Document of  The World Bank  FOR OFFICIAL USE ONLY      Report No: PAD2521         INTERNATIONAL BANK FOR RECONSTRUCTION AND DEVELOPMENT     PROJECT APPRAISAL DOCUMENT  ON A  PROPOSED LOAN    IN THE AMOUNT OF US$300 MILLION      TO THE    ARGENTINE REPUBLIC     FOR A  SUPPORTING EFFECTIVE UNIVERSAL HEALTH COVERAGE IN ARGENTINA PROJECT    APRIL 27, 2018                Health, Nutrition & Population Global Practice  Latin America and Caribbean Region      This document has a restricted distribution and may be used by recipients only in the performance of  their official duties.  Its contents may not otherwise be disclosed without World Bank authorization.          CURRENCY EQUIVALENTS     Exchange Rate Effective March 31, 2018    Currency Unit  =   Argentine Peso  ARS 20.13500 =  US$1      FISCAL YEAR  January 1 ‐ December 31                                  Regional Vice President: Jorge Familiar   Country Director: Jesko S. Hentschel  Senior Global Practice Director: Timothy Grant Evans  Practice Manager: Daniel Dulitzky  Task Team Leaders: Andrew Sunil Rajkumar, Vanina Camporeale      ABBREVIATIONS AND ACRONYMS      AGN  Argentine Supreme Audit Institution (Auditoría General de la Nación)  BNA  Bank of Argentina (Banco de la Nación Argentina)  COFESA  Federal Health Council (Consejo Federal de Salud)  CPS  Country Partnership Strategy  DA  Designated Account  DALYs  Disability Adjusted Life Years  DEIS  Directorate of Statistics and Health Information  EMF  Environmental Management Framework  EMR  Electronic Medical Records  EPHFP  Essential Public Health Functions and Programs  FM  Financial Management  FMA  Financial Management Assessment  FRSEC  Solidarity Reinsurance Fund for Catastrophic Diseases (Fondo de    Solidaridad de Reaseguro para Enfermedades Catastróficas)  GDA  General Directorate of Administration  GHI  General Health Intervention  HBP  Health Benefit Plan  HCD  High‐Complexity Disease  HPGD  Public Hospitals with Decentralized Management (Hospitales Públicos    de Gestión Descentralizada)  IDB  Inter‐American Development Bank  IDS  Integrated Delivery Systems  IHIS  Integration in Health Information Systems  IHME  Institute of Health Metrics and Evaluation  INDEC  National Institute of Statistics and Censuses (Instituto Nacional de  Estadistica y Censos)   INSSJP  National Institute of Social Services for Retirees and Pensioners (Instituto  Nacional de Servicios Sociales para los Jubilados y Pensionados)  IP  Indigenous Peoples  IPF  Investment Project Financing  IPP  Indigenous Peoples Plan  IPPF  Indigenous Peoples’ Planning Framework  IUFR  Interim Unaudited Financial Report  IT  Information Technology  M&E  Monitoring and Evaluation  MSN  National Ministry of Health (Ministerio de Salud de la Nación)  MSP  Provincial Ministry of Health (Ministerio de Salud Provincial)   NCDs  Noncommunicable Diseases  NFHCD  National Fund for High Complexity Diseases  NEA  Northeast of Argentina (Nordeste argentino)  NOA  Northwest of Argentina (Noroeste argentino)  OM  Operational Manual   OS  Social Security Subsystem (Obras Sociales)  OSN  National Social Security Subsystem (Obras Sociales Nacionales)  OSP  Provincial Social Security Subsystem (Obras Sociales Provinciales)  PCT  Project Coordination Team  PHC  Primary Health Care  PHCPI  Primary Health Care Performance Initiative  PPSD  Project Procurement Strategy for Development  SIDIF  Integrated Financial Information System (Sistema Integrado de    Información Financiera)  SISA  Integrated Health Information System (Sistema Integrado de  Informacion Sanitaria)  SORT  Systematic Operations Risk‐Rating Tool  SSS  Superintendent of Social Security  TA  Technical Assistance  TGN  National Treasury Office (Tesorería General de la Nación)  TOR  Term of Reference  TSA  Treasury Single Account  TVM  Time Value of Money  UAC  Undersecretariat of Administrative Coordination   UEPEX  System for Units Executing External Loans (Sistema de las Unidades    Ejecutoras de Préstamos Externos)  UFI‐S  International Financing Team of the MSN (Unidad de Financiamiento    Internacional de Salud)  UHC  Universal Health Coverage  WB  World Bank  YLD  Years Lost due to Disability  YLL  Years of Life Lost                                   The World Bank Argentina – Supporting Effective Universal Health Coverage in Argentina (P163345)       BASIC INFORMATION       Is this a regionally tagged project?  Country(ies)  Financing Instrument    No  Investment Project Financing    [  ]  Situations of Urgent Need of Assistance or Capacity Constraints  [  ]  Financial Intermediaries  [  ]  Series of Projects    Approval Date  Closing Date  Environmental Assessment Category  18‐May‐2018  31‐Dec‐2022  B ‐ Partial Assessment  Bank/IFC Collaboration         No  Proposed Development Objective(s)    The Development Objective of the proposed Project would be to: (i) increase effective and equitable coverage of  key health services provided to the eligible population; and (ii) increase the institutional capacity of the MSN and  MSPs to implement mechanisms for an integrated delivery system.      Components      Component Name   Cost (US$, millions)    Support the Strengthening of Effective Public Health Coverage    479.81    Strengthening the Institutional Capacity of the National and Provincial Ministries of   110.96  Health     Supporting Management, Monitoring and Evaluation     66.53    Organizations      Borrower :   Argentine Republic      Implementing Agency :  Ministry of Health    Page 1 of 82 The World Bank Argentina – Supporting Effective Universal Health Coverage in Argentina (P163345)     PROJECT FINANCING DATA (US$, Millions)      [ ✔ ]  [ ✔ ] IBRD  [    ] IDA Credit  [    ] IDA Grant  [    ] Trust  [    ]  Counterpart      Funds  Parallel  Funding      Financing  FIN COST OLD      Total Project Cost:  Total Financing:  Financing Gap:   658.05   658.05     0.00    Of Which Bank Financing (IBRD/IDA):       300.00    Financing (in US$, millions)    FIN SUMM OLD  Financing Source  Amount    Borrower   358.05    IBRD‐88530   300.00    Total   658.05                  Expected Disbursements (in US$, millions)      Fiscal Year            2018  2019  2020  2021  2022  2023  Annual             0.00    71.45    74.92    79.37    54.84    19.42  Cumulative             0.00    71.45   146.37   225.74   280.58   300.00         INSTITUTIONAL DATA     Practice Area (Lead)  Health, Nutrition & Population    Page 2 of 82 The World Bank Argentina – Supporting Effective Universal Health Coverage in Argentina (P163345) Contributing Practice Areas      Climate Change and Disaster Screening  This operation has not been screened for short and long‐term climate change and disaster risks  Explanation  Climate co‐benefits cannot be assigned because the Project's activities are not included in the list of defined Eligible  Mitigation Activities, based on an assessment (see paragraph 41).    Gender Tag    Does the project plan to undertake any of the following?    a. Analysis to identify Project‐relevant gaps between males and females, especially in light of country gaps identified  through SCD and CPF    Yes    b. Specific action(s) to address the gender gaps identified in (a) and/or to improve women or men's empowerment    Yes    c. Include Indicators in results framework to monitor outcomes from actions identified in (b)    Yes      SYSTEMATIC OPERATIONS RISK‐RATING TOOL (SORT)     Risk Category  Rating     Moderate    1. Political and Governance   Moderate    2. Macroeconomic   Low    3. Sector Strategies and Policies   Substantial    4. Technical Design of Project or Program   Substantial    5. Institutional Capacity for Implementation and Sustainability   Substantial    6. Fiduciary   Moderate    7. Environment and Social   Moderate    8. Stakeholders       9. Other  10. Overall   Substantial    Page 3 of 82 The World Bank Argentina – Supporting Effective Universal Health Coverage in Argentina (P163345)   COMPLIANCE     Policy  Does the project depart from the CPF in content or in other significant respects?  [  ] Yes      [✔] No    Does the project require any waivers of Bank policies?   [  ] Yes      [✔] No      Safeguard Policies Triggered by the Project  Yes  No    Environmental Assessment OP/BP 4.01  ✔    Natural Habitats OP/BP 4.04    ✔  Forests OP/BP 4.36    ✔  Pest Management OP 4.09    ✔  Physical Cultural Resources OP/BP 4.11    ✔  Indigenous Peoples OP/BP 4.10  ✔    Involuntary Resettlement OP/BP 4.12    ✔  Safety of Dams OP/BP 4.37    ✔  Projects on International Waterways OP/BP 7.50    ✔  Projects in Disputed Areas OP/BP 7.60    ✔    Legal Covenants        Sections and Description  Schedule 2 Section I.A.6(a) of Loan Agreement: The Borrower, through the National Ministry of Health, shall:  (a)before carrying out any Project activities, enter into an agreement (the Umbrella Agreement) with the  respective Participating Province, setting forth the technical, financial, administrative, safeguard and fiduciary  aspects of the national and provincial participation in the implementation and use of funds under the Project,  including, inter alia: (i) the obligation of the Participating Provinces to make available the Padrón de Obra Social  Provincial to the National Ministry of Health MSN, all in terms and conditions acceptable to MSN and the Bank;  and (ii) the obligation of each Participating Province to provide its respective counterpart funding.        Sections and Description  Schedule 2 Section I.A.6(b) of Loan Agreement: The Borrower, through the National Ministry of Health shall: (b)  Page 4 of 82 The World Bank Argentina – Supporting Effective Universal Health Coverage in Argentina (P163345) every year, starting immediately after the Effective Date for the first year of the Project, and no later than March  31 thereafter, enter into a performance agreement (the Annual Performance Agreement) with each Participating  Province, setting forth annual targets for the Trazadoras Matrix and enrollment goals, the payment mechanisms  and prices to be paid for each health service to Authorized Providers under Part 1.1. of the Project, work programs  and resource requirements for the implementation of the Project, all on terms and conditions acceptable to the  Bank.        Sections and Description  Schedule 2 Section I.A.10(a) of Loan Agreement: For the purposes of the certification and validation procedure  referred to in 8 and 9 above, the Borrower, through the National Ministry of Health, shall: (i) appoint under terms  of reference satisfactory to the Bank and thereafter maintain during the execution of the Project, an independent  technical auditing entity with qualifications and terms of contracting satisfactory to the Bank (the Technical  Auditor).        Conditions      Type  Description  Disbursement  Schedule 2 Section III.B.1(a) of Loan Agreement: No withdrawal shall be made for  payments made prior to the Signature Date, except that withdrawals up to an  aggregate amount not to exceed $60,000,000 may be made for payments made  prior to this date but on or after March 8, 2018 (but in no case more than one year  before the Signature Date), for Eligible Expenditures under Categories (3) and (4).        Type  Description  Disbursement  Schedule 2 Section III.B.1(b) of Loan Agreement: No withdrawal shall be made for  expenditures under Category (3) before the loan proceeds allocated to Category  (3) of Section IV.A.2 of Schedule 2 to Loan Agreement 8516‐AR have been fully  disbursed.       Type  Description  Disbursement  Schedule 2 Section III.B.1(c) of Loan Agreement: No withdrawal shall be made for  expenditures under Category (4) before the loan proceeds allocated to Category  (4) of Section IV.A.2 of Schedule 2 to the Loan Agreement 8516‐AR have been fully  disbursed.       Type  Description  Disbursement  Schedule 2 Section III.B.1(d) of Loan Agreement: No withdrawal shall be made  under Categories (3) and (4), until the Technical Auditor has been contracted  under terms of reference acceptable to the Bank.        Page 5 of 82 The World Bank Argentina – Supporting Effective Universal Health Coverage in Argentina (P163345) Type  Description  Disbursement  Schedule 2 Section III.B.1(e) of Loan Agreement: No withdrawal shall be made  under Category (4) until the National Fund for High‐Complexity Diseases has been  duly established in a manner acceptable to the Bank.           PROJECT TEAM     Bank Staff  Name  Role  Specialization  Unit  Team Leader(ADM  Andrew Sunil Rajkumar  Health  GHN04  Responsible)  Vanina Camporeale  Team Leader  Health  GHN04  Procurement Specialist(ADM  Alvaro Larrea  Procurement  GGOPL  Responsible)  Financial Management  Luz Maria Meyer  Financial  GGOLF  Specialist  Daniela Paula Romero  Team Member  Health  GHN04  Fabiola Altimari Montiel  Counsel  Legal  LEGLE  German Nicolas Freire  Social Safeguards Specialist  Social  GSU04  Jennifer Lynne Zelmer  Team Member  Health  GHN04  Jeremy Henri Maurice  Team Member  Health  GHNGE  Veillard  Jose C. Janeiro  Team Member  Financial ‐ Disbursement  WFACS  Luis Orlando Perez  Team Member  Health  GHN04  Environmental Safeguards  Marcelo Roman Morandi  Environmental  GEN04  Specialist  Maria Gabriela Moreno  Team Member  Program Assistant  GHN04  Zevallos  Maria Gracia Lanata  Team Member  Program Assistant  LCC7C  Briones  Marvin Ploetz  Team Member  Health  GHN04  Paula Giovagnoli  Team Member  Health  GHN04  Santiago Scialabba  Social Safeguards Specialist  Social  GSU04  Zlatan Sabic  Team Member  Health  GHN03    Page 6 of 82 The World Bank Argentina – Supporting Effective Universal Health Coverage in Argentina (P163345) Extended Team  Name  Title  Organization  Location             Page 7 of 82 The World Bank Argentina – Supporting Effective Universal Health Coverage in Argentina (P163345)   ARGENTINA  SUPPORTING EFFECTIVE UNIVERSAL HEALTH COVERAGE IN ARGENTINA    TABLE OF CONTENTS    I.  STRATEGIC CONTEXT ...................................................................................................... 10  A. Country Context ................................................................................................................ 10  B. Sectoral and Institutional Context .................................................................................... 11  C. Higher Level Objectives to which the Project Contributes ............................................... 16  II.  PROJECT DEVELOPMENT OBJECTIVES ............................................................................. 17  .................................................................................................................................... 17  A. PDO  B. Project Beneficiaries .......................................................................................................... 17  ............................................................................................. 17  C. PDO‐Level Results Indicators  III.  PROJECT DESCRIPTION ................................................................................................... 18  .......................................................................................................... 18  A. Project Components  B. Project Cost and Financing ................................................................................................ 24  C. Lessons Learned and Reflected in the Project Design ...................................................... 25  IV.  IMPLEMENTATION ......................................................................................................... 26  A. Institutional and Implementation Arrangements ............................................................. 26  B. Results Monitoring and Evaluation ................................................................................... 27  C. Sustainability ..................................................................................................................... 27  ................................................................................................................. 27  D. Role of Partners  V.  KEY RISKS ....................................................................................................................... 28  .............................................................. 28  A. Overall Risk Rating and Explanation of Key Risks  VI.  APPRAISAL SUMMARY ................................................................................................... 29  A. Economic and Financial Analysis ....................................................................................... 29  B. Technical ............................................................................................................................ 29  C. Financial Management ...................................................................................................... 29  D. Procurement ..................................................................................................................... 30  E. Social .................................................................................................................................. 30  F. Environment ...................................................................................................................... 30  G. World Bank Grievance Redress ......................................................................................... 31  VII. RESULTS FRAMEWORK AND MONITORING ..................................................................... 32  Page 8 of 82 The World Bank Argentina – Supporting Effective Universal Health Coverage in Argentina (P163345) ANNEX 1: DETAILED PROJECT DESCRIPTION .......................................................................... 40  ANNEX 2: IMPLEMENTATION ARRANGEMENTS ..................................................................... 58  ANNEX 3: IMPLEMENTATION SUPPORT PLAN ........................................................................ 71  ANNEX 4: ECONOMIC ANALYSIS ............................................................................................ 74            Page 9 of 82 The World Bank Argentina – Supporting Effective Universal Health Coverage in Argentina (P163345) I. STRATEGIC CONTEXT    A. Country Context    1. The Government has introduced important economic reforms since taking office in December  2015. It unified the exchange rate, ended the dispute with holdout creditors, abandoned the system of  discretionary import licenses, resumed the publication of credible official statistics, significantly lowered  export taxes, cut the personal income tax by increasing the minimum threshold and reduced energy and  transport subsidies. It expanded several social benefits (e.g. child allowances), increased unemployment  insurance  significantly,  and  introduced  a  plan  to  settle  social  security  lawsuits  and  to  adjust  pensions  upwards. The results of the mid‐term elections of October 2017 were seen as a display of support for the  Administration and empowered the Government to move forward with its reform agenda, which included  tax and pension reforms.    2. Economic activity is expected to continue its recovery in 2018. Economic activity contracted 1.8  percent during 2016, taking a toll on labor markets, where up to 0.6 percent of formal private sector jobs  were lost.1 However, GDP has expanded for six consecutive quarters (5 percent) since the second quarter  of 2016, and employment in the formal private sector recovered to its December 2015 level. The economy  expanded by 2.9 percent2 in 2017 and is expected to continue to grow in 20183, on the assumption that  the positive impact of policy changes kicks in and the global economy recovers. Inflation in the city of  Buenos Aires was 40 percent in 2016, mostly due to currency depreciation and lower energy and transport  subsidies, but has decelerated rapidly to 24.8 percent in 2017.4 The Government overachieved its primary  deficit target in 2016 (4.1 percent vs. 4.8 percent of GDP) and in 2017 (3.8 percent vs. 4.2 percent of GDP).  Achieving  the  primary  deficit  target  for  2018  (3.2  percent  of  GDP)  would  require  further  fiscal  consolidation efforts.    3. The Government has taken important steps to address the key macroeconomic imbalances with  the  objective  of  creating  an  environment  conducive  to  economic  growth  and  employment  creation.   Argentina  offers  many  business  opportunities  for  foreign  investors  and  firms  in  a  weak  global  environment. Going forward, Argentina aims to continue building a growth‐enabling policy framework to  enhance  credibility  and  to  support  broad‐based  growth  and  quality  employment.  In  particular,  the  Government  promotes  the  following  policies  to  reduce  inflation  and  put  Argentina  on  a  sustainable  growth  path:  (i)  increase  public  spending  efficiency  and  efficacy  and  reduce  the  fiscal  deficit  to  meet  targets;  (ii)  continue  fostering  the  credibility  of  the  Central  Bank  so  that  monetary  policy  can  further  anchor  inflation  expectations;  (iii)  strengthen  competitiveness  and  productivity  through  an  improved  business  environment  and  investments  in  infrastructure  and  increasing  competition  in  markets  and  improving  the  regulatory  framework  in  sectors;  (iv)  continue  strengthening  the  credibility  of  official  statistics; and (v) continue improving the provision of public goods (including transportation, health, and  education) and reducing regional disparities.    1 Source: Ministerio de Trabajo, Empleo y Seguridad Social.  2 Source: National accounts and Monthly Estimate of Economic Activity, Instituto Nacional de Estadistica y Censos (INDEC).  3 Consensus Forecast, February 2018.  4 Source: INDEC.   Page 10 of 82 The World Bank Argentina – Supporting Effective Universal Health Coverage in Argentina (P163345) B. Sectoral and Institutional Context    4. Argentina’s health outcomes have improved significantly during the past decades, especially for  maternal  and  child  health  indicators  and  to  a  more  limited  extent  for  noncommunicable  diseases  (NCDs).   Over the last 5 years, both infant and child mortality rates have decreased and life expectancy  increased (see Figure 1). In addition, the country has reduced inequalities in health outcomes and access  to  services;  for  example,  the  gap  between  the  average  infant  mortality  rate  of  the  poorer  Northern  provinces and other provinces fell from 6.8 per 1,000 live births in 2004 to 2.7 in 2015. Between 2005 and  2013 the percentage of women aged 25‐65 years receiving cervical cancer screening rose from 60.6% to  71.6%, and the percentage of adults having a high blood pressure control test rose from 78.7% to 82.4%.5     Figure 1. Infant Mortality Rate and Life Expectancy at Birth    40.0 78 Infant Mortality Rate per  Life Expectancy at birth 30.0 76 1,000 live births 74 20.0 72 10.0 70 0.0 68 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 IMR <5 IMR <1 Life Expectancy at birth     5. At the same time, Argentina is facing a rapid demographic and epidemiological transition.  As  the population ages and is increasingly exposed to health risk factors, NCDs have become the main causes  of death and disability.   According to the Global Burden of Disease Study of  2015, the main causes of  Disability Adjusted Life Years (DALYs) lost in Argentina were ischemic heart disease, low back and neck  pain, lower respiratory infection, cerebrovascular disease, depressive disorders and diabetes, in that order  (IHME,  20156).  NCDs  have  become  an  important  focus  for  health  policy  in  recent  years;  in  2009,  the  country formally initiated the implementation of the National Strategy for the Prevention and Control of  NCDs, and in 2012 the country enacted one of the first sodium reduction laws in the world.      6. Despite these efforts, significant challenges remain. Health outcomes in Argentina are generally  poor compared to other countries with similar or even lower per‐capita incomes, pointing to low overall  efficiency  of  health  spending.  Countries  such  as  Malaysia  and  Romania  fare  better  with  maternal  mortality  and  age‐standardized  mortality  rate  of  cervical  cancer,  which  are  good  indicators  of  the  effectiveness of the health system (Table 1).  Life expectancy at birth in Argentina is comparable to these  countries, but does not compare as well to other countries in South America with similar per capita income  such as Chile, Uruguay, and Costa Rica.  Argentina’s outcomes are also worse than the average in countries  of the Organization of Economic Cooperation and Development, an organization with which Argentina is  seeking full membership.  5 This is according to the national Risk Factor Surveys of 2005 and 2013.   6 Global Burden of Disease Study by the Institute of Health Metrics and Evaluation (IHME), 2016.   Page 11 of 82 The World Bank Argentina – Supporting Effective Universal Health Coverage in Argentina (P163345) Table 1: Health Outcomes in Argentina and Comparator Countries in 2015  Costa  OECD  Indicators  Argentina  Malaysia  Romania  Chile  Rica  Uruguay  average  GDP per capita, PPP              (current international $)  19,881  25,766  20,389  22,129  15,028  20,886  40,589 Mortality rate, infant7  (per 1,000 live births)  11.5  6.2  10.1  7.2  8.6  9.1  5.8 Mortality rate, neonatal  (per 1,000 live births)  6.5  4  6.5  5.1  6.3  5.3  3.7 Mortality rate, under‐5  (per 1,000 live births)  12.9  7.2  11.5  8.3  9.9  10.6  6.8 Maternal mortality ratio  (modeled estimate, per  100,000 live births)  54  41  31  23  26  15  14 Life expectancy at birth,  total   (years)  76  75  75  81  79  77  80 Population, total  (in millions)  43.0  29.9  19.9  17.8  4.8  3.4  1,282 Population ages 65 and  above  (% of total population)  10.8  5.7  16.9  10.7  8.6  14.3  16.2 Age‐standardized  mortality for cervical  cancer  6.6  2.9  5.9  5.2  3.9  6.9  3.5 Source: World Bank Development Indicators and Global Burden of Disease Study 2015 for age‐ standardized rate of mortality for cervical cancer (for the year 2015).     7. The performance of the country’s public health sector is affected by persistent inefficiencies –  especially in addressing NCDs. The poor overall health outcomes in Argentina are partially due to a lack  of  efficient  risk  pooling  mechanisms  (i.e.  pooling  together  high‐risk  and  low‐risk  groups),  as  explained  below. In addition, there are multiple examples of inefficiencies and inefficient use of scarce resources at  a more “micro” level, especially in the public sector. For example, a lack of mechanisms to readily share  clinical records between different health providers often results in repeated testing, prescriptions of the  same medication, or inadequate medical advice. A lack of integrated mechanisms to track the prescription  and delivery of drugs often leads to waste and to inefficient use of the existing stock of drugs, resulting in  rather frequent stockouts of some drugs in public pharmacies.       8. In  addition,  there  are  significant  inequities  across  geographical  regions.  Health  outcomes  in  Argentina differ substantially across provinces, with the provinces in the Northeast (NEA) and Northwest  (NOA)  regions  having  the  poorest  health  outcomes  and  the  lowest  rates  of  effective  coverage  for  key  services (Table 2).     7 According to official data for 2015 from MSN’s Directorate of Statistics and Information, the maternal mortality rate was 3.9 per  100,000 live births. The neonatal and infant mortality rates were 6.6 and 9.7 per 1,000 live births, respectively.  Page 12 of 82 The World Bank Argentina – Supporting Effective Universal Health Coverage in Argentina (P163345) Table 2:  Percentage of Different Population Subgroups Receiving NCD Screening, by Region (20138)    Gran     Buenos  NOA  NEA  Patagonia  Cuyo  Total    Aires and  Region  Region  Region  Region     Pampeana  High blood pressure control test in    82.4  83.6  76.8  77.9  80.6  84.2  population 18 years and older  High cholesterol control test in men    aged 35 and older and women aged 45  77.5  79.4  69.3  69.7  77.3  77.3  and older  High blood glucose control test in    76.8  78.8  69.6  65.7  75.9  80.7  population aged 18 and above  Women aged 50‐70 receiving a    65.6  70  47.6  47.2  64  61.9  mammography  Women aged 25‐65 receiving cervical    71.6  74.5  58.2  62.8  72.9  70.2  cancer screening   Population aged 50‐75 receiving colon    24.5  26.9  13.7  19.2  22.5  20.3  cancer screening  Source: National Risk Factors Survey 2013 ‐ National Ministry of Health.  9. Individuals  exclusively  using  the  public  health  subsystem  (mostly  the  poor)  are  less  likely  to  receive NCD‐related screenings. The percentages of: (i) women aged 25‐65 years receiving cervical cancer  screening; (ii) women aged 50‐70 years receiving a mammography; and (iii) adults having a high blood  pressure control test are significantly lower for those exclusively using the public subsystem than the rest  of the population (60.4% vs. 71.6%, 48% vs. 65.7%, and 71.2% vs. 82.4%).9 Yet the average (public) per  capita spending for those exclusively using the public subsystem is higher than for members of an  Obra  Social  (OS)10.  This  comes  with  the  following  caveats:  (i)  the  public  subsystem  cross‐subsidizes  the  OS  subsystem to some degree; and (ii) public spending figures include financing for public health functions11  benefiting the entire population. Still, these results show the relatively low efficiency of public spending.     10. These  inefficiencies  and  inequities  are  due  in  part  to  the  highly  fragmented  nature  of  the  Argentine health system which is structurally segmented according to labor market status and across  geographic areas, with three distinct subsystems that largely operate independently of each other: public  non‐contributory, social security, and private. In principle, the public non‐contributory subsystem offers  services to all Argentinians, but it is mainly used by people with no formal labor employment and thus  with no social security or private insurance coverage – predominantly the poor. The public service delivery  network is decentralized to the provincial level and sometimes to municipalities, adding to the system’s  fragmentation. The social security subsystem covers the population with formal sector employment, and  consists of about 300 national OSs (Obras Sociales Nacionales, OSNs) linked to individual trade unions; 24  provincial OSs (Obras Sociales Provinciales, OSPs) insuring provincial and municipal civil servants; an OS  8 From the National Risk Factors Survey of 2013 – the latest year for which a survey of this kind was conducted.  9 According to data from the National Risk Factors Survey of 2013.  10 The data show that average public spending per person exclusively using the public subsystem in 2014 was 6,048 Pesos, as  compared to 5,930 Pesos for average spending per Obra Social Nacional member in the same year, and average spending of 5,375  Pesos per member of an Obra Social Provincial.   11 Such as regulation, health promotion, disease surveillance, immunization, and others.  Page 13 of 82 The World Bank Argentina – Supporting Effective Universal Health Coverage in Argentina (P163345) that  insures  pensioners  and  retirees  (Instituto  Nacional  de  Servicios  Sociales  para  los  Jubilados  y  Pensionados, INSSJP); and other schemes. Finally, there is a small voluntary private insurance market.12     11. The system’s inherent fragmentation is due in part to the federal nature of the country, with a  high  degree  of  provincial  autonomy  and  few  mechanisms  to  effectively  coordinate  the  provinces’  actions or to reduce inter‐provincial inequities in health spending. In Argentina, the role of the national  Government in health is much more limited than in other federal countries. The National Government  accounts for just 19 percent of total public health spending and plays a limited role in coordinating the  actions of the provinces, which are highly autonomous.    12. Another factor adding to the fragmentation is the existence of different national and provincial  programs within the public subsystem that have different management structures. This is a common  feature of many countries but is especially relevant in the case of Argentina, where – together with the  other inherent characteristics mentioned above – the result is an especially high degree of fragmentation.    13. The  system’s  fragmentation  operates  along  two  different  dimensions.  One  of  these  is  the  fragmentation  of  resource  pools  and  lack  of  redistributive  mechanisms  across  them.  This  is  not  just  inequitable  but  also  contrary  to  principles  of  efficient  risk  pooling  and  insurance.13  Yet  there  are  few  politically  feasible  ways  at  present  to  pool  funds  from  the  public  and  OS  subsystems,  or  to  establish  redistributive  mechanisms  between  the  two.  Within  the  public  subsystem,  the  available  financing  per  person varies widely across provinces, and there is no major equalizing transfer mechanism to reduce the  inter‐provincial  inequities  in  health  spending,  unlike  in  many  other  federal  countries.  There  is  also  continuing cross‐subsidization of the OS subsystem by the public subsystem, by amounts that are likely  substantial although not known with precision. One reason for this is that many public health facilities  lack  the  billing  systems  and  the  capacity  needed  to  bill  the  OSs  for  health  services  delivered  to  their  members. There are also other underlying reasons (see Annex 1 for more details).     14. The second dimension of fragmentation leading to inefficiencies and inequities is the lack of  instruments for coordination across subsystems and within subsystems (for instance across provinces)  – including a lack of integrated information systems. The National Ministry of Health (MSN) nominally  oversees  all  three  subsystems,  but  in  practice  exerts  a  degree  of  control  only  over  the  public  non‐ contributory  system.  Even  here,  it  has  limited  control  over  the  provincial  Ministries  of  Health  (MSPs),  including  limited  mechanisms  for  enforcing  common  standards  in  the  definitions  of  services,  clinical  guidelines  and  protocols,  models  of  care  and  information  standards  and  systems.  In  the  absence  of  common  standards,  establishing  integrated  information  systems  (i.e.  information  systems  that  are  interoperable)  is  impossible.  In  addition,  MSN  has  limited  control,  in  practice,  over  the  actions  of  the  national and provincial OSs and the INSSJP.     12 Around 38% of the total population relies exclusively on the public subsystem, including almost 60% of the poor and about  three‐fourths of the extremely poor (according to the Permanent Household Survey of 2016). Most of the others in the population  are covered by the social security subsystem (including INSSJP).   13 An efficient and equitable health system would feature as few resource pools (risk pools) as possible, so that high‐risk groups  could be pooled efficiently with low‐risk groups. If a large number of pools is unavoidable, effective redistributive mechanisms  across resource pools is essential.  Page 14 of 82 The World Bank Argentina – Supporting Effective Universal Health Coverage in Argentina (P163345) 15. The Government is now embarking on a new strategy in support of effective Universal Health  Coverage (UHC) – a holistic approach where all health programs and initiatives would work together in  an integrated manner, focusing on enhancing effective coverage in the public sector  (i.e. health care  coverage of adequate quality for the population exclusively using the public subsystem). In August 2016,  a  Presidential  Decree  in  support  of  the  Strategy  was  issued,  mentioning  the  need  to  address  the  fragmentation  and  organizational  problems  of  the  health  system,  and  the  division  between  the  three  subsystems. Among other things, the Strategy aims to: (i) ensure that everyone without formal health  insurance will eventually be traceable across the continuum of care; and (ii) strengthen electronic systems  to enable OSs to be billed when their members use public health facilities.    16. The new Strategy would strengthen the public subsystem through a model of care based on  principles of integrated delivery systems (IDS), continuity of care, and the assignment of a primary care  provider for everyone. For this to happen, instruments for improved coordination – together with other  reforms – are essential. The literature shows that large gains in impact and efficiency can be attained by  developing and implementing an appropriate IDS‐based model of care, where several providers including  a main primary care provider work together in an integrated, coordinated manner to provide care for an  individual.  Such  a  system  would  place  strong  emphasis  on  patient  traceability  and  continuity  of  care,  which implies continuity: (i) of information (through the use of shared records); (ii) across the secondary‐ primary care interface, especially for key clinical care pathways; and (iii) at the individual provider level  (patients seeing the same professional during different care episodes, especially at the primary care level,  adding  value  in  the  form  of  a  therapeutic,  trusting  relationship).14  None  of  this  is  possible  without:  (i)  defining  and  measuring  utilization  of  services  along  the  entire  continuum  of  care  (i.e.  across  the  secondary‐primary care interface), especially for key clinical care pathways; and (ii) a common approach  towards protocols, clinical guidelines, standards etc. as well as integrated information systems.     17. An IDS‐based model of care would be especially useful for effectively managing NCDs.  In the  public  sector,  often  the  only  explicitly  defined  NCD‐related  services  are  those  in  a  limited  package  of  mostly primary and preventative services covered by the  Sumar15  program. Other services in the public  sector – notably curative services – will also need to be defined, and their utilization tracked for each  patient (in the same way as for the services under  the  Sumar program), before one can start to trace  patient utilization of services along entire key clinical care pathways. Among others, this would require  information systems with appropriate capabilities that are sufficiently integrated (i.e. interoperable).    18. An integrated model of care in the public subsystem would also require the resolution of various  other coordination problems, including with: (i) referral networks for diagnosis, treatment and follow‐ up of complex conditions and diseases; and (ii) drug‐tracking. Establishing referral networks for complex  conditions/diseases requires coordination among provinces, which is not easy in a decentralized context  with  limited  coordination  structures.  As  another  example  of  coordination  failure,  the  CUS‐ Medicamentos16 program (formerly called Remediar) tracks the flow of different types of essential drugs  14 See “Trends in Integrated Care – Reflections on Conceptual Issues” by Gröne, O & Garcia‐Barbero, M (2002). World Health  Organization, Copenhagen, 2002, EUR/02/5037864.  15 The ongoing  Sumar program (financed in part by a World Bank Project – see below) aims to improve access and quality for a  package  of  mostly  primary  and  preventative  services,  provided  to  the  eligible  population,  through  Results‐Based  Financing  mechanisms at the provincial and health care provider levels. See Box 1 below for more details.  16 “CUS” refers to Cobertura Universal de Salud, or Universal Health Coverage.  Page 15 of 82 The World Bank Argentina – Supporting Effective Universal Health Coverage in Argentina (P163345) to  public  pharmacies;  but  there  is  no  link  with  other  programs  that  could  track  the  prescription  and  dispensing of drugs, such as the Sumar program. Establishing this link with the Sumar program would help  ensure rational prescribing and use of drugs, and would thus reduce the stockouts of primary care drugs  now  often  seen  at  public  pharmacies.  But  these  types  of  linkages  do  not  arise  naturally  between  two  programs with different management structures.    19. The model of care would need to have a strong primary (including preventive) health care (PHC)  focus, with strategies to actively expand effective coverage at the primary care level and to promote  “empanelment” (assignment to a regular primary care provider for provider continuity).  In Argentina,  as in many countries, large segments of the population hardly visit health facilities for preventative health  services such as screening for cancer, diabetes, heart disease and other NCDs. The result is that these  diseases often reach quite advanced stages before detection, resulting in much higher rates of mortality  and morbidity – and much higher treatment costs – than if they had been detected and addressed much  earlier.  An  approach  focused  on  PHC  would  also  emphasize  preventative  actions  on  the  part  of  the  population to reduce the incidence of these diseases in the first place. International experience shows  that PHC can be effectively promoted through an “empanelment” strategy, under which – as one example  of a viable approach – primary care providers would be encouraged to actively seek new persons from  their  catchment  area  for  regular  preventative  care  (checkups,  screening,  etc.)  as  well  as  treatment,  needed referrals to higher‐level providers and regular follow‐up care.       20. Equity  would  also  need  to  be  appropriately  addressed.  The  model  of  care  would  need  to  be  designed and implemented in a manner that takes into account the large differences across provinces in  health outcomes, institutional capacity and the ability to raise domestic revenues.     21. The Government has requested World Bank financing for a Project to support its strategy for  increasing  effective  UHC,  building  on  successful  ongoing  initiatives  such  as  the  Sumar  program  supported by the Bank.  The use of financial incentives in innovative ways – building upon mechanisms  already being implemented under the ongoing Nacer/Sumar program17 – would be key under the Project.  The Project would act as the cornerstone of an integrated approach that would also involve various other  ongoing programs18, all acting in complementary fashion in support of effective UHC.     C. Higher Level Objectives to which the Project Contributes    22. This  Project  is  aligned  with  the  World  Bank  Group’s  twin  goals  of  alleviating  poverty  and  boosting shared prosperity and with the objectives of the latest Country Partnership Strategy (CPS). It  contributes  to  the  goals  defined  in  the  CPS  2015‐2018  (Report  81361‐AR)  discussed  by  the  Board  on  September 9, 2014 and the Performance and Learning Review of the CPS (PLR) FY15‐FY18 (Report 110546‐ AR). In particular, the proposed Project would contribute to the CPS outcome focusing on the “proportion  of  eligible  people  benefiting  from  effective  healthcare”  (Results  Area  5).  In  addition,  Results‐Based  Financing (RBF) is mentioned as a key theme in the CPS.  17 Supported first by the World Bank  Plan Nacer I (US$135 million) and  Plan Nacer II (US$300 million) Projects – both already  closed  –  and  then  the  Provincial  Public  Health  Insurance  Development  Project  (P106735  ‐  US$600  million),  now  under  implementation, that supports the Sumar program.   18 Including: (i) the Protecting Vulnerable People against NCDs or “Proteger” Project (US$350 million – P133193), supported by  the World Bank and now under implementation; and (ii) other national programs such as Redes and CUS‐Medicamentos.  Page 16 of 82 The World Bank Argentina – Supporting Effective Universal Health Coverage in Argentina (P163345) 23. The Project is closely aligned with the Sustainable Development Goals (SDGs) which stress the  importance of achieving UHC and financial protection, since it contributes to increasing the access and  use of health services with a focus on vulnerable families. The Project is also aligned with the new World  Bank  Strategy  in  support  of  the  health  sector  in  Argentina19,  which  calls  for:  (i)  improved  effective  coverage of essential services among the poor in the poorest areas together with structural reforms in  the provincial public subsystem; (ii) a focus on NCD prevention and control while continuing the support  provided for maternal and child care; and (iii) efforts to reduce fragmentation and increase coordination  in the country’s health system. A core objective of the Project is to reduce important institutional capacity  gaps which exist in the country – especially between the national level and better‐off provinces on the  one  hand,  and  more  lagging  provinces  in  the  North  on  the  other  hand.  Employing  a  number  of  mechanisms, the Project aims to reduce these institutional gaps and to expand effective health coverage,  especially for the vulnerable population in poorer areas.    II. PROJECT DEVELOPMENT OBJECTIVES   A. PDO 24. The Development Objective of the Project is to: (i) increase effective and equitable coverage  of key health services provided to the eligible population; and (ii) increase the institutional capacity of  the MSN and MSPs to implement mechanisms for an integrated delivery system.    B. Project Beneficiaries   25. The eligible population consists of all individuals aged under 65 without formal health insurance  (nearly 15 million people); these individuals are exclusively covered by the public subsystem. The Project  would be implemented throughout the country, with a focus on the poorest provinces and municipalities.      C. PDO‐Level Results Indicators   PDO (i)  Percentage of eligible population with effective health coverage.20  Percentage  of  eligible  adults  with  hypertension  that  are  diagnosed,  in  regions  with  poorest  health  outcomes.    PDO (ii)  Percentage  of  eligible  population  enrolled  and  assigned  to  a  health  facility,  for  continuous  care  (“empaneled”).    26. These indicators will also be monitored separately for men and women. (See Section VII for more  details).    19 “Argentina: Towards Universal Health Coverage‐Challenges and Opportunities”. Series of technical reports of the World Bank  in Argentina, Paraguay and Uruguay Nº 12, 2017.  20 Effective health coverage is defined as being enrolled in the program and having utilized one or more essential health services  provided according to established quality protocols – from a list of predefined key services listed in the Operational Manual (OM).  Page 17 of 82 The World Bank Argentina – Supporting Effective Universal Health Coverage in Argentina (P163345) III. PROJECT DESCRIPTION    A. Project Components    27. The Project would build on the successful approach of the ongoing Sumar program (supported  by  a  World  Bank‐financed  Project)  –  which  aims  to  improve  access  and  quality  for  a  package  of  prioritized  health services for the eligible population through  RBF mechanisms at  the provincial  and  health care provider levels. The eligible population for the Sumar program is the same as it would be for  this Project. Specifically, the  Sumar program provides financial incentives: (i) to encourage provinces to  increase “effective coverage” for priority services (delivered according to established quality protocols)21  among the eligible population while actively working to improve selected provincial health indicators; and  (ii) to incentivize health care providers to increase delivery of services in the prioritized package.     Box 1. How the Project Would Build on the Ongoing Sumar program    The Project would build on the successful approach of the ongoing Sumar program (supported by a World Bank‐ financed Project).  Sumar features a two‐stage incentive structure under which: (i) provinces receive capitation  payments that are adjusted on the basis of provincial performance for “tracer” indicators, and are paid for those  people in the eligible population who have “effective coverage”; and (ii) capitation payments are used to make  fee‐for‐service payments to health service providers for selected services provided following established quality  protocols.  The Project would continue to support the goals of the  Sumar program, with Component 1 financing capitation  payments for General Health Interventions (GHIs) and for services related to High‐Complexity Diseases – similar  to the ongoing Bank‐supported Sumar program. However, this Project would support additional goals, as can be  seen from its proposed PDO: (i) increase effective and equitable coverage of key health services provided to the  eligible population; and (ii) increase the institutional capacity of the MSN and MSPs to implement mechanisms  for an integrated delivery system. The second part of the PDO and the emphasis on “equitable” (and not just  “effective”)  coverage  in  the  first  part  of  the  PDO  are  innovations  under  this  Project  that  are  not  currently  supported by the Sumar program.   To  support  these  additional  goals,  new  activities  would  be  introduced  under  Component  2  –  targeted  instruments and goods to enhance coordination and to support an integrated model of care oriented around a  regular  primary  care  provider.  (See  Figure  2,  under  “Tools/Instruments”).  These  would  be  complemented  by  innovations introduced to the capitation payments supported by Component 1 (see Table A1‐2 of Annex 1):  The provincial “tracer” indicators would include a measure of provincial progress regarding “empanelment”  (assignment to a regular primary care provider for provider continuity) – a key Project goal. Depending on  initial provincial performance, the Project could also support additional “tracer” indicators directly related to  the second part of the PDO. There would be conditions that the provinces would need to fulfil first to enter  into, and then to remain in, the program: conditions of “entry” and “continuation”, related to actions the  provinces should take to advance with the second part of the PDO. For example, progress would be needed  with  activities  related  to  “empanelment”,  establishment  of  common  service  definitions  and  standards,  integration of health information systems, and coordination across programs. (See Box A1‐3 of Annex 1).  In  addition  to  the  fee‐for‐service  payments  to  health  service  providers  now  supported  under  the  Sumar  program, additional types of bonus payments to providers would be introduced to incentivize key actions  21 See previous footnote for the definition of “effective coverage”, used for the Sumar program (and also for this Project).  Page 18 of 82 The World Bank Argentina – Supporting Effective Universal Health Coverage in Argentina (P163345) related to the second part of the PDO, including: (i) payments for “empanelment” activities; (ii) payments for  eligible persons completing selected “lines of care”; and (iii) payments for attaining selected quality‐of‐care  targets.   Component 2 would support the key agenda of moving towards integration of health information systems by  providing targeted Technical Assistance (TA) and limited financing for personnel and Information Technology (IT)  goods/services, to Provinces willing to undertake key actions for this agenda. For these Provinces, there may also  be larger amounts of financing available for equipment and connectivity from other National Government sources  like the Proteger program. (This is in addition to the incentives mentioned above under Component 1). Finally, to ensure that coverage is “equitable” and not just “effective”, the Project would introduce an “equity”  component into the capitation payments for GHIs, as described below.      Figure 2: Project Results Chain      28. The Project would expand on the incentive structure under the Sumar program. It would finance  additional incentives (Component 1) and targeted instruments and goods (Component 2) to enhance  coordination  and  to  support  an  integrated  model  of  care  oriented  around  a  regular  primary  care  provider (see Box 1). These two components would create synergies to support key Project goals and to  thereby enhance effective UHC for the eligible target population, especially for key “lines of care” (related  to common cancers such as cervical cancer, to common chronic diseases such as diabetes, and to maternal  and child health – see Box A1‐1 in Annex 1). The instruments to be supported under Component 2 would  include tools to define a benefit plan for the entire public subsystem (especially for the key “lines of care”);  to enhance integration in health information systems; to further increase the focus on the quality of care;  Page 19 of 82 The World Bank Argentina – Supporting Effective Universal Health Coverage in Argentina (P163345) to  strengthen  cost  recovery  efforts  by  public  health  service  providers  from  the  OSs;  and  to  enhance  coordination in planning across programs (see Figure 2). The Project aims to address coordination and  fragmentation issues as highlighted above, while recognizing that although these are major factors leading  to inefficiencies in the country’s health system, they are not the only ones.    29. The Project would include three components as follows:      30. Component  1:  Support  the  Strengthening  of  Effective  Public  Health  Coverage  (US$479.81  million, US$192.47 million from IBRD).  This Component would finance: (i) capitation payments for the  provision of selected General Health Interventions (GHIs) under Sub‐Component 1.1; and (ii) capitation  payments  for  the  provision  of  selected  interventions  for  High  Complexity  Diseases  (HCDs)  under  Sub‐ Component 1.2. The GHIs and the HCD interventions would be part of the Health Benefit Plan (HBP) that  will  contribute  to  improving  the  quality  of  services  as  well  as  extending  coverage.  Results  will  be  monitored using supervision protocols and information systems, and will be verified by an independent  technical auditor.    31. The  capitation  payments  would  cover  a  share  of  the  total  cost  of  selected  health  services  provided by service providers. The selected services would be those in the prioritized HBP defined for the  eligible population22. To this end, the MSN carried out an actuarial calculation to estimate the incremental  cost of this HBP to be financed by the Bank. See Annex 1 for more details.     32. Sub‐ Component 1.1. Making Capitation Payments for the Provision of Selected General Health  Interventions (US$437.61 million, US$171.37 million from IBRD).  This Sub‐Component, accounting for  67 percent of the Project cost, would finance results‐based capitation payments for GHIs for all eligible  people in participating provinces who are enrolled and with effective health coverage. This builds upon  the successful experience of the Sumar program in incentivizing not just enrolment but also utilization of  key (especially preventative) health services with adequate quality standards.  Health services in the HBP  covered by the Project were selected based on their cost‐effectiveness in preventing, treating, or curing  diseases that contribute significantly to the burden of disease of the selected population subgroups.     33. The capitation payment for each province would be the sum of: (i) a “basic” component; and  (ii) an additional “equity” component whose size would depend on equity considerations. The sum of  these would make up the total capitation payment given to the province for each eligible person with  effective coverage. The total capitation payments would be transferred in two steps: (i) 50 percent of the  financing  after  effective  coverage  for  the  eligible  population  is  verified;  and  (ii)  the  remaining  share  transferred  based  on  the  achievement  of  a  set  of  specific  provincial  health  indicators  (“tracers”).  The  introduction of an “equity” component in the capitation payment for each province is an innovation under  the  Project  and  would  result  in  additional  funds  going  to  the  worse‐off  provinces.  Annexes  1  and  2  describe  in  detail  how  the  value  of  the  capitation  payment  for  each  province  –  including  the  “equity”  component – is calculated and verified, and the “tracer” indicators are listed in Table A1‐1.      22 Services covered by the HBP were selected based on their effectiveness in addressing diseases that impose a large burden for  each selected population group, mainly preventative and primary health care services.  The HBP would be periodically reviewed  in agreement with the Government and the Bank, as established in the OM.  Page 20 of 82 The World Bank Argentina – Supporting Effective Universal Health Coverage in Argentina (P163345)   34. A share of the capitation payments would be financed from domestic resources, and this share  would be rising over the life of the Project. This is in line with the Government’s goal of gradually taking  over the financing of the capitation payments. See the “Sustainability” section for more on this.23    35. The  funds  from  the  capitation  payments  for  each  province  would  be  transferred  to  health  service providers to support the provision of services in the HBP, through “fee‐for‐service” payments as  well as incentives to adopt an effective strategy for “empanelment” and eventually for selected quality‐ of‐care  indicators.  Under  the  Project,  strategic  purchasing  by  provinces  to  incentivize  the  use  of  key  (especially  preventative)  services  via  “fee‐for‐service”  payments  would  continue24,  building  on  the  successful experience of the Sumar program. But other types of provider payment modalities will also be  used, including incentive payments to encourage activities related to “empanelment” (see Box A1‐4 in  Annex 1). Providers would largely have autonomy in the use of these funds. Eventually, bonus payments  would also be made to health facilities for attaining targets for selected quality‐of‐care indicators, to be  chosen  from  the  measures  tracked  under  activity  (b)  of  Sub‐Component  2.1  –  starting  with  pilots  in  selected provinces with better information systems. Later, more complex pilots may be introduced (see  Annex 1).      36. Sub‐  Component  1.2.  Making  Capitation  Payments  for  the  Provision  of  Selected  High‐ Complexity Disease Interventions (US$42.20 million, US$21.10 million from IBRD):  This Sub‐Component  would finance capitation payments for the provision of a separate package of HCD‐related services to the  eligible population, as part of a newly created National Fund for High‐Complexity Diseases (NFHCD). The  HCDs  include  congenital  heart  diseases,  congenital  malformations  and  selected  cardiovascular  procedures.  This  Fund  would  be  similar  in  design  (with  similar  implementation  arrangements)  to  the  Solidarity Reinsurance Fund for Catastrophic Diseases (FRSEC) under the Sumar program. This Fund would  replace the FRSEC and would operate as a public health insurance system for services related to HCDs.25  Each month the MSN will transfer capitation payments to the NFHCD based on the number of beneficiaries  enrolled in the Program, to create a risk pool at the national level. (See Annex 1 for further details). The  funds will be used to make payments to authorized providers for the provision of services included in the  HCD package to the eligible population.     37. Component 2: Strengthening the Institutional Capacity of the National and Provincial Ministries  of  Health  (US$110.96  million,  US$54.70  million  from  IBRD).  This  component  would  have  two  Sub‐ Components, as follows:  23 The National Government would establish co‐financing shares for the provinces’ financial contributions to the “basic” capitation  payments (for the GHIs). An alternative co‐financing mechanism would eventually be introduced for the provinces, designed to  incentivize traceability of patients along the entire continuum of care, for key “lines of care”.  Provinces would be allowed to  provide  their  required  co‐financing  for  the  capitation  payments  in  the  form  of  public  provision  of  certain  curative  (treatment/follow‐up) services outside the package supported by the Project (mostly preventative services). The OM will set the  terms for the domestic co‐financing. This would not imply any change in the nature or share (i.e. co‐financing percentage) of the  contribution by the Project Loan to the capitation payments.  24 The fee for each service included in the HBP would be defined by each province, allowing flexibility so that the higher capitation  payments  (per  person  with  effective  coverage)  received  by  the  worse‐off  provinces  under  the  “equity”  component  would  translate into higher fees for services provided (and higher payments for “empanelment”‐related activities).    25 Maintaining a national structure for this Fund is appropriate, because: (i) a national structure for the existing FRSEC under the  Sumar program has proved to be effective; and (ii) national (inter‐provincial) networks are needed to address HCDs, since many  provinces (with quite small populations) do not have the capacity to maintain intra‐provincial networks for HCD interventions.   Page 21 of 82 The World Bank Argentina – Supporting Effective Universal Health Coverage in Argentina (P163345)   38. Sub‐Component 2.1. Providing Support to the National and Provincial Ministries of Health for  Increasing their Coordination and Establishing an Integrated Quality‐Based Model of Care (US$44.83  million,  US$27.26  million  from  IBRD).  This  Sub‐Component  would  provide  support  towards  increased  coordination  and  establishment  of  an  integrated  quality‐based  model  of  care  within  the  public  health  subsystem through: (a) the enhancement of participating provinces’ efforts towards “empanelment” and  the carrying out of training to health workers at primary care facilities for the targeting of new eligible  patients within the geographical area mapped to each health facility; (b) the development and tracking of  effective quality‐of‐care measures at the health facility level; (c) the definition of services and standards  for the entire public health subsystem; (d) the improvement of integration of health information systems;  (e) the provision of support for cost recovery by public health service providers from Obras Sociales (OS);  (f) the enhancement of coordination among different health programs; and (g) the provision of technical  assistance  (TA)  including  the  carrying  out  of  studies  and  evaluations,  and  the  development  and  implementation of mechanisms for payments to health service providers.     Box 2.  Details on Activities to be Financed Under Sub‐Component 2.1 (see also Annex 1)    a) Activities  related  to  “empanelment”:  Provinces  will  be  provided  with  tools,  training  and  TA  to  be  able  to  effectively enhance their efforts towards “empanelment”, including via the use of geo‐referencing tools. In  addition, tools and training will be provided to facilitate and encourage efforts by health workers at primary  care facilities to actively seek new eligible patients within the geographical area mapped to each health facility.  (See Box A1‐4 in Annex 1 for more).  b) Developing and tracking effective quality‐of‐care measures at the health facility level: Appropriate measures  (see  Annex  1)  will  be  developed  for  the  Argentinian  context,  starting  with  pilots  in  provinces  with  better  information systems. Mechanisms for reporting, verifying and tracking the key quality indicators will also be  developed.   c) Defining services and standards for the entire public subsystem. This includes: (i) establishing mechanisms  for defining and systematizing an explicit package of services for the entire public subsystem, especially for  key clinical pathways (i.e. “lines of care”, including services and protocols), based on common agreements on  required  quality  standards  and  delivery  conditions;  (ii)  defining  mechanisms  for  harmonization  (with  a  convergence  plan)  around  common  standards,  services  and  service  definitions,  clinical  guidelines  and  protocols, models of care, referral networks and information standards; and (iii) designing and implementing  an explicit prioritization mechanism for including health services in the HBP (to be revised periodically).  d) Improving  integration  of  Health  Information  Systems.  This  would  include:  (i)  activities  to  support  the  establishment  and  adoption  of  basic  Information  System  interoperability  standards  related  to  the  use  of  reference  registries  and  standard  clinical  terminology,  vocabularies,  clinical  document  structure  and  interoperability; (ii) cross‐cutting activities related to improvement of eHealth Governance, and adoption of  appropriate IT and supporting change management to accompany investments supporting digital data entry  at  the  “point‐of‐care”;  and  (iii)  advanced  activities  related  to  connecting  health  service  providers  and  promoting electronic information transfer along the line of care; supporting standardization and integration  of  data  flows  across  programs;  digital  solutions  to  support  “empanelment”  efforts;  and  improving  and  streamlining procedures for billing.  e) Supporting cost recovery efforts by public health service providers from Obras Sociales. This would include:  (i) analysis of key problems and implementation obstacles with the current cost‐recovery system; potential  improvements  in  regulation  regarding  cost‐recovery  from  the  OSPs  and  the  INSSJP;  and  implications  of  expanding  the  system  to  also  include  primary  health  care  facilities;  (ii)  training  activities  for  hospital  administrative  staff  in  cost  recovery  efforts  and  systems;  and  (iii)  technical  support  for  the  process  of  Page 22 of 82 The World Bank Argentina – Supporting Effective Universal Health Coverage in Argentina (P163345) registration of public hospitals as Public Hospitals with Decentralized Management (HPGDs) which are legally  allowed to invoice the OSs.  f) Enhancing  coordination  among  different  health  programs:  This  would  include:  (i)  the  establishment  of  integrated implementation teams at the provincial and national levels (involving teams implementing different  programs),  (ii)  the  development  of  a  detailed  plan  showing  the  roles  and  responsibilities  of  each  program  clearly  defined  in  a  complementary  way  within  the  overall  UHC  Framework;  (iii)  joint  planning  to  address  various  types  of  coordination  challenges  now  inherent  in  the  system  (e.g.  for  referral  networks  and  drug‐ tracking  –  see  Annex  1  for  more  details);  and  (iv)  eventually,  a  combined  technical  audit  for  all  programs  (including the Project, as well as others like Proteger and Redes) – that until now have required separate audits  for each.  g) Providing TA, including the carrying out of studies and evaluations, and the development and implementation  of mechanisms for payments to health service providers.    39. Sub‐Component  2.2:  Improving  the  Service  Delivery  Capacity  of  the  National  and  Provincial  Ministries of Health to Enhance Effective Coverage in the Public Health Subsystem (US$66.13 million,  US$27.44 million from IBRD).  This sub‐component would support improvements in the capacity of the  MSN and MSPs required to enhance effective coverage in the public health subsystem through: (a) the  provision of equipment, based on a systematic analysis of service delivery gaps identified per participating  province, especially at the primary level for key “lines of care” and for HCD networks; (b) the provision of  equipment, services and information technology for the MSN and MSPs, based on a systematic analysis  of gaps and the level of provincial involvement in the activities supporting the integration of information  systems under activity (d) of Sub‐Component 2.1. The Results Framework would include an indicator to  track the impact of the equipment delivered on the utilization of services in the key lines of care.    40. Component  3:  Supporting  Management,  Monitoring  and  Evaluation  (US$66.53  million,  US$52.08 million from IBRD).  This component would finance: (i) technical assistance to strengthen the  capacity of the National Project Coordination Team (PCT), MSN’s International Financing Team (UFI‐S),  the  Undersecretariat  of  Administrative  Coordination  (UAC),  and  the  Provincial  Project  Implementation  Units (PIUs)26; (ii) Project monitoring and evaluation activities; and (iii) financial and independent technical  audits for the Project.     41. The Project has not been screened for short and long‐term climate change and disaster risks.  The Project Concept Note Review for this Project was carried out on June 26, 2017, and the climate change  and disaster screening applies to IBRD operations with a Project Concept Note Review on July 1, 2017 or  later.  However,  during  Project  preparation,  the  Climate  Co‐Benefits  Assessment  team  conducted  a  preliminary  assessment  and  concluded  that  the  Project  cannot  be  assigned  climate  co‐benefits.  The  reason  for  this  was  that  the  activities  supported  by  the  Project  are  not  included  in  the  list  of  Eligible  Mitigation  Activities  defined  in  the  “Joint  MDB  Methodology  for  Tracking  Climate  Finance”.  Notwithstanding,  the  Project  supports  improvements  in  primary  health  care  and  disease  prevention,  which can be seen as forms of climate change mitigation (World Health Organization, 200827), as they  reduce the need for energy‐intensive health care services and hence the climate footprint of the health  sector.   26 The activities of the PCT and PIUs will include outreach and communication activities to help attain the goals of enhanced  coordination and integration under the Project.  27 “Healthy Hospitals Healthy Planet Healthy People: Addressing Climate Change in Health Care Settings.” Discussion draft paper  published by the World Health Organization (2008). Page 23 of 82 The World Bank Argentina – Supporting Effective Universal Health Coverage in Argentina (P163345)   42. The Project would have a strong focus on gender. An analysis was conducted during the Project  preparation stage on gender‐disaggregated measures of: (i) utilization of key health services (especially  related to NCDs screening), and of: (ii) the incidence of common chronic conditions such as hypertension,  diabetes, cardiovascular disease and common cancers (and related mortality rates), using available data.  Key findings of this analysis include the following: First, utilization of key preventative health services (e.g.  related to NCDs screening) tends to be substantially higher among women than men (e.g. 86.6% vs. 77.8%  for high blood pressure testing and 82.9% vs. 70.2% for blood glucose testing28). This, in turn, helps explain  why effective coverage among the Project’s eligible female population (32.1%) is much higher than among  eligible males (21.3%). Second, there are significant differences between women and men in the burden  of disease – i.e. the share of total DALYs lost – due to several key conditions (e.g. 15.1% vs. 17.2%, 2.87%  vs. 2.75% and 1.35% vs. 1.61% for cardiovascular disease, diabetes and colorectal cancer respectively).29  Third, while the burden of disease from cancer overall is similar among women and men, specific cancers  impose a particularly high burden on women (e.g. 2.73% and 1.50% for breast and cervical cancer) and  others on men (e.g. 1.21% for prostate cancer). And fourth, men have a substantially higher estimated  prevalence of hypertension – linked to several dangerous conditions such as heart and kidney disease,  and stroke – than women (34.5% versus 29%).30     43. Reducing these gender gaps in coverage and outcomes will be key under the Project, and will be  reflected  in  the  Project’s  activities.  For  example,  the  efforts  towards  increased  “empanelment”  are  expected to have a strong positive impact on the utilization of key preventative health services by men,  whose utilization levels are currently much lower than among women. In turn, this would increase NCDs  screening among men, and would help reduce the gender gap for the burden of disease from conditions  like  cardiovascular  disease  and  colorectal  cancer.  Improved  continuity  of  care  is  expected  to  have  a  disproportionately high positive impact on the burden of disease among women from conditions such as  diabetes, where the burden of disease is higher among women to begin with. Improved care for pregnant  women is an important part of the Project, and this will also help reduce the burden of pregnancy‐related  diabetes  among  women.  In  addition,  the  Project  will  place  particular  emphasis  on  breast  and  cervical  cancer, which impose a high burden of disease among women, by fostering early diagnosis and integrated  health care within the public health system for these conditions. Finally, the Project will include several  indicators to be monitored on a gender‐disaggregated basis, or that will track utilization among women  only (see below).     44. The  Project’s  emphasis  on  citizen  engagement  would  be  strong  and  would  include:  (i)  a  grievance redress mechanism, including a toll‐free number to provide feedback and register complaints,  with stipulated service standards for response times (this is linked to an indicator in the Project’s Results  Framework); (ii) a strong participatory process for development of the Indigenous Peoples Plans (IPPs).      B. Project Cost and Financing    45. The  Project  will  be  financed  and  implemented  over  a  four‐year  period.  The  total  Project  cost  28 Among women and men, respectively, aged 18 years and above, for both these indicators.  29 Figures are from the Global Burden of Disease Study by the Institute of Health Metrics and Evaluation (IHME), 2016.  30 See “Trends in Prevalence of Hypertension in Argentina in the Last 25 Years: a Systematic Review of Observational Studies”, by  Diaz A. and Ferrante D., in the Pan‐American Journal of Public Health 38(6) – December 2015, pages 496‐503.   Page 24 of 82 The World Bank Argentina – Supporting Effective Universal Health Coverage in Argentina (P163345) would be US$658.05 million, of which US$300 million would be financed through an IBRD Loan. US$479.81  million of Project funds would be transferred to participating provinces and providers using results‐based  mechanisms to provide adequate incentives to those involved in key activities supported by the Project,  while ensuring agile and effective loan disbursement mechanisms.      IBRD or IDA  Trust  Counterpart  Project Components  Project cost  Financing  Funds  Funding  1‐      Support the Strengthening of Effective  479.81  192.47  287.34    Public Health Coverage        2‐      Strengthening the Institutional Capacity of  110.96  54.70  56.26    the National and Provincial Ministries of Health        3‐      Supporting Management, Monitoring and  66.53  52.08  14.45    Evaluation        Total Costs          Total Project Costs  657.30  299.25    358.05  Front End Fees  0.75  0.75    0.00  Total Financing Required  658.05  300.00    358.05      C. Lessons Learned and Reflected in the Project Design    46. The Bank’s experience with financing health projects in Argentina (see above) indicates that:    a. RBF  schemes,  rather  than  traditional  financing  of  inputs,  successfully  foster  good  governance  in  service  delivery  and  improved  health  results.  Agreements  signed  with  provinces  help  ensure  sustainability  over  time,  even  with  changes  in  Government  administrations.  Performance  agreements  and  financial  transfer  mechanisms  linked  to  results with effective monitoring have offered clear incentives to provinces and health service  providers to accomplish specific health results.     b. Organizational  changes  introduced  by  RBF  are  demanding,  both  technically  and  institutionally.  Implementation  of  the  Project  will  require  substantial  TA  from  the  PCT  to  provincial units and  health care  providers, as well as intense  policy dialogue and technical  supervision by the Bank.     c. Flexible design is important to adjust to institutional capacities of different provinces and  changes  in  the  health  condition  of  the  eligible  population.  A  flexible  design  allowing  for  changes to be readily made as needed to tracers, tracer goals and services included in the  HBP is essential, in this context.   Page 25 of 82 The World Bank Argentina – Supporting Effective Universal Health Coverage in Argentina (P163345)     IV. IMPLEMENTATION    A. Institutional and Implementation Arrangements    47. The  Project  would  build  on  the  successful  implementation  arrangements  under  the  Sumar  program.  It  would  be  implemented  by  the  MSN  through  the  Project  Coordination  Team  (PCT)  (established  within  the  MSN)  which  currently  supports  the  Sumar  program.  The  PCT  would  be  responsible for working with participating provinces through the Provincial Implementation Units (PIUs)  to implement the Project in a timely manner, conforming to agreed‐upon quality standards.  The Project  would finance 45 percent of the PCT staffing. Once the Project is completed, the MSN would assume full  financial responsibility for PCT staffing. The PCT would work closely with teams implementing other key  Programs  such  as  Proteger,  Redes  and  CUS‐Medicamentos,  as  well  as  the  National  Sexual  and  Reproductive Health, School Health, Adolescent Health, Tobacco Control and Diabetes Control Programs.    48. The  Undersecretariat  of  Administrative  Coordination  (UAC)  of  the  MSN,  through  a  team  responsible  for  international  financing  (UFI‐S),  would  be  in  charge  of  overall  administrative  and  fiduciary matters, such as financial management (FM) and procurement. The UAC (through this team)  would  be  responsible  for:  managing  procurement  processes;  monitoring  contract  administration;  processing payments to suppliers and consultants; managing the Project finances, including control of the  Designated Account (DA) and flow of funds; accounting and financial reporting; and collecting information  for disbursements.     49. The  UAC,  through  its  relevant  departments,  will  be  responsible  for  the  management  and  transfers of the capitation payments, in coordination with the PCT. The UAC will also coordinate with the  PCT  to  ensure  proper  monitoring  of  the  external  and  internal  audit  processes  and  to  ensure  that  the  penalties and deductions from the audits are applied properly. All remaining fiduciary functions will be  carried out by the UAC through its International Financing Team. This is in line with a key objective of the  current National Government administration, which is to institutionalize – and eventually fully take over  the management of – the capitation payments sub‐components, which are at the core of the Project.    50. Project implementation at the provincial level would be carried out by the MSPs of participating  provinces, through the Provincial Implementation Units (PIUs) currently under the  Sumar  program –  working closely with provincial teams implementing other programs, as part of coordinated structures  implementing the UHC Strategy at the provincial level. The structure of the PIUs, including the minimum  number  of  staff  for  each  sub‐unit  within  the  PIU  and  their  terms  of  references,  is  specified  in  the  Operational Manual (OM).     51. Participation by provinces would be governed by an Umbrella Agreement signed between each  province (represented by the Governor and the Minister of Health) and the MSN, to cover the duration  of  the  Project  period.  These  agreements  would  cover  all  legal,  technical,  financial,  administrative,  fiduciary and safeguards aspects of provincial participation in the program. The PIUs and the PCT would  also sign Annual Performance Agreements, which would include annual targets for the tracer indicators  and for enrollment and “empanelment”, as well as details on work programs and resource requirements.   Page 26 of 82 The World Bank Argentina – Supporting Effective Universal Health Coverage in Argentina (P163345)     B. Results Monitoring and Evaluation    52. Progress  toward  achieving  the  PDO  will  be  monitored  using  the  Project’s  PDO‐level  Results  Indicators which will be tracked using the MSN’s Monitoring and Evaluation (M&E) system.  Intermediate  results indicators will be used to track implementation progress for different activities. Several indicators,  including  all  three  PDO  indicators,  will  be  monitored  on  a  gender‐disaggregated  basis.  Gender‐ disaggregated baseline and target values for these indicators are provided for men and women separately  in the Operational Manual. In addition, two intermediate indicators measure utilization of specific health  services among women only. The full Results Framework is in Section VII.    53. Data needed on beneficiaries, coverage and on provincial “tracer” indicators will initially come  from  the  Roster  Management  System  and  the  Tracer  System  currently  used  by  the  Sumar  program.  Eventually these data will come from integrated program databases maintained at the provincial level  (covering various public‐sector programs) and expanded data collected at the health service provider level  (e.g.  related  to  “empanelment”),  as  provinces  make  progress  with  integration  of  information  systems  under  activity  (d)  of  Sub‐Component  2.1.  Data  on  various  other  health  and  mortality  indicators  from  sources such as the MSN’s Directorate of Statistics and Health Information (DEIS) will also be monitored.     C. Sustainability    54. The  MSN  plans  to  increase  its  share  of  financing  of  the  capitation  payments  from  national  budgetary resources during the lifetime of the Project, with the goal of assuming these fully (with limited  amounts of co‐financing also expected from the provinces) after the Project ends. This is because these  capitation payments are an essential part of the Government’s flagship UHC Strategy. This plan will be  feasible since (also see Annex 4): (i) the National Government has proven in the past that it is ready to  fully  take  over  the  financing  of  essential  externally  funded  programs  (e.g.  Remediar)  from  its  own  resources, without reducing budget allocations for other programs; and (ii) the full cost of the capitation  payments  (that  the  MSN  would  mostly  be  responsible  for  after  Project  closing,  with  relatively  low  co‐ financing shares by the provinces) would constitute a small share of the MSN’s budget, even assuming  limited growth in the MSN budget. (In fact, global evidence shows that public health spending typically  rises  over  time  as  a  share  of  total  public  spending,  and  the  latter  is  projected  to  grow  significantly  in  Argentina in the coming years). Required provincial contributions to the capitation payments are likely to  remain very low as a share of total provincial public health spending.    D. Role of Partners    55. The Primary Health Care Performance Initiative (PHCPI) is a partnership of the World Bank, the  World Health Organization and the Bill and Melinda Gates Foundation to catalyze global improvement in  primary health care through better performance measurement and knowledge sharing. As part of this  Project, the PHCPI will be providing and financing TA to the MSN to support the selection and definition  of  quality  of  care  indicators  under  the  Project  and  to  support  the  development  of  a  national  yet  internationally comparable scorecard assessing the performance of the primary health care system. This  scorecard will be updated every two years and results will be made available on the PHCPI website.  Page 27 of 82 The World Bank Argentina – Supporting Effective Universal Health Coverage in Argentina (P163345)     V. KEY RISKS    A. Overall Risk Rating and Explanation of Key Risks    56. The overall Project risk is assessed as Substantial, mainly due to the implementation‐related  risks.  The main risks identified and their mitigating mechanisms are stated below:    57. Risks related to Technical Design and Institutional Capacity for Implementation and Sustainability  are rated as Substantial.  This is because the Project aims to address some of the inherent weaknesses in  coordination  in  the  country’s  health  system,  which  will  require  cooperation  by  various  actors  at  the  provincial and national levels (e.g. to adopt common standards), and may be challenging, given: (i) the  number of actors involved; (ii) possible changes in some of the key actors and administrations over time;  and  (iii)  the rather  high technical requirements for implementation of some  of the Project’s activities.  These risks will be mitigated by efforts to ensure strong implementation structures at the national and  provincial  level,  constant  dialogue  with  the  MSN,  use  of  Nation‐Province  Agreements  signed  by  the  Governor  for  each  province,  and  a  robust  structure  of  financial  incentives  to  encourage  actors  to  coordinate in appropriate ways. In addition, the Project would finance technical assistance to strengthen  the Government teams responsible for implementation, including on technical and institutional aspects.    58. The Fiduciary risk is rated Substantial, due to: (i) the variety of participating institutions involved  in project implementation, which will include the UAC through its UFI‐S and its other relevant departments  for FM and disbursement functions; (ii) the complexity of the capitation payments scheme, due to the  intervention  of  UFI‐S  and  the  relevant  departments  under  the  UAC  for  funds  management  as  well  as  accounting; (iii) capitation payments that will be geographically spread across the entire country; and (iv)  insufficient  procurement  capacity  in  the  UFI‐S,  even  though  they  have  prior  experience  with  Bank‐ financed projects..      59. Taking into consideration the special features of the proposed activities, the following mitigation  measures will be implemented to cope with the identified fiduciary risks: (i) capitation payments (and  reported  enrollment  and  tracer  achievement)  would  be  audited  by  an  external  audit  firm  with  TORs  acceptable to the Bank; (ii) the Audit and Supervision Area within the PCT would continue supervising the  provinces’ technical and financial implementation; (iii) the provinces’ use, control, recording and reporting  of  the  capitation  payments  would  be  governed  by  a  Nation‐province  Umbrella  Agreement;  (iv)  clear  definitions  of  roles,  responsibilities  and  procedures  among  the  MSN  areas  involved  in  the  capitation  transfers and procurement of goods and consultancies would be documented in the OM; (v) strengthening  of the UAC would be achieved through capacity building activities; (vi) Interim Unaudited Financial Reports  (IUFRs)  for  disbursement  purposes  would  be  reviewed  by  the  Task  Team;  (vii)  UFI‐S  would  be  strengthened with experienced procurement professionals; and (viii) a control panel or similar tool would  be implemented to ensure close monitoring of each milestone in the procurement process and contract  supervision.        Page 28 of 82 The World Bank Argentina – Supporting Effective Universal Health Coverage in Argentina (P163345)     VI. APPRAISAL SUMMARY    A. Economic and Financial Analysis    60. An  economic  analysis  (see  Annex  4)  was  conducted  for  the  Project,  taking  into  account  two  quantifiable economic benefits: (i) improved health outcomes in the form of – among others – reduced  cancer and maternal mortality rates as well as reduced NCD‐related morbidity rates (in particular related  to type‐2 diabetes); and (ii) cost savings at the hospital level from reduced avoidable admissions. Other  benefits – such as from enhanced coordination and improved information systems, which are expected  to  have  a  very  strong  and  positive,  catalytic  impact  on  the  system  –  were  not  incorporated  into  the  analysis, and were thus in effect treated as zero. Despite this, the Net Present Value of the interventions  is high (at least US$227 million, in different scenarios) and the estimated internal rate of return ranges  between 14.5 and 16.8 percent, depending on the discount factor used.     B. Technical    61. The Project would have a particular focus on enhancing coordination and promoting an integrated  model of care for key “lines of care”. After consultation with technical experts, it was decided to focus on  three sets of “lines of care”, based on the burden of disease and common conditions in the country: (i)  common  adult  cancers  (breast,  cervical  cancer  and  colorectal  cancer);  (ii)  common  chronic  diseases/conditions (high‐risk cardiovascular disease, Type 2 Diabetes in adults and hypertension); and  (iii) maternal and child health (low‐risk pregnancies, high‐risk pregnancies, and care for children up to 48  months of age). Project interventions will be selected accordingly to focus on these priority “lines of care”.  Additional priority “lines of care” may be introduced later, as needed.    C. Financial Management    62. Most of the FM arrangements for the Project will build on the arrangements in place for the Sumar  program.  The  UAC,  through  its  UFI‐S,  will  be  responsible  for  overall  FM  and  disbursements  functions  comprising: (i) managing the Project’s designated account; (ii) transferring funds assuring adequate and  timely  financing  of  eligible  expenses;  (iii)  preparing  Project  accounting  records  and  financial  reporting  required by the Bank; and (iv) complying with external auditing arrangements. However, the MSN intends  to gradually institutionalize the Project, increasing the use of its own line departments with support from  the UAC, for managing the Results‐Based Capitation Payments scheme for which the Bank’s financing will  be gradually decreasing.    63. An  FM  Assessment  was  carried  out  to  assess  the  adequacy  of  financial  management  arrangements31  in  place  at  the  UFI‐S32  and  UAC,  both  under  the  MSN.    It  was  determined  that  FM  31  The Financial Management Assessment (FMA) was conducted in accordance with OP/BP 10.00 and in line with specific Bank  Guidelines  Manual  for  World  Bank‐Financed  Investment  Operations;  document  issued  by  Operations  Policy  and  Country  Services OPCFM on March 1, 2010.  32 UFI‐S was created in 2009 and reports directly to the Minister of Health (Resolutions 98/2000 and 231‐E/2017).  Page 29 of 82 The World Bank Argentina – Supporting Effective Universal Health Coverage in Argentina (P163345) arrangements in place are acceptable to the Bank.   UFI‐S and UAC are both capable of providing reliable  and timely financial reporting to adequately support Project implementation.   D. Procurement    64. Procurement will be  conducted using the Bank’s ‘Procurement  Regulations for IPF Borrowers’,  issued  in  July  2016  (revised  in  November  2017),  for  the  supply  of  goods,  works,  non‐consulting  and  consulting services. The Borrower prepared a Project Procurement Strategy for Development (PPSD) that  establishes the procurement arrangements to enable the delivery of value for money in achieving the  PDO.  Since the fiduciary function will be executed centrally by the UAC, through its UFI‐S, a procurement  capacity assessment was carried out for the existing structure. The assessment revealed that although the  UFI‐S has extensive experience implementing Bank’s financed projects, the team should be strengthened  with  experienced  staff  and  internal  processes  should  be  reviewed  to  ensure  efficiency  in  the  implementation of the procurement processes. The Action Plan to manage these risks is provided in Annex  2.    E. Social     65. About  2.5  percent  of  the  Argentinian  population  self‐identifies  as  having  indigenous  ancestry.  Although there is little information on their health status, available information points to important and  persisting gaps in access and health outcomes. The Project does not anticipate adverse effects on these  or other vulnerable populations. On the contrary, it is likely to improve health care access and monitoring  through the activities described in the Indigenous Peoples’ Planning Framework (IPPF).    66. The  Project  will  build  on  and  continue  benefitting  from  the  MSN's  experience  with  OP  4.10  (Indigenous Peoples) under previous and ongoing operations. An IPPF was prepared and consulted with  relevant Indigenous Peoples (IP) representatives on October 26, 2017, and disclosure in‐country was done  on  November  17,  2017  and  on  the  World  Bank’s  (WB)  webpage  on  November  27,  2017.  A  round  of  consultations at the subnational level will be carried out during the design of the respective Indigenous  Peoples Plans (IPPs). The IPPF will be implemented and monitored by the existing Safeguards Teams under  MSN, created in 2007 under the Essential Public Health Functions and Programs (EPHFP) I Project. These  teams, which are already staffed, have been strengthened via the implementation of previous projects  and maintain effective linkages institutionally with the provincial governments. In addition, the MSN will  continue  to  collaborate  with  other  health  programs  to  develop  and  strengthen  health  policies  for  indigenous peoples, mainstreaming health care practices consistent with their needs and views on health.     F. Environment    67. The findings from the Project’s Environmental Assessment led to a Category B rating, and to the  triggering of OP / BP 4.01 (Environmental Assessment). The environmental activities of the Project would  be  implemented  by  the  MSN  Safeguards  Teams,  mentioned  above.  (The  MSN  has  solid  experience  working with World Bank Safeguards procedures). Most investments under the Project would take place  in already‐existing infrastructure, nationwide, and would not involve natural habitats, forests or cultural  property.  The  specific  locations  of  the  proposed  interventions  would  be  defined  during  Project  implementation. Argentina has comprehensive  national legislation in place  to guide health care waste  management practices.  Page 30 of 82 The World Bank Argentina – Supporting Effective Universal Health Coverage in Argentina (P163345)     68. Provinces  will  designate  focal  points/teams  or  environmental  health  units,  and  develop  action  plans for health care waste management. The Safeguards Teams at MSN formulated an Environmental  Management Framework (EMF) through a process of consultation and consensus with the environmental  health  units  of  the  Argentine  provinces.  The  Project’s  EMF  was  publicly  consulted  through  two  mechanisms: (i) five regional meetings (one in person and four by videoconference) with representatives  of hospitals, environmental areas of the provincial health ministries, and relevant NGOs and key actors  involved in environmental issues; and (ii) a survey aimed at the key actors identified under the EPHFP II  Project and  Sumar program. Disclosure of the EMF in‐country was done on November 17, 2017 and via  the World Bank’s webpage on November 27, 2017.    G. World Bank Grievance Redress    69. Communities and individuals who believe that they are adversely affected by a WB supported  project  may  submit  complaints  to  existing  project‐level  grievance  redress  mechanisms  or  the  WB’s  Grievance  Redress  Service  (GRS).  The  GRS  ensures  that  complaints  received  are  promptly  reviewed  in  order to address project‐related concerns. Project affected communities and individuals may submit their  complaint to the WB’s independent Inspection Panel which determines whether harm occurred, or could  occur, as a result of WB non‐compliance with its policies and procedures. Complaints may be submitted  at  any  time  after  concerns  have  been  brought  directly  to  the  World  Bank's  attention,  and  Bank  Management has been given an opportunity to respond.  For information on how to submit complaints  to  the  World  Bank’s  corporate  Grievance  Redress  Service  (GRS),  please  visit   http://www.worldbank.org/en/projects‐operations/products‐and‐services/grievance‐redress‐service.  For  information  on  how  to  submit  complaints  to  the  World  Bank  Inspection  Panel,  please  visit  www.inspectionpanel.org.    .  Page 31 of 82 The World Bank Supporting Effective Universal Health Coverage in Argentina (P163345) VII. RESULTS FRAMEWORK AND MONITORING       Results Framework  COUNTRY : Argentina   Supporting Effective Universal Health Coverage in Argentina    Project Development Objectives    The Development Objective of the proposed Project would be to: (i) increase effective and equitable coverage of key health services provided to the  eligible population; and (ii) increase the institutional capacity of the MSN and MSPs to implement mechanisms for an integrated delivery system.    Project Development Objective Indicators    Unit of  Responsibility for  Indicator Name  Core  Baseline  End Target  Frequency  Data Source/Methodology  Measure  Data Collection      Name: Percentage of eligible      Percentage  26.70  40.00  Annual  Project Roster Management  PCT – MSN  population with effective  System; Health services      health coverage.  database; INDEC and DEIS  statistics.      Description: Numerator: Eligible population with effective health coverage. Denominator: Total eligible population.    This indicator will also be monitored on a gender‐disaggregated basis, with baseline and target values provided for men and women separately in the Operational Manual.   The baseline value for men for this indicator (21.3%) is lower than that for women (32.1%), because men tend to place much less importance on visiting health providers  regularly, even for basic checkups. The Project aims to substantially close the effective coverage gap between men and women.      Name: Percentage of eligible      Percentage  0.00  30.00  Annual  Health services database.  PCT– MSN  adults with hypertension  Page 32 of 82 The World Bank Supporting Effective Universal Health Coverage in Argentina (P163345) Unit of  Responsibility for  Indicator Name  Core  Baseline  End Target  Frequency  Data Source/Methodology  Measure  Data Collection    that are diagnosed, in        regions with poorest health  The baseline data for the  outcomes  indicator is not yet available  and will be determined in  the first year of the project.      Description: Numerator: Number of eligible adults with hypertension that are diagnosed, in regions with poorest health outcomes.  Denominator: Estimated number of eligible adults with hypertension, in regions with poorest health outcomes.    The rationale for selecting this indicator was based on the fact that the poorer Northern and the Northwest regions generally have the poorest health outcomes, including  for  NCDs. Thus, an NCD coverage indicator was selected to measure interprovincial equity.    This indicator will also be monitored on a gender‐disaggregated basis, with baseline and target values provided for men and women separately in the Operational Manual.     Name: Percentage of eligible      Percentage  0.00  12.00  Annual  Project Roster Management  PCT – MSN  population enrolled and  System.      assigned  to a health facility,    for continuous care  (“empaneled”).    Description: Numerator: Eligible population enrolled in the Program and assigned  to a specific health facility, for continuous care (empaneled) according to the provincial  definition of empanelment as agreed with the MSN. Denominator: Total eligible population.    Empanelment refers to the assignment of the eligible population to a regular primary health care provider for provider continuity. This strategy implies that the primary  health care provider should seek, identify and formally register these people as “patients” and ensure comprehensive and continuous care.    This indicator will also be monitored on a gender‐disaggregated basis, with baseline and target values provided for men and women separately in the Operational Manual.   Page 33 of 82 The World Bank Supporting Effective Universal Health Coverage in Argentina (P163345)   Intermediate Results Indicators    Unit of  Responsibility for  Indicator Name  Core  Baseline  End Target  Frequency  Data Source/Methodology  Measure  Data Collection      Name: Percentage of eligible      Percentage  14.70  25.00  Annual  Project Roster Management  PCT – MSN  pregnant women with early  System; Health services      antenatal care.  database; INDEC and DEIS  statistics.      Description: Numerator: Number of eligible pregnant women receiving at least one antenatal care service before the 13th week of pregancy.  Denominator: Number of eligible pregnant women.       Name: Percentage of eligible      Percentage  19.60  25.00  Annual  Project Roster Management  PCT – MSN  women 25 ‐ 64 years of age  System; Health services      with at least one cervical  database; INDEC and DEIS  cancer screening according  statistics.  to defined protocols.      Description: Numerator: Eligible women aged 25‐64 years  with PAP or Human Papillovirus (HPV) sample and / or PAP or HPV test result following defined protocols.  Denominator: All eligible women aged 25 ‐ 64 years.       Name: Percentage of eligible      Percentage  0.00  25.00  Annual  Project Roster Management  PCT‐ MSN  population with  System; Health services      hypertension under  database; INDEC and DEIS  treatment.  statistics.    The baseline data for the  Page 34 of 82 The World Bank Supporting Effective Universal Health Coverage in Argentina (P163345) Unit of  Responsibility for  Indicator Name  Core  Baseline  End Target  Frequency  Data Source/Methodology  Measure  Data Collection    indicator is not yet available  and will be determined in  the first year of the project.      Description: Numerator: Number of people in eligible population with hypertension receiving drug treatment for this condition.  Denominator: Number of people in eligible population with hypertension.    This indicator will also be monitored on a gender‐disaggregated basis, with baseline and target values provided for men and women separately in the Operational  Manual.         Name: Percentage of      Percentage  0.00  29.00    Health services database.  PCT ‐ MSN  participating provinces with      reported health services for  selected key lines of care.    Description: Numerator: Number of participating provinces with reported key health services for selected key lines of care.  Denominator: Total number of participating provinces.   Selected key lines of care include: Cervical cancer; Type 2 Diabetes and Prenatal care for low‐risk pregnancy         Name: Percentage of      Percentage  0.00  80.00  Annual  MSN administrative data  PCT – MSN  primary health care  sources      providers georreferenced    and with a catchment area  defined.    Page 35 of 82 The World Bank Supporting Effective Universal Health Coverage in Argentina (P163345) Unit of  Responsibility for  Indicator Name  Core  Baseline  End Target  Frequency  Data Source/Methodology  Measure  Data Collection    Description: Numerator: Number of primary health care providers participating in the Program georeferenced and with a catchment area defined.  Denominator: Total number of primary health care providers participating in the Program         Name: Percentage of      Percentage  0.00  50.00  Annual  PCT supervision report.  PCT – MSN  participating provinces        implementing the agreed  Interoperability Plan for  Information Systems.    Description: Numerator: Number of participating provinces adhering to the agreed Interoperability Plan for Health Information Systems, with presentation of provincial  Action Plans and agreed targets. Denominator: Total number of participating provinces.       Name: Percentage of      Percentage  61.00  83.00  Annual  PCT supervision report.  PCT – MSN  participating provinces        successfully meeting their  annual IPP goals.    Description: Numerator: Number of participating provinces with IPPs meeting at least 60% of the annual IPP goals. Denominator: Total number of participating provinces  that trigger OP 4.10.       Name: Percentage of      Percentage  54.00  83.00  Annual  PCT supervision report.  PCT – MSN  participating provinces        implementing actions to  disseminate information on  the Project’s grievance  redress mechanism.    Page 36 of 82 The World Bank Supporting Effective Universal Health Coverage in Argentina (P163345) Unit of  Responsibility for  Indicator Name  Core  Baseline  End Target  Frequency  Data Source/Methodology  Measure  Data Collection    Description: Numerator: Number of participating provinces that: (i) disclose online information on the Project’s grievance redress mechanism, and (ii) display visual  material on this at 40% or more of contracted health facilities. . Denominator: Total number of participating provinces.       Name: Percentage of      Percentage  25.00  30.00  Annual  PCT supervision report.  PCT – MSN  participating public health        facilities billing to the social  security institutions.    Description: Numerator: Number of public health facilities participating in the Program that are billing to OSs for use by OS members of services provided. Denominator:  Total number of public health facilities participating in the Program.         Name: Percentage of health      Percentage  0.00  40.00  Annual  MSN administrative data  PCT – MSN  facilities with service  sources.      delivery capacity    strengthened for key lines of  care, through medical  equipment provision.    Description: The percentage of all health facilities under the program that: (i) have received medical equipment for key “lines of care” under Sub‐Component 2.2 and: (ii)  have seen an increase of at least 10% in the number of relevant services that are billed under the program. “Relevant services” refers to health services in the “lines of  care” for which medical equipment was provided.          Page 37 of 82 The World Bank Supporting Effective Universal Health Coverage in Argentina (P163345) Target Values    Project Development Objective Indicators FY    Indicator Name  Baseline  End Target  Percentage of eligible population with effective health coverage.  26.70  40.00  Percentage of eligible adults with hypertension that are diagnosed, in regions with poorest  0.00  30.00  health outcomes  Percentage of eligible population enrolled and assigned  to a health facility, for continuous  0.00  12.00  care (“empaneled”).    Intermediate Results Indicators FY    Indicator Name  Baseline  End Target  Percentage of eligible pregnant women with early antenatal care.  14.70  25.00  Percentage of eligible women 25 ‐ 64 years of age with at least one cervical cancer screening  19.60  25.00  according to defined protocols.  Percentage of eligible population with hypertension under treatment.  0.00  25.00  Percentage of participating provinces with reported health services for selected key lines of  0.00  29.00  care.  Percentage of primary health care providers georreferenced and with a catchment area  0.00  80.00  defined.  Page 38 of 82 The World Bank Supporting Effective Universal Health Coverage in Argentina (P163345) Indicator Name  Baseline  End Target  Percentage of participating provinces implementing the agreed Interoperability Plan for  0.00  50.00  Information Systems.  Percentage of participating provinces successfully meeting their annual IPP goals.  61.00  83.00  Percentage of participating provinces implementing actions to disseminate information on  54.00  83.00  the Project’s grievance redress mechanism.  Percentage of participating public health facilities billing to the social security institutions.  25.00  30.00  Percentage of health facilities with service delivery capacity strengthened for key lines of  0.00  40.00  care, through medical equipment provision.          Page 39 of 82 The World Bank Supporting Effective Universal Health Coverage in Argentina (P163345)   ANNEX 1: DETAILED PROJECT DESCRIPTION    COUNTRY : Argentina   Supporting Effective Universal Health Coverage in Argentina     1. The Project would aim to enhance effective UHC among the eligible population, especially for  key “lines of care” that are closely related with key drivers of the burden of disease (e.g. diabetes, cervical  cancer – see Box A1‐1).  Box A1‐1: Key “Lines of Care” for the Prioritized Package of General Health Interventions  A  line  of  care  can  be  described  as  a  set  of  health  services  that  are  continuous,  comprehensive  and  integrated,  covering  health  interventions  for  promotion,  prevention,  treatment  and  follow‐up/monitoring  for  a  disease/condition. An example of a line of care is given below for cervical cancer.   Line of Care for Cervical Cancer:    The Project would provide financing for certain services – those in the prioritized HBP, mostly preventative (including  diagnostic) services – in key lines of care, from the capitation payments under Component 1. (This is illustrated for  the cervical cancer line of care above). Other services in the key lines of care – mostly curative and follow‐up services  –  would  continue  to  be  fully  financed  from  provinces’  own  resources  (at  times  with  some  financing  from  other  National programs), and some equipment may also be provided for these under Sub‐Component 2.2. Even though  financing  would  not  be  provided  for  the  curative  services  under  the  key  lines  of  care  (except  possibly  via  some  equipment  purchase),  the  Project  is  designed  to  incentivize  actors  to  work  to  enhance  implementation  for  all  services throughout the entire line of care – through enhanced patient traceability and continuity of care (including  continuity of information).  After technical discussions, nine key lines of care were identified for the Project, grouped into three sets:  i) Lines of care related to common adult cancers: breast cancer; cervical cancer; and colorectal cancer.  ii) Lines of care related to common chronic diseases/conditions: being at high risk of cardiovascular disease; Type 2  Diabetes in adults; and hypertension.  iii) Lines of care related to maternal and child health: care for low‐risk pregnancies; care for high‐risk pregnancies;  and care for children up to 48 months of age.  Page 40 of 82 The World Bank Supporting Effective Universal Health Coverage in Argentina (P163345) 2. Component  1:  Support  the  Strengthening  of  Effective  Public  Health  Coverage  (US$479.81  million,  US$192.47  million  from  IBRD).  This  Component  would  finance  capitation  payments  for  the  provision of a prioritized Health Benefit Plan (HBP)33 consisting of: (i) selected GHIs; and (ii) selected health  interventions for HCDs. The HBP will contribute to improving the quality of services as well as extending  coverage.  Results  will  be  monitored  using  supervision  protocols  and  information  systems,  and  will  be  verified by an independent technical auditor.    3. The  capitation  payments  would  cover  a  share  of  the  total  cost  of  selected  health  services  provided by service providers. The selected services would be those in the prioritized HBP defined for the  eligible  population.  To  this  end,  the  MSN  carried  out  an  actuarial  calculation  in  order  to  estimate  the  incremental cost of this HBP to be financed by the Bank. (See Box A1‐2 for more details on this).    4. Sub‐ Component 1.1. Making Capitation Payments for the Provision of Selected General Health  Interventions (US$437.61 million, US$171.37 million from IBRD).  This Sub‐Component, accounting for  67% of the Project’s financing, would finance results‐based capitation payments for selected GHIs for all  eligible people in participating provinces who are enrolled and with effective coverage. An eligible person  would need to have utilized one or more essential health services – from a list of predefined services listed  in the Operational Manual (OM), with the service provided according to predefined care protocols – to be  considered to have “effective coverage”.    5. Health  services  covered  by  the  Project  were  selected  based  on  their  cost‐effectiveness  in  preventing,  treating,  or  curing  diseases  that  contribute  significantly  to  the  burden  of  disease  of  the  selected  population  subgroups.    MSN  and  the  Bank  will  review  the  list  of  selected  general  health  interventions  included  in  the  HBP  for  each  population  subgroup  every  year.  The  review  will  take  into  account the rate of utilization of each intervention, and evidence of its effectiveness in solving specific  health problems. This builds upon the successful experience of the  Sumar  program in incentivizing not  just enrolment but also utilization of key (especially preventative) health services with adequate quality  standards.    6. The capitation payment for each province would be the sum of: (i) a “basic” component; and  (ii)  an  additional  “equity”  component  whose  size  would  depend  on  equity  considerations.  The  capitation  payment  (including  both  the  “basic”  and  “equity”  component)  would  be  adjusted  for  provincial performance regarding selected health indicators (“tracers”). The capitation payment (after  the  adjustment  based  on  provincial  “tracer”  performance)  would  be  transferred  to  every  province  for  each eligible person with effective coverage in the province. The introduction of an “equity” component  in  the  capitation  payment  for  each  province  is  an  innovation  under  the  Project,  and  would  result  in  additional funds going to the worse‐off provinces. The size of the “equity” component for each province  is  calculated  as  an  inverse  function  of  the  province’s  life  expectancy  at  birth,  which  is  a  proxy  for  the  province’s  health  outcomes.  Based  on  projections  of  trends  in  effective  coverage  and  in  “tracer”  performance in each province, a maximum amount of funds has been allocated to each province for the  “equity” component of the capitation payments. Once the province reaches this maximum amount, no  additional funds will be transferred to the province for equity reasons. The methodology for the “equity”  33 Services covered by the HBP were selected based on their effectiveness in addressing diseases that impose a large burden for  each  selected  population  group,  mainly  preventative  and  primary  health  care  services.  The  HCDs  include  congenital  heart  diseases, some congenital malformations and selected cardiovascular procedures.  Page 41 of 82 The World Bank Supporting Effective Universal Health Coverage in Argentina (P163345) component calculation is described in Box A1 – 2 and in the Operational Manual, and any changes would  need to be approved by the Bank. This methodology and the maximum amount per province would be  reviewed at the Project’s mid‐term stage.    Box A1‐2: “Basic” and “Equity” Capitation Payment Components for General Health Interventions  Under the Project  The capitation payment would function as an insurance premium, as in the case of the  Sumar  program. It would  be calculated for the prioritized package of general health services selected based on their cost effectiveness in  preventing,  treating,  or  curing  diseases  that  contribute  significantly  to  the  burden  of  disease  of  the  selected  population subgroups. The methodology used to determine the capitation payment for each province is as follows:  First, it is necessary to calculate the full actuarial cost for the per capita insurance premium, based on the difference  (per person, on average) between: (i) the full cost of service delivery for the prioritized package of health services,  assuming all the requisite quality‐related protocols are fully adhered to, and (ii) the current level of public spending  for these services. Let this value be defined as C for now.  The maximum value of the capitation payment for each province i – call this PMax,i – would consist of the sum of a  “basic” component and an “equity” component. Define these as  B and  Ei respectively. The “basic” component B  would be the same for all provinces, while the “equity” component Ei would differ across provinces, as explained  below.  The “equity” component of the capitation payment –  Ei for province i – would be calculated as a function of each  province’s  life  expectancy  at  birth,  which  is  a  proxy  for  the  province’s  health  outcomes.  Define  Li  as  the  life  expectancy  at  birth  of  province  i.  Define  LL  as  the  life  expectancy  at  birth  of  the  province  with  the  lowest  life  expectancy, and define LH as the life expectancy at birth of the province with the highest life expectancy. The next  step is to calculate  ri for each province i, using the formula  ri = (LH–Li) / (LH–LL). The value of  ri is then between 0  and 1 by construction, and  ri is a measure of the relative position of each province in terms of life expectancy at  birth, when compared to the performance (using this measure) of the best‐performing province and that of the  worst‐performing province. The value of  Ei for province i is then given by the formula  Ei =  ri*s*B, where  s = 25%.  Thus, in no case will  Ei be higher than 25% of the “basic” component of the capitation payment (i.e.  Ei  cannot  exceed 0.25*B).    The values  C,  B  and  E i (for each province in the latter case) will need to be reviewed and updated periodically.  These values are stated in the Operational Manual, and any changes to them will need to be approved by the Bank.  In practice, the maximum value  PMax,i  of the capitation payment for any province (B+Ei) would only be attained if  the province were to attain a “perfect score” – i.e. to reach the maximum targets – for all “tracer” indicators. The  “tracer” indicators are a set of indicators of provincial performance that have been carefully selected in line with  the  Project’s  goals  (see  Table  A1‐2).  Of  the  maximum  value  of  PMax,i,  a  province  would  automatically  attain  a  predetermined percentage share 50% – i.e. it would attain 50% x  PMax,i – per eligible person enrolled and with  effective coverage, regardless of performance. The remaining share (50% of PMax,i) would be adjusted downwards  according to provincial performance regarding the tracer indicators. This methodology for adjusting downwards  the size of the capitation payment based on performance regarding provincial “tracer indicators” is similar to the  methodology used under the Sumar program.  The parameters used to determine the size of the “basic” and “equity” components are such that the sum of the  “basic” and “equity” components (B+Ei or  PMax,i)  will always be less than the full actuarial cost of the insurance  premium  C, even if a province were to attain the maximum targets for all tracer indicators (i.e.  B +  Ei <  C for all  provinces). This is in keeping with the principle under the Sumar program (and its predecessor Plan Nacer) that the  capitation payments made to the provinces should not exceed the additional cost that the provinces would need  to incur to provide a prioritized package of services following all requisite quality‐related protocols.  Page 42 of 82 The World Bank Supporting Effective Universal Health Coverage in Argentina (P163345) 7. The capitation payment for each province (including the “basic” and “equity” components) would  consist of a portion that would not depend on performance, as well as a variable portion whose size would  depend on performance regarding a set of indicators of provincial performance called “tracer” indicators.  The variable portion would consist of 50% of the maximum value of the capitation payment (including the  “basic”  and  “equity”  components  –  see  Box  A1‐2).  The  capitation  payments  would  be  transferred  to  provinces as follows: (i) a share of the financing (50%) would be provided after the “effective coverage”  for the eligible population is verified, and (ii) the remaining share (50%) would be transferred based on  achievement for a set of provincial indicators (tracers).    8. There  would  initially  be  10  tracer  indicators,  including  an  indicator  of  provincial  performance  regarding “empanelment” (see Table A1‐1). The tracer indicators are reflected in the Operational Manual,  and any changes would need to be approved by the Bank.     Table A1‐1: Tracer Indicators  Tracers associated with preventive health services for pregnant women, children 0‐9 years of age  and adolescents 10‐19 years of age  Percentage  of  all  eligible  pregnant  women  receiving  complete  prenatal  check‐ups  according  to  protocol.  Percentage  of  all  eligible  children  0  ‐  9  years  of  age  with  complete  health  check‐ups  according  to  protocol.  Percentage of eligible children 2 ‐ 9 years of age with diagnosis of overweight or obesity, according to  national standards.  Percentage of eligible adolescents 10 ‐ 19 years of age with complete health check‐ups according to  protocol.  Tracers associated with disease management and treatment for population 20 – 64 years of age  Percentage of eligible population 45 ‐ 64 years of age with type 2 diabetes with complete health check‐ ups according to protocol.  Percentage of eligible population 50 ‐ 64 years of age with fecal occult blood test administered.    Percentage of eligible women 25 ‐ 64 years of age with initiation of treatment for High‐grade lesions  (HSIL) or invasive cervical carcinoma, during the last 12 months.  Percentage eligible women 30 ‐ 64 years of age with initiation of treatment for breast cancer, during  the last 12 months.  Percentage of eligible population 40 – 64 years of age with hypertension diagnosed.  Tracers associated with management of target population  Percentage of primary health care providers georreferenced and with a catchment area defined.      9. A share of the capitation payments would be financed from domestic resources, and this share  would be rising over the life of the Project. It is planned that the Government’s share of financing the  capitation payments will steadily increase in the next years with the goal of fully assuming such payments  through 2021.       Page 43 of 82 The World Bank Supporting Effective Universal Health Coverage in Argentina (P163345) 10. The  National  government  would  establish  co‐financing  shares  for  the  provinces’  financial  contributions  to  the  “basic”  capitation  payments  (for  the  GHIs).  An  alternative  mechanism  would  eventually  be  introduced  by  the  National  government  for  the  provinces,  designed  to  incentivize  traceability of patients along the entire continuum of care, for key “lines of care”.  Provinces would be  allowed to provide their co‐financing for the capitation payments in the form of public provision of certain  curative  (treatment/follow‐up)  services  outside  the  package  supported  by  the  Project  (mostly  preventative  services).  The  services  would  need  to  be:  (i)  defined  according  to  commonly  established  standards and protocols; and (ii) measured and reported appropriately. This could not be readily achieved  without robust provincial information systems that are interoperable within each “line of care” – hence  allowing patient traceability along the continuum of care – and with other systems nationwide. The OM  sets the terms for the domestic co‐financing.34     11. The funds from the capitation payments would be transferred to health service providers to  support the provision of services in the HBP, through “fee‐for‐service” payments as well as incentives  to adopt an effective strategy for “empanelment”. Under the Project, the use of strategic purchasing by  provinces to incentivize the use of key (especially preventative) services via “fee‐for‐service” payments  would continue, building on the successful experience of this under the Sumar program. But other types  of provider payment modalities will also be used, including incentive payments to encourage activities  related  to  “empanelment”  (see  Box  A1‐4  below).  Providers  would  have  autonomy  in  the  use  of  these  funds (subject to some guidelines/procedures). Eventually, bonus payments would also be made to health  facilities for attaining targets for selected quality‐of‐care measures, which would be selected from the  measures to be tracked under Sub‐ Component 2.1 activity (b) (see below) – starting with pilots in selected  provinces with more robust information systems. Eventually, more complex pilots may be introduced, e.g.  incentives provided to groups of providers furnishing services at different points in a “line of care”.35      12. To incentivize provinces to take key steps towards enhanced coordination and an integrated  model of care – essential for this Project and the Government’s UHC Strategy – there will be conditions  for  continued  participation,  in  addition  to  conditions  of  entry  into  the  program.  An  initial  set  of  conditions  has  been  established,  that  provinces  need  to  comply  with  to  enter  the  program  and  been  communicated  to  them  during  preparation.  In  addition,  provinces  will  need  to  progressively  take  additional steps (“conditions of continuation”) to remain in the program. The conditions of entry and of  continuation are described in the OM and may be modified in agreement with the Bank. (See Box A1‐3,  for some of the key conditions of entry and continuation). TA will be provided to provinces as needed to  help them to meet the conditions of entry and of continuation.       34 This would not imply any change in the nature or share (i.e. co‐financing percentage) of the contribution by the Project Loan  to the capitation payments.  35 Efforts to encourage independent providers to work together and function as a group – providing coordinated care to users –  have been at the core of the approach followed by managed‐care organizations such as Kaiser Permanente. Some countries have  also followed or tested similar approaches, incorporating payments to groups of providers. For example, in the Netherlands, a  bundled‐payment  approach  to  integrated  chronic  care  is  applied  nationwide  for  diabetes,  Chronic  Obstructive  Pulmonary  Disease, and cardiovascular risk management – with a single payment made to a care group (per person) to cover a full range of  chronic disease services for a fixed period.       Page 44 of 82 The World Bank Supporting Effective Universal Health Coverage in Argentina (P163345) Box A1‐3: Conditions of Entry and Continuation  The following are key conditions of entry and continuation that would be included under this Project:  Conditions of Entry  Conditions of Continuation  Undertaking  key  initial  actions  regarding  Complying with additional actions needed for common  establishment  of  common  standards  and  service  standards and service definitions, and for the agenda  definitions,  and  to  enable  progress  later  with  of interoperability of information systems.  interoperability of information systems.  Presenting  a  viable  operational  Plan  for  Undertaking actions needed for implementation of the  “empanelment” of the eligible population.  Plan for “empanelment”.  Setting  up  provincial  umbrella  structures  Undertaking  actions  to  show  progress  on  the  part  of  (“Mesas”)  where  the  implementation  teams  for  these joint implementation structures (regarding joint  the different projects/programs would work jointly  planning, coordination among the different programs,  under one coordinator from the provincial MSP.  etc.).  Issuing of a Directive (or similar) indicating support    for the UHC Strategy.  In addition to the above, there would be other conditions of entry and continuation that are considered important  for: (i) the success of the new UHC Strategy; (ii) the efforts to increase the extent to which public health facilities  bill the  Obras Sociales (OSs) for provision of services to OS members; and (iii) effective implementation of the  Project (e.g. timeliness of payments to health providers, continued compliance with co‐financing requirements).    13. Sub‐Component 1.2. Making Capitation Payments for the Provision of Selected High‐Complexity  Disease  Interventions  (US$42.20  million,  US$21.10  million  from  IBRD):    This  Sub‐Component  would  finance capitation payments for the provision of a separate package of selected HCD‐related36 services to  the eligible population, as part of a newly created National Fund for High Complexity Diseases (NFHCD).      14. The  MSN  has  decided  to  create  the  NFHCD  that  will  follow  similar  implementation  arrangements as the Solidarity Reinsurance Fund for Catastrophic Diseases (FRSEC) in place under the  Sumar  program.    Under  the  Sumar  program,  the  scope  of  the  FRSEC  –  which  had  initially  addressed  congenital heart disease diagnosis/treatment for children under Plan Nacer – was modified to also finance  other  catastrophic  health  interventions  for  the  Project’s  beneficiaries.  Building  on  the  successful  experience  of  the  FRSEC,  the  NFHCD  Program  will  provide  financing  for  the  provision  of  selected  interventions for HCDs, to the eligible population. Unlike in the case of the GHIs, this would be a National  Fund, with the MSN (with co‐financing from the Project Loan) fully financing capitation payments – with  no provincial co‐financing requirement – for each beneficiary enrolled. The idea is to have a risk pool at  the national level under the NFHCD, similar to the FRSEC which aimed to strengthen the public Federal  network for high complexity care.     15. The  capitation  payment  will  cover  a  share  of  the  cost  of  providing  the  selected  health  interventions for high complexity diseases. To this end, the MSN has carried out an actuarial calculation  to estimate the incremental cost of the selected health services to be financed, similar to the one carried  out  for  the  GHIs  (see  Box  A1‐2).  The  estimation  took  into  consideration:  (i)  the  estimated  eligible  population; (ii) the incidence and prevalence of the pathologies included; (iii) utilization rates; (iv) quality  guidelines; and (v) unit costs.   36 The HCDs include congenital heart diseases, some congenital malformations, and selected cardiovascular procedures.  Page 45 of 82 The World Bank Supporting Effective Universal Health Coverage in Argentina (P163345) 16. The health service package will contribute to improving the quality of services as well as extending  coverage.  Results  will  be  monitored  using  supervision  protocols  and  information  systems,  and  will  be  verified  by  an  independent  technical  auditor.  The  MSN,  in  agreement  with  the  Bank,  may  revise  the  selected  HCD  services  to  include  new  interventions,  which  would  need  to  be  justified  based  on  a  prioritization exercise and financial sustainability analysis.     17. Each month the MSN will transfer the capitation payments to the NFHCD based on the number of  beneficiaries enrolled. The NFHCD funds will be used to finance selected HCD interventions included in  the HBP, delivered to the eligible population by Authorized Providers. Payments to Authorized Providers  will  be  made  through  a  fee‐for‐service  mechanism  with  payments  adjusted  based  on  achievement  of  quality and utilization goals. These payments will serve as financial incentives to health facility managers  who will have autonomy to decide how to use the funds. The OM describes the relevant procedures in  detail.  The  selected  HCD  interventions  included  will  be  provided  according  to  Authorized  Provider  Agreements  and  contractual  or  quasi‐contractual  agreements,  as  appropriate.  Only  public  providers  would generally be included, to foster the strengthening of the public health care network for the relevant  pathologies. Private providers would be contracted only in exceptional cases.     18. Component 2: Strengthening the Institutional Capacity of the National and Provincial Ministries  of Health (US$125 million, US$82 million from IBRD). This component would have two Sub‐Components:    19. Sub‐Component 2.1. Providing Support to the National and Provincial Ministries of Health for  Increasing their Coordination and Establishing an Integrated Model of Care (US$44.83 million, US$27.26  million from IBRD). This Sub‐Component would support the provision of the instruments needed for an  integrated  quality‐based  model  of  care  in  the  public  subsystem,  and  for  improved  coordination  in  the  health  system.  Table  A1‐2  shows  the  complementarity  between  the  instruments  financed  under  Sub‐ Component 2.1 and the incentives financed under Sub‐Component 1.1.      Table A1‐2: Complementarity Between Activities of Sub‐Component 2.1 and Incentives Built into   Sub‐Component 1.1    Activities  to  be  Financed  Under Sub‐Component 2.1    Accompanying  Incentives  Built  into  the  Capitation  Payments  Scheme  Financed  (via  goods,  services,  Under Sub‐Component 1.11  training,  operating  costs,  TA)  (a) Enhancing  ‐  One  of  the  provincial  “tracer”  indicators  would  be  progress  regarding  “Empanelment”  “empanelment”.  ‐ Adequate progress regarding “empanelment” is among the conditions of “entry”  and “continuation” for provincial participation (see Box A1‐3).  ‐  Financial  incentives  would  be  paid  to  health  service  providers  to  incentivize  “empanelment” activities (see Box A1‐4 below).  (b) Developing/ Tracking  ‐ Payments will be made to health facilities for selected quality‐of‐care measures  Effective Quality‐of‐Care  (in addition to the payments related to “empanelment” mentioned above – to be  Measures at Health Facility  introduced eventually).   Level  (c) Defining Services and  ‐ Adoption of certain common standards and service definitions would be among  Standards for the Entire  the conditions of “entry” and “continuation” for provincial participation.  Page 46 of 82 The World Bank Supporting Effective Universal Health Coverage in Argentina (P163345) Activities  to  be  Financed  Under Sub‐Component 2.1    Accompanying  Incentives  Built  into  the  Capitation  Payments  Scheme  Financed  (via  goods,  services,  Under Sub‐Component 1.11  training,  operating  costs,  TA)  Public Subsystem  (d) Improving Integration  ‐ Pre‐defined steps that are key for this agenda would be among the conditions of  of Health Information  “entry” and “continuation” for provincial participation.   Systems  ‐ Provinces willing to take steps for key actions under this agenda would receive: (i)  targeted,  specialized  TA  from  the  National  Government  and  limited  amounts  of  financing  for  personnel  and  IT  goods/services  under  this  Project,  as  well  as  (ii)  possibly  larger  amounts  of  financing  for  equipment  and  connectivity  from  other  National Government sources like the Proteger program.  (e) Supporting Cost  ‐  Agreed  actions  in  support  of  cost  recovery  from  the  OSs  would  be  among  the  Recovery from Obras  conditions of “entry” and “continuation” for provincial participation.  Sociales (OSs)  (f) Enhancing Coordination  ‐ Pre‐defined steps that are key for this agenda (e.g. establishment of integrated  in Planning and Activities  implementation teams in each province, covering all key programs, at the provincial  Among Different Programs  level) would be among the conditions of “entry” and “continuation” for provincial  participation.  Table Notes:  The incentives listed in the right‐hand column are linked to the transfers for capitation payments under  Sub‐Component 1.1, except for TA, equipment, services etc. for information systems. The latter would be financed  under Component 2 and possibly from other National Government sources like the Proteger program.     20. The activities financed under Sub‐Component 2.1 can be divided into 7 activity streams (a) to (g):    a) Enhancing “Empanelment”    21. Stream (a) of Sub‐Component 2.1 will support activities to expand “empanelment” in the public  subsystem, building on ongoing efforts in‐country and drawing on successful experiences elsewhere.  (See  Box  A1‐4  for  more  details).  As  part  of  the  preparation  process,  the  MSN  undertook  a  detailed  diagnostic  of  the  situation  regarding  “empanelment”  in  all  provinces;  in  fact,  many  are  already  undertaking  efforts  towards  “empanelment”,  to  varying  degrees.  Under  the  Project,  provinces  will  be  provided with tools, training and TA to: (i) support efforts towards “empanelment”, including via the use  of tools for geo‐referencing; and: (ii) facilitate and encourage efforts by health workers at primary care  facilities to actively seek new eligible patients within the geographical area mapped to each health facility.  These would be encouraged to visit health facilities or would benefit from community outreach sessions,  home visits and similar means of reaching patients who do not visit health facilities. The design of the  activities  under  this  Sub‐Component  will  draw  on  experiences  of  countries  that  have  established  successful models focused on “empanelment”, such as Brazil and Costa Rica.       Page 47 of 82 The World Bank Supporting Effective Universal Health Coverage in Argentina (P163345) Box A1‐4:  Enhancing “Empanelment” Under the Project Stream (a) of Sub‐Component 2.1  The Project will directly incentivize health facilities for being responsible for the population living in their catchment  area. That is, the health facility should seek, identify and formally register these people as “patients” and ensure  comprehensive and continuous care. Linking each health facility to a given population is fundamental for developing  a solid model of care with a strong primary and preventative care focus. It is particularly effective for reaching those  in the population that do not regularly seek care at health facilities – the riskiest subgroup.   There is a set of requirements a province would need to fulfill before being able to successfully implement this new  scheme:  (i)  The  province  would  need  to  identify  the  health  facilities  to  be  responsible  for  implementing  the  “empanelment” approach. These would usually be primary care providers, but the type of facilities chosen would  vary from province to province, depending on how each province organizes its network. (ii) The province would then  provide to the nation, through the Federal Registry of Health Establishments system, the list of facilities selected and  their precise geo‐coordinates. (iii) For each facility in the list, the province would also define a catchment area – that  is,  the  geographical  area  for  which  the  facility  would  be  responsible.  The  catchment  area  can  be  defined  using  different criteria, e.g. geographic boundaries, distance to a health facility, transportation network, or others. Each  province  should  inform  the  National  Government  which  criteria  it  would  apply.  The  catchment  areas  should  be  defined so that they jointly cover the whole province without any overlaps. (Overlapping would be acceptable only  when two or more facilities are working as a group – offering different, complementary, preventive services). (v) For  each facility, the province would identify, assess and report prioritized areas within each catchment area.   The whole process from (i) to (v) would be included in the Agreement to be signed with the provinces (see Annex 2).  The process should be reviewed annually and updated as needed. Progress regarding “empanelment” would be one  of the provincial “tracer” indicators (see Table A1‐2). Support for improved information systems to facilitate the  “empanelment” activities would be provided under stream (d) of Sub‐Component 2.1. And adequate progress on  “empanelment” would be among the key conditions for each province to first enter, and then remain in, the program  (and to continue receiving transfers from the National Government) – see Box A1‐3.   During  the  implementation  of  the  scheme  itself,  the  province  would  provide  financial  incentives  to  providers  to  implement “empanelment”, i.e. to undertake extra efforts to be responsible for the population in their catchment  area. The following is the scheme to be applied initially (first on a pilot basis), but modifications may be made over  time and there may be some differences across provinces:    ‐    For each eligible person in the catchment area of a health care provider that has not yet been “empaneled” (i.e.  assigned to the health facility), a one‐time payment would be made if the provider registers the person,  and  if  the person receives a priority health service (from a pre‐identified list of key services) within a specified time  period after registration.   ‐    For each service in the prioritized package of general health services (HBP), utilization by an eligible person that  has been “empaneled” to the health facility will have a unit fee (under the “fee‐for‐service” scheme) that is higher  than the fee paid for utilization by a person that has not been “empaneled”. (For example, utilization of this  service by a person not living in the health facility’s catchment area would have a lower unit fee than utilization  by a person living in the catchment area and already “empaneled”).  ‐   An additional fee would be paid for each “empaneled” person that completes a set of timely interventions within  a key integrated “line of care”. (This is a reward for providing comprehensive and continuous care).    Under the proposed scheme, each person would still be allowed to choose to visit any health facility – retaining the  open‐access feature of the current public health system. A health facility providing services to a person that cannot  be assigned to it – living within a different catchment area – would still be paid a unit fee for each service in the HBP  that is provided to this person. But the fee would be significantly higher in the case of utilization by an assigned  (“empaneled”) person – hence incentivizing “empanelment”.     Page 48 of 82 The World Bank Supporting Effective Universal Health Coverage in Argentina (P163345) b) Developing and Tracking Effective Quality‐Of‐Care Measures at the Health Facility Level    22. This activity stream would support activities to develop, closely track and report measures of  quality at the health facility level. A close focus on defining, measuring and tracking quality over time can  often  result,  in  turn,  in  substantial  increases  in  quality  in  the  provision  of  care.  TA  and  other  types  of  support would also be provided for designing and implementing provider payment mechanisms based on  selected quality‐of‐care performance indicators, to be financed under Component 1 (see above).     23. The  quality‐of‐care  indicators  to  be  tracked  and  reported  would  build  upon  quality  measures  already  being  tracked  under  the  Sumar  program;  possible  measures  could  include,  for  example,  the  proportion of the target population receiving complete health check‐ups that follow clinical protocols and  that have included a detailed description of the findings in the patient’s medical records. A number of  options for quality indicators would become available – and could be measured – once existing systems  are able to capture data on the population in the catchment area of each health facility (as part of the  “empanelment” efforts). As information systems become more developed in some part of the country,  pilots could be implemented for tracking measures related to first contact access, care integration, care  coordination, comprehensiveness of services; person‐centeredness and patient safety.  Bonus payments  would eventually be made to health facilities based on selected quality‐of‐care indicators, financed from  the capitation payments supported by Component 1 (see above), and starting on a pilot basis.    c) Defining Services and Service Quality Standards for the Entire Public Subsystem    24. To move towards patient traceability along the entire continuum of care in the public sector –  an essential element of an integrated model of care – an explicit package of services would first need  to be defined and systematized for the entire public sector, starting with the key “lines of care”.  This  should be based on common agreement on the required quality standards and protocols, and delivery  conditions, for the defined services.  This activity stream will support these activities. It will also support  mechanisms for harmonization (with a convergence plan) around common standards, services and service  definitions, clinical guidelines and protocols, models of care, referral networks and information standards.    25. This  activity  stream  will  also  support  ongoing  activities  to  modify  the  prioritized  package  of  services  (prioritized  HBP)  as  needed,  particularly  to  promote  utilization  of  key  services  in  line  with  implementing an integrated model of care with a primary care focus. An initial HBP has been defined for  the  Project,  based  on  a  prioritization  exercise;  this  covers  the  services  that  will  be  financed  from  the  capitation payments under Component 1. Prioritization activities will be undertaken on an ongoing basis  as needed, under this stream of activities, to suit changing conditions and new information obtained on  the ground – especially information obtained from a National Technology Assessment Agency which will  be established by the Government.     d) Improving Integration of Health Information Systems     26. This stream of activities will address one of the major reasons for the lack of coordination in  Argentina’s health system: the existence of several different health information systems that operate  in parallel to each other, with little integration between them – even within the public subsystem. This  is due in large part to the inherent fragmentation of the country’s health system. But there are also other  Page 49 of 82 The World Bank Supporting Effective Universal Health Coverage in Argentina (P163345) factors underlying the problem, including a lack of Electronic Medical Records (EMR) systems at many  health facilities (see Box A1‐6). Figure A1‐1a depicts the current situation regarding information systems  in many provinces. (There are some others that have made significant advances).    27. Some of the Project’s key goals – including achieving continuity of information across health  care providers (via shared records) – clearly cannot be attained without taking active steps to increase  Integration in Health Information Systems (IHIS). A successful approach for doing this would work along  several fronts to reduce inefficiency in the system – by reducing duplicate testing, ensuring that the results  of  consultations  are  shared  across  providers  and  facilitating  follow‐up  care,  for  example.  In  addition,  linking different databases at the provincial or National level would enable data analytics and informed  decision‐making, making full use of the available data in a way that is not possible now.     28. Stream  (d)  of  Sub‐Component  2.1  will  finance  a  set  of  limited,  specific  and  strategic  interventions to establish an environment for a systemic and coordinated move over time – likely over  many years – towards information systems deployment and utilization at the point of care, and better  integration of health information systems in Argentina. The ultimate goal would be to move as close to  possible to a situation of fully integrated information flows like that depicted in Figure A1‐1b. But it would  take a multi‐year process with large (and not cheap) investments to get there, with many complexities to  address  along  the  way.  This  process  is  already  under  way,  resulting  in  a  variety  of  systems  being  implemented  for  different  purposes  (from  clinical  EMR  systems  to  national  vertical  databases  and  registries). The project will not aim at integration of these systems through "single solutions for all" but  rather through integration of diverse systems by using common standards and structures. The goal is not  to make everyone use the same tool, but rather to use the tool they prefer, but following a standards  framework that will allow integration of data flows and reduce duplications and overlaps.    29. The  interventions  supported  would  require  close  cooperation  between  the  National  Government  and  the  provinces,  as  well  as  significant  additional  financing  from  the  provinces’  own  resources, especially for investments in support of equipment and connectivity for individual health  providers. The latter are critical for moving towards integration of health information systems. But these  investments would not be cheap; they would account for the bulk of the financing needed to move close  to the final goal depicted in Figure A1‐1b. A limited amount of financing for these investments would come  from Sub‐Component 2.2 of this Project, and possibly from other National programs such as “Proteger”.  But the bulk of the needed financing would have to come from the provinces themselves, over time.    Page 50 of 82 The World Bank Supporting Effective Universal Health Coverage in Argentina (P163345) Note:  One of the programs depicted could be the Sumar program, for which information flows are as  described above in many provinces.      30. Stream (d) would support ten activities in support of Integration of Health Information Systems  (IHIS) as follows, with five of them being particularly essential (see Table A1‐3 for more details):    (a) Activities  to  support  the  establishment  and  adoption  of  basic  IS  interoperability  standards  (four  basic  IHIS  activities):  These  common  standards  –  including  common  registries,  codes,  clinical  terminology and clinical documents structure (see Table A1‐3) – would ideally need to be adopted by  all actors at the National and provincial levels. Legislation, procedures and technical systems at the  National and provincial levels would need to be modified accordingly.     (b) Supporting eHealth governance (cross‐cutting IHIS activity): The Project would support the creation  of enabling governance infrastructure for health information systems, sustainable mechanisms and  institutionalized responsibilities for coordinated, effective and efficient  eHealth implementation at  both the National and provincial levels.      31. It will be especially important to make substantial advances under the Project with these five  essential  activities  in  all  provinces.  These  will  feature  prominently  in  the  Project’s  “conditions  of  continuation”. These are conditions that the Provinces would need to comply with to be able to remain  in  the  Program,  and  to  continue  receiving  transfers  from  the  National  Government  for  capitation  payments under the Project (see Box A1‐3).  The establishment of basic interoperability standards and  eHealth governance structures are core requirements for the Project’s goals of enhancing coordination  within  the  public  subsystem  and  across  subsystems.  And  they  can  proceed  without  the  need  for  substantial investments in equipment and connectivity.    Page 51 of 82 The World Bank Supporting Effective Universal Health Coverage in Argentina (P163345)     32. Building on these five essential IHIS activities, stream (d) would support five other additional  activities that would need to be implemented in a more gradual manner, accompanied in many cases  by investments in hardware and software at the “point of care” – i.e. equipment and connectivity, and  associated software, at the health facility level (largely to be financed separately from the provinces’ own  resources). These activities would be:    (c) Adoption of appropriate information technology (IT) and supporting Change Management activities  to  accompany  investments  in  hardware  (and  associated  software)  at  the  “point‐of‐care”  (cross‐ cutting IHIS activity): The latter refers to investments in equipment (e.g. computers) and software in  support of digitalized data entry, especially EMR (i.e. entry of patients’ clinical data by health workers,  e.g. doctors and nurses). See Table A1‐3 for more details on this activity.     (d) Advanced IHIS activities (four) to support more complete capture of required information as well  as  more  complete,  integrated  information  flows  between  different  entities  (health  service  providers, provincial databases and others). See Table A1‐3 for full details.      Page 52 of 82 The World Bank Supporting Effective Universal Health Coverage in Argentina (P163345) 33. For  the  four  advanced  IHIS  activities,  there  would  be  an  especially  strong  focus  on  rapid  implementation in two pilot provinces37. This would inform subsequent implementation efforts for these  more complex activities in other provinces.38     Table A1‐3.  Activities Supporting Integration of Health Information Systems (IHIS) – Stream (d)  (1)  Use  of  Reference  Registries  (basic  activity  for  IHIS  stream):  The  lack  of  authentic  lists  of  key  healthcare  system entities (such as patients, health facilities and health professionals) – and the use of different lists (and  codes)  by  different  information  systems  –  is  one  of  the  major  obstacles  to  integration  of  health  information  systems.  The MSN  would design  and  implement  infrastructure  to  support  the  development  of  key  reference  registries to be used by all actors (including at the provincial level, and for the public non‐contributory, social  security  as  well  as  private  subsystems).  It  would  introduce  legal  and  institutional  procedures  for  their  maintenance. Provinces would need to adopt (and require use of) the reference registries through their own  legislation, procedures and technical systems.   (2) Standard clinical terminology and standard vocabularies (basic IHIS activity): The MSN would define a list of  standard clinical terminologies (definitions and codes for clinical findings, diagnoses, procedures etc.) and would  resolve the necessary licensing requirements. The MSN would make the selected terminologies available to all  users in the country, with frequent updates, and necessary local adaptations. The MSN would create guidelines  and training material to support the adoption of the standard terminologies, including references to relevant  open source and commercial tools. A plan would be developed to gradually modify existing provincial clinical  registries, repositories and MSN Business Intelligence tools to incorporate the standard clinical terminologies.  (3)  Standard  clinical  documents structure  (basic IHIS  activity) (i.e.  standard  structure  for  recording patients’  medical  records):  The  federal  nature  of  Argentina,  with  significant  decentralization  of  health  care  provision,  presents the challenge of having clinical information being generated at a large number of different sources,  using different structures/formats – making it difficult to transfer clinical information between providers. The  MSN  would  review  and  update  national  regulations  and  policies  for  medical  documentation  and  minimum  datasets  for  clinical  documentation  and  public  health  reporting.  An  implementation  guide  to  facilitate  the  adoption by all of a standard clinical documents structure would be developed. The MSN would provide support  to provinces to adopt the updated national regulations and policies and to promote the use of the standard  clinical  documents  structure.  Internal  tooling  and  registries  would  be  modified  to  comply  with  the  proposed  standards.  (4)  Interoperability  standards  (basic  IHIS  activity):  The  MSN  would  define  a  set  of  syntactic  interoperability  standards  (i.e.  modalities  for  information  communication  between  different  information  systems).  It  would  develop a National Interoperability Bus – a central structure for information exchange – applying the selected  standards, hence providing a national infrastructure for health records indexes, reference registries and patient  identification.  Provinces  would  need  to  adopt  these  interoperability  standards  in  their  own  provincial  health  information system(s), and to use the National Interoperability Bus to transfer relevant information.   37 Mendoza Province and one more to be decided.  38 The Project would aim for substantial advances in implementation for the five essential IHIS activities in all provinces. For the  cross‐cutting  activity  to  support  IT  and  change  management  to  accompany  “point‐of‐care”  investments  (especially  in  EMR  systems),  support  would  be  available  for  all  provinces  that  proceed  with  significant  investments  in  EMR  systems.  But  this  is  expected  to  proceed  quite  slowly  for  most  provinces,  given  the  cost  and  complexity  of  this  undertaking.  For  the  two  pilot  activities, significant support for “point‐of‐care” investments would be provided under Sub‐Component 2.2, and possibly from  other funding sources likes the  Proteger program, but the provinces would still need to finance much of this from their own  domestic resources.    Page 53 of 82 The World Bank Supporting Effective Universal Health Coverage in Argentina (P163345)   (5)  EHealth  governance  (cross‐cutting  IHIS  activity):  The  Project  would  support  the  creation  of  enabling  governance  infrastructure  for  health  information  systems,  sustainable  mechanisms  and  institutionalized  responsibilities for coordinated and effective eHealth implementation at the National and provincial levels.  (6)  Adoption  of  appropriate  information  technology  and  supporting  Change  Management  to  accompany  investments supporting digital data entry at the “point‐of‐care” (especially EMR investments) (cross‐cutting  IHIS  activity):  These  types  of  investments  –  in  support  of  equipment  (e.g.  computers)  and  software  –  would  largely need to be financed from the provinces’ own resources. These investments would be supported by this  activity, in a number of ways. The MSN would create documents and a toolkit related to Change Management in  Health Information Technology adoption. This is in recognition of the importance of trained Human Resources  to lead Change Management, so that health workers will actually use the new digitalized systems to input the  full set of patient data (which they typically do not start to do without a proper change management process).  The  MSN  would  also  indicate  the  minimum  requirements  for  infrastructure  (hardware,  software  and  connectivity) to be financed, and would communicate details on functional requirements for the EMR systems  as well as other requirements (e.g. for user experience) that are consistent with the overall IHIS agenda. The  Project  would  also  support  a  limited  number  of  provinces/municipalities  with  decisions  on  homegrown  development,  adaptation  or  service  contracting  for  EMR  software  or  other  “point‐of‐care”  software  such  as  telemedicine applications, mobile apps for population outreach or home care, etc.  (7) Connecting health service providers and promoting electronic information transfer along the line of care  (advanced IHIS activity). Continuity of patient care depends on the ability to connect patients and clinicians with  others in the line of care, and for patients’ medical records to be transferred electronically between health care  providers. This activity will support the development of implementation standards‐based tools and capacity to  enable connectivity between service providers, in priority areas identified through collaborative consultations  and assessments. These areas may include e‐referrals (electronic information transfer between health service  providers); e‐consultation (for primary care providers to obtain answers from specialists for key questions, via  secure  messaging  and/or  telehealth);  e‐prescribing  and  electronic  pharmacy  management  solutions  (digital  solutions  for  the  drug  management  process);  e‐ordering  of  tests/results  reporting  (for  laboratory  and  other  tests); and e‐scheduling (coordinated scheduling of clinical services).  (8)  Supporting  standardization  and  integration  of  data  flows  across  programs.  The  Project  will  support  the  streamlining and integration of administrative and public health data flows across programs. (In the context of  Figures A1‐1a and A1‐1b, it would lead to the integration of the different provincial program databases). It will  build  on  the  data  flows  already  occurring  under  the  Sumar  program,  as  well  as  the  effort  to  develop  basic  interoperability  standards  (see  above).  It  would  introduce  new  methodology,  systems,  tools  and  capacity  to  support  robust  data  warehouse‐based  analytics  (including  visual  tools) –  using  the  integrated  databases  –  to  inform decision‐making at the point of care, building on efforts to date (e.g. SISA).  (9) Digital solutions to support “empanelment” efforts: The Project will create digital processes/tools to enable  the use of standardized geo‐referenced attachment models to be implemented at the health service provider  level, to support the Project’s efforts towards “empanelment” and to improve overall population care efforts.   (10)  Improving  and  streamlining  procedures  for  billing  at  the  health  facility  level  (advanced  IHIS  activity):  Currently, due to a lack of appropriate automated solutions, administrative personnel often spend large amounts  of  time  entering  health‐facility‐level  data  necessary  for  billing  for  each  individual  program  (e.g.  the  Sumar  program, other National programs, different OSs) – with information being entered separately for each of them.  There  is  potential  to  substantially  improve  this  process,  especially  with  the  progressive  introduction  of  EMR  Page 54 of 82 The World Bank Supporting Effective Universal Health Coverage in Argentina (P163345) systems  (with  support  from  activity  (6)),  and  with  the  establishment  of  basic  interoperability  standards  supported by activities (1) to (4). This activity would support this, so that the digital entry by a health worker (e.g.  doctor,  nurse)  of  patient  data  during  each  patient  visit  would  automatically  lead  to  the  appropriate  billing  information  being  communicated  to  the  relevant  provincial  entity  for  each  program  (including  the  present  Project), without need for further data entry. Improvement/streamlining of the billing process could still occur  to some extent if a health facility is still using paper‐based clinical records or limited digital data‐entry systems.  With  ongoing  “empanelment”  efforts  and  new  provider  payment  systems  introduced  (see  Box  A1‐4),  the  optimized  billing  information  would  eventually  also  incorporate  data  needed  for  the  new  types  of  provider  payments (e.g. data on population in the catchment area of each health facility) – and this would be helped by  activity (9).     34. During implementation, each activity would be referred to as an “adoption package” – since it  would consist of a package of services, software, training, actions and other types of support that would  be customized for each province, and would require adoption on the part of the province. Each “adoption  package”  would  have  its  own  province‐specific  implementation  plan,  with  standardized  activities,  indicators and budgets for the National Government as well as for the province.      e) Supporting Cost Recovery Efforts by Public Health Service Providers from Obras Sociales (OSs):     35. This activity stream will support efforts to reduce the extent of cross‐subsidization by the public  subsystem  of  the  OS  subsystem,  by  supporting  efforts  to  encourage  billing  by  public  health  service  providers of OSs (for provision of services to OS members). Public health service providers are estimated  currently to provide services to almost 30% of those enrolled in OSs and other insurance schemes. A large  portion of the services provided to these individuals is not billed for by the public service providers. (The  exact amount of this cross‐subsidy by the public health system is not known).     36. In  the  current  system,  only  a  particular  type  of  public  health  facility  is  allowed  to  bill  health  services to the OSNs: the Public Hospitals with Decentralized Management (Hospitales Públicos de Gestión  Descentralizada – HPGD). There are 1,814 HPGDs, located in 22 provinces, representing approximately  18% of the total number of public health facilities.  Each HPGD can enter into bilateral agreements with  each OS, setting prices for the health services provided to the beneficiaries. But, the national OSs (OSNs)  tend to delay payments and thus financial resources do not flow in a timely manner to the public hospitals.    37. In this context, the role of the Superintendent of Social Security (SSS) is crucial, as the national  agency in charge of overseeing the obligations of the OSNs with respect to payments to the HPGDs. In the  absence of payment by the OSN, the HPGD is entitled to claim the payment from the SSS, through an  automatic debit. The HPGDs with no signed agreement with OSNs are allowed to claim payments directly  from this Automatic Debit System; however, they have to do so at prices set by the MSN.    38. The process of billing and payment faces many obstacles due to lack of administrative capacity at  public  hospitals,  deficiencies  in  existing  information  systems,  absence  of  computer  equipment,  and  complex bureaucratic procedures (including for registration of a public hospital as a HPGD) – and lack of  familiarity by many public hospital employees with norms and procedures for cost recovery from the OSs.          Page 55 of 82 The World Bank Supporting Effective Universal Health Coverage in Argentina (P163345) 39. This activity stream would support analytical, TA and training activities, with the objective of  expanding the number of hospitals registered as HPGDs and to increase the volume of billing to social  security organizations by public hospitals registered as HPGDs. Specifically, the stream would finance:    (i) Analysis of the current cost‐recovery system, identifying key problems and implementation  obstacles; potential improvements in regulation regarding cost‐recovery from the OSPs and  INSSJP; and implications of expanding the system to also include primary health care facilities;   (ii) Training activities for HPGD administrative staff in cost recovery efforts and systems;  (iii) Technical support for the process of registration of public hospitals as HPGDs.    f) Enhancing Coordination in Planning and Activities Among Different Programs:    40. There will be a strong focus on joint planning and harmonization between different programs  at the National as well as provincial levels, with the Project acting as a sort of “integrator” project. The  Project  would  work  in  complementary  fashion  to  other  programs  such  as  Proteger,  Redes39  and  CUS‐ Medicamentos, as well as the National Sexual and Reproductive Health, School Health, Adolescent Health,  Tobacco Control and Diabetes Control Programs. All will work together – each with clearly defined roles –  to implement the country’s UHC Strategy. Steps to be taken to ensure a coordinated approach include:    (i) Establishment of integrated implementation teams at the provincial levels (within each province),  and also at the National level. These would involve the implementation teams of the different  projects working closely together under one structure.   (ii) A  detailed  plan  showing  the  roles  and  responsibilities  of  each  program  clearly  defined  in  complementary fashion within the overall UHC Framework.   (iii) Joint planning to address various types of coordination challenges now inherent in the system.  For example, joint planning would help establish referral networks especially for more complex  conditions/diseases,  addressing  inherent  interprovincial  and  inter‐programmatic  coordination  problems  that  often  hamper  the  establishment  of  these  types  of  networks.  Tracking  of  drug  prescriptions  for  services  included  in  the  HBP  could  be  prerequisites  for  payments  for  those  services (under Component 1). This information could be linked to information on drug deliveries  at public pharmacies, thereby incentivizing rational drug prescription and use.  (iv) Eventually, a combined technical audit  for all programs that until now have required separate  audits for each individual program – e.g. Proteger, Redes and others (and the Project).     g) Other Forms of Support for Reaching Effective UHC    41. This activity stream would finance TA and analytical work in support of reaching effective UHC,  including studies on health system financing and organization to help MSN and the MSPs design public  policies to enhance UHC – including mechanisms to integrate the different health subsystems. Activities  to support evaluation work (including Impact and Process Evaluations) would also be supported.         39  REDES  Project  (Programa  Multifase  de  Atención  Primaria  de  la  Salud  para  el  Manejo  de  Enfermedades  Crónicas  No  Transmisibles, Segunda Operación). Financed by the Inter‐American Development Bank (BID 3772/OC‐AR).   Page 56 of 82 The World Bank Supporting Effective Universal Health Coverage in Argentina (P163345) 42. This  stream  would  also  support  the  design  and  implementation  of  provider  payment  mechanisms  (new  ones and  modifications of existing mechanisms)  for purchasing services under  the  Project, as well as for other programs (especially related to high‐complexity conditions and disabilities).  TA would be supported for: (i) customization of the existing information platforms and software under  the  Sumar  program  to  include  services  covered  under  the  benefit  plans  of  other  insurance/capitation  schemes; (ii) harmonization of the benefits plans of the Sumar program and other capitation schemes; (iii)  costing  studies  to  help  determine  appropriate  capitation  values;  (iv)  analysis  to  confirm  whether  the  Sumar  program’s  incentive  structure  can  be  applied  to  other  insurance/capitation  schemes;  and  (v)  progressive integration of reporting systems to strengthen purchasing mechanisms.    43. Sub‐Component  2.2.  Improving  the  Service  Delivery  Capacity  of  the  National  and  Provincial  Ministries of Health to Enhance Effective Coverage in the Public Health Subsystem (US$66.13 million,  IBRD  financing  US$27.44  million).  This  sub‐component  aims  to  support  improvements  in  the  supply  capacity of the MSPs and MSN to enhance effective coverage in the public subsystem. It would finance:  (a) provision of equipment (medical, transportation, information technology and communications) based  on a systematic analysis of service delivery gaps identified by province, especially at the primary level for  the key “lines of care” and for HCD networks; and (b) maintenance services needed to upgrade and expand  the MSN’s and the MSPs’ information and communication systems (excluding civil works). A scorecard  would be used to determine the service delivery gaps for each province, for the key lines of care, and  would draw on information from an ongoing survey of health facilities nationwide40 as well as the Sistema  Integrado de Informacion Sanitaria (SISA) information system, among others.     44. In the case of information systems, the Project would finance the provision of communications  equipment and services, and information technology, needed by the MSN based on a systematic analysis  of gaps and the level of provincial involvement in the activities supporting the integration of information  systems under stream (d) of Sub‐Component 2.1. This will include: (i) support for central systems at a  national eGovernment center; and (ii) improvement of the systems platform within MSN itself, including  investments into an MSN data center, communication systems, and related services, as well as support  for an effective digital health infrastructure to support the activities of stream (d). A limited allocation of  these items would also be provided for provincial Ministries of Health (MSPs).41     45. Component  3:  Supporting  Management,  Monitoring  and  Evaluation  (US$66.53  million,  US$52.08  million  from  IBRD).  This  component  would  finance:  (i)  provision  of  technical  assistance  to  strengthen the capacity of the National Project Coordination Team (PCT), MSN’s International Financing  Team  (UFI‐S),  the  Undersecretariat  of  Administrative  Coordination  (UAC),  and  the  Provincial  Project  Implementation  Units  (PIUs);  (ii)  carrying  out  of  Project  monitoring  and  evaluation  activities;  and  (iii)  carrying out of the financial and independent technical audits for the Project.         40 The Estudio de Capacidad Prestacional.  41  The  bulk  of  the  financing  needed  for  these  items  to  achieve  full  integration  of  information  systems  and  for  full  rollout  of  Electronic Medical Records would need to come from the provinces’ own domestic resources. (See description below of activities  under stream (d) of Sub‐Component 2.1).  Page 57 of 82 The World Bank Supporting Effective Universal Health Coverage in Argentina (P163345) ANNEX 2: IMPLEMENTATION ARRANGEMENTS    COUNTRY : Argentina   Supporting Effective Universal Health Coverage in Argentina    Project Institutional and Implementation Arrangements    1. The Project would be implemented by the MSN through the Project Coordination Team (PCT)  (established  within  the  MSN)  which  currently  supports  the  Sumar  program.  The  PCT  institutionally  depends on the Secretariat of Health Coverage and Resources. The PCT will be responsible for working  with participating provinces through the Provincial Implementation Units (PIUs) to implement the Project  in a timely manner, conforming to agreed‐upon quality standards. It will also provide technical advice to,  and consider recommendations by, the Federal Health Council (COFESA) related to the Project. The PCT  would work closely with the teams implementing other key Programs such as  Proteger,  Redes  and CUS‐ Medicamentos, as well as the National Sexual and Reproductive Health, School Health, Adolescent Health,  Tobacco Control and Diabetes Control Programs.     2. The PCT would continue to be staffed by a coordinator (appointed by the Minister of Health and  subject to approval by the Bank), and a multidisciplinary team recruited according to specific terms of  reference which are part of the Operational Manual. The PCT under the Sumar program consists of three  sub‐units (“areas”) that provide logistical and strategic support to coordinate the Project‘s management  and  six  operational  departments.  Their  experience  in  project  implementation  has  continued  to  be  strengthened  throughout  the  duration  of  the  ongoing  Sumar  program.  The  Project  would  finance  45  percent of the PCT staffing. Once the Project is completed, the MSN will assume full financial responsibility  for PCT staffing.     3. The Undersecretariat of Administrative Coordination (UAC), through its International Financing  Team  (UFI‐S)  and  other  relevant  departments,  would  be  responsible  for  overall  administrative  and  fiduciary matters such as financial management and procurement.42  UFI‐S is the MSN’s central fiduciary  agency that manages external financial resources and provides support to all executing teams involved in  Project implementation. The UFI‐S was created by MSN Resolution 98/2000 and reports directly to the  MSN. It has its own Operational Manual (approved by the Bank) which describes procedures for separating  functions among the different stages of the Project. The UFI‐S Operational Manual is part of the overall  Project’s Operational Manual. The UFI‐S has conducted financial management and procurement functions  over the last 16 years for Bank‐financed projects. The UAC, through its UFI‐S, will be responsible for the  following:  managing  the  procurement  processes;  monitoring  contract  administration;  processing  payments to suppliers and consultants; managing the project finances, including control of the Designated  Account (DA) and flow of funds; accounting and financial reporting; and collecting the information needed  for disbursements.     42 This is in line with Decree No. 945 (17 Nov. 2017) which states, in Article 1, that public entities such as the National Ministry of  Health  that  manage  programs  with  external  financing  (as  well  as  programs  involving  public‐private  partnerships)  need  to  centralize key functions related to the execution of these programs under their respective Undersecretariats of Administrative  Coordination (or equivalent). These key functions include fiduciary functions (including procurement, contracting and audits),  and actions related to safeguards.   Page 58 of 82 The World Bank Supporting Effective Universal Health Coverage in Argentina (P163345) 4. The  UAC,  through  its  relevant  departments,  would  be  responsible  for  the  management  and  transfers of the capitation payments, in coordination with the PCT. The UAC would also coordinate with  the PCT to ensure proper monitoring of the external and internal audits and to ensure that the penalties  and deductions from the audits are applied properly. This is in line with one of the key objectives of the  current National Government administration, which is to institutionalize – and eventually fully take over  the management of – the capitation payments sub‐components, which are at the core of the Project and  account for the bulk of its financing.    5. Project implementation at the provincial level would be carried out by the MSPs of participating  provinces, through the Provincial Implementation Units (PIUs) currently supporting the Sumar program.  The PIUs are expected to continue as the provincial health sector purchasing agencies/departments when  the  Project  is  completed,  as  stipulated  in  the  Operational  Manual.  Their  main  responsibilities  would  include:  (i)  identifying  beneficiaries  and  mobilizing  their  participation;  (ii)  identifying,  authorizing,  and  contracting  health  service  providers  for  the  beneficiaries  under  their  jurisdictions;  (iii)  overseeing  the  technical  quality  of  services;  (iv)  liaising  with  the  PCT  to  obtain  Project  technical,  financial,  and  administrative support; and (v) carrying out actions that guarantee compliance with safeguards objectives  at  the  provincial  level.  Each  PIU  has  a  Coordinator  and  an  organizational  structure  whose  complexity  depends  on  the  number  of  beneficiaries  under  its  jurisdiction.  The  conditions  the  PIUs  must  meet  to  determine their structures, as well as the minimum number of staff defined for each sub‐unit of the PIU  organizational structure and their terms of references, are listed in the Operational Manual.     6. Participation by the provinces would be governed by an Umbrella Agreement signed between  each province (represented by the Governor and the Minister of Health) and the MSN, to cover the  duration of the Project period.  The PIUs and the PCT would sign Annual Performance Agreements. The  Umbrella Agreements would be agreed to by the Bank. (See Box A2‐1).    Box A2‐1. Institutional Agreements   Umbrella Agreements are the agreements signed between the MSN and participating provincial Governors,  covering  all  legal,  technical,  financial,  administrative,  fiduciary  and  safeguards  aspects  of  provincial  participation in the program, including: (i) the provincial program goals; (ii) establishment of entities and  their  responsibilities;  (iii)  operational  guidelines;  (iv)  financing  requirements;  (v)  financial  and  auditing  relationships  between  the  MSN,  the  province,  the  MSP,  and  the  Bank;  (vi)  conditions  with  respect  to  eligibility;  (vii)  provincial  performance  indicators;  (viii)  results‐based  payment  mechanisms  and  provider  payment mechanisms; (ix) Bank safeguard policies; and (x) the terms of the OM.   Annual  Performance  Agreements  are  the  agreements  signed  between  the  MSN  and  participating  provinces,  including  annual  targets  for  the  provincial  tracer  indicators,  enrollment  and  “empanelment”  targets, other health and performance goals, and details on work programs and resource requirements.    Authorized Provider Agreements and contractual or quasi‐contractual agreements, as appropriate, are the  agreements signed between MSPs and authorized health care providers covering the package of health  services to be provided and their pricing; quality standards and control measures; payment mechanisms;  expected  results;  reporting  and  document  support  requirements;  and  modalities  for  supervision  and  inspection by the independent technical auditors and the PCT/PIU supervision and monitoring units.          Page 59 of 82 The World Bank Supporting Effective Universal Health Coverage in Argentina (P163345) 7. The key institutional arrangements for the results‐based capitation payments for GHIs will be:     a. For each beneficiary enrolled and with “effective coverage”, the capitation payments (including  both the “basic” and “equity” component) will be transferred in two steps as follows:    (i) A share of 50% will be transferred immediately after each province sends the monthly register  of enrollees with effective coverage to the PCT, which then certifies its validity (cross‐checking  with current enrollee databases from the OSs). This register would be a “quasi‐bill”.   (ii) The remaining share (50%) will be transferred every four months based on performance for  provincial  tracer  indicators  (which  will  be  the  same  and  with  the  same  targets  for  all  provinces). If a province fully achieves all tracer targets at their maximum values, it will receive  the entire 50% of the capitation payment, and otherwise its share of this payment will be  adjusted downwards accordingly. The length of the initial four‐month period may be adjusted  if needed; this would need to be approved as part of the OM.      b. Given the complexity of the system, a grace period of eight months (starting from the first month  for which capitation payments are made) may be offered under the Project to allow time to fully  implement the new tracer system. (Full details on how this will operate would be in the OM).   c. Disbursements of loan proceeds for the capitation payments for the GHIs will be made against  the  certified  “quasi‐bill”  and  certified  tracer  report  submitted  by  each  province.  The  UAC,  in  coordination with the PCT, will certify and verify them through a bimonthly independent technical  audit.  Both  the  “quasi‐bill”  submitted  by  the  province  (based  on  enrollment  with  effective  coverage) and the provincial report on the tracer targets achieved will be audited.   d. An independent external technical audit, conducted by an independent firm contracted by the  MSN and with TORs acceptable to the Bank, would verify (and correct as needed): (i) eligibility of  all beneficiaries for which capitation payments were made; and (ii) tracer performance.    8. As part of the institutional arrangements, the Provinces would have to fulfill certain conditions  to enter into, and then to remain in, the program – as described above in Annex 1.  These “conditions  of entry” and “conditions of continuation” would be described in the Annual Performance Agreements  and in the OM, and may be modified in agreement with the Bank.     9. The key institutional arrangements for the capitation payments for HCDs would be:      a. The beneficiaries of the National Fund for High Complexity Diseases (NFHCD) will consist of all in  the  eligible  population  that  have  been  enrolled  under  the  Project  (including  those  without  “effective coverage”). After the certification process described under point (a)(i) of the previous  paragraph, the PCT will consolidate the monthly register of enrollees sent by each province into  a unique national beneficiary register for the NFHCD.  This will constitute a “quasi‐bill”.  b. For  each  beneficiary  enrolled,  a  capitation  payment  will  be  transferred  to  the  NFHCD  every  month. This Fund will be managed by the UAC.   c. Disbursements of loan proceeds for the capitation payments for the HCD interventions will be  made  against  the  certified  “quasi‐bill”  consolidated  by  the  PCT,  which  will  be  audited  via  an  independent technical audit on a bimonthly basis.    Page 60 of 82 The World Bank Supporting Effective Universal Health Coverage in Argentina (P163345) 10. Retroactive financing for capitation payments.  The MSN may request retroactive financing to  finance capitation payments for the eligible population enrolled with effective coverage paid up to one  year  before  the  signing  date  of  the  Loan  Agreement.  Retroactive  financing  would  not  exceed  US$60  million. The Borrower’s application for reimbursement of expenditures paid before the loan signing date  would be accompanied by certification – by Independent Technical Auditors acceptable to the Bank – of  the veracity of the figures reported on enrollment, on the number of eligible beneficiaries with effective  coverage, and on the performance of the tracer’s matrix. In addition, the MSN would need to provide  evidence of accomplishment of the following actions: (i) signed Umbrella Agreements for Participating  Provinces; and (ii) signed Annual Performance Agreements for Participating Provinces.    Implementation for Activities Supporting Integration of Health Information Systems (IHIS)    11. During implementation, each of the ten activities under this stream would be referred to as an  “adoption package”  –  a package of services, software, hardware, training, technical assistance, actions  and other types of support customized for each province, and would require adoption by the province.  Each “adoption package” would have its own province‐specific implementation plan, with standardized  activities, indicators and budgets for the National Government and the province.      12. Before implementation, there would be a thorough assessment of each province’s readiness for  IHIS  activities  –  financed  from  funding  outside  the  Project43  –  followed  by  the  development  of  an  implementation plan for IHIS activities in the province. The readiness assessment would be based on an  in‐depth  examination  of  existing  systems,  capabilities,  resources  and  priorities  for  each  province.  The  implementation plan would be developed jointly by each province and the National Government team,  taking into account available resources and provincial priorities.     13. Each of the activities (with its associated “adoption package”) would have a national leader that  defines the implementation plan for the national components. This person would consult closely with the  provinces throughout the process of developing the activities and actions on the part of the provinces,  and to coordinate the steps needed for provincial adoption of the package. Each adoption package would  have a national component that would start being “unwrapped” at the start of the Project, creating the  necessary interoperability infrastructure, standards, toolkits and documentation. These activities would  be performed at the national level and the results would be available for all provinces.     14. At  the  start,  provinces  would  need  to  express  their  willingness  to  participate  in  the  eHealth  implementation program with support from the National Level, and their adequate participation would  be linked to the conditions of entry and continuation of the project. During the first year of the Project,  agreement would need to be reached regarding provincial activities and actions, and steps to be taken for  provincial adoption of the packages – all using inputs from the readiness assessment mentioned above.  The Project would manage available resources and provincial preferences to create a schedule of activities  and goals over time (with separate goals and indicators for the national and provincial levels).           43 Specifically, from the national Proteger program, via a proposed allocation of around US$5 million.  Page 61 of 82 The World Bank Supporting Effective Universal Health Coverage in Argentina (P163345) 15. The bulk of the financing for the provincial activities in the adoption packages is expected to  come  from  provinces’  domestic  resources,  but  to  promote  interoperability  and  shared  learning,  each  package would have a specified allocation of funding for a subset of eligible activities at the provincial  level. These activities are intended to be planned and executed in collaboration with the core national  team.    16. The National Ministry of  Health MSH  would establish  a  new  Electronic Medical  Records and  Interoperability Team,  which would lead this work at the national level. This team would also be in  charge of producing a Strategic Plan for Federal Health Information Systems.  At the national level, the  IHIS work would be undertaken with close collaboration with: (i) various entities within the MSN, including  the teams leading various Programs (including SISA) and UAC; and (ii) the SSS and INSSJP. There will be an  especially strong initial focus on implementation in two pilot provinces. There will be a core national team  responsible for technical coordination of all activities, fundamental analytical work and quality control of  the work of other consultants employed.     Financial Management and Disbursements    17. Staffing. The FM professionals at UFI‐S have relevant experience in implementing previous Bank  financed projects44. In addition, a former UFI‐S FM Coordinator with extensive experience in WB‐financed  activities has been appointed as Director of the  Dirección de Programación y Control Presupuestario of  the UAC since April 2017. There is adequate segregation of duties within the UAC to maintain an adequate  level  of  control.  Capacity  building  activities  would  be  delivered  to  support  the  UAC  in  managing  Sub‐ Component 1.1 and 1.2. activities.  18. Budgeting arrangements.  The national integrated budget and accounting system (SIDIF) will be  applied.  A  separate  line  item  in  MSN’s  annual  budget  will  be  created  and  maintained  throughout  the  entire  project  implementation  period  so  that  budget  resources  from  different  sources  and  Project  expenditures  can  be  tracked.  SIDIF  is  a  reliable  tool  to  support  the  Project’s  budget  accounting  requirements.   19. Accounting  and  financial  reporting.  UAC  through  its  UFI‐S  will  be  responsible  for  Project  accounting  and  will  produce  annual  financial  statements.  Project  accounts  will  be  maintained  in  the  UEPEX45 system, which is an in‐house information tool developed by the Federal government. UFI‐S will  be responsible for: (i) recording Project transactions on a cash basis using a chart of accounts that reflects  disbursement categories, program components and sources of funding; and (ii) producing the requisite  annual financial statements of the whole Project following International Accounting Standards. UFI‐S will  also  prepare  semiannual  forecasts  of  Project  expenditures  to  request  advances  that  are  supported  by  quarterly  Interim  Unaudited  Financial  Reports  (IUFRs)  to  be  delivered  to  the  Bank  45  days  after  each  reporting period. Unlike previous operations with the MSN, the FM functions of the capitation payments  44 Health Vigilance Program and Disease Control VIGIA (P055482); the Provincial Maternal‐Child Health Investment Project ‐ Plan  Nacer I (P071025); the Provincial Maternal‐Child Health Investment Project ‐ Plan Nacer II (P095515); the Essential Public Health  Functions projects – EPHFP I & II (P090993 & P110599); the Emergency Project for the Prevention and Management of Influenza‐ Type Illness and Strengthening of Argentina's Epidemiological System (P117377); the AR Provincial Public Health Insurance Project  – Sumar (P106735); and the Protecting Vulnerable People Against Noncommunicable Diseases Project (P133193).  45 UEPEX: Argentina budget execution and recording software for multi‐lateral financed operations.  Page 62 of 82 The World Bank Supporting Effective Universal Health Coverage in Argentina (P163345) component/scheme will be carried out by UAC including the following: (i) management of an operative  bank account in local currency that will receive advances from the DA controlled by UFI‐S; (ii) making and  recording capitation payments in local currency in UEPEX; and (iii) budget formulation and execution. A  consolidated chart of accounts will be prepared to consolidate project accounting records and financial  reporting  for  the  entire  Project.  The  UAC  will  record  capitation  payments  in  UEPEX  that  will  then  be  consolidated  by  UFI‐S  as  part  of  the  IUFR  as  well  as  the  annual  financial  statements.  The  Operational  Manual  clearly  defines  roles,  responsibilities  and  robust  mechanisms  to  allow  coordination  of  arrangements  (for  UFI‐S  and  other  relevant  departments  under  the  UAC)  required  for  Project  implementation. The following financial reports will be presented by UFI‐S to the Bank:  Table A2‐1: Reports Schedule  Report  Due date  Quarterly IUFRs reflecting the sources and uses  of funds for each quarter and cumulative uses  Within 45 days after the end of each quarter.  by category, including starting and ending cash  balances.   Annual audit report on project financial  Within six months after the end of each calendar  statements.   year of loan disbursements (or other period  Special opinions on Statements of Expenditures  agreed with the Bank).   and Designated Account.  20. Treasury.  The UAC through its UFI‐S will be responsible for treasury operations other than the  capitation payments which will be managed by the Dirección General de Administración of UAC (General  Directorate of Administration – GDA) following government streamlined payment procedures. Roles and  responsibilities are clearly defined in the OM to allow smooth project implementation. Bank financing of  the capitation payments under Sub‐Component 1.1 will be made on a declining basis throughout project  implementation, and will be replaced by Government financing. Based on this, the MSN has expressed to  the Bank its intention to start using the Treasury Single Account (TSA), managed by the National Treasury  Office (TGN), in the MSN once project implementation progresses. In any case, if there is a specific request  from the MSN, the proposed arrangement for using the TSA for capitation payments would be assessed  to determine if it is acceptable to the Bank.   21. Internal controls and auditing. The internal control environment is part of Argentina’s legal and  institutional  framework.  The  UFI‐S  and  UAC’s  operational  processes  and  procedures  provide  for  an  adequate  internal  control  framework  and  proper  segregation  of  duties.  In  addition,  the  Audit  and  Supervision  Area  of  the  PCT  plays  a  key  role  in  monitoring  provinces’  technical  and  financial  implementation of the Project. Also, the operation will be subject to the internal control standards issued  by  the  General  Syndicate  of  the  Nation,  the  Federal  government’s  internal  audit  agency,  which  also  supervises  and  coordinates  actions  of  the  Internal  Audit  Teams  in  all  agencies,  including  MSN.  FM  supervision will include the review of internal audit reports related to the Project.  22. External Audit Arrangements: (i) Annual financial audit. The Project’s annual financial statement  will  be  audited  under  Terms  of  Reference  (TORs)  prepared  in  accordance  with  Bank  guidelines  and  performed by an independent auditor following standards acceptable to the Bank. It is expected that the  Page 63 of 82 The World Bank Supporting Effective Universal Health Coverage in Argentina (P163345) financial  audit  will  be  conducted  by  the  Argentine  Supreme  Audit  Institution,  Auditoría  General  de  la  Nación  (AGN).  (ii)  Capitation  payments  verification.  An  independent  technical  audit  firm  with  TORs  acceptable to the Bank will be hired to assess the management of the results‐based capitation payments.  The  contracting  of  the  independent  technical  auditor  will  be  a  condition  of  disbursements  for  the  capitation  payments.  The  auditor  will  assess  the  validation  of  the  "billings"  based  on  the  enrollment  databases and the service (tracers) sent by each province; it will also assess the management of capitation  payments and compliance by each province with the umbrella agreement and loan agreement clauses.  Technical audit reports will be submitted every two months and will be required to document the eligible  capitation payments to the Bank. With the objective of gradually increasing the use of the country own  external  control  institutions,  the  intervention  of  participating  provinces’  Supreme  Audit  Institutions  or  Tribunales de Cuentas has been discussed with the MSN and will be assessed as project implementation  progresses.   23. Flow of Funds and Disbursements Arrangements.  The following disbursement methods may be  used under the loan: (i) Advance; (ii) Reimbursement; and (iii) Direct Payment.  Loan proceeds will be  disbursed  through  quarterly  IUFR‐based  Disbursements.  Advances  will  be  disbursed  into  a  separate  designated account (DA) in dollars to be opened in the “Banco de la Nación Argentina” (BNA), which would  be used to deposit advances for the Project and controlled by the UFI‐S. The ceiling for advances to the  DA would be the forecast for 2 quarters to be provided in the quarterly IUFRs. For Categories #3 and #4,  the advances to the DA requested in the Interim Unaudited Financial Reports (IUFRs) will be based on  (inter alia) estimates of the numbers of eligible persons that are enrolled (and with effective coverage for  Categories  #3).  Documentation  for  these  categories  will  be  based  on,  inter  alia,  the  actual  (and  independently  verified)  numbers  of  eligible  persons  that  are  enrolled  (and  with  effective  coverage  for  Categories #3). Payments of project eligible expenditures will follow 3 different process depending on the  type  of  eligible  expenditure,  namely:  (i)  payments  under  expenditure  categories  #1,  #2  and  #5;  (ii)  capitation payments made by UAC to the provinces under Sub‐Component 1.1 (categories #3); and (iii)  capitation payments made by UAC to the National Fund for High Complexity Diseases (NFHCD) under Sub‐ Component 1.2 (category #4). As eligible expenditures arise, funds will be converted to the local currency  and deposited in an account managed by the UFI‐S that will cover the Project payments to suppliers and  consultants while transfers for capitation payments will be managed by UAC through another operative  account. UAC will then transfer funds to the participating provinces under the Capitation Payments for  selected  General  Health  Interventions  including  the  “Basic”  and  the  “Equity”  component  (expenditure  category #3). Said funds will be deposited by each province in a bank account separate from the provincial  consolidated fund, that will be used by each province to make payments to the Project’s service providers  only.  In  addition,  the  project  will  finance  Capitation  Payments  for  selected  High‐Complexity  Disease  interventions under Sub‐Component 1.2 (expenditure category #4) that will be transferred by UAC to the  NFHCD. The creation of the NFHCD will be a condition of disbursements for loan category #4. The Project  flow of funds coordination arrangements will be clearly stated in the OM. Once progress implementation  progresses under Sub‐Component 1.1, TSA use for capitation payments could be proposed by MSN and  assessed by the Bank.  Loan proceeds would be disbursed against the following expenditure categories:   Page 64 of 82 The World Bank Supporting Effective Universal Health Coverage in Argentina (P163345) Table A2‐2: Disbursements per Expenditure Category   Bank’s Financing  Expenditure Category   Amount in USD   Percentage  (1) Goods  27.437.200  100%  (2) Consultants’ services, non‐ 74.891.096  100%  consultant services and training  85% until December 31,  2019; 40% until  (3) Capitation payments under Sub‐ 171,365,246  December 31, 2020; and  Component 1.1. of the Project (*)  25% thereafter    (4) Capitation payments under Sub‐ 21.100.000  50%  Component 1.2 of the Project  (5) Operating costs   4.456.458  100%  Amount payable in  accordance with Section  (6) Front‐end Fee  750.000  2.07 (b) of the General  Conditions  TOTAL AMOUNT46  300.000.000     (*) The total amount for category 3 includes US$18.593.758 related with equity capitation payments.   There will be fixed amounts allocated to each participating province to be disbursed under this “equity”  component of the capitation payment. Those amounts per province are included in the Operational  Manual.      24. The following chart reflects the Project’s flow of funds:      46 All expenditure supporting documentation will be available for review by the external auditors and Bank staff at all times during  Project  implementation,  until  at  least  the  later  of:  (i)  one  year  after  the  Bank  has  received  the  audited  Financial  Statements  covering the period during which the last withdrawal from the Loan Account was made; and (ii) two years after the Closing Date.  The Borrower and the Project Implementing Entity shall enable the Bank’s representatives to examine such records.  Page 65 of 82 The World Bank Supporting Effective Universal Health Coverage in Argentina (P163345) Figure A2‐1: Flow of Funds  Loan Account (WB) Treasury Single Account (TSA) Designated ARS – Counterpart Account funds US$ BNA UFI-S Providers of goods and Capitation services Payments Operative to provinces Account ARS BNA Operative UFIS Account Capitation ARS BNA Payments GDA to the NFHCD   25. Disbursement Conditions. The following conditions will apply for this Project: (i)  the contracting  of  the  independent  Technical  Auditor  following  terms  of  reference  acceptable  to  the  Bank  will  be  a  condition of disbursements for capitation payments under Categories (3) and (4) of Schedule 2, Section III  of the Loan Agreement; (ii) retroactive financing may be requested for eligible payments made by the  Borrower on or after March 8, 2018, but in no case more than one year before the Signature Date of the  Loan Agreement, for an aggregate amount not to exceed US$60 million (20% of the loan amount); and  (iii) the establishment of the National Fund for High Complexity Diseases (NFHCD) in a manner acceptable  to the Bank will be a condition for capitation payments under Sub‐Component 1.2 (Category 4).    Procurement    26. Procurement will be conducted according to the World Bank’s Procurement Regulations for IPF  Borrowers, issued in July 2016 (revised in November 2017), for the supply of goods, works, non‐consulting  services  and  consulting  services.  The  World  Bank's  Standard  Procurement  Documents  will  govern  the  procurement  of  World  Bank‐financed  Open  International  Competitive  Procurement.  For  procurement  involving  National  Open  Competitive  Procurement,  the  Borrower  will  use  Standard  Procurement  Documents  acceptable  to  the  Bank  already  in  place  for  ongoing  operations  that  are  included  in  the  Operational Manual.    27. A procurement capacity assessment of UFI‐S was carried out on the current structure. Based on  this analysis, as well as prior and post review supervision for ongoing operations being implemented by  the UFI‐S, the preliminary assessment concludes that even though UFI‐S has experience in Bank’s‐financed  Page 66 of 82 The World Bank Supporting Effective Universal Health Coverage in Argentina (P163345) projects,  the  procurement  capacity  should  be  strengthened  with  experienced  professionals.  It  is  also  recommended  to  review  internal  processes  ensure  efficiency  and  quality  in  the  implementation  of  procurement activities.     28. UFI‐S  has,  with  close  support  from  the  Bank,  developed  a  Project  Procurement  Strategy  for  Development (PPSD), identifying the procurement arrangements designed to ensure the delivery of value  for money while efficiently achieving the PDOs. The PPSD is focused on the high value and/or high‐risk  contracts included under all components, except for Component 1 which will not have any procurement.  At  this  stage,  it  is  expected  that  Sub‐Component  2.2  will  finance  goods  to  support  computer  systems  interoperability, medical equipment and vehicles. Most of the activities under Sub‐Component 2.1 will be  targeted  to  institutional  strengthening  activities  that  would  include  consultancy  services  for  the  prioritization of health services and other studies. Finally, Component 3 would include the procurement  of  minor  goods  and  external  audit  services.  Based  on  the  results  of  the  PPSD,  the  procurement  arrangements for these and the rest of the activities expected to be carried out during the first 18 months  are detailed in the Procurement Plan.     29. Based on the capacity assessment carried out for UFI‐S, it is recommended to: (i) strengthen UFI‐ S with experienced procurement professionals; (ii) review internal quality control of the documentation  related to procurement; (iii) implement a control panel or similar tool in order to insure close monitoring  of  each  milestone  in  the  procurement  process  and  contract  supervision;  and  (iv)  conduct  annual  supervision missions in the field to carry out the post review of procurement actions.     Environmental and Social     30. The Project will be implemented by the National Ministry of Health, which has solid experience  working with World Bank Safeguards procedures.  Most investments are planned to take place in already‐ existing infrastructure, nationwide, and would not involve natural habitats, forests or cultural property.  The specific locations of the proposed interventions would be defined during Project implementation and  will be in the provinces that will sign the Umbrella Agreements (see above). Argentina has comprehensive  national legislation in place to guide health care waste management practices. The environmental and  social management activities of the Project would be implemented by technical experts from the MSN  Safeguards  Teams  that  were  created  in  2007  for  the  EPHFP  I  Project.  These  teams,  which  are  already  staffed, have been strengthened via the implementation of the previous projects and maintain effective  linkages institutionally with the provincial governments.    31. Provinces  will  designate  focal  points/teams  or  environmental  health  units,  and  develop  action  plans for environmental management. The environmental issues relate to: (i) medical waste management  from medical care resulting mainly from cancer prevention activities and the application of highly complex  interventions as part of the Project plan; and (ii) the elimination of old computer equipment, caused by  the provision of new equipment (medical, emergency, transport, computer systems and communications)  in the national and provincial Ministries of Health, as well as in primary health care centers. The findings  of the Project’s Environmental Assessment led to a Category B rating, and to the triggering of OP / BP 4.01  (Environmental Assessment).       Page 67 of 82 The World Bank Supporting Effective Universal Health Coverage in Argentina (P163345) 32. The  MSN  formulated  an  Environmental  Management  Framework  (EMF)  through  a  process  of  consultation and consensus with the environmental health units of the Argentine provinces. The EMF of  the Project was publicly consulted through two mechanisms: (i) five regional meetings (one in person and  four by videoconference) with representatives of hospitals, environmental areas of the provincial health  ministries, and relevant NGOs and key actors involved in environmental issues; and (ii) a survey aimed at  the key actors identified under the EPHFP II Project and Sumar program.    33. Regarding  social  safeguards,  about  2.5  percent  of  the  Argentinian  population  self‐identifies  as  having indigenous ancestry. Although there is little information on their health status (ethnic variables are  not available in official statistical records), specialized studies and IP organizations point to important and  persisting gaps in access and health outcomes. The Project does not anticipate adverse effects on these  or other vulnerable populations. On the contrary, it is likely to improve health care access and monitoring  through the activities described in the Indigenous Peoples’ Planning Framework (IPPF).    34. The Project will build on and continue benefitting from the MSN's experience with OP / BP 4.10  (Indigenous Peoples) under previous and ongoing operations. An IPPF was prepared and consulted with  relevant Indigenous Peoples (IP) representatives from the Council of Indigenous Participation and a round  of consultations at the subnational level will be carried out during the design of the respective Indigenous  Peoples  Plans  (IPPs).  The  main  objective  of  the  IPPF  was  to  unify  the  criteria  used  for  OP  4.10  implementation  throughout  the  portfolio  of  the  MSN  associated  with  the  Bank,  so  as  to  maximize  its  positive  impacts  and  improve  outcomes  by  looking,  for  example,  into  areas  of  complementarity  and  overlap, strengthening both national and sub‐national capacities to implement and monitor IP policies,  and mainstreaming statistical capacity to capture IP in public health records, among others.     35. The IPPF and the EMF will be implemented and monitored by the existing Safeguards Teams under  MSN, created in 2007 under the EPHFP I Project (mentioned above) with assistance and participation of  the PIUs. In addition, the MSN will continue to promote and collaborate with other health programs to  develop  and  strengthen  health  policies  for  indigenous  peoples,  mainstreaming  health  care  practices  consistent with their needs and views on health.     36. The IPPF was prepared and consulted with relevant Indigenous Peoples (IP) representatives on  October 26, 2017, and disclosure in‐country was done on November 17, 2017 and on the World Bank’s  (WB) webpage on November 27, 2017. Disclosure of the EMF in‐country was done on November 17, 2017  and via the World Bank’s webpage on November 27, 2017.      Monitoring and Evaluation    37. In order to monitor progress toward achieving the PDO, the Program Results Framework will use  the PDO‐level Results Indicators which will be tracked using the M&E system of the MSN.  The Project will  track  indicators  of  effective  coverage  and  improvements  in  the  health  conditions  of  the  eligible  populations. Intermediate results will be tracked to determine if the Project components are being carried  out. The full Results Framework is included in Section VII of this document.      Page 68 of 82 The World Bank Supporting Effective Universal Health Coverage in Argentina (P163345) 38. Information sources and instruments will include: (i) the Roster Management System (Sistema de  Gestión  de  Padrones);  (ii)  Provincial  Health  Service  Billing  Systems;  (iii)  Health  Service  Consumption  Registries and Medical Records; (iv) the Tracer System; (v) the bi‐monthly independent technical audit;  (vi) bi–annual Project management reports; (vii) midterm and final assessments; and (viii) various studies  and analytical work including impact and process evaluation analyses.     39. The  Project  will  also  support  the  strengthening  of  health  information  systems  under  Sub‐  Component 2.1 and Sub‐Component 2.2, increasing the capacity of the MSN and the MSPs to monitor the  performance  of  the  public  health  sector,  Project  execution  and  the  health  status  of  the  population.  Eventually the data needed for Project monitoring and for tracking Project performance will come from  integrated  program  databases  maintained  at  the  provincial  level  (covering  several  or  all  public‐sector  programs),  as  well  as  expanded  data  collected  at  the  health  service  provider  level  (e.g.  related  to  “empanelment”),  as  provinces  make  progress  with  integration  of  information  systems  under  activity  stream (d) of Sub‐Component 2.1.    40. The  PCT  will  be  the  primary  entity  responsible  for  tracking  the  progress  related  to  Project  activities, outcomes and results, providing general supervision of the provinces and ensuring the timely  gathering, analysis, and dissemination of information. The PIUs will register beneficiaries and coverage  through the Roster Management System and will collect data on health indicator performance through  the Tracer System, whose data will be compared against effective coverage and tracer goals as listed in  the Annual Performance Agreements signed between the MSN (Nation) and the MSPs (provinces). The  PCT  will  consolidate  this  information  to  monitor  Project  coverage.  It  will  also  collect  data  on  health  conditions to see if they have improved, primarily from annual reports on mortality rates and causes of  death produced by the Directorate of Statistics and Health Information (DEIS).     41. Most health facilities that will be authorized as service providers have medical records systems.  The MSN has developed electronic enrollment and billing systems for health care providers to generate  basic data on beneficiary numbers and services delivered that flows directly to the MSPs (service providers  may  use  these  systems  or  others  with  the  same  functionalities  to  be  accepted  in  the  Project).  MSPs  currently compile such data for sector management purposes; however, added assistance will be provided  to provinces and service providers to upgrade/expand their information/communications systems, with a  focus on increasing the interoperability of current systems to support the Project’s functions and M&E.  The  Project  will  increase  MSN’s  capacity  to  track  performance  at  the  provider  level  through  “empanelment” and measuring health results linked to the prioritized lines of care.      42. The independent (external) and internal audits will contribute useful information to assess the  Project’s results. An independent Technical Auditor acceptable to the Bank will be contracted under TORs  agreed with the Bank to conduct bi‐monthly technical audits. These will: (i) verify results such as access  to health coverage and improvements in health conditions, service delivery and quality; these items will  be  assessed  by  auditing  the  information  the  provinces  submit  on  enrollment,  tracers  achieved,  and  services provided by health care facilities; and (ii) verify the compliance of each province and the national  level with Project guidelines as established in the Loan Agreement and Operational Manual. The audits  will  report  errors  and  deviations  from  the  Project  goals/guidelines  to  the  PCT  every  two  months.  The  independent Technical Auditor will also propose sanctions and recommend ways to solve the problems.  The PCT will conduct remedial and mitigation activities in a reasonable time as established in the OM.   Page 69 of 82 The World Bank Supporting Effective Universal Health Coverage in Argentina (P163345) 43. The  financial  audit  and  supervision  area  of  the  PCT  supervises  the  provinces’  technical  and  financial activities and approves the debits and fines recommended by the independent Technical Auditor.  Action plans will be prepared and implemented to correct any deviations and improve critical fiduciary  challenges.    The  UAC  would  apply  the  debits  and  fines  recommended  by  the  independent  Technical  Auditor, and approved by the financial audit and supervision area of the PCT.    44. Impact and Process Evaluations and associated analyses will be key activities under the Project  and would remain central to the M&E activities under the program, and for informing activities in support  of the move to effective UHC. Under the previous  Plan Nacer and  Sumar programs, a series of impact  evaluations were launched to measure the effects of the pay‐for‐performance (P4P) model on the use  and  quality  of  health  care  services  as  well  as  to  test  alternative  design  features  in  order  to  increase  program effectiveness. Among others, the evaluation strategy will aim at generating new evidence that  can  inform  the  design  and  implementation  of  expanded  health  care  services  and  determine  the  most  effective ways to improve health service use and quality for those exclusively covered by the public sector.  As  the  Project  develops  over  the  first  two  years,  the  MSN  technical  team  and  the  Bank  will  conduct  provider‐ or individual‐level pilots to test key design features and incentive schemes in select provinces.  The  pilots  will  use  experimental  methods  to  generate  rigorous  evidence  that  is  representative  at  the  provincial, provider, and/or individual level depending on the nature of each study.     45. The evaluation work will also assess indicators and trends in sustainability and institutionalization.  This  work  will  take  into  account  different  dimensions  of  institutionalization,  including  in  financing,  management, integration across programs and information systems.     Role of Partners     46. The Primary Health Care Performance Initiative (PHCPI) is a partnership of the World Bank, the  World Health Organization and the Bill and Melinda Gates Foundation to catalyze global improvement in  primary health care through better performance measurement and knowledge sharing. As part of this  Project, the PHCPI will be providing (and financing) TA to the MSN to support the selection and definition  of  quality  of  care  indicators  under  the  Project  and  to  support  the  development  of  a  national  yet  internationally comparable scorecard assessing the performance of the primary health care system and  to  help  improve  the  measurement  of  the  quality  of  primary  health  care  services  delivered  under  the  Project. Results will be made publicly available on the website of the Initiative.    Page 70 of 82 The World Bank Supporting Effective Universal Health Coverage in Argentina (P163345) ANNEX 3: IMPLEMENTATION SUPPORT PLAN    COUNTRY : Argentina   Supporting Effective Universal Health Coverage in Argentina    Strategy and Approach for Implementation Support    1. The strategy for implementation support is based on the nature of the Project and its risk profile  as well as lessons learned from other Bank‐financed health projects in Argentina including the ongoing  Provincial Public Health Insurance Development Project (P106735) that supports the Sumar program. The  implementation  support  plan  focuses  primarily  on  providing  support  to  the  MSN  and  MSPs  for  the  implementation of the risk mitigation measures mentioned in Section V above.    2. Operational  support:  Implementation  support  will  include  reviewing  annual  action  plans  and  annual  performance  agreements  with  provinces,  designing  and  supervising  monitoring  and  evaluation  systems,  tracking  progress  of  the  Project’s  indicators,  monitoring  progress  on  the  implementation  of  Project components, ensuring conformity with the OM, reviewing results‐based mechanisms to transfer  funds  to  provinces,  and  monitoring  Project  execution  according  to  annual  action  plans  and  interim  unaudited financial reports (IUFRs). A senior operations officer and a senior health specialist, together  with an operations officer (all based in the country office), and a senior health economist, will provide  day‐to‐day support in all operational aspects, as well as coordination with the Borrower and among Bank  team members.     3. Technical: The Project will procure medical equipment. Thus, the Project’s supervision will need  the  support  of  a  medical  equipment  specialist  who  would  provide  support  reviewing  the  technical  specifications.  Additional  support  will  be  needed  from  an  IT  specialist  for  various  activities  related  to  Information Systems and IT, as well as implementation of the interoperability strategy.     4. Procurement:  Implementation  support  will  include:  (a)  training  of  staff  in  the  UAC  and  in  the  international  financing  team  of  MSN  (UFI‐S)  as  well  as  detailed  guidance  on  the  Bank’s  Procurement  Guidelines as needed; (b) reviewing procurement documents and providing timely feedback to UFI‐S; (c)  monitoring procurement progress against a detailed Procurement Plan; and (d) undertaking procurement  post reviews. A procurement specialist, based in the country office, will provide timely support.    5. Financial  management:  Supervision  support  will  be  needed  to  review  the  Project’s  financial  management system, including but not limited to, accounting, reporting, and internal controls, as well as  compliance  with  financial  covenants.  Implementation  support  will  be  needed  for  review  of  interim  unaudited financial reports, annual financial audit, and the independent technical audit (as relevant). The  financial audit will provide independent opinion on the use of funds and will complement the work of the  independent Technical Auditor. A financial management specialist based in the country office will provide  timely support. Financial  management on‐site supervision will be carried out semiannually during first  year of implementation, and once a year thereafter if supervision results are satisfactory.         Page 71 of 82 The World Bank Supporting Effective Universal Health Coverage in Argentina (P163345) 6. Environmental and Social Safeguards: Implementation support will include supervision of actions  agreed  in  the  Environmental  Management  Plan  and  the  review,  provision  of  no  objections  to  and  monitoring of the implementation of annual IPPs, together with related intermediate indicators in the  Project’s Results Framework. The Bank will also provide guidance and recommendations to the MSN as  required. Inputs from an environmental and social specialist will be required as well as field visits.      7. Evaluation activities and analytical support. The Project will include various impact and process  evaluation activities, as well as various studies and analytical work activities. Support for these activities  will thus be required from an expert in these types of activities, based in the country office.     8. A  number  of  the  Bank  team  members,  including  operational,  financial  management,  and  procurement, environmental, and social consultants will be based in the country office to ensure timely,  efficient, and effective implementation support to the Borrower. Formal supervision and field visits will  be carried out semiannually. Detailed inputs from the Bank team are outlined in the table below.      Implementation Support Plan and Resource Requirements    Time  Focus  Skills Needed  Resource Estimate  Partner Role  Support the MSN to adjust the  First twelve  Operations, Technical, IT, M&E  Supervision budget  M&E framework in line with  ‐‐  months  Fiduciary, social and environmental  based on norm  the Project incentive structure  Keep project implementation  Operations, Technical, IT, M&E  Supervision budget  12‐48 months  ‐‐  on track  Fiduciary, social and environmental  based on norm  Capacity building toward  Operations, Technical, IT, M&E  Supervision budget  Closing  ‐‐  sustainability  Fiduciary, social and environmental  based on norm      Skills Mix Required  Skills Needed  Number of Staff Weeks  Number of Trips  Comments  CO‐TTL      Based in CO  CO‐TTL      Based in HQ  Sector Specialist      Based in CO  Health Economist      Based in HQ  Procurement specialist      Based in CO  FM specialist      Based in CO  Page 72 of 82 The World Bank Supporting Effective Universal Health Coverage in Argentina (P163345) Social specialist      Based in CO Environmental specialist      Based in CO Operations       Based in CO Technical specialist      Based in CO Consultants      Based in CO/HQ Page 73 of 82 The World Bank Supporting Effective Universal Health Coverage in Argentina (P163345) ANNEX 4: ECONOMIC ANALYSIS    COUNTRY : Argentina   Supporting Effective Universal Health Coverage in Argentina  A. Economic Analysis of the Project  The Development Impact of the Project    1. The  Project  aims  at  increasing  the  number  of  people  in  the  general  population  covered  by  a  package of basic interventions. In addition, it seeks to increase the proportion of the eligible population  enrolled and assigned to a primary health care facility and to finance a set of mainly preventive health  care services with a high impact on the burden of disease. Apart from the broader impact on the health  care system (i.e. by moving it closer to effective UHC and strengthening primary health care), the Project  will yield two concretely quantifiable economic benefits: (i) improved health outcomes in the form of –  among others – reduced cancer and maternal mortality rates as well as reduced NCD‐related morbidity  rates (in particular related to type‐2 diabetes)47; and (ii) cost savings at the hospital level from reduced  avoidable admissions. The occurrence of avoidable admissions can be considered as a measure of poor  primary health care. In the presence of strong primary health care, patients receive the necessary care for  many conditions in an ambulatory setting such that they do not need to be admitted to a hospital in the  first place.     2. Prominent areas of intervention within the basic service package include cervical cancer, type 2  diabetes, and prenatal care. Around 2,000 women die from causes directly related to cervical cancer each  year (the National Cancer Institute, 2014). Especially in the country’s northern regions where the cancer  incidence  is  particularly  high,  the  low  coverage  of  cervical  cancer  screening  needs  to  be  increased.  Therefore, cervical cancer care remains a national health care priority, with a particular focus on screening  and early detection. An estimated 6% of the total population and more than 7% of all adults have type 2  diabetes in Argentina. Also, the number of undiagnosed diabetes cases is high due to the inconspicuous  onset of the disease. Hence, health care services for and early diagnosis of adults with type 2 diabetes  need to be strengthened. Even though more than 99% of total deliveries occur in a health institution and  are  attended  by  trained  personnel,  around  10%  of  pregnant  women  receive  no  prenatal  care  before  delivery.  Moreover,  only  25%  of  pregnant  women  have  their  first  check‐up  before  the  20th  week  of  gestation. Thus, the quality and timeliness of prenatal care need to be further promoted.    Costs and Benefits Considered in the Analysis    3. For the purpose of the cost‐benefit analysis at hand, the following benefits are being considered:  (i)  cost  savings  from  a  reduction  in  the  number  of  hospitalizations  (direct  benefits);  and  (ii)  enhanced  economic productivity of Project beneficiaries due to the years of healthy life gained as a consequence of  prevented premature deaths and disabilities (indirect benefits). The analysis does not set out to quantify  47  The  interventions  targeted  at  reducing  cancer  mortality  through  increased  screening  rates  will  also  reduce  cancer‐related  morbidity, just as improved quality of care in NCD treatment in general will not only reduce NCD‐related morbidity but also lower  mortality. For the ease of exposition here, increased cancer screening will be considered as a means of reducing mortality, while  Project activities focused at improving the quality of care for NCDs will be reflected as measures to primarily decrease morbidity.  Page 74 of 82 The World Bank Supporting Effective Universal Health Coverage in Argentina (P163345) the  considerable  benefits  from  investments  in  improved  information  systems  and  enhanced  care  integration (accounting for about 20 percent of the total Project cost) due to the lack of an established  estimation methodology. Also, due to the long‐term nature of the activities financed by the Project, the  cost‐benefit  analysis  framework  (only  considering  benefits  from  changes  in  the  health  care  system  occurring within 10 years of Project effectiveness) greatly underestimates the actual Project benefits.    4. Specification and assumptions of the cost‐benefit analysis    a) Beneficiary population: The main beneficiaries are children under 10, adolescents aged 10 to 19  years  and  adults  aged  20  to  64  years  that  exclusively  receive  their  services  from  the  public  provincial service delivery system. While the eligible population for Project interventions is much  bigger, the economic impact of the Project depends on the number of beneficiaries who: (i) are  in principle eligible to receive health care services from the prioritized intervention package, and  (ii) will actually use any services (i.e. effective coverage) during the benefit accrual period.  b) The health impacts of the Project were estimated based on reductions in the burden of disease  among the target population for the set of health care services covered under the basic service  package. The calculations for the reduction in the burden of disease were based on the concept  of Disability‐Adjusted Life Years48 (DALYs).  c) The  indirect  benefits  from  the  prioritized  health  interventions  were  derived  based  on  the  assumption that Years of Life Lost (YLLs)48 due to premature mortality will be reduced by 10  percent as a result of the Project, with the exception of maternal and perinatal causes, for which  greater reductions in YLL (20 percent) are being assumed.  d) The direct benefits in the form of reductions in the number of hospital admissions among the  target population benefitting from the priority interventions result in significant cost savings for  the health care system. The analysis assumes a reduction of up to 8 percent in total hospital  admissions  for  the  target  population  and  estimates  daily  hospitalization  costs  to  be  about  US$25049.   e) Productivity and human capital gains from prevented YLLs are assumed to equal the national  annual average income per capita (approximately US$15,000) for each avoided YLL.  f) The Project costs occur during calendar years 2018 to 2022 (corresponding to Bank fiscal years  2019 to 2023): Due to the delay with which benefits start materializing, benefits accruing until  2028 are considered in the analysis. While Project benefits are expected to persist much longer,  the short reference period of 10 years for accruing benefits is considered for the analysis due to  the  increasing  uncertainty  about  the  counterfactual  scenario  in  the  absence  of  the  Project.  Benefits from reduced mortality will start accruing in the first Project year (i.e. in the course of  2019), and cost savings will start accruing towards the end of the second Project year.  g) Basic discount rate:  In order to make the costs and benefits occurring at very different points in  time during (and after) the Project comparable, they need to be discounted taking into account  both  inflation  and  the  time  value  of  money  (TVM).  The  TVM  reflects  the  fact  that  money  available today can be invested to yield a positive return and is therefore more valuable than  the same amount of money received in the future. Nevertheless, the choice of the TVM discount  48 The concept of DALYs allows quantifying the Burden of Disease from mortality and morbidity. DALYs can be thought of as one  lost  year  of  "healthy"  life.  DALYs  are  calculated  as  the  sum  of  the  Years  of  Life  Lost  (YLL)  due  to  premature  mortality  in  the  population and the Years Lost due to Disability (YLD) for people living with health conditions or its consequences.  49 Additional Financing – Provincial Public Health Insurance Development Project (P154431), Economic and Financial Analysis.  Page 75 of 82 The World Bank Supporting Effective Universal Health Coverage in Argentina (P163345) rate (especially in longer‐term and public investment contexts) is to some extent subjective. A  higher rate implies a higher relative valuation of the Project costs, given that benefits accruing  in  the  long  term  are  discounted  more  heavily,  whereas  a  lower  rate  implies  a  lower  relative  valuation of the costs. Therefore, costs and benefits are discounted at 5% to account for the  TVM.50 A higher discount rate of 10% is also applied to verify the sensitivity51 of the results to  this  assumption.    A  sensitivity  analysis  with  respect  to  inflation  is  not  conducted,  given  that  expected benefits are measured in real terms (e.g. real cost savings & monetized benefits from  prevented premature deaths).  h) Expected disbursements of investments: When discounting the financial costs of the Project, it  is  assumed  that  the  funds  provided  by  the  Bank  are  disbursed  according  to  the  planned  disbursement schedule (see Project Financing Data). Likewise, the analysis assumes that the co‐ financing from the Argentine Government will follow the estimated disbursement schedule.  i) Temporality of benefit streams: Estimated direct benefits (i.e. savings from a reduction in the  number  of  avoidable  hospital  admissions  due  to  improved  disease  prevention  in  ambulatory  care settings) are only accounted for during the time of the Project interventions (i.e. until 2022).  However, indirect benefits from prioritized health interventions (i.e. human capital gains from  averted mortality and morbidity) are considered beyond the end of the Project implementation  period – in fact until 2028 – so for ten years from the time of Project effectiveness. The indirect  benefits  estimated  to  accrue  beyond  the  Project  implementation  period  are  from  prioritized  health  interventions  for  adolescent,  maternal  and  child  health  related  conditions.  (In  these  cases, Project beneficiaries will not need to receive the same health interventions again after  the  end  of  the  Project).  Such  indirect  benefits  will  accrue  without  the  need  for  additional  investments  after  the  end  of  the  Project.  This  approach  is  conservative,  since  such  indirect  benefits  are  expected,  in  fact,  to  accrue  over  the  lifetime  of  Project  beneficiaries,  which  on  average is expected to be longer than just 10 years. This conservative approach is adopted since  the counterfactual (what would happen in the absence of the Project) becomes more and more  difficult to predict, the longer the considered time horizon.    Summary of costs and benefits    5.  The  analysis  accounts  for  the  total  financial  costs  of  the  Project  –  including  components  associated with investment, technical assistance and Project administration – of US$660 million.    6. Savings  in  hospital  care  (direct  benefits)  due  to  fewer  hospitalizations  among  the  target  population were – in a conservative scenario – estimated to come from the reduction in the number of  50  Countries  following  guidelines  for  economic  evaluations  in  health  care  use  different  discount  rates,  but  they  are  mostly  between 3% and 5%. This is true within Argentina as well. In fact, the most comprehensive review of such evaluations found that  5%  is  the  most  commonly  used  discount  rate (e.g.  see  “The  Practice  of  Discounting  in  Economic  Evaluations  of  Health  Care  Interventions” by Smith D.H. and Gravelle H. in the  International Journal of Technological Assessment in Health Care 2001, 17:  pgs. 236–43). Given that benefits from health care reforms (that take a long‐term approach of changing the system) accrue later  than the costs needed to invest, a higher discount rate leads to a more conservative estimation of the benefits. Hence, the team  chose to use 5% as the baseline discount rate, being the highest discount rate commonly used. The analysis includes another,  even more conservative scenario, using 10% as the discount rate. The presented Net Present Value estimates are hence at the  lower bound of estimates produced using typical rates of discount. 51 The estimated benefits are sensitive to a higher TVM, since it decreases the present value of the more distant benefits from  gains in human capital.  The related reforms are long‐term oriented, and it takes some time until benefits materialize.  Page 76 of 82 The World Bank Supporting Effective Universal Health Coverage in Argentina (P163345) hospital  admissions  of  200,000  from  2018  to  2028.  This  figure  represents  a  decline  in  the  number  of  hospital admissions among the target population of less than 5 percent over the assumed benefit accrual  period. The present value of the savings to the public health system discounted at a rate of 5 percent  amounts to US$247.58 million. Indirect economic benefits from productivity gains due to improved health  conditions of the target population were measured using DALYs gained. Table A4‐1 provides estimates of  the annual health impact of the Project.    Table A4‐1: Health Impact Estimates  2023‐ 2018  2019  2020  2021  2022  TOTAL    2028  YLLs48 due to  955  12,776  26,010  13,427  28,564  104,013  premature deaths  185,745  48 YLDs  avoided  2,589  26,012  14,112  28,153  17,124  211,008  298,998  DALYs48 gained  3,544  38,788  40,122  41,580  45,688  315,021  484,743  Source: Own calculations.    7. Assuming an economic value of US$15,000 for each year of life gained, the direct and indirect  economic benefits would amount to US$951.4 million using a 5 percent discount rate. The Net Present  Value of the Project would be US$364 million and the Internal Rate of Return would be 16.8 percent.  Given that the analysis does not quantify the considerable benefits from improved information systems  and enhanced care integration and uses a benefit accrual period of 10 years, it greatly underestimates the  actual benefits from Project implementation.    8. Over the Project evaluation period, more than 5,000 deaths and many disabilities are expected to  be avoided, leading to a reduction of the Burden of Disease in Argentina of approximately 480,000 DALYs  (just from 2018 to 2028). The total number of DALYs gained beyond the benefit accrual period is expected  to be considerably higher, as interventions focused on enhancing the prevention of NCDs are a long‐term  endeavor.  The  Project’s  full  impact  on  health  outcomes  will  only  materialize  once  targeted  cohorts  of  children  and  adolescents  reach  an  adult  age  at  which  most  of  the  risk  factors  addressed  by  Project  interventions start affecting health outcomes.    Table A4‐2: Summary of Estimated Costs and Benefits in Million US$ ‐ 5% TVM    Present Value  Present  Net Present  Year  of Project  Value of  Value  Costs  Benefits  2018  22.7  0  ‐22.7  2019  149.8  28.7  ‐121.1  2020  154.5  74.1  ‐80.4  2021  148.8  96.2  ‐52.6  2022  111.5  120.9  9.4  2023‐2028  0  631.5  631.5  Subtotal  587.3  951.4  364.1  Source: Own calculations.  Page 77 of 82 The World Bank Supporting Effective Universal Health Coverage in Argentina (P163345) 9. Table A4‐3 presents the results of a sensitivity analysis looking at two alternative scenarios, one  corresponding  to  a  high  discount  rate  scenario  (10%  instead  of  5  %)  and  another  one  assuming  low  effectiveness of the supported interventions (reduction of the Burden of Disease of 7.5% instead of 10%).  In the three different scenarios, the Internal Rate of Return ranged from 14.5% to 16.8%. The Net Present  Value ranged from US$227 million to US$364 million and the Benefit‐to‐Cost Ratio from 1.42 to 1.62.     Table A4‐3: Sensitivity Analysis    Baseline  High Discount  Low Reduction of     Scenario  Rate  Burden of Disease  Discount rate  5  10  5  Reductions in the burden of disease  10  10  7.5  Net Present Value (in millions of US$)  364  227  279  Internal Rate of Return (in %)  16.8  16.8  14.5  Benefits/Costs Ratio  1.62  1.42  1.51  Source: Own calculations    10. Rationale for Public Sector Provision: The main rationale warranting intervention by the public  sector  include  the  correction  of  market  failures,  the  incorporation  of  externalities  or  spillovers,  redistributional, social and political concerns. In the case of the proposed Project, a number of arguments  could be made for public sector provision, the most important one being the need for redistributional  measures. Eligible Project beneficiaries consist mostly of people in the lower income quintiles. Without  public sector intervention in the provision of health care, these people would have no access to adequate  health care. The proposed Project would support a redistribution of public funds in the health sector to  ensure a more equal access to health care. Another reason for public sector provision is that the Project  promotes health care prevention which has the positive externality of reducing health care costs and the  burden of disease further down the line.    B. Sustainability Assessment52    11. The activities to be financed by the Project, and crucially capitation payments for the prioritized  package of services, will be sustainable as: (i) the MSN has proven in the past that it is ready to fully take  on externally funded programs from its budget after the external funding period ends; (ii) the provincial  contribution to capitation payments represents a small share of provincial health budgets (and for this  Project, the MSN has committed to taking on most of the financing for the capitation payments from its  own budget, once the Loan period ends); and (iii) the full cost of the capitation payments (that would be  mostly financed by the MSN from its own resources after Project closing) would constitute a small share  of the MSN’s budget, even if the MSN budget was not to increase. (In practice, with economic growth and  expected increases in the total National budget, the MSN budget is expected to increase significantly).    52 Data cited in this section are based on historical MSN and provincial budgets. GDP and exchange rate data are from the IMF  World Economic, Outlook 2017.  Page 78 of 82 The World Bank Supporting Effective Universal Health Coverage in Argentina (P163345) 12. As in the case of the Project, in the past under Plan Nacer and now under the Sumar program, the  provinces  have  provided  co‐financing  for  capitation  payments.  Figure  A4‐1  shows  that  the  average  financing share for Nacer/Sumar capitation payments borne by provinces was equivalent to less than one  percent  of  provinces’  health  budgets  net  of  salaries  (for  the  period  of  2012‐2014).  The  contributions  amounted to more than one percent only for Cordoba and Corrientes provinces. The combined financing  share of provinces and the MSN (including financing from IBRD loans), however, corresponded to about  3%  of  provincial  health  care  budgets  net  of  salaries,  on  average.  In  the  case  of  some  provinces,  this  combined financing share represented considerably more than 3% of the provincial health care budgets  (net of salaries), e.g. it was almost 7% for the province of Misiones.      Figure A4‐1: Capitation Payments for Nacer/Sumar as Percentage of Provincial Budgets Net of Salaries  (2012‐2014 Average)    7.0% 6.0% 5.0% 4.0% 3.0% 2.0% 1.0% 0.0% National (Including WBG) Provincial Avg. (Entire cap. Payments) Avg. (Provincial)   Source: Own calculations based on MSN and provincial health budget data.    13. Figure  A4‐2  shows  similar  calculations  as  in  Figure  A4‐1,  but  with  the  costs  for  the  capitation  payments depicted as a percentage of the entire provincial health care budgets including salaries. Even  the combined financing from the MSN and provinces for the capitation payments (i.e. the full cost of the  capitation payments) was on average less than one percent of provincial health budgets including salaries.  For some provinces, the combined financing contributions of the MSN and the provinces accounted for  less  than  0.5%  of  the  provincial  health  budget  (including  salaries),  whereas  for  others  they  were  substantially more (e.g. about 2.5% in the case of Misiones). While Figures A4‐1 and A4‐2 illustrate that  on average the financing burden from the Nacer/Sumar programs for provinces has been manageable, it  is  clear  that  the  variation  in  this  financing  burden  across  provinces  has  been  considerable.  As  a  consequence, sustained financial support for the prioritized package of services from the MSN is needed  in order to avoid overburdening the provinces.      Page 79 of 82 The World Bank Supporting Effective Universal Health Coverage in Argentina (P163345) Figure A4‐2: Capitation Payments for Nacer/Sumar as a Percentage of Provincial Budgets Inclusive of  Salaries (2012‐2014 Average)    3.0% 2.5% 2.0% 1.5% 1.0% 0.5% 0.0% National (Including WBG) Provincial Avg. (Entire cap. Payments) Avg. (Provincial)   Source: Own calculations based on MSN and provincial health budget data.      14. Despite the very decentralized nature of the health system in Argentina, the MSN does finance  some programs that support service provision as well as the purchase and distribution of medicines to  citizens that would otherwise lack access. Apart from the  Nacer/Sumar programs implemented through  Bank‐financed projects, the Remediar program financed originally by  the Inter‐American Development  Bank (IDB) in support of essential medicines has been an example of such a program that is critical, and  managed by the MSN. Figure A4‐3 shows the evolution of financing for the program by financing source.  Once  the  financing  for  this  program  from  the  IDB  stopped,  the  program’s  name  was  changed  from  Remediar  to  CUS‐Medicamentos,  and  financing  for  the  program  was  fully  taken  over  by  the  National  Government  from  its  own  sources.  Financing  from  the  IDB  for  this  program  ended  recently  (almost  entirely by 2015, and then entirely in 2016), and the MSN more than tripled its contribution from domestic  resources to the program.    15. At  the  same  time,  the  increased  funding  of  Remediar/CUS‐Medicamentos  by  the  National  Government from domestic sources did not come at the expense of domestic financing for other MSN  programs (Table A4‐4). The Government increased its domestic financing for the program substantially in  2015 and maintained the same level of financing in 2016 without cutting domestic financing allocations  for its other programs.              Page 80 of 82 The World Bank Supporting Effective Universal Health Coverage in Argentina (P163345) Figure A4‐3: Remediar/CUS‐Medicamentos in Constant Arg. Pesos (2016)     1,000,000,000  800,000,000  600,000,000  400,000,000  200,000,000  ‐ 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 National Treasury IDB Financing Source: Own calculations based on MSN budget data.      Table A4‐4: MSN (Government) Financing Net of Salaries by Budget Program Type – Constant Arg.  Pesos (2016)    Budget Program  2014  2015  Nacer/Sumar  131,631,726  257,423,712  Remediar/CUS‐Medicamentos  187,868,081  646,255,850  All other MSN programs net of  15,704,597,355  17,928,897,297  salaries  Source: Own calculations based on MSN budget data.  16. Likewise, for the Bank‐funded Nacer/Sumar programs, the MSN has increased its financing share  over time (see Figure A4‐4). Within three years (from 2013 to 2016), the MSN increased its contribution  to  Nacer/Sumar capitation payments from about 2% to 20% of the overall financing envelope. Both the  experience of the  Remediar/CUS‐Medicamentos as well as the  Nacer/Sumar programs suggest that the  MSN is committed to ensuring the sustained financing of priority programs that initially were financed  using external funding. This evidence is key for the assessment that the Project is not only economically  sound, but will also be financially sustained by the MSN, once Bank financing stops in 2023.    17. The  other  key  consideration  for  assessing  the  sustainability  of  the  Project  activities  (and  the  capitation  payments  for  the  prioritized  package  of  health  care  services)  is  whether  the  MSN  will  have  sufficient space in its budget to take over the share previously financed by the Bank after Project closing.  Table A4‐5 provides projections of the estimated financing needs for capitation payments (both for the  GHIs and HCDs) in absolute terms (in USD) and as a percentage of the MSN budget (as of 2016).     18. Crucially,  the  analysis  assumes  a very  conservative  scenario  under  which  the  MSN  budget  will  remain unchanged from its 2016 level. Given estimated real GDP growth rates for Argentina (IMF World  Economic Outlook, October 2017), as well as projections for national public spending, this would imply  that the MSN budget would actually  decrease as a share of the total national budget and as a share of  Page 81 of 82 The World Bank Supporting Effective Universal Health Coverage in Argentina (P163345) GDP. The evidence from countries around the world, however, is that public health expenditure in fact  grows  faster  than  GDP.  Table  A4‐5  shows  that  the  estimated  financing  contributions  to  capitation  payments from the MSN would: (i) amount to less than 4% of the annual MSN budget during the years of  Project implementation; and (ii) only be around 4.5% of the annual MSN budget after financing support  for capitation payments from the Bank comes to an end after Project closure in December 2022. Given  the very conservative nature of these estimates and the fact that the capitation payments constitute an  essential part of the Government’s flagship UHC Strategy, there appears to be little doubt regarding the  sustainability of the capitation payments even after project closure.    Figure A4‐4: Financing for Nacer/Sumar Capitation Payments by Financing Source  100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Provinces MSN WBG Source: Own calculations based on MSN and provincial health budget data.    Table A4‐5: MSN Contributions to Finance Capitation Payments as a Percentage of the MSN Budget  Total Financing  Needs*** ‐  Planned MSN Financing  MSN Financing  Capitation  Contribution to  Contribution to  Year  Payments &  Capitation Payments ‐  Capitation Payments  Auditing Costs ‐  Constant Million USD  as a Percentage of the  Constant Million  (2016)  2016 MSN Budget  USD (2016)  2018  26.64  1.77  0.08%  2019  94.49  6.90  0.31%  2020  102.73  52.63  2.38%  2021  106.90  72.75  3.30%  2022  85.19  77.62  3.52%  2023^^^ (after  100.00  100.00  4.53%  Project closing)  Source: Own calculations based on MSN budget data and the International Monetary Fund World  Economic Outlook, October 2017 (for the exchange rate).  ***  Excludes  co‐financing  from  provinces  which  are  assumed  to  finance  12%  of  capitation  payments during the Project implementation period and beyond.  ^^^ For 2023, the approximate value of capitation payments and related audits is stated.  Page 82 of 82