Rapport No 41644-Bl Rkpublique du Burundi ~tudesur le Financement de la Santk 30 Septembre 2008 Dkparternent du Developpernent Hurnain MinistPre de la Sante Publique Unite Sectorielle Ill et de la lutte contre le Sida RegionAfrique Republiquedu Burundi Document de la Barque rnondiak Vice President: Obiageli KatrynEzekwesili Country Director: John McIntire Country Manager: Mercy Tembon Acting SectorManager: Lynne Sherburne-Benz Task Team Leader: Maria Eugenia Bonilla-Chacin REMERCIEMENTS Cette etude sur le financement de la sante est le resultat d'un travail conjoint entre le Ministke de la Sante Publique et de Lutte contre le Sida (MSPLS) du Burundi et la Banque Mondiale. L'equipe du MSPLS du Burundi etait dirigee par M. Cyprien Baramboneranve (Directeur General des Ressources) et Ctait composee de M. Sosthene Hicuburundi (Economiste, Cellule de la Planification) et de Mrne Anne-Marie Niyonzima (Directrice du Budget, DGR). Du c6te de la Banque Mondiale, Mrne Maria Eugenia Bonilla-Chacin a assure la coordination du travail dans son ensemble. L'equipe de la Banque Mondiale etait constituee de M. Marc Nene, Mrne Laurence Lannes, Mrne Veronique Hubert, Mrne Monsterrat Meiro-Lorenzo et M. Pamphile Kantabaze. Des commentaires et des suggestions inestimables ont ete regus de la part des relecteurs internes, Mme Maureen Lewis et Mme Agnes Soucat, ainsi que de la part de l'equipe pays et de 1'Cquipe du dCveloppement humain de la Banque Mondiale, dont M. Alassane Sow, M. Jean-Pascal Nganou, Mrne Carolina Monsalve et Mrne Hannah Nielsen. Cette equipe a travaille etroitement avec Mrne N. Rabarijohn (UNICEF), Mrne S. Villeneuve (UNICEF) et M. N. Walelign (UNICEF). Cette etude a ete dirigee par Mrne Lynee Sherburne-Benz, Sector Manager, M. John Elder, Acting Sector Manager, et M. John Mclntire, Country Director. Cette etude a Cgalement beneficiC de la collaboration de nombreux bailleurs de fonds et ONG qui apportent leur soutien au systeme de sante du Burundi et qui ont communique les donnkes permettant de realiser cette etude. Enfin, cette etude a bCnCfici6 des commentaires regus lors de deux ateliers qui se sont tenus a Bujumbura (du 29 octobre au 2 novembre 2007 et le 18 septembre 2008) au cours desquels les rksultats de 1'Ctude ont CtC presentes et dCbattus. Cette Ctude a regu un appui financier du Programme de Partenariat Belge pour la RCduction de la pauvrete (BPRP). AVERTISSEMENT : Ce volume a ete produit par les employes de la Banque Internationale pour la Reconstruction et le Developpement 1Banque Mondiale. Les resultats, interpretations et conclusions exprimes dans ce document ne refletent pas necessairement les vues des Directeurs Executifs de la Banque Mondiale ni des gouvernements qu'ils representent. La Banque Mondiale ne garantit pas l'exactitude des donnees utilisees dans ce travail. Les limites, couleurs, denominations et autres informations presentees sur les cartes dans ce travail n'engagent aucun jugement de la Banque Mondiale sur le statut legal d'un territoire ni la reconnaissance ou l'acceptation de ces limites. RESPECT DU COPYRIGHT : Cette publication est protCgCe par la loi sur le copyright. Le fait de copier ou de diffuser des parties ou la totalite de ce travail sans permission peut constituer une violation de la loi sur le copyright. La Banque Internationale pour la Reconstruction et le Developpement / Banque Mondiale encourage la dissemination de son travail et devrait accorder la permission de reproduire des parties de ce travail dans les plus brefs delais. 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TABLE DES MATIERES Remerciements 3 Rbume' analytique i Contexte ...I Depenses de sante 111 Introduction 1 Contexte 3 Politiques et Plans Sanitaires 3 Indicateurs de SantC 4 Accks et Utilisation des Services de SantC 8 DCfis du Systeme de Santk 11 Ressources humaines I I Disponibilite des medicaments et commodites 14 Faible qualite des services offerts 15 De'pensesde Sante' 17 Les depenses du gouvemement en sante 17 Financement exterieur du secteur de la sante 27 DCpenses privees de sante 38 Depenses totales de sante 40 Espace budgetaire pour la sante 42 Gestion des De'pensesPubliques 45 Planification budgetaire 45 Execution et suivi du budget 47 Problemes de gestion des ressources dans les structures de soins 48 Simulation de co&tset d'impacts sur la mesurepre'sidentielle d'e'limination de la participationJinanci2re des usagerspour les soins de'stine'saux enfants de moins de cinq ans et auxfemmes au moment de I'accouchement 50 Methodologie 50 Resultats 51 Re'fe'rences 68 Annexes 70 ACRONYMES ACT Combinaison Therapeutique a base d7Artemisinine APD Aide Publique au Developpement ASS Afrique Subsaharienne BM Banque Mondiale BPS Bureau Provincial de la Sante CAD Comite dyAideau Developpement CAM Carte dyAssuranceMaladie CAMEBU Centrale d'Achat des Medicaments Essentiels du Burundi CDMT Cadre des Dkpenses a Moyen Terme CHUK Centre Hospitalier Universitaire de Kamenge CICR Comite International de la Croix Rouge CNLS Conseil National de Lutte contre le SIDA COGE Comite de Gestion COSA Comite de Sante CPSD Cadre de concertation des Partenaires pour la Sante et le Developpement DFID Departmentfor International Development, Royaume-Uni DG Directeur General DGR Direction Generale des Ressources DPS Direction des Programmes de Sante ECHO Service &AideHumanitaire de la Commission europeenne EDS Enquete Demographique et de Sante FBU Franc Burundais FED Fonds Europeen de Developpement FM Fonds Mondial FMI Fonds Monetaire International FNUAP Fonds des Nations Unies pour la Population GAVI Alliance mondiale pour les vaccins et la vaccination GVC Cooperation italienne IDA Association Internationale de Developpement INSS Institut National de SCcuritCSociale LFI Loi de Finances Initiale LFR Loi de Finances Revisee MF Ministkre des Finances Multiple Indicator Cluster Survey, Enquete en Grappes a indicateurs MICS Multiples Min SIDA Ministkre Presidentiel pour la lutte contre le VWSIDA MPDR Ministere de la Planification, du Developpement et dela Reconstruction MSF Medecins sans Frontikres MSP Ministere de la Sante Publique NU Nations Unies OCDE Organisation pour la Cooperation Economique et le Developpement OMD Objectifs du Millenaire pour le Developpement OMS Organisation Mondiale de la Sante ONG Organisation Non Gouvernementale ONUSIDA Programme Commun des Nations Unies sur le VIHISIDA OTB Ordonnateur Tresorier du Burundi PATSBU Programme dlAppuiTransitoire au Secteur de la Sante Burundais Public Expenditure Management and Financial Accountability Review, PEMFAR Revue de la Depense Publique et de la Responsabilite Financiere Public Expenditure Tracking Survey, Enquete de Suivi des Depenses PETS Publiques PEV Programme Elargi de Vaccination PF Planning Familial PIB Produit IntCrieur Brut PNDS Plan National du Developpement Sanitaire PNUD Programme des Nations Unies pour le Developpement PPTE Pays Pauvre Tres Endette PSPII Projet Sante et Population I1 QUIBB Questionnaire Unifie des Indicateurs de Base du Bien-etre QUID Questionnaire Unifie sur les Indicateurs de Developpement REGIDESO RCgie de Production et Distribution dlEauet dlElectricite RMM Ratio de Mortalit6 Maternelle RNB Revenu National Brut SIDA Syndrome d' Immunodeficience Acquise SRO Sels de rehydratation par voie orale SWAP Sector-WideApproach, Approche sectorielle Clargie TB Tuberculose TMI Taux de Mortalite Infantile TRO Therapie de Rehydratation par voie Orale LNHCR Haut Commissariat des Nations Unies pour les Refugies UNICEF Fonds des Nations Unies pour 1'Enfance USAID UnitedStates Agency for International Development V M Virus de 1'Immunodeficience Humaine WDI World Development Indicators FU~SUMEANALYTIQUE Pendant le conjlit, les de'pensespubliques de sante' ont chute' de manihre drastique, aflaiblissant le systtme de sante' au moment m&meou les besoins de sante' augmentaient. Avec lapaciJication et la stabilisation du pays, l'aide e'tranghre et les ressources publiques alloue'es au secteur ont commence' a augmenter. Toutefois, les autorites sanitaires rencontrent encore des d~@cultkspour mobiliser des ressources additionnelles aJin de re'parer les dommages subis dans le systhme de sante' et aJin d'avancer dans la re'alisation des Objectifs du Mille'naire pour le Ddveloppement (OMD). Cependant, de plus importantes allocations de ressources dans le secteur ne permettront pas ne'cessairement d'amdliorer les rbultats de sante', en particulier parmi les pauvres; si les faiblesses de la gestion des depenses publiques et les ineflciences dans I'allocation des ressources ne sont pas re'duites. Ces dtifis sont encore plus patents depuis la mesure pre'sidentielle de mai 2006 destine'e a e'liminer le paiement des usagers pour les accouchements et les soins de sante' destinb aux enfants. Contexte 1. Malgre des progrks recents, I'Ctat de sante de la population n'a pas retrouve le niveau qui prevalait avant la crise de 1993. Un enfant sur six ne survit pas a son premier anniversaire et un enfant sur cinq a son cinquieme anniversaire. Par ailleurs, plus de 40% des enfants souffrent de malnutrition chronique. La mortalite maternelle est Cgalement tres ClevCe et tres superieure a la moyenne des pays d7Afrique subsaharienne qui est de 920 decks pour 100000 naissances vivantes. 2. Les maladies transmissibles telles que le paludisme, la diarrhee, les infections respiratoires et les effets aggravants de la malnutrition sont les principales causes de mortalit6 et de morbidit6 dans le pays, notamment chez les enfants. Ces maladies peuvent 6tre prevenues ou soignees a un coQtrelativement faible. Le VWSIDA, avec une prdvalence chez les adultes de pres de 3,3%, constitue Cgalementun serieux dCfi de sante et de dCveloppement dans le Pays. 3. Pres d'un tiers de la population ne reqoit pas de soins de santk lorsqu'il en a besoin principalement du fait de barrihes financi6res a I'accb aux soins. Pendant le conflit, l'aide exterieure et les depenses du gouvernement dans le secteur ont chute. En raison de ces coupes dans les depenses et pour accroitre le niveau de ressources, le gouvernement a mis en place un mecanisme de recouvrement des cofits dans toutes les structures sanitaires. Cette politique a permis aux structures de financer certains de leurs coQtsde fonctionnement. Toutefois, comme le revenu des menages a lui aussi baisse et que les mecanismes d7exemptionet d7allegementne fonctionnaient pas, les barrikes financieres a l'acces aux soins de santC ont continue B 6tre la raison principale de la non-utilisation de services de sante. 4. Avec la pacification et la stabilisation du pays, le gouvernement s'est engagC a reparer les mefaits de plus d'une decennie de conflits sur I'Ctat de santC de la population et a assurer le developpement durable du systkme de sante. Cet engagement figure dans le Cadre Strategique de Lutte contre la PauvretC (CSLP) du pays et dans son Plan National de Developpement Sanitaire (PNDS) dont les principaux objectifs sont de : (i) reduire le ratio de mortalit6 maternelle et la mortalite neonatale ; (ii) reduire le taux de mortalite infantile et juvenile ; (iii) reduire la prevalence des maladies transmissibles et non transmissibles ; et (iv) renforcer la performance du systeme national de sante. 5. Conformement au PNDS, le President a annonce en mai 2006 I'elimination du paiement des usagers pour les services de sante offerts aux enfants de moins de cinq ans et aux femmes au moment de I'accouchement. Ce decret presidentiel avait pour objectif d'ameliorer la santk maternelle et infantile en facilitant I'acces financier aux soins de sante. Cette mesure a reellement accru l'utilisation des services de sante parmi ses beneficiaires mais les dClais de remboursement des structures sanitaires qui ont offert ces services ont cree certaines dificultCs. 6. Malgre cette mesure, la couverture de nombreuses interventions a fort impact sur la sante maternelle et infantile (par exemple les moustiquaires 'impregnees d'insecticide, la vaccination complkte, la therapie de rehydratation par voie orale en cas de diarrhee) demeure faible. Beaucoup de ces interventions etaient delivrees ((gratuitement ))avant mai 2006 mais elles Ctaient sous financees. 7. Etant donne le niveau actuel des indicateurs de sante, il est peu probable que le pays atteigne les OMD sante et les objectifs du PNDS sans des ressources et des efforts additionnels significatifs qui permettront de depasser les principaux defis du systeme de santC tels que la pCnurie en personnel de sante et sa repartition inkgale, les ruptures de stock de medicaments et consommables, et la faible qualite des services offerts. 8. La pCnurie en personnel de santC qualifie constitue I'un des principaux goulots d'etranglement pour la prestation de services de sante. Le personnel de sant6 qualifie est en nombre insuffisant mais il est aussi reparti de manibre tres indgale sur le territoire, a la faveur de Bujumbura et au detriment des zones les plus pauvres. Pres de 80% des medecins et pres de 50% des infirmiers seraient concentres a Bujumbura, bien qu'il s'agisse de la region la moins pauvre et que seulement 10%de la population y vive. Pendant le conflit, de nombreux personnels medicaux qualifies ont quitte les zones rurales ou le pays pour des raisons de securite. Mais pour le moment, les raisons principales de cette penurie sont la formation en nombre insuffisant et la faible rCmunCration du personnel de sante. 9. La qualit6 des services de sante n'est pas uniquement affectee par I'insuffisance numerique du personnel qualifie mais aussi par les ruptures de stock regulieres en medicaments et autres produits medicaux. On dispose egalement d'indices sur la mauvaise qualit6 technique des soins offerts. Enfin, les services de santC sont les services publics qui connaissent le plus faible niveau de satisfaction. Cette insatisfaction tient principalement au cofit des services. Sources definancement de la sante' 10. Les dCpenses de santC au Burundi demeurent faibles, principalement du fait du faible niveau des dCpenses gouvernementales dans le secteur. Les donnees collectees pour cette etude permettent d'estimer les depenses totales de sante (DTS) au Burundi en 2006 entre 14,5 et 18,5 US$ par habitant. Cette estimation represente moins de la moitik de la moyenne pour 1'ASS et est inferieure aux DTS dans d'autres pays en post-conflit comme le Rwanda. La plupart de ces depenses proviennent de l'aide exterieure qui represente environ 50% des depenses totales. En 2006, les depenses du gouvernement dans le secteur de la sante' ont atteint seulement 1 US$ par habitant, une des plus faibles contributions d'ASS. Le secteur privC a finance le reste, principalement via les dkpenses privees des menages. 1 1. Pendant le conflit, les dCpenses du gouvernement en santC ont chutC considCrablement, en raison de la baisse des recettes de I'Etat mais aussi du fait de la rCduction de la part du budget allouCe a la santC. En 2000, moins de 3% des dkpenses du gouvernement etaient allouees a la sante, soit pres de 0,58 US$ par habitant. En 2006, grice a l'initiative PPTE renforcee, les ressources du gouvernement allouees a la sante ont augrnente de maniere significative, representant pres de 7% du budget total soit p r b de 2 US$ par habitant. 12. MalgrC cette forte augmentation du budget de la santC, les dCpenses du gouvernement en santk (base engagement) n'ont pas reellement augment6 en 2006. Ceci est principalement lie aux retards de decaissement des ressources PPTE et a des difficultes d'execution au niveau du Ministbre de la Sante publique2 (MSP). De ce fait, cette annee-la, les depenses de sante n'ont represente que 4% des depenses totales du gouvernement, soit 1 US$ environ par habitant, demeurant ainsi parmi les plus faibles, sinon la plus faible d'ASS. 13. En 2007, le budget du secteur de la santC a CtC rCduit de 23% environ. Cette annee-la, l'execution budgetaire a progresse de maniere significative, notamment grice aux simplifications du mecanisme de remboursement des structures de santi pour les services (( gratuits))delivrCs aux enfants de moins de cinq ans et aux femmes au moment de I'accouchement. De plus, une part importante de ces ressources a Cte utilisee pour payer les engagements de 2006. En juillet 2007, de nombreuses lignes budgetaires avaient deja ete utilides. Des ressources supplementaires pour le secteur Ctaient attendues avec la revision du budget mais cette revision n'a pas eu lieu ce qui a entraine, pour le MSP, des difficultes importantes pour remplir certaines de ses responsabilites. 14. L'aide extCrieure a financC une part importante du systkme de santC. En 2005, l'aide totale des bailleurs dans le secteur de la sante atteignait environ 9,05 US$ par habitant (7,85 US$ par habitant sans l'aide d7urgencef. En 2006, cette aide ttait de 8,65 US$ par habitant (7 US$ par habitant sans I'aide d'urgence). En 2007, cette aide a atteint 8,99 US$ par habitant. Les depenses du gouvernementdans le secteur de la sante'sont definies c o m e les dkpenses gkrees par le Ministere de la Sante Publique, le Ministkre Presidentiel pour la Lutte contre le VIHISIDA et les depenses du Centre Hospitalo-universitairede Kamenge qui est gCrCpar le Ministhe de I'Education. 2 Au moment ou l'etude a it6 realisee, il existait deux ministeresdistincts(le Ministere de la Sante Publique et le Ministke Presidentiel pour la Lutte contre le VIWSIDA). Par la suite, ces deux ministhes ont ete rassembles pour n'en formerplus qu'un, le MSPLS. Dans les donnees collectees sur l'aide extkrieure, il n'a pas etC possible de distinguer les engagementsdes depenses reelles. De ce fait, ces chifkes doivent Ctre consideres c o m e une estimation haute de ces 15. Comme les mkcanismes de prepaiement ne couvrent qu'une part tr&sreduite de la population, la plupart des depenses privCes au Burundi sont constitubes par les versements directs des menages. Selon une enquete realisee aupres des menages (QUIBB) au debut 2006 avant l'annonce de la mesure presidentielle sur la participation financiere des usagers, les versements directs des menages representaient environ 5,6% des depenses totales des menages, soit 8,6 US$ par habitant. Ces importants versements directs des menages en sante associes au taux eleve de pauvrete ont cree d'importantes barrieres financieres a l'acces aux soins de sante. I1 n'est pas facile de savoir comment ces dkpenses ont evoluk apres la mesure presidentielle de mai 2006 car la participation financiere des usagers dans les structures publiques et confessionnelles ne represente qu'une part des versements directs des menages en sante. De plus, comme les enfants de moins de cinq ans et les femmes au moment de I'accouchement sont les seuls beneficiaires de cette politique, les versements directs devraient continuer a representer une part importante des depenses totales de sante. 16. Une augmentation regulihre et durable des ressources gouvernementales allouees au secteur de la santC s'avkre indispensable pour amkliorer les rQultats de santk dans le pays. Une augmentation des financements publics totaux permettrait de financer le secteur de maniere plus previsible et durable qu'avec les autres sources de financement. Cette augmentation permettrait egalement d'attirer davantage de ressources exterieures dans le secteur. I1 sera egalement essentiel d'executer le budget dans les temps ;en effet, l'augmentation du budget ne sera pas sufisante a elle-mgme si les ressources ne sont pas depensees. Efficience et iquiti de I'utilisation des ressources 17. En gknkral, les ressources publiques dans le secteur de la santk ont kt6 utiliskes conformkment aux prioritks definies par le CSLP et le PNDS mais certaines ameliorations sont encore possibles. Une part importante du budget est allouee aux h6pitaux de haut niveau, et plus particulibrement a un hdpital de la capitale. Dans un pays ou la majorite de la population vit en zone rurale et ou les principales causes de maladie et de decbs peuvent Stre prevenues et traitees A des niveaux inferieurs de la pyramide sanitaire, il ne s'agit pas d'une utilisation equitable et efficace des ressources tres limitees. De mCme, en-2006, pres de 16% du budget a ete allout5 A la lutte contre une maladie, le VWSIDA. Cette Cpidkmie constitue un veritable defi pour I'ktat de sante et le developpement du pays et des ressources seront encore necessaires pour lutter contre cette epidemie. Toutefois, si le systeme de sante ne fonctionne pas correctement, il ne sera pas possible de realiser des progres significatifs dans la lutte contre cette maladie. Sachant que la prevalence chez les adultes n'est que de 3,3% et compte tenu de I'importante contrainte de ressources et du profil epidemiologique du pays, une discussion doit Ctre menee pour savoir s'il s'agit de la meilleure utilisation possible des ressources disponibles pour la sante. Ceci etant dit, la situation a considdrablement change apres 2007 quand le financement du VWSIDA a chute de maniere drastique apres que le pays n'a pas ete retenu pour le septieme round du Fonds Mondial. I1 demeure important de continuer a financer la lutte contre cette epidkmie mais de manibe plus prkvisible et plus durable afin de ne pas revenir sur les avancees dija obtenues. Lorsque cela est possible, ces ressources devraient &re utilisees pour renforcer le systeme sanitaire afin qu'il soit plus a mSme de soutenir la lutte contre le VWSIDA. 18. L'essentiel de I'aide exterieure a la santC est extrabudgktaire ce qui rend difficile de suivre le niveau des financements et l'utilisation qui en est faite. Plusieurs difficultes sont depenses. Si l'on estime que le taux d'execution de ces ressources est similaire a celui du Rwanda voisin (76%)' I'estimation basse pour I'aide exterieureseraitalors de 6,6US$ par habitant. soulevees par I'aide exterieure et limitent son efficacite. Par exemple, le financement des bailleurs est imprevisible et hautement volatile. 11est donc difficile, pour les ministeres sectoriels, de planifier et de budgetiser des activites. De meme, cette imprevisibilite et cette volatilite, associees a la faible maturite de l'aide exterieure a la santi, introduisent egalement des defis importants quant a la perennite des activites qui sont financees. C'est le cas du financement du VWSIDA qui a ete developpe plus haut. 19. L'inCgale rCpartition du financement des bailleurs constitue Cgalement un problkme important pour le secteur. La plupart des bailleurs et des ONG travaillent dans un nombre limite de provinces, le resultat etant que les fonds pour le secteur ont kt6 distribues de manibre tres inegale entre provinces. En 2006, alors que la province du Ruyigi recevait 6 US$ d'aide exterieure par habitant, Mwaro en recevait seulement 0,l US$. Les bailleurs et les ONG financent generalement des programmes tres differents ; I'aide exterieure est donc aussi distiibuee de maniere tres inegale entre les differents objectifs strategiques. Ceci est principalement dii au financement cible sur un probleme ou un programme. Ainsi, par exemple, en 2006, un tiers du financement total des bailleurs dans le secteur a ete allouk a la lutte contre le VWSIDA. Cette derniere tendance pourrait changer, non du fait d'une meilleure distribution des fonds dans le secteur, mais du fait d'une forte diminution des fonds pour le VWSIDA. 20. Toutes ces difficultCs soulevCes par I'aide extCrieure soulignent I'urgente nCcessitC d'assurer une meilleure coordination dans le secteur pour amCliorer I'efficacitC de I'aide extCrieure. En finangant une strategie a I'kchelle du pays et non dans certaines provinces uniquement, les bailleurs peuvent faciliter une meilleure distribution des ressources dans le secteur. De mkme, en finangant le secteur de maniere plus previsible et sur de plus longues periodes, les bailleurs peuvent aider le secteur a atteindre de meilleurs resultats. A cet effet, le gouvernement et les partenaires au dkveloppement travaillent a la constitution d'une approche sectorielle Clargie (SWAp) pour soutenir le secteur de la sante. Ce processus se fonde sur le principe que tous les partenaires apporteront leur appui a une strategie de sante unique et complete, qu'ils se mettront d'accord sur un plan d'action commun et qu'ils travailleront ensemble pour harmoniser leurs procedures. Tout ceci contribuera a rCduire certaines ineficiences et iniquites dans la distribution de l'appui des bailleurs dans le secteur. 21. Enfin, pour Cviter les inefficiences dans la distribution interne des ressources dans le secteur, il sera Cgalement essentiel de comptabiliser de manikre transparente tous les financements allouCs a la santC. Qu7ilssoient ou non inclus dans le SWAp, il est important de recenser de maniere transparente tous les financements du secteur et de connaitre leur utilisation pour permettre au Gouvernement et a ses partenaires de rCaliser une allocation optimale des ressources. Espace budgbtairepour la santt! 22. Davantage de ressources dans le secteur seront nhcessaires pour que le pays progresse de maniere significative vers I'atteinte des OMD. Cependant, les options permettant d'augmenter I'espace budgetaire pour la santC sont IimitCes. Les remises de dettes offrent les plus larges perspectives, notamment une fois que le pays aura atteint le point d'achevement PPTE. Ces ressources doivent etre utilisees dans les secteurs prioritaires du CSLP, dont la santC. Cependant, il n'y a pas de montant preetabli alloue a chaque secteur ;la part qui sera allouke a la sante dependra donc de l'engagement du gouvernement en faveur de la sante. Ce dernier sera reflete dans I'allocation budgetaire initiale mais aussi dans le montant total qui sera reellement decaisse. Gestiorz des de'pensespubliques au Ministere de la Sante'Publique 23. L'augmentation des ressources dans le secteur ne permettra pas nkcessairement d'ameliorer les rCsultats de santC, notamment parmi les pauvres, si les inefficiences dans I'allocation des ressources qui ont CtC mentionnCes plus haut et si les faiblesses de la gestion des dCpenses publiques (par exemple les faiblesses dans la planification budgitaire, le suivi et I'exCcution) ne sont pas rCduites. Pour arnkliorer la gestion budgetaire au niveau du MSP, une Direction GenCraIe des Ressources (DGR) a ete creee en 2006 afin de gerer Ies ressources PPTE. La DGR a renforce la capacite du MSP a gerer les ressources mais des faiblesses demeurent. 24. Le MSP rencontre de nombreuses difficultks au moment de la planification budgitaire. La preparation du budget est fragmentee. I1 est donc necessaire de consolider la preparation du budget en terrnes de depenses de fonctionnement et d'investissernent rnais aussi en terrnes de sources de financement : PPTE, ressources propres et Cventuellement bailleurs de fonds. I1 est aussi important, pour des raisons liees a la planification, de generer un compte consolidC de tous les financements des bailleurs dans le secteur et d'institutionnaliser progressivement les Cornptes Nationaux de la Sante. Le developpement d'un CDMT et le SWAP faciliteront ce processus. Enfin, il est necessaire de creer des capacites pour la planification budgetaire A differents niveaux du MSP, notamrnent au niveau provincial. 25. En ce qui concerne I'exCcution budgCtaire et le suivi des dCpenses, le MSP connait de nombreuses difficult&. Premibrement, les longs delais du Ministkre des Finances pour decaisser les fonds PPTE limitent de manihe considerable 17exCcutiondu budget. Deuxiemement, les delais de remboursement des structures sanitaires pour le paquet de soins ctgratuits)) ont ete serieusement reduits mais pas complbtement elimines. De ce fait, de nombreuses structures continuent de rencontrer des difficultes pour payer les prestataires et les salaires du personnel contractuel. A cet egard, une estimation du coOt reel de la politique de services gratuits (( )) pour les femmes et les enfants de moins de cinq ans devient urgente. Sinon, il n'est pas possible de savoir si le budget alloue a cette politique est suffisant pour rembourser les structures sanitaires. I1 est aussi necessaire de dkfinir plus clairement le paquet de services d'aprbs les priorites et les ressources disponibles. Troisikmement, le Ministere rencontre des difficultes pour preparer les documents de passation de marche. Ceci est dQen partie aux procedures lourdes et centralisees existantes mais aussi a la faible capacite A produire tous ces documents. Enfin, il est necessaire d'accroitre les capacites de la DGR pour suivre toutes les depenses dans le secteur de la sante et non uniquement les depenses sur ressources propres. 26. Sur un plan plus positif, il faut noter que pour faciliter I'exCcution du budget, le MSP prCpare un plan d'exicution budgetaire pour les ressources PPTE. Ce plan pourrait itre arneliore en incluant toutes les sources de financement, en priorisant les depenses et en incluant un plan d'engagement avec un chronogramme pour I'annee budgetaire. Gestion des dkpenses au niveau des structures sanitaires 27. La gestion des ressources au niveau des structures de soins, et particulierement au niveau des centres de santC, varie considkrablement d'une province a I'autre. En general, les structures de soins ne produisent pas de budget regulier ou de rapport d'execution budgetaire. La plupart des structures ont deux comptes en banque, I'un pour les recettes issues des services delivres et I'autre'pour les recettes issues de la vente des medicaments. Les structures disposent en general d'une certaine flexibilite dans la gestion du premier compte. Les ressources de ce compte sont utilisees pour couvrir les petits frais de fonctionnement comme le paiement du personnel contractuel, la maintenance, etc. La gestion du compte des produits pharmaceutiques est plus limitee et echappe souvent A la gestion du centre de sante. Certaines provinces ont un fonds de renouvellement pour les medicaments mais beaucoup d'entre eux ont ete affectis par la perte de revenu consCcutive a la mesure presidentielle de 2006. Bien que des medicaments aient ete donnes en reponse a cette politique, certains d'entre eux n'etaient pas adaptes a leurs beneficiaires. 28. Souvent, les recettes collectees par les structures de santC Ctaient envoyCes aux Bureaux Provinciaux de SantC pour couvrir certaines charges de fonctionnement. Cette pratique reduit le benefice degage par les structures car elle limite le montant de ressources qu'elles peuvent reinvestir pour ameliorer la qualite des services. Cette pratique s'est rarefiee apres la mesure presidentielle de 2006 puisque les recettes des structures ont baisse et que le remboursement en provenance du niveau central a ete tres retarde. Implications de la mesure pre'sidentielle de suppression du paiement pour les services de sante' destinis aux enfants de moins de cinq ans et aux femmes au moment de 1'accouchement 29. L'un des principaux changements de politique dans le secteur de la santC destinC a amkliorer la santk maternelle et des enfants ainsi qu'a rCduire les barrieres financieres a l'accks aux soins a 6th la mesure presidentielle de mai 2006. Bien qu'aucune evaluation de cette mesure n'ait ete faite, il semble qu'elle a permis d'augmenter de manibe significative l'utilisation des services de sante chez ses beneficiaires. Toutefois, pour maintenir ce niveau d'utilisation plus eleve et pour etendre la couverture de ces services a une frange de population plus large, des efforts ainsi que des ressources humaines et financibes additionnels seront necessaires. Ceci rend encore plus urgent de relever les defis exposes plus haut. 30. Cette etude a estime que pour atteindre une couverture effective de 60% en 2010 des interventions de sante A fort impact comprises dans ce paquet de services cc gratuits)),environ 10 US$ par habitant seront requis. Ceci represente environ 70% des depenses totales de sante en 2007 ou pres de 1,3 fois les depenses publiques de sante (depenses du gouvernement et aide exterieure). Pour etendre la couverture effective de ces interventions jusqu'a 80% de la population cible d'ici 2010, 13 US$ par habitant seront necessaires. Ces rdsultats ont les implications suivantes : La mesure presidentielle de mai 2006 visait a stimuler la demande de services chez les femmes au moment de I'accouchement et les enfants de moins de cinq ans. Cependant, cette mesure a ete prise avant que ces services ne soient disponibles pour la population dans sa totalite ; en effet, tous les personnels medicaux, les Cquipements et les consommables necessaires n'etaient pas encore en place. En consequence, I'augmentation de couverture effective pour ce paquet de services ne peut pas etre immediate. I1 faudra , encore du temps et des ressources supplementaires pour stimuler la demande et creer I'offre de services necessaire (par exemple pour que le nouveau personnel medical soit diplbme, pour reformer le personnel existant, pour investir dans la renovation et 1'Cquipement des structures sanitaires, etc.). Des decisions devraient etre prises quant aux differentes phases d'application de cette mesure. Ces decisions doivent etre prises eu egard a la contrainte budgetaire du gouvernement et a sa capacite a produire et a recruter du vii nouveau personnel qualifie. Des priorites dans les depenses devront egalement etre definies pour decider ce qui doit etre fait en premier, compte tenu des ressources disponibles sur le moment. I1 est egalement necessaire de trouver differents moyens de mobiliser davantage de ressources internes et externes et d7ameliorerI7executiondes ressources qui sont deja disponibles. Les infrastructures et 17equipement representent plus de 50% des coiits estimes pour 17augmentationde la couverture effective du paquet de services ((gratuits D. Ces coiits d7infrastructure eleves sont une consequence du mauvais etat de la majorit6 des structures sanitaires existantes qui n'ont souvent pas I7equipementnecessaire pour dispenser de manikre effective ces services. La remuneration du personnel de sante, en revanche, reprksente environ 12% des coiits totaux. Les simulations sur les cofits additionnels lies a 17augmentationdu salaire du personnel de sante montrent que dans certains cas, le coiit de l'augmentation des salaires est relativement faible mais quand mCme significatif. Par exemple, si I'on doublait le salaire des genkralistes, le coilt total de la prestation du paquet de soins cc gratuits )) a 60% des beneficiaires, augmenterait de 0,06 US$ par habitant. Dans ce meme scenario, le doublement du salaire des infirmiers aurait pour consequence une augmentation du cofit de 1,06 US$ par habitant. Comme le personnel de santk represente un faible pourcentage des employes du gouvernement4, 17amCliorationde leur remunQation, notamment grPce a l'augmentation des incitations pour travailler dans des zones ma1 desservies, ne representerait pas necessairement une contrainte budgetaire importante. Toutefois, comme cela pourrait entrainer des pressions dans les autres secteurs5, cette mesure est politiquement difficile. Le paquet de services ((gratuits)) inclut essentiellement des interventions de soins cliniques individuels. Faire Cvoluer les indicateurs de sante maternelle, du nouveau-nC, des enfants et les indicateurs nutritionnels au Burundi requerra de mettre l'accent sur les actions preventives. Les soins cliniques individuels sont importants pour lutter contre la mortalit6 maternelle et infantile. Toutefois, les plus grands gains en termes de survie de l'enfant peuvent Ctre realises grPce a des actions destinees a arneliorer les soins pour les nourrissons et les enfants, les pratiques alimentaires et les soins destines aux enfants malades au niveau des menages et de la communautk ainsi que grPce a la realisation d'interventions preventives A fort impact comme la vaccination, la distribution de vitamine A, le deparasitage, les moustiquaires impregnees d'insecticide (MII). La forte attention portee au paquet de services ((gratuits ))peut avoir pour effet de detourner l'attention de ces autres interventions qui peuvent etre menees au niveau communautaire ou en strategie avancke. La plupart de ces interventions sont dkja proposCes ((gratuitement )) a leurs beneficiaires mais elles ont ete sous-financees et la couverture de certaines d'entre elles demeure tres limitee. Cette etude a estimk qu'un paquet d'interventions A base communautaire couple avec un 4Le personnel de sante reprtsente moins de 5% des fonctionnaires du pays et mois de 3% de I'ensemble des employts du gouvernement (y comprispolice et armee). 5Les professeurs represententpar exemple 34% des employes du gouvernement et 64% des fonctionnaires. ... Vlll paquet d'interventions en strategie avancee aura le mCme impact sur la survie de l'enfant que le paquet de soins ((gratuits ))mais qu'il coiitera moins de la moitie. Malheureusement, dans le cas de la survie maternelle, ce dernier paquet n'a qu'un effet marginal. Principales recommandations L'allocation totale du gouvernement dans le secteur de la sante doit augrnenter de maniere durable afin que le pays obtienne une amelioration significative de ses resultats de sante. Mais les ressources additionnelles peuvent ne pas se traduire en meilleurs resultats si ces ressources ne sont pas depensees dans leur totalite. I1 est donc important de veiller a ce que le budget total alloue a la sante soit dkcaisse dans sa totalit6 et regulierement par le Ministere des Finances. Des efforts continus pour renforcer la gestion financiere au sein des ministkes sectoriels permettront Cgalement d'ameliorer l'execution budgetaire. Pour le moment, les faiblesses en matike de passation de marches et de gestion des depenses publiques limitent aussi l'execution du budget. Pour assurer l'eficacite de l'utilisation des fonds des bailleurs, leur impredictibilite, leur inegale distribution et leur volatilite doivent Ctre reduits. Les efforts recents en matiere de coordination menes par le Ministere de la Sante Publique et le travail effectue en faveur d'une approche sectorielle elargie sont des etapes importantes a cet egard. Ceci permettra de veiller a ce que tous les partenaires apportent leur soutien a une strategie sanitaire integree pour l'ensemble du pays. De mCme, un CDMT, pour soutenir le SWAp, devrait reduire la variabilite et l'impredictibilite des financements des bailleurs en rendant plus transparentes les sources de financements et I'utilisation des fonds dans le secteur au cours d'une periode donnee. Compte tenu de la charge de la maladie dans le pays et compte tenu du fait que l'essentiel de la population vit en zone rurale, davantage de fonds devraient Ctre alloues aux services de sante de base, essentiellement les services de sante primaire et les hapitaux de premiere reference. Comme davantage de ressources affluent actuellement directement vers les structures sanitaires, il devient necessaire d'accroitre la participation communautaire dans leur gestion. Ceci permettra d'assurer la transparence et la redevabilite dans I'utilisation des fonds. Ceci peut Gtre realise grfce a la revitalisation des Comite de Sante (COSA) et des Comites de Gestion (COGE) pour aider a gerer les ressources au niveau de la structure sanitaire et pour assurer un certain degre de transparence. Comme l'offie de services de sante n'etait pas totalement assuree avant que la mesure de mai 2006 n'entre en vigueur, cette derniere devra Ctre mise en ceuvre par phase selon les contraintes budgetaires et de ressources humaines. Le paquet de services offert gratuitement aux femmes au moment de l'accouchement et aux enfants de moins de cinq ans inclut essentiellement des interventions cliniques. Or les principaux gains en termes de survie de I'enfant peuvent Ctre obtenus grfce B des actions destinees a ameliorer les soins des nourrissons et des jeunes enfants, les pratiques alimentaires et les soins delivres aux enfants malades au niveau des menages et des communautes ainsi que par la prestation d'interventions preventives B haut impact telles que la vaccination, la supplementation en vitamine A, le deparasitage et les moustiquaires impregnees d'insecticide. Davantage de fonds et d'attention devraient Ctre accordes a ces interventions. INTRODUCTION 31. L'objectif de cette etude sur le financement de la sante au Burundi est double : soutenir la strategie du Gouvernement pour l'aider a passer de l'urgence humanitaire au developpement durable du systeme de sante ;et servir de base analytique pour un nouveau programme d'appui de la Banque Mondiale dans le secteur de la sante. Ces deux elements sont developpes ci-dessous : 32. Soutenir la strategie du Gouvernement pour l'aider a passer de I'urgence humanitaire au dkveloppement durable du systeme de santk. Le Gouvernement a l'intention de developper une approche sectorielle elargie (SWAP) avec ses partenaires au developpement. Dans le cadre de cette approche, il est necessaire de developper un cadre des depenses a moyen terme accepte par l'ensemble des partenaires. La premiere etape sera alors d'avoir une plus grande connaissance des flux de financement destines au systeme de santk, de leur origine et de l'utilisation qui en est faite. Cette etude a precistment pour objectif de collecter et d'analyser toutes les donnees budgetaires et de dkpenses necessaires. Elle vise egalement a simuler le coQtde differents paquets de soins de sante, et particulierement le coiit du paquet de services ((gratuits ))pour les femmes au moment de l'accouchement et les enfants de moins de cinq ans. Cette estimation des coiits permettra d'evaluer les differentes implications de la mesure prbidentielle d'abolition de la participation financiere des usagers, sur le plan financier mais aussi des ressources humaines et sur d'autres plans encore. De plus, comme les nouvelles ressources affluant dans le secteur ne permettront pas de produire les resultats souhaites si elles ne sont pas totalement absorbees, cette etude cherche aussi a identifier les goulots d'etranglements de la gestion budgetaire qu'il faudra chercher a rkduire ou a eliminer. 33. Servir de base analytique pour un nouveau projet de la Banque Mondiale dans le secteur. Une equipe de la Banque Mondiale travaille actuellement sur un nouveau programme d'appui au secteur de la sante au Burundi. Ce programme vise entre autres a soutenir la fourniture d'un paquet de soins essentiels de sante. Cette etude a pour but d'identifier avec precision l'origine des ressources qui ont deja finance certains de ces services permettant ainsi d'identifier les gaps de financement. 34. Ainsi, les principaux objectifs de cette etude sur le financement de la sante au Burundi sont : D'identifier toutes les sources de financement affluant dans le systeme de sante, qu'elles soient publiques ou privies ; = D'analyser l'efficience et l'equite de l'allocation des fonds dans le secteur ; D'identifier les goulots d'etranglement dans la gestion des dkpenses publiques qui ralentissent l'execution'budgetaire et de recommander des mecanismes de reduction ou d'elimination des principaux goulots d'etranglement dans la gestion des depenses ;et De simuler le coiit financier du paquet de services delivre gratuitement aux enfants de moins de cinq ans et aux femmes au moment de l'accouchement et d'evaluer les implications de ce paquet. 35. Cette etude est divisee en quatre chapitres. Le premier chapitre donne un aperqu du secteur de la sante au Burundi : plans et politiques nationaux de sante ;indicateurs de santk ;acces aux soins de sante et leur utilisation ; contraintes liees aux ressources humaines, disponibilite des medicaments et commodites, et qualite des services dklivres. Le second chapitre identifie les differentes sources de financement du secteur et analyse I'equite et l'efficience de la distribution de ces fonds. Ce chapitre est suivi d'un chapitre qui evalue la gestion des depenses budgetaires a differents niveaux du MSP. Enfin, le dernier chapitre propose des simulations de coiits pour l'extension de la couverture de differents paquets de services, en particulier pour le paquet de services inclus dans la mesure presidentielle de mai 2006. I1 examine les implications financiitres, en termes de ressources humaines et d'autres implications encore de cette mesure. CONTEXTE 36. Rattraper les dommages causes par plus d'une decennie de conflits sur I'etat de sante de la population et assurer le developpement durable du syst&mede saute sont les prioritb des autorites sanitaires du Burundi. Le Forum des Etats Generaux de la Santd qui s'est tenu a Bujumbura du 31 mai au 4 juin 2004 a constitue le point de depart d'une reflexion entre le Gouvernement et les partenaires au developpernent sur les principales faiblesses et defis du systeme de santC et sur les moyens de les relever. Ce processus a atteint son point culminant avec I'adoption de la Politique Nationale de SantC 2005-2015 en octobre 2004 et du Plan National du Developpement Sanitaire 2006-2010 en decembre 2005. Ces documents de politique gCnCrale definissent la strategie de developpement sanitaire du pays et ouvrent la voie du passage de I'urgence humanitaire au developpement durable du systeme. Ces documents se referent aux engagements internationaux pris par le Gouvernement, comme les objectifs du Millenaire pour le Developpement relatifs a la sante. 37. Ces documents sont calks sur la strategie nationale de lutte contre la pauvreti du pays adoptke en 2006 ainsi que sur la strategie interimaire de reduction de la pauvrete achevee en novembre 2003. Deux des quatre priorites strategiques du CSLP ont un lien direct avec la sante. Ces quatre priorites sont : (i) I'amClioration de la gouvernance et la securite, (ii) la promotion d'une croissance Cconomique durable et equitable, (iii) le developpement du capital humain grfce a I'amClioration de la qualit6 des services sociaux et (iv) la lutte contre le VWSIDA. 38. Conformement a l'objectif du CSLP, la politique nationale de sante vise a ce que ((a I'horizon de l'an 2015, le Burundi [ait] une paix et une stabiliti sociopolitique durable avec une croissance economique pennettant a tout citoyen un acces aux soins de sante de base a travers des mecanismes de participation individuelle et communautaire et sous un leadership renforce du Ministere de la Santt )). 39. Pour mettre en ceuvre la politique nationale, le Plan National du Developpement Sanitaire (PNDS) a ete conqu au cours d'un large processus participatif. Les principaux objectifs du plan sont de : (i) rkduire le ratio de mortalite maternelle et la mortalit6 neonatale ;(ii) riduire le taux de mortalit6 infantile et juvenile ; (iii) reduire la prevalence des maladies transmissibles et non transmissibles ; et (iv) renforcer la performance du systeme national de sante. Le PNDS definit un certain nombre de strategies et d'indicateurs pour chaque objectif. Toutefois, les niveaux de reference de nombreux indicateurs ne sont pas disponibles et, dans certains cas, les objectifs ou les cibles a atteindre en 2010 ne sont pas tres clairs (1'Annexe 1 presente la liste des objectifs, strategies et indicateurs du PNDS). Par ailleurs, les activites et strategies du PNDS ne sont pas classCes par ordre de priorite ce qui rend l'utilisation de ce document difficile pour la planification. Pour remedier a ces faiblesses, le Gouvernement travaille actuellement a la redaction d'un programme de sante plus detail16 pour les annees 2007-2009. 40. Le PNDS vise a developper une approche sectorielle Clargie (SWAP) pour atteindre les objectifs qu'il s'est fixes et ameliorer la coordination entre les differents partenaires dans le secteur de la sante. Pour mettre en euvre le SWAp, le Gouvemement et ses partenaires devront s'entendre sur une strategie sectorielle globale comme le PNDS ainsi que sur un programme de depenses qui prend en compte la quasi-totalite des contributions financieres dans le secteur, ou du moins les plus importantes : il s'agit d'un Cadre de Depenses a Moyen Terme (CDMT). Pour le moment, la communaute des bailleurs de fonds et le Gouvemement sont trks engages en faveur de I'approche sectorielle elargie. Des progres consequents ont ete realises pour soutenir cette strategie commune d70p6rationnalisationdu PNDS a travers un programme de sante plus cible. Toutefois, des efforts restent a faire pour recenser I'ensemble des ressources exterieures, creer un CDMT operationnel, definir une strategie de suivi et evaluation et harmoniser les procedures des partenaires. 41. Les dix annies de conflits ont eu des consequences devastatrices sur 1'Ctat de sante de la population. Avec la stabilisation et la pacification du pays, l'etat de sante de la population s'est amkliore mais de nombreux indicateurs de sante n'ont toujours pas retrouve leur niveau d'avant le conflit. Cette section presente l'etat de sante de la population dans l'optique des objectifs choisis dans le PNDS. 42. I1 existe quelques rares indications sur la mortalitC maternelle ClevCe dans le pays. Selon une estimation, en 2005, le ratio de mortalit6 maternelle dans le pays Ctait proche de 1100 pour 100000 naissances vivantes (OMS, UNICEF, FNUAP et Banque Mondiale, 2008). Ce ratio est superieur au ratio estime pour la moyenne de I'Afrique subsaharienne qui est de 920. Toutefois, il est inferieur a celui de pays en post-conflit comme le Rwanda et la Sierra Leone et inferieur a celui de pays voisins comme la Tanzanie (voir Tableau 1). Sans estimation fiable du ratio de mortalite maternelle, il est difficile de mesurer les progrbs rCalisCs dans ce domaine. Cependant, le pourcentage de naissances assistees d'un personnel de santd qualifie, I'un des indicateurs des OMD choisi pour Cvaluer la mortalite maternelle, peut donner une idCe des progres realises jusqu'a present. La ligne pleine du graphique ci-dessous montre 1'Cvolution actuelle du pourcentage de naissances assistees par un personnel de sante qualifie et la ligne en pointill6 la voie que le pays doit suivre pour atteindre I'objectif des OMD de 100% de naissances assistees par du personnel qualifie. Le graphique montre que le pourcentage de naissances assistees d'un personnel de santC qualifie a augment6 mais qu'il est tres Cloigne de la voie requise pour atteindre les OMD en 2015. En mai 2006, le Gouvernement a aboli le paiement des services de santC pour les accouchements. On pense que cette mesure a eu un effet positif sur le pourcentage de naissances assistees d'un personnel de sante qualifie mais malheureusement aucune donnee n'est encore disponible. Graphique 1 : Pourcentage de naissances assistees d'un personnel de sante qualifie, Burundi 1987- 2005 . 120 100 - 0' 0 trajectoire des 0 0 80 / - OMD 0 0 0 0 0 0 60 0 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 20 Source : EDS 1987,MICS 2000, MICS 2005 43. Le risque de mortalite maternelle augrnente avec le nombre d'enfants par femme. Le Burundi est I'un des pays d'ASS avec le plus grand indice synthetique de fecondite. Les femmes burundaises ont en moyenne pres de 7 enfants au cours de leur pCriode reproductive (Tableau 1). Le taux de prevalence contraceptive est faible. Selon le MICS 2005, seules 9% des femmes mariees ou des femmes vivant en union ont utilise une methode contraceptive et seulement 7 3 % ont utilisk une methode moderne. 44. La mortalit6 infantile a augment6 de mani6re significative pendant le conflit et bien qu'il y ait des signes d'am6lioration, le taux de mortalit6 actuel demeure bien plus 6lev6 que celui qui prbvalait avant le conflit de 1993. L'un des objectifs du PNDS est de rCduire la mortalit6 et la morbidit6 infantile. Les graphiques ci-dessous montrent que la mortalit6 infantile a fortement augmente avec le debut du conflit. En 2000, prks d'un enfant sur six ne survivait pas au-dela de son premier anniversaire et un enfant sur quatre a son cinquieme anniversaire. En 2005, un enfant sur huit mourrait avant son premier anniversaire et plus d'un enfant sur six avant son cinquieme anniversaire. Malgre ces rkcentes ameliorations, la mortalit6 infanto-juvenile dans le pays demeure tres elevCe comparde a la moyenne de I'Afrique subsaharienne en 2003 (172 pour 1000)~et, comme le montrent les graphiques, le pays demeure tres CloignC de la voie d'atteinte des OMD en 2015. Graphique 2 :Evolution de la mortalit6 infantile et des enfants de rnoins de cinq ans, Burundi Taux de mortalit6 infantile Taux de mortalite infanto-juvenile 180, 250 : 100 trajecloire &s 80 60 .........OMD a . 4 .I des OMD ' a . . a . Source :EDS 1987, MICS 2000, MICS 2005. Note : L'annee de reference des OMD est 1990, mais la seule donnee disponible pour le Burundi est 1987.Les donnees sur la mortalit6 infantile et celle des enfants de moins de cinq ans de 1987correspondent a la periode 1982-1987. 45. La mortalitk infantile et la mortalitk des enfants de rnoins de cinq ans dans le pays sont supkrieures a la moyenne des pays d'ASS bien qu'elles soient infkrieures a celles d'autres pays en post-conflit ou a d'autres pays pauvres. Le tableau ci-dessous montre qu'en 2005, la mortalit6 infantile et la mortalite des enfants de moins de cinq ans dans le pays etaient comparativement supkrieures a celles des autres pays d7ASS.Cependant, ces taux de mortalite etaient inferieurs a ceux d'autres pays en post-conflit tels que le Rwanda, la Sierre Leone, la RDC ou le Liberia. Tableau 1: Indicateurs de santC en ASS Taux de mortalite TMI pour 1000 RMM pour Malnutrition lndice des moins de 5 100,000 moderee et synthetique ans our 1000 naissances severe en % de fecondite vivantes des 0-59 mois (2007) ASS 169 101 920 38 Benin Burkina Faso Burundi Ghana Kenya Liberia Madagascar Niger Ouganda RDC Rwanda Sierra Leone Tanzanie Tchad Source : UNICEF, site Internet child info: www.childinfo.org. Note : les donnees pour la mortalit6 des enfants de moins de cinq ans, le RMM et le TMI sont pour 2005. Les donnCes relatives a la malnutrition sont les donnCes les plus recentes disponibles (dans le cas du Burundi, les donnCes sur la malnutrition sont celles du MICS 2000). Les donn6es sur I'indice synthktique de fecondit6 sont du FNUAP : State of World Population 2007. 46. Les maladies transmissibles et les effets aggravants de la malnutrition sont les principales causes de mortalite et de morbidite dans le pays. Le paludisme, les infections respiratoires et les diarrhees sont les principales causes de mortalite et de morbidite chez les enfants de moins de cinq ans. Ces maladies peuvent Etre prevenues ou traitees pour un coGt relativement faible comme cela sera developpe dans le dernier chapitre. 47. Les taux de malnutrition sont aussi trks eleves bien que des signes d'amelioration soient perceptibles. MEme avant I'eclatement de la crise, les taux de malnutrition etaient eleves au Burundi. En 1987, pres de la moitie des enfants de moins de cinq ans souffrait de malnutrition chronique. Le graphique montre que le pourcentage d'enfants souffrant de malnutrition chronique a augmente tout au cours de la decennie 1990. La derniere enquste de 2005 montre une amelioration de I'etat nutritionnel des enfants bien que deux enfants sur cinq souffrent encore de malnutrition chronique. Souvent la malnutrition n'est pas due au manque de nourriture mais au comportement et aux pratiques des menages qui peuvent Etre changes grdce a des campagnes d'information, d7Cducation et de communicat'ion. Certaines pratiques favorables A la sante et pouvant prevenir la malnutrition sont tres peu developpees dans le pays. Par exemple, seuls 37% des enfants de moins de cinq ans ayant de la diarrhee regoivent un traitement par rehydratation orale (MICS, 2005). Graphique 3 :Evolution de la malnutrition chronique, Burundi trajectoire des OMD Source :Note sectorielle de santi, 2006. 48. Le Tableau 1 montre qu'en 2000 le Burundi avait le taux de malnutrition le plus ClevC d'ASS. Bien que la situation se soit amelioree au cours des dernikres annCes, les taux de malnutrition demeurent trbs eleves en termes absolus et par rapport a des pays similaires. 49. Le PNDS a Cgalement pour objectif de rCduire le fardeau des maladies transmissibles et non transmissibles, en particulier du paludisme, de la TB et du VIWSIDA. Bien qu'il n'y ait pas d'estimation fiable, on estime que le paludisme est la premibre cause de mortalite et de morbidite dans le pays. Les donnkes d'EPISTAT 2004 montrent que plus d'un tiers des consultations d'enfants et d'adultes dans les centres de sante consistaient en des cas suspectes de paludisme. De mEme, environ un tiers des deces enregistres dans les h6pitaux a ete cause par le paludisme. 50. Le VWSIDA constitue Cgalement un difficile problkme de sante et de dCveloppement pour le pays. La dernikre enqdte de seroprevalence de 2002 a revele une prevalence chez les adultes de 3,2%. Dans les zones urbaines, la prevalence est de 9,4% ; elle est de 10% dans les zones periurbaines et de 2,5% dans les zones rurales (MPRD et PNUD 2003). Les estimations de 170NUSIDApour 2006 rapportent une prevalence parmi les adultes (15-49 ans) de 3,3%. De plus, selon ces estimations, environ 150000 personnes vivent avec la maladie et il y a environ 120000 orphelins dus a I'epidemie dans le pays. Enfin, la tuberculose, souvent associee au VWSIDA, a progresse de maniere continue au cours des dernieres annees et est aujourd'hui responsable d'u'ne part importante des deces des adultes dans le pays. Tableau 2 :Estimations du VIHISIDA pour 2005 1. Nombre 2. De&s 3. Orphelins 4. Evolution de la prevalence estirne de lies au du S ~ A du VIH (%) chez lesjeunes personnes SlDA femmes enceintes (15-24) vivant avec dans la capitale .-IP .... VIH Adultes et Deces chez Orphelins (0- enfants les adultes 17) en vie 2005 et enfants 2005 2005 Total 38600000 2800000 15200000 Afrique subsaharienne 24 500 000 2 000 000 12 000 000 Burundi 150000 13000 120000 2000 12.6 2004 8.6 Kenya 1 300 000 140000 1100000~ ... ... ... ... Ouganda 1 000 000 91 000 1 000000 2000 8.5 2005 5.2 RDC 1 000 000 90 000 680000 ... ... ... ... Rwanda 190 000 21 000 210 000 2001 9.8 ... ... Tanzanie 1400 000 140000 1 100000 2000 7.5 ... ... Source :Rapport global sur I'kpidemie de VIWSIDA, ONUSIDAIOMS, mai 2006. ACCES ET UTILISATION SERVICES SANTE DES DE 51. Pres d'un tiers de la population ne regoit pas les services de sante dont il a besoin. Les donnkes du QUIBB 2000 montrent que 28% des personnes ayant CtC malades ou blessees au cours des quatre semaines prCct5dant l'enqugte ne sont pas allCes voir un prestataire de soins. Les pauvres sont ceux qui se font le moins soigner en cas de blessure ou de maladie. Comme le montre le Graphique 4, parmi le decile le plus pauvre, 39% des personnes malades ou blesskes n'ont pas 6tC soignees. En revanche, parrni le dCcile le plus riche, seulement 21% des personnes malades ou blessees n'ont pas kte soignees. Graphique 4 :Pourcentage de personnes malades ou blessees au cours des quatre dernieres semaines qui n'ont pas requ de soins de santi lorsqu'elles en avaient besoin, selon le decile de consommation, Burundi, 2006 decile 1 decile 2 decile 3 decile 4 decile 5 decile 6 decile 7 decile 8 decile 9 decile 10 Source : QUIBB 2006 52. Pendant le conflit, les depenses de sante du Gouvernement et l'aide exterieure ont beaucoup chute. Du fait de ces importantes coupes dans les depenses et pour augrnenter les fonds disponibles, le gouvernement a mis en place un systeme de recouvrement des coQts dans les structures sanitaires. Cette politique a permis a ces structures de financer une partie de leurs coQts de fonctionnement. Toutefois, comme le revenu des mCnages a aussi diminuC et que les mCcanismes d'exernptions et d'allkgement ne fonctionnaient pas, la barriere financiere est restCe la principale barriere a I'acces aux soins. Le Tableau 3 montre que le coQtdes services de sante est la principale raison pour laquelle 28% les individus blesses ou malades n'ont pas r e p de soins alors qu'ils en avaient besoin. En fait, 78% des individus blesses ou malades disent que le cotit des services de santC A ete la principale raison de leur non-utilisation. Seuls environ 2% des individus ont mentionne la distance qui les separe de la structure comme une raison de non- utilisation. Tableau 3 :Raisons pour lesquelles la population ne reqoit pas de soins de saute dont elle a besoin, Burundi, 2006 A ete maladelblesse (%I pas necessaire trop cher trop eloigne attente longue personnel ma1forme pas de medicament autre raison Total 100 Source : QUIBB 2006 53. Pour ameliorer la santC maternelle et infantile par I'amClioration de I'accb financier aux soins, le PrCsident a annoncC en mai 2006 I'abolition de la participation financiere des usagers pour les services de santC dklivrCs aux enfants de moins de cinq ans et aux femmes au moment de I'accouchement. Cette mesure est mise en ceuvre dans les structures publiques de soins de sante et dans les structures gerees par des organisations confessionnelles qui ont passe un accord avec le MSP. La liste exacte des interventions devant etre rkalisees gratuitement n'est pas tres claire. Pour les enfants de moins de cinq ans, cette mesure comprend IYexonCrationdu paiement pour certains services qui sont dklivres dans les centres de sante et les hdpitaux de premiere reference. Les services suivants sont concemes : toutes les consultations externes, les medicaments inscrits dans la liste nationale des medicaments essentiels qui sont prescrits et delivres au niveau de la structure de soins, les tests de laboratoires prescrits et realisks dans les structures et tous les autres services infirmiers, medicaux et chirurgicaux. Pour les femmes au moment de l'accouchement, la mesure prend en compte les exonerations de paiement pour certains services delivres dans les centres de sante et les hdpitaux de premiere reference : sont concernes tous les soins lies a l'accouchement, l'hebergement, les tests, les medicaments inscrits dans la liste nationale de medicaments essentiels qui sont prescrits et distribues au niveau de la structure, les cesariennes et les hospitalisations. 54. Bien qu'il n'y ait pas dyevaluationde cette mesure, on estime qu'elle a permis d'accroitre largement l'utilisation des services de sante chez ses beneficiaires. 55. MCme avant la mesure de mai 2006, quelques interventions a haut impact sur la santC des mbes et des enfants, principalement des interventions de prCvention (comme la vaccination, les MII et autres) n'Ctaient pas payantes mais comme elles Ctaient sous- finandes, leur couverture reste faible. Par exemple, le Tableau 4 montre que seulement 8% des enfants de moins de cinq ans dorment sous une moustiquaire impregnee d'insecticide, seulement 23% des enfants ayant la diarrhie regoivent une TRO ou davantage de liquides sans interruption de l'alimentation, et seulement 45% des enfants sont completement vaccines. De plus, les pauvres sont generalement moins couverts par ce genre d'interventions sanitaires. Par exemple, seuls 5% des enfants parmi les 20% des menages les plus pauvres dorment sous une MI1alors que 19%des enfants du quintile le plus riche le font. De mime, alors que 73% des mhes du quintile le plus pauvre sont protegees contre le tetanos, pres de 80% des meres du quintile le plus riche le sont. Les soins antenataux sont les seuls soins du tableau ayant une couverture large et pour lesquels il n'y a pas de difference entre les niveaux de revenu. Toutefois, comme cela sera precise plus tard, la qualit6 de ces services est faible. Tableau 4 : Couverture de diffkrentes interventions a haut impact en sante selon le quintile de revenu,Burundi, 2005 Vaccination Ont r e ~ TRO ou u Enfants % de meres % de femmes complete davaniage de fluide dormant sous protegees enceintes recevant sans interruption une MI1 contre le une consultation dans I'alimentation tetanos antenatale ou plus pendant la grossesse Le plus 40.5 21.9 4.6 73.2 96.7 pauvre II 47.1 18.9 Ill 41.7 19.8 IV 51.7 29.8 Le ~ l u s 45.6 26.9 riche Total 45.3 23.1 8.3 76.0 96.3 Source : MlCS 2005 56. Pour ameliorer la performance du secteur de la santk, le quatrikme objectif du PNDS, les autorites sanitaires sont confrontees a d'importants delis. Le conflit et le sous-financement chronique du secteur ont affaibli le systeme de prestation. Le deficit chronique de professionnels de sante qualifies et les ruptures de stock en medicaments et commodites Ctaient (et sont encore) monnaie courante. Cette partie portera sur certains de ces dkfis en faisant 1'Ctat des lieux des ressources humaines pour la santk, de la disponibilite des medicaments et commoditds et d'autres questions relatives a la qualite des services de sand. Ressources humaines 57. La penurie en personnel de sante qualifie constitue I'un des principaux goulots d'etranglement pour la prestation de services de sante de qualite. Cette raretC affecte diffdrentes categories de personnel de santd. En 2003~,le pays comptait 343 medecins (dont 22 gynecologues, 27 chirurgiens, 12 internes et 13 pediatres), 2101 infirmiers et infirmiers assistants, 157 techniciens de laboratoire, 99 techniciens d'assainissement, 14 dentistes et 68 pharmaciens. Selon d'autres sources, les effectifs de certains personnels medicaux qualifi6s seraient encore inferieurs. Par exemple, la Direction des Ressources ~ u m a i n e s(ou DRH) du Ministere de la ~ SantCPublique estime qu'il y a 221 medecins, 946 infirmiers qualifies, 80 pharmaciens, 45 sages- femmes, 98 techniciens de laboratoires et 1557 infirmiers assistants. Avec trois medecins et 13 infirmiers qualifies pour 100 000 habitants, les ratios d'habitants par personnel de sante au Burundi sont parmi les plus mauvais de la region. I1 existe Cgalement une penurie de specialistes en sante publique et de gestionnaires de services de sante qui pourrait mettre a mal, a court terme, les efforts realises par le Gouvernement pour la reforme du secteur de la santk. Le Plan National du Dkveloppement Sanitaire fait etat d'un deficit d'environ 26 specialistes en sante publique et de 58 gestionnaires de services de sante. Le deficit en pharmaciens et techniciens de laboratoire est egalement tres important. 58. En plus d'ctre en nombre insuffisant, les personnels de santk sont repartis de manikre tres inkgale, a la faveur de Bujumbura et au detriment des zones les plus pauvres. En 2003, on estimait que 80% des medecins et 50% des infirmiers exerqaient a ~ujumbura". De mCme, les donnees de la DRH montrent que 42 (soit 52%) des 87 medecins du secteur public occupent une position administrative au niveau central du Ministkre de la SantC Publique A Bujumbura. Des donnees partielles sur le personnel de sante font apparaitre d'importantes inCgalit6.s regionales en ce qui concerne la repartition geographique dh personnel. Le graphique ci-dessous compare le ratio d'infirmiers par habitant dans les diffdrentes provinces avec une estimation de la proportion de personnes pauvres dans chaque province. Ce graphique rCv&le d'importantes inegalitCs regionales dans la disponibilite des infirmiers, la ville de Bujumbura ayant le ratio le plus eleve d'infirmiers pour 100 000 habitants. De mCme, les regions les plus pauvres sont generalement celles qui ont le moins d'infirmiers par habitant. Par exemple, les provinces de Kirundo, Kayanza, et Muyinga, qui ont le plus faible ratio d'infirmiers pour la population, figurent aussi parmi les provinces les plus pauvres. Ces indgalites regionales sont encore plus prononcees dans le cas des medecins. 'Cene partie s'inspire largement de la note sectorielle de la sante au Burundi realisee par le Ministere de la SantePublique et la Banque Mondiale en 2006. Ces chiffies proviennent de l'obsewatoire de 1'Action Gouvernementale 2003 9 Informations presentees par le Directeur des Ressources Humaines lors de la mission conjointe des bailleurs a Bujumbura le 24 octobre 2007. loIbid. Graphique 5 : Nombre d'infirmiers pour 100 000 habitants par province et estimation de la proportion de personnes vivant dans la pauvrete m Infirmers pour 100 000 habitants &Niveaude pauvrete Source : Les donnees relatives aux infirmiers proviennent de la base de donnees sur le personnel medical de la Direction des Ressources Humaines du MSP pour 2006. Cette base de donnees comptabilise Cgalement les infirmiers qui travaillent a des tiches administratives. Ces donnees ne sont pas exhaustives car elles comptabilisent essentiellement le personnel sous la coupe du Ministere. Les donnees concemant le niveau de pauvrete sont issues de I'analyse de I'enquete du QUIBB 2006. 59. Pendant le conflit, de nombreux personnels de sante qualifies ont quitte les zones rurales ou le pays pour causes de securiti. De plus, le pays ne forme pas suffisamment de medecins pour subvenir A ses besoins. Jusqu'a recernrnent, la Faculte de Medecine de Bujumbura etait le seul etablissement du pays a former des medecins generalistes. Cette faculte forme en moyenne 20 medecins par an, ce qui est insuffisant pour couvrir les besoins. La situation s7amCliorepeu a peu puisque le nombre d'etudiants a rdcemment augment6 bien que celui des enseignants soit demeure inchange. MalgrC ces avancees, le PNDS estime qu'il existe un deficit de 250 medecins dans le pays, gCnCralisteset specialistes confondus. Au rythme actuel de formation des medecins, ce deficit ne pourra pas ?re rdsorbe rapidement. Actuellement, trois universites privCes (Ngozi, Mwaro et Grands-lacs) ont cornmencd a former des medecins. Cependant, leurs premiers dipldmes ne sont attendus que d7icitrois a quatre ans. De surcroit, les dipldmes de ces Ccoles n70ntencore ete ni accredites ni valid&. Bien que le manque d'infirmiers qualifies soit encore plus patent que celui de medecins, la situation est moins mauvaise en ce qui conceme leur formation. Trois ecoles publiques et cinq ecoles privdes forment des infirmiers auxiliaires (A3) ; trois Ccoles publiques forment des infirmiers qualifies (A2) et une Ccole forme les infirmiers licenciks (Al). En revanche, seule une Ccole forme les techniciens de laboratoire : il faudra donc attendre de nombreuses annees avant que tous les techniciens de laboratoire necessaires ne soient formks. 60. Toutefois, le deficit actuel et la repartition inegale du personnel sont dus pour I'essentiel a un syst6me de remuneration inadapt6 car aucune incitation n'est accordbe pour recruter du personnel, notamment dans les zones ma1 desservies. Ces incitations concement les salaires, mais Cgalement le plan de carribre, les conditions de travail et autres. En ce qui concerne le.niveau de remuneration, en 2005, le salaire d'un medecin generaliste avait connu seulement trois augmentations en valeur nominale en plus d'une dCcennie (Cdte, 2005). Entre 1989 et 2001, le salaire de depart d'un medecin generaliste (salaire de base + indemnite de logement) a augment6 d'environ 50%. Cependant, au cours de cette m&meperiode, I'inflation a ageint environ 374%. Cette situation commence changer, notamment g r ~ c eA deus hausses de salaire chez les fonctionnaires, l'une de 10% en 2001 et l'autre de 16% en 2006. De plus, une augmentation de 34% des primes devrait &re mise en auvre en 2008. 61. Malgre les recentes augmentations de salaire, le personnel de sante hautement qualifie peut trouver une meilleure remuneration hors du pays ou en travaillant pour le compte des bailleurs ou des ONG. Les bailleurs ont paye ou continuent parfois de payer des salaires etlou des indemnites a quelques medecins du secteur public travaillant hors de Bujumbura. Ceci a souvent cree des incitations negatives puisque le personnel faisant le m&metravail recevait une remuneration differente. Par exemple, les medecins percevant le salaire de fonctionnaire de 1'Etat travaillaient a cBte des medecins touchant des salaires bien plus eleves payes par les bailleurs. Pour lutter contre la penurie, certains bailleurs comme la Chine, Cuba, le Nigeria et 1'Egypte ont envoye des medecins. 62. Les salaires du personnel de sante sont bas en valeur absolue mais ils sont semblables aux salaires d'autres pays pauvres de la region en multiples du PIB par habitant. Le tableau ci-dessous montre, qu'apres l'augmentation de 34% des primes, le salaire de base des personnels de sant6 qualifies au Burundi, par rapport au PIB par habitant, sera semblable a celui des autres pays de la region. Tableau 5: Salaire du personnel de santb en multiples du PIB par habitant dans les pays d'ASS Pays Medecingeneraliste lnfirmier dipl6me Burkina Faso 7,3-23,5 4.2-13,5 Burundi 10,8 4,2-9,6 Cameroun 4,7 1.7 Ethiopie 18,3-30 11,7-27 Kenya 17 6,9 Mauritanie 5,67-9,45 3,2-5,7 Niger 10,6-20,8 5,3-12,O RDC 1.8-2,40 Tchad 10,3-18,8 5-10,6 Zambie 22,6 5 4 Source : Les donnkes pour le Burundi sont calculees a partir de la remuneration totale des personnels de sante et comprennent l'augmentation des primes qui deviendra effective en janvier 2008. Les donnkes pour les autres pays proviennent du DCpartement du Developpement Humain de la Region Afiique de la Banque Mondiale et des Rapports Sante et pauvrete. Pour la Zambie et le Kenya: WDI, Country case study on health wor,!$orce financing and employment in Kenya (a paraitre) et Zambia report on human resourcesfor health (a paraitre). 63. L'augmentation du niveau de remuneration peut ne pas avoir de consequence sur la distribution du personnel de santk si aucune incitation n'est accordee au personnel pour travailler dans les zones ma1 dessenies. Le Gouvernement essaie actuellement de creer des incitations pour tout le personnel medical a travers les contrats de performance et grPce au paiement de primes d'eloignement pour les medecins qui acceptent dY2trebases dans certains h6pitaux de district. 64. Toutefois, aprks l'augmentation de 34% des primes, le changement du niveau de remuneration et I'augmentation des incitations pour travailler hors de Bujumbura seront difficiles. Avec cette nouvelle augmentation des primes, la masse salariale representera pres de 1 1% du PIB, soit une des plus importantes de la region (Revue de depenses publiques ?I paraitre). Ceci laisse une marge de manaeuvre tres limitee aux autorites. Neanmoins, le personnel de santC represente une part tres reduite des fonctionnaires du pays et quelques incitations ou I'augmentation des compensations dans ce secteur pourraient &trepossibles si ces mesures ne provoquaient pas de pressions dans les autres secteurs. Le personnel du Ministere de la Sante represente moins de 5% de tous les fonctionnaires du pays et moins de 3% des employes du gouvernement, police et armee comprises. Une augmentation contenue des compensations pourrait ne pas representer, en termes relatifs, une contrainte budgetaire importante. Cependant, si cette augmentation induit des pressions dans les autres secteurs, cela ne sera pas soutenable sur le plan budgetaire. Par exemple, les professeurs representent plus de 34% de tous les employes du gouvernement (64% des fonctionnaires) ; la police et l'armee representent 17% et 26% respectivement. Une issue probable a cette difficulte serait d'employer du personnel contractuel dans les zones ma1 desservies ;lier ces contrats a des objectifs de performance pourrait egalement apporter certaines ameliorations en termes de qualite. Disponibilite des medicaments et commodites 65. La continuit6 de l'offre et de la distribution de produits pharmaceutiques dans les structures de santC n'est pas garantie. En 2005, une enqu&tel'basee sur un Cchantillon aleatoire representant 20% des structures de soins dans 10 provinces a montre qu'un pourcentage important de structures connaissaient des ruptures de stock. Par exemple, de la gentamycine n'etait disponible que dans 39% des structures de l'kchantillon. Les structures de santk gkrees par des organisations confessionnelles ou agreees ont davantage tendance a avoir des medicaments et des commodites que les structures publiques ou privees a but lucratif (Tableau 6). Tableau 6 : Structures de santk avec disponibilite en produits pbarmaceutiques selon le type de structure, Burundi 2005 Public Agree Prive TOTAL Artesunate+Amodiaquine 77.4 91.3 40.0 75 Quinineoral 82.3 95.7 60.0 . 82 Les deux medicaments 69.4 91.3 33.3 69 Benzylpenicilline 66.1 60.9 46.7 62 Quinineinjectables 59.7 82.6 73.3 67 Chloramphenicole 43.5 43.5 40.0 43 Gentamycine 33.9 39.1 60.0 39 Serum glucose 67.7 69.6 73.3 . 69 Serum physiologique 32.3 43.5 46.7 37 Lactate de RingersIlV liquides 48.4 47.8 66.7 51 Diazepam 46.8 73.9 80.0 58 Source : Ministere de la Sante Publique. 2005. ((Evaluation de la prise en charge des cas de paludisme dans les structures de soins conformement au nouveau protocole de traitement antipaludique D. 66. Aprhs la mesure prksidentielle de mai 2006, d'importants stocks de mkdicaments ont CtC donnCs aux structures publiques et aux structures gCrCes par des organisations confessionnelles. Une evaluation faite en janvier 2007 sur l'utilisation et la distribution des medicaments donnis par ECHO a revelk des ruptures de stock pour certains medicaments et commodites (OMS et MSP, 2007). Selon cette evaluation, dans les hbpitaux, il y a des ruptures de stock d'Arnoxicycline (30% des hbpitaux), de seringues (30%), de gants (30%), de serum de glucose (30%). Dans les centres de sante publics, la m6me evaluation a identifie les ruptures de stock suivantes : sirop d'amoxicycline (59% des centres de sante), TRO (30%), Sirop de " Ministere de la SantC Publique. 2005. Evaluation de la prise en charge des cas de paludisme dans les (( structures de soins conformementau nouveau protocole de traitement antipaludique )) metronidazole (28%) comprimes (22%), Paracetamol 250 mg (26%) et lOOmg (24%), et comprimes de promethazine (20%). Faible qualit6 des services offerts 67. D'autres indicateurs corroborent Cgalement la faible qualit6 des services dClivrCs. En 2003, MCdecins sans Frontikres (MSF) a conduit une enquCte auprbs de 1 383 usagers des centres de sante en zone rurale. L'Cchantillon a Cte stratifik en fonction de la politique de paiement des usagers en place'2. Les domkes provenant des trois Cchantillons de patients ont montrC que seulement un patient sur dix avait r e p un examen clinique lors sa visite au centre de santC. Dans moins de 45% des cas un diagnostic avait CtC pose et dans moins de 40% des cas la tempkrature avait CtC mesuree. Cette enquete montre Cgalement que dans tous les Cchantillons, une consultation mCdicale durait en moyenne moins de sept minutes. De mCme, le NIICS 2005 montre que parmi les femmes recevant des soins antenataux, seulement 8% ont eu un prelbvement sanguin, 47% ont ete contr61Ces pour leur tension et seulement 6% ont eu une analyse d'urine. Graphique6 :Taux de satisfactiondes usagers des sewices publics, Burundi, 2004 I i Maternite I I ~ 1 Centre de sante Ecoles seconda~res Transportspubltcs Eau 0 10 20 30 40 50 60 70 80 non-pauwe pauwe Source :Etude d'evaluation de la pauvretC.(a paraitre)sur la base des donniesde I'EnquEte sur la Perception de la Pauvrete de 2004 68. Les services de santC bCnCficient du taux de satisfaction le plus bas parmi les usagers des services publics dans le pays. L'EnquCte sur la Perception de la PauvretC de 2004 a montrC que moins de 50% des Burundais se disent satisfaits des centres de sante et moins de 40% sont satisfaits des maternitis. I1 s'agit du taux de satisfaction le plus bas parmi les taux relevCspour les autres services publics. Les pauvres sont les moins satisfaits par les services rendus dans les centres de santC primaire alors qu7ilsont tendance a itre gCnCralement plus satisfaits que les autres par les services offerts en maternitC13. 69. Le coiit ClevC des services est le premier motif de mkcontentement des usagers, suivi de I'inefficacitC des traitements, du temps d'attente jug6 long et du manque de mkdicaments. Le QUID de 2002 a collect6 des informations sur l'utilisation des services de santC, la satisfaction l2 Les etablissements de santi ont Cte d'abord selectionnCs aleatoirement (avec une probabilite proportionnelle a la taille de la population vivant dans la region avoisinante) puis les menages vivant dans un rayon de 5 krn ont Cte selectiomes. l 3Cette enquete n'a pas recueilli d'information sur les raisons pour lesquelles les populations n'etaient pas satisfaitesdes services rendus. par rapport a ces services et les raisons de mecontentement. Environ 60% des patients qui se sont rendus dans une formation sanitaire quelconque Ctaient satisfaits des services reps. Parmi Ies patients mecontents, trois sur cinq ont Cvoque le coOt eleve des services comme motif principal de leur mkcontentement. Cependant, la situation devrait avoir change depuis mai 2006 puisque les enfants de moins de cinq ans et les femmes au moment de I'accouchement sont exemptes de toute participation financiere. Un patient sur cinq a aussi mentionne l'inefficacite des traitements et le manque de medicaments dans la formation sanitaire. Un pourcentage similaire de personnes a deplore la longueur du temps d'attente. Ce dernier motif Cvoque n'est pas surprenant car l'enqucte conduite par MSF en 2003 a trouvk une duree moyenne d'attente dans les trois Cchantillons d'environ une heure et demie. DEPENSES DE SANTE 70. Ce chapitre analyse les tendances, I'origine et l'utilisation des fonds engages dans le secteur de la sante au Burundi. En particulier, il s'attache a la distribution des fonds dans le secteur et aux questions relatives a chaque source de financement : Gouvernement, bailleurs de fonds et versements directs des menages (OOP). Les depenses du gouvernement en sante 71. Cette section examine 17Cvolutiondes depenses de sante effectuees par le Gouvernement entre 2001 et 2007. Cette analyse se concentre principalement sur le Ministere de la SantC Publique et dans une moindre mesure sur le Ministere Presidentiel pour la lutte contre le V W S D A (Min SIDA). Dans cette ktude, les depenses publiques affectkes au secteur de la santk ont kte definies comme l'ensemble des depenses mises en auvre par le MSP, Min SIDA ainsi que les depenses liees au Centre Hospitalier Universitaire de Kamenge (CHUK) place sous la responsabilite du Ministere de 17Education. Ces ministeres ne sont pas les seuls agents de financement a gerer des ressources du gouvernement en faveur de la sante. Toutefois, il n'a pas ete possible, avec les donnees disponibles, d'identifier les ressources des autres Ministeres qui etaient allouees exclusivement a la sante. 72. Cette section porte sur 1'Ctude des ressources propres du Gouvernement. Bien qu'une partie des fonds des bailleurs alloues au secteur soit inscrits au budget, le Ministere des Finances (MinFin) ne supervise pas ces dkpenses. De ce fait, seules des informations sur les projections sont disponibles. L'analyse ci-dessous repose essentiellement sur les donndes du Ministhe des Finances completees par l'information du MSP, de 170rganisationMondiale de la Sante (OMS) et du Fonds Monetaire International (FMI). Evolution des dipenses de sante du Gouvernement 73. Les dCpenses du Gouvernement en santC ont fortement baissC durant les annCes de conflit puisque les ressources du Gouvernement et la part du budget allouCe au secteur de la santC ont diminuC. Le debut de la crise politique en 1993, trois annees d'embargo imposees aprks 1996 et la chute du cours du cafe ont eu pour consequence une reduction drastique du PIB du pays. Comme le montre le tableau ci-dessous, le PLB du pays a baisse de plus de 25 % entre 1992 et 1996. Les depenses publiques de sante ont donc kt6 fortement rCduites, en raison de la diminution de la base taxable du Gouvernement ainsi que d'une reduction de la part du budget allouee a ce secteur. Avant la crise, plus de 4 % de la totalite des depenses du Gouvernement etaient dediees au systeme de sante. Depuis 1996, moins de 3 % des depenses du Gouvernement ont ete allouees au secteur de la sante. En 2000, le Gouvernement depensait moins d'un dollar par habitant dans le secteur de la sante soit moins de la moitie de ce qu'il depensait avant la crise. Tableau 7 :Indicateurs financiers du Gouvernement, Burundi, 1992-2000 Q, u V) 8 E (IJ a .-(IJ - C .- --= a, E S m C .$ LL a, w E: :$g V) 3 ;g C > a, m c n '-0) E L L CYEF Source : Calculs du FMI et de la Banque Mondiale, fondes sur des donnees du FMI et de la Banque Mondiale. Remarque : les depenses de sante dans ce tabIeau incluent celles inscrites au budget national, quelle que soit l'origine de ces ressources. Par exemple, les depenses effectuees sur financement des pr&tset credits IDA sont incluses. 74. En 2002, le Burundi Ctait le pays d'Afrique subsaharienneavec le niveau le plus bas de dCpenses de santC en pourcentage des dCpenses gouvernementales.Dans les premieres annees soumises a 176$ude(2001-2005) le budget et les depenses de santel4en pourcentage du PIB et en pourcentage du budget et des depenses du Gouvernement sont restes constants, a environ 1% et 3% respectivement (voir Tableau 8 et Tableau 9). Comme le montre le graphique ci-dessous, il s7agit du niveau de depenses publiques de santd dans les ddpenses publiques totales du Gouvernement le plus faible de la region. l4 Les donnees sont basees sur les engagements puisque I'information sur les paiements n'est pas entierement disponible. Graphique7 :Les depenses publiques consacreesa la sante au regard de la totalite des depenses gouvernementales,2002. 8 5 Source : Systtme d'information statistique de I'OMS. 75. Les ressources du Gouvernement allouCes a la sante ont rernarquablernent augment6 aprh 2005 rnais elles restent parrni les plus faibles de la region. Avec la pacification et la stabilisation du pays, la situation a peu a peu evolue ;cette evolution est particulikrement notable depuis 2006, date a laquelle le pays a commence a beneficier de 1'Initiative Pays Pauvres tres Endettes (IPPTE) renforcee. Cette annee la, le budget alloue au secteur de la sante a plus que double, atteignant 3 % du PIS et environ 7 % du budget total du Gouvernement (Tableau 8). Les depenses de sante reelles ont augmente mais pas autant que le budget en raison de difficultes pour executer le budget cette annee-la. Cependant, malgre toutes ces augmentations, les ressources totales allouees et depensees dans la santk restent tres faibles. En 2006, les allocations budgetaires dans le secteur de la sante effectuees a partir des ressources interieures atteignaient environ 2 US$ par habitant, soit deux fois plus que la moyenne de la decennie precedente. Neanmoins, les depenses reelles en 2006 n'ont atteint qu' 1 US$ par habitant (Tableau 9). 76. L'augrnentation des allocations au secteur de la sante ont temoigne de I'engagement du Gouvernernent en faveur de deux pri0rites.d~CSLP :ameliorer la qualit6 des services sociaux et renforcer la lutte contre le VWSIDA. L'allocation totale du budget de la santk a augmente de 277 % en termes reels, alors que le budget total du Gouvernement n'a augmente que de 36 % (voir Tableau 8). L'allocation provenant de I'IPPTE a fait augmenter le budget du Min SIDA d'environ 2511% cette annee-la, et celui du MSP de 246%. Le MSP a requ 75 % de toutes les ressources de I'IPPTE pour la sante et le Min SIDA les 25 % restants. Tableau 8 :Evolution du budget gouvernemental alloue a la sante (reel et nominal),2001-2007 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Budgettotal de la sante en 4288 4753 4724 6077 6326 24613 19865 valeur nominale, en millions de Franc Burundais Budget total de la sante en 4288 4673 4164 4943 4414 16624 12850 valeur reelle (base=2001), en millions de Franc Burundais Budgettotal de la sante en % 3% 3% 3% 3% 2% 7% 6% du budget total du Gouvernement Budget total de la sante en % 1% 1% 1% 1Oh 1O h 3% 2% du PIE Variation annuelle reelle du 9% -11% 19% -11% 277% -23% budget de la sante, en % Variation annuelle nominale 11% -1% 29% 4% 289% -19% du budget de la sante, en % Variation annuelle reelle du budget total (BO et BEl) Variation annuelle reelle des budgets des secteurs sociaux Budget de la santelhabitanten francs burundais (base=2001) Variation annuelle reelle du budget de la santel habitant, en % Budget de la santelhabitanten US$ Budget total en millions FBU (valeur nominale) Budget total reel (base=2001) en millions FBU 2 9 4 9 4 8 Pour memoire'" PIB en milliards FBU, valeur 521.5 544.7 538.1 564.1 569.2 598.4 631 reelle (base=2001) PIB en milliards FBU, valeur 550 584.6 644.2 731.5 860.8 934.6 1,029.4 nominale 0 Variation annuelle reelle du 4% -1% 5% 1% 5% 5% PIB, en % Deflateur du PIB, (base = 105.5 107.3 119.7 129.7 151.2 156.2 163.1 2000) Population en millions 6.75 7 7.2 7.344 7.491 7.641 7.794 Taux de change FBUIUS$ 830 931 1083 1101 1082 1029 Nd (moyenne annuelle) Source :Ministere des Finances et estimations de la Banque Mondiale. Tableau 9 :Evolution des depenses publiquesdans le secteur de la sante (engagements), 2001-2006 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Depenses publiques de sante en % des depenses 3% 3% 3% 2% 2% publiques totales Depenses publiques de sante en % du PIB 1% 1% 1% 1% 1% Variation annuelle reelledes depenses publiquesde sante en 6% -9% 14% -10% Yo Variation annuelle nominale des depenses publiquesde sante 8% 2% 24% 5% en % Variation annuelle reelledepenses publiques en % 13% -2% 22% -8% Depenses publiques reellesde santelhabitanten 630 642 570 640 562 francs Burundais (base=2001) Depenses publiques de santelhabitanten US$ 0.8 0.7 0.5 0.6 0.5 Variation annuelle des depenses publiques de santeIhabitant, 2% -11% 12% -12% 81°/o en termes reels Depenses publiques de sante MSP et Sidalhabitant 546 553 498 570 500 920 en francs burundais (valeursnominales) Depenses publiques de sante MSP et Sidalhabitant 0.7 0.6 0.5 0.5 0.5 0.9 en US$ Depensestotales du gouvernementen milliards de 138.9 - 160 174.5 231.2 247.1 293.6 FBU (valeurs nominales) Depensestotales du gouvernementen milliard de 138.9 157.3 153.8 188 172.4 198.3 FBU (valeurs reelles, base= 2001) Source :Ministke des Finances et estimations de la Banque Mondiale. l 5 Ministbre des Finances du Burundi et FMI, World Economic Outlook data base, awil 2007. 77. Les ressources allou6es au secteur de la sante ont egalement augment6 par rapport aux ressources totales alloukes aux secteurs sociaux16. Pendant la crise, les ressources attribuees a la sante n'ont pas simplement diminue par rapport aux depenses totales mais egalement au sein des depenses pour les secteurs sociaux. Cette tendance a ete inversee apres 2006 grPce aux ressources provenant de I'IPPTE. Comme le montre le Tableau 10, la part du budget du MSP est passee de 13% en moyenne au cours des cinq dernikes annees a 18 % en 2006. Par ailleurs, le budget du Min SIDA est passe d'une part insignifiante du budget des secteurs sociaux a environ 4 %. Tableau 10 :Part des ressourcesalloukes aux ministeres sociaux dans le budget total consacre au secteursocial,Burundi, 2001-2007 Min Education Nationale 74% 82% 84% 83% 85% 75% 80% Min Sida 0% 0% 0% 0% 4% 2% Min Sante Publique 14% 14% 12% 13% 11% 18% 15% Ministere action socialeet de la promotion de la 1% 2% 1% 1% 1% 0% 0% femme Min a la reinsertion et a la reinstallation des 7% 0% 1% 1% 1% 0% 0% deplaces et des rapatries Min jeunesse, sport et de la culture 2% 1% 1% 1% 1% 1% 2% Min artisanat,de I'Enseignement des Metiers et 0% 2% 2% 2% 2% 0% 0% . de I'alphabetisation Min SolidariteNationale 0% 0% 0% 0% 0% 2% 2% Allocation budgetaire a la sante en pourcentage 16% 17% 14% 14% 12% 23% 18% du budget alloue aux secteurs sociaux Croissanceannuelle reelle de I"allocation 9% -11% 19% -11% 490% -26% budgetaire a la sante Croissance annuelle reelle de I"allocation 0% 10% 13% 3% 109% -2% budgetaire aux secteurs sociaux Source :Ministere des Finances et estimations de la Banque Mondiale Les agences charge'esde la gestion desfonds alloue's6 la sante' 78. Le MSP est le principal agent de financement qui gkre les ressources gouvernementales attribuCes au secteur de la santC, mais il n'est pas le seul. Comme il n'y a pas de comptes nationaux de la sante au Burundi, il n'est pas possible de realiser une veritable estimation des ressources publiques totales affectees a ce secteur. Au regard des donnees disponibles, il est seulement possible d'identifier comme depenses de sante celles qui sont gerees par le MSP, le Min SIDA et une faible part des ressources gerees par le Ministere de ]'Education. Ces trois ministeres gerent la plupart des ressources pour la sante du Gouvernement. Toutefois, cela reste une sous-estimation puisque d'autres ministeres tels que celui de la defense, de l'interieur, de I'administration publique et de la solidarite nationale" ont egalement des depenses en matiere de sante. Neanrnoins, selon les donnees disponibles, le MSP gere plus de 80 % des fonds alloues a la sante, suivi par le Ministere de 1'Education jusqu'en 2005 et par le Min SIDA 16 Dans cette etude, le budget des secteurs sociaux recouvre celui des ministeres suivants : education, jeunesse et sports, reinsertion et rapatriement, solidarite nationale, lutte contre le VIWSIDA, sante publique, artisanat et travaux manuels et alphabetisation. 17 Ministere de la Defense, Direction des services de santk de I'armCe ;Ministere de I'Interieur, Direction des services de sante de la Police ; Ministke de 1'Administration publique, du Travail et de la Securite Sociale, Mutuelle de la Fonction Publique (MFP) et Institut National de Securite Sociale (INSS); et Ministerede la SolidariteNationale, Fonds Socialet Culturel. apres 2005. Le MSP gere la plus grande majorite des fonds alloues au secteur mais il est bien evident que la repartition actuelle sera inferieure une fois que les depenses des autres ministeres auront ete prises en compte. Tableau 11:Budget du secteur de la sante dans differents ministeres, 2001-2007 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 - - ~ ~ ~ Part du budget du Ministere 87% 83% 85% 87% 87% 80% 80% de la Sante Publique dans le budget total de la sante Part du budget du Ministere 3% 3% 2% 2% 16% 12% en charge du VIHISIDA dans le budgettotal de la sante Part du budget du Ministere 13% 14% 13% 10% 11% 5% 7% de I'Education(CHUK) dans le budgettotal de la sante Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Source :Ministere des Finances et estimations de la Banque Mondiale 79. Les fonds attribuis a la sante qui sont geres par le Ministkre de I'Education servent a financer les subventions et l'equipement du Centre Hospitalier Universitaire de Kamenge. Le budget de cet h8pital represente une part disproportionnee du budget du gouvernernent ' dans le secteur, et est equivalent a environ 12 % des ressources totales allouees au MSP au cours des dernieres annees. Le budget de fonctionnement alloue a cet h6pital represente plus de 40 % de toutes les subventions versees aux 17 h6pitaux beneficiant du statut d'autonomie (voir tableau ci-dessous). Dans un pays ou les principales causes de mortalite et de morbidite peuvent Ctre prkvenues et traitees a des niveaux de soins moins eleves et ou la majorit6 de la population vit en zone rurale, il s'agit d'une allocation de ressources inefficace et inegale. Cette inegale allocation est aussi visible si I'on compare les tendances de l'utilisation des services de sante. Les donnies de 17enquetedu QUIBB 2006 montrent que la majorit6 de la population (57%) a recours a un centre de santi publique en cas de maladie ou de blessure. En revanche, seulement 1 1% se sont rendus dans un h6pital public, le reste ayant consulte des prestataires prives. Tableau 12 : Budget de fonctionnement allouC aux hcpitaux publics, MSP et Ministere de 17Education,~urundi2004-2007 (millions de FBU) 2004 2005 '2006 2007 BO alloue aux h6pitaux par le MSP (en millionsde FBU,valeurs 822 850 1,113 1,276 nominales) BO alloue au CHUK par le MIN EDU (en millionsde FBU, 497 542 775 976 valeurs nominales) BO total alloue aux hdpitaux publics (en millionsde FBU, 1,319 1,392 1888 2,252 valeurs nominales) BO allouk au CHUK en % du BOtotal alloue aux h6pitaux 43% 38% 41% 43% publics Budgetde fonctionnement total de la sante 5,373 5,655 21,422 16,443 Budget de fonctionnement alloue aux hdpitauxen pourcentage 25% 25% 9% 14% des depenses de fonctionnementtotales en sante Source :Ministere des Finances et estimations de la Banque Mondiale 80. Les principales causes de mortalite et de morbidit6 dans le pays, notamment chez les enfants de moins de cinq ans, peuvent etre prevenues et traitees grice a des interventions a haut impact en sante qui peuvent Ztre ddivrees au niveau communautaire ou au niveau des structures de soins de sante primaire. En ce qui concerne la mortalite maternelle, 17accesaux soins obstktricaux de base et complets est egalement important. Ces soins peuvent etre delivres dans les structures de soins de sante primaire et dans les h6pitaux de premiere reference. Toutefois, comme le montre le tableau ci-dessus, une part importante du budget est allouee a des niveaux de soins superieurs. Au Burundi, la majorite des h6pitaux beneficiant de l'autonomie manageriale ne sont pas des h6pitaux de premiere reference mais de deuxieme ou de troisieme reference. Comme le montre le Tableau 12, ces h6pitaux recevaient jusqu'a 25% de l'allocation de fonctionnement a la sante avant 2006. Apres cette annee et grPce aux ressources PPTE, la situation a commence a Cvoluer. En 2006 et 2007, I'allocation budgetaire de ces h6pitaux representait 9 et 14% de I'allocation de fonctionnement totale du secteur. 81. De la mcme manicre, les ressources verskes au profit de la lutte contre le VIWSIDA reprksentaient en 2006 16 % de I'ensemble des ressources intkrieures alloukes a la santk, soit I'Cquivalent de 20 % du budget du MSP. Bien que des ressources demeurent necessaires pour combattre cette kpidemie, la lutte contre le VWSIDA ne pourra pas progresser si le systeme de soins ne fonctionne pas correctement. En consequence et compte tenu des importantes contraintes budgetaires rencontrees et du profil epidemiologique du pays (la prevalence du VWSIDA chez les adultes est d'environ 3,3%), il devient indispensable de discuter pour savoir s'il s'agit de la meilleure allocation possible des ressources dans le secteur sante. Structure du budget du MSP 82. Entre 2001 et 2005, la quasi-totalit6 du budget allouC au MSP a servi a couvrir des frais de fonctionnement, principalement le paiement des salaires. Au cours de cette periode, plus de 90 % des ressources interieures ont ete utilisees pour couvrir des frais de fonctionnement. La majorit6 de ces depenses a etC employee au paiement des salaires du personnel. Les salaires ont represent6 environ 40 % du budget de fonctionnement mais ce chiffre sous estime largement les depenses totales realisees pour le personnel. Les subventions versees aux h6pitaux et aux autres agences autonomes (Institut de la Sante Publique, Centre de transfusion sanguine) ont constitue le deuxikme poste de ddpenses pendant cette pkriode ; une part importante de ces subventions est egalement uti1is.de pour payer les salaires du personnel. Toutefois, il n'existe pas de compte au niveau central sur I'utilisation faite de ces ressources par les agences autonomes. Tableau 13 :Evolution du budget ordinaireet d'investissernentsur financementdu Gouvernernent, Ministerede la Sante Publiaue Budget ordinaire en pourcentagedu budget total 92 96 96 91 92 86 81 Dontsalaire 46 43 42 36 35 16 36 Dont Bienset services 27 27 27 33 19 64 30 Dont Subventions 27 30 ' 3 0 31 46 20 34 Budget d'investissementen pourcentage du 8 4 4 9 8 14 19 budget total Total 100 100 100 100 100 100 100 MinisterePresidentiel Dour la lutte contre le VIHISIDA Budgetordinaire en pourcentagedu budgettotal 24 37 40 41 95 100 Budget d'investissementen pourcentage du 76 63 60 59 5 0 budgettotal Total 100 100 100 100 100 100 Source : Ministere des Finances et estimations de la Banque Mondiale 83. Comme vu dans la section prkckdente, malgrk une part de budget trks importante allouke aux salaires, le niveau des salaires reste bas. C'est pour cette raison que beaucoup de bailleurs de fonds ont paye ou apporte des complements de salaire a quelques professionnels de sante pour ameliorer leur disponibilite, notamment hors de Bujumbura. 84. Malgre des montants relativement importants de ressources alloues aux produits pharmaceutiques, aux fournitures medicales et a l'entretien des structures de sante, le niveau de depenses, en valeur absolue, demeure insuffisant. En effet, le niveau central est suppose couvrir les frais de fonctionnement des bureaux provinciaux de la sante (BPS) et des etablissements qui leur etaient rattaches. Auparavant, les BPS recevaient une petite allocation budgetaire pour couvrir les frais lies au gaz, aux pneus, et autres. 11s ont cesse de recevoir cette allocation bien qu'ils puissent aujourd'hui la demander en nature au niveau central du MSP. Neanmoins, ces ressources sont limitees et ne parviennent pas a couvrir les besoins des BPS sans parler de ceux des structures de sante qu'ils supervisent. 85. Pendant le conflit et du fait de l'insuffisance des ressources dans le secteur de la sante, le MSP a lance une politique de recouvrement des coOts pour une grande partie des services et des medicaments delivres dans les structures publiques. Les revenus collectes grdce A la participation financikre des usagers ont permis aux structures de sante de payer quelques petites depenses de fonctionnement telles que l'entretien et les salaires verses au personnel d'appui. Dans de nombreuses provinces, les BPS ont retenu un pourcentage sur les revenus pergus par les structures de sante afin de couvrir une partie de leurs propres frais de fonctionnernent. En mai 2006, le paiement pour certains services a ete aboli. Cependant, le remboursement au profit des structures de santk pour la fourniture de services gratuits a ete largement retarde en 2006 du fait de la lourdeur du systeme de remboursement. Ce retard a cause des difficultes chez les structures de santi puisque leurs revenus ont diminue et qu'elles n'ont pas ete capables de payer certains frais de fonctionnernent. De ce fait, les structures de sante ont cesse de payer les BPS. 86. Les h8pitaux autonomes doivent couvrir leur frais de fonctionnement a l'aide de leurs propres ressources qui comprennent les subventions regues du niveau central. Le retard de remboursement a egalement affecte les h8pitaux dont les dettes auprks des foumisseurs tels que la CAMEBU et le REGIDESO ont augmente. 87. En 2006, grPce a I'initiative PPTE, les ressources allouiies aux depenses de fonctionnement (hors depenses salariales) ont augment6 de maniere considerable. Cette annee-la, Jes biens et services ont represent6 environ 60 % de la totalit6 des depenses de fonctionnement. Bien qu'une part des ressources PPTE ait ete utilisee pour mettre en place des mesures d'incitation au profit du personnel de santk et pour recruter les professionnels de sante manquants, la plupart de ces ressources a semi a augmenter le paiement des frais de fonctionnement. Par exemple, le remboursement effectue auprks des structures de sante pour les services gratuits inclut le paiement du materiel medical et des consommables utilisis pour delivrer ces services. 88. Le flux pour Jes medicaments repond a un schema quelque peu diffkrent. Une ligne budgetaire specifique du MSP concerne les subventions pour les medicaments et l'equipement medical. En 2006, cette ligne atteignait environ 700 millions de FBU mais cela Ctait insuffisant pour satisfaire tous les besoins. La plupart des structures ont finance l'achat des produits pharmaceutiques dont elles avaient besoins avec les revenus degages de la vente des medicaments. Dans certaines provinces, des fonds de renouvellement des medicaments ont permis aux structures de sante de maintenir et d'ameliorer leurs stocks. Les structures de santk ont de plus beneficie de dons importants en medicaments, dont ceux, recemment, de la part d'ECHO et du DFID en soutien a la politique de gratuite pour les femmes au moment de l'accouchement et les enfants de moins de cinq ans. Toutefois, meme avant la mise en aeuvre de cette mesure, les bailleurs de fonds participaient A I'approvisionnement en produits pharmaceutiques tels que des vaccins (PEVKJNICEF), des preservatifs (PF), des TRO (UNICEF), des MI1 (FM) et d'autres encore. 89. Certaines annees, le budget du MSP incluait une subvention au profit de la Centrale d'Achat des Medicaments Essentiels du Burundi (CAMEBU). La CAMEBU est une agence autonome mais, pendant quelques annees, elle n'est pas parvenue a couvrir toutes ses depenses. Les ressourcesPPTE 90. Les fonds PPTE au profit du MSP constituent une source importante de revenus additionnels, et reprksentaient environ 53 % du budget total du MSP en 2006 et 48% en 2007. Ces ressources ont permis au MSP de mettre en muvre la politique de gratuite decidee en mai 2006 pour les soins offerts aux femmes au moment de l'accouchement et aux enfants de moins de 5 ans. Tableau 14: Repartition des fonds PPTE du MSP, Burundi 2006-2007 - - V) c 22 c al 0) a ' ss $ S:E ,V) V) ale a , . 8 V) c '= .o5 C 0 al .,o a o c . e o u o Budget PPTE du MSP (en millions FBU) 9,844 484 10,329 Depenses PPTE du MSP base engagement (en 3,093 37 3,130 millions FBU) Execution des fonds PPTE du MSP en % 31% 8% 30% Executiondes depenses du MSP (base 58% 18% engagements),en % Variation annuelle nominale du budget PPTE du MSP, en % Variation annuelle nominale des engagements PPTE du MSP, en % Part des credits PPTE du MSP en % du total des 74% credits PPTE Part du budget PPTE en % du budget total du 58% 18% 53% MSP Source :Ministere des Finances et estimations de la Banque Mondiale Note : les depenses 2007 ne correspondent qu'aux engagements realises avant le 31 mai de cette annee 91. En 2006, le MSP a kt6 confront6 a de nombreux d6fis dans la gestion des ressources PPTE. Avant 2006, le budget du MSP etait principalement utilise pour la remuneration du personnel tandis que la plupart des depenses d'investissement etaient financees et gerees directement par les bailleurs de fonds. De ce fait, le MSP n'a qu'une experience tres recente en matiere de gestion des ressources. Plusieurs raisons permettent d'expliquer la faible execution des allocations PPTE en 2006. Le Ministere des Finances a decaisse ces fonds avec beaucoup de retard cette annee-la et le premier decaissement n'a ete realise qu'apres juin. I1 y a eu egalement de nombreux retards de remboursement des structures sanitaires pour les services offerts aux femmes au moment de l'accouchement et aux enfants. Enfin, des difficultes ont ete rencontrees lors de la preparation de larges appels d'offre, ce qui sera developpe dans le chapitre suivant. 92. En raison du retard dans I'utilisation des ressources PPTE en 2006, l'allocation PPTE au profit du MSP a CtC rCduite en 2007. L'allocation totale de fonds PPTE au MSP a ete reduite d7environ 25 % dans le budget de 2007. Le MinFin avait promis de revoir a la hausse ces allocations au moment de la revision du budget mais le budget de 2007 n'a jamais ete revise. 93. L'execution des fonds PPTE a fait des progres remarquables en 2007. Le mecanisme de remboursement des structures de sante pour les services rendus gratuitement a ete largement simplifie grdce aux efforts conjoints du MSP et du MinFin. Ainsi, peu avantjuillet 2007, la ligne budgetaire consacree au remboursement des services etait presque totalement utiliske (98 76). Ce taux d'execution eleve est en partie dii au fait que cette ligne a semi a payer les arrieres de 2006. D7autreslignes budgetaires ont egalement ete utilisees dans leur quasi-totalite mais dans de nombreux cas, cela est egalement dO au fait que ces lignes ont semi a payer les arrieres de 2006. Par exemple, l'allocation d'investissement a ete utilisee pour payer les avances pour d'importants engagements faits en 2006. Les ressources PPTE allouees au MSP en 2006 et qui n'ont pas ete utilisees, n70ntpas ete r6allouees au Ministere en 2007 puisque son allocation PPTE a ete reduite dans son budget initial. 94. Comme le budget n'a pas CtC rkvisC et que le MSP n'a pas requ les ressources additionnelles prkvues en accord avec le MinFin, le Ministere a eu de sCrieuses difficultks pour honorer certaines de ses responsabilitCs. Comme cela a ete dit plus haut, la ligne budgdtaire consacree au paiement des services ((gratuits ))comme une partie des ressources consacrees aux investissements ont principalement servi a payer les arrieres de 2006. Comme la revision budgktaire n'a pas eu lieu, le Ministere est actuellement confronte a de serieux problemes de liquidite. En plus de ces lignes budgktaires, le MinFin avait Cgalement accepte d'ajouter 1,5 milliard FBU dans le budget revise pour permettre de renouveler le stock de medicaments equivalent au don en nature du DFID. Ces ressources sont une condition a satisfaire pour recevoir le don du DFID dans sa totalite. 95. I1 n'est pas certain que les ressources allouCes pour le remboursement des services a gratuits n soient suffisantes pour couvrir le coQtde I'intCgralitC du programme. M&mesi le MinFin avait ajoute les 1'5 milliards de FBU dans le budget revise, rien ne garantit que cette somme ait etk suffisante pour payer tous les services delivrds. 96. De manikre gCnCrale, la distribution des ressources PPTE pourrait Ctre amCliorCe pour mieux suivre les prioritCs dCfinies par le CSLP et le PNDS. Une part importante du budget a etC utiliske pour rembourser les structures de sante pour les services rendus cr gratuitement ))aux femmes et aux enfants. Ce ressources ont permis d7accroitrel'utilisation des services de santk. Une partie de ces ressources a permis de mettre en place des mesures d'incitation pour le personnel de sante et de recruter du personnel pour travailler dans des zones ma1 desservies. Cependant, une partie des ressources n7apas kt6 utilisee conformkment aux priorites dkfinies. Par exemple, fin 2006, une bonne partie des ressources PPTE qui n7avaientpas CtC engagkes a Cte utiliske pour acheter 72 vChicules au lieu de servir a payer les arriCres des structures offrant des services ((gatuits D. De msme, quelques distorsions demeurent dans I'allocation des ressources, avec d7importantesdkpenses realisees au profit d'un seul h8pital ou d7unprogramme specifique a une maladie. 97. A I'exception de I'annCe 2006, les taux d'exCcution budgCtaire du MSP ont CtC ClevQ. Avant que le MSP ne beneficie des ressources PPTE, les salaires representaient la plus large part de son budget. Les taux d'execution des salaires etaient generalement Cleves. La seule annCe oh le Ministere a connu des problemes consequents pour executer son budget a ete 2006, pour les raisons developpees plus haut. I1 est cependant important de relever que les donnees relatives au taux d'execution (base engagements) de cette annee-la varient grandement selon que I'on examine les donnees du MSP ou celles du Ministere des Finances. Les donnees du MSP montrent des taux d'execution plus importants. Ceci s'explique en partie par le fait que les engagements faits par le MSP et signes par le MinFin en fin d'annee n'ont pas ete comptabilises par le MinFin comme des engagements de 2006. Le MinFin a agit de la sorte pour eviter d'accroitre les arrieres interieurs, considerant que l'execution de ces engagements n'aurait lieu qu'en 2007. Tableau 15 :Evolution du taux d'execution des depenses du MSP (engagements), en %, 2001-2006 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Sur les depenses de fonctionnementdu MSP 99 97 100 96 96 57 Salaires 99 97 101 101 102 97 Biens et services 96 99 100 88 79 36 Subventions 100 95 100 98 99 95 Sur les depenses d'investissementdu MSP 102 99 66 81 82 4 Sur les depenses totales du MSP 99 97 99 94 95 50 Pourrappel : Taux d'execution du budget d'investissementglobal 72 81 88 95 89 96 Taux d'executiondu budget ordinaire global 102 91 95 103 96 86 Source : Ministtre des Finances et estimationsde la Banque Mondiale Financement extkrieur du secteur de la santC Financement des bailleurs au Burundi 98. La dCcennie de conflits et de guerre civile dans les annCes 1990 a CtC marquCe par un retrait massif de l'aide extkrieure destinCe au Burundi (voir Tableau 7 de la section prkckdente).De 1992 B 2000, les dons au Burundi enregistrks dans le budget sont passes de 22,2 millions de FBU a 6,5 millions de FBU en valeur rkelle. 99. A partir des annCes 2000, avec la stabilisation du pays, les flux d'aide ont progressivement repris. L'Aide Publique au Developpement (APD) en termes reels destinCe au Burundi est ainsi passee de 227 millions d7US$en 2003, a 362 millions d7US$en 2004 et 365 millions d'US$ en 2005 (Graphique 8)". Au cours de la m2me pkriode, le Burundi a connu une forte croissance et une augmentation des financements publics et prives. De ce fait, I'APD en pourcentage du Produit Interieur Brut (PIB) est passee de 55'9% en 2003 a 46'8% en 2005. 100. En 2005, le montant global de I'aide publique au d k e ~ o ~ ~ e m eperqu n t ' ~par habitant au Burundi Ctait legbrement supkrieur au montant perqu par la moyenne des pays d'Afrique subsaharienne. En 2005, le ~urundia r e p environ 48 US$ par habitant d'aide extkrieure alors que les pays d'ASS ont r e p en moyenne 46 US$. Source : Donnees du CAD de I'OCDE, Country at a glance. '18 19 Selon le Comite d'Aide au Developpement (CAD) de I'OCDE, 1'APD est constituee de prCts ou dons (( accordes aux pays et territoires figurant dans la partie I de la liste des beneficiaires de I'aide etablie par le CAD (pays en developpement) par le secteur public, dans le but principalement de faciliter le developpement economique et d'arneliorer les conditions de vie, a des conditions financieres1ibCrales(dans le casdes prCts, l'element de liberalite doit Ctre d'au moins 25 %) D. 101. Bien que le pays reqoive davantage d'aide exterieure par habitant que la rnoyenne des pays d'ASS, ce pays reqoit cornparativernent rnoins d'aide que d'autres pays en post-conflit. En 2005, la Sierra Leone a requ 62 US$ d'aide exterieure par habitant, le Rwanda 64 US$ et le Liberia 72 US$. Comme I'aide exterieure destinee au Burundi est en transition entre I'aide d'urgence et le developpement durable du systeme, il n'est pas certain que ce niveau relativement eleve d'aide pourra se maintenir. En effet, a l'heure actuelle, la moitiC du financement exterieur perqu par le Burundi est constituee d'aide d'urgence. 102. De nornbreux bailleurs sont actifs dans les secteurs sociaux de mGme que dans les infrastructures, I'agriculture ou I'aide d'urgence. En 2004-2005, les principaux bailleurs du Burundi Ctaient 1'Union Europeenne, la Banque Mondiale et les Etats-Unis (Graphique 8)". Graphique8 :APD destineeau Burundi (2003-2005) Burundi Top Ten Donorsaf gross Receipss 2003 2004 B O 5 ODA (2004-05averspej (USDmJ Yet ODA {USDmillion) 227 2 X5 1 EC 77 hiaterat share (gross ODA) 50% E l % 47% 2 DA W Net ODA iGNI 39.4% 559% 46.8% 3 219ed State3 43 4 France - 43 Wet Prwteflows (USD million) - 1 -i E Sk=&E S F 30 i S M u m 24 hrr&rence m 3 m 2005 7 hetfierlands 2: Popufation(rnPlion) T e 7 3 7.5 a UnteJKntpdom 12 GWf per capita (Atlas USD) 4C 9C 1GC 4 hcrway 11 10 Gbba!F ~ n bfGFk-hli I I BiI.atera1ODA by Sector(2004-05) Source :CAD de I'OCDE, country at a glance. 103. Diffkrentes modalitks d'aide coexistent au Burundi ce qui rend difficile pour le Gouvernernent de suivre les flux de ressources extkrieures, de planifier et de budgktiser les activitks et de connaitre l'utilisation rkelle de ces fonds. La plupart des ressources d'aide au developpement sont extrabudgktaires. Les modalites d'aide au Burundi incluent I'aide en nature, les prets et dons publics qui prennent la forme d'appui budgetaire, d'aide decaissee directement par les bailleurs, par des agences autonomes ou par des Organisations Non Gouvernementales (ONG) nationales et internationales, des fondations et des eglises. 'OIbid. Aide extirieure au secteur de la santi au Burundi 104. Le Ministere de la Sante Publique et la Banque Mondiale ont travaille conjointement pour preparer plusieurs outils de collecte de donnkes sur I'aide exterieure au secteur de la sante. Ces instruments sont un questionnaire de collecte d'information adresse aux bailleurs sur les montants de ressources alloues au secteur (voir Annexe 2) et un questionnaire adresse aux ONG sur leurs depenses totales dans le secteur ainsi que sur I'utilisation faites des ressources perques (voir Annexe 3). Les informations recueillies ont et6 completees par d'autres sources de donnees telles que les rapports annuels des bailleurs de fonds et des ONG. Ces informations ont ensuite etC organisees dans une base de donnees unique. L'analyse qui suit ainsi que les principales conclusions de cette etude sont basees sur les donnees ainsi collectCes. 105. Au Burundi, il y a au moins 15bailleurs (voir la liste dans I'Annexe 8)qui financent le secteur de la sante et qui decaissent gknkralement leurs fonds via une trentaine d'ONG (voir liste dans I'Annexe 9). En 2006, les principaux bailleurs etaient ECHO (aide d'urgence), la Banque Mondiale, ]'Union Europeenne, I'UNICEF et le Fonds Mondial et les principales ONG actives dans le secteur etaient Medecins Sans Frontibres, Health Net International TPO, CORDAID et IMC (voir Annexe 4). 106. De m&meque pour l'aide exterieure globale, I'aide au secteur de la santk est en transition et passe progressivement de I'aide d'urgence a une aide plus durable. Avec la pacification et la stabilisation du pays, les bailleurs et ONG qui s'etaient retires du pays dans la decennie 1990 se rCinstallent progressivement au Burundi tandis que les ONG d'urgence rkduisent leurs activites. 107. La part des projets de developpement dans I'aide totale au secteur de la sante a augmente depuis 2003. Les projets de developpement representaient 72% de I'aide exterieure au secteur en 2003,76% en 2004, 87% en 2005,81% en 2006,87% en 2007 et devraient representer 97% de I'aide totale en 2008 (Graphique 9). Graphique 9 :Evolution de 17aideallouke a 17urgenceet au developpement dans le secteur de la santC par habitant (2003-2008) Urgence et Deeloppement Deeloppement seulement Source :Estimations des auteurs a partir de la base de domkes sur le financementexterieurde la santC au Burundi. 108. Les bailleurs sont la principale source de financement du secteur de la sante au Burundi. Selon les donnees collectkes pour cette etude, la contribution du reste du monde au secteur de la sante aurait atteint 8,63 US$ par habitant en 2006 (aide d'urgence i n ~ l u s e )L'aide ~ ~ . au developpement (hors aide d'urgence) a finance le secteur hauteur de 7US$ par habitant22. ii 109. L'aide exterieure destinee au secteur de la santC est difficile a apprehender car elle transite essentiellement en dehors du budget de 1'Etat. En 2006, 82% de I'aide exterieure (bailleurs et ONG internationales) au secteur de la sante etait hors budget23. La plupart des ressources sont acheminees via des ONG nationales ou internationales, des fondations, des eglises ou sont de l'aide en nature. L'assistance technique, I'aide d'urgence et l'approvisionnement direct en mkdicaments de la part des bailleurs sont autant d'exemples d'appui extrabudgetaire qu'il est difficile de comptabiliser. 110. Une partie de I'aide exterieure au secteur est inscrite dans le budget national. Cependant, comme cela a ete mentionne precedemment, le gouvemement ne suit pas ou n'enregistre pas les dipenses rialisees A partir du financement des bailleurs de fonds. Si cette aide inscrite dans le budget n'est pas dkpenske, elle est reportee au budget de l'annee suivante. 111. Dans le domaine de la sante, seul le financement IDA est inscrit dans la loi de finances. Le Tableau 16 montre le decalage qui existe entre les ressources inscrites sur la ligne budgetaire consacree au PSP I1 et les decaissements effectivement rkalises par la Banque Mondiale. Cette information illustre les dificultCs rencontrees par le gouvernement pour prevoir les 2'Estimations des auteurs. Ces estimations incluent le financement des bailleurs et des ONG internationales et peuvent Ctre surestimees car il est difficile de distinguer les engagements des decaissements. 22Ibid. 23 Les ressources extrabudgetaires sont les ressources qui ne sont pas incluses dans la Loi portant fixation du budget general revise pour I'exercice 2006. ressources qu'il peut veritablernent dCpenser ainsi que ses faiblesses pour absorber I'aide exterieure. Tableau 16 :Cornparaison de la ligne budgetaire PSP 11 avec les depenses effectuees par la Banque Mondiale (2003-2006) 2003 2004 2005 2006 Depenses effectivesde la BM pour PSP II 489,750 2,908,653 4,928,653 1,036,861 Lois de finances ligne PSP II 36,570 8,738,486 8,621,933 Source : Lois de finances 2003 a 2006 et Banque Mondiale. 112. De 2003 a 2005'~, I'aide exterieure a la sante, notamrnent le financement de la lutte contre le VIWSIDA (Graphique 10) a progressivernent augment& Cette aide, a la fois des bailleurs et des ONG, a ICgkrernent baisse en 2006. La part des programmes de lutte contre le VIHISIDA dans le financement total du secteur de la sante est encore plus importante lorsqu'on ne s'interesse qu'a I'aide au dkveloppement (hors aide d'urgence apportee par ECHO, le CICR et MSF). Selon les donnees collectCes pour cette etude, le financement du VWSIDA a augmente a un rythme encore plus rapide que le reste des activites du secteur de la santC. En 2005, I'aide exterieure au secteur de la sante s'ilevait a 9,05 US$ par habitant (7,85 US$ sans I'aide d'urgence) dont 3,15 US$ Ctaient destines au financement du VWSIDA (soit 35% de I'aide exterieure a la sante et 40% de I'aide sans I'aide d'urgence). En 2006, I'aide exterieure atteignait 8,65 US$ par habitant (7 US$ sans l'aide d'urgence), dont 2,sUS$ pour le VIWSIDA (soit 32% de l'aide exterieure au secteur et 40% de l'aide sans I'aide d'urgence). Cette tendance du financement du VWSIDA a change radicalement car le pays n'a pas ete selectionne pour le septikme round du Fonds Mondial et que le projet de la Banque Mondiale est clos. Ces deux bailleurs, le Fonds Mondial et la Banque Mondiale sont les principales sources de financement de la lutte contre le VWSIDA. Ils transfkrent generalement leurs financements a I'agence gouvernementale SEPICNLS. Cette agence de financement contractualise alors avec des prestataires de services, essentiellement des ONG nationales et internationales. Ainsi, parrni les trente ONG actuellement actives dans le secteur de la sant6 au Burundi et pour lesquelles des donnees sont disponibles, dix mettent exclusivement en aeuvre des activitis de Iutte contre le VWSIDA et onze mettent en aeuvre des activites de lutte contre le VWSIDA en parallkle d7autresa~tivites*~. 24Cette augmentation peut Ctre liee a des domees manquantes. Toutefois, le CAD de 1'OCDE considere que 1'APD au Burundi a augment6 de rnaniere progressive au cours des dernihes amees. 25Calculs des auteurs a partir de la base de domees sur I'aide extCrieure a la santCau Burundi. Graphique 10 : Evolution de I'aide exterieure a la sante (bailleurs et ONG internationales), aide d'urgence incluse --eAideexterieuretotakalasante +Aide exterieurea la sante (hors financementdu VWISIDA) Financementexterieur du VIWSIDA uniquement Source : Estimations des auteurs a partir de la base de donnies sur le financement extirieur de la santi au Burundi. Projections de l'aide extirieure au secteur de la santi 113. Les projections pour la pkriode 2007-2008 suivent les tendances passkes de I'aide extkrieure au secteur de la santk. Bien que les projections disponibles a I'heure actuelle soient incomplbtes, il est possible de dCgager les grandes tendances de I'aide au secteur (Tableau 17). Pour l'instant, les projections disponibles pour 2007 sont 1Cgbrement supCrieures au niveau de 2006, qu'il s'agisse de l'aide allouCe a l'urgence ou au dCveloppement. Selon les donnCes disponibles, le montant des engagements du reste du monde pour 2007 s'Clbve a 63 millions d'US$ dont 8 millions d'US$ pour l'aide d'urgence mais il ne s'Clbve qu'a 32,5 millions d7US$ pour 2008 (dont moins d'un million pour l'aide d'urgence). Enfin, l'aide du reste du monde allouCe aux programmes de lutte contre le VWSIDA devrait diminuer a partir de 2007 (passant de 2,8 US$ par habitant en 2006 a 1,4 US$ par habitant en 2007 et 1,l US$ en 2008). Tableau 17: Projections de I'aide extkrieure au secteur de la santk (VIWSIDA inclus) avec et sans I'aide d7urgence- 2005 2006 2007 2008 (projection) (projection) - - - - c K K c - E E - - EE - EE - E E ([I % gg 2 4: s e ([I +0 E x +0 g I= - 3 0 5 .'J s u + - ; 0 'w 'E .'J + .'J .$ 5 .$ 3 .$ 5 $ 5 n n n n Restedu monde (million US$) 63.4 54.9 60.4 49.1 63.0 55.0 32.5 31.6 Restedu monde (US$ par 9.1 7.8 8.6 7.0 9.0 7.9 4.6 4.5 habitant) ONG nationales(million US$) . 0.0 0.0 1.9 1.9 3.7 3.7 0.0 0.0 ONG nationales (US$ par 0.0 0.0 0.3 0.3 0.5 0.5 0.0 0.0 habitant) Total (million US$) 63.4 54.9 62.4 51.0 66.7 58.7 32.5 31.6 Total (US$ par habitant) 9.1 7.8 8.9 7.3 9.5 8.4 4.6 4.5 ----- Source :estimations des auteurs a partir de la base de donnees sur le financement exttrieur de la santt au Burundi. Allocation de l'aide extkrieure au secteur de la santk 114. La rnajeure partie de l'aide extkrieure des bailleurs et des ONG allouee au secteur de la sante est compoie de dkpenses de fonctionnement. En 2006, sur les 25 millions d'US$ alloues a la sante pour lesquels nous avons des donnees sur la repartition entre depenses de fonctionnement et d'investissement, 19,5 millions ont servi a financer des depenses de fonctionnement et seulement 5,5 millions a financer des depenses d'investissement. 115. Une part importante de I'aide extkrieure au secteur de la santC sert a financer les ressources h~maines*~. Bien que la base de donnies sur l'aide exterieure au secteur de la sante ne soit pas assez complete pour offiir un aperqu fidele de l'utilisation faite de ces fonds dans le secteur, l'exemple de quelques bailleurs et ONG qui ont fourni des donnees relativement completes peut etre illustratif (Annexe 10). En 2006, les dkpenses likes aux ressources humaines representaient un tiers ou plus des dipenses de la Belgique, de I'Union Europeenne, de MSF et du CCM et la moitik des depenses du CICR. Les sessions d'information, education et communication ainsi que les medicaments constituent generalement les deuxieme et troisieme postes de depenses. 116. Le programme de lutte contre le W S I D A a etC le principal programme vertical financC par les partenaires au dkveloppement au Burundi. Les donnCes disponibles montrent que la plupart des depenses de sante sont allouees aux programmes de lutte contre le VWSIDA, de sante maternelle et infantile, de nutrition et de soins d'urgence pour les refugies. 117. La plupart des bailleurs et des ONG se concentrent sur un ou deux domaines d'activitb. En ce qui concerne la Banque Mondiale, ses financements servent soit a financer la lutte contre le VWSIDA a travers le MAP (Multisectoral HIV/AIDS Project), soit a financer d'autres activites de sante. Le DFID finance principalement des programmes de lutte contre le VWSIDA et de sante maternelle et infantile. Le PNUD et la plupart des ONG actives dans le secteur de la sante au Burundi financent exclusivement des activitks de lutte contre le VWSIDA. Probl2mes souleve'spar I'aide exte'rieurealloue'eau secteur de la sante' Distribution ge'ographique 118. L'aide des bailleurs et des ONG dans le secteur de la santh est distribuhe de rnani6re trks inkgale entre les provinces burundaises. En 2006, la distribution de I'aide dans le secteur de la sante a etC tres inegale, variant de 0,l US$ par habitant dans la province recevant le moins de ressources exterieures (Mwaro) a 6,3 US$ dans la province recevant le plus de ressources 26Conclusionsfaites sur la base de l'analyse de certains bailleurs et ONG actifs dans le secteur de la santC au Burundi. exterieures ( ~ u ~ i ~ i )Les. inegalites regionales semblent meme s'accroitre avec le temps * ' (Graphique 11) et elles ne sont pas pretes de disparaitre rapidement puisque de nombreux bailleurs ont fait des promesses d'appui a certaines regions pour le futur proche. Graphique 11 :Repartition de I'aide exterieure allouee au secteur de la santk (2006-2007) Source :estimations des auteurs a partir de la base de donnees sur l'aide exterieure au secteur de la santt au Burundi. Remarque : ce graphique a ete realise avec des donnees indicatives. I1 prend en compte les donntes foumies par les bailleurs et les ONG sur la distribution des ressources exterieures entre les differentes provinces. 119. Cette distribution inkgale est liee a la concentration de I'appui des bailleurs dans des zones geographiques specifiques. Les bailleurs et les ONG sont gkneralement actifs dans un nombre limit6 de provinces. De plus, le type d'appui varie considerablement d'un bailleur a I'autre. Le Graphique 12 presente la distribution gkographique de l'aide de trois bailleurs et trois ONG principaux du secteur de la sante au Burundi en 2006 (qui representent 28% de l'aide exterieure au secteur cette annee la). La moitie des provinces ne reqoit aucune aide financibre ou pratiquement rien de ces six principaux bailleurs ou ONG alors que quatre provinces reqoivent deux A trois dollars par habitant. La province de Karuzi est la province qui reqoit le financement le plus important avec 6 US$ par habitant. Toutefois comme cette province reqoit la majeure partie de ses financements de bailleurs et d'ONG apportant de l'aide d'urgence, il convient de se demander si ce niveau Cleve d'aide se maintiendra dans les annees a venir. ''Calculs des auteursa partir de la base de donnees sur l'aide exterieureau secteurde la sante au Burundi. . 34 Graphique 12 :Repartition gkographiquede I'aide financikre de certains bailleurs et ONG (2006) r---- 7.00 -- - - Source : estimations des auteurs a partir de la base de donnees sur I'aide extkrieure au secteur de la santC au Burundi 120. Les ONG, du fait de leurs ressources humaines et financikres lirnitkes, travaillent gknkralement dans un nombre plus restreint de provinces que les bailleurs. Ainsi, le CCM travaille dans une seule province, Action Contre la Faim dans deux provinces alors que ]'Union Europeenne finance des activites dans cinq provinces, ECHO dans sept et I'OMS dans toutes les provinces. Financement vertical 121. La rkpartition du financement extCrieur entre grands objectifs stratbgiques est Cgalement affectCe par des inkgalitks, essentiellement du fait des fonds globaux et des projets orientks vers une seule maladie ou thkmatique. Le Burundi beneficie de plusieurs initiatives globales de lutte contre la maladie telles que le Fonds Mondial contre le Paludisme, la Tuberculose et le VWSIDA et le GAVI (Global Alliance for Vaccine and Immunization). Malgre le biais que le financement de projets orientes vers une seule maladie ou thimatique peut introduire, il peut egalement offrir les ressources additionnelles nkcessaires pour ameliorer les resultats de sante. Ces ressources, lorsque cela est possible, devraient servir a renforcer le systeme sanitaire en general puisque la lutte contre ces maladies est subordonnee A un systGme disposant de medicaments, de personnel, d'tquipements et de structures adequats, etc. 122. Le dkveloppement des programmes verticaux et des initiatives globales a un effet sur la fragmentation du secteur et va a I'encontre des objectifs d'harmonisation et d'alignement. Bien que ces nouvelles sources de financement prtsentent une opportunite sans precedent d'augmenter les ressources allouCes au secteur de la santk et de lutter contre des maladies qui affectent le pays, elles constituent Cgalement un dCfi en pesant sur le systeme du pays. Le financement vertical accentue les difficultes d'absorption dans un pays ou les capacites institutionnelles et de gestion sont gkneralement faibles. 11accroit egalement les distorsions dans le financement des programmes de sante car les initiatives globales peuvent avoir pour effet de detoumer une partie importante du financement des priorites enoncees par le pays. En 2006, au Burundi, un tiers des depenses totales de sante finangait des programmes de lutte contre le VWSIDA, un autre tiers servait a financer d'autres programmes verticaux et seulement un tiers finangait le renforcement du syst6me de santk dans son ensemble. Prkvisibiliie 123. L'aide exterieure dans le secteur de la sante est volatile et imprevisible. Le financement des bailleurs est en general difficilement previsible. Les donnees disponibles a l'heure actuelle laissent prCsager une baisse des financements dans les annees a venir. Toutefois, ceci est en partie d13 aux difficultes rencontrees par certains bailleurs pour connaitre le montant exact de leur appui futur. En plus de cette imprevisibilite, les financements des bailleurs sont souvent volatiles du fait de la variation des taux de change ou de decisions politiques de l'agence donatrice. Par exemple, entre 1997 et 2000, le Franc Burundais a ete deprecie d'environ 27% par rapport au dollar americain. Au cours de la m ~ m eperiode, le dollar americain a Cte dCprCciC d'environ 7% par rapport a l'euro. Du fait en partie de ces changements, les financements des bailleurs, pendant ces ann6es la, sont passes de 50% des financements totaux du secteur a moins de 10% (Gottret et al. 2006). 124. Comme la plupart des financements des bailleurs sont hors budget et dificilement prhisibles, le Gouvernement du Burundi ne peut pas avoir une idCe precise de l'utilisation faite des fonds dans le secteur ni planifier et budgetiser des activitks pour les annCes a venir. 125. Dans la lignCe des engagements internationaux tels que celui pris par le G8 au Sommet de Gleneagles, I'aide extkrieure au Burundi devrait augmenter dans les annbes a venir. Cependant, les previsions disponibles a ce jour ne permettent pas de confirmer ces annonces. Au contraire, d'apres les donnees collectees aupres des bailleurs et des ONG, I'aide au secteur de la sante devrait diminuer a partir de 2007 ce qui montre que mCme pour I'annCe en cours, ni le Gouvernement, ni les bailleurs ne disposent d'information exhaustive sur les activites planifiees. 126. Le manque de previsibilitk et la faible maturite de I'aide extdrieure allouee a la sante introduisent Cgalement des problemes majeurs pour assurer la pCrennitk des activitks qui sont financdes. Comme la plupart des financements ne peuvent Ctre planifiks qu'a tres court terme et qu'ils ne durent au maximum que quatre ans, il est difficile de savoir par exemple s'il y aura suffisamment de ressources disponibles pour financer les cofits de fonctionnement induits par les investissements rCalisCs dans le secteur ou pour assurer la perennisation des activitks entreprises. Faible exPcuiion desfinancemenis exthrieurs de la sanrk 127. Le Burundi doit faire face a de nombreux defis qui ralentissent I'exCcution de I'aide extkrieure et reduisent 1'efficacitC des fonds decaissCs. Selon une enqu6te rCalisCe par le CAD de I'OCDE en 2006 pour suivre I'application de la Declaration de Paris dans 34 pays en developpement dont le ~ u r u n d i ~le~ pays est encore touche par d'importantes difficultes , structurelles aprb une d6cennie de conflits, notamment dans sa capacite a absorber des ressources additionnelles et a definir et mettre en ceuvre des reformes Cconomiques pro-pauvres. Bien qu'un systerne de coordination de I'aide exterieure incluant les structures chargees de la formulation, des questions sectorielles et du bilan soit en place, le CAD de 1'OCDE dCclare que ((le Gouvernement ferait mieux de faire preuve de davantage de leadership dans la coordination de l'aide au developpement D. Les bailleurs demeurent Cgalement prCoccupes par la qualit6 du systeme de gestion des finances publiques et du systeme de passation de march^^^. De leur cGtC, 2S2006 Surveyon monitoringthe Paris Declaration,Country Chapter, Burundi,OECD-DAC. 29 Le systeme de gestion des finances publiques du Burundi a requ une note de 2'5 d'apres le Country Policy and Institutional Assessment (CPIA) de la Banque Mondiale en 2005. Le CPIA evalue la qualit6 de les Burundais se plaignent des missions de bailleurs realisees sans aucune coordination, du manque d'harmonisation des procedures des bailleurs et du non alignement sur les priorites enoncees par le pays. Enfin, I'enquete du CAD de I'OCDE souligne la mauvaise qualit6 des donnees disponibles et I'absence d'evaluation mutuelle alors que des mecanismes sont en place pour le faire. 128. L'execution des financements des bailleurs semble Stre un probleme majeur dans le secteur de la sante au Burundi. Bien qu'il n'y ait pas de donnee disponible pour comparer les engagements et les decaissements des bailleurs, des informations partielles sur les difficultes rencontrees par certains bailleurs ou ONG et rapportees dans leurs rapports d'activites montrent que les decaissements sont parfois retardes3'. 129. Certaines ONG n'ont pas requ les ressources que les bailleurs s'etaient engagCs a leur verser pour mettre en aeuvre les activites prevues. Par exemple, dans son rapport annuel 2006, ABUBEF rapporte que sur les 40000 US$ engages par un bailleur, seuls 22000 US$ ont ete decaisses a temps et que sur les 50000 US$ engages par une autre agence, seulement 11000 US$ ont ete decaisses. En revanche, ABUBEF a r e p une aide financiere de CARE et de FHI alors qu'elle n'etait pas prevue dans le budget d'ABUBEF approuve pour 2006. Unemeilleure coordinationdes bailleurs est devenue indispensable 130. Comme le systeme de sante du Burundi passe de l'urgence humanitaire au developpement durable du systkme, la nbcessitbde mieux coordonner I'aide extkrieure et de l'aligner sur les priorites definies par le Gouvernement du Burundi et sur les politiques nationales de santk se fait de plus en plus ressentir. Les autoritks de sante ont recemment fait des progres significatifs dans la coordination de l'aide exterieure au secteur. A cet effet, une structure pour la coordination des bailleurs dans le secteur, le Cadre de Concertation des Partenaires pour la Sante et le Developpement (CPSD), a recemment ete creee et fonctionne bien. 131. Afin de mieux coordonner les flux d'aide et pour accroitre I'efficacitk de l'aide exterieure, le gouvernement et les partenaires travaillent a la creation d'une Approche Sectorielle Elargie (SWAP) dans le secteur de la sante. Ce processus repose sur le principe que tous les partenaires apporteront leur appui A une strategie de sant6 unique et globale, qu'ils se mettront d'accord sur un plan d'action commun et qu'ils travailleront ensemble pour harmoniser les procedures. Toutes ces activites ont pour objectif de reduire certaines inefficiences et iniquites dans la distribution de I'aide des bailleurs dans le secteur. Du 23 au 31 octobre 2007 la premiere mission conjointe des bailleurs du secteur de la sante s'est tenue a Bujumbura. Le succes de ce processus sera determinant pour resoudre de nombreux problernes rencontres dans le secteur de la sante du fait de l'incoordination de l'aide exttrieure. la gestion fmanciere et budgetaire d'un pays. Cette note est significativementinferieurea la moyenne des pays emprunteurs de 1'InternationalDevelopmentAssociation (3,2). 30 Selon le dernier rapport d'activitk du PATSBU de 1'Union Europkenne (((Evaluation finale du programme d'appui transitoire au secteur de la santt burundais PATSBU - Burundi, Lettre de marche )) n02006/126249, 11/23/2006), 54% du financement du PATSBU ne sont pas parvenus jusqu'a leurs beneficiaires. A la fin du programme, la plupart des produits pharmaceutiques et des equipements n'etaient pas disponibles et les constructions et rehabilitationsn'avaient pas etC realisees. Toujours selon ce rapport, 80% des fonds qui ont Cte decaissks ont en fait semi a payer les salaires et des primes. Les mCmes problemes affectent le financementde la BM dans le secteur (voir Tableau 16). DCpenses privkes de sante 132. Comme les depenses publiques de sante ont chute avec le debut de la crise, les menages ont Cte contraints d'augmenter leurs depenses de sante pour combler cette baisse. Cependant, comme le revenu des menages a egalernent enregistre une baisse et que les mecanisrnes d'allegement et d'exernption n'ont pas fonctionne correctement, la hausse des versernents directs des menages en sante a accru les barrihes financieres pour I'acces aux soins, cornrne cela a ete explique plus haut. 133. La plupart des dCpenses privCes en santC sont constituCes par les versements directs des menages (OOP) puisque les mCcanismes de prepaiement existants ne couvrent qu'une frange trks rCduite de la population. I1 existe un programme de prepaiernent pour les services de sante via la Carte d'Assurance Maladie (CAM) ; toutefois, l'insuffisance des fonds et des problernes de conception font que ce programme a quasirnent disparu. La CAM a ete instauree en 1984 pour arneliorer l'acces aux soins de sante de la population issue du secteur informel. Aujourd'hui de nornbreuses provinces ont officiellernent aboli ces cartes et dans les provinces ou elles existent encore, elles ne couvrent qu'une part infirne de la population, la couverture variant considerablement d'une province a I'autre. I1 existe Cgalernent un mecanisrne d'assurance sociale qui assure la couverture des personnes employees dans l'adrninistration publique. La Mutuelle de la Fonction Publique (MFP) est une rnutuelle obligatoire pour tous les fonctionnaires de 1'Etat ; elle ne permet donc de couvrir qu'un pourcentage tres rCduit de la population. Le gouvernernent participe aux charges sociales a hauteur de 6% et les employes a hauteur de 4%. Cette assurance couvre toutes les consultations, hospitalisations et certains medicaments. L'assure doit couvrir 20% du coOt si les mkdicarnents sont generiques et 30% du coQtpour les hospitalisations et les medicaments non generiques. 134. DCbut 2006, la charge financikre qui incombait aux families burundaises en matikre de depenses de santC Ctait t r b importante. L'enquete du QUIBB 2006 a permis de collecter des informations sur les dkpenses de sante dans un Cchantillon representatif de 7132 menages A l'echelle nationale. Cette enquete a estirne que les versements directs des menages s'elevaient a 8871 FBU par habitant par an, soit environ 8'6 US$ par habitant. Les donnees collectkes montrent Cgalement que les Burundais consacrent a la sante en rnoyenne 5'6% de leur consommation totale. Dans d'autres pays a faible revenu de la region, cornrne Madagascar ou l'Ethiopie, ce pourcentage atteint seulernent I % ~ 'Le graphique ci-dessous montre que les depenses de sante . reprksentent cornparativernent une charge financiere rnoins importante chez le decile de population le plus riche. 31 Source : Rapport SantC Nutrition et Population sur 1'Ethiopie (BM, 2004) et Revue des dCpenses publiques dans le secteur de la santC a Madagascar (Ministere de la SantC publique de Madagascar et BM, 2006). Les donnCes concernant ces deux pays rapportent la part des dCpenses de sante dans les dCpenses totales des menages et non dans les depenses totales des mCnages par habitant, mais les differences ne devraientpas Ctre significatives. Graphique 13 :Versements directs des menages en sante dans les depenses totales de sante par decile de revenu, 2006 7.0 ; I decile 1 decile 2 decile 3 decile 4 decile 5 decile 6 decile 7 decile 8 decile 9 decile 10 Source : estimations faites sur la base des donnees recoltees dans llenqu&tedu QUIBB 2006. Les menages sont classes du plus pauvre au plus riche. Le premier decile est le decile le plus pauvre, le dixikme est le plus riche. 135. L'achat de medicaments constitue la premi6re source de depenses en santC des menages. Le graphique ci-dessous montre qu'en moyenne les medicaments reprksentent 63% des depenses totales de sante, suivis par les cocts (( divers ))(14,5%), qui incluent principalement les frais de transport. Graphique 14 :Categories de depenses en sante, Burundi, 2006 Source : Estimation de I'enquite du QUIBB 2006 136. Etant donnee la tendance actuelle des depenses de sante, de nombreux menages risquent de basculer dans la pauvretC ou de s'y enfoncer davantage en cas de dkpenses catastrophiques. Des estimations realisees sur la base des donnees du QUIBB 2006 montrent qu'un menage sur trois consacre a la sante entre 5 et 10% de ses depenses totales. Plus inquietant encore, 11% des menages consacrent a la sante entre 10 et 25 % de leur consommation annuelle et environ 1% des menages lui consacre plus d'un quart de sa consommation. Les menages les plus pauvres sont gkneralement ceux dont les dipenses de sante reprksentent plus 5% de leur consommation totale annuelle. Le graphique montre que la moitie des menages du decile le plus pauvre consacre a la sante plus de 5 % de sa consommation totale alors que seulement un quart des menages du decile le plus riche consacre plus de 5% de ses depenses a la sante. 137. La situation a peu a peu change lorsque le pays a regu des financements additionnels a travers les remises de dette et l'aide exterieure. La mesure presidentielle de mai 2006 consistant a abolir le paiement de certains services et financee par les fonds PPTE, semble avoir entraine une hausse du taux d'utilisation des services de sante. Comme il n'y a pas eu d'evaluation formelle des consequences de cette mesure, il n'est pas possible de comaitre avec certitude I'effet qu'elle a eu sur les versements directs des menages en sante. Toutefois, si le Gouvernement est en mesure de rembourser en totalite les structures sanitaires pour les services de sante rendus ((gratuitement D, cette mesure a dii permettre de reduire le montant des versements effectues par les usagers. Neanmoins, le paiement des usagers dans les structures de soins publiques ne represente qu'une partie de la participation financiere des menages ; cette derniere inclut egalement le paiement pour le transport, les coiits d'opportunite et le paiement des prestataires prives. De plus, cette mesure ne profite qu7aune certaine frange de la population. Par exemple, les enfants de moins de cinq ans ne representent que 17% de l'echantillon total du QUBB et etaient a l'origine de moins de 19% des depenses privees des menages. Comme une grande partie de la population vit sous le seuil de pauvrete, les depenses de sante devraient continuer a constituer une depense importante pour les menages et pourraient donc encore representer une barriere importante pour I'acces aux soins. Depenses totales de santC 138. Comme les depenses de sante, de source publique ou privee sont peutdtre surestimees, il apparait plus judicieux d'estimer les DTS au Burundi dans une fourchette. Par exemple, pour le moment, une partie des donnees sur l'aide exterieure est basee sur des projections et non sur des depenses. Si I'on estime que le taux d'execution de I'aide exterieure est similaire a celui du Rwanda, ou, entre 2002 et 2005, le taux d'execution des fonds des bailleurs etait de 76,4%32,on peut considerer que l'aide du reste du monde a atteint au minimum 6,6 US$ par habitant. 139. MalgrCles augmentations recentes du volume des ressources interieures et exterieures, les depenses de santC au Burundi demeurent tr+s faibles en termes absolus, par rapport aux pays comparables dans la rCgion. En 2006, les depenses publiques de sante et l'aide exterieure se situaient entre 7,6 et 9,7 US$ par habitant33.Les bailleurs et les ONG internationales ont finance la plus grande partie de ces ressources (6,6-8,7 US$ environ), soit pres de 90% des depenses publiques totales. 11 s'agit d'une des plus grandes parts occupees par l'aide au developpement dans la region et cette part est nettement plus elevee que la moyenne d'ASS (en 2004, I'aide A la santk par habitant s'klevait a 5,s US$ e n ~ i r o n ~Toutefois, comme les depenses ~ ) . du Gouvernement en matibre de sante sont tres faibles, les depenses publiques totales (ressources publiques et du reste du monde) dans le secteur de la sante ne sont pas elevees. Comme le montre le Graphique 15, notre estimation haute des DTS est inferieure aux depenses totales de sante par habitant pour la moyenne des pays dYAfiiquesubsaharienne ;notre estimation basse est inferieure a celle du Rwanda tandis que l'estimation haute se rapproche du niveau du Rwanda. Le graphique montre Cgalement une estimation de I'OMS pour la m6me annee qui est trbs inferieure. Toutefois, 32RCpublique de Rwanda, Ministhe de la SantC Publique & Commission EuropCenne, 2006. Revue de DepensesPublique du Secteur SantC. Rapport Ccrit par Guy Scorraille, J. Nachtigal, et J. Munyenpenda. 33Estimations des auteurs a partir de la base de donnees sur l'aide extCrieure au secteur de la sante au Burundi. 34WHO, World Health Statistics,2006. comme il n'y a pas de CNS au Burundi, ces estimations sont probablement sous-estimees car la plupart des financements des bailleurs sont extrabudgktaires et parce qu'il n'y avait eu aucune tentative de comptabilisation de I'aide exterieure totale au secteur de la sante avant la realisation de la presente etude. Graphique 15:Depenses totales de santk par habitant dans certains pays d'ASS (2005) r 1 Source : OMS, base de donnkes des CNS et estimations des auteurs pour le Burundi. Note : I'estimation pour le Burundi a kte realiske pour l'annee 2006. 140. En ce qui concerne les depenses realisees a partir de sources de financement prive, il n'existe pas de donnee sur les versements directs des menages aprbs la mesure presidentielle de suppression du paiement des usagers pour les accouchements et les enfants de moins de cinq ans ; il n'est donc pas aise de savoir comment les versements directs des menages ont Cvolue. L'experience de I'Ouganda, ou les versements directs des menages ont ete supprimes pour les services de sante primaire, montre que les depenses catastrophiques chez les pauvres n'ont pas evolue apres l'elimination des versements directs des menages mais qu7elles ont baissk de maniere significative chez les non-pauvres (Xu et al. 2006). Dans le cas du Burundi, si l'on estime que le remboursement des structures sanitaires pour les services qu'elles delivrent maintenant gratuitement a permis de diminuer les versements directs des menages, alors ces derniers devraient 6tre inferieurs a 8,6US$ par habitant. Avant la mesure presidentielle, les soins pour les enfants de moins de cinq ans representaient au moins 19% des depenses des menages, soit au minimum 1'5 US$ ;il n'est pas facile d'estimer la part des depenses des menages ayant finance les accouchements mais Ibn peut estimer approximativement que cela se rapproche de 0,5 US$ par habitant3'. Ceci peut alors nous donner une fourchette des versements directs des 35On estimequ'il y a eu 372027accouchementscette annee-la (donnees du PNSR), que seulement25% ont etk assistes d'un personnel mCdical qualifie et qu'il y a eu 5% de cdsariemes au total. Les dkpenses des menages pour un accouchement sans complication sont estimees au coat median de deux nuits dans un centre de sante sous le regime de recouvrement des coiits (estimations de MSF) et le coiit de la cesarienne est estime a 150000FBU selon Cordaid. menages en sante entre 6,6 et 8,6 US$ par habitant. De plus, en 2006, les ONG nationales ont contribui dans le secteur a hauteur de 0,3 US$ par habitant. 141. En rCsumC, les dCpenses totales de sante au Burundi sont comprises entre 14'5 et 18'5 US$. Espace budgetaire pour la santC 142. Pour accroitre I'espace budgCtairej6 en faveur des dCpenses de santC, les gouvernements disposent de plusieurs options. 11s peuvent augmenter leurs recettes grlce a des mesures fiscales, faire des reallocations a partir de depenses non prioritaires, emprunter, recevoir des dons ou bien user de leur pouvoir de seigneuriage (Heller, 2005)~~. Tableau 18 :Cornparaison internationale des recettes de I'Etat au debut des annies 2000. Recettes totales en % Recettes fiscales en % du PIB du PIB Region Afrique subsaharienne 19.7 15.9 Niveau de revenu Pays a faible revenu Pays a revenu moyen bas Pays a revenu moyen haut Pays a revenu eleve Source :Gottret et al. 2006. Health Financing Revisited. 143. Les recettes fiscales du Burundi sont relativement ClevCes. De ce fait, il sera trb difficile de crCer de l'espace budgbtaire par I'augmentation des impBts ou par l'am6lioration de leur gestion. Au cours des dernieres annkes, les recettes fiscales du Burundi atteignaient environ 18%du PIB. Ces recettes fiscales sont supkrieures aux recettes moyennes des pays d'ASS et des pays a faible revenu (voir Tableau 18 et Tableau 19). Le code des imp8ts va etre revise puisque le Burundi rejoint la Communaute d'Afrique de 1'Est. Cette adhesion pourrait temporairement entrainer une perte de revenu puisque les taux d'imposition devraient baisser. Cependant, comme les volumes d7exportation augmentent, les recettes totales devraient augmenter A partir de 2008 (voir Tableau 19). L7amelioration de ]'administration des imp8ts pourrait permettre d'augmenter les recettes puisque le code des imp& dispose actuellement d'une quantite demesuree d'exemptions fiscales (voir PEMFAR a paraitre). 144. L'augmentation des recettes dans le pays est etroitement liee a la croissance economique future. Bien que les projections economiques disponibles revelent des taux de croissance relativement Clevis pour les prochaines annees, le revenu n7a recemment augrnente que tres faiblement. Dans tous les cas, la croissance du revenu par habitant restera limitee du fait de la forte croissance de la population au Burundi (3,7% en 2006~~1,la plus elevee d7ASS. 36L'Espace budgetaire est defini cornrne la marge de manceuvre budgetaire permettant a un gouvernement de disposer de ressources pour un but determink sans porter prejudice a la soutenabilitk de sa position financiere ni a la stabilite macroeconomique (Heller, 2005). 37Le pouvoir de seigneuriage consiste a faire imprimer de I'argent par la Banque Centrale pour qu'elle le pr&teau gouvernement. 38World Development Indicators, 2006. Tableau 19 :Indicateurs macro~conomiquesdu Burundi 2000-05 2006 2007 2008 2009 2010 2011 moyenne Prel. Projections - Croissance reelle du 1.7 5.1 3.6 4.5 5 5 5 PIB Inflation (deflateur 9.5 3.7 9.5 7.5 7 7 6 du PIB) Recettestotales (hors 20 19 18.1 19.2 19 19 19.2 dons) en % du PIB Recettes tiscales 18.5 17.4 16.9 17.8 17.7 17.7 17.6 Recettes non 1.5 1.6 1.1 1.4 1..3 1.2 1.2 tiscales Source : Banque Mondiale, FMI, caIculs des auteurs. Cadre rnacroeconorniqueutilise pour le PEMFAR (a paraitre). 145. Les rCallocations a partir d'autres secteurs seront Cgalement difficiles a rCaliser dans un futur proche. En consequence du recent conflit, les depenses militaires ont augmente au dCtriment des secteurs sociaux. Grgce B la demobilisation et A la reintegration des anciens combattants et aux autres activites de pacification et de stabilisation, ces depenses ont chute de maniere significative depuis 2000. Toutefois, les depenses de police nationale ont rapidement augmente du fait de l'augmentation des effectifs de police et de l'alignement de leur structure salariale sur celle des militaires (voir PEMFAR a paraitre). Des reallocations seront toutefois possibles A moyen terme avec la demobilisation en cours et la reduction des effectifs de police. Par exemple, en decembre 2006, pres de 21000 soldats avaient ete demobilises ; 27000 soldats devraient Gtre demobilises en 2007. De mCme, le gouvernement a pour objectif de moyen terme de reduire les forces de police de 18000a 15000agents. 146. Les remises de dette et les dons constituent la meilleure option pour augmenter les ressources publiques a la santC. L'augmentation des emprunts, I'autre pendant des remises de dette, est une autre option. Cependant ces emprunts devront Ctre rembourses et la capacite du pays a emprunter est tres limitee. Le Burundi a commence A beneficier de I'hitiative PPTE et des remises de dette substantielles seront accordees une fois que le pays aura atteint le point d'achevement. Au cours de la periode intbimaire, de mi-2005 a fin 2006, le pays a beneficie d'environ 26 millions US$ par an (pres de 36 millions US$ en 2006) mais cette aide augmentera jusqu'a 46 millions US$ par an en moyenne entre 2007 et 2039 (FMI, Banque Mondiale, 2005). Ces ressources doivent Ctre utilisees par des secteurs participant a la lutte contre la pauvrete comme le secteur de la sante. I1 n'existe pas de montant predetermine alloue pour chaque secteur si bien que la part qui ira au secteur de la sante dependra de I'engagement du gouvernement en faveur de ce secteur. Cet engagement n'est pas seulement reflete par les allocations budgetaires initiales, mais aussi par les montants totaux qui sont reellement decaisses. Comme cela a ete explique precedemment, en 2006, le budget du secteur a augmente de manihe significative mais pas reellement les depenses du fait du decaissement tardif de ces ressources et d'autres difficultes d'execution budgetaire. En 2007, I'allocation budgetaire a chute. En ce qui concerne les autres dons, les projections disponibles a ce jour ne montrent pas d'augmentation du financement extrabudgetaire. 147. Enfin, mCme si davantage de ressources Ctaient allouCes au secteur, cela ne permettrait pas nkcessairement d'amdliorer les rCsultats de santC, notamment chez les pauvres, a moins que des mesures additionnelles ne soient prises. Une allocation budgetaire plus importante seule peut ne pas entrainer de resultats tangibles en termes de resultats de santk, et ce, pour plusieurs raisons. Premikrement, les ressources ne seront peut-Gtre pas decaissees a temps par le Ministere des Finances ou le budget ne sera peut-Gtre pas executi totalement pas les ministeres sectoriels, comme cela a ete le cas au Burundi en 2006. Deuxiemement, mZme si les ressources sont dCcaissCes et que le'budget est execute, ces ressources peuvent ne pas profiter en priorit6 aux pauvres. L'experience internationale montre que ce sont souvent les riches des zones urbaines qui beneficient le plus des depenses publiques de sante. Dans le cas du Burundi, certains faits semblent reveler qu'une part disproportionnee des ressources allouees au secteur de la sante beneficient aux hapitaux, et plus particulierement a un h6pital situe dans la capitale ou le decile de population le plus riche vit. Troisiemement, mZme si les ressources doivent en principe beneficier prioritairement aux pauvres, elles n'atteignent pas toujours leurs beneficiaires. Le gouvernement du Burundi realise actuellement une enquiite de suivi des depenses publiques (PETS) qui permettra d'identifier les ressources publiques perdues dans le secteur de la sante. Enfin, mZme si les ressources arrivent, il se peut qu'elles ne parviennent pas a ameliorer la qualite des services delivres s'il y a des postes non pourvus, si l'absenteisme du personnel est monnaie courante ou si les ressources sont ma1 gerees. Le deficit de personnel medical qualifie est un probleme qui necessite d'iitre traite immediatement dans le pays, comme cela a ete souligne dans les chapitres precedents. Pour ameliorer la gestion des ressources au niveau des structures de soins, une supervision accrue de la part du MSP ainsi qu'une plus grande implication des communautes dans la gestion des structures sont necessaires, notamment au niveau des structures de soins de santk primaire, comme cela sera dCveloppC dans le chapitre suivant. GESTION DES DEPENSES PUBLIQUES 148. Malgrk les augmentations budgktaires rkcentes, le niveau des dkpenses totales en santC demeure faible. Ce niveau ne depend pas seulement de la capacitk du Ministkre de la Sante a mobiliser davantage de fonds extkrieurs mais aussi de sa capacitk d'absorption. Par exemple, le manque de personnel medical qualifie pourrait g6ner a court terme l'absorption des ressources destinees a augmenter la couverture des services de sante. Mais ces goulots d'etranglement pourraient aussi Ctre lies a des problemes de gestion budgetaire au niveau de la planification et de l'execution du budget ce qui peut Cgalement g6ner l'absorption des ressources nouvelles. Ce chapitre examinera ce demier point. Planification budgCtaire 149. Reconnaissant la nkcessitk d'amkliorer la gestion des ressources, le Ministkre de la Santk Publique a crCk I'annee dernibre une Direction GknCrale des Ressources (DGR) chargee de gerer a la fois les ressources financibres et humaines. Cette Direction est chargee de la preparation du budget consolide du Ministkre. Pour mener a bien les activites liees a la planification, le MSP dispose d'une Cellule de ~lanification~~qui appuie le Directeur General de la Sante, le Directeur des Programmes de SantC et la DGR. Toute cette Cquipe (DG, DGR, DP, et Cellule de Planification) travaille actuellement a la redaction d'un plan sanitaire pour la periode 2007-2009. Bien que dans l'ensemble l'equipe ait les competences requises pour cet exercice de planification, il serait souhaitable qu'elle puisse profiter d'une formation sur I'estimation des coiits des programmes de sante. 150. Le MSP doit relever de nombreux dkfis lors de la prkparation de son budget. La preparation du budget debute avec l'envoi, par le Ministere des Finances, d'une lettre A l'ensemble des Ministeres sectoriels. Cette lettre ne fixe pas de plafond budgetaire indicatif pouvant guider les Ministeres. Au MSP, tous les Bureaux Provinciaux de la Sante et tous les programmes et departements de sante sont supposes preparer leur propre projet de budget. Les capacites pour preparer des budgets a ces niveaux du Ministere sont faibles, notamment au niveau des Bureaux Provinciaux de la Sante. De ce fait, ces projets de budget ne sont souvent pas en adequation avec les strategies et objectifs du secteur et les allocations budgetaires ne sont pas priorisees. Une fois que ces projets de budget sont prCts, ils sont envoyes a la DGR qui prepare alors le budget consolide du Ministkre. 151. Au niveau central du Ministkre (DGR avec I'aide de la Cellule de Planification), le budget consolide est cadre sur les politiques et objectifs du secteur et certaines priorites de depenses sont definies. Toutefois, la preparation du budget a ce niveau rencontre egalement quelques difficultes : 1. La preparation du budget est fi-agmentee.Le budget pour les ressources PPTE est prepare separement du reste du budget. De plus, le budget ordinaire et le budget d'investissement 39Deux economistes travaillent.danscette cellule. ne sont pas consolides au niveau du ministere sectoriel.De ce fait, les coClts de fonctionnement des projets ne sont pas toujours integres dans le budget programme 40. 2. 11n'existe pas de registre consolide des ressources des bailleurs de fonds affluant vers le secteur. Bien que chaque programme de sante sache ce qu'il re~oitcomme aide exterieure, le niveau central ne dispose pas d'information complete sur le financement des bailleurs. De ce fait, le Ministere a une capacite a planifier et A preparer un budget exhaustif limitee puisque la majorite des fonds d'origine exterieure n'est pas comptabilisee dans la loi de finances. 3. Le financement des bailleurs de fonds est tres incertain. 4. Les capacites en matiere d'estimation des coiits des programmes de santi sont limitkes. 5. A la DGR, les quelques personnes qui ont les competences pour preparer les budgets sont occupees a d'autres activites. Par exemple, les personnes qui sont en charge de la preparation du budget doivent egalement verifier toutes les factures envoyees par les structures de sante pour le remboursement des services gratuits (( )).Ces memes personnes signent et envoie egalement la lettre a lYOrdonnateurTresorier du Burundi (OTB) pour les fonds attribues a chaque structure de sante (il y a prks de 500 structures de sante dam tout le pays). 6. Enfin, les difficultes rencontrees par le Ministere des Finances pour prevoir ses revenus annuels engendrent des difficultes pour le MSP pour la preparation de son budget annuel. Par exemple, comme le montre le tableau ci-dessous, les ecarts entre la loi de finances initiale et la loi de finances reviske peuvent etre importants. En 2006, les allocations pour le secteur ont augrnente d'environ 5% mais les allocations en matiere d'investissement ont en realit6 baisse. Tableau 20 :Variation entre le budget prkvu pour le MSP dans la Loi de Finances lnitiale (LFI) et la Loi de Finances Rkvisee (LFR) 2006 LFI LFR variation Budgetordinaire en millions FBU 15,405 16,986 1,581 Budget d'investissement en millions FBU 3,296 2,666 -630 Budget total en millions FBU 18,702 19,653 951 Variation annuelle en valeur nominale,en% 5% Source :Ministkre des Finances et estimations de la Banque Mondiale Recommandations 1. Consolider la preparation du budget, en terme de depenses de fonctionnement et d'investissement mais egalement en terme de sources de financement :PPTE, ressources ordinaires et si possible financement des bailleurs de fonds. 2. Tenir des registres consolidCsavec tous les financements des bailleurs de fonds venant en appui au secteur et institutionnaliser progressivement les Comptes Nationaux de la Sante. Le developpement d'un CDMT et le SWAP faciliteront ce processus qui permettra Cgalementde reduire l'incertitude liee au soutien des bailleurs dans le secteur. 3. CrCer des capacites a differents niveaux du Ministere de la Sante Publique pour la planification budgetaire. Au niveau central, il est egalement necessaire de renforcer les capacites en matiere d'estimation des cotits des programmes de sante. 40Rapport du FMI 07/46,janvier 2007. ExCcution et suivi du budget 152. Le Ministere connait egalement les defis et opportunites suivants en matiere d'execution budgetaire : 1. Le Ministere des Finances dkcaisse les fonds, en particulier les fonds PPTE, avec beaucoup de retard. 2. Pour mieux planifier l'utilisation des fonds PPTE, le MSP prepare un plan d'execution pour ces ressources. 3. Le delai de paiement pour le remboursement des structures de sante pour les services rendus ((gratuitement ))a ete considerablement reduit. Pour Stre rembourdes, les structures de sante doivent presenter des factures avec les intrants utilisks pour delivrer les services de sante aux femmes enceintes et aux enfants de moins de cinq ans. Au debut de la mise en euvre de cette politique, ces factures devaient transiter via un systeme de contr6le tres lourd dans lequel les Bureaux Provinciaux de la Sante, le niveau central du Ministere et le Ministere des Finances devaient verifier ces factures avant d'approuver leur remboursement. I1 est inutile de preciser qu'il existait de tres importants delais de paiement. En mars 2007, de nombreuses structures de sante n'avaient regu qu'un paiement partiel. Cette situation s'est amelioree de maniere considerable depuis que le Ministbe des Finances accorde des avances au MSP qui est maintenant responsable du contr6le final. Le MSP envoie alors une notification a l'OTB pour le paiement de ces factures4'. Une difficult6 demeure :le coGt total de cette politique n'est pas vraiment connu et on ne sait pas s'il y aura suffisamment de ressources pour le couvrir. Par exemple, enjuin 2007, plus de 98% des ressources budgetisees pour cette politique avaient deja ete utilisees (en fait ces ressources ont egalement semi a payer les arrikres de l'annee precedente). 4. Le Ministere a des difficultes pour preparer les documents de passation de marches. La DGR n'a pas les effectifs suffisants ou les capacites requises pour preparer tous ces documents. Les longues et penibles procedures existantes de passations de marchis creent des complications et des delais supplementaires. 5. Le personnel du Ministere est tres limit6 et ne permet pas de suivre des depenses importantes (telles que les constructions, rehabilitations, etc.). De plus, aucun suivi des depenses financees et gkrees par les bailleurs n'est realisk. 6. I1 n'est pas aisC de savoir s'il existe des hites significatives de ressources dans le secteur de la sante. Une enqubte de suivi des dCpenses publiques (PETS) est actuellement en cours au niveau du Gouvernement pour Cvaluer I'ampleur de ce phenomene. Recommandations 1. Le plan d'execution budgktaire que le MSP prepare pour les ressources PPTE pourrait btre arniliore en priorisant les depenses et en incluant un plan d'engagements avec un chronogramme pour I'annee fiscale. Ce plan d'execution devrait inclure toutes les ressources et non uniquement le budget pour les ressources PPTE. 4 1Ces notifications a I'OTB sont signkes par le Directeur General Des Ressources et le Directeur du Budget du MSP et par le Directeur General du Budget et de la Comptabilite Publique du Ministere des Finances. 2. Une estimation du coiit reel de la politique de gratuite des soins pour les femmes et les enfants de moins de cinq ans devient urgente et indispensable. Dans le cas contraire, il sera impossible de savoir si les ressources budgetaires destinees a cette politique sont suffisantes. I1 est aussi necessaire de definir plus clairement un paquet de services selon les priorites et la disponibilite des ressources. 3. I1 est necessaire de renforcer les capacites de la DGR pour suivre toutes les depenses allouees au secteur de la sante et non uniquement celles financees sur ressources propres. Problkmes de gestion des ressources dans les structures de so in^^^ 153. Les structures de soins de santC primaire reqoivent des fonds des niveaux supCrieurs du Ministere de la SantC ; elles collectent Cgalement leurs propres revenus grPce aux services qu'elles dClivrent. Les salaires de la plupart des travailleurs de sant6 sont payes par le Ministere de la Fonction Publique et de la Securite Sociale, bien que certains contractuels soient payes par les structures de sante sur ressources propres. Les structures de sante reqoivent egalement certains medicaments et consommables de la part des Bureaux Provinciaux de la Sante. Enfin, depuis mai 2006, apres l'instauration de la mesure presidentielle de gratuite des soins pour les enfants de moins de cinq ans et les femmes enceintes, elles doivent etre remboursees par le niveau central pour les services qu'elles ont rendu cc gratuitement D. En plus de ces ressources, les structures de sante font payer les services aux patients qui ne sont pas concernes par la mesure presidentielle. 154. La gestion des ressources au niveau des structures de soins de santC primaire varie considCrablement d'une province a I'autre et Cchappe souvent aux mecanismes de suivi des dCpenses publiques du Gouvernement. Les structures de sante ne produisent pas de maniere reguliere de rapports sur leur budget ou son execution. La plupart des structures ont deux comptes en banque, l'un pour les actes medicaux, l'autre pour les medicaments. La majorite des centres de sante jouissent de flexibilite dans I'utilisation des fonds collectes sur le compte des actes medicaux. Ces ressources sont souvent utilisees pour couvrir les depenses en cours, y compris le paiement des salaires de quelques contractuels comme celui du personnel de securite. En revanche, la gestion et I'utilisation des ressources provenant du compte des medicaments sont plus restrictives et echappent souvent au centre de sante. Par exemple, a Ngozi, seul le BPS peut retirer de I'argent de ces comptes. 155. La participation communautaire dans la gestion des structures de soins est trb limitee. Dans 1'6tude de cas menee dans trois provinces (Gitega, Rutana et Ngozi), dans une province seulement, a Rutana, la communaute participe pleinement a la gestion des ressources (voir Annexe 11). Cette province a requ I'appui de I'UE pour gerer les ressources au niveau de la structure de soins. Dans cette province, le revenu des structures de soins est gere par un Comite de Gestion (COGE) qui appartient au Comit6 de SantC (COSA) dans lequel la communaute est largement representee. Dans chaque centre de sante, un administrateur est choisi par la communautC ; il rend des comptes au COSA et donc a la communaute. Le salaire de I'administrateur est finance par le centre de sante. 156. Une partie des revenus collectCs au niveau de la structure de santC est envoyCe aux Bureaux Provinciaux de la SantC ou a des structures communales. Dans certaines provinces, la plupart des centres de sante ont envoye une partie de leurs revenus aux BPS pour couvrir une 42Cette section se fonde sur une etude de cas dans trois provinces (Rutana, Ngozi et Gitega) realide en preliminaire a l'etude sur le financementde la sante au Burundi (voir Annexe 11). part de leurs depenses courantes. Par exemple, dans la province de Gitega, les centres de sante primaire doivent envoyer 10% de leurs revenus au BPS ; a Ngozi, ils doivent envoyer au BPS 20% de leurs revenus issus de la vente des medicaments. Cette annee, comme de nombreuses structures n'ont pas ete remboursees a temps pour les services delivres ((gratuitement )),elles ont cesse d'envoyer une part de leurs revenus aux BPS. Cette pratique reduit les benefices degages par les structures de soins puisqu'elle limite le montant de ressources qu'elles peuvent reinvestir pour ameliorer la qualite des services. Recommandations 1. II est necessaire d'accroitre la participation communautaire dans la gestion des services de santk. La revitalisation des ComitCs de Sante (COSA) et des Comites de Gestion (COGE) permettrait de mieux gerer les ressources au niveau de la structure de soins et d'assurer un certain degrk de transparence. SIMULATION DE COUTS ET D'IMPACTS SUR LA MESURE PRESIDENTIELLE D'ELIMINATION DE LA PARTICIPATION FINANCIERE DES USAGERS POUR LES SOINS DESTINES AUX ENFANTS DE MOINS DE CINQ ANS ET AUX FEMMES AU MOMENT DE L'ACCOUCHEMENT 157. L'objectif de ce chapitre est d'evaluer les implications de la mesure presidentielle de mai 2006 relative A l'abolition de la participation financiere des usagers pour les services de santk destines aux enfants de moins de cinq ans et aux femmes au moment de I'accouchement. Comme ce chapitre le montre, I'offre de services de sante au Burundi reste limitee. En consequence, la mesure d'ilimination de la participation financiere des usagers ne sera pas a elle-m&mesuffisante pour augmenter de maniere significative la couverture des interventions ciblees. Le renforcement de l'offre de services ainsi que la creation et la stimulation de leur demande sera nkcessaire dans un tel contexte. Ce chapitre etudiera avec precision les implications financieres, materielles et de ressources humaines de la prestation et de I'utilisation des interventions comprises dans la mesure presidentielle. MCthodologie 158. Les estimations de coats et d'irnpacts presentees dans ce chapitre ont Cte effectukes a I'aide de l'outil MBB (Marginal Budgeting for Bottlenecks). Le MBB est un outil de planification congu par I'UNICEF et la Banque Mondiale qui permet d'estimer les coOts et les impacts des interventions de sant~5~~.I1 lie specifiquement les intrants aux rksultats dans le secteur de la sante, aidant ainsi a rationaliser les choix budgetaires afin d'optimiser les effets. Les donnees necessaires aux simulations ont ete collectees ou validees auprbs des responsables des programmes ou directions concernees du Ministere de la Sante Publique, dont la Direction de la Sante de la Reproduction, la Direction de la Lutte contre les Maladies Transmissibles et Carentielles, le Programme National de Lutte contre la Tuberculose et la Lepre, le Programme Elargi de Vaccination, la PCIME, 1'Institut National de Sante Publique, la Direction de 1'Eau et de I'Assainissement, etc. 159. Les coiits estirnes representent les coats totaux necessaires a la fois pour le renforcement de I'offre de soins et pour crker et stirnuler la dernande. 11s couvrent les coOts d'investissement et de fonctionnement (anciens et nouveaux) necessaires a I'arnelioration du niveau de performance du systeme de sante. La methodologie utilisee commence par identifier les obstacles majeurs a la prestation et a I'utilisation des services a haut impact en sante. Les deficits de ressources humaines, de medicaments et de consommables essentiels, les problemes d'acces aux services de sante ainsi que les comportements au niveau des menages sont analyses. Une fois ces elements analyses, les intrants necessaires pour riduire ou Climiner ces goulots 43Voir Annexe 12pour les dktails. d'etranglement et mettre en cuvre des activites correctrices sont estimes. Ainsi les coOts estimes refletent les coQtsnecessaires pour obtenir une couverture effective des interventions couvertes par la mesure de gratuite des soins. En resume, les couts unitaires utilises peuvent gtre repartis (( )) dans les categories suivantes : (i) Ressources humaines (salaires et incitations) ; (ii) frais de transport ; (iii) materiels ; (iv) medicaments et consommables ; (v) infrastructures et equipements ;(vi) stimulation de la demande ;(vii) primes de performance ;(viii) communication pour le changement des comportements ;(ix) subventions ;et (x) suivi et evaluation. 160. Le concept de couverture effective utilise dans ce chapitre fait reference a la proportion de la population cible qui reqoit ou utilise effectivement une intervention donnee, conforrnement aux norrnes et standards de qualitb scientifiquernent reconnus. Par exemple, dans le cadre de la lutte contre le paludisme, la couverture effective pour I'utilisation des moustiquaires imprignees chez les enfants de moins de cinq ans fait reference a la proportion des enfants de moins de cinq qui disposent d'une moustiquaire impregnee et qui donnent effectivement sous cette moustiquaire impregnee chaque nuit. 161. La mbthodologie utilisee pour estimer I'impact du passage a I'echelle du paquet de soins cc gratuits >> calcule les effets attendus apportes par I'augmentation de la couverture effective des interventions de sante incluses dans ce paquet en termes de reduction de la mortalit6 des enfants de rnoins de cinq ans et des femmes enceintes ou en termes de rnorbidite spbcifique a certaines maladies. Les chiffres d'efficacite des interventions utilisees dans le modele d7impactdu MBB proviennent essentiellement des revues internationales, a savoir les series du Lancet de 2003 et de 2005 consacrees respectivement a la survie de I'enfant et a la survie des nouveau-nis, la base des revues systimatiques du Cochrane et la serie du British Medical Journal de 2005 consacree a la sante maternelle et neonatale. Quelles sont les interventions comprises dans la mesure prksidentielle d'blimination de laparticipationfinanci2re des usagers ? 162. Le President a proclame en mai 2006 I'abolition de la participation financiere des usagers pour les accouchements et pour les soins de sante destines aux enfants de moins de cinq ans. Afin d'estimer les implications financibes de cette mesure et les impacts potentiels de 17augmentation de couverture des services de sante qui pourraient en resulter, il est important de definir precisiment le contenu du paquet de services gratuits >>. Si les soins obstetricaux concernes par (( la mesure de gratuite sont relativement faciles a identifier, il n7en est pas de mGme des soins curatifs destines aux enfants de moins de cinq ans. Dans ce dernier cas, les interventions ne sont pas clairement definies et pourraient comprendre un ensemble de services visant les affections transmissibles, non-transmissibles et les carences nutritionnelles. 163. Le paquet de senices ce gratuits >> utilise pour cet exercice d'estimation des coats n'est pas exhaustif. Cependant, les interventions utilisbes sont deja rkalisees au niveau des formations sanitaires du pays. De plus, ces interventions sont efficaces pour lutter contre les principales causes de mortalite et de morbidit6 des enfants de moins de cinq ans dans le pays. Le Graphique 16 prksente les principales causes de mortalitt des enfants de moins de cinq ans au Burundi. Ces donnees sont egalement utilisees pour estimer les impacts potentiels des interventions de sante considkrtes dans le cadre de cette simulation. Graphique 16 :Causes de mortalit6 chez les enfants de moins de cinq ans, Burundi, 2000 r Accidents.1.8% Pal / I Infedionsevere, 7 5% .ausesneonatales I Maladiesdiarrheeques,18.2% VIHISIDA. 8.0% I Source :OMS, Child Health and Epidemiology Reference Group (CHERG) 164. Le paquet d'interventions de sante maternelle et infantile sur lequel s'appuient les analyses effectuees est presente dans le Tableau 21. Ce tableau montre egalement les conditions que chaque intervention vise a ameliorer. Certaines interventions, telles que les accouchements assistes par du personnel de sante qualifie, permettent d'ameliorer a la fois la condition des enfants et des femmes. Tableau 21 :Interventions de sant6 concernees par la gratuite et utiliskes pour les estimations de coQts Interventions Causes de rnortalite infanto-juvenile Causes de rnortaliternaternelle Accouchement X X X X X X X assiste par professionnel SOUB (Soins X X X X X X X X obstetricaux d'urgence de base) SOUC (Soins X X X X X X X X X Obstetricaux d ' U r g e n ~ e ~ ~ Cornplets) 44 Les soins obstetricaux d'urgence de base (SOUB) font reference aux six fonctions fondamentales suivantes :(i) administration d'antibiotiques par voie parenterale (ii) administration parentale d'ocytociques (iii) administration parentale de sedatifs/anticonvulsivants, (iv) extraction manuelle du placenta, (v) Interventions Causes de mortalite infanto-juvenile Causes de mortalite maternelle Reanimation X des nouveau- nes souffrant d'asphyxie a la naissance Prise en charge des infections neonatales Antibiotiques pour la pneumonie des enfants de moins de 5 ans ARV pour enfant atteint du SlDA Traitement antibiotique pour la diarrhee sanglante et dysenterie Traitement de la rougeole par la vitamineA Combinaison therapeutiquea base d'artemisinine pediatrique Soins X X X universels neonataux (reanimationde I'asphyxie, prise en charge de I'infection severe, prise en charge des tout petits ~ o i d sde naissance) Source :adapt6 du Guide Technique sur le MBB (a paraitre) revision uterine et (vi) accouchement par voie basse assiste. Quand aux SOUC, ils referent, en plus des six fonctions fondamentales des SOLEI, a la transfusion sanguine et la cesarienne (UNFPA, 2003). 165. Deux cas de figure ont ete envisagb pour les simulations :un scenario d'augmentation de la couverture effective de ces interventions jusqu'a 60% de la population cible et un autre d'augmentation jusqu'a 8 0 % ~ ~Les donnees de base sur la couverture de ces . interventions sont rares de sorte qu'il n'est pas aise d'estimer 17augmentationde couverture necessaire pour atteindre les cibles definies. Cependant, 17enqu6te MICS de 2005 apporte certaines informations comme la proportion des accouchements qui se deroule dans les formations sanitaires (28,5%) et la proportion des enfants de moins de cinq ans souffrant d'une pneumonie et pour lesquels des soins ont etC recherches aupres de prestataires de sante qualifies (37,8%). Ces deux indicateurs dont les valeurs sont trks inferieures a 60% et 80% ont Cte utilises au cours de l'exercice comme indicateurs indirects de la demande de soins des femmes au moment de l'accouchement et des enfants de moins de cinq ans. Ces valeurs ont ete utilisees pour estimer la couverture de base des autres interventions du paquet. La question des ressources humaines 166. La faible disponibilitC de ressources humaines de qualite constitue I'un des defis majeurs du pays pour garantir la disponibilite effective des interventions visCes par la mesure prbidentielle. 167. Les normes definies par le M S P a~ diffkrents niveaux de la pyrarnide sanitaire ont CtC ~ mises en relation avec les effectifs actuels des differentes catkgories de professionnels de la sante afin d'estimer les dkficits. Ces deficits estimes, mis en rapport avec les sources potentielles de formationlrecrutement des professionnels de sante, ont permis de dkfinir divers sc6narios de politique pour combler ces deficits et pour assurer une prestation de services optimale. L'analyse ci-dessous n7inclutque les centres de sante, les h6pitaux de district et les h6pitaux regionaux. Cette analyse utilise, sans les remettre en question, les normes sanitaires nationales dkfinies par le MSP. Cependant, compte tenu de la situation actuelle des ressources humaines, une discussion au niveau national sur lafaisabilite' de ces normes et sur leur possible rkvision serait nkcessaire. I1 serait kgalement nkcessaire de discuter d'un calendrier rkaliste d'achsvementde ces normes. Tableau 22 :DCficits en personnelsde santC par rapportaux normes du MSP Cateqorie Nombre actuel Disponibilite ~biecti?' Niveau de actuelle (pour-l million satisfaction des (pour 1 million d'habitants) besoins d'habitants) lnfirmiersA1 et A2 946a 126 537 24% lnfirmiers A3 1557a 208 703 30% Paramedicaux 208~ 21 260 8% Medecins Generalistes 45L'hypothese de couverture universelle (au moins 95% de couverture) des:interventionspresentees a etC Ctudieemais les resultats de la simulation n'etaient pas de nature a changer les conclusions de l'analyse des coQts. 46MSP, OMS (2007) Les normes sanitaires pour la mise en aeuvre du PNDS 2006-2010 au Burundi. 47Normes sanitaires pour la mise en ceuvre du PNDS 2006-2010 au Burundi. La version finale dejuin 2007 defmit les normes sanitaires en termes de nombre de personnel par categorie de formation sanitaire. Le document fournit egalement la population cible de chaque categorie de formation sanitaire. Ces informations permettent de traduire ces normes en termes de nombre de personnels par million d'habitant. Medecins 95b 13 24 54% Sources : 'Directeur des Ressources Humaines, presentation faite sur la gestion et la problematique des ressources humaines au Burundi en octobre 2007 lors d'une mission conjointe des bailleurs. Plan National de DCveloppement Sanitaire. 168. Les donndes du Tableau 22 soulignent le deficit de personnel infirmier et de paramedicaux (techniciens de laboratoire, de radiologie et autres). Actuellement, les besoins en infirmiers qualifies (A1 et A2) ne sont satisfaits qu'a 24%, ce qui implique un besoin de 3079 personnels supplCmentaires pour combler entierement ce deficit. Les besoins en infirmiers non qualifies quant a eux ne sont satisfaits qu'a 30%. La situation parait relativement meilleure pour les medecins generalistes et les medecins specialistes dont les besoins, tels que definis par les normes du MSP, sont satisfaits a hauteur de 71% et de 54% respectivement si I'on ne considere que les niveaux de la pyramide sanitaire mentionnes precedemment. I1 faut cependant souligner que 52% des medecins officiant dans le secteur public sont affectes a des postes administratifs a ~ u j u m b u r aet~ne delivrent pas directement de services aux usagers. Ainsi, nos chiffres sur les ~ taux de realisation de la norme pour les medecins sont sous-estimes. Quant au personnel paramedical, le taux de realisation de la norme fixee par le Gouvernement atteint a peine 8%. 169. En I'absence d'information detaillee sur les capacites de production des etablissements nationaux de formation des professionnels de la sante et des taux de deperdition annuelle (retraite, deces, fuite des cerveaux) il est difficile d'anticiper le nombre d'annees necessaires pour combler ce deficit si l'on ne s'appuie que sur la formation a l'interieur du pays. Pour les besoins de la simulation, nous avons estime qu'il faudrait couvrir les besoins en ressources humaines a hauteur d'au moins 60% en 2010, derniere annee du Programme National de Developpement Sanitaire (PNDS) pour esperer obtenir des couvertures effectives de 60% pour les interventions visees par le paquet de soins ((gratuits ))ou de 80% dans le cas du scenario avec 80% de couverture effective. Tableau 23 :Besoins en personnel supplementaire en 2010 selon les hypotheses de realisation des normes du MSP Categorie Nombre actuel Besoin en personnel Besoin en personnel professionnelle supplementaire en 2010 supplementaire en 2010 a a 60% de taux de 80% de taux de realisation realisation lnfirmiersA1 et A2 946a 1669 2541 lnfirmiersA3 1557a 1870 3013 Paramedicaux Medecins Generalistes Medecins Specialistes Sources : a Directeur des Ressources Humaines.. DrCsentationfaite sur la eestion et la ~roblCmatiauedes ressources . ., humaines pour la sante au Burundi en octobre 2007 lors d'une mission conjointe des bailleurs dans le secteur de la santt. Plan National de DCveloppement Sanitaire. 170. A 17horizon2010, pour une population estimke a'8,9 million d'habitants, les besoins supplementaires en infirmiers qualifies sont estimes a 1669 et 2541 respectivement, pour les scenarios de 60% et de 80% de couverture. Pour les infirmiers non qualifies, les besoins supplementaires pour les deux scenarios sont de 1870 et 3013. Pour le personnel paramedical, un 48Directeur des Ressources Humaines, prksentation faite sur la gestion et la problkmatique des ressources humaines pour la smtk au Burundi en octobre 2007 lors d'une mission conjointe des bailleurs dans le secteur de la santk. taux de realisation de 60% des normes du MSP se traduirait par un apport de 1109 personnels supplementaires. Pour satisfaire 80% de la norme, il faudrait 1531 paramedicaux supplementaires. Comme mentionne precedemment, la situation est moins alarmante pour les medecins. En effet, le taux de realisation des normes pour les generalistes est estime a 71% ;de ce fait, aucun personnel supplementaire n'est necessaire, a I'exception du personnel partant qu'il faudra remplacer pour maintenir le niveau actuel. Dans le second scenario, le besoin en medecins generalistes est estime a 27. Les chiffres pour les medecins specialistes sont respectivement de 20 et 59. Ces chiffres relatifs aux medecins devront Etre majores d'environ 42 personnels supplementaires pour combler le deficit cree par I'affectation de medecins a des postes administratifs a Bujumbura. 171. En resume, il serait necessaire de tripler d'ici A 2010 le nombre d'infirmiers qualifies disponibles pour satisfaire 60% de la norme du MSP et de quadrupler ce nombre pour atteindre un taux de realisation de 80% de la norme. De msme, il faudrait doubler ou tripler le nombre d'infirmiers non qualifies. En ce qui concerne le personnel paramedical, il faudrait multiplier le nombre actuel par huit ou par dix pour satisfaire 60% et 80% de la norme respectivement. Pour les medecins, il serait necessaire d'augrnenter le nombre actuel des generalistes d'environ 25% d'ici a 2010 pour satisfaire la norme a hauteur de 80% et le nombre de specialistes d'environ 20% et 60% respectivement pour atteindre des taux de realisation de la norme de 60% et 80%. Le Burundipeut-il disposer de cepersonnel d'ici a 2010 ? 172. Plusieurs solutions sont envisageables pour ameliorer la disponibiliti du personnel de sante et assurer la prestation des services inclus dans la mesure presidentielle, en' particulier les accouchements assistes et les soins obstetricaux d'urgence de base. 173. Le Gouvernement envisage de reformer les infirmiers non qualifies (categorie A3) pour qu'ils deviennent des infirmiers de categorie A2. Les modalites de ce recyclage ne sont pas encore bien difinies. L'analyse qui suit ne porte aucun jugement sur cette mesure. Toutefois, etant donnee la situation actuelle concernant les ressources humaines, une discussion au niveau national sur la faisabilite de cette mesure pourrait s'averer necessaire. 174. La mesure ci-dessus devrait permettre la reformation et la conversion de plus de 1500 infirmiers A3 en infirmiers A2 ce qui augmenterait significativement le vivier d'infirmiers qualifies et permettrait pratiquement de satisfaire prks de 60% de la norme du MSP en 2010. Cette mesure impliquerait une disparition progressive des infirmiers A3 mais le vide laisse par cette categorie devra egalement &re comb16 pour atteindre les normes nationales. Le pays dispose de plusieurs etablissements de formation d'infirmiers non qualifies dont le cursus devrait &re reamenage pour former des infmiers qualifies A2. Selon la Direction des Ressources Humaines, le Burundi compte une douzaine d'ecoles paramedicales (5 publiques et 7 privies dont les universites de Ngozi et de Mwaro). Ces Ctablissements produisent environ 600 infirmiers non q'ualifiks chaque a n n ~ eCependant, la disponibiliti du personnel enseignant et les besoins en ~ ~ . investissement pourraient constituer un obstacle majeur a un reamknagement rapide et effectif des programmes. Neanmoins, sans prejuger des capacitis d'absorption du personnel forme et de la dynamique du marche de I'emploi, le pays disposerait de capacites de production suffisantes en infirmiers qualifies pour satisfaire la norme Ctablie. Si I'echeance de 2010 peut paraitre arnbitieuse, l'annie 2015 semble une Ccheance plus raisonnable si les investissements necessaires 49Note Sectoriellede la SantC. 2006. sont entrepris suffisamment t6t et si les modalites de reamenagement des programmes sont clairement definies et suivies. 175. La situation parait beaucoup plus complexe pour les techniciens de laboratoire et d'assainissement. En effet, selon la Note Sectorielle de la Santes0, le pays forme environ 40 techniciens de laboratoire et d'assainissement chaque annee. Toute chose egale par ailleurs, il faudrait environ 27 ans au Burundi pour atteindre 60% de la norme du MSP et 38 ans pour en atteindre 80%. Le pays ne peut pas compter sur ses capacites de production interne pour combler ce deficit d'ici a 2010. Afin de rendre fonctionnelles les formations sanitaires, le pays devra trouver les moyens de resoudre ce probleme. Une alternative consisterait a recycler une categorie de personnel existant afin de reduire rapidement le deficit. 176. Selon le PNDS 2006-2010, la faculte de medecine de Bujumbura forme environ 20 medecins generalistes chaque annee et offre quelques cycles de specialisation en collaboration avec quelques universites franCaises5'.Si on estime qu'il faudrait quatre annees supplementaires pour une specialisation en gynecologie-obstetrique,en pediatrie, en chirurgie generale ou en medecine interne et que la moitie des promotions sortantes suit ces formations de specialisation, il faudrait cinq ans pour former 20 spkcialistes et couvrir 60% des besoins definis par les normes du MSP. 177. Hormis la production de nouveaux mkdecins, la fuite des cerveaux demeure un probleme majeur a resoudre pour rendre fonctionnels les hcpitaux de district et rkgionaux et pour leur permettre d'assurer efficacement les soins. Dans le cas des medecins, le deficit pourrait Etre rapidement resorbe si de bonnes incitations sont mises en place pour recruter et retenir le personnel dans les zones ma1 desservies, pour inverser la tendance a l'emigration et pour faciliter le retour du personnel expatrie. Les implications financieres de I'augmentation des salaires du personnel medical seront discutees plus en detail ci-apres. 178. Le pays a Cgalement bCnkficiC de programmes des bailleurs de fonds qui ont amen6 des medecins Ctrangers a travailler dans le pays. Par exemple, l'h6pital regional de Gitega dispose de plusieurs medecins specialistes chinois finances essentiellement par la Chine. Ces diverses d6marches pourraient permettre au Burundi de disposer en 2010 du nombre de medecins necessaire pour atteindre au moins 60% de la norme. 179. Les estimations presentees ci-dessus s'appuient uniquement sur les normes CrigCes par le Ministhre de la SantC Publique et ne font pas Ctat de leur pertinence par rapport au contexte actuel du pays. Ces normes sont indispensables a la planification et peuvent guider la politique nationale de sante. Cependant, l'elaboration de ces normes devrait tenir compte de l'evaluation des besoins reels du pays en termes de ressources humaines (profil du personnel et niveau de services), de la charge de travail du personnel et de la capacite du pays a crier les conditions nkcessaires pour s'assurer que le personnel est recrute et retenu dans les formations sanitaires. Ibid. 5 1Des universitksprivkes ont Cgalement form6 des medecins et les premiers diplbmes devraient &trebientdt disponibles. Cependant,leurs diplbmes n'ont pas etC certifies. De ce fait, I'analyse n'a Cte basCe que sur les diplbmes de Bujumbura. Cofitset impacts des dijfkrentes hypothbes de couverture Tableau 24 :Impact attendu de chaque scenario et coat par habitant Reductionde la Reductionde la Reduction de la Gout par habitant mortalite mortalite Infanto- mortalite et par an neonatale Juvenile maternelle Scenario 1 (60%) Scenario 11 (80%) 43% 40% 82% 13.0US$ 180. Augmenter a 60% la couverture effective des interventions du paquet de sante maternelle et infantile defini precedemment permettrait de reduire potentiellement la mortalit6 maternelle d'environ 61%' la mortalite neonatale de 32% et la mortalitti infanto- juvenile de 30%. Le coiit total serait de 10,s US$ par habitant et par an a I'horizon 2010, dont 0,7 US$ par habitant et par an pour les services d'administration et d'appui technique. L'atteinte de 80% de couverture effective impliquerait une reduction potentielle de la mortalitk maternelle de 82%, de la mortalite neonatale de 43% et de la mortalitk infanto-juvenile de 40%. Le coQttotal par habitant et par an serait de 13 US$ en 2010, dont 0,9 US$ pour les services d'administration et d'appui technique. Ces coQtsestimes reprksentent le niveau de dkpenses que le systkme devra atteindre a l'horizon 2010 pour esperer arriver aux niveaux de couverture dkfinis. 11s representent les charges rkcurrentes et les investissements nkcessaires annualises sur la pkriode de planification 2007-2010. 181. En termes absolus, ces chiffres signifient que pour mettre le s y s t h e B niveau et couvrir 60% de la population ciblke avec les interventions du paquet de services << gratuits n, le Gouvernement du Burundi devra dkbourser environ 234 millions US$ sur les cinq prochaines armies. Ceci sans tenir compte des ressources financikres nkcessaires pour maintenir, voire augmenter la couverture d'un ensemble d'interventions a viske prkventive telles que la vaccination des enfants, l'utilisation des moustiquaires imprkgnees d'insecticide par les enfants et les femmes enceintes, les soins prknataux, etc. Pour un objectif de couverture effective a SO%, les besoins de financement se chiffrent a environ 279 millions US$ au cours de la periode 2007-20 10. 182. Les estimations effectuees dans les chapitres prkcidents montrent que les dkpenses totales de santk au Burundi se situent entre 14,5 et 18,5 US$ par habitant. Les dCpenses publiques de santk (Gouvernement et aide extkrieure) sont estimkes entre 7,6 et 9,7 US$ par habitant. Ces chiffres suggkrent qu'il faudrait allouer la totalit6 des depenses de I'Etat et de I'aide exterieure aux activitks likes au paquet clinique << gratuit n pour atteindre environ 60% de la population cible et obtenir une reduction potentielle de la mortalit6 infanto-juvenile de 30% et une baisse de la mortalite maternelle de 61% entre 2007 et 2010. Le coat de l'atteinte d'une couverture de 80% pour le paquet clinique ctgratuit))est largement supkrieur aux ressources publiques disponibles. Le Gouvernement aura donc besoin d'importantes ressources additiomelles pour augmenter le taux de couverture de ce paquet de services. 183. L'echelonnement des investissements requis sur une plus longue pkriode, qui irait au dela de 2010 ou de 2015, sera nkcessaire compte tenu de la contrainte de ressources actuelle. Les montants totaux necessaires pour rkhabiliter le systbme et pour couvrir une proportion plus importante de la population cible sont seulement des indications sur les coiits d'investissement et les charges de fonctionnement nkcessaires. La definition de la periode de mise en aeuvre devrait tenir compte de la situation macroeconomique du pays et de sa capacite a mobiliser des financements additionnels pour le secteur. Tableau 25 :Repartition des besoins de financement par categorie de depense (en milliers US$) Categorie Scenario I Scenario II (60%) (80%) Antipaludeens 7 403 10 961 Autres medicaments et consommables Transport Infrastructures et equipements Ressources humaines (salaires, motivations, allocations, etc.) Promotion et creation de la demande Formation de base Suivi, evaluation et appui technique et institutionnel 33 663 46 689 Total 233 553 278 786 184. Le Tableau 25 presente les coiits estimes de la prestation du paquet de services ((gratuits )) desagreges par categories de dkpenses. Les infrastructures et les Cquipements representent le poste d e dCpenses le plus important d a n s les deux scknarios, avec environ 54% des depenses (125 millions US$) dans le scenario qui projette 60% de couverture effective et environ 50% des depenses (138 millions US$) dans le scenario projetant 80% de couverture effective. Ce profil de depenses, domine par les infrastructures et les equipements, s'explique, comme mentionne precedemment, par le besoin de mise a niveau du systeme de sante afin de rendre les services disponibles pour tous leurs beneficiaires sur tout le territoire. Les informations parcellaires obtenues lors d'une enquete aupres des formations sanitaires realisees en 2006 (carte sanitaire) suggerent que moins de 40% des centres de sante dis osent de I'Cquipement necessaire pour P2 assurer une prestation efficace et de qualite des SONUB .Les donnees sur les h6pitaux n'etaient pas disponibles mais des faits anecdotiques sur I'etat des infrastructures hospitalieres suggkent qu'il existe un besoin considerable de rehabilitation pour certains h6pitaux. Ces coOts ne representent pas seulement les depenses d'investissement pour I'amClioration des infrastructures et des equipements mais aussi les charges de fonctionnement et d'entretien liees au fonctionnement de ces Ctablissements. Nous partons du principe que la revitalisation des etablissements sanitaires existants suffirait a satisfaire la demande generee par la mesure presidentielle. Ces coiits ne comportent donc pas de depenses de construction de nouvelles infrastructures sanitaires. 52Un ensemble de materiels indispensables a la conduite des SONUB a Cte identifie et les centres de sante disposant de la moitiC de cet ensemble ont CtC juges satisfaisants. Les Cquipements dont la disponibilite a ete analysee incluent la poire d'aspiration, le kit d'episiotomie, le kit d'accouchement, le stethoscope obstetrical etc. Environ 373% des centres de sante analyses disposaient de la moitie de cet ensemble de materiel. Graphique 17 : Poids relatif de chaque categorie de depenses pour chaque scenario de couverture effective Scenario 11 (80%) Autres An'-pdudbns Aulres Suin & Evaluation Anfl-paludkns m~dicamsntsel medicamentsel el appw technique c~nsommables Famaion de base 3.68% Stimulation de la demande St~mulatlMlde la 0.02% 1 sa1aiRS. motidms. aUWons, ctc. allaations, ctc. 12.421 . . matcrids de sanld materielsde santd 53.63% 49W% 185. Les activitks de suivi et kvaluation ainsi que l'appui technique du niveau provincial vers les districts et les formations sanitaires ou du district vers les formations sanitaires constituent le deuxi&meposte de depenses le plus important. Cette categorie reprisente 14% et 17% du coGt total de la mise en auvre du paquet de soins ((gratuits ))a 60% et a 80% de couverture respectivement. Le eoGt de ces activites est estime a environ 34 millions US$ dans le scenario de 60% de couverture et a environ 47 millions US$ dans le scenario de 80% de couverture. Le poids relativement important de ce poste de depenses peut s'expliquer par les besoins de formation et de remise a niveau du personnel de sante notamment en SONUB et SONUC mais aussi dans le cadre de la Prise en Charge Integree des Maladies de 1'Enfant (PCIME) clinique qui reste encore a un stade experimental. Le renforcement du systeme d'information sanitaire EPISTAT fait partie integrante de cette categorie. 186. Les mCdicaments et consommables, y compris les antipaludkens et les antirktroviraux pour les enfants, representent egalement un coGt important dans le cadre de la mise en oeuvre de la mesure de << gratuitk )> des soins. Le maintien du systeme de renouvellement du stock de medicaments essentiels dans les formations sanitaires constitue un volet important du renforcement du systeme. Le coGt de la formation initiale des prestataires de soins semble relativement marginal par rapport au coClt total du paquet de services ((gratuits )).Ce coClt est estime a un peu plus de 8,5 millions US$ si I'on souhaite satisfaire 60% des normes relatives au personnel infirmier et a un peu plus de 10'5 millions US$ pour satisfaire les normes a hauteur de 80%. Cependant, ces coClts ne prennent pas en compte le coGt des investissements nkcessaires pour renforcer les capacites de production des instituts de formation. 187. Enfin, les salaires, les incitations et divers benefices accordes au personnel de sante representent le quatrihe poste de depenses, avec un peu plus de 12% des coGts totaux dans le scenario a 60% et un peu moins de 11% dans le scenario a 80%. Les charges salariales sont relativement faibles par rapport a d'autres postes de depenses tels que les infrastructures et les Cquipements. Les niveaux des salaires et des primes diverses utilises pour la simulation sont sensiblement diffdrents de ce que gagnent en moyenne les diffdrentes categories de professionnels de santC. Les salaires de base utilisks pour cette estimation des coGts ont etC fournis par le Directeur des Ressources Humaines du Ministere de la SantC Publique. A ces salaires de base ont ete rajoutees les nouvelles indemnites qui doivent devenir effectives en janvier 2008. Comme I'indique le Tableau 26, I'augmentation des differentes primes et allocations apportera des supplements substantiels qui constituent, dans la majorite des cas, pres du double du salaire de base5'. Ces chiffres ne tiennent compte ni des indemnites familiales qui sont d'environ 1,4 US$ par enfant par mois (plafonnees a 3 enfants) et de 1,s US$ par mois par conjoint ni des indemnites de deplacement d'environ 8,O US$ par fonctionnaire par mois. Tableau 26 :Salaires de base et diverses primes et indemnitks utilisks pour les estimations de coQts Salaire de Prime de Primede risque : lndemnite Total base54 logement 30% du salaire de forfaitaire (mensuel en (mensuel en (mensuel en base (mensuel en US$) US$) US$) (mensuel en US$) US$) lnfirmierA1 30 45 9 14 98 lnfirmier A2 21 27 6 10 63 lnfirmierA3 15 18 4 6 43 Medecin 39 45 12 generaliste Medecin 48 45 14 specialiste Source :Direction des Ressources Humaines du MSP 188. Le coat de la rCmunCration du personnel pour la prestation du paquet de services c< gratuits >> est estimC a 29 millions US$ dans le scCnario a 60% et a 30 millions US$ dans le scCnario a 80%. Les montants de salaire utilises pour ces estimations de coOts sont deja bien superieurs aux salaires perqus actuellement par le personnel de sante au Burundi. Cependant, ils paraissent relativement insuffisants pour accompagner efficacement I'effort de redeploiement et de retention du personnel de sante. Par exemple, les niveaux de remuneration au Rwanda sont de deux a quatre fois superieurs a ceux du Burundi selon la catigorie professionnelle consideree (voir Tableau 27). Pour accroitre les incitations au personnel qualifie pour aller travailler dans les zones ma1 dessemies, le Gouvernement a deja alloue des primes d'environ 450 US$ aux mkdecins en poste dans 14hspitaux de district hors de Bujumbura qui etaient fermes. Cette prime a une dur6e de un an et elle est financee par les fonds PPTE. 189. Afin de mettre en Cvidence les implications financieres de l'aligmentation des salaires du personnel de santC, nous avons effectuC diverses simulations en doublant, triplant ou quadruplant les salaires. Les montants en jeu sont relativement marginaux au regard du cofit total du paquet mais la mise en aeuvre d'une telle mesure peut &re politiquement difficile. Les fonctionnaires du Ministere de la Sante relevent de la fonction publique. De ce fait, il est difficile d'augmenter les salaires d'une categorie de fonctionnaires sans entrainer de revendications dans les autres secteurs tels que celui de I'education ou de I'armCe oh le nombre de fonctionnaires est beaucoup plus eleve et oh une augmentation des salaires aurait un impact significatif sur la masse salariale totale. Pour venir A bout de cette difficulte, une solution pourrait consister a recruter du personnel contractuel et A signer avec eux des contrats de performance. Une autre solution serait de signer des contrats de performance avec les fonctionnaires. Les salaires de base de ce personnel releveraient de la fonction publique et suivraient les memes baremes que les autres fonctionnaires de 1'Etat. La portion des salaires relative aux primes de performance serait quant B elle administree par le Ministkre de la SantC. 53 Le niveau des indemniteset des primes avantjanvier 2008 etait nettement infkrieur. 54 Inclut la majorationde 15% appliquee depuisjuillet 2006. Tableau 27 :Salaires de certaines categories de professionnels de la sante au Burundi et au Rwanda Categorie professionnelle Burundi Rwanda Ratio Rwanda 1Burundi lnfirmiersA1 98 296 3,O lnfirmiersA2 63 176 2,8 Medecins Generalistes 110 491 4,5 Medecins Specialistes 121 707 5 3 190. Comme l'indiquent les simulations du Tableau 28, la multiplication des salaires des medecins par un facteur de 2, 3 ou 4 afin d'accompagner la politique de retention du personnel et son redkploiement sur le territoire engendrerait une augmentation marginale du coiit total du passage a l'echelle du paquet ((gratuit)) de soins de sante maternelle et infantile. Ainsi, doubler les salaires des medecins generalistes et specialistes, tels qu'ils sont estimis dans le Tableau 26, ne demanderait un financement additionnel que d'environ 0,06 US$ par habitant soit un peu moins de 2 millions US$ sur la periode 2007-2010 dans le scenario a 60% et de 0,07 US$ par habitant soit un peu plus de 2 millions US$ dans le scenario a 80%. En considerant le scenario le plus optimiste, qui vise un taux de realisation des normes du personnel du MSP de 80% et une couverture effective des interventions d'environ 80%, tripler les salaires des medecins nicessitera des ressources financieres additionnelles estimies a 0,11 US$ par habitant soit 3,5 millions US$ sur la periode 2007-2010. Tripler les salaires des midecins generalistes et quadrupler celui des medecins spkcialistes a ete estimk a environ 0,13 US$ par habitant soit un peu plus de 4,l millions US$ dans le scenario le plus optimiste. Tableau 28 :Implicationsfinancikresde I'augmentation des salaires des medecins Scenario60% Scenario 80% US$ par (milliers US$ (rnilliers habitant US$) Par US$) habitant Ressourceshumaines(salaires, motivations, allocations, 0,89 29 013 0,93 30 094 etc.) Ressourcesadditionnelles necessairespour doubler les 0,06 1 973 0,07 2 078 salaires des rnedecins Ressourcesadditionnelles necessairespour tripler les 0,10 3 350 0,11 3 503 salaires des medecins Ressourcesadditionnellesnecessairespour tripler les 0,12 4 008 0,13 4 166 salaires des neneralisteset quadruplercelui des - specialistes 191. En ce qui concerne le personnel infirmier, les montants en jeu sont plus importants m&mesi les salaires sont infkrieurs ii ceux des mkdecins. Le nombre de personnels concernks par une telle mesure (plus de 2500) est trks important par ii rapport a celui des mkdecins (A peine plus de 200) de telle sorte que les besoins financiers deviennent trks rapidement considbrables. Afin de mieux apprecier les implications financieres d'une augmentation des salaires des infirmiers, les analyses ont kt6 menCes dans le cadre d'une estimation des coQts prenant en compte les services preventifs ((gratuits))avant la mesure presidentielle tels que la vaccination, la distribution des moustiquaires impregnees d'insecticide, et autres. Dans le cas des infirmiers, les simulations devaient aller au-dela du paquet de services ((gratuits))au niveau curatif dans la mesure ou cette categorie de personnel est utilisee a plusieurs niveaux et a travers plusieurs modes de prestations de services. L'analyse detaillee de la prestation de ces autres services en plus du paquet de services curatifs ((gratuits ))est effectuee plus tard. Comme le montre le Tableau 29, sous le scenario le moins optimiste (couverture effective a 60% et taux de realisation des normes de personnels de 60%), doubler le salaire des infirmiers qualifies et non qualifies necessitera, en plus des depenses necessaires pour couvrir les salaires presentes au Tableau 26, environ 0,69 US$ par habitant soit un peu plus de 22 millions US$ sur la pkiode 2007-2010. Pour tripler les salaires des infirmiers sous ce m6me scenario, le Gouvernement devra debourser pres de 1.24 US$ supplementaire par habitant soit environ 40 millions US$ entre 2007 et 2010. Sous le scenario le plus optimiste, ces chiffres sont d'environ de 0,74 US$ par habitant soit 24 millions US$ et de 1,32 US$ par habitant soit 43 millions US$ respectivement pour doubler et tripler les salaires des infirmiers. Pour des raisons methodologiques, les simulations pour les medecins et pour les infirmiers ont ete effectuees separkment. Cependant, il ne serait pas souhaitable de proceder a une augmentation de la remuneration d'une categorie de personnel et non de I'autre dans la mesure ou les infirmiers realisent la majorite des services disponibles et etant donnee leur rarete. Tableau 29 :Implications financikres de la multiplication des salaires des infirmiers (milliers US$) Scenario 60% Scenario 80% US$ par (rnilliers US$ (rnilliers habitant US$) Par US$) habitant Ressources humaines (salaires, motivations, 1,06 34 507 1,11 35 851 allocations, e t ~ . ) ~ ~ Ressources additionnelles necessaires pour doubler les 0,69 22 442 0,74 24 198 salairesdes infirrniers Ressources additionnellesnecessaires pour tripler les 1,24 40 393 1.32 42 951 salairesdes infirrniers Interventions de sante'2 base communautaire et oriente'esvers lapopulation et sante' de 1'enfant 192. La composante majeure du paquet de soins ({ gratuits ))concerne la santd des enfants de moins de cinq ans. Comme indique precedemrnent, la prestation des interventions de sante infantile incluses dans le Tableau 21 avec 60% de couverture effective reduirait la mortalite infanto-juvenile d'environ 30% pour un coQtd'environ 10'8 US$ par habitant et par an entre 2007 et 2010. Une couverture effective de 80% pour les memes interventions reduirait la mortalite infanto-juvenile de 40% pour un coot de 13 US$ par habitant par an sur la mCme periode. 193. 1:1serait important de savoir si les memes rCsultats ou de meilleurs rksultats pourraient Ctre obtenus avec un paquet de services diffkrents cornpte tenu des coiits ClevCs estirnCs du paquet cc gratuit m En effet, les connaissances cumulCes a travers I'expCrience de plusieurs pays a faible ou moyen revenu suggbrent que certaines interventions dClivrCes au niveau communautaire, des menages ou de la population permettraient de reduire substantiellement la mortalite des enfants avec des technologies relativement peu onkreuses. Les series du Lancet consacrees a la survie de I'enfant et a la sumie du nouveau-nC renseignent sur un ensemble d'interventions de sante efficaces qui peuvent &re rCalisCes a faible coGt dans un contexte de developpement. La plupart de ces interventions peuvent &re realisees grice a la strategie avancee, a des soins cliniques ou via des interventions A base communautaire comme pour la vaccination, les MII, 17allaitementexclusif et d'autres. 55Represente le poste de depenses ressources humaines (salaires, motivations, allocations, etc.) dans une estimation de coMs incluant le paquet gratuit de services de sante maternelle et infantile et d'autres interventionspreventives deja prestees gratuitement avant la mesure de gratuitC. 194. Pour le moment, le Burundi ne dispose pas encore d'une strategie de developpement de la sante communautaire mais le Gouvernement est conscient du potentiel de cette approche et a I'intention d'en faire un pilier essentiel du systkme de santC Les agents de sante communautaire (ASC) ne sont generalement utilises que dans le cadre de I'extension au niveau communautaire de certaines activites a base clinique telles que la lutte contre la tuberculose ou le VWSIDA. Ces activites ne sont pas coordonnees et creent d'importantes distorsions dans le systeme de soins. Comme il n'existe pas de systeme formel de remuneration de ces ASC, les programmes les plus lucratifs benkficient de leurs services au detriment de programmes moins finances. 195. A I'heure actuelle, certaines interventions orientkes vers les populations dklivrees en strategie avancee ou en services cliniques ont un taux de couverture relativement eleve au Burundi. Neanmoins, comme cela a ete expose dans un chapitre precedent, leur qualite n'est pas toujours assuree. Par exemple, les resultats de IYenqu2teMICS de 2005 suggerent quk pres de 67,9% des enfants sont vaccines contre la rougeole et que 96% des naissances beneficient d'au moins une coilsultation prenatale par un personnel qualifie. Cependant, ces services qui etaient gratuits avant mai 2006 ont ete sous-finances de sorte que les couvertures effectives pour certaines de ces interventions sont tres faibles. Par exemple, les donnees de la m2me enqu2te ont revele que seulement 45% des enfants en Pge de lY2tresont completement vaccines. De meme, le taux de prevalence contraceptive reste faible ; seulement 7,5% des femmes mariees de 15 a 49 ans utilisent une methode contraceptive moderne. 196. A I'instar du paquet de sewices << gratuits >>, les coiits estimes pour le paquet des services a base communautaire et en strategie avancee prennent en compte le coiit des investissements nkcessaires pour dkelopper un programme de santh communautaire et les charges de fonctionnement necessaires pour atteindre les niveaux de couverture de 60% ou de 80%. La formation des ASC est prise en compte dans la simulation. Une approche integree a et6 considdree pour cette formation ou differents domaines de re~~onsabilitessont enseignes. Par exemple, des sessions de formation sur la prise en charge des maladies de l'enfant sont integrees. II en est de m2me des sessions de formation sur les activites de communication pour le changement des comportements tels que les conseils en matiere de nutrition ou d'utilisation des moustiquaires impregnees. Les coiits lies a la motivation et a la supervision des ASC sont Cgalement pris en compte. Le Tableau 30 presente les interventions a base communautaire orientkes vers la population utilisees pour les simulations. Ce paquet n"est pas exhaustif et peut 2tre r6visC et ajuste en fonction du contexte du Burundi et des orientations de politique nationale. Par exemple, autoriser ou non les ASC a donner du cotrimoxazole aux enfants dans le cadre de la prise en charge communautaire de la pneumonie et de la dysenterie, deux causes majeures de mortalit6 des enfants au Burundi, est une decision a prendre au niveau du Gouvernement dans le cadre du developpement de la sante communautaire. Tableau30 :Paquet de soins a base cornmunautaire et en stratbgieavancbe ou sessions cliniques pbriodiques Soins a base communautaire Utilisation des moustiquairesimpregnees longue duree chez les enfants de moins de 5 ans et les femmes enceintes Lavage des mains par les gardiens des enfants Accouchement propre et soins du cordon Allaitement matemel precoce et exclusifjusqu'a 6 mois Allaitement matemel prolongejusqu'a 24 mois Alimentation complementairea partir de 6 mois Therapie de rehydratation par voie orale (nouvelle formule) en cas de diarrhee Prise en charge du paludisme avec les combinaisons therapeutiques a base dlArtemisinine Prise en charge des infections respiratoires aigues et de la dysenterie avec des antibiotiques Strategie avancee Planning familial Consultation prenatales Vaccination des femmes enceintes contre le tetanos Prevention et traitement de I'anemie ferriprive pendant la grossesse Traitement presomptif intermittent du paludisme chez la.femme enceinte Prevention de la transmission du VIHISIDA de la mere a I'enfant Prophylaxie au cotrimoxazole pour enfants de meres seropositives Programme elargi de vaccination (rougeole, BCG, pentavalent, polio) Supplementation des enfants en vitamine A 197. Comme l'indique le Graphique 18, une couverture de 60% pour chaque intervention du paquet communautaire et de stratkgie avancke rbduirait potentiellement la mortalite infanto-juvknile d'environ 31%, pour un coat de 4,9 US$ par habitant par an sur la pkriode 2007 a 2010 (dont 0,7 US$ pour les frais de gestion et d'appui technique). Cependant, ce paquet aurait un impact insignifiant sur le ratio de mortalite maternelle, a savoir une reduction d'un peu plus de 6%. En ce qui concerne le scenario de 80% de couverture, le paquet de sante communautaire reduirait la mortalite infanto-juvenile d'environ 40%, pour un coOt de 6,3 US$ par habitant par an (dont 0,9 US$ pour les frais de gestion et d'appui technique). La mortalit6 maternelle ne baisserait que d'environ 8% dans ce scenario. En realite, les interventions a fort potentiel d'impact sur la survie de la mere telles que les SONUB et les SONUC ne sont pas incluses dans ce paquet et ne peuvent itre delivrees a ce niveau car elles requierent la presence de personnel de sante qualifies comme les infirmiers, les obstetriciens, etc. Graphique 18 :Impact et coiit des servicesa base communautaireet familiale Scenario 60% Scmam80% .Mortaliteneonatale S Monalite des enfants de rno~nsde 5 ans Monal~lernatmelle m Coirt oar habitant Ian 198. On peut deduire de la comparaison des resultats du paquet de soins gratuits avec ceux du (( )) paquet de soins a base communautaire les elements suivants : a. En ce qui concerne la sante des enfants de moins de cinq ans, le paquet communautaire et en strategie avancee ou session cliniques periodiques apparait beaucoup plus coiit-efficace que le paquet de services a gratuits >>.En effet, les deux scenarios de simulation (couverture effective a 60% puis a 80%) pour les deux paquets de services (communautaire/population et session clinique) permettent d'esperer le meme impact sur la survie de l'enfant. Comme mentionnk precedemment, avec le scenario de couverture effective le plus optimiste, les deux paquets de soins apporteront environ 40% de reduction de la mortalite infanto-juvenile. Les coQtsde mise en ceuvre de ces deux paquets sont en revanche tres differents. Le cofit de mise en euvre du paquet de soins ((gratuits))est estime a environ 13US$ pour une couverture effective de 80% alors que le paquet communautaire couterait environ 6,3 US$ pour le meme niveau de couverture. Ces resultats suggerent que le developpement d'un programme de sante communautaire couple avec I'amClioration des services de strategie avancee est la meilleure alternative pour reduire substantiellement la mortalite infanto-juvenile a un coQtraisonnable. b. L'impact du paquet communautaire et de strategie avancke ou session cliniques pkriodiques sur la mortalit6 maternelle est insignifiant meme si le coiit de ce paquet reste t r b inferieur a celui du paquet clinique (>.Comme mentionne preckdemment et comme cela est repris dans le Tableau 31, le paquet clinique ((gratuit D, griice aux SONUB et SONUC, permettrait de reduire potentiellement la mortalit6 maternelle d'environ 61% dans le scenario de couverture effective de la population a 60% et d'environ 82% dans le scenario de couverture effective a 80%. Tableau 31 :Comparaison du paquet clinique "gratuit" et du paquet de soins a base communautaire et en strategieavancee Mortalite Infanto- MortaliteMaternelle Cout par habitantlan Juvenile Paquetclinique gratuit 60% 30% 61% 10,8US$ Paquet Communautaireet en 31% 1,2% 4,9US$ strategieavancke 60% Paquetclinique gratuit 80% 40% 82% 13,OUS$ Paquet communautaireet en 40% 1.5% 6,3US$ strategieavancke 80% 199. Les resultats ci-dessus suggkrent que le Burundi pourrait entreprendre, pour un coQt relativement faible, la mise en place d'un programme de sante communautaire qui permettrait de progresser rapidement sur le front de la survie des enfants. Cette approche assurerait la prise en charge des principales causes de mortalit6 des enfants au niveau communautaire. Cependant, le besoin de reduction de la mortalite maternelle impose de ne pas perdre de vue le renforcement du systkme de prestation de soins qui pourrait se faire graduellement en s'intkressant dans un premier temps A la revitalisation des centres de sante et des h6pitaux de districts pour leur permettre de realiser des cesariemes et pour faire face a la demande suscitee par les actives a base communautaire. Conclusion et implications politiques 200. Afin d'atteindre une couverture effective de 60% pour les interventions du paquet clinique a gratuit >>, le pays devra allouer environ 10 US$ par tete par an pendant quatre ans. De ceci pourrait resulter une reduction de la mortalit4 infanto-juvenile de 30% et de la mortalit6 maternelle de 60%. Cependant, ceci represente environ 70% des depenses totales de sante dans le pays en 2006 et environ 1,3 fois les depenses publiques de sante (y compris l'aide exterieure). Dans un scenario plus optimiste de couverture effective a 80% en 2010, le Gouvernement devra debourser environ 13 US$ par tete par an pour atteindre une reduction de la mortalite infanto-juvenile d7environ40% et une reduction de la mortalite maternelle de 80%. 201. Compte tenu des contraintes de ressources actuelles du Burundi, il s'avkre indispensable de rkviser la periode de mise en aeuvre des investissements necessaires pour revitaliser le syst6me de santC afin d'atteindre ces objectifs. Un plus grand intervalle de temps allant au-dela de l'annee 2010et probablement de 2015 sera necessaire. Cette decision devra tenir compte des contraintes budgetaires de 1'Etat et de la capacite du pays A former, recruter et retenir les professionnels de sante. De plus, la capacite a mobiliser des ressources additionnelles (a la fois internes et externes) et a les utiliser sera Cgalement determinante pour assurer la mise en oeuvre effective de la mesure d'abolition de la participation financiere pour les soins delivres aux enfants de moins de cinq ans et aux femmes au moment de l'accouchement. 202. Les importants besoins de ressources estimes pour augmenter la couverture effective du paquet de services ((gratuits))s'appuient en partie sur les normes de personnel definies par le Ministere de la Sante Publique. Ces estimations de coQt n'ont pas questionne la pertinence de ces normes mais compte tenu de la raretk du personnel, elles necessitent probablement dYCtre revisees. Cette revision devrait &re basee sur une evaluation realiste des besoins du systeme en termes de ressources humaines (profil des personnels et niveau d'intervention), de la charge de travail du personnel et de la capacite du pays a creer les conditions requises pour assurer que le personnel est recrute et maintenu dans les formations sanitaires. 203. Les infrastructures et les Cquipements rephentent 50% du coirt total de I'augmentation de la couverture du paquet de services 44gratuits >>. En revanche, la remuneration du personnel represente environ 12% du coQttotal. Les simulations suggerent que l'augmentation de la remuneration du personnel de sante peut, dans certains cas, ne representer qu'une part tres restreinte du coQttotal du paquet. Toutefois, dans la mesure ou l'augrnentation des salaires pourrait crCer des revendications salariales dans d'autres secteurs, cette mesure apparait politiquement difficile A mettre en oeuvre. 204. Le paquet 44gratuit >> est essentiellement un paquet de services cliniques. Cependant, les gains les plus importants en termes de survie de I'enfant peuvent Etre rCalisCs a travers des interventions a base communautaire (par exemple pour I'utilisation des MII) et des interventions rCalisCes en strategic avancCe (par exemple pour la vaccination des enfants). Ces interventions pourraient potentiellement avoir le meme impact que le paquet clinique mais a un coGt bien moindre. NCanmoins, ce paquet n'a qu'un impact marginal sur la survie matemelle. Atim C. 2005. ((Plan de Financement du Plan National du Developpement Sanitaire (NHDP) du Burundi (2006-2010) :Besoins, Scenarios et Strategies de Financement. )) CAD OCDE. 2007. "2006 Survey on Monitoring the Paris Declaration, Country Chapters, Burundi. Publication de I'OCDE. Commission Europeenne, J-P Louis, A Halajko et T Hatorimana. 2006. ((Evaluation finale du programme d'appui transitoire au secteur de la sante burundais PATSBU D. 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Sanit. avec couvert. < 80 % Subventionner les soins curatifs delivres aux enfants de moins de en BCG, DTC3, VAR 1 5 ans. O hde CdS qui applique I'approche I de Reduire de 25% la re valence I PCIME la malnutrition Taux de prevalence de malnutrition aigue globale Taux d'insuffisance ponderale chez les 1 enfants de < 5 ans ~ e d u i r ela ~eduirede25% le taux Plus de prevention antipaludique % de femmes enceintes et enf. <5ans prevalencedes d'incidence du paludisme d'ici Meilleure prise en charge des malades paludiques qui utilisent un MI1 i maladies 2010 Taux de mortalite due au paludisme transmissibleset lnverser la tendance I Meilleure performance des activites preventives anti-VIH dans les CdSIHBo. - non epiderniologiquedu VlHlSlDA Meilleure prise en charge des PWlH % de CdS avec PTME integree dans la transrnissibles d'ici 2010 Meilleure surveillance epiderniologique du VlHlSlDAllST CPN Augrnenter le taux de Meilleure performance de depistage de TB-pulrnonaire BK+ % de provinces avec au rnoins un CDV detection et de auerison de la Amelioration du taux de auerison des rnalades TB par 65 000 habitants % de CdS avec 2 inf. qui ont r e p une formation IST en 2006 % de fernrnes enceintes VIH+ sous ARV pour PTME Oh de patients rnaladesdu SlDA sous ARV Taux d'incidence des IST (par approche syndrornique) Taux de depistage de la TB pulmonaire BK+ Taux de guerison des rnalades diagnostiques avec TB Renforcer les Mise en oeuvre d'une politiaue de developpernent de ressources . . Oh de CdSJH6p rernplissant les normes performancesdu qualite du persoinel d'ici 2010 hurnaines en personnel be sante systerne national Mise en oeuvre des rnecanisrnesde stabilisation du personnel Oh de pers. de sante (Fonct. Pub.)avec de sante Meilleure gestion des ressources hurnaines avantages supplernentaires % de Sect.Sanit. avec un plan effectif de formation continue % des CdS Ih6pitaux avec un personnel affecte selon les norrnes Oh de Sect.Sanit. avec infrastr.sanit. fonctionn. cornplet selon les norrnes % de CdSIH6p avec equipernent cornplet pour leur PMA Augrnenter la couverture en Mise en oeuvre d'un plan de developpernent des infrastructures % d'equip. defectueux repare ou . . infrastructures d'ici 2010 sanitaires rernplace dans un delai acceptable Meilleure couverture en equipernents dans les formations # de textes legislatifs et reglernentations sanitaires produits et diffuses Meilleure gestion des infrastructures et des equipernents % budgetaire des ME achetes qui sont Augrnenter I'accessibilite aux Meilleure leaislation et realernentation du secteur ~harrnaceutiauefabriques localernent ' Medicaments Essentiels et Promotion de I'industrie pharrnace~ti~uelocale % de 'CdS-rnois' sans aucune rupture de consornrnables dans les unites Meilleure accessibilite aux ME de qualite stock en ME Promotion de I'usage rationnel d e s ' ~ ~ Oh de patients ayant beneficies d'une Augrnenter les ressources Augmentation graduelle (en % du PNB) du budget national de subvention de > 70% du traitement financieres et arneliorer leur sante % de CdS avec 2 inf. forrnes dans la gestion Plus de fonds additionnels et cornplernentaires dans le secteur prescription rationnelle en 2006 snnM % du budget national pour le secteur Meilleure gestion des ressources financieres sante par rapport au PNB Meilleure accessibilite financiere pour tous I pour les indigents Le rapport entre le budget national et le -- Renforcer la performance des Gestion de qualite totale grace a une reforme du secteur budget global pour la sante services et du systeme de Meilleure efticience des programmes et services de sante Taux d'execution du budget alloue a la sante sante Renforcer les capacites du Coordonner tous les partenaires du secteur public et prive, % des CdS avec les indigents de leur MSP dans son r61ede nationaux et exterieurs aire identifies et subventionnes coordination Mettre en ceuvre d'ici a 2010 un systeme fonctionnel de reponse Oh de secteurs sanitaires ayant une aux urgences et catastrophes. equipe cadre fonctionnelle % de supervisions integrees et x RP.S Source :PlanNational de ~ ~ v e l o ~ ~ e rSanitaire, 2006-2010. n e n t Eau, electricite, telephone, internet, fax, etc. Appui aux salaires du personnel (par ex. primes, salaire de personnel contractuel, etc.) Autres (preciser) : ...................... Source 1 : ................................ Source 2 : ................................. (3)Source de financement (preciser) Source 3 : ................................. Source 4 : .................................. Note: * I1 faudrait s'assurer que le montant total (1) =total (2) ** Vous pouvez ajouter d'autres lignes que vous jugez necessaires 2. Distribution gkographique de l'appui Province 2003 2004 2005 2006 Proj. 2007 Proj. 2008 BUBANZA BUJA- MAlRlE BUJA- RURAL BURURI CANKUZO ClBlTOKE GITEGA KARUZl UAYANZA KIRUNDO MAKAMBA MURAMVYA MUYINGA MWARO NGOZl RUTANA RUYlGl - .......-.. .... ............... ........--... Appui au niveau national Total (4) 1. Est-il possible de donner les projections des appuis au secteur pour les annCes a venir au dela de 2008 : .................................................................................................... Nom du correspondant :................................ Fonction du correspondant :........................... Tel du correspondant :.................................. e-mail du correspondant :............................... Nous vous prions de remplir les tableaux dans un format Clectronique (Microsoft Excel si possible) au plus tard le 15 avril 2007 et les envoyer A : Annexe 3: Questionnaire adressC aux ONG ONG: Appui au Systitme de SantC Burundais Nom de llOrganisation : ................ ............... . Veuillez prCciser l'unitk monktaire utilisCe :.......... 1. Fonds d'auuui au secteur santC fitredu projet1 programme # 64 description sommaire I Total 1 (1) Par Administration centrale niveau du Bureaux provinciaux de sante systbme Hbpitaux de province et de secteur ,Hbpitaux specialises et de 2emeniveau de reference Centres de sante 1 (2) I 1Travaux de genie civil (construction, rehabilitation.....) par nature Renforcement de capacites (par ex. seminaire, ateliers, formations,.bourse d'6tude etc.) Equipement medical (y compris ambulances) 1Equipement non-medical (vehicule, materiel et fournitures medicales et autres consommables carburant, materiel et consommables de bureau, entretien Eau, electricite, telephone, internet, fax, etc. Appui aux salaires du personnel (par ex. primes, salaire de personnel contractuel, etc.) Autres (prhciser) : ...................... Source 1 :................................ Source 2 :................................. (3)Sourcede financement (preciser) Source 3 :................................. Source 4 :.............................. Note: *I1faudrait s'assurer que le montant total (1) = total (2)=total (3) ** Vous pouvez ajouter d'autres lignes que vousjugez nkcessaires 2. Distribution gkographique de l'appui Province BUBANZA BUJA- MAlRlE BUJA- RURAL CANKUZO KAYANZA i n . . .I 3 - EL : 3 : Y cd G i n - ; : . . . - e 0 ) C ) O O O ~ r - Sf ~~~~~~ . 5 8 Z . . ,qz- . 00,- - 0 r- N o o, , a a , , , , , ,, , , , , , ,, , , , , , P O O N N O w o r n s f 7 0 0 -m o r - O O O =??K"" r.0,- r O m - - V L " h . m o 0. .;5" O r - (ON r * g m 9 g 5 g g b Oyym.o.--r.--N - r m m w m (ONIC- - m e q m . L g O I c r b W N N O 3 Remarque : Pour eviter le double comptage dans la base de donnees, I'attention s'est portke sur I'agence de financement et non sur I'agence d'execution. Par exemple, I'UNICEF est a la fois une agence de financement et d'execution. Les montants enregistrds dans la base de donnees sous le nom de I'UNICEF sont donc calculCs a partir des ressources propres de I'UNICEF et ils ne prennent pas en compte les financements d'ECHO, de I'UE, de I'USAID, de la Belgique, du Japon, de I'OMS et du GAVI. Ces derniers financements sont inclus dans la base de donndes sous le nom d'ECHO, de I'UE, de I'USAID, de la Belgique, du Japon, de I'OMS et du GAVI respectivement. En ce qui concerne le financement des ONG, la mCme methode a ete utilisde afin d'eviter le double comptage : seules les ressources propres des ONG ont ete enregistrees comme financement provenant des ONG. La plupart des ONG exkcutent des projets a partir du financement des bailleurs ;ces financements ont Bte enregistres dans la base de donnees sous le nom de chaqi~ebailleur. Annexe 5 :Tableau synthktique de la base de donnke sur I'aide extkrieure au secteur de la santC au Burundi (en US$) :Aide affectbe a la lutte contre le VIWSIDA. 2007 2008 2009 2003 2004 2006 2006 (projeotlon) (prolectlon) (projection) 1.Rest0 du Monde (batlleurs et ON0Intornntlonales) 14,624,783 12,400,7~~ 22,041,181 19,676,281 8,663,000 @.000,000 6,000.000 Ibis. Rest0 du Monde (US$ par habitant) 2.07 I.78 3.16 2.60 1.37 1.14 0 86 Banque mond~ale 4,692,144 6,286,467 12,809,346 9,929,087 6,199.836 8.000,OOO 6,000.000 Belglque Su~sse 79.832 DFlD 2 092.223 2,092,223 2 092.223 ECHO FNUAP Fonds Mondlal paludlsme Fonds Mond~altuberculose Fonds Mond~alVlHlSlDA 7 640 076 3 043 738 4 425.626 4 859.459 France (A travers flnancement des ONG) GAVl Japon OMS 350 174 PNUD 422 519 616 667 616 667 616 667 UNICEF Unlon Europdenne 163,475 163.475 38.249 38.249 USAID 781.889 2.092 468 ACF 18 096 ACORD 213.183 ADRA 40.869 AJC SlDA 11 543 93.415 CARE 32.869 CCM CED CARITAS 246 552 ClCR Concern Worldw~deBurundl (financement lrlandals) CORDAID (FP + financement nherlandals) 41.702 ESTHER 789.601 789 601 Farn~lyHealth lntematlonal , FUCOS GVC Health Net lnternatlonal TPO Handlcap lnternatlonal IMC JRS LVlA MSF Belg~que(FP + financement ~rlandals) PSI World Vlslon lnternatlonal (financement total) 2. Prlvl.fONO natlottrles) 2bls. Ptlv6 (US$ par habitant) ABC MAV ABS ABUBEF CEPBU Nouvelle Esperance OAP SWAA a. Dbpenaos du reate du monde+d6penses prhrbes (US$) 14,624,783 12,480,796 22,041,781 21,157,148 12,896,427 8,000,000 6,000.000 3bls. Dbpensel) du test0 du monde + d6pensas prlv6es (US$ par hr 2.07 178 3 16 3.02 9.86 1.14 0.86 Annexe 6 :Tableau synthktique de la base de donnke sur l'aide extkrieure au secteur de la santk au Burundi :Dkpenses par province (en US$) 2003 2004 2005 2006 2007 (projection) 2008 (projection) 2009 (projection) BUBANZA BUJA-MAIRIE BUJA-RURAL BURURI CANKUZO ClBlTOKE GITEGA KARUZl KAYANZA KIRUNDO MAKAMBA MURAMVYA MUYINGA MWARO NGOZl RUTANA RUYlGl Annexe 7 :Ressources docurnentaires utilisees pour la constitution de la base de donnees sur I'aide exterieure au secteur dc la sante au Burundi 1. Bailleurs Banque Mondiale Aide-Memoire de la Mission de suivi de la Banque Mondiale du I4 octobre au 21 octobre 2005. Deuxieme Projet Sante et Population ; Preparation du Troisieme Projet Sante et Population ; Preparation de la note sectorielle. Aide-Me'moire de la Mission de la Banque Mondiale du 6fe'vrier au 4 mars 2006. Preparation du Rapport d'Achevement du Deuxieme Projet SantC et Population (PSP 11) ; Identification et Preparation d'un Troisieme Projet Sante et Population ;Preparation de la Note Sectorielle sur la Sante au Burundi. Projectfor Health and Population Project II. Final Report. Mars 2006. Bujumbura. Aide-Memoire de la Mission d'appui de la Banque Mondiale au secteur de la sante' dejuin 2006. Implementation Completion Report No ICR 0000332 on a Credit and a Grant in the total amount of SDR 21.5 million to the Republic of Burundi for a Second Health and Population Project. January 2007. AFTH3 and AFCC2, Africa Region. Lois des Finances de 2003 a 2007. Belgique Questionnaire envoye par le MSP et la BM et rempli par le PNLT. 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ONG Association Burundaise pour la Prise en Charge des Malades Vulnerables du VIWSIDA (ABC MAV) Plan d'action 2007. Alliance Burundaise contre 1e SIDA (ABS) Rapport annuel 2006 et plan d'action 2007. Janvier 2007. Bujumbura. Association Burundaise pour le Bien Etre Familial (ABDEF) Rapport annuel 2006. Fevrier 2007. Bujumbura. Association de Cooperation et de Recherche pour le Develo~pement(ACORD) Rapport annuel 2006. Janvier 2007. Bujumbura. Action Contre la Faim (ACF) Rapport annuel 2006. Adventist Development and Relief Agency (ADRA) Rapport des activites 2006. Avril2007. Bujumbura. Association Jeunesse Chretienne contre le SIDA (AJC-SIDA) Rapport d'activites 2006 et plan d'action 2007. Mars 2007. Bubanza. CARE Rapport annuel 2006. Fevrier 2007. Comitato Collaborazione Medica (CCM) Questionnaire envoye par le MSP et la BM et rempli par le CCM. Rapport d'activites 2006. Mars 2006. CED Caritas Burundi Rapport annuel 2006. Fevrier 2007 Communaute des Enlises de Pentec6te (CEPBU) Rapport annuel des activites 2006 et plan d'actions 2007. Comite International de la Croix-Rou~e(CICR) Questionnaire envoye par le MSP et la BM et rempli par le CICR. Catholic Organization For Relief And Development Aid (CORDAID) Rapport annuel 2006. Janvier 2007. Programmation de 1'intervention CORDAID au Burundi. Premier draft. Mars 2005. Concern Worldwide Burundi Questionnaire envoye par le MSP et la BM et rempli par Concern Worldwide Burundi. Ensemble pour une Solidarite ThCrapeutiaue En Reseau (ESTHER) Questionnaire envoye par le MSP et la BM et rempli par ESTHER. Family Health International (FHI) Questionnaire envoye par le MSP et la BM et rempli par FHI. Force des Universitaires Contre le SIDA (FUCOS) Rapport d'activites pour I'annee 2006 de l'association FUCOS. Gruppo Volontaria Civil (GVC) Rapport annuel 2006. Fevrier 2007. Health Net International Transcultural Psychosocial Organization (HNI TPO) Rapport annuel 2006. DCcembre 2006. Handicap International Compte d'emplois des ressources 2006. International Medical Corps (IMC) Questionnaire envoye par le MSP et la BM et rempli par IMC Kirundo et d71MCMuyinga. Rapport annuel d'activites 2006. Fevrier 2007. Bujumbura. Jesuit Refugee Service (JRS) Rapport annuel des activites sante 2006. Association Internationale des Volontaires Laics (LVIA) Questionnaire envoy6 par le MSP et la BM et rempli par LVIA. Medecins Sans Frontieres Belaique (MSF Belaique) Questionnaire envoye par le MSP et la BM et rempli par MSF Nouvelle EsvCrance Rapport annuel des activitks 2006. Organisation d'Appui a ]'Auto-Promotion (OAP) Rapport annuel d'activitks 2006. Mars 2007. Bujumbura. Population Services International (PSI) Rapport d'activite 2006 et planification des activites 2007. Association des femmes africaines face au SIDA (SWAA) Rapport annuel 2006. Fevrier 2006. Bujumbura. World Vision International Burundi (WVIB) Questionnaire envoye par le MSP et la BM et rempli par World Vision International Burundi. Annexe 9 :ONG citees dans la base de donnkes sur le financement extkrieur du secteur de la sante au Burundi Association Burundaise pour la Prise en Charge des Malades Vulnerables du VIWSIDA (ABC MAV) Alliance Burundaise contre,leSIDA (ABS) Association Burundaise pour le Bien Etre Familial (ABUBEF) Association de Cooperation et de Recherche pour le Developpement (ACORD) Action Contre la Faim (ACF) Adventist Development and Relief Agency (ADRA) Association Jeunesse Chretienne contre le SIDA (AJC-SIDA) CARE Comitato Collaborazione Medica (CCM) CED Caritas Burundi Communaute des Eglises de Pentecdte (CEPBU) Comite International de la Croix-Rouge (CICR) Catholic Organization For Relief And Development Aid (CORDAID) Concern Worldwide Burundi Ensemble pour une Solidarite Thirapeutique En Reseau (ESTHER) Family Health International (FHI) Force des Universitaires Contre le SIDA (FUCOS) Gruppo Volontaria Civil (GVC) Health Net International Transcultural Psychosocial Organization (HNI TPO) Handicap International International Medical Corps (IMC) Jesuit Refugee Service (JRS) Association Internationale des Volontaires Lai'cs (LVIA) Medecins Sans Frontieres Belgique (MSF Belgique) Nouvelle Esperance Organisation d'Appui a 1'Auto-Promotion (OAP) Population Services International (PSI) Association des femmes africaines face au SIDA (SWAA) World Vision International Burundi (WVLB) Annexe 10 :Depenses de sante de quelques bailleurs et ONG presents au Burundi (2006) Union Euroyenne MSF BLlgique CCM Personnel Formation, IEC Roduits pharmaceutiques Ehtretien Construction, rehabilitation Equipernentrddical Equipement non ddical - - Source :estimations des auteurs sur la base des questionnaires remplis par les bailleurs et ONG. Annexe 11 :Etude de cas :gestion budgktaire aux differents niveaux du Ministere de la Sante A. Introduction a. Contexte Apres 1993, en raison du conflit m e , les depenses publiques de sante ont fortement diminue au Burundi, affectant ainsi le bon fonctionnement du systeme de sante. Les menages se sont vus supporter progressivement une proportion croissante du coOt des services de sante, le plus souvent a travers le paiement direct au moment de l'utilisation des services. Cependant, etant donne la faiblesse des revenus des menages et les dysfonctionnements des mecanismes d'exemption et d'exoneration mis en place par le Gouvernement, l'augmentation de la contribution directe des usagers a crek de fortes barrieres financieres a l'acces aux services de sante. Ave'c la consolidation du processus de paix et le retour a la stabilite dans le pays, le gouvernement reqoit d'importantes ressources financieres supplkmentaires provenant du reengagement de la communaute internationale et des mecanismes de remise de la dette, en particulier de 1'Initiative en faveur des Pays Pauvres Tres Endettes. Le budget du MSP a ainsi fortement augmente au cours de ces dernieres annees, avec une hausse, par exemple, de 80% en 2006 par rapport a 2005. Avant de beneficier des ressources IPPTE, la plus grande partie du budget du Ministere de la Sante Publique etait utilisee pour payer les salaires. Desormais, avec ces ressources additionnelles, le MSP doit gerer des ressources financieres beaucoup plus importantes. Ceci pose actuellement un probleme au MSP vu le faible taux d'execution des dkpenses de fonctionnement non salariales qui traduit vraisemblablement de faibles capacites de planification et de gestion, en particulier dans la fourniture de biens et services. A cela s'ajoute la recente mesure presidentielle de gratuite des soins pour les enfants de moins de cinq ans et les femmes au moment de I'accouchement qui genere un fardeau supplementaire en matiere de gestion financiere pour le MSP. Pour resoudre ces problemes et afin d'amiliorer la gestion des ressources financieres, le MSP a mis en place une Direction Generale des Ressources-mais l'efficacitd de cette derniere structure reste encore limitee du fait du nombre insuffisant de ressources humaines dont elle dispose. b. Objectifs Cette etude de cas intervient dans le contexte dicrit ci-dessus et poursuit trois objectifs : (i) identifier les flux financiers aux differents niveaux du Ministere de la SantC Publique ;(ii) identifier les obstacles a la bonne gestion des ressources financieres dans le secteur de la sante ;et (iii) proposer Cventuellement des mesures correctrices pour attknuer ces contraintes. Cette etude de cas a kt6 realiske a partir d'entretiens avec le personnel de trois provinces :Rutana, Gitega et Ngozi (voir les questionnaires et la liste des personnes rencontrees). Dans chaque province, des entretiens ont eu lieu avec le Medecin-chef de Province et le Directeur '6 Ces entretiens ont ete conduits par Mme Euphrasie Ndihokubwayo du MSP, Mme Maria Eugenia Bonilla-Chacin et M. Marc Nene de la Banque Mondiale. L'etude a ete realisee avec le soutien de MM. Cyprien Baramboneranye et Jean-PaulNyarushatsi du MSP. Administratif et Financier du Bureau Provincial de la Sante, le Medecin Directeur de l'H8pital Regional ou de District et l'lnfirmier Titulaire d'un Centre de Sante. Ces entretiens ont ete menes au cours de la derniere semaine de mars 2007. Les objectifs specifiques de ces entretiens etaient de mieux comprendre : (i) le flux de ressources au niveau des provinces et des formations sanitaires ;(ii) le processus de planification et de preparation du budget au niveau des provinces et des formations sanitaires ;(iii) les contraintes a l'execution budgetaire a ce niveau ;et (iv) les effets du decret presidentiel sur la suppression des tarifs pour les enfants de moins de cinq ans et les femmes au moment de I'accouchement. L'etude s'est egalement appuyee sur des entretiens diriges avec des personnes cles du Ministere des Finances et du niveau central du MSP. La selection des provinces a kt6 guidee par le souhait de mettre en exergue d'eventuelles differences dans les procedures de gestion financiere entre les provinces qui ont beneficie d'un appui exterieur et celles qui n'ont requ aucun appui. La province de Rutana a beneficie d'un appui a travers un projet de I'Union Europeenne, la province de Gitega n'a requ aucun appui majeur et la province de Ngozi commence a peine a recevoir un soutien de la Cooperation Suisse. Elle avait auparavant egalement beneficie de I'appui de la Banque Mondiale dans le cadre du financement du projet PSP 11. B. Flux de ressources I1 y a cinq principaux flux de ressources du niveau central du Gouvernement vers les Bureaux Provinciaux de Santk et les Ctablissements sanitaires. Ces ressources sont destinees au paiement des salaires, au financement des charges de fonctionnement non salariales hors medicaments, aux depenses d'investissement, et a I'achat de produits pharmaceutiques. Toutes ces ressources suivent les procedures gouvernementalesde depenses publiques. a. Salaires et primes Les salaires du personnel de la fonction publique sont payes directement par le Ministere de la Fonction Publique. En sus de ce personnel de la fonction publique, les etablissements sanitaires font appel aux services de contractuels qui peuvent Btre du personnel technique, du personnel administratif ou du personnel d'appui. Les salaires de ce personnel contractuel sont generalement payes sur les recettes propres des etablissements sanitaires. Quant aux hapitaux beneficiant d'une autonomie de gestion, ceux-ci reqoivent une dotation globale provenant du Ministere des Finances pour couvrir leurs charges de fonctionnement mais ces ressources sont insuffisantes et ne servent en general qu'a payer une partie des salaires. Les salaires de la fonction publique sont bas et se sont averes insuffisants pour inciter le personnel de sante a travailler en dehors de la ville de Bujumbura, en particulier dans les zones tres reculees. C'est pourquoi, pendant longtemps, les partenaires du secteur de la sante n'ont pas hesit6 a payer des salaires additionnels et des primes au personnel. Toutefois, ces salaires et primes payees par les partenaires extkrieurs etaient tres controverses dans la mesure ou ils etaient plusieurs fois superieurs aux salaires payes par la fonction publique. Ils etaient donc une source de demotivation pour le personnel de la fonction publique qui travaillait aux c6tes des professionnels payes par les partenaires. En fonction des partenaires, ces salaires et primes variaient considerablement d'une province a une autre et parfois mBme a l'interieur d'une mBme province. Par exemple, a 17h8pitalprovincial de Rutana, les medecins payes par l'aide exterieure gagnaient environ 3000 US$ par mois alors que ceux de la fonction publique etaient payes moins de 100 US$ par mois. A I'h6pital regional de Ngozi, les medecins specialistes et les generalistes qui sont payes par l'aide exterieure regoivent environ 1500 euros et 300 euros par mois respectivement alors que les fonctionnaires re~oiventbeaucoup moins. Afin de reduire ces inegalites salariales, l'h6pital regional de IVgozi octroie des primes aux medecins de la Fonction Publique mais elles restent trop faibles pour avoir un impact significatif. b. Les charges de fonctionnement non salariales Les BPS re~oivent des fonds du niveau central pour couvrir leurs charges de fonctionnement et celles des centres de santk sous leur tutelle mais ces ressources sont souvent insuffisantes au regard des besoins. En pratique, chaque BPS doit soumettre une demande au MSP pour les materiels de bureau, les consommables, la maintenance, etc. mais les requstes ne sont que rarement satisfaites. Jusqu'a recemment, les BPS benificiaient d'une petite dotation financiere pour leurs charges de fonctionnement mais ces montants etaient lies a des lignes budgetaires predeterminees (carburant, pneus, groupe electrogene, etc.) et n'etaient ainsi sujets a aucune flexibilite dans leur utilisation: Depuis 2006, ces ressources ne sont plus allouees directement aux BPS. Le MSP a desormais la charge de fournir toutes les ressources necessaires en nature. Neanrnoins, beaucoup plus de ressources sont aujourd'hui disponibles pour le fonctionnement des BPS et des etablissements sanitaires grice aux fonds de la remise de la dette (PPTE) bien que ceux-ci sont entierement geres par le niveau central du Ministere de la SantC. Les h6pitaux avec autonomie de gestion doivent, quant a eux, financer leurs frais de fonctionnement sur leurs recettes propres. c. Depenses d'investissement Les depenses d'investissement de toutes les formations sanitaires, y compris les hhpitaux, sont principalement financees par l'appui des bailleurs. La plupart de ces depenses sont gerees directement par les bailleurs ou par des agences d'execution qui sont souvent des ONG internationales. Une partie de cet appui est gire par des Unites d'Ex6cution de Projet logees au sein du MSP, comme ce fut le cas avec le projet PSP I1 finance par la Banque Mondiale. Les depenses d'investissement financies par les bailleurs ne sont pas suivies par le Gouvernement et sont executees selon les procedures de gestion financiere et de suivi des agences donatrices. d. Produits pharmaceutiques I1 existe une ligne budgetaire spkcifique au niveau du MSP pour le financement des produits pharmaceutiques et des fournitures medicales via la CAMEBU. En 2006, cette ligne budgetaire s'elevait a 700 millions FBU. Cependant, cette ligne n'est pas suffisante pour couvrir tous les besoins des formations sanitaires dans les provinces si bien que les BPS doivent financer l'achat de certains produits pharmaceutiques aupres de la CAMEBU sur les recettes de la vente des medicaments par les formations sanitaires. Les formations sanitaires regoivent egalement des dons de medicaments. Par exemple, I'UNICEF a distribue des medicaments essentiels. L'UNICEF a egalement distribue, sur financement ECHO, des medicaments, des kits d'accouchement et des kits de cesarienne pour repondre a la mesure presidentielle d'abolition du paiement pour les services delivres aux enfants de moins de cinq ans et aux femmes au moment de l'accouchement. Toutefois, certains de ces medicaments ne correspondent pas aux besoins. Ainsi les formes pediatriques de nombreux medicaments destines aux enfants de moins de cinq ans n'etaient pas disponibles dans les kits. Bien que la CAMEBU ait ete en charge de la distribution de tous ces medicaments, la gestion du premier lot de produits donnes par ECHO Ctait separee du reste du stock. Ainsi, les formations sanitaires giraient deux stocks distincts de medicaments, l'un pour les enfants de moins de cinq ans et les femmes au moment de l'accouchement et l'autre pour le reste de la population. Cette gestion separee des stocks etait difficile et assez inefficace. Le DFID a egalement effectue un don important de medicaments. En mars 2007, ces derniers etaient deja arrives dans le pays et commengaient a Ctre distribues aux formations sanitaires. La gestion des medicaments de ce don sera integree a celle des autres medicaments. Les h6pitaux autonomes financent l'achat des produits pharmaceutiques en majorite sur ressources propres mais ils beneficient egalement de dons de la part de I'UNICEF sur financement ECHO et de la part du DFID. Au niveau des provinces visitees, le circuit du medicament, le flux des fonds destines a financer l'achat des medicaments et la gestion des revenus de la vente de ces medicaments ne sont ni uniformes ni tres clairs. Les formations sanitaires achetent aupres du BPS les medicaments non couverts par les dons UNICEFIECHO ou DFID. Le BPS reapprovisionne son stock en puisant sur la Ligne medicaments du MSP et sur les recettes de la vente des medicaments que ces formations sanitaires font remonter au BPS. Cependant, il n'existe pas de politique d'harmonisation des tarifs des services et en particulier du prix des medicaments. Les BPS revendent les medicaments aux centres de sante en appliquant des marges beneficiaires qui varient d'une province a une autre. Par exemple, dans la province de Rutana ou le systeme des fonds de roulement de medicaments semblait fonctionner, le BPS acquiert les medicaments aupres de la CAMEBU a 100% de leurs coQtspuis les revend aux centres de sante avec une marge beneficiaire de 5%. Les centres de sante les revendent aux usagers en appliquant une marge de 15% sur le prix d'acquisition aupres de la CAMEBU. Ce systeme assurait la perennite des fonds de roulement des medicaments. Cependant, avec la mesure de gratuite des soins, ces fonds de roulement ne fonctionnent plus tres bien. (( )) e. Recettesdes formationssanitaires Afin de compenser la perte de revenu occasionnee depuis mai 2006 par I'application du decret presidentiel sur la ((gratuite))des soins pour les enfants de moins de cinq ans et les femmes au moment de l'accouchement, le niveau central du MSP a institue un systeme de remboursement des frais encourus par les formations sanitaires dans l'application dudit decret. Ce remboursement, qui est effectue par le MSP sur presentation des factures, est finance sur les fonds PPTE et transfere directement sur le compte des formations sanitaires. Les retards enregistres pour le remboursement de ces factures par le Gouvernement ont genere d'importantes difficultes de tresorerie pour les formations sanitaires qui ne parviennent que trbs difficilement a couvrir leurs frais de fonctionnement tels que les salaires-du personnel contractuel, les fiais de maintenance et, dans le cas des h6pitaux A gestion autonome, l'achat de certains consommables. Ainsi, tous les h6pitaux ont une dette importante et croissante envers la REGIDESO qui est un fournisseur de services d'eau et d'electricite. ParallGlement a ce flux descendant du niveau central vers les niveaux inferieurs, il existe un flux ascendant de ressources des formations sanitaires vers les niveaux superieurs du MSP. En effet, les recettes de la vente des medicaments et de la prestation des services,.en particulier dans les centres de sante, remontent le plus souvent en partie vers le BPS ou les structures communales. Cependant, tel qu'il a ete souligne auparavant, la gestion et I'utilisation de ces ressources varient considerablement d'une province a une autre et elles echappent aux mecanismes de suivi des depenses du Gouvernement. Par exemple, dans certaines provinces, les centres de sante doivent reverser une partie de leurs recettes au BPS pour couvrir une partie des frais de fonctionnement de ce dernier. Ainsi, dans la province de Gitega, les centres de sante doivent reverser 10% de leurs recettes au BPS. Dans la province de Ngozi, ce prelevement represente 20% des recettes generees par la vente des medicaments. Avec la gratuite des soins, cette pratique est en perte de vitesse a cause de la perte de revenu induite par la mesure. En general, le revenu des formations sanitaires semble etre administre avec beaucoup plus de transparence dans les centres de sante ou les communautes sont fortement impliquees dans le processus de gestion a travers les Comites de Sante et les Comites de Gestion. Dans les trois provinces visitees, la majorit6 des centres de sante disposent de deux comptes bancaires distincts : un compte medicaments (( ))alimente par les revenus de la vente des medicaments et un compte (( actes)) alimente par les revenus de la prestation des services. La plupart des centres de sante disposaient d'une certaine flexibilite dans la gestion et I'utilisation des ressources du compte (( actes)) souvent allouees aux depenses de fonctionnement et au paiement des salaires de certains contractuels tels que les veilleurs. Cependant, la gestion des ressources du compte ((medicaments ))semblait plus restrictive, echappant a plusieurs centres de sante. Par exemple, a Ngozi, seul le BPS etait habilitk a effectuer des retraits sur ce compte. A Gitega, les revenus du compte medicaments (( ))sont geres par lYInfinnierTitulaire du centre de sante et 1'Administrateur communal mais sans implication des communautes. Auparavant, dans cette province, ces revenus etaient entierement reverses au Gouvernement communal. Des trois provinces visitees, la province de Rutana, qui a beneficid de l'appui de I'Union Europeenne, est la seule oh il existe un systeme de gestion des recettes des centres de santk avec une large participation communautaire. En effet les recettes sont gerees par un ComitC de Gestion qui est un organe du Comite de Sante au sein duquel la communautC est fortement representee. A la tete de chaque centre de sante se trouve un administrateur qui est Clu par la communaute et qui rend compte au COSA, et donc a la communaute. Le salaire de cet administrateur est finance sur les recettes du centre de sante. Avant la mesure de gratuite des soins, les revenus du compte ((medicaments )) etaient utilises pour le fonds de roulement de medicaments qui fonctionnait plus ou moins bien. C. Processus de preparation du budget Le processus gCneral d'Claboration du budget est centralist! et trks fragment6 selon le type de dkpenses et la source de financement. La preparation du budget commence au mois de juin-juillet par l'envoi d'une circulaire budgetaire aux ministeres sectoriels par le Ministere des Finances puis les arbitrages budgetaires ont lieu aux mois de juillet et aoOt de chaque annee. Cependant cette circulaire ne fournit pas les enveloppes de depense indicatives, ce qui rend dificile la preparation d'un budget realiste. Par ailleurs, le budget d'investissement et le budget ordinaire ne sont pas consolides au niveau des ministeres sectoriels, de sorte que les charges recurrentes des projets ne sont pas toujours integrees aux budgets programmes57. Au niveau du MSP, chaque programme, departement, BPS et h8pital autonome elabore un budget previsionnel qui porte uniquement sur les charges de fonctionnement non salariales et qu'il envoie a la Direction du Budget (A la Direction Generale des Ressources) qui a la charge d'elaborer le budget consolide du MSP. Cependant, ces previsions budgetaires ne sont souvent pas prises en compte par le Ministere des Finances et le budget de I'annee precedente est 57Rapport du FMI no 07/46,janvier 2007 reconduit avec une majoration de 10%. En ce qui concerne les fonds IPPTE, I'exercice de prevision budgetaire a lieu apres les allocations budgetaires et constitue le plan de depenses qui est elabore une fois que le budget est approuve. Le MSP est confronte a plusieurs difficultes lors de la preparation de son budget. Les niveaux inferieurs du MSP, notamment les BPS, ont des capacites limitees d'klaboration de budget de sorte que leurs previsions budgetaires ne sont souvent pas liees aux strategies et objectifs du secteur et les priorites de depenses ne sont pas etablies. Au niveau central du MSP, la DGR, avec l'assistance de la Cellule de la Planification, confronte le budget consolide avec les politiques et les objectifs sectoriels et etablit ainsi des priorites de depenses. Cependant, la preparation du budget a ce niveau fait egalement face a des difficultes : 1. La preparation du budget est fragmentee. Le budget pour les ressources LPPTE est separe du reste du budget de 1'Etat. De plus, le budget ordinaire et le budget d'investissement ne sont pas consolidCs au niveau du ministbe sectoriel. De ce fait, les coiits de fonctionnement du projet ne sont pas toujours integres dans le budget programme5g; 2. I1 n'existe pas de compte consolide des financements exterieurs dans le secteur. Bien que chaque programme connaisse ce qu'il reqoit au titre de I'aide exterieure, le niveau central du MSP ne dispose pas d'information complete sur les ressources des bailleurs. Ceci limite les capacites du MSP a planifier et A preparer un budget exhaustif dans la mesure ou la majorite des financements exterieurs ne sont pas inscrits dans la loi des finances ; 3. Le financement desbailleurs est tres imprevisible ; 4. Les capacites d'estimation des coiits des programmes de sante sont limitees ; 5. A la DGR, le personnel, deja limite, disposant de capacites pour l'elaboration du budget est surcharge par d'autres tQches. Par exemple, les personnes en charge de l'elaboration du budget sont aussi responsables de la verification des factures envoyees par les formations sanitaires pour le remboursement des frais encourus par ces dernieres au titre de la ((gratuite)) des soins. Les msmes personnes doivent egalement signer et envoyer a I'OTB les lettres pour le decaissement des fonds aux formations sanitaires (on denombre environ 500 formations sanitaires dans le pays). D. Execution budgktaire La centralisation au niveau du Minist&redes Finances de la passation des marches publics et les retards dans les decaissements de financement limitent le taux d'execution du budget de la sante. Le MSP reqoit des tranches mensuelles du Ministere des Finances pour ses depenses de fonctionnement. Cependant, les depenses superieures a 2 millions FBU, doivent faire I'objet d'un appel d'offies public dont la gestion est centralisee au niveau du Ministbre des Finances. En effet, les ministeres sectoriels preparent seulement les dossiers d'appel d'offres mais le processus de passation de marches est sous la tutelle du Ministere des Finances. Le MSP, comme d'autres ministgres, a rencontre des difficultes pour preparer les dossiers d'appel d'offres. En effet, la DGR ne dispose pas des competences et des ressources humaines en quantite suffisante pour preparer tous les dossiers d'appel d'offres. En raison des difficultes et des retards causes par cette lourde procedure lors des passations de marches importantes, la responsabilite de - 58Rapport du FMI no07/46,janvier 2007 la gestion du processus de passation de marches est en cours de decentralisation vers les ministeres sectoriels. I1 faut egalement souligner que le MSP dispose d'un nombre tres limite de personnels pour superviser l'execution de contrats importants (construction, rehabilitation, etc.). Les depenses financees et gerees par les bailleurs ne sont pas supervisees. Enfin, les retards accuses par le Ministere des Finances pour l'allocation de certaines ressources entravent aussi l'execution budgetaire au niveau du MSP. A titre d'exemple, les fonds 2006 provenant de la remise de la dette dans le cadre de I'IPPTE ont ete alloues au MSP en juillet, causant d'importants retards dans les paiements. La chaine de la depense a l'interieur du MSP est soumise a une multiplicite de contrbles et confrontee a plusieurs contraintes qui causent des retards considerables dans le processus d'execution budgetaire. Jusqu'a rkcemment, la grande majorite du budget du MSP allait au paiement des salaires et une tres faible fraction etait utilisee pour d'autres depenses, de sorte que le MSP n'a pas suffisamment d'experience dans la gestion des ressources publiques. Cependant, le budget du MSP a considerablement augment6 depuis 2006 avec les fonds provenant de la remise de la dette (IPPTE). Cette meme annee, le MSP a rencontri des diff~cultes pour executer son budget nouvellement augrnente. Les principales causes de retard de I'execution budgetaire en 2006 au niveau du MSP sont : Le temps mis par le Ministere de Finances pour rendre operationnelles les nouvelles procedures pour I'administration des fonds (IPPTE). De ce fait, le decaissement de ces fonds a CtC tres retarde. L7elaborationtardive des plans d'execution du budget. Par exemple, les programmes de depenses pour les fonds de la remise de la dette 2006 (IPPTE) ont it6 finalises debut avril. En 2007, les plans ont kt6 finalises debut mars. Le retard dans la signature des dossiers d'appel d'offre. En 2006, les dossiers d'appel d70ffresont kt6 transmis en juin par le MSP au Ministere des Finances mais ce dernier a mis beaucoup de temps a les Ctudier car le personnel de la Direction des Marches Publics avait CtC remanie. Les dossiers d'appel d'offres ont finalement ete signes en dkcembre. Afin de mieux planifier 17utilisationdes ressources de la remise de la dette (IPPTE), le MSP Clabore un plan d7exCcutionde ces ressources. Cependant, ce plan pourrait etre ameliore en etablissant des prioritCs de depenses et en y incluant un plan d7engagement assorti d'un chronogramme pour 17anneefiscale. Conscient du besoin d'amkliorer la gestion des ressources, le MSP a crCC I'annee dernihre une Direction GenCrale des Ressources qui est chargee d'administrer a la fois les ressources financihres et humaines. Cette Direction est en charge de I'elaboration du budget consolid6 du MSP. Son efficacite reste encore limitee h cause du nombre insuffisant de personnel dont elle dispose. Pour les besoins de planification, le MSP dispose d'une Cellule de Planification qui appuie le Directeur GenCral de SantC, le Directeur des Programmes de SantC, et le DGR. L'Cquipe entiere (DG, DP, DGR et Cellule de la Planification) Clabore en ce moment un programme de sante pour la periode 2007-2009. Bien qu'en general I'equipe dispose des competences nicessaires pour la planification, elle bkneficierait d'une formation sur l'estimation des cofits des programmes de sante. Dans le cadre de la mise en ceuvre de la mesure presidentielle sur la gratuite des soins, les fonnations sanitaires, en particulier les centres de sante, sont desormais appelees a recevoir directement des ressources financieres de I'Etat pour compenser la perte de revenu engendree par le decret. Toutefois, le systeme mis en place par le MSP exige des formations sanitaires de justifier l'effectivite des services delivres aux enfants de moins de cinq ans et aux femmes au moment de I'accouchement en produisant des factures et une photocopie d'une piece d'identite de chaque benkficiaire avant d'ctre remboursees. Jusqu'en mai 2007, les prockdures de verification de ces factures envoyees par les formations sanitaires pour le rkglement des depenses encourues au titre de la gratuite des soins etaient lourdes et entrainaient des retards impressionnants pour le remboursement de ces depenses. Chaque formation sanitaire envoyait les factures des intrants utilises pour la predation des services aux enfants de moins de cinq ans et aux femmes au moment de I'accouchement au BPS qui les contr6lait et les consolidait par formation sanitaire avant de les acheminer au niveau central du MSP. Le MSP signait alors une note pour chaque formation sanitaire et toutes les factures Ctaient transferees au Ministere des Finances pour une verification finale avant paiement. Cette procedure lourde expliquait les retards considerables du remboursement des frais encourus par les formations sanitaires. Par exemple, en mars 2007, seuls quelques h6pitaux avaient etC rembourses pour les depenses effectuees au cours des trois premiers mois apres la proclamation de la gratuite des soins. Une partie des centres de sante n'avaient encore rien r e p de sorte qu'ils etaient durement affectes par la perte de revenu engendree par cette mesure. Trois propositions ont 6te formulees pour alleger davantage les procedures : Chaque BPS enverrait une note pour sa province a I'Ordonnateur Tresorier du Burundi au lieu d'une note par formation sanitaire envoyee par le Ministere des Finances ; Le Ministere des Finances pourrait avancer regulierement un certain montant au MSP et chaque BPS pourrait faire des retraits de fonds sur presentation d'une declaration de creances. La procedure de paiement a posteriori pourrait etre changke en procedure de prepaiement des services. Chaque formation sanitaire recevrait une petite dotation initiale sur la base du volume anticipe de services qui sera delivre aux enfants de moins de cinq ans et aux femmes enceintes. Ce montant serait alors renouvele reguliitrement apres soumission des justificatifs de l'utilisation des fonds. Toutefois, cette procedure pourrait s'averer difficile a mettre en euvre dans la mesure ou la plupart des centres de sante n'ont pas beaucoup d'experience en mati6re de gestion budgetaire. De plus, les procedures de gestion des ressources au niveau des centres de sante ne sont pas encore tres claires. Le Gouvernement du Burundi a opte pour une solution combinant les deux premieres options prtcitees. En mai, la situation s'est considkrablement amCliorCe et les retards de paiement des factures ont substantiellement diminuC car le Ministitre des Finances a decide d'avancer des fonds au MSP pour le paiement des services delivrks gratuitement par les formations sanitaires aux femmes et aux enfants. I1 a ete convenu que le Ministere des Finances envoie des tranches mensuelles de 150 millions FBU mais aussi que le MSP envoie, pour chaque formation sanitaire, une note a I'OTB qui sera ensuite sign6e par le Directeur General des Ressources, la Directrice du Budget et le Directeur General de la Comptabilitk Publique du Ministere des Finances. Ceci a considerablement facilite le paiement des formations sanitaires mime s'il persiste encore quelques arrieres de paiement. Par exemple, il y a encore au Ministere des Finances des factures en attente de paiement et le MSP attend toujours de vieilles factures en provenance des formations sanitaires. Toujours dans un souci d7acce1erationdu paiement des factures, le MSP a envoye dans chaque BPS un gestionnaire charge de travailler exclusivement sur le paiernent des services couverts par la gratuite (( )). Malgre ces ameliorations, le MSP doit encore trouver le moyen de garantir la perennite de la mesure de ((gratuite des soins D. Bien que l'on ignore toujours le coct financier de cette mesure, il semble necessaire d'etablir une meilleure definition des services destines a itre delivres ((gratuitement ))et d'en estimer le coGt. De mime, on ignore actuellement si les ressources budgetisees en 2007 et les decaissements mensuels du Ministere des Finances vers le MSP seront suffisants pour couvrir toutes les factures envoyees par les formations sanitaires. A titre d'exemple, 80% de la ligne budgetaire allouee au paiement de ces services avait ddja ete consommee a la fin du mois de mai. E. Observationsspkcifiquespar province a. Province de Rutana La province de Rutana compte deux hbpitaux, trente deux centres de sante dont vingt cinq sont publics, quatre sont prives et trois sont agrees. Ces centres de sante sont repartis dans les six communes que compte la province avec en moyenne cinq centres de sante par commune. Chaque centre de sante dessert une population variant de 4000 a 12000 habitants et dispose de 4 ou de 2 infirmiers selon I'existence ou non d'un logement d'astreinte. La province de Rutana a beneficie de I'appui de 1'Union Europeenne dans le cadre du Projet PATSBU finance par le 9""" Fonds Europeen de Developpement (FED). Flux et gestion des ressources au niveau du BPS de Rutana Le Bureau Provincial de la Sante de Rutana regoit des fonds de plusieurs sources dont le budget de l'Etat, les partenaires au developpement tels que I'Union Europeenne, la GTZ et 170NGInternational Medical Corps (IMC), et de la vente de medicaments aux centres de sante de la province. En ce qui concerne l7Claborationet I'execution budgetaire, le BPS de Rutana, comme tous les autres Bureaux Provinciaux, beneficie normalement d'une autonomie de gestion rnais en realite il ne gere pas financierement son budget. En effet, le BPS effectue des commandes de materiels auprbs du MSP pour son fonctionnement et les regoit en nature. Sous le projet PATSBU finance par le 9emeFED, le BPS elaborait un plan d'action assorti d'un budget mais maintenant, il n'elabore qu'un plan d'action annuel. Salaires,primes et autres dkpensesdefonctionnement Les salaires du personnel du BPS sont payes directement par la Fonction Publique. En plus du paiement des salaires, le BPS regoit normalement une dotation trimestrielle de 625000 FBU du Ministere des Finances pour couvrir ses charges de fonctionnement mais les fonds arrivent de maniere irrkgulikre. Par exemple, les responsables du BPS ont souligne au moment de la visite n'avoir pas requ ces fonds depuis pres d'un an. Par ailleurs, ces fonds sont destines a des categories budgetaires bien determinees et les reallocations par le BPS ne sont pas autorisees. Comme mentionne ci-dessus, le BPS reqoit egalement du petit matQiel et des consommables de la part du MSP pour son fonctionnement. Ce materiel doit egalement aller aux centres de sante en cas de besoin exprime par ces derniers. Les partenaires au dkveloppement apportent egalement un appui sous forme de consommables pour le fonctionnement du BPS et des centres de sante de la province. Circuit du mtdicament Le BPS de Rutana dispose d'une pharmacie dont le stock initial a ete constitue par 1'Union Europeenne dans le cadre du projet PATSBU. Le BPS s'approvisionne aupres de la CAMEBU en achetant les produits a 100% de leur coiit puis les revend aux centres de sante de la province en appliquant une marge benkficiaire de 5%. Les benefices degages de cette vente de medicaments sont utilises pour le renouvellement du stock de medicaments du BPS. En plus de ces medicaments, le BPS reqoit egalement des dons de medicaments qu'il distribue aux centres de sante pour couvrir les besoins des enfants de moins de cinq ans et les femmes au moment de l'accouchement dans le cadre de l'application de la mesure presidentielle sur la gratuite))des soins. Cependant, ces medicaments ne sont pas toujours adaptes aux besoins de ces groupes cibles. Par exemple, les formes pediatriques sont souvent absentes des kits requs. Du fait de cette inadequation entre les besoins et les produits requs, le BPS doit parfois s'endetter aupres de la CAMEBU. Flux et gestion des ressources au niveau de Z'HZpital Provincial de Rutana L'H6pital Provincial de Rutana est un etablissement a gestion autonome qui compte un medecin generaliste qui est a la fois le Medecin Directeur de l'h6pita1, 32 infirmiers dont 5 de categorie A2 et 27 de catkgorie A3, 8 personnels administratifs dont 2 contractuels qui ne sont pas pris en charge par la Fonction Publique et 24 personnels d'appui dont 13 ne sont pas pris en charge par la Fonction Publique. La participation communautaire a la gestion des activites est assurke par le COGE dont les membres sont le Medecin de Province, le Directeur de I'hGpital, l'association du personnel et des representants de la communaute. Sous le projet PATSBU de I'UE, I'h6pital comptait 2 medecins generalistes et un medecin chirurgien generaliste. Ces medecins etaient payes directement par l'assistance exterieure et avaient un salaire d'environ 3000 US$ par mois. L'etablissement elabore chaque annee un plan d'action assorti d'une prevision budgetaire et reqoit une subvention de 1'Etat sous forme de budget global pour couvrir ses charges de fonctionnement non salariales. A l'exception de certains contractuels qui sont remun6res sur les ressources propres de I'h6pita1, les salaires du personnel sont payes directement par la Fonction publique. Les ressources generees par I'h6pital lui servent aussi a interesser le personnel a travers l'octroi de primes qui varient selon la categorie du personnel. En ce qui concerne les produits pharmaceutiques, le fonds de roulement de medicaments mis en place dans le cadre du projet PATSBU fonctionnait relativement bien et a permis a I'h6pital d'eviter des ruptures de stock. Les stocks sont reapprovisionnes via la CAMEBU. Cependant l'etablissement, au moment de la visite, semblait connaitre des difficultes de tresorerie pour I'acquisition de certains medicaments. L'H6pital Provincial de Rutana beneficie egalement de fagon ponctuelle de dons en medicaments de la part de certains partenaires au developpement. Effet de la mesurepresidentielle de gratuite (( ))des soins Le Medecin Directeur rapporte un taux d'occupation des lits a l7H6pitalProvincial de Rutana de plus de 100% depuis la mesure presidentielle de gratuite des soins. Le probleme de I'insuffisance du personnel se fait d'autant plus ressentir que la demande de soins a considerablement augrnente. Les dons en medicaments regus des partenaires pour faire face a la hausse de la demande de soins chez les enfants de moins de cinq ans et les femrnes au moment de l'accouchement ne comportent pas toujours des formes pediatriques ou des produits pour femmes enceintes. Ces dons sont par ailleurs tres irreguliers. L'h6pital fait face a d'importantes difficultes de tresorerie a cause de la perte de revenu causee par la mesure de gratuite et des retards de remboursement des factures envoyees au MSP. Flux et gestion de ressources au niveau du centre de santt!de Gitaba Le centre de santd de Gitaba compte 4 infirmiers de catkgorie A3, une aide-soignante, le Gestionnaire du COGE elu par la communautd et 4 personnels d'appui. A l'instar de tous les centres de sante de la province, le centre de sante de Gitaba dispose d'un Comite de Sante et d'un Comite de Gestion. I1 faut Cgalement noter que ce centre de sante ne fait pas partie de ceux appuyes par le FED dans la province. Salaires et autres dkpenses defonctionnement Les infirmiers et I'aide-soignante regoivent leurs salaires directement de la Fonction Publique. Le salaire du gestio~airedu COGE est pris en charge par le centre de santi et finance grfce aux revenus degages lors de la prestation de certains services. Ces recettes servent egalement a couvrir certaines charges de fonctionnement non salariales. Le personnel d'appui est pris en charge par la commune dans le cadre d'un accord entre le Gouverneur et le BPS. Le centre de santk regoit egalement, sur requete, du petit materiel et certains consommables de la part du BPS pour son fonctionnement. Revenus et me'dicaments Le centre de santk s'approvisionne en medicaments aupres du BPS qui les lui vend en appliquant une marge de 5% sur le prix indicatif de la CAMEBU. Le centre de sante les revend aux usagers en appliquant une marge bkndficiaire de 15% sur le prix indicatif de la CAMEBU de sorte qu'il degage un benefice net de 10% qui sert au renouvellement du stock. Les medicaments destines aux enfants de moins de cinq ans et aux femmes au moment de I'accouchement sont regus gratuitement du BPS apres soumission d'une requste. A l'interieur du centre de santk, le gestiomaire est le responsable de la pharmacie. L'infirmier titulaire dClivre les soins et prescrit les ordonnances medicales aux patients qui vont ensuite voir le gestionnaire du COGE pour l'achat ou 17acquisition gratuite des produits pharmaceutiques selon le cas. L'etablissement possede deux comptes bancaires : un compte ((actes))pour les revenus de la tarification de certains services delivres et un compte medicaments (( ))pour les revenus de la vente des medicaments. Comme mentionne auparavant, les recettes du compte actes servent (( )) a payer le salaire du gestionnaire du COGE et a couvrir certaines depenses de fonctionnement. Le coQt des services prestes gratuitement aux enfants de moins de cinq ans et aux femmes au moment de I'accouchement doit &re rembourse par le MSP sur presentation des factures mais depuis mai 2006, le centre de sante de Gitaba n'a rien regu. Eget de la mesureprbidentielle de gratuitt! des soins (( )) Le nombre d'enfants de moins de cinq ans regus au centre de sante a fortement augmente depuis la mesure de gratuite mais les recettes ont considerablement diminue car les enfants de moins de cinq ans et les femmes enceintes representent la grande majorite des usagers qui frequentent l'etablissement. Comme dans d'autres centres de sante de la province, le Centre de Sante de Gitaba connait des difficultes de tresorerie a cause des retards de remboursement des factures des services delivres aux enfants de moins de cinq ans et aux femmes au moment de l'accouchement. Le salaire du gestionnaire du COGE dans certains centres de sante de la province n'est pas paye depuis plusieurs mois a cause de cette perte de revenu et des retards de remboursement des factures. Le retour des refugies, des personnes anterieurement deplacees et des ex-combattants, ainsi que le nombre important d'indigents ont aussi ete evoques par les responsables du centre de sante comme des sources de perte de revenus. b. Province de Gitega La province de Gitega compte 4 secteurs sanitaires, chacun etant dote d'un h6pital. En plus de ces h8pitaux de secteur sanitaire, la province abrite un h8pital 'regional et compte 44 centres de sante. La province est passee au systbme des districts de manibre effective au mois de juin 2007 avec un medecin chef de district a la tete de chaque district. Comme mentionne auparavant, la province de Gitega n'a pas requ d'appui majeur de la part des partenaires au developpement mais elle est engagee depuis novembre 2006 dans un systbme de contractualisation avec I'ONG Health Net TPO qui apporte un appui direct a certains centres de sante dans le secteur de Kibuye sous forme de rehabilitation des locaux, de dons de medicaments, et de primes de performance. Flux et gestion de ressources au niveau du BPS de Gitega Le BPS de Gitega a un effectif de 33 personnes. Cependant, comme l'a souligne le Medecin directeur, environ une vingtaine d'entre elles seraient en trop. L'equipe cle du BPS serait alors composee du Directeur, du Gestionnaire, de 3 Coordonnateurs provinciaux (sante, sante de la reproduction et PNLT), de 4 Chefs de secteur, d'un Charge du systbme d'infonnation sanitaire, d'un Point focal nutrition et d'un Gestionnaire de la pharmacie. Le BPS perqoit des ressources de lYEtat,des partenaires au developpement tels qu7ECH0, 17UNICEF,I'OMS, le FNUAP, 170NGHealth Net TPO et des centres de sante de la province. En ce qui concerne la budgetisation, le BPS de Gitega dispose d'un plan operationnel 2007 assorti d'un budget qu'il a elabore apres la reception d'une note du MSP en decembre 2006 fournissant le cadre d'elaboration de ce budget. Avant cet exercice, le BPS disposait d'un plan operationnel datant de 2003. Salaires,primes et autres depenses defonctionnement Les salaires des 33 personnes du BPS de Gitega sont pris en charge par la Fonction Publique. Hormis le paiement des salaires, le BPS reqoit aussi des subsides de I'Etat pour couvrir ses depenses de fonctionnement non salariales. Cependant entre avril et decembre 2006 le bureau n'a pas requ de fonds mais il a requ des ressources en nature. Le MSP prend directement en charge certaines depenses de fonctionnement telles que les factires de telephone, d'eau et d'electricite, les assurances des vkhicules du BPS et le carburant. En plus du soutien requ par l'Etat, le BPS reqoit aussi des ressources des centres de sante qui lui transferent 10% des recettes de la tarification de certains services de santC. Ces ressources sont allouees aux depenses de fonctionnement du BPS. Cependant, avec la mesure de (( gratuitd)) des soins, ce systeme n'est plus fonctionnel dans la mesure ou les centres de SantC ne sont plus a meme de reverser ces sommes. Les partenaires au developpement tels que I'UNICEF et I'OMS apportent un appui a la province soit sous forme de soutien a des projets tels que le Projet Pilote de nutrition a assise communautaire finance par I'UNICEF soit sous forme de dons de medicaments, surtout depuis la mesure presidentielle de gratuite afin d'aider a repondre a la hausse considerable de la demande. Flux et gestion des ressources au niveau de l'H6pital de Gitega L'H6pital de Gitega est un h6pital regional avec une capacite d'accueil de 250 lits dont 188 sont fonctionnels et qui beneficie d'une autonomie de gestion depuis 1996. I1 compte 10 mCdecins dont 3 medecins burundais et 7 medecins chinois, 73 infirmiers dont 32 de categorie A2 et 41 de categorie A3, et 192 personnels administratifs et d'appui. I1 faut souligner que l'etablissement est dans un Ctat de delabrement avanck et possbde du materiel vetuste ou non fonctionnel. Par exemple, I'hBpital ne dispose pas d'ambulance ni de service de reanimation. Sur le plan administratif, I'hBpital dispose d'un Conseil de Direction et d'un Conseil d'Administration qui est nomme par decret presidentiel et qui tient une reunion ordinaire tous les trimestres. Ce Conseil d'Administration comprend un President qui est le Medecin-directeur du Bureau Provincial, un Vice-president qui vient du MSP, un Secretaire qui est le Directeur de l'H6pita1, un membre de la communaute qui est elu par les administrateurs communautaires, un membre du personnel de l'h6pita1, un membre de l'administration locale et un representant du corps medical. En ce qui concerne le budget, la direction de l7h6pitalClabore une prevision budgdtaire qui doit etre approuvee par le Conseil d'Administration avant d'etre acheminee au MSP puis au Ministere des Finances pour les negotiations budgktaires. Cependant ces previsions budgehires ne sont souvent pas prises en compte de sorte que le budget de l'annee precddente est gkneralement reconduit avec une majoration de 10%. I1 faut par ailleurs noter qu'au cours de l'execution, le supplement de 10% n'est pas toujours disponible. Salaires, primes et autres depenses defonctionnement L'H8pital de Gitega regoit une subvention de I'Etat de 142 millions FBU par an pour couvrir ses charges de fonctionnement. Cette subvention sert essentiellement au paiement des salaires des medecins burundais. Le montant de ces salaires, qui ont ete majores de 20% depuis le passage a I'autonomie de gestion, n'est pas determine par lYH6pitalmais par la Fonction Publique. Le montant des primes versees au personnel est egalement fixe par le Gouvernement. Les recettes provenant de la tarification de certains actes sont egalement allouees aux depenses de fonctionnement et servent a payer une partie du salaire du personnel. Les salaires des medecins chinois sont directement pris en charge par le gouvernement chinois mais le Gouvernement burundais et I'H6pital prennent en charge leurs frais d7hebergement. LYH6pitalde Gitega fait face a d'importantes difficultes de tresorerie depuis son passage a I'autonomie de gestion en 1996.Ces difficultes ont ete exacerbees par la perte de revenu causee par la mesure de cc gratuite des soins et par les retards de remboursement des factures des soins )) delivres aux enfants de moins de cinq ans et aux femmes au moment de l'accouchement. Par exemple, le cumul de la dette de 17H8pitala la REGIDESO depuis 1996 s'eleve a environ 60 millions FBU. Les derniers remboursements des factures datent des mois de mai, juin, juillet et aoQt2006. L'HGpital de Gitega s'approvisionne en medicaments essentiellement aupres de la CAMEBU. En cas de non disponibilite de certains produits a la CAMEBU, une autorisation prealable du MSP est necessaire pour s'approvisionner aupres d'autres fournisseurs. Pour accompagner la mesure presidentielle de cr gratuitk ))des soins, I'etablissement a r e p du MSP une dotation initiale en medicaments d'une valeur de 25 millions FBU a travers le BPS mais ce stock s'avere insuffisant pour faire face a la demande de services des enfants de moins de cinq ans et des femmes au moment de l'accouchement. Eflet de la mesureprbidentielle de gratuite' des soins (( )) La mesure de cc gratuite des soins s'est accompagnee d'une augmentation considerable )) de la demande sans renforcement des capacites de 17h6pitalpour y faire face. Le personnel (service de maternite pai exemple) et les infrastructures (capacitk d'accueil) s'averent insuffisants pour satisfaire la demande. Comme mentionne ci-dessus, le retard de remboursement des factures a aggrave les difficultes de tresorerie de l'etablissement qui continue de s7enfoncer dans 17endettement.En plus de sa dette envers la REGIDESO, 17h6pitalde Gitega doit environ 50 millions FBU a divers fournisseurs de produits pharmaceutiques dont la CAMEBU. Flux et gestion des ressourcesau niveau du centre de sante' de Bukirasazi Au moment de la visite de la mission, le centre de sante de Bukirasazi procedait a la distribution de moustiquaires impregnees d7insecticideaux enfants de moins de cinq ans et aux femmes enceintes. Le nombre tres important d7usagers et la charge de travail que cette distribution imposait a tout le personnel n'a pas permis d'avoir un entretien complet avec 17infirmiertitulaire. La mission a alors visite un centre de sante rattache a un h6pital administre par une eglise methodiste. Cet etablissement semblait tres bien fonctionner et etait en attente de la signature d'un accord avec le Gouvernement pour appliquer la mesure de ((gratuite))des soins qu'il avait suspendue apres le non remboursement par le MSP des factures des services delivres. Par ailleurs, l'h6pital devait commencer a jouer le r61e d'h6pital de district dans les semaines qui suivaient la visite de la mission. c. Provincede Ngozi La province de Ngozi est subdiviske en trois districts sanitaires qui sont deja fonctionnels et compte 4 hhpitaux dont l'H6pital de Ngozi qui est aussi un h6pital regional. On y denombre 47 centres de santC dont 33 publics, 7 prives et 7 agrees. La province beneficie depuis septembre 2006 de l'appui de la cooperation suisse qui accompagne le processus de dkcentralisation et de developpement des districts sanitaires. Le personnel des districts est compose d'un Medecin-chef de District (ce poste est occupd en ce moment par des infirmiers dans les trois districts), un infimier coordonnateur du systeme d'infomation sanitaire, un infimier gestionnaire de la pharmacie du district et deux personnels d'appui. Flux et gestion des ressources au niveau du BPS de Ngozi Le personnel du BPS de Ngozi comprend le MCdecin directeur de province, le gestionnaire, 2 responsables de pharmacie, 1 coordonateur provincial, 1 coordonnateur de la sante de la reproduction, 1 coordonnateur du PNLT, 1 coordonnateur du systeme d'information sanitaire, 2 secretaires et 4 veilleurs. Le BPS regoit des fonds de diverses sources dont l'Etat, les partenaires au developpement tels que I'OMS, I'UNICEF, le DFID et la Cooperation suisse et les centres de sante de la province. Pour ce qui est de la budgetisation, le BPS Clabore un plan d'action annuel avec des objectifs et un budget previsionnel qu'il envoie au MSP mais il n'y a pas de discussion budgetaire avant l'allocation du budget par le niveau central. Salaires,primes et autres dipenses defonctionnement A l'instar des autres BPS, les salaires du personnel du BPS de Ngozi sont directement pris en charge par la Fonction Publique. Outre la prise en charge des salaires et le reglement des factures d'eau, dYClectricitCet de tCICphone, 1'Etat apporte une subvention trimestrielle de 325000 FBU au BPS mais comme l'a soulignk le MCdecin Directeur du BPS, cette dotation n'a pas CtC regue 17annCedernike. Elle a repris en 2007 mais sous forme de lignes budgetaires predkterminees pour des depenses telles que le groupe Clectrogbne, le mazout, le carburant, etc. Le MSP apporte surtout, en dehors de la ligne trimestrielle de 325000 FBU, un appui en nature au fonctionnement du BPS 6 travers l'approvisionnement en fournitures telles que la papeterie, les pneus, les registres de rapport, etc. Ces consommables sont fournis sur demande du BPS mais les requetes ne sont gdndralement.pas satisfaites en totalitk. En plus de I'appui provenant de lYEtat,le BPS regoit normalement des revenus des centres de sante de la province qui lui reversent 20% des recettes de la vente de certains medicaments aux usagers. Cependant, avec la mesure presidentielle de ((gratuite))des soins, les centres de sante ne reversent plus ces sommes au BPS. Circuit du medicament Le systeme de fonds de roulement de medicaments n7estpas en place dans la province de Ngozi. En effet selon les declarations de I'equipe dirigeante du BPS, le bureau dispose d'une pharmacie qui est approvisionnee aupres de la CAMEBU grice a une subvention annuelle de I'Etat..Les centres de sante viennent ensuite s'approvisionner aupres du BPS apres soumission d'une requ6te et ce pour tous les types de medicaments y compris ceux couverts par la mesure presidentielle sur la gratuite des soins. Comme mentionne ci-dessus, ces centres de sante reversent au BPS 20% des revenus qu'ils degagent de la vente des medicaments au prix de la CAMEBU. Les 80% restant etaient originellement destines a 6tre conserves sur un compte bancaire ou ils s'accumuleraient chaque annee afin d'aider a la mise en place future d'un fonds de roulement de medicaments dans les centres de sante. Cependant, compte tenu de l'insuffisance de la subvention reque du MSP pour les medicaments, ces fonds sont utilises pour financer en partie le rCapprovisionnement du stock de medicaments du BPS. Afin d'accompagner la mesure presidentielle de cc gratuite ))des soins, 17UNICEF a procede a des dons de medicaments au BPS sur financement ECHO pour couvrir le dernier trimestre de I'annCe 2006. Les dons de mCdicaments du DFID sont egalement attendus pour l'annee 2007. Pour faire face a la hausse de la demande, le BPS s'endette parfois aupres de la CAMEBU. EHet de la mesureprbidentielle de gratuite des soins (( )) La vdrification et la compilation des factures au niveau du BPS requibrent beaucoup de materiel de bureau et surtout beaucoup de temps de travail. De ce fait, le personnel parait 6tre en nombre insuffisant. Cependant, les retards de paiement de ces factures sont surtout lies a la lenteur de I'administration au niveau central. 'Fluxet gestion des ressources a I'H6pital de Ngozi L7H8pitalde Ngozi est un hBpital regional avec une capacitC d'accueil de 222 lits et qui offre des services de chirurgie, de gyneco-obstetrique, de pediatric, de nkonatalogie, de reanimation et soins intensifs, d'urgence, d70RLet de dentisterie. I1 compte 14 mddecins dont 8 gkneralistes et 6 spkcialistes (pediatre, gyneco-obstdtricien, chirurgien, cardiologue, dentiste, ORL), 103 infirmiers dont 3 licenciks, 2 de catdgorie A1, 23 de categorie A2 et 69 de categorie A3 et 6 formds sur le tas. L'HBpital de Ngozi a Cte construit en 1935 et rkhabilite en 2005 dans le cadre du Projet Sante Population I1 finance par la Banque Mondiale et bkneficie aujourd'hui de l'appui de la Fondation Pro-Africa financee par la Cooperation Italienne et qui prend en charge une part considerable des salaires et des Cquipements. Sur le plan administratif, 17Ctablissementdispose d'un ComitC de Direction et d'un Comite de Gestion mais il n'a pas de conseil d'administration. Toutefois, L'HBpital de Ngozi soumet un rapport mensuel a la cours des comptes et au Ministere des Finances. De m6me7pour le rCapprovisionnement de son compte par le MSP, il soumet un rapport a ce dernier en envoyant une copie au Ministbre des Finances. L'HBpital prCsente une situation financiere dkficitaire principalement a cause des dettes gCnCrCes par le non remboursement des services delivres aux btnificiaires de la Carte d7AssuranceMaladie et de la mesure sur la gratuitd des soins. Salaires, primes et autres depenses defonctionnement L7H6pital de Ngozi reqoit des fonds de plusieurs sources. 11 beneficie d'une dotation mensuelle du MSP d'environ 7 millions FBU qu'il gere de maniere totalement autonome. Comme mentionne ci-dessus, le reapprovisionnement du compte se fait apres soumission d'un rapport mensuel. En plus de cette subvention, lYH6pitalgenere des revenus de ses activites et est appuye par la Fondation Pro-Africa. I1 a aussi beneficie de dons de medicaments de la part d'autres partenaires au developpement tels que I'UNICEF, le CICR et le DFID. Les salaires du personnel de l'h6pital sont pris en charge par le MSP, la Fondation Pro- Africa et lYH6pitallui-meme. Par exemple, les salaires des 6 spkcialistes sont finances par la Fondation alors que 4 medecins generalistes sont couverts par la Fonction Publique et les 4 autres par 17H6pital. Cependant, pour reduire les differences dans les traitements causes par la multiplicite des sources de financement, lYH6pitaloctroie au personnel des primes de motivation et des primes de garde qui sont respectivement de 32500 FBU et 30000 FBU. La Fondation octroie egalement une prime systdmatique de 20000 FBU par mois a tout le personnel. Les specialistes et les generalistes payes par la Fondation gagnent respectivement 1500 euros et 300 euros. Dans le cadre de I'application de la mesure presidentielle sur la cc gratuite ))des soins, l'H6pital de Ngozi a pu bineficier du remboursement des factures des services prestes gratuitement entre mai et septembre 2006 aux enfants de moins de cinq ans et aux femmes au moment de l'accouchement. Le retard de remboursement de ces factures semble avoir un impact consid6rable sur le bon fonctionnement de l'etablissement. EHet de la mesureprbidentielle de gratuitt (( ))des soins L'HBpital de Ngozi fait face a une forte hausse de la demande de soins depuis le decret presidentiel sur la ((gratuite ))de certains services. Afin de soutenir cette demande en l'absence de subvention substantielle de 1'Etat et du remboursement a temps des factures, l'etablissement doit parfois s'endetter aupres de la CAMEBU et d'autres fournisseurs. En effet, les ruptures de stock sont frequentes depuis mai 2006. La dette auprks de la REGIDESO est egalement importante mais bien qu'elle ait considerablement augmente depuis mai 2006, elle avait ete contractee bien avant la mesure prksidentielle. Depuis mai 2006, lYH6pitala un impaye de 3 millions FBU. Flux et gestion des ressources au niveau du centre de sante' de Rukeco Le centre de santi de Rukeco est situi a 12 km du BPS et compte 3 infirmiers dont un infirmier titulaire de categorie A2, deux de categorie A3, et trois personnes d'appui. Sur le plan administratif, les Comites de Sante ont ete recemment mis en place dans le centre de sante. Auparavant, la gestion des ressources de l'etablissement revenait entierement a l'infirmier titulaire. Salaires et autres dkpenses defonctionnement A I'exception du salaire des deux veilleurs, le salaire du personnel est directement pris en charge par la Fonction Publique. Le centre de sante regoit aussi un appui du BPS sous forme de petits materiels pour le fonctionnement. Hormis ces deux flux de ressources, l'ktablissement finance ses dkpenses de fonctionnement sur les recettes provenant de la tarification de certains actes qu'il affecte entre autres au paiement des salaires des deux veilleurs et aux depenses d'entretien. Le centre de sante conserve la totalite de ses revenus. Neanmoins, tout retrait du compte ((actes)) sur lequel sont reverses les revenus de la prestation des services, doit beneficier de I'autorisation prealable du Medecin Directeur du BPS. Les factures des services delivres aux enfants de moins de cinq ans et aux femmes au moment de l'accouchement sont acheminees chaque mois au BPS. Cependant, au moment de l'entretien en mars 2007, le centre de sante n'avait encore requ aucun remboursement. Comme mentionne auparavant, le centre de sante soumet une requite au BPS puis s'approvisionne en medicaments aupres de ce dernier. Les medicaments non concernes par la mesure prksidentielle de gratuite des soins sont vendus au prix de la CAMEBU et les revenus de la vente sont entierement reverses sur un compte. Le BPS preleve 20% de l'argent sur ce compte pour financer une partie de ses charges de fonctionnement. Les 80% restant s'accumulent chaque annee et sont destines a soutenir la mise en place future d'un fonds de roulement de medicaments. Les ruptures de stock de medicaments dans ce centre de sante etaient davantage dues au manque de rigueur dans la gestion de ce stock qu'a des difficultes de trksorerie. En effet, l7InfirmierTitulaire a souligne que la charge de travail rendait difficile le bon suivi du stock de medicaments. Effet de la mesureprksidentielle de gratuitk (( ))des soins La mesure de gratuite des soins a entraine une diminution importante des recettes, ce qui s'est traduit par des difficultes pour payer certaines charges de fonctionnement comme la petite maintenance. Liste des personnes rencontrkes Province sanitaire Institution visitee Liste des personnes Fonction rencontrees Ministere des M. Donatien Bwabo President Cellule d'Appui Finances Mrne. Beatrice Harnenyayo aux reforrnes des finances publiques Directeur du Budget Ministere de la Sante Mrne. Anne Marie Directeur du Budget Publique Rutana Bureau Provincial de Dr Antoine SlNDAYlGAYA Directeur du BPS Rutana M. NDITIJE Melchiade Gestionnaire du BPS Hbpital de Rutana Dr NIYONGABO Directeur de I'hBpital M. BUTOYI Jean Marie Gestionnaire de I'hbpital CDS Gitaba M. NlJlMBERE Patrice Titulaire du CDS Gitega Bureau Provincial de Dr Georgette Directeur du BPS Gitega NDIHOKUBWAYO Hbpital de Gitega Dr Fidele NIYONKURU Directeur de I1h6pital HBpital de Kibuye M. BlGlRlMANA Pascal Titulaire du CDS et de I'hbpital Mme NlYONlZlGlYE Helene Gestionnaire Mme NDIKUBWAYO Fran~oise CDS Bukirasazi Titulaire du CDS Ngozi Bureau Provincial Dr Innocent NKURUNZIZA Directeur du BPS M. NGENZEBUHORO Jean Gestionnaire du BPS Marie HBpital de Ngozi M. MBONIMPA Joris Gestionnaire de I'hbpital Mme MBONIMPA Gonzague Chef de Nursing M. NDAYISABA Libere CDS Rukeco Titulaire du CDS Questionnaires utilises pour les entretiens Questionnaire indicatif pour les etudes de cas: Bureaux provinciaux de sante : BPS : 1. Caracteristiques des Bureaux provinciaux de sante: 1.1. Nombre d'etablissements sanitaires sous la responsabilite du BPS. A quelle distance en moyenne sont les centres de sante (CdS) du BPS? Y a-t-il des Districts de Sante deja fonctionnels dans la Province? 1.2. Combien de personnes travaillent dans le BPS; brievement, quelles sont leurs principales responsabilites? 1.3. Quelle(s) est (sont) la (les) personne(s) en charge de la planification, de la preparation et de I'execution du budget du BPS? Quels sont leurs niveaux d'education et de formation? Ont-ils recemment regu une formation quelconque sur la gestion des ressources / du budget? 2. Flux de fonds au niveau du BPS: 2.1. D'oh proviennent les fonds geres par le BPS: budget de l'Etat, bailleurs de fonds, ONG ? Pas besoin de connaitre les montants exacts mais juste une idee de qui paie pour quoi. 2.2. Le BPS gere t-il un compte bancaire? 2.3. Le BPS gere t-il lYentiQetede son budget? (ou une partie telle que les salaires est deja definie au niveau central). 2.4. Quelle est la responsabilite du BPS en ce qui concerne I'approvisionnement continu du CdS en produits pharmaceutiques? 2.5. Quelle utilisation est faite des ressources gerees au niveau du BPS (e.g. propre fonctionnement, achat de produits pharmaceutiques et de fournitures, transferts au CdS). 2.6. Dans le cas ou le BPS transfert des ressources au CdS, comment ces ressources, a la fois financieres non financieres (salaires, medicaments, fournitures, etc.) sont-elles envoyees aux etablissements sanitaires ? Le personnel du BPS se rend-il physiquement dans les CdS pour livrer les marchandises ? Le personnel des CdS rkcupere-t-il les marchandises au BPS ? Existe-t-il d'autres mecanismes? Le BPS dispose-t-il d'un vehicule pour ce genre d'activites ? Les CdS ont-ils des vehicules? 3. Planification et prCparation du budget 3.1. Le BPS prepare-t-il lui-mime son budget? 3.2. Comment le budget du BPS est-il elabore? Quelles sont les informations sur lesquelles s'appuie l'elaboration de ce budget? Existe-t-il des mecanismes predefinis pour son elaboration? Ou alors, le BPS estime son budget pour l'annee en cours sur la base des budgets des annees anterieures? 3.3. Comment est determine le montant total des Cventuellesressources allouees a chaque CdS? Existe-t-il une formule prkdefinie d'allocation? Ou alors, le budget est-il determine sur la base des niveaux historiques? 3.4. Le BPS reqoit-il des informations des CdS lors de l'elaboration de son budget? 3.5. Le niveau central communique-t-il au BPS un plafond de depenses pour le budget? Quelle sorte d'informations, s'il en existe, le niveau central communique au BPS pour l'elaboration du budget? En cas de questions, existe-t-il quelqu7undu niveau central ou regional que le BPS peut contacter? 3.6. Quel est le calendrier de preparation du budget: quand est-ce que le BPS commence-t-il la preparation de son budget? Quand est-ce que la premiere Cbauche est-elle envoyee au niveau central? Comment a evolue le systeme depuis l'introduction des budgets programme? 3.7. Les Cbauches de budget des BPS sont-elles considerees lors de l'elaboration du budget national? Les BPS reqoivent-ils un feedback du niveau central sur leurs budgets et si oui ou non ils reqoivent les montants qu'ils ont demandes? 4. ExCcution du budget 4.1. Pouvez-vous dkcrire la chaine de depenses du BPS et du CdS? 4.2. Comment se fait le contr6le de l'execution du budget? 4.3. Quels sont les problemes auxquels se trouve confront6 le BPS pour I'exCcution du budget? Quelles sont les contraintes auxquelles ils font face? 4.4. Ces contraintes ont-elles change depuis l'introduction du DCcret PrCsidentiel supprimant les tarifs pour les enfants de moins de cinq ans et les meres? 4.5. Selon votre avis, comment ces contraintes peuvent-elles Ctre Climinees? Questionnaire indicatif pour les etudes de cas: HBpital HBpital : 1. Questions sphcifiques a I'h8pital 1.1. Combien de personnes travaillent dans cet hBpital? Combien de medecins ? Combien d'infirmiers ? Combien de personnel administratif? Combien des autres personnels ? 1.2. Y a-t-il des postes vacants? Combien et depuis combien de temps? Pourquoi? 1.3. Quels sont les services prestes dans cet etablissement sanitaire? 1.4. L'itablissement a t-il connu une rupture de stock de medicaments ou de fournitures le mois passt? Quels mddicaments etlou fournitures? (e.g. antipaludique, vaccins, seringues, etc.) 1.5. L'etablissement dispose t-il de tous les equipements necessaires? 1.6. L'etablissement dispose t-il de l'eau courante, de l'electricitd, du tClCphone ou de la radio? 1.7. L'etablissement dispose t-il d'un vehicule automobile ou d'une mobylette? 1.8. Notes sur l'etat de condition de l'dtablissement: 2. Flux de fonds au niveau de I'hBpital: 2.1. D'OUproviennent les fonds regus par lYh6pital:niveau central, BPS, bailleurs, ressources propres, autres? Qui finance le paiement des salaires, des medicaments et fournitures, des Cquipements,la maintenance? 2.2. Le paiement des salaires se fait-il a temps? Comment le personnel regoit-il son salaire? 2.3. Les medicaments, fournitures et equipements sont-ils regus a temps? Pourquoi ou pourquoi pas? 2.4. Quels sont les obstacles rencontrds par I'Ctablissement pour recevoir les paiements et les fournitures a temps? Comment pensez-vous que ces problbmes puissent Etre resolus? 2.5. Cet h6pital gbre t-il lui-meme son budget ou regoit-il tous les paiements en nature ? Cet h6pital bendficie t-il d'une autonomie de gestion ? 2.6. Qui gere le budget? La communaute est-elle impliquee dans la gestion du budget? 2.7. Quelle utilisation est faite des ressources de ce budget? De quelle marge de manceuvre dispose I'etablissement dans l'utilisation de ce budget? 2.8. Cet h6pital gere t-il ses propres comptes bancaires? 2.9. Comment ont evolue les flux de ressources financibres depuis le Decret Presidentiel eliminant les paiements directs par les usagers? Comment ont CvoluC les sources de financement? Comment a Cvolue la gestion de ces ressources financieres? Quelles sont les nouveaux obstacles rencontres par I'etablissement? 2.10. L'etablissement a-t-il beneficie d'un appui quelconque sur la gestion des ressources? De quelle agence? Questionnaire indicatif pour les etudes de cas: Centre de SantC (CdS) Centre de SantC : 1. Questions spkcifiques au CdS 1.1. A quelle distance est-il situe du BPS? 1.2. Combien de personnes travaillent dans ce CdS? 1.3. Y a t-il des postes vacants? Combien et depuis combien de temps? Pourquoi? 1.4. Quels sont les services prestes dans cet etablissement sanitaire? 1.5. L'etablissement a t-il connu une rupture de stock de medicaments ou de fournitures le mois passe? Quels medicaments etlou fournitures? (e.g. antipaludique, vaccins, seringues, etc.) 1.6. L'etablissement dispose t-il de tous les equipements necessaires? 1.7. L7Ctablissementdispose t-il de 17eaucourante, de l7Clectricite,du telephone ou de la radio? 1.8. L'etablissement dispose t-il d'un vehicule automobile ou d'une mobylette? 1.9. L'etablissement a t-il r e p une visite de supervision du BPS au cours du mois pasd? A quand remonte la dernihe visite de supervision de I'etablissement? 1.10. Notes sur l'etat de condition de 17Ctablissement: 2. Flux de fonds au niveau du CdS: 2.1. D'oh proviennent les fonds reps par le CdS: niveau central, BPS, bailleurs, ressources propres, autres? Qui finance le paiement des salaires, des medicaments et fournitures, des equipements, la maintenance? 2.2. Le paiement des salaires se fait-il a temps? Comment le personnel reqoit-il son salaire? 2.3. Les medicaments, fournitures et equipements sont-ils requs a temps? Pourquoi ou pourquoi pas? 2.4. Quels sont les obstacles rencontres par I'etablissement pour recevoir les paiements et les fournitures a temps? Comment pensez-vous que ces probkmes puissent &re resolus? 2.5. Ce CdS gere t-il lui-meme son budget ou reqoit-il tous les paiements en nature ? 2.6. Qui gere le budget? La communaute est-elle impliquee dans la gestion du budget? 2.7. Quelle utilisation est faite des ressources de ce budget? De quelle marge de manaeuvre dispose l'etablissement dans l'utilisation de ce budget? 2.8. Le CdS gere t-il des comptes bancaires? 2.9. Comment ont evolue les flux de ressources financibres depuis le DCcret Presidentiel supprimant les tarifs pour les enfants de moins de cinq ans et les meres? Comment ont evolue les sources de financement? Comment a evolue la gestion de ces ressources financieres? Quels sont les nouveaux obstacles rencontres par l'etablissement? 2.10. L'etablissement a-t-il benkficik d'un appui quelconque sur la gestion des ressources? De quelle agence? Annexe 12 :Details methodologiquessur le MBB L'approche MBB, soutenue par un outil developpe sous le logiciel Microsoft ~xcel', a ete conpe par I'UNICEF et la Banque Mondiale et permet de rationaliser les choix programmatiques et budgetaire dans le secteur de la sante. En tant qu'outil, il permet de lier les intrants aux impacts dans le secteur de la sante. La demarche utilisee commence par l'identification des obstacles systemiques qui limitent le passage a I'Cchelle des interventions de sante. Six dimensions majeures du systeme de sante sont analysees afin de determiner ces contraintes : (i) la chaine logistique et d'approvisionnement en medicaments et fournitures ; (ii) les ressources humaines ; (iii) l'accessibilite physique aux services de sante ;(iv) la demande de services par les populations ; (v) l'adherence au systkme de soins ;et (vi) la qualite technique et organisationnelle des services de sante. Les hypotheses de levee de ces obstacles, qui sont informees par les strategies qui seront mises en aeuvre, permettent d'estimer le niveau de couverture effective des interventions qui peut &re attendu du renforcement du syst6me de sante. La couverture effective d'une intervention est definie comme la proportion de la population cible de cette intervention qui utilise effectivement l'intervention concernee conformement aux normes de qualite admises scientifiquement. a Identification desinterventionsafort potentiel d'impact Le deuxieme article59de la serie du Lancet de 2003 consacree a la survie de l'enfant a effectue une revue de I'etat de la connaissance scientifique sur les interventions qui permettent de reduire la mortalite attribuable a chacune des principales causes de deces chez les enfants de moins de cinq ans (les maladies diarrheiques, les infections respiratoires aigues, la rougeole, le paludisme, le VWSIDA, I'asphyxie du nouveau-ne, la prematurite, le tktanos neonatal et les infections neonatales). L'analyse des auteurs a porte surtout sur les interventions, a visee preventive ou curative, qui s'attaquent aux causes immediates de mortalite infanto-juvenile et qui peuvent &re mise en aeuvre a travers le secteur de la sante dans les pays a revenu faible ou intermediaire. Au total, 23 interventions ont ete identifiees et classees selon I'existence de preuves suffisantes de leur efficacite. L2es donnees d'efficacite de ces interventions ont Cte derivees de meta-analyses antirieures ou de revues systematiques effectuees par les auteurs et membres du Bellagio Study Group D. (( Le deuxieme article de la serie du Lancet de 2005~'consacree a la survie des nouveau-nes a permis d'identifier neuf interventions supplCmentaires pour ameliorer la survie des enfants au cours des 28 premiers jours de la vie, portant ainsi a 32 le nombre des interventions de santk nConatales et infantiles a fort potentiel d'impact. En ce qui concerne la santi maternelle et dans une logique de continuite des soins depuis la vie intra-uterine jusqu'a 17iigeadulte, un ensemble d'interventions a efficacite averCe sur les principales causes de dec6s maternel (IYhCmomagiedu post-partum, les infections puerperales, 17Cclampsie,les dystocies, les complications de 17avortement,le paludisme, 17anemie,le tetanos, 59 Jones G, Steketee R, Black RE, Bhutta ZA, Morris SS, and the Bellagio Child Survival Study Group. How many child deaths can we prevent this year? Lancet 2003; 362: 65-71. 60 Darmstadt GL, Bhutta ZA, Cousens S, Adam T, Walker N, de Bernis L. Evidence-based, cost-effective interventions: how many newborn babies can we save?Lancet 2004; 365: 977-88 les causes non specifiques et autres) a ete identifie a travers la base de donnees sur les essais randomises contr61es du Cochrane, disponible en ligne, la bibliotheque de I'OMS sur la sante reproductive et la serie du British Medical Journal de 2005 consacree aux interventions coit- efficaces pour atteindre les OMD. Le Tableau 21 presente ces interventions a fort impact en sante et les causes de mortalite qu'elles sont en mesure de reduire. Les documents de politique et de strategie sanitaire du Burundi permettent de constater que plusieurs de ces interventions ont ete retenues par le pays pour ameliorer l'etat de sante de la population. Le Tableau 32 recapitule quelques unes de ces interventions identifikes au niveau mondial et qui sont en place au Burundi. Ces interventions ont kt6 organisees selon leur mode de prestation et en sous-paquets pour optimiser leur prestation. Tableau 32 :Interventions a fort potentiel d'impact organisCes par mode de prestation de sewice Interventions En place au Burundi ? 1. Services A base communautaire et familiale 1. I Services de sanM preventive familiale et WASH Moustiquaire impregnee d'insecticide pour enfants de moins de 5 ans et les Oui femmes enceintes Qualite de I'eau potable Oui Utilisation de latrines Oui Lavage des mains par les meres Oui 1.2 Soins familiaux neonataux Accouchement propre et soins du cordon Oui Initiation precoce de I'allaitementmaternel et prise en charge de la temperature Oui Soins extra communautaires universelspour les enfants malnutris (petit poids de Non naissance) 1.3 Alimentation de I'enfant et du jeune enfant Allaitement maternel exclusif (0-6 mois) Oui Alimentation complementaire Oui 1.4 Prise en charge communautaire des maladies Therapie de rehydratation par voie orale Oui Prise en charae communautaire du paludisme parACT chez les enfants Non Traitement cckmunautaire antibiotiquedes ARI Non 2. Service orientes vets les ~ o ~ u l a t i o n s 2.1 Soins preventifs pour adolescents et adultes Planification familiale Oui Supplementation en acide folique pre-conceptuelle Non 2.2 Soins preventifs pendant la grossesse Consultation prenatale Oui Detection et traitement de I'infectionurinaire asymptomatique Non Prevention et traitement de I'anemie ferriprive pendant la grossesse Oui Traitement presomptif intermittent pour la femme enceinte(~~1) Oui 2.3 Prevention et Traitement du VlHl SlDA PTME (test, conseil,AZT + sd NVP et conseil sur I'alimentation dujeune enfant) Oui Utilisation du presewatif Oui Prophylaxie au cotrimoxazole pour enfants de meres seropositives Oui 2.4 Soins preventifs et curatifs de I'enfant Vaccin contre la rougeole Oui Vaccin Pentavalent Oui Zinc preventif Non 3. Soins cliniques lndividuels (devant etre constamment disponibles) 3.1 Soins cliniques maternels et neonataux de premier niveau Accouchement assiste par professionnel Antibiotiques pour Rupture PrCsmatureedes Membranes (RPM) Oui Detection et traitement de la (pre) eclampsie (Sulfatede magnesium) Oui Prise en charge des infections neonatales au centre de sante de base Oui 3.2 Soins curatifs au centre de sante de base Antibiotiques pour la pneumonie des enfants de moins de 5 ans Oui Traitement de la rougeole par la vitamineA Oui Combinaison therapeutique a base d'artemisinine pediatrique Oui ARV pour enfant atteint du SlDA Oui ARV pour femme enceinte atteintedu SlDA Oui DOTS pour Tuberculose Oui 3.3 Soins cliniques de premier niveau de reference 3.3.1 Soins maternels et neonataux au ler de reference niveau SOUB (Soins obstetricauxd'uraence de base) Oui Prise en charge clinique de l'icc~redu nouvea; nb Oui 3.3.2. Soins curatifs au Ier de reference niveau Prise en charge de paludismecomplique (anti-paludeens de 2"e intention) Oui Prise en charge des resistancesaux ARV de 1"" intention Oui 3.4 Soins cliniaues de ~remierniveau de reference 3.4.1 Soins maiernels et neonataux au 2*"" niveau de reference SOUC (Soins Obstetricaux d'urgence Complets) Oui 3.4.2. Soins curatifs au niveau de reference Priseen charge des echew aux traitements ARV de 2naeintention Oui Prise en charge des tuberculoses multi-resistantes Oui b. Identifcation des obstacles systPmiques et dt;finition des frontigres de couverture Identification des obstaclessvstimiques La methodologie utilisee par le MBB pour identifier les obstacles systkmiques et estimer les couvertures atteignables apres avoir lev6 ces obstacles s'appuie sur le cadre de Tanahashi6'. - - Ce cadre d'analyse Gilise cinq ou six ihdicateurs qui mesurent chacun une dimension critique du processus de prestation des services de sante et qui sont le reflet des interactions complexes entre i'offre et la demande de services de sante. Ce processus commence par 1'~valuation-Adifferents niveaux de la pyramide sanitaire de la disponibilite des medicaments et fournitures essentielles et finit par l'estihation de la couverture effective d'une intervention donnee. Cette couverture effective se definit comme la proportion de la population cible d'une intervention qui utilise effectivement cette intervention selon les normes et qualites requises pour esperer un impact biologique. Entre ces deux etapes, I lldentificationdes Goulots d'ltranglement egalement evaluees de maniere successive la - disponibilite des ressources humaines au regard Couvettureeffective qualiie - . 3 des normes de couverture definies par le pays, I I I . I'accessibilitC geographique, egalement par Couvettureadequate continuill - I I rapport aux normes, l'utilisation initiale ou I Utilisatlon ler contact I plusieurssessionr\. - I premier contact pour un service dont de services I \ I \ l'observance de I'usager est necessaire pour I - I esperer un impact, et enfin I'utilisation continue . Accesslbillte acces physique aux services I \ I I (couverture adequate). Dans un systkme parfaitement efficient, I 1 Popuktion Cible chaque intrant est traduit en extrant. Cette AdaplC ae Tanahashi T. BuUeln orthe WcfhiHeallh organnatnn, 1978.56(ZJ hHp://YhqliM0~.who.inVbulletin/1978NOI5&No21b~IIel1nl97(156(2)~296303pdf hypothese permet donc d'estimer la performance des systemes de soins en mesurant leurs capacites a traduire en extrants les intrants dont ils disposent. Le facteur limitant la performance du systkme, encore appelC cc goulot d'etranglement )) est le maillon faible de la chaine de facteurs qui determinent la couverture effective. 61Tanashi T. "Health service coverage and its evaluation", Bulletin of the World Health Organization, 1978. Encadre 1: Determinants de couverture pour I'identification des goulots d'6tranglement La disponibilite des intrants ~?;scntielsau systkme de santk, tels clue les medicaments. les vaccins, les Cquipementset les ressources humaines ; L'accessibilite des utilisateurs aux services de sante. Elle inclut la presence de personnel form6 au niveau communautaire, le nernbrc de villages atteints au moins wle fois par mois par les services de strategic avancke et le temps requis pour aneindre les structures fournissant les soins obstdtricaux urgent? de base et les servicesnConataux. Les p6les de services (marche ou structure)doivent &trephysiquement accessibles pour les usagers, crest-a-direa une distancephysique raisonableet non entravke par desobstacles ; L'utilisation des servicesde santequi peut @beevaluee par un proxy qui dkrit la premiere utilisation des services multi contacts (par exemple, le premier contact antenatal ou la vaccination contre Ia rougeole). L'utilisation identitie ks membres de la population captive qui utilisent efiectivement les services lorsqu'ils sont disponibles ; La continuit6 (couverture adequate) dans l'utilisation des services :ce dbterminant mesure le niveau d'accomplissement par rapport B I'optimun des contacts et des services (par exemple, le pourcentage d'enfants recevant trois doses de DPT uu le pourcentage de femmes ayant bendficik de trois contacts antdnataux). Ainsi. cet indicateurmesure la continuit6et la rigueur des soins ; La qualitk (couverture effective) du servicedelivre ou reGu :cet indicateurmesure la qualitd des services de santC en Cvaluant les comp5tencesdes travailleurs de sante, lew capacitt iiexaminer les Mntificiaires, B poser un diagnostic, A rdaliser les interventions approprides,A utiliser 1'6quipement ad6quat et B prodiguer les bons conseils. La couverture effective signifie egalement que les utilisateurs potentiels utilisent l a services d'une rnaniere correcte et efficace. Ce.s d&eminants sont sequentiels et les goulots d'etranglement du systkme de prestation de soins de santC sont identifiesen examinant les hiblesses au sein de ces cinq determinantset en trouvant le maillon le plus faiblede la chaine de la prestation de sobs. Cet exercice est conduit pour chaque mode de prestation de service et pour chaque sous- paquet identifie au Tableau 32 afin d'identifier les goulots d'etranglement et de proposer des mesures correctrices pour arneliorer l'efficience du systeme de soins, qui a son tour permettra le passage a l'echelle d'interventions de sante essentielles. Le graphique ci-dessous illustre le cas du Burundi pour I'utilisation des moustiquaires impregnees par 1es.enfants de moins de cinq ans, la vaccination des enfants et la prise en charge des infections respiratoires aigiies chez les enfants au niveau du centre de sante. Le graphique sur I'utilisation des moustiquaires suggere qu'au niveau communautaire, les goulots d'etranglement se situent au niveau de la disponibilitk des commodites et de I'utilisation. Les causes sous- jacentes de ces goulots d'etranglement, parmi lesquelles les barrieres financieres, le manque d'information et certaines croyances des populations sont amplement analyses dans la Note Sectorielle de la SantC. Pour les activites de strategie avancke et les soins cliniques au niveau des formations sanitaires, les graphiques suggerent que les goulots d'etranglement majeurs sont la contrainte en ressources humaines et la faible demande de soins bien que ceux-ci soient disponibles et accessibles physiquement. Les donnees de l'enquete QUIBB suggerent que seulement 65% de la population vit a une distance raisonnable d'une formation sanitaire, ce qui peut constituer une contrainte si I'objectif est d'obtenir une couverture universelle des services de sante. Le taux de deperdition entre la premiere et la troisieme dose de DTC et le faible taux de couverture vaccinale complete suggerent de fortes contraintes du c6te de la demande de soins. Graphique 19 :DCterminants de couverture pour trois interventions I Moustiquaire impregnees enfants de moins de 5 ans Vaccination des enfants 1 800% 50 OX Stock Dspa lnf Aces PEV DTCl DTC 3 ComY Stock MI1 Accb pank de F- auec Fqem a v ~Ubl~satiolM I D Vacclnr (PopclOkm) d~tribubon maustlquares MILD snfanls < 5ans 1 65.0% 'O.O% Prise en charge des IRA lnflrm 5 h C D S Rewe Flens bats Prdlonne sagneee*1 pro( PClME Definitiondes fiontikes de couverture La frontibre de couverture est definie comme le niveau maximum de couverture effective qui resulterait de la levee d'une ou de plusieurs contraintes identifiees, ceci en tenant compte du niveau actuel d'efficience du systeme de production de soins. L'objectif de cette approche est de capturer les diverses ~lasticites~~qui lient les differentes dimensions du systeme' de soins CvoquCes auparavant et d'anticiper la variation d'une dimension par rapport A I'autre. De fagon pratique, cette approche essaie d'anticiper de quel pourcentage augmenterait par exemple l'utilisation des moustiquaires impregnees dans une population si leur accessibilite Ctait amCliorCe. Cette approche permet d'estimer les niveaux de couverture que l'on pourrait obtenir si les contraintes au niveau de l'offre et de la demande etaient levees. Par hypothese le MBB utilise des elasticites de 1 entre les differentes dimensions du systeme de soins. Ceci implique par exemple, qu'une augmentation de l'accessibilite gkographique a un service de 25% (il pourrait s'agir de faire passer la proportion de la population qui vit dans un rayon de 60 minutes d'une formation sanitaire de 65% a plus de 80%) induira de maniere passive une augmentation de I'utilisation initiale de ce service de 25%' ce qui induira ensuite une augmentation de I'utilisation continue de 25% et enfin de la couverture effective de 25%. Cette reaction en cascade permet d'aboutir aux objectifs de couverture effective que l'on pourrait atteindre au terme d'un programme d'investissement pour renforcer le systeme de sante en ameliorant des dimensions critiques telles que les ressources humairies, la disponibilite des fonds de roulement de medicaments, la demande de soins, la qualite technique des services, etc. 62En economie, I'elasticite est une mesure de la variation relative d'une variable par rapport a une autre. 120 -__ _I___, Pour chacun des paquets presentes au cours de cet exercice d'estimation des coijts, deux cas de figure ou scenarios ont Cte appliqub. Le Scenario I ou Scenario 60% correspond a une reduction conservatrice des goulots d'etranglement identifies (entre 50% et 70%) de maniere a porter les couvertures effectives des interventions a au moins 60%. Ensuite, le Scenario I1 ou Scenario 80%, plus optimiste, correspond a une reduction des goulots d'etranglement identifies (entre 70% et 90%) de maniere a porter la couverture effective des interventions selectionnees a au moins 80%. c. Estimation de I'impact La methode d'estimation de l'impact de l'augmentation de couverture des interventions utilisee par le MBB s'appuie sur le modele developpd par les auteurs du deuxieme article de la serie du Lancet de 2003 consacre a la suwie de l'enfant. La methode de calcul de I'impact des interventions utilise cinq parametres principaux qui sont : (i) la couverture actuelle de l'intewention concernee, (ii) I'objectif de couverture ou frontikre de couverture, (iii) l'efficacite de l'intewention sur la cause de mortalite de la population concernee, (iv) la fraction affectee de la population concernee, et (v) Ia fraction attribuable des deces dus a cette condition dans la population concernke. L'utilisation de cette mdthode impose la connaissance des principales causes de decks chez les enfants de moins de cinq ans et les femmes enceintes et le poids respectif de chaque cause de mortalite. Les chiffres sur les causes de deces des enfants de moins de cinq au Burundi et leur repartition proviennent du CHERG (Child Health and Epidemiology Reasearch Group) de 1 ' 0 ~Les donnees. sur les causes de dCcks des femmes enceintes au Rwanda ont CtC utilisees ~ ~ ~ comme substitut pour le Burundi. L'encadre suivant montre un exemple d'estimation par le MBB de l'impact sur le taux de mortalite des enfants de moins de cinq ans d'une plus grande utilisation des moustiquaires imprdgnees d'insecticide par les enfants de moins de cinq ans. Voir Graphique 19 Impact de I'utilisation de la moustiquaire impregnee sur la reduction de la mortalite infantojuvenile (IMIJ): Formule : ZMII = [(Augmentation de couverture x Eflcacite' rkelle) / (I-Couverture de base x Eflcacitk rkelle)]* % cause de'cts Efficacift!reelle = Eflcacitk thkorique x Fraction affectke Parametre : Efficacite des Moustiquaires Impregnees d'Insecticides : 75% Fraction affectee : 100% Couverture actuelle Moustiquaires Impregnees d'Insecticides : 8,3% Objectif de couverture : 60% Mortalite par paludisme chez les <5 ans : 8% Les donnees du CHERG de I'OMS suggerent que le paludisme est responsable de 8% des deces des enfants de moins de 5 ans au Burundi. Les donnees de 17enqu&teMICS de 2006 suggerent que la proportion d'enfants dormant regulierement sous une moustiquaire impregnee d'insecticide est d'environ 8,3%. Pour les simulations, la couverture effective a etC portte a 60%, conformement a l'objectif d'Abuja. Dans la mesure oh les MI1 sont efficaces a 75% pour tout enfant de moins de 5 ans, la ftaction affectee est 100%. En utilisant la formule ci-dessus on estime que l'utilisation des MI1 par les enfants de moins de Sans pourrait reduire la mortalite specifique liee au paludisme de 3%. Les impacts (reduction de la mortalite) de differentes interventions mises en auvre simultanement sont estimes de fa~onresiduelle pour eviter un double comptage. d Estimation des cohts Le module d'estimation des cofits de l'outil MBB produit normalement des ressources additionnelles necessaires pour lever une serie de goulots d'etranglement du systeme de sante dont on estime qu'ils genent la prestation des services de sante a la population. Ce module se base sur le principe que lorsqu'un paquet d'interventions efficace de base peut ameliorer la santi, le cofit estime doit etre le reflet du cofit de la levee des contraintes et des goulots d'etranglement qui genent sont expansion (Graphique 20). Graphique 20 :~ e t h o d o l o ~d'haluation des coQtsdu MBB i e CoQtMarginal de la levee des goulots Goulot Goulot Goulots Barrieresa dVetranglernent la qualit& Gaps dans d'etranglernent des d,etranglernent I'utilisation& ressources I'acces aux logistiqueset coOt stimulationde la hurnainespour la technique et a paquets marginaldes dernande pour les rnise en aeuvre des I'organisationdes cornrnodites paquets paquets paquets + CoOt marginaldu pilotageprocessus Le modele du MBB a ete Iegerement modifie pour produire le cofit total du passage a 17Cchelledes interventions de sante et non uniquement leur cofit additionnel. -Ainsi,comme cela a kt6 mentionne precedemment, le cofit estime reflete les besoins en investissement ainsi que le cofit total de fonctionnement nkcessaire pour soutenir la fonction de production de sante. En bref, la methodologie utilisee par le MBB pour estimer le coiit additionnel peut Ctre resumee par la formule generique ci-dessous. Le coiit additionnel d'un intrant i (MC,) est calcule comme suit MC, = Po,x Q,, x solx n -pb, x n Qbi Dans la formule ci-dessus, MC, est le coiit additionnel de I'intrant i ; Pol est le prix unitaire de I'intrant i dans le scenario ; Q,, est la quantite d'intrant i par unite d'extrant ou par unite de production de service dans le scenario (en d'autres termes, le montant des intrants requis pour produire une unite d'un extrant ou d'un service donne) ; So, est I'unite de production de service pour une population d'un million d'un intrant i pour l'objectif de couverture (en d'autres termes, le montant de services ou d'extrants i pour produire la couverture/le resultat pour une population d'un million) ; P,, est le coOt unitaire de base de l'intrant i ; Q,, est la quantite de l'intrant i par unite de production de service pour la couverture de base ; S,, est l'unite de production de service pour une population d'un million pour la couverture de base ; et n est la population. Les coiits additionnels estimes sont alors agreges entre tous les intrants et ensuite agreges selon les determinants de couverture et les modes de prestation de service ce qui permet une estimation du coiit total de la levee des goulots d'etranglement dans le systeme de sante. Ces montants agregks montrent le coQtde la levee de chaque goulot ainsi que le coQt du passage a l'echelle des interventions aux trois niveaux de prestation de services. La production de services de sante implique une variete d'intrants comme les ressources humaines, les infrastructures, les medicaments et equipements, les vehicules, etc. Le type, les combinaisons et le nombre d'intrants varient selon le type de service de sante, le mode de prestation de services et la densite de population dans les regions. Pour simplifier le calcul du coiit unitaire, le MBB utilise le terme d7Unitede Production de Service (UPS) pour identifier le centre de coiit lie au passage a l'echelle des services de sante ou de la levee des goulots d'etranglement ; I'UPS doit Ctre estimee sur la base de la capacite (population couverte) de chaque formation sanitaire ou equipe de strategie avancie. Ainsi, une UPS peut itre un centre de sante fonctionnel, des medecins, des infirmiers, des sage-femmes, des travailleurs communautaires, des kits de medicaments ou de vaccination, une equipe mobile ou un h6pital du c6tC de I'offre. Elle peut Ctre egalement le comportement des menages ou I'utilisation des services de sante du c8te de la demande. La formule ci-dessus a etC utiliske pour estimer le coiit de tous les investissements additionnels requis pour ameliorer le systeme de sante. La seconde partie de la formule a ete enlevee pour estimer le coiit total de fonctionnement afin de reflkter a la fois les coQts de fonctionnement actuels et ceux impliques par les investissements additionnels.