42024 SERVICIOS DE SALUD 2007 PARA LOS POBRES India Un sindicato de mujeres de base comunitaria brinda atención médica a los pobres La Asociación de Trabajadoras por Cuenta Propia (SEWA, población pobre, en gran parte analfabeta y geográficamente como se la conoce por su sigla inglés) es un sindicato de dispersa, especialmente a quienes viven en zonas rurales mujeres fundado en 1972 en la ciudad de Ahmedabad, apartadas, plantea muchos problemas. Uno de los principa- estado de Gujarat (India), con el objeto de empoderar a las les consiste en determinar y superar las dificultades que enca- mujeres pobres que se ganan la vida fuera del sector formal ran los pobres para recibir atención médica. con su propio trabajo o pequeño negocio. Estas mujeres no Aunque el sector público de la India es muy grande, no perciben un salario periódico ni tienen derecho a las presta- cuenta con recursos suficientes ni es lo bastante extenso ciones sociales de los trabajadores del sector estructurado. como para satisfacer las necesidades actuales en materia de La SEWA tiene dos objetivos principales: a) ayudar a estas salud. El sector privado está creciendo rápidamente pero no mujeres a alcanzar el pleno empleo, lo que les permitirá está regulado. Debido a la falta de normas de atención de lograr seguridad en el trabajo, de los ingresos y alimentaria, salud, este sector emplea a mucho personal sanitario sin for- así como protección social, y b) tornarlas individual y colec- mación profesional, que probablemente muchas veces brin- tivamente autónomas, económicamente independientes y den tratamientos inadecuados. Los pacientes pagan con capaces de tomar sus propias decisiones. Además de ofrecer dinero propio gran parte de los servicios médicos de carácter servicios bancarios y de crédito (Banco SEWA) y de seguros público y privado. (Vimco SEWA), la Asociación comenzó a participar activa- En comparación con el resto de la India, en Gujarat el sec- mente en los servicios de salud pública a principios del dece- tor privado de atención de salud con fines de lucro es prós- nio de 1970 para proporcionar, tanto a sus miembros como pero. Los problemas relativos a la prestación pública o pri- a quienes no son miembros, algún tipo de atención preven- vada de servicios de atención de salud en Gujarat son los tiva y primaria de salud. Su finalidad es atender a los más mismos que existen en los demás estados de la India. La pobres, especialmente a los que viven en zonas sin acceso a mayoría de las personas, en las zonas tanto urbanas como los servicios públicos ni a los de las organizaciones no guber- rurales de Gujarat, utilizan los servicios ambulatorios y hos- namentales (ONG). La SEWA ha tenido que superar muchas pitalarios privados. Según la encuesta de 1995­96 realizada dificultades para poder prestar los servicios necesarios de por la Organización Nacional de Encuestas por Muestreo salud a los muy pobres. (NSSO, como se la conoce por su sigla en inglés), casi el 82% de los tratamientos ambulatorios de personas que viven en zonas rurales fueron proporcionados por proveedores priva- Atención médica en Gujarat dos, proporción que era del 76% en el caso de los habitantes En la India, como en todos los países, los pobres mueren más de zonas urbanas. El 71% y el 67,4%, respectivamente, de jóvenes, están más expuestos a sufrir enfermedades y tienen las hospitalizaciones en las zonas urbanas y rurales de Guja- menos acceso a atención médica que las personas que se rat tenían lugar en centros privados de salud. De las diferen- encuentran en mejor situación económica. Llegar a esta tes zonas incluidas en este estudio, el sistema de salud pública www.worldbank.org/wbi/healthandaids únicamente es sólido en la ciudad de Ahmedabad, donde cua- Campamentos móviles de salud reproductiva tro grandes hospitales públicos prestan servicios ambulato- En respuesta a las peticiones formuladas por personas que rios y de hospitalización. vivían en zonas apartadas y con servicios de salud deficien- La distancia y la falta de recursos financieros constituyen tes, la rama de salud de la SEWA comenzó a organizar cam- grandes obstáculos para las personas pobres de Gujarat que pamentos móviles de salud reproductiva en 1999. Estos cam- procuran obtener asistencia médica. La atención de salud (en pamentos funcionan principalmente en los barrios de particular, los costosos servicios hospitalarios curativos) tugurios de la ciudad de Ahmedabad y en las aldeas de tres puede obtenerse fácilmente en los centros urbanos. En cam- distritos, y se financian en gran medida con recursos del bio, para los habitantes de aldeas situadas lejos de los centros Fondo de Población de las Naciones Unidas (FNUAP) y el urbanos, los lugares más cercanos de atención de salud pue- Gobierno de la India. Mensualmente se organizan más de 35 den encontrarse a varias horas de distancia. El 12% de las campamentos de esta naturaleza y la asistencia promedio en mujeres de las zonas rurales tienen que recorrer por lo menos cada uno es de 30 mujeres, lo que arroja un total de más de 5 kilómetros para llegar al centro de salud más cercano. 12.500 pacientes al año. En estos campamentos la atención Según la encuesta de 1995­96 de la NSSO, los habitantes de salud está a cargo de un grupo de médicos profesionales y comprendidos en el quintil más rico de las zonas rurales de de 50 médicos descalzos y administradores. Por lo general, Gujarat (medido por el gasto anual de los hogares) tenían 4,6 dichos campamentos se instalan en cada zona una vez al año. veces más de probabilidades que el quintil más pobre de Entre las actividades de los campamentos móviles de salud haber sido hospitalizados en el período de un año respecto reproductiva figuran la educación y formación sanitarias, la del quintil más pobre. En las zonas urbanas esa proporción realización de exámenes y diagnósticos (incluidos exámenes era de 2,9. cervicales y la prueba de Papanicolaou), el tratamiento, envío y seguimiento de casos. Comúnmente, los campamentos fun- Servicios de salud de la SEWA cionan por las tardes durante tres o cuatro horas. A las per- sonas que asisten se les pide el pago de una contribución de La SEWA comenzó a participar activamente en el ámbito de 5 rupias (o sea, US$0,11) y de la tercera parte del costo total la salud pública a principios del decenio de 1970 mediante de los medicamentos que se proporcionen (aunque se puede servicios de educación sanitaria y prestaciones por materni- eximir de ambos pagos a las personas muy pobres). dad. En los primeros años de la década de 1980, la SEWA La rama de salud de la SEWA y el Gobierno de Gujarat emprendió negociaciones con el Gobierno de la India para colaboran cada vez más en la organización de estos campa- contribuir a la prestación de atención médica de las madres mentos móviles en las zonas rurales; algunos de ellos se ins- pobres. Un aspecto fundamental de la rama de salud de la talan en los propios centros de atención primaria de salud SEWA siempre ha sido el fortalecimiento de la capacidad de pública, que por lo general están situados en aldeas pequeñas las mujeres locales, especialmente de las parteras tradiciona- o en sus cercanías. Estos campamentos se diferencian de los les (dais), para que puedan actuar como "médicos descalzos" "de zona" normales descritos antes en que los medicamentos en sus comunidades. En la actualidad, las actividades de la se proporcionan de forma gratuita, la variedad de medica- SEWA relacionadas con la salud son muchas y de diversa mentos disponibles se limita a los que figuran en el formula- índole. Ellas consisten en servicios de atención primaria de rio del Gobierno y, por último, en que los responsables de la salud prestados a través de 60 centros permanentes y campa- atención médica son médicos y enfermeros del sector público. mentos móviles de salud; educación sanitaria y capacitación; La SEWA brinda transporte gratuito a las mujeres que viven fortalecimiento de la capacidad de los líderes locales de la en aldeas vecinas. SEWA y las dais; suministro de medicamentos de alta calidad y bajo costo a través de farmacias; servicios de higiene del trabajo y salud mental, y producción y comercialización de Servicios sanitarios para los pobres medicinas tradicionales. En el Cuadro 1 figuran los tres ser- A fin de evaluar el nivel socioeconómico de las mujeres que vicios de salud comprendidos en el programa sanitario para utilizaban los campamentos móviles de salud reproductiva se los pobres. realizó una encuesta entre 376 mujeres de las zonas urbanas Cuadro 1. Los tres servicios de salud de la SEWA comprendidos en el programa sanitario para los pobres Campamentos móviles Detección y tratamiento Reuniones de información Variable de salud reproductiva de la tuberculosis para mujeres Año de iniciación 1999 1999 1999 Población objetivo Mujeres en edad reproductiva Hombres y mujeres de todas Mujeres en edad reproductiva las edades Cobertura geográfica Fundamentalmente los distritos Las zonas norte y oriental Principalmente los distritos de Ahmedabad, Kheda y Patan de la ciudad de Ahmedabad de Ahmedabad, Kheda y Patan (375.000 habitantes) (y también los demás distritos en los que la SEWA cuenta con miembros) Servicios Educación y capacitación; Diagnóstico, tratamiento, Educación: información sobre exámenes y diagnósticos medicinas la SEWA; primeros auxilios; (exámenes cervicales y prueba enfermedades generales y de Papanicolaou; tratamiento, VIH/SIDA; inmunización y envío y seguimiento de casos puericultura; enfermedades transmitidas por el aire y por el agua; tuberculosis; salud sexual y reproductiva Tasa anual de utilización 12.500 mujeres 575 pacientes atendidos en 6.000 mujeres los centros DOTS; 23 pacientes atendidos por trabajadores descalzos de los centros DOTS Costo para el usuario 5 rupias por consulta; los Servicios gratuitos; solamente 5 rupias de cuota de afiliación medicamentos se venden con los costos indirectos a la SEWA el precio al por mayor (aproximadamente la tercera parte del precio de mercado) Donantes externos FNUAP y Gobierno de la India Organización Mundial de la Salud Gobierno de la India, FNUAP (OMS), Gobierno de la India y y Fundación Ford Corporación Municipal de Ahmedabad Recursos humanos 6 médicos en régimen de jornada 5 centros permanentes (cada 35 trabajadores comunitarios parcial, 50 médicos descalzos uno con dos o tres empleados) y personal en régimen de jornada y administradores y 11 centros DOTS comunitarios completa DOTS: tratamiento breve bajo observación directa. FNUAP: Fondo de Población de las Naciones Unidas. Fuente: Cuadro 9.1. Gwatkin, Wagstaff y Yazbeck (2005). y 158 de las zonas rurales que asistían a campamentos selec- En las zonas rurales los campamentos resultaron menos cionados de forma aleatoria. Este grupo se comparó con la efectivos para llegar a las mujeres pobres. Las mujeres de las población rural y urbana general de Gujarat mediante el uso zonas rurales no se diferencian de forma significativa de la de encuestas recientes y representativas. Se llegó a la conclu- población rural general en lo que se refiere a su puntaje del sión de que los campamentos móviles eran muy eficaces para índice de nivel socioeconómico. El Gráfico 1 b) muestra que llegar a las mujeres pobres de la ciudad de Ahmedabad. Una la mayoría de los usuarios rurales de los campamentos están comparación basada en un índice compuesto de varios indi- comprendidos en los deciles menos pobres de la población. cadores de nivel socioeconómico reveló que los usuarios Sólo el 5,7% de los usuarios se halla por debajo del trigésimo urbanos de los campamentos eran significativamente más percentil, lo que indica que los campamentos móviles rurales pobres que la población de Ahmedabad. Por ejemplo, era de salud reproductiva de la rama de salud de la SEWA no lle- mucho menos probable que los usuarios de los campamentos gan de forma efectiva a los más pobres. (y sus familias) poseyeran una motocicleta o un ciclomotor (12% frente al 43%), más probable que utilizaran baños ¿Qué dio buenos resultados y por qué? públicos, en lugar de baños privados o compartidos (22% frente al 9%), y menos probable que utilizaran gas natural En su mayor parte, los servicios urbanos parecían estar lle- como combustible para cocinar (35% frente al 66%). En el gando a los pobres de forma efectiva. Entre las razones de Gráfico 1 a) se muestra la distribución de frecuencia por deci- este éxito podrían enumerarse las siguientes: les de puntaje del índice de nivel socioeconómico de los usua- rios urbanos de los campamentos; el sesgo hacia la izquierda · El personal de la SEWA trata a las personas de forma res- de este gráfico indica que existía una mayor probabilidad de petuosa y amable y les proporcionan información deta- que los usuarios de los campamentos pertenecieran a los seg- llada; mentos más pobres de la población general. El porcentaje de · Los servicios (en especial los campamentos móviles de usuarios de los campamentos por debajo del trigésimo decil salud reproductiva y las actividades de educación dirigidas del puntaje del índice de nivel socioeconómico--que aproxi- a las mujeres) se ofrecen "en la misma puerta de la casa", madamente corresponde al umbral de pobreza de la India-- es decir, la rama de salud de la SEWA lleva los servicios a era del 52% (Gráfico 1). Gráfico 1. Distribución de frecuencia de los usuarios, de zonas urbanas y rurales, de los campamentos móviles de salud reproductiva de la SEWA, por deciles de puntaje del índice de nivel socioeconómico 35 35 30 30 25 25 jea 20 jea 20 entc entc orp 15 orp 15 10 10 5 5 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1(a) de zonas urbanas (N=376) 1(b) de zonas rurales (N=158) Fuente: "India: Assessing the Reach ofThree SEWA Health Services among the Poor" de M. Kent Ranson, Palak Joshi, Mittal Shah yYasmin Shaikh, en Reaching the Poor, Gwatkin, Wagstaff yYazbeck, compiladores (Banco Mundial, Washington, 2005). los pobres en lugar de intentar atraer a los pobres a los les (es decir, el contacto entre los miembros y la Asocia- servicios; ción es menos frecuente y estrecho en las zonas rurales); · Los servicios son prestados por mujeres y por los mismos · Menos capacidad de los trabajadores comunitarios de pobres (o al menos en parte); Vimo SEWA en las zonas rurales. · Los servicios se combinan por lo general con una labor de La rama de salud de la SEWA ha tomado medidas para educación y de movilización de la comunidad; por ejem- mejorar la accesibilidad de los campamentos móviles de plo, la llegada de los campamentos móviles de salud salud reproductiva en las zonas rurales. Una de estas medidas reproductiva va precedida por una labor pedagógica consiste en eximir del pago de la consulta y de los medica- puerta a puerta de los empleados de la rama de salud de mentos a quienes parecen ser especialmente pobres, exención la SEWA en la que se informa sobre el servicio y la manera que normalmente se concede a unas pocas mujeres que acu- de utilizarlo; den a cada campamento. Estas exenciones tal vez podrían · Los servicios son gratuitos o de muy bajo costo y los medi- otorgarse con mayor liberalidad y de manera más objetiva, camentos pueden adquirirse a un precio mucho menor en por ejemplo, eximiendo a todos los que posean una tarjeta las instalaciones de la SEWA que en los comercios privados; DUP (tarjeta que acredita que el titular se encuentra por debajo del umbral de pobreza). · La SEWA es una entidad conocida que goza de la con- No debe olvidarse que el hecho de que un servicio no haya fianza de la gente. podido llegar a la población más pobre de las zonas rurales no significa necesariamente que el servicio no haya logrado Las entrevistas en profundidad realizadas a trabajadores llegar a los pobres. Incluso los hogares comprendidos en los comunitarios de la rama de salud de la SEWA revelan que deciles más altos del índice de nivel socioeconómico en las existen dos obstáculos principales que impiden a las mujeres zonas rurales deberían considerarse "menos pobres" y no pobres de las zonas rurales utilizar los campamentos móviles "ricos". En comparación con sus homólogos de las zonas de salud reproductiva. En primer lugar, el precio de 5 rupias urbanas, estos hogares de las zonas rurales poseen menos por consulta impide asistir a los campamentos a algunas de reservas de efectivo, menos bienes materiales y, por consi- estas mujeres. En segundo lugar, las mujeres pueden tener guiente, menor seguridad económica. dificultades para acudir a los campamentos porque a En conclusión, los resultados de este estudio indican que menudo éstos funcionan en horas de trabajo. la prestación de servicios a través un sindicato de base amplia Es probable que existan otras razones de carácter más y orientado al desarrollo puede facilitar la prestación equita- general que expliquen las dificultades para prestar estos ser- tiva de servicios de atención de salud. Gobiernos y donantes vicios a las personas pobres de las zonas rurales. Los estudios pueden ayudar a garantizar que las ONG establecidas e inte- realizados en otros departamentos de la SEWA han revelado resadas en proporcionar servicios de salud cuenten con la discrepancias similares en materia de equidad de la utiliza- capacidad y los recursos para hacerlo. ción de los servicios rurales frente a los urbanos. Por ejemplo, los miembros más pobres del plan de seguros de la SEWA (Vimo SEWA) presentan tasas de reclamación más bajas que Esta sinopsis tiene por objeto resumir las prácticas recomendadas en materia de salud, nutrición y población. Es una adaptación del trabajo los miembros menos pobres. Entre las razones que explican de M. Kent Ranson, Palak Joshi, Mittal Shah y Yasmin Shaikh titulado esta discrepancia pueden mencionarse las siguientes: "India: Assessing the Reach of Three SEWA Health Services among the Poor", Capítulo 9 de la publicación titulada: Reaching the Poor with Health, Nutrition, and Population Services: What Works, What Doesn't, · Problemas de acceso geográfico a los centros de hospitali- and Why, Davidson R. Gwatkin, Adam Wagstaff y Abdo S. Yazbeck, zación y a los trabajadores comunitarios de Vimo SEWA; compiladores (Washington, DC: Banco Mundial, 2005). Las opiniones expresadas en esta nota no representan necesariamente la posición del · Vinculación menos estrecha entre los miembros y los tra- Banco Mundial. bajadores comunitarios de Vimo SEWA en las zonas rura- www.worldbank.org/wbi/healthandaids