Document of  The World Bank  FOR OFFICIAL USE ONLY  Report No: PAD2737     INTERNATIONAL DEVELOPMENT ASSOCIATION    PROJECT APPRAISAL DOCUMENT  ON A  PROPOSED IDA CREDIT    IN THE AMOUNT OF SDR 15.6 MILLION  (US$22.50 MILLION EQUIVALENT)    AND    A PROPOSED IDA GRANT  IN THE AMOUNT OF SDR 15.6 MILLION   (US$22.50 MILLION EQUIVALENT)    AND    A PROPOSED GRANT FROM THE MULTI DONOR TRUST FUND FOR THE GLOBAL  FINANCING FACILITY  IN THE AMOUNT OF US$10.0 MILLION    TO THE    REPUBLIC OF GUINEA    FOR A  GUINEA HEALTH SERVICE AND CAPACITY STRENGTHENING PROJECT  April 4, 2018      Health, Nutrition & Population Global Practice  Africa Region    This document has a restricted distribution and may be used by recipients only in the performance of  their official duties.  Its contents may not otherwise be disclosed without World Bank authorization.        CURRENCY EQUIVALENTS     (Exchange Rate Effective February 28, 2018)  Currency Unit = GNF  GNF 9,0 = US$1.00  US$1.44 = SDR 1      FISCAL YEAR  January 1 ‐ December 31                              Regional Vice President: Makhtar Diop  Country Director: Soukeyna Kane  Senior Global Practice Director: Timothy Grant Evans  Practice Manager: Trina S. Haque  Task Team Leader(s): Ibrahim Magazi, Christopher H. Herbst      ABBREVIATIONS AND ACRONYMS      Abbreviation  Definition  ATS  Technical Health Agent (Agent Technique de Santé)  BP  Bank procedure  BSD  Bureau de Stratégie et Développement   CHW  Community health worker  CMS  Central Medical Store  CRVS  Civil Registration and Vital Statistics  DHIS‐2  District Health Information System  DPS  District health directorate (Direction préfectorale de la santé)  ESMF  Environmental and Social Management Framework  FY  Fiscal year  GDP  Gross domestic product  GFF  Global Financing Facility  GNF  Guinean franc  HIS  Health information system  HMIS  Health Management Information System  IBF  Input‐based financing  IDA  International Development Association  IPF  Investment project financing  KIT  Royal Tropical Institute of Netherlands  M&E  Monitoring and Evaluation  MOH  Ministry of Health  NGO  Nongovernmental organization  OBF  Output‐based financing  OP  Operational policy  PAD  Project Appraisal Document  Projet d’Amélioration des Services de Santé Primaire (Guinea Primary Health Services  PASSP  Improvement Project)  PBF  Performance‐based financing  PCU  Project coordination unit  PDO  Project development objective  PHD  Prefecture health directorate  PMT  Proxy means test  PNDS  National Health Plan 2015‐2024 (Plan National de Développement de la Santé)  PPSD  Project Procurement Strategy for Development  RBF  Results‐based financing  REDISSE  Regional Disease Surveillance Systems Enhancement  RMNCH  Reproductive, maternal, newborn, and child health  SARA  Service Availability and Readiness Assessment  SDI  Service Delivery Indicator  UN  United Nations  UNICEF  UN Children’s Fund  USAID  U.S. Agency for International Development  WHO  World Health Organization       The World Bank Guinea Health Service and Capacity Strengthening Project (P163140)          BASIC INFORMATION       Is this a regionally tagged project?  Country(ies)  Financing Instrument    No  Investment Project Financing    [✔]  Situations of Urgent Need of Assistance or Capacity Constraints  [  ]  Financial Intermediaries  [  ]  Series of Projects    Approval Date  Closing Date  Environmental Assessment Category  25‐Apr‐2018  27‐Jun‐2023  B ‐ Partial Assessment  Bank/IFC Collaboration         No  Proposed Development Objective(s)    Improve the utilization of reproductive, maternal, neonatal and child health services in target regions      Components      Component Name   Cost (US$, millions)    Strengthen supply of basic RMNCH services in target regions     17.00    Strengthen the demand for basic RMNCH services in target regions     13.00    Strengthen health financing capacity of the MOH to guide sector reform and long‐term    22.00  transformation     Strengthen project management, implementation, and donor coordination capacity      3.00    Organizations      Borrower :   Ministry of Finance    Page 1 The World Bank Guinea Health Service and Capacity Strengthening Project (P163140)   Implementing Agency :  Ministry of Public health and Hygiene        PROJECT FINANCING DATA (US$, Millions)      [    ]  [    ] IBRD  [ ✔ ] IDA Credit  [ ✔ ] IDA Grant  [ ✔ ] Trust  [    ]  Counterpart      Funds  Parallel  Funding      Financing  FIN COST OLD      Total Project Cost:  Total Financing:  Financing Gap:    55.00    55.00     0.00    Of Which Bank Financing (IBRD/IDA):        45.00    Financing (in US$, millions)    FIN SUMM OLD  Financing Source  Amount    Global Financing Facility    10.00    IDA‐62300    22.50    IDA‐D3040    22.50    Total    55.00                  Expected Disbursements (in US$, millions)      Fiscal Year          2018  2019  2020  2021  2022  2023  2024  Annual           0.62     5.19     8.76    10.90     8.95     7.40     3.19  Cumulative           0.62     5.81    14.57    25.46    34.41    41.81    45.00        Page 2 The World Bank Guinea Health Service and Capacity Strengthening Project (P163140)   INSTITUTIONAL DATA     Practice Area (Lead)  Health, Nutrition & Population    Contributing Practice Areas      Climate Change and Disaster Screening  This operation has been screened for short and long‐term climate change and disaster risks    Gender Tag    Does the project plan to undertake any of the following?    a. Analysis to identify Project‐relevant gaps between males and females, especially in light of country gaps identified  through SCD and CPF    No    b. Specific action(s) to address the gender gaps identified in (a) and/or to improve women or men's empowerment    Yes    c. Include Indicators in results framework to monitor outcomes from actions identified in (b)    Yes      SYSTEMATIC OPERATIONS RISK‐RATING TOOL (SORT)     Risk Category  Rating     Substantial    1. Political and Governance   High    2. Macroeconomic   Substantial    3. Sector Strategies and Policies   Substantial    4. Technical Design of Project or Program   Substantial    5. Institutional Capacity for Implementation and Sustainability   Substantial    6. Fiduciary   Moderate    7. Environment and Social   Moderate    8. Stakeholders  Page 3 The World Bank Guinea Health Service and Capacity Strengthening Project (P163140)      9. Other  10. Overall   Substantial      COMPLIANCE     Policy  Does the project depart from the CPF in content or in other significant respects?  [  ] Yes      [✔] No    Does the project require any waivers of Bank policies?   [  ] Yes      [✔] No      Safeguard Policies Triggered by the Project  Yes  No    Environmental Assessment OP/BP 4.01  ✔    Natural Habitats OP/BP 4.04    ✔  Forests OP/BP 4.36    ✔  Pest Management OP 4.09    ✔  Physical Cultural Resources OP/BP 4.11  ✔    Indigenous Peoples OP/BP 4.10    ✔  Involuntary Resettlement OP/BP 4.12    ✔  Safety of Dams OP/BP 4.37    ✔  Projects on International Waterways OP/BP 7.50    ✔  Projects in Disputed Areas OP/BP 7.60    ✔    Legal Covenants        Sections and Description  As per the Financing Agreement, the Recipient shall take all action required on its behalf to ensure that, no later  than three months after the Effective Date, the PCU is decentralized in the Target Regions with at least one  manager specialized in public health, one accountant, and one monitoring and evaluation specialist in each office.        Sections and Description  As per the Financing Agreement, the Recipient shall, no later than twelve (12) months after the Effective Date, hire  an agency satisfactory to the Association under terms of reference satisfactory to the Association, set out in the  Page 4 The World Bank Guinea Health Service and Capacity Strengthening Project (P163140) Project Implementation Manual, for the independent verification of qualitative and quantitative results of the  RMNCH service delivery under Part 3.1(a) of the Project and the carrying out of an independent verification.        Sections and Description  As per the Financing Agreement, the Recipient shall ensure that health workers hired under Part 1.2(a) of the  Project for the public sector shall have job descriptions, employment conditions and salaries closely aligned to  those of their civil service counterparts. Moreover, the Recipient will ensure a gradual shift of said health workers  to the government budget upon Project closing in a manner satisfactory to the Association.        Conditions      Type  Description  Effectiveness  The Co‐financing Agreement has been executed and delivered and all conditions  precedent to its effectiveness or to the right of the Recipient to make withdrawals  under it (other than the effectiveness of this Agreement) have been fulfilled.        Type  Description  Effectiveness  The PCU has hired adequate staff under terms of reference satisfactory to the  Association to work on the day to day management of the Project, including the  senior internal auditor.        Type  Description  Effectiveness  The PIM has been updated to reflect activities under the Project, including  implementation details, including updated fiduciary procedures, in a manner  satisfactory to the Association.       Type  Description  Disbursement  Notwithstanding the provisions of Part A of the FA, no withdrawal shall be made  under Category 3 for Eligible Expenditures in respect of Part 3.1(a) of the Project,  unless and until, prior to each withdrawal, the agency referred to in Section  II.C.2(a) of Schedule 2 to this Agreement has been hired.           PROJECT TEAM     Bank Staff  Name  Role  Specialization  Unit  Team Leader(ADM  Ibrahim Magazi    GHN13  Responsible)  Page 5 The World Bank Guinea Health Service and Capacity Strengthening Project (P163140) Christopher H. Herbst  Team Leader    GHN05  Procurement Specialist(ADM  Alpha Mamoudou Bah    GGOPF  Responsible)  Financial Management  Tahirou Kalam    GGOAW  Specialist  Amba Denise Sangara  Team Member    GHN07  Amy Champion  Team Member  operations advisor  GHN07  Awa Gueye  Social Safeguards Specialist    CTQLC  Cheikh A. T. Sagna  Social Safeguards Specialist    GSU01  Christophe Lemiere  Team Member  PL  AFCW3  Environmental Safeguards  Emmanuel Ngollo    GEN07  Specialist  Erika Marie Lutz  Team Member  nutrition  GHN07  Issa Thiam  Team Member    WFACS  Maman‐Sani Issa  Safeguards Advisor    OPSES  Monique Vledder  Window Manager  GFF  GHNGF  Ramiro Ignacio Jauregui‐ Counsel  LEGAM  LEGAM  Zabalaga  Safiatou Lamarana Diallo  Team Member    AFMGN  Sybille Crystal  Team Member  operations officer  GHN07  Thierno Hamidou Diallo  Team Member    AFMGN  Toni Joe Lebbos  Team Member  economic analysis  GHN07    Extended Team  Name  Title  Organization  Location  Irina  Dincu  CRVS expert      Philippe Compaore  RBF advisor                     Page 6 The World Bank Guinea Health Service and Capacity Strengthening Project (P163140) GUINEA  GUINEA HEALTH SERVICE AND CAPACITY STRENGTHENING PROJECT  TABLE OF CONTENTS  I.  STRATEGIC CONTEXT ........................................................................................................ 1  A. Country Context .................................................................................................................. 1  B. Sectoral and Institutional Context ...................................................................................... 2  C. Higher Level Objectives to which the Project Contributes ............................................... 10  II.  PROJECT DEVELOPMENT OBJECTIVES ............................................................................. 11  .................................................................................................................................... 11  A. PDO  B. Project Beneficiaries .......................................................................................................... 11  ............................................................................................. 11  C. PDO‐Level Results Indicators  III.  PROJECT DESCRIPTION ................................................................................................... 11  .......................................................................................................... 12  A. Project Components  B. Project Cost and Financing ................................................................................................ 16  C. Lessons Learned and Reflected in the Project Design ...................................................... 17  IV.  IMPLEMENTATION ......................................................................................................... 17  A. Institutional and Implementation Arrangements ............................................................. 17  B. Results Monitoring and Evaluation ................................................................................... 18  C. Sustainability ..................................................................................................................... 18  V.  KEY RISKS ....................................................................................................................... 19  .............................................................. 19  A. Overall Risk Rating and Explanation of Key Risks  VI.  APPRAISAL SUMMARY ................................................................................................... 20  A. Economic and Financial (if applicable) Analysis ................................................................ 20  B. Technical ............................................................................................................................ 20  C. Financial Management ...................................................................................................... 21  D. Procurement ..................................................................................................................... 21  E. Social and Environmental (including Safeguards) ............................................................. 22  F. World Bank Grievance Redress ......................................................................................... 23  VII. RESULTS FRAMEWORK AND MONITORING ..................................................................... 24  ANNEX 1: DETAILED PROJECT DESCRIPTION .......................................................................... 33  ANNEX 2: IMPLEMENTATION ARRANGEMENTS ..................................................................... 59  ................................................................... 72  ANNEX 3: ECONOMIC AND FINANCIAL ANALYSIS    Page 7 The World Bank Guinea Health Service and Capacity Strengthening Project (P163140)   I. STRATEGIC CONTEXT    A. Country Context  1. Guinea is a resource‐rich country with abundant natural resources, but it is  also one of the poorest countries in  the world.  Guinea is home to a population of 12.6 million (2015) and is administratively divided into eight regions  (Table 1). Its natural resources are vast, and the mining sector is an important driver of output growth and exports.  However, the country’s legacy of political instability, insecurity, and governance challenges has limited  the potential  for growth and shared prosperity with respect to its vast natural wealth. Poor governance, lack of private sector access  to finance, and lagging infrastructure (especially roads and electricity) prevent rapid growth. Lack of job opportunities  and  access  to  rural  infrastructure  and  services  for  poor  households,  low  agricultural  productivity,  and  low  human  capital (health and education) limit economic inclusion. Approximately 80 percent of the population is employed in the  agriculture sector, with almost 90 percent of poor and extremely poor people living in rural areas (largely consisting of  outside of Conakry and outside the district capitals in each region). With a 2015 per capita gross domestic product  (GDP) of US$531, the country remains among the poorest in the world, with more than half of its population in poverty  and ranked 182 of 188 countries on the Human Development Index in 2014.  Table 1. Poverty Indicators According to Region  Poverty incidence  Contribution to poverty  Per capita expenditure  Region  Population (%)  (%)  (%)  (GNF)  Boké  10.1  58.9  10.7  3,285,413  Conakry  17.4  27.4  8.7  5,183,357  Faranah  8.1  64.8  9.5  2,963,846  Kankan  13.6  48.7  12.0  3,725,699  Kindia  15.9  62.5  18.0  3,192,636  Labé  9.3  65.0  10.9  3,140,259  Mamou  8.0  60.8  8.8  3,221,060  Nzérékoré  17.7  66,9  21.4  3,052,875  Total  100  55.2  100  3,575,515  Source: Poverty Inequality in Guinea, 1994‐2012 (2012)    2. Guinea is a fragile country vulnerable to internal and external shocks. According to the World Bank’s definition,  fragile  countries  are  characterized  by  a  combination  of  weak  governance,  policies,  and  institutions.  Even  though  Guinea's Country Policy and Institutional Assessment (CPIA) score is less than 3.2 as a result of factors that engender  fragility, Guinea is not on the World Bank's harmonized list of fragile situations because it does not host a peacekeeping  or political peace‐building mission. Nonetheless, the International Development Association (IDA 2018) has classified  Guinea as an "exceptional FCV [fragility, conflict, and violence] risk mitigation regime," along with Niger, Nepal, and  Tajikistan.  A  Risk  and  Resilience  Assessment  that  was  conducted  in  2017  identified  the  several  drivers  of  fragility,  including  conflict  and  violence,  exposure  to  external  shocks,  youth  exclusion  and  underemployment,  as  well  as  weaknesses in the delivery of services. A poverty rate of 55 percent in 2012 and probably higher after the devastating  Page 1 The World Bank Guinea Health Service and Capacity Strengthening Project (P163140) Ebola epidemic (2013‐16), and other external shocks are reasons for concern about Guinea's fragility.  3.  Gender  discrimination  and  violence  against  women  remains  a  problem  in  all  segments  of  the  economy.  For  example, 70 percent of girls are enrolled in primary school compared to 81 percent of boys, and 24 percent of girls are  enrolled  in  secondary  school  compared  to  37  percent  of  boys.  In  2013,  67  percent  of  the  female  working‐age  population was part of the labour force, while 80 percent of the male working‐age population was part of the labour  force. Despite a lack of data, sexual and gender‐based violence against women and girls remains of grave concern. In  2013, the UN documented 72 cases of rape and sexual assault, 55 of which involved girls. Forced and child marriage is  common,  and  according  to  government  statistics,  some  95  percent  of  girls  and  women  undergo  female  genital  mutilation (FGM), although the government is making efforts to address the problem.  B. Sectoral and Institutional Context    4. Guinea has an exceptionally low life expectancy, driven by high gross mortality.  According to the latest World  Health Organization (WHO) data published in 2015, life expectancy in Guinea is 58.2 years for men and 59.8 years for  women; total life expectancy is 59.0 years, which gives Guinea a world life expectancy rank of 162 and is well below  the overall world average of 68. Gross mortality in Guinea was 12 per 1,000 in 2015. The probability of dying between  the  ages  of  15  and  60  in  Guinea  is  296  per  1,000  population  for  men  and  273  per  1,000  for  women  (WHO  2015).  Infectious disease dominates the mortality profile in Guinea, although noncommunicable diseases such as cancer and  cardiovascular disease are on the rise.   5. Maternal mortality is among the highest in the region, in great part because of weak health service delivery which  is disproportionately evident in remote areas.  The 2016 maternal mortality ratio per 100,000 births for Guinea was  550, down from 743 in 2008 and 1,040 in 1990, although it is still higher than the regional average of 510 in sub‐Saharan  Africa (MICS 2016; WHO, UNICEF/WB, 2015). Mothers in rural areas are particularly disadvantaged when it comes to  even basic service delivery (Table 2). Only around 40 percent of mothers in rural areas receive four (or more) prenatal  health consultations (compared with 71 percent in urban areas), approximately 46 percent have skilled attendants  deliver their babies (94 percent in urban areas), and approximately 43 percent deliver in health facilities (84 percent in  urban areas). Nationally, almost half of women of reproductive age are anemic, which may be because of poor birth  spacing, high prevalence of parasitic infections, and lack of access to or use of health supplies and services (Guinea  Nutrition Assessment: Spring Project, 2015).  6. Children in Guinea are particularly disadvantaged, disproportionately so in remote areas. Although child mortality  has decreased from 156 per 1,000 live births in 2002 to 94 per 1,000 live births in 2015, the rate remains higher than  in the rest of the region (World Bank, 2016). At the same time, there are huge rural/urban variations (Table 2); under‐ 5 mortality in rural Kankan is the highest (194 per 1,000), in line with children in rural areas being twice as likely to die  as their urban counterparts. Only 43 percent of babies receive a postnatal examination in rural areas (as opposed to  84 percent in urban areas), and only 19 percent have complete vaccination coverage in the first year of life in rural  areas (39 percent in urban areas). Malaria remains the  leading cause of morbidity and mortality in health facilities.  Although 73 percent of children sleep under insecticide‐treated nets in rural areas (higher than the 58 percent in urban  areas),  the  proportion  of  children  who  receive  treatment  for  fever  according  to  national  guidelines  is  less  than  15  Page 2 The World Bank Guinea Health Service and Capacity Strengthening Project (P163140) percent in rural areas and 24 percent in urban areas. Lack of access to potable drinking water and adequate sanitation  contributes to waterborne illnesses, causing diarrhea and subsequent dehydration. Thirty percent of children younger  than 5 in rural areas are treated for diarrhea (45 percent in urban areas).  Table 2. Select Maternal and Child Health Indicators, 2016  Service Delivery Indicators  Total  Rural  Urban  Maternal health (%)        Having four prenatal health consultations  51  40  71  Births attended by skilled birth attendants  63  46  94  Babies delivered in a health care facility  57  43  84  Child mortality indicators (per 1,000 live births)  Infant mortality: Probability of dying between birth and first birthday  44  28  16  Juvenile mortality: Probability of dying between the first and fifth birthdays  46  57  23  Under‐5 mortality: Probability of dying between birth and fifth birthday  88  104  52  Child health (%)  Receiving at least one postnatal examination  57  43  84  Children aged 12‐23 months receiving all recommended vaccinations according  to the National Vaccination Program before their first birthday (measles before  26  19  39  their second birthday)  Children younger than 5 sleeping under an insecticide‐treated net the night  68  73  58  before the latest survey  Children aged 6‐59 months receiving vitamin A supplementation*   69  NA  NA  Children younger than 5 having high fever in the last 2 weeks who received  17  14  24  treatment in accordance with national guidelines   Children younger than 5 treated for diarrhea using oral rehydration salts  34  30  45  Children younger than 5 treated for diarrhea using zinc  28  24  35  Children younger than 5 treated for diarrhea using oral rehydration salts and  16  14  22  zinc  Source: MICS 2016; SMART Survey 2015    7. Child malnutrition is a serious health problem in Guinea.  Table 3 shows that  an estimated 8 percent of children  suffer from moderate acute malnutrition (low weight for height) (MICS 2016). Nearly 32 percent of children in Guinea  younger than 5 show signs of delayed growth and development. Nearly half of this group, approximately 15 percent,  are severely stunted; the averages mask significant rural–urban differences. Stunting is a preventable condition directly  linked to inadequate food intake (quantity and quality) and repeated episodes of infectious disease. Only 35 percent  of children younger than 5 months are exclusively breastfed, and only 1.4 percent of breastfed children aged 6 to 23  months  receive  a  minimum  acceptable  diet.  Malnourished  children  are  more  likely  to  become  sick.  Vitamin  A  supplementation is a high‐impact intervention; adequate vitamin A is essential for rapid growth and to fight infection  in  children.  Although  the  overall  percentage  of  children  who  receive  vitamin  A  supplementation  is  reported  at  69  percent, supplementation, as with many other nutrition interventions, depends highly on continuous financing and  Page 3 The World Bank Guinea Health Service and Capacity Strengthening Project (P163140) functioning service delivery and outreach activities at both the community and health center level. As discussed further  below, in remote areas in particular, financing and service delivery tends to be extremely weak.    8. Reproductive health indicators are equally problematic. Fertility rates declined slightly from 5.5 to 4.8 children per  woman between 1999 and 2016, although there are large regional differences, ranging from 3.6 (Conakry) to nearly  7.0 (Kankan). Modern methods of contraception satisfy only 27 percent of demand in Guinea (MICS 2016). The current  mix does not meet the need and is ineffective. Rates of early pregnancy in Guinea are high, with 37 percent of women  aged 20 to 24 reporting having given birth at least once before the age of 18. The country also has one of the highest  rates of adolescent fertility in the region—with a rate of approximately 26 percent. One problem is the lack of readily  available condoms and other contraception methods, and the distribution of these to the community.  Again, this is  often worse in the remoter parts of the country.   Table 3. Select Child Nutrition and Reproductive Health Indicators, 2016  Indicators  Total (%)  Rural (%)  Urban (%)  Child nutrition        Underweight children younger than 5 (weight for age)  18  21  13  Stunted children younger than 5 (height for age)  32  38  21  Wasted children younger than 5 (weight for height)  8  9  7  Reproductive health   Fertility rate of women aged 15‐49  4.8  3.7  5.5  Adolescent fertility rate of women aged 15‐19  26.2  38  16  Early pregnancy: women aged 20‐24 giving birth at least once  36.9  40  27  before the age of 18  Prevalence of contraceptive methods: women aged 15‐49  8.7  7.8  10.2  using contraception (traditional or modern)  Unmet contraceptive needs  27.6  26  19  Source: MICS 2016    9. Overall, the use of essential maternal and child health services has not returned to its pre‐Ebola outbreak levels  and is unlikely to do so  without targeted interventions.  Whereas hard empirical  data on this are  limited (the last  Demographic and Health Survey was in 2012, 3 years before the Ebola outbreak),  current service delivery related to  reproductive,  maternal,  newborn,  and  child  health  (RMNCH)  is  generally  worse  than  during  the  pre‐Ebola  period.  Recent findings published in a Lancet article by Delamou et al. (2017) show that during the Ebola epidemic, for example,  fewer women had institutional deliveries and received antenatal care coverage than before the epidemic, and in the  post‐Ebola period, overall trends in institutional deliveries and antenatal care generally stagnated. Similarly, significant  immediate reductions in vaccination trends of most vaccine types during the epidemic followed an increasing trend in  child vaccination completion during the pre‐epidemic period. In the post‐Ebola outbreak period, vaccination coverage  for polio, measles, and yellow fever continued to decrease. The article stressed that targeted RMNCH interventions,  particularly at the lowest level of the health system, those that focus on both demand and supply side interventions,  in combination with broader systems strengthening, would be critical to reverse trends.  Page 4 The World Bank Guinea Health Service and Capacity Strengthening Project (P163140) Health Systems and Service Delivery Challenges    10. Guinea’s health sector is organized into three levels. The first level consists of health posts and health centers that  are closest to communities and are predominantly found in rural areas (catering, in theory, to poor people). The second  level  consists  of  prefectural  (district)  and  regional  hospitals  that  are,  respectively,  first‐  and  second‐level  referral  hospitals for health centers. The third level has two specialized national teaching hospitals: Donka and Ignace Deen. In  addition  to  the  two  national  teaching  hospitals,  the  government  recently  built  the  Sino‐Guinéenne  hospital.  These  hospitals  cater  largely  to  urban  populations  and  more  economically  advantaged  individuals.  The  majority  of  the  population depends predominantly on health posts, health centers, and district hospitals for primary and slightly more  advanced care, and it is often at this level that service provision capacity is the weakest.  11.  The  epidemiological  profile  of  Guinea  reflects  a  health  system  that  has  been  historically  underfunded  and  inefficient. Prior to the Ebola crisis, almost one third of total health expenditures came from external financing (PER,  2012), a proportion estimated to be much higher today (no current data exists). Government spending on health has  been  historically  low  and  has  only  recently  increased.  Before  the  Ebola  crisis,  health  expenditures  funded  through  general  tax  revenues  that  the  Guinean  state  collects  accounted  for  only  2  percent  to  3  percent  of  total  public  expenditures and only 0.5 percent of GDP. Per capita spending was US$23 in 2012 (PER 2014). Since the Ebola outbreak,  the  government  has  increased  its  share  of  spending,  with  the  2017  budget  showing  8  percent  of  the  government  budget  allocated  to  health  (MOH  2017).  This  translates  into  approximately  1.33  percent  of  GDP  and  an  estimated  US$7.58 per capita spending. In addition, budget execution in Guinea has been historically poor, with only an estimated  44 percent of the planned Ministry of Health (MOH) investment budget spent in 2016 (MOH 2017).  12. The majority of public health spending is spent on a centralized bureaucracy and salaries and wages of the health  workforce, with little left for priority health programs.  The recent increase in public spending on health is almost  entirely  related  to  investments  (particularly  the  hiring  of  an  additional  2,764  staff  on  payroll  in  2016).1  For  both  operating expenditures and delivery of priority health programs, the percentage is roughly the same (approximately 6  percent).  Since  2005,  public  expenditures  for  important  health  programs,  including  the  Expanded  Program  on  Immunization, the Comprehensive Care for Diseases of Newborn and Children (PECIMNE), and the Maternal Health  Program, have constituted less than 7 percent of the MOH budget.  13.  Households  pay  for  most  health  resources,  which  is  a  burden,  particularly  for  indigent  households.  The  government pays for only one‐third of health expenditures, compared with 45 percent across the region. Of private  expenditures on health, which account for 4.3 percent of GDP (compared with the regional average of 3.5 percent), 92  percent are out‐of‐pocket expenditures (compared with 62 percent across sub‐Saharan Africa). Poor households, most  of which are outside of Conakry and in remoter parts of the country, spend significantly less than rich households on  their health care (yet finance a greater share in total). Programs and insurance programs to support free delivery of  certain health services and provide financial protection for poor households are largely nonfunctioning or nonexistent.  People who are indigent are entitled (in theory) to an exemption from user fees (a budget line has been put in place  1  Guinea has large numbers of health workers from public and private health training institutions. Aggregate health workforce supply exceeds labor market  demand; the overall financing available to hire health workers is not sufficient to absorb all health workers into the public sector. As such, a large number  of health workers are not on the government payroll but are unemployed or set up informal or formal private practices (usually in urban areas).   Page 5 The World Bank Guinea Health Service and Capacity Strengthening Project (P163140) to compensate providers), but problems of underfunding and with identifying who is indigent limit the effectiveness  of this policy.  14. Public health spending does not follow equity considerations and is heavily skewed toward Conakry in large part  because  this  is  where  most  of  the  health  workforce  is.  Conakry  houses  only  15  percent  of  the  population,  yet  it  received more than one‐third (and in 2012 more than half) of public spending. In 2012, for example, per capita public  health expenditures in Conakry were approximately six times the levels that prevailed in the rest of Guinea. Adjusted  for poverty, public health care expenditures in Conakry, with a poverty rate nearly half that of the rest of the country,  received public health expenditures nearly 12 times the rest of the country.  The region of Kindia, for example, which  has the highest incidence of poverty, has the lowest per capita expenditure (Guinean francs (GNF) 3,200, compared  with GNF 23,700 in Conakry). All these resource allocation numbers are largely based on administrative data, reflecting  in part the official deployment pattern of health workers: resources are largely tied to health worker salaries and most  health workers are in and around Conakry (Box 1).  Box 1. Health Labor Market Dynamics and the Skew of Resources to Urban Areas  In Guinea, most public health spending is allocated and directly linked to health worker salaries. It is not decentralized  and allocated, for example, to fund health posts at the facility level. Most doctors, nurses, and midwives work in urban  areas, despite often being officially deployed elsewhere, shifting the distribution of public resources accordingly. There  are no functioning accountability systems to ensure that health workers stay where they have been officially deployed.  The predominantly urban job preference of health workers is not surprising. Per capita salaries are extremely low by  regional standards (a doctor earns less than US$2,200 a year, a nurse or midwife earns less than US$1,700 a year, and  a technical health agent earns US$1,400), and urban areas hold greater potential for health workers to augment their  incomes to make ends meet. Most facilities and health workers function as de facto private providers, depending on  income from formal and informal user fees while using public sector facilities. The recent increase in public health  expenditures, most of which reflects the recruitment of more extremely low‐paid health workers, is unlikely to meet  health worker needs or shift health spending to  the periphery. The fact that recruitment continues to be done largely  at the central level and of health workers who were largely trained in Conakry does not help. Global evidence shows  that, to increase the likelihood of rural job uptake and retention, health workers from remote areas should be trained  in and for remote areas and then deployed (through funded rural positions) in remote areas.    15. A key limitation to addressing the skewed distribution of public resources (financial and otherwise) is ultimately  linked  to  weak  decision‐making  authority  and  capacity  at  the  decentralized  level.  District  health  directorates  (Directions préfectorales de la santé, DPS) and/or health facilities have financial autonomy and decision‐making and  monitoring  authority  in  theory  only,  with  their  capacity  to  locally  recruit,  deploy,  supervise  and  continuously  train  health  workers  extremely  limited.  Subsidies,  capacity‐building  support,  recruitment/deployment  and  financial  transfers usually disproportionately benefits urban centers and their hospitals (in particularly Conakry and regional and  national hospitals), neglecting the lower levels in the remoter parts of the country. A weak health information system  at  district  level  contributes  to  the  capacity  limitations  at  decentralized  level.  Only  recently  has  the  District  Health  Information System (DHIS‐2) received some financial support from partners, but it has yet to be made fully operational  and expanded to the community level to serve its desired objectives. Similarly, a civil registration and vital statistics  (CRVS)  system,  one  that  registers  births  and  deaths  and  issues  birth  and  death  certificates,  largely  does  not  exist.  Readily available data from such systems are critical for planning and monitoring purposes.   Page 6 The World Bank Guinea Health Service and Capacity Strengthening Project (P163140) 16. When not supported by donors, the utilization of health services, especially in remoter parts of the country and  lower level health facilities, is constrained by supply‐ and demand‐side challenges. Anecdotal evidence suggests that  without donor support, up to two thirds of health posts and health centers in some remote districts are not operational  (i.e. they don’t function). In those that are operational moreover, the quality of services is usually substandard.   ‐ Availability and quality of health workers are a key impediment on the supply side: One of the biggest challenges is  the insufficient numbers of health workers particularly at lower level health facilities in remoter parts of the country.  Health workers tend to work where there are opportunities for additional income generation, and where there is a  market for their services. Lower level cadres are thus generally found at the health post and health center levels, and  in remoter areas. Higher level cadres, such as doctors, nurses and midwives are largely found at the hospital level (in  particular the regional and national hospitals).2 Without external support, few health workers particularly those at the  periphery of the health system receive the necessary financing, supervision, mentoring, and continuous training and  skills  upgrading  from  the  government  that  is  needed  for  the  delivery  of  a  basic  package  of  RMNCH  services  of  appropriate quality.   ‐Availability  and  quality  of  pharmaceuticals  are  another  key  impediment  on  the  supply  side:  The  lack  of  a  regular  provision of inputs such as pharmaceuticals, micronutrient supplements (vitamin A, iron, folate, zinc) adds to supply  side constraints. In addition, many health facilities have insufficient access to water and electricity preventing them to  meet storage quality and sanitation requirements.  The Central Medical Store (CMS) has had difficulty obtaining foreign  bids  for  the  procurement  of  supplies‐  often  explained  by  the  overall  instability  and  uncertainty  of  the  business  environment. Instead, pharmaceuticals are often obtained on the black market, with obvious safety concerns. United  Nations (UN) organizations (e.g., UN Children’s Fund, UNICEF) are well placed to procure inputs and supplies, while the  CMS,  when  sufficiently  funded,  is  generally  considered  well  equipped  to  distribute  supplies  across  the  country  (following  concerted  technical  assistance  from  the  EU).  The  absence  of  public  financing  for  supplies  is  notable,  particularly in remote parts of the country ‐ this also means that drug revolving funds, originally designed to sustain  facilities financially, are largely non‐functional.   ‐  Demand  side  constraints  are  linked  to  issues  of  affordability  and  outreach:  Even  when  inputs  and  services  are  available, they are often only available to those who can afford them, with the indigent poor often unable to afford  service fees. In theory, the government provides free antenatal care and delivery services in all public health facilities,  providing delivery kits, including supplies for cesarean section. In reality, the lack of financing (and the dependency of  workers  to  augment  their  incomes  and  charge  fees),  transparency,  accountability,  and  support  of  these  programs  renders them nonfunctional. Other demand‐side constraints include long distances, cultural taboos, and perceptions  2 When health facilities such as health posts and health centers in remote areas are operational, they are usually staffed by technical health agents  (ATS) who receive 2 years of basic training (in decentralized locations across the country – similar to health extension workers) and often function  as  de  facto  doctors  or  nurses  (taking  on  all  their  functions).  Other  auxiliary  providers  and  volunteer  community  health  workers  (VCHWs)  are  sometimes provided with training to extend services into the community, but this is largely dependent on donor funding. Doctors, nurses and  midwives, when not absent, are found mostly at the hospital level, in particular the bigger regional national hospitals close to, or in, Conakry.   Page 7 The World Bank Guinea Health Service and Capacity Strengthening Project (P163140) of poor service delivery (which grew with Ebola). Without the use of community level actors (and relevant funding by  partners), outreach activity is limited.   17. Strengthening RMNCH service delivery and utilization in remoter parts of the country requires donor support  and improved coordination. Post‐Ebola, the government and partners today are committed to strengthening delivery  of RMNCH services, particularly at the primary level of the health system. The National Health Plan 2015‐2024 (Plan  National de Développement de la Santé, PNDS) outlines the government’s goal of reaching a set of conservative RMNCH  indicator targets in each of the eight administrative regions by 2024. Partners, including the European Union, the U.S.  Agency for International Development (USAID), and the Global Fund, are providing support to implement elements of  this plan in one or more of the eight administrative regions. International funding and technical assistance accounts  for approximately one‐third of all health expenditures in Guinea. At the same time, less than 5 percent of donor funding  is  channeled  directly  through  the  MOH  and  most  partners  finance  their  own  coordination  units,  contractors,  and  nongovernmental organizations (NGOs) to implement their support programs. With the aim of strengthening donor  coordination and increasing MOH ownership in the planning and implementation of partner resources, the government  is starting to explore placing all donor coordination units under one MOH umbrella and authority.   18. Through a number of projects, the Bank is currently supporting systems strengthening and service delivery in  three  of  Guinea’s  eight  regions.    Two  regional  operations  are  active  which  benefit  Guinea—one  focuses  on  strengthening disease surveillance capacity (Regional Disease Surveillance Systems Enhancement, REDISSE Project –  P154807),  the  other  finances  health  facility  infrastructure  (a  remnant  of  the  successful  Ebola  Recovery  Project‐  P152359). In Faranah and Labe, two of Guineas poorest regions, the Bank is providing direct service delivery support  through the US$15 million Primary Health Services Improvement Project (P147758), and in the Mamou Region, through  the US$5 million Mamou Project (P158579). Both projects are strengthening the financial and technical capacity of the  government to address critical supply‐ and demand‐side barriers to the provision of RMNCH services at primary and  community levels of care. Both projects support interventions that move away from business as usual, including an  institutionalized  and  continuous  training  and  mentoring  program  for  auxiliary  health  workers  and  CHWs  (frontline  health  workers),  building  capacity  for  supportive  supervision,  funding  a  small‐scale  results‐based  financing  (RBF)  experiment,  and  launching  a  system  to  identify  and  finance  access  to  basic  services  for  the  indigent  poor.  The  interventions  have  started  to  show  some  early  results:  Today  an  increasing  number  of  better  trained,  equipped,  supervised and motivated health and community workers in the target regions are serving an increasing fee exempted  population and resulting in better health outcomes.    19. Much more support however is needed to achieve the targets set in the PNDS, with a financing gap for RMNCH  particularly large in the regions of Kankan and Kindia. The recently developed investment case for RMNCH, produced  with  technical  assistance  from  the  Global  Financing  Facility  (GFF),3  calculated  the  additional  annual  financing  that  would be needed to achieve the RMNCH targets outlined in the PNDS. Figure 1 shows that despite the needs in many  regions (including Boke), the additional financing needs are greatest in Kankan and Kindia, where an additional US$13  million  and  US$7  million,  respectively,  are  needed  annually  (on  top  of  already  existing  government  and  donor  3 Guinea was selected for support from the GFF in 2016. An investment case was developed that outlines the key priorities and funding gaps for  reaching the PNDS targets and a plan for strengthening capacity in health care financing and evidence‐based policy‐making.  Page 8 The World Bank Guinea Health Service and Capacity Strengthening Project (P163140) financing) to meet the PNDS targets. Both regions have large populations, particularly high incidence of poverty, poor  health outcomes, and insufficient financing from other sources.4 As a result, the government has committed itself to  increasing its annual allocation in all regions but particularly so in Kankan and Kindia. This alone, however, will not be  sufficient. The proposed annual investments by the Bank through this project, of US$6 million in Kankan and US$5  million in Kindia over the next 5 years, would help reduce this gap significantly, although not fully eliminate it in Kankan.   While the remaining financing gap in Kankan is not expected to impact the expected achievements under the proposed  Project (the PNDS targets are broader), the Bank will continue to engage the government and other partners in order  to raise the funds to fully bridge this gap.   Figure  1.  Annual  Additional  Budget  Needed,  According  to  Region,  to  Reach  Reproductive,  Maternal,  Newborn, and Child Health (RMNCH) Targets by 2020, As Specified in the National Health Plan (PNDS)  (USD Million) *  14 ESTIMATED ANNUAL INCREASES  12 1 10 6 8 NEEDED 6 5 4 3 6 3 3 2 2 3 3 2 2 2 2 1 0.5 0 0.5 Kankan Kindia N'Zerekore Faranah Labe Mamou Boke Conakry Planned Annual Government Financing Increase Proposed Annual WB Project Financing Remaining Annual Financing Gap   Source: Donor mapping cost analysis – Global Financing Facility Investment Case, 2017.   *The amount indicates the additional financing needed (e.g., USD13 million annually in Kankan and USD7  million in Kindia) for these regions to meet the 2020 RMNCH targets set in the PNDS).    20. Although strengthening service delivery in Kindia and Kankan is critical, simultaneous capacity building is needed  for systemic reform in the longer term. At lower levels of the health system, despite a move toward decentralization  in  theory,  subnational  authorities,  including  the  district‐level  health  authorities  (prefectures),  lack  the  funding,  information systems, incentives, and staff motivation to effectively plan for, implement and monitor service delivery.  At the central level, the current lack of a functioning health financing unit and related planning capacity at the MoH is  a critical bottleneck for long‐term health financing reform. There are long delays in producing national health accounts,  and  the  MOH  is  unable  to  track  health  expenditures  accurately  and  effectively.  There  is  a  need  for  a  gradual  shift  toward greater and more effective planning capacity at the central level, more pooled and efficient use of government  funding, and more autonomy and decision‐making authority at the district level and below. This should result in a shift  4 Partners providing some financing to Kindia and Kankan include the Global Fund and the President’s Malaria Initiative for malaria services, supply  chain,  and  HMIS  strengthening  and  USAID  for  some  inputs  and  improving  MNCH  service  delivery  (no  longer  focusing  on  reproductive  health  aspects).     Page 9 The World Bank Guinea Health Service and Capacity Strengthening Project (P163140) from  the  disproportionate  financing  of  health  worker  salaries  toward  the  financing  of  other  operational  costs  and  inputs.  And  to  support  all  this,  data  and  information  systems  will  require  strengthening,  and  capacity  on  health  financing needs to be built at all levels including at the central level.   21. Accordingly, the proposed project will address the financing needs in Kindia and Kankan while simultaneously  strengthen capacity for systemic reform in the long term. Proposed interventions will expand overall Bank support on  maternal and child health from three to five of the eight regions in Guinea which together will cover more than half of  the  country’s  population.  Support  will  be  provided  for  the  implementation  of  innovative  supply‐  and  demand‐side  interventions, to improve service delivery and utilization of basic RMNCH services at the health post, health center and  district hospital level in both regions. Interventions will build on the innovative reforms commenced under the existing  projects in Faranah, Labe and Mamou and will involve significant capacity building at the district level in addition to  strengthening the financing and planning capacity at the central level. In addition to improving health outcomes, the  interventions will simultaneously serve as a demonstration effect to inform systemic and longer‐term reform efforts  across  the  country.  The  project  will  demonstrate  the  powerful  benefits  of  greater  decision‐making  authority  and  capacity at the decentralized level, including subnational recruitment, training, supervision and monitoring capacity,  accountability  for  results,  and  innovatively  covering  the  indigent  population.  All  of  these  elements,  and  an  understanding of their benefits at the central level, are critical elements of longer‐term, nationwide reform efforts.   22.  All  proposed  interventions  will  be  closely  aligned  with  national  and  Bank  planning  documentation,  and  the  objectives of the GFF to support system‐wide reform,  namely, the PNDS 2015–24; the health system recovery plan  2015–17 (based on the PNDS); narrower subsector strategies, including a new community health plan (a strategy is  currently under development); recommendations of recent analytical work by Ramesh et al. (2016) that assessed post‐ Ebola response plans and provides guidance to the Ebola‐affected countries (Guinea, Sierra Leone, Liberia);5 the new  Bank development policy operation, which aims to track the health indicator  public health workers working outside  Conakry as verified by the monitoring system; and the objective of the GFF to bring about more systemic change by  helping the government improve donor coordination, the allocative and technical efficiency of health sector spending,  and overall coordination and prioritization of investments in RMNCH.  C. Higher Level Objectives to which the Project Contributes    23. Interventions under the project remain consistent with, and aligned with, the strategic area of the World Bank  Group’s  Country  Partnership  Strategy  (FY14‐17)  and  the  newly  drafted  Country  Partnership  Strategy  (FY18‐21),  which  emphasizes the need to improve human development indicators in Guinea and covers basic education,  social  protection, and health. The proposed project mitigates some important drivers of fragility, conflict, and violence that  have emerged from a  Risk and Resilience Assessment that was conducted in 2017 (and outlined in the IDA 18 Risk  Mitigation  Regime  Implementation  Note),  including  exposure  to  external  shocks,  youth  exclusion  and  underemployment, and weaknesses in the delivery of services. The proposed interventions are also in line with the  new  Systematic  Country  Diagnostic  (WB,  2018),  which  emphasizes  the  need  to  strengthen  human  capital  through  5  Recent analytical work by the Bank (Ramesh et al. 2016), which assessed post-Ebola response plans and provides guidance to the Ebola-affected countries (Guinea, Sierra Leone, Liberia), emphasizes the need to support interventions that maximize allocative and technical efficiency gains (including a focus on community-level services and lower-level health workers) and strategies that increase accountability, decentralization, and resource allocations toward results.  Page 10 The World Bank Guinea Health Service and Capacity Strengthening Project (P163140) education and health and address high levels of poverty, particularly in Kankan and Kindia, where many of the poor  people live. In addition, the project  remains fully aligned with the government’s PNDS, community health strategy,  health workforce strategy, and GFF country investment case and will ultimately contribute to the twin goals of the  World Bank Group of ending extreme poverty and promoting shared prosperity with the bottom 40 percent.  II. PROJECT DEVELOPMENT OBJECTIVES    A. PDO    Improve the utilization of reproductive, maternal, neonatal and child health services in target regions.    The project target regions are Kankan and Kindia. Achieving the PDO will require strengthening of decision‐making  authority,  and  technical  and  financial  capacity  at  the  health  facility,  district,  and  central  levels.  The  interventions  supported by the project are intended to simultaneously result in a demonstration effect to inform continuous policy  dialogue for long‐term systemic and transformational change of the entire health system.    B. Project Beneficiaries    24. The immediate project beneficiaries are women and children who depend on primary health services (community  level, health posts, district hospitals) for their needs, in particular pregnant women and children under 5. Kankan and  Kindia have a population of just over 3.5 million (1,986,329 and 1,561,374, respectively), accounting for approximately  one‐fourth of the total population of Guinea (12.4 million). Of those, 1,844,805 are female, 922,402 (26 percent) are  of child‐bearing age, 177,385 (5 percent) are pregnant women, and 709,540 (20 percent) are children under five.  C. PDO‐Level Results Indicators    25. The following outcome indicators will be used to measure the achievement of the PDOs in the targeted regions  (covering district hospitals and below).    Number of deliveries assisted by trained health personnel  Number of pregnant women who received 4 antenatal care visits  Number of children (0‐11 months) fully vaccinated    Number of children (0‐1) receiving vitamin A supplementation every 6 months   Number of women who have received modern contraception     III. PROJECT DESCRIPTION    26. The project intends to achieve the PDO by strengthening RMNCH service delivery and uptake at the district level  and below in both target regions. This will require and involve substantial systems strengthening at both district and  central  level.  In  line  with  this,  the  project  is  organized  around  four  complementary  components  which  aim  to:  1)  strengthen the supply of basic Reproductive, Maternal, Neonatal and Child Health (RMNCH) services in target regions;  2) strengthen the demand for basic RMNCH services in target regions 3) strengthen the MOH’s health financing capacity  Page 11 The World Bank Guinea Health Service and Capacity Strengthening Project (P163140) to guide sector reform and long‐term transformation; and 4) strengthen project management, implementation and  donor  coordination  capacity.  The  interventions  supported  under  each  component  will  serve  as  a  demonstration  effect to inform policy dialogue for long‐term transformation. Figure 2 provides an overview of the theory of change  between intervention and project development outcome.  Figure 2. Theory of Change Between Intervention and Project Development Outcome  Component 1: Investments in  supply (health workers,  Greater availability of drugs  Project  drugs, water and electricity,  and trained health workers  develop supervision and monitoring)  that are held accountable   ment    objective   Component 2: Investments in  Greater financial coverage  demand (community health  of poor people and health‐ worker outreach, financing  seeking behavior and  care for indigents)  awareness Greater  Achieved by    utilization of  strengthening    preventive and  financial and  Component 3: Investments in  More‐efficient (long term)  curative RMNCH  technical capacity  health financing capacity and  allocation and use of  services in  at national and  results‐based financing  resources for RMNCH  target regions  subnational level      Component 4: Investments in  planning and management  Greater capacity at all  capacity of donor financing levels for planning,  Demonst monitoring, and  ration  implementation of RMNCH  effect  interventions A. Project Components    Component 1: Strengthen supply of basic RMNCH services in target regions (US$12 million IDA, US$5 million GFF)    27. This component will finance the inputs needed to deliver the basic package of RMNCH services at the district level  and  below  in  Kankan  and  Kindia.  The  interventions  expand  those  currently  developed  and  implemented  in  Labé,  Faranah,  and  Mamou  and  significantly  empower  decentralized  (district)  authorities  to  implement  services  and  strengthen  their  financing,  supervision,  and  monitoring  capacity  and  authority.  Specifically,  this  component  will  support the three subcomponents summarized below and detailed in Annex 1.     28. Subcomponent 1.1: Increasing availability of drugs, commodities, and access to water and electricity at the district  level in the target regions (US$4 million IDA, US$2 million GFF) to enable delivery of a basic package of RMNCH services.  The project aims to invest in equipment, supplies (including insecticide‐treated nets and contraception), micronutrient  supplements (particularly vitamin A), and drugs to revitalize and replenish drug revolving funds at the health center  and district hospital level and operationalize the targeted health posts, centers, and district hospitals (i.e. ensure the  delivery of services). The project will provide financing for the procurement of supplies and commodities (likely through  UNICEF)  and  to  the  national  CMS  to  deliver  these  inputs  through  the  national  supply  chain  structure.  The  subcomponent will also address the lack of running water and electricity at the level of health centers and district  Page 12 The World Bank Guinea Health Service and Capacity Strengthening Project (P163140) hospitals.  Drawing on the experience of the Mamou region project, this subcomponent will finance the construction  of water wells and towers in primary health facilities and district hospitals, as well as the installation of solar panels  (covering close to half of all health centers in the two regions). This will increase access to running water at service  delivery points and electricity in the target regions.    29. Subcomponent 1.2:  Strengthen district‐level capacity to recruit, and improve the competencies of health workers  (US$4 million IDA).  The goal is to increase the availability and competency of health workers (e.g., technical health  agents (ATS), health assistants, nurses, midwives) at the health post, health center, and district hospital levels to deliver  the basic package of RMNCH services. The project will strengthen the financial and technical capacity of DPSs to fill  critical  health  workforce  gaps,  supporting  district  authorities  with  local  recruitment  efforts  (currently  always  done  centrally)  and  financing  the  contracting  of  health  workers  to  fill  staffing  needs  (ATSs,  nurses,  midwives,  doctors).  Financing will be provided for the recruitment of workers already living in the targeted districts but not on government  payroll  (the  majority  of  health  workers  in  Guinea  are  not  on  payroll;  Guinea  overproduces  vis‐a‐vis  labor  market  demand). Their recruitment will be as contractors for the public sector with job descriptions, employment conditions  and salaries closely aligned to those of their civil service counterparts. Moreover, the project will work closely with the  government to ensure a gradual shift in the financing of these contractors to the government budget upon project end.  In addition to financing their recruitment, the goal of the project is to strengthen the RMNCH competencies of health  workers.  This  will  involve  expanding  the  innovative  district‐level  training  and  mentoring  scheme  that  has  been  developed in Faranah and Labé under the existing health project and providing continuous, team‐based, horizontal  RMNCH skills upgrading and mentoring to all district‐level health workers. An expanded, trained district health team  (rather than NGOs, as is often done) will organize and provide the training.     30. Subcomponent 1.3: Strengthen the District Health Directorate’s capacity to supervise and monitor RMNCH service  delivery  (US$4  million  IDA,  US$3  million  GFF).  This  subcomponent  will  ensure  that  the  above  inputs  translate  into  delivery of quality services, largely by strengthening the capacity of DPSs to regularly and effectively supervise their  health posts, health centers and district hospitals. The DPSs will receive financial and technical support in planning and  implementing supervision visits to improve the performance of personnel and the quality of services in their health  facilities.  The  districts  will  rely  on  supportive  supervision  methods,  including  the  use  of  quality  checklists  for  supervision. The component will finance implementation of existing supervision strategies that the government has  developed,  including  training  of  district  health  teams,  and  key  costs  linked  to  providing  supportive  supervision.  In  addition, investments will be made to reinforce the Health Management Information System (HMIS) (community level,  health post, health center, district hospital) by expanding DHIS‐2, strengthening and linking to it the CRVS system to  report cause of death, and providing support mechanisms to strengthen data quality at all levels.    Component 2: Strengthen the demand for basic RMNCH services in target regions (US$11 million IDA, US$2 million  GFF)    31. This component  will address some of the demand‐side barriers limiting the use of RMNCH services (even when  health workers and relevant inputs exist) that occur because of financial, geographical and sociocultural inaccessibility  of services. Whereas it is expected that the supply‐side improvements under component 1 will increase utilization of  Page 13 The World Bank Guinea Health Service and Capacity Strengthening Project (P163140) RMNCH services, this component will further increase use by reducing the financial burden on poor people to access  services  and  engaging  CHWs  in  outreach  and  demand‐generation  activities.  The  component  is  organized  into  two  subcomponents, as summarized below and detailed in Annex 1.    32.  Subcomponent  2.1:  Implementing  an  innovative  district  level  fee  financing  scheme  to  mitigate  out  of  pocket  expenses for the indigent poor (US$8 million IDA). This will address a critical barrier to accessing health services—the  fact that the poorest people often cannot afford even the smallest user fees charged at health facilities. To cover the  poorest people, the project will support implementation of an indigent safety net program that has been developed  and piloted under the existing health project. The program which builds on the lessons from the Bank’s  Productive  Social  Safety  Net  Project,  focuses  on  a  local,  community‐driven  process  to  identify  indigents,  verify  such  indigents  through independent local NGOs, develop an electronic database on these people administered by the district health  authorities, and provide all selected indigents with a corresponding indigent health card, which will allow the poorest  people  to  access  RMNCH  services  free  of  charge  at  primary  level  facilities.  The  facilities  providing  services  to  the  indigent population will bill the central government (the project) for services rendered (after NGO verification). The  activities to be financed under this component will focus on financing the community selection of indigents and the  NGO verification process, administrative expenses related to management of the database, issuing cards, training and  communication activities, and reimbursement to health facilities for services rendered to indigents.    33. Subcomponent 2.2:  Supporting the District Health Directorates recruitment, training, supervision, and mentoring  of Community Health Workers for outreach and basic RMNCH service delivery  (US$3 million IDA, US$2 million GFF).  This  subcomponent  will  support  the  government  in  implementing  a  new  community  health  plan  that  is  being  developed with the goal of recruiting and better and more strategically using CHWs for demand generation and basic  service delivery functions at the community level. In line with the CHW plan, such support will strengthen the financial  and logistical capacity of district health authorities to recruit and provide continuous training to CHWs and strengthen  local capacity to supervise and mentor CHWs. The support provided under this subcomponent would expand current  efforts in Guinea to move away from the sporadic, non‐standardized, vertical training programs that different NGOs  currently provide and institutionalize into the public sector horizontal training of community lay workers in RMNCH  promotion (which may include behavior against gender based violence and female genital mutilation) and basic service  delivery  at  the  community  level.  The  program  will  draw  on  recently  developed  training  modules  developed  with  support  from  the  Royal  Tropical  institute  (KIT)  and  the  Johns  Hopkins  Program  for  International  Education  in  Gynecology and Obstetrics (JHPIEGO). Support under this component will be relatively flexible and aim to support the  implementation of the governments CHW strategy as this takes on more detail. Support will draw closely on the global  lessons learned with scaling up CHWs, and will be aligned to the fiscal realities of the country (a full costing and fiscal  space analysis of a CHW scale up plan has not yet been carried out). Investments will be ultimately linked to financing  basic salaries of CHWs, district‐level training of CHWs (including training of trainers), and continuous mentoring and  supervision.        Page 14 The World Bank Guinea Health Service and Capacity Strengthening Project (P163140) Component 3: Strengthen the MOH’s health financing capacity to guide sector reform and long‐term transformation  (US$20 million IDA, US$2 million GFF)    34. This component will support the government in developing and implementing comprehensive medium‐ and long‐ term  strategies  for  health  financing  and  broader  service  delivery  reform.  This  will  be  done  by  supporting  the  introduction of RBF mechanisms at the health center and community levels in four districts in the target regions, as  well  as  capacity  building  and  evidence  generation  for  health  financing  and  service  delivery  at  the  central  level  to  support  the  policy  dialogue  and  the  vision  for  more  comprehensive  health  financing  reform  in  the  health  sector.  Accordingly, this component is organized into two subcomponents, as summarized below and detailed in Annex 1.    35. Subcomponent 3.1: Enhancing the quality of RMNCH services and the quantity of RMNCH services for recipients in  selected districts (US$17 million IDA). Building on the experience of a small pre‐pilot RBF experiment supported under  the existing World Bank project in the Mamou region, this subcomponent will support implementation of an expanded  RBF model at health centers and the community level in four districts in the target regions, where health facilities and  CHWs will be financed based on achievement of a number of quantity‐ and quality‐related performance indicators on  RMNCH.  The  existing  pre‐pilot,  which  is  still  ongoing,  has  garnered  interest  in  a  larger  expansion  of  RBF  using  government  facilities  to  administer  the  scheme.  Whereas  an  outside  technical  agency  (Health  Focus  inc.)  is  implementing the small pre‐pilot, which covers just a few health centers, this project will cover all health centers and  their catchment areas in four entire districts, drawing on district and public sector capacity for implementation and  monitoring.  The  four  districts  cover  approximately  one‐third  of  the  population  in  these  regions,  corresponding  to  approximately 1.3 million inhabitants. For such an output‐based financing model to realize its potential as a driver of  long‐term systematic change, the Bureau de Stratégie et Développement (BSD), which oversees health financing at the  central level, will be heavily involved in the design, monitoring, and evaluation of the schemes. An evaluation will also  be funded to generate lessons to steer the policy dialogue toward more systemic change. Indeed, the interventions in  this sub‐component will inform the discussions around longer term, nationwide health financing and service delivery  reform  (focusing  on  the  principles  of  decentralization,  autonomy,  accountability  and  incentives),  and  the  eventual  reorientation from financing inputs towards financing results.       36.  Subcomponent  3.2:  Strengthening  the  capacity  of  the  MOH  in  health  financing  and  development  of  long‐term  reform strategies  (US$3 million IDA, US$2 million GFF). This subcomponent will strengthen institutional capacity to  shift the health financing paradigm progressively from monitoring inputs to managing results by endowing MOH staff  with the skills and knowledge needed to use new health financing and related budgeting, planning, and monitoring  tools. Part of the support under this component (US$3 million in IDA funds) will be spent for the BSD to recruit full‐ time,  engaged  health  financing  staff  and  cover  costs  related  to  the  planning,  design,  implementation,  and  dissemination of various  studies and evidence‐generation activities related to health financing and service  delivery  strategies and quality of care (e.g., medium‐term expenditure framework, national health accounts, service delivery  indicator surveys, fiscal space analysis for CHW scale up etc). The other part (approximately US$2 million) will finance  capacity building, technical support, and training for the BSD and Division of Administration and Finance in the MOH  on new tools needed to strengthen health financing planning, management, and monitoring capacity (including for  RBF) and help the BSD lay the ground for systematic, long‐term reform (focused on decentralized financing, decision‐ Page 15 The World Bank Guinea Health Service and Capacity Strengthening Project (P163140) making  authority,  and  accountability  systems).  This  activity  will  be  conducted  with  the  support  of  an  international  technical assistance agency with a well‐defined terms of reference to ensure that there is transfer of knowledge and  skills to MOH staff after the contract is completed.    Component 4: Strengthening project management, implementation, and donor coordination capacity (US$2 million  IDA, US$1 million GFF)    37.  This  component  will  provide  support  for  managing  the  project  and  related  monitoring  and  evaluation  (M&E)  activities through the existing Project Coordination Unit (PCU), and support the possible eventual integration of the  PCU into a broader donor coordination unit headed by the Ministry (which is being planned). Specifically, with USD2  million  from  the  IDA,  the  component  will  finance  the  recurrent  costs  of  the  PCU  team,  the  same  team  currently  managing the existing World Bank projects. The current PCU will be expanded to include extra staff at the regional  level for ease of implementation. In addition, with a contribution of USD1 million in GFF grant funding, the component  will support the ministry in better coordinating overall donor support (including with this project). There are ministry  plans to bring all the project PCUs of different partners under one roof in Guinea and to have a MOH official head and  coordinate them. The GFF grant will support these efforts, including financing the initial salary of one person to head  the donor coordination unit and any start‐up costs of this unit. Additional details on this component can be found in  Annex 1.    B. Project Cost and Financing    38.  The  lending  instrument  for  the  proposed  project  is  the  investment  project  financing  (IPF),  which  can  directly  support implementation of the key objectives and reforms of the Guinean government. The total cost of the proposed  project is estimated at US$55 million, to be implemented over 5 years. IDA will finance US$45 million of total project  costs, and the GFF will finance the balance of US$10 million. Table 4 provides an overview of the cost per component.    Table 4. Overview of Components and Financing According to Component (US$ million)  International  Global  Project  Development  Financing  Project Component  % financing  cost  Association  Facility  financing  financing   1. strengthen supply of basic RMNCH services in target regions  17.0  12.0  5.0  100  1.1  Increasing  availability  of  drugs,  commodities,  and  access  to  2.0  6.0  4.0  100  water and electricity   1.2  Strengthen district‐level capacity to recruit and improve the  0.0  4.0  4.0  100  competencies of health workers   1.3  Strengthen  the  District  Health  Directorates  capacity  to    supervise and monitor RMNCH service delivery (includes support  3.00  7.0  4.0  100  on District Health Information System and civil  registration and  vital statistics)  2.  Strengthen the demand  for  basic  RMNCH  services  in  target  2.0  13.0  11.0  100  regions  Page 16 The World Bank Guinea Health Service and Capacity Strengthening Project (P163140) 2.1  Implementing  an  innovative  district‐level  fee‐financing  0.0  8.0  8.0  100  scheme to mitigate out‐of‐pocket expenses for the indigent poor  2.2  Supporting  the  District  Health  Directorates  recruitment,    training,  supervision,  and  mentoring  of  Community  health  5.0  3.0  2.0  100  workers for outreach and basic RMNCH service delivery  3.  Strengthen  the  MOH’s  health  financing  capacity  to  guide  2.0  22.0  20.0  100  sector reform and long‐term transformation  3.1 Enhancing the quality of RMNCH services and the quantity of  0.0  17.0  17.0  100  RMNCH services for recipients in selected districts (through RBF)  3.2  Strengthening  the  capacity  of  MOH  in  health  financing  and  2.0  5.0  3.0  100  development of long term reform strategies  4. Strengthen project management, implementation and donor  1.0  3.0  2.0  100  coordination capacity   Total project costs  55.0  45.0  10.00  100  Notes: RMNCH, reproductive, maternal, newborn, and child health; MOH, Ministry of Health.    C. Lessons Learned and Reflected in the Project Design    39.  Lessons  incorporated  into  the  proposed  project  design  were  derived  from  current  and  previous  IDA  health  operations in Guinea and from regional experience in strengthening health services. The key lessons emphasized in the  project design include  ensuring country ownership  by aligning interventions with national planning documentation  including the GFF investment case, the National Health Policy, the Community Health Plan, and other documentation;  coordinating investments closely with partners including the European Union, USAID, GIZ, WHO, UNICEF, GAVI, Global  Fund.  The  support  provided  by  the  GFF  funded  technical  assistance  was  central  to  ensuring  complementarity  of  investments  with  partners;  building  on  existing  experience  and  capacity,  including  on  the  innovative  demand  and  supply side service delivery strategies and implementation arrangements that were already developed and used in the  existing Bank projects;  the importance  of raising awareness on gender based violence across the service delivery  spectrum  including  the  need  to  raise  awareness  during  health  worker  training  on  gender  based  violence;  and  addressing broader sector financing challenges for long‐term solutions and sustainability by strengthening the health  financing and planning capacity of the MOH (as supported in particular by the GFF financed components of the project).    IV. IMPLEMENTATION    A. Institutional and Implementation Arrangements    40. As with the Guinea Primary Health Services Improvement Project (P147758) and Mamou region project (P158579),  the  MOH  will  be  the  implementation  agency  for  the  new  operation  at  all  levels,  in  addition  to  providing  technical  stewardship at the central level. A steering committee, the same currently engaged in the existing projects, will provide  strategic direction and monitor the overall progress of the project.    41. Day‐to‐day management of the project will be the responsibility of the PCU (in close collaboration with the BSD  and other directorates at the Ministry) that existing Bank projects use. The PCU will be expanded to ensure regional  Page 17 The World Bank Guinea Health Service and Capacity Strengthening Project (P163140) reach in the two target regions. The PCU may eventually become integrated into a new, broader Donor Coordination  Unit (which will comprise all donor PCUs and will be headed by a government official) should such plans materialize.  More information on the institutional implementation arrangements, including staffing and reporting arrangements,  are discussed in Annex 2(A).    B. Results Monitoring and Evaluation    42. DHIS‐2 will be primarily used to collect monitoring data, with the project’s M&E team providing additional support  to  ensure  the  quality  of  data  collected.  Indigents  will  be  verified  as  part  of  the  quality  checklist  supervision  visits,  combined with independent spot checks, of the District Health Team. For the PBF specifically, monitoring data will be  aggregated for the project’s quarterly and annual indicators linked to the national HMIS system (currently reinforced  through  the  strengthened  DHIS‐2).  A  comprehensive  description  of  the  project’s  results  framework  is  described  in  Section IIV of this PAD, and the arrangements for M&E in Annex 2(E).     C. Sustainability    43. Sustainability of any project intervention in Guinea is a significant risk, and it is likely that external financing will  have to remain a key source of financing in the short to midterm. As the country is increasing its share of the public  budget on health, this is a crucial time to invest in capacity and learning to improve the efficiency of the system. The  goal of this project is to support service delivery in the short term where needs are greatest and simultaneously use  this support to strengthen capacity and learning for more‐systemic change and reduce inefficiencies associated with  external financing by aligning donors on common approaches.    44.  The  support  that  the  GFF  provides  is  an  invaluable  contribution  to  project  sustainability.  The  GFF‐financed  investment case complements Bank‐executed and GFF‐financed technical assistance to strengthen health financing  capacity in Guinea, further refining community and primary‐level service delivery strategy in Guinea and identifying  optimal yet realistic service delivery models to enable long‐term reform in the sector.    45. All of the service delivery models supported under the project are closely linked to the activities outlined in the  new national health strategies and policy documentation, address the weaknesses identified in the national investment  case  for  RMNCH,  and  reflect  global  discussions  on  interventions  to  be  prioritized  in  a  post‐Ebola  setting.  All  were  prepared in close consultation with the government and all development partners and related stakeholders, which  maximizes  potential  for  complementary  and  subsequent  government  and  partner  funding  to  become  available  to  sustain  the  interventions.  Moreover,  all  are  deeply  embedded  in  provision  of  existing  public  sector  services  (e.g.,  recruitment and training).    46. Sustainability arguments also largely determined the goal of strengthening and focusing on interventions at the  primary level (community, health post, health center and district hospital levels), for example focusing on frontline  health workers and delivering key maternal and child health services by supporting their local recruitment, training,  and  supervision.  Frontline  health  workers,  including  CHWs,  are  specifically  trained  for  service  delivery  at  the  Page 18 The World Bank Guinea Health Service and Capacity Strengthening Project (P163140) community and primary level. They are less expensive and more likely to be retained and absorbed at that level than  higher‐level health workers, who are currently trained in urban settings, more expensive to employ, and unlikely to  remain in rural areas.    47. The RBF pilot and fee exemption scheme are unlikely to be fully funded through domestic resources in the short  term. The goal is rather to demonstrate how resources can be effectively and efficiently shifted to the frontlines and  technical capacity built around such learning to bring about more‐sustainable reform.     48. Achieving financial sustainability for many of the other interventions after the close of the project will be an ongoing  process, but the government has demonstrated its commitment to increasing the budget for maternal and child health,  hiring  health  workers  (including  through  the  development  policy  operation),  and  implementing  cost‐effective  interventions at the primary level (as detailed in the PNDS, GFF investment case, and related sectoral strategies). This  signals government recognition of the importance of continuing to deliver results once Bank support ends.    49. These efforts will also require continued capacity building at all levels of the system (from civil society upward) and  close  collaboration  with  other  development  partners.  Collaboration  with  all  development  partners  has  already  improved significantly with the support of the GFF’s highly consultative and participatory process, culminating in the  launch of the investment case for RMNCH and the joint commitment to strengthen health financing capacity in Guinea.    V. KEY RISKS    A. Overall Risk Rating and Explanation of Key Risks    50. The overall risk in achieving the development objective of the project is substantial: (i) with regards to political and  governance risks, Guinea still suffers from limited transparency and accountability; weak health budget, procurement,  and  financial  management  processes;  (ii)  macro‐economic  risks  are  high,  with  the  risk  of  emerging  or  continuing  external  and/or  domestic  imbalances  a  real  possibility;  (iii)  although  solid  health  sector  strategies  now  exist,  and   technical design of the project has been kept moderately complex given existing capacity constraints, the bottlenecks  inherent in the health system could constrain the effective delivery of services, at least until broader reform is enacted;  (v) there is a substantial likelihood that weak institutional capacity for implementing and sustaining the operation or  operational  engagement  may  adversely  impact  the  PDO;  (iv)  procurement  and  financial  management  risks  of  the  project are also rated substantial and high, respectively, reflecting the continued challenges with World Bank fiduciary  procedures. Table 5 provides an overview of the most relevant risk ratings, and Annex 2(F) provides corresponding  details and mitigation measures. In summary, strong political will to achieve better economic management and efforts  to address the fiscal deficit (and wider WB support provided to the government in this regard) can be a mitigating force  to the political and macro risks; continued emphasis through the project on the need for broader more systemic reform  efforts can help mitigate sector strategy and technical design risks; and the strong emphasis on capacity building at all  levels and continuous support on procurement and financial management can help mitigate institutional capacity and  fiduciary risks.     Page 19 The World Bank Guinea Health Service and Capacity Strengthening Project (P163140) In  addition  to  these  risks,  the  International  Development  Association  (IDA  2018),  has  classified  Guinea  as  an  "exceptional FCV [fragility, conflict, and violence] risk mitigation regime," along with Niger, Nepal, and Tajikistan. A Risk  and  Resilience  Assessment  that  was  conducted  in  2017  identified  several  drivers  of  fragility,  including  conflict  and  violence in Guinea to exposure to external shocks, youth exclusion and underemployment, as well as weaknesses in  the delivery of services. The project’s aim to improve the quantity and quality of health service delivery, including by  recruiting additional health workers is expected to help mitigate these risks.   Table 5: Overview of Key Risk Rating  Type of risk  Rating  Political and governance   Substantial  Macroeconomic  High  Sector strategies and policies   Substantial   Technical design of project   Substantial   Institutional capacity for implementation and sustainability   Substantial   Fiduciary risk  Substantial   VI. APPRAISAL SUMMARY    A. Economic and Financial (if applicable) Analysis    51. As detailed in Annex 3, investment in the health sector in Guinea will provide major benefits that fit well with the  country’s priorities. By focusing interventions at the community and primary care levels, the project is expected to  have a large effect at relatively low costs. The project will also contribute to greater technical and allocative efficiency  in the health service delivery system.    52.  Taking  into  account  the  present  value  of  project  costs  (estimated  at  US$50,376,779)  and  the  present  value  of  expected benefits (estimated at US$101,477,596), the net present value of the proposed project is expected to be  US$51,100,817. The positive net present value indicates that project benefits outweigh project costs, making this a  sound investment. The benefit‐cost ratio resulting from the analysis is estimated at 2.01, meaning that for each US  dollar  of  investment  through  the  proposed  project,  a  return  of  US$2.01  is  expected.  These  results  are  based  on  extremely conservative assumptions, and it is likely that they underestimate total project benefits.    B. Technical    53. The project is comprehensive and technically sound.  It focuses on strengthening the utilization of services at the  primary level of care by increasing supply and demand, in addition to overall health financing and management capacity  at the central level. A sound implementation plan and monitoring framework accompany the proposed interventions.  The design of this project builds on several years of World Bank investment in Guinea’s health sector, including the  experience with the currently Primary Health Services Improvement Project, as well as international experience with  some of the interventions proposed.    Page 20 The World Bank Guinea Health Service and Capacity Strengthening Project (P163140) C. Financial Management    54. The financial management arrangements for this project will be based on existing arrangements under the PASSP  (P147758), REDISSE (P154807), and the Post‐Ebola Support Project—Mamou (P158579), which are managed by the  same PCU.    55.  The  overall  performance  of  the  PCU  was  rated  satisfactory  after  the  last  financial  management  assessment  of  PASSP, conducted in May 2017. At the time of that assessment, the supervision mission of the Post‐Ebola Support  Project—Mamou,  was  ongoing.  The  primary  finding  of  the  mission  did  not  reveal  any  critical  problems;  the  first  disbursement to UNICEF, one of the two implementing entities, was made on August 14, 2017. Staffing has remained  adequate, and proper books of accounts and supporting documents have been kept for all expenditures. The PCU is  familiar with Bank financial management requirements.    56.  At  the  same  time,  the  overall  fiduciary  risk  for  the  Health  Service  and  Capacity  Strengthening  Project  remains  substantial as the continuous and timely production of information produced by the PCU requires substantial capacity.  The hiring of qualified FM such staff will be supported under the project as a key risk mitigation measure, alongside  the updating of the Implementation manual and fiduciary procedures, the term of reference of the external auditor,  and  the  configuration  of  accounting  software.    Further  details  regarding  financial  management  and  disbursement  arrangements, including key risk mitigation strategies to be followed, are detailed in Annex 2(B) of this PAD.    D. Procurement    57.  Works,  goods,  and  non‐consulting  and  consulting  services  for  the  project  will  be  procured  in  accordance  with  procedures specified in the World Bank Procurement Regulations for IPF Borrowers, dated July 2016 (Procurement  Regulations),  and  the  World  Bank  Anti‐Corruption  Guidelines:  Guidelines  on  Preventing  and  Combating  Fraud  and  Corruption in Projects Financed by IBRD Loans and IDA Credits and Grants, dated October 15, 2006, and revised in  January 2011 and on July 1, 2016, as well as the provisions stipulated in the Project’s Financing Agreement.    58. All goods, works, and non‐consulting services will be procured in accordance with the requirements set forth or  referred  to  in  Section  VI  of  the  Procurement  Regulations—Approved  Methods:  Goods,  Works  and  Non‐Consulting  Services; the consulting services will be procured in accordance with the requirements set forth or referred to in Section  VII—Approved  Selection  Methods:  Consulting  Services  of  the  Procurement  Regulations,  the  Project  Procurement  Strategy for Development (PPSD), and Procurement Plan, which the World Bank has approved.     59.  The  borrower  prepared  and  submitted  the  PPSD  to  the  Bank  on  October  9,  2017.  The  project  will  finance  procurement of medications, medical equipment, information technology equipment, vehicles, sanitation works, and  consultant services. The Bank has reviewed the PPSD (including procurement plan), which describes how fit‐for‐purpose  procurement  activities  will  support  project  operations  for  achievement  of  PDOs  and  deliver  value  for  money.  The  strategy  includes  a  summary  of  procurement  risk,  a  mitigation  action  plan,  a  market  analysis,  and  procurement  approaches. A procurement assessment conducted in September 2017 rated the overall procurement risk as substantial,  Page 21 The World Bank Guinea Health Service and Capacity Strengthening Project (P163140) which was mainly related to weak procurement capacity in the MOH and limited experience with Bank procedures and  delays in the procurement process.  A number of procurement mitigation measures were proposed, based on the PPSD  and  procurement  risk  assessment,  which  include  recruitment  of  a  procurement  assistant,  training  of  a  procurement  specialist, develop a strong procurement section in the project implementation manual (PIM) and set up an acceptable  filing  system  in  the  PCU.  In  addition,  procurement  risk  mitigation  includes  regular  Bank  pre‐  and  post‐reviews,  independent procurement reviews and regular support missions.   Further details related to procurement, including details on the procurement plan, requirements and actions for national  open  competitive  procurement,  and  the  procurement  risk  assessment  and  mitigating  measures,  are  detailed  in  the  Annex 2 (C) of this document.    E. Social and Environmental (including Safeguards)    60. The project will mostly fund activities focused on availability of medicines, essential supplies, and equipment to  support maternal and child health at the health post and health center level; training and deployment of CHWs to  generate demand and deliver basic services in maternal and child health; and availability of health centers with access  to water. Activities related to the proposed operation may increase health care waste, and there are potential adverse  effects associated with water well construction, although it is anticipated that these potential adverse effects will be  limited,  site  specific,  small  scale,  and  manageable  to  an  acceptable  level,  so  the  project  is  rated  as  environmental  assessment category “B.”    61.  The  project  triggers  two  environmental  safeguard  policies:  Operational  Policy  (OP)/Bank  Procedure  (BP)  4.01— Environmental  Assessment:  Potential  negative  environmental  and  social  risks  and  effects  related  to  handling  and  disposal of medical and health waste (e.g., placentas, syringes, material used for delivery of babies) in health facilities  and water well construction are anticipated.  OP/PB 4.11—Physical Cultural Resources: Well construction will require  land excavations that could result in chance finds. The ESMF describes procedures to be followed in this case.    62. Safeguard instruments:  Two main safeguard instruments were prepared for the purpose of the project: an ESMF  and two regional (Kankan and Kindia) medical waste management plans. The ESMF that will be used was updated,  discussed, and disclosed to serve as guidance to the project. The updated ESMF has been reviewed, consulted upon  and disclosed at the Infoshop on September 20, 2016, and published in a newspaper in Guinea on September 21, 2016.  The  two  regional  Medical  Waste  Management  actions  plans  (NSWP)  focused  on  the  two  regions  targeted  by  the  project. The regional waste management action plans were aligned with the national medical waste management plan  that was prepared under Ebola. The actions have identified the main weaknesses in the medical waste management  in each targeted region and mitigation measures were proposed. Both waste management plans were published in a  newspaper in Guinea on January 15, 2018, and disclosed at the Bank on January 16, 2018.     63. Institutional arrangement to manage environmental and social safeguards: The project will be implemented by an  existent  PCU.  The  PCU  will  hire  at  least  one  full  time  environmental  and  social  specialist  with  relevant  skills  on  Environmental  and  Social  medical  waste  management  and  nosocomial  diseases.  The  environmental  and  social  specialist will support the PCU during the whole life cycle of the project, and  will ensure that the project is implemented  Page 22 The World Bank Guinea Health Service and Capacity Strengthening Project (P163140) in a satisfactory manner in terms of the environmental and social commitments of the project. In addition, the PCU  will  ensure  that  Guinean  Environmental  Office  (BGEEE)  is  fully  involved  in  the  project  environmental  and  social  monitoring.  Periodic  reports  will  be  prepared  to  provide  relevant  information  on  the  safeguards  implementation  status.    64. Consultation: The Government consulted stakeholders during the update exercise of the safeguards instruments in  the targets areas including Conakry. To ensure that the stakeholders voices will continue to be considered, the project  will prepare each year a stakeholder’s consultation action plan which will describe the consultation approach, targets,  locations and report the disclosure strategy. Additional details related to the social and environmental aspects of this  project are described in Annex 2(D) of this PAD.    65. Climate Change: The Project design takes into account that extreme heat, rising sea‐levels, changes in precipitation  and other environmental changes can cause floods and droughts, intense storms, shifting disease vectors and degraded  air quality, all or any of which affect human health and vulnerability to infectious disease. The project components and  sub‐components addressing surveillance and information systems, as well as, and human resource capacity, will factor  in the impact of climate change, influencing the location and degree of country’s intervention, while ensuring  other  climate  change  planning,  programming  and  funding  can  complement  and  be  coordinated  with  the  health  project,  including that provided through external partner support (e.g. new climate‐specific finance mechanisms, such as the  Green Climate Fund, Global Environment Facility, and NDC Partner Support Facility). The World Bank Climate Change  Action Plan has established a target of 20 percent of new Health, Nutrition, and Population (HNP) projects to include  climate  change  in  their  design.  Further,  the  World  Bank  has  recently  developed  health‐sector  specific  operational  guidance,  and  forged  critical  partnerships  with  collaborating  partners  and  technical  agencies,  including  additional  resources, directed at improving HNP  investments while launching a  new  era of “climate  smart healthcare” (World  Bank 2017). Guinea will be encouraged to actively pursue these opportunities to enhance climate change adaptation  strategies for improved health outcomes.    F. World Bank Grievance Redress    66. Communities and individuals who believe that they are adversely affected by a World Bank (WB) supported project may submit complaints to existing project-level grievance redress mechanisms or the WB’s Grievance Redress Service (GRS). The GRS ensures that complaints received are promptly reviewed in order to address project-related concerns. Project affected communities and individuals may submit their complaint to the WB’s independent Inspection Panel which determines whether harm occurred, or could occur, as a result of WB non-compliance with its policies and procedures. Complaints may be submitted at any time after concerns have been brought directly to the World Bank's attention, and Bank Management has been given an opportunity to respond. For information on how to submit complaints to the World Bank’s corporate Grievance Redress Service (GRS), please visit http://www.worldbank.org/en/projects-operations/products- and-services/grievance-redress-service. For information on how to submit complaints to the World Bank Inspection Panel, please visit www.inspectionpanel.org. .  Page 23 The World Bank Guinea Health Service and Capacity Strengthening Project (P163140) VII. RESULTS FRAMEWORK AND MONITORING               Results Framework  COUNTRY : Guinea   Guinea Health Service and Capacity Strengthening Project    Project Development Objectives    Improve the utilization of reproductive, maternal, neonatal and child health services in target regions    Project Development Objective Indicators    Unit of  Responsibility for  Indicator Name  Core  Baseline  End Target  Frequency  Data Source/Methodology  Measure  Data Collection      Name: Number of deliveries      Number  66544.00  94320.00  Bi‐Annual  HMIS  MOH/PCU  assisted by trained health        personnel    Description: The number of women 15‐49 years who had births attended by skilled health personnel in a health center or district hospital (doctors, nurses, midwives or  trained ATS)      Name: Number of pregnant      Number  77951.00  141479.00  Bi‐Annual  HMIS  MOH/PCU  women who received 4        Page 24 The World Bank Guinea Health Service and Capacity Strengthening Project (P163140) Unit of  Responsibility for  Indicator Name  Core  Baseline  End Target  Frequency  Data Source/Methodology  Measure  Data Collection    antenetal care visits    Description: The number of pregnant women who have received 4 antenatal care visit from a health provider during their pregnancy      Name: Number of children      Number  94640.00  136239.00  Bi‐Annual  HMIS  MOH/PCU  (0‐11 months) fully        vaccinated    Description: The number of children under 1 year who have received full immunization according to national immunization policies for their age group      Name: Number of children      Number  11407.00  70740.00  Bi‐Annual  HMIS  MOH/PCU  (0‐1 years) receiving vitamin        A supplementation every 6  months    Description: The number of children (0‐1year) who received an age‐appropriate dose of vitamin A in the 6 month reporting period.      Name: Number of women      Number  52812.00  1117899.0 Bi‐Annual  HMIS  MOH/PCU  who have received modern  0        contraception    Description: The number of women who have received at least one form of contraception      Page 25 The World Bank Guinea Health Service and Capacity Strengthening Project (P163140) Intermediate Results Indicators    Unit of  Responsibility for  Indicator Name  Core  Baseline  End Target  Frequency  Data Source/Methodology  Measure  Data Collection      Name: Number of women      Number  458412.00  733596.00  Bi‐Annual  HMIS  MOH  and children who utilized        health centers for RMNCH  services    Description: The number of women and children who have come to a health post, health center or district hospital for RMNCH services       Name: Proportion of health      Percentage  100.00  25.00  Bi‐Annual  Quality of care assessment  MOH  centers with more than 30        percent of stock‐outs of  tracer drugs    Description: Numerator: Health facilities reporting more than 30 percent stock outs of tracer medicines and medical supplies.   Denominator: The total number of health facilities of the same type and reporting in the same time period. X100       Name: Proportion of health      Percentage  71.00  90.00  Bi‐Annual  UNICEF survey/MOH  MOH  centers with access to water          Description: Nominator: The number of health centers with  access to  water  (according to UNICEF survey).   Denominator: The total number of health centers of the same type reporting in the same period.X100       Name: Proportion of health      Percentage  0.00  90.00  Bi‐Annual  Supervision Checklist  MOH  centers offering integrated        management of childhood  Page 26 The World Bank Guinea Health Service and Capacity Strengthening Project (P163140) Unit of  Responsibility for  Indicator Name  Core  Baseline  End Target  Frequency  Data Source/Methodology  Measure  Data Collection    illnesses    Description: Numerator: The number of health centers offering integrated management of childhood diseases in project areas.   Denominator: Total number of health centers in project areas in the same time period x100       Name: Number of      Number  0.00  585.00  Bio‐Annual  HMIS  MOH  community health workers        recruited and trained in  RMNCH competencies    Description: The number of community health workers who have completed their training modules and are confirmed to be working at the community level on RMNCH  services       Name: Number of health      Number  0.00  400.00  Bi‐Annual  Supervision Checklist  MOH  facility health workers        trained in RMNCH  competencies    Description: The number of health workers who have completed their district training modules and are confirmed to be working at the community, health center and/or  district hospital level       Name: Number of new      Number  0.00  150000.00  Bi‐Annual  District/NGO report  MOH  indigents covered under        exemption mechanisms  (identified and provided with  card)    Page 27 The World Bank Guinea Health Service and Capacity Strengthening Project (P163140) Unit of  Responsibility for  Indicator Name  Core  Baseline  End Target  Frequency  Data Source/Methodology  Measure  Data Collection    Description: The number of indigents provided with an indigent card       Name: Number of health      Number  0.00  46.00  Bi‐Annual  Facility reports/survey  MOH  centers under results‐based        financing mechanisms  receiving due payments for  their results on time    Number of RBF Contracts      Number  0.00  46.00        Signed between the  purchasing Agency and  identified RBF facilities      Description: Number of health centers under RBF who report to have received their payments on time       Name: Proportion of health      Percentage  0.00  80.00  Bi‐Annual  survey  MOH  centers who benefited from        at least one supportive  supervision per timester    Description: The numerator is the number of health facilitates in a district who have received at least one supportive supervision per trimester.   The denominator is the total number of operational facilities in the district in the same time period. X100       Name: Proportion of health      Percentage  0.00  90.00  Quaterly  HMIS  MOH  centers transmitting health        data on time    Description: Numerator: Number of health facilities that send a complete quarterly report to the districts on time.   Page 28 The World Bank Guinea Health Service and Capacity Strengthening Project (P163140) Unit of  Responsibility for  Indicator Name  Core  Baseline  End Target  Frequency  Data Source/Methodology  Measure  Data Collection    Denominator: Total number of health facilities expected to report in the time period. x100       Name: Health Financing      Yes/No  N  Y  Once  Actual Document Received  MOH  Strategy Produced  and Disseminated      (incorporating evidence    from PER and NHA)    NHA and PER produced      Yes/No  N  Y            Description: Production of a new health financing strategy that is evidence based (incorporating evidence from PER and NHA) and has been widely consulted on.       Name: Satisfaction of users      Percentage  0.00  60.00  Bi‐Annual  NGO  survey  MOH/PCU  with basic RMNCH services        provided    Description: Numerator: The Number of individuals over 18 years of age who report to be sufficiently satisfied or highly satisfied with the services provided by the  respective heath facility in their catchment area.  Denominator: The total Number of Individuals over 18 years of age who have been surveyed.          Page 29 The World Bank Guinea Health Service and Capacity Strengthening Project (P163140) Target Values    Project Development Objective Indicators FY    Indicator Name  Baseline  YR1  YR2  YR3  YR4  YR5  End Target  Number of deliveries assisted by trained  66544.00  66544.00  76673.00  82210.00  90344.00  94320.00  94320.00  health personnel  Number of pregnant women who  77951.00  77951.00  93251.00  108171.00  124224.00  141479.00  141479.00  received 4 antenetal care visits  Number of children (0‐11 months) fully  94640.00  94640.00  106836.00  115832.00  124474.00  136239.00  136239.00  vaccinated  Number of children (0‐1 years) receiving  vitamin A supplementation every 6  11407.00  11407.00  41445.00  50480.00  60230.00  70740.00  70740.00  months  Number of women who have received  52812.00  52812.00  69075.00  84133.00  100383.00  117899.00  1117899.00  modern contraception    Intermediate Results Indicators FY    Indicator Name  Baseline  YR1  YR2  YR3  YR4  YR5  End Target  Number of women and children who  utilized health centers for RMNCH  458412.00  458412.00  557202.00  612969.00  672564.00  733596.00  733596.00  services  Proportion of health centers with more  100.00  100.00  70.00  60.00  50.00  25.00  25.00  Page 30 The World Bank Guinea Health Service and Capacity Strengthening Project (P163140) Indicator Name  Baseline  YR1  YR2  YR3  YR4  YR5  End Target  than 30 percent of stock‐outs of tracer  drugs  Proportion of health centers with access  71.00  71.00  75.00  80.00  85.00  90.00  90.00  to water  Proportion of health centers offering  integrated management of childhood  0.00  0.00  20.00  40.00  60.00  90.00  90.00  illnesses  Number of community health workers  recruited and trained in RMNCH  0.00  0.00  100.00  300.00  400.00  585.00  585.00  competencies  Number of health facility health workers  0.00  0.00  100.00  200.00  300.00  400.00  400.00  trained in RMNCH competencies  Number of new indigents covered under  exemption mechanisms (identified and  0.00  0.00  30000.00  80000.00  110000.00  150000.00  150000.00  provided with card)  Number of health centers under results‐ based financing mechanisms receiving  0.00  0.00  21.00  46.00  46.00  46.00  46.00  due payments for their results on time  Number of RBF Contracts Signed between  the purchasing Agency and identified RBF  0.00  0.00  30.00  46.00  46.00  46.00  46.00  facilities  Proportion of health centers who  0.00  0.00  40.00  50.00  60.00  80.00  80.00  benefited from at least one supportive  Page 31 The World Bank Guinea Health Service and Capacity Strengthening Project (P163140) Indicator Name  Baseline  YR1  YR2  YR3  YR4  YR5  End Target  supervision per timester  Proportion of health centers transmitting  0.00  0.00  50.00  60.00  80.00  90.00  90.00  health data on time  Health Financing Strategy Produced  (incorporating evidence from PER and  N  N  N  N  Y  Y  Y  NHA)  NHA and PER produced  N  N  N  Y  Y  Y  Y  Satisfaction of users with basic RMNCH  0.00  0.00  30.00  40.00  50.00  60.00  60.00  services provided            Page 32 The World Bank Guinea Health Service and Capacity Strengthening Project (P163140)   ANNEX 1: DETAILED PROJECT DESCRIPTION    COUNTRY : Guinea   Guinea Health Service and Capacity Strengthening Project     1.  This  section  provides  additional  detail  on  each  of  the  project  components,  all  of  which  take  into  account  complementary  partner  activities  in  both  Kankan  and  Kindia  (see  end  of  Annex  1  for  an  overview).  The  proposed  interventions were developed in close consultation with all stakeholders and partners in Guinea, and benefited from the  discussions on the joint national investment case on RMNCH which was supported by the GFF.   Component 1: Strengthen the supply of basic reproductive, maternal, newborn, and child health (RMNCH) services in  target regions (US$12 million IDA, US$5 million GFF).    2. This component will finance the inputs needed for delivery of a package of basic services at the district level and below  in  Kankan  and  Kindia.  The  interventions  expand  those  currently  developed  and  implemented  in  Labé,  Faranah,  and  Mamou and significantly empower district authorities to implement services and strengthen their financing, supervision,  and monitoring capacity and authority. Specifically, this component will support the following three subcomponents.    Subcomponent 1.1: Increasing availability of drugs, commodities, and access to water and electricity at the district  level in the target regions (USD4 million IDA, USD2 million GFF)    3.  Overview:  The  project  will  invest  in  equipment,  supplies  (including  insecticide‐treated  nets  and  contraception),  micronutrient supplements (particularly vitamin A), and drugs to revitalize and replenish drug revolving funds at the  health center and district hospital level and operationalize targeted health posts, health centers, and district hospitals.  The project will aim to procure these supplies and commodities, possibly through the UN Children’s Fund (UNICEF), and  provide  financing  to  the  national  Central  Medical  Store  to  deliver  these  inputs  through  the  national  supply  chain  structure. The subcomponent will also address the lack of running water and insufficient electricity access points at the  health center and district hospital level. Drawing on the experience of the Ebola response support and the Mamou region  project, this subcomponent will finance the construction of around 90 water wells and towers in primary health facilities  and installation of solar panels in 66 health centers (close to half of all health centers in the two regions), improving  access to running water at service delivery points and electricity in the target regions. Specifically, the component will  finance the following.    4. Drugs and commodities (USD2.1 million IDA):  Delivered by contract with UNICEF, the supplies financed under this  component (see table 6 for examples) will serve to equip the 117 health centers and 13 district hospitals in Kindia and  Kankan with drugs and commodities necessary to deliver the basic package of needed RMNCH services. The drugs and  commodities will be most likely procured through UNICEF. The Central Medical Store will deliver the products to the  facilities through the national supply chain structure.       Page 33 The World Bank Guinea Health Service and Capacity Strengthening Project (P163140) Table 6. Examples and Estimates of Critical Supplies and Equipment to Be Procured  Total estimated  amount in areas that  Items  Unit cost  Quantity  Observations  the project covers  (Kankan and Kindia)  Drugs, consumables, and  Unit cost based on average cost of  contraception for health  5,093  117  595,982  PASSP CS during quantification of  facilities in areas project  USD5,093  covers   Medical equipment, medical  Unit cost based on average cost of  furniture, instrumentation for  6,000  117  702,000  PASSP CS during quantification of  health facilities in areas  USD6,000  project covers   Management tools for health  Unit cost based on average cost of CS  facilities in areas project  3,000  117  351,000  PASSP during quantification of  covers   USD3,000  Publishing and printing  Average cost per year of health center  financial management tools  12,414  5  62,068  of USD165.61 (USD96,879 for 5 years  for deconcentrated health  of 117 CS)  facilities  Small biomedical waste  Flat fee of USD150 per CS (USD17,550  150  117  17,550  management equipment  for 117 CS)  Vitamin A supplements  72  232  16,704  Unit cost of box of 500 tablets USD72  (100,000 IU)  Vitamin A supplements  192  1,238  237,696  Unit cost of box of 500 tablets USD192  (200,000 IU)  Agreement with Pharmacie  Centrale de Guinée to support  8% of estimated total amount of drugs,  117,000  1  117,000  distribution of medicines and  consumables, medical equipment  medical devices  Total      2,100,000      5. Improve access to water at health center and district hospital level (USD2 million IDA):  Investments will address a  critical barrier to service delivery in many primary health facilities in Kankan and Kindia—lack of running water. Drawing  on the experience of the interventions supported during the Ebola response, this subcomponent will finance water wells  or boreholes at primary health facilities, addressing a basic need of many facilities. It is planned to engage UNICEF to  assist with building these wells and drills. Table 7 provides details on the proposed water access support, and table 8 on  the estimated budget.             Page 34 The World Bank Guinea Health Service and Capacity Strengthening Project (P163140) Table 7. Initial estimates for Water Wells construction   Objective   Improve access to drinking water in 90 health facilities (45 in Kankan, 45 in Kindia)  Patients and health care staff in the 45 targeted health facilities, including communities  Beneficiaries   near the health facilities  Project cost   USD2,000,0000   76 mechanical wells and boreholes will be built, of which 70 will have human‐operated  pumps and 6 will be for drinking water connection in 76 health facilities in the Kindia  and Kankan region (68 in health posts, 8 in health centers).   20 solar‐powered drinking water supply networks will be constructed and connected  Project description   to  delivery  rooms  and  care  units,  with  8‐tap  stand‐posts  for  people  living  on  the  riverside (18 in health centers, 2 in district hospitals).   Capacity of 90 hygiene committees to adequately and sustainably manage the works  that the project makes available will be strengthened.   Construction of 76 water points equipped with human‐operated pumps    Construction  of  20  Water  Supply  points  (AEPs)  in  18  health  centers  and  2  district  hospitals  Main activities    Training of 90 hygiene committees and public service water management units for  more sustainable management of works   Organization of workshop on how to capitalize on project achievements  Regional and district‐level health authorities will identify beneficiary health facilities, based  on  an  objective  needs  assessment  and  in  collaboration  with  health  facilities  and  local  elected officials.    AEP  drilling  and  construction  work  will  be  entrusted  to  specialized  companies  with  technical  and  financial  capabilities  through  a  tender  or  call  for  public  bids.  A  commemorative  plaque will  be installed  to  highlight  the  World  Bank’s  financing  of  this  infrastructure.  Implementation strategy  Control,  supervision,  and  execution  of  the  works  will  be  entrusted  to  a  technical  study  bureau.    The  National  Service  for  Developing  Water  Points  is  charged  with  implementation  and  training of hygiene committees and public service water management units.    UN Children’s Fund personnel are in charge of monitoring and evaluating project activities.  At the end of the project, a capitalization workshop will be organized in the project area.     Health personnel and patients in the 90 targeted health facilities will have permanent  access to drinking water infrastructure.   Women and children who frequently use these 90 health facilities will improve their  basic hygiene habits, such as washing hands.  Expected results   People near rivers will have access to water through the 8‐tap stand‐posts.   90 hygiene committees and established public service water management units will  have the knowledge to sustainably manage hydraulic structures under their respective  responsibilities.  Note: AEP refers to “Approvisionnement en eau potable” in french, or “ water supply points” in english.   Page 35 The World Bank Guinea Health Service and Capacity Strengthening Project (P163140) Table 8. Estimated Budget  Designation  Unit Cost (USD)  Quantity  Amount (USD)  Construction of well equipped with a human‐operated pump  12,230  76  929,480   Construction of mini‐drinking water supply network   30,984  20  619,680   Supervision of works and stakeholder capacity strengthening   90,000  2  180,000   Monitoring and evaluation (per diem) and operational cost (gas)  29,999  2  59,998  Technical assistance, staffing  40,000  2  80,000  Project subtotal       1,869,158  Indirect support cost (7%)  65,421  2  130,842  Total      2,000,000    6.  Improve  access  to  electricity  at  health  center  and  district  hospital  level  (USD1.9  million  GFF):  Investments  will  address a critical barrier to service delivery in many primary health facilities in Kankan and Kindia—lack of electricity at  the health center and district hospital level. A recent assessment by UNICEF of health facilities in Kankan and Kindia  exposed an urgent need for investment in this area. According to the report, an estimate of more than 60 percent of  health facilities at the primary level in Kankan and Kindia do not have access to sufficient and reliable electricity. Drugs  and commodities in many facilities are stored in conditions without electricity, which is not favorable for their storage.  Lack of electricity and inability to connect computer hardware and/or charge mobile phones is sometimes considered  an impediment to patient referral efforts of health centers. Drawing on the ongoing experience elsewhere, installation  of solar panels at primary health facilities will be financed under this subcomponent, significantly improving access to  electricity in many facilities. It is planned to engage UNICEF to coordinate and oversee implementation of solar panels  in an estimated 66 health centers and five district hospitals in Kankan and Kindia (almost half of all health centers and  district hospitals in the two regions).    Subcomponent 1.2: Strengthening district‐level capacity to recruit, and improve the competencies of, health workers  (USD4 million)    7. Overview: This subcomponent will increase the availability and competency of health workers at the health post,  health center, and district hospital level (e.g., agents techniques de santé (ATSs), health assistants, nurses, midwives) to  deliver basic RMNCH health services. The project will strengthen the financial and technical capacity of district health  directorates  (Directions  préfectorales  de  la  santé  (DPSs))  to  fill  critical  health  workforce  gaps,  supporting  district  authorities with local recruitment efforts (currently done centrally), and financing the contracting of health workers to  fill staffing needs (ATSs, nurses, midwives, doctors) at district hospital, health center, and health post levels. The project  will finance recruitment of an estimated 400 health care staff over the 5 years of the project. Such health workers will  already be in the targeted districts, but not on the government payroll and currently offering their services privately,  who will be recruited as contractors to the public sector. In addition to financing their recruitment, the project will aim  to strengthen their RMNCH competencies, drawing on a recent needs assessment for district health workers that the  Ministry of Health (MOH) conducted with the support of KIT. This will include expanding the innovative district‐level  training  and  mentoring  scheme  developed  in  Faranah  and  Labé  under  the  existing  health  project,  which  provides  continuous,  team‐based,  horizontal  skills  upgrading  and  mentoring  to  all  district  health  workers  that  an  expanded,  Page 36 The World Bank Guinea Health Service and Capacity Strengthening Project (P163140) trained  district  health  team  organizes  and  delivers  (rather  than  nongovernmental  organizations  (NGOs),  as  is  often  done).    8. District‐level recruitment of health workers (USD2.5 million):  Providing support for flexible recruitment of health  workers to districts will help address the immediate need for health workers at the district level and below in the two  project target regions. Although fundamental long‐term reform is needed to increase availability of health workers, gaps  in health worker staff at the periphery of the health system must be addressed if services are to be delivered in project  facilities. According to the norms, a minimum of one midwife and one nurse should be present at the health center level  and one ATS at the health post level. District hospitals should have doctors, nurses, midwives, and ATSs, depending on  their size. Financing will be provided to address availability gaps of these providers. Although the project will cover the  initial cost of recruiting these district health workers locally (up to 400 total – see table 9), discussions will be held to  ensure that the cost of the recruitment of contractors will be incrementally transferred to  the government until it is  absorbed fully by the end of the project period. The project will request a signal from the government towards the end  of the project that it is prepared to absorb the required costs, and continue the local recruitment and training of health  workers.   Table 9. Number of District Health Workers to Be Recruited Locally and Average Cost    Year 1  Year 2  Year 3  Year 4  Year 5  Total Cost  Number to hire  0  100  200  300  400    Cost based on yearly  remuneration (average) of  0  250,000  500,000  750,000  1,000,000  2,500,000  USD2,500 per year (USD)    9. Improving RMNCH competencies of district health workers (USD1.5 million).  With USD1.5 million,  the project will  support  implementation  of  an  institutionalized  district‐level  training  model  and  curricula  to  address  the  lack  of  continuous skills development and mentoring for new and existing district‐level health workers. This will build capacity  at  the  subnational  level  to  provide  continuous  training  and  support  and  to  strengthen  the  horizontal  skills  and  competencies of district health workers to better deliver services at this level. Regional and district‐level trainers will be  responsible for delivering an ongoing horizontal training curriculum  and mentorship program to health workers at the  health  post,  health  center,  and  district  hospital  levels.  The  training  will  be  a  combination  of  theoretical  training  (in  existing district‐level facilities) and practical training, which will be on‐the‐job training, with some modules on maternal  health also provided at the district hospital level (in maternity  wards). Once the minimum training has been provided,  district level trainers (and supervisors) will continually mentor health workers.  Specifically, the project will fund training  of trainers, training of district hospital, health center staff and health center posts in relevant RMNCH modules, per diem  expenses  of  staff  and  trainers,  and  all  costs  related  to  mentoring  and  formative  supervision.  The  following  provides  additional details about the training strategy and the estimated costs are summarized in table 9.     10.  Objective  of  Training  Program:  The  objective  of  the  proposed  training  program  is  to  support  a  decentralized,  government‐administered  training  program  that  will  strengthen  the  skills  of  newly  recruited  heads  of  health  posts,  health centers, and district hospitals and of current staff who provide RMNCH and primary care services but have not  Page 37 The World Bank Guinea Health Service and Capacity Strengthening Project (P163140) had the opportunity to upgrade the core competencies that the heads of health facilities have identified as necessary.  The  specific  objectives  include  strengthening  provider  knowledge  and  skills  in  reproductive  health  and  nutrition;  strengthening  the  skills  of  health  workers  in  prevention,  immunization,  and  public  hygiene  for  better  coverage  of  preventive  interventions;  management  of  resources  (medicines,  personnel,  equipment,  finance)  in  health  facilities;  micro‐planning, monitoring, and health information system monitoring in health centers and health posts in the project  area; integrated surveillance of disease and response; prevention of infection; improving health workers’ knowledge of  national health programs and the organization and functioning of the MOH; and increasing the capacities of an existing  pool of operational actors in formative supervision.    11.  Content  of  Training:  Implementation  of  the  district‐level  training  strategy  will  be  adapted  to  the  specific  district  context  based  on  a  detailed  assessment  of  training  needs,  given  that  training  needs  vary  widely  (individual,  team  (learning how to work in a team)) and in different areas (technical (clinical tasks), management). The training program  will  draw  on  the  integrated  training  strategy  that  the  MOH  developed  in  2011  and  covers  six  modules:  general  information on primary health care; prevention, immunization, and hygiene; reproductive health and nutrition; disease  control; resource management; and planning, monitoring and evaluation (M&E), and health information.    12.  Provision of Training:  Professionals in the field  with expertise in  training, who are available in both regions, will  provide training on RMNCH. Training will be provided as close as possible to the field. District‐level staff will train health  center and district hospital staff in selected training centers at the district level. Health post staff will be trained in the  chief town in the sub‐district at the level of their health center. Training will target successive cohorts of staff to allow  for  continuity  of  service  in  health  facilities  and  will  initially  target  the  heads  of  health  facilities.  The  health  workers  expected to be recruited under the project will be trained once they are integrated into the system, as will staff newly  recruited to public service once they have joined the targeted health facilities.    13. Training of Trainers: Given the existence of a pool of district‐level trainers (and if needed, regional‐level trainers), a  pedagogical orientation and training of these trainers will be organized to prepare training sessions in the two regions.  A pool of national trainers from the relevant central directorates and national programs will provide this orientation of  trainers  with  technical  support  from  KIT  (an  international  technical  assistance  agency)  or  other  technical  assistance  agencies as deemed appropriate. Additional trainers could be funded and integrated into district management teams  that do not have the necessary human resources to form the pool of needed district‐level trainers. The project will cover  the costs of training the trainers, as well as the training allowances of any additional trained district trainers.    14. Continued Mentoring:  Although the value of the initial and refresher trainings for improving the quality of health  care provision cannot be overemphasized, these trainings do not translate into improved service delivery if follow‐up  on‐the‐job  enhancement  is  not  provided.  The  effective  application  of  the  knowledge  and  skills  learned  in  training  involves multidisciplinary teams working together to deliver health care services. This project supports the shift from  traditional didactic training to results‐oriented approaches; mentorship is one such approach that could bridge this gap  by supporting implementation of a decentralized, cascading mentorship structure, with staff at  higher‐level facilities  mentoring staff at lower‐level units. In practice, once the initial minimum training has been provided across all modules,  Page 38 The World Bank Guinea Health Service and Capacity Strengthening Project (P163140) district‐level trainers (and supervisors) will continually mentor frontline health workers at the health center level, and  individuals at the health center–level (who will have received training in this) will monitor health post staff.  Table 10. Estimated Cost of Continued District Level Training Over 5 Years     Total (USD)   Health workers to train (and continuously mentor)    Training of trainers   500,000  Provision of training (per diem for trainees, trainers, cost of training site and  500,000  materials  Mentoring of workers  500,000  TOTAL COST  1.5 million    Subcomponent  1.3:  Strengthen  the  District  Health  Directorates  capacity  to  supervise  and  monitor  RMNCH  service  delivery (USD4 million IDA, USD3 million GFF)    15. Overview: This subcomponent will ensure that the above inputs translate into quality services, delivered largely by  strengthening the capacity of DPSs to provide supportive supervision of primary‐level facilities. The DPSs will receive  financial and technical support in planning and making supervision visits to improve personnel performance and quality  of  services  in  health  centers.  Districts  will  rely  on  supportive  supervision  methods,  including  quality  checklists  for  supervision. Funding will finance implementation of existing supervision strategies, including training of district health  teams,  and  costs  linked  to  providing  supportive  supervision.  There  will  also  be  investment  in  reinforcing  the  Health  Management  Information  System  (HMIS)  (community,  health  post,  health  center,  district  hospital  levels)  under  the  subcomponent by expanding DHIS‐2, strengthening and linking to the DHIS‐2 the CRVS system to report cause of death,  and providing support mechanisms to strengthen data quality at all levels. The following provides additional details on  what will be financed.    16. Strengthening District‐Level Supervision Capacity (US$1 million IDA): A number of constraints prevent district teams  from adequately supervising health centers. In Guinea, the role of the district is to supervise health centers (in addition  to district hospitals) and ensure adequate performance and motivation of staff. Some of the barriers to this are lack of a  clear action plan for supervision despite general consensus on its importance; lack of a specific budget allocation for  supervision; inadequate skills for supportive supervision, with most district managers with clinical, medical, or nursing  training not having had adequate training in health management to enable them to provide effective supervision (district  health teams comprise doctors, nurses, and midwives); lack of motivation, with most district health managers, like other  health workers, not motivated to perform supervisory functions because of low salaries, limited incentives, and limited  opportunities for career development as managers; lack of transportation and logistics, with district health managers  often having limited access to transportation and other logistics that they need to make frequent supervisory visits in  their districts; and heavy workload, with many district managers performing clinical roles (because they have clinical  backgrounds), which leaves them little time to perform their managerial and administrative functions.    Page 39 The World Bank Guinea Health Service and Capacity Strengthening Project (P163140) 17. To address these constraints, the subcomponent will help the government strengthen district health teams in the  following ways:    Financing  the  action  plan  for  supportive  supervision,  which  identifies  the  purpose  of  supervision,  the  implementation  process  (including  the  responsibilities  of  managers  undertaking  the  supervision),  the  frequency of supervision, and the role of staff being supervised, that has been produced under the current  health project: The project will initially support these funds, but the government is expected to eventually  absorb and earmark these funds; develop personnel management skills of district managers.    Providing  adequate  transportation  and  logistics:  The  project  will  support  the  districts  in  this,  mainly  by  identifying vehicles that were purchased during the Ebola response operation. These vehicles will be located  and allocated to the districts, if needed.   Assessing the clinical workload of managers: District health managers with clinical backgrounds who perform  dual roles as clinicians and managers will have their workloads assessed, and adjustments will be made to  ensure that they have time for their supervisory and managerial functions.    18. The project will support 13 district health teams (eight in Kankan, five in Kindia) consisting of four to five persons  each: doctors, nurses, midwives and provide supervision for 117 health centers. A well‐designed checklist is critical to  the supervision program. The PCU (in conjunction with regional health authorities) will closely support the district team.    19.  Strengthen  DHIS‐2  System  and  Expand  to  Community  Level  (USD1.5  million  IDA,  USD1.5  million  GFF):  The  government has invested in a district‐level HMIS system (DHIS‐2) to increase the availability of reliable monitoring data  from the health post, health center, and district hospital levels. The project will strengthen the capacity of district health  teams and encourage quality reporting of service delivery indicators (SDIs) at the health post, health center, and district  hospital levels. The subcomponent will strengthen DHIS‐2 in the target districts and where applicable, linking data with  the civil registration and vital statistics (CRVS) system that the government is developing, supported by a World Bank  social protection project, and with the two districts where project‐based financing (PBF) will be introduced. The MOH  has chosen the DHIS‐2 software as the unifying tool to build a national health information system (HIS)6. The objective  is to have all actors use DHIS‐2 and ensure the application of tools that are interoperable with that software to reduce  the cost of data collection and ensure better use of information for monitoring and decision‐making.    20. DHIS‐2 is being used in all regional and district offices and district hospitals. Health centers and health posts still send  monthly  paper  reports  to  the  districts,  but  the  Bureau  de  Stratégie  et  Développement  (BSD)  is  working  on  finding  technical solutions to overcome the challenges of poor connectivity in rural areas. The project will provide support in  this area, as well as in the following priority domains:     ‐ Strengthen  data  quality.  Although  no  systematic  review  of  data  quality  has  been  undertaken  so  far,  there  is  some  evidence from the PBF pilot that the quality of data as recorded in DHIS‐2 might be weak. The MEASURE Evaluation  project, moreover, funded by the United States Agency for International Development, has further indicated that much  6 The National Strategic Plan to Strengthen the National Health Information System 2016‐2020 (Plan stratégique de renforcement du  système national d’information sanitaire 2016‐2010) was adopted in February 2016.   Page 40 The World Bank Guinea Health Service and Capacity Strengthening Project (P163140) more  investment  is  needed  to  strengthen  the  HMIS  foundation.    Support  will  be  provided  to  design  and  implement  effective mechanisms to check and ensure the reliability of data collected, beyond the automated checks built into DHIS‐ 2 and the supervision visits by BSD staff. The project will draw on the recommendations from a data quality review that  will be conducted with the Bank’s support at the end of 20177.    ‐ Support development of HIS at the community level. The indicators and architecture, as well as the implementation and  operationalization of the HIS at the community level requires support, and the government is seeking investments for  development  of  the  HIS  at  the  community  level;  the  project  will  provide  such  support  as  part  of  its  engagement  in  development of the government’s community health strategy.    21. Strengthening CRVS (USD1.5 million IDA, USD1.5 million GFF):  Even though Guinea produces some vital statistics  from civil registration, their use is limited to administrative purposes, if at all. The statistics derived from birth and death  inform us about the age, sex, and occupation, among other things, of the person when the vital event occurred, but for  the purposes of real‐time planning, cause of death is necessary. The project will support integration of cause of death  into the CRVS system, redesign of quality and security forms and registers, and any relevant training and capacity building  required. Real‐time disaggregated data from the CRVS system can contribute to better planning for health programming.  Investments will be made to implement the recommendations that come out of the current assessment of the CRVS  system.    Component 2: Strengthen the demand for basic RMNCH services in target regions (USD11 million IDA, USD2 million  GFF).  22. This component will address some of the demand‐side barriers to use of RMNCH services (even when health workers  and relevant inputs are available) that occur because of financial and sociocultural inaccessibility of services. Although  the supply‐side improvements under component 1 are expected to increase health center use, component 2 will further  increase  use  by  reducing  the  financial  burden  of  services  on  the  poor  and  engage  CHWs  in  outreach  and  demand‐ generation  activities  (in  line  with  the  CHW  plan  that  the  country  has  developed  and  is  looking  to  implement).  The  component is organized into two subcomponents.    Subcomponent  2.1:  Implementing  an  innovative  district‐level  fee‐financing  scheme  to  mitigate  out‐of‐pocket  expenses for the indigent poor (USD8 million IDA).    23. Overview: This subcomponent will address a critical barrier to accessing health services—the fact that the poorest  individuals often  cannot afford even the smallest user fees charged at  the  health facility level. To  cover the  poorest  people, the project will support implementation of an indigent safety net program that has been developed and piloted  under the existing health project. The program focuses on a community‐driven process to identify indigents, verification  of  such  indigents  by  local  NGOs,  development  of  an  electronic  database  of  the  indigents,  and  provision  of  verified  indigents with an indigent health card that will allow them to access RMNCH services free of charge at the primary level.  7 Module added to the SARA census carried out with World Health Organization, Global Fund, and Bank support in 2017.  Page 41 The World Bank Guinea Health Service and Capacity Strengthening Project (P163140) The  facilities  providing  services  to  the  indigent  population  bill  the  central  government  (the  project)  for  any  services  rendered. The activities to be financed under this component will focus on the community selection and NGO verification  process, administrative expenses related to management of the database, issuing cards, training and communication  activities, and reimbursement to health facilities for services rendered to indigents.    24.  Background:  The  2012  Limited  Poverty  Evaluation  Survey  reports  that  55.2  percent  of  the  Guinean  population  (6,212,748 individuals) are considered to be poor (earning less than GNF8,815 per person per day) (64.7 percent in rural  areas, 35.4 percent in  urban areas); 18.4 percent of the  population is  categorized as living in extreme  poverty  (22.2  percent in rural areas, 9.6 percent in urban areas) and 8 percent as destitute (3.8 percent in urban areas, 10.5 percent  in  rural  areas).  In  2012,  the  regions  of  Kankan,  Kindia,  and  Conakry  accounted  for  46.9  percent  of  the  country’s  population. The 2012 poverty map shows that the regions of Kankan (12 percent) and Kindia (18 percent) had the highest  contribution to national poverty. The poorest people have the greatest difficulty accessing health services and are often  not able to afford even the small user fee that patients are expected to pay.    25. The country has made great strides in identifying poor and vulnerable persons. Adequately and accurately identifying  indigents, a precondition for any target program, is challenging. Progress has been made on a number of fronts; the  Bank’s Productive Social Safety Net Project (P156484) has supported a small social safety net program pilot based mainly  on conditional cash transfers. Poor households living in the targeted subdistricts register at the subdistrict headquarters  (self‐targeting) in a register that accredited NGO managers keep. The rural council in each subdistrict sets up a targeting  committee to analyze and identify the poverty level of each household, which is then recorded using tablets configured  with a proxy means test tool. The Fund for Social Development and Solidarity is a government‐funded administrative  establishment with a mandate to help improve Guinean living conditions by implementing social safety net projects.  They have developed tools and strategies for indigent selection (a questionnaire with weighted variables to identify poor  people), community‐level verification, data management, and household ranking based on overall vulnerability. Drawing  on these ongoing initiatives and capacities and taking into account lessons learned from these approaches, the Bank  supported  the  government  design  of  a  mixed  targeting  approach  to  identify  indigents.  Using  many  of  the  facilities  established under the Fund for Social Development and Solidarity, the Primary Health Services Improvement Project in  Faranah  and  Labe  supports  a  system  of  pre‐identification  of  potentially  destitute  households  by  the  communities  themselves and a proxy means test household survey with weighted variables to determine a poverty score for each  surveyed household. The government has requested that the identification approach be expanded into the Kankan and  Kindia regions. The following provides detailed information on proposed indigent identification.    26. Community pre‐identification of indigents: Community targeting committees (CTCs) set up in each village and made  up of community leaders that the communities appoint on the basis of their integrity, their knowledge of village groups  and subgroups, and especially their involvement in development actions at the local level pre‐identify beneficiaries. The  CTC includes the president of the village council, one representative per sector, a female representative of the women’s  association, a representative of the youth association, and two religious figures. The number of members on each CTC  depends on the number of sectors in the village. A local NGO chosen to set up the CTC coordinates community targeting  and trains CTC members. Once the committee has been set up, it draws up a provisional list of heads of extremely poor  households in each sector and presents it to the NGO managers, who check that these households fit the criteria for  Page 42 The World Bank Guinea Health Service and Capacity Strengthening Project (P163140) extreme poverty.8 This check is conducted following the extremely poor household preselection guide, after which the  individual preselection sheets are submitted a second time for CTC validation, which is designed to ensure that no eligible  household has been forgotten. If a household has been mistakenly omitted, the NGO managers correct the list.    27. Verifying and registering indigent status:  The proxy means test is an indirect household means evaluation survey  based  on  a  small  number  of  easily  observable  characteristics  (e.g.,  sex,  type  of  building,  household  size).  Data  are  collected from all potential beneficiary households that the communities in the villages and districts pre‐identify. It will  be  used  to  build  a  more  comprehensive  database  on  the  households  that  will  be  integrated  into  and  saved  in  a  management information system to calculate household scores and rank the households from most to least poor. In  Guinea, the Fund for Social Development and Solidarity manages the national database (single register) and makes its  staff (controllers) available to conduct the surveys (Productive Social Safety Net Project and the Primary Health Services  Improvement Project). Smartphones or tablets are configured for the surveys to take photos of household heads and  their dependents.     28.  Issuing  cards  and  indigent  access  to  health  care:  The  list  of  beneficiaries  in  each  village  (household  heads  and  dependents) is printed from the management information system, laminated, and distributed to health facilities so that  they can check beneficiaries before providing care. One health care card will be produced and provided to each person  that will enable him or her to obtain free health care at a health center. The free health care channel that extremely  poor people can access is part of the health system’s normal operating procedure and structure. Extremely poor people  will use the same system and health care channel as other people and be served in a nondiscriminatory manner. Care  should  therefore  be  taken  to  avoid  creating  specific  (stigmatizing)  extreme  poor  data  media.  To  access  health  care,  indigents must present their health care card, which bears their photograph, confirms their status, and entitles them to  receive health care free of charge. The card production system will be developed so as to ensure that cards are secure,  weather  resistant,  and  suited  to  specific  needs.  Once  the  service  provider  has  checked  and  confirmed  the  card’s  authenticity, the person is checked in and a medical file opened in his or her name.    29. Administering health care to indigents and invoicing for services: Indigents are treated the same as all other people  and are to respect the order in which patients are seen. When examinations or prescribed drugs are not available on  site, health facilities are responsible for finding them from third‐party facilities and paying on behalf  of the indigent  patient, including drugs from third‐party pharmacies. Any other treatment that the individual requires will be conducted  in the same way. The expenses that such treatment generates from an external entity and that the health facility pays  for are included on the invoice that the health facility issues. Invoicing consists of establishing the price for treatment,  drugs, and commodities provided to the patient. It is an important step in the health care process for extremely poor  people.     8 Major extreme poverty criteria are visible observable elements that justify the choice of the household head as extremely poor (e.g.,  chronic  illness,  slum  dwelling,  no  means  of  transportation,  hole‐in‐the‐ground  toilet  or  open  defecation,  traditional  source  or  river  as  drinking water).  Page 43 The World Bank Guinea Health Service and Capacity Strengthening Project (P163140) 30. Verifying health care provision and reimbursing facilities for care: Verifying and validating health services delivered  to extremely poor people is the responsibility of a verification body. This stage is conducted after the health care provider  invoices and declares cases. The procedure is as follows: verification of eligibility of the indigent person, verification of  the health care provided, and community verification conducted after treatment on samples of beneficiaries by external  auditors to confirm that the care provided was effective. The project’s financial departments will analyze the invoices  and make payments by quarterly bank transfer to the health facility’s account, which is shown on the invoice.     31. Costs of the indigent care component: The overall cost for the subcomponent (health care for destitute households)  is  USD7,004,592  (USD10  per  person  over  4  years  (table  11).  Approximately  USD1  million  will  be  used  to  cover  administrative expenses (table 12).   Table 11. Cost of Components of Indigent Care   Estimated numbers of destitute persons  Health care cost (USD)  Total  Number of  Annual  Number of  Region  Prefecture   Total  Destitute  Population   destitute  destitute  cost per  years of  Total  households  households  persons  persons  person  cost  KANKAN  473,359  46,867  3,937  19,684  19,684  10  4  787,366  KEROUANE  207,547  27,838  2,338  11,692  11,692  10  4  467,678  KOUROUSSA  268,630  29,148  2,448  12,242  12,242  10  4  489,686  KANKAN  MANDIANA  335,999  22,760  1,912  9,559  9,559  10  4  382,368  SIGUIRI  687,002  64,044  5,380  26,898  26,898  10  4  1,075,939  Subtotal   1,972,537  190,657  16,015  80,076  80,076  10  4  3,203,038  COYAH  263,861  35,892  3,015  15,075  15,075  10  4  602,986  DUBREKA  330,548  45,650  3,835  19,173  19,173  10  4  766,920  FORECARIAH  242,942  32,716  2,748  13,741  13,741  10  4  549,629  KINDIA  KINDIA  439,614  62,872  5,281  26,406  26,406  10  4  1,056,250  TELIMELE  284,409  49,153  4,129  20,644  20,644  10  4  825,770  Subtotal   1,561,374  226,283  19,008  95,039  95,039  10  4  3,801,554  Grand total  3 533 911  416,940  35,023  175,115  175,115      7,004,592  Source: Based on the General Population and Housing Census (Destitute persons = 8.4 percent of the population, destitute  household size = 5)  Table 12. Estimated Details of Administrative Costs  Recruitment of two local nongovernmental organizations for the indigent  identification process for the health districts of the two regions (Kankan and  Consulting services  720,000  Kindia)  Recruitment of a computer scientist or statistician to develop a computer  application to manage data collected on indigents (implementation of forms,  Consulting services  80,000  configuration of forms in tablets, data processing)  Services other than  Printing membership cards for indigents   200,000  consulting services  Total administrative costs for scheme     1,000,000      Page 44 The World Bank Guinea Health Service and Capacity Strengthening Project (P163140) Subcomponent 2.2:  Supporting the Direct Health Directorates recruitment, training, supervision, and mentoring of  Community Health Workers for outreach and basic service delivery (USD2 million GFF, USD2 million IDA)    32. Overview: This subcomponent will provide support to the government in implementing the community health plan  currently being developed. This includes support to operationalize its vision to recruit and better and more strategically  use CHWs to generate demand and basic service delivery functions at the community level. In line with the CHW plan,  such  support  will  strengthen  the  financial  and  logistical  capacity  of  district  health  authorities  to  recruit  and  provide  continuous training to CHWs and strengthen local capacity to supervise and mentor CHWs (with support from health  centers). The support provided under this subcomponent would expand current efforts in Guinea to move away from  the sporadic, non‐standardized, vertical training programs that NGOs provide and institutionalize into the public sector  horizontal training of community lay workers in RMNCH promotion and basic service delivery at the community level,  drawing on recently developed training modules developed with support from KIT and the Johns Hopkins Program for  International Education in Gynecology and Obstetrics. The component will fund costs linked to basic salaries of CHWs  (according to the CHW strategy), district‐level training of CHWs (including training of trainers), and continuous mentoring  and supervision. The following provides more details on this subcomponent.    33. CHWs are widely accepted in Guinea, and global evidence supports their potential in demand generation and service  extension. The Poverty Expenditure Report  (2014) found that CHWs were particularly helpful in raising awareness and  mobilizing women to obtain clinical care before the Ebola outbreak. CHWs are a diverse group often categorized into  full‐time paid workers with formal preservice training and volunteer part‐time workers with short training (1–3 weeks)  with or without payment or incentives. Both types are found in Guinea. Global evidence suggests that, although the  former group is preferable overall, both groups have potential to generate demand and extend basic services into the  community if adequately trained, supervised, provided with incentives, and integrated into the health system (WHO  2014). The integration of CHWs into the health system and support of their expansion and training is a core priority of  the Minister of Health.    34.  Who  are  the  CHWs?  Historically,  program  priorities  and  interests  of  various  donors  and  NGOs  have  largely  determined the training that CHWs in Guinea receive. Training has usually been short (1–3 weeks) and provided by NGOs  or partners with a focus on developing vertical competencies. Training and supervision has seldom been linked to or  integrated with existing public health system facilities, and remuneration and supervision  arrangements have varied  significantly. Many CHWs were drawn into the Ebola response effort, and non‐Ebola‐related training efforts of NGOs and  non‐ Ebola community‐level services largely ceased. Guinea had a history of training health extension workers (ATSs), a  health worker cadre trained over 2 years in decentralized health training institutions and formally integrated into the  service delivery structure and payroll. Although such workers were trained to fill critical gaps at the lowest level of the  health  system,  lack  of  incentives  and  supervision  has  resulted  in  few  working  at  the  community  level.  The  new  community health plan of the MOH envisions ATSs and CHWs (those who can read and write) engaging in outreach,  health promotion, and basic service delivery at the community level. According to existing planning efforts by the MOH,  there should be one CHW covering 650 people within a community.    Page 45 The World Bank Guinea Health Service and Capacity Strengthening Project (P163140) 35.  This  subcomponent  will  support  the  district  by  recruiting  CHWs  and  expanding  their  role  and  competencies  in  delivering key RMNCH services at the community level. In addition to financing their recruitment, the subcomponent  will ensure that CHWs receive continuous training in vertical RMNCH competencies, are supervised by health post and  health  center  staff  rather  than  NGOs,  and  provide  critical  maternal  and  child  health  promotion  and  services  to  communities much in need. The following provides additional details on the support provided for their recruitment and  their continuous training and supervision.    36.  Finance and recruit CHWs for RMNCH tasks (USD1 million GFF): The project will cover the initial cost of deployment  of  CHWs  for  RMNCH  tasks.  Remunerating  and  providing  incentives  for  CHWs  has  been  identified  as  critical  to  their  effectiveness. The government norm for how many CHWs should be linked to each health center is 10; the project will  fund five per health center (with the government or other partners expected to fund the rest directly). With 117 health  centers in the two project target regions, the project will support the financing of 585 CHWs by year 5 (table 13). The  project will also support technical assistance in development of strategies for career progression.  Table 13. Number of Community Health Worker (CHW) Recruitments per Year and Associated Costs    Year 1  Year 2  Year 3  Year 4  Year 5  Total   Number of CHWs  0  100  300  400  585  585  Cost based on yearly  0  72,000  216,000  288,000  421,200  997,200  remuneration of  USD720*  *Based on fees paid to CHW volunteers during the Ebola outbreak.  Agents Techniques de Santé are expected to  earn this amount once they are stationed in the community.    37. Set up a continuous district‐level training and supervision arrangement to strengthen the competencies of CHWs  (USD1 million GFF):  This will involve providing continuous district‐level training to newly hired and existing CHWs and  upgrading their competencies related to maternal and child health service delivery and promotion (see box 2 regarding  competencies), as well as continued professional development, supervision, and mentoring once they are posted. The  project  will  draw  on  the  pool  of  district‐level  trainers  to  organize  continuous  training  sessions  and  supervision  arrangements for CHWs. Specifically, the project will finance finalization of a training and supervision strategy for each  district and subdistrict, in line with the CHW plan; training of trainers (this will be the same team as the frontline training  team);  costs  associated  with  the  training  sessions  (per  diem  payments  for  trainers  and  trainees  and  other  costs  associated with training); and costs related to regular supervision visits and arrangements. Training will be delivered in  monthly phases, be largely practical in content, and closely involve on‐site team based training (including other frontline  workers). Once all initial modules are completed, continuous refresher training will be provided in combination with  continuous mentoring and supervision arrangements (by the health center team and the district team).            Page 46 The World Bank Guinea Health Service and Capacity Strengthening Project (P163140) Box 2. Example of Community Health Worker Tasks     The World Health Organization recommends the use of lay (community) workers to promote appropriate care‐seeking  behavior and antenatal care, companionship during labor, sleeping under bed nets, birth preparedness, skilled care for  childbirth, adequate nutrition and iron and folate supplements, monitoring of children’s growth, reproductive health  and  family  planning,  HIV  testing,  exclusive  breastfeeding,  postpartum  care,  immunization  according  to  national  guidelines,  kangaroo  mother  care  for  low‐birth‐weight  infants,  and  basic  newborn  care;  administer  misoprostol  to  prevent postpartum hemorrhage; and provide continuous support for women during labor in the presence of a skilled  birth attendant. Promoting behavior against Gender Based Violence and Female Genital Mutilation may also be part of  the package.      38.  Flexible allocation to support implementation of the CHW strategy (USD 3million IDA): This is a flexible allocation  as specifically requested by the Ministry of Health. It will support the further implementation of a National Community  Health  Worker  Strategy,  which  has  yet  to  be  fully  finalized  and  costed.  Activities  to  be  supported  will  draw  on  international  best  practice  and  take  into  account  the  fiscal  realities  and  challenges  facing  Guinea  related  to  the  implementation of any reform plan. Ultimately however, the flexible financing under this component will be allocated  towards  elements  related  to  the  training,  recruitment,  supervision,  mentoring  and  monitoring  of  community  health  workers as will be detailed in the new strategy and supporting planning documentation. Strengthening CHW systems is  a core priority to the Minister of Health.     Component 3: Strengthen the MOH’s health financing capacity to guide sector reform and long‐term transformation  (USD17 million IDA, USD2 million GFF)    39. This component will support the government in developing and implementing comprehensive medium‐ and long‐ term strategies on health financing and service delivery reform. It will do this by supporting the introduction of RBF  mechanisms at the health center and community levels in two districts in the target regions and supporting capacity  building  and  evidence  generation  on  health  financing  and  service  delivery  at  the  central  level  to  support  the  policy  dialogue and vision for more comprehensive health financing reform in the health sector. This component is organized  into two subcomponents.     Subcomponent 3.1: Enhancing the quality of RMNCH services and the quantity of RMNCH services for recipients in  selected districts (through Results Based Financing) (approximately USD17 million IDA)    40. Overview: Building on the experience of a small pre‐pilot RBF experiment that was supported under the existing  World Bank project in the Mamou region, this subcomponent will support implementation of an expanded RBF model  at the health facility and community levels in four districts in the target regions, where funding will be linked to quantity‐  and  quality‐related  performance  indicators  of  RMNCH.  The  existing  pre‐pilot  has  garnered  interest  in  a  larger  introduction of RBF using government facilities to administer the scheme. Whereas an outside technical agency (Health  Focus) is implementing the small pre‐pilot, which covers just a few health centers and does not cover the community  Page 47 The World Bank Guinea Health Service and Capacity Strengthening Project (P163140) level, this project will cover all health centers and their catchment areas in two districts, strengthening district and public  sector  capacity  for  implementation  and  monitoring.  For  such  an  output‐based  financing  (OBF)  model  to  realize  its  potential as a driver of long‐term systematic change, the BSD, which is in charge of health financing at the central level,  will be heavily involved in the design, monitoring, and evaluation of the schemes. A simple process evaluation (before‐ and‐after study) will also be funded to generate lessons to help drive the policy dialogue toward more systemic change.    41. The following provides more detail related to the set‐up of the RBF program, including areas that the project’s RBF  covers,  cost  of  the  RBF,  players  and  institutional  set‐up,  quantitative  and  qualitative  indicators,  verification  and  evaluation, and community RBF. Further detail, in particular related to the RBF governance, will be developed as part of  the Project Implementation Manual (PIM).     42. What is RBF? RBF is a bottom‐up approach to helping health systems move to greater accountability and OBF while  keeping results the central driving force. A challenge in the Guinea health system is how to channel more resources to  front‐line services in rural areas. Input‐based financing (IBF) mechanisms do not readily allow funding to go to primary  levels and are crowded out by secondary and tertiary care, infrastructure, and salaries. RBF can initiate a paradigm shift  by changing the fund flow, channeling more resources to primary care facilities, and linking resources to actual results.    43. RBF takes the form of a performance contract stipulating that financial resources will be paid to service providers in  accordance with the quantity and quality of services provided based on predefined indicators.  Key components of a  successful RBF scheme include:  - Separation of functions (regulation, service provision, contracting, verification, payment of funds)  - Sufficient autonomy of health care providers in management and provision of incentives to staff and deciding on  investments  to  increase  the  quantity  and  quality  of  services  and  in  purchasing  medical  supplies  and  drugs  from  independent, competing government‐accredited distributors  - Independent verification of results  - Community involvement to assess service quality  - Cash‐based OBF    44.  The  fee‐for‐service  structure  that  RBF  implies  is  appropriate  only  for  preventive  services  for  which  the  risks  of  overprovision  is  minimal,  such  as  skilled  birth  attendance,  pre‐  and  postnatal  care  visits,  family  planning,  growth  monitoring  and  promotion,  immunization  of  children,  nutrition  counseling,  micronutrient  supplementation,  and  prevention of mother‐to‐child HIV transmission. Quality is measured using composite quality indices constructed from  quality norms and standards in Guinea.    45. Why RBF:  The RBF approach chosen in this project has the potential to serve the dual purpose of improving key  service delivery outcomes and initiating discussions on how to move toward OBF and improve donor alignment. RBF can  function as a stepping‐stone to more general strategic purchasing—especially in contexts such as those in Guinea, where  line‐item  budgets  do  not  easily  allow  for  OBF.  Furthermore,  RBF  can  strengthen  the  capacity  to  monitor  provider  performance, take corrective action, and create a platform through which other donors can potentially (virtually) pool  resources to purchase a basic package of services.  Page 48 The World Bank Guinea Health Service and Capacity Strengthening Project (P163140)   46. Targeted districts: The project will implement RBF in four health districts (or prefectures): the Dubreka and Telimele  districts in Kindia and the Kouroussa and Mandiana districts in Kankan. The four districts cover approximately one‐third  of the population in these regions, corresponding to approximately 1.3 million inhabitants. The scale of the RBF is kept  relatively small to allow for a gradual process of capacity building and continuous learning before expanding. Some key  statistics on the supply side in these four districts are provided in table 14 below.   Table 14. Key Statistics on Dubreka, Telimele, Kouroussa, and Madiana  District  Dubreka  Telimele  Kouroussa  Mandiana  Total 4 districts  Population  359,680  308,130  286,867  363,126  1,317 803  Number of hospitals  1  1  1  1  4  Number of IHC and LMC  2  0  0  0  2  Health  Number of health centers  8  14  12  12  46  facilities  Number of health posts  35  0  55  66  156  Number of inhabitants per  35,968  22,009  23,906  30,261  27,454  health center  Number of doctors  16  3  2  7  21  Number of state‐ 25  5  10  5  40  registered nurses  Number of state‐ 22  2  2  2  26  Health  registered midwives   workers  Number of healthcare  73  22  46  51  141  technicians  Number of community  482  0  469  546  951  health workers  Skilled worker coverage   56.7%  15.6%  31.4%  26.9%  26.0%    47. Availability of facilities in these districts lags international recommendations and Guinea’s own targets. The  World  Health Organization recommends one health center per 10,000 inhabitants to ensure accessibility to essential health  services. Guinea’s own targets, as specified in the PNDS, are one health post per 3,000 inhabitants, one health center  per 5,000 to 10,000 inhabitants in rural areas, one health center per 20,000 inhabitants in urban areas, and one health  improvement center per 50,000 inhabitants in major cities. Table 13 presents official statistics, and considering problems  with  retention,  it  is  questionable  to  what  extent  these  health  workers  are  actually  present  in  facilities.  Qualitative  fieldwork before project implementation (supported by GFF) will assess the accuracy of these figures. Additional data  on supply will also become available through the Service Availability and Readiness Assessment (SARA) and SDI surveys  that will  be conducted from late 2017  to early 2018. Both will  be censuses (SDI will survey all facilities in these  two  districts)  and  therefore  allow  for  a  detailed  assessment  of  supply‐side  readiness  in  the  specific  pilot  districts  before  starting RBF.    48. Although infrastructure investments will be needed to increase the number of facilities in the long term, the project  aims  first  to  upgrade  the  capacity  of  the  existing  infrastructure  and  demonstrate—through  RBF—how  they  can  be  Page 49 The World Bank Guinea Health Service and Capacity Strengthening Project (P163140) financed to function more efficiently. Incentives will be provided to facilities to deliver the minimum package of services  as  agreed  on  in  the  PNDS  and  attract  more  patients  and  staff  through  a  combination  of  demand‐  and  supply‐side  incentives.    49. The design of the small RBF pilot in Mamou relied too heavily on NGOs and therefore offered too little scope for  capacity building and strengthening of the existing facilities. The proposed RBF in these two new districts will therefore  explicitly use these existing facilities and contract NGOs only for assistance with (counter)‐verification.    Who are the key actors and what are their roles?    50. Service providers: To ensure continuity of care, the RBF scheme will contract with health centers, CHWs, and district  hospitals. The focus is on services that are in the minimum package of services, as defined in the PNDS. Incentives are  set such that CHWs are encouraged to provide mostly preventive and referral services, health centers to treat simple  cases and refer to hospitals when necessary, and hospitals to treat these more severe cases.    Coordination structures:  51  RBF  National  Technical  Unit:  provide  training,  write  and  regularly  revise  the  RBF  procedures  manual,  track  the  quantity and quality indicators and their prices, draw up contracts and review the performance of the regional health  directorates,  hold  national  monitoring  workshops  with  the  main  players  twice  a  year,  organize  quantity  and  quality  counter‐verification, run the RBF portal, check the invoices and send them to the disbursement agent. This unit should  work closely with the BSD and supporting technical assistance agency to ensure timely dissemination of information and  lessons learned to key stakeholders within the government and at development partners.    52. RBF Steering Committee: The Ministry Secretary‐General chairs the Steering Committee, which comprises the Health  Ministry directors; representatives of the Health Ministry’s technical and financial partners; and representatives of the  ministries of finance, decentralization, local administration, and social affairs. The role of this committee is to examine  quarterly  reports  from  the  National  Technical  Unit  and  to  make  strategic  decisions  regarding  RBF  implementation,  expansion, and sustainability. The analytical work in relation  to RBF, performed by the BSD, will be discussed in this  committee.    53. Regulator: The central directorates and deconcentrated facilities (regional health directorates and prefecture health  directorates (PHDs)) of the Health Ministry will be the regulators, defining the required standards for infrastructure,  service  quality,  equipment,  and  skilled  workers;  implementing  policy  in  the  pharmaceutical  sector;  monitoring  compliance with standards in all areas; defining community healthcare standards; and implementing community health  care.    54. Disbursement agent: The PCU will pay invoices, paying for the resources that the health establishments obtained and  other structures on performance contracts.      Page 50 The World Bank Guinea Health Service and Capacity Strengthening Project (P163140)   Management structures:  55. The regional health directorates in Kindia and Kankan will coordinate RBF implementation, verifying the quality of  the services provided by the PHDs, which will be on performance contracts, attending review meetings at the prefecture  and central levels; and organizing review meetings at the regional level.    56. The PHDs will coordinate RBF implementation in their respective prefectures, verifying the quality of services that  the health centers provide, attending monthly district RBF validation and coordination committee meetings, organizing  regular  district  review  meetings,  conducting  implementation  research  in  RBF‐related  areas,  and  attending  regional  review meetings.    Verification teams:  57. Teams of verifiers will be put in place in both districts to conduct quarterly verifications of health facilities. Each team  will comprise three people from the PHD and one from an NGO or consulting firm. Respective peer teams from the other  district will verify referral health facilities. Local community associations will verify community satisfaction with services  provided, assisted by NGOs and consulting firms. External teams will conduct counter‐verification.    District RBF Validation and Coordination Committee:  58. This committee will consist of PHD representatives, verifiers, city hall representatives, health facility representatives,  and representatives of local community associations involved in community‐based verification. It will verify quarterly  the  findings  of  the  verifications;  verify  quarterly  the  findings  of  the  patient  surveys  that  the  local  associations  and  verifiers from NGOs and consulting firms conduct; and identify, analyze, and solve any RBF implementation problems in  the health district, health facilities, local associations, or community.    Health and Hygiene Committee:  59. In addition to their traditional roles, Health and Hygiene Committee members will contribute to RBF implementation  by defining and implementing the business plans, freeing up financial resources for business plan activities and bonuses,  conducting activities under contract with the health facility, and conducting their community RBF assignment.    60. Budget:  The RBF is budgeted based on international experience that suggest a cost of USD2.50 per inhabitant per  year. This is probably too high from a sustainability perspective and considering that the project is also providing inputs  (supplies and health workers) and fee exemptions for poor people. Additional fieldwork in the two districts (before the  start of the project, supported by GFF) will be conducted to obtain a better understanding of the current fund flow at  the  facility  level.  Because  decentralization  is  incomplete,  and  data  on  public  funds  and  revenue  from  out‐of‐pocket  payments are unavailable, the size of the operational budget at these facilities is unclear (but expected to be small). The  pilot might be extended to more districts if the fieldwork confirms that the budget allows for this. The typical distribution  of costs, based on comparable RBF programs, is shown in table 15.    Page 51 The World Bank Guinea Health Service and Capacity Strengthening Project (P163140) Table 15. Results‐Based Financing (RBF) Distribution of Costs  Expenditure line item  Amount (USD)  Proportion (%)  Service structure subsidies and bonuses  1.25  50.0  Community verification (local community associations)  0.08  3.0  Management structure subsidies and bonuses  0.19  7.5  Counter‐verification  0.13  5.0  Structures in charge of verification  0.19  7.5  Coordination  0.10  4.0  Miscellaneous (e.g., training, studies)  0.08  3.0  Community worker RBF  0.50  20.0  TOTAL  2.50       61. On this basis of US$2.50 per inhabitant per year, the estimated cost of RBF implementation in the Dubréka, Telimele,  Kouroussa, and Mandiana health districts would be approximately US$17,039,687 (Table 16).   Table 16. Estimated Cost of Results‐Based Financing (RBF) Implementation  Annual cost of RBF implementation (USD)  Region  Prefecture   Population  Total  Year 1  Year 2  Year 3  Year 4  Dubreka  359,680  1,079,040  1,132,992  1,189,642  1,249,124  4,650,797  Kindia  Telimele  308,130  924,390  970,610  1,019,140  1,070,097  3,984,236  Kouroussa  286,867  860,601  903,631  948,813  996,253  3,709,298  Kankan  Mandiana  363,126  1,089,378  1,143,847  1,201,039  1,261,091  4,695,355  Total  1,317,803  3,953,409  4,151,079  4,358,633  4,576,565  17,039,687  Note: An annual increment of 5 percent has been applied to factor in demographic growth and improvement in  performance of health services owing to implementation of the RBF strategy.  62. RBF funds will be a major source of flexible funding for facilities to cover operational costs. They should be used for  activities that are most cost‐effective to increase the volume of patients and services and quality of care as laid out in  the quarterly business plans that all facilities will be required to provide. Typically, such activities include staff bonuses  (usually at a maximum of 40 percent of the total RBF budget), renovation of infrastructure, supplies, and training. At the  management structure level (National Technical Unit RBF, regional health directorate, PHD), the use of RBF resources  will be at the discretion of each structure’s (i.e., health facilities) senior management.    63. Integration of CHWs into RBF: Given the strong commitment of the government to strengthen and implement the  Community  Health  Strategy,  CHWs  form  an  integral  part  of  the  RBF.  Mayors  will  sign  contracts,  and  the  Health  and  Hygiene Committee will play an important role in monitoring and remunerating CHWs. Staff at health centers will keep  track  of  the  number  of  patients  that  are  accompanied  by  CHWs,  which  forms  an  important  component  of  their  remuneration. Incentive payments will be added to payments to health facilities, and the Health and Hygiene Committee  Page 52 The World Bank Guinea Health Service and Capacity Strengthening Project (P163140) will organize individual payments to CHWs. Because the government is currently drafting its strategy for the Community  Health Policy, with support from GFF and other development partners, many questions remain to be answered on how  these workers should be selected and on how and how much they should be compensated. The project aims to align  with this strategy and will adjust its design as necessary.    64. Combining demand‐ and supply‐side incentives: As described in Component 2, the project will encourage demand  for services among the poorest households using a targeted fee exemption scheme in all districts in the four regions.  Although the health cards are targeted at households, they are important on the supply side as well because providers  know that they will be compensated for providing care to these patients. In the two RBF districts, the exemption scheme  will therefore be integrated into the RBF, and reporting, verification, and payment of providers for services provided to  the poor people identified will be integrated into the RBF fund flows.    65. Evaluation of RBF: The scale of the pilot (four districts) does not allow for a rigorous comparison of RBF and IBF. To  better understand whether and how RBF can be a tool for more‐systemwide change, the project will fund a process  evaluation to understand where the barriers to implementation are. The evaluation will also examine specific design  features of the RBF and try to identify how the scheme can be made less expensive (e.g., lowering the verification needs)  and encourage quality (e.g., continuously changing the indicators used in the score), two areas that are not well covered  in the RBF literature. In addition, the effects of the community health model will be evaluated to identify whether and  how these workers should be individually encouraged. These evaluations will rely as much as possible on survey data  that will be collected as part of the activities described in subcomponent 3.2; the SARA (2017) and SDI (2018) will be  conducted as censuses in  the project areas, and a representative household  poverty and  expenditure  survey will be  conducted early in 2018. Follow‐up data collection for SARA and SDI and additional data collection are budgeted for in  subcomponent 3.2.    Subcomponent 3.2: Strengthening the capacity of the MOH in health financing, and development of long‐term reform  strategies (USD2 million GFF, USD3 million IDA)    66.  Overview:  This  subcomponent  will  strengthen  institutional  capacity  to  shift  the  health  financing  paradigm  from  monitoring inputs to managing results by giving MOH staff the skills and knowledge needed to use new health financing  and related budgeting, planning, and monitoring tools. Part of the support under this component (USD3 million in IDA  funds) will be for the BSD to recruit full‐time, engaged health financing staff and cover costs related to the planning,  design,  implementation,  and  dissemination  of  various  studies  and  evidence‐generation  activities  related  to  health  financing and service delivery strategies and quality of care (e.g., medium‐term expenditure framework, NHAs, SDI). The  other part (approximately USD2 million) will finance capacity building, technical support, and training for the BSD and  Division  of  Administration  and  Finance  in  the  MOH  on  tools  needed  to  strengthen  health  financing  planning,  management, and monitoring capacities (including for RBF) and to support the BSD in establishing systematic, long‐term  reform  (focused  on  decentralized  financing,  decision‐making  authority,  and  accountability  systems).  This  will  be  performed with the support of an international technical assistance agency with a well‐defined term of reference to  ensure that there is transfer of knowledge and skills to MOH staff after the contract is completed. The following provides  more detail.  Page 53 The World Bank Guinea Health Service and Capacity Strengthening Project (P163140)   67. Objective: The centralized financing system, heavy reliance on IBF, and the large share of funding going to salaries  limit the capacity of the system to deliver frontline services. Limited capacity in health financing and lack of accountability  are key barriers to systemic change. The demand‐ and supply‐side investments made in this project will be sustainable  and drive structural change only if supported by a strong capacity‐building component at the central level. The health  financing component aims to ensure that key stakeholders—including external partners—share a common vision of how  to move to greater accountability and strengthen the link between finance and service delivery and that capacity is being  built on realizing this vision.    68. The BSD:  The BSD at the MOH is responsible for tasks related to planning and budgeting within the health sector.  The  BSD  consists  of  two  subdivisions:  the  Division  Planification  et  Etudes  and  the  Système  National  d’Information  Sanitaire.  The main functions of the BSD are to study and define the elements of the  Politique Sanitaire National in  relation to the technical services of the ministry; coordinate and monitor health interventions in accordance with the  Plan National de Development Sanitaire; and  produce, store, and disseminate health information. The BSD lacks the  necessary human resources (in terms of quantity and technical capacity) required to deliver on its work program. The  capacity of the BSD will be increased through investment in inputs (human resources, data, tools) funded from the IDA  accompanied by a GFF‐funded technical assistance component to ensure that these inputs are efficiently used. More  detail on these investment areas is provided below, and an overview of the budget breakdown in table 17.     69.  Investing in inputs for BSD (USD 3 million IDA)    Hire additional staff. BSD has limited staff, most of whom are quite senior. For reasons of continuity and to increase  technical  capacity,  there  is  a  need  for  more  junior  staff  who  can  be  trained  and  gradually  take  over  tasks  and  drive  systemic change.     Collect more and higher‐quality data on the demand and supply side of the health system. For current and new BSD  staff to plan, budget, and make course corrections, it is essential that the performance of the functions of the health  system be transparent. Although data collection regarding service delivery will be strengthened under subcomponent  3.2, this component will support regular data collection on the supply side readiness of the health system (SARA, SDI),  on  usage  and  spending  patterns  from  a  demand‐side  perspective  (Demographic  and  Health  Survey,  out‐of‐pocket  expenses  on  health),  on  the  overall  allocation  of  public  and  external  resources  (NHA,  medium‐term  expenditure  frameworks, fiscal space assessments), and on evaluation of specific health financing pilot interventions (RBF, exemption  of the poor, providing incentives to CHWs).    70.  Ensuring efficient use of these inputs (USD 2 million GFF)    Strengthen technical capacity of BSD. Training will be delivered on various technical activities: institutionalization of  NHA,  public  financial  management,  developing  Medium  Term  Expenditure  Frameworks  (MTFs),  and  analysis  of  household and facility survey data. Such training will include not only the technical aspects, but also translation of such  evidence into the policy debate and consist of short courses and on‐the‐job training.   Page 54 The World Bank Guinea Health Service and Capacity Strengthening Project (P163140) Build long‐term technical capacity on health financing. Although training delivered in the short term will address the  most pressing needs, long‐term efforts are needed to build a cadre of capable young professionals who can find their  way to the BSD and other relevant departments in the government and drive sustainable reform. To this end, the project  will support development of local capacity by strengthening links with academic institutions—developing and offering  modules on health care financing in existing curricula, setting up internships in BSD, and fostering collaboration with an  international university.     Strengthen managerial capacity. On‐the‐job training will be provided to strengthen the capacity of the BSD to manage  its activities and staff. This will require that clear roles and responsibilities be established and a process for performance  monitoring and investing in tools for better communication be set up.     Ensure policy relevance of capacity being built. The abovementioned efforts will be closely aligned with developing an  updated health financing strategy and accompanying implementation plan, which ranks high on the policy agenda. The  strategy  will  need  to  build  on  the  evidence  generated  specifically  on  RBF,  the  community  health  strategy,  and  fee  exemptions for poor people and to establish a practical roadmap to sustainable change on each of these aspects.     Improve coordination between all stakeholders. Because Guinea’s health sector depends heavily on external resources,  BSD can play its role in planning, budgeting, monitoring, and setting out the strategy only if it has clarity on the amount  and allocation of external resources. The project will also support setting up a joint donor coordination unit to increase  such transparency. The BSD will need to play a critical role in linking to such a unit on a regular basis, and this component  will support establishing this linkage in the most efficient way.    71. Ensuring the efficient use of these inputs requires intensive, continuous support on the ground. An external technical  assistance agency will be contracted to take on this task. Careful attention will be paid to the incentive structure in such  a contract to ensure that capacity is being built in the government rather than the technical assistance agency taking  over parts of its function. Furthermore, although the agency can draw on temporary technical experts, it is essential that  it have a core team permanently on the ground.   Table 17. Budget for Subcomponent 3.2  Activity  Budget (over 5‐year period) (USD)  Institutional strengthening in health care financing and planning   Expanding workforce of Bureau de Strategie et Development  150,000   Training staff   100,000   Dissemination, communication   50,000   Subtotal   300,000   Improving evidence‐based decision making    Supply‐side readiness survey (service delivery indicator, service availability and  1,000,000  readiness assessment)    Household survey to monitor out‐of‐pocket expenses   500,000   National health accounts   200,000  Page 55 The World Bank Guinea Health Service and Capacity Strengthening Project (P163140)  Health information systems   500,000   Evaluation of results‐based financing   500,000   Subtotal   2,700,000   In‐field support    Contracting of international organization  2,000,000   Subtotal   2,000,000  Total   5,000,000    Component 4:  Strengthening project management, implementation, and donor coordination capacity (USD2 million  IDA, USD1 million GFF)    72.    This  component  will  provide  support  for  managing  the  project  and  related  monitoring  and  evaluation  (M&E)  activities through the existing Project Coordination Unit (PCU), and support the possible eventual integration of the PCU  into a broader donor coordination unit headed by the Ministry (which is in the planning). Specifically, with USD2 million  from  IDA, the component will finance the recurrent costs for the PCU team, the same team managing the existing World  Bank projects. The current PCU will be expanded to include extra staff at the regional level for ease of implementation.  In addition, with a contribution of USD1 million in GFF grant funding, the component will support the ministry in better  coordinating overall donor support (including with this project). There are ministry plans to bring all of the project PCUs  of different partners (including the existing World Bank PCU) under one roof in Guinea and to have a MOH official lead  and coordinate these. The GFF grant will support these efforts, including financing the initial salary of one person to lead  the donor coordination unit and any start‐up costs for this unit. The following provides more detail on the activities and  costs of the proposed support.    73.  PCU team support/costs (2 million IDA):  The Project will support the costs of the existing PCU team in Conakry,  however expand the PCU to the regional level in Kankan and Kindia to strengthen its reach and implementation capacity,  coordination, and monitoring of project interventions in the target regions of the project. The need for stronger project  management support at the decentralized level (i.e. Regional level) was a key lesson learned from the existing project.  Some of the PCU expenses will be complemented with financing from the existing World Bank Projects.     74.  Joint Donor Coordination Unit (USD1 million GFF):   Recent evaluations, including those that the Global Alliance for  Vaccines and Immunization, conducted in 2014 and 2016 and an organizational, institutional, and operational audit in  2016, have revealed significant needs for better programmatic, accounting, and financial management coordination by  the MOH. Various partners and organizations finance and implement MOH projects and programs, sometimes through  a direct financing and implementation approach by partners (UNICEF, WHO, UN Population Fund, international NGOs)  and sometimes through the use of project management units with linkages to the MOH (World Bank, U.S. Agency for  International Development, European Union).    75. The government is planning to strengthen the ownership and capacity of the MOH BSD and Division of Administration  and Finance (DAF) to harmonize the financing and management of donations, credits, grants, and projects; to improve  Page 56 The World Bank Guinea Health Service and Capacity Strengthening Project (P163140) oversight of implementation; and to reduce the burden of managing multiple grants and projects in parallel. The idea is  to develop a better mechanism to coordinate external assistance programs and improve the financial management and  coordination capacities of projects and programs.    76. The effective functioning of this unit would contribute greatly to implementation of the national Compact, which the  MOH and its technical and financing partners have signed, within the framework of "health for all." Growth in health  investments in the post‐Ebola period requires, more than ever, at the level of the state as a whole and particularly at the  level of the MOH, coordinated, effective, efficient, transparent management of public finances and health programs.  Setting up a programmatic and financial management unit within the MOH is an illustration of the desire of Guinean  authorities to succeed in the health governance component of the priority action plan for the post‐Ebola recovery of the  health system.    77. The MOH, with support from partners and the GFF, is conducting a feasibility study to identify specific design options  for a financial and programmatic management unit of donor assistance, with the aim of strengthening the management  and coordination of the many funds and programs that partner organizations are implementing—sometimes in parallel  and without much oversight. The various donor programs and financing streams need to be brought together under the  umbrella of a new management unit in the MOH (or joint donor coordination unit) headed by a director for international  cooperation and to move toward greater coordination and allocative efficiency of health sector spending.    78. Under the project, USD1 million in GFF support will fund the design and consultative process of developing this joint  donor coordination unit and cover any start‐up costs to facilitate its operationalization. This could include investments  in software development to harmonize donor aid and programs (linked to the donor mapping that the GFF supports), to  finance consultation to fine‐tune the design, and to finance office space and technical assistance and training needed to  manage such a unit.    All of the interventions in all 4 components take into account, and will benefit, from the complementary activities of  partners: The following is a brief overview of partner investments:     79. With a nationwide budget of approximately USD 134 million in 2017, the Global Fund for instance addresses mainly  the prevention and treatment of issues related to HIV, Tuberculosis, and Malaria in all regions in Guinea including Kankan  and  Kindia.  GAVI,  with  commitments  totaling  around  USD  84  million  since  2001  for  all  regions  in  Guinea,  addresses  primarily  access  to  vaccination  and  the  strengthening  of  the  health  system.  USAID,  with  a  nationwide  budget  of  approximately USD 29.3 million in 2016, has been working in both Kindia and Kankan on Ebola prevention initiatives,  strengthening community health, and addressing issues of malnutrition. KFW Development Bank is invested mostly in  Kindia  with  a  budget  of  USD  15  million  in  the  area  of  reproductive  and  family  health,  again.  Their  new  financial  cooperation program comprises the rehabilitation and extension of health infrastructure especially in peripheral regions,  potential plans to support and complement performance‐based financing (PBF) mechanism for health services related  to pregnancies and childbirths, as well as communication and awareness‐raising measures. UNFPA on the other hand is  supporting  reproductive  health  services  with  programs  on  essential  obstetric  care,  adolescents  and  youth,  family  planning and health commodities with a budget of about USD 1 million for the regions of Kankan and Kindia.   Page 57 The World Bank Guinea Health Service and Capacity Strengthening Project (P163140)   80. It is important to note that much of the financing is channeled to NGOs and other implementation agencies and  contractors: Helen Keller International (HKI) for example has received financing from USAID and Global Alliance Canada  to  tackle  malnutrition,  vitamin  A  deficiency,  and  Ebola  prevention  in  the  regions  of  Kankan.  Also  JHPIEGO,  primarily  financed by USAID, has been working on strengthening community health through the development of training manuals  for community health workers and capacity building workshops.                      Page 58 The World Bank Guinea Health Service and Capacity Strengthening Project (P163140) ANNEX 2: IMPLEMENTATION ARRANGEMENTS    COUNTRY : Guinea   Guinea Health Service and Capacity Strengthening Project    A. Project Institutional and Implementation Arrangements    1.  The  institutional  arrangements  needed  to  prepare  and  implement  the  proposed  project  activities  include  the  following.    2. The Ministry of Health (MOH) will be the implementation agency for the new operation at all levels, in addition to  providing technical stewardship at the central level. A steering committee, the same one involved in the existing projects,  will provide strategic direction, monitor overall progress of the project, and approve annual work plans and annual and  quarterly reports. The Secretary General of the MOH (or possibly an advisor to the Minister of Health) chairs the steering  committee,  which  is  composed  of  MoH  and  MOF  department  directors  and  representatives  from  UNICEF,  the  UN  Population Fund, and World Health Organization. Each directorate in the MOH will play its administrative role regarding  the project.    3. The day‐to‐day management of the project will be the responsibility of the  Project Coordination Unit (PCU), that  existing Bank projects use. The PCU consists of a technical unit and fiduciary unit, staffed by technical personnel and  headed by a full‐time project coordinator. The PCU will be decentralized in the two regions, where a minimum number  of staff will be hired—at least one physician, one accountant, and one monitoring and evaluation specialist (to work  closely  with  district  authorities).  The  PCU  will  work  in  close  collaboration  with  the  BSD  (which  will  support  planning  efforts)  and  report  directly  to  the  Secretary  General  (or  possibly  an  advisor  to  the  minister)  and  is  tasked  with  coordinating project activities; paying performance‐based financing (PBF) subsidies under component 1 (closely linked  to the health financing staff in the  Bureau de Strategie et Development in the MOH); providing financial management  for project activities under the project components; and preparing consolidated annual work plans, budgets, monitoring  and evaluation reports, and the project execution report for submission to the Steering Committee and the International  Development Association (IDA).    4. A suitable agency (NGO) for verification of results in the results‐based financing (RBF) pilot district will be identified  and  assessed  to  determine  its  appropriateness.  The  institutional  setup  for  the  PBF  elements  of  the  project  will  be  detailed in a national manual on PBF. A nongovernmental organization (NGO) will also be identified to verify indigent  payments.    5. The UN Children’s Fund (UNICEF) will be contracted to construct water wells, equip facilities with solar panels, and  procure  medications and supplies. The  national Central Medical  Store, the  Pharmacie Centrale  de Guinée  (PCG), will  carry out distribution functions related to key pharmaceuticals and commodities funded under this component, The PCG  has benefitted from recent technical support from the European Union and MSH/SIAPS.     Page 59 The World Bank Guinea Health Service and Capacity Strengthening Project (P163140) 6. The new operation will comply with the  manual of procedures and expenses will be included in quarterly financial  reports. All project funds will be financially audited following existing audit guidelines. The terms of reference for the  existing independent external auditor will be amended to take into account this new operation.    B. Financial Management and Disbursements     7. The Project Coordination Unit (PCU) of the ongoing Primary Health Service Improvements Project (PASSP‐ P147758)  under the oversight of a steering committee chaired by the Minister of Heath or his representative will have the overall  fiduciary responsibility of the new project Health Service and Capacity Strengthening Project. The financial management  arrangements  for  this  project  will  be  based  on  the  existing  arrangements  in  place  under  the  PASSP  (P147758);  the  Regional  Disease  Surveillance  Systems  Enhancement  (REDISSE)  (P154807);  and  Post  Ebola  Support  Project  (PESP)  MAMOU (P158579) managed by the same PCU.  The overall performance the PCU was rated Satisfactory following the  last FM supervision of PASSP conducted in May 2017. At the time of the FM assessment, the supervision mission of the  Post Ebola Support project‐ MAMOU was ongoing. The primary finding of the mission did not reveal any key issues; the  first disbursement to UNICEF, one of the two Implementing entities was made on August 14, 2017.     8. Staffing has remained adequate and proper books of accounts and supporting documents have been kept in respect  of all expenditures. The PCU is familiar with the Bank FM requirements. The audit for the year ended December 31, 2016  for  the  PASSP  was  submitted  on  time,  and  the  external  auditor  expressed  unqualified  opinion.  Most  of  the  recommendations  related  to  the  internal  control  weaknesses  have  been  implemented  or  are  being  implemented.  Furthermore, the main recommendations of last supervisions related to the last supervision mission of PASS are being  implemented mainly the selection of the Internal Auditor.  However, the issue of the sharing of the operating costs of  the PCU among the different projects managed by the PCU, remains to be addressed. This issue is part of the action plan  derived from the FM assessment. The interim un‐audited financial reports for the on‐going projects are also submitted  on time.    9. The overall risk for the Health Service and Capacity Strengthening Project following the FM assessment has been rated  Substantial. It is considered that the financial management satisfies the Bank’s minimum requirements under Bank Policy  and  Directive‐  IPF,  and  therefore  is  adequate  to  provide,  with  reasonable  assurance,  accurate  and  timely  financial  management information on the status of the project required by the Bank.     10.  To  mitigate  the  risks,  the  following  measures  will  be  required:  In  order  to  maintain  the  continuous  timely  and  reliability  of  information  produced  by  the  PCU  and  an  adequate  segregation  of  duties,  the  following  staff  with  qualifications  and  experiences  satisfactory  to  the  Bank  will  be  appointed:  (i)  one  accountant  fully  dedicated  to  the  accounting  and  disbursements  tasks  of  this  new  Project;  (ii)  a  senior  accountant  to  oversee  and  coordinate  the  accounting works performed by all the accountants assigned to each project managed by the PCU including at regional  levels; and (iii) one accountant for each Regional Office to be set up in Kindia and Kankan. The senior accountant will  report to the FM Officer (Responsible Administratif et Financier‐ RAF) of the PCU. The Implementation Manual including  fiduciary procedures will also be updated to include specific arrangements related to the fiduciary aspects of this new  project. The existing accounting software will be configurated and customized to include the new project managed by  Page 60 The World Bank Guinea Health Service and Capacity Strengthening Project (P163140) the PCU. The software will be installed in the regional offices in Kindia and Kankan. A designated account in US$ and a  transaction bank account in GNF managed by the PCU, will be opened in a commercial bank on terms and conditions  acceptable to the Bank. Interest income on the DA/PA will be deposited into a specific account opened in a commercial  bank.  Furthermore,  two  sub‐bank  accounts  will  be  opened  in  commercial  banks  acceptable  to  the  Bank  and  will  be  managed by the regional offices in Kankan and Kindia. Finally, the terms of reference of the external auditor will be  updated to include this new project in the scope of the audit mission. These mitigation measures are dated covenants  and  should  be  implemented  within  three  to  four  months  following  the  effectiveness  of  the  project.  However,  the  selection of the senior Internal auditor should be completed by project effectiveness.    Detailed Financial Management and Disbursement Arrangements     11. A FM assessment of the implementing unit (PCU) of PASSP, REDISSE and MAMOU, identified to manage the project,  was carried out in August/September 2017. The objective of the assessment was to determine whether the PCU has  acceptable FM arrangements in place to ensure that the project funds will be used only for intended purposes, with due  attention  to  considerations  of  economy  and  efficiency.  The  assessment  complied  with  the  Financial  Management  Manual for World Bank investment projects financing operations, effective December 11, 2014.    12. Arrangements are acceptable if they are capable of accurately recording all transactions and balances, supporting  the preparation of regular and reliable financial statements, safeguarding the project’s assets, and are subject to auditing  arrangements  acceptable  to  the  World  Bank.  These  arrangements  should  be  in  place  when  the  new  project  implementation starts and be maintained as such during project implementation. The assessment concluded that the  FM of the PCU satisfies the World Bank’s minimum requirements under Bank Policy and Directive‐ IPF and therefore is  adequate  to  provide,  with  reasonable  assurance,  accurate  and  timely  FM  information  on  the  status  of  the  project  required by the World Bank.    13. The overall FM risk rating is assessed as Moderate and mitigation measures proposed (see Table 18) will strengthen  the internal control environment and maintain the continuous timely and reliability of information produced by the PCU  and an adequate segregation of duties.  Table 18. FM Action Plan  Action  Responsible Party  Deadline and  Conditionality  Design a mechanism for sharing the operating costs of the PCU among the  PCU of PASSP  Three months after  different projects managed by the PCU; this will allow to reflect the contribution  effectiveness  of each project to the overall operating cost of the PCU.  Update the PIM, including fiduciary procedures to include specific arrangements  PCU of PASSP  Three months after  related to the new project.  effectiveness  Update the configuration of the accounting software of the PCU and install the  PCU of PSAAP  Two months after the  software in the regional offices opened in Kindia and Kankan  operationalization of  the regional offices  Recruit one Accountant assigned to the new project and with qualifications and  PCU of PASSP  Three months after  experience satisfactory for the World Bank.  effectiveness  Page 61 The World Bank Guinea Health Service and Capacity Strengthening Project (P163140) Action  Responsible Party  Deadline and  Conditionality  Recruit one Principal Accountant with qualifications and experiences acceptable  PCU of PASSP  Three months after  for the World Bank to oversee and coordinate the accounting works performed  effectiveness  by the accountants assigned to each project managed by the PCU.  Recruit one accountant for the regional office of Kindia and the regional office  PCU of PASSP/  two months following  of Kankan   Regional Offices  the creation and  operationalization of  the Regional Offices  Finalize the selection of the Senior Internal Auditor (already on‐going under  PCU of PASSP  By effectiveness  the PASSP)  Recruit one assistant (junior) Internal Auditor   PCU of PASSP  Three months after  effectiveness  Recruit the external auditor   PCU of PASSP  Four months after  effectiveness    14.  Internal  control  system.  An  FM  Procedures  Manual  is  available  to  define  control  activities  and  an  internal  audit  function to carry out ex post reviews and to evaluate the performance of the overall internal control system. Due to the  increase in the PCU of PASSP, the need to implement an effective internal audit function is becoming critical. In addition  to the selection of the Senior Internal auditor, the selection of an Assistant Internal Auditor to is needed to strengthen  the team of internal auditors.  To address the weaknesses identified during the implementation of PASSP and other  projects managed by the PCU at the Ministry of Health, the composition, the mandate, and frequency of meetings of  the Steering Committee will be strengthened to ensure adequate oversight of the project.    15. Planning and budgeting. The PCU of PASSP will prepare a detailed consolidated annual work plan and budget (AWPB)  for implementing the project activities. The AWPB will be submitted to the project Steering Committee for approval and  thereafter to IDA for no‐objection, not later than November 30 of the year preceding the year the work plan should be  implemented.    16. Accounting. The prevailing accounting policies and procedures in line with the West African Francophone countries  accounting  standards—SYSCOHADA—in  use  in  Guinea  for  ongoing  World  Bank‐financed  operations  will  apply.  The  accounting  systems  and  policies  and  financial  procedures  used  by  the  project  will  be  documented  in  the  project’s  administrative, accounting, and financial manual. The PCU will customize the existing accounting software to meet the  new  project  requirements  as  well  as  to  allow  for  recording  of  transactions  at  regional  offices  of  Kindia  and  Kankan.  Accounting documents/ supporting documents of expenditures will be kept in these offices.    17. Interim financial reporting. The consolidated unaudited IFRs will be prepared every quarter and submitted to the  World Bank regularly (e.g. 45 days after the end of each quarter) and on time. The IFR will reflect the transactions made  at central and decentralized levels as well as any funds managed by UN Agencies. The frequency of IFR preparation as  well as its format and content will remain unchanged.  The consolidated quarterly IFR for the new project includes the  following financial statements: (a) Statement of Sources of Funds and Project Revenues and Uses of funds; (b) Statement  of Expenditures (SOE) classified by project components and/or disbursement category (with additional information on  expenditure  types  and  implementing  agencies  as  appropriate),  showing  comparisons  with  budgets  for  the  reporting  Page 62 The World Bank Guinea Health Service and Capacity Strengthening Project (P163140) quarter,  the  year,  and  cumulatively  for  the  project  life;  (c)  cash  forecast;  (d)  explanatory  notes;  and  (e)  Designated  Account (DA) activity statements.     18. Annual financial reporting. In compliance with International Accounting Standards and IDA requirements, the PCU  of PASSP will produce annual financial statements. These include (a) a Balance Sheet that shows assets and liabilities;  (bi) a Statement of Sources and Uses of Funds showing all the sources of project funds and expenditures analyzed by  project  component  and/or  category;  (c)  a  DA  Activity  Statement;  (d)  a  Summary  of  Withdrawals  using  SOEs,  listing  individual  Withdrawal  Applications  by  reference  number,  date,  and  amount;  and  (e)  notes  related  to  significant  accounting  policies  and  accounting  standards  adopted  by  management  and  underlying  the  preparation  of  financial  statements. The annual statements will reflect the transactions incurred at central and decentralized levels as well as  those of the UN Agencies.    19. External Auditing. The PCU will submit audited project financial statements satisfactory to the World Bank every  year  within  six  months  after  closure  of  the  fiscal  year.  The  audit  will  be  conducted  by  an  independent  auditor  with  qualifications and experience acceptable to the World Bank. A single opinion on the audited project financial statements  in compliance with the International Federation of Accountants will be required. In addition, a Management Letter will  be  required.  The  Management  Letter  will  contain  auditor  observations  and  comments  and  recommendations  for  improvements  in  accounting  records,  systems,  controls,  and  compliance  with  financial  covenants  in  the  Financial  Agreement. The report will also include specific controls such as compliance with procurement procedures and financial  reporting requirements and consistency between financial statements and management reports as well as findings of  field  visits  (for  example,  physical  controls).  The  audit  report  will  thus  refer  to  any  incidence  of  noncompliance  and  ineligible expenditures and misprocurement identified during the audit mission (see Table 19). The project will comply  with the World Bank disclosure policy of audit reports and place the information provided on the official website within  two months of the report being accepted as final by the team and the World Bank.  Table 19. Due Dates of the Audit Report  Audit Report  Due Date  Responsible Party  Audited financial statements including audit  (a) Not later than June 30 (2000 + N) if  PCU of PASSP  report and Management Letter  effectiveness has occurred before June 30  (2000 + N‐1).  (b) Not later than June 30 (2,000 + N+1) if  effectiveness has occurred after June 30,  (2000 + N‐1)    20. Upon credit effectiveness, transaction‐based disbursements will be used. The project will finance 100 percent of  eligible expenditures inclusive of taxes. A designated account (DA) and a Project Account (PA) or Transaction account  will be opened in a commercial bank under terms and conditions acceptable to IDA. The ceiling of the DA will be stated  in the DFIL. An initial advance up to the ceiling of the DA will be made and subsequent disbursements will be made  against submission of SOE reporting on the use of the initial/previous advance. The option to disburse against submission  of quarterly unaudited IFRs (also known as report‐based disbursements) could be considered, as soon as the project  meets the criteria. Other methods of disbursing the funds (reimbursement, direct payment, and special commitment)  Page 63 The World Bank Guinea Health Service and Capacity Strengthening Project (P163140) will also be available to the project. The minimum value of applications for these methods is 20 percent of the DA ceiling.  The project will sign and submit Withdrawal Applications electronically using the eSignatures module accessible from  the World Bank’s Client Connection website. Interest income on the DA/PA will be deposited into a specific account  opened in a commercial bank.     21. Use of UN Agencies: In the case of payments to UN agencies, the special World Bank disbursement procedures will  be used to establish a “Blanket Commitment”. The “Blanket Commitment” will be set up for each UN agency for the full  amount to be transferred to the UN agency as an Advance. The following UN Agencies will be contracted during the  project implementation period: (i) UNICEF for water and solar electricity and; (ii) WHO for capacity strengthening.     22. Payments under Performance Based Financing (PBF): This mechanism will be implemented in two districts in Kankan  and two districts in Kindia. For the components under PBF, payments will be made upon verification and approval of the  achievements of the agreed results by the Independent Verification Agent (IVA). The IVA certificate (visa) will be provided  to  support  the  withdrawal  applications  prepared  by  the  PCU  and  submitted  to  the  Bank  for  payment.  The  PCU  will  transfer the funds into a sub‐bank account opened in a commercial bank acceptable to the Bank in Kankan and Kindia.  The funds transferred will be based on approved annual work plan and budget of each region. Each Regional Office will  manage the funds and made payments based on the activities agreed in the annual work plan and budget as well as the  results achieved and verified by the IVA (Likely an NGO). The modalities of transfer of funds from the Project account  (PA) opened in Conakry to the regional offices will be detailed in the project implementation manual as well as the FM  procedure manual.  Supporting documents of payments will be kept in the regional offices.  23.  Local  taxes.  Funds  will  be  disbursed  in  accordance  with  project  categories  of  expenditures  and  components,  as  shown  in  the  Financing  Agreement.  Financing  of  each  category  of  expenditure/component  will  be  authorized  as  indicated in the Financing Agreement and will be inclusive of taxes according to the current country financing parameters  approved for Guinea.    24. Support to the implementation plan. FM supervisions will be conducted over the project’s lifetime. The project will  be supervised on a risk‐based approach. Based on the outcome of the FM risk assessment, the following implementation  support  plan  is  proposed.  The  objective  of  the  implementation  support  plan  (see  table  20)  is  to  ensure  the  project  maintains a satisfactory FM system throughout its life.                    Page 64 The World Bank Guinea Health Service and Capacity Strengthening Project (P163140) Table 20. FM Implementation Support Plan  FM Activity  Frequency  Desk reviews    IFRs’ review  Quarterly    Audit report review of the program  Annually    Review of other relevant information such as interim internal control systems  Continuous, as they become available  reports   On‐site visits    Review of overall operation of the FM system (Implementation Support Mission)  Semester for Substantial risk       Monitoring of actions taken on issues highlighted in audit reports, auditors’  As needed  Management Letters, internal audits, and other reports    Transaction reviews   As needed  Capacity‐building support    FM training sessions  Before project effectiveness and during  implementation as needed    C. Procurement    25. Procurement rules and procedures. Works, goods, and non‐consulting and consulting services for the project will be  procured in accordance with the procedures specified in the World Bank Procurement Regulations for IPF Borrowers,  dated July 2016 (procurement regulations) and the World Bank Anti‐Corruption Guidelines: Guidelines on Preventing  and Combating Fraud and Corruption in Projects Financed by IBRD Loans and IDA Credits and Grants dated October 15,  2006, and revised in January 2011 and July 1, 2016, as well as the provisions stipulated in the financing agreement.    26. All goods, works, and  non‐consulting services  will be procured in accordance with  the requirements set forth  or  referred  to  in  Section  VI  of  the  Procurement  Regulations—Approved  Methods:  Goods,  Works  and  Non‐Consulting  Services; consulting services will be procured in accordance with the requirements set fort or referred to in Section VII— Approved Selection Methods: Consulting Services of the Procurement Regulations, the Project Procurement Strategy for  Development (PPSD), and the procurement plan approved by the World Bank. The procurement plan for each contract,  including its updates, shall include a brief description of the activities and contracts, selection methods to be used, cost  estimates,  time  schedules,  the  Bank’s  review  requirements,  and  any  other  relevant  procurement  information.  The  procurement plan covering the first 18 months of the project implementation was prepared and approved before the  negotiation date. Any updates to the procurement plan will be submitted for the Bank’s approval. The recipient (i.e.  PCU)  shall  use  the  Bank’s  online  procurement  planning  and  tracking  tools  (STEP)  to  prepare,  clear,  and  update  its  procurement plans and conduct all procurement transactions.    27. Requirements and Actions for National Open Competitive Procurement. When procurement is conducted on the  national market, as agreed to in the procurement plan, the country’s procurement procedures may be used, with the  Page 65 The World Bank Guinea Health Service and Capacity Strengthening Project (P163140) requirements set forth or referred to in paragraphs 5.3 to 5.6 related to national procurement procedures. For Guinea,  the requirements for national open competitive procurement are outlined in table 22.     Table 22. Requirements and Actions for Competitive Procurement   Requirements  Actions  Open advertising of procurement opportunity at national  No action needed  level  Procurement open to eligible firms from any country  Eligibility conditions in Art 51 of the Procurement Code; Project  Procurement Strategy for Development (PPSD) needs to reflects  this.   Request for bids or request for proposals will require that  Form elaborated by Operations Policy and Country Services  bidders or proposers submitting bids or proposals present  (OPCS) must be added to each contract agreement with bidders  signed acceptance at time of bidding to be incorporated  or consultants.  into any resulting contracts, confirming application of and  compliance with Bank’s anti‐corruption guidelines,  including without limitation Bank’s right to sanction and  Bank’s inspection and audit  Contracts with appropriate allocation of responsibilities,  The Country bidding documents are largely based on the Bank’s  risks, and liabilities  standard procurement documents. They are not assessed by the  Bank however require consistency with the new procurement  framework.  Publication of contract award information  The Contract award information is stated in Art 12 of  Procurement Law and Art 67 of Procurement Code. Publication is  required for all contracts awarded using competitive methods.  Requirement extends to all contracts.  Rights for Bank to review procurement documents and  Requirement should be included in procurement plan.  activities.  Effective complaints mechanism  PCU will refer to Art 123 to Art 132 of Procurement Code.  Maintenance of records of procurement process  Art 15 of Procurement Code requires Public Procurement  Regulation Agency (ARMP) to collect and maintain records of all  procurements processed. For other actors, requirement not  specified. The PCU must spell out practical modalities and  appropriate documentation to archive.    28.  Procurement  Risk  Assessment  and  Mitigating  Measures.  The  PCU  of  PASSP  (P147758),  under  oversight  of  the  steering committee chaired by the Minister of Health or his representative, will have overall fiduciary responsibility for  the new Health Service and Capacity‐Strengthening Project. Procurement activity management arrangements for this  project  will  be  based  on  the  arrangement  in  place  under  the  PASSP  (P147758).  The  procurement  specialist  for  that  project will be responsible for this project’s activities. One procurement assistant will be hired to assist with procurement  project activities.    29. A procurement assessment conducted in September 2017 as part of project preparation showed that, in the MOH,  there is a procurement officer responsible for ministry public procurement activities and a tender committee that will  be  involved  in  the  project  procurement  process;  that  existing  staff  and  tender  committee  members  have  limited  procurement skills and insufficient experience in Bank procurement procedures; and that, outside the MOH, there are  Page 66 The World Bank Guinea Health Service and Capacity Strengthening Project (P163140) two  actors  involved  in  the  public  procurement  process  (Direction  Nationale  des  Marches  Publics  (DNMP),  under  the  Ministry of Finance, and  Direction du Contrôle des Procédures de Passation et d’Execution des Marchés Publics); There  are  significant  time  delays  in  the  procurement  process.  The  assessment  has  rated  the  overall  procurement  risk  as  substantial.    30.  Project  Procurement  Strategy  for  Development.  As  part  of  project  preparation,  the  borrower  prepared  and  submitted  a  PPSD  to  the  Bank  on  October  9,  2017.  The  project  will  finance  procurement  of  medications,  medical  equipment, information technology equipment, vehicles, sanitation works, and consultant services. The Bank reviewed  the PPSD (including procurement plan), which describes how fit‐for‐purpose procurement activities will support project  operations for achievement of PDOs and deliver value for money. The strategy includes a summary of procurement risk,  a mitigation action plan, a market analysis, and procurement approaches.    31.  Procurement  Mitigation  Measures.  Procurement  mitigation  measures  proposed,  based  on  the  PPSD  and  procurement risk assessment, are listed in table 23.  Table 23. Proposed Procurement Mitigation Measures  Implementation agency  Procurement mitigation measures  By when  MoH (PASSP PCU)  Recruitment of procurement assistant with adequate  Within 3 months after signing of the  qualifications and experience  financing agreement  MoH and World Bank  Train procurement specialist, PRMP, tender committee in  Three (3) months after effectiveness  Bank’s new procurement framework  MoH‐PCU  Elaborate and submit project implementation manual  Within 3 months after effectiveness  (PIM), with procurement section, for International  Development Administration (IDA) approval  PASSP‐PCU  Set up acceptable filing system in PCU   Needs to be described in project  implementation manual  Note:  MOH,  Ministry  of  Health;  PASSP,  Projet  d’Amélioration  des  Services  de  Santé  Primaire;  PCU,  Project  Coordination Unit.    32.  Frequency  of  Procurement  Reviews  and  Supervision.  Bank  pre‐  and  post‐reviews  will  be  conducted  based  on  thresholds indicated in the procurement plan. The Bank will conduct implementation support missions every 6 months  and annual post‐procurement reviews. The Bank may also conduct an independent procurement review any time up to  2 years after the closing date of the project.    D. Environmental and Social (including safeguards)    33. The project will mostly fund procurement of medicines, essential supplies, and equipment to support maternal and  child health at the health post and health center level; training and deployment of CHWs to generate demand and deliver  basic services in maternal and child health; and health centers with access to water. Activities related to the proposed  operation may lead to an increase in health care waste in addition to potential adverse effects associated with water  well construction at health centers, but it is anticipated that these potential adverse effects will be limited, site specific,  Page 67 The World Bank Guinea Health Service and Capacity Strengthening Project (P163140) small in scale, and manageable. This is why the project is rated as environmental assessment category B.  The project  triggers two environmental safeguard policies.    34. Operational Policy (OP)/Bank Procedure (BP) 4.01—Environmental Assessment: Potential negative environmental  and  social  risks  and  effects  related  to  handling  and  disposal  of  medical  and  health  waste  (e.g.,  placentas,  syringes,  material used for delivery of babies) in health facilities and water well construction are anticipated.    35. OP/PB 4.11—Physical Cultural Resources: Well construction will require land excavations that could result in chance  finds. The revised ESMF describes procedures to be followed in this case.    36. Safeguard Instruments:  Two main safeguard instruments were prepared for the purposes of the project: an ESMF  and two regional medical waste management plans (one for Kindia, one for Kankan).    37. The ESMF has been updated, reviewed, consulted upon and disclosed at the Infoshop on September 20, 2016, and  published in a newspaper in Guinea on September 21, 2016, under the Ebola Emergency Response Project. This ESMF  was updated to reflect the project‐specific components and activities that are different from those of the Ebola project.  The  revised  ESMF  contains  procedures  for  systematic  environmental  and  social  screening  for  all  activities  before  selection and implementation, procedures for conducting activity‐specific environmental social impact assessments or  environmental  and  social  management  plans,  capacity‐strengthening  and  awareness‐raising  campaigns  targeted  at  relevant stakeholder groups for better implementation and monitoring of project safeguard measures, establishment  and  implementation  of  a  consultation  framework  for  environmental  control  and  monitoring,  and  procedures  for  handling chance finds.    38. In September 2015, the government prepared and disclosed a national medical waste management plan (NSMWP).  Because this project will not be able to finance the whole NSMWP as the government prepared it, it was agreed that a  specific  medical  waste  management  action  plan  accountable  to  the  project  will  be  prepared.  Two  Medical  Waste  Management Actions Plan were prepared for Kankan and Kindia regions, reviewed and disclosed. They were published  in a newspaper in Guinea on January 15, 2018, and disclosed at the Bank on January 16, 2018. These plans cover specific  measures to prevent nosocomial diseases. Specific actions will be incorporated in each annual workplan.    39. Institutional Arrangement to Manage Environmental and Social Safeguards: An existing PCU will implement the  project. The PCU will hire at least one full time environmental and social specialist with relevant skills on environmental  and social medical waste management and nosocomial diseases. The environmental and social specialist will support  the PCU during the whole life cycle of the project. He or she will ensure that the project is implemented in the satisfactory  manner  from  an  environmental  and  social  commitment  perspective.  The  PCU  will  also  ensure  that  the  National  Environmental and Social Agency is fully involved in environmental and social monitoring of the project. Periodic reports  will be prepared to provide relevant information on safeguard implementation status.    Page 68 The World Bank Guinea Health Service and Capacity Strengthening Project (P163140) 40. Consultation: The government consulted stakeholders during the update of the safeguard instruments in the target  areas, including Conakry. To ensure that stakeholder voices continue to be heard, the project will prepare a stakeholder  consultation plan that will describe the consultation approach, targets, periodicity, and reporting.    41. World Bank Support: World Bank supervision missions will include environmental and social safeguard specialists to  assist  the  project  implementation  unit  by  providing  regular  implementation  support,  conducting  field  reviews  of  safeguard implementation, and monitoring safeguard implementation based on periodic progress reports.    E. Monitoring and Evaluation    42. A comprehensive description of the project’s results framework and the arrangements for monitoring and evaluation  (M&E)  are  described  in Annex  1  (Results  Framework  and  Monitoring)  and  Annex  3  (Implementation  Arrangements),  respectively. The results framework will be tracked, and a mid‐term review will be used to assess progress and make  appropriate mid‐course corrections. The Project Coordination Unit (PCU) will be responsible for monitoring the agreed‐ upon project development objective (PDO) indicators and a set of intermediate outcome indicators during the life of the  project.    43.  The  national  Health  Management  Information  System  (HMIS),  and  in  particular  the  District  Health  Information  System (DHIS‐2), will be primarily used to collect monitoring data, with the project’s M&E team providing additional  support to integrate and ensure the quality of primary‐level information. The M&E consultant in the PCU will work with  government counterparts to strengthen and secure the collection of required quality data at all levels.    44. The Centre of Excellence for CRVS Systems and GFF Secretariat will provide technical support in linking the DHIS‐2  and CRVS, leveraging existing work at the country level and the recently developed national CRVS strategy.    45. For PBF specifically, monitoring data will be aggregated for the project’s quarterly and annual indicators linked to  the national HMIS system (currently reinforced through the strengthened DHIS‐2).  The RBF project monitoring system  will include identification and consolidation of M&E indicators; training and capacity‐building initiatives at the national,  regional, and local levels; standardized methods and tools to facilitate systematic collection and sharing of information;  an  independent  review  by  external  technical  consultants;  and  annual  program  evaluations  and  strategic  planning  exercises for the RBF component.    46. Fee exempted indigents will be verified as part of the quality checklist supervision visits, combined with independent  spot checks, by the District Health Team. An NGO will be contracted for additional verification.    47. The PBF pilot will also include a process evaluation of the implementation of RBF and an evaluation of some key  design  challenges  that  influence  the  scheme’s  cost‐effectiveness  and  ability  to  be  expanded.  More  detail  on  the  evaluation approach can be found in Annex 1.      Page 69 The World Bank Guinea Health Service and Capacity Strengthening Project (P163140) F. Risks    48.  Political  and  Governance  (Substantial).  The  country  has  poor  governance  and  a  fragile  political  environment.  It  appears that, after the last presidential election and the advent of a new government, that there is political will to move  ahead to achieve better economic management and inclusive development.    49.  Macroeconomic  (High).  The  Ebola  outbreak  and  decline  in  global  commodity  prices,  particularly  of  minerals,  on  which  Guinea’s  economy  depends,  have  highlighted  the  vulnerability  of  the  country’s  economy  to  shocks.  The  government is facing a widening fiscal deficit that is constraining its ability to support investments in service delivery.  The  Post‐Ebola  Priority  Action  Plan  has  outlined  strategic  measures  to  overcome  the  above  twin  shocks,  including  diversification of the economy with strong support from development partners.    50.  Sector  Strategies  and  Policies  (Substantial).  The  government  is  eager  to  strengthen  health  service  delivery,  weaknesses in which hamper economic and human development. This commitment is outlined in the health system  recovery plan 2015–2017; the PNDS 2015–2024; and narrower subsector strategies, including a new community health  strategy, a new health workforce strategy, and the GFF‐supported national investment case for reproductive, maternal,  newborn, and child health (RMNCH). The risk of adverse effects from sector strategies and policies nevertheless remains  substantial,  largely  because  these  strategies  are  not  fully  funded,  the  government  contribution  to  the  health  sector  remains low and varies from year to year, health financing continues to suffer from technical and allocative inefficiencies,  and decision‐making authority remain extremely centralized, and capacity remains low. This project aims to minimize  some  of  these  challenges  by  supporting  district  health  authorities  and,  at  the  macro  level,  helping  the  government  improve  donor  coordination,  increase  the  allocative  and  technical  efficiency  of  health  sector  spending,  and  provide  overall coordination and prioritization of investments in RMNCH.    51. Technical Design of the Project (Substantial). Project activities involve improving health service delivery to benefit  women and children who depend on primary care in remote parts of the country. The project design is based as much  as possible on a sound economic rationale, analytical underpinnings, technical soundness, and potential design flexibility  to help the operation achieve the PDO. Project design was based on close collaboration with governmental and non‐ state  actors  such  as  UNICEF,  UN  Population  Fund,  WHO,  the  Global  Fund,  the  Global  Alliance  for  Vaccines  and  Immunization, and bilateral organizations (particularly USAID, AFD and GIZ), which will help greatly in promoting and  monitoring PBF results. At the same time, while the project draws on such collaboration and some of the strategies  developed  under  the  existing  health  project  in  Guinea  (which  focuses  on  different  regions)  and  is  linked  closely  to  national  sector  strategies,  the  development,  scale  up  and  replication  of  some  of  the  health  workforce  training  approaches;  the  indigent  coverage  mechanisms;  the  RBF;  and  the  strengthening  in  health  financing  capacity  remain  ambitious given the lack of capacity (and motivation) at all levels. This warrants the substantial risk rating of the design.    52.  Institutional  Capacity  for  Implementation  and  Sustainability  (Substantial).  The  MOH  and  existing  PCU  have  experience developing health projects, and the new project will draw on the capacity built to date. At the same time,  the PCU is implementing three other projects (with this project being the fourth), requiring a high degree of coordination  and  ability  to  meet  different  M&E  arrangements.  To  address  this,  the  project  aims  to  reinforce  and  strengthen  the  Page 70 The World Bank Guinea Health Service and Capacity Strengthening Project (P163140) existing institutional capacity, including through continuous training and support of the PCU staff and the hiring of a  social and environmental staff member. All PCU staff are closely linked to the directorates of the MOH, who take on the  main implementation functions in line with their action plans. Governance, financial, and technical capacity weaknesses  are  common  and  a  concern  in  most  line  ministries.  Because  of  these  challenges,  the  institutional  capacity  for  implementation and sustainability risk is substantial.    53. Fiduciary Risk (Substantial).  The procurement and financial management risks of the project are rated substantial  and high, respectively, reflecting the continued challenges with World Bank fiduciary procedures. At the same time, the  project  will  rely  on  an  existing  PCU  with  substantial  prior  implementation  experience  and  capacity  related  to  Bank  procedures  and  will  draw  on  a  well‐qualified  procurement  specialist  and  financial  management  specialist,  support  continued training and technical assistance for preparation of large procurement documents, and ensure enhanced IDA  supervision and annual audits.    54. In addition to these risks, IDA  has classified Guinea as an "exceptional FCV [fragility, conflict, and violence] risk  mitigation regime," along with Niger, Nepal, and Tajikistan. A Risk and Resilience Assessment that was conducted in  2017  identified  the  several  drivers  of  fragility,  including  conflict  and  violence  in  Guinea  to  be  exposure  to  external  shocks, youth exclusion and underemployment, as well as weaknesses in the delivery of services. The project’s aim to  improve  the  quantity  and  quality  of  health  service  delivery,  including  by  recruiting  additional  health  workers  is  expected to help mitigate these risks.         Page 71 The World Bank Guinea Health Service and Capacity Strengthening Project (P163140) ANNEX 3: ECONOMIC AND FINANCIAL ANALYSIS     COUNTRY : Guinea   Guinea Health Service and Capacity Strengthening Project    Introduction     1. The economic and financial analysis in this section will provide an overview of the macroeconomic and fiscal context  of Guinea, elaborate on the economic rationale for investing in the health sector in Guinea, investigate the cost efficiency  of the proposed project design, and conduct a cost‐benefit analysis to assess project feasibility.    2. Investing in Guinea’s health sector has the potential for large benefits that fit well into the country’s priorities. One  of the core reasons why the Ebola epidemic spread rapidly in the country was the absence of a solid health system that  could  contain  such  an  outbreak.  The  outbreak  then  crippled  the  country,  disrupting  livelihoods  and  businesses  and  resulting in much lower than projected macro‐level economic performance. Investing in the health sector goes beyond  improving the health system of the country; it is critical for reestablishing trust in the Guinean economy.    3. Investing in RMNCH  services as opposed  to  other services in  Guinea  presents large marginal benefits. Maternal  mortality remains high in the country—550 per 100,000 births. Child mortality also ranks among the worst in the world,  at 88 per 1,000 (younger than 5), and this rate is even higher in the two targets districts; younger than 5 mortality in  Kankan, for example, was the highest (194 per 1,000) (MICS 2016). Communicable, maternal, neonatal, and nutritional  diseases are the leading causes of maternal and childhood morbidity and mortality in Guinea.9. These diseases are usually  linked to incapacity of the health system to deliver basic things such as prenatal visits, assisted deliveries, vaccinations,  insecticide‐treated nets, and nutrition services. In rural and remote areas, the supply of these services is even more  limited, resulting in worse health outcomes for women and children residing in these areas.    4. By focusing on provision of care at the community and primary care levels, the project is expected to achieve high  impact at relatively low cost. Most of the things that affect RMNCH complications can be addressed at these levels. The  interventions  under  the  project  are  intended  to  prevent  complications  at  the  community  level,  better  inform  households,  bring  about  behavioral  change,  better  equip  health  posts  and  health  centers,  and  maximize  the  use  of  existing resources, such as CHWs and nursing assistants, for better delivery of services. The interventions will contribute  to greater health equity by increasing provision and use of maternal and child health services in districts where needs  are greatest.    Economic Rationale for Investing in Health Sector    5. Private spending by households remains the largest source of funds for Guinea’s health care system.  Health care  expenditures in Guinea collectively accounted for approximately 5.6 percent of Guinea’s GDP in 2014 (World Bank 2014).  Out‐of‐pocket expenditures constitute nearly 45 percent of total health expenditures on health in the country. These  9  For information, see the Institute for Health Metrics and Evaluation Guinea country profile at http://www.healthdata.org/guinea  Page 72 The World Bank Guinea Health Service and Capacity Strengthening Project (P163140) expenditures support the cost recovery structure, which by one measure accounts for approximately 20 percent of total  funds to public health facilities (HER 2014). Cost recovery is greater at higher levels of the health pyramid, and health  centers  and  health  posts  require  more  subsidies,  especially  for  non‐personnel  expenditures,  from  the  central  government.    6. Public health care spending in Guinea has been low and variable and has been declining in real value. Public funds  for health care account for approximately 1.33 percent of GDP, approximately 8 percent of total government spending  in Guinea. Government expenditure on health, as a share of GDP and public spending, is low (in comparison with other  sectors) and unstable, and low budget execution rates further exacerbate the low level of spending. Most public health  spending is on operating expenses (salaries and non‐personnel); capital investments in health are particularly lacking.    7. Although the government of Guinea has increased its capacity to raise revenue and increased the share of the public  budget spent on health (to approximately 8 percent), public health expenditures per capita are still far below levels  that the international community recommends for provision of a basic package of services. Total spending measured  in current dollars is approximately USD30 per capita, which is significantly less than in neighboring countries, including  Sierra Leone (USD86), Cote d’Ivoire (USD88), Senegal (USD50), Mali (USD48), Liberia (USD46), and Guinea‐Bissau (USD37)  (World Bank 2014). Public health spending per capita is only USD7.58. Ebola response efforts have absorbed much of  the  publicsector  capacity  and  are  largely  implemented  by  international  organizations  and  nongovernmental  organizations in parallel to the public health system. This reflects the severe capacity constraints of Guinea to deliver  services  using  its  own  structures.  Many  health  facilities  are  no  longer  operational  because  of  desertion  and  health  personnel death and the disruption in supplies and commodities.    Project Efficiency    8. The project aims to improve the utilization of RMNCH at the primary level in target regions. Greater access to the  proposed package of services is expected to have a direct impact on the top causes of disability‐adjusted life years in the  country. As a result, the project will reduce health care costs related to disease treatment by focusing on cost‐effective  preventive and curative measures and will help reduce the socioeconomic burden related to the extra care needed for  preventable diseases. Preventing disease and supporting a healthy population will support the economy in several ways:  greater productivity, labor supply, and human capital; greater consumption and production of goods and services that  would otherwise not have been consumed and produced; and higher household earnings.    9.  The  project  design  is  based  on  well‐documented  evidence  supporting  the  effectiveness  of  community‐based  primary health care services. Evidence of the effect of community‐based primary health care interventions on child and  maternal  mortality  indicates  substantial  benefits  of  investing  in  these  interventions.  A  systematic  review  (Hall  2011)  concluded that women counseled in primary care facilities were 5.6 times as likely to breastfeed exclusively as women  who were not. The effectiveness of community‐based health centers in diagnosing and treating childhood pneumonia  (leading  cause  of  under‐5  mortality  globally)  is  well  established;  a  meta‐analysis  of  seven  published  studies  from  Bangladesh,  India,  Nepal,  Pakistan,  the  Philippines,  and  Tanzania  demonstrated  a  reduction  in  total  mortality  of  24  percent and in pneumonia‐specific mortality of 36 percent in under‐5 children (Sazawal and Black 2003). Studies have  Page 73 The World Bank Guinea Health Service and Capacity Strengthening Project (P163140) also  demonstrated  that  management  of  childhood  malaria  in  community  health  facilities  reduces  overall  under‐5  mortality by 40 percent and malaria‐specific under‐5 mortality by 60 percent (Kidane and Morrow 2000; Sirima et al.  2003).  Primary  care  facilities  can  provide  antenatal  and  postnatal  care  services,  reducing  the  risk  of  postpartum  hemorrhage and subsequent maternal mortality. Prevention of unwanted pregnancies is one of the four pillars critical  to for the prevention of maternal mortality, if the unmet need for contraception was fully met, maternal deaths would  further decline by 29 percent (Ahmed et al. 2012).    10. The project will contribute to greater technical and allocative efficiency in the health service delivery system.  As  institutional capacity strengthens and the availability and quality of key inputs improve, more facilities will be pushed to  the production function frontier and will therefore deliver better services at a given cost.  Component 1 of the project  focuses on primary facilities, which are the most cost‐effective modality for providing a defined package of effective  services. Countries with robust primary care systems have better population health outcomes for all‐cause mortality, all‐ cause premature mortality, and cause‐specific premature mortality from major respiratory and cardiovascular diseases  (Atun 2004). More specifically, primary care has been associated with lower infant and maternal mortality (WHO 2008;  WB 2010; Cortez et al. 2012; Knaul et al. 2012; Dukpa et al. 2014), which is extremely relevant in the context of Guinea.  Finally, the project will support the Guinean health system in being more results focused and obtaining greater value for  money. By building capacity and supporting the monitoring and evaluation system, it will enable decision‐makers and  managers at all levels to be more efficient in planning and implementing activities.    11.  The  project  is  also  expected  to  reduce  spending  and  produce  economic  gains  by  increasing  the  utilization  of  RMNCH services at the primary level in target regions. Greater access to the proposed package of services is expected  to have a direct impact on the top causes of disability‐adjusted life years in the country. As a result, the project will help  reduce health care costs related to disease treatment by focusing on cost‐effective preventive and curative measures  and reduce the socioeconomic burden related to the extra care needed for preventable diseases. Preventing disease  and supporting a healthy population will improve the economy in several ways: increasing productivity, labor supply,  and human capital; increasing consumption or production of goods and services that would otherwise not have been  consumed or produced; and increasing household earnings.    12. The project will help promote equity in access to health care services and reduce the financial burden on poor  households.  The  evidence  shows  that  primary  care,  in  contrast  to  specialty  care,  is  correlated  with  more‐equitable  distribution of health services: a finding that holds in cross‐national and within‐national studies (Starfield, Shi, Macinko  2005). Studies from various countries demonstrate that a health care system oriented toward specialist care creates  inequity in access, whereas health systems in low‐income countries with well‐established primary care systems tend to  be more pro‐poor, equitable, and accessible.    13.  The  critical  role  of  the  MOH  in  providing  affordable  RMNCH  services  justifies  public  sector  engagement.  Investments funded through the project will strengthen health service delivery and increase institutional capacity. Public  sector intervention is vital to providing health facilities with  critical inputs so that  they  can  in  turn provide  essential  health care services to communities, along with free essential drugs. Project interventions are also expected to have  Page 74 The World Bank Guinea Health Service and Capacity Strengthening Project (P163140) positive externalities for health system resilience, management of epidemiological risk and public health, and important  spillovers—all of which are benefits of public sector intervention.    14.  The  value  that  World  Bank  support  to  Guinea  adds  is  technical  input  based  on  international  experience  in  strengthening health systems and managing emergencies and experience from implementation of the previous Primary  Health Services Improvement project in Guinea.    Cost‐Benefit Analysis    15. An integral part of the economic analysis aim is to contrast expected costs and benefits of the proposed project. This  is  typically  done  through  a  cost‐benefit  analysis  that  computes  the  net  present  value  of  the  proposed  project  by  subtracting the present value of expects costs from the present value of expected benefits.    16. Although RMNCH services affect, directly or indirectly, health outcomes of the entire population targeted, a major  effect on health outcomes is expected primarily for women of reproductive age and children in the targeted districts  and regions.  The project will support the government in improving the supply and demand of RMNCH services in the  regions of Kankan and Kindia. To achieve this, the proposed interventions are organized around four interlinked and  complementary components: increasing the supply of basic RMNCH services in target regions by ensuring availability of  commodities, supplies, relevant human capital to deliver on the supply side, and appropriate supervision mechanisms;  increasing the demand for basic RMNCH services in target regions by supporting the financial coverage of indigents and  financing and organizing the training of CHWs to deliver critical outreach services; Strengthen health financing capacity  (and a demonstration effect to inform more comprehensive reform), which involves strengthening the capacity of the  MOH in financing, planning, and monitoring (GFF grant) and implementing RBF at the primary and community levels in  two districts; and strengthening project management and implementation capacity by expanding the existing PCU and  supporting efforts to bring all project PCUs together under a MOH official.    17.  The  cost‐benefit  analysis  will  rely  on  conservative  methods  to  forecast  costs  and  benefits  associated  with  the  proposed project. This is particularly important given the uncertainties that govern the magnitude of the effect of the  intervention and the implementation efficacy of the project. To monetize the benefit associated with providing RMNCH  services, the analysis examines productive life years gained due to reduced mortality by calculating the number of years  gained as a result of a project intervention and calculating the economic benefit of these years. Productive life years  gained is a modified mortality measure in which remaining life expectancy is taken into account. This method gives more  weight to young target populations, because saving the life of an infant yields more life years than saving the life of an  older person. Given the nature of the proposed project and its likelihood of having a large effect on children and young  adults and hence large gains in terms of future productive life years, this method was seen to be most suitable for this  context.          Page 75 The World Bank Guinea Health Service and Capacity Strengthening Project (P163140) 18. Assumptions in the analysis and the rationale behind them are as follows.    a. In estimating present values, the discount rate is assumed to be 3 percent. This estimate is reasonable given available  data on Guinea’s deposit interest rate, which is currently estimated at 3.8 percent (World Bank 2016). This is also a  commonly used discount rate in similar economic evaluations (WHO 2003; Drummond et al. 2005). The discount  rate is also assumed to be constant for the project’s 5 years.  b. Population  growth rate is  assumed  to  be 2.5  percent and constant over the  life of the  project. This is  the latest  recorded  national  population  growth  rate  according  to  World  Development  Indicators  in  2016.  The  national  population growth rate is applied to the targeted regions’ growth rate; it is assumed that the populations of Kankan  and Kindia will grow at a rate of 2.5 percent as well (World Bank 2016).  c. It is estimated that half of the total population in the targeted regions could directly benefit from RMNCH services.  This is a conservative estimate base on a demographic profile of Guinea that the UN Population Division produced  (UN 2017). Of this estimated population, it is assumed that the project will prevent 0.5 percent of deaths per year.  This is an extremely conservative estimate.  d. Average gained productive life‐years per person is computed to be approximately 20. This is also a conservative  estimate given that a large percentage of the targeted population is children and young adults. The average gained  productive life‐years per person is discounted at rate of 3 percent (as is standard) to give less weight to future than  immediate health outcomes.  e. Gross national income per capita is assumed to be constant to 2016 gross national income per capita of USD490 per  year. This value is used to monetize productive life years gained throughout the project (World Bank 2016).    19. Taking into account  the  present value of project costs (estimated  at  USD50,376,779) and  the  present value of  expected benefits (estimated at USD101,477,596), the net present value of the proposed project is expected to be  USD51,100,817.  The  positive  net  present  value  indicates  that  project  benefits  outweigh  project  costs,  making  this  a  sound investment. The benefit‐cost ratio resulting from the analysis is estimated to be 2.01, meaning that, for each USD1  of investment through the proposed project, a return of USD2.01 is expected. These results are based on extremely  conservative assumptions, and it is likely that they underestimate total project benefits. They also fail to account for  positive spillovers that will arise from efficiency gains from the project due to greater capacity and infrastructure. For  example, health care savings for health systems and households due to reduced morbidity and mortality are not taken  into account.                      Page 76 The World Bank Guinea Health Service and Capacity Strengthening Project (P163140) Table 24 Cost‐Benefit Analysis  Year  2018  2019  2020  2021  2022  Cost estimates  Disbursement (USD)  11,000,000  11,000,000  11,000,000  11,000,000  11,000,000  Discount rate (%)  3  3  3  3  3  Present value of costs (USD)  50,376,779          Benefit estimates  Population of Kankan   473,359  485,193  497,323  509,756  522,500  Population of Kindia   439,614  450,604  461,869  473,416  485,252  Total population in targeted regions  912,973  935,797  959,192  983,172  1,007,751  Estimated population that would directly  456,487  467,899  479,596  491,586  503,876  benefit from RMNCH services   Estimated saved persons from RMNCH  2,282  2,339  2,398  2,458  2,519  services  Average gained productive life‐years per  20.00  19.42  18.85  18.30  17.77  person (present value)  Total gained productive life‐years (present  45,649  45,427  45,207  44,987  44,769  value)  Gross national income per capita (USD)  490  490  490  490  490  Estimated benefit (USD)  22,367,839  22,259,257  22,151,202  22,043,672  21,936,664  Discount rate, %  3  3  3  3  3  Present value of economic benefits (USD)  101,477,596          Net present value of proposed project  51,100,817  (USD)  Benefit‐cost ratio  2.01  Note: RMNCH, reproductive, maternal, newborn, and child health.      Page 77