58559 EL BANCO MUNDIAL RESULTADOS DEL BIRF Enfrentar desafíos de salud en la Federación de Rusia DESAFÍO Svetlana G. Safonova, jefa de Administración Médica del Servicio Correccional Federal (Prisiones) de la Federación de Rusia y doctora Aunque Rusia ha progresado notablemente en en ciencias biológicas. muchos aspectos desde la crisis económica de los años noventa, debe seguir esforzándose para mejorar las condiciones de salud de sus habitantes a fin de aprovechar al máximo su potencial. En Abordar los problemas sociales que están detrás del efecto, los rusos viven mucho menos tiempo que sombrío panorama sanitario del país –además de sus vecinos de Europa. Tanto hombres como aumentar el gasto en salud– es fundamental para mujeres tienen una esperanza de vida combinada mejorar la calidad y la cantidad de años de vida. El de 66 años, alrededor de 14 años menos que la tasa Banco Internacional de Reconstrucción y Fomento de la Unión Europea y dos años menos que la (BIRF) trabaja con las autoridades rusas media de los países de la Comunidad de Estados precisamente en un enfoque como aquel, que Independientes (CEI). enfrenta las determinantes sociales y las deficiencias que imperan en la estructura y el Esta diferencia se explica por motivos que van más financiamiento de la prestación de servicios allá del sistema de salud del país. Las altas tasas de médicos. mortalidad y morbilidad de Rusia son muy superiores a las de las naciones desarrolladas y se RESULTADOS deben principalmente a enfermedades no contagiosas (patologías cardiacas, derrames y cáncer) y lesiones, sobre todo por accidentes de Junto con los socios internacionales y las tránsito. Otros factores son el envejecimiento de la instituciones del país, entre 2003 y 2009 el BIRF población, la urbanización, los cambios en los aportó fondos y asesoría técnica a los Gobiernos estilos de vida y las conductas de riesgo como federal y regionales para atacar estos problemas en tabaquismo, alcoholismo, mala nutrición y sus múltiples aristas. Los resultados son reales y sedentarismo. Al mismo tiempo, desde comienzos sostenibles, sobre todo en los ámbitos de la lucha de los años noventa, otras variables –como la contra la TB y VIH/SIDA, y entre ellos se incluye: pobreza, la falta de recursos para el sector de salud y carencias técnicas– han contribuido a que el país • La mortalidad a causa de la TB entre la registre una de las tasas más altas de tuberculosis población total disminuyó en 15,4% entre (TB) del mundo. La situación ha empeorado con la 2006 y 2007. Entre los reclusos, el grupo más propagación de la TB y el VIH/SIDA resistente a afectado, la reducción fue de 37,5%. múltiples fármacos. • La tasa de aumento en la prevalencia del VIH “La mejor manera de contar esta historia es a cayó en 7,7% entre 2006 y 2008. Los bebés través de los resultados. Durante los últimos cinco seropositivos nacidos de madres infectadas con años de su implementación, el proyectó ayudó a el virus disminuyeron del 13,6% al 9,8% entre bajar en 20% la prevalencia de TB y en 33% la 2004 y 2008. mortalidad por esta enfermedad en las • En el mismo período, las muertes en instituciones del Servicio Correccional Federal. A accidentes de tránsito se redujeron en 13%. fines de 2008, la implementación general del • La mejora en la prestación de servicios de Proyecto de Control de TB/SIDA resultó en un salud explica en parte las cifras positivas aumento de hasta 95% de cobertura de pacientes observadas en los respectivos indicadores, por con tuberculosis mediante pruebas ejemplo la disminución de la mortalidad bacteriológicas”. infantil y el aumento de la esperanza de vida (por sobre el promedio nacional), en la 1 EL BANCO MUNDIAL República de Chuvasia y en Voronezh Oblast, para mejorar la organización de las prestaciones regiones donde se experimentó con un médicas en otras regiones del país, tal como se proyecto de reestructuración de los servicios muestra a continuación: sanitarios con financiamiento del BIRF. • Entre 2003 y 2007, aumentaron en 32,8% los • La cobertura de la atención primaria, prestada casos positivos entre personas con síntomas de por médicos generales, aumentó de 13,1% de TB detectados a través de una baciloscopía de la población en 2003 a 65% en 2008 en la esputo. También se incrementó en 72,7% la República de Chuvasia y de 3% a 30% en cantidad de pacientes con TB que recibieron Voronezh en el mismo período. un régimen estandarizado de tratamiento, • Entre 2002-08, la reducción de las innecesarias incluido el de observación directa. y costosas estadías hospitalarias de 24 horas • El Ministerio de Salud y Desarrollo Social fue considerable: 18% en Chuvasia y 24% en elaboró nuevas pautas de prevención, Voronezh. diagnóstico y tratamiento del VIH/SIDA entre • Al mismo tiempo, la estadía promedio por 2005 y 2007. Gracias a ello se fijó un nuevo hospital en Chuvasia disminuyó de 13 días en marco normativo para la prestación de 2002 a 12 días en 2008, y en Voronezh, de servicios en el país. 13,9 días a 11,8 días. Ambas cifras están por debajo de la media nacional de 13,8 días. “Al principio tuvimos algunos problemas, sobre • La cantidad de camas ambulatorias entre el todo porque se subestimó la función de los métodos número total de camas aumentó del 7% al 18% de alta tecnología para combatir la TB en el en Voronezh y del 9% al 21% en Chuvasia. proyecto del Banco Mundial. Sin embargo, de a • Entre 2002 y 2007, la satisfacción de los poco logramos superar todas las dificultades y pacientes subió del 48% al 65% en Voronezh y luego el trabajo se desarrolló de manera muy del 67% al 73% en la República de Chuvasia. fluida. En esta época en que domina la • Financiamiento. Chuvasia dejó atrás un computación, todo el mundo sabe lo que es el sistema de canal individual (que combina los hardware y el software. Yo diría que la parte del fondos de diferentes fuentes) de hardware –es decir la compra de diversos equipos financiamiento, contribuyendo con ello a para las instituciones que luchan contra la TB en reducir la fragmentación de las finanzas del Rusia– desempeñó una función clave en el sector y a aumentar el volumen general de proyecto. Sin embargo, el software fue incluso más recursos disponibles. importante. Tiene que ver con programas de • Esta República también introdujo un sistema aprendizaje y educación realizados en conjunto de remuneraciones basado en el desempeño de con el Banco, así como con iniciativas destinadas a los médicos generales. La administración del mejorar la prevención de la enfermedad y la centro de salud y el profesional firman un organización del tratamiento. Gracias a la contrato laboral que determina un salario cooperación con esta institución, hemos logrado básico y acuerdos adicionales que especifican mejorar el nivel de conciencia en torno a la TB y la parte variable del sueldo y que dependen su tratamiento”. directamente del logro de metas prioritarias en materia de salud (por ejemplo, número de Mikhail I. Perelman, especialista en jefe sobre niños que reciben todas las vacunas del TB en Rusia, director del Instituto de Tisiología calendario de vacunación). La adopción de y Pulmonología de la Academia de Medicina de este mecanismo está ayudando a consolidar la Moscú. reestructuración del sistema de salud acercando la prestación de servicios médicos primarios a los centros demográficos. Restructuración de los sistemas de • Resultados sanitarios. La esperanza de vida promedio en las dos regiones está aumentando prestación de atención médica y la mortalidad infantil disminuye más rápidamente que en el resto del país. Aunque Los sistemas de salud regional de la República de es imposible vincular estos avances Chuvasia y de Voronezh fueron reestructurados exclusivamente con las mejoras del sistema de para aumentar el acceso, la calidad y la eficiencia salud realizadas en el marco del proyecto del de los servicios. Se ofrecieron distintos modelos BIRF en ambas zonas, estas sí contribuyeron a 2 EL BANCO MUNDIAL los resultados positivos experimentados ESTRATEGIA durante el período 2002-07. Financiamiento Fortalecimiento de la función de custodio del Ministerio de Salud a nivel federal Desde 2003, el BIRF –en asociación con la Corporación Financiera Internacional (IFC, por sus • Se formularon unos 500 estándares y siglas en inglés)–, financió dos proyectos de protocolos clínicos para la prestación de inversión a nivel federal en el sector de salud de atención especializada hospitalaria, Rusia. Se trata del primer préstamo subnacional sin ambulatoria y de emergencia. garantía soberana otorgado a un sector social en el • Se elaboraron y adoptaron pautas de mundo. El monto total para ambos proyectos, remuneración de recursos humanos así como explicados a continuación, fue de US$187 modelos nacionales y regionales de millones. financiamiento para el sector. Las autoridades rusas apoyan decididamente las • Se crearon sistemas nacionales y regionales de medidas de reforma del sistema de salud puesto cuentas de la salud para supervisar los flujos que reconoce la enorme brecha que existe entre financieros en el sistema. prosperidad económica y el mejoramiento en la calidad de vida de los habitantes de país: Promoción y apoyo para la adopción de políticas transversales en salud “No podemos resignarnos ante el hecho de que la esperanza de vida de las mujeres rusas sea Las siguientes son las políticas y medidas inferior en casi 10 años a la de Europa gubernamentales adoptadas recientemente para occidental, y 16 años en el caso de los hombres. enfrentar los determinantes sociales de la salud: Muchos de los factores que inciden en este resultado se pueden remediar sin incurrir en • Programa Nacional de “Estilos de Vida grandes gastos”. Saludables” adoptado por el Gobierno, a implementarse como iniciativa prioritaria Vladimir Putin, presidente de la Federación de durante 2009 y 2010. Rusia en el Discurso sobre el Estado de la Nación, Asamblea General, 25 de abril de 2005. Mejoramiento de la seguridad vial: “El principal desafío hoy en día es traducir este El Programa Federal Focalizado para Garantizar la éxito económico en programas sociales para Seguridad del Tránsito Vial 2006–2012, demostrar que el desarrollo de la economía actualmente en curso, está fortaleciendo las mejora la vida de todos los ciudadanos rusos. En disposiciones institucionales y los programas de el último tiempo hemos comenzado a implementar seguridad en carreteras orientados a los resultados algunos programas sociales en las áreas de que se ejecutan en este momento. Se creó una educación y salud y seguir con la plena comisión intergubernamental para supervisar cómo modernización de ambos sistemas”. se entrega el programa y lograr la meta de reducir las muertes en un tercio para 2012 –en comparación con 2004–, particularmente a través de la exigencia de usar cinturón de seguridad, la Dmitry Medvedev, presidente de la Federación de prevención de la conducción bajo los efectos del Rusia. Entrevista del Financial Times, 24 de marzo alcohol y el uso de casco. Como resultado de estas de 2008. gestiones, las víctimas fatales en accidentes de tránsito disminuyeron en 13% durante 2004-08. Proyecto de Control de TB/SIDA. El Banco entregó un préstamo de US$150 millones durante 2003-08 al Ministerio Federal de Salud y Desarrollo Social y al Departamento Correccional Federal del Ministerio de Justicia, a cargo del sistema de prisiones, para los siguientes fines: 3 EL BANCO MUNDIAL • Formular políticas, estándares y pautas en para apoyar la definición de prioridades línea con las normas internacionales de estratégicas y aportar información a los diálogos prevención, diagnóstico, tratamiento y sobre políticas y las decisiones sobre programas seguimiento de pacientes con TB y VIH. relacionados. Los informes analíticos y los • Fortalecer los servicios de laboratorio para servicios de asesoría abordan las enfermedades no apoyar la detección temprana, el diagnóstico contagiosas y las lesiones (las principales causas de mejorado, el tratamiento y el seguimiento de muerte en el país), seguridad vial, mejor gasto los pacientes, entre ellos los reclusos; capacitar público y reformas al sistema. al personal de salud; proporcionar medicamentos esenciales para la TB, y Servicios a cambio de honorarios para ayudar a desarrollar aún más los sistemas de reestructurar el sistema de prestación de supervisión y vigilancia epidemiológica. Estas atención médica en la Región Autónoma de inversiones, complementadas con las del Khanti-Mansiysk (KM) y apoyo no Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la reembolsable en la zona de Kirov. El BIRF usa Tuberculosis y la Malaria, fueron nuevas herramientas, como los servicios a cambio fundamentales para reforzar las iniciativas de honorarios y los préstamos subnacionales sin nacionales. La mayoría de las 86 regiones de garantías soberanas, para apoyar directamente a los Rusia recibió ayuda de este proyecto. gobiernos regionales en el diagnóstico y despliegue de mejoras en la atención de salud. Los servicios Proyecto de Implementación de la Reforma de técnicos provistos por el personal del BIRF y por Salud (HRIP, por sus siglas en inglés). El BIRF expertos internacionales en el sector de gestión de entregó un préstamo de US$30 millones al conocimientos de la salud sirvieron para desarrollar Ministerio Federal de Salud y Desarrollo Social y a propuestas de reestructuración del sistema los Gobiernos de la República de Chuvasia y completo que se adoptarán en 2010. Un apoyo Voronezh Oblast —las regiones piloto del similar se recibió para la formulación de un plan proyecto— durante 2003-08. Estos fondos maestro que oriente la racionalización de los perseguían mejorar la administración a nivel centros de salud en la región de Kirov. federal y probar nuevos enfoques para reestructurar la prestación de servicios en el ámbito regional Curso emblemático sobre reforma a la salud a para adoptarlos en otras zonas en el futuro. nivel regional. En 2006-07, el BIRF en asociación con el Instituto del Banco Mundial (WBI, por sus Financiamiento subnacional para apoyar mejoras siglas en inglés) adaptaron el Programa en los servicios de salud. En 2009, se aprobó un Emblemático sobre Reforma y Financiamiento préstamo subnacional de US$7 millones para la Sostenible de la Salud, de carácter mundial, a la República de Chuvasia, conjuntamente entre el realidad regional de la República de Chuvasia y BIRF e IFC del Grupo del Banco Mundial. El Voronezh. Esta actividad de capacitación, proyecto se basa en la ejecución del HRIP y apoya financiada en conjunto con el Organismo la ejecución de la segunda fase del programa de Canadiense de Desarrollo Internacional y los reestructuración del sistema de salud en la región. gobiernos regionales, involucró a reconocidos El foco principal es la formación de capacidades en especialistas rusos y extranjeros. Su objetivo era la prestación de servicios de prevención de formar capacidades y transferir habilidades y enfermedades cardiovasculares y traumatismos, las conocimientos pertinentes en los niveles más altos principales causas de muerte, mala salud y de toma de decisiones en torno a la administración discapacidad. Ya se inició el diálogo con otras y la operación del sistema de salud en ambas zonas para utilizar este instrumento. regiones, a modo de complemento de las actividades del HRIP. Se capacitó a más de 100 Análisis y asesoría en materia de políticas funcionarios. Los servicios independientes de investigación y Difusión de experiencias internacionales a asesoría se han transformado en una herramienta través de la Red Global de Aprendizaje para el esencial y en un componente cada vez más Desarrollo (GDLN, por sus siglas en inglés). importante de la asistencia ofrecida por el BIRF al Durante 2005-08, se llevó a cabo una serie de sector salud de la Federación de Rusia. Estos videoconferencias entre Moscú y una selección de proveen una base objetiva y fundada en pruebas regiones y países para facilitar el intercambio de 4 EL BANCO MUNDIAL experiencias sobre la reforma del sector salud entre información de eficacia clínica comparativa y expertos internacionales de primera línea. Los efectividad en función de los costos. Además, temas discutidos incluyeron redes integrales de deben crearse instituciones y disposiciones de salud; medicina familiar; calidad de la atención prestación de servicios adecuadas para que los médica; historial clínico electrónico, y mecanismos Gobiernos federal y regionales tomen y adopten de financiamiento de la salud. Entre los decisiones de inversión basadas en pruebas. participantes de Rusia se cuentan a autoridades a cargo de formular políticas, gerentes y académicos Sin embargo, debe quedar claro que muchos de los de los niveles federal y regional. Según la desafíos en materia de salud que enfrenta el país evaluación de los eventos realizada por los tienen que abordarse a través de amplias reformas participantes, las presentaciones abordaban de políticas e institucionales a nivel federal, precisamente los temas y desafíos clave que ellos regional y municipal, que abarquen varios sectores mismos enfrentaban en sus respectivas regiones. y no sólo el sistema sanitario. Para mejorar los resultados a mediano y largo plazo, los cambios propuestos necesitan implementarse en tándem con ASOCIADOS otras estrategias a través de una serie de sectores relevantes para garantizar la coherencia general del esfuerzo. El equipo del BIRF forjó alianzas ágiles, flexibles y eficaces con diversas instituciones del sector salud a fin de movilizar experticia de primer nivel, coordinar mejor las actividades y evitar Marzo de 2010 duplicaciones y dilapidación de recursos en el apoyo que prestan al Gobierno. Con ese fin, se establecieron relaciones de cooperación con organizaciones bilaterales y especializadas de las Naciones Unidas (ONU), entre ellas la Organización Mundial de la Salud (OMS), ONUSIDA, el Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria, el Organismo Canadiense de Desarrollo Internacional, la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) y los Centros de Estados Unidos para el Control y la Prevención de las Enfermedades, el Foro Internacional del Transporte, la Organización de Cooperación y Desarrollo Económicos (OCDE), el Departamento de Salud del Reino Unido, el Organismo Canadiense de Salud Pública, el Instituto Nacional de Salud Pública de Finlandia, la Iniciativa Bloomberg para Reducir el Uso del Tabaco y muchas más. También se recibió una donación de la Fundación Gates que fue administrada por el BIRF. PRÓXIMOS PASOS El Gobierno de la Federación de Rusia se comprometió a aumentar el gasto público en salud. Para que los fondos adicionales realmente ayuden a mejorar los resultados, es fundamental que las inversiones actuales y a futuro se destinen a enfermedades prioritarias y se definan según 5