PA N O RA M A G EN ER A L DESARROLLO SALUDABLE ESTRATEGIA DEL BANCO MUNDIAL PARA LOGRAR RESULTADOS EN MATERIA DE SALUD, NUTRICIÓN Y POBLACIÓN BANCO MUNDIAL PA NO RA MA GE NE RA L DESARROLLO SALUDABLE ESTRATEGIA DEL BANCO MUNDIAL PARA LOGRAR RESULTADOS EN MATERIA DE SALUD, NUTRICIÓN Y POBLACIÓN BANCO MUNDIAL Washington, D.C. © 2008 Banco Internacional de Reconstrucción y Fomento/Banco Mundial 1818 H Street, N.W. Washington, D.C. 20433, EE. UU. Teléfono: 202-473-1000 Sitio web: www.worldbank.org Correo electrónico: feedback@worldbank.org Reservados todos los derechos. 1 2 3 4 11 10 09 08 Las opiniones, interpretaciones y conclusiones expresadas en la presente publicación son las de los autores y no reflejan necesariamente la opinión de los miembros del Directorio Ejecutivo del Banco Internacional de Reconstrucción y Fomento/Banco Mundial ni la de los países representados por éste. El Banco Mundial no garantiza la exactitud de los datos que figuran en esta publicación. 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WA 395 H4347 2007] RA410.55.D48H45 2007 362.109172'4—dc22 2007022159 1 Panorama general ¿Por qué es necesaria ahora una nueva estrategia del Banco Mundial en materia de salud, nutrición y población? El siglo XX fue un período de crecimiento y logros sin precedentes en términos de mejoramiento de la salud de los habitantes de muchos países en todo el planeta. Recientemente, en el curso de los últimos 30 años, se han logrado importantes progresos en materia de salud en el ámbito mundial, como la reducción de la mortalidad en la niñez y la malnutrición, así como enormes avances en la esfera de las innovaciones y tecnologías de la salud. Sin embargo, la profunda brecha de ingresos y de salud entre los países ricos y los pobres no ha disminuido. En los países en desarrollo mueren anualmente casi 11 millones de niños debido a enfermedades transmisibles que pueden prevenirse. El paludismo, una enfermedad prevenible, mata un niño cada 30 segundos en algún lugar del planeta. Cada año, fallecen más de 500.000 mujeres durante el embarazo y el parto. Aunque la tuberculosis es curable, mueren 1,7 millones de personas al año por esa causa. La epidemia de VIH/SIDA todavía no ha sido controlada en la mayoría de los países de ingreso bajo: alrededor de 39,5 millones de personas están infectadas con VIH/SIDA en todo el mundo, y dos tercios de ese total viven en África al sur del Sahara. El Banco Mundial formuló su última estrategia en materia de salud, nutrición y población (SNP) en 1997, antes de que se establecieran los objetivos de desarrollo del milenio (ODM) para el año 2015 y se crearan nuevas organizaciones multilaterales y fundaciones cuya prominencia en la esfera del financiamiento de la salud ha aumentado enormemente, entre ellas, el Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria y la Fundación Bill y Melinda Gates. Mientras tanto, las pandemias y las epidemias regionales no han cesado y otras enfermedades se han propagado. A través de la nueva estrategia de SNP, el Banco actualiza su contribución al mejoramiento de los resultados de salud a nivel mundial, regional y nacional. De esta manera, ayudará a los países en desarrollo a fortalecer sus sistemas de salud para mejorar la salud y el bienestar de millones de las personas más pobres 2 Desarrollo saludable del mundo, impulsar el crecimiento económico, reducir la pobreza causada por enfermedades catastróficas y proporcionar el aglutinante estructural que permite combinar múltiples programas relacionados con la salud dentro de los países asociados. El enfoque estratégico del Banco Mundial en materia de SNP Hoy en día, el mayor sentido de urgencia en torno a la salud mundial ha impulsado a la comunidad internacional a responder rápidamente a las crisis sanitarias en todo el mundo. Para resolver estos desafíos de salud, han proliferado las iniciativas y los métodos que se concentran en una enfermedad concreta. Nuevas iniciativas multilaterales, bilaterales y privadas se han incorporado a las filas de las organizaciones de larga data para abordar el creciente cúmulo de problemas. La asistencia para el desarrollo destinada a salud se ha duplicado con creces en el curso de los últimos cinco años, de US$6.000 millones en 2000 a casi US$14.000 millones en 2005 (Gráfico 1). A pesar de que en los últimos años la atención mundial a la salud ha aumentado marcadamente, no se ha tenido debidamente en cuenta que los sistemas de salud bien organizados y sostenibles revisten gran importancia al momento de ayudar a los países en desarrollo. A menudo, la mala salud va estrechamente unida a la pobreza y la falta de perspectivas económicas. Este aspecto se evidencia claramente en los países en desarrollo, donde las deficiencias de los sistemas de salud constituyen un obstáculo para mejorar la salud de sus ciudadanos. Gráfico 1. Asistencia para el desarrollo destinada a salud, por fuente, 2000 y 2005 16 14 Organizaciones privadas sin Miles de millones de US$ 12 fines de lucro 10 Otras organizaciones multilaterales 8 Banco Mundial 6 Bancos de desarrollo 4 Organismos de Naciones Unidas 2 Organismos bilaterales 0 2000 2005 Año Fuente: C. M. Michaud 2007. Nota: “Otras organizaciones multilaterales” incluye a la Unión Europea, la Alianza Mundial para Vacunas e Inmunización (GAVI) y el Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria (FMLSTM). El total de “Banco Mundial” incluye únicamente créditos de la AIF. Panorama general 3 Con todo, la situación está cambiando. Actualmente, la comunidad internacional ha asumido el firme compromiso de fortalecer los sistemas de salud con la finalidad de lograr que los avances y los programas verticales de lucha contra las enfermedades sean perdurables, de obtener el mayor grado de desarrollo posible con las nuevas sumas récord de asistencia para salud que están ahora a disposición de los países, y de alcanzar los ODM relativos a salud, nutrición y población. Al Banco Mundial, por su parte, le cabe el importante papel de ayudar a sus países asociados a alcanzar el éxito en esta misión fundamental en pro de la salud. El “fortalecimiento de los sistemas de salud” puede parecer una cuestión abstracta o menos importante que las iniciativas para combatir enfermedades concretas. Sin embargo, para lograr resultados es preciso que los sistemas de salud sean eficientes y sostenibles. En la práctica, ello entraña establecer la cadena de acontecimientos adecuada (financiamiento, marco normativo para la colaboración entre los sectores público y privado, gestión, seguros, logística, mecanismos de pago e incentivos para prestadores de servicios, información, personal capacitado adecuadamente, infraestructura básica y suministros) que permita asegurar el acceso equitativo a intervenciones eficaces de SNP y la continuidad de la atención para salvar vidas y mejorar la subsistencia de las personas (véase “La historia de Elizabeth” en el Apéndice). La buena salud genera crecimiento En esta nueva estrategia, el Banco prevé que su apoyo y su asesoramiento ayudarán a los países a lograr mejores resultados en la esfera de la salud de una manera que también impulsará su competitividad a nivel mundial y el buen gobierno. Se ha demostrado que la buena salud, además de ser un efecto directo del crecimiento económico, es también un factor importante e inseparable que contribuye al crecimiento. Existe amplio consenso en que los adelantos en la esfera de la salud pública y la tecnología médica, los conocimientos sobre nutrición, las políticas de población, la lucha contra las enfermedades y el descubrimiento de antibióticos y vacunas han actuado como agentes catalizadores de los principales avances en materia de desarrollo económico, desde la revolución industrial en Gran Bretaña en el siglo XIX hasta los milagros económicos de Japón y Asia oriental en el siglo XX. Una política de salud acertada que establece el marco de incentivos correcto para financiar y prestar los servicios también repercute positivamente en la política fiscal general y la competitividad del país concreto. Puntos fuertes del Banco Desde hace mucho tiempo, el Banco Mundial presta servicios de asesoramiento técnico y sobre políticas a los países asociados y a los asociados mundiales para ayudarlos a lograr resultados de SNP. Con la implementación de su nueva 4 Desarrollo saludable estrategia, el Banco seguirá generando conocimientos y servicios de vanguardia en materia de asesoramiento técnico y sobre políticas en las siguientes esferas clave: • fortalecimiento de los sistemas de salud; • enfoque multisectorial de la asistencia a los países; • asesoramiento a los gobiernos sobre el marco normativo para la colaboración entre los sectores público y privado en el sector de salud; • ejecución a gran escala o ampliación de proyectos y programas; • capacidad de convocatoria y naturaleza mundial. A través del Banco Internacional de Reconstrucción y Fomento y la Corporación Financiera Internacional, el Grupo del Banco Mundial también tiene grandes posibilidades de lograr la participación de actores privados del sector de salud. Algunos de sus puntos fuertes están plenamente desarrollados, mientras que en otros —como el asesoramiento técnico y sobre políticas en materia de regulación del sector privado y mejoramiento de la colaboración entre los sectores público y privado para lograr resultados de SNP— es necesario realizar un esfuerzo importante para que el Banco esté en condiciones de prestar apoyo eficazmente a los países en desarrollo y a otros asociados de la comunidad internacional. En lo que respecta al fortalecimiento de los sistemas de salud, el Banco ofrece conocimientos especializados en las esferas de financiamiento de la salud, seguros, intervenciones en el lado de la demanda, reglamentación y gestión fiduciaria y financiera. El Banco Mundial colabora activamente con sus asociados mundiales para instrumentar una clara división de tareas que permita alcanzar un mayor grado de coordinación entre las organizaciones y aprovechar la voluntad política y la coordinación a nivel nacional para ayudar a las comunidades y sus gobiernos a lograr un nivel perdurable y sostenido de buena salud. Definición y logro de resultados en materia de SNP En el marco de su nueva estrategia de SNP, el Banco Mundial ayudará a los países en desarrollo de ingreso bajo y de ingreso mediano a mejorar la situación sanitaria de sus habitantes y a protegerlos para evitar que caigan en la trampa de la pobreza debido a una enfermedad repentina. A menudo, las familias pobres utilizan sus ahorros o venden sus pertenencias para cubrir los costos de la atención médica, y con mucha frecuencia terminan cayendo por debajo de la línea de pobreza. Mejorar la salud precaria de millones de las personas más pobres del mundo es, con justicia, una de las prioridades fundamentales de la comunidad mundial del desarrollo en este nuevo siglo. Específicamente, el Banco prestará ayuda para combatir las enfermedades prioritarias en aquellos países en los que constituyen una gran parte de la carga Panorama general 5 de morbilidad. No obstante, el Banco intensificará sus esfuerzos para lograr que su apoyo operacional y en materia de asesoramiento sobre políticas destinado a la lucha contra las enfermedades prioritarias tenga el efecto de fortalecer la capacidad de los sistemas de salud para resolver los problemas sistémicos que menoscaban la eficacia del financiamiento asignado por el país, el Banco y la comunidad internacional para lograr resultados en materia de SNP. El Banco Mundial también considera que su apoyo y asesoramiento ayudarán a los países a lograr resultados de SNP y, al mismo tiempo, contribuirán a su sostenibilidad fiscal general, a su crecimiento económico, a su competitividad a nivel mundial y al buen gobierno. La nueva estrategia forma parte de la misión fundamental del Banco de aliviar la pobreza en todo el mundo. ¿Qué medidas adoptará el Banco para ayudar a los países a lograr estos resultados? El Banco ayudará a sus asociados a mejorar marcadamente los resultados de SNP en el curso del próximo decenio en el marco de cinco orientaciones estratégicas: • Reafirmar el interés del Banco en lograr resultados en materia de SNP. • Incrementar la contribución del Banco a los esfuerzos que emprenden los países asociados para fortalecer los sistemas de salud a fin de lograr resultados de SNP. • Lograr una sinergia entre el fortalecimiento de los sistemas de salud y las intervenciones para combatir enfermedades prioritarias, especialmente en los países de ingreso bajo. • Fortalecer la capacidad del Banco para asesorar a los países asociados sobre un enfoque multisectorial de los resultados de SNP. • Incrementar la selectividad, mejorar la participación estratégica y llegar a un acuerdo con los asociados mundiales respecto de la división de las tareas para lograr una mayor colaboración que redunde en beneficio de los países clientes (Gráfico 2). Reafirmar el interés del Banco en lograr resultados en materia de SNP La creación de un nexo más estrecho entre el nuevo financiamiento y la obtención de resultados demostrables sobre el terreno a través del financiamiento basado en resultados será uno de los pilares fundamentales en que se asentará la estrategia para lograr resultados de SNP. Los datos indican una y otra vez que la vinculación del financiamiento a metas específicas cuantificables impulsa a los gobiernos y las comunidades a obtener resultados —como un aumento del número de niños que utilizan mosquiteros durante la noche para prevenir el paludismo en Rwanda o un aumento del número de recién nacidos que cumplen los criterios del índice de Apgar en 6 Desarrollo saludable Gráfico 2. Funciones de los sistemas de salud y otros factores que determinan el buen desempeño de un sistema Función rectorad Generación de Financiamientoa recursosf Resultados Prestaciones de los Intervenciones en materia de Pacientes y de SNP sectores público y privadoe salud, nutrición y población población DEMANDAc Gestión del sistemab Fuente: Basado en el documento World Health Report, 2000. a. Incluye financiamiento (público, gastos de menudeo y asistencia para el desarrollo destinada a salud), aportaciones, cobertura conjunta de riesgos y mecanismos de pago. b. Incluye los sistemas de gestión financiera, adquisiciones y “otros” sistemas. c. Influenciada por las preferencias, las opiniones y las conductas. d. Supervisión. e. Prestación de servicios. f. Incluye recursos humanos, productos farmacéuticos y equipos médicos. Argentina—, que también tienen el valioso efecto adicional de fortalecer los sistemas de salud subyacentes (Gráficos 3 y 4). A través de este método innovador, se utilizan los datos de referencia, así como los datos de la meta fijada y los progresos intermedios, para examinar en forma regular los éxitos, las deficiencias y los obstáculos. Estos exámenes “en tiempo real” brindan permanentemente la posibilidad de introducir los ajustes que pudieran ser necesarios en los planes de implementación. El financiamiento basado en resultados también permite mejorar los incentivos y la rendición de cuentas tanto en el sector público como en el privado. Trabajando en estrecha colaboración con los asociados mundiales, el Banco también ayudará a los países a mejorar sus sistemas nacionales de supervisión de la salud pública y de seguimiento del desempeño y a realizar un seguimiento de un conjunto básico de indicadores a nivel mundial. Incrementar la contribución del Banco para fortalecer los sistemas de salud a fin de lograr resultados de SNP Para lograr resultados de SNP se requiere un sistema nacional de salud bien organizado y sostenible que permita asegurar el acceso equitativo a Panorama general 7 Gráfico 3. Rwanda: Financiamiento basado en el desempeño y uso de partos asistidos en el tiempo Contratos basados en el desempeño Control 30 25 % de nacimientos 20 15 10 5 0 Butare Cyangugu Gikongoro Kibungo 2001 2002 2004 Fuente: Sekabaraga, Rusa, y Soucat. “What It Takes to Scale Up for Better Health: The Experience of Rwanda 2004–2007.” Documento de antecedentes de “Innovations in Service Delivery”. Gráfico 4. Argentina: Efectos del financiamiento en función de los resultados (índice de Apgar) según la metodología de trazadoras en tres de las nueve provincias más pobres 50 40 30 20 10 0 Catamarca Chaco Tucumán Primer objetivo (mayo-agosto de 2005) Primer valor efectivo Segundo objetivo (septiembre-diciembre de 2005) Segundo valor efectivo Tercer objetivo (enero-abril de 2006) Fuente: Proyecto de Inversión en Salud Materno Infantil Provincial de Argentina, 2006. intervenciones eficaces de SNP y la continuidad de la atención. Las autoridades normativas de los países de ingreso bajo y de ingreso mediano afrontan graves dificultades para lograr que sus sistemas de salud cumplan la función de prestar servicios de salud sostenibles y proteger a sus habitantes de la pobreza causada por la enfermedad. El financiamiento y el asesoramiento del Banco son fundamentales para identificar las medidas de políticas y las inversiones necesarias para superar los obstáculos que impiden establecer sistemas de salud más adecuados y robustos. 8 Desarrollo saludable Dada su relación de larga data con los países y sus conocimientos especializados en el campo del desarrollo humano y económico, el Banco Mundial está en una posición singular para ayudar a los países a mejorar su espacio fiscal y así estar en condiciones de obtener recursos financieros públicos a largo plazo que sean previsibles y se asignen en forma equitativa y eficiente a fin de reducir al mínimo las distorsiones económicas. Por “espacio fiscal” se entiende el margen que tiene un gobierno en su presupuesto nacional para financiar una actividad concreta sin poner en peligro su estabilidad financiera. La importancia de ayudar a los países a mejorar su espacio fiscal se ha intensificado debido a que deben realizar grandes esfuerzos para absorber el nivel sin precedentes de flujos de asistencia destinada a salud que a menudo están asignados específicamente a proyectos concretos, no están coordinados adecuadamente con otros donantes o llegan cuando el ciclo presupuestario nacional ya está a mitad de camino (Gráfico 5). Para realizar su pleno potencial en la esfera de los sistemas de salud, el sector de SNP del Banco fortalecerá su capacidad en materia de financiamiento de la salud (que incluye la gestión fiscal, el seguro médico y la contratación de servicios de salud) y gestión de sistemas. Establecerá una colaboración multisectorial más eficaz con las redes conexas, como la Red sobre Reducción de la Pobreza y Gestión Económica (PREM, por su sigla en inglés), y sectores como los de Servicios Financieros y Protección Social, entre otros. Con ese fin, el sector de SNP creará un grupo de asesoramiento sobre políticas en materia de sistemas de salud, que le permitirá responder con más rapidez a la necesidad de fortalecer los sistemas de salud para obtener sólidos resultados de SNP sobre el terreno. Gráfico 5. Volatilidad de la asistencia destinada a salud, países seleccionados, 1999-2003 50 Recursos externos destinados a salud 45 como % del gasto total en salud 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1999 2000 2001 2002 2003 Año Laos Lesotho Níger Zambia Fuente: OMS. World Health Report 2006. Working Together for Health. Ginebra: OMS. Panorama general 9 Lograr una sinergia entre el fortalecimiento de los sistemas de salud y las intervenciones para combatir enfermedades prioritarias, especialmente en los países de ingreso bajo Al mismo tiempo que sigue concediendo préstamos para programas de lucha contra enfermedades prioritarias en los países, el Banco dedicará especial atención a la solución de los obstáculos sistémicos que impiden mejorar los resultados de SNP y a crear una sinergia en las intervenciones prioritarias para mejorar los resultados de salud y fortalecer los sistemas de salud. El financiamiento a tasa de interés cero a través de la Asociación Internacional de Fomento (AIF), la institución del Banco que concede créditos en condiciones concesionarias, cumple un papel fundamental en las intervenciones para promover la SNP pues permite lograr una sinergia entre las intervenciones para combatir enfermedades prioritarias y el fortalecimiento de los sistemas de salud en los países de ingreso bajo. El asesoramiento técnico y las actividades de análisis y asesoramiento pueden cumplir una importante función para fortalecer los sistemas de salud con el propósito de eliminar los obstáculos que existen en los países e impiden que el mayor financiamiento tenga el máximo impacto posible. Fortalecer la capacidad del Banco para asesorar a los países asociados sobre un enfoque multisectorial de los resultados de SNP Para salvar vidas y mejorar la calidad de la salud de los pobres del mundo, es imperioso que las actividades se lleven a cabo en forma multisectorial. En otras palabras, los ministerios de salud, sus departamentos locales y sus donantes de ayuda internacional deben trabajar en estrecha colaboración con otros ministerios gubernamentales estratégicos para lograr mejores resultados de salud dentro de cada país. Conforme se establece en la nueva estrategia del Banco, muchos de los avances realizados en el campo de la salud durante el siglo XX fueron consecuencia de una estrecha sinergia entre el sector de salud y otros sectores clave de la economía, entre ellos: abastecimiento de agua y saneamiento, medio ambiente, transporte, empleo, educación, agricultura, energía, infraestructura y administración pública. Por ejemplo, las inversiones en la educación de las niñas mejoran las decisiones del hogar respecto de la nutrición y la demanda de servicios de atención básica de la salud. Al mismo tiempo, la inversión en nutrición básica durante el embarazo y la infancia tiene un considerable efecto positivo en el desarrollo durante la primera infancia y ello, a su vez, contribuye significativamente a los resultados académicos, la posibilidad de obtener empleo y los ingresos futuros. El aspecto multisectorial es, al mismo tiempo, uno de los pilares más importantes de la labor del Banco Mundial en pos del desarrollo y una de las empresas más difíciles de lograr en los países clientes. Ello se debe, en parte, a la organización tradicional de los ministerios gubernamentales, así como entre los donantes y los organismos de desarrollo. Consiguientemente, el Banco fortalecerá su labor multisectorial a fin de ayudar a los países y los asociados internacionales a lograr los mejores resultados posibles en materia de SNP (Gráfico 6). 10 Desarrollo saludable Gráfico 6. Factores multisectoriales que determinan la carga mundial de morbilidad Hipertensión sanguínea Tabaquismo Hipercolesterolemia Peso inferior al normal en la niñez Relaciones sexuales sin protección Bajo insumo de frutas y vegetales Sobrepeso y obesidad Vida sedentaria Consumo de alcohol Humo proveniente de combustibles sólidos en locales cerrados Agua no apta para el consumo, saneamiento e higiene Deficiencia de zinc Contaminación del aire en zonas urbanas Deficiencia de vitamina A Anemia por deficiencia de hierro Inyecciones inseguras aplicadas por profesionales de atención de la salud Consumo de drogas ilícitas 0 1.000 2.000 3.000 4.000 5.000 6.000 7.000 8.000 Mortalidad atribuible, en miles (total 56.242) Países en desarrollo Países desarrollados Fuente: Jamison y otros, 2006. A fin de identificar los obstáculos multisectoriales que impiden lograr resultados de SNP, es necesario realizar pruebas de diagnóstico básico que sean eficaces. El Banco creará, comprobará y aplicará un instrumento de diagnóstico básico para la evaluación sistemática de estos obstáculos multisectoriales (la evaluación de los obstáculos multisectoriales que impiden lograr resultados de salud) a nivel nacional con la finalidad de identificar los efectos directos prioritarios en materia de SNP: las mejoras del producto y el desempeño correspondientes al país concreto, los impedimentos graves que no permiten mejorar esos efectos directos y el desempeño a nivel nacional y/o subnacional, y las principales intervenciones que sea factible realizar en múltiples sectores. Los resultados de este proceso se incorporarán en la estrategia de asistencia a los países. La identificación y la coordinación multisectorial de programas y proyectos relacionados con la SNP en una nueva estrategia de asistencia a los países sería un gran avance en pos de la creación, comprobación y aplicación de un instrumento de diagnóstico básico de los factores multisectoriales que determinan los resultados de SNP. Panorama general 11 Incrementar la selectividad, mejorar la participación estratégica y llegar a un acuerdo con los asociados mundiales respecto de la división de las tareas para lograr una mayor colaboración que redunde en beneficio de los países clientes En cuanto una de las principales organizaciones mundiales de desarrollo, el Banco colabora con muchas otras organizaciones bilaterales y multilaterales y alianzas mundiales en la esfera de SNP con miras a cumplir su misión de reducir la pobreza y mejorar el bienestar social y económico de los pobres del mundo. El trabajo en colaboración con una clara división de tareas entre los asociados mundiales en el desarrollo, por ejemplo, con los auspicios del Grupo de los ocho grandes de la salud y la Alianza internacional en pro de la salud, es fundamental para que el Banco pueda responder con la mayor eficacia posible a las necesidades de los países de ingreso bajo y de ingreso mediano. Junto con la aplicación de la nueva estrategia sobre salud, nutrición y población, el Banco realizará una evaluación de la calidad de la relación con sus asociados a fin de lograr la mayor cooperación posible en todo el ámbito del desarrollo. El Banco también intensificará su compromiso de fortalecer los sistemas de salud pues ha quedado demostrado que esta medida constituye un medio apto para lograr mejoras verificables y perdurables en materia de salud. Una oportunidad sin precedentes El firme compromiso asumido por la comunidad internacional en la esfera de la salud ha brindado al Banco Mundial una oportunidad sin precedentes para intensificar su contribución a los resultados en materia de SNP tanto a nivel nacional como mundial. Habida cuenta de las sumas récord de asistencia que se destinan a la salud mundial, el Banco tiene el deber de contribuir a lograr que esos flujos de asistencia produzcan una transformación y se traduzcan en un mayor nivel de salud e ingresos dentro de los países y sus comunidades. El Banco Mundial está en una buena posición —con su firme focalización y presencia en los países, su capacidad para el fortalecimiento de los sistemas de salud y su enfoque multisectorial— para apoyar los esfuerzos que emprenden los países asociados para fortalecer sus sistemas de salud. La salud mundial ha cambiado tan radicalmente durante el último decenio que todos debemos redoblar nuestro compromiso de ayudar a los países en desarrollo y sus comunidades a lograr un mejor nivel de salud para sus habitantes, un mayor crecimiento económico y perspectivas de desarrollo más halagüeñas. 12 Desarrollo saludable Apéndice ¿Habría sido posible salvar a Elizabeth? Por qué son importantes los sistemas de salud Elizabeth, la séptima hija de Mary, tenía tan sólo tres años el 17 de febrero de 2003, cuando falleció debido a complicaciones causadas por el paludismo en una clínica de San Pedro, uno de los municipios más pobres de un país hipotético pero lamentablemente demasiado representativo. ¿Por qué murió? ¿Qué relación existe entre el fortalecimiento del sistema de salud y la posibilidad de salvar su vida? La muerte de Elizabeth fue consecuencia de un sistema de salud quebrado que debía ser reparado urgentemente. La enfermedad concreta La causa de la muerte de Elizabeth puede parecer obvia. Enfermó de paludismo, desarrolló una forma cerebral de la enfermedad, y una infección común y tratable acabó con su vida. ¿Pero por qué Elizabeth? ¿Su familia no había recibido mosquiteros para prevenir la infección? ¿No fue diagnosticada y tratada a tiempo? ¿Qué sucedió? El sistema quebrado Averiguar las causas de la muerte de Elizabeth insumió tanto tiempo que la Dra. Joy Macumbo, la autoridad local de salud pública, estuvo a punto de darse por vencida. ¡Eran tantos los niños que morían cada día en su distrito! ¿Podía dedicarse a investigar tan sólo uno de esos casos? Por otra parte, averiguar cualquier dato era muy difícil. Casi no había registros de las últimas horas de Elizabeth en el hospital o de su historia clínica anterior en el centro de salud. La Dra. Macumbo estaba intrigada. De acuerdo con la información de su distrito, durante tres años el Ministerio de Salud había enviado a San Pedro, el pueblo de Elizabeth, mosquiteros y medicamentos antipalúdicos gratuitos. Sin embargo, el hospital del distrito seguía informando muchos casos de complicaciones derivadas del paludismo en la zona de San Pedro. La Dra. Macumbo se trasladó a San Pedro para investigar. Allí descubrió que el centro de salud que debería haber entregado los mosquiteros, y diagnosticado y tratado tempranamente a Elizabeth, carecía de trabajadores de la salud desde hacía por lo menos 18 meses. El programa del Ministerio de Salud enviaba los mosquiteros y medicamentos, pero, a menudo, no había nadie para distribuir los mosquiteros ni tampoco personal capacitado para diagnosticar y tratar tempranamente a los niños. Algunos voluntarios de la comunidad colaboraban con los trabajadores de la salud itinerantes en la distribución de los mosquiteros y el tratamiento, pero no había ninguna garantía Panorama general 13 (ni registro) de que los medicamentos se hubieran almacenado adecuadamente (para que no perdieran su efectividad) o se hubiesen administrado correctamente a los niños de San Pedro. En algunos casos, no había registros que indicaran qué había sucedido con los mosquiteros gratuitos. Elizabeth no había recibido (o usado) un mosquitero y no había sido diagnosticada o tratada a tiempo, o no se le había administrado ningún tratamiento. La Dra. Macumbo le preguntó al intendente de San Pedro —cinco años antes, se había descentralizado la administración de los centros de salud, que pasó de la órbita distrital a la municipal— por qué razón el centro de salud había carecido durante tanto tiempo de trabajadores capacitados. Los pocos trabajadores de la salud capacitados que San Pedro lograba contratar permanecían poco tiempo en ese pueblo pobre. El intendente respondió que se habían publicado avisos durante muchos meses para cubrir esos puestos pero que los pocos postulantes calificados los rechazaban. En San Pedro, las condiciones de trabajo eran mucho más duras que en South Port, la capital del distrito; sin embargo, en las reglamentaciones de la administración pública se establecía el pago de una remuneración idéntica. Para empeorar las cosas, los trabajadores de la salud que integraban la nómina del centro solían llegar tarde a su trabajo. El intendente descubrió que tenían otro empleo durante el horario de trabajo del centro. Algunos pequeños prestadores de servicios privados les pagaban caso por caso, y de esa manera los trabajadores complementaban su sueldo mensual. Los escasos registros de la internación de Elizabeth en el hospital de distrito y las entrevistas realizadas a su madre, Mary, y al personal del hospital indicaban que la niña, con un caso muy avanzado de paludismo, había llegado al hospital un fin de semana, mucho después de que aparecieran los primeros síntomas. ¿Por qué había llegado tan tarde? Dado que los servicios del hospital público de San Pedro son gratuitos, la Dra. Macumbo se sorprendió cuando la madre de Elizabeth le dijo que no podía darse el lujo de llevar a sus hijos al hospital en un día de semana. Mary le comentó que tuvo que vender una de sus dos vacas, gastó todos sus ahorros y tuvo que pedir dinero prestado para pagar los gastos relacionados con la enfermedad de Elizabeth. Una visita al hospital insume un día completo porque los médicos llegan tarde; consiguientemente, Mary habría perdido un día de trabajo. Tuvo que pagar el transporte, dádivas para ser atendida y los suministros adicionales (los medicamentos antipalúdicos son gratuitos, pero no así los suministros). Varios años antes, cuando murió su primer hijo, Mary sufrió una catástrofe financiera similar. El plan comunitario de ayuda mutua al que adhirió después de la muerte de su segundo hijo había quebrado al cabo de tan sólo tres años. Diariamente, se registran miles de casos como el de Elizabeth en todo el mundo. Para evitar que otros niños mueran, es fundamental fortalecer los sistemas de salud. Ello implica tomar los recaudos necesarios para que los recursos que la comunidad internacional destina al suministro de mosquiteros y medicamentos en zonas como la de San Pedro no se desaprovechen debido a que no existe una cadena de acontecimientos adecuada. El fortalecimiento de los sistemas de salud consiste en establecer la secuencia de acontecimientos correcta para que otras personas logren sobrevivir. 14 Desarrollo saludable La cadena de acontecimientos adecuada Elizabeth se podría haber salvado si hubiese existido una secuencia de acontecimientos adecuada. El fortalecimiento de un sistema de salud entraña: • establecer la logística adecuada para que los mosquiteros (y otros medicamentos y suministros) lleguen a las familias pobres en situación de riesgo y para que los medicamentos antipalúdicos no pierdan su efectividad debido a un mal almacenamiento. • ayudar al gobierno a modificar los incentivos salariales para que los trabajadores asistan a su trabajo en los centros de salud y así puedan diagnosticar y tratar a los niños y, a un costo marginal, al mismo tiempo examinen a los niños sanos, eduquen a los padres, distribuyan suplementos de micronutrientes a las mujeres embarazadas (para ayudar a prevenir la insuficiencia ponderal y malnutrición del recién nacido, que agravan los efectos del paludismo) y presten otros servicios. • intensificar las asociaciones entre los sectores público y privado (por ejemplo, con organizaciones comunitarias y/o confesionales) en la esfera de prestación de servicios, con la finalidad de lograr una mutua complementación y reducir las deficiencias en materia de oferta. • crear mecanismos adecuados para el pago a los prestadores, vincular los sueldos de los trabajadores a su asistencia y desempeño y reducir los incentivos para que desarrollen actividades lucrativas fuera de su lugar de trabajo en el horario en que deberían estar trabajando en los centros de salud y hospitales. • establecer instrumentos de gestión que habiliten a los pacientes y a la comunidad para abordar cuestiones tales como los pagos informales y la capacidad de respuesta de los prestadores. • crear mecanismos adecuados de seguro y/o financiamiento público (incluido el financiamiento de donantes) de manera tal que el costo de la enfermedad no constituya un impedimento para que una madre lleve a su hijo enfermo al médico, y no las sumerja a ella y a su familia en la indigencia, obligándolos a vender los pocos bienes que posean. • aprovechar los beneficios de la descentralización del proceso decisorio y la gestión y, en forma simultánea, establecer mecanismos de compensación para cuestiones relativas a la capacidad y la equidad. • tener muchos más médicos y profesionales de la salud dedicados como la Dra. Macumbo, pues de esa manera los países y los distritos podrán identificar y realizar un seguimiento de los problemas sistémicos sin necesidad de recurrir a ayuda externa. • implementar sistemas de información que abarquen todas las enfermedades más importantes, para que los médicos y el personal de salud puedan dedicarse a tratar a los pacientes en vez de tener que presentar a cada donante y/u organismo gubernamental una multiplicidad de informes repetitivos para cada enfermedad. 15 Bibliografía Jamison, D. T., J. G. Breman, A. R. Measham, G. Alleyne, M. Claeson, D. B. Evans, P. Jha, A. Mills, y P. Musgrove, ed. 2006. Disease Control Priorities in Developing Countries, 2.a ed. Nueva York: Oxford University Press; Washington, D.C.: Banco Mundial. Michaud, C. M. 2007. Información comunicada por correo electrónico, enero. OMS (Organización Mundial de la Salud) 2000. World Health Report 2000. Health Systems: Improving Performance. Ginebra: OMS. A través del documento Desarrollo saludable: Estrategia del Banco Mundial para lograr resultados en materia de salud, nutrición y población, el Banco actualiza su contribución al mejoramiento de los resultados de salud, entre ellos, los objetivos de desarrollo del milenio para el año 2015, en momentos en que las organizaciones multilaterales, los asociados bilaterales y las fundaciones, tanto nuevos como ya existentes, están intensificando su compromiso en pro de la salud mundial. Tras un amplio proceso de consultas con gobiernos y asociados mundiales, entre ellos, organizaciones de la sociedad civil y organizaciones bilaterales y multilaterales, el Banco Mundial formuló su nueva estrategia de salud, nutrición y población con el propósito de ayudar a los países en desarrollo a fortalecer sus sistemas de salud y mejorar la salud y el bienestar de millones de las personas más pobres del mundo, impulsar el crecimiento económico, reducir la pobreza causada por enfermedades catastróficas y proporcionar el aglutinante estructural que permite respaldar múltiples programas relacionados con la salud dentro de los países. Reafirmando el interés del Banco en lograr resultados, la nueva estrategia gira en torno al fortalecimiento de los sistemas de seguimiento y evaluación en los programas del Banco y en los países asociados y a la creación de un nexo más estrecho entre el financiamiento y el logro de resultados sobre el terreno. Los avances en materia de salud, nutrición y población inciden marcadamente en la política fiscal general y la competitividad de cada país y, en última instancia, en la misión del Banco de reducir la pobreza. Este libro será un recurso útil para las autoridades normativas, así como para otras personas que trabajan en estas esferas en el ámbito internacional. BANCO MUNDIAL