74739         THE ECONOMIC COSTS OF NONâ€? Final Report COMMUNICABLE November 2012. DISEASES IN THE PACIFIC ISLANDS.   A Rapid Stocktake of the situation in Samoa, Tonga and Vanuatu                    Exchange Rates   Exchange rates at 30 June 2012   1 Samoan Tala = US$0.41  1 US$ = Samoan Tala 2.41  1 Tongan Pa’anga (TOP) = US$0.55  1 $US = Tongan Pa’anga (TOP) 1.79  1 Vanuatu Vatu (Vt) = US$0.0107  1 $US = Vanuatu Vatu (Vt) 93       Currency in $  All $ are current United States dollars, unless otherwise specified         Page | i      Table of Contents ................................................................................................................................ iv  Acknowledgements  Abbreviations .......................................................................................................................................... v  Executive Summary ................................................................................................................................ vi  Chapter One: context and purpose of this report ..................................................................................  1  NCDs as an international development issue .....................................................................................  1  Why NCDs are a development challenge in the South Pacific ............................................................ 2  The objective, intended audience and status of this report ............................................................... 3  Definitional issues and data limitations in estimating financial and economic costs of NCDs in this  report .................................................................................................................................................. 4  Chapter Two: the overall country context in Samoa, Tonga and Vanuatu ............................................. 7  Economies and per capita income ......................................................................................................  9  Population and age structure ...........................................................................................................  10  Health indicators ...............................................................................................................................  10  Health financing ................................................................................................................................ 10  Chapter Three:  Update on NCDs prevalence and risk factors in the Pacific ........................................ 12  Prevalence of NCDs in Samoa, Tonga and Vanuatu ..........................................................................  12  NCDs as the major cause of death ................................................................................................  12  The role of cardiovascular disease ................................................................................................  14  High rates of premature NCD deaths  ............................................................................................  15  Specific country data on NCDs ......................................................................................................  17  Underlying Risk Factors for NCDs .....................................................................................................  17  Obesity and overweight ................................................................................................................  18  Changing diets ...............................................................................................................................  20  ..............................................................................................  20  Physical inactivity and urbanisation  Tobacco and alcohol use ...............................................................................................................  21  Combined risk factors ...................................................................................................................  22  Type 2 Diabetes: a particularly significant NCD in the Pacific .......................................................... 25  Country responses to NCDs ..............................................................................................................  27  Chapter Four: Financial and Economic costs of NCDs. .........................................................................  30  Recent estimates of the costs of NCDs from the international literature ........................................ 30  Estimating economic costs of NCDs in the Pacific. ...........................................................................  31  Estimating costs through National Health Accounts ....................................................................  31  Previous estimates of costs of NCDs. .............................................................................................  33  Page | ii     Previous studies on the costs of treating Type 2 diabetes in Vanuatu ......................................... 36  New estimates of the cost of drug treatment for diabetes and hypertension in Vanuatu .......... 37  New estimates of the cost of kidney dialysis in Samoa ................................................................  38  Overseas Treatment Costs ............................................................................................................  39  Chapter Five: Broad implications for Ministers of Health, and Ministers of Finance and Planning ..... 40  Implications for Ministers of Health .................................................................................................  40  Implications for Ministers of Finance, and Planning, and their Ministries. ...................................... 42  Implications for both Ministers of Health, and Ministers of Finance: a convergence of public health  and public expenditure and possible “win winsâ€?..............................................................................  51  Chapter 6: Initial Recommendations and Possible Next Steps .............................................................  54  ................ 54  Initial recommendations for discussion with Governments and development partners.  Possible next steps ............................................................................................................................  56  Annex One: Pacific Islands Indicators of Nonâ€?Communicable Diseases and Risk Factors in 2008 ....... 57  Annex Two: Health expenditure statistics for Samoa, Tonga and Vanuatu, 2010 ............................... 58  Annex Three: Health Expenditure Samoa, Tonga and Vanuatu compared to Income Groups ............ 59  Annex Four: Crude death rates from Nonâ€?Communicable Diseases in the Pacific Island region ......... 60  Annex Five: Recent estimates of the economic costs of NCDs from the international literature ........ 61  Annex Six: Financial Cost to Government of Samoa of the National Kidney Foundation .................... 65  Annex Seven: First draft of a possible policy briefing note for a hypothetical Pacific Minister of  Health, and Minister of Finance ............................................................................................................  73  References ............................................................................................................................................ 75         Page | iii     Acknowledgements   This  report  was  prepared  by  Ian  Anderson,  independent  consultant,  under  the  direction  of  Dr  Eva  Jarawan, Lead Health Specialist, East Asia and Pacific Region, The World Bank, and Task Team Leader  for this project.  Helpful  comments  and  inputs  were  received  on  earlier  drafts  from  several  sources.   Senior  staff  of  The World Bank including S Chao, S Ivatts, J Langenbrunner, P Marquez, T Palu, and A Yazbeck made  numerous  constructive  suggestions.  M  Lee  of  the  World  Bank  assisted  in  finalization  of  the  report.  Helpful comments were also received from C Bell, J McKenzie, and T Waqanivalu of the World Health  Organisation,  and  W  Snowdon  of  Deakin  University.  Consultations  were  held  with  senior  Government officials, and their development partners, in Samoa, Tonga and Vanuatu during October  2012 that generated valuable comments and suggestions.  This  analysis  and  report  were  made  possible  through  financial  support  provided  by  the  Government  of Australia and the Government of New Zealand. Such support is greatly appreciated.      Page | iv     Abbreviations   ALOS  Average Length of Stay (in days, in a hospital) BMI  Body Mass Index. A measure of weight for height, calculated as a  person’s weight in kilograms divided by the square of the persons  height in metres: kg/m2. WHO define BMI equal to or greater than 25  as overweight, and BMI equal to or greater than 30 as obese. There is  ongoing research about how appropriate these cut off points are in  the Pacific.   COPD  Chronic Obstructive Pulmonary Disease (i.e. respiratory and lung  disease)  CVD   Cardiovascular disease ICDâ€?10  International Classification of Disease, 10th series.  IDF  International Diabetes Federation NKF  National Kidney Foundation of Samoa MNCH   Maternal, newborn and child health.  NCDs  Nonâ€?communicable diseases (see box one) NHA   National Health Account OPD  Outpatient Department of a hospital PEN  Package of Essential Nonâ€?communicable (PEN) Disease Interventions  for Primary Health Care in Low Resource Settings. (And initiative of  the WHO)  SAT  Samoan Tala  SNAP  Smoking, Nutrition, Alcohol, Physical inactivity SPC  Secretariat for the Pacific Community STEPS  Not an acronym. It is the term used for the WHO stepwise approach  to surveillance of risk factors   TOP  Tongan Pa’anga currency WHO  World Health Organisation     Page | v     Executive Summary   There  are  three  main  messages  running  throughout  this  report.  First,  Non  Communicable  Diseases  (NCDs)  can  impose  large  health,  financial  and  economic  costs  on  countries.  This  is  particularly  important  in  the  Pacific  where  Government  already  finances  –  and  provides  –  the  bulk  of  health  services.  Second,  risk  factors  in  the  Pacific  are  feeding  a  pipeline  of  potentially  expensive  to  treat  NCDs, including diabetes and heart disease, but governments are already fiscally constrained in how  much  more  they  can  provide  to  the  health  system.  Third,  from  public  health  and  public  finance  perspective,  many  of  the  NCDs  are  avoidable  â€?  or  their  health  and  financial  costs  can  at  least  be  postponed  –  through  good  primary  and  secondary  prevention.  This  will  require  a  more  coherent  approach to health system financing, and health system operations more generally.        There  is  increasing  recognition  that  NCDs  are  an  important  international  and  development  issue  globally,  undermining  health  gains  and  imposing  financial  and  economic  costs  on  Governments  and  households.    If  nothing  is  done  to  reduce  the  risk  of  chronic  disease,  an  estimated  $  84  billion1  of  economic  production  would  be  lost  from  heart  disease,  stroke,  and  diabetes  between  2006  and  2015  in  the  23  low  and  middle  income  countries  accounting  for  around  80  per  cent  of  chronic  disease  mortality.  Diabetes  –  an  NCD  prevalent  in  the  Pacific â€?  caused  an  estimated  $  465  billion  in  health care expenditure globally in 2011, 11 per cent of total health care expenditure of  adults.  The  economic  burden  of  four  major  NCDs  in  island  economies  of  the  Caribbean  reached  $27  million,  2.8  per cent of the island’s GDP in 2006.    NCDs are  an  important health  challenge in  the Pacific. NCDs  are  already the  leading cause  of  death  in  twelve  Pacific  Island  Countries  for  which  data  is  available,  frequently  accounting  for  70%  of  all  deaths. Life expectancy in Tonga has fallen as a result of NCDs.  Cardiovascular disease is the leading  cause  of  death  in  the  Pacific,  often  occurring  at  rates  twice  that  of  more  traditional  communicable  diseases.  Importantly,  at  least  one  quarter  of  NCD  deaths  are  premature  in  Tonga,  Samoa  and  Vanuatu, proportions that can be much higher than other lower middle income countries. NCDs such  as  diabetes  and  stroke  can  also  cause  chronic  ill  health  and  disability  as  well  as  death.  The  Pacific  now has some of the highest rates of diabetes in the world.    Existing  risk  factors  suggest  that  NCDs  will  be  a  major  health  challenge  for  the  Pacific  in  coming  years.   Each  of  the  10  countries  in  the  Pacific  for  which  data  is  available  have  60%  of  more  of  the  adult  population  overweight,  and  in  six  countries  more  than  75%  are  overweight.   In  four  countries  of  the  Pacific  at  least  half  the  adult  population  is  obese.  Obesity  and  being  overweight  often  occurs  at  young  ages:  nearly  one  in  four  boys  and  one  in  five  girls  in  Tonga  are  obese.  Other  risk  factors  apart  from  weight  are  also  significant  in  the  Pacific.  Over  two  thirds  of  people  in  Kiribati  smoke  tobacco  daily.  Over  70%  of  people  in  Cook  Islands  are  physically  inactive.   Only  5%  of  adult  females,  and  10%  of  adult  males,  were  free  of  any  of  the  preventable  risk  factors  for  acquiring  NCDs  in  Vanuatu. Ageing  is  likely to be  a challenge.  Most Pacific countries  currently have young  populations:  the  median  in  Samoa,  Tonga  and  Vanuatu  is  21  years  of  age.  But  as  these  populations  age  NCDs  can                                                               1  All figures in this report are in United States dollars unless otherwise specified.   Page | vi     be  expected  to  increase.  This  is  especially  so  given  the  existing  level  of  all  the  main  risk  factors  for  NCDs  laid  down  in  younger  life  in  parts  of  the  Pacific,  often  summarised  as  Smoking,  Nutrition,  Alcohol and Physical inactivity (“SNAPâ€?).      Despite  data  limitations,  it  is  clear  NCDs  also  impose  important  financial  and  economic  costs  especially  to  Governments  in  the  Pacific.  The  rise  in  NCDs  has  particularly  relevance  to  Governments  which  currently  finance  the  large  majority  of  health  expenditure:  the  Governments  of  Vanuatu, Samoa, and Tonga, supported by their development  partners, provided  90%, 87% and 81%  of total expenditure on health respectively in 2010.      Previous studies show that NCDs can impose larger costs than most communicable diseases in the  Pacific.  An earlier  study  found that one  out  of every 10 patients admitted to hospital  in Tonga were  admitted  for  a  NCD,  but  resulted  in  one  out  of  every  5  dollars  spent  on  treatment.  NCDs  also  often  require  treatment  at  higher  levels  of  the  public  health  service,  thereby  increasing  costs  to  Government. Tonga’s National Health Accounts show that expenditure on NCDs more than treble  as  care  goes  from  health  centres  to  outpatients  at  the  main  Hospital,  and  increases  a  further  nine  fold  as treatment moves from outpatients to inpatient care.      New  estimates  show  the  high  cost  of  treatment  as  an  NCD  progresses  to  more  advanced  stages  and  complications  arise.  The  estimated  average  total  cost  of  dialysis  for  patients  with  diabetes  related  kidney  failure  to  the  Government  of  Samoa  was  $  38,686  per  patient  per  year  in  2010/11.   While  less  than  the  previous  approach  of  sending  patients  to  New  Zealand,  the  cost  to  Government  is still more than twelve times the Gross National Income of Samoa. The costâ€?effectiveness of dialysis  is  further  undermined  by  the  fact  that  almost  two  thirds  have  died  two  years  after  commencing  treatment.  But  even  low  cost  items  can  impose  significant  costs  to  government  due  to  the  chronic  and  long  term  nature  of  certain  NCDs.  Glucose  testing  strips  for  a  diabetes  patient  may  cost  only  Vatu  42  ($  0.45  cents)  per  day.  But  used  every  day,  as  is  required,  amounts  to  $  164  per  patient  per  year,  more  than  the  total  government  expenditure  on  health  per  capita.  The  basic  testing  strips  alone would cost government $ 1,642 per patient over a ten year period in nominal terms.       There  are  implications  of  these  findings  that  are  relevant  to  Ministers  of  Health.  The  social  determinants  of  NCDs,  and  the  underlying  risk  factors,  are  multiâ€?sectoral  and  often  beyond  the  health  sector,  yet  the  responses  and  costs  will  often  be  borne  largely  by  Ministries  of  Health.  Governments  need  to  increase  the  resources  going  to  prevention  of  NCDs,  but  in  doing  so,  they  should  be  conscious  of  the  challenges  in  altering  lifestyle  behaviours  (and  therefore  the  risk  of  wasted  expenditure  through  simplistic  “lifestyle  messagesâ€?  and  posters).  The  rise  of  NCDs  has  consequences  for  the  overall  functioning  of  the  health  system,  including  responding  to  the  double  burden  of  communicable  diseases,  and  NCDs.  It  would  be  a  mistake  for  Governments  –  and  their  development  partners  â€?  to  “verticaliseâ€?  the  response  to  individual  NCDs.  Screening  and  effective  treatment become even more important for NCDs.     There  are  also  implications  for  Ministers  of  Finance,  because  government  funds  most  health  care  in  the  Pacific.    The  paradox  is  that  government  expenditure  on  health  is  generally  low  in  absolute  terms:  less  than  $0.50  cents  per  person  per  day  in  Samoa,  Tonga  and  Vanuatu.    But  it  is  high  in  relative  terms  compared  to  other  countries  of  similar  income  levels.  Per  capita  government  Page | vii     expenditure  on  health  in  Samoa,  Tonga  and  Vanuatu  is  at  least  double  that  of  other  lower  middle  income  countries  globally,  and  three  times  the  level  when  local  purchasing  power  is  taken  into  account, partly reflecting the small size of populations in the Pacific. Governments in the Pacific face  the  challenge  of  financing  the  response  to  a  double  burden:  an  unfinished  agenda  of  communicable  and reproductive needs while also addressing rising costs for NCDs as populations age. But there are  limited  prospects  for  significantly  increasing  Government  expenditure  to  health  in  absolute  terms  due  to generally  subdued  economic  growth in the  Pacific. Nor  is there  large  scope (“fiscal  spaceâ€?) to  increase  the  share  of  general  government  expenditure  going  to  health.  This  varies  from  10%  –  24%  in Samoa, Tonga and Vanuatu, at least twice the share found in other lower middle income countries  globally.    Ministers  of  Finance,  and  Planning,  should  also  be  aware  of  broader  economic  implications  of  NCDs  particularly  when  they  affect  working  age  cohorts.  NCDs  reduce  worker  productivity  and  can  diminish  household  savings.  NCDs  could  dilute  one  of  the  strategic  benefits  open  to  Samoa,  Tonga  and Vanuatu: its potential “demographic dividendâ€? of a large working age population. Almost half of  all  deaths  (48%)  in  Tonga  occur  below  age  of  64,  particularly  amongst  men,  as  a  result  of  cardiovascular disease.    There  are  several  strategic  opportunities  where  the  interests  of  the  Ministers  of  Health,  and  the  Ministers  of  Finance,  would  appear  to  directly  coincide  in  a  “winâ€?winâ€?  situation.     Increasing,  and  then  maintaining,  the  real  price  of  tobacco  taxes  has  a  double  benefit:  it  reduces  uptake  of  tobacco  amongst  the  poor  and  the  young,  a  major  risk  factor  for  NCDs,  whilst  simultaneously  generating  extra  revenues  for  Government.  Consideration  could  be  also  given  to  increasing  taxes  on  alcohol,  “junk  foodâ€?  and  soft  drinks  known  to  be  high  in  sugars,  saturated  and  trans  fats,  and  /  or  high  salt  content.  Investing  in  young  female  health  and  antenatal  care  is  also  a  ‘winâ€?win’.  Improved  female  health  is  valuable  in  its  own  right,  but  can  also  help  break  the  interâ€?generational  transfer  of  metabolic risks and NCDs from mother to her offspring.    Effective  primary  and  secondary  prevention  also  have  significant  health  and  financial  returns.   Every  person  in  Samoa  who  avoids  dialysis  saves  the  government  around  $38,700  per  year.  Every  person  in  Vanuatu  who  changes  their  lifestyle  through  primary  prevention,  and  successfully  avoids  becoming a newly diagnosed Type 2 diabetes patient, saves the government a minimum of $ 347 per  year: more than twice the annual per capita government expenditure on health.  Effective secondary  prevention also has high payâ€?off to government. Every diagnosed Type 2 diabetes patient in Vanuatu  who is stabilised through secondary prevention, and so avoids progressing to an insulin regime, then  saves the government an additional $484 per year over the cost of an oral medication regime.    Governments  and  their  development  partners  will  now  need  to  decide  on  future  responses.  This  report  involved  a  rapid  stocktake  of  the  nature,  and  selected  likely  costs,  of  NCDs  with  a  particular  focus  on  Samoa,  Tonga  and  Vanuatu.    This  report  can  serve  as  a  basis  for  discussion  between  governments  and  their  development  partners  about  how  to  respond.   Page | viii     Chapter One: context and purpose of this report.      NCDs as an international development issue   1.1  Nonâ€?communicable  diseases  (NCDs)  are  the  leading  cause  of  death  globally,  including  in  most  developing  countries.  Box One: Definition and main types   The World Health Organisation (WHO) estimates that two thirds of  of Nonâ€?communicable Diseases  global  deaths  in  2008  were  caused  by  NCDs,  more  than  all  other    causes combined. Around  80% of these deaths – approximately  29  million â€?  occurred  in  low  and  middle  income  countries.  About  one  Nonâ€?communicable diseases, also  fourth  of  global  NCDâ€?related  deaths  occur  prematurely,  taking  known as chronic diseases, are not  place  before  the  age  of  60.  (WHO,  Global  Status  Report  on  NCDs,  passed from person to person. The  2010). (WHO, Noncommunicable Diseases Fact Sheet, 2011). NCDs  four main causes of death (mortality)  also  account  for  half  of  all  global  disability  (Beaglehole  R  et  al,  and illness (morbidity) from NCDs are  2011).  Almost  three  quarters  of  people  with  hypertension  (639  the following:  million)  live  in  developing  countries  (Ibrahim M  and  Damasceno A,  Cardiovascular disease (CVD) includes  2012).  Several  NCDs  coâ€?exist  and  /  or  exacerbate  each  other:  high  heart attacks, stroke, and other heart  blood  pressure  is  reported  in  over  two  thirds  of  patients  with  type  and blood vessel diseases.  2  diabetes,  and  in  patients  with  diabetes  hypertension  confers  an  enhanced  risk  of  cardiovascular  disease.  (Ferrannini  E  and  Cancer including neoplasms.   Cushman  W,  2012).   There  are  some  links  between  communicable  and  nonâ€?communicable  diseases:  rheumatic  fever  can  lead  to  Diabetes rarely kills patients by itself  but is a major contributing factor to  rheumatic  heart  disease,  and  spread  of  the  human  papillomavirus  deaths from heart, circulatory, and  through sexual contact can lead to uterine and other cancers.  kidney failure.     1.2  There  is  increasing  recognition,  both  internationally  and  Chronic respiratory diseases including  in  the  Pacific  that  NCDs  are  an  important  international  and  Chronic Obstructive Pulmonary  development  issue.  WHO  notes  that  “the  combined  burden  of  Diseases (COPD), asthma, emphysema  these  diseases  is  rising  fastest  among  lowerâ€?income  countries,  and chronic bronchitis.   populations  and communities, where they impose  large, avoidable  costs  in  human,  social  and  economic  terms.â€?   (WHO,  Global  Status  Mental health, including age related  dementia, is not usually included in  Report  on  NCDs,  2010).  The  UN  Secretary  General’s  report  to  the  the definition of NCDs but is an  UN  High  Level  Meeting  on  Prevention  and  Control  of  NCDs  stated  important factor in overall wellbeing .  the following:   It is a major cost driver in developed    countries .  “In 2008, 36 million people died from nonâ€?communicable diseases,  representing  63  per  cent  of  the  57  million  global  deaths  that  year.  Source: (WHO, Noncommunicable  In 2030, such diseases are projected to claim the lives of 52 million  diseases fact sheet, 2011)    people.  However,  the  demographic  of  lives  lost  is  not  readily  apparent;  people  with  nonâ€?communicable  diseases  often  die  It  should  be  noted  that  NCDs  are  not  young,  with  9  million  annual  deaths  occurring  in  persons  under  60  the  only  chronic  diseases:  infectious  diseases such as HIV and AIDS are also  years of age. The epidemic is fuelled by a combination of rising risk  chronic.  It  could  also  be  noted  that  factors,  including  tobacco  use,  an  unhealthy  diet,  lack  of  physical  not  all  neoplasms  are  necessarily  activity  and  harmful  alcohol  use.  The  four  main  nonâ€? cancerous or malignant   communicable  diseases  that  share  those  risk  factors  cause  almost  80 per cent of all deaths from such diseases.      Page | 1       "Nonâ€?communicable  diseases  affect  the  developing  world  and  lowerâ€?income  populations  hardest.  Strong  evidence  links  poverty,  lack  of  education  and  other  social  determinants  to  such  diseases  and  their  risk  factors.  A  vicious  cycle  is  created  by  the  epidemic,  whereby  nonâ€?communicable  diseases  and  their  risk  factors  worsen  poverty,  while  poverty  results  in  rising  rates  of  such  diseases.  The  prevention  of  nonâ€?communicable  diseases  would  reduce  poverty,  particularly  since  the  majority  of  expenditures  for  treatment  in  lowâ€?  and  middleâ€?income  countries  are  paid  privately  or  from  outâ€?ofâ€? pocket  healthâ€?care  systems.  At  the  same  time,  because  of  the  magnitude  of  the  illness,  the  disabilities  and  premature  deaths  they  cause  and  the  longâ€?term  care  required,  nonâ€?communicable  diseases  reduce  productivity  and  increase  healthâ€?care  costs,  thereby  weakening  national  economic  development.â€?    1.3  Many  developing  countries  will  face  higher  levels  of  NCDs  at  earlier  stages  of  economic  development,  with  fewer  resources,  and  with  less  time  to  respond  effectively  compared  to  their  higherâ€?income  counterparts.   This  is  an  important  finding  from  the  World  Bank  in  one  of  its  reports  prepared  prior  to  the  UN  High  Level  Meeting  on  NCDs.    (World  Bank,  The  Growing  Danger  of  Non  Communicable Diseases: Acting Now to Reverse Course, 2011).    1.4  The  social  determinants  of  NCD  incidence  and  prevalence  are  also  linked  to  poverty  and  lack  of  development.  Poorer  people  tend  to  have  less  access  to  education,  health  services,  and  markets  for  nutritious  food.  They  also  tend  to  consume  tobacco  more,  a  major  contributor  to  NCDs  and premature death. Poorer people are less likely to seek out preventive and  screening services for  NCDs. If they are diagnosed with an NCD they are less able to afford medicine and treatment.   Why NCDs are a development challenge in the South Pacific   1.5  NCDs  are  already  a  major  health  challenge  in  the  Pacific.  As  seen  in  Annex  One,  NCDs  are  the  leading  cause  of  death  in  the  Pacific  for  which  data  is  available.   Indeed,  in  nine  out  of  twelve  Pacific  countries,  NCDs  account  for  70%  or  more  of  all  deaths.  The  most  common  cause  of  death  in  the  Pacific  is  attributed  to  cardiovascular  disease,  which  accounts  for  between  29%  and  38%  of  death  from  all causes: communicable diseases,  maternal and perinatal,  NCDs and injuries combined.   (WHO, Noncommunicable Diseases Country Profiles , 2011).  Life expectancy has fallen in Tonga as a  result  of  NCDs.   NCDs  are  also  a  major  source  of  illness:  the  Pacific  has  some  of  the  highest  rates  of  diabetes  in  the  world.  (International  Diabetes  Federation,  2011).  Pacific  Island  countries  also  have  surprisingly  high  risk  factors  for  acquiring  NCDs.  As  can  be  seen  from  Annex  One,  each  of  the  ten  countries  in  the  Pacific  for  which  data  is  available  have  60%  of  more  of  the  adult  population  overweight. In six countries more than 75% of the adult population are overweight. In four countries  of the Pacific  at  least half the  adult population  is obese.   Over  two  thirds of  people  in Kiribati smoke  tobacco  daily.  Over  70%  of  people  in  the  Cook  Islands  are  physically  inactive.  These  risk  factors  feed  a  pipeline  of  future  NCDs.  Yet  at  the  same  time,  all  Pacific  Island  countries  still  need  to  address  communicable,  maternal,  neonatal  and  nutritional  conditions  which  typically  still  account  for  between 20% and 25% of all deaths.2                                                                   2  “Injuriesâ€? typically account for only 5% of all deaths in the Pacific.  Refer (WHO, Noncommunicable Diseases  Country Profiles , 2011)  Page | 2     1.6  Governments  also  realise  that  the  cost  of  treating  NCDs  can  become  unsustainable.   A  key  characteristic of health financing in Pacific is that governments (supported by development partners)  pay  for  most  of  health  care.  Private  and  out  of  pocket  expenditure  is  low  in  absolute  and  relative  terms.   Indeed,  Kiribati  has  the  lowest  out  of  pocket  household  spending  in  the  world:  just  20  cents  per year.  (WHO, WHO Global Health Expenditure Atlas ,  2012). As Chapter Four of this report makes  clear, NCDs can impose costs on governments that are high in absolute and relative terms, especially  as  a  disease  progresses  or  becomes  chronic.  Yet  as  Chapter  Four  also  shows,  many  governments  in  the  Pacific  already  feel  the  strain  of  public  health  care  costs  on  their  national  budgets.  Many  also  have  only  limited  scope  (“fiscal  spaceâ€?)  to  increase  expenditure  further  on  public  health  in  a  way  that is sustainable.    1.7  Not  surprisingly  therefore,  Governments  in  the  Pacific  have  recognised  NCDs  as  a  national  priority  affecting  socioâ€?economic  development.  Pacific  Islands  Forum  Leaders  have  explicitly  recognised  the  link  between  NCDs  and  development,  declaring  the  “Pacific  is  in  an  NCD  Crisisâ€?  as  part  of  the  42nd  Pacific  Islands  Forum  communiqué  of  September  2011.  They  also  noted  that  “an  estimated  75%  of  all  adult  deaths  in  the  Pacific  are  due  to  NCDs,  with  the  majority  of  deaths  occurring  in  the  adults  in  the  economically  active  age  groupâ€?.  Pacific  Health  Ministers  have  similarly  made  joint  statements  about  the  importance  of  NCDs  as  a  public  health  and  development  issue  via  the Honiara Communique on the Pacific NCD Crisis issued on 30 June 2011.    The objective, intended audience and status of this report   1.8  Against  this  background,  the  World  Bank  was  asked  to  undertake  some  initial  work  on  clarifying  the  possible  financial  and  economic  costs  of  NCDs.  This  involved  fact  finding  and  interviews  in  May  2012  of  around  four  days  in  each  of  Samoa,  Tonga  and  Vanuatu.  These  two  Polynesian  (Samoa  and  Tonga)  and  one  Melanesian  (Vanuatu)  countries  were  chosen  because  they  have  reasonably  similar  levels  of  NCDs,  income  per  capita  in  PPP  terms,  population  size  and  structure  and  health  financing  arrangements,  with  Government  financing  and  provision  being  dominant.  This  report  summarises  the  main  findings  from  that  initial  stocktake  for  the  three  countries, together with other relevant data from other Pacific Island countries where appropriate.   1.9  The  objective  of  this  report  is  to  highlight  what  is  currently  known  about  the  nature,  and  costs,  of  NCDs  in  these  three  countries;  to  suggest  some  initial  policy  implications  for  Ministers  of  Finance  as  well  as  Ministers  of  Health  based  on  that  rapid  stocktake;  and  to  serve  as  a  basis  for  discussion  as  to  any  possible  future  next  steps.  The  intended  audience  are  Government  officials  in  Ministries  of  Health,  Ministries  of  Finance,  and  Ministries  of  Planning,  as  well  as  their  bilateral  and  multilateral  development  partners.   A  short  two  page  policy  note  at  Annex  Seven  is  intended  as  an  early draft for possible eventual use by Ministers of Health, and Ministers of Finance.   1.10  This report is a Technical  Assistance Report to stimulate discussion. Given the existing gaps  in data and statistics, this report is not part of the World Bank Economic and Sector Work studies.      Page | 3     Definitional issues and data limitations in estimating financial and economic costs of NCDs in this report   1.11  There  are  several  approaches  to  estimating  the  financial  and  economic  costs  of  NCDS.   (Chisolm  D  et  al,  2010),  (WHO,  WHO  Guide  To  Identifying  The  Economic  Consequences  Of  Disease  And  Injury,  2009),  (Drummond  M  et  al,  2005).  Financial  (that  is,  monetary)  and  economic  (that  is,  resource  costs  more  broadly)  costs  can  involve  direct  medical  care  for  diagnosis,  procedures,  drugs  and  inpatient  and  outpatient  care.  They  can  also  impose  direct  nonâ€?medical  costs,  such  as  the  costs  of  transportation  for  treatment  and  care.  Indirect  costs  include  productivity  costs  related  to  lost  or  impaired  ability  to  work.  Intangible  costs  include  pain  and  suffering.  Importantly,  opportunity  costs  of  NCDs  involve  the  opportunities  foregone  to  allocate  those  resources  to  other  health,  or  other  national priorities. There can also be nonâ€?market social costs: withdrawing of children from school to  look  after  stroke  or  diabetes  patients.  Costs  can  occur  at  the  national  (macroeconomic)  level,  including  through  reduced  labour  supply,  savings,  and  capital  formation  or  at  the  household  and  individual firm level (loss of income, increased expenditures etc).   1.12  The  scope  of  this  study  is  to  identify  the  financial  costs  to  Government  of  treating  and  preventing  NCDs.  Government  has  been  chosen  as  the  unit  of  analysis  in  this  paper  because  the  major  component  of  health  expenditure  in  the  Pacific  Islands  comes  from  Government  (rather  than  private  out  of  pocket  payments)  as  can  be  seen  from  Annex  One  and  Two.  Governments  in  the  Pacific  are  also  directly  interested  in  knowing  how  to  expand  essential  health  services  to  their  population,  whilst  simultaneously  maintain  some  level  of  cost  control  over  health  budgets  that  are  putting increasing demands on government budgets. Unfortunately, data limitations have prevented  a  full  economic  analysis,  including  costs  to  households  and  productivity  losses  from  NCDs.  Limited  data  on  socioâ€?economic  status  of  patients  has  also  prevented  an  analysis  of  equity  of  access  and  outcomes, another important part of broader economic analysis.   1.13  There are important data gaps concerning the disease profile of the NCDs.  Mortality data –  a  basic  starting  point  â€?  is  generally  poor.  For  example,  the  leading  cause  of  death  in  Vanuatu,  involving  199  cases,  or  over  half  (51%)  of  all  recorded  deaths,  is  classified  as  “unknownâ€?.3  (Government of Vanuatu, Health Information System Annual Report, 2012). Less than half (48.6%) of  health  facilities  provided  the  expected  Health  Information  System  reports  in  Vanuatu  during  2010.  Reporting coverage of this basic piece of information had fallen to just 34% in 2011.  (Government of  Vanuatu,  Health  Information  System  Annual  Report  ,  2011).  More  than  50%  of  deaths  (285/553)  of  total deaths in Tonga occur outside the health infrastructure system and are vulnerable to having no  death  certificate  unless  the  family  requests  it  in  Tonga.  The  second  highest  cause  of  death  in  Tonga  after  diseases  of  the  circulatory  system  was  ‘unknown’  (technically:  ‘Symptoms  signs  and  abnormal  clinical  and  laboratory  findings  not  elsewhere  classified’).  (Government  of  Tonga,  Report  of  the  Minister for Health., 2010).  The situation is similar in the other countries.   1.14  Even  when  vital  statistics  are  recorded,  they  have  been  found  to  be  prone  to  large  errors  in  estimation.    For  example,  a  wellâ€?conducted  study  now  in  the  process  of  publication  finds  that                                                               3  This is then followed by 35 neonatal deaths, 30 heart related deaths,25 asthma deaths, 24 stroke related  deaths, 20 cancer deaths, 18 hypertension deaths, 18 diabetes deaths, 10 diarrhoea deaths and 9 pneumonia  deaths.   Page | 4     there  has  been  substantial  underâ€?reporting  of  diabetes  and  cancers  (neoplasms)  as  an  underlying  cause  of  death  in  Tonga.  Specifically,  47  of  59  (80%)  of  deaths  for  which  diabetes  was  actually  the  underlying  cause  of  death  were  originally  assigned  to  septicaemia  (which  is  not  an  NCD)  and  cardiovascular  disease.  Similarly,  12  cancer  deaths  (18%)  were  originally  assigned  to  other  causes.   (Carter K et al, Forthcoming publication).    1.15  There are other data limitations. Cancer deaths were not included in NCD deaths in Tonga’s  National  Health  Accounts.  Data  that  does  exist  in  the  Pacific,  and  in  the  international  literature,  tends  to  focus  on  mortality  (death)  rather  than  morbidity  (illness).  Very  limited  country  specific  information  is  available  on  coâ€?morbidities  and  the  interaction  between  NCDs,  including  for  diabetes  on CVD. Comparable time  series panel data on prevalence, and risks, for NCDs is  limited. Samoa  and  Tonga  had  their  first  STEPS  survey  in  2002  and  2004  respectively,  and  a  second  STEPS  survey  will  be  undertaken  in both  countries  during  2012. Vanuatu  had  its  first  STEPS  survey in  2011, with a second  one  planned  for  2016.  There  is  also  very  little  publicly  available  data  on  trends  in  mental  ill  health  and  dementia4:  an  often  overlooked  but  potentially  growing  health  and  cost  burden,  especially  in  ageing populations.   1.16  There  are  important  gaps  in  understanding  costs  as  well.    Most  countries  in  the  Pacific  collect  data  on  health  expenditure  under  their  Chart  of  Accounts  by  functional  headings  â€?  salaries  and  allowances,  medicines,  etc  –  rather  than  by  disease  group  –  communicable  or  NCD.  Tonga  has  taken the welcome initiative of having a chapter on NCDs within its National Health Accounts (NHA),  but  the  most  recent  NHA  is  for  2005/6.  An  updated  NHA  is  being  prepared  now,  but  the  chapter  on  NCDs  will  not  be  available  until  the  end  of  2012.   Samoa’s  latest  NHA  is  for  2006/7  and  Vanuatu’s  is  for  2007.  Neither  Samoa  or  Vanuatu’s  NHAs  have  data  on  NCDs  per  se.  Budget  documents  focus  on  costs  to  government,  and  rarely  capture  survey  data  on  out  of  pocket  private  expenditure  although  this  is  generally  expected  to  be  small,  and  less  than  10  %  total  health  expenditure,  in  the  three  countries. Some costs to Government are not routinely captured in budget documents, including the  cost  (or  depreciation)  of  buildings  including  hospitals.5  The  economic  resources  used  by  volunteer  services,  including  overseas  volunteer  medical  missions  and  surgeries,  often  for  NCDs,  are  not  normally captured in budget documents.   1.17  Lack  of  data  has  long  been  recognised  as  a  problem.  The  first  recommendation  of  a  2003  study  on  the  impact  of  NCDs  on  hospital  costs  for  three  countries  in  the  Pacific  was  to  improve  the  quality  of  statistical  data.  (Doran  C,  2003).  The  observation  about  lack  of  data  on  NCDs  can  also  be  made  of  many  developed  countries  as  well:  trend  data  on  expenditure  on  NCDs  over  time  was  only  available  for  6  of  the  13  mainly  OECD  countries  examined  recently  by  WHO.   (Garg  C  and  Evans  D,  2011).   1.18  There  are,  however,  regional  and  national  efforts  to  improve  data.    The  Pacific  Research  Centre  for  the  Prevention  of  Obesity  and  NCDs  (“Câ€?PONDâ€?)  is  a  recent  initiative  of  Fiji  School  of  Medicine and Deakin  University aimed  at  generating data on  NCDs. The Pacific  Vital  Statistics Action                                                               4  As noted in box one of this report, mental health and dementia is not usually included in the definition of  Nonâ€?Communicable Diseases. This report, focused specifically on NCDs, follows that practice. However, mental  health should clearly be included in broader considerations about public health and public financing.    5  Maintenance and cleaning costs are included in all budgets, but this is not the same thing as depreciation of  an asset such as a building and its equipment.   Page | 5     Plan  2011â€?2014  aims  to  improve  vital  registration  statistics.  The  Pacific  Health  Information  Network  (PHIN)  has  a  six  year  regional  plan  for  improved  health  information  systems  and  training  in  the  Pacific.  The  World  Bank  has  been  supporting  regional  courses  on  health  financing  and  public  financial  management.  The  George  Institute  for  Global  Health  is  interested  in  working  on  interventions  to  reduce  salt  intake  in  the  Pacific.  The  “Brisbane  Accord  Groupâ€?  involves  AusAID,  UNICEF,  WHO  and  others  in  coordinating  support  for  health  issues,  including  better  information,  in  the Pacific.    Page | 6     Chapter Two: the overall country context in Samoa, Tonga and Vanuatu   2.1  This chapter provides a brief summary of the overall country situation and health sector so  as  to  provide  broader  context  for  the  subsequent  discussion  on  NCDs.    Table  2.1  below  provides  latest  available  key  statistics.   Annex  Two  provides  health  expenditure  statistics  for  2010,  the  latest  year available for comparable statistics. Annex Three provides health expenditure statistics for 2009,  which then allows comparison with averages for all lower middle income, and upper middle income,  countries globally.   2.2  The  key  message  is  that  Samoa,  Tonga,  and  Vanuatu  have  distinctive,  but  similar,  characteristics  and  challenges.   All  three  are  lower  middle  income,  relatively  small,  economies.   All  three have relatively  high  fertility rates  and  a relatively  young  population (median  age 21 years).  All  three  face  the  challenge  of  a  “double  burdenâ€?  of  disease,  with  25%  of  total  deaths  of  all  ages  occurring  through   communicable,  maternal,  perinatal  and  nutritional  conditions,  while  70%  of  total  deaths of all ages occurring through NCDs. In all three countries cardiovascular disease – an NCD – is  the  leading  cause  of  total  deaths  of  all  ages,  representing  more  than  one  third  of  all  deaths.   In  all  three countries, total expenditure on health as  a share of Gross Domestic Product, and per capita, is  higher than the average for other lower middle income countries globally (Annex Three).  In all three  countries,  Governments  are  the  dominant  source  of  funding  for  health,  reaching  90.6%  of  total  health  expenditure  (public  and  private)  in  Vanuatu  in  2010.   In  all  three  countries  Governments  rely  on  external  sources  of  assistance  to  fund  health  at  rates  at  least  four  times  higher  than  the  average  for other lower middle income countries.   Paragraph 2.3 onwards elaborates.    Table 2.1  Key economic, population, health and health financing indicators  Source: World (World Bank, World Development Indicators, 2012) unless otherwise shown    Indicator   Samoa Tonga   Vanuatu Economy and income     Gross National Income per capita 2011  US$ 3117 US$ 3580  US$ 2870 Gross National Income per capita 2011  I$ 4430 I$ 4690  I$ 4500 Gross Domestic Product in 2011 (US$  649.4 million 435.5 million  819.2million current)  Demographics    Total population 2011  183,874 104,509  245,619 Total fertility rate per woman 2010 (a)  5 5.8  3.5 Annual population growth rate per  3.9%   3.9% annum 2010   (a)   Page | 7     Indicator   Samoa Tonga   Vanuatu Population aged 0â€?14, per cent of total  37% 37%  37% (2011)    Population aged 15â€?64, per cent of total  57% 56%  58% (2011)    Population aged 65 and above, per cent  5% 5.8%  3% of total (2011)    Population median age (a)   21 years 21 years  21 years Population in urban setting (% total  20% 23%  26% population) 2010 (a)   Selected Health Indicators (b)     Life expectancy at birth 2010 (male /  69/75 69/75  69/75 female)   Infant mortality rate (a)   17 / 1000 live  13/1000 live  12 / 1000 live  births births  births Under five mortality rate (a)  20 / 1000 live  16/1000 live  14/ 1000 live  births births  births NCDs as % total deaths, all ages, 2008  (c)  70% 74%  70% Cardiovascular disease as % of total  37% 38%  36% deaths, all ages, 2008  (c)  Communicable, maternal, perinatal and  25% 22%  24% nutritional conditions as % total deaths,  all ages, 2008  (c)   Injuries as % total deaths, all ages, 2008   5% 4%  5% (c)  Selected Health Resources     Physicians per 1000 population (2010)  0.47/1000 0.56/1000  0.11/1000 Nurses and midwives per 1000  1.8/1000 3.8/1000  1.7/1000 population (2010)   Health expenditure     Total Health Expenditure as % GDP 2010  6.5% 5.1%  5.2% (d)  Private health expenditure as % GDP  0.8% 0.9%  0.5% 2010  General government expenditure on  87.7% 81.5%  90.6% health as % total expenditure on health,  2010 (a)   General government expenditure on  23.4% 12.9%  18.2% health (including external resources)  as % total government expenditure 2010  (a)  External resources for health as % total  13.4% 17.4%  23.4% Page | 8     Indicator   Samoa Tonga   Vanuatu health expenditure (a)   Per capita total health expenditure,  US$ 204 US$ 172  US$ 157 current US$ 2010 (a)  Per capita total health expenditure PPP  I$ 282 I$ 229  I$ 239 constant 2005  Per capita government expenditure on  US$ 179 $US 140  $US 143 health at average exchange rate, 2010,   (d)  Per capita government expenditure on  I$ 248 I$187  I$ 217 health, 2010, PPP (a)    Note (a): (WHO, Global Health Observatory, 2012)  Note (b): The Maternal Mortality Rate is prone to estimation distortions given the small size of island  populations and is therefore not included   Note (c): (WHO, Noncommunicable Diseases Country Profiles , 2011)  Note (d): WHO NHA Database. Available at:  http://apps.who.int/nha/database/StandardReport.aspx?ID=REP_WEB_MINI_TEMPLATE_WEB_VER SION&COUNTRYKEY=84701  Economies and per capita income   2.3  All  three  countries  are  lower  middle  income  countries6  with  relatively  small  economies.   All  three  countries  have  a  similar  GNI  per  capita  especially  when  purchasing  power  and  local  costs  are taken  into account: all three have  a GNI per capita of  around  I$  4500  in  Purchasing  Power  Parity  terms7.   All  three  have  volatile  but  generally  relatively  low  economic  growth  rates,  especially  in  per  capita terms. This reflects the wellâ€?known challenges of economic growth in the island economies of  the  Pacific  including  smallness,  remoteness  from  markets,  vulnerability  to  external  natural  (hurricanes and tsunamis) and economic shocks.                                                                  6  International practice is to divide economies according to 2010 GNI per capita, calculated using the World  Bank Atlas method. The groups are: low income, $1,005 or less; lower middle income, $1,006 â€? $3,975; upper  middle income, $3,976 â€? $12,275; and high income, $12,276 or more. (World Bank, How We Classify Countries,  2012).  7  In essence, Purchasing Power Parity (PPP) approaches seek to avoid distortions caused by market  fluctuations in exchange rates. PPP approaches recognise that actual costs in one country may well be lower in  one country compared to another, so that the actual “purchasing powerâ€? of local currency may be higher than  might otherwise seem to be the case. PPP uses a notional “international dollarâ€? to distinguish it from $US.     Page | 9     Population and age structure   2.4  All  three  countries  have  fast  growing,  relatively  young  populations.    The  median  age  for  Samoa,  Tonga  and  Vanuatu  is  identical  at  21  years.   In  each  country  over  half  their  population  is  of  working  age  (15  –  64).   Children  under  15  represent  just  over  a  third  (37%)  of  the  age  group.  Elderly  (65  years  and  above)  currently  represent  around  5%  of  the  population  in  Tonga  and  Samoa,  and  3.5% of the total population in Vanuatu.   Tonga  and Samoa have  a relatively  high Total  Fertility Rate  (5.8 and 5 children per woman respectively).     2.5  This  has  implications  for  future  health  outcomes,  and  future  public  health  financing.  NCDs  do not usually appear at the median age of 21 years apparent in these three countries. However the  risk factors, including being overweight or obese, being sedentary, and using tobacco and alcohol are  often  in  place  or  are  being  formed  by  the  median  age  of  21  years.  There  is  insufficient  epidemiological  and  population  health  data  to  make  good  projections  of  the  possible  incidence  and  prevalence  of  NCDs  as  this  large  cohort  of  young  adults  age  and  move  into  middle  and  old  age.   However  given  current  rates  of  premature  mortality  from  NCDs  (paragraph  3.5  –  3.6)  and  the  high  level  of  existing  risk  factors  amongst  adults  generally  (Chapter  3)  the  prospects  for  an  increase  in  NCD related ill health appear somber.    Health indicators   2.6  The  three  countries  have  mixed  health  indicators,  and  face  a  “double  burdenâ€?  of  communicable and  nonâ€?communicable  diseases.   Life expectancy is relatively high, while  infant  and  underâ€?five  mortality  is  relatively  low,  compared  to  other  lower  middle  income  countries.  (The  Maternal  Mortality  Rate  is  prone  to  estimation  errors  given  the  small  size  of  island  populations  so  has  not  been  included).   The  three  countries  still  face  a  “double  burdenâ€?:  communicable,  maternal  and neonatal deaths still account for around 25% of total deaths of all  ages, whilst NCDs account for  70%  of  total  deaths  of  all  ages,  most  of  which  are  premature  (before  the  age  of  60,  see  Chapter  Three for further discussion). Underâ€?nutrition coexists with obesity: UNICEF notes in Vanuatu 20% of  children  are  stunted,  16%  are  underweight,  and  7%  wasted  (UNICEF,  2012)  whilst  WHO  estimated  that 27% of the population is obese. (WHO, Noncommunicable Diseases Country Profiles , 2011)  Health financing   2.7  The  small  size  of  Pacific  Island  countries  means  health  financing  statistics  should  be  approached  carefully.  Total population ranges from 1,468 people  in Niue to 860,623 in Fiji.  Samoa,  Tonga  and  Vanuatu  all  have  total  populations  well  below  250,000.  (Details  in  Annex  One).    This  means  that  even  relatively  modest  expenditures,  or  oneâ€?off  lumpy  expenditures  such  as  building  a  new  hospital,  can  have  large  effects  in  per  capita  terms.  Volatility  in  aid  flows  also  distorts  figures  year  to  year  in  the  Pacific,  especially  given  the  relative  significance  of  ODA  in  health  financing  in  the  region. With those caveats in mind, the following observations can be made.   2.8  Per  capita financing  for  health is low in absolute  terms.  As can  be  seen  from  Table 2.1  and  Annex  Two,  the  total  (i.e.  public  and  private)  per  capita  expenditure  on  health  in  2010  ranged  from  Page | 10     $ 157 per capita per year in Vanuatu to $ 204 per capita per year in Samoa.  (All figures in this report  are  current  US$  unless  otherwise  specified).  This  amounts  to  between  $0.43  cents  and  $0.55  cents  per  person,  per  day.  Adjusting  for  often  lower  prices  in  the  Pacific  through  purchasing  power  parity  does not significantly  alter the  situation.8  Per capita government  expenditure is lower, ranging from  $0.38 cents per person per day in Tonga to $ 0.49 cents in Samoa.   2.9  But  per  capita  financing  for  health  is  high  relative  to  other  countries.    Total  per  capita  expenditure  on  health  in  Samoa  is  nearly  two  and  a  half  times  what  other  lower  middle  incomes  countries  spend.  Vanuatu  spends  almost  double  what  other  lower  middle  income  countries  do.  And  government  expenditure  on  health  per  capita  is  even  higher  than  lower  middle  income  countries  globally.    Government  expenditure  on  health  in  Samoa  is  5.28  times  what  other  lower  middle  incomes spend per capita in current US$, and 3.57 times higher when purchasing power is taken into  account. Chapter Four provides further details.  2.10  Government  financing  for  health  is  dominant  in  several  respects.    Government  finances  between  80%  and  90%  of  total  health  care  in  Samoa,  Tonga  and  Vanuatu,  more  than  double  the  ratio of other lower middle income countries globally (Annex Three). Partly as a corollary, private out  of  pocket  expenditure  for  health  is  also  low  compared  to  other  lower  middle  income  countries.   (Annex  Three).  “Catastrophic  expenditureâ€?  on  health  care  9  is  virtually  unknown  in  the  Pacific.   To  a  large  degree,  the  substantial  role  of  Government  in  financing  â€?  and  direct  provision  –  of  health  services  reflects  the  nature  of  small  Pacific  Island  economies.  Even  modest  absolute  levels  of  expenditure  by  government  (and  donors)  can  be  relatively  large  compared  to  the  population  size.  The small size of the formal private sector, including in health care, is also a factor.  To illustrate, the  Vanuatu  National  Provident  Fund  had  a  total  of  just  23,584  active  contributing  members  as  at  31  December 2010 (latest date available) and only 3092 actively contributing employee companies. The  Government  of  Vanuatu  Budget  document  for  2012  confirms  that  membership  of  the  VNPF  can  be  taken  as  a  proxy  for the  level  of  formal  employment  in  Vanuatu.   Relatively  small  and  weak  NGOs  in  the Pacific have also contributed to the dominant role of government financing.   2.11  Just  as  government  financing  dominates  total  health  expenditure,  expenditure  on  health  figures  large  in  government  overall  budgets.  General  government  expenditure  on  health,  including  external  financing,  was  13%,  18%,  and  23%  of  total  government  expenditure  in  Tonga,  Vanuatu  and  Samoa  respectively  in  2010.   (WHO,  NHA  Database,  2012).   This  is  two  to  four  times  higher  than  the  rate in other lower middle income countries. (Annex Three).    2.12  External  financing  for  health  is  also  much  larger  in  relative  terms  than  other  lower  middle  countries. External financing, particularly in the form of ODA, but also from new emerging donors, is  a  large  and  important  part  of  health  financing.  External  financing  represented  13.4%,  17.4%  and  23.4%  of  total  expenditure  on  health  in  2010.    (Annex  Three).    External  financing  for  health  in  Samoa,  Tonga  and  Vanuatu  ranged  from  4.7  to  9.7  times  higher  than  the  rate  in  other  lower  middle  income countries in 2009.  (Annex Three).                                                                 8  Footnote 7 describes Purchasing Power Parity (PPP). Total expenditure on health then ranges from  Int $ 0.62  per person per day in Tonga to Int $ 0.77 per person per day in Samoa.   9   “Catastrophicâ€?  expenditure  on  health  care  has  been  defined  as  spending  more  than  40%  of  household  consumption  expenditure,  excluding  food,  on  health;  spending  more  than  25%  of  nonâ€?food  consumption  expenditure  of  households  health;  or  more  than  10%  of  total  household  consumption  expenditure  on  health.  (Tangcharoensathien V, 2011)    Page | 11     Chapter Three: Update on NCDs prevalence and risk factors in the Pacific   Prevalence of NCDs in Samoa, Tonga and Vanuatu   NCDs as the major cause of death   3.1  It  needs  to  be  emphasised  that  statistics  on  NCDs  in  the  Pacific  should  be  treated  with  caution. There are important gaps in health information statistics generally in the Pacific (paragraphs  1.13  –  1.17  refer).   This  applies  to  statistics  on  NCDs  as  well.  Many  NCDs,  including  Type  2  diabetes  and  CVD,  have  few  visible  symptoms  until  the  disease  is  well  advanced  and  so  go  undiagnosed,  untreated,  and  unreported.  Those  NCDs  that  are  reported  have  found  to  be  often  misdiagnosed  (paragraph  1.14).  Diabetes  and  Circulatory  diseases,  while  classified  separately,  often  coexist  in  patients.  Many  of  the  estimates  are  dated,  going  back  to  surveys  conducted  in  2000.  Current  research  suggests  that  overestimation  of  life  expectancy  in  the  Pacific  may  have  masked  the  problem of high adult mortality, including from NCDs. (Carter KL forthcoming). With those caveats in  mind, the following section summarises latest statistics on what is known about NCDs in the Pacific.    3.2  NCDs  are  already  important  contributors  to  mortality  and  morbidity  in  the  Pacific.   WHO  estimate  that  NCDs  accounted  for  70%  of  all  deaths  in Samoa  and  Vanuatu,  and 74%  of  all  deaths  in  Tonga  in  2008,  the  latest  year  for  which  comparative  estimates  are  available.  (WHO,  Noncommunicable  Diseases  Country  Profiles  ,  2011).  Deaths  from  NCDs  therefore  account  for  more  than  twice  the  contribution  of  deaths  from  “communicable,  maternal,  perinatal  and  nutritional  disorders  conditionsâ€?,  although  that  category  of  death  is  relatively  high  too  at  around  25%  of  all  deaths.  The  key  information  about  NCDs  for  Samoa,  Tonga  and  Vanuatu  is  available  in  Annex  One  and summarised in Table 3.1 below.        Page | 12     Table 3.1   NCD deaths and risk factors, 2008 estimates  Source: (WHO, Noncommunicable Diseases Country Profiles , 2011).  NCD characteristic  Samoa   Tonga  Vanuatu  NCD mortality      Total NCD deaths (Male;  400 M; 400 F 200 M; 300 F 500 M; 300 F  Female).  NCD deaths under age  36 % M; 27 % F  25% M; 35%F  37% M; 42% F  60 (per cent of all NCD  deaths: Male and  Female)  Age standardised death  772 M; 583 F  649 M; 672 F  767 M; 576F  rate from all NCDs per  100,000 (Male and  Female)   Behavioural Risk factors (% adult prevalence)  Physical inactivity (%) 35% M; 65% F 30% M;52%F Not available  Current  daily  tobacco  53% M;17% F  36% M; 7% F  21%M; 3%F  consumption  Metabolic Risk Factors   Obesity   43% M; 65% F  46%M; 68%F  21%M; 34%F  Overweight  81% M; 88%F  84% M; 89% F  59%M; 65%F  Raised blood pressure  43% M; 36% F 42% M; 38%F 44%M; 39%F  Raised blood glucose  19% M; 22% F  15% M; 19% F  8%M;  8%F  Elevated cholesterol  31% M. 36% F  52% M; 45% F Not Available    3.3  The Secretariat for the Pacific Community (SPC) has also collected statistics on crude death  rates  from  NCDs  for  various  years  for  those  countries  where  statistics  are  available.  These  are  available  at  Annex  4.  Table  3.2  below  summarises  the  situation  by  showing  those  ten  Pacific  Island  countries  with  the  highest  crude  death  rates  from  NCDs.  These  are  ranked  in  order,  with  Fiji  clearly  having  the  highest  national  crude  death  rate  from  NCDs  at  501  per  100,000  adult  population.    In  most  cases,  the  underlying  cause  of  death  in  Table  3.2  was  circulatory  diseases  such  as  heart  disease.  Diabetes  was  the principal disease  in the  sixth  and eight ranked countries (Marshall Islands  and  Fiji  respectively).  Table  3.2  also  shows  the  often  marked  difference  in  crude  death  rates  between  men  and  women.  In  in  every  case  except  the  Cook  Islands,  and  in  Fiji  with  respect  to  diabetes, men have higher crude death rates than women, often by a wide margin.       Page | 13     Table 3.2  Crude death rates from NCDs per 100,000 adult population: leading five countries.  Source: (SPC, 2011)  Country  Total for the country   NCD  Male  Female (Male and Female)  disease 501 Circulatory 599 400 Fiji  374 Circulatory 521 224 Marshall Islands  373 Circulatory 349 396 Cook Islands   369 Circulatory 454 264 Palau   331 Circulatory 442 224 Tonga   327  Diabetes  354  299 Marshall Islands  Mellitus  313  Circulatory n/a n/a American Samoa  304  Diabetes  293  314 Fiji   Mellitus 295  Circulatory 350  237 Guam  295  Circulatory n/a n/a Tuvalu    The role of cardiovascular disease   3.4  Cardiovascular  disease  is  the  main  cause  of  death.  The  WHO  estimates  that  cardiovascular  disease  (including  heart  attacks,  stroke,  coronary  heart  disease  and  the  like)  account  for  over  one  third  of  total  deaths,  of  all  ages,  in  Samoa,  Tonga  and  Vanuatu.   (WHO,  Noncommunicable  Diseases  Country  Profiles  ,  2011).  More  people  die  from  cardiovascular  disease  in  these  countries  than  die  from  all  communicable,  maternal,  perinatal  and  nutritional  conditions,  although  they  are  important  too,  responsible  for  around  one  quarter  of  all  deaths.  Cancers,  chronic  respiratory  diseases  and  diabetes  are  also  important  contributors  of  deaths.   Latest  estimates  from  WHO  are  summarised  in  Table  3.3.  It  should  also  be  recalled  that  many  NCDs  coâ€?exist  and  interact  with  each  other.  For  example,  globally,  20%  or  more  of  people  with  hypertension  have  diabetes,  and  80%  or  more  of  people with diabetes have hypertension. (Schiffrin E, 2012)        Page | 14     Table 3.3  Proportional mortality: % of total deaths, all ages, 2008  Source: (WHO, Noncommunicable Diseases Country Profiles , 2011)  NCD and other, proportion of total deaths all  Samoa Tonga   Vanuatu ages  NCD        Cardiovascular disease  37% 38%  36% Chronic Respiratory Diseases  7% 7%  6% Cancers  6% 9%  12% Diabetes  5% 5%  4% Other NCDs  15% 15%  13% Total NCDS  70% 74%  70% Communicable, maternal, perinatal and  25% 22%  24% nutritional conditions   Injuries   5% 4%  5%   High rates of premature NCD deaths   3.5  Importantly,  at  least  one  quarter  of  NCD  deaths  are  premature  in  Tonga,  Samoa  and  Vanuatu,  proportions  that  can  be  much  higher  than  other  lower  middle  income  countries.  The  WHO  notes that  in  lower  middle  income countries  the proportion of  premature  NCD deaths  (that  is,  under  age  60)  rose  to  28%  in  2008.    (WHO,  Noncommunicable  Diseases  Country  Profiles  ,  2011).   This  is  also  around  the  proportion  of  premature  NCD  deaths  for  males  in  Tonga  and  females  in  Samoa. However, as seen in Table 3.1, around one third of male  NCD deaths  in Samoa and Vanuatu,  and  one  third  of  female  NCD  deaths  in  Tonga  in  2008,  were  estimated  by  WHO  to  be  premature.  Forty  two  per  cent  of  female  NCD  deaths  in  Vanuatu  were  premature,  14  percentage  points  higher  than the average for lower middle income countries.    3.6  There  is  not  sufficient  evidence  to  explain  the  higher  rates  of  premature  NCD  deaths  in  Samoa, Tonga and Vanuatu. Nor is it a phenomenon limited to those three countries: Charts 3.1 and  3.2  below  show  that  almost  all  countries  in  the  Pacific  have  higher  proportions  of  premature  NCD  deaths than the lower middle income global average, albeit at different rates for males and females.   One  could  speculate  that  the  high  prevalence  of  risk  factors  across  the  population,  summarised  in  Annex  One,  is  a  factor.  There  is  also  anecdotal  evidence  that  many  NCD  diseases  go  unrecognised  and  undiagnosed,  and  appear  to  be  occurring  in  relatively  young  cohorts.  There  is  also  anecdotal  evidence  of  poor  compliance  with  long  term  medication,  underpinned  by  a  sense  of  fatalism,  which  allows NCD complications to escalate.          Page | 15     Chart 3.1   Proportion of male premature NCD deaths.  Source (WHO, Noncommunicable Diseases Country Profiles , 2011)  Proportion of male premature NCD deaths, 2008 Kiribati Nauru Marshall Islands Niue Fiji Cook Islands Vanuatu Solomon Islands Micronesia FS Tuvalu Samoa Lower Middle Income Average Globally (both sexes) Tonga 0 10 20 30 40 50 60 70 Proportion of premature NCD deaths    Chart 3.2  Proportion of female premature NCD deaths.   (WHO, Noncommunicable Diseases Country Profiles , 2011) Proportion of female premature NCD deaths,  2008 Nauru Kiribati Solomon Islands Tuvalu Tonga Lower Middle Income Average Globally (both sexes) Niue 0 10 20 30 40 50 60 70 Proportion of female premature NCD deaths   Page | 16     Specific country data on NCDs   3.7  Specific  country  data  confirms  the  importance  of  NCDs.    Recent  official  documents  note  that the  prevalence of  NCDs  in Tonga has risen  from  7%  in  1973 to  18%  in  2004,  and  life expectancy  appears to have fallen five years for men (from 70 years in 1969 to 65 years in 2010) and three years  for  women  (from  72  to  69).  (Government  of  Tonga,  Report  of  the  Minister  for  Health.,  2010).  The  leading  causes  of  death  registered  at  the  hospitals  in  Tonga  are  diseases  of  the  circulatory  system  (29%  all  deaths)  followed  by  symptoms  signs  and  abnormal  clinical  findings  (102  or  18%)  and  neoplasms  (83  deaths  or  15%).  (Government  of  Tonga,  Report  of  the  Minister  for  Health.,  2010).  In  Vanuatu,  diabetes  vascular  disease  is  the  most  common  reason  for  admittance  to  surgery  wards  in  Vanuatu,  representing  around  half  of  all  patients  admitted  at  Vanuatu’s  Northern  District  Hospital  and  one  quarter  at  Vila  Central  Hospital.  (Government  of  Vanuatu,  Public  Expenditure  Review:  Health  Sector  ,  2012).  In  Samoa,  diabetes  related  admissions  to  the  main  tertiary  hospital  increased  from  473  to  649  over  the  period  2006  to  2008.  Diabetes  related  amputations  increased  from  49  to  85 over the same period, whilst the median age of such amputations decreased from 64 to 50. NCDs  are a primary cause of overseas medical treatment in Samoa, a high cost form of treatment.  Table 3.4   Distribution of mortality by sex and age due to cardiovascular disease in Tonga  Source: (Government of Tonga, Report of the Minister for Health., 2010)  Age group  Female   Male  Total  Percentage of  Cumulative  total   percentage <  1   1  3 4 3  3 1â€?14  0  0 0 0  3 15â€?24  1  2 3 2  5 25â€?34  1  2 3 2  7 36â€?44  1  7 8 5  12 45â€?54  3  12 15 10  22 55â€?64  17  24 41 26  48 65â€?74  11  29 40 25  73 75+  20  25 45 28  100 Total  55  105 160 100  100 Underlying Risk Factors for NCDs   3.8  Many risk factors drive the rise in NCDs. Some risk factors cannot be changed including age,  gender,  and  genetics.   Other  risk  factors  are  considered  wholly  or  partially  modifiable.   They  include  behavioural  risk  factors  (tobacco  and  alcohol  use,  diet,  and  levels  of  physical  activity);  metabolic  factors (elevated  blood  pressure, blood glucose  levels etc);  and broader, underlying, socioâ€?economic  trends  (including  rising  urbanisation  with  its  associated  sedentary  lifestyles  and  increased  access  to  highly  processed  foods  and  salt).    WHO  notes  that  the  leading  risk  factor  globally  for  mortality  is  Page | 17     raised  blood  pressure,  responsible  for  13%  of  deaths  globally.   This  is  then  followed  by  tobacco  use  (9%),  raised  blood  glucose  (6%),  physical  inactivity  (6%),  and  overweight  and  obesity  (5%).   (WHO,  Noncommunicable Diseases Country Profiles , 2011).  WHO notes that four risk factors underpin 80%  of all NCD deaths globally: smoking, nutrition, alcohol, physical inactivity (SNAP).  Obesity and overweight   3.9  Obesity,  and  being  overweight,  are  particularly  important  risk  factors  for  NCDs  in  the  Pacific. The Pacific Islands have some of the highest rates of obesity and overweight in the world.  In  four countries of the Pacific10 at least half the adult population is obese (Annex One). As can be seen  from  Table  3.1,  the  levels  of  obesity  and  overweight  in  Samoa,  Tonga  and  Vanuatu  are  also  high.   Over  80%  of  males  and  almost  90%  of  females  are  overweight  in  Tonga  and  Samoa.  Almost  half  of  males and over two thirds of women  are also obese. This  is important because WHO estimates that,  globally,  44%  of  the  diabetes  burden,  23%  of  the  ischaemic  heart  disease  burden,  and  between  7%  and  41%  of  certain  cancer  burdens  are  attributable  to  being  overweight  or  obese.  (WHO,  Obesity  and  overweight  fact  sheet  number  311,  2012).   The  average  weight  for  a  woman  in  Tonga  increased  by  21.1  kg  over  30  years  to  reach  95  kg,  and  increased  by  17.4  kg  to  reach  95.7  kg.  (Government  of  Tonga, Second National Millennium Development Goals Report, 2010).  3.10  Obesity  and  overweight  can  occur  amongst  the  young.    Chart  3.3  below  shows  the  percentage  of  students  aged  13  –  15  years  that  were  overweight  11  in  the  six  Pacific  countries  that  reported  results.  In  Tonga,  61  %  of  boys  and  58%  of  girls  aged  13â€?15  were  overweight.  Rates  of  obesity 12 were also high in some instances: 29% of boys aged 13â€?15 in the Cook Islands were obese,  and nearly one in four boys (24.7%) and one in five girls (19.1%) in Tonga were obese. (Global School  Based  Student  Health  Survey,  2012).   These  rates  of  overweight  and  obesity  are  considerably  higher  than in other WHO regions and are a cause of concern. A recent analysis in The Lancet noted that:  Childhood  obesity  can  adversely  affect  almost  every  organ  system  and  often  has  serious  consequences,  including  hypertension,  dyslipidaemia,  insulin  resistance  or  diabetes,  fatty  liver  disease,  and  psychosocial  complications.  Results  of  one  study  showed  that  being  overweight  or  obese  between  ages  14  and  19  years  was  associated  with  increased  adult  mortality (from age 30 years) from various systemic diseases. (Han JC et al, 2010)                                                                   10  Cook Islands (63% obese); Nauru (71% obese); Samoa (54% obese) and Tonga (57% obese)  11  Defined in this case as being greater than one standard deviation from the median body mass index for age  and sex.  12  Defined in this case as being greater than two standard deviations from the median body mass index for age  and sex.  Page | 18     Chart 3.3  Per cent of students aged 13â€?15 that were overweight, 2010 and 2011.  Source: (Global School Based Student Health Survey, 2012)  Per cent of students aged 13â€?15 years  overweight, 2010 and 2011 Tonga Cook Islands Niue Nauru Solomon Islands Fiji 0 10 20 30 40 50 60 70 Per cent of students   3.11  Obesity  and  being  overweight  is  relatively  recent  phenomenon  in  the  Pacific,  driven  by  multiple  factors.   A  study  on  “lifestyle  diseasesâ€?  in  the  Pacific  makes  the  point  that  early  explorers  were  particularly  struck  by  the  good  health  and  lean  physiques  of  virtually  all  Pacific  Islanders.  (Coyne  T,  2000).  It  is  argued  this  reflected  good  diets  (especially  fish),  active  lifestyles,  and  the  absence  of  exposure  to  tobacco,  alcohol,  and  several  communicable  diseases.  The  study  finds  early  western  contact  first  brought  epidemics  of  infectious  diseases,  including  influenza  and  measles.  Subsequently,  however,  the  adoption  of  sedentary  lifestyles  and  changed  diets  then  increased  the  rates  of  nonâ€?communicable  diseases.  It  is  not  particularly  clear  why  Pacific  Islanders  then  became  some  of  the  most  overweight  and  obese  in  the  world.  One  explanation  involves  the  “thrifty  geneâ€?.  This  is  an  hypothesis  that  certain  groups  including  Pacific  Islanders  had  a  gene  that  increased  fat  storage:  an  advantageous  feature  in  times  of  food  insecurity  and  long  ocean  voyages,  but  subsequently  increasing  rates  of  obesity  and  diabetes  in  the  face  of  plentiful,  processed,  sugar  and  salt  rich  food    and  sedentary  lifestyles.  (Joffe  B  and  Zimmett  P,  1998).    Whatever  the  explanation,  what  is  noticeable  is  the  relative  speed  with  which  obesity  and  associated  NCDs  appeared.    For  example,  diabetes  was  not  mentioned  as  a  health  problem  in  a  survey  conducted  in  Nauru  in  1933.  However  in  1962 diabetes  was reported in  21  Nauruans or  1  per cent of the  population,  and  that  by  1975  a  full  survey  of  diabetes  found  over  a  third  (34.4%)  of  Nauruans  aged  15  years  and  over  to  be  diabetic. (Coyne page 148).      Page | 19     Changing diets   3.12  Changing  diets  is  an  underlying  risk  factor  in  the  Pacific.   Diets  in  the  Pacific  have  changed  from predominantly root vegetables, coconuts and fresh fish to ones consisting of bread, rice, tinned  fish,  sugar  and  salt  and,  more  recently,  Asian  packaged  noodles.  Certain  imported  foods  also  increased  NCD  risks.  Coyne  cites  earlier  studies  showing  people  in  Vanuatu  “were  2.19  times  more  likely  to be  overweight and  or obese and 1.94 times  more likely  to  be diabetic if they used imported  fat  sources  compared  to  traditional  fat  sources  such  as  coconutâ€?  (Coyne  2000  page  32).   A  separate  study  examining  the  links  between  food  availability,  food  prices,  and  obesity  in  Samoa  found  that  total energy availability from food increased by 47%, with more than 900 extra calories available per  capita per day between 1961 and 2007. Mean Body Mass Index for men and women aged 35â€?44 also  rose  18%  between  1980  and  2010  (Seiden  A  et  al,  2012).  Another  study  found  modern  diets,  with  high  levels  of  processed  foods,  was  significantly  and  positively  associated  with  metabolic  syndrome  in  Samoa,  an  underlying  characteristic  of  cardiovascular  disease  and  type  2  diabetes.  (DiBello  J  et  al,  2009).  The  WHO  supported  2011  STEPS  survey  in  Vanuatu  found  that  65%  of  women,  and  58%  of  men, did not eat the recommended five portions of fruit and vegetables per day. Estimates collected  by  the  SPC  show  the  surprisingly  low  intake  of  fruit  and  vegetables  in  much  of  the  Pacific,  often  exceeding  95%  of  the  total  adult  population.  (SPC,  2011).  Unfortunately,  there  appears  to  be  little  reliable  public  data  on  salt  intake  in  the  Pacific,  despite  the  fact  that  salt  intake  is  a  potentially  significant driver of hypertension. (Ibrahim M and Damasceno A, 2012).  Physical inactivity and urbanisation   3.13  Physical  inactivity  is  also  an  important  risk  factor  in  the  Pacific.  Recent  estimates  suggest  that,  worldwide,  physical  inactivity  causes  around  10%  of  breast  cancer  and  colon  cancer;  9%  of  all  premature mortality; and 7% of Type 2 diabetes. (Lee I M et al, 2012).  A study of lifestyle diseases in  Pacific  communities  found  that  increasing  urbanisation  and  sedentary  work  practices  contributed  to  “lifestyles  of  least  effortâ€?  (Coyne  T,  2000).    Around  50%  or  more  of  the  adult  populations  are  physically inactive in six13 of the eight Pacific countries for which data is available. (Annex One).      3.14  Urbanisation  is  associated  with  more  sedentary  lifestyles,  as  well  as  greater  access  to  alcohol,  tobacco,  and  imported  foods  with  high  sugar,  salt,  and  fat  content.  In  a  survey  of  over  30  developing  countries,  hypertension  (high  blood  pressure)  was  always  more  prevalent  in  urban  and  semiâ€?urban regions than in rural areas, with the single exception of Nigeria. Furthermore, prevalence  of  hypertension  in  urban  India  increased  by  30  times  over  25  years,  compared  to  10  times  over  36  years  in  rural  areas.  (Ibrahim  M  and  Damasceno  A,  2012).  In  five  Pacific  Island  countries,  more  than  50%  of the total  population now  live  in  urban  areas:  Nauru  (100%  of the  population  in  urban  areas),  Palau  (77%),  Cook  Islands  (72%),  Marshall  Islands  (65%)  and  Fiji  (51%).   Current  population  growth  rates imply doubling of Pacific urban population within 25 years  (ADB, 2012).                                                               13  Cook Islands 72 % physically inactive; Kiribati 49%; Marshall Islands 51%; Micronesia Federated States 65%;  Nauru 49%; Samoa 49%.   Page | 20     Tobacco and alcohol use   3.15  Tobacco use is a major risk factor for NCDs globally and a contributing factor in the Pacific.    WHO  notes  that  tobacco  use  is  one  of  four14  major  risk  factors  for  NCDs.  WHO  also  notes  that  tobacco  use  causes  more  deaths  globally  than  HIV  and  AIDS,  tuberculosis,  and  malaria  combined.   WHO  further  notes  that  “tobacco  is  the  leading  behavioural  risk  factor  causing  substantially  large  number of potentially preventable deaths worldwide …….one death every six seconds.â€? (WHO, WHO  Global  Report:  Mortality  Attributable  to  Tobacco,  2012).  Total  prevalence  rates  of  tobacco  vary  considerably  amongst  the  Pacific  from  8%  in  Fiji  to  67%  in  Kiribati  (Annex  One).    Tobacco  use  by  males  and  females  also  varies  considerably.   In  Fiji  15%  of  males  smoke  tobacco  daily  compared  to  just  1.7%  of  females,  whereas  in  Kiribati  73%  of  males  and  61%  of  females  smoke  daily.  (WHO,  Noncommunicable Diseases Country Profiles , 2011).    3.16  Up  to  10  per  cent  of  NCD  deaths  are  attributable  to  tobacco  use  in  the  Pacific.   WHO  has  recently estimated the proportion of deaths attributable to tobacco for a range of countries globally.  Table  3.5  below  summarises  key  information  for  Samoa,  Tonga  and  Vanuatu.  There  are  significant  variations between the three countries. However it is noticeable that 12% of all  deaths aged 30 – 44  years  from  all  causes  are  attributed  to  tobacco  use  in  Tonga.  Ten  per  cent  of  all  NCD  deaths  are  attributable  to  tobacco  use  in  Vanuatu.    More  than  a  third  and  up  to  two  thirds  of  all  trachea,  bronchus or lung cancers are attributed to tobacco.    Table 3.5  Proportion of deaths attributable to tobacco, 2004.   Source: (WHO, Noncommunicable Diseases Country Profiles , 2011)    Samoa Tonga  Vanuatu  Proportion  of  all  deaths  2% 7% 8%  aged  30  and  over  attributable to tobacco (%)  Proportion  of  all  deaths  2% 12% 6%  aged  30â€?44  attributable  to  tobacco (%)  Proportion  of  NCD  deaths  3% 9% 10%  aged  30  and  over  attributable to tobacco (%)  Proportion  of  all  trachea,  38% 57% 66%  bronchus  and  lung  cancer  deaths  aged  over  30  attributable to tobacco (%)                                                               14  The four main risk factors are Smoking, Nutrition, Alcohol and Physical inactivity (“SNAPâ€?).   Page | 21     3.17  Compliance  with  tobacco  regulation  is  generally  weak,  providing  an  environment  for  uptake  of  tobacco  amongst  the  young,  and  consequently  the  risk  of  addiction.    The  WHO  notes  that  Samoa,  Tonga  and  Vanuatu  each  scored  0/5  on  key  aspects  of  tobacco  regulation:  monitoring  tobacco  use  and  prevention  policies;  protecting  citizens  from  tobacco  smoke;  offering  services  to  help  quit,  warning  of  the  dangers  of  tobacco;  enforcing  bans;  and  raising  taxation  on  tobacco  products.  15  (WHO,  Noncommunicable  Diseases  Country  Profiles  ,  2011).  A  2010  survey  in  Tonga  found  that  access  to  tobacco  was  very  high:  all  but  one  of  Tonga’s  597  retail  store  outlets  sold  tobacco  products.  This  means  there  is  an  average  of  one  tobacco  outlet  for  every  29  Tongan  households.  Roughly  speaking,  Tongan  citizens  have  more  chance  of  accessing  a  store  selling  tobacco then they do of  having a screening  for diabetes  at the Diabetes Centre.16  Almost two thirds  (63%)  of  retail  store  outlets  were  selling  tobacco  sticks  separately,  and  almost  one  quarter  (23%)  were  selling  tobacco  to  underage  children,  both  activities  in  violation  of  the  law.   (Government  of  Tonga, Tobacco Survey for Retail Stores in Tonga, 2010).     3.18  Alcohol  use  varies  across  the  Pacific,  and  between  genders.  Statistics  collected  from  STEPS  surveys  by  SPC  show  that  current  alcohol  use  for  men  ranges  from  95%  of  the  adult  population  in  Tokelau  through  to  30%  in  the  Marshall  Islands.  Female  use  of  alcohol  is  consistently  lower  across  the  Pacific.   In  Samoa,  80%  of  adult  males  and  47%  of  adult  females  use  alcohol.  (SPC,  2011).   The  more  recent  WHO  STEPS  survey  in  Vanuatu  found  that  only  12%  of  males  and  7%  of  females  drank  alcohol  in  the  preceding  30  days.  Furthermore,  72%  of  women  and  22%  of  males  were  “lifetime  abstainersâ€?  of  alcohol.    Excessive  consumption  of  alcohol  is  acknowledged  as  a  major  contributing  factor  in  domestic  violence  (Government  of  Tonga,  Second  National  Millennium  Development  Goals  Report, 2010).  Combined risk factors   3.19  Of  perhaps  greater  significance  to  public  health  officials  is  the  combined  risk  factors  as  this  can  amplify  the  chances  of  acquiring  NCDs.  Table  3.6  and  Chart  3.4  below  shows  the  combined  risk  factors  for  NCDs  in  Vanuatu  based  on  the  latest  WHO  STEPS  survey.  As  can  be  seen  nearly  20%  of  males,  and  15%  of  females,  aged  25â€?44  years  have  three  or  more  risk  factors17  for  acquiring  NCDs.  This increases to over 40% of females, and 25% of males, having three or more risk factors in the 45â€? 64  year  age  group.   Importantly,  only  5%  of  adult  females  and  10%  of  adult  males  were  free  of  any  major  risk  of  acquiring  NCDs  in  Vanuatu.  Equally  importantly,  those  with  three  or  more  risk  factors  for acquiring NCDs are still – potentially at least – in the working age group of 25â€?64.                                                                15   More  formally,  the  WHO  noted  that  Samoa,  Tonga,  and  Vanuatu,  along  with  many  other  Pacific  Island  countries,  each  scored  0  /  5  in  terms  of  the  “implementation  of  antiâ€?tobacco  (m)  POWER  measures  at  the  highest  level  of  achievement  “.   (m)POWER  stands  for  M:  Monitoring  tobacco  use  and  prevention  policies;  P:  Protecting people from tobacco smoke; O: Offering help to quit tobacco use; W: Warning about the dangers of  tobacco;  E:  Enforcing  bans  on  tobacco  advertising,  promotion  and  sponsorship;  and  R:  Raising  taxes  on  tobacco.   WHO  notes  that  each  measure  reflects  one  or  more  provisions  of  the  WHO  Framework  Convention  on  Tobacco  Control,    and  the  package  of  six  measures  is  an  important  entry  point  for  scaling  up  efforts  to  reduce the demand for tobacco.  16  There are 596 retail outlets selling tobacco in Tonga. There were 438 screenings for diabetes at the Diabetes  Clinic in 2010.   17  There are five risk factors: current daily smoker; eating less than 5 servings of fruit and vegetables per day;  low level of physical activity; overweight (BMI > 25 kg/m2); and raised blood pressure (systolic blood pressure  > 140 and or diastolic >90 mmHg or currently on medication for raised blood pressure).   Page | 22     Table 3.6  Selected Risk Factors for NCDs in Vanuatu  Source: (WHO STEPS Survey 2011)  Selected Risk Factor  Both Sexes Males Females Mean body mass index (kg/m2)  26.1 25.5 26.7 (25.9â€?26.4)  (25.2â€?25.8)  (26.4â€?27)  Per cent who are overweight (BMI ≥25  50.9%  45.5%  55.9%  kg/m2  (48.8 – 53.1)  (42.8â€?48.3)  (53.2â€?58.5%)  Per cent who are obese (BMI≥> 30  18.8% 13.9% 23.3% kg/m2)  (16.9 – 20.8)  (11.9â€?15.9)  (20.7â€?25.8)  Mean fasting blood glucose, including  5.7  5.7  5.7  those currently on medication  for  (5.6â€?5.8)  (5.6â€?5.8)  (5.6â€?5.8)  raised blood glucose: mmol/L  Percentage with impaired fasting blood  18.8%  19.0%  18.6%  glucose defined as follows: capillary  (17.1â€?20.5)  (16.6â€?21.5)  (16.6â€?20.7)  whole blood value ≥5.6 mmol/L  (100mg/dl) and <6.1 mmol/L (110  mg/dl)  Percentage with impaired fasting blood  21.2%   21.4%  21.0%  glucose, defined as capillary whole  (19.0â€?23.3)  (18.8â€?24.0)  (18.5â€?23.5)  blood value ≥6.1 mmol/L (110mg/dl) or  currently on medication for raised  blood glucose  Percentage who ate less than 5 servings  61%  58.2%  65%  of fruit and/or vegetables on average  (57.9â€?65.6)  (53.4â€?63)  (61.2â€?68.7)  per day  Percentage not engaging in vigorous  32.4%  20.6%  43%  physical activity  (28.5â€?36.3)  (17â€?24.1)  (38.4â€?47.7)  Summary of combined risk factors for        NCDs (current smokers; less than 5  servings fruit and vegetables per day;  low level of physical activity;  overweight (BMI ≥25kg /m2); raised  blood pressure  (SBP ≥140 and/or DBP  ≥90 mmHg or currently on medication  for raised blood pressure).  Percentage with none of the above risk  9.7%   10.8%  6%  factors  (7.5â€?11.9)  (8.2â€?13.3)  (3.6â€?8.5)  Percentage with three or more of the  18.7%  19.7%  15.8%  above risk factors aged 25â€?44 years  (15.8â€?21.6)  (16.1â€?23.2)  (11.3â€?20.2)  Percentage with three or more of the  30.6%   28.0%  42.6%  above risk factors aged 45â€?64 years.  (26.0â€?35.2)  (23.2â€?32.8)  (32.3â€?53.1)  Percentage with three or more of the  22.3% 22.3% 22.1% above risk factors aged 25 to 64 years  (19.3â€?25.2)  (18.9â€?25.7)  (17.2â€?27.1)      Page | 23     Chart 3.4  Combined Risk Factors: Vanuatu 2011  Source: (WHO STEPS Survey 2012)     3.20  Risk factors, while generally increasing overall, tend to differ between the three countries,  and between genders. This is seen in Charts 3.5, 3.6, and 3.7 below. Vanuatu, for example, displays  lower levels of BMI for both males and females than in Samoa or Tonga, with narrower (although  increasing) differences between males and females.     Chart 3.5  Trends in selected risk factors, 1980 â€?2008, Samoa  Source: (WHO, Noncommunicable Diseases Country Profiles , 2011)      Page | 24     Chart 3.6  Trends in selected risk factors, 1980 â€?2008, Tonga  Source: (WHO, Noncommunicable Diseases Country Profiles , 2011)        Chart 3.7  Trends in selected risk factors, 1980 â€?2008, Vanuatu  Source: (WHO, Noncommunicable Diseases Country Profiles , 2011)      Type 2 Diabetes: a particularly significant NCD in the Pacific   3.21  Special  attention  should  be  paid  to  diabetes  as  this  is  particularly  prevalent  in  the  Pacific.  Table  3.7  below  shows  that  3  of  the  top  10  countries  in  the  world  for  diabetes prevalence  are  in the  Pacific:  Kiribati,  Marshall  Islands,  and  Nauru.  Estimates  by  the  International  Diabetes  Federation  suggest  that  by  2030,  four  of  the  five  highest  prevalence  countries  in  the  world  for  diabetes  will  be  Pacific Island countries: Kiribati, Marshall Islands, Tuvalu and Nauru.   Page | 25     Table 3.7  Top ten countries globally for prevalence (% total population) of diabetes amongst 20â€?79 years of  age, 2011 and 2030.   Source: (International Diabetes Federation, 2011)  Global country  Prevalence of  Estimated Global Country  Estimated prevalence  ranking in 2011  diabetes in 2011 (%  Ranking in 2030   of diabetes in 2030 (%  total population)  total population  1.Kiribati  25.7 1.Kiribati 26.3  2.Marshall Islands  22.2 2.Marshall Islands 23.0  3.Kuwait  21.1 3.Kuwait 21.2  4.Nauru  20.7 4.Tuvalu 20.8  5.Lebanon  20.2 5.Nauru 20.7  6.Qatar  20.2 6. Saudi Arabia 20.6  7. Saudi Arabia  20  7. Lebanon 20.4  8. Bahrain  19.9 8. Qatar 20.4  9. Tuvalu  19.5 9. Bahrain 20.2  10. United Arab Emirates  19.2 10. United Arab Emirates 19.8    3.31  Diabetes imposes long term health  and financial costs. This is partly due to the  chronic,  life  â€?  long  nature  of  diabetes  once  it  is  acquired.  It  is  also  because  diabetes  is  associated  with  and  /  or  contributes to cardiovascular, kidney, and eye diseases. (Ferrannini E and Cushman W, 2012). The US  Center  for  Disease  Control  estimates  that  a  person  with  diabetes  spent  $US  11,744  on  health  care  compared to $US 5,095 for a person without the disease (CDC, 2008). Latest research also finds that  those  with  Type  2  diabetes  double  their  probability  of  then  also  acquiring  Alzheimer’s  disease,  and  increase  their  risk  of  dementia  by  175  per  cent  over  a  15  year  period.    (Matsuzaki  T  et  al,  2011).  Diabetes  can  have  an  adverse  interâ€?generational  effect as  well. Pregnant women with  diabetes have  a  higher  risk  of  programming  inâ€?  utero  their  offspring  to  obesity  and  Type  2  diabetes  and  other  metabolic disorders. (Elisaia A et al, 2009).    3.32  Individual  country  estimates  for  Samoa,  Tonga  and  Vanuatu  confirm  diabetes  is  an  important  challenge  for  those  countries.    Numbers  of  registered  diabetic  cases  in  Tonga  have  increased  from  2000  in  2002  to  4007  in  2010.  Large  numbers  of  diabetics  are  still  unrecognised  and  unregistered.  Almost  half  (46%)  of  those  visiting  the  Diabetes  Centre  had  some  degree  of  glucose  intolerance.  Amputations  related  to  diabetes  have  increased  threeâ€?fold  in  the  last  five  years.  (Government  of  Tonga,  Report  of  the  Minister  for  Health.,  2010).  The  numbers  of  diabetes  related  amputations was found to have increased from 473 to 649 between 2006 and 2008 in Samoa, whilst  the median age of those receiving amputations had decreased from 64 to 5018.  Table 3.8 shows that  even  though  projected  prevalence  rates  do  not  increase  greatly  –  at  least  in  Samoa  and  Tonga  â€?  absolute  numbers  of  adult  diabetics  rise  noticeably  in  all  three  countries  due  to  population  growth.  Also worth noting are the estimates of Impaired Glucose Tolerance (IGT): a risk factor for developing  diabetes  and  CVD.  The  policy  implication  of  IGT  is  that  it  acts  as  a  proxy  indicator  of  the  future  pipeline of diabetes and CVD if primary and secondary prevention strategies are not effective.                                                                 18  Care should be taken in interpreting these figures as the two year period in question is not long enough to  identify robust or long term trends.  Page | 26     Table 3.8  Estimated prevalence and numbers of adult diabetes cases in 2011 and 2030  Source: (International Diabetes Federation, 2011)  Country  Estimated  Estimated  Impaired  Mean  Estimated  Estimated  national  number  Glucose  diabetes  adult  number  prevalence  of adult  Tolerance  related  national  of adult  of adult  diabetes  national  expenditure  prevalence  diabetes  (20â€?79  cases in  prevalence  per person  rate (%) in  cases in  years)  2011 (%) 2011  with  2030  2030 diabetes in  (standardised) diabetes  2011   ($US)19 7.05  6,550 6.67 312 7.62  8,800 Samoa  11.58  6,130 7.85 221 12.14  8,400 Tonga  13.75  17,260 8.63 160 16.5  35,200 Vanuatu    Country responses to NCDs   3.33  Virtually all governments in the Pacific recognise the importance of NCDs and have various  action  plans  in  place,  or  under  discussion.  Pacific  Islands  Forum  Leaders  have  explicitly  recognised  the  link  between  NCDs  and  development,  declaring  the  “Pacific  is  in  an  NCD  Crisisâ€?  as  part  of  the  42nd  Pacific  Islands  Forum  communiqué  of  September  2011.  Pacific  Health  Ministers  have  similarly  made  joint  statements  about  the  importance  of  NCDs  as  a  public  health  and  development  issue  via  the  Honiara  Communique  on  the  Pacific  NCD  Crisis  issued  on  30  June  2011.   Virtually  all  countries  in  the  Pacific  were  working  with  WHO  and  SPC  in  mid  2012  to  develop  a  “crisis  response  packageâ€?  to  NCDs,  including  measures  to  scale  up  “best  buysâ€?  from  the  WHO  Package  of  Essential  Noncommunicable  (PEN)  Interventions.    (WHO,  Package  of  Essential  Noncommunicable  (PEN)  Disease  Interventions  for  Primary  Health  Care  in  Low  Resource  Settings,  2010).  At  least  four  countries  in  the  Pacific  have  imposed  increased  taxes  or  import  levies  on  sugary  soft  drinks:  Fiji,  French Polynesia, Nauru  and Samoa, with  varying results.  (Thow  A M et  al,  2010).  The Cook Islands  has just increased the import levy on sugary soft drinks.                                                                    19  According to the IDF website (http://www.idf.org/diabetesâ€?socialâ€?andâ€?economicâ€?impactâ€?studies), these figures were estimated in the  following way. “The IDF estimates are created using a special formula which requires information on country estimates of diabetes  prevalence by age and sex, population size by age and sex, total healthcare expenditures by age and sex, and the ratio (R) of medical  expenditures per person with diabetes to medical expenditures per person without diabetes, matched for age and sex. “Râ€? is the key  parameter in the conversion of per capita health spending in the country into estimates of spending caused by diabetes.â€?  Page | 27     3.34  Samoa has responded to NCDs in various specific ways. The National NCD Policy 2010â€?2015  envisaged  an  expenditure  of  $  680,000  over  the  period  of  the  plan,  focusing  on  six20  main  intervention  areas.  The  Government  is  currently  in  the  process  of  establishing  a  Health  Promotion  Foundation  which  will  have  a  particular  focus  on  NCDs.  Samoa  explicitly  recognises  the  challenge  of  NCDs in its overarching national Strategy for the Development of Samoa. WHO notes that Samoa has  in  place  many  of  the  key  building  blocks  of  country  capacity  to  respond  to  NCDs  including  administrative  allocation  of  responsibility  for  NCDs,  some  level  of  funding  support,  and  key  aspects  of  national  health  reporting.  However  WHO  also  notes  that  Samoa  is  yet  to  establish  integrated  or  topic  specific  policies  or  action  plans  on  most  specific  diseases,  including  CVD  and  diabetes.  (WHO,  Noncommunicable  Diseases  Country  Profiles  ,  2011).  Tobacco  control  policy  could  also  be  improved  (see  discussion  at  paragraph  3.17).   Samoa  has  also  conducted  innovative  Village  Health  Fairs  that  provide  primary  level  screening  of  NCDs  and  follow  up  referrals  and  treatment.  The  Ministry  of  Health  notes  that  “The  Village  Health  Fairs  concept  provided  a  festive  fun  environment  that  was  supportive  of  NCD  Screening.    It  was  a  strategy  to  translate  a  unified  framework  for  health  promotion  and  preventive  activities  that  practically  realized  the  Strengthening  Health  system  through revitalizing Primary Health Care.  The Village Health Fair Program for NCD Screening is in line  with the priority strategies of the NCD Policy 2010â€?2015 as well as the Health Promotion Policy 2010â€? 2015.   All  these  efforts  are  aligned  to  the  Alma  Ata  Declaration  on  Primary  Health  Care  (1978),  the  Ottawa  Charter  on  Health  Promotion  (1986)  and  the  Yanuca  Declaration  on  Health  in  the  Pacific  in  the  21st Century (1995) of  which the Samoa Health Sector Vision  of  ‘A Healthy  Samoa’ derives  fromâ€?  (Government of Samoa, Village Health Fair Report, 2011).   3.35  Tonga  has  also  responded  in  various  ways.  It  was  the  first  country  in  the  Pacific  to  have  a  specific  strategic  plan  to  address  NCDs.  21  It  was  the  first  country  in  the  Pacific  to  include  a  specific  chapter  on  NCDs  in  its  National  Health  Accounts  (Government  of  Tonga,  Report  of  the  Minister  for  Health.,  2010).  Tonga  has  also  specifically  included  reduction  of  NCDs  as  part  of  its  own  national  Millennium  Development  Goals,  aiming  to,  amongst  other  things  “reduce  NCDs  by  2%  per  year  by  2015,  and  reduce  prevalence  of  diabetes  by  10%â€?.  (Government  of  Tonga,  Second  National  Millennium Development Goals Report, 2010). Tonga has also established an autonomous and active  Tonga  Health  Promotion  Foundation  with  the  specific  aim  of  “promoting  health  and  reducing  harm  from  NCDs  such  as  heart  disease,  obesity,  diabetes,  high  blood  pressure  and  smokingâ€?related  illnessesâ€?. (Government of Tonga, TongaHealth Annual Report , 2011).  WHO notes that Tonga has in  place  all  of  its  criteria  for  assessing  country  capacity  to  address  and  respond  to  NCDs,  other  than  having  a  national  population  based  cancer  registry  or  policy.  Tobacco  control  policy  could  also  be  improved (see discussion at paragraph 3.17).                                                                20  Public policy; reorienting health services; creating a supportive environment (including physical  environment); community action; and development of personal skills.  It is not clear how much of that  envisaged budget has been spent on these initiatives, or to what effect.   21  The strategy to prevent and control Nonâ€?Communicable Diseases (2010â€?2015) consists of the following six  components: Integrated NCD Activities â€? ensure better coordinated and integrated NCD activities; Physical  Activity â€? improve proportion of population undertaking physical activity; Alcohol Harm Reduction â€? reduce  binge alcohol drinking by 10% ;Tobacco Control â€? reduce the prevalence of current tobacco smokers in Tonga;  Healthy Eating â€? improve rate of consumption of fruits and vegetables, reduce saturated fats in diets and  increase awareness of appropriate portion control ;Monitoring, Evaluation and Surveillance â€? strengthen  monitoring, evaluation and surveillance of NCDs in Tonga.  Page | 28     3.36  Vanuatu  has  also  responded.  The  Ministry  of  Health  has  a  wideâ€?ranging  National  Policy  and  Strategy  for  NCDs  2010â€?2015  with  ten  components22.  Major  items  of  expenditure  include  proposed  NCD  centres  at  the  two  main  hospitals  (Port  Vila  and  Luganville);  improved  sport  facilities  to  encourage  physical  activity;  and  school  healthy  eating  programs.  WHO  concludes  that  Vanuatu  has  in  place  all  of  its  criteria  for  assessing  country  capacity  to  address  and  respond  to  NCDs.  (WHO,  Noncommunicable  Diseases  Country  Profiles  ,  2011).  However  tobacco  control  policy  could  be  improved (see discussion at paragraph 3.17).                                                                 22  Integrated NCD activities; tobacco control; physical activity; healthy nutrition; harmful use of alcohol; drug  and substance abuse; dental health; mental health, injury and violence; early detection, treatment and care;  research and surveillance.   Page | 29     Chapter Four: Financial and Economic costs of NCDs.   Recent estimates of the costs of NCDs from the international literature   4.1  There  are  several  recent  estimates  of  the  economic  impact  of  NCDs  internationally.  Research  presented  at  the  World  Economic  Forum  in  2011  drew  on  macroeconomic  simulations  suggesting  the  four  main  NCDs,  and  mental  health,  would  lead  to  cumulative  output  losses  globally  of  $  47  trillion  over  the  next  two  decades.  Such  a  loss  represented  75  %  of  global  GDP  in  2010.   It  also represented “enough money to eradicate two dollar a day poverty among the 2.5 billion people  who  live  in  that  state  for  more  than  half  a  century.â€?  (Bloom  D  et  al,  2011).  The  World  Economic  Forum  also  identified  NCDs  as  one  of  the  most  serious  threats  to  global  prosperity,  based  on  the  likelihood  and  the  severity  of  the  impact  of  NCDs,  alongside  other  high  impact  risks  such  as  global  asset  price  decline.  Underlying  these  “headlineâ€?  or  cumulative  impacts  lies  several  assumptions  and  estimates  about  the  impact  of  NCDs  on  various  macroeconomic  variables  including  the  labour  supply, overall savings rates, and capital accumulation. (Bloom D et al, 2011).    4.2  NCDs  are  likely  to  have  particular  economic  costs  to  developing  countries,  many  of  which  are  still  coping  with  an  unfinished  agenda  of  communicable,  maternal  and  neonatal  mortality  and  underâ€?nutrition.  Abegunde  and  colleagues  examined  23  low  and  middle  income  countries  accounting  for  around  80  per  cent  of  chronic  disease  mortality.    They  concluded  that  if  nothing  is  done  to  reduce  the  risk  of  chronic  disease,  an  estimated  $  84  billion  of  economic  production  would  be  lost  from  heart  disease,  stroke,  and  diabetes  between  2006  and  2015.  India  would  lose  the  most  at  $  16.6  billion  cumulative  GDP  loss  by  2015.  Achieving  an  additional  2  per  cent  yearly  reduction  in  chronic  disease  death  rates  over  10  years  would  avert  24  million  deaths  in  those  countries  and  save  an estimated $ 8 billion (Abegunde D et al, 2007).        4.3  Of  interest  to  Pacific  Island  countries  are  estimates  that  diabetes  caused  at  least  $  465  billion in health care expenditure  globally  in  2011,  11  % of total health care  expenditure  of  adults.  (International Diabetes Federation, 2011). The International Diabetes Federation also estimated that  the  average  healthcare  spending  due  to  diabetes  was  $  5063  per  person  per  year  in  high  income  countries  and  $  271  per  person  per  year  in  low  and  middle  income  countries.  The  prevalence  of  diabetes  for  people  of  working  age  (less  than  60)  is  higher  in  lower  and  middle  income  countries  than  it  is  in  high  income  countries  (International  Diabetes  Federation,  2011).  This  suggests  that,  other things being equal, fewer people are available full time in the work force to generate revenues  for  services  to  the  very  young  and  the  elderly:  the  dependency  ratio  worsens.23  In  the  United  Kingdom,  the  Government’s  National  Health  Service  (NHS)  spends  around  £10  billion  in  2011,  or  around  £  1  million  per  hour,  on  diabetes  amounting  to  10  %  of  the  NHS  budget.  About  80  %  of  that  NHS spending on diabetes goes into managing avoidable complications. (UK Diabetes, 2012).                                                               23  This requires further study in the Pacific, where levels of unemployment and underâ€?employment can be  quite high to begin with. The study by Falcon (paragraph 5.9) for example found that 40% of patients with  diabetes in Vanuatu were not employed.   Page | 30     4.4  Also  of  interest  to  Pacific  Island  countries  are  What Drives Rising Health  recent  estimates  of  the  impact  of  NCDs  in  Caribbean  Expenditure?    island  countries.  Recent  World  Bank  studies  estimated    Latest research confirms that  that  the  economic  burden  of  the  four  major  NCDs  in  health care spending has been  the  island  of  St  Lucia  was  estimated  at  $27  million,  2.8  growing rapidly in most countries  %  of the island’s GDP in 2006. The  total  average  private  globally, both developed and  economic  burden  per  patient  in  the  island  of  St  Lucia  developing. (Clements B et al,  was  estimated  at  $  1320  in  2006.  This  comprised  direct  2012). Three population factors  out  of  pocket  costs  ($324  for  outpatients’  services,  $  explain the growing demand for  315  for  inpatient  services,  and  $  440  for  medicines)  as  health expenditure: growth in  population; changes in the age  well as indirect costs ($ 241 losses through absenteeism  structure of populations (ageing  and  sick  leave).    The  study  found  that  average  annual  populations as part of the  household  spending  per  capita  ranged  from  $322  per  demographic transition) and  capita  in  St  Vincent  and  the  Grenadines  to  $  769  in  changes in the disease profile of  Antigua  and  Barbuda,  exceeding  the  annual  per  capita  populations (from communicable  spending on health by factor of 1.2 in most countries of  to NCDs). Rising incomes of  the  Caribbean.  (World  Bank,  The  growing  burden  of  individuals and economies is  associated with rising expenditure  nonâ€?communicable  diseases  in  the  eastern  Caribbean,  on health care.  Technological  2011).   advancement are important  drivers of costs. Tandon notes  4.5  Additional  information  on  estimates  of  Wagner’s Law: the observation  economic  costs  of  NCDs  from  the  international  that richer countries on average  literature and elsewhere are available in Annex Five.   spend a higher proportion of  public funds on health and    education(although there is a fair  amount of variation around this  Estimating economic costs of NCDs in the trend). He notes “This is an  Pacific. important point and needs  reiterating: not only do richer  Estimating costs through National Health countries spend more in absolute  Accounts levels, they also spend a higher  proportion of their resources on  health and education.â€? (Asian  4.6  In  principle,  analysing  data  from  National  Development Bank, 2006).  Health  Accounts  (NHAs)  is  the  most  useful  way  of  understanding  NCDs.  That  is  because  NHAs  provide  a  comprehensive  overview  of  the  financing  flows  of  the  health  system,  including  both  sources  and  uses  of  funds.   Tonga  has  specific  chapter  on  NCDs  in  its  NHAs.   Unfortunately,  the  data  relates  to  2005/6  and  so  is  dated.  An  updated  version  is  expected  at  the end of 2012. In the meantime, Table 4.1 shows that even a  summary NHA format is  a useful way  of  displaying  information  about  NCDs.  It  is  noticeable  that  expenditure  on  NCDs  rises  at  different  levels  of  care,  more  than  trebling  as  care  goes  from  health  centres  to  outpatients  at  Vaiola  Hospital  in  the  capital,  and  increases  a  further  nine  fold  as  treatment  moves  from  outpatients  to  inpatient  care.       Page | 31     Table 4.1  NHA Accounts Analysis: NCD subâ€?analysis 2006: expenditure by government.  Source: (Government of Tonga, Tonga National Health Accounts Financial Year 2005/6, 2008)  Category  Total  Of which  NCD as  Cost per  Total  Total  visits/cases  NCD  per cent  unit  MOH  MOH  visits /  of total  ($Tonga)  NCD cost   NCD cost  cases   in 2006  in 2006  ($ Tonga)  expressed  in US$  using  2012  exchange  rate.  Outpatients              Health Centre  39,562  4,306 10.9%          7 30,142  16,780 Activities  Vaiola Hospital  105,348  14,602 13.9%         7 102,211  56,900 Outpatient  Clinics  Inpatients      MOH Hospitals     10,380  800 7.7%  1,152 921,600  513,054 Auxilliary      services  Radiology  13,206  2641 20% 57 150,548  83,810 Laboratory  172,455  34,941 20% 7 241,437  134,407 Other services       NCD        7,984  4,444 Prevention sub  program 7  Health    10,000  5,567 Promotion sub  program 8   Overseas    40% 307,421  171,141 Treatment  Pharmaceutical  172,168  68,867 40% 30 2,066,016  1,150,977 (MOH  Hospitals)  Total Cost of    3,837,359  2,137,792 NCD to MOH        Page | 32     Previous estimates of costs of NCDs.   4.7  An earlier study estimated the economic impact of NCDs on hospital resources in Tonga,  Vanuatu and Kiribati. (Doran C, 2003).   The following are some of the key conclusions from that  report:  The results indicate that in each of the countries included, Tonga, Vanuatu and Kiribati, NCDs  currently  account  for  10.4%,  5.8%  and  8.1%  of  all  admissions,  respectively.  Patients  being  admitted  for  a  NCD  are  much  older  than  those  presenting  for  a  nonâ€?NCD,  16  years  older  in  Tonga  and  10  years  older  in  Kiribati.  Patients  admitted  for  a  NCD  also  stay  in  hospital  longer  with ALOS for a NCD admission being 9.2 days, 7.5 days and 13.5 days in Tonga, Vanuatu and  Kiribati,  respectively.  This  compares  with  an  ALOS  for  a  nonâ€?NCD  admission  of  4.9  days  in  both  Tonga  and  Vanuatu  and  9.3  days  in  Kiribati.  Consistent  with  this  finding,  average  treatment  costs  of  NCDs  are  considerably  higher  than  nonâ€?NCD  admissions.  Although  NCDs  account  for  a  relatively  low  proportion  of  all  admissions,  they  account  for  a  disproportionately larger share of all treatment expenditures. In Tonga, Vanuatu and Kiribati  NCDs  account  for  19.6%,  9%  and  8.1%,  respectively,  of  all  treatment  expenditures.  To  put  this  in  context,  in  Tonga  for  example,  one  out  of  every  10  (10.4%)  patients  admitted  to  hospital  are  admitted  for  a  NCD,  however,  for  every  5  dollars  spent  on  treating  all  patients,  one of these dollars (20%), is required to treat the patient with a NCD.    4.8  The  study  also  estimated  the  costs  to  hospitals  of  treating  NCDs.24    Average  costs  of  treating  NCDs  were  higher  than  other  diseases,  particularly  because  they  involved  longer  lengths  of  stays  as  inpatients.  For  example,  Doran  finds  that  in  Tonga  the  most  frequent  cause  of  admission  was  for  childbirth  in  2002,  accounting  for  34%  of  all  admissions.  The  Average  Length  Of  Stay  (ALOS)  was 3.1 days. With average inpatient cost at TOP 157 per day, this generated an average cost of TOP  481  for  a  pregnancy  admission.  On  the  other  hand,  diabetes  patients  had  an  average  length  of  stay  of 14.7 days, therefore averaging TOP 2306 per patient episode, 4.8 times the cost of childbirth.    4.9  Other key points from this study are summarised in Table 4.2 below. This shows that NCDs  accounted  for  10.4%  (911/8776)  of  all  hospital  admissions  in  Tonga  in  2002,  whereas  the  treatment  of  these  diseases  represented  almost  19.6%  of  all  inpatient  hospital  based  expenditure  (TOP  1.3                                                               24  The process was as follows. Estimates were made of the proportion of  hospital admissions accounted for  by  NCDs.  Hospital  admission  data  was  analysed  and  sorted  by  ICD  –  10  code.  For  example,  911  of  the  8776  admissions  (10.3%)  to  hospital  in  Tonga  in  2001  were  found  to  be  NCD  related.  Of  these  911  admissions,  403  were  diseases  of  the  circulatory  system,  273  were  diabetes  related,  158  were  neoplasms  (cancers)  and  75  were COPD (respiratory).  Estimates were also made of the cost of inpatient treatment. This was done in three  steps. First, total budgets were separated into inpatient and outpatient stays, and overhead costs apportioned  accordingly.  Second,  total  MOH  staffing  costs  actually  involved  in  inpatient  care  were  estimated.  These  two  steps were then combined to generate an estimate of the total expenditure on inpatient care: TOP 6.7  million  in  the  case  of  Tonga,  representing  52%  of  total  MOH  budget.   The  third  step  involved  dividing  total  inpatient  costs  by  the  total  inpatient  length  of  stay  to  get  an  average  inpatient  cost  per  day.   In  the  case  of  Tonga  this  was TOP 157 per day.  This average inpatient cost per day was then multiplied by the average length of stay for  each  disease  group.  Thus,  in  Tonga  the  average  4.4  day  stay  for  infectious  and  parasitic  diseases  produced  an  average cost of TOP 693 (TOP 157*4.4 ) whereas a 14.7 day stay for diabetes produced an average cost of TOP  2306 (TOP 157*14.7).   Page | 33     million  /  6.7  million).   Similarly,  in  Vanuatu,  NCDs  accounted  for  5.8%  (595  /  10,216)  of  all  hospital  admissions,  whereas  the  treatment  of  NCDs  amounted  9%  (Vt  43.9  million  /  Vt  490  million)  of  all  inpatient hospital based expenditures.  Table 4.2  Relative significance of NCDs in hospital admissions, and hospital costs, in Tonga, Vanuatu and  Kiribati in 2002.  Source: (Doran C, 2003)  Item  Tonga Vanuatu Kiribati Hospital Data  Number of admissions  8776 10,216 3872 Number of NCD  911 595 313 admissions  % NCD to all  10.4% 5.8% 8.1% admissions  ALOS all admissions  4.9 4.9 9.3 (days)  ALOS NCD admissions  9.2 7.5 13.5 (days)  Cost data  Inpatient hospital cost  TOP 157 Vt 9883 K$133 per day in local  currency ($US in 2002)  Average hospital cost  TOP 768 Vt 48003 K$ 1238 per admission (all  diseases) in local  currency ($US in 2002)  Average hospital cost  TOP 1447 Vt 73799 K$ 1806 per admission per NCD  in local currency ($US  in 2002)  % total cost NCD to  19.6% 9% 8.1% total cost all  admissions      4.10  The  original  cost  estimates  by  Doran  from  2002  have  been  escalated  to  2012  prices  (using  an  inflation  rate  of  6%  per  annum  compounded  for  Tonga  and  4%  per  annum  compounded  for  Vanuatu,  and  using  current  exchange  rates.  That  provides  a  quick,  rough,  order  of  magnitude  of  possible  current  costs,  using  the  original  methodology.  The  results  are  shown  in  Tables  4.3  and  4.4  below.      Page | 34     Table 4.3  Average hospital cost of the five most expensive, and the least expensive, NCDs in Tonga in 2002,  escalated to 2012 prices.     Original source (Doran C, 2003)  Disease  Average  Average hospital cost in TOP,  $US  hospital cost  escalated by inflation rate of 6  equivalent  in TOP in 2002 per cent compound, in 2012  cost in 2012 Diabetes mellitus  2306 4129  2300 Malignant neoplasms of male  2004 3588  1999 genital  organs  Malignant neoplasms of  1900 3402  1895 digestive organs  Malignant neoplasms of breast  1820 3259  1815 Malignant neoplasms of  1799 3221  1794 respiratory and intrathoracic  organs  Lowest average NCD cost is  236 422  235 COPD bronchitis   Average of 27 NCDs    1447 2591  1443   Table 4.4  Average hospital cost of the five most expensive, and the least expensive, NCDs in Vanuatu in 2002,  escalated to 2012 prices  Original source: (Doran C, 2003)  Disease   Average hospital  Average hospital cost in Vatu,  $US  cost in Vatu in  escalated  by inflation rate of  equivalent  2002 4 per cent compound, in 2012   cost in 2012 Malignant neoplasms of  217,430 321,849  3,460 bone and articular cartilage  Malignant neoplasms of ill  195,193 288,933  3,106 defined, secondary and  unspecified sites  Malignant neoplasms of  177,898 263,332  2,831 urinary tract  Diseases of the arteries  158,131 234,072  2,516 Diabetes mellitus  131,677 194,914  2,114 Lowest average NCD cost is  39,973 59,169  641 COPD (bronchitis)25   Average for 29 NCDs  73,798 109,239  1,186                                                                25  Table 4 of the original report states that ischaemic heart disease / coronary heart disease is the lowest  average cost with an ALOS of 3.5 days and an average cost of Vatu 34,936. It would seem questionable that  ischaemic heart disease is the lowest average cost of 29 separately specified NCDs in Vanuatu, so the next  lowest average cost – COPD (bronchitis) is used.   Page | 35     Previous studies on the costs of treating Type 2 diabetes in Vanuatu 4.11  A  more  recent  study  estimated  the  specific  costs  of  treating  Type  2  diabetes  in  Vanuatu.  The  study  involved  surveying  172  diabetes  patients  at  the  Port  Vila  referral  hospital  in  late  2006.  (Falconer  D  et  al,  2010).   Table  4.5  below  summarises  the  annual  unit,  and  total,  costs  for  these  172  patients,  using  latest  exchange  rates.   The  key  point  to  note  is  that  it  cost  an  estimated  $  20,715  to  treat  172  diabetes  patients  in  2006,  or  $  120  per  patient  using  current  exchange  rates.  The  bulk  of  the  cost  (72%)  came  from  inpatient  overnight  care.  Assuming  an  average  inflation  rate  of  4  per  cent  compound  over  the  six  years  since  that  estimate  was  first  done  implies  current  costs  in  2012  would  be around  $ 151 per  patient. What  is also noticeable from the Table 4.5 is that, despite mainly ‘free’  health  care  in  Vanuatu,  direct  out  of  pocket  payments  by  patients  totalled  an  estimated  Vatu  1.8  million ($ 8699) for all patients: money that could have been spent on other goods and services.     Table 4.5  Estimated costs of treating Type 2 Diabetes patients in Vanuatu  Source: (Falconer D et al, 2010)  Item  Estimated  Estimated  Estimated  Total cost in  Total cost  unit cost in  unit cost in  usage per  Vatu  in current  Vanuatu  current  annum $US26  Vatu  $US Direct cost        to the  health  system  Outpatient  200  2.15 2212  442,400  4,759  visitation  visitations  Overnight  9,883  105 140  1,383,620  14,885  hospital  admission  Medication  3,220  34 Varied (not  99,600  1,071  all patients  were issued  drugs)  Total direct  13,303  143 1,925,620  20,715  cost to the  health  system  Direct out of            pocket  expenses to                                                               26  The original article used the then current exchange rate of 110 vatu = US$ 1.  This paper uses the latest  exchange rate of 92.95 Vatu = US$ 1.    Page | 36     individuals  per year  Over the  6,600  71 31 204,600  2201  counter  medications  Transport  1980  21 110 217,800  2343  Special diets  36,480  392 38 1,386,240  4155  for diabetics  Total direct  45,060  484 Varied (not  1,808,640  8699  costs to an  all patients  individual  incurred all  with all  expenses) components    4.12  The study authors make the observation that their cost estimates may be conservative. That  is  because  patients  surveyed  were  from  Vanuatu’s  main  referral  hospital  and  therefore  possibly  receiving  better  quality  care  than  at  provincial  clinics.  Consequently  those  patients  at  Vanuatu’s  main  referral  hospital  could  have  fewer  or  less  severe  diabetic  complications  than  the  national  average.    New estimates of the cost of drug treatment for diabetes and hypertension in Vanuatu   4.13  Estimates have been made during the course of this NCD stocktake study of the direct cost  to Government of treating adult Type 2 diabetes patients in Vanuatu. It should be noted that these  are  conservative  estimates  using  minimal  essential  treatment.  The  estimates  do  not  include  additional  drugs  for  complex  cases,  or  costs  of  any  required  surgery.  Nor  do  they  include  any  direct  (transport  costs  etc)  or  indirect  (foregone  income)  to  individual  patients.  The  information  and  analysis was  developed  in  close consultation with  senior officials in Vanuatu responsible  for  national  pharmaceutical  and  related  purchases  at  the  Central  Medical  Store.    Best  available,  including  generic, drug prices at September 2012 were used. The following summarises the findings to date.  4.14  It is clear that the cost to Government is high even when treating newly diagnosed, Type 2  diabetes  patients:  a  minimum  of  around  $347  per  patient  per  year.  The  estimated  direct  cost  to  Government  of  primary  level  care  for  a  newly  diagnosed  Type  2  diabetes  is  Vt  31,334  or  $  347  per  patient  per  year.  This  includes  nurse  attended  outpatient  clinic  visits  once  a  month,  glucose  testing  strips,  minimal  level  laboratory  tests,  and  metformin  tablets  to  help  control  blood  sugar  levels.   To  put  this  in  perspective,  the  $  347  annual  estimated  cost  per  patient  in  2012  is  2.2  times  more  than  the  total  (i.e.  public  and  private)  per  capita  expenditure  on  health  in  Vanuatu  in  2010  (latest  year  available  from  WHO).  It  is  2.42  times  the  per  capita  total  government  expenditure  on  health,  including  external  financing,  in  2010  (latest  year  available  from  WHO).27  The  cost  of  minimal  but  essential  drugs28  alone  at  the  oral  therapy  phase  of  treatment  is  Vt  2934  ($  32.57)  per  patient  per  year. This is more than eight times the Vt 360 ($4) notional budget allocation for all drugs per person                                                               27  As can be seen in Annex 2, WHO states that per capita total expenditure on health (public and private) and  per capita government expenditure on health, was $ 157 and $143 respectively in Vanuatu in 2010. 09. (WHO,  Global Health Observatory, 2012)   28  Including metformin to help control blood sugar levels.   Page | 37     per  year  in  Vanuatu.  In  other  words,  the  drug  costs  alone  for  a  newly  diagnosed  Type  2  diabetes  patient absorbs the budget allocation of 8 other citizens in Vanuatu.   4.15  Costs  to  Government  then  more  than  doubles  to  around  $  831  per  patient  per  year  as  the  disease  progresses:  more  than  seven  times  the  average  total  per  capita  government  expenditure  on  health.  If  the  disease  progresses  and  the  patient  requires  insulin,  costs  to  Government  rise  significantly to an estimated Vt 74,867 ($ 831) per patient per year.  This includes the cost of regular  insulin,  increased  frequency  of  blood  glucose  level  testing,  increased  laboratory  tests,  and  syringes  and  dressings  but  does  not  include  costs  of  treating  any  complications  or  surgery.  The  cost  of  the  insulin vials alone is Vt23,655 ($262) per patient per year to Government. This is more than 1.8 times  total Government expenditure, including donor funding, of $ 143 per patient per year in 2010 (latest  year  available  from  WHO).    The  cost  to  Government  of  just  insulin  alone  of  one  patient  in  a  year  absorbs 65 citizens notional drug budget allocation in 201229.    4.16  The  financing  challenge  is  even  more  difficult  if  Government  sought  to  fund  these  costs  through  its  own  domestically  generated  resources,  without  recourse  to  external  financing.  Government’s  own  expenditure  on  health,  excluding  external  financing,  is  an  average  of  Vt  6248,  or  $69  per  person30  in  2012.    One  newly  diagnosed  Type  2  diabetes  patient  on  oral  medication,  assuming average annual costs of $347 per year, therefore absorbs five times the average per capita  domestically  resourced  government  expenditure  on  health.  A  patient  that  progresses  to  an  insulin  regime,  assuming  direct  costs  of  $831  per  patient  per  year,  absorbs  twelve  times  the  average  per  capita budget for health appropriated from government’s own resources.      New estimates of the cost of kidney dialysis in Samoa   4.17  Field  visits  during  the  stocktake  mission  enabled  a  preliminary  estimate  to  be  made  of  the  cost  to  Government  of  operating  a  kidney  dialysis  machine  in  Samoa.  That  study  is  in  Annex  Six.  The  key  findings  are  as  follows.  Government  spent  Samoan  Tala  (SAT)  6  million  on  six  patients  prior  to the establishment of the National Kidney Foundation (NKF) because they were transferred to New  Zealand  for  treatment  (simple  average  of  around  SAT  1  million  per  patient  including  airfares).  The  NKF  is  now  treating  50  patients  for  SAT  4.9  million  (simple  average  of  SAT  98,000  per  patient)  suggesting  a  saving  per  patient  of  SAT  902,000  per  patient  ($  38,000  per  patient)  and  assuming  no  difference  in  quality  of  treatment  and  outcome.  This  suggests  a  substantial  cost  saving  to  Government.  4.18  Another  way  of  looking  at  the  expenditure  is  to  examine  the  affordability  of  expenditure  to  Government  and  the  opportunity  cost  (that  is,  what  other  activities  in  the  health  sector  or  beyond could be purchased by  Government instead). Analysis  suggests the  estimated  average total  cost  of  dialysis  was  SAT  92,110  ($  38,  686)  per  patient  per  year  in  Samoa  in  2010/11.   This  is  more  than  twelve  times  (12.41)  the  average  GNI  per  capita  in  Samoa  of  $  3117.  The  average  total  cost  of                                                               29  Cost of insulin alone is Vt 23,655 ($262) per patient per year. The notional budget allocation for all medicines  is Vt 360 ($4 per person) per year  in 2012.     30  The total 2012 Government appropriation to the Ministry of Health was Vt 1,534,639,563. The total  population of Vanuatu is estimated at 245,619.   Page | 38     dialysis per treatment was SAT 590 ($ 247). Those on dialysis need three treatments per week for the  rest of their lives. Health outcomes therefore need to be scrutinised objectively given the cost of SAT  92,110  per  patient  per  year.  Unfortunately,  31%  of  patients  have  died  less  than  a  year  after  commencing  dialysis.  Almost  two  thirds  have  died  two  years  after  commencing  it.  Much  of  the  reason  for  these  very  expensive,  but  poor,  health  outcomes  is  that  patients  are  diagnosed  and  commence  treatment  too  late  for  dialysis  to  extend  life  significantly.  This  in  turn  suggests  that  reallocating  resources  to  secondary  prevention  and  kidney  disease  retardation  would  have  important  health  benefits  for  a  larger  number  of  Samoans  and,  over  time,  help  to  improve  the  low  costâ€?effectiveness  of  treatment  and  reduce  costs  to  Government.  At  present,  however,  prevention  and retardation of kidney disease absorbs less than 5% of the total appropriation of the NKF.  Overseas Treatment Costs 4.19  Pacific  Island  governments,  and  their  development  partners,  incur  high  absolute  and  relative  costs  when  patients  are  referred  overseas  for  treatment.    Patients  –  most  of  whom  are  NCD  patients â€?  are  referred  to  Australia,  New  Zealand  or  elsewhere  when  specialised  surgeons  and  associated  facilities  are  not  available  in  the  small  islands  of  the  Pacific.  There  is  only  limited  published material on the costs – and consequences in terms of health outcomes – of such referrals.  One  earlier  study  estimated  that  between  1992  and  2000,  there  were  22  rheumatic  heart  disease  operations per year on Samoan patients referred to New Zealand at an average cost of NZ$ 28,000 â€?  NZ$  44,000  per  operation  (US$  23,176  –  US$  36,420  using  exchange  rate  in  September  2012).   (Viali  S, 2006).    4.20  A  more  recent  study  conducted  by  the  Ministry  of  Health  in  Samoa  analysed  the  Overseas  Visit  Treatment  Scheme  (OVT).  It  found  the  OVT  absorbed  15  per  cent  of  total  public  health  expenditure  in  2009/10, to the benefit of  less than  0.1  per cent of  the  nation’s  population.  (Ministry  of  Health  2010)  Expenditure  on  OVT  almost  matched  the  entire  public  expenditure  on  outpatient  curative  care  (SAT  6.98  million)  in  2006/7.  Public  expenditure  on  OVT  ($T9.35  million  in  2010/11)  is  now  larger  than  the  total  budget  of  ten  other  Government  departments  or  authorities.  Expenditure  has  been  growing:  OVT  absorbed  11  per  cent  of  total  public  health  funding  in  2008/9,  but  this  had  grown  to  15  per  cent  by  2009/10.  It  has  not  been  possible  to  assess  the  equity  or  overall  health  impact  of  this  expenditure.  Records  are  not  available  on  the  socioâ€?economic  profile  of  those  being  referred  overseas.  Nor  are  records  available  on  the  average  duration  of  patient  life  after  treatment  overseas, although anecdotal evidence suggests cancer patients survive only a few years.           Page | 39     Chapter Five: Broad implications for Ministers of Health, and Ministers of Finance and Planning   5.1  Despite  gaps  in  the  data,  some  broad  implications  can  be  identified  for  Ministers  of  Health, Ministers of Finance, and other Ministries.  Paragraphs 1.13 – 1.17 of this report show there  are  still  some  important  gaps  in  the  extent  and  quality  of  data  on  NCDs.  Data  on  the  costs  of  preventing  and  treating  NCDs  at  various  levels  within  the  health  system  are  particularly  scarce.  Nevertheless  this  rapid  stocktake  has  confirmed  the  broad  landscape  of  NCDs  in  the  Pacific.  Despite  gaps  in  data,  it  is  clear  there  are  some  implications  for  Ministers  of  Health,  Ministers  of  Finance  and  Planning, and other Ministries. The following section highlights those broad implications.    Implications for Ministers of Health   5.2  The social determinants of NCDs, and the underlying risk factors, are multiâ€?sectoral yet the  responses  and  costs  will  often  be  borne  largely  by  Ministries  of  Health.    High  consumption  of  tobacco,  alcohol,  salt,  and  energy  rich  imported  foods;  limited  physical  activity;  and  “obesogenicâ€?  environments  are  all  risk  factors  for  NCDs.  Even  though  they  are  each  beyond  the  direct  control  of  the health sector, the health sector arguably absorbs the costs of NCDs more than other sectors.   5.3  The  rise  of  NCDs  has  consequences  for  the  overall  organisation  and  functioning  of  the  health system.  Many health systems in developing countries have been designed around population  based  communicable  diseases  priorities  that  are  now  not  necessarily  particularly  well  suited  to  addressing  NCDs  (Robinson  H  and  Hort  K,  2011)  (Samb  B  et  al,  2010).  The  health  system  typically  dealt  with  immunisation  against  communicable  diseases  for  the  population  as  a  whole,  especially  infants  and  children,  and  treatment  of  episodic  oneâ€?off  illnesses  including  diarrhoea  amongst  young  children  and  respiratory  infections.  NCDs  however  involve  different  challenges,  skills  and  approaches:  often  very  long  term  –  even  lifelong  –  care  and  treatment  for  maintenance  of  blood  pressure  or  glucose  levels  of  individual  –  often  adult  –  patients  in  single  rather  than  population  based  services.  Procurement  and  distribution  systems  for  drugs  become  even  more  important  in  NCDs given their range and complexity.   5.4  The  shift  to  NCDs  involves  a  double  burden:  completing  the  unfinished  agenda  of  communicable  and  reproductive  health  whilst  expanding  the  response  to  NCDs.  Several  countries  in  the  Pacific  face  an  unfinished  agenda  of  primary  health  care  to  complete  immunisation  coverage  and  address  stunting,  vector  borne  diseases  (malaria)  or  reproductive  health  services  (access  to  family  planning  and  responding  to  the  growing  incidence  of  sexually  transmitted  infections).  For  some countries this double burden will also involve the challenge of increasing public expenditure on  health,  whilst  at  the  same  time  looking  for  ways  to  achieve  cost  containment  in  the  health  budget,  so as not to put undue pressure on national budgets.  5.5  It would be a mistake for Governments – and their development partners â€? to “verticaliseâ€?  the response to individual NCDs. Although priorities need to  be  set, it would be a  mistake to  simply  target  one  high  prevalence  NCD  such  as  diabetes  or  cardiovascular  disease  (CVD).   Many  NCDs  coâ€? exist:  people  with  diabetes  are  two  to  six  times  more  likely  to  develop  CVD  and  around  2.5  times  Page | 40     more  likely  to  develop  tuberculosis,  a  communicable  disease.  (International  Diabetes  Federation,  2011).  The  risk  factors  for  heart  disease  are  also  similar  to  those  for  diabetes  and  cancer.  Uncontrolled  diabetes  during  pregnancy  threatens  the  health  of  mother  and  child,  potentially  affecting  broader  maternal  and  newborn  health  outcomes.  NCDs  should  therefore  be  part  of  the  whole health system, not another ‘vertical’ intervention.   5.6  Screening  and  effective  treatment  becomes  even  more  important  for  NCDs.     Most  NCDs  remain  undetected  for  long  periods  because  they  have  few  symptoms.  Diseases  like  diabetes  have  been significantly underâ€?diagnosed in parts of the Pacific. (Colagiuri S et al, Prevalence of Diabetes in  the  Kingdom  of  Tonga,  2002).  This  means  that  opportunities  for  early  preventive  measures  are  missed,  and  the  disease  progresses  to  the  point  where  the  patient  needs  lifeâ€?long  medication  and  treatment  and  /  or  expensive  to  treat  complications  occur.  Even  where  correct  diagnosis  occurs,  gaps  in  service  delivery  and  poor  compliance  by  patients,  means  patients  are  less  likely  to  avoid  progression of the diseases, and likelihood of complications. The 2002 NCD STEPS survey in Fiji found  that almost one in five (19.1%) adults screened had hypertension. Two thirds of those screened were  not  aware  they  had  hypertension,  and  of  those  who  did  know  two  thirds  still  had  high  blood  pressure.  Questions  about  the  overall  effectiveness  of  the  health  system  arise  when  significant  proportion  of  patients  were  being  reached,  but  were  not  receiving  –  or  taking  –  medication.  Having  said  that,  screening  itself  imposes  direct  financial  costs  (money  is  required  for  diagnostic  equipment  and  testing  strips)  as  well  as  opportunity  costs  (time  and  resources  spent  by  health  workers  doing  testing  that  might  have  been  spent  more  productively  on  other  activities).  Even  where  screening  is  affordable  and  costâ€?effective  in  terms  of  identifying  early  higher  risk  cases,  there  needs  to  be  good  sequencing  of  investments:  generating  demand  for  health  services  as  a  result  of  screening  may  simply overwhelm already stretched public health services.  5.7  Governments  (and  their  development  partners)  need  to  think  hard  about  the  level  of  resources – and the likely  outcomes – going to  population  wide health promotion and prevention.   There  is  some  evidence  to  suggest  that  funding  for  health  promotion,  especially  NCDs  is  too  low.  In  Tonga, only 1.6% of health funds were used for the prevention of NCDs, compared to 15.7% of funds  being  used  for  inâ€?patient  curative  care,  in  2005/6  (Government  of  Tonga,  Second  National  Millennium  Development  Goals  Report,  2010).      In  Vanuatu,  while  16.7%  of  total  recurrent  health  expenditure  went  to  the  category  “prevention  and  public  health  servicesâ€?  (page  17  of  latest  NHA)  only  30  million  Vatu  ($330,000)  was  actually  spent  on  prevention  of  NCDs  per  se  (page  20).  This  represents just 2.0% of total recurrent health expenditure. Similarly in Samoa: only Tala 305, 204, or  Tala 1.69 per capita, representing 0.4% of Total Health Expenditure was spent on prevention of NCDs  in  2006/7  (latest  year  available  for  NHAs).  The  newly  established  “Tonga  Healthâ€?  had  an  operating  budget of just TOP 3.5 ($2) per person per year for all its health promotion activities in 2010.  Within  that budget, an average of TOP 0.26 and TOP 0.12 ($0.15 and $0.06) 31 was then available for healthy  eating  programs  and  tobacco  control  respectively  (Tonga  Health,  2010).  Of  course,  it  is  possible  coding  and  cost  allocation  practices  underestimate  the  amount  of  funding  actually  going  to  prevention.  There  may  be  useful  health  promotion  and  preventive  interventions  subsumed  under  other  cost  headings  including  outpatient  visits.  And  in  Tonga’s  case,  Tonga  Health  is  just  starting  up.                                                               31  Operating expenses for healthy eating was TOP 27,760 and for tobacco control was TOP 12,471. The  population of Tonga is 104,058.  Page | 41     Nevertheless,  the  available  statistics  do  suggest  low  expenditure  on  health  promotion  in  absolute  and relative terms.  5.8  On  the  other  hand,  simply  spending  more  money  on  broad  “health  awarenessâ€?  and  generalised  health  promotion  is  unlikely  to  be  effective  by  itself  in  changing  deeply  ingrained  lifestyle  habits.  Effective  health  promotion  messages  that  encourage  lifestyle  changes  can  be  a  particularly  powerful  way  of  averting  NCDs:  for  preâ€?diabetic  individuals,  lifestyle  modification  through  diet  and  exercise  is  associated  with  a  40â€?70%  relative  risk  reduction  in  subsequently  acquiring  type  2  diabetes  (Tabak  A  et  al,  2012).    But  changing  lifestyles  is  not  easy,  and  money  can  be  wasted.  Recent  research  from  the  University  of  Queensland  in  Australia  finds  that  Government  had  spent  over  US$  130  million  equivalent  per  year  on  healthy  lifestyle  messages  but  that  this  had  only  a  “trivialâ€?  effect  on  reducing  heart  disease.32  This  is  an  important  and  plausible  finding:  Government  exhortations  to  increase  general  health  awareness  and  improve  lifestyles  and  eating  behaviours are unlikely to have high impact especially in the face of widespread food manufacturers'  practices  (inclusion  of  salt,  sugar,  fats)  and  advertising.33  Some  investment  in  disseminating  basic  information  and  general  “health  awarenessâ€?  is  necessary.  But  this  needs  to  be  complemented  by  proactive  and  targeted  health  promotion,  and  changes  to  the  prices  of  goods  such  as  tobacco,  alcohol,  and  foods  rich  in  salt,  sugar  and  saturated  fats,  if  general  “health  awarenessâ€?  is  to  get  traction in reducing NCDs.   5.9  There  is  some  anecdotal  evidence  that  unregulated  and  untrained  informal  healers  are  providing  herbal  and  other   ‘cures’  for  diabetes,  cancers  and  other  NCDs  in  the  Pacific.  This  is  of  obvious  concern  from  a  public  health  point  of  view  and  undermines  the  health  system.  Patients  are  likely  to  have  the  disease  progress  under  these  ‘cures’  and  encounter  complications  which  are  then  more  difficult  and  expensive  to  treat  in  the  formal  health  sector.  There  is  also  a  risk  that  poor  and  vulnerable people will be financially exploited for out of pocket payments for such herbal ‘cures’.     Implications for Ministers of Finance, and Planning, and their Ministries.   5.10  This initial stocktake also finds several issues of direct interest to Ministers of Finance and  Planning, and their Ministries.   5.11  First,  expenditure  on  health  per  capita  is  higher  than  that  in  lower  middle  income  countries  across  the  world.   This  is  true  for  both  government  expenditure  on  health  per  capita  as  well  as  total  (public  and  private)  expenditure  on  health.  Table  5.1  shows  that  total  (public  and  private)  expenditure  per  capita  in  Samoa  is  nearly  two  and  half  times  (2.48)  the  amount  in  other  lower  middle  income  countries  globally.    (As  seen  from  Annex  3,  total  expenditure  on  health  in  Samoa  was  $  154  per  capita  in  2009,  compared  to  the  average  of  $  62  in  lower  middle  income                                                               32  Cobiac L 2012.   33  This contrasts with other Government interventions that do demonstrably reduce NCDs and injuries which  involve health messages as well as other interventions. Raising tobacco prices to certain levels through taxes,  accompanied by health warnings, demonstrably reduces uptake of NCD causing tobacco use amongst the  young and the poor. Compulsory seat belt wearing in cars, helmet use for motor cyclists, and random breath  testing for alcohol, accompanied by health warnings, also demonstrably reduces traffic injuries.   Page | 42     countries,  ie  2.48  times  greater  in  Samoa).  When  it  comes  to  Government  expenditure,  the  differences  are  even  larger:  government  expenditure  on  health  per  capita  was  5.28  times  larger  in  Samoa  than  in  lower  middle  income  countries  during  2009.  Annex  3  provides  the  details.  As  noted  elsewhere, such high per capita expenditure generally reflects the small populations of the Pacific.      Table 5.1   Ratio of per capita expenditure in Samoa, Tonga and Vanuatu compared to other lower middle  income countries.   Source: (WHO, Global Health Observatory, 2012)      Samoa Tonga  Vanuatu       Total expenditure on health  2.48  2.29  1.98 Per  capita  total  expenditure  on  health  (public  and  private)  compared  to  other  lower  middle  income  countries, current US$ 2009  Per  capita  total  expenditure  1.62  1.43  1.45 on  health  (public  and  private)  compared  to  other  lower  middle  income  countries, PPP, I$ 200934  Government  expenditure  on        health   Per  capita  Government   5.28  4.52 4.4 expenditure  on  health  compared  to  other  lower  middle  income  countries,  current US$ 2009  Per  capita  Government   3.57  2.92  3.35 expenditure  on  health  compared  to  other  lower  middle  income  countries,  PPP I$ 2009    5.12  The second thing to note is that expenditure on health per capita has been rising in Samoa,  Tonga and Vanuatu, driven by increases in government expenditure.  This is illustrated in Charts 5.1  –  5.3.   It  is  very  obvious  that  such  increases  in  per  capita  expenditure,  despite  population  growth,  are  driven  by  total  government  expenditure  on  health,  including  external  financial  support  from                                                               34  Footnote 7 explains PPP and I$  Page | 43     donors and other partners.35  The relatively small formal private sector in each of the three countries  means  private  out  of  pocket  and  /  or  private  insurance  is  generally  less  than  10%  of  Total  Health  Expenditure  in  the  three  countries.    Pronounced  falls  in  Samoa  reflect,  amongst  other  things,  the  tsunami  and  earthquakes  of  2009,  a  reminder  of  the  vulnerability  of  small  island  economies  to  natural  disasters.  Pronounced  falls  in  Tonga  reflect  a  targeted  program  to  reduce  salaries  in  the  health  sector.  Chart  5.4  shows  a  generally  rising  trend  in  per  capita  health  expenditure  in  constant  PPP terms.  Again, the 2009 tsunami effects on public expenditure generally are visible.    Chart 5.1 Samoa  Source: (WHO, NHA Database, 2012)    Per capita expenditure on health in Samoa 250.0 200.0 150.0 Total Expenditure on Health per capita current $US US$ current  100.0 General Government expenditure on health per capita current US$ 50.0 0.0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010                                                                    35  “Public health expenditure consists of recurrent and capital spending from government (central and local)  budgets, external borrowings and grants (including donations from international agencies and  nongovernmental organizations), and social (or compulsory) health insurance funds. Total health expenditure  is the sum of public and private health expenditure. It covers the provision of health services (preventive and  curative), family planning activities, nutrition activities, and emergency aid designated for health but does not  include provision of water and sanitation.â€? Reference: www.data.worldbank.org/indicator/SH.XPD.PUBL     Page | 44     Chart 5.2 Tonga  Source: (WHO, NHA Database, 2012)  Per capita expenditure on health in  Tonga 250 200 150 Total expenditure on health per capita US$ current 100 General government expenditure on health per capita 50 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010     Chart 5.3 Vanuatu  Source: (WHO, NHA Database, 2012)  Per capita expenditure on health in Vanuatu 180.0 160.0 140.0 120.0 Total expenditure on 100.0 health per capita $US current 80.0 General government 60.0 expenditure on health per capita 40.0 20.0 0.0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010   Page | 45     Chart 5.4  Health expenditure per capita PPP, constant International dollars36.   Source: (World Bank, World Development Indicators, 2012)    Health expenditure per capita PPP  constant 2005 international dollars 350 Constant 2005 International dollars 300 250 200 Tonga 150 Samoa Vanuatu 100 50 0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009     5.13  The  third  point  to  note  is  that  general  government  expenditure  on  health  is  a  significant  and  generally  rising  share  of  total  government  expenditure.    As  can  be  seen  from  Chart  5.5,  all  three  countries  have  already  allocated  15%  of  total  general  government  expenditure  (including  external  donor  assistance)  to  health  for  at  least  some  time  over  recent  years.  (Fifteen  per  cent  of  government  expenditure  going  to  health  was  the  target  level  set  by  most  African  countries  under  the  Abuja  Declaration  of  2001,  and  yet  to  be  met  in  most  cases).   Latest  estimates  from  WHO  are  that  general  government  expenditure  on  health  was  23.4%,  18.2%  and  12.9%  of  total  government  expenditure  in  Samoa,  Vanuatu,  and  Tonga  respectively  in  2010.   (WHO,  Global  Health  Observatory,  2012).  These  relatively  high  rates  reflect  the  historical  pattern  of  Government  financing  of  health;  the  relatively  small  formal  private  sector  to  share  health  costs;  the  priority  generally  given  to  health  by consecutive Governments in the three countries; and donor support.                                                                        36  See footnote 7 for explanation of PPP and International dollars.  Page | 46     Chart 5.5  Source: (World Bank, World Development Indicators, 2012)  General government expenditure on  health as % total government  expenditure 30 Total Government Expenditure 25 20 Tonga 15 Samoa 10 Vanuatu 5 0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010     5.14  More  recent  figures  show  that  the  Government  of  Samoa  is  providing  SAT  69  million  ($7  million)  to  health  in  2011/12.  This  represents  16%  of  total  government  expenditure  –  higher  than  the  target  level  set  by  African  countries  in  Abuja  Declaration  of  2001 â€?  and  is  the  second  largest  call  on  Government  expenditure  after  Education.   Similarly,  the  Government  of  Tonga  expects  to  spend  TOP  22.1  million  on  health  in  2011/12,  or  12.9%  of  the  Government’s  total  cash  budget.  (Government of Tonga, Budget  Statement  2011/2012).  Expenditure by the  Government of  Tonga on  medical  drugs  at  TOP  2  million  is  the  fourth  largest  item  of  Government  expenditure  on  goods  and  services and is much more than expenditure on other essential expenditures such as maintenance of  buildings (TOP $1.57 million) or fuel (TOP $1.5 million). The Government of Vanuatu appropriated Vt  1.53  billion  ($  16.8  million)  from  its  own  domestically  generated  resources  (excluding  external  assistance)  in  2012,  representing  9.4%  of  total  government  expenditure.   As  a  result  of  overspends,  Government  of  Vanuatu  has  had  to  rely  on  significant  supplementary  budget  support,  and  emergency  funding  from  development  partners,  to  maintain  essential  health  services.      In  short,  there  is  some  evidence  to  suggest  that  the  health  sector  has  received  a  level  of  prioritisation  within  the three Governments, and that, at least in the case of Vanuatu, financial strains are appearing.    5.15  The  fourth  point  to  note  is  that  there  may  be  relatively  little  scope  (“fiscal  spaceâ€?)  37  to  increase government expenditure on health.  A recent analysis of health care financing in the Pacific  and East Asia concluded that “the key health financing issues for low and middle income countries is  how  to  mobilise  sufficient  resources  to  finance  health  services  without  resorting  to  excessive  public  sector  borrowing  and  how  to  raise  revenues  equitably  and  efficientlyâ€?    (Langenbrunner  J  and  Somanathan  A,  2011).  Sustained  national  economic  growth  –  an  obvious  source  of  additional                                                               37  One report notes that “fiscal space – as defined in the literature – is said to exist when a government has  budgetary room to increase spending, and can do so without impairing fiscal solvency i.e. the government’s  present and future ability to cover its recurrent expenditures and service its debtsâ€?. (Heller P, 2006)   Page | 47     revenue  –  is  somewhat  problematic  in  the  Pacific  where  small,  remote,  economies  are  subject  to  economic shocks and natural disasters. The Governor of the National Reserve Bank of Tonga recently  noted that real economic  growth in Tonga has  been  slow  for the  past decade,  averaging  a  little over  1  per  cent  per  annum.  Economic  growth  reached  4.7  per  cent  growth  in  2010/11,  but  this  was  mainly  the  result  of  lumpy,  oneâ€?off  aid  expenditure.  Overseas  remittances  have  traditionally  supported  the  Tongan  economy,  accounting  for  around  30  percent  of  GDP  in  2008.  However  since  2008,  remittances  have  fallen  by  $100  million,  equivalent  to  almost  15  percent  of  GDP  in  2011,  as  a  result  of  the  global  financial  crisis  (Mafi  S,  2012).  Similarly,  the  former  Finance  Secretary  in  Samoa  recently noted that the tsunami, and then global economic crisis, reduced national economic growth  in  Samoa  and  led  to  an  expansion  of  the  fiscal  deficit  above  the  target  rate  of  3%  in  2008  to  4%  in  2009, 7% in 2010, and around 9% now (Vaai K, 2012).   5.16  A recent analysis of Tonga’s options to expand fiscal space for health has lessons for many  countries in the Pacific.  The analysis basically explores five options for generating more revenue for  health:  relying  on  broad  economic  growth;  reprioritising  and  elevating  health  within  government  expenditure;  using  health  sector  specific  resources  such  as  insurance  or  earmarked  taxation;  increasing  foreign  aid  to  health;  or  generating  efficiencies  (Tandon  A  and  Cashin  C  2010).    The  analysis  found  that  prospects  for  expanding  fiscal  space  through  improved  macroeconomic  conditions  and  economic  growth  were,  in  principle,  good,  although  noted  that  Tonga  (like  other  island  economies)  was  vulnerable  to  natural  disasters  and  economic  shocks.38  Prospects  for  expanding  fiscal  resources  for  health  through  improved  efficiency  was  also  good:  for  example  expenditure  on  preventive  services  in  Tonga  was  low  in  spite  of  high  and  often  preventable  NCD  burdens. Reallocating existing health resources to prevention could yield large gains.   5.17  However  the  analysis  also  concluded  prospects  for  expanding  fiscal  space  through  other  options  were  limited.  Significantly  increasing  the  share  of  government  expenditure  going  to  health  seems  unrealistic  given  its  relatively  high  share  already.    Generating  resources  within  the  health  sector  also  appear  limited  at  least  in  the  medium  term:  there  are  strong  public  finance  arguments  against  earmarking  taxes39,  and  health  insurance  schemes  require  time  to  build  even  under  ideal  circumstances.  Imposing  user  –  fees  raise  important  issues  of  access  and  equity.  There  were  moderate  prospects  of  increasing  resources  to  health  through  additional  healthâ€?sector  specific  grants  and  foreign  aid.  Traditional  bilateral40,  multilateral,  UN  and  regional  agencies  have  been  supportive  of  health  and  other  sectors  in  Tonga  and  other  countries  of  the  Pacific.  However  there                                                               38  Tonga has seen real GDP growth of 0.3% in 2009/10; 1.5% in 2010/11 and 1.2% in 2011/12. Long run  average economic growth is 2 % per annum.  (Government of Tonga, Budget Statement 2011/2012). Nor does  Tonga have the financial head room to increase health expenditure by a significant amount: the Government  expects a fiscal deficit of TOP 25.4 million for 2010/11, and Government acknowledges that Tonga is currently  exceeding most of the IMF recommended thresholds for debt sustainability. (Government of Tonga, Budget  Statement 2011/2012).  Samoa expects GDP growth of 2% in 2010/11 and 1% in 2011/12. (Government of  Samoa, Budget Address for 2012/13, 2012). Vanuatu has seen higher GDP growth in recent years, but is facing  serious funding constraints.     39  In essence, the tax revenue generated should be pooled with other government revenues and then allocated  to that investment that yields the highest return for society, be that in the education sector, roads and  infrastructure, environmental protection etc.   40  Especially Australia, New Zealand and to an extent Japan.   Page | 48     are  limits  to  this  expansion  when  external  resources  for  health  now  represent  17.4%    of  total  expenditure on health in Tonga in 2010.      5.18  The  fifth   point  to  note  is  that  at  a  time  when  Governments  are  focused  on  the  relatively  high  costs  to  them  of  health  care,  risk  factors  are  feeding  a  large  ‘pipeline’  of  NCDs  in  each  of  the  three  countries,  which  will  put  significant  additional  pressure  on  existing  health  systems,  around  90%  of  which  is  funded  by  Government.    Chapter  Three  of  this  report  provides  the  latest  evidence  on  risk  factors  for  NCDs  in  the  three  countries.  Chapter  Four  shows  that  NCDs  are  an  important  determinant  of  cost  increases.   Importantly,  even  relatively  small  costs  per  patient  to  Government  has  fiscal  implications,  as  NCDs  are  usually  chronic  and  medication  is  often  then  required  for  the  remaining  years  of  a  person’s  life.  The  least  expensive  blood  glucose  strips  cost  just  Vatu  11  ($0.12)  per strip. A  Type 2 diabetes patient using one each day is therefore a cost to the Government health  system  of  $44.57  per  patient  per  year,  around  one  third  of  total  per  capita  government  expenditure  on  health  in  2010.  This  is  $445,  before  inflation,  every  ten  years  for  every  patient,  just  for  blood  glucose  testing  strips.  The  chronic  and  long  term  nature  of  most  NCDs,  and  their  treatments,  suggests that Ministers of Finance would therefore be well advised to ensure their financing strategy  for NCDs is explicitly linked to the Government’s Medium Term Expenditure Framework.   5.19  The  sixth  point  to  note  is  that  development  partners  need  to  work  with  Governments  to  strengthen  health  systems  more  broadly,  avoiding  making  NCDs  yet  another  ‘vertical’  disease  approach.  Development  partners  play  an  important  role in  all  three countries. As just one example,  Vanuatu received Vt 224.6 million ($ 2.4 million) in donor funding in 2010, and a further Vt 29 million  ($ 318,000) from the Global Fund to Fight AIDS TB and Malaria.  Since 2010 Japan has been providing  an  extra  Vatu  105  million  ($1.15  million)  per  annum  for  a  broad  range  of  pharmaceuticals  in  Vanuatu,  an  amount  equivalent  to  175  %  of  government’s  own  contribution.  However  Government  reports  show  that  NCDs  per  se  receive  the  smallest  allocation  within  donor  funding,  the  majority  of  funding  going  instead  to  vector  borne  diseases  (malaria),  family  health,  and  health  promotion.  41   Having  up  to  date  National  Health  Accounts  (NHAs)  will  help  Governments,  and  their  development  partners,  to  have  a  more  comprehensive  and  coherent  view  of  sources  and  uses  of  financing  to  tackle not just NCDs but other health priorities as well. An up to date NHA can serve as a focal point,  and  “glueâ€?  for  bringing  together  resources  in  the  health  sector  in  a  complementary  manner,  and  avoiding  fragmentation.  Samoa  uses  a  Sector  Wide  Approach  (SWAp)  to  health  financing  involving  some,  but  not  all,  of  the  major  development  partners.  This  is  important  as  well  managed  SWAps  should,  by  definition,  facilitate  a  whole  of  health  sector  approach  to  financing  and  service  delivery,  avoiding ‘vertical’ programs.  Tertiary  hospitals can be better integrated into the health  system  more  broadly  by  providing  training,  supervision  and  research  of  NCD  prevention  and  treatment  to  lower  levels  of  the  health  system.  This  would  be  a  more  affordable  and  costâ€?effective  approaches  to  preventing and treating NCDs than patients admitting themselves to the main tertiary hospital.   5.20  Ministers of Finance, and Planning, should also be aware of broader economic implications  of  NCDs  particularly  when  they  affect  working  age  cohorts.  As  noted  in  paragraph  3.5  –  3.6  almost  half  (48%)  of  all  deaths  from  cardiovascular  disease  in  Tonga  occur  below  age  64:  people  who  potentially  at  least  are  still  of  working  age.   This  has  implications  for  productivity  and  income  losses                                                               41  Family health and health promotion would – or should – involve contributions to reducing the burden of  NCDs but it is not possible to estimate what percentage is involved.   Page | 49     at  the  national,  household,  and  company  /  firm  level  although  the  exact  impacts  will  depend  upon  the  levels  of  employment,  underâ€?employment,  unemployment  and  overall  productivity  of  workers.  There  will  also  be  losses  to  national  revenue  if  workers  who  would  otherwise  pay  income  tax  withdraw  from  the  workforce  prematurely  and  reduce  their  rate  of  savings.  (There  is  currently  no  income tax levied in Vanuatu).   5.21  Losing  members  of  a  potential  workforce  through  (otherwise  preventable  and  avoidable)  NCDs  can  impose  large  costs  on  an  economy.    WHO  estimates  that  cardiovascular  disease  (CVD)  among  people  aged  35â€?64  cost  China  an  estimated  $  30  billion.  Only  one  quarter  of  this  cost  came  from direct health costs: the rest was from lost productivity.   (WHO, Integrating poverty and gender  into health programs: module on noncommunicable diseases. , 2007).  5.22  Losing  members  of  the  potential  workforce  through  avoidable  NCDs  could,  in  theory,  dilute one of the strategic benefits open to Samoa, Tonga and Vanuatu: its potential “demographic  dividendâ€?.  More  specifically  these  three  countries  can  expect  to  see  growing  absolute,  and  relative,  numbers  of  working  age  people  (potentially)  earning  incomes  and  paying  taxes  which  can  then  be  used to support the very young and the elderly. As can be seen in Table 5.2 below, each country has  reduced    “dependentsâ€?  (those  less  than  15  years  of  age,  and  those  above  65  years  of  age)  as  a  percentage  of  the  working  population  from  around  100%  to  63%â€?73%  in  2010.   Projections  suggest  the  dependency  ratio  could  narrow  even  further  –  to  around  50%  or  below  –  by  2050  as  large  cohorts  of  currently  young  people  move  into  the  workforce  and  fertility  declines  (reducing  the  number  and  proportion  of  dependent  children  under  15  years  of  age).  This  is  a  major  strategic  advantage to the three countries provided that large cohort of young people do get productive jobs,  earn  incomes  and  pay  taxes.  However  to  the  extent  that  NCDs  appear  amongst  working  age  populations and reduce their capacity to work, this ‘demographic dividend’ is diluted.    Table 5.2  Age Dependency Ratio (%) past and projected for Samoa, Tonga and Vanuatu  Source: (World Bank, World Development Indicators, 2012)  Country  1960  1970  1980  1990  2000  2010  2020  2030  2040  2050  Samoa  101  97  78  81 82 73 53 60 62  43 Tonga  101  96  89  78 78 63 57 47 53  50 Vanuatu  96  94  93  90  83  70  60  54  52  49         Page | 50     Implications for both Ministers of Health, and Ministers of Finance: a convergence of public health and public expenditure and possible “win winsâ€?.   5.23  There  are  also  two  strategic  issues  where  the  interests  of  the  Ministers  of  Health,  and  the  Ministers  Primary prevention, secondary  of  Finance,  directly  coincide.  The  first  is  the  importance  prevention, and primary health care:  what do the terms mean?  of  improving  efficiency  and  effectiveness,  particularly  through  primary  and  secondary  prevention.  From  the  Primary prevention aims to prevent  Minister  of  Health’s  perspective,  primary  and  secondary  the occurrence of a disease in the  prevention  is  a  strategic  win.  Good  screening  and  first place.   management  at  primary  and  secondary  levels  of  the  Secondary prevention involves early  health  system  avert,  or  at  least  postpone,  death  and  treatment or management of a  illness.  On  the  other  hand  poor  primary  or  secondary  disease once it has arisen so to  reduce or postpone subsequent  prevention  leads  to  complications,  more  complex  deterioration and complications.    surgery  and  treatment,  often  at  tertiary  or  overseas  centres,  diverting  resources  that  could  have  been  used  Primary health care is the first level  for  other  major  health  priorities.  For  example,  diabetic  of care or entry level to the formal  health system.  The primary health  amputations  accounted  for  22.3%  of  all  surgeries  in  care setting, including rural aid posts  Tonga  during  2010.    Minor  diabetic  amputations  were  and health clinics, provides a good  the  second  leading  surgery  event  (89  surgeries)  after  mechanism for  primary and  appendectomy  (95  surgeries).  Government  reports  note  secondary  prevention of NCDs  through screening for high blood  that  hospitalised  diabetes  patients  are  resource  pressure and risk factors for diabetes;  intensive  patients  as  they  require  many  dressings  and  advice on diet, exercise, and tobacco  usually  long  stays  in  hospitals.  Diabetic  patients  cessation; and  dispensing basic drugs  admitted  for  major  amputation  surgery  are  also  such  as aspirin and statins. This  classified  as  emergencies  or  semiâ€?emergencies  rather  would complement and extend the  traditional role of primary health care  than  elective  surgery.   (Government  of  Tonga,  Report  of  in preventing and treating  the Minister for Health., 2010).   communicable diseases, and  providing anteâ€?natal and maternal   5.24  Effective  primary  and  secondary  prevention  is  care.  also  in  the  interests  of  Ministers  of  Finance.  Every  patient  in  Samoa  who  successfully  manages  diabetes  through  primary  and  secondary  prevention,  and  so  avoids  advanced  kidney  disease,  saves  the  Government  around  US$37,000  per  year  in  dialysis  costs.42    Every                                                               42  This is the net saving from the total estimated cost of US$ 38,686 per patient per year for dialysis. It assumes  there  are  still  around  US$  1600  worth  of  treatment  costs  per  patient  per  year  to  help  prevent  the  patient  progressing  to  dialysis  treatment.   On  the  other  hand,  the  IDF  argues  that  targeting  of  high  risk  individuals  “is  at best likely to have a moderate impact on the prevalence of type 2 diabetesâ€?. This, they argue, is because it is  proving hard to apply research studies on prevention into scalable, ‘real world’ interventions. It is also because  “a  substantial  proportion  of  diabetes  will  arise  in  people  who  are  not  identified  as  high  risk,  and  who  would  not,  therefore,  be  recruited  for  such  preventive  interventions.â€?  The  IDF  urge  focusing  on  the  underlying  determinants  of  diabetes,  making  environments  less  obesogenic.  These  conclusions,  drawn  from  global  Page | 51     person  in  Vanuatu  who  changes  their  lifestyle  through  primary  prevention  and  successfully  avoids  becoming a newly diagnosed Type 2 diabetes patient saves the government a minimum of $ 347 per  year  (paragraph  4.14).   This  is  more  than  twice  the  annual  per  capita  Government  expenditure  on  health.  Effective secondary prevention also has high payâ€?off to Government. Every diagnosed Type 2  diabetes  patient  in  Vanuatu  who  is  stabilised  through  secondary  prevention,  and  so  avoids  progressing to an insulin regime, then saves the government an additional $484 per year (paragraph  4.15).   5.25  A  second  area  where  the  interests  of  Ministers  of  Health,  and  Ministers  of  Finance,  converge  is  tobacco  taxation.   Tobacco  consumption  significantly  contributes  to,  or  accelerates,  the  adverse  health  outcomes  of  each  of  the  four  main  NCDs:  heart  disease;  cancers;  lung  disease  and  diabetes.  Tobacco  kills  around  half  of  all  its  users,  often  prematurely.  Numerous  and  large  studies  have  long  shown  that  raising  excise  duties  on  tobacco,  and  maintaining  them  in  real  terms  against  inflation  and  disposable  income,  has  a  double  benefit:  it  reduces  uptake  of  tobacco  amongst  the  poor and the  young, whilst simultaneously  generating extra revenues  for Government. (World Bank,  Curbing the Epidemic, 2009). (Abedian I et al, 1998).   5.26  Ministries  of  Finance  should  also  note  the  potential  revenue  currently  being  lost,  and  avoidable  expenses  otherwise  incurred,  by  not  having  optimum  taxation  rates  for  tobacco.   More  specifically,  WHO  recommends  that  excise  duties  alone  should  be  at  least  70  per  cent  of  the  retail  prices  of  cigarettes  as  an  important  component  in  curbing  tobacco  consumption  and  uptake,  especially  amongst  the  young.  (WHO,  Technical  Manual  on  Tobacco  Tax  Administration.,  2010).  Analysis undertaken by  Ministry of Finance  officials during the June 2012  World Health  Organization  Workshop  on  Tobacco  Taxation  in  Auckland,  New  Zealand,    highlighted  the  benefits  of  increasing  tobacco  excise  rates  in  the  Pacific.    Raising  the  excise  rate  on  cigarettes  by  50%  would  increase  cigarette  excise  revenue  by  around  14%  and  20%  per  annum  in  Samoa  and  Tonga  respectively.  This  translates  into  extra  excise  revenue  of  3.6  million  Tala  ($  1.6  million)  for  Samoa  and  2.5  million  Pa'anga  ($1.45  million)  for  Tonga  each  year.  Final  consumer  prices  of  cigarettes  in  Samoa  would  increase  by  around  30%  with  the  share  of  excise  in  the  final  price  rising  from  47%  to  54%.  Final  consumer prices of cigarettes in Tonga would increase by around 35% with the share of excise in the  final price rising from 54% to 60%.   5.27  Other  studies  note  the  (otherwise  preventable)  costs  to  the  health  system  from  tobacco  consumption, and compare it to revenue collected from tobacco to highlight the overall net losses.  For  example,  the  average  tobacco  tax  revenue  in  the  Philippines  was  estimated  to  be  $  442  million,  whereas  the  estimated  health  costs  from  tobacco  use  were  estimated  to  range  from  $  2.8  billion  to  just  over  $  6  billion  in  2003:  health  costs  outstripping  tobacco  revenue  at  least  6:1.  (Southeast  Asia  Tobacco  Control  Alliance,  2010).  Arguments  by  tobacco  companies  that  tobacco  control  measures  harm  the  economy  are  usually  exaggerated.  Consumers  do  not  simply  stop  spending  when  tobacco  control  measures  take  effect:  instead  they  reallocate  their  purchases  to  other  products,  including  potentially  better  and  more  nutritious  food,  housing  improvements  and  other  items  that  can  promote  health  and  stimulate  the  local  economy.  Similarly,  tobacco  farmers  and  manufacturers  do                                                                                                                                                                                            experience,  appear  valid  in  general.    But  it  is  not  at  all  clear  that  they  apply  to  the  very  specific  and  high  prevalence situations in the Pacific, including the three countries in this study.      Page | 52     not  simply  stop  producing  when  consumption  of  tobacco  goes  down.  Instead,  they  reallocate  land  and  capital  to  producing  other  products,  none  of  which  are  likely  to  be  as  lethal  as  tobacco.  Claims  by  the  tobacco  industry  that  raising  taxes  on  tobacco  are  regressive  and  disproportionately  hurt  the  poor  are  wrong:  latest  research  shows  that  the  poor  bear  the  smallest  share  of  any  tax  increase  yet  disproportionately large health gains (Jha P et al, 2012).   5.28  Studies  suggest  that  raising  the  price  of  tobacco  (and  then  adjusting  it  to  keep  pace  with  inflation)  is  one  of  the  most  strategic  interventions  and  “best  buysâ€?  to  reduce  NCDs  (Beaglehole  R  et al, 2011).   Pacific Island countries would, however, need to respond for public health reasons to a  possible  switch  to  home  grown,  informally  marketed,  loose  tobacco  leaf  if  prices  of  manufactured  cigarettes  were  raised  through  taxes.  Ministers  of  Health  and  Ministers  of  Finance  will  also  need  to  consider  the  costs  and  consequences  of  increasing  taxes  on  other  risk  factors  for  NCDs  including  alcohol, and foods with high concentrations of sugar, salt, fats and transâ€?fats.  5.29  While  Ministers  of  Health,  and  Ministers  of  Finance,  have  the  most  direct  interest  in  preventing and treating NCDs,  other Ministries also have a direct interest.   Ministers of Agriculture  have an  interest in ensuring arable land is used for nutritious fruit and vegetables (and not allocated  to tobacco production).  Ministers for Commerce and Industry, and the Public Service Commissioner,  have an interest in ensuring workplaces and cafeterias are conducive to healthy and active lifestyles,  and  that  workers  are  not  becoming  absent  due  to  otherwise  preventable  NCDs.  Ministers  of  Education  have  direct  interests  in  ensuring  school  curriculum  (and  cafeterias)  promote  active  lifestyle and better nutrition.          Page | 53     Chapter 6: Initial Recommendations and Possible Next Steps   Initial recommendations for discussion with Governments and development partners.   6.1  It  is  too  early  to  make  firm,  specific  recommendations.  For  the  reasons  outlined  in  Chapter  one,  key  data  on  which  to  base  firm,  specific,  recommendations  is  missing.  Furthermore,  governments and  their development partners  have  not had  an opportunity to  review the  findings of  this  rapid  stocktake,  and  advise  where  they  see  the  main  priorities  and  opportunities.  While  it  is  therefore  too  early  to  make  firm,  specific  recommendations,  the  landscape  is  sufficiently  clear  from  this rapid stocktake to suggest some potential areas for subsequent discussion and attention.  6.2  Improving  the  data  and  evidence  base  on  which  better  decisions  can  be  made  would  appear  to  be  a  strategic  priority.  As  noted  in  paragraphs  1.13  â€?  1.17,  some  key  data  on  the  epidemiology,  and  costs,  of  NCDs  are  missing  or  are  unreliable.  This  undermines  good  decision  making.  Yet  Governments  cannot  afford  to  waste  any  resources  on  ineffective  interventions,  especially when Government expenditure on health in 2010 was just $140, $143 and $179 per capita  in  Tonga,  Vanuatu,  and  Samoa  respectively.  (WHO,  Global  Health  Observatory,  2012).   Better  data  would help make better choices about how to allocate scarce resources to best effect. Paragraph 6.3  below  outlines  some  priority  data  gaps  that  governments  and  development  partners  might  wish  to  address  in  the  short  term.    Over  the  medium  to  longer  term,  governments  could  also  keep  up  to  date their  National Health  Accounts, and have  a  separate  chapter on  NCDs  as  Tonga has done, so  as  to  provide  a  coherent  and  comparable  mapping  of  sources  and  uses  of  funds  in  the  total  health  sector  6.3  Several  priority  questions  about  the  economics  of  NCDs  suggest  themselves  based  on  the  findings of this stocktake report. What is the full cost to Government, and to households, of treating  the  main  NCDs?  How  do  those  costs  vary  between  different  levels  of  the  health  system  (community  health  clinic,  rural  secondary  hospital,  urban  tertiary  hospital)?  How  do  costs  to  Government  (and  households)  increase  as  a  particular  NCD  progresses?  What  are  the  costs,  and  consequences,  of  alternative NCD interventions, including the cost of doing nothing or continuing a “business as usualâ€?  approach?    What  are  the  main  cost  drivers  behind  specific  NCD  treatments:  technology,  drugs,  staffing?  What  are  the  investment,  and  recurrent,  costs  of  scaling  up  priority  NCD  interventions  to  the  national  level,  including  training  of  health  workers?  Do  unit  costs  of  drugs  and  equipment  increase  as  more  remote  islands  are  reached,  or  do  unit  costs  decrease  through  economies  of  scale  and  buying  in  bulk?   How  much  would  it  cost  to  scale  up  the  WHO  “best  buysâ€?  PEN  package  nationâ€? wide, and what are the recurrent cost implications? What impact does the direct (out of pocket) and  indirect  (foregone  income)  costs  to  households  of  NCDs  have  on  the  poorest  two  quintiles?  Do  health  promotion  measures  actually  change  lifestyle  decisions  and  how  much  do  they  cost?    Based  on modelling and projections of NCDs prevalence, what is the range of forecasts for health care costs  to government over a five and ten year period?  6.4  Prioritising  high  risk,  premature  deaths,  would  appear  to  be  a  priority.    Chapter  Three  demonstrates  the  widespread  prevalence  of  NCDs,  the  widespread  prevalence  of  multiple  risk  Page | 54     factors,  and  the  relatively  high  level  of  premature  NCD  deaths.  Priorities  will  therefore  need  to  be  set. This is particularly so when total health expenditure range from just $ 157 per person per year in  Vanuatu  to  $204  per  person  per  year  in  Samoa.  (WHO,  Global  Health  Observatory,  2012).  The  WHO  approach  to  identifying  high  risk  cardiovascular  disease  (CVD)  candidates  appears  to  be  one  good  way  of  prioritising  interventions  in  the  Pacific.  That  is  because,  as  Chapter  3  shows,  CVD  is  the  leading  cause  of  death  in  the  Pacific  and  is  the  result  of  multiple  risk  factors  (weight,  hypertension,  cholesterol,  tobacco  and  age).  The  WHO  approach  uses  these  multiple  risk  factors  to  then  generate  colour  coded  prediction  charts  of  absolute  risk.  Importantly,  reviewers  note  this  approach  has  been  validated  in  primary  health  care  settings  in  low  and  middle  income  countries  without  access  to  sophisticated  diagnostic  technology.  Reviewers  also  note  that  “a  shift  from  management  of  single  risk factors to total cardiovascular risk prediction and management will enable restricted health care  resources to be targeted to individuals who are most in need and most likely to benefitâ€?.   (Lindholm  L and Mendis S, 2007).      6.5  Prioritising  primary  but  especially  secondary  prevention  would  seem  to  be  a  priority.   Chapter Three notes the widespread levels of obesity and overweight, including amongst the young.   Chapter  Four  then  notes  how  the  cost  to  government  escalates  as  a  disease  like  Type  2  diabetes  progresses.    As  noted  in  those  discussions,  every  person  in  Vanuatu  who  changes  their  lifestyle  through  primary  prevention  and  successfully  avoids  becoming  a  newly  diagnosed  Type  2  diabetes  patient  saves  the  government  a  minimum  of  $  347  per  year  (paragraph  4.14).    This  is  more  than  twice the annual per capita total government expenditure on health. Effective secondary prevention  also  has  high  payâ€?off  to  government.  Every  diagnosed  Type  2  diabetes  patient  in  Vanuatu  who  is  stabilised  through  secondary  prevention,  and  so  avoids  progressing  to  an  insulin  regime,  then  saves  the  government  an  additional  $484  per  year  (paragraph  4.15).  Chapter  Four  also  suggests  there  is  insufficient  investment  in  primary  –  and  especially  secondary  –  prevention  and  care.  Reallocating  scarce  resources  from  expensive  dialysis  treatment  for  a  few,  to  primary  and  secondary  prevention  for  the  many,  should  be  considered.    This  is  particularly  so  given  the  relatively  poor  survival  outcomes of dialysis.    6.6  Prioritising  preventative  interventions  amongst  young  women  and  would  appear  to  be  a  strategic  priority.   Improved  health  for  young  women  is  a  worthwhile  investment  in  its  own  right.  But  adverse  maternal  health,  including  underâ€?nutrition,  obesity,  and  diabetes,  can  also  program  chronic  disease  in the developing  foetus  inâ€?utero, transferring  increased  NCD risks  (and costs) to the  next generation. (Barker D, 1998.) (Elisaia A et al, 2009).  Chronic diseases amongst pregnant women  can  also  raise  the  risk  of  complications  and  costs.  The  Center  for  Disease  Control  in  the  USA  estimates that every one  dollar  invested in  preconception care  for  women with  diabetes can  reduce  health  costs  by  up  to  $  5.19  by  preventing  costly  complications  (CDC,  2008).   Pregnant  women  with  diabetes, hypertension or obesity have also recently been found to be 1.61 times more likely to have  a child with autism spectrum disorder and 2.35 times more likely to have neurodevelopment delays.  (Krakowiak P et al, 2012)  6.7  Increasing  taxation  on  tobacco,  and  possibly  some  food  items,  is  a  priority.  Chapter  Five  notes  that  increasing  taxation  on  tobacco  is  a  “winâ€?winâ€?  for  Ministers  of  Health  and  Ministers  of  Finance, raising revenue while simultaneously reducing tobacco uptake amongst the young. A recent  study has identified five priority interventions to combat NCDs in developing countries globally, with  Page | 55     tobacco  control  being  the  most  urgent  and  immediate  priority.     The  study  (Beaglehole  et  al.  2011)  was published in The Lancet against the backdrop of the UN’s High Level Meeting on Prevention and  Control  of  Nonâ€?communicable  Diseases.    The  five  priority  interventions  identified  were  tobacco  control,  salt  reduction,  improved  diets  and  physical  activity,  reduction  in  hazardous  alcohol  intake,  and  provision  of  essential  drugs  and  technologies.  The  report  explains  that  “the  priority  interventions  were  chosen  for  their  health  effects,  costâ€?effectiveness,  low  costs  of  implementation,  and  political  and  financial  feasibility.  The  most  urgent  and  immediate  priority  is  tobacco  controlâ€?  (Beaglehole  R  et  al,  2011).   Given  high  rates  of  obesity  and  overweight  in  the  Pacific,  governments  may  also  need  to  give  priority  to  taxation  of  certain  foods  and  drinks,  including  those  with  high  sugar,  salt,  or  saturated  fats.  The  contrasting  experience  of  countries  increasing  taxation  on  sugary  drinks  in  four  countries  of  the  Pacific  has  been  examined  in  recently  published  research  (Thow  A  M  et al, 2010).    Possible next steps   6.8  Looking  to  the  future,  updated  estimates  on  the  Burden  of  Disease  (BOD)  and  associated  risk factors are likely to be released later in 2012.  The updated BOD report will include estimates of  death, and  disability, for 266 disease  outcomes (including NCDs)  as well  as 66 underlying  risk factors  for  disease,  and  all  major  NCD  risks  such  as  nutritional  status.   The  report  will  cover  estimates  for  three  time  periods  (1990,  2005,  and  2010)  for  20  different  age  groups,  and  both  sexes.  The  regional  and  global  estimates  are  based  on  separate  country  estimates  of  BOD  for  187  countries,  including  those  in  the  Pacific  with  populations  greater  than  50,000.  Strategies  for  publication  and  dissemination  of  the  country  estimates  are  yet  to  be  finalised  by  the  BOD  study  core  team.  It  is  envisaged  that  an  Asia  Pacific  regional  forum  could  be  held  sometime  in  the  first  six  months  â€?  possibly  the  first  quarter â€?  of  2013  where  regional  and  national  level  estimates  are  proposed  to  be  disseminated.    Policy  makers  in  the  Pacific  will  then  be  able  to  see  national  level  estimates  of  incidence,  prevalence,  and duration of  NCD diseases as  well as  communicable diseases,  and injuries.   They  will  also  see  estimates  of  deaths  and  disability  attributable  to  NCDs,  and  their  risk  factors  by  age  groups  and  gender.   Governments  in  the  Pacific,  and  their  development  partners,  can  use  those  updated  BOD  estimates  to  explore  the  public  health,  and  public  financing,  implications  of  NCDs  as  a  strategic priority.  6.9  The  World  Bank  will  now  use  this  rapid  stocktake  report  as  a  basis  for  discussion  and  feedback  with  Governments,  and  their  development  partners,  about  possible  next  steps.   Whatever the outcome of those consultations, it is clear that the main response needs to come from  the countries and their governments in the region. Development partners, including the World Bank,  can  assist  in  various  ways.  But  achieving  effective  and  sustainable  results  in  response  to  the  rise  of  NCDs  will  be  determined  largely  by  the  actions  taken  –  or  not  taken  â€?  by  governments  and  individuals in the Pacific.    6.10  The World Bank, and the international consultant undertaking this rapid stocktake, takes this  opportunity  to  thank  Government  officials  in  Samoa,  Tonga  and  Vanuatu,  and  their  development  partners, for the excellent discussions held to date.   Page | 56     Annex One: Pacific Islands Indicators of Nonâ€?Communicable Diseases and Risk Factors in 2008   Source: (WHO 2011)    Indicator  Cook  Fiji  Kiribati Marshall  Micronesia  Nauru Niue  Samoa Solomon  Tonga Tuvalu Vanuatu Islands  Islands (Federated  Islands States) Total  20,288  860,623  99,546 54,038 111,064 10,255  1,468  183,081 538,148 104,058 9,827 239,651 population  NCDs as a  74  77  69 73 67 70  72  70 60 74 73 70 percentage of  all deaths (%)  Current daily  34  8  67 17 17 47 …  36 28 22 32 12 smoking total  (%)   Physical  72  …  49 51 65 49  …  49 42 41 … … inactivity (%)   Raised blood  41  39  33 32 38 39 …  40 30 40 … 41 pressure (%)  Raised blood  20  13  22 26 15 12  …  21 15 17 … 8 glucose (%)  Overweight  90  65  80 79 75 92 …  84 65 87 … 62 (%)  Obese (%)  63  30  46 45 40 71  …  54 30 57 … 27 Raised  58  52  34 44 46 44  …  33 32 48 … … cholesterol(%)         Page | 57     Annex Two: Health expenditure statistics for Samoa, Tonga and Vanuatu, 2010   Source: (WHO, Global Health Observatory, 2012)    Country  Total  General  Private  General  External  Out of  Per capita  Per capita  Per capita  Per capita  expenditure  government  expenditure  government  resources for  Pocket  total  total  government  government  on health as  expenditure  on health as  expenditure  health as %  expenditure  expenditure  expenditure  expenditure  expenditure  % Gross  on health as  % total  on health as  total  as % of  on health at  on health  on health at  on health  Domestic  % total  government  % total  expenditure  private  average  PPP43 (I$) average  (PPP I$) Product  expenditure  expenditure government  on health  expenditure  exchange   2010  exchange  2010  2010  on health  2010  expenditure   2010  on health  rate (US$)  rate (US$) 2010  2010  2010  2010  2010  Samoa  6.5  87.7  12.3 23.4 13.4 63  204 283 179 248 Tonga   5.1  81.5  18.5 12.9 17.4 67.8  172 229 140 187 Vanuatu  5.2  90.6  9.4 18.2 23.4 56.7  157 240 143 217                                                                    43  See Footnote 7 for an explanation of PPP and International Dollars  Page | 58     Annex Three: Health Expenditure Samoa, Tonga and Vanuatu compared to Income Groups   Source: (WHO, World Health Statistics , 2012)      Total  General  Private  General  External  Out of  Per capita  Per capita  Per capita  Per capita  expenditure  government  expenditure  government  resources for  Pocket  total  total  government  government  on health as  expenditure  on health as  expenditure  health as %  expenditure  expenditure  expenditure  expenditure  expenditure  % Gross  on health as  % total  on health as  total  as % of  on health at  on health  on health at  on health  Domestic  % total  government  % total  expenditure  private  average  PPP44 (I$) average  (PPP I$) Product  expenditure  expenditure government  on health  expenditure  exchange   2009  exchange  2009  2009  on health  2009  expenditure   2009  on health  rate (US$)  rate (US$) 2009  2009  2009  Samoa  5.4  85.3  14.7 18.3 11.3 63  154 234 132 200 Tonga   4.6  79.3  20.7 11.4 11.6 67.8  142 207 113 164 Vanuatu  4.9  89.8  10.2 16.4 23.3 56.7  123 210 110 188 Low  4.9  38.9  61 8.5 25.7 78  25 59 10 23 Income  Group  Lower  4.4  39  61 5.5 2.4 87  62 144 25 56 Middle  Income  Group  Upper  6.1  54.8  45.1 10.5 0.2 75  326 565 177 309 Middle  Income  Group                                                                44  See Footnote 7  for an explanation of PPP and International Dollars  Page | 59     Annex Four: Crude death rates from Nonâ€?Communicable Diseases in the Pacific Island region Source: (SPC, 2011)  per 100,000 population aged 25+     Latest          Malignant Neoplasms           Circulatory Diseases          Diabetes Mellitus  Respiratory Diseases  PICT  Year  Male  Female  Total  Male  Female  Total  Male  Female  Total  Male  Female  Total  American Samoa  2005  ..  ..  137  ..  ..  313  ..  ..  126  ..  ..  80  CNMI  2005  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  Cook Islands  2009  250  223  236  349  396  373  125  74  99  75  50  62  Fiji  2008  110  182  146  599  400  501  293  314  304  103  65  84  French Polynesia  2007  237  191  214  242  164  204  33  17  25  79  62  71  FSM  2009  104  76  90  163  170  167  186  214  200  95  45  70  Guam  2000  174  125  150  350  237  295  19  32  25  ..  ..  ..  Kiribati  2009  59  53  56  223  110  163  35  40  37  ..  ..  ..  Marshall Is  2009  198  203  200  521  224  374  354  299  327  ..  ..  ..  Nauru  2008  100  100  100  149  201  175  50  151  100  149  100  125  New Caledonia  2006  272  196  234  237  182  209  14  20  17  75  44  59  Niue  2001  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  Palau  2008  284  193  243  454  264  369  142  193  165  184  141  165  PNG  2008  6  9  7  15  13  14  2  2  2  ..  ..  ..  Samoa  2005/6*  45  61  53  136  111  124  66  53  59  23  18  21  Solomon Islands  2005  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  Tokelau   2009  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  Tonga  2008  174  148  161  442  224  331  28  22  25  122  148  135  Tuvalu  2007  0  0  0  ..  ..  295  ..  ..  92  ..  ..  ..  Vanuatu  2009#  14  23  18  27  43  35  0  6  3  ..  ..  ..  Wallis & Futuna  2005  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  ..  Note:  figure not available  Source: WHO Country Health Information Profiles  # hospital data only  * excludes breast cancer  Page | 60     Annex Five: Recent estimates of the economic costs of NCDs from the international literature   1.  Abegunde  and  colleagues  examined  23  low  and  middle  income  countries  accounting  for  around  80  per  cent  of  chronic  disease  mortality.   They  concluded  that  if  nothing  is  done  to  reduce  the  risk  of  chronic  disease,  an  estimated  $  84  billion  of  economic  production  would  be  lost  from  heart  disease,  stroke,  and  diabetes  between  2006  and  2015.  India  would  lose  the  most  at  $  16.6  billion  cumulative  GDP  loss  by  2015.  Details  are  in  the  table  below.  Achieving  an  additional  2  per  cent  yearly  reduction  in  chronic  disease  death  rates  over  10  years  would  avert  24  million  deaths  in  those countries and save an estimated $ 8 billion (Abegunde D et al, 2007).        Table One  Estimated foregone GDP losses to NCDs, selected countries.   Source: (Abegunde D et al, 2007)     Country   Foregone Gross  Foregone Gross  Cumulative Loss by  Domestic Product in  Domestic Product in  2015 ($ billion)  2006 ($ billion)  2015 ($ billion)  India  1.35 1.96 16.68  People’s Republic of  1.01 1.84 13.81  China  Indonesia  0.33 0.53 4.18  Pakistan  0.15 0.21 1.72  Thailand  0.12 0.18 1.49  Bangladesh  0.08 0.14 1.14          2.  Clements  and  colleagues  (Clements  B  et  al,  2012)  note  the  rise  in  health  expenditure  for  developed and developing countries more broadly. They note that:      Since  1970,  total  real  per  capita  health  spending  has  increased  fourfold,  while  spending  as  a  share  of  GDP  has  increased  from  6  per  cent  to  12  per  cent  in  advanced  economies.  In  emerging economies, total health spending has increased from below 3 per cent of GDP to 5  per  cent.  These  increases  have  put  great  fiscal  pressure  on  governments  and  financial  pressure on households and businesses.    Page | 61     3.  They  further  note  that  the  primary  drivers  of  growth  in  health  spending  include  rising  income,  population  aging,  and  technological  advancements.  (They  cite  references  to  suggest  that  one  third  to  one  half  of  the  increased  health  expenditure  in  the  United  States  between  1960  and  2007 was due  to technological advances  including  the introduction  of new diagnostic and treatment  equipment).  Additional  factors  explaining  increased  expenditure  include  productivity  issues,  health  insurance coverage, and health policies (Clements B et al, 2012).    4.  One  recent  WHO  study  examined  the  impact  of  NCDs  on  national  health  expenditures,  rather  than  the  economy  more  broadly.  A  detailed  examination  of  13  mainly  OECD  countries  found  that  NCDs  accounted  for  over  one  third  of  a  country’s  total  health  expenditure,  and  almost  half  of  hospital  spending  in  most  countries.  (Garg  C  and  Evans  D,  2011).   In  five  of  the  six  cases  where  time  series  data  existed,  the  share  of  NCD  expenditure  overall  rose.  This  was  particularly  noticeable  in  Germany:  expenditure  on  NCDs  rose  from  27%  to  51%  of  total  health  expenditure  between  2002  and 2006. Importantly, however, that study included mental disorders in its definition of NCDs, along  with the standard diseases of cardiovascular, endocrine (mainly diabetes) respiratory and neoplasms  (cancers).  The  importance  of  including  mental  disorders  in  that  study  is  clear:  increases  in  expenditure  on  mental  health  accounted  for  the  greatest  component  of  increased  expenditure  on  NCDs.    5.  NCDs can cause broader economic effects on developing country economies, particularly  when they involve loss of production through disability or death of working age people. The World  Bank study of China estimates that the economic benefit of reducing cardiovascular disease  mortality by 1 per cent per year over a 30â€?year period (2010–2040) could generate an economic  value equivalent to 68 per cent of China’s real gross domestic product  in 2010, more than US$ 10.7  trillion (valued in purchasing power parity termsâ€?PPP). The study found that more than 50 per cent  of the NCD burden is falling on the economically active population group. Importantly, however,  many of those NCDs affecting working age adults can be prevented, or at least postponed to much  later life, by reducing tobacco consumption and other NCD risk factors.  (World Bank, Toward a  healthy and harmonious life in China: stemming the rising tide of nonâ€?communicable diseases, 2011)  6  NCDs can also cause significant – even ‘catastrophic ‘ 45 – financial hardship in situations to  individual  households,  especially  where  out  of  pocket  payments  are  high  and  risk  pooling  is  limited. World Bank studies found that a single stay in a public hospital for cancer or heart disease in  India  involved  out  of  pocket  expenses  equivalent  to  between  40â€?50  %  of  national  income  in  2004,  rising  to  80â€?90  %  at  a  private  facility.  The  odds  of  incurring  catastrophic  hospitalisation  expenses  for  cancer  were  160  %  higher  than  for  communicable  diseases.  Out  of  pocket  expenses  for  an  NCD  related single hospital stay  in India were found to be almost double for that of costs for other health  conditions,  with  most  out  of  pocket  expenditure  used  to  purchase  medicines,  diagnostic  tests,  and  medical  appliances.  Outpatient  costs  were  found  to  be  15  –  20  %  higher  for  NCD  related  diseases  than  other  diseases.  Modelling  suggests  that  if  NCDs  were  to  be  completely  eliminated,  the  estimated  GDP  in  India  would  have  been  5  to  10  %  higher  than  otherwise,  particularly  as  a  result  of  the beneficial impacts of increased life expectancy. (Mahal A et al, 2010)                                                                 45  Catastrophic is generally defined as health expenditure shocks that absorb between 10% to 40% of  household expenditure.   Page | 62     7  What  drives  current  and  future  costs  of  treatment  of  NCDs  is  context  specific,  but  some  important  insights  are  emerging.  Interesting  new  analysis  from  Australia  suggests  that  the  volume  of  treatment  services  is  more  likely  to  drive  health  costs  over  the  coming  years  than  ageing,  price  inflation, or other factors. (AIHW, Projections of Australian Health Care Expenditure By Disease  2003  to  2033, 2011).  As can be  seen  from  Chart Six below, the largest contributor to the  overall projected  increase  in  health  expenditure  in  Australia  up  to  2032  comes  from  changes  in  the  volume  of  health  services provided per case of disease (AUD 81.3 billion). Changes in volume of health services mainly  reflects  introduction  of  new  technologies  and  changes  in  treatment  practices.  Population  ageing  (AUD  37.8  billion  contribution),  overall  population  growth  (AUD  34.4  billion)  and  excess  health  price  inflation (AUD 8.8 billion) are also important contributors to increased expenditure.    Chart One   Projected changes in total health care expenditure in Australia 2012/13 to 2032/33  Source: (AIHW, Projections of Australian Health Care Expenditure By Disease 2003 to 2033, 2011)      8  That  study  also  emphasises  that  changing  patterns  of  disease  determine  cost  drivers  over  time.  The  Australian  report  notes  that  “diabetes  has  the  greatest  projected  increase  (436%)  between  2003  and  2033,  followed  by  dementia  (364%).  The  projected  increase  in  expenditure  for  injuries  (116%),  neonatal  and  maternal  services  (88%  and  84%)  is  low  in  comparison,  these  last  two  because  changes  in  the  age  structure  of  the  population  mean  those  giving  birth  will  be  a  smaller  proportion  of  the  population.  The  projected  growth  in  diabetes  expenditure  of  436%  is  due  to  multiple  reasons,  particularly  the  projected  impact  on  diabetes  prevalence  rates  of  expected  increases in obesityâ€?. (Goss J, 2008).   Page | 63     9  The  Australian  study  also  shows  the  benefits  of  effective  prevention  and  interventions  on  health  outcomes  and  costs.  Australia  has  seen  a  dramatic  national  level  46  reduction  in  deaths  from  cardiovascular  disease  for  decades:  age  standardised  death  rates  from  CVD  declined  from  830/100,000  in  the  late  1960s  to  just  over  200/  100,000  in  2006.  (AIHW,  Cardiovascular  disease  mortality:  trends  at  different  ages,  2010).  As  can  be  seen  from  the  Chart  seven  below,  the  death  rates  from  cardiovascular  disease  have  been  reduced  by  78%  since  its  peak  in  1968  and  are  now  at  rates  lower  than  they  were  in  1907  for  both  men  and  women.  Had  deaths  from  CVD  stayed  at  the  peak levels of 1968, 156,000 more people would have died just in 2009. The  incidence rate of CVD is  also projected to fall by 40.4 per cent of the period 2003 â€?2013.      Chart Two   Rates of death from cardiovascular disease in Australia for men and women: 1907â€?2009  Source: (AIHW, Australia's Health In Brief, 2012)        10  An important point to note is that costs still rise in this case, but at a rate and a level much  lower  than  they  would  have  had  prevention  strategies  not  been  so  successful.  More  specifically,  the  projected  cost  attributable  to  CVD  still  rises,  from  AUD  9.3  billion  to  AUD  22.6  billion  over  the  period  2003  to  2032.  However  this  is  still  AUD  3.2  billion  lower  than  would  have  been  the  case  had  the disease rate been constant.                                                                         46  This national level progress has not been evenly distributed. Indigenous Australians (Aborigines and Torres  Strait Islanders) have high rates of CVD and other diseases.   Page | 64     Annex Six: Financial Cost to Government of Samoa of the National Kidney Foundation   Key Messages  Kidney  disease  is  one  important  aspect  of  the  large  and  increasing  problem  of  Nonâ€?Communicable  Diseases  (NCDs)  in  Samoa.   The  Government  of  Samoa  funds  virtually  all  of  the  NKF  operations.  The  NKF  itself  focuses  on  treatment  (mainly  haemodialysis).  Prevention  and  retardation  of  kidney  disease  absorbs  less  than  5%  of  the  total  appropriation.  The  estimated  average  total  cost  of  dialysis  was  SAT  92,110  per  (USD  38,686  )  per  patient  per  year  in  Samoa  in  2010/11.  The  average  total  cost  of  dialysis  per  treatment  was  SAT  590  (USD247).  Those  on  dialysis  need  three  treatments  per  week  for  the  rest  of  their  lives.  Outcomes  need  to  be  scrutinised  objectively  given  the  cost  of  SAT  92,110  per  patient  per  year.  Unfortunately,  31%  of  patients  have  died  less  than  a  year  after  commencing  dialysis.  Almost  two  thirds  have  died  two  years  after  commencing  it.  Much  of  the  reason  for  these  very  expensive,  but  poor  health,  outcomes  is  that  patients  are  diagnosed  and  commence  treatment   too  late  for  dialysis  to  extend  life  significantly.  This  in  turn  suggests  that  reallocating  resources  to  secondary  prevention  and  kidney  disease  retardation  would  have  important  health  benefits  for  a  larger  number  of  Samoans  and,  over  time,  help  to  improve  the  low  costâ€?effectiveness  of  treatment  and  reduce  costs  to  Government.  Focusing  screening  and  prevention  for  diabetes  and  potential  kidney  disease  on  preâ€?pregnant  young  women  would  help  to  interrupt  the  transmission  of  NCDs  to  the next generation of Samoans.     Background, and purpose of the paper   1.  Kidney  disease  is  one  important  aspect  of  the  large  and  increasing  problem  of  Nonâ€? Communicable Diseases (NCDs) in Samoa. Almost three quarters (73%) of all patients at the National  Kidney  Foundation  (NKF)  have  diabetes  and/or  hypertension  as  a  primary  diagnosis  for  serious  kidney  disease.  47   Given  risk  factors  in  Samoa  it  is  inevitable  that  demand  for  treatment  of  kidney  treatment will continue to grow. Latest estimates find that 86% of Samoan adults are overweight, of  which  46%  are  obese:  key  risk  factors  for  diabetes  and  hypertension.48  Treatment  of  kidney  disease  is  expensive:  reports  from  neighbouring  American  Samoa  suggest  treating  kidney  disease  was  around  USD43,000  per  patient.49  Samoa  needs  to  ensure  what  it  spends  on  preventing  and  treating  NCDs,  including  through  the  NKF  is  affordable,  effective,  efficient,  equitable,  and  financially  sustainable.  This  paper  provides  some  preliminary  analysis  of  costs  at  the  NKF  to  contribute  to  that  effort.   2.  The  specific  purpose  of  this  paper  is  to  estimate  the  costs  of  treating  haemodialysis  (“dialysisâ€?)  patients  at  the  NKF  and  make  some  initial  observations  about  affordability  and  identification  of  “good  buysâ€?  for  the  Government.  The  perspective  taken  is  therefore  that  of  the                                                               47  Report to the General Manager NKF April 2012.  48  Village Health Fair Progress Report  2012.   49  (Pacific Islands News Association, 2011)  Page | 65     Government,  rather  than  society  as  a  whole.  (While  patients  bear  some  direct,  and  indirect,  costs,  these are small: see discussion below).     Expenditure at the NKF  3.  Table One below shows the total Government budget appropriation to the NKF since its  establishment in 2005, and the share of NKF expenditure as a percentage of total Government  expenditure through the Ministry of Health.    Table One  Government Appropriations to NKF in Samoan Tala (current prices) and share of NKF as percentage  total appropriations to Ministry of Health   Source: (Government of Samoa Approved Estimates)  Item  2006/7  2007/8 2008/9 2009/10 2010/11  2011/12 Total    4,611,502 5,343,479 4,376,000 4,521,389  4,966,862 appropriation  to NKF  Total    60,344,075 70,074,380 58,985,691 65,131,805  69,064,202 appropriation  to MOH   NKF as per    7.6 7.6 7.4 6.9  7.2 cent of total  appropriation  to Ministry of  Health    4.  Table two below provides the breakdown of costs for the NKF by main output.      Page | 66     Table Two   NKF: Breakdown of Costs by Main Output, in Samoa Tala (current prices)  Source: (Government of Samoa Approved Estimates 2011â€?12)   Output  2010/11 Domestic  Per cent of the  Per cent of total  funding in  appropriation  Government  2011/12 going to defined  appropriation  in  outputs 1â€?4  2011/1250 1. Policy  Advice  to the  585,158 458,331 15  9.2 Minister  2.   Medical Services  1,905,598 2,002,983 65.8  40.3 of which:  Personnel   763,312 761,918   Operating expenses  258,030 316,480   Capital Costs  128,709 296,854   Overheads  755,547 627,731   3.  Prevention, Early  161,655 233,034 7.6  4.7 Detection and  Education of which:  Personnel  61,506 120,917   Operating expenses  37,030 63,830   Capital costs  5,000 â€?   Overheads  58,119 48,287   4.   Maintenance  224,076 347,113 11.4  6.9 Services of which:  Personnel  87,256 110,616   Operating expenses  60,330 81,080   Capital costs  18,371 58,843   Overheads  58,119 96,574     100%  (Sub total of outputs  (2,876,487) (3,041,460)   1â€?4 delivered by NKF)  Transactions on  1,946,982 2,168,742   43.6 behalf of the State of  which:  Overseas medical  1,390,695 1,540,695   supplies  Water rates  20,000 20,000   Electricity  150,000 200,000   Ambulatory supplies  150,000 150,000   VAGST  236,287 258,047       Government Grant  4,521,389 4,966,862   Cost recovery  84,3400                                                                  50  Sum to 104% because these are as a percentage of Government appropriations only and do not include cost  recovery or charitable donations.  Page | 67     5.  Three things are noticeable from Table Two.    6.  First,  Government  directly  bears  virtually  all  of  the  cost  of  the  NKF.  Multilateral  and  bilateral  development  partners  do  not  provide  funding  to  the  NKF,  although  are  active  and  substantial  supporters  to  other  parts  of  the  Government’s  health  program.  Samoan  nationals  pay  only  a  notional  fee  of  SAT  10  per  treatment,  and  overseas  visitors  pay  SAT  500  per  treatment.  Total  cost  recovery  was  SAT  84,340  or  just  1.6%  of  the  Government  appropriation  for  the  year:  not  sufficient  to  even  cover  the  electricity  charges  at  the  NKF.  There  are  no  third  party  contributions  via  insurance.   7.  Second,  NKF  believe  Government  is  nevertheless  saving  money  compared  to  the  previous  alternative.   More  specifically,  NKF  officials  state  Government  spent  T  6  million  on  six  patients  prior  to  the  establishment  of  the  NKF  because  they  were  transferred  to  New  Zealand  for  treatment  (simple  average  of  around  SAT  1  million  per  patient  including  airfares).  Now  the  NKF  is  treating  50  patients  for  SAT  4.9  million  (simple  average  of  SAT  98,000  per  patient)  suggesting  a  saving  per  patient  of  SAT  902,000  per  patient  (USD  380,000  per  patient)  and  assuming  no  difference  in  quality  of treatment and outcome.    8.  Third,  it  is  clear  from  Table  2  that  the  greatest  share  of  expenditure  goes  to  treatment  of  kidney  disease  rather  than  prevention.  Virtually  two  thirds  (65.8%)  of  the  budget  for  the  four  designated  outputs  goes  to  “medical  treatmentâ€?  (output  two).  In  contrast,  prevention  and  early  detection (output three) attracts the lowest share 7.6% of the SAT 3,041,460 going to direct outputs.  These  priorities  do  not  change  when  the  total  budget  to  the  NKF  is  examined.  Including  the  additional  payments  made  by  NKF  to  other  government  authorities,  including  SAT  1.5  million  for  overseas  medical  supplies,  virtually  all  of  which  goes  to  treatment  rather  than  prevention,  reduces  prevention to  4.7%  of  the total budget.  (Of course, other parts of the Samoan  health system  also do  spend  money  on  overall  prevention  of  NCDs,  including  the  Ministry  of  Health,  and  the  National  Health  Service.  The  point  being  made  here  is  that  treatment,  rather  than  prevention,  of  kidney  disease per se is the focus of the NKF).    Estimate of cost of treatment per patient    9.  Table  Three  estimates  the  financial  cost  to  Government  of  treating  an  individual  patient  on  dialysis.  Several  simplifying  assumptions  and  adjustments  are  applied  to  make  this  estimate.  More  specifically,  the  Value  Added  GST  (VAGST)  was  excluded  as  this  is  an  internal  transfer  payment  from  NKF  to  Government,  and  not  the  cost  of  using  a  resource.  Oneâ€?off,  short  term  (often  one  week)  dialysis  treatment  for  overseas  patients  was  excluded.  The  expenditure  on  items  for  Samoans  not  obviously either “treatmentâ€? or “preventionâ€?, were recalculated to reflect the notional share of 4.7%  total  appropriation  going  to  prevention.   For  example,  total  expenditure  of  SAT  458,331  for  policy  advice to the Minister  and Board (output one) was reduced by 4.7 % (SAT 21,495) on the simplifying  assumption  that  4.7%  of  that  output  would  be  on  prevention,  mirroring  the  share  “preventionâ€?  receives overall. The same process of apportioning the notional 4.7% expenditure to prevention was  applied  to  maintenance  (output  4)  and  payments  to  other  Government  Departments  (e.g.  overseas  Page | 68     medical  supplies,  electricity,  water,  ambulatory  peritoneal  dialysis  supplies).  This  process  reduced  the  total  Government  appropriation  assigned  directly  to  “treatmentâ€?  to  SAT  4,605,535  (USD  1,934,324). Table Three then estimates the average cost per patient, assuming each patient receives  three dialysis treatments per week for every week of the year.    Table Three   Estimated cost to Government of treating a patient in 2011/12  Component  Tala  Cumulative total  USD equivalent in Tala   Total appropriation to NKF  4,966,862 2,086,082 Less VAGST (a transfer payment)    236287 4,730,575    Less  proâ€?rata  of  4.69%  going  to  prevention      applied to:  ï‚· Minister and Board (output one)  21,495     ï‚· Maintenance (output four)   16,279     ï‚· Medicine  72,258     ï‚· Water   938     ï‚· Electricity  7035     ï‚· Peritoneal supplies  7035           Total estimated cost for dialysis treatment 4,605,535  1,934,324 Cost per patient    Total  average  cost  per  patient  per  year  92,110    38,686 (Total  of  SAT  4,605,535  for  dialysis  divided  by 50 patients per year)  Total average cost per patient per week   1771   743 Total  average  cost  per  treatment  per  590   247 patient (3 treatments per week)    10.  The end result is that the average total cost of dialysis was SAT 92,110 per (USD38,686 ) per  patient  per  year  in  Samoa  in  2010/11.  The  average  total  cost  of  dialysis  per  treatment  was  SAT  590  (USD247). Those on dialysis need three treatments per week for the rest of their lives.   11.  It  should  be  noted  that  this  is  a  particularly  conservative  estimate  with  important  limitations.   It  is  conservative  because  no  allowance  has  been  made  for  the  capital  cost  of  the  land  on  which  the  NKF  sits,  or  the  buildings.   The  important  limitations  to  this  exercise  include  the  fact  that  simple  average  costs  have  been  estimated,  whereas  marginal  costs  (how  costs  change  by  small  increments  of  increased  services)  is  of  more  relevance.  Nor  is  there  any  estimation  made  of  scale  economies  (lower  average  costs  as  coverage  expands)  or  productivity  improvements  over  time.  This  is  also  a  snapshot  in  time:  wage  increases  of  staff,  or  exchange  rate  driven  cost  of  imported  medicines and equipment would quickly alter the estimates. Given that the unit of analysis is cost to  Government,  direct  (e.g.  transportation  costs)  and  indirect  (e.g.  opportunities  foregone  to  earn  an  income  by  accompanying  carers)  were  excluded,  even  though  they  are  real.  Similarly,  no  attempt  has been made to quantify ‘pain and suffering’ of patients.   Page | 69     Policy implications      12.  An estimated  average cost of  dialysis  of  SAT  92,110 (USD  38,686)  per patient per year raises  several important implications.  13.  First,  is  this  expenditure  effective  and  the  best  use  of  money?  To  those  being  treated,  and  their families, the answer would be yes.  How much they would be “willing to payâ€? for the treatment  is  an  important  concept  in  economics  as  it  sheds  light  on  the  perceived  benefits  of  a  service.  However  this  is  difficult  to  measure  and  raises  ethical  concerns.  Presumably,  however,  patients  value the treatment much more than the SAT 10 Tala they pay per treatment (SAT 30 per week).  14.  However  from  the  Government’s  perspective,  the  effectiveness  of  the  expenditure  is  questionable.  About  31%  of  patients  on  dialysis  have  died  in  less  than  a  year  after  commencing  dialysis.  A  further  17%  of  patients  have  died  at  the  one  year  point  after  commencing  dialysis.  A  further  16%  have  died  at  the  end  of  two  years.  Thus,  nearly  two  thirds  (64%)  of  patients  have  died  within  two  years.   Expenditure  of  an  average  SAT  92,110  (USD  38,686)  is  around  twelve  times  the  GNI  per  capita  of  Samoa  of  around  USD  3200  per  capita,  and  therefore  not  “costâ€?effectiveâ€?  under  usual  benchmarks.  Officials  at  NKF  believe  a  key  explanation  for  the  relatively  poor  outcomes  in  terms  of  extending  life  are  that  patients  are  diagnosed,  referred,  and  commence  treatment  for  kidney disease, too late.    15.  This,  in turn,  suggests  that  focusing more resources  on  secondary  prevention  to prevent  or  at  least  postpone  onset  of  severe  kidney  disease  and  dialysis  would  be  a  good  investment  in  both  public  health  and  public  finance.    If  Government  focussed  more  on  screening,  early  referral,  and  early  adherence  to  “retardationâ€?  schemes,  then  health  outcomes  for  a  larger  number  of  Samoans  would  be  improved,  and  savings  would  occur.   The  net  savings  to  Government  would  also  be  very  large:  even  if  secondary  prevention  through  provision  of  medicines  and  testing  cost  US$  1000  per  patient  per  year,  Government  would  still  save  an  estimated  US$  37,686  per  patient  per  year  in  averted costs of dialysis.   16.  A  similarly  high  impact  “good  buyâ€?  would  be  to  focus  screening,  prevention  and,  where  necessary,  diabetes  and  kidney  disease  retardation  medicine  on  younger  women  before  they  are  pregnant.  Investing  in  the  health  of  young  women  is  not  just  desirable  and  justified  in  its  own  right  (maternal  health  and  gender  are  prominent  parts  of  the  Millennium  Development  Goals).   Rather,  investing in young women’s health is can help to interrupt the transmission of metabolic disorders in  utero  to  her  offspring  that  can  predispose  her  son  or  daughter  to  obesity  and  NCDs.  (Elisaia  A  et  al,  2009).   17.  The  high  cost  of  dialysis  also  raises  the  question  of  the  financial  affordability  and  sustainability of the current focus on treatment.  As Table one shows, appropriations to the NKF are  relatively  stable  in  absolute  and  relative  terms,  absorbing  around  7%  of  the  total  appropriation  to  the  Ministry of Health  and its sector over recent years.  By  itself,  this  is not a  major problem  at least  in terms  of  financial  sustainability  (although  it  could  be  argued the money  would be better spent on  other  high  priority  programs).   However,  Samoa  faces  a  large  and  growing  pipeline  of  diabetes  and  heart  related  illnesses  as  the  population  ages  and  becomes  more  urbanised.  The  Village  Health  Fair  Page | 70     found that 86% of adult Samoans are overweight or obese: almost half (46%) of those surveyed were  clinically obese (BMI 30â€?39) and 14% were morbidly obese (BMI 40+).  This implies a large increase in  the  need  for  treatment  over  time.  Paradoxically,  the  better  Samoa  is  at  screening  for  diabetes,  hypertension, and kidney disease, the more demand will be put on the health system more generally  and  the  NKF  more  specifically.  This  can  only  increase  financial  pressures  on  an  already  tight  fiscal  situation and outlook. Cost recovery of SAT 10 per treatment, totalling just SAT 84,340 or 1.6% of the  budget, shows that current arrangements are not financially sustainable.      18.  Economic  analysis  is  also  about  equity.  NKF  statistics  show  that  dialysis  patients  are  reasonably  distributed  across  different  age  groups  and  not  significantly  skewed  to  the  very  old.  The  largest  age  group  on  dialysis  is  the  61â€?70  year  olds  (25%)  followed  by  the  41â€?50  year  olds  (22%)  and  then  the  51â€?60  year  olds  (14%).  Over  71  year  olds  and  under  40  year  olds  make  up  the  balance.  (Details  on  gender  were  not  available  at  the  time  of  this  analysis).  NKF  does  not  keep  statistics  on  the  socioâ€?economic  background  of  patients  on  dialysis,  or  whether  they  are  urban  or  rural  dwellers.  It is therefore not possible to assess if the high expenditure is proâ€?poor or proâ€?rich.     Some selected studies from overseas on dialysis and other options.    19.  One  major  study  in  the  United  States  found  that  dialysis  for  hospitalised  adults  had  very  limited health benefits in terms of prolonging life, and was not cost effective. More specifically the  study  found  that  the  median  survival  time  for  hospitalised  patients  undergoing  dialysis  in  various  hospitals  in  the  United  States  was  just  32  days.  Only  27%  were  alive  after  6  months.  But  costs  were  high:  the  estimated  average  cost  was  $US  128,200  per  quality  adjusted  life  year  saved.  For  patients  with  an  initially  poor  prognosis,  the  cost  was  $US  274,000  per  quality  adjusted  life  year  saved.  Even  for  patients  with  a  good  prognosis,  the  estimated  cost  was  $US  61,900  per  quality  adjusted  life  year  saved,  all  of  which  “far  exceeded  the  $US  50,000  per  quality  adjusted  life  year,  a  commonly  cited  threshold for cost effective careâ€?.  (Hamel M B et al, 1997).    20.  On the other hand there are affordable, costâ€?effective, and even cost –saving interventions  at the level of primary and secondary prevention for diabetes. For example, preconception care for  women  with  diabetes  leads  to  healthier  mothers  and  babies.  The  Centers  for  Disease  Control  in  the  USA  estimate  that  every  $US  1  invested  in  such  care  can  reduce  health  costs  by  up  to  $US  5.19  by  preventing costly complications.  (CDC, 2008).    21.  Furthermore,  one  major  recent  study  (Li  R  et  al,  2010)  found  strong  evidence  to  classify  the  following interventions as either cost saving or very cost – effective compared to other interventions  to treat diabetes across the USA.  Cost  saving—  1)  ACE  inhibitor  (ACEI)  therapy  for  intensive  hypertension  control  compared  with  standard  hypertension  control;  2)  ACEI  or  angiotensin  receptor  blocker  (ARB)  therapy  to prevent endâ€?stage renal disease (ESRD) compared with no ACEI or ARB treatment; 3) early  irbesartan  therapy  (at  the  microalbuminuria  stage)  to  prevent  ESRD  compared  with  later  treatment  (at  the  macroalbuminuria  stage);  4)  comprehensive  foot  care  to  prevent  ulcers  Page | 71     compared  with  usual  care;  5)  multiâ€?component  interventions  for  diabetic  risk  factor  control  and  early  detection  of  complications  compared  with  conventional  insulin  therapy  for  persons  with  type  1  diabetes;  and  6)  multiâ€?component  interventions  for  diabetic  risk  factor  control  and  early  detection  of  complications  compared  with  standard  glycemic  control  for  persons with type 2 diabetes.   Very  costâ€?effective—  1)  intensive  lifestyle  interventions  to  prevent  type  2  diabetes  among  persons  with  impaired  glucose  tolerance  compared  with  standard  lifestyle  recommendations;  2)  universal  opportunistic  screening  for  undiagnosed  type  2  diabetes  in  African  Americans  between  45  and  54  years  old;  3)  intensive  glycemic  control  as  implemented  in  the  UK  Prospective  Diabetes  Study  in  persons  with  newly  diagnosed  type  2  diabetes  compared  with  conventional  glycemic  control;  4)  statin  therapy  for  secondary  prevention  of  cardiovascular  disease  compared  with  no  statin  therapy;  5)  counseling  and  treatment  for  smoking  cessation  compared  with  no  counseling  and  treatment;  6)  annual  screening  for  diabetic  retinopathy  and  ensuing  treatment  in  persons  with  type  1  diabetes  compared  with  no  screening;  7)  annual  screening  for  diabetic  retinopathy  and  ensuing  treatment  in  persons  with  type  2  diabetes  compared  with  no  screening;  and  8)  immediate  vitrectomy to treat diabetic retinopathy compared with deferred vitrectomy.       Conclusion    22.  In  conclusion,  NKF  are  staffed  by  skilled  and  dedicated  professionals.  Dialysis  services  are  valued  by  those  relatively  few  people  (around  50  per  year)  on  dialysis.  But  this  is  a  particularly  expensive form of treatment at around SAT 92,110 per (USD38,686 ) per patient per year. The health  outcomes,  measured  in  terms  of  extended  life,  are  poor  with  two  thirds  dying  within  two  years  of  commencement of dialysis. Giving greater emphasis to secondary prevention (screening, retardation  medicine  etc)  would  improve  the  costâ€?effectiveness  of  the  program.  Screening  and  retardation  interventions that  prevented or postponed the requirement for dialysis treatment would be a major  and strategic public health benefit, and save the Government millions of tala.      Page | 72     Annex Seven: First draft of a possible policy briefing note for a hypothetical Pacific Minister of Health, and Minister of Finance   The problem statement  NCDs  are  an  important  health  challenge  in  the  Pacific.  They  are  already  the  leading  cause  of  death  in twelve Pacific  Island Countries,  frequently  accounting  for  70%  of  all deaths  and often occurring  at  rates  twice  that  of  all  communicable,  maternal,  perinatal  and  nutritional  conditions  combined.  Life  expectancy  in  Tonga  has  fallen  as  a  result  of  NCDs.    Cardiovascular  disease  is  the  leading  cause  of  death  in  the  Pacific.  At  least  one  quarter  of  NCD  deaths  are  premature  in  Tonga,  Samoa  and  Vanuatu, proportions that can be much higher than other lower middle income countries. NCDs such  as  diabetes  and  stroke  can  also  cause  chronic  ill  health  and  disability  as  well  as  death.  The  Pacific  now has some of the highest rates of diabetes in the world.    Existing  risk  factors  suggest  that  NCDs  will  be  a  major  health  challenge  for  the  Pacific  in  coming  years.   Each  of  the  10  countries  in  the  Pacific  for  which  data  is  available  have  60%  of  more  of  the  adult  population  overweight,  and  in  six  countries  more  than  75%  are  overweight.    Obesity  often  occurs  at  young  ages:  nearly  one  in  four  boys  and  one  in  five  girls  in  Tonga  are  obese.  Other  risk  factors  are  also  significant  including  tobacco,  diet,  and  physical  inactivity.  Only  around  5  %  of  adult  females,  and  around  10  %  of  adult  males,  were  free  of  any  NCD  risk  factor.  Most  Pacific  countries  have  young  populations:  the  median  in  Samoa,  Tonga  and  Vanuatu  is  21  years  of  age.  As  those  populations  age,  NCDs  can  be  expected  to  increase.  This  is  especially  so  given  the  existing  level  of  risk  factors  laid  down  in  younger  life  in  parts  of  the  Pacific,  sometimes  summarised  as  Smoking,  Nutrition, Alcohol and Physical inactivity (“SNAPâ€?).      NCDs also impose important financial and economic costs especially to Governments in the Pacific  which  fund  most health  care.  The estimated average total cost of dialysis  for patients with diabetes  related  kidney  failure  to  the  Government  of  Samoa  was  $  38,686  per  patient  per  year  in  2010/11:   more  than  twelve  times  the  Gross  National  Income  of  Samoa.  A  newly  diagnosed  Type  2  patient  in  Vanuatu  costs  the  government  a  minimum  of  $347  per  year,  more  than  twice  the  total  per  capita  government  expenditure  on  health.  Cost  to  government  more  than  doubles  to  $831  per  year  if  the  patient has to move to an insulin regime.       Implications for Ministers of Health, and Ministers of Finance    There  are  implications  for  Ministers  of  Health.  The  underlying  risk  factors  for  NCDs  often  lay  in  personal  lifestyle  choices  beyond  the  health  sector,  yet  the  responses  and  costs  will  often  be  borne  largely  by  Ministries  of  Health.  The  rise  of  NCDs  has  consequences  for  the  overall  functioning  of  the  health  system,  including  responding  to  the  double  burden  of  communicable  diseases,  and  NCDs.  It  would  be  a  mistake  for  Governments  –  and  their  development  partners  â€?  to  “verticaliseâ€?  the  response to individual NCDs.     Page | 73     There  are  also  implications  for  Ministers  of  Finance,  because  government  funds  most  health  care  in  the  Pacific.    The  paradox  is  that  government  expenditure  on  health  is  generally  low  in  absolute  terms â€? less than $0.50 per person per day in Samoa, Tonga and Vanuatu – but high in relative terms  compared  to  other  countries  of  similar  income  levels  globally.  Governments  in  the  Pacific  face  the  challenge of financing the response to a double burden: an unfinished agenda of communicable  and  reproductive  needs  while  also  addressing  rising  costs  for  NCDs  as  populations  age.  But  there  are  limited  prospects  for  significantly  increasing  Government  expenditure  to  health  in  absolute  terms  due  to  generally  subdued  economic  growth  in  several  countries  of  the  Pacific.  Nor  is  there  large  scope  (“fiscal  spaceâ€?)  to  increase  the  share  of  general  government  expenditure  going  to  health  which  is  generally  higher  than  in  other  comparable  countries  globally.    Ministers  of  Finance  and  Planning  should  also  note  that  NCDs  often  involve  chronic  or  lifeâ€?long  treatment  costs:  widespread  prevalence of NCDs therefore has implications for Medium Term Expenditure Frameworks.   There  are  broader  economic  costs  too.  Premature  NCD  deaths,  which  are  relatively  high  in  the  Pacific,  could  dilute  one  of  the  strategic  benefits  open  to  Samoa,  Tonga  and  Vanuatu:  its  potential  “demographic  dividendâ€?  from  a  potentially  large  working  age  population.  Almost  half  of  all  deaths  (48%)  in  Tonga  occur  below  age  of  64,  particularly  amongst  men,  as  a  result  of  cardiovascular  disease.   Chronic  NCD  illness  also  have  broader  economic  effects:  lost  productivity  through  time  off  work; money spent on medical treatment that could have been spent on other goods and services in  the economy; withdrawing people from productive pursuits (work or school) to become carers.        Opportunities for strategic responses and “winâ€?winsâ€?     There  are  several  strategic  opportunities  where  the  interests  of  the  Ministers  of  Health,  and  the  Ministers  of  Finance,  would  appear  to  directly  coincide  in  a  “winâ€?winâ€?  situation.     Increasing,  and  then  maintaining,  the  real  price  of  tobacco  taxes  has  a  double  benefit:  it  reduces  uptake  of  tobacco  amongst  the  poor  and  the  young,  thereby  eliminating  a  major  risk  factor  for  NCDs,  whilst  simultaneously  generating  extra  revenues  for  Government.  Consideration  could  be  also  given  to  increasing  taxes  on  alcohol,  or  food  and  soft  drinks  known  to  be  high  in  sugars,  saturated  and  trans  fats,  and  /  or  high  salt  content.  Investing  in  young  female  health  and  antenatal  care  is  also  a  ‘winâ€? win’  by  breaking  the  interâ€?generational  link  between  metabolic  disorders  of  the  mother  and  subsequent heightened risks of NCDs in her offspring.    Effective  primary  and  secondary  prevention  also  have  significant  health  and  financial  returns.   Every  person  in  Samoa  who  avoids  dialysis  for  kidney  damage  saves  the  government  $38,686  per  year.  Every  person  in  Vanuatu  who  changes  their  lifestyle  through  primary  prevention  and  successfully  avoids  becoming  a  newly  diagnosed  Type  2  diabetes  patient  saves  the  government  a  minimum  of  $  347  per  year:  more  than  twice  the  annual  per  capita  government  expenditure  on  health.  Effective secondary prevention also has high payâ€?off to government. Every diagnosed Type 2  diabetes  patient  in  Vanuatu  who  is  stabilised  through  secondary  prevention,  and  so  avoids  progressing  to  an  insulin  regime,  then  saves  the  government  an  additional  $484  per  year  over  the  cost of an oral medication regime.    Page | 74     References Abedian I et al. (1998). The Economics of Tobacco Control: Towards an Optimal Policy Mix.  Abegunde D et al. (2007). The burden and costs of chronic diseases in low income and middle  income countries. The Lancet Vol 370.  ADB. (2012). The state of Pacific towns and cities: urbanisation in ADB's Pacific developing countries.   AIHW. (2010). Cardiovascular disease mortality: trends at different ages. Canberra : Australian  Institute of Health and Welfare.  AIHW. (2011). Projections of Australian Health Care Expenditure By Disease 2003 to 2033. Australian  Institute of Health and Welfare.  AIHW. (2012). Australia's Health In Brief. Canberra : Australian Institute of Health and Welfare.  Asian Development Bank. (2006). Key Indicators: Policy Effectiveness in Health and Education.   Barker D. (1998.). Inâ€?Utero Programming of Chronic Disease. Clinical Science Vol 95.  Beaglehole R et al. (2011). Priority Actions for the Non Communicable Disease Crisis. The Lancet Vol  377 Issue 9775.  Bloom D et al. (2011). The Global Economic Burden of NonCommunicable Diseases. Harvard School of  Public Health and World Economic Forum.  Carter K et al. (Forthcoming publication). Causes of death in Tonga: quality of certification and  implications of statistics.   CDC. (2008). Preventing Diabetes And Its Complications. US Department of Health and Human  Services.  Chisolm D et al. (2010). Economic Impact of Disease and Injury: Counting What Matters. British  Medical Journal Volume 340.  Clements B et al. (2012). The Economics of Public Health Reform In Advanced and Emerging  Economies. IMF.  Colagiuri S et al. (2002). Prevalence of Diabetes in the Kingdom of Tonga. Diabetes Care Volume 25  (8) .  Colagiuri S et al. (2008). The Epidemiology of Diabetes in Pacific Island Populations in The  Epidemiology of Diabetes Mellitus .  Coyne T. (2000). Lifestyle Diseases In Pacific Communities. Secretariat of the Pacific Community.  DiBello J et al. (2009). Dietary Patterns Are Associated with Metabolic Syndrome in Adult Samoans.  The Journal of Nutrition.  Page | 75     Doran C. (2003). Economic impact of NCDs on hospital resources in Tonga, Vanuatu and Kiribati.   Drummond M et al. (2005). Methods for the economic evaluation of health care programs. Third  edition. OUP.  Elisaia A et al. (2009). The role of maternal diet in programming obseity, hypertension, and  metabolic disease and its relevance to the Western Pacific region. Samoa Medical Journal  Vol 1 No 1.  Falconer D et al. (2010). Counting the cost of type 2 diabetes in Vanuatu. Diabetes Research and  Clinical Practice Vol 87.  Ferrannini E and Cushman W. (2012). Diabetes and hypertension: the bad companions. The Lancet  Vol 380, Issue 9841.  Garg C and Evans D. (2011). What is the impact of nonâ€?communicable diseases on national health  expenditures: a synthesis of available data. WHO.  Global School Based Student Health Survey. (2012). GSHS Western Pacific. Retrieved from  http://www.cdc.gov/gshs/countries/westpacific/index.htm  Goss J. (2008). Projection of Australian health care expenditure by disease 2003 â€? 2033. Canberra :  Australian Institute of Health and Welfare.  Government of Samoa. (2011). Village Health Fair Report.   Government of Samoa. (2012). Budget Address for 2012/13.   Government of Samoa Ministry of Finance. (2008). Strategy for the Development of Samoa 2008 â€?  2012,.  Government of Tonga. (2008). Tonga National Health Accounts Financial Year 2005/6.   Government of Tonga. (2010). Report of the Minister for Health.   Government of Tonga. (2010). Second National Millennium Development Goals Report.   Government of Tonga. (2010). Tobacco Survey for Retail Stores in Tonga.   Government of Tonga. (2011). TongaHealth Annual Report .   Government of Tonga. (n.d.). Budget Statement 2011/2012.   Government of Vanuatu. (2011). Health Information System Annual Report .   Government of Vanuatu. (2012). Health Information System Annual Report.   Government of Vanuatu. (2012). Public Expenditure Review: Health Sector .   Hamel M B et al. (1997). Outcomes and cost effectiveness of initiating dialysis and continuing  aggressive care in seriously ill hospitalised adult patients. Annals of Internal Medicine Vol  127.  Page | 76     Han JC et al. (2010). Childhood Obesity. The Lancet Vol 375.  Heller P. (2006). The Prospects of Creating "Fiscal Space" In The Health Sector. Health Policy and  Planning.  Hufanga S et al. (Forthcoming). Mortality Trends In Tonga: What Can We Conclude From Available  Data .   Ibrahim M and Damasceno A. (2012). Hypertension In Developing Countries. The Lancet Vol 380 .  International Diabetes Federation. (2011). IDF Diabetes Atlas Fifth Edition.   Jha P et al. (2012). Tobacco taxes: a winâ€?win measure for fiscal space and health . Asian  Development Bank .  Joffe B and Zimmett P. (1998). The Thrify Genotype in Type 2 Diabetes: An Unfinished Symphony  Coming To Its Finale. Endocrine Vol 9 No 2.  Krakowiak P et al. (2012). Maternal Metabolism Conditions And Riks for Autism And Other  Neurodevelopmental Disorders. Pediatrics.  Langenbrunner J and Somanathan A. (2011). Financing health care in East Asia and the Pacific: Best  Practices and Remaining Challenges. World Bank.  Lee I M et al. (2012). Effect of physical inactivity on major nonâ€?communicable diseases worldwide: an  analysis of disease and life expectancy. The Lancet Vol 380.  Li R et al. (2010). Costâ€?effectiveness of interventions to prevent and control diabetes mellitus: a  systematic review . Diabetes Care Vol 33.  Lindholm L and Mendis S. (2007). Prevention Of Cardiovascular Disease in Developing Countries. The  Lancet Vol 370.  Mafi S. (2012). Tonga: averting a bleak economic future. Retrieved from Development Policy Centre:  http://devpolicy.org/tongaâ€?avertingâ€?aâ€?bleakâ€?economicâ€? future/?utm_source=Devpolicy&utm_campaign=3bb838b19dâ€? RSS_DAILY_EMAIL&utm_medium=email  Mahal A et al. (2010). The Economic Impact of NonCommunicable Diseases for India. World Bank.  Matsuzaki T et al. (2011). Association of Alzheimers Disease Pathology With Abnormal Lipid  Metabolism: The Hisayama Study. Neurology Vol 77.  Ministry of Health 2010. (n.d.). Samoa Overseas Treatment Scheme: Financial and Disease Analysis  for Financial Year 2008/9 and 2009/10.   Pacific Islands News Association. (2011). American Samoa diabetes could reach USD 122 million.  Retrieved from PINA:  http://www.pina.com.fj/?p=pacnews&m=read&o=20678959634eb99ef626077687f83e  Page | 77     Robinson H and Hort K. (2011). Nonâ€?communicable Diseases and Health Systems Reform in Low and  Middle Income Countries. Health Policy and Health Finance Knowledge Hub Working Paper  Series Number 13. The Nossal Institute For Global Health. .  Samb B et al. (2010). Prevention and management of chronic disease: a litmus test for healthâ€? systems strengthening in low income and middle income countries. The Lancet .  Schiffrin E. (2012). Hypertension: treatments, diabetes, and developing countries. The Lancet Vol  380.  Seiden A et al. (2012). Long Term Trends in Food Availability, Food Prices, and Obesity in Samoa.  American Journal of Human Biology.  Southeast Asia Tobacco Control Alliance. (2010). ASEAN tobacco tax report card: regional  comparisons and trends.   SPC. (2011). NCD Statistics for the Pacific Islands Countries and Territories. Public Health Division,  Secretariat of the Pacific Community.  Tabak A et al. (2012). Prediabetes: A High Risk State For Diabetes Development. The Lancet Vol 379.  Tandon A and Cashin C 2010. (n.d.). Assessing Public Expenditure on Health From A Fiscal Space  Perspective. HNP Discussion Paper, World Bank.  Tangcharoensathien V. (2011). Healthâ€?financing reforms in South East Asia: Challenges in Achieving  Universal Coverage. The Lancet Vol 377 Issue 9768.  Tarnow L et al. (1994). Prevalence of arterial hypertension in diabetic patients before and after the  JNCâ€?V. Diabetes Care Vol 17.  Thow A M et al. (2010). Taxing Soft Drinks In the Pacific: Implementation Lessons For Improving  Health. Health Promotion International Vol 26 No 1.  Tonga Health. (2010). Annual Report 2009/10.   UK Diabetes. (2012). State of the Nation.   UNICEF. (2012). Global Study on Child Poverty and Disparities: National Report Vanuatu.   Vaai K. (2012). Slow economic recovery, disappearing tourists: a Samoa update. Retrieved from  Development Policy Centre: http://devpolicy.org/slowâ€?economicâ€?recoveryâ€?disappearingâ€? touristsâ€?aâ€?samoaâ€?updateâ€?2/  Viali S. (2006). Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease in Samoa. Pacific Public Health Vol 13  No 2.  Whiting D et al. (2011). IDF diabetes atlas: global estimates of the prevalence of diabetes for 2011  and 2030. Diabetes Research and Clinical Practice.  WHO. (2004). Tonga STEPS Survey Fact Sheet 2004.   Page | 78     WHO. (2007). Integrating poverty and gender into health programs: module on noncommunicable  diseases. .   WHO. (2009). WHO Guide To Identifying The Economic Consequences Of Disease And Injury.   WHO. (2010). Global Status Report on NCDs.   WHO. (2010). Package of Essential Noncommunicable (PEN) Disease Interventions for Primary Health  Care in Low Resource Settings.   WHO. (2010). Package of Essential Noncommunicable (PEN) Disease Interventions for Primary Health  Care in Low Resource Settings.   WHO. (2010). Technical Manual on Tobacco Tax Administration.  WHO 2011. (n.d.). Global Status Report on Noncommunicable Diseases 2010.  WHO. (2011). Noncommunicable Diseases Country Profiles .   WHO. (2011). Noncommunicable diseases fact sheet.   WHO. (2011). Noncommunicable Diseases Fact Sheet.   WHO. (2011). Scaling up action against NCDs: How much will it cost?   WHO. (2012). Global Health Observatory. Retrieved from  http://www.who.int/gho/countries/en/index.html  WHO. (2012, September). NHA Database. Retrieved from  http://apps.who.int/nha/database/StandardReport.aspx?ID=REP_WEB_MINI_TEMPLATE_W EB_VERSION&COUNTRYKEY=84701  WHO. (2012). Obesity and overweight fact sheet number 311.   WHO. (2012). WHO Global Health Expenditure Atlas .   WHO. (2012). WHO Global Report: Mortality Attributable to Tobacco.   WHO. (2012). World Health Statistics .   Winkelmayer W et al. (2002). Health economic evaluation: the special case of end stage renal  disease and treatment. Medical Decision Making Vol 22 No 5.  World Bank. (2009). Curbing the Epidemic.   World Bank. (2011). The growing burden of nonâ€?communicable diseases in the eastern Caribbean.   World Bank. (2011). The Growing Danger of Non Communicable Diseases: Acting Now to Reverse  Course.   World Bank. (2011). Toward a healthy and harmonious life in China: stemming the rising tide of nonâ€? communicable diseases.   Page | 79     World Bank. (2012). How We Classify Countries. Retrieved from  http://data.worldbank.org/about/countryâ€?classifications  World Bank. (2012). World Development Indicators.         Page | 80   Â