47109 Combatir la inequidad en el sector salud Síntesis de evidencias y herramientas Abdo S. Yazbeck Combatir la inequidad en el sector salud Síntesis de evidencias y herramientas Abdo S. Yazbeck The findings, interpretations, and conclusions expressed herein are those of the author(s) and do not neces- sarily reflect the views of the Executive Directors of The World Bank or the governments they represent. The World Bank does not guarantee the accuracy of the data included in this work. The boundaries, colors, denominations, and other information shown on any map in this volume do not imply any judgment concerning the legal status of any territory or the endorsement or acceptance of such boundaries. Los resultados, interpretaciones y conclusiones expresados aquí son los del(los) autor(es) y no reflejan ne- cesariamente las opiniones de los directores del Banco Mundial, o de los gobiernos que ellos representan. El Banco Mundial no garantiza la exactitud de los datos incluidos en este trabajo. Las fronteras, los colores, los nombres y otra información expuesta en cualquier mapa de este volumen no denotan, por parte del Banco, juicio alguno sobre la condición jurídica de ninguno de los territorios, ni aprobación o aceptación de tales fronteras. This work was originally published by the World Bank in English as Attacking Inequality in the Health Sector. A Synthesis of Evidence and Tools in 2009. This Spanish translation was arranged by Mayol Ediciones. Mayol Ediciones is responsible for the quality of the translation. In case of any discrepancies the original language will govern. Publicado originalmente en inglés por el Banco Mundial como Attacking Inequality in the Health Sector. A Synthesis of Evidence and Tools en 2009. La traducción al castellano fue hecha por Mayol Ediciones, editorial que es responsable de su precisión. En caso de discrepancias, prima el idioma original. © 2009 The International Bank for Reconstruction and Development/The World Bank © 2009 Banco Internacional de Reconstrucción y Fomento/Banco Mundial 1818 H Street, NW Washington, DC 20433, USA Todos los derechos reservados Primera edición en castellano: enero de 2010 Para esta edición: © 2010 Banco Mundial y Mayol Ediciones S.A. www.mayolediciones.com ISBN 978-958-8307-79-4 Traducción al castellano: Juan Manuel Pombo Diseño de cubierta: Banco Mundial Coordinación editorial: María Teresa Barajas S. Edición y diagramación: Mayol Ediciones S.A. Impreso y hecho en Colombia - Printed and made in Colombia Contenido Prólogo xiii Prefacio xv Agradecimientos xxi Siglas y abreviaturas xxiii 1 Una realidad inaceptable 1 Una luz al final del túnel: una nueva manera de medir las desigualdades 2 Un panorama bastante desagradable 4 El sector salud puede agravar la desigualdad 8 La mala distribución del gasto público en salud 11 Presentación de los datos sobre la desigualdad 15 Curvas de concentración 18 Anexo 1.1 El índice de activos como medida de riqueza relativa 21 Anexo 1.2 Datos de desigualdad en salud, nutrición y población 26 Anexo 1.3 Análisis de incidencia de beneficios 61 Anexo 1.4 Lecturas complementarias recomendadas 62 2 Aproximación a un problema complejo y persistente 65 Rutas hacia la buena salud 65 Las restricciones que enfrentan los pobres 66 Los puntos débiles del sector salud 69 Financiación del sector salud y los pobres 72 Continuar hacia adelante 76 Anexo 2.1 Resumen de los determinantes multisectoriales de la salud 77 Anexo 2.2 Otras lecturas recomendadas 81 3 La importancia de "escuchar" 83 Las opiniones de los líderes de países de bajos y medianos ingresos 83 Los dilemas planteados por la larga lista de causas 85 Escuchar es muy importante 87 La combinación de formas de escuchar pasivas y activas: vacunación en India 90 Técnicas analíticas avanzadas 92 vi Combatir la inequidad en el sector salud Ocho pasos hacia un uso efectivo por parte de los pobres 94 Rastrear el dinero: herramientas para analizar el papel de la asignación de recursos y financiación en la desigualdad 104 Prioridades analíticas 113 Anexo 3.1 Fuentes de datos y sus limitaciones 114 Anexo 3.2 Evaluación de beneficiarios 120 Anexo 3.3 Otras lecturas recomendadas 122 4 Un menú de políticas pro pobres 125 Esperanza 126 Temas recurrentes 126 Un menú de políticas favorables a los pobres 127 Reglas generales 128 Anexo 4.1 Marco de responsabilidad 131 Anexo 4.2 Otras lecturas recomendadas 135 5 Brasil, tapando grietas en la cobertura universal 137 Retos 137 Cambio de políticas: un esfuerzo por complementar el cubrimiento universal de la salud 140 Hallazgos 141 6 Camboya: contratos con ONG para servir a los pobres 143 Cambio de políticas: contratos con ONG 143 Hallazgos 7 Camboya: fondo de salud para los pobres 149 Cambio de políticas: el Fondo de salud para los pobres 150 Hallazgos 155 8 Chile: programa integrado de servicios para los pobres 157 Cambio de políticas: Chile Solidario 158 Para identificar la extrema pobreza 158 Hallazgos 161 9 Colombia: extendiendo la protección social en salud entre los pobres 165 Cambio de políticas: la reforma del sector salud de 1993 166 Hallazgos 168 10 India: servicios de asistencia en salud comunitarios 173 Cambio de políticas: la asociación de mujeres independientes (que trabajan por cuenta propia, AMI) 174 Hallazgos 176 Contenido vii 11 Indonesia: tarjetas de salud para los pobres 179 Cambio de políticas: el programa Tarjeta de salud 179 Hallazgos 180 12 Kenia: aumentar el alcance de la vacunación mediante campañas 185 Cambio de políticas: campañas de vacunación 185 Hallazgos 186 13 La República de Kirguistán: reforma para la financiación de la salud y los pobres 191 Cambio de políticas: las reformas financieras de la salud en Kirguistán (2001-05) 191 Hallazgos 193 14 México: pagarles a los pobres para que usen los servicios de salud 197 Cambio de políticas: transferencias condicionadas de dinero en efectivo para salud y educación 197 Hallazgos 199 15 México: ofrecer seguros de salud subsidiados a los pobres 203 Cambio de políticas: seguros subsidiados de salud para los pobres 204 Hallazgos 206 16 Nepal: planeación participativa 209 Cambio de políticas: Proyecto Adolescentes en Nepal 209 Hallazgos 210 17 Ruanda: seguro de salud con base en la comunidad 215 Cambio de políticas: el surgimiento de los planes de seguros de salud basados en la comunidad 215 Hallazgos 217 18 Tanzania: técnicas de mercadeo social parala prevención de la malaria 221 Cambio de políticas: el PMTK 221 Hallazgos 224 19 Vigilancia 227 Qué monitorear 229 Otros elementos de los marcos referenciales de monitoreo 231 Anexo 19.1 Otras lecturas recomendadas 233 Referencias 237 viii Combatir la inequidad en el sector salud Cuadros 1.1 Servicios de salud con la mayor medida de desigualdad 9 A1.1 Puntajes de capital y factores, India urbana, 1998-99 22 A1.2 Quintiles de riqueza de los hogares, India urbana, 1998-99 24 A1.3 Desigualdades en la mortalidad infantil en países de bajos y medianos ingresos 26 A1.4 Desigualdades en la fertilidad adolescente en países de bajos y medianos ingresos 31 A1.5 Desigualdades en atrofias severas en países de bajos y medianos ingresos 36 A1.6 Desigualdades en la vacunación completa en países de bajos y medianos ingresos 41 A1.7 Desigualdades en los cuidados prenatales (3 o más consultas) en países de bajos y medianos ingresos 46 A1.8 Desigualdades en el uso de anticonceptivos (mujeres) en países de bajos y medianos ingresos 51 A1.9 Desigualdades en los partos atendidos en países de bajos y medianos ingresos 56 A2.1 Potencial de sinergias multisectoriales para lograr los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) en salud y nutrición 78 3.1 Cubrimiento de la vacunación de niños en India por quintiles de riqueza, 1992-93 (%) 91 A3.1 Fuentes de datos y sus limitaciones 117 4.1 Un menú de políticas pro pobres 129 5.1 Predominio de vacunación incompleta entre niños de más de 12 meses por quintiles de bienestar e ingresos, e índices (porcentuales) de concentración 138 5.2 Proporción de madres que recibe asistencia prenatal insuficiente, por quintiles de bienestar e ingresos, e índices de concentración 139 6.1 Promedio anual de gastos recurrentes per cápita (US$) 145 6.2 Indicadores del servicio de salud: definiciones y metas de cubrimiento 146 7.1 Procedimientos y criterios utilizados en cuatro FIS para identificar a los más pobres 152 9.1 Individuos empujados por debajo del umbral de pobreza y subsistencia por enfermedad imprevista y calamitosa (porcentaje) 171 10.1 Los tres servicios AMI en salud que cubre el programa `Llegar a los pobres' 175 11.1 Uso de los servicios de salud 182 12.1 Cubrimiento de la vacuna contra el sarampión en Kenia antes y después de la campaña de actualización en 2002 188 Contenido ix 18.1 Eficacia protectora de los mosquiteros tratados y no tratados con insecticida en los distritos de Kilombero y Ulanga en Tanzania suroccidental, 1999 (%) 226 Gráficos 1.1 Desigualdades regionales en los resultados del sector salud 5 1.2 Utilización de servicios de salud básicos de maternidad y pediatría. Tasas de cubrimiento entre el 20% más pobre y más rico de la población en 56 países de bajos y medianos ingresos 9 1.3 Desigualdades en el uso de servicios básicos de maternidad y pediatría: tasas de cubrimiento para el 20% más rico y más pobre en 56 países de bajos y medianos ingresos 10 1.4 Promedios regionales de porcentaje de mujeres embarazadas en los quintiles más rico y más pobre que reciben 3 o más chequeos prenatales, en relación con la población 11 1.5 Promedios regionales de porcentaje de partos en los quintiles más rico y más pobre que fueron atendidos por una persona entrenada en aspectos médicos, en relación con la población 13 1.6 Promedios regionales de porcentaje de vacunación completa de niños en los quintiles más rico y más pobre, en relación con la población 13 1.7 Hallazgos escogidos de incidencia de beneficios para el gasto público en salud 15 1.8 Brecha entre grupos de riqueza para vacunación completa, India, 1998-99 17 1.9 Cociente de probabilidad para mortalidad infantil: probabilidad de muerte infantil en el quintil de familias más pobres en relación con las del quintil más rico, en India urbana y rural, 1998-99 18 1.10 Desigualdad en vacunación completa, India, 1998-99 19 1.11 Curvas de concentración para las tasas de mortalidad infantil en India, 1998-99 19 1.12 Curvas de concentración para vacunación, selección de estados de India, 1998-99 20 A1.1 Curvas de concentración para vacunación completa, India urbana y rural 25 2.1 Determinantes de los resultados en salud: la ruta del DELP 66 2.2 Ocho pasos para el uso efectivo de los servicios de salud por parte de los pobres 70 3.1 Acceso físico y niveles regionales de pobreza, Mauritania, 1999 96 3.2 Asequibilidad regional de drogas, Camerún 97 3.3 Percepción de calidad, Camerún 99 3.4 Relevancia de los servicios por edad, Mauritania y Benín, 1998 100 3.5 Continuidad de la vacunación, Mozambique, 1997 101 3.6 Participación por región, Mauritania, 2000 103 3.7 Participación en el subsidio público para cuidados curativos por grupos de ingresos 105 3.8 Curva de concentración de los beneficios del subsidio por tipo de cuidados 106 x Combatir la inequidad en el sector salud 3.9 Curva de concentración de beneficios para atención curativa por residencia 107 3.10 Incidencia de beneficios e impuestos para el sector de la salud en Canadá 110 4.1 Resultados de los estudios presentados en la conferencia del RPP 127 A4.1 Marco de responsabilidad en la prestación de los servicios 131 5.1 Distribución por estratos de ingresos para residentes en las áreas cubiertas por el PSF (Programa de Salud Familiar) 141 6.1 Cambios en los índices de concentración, 1997-2003 147 7.1 Hospitalizaciones de beneficiarios y no beneficiarios en los cuatros FIS 156 8.1 Participantes en Chile Solidario por niveles de ingresos, 2003 162 8.2 Estimativo de participantes en Chile Solidario por niveles de ingresos, 2006 163 9.1 Población que pagó hospitalización en hospitales públicos, por nivel de ingresos 167 9.2 Población asegurada, por nivel de ingresos 169 9.3 Razones para no buscar asistencia en salud, 2003 170 9.4 Impacto de partes y atención prenatal institucional sobre el índice de mortalidad infantil 172 10.1 Frecuencia de la distribución de usuarios de un par de campamentos móviles de procreación y salud (urbano y rural) del puntaje en el índice ESE por deciles 177 11.1 Consultas externas por tipo de proveedor (porcentaje) 180 11.2 Tarjetahabientes versus tratamientos por consulta externa 181 12.1 Porcentaje de niños cubiertos por la campaña masiva en 2002, en Kenia, que no habrían sido previamente vacunados contra el sarampión 189 13.1 Efecto de las reformas sobre los pagos del propio bolsillo cuando hubo hospitalización de por medio 194 14.1 Éxitos de PROGRESA/Oportunidades en su propósito de llegar a los pobres 200 15.1 Inscripciones al programa mexicano Seguro Popular, por estrato económico 207 16.1 Partos en instalación médica: primer embarazo, mujeres jóvenes casadas pobres y ricas, Nepal 211 17.1 Proporción de enfermos que buscan asistencia médica de un proveedor moderno por cuartil de ingresos, 2000 218 17.2 Gastos del propio bolsillo relativos a enfermedad 219 Contenido xi 18.1 Tenencia de mosquiteros por hogar antes y después del programa de mercadeo social distribuidos, por estatus socioeconómico 225 19.1 Tres clases de servicios de salud 232 19.2 Seguimiento de gastos en fármacos en África durante la década de 1980 234 Recuadros 1.1 Variaciones en los resultados de salud y fertilidad en India 7 1.2 Variaciones en el uso de servicios de salud en India 12 1.3 Análisis de incidencia de beneficios en el nivel subnacional 16 2.1 ¿Por qué murió Safar Badu? 68 3.1 Determinar cómo las políticas de financiamiento de salud afectan la desigualdad en el uso de los servicios 109 8.1 Ilustración de condiciones mínimas que deben cumplir las familias participantes en el programa Chile Solidario 159 Prólogo L a abrumadora y manifiesta desigualdad, tanto en los resultados como en la prestación de servicios de salud y seguridad social que el Banco Mundial y otras agencias de desarrollo vie- nen estimando y divulgando desde hace diez años, le ha infundido nuevo vigor a los esfuerzos globales por lidiar con las necesidades de las personas más pobres y socialmente vulnerables. Dichos esfuerzos han conducido a un renovado interés, a nivel nacional y global, por entender mejor las causas de las desigualdades en el sector de la salud y, al mismo tiempo, diseñar políticas para remediarlas. Es hora pues de recoger y sintetizar los nuevos conocimientos generados a partir de la investigación y la experimentación para enfrentar esa desigualdad. El principal propósito de este libro es poner a disposición de las personas interesadas el conocimiento acumulado en torno a políticas y herramientas analíticas exitosas en la lucha por invertir el círculo vicioso que suele constituir la ecuación ingreso-pobreza y mala salud. El libro ofrece de manera simultánea un conjunto práctico de herramientas analíticas para entender las causas de la desigualdad en el uso de los servicios de seguridad social y un menú de medidas comprobadas en lo que concierne a políticas prácticas a seguir en beneficio de los pobres. El libro se basa en la evaluación de 14 cambios exitosos en las políticas que se diseñaron en países de bajo y mediano ingreso en África, Asia y América Latina, además de una reseña de buena parte de la literatura existente sobre la desigualdad en el sector de la salud. Con todo, como este libro muestra, la respuestas políticas a seguir no son un asunto fácil ni uniforme. Hoy día contamos con amplias pruebas sobre los niveles de desigualdad en más de 50 países de bajos y medianos ingresos. Sabemos qué resultados y cuáles servicios revelan los mayores niveles de desigualdad. Hemos puesto a prueba herramientas analíticas para entender las causas de la desigualdad en la prestación y uso de tales servicios. Pero, más importante aún, contamos con la evaluación de experiencias en países que han diseñado e implementado po- líticas en beneficio de los pobres y que han tenido éxitos mensurables. Este libro compila toda esta información en un solo lugar. El próximo reto será transformar toda esta información y conocimiento en mayores esfuerzos globales para reducir la pobreza. Joy Phumaphi Rakesh Nangia Vicepresidente Red de Desarrollo Humano Vicepresidente encargado Banco Mundial Instituto del Banco Mundial Prefacio Conocemos algunos hechos importantes respecto a la salud de los pobres alrededor del mundo. Por ejemplo, que con frecuencia tienen mayor necesidad de asistencia médica que los ricos. Y que si tienen acceso a servicios de salud social de buena calidad esto incide de manera directa e inmediata en su salud presente y futura. Sin embargo, infortunadamente, en los países de bajo y mediano ingreso, donde viven la mayor parte de los pobres, éstos recurren menos al sector salud que los más acomodados. Conocemos estos hechos sobre la desigualdad gracias a los logros alcanzados a finales de los años noventa en el buen uso de datos previamente recogidos sobre salud y riqueza en paí- ses de bajo y mediano ingreso. Es más, tales datos contienen información aún más detallada; nos muestran, por ejemplo, cómo el uso de los servicios de salud y seguridad social en dichos países varía dependiendo de la ubicación geográfica, género y recursos materiales de la clien- tela y lo mucho que tal uso puede llegar a incidir sobre la salud general de la población. Estos datos, acompañados de otras fuentes de información, también dejan claro que el gasto de los gobiernos de dichos países en salud con frecuencia llega a los hogares más acomodados antes que a los más pobres que, por lo general, son los más necesitados. Sólo cuando empezaron a revelarse estos hechos concretos (y difíciles de aceptar), en donde se vinculaban riqueza y bienestar material al nivel de salud y calidad de los servicios de seguridad social, encontraron por fin los defensores de los pobres (en lo que concierne al sector salud) algo concreto con lo cual respaldar su causa en la mayoría de los países. Hasta entonces, no habían podido demostrar de manera objetiva que los pobres en un país específico no sólo estaban más enfermos y eran más propensos a la enfermedad que las personas de posición más acomodada, sino que el sistema de salud en sí los ignoraba privilegiando a los hogares más prósperos. Ahora las cosas están cambiando. Los datos aquí expuestos han estado a nuestra disposi- ción durante varios años ya y, por tanto, a su vez, las políticas y prácticas están empezando a cambiar gracias al impresionante panorama de desigualdad que tales cifras revelan cuando se manejan con pericia. Este libro se escribe para mostrar que la nueva manera de ver la desigualdad ha vigorizado el espíritu empírico entre quienes buscan mejorar el nivel de salud de los pobres1. Dicho em- 1 Del artículo de Wikipedia sobre `Empirismo': "En filosofía, empirismo significa, a grandes rasgos, `ensaye y observe'. Es una teoría del conocimiento práctica más que abstracta y afirma que el conocimiento surge de la experiencia y no de la revelación... Una parte fundamental del método científico es que toda hipótesis y teoría deben ser xvi Combatir la inequidad en el sector salud pirismo allana el camino para la implementación de cuatro tareas básicas necesarias a la hora de crear políticas y programas eficaces. Con la información disponible hoy en día, podemos: medir la extensión de la desigualdad en el uso de los servicios de salud e identificar sus causas. Ahora, si extrapolamos este enfoque empírico, podríamos también aprender de las políticas implementadas en otras partes y, mediante una evaluación empírica de la eficacia de nuevas políticas puestas a punto a nivel local, podríamos realizar correctivos bien informados y pro- ductivos sobre la marcha para así acercarnos a nuestra meta. El camino del empirismo El primer paso empírico para combatir la desigualdad en la provisión y uso eficaz de los servicios de salud es calcular la magnitud del problema. Hacerlo enmarca los objetivos del sector salud, ayuda a una mejor asignación de los recursos, contribuye a establecer y precisar las metas e informa su propugnación interna y externa. El capítulo 1 describe algo de lo que sabemos sobre la desigualdad en la provisión y uso eficaz de los sistemas de salud y seguridad social en países de bajo y mediano ingreso. Una vez definido el problema, debemos descubrir sus causas. Las causas son el vínculo entre el problema y el diseño de políticas basado en evidencias concretas. Es muy probable que la na- turaleza contextual de pobreza y desigualdad, como se señala en el capítulo 2, condene al fracaso la implementación de respuestas universales a la desigualdad en la provisión de salud a menos que se ajusten a las limitaciones locales y sus instituciones. La necesidad de hacernos sensibles a las condiciones locales hace justamente hincapié en la importancia de un diagnóstico a la vez cuantitativo y cualitativo de todo el sistema. Los diagnósticos cualitativos surgen al formularle a quienes participan en el sistema ­profesionales, médicos y usuarios por igual­ preguntas abiertas capaces de obtener información y revelar asuntos que quizá no habían sido considerados con anterioridad. El capítulo 3 ofrece un menú y ejemplos de tales diagnósticos que, a su vez, son el apoyo del diseño de políticas, su implementación y posterior seguimiento. Ahora bien, la evaluación de la experiencia global también debe desempeñar un papel a la hora de escoger la orientación de las políticas. No ha sido escaso el número de recetas propues- tas para combatir la desigualdad, pero hasta hace muy poco hacía falta la evidencia empírica sobre las cosas que sí funcionan. Así, el surgimiento de proyectos como "Reaching the Poor Program" (Programa llegar a los pobres) y "Equitap" le ha inyectado nueva vida al trabajo de evaluar y construir una base sólida de evidencia concreta a la hora de discutir y diseñar las políticas a seguir. Los capítulos 4 a 18 extraen una buena cantidad de conocimiento operativo relevante en esta área. El trabajo del empirismo para combatir la desigualdad en asuntos de salud se completa estableciendo una capacidad de seguimiento y monitoreo al mismo tiempo que se diseñan las puestas a prueba con observaciones del mundo natural, y no apoyarse exclusivamente en razonamientos a priori, intuiciones o revelaciones. Así pues, la ciencia se considera metodológicamente empírica por naturaleza". Es de interés para nosotros que el artículo anote que uno de los orígenes de empirismo es el término griego y romano empírico "que se refiere a un médico cuya habilidad deriva de la experiencia práctica como opuesto de la instruc- ción teórica". (http://en.wikipedia.org/wiki/Empiricism, consultada el 15 de junio de 2008). Prefacio xvii políticas. Las herramientas de seguimiento y monitoreo captan los cambios en el uso del servicio por parte de los pobres y las limitaciones que se van eliminando a medida que las políticas se implementan. La naturaleza persistente de la desigualdad en el sector salud que se resalta en el capítulo 1, y la naturaleza compleja y contextual de dicha desigualdad que se describe en los capítulos 2 y 3, hablan de la importancia de montar e incorporar los mecanismos de seguimiento y monitoreo. En el capítulo 19 se examinan las herramientas de monitoreo disponibles y se dan ejemplos de sus posibles aplicaciones. Alcance del libro El objetivo principal de este libro es sintetizar, con un propósito funcional y operativo, el cre- ciente volumen de investigaciones empíricas en el área de la desigualdad en la prestación de servicios de salud y seguridad social (O'Donnell y otros, 2007; Gwatkin, Wagstaff y Yazbeck, 2005). Así, este libro va dirigido a quienes están encargados de establecer las políticas, a los defensores de la causa en la sociedad civil y a las agencias de desarrollo. La breve lista a conti- nuación subraya la información que se incluye y la que no. Desigualdad versus inequidad · Este libro se concentra específicamente en la manera más sencilla y fácil de medir la incidencia de la desigualdad antes que en la más compleja cuestión de la inequidad, muy relacionada con necesidades estrictamente médicas.2 Debido a que es el más sencillo de los dos problemas, la desigualdad ha sido mucho más investigada. Sin embargo, como lo resalta el capítulo 1, está demostrado que los pobres sufren considerablemente más que los acomodados las consecuencias de la mortalidad, patologías, malnutrición y tasas de fertilidad indeseablemente altas. En vista de esto, enfocarse en la desigualdad puede contribuir directamente a combatir la inequidad. · La desigualdad es dominante en el uso de los servicios de salud a través de los grupos de riqueza, más que el mayor problema de la desigualdad en los resultados. Los capítulos 1 y 2 se refieren a las desigualdades en los resultados, pero el enfoque principal es en el uso de los servicios. La medición de la pobreza · El libro trata la pobreza relativa (por ejemplo, quintiles y cuartiles de riqueza), no la pobreza absoluta. Mientras que ambos acercamientos tienen ventajas, la escogencia fue 2 Inequidad y la desigualdad no son lo mismo pero, infortunadamente, se usan indistintamente en la literatura. La desigualdad es un concepto más simple; al hablar del uso de los servicios de salud, desigualdad se refiere a medidas proporcionales simples de uso en relación con la población clasificada por alguna medida de situación socioeconómica (por ejemplo, la mitad más pobre de la población utilizó menos de la mitad de los recursos de salud puestos a disposición por el gobierno). La inequidad se refiere al uso de los servicios de salud en relación con la necesidad médica, y la necesidad médica es un concepto bastante difícil de cuantificar. xviii Combatir la inequidad en el sector salud determinada fundamentalmente por la disponibilidad de información sobre pobreza relativa y la facilidad de medición de la misma. · La pobreza se mide por los activos más que por el consumo. Una vez más, la decisión se tomó por la disponibilidad de datos y resultados de investigación. Los acercamientos basados en el consumo son conocidos como el patrón oro para medir la distribución (O'Donnell y otros, 2007). En el otro extremo de la escala están las medidas socioeconó- micas de situación económica, como educación y ubicación. El acercamiento basado en los activos que utilizamos acá se encuentra en algún punto intermedio y tiene la ventaja de ser el más usado en las investigaciones publicadas en los últimos cinco años. Fuentes y datos Redactar el libro implicó una exhaustiva revisión de la literatura existente.3 Adicionalmente, grandes segmentos provienen de una selección de libros y recursos desarrollados por el Banco Mundial y otras agencias y redes durante los últimos diez años. Dicha selección incluye los siguientes recursos: Programa "Llegar a los pobres" (RPP). El RPP fue fundado por el Banco Mundial, la Fundación Bill y Melinda Gates, y los gobiernos de los Países Bajos y Suecia. Los capítulos 5 a 18 de este libro están basados en los siguientes productos de dicho programa: · Un libro que resume los principales descubrimientos de la investigación financiada por RPP (Gwatkin, Wagstaff y Yazbeck, 2005). · Un número de Development Outreach que incluía los hallazgos del congreso de RPP realizado en febrero de 2004 y algunos trabajos de evaluación adicionales. · Los Informes de Políticas del RPP, que se encuentran disponibles en inglés, francés, ruso y español (http://go. worldbank.org/PUJ2E7T1Z0). · Un libro sobre las metodologías utilizadas en la investigación de desigualdades en salud (O'Donell y otros, 2007). · Un libro del Population Reference Bureau que desarrolla los hallazgos del RPP (Ashford, Gwatkin y Yazbeck, 2006). Los Documentos de estrategia de lucha contra la pobreza en el sector de salud (DELP). El proceso DELP fue emprendido por el Fondo Monetario Internacional y el Banco Mundial en septiembre de 1999. En ese momento se compiló un libro de recursos para apoyar el proceso, el DELP Sourcebook, que cubre la mayoría de los sectores de la economía, incluyendo la salud. El capítulo sobre salud, nutrición y población de dicho libro y una serie de anexos técnicos constituyen parte del marco del capítulo 2 y la columna vertebral del capítulo 3. 3 Una bibliografía anotada de los documentos relevantes de la literatura fue desarrollada como acompañante de este libro por Goldman y otros (en proceso). Las referencias seleccionadas de la bibliografía anotada y descripciones breves de cada referencia están localizadas en anexos a los capítulos 1, 2, 3, 4 y 19 de tal manera que conectan los más relevantes documentos publicados con los temas de cada capítulo. Prefacio xix Datos sobre desigualdad en 56 países de bajo y mediano ingreso del Banco Mundial. Desde 1999, el Banco Mundial comenzó a reanalizar los Estudios demográficos y de salud (EDS, por su sigla en inglés) utilizando el nuevo acercamiento basado en los activos desarrollado por el grupo de investigación del Banco Mundial (Gwatkin y otros, 2007; http://go.worldbank. org/6LO8OUOUR0). La mayor parte del análisis del capítulo 1 usa esta base de datos. Las publicaciones de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM). El lanzamiento de la agenda de desarrollo ODM tuvo como resultado el lanzamiento de varios libros y guías de recursos que trataban el tema de la desigualdad en el sector de la salud. Dos publicaciones fueron usadas en el capítulo 2: cubren los determinantes multisectoriales de la situación de salud, especialmente para los pobres, y la importancia de los recursos y acciones en el hogar así como la influencia de la comunidad en el uso y resultados de los servicios de salud por y para los pobres (Wagstaff y Claeson, 2004; Campbell White, Merrick y Yazbeck, 2006). Cursos sobre la equidad en la salud del Instituto del Banco Mundial (IBM). El IBM, junto con la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Semmelweis University, han desarrollado dos cursos sobre la desigualdad. El primero, un curso virtual, "Resultados de salud y los pobres", se lanzó en 2002 y ha sido dictado por el IBM y la OMS en inglés, francés, chino y español. El segundo, un curso presencial dictado en Budapest, Hungría, es dictado por la Semmelweis University y OMS/Euro desde 2003. Los contenidos desarrollados para ambos cursos han sido utilizados a lo largo de este libro. Informe sobre el Desarrollo Mundial: servicios para los pobres (IDM04). En 2004, la publicación bandera anual del Banco Mundial se enfocó en la necesidad de aumentar los beneficios que reciben los pobres en varios sectores, incluyendo la salud. El capítulo 8 del IDM04 se dedica a la salud y es utilizado en los capítulos 2, 3 y 4 de este libro. Aún más, uno de los documentos preparatorios del IDM04 que recopilaba toda la evidencia disponible sobre la orientación de la distribución del gasto público, es usada en los capítulos 1 y 3 (Filmer, 2004). Productos de investigación de Equitap. Fundado en 2000 con una beca de la Comisión Eu- ropea, el proyecto de investigación Equitap es implementado por una red de investigadores asiáticos dedicados a comparar la equidad en los sistemas de salud regionales en países que van desde Bangladesh hasta Japón (http://www.equitap.org). Investigaciones sobre el sector de la salud en India. En el libro se utiliza información detallada de India para ofrecer ejemplos de análisis específicos sobre un país. Los datos y hallazgos pro- vienen de dos libros y varios informes de investigación (Peters y otros, 2002; Yazbeck y Peters, 2003; Mahal y otros, 2002; Pande y Yazbeck, 2003; Gaudin y Yazbeck, 2006). Agradecimientos L a preparación de este libro fue un acto de amor en gran parte gracias a la oportunidad de trabajar con un maravilloso grupo de gente apasionada por mejorar la salud de los pobres. Mi especial agradecimiento a Davidson Gwatkin y Adam Wagstaff, quienes co-lideraron la primera fase del Programa "Llegar a los pobres" (RPP, por sus iniciales en inglés) que estable- ció las bases para este trabajo y fue apoyado financieramente por la Fundación Bill y Melinda Gates, los gobiernos de los Países Bajos y Suecia, y el presupuesto de apoyo a la investigación del Banco Mundial. La mayor parte del trabajo en este libro tuvo lugar durante la segunda fase del RPP, que fue financiada por el gobierno de los Países Bajos y el Instituto del Banco Mundial. Estoy en deuda con el equipo del RPP II por todo su trabajo y apoyo: Cristina (Tina) Chang, Ann Goldman, Jo Hindriks, Michelle Morris, Mary Mugala, Tanya Ringland y Chailing Yang. Además del equipo del RPP II del IBM, agradezco a Bruno A. Laporte, administrador del IBM bajo cuyo liderazgo y apoyo el RPP prosperó. Los primeros borradores del libro fueron revisados por un excelente grupo de expertos tanto del Banco Mundial como externos, incluyendo a Agnès Couffinhal, María Luisa Escobar, Davidson Gwatkin, April Harding, Melitta Jakab, Dan Kress, Aparnaa Somanathan y Marko Vucici. Una muy efectiva asistencia editorial provino de Gregg Forte y Melody Molinoff así como de los editores que trabajan para la Oficina Editorial del Banco Mundial. Agradezco también al equipo de producción de dicha Oficina, especialmente al encargado de adquisiciones, Stephen McGroarty, la encargada de la producción, Cindy Fisher, el coordinador de impresión Stuart Tucker, y sus respectivos equipos. Finalmente, un agradecimiento especial para el maravilloso equipo del Steam Cafe. Siglas y abreviaturas AIB Análisis de incidencia de beneficios AIS Actividades de inmunización suplementarias ANM auxiliary nurse midwife AVAD Años de vida ajustados en función de la discapacidad BEMFAM Brazilian Family Well-Being Society BKKBN National Family Planning Coordinating Board CASEN Chile's biannual national socioeconomic household survey CBHI community-based health insurance CHI community health insurance DELP Documentos de la Estrategia de lucha contra la pobreza DHMT district health management team DOTS directly observed treatment DPT difteria, tétanos y tos ferina EB Evaluación de beneficiarios EDS Encuestas demográficas y de salud EGP Estudio del Gasto Público EMEV Estudio de medición de estándares de vida EMP Evaluación multipaís ESE Estatus socioeconómico ESM Encuestas de salud mundial FLS Family Life Survey FMI Fondo Monetario Internacional FONASA Fondo Nacional de Salud FOSIS Fondo Solidario de Inversión Social FOSYGA Fondo de Solidaridad y Garantía GRD Grupos relacionados con el diagnóstico HEF Health Equity Fund IBM Instituto del Banco Mundial IC Índice de concentración IHRDC Ifakara Health Research and Development Centre xxiv Combatir la inequidad en el sector salud IRA Infección Respiratoria Aguda JPS Jarang Pengaman Sosial KINET Kilombero Treated Net Project MAP Macroeconomic Adjustment Program MBB Marginal Budgeting for Bottlenecks MDS Ministerio de Salud MHIF Mandatory Health Insurance Fund MICS Multiple Indicator Cluster Surveys MIEI Manejo integrado de enfermedades infantiles MyE Monitoreo y evaluación NAP Nepal Adolescent Project NSSO National Sample Survey Organization ODM Objetivos de Desarrollo del Milenio OMS Organización Mundial de la Salud ONG Organización no gubernamental PAI Polución del aire en interiores PETS public expenditure tracking survey POS Plan Obligatorio de Salud POSS Plan Obligatorio de Salud Subsidiado PROGRESA Programa de salud, nutrición y educación PSF Programa de salud familiar (Brasil) RC Régimen contributivo RPP Programa "Llegar a los pobres" RS Régimen subsidiado SEWA Self-Employed Women's Association SIS Sistemas de información en salud SISBEN Sistema de Identificación de Posibles Beneficiarios de Programas Sociales SMI Salud materno infantil SNG Sistema nacional de gasto en salud SP Seguro Popular SR Salud reproductiva TMI Tasa de mortalidad infantil UNFPA Fondo de Población de las Naciones Unidas UNICEF Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia USAID Agencia Estadounidense para el Desarrollo Internacional 1 Una realidad inaceptable D atos recientemente publicados demuestran que la desigualdad en salud es rampante en 56 países de bajos y medianos ingresos que representan una población de 2.800 millones de personas. En relación con el 20% más acomodado de la población en estos países, los datos muestran que en el 20% más pobre, en promedio: · Un niño tiene dos veces más riesgo de morir antes de cumplir el primer año de vida. · Un niño tiene tres veces más riesgo de sufrir atrofias severas y · La tasa de fertilidad adolescente es tres veces más alta (Gwatkin y otros, 2007).1 Estos datos sugieren que el sector de la salud debería asignar más recursos a los pobres. Sin embargo, los datos que documentan estas diferencias también muestran que el sector de la salud es uno de los que contribuyen a la desigualdad. Nuevamente, en relación con el quintil más acomodado de la población, los datos muestran que en el quintil más pobre, en promedio: · Una mujer embarazada tiene tres veces más probabilidad de tener su hijo en casa que en un centro asistencial. · Los partos tienen una probabilidad de más de dos terceras partes de no ser atendidos por un profesional. · Los niños tienen la mitad de probabilidades de haber recibido todas las vacunas básicas. · Las mujeres en edad de concebir tienen un 40% menos de probabilidad de usar métodos anticonceptivos.2 1 El compendio de datos de 56 países de bajos y medianos ingresos fue publicado en septiembre 2007, pero el primer grupo de folletos sobre pobreza ­cubriendo 44 países­ estuvo disponible en 2000. El compendio cubre de 1991 a 2005. La tasa promedio de mortalidad infantil (número de muertes antes del primer año de vida por cada 1.000 nacimientos con vida) era de 87 en el quintil más pobre y 41 en el más rico. En promedio, el 21,5% de los niños del quintil más pobre sufrían de atrofia severa, en comparación con el 6,5% del quintil más rico. El promedio de partos por cada 1.000 niñas adolescentes era 132 en el quintil más pobre y 42 en el más rico. 2 En promedio para los 56 países, el 77% de los bebés en el quintil más pobre nacían en la casa y 24% en el quintil más rico; en el quintil más pobre 27% de los partos eran atendidos por un profesional y 82% en el quintil más rico; la tasa de vacunación completa era 34% entre los más pobres y 65% entre los más ricos; y la tasa de uso de anticonceptivos entre las mujeres más pobres era 29%, y 49% entre las más ricas. 2 Combatir la inequidad en el sector salud Las cifras y estadísticas como las presentadas anteriormente están cambiando dramáticamen- te la agenda de investigación y las discusiones políticas en el sector de la salud, particularmente en lo relacionado con la desigualdad (Yazbeck, 2007). Una serie de factores están contribuyendo a fomentar esta atención renovada a la inequidad y desigualdad, pero uno de los principales motores es el nuevo énfasis en el empirismo, cuyos resultados están atrayendo la atención de investigadores, diseñadores de políticas y la creciente sociedad civil. Una luz al final del túnel: una nueva manera de medir las desigualdades Nada es más efectivo para movilizar acciones políticas que la evidencia, especialmente la evidencia que dibuja un terrible panorama de negligencia y desigualdad. Hasta hace poco, los defensores de la equidad en salud estaban limitados en su habilidad para abordar efecti- vamente la inequidad y desigualdad en los países de bajos o medianos ingresos. La escasez de datos, análisis y evaluaciones sistemáticas sobre los efectos de las reformas políticas y las prescripciones constituían una limitación grave. A falta de datos específicos sobre los países, la mayoría de los trabajos publicados se concentraban en estudios comparativos de desigualdad entre países en relación con los resultados de salud (mortalidad infantil y esperanza de vida) y la utilización de los servicios de salud. Los datos publicados frecuentemente descuidaban o restaban importancia a las desigualdades internas del país. Uno de los problemas de fondo era que las agencias de desarrollo se acercaban sólo par- cialmente a la recolección de datos. La disparidad era más destacada en dos de los principales programas para recolección de datos en los hogares de los últimos 20 años: las Encuestas demográficas y de salud (Demographic and Health Surveys, DHS) realizadas por la Agencia de Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID, por su sigla en inglés), y el Estudio de medición de estándares de vida (Living Standards Measurement Study, EMEV) hecho por el Banco Mundial. Los datos de las EDS están centrados en la población, salud, selección de proveedores en los sectores público y privado, conocimientos en salud y algunas características de los hogares. Sin embargo, no incluyen información sobre riqueza del hogar o gastos en salud. El EMEV, por su parte, mide la distribución económica y utiliza para eso el patrón de oro de los métodos: producción, consumo y gastos del hogar. Dicho acercamiento permite a los investigadores clasificar cada hogar en los ingresos continuos y hace factible examinar las dimensiones de distribución. Lo que le hace falta al EMEV son los módulos de salud, consumo y opciones en salud. En otras palabras, los datos del EMEV capturan la desigualdad general pero no tienen la capacidad para examinar la distribución de los indicadores del sector de salud. La ausencia de medidas de la situación económica para cada hogar en los datos del sector de la salud llevó a usar medidas análogas o al uso de la residencia geográfica y nacionalidad como bases de los análisis de equidad en el sector de la salud. Ninguno de estos acercamientos podía dar como resultado un cuadro convincente de los datos necesarios para liderar inno- vaciones políticas. A finales de la década de 1990, llegó el gran avance cuando los investigadores del Banco Mundial y USAID desarrollaron la habilidad para medir la distribución de la riqueza utilizando variables de activos y acceso que existían en los datos de la EDS pero nunca habían sido apro- Una realidad inaceptable 3 vechadas.3 Históricamente, las EDS y otros estudios sobre salud no cubrían detalles de gastos y consumo pero sí preguntas sobre la posesión de radios, televisores, autos, bicicletas y otros activos. También contenían información sobre el acceso a agua potable y calefacción, caracterís- ticas del hogar como tipo de baños y materiales del techo. La información sobre dichos activos y accesos puede ser usada ahora para identificar la situación económica de un hogar en relación con otros de la región o del país. Esta innovación se conoce hoy día como el acercamiento por puntaje de acceso (el anexo 1.1 contiene información sobre cómo calcular los puntajes de acceso, así como referencias a notas técnicas, programas de computador y ejemplos). Este avance, junto con la publicación del Banco Mundial de información sobre 44 países de bajos o medianos ingresos en 1999 y 2000 utilizando esta técnica, trajo de regreso la desigualdad de los países a los debates sobre políticas de salud y cambió el panorama de la investigación de las siguientes formas.4 Primero, los investigadores se encontraron con una gran cantidad de estudios de hogares, representativos a nivel nacional (EDS), que les permitieron captar la desigualdad en los resul- tados de salud y en el rendimiento de los sistemas de salud en numerosas partes del mundo. En el caso de los países grandes, los datos se usaron también para analizar las desigualdades a nivel regional.5 Segundo, el acercamiento por puntaje de acceso cambió la forma de hacer las encuestas a los hogares. Captar la situación económica de un hogar, facilidad o paciente era mucho más fácil con el acercamiento por puntaje de acceso que con el más complicado sistema de consu- mo y gastos. El Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), que financia las Multiple Indicator Cluster Surveys (MICS), y la Organización Mundial de la Salud (OMS), que financia las World Health Surveys, ahora incluyen preguntas sobre activos en sus encuestas y, al hacerlo, facilitan el análisis de la desigualdad. Los avances en el análisis empírico han mejorado la habilidad de los investigadores en las siguientes áreas: · Identificación de problemas. Analizando los resultados de i) salud, nutrición y población y el rendimiento de los sistemas de salud, tales como el uso de servicios críticos; y ii) las variaciones entre grupos socioeconómicos, que permiten a los investigadores identificar la naturaleza del problema de desigualdad. · Identificación de las causas. Como se resumirá en el capítulo 2, muchos factores de- terminantes de los resultados de salud y la desigualdad se encuentran fuera del sector de la salud. Por eso dichos factores no se tratan en este libro, pero el conocimiento sobre cómo interactúa el sector de la salud con ellos facilita el entendimiento y el de- sarrollo de políticas. El capítulo 3 se dedica a analizar las herramientas cuantitativas y cualitativas disponibles para identificar las causas de la desigualdad en el uso de los servicios de salud y ofrece ejemplos de su uso. 3 Filmer y Pritchett (2001) describen el acercamiento por puntaje de activos comúnmente utilizado para medir la distribución de los resultados de salud y el rendimiento del sector. 4 Un análisis temprano de la desigualdad que llevó a Gwatkin y otros, 2007. 5 Por ejemplo, para India, Pande y Yazbeck (2003), y Gaudin y Yazbeck (2006). 4 Combatir la inequidad en el sector salud · Diseño de políticas y establecimiento de metas. La identificación del problema y el aná- lisis de sus causas deben ser la base técnica para el desarrollo de políticas y la planea- ción operativa. El capítulo 4 esboza políticas para enfrentar la desigualdad en el uso de los servicios de salud. Los capítulos 5 a 18 dan ejemplos de políticas y programas que disminuyen la desigualdad en el uso de los servicios de salud e incrementan la disponibilidad de servicios en los países de bajos y medianos ingresos en África, Asia y América Latina. Un panorama bastante desagradable El nuevo análisis del Banco Mundial de los datos de las EDS sobre 56 países de bajos y medianos ingresos ha permitido a los investigadores observar las desigualdades al interior de los países y entre los países y regiones. Para ilustrar la crudeza de los resultados y las grandes variaciones en ellos, tenemos en cuenta tres medidas de resultados del sector salud: mortalidad infantil, fertilidad adolescente y atrofias severas. El gráfico 1.1 resume las desigualdades regionales para cada uno de estos resultados y, en el anexo 1.2, los cuadros A1.3 a A1.5 muestran datos similares por país y quintil de riqueza. Primero, como lo muestra el gráfico 1.1 para dichos resultados, el 20% más pobre de la población en todas las regiones sufre más que el 20% más rico. Pero, segundo, el nivel de desigualdad entre los grupos más ricos y los más pobres no necesariamente refleja los resultados para los pobres. (El nivel de desigualdad es medido por el índice de concentración, una medida que aparece entre paréntesis para cada región en los gráficos y que será definida más adelante en el capítulo.) Por ejemplo, aunque las familias más pobres en el Oriente y Pacífico asiático y en América Latina tienen los niveles más bajos de mortalidad infantil (muertes antes de un año de vida por cada 1.000 nacimientos con vida), el nivel de desigualdad en cada una de estas regiones fue más alto que en todas las demás. Esto parecería indicar que a medida que los países mejoran en su lucha contra la mortalidad infantil, las familias más acomodadas tienen mejor capacidad para aprovechar dichos avances (Victora y otros, 2000). Tercero, los promedios de cada región ocultan la gran heterogeneidad entre los países de cada región y entre los 56 de la base de datos. La mortalidad infantil en el quintil más pobre de un país va de 32 en Colombia (sondeos de 2000 y 2005) a más de 140 en Mozambique (1997 y 2003). En Brasil (1996), el índice de concentración para mortalidad infantil era ­0,25 (un alto nivel de desigualdad), mientras en Kazajstán (1995) no se encontró un nivel estadísticamente significativo de desigualdad. Las observaciones hechas con respecto a la mortalidad infantil aplican para los otros dos resultados analizados aquí. Sin embargo, existen variaciones claras en los resultados de los tres casos. Al analizar los datos de América Latina encontramos que en las tres variables la desigualdad es siempre la más alta, pero las medidas promedio para el quintil más pobre son diferentes. A los más pobres de América Latina les va mucho mejor en promedio que a los más pobres de las demás regiones en atrofia severa, están en un rango medio con respecto a la mortalidad infantil, y van últimos en relación con la fertilidad adolescente. Hay variaciones inmensas entre las variables, las regiones, los países e, incluso, en las medidas subnacionales (recuadro 1.1). Tasa de fertilidad adolescente (por Tasa de mortalidad infantil cada 1.000 mujeres adolescentes) (por cada 1.000 nacimientos vivos) Gráfico 1.1 As As ia ia 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 0 20 40 60 80 100 O rie O rie 120 nt nt a a (IC l y P (IC l y P = ací = ací ­0 fic ­0 fic Una realidad inaceptable ,1 o ,1 o Eu 4) Eu 8) ro ro pa pa y y As A (IC ia C (IC sia = en C = en Am ­0 tra Am ­0 tr ér ,1 l ér ,1 al ica 1) ica 3) La La tin tin a a y (IC el (IC y el = Car = Ca ­0 ib ­0 rib se M ,2 e se M ,2 e pt ed 9) pt ed 1) en io en io 20% más pobre tri O tri O on rie 20% más pobre on rie Región al nt al nt (IC e y (IC e y Región = Áf = Áf ­0 ric ­0 ric ,1 a ,1 a 5) 5) As As ia ia 20% más rico (IC mer 20% más rico (IC mer Desigualdades regionales en los resultados del sector salud = idio = idio ­0 n ­0 n ,1 al ,1 al 9) 4) Áf Áf ric ric a a su a. Brechas de mortalidad infantil en países de bajos y medianos ingresos su b b (IC sah (IC sah = ari = ari ­0 an ­0 an b. Brechas en las tasas de fertilidad adolescente en países de bajos y medianos ingresos ,1 a ,1 a 4) 0) (Continúa en la página siguiente) 5 6 Combatir la inequidad en el sector salud (Continuación grafíco 1.1) c. Atrofia severa en niños de países de bajos y medianos ingresos 35 Atrofia severa entre los niños (%) 30 25 20 15 10 5 0 ,1 a ,2 al ,4 e ,1 a ­0 an ,2 l ­0 n ­0 rib ­0 ric ­0 tra 6) 0) = idio = ari 7) 8) 4) = Áf = Ca = en (IC sah (IC mer (IC ia C (IC e y (IC y el b al nt su As ia a on rie As tin a y ric tri O La pa Áf en dio ro ica e Eu ér M Am pt se Región 20% más pobre 20% más rico Fuente: Gwatkin y otros, 2007. Índices de concentración calculados por el autor. Nota: La región de Asia oriental y Pacífico no aparece en el gráfico C porque no existían suficientes datos sobre atrofia para permitir agregarla al promedio regional por quintiles. Podemos resumir algunos hallazgos obvios y definitivos encontrados en los datos detallados acá y en el anexo 1.2: 1. Brechas inmensas entre los pobres y los acomodados. La abrumadora mayoría de los países de bajos o medianos ingresos (que representaban más de 2,8 billones de personas en 2001) presenta una inmensa brecha en los resultados entre pobres y acomodados. El sector de la salud debería desempeñar un papel importante en el tratamiento de estas brechas debido a que los pobres necesitan los servicios de salud mucho más que los ricos. 2. Persistencia de la desigualdad. En los países para los que disponemos de datos de diferentes periodos, las brechas parecen persistir en el tiempo. Además, son más los países que expe- rimentan incrementos en la desigualdad de los resultados que aquellos en que las brechas se reducen. La persistencia de la desigualdad apunta a limitaciones sistemáticas y fallas de vieja data en el sector salud, y hace evidente la necesidad de entender dichas limitaciones y fallas para formular políticas que las resuelvan. En otras palabras, las respuestas simplistas probablemente no resolverán el problema. Una realidad inaceptable 7 Recuadro 1.1 Variaciones en los resultados de salud y fertilidad en India Las variaciones en los resultados de salud y fertilidad entre regiones y países, anotados en el texto de este capítulo y en el anexo 1.2, pueden examinarse al interior de países grandes como India. Como se muestra en el cuadro siguiente, la tasa promedio de mortalidad infantil (TMI) para toda India es 73, pero la tasa para el quintil más pobre de la población es más de 2,6 veces la del quintil más rico (95,6 versus 36,1). La variación entre las zonas urbanas y rurales es inmensa, tanto en promedio como entre los quintiles de riqueza. Las variaciones entre los estados son también altas en promedio y aún más entre los grupos de riqueza. Un niño nacido en una familia del quintil más acomodado en Tamil Nadu tiene casi cinco veces más probabilidades de sobrevivir a su primer año de vida que uno nacido en una familia del quintil más pobre en Uttar Pradesh. La fertilidad muestra un patrón de variación similar a lo largo de India. A nivel nacional, los pobres tienen tasas de fertilidad más altas. La brecha en la fertilidad entre la población urbana y rural no es tan grande como la de TMI, pero las variaciones son grandes entre los diferentes estados. Desigualdad en los resultados de salud y fertilidad en la población rural y urbana de India y por estados, 1998-99 Quintiles Toda India India Tamil Uttar de riqueza India rural urbana Nadu Maharashtra Pradesh Rajasthan Punjab Mortalidad infantil 1° (Más pobre) 95,61 94,15 74,17 62,16 68,86 125,57 110,52 83,02 2 82,72 92,18 50,85 59,86 65,27 100,26 85,99 62,37 3 75,28 77,89 41,32 52,79 60,15 94,90 100,96 54,45 4 55,90 73,08 41,56 46,26 31,33 87,11 71,00 31,70 5 36,09 49,46 23,64 27,68 26,06 52,15 59,34 33,80 Promedio 73,02 79,67 49,22 50,97 53,22 95,36 88,09 56,80 Fertilidad total 1° (Más pobre) 3,73 3,75 3,04 2,51 3,18 5,07 4,62 3,45 2 3,33 3,46 2,60 2,26 2,72 4,57 4,67 2,80 3 2,80 3,11 2,26 2,14 2,75 4,18 3,80 2,12 4 2,56 2,73 1,84 2,02 2,32 3,77 3,53 1,84 5 1,96 2,39 1,73 2,03 1,73 2,64 2,49 1,56 Promedio 2,85 3,07 2,27 2,19 2,52 3,99 3,78 2,28 Fuente: Recalculado del International Institute for Population Science (IIPS, 2000). 3. Variación en las fuentes de la desigualdad. Las brechas en la desigualdad parecen ser con- sistentes entre regiones y para algunos resultados, como la mortalidad infantil, pero no para otros. Este hallazgo refuerza la necesidad de entender los factores determinantes de 8 Combatir la inequidad en el sector salud los resultados y reconocer que los factores externos al sector salud pueden jugar un papel más importante en algunos resultados que en otros. 4. Necesidad de soluciones locales. La considerable variación de desigualdad en los resultados a nivel de cada país y subnacional (recuadro 1.1) sugiere que las soluciones globales o re- gionales no funcionarían para todos los países. Por tanto, el análisis nacional y subnacional debe ser parte integral del desarrollo de políticas efectivas. La inmensa cantidad de información disponible puede y debe explotarse mucho más. Dichos análisis pueden producir una gran variedad de hallazgos importantes para el desarrollo de po- líticas. Debido a que el tema principal de este libro es el uso de los servicios de salud, los datos de desigualdad relacionados con los resultados se utilizan, sobre todo, para motivar a enfrentar la desigualdad en el uso de los servicios fundamentales de salud, nutrición y fertilidad. El sector salud puede agravar la desigualdad La omnipresente desigualdad en los resultados de salud no es sorprendente si tenemos en cuenta las muchas formas en que los pobres enfrentan desventajas críticas que incluyen educación, transporte (tanto en el acceso a los hospitales como a la seguridad), acceso a agua y servicios de sanidad, y seguridad en sus fuentes de calefacción y combustible para sus estufas. En todos los países, muchas de esas limitaciones están fuera del control directo del mi- nisterio de salud o del sector de la salud en general. Sin embargo, el uso de los servicios de salud, importantes y vitales, sí está en la esfera de influencia de quienes hacen las políticas y es definitivo para los resultados de salud de los pobres. Infortunadamente, como vimos al principio de este capítulo, los cálculos globales muestran que los servicios de salud en los países de bajos y medianos ingresos tienden a beneficiar a los más acomodados más que a los pobres. Aquí examinamos ese tema con mayor detalle ya que, si el sector de salud ya beneficia más a los ricos que a los pobres, se podría esperar que el simple hecho de dar más recursos al sector empeoraría los resultados de la desigualdad. Sin embargo, con las herramientas estudiadas en los capítulos 3 y 4, los esfuerzos enfocados a corregir la parcialidad del sector hacia los ricos pueden beneficiar a los pobres y reducir la desigualdad, como lo ilustran los ejemplos planteados en los capítulos 5 a 18. Así como hay parcialidad a favor de los acomodados en los resultados de salud, los datos del EDS ­vueltos a analizar­ dan evidencia de la misma parcialidad en el uso de los servicios de salud en los países de bajos y medianos ingresos. Primero, presentamos una perspectiva global del uso de los servicios de salud en dichos países: cuando los servicios son clasifica- dos por el índice global de concentración, que presenta una medida única de desigualdad, los 7 con las mayores medidas de desigualdad están relacionados con la salud reproductiva (cuadro 1.1). En el mundo de la desigualdad en los servicios de salud, los servicios de salud reproductiva sobresalen como los peores de todos (Campbell White, Merrick y Yazbeck, 2006; Yazbeck, 2004). Al expandir el análisis global de estos países para abarcar los servicios básicos de ma- ternidad y pediatría, encontramos una vez más que los ricos utilizan dichos servicios más que los pobres (gráfico 1.2). En efecto, para todos los servicios básicos de salud sobre los Una realidad inaceptable 9 Cuadro 1.1 Servicios de salud con la mayor medida de desigualdad Parto en establecimientos privados Preponderancia de anticonceptivos entre los hombres Parto en el hogar Parto en establecimientos públicos Parto atendido por un profesional entrenado en aspectos médicos Preponderancia de anticonceptivos entre las mujeres Múltiples consultas de cuidados prenatales con un profesional entrenado en aspectos médicos Fuente: Gwatkin y otros, 2007. Gráfico 1.2 Utilización de servicios de salud básicos de maternidad y pediatría. Tasas de cubrimiento entre el 20% más pobre y más rico de la población en 56 países de bajos y medianos ingresos 100 90 Tasa de cubrimiento (%) 80 70 60 50 40 30 20 10 0 at s ió de m ón ria cio o do es al a gu s la ico e uj s s s ( pt s ) en do s a ne m ivo es da no ce o to ec dic br et or al er on tod co aci di de méd ac ia er pl fie pr ida ira inf é en n at p un sp e m od tic é dr ra Cu at m an e m c re d nto hi Te o Va nt rto d ie ie Pa o m am Us ta re at a Tr Tr Servicios de salud 20% más pobre 20% más rico Fuente: Gwatkin, Wagstaff y Yazbeck, 2005. que tenemos información, sin importar la fuente de financiación o la pertenencia (público o privado), los más acomodados tienen mucha más opción de acceder a ellos que los pobres que los necesitan más. El tamaño de la brecha entre los grupos de menor y mayor riqueza varía según el servicio, la región, el país y al interior de cada país. Para observar esa variación según el servicio, se volvió a calcular la información de los servicios en el gráfico 1.2 como cocientes de probabilidad, o sea, como la probabilidad de que una persona de un hogar entre el 20% más acomodado de la población, en promedio, reciba un servicio específico en relación con una persona de un hogar entre el 20% más pobre (gráfico 1.3).Todos los servicios de salud del gráfico 1.3 tienen 10 Combatir la inequidad en el sector salud Gráfico 1.3 Desigualdades en el uso de servicios básicos de maternidad y pediatría: tasas de cubrimiento para el 20% más rico y más pobre en 56 países de bajos y medianos ingresos 3,5 Cocientes de probabilidad de los quintiles más rico y más pobre 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 a to ec ico gu es uj s ) do n e e al s ió es la ico no ep s al es m o et da er nc do br ció d or sa n s ( tiv or ac al di er ira inf éd pl de éd ta ia fie ria cio od ico to at at en m ra p n sp e m m m ant mé dr en id Tera co at re d o o hi pr nt nt rto de n re os ció ie ie Pa o am am ad na Us h id re at at cu Cu Tr Tr Va Servicios de salud Fuente: Recalculado del gráfico 1.2. un cociente de probabilidad mayor que 1, lo cual significa que es más probable que los usen los hogares más acomodados que los más pobres. Sin embargo, el cociente de probabilidad es mucho mayor de 1 en el caso de los partos atendidos por un profesional (los ricos tienen tres veces más probabilidad de acceder a ese servicio que los pobres) y para el uso de anticoncep- tivos modernos en las mujeres (dos veces más probable). Una vez más, el sector salud no sólo les falla a los pobres sino, específicamente, a las mujeres pobres. También encontramos una desigualdad considerable entre el uso de los servicios por región y por país. Para ilustrarlo, hemos seleccionado cuatro servicios: i) Vacunación completa de los niños, ii) tres o más chequeos prenatales a las mujeres embarazadas, iii) tasas de preponderancia anticonceptiva en las mujeres, iv) partos atendidos por un profesional. Los cuatro presentan una fuerte desigualdad a favor de los ricos en las regiones y países (anexo 1.2, cuadros A1.6, A1.7, A1.8 y A1.9). Los promedios regionales para chequeos prenatales, en relación con la población, revelan grandes brechas entre los ricos y pobres de todas las regiones (gráfico 1.4). Las mujeres más pobres en la región del Medio Oriente y África septentrional, así como en la región de Asia meridional, tienen las tasas más bajas de acceso a los cuidados. Sin embargo, a diferencia de los hallazgos en las desigualdades de resultados, estas mismas regiones también tienen los niveles más altos de desigualdad en la medida del índice de concentración. Las diferencias entre países en la desigualdad de uso de los servicios son grandes. Por esto, una forma más práctica y efectiva de utilizar los datos es examinando las desigualdades a nivel nacional ­o, en el caso de los países grandes, a nivel subnacional (recuadro 1.2) ya que el objetivo es aplicar políticas novedosas en países específicos. Por ejemplo, los datos de país muestran Una realidad inaceptable 11 Gráfico 1.4 Promedios regionales de porcentaje de mujeres embarazadas en los quintiles más rico y más pobre que reciben 3 o más chequeos prenatales, en relación con la población 100 % que recibe cuidados 80 prenatales 60 40 20 0 = co = ral = ibe = rica = nal = na ) ) ) ) ) 07 12 07 ) 27 12 24 (IC acífi (IC ent (IC aria (IC ar (IC dio (IC Áf 0, 0, 0, 0, 0, 0, C C i ah P al y er el ia y on te m bs y As al tri ien su a ia nt tin y As en Or rie a a ric La p O se edio ro Áf ica ia Eu As ér M pt Am Región 20% más pobre 20% más rico Fuente: Datos de Gwatkin y otros, 2007. IC calculados por el autor. inmensas variaciones para la proporción de mujeres del quintil más pobre que tienen tres o más chequeos prenatales (cuadro A1.7), con una mínima de 3,4% en la República de Yemen (1997) y 92,4% en la República Dominicana (2002). También existe una gran variación en el grado de desigualdad medido por el índice de concentración. El nivel más alto de desigualdad para el uso de este servicio de salud se encontró en Pakistán y el más bajo en Zimbabue. Por regiones, las brechas entre los grupos de riqueza son mayores para los partos aten- didos por un profesional (gráfico 1.5) que para la vacunación completa de los niños (gráfico 1.6). Una vez más, las variaciones específicas por país para estas dos variables de uso del servicio son tan extremas como podrían ser (cuadros A1.9 y A1.6). El porcentaje de partos de mujeres pobres atendidas por médicos va de menos del 1% en Etiopía (2000) a más del 99% en Kazajstán (1999). A nivel de cada país también existen variaciones considerables para vacunación. La mala distribución del gasto público en salud La apabullante evidencia de la desigualdad en el uso de los servicios de salud a la que nos hemos referido está basada en sondeos tales el EDS, que se enfocan principalmente en los cuidados básicos de salud o servicios de planificación familiar. En la mayoría de los países, los cuidados básicos de salud constituyen sólo un pequeño porcentaje de los gastos en salud del sector público. Los muy costosos cuidados secundarios y terciarios que exigen hospitalización, no 12 Combatir la inequidad en el sector salud Recuadro 1.2 Variaciones en el uso de servicios de salud en India En un país tan grande como India, es esencial un análisis subnacional para revelar detalles que no son evidentes en un análisis regional o nacional. Esto se ve claramente ilustrado en el uso de servicios de salud en maternidad y pediatría (cuadro). Comenzando en el nivel nacional, las tres variables revelan desigualdades significativas. Los hallazgos más interesantes, sin embargo, son las tremendas variaciones por estado, tanto en los promedios como entre los grupos de riqueza. Dichos hallazgos plantean muchas preguntas. ¿Por qué dos estados del mismo país tienen semejantes diferencias en el uso del mismo servicio (por ejemplo, la vacunación de los niños es 89% en Tamil Nadu y sólo 16,5% en Rajasthan)? ¿Por qué sólo un 5% de las mujeres más pobres de Uttar Pradesh reciben cuidados prenatales mientras más del 80% de las más pobres de Tamil Nadu lo reciben? Desigualdad en el uso de los servicios en India y algunos de sus estados, 1998-99 (porcentaje de la población relevante que recibió el servicio) Quintiles Toda India India Tamil Uttar de riqueza India rural urbana Nadu Maharashtra Pradesh Rajasthan Punjab Vacunación completa 1° (Más pobre) 22,19 22,44 39,85 79,91 64,35 10,19 4,53 42,25 2° 29,27 24,27 53,34 88,42 70,61 16,27 11,87 74,33a 3° 42,92 36,56 58,45 87,37 74,85 18,70 8,66 71,05 4° 54,54 45,10 65,92 90,32 79,66 32,13 23,44 84,89a 5° 66,19 59,56 72,81 97,92 79,40 38,06 45,35 100,00a Promedio 41,13 36,51 56,62 88,65 73,17 22,07 16,51 71,28 Cuidados prenatales, tres o más chequeos 1° (Más pobre) 20,30 20,92 48,64 82,22 38,35 5,29 10,36 30,49 2° 30,02 25,31 64,72 83,81 56,27 7,20 15,16 50,71 3° 45,01 35,70 73,84 95,88 69,11 9,67 16,05 57,63 4° 61,55 46,89 82,70 97,14 85,43 15,26 26,79 78,28 5° 81,31 64,34 92,47 97,42 93,99 47,48 62,90 97,44 Promedio 44,24 36,90 70,13 90,94 66,20 14,86 23,59 58,42 Uso de anticonceptivos modernos entre las mujeres 1° (Más pobre) 28,90 29,48 42,48 48,44 54,66 12,66 25,41 52,45 2° 34,42 31,12 49,54 45,27 60,95 14,37 29,43 55,70 3° 45,42 39,42 51,73 51,73 60,31 17,87 39,01 55,09 4° 49,89 46,80 55,18 50,26 61,26 24,22 40,47 53,03 5° 54,91 51,89 56,28 55,33 62,08 40,18 55,08 52,92 Promedio 42,85 39,89 51,22 50,27 59,88 21,97 38,06 53,83 Fuente: Recalculado del IIPS (2000). a Promedio basado en una muestra pequeña y puede no ser representativo. Una realidad inaceptable 13 Gráfico 1.5 Promedios regionales de porcentaje de partos en los quintiles más rico y más pobre que fueron atendidos por una persona entrenada en aspectos médicos, en relación con la población 100 Partos atendidos por un médico profesional (%) 80 60 40 20 0 = co = ral = ibe = ica = nal = na ) ) ) ) ) ) 15 06 08 20 32 25 (IC acífi t (IC aria (IC fr (IC Car (IC dio (IC en 0, 0, 0, 0, 0, 0, al y Á C i ah P er el ia y on te m bs y As al tri en su a ia nt tin en ri y As rie a pt O a ric La p O se dio ro Áf ica ia Eu e As ér M Am Región 20% más pobre 20% más rico Fuente: Datos de Gwatkin y otros, 2007. IC calculados por el autor. Gráfico 1.6 Promedios regionales de porcentaje de vacunación completa de niños en los quintiles más rico y más pobre, en relación con la población 90 Niños con vacunación completa (%) 80 70 60 50 40 30 20 10 0 = co = ral e = rica = nal = na ) ) ) ) ) 10 06 05 ) 18 14 rib 03 (IC cífi nt (IC aria (IC dio (IC Áf 0, 0, 0, 0, 0, Ca 0, Ce Pa i ah = al y er el ia y on te (IC (IC m bs y As al tri ien su a ia nt tin y As en Or rie a a ric La p O se edio ro Áf ica ia Eu As ér M pt Am Región 20% más pobre 20% más rico Fuente: Datos de Gwatkin y otros, 2007. IC calculados por el autor. 14 Combatir la inequidad en el sector salud están cubiertos por los datos de la EDS ni en nuestros análisis. Debido a que la evidencia sugiere que el gasto público en cuidados básicos de salud va dirigido principalmente a la población acomodada, no debería ser una sorpresa el que el gasto público en servicios hospitalarios siga aún más dicha tendencia. El siguiente capítulo examina las muchas barreras que encuentran los pobres al buscar cuidados de salud. Dichas barreras son peores cuando se trata de costosos servicios hospitalarios. Una técnica analítica que nos permite captar la distribución del gasto público en salud es el análisis de incidencia de beneficios (AIB, por su sigla en inglés).6 El AIB es un método indirecto para estimar la distribución de los beneficios del gasto público entre los grupos de riqueza. El método comienza con el costo público de ofrecer ciertos servicios ­por ejemplo, el costo de atender una hospitalización es considerablemente más alto que el de atender un paciente ex- terno; así mismo, una noche de hospitalización en una pequeña clínica rural es mucho menos costosa que una noche en un hospital de oncología. Al rastrear el uso de varios servicios por grupos socioeconómicos, el AIB contribuye a responder las preguntas, fundamentales para las políticas, sobre quién se beneficia del gasto público en los diversos servicios.7 Aún más, ¿están los gobiernos asignando sus recursos para responder a las necesidades de los pobres y desfavorecidos? Adicionalmente, el AIB puede ser usado para visualizar el conjunto de la desigualdad en el uso de los servicios de salud, al captar la magnitud de la misma en el gasto público total del sector salud. Un resumen de la literatura existente sobre análisis AIB, realizado para el Informe sobre el Desarrollo Mundial 2004 del Banco Mundial, encontró datos AIB sobre el sector salud en 22 países (Filmer, 2004; Banco Mundial, 2004). Los datos confirmaron que la inmensa mayoría de los presupuestos públicos de salud favorecían a los más acomodados. Al revisar los hallazgos para 8 de esos países, una serie de temas se hacen evidentes (gráfico 1.7). El descubrimiento más obvio es la disparidad entre los pobres y los ricos: en todos los países, exceptuando a Costa Rica, el 20% más pobre de la población recibe mucho menos del 20% de los beneficios (especialmente en Ecuador); y en todos, exceptuando a Costa Rica, el 20% más rico de la población recibe mucho más del 20% (en Armenia es casi el doble). Como se deduce también de la excepcional situación de Costa Rica en el gráfico 1.7, otro hallazgo obvio es que la brecha en la incidencia de los subsidios públicos entre los grupos de riqueza varía considerablemente de un país a otro. En los países grandes también puede realizarse un AIB a nivel subnacional. India fue el objetivo de uno de los más detallados estudios AIB realizados hasta ahora (recuadro 1.3). Los datos muestran que, aunque el gasto público en la gran mayoría de estados ­y a nivel nacional­ favorece a los ricos, en al menos un estado favorece a los pobres (Kerala). Uno de los principales motivos para escribir este libro fue que el mundo puede aprender de los ejemplos de éxito en la lucha contra la desigualdad, aun en medio de la abrumadora evidencia que demuestra que el sector salud les falla a los pobres. 6 En el anexo 1.3 de este capítulo se dan más detalles sobre cómo realizar un estudio de incidencia de beneficios. 7 En el capítulo 3 se presentan más detalles sobre el AIB, específicamente sobre cómo puede ser usado para rastrear las opciones de gasto público. Una realidad inaceptable 15 Gráfico 1.7 Hallazgos escogidos de incidencia de beneficios para el gasto público en salud Armenia Ecuador India Costa de Marfil País Madagascar Bangladesh Bulgaria Costa Rica 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Porcentaje recibido del gasto público 20% más rico 20% más pobre Fuente: Filmer 2004. Presentación de los datos sobre la desigualdad A lo largo de este libro y en muchos documentos, los datos sobre la desigualdad se presentan de varias formas, cada una escogida de acuerdo con numerosos factores prácticos, técnicos y estratégicos. Para hablar solamente de la perspectiva estratégica, es importante que la presenta- ción sea acorde con la audiencia objetivo. Los formuladores de políticas necesitan herramientas simples, poderosas y fáciles de explicar al público en general, mientras los investigadores pre- fieren análisis más complejos y exhaustivos. Lo que queda de este capítulo resume las opciones escogidas acá para presentar los datos sobre la desigualdad. La brecha en los grupos de riqueza La forma más directa de presentar los datos sobre la desigualdad es comparando los promedios para los más pobres y más ricos en una sociedad. Este método se utilizó para los datos de re- sultados del gráfico 1.1; para los de uso de los servicios en los gráficos 1.2, 1.4, 1.5 y 1.6; y para examinar el subsidio público en el gasto en salud en el gráfico 1.7. Las brechas de riqueza son atractivas porque son fáciles de entender, políticamente poderosas y apropiadas para captar la atención de políticos, parlamentarios, la sociedad civil y los medios. Por ejemplo, la brecha de riqueza para la vacunación en India (recuadro 1.2) se ve claramente en el gráfico 1.8. El resultado destaca el simple y poderoso mensaje de que los 16 Combatir la inequidad en el sector salud Recuadro 1.3 Análisis de incidencia de beneficios en el nivel subnacional El AIB realizado en India en 1995 muestra que, para todo el país, la participación en el subsidio gubernamental del sector salud para cuidados curativos que va al 20% más rico de la población es más de tres veces el que llega a la población del quintil más pobre (cuadro). El AIB subnacional muestra que a los pobres les va mucho mejor en algunos estados (Kerala, Gujarat, Tamil Nadu y Maharashtra) que en otros. Los datos del estado de Bihar son especialmente graves, allí la parti- cipación en el subsidio público de salud recibida por los ricos es más de 10 veces la recibida por los pobres. Análisis de incidencia de beneficios, India, 1995 Clasifi- Tasa de subsidio de cuidados curativos al quintil Índice de cación Estado más rico versus el quintil más pobre concentración 1 Kerala 1,10 ­0,041 2 Gujarat 1,14 0,001 3 Tamil Nadu 1,46 0,059 4 Maharashtra 1,21 0,060 5 Punjab 2,93 0,102 6 Andhra Pradesh 1,85 0,116 7 West Bengal 2,73 0,157 8 Haryana 2,98 0,201 9 Karnataka 3,58 0,208 Total India 3,28 0,214 10 North East 3,16 0,220 11 Orissa 4,87 0,282 12 Madhya Pradesh 4,16 0,292 13 Uttar Pradesh 4,09 0,304 14 Rajasthan 4,95 0,334 15 Himachal Pradesh 5,88 0,340 16 Bihar 10,3 0,419 Fuente: basado en hallazgos de Mahl y otros, 2002 y Peters y otros, 2002. niños pobres están mucho más expuestos a enfermedades que podrían ser prevenidas con una vacuna que los niños ricos. Una desventaja de los análisis de la brecha entre grupos de riqueza es que captan únicamente las estadísticas de los grupos extremos, dejando de lado al resto de la población. Otra limitación es la dificultad para comparar brechas entre diversas variables o países. Una realidad inaceptable 17 Gráfico 1.8 Brecha entre grupos de riqueza para vacunación completa, India, 1998-99 70 66,2 Niños con vacunación completa 60 50 40 (%) 30 22,2 20 10 0 20% más pobre 20% más rico Quintil Fuente: recalculado del IIPS, 2000. Cocientes de probabilidad Los datos de la brecha entre grupos de riqueza también pueden presentarse como cocientes de probabilidad. Ese método se utilizó para transformar el gráfico 1.2 en el gráfico 1.3. Los cocientes de probabilidad son visualmente menos impactantes que las brechas de riqueza, pero son más fáciles de explicar y permiten comparaciones entre diversas variables (como en el gráfico 1.3) o entre países y regiones. Aunque los cocientes de probabilidad producen fácilmente comparaciones, la magnitud de la variable se pierde. Por ejemplo, los datos sobre mortalidad infantil en India para los quintiles más rico y más pobre y para la población urbana y rural (recuadro 1.1) pueden ser presentados como cocientes de probabilidad (gráfico 1.9). Sabemos por otras medidas que los niños en las zonas rurales tienen una tasa de supervivencia mucho más baja que los de zonas urbanas, pero ese hecho ­la magnitud de la diferencia entre la ciudad y el campo­ no es evidente cuando se presentan cocientes de probabilidad. En cambio, dicha presentación revela que la brecha de riqueza para mortalidad infantil entre la población urbana es aproximadamente un 50% mayor que en la población rural (o sea, los niños del quintil más pobre tienen 3,1 más riesgo de morir antes del primer año de vida que los del quintil más rico en las zonas urbanas, pero sólo 1,9 en las zonas rurales). Otra limitación del cociente de probabilidad es que, al igual que la brecha de riqueza, solamente contempla los datos de los grupos extremos, excluyendo la información de toda la población intermedia. Gradiente completa Otra forma de presentar la información sobre la desigualdad es simplemente mostrar la gra- diente completa, o sea, los resultados para todos los grupos analizados. Este fue el método utilizado en la mayoría de los cuadros de este capítulo y, especialmente, en el anexo 1.2. La ventaja obvia de este método es que muestra la distribución completa. Sin embargo, tener más 18 Combatir la inequidad en el sector salud Gráfico 1.9 Cociente de probabilidad para mortalidad infantil: probabilidad de muerte infantil en el quintil de familias más pobres en relación con las del quintil más rico, en India urbana y rural, 1998-99 3,5 3,1 Proporción del quintil más 3,0 2,6 pobre al más rico 2,5 2,0 1,9 1,5 1,0 0,5 0 India Rural Urbana Fuente: recalculado del IIPS, 2000. información puede ser bueno o malo. Mientras que contribuye a entender la dimensión de la desigualdad entre toda la población, dificulta la comunicación con el público no técnico y político. El gráfico 1.10 muestra la imagen de desigualdad completa, por quintil de riqueza, para toda India y para las poblaciones rurales y urbanas. Curvas de concentración La misma distribución completa de la desigualdad en resultados y rendimiento del sector salud es representada en la forma acumulativa denominada curva de concentración. Las curvas de concentración capturan el peso de los resultados en salud, o del beneficio de utilizar los servicios de salud, de forma acumulativa para el 20% más pobre, el 40% más pobre, el 60% más pobre, y así hasta representar a toda la población.8 Usando los datos de India (presentados en los recuadros 1.1 y 1.2), los gráficos 1.11 y 1.12 representan las curvas de concentración para mortalidad infantil (TMI) y vacunación completa, respectivamente. Las curvas de concentración para mortalidad infantil están sobre la línea de 45 grados, lo cual quiere decir que los quintiles más pobres de la población tienen una mayor mortalidad que los más ricos. Así mismo, la curva de mortalidad para las zonas urbanas de India está sobre la curva de concentración de mortalidad infantil en India rural, lo cual refleja el hecho de que aunque la mortalidad infantil es, en promedio, más baja entre la población urbana, la desigualdad (como se muestra en el gráfico 1.9) es menor entre la población rural. Que una curva de concentración dé un resultado negativo de salud como el de la morta- lidad infantil refleja desigualdad cuando está sobre los 45 grados ­o línea de igualdad­ pero lo opuesto es cierto para las curvas de concentración de uso de los servicios de salud. El 8 El ejemplo usa datos de quintiles (20% de la población), pero también puede hacerse con deciles (10% de la población) u otros porcentajes. Una realidad inaceptable 19 Gráfico 1.10 Desigualdad en vacunación completa, India, 1998-99 80 Niños con vacunación completa (%) 70 60 50 40 30 20 10 0 1° (más pobre) 2° 3° 4° 5° Quintil Rural Total India Urbana Fuente: Gaudin y Yazbeck, 2006. Gráfico 1.11 Curvas de concentración para las tasas de mortalidad infantil en India, 1998-99 100 Porcentaje acumulativo de mortalidad infantil 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 20 40 60 80 100 Población acumulada clasificada por grado de riqueza (%) India Urbana Rural Fuente: basado en datos de Gaudin y Yazbeck, 2006. 20 Combatir la inequidad en el sector salud Gráfico 1.12 Curvas de concentración para vacunación, selección de estados de India, 1998-99 100 90 Porcentaje acumulativo de vacunación 80 completa de los niños 70 60 50 40 30 20 10 0 0 20 40 60 80 100 Población acumulada clasificada por grado de riqueza (%) Tamil Nadu Maharashtra Uttar Pradesh Rajasthan Fuente: basado en datos de Gudin y Yazbeck, 2006. gráfico 1.12 muestra las curvas de concentración para vacunación completa de los niños en cuatro estados de India (basados en los datos del recuadro 1.2). Dos de las curvas, las de Rajasthan y Uttar Pradesh, está bastante por debajo de la línea de igualdad (la diagonal en el gráfico) y las de los otros dos estados ­Tamil Nadu y Maharashtra­ son casi iguales a la línea de igualdad. Una curva de concentración para el uso de los servicios de salud que esté por debajo de la línea de igualdad significa que la población más pobre está recibiendo menos que los más ricos. Índice de concentración Los métodos anteriormente señalados no son fáciles de usar para comparar servicios, o países y regiones entre sí. El cociente de probabilidad y las brechas de riqueza pueden usarse para comparar servicios o regiones entre sí pero a costa de eliminar mucha información sobre amplios segmentos de la sociedad. En contraste, el índice de concentración (IC) es una medida numérica que usa toda la información disponible y permite fácilmente la comparación de diversos grupos. El IC es calculado como dos veces el área entre la curva de concentración y la línea de igualdad (la diagonal). Un valor del IC oscila entre ­1 y 1; va de ­1 a 0 si la curva de concentración está sobre la línea de igualdad, y de 0 a 1 si la curva está por debajo de dicha línea. La habilidad del IC para captar todos los datos disponibles sobre la desigualdad lo hace extremadamente útil a los investigadores, y por eso es la estadística más utilizada en los estudios sobre desigualdad en el sector salud. La desventaja significativa de usar el IC es Una realidad inaceptable 21 que éste no es fácilmente entendible para el público no investigador. Un IC de 0,4 le dice muy poco a un responsable de las políticas o un defensor no técnico, quienes muy proba- blemente entienden fácilmente un cociente de probabilidad de 2 o una brecha de riqueza del 30%. Como todos los métodos de presentación de la desigualdad, los IC tienen ventajas y desventajas. Anexo 1.1 El índice de activos como medida de riqueza relativa ¿Por qué usar el índice de activos como representante del estatus socioeconómico? Existen dos formas para medir el estándar de vida, la directa y la indirecta (O'Donnell y otros, 2007). El método directo implica recoger datos sobre ingresos, gastos o consumo; sin embargo, recolectar dichos datos es costoso y difícil. El método indirecto utiliza una medida representativa como el índice de activos. Un índice de activos mide el estándar de vida partiendo de la información de los activos de un hogar, tales como: bicicletas, automóviles y radios; materiales de la construcción como pisos de madera o concreto; y acceso a recursos necesarios, como agua potable. Dicha información es fácil y rápidamente recolectada en encuestas. Aunque al método se le ha criticado la falta de una fundamentación teórica, es por mucho el más conveniente para medir el estándar de vida. Aún más, estudios recientes sugieren que hay una relación cercana entre activos y consumo, indicando que un índice de activos sí es un representante confiable del estándar de vida. Datos necesarios Para construir un índice de capital es necesario recopilar información sobre el capital de cada hogar. Dicha información puede obtenerse por medio de encuestas multipropósito, como el EDS. Dónde conseguir los recursos para construir un índice de capital El grupo de investigación del Banco Mundial ha desarrollado un documento sobre cómo construir y utilizar un índice de capital a partir de los datos de encuestas a los hogares. La documentación incluye código de programación de computador y ejemplos de casos para ayudar a los investigadores. La documentación se encuentra en Analyzing Health Equity Using Household Survey Data: A Guide to Techniques and their Implementation (O'Donnell y otros, 2007). La misma información está disponible también en la página http://go.worldbank.org/LVSSZJX9O0, en el capítulo sexto del volumen. Un ejemplo Gaudin y Yazbeck (2006) utilizaron información sobre el capital extraída de la Encuesta Nacional sobre Salud Familiar en India 1998-99 (IIPS, 2000) para examinar la desigualdad en el acceso a los servicios de vacunación a nivel nacional, en poblaciones rurales versus urbanas, y en 16 de los estados más grandes del país. El cuadro A1.1 resume los puntajes de capital producidos para la población urbana y el cuadro A1.2 muestra cómo los quintiles resultantes se derivaron del índice de capital. El gráfico A1.1 muestra cómo los quintiles basados en el capital permiten el análisis de la desigualdad en la vacunación en las zonas rurales y urbanas de India y en el tiempo. La desigualdad en la vacunación mejoró algo en las zonas urbanas con el tiempo, pero sigue siendo muy grande en las zonas rurales. 22 Combatir la inequidad en el sector salud Cuadro A1.1 Puntajes de capital y factores, India urbana, 1998-99 Posesión de capital Resultados de los principales componentes Desviación Puntajes Puntajes del hogar Media estándar del sin sin factor Posee No posee Capital ponderar ponderar capital capital capital Teléfono 0,20078 0,40059 0,3772 0,7526 ­0,1891 Electricidad 0,91341 0,28123 0,3686 0,1135 ­1,1972 Agua potable llevada por tubería hasta 0,51646 0,49974 0,3413 0,3303 ­0,3527 la residencia Gas como combustible para cocinar 0,46922 0,49906 0,2384 0,2535 ­0,2241 Olla a presión 0,65112 0,47662 0,2269 0,1661 ­0,3100 TV 0,69189 0,46172 0,2165 0,1445 ­0,3245 Mesa 0,65003 0,47697 0,2113 0,1551 ­0,2880 Colchón 0,71707 0,45043 0,2104 0,1321 ­0,3349 Ventilador 0,82162 0,38284 0,2083 0,0971 ­0,4471 Silla 0,71298 0,45238 0,2072 0,1314 ­0,3265 Nevera 0,28817 0,45292 0,2057 0,3233 ­0,1309 Inodoro privado con agua corriente 0,47621 0,49944 0,1983 0,2080 ­0,1891 Pucca house 0,65904 0,47404 0,1974 0,1420 ­0,2745 Motocicleta 0,24961 0,43280 0,1794 0,3111 ­0,1035 Cocina aparte 0,64010 0,47998 0,1786 0,1339 ­0,2382 Reloj 0,90105 0,29860 0,1733 0,0574 ­0,5228 Máquina de coser 0,35412 0,47825 0,1561 0,2108 ­0,1156 Radio 0,53163 0,49901 0,1428 0,1340 ­0,1521 Cuna 0,86096 0,34599 0,1314 0,0528 ­0,3271 Bombeo manual de agua potable 0,09888 0,29851 0,0957 0,2889 ­0,0317 en la casa Bomba de agua 0,09306 0,29052 0,0952 0,2971 ­0,0305 Automóvil 0,04369 0,20440 0,0928 0,4344 ­0,0198 Bicicleta 0,53444 0,49882 0,0818 0,0764 ­0,0877 Casa propia 0,78185 0,41300 0,0329 0,0174 ­0,0624 Agua potable de pozo propio 0,00685 0,08249 0,0310 0,3730 ­0,0026 Tierra cultivable con irrigación 6,10423 40,47415 0,0275 n.a. n.a. Tractor 0,00761 0,08688 0,0272 0,3113 ­0,0024 (Continúa en la página siguiente) Una realidad inaceptable 23 (Continuación cuadro A1.1) Posesión de capital Resultados de los principales componentes Desviación Puntajes Puntajes del hogar Media estándar del sin sin factor Posee No posee Capital ponderar ponderar capital capital capital Agua potable de pozo público 0,05357 0,22516 0,0267 0,1122 ­0,0064 Acres de tierra cultivable 10,72356 55,83063 0,0257 n.a. n.a. Agua potable de bomba pública 0,08252 0,27517 0,0182 0,0606 ­0,0054 Agua potable de camión cisterna 0,00325 0,05691 0,0150 0,2625 ­0,0009 Biogás como combustible para cocinar 0,00566 0,07499 0,0145 0,1925 ­0,0011 Trilladora 0,00684 0,08241 0,0129 0,1552 ­0,0011 Otras fuentes de agua potable 0,00664 0,08124 0,0125 0,1525 ­0,0010 Posee tierra agrícola 0,19916 0,39938 0,0107 0,0214 ­0,0053 Carro de bueyes 0,01423 0,11845 0,0039 0,0325 ­0,0005 Agua potable de manantial 0,00086 0,02922 0,0038 0,1282 ­0,0001 Agua potable de un lago o pozo 0,00278 0,05261 0,0031 0,0584 ­0,0002 Electricidad como combustible para 0,00826 0,09052 0,0023 0,0255 ­0,0002 cocinar Agua potable de un río o quebrada 0,00077 0,02769 0,0022 0,0776 ­0,0001 Agua potable de lluvia 0,00005 0,00681 0,0019 0,2823 0,0000 Letrina propia 0,13384 0,34049 0,0016 0,0041 ­0,0006 Agua potable de una represa 0,00001 0,00294 0,0006 0,2178 0,0000 Agua potable de un grifo público 0,22736 0,41913 0 0 0 Gas como principal fuente de 0,00003 0,00570 ­0,0006 ­0,1000 0 iluminación Otras fuentes de iluminación 0,00039 0,01982 ­0,0060 ­0,3031 0,0001 Otro tipo de baño/inodoro 0,00028 0,01664 ­0,0075 ­0,4488 0,0001 Otra fuente de combustible para cocinar 0,00218 0,04669 ­0,0112 ­0,2394 0,0005 Petróleo como principal fuente de 0,00041 0,02030 ­0,0128 ­0,6277 0,0003 iluminación Carbón como combustible para cocinar 0,00553 0,07419 ­0,0151 ­0,2027 0,0011 Inodoro compartido 0,07728 0,26704 ­0,0175 ­0,0605 0,0051 Letrina compartida 0,02186 0,14624 ­0,0202 ­0,1354 0,0030 Letrina pública 0,01294 0,11300 ­0,0246 ­0,2153 0,0028 (Continúa en la página siguiente) 24 Combatir la inequidad en el sector salud (Continuación cuadro A1.1) Posesión de capital Resultados de los principales componentes Desviación Puntajes Puntajes del hogar Media estándar del sin sin factor Posee No posee Capital ponderar ponderar capital capital capital Residuos de cosecha como fuente 0,00516 0,07163 ­0,0302 ­0,4189 0,0022 combustible Estiércol como combustible para cocinar 0,01376 0,11649 ­0,0326 ­0,2760 0,0039 Coca como combustible para cocinar 0,04349 0,20395 ­0,0353 ­0,1654 0,0075 Posee ganado 0,13712 0,34398 ­0,0362 ­0,0908 0,0144 Inodoro público con agua corriente 0,08558 0,27975 ­0,0536 ­0,1751 0,0164 Kerosene como combustible para 0,21441 0,41042 ­0,0757 ­0,1449 0,0396 cocinar Semi-pucca house 0,24381 0,42939 ­0,1227 ­0,2161 0,0697 Número de personas por dormitorio 2,54588 1,87060 ­0,1325 n.a. n.a. Kachha house 0,09562 0,29408 ­0,1391 ­0,4278 0,0452 Madera como principal combustible 0,23198 0,42210 ­0,1762 ­0,3206 0,0968 Kerosene como principal fuente de 0,08537 0,27944 ­0,1841 ­0,6025 0,0562 iluminación Sin inodoro / Arbusto 0,19196 0,39385 ­0,1880 ­0,3858 0,0917 Fuente: Gudin y Yazbeck, 2006. Nota: n.a. no aplica (estas variables no se refieren a posesiones). Cuadro A1.2 Quintiles de riqueza de los hogares, India urbana, 1998-99 Quintil Tamaño de la muestra Puntaje del índice de capital de riqueza sin ponderar Media Desviación estándar Más baja Más alta 1° (más pobre) 5,683 4,350 1,743 12,971 0,363 2° 5,987 1,466 1,166 7,750 2,057 3° 6,009 0,434 1,097 5,114 4,342 4° 6,272 2,097 0,950 2,192 5,554 5° (más rico) 6,735 3,735 1,025 0,377 9,240 Fuente: Gaudin y Yazbeck, 2006. Una realidad inaceptable 25 Gráfico A1.1 Curvas de concentración para vacunación completa, India urbana y rural 100 Porcentaje acumulativo de vacunados 80 60 40 20 0 20 40 60 80 100 Población acumulada clasificada por grado de riqueza (%) India rural 1992/93 India urbana 1992/93 Línea de igualdad India rural 1998/99 India urbana 1998/99 Fuente: Gaudin y Yazbeck, 2006. Anexo 1.2 Datos de desigualdad en salud, nutrición y población Cuadro A1.3 Desigualdades en la mortalidad infantil en países de bajos y medianos ingresos 26 TMI (por cada 1.000 nacimientos vivos) Proporción Diferencia Índice de concentración entre el entre el quintil Quintil Promedio quintil más más pobre y más Quintil de pobre y más rico (valor Error Región, país y año de la encuesta pobre 2° 3° 4° más rico población más rico absoluto) Valor estándar Asia oriental y Pacífico 54,1 43,9 36,7 30,9 18,0 38,2 3,0 36,1 ­0,18536 0,05559 Camboya 2000 109,7 88,2 88,7 50,3 92,7 2,2 59,4 ­0,10515 0,00090 Indonesia 1997 78,1 57,3 51,4 39,4 23,3 52,2 3,4 54,8 ­0,19544 0,00077 Indonesia 2002/03 60,6 50,3 44,0 36,4 17,1 43,0 3,6 43,6 ­0,18722 0,07300 Filipinas 1998 48,8 39,2 33,7 24,9 20,9 36,0 2,3 27,9 ­0,15659 0,00085 Filipinas 2003 42,0 32,2 25,8 22,2 19,5 30,0 2,2 22,5 ­0,15380 0,02569 Vietnam 1997 42,8 43,2 35,2 27,2 16,9 34,8 2,5 25,9 ­0,14272 0,00188 Vietnam 2002 39,3 27,7 19,7 15,2 13,8 24,8 2,8 25,5 ­0,21740 0,00259 Europa y Asia Central 66,3 54,4 45,6 38,3 36,3 49,7 1,8 30,0 ­0,12637 0,02107 Armenia 2000 52,3 50,0 36,8 49,6 27,3 44,1 1,9 25,0 ­0,09061 0,00253 Kazajistán 1995 39,2 43,1 36,6 48,9 35,1 40,7 1,1 4,1 0,00351 0,00280 Kazajistán 1999 67,6 65,3 65,8 27,3 42,3 54,9 1,6 25,3 ­0,08479 0,00200 Kirguistán 1997 83,3 73,3 67,5 49,6 45,8 66,2 1,8 37,5 ­0,11881 0,00172 Turquía 1993 99,9 72,7 72,1 54,4 25,4 68,3 3,9 74,5 ­0,18849 0,00199 Turquía 1998 68,3 54,6 42,1 37,5 29,8 48,4 2,3 38,5 ­0,15829 0,00132 Turkmenistán 2000 89,3 78,6 68,2 62,4 58,4 71,6 1,5 30,9 -- -- Uzbekistán 1996 54,4 39,8 36,0 39,0 45,9 43,5 1,2 8,5 ­0,05153 0,00226 América Latina y el Caribe 71,3 45,3 34,7 26,6 26,9 44,8 2,6 44,4 ­0,20970 0,04025 Bolivia 1998 106,5 85,0 75,5 38,6 25,5 73,5 4,2 81,0 ­0,21073 0,00156 Bolivia 2003 87,3 82,0 63,3 50,9 32,3 67,8 2,7 55,0 ­0,15046 0,05333 Brasil 1996 83,2 46,7 32,9 24,7 28,6 48,1 2,9 54,6 ­0,25125 0,00091 Combatir la inequidad en el sector salud (Continúa en la página siguiente) (Continuación A1.3) TMI (por cada 1.000 nacimientos vivos) Proporción Diferencia Índice de concentración entre el entre el quintil Quintil Promedio quintil más más pobre y más Quintil de pobre y más rico (valor Error Región, país y año de la encuesta pobre 2° 3° 4° más rico población más rico absoluto) Valor estándar Colombia 1995 40,8 31,4 27,0 31,5 16,2 30,8 2,5 24,6 ­0,12046 0,00153 Una realidad inaceptable Colombia 2000 32,0 31,6 22,0 11,9 17,6 24,4 1,8 14,4 ­0,16024 0,00135 Colombia 2005 32,0 23,8 20,9 14,2 14,4 22,1 2,2 17,6 ­0,16460 0,03389 República Dominicana 1996 66,7 54,5 52,3 33,5 23,4 48,6 2,9 43,3 ­0,16907 0,00162 República Dominicana 2002 50,2 37,1 35,6 24,3 20,0 34,6 2,5 30,2 ­0,16337 0,04503 Guatemala 1995 56,9 79,7 55,7 46,7 35,0 57,2 1,6 21,9 ­0,08179 0,00108 Guatemala 1998/99 58,0 50,8 52,1 39,6 39,2 49,1 1,5 18,8 ­0,07858 0,00173 Haití 1994/95 93,7 93,6 85,6 81,7 74,3 87,1 1,3 19,4 ­0,04306 0,00083 Haití 2000 99,5 70,0 93,4 88,4 97,2 89,4 1,0 2,3 0,00684 0,00088 Nicaragua 1997/98 50,7 53,7 45,7 40,2 25,8 45,2 2,0 24,9 ­0,09431 0,00100 Nicaragua 2001 49,6 40,6 32,2 25,7 16,3 35,3 3,0 33,3 ­0,18253 0,00116 Paraguay 1990 42,9 36,5 46,1 33,5 15,7 35,9 2,7 27,2 ­0,11423 0,00219 Perú 1996 78,3 53,6 34,4 36,0 19,5 49,9 4,0 58,8 ­0,22243 0,00069 Perú 2000 63,5 53,9 32,6 26,5 13,9 43,2 4,6 49,6 ­0,22660 0,00102 Medio Oriente y África septentrional 75,8 65,7 54,2 46,3 32,7 56,4 2,3 43,1 ­0,15381 0,03862 Egipto, Rep. Árabe 1995 109,7 88,7 64,6 50,6 31,8 72,9 3,4 77,9 ­0,21609 0,00084 Egipto, Rep. Árabe 2000 75,6 63,9 53,9 43,9 29,6 54,7 2,6 46,0 ­0,16266 0,00073 Jordania 1997 35,4 28,8 30,1 25,9 23,4 29,0 1,5 12,0 ­0,07201 0,00089 Marruecos 1992 79,7 67,7 62,4 58,5 35,1 63,1 2,3 44,6 ­0,11659 0,00122 Marruecos 2003/04 62,2 53,1 36,8 33,4 24,0 44,0 2,6 38,1 ­0,17514 0,03796 Yemen 1997 108,5 102,0 88,9 80,9 60,0 89,5 1,8 48,5 ­0,10202 0,00053 27 (Continúa en la página siguiente) (Continuación A1.3) 28 TMI (por cada 1.000 nacimientos vivos) Proporción Diferencia Índice de concentración entre el entre el quintil Quintil Promedio quintil más más pobre y más Quintil de pobre y más rico (valor Error Región, país y año de la encuesta pobre 2° 3° 4° más rico población más rico absoluto) Valor estándar Sur de Asia 94,8 82,3 79,7 60,3 43,6 75,3 2,2 51,2 ­0,13795 0,04254 Bangladesh 1996/97 96,5 98,8 96,7 88,8 56,6 89,6 1,7 39,9 ­0,06703 0,00101 Bangladesh 1999/2000 92,9 93,6 78,1 62,8 57,9 79,7 1,6 35,0 ­0,09663 0,00059 Bangladesh 2004 89,7 65,9 75,1 59,1 64,8 72,4 1,4 25,0 ­0,06962 0,02592 India 1992/93 109,2 106,3 89,7 65,6 44,0 86,3 2,5 65,2 0,10960 0,00248 India 1998/99 96,5 80,7 76,3 55,3 38,1 73,0 2,5 58,4 ­0,11780 0,00028 Nepal 1996 96,3 107,2 103,6 84,7 63,9 93,0 1,5 32,4 ­0,06020 0,00087 Nepal 2001 85,5 87,7 76,6 72,8 53,2 77,2 1,6 32,3 ­0,07241 0,00076 Pakistán 1990/91 88,7 108,7 109,3 95,7 62,5 94,0 1,4 26,2 ­0,05100 0,00112 África subsahariana 105,8 107,1 100,6 83,9 61,8 94,2 1,7 44,0 ­0,09693 0,03805 Benín 1996 119,4 111,1 105,8 103,8 63,3 103,5 1,9 56,1 ­0,07999 0,00118 Benín 2001 111,5 108,2 106,3 78,1 50,0 94,8 2,2 61,5 ­0,11209 0,00136 Burkina Faso 1992/93 112,5 119,5 120,8 99,7 80,9 107,6 1,4 31,6 ­0,05841 0,03273 Burkina Faso 1998/99 106,2 118,5 118,0 116,5 76,7 108,6 1,4 29,5 ­0,03108 0,00101 Burkina Faso 2003 97,1 108,4 81,9 94,1 77,9 92,1 1,2 19,2 ­0,04306 0,01952 Camerún 1991 103,9 101,0 78,8 65,1 51,2 80,3 2,0 52,7 ­0,14046 0,00109 Camerún 1998 108,4 86,3 72,6 58,7 55,8 79,8 1,9 52,6 ­0,14262 0,00081 Camerún 2004 100,5 90,3 82,9 64,2 52,0 81,3 1,9 48,6 ­0,11688 0,03581 República Central Africana 1994/95 132,3 116,8 99,2 97,6 53,7 101,8 2,5 78,6 ­0,13742 0,00138 Chad 1996/97 79,8 136,7 120,2 115,0 89,3 109,8 0,9 9,5 ­0,00122 0,00127 Chad 2004 109,2 122,5 117,4 122,4 100,9 115,2 1,1 8,3 ­0,01038 0,02443 (Continúa en la página siguiente) Combatir la inequidad en el sector salud (Continuación A1.3) TMI (por cada 1.000 nacimientos vivos) Proporción Diferencia Índice de concentración entre el entre el quintil Quintil Promedio quintil más más pobre y más Quintil de pobre y más rico (valor Error Región, país y año de la encuesta pobre 2° 3° 4° más rico población más rico absoluto) Valor estándar Comores 1996 87,2 108,5 83,7 62,6 64,6 83,7 1,3 22,6 ­0,07847 0,00176 Una realidad inaceptable Costa de Marfil 1994 117,2 97,3 88,9 78,8 63,3 91,3 1,9 53,9 ­0,10757 0,00066 Eritrea 1995 74,0 66,2 87,0 85,8 67,5 75,6 1,1 6,5 0,01420 0,00094 Etiopía 2000 92,8 114,9 141,5 118,1 95,1 112,9 1,0 2,3 0,01745 0,00072 Gabón 2000 57,0 68,1 66,6 72,7 35,9 61,1 1,6 21,1 ­0,03738 0,00198 Ghana 1993 77,5 94,6 82,8 64,2 45,8 74,7 1,7 31,7 ­0,09289 0,00159 Ghana 1998 72,7 58,0 82,1 52,5 26,0 61,2 2,8 46,7 ­0,10845 0,00250 Ghana 2003 61,5 63,8 73,5 66,0 57,7 64,7 1,1 3,8 0,00286 0,02313 Guinea 1999 118,9 127,9 113,5 91,4 70,2 106,6 1,7 48,7 ­0,09207 0,00089 Kenia 1993 90,0 79,3 52,7 39,1 43,3 62,5 2,1 46,8 ­0,17573 0,01842 Kenia 1998 95,8 82,9 58,5 61,0 40,2 70,7 2,4 55,6 ­0,15329 0,00103 Kenia 2003 95,8 75,2 81,9 53,1 62,2 75,5 1,5 33,6 ­0,09794 0,02652 Madagascar 1997 119,1 118,3 103,2 76,2 57,5 99,3 2,1 61,6 ­0,12211 0,00106 Malawi 1992 141,2 133,7 154,1 139,2 106,1 136,1 1,3 35,1 ­0,03439 0,00092 Malawi 2000 131,5 110,7 117,4 109,1 86,4 112,5 1,5 45,1 ­0,04368 0,00059 Mali 1995/96 151,4 146,9 138,9 129,0 93,2 133,5 1,6 58,2 ­0,07526 0,00059 Mali 2001 137,2 125,2 140,6 128,7 89,9 126,2 1,5 47,3 ­0,04922 0,00059 Mauritania 2000/01 60,8 59,4 78,0 72,8 62,3 66,8 1,0 1,5 0,02324 0,00093 Mozambique 1997 187,7 136,2 144,3 134,2 94,7 147,4 2,0 93,0 ­0,11552 0,00085 Mozambique 2003 142,5 147,1 128,2 106,1 71,1 123,6 2,0 71,4 ­0,10612 0,05125 Namibia 1992 63,6 63,0 48,4 72,2 57,3 61,5 1,1 6,3 ­0,00278 0,00105 29 (Continúa en la página siguiente) (Continuación A1.3) 30 TMI (por cada 1.000 nacimientos vivos) Proporción Diferencia Índice de concentración entre el entre el quintil Quintil Promedio quintil más más pobre y más Quintil de pobre y más rico (valor Error Región, país y año de la encuesta pobre 2° 3° 4° más rico población más rico absoluto) Valor estándar Namibia 2000 35,8 63,2 39,7 37,3 22,7 39,8 1,6 13,1 ­0,09742 0,00227 Níger 1998 131,1 152,3 157,2 142,0 85,8 135,8 1,5 45,3 ­0,05034 0,00110 Nigeria 1990 102,2 102,3 93,1 85,8 68,6 91,6 1,5 33,6 ­0,07024 0,00058 Nigeria 2003 133,0 139,7 110,0 86,8 52,1 109,3 2,6 80,9 ­0,14475 0,06225 Ruanda 2000 138,7 120,2 123,4 118,9 87,9 117,4 1,6 50,8 ­0,06043 0,00068 Senegal 1997 84,5 81,6 69,6 58,8 44,9 69,4 1,9 39,6 ­0,11254 0,00077 Sudáfrica 1998 61,6 51,6 35,8 34,0 17,0 42,2 3,6 44,6 ­0,19631 0,00155 Tanzania 1996 87,3 118,0 95,6 102,1 64,8 94,1 1,3 22,5 ­0,04028 0,00115 Tanzania 1999 114,8 107,5 115,4 106,8 91,9 107,8 1,2 22,9 ­0,03234 0,00101 Tanzania 2004 88,0 97,1 87,8 69,8 64,2 82,5 1,4 23,8 ­0,06740 0,02675 Togo 1998 84,1 81,7 90,0 73,9 65,8 80,3 1,3 18,3 ­0,03547 0,00063 Uganda 1995 109,0 79,5 90,4 84,5 63,2 86,1 1,7 45,8 ­0,08126 0,00083 Uganda 2000/01 105,7 98,3 94,5 81,0 60,2 89,4 1,8 45,5 ­0,09190 0,00077 Zambia 1996 123,6 131,5 105,1 104,1 69,8 107,7 1,8 53,8 ­0,09519 0,00087 Zambia 2001 115,2 93,1 113,8 80,8 56,7 93,9 2,0 58,5 ­0,10397 0,00112 Zimbabue 1994 52,0 49,5 47,4 64,2 41,6 51,2 1,3 10,4 ­0,00672 0,00128 Zimbabue 1999 59,1 63,9 67,1 63,1 44,3 59,7 1,3 14,8 ­0,03605 0,00144 Todos los países 86,9 76,2 70,7 55,9 41,2 68,9 2,1 45,7 ­0,13513 0,03850 Fuente: Datos de los países de Gwatkin y otros (2007); los promedios regionales y globales basados en la población son cálculos del autor usando estimados del World Development Indicators del Banco Mundial 2001. Nota: -- = no disponible. TMI = Tasa de mortalidad infantil. Combatir la inequidad en el sector salud Cuadro A1.4 Desigualdades en la fertilidad adolescente en países de bajos y medianos ingresos Tasa de fertilidad adolescente Proporción Diferencia Índice de (nacimientos por cada 1.000 niñas adolescentes) entre el entre el quintil concentración quintil más más pobre Quintil más Quintil Promedio de pobre y y más rico Error Región, país y año de la encuesta pobre 2° 3° 4° más rico población más rico (valor absoluto) Valor estándar Una realidad inaceptable Asia oriental y Pacífico 81,2 56,9 46,9 36,3 18,4 45,0 4,4 62,7 ­0,13513 0,03850 Camboya 2000 50,0 48,0 56,0 51,0 25,0 44,0 2,0 25,0 ­0,11160 0,00174 Indonesia 1997 75,0 63,0 55,0 41,0 15,0 62,0 5,0 60,0 ­0,25346 0,00125 Indonesia 2002/03 79,5 58,6 53,6 46,4 23,6 50,9 3,4 55,9 ­0,15725 0,06145 Filipinas 1998 130,0 90,0 32,0 29,0 12,0 46,0 10,8 118,0 ­0,44261 0,00179 Filipinas 2003 133,7 84,1 51,7 32,3 15,8 52,5 8,5 117,9 ­0,39022 0,07255 Vietnam 1997 51,0 41,0 27,0 18,0 11,0 32,0 4,6 40,0 ­0,26233 0,00373 Vietnam 2002 39,0 27,0 23,0 11,0 6,0 22,0 6,5 33,0 ­0,32235 0,00399 Europa y Asia Central 71,8 57,0 62,7 58,3 31,0 57,0 2,3 40,8 ­0,11450 0,06382 Armenia 2000 107,0 61,0 27,0 35,0 32,0 50,0 3,3 75,0 ­0,25620 0,00341 Kazajistán 1995 104,0 55,0 91,0 45,0 28,0 64,0 3,7 76,0 ­0,21580 0,00522 Kazajistán 1999 46,0 35,0 46,0 50,0 21,0 40,0 2,2 25,0 ­0,22984 0,00499 Kirguistán 1997 120,0 81,0 61,0 91,0 29,0 75,0 4,1 91,0 ­0,18031 0,00546 Turquía 1993 56,0 66,0 64,0 43,0 32,0 55,0 1,8 24,0 ­0,03557 0,00096 Turquía 1998 81,0 63,0 65,0 56,0 28,0 60,0 2,9 53,0 ­0,21264 0,00322 Turkmenistán 2000 28,0 26,0 30,0 35,0 33,0 30,0 0,8 5,0 -- -- Uzbekistán 1996 56,0 54,0 77,0 70,0 45,0 61,0 1,2 11,0 ­0,00623 0,00299 América Latina y el Caribe 171,1 115,0 78,9 61,2 31,2 88,5 5,5 139,9 ­0,29183 0,06701 Bolivia 1998 168,0 126,0 100,0 68,0 27,0 84,0 6,2 141,0 ­0,30929 0,00233 Bolivia 2003 160,5 127,9 81,2 73,1 38,2 84,0 4,2 122,3 ­0,25584 0,06072 Brasil 1996 176,0 109,0 70,0 57,0 28,0 86,0 6,3 148,0 ­0,31361 0,00203 31 (Continúa en la página siguiente) (Continuación A1.4) 32 Tasa de fertilidad adolescente Proporción Diferencia Índice de (nacimientos por cada 1.000 niñas adolescentes) entre el entre el quintil concentración quintil más más pobre Quintil más Quintil Promedio de pobre y y más rico Error Región, país y año de la encuesta pobre 2° 3° 4° más rico población más rico (valor absoluto) Valor estándar Colombia 1995 180,0 126,0 93,0 65,0 24,0 89,0 7,5 156,0 ­0,31963 0,00266 Colombia 2000 155,0 133,0 90,0 45,0 34,0 85,0 4,6 121,0 ­0,29987 0,00162 Colombia 2005 155,0 118,2 96,9 60,5 37,4 90,4 4,1 117,5 ­0,25128 0,06309 República Dominicana 1996 234,0 153,0 130,0 65,0 30,0 112,0 7,8 204,0 ­0,34908 0,00280 República Dominicana 2002 214,4 161,6 116,8 86,7 36,3 116,2 5,9 178,1 ­0,28850 0,08043 Guatemala 1995 203,0 173,0 141,0 108,0 54,0 126,0 3,8 149,0 ­0,23115 0,00173 Guatemala 1998/99 182,0 182,0 116,0 113,0 32,0 117,0 5,7 150,0 ­0,26628 0,00389 Haití 1994/95 105,0 99,0 92,0 93,0 25,0 76,0 4,2 80,0 ­0,20190 0,00107 Haití 2000 101,0 95,0 120,0 91,0 54,0 86,0 1,9 47,0 ­0,12270 0,00172 Nicaragua 1997/98 213,0 176,0 147,0 90,0 58,0 130,0 3,7 155,0 ­0,24193 0,00138 Nicaragua 2001 193,0 150,0 122,0 94,0 70,0 119,0 2,8 123,0 ­0,19126 0,00106 Paraguay 1990 181,0 130,0 95,0 70,0 34,0 97,0 5,3 147,0 ­0,29801 0,00283 Perú 1996 169,0 126,0 77,0 45,0 18,0 75,0 9,4 151,0 ­0,38249 0,00143 Perú 2000 163,0 98,0 56,0 38,0 23,0 66,0 7,1 140,0 ­0,36702 0,00120 Medio Oriente y África septentrional 64,8 66,6 62,1 46,5 25,8 54,5 2,5 38,9 ­0,14744 0,06832 Egipto, Rep. Árabe 1995 93,0 73,0 69,0 37,0 25,0 61,0 3,7 68,0 ­0,22625 0,00133 Egipto, Rep. Árabe 2000 57,0 71,0 55,0 44,0 16,0 51,0 3,6 41,0 ­0,17843 0,00184 Jordania 1997 44,0 60,0 43,0 25,0 30,0 43,0 1,5 14,0 ­0,12622 0,00164 Marruecos 1992 52,0 51,0 48,0 30,0 21,0 40,0 2,5 31,0 ­0,17090 0,00198 Marruecos 2003/04 50,7 35,7 44,3 21,0 12,5 32,4 4,0 38,2 ­0,22823 0,08463 Yemen 1997 121,0 100,0 121,0 101,0 82,0 105,0 1,5 39,0 0,00996 0,00042 Combatir la inequidad en el sector salud (Continúa en la página siguiente) (Continuación A1.4) Tasa de fertilidad adolescente Proporción Diferencia Índice de (nacimientos por cada 1.000 niñas adolescentes) entre el entre el quintil concentración quintil más más pobre Quintil más Quintil Promedio de pobre y y más rico Error Región, país y año de la encuesta pobre 2° 3° 4° más rico población más rico (valor absoluto) Valor estándar Asia meridional 135,0 128,0 103,9 82,8 42,3 106,5 3,2 92,7 ­0,18757 0,06882 Una realidad inaceptable Bangladesh 1996/97 187,0 171,0 170,0 133,0 91,0 147,0 2,1 96,0 ­0,11861 0,00165 Bangladesh 1999/2000 207,0 177,0 160,0 112,0 78,0 144,0 2,7 129,0 ­0,18343 0,00111 Bangladesh 2004 189,9 157,6 153,5 121,3 85,4 137,1 2,2 104,4 ­0,12445 0,04567 India 1992/93 135,0 140,0 116,0 84,0 45,0 116,0 3,0 90,0 ­0,19504 0,00051 India 1998/99 134,0 130,0 102,0 78,0 36,0 107,0 3,7 98,0 ­0,21269 0,00079 Nepal 1996 143,0 149,0 132,0 128,0 90,0 127,0 1,6 53,0 ­0,08416 0,00111 Nepal 2001 156,0 120,0 136,0 115,0 66,0 110,0 2,4 90,0 ­0,13250 0,00171 Pakistán 1990/91 88,0 87,0 66,0 76,0 44,0 74,0 2,0 44,0 ­0,11665 0,00164 África subsahariana 167,1 157,5 148,0 118,1 69,7 126,9 2,4 97,3 ­0,14181 0,05843 Benín 1996 178,0 175,0 143,0 113,0 33,0 119,0 5,4 145,0 ­0,25183 0,00422 Benín 2001 176,0 151,0 155,0 90,0 35,0 109,0 5,0 141,0 ­0,27568 0,00349 Burkina Faso 1992/93 186,1 139,2 173,7 191,5 97,4 148,9 1,9 88,8 ­0,08760 0,06388 Burkina Faso 1998/99 168,0 129,0 148,0 148,0 90,0 131,0 1,9 78,0 ­0,09258 0,00194 Burkina Faso 2003 142,3 161,9 138,7 132,6 61,1 119,2 2,3 81,2 ­0,15814 0,07297 Camerún 1991 208,0 207,0 184,0 150,0 101,0 164,0 2,1 107,0 ­0,13871 0,00212 Camerún 1998 202,0 198,0 162,0 100,0 63,0 137,0 3,2 139,0 ­0,22666 0,00215 Camerún 2004 203,8 190,4 158,4 114,6 70,3 137,7 2,9 133,5 ­0,20329 0,04947 República Central Africana 1994/95 155,0 144,0 158,0 179,0 138,0 155,0 1,1 17,0 ­0,00345 0,00123 Chad 1996/97 178,0 177,0 191,0 201,0 205,0 190,0 0,9 27,0 0,03331 0,00054 Chad 2004 138,8 220,2 223,5 191,9 164,1 187,3 0,8 25,3 0,00752 0,05671 (Continúa en la página siguiente) 33 (Continuación A1.4) 34 Tasa de fertilidad adolescente Proporción Diferencia Índice de (nacimientos por cada 1.000 niñas adolescentes) entre el entre el quintil concentración quintil más más pobre Quintil más Quintil Promedio de pobre y y más rico Error Región, país y año de la encuesta pobre 2° 3° 4° más rico población más rico (valor absoluto) Valor estándar Comores 1996 65,0 102,0 69,0 42,0 25,0 59,0 2,6 40,0 ­0,20741 0,00472 Costa de Marfil 1994 191,0 192,0 159,0 134,0 72,0 140,0 2,7 119,0 ­0,18180 0,00182 Eritrea 1995 226,0 128,0 181,0 140,0 40,0 125,0 5,7 186,0 ­0,25845 0,00458 Etiopía 2000 84,0 113,0 131,0 119,0 67,0 100,0 1,3 17,0 ­0,05675 0,00175 Gabón 2000 205,0 194,0 147,0 135,0 71,0 142,0 2,9 134,0 ­0,19005 0,00205 Ghana 1993 149,0 149,0 119,0 115,0 72,0 116,0 2,1 77,0 ­0,13217 0,00235 Ghana 1998 129,0 105,0 125,0 87,0 24,0 88,0 5,4 105,0 ­0,23081 0,00512 Ghana 2003 132,7 113,4 113,2 50,1 16,3 73,7 8,2 116,4 ­0,34044 0,11245 Guinea 1999 210,0 207,0 214,0 167,0 93,0 168,0 2,3 117,0 ­0,15391 0,00218 Kenia 1993 156,5 109,6 120,3 122,1 66,8 110,4 2,3 89,7 ­0,11731 0,06409 Kenia 1998 163,0 143,0 108,0 103,0 63,0 111,0 2,6 100,0 ­0,17796 0,00162 Kenia 2003 173,5 141,2 111,3 93,7 80,8 114,2 2,1 92,7 ­0,15325 0,02741 Madagascar 1997 271,0 215,0 206,0 141,0 78,0 180,0 3,5 193,0 ­0,21105 0,00232 Malawi 1992 143,0 171,0 196,0 162,0 131,0 161,0 1,1 12,0 ­0,01925 0,00195 Malawi 2000 192,0 170,0 176,0 186,0 140,0 172,0 1,4 52,0 ­0,02502 0,00043 Mali 1995/96 198,0 219,0 210,0 217,0 122,0 187,0 1,6 76,0 ­0,08744 0,00174 Mali 2001 200,0 246,0 225,0 203,0 108,0 185,0 1,9 92,0 ­0,12953 0,00163 Mauritania 2000/01 85,0 106,0 95,0 67,0 52,0 80,0 1,6 33,0 ­0,11085 0,00186 Mozambique 1997 191,0 144,0 178,0 208,0 126,0 171,0 1,5 65,0 ­0,04844 0,00177 Mozambique 2003 234,1 196,8 207,7 188,0 110,5 178,7 2,1 123,6 ­0,13893 0,04649 Namibia 1992 105,0 119,0 106,0 118,0 99,0 109,0 1,1 6,0 ­0,01307 0,00132 Combatir la inequidad en el sector salud (Continúa en la página siguiente) (Continuación A1.4) Tasa de fertilidad adolescente Proporción Diferencia Índice de (nacimientos por cada 1.000 niñas adolescentes) entre el entre el quintil concentración quintil más más pobre Quintil más Quintil Promedio de pobre y y más rico Error Región, país y año de la encuesta pobre 2° 3° 4° más rico población más rico (valor absoluto) Valor estándar Namibia 2000 102,0 92,0 101,0 82,0 64,0 88,0 1,6 38,0 ­0,07744 0,00166 Una realidad inaceptable Níger 1998 260,0 231,0 229,0 246,0 148,0 218,0 1,8 112,0 ­0,07877 0,00160 Nigeria 1990 194,0 213,0 116,0 151,0 66,0 146,0 2,9 128,0 ­0,18304 0,00226 Nigeria 2003 183,9 161,8 152,4 97,8 57,7 126,3 3,2 126,2 ­0,20084 0,06232 Ruanda 2000 51,0 49,0 60,0 53,0 49,0 52,0 1,0 2,0 ­0,00572 0,00047 Senegal 1997 189,0 147,0 109,0 83,0 36,0 103,0 5,3 153,0 ­0,28480 0,00234 Sudáfrica 1998 108,0 109,0 66,0 68,0 22,0 76,0 4,9 86,0 ­0,21252 0,00251 Tanzania 1996 151,0 130,0 165,0 160,0 93,0 135,0 1,6 58,0 ­0,07161 0,00180 Tanzania 1999 196,0 141,0 178,0 117,0 81,0 138,0 2,4 115,0 ­0,15197 0,00301 Tanzania 2004 172,5 159,2 163,8 129,2 71,4 132,5 2,4 101,2 ­0,15966 0,06114 Togo 1998 142,0 129,0 114,0 79,0 35,0 89,0 4,1 107,0 ­0,25975 0,00237 Uganda 1995 222,0 206,0 223,0 208,0 171,0 204,0 1,3 51,0 ­0,04309 0,00090 Uganda 2000/01 225,0 226,0 204,0 149,0 112,0 178,0 2,0 113,0 ­0,14489 0,00130 Zambia 1996 210,0 172,0 179,0 161,0 86,0 158,0 2,4 124,0 ­0,14472 0,00183 Zambia 2001 194,0 209,0 180,0 154,0 94,0 160,0 2,1 100,0 ­0,13770 0,00163 Zimbabue 1994 144,0 126,0 83,0 112,0 59,0 99,0 2,4 85,0 ­0,15333 0,00214 Zimbabue 1999 162,0 108,0 106,0 130,0 74,0 112,0 2,2 88,0 ­0,10945 0,00233 Todos los países 132,1 117,1 98,7 78,5 42,1 95,9 3,1 90,0 ­0,18650 0,06444 Fuente: Datos de los países de Gwatkin y otros (2007); los promedios regionales y globales basados en la población son cálculos del autor usando estimados del World Development Indicators del Banco Mundial 2001. Nota: -- = no disponible. 35 Cuadro A1.5 Desigualdades en atrofias severas en países de bajos y medianos ingresos 36 Proporción Diferencia Índice de Atrofia severa entre el entre el quintil concentración quintil más más pobre Quintil Quintil Promedio de pobre y y más rico Error Región, país y año de la encuesta más pobre 2° 3° 4° más rico población más rico (valor absoluto) Valor estándar Asia oriental y Pacífico -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- Camboya 2000 25,7 22,0 19,5 15,4 14,0 20,2 1,8 11,7 ­0,10459 0,01985 Indonesia 1997 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- Indonesia 2002/03 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- Filipinas 1998 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- Filipinas 2003 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- Vietnam 1997 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- Vietnam 2002 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- Europa y Asia Central 12,8 7,3 6,1 4,3 4,1 7,2 3,1 8,7 ­0,23559 0,04777 Armenia 2000 3,3 4,3 1,8 1,2 1,4 2,5 2,4 1,9 ­0,14299 0,08502 Kazajistán 1995 3,5 5,8 2,6 2,0 1,2 3,1 2,9 2,3 ­0,19318 0,10635 Kazajistán 1999 2,1 1,4 3,9 2,0 3,8 2,5 0,6 1,7 ­0,02309 0,14060 Kirguistán 1997 6,0 8,0 6,8 5,5 2,7 6,0 2,2 3,3 ­0,13716 0,06830 Turquía 1993 14,7 8,1 3,6 2,0 0,5 6,3 29,4 14,2 ­0,45626 0,04274 Turquía 1998 13,7 6,4 4,6 3,0 0,5 6,1 27,4 13,2 ­0,43767 0,04778 Turkmenistán 2000 8,2 7,1 8,9 6,4 5,7 7,4 1,4 2,5 -- -- Uzbekistán 1996 20,1 13,4 11,2 9,1 14,5 14,0 1,4 5,6 ­0,09351 0,04470 América Latina y el Caribe 8,6 4,4 2,1 1,0 0,5 4,0 17,9 8,2 ­0,47387 0,09115 Bolivia 1998 18,0 9,8 6,7 4,8 2,1 9,4 8,6 15,9 ­0,33367 0,02341 Bolivia 2003 14,5 11,1 4,8 2,6 1,1 7,8 13,1 13,4 ­0,35121 0,02137 Brasil 1996 6,3 2,1 0,5 0,5 0,4 2,5 15,8 5,9 ­0,57537 0,06879 Combatir la inequidad en el sector salud (Continúa en la página siguiente) (Continuación A1.5) Proporción Diferencia Índice de Atrofia severa entre el entre el quintil concentración quintil más más pobre Quintil Quintil Promedio de pobre y y más rico Error Región, país y año de la encuesta más pobre 2° 3° 4° más rico población más rico (valor absoluto) Valor estándar Colombia 1995 6,9 3,7 2,2 1,1 1,4 3,5 4,9 5,5 ­0,34539 0,04837 Una realidad inaceptable Colombia 2000 4,6 3,8 2,4 1,5 0,5 2,8 9,2 4,1 ­0,28761 0,05231 Colombia 2005 4,4 2,4 0,8 0,7 0,6 2,1 7,3 3,8 ­0,51563 0,04586 República Dominicana 1996 7,3 1,9 1,3 0,9 0,8 2,8 9,1 6,5 ­0,61372 0,07137 República Dominicana 2002 4,9 2,0 2,2 0,8 0,5 2,3 10,6 4,5 ­0,34021 0,04156 Guatemala 1995 35,2 30,6 24,0 11,2 2,0 23,5 17,6 33,2 ­0,25962 0,01135 Guatemala 1998/99 35,3 30,4 22,8 6,5 0,3 21,2 117,7 35,0 ­0,22899 0,01671 Haití 1994/95 25,4 17,1 12,4 9,0 4,3 14,9 5,9 21,1 ­0,27512 0,02644 Haití 2000 12,6 9,3 7,3 3,7 2,3 7,5 5,5 10,3 ­0,27972 0,02729 Nicaragua 1997/98 15,5 9,9 7,7 4,4 2,7 9,2 5,7 12,8 ­0,28103 0,02289 Nicaragua 2001 12,8 7,4 3,3 3,0 0,4 6,2 32,0 12,4 ­0,40694 0,03109 Paraguay 1990 5,8 4,7 1,7 0,6 0,0 3,0 0,0 5,8 ­0,46996 0,05335 Perú 1996 17,4 9,2 4,0 1,4 0,7 8,0 24,9 16,7 ­0,50474 0,01716 Perú 2000 17,6 7,9 3,5 0,9 0,3 7,7 58,7 17,3 ­0,49495 0,01960 Medio Oriente y África septentrional 13,5 10,3 9,5 7,7 4,6 9,2 3,0 9,0 ­0,17966 0,05709 Egipto, Rep. Árabe 1995 19,8 14,4 11,7 10,1 9,6 13,4 2,1 10,2 ­0,14516 0,01447 Egipto, Rep. Árabe 2000 10,1 6,5 6,3 4,8 3,1 6,2 3,3 7,0 ­0,20477 0,02296 Jordania 1997 3,4 1,5 1,5 0,5 0,5 1,6 6,8 2,9 ­0,22578 0,03686 Marruecos 1992 15,9 12,1 6,5 2,5 1,4 8,7 11,4 14,5 ­0,37357 0,02788 Marruecos 2003/04 12,1 7,0 4,6 3,4 3,4 6,5 3,5 8,6 ­0,26650 0,03026 (Continúa en la página siguiente) 37 (Continuación A1.5) 38 Proporción Diferencia Índice de Atrofia severa entre el entre el quintil concentración quintil más más pobre Quintil Quintil Promedio de pobre y y más rico Error Región, país y año de la encuesta más pobre 2° 3° 4° más rico población más rico (valor absoluto) Valor estándar Yemen 1997 31,3 31,7 31,4 27,1 12,9 26,7 2,4 18,4 ­0,15440 0,01030 Asia meridional 32,6 28,5 24,3 17,2 9,8 23,1 3,3 22,8 ­0,20259 0,06503 Bangladesh 1996/97 33,0 35,1 31,1 23,9 13,1 28,1 2,5 19,9 ­0,14184 0,01274 Bangladesh 1999/2000 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- Bangladesh 2004 25,4 19,0 15,2 12,8 6,4 16,7 4,0 19,0 ­0,22918 0,01596 India 1992/93 36,7 35,6 30,2 24,1 14,0 28,8 2,6 22,7 ­0,16591 0,00519 India 1998/99 33,1 28,5 24,1 16,3 9,3 23,0 3,6 23,8 ­0,21131 0,00651 Nepal 1996 25,5 22,1 19,4 18,1 11,8 20,2 2,2 13,7 ­0,12432 0,01806 Nepal 2001 28,8 23,1 20,2 17,8 11,2 21,3 2,6 17,6 ­0,15782 0,01362 Pakistán 1990/91 35,9 38,1 35,3 27,4 16,1 29,8 2,2 19,8 ­0,17768 0,01432 África subsahariana 22,4 20,8 19,3 14,9 8,3 17,5 2,7 14,1 ­0,15928 0,06469 Benín 1996 10,0 9,9 6,5 6,6 4,7 7,8 2,1 5,3 ­0,14301 0,04314 Benín 2001 13,5 14,4 10,1 10,3 3,9 10,7 3,5 9,6 ­0,16461 0,02489 Burkina Faso 1992/93 15,5 15,2 14,3 12,6 7,1 13,0 2,2 8,5 ­0,16719 0,02129 Burkina Faso 1998/99 20,9 18,3 16,1 16,2 11,2 16,6 1,9 9,7 ­0,11825 0,01989 Burkina Faso 2003 26,5 21,5 21,0 17,5 7,1 19,4 3,8 19,4 ­0,16119 0,01257 Camerún 1991 15,9 13,9 13,7 5,3 2,5 9,6 6,4 13,4 ­0,32680 0,03497 Camerún 1998 15,9 11,0 11,7 6,9 5,2 10,7 3,1 10,7 ­0,21179 0,03842 Camerún 2004 19,6 15,1 14,8 8,0 2,5 13,0 7,8 17,1 ­0,26206 0,02621 República Central Africana 1994/95 20,2 17,3 12,0 11,6 9,6 14,3 2,1 10,6 ­0,17556 0,02955 Chad 1996/97 24,2 22,1 21,5 21,0 12,3 20,4 2,0 11,9 ­0,10970 0,01399 (Continúa en la página siguiente) Combatir la inequidad en el sector salud (Continuación A1.5) Proporción Diferencia Índice de Atrofia severa entre el entre el quintil concentración quintil más más pobre Quintil Quintil Promedio de pobre y y más rico Error Región, país y año de la encuesta más pobre 2° 3° 4° más rico población más rico (valor absoluto) Valor estándar Chad 2004 31,0 23,7 25,0 21,1 15,1 23,2 2,0 15,8 ­0,12327 0,01397 Una realidad inaceptable Comores 1996 21,4 19,4 9,4 8,0 5,5 13,4 3,9 15,9 ­0,28475 0,05082 Costa de Marfil 1994 12,9 10,5 8,4 5,6 2,5 8,4 5,2 10,4 ­0,24213 0,03229 Eritrea 1995 24,8 21,5 16,9 13,9 9,0 18,3 2,8 15,8 ­0,17900 0,02562 Etiopía 2000 27,2 27,2 29,6 24,3 19,9 25,9 1,4 7,3 ­0,08670 0,00954 Gabón 2000 12,1 9,2 5,1 2,8 2,7 6,7 4,5 9,4 ­0,32728 0,03606 Ghana 1993 13,3 9,0 12,4 6,5 3,5 9,1 3,8 9,8 ­0,19161 0,04061 Ghana 1998 14,5 9,9 9,8 7,1 1,1 9,3 13,2 13,4 ­0,28593 0,03312 Ghana 2003 15,4 12,4 9,5 6,6 4,9 10,5 3,1 10,5 ­0,19457 0,02898 Guinea 1999 13,6 15,1 10,5 7,8 4,1 10,1 3,3 9,5 ­0,22311 0,03013 Kenia 1993 18,3 13,2 10,8 12,4 6,2 12,5 2,9 12,05 ­0,15362 0,02180 Kenia 1998 17,4 16,0 11,1 9,7 6,6 12,7 2,6 10,8 ­0,18805 0,02403 Kenia 2003 13,8 11,2 11,1 10,3 6,1 10,8 2,3 7,7 ­0,16284 0,02264 Madagascar 1997 24,6 19,2 21,1 23,6 17,3 21,6 1,4 7,3 ­0,05775 0,01899 Malawi 1992 28,8 26,7 23,4 22,0 14,0 23,2 2,1 14,8 ­0,14057 0,01664 Malawi 2000 32,0 26,9 27,1 21,6 10,9 24,4 2,9 21,1 ­0,14468 0,00979 Mali 1995/96 18,0 17,7 15,1 13,8 7,2 14,5 2,5 10,8 ­0,13600 0,01973 Mali 2001 25,1 23,8 21,4 15,7 7,5 19,1 3,3 17,6 ­0,16810 0,01168 Mauritania 2000/01 20,6 18,5 16,9 17,6 8,7 16,5 2,4 11,9 ­0,12723 0,02214 Mozambique 1997 25,4 18,5 14,7 13,9 7,4 15,7 3,4 18,0 ­0,21865 0,02342 Mozambique 2003 24,3 21,0 20,3 12,7 5,8 17,9 4,2 18,5 ­0,19237 0,01275 39 (Continúa en la página siguiente) (Continuación A1.5) 40 Proporción Diferencia Índice de Atrofia severa entre el entre el quintil concentración quintil más más pobre Quintil Quintil Promedio de pobre y y más rico Error Región, país y año de la encuesta más pobre 2° 3° 4° más rico población más rico (valor absoluto) Valor estándar Namibia 1992 13,8 8,9 9,8 5,8 3,6 8,4 3,8 10,2 ­0,22663 0,03839 Namibia 2000 8,3 7,1 7,0 6,7 6,2 7,2 1,3 2,1 ­0,14861 0,03697 Níger 1998 20,7 22,7 19,4 21,3 11,4 19,5 1,8 9,3 ­0,10688 0,01698 Nigeria 1990 26,3 25,5 26,2 18,7 12,9 21,9 2,0 13,4 ­0,15322 0,01310 Nigeria 2003 26,9 27,2 22,9 15,2 5,3 19,6 5,1 21,6 ­0,22362 0,01712 Ruanda 2000 22,4 21,5 19,5 19,5 11,2 18,7 2,0 11,2 ­0,13243 0,01407 Senegal 1997 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- Sudáfrica 1998 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- Tanzania 1996 22,6 20,3 19,2 16,1 9,3 17,8 2,4 13,3 ­0,12999 0,01670 Tanzania 1999 21,0 21,9 17,1 12,0 7,1 16,5 3,0 13,9 ­0,18550 0,02148 Tanzania 2004 17,2 14,7 12,5 10,3 3,7 12,3 4,7 13,6 ­0,21505 0,01779 Togo 1998 10,0 10,1 5,5 5,8 0,9 7,0 11,1 9,1 ­0,27069 0,03489 Uganda 1995 18,2 18,8 13,2 14,7 9,3 15,0 2,0 8,9 ­0,14231 0,01868 Uganda 2000/01 18,2 15,8 16,9 13,4 7,1 14,8 2,6 11,1 ­0,15722 0,01796 Zambia 1996 25,8 21,8 19,4 12,4 6,0 17,5 4,3 19,8 ­0,21082 0,01614 Zambia 2001 27,2 26,1 24,2 16,7 12,1 22,1 2,2 15,1 ­0,13959 0,01481 Zimbabue 1994 6,3 7,0 6,0 6,6 4,3 6,1 1,5 2,0 ­0,08284 0,04890 Zimbabue 1999 13,5 9,8 10,2 7,4 5,5 9,4 2,5 8,0 ­0,11769 0,03418 Todos los países 22,0 18,8 16,2 11,7 6,7 15,5 3,3 15,3 ­0,20011 0,06358 Fuente: Datos de los países de Gwatkin y otros (2007); los promedios regionales y globales basados en la población son cálculos del autor usando estimados del World Development Indicators del Banco Mundial 2001. Nota: -- = no disponible. La atrofia severa (altura para la edad) es el porcentaje de niños con un puntaje Z de altura para su edad por debajo de ­3 desviaciones estándar de la media de referencia para su edad. Combatir la inequidad en el sector salud Cuadro A1.6 Desigualdades en la vacunación completa en países de bajos y medianos ingresos Proporción Diferencia Índice de Niños con vacunación completa (%) entre el entre el quintil concentración quintil más más pobre Quintil Quintil Promedio de pobre y y más rico Error Región, país y año de la encuesta más pobre 2° 3° 4° más rico población más rico (valor absoluto) Valor estándar Una realidad inaceptable Asia oriental y Pacífico 42,1 53,8 61,0 64,4 74,3 57,9 0,6 32,2 0,10147 0,02920 Camboya 2000 28,6 34,7 38,4 45,4 67,7 39,9 0,4 39,1 0,12895 0,01780 Indonesia 1997 42,9 47,2 56,5 58,0 72,1 54,8 0,6 29,2 0,10419 0,00813 Indonesia 2002/03 37,1 46,6 52,5 58,1 64,7 51,4 0,6 27,6 0,12733 0,00942 Filipinas 1998 59,8 72,5 76,3 79,6 86,5 72,8 0,7 26,7 0,07122 0,00870 Filipinas 2003 55,5 69,3 77,8 72,4 83,0 69,8 0,7 27,4 0,08139 0,00988 Vietnam 1997 42,2 50,7 48,2 56,3 60,0 50,2 0,7 17,8 0,06484 0,02290 Vietnam 2002 44,3 61,0 70,7 76,3 92,3 66,7 0,5 48,0 0,11756 0,01745 Europa y Asia Central 48,6 35,2 42,2 64,6 52,0 59,0 0,9 3,5 0,06003 0,03427 Armenia 2000 66,2 70,6 72,8 81,3 (68,0) 71,4 1,0 134,2 0,02240 0,02188 Kazajistán 1995 21,3 19,0 21,6 25,6 (34,1) 23,4 0,6 55,4 0,08745 0,06594 Kazajistán 1999 68,7 (77,4) (79,3) 78,4 (62,3) 73,1 1,1 131,0 0,00800 0,02349 Kirguistán 1997 69,3 64,7 73,4 69,4 73,1 69,7 0,9 3,8 0,00065 0,01898 Turquía 1993 40,7 59,4 66,3 82,9 81,9 64,2 0,5 41,2 0,12651 0,01512 Turquía 1998 27,7 36,9 48,5 54,9 69,7 45,7 0,4 42,0 0,17137 0,02292 Turkmenistán 2000 85,0 92,3 86,4 81,2 77,5 84,8 1,1 7,5 -- -- Uzbekistán 1996 80,9 76,8 79,4 77,2 77,5 78,7 1,0 3,4 ­0,01238 0,01428 América Latina y el Caribe 53,3 66,1 75,4 73,7 70,9 66,1 0,8 17,5 0,05028 0,02920 Bolivia 1998 21,8 24,9 21,0 33,4 30,6 25,5 0,7 8,8 0,06075 0,02720 Bolivia 2003 47,5 49,4 43,8 59,2 57,9 50,6 0,8 10,4 0,04122 0,01310 Brasil 1996 56,6 74,0 84,9 83,1 73,8 72,5 0,8 17,2 0,09321 0,01226 41 (Continúa en la página siguiente) (Continuación A1.6) 42 Proporción Diferencia Índice de Niños con vacunación completa (%) entre el entre el quintil concentración quintil más más pobre Quintil Quintil Promedio de pobre y y más rico Error Región, país y año de la encuesta más pobre 2° 3° 4° más rico población más rico (valor absoluto) Valor estándar Colombia 1995 57,7 69,7 68,8 75,2 77,3 68,3 0,7 19,6 0,06769 0,01248 Colombia 2000 50,0 59,7 69,7 72,8 65,4 62,2 0,8 15,4 0,07834 0,01473 Colombia 2005 48,2 56,0 66,8 61,8 73,5 59,3 0,7 25,4 0,06297 0,00928 República Dominicana 1996 34,4 26,1 46,6 43,2 46,5 39,0 0,7 12,1 0,10963 0,02408 República Dominicana 2002 28,2 33,1 41,5 42,4 37,9 36,3 0,7 9,7 0,10733 0,01682 Guatemala 1995 48,6 47,0 44,8 46,9 45,5 46,8 1,1 3,1 0,01059 0,01531 Guatemala 1998/99 66,3 66,3 67,7 58,4 56,0 63,8 1,2 10,3 0,00828 0,01435 Haití 1994/95 18,8 20,1 35,3 37,9 44,1 30,2 0,4 25,3 0,17949 0,03620 Haití 2000 25,4 30,3 41,1 31,7 42,3 33,5 0,6 16,9 0,11565 0,02437 Nicaragua 1997/98 61,0 74,6 75,3 85,7 73,1 72,6 0,8 12,1 0,07360 0,00936 Nicaragua 2001 63,6 77,2 78,0 71,4 71,0 71,6 0,9 7,4 0,04391 0,00996 Paraguay 1990 20,2 30,8 36,4 40,7 53,0 34,2 0,4 32,8 0,20225 0,02674 Perú 1996 55,3 63,8 63,5 71,7 66,0 63,0 0,8 10,7 0,05449 0,00764 Perú 2000 57,9 62,5 68,1 72,4 81,1 66,3 0,7 23,2 0,07663 0,00822 Medio Oriente y África septentrional 73,1 76,3 78,0 83,2 84,7 78,8 0,9 11,6 0,03047 0,00498 Egipto, Rep. Árabe 1995 65,1 72,8 81,0 86,6 92,5 79,1 0,7 27,4 0,08189 0,00640 Egipto, Rep. Árabe 2000 91,2 91,9 91,8 94,0 92,0 92,2 1,0 0,8 0,00515 0,00398 Jordania 1997 21,3 21,9 20,2 20,9 17,1 20,5 1,2 4,2 0,02759 0,03376 Marruecos 1992 53,7 69,1 83,8 92,9 95,2 75,7 0,6 41,5 0,12240 0,00948 Marruecos 2003/04 80,7 85,7 90,6 95,6 97,3 89,3 0,8 16,7 0,03556 0,00625 Yemen 1997 7,8 18,0 22,8 40,1 55,7 28,3 0,1 47,9 0,36167 0,01811 Combatir la inequidad en el sector salud (Continúa en la página siguiente) (Continuación A1.6) Proporción Diferencia Índice de Niños con vacunación completa (%) entre el entre el quintil concentración quintil más más pobre Quintil Quintil Promedio de pobre y y más rico Error Región, país y año de la encuesta más pobre 2° 3° 4° más rico población más rico (valor absoluto) Valor estándar Asia meridional 25,6 33,4 43,6 54,1 65,4 42,8 0,4 39,8 0,18065 0,03670 Una realidad inaceptable Bangladesh 1996/97 47,4 43,8 60,8 58,8 66,6 54,2 0,7 19,2 0,07616 0,01632 Bangladesh 1999/2000 50,3 55,0 60,8 68,1 74,9 60,4 0,7 24,6 0,08515 0,01187 Bangladesh 2004 57,5 77,0 74,1 78,7 86,7 73,3 0,7 29,2 0,07957 0,00856 India 1992/93 17,1 21,7 34,7 48,2 65,0 35,4 0,3 47,9 0,30612 0,00685 India 1998/99 21,3 28,2 41,0 52,2 63,8 39,4 0,3 42,5 0,25456 0,00635 Nepal 1996 32,4 34,6 40,8 51,0 71,1 43,3 0,5 38,7 0,15944 0,01692 Nepal 2001 54,2 62,4 64,5 74,7 81,6 65,6 0,7 27,4 0,09290 0,01107 Pakistán 1990/91 22,5 25,6 30,2 41,1 54,7 35,1 0,4 32,2 0,20638 0,02326 África subsahariana 25,3 30,3 34,3 39,1 52,9 35,5 0,5 27,6 0,14078 0,03304 Benín 1996 37,8 53,4 62,7 59,2 73,6 55,6 0,5 35,8 0,11361 0,01709 Benín 2001 52,6 57,2 59,9 67,9 79,5 62,8 0,7 26,9 0,08786 0,01424 Burkina Faso 1992/93 17,2 32,2 27,7 38,5 58,4 34,6 0,3 41,2 0,26457 0,02263 Burkina Faso 1998/99 21,4 24,3 21,7 32,1 52,1 29,3 0,4 30,7 0,21374 0,02776 Burkina Faso 2003 33,4 41,1 41,5 45,9 61,4 43,9 0,5 28,0 0,10289 0,01512 Camerún 1991 27,4 27,3 29,9 46,5 63,5 40,0 0,4 36,1 0,22229 0,02790 Camerún 1998 23,5 24,0 37,5 45,6 56,9 35,8 0,4 33,4 0,20711 0,02794 Camerún 2004 39,4 45,5 46,9 51,7 66,3 48,6 0,6 26,9 0,10303 0,02073 República Central Africana 1994/95 18,1 25,3 28,9 45,0 64,0 36,6 0,3 45,9 0,25873 0,02512 Chad 1996/97 4,0 8,5 5,7 17,1 23,0 11,3 0,2 19,0 0,39042 0,04661 Chad 2004 1,1 7,1 12,4 12,4 23,6 11,3 -- 22,5 0,39444 0,04793 (Continúa en la página siguiente) 43 (Continuación A1.6) 44 Proporción Diferencia Índice de Niños con vacunación completa (%) entre el entre el quintil concentración quintil más más pobre Quintil Quintil Promedio de pobre y y más rico Error Región, país y año de la encuesta más pobre 2° 3° 4° más rico población más rico (valor absoluto) Valor estándar Comores 1996 39,8 49,5 52,7 60,5 82,0 54,5 0,5 42,2 0,12586 0,02419 Costa de Marfil 1994 15,7 27,1 32,7 52,6 64,2 37,4 0,2 48,5 0,26026 0,01992 Eritrea 1995 25,0 15,5 44,0 53,4 83,8 41,4 0,3 58,8 0,33564 0,02316 Etiopía 2000 7,0 8,8 9,1 17,1 33,5 14,3 0,2 26,5 0,43044 0,03967 Gabón 2000 5,5 9,4 18,3 19,6 23,5 14,6 0,2 18,0 0,21052 0,04215 Ghana 1993 37,5 56,5 48,2 56,0 79,2 54,8 0,5 41,7 0,12643 0,01882 Ghana 1998 49,6 54,0 63,3 72,7 79,3 62,0 0,6 29,7 0,08675 0,01589 Ghana 2003 53,0 70,3 73,1 73,9 78,3 68,3 0,7 25,4 0,07548 0,01373 Guinea 1999 17,2 22,5 32,9 39,5 51,8 32,2 0,3 34,6 0,20721 0,02640 Kenia 1993 64,8 78,0 77,1 86,7 86,4 78,2 0,8 21,6 0,04870 0,00899 Kenia 1998 48,1 57,6 71,0 64,6 59,9 59,5 0,8 11,8 0,05775 0,01475 Kenia 2003 37,8 50,2 62,3 56,6 59,5 52,1 0,6 21,7 0,11143 0,01592 Madagascar 1997 22,0 25,2 27,1 54,7 66,0 36,2 0,3 44,0 0,24615 0,02049 Malawi 1992 73,0 78,8 80,3 87,1 89,3 81,8 0,8 16,3 0,03914 0,00920 Malawi 2000 65,4 65,0 69,1 72,5 81,4 70,1 0,8 16,0 0,04734 0,00800 Mali 1995/96 15,8 26,2 26,9 34,6 55,6 31,5 0,3 39,8 0,23803 0,02032 Mali 2001 19,5 20,2 18,7 31,9 56,0 28,7 0,3 36,5 0,22501 0,02101 Mauritania 2000/01 15,6 26,1 36,8 38,3 45,3 31,9 0,3 29,7 0,17006 0,02680 Mozambique 1997 19,7 30,8 35,6 69,5 85,3 47,3 0,2 65,6 0,25068 0,01489 Mozambique 2003 45,0 53,5 61,5 79,3 90,5 63,4 0,5 45,5 0,13988 0,00882 Namibia 1992 53,9 58,6 57,2 56,9 63,1 57,8 0,9 9,2 0,03640 0,01728 Combatir la inequidad en el sector salud (Continúa en la página siguiente) (Continuación A1.6) Proporción Diferencia Índice de Niños con vacunación completa (%) entre el entre el quintil concentración quintil más más pobre Quintil Quintil Promedio de pobre y y más rico Error Región, país y año de la encuesta más pobre 2° 3° 4° más rico población más rico (valor absoluto) Valor estándar Namibia 2000 59,5 58,7 64,7 73,0 68,2 64,8 0,9 8,7 0,05431 0,01533 Una realidad inaceptable Níger 1998 4,6 9,7 9,0 19,8 50,9 18,4 0,1 46,3 0,53079 0,03308 Nigeria 1990 13,9 19,7 23,4 35,3 58,1 29,0 0,2 44,2 0,32663 0,02196 Nigeria 2003 3,4 3,9 9,0 10,9 40,2 13,0 0,1 36,8 0,42556 0,05472 Ruanda 2000 71,3 73,8 74,9 79,0 78,8 76,0 0,9 7,5 0,00951 0,00896 Senegal 1997 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- Sudáfrica 1998 51,3 61,1 69,1 70,4 70,2 63,4 0,7 18,9 0,06158 0,01349 Tanzania 1996 57,3 68,8 66,9 79,3 82,5 70,5 0,7 25,2 0,06136 0,01068 Tanzania 1999 53,1 74,3 61,7 80,8 78,4 68,3 0,7 25,3 0,07866 0,01479 Tanzania 2004 26,6 30,3 29,6 31,7 29,3 29,4 0,9 2,7 ­0,00493 0,02131 Togo 1998 22,2 26,0 32,2 30,3 52,0 30,8 0,4 29,8 0,16123 0,02578 Uganda 1995 34,2 46,0 49,3 47,0 63,1 47,4 0,5 28,9 0,10846 0,01519 Uganda 2000/01 26,5 38,0 39,6 39,5 42,6 36,7 0,6 16,1 0,08982 0,01904 Zambia 1996 71,3 77,3 80,0 79,8 86,4 78,3 0,8 15,1 0,03661 0,00853 Zambia 2001 63,9 65,7 66,2 78,8 80,0 70,0 0,8 16,1 0,05593 0,01066 Zimbabue 1994 71,8 77,8 84,6 81,4 85,7 80,1 0,8 13,9 0,03061 0,01098 Zimbabue 1999 63,9 69,2 67,9 56,6 64,1 64,0 1,0 0,2 ­0,00927 0,01670 Todos los países 33,8 40,9 48,9 56,3 65,0 48,2 0,5 31,3 0,12724 0,02620 Fuente: Datos de los países de Gwatkin y otros (2007); los promedios regionales y globales basados en la población son cálculos del autor usando estimados del World Development Indicators del Banco Mundial 2001. Nota: -- = no disponible. El cubrimiento total básico de vacunación es el porcentaje de niños que han recibido una dosis de la vacuna BCG, la de sarampión, y tres dosis de la DPT (Difteria, tétanos y tos ferina) y poliomielitis en el momento de la encuesta, excluyendo la vacuna de poliomielitis puesta al recién nacido. 45 Cuadro A1.7 Desigualdades en los cuidados prenatales (3 o más consultas) en países de bajos y medianos ingresos 46 Cuidados prenatales Proporción Diferencia Índice de (porcentaje con 3 o más consultas) entre el entre el quintil concentración quintil más más pobre Quintil Quintil Promedio de pobre y y más rico Error Región, país y año de la encuesta más pobre 2° 3° 4° más rico población más rico (valor absoluto) Valor estándar Asia oriental y Pacífico 63,3 76,6 81,0 85,2 92,9 78,9 0,7 29,6 0,06806 0,02105 Camboya 2000 9,4 12,8 14,1 21,5 56,9 20,1 0,2 47,5 0,31388 0,01537 Indonesia 1997 65,9 81,8 87,1 92,5 96,1 84,0 0,7 30,2 0,08080 0,00206 Indonesia 2002/03 74,8 87,9 90,9 94,2 98,0 88,7 0,8 23,2 0,05390 0,00168 Filipinas 1998 64,1 74,0 83,9 89,1 92,8 79,0 0,7 28,7 0,07952 0,00397 Filipinas 2003 71,1 79,6 84,7 91,4 93,3 82,8 0,8 22,2 0,05961 0,00366 Vietnam 1997 15,3 29,9 34,8 41,6 72,7 35,6 0,2 57,4 0,29185 0,01656 Vietnam 2002 34,0 54,1 62,1 65,7 85,2 58,6 0,4 51,2 0,17231 0,01197 Europa y Asia Central 46,3 55,5 67,4 76,2 87,8 66,0 0,5 41,5 0,12465 0,02591 Armenia 2000 46,8 67,1 83,6 84,2 91,1 73,6 0,5 44,3 0,12273 0,00956 Kazajistán 1995 83,5 88,7 81,7 87,0 93,6 86,2 0,9 10,1 0,01286 0,00872 Kazajistán 1999 71,4 71,4 74,2 73,5 78,4 73,5 0,9 7,0 0,00521 0,01079 Kirguistán 1997 83,2 82,0 87,0 84,2 84,4 84,1 1,0 1,2 0,00375 0,00715 Turquía 1993 19,2 33,2 48,1 68,1 84,2 49,3 0,2 65,0 0,26752 0,00896 Turquía 1998 22,6 37,7 58,4 72,3 90,9 55,4 0,2 68,3 0,25560 0,00788 Turkmenistán 2000 81,4 84,2 84,1 84,6 91,7 85,1 0,9 10,3 -- -- Uzbekistán 1996 82,4 82,8 79,3 84,5 84,4 82,5 1,0 2,0 0,00923 0,00784 América Latina y el Caribe 64,4 80,6 89,1 93,5 96,0 83,1 0,7 31,5 0,07162 0,02569 Bolivia 1998 27,6 47,8 62,2 81,7 91,3 59,1 0,3 63,7 0,22573 0,00538 Bolivia 2003 44,6 60,7 71,0 80,7 93,4 68,1 0,5 48,9 0,12385 0,00406 Brasil 1996 64,0 82,9 91,5 95,6 96,7 84,3 0,7 32,7 0,09313 0,00428 Combatir la inequidad en el sector salud (Continúa en la página siguiente) (Continuación A1.7) Cuidados prenatales Proporción Diferencia Índice de (porcentaje con 3 o más consultas) entre el entre el quintil concentración quintil más más pobre Quintil Quintil Promedio de pobre y y más rico Error Región, país y año de la encuesta más pobre 2° 3° 4° más rico población más rico (valor absoluto) Valor estándar Colombia 1995 56,2 78,3 87,9 93,4 96,2 81,3 0,6 40,0 0,10220 0,00441 Una realidad inaceptable Colombia 2000 68,7 83,0 90,8 94,4 93,7 85,4 0,7 25,0 0,06346 0,00431 Colombia 2005 75,9 86,8 92,1 94,4 96,3 88,4 0,8 20,5 0,05941 0,00226 República Dominicana 1996 86,3 94,4 95,0 96,7 97,6 93,7 0,9 11,3 0,02990 0,00315 República Dominicana 2002 92,4 95,3 96,5 97,3 97,5 95,8 0,9 5,1 0,01230 0,00147 Guatemala 1995 68,1 72,2 77,2 83,0 94,1 77,5 0,7 26,0 0,06379 0,00412 Guatemala 1998/99 65,4 76,1 84,9 85,8 95,7 80,7 0,7 30,3 0,08415 0,00535 Haití 1994/95 26,4 38,5 52,7 68,8 81,6 51,6 0,3 55,2 0,21980 0,01018 Haití 2000 41,0 52,0 62,5 70,3 82,0 61,1 0,5 41,0 0,13210 0,00668 Nicaragua 1997/98 55,3 71,7 78,8 84,5 91,3 74,5 0,6 36,0 0,10037 0,00419 Nicaragua 2001 57,7 76,4 83,0 89,6 92,5 78,5 0,6 34,8 0,09395 0,00428 Paraguay 1990 66,3 72,8 81,5 92,0 94,8 81,1 0,7 28,5 0,08110 0,00517 Perú 1996 28,7 54,9 71,5 81,8 93,7 62,3 0,3 65,0 0,21707 0,00326 Perú 2000 53,6 70,3 83,7 91,9 95,9 76,3 0,6 42,3 0,11735 0,00298 Medio Oriente y África septentrional 19,9 30,1 41,8 54,7 72,3 43,4 0,3 52,4 0,23652 0,05222 Egipto, Rep. Árabe 1995 11,1 15,6 31,7 45,6 75,3 34,9 0,1 64,2 0,35800 0,00742 Egipto, Rep. Árabe 2000 19,4 28,7 41,8 53,8 73,6 43,7 0,3 54,2 0,26140 0,00616 Jordania 1997 83,7 89,3 92,0 93,5 94,9 90,5 0,9 11,2 0,06744 0,00518 Marruecos 1992 2,1 6,0 14,1 33,2 54,2 20,0 -- 52,1 0,52148 0,01922 Marruecos 2003/04 20,7 38,1 52,5 71,0 82,3 51,1 0,3 61,6 0,22628 0,00699 Yemen 1997 3,4 7,2 11,6 22,3 45,6 17,4 0,1 42,2 0,53113 0,01491 (Continúa en la página siguiente) 47 (Continuación A1.7) 48 Cuidados prenatales Proporción Diferencia Índice de (porcentaje con 3 o más consultas) entre el entre el quintil concentración quintil más más pobre Quintil Quintil Promedio de pobre y y más rico Error Región, país y año de la encuesta más pobre 2° 3° 4° más rico población más rico (valor absoluto) Valor estándar Asia meridional 18,2 26,2 37,7 53,0 76,0 39,5 0,2 57,8 0,26971 0,00263 Bangladesh 1996/97 5,5 5,9 7,0 11,6 41,1 13,0 0,1 35,6 0,46904 0,02705 Bangladesh 1999/2000 4,7 6,9 10,6 18,8 50,2 16,4 0,1 45,5 0,55342 0,01956 Bangladesh 2004 10,4 17,5 23,7 32,1 60,1 27,1 0,2 49,7 0,37335 0,01207 India 1992/93 21,6 30,4 42,8 56,9 81,4 44,1 0,3 59,8 0,28544 0,00295 India 1998/99 21,1 30,5 43,9 60,3 81,0 44,2 0,3 59,9 0,28457 0,00321 Nepal 1996 10,4 16,6 16,8 22,4 47,9 20,6 0,2 37,5 0,30984 0,01874 Nepal 2001 13,3 18,0 29,3 35,7 62,4 29,1 0,2 49,1 0,31384 0,01242 Pakistán 1990/91 5,5 3,9 7,3 22,0 56,6 18,3 0,1 51,1 0,60926 0,02116 África subsahariana 45,0 50,4 57,4 66,6 80,9 58,9 0,6 35,8 0,11703 0,00050 Benín 1996 45,6 59,1 74,0 80,9 92,1 67,7 0,5 46,5 0,14230 0,00712 Benín 2001 59,3 69,3 77,7 87,7 92,4 76,3 0,6 33,1 0,09192 0,00517 Burkina Faso 1992/93 26,1 31,4 32,9 49,7 74,5 42,3 0,4 48,5 0,26486 0,00927 Burkina Faso 1998/99 35,5 38,0 39,7 48,0 71,4 45,4 0,5 35,9 0,16011 0,00950 Burkina Faso 2003 32,5 34,7 45,9 50,8 74,5 46,7 0,4 42,0 0,16937 0,00679 Camerún 1991 39,5 54,5 63,4 78,0 89,1 65,4 0,4 49,6 0,16049 0,00807 Camerún 1998 47,4 59,4 76,1 80,3 88,1 67,9 0,5 40,7 0,12804 0,00835 Camerún 2004 53,9 64,4 80,3 88,6 91,7 74,5 0,6 37,8 0,10815 0,00448 República Central Africana 1994/95 33,8 47,7 60,6 72,6 78,6 58,0 0,4 44,8 0,17315 0,00885 Chad 1996/97 8,0 13,4 18,1 30,7 59,4 24,9 0,1 51,4 0,43944 0,01364 Chad 2004 4,9 19,8 27,4 37,5 64,4 30,5 0,1 59,4 0,41482 0,01075 (Continúa en la página siguiente) Combatir la inequidad en el sector salud (Continuación A1.7) Cuidados prenatales Proporción Diferencia Índice de (porcentaje con 3 o más consultas) entre el entre el quintil concentración quintil más más pobre Quintil Quintil Promedio de pobre y y más rico Error Región, país y año de la encuesta más pobre 2° 3° 4° más rico población más rico (valor absoluto) Valor estándar Comores 1996 41,4 61,2 74,3 81,8 87,9 67,3 0,5 46,5 0,14301 0,01237 Una realidad inaceptable Costa de Marfil 1994 26,0 43,6 45,7 62,5 75,0 48,7 0,3 49,0 0,19513 0,00899 Eritrea 1995 20,6 21,2 29,3 57,0 83,7 38,3 0,2 63,1 0,34190 0,01442 Etiopía 2000 6,7 9,0 10,8 14,1 44,9 16,1 0,1 38,2 0,55577 0,01745 Gabón 2000 70,0 82,6 89,2 91,6 93,5 85,4 0,7 23,5 0,06250 0,00459 Ghana 1993 60,2 62,5 71,2 86,0 91,7 73,6 0,7 31,5 0,09093 0,00716 Ghana 1998 58,6 72,7 77,0 81,9 91,3 74,4 0,6 32,7 0,07937 0,00629 Ghana 2003 69,4 76,3 80,8 86,8 94,1 80,3 0,7 24,7 0,06166 0,00517 Guinea 1999 48,4 46,1 60,9 75,4 85,1 62,0 0,6 36,7 0,13195 0,00664 Kenia 1993 76,3 85,1 83,9 84,9 87,7 83,4 0,9 11,4 0,02475 0,00420 Kenia 1998 77,4 78,5 82,4 84,3 86,5 81,4 0,9 9,1 0,01879 0,00515 Kenia 2003 64,0 75,5 75,9 78,4 84,3 75,5 0,8 20,3 0,07126 0,00522 Madagascar 1997 55,2 58,1 61,5 72,3 82,6 63,9 0,7 27,4 0,09551 0,00708 Malawi 1992 73,6 75,8 82,8 89,8 88,8 82,0 0,8 15,2 0,04066 0,00510 Malawi 2000 76,9 78,3 78,4 82,2 85,7 80,0 0,9 8,8 0,02284 0,00316 Mali 1995/96 10,8 21,3 31,7 43,8 69,6 34,3 0,2 58,8 0,32089 0,00982 Mali 2001 24,7 29,3 30,8 45,8 73,8 40,0 0,3 49,1 0,22935 0,00758 Mauritania 2000/01 16,3 32,6 50,0 61,1 75,1 46,5 0,2 58,8 0,26528 0,00909 Mozambique 1997 30,0 49,0 47,3 72,3 75,1 52,7 0,4 45,1 0,17033 0,00833 Mozambique 2003 52,8 66,1 72,7 86,1 90,0 71,8 0,6 37,2 0,10496 0,00408 Namibia 1992 61,9 69,4 67,6 65,0 76,0 68,2 0,8 14,1 0,03911 0,00789 (Continúa en la página siguiente) 49 (Continuación A1.7) 50 Cuidados prenatales Proporción Diferencia Índice de (porcentaje con 3 o más consultas) entre el entre el quintil concentración quintil más más pobre Quintil Quintil Promedio de pobre y y más rico Error Región, país y año de la encuesta más pobre 2° 3° 4° más rico población más rico (valor absoluto) Valor estándar Namibia 2000 71,6 76,0 82,7 77,1 84,2 78,4 0,9 12,6 0,02639 0,00573 Níger 1998 13,5 15,1 16,5 27,4 63,7 25,7 0,2 50,2 0,39439 0,01508 Nigeria 1990 32,3 42,8 63,2 69,3 90,2 57,4 0,4 57,9 0,21842 0,00577 Nigeria 2003 30,7 33,5 52,0 72,5 90,8 53,8 0,3 60,2 0,21830 0,00742 Ruanda 2000 40,0 45,4 44,7 45,7 59,6 47,3 0,7 19,6 0,07459 0,00819 Senegal 1997 43,5 52,5 64,5 74,1 83,6 62,6 0,5 40,1 0,13619 0,00623 Sudáfrica 1998 78,2 83,9 82,8 82,7 90,2 83,1 0,9 12,0 0,02309 0,00413 Tanzania 1996 81,0 88,2 89,5 88,7 90,5 87,5 0,9 9,5 0,01631 0,00345 Tanzania 1999 82,0 84,4 83,0 89,0 92,5 86,1 0,9 10,5 0,01406 0,00413 Tanzania 2004 80,2 85,5 85,3 88,3 91,3 86,0 0,9 11,1 0,02748 0,00310 Togo 1998 49,5 60,3 72,4 78,4 89,6 67,7 0,6 40,1 0,11194 0,00608 Uganda 1995 65,7 64,5 71,0 74,8 83,9 71,6 0,8 18,2 0,05684 0,00533 Uganda 2000/01 58,5 62,9 67,6 73,6 85,7 69,0 0,7 27,2 0,07981 0,00549 Zambia 1996 80,7 84,1 85,2 90,1 91,8 86,2 0,9 11,1 0,02606 0,00346 Zambia 2001 80,4 85,2 86,8 90,2 91,9 86,6 0,9 11,5 0,02807 0,00347 Zimbabue 1994 83,0 86,1 85,3 89,0 90,9 86,7 0,9 7,9 0,01584 0,00482 Zimbabue 1999 84,1 80,1 77,0 71,4 68,6 75,9 1,2 15,5 ­0,04374 0,00612 Todos los países 35,7 44,9 54,3 65,3 81,7 54,5 0,4 45,9 0,15934 0,03206 Fuente: Datos de los países de Gwatkin y otros (2007); los promedios regionales y globales basados en la población son cálculos del autor usando estimados del World Development Indicators del Banco Mundial 2001. Nota: -- = no disponible. Combatir la inequidad en el sector salud Cuadro A1.8 Desigualdades en el uso de anticonceptivos (mujeres) en países de bajos y medianos ingresos Proporción Diferencia Índice de Uso de anticonceptivos por las mujeres (%) entre el entre el quintil concentración quintil más más pobre Quintil más Quintil Promedio de pobre y y más rico Error Región, país y año de la encuesta pobre 2° 3° 4° más rico población más rico (valor absoluto) Valor estándar Una realidad inaceptable Asia oriental y Pacífico 44,2 51,5 53,2 53,3 51,0 50,6 0,9 6,8 0,02422 0,01900 Camboya 2000 12,5 15,4 20,1 19,9 25,4 18,8 0,5 12,9 0,16156 0,01204 Indonesia 1997 46,2 55,6 56,8 58,0 56,9 54,7 0,8 10,7 0,06029 0,00297 Indonesia 2002/03 48,6 57,9 60,0 59,3 58,1 56,7 0,8 9,6 0,03187 0,00285 Filipinas 1998 19,6 26,2 33,0 33,0 29,4 28,2 0,7 9,8 0,11463 0,00968 Filipinas 2003 23,8 33,8 35,7 37,9 35,2 33,4 0,7 11,4 0,07195 0,00861 Vietnam 1997 47,0 57,3 59,5 59,4 55,5 55,8 0,8 8,5 0,01431 0,00677 Vietnam 2002 57,9 57,9 58,1 58,0 51,6 56,7 1,1 6,3 ­0,02528 0,00671 Europa y Asia Central 33,0 40,3 43,9 45,0 49,6 43,0 0,7 16,6 0,07147 0,02307 Armenia 2000 15,5 20,9 22,4 22,3 29,2 22,3 0,5 13,7 0,09426 0,01592 Kazajistán 1995 43,8 49,1 40,6 45,8 49,6 46,1 0,9 5,8 0,00752 0,01183 Kazajistán 1999 48,9 50,6 52,9 54,5 55,1 52,7 0,9 6,2 0,01747 0,00978 Kirguistán 1997 44,4 44,9 48,4 50,9 54,4 48,9 0,8 10,0 0,04022 0,01085 Turquía 1993 21,0 29,4 33,1 38,5 45,5 34,5 0,5 24,5 0,12191 0,00972 Turquía 1998 23,6 32,2 37,7 41,9 48,0 37,7 0,5 24,4 0,12904 0,00977 Turkmenistán 2000 50,9 56,7 53,1 55,4 49,9 53,1 1,0 1,0 -- -- Uzbekistán 1996 46,0 55,1 55,5 47,7 52,2 51,3 0,9 6,2 ­0,00728 0,00985 América Latina y el Caribe 50,1 60,8 65,8 67,7 70,6 63,5 0,7 20,5 0,06077 0,02190 Bolivia 1998 7,1 17,2 22,2 32,2 45,6 25,2 0,2 38,5 0,28389 0,01127 Bolivia 2003 22,5 27,7 31,5 41,8 49,3 34,9 0,5 26,8 0,14658 0,00774 Brasil 1996 55,8 68,9 73,6 73,8 76,8 70,3 0,7 21,0 0,05942 0,00444 51 (Continúa en la página siguiente) (Continuación A1.8) 52 Proporción Diferencia Índice de Uso de anticonceptivos por las mujeres (%) entre el entre el quintil concentración quintil más más pobre Quintil más Quintil Promedio de pobre y y más rico Error Región, país y año de la encuesta pobre 2° 3° 4° más rico población más rico (valor absoluto) Valor estándar Colombia 1995 42,2 59,6 62,7 64,2 65,7 59,3 0,6 23,5 0,06654 0,00611 Colombia 2000 53,8 61,6 67,2 70,1 66,4 64,0 0,8 12,6 0,04500 0,00551 Colombia 2005 60,4 66,6 69,3 71,7 71,8 68,2 0,8 11,4 0,04093 0,00306 República Dominicana 1996 51,2 61,7 58,2 61,5 63,7 59,2 0,8 12,5 0,04534 0,00639 República Dominicana 2002 58,8 64,6 68,0 66,9 69,6 65,8 0,8 10,7 0,03378 0,00372 Guatemala 1995 5,4 10,1 21,4 37,4 57,1 26,9 0,1 51,7 0,35895 0,01024 Guatemala 1998/99 5,4 11,9 24,5 45,0 59,7 30,9 0,1 54,3 0,35723 0,01243 Haití 1994/95 4,9 7,4 12,7 20,4 20,9 13,2 0,2 16,0 0,29046 0,02584 Haití 2000 17,4 22,2 25,7 24,2 24,2 22,8 0,7 6,8 0,10090 0,01386 Nicaragua 1997/98 40,2 55,5 60,3 65,4 64,2 57,4 0,6 24,0 0,09526 0,00559 Nicaragua 2001 50,2 65,8 71,2 71,1 71,0 66,1 0,7 20,8 0,06226 0,00507 Paraguay 1990 20,6 25,3 34,4 44,3 46,1 35,2 0,4 25,5 0,17938 0,01235 Perú 1996 24,0 37,5 45,2 48,9 50,3 41,3 0,5 26,3 0,13758 0,00486 Perú 2000 36,8 45,8 54,4 56,3 58,0 50,4 0,6 21,2 0,09177 0,00444 Medio Oriente y norte de África 37,8 43,5 46,5 49,9 53,7 46,6 0,7 15,9 0,06600 0,01633 Egipto, Rep. Árabe 1995 28,2 39,0 47,1 52,0 57,4 45,5 0,5 29,2 0,16077 0,00505 Egipto, Rep. Árabe 2000 42,6 49,9 54,2 58,1 60,8 53,7 0,7 18,2 0,07156 0,00443 Jordania 1997 27,5 35,7 35,4 42,1 46,8 37,7 0,6 19,3 0,17507 0,01149 Marruecos 1992 17,9 30,0 37,8 43,1 48,3 35,5 0,4 30,4 0,17225 0,01020 Marruecos 2003/04 51,4 55,2 55,4 54,8 56,8 54,8 0,9 5,4 0,01886 0,00562 Yemen 1997 1,4 3,5 6,8 13,8 24,1 9,8 0,1 22,7 0,52786 0,01875 (Continúa en la página siguiente) Combatir la inequidad en el sector salud (Continuación A1.8) Proporción Diferencia Índice de Uso de anticonceptivos por las mujeres (%) entre el entre el quintil concentración quintil más más pobre Quintil más Quintil Promedio de pobre y y más rico Error Región, país y año de la encuesta pobre 2° 3° 4° más rico población más rico (valor absoluto) Valor estándar Asia meridional 27,7 32,8 40,7 45,1 50,8 39,5 0,5 23,1 0,11876 0,02511 Una realidad inaceptable Bangladesh 1996/97 38,8 40,8 43,7 38,8 48,5 42,1 0,8 9,7 0,04452 0,00751 Bangladesh 1999/2000 37,4 43,7 44,8 43,5 50,2 44,0 0,7 12,8 0,05696 0,00646 Bangladesh 2004 44,7 47,7 46,6 47,4 50,0 47,3 0,9 5,3 0,02480 0,00580 India 1992/93 24,9 27,5 36,1 42,0 50,6 36,5 0,5 25,7 0,14456 0,00242 India 1998/99 29,3 34,9 44,9 49,7 54,6 42,8 0,5 25,3 0,12920 0,00222 Nepal 1996 15,7 21,2 23,2 26,6 44,9 26,0 0,3 29,2 0,20910 0,01084 Nepal 2001 23,8 28,7 31,7 38,9 55,2 35,4 0,4 31,4 0,17967 0,00814 Pakistán 1990/91 1,2 4,1 6,1 10,7 23,2 9,0 0,1 22,0 0,51205 0,02485 África subsahariana 8,8 11,1 14,3 18,5 30,5 16,6 0,3 21,7 0,24519 0,04642 Benín 1996 1,3 1,4 1,7 4,6 9,0 3,4 0,1 7,7 0,38588 0,05442 Benín 2001 4,0 3,2 6,7 8,3 14,7 7,2 0,3 10,7 0,27534 0,03278 Burkina Faso 1992/93 0,8 0,3 1,0 2,5 16,4 4,2 -- 15,7 0,91224 0,04923 Burkina Faso 1998/99 1,8 2,6 2,9 2,4 16,0 4,8 0,1 14,2 0,57474 0,04340 Burkina Faso 2003 1,8 4,5 6,2 6,9 26,8 8,8 0,1 25,0 0,48610 0,02230 Camerún 1991 0,7 1,2 2,8 4,4 12,5 4,3 0,1 11,8 0,59516 0,05731 Camerún 1998 1,4 2,2 6,1 10,5 16,6 7,1 0,1 15,2 0,45378 0,03608 Camerún 2004 2,4 5,1 11,5 20,2 27,2 13,1 0,1 24,8 0,39885 0,01816 República Central Africana 1994/95 0,7 0,9 1,9 5,6 8,8 3,2 0,1 8,1 0,55563 0,05851 Chad 1996/97 0,1 0,2 0,1 1,0 4,8 1,2 -- 4,7 0,94274 0,09954 Chad 2004 0,0 0,2 1,0 0,4 7,3 1,6 -- 7,3 0,83194 0,08120 (Continúa en la página siguiente) 53 (Continuación A1.8) 54 Proporción Diferencia Índice de Uso de anticonceptivos por las mujeres (%) entre el entre el quintil concentración quintil más más pobre Quintil más Quintil Promedio de pobre y y más rico Error Región, país y año de la encuesta pobre 2° 3° 4° más rico población más rico (valor absoluto) Valor estándar Comores 1996 6,6 11,6 10,2 10,0 18,6 11,4 0,4 12,0 0,15895 0,03934 Costa de Marfil 1994 1,1 2,1 2,0 5,3 12,5 4,3 0,1 11,4 0,47567 0,04214 Eritrea 1995 0,3 0,7 1,0 2,6 18,9 4,0 -- 18,6 0,84891 0,06552 Etiopía 2000 2,7 2,7 2,0 3,6 22,9 6,3 0,1 20,2 0,78631 0,03104 Gabón 2000 5,6 8,3 11,8 13,4 18,2 11,8 0,3 12,6 0,19990 0,02680 Ghana 1993 5,4 5,5 7,8 11,8 19,1 10,1 0,3 13,7 0,25983 0,03190 Ghana 1998 7,5 11,5 13,6 16,7 17,9 13,3 0,4 10,4 0,17092 0,02415 Ghana 2003 8,6 19,1 18,6 21,3 26,3 18,7 0,3 17,6 0,17986 0,01980 Guinea 1999 1,0 1,9 2,8 7,4 9,2 4,2 0,1 8,2 0,44846 0,04042 Kenia 1993 10,3 15,7 27,3 37,5 45,1 27,3 0,2 34,9 0,26378 0,01340 Kenia 1998 12,6 24,1 30,7 39,7 50,1 31,5 0,3 37,5 0,23115 0,01153 Kenia 2003 11,8 24,2 33,4 41,0 44,5 31,5 0,3 32,7 0,23325 0,01042 Madagascar 1997 2,3 3,0 7,3 12,4 23,8 9,7 0,1 21,5 0,49740 0,02754 Malawi 1992 3,9 3,6 5,6 6,9 17,2 7,4 0,2 13,3 0,41164 0,04027 Malawi 2000 19,9 23,4 22,9 25,8 39,6 26,1 0,5 19,7 0,14022 0,01003 Mali 1995/96 0,5 1,4 2,0 4,2 15,3 4,5 -- 14,8 0,61241 0,03806 Mali 2001 4,2 3,6 3,4 7,3 17,9 7,0 0,2 13,7 0,34229 0,02502 Mauritania 2000/01 0,1 0,5 2,6 6,8 16,5 5,1 -- 16,4 0,61491 0,04331 Mozambique 1997 0,9 1,8 3,1 5,3 16,9 5,1 0,1 16,0 0,74981 0,04425 Mozambique 2003 14,1 16,2 21,5 19,3 36,6 20,8 0,4 22,5 0,20537 0,01212 Namibia 1992 5,4 6,5 11,8 28,9 56,9 26,0 0,1 51,5 0,43759 0,01944 (Continúa en la página siguiente) Combatir la inequidad en el sector salud (Continuación A1.8) Proporción Diferencia Índice de Uso de anticonceptivos por las mujeres (%) entre el entre el quintil concentración quintil más más pobre Quintil más Quintil Promedio de pobre y y más rico Error Región, país y año de la encuesta pobre 2° 3° 4° más rico población más rico (valor absoluto) Valor estándar Namibia 2000 28,8 24,1 30,3 48,5 64,2 42,6 0,4 35,4 0,18596 0,01198 Una realidad inaceptable Níger 1998 0,8 1,6 2,2 2,9 18,1 4,6 -- 17,3 0,70688 0,04287 Nigeria 1990 0,5 1,7 1,7 3,3 11,6 3,4 -- 11,1 0,67519 0,04407 Nigeria 2003 3,6 2,9 6,7 9,2 20,5 8,2 0,2 16,9 0,38446 0,02867 Ruanda 2000 2,4 2,3 3,5 5,2 14,6 5,7 0,2 12,2 0,21090 0,06294 Senegal 1997 1,0 1,6 4,8 11,6 23,6 8,1 -- 22,6 0,52113 0,02817 Sudáfrica 1998 34,0 45,1 54,5 62,1 70,3 55,1 0,5 36,3 0,13618 0,00688 Tanzania 1996 4,9 7,2 10,0 14,1 28,9 13,3 0,2 24,0 0,33190 0,02078 Tanzania 1999 5,6 12,8 11,8 20,4 32,1 16,9 0,2 26,5 0,27361 0,02168 Tanzania 2004 10,7 12,8 15,6 24,1 36,0 20,0 0,3 25,3 0,18557 0,01358 Togo 1998 3,3 4,9 7,0 7,5 12,5 7,0 0,3 9,2 0,23834 0,02845 Uganda 1995 2,1 2,7 4,1 6,2 25,8 7,8 0,1 23,7 0,66008 0,03373 Uganda 2000/01 11,3 9,3 11,9 19,5 40,6 18,2 0,3 29,3 0,36349 0,01824 Zambia 1996 5,4 10,3 8,4 18,1 31,3 14,4 0,2 25,9 0,34414 0,02182 Zambia 2001 10,8 13,2 19,7 31,3 52,5 25,3 0,2 41,7 0,32306 0,01433 Zimbabue 1994 31,2 32,7 38,0 49,9 55,8 42,2 0,6 24,6 0,12549 0,01127 Zimbabue 1999 41,1 42,1 42,8 53,7 67,4 50,4 0,6 26,3 0,09751 0,00938 Todos los países 29,2 34,7 40,2 43,5 49,0 39,5 0,6 19,7 0,09824 0,02281 Fuente: Datos de los países de Gwatkin y otros (2007); los promedios regionales y globales basados en la población son cálculos del autor usando estimados del World Development Indicators del Banco Mundial 2001. Nota: -- = no disponible. El uso de anticonceptivos es el porcentaje de mujeres casadas o en unión libre, entre 15 y 49 años de edad, que usan cualquier sistema anticonceptivo moderno. 55 Cuadro A1.9 Desigualdades en los partos atendidos en países de bajos y medianos ingresos 56 Proporción Diferencia Índice de Partos atendidos por personal entrenado (%) entre el entre el quintil concentración quintil más más pobre Quintil Quintil Promedio de pobre y y más rico Error Región, país y año de la encuesta más pobre 2° 3° 4° más rico población más rico (valor absoluto) Valor estándar Asia oriental y Pacífico 39,8 60,2 73,5 83,5 94,2 67,7 0,4 54,4 0,15059 0,04629 Camboya 2000 14,7 21,3 27,4 40,7 81,2 31,8 0,2 66,5 0,31138 0,00888 Indonesia 1997 21,3 34,8 48,1 64,4 89,2 49,1 0,2 67,9 0,28647 0,00315 Indonesia 2002/03 39,9 56,1 68,7 80,6 93,6 66,2 0,4 53,8 0,17487 0,00262 Filipinas 1998 21,2 45,9 72,8 83,9 91,9 56,4 0,2 70,7 0,27632 0,00441 Filipinas 2003 25,1 51,4 72,4 84,4 92,3 59,8 0,3 67,3 0,24967 0,00437 Vietnam 1997 49,0 78,4 84,2 93,6 99,2 77,0 0,5 50,2 0,13787 0,00681 Vietnam 2002 58,1 86,0 95,1 97,4 99,7 85,1 0,6 41,6 0,10092 0,00710 Europa y Asia Central 71,3 87,0 93,1 96,9 98,7 88,1 0,7 27,4 0,05786 0,02216 Armenia 2000 93,3 94,2 99,4 98,8 100,0 96,8 0,9 6,7 0,01628 0,00269 Kazajistán 1995 99,4 100,0 98,8 100,0 100,0 99,6 1,0 0,6 0,00108 0,00108 Kazajistán 1999 99,2 99,6 98,6 99,0 98,5 99,0 1,0 0,7 0,00111 0,00182 Kirguistán 1997 96,0 98,2 98,1 99,7 100,0 98,1 1,0 4,0 0,00445 0,00178 Turquía 1993 43,4 71,0 84,3 95,5 98,9 76,0 0,4 55,5 0,14212 0,00523 Turquía 1998 53,4 77,7 88,9 95,2 98,2 80,6 0,5 44,8 0,12310 0,00513 Turkmenistán 2000 96,8 97,7 96,2 97,3 98,3 97,2 1,0 1,5 -- -- Uzbekistán 1996 91,7 100,0 99,0 99,3 100,0 97,5 0,9 8,3 0,01501 0,00390 América Latina y el Caribe 61,0 78,0 87,3 92,8 96,7 80,0 0,6 35,7 0,08293 0,02811 Bolivia 1998 19,8 44,8 67,7 87,9 97,9 56,7 0,2 78,1 0,29662 0,00413 Bolivia 2003 26,6 49,7 69,9 87,6 98,4 60,8 0,3 71,8 0,22564 0,00371 Brasil 1996 71,6 88,7 95,7 97,7 98,6 87,7 0,7 27,0 0,08182 0,00356 Combatir la inequidad en el sector salud (Continúa en la página siguiente) (Continuación A1.9) Proporción Diferencia Índice de Partos atendidos por personal entrenado (%) entre el entre el quintil concentración quintil más más pobre Quintil Quintil Promedio de pobre y y más rico Error Región, país y año de la encuesta más pobre 2° 3° 4° más rico población más rico (valor absoluto) Valor estándar Colombia 1995 60,6 85,2 92,8 98,9 98,1 84,5 0,6 37,5 0,10278 0,00387 Una realidad inaceptable Colombia 2000 64,3 85,6 94,7 98,6 98,6 86,4 0,7 34,3 0,08616 0,00367 Colombia 2005 72,0 94,0 97,3 98,9 99,3 90,7 0,7 27,4 0,07520 0,00208 República Dominicana 1996 88,9 97,1 97,5 98,4 97,8 95,5 0,9 8,9 0,03238 0,00273 República Dominicana 2002 93,8 98,2 98,9 99,5 99,6 97,8 0,9 5,8 0,01904 0,00136 Guatemala 1995 9,3 16,1 31,1 62,8 91,5 34,8 0,1 82,2 0,36543 0,00766 Guatemala 1998/99 8,8 17,8 38,8 73,5 91,9 40,6 0,1 83,1 0,36103 0,00905 Haití 1994/95 24,0 37,3 47,4 60,7 78,2 46,3 0,3 54,2 0,22404 0,00955 Haití 2000 4,1 9,4 13,5 37,9 70,0 24,2 0,1 65,9 0,45698 0,01232 Nicaragua 1997/98 32,9 58,8 79,8 86,0 92,3 64,6 0,4 59,4 0,20938 0,00404 Nicaragua 2001 77,5 88,5 95,0 97,2 99,3 89,7 0,8 21,8 0,05667 0,00275 Paraguay 1990 41,2 49,9 69,0 87,9 98,1 66,0 0,4 56,9 0,19569 0,00526 Perú 1996 13,7 48,0 75,1 90,3 96,6 56,4 0,1 82,9 0,31919 0,00255 Perú 2000 13,0 34,3 62,2 74,8 87,5 46,9 0,1 74,5 0,31759 0,00433 Medio Oriente y África septentrional 29,6 43,6 57,8 72,2 87,9 56,8 0,3 58,3 0,19942 0,04738 Egipto, Rep. Árabe 1995 20,5 29,8 47,0 62,1 86,4 46,2 0,2 65,9 0,29115 0,00474 Egipto, Rep. Árabe 2000 31,4 45,5 61,1 76,2 94,2 60,9 0,3 62,8 0,21894 0,00355 Jordania 1997 91,2 97,5 98,4 98,0 99,3 96,6 0,9 8,1 0,04834 0,00268 Marruecos 1992 5,1 13,6 28,3 55,1 77,9 30,8 0,1 72,8 0,47385 0,00988 Marruecos 2003/04 29,4 49,4 70,3 86,1 95,4 62,6 0,3 65,9 0,21363 0,00464 Yemen 1997 6,8 13,2 15,6 28,7 49,7 21,7 0,1 42,9 0,41622 0,01058 (Continúa en la página siguiente) 57 (Continuación A1.9) 58 Proporción Diferencia Índice de Partos atendidos por personal entrenado (%) entre el entre el quintil concentración quintil más más pobre Quintil Quintil Promedio de pobre y y más rico Error Región, país y año de la encuesta más pobre 2° 3° 4° más rico población más rico (valor absoluto) Valor estándar Asia meridional 13,6 21,3 34,4 51,3 76,1 36,4 0,2 62,5 0,31503 0,06295 Bangladesh 1996/97 1,8 2,5 4,0 9,0 29,8 8,1 0,1 28,0 0,61348 0,03288 Bangladesh 1999/2000 3,5 4,9 6,5 14,0 42,1 12,1 0,1 38,6 0,61741 0,02359 Bangladesh 2004 3,3 4,3 10,2 17,0 39,4 13,2 0,1 36,1 0,56602 0,02048 India 1992/93 11,9 18,2 30,1 47,9 78,7 34,3 0,2 66,8 0,37935 0,00337 India 1998/99 16,4 25,9 42,0 60,6 84,4 42,4 0,2 68,0 0,32203 0,00308 Nepal 1996 2,9 5,2 6,4 9,1 33,7 9,6 0,1 30,8 0,51143 0,03395 Nepal 2001 3,6 4,9 9,9 14,3 45,1 12,9 0,1 41,5 0,51203 0,02170 Pakistán 1990/91 4,6 6,6 6,0 21,5 55,2 18,6 0,1 50,6 0,59890 0,01727 África subsahariana 22,2 29,5 36,6 53,0 77,9 41,4 0,3 55,7 0,24603 0,04197 Benín 1996 34,4 53,1 66,1 87,6 97,5 63,9 0,4 63,1 0,20346 0,00665 Benín 2001 49,6 60,5 76,9 90,2 99,3 72,9 0,5 49,7 0,14361 0,00436 Burkina Faso 1992/93 26,0 26,8 29,9 46,5 86,1 41,4 0,3 60,1 0,32740 0,00753 Burkina Faso 1998/99 17,9 20,8 21,9 32,4 75,0 30,9 0,2 57,1 0,35381 0,01106 Burkina Faso 2003 18,7 24,3 31,8 45,3 84,5 37,8 0,2 65,7 0,29563 0,00664 Camerún 1991 32,0 48,4 57,8 81,2 94,7 63,5 0,3 62,7 0,20890 0,00637 Camerún 1998 27,9 43,4 63,5 84,3 89,2 58,2 0,3 61,3 0,23392 0,00884 Camerún 2004 29,4 44,7 72,6 86,6 94,5 61,9 0,3 65,2 0,22521 0,00441 República Central Africana 1994/95 14,3 25,2 40,7 69,9 81,7 45,9 0,2 67,4 0,33053 0,00943 Chad 1996/97 2,6 5,6 6,7 15,5 47,4 15,0 0,1 44,8 0,66574 0,01796 Chad 2004 1,4 7,2 7,9 14,8 51,4 16,1 -- 50,1 0,73107 0,01689 (Continúa en la página siguiente) Combatir la inequidad en el sector salud (Continuación A1.9) Proporción Diferencia Índice de Partos atendidos por personal entrenado (%) entre el entre el quintil concentración quintil más más pobre Quintil Quintil Promedio de pobre y y más rico Error Región, país y año de la encuesta más pobre 2° 3° 4° más rico población más rico (valor absoluto) Valor estándar Comores 1996 26,2 40,1 54,6 67,1 84,8 51,6 0,3 58,6 0,23542 0,01418 Una realidad inaceptable Costa de Marfil 1994 16,8 29,6 45,8 65,2 83,5 45,4 0,2 66,7 0,30454 0,00818 Eritrea 1995 5,0 6,9 7,2 31,7 74,3 20,6 0,1 69,3 0,63049 0,02343 Etiopía 2000 0,9 1,5 2,0 3,3 25,3 5,6 -- 24,4 1,24456 0,03943 Gabón 2000 67,2 85,7 91,5 93,9 97,1 86,7 0,7 29,9 0,07707 0,00381 Ghana 1993 25,3 24,1 31,6 62,3 85,3 43,7 0,3 60,0 0,28067 0,01284 Ghana 1998 17,9 31,0 48,1 65,0 86,1 44,3 0,2 68,2 0,29790 0,00895 Ghana 2003 20,6 31,9 43,3 73,0 90,4 47,1 0,2 69,8 0,29956 0,00768 Guinea 1999 12,1 16,0 26,9 54,5 81,5 34,8 0,1 69,4 0,40156 0,00905 Kenia 1993 23,1 33,1 45,7 56,7 76,5 45,1 0,3 53,4 0,22699 0,00762 Kenia 1998 23,2 33,3 41,9 56,1 79,6 44,4 0,3 56,4 0,24185 0,01037 Kenia 2003 17,0 32,8 38,1 55,0 75,4 41,6 0,2 58,4 0,29895 0,00720 Madagascar 1997 29,6 37,0 40,5 65,0 88,5 47,3 0,3 58,9 0,23823 0,00868 Malawi 1992 44,6 46,2 50,4 58,8 77,9 54,9 0,6 33,3 0,14389 0,00709 Malawi 2000 43,0 49,4 50,9 58,5 83,0 55,6 0,5 40,0 0,13377 0,00442 Mali 1995/96 11,1 22,8 34,1 51,5 80,6 38,7 0,1 69,5 0,34284 0,00802 Mali 2001 22,0 27,0 29,4 45,8 88,7 40,6 0,2 66,7 0,27690 0,00590 Mauritania 2000/01 14,7 36,3 56,8 73,0 92,8 53,3 0,2 78,1 0,29594 0,00582 Mozambique 1997 18,1 35,2 31,4 64,0 82,1 44,2 0,2 64,0 0,29598 0,00859 Mozambique 2003 24,7 33,4 42,5 68,4 88,7 47,7 0,3 63,9 0,27062 0,00501 Namibia 1992 50,9 58,8 65,0 74,4 91,2 68,2 0,6 40,3 0,11728 0,00580 (Continúa en la página siguiente) 59 (Continuación A1.9) 60 Proporción Diferencia Índice de Partos atendidos por personal entrenado (%) entre el entre el quintil concentración quintil más más pobre Quintil Quintil Promedio de pobre y y más rico Error Región, país y año de la encuesta más pobre 2° 3° 4° más rico población más rico (valor absoluto) Valor estándar Namibia 2000 55,4 64,4 77,4 86,2 97,1 75,5 0,6 41,7 0,11912 0,00504 Níger 1998 4,2 7,1 7,6 15,5 62,8 17,6 0,1 58,6 0,65349 0,01962 Nigeria 1990 12,2 19,7 27,3 43,4 70,0 33,0 0,2 57,8 0,36522 0,00814 Nigeria 2003 12,9 19,0 27,6 51,1 84,5 36,2 0,2 71,6 0,34666 0,00913 Ruanda 2000 17,3 16,0 17,8 22,8 59,6 26,7 0,3 42,3 0,35511 0,01105 Senegal 1997 20,3 25,4 45,3 69,3 86,2 46,5 0,2 65,9 0,27628 0,00663 Sudáfrica 1998 67,8 81,2 88,5 94,9 98,1 84,4 0,7 30,3 0,08473 0,00358 Tanzania 1996 26,7 40,4 41,2 51,8 80,9 46,7 0,3 54,2 0,20061 0,00686 Tanzania 1999 28,9 35,0 33,3 48,4 82,8 43,8 0,3 53,9 0,21340 0,00970 Tanzania 2004 31,0 35,7 37,6 53,4 86,8 46,3 0,4 55,8 0,18845 0,00672 Togo 1998 25,1 34,7 52,5 71,7 91,2 50,5 0,3 66,1 0,26757 0,00726 Uganda 1995 22,6 28,3 32,6 39,3 70,4 37,8 0,3 47,8 0,27554 0,00915 Uganda 2000/01 19,7 27,6 31,9 46,4 77,3 38,2 0,3 57,6 0,29717 0,00802 Zambia 1996 19,3 24,6 36,7 67,7 90,5 46,5 0,2 71,2 0,31358 0,00596 Zambia 2001 19,7 22,6 34,2 68,7 91,1 43,4 0,2 71,4 0,31226 0,00705 Zimbabue 1994 55,1 59,5 65,3 77,9 92,8 69,4 0,6 37,7 0,11069 0,00713 Zimbabue 1999 56,7 67,3 64,8 79,7 93,5 72,4 0,6 36,8 0,09013 0,00539 Todos los países 27,0 37,9 49,2 63,2 82,5 49,3 0,3 55,6 0,20988 0,04379 Fuente: Datos de los países de Gwatkin y otros (2007); los promedios regionales y globales basados en la población son cálculos del autor usando estimados del World Development Indicators del Banco Mundial 2001. Nota: -- = no disponible. Combatir la inequidad en el sector salud Una realidad inaceptable 61 Anexo 1.3 Análisis de incidencia de beneficios (AIB) Objetivos del análisis de incidencia de beneficios (AIB) Una meta común entre aquellos que hacen las políticas es asegurarse de que los dólares que asignan para salud pública se gasten en los pobres. Esto se debe fundamentalmente a la creencia de que el gasto público debe enfocarse en los pobres, quienes frecuentemente son los que más necesitan los servicios de salud. Sin embargo, algunas veces el dinero gastado en programas públicos se usa de tal forma que no necesariamente beneficia más a los pobres que a los ricos. Un análisis de incidencia de beneficios (AIB) es un proceso de cuatro pasos para identificar qué grupos reciben y cuánto del gasto público en salud. Los grupos pueden definirse de diversas maneras, como zonas geográficas, etnia y edad. Sin embargo, las diferencias en el gasto público entre grupos de diferente estatus económico son con frecuencia de mayor interés para los investigadores y políticos. Por ejemplo, los receptores del gasto público pueden dividirse en cinco grupos (quintiles) que representan el 20% más pobre, el siguiente 20% más pobre, el 20% intermedio, etc. Un AIB rastrea la distribución del gasto público en salud en estos quintiles, identificando qué grupos se benefician más del mismo. Los resultados de un AIB pueden mostrar una distribución no equitativa del gasto público, en cuyo caso se pueden discutir e implementar cambios políticos y estruc- turales para asegurar que los grupos objetivo se beneficien del mismo. Datos necesarios para realizar un AIB Un AIB requiere microdatos provenientes de encuestas multipropósito a hogares o centros de salud. La encuesta debe ser una medida apropiada de los estándares de vida, como ingresos per cápita, gastos de consumo per cápita, o una medida ordinal del tipo del índice de riqueza. También debe distinguir entre los cuidados de salud públicos y privados. Debido a que el principal objetivo del AIB es establecer la distribución del gasto público, sólo se deben considerar los servicios subsidiados por el Estado. Si el sector privado es muy pequeño en la región, la distinción puede no ser necesaria. Por último, los datos sobre uso de servicios de salud debe ser tal que los prejuicios de memoria sean minimizados. Los servi- cios de salud usados más frecuentemente, como los cuidados ambulatorios, deben tener un periodo de recordación no mayor de dos a cuatro semanas. Sin embargo, las hospitalizaciones deben tener uno más largo, de aproximadamente 12 meses. Los cuatro pasos para calcular un AIB Un AIB puede dividirse en cuatro etapas básicas. Primero, los receptores de los servicios de salud pública deben ser clasificados en grupos. Los individuos deben ser clasificados con una medida apropiada del estándar de vida, como se comentó anteriormente. Por ejemplo, pueden ser divididos en grupos que corresponden a niveles de pobreza específicos, por castas o tribus. Segundo, el individuo debe ser relacionado con la cantidad de servicios de salud pública que utilizó. La cantidad de servicios de salud pública se mide de forma diferente para cada servicio. Por ejemplo, para servicios de hospitalización, la cantidad del servicio utilizado se mide por la duración de la hospitalización. Para los servicios externos, el número de consultas es la medida de cantidad apropiada. El tercer paso es calcular la cantidad total del subsidio para salud ofrecido por el gobierno a cada individuo. Esto se hace multiplicando el costo neto por unidad de ofrecer el servicio por el número de unidades de cuidados utilizados por cada individuo, menos la suma que el individuo paga por su/sus servicios de salud, también llamadas tarifas de usuario. Para obtener el costo de la unidad, se divide el gasto público total para cada servicio en la región o centro por el número total de unidades utilizadas. Para estimar el gasto público total para cada tipo de 62 Combatir la inequidad en el sector salud servicio, el total del gasto público recurrente en salud debe desglosarse primero por región geográfica, luego por tipo de instalaciones y, por último, por tipo de servicio. Si existe, un sistema nacional de gasto en salud (SNG) ofrece suficiente información sobre gastos para cada región, instalación y servicio. Si no se dispone de datos del SNG, el gasto público en salud tendrá que desglosarse basándose en supuestos y aproximaciones. La precisión de dichas aproximaciones tendrá que ser verificada con un análisis de sensibilidad. El número de unidades de servicios usados se puede estimar con datos de encuestas o registros administrativos. Idealmente, los datos individuales de tarifas del usuario deben conseguirse a través de encuestas ya que las tarifas frecuentemente varían según la capacidad del individuo para pagar. Por ejemplo, en algunos países, los pobres pueden estar exentos del pago de tarifas. Si la encuesta no provee la informa- ción de tarifas, éstas se pueden estimar dividiendo la suma total de ingresos por tarifas, tomada de la contabilidad oficial, por un estimado de uso total. El promedio de tarifa resultante se aplica luego a todos los usuarios. Sin embargo, este método no tiene en cuenta las variaciones individuales en los pagos de tarifas de usuario. El cuarto y último paso es analizar la distribución del gasto neto del gobierno en salud entre los grupos de interés. Para hacer esto, primero se debe sumar el valor del subsidio de salud recibido por los individuos de cada grupo. La distribución puede ser presentada de dos formas. Una es mirar la partici- pación acumulativa del subsidio recibido por cada quintil. O la distribución puede ser descrita como la proporción del gasto neto del gobierno con respecto al ingreso o gasto promedio de cada grupo. Anexo 1.4 Lecturas complementarias recomendadas Escogidas de Goldman y otros (próximo a salir). Arokiasamy, P. 2004. "Regional Patterns of Sex Bias and Excess Female Child Mortality in India." Population 59 (6): 833-64. Un análisis transversal de la mortalidad infantil en diferentes regiones de India explorando la dinámica del prejuicio genérico y los efectos de las bajas tasas de vacunación que resultan en una excesiva mortali- dad femenina. Las diferenciales por sexo en la mortalidad infantil en los estados del norte de India están entre las más altas registradas en la historia demográfica. Los datos, que incluyen reportes del parto e información sobre los cuidados de salud al niño, provienen de la Encuesta Nacional de Salud Familiar, 1992-93 (IIPS 1995). Cuyler, A. y A. Wagstaff. 1993. "Equity and Equality in Health and Health Care." Journal of Health Economics 12 (4): 431-57. Explora definiciones de equidad en cuidados de salud: igualdad de uso, distribución de acuerdo con la necesidad, igualdad en el acceso e igualdad de salud. Los autores evalúan la literatura existente sobre equidad en los cuidados de la salud y desarrollan recomendaciones para definir la equidad en salud. Los autores rechazan el principio de "distribución según la necesidad" como un principio de equidad, debido a que no necesariamente tiene como resultado la equidad salvo que "necesidad" se defina de tal manera que la garantice. Gwatkin, D. 2000. "Critical Reflection: Health Inequalities and Health of the Poor: What Do We Know? What Can We Do?" Bulletin of the World Health Organization 78 (1): 3-18. Resume las investigaciones sobre el acercamiento a las disparidades en salud orientado desde la pobreza y la equidad, y enfatiza la importancia de dar el paso de la investigación a la acción. Se concentra en (i) Una realidad inaceptable 63 presentar los hallazgos iniciales de las nuevas investigaciones sobre inequidad en la salud y (ii) estimular acciones para corregir los problemas identificados en la investigación. . 2005. "How Much Would Poor People Gain from Faster Progress Towards the Millennium Development Goals for Health?" Lancet 365 (9461): 813-17. Resalta el hecho de que los países pueden alcanzar con éxito los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) sin que los beneficios de dicho logro lleguen a los pobres. El autor muestra que los beneficios de las ODM no fluirán automáticamente hacia los pobres debido a que los objetivos son promedios de población y sociedades, y las grandes mejoras que afectarán esos promedios pueden lograrse más rápidamente en los segmentos más ricos de la sociedad. Para llegar a los pobres son necesarios mayores esfuerzos en el logro de las ODM. Hatt, L. y H. Waters. 2006. "Determinants of Child Morbidity in Latin America: A Pooled Analysis of Interactions between Parental Education and Economic Status." Social Science and Medicine 62 (2): 375-86. Analiza las interacciones entre la educación de los padres y el estatus económico para predecir el riesgo de diarreas y enfermedades respiratorias entre los niños de menos de cinco años en América Latina y el Caribe. Utiliza, para crear dos inmensas bases de datos, 12 encuestas demográficas y de salud (EDS) y 9 estudios de estándares de vida (EMEV) de América Latina y el Caribe, realizados entre 1993 y 2003. Ochoa, H., H. Sánchez, M. Ruiz y M. Fuller. 1999. "Social Inequalities and Health in Rural Chiapas, Mexico: Agricultural Economy, Nutrition and Child Health in La Fraylesca Region." Cuadernos de Saude Publica 15 (2): 261-70. En La Fraylesca, Chiapas, se realizó un estudio transversal de 1.046 hogares (5.549 individuos) para explorar las relaciones entre las condiciones socioeconómicas de los campesinos y la salud de sus hijos; específicamente se estudiaron los resultados de salud para niños de edad preescolar en relación con la presencia de parásitos intestinales, mortalidad y situación nutricional. La desigualdad se mide comparando los resultados de los preescolares de hogares pobres con los de hogares acomodados. Los participantes en el estudio se dividieron en grupos agrícolas socioeconómicos utilizando información sobre posesión de tierras y volumen anual de la cosecha de maíz. Pitchforth, E., E. van Teijlingen, W. Graham y A. Fitzmaurice. 2007. "Development of a Proxy Wealth Index for Women Utilizing Emergency Obstetric Care in Bangladesh." Health Policy and Planning 22 (5): 311­19. Para valorar el estatus socioeconómico de las mujeres, evalúa la efectividad de índice de riqueza estable- cido a través del nivel de las instalaciones, con datos de 638 mujeres admitidas en la sala de obstetricia de hospitales escogidos en la división de Dhaka en Bangladesh. El índice de riqueza paralelo es usado, específicamente, para comparar el estatus socioeconómico de las mujeres que utilizan cuidados de emer- gencia en obstetricia con el de las mujeres de la población general. Victora, C., J. Vaughan, F. Barros, A. Silva y E. Tomasi. 2000. "Explaining Trends in Inequities: Evi- dence from Brazilian Child Health Studies." Lancet 356 (9235): 1093-98. Revisa datos de las Américas y dos estudios de Brasil para determinar las tendencias en el tiempo de las inequidades en la salud infantil (analiza las tendencias en cubrimiento, morbilidad y mortalidad). Los 64 Combatir la inequidad en el sector salud autores presentan la "hipótesis de la equidad inversa", un corolario lógico de la "ley de cuidado inverso" de Tudor Hart, según la cual las inequidades en salud entre los ricos y pobres normalmente empeoran antes de mejorar luego de una nueva política de salud pública. El fenómeno se da debido a que las nuevas medidas llegan primero a los grupos de mayor estatus socioeconómico y sólo más tarde afectan a los grupos más pobres. 2 Aproximación a un problema complejo y persistente E l capítulo 1 enfatizó algunos de los aspectos empíricos de la medición de la desigualdad y mostró un panorama bastante inquietante de las grandes y persistentes desigualdades en los resultados importantes, como la mortalidad y la nutrición. También reveló niveles decepcionan- tes en la desigualdad en el uso de los servicios públicos preventivos y de salud básica. Antes de poder atacar el problema del bajo uso de los servicios públicos por parte de los pobres, se debe examinar la naturaleza de la pobreza en su relación con la salud ­¿cuáles son los factores que determinan los resultados de salud en los pobres? Por otra parte, se debe examinar el sector de la salud como tal­ ¿cuáles son los problemas operativos y financieros que encuentra al tratar de cubrir las necesidades de salud de los pobres? Las respuestas a estas preguntas, el tema de este capítulo, nos acercan al logro del objetivo de este libro: mejorar el desempeño del sector salud con respecto a los pobres y más vulnerables. Rutas hacia la buena salud En octubre de 1999, el Fondo Monetario Internacional (FMI) y el Banco Mundial lanzaron un nuevo programa ­los Documentos de Estrategia de Lucha contra la Pobreza (DELP)­ que cambió la forma en que dichas instituciones apoyan a los países de bajos ingresos. En el cora- zón de este cambio estaba una nueva forma de apreciar la naturaleza multidimensional de la pobreza. Para apoyar a los países en su lucha contra la desigualdad y la pobreza, el proyecto DELP publicó un libro de herramientas analíticas para casi todos los sectores (Banco Mundial, 2003). El libro incluyó el sector de la salud porque los resultados en salud ­específicamente, mala salud, desnutrición y alta fertilidad­ son reconocidos tanto como elementos de la pobreza como causales de bajos ingresos. El capítulo sobre salud del libro del DELP incluye una ruta (gráfico 2.1) para examinar los determinantes de los resultados negativos en salud y el efecto empobrecedor del alto costo de los cuidados (Claeson y otros, 2003). Dicha ruta presenta una forma útil de pensar en cómo se produce la salud y cómo interactúan los pobres con el sector salud y otros relacionados. El punto de partida de la ruta, como en el caso de este libro, es la habilidad para medir los resultados de salud para los pobres. Una vez se identifican esos resultados, el viaje diagnóstico (yendo de izquierda a derecha en el gráfico 2.1) continúa analizando los comportamientos en los hogares y los recursos que influencian los resultados en salud. El tercer segmento exami- 66 Combatir la inequidad en el sector salud Gráfico 2.1 Determinantes de los resultados en salud: la ruta del DELP Rutas hacia mejores resultados de salud Resultados Hogares Sistema de salud Políticas y acciones gubernamentales Comportamientos Suministro y factores de servicios de riesgo de salud Resultados Reformas en salud en salud Otras partes Recursos del sistema Factores Suministro en sectores Acciones en comunitarios relacionados otros sectores Fuera del sector salud Fuente: adaptado del Banco Mundial (2003), y Campbell White, Merrick y Yazbeck, 2006. na las interacciones del hogar con el sistema de salud y con los factores comunitarios, como educación, carreteras y suministro de agua; el segmento final resalta el papel de la creación de políticas para el sector salud y otros sectores. La ruta hace considerable énfasis en los factores internos del hogar y las comunidades porque la pobreza es fundamentalmente una característica de los hogares que en muchos casos refleja las condiciones físicas y culturales de la comunidad. La ruta reconoce que los hogares no sólo son consumidores de servicios de salud sino también los principales productores de su estado de salud. La salud de los individuos es influenciada por su dieta; la extensión y naturaleza de sus actividades físicas; el grado al que se someten a actividades riesgosas, como fumar, beber y sexo sin protección; y si buscan o no los servicios médicos. Tales determinantes de la salud a nivel de los hogares son frecuentemente controlados por la disponibilidad de recursos, como educación, activos financieros e ingresos, y pueden ser fuertemente influenciados por factores culturales. Otros determinantes de los resultados de salud incluyen transporte y agricultura; aunque esos sectores no son comúnmente reconocidos como parte del sector salud, su in- fluencia en la salud y en el uso de los servicios de salud es significativa. Estudiar la influencia de todos los sectores en la salud de los pobres es útil si se busca reducir la desigualdad en el uso de los servicios de salud. Las restricciones que enfrentan los pobres Los hogares pobres enfrentan una serie compleja de limitaciones y condiciones de vida que crean problemas de salud. Estos factores limitan su habilidad o deseo de utilizar los servicios de salud fundamentales y los exponen a riesgos adicionales no comunes para los más acomo- Aproximación a un problema complejo y persistente 67 dados. Este complejo juego de interacciones e intersecciones se ilustra mejor con un ejemplo. El recuadro 2.1 presenta un resumen seleccionado de transcripciones de entrevistas sobre una mujer de Bangladesh, Safar Banu, que murió en el parto.1 El resumen revela la complejidad de la situación que rodeó su muerte ­factores propios y externos del sector salud, del hogar y de la cultura en general. Factores del hogar y culturales La ruta identifica comportamientos, recursos y factores culturales de cada hogar para expli- car los determinantes de los resultados en salud. En el caso de Safar Banu, éstos incluyen los siguientes factores: Comportamientos del hogar y factores de riesgo · La decisión de no usar anticonceptivos · La decisión de no buscar la ayuda de un profesional · Algunas decisiones sobre las prioridades alimenticias en vista de la escasez de alimentos · La decisión de no recurrir a cuidados prenatales · Recursos del hogar · Las limitaciones en los recursos financieros demoraron la busqueda de ayuda profe- sional y transporte · La falta de conocimientos impidió tomar las medidas apropiadas · Las limitaciones de poder de las mujeres · Factores culturales · El factor religioso definió la decisión sobre el uso de anticonceptivos · Relaciones entre los géneros y falta de voz al interior del hogar · Aceptación de los curanderos tradicionales. Factores médicos, de salud y comunitarios Estos elementos no fueron los únicos que influenciaron la muerte de Safar Banu. Los factores médicos y el sistema de salud también jugaron un papel, y la pobreza exacerbó sus efectos limitando el acceso de la familia a buenos servicios e, incluso, a la información básica. Los factores médicos y del sistema de salud incluyen la inexistencia de regulaciones para quienes ejercen como curadores privados sin mayores cualificaciones, un alcance limitado y una dis- ponibilidad limitada de información médica. Las complicaciones de otros sectores, fundamentalmente de educación y transporte, también tuvieron efectos. Una vez más, los determinantes de la salud pertenecientes a otros sectores no son el tema de este libro, pero su influencia en la salud de los pobres y vulnerables es especialmente importante. En el anexo 2.1 presento un resumen de los factores críticos de 1 Un tratamiento más detallado del caso de Safar Banu puede verse en Campbell White, Merrick y Yazbeck (2006). 68 Combatir la inequidad en el sector salud Recuadro 2.1 ¿Por qué murió Safar Badu? Safar Badu, de 43 años, nunca visitó una clínica de cuidados prenatales. Decía que ya había te- nido nueve hijos sin ayuda de la clínica. ¿Por qué habría de necesitar chequeos prenatales esta vez? Estaba muy ocupada y no tenía tiempo para las consultas. Cuando tenía varios meses de embarazo, seguía trabajando en el campo en los cultivos de yute. Dicho trabajo es comúnmente realizado sólo por las mujeres más pobres. Safar Badu no usaba anticonceptivos. Quería usarlos pero su esposo se lo prohibió y amenazó con divorciarse si los usaba. Según su madre, cuando Safar quedó embarazada por décima vez, estaba muy triste y lloró. El embarazo como tal no le dio problemas pero, durante el último mes, Safar se quejó de tener los pies hinchados y de mareos. Una semana antes del parto se sintió muy débil y le dijo a su madre que temía no sobrevivir a este parto. En ese momento, su condición anémica, que luego resultó obvia, no fue reconocida por la familia ni por el esposo. El esposo tenía mucha fe en Gopal Daktar (el curandero local). Daktar fue llamado cuando comenzaron las labores del parto y le dio dos tabletas para incrementar las contracciones. Luego del parto le dio medicinas para reducir el dolor. Todas las tabletas eran de aspirina, según admitió Daktar al ser entrevistado después. En la choza en que tuvo lugar el parto, estaba presente la madre de Safar y la dai (partera tradicional). El parto fue difícil debido al estado de debilidad de Safar. Tras el parto, ella fue incapaz de ponerse de pie en las siguientes 10 horas. La dai y su madre sabían que algo grave estaba pasando. El esposo no cayó en cuenta de que la condición de su esposa se había deteriorado. Sólo se preocupó al cabo de cinco días, cuando todo el cuerpo de Safar se hinchó. Las mujeres de la aldea explicaban los dolores de cabeza de Safar como causados por la sangre que había subido de su útero a la cabeza. Consideran que esa sangre está contaminada y por eso es muy dañina. Así mismo, la sangre que circula por las extremidades inferiores puede matar si se sube a la cabeza. Parece ser que Safar perdió bastante sangre luego del parto, pero esto no fue motivo de preocupación porque se consideró que no había sangrado suficiente tiempo. Por esto, no había eliminado completamente la sangre contaminada y dañina a la que luego se culpó por su hinchazón. Al quinto día Safar tenía una sensación de quemazón en sus extremidades y pidió que le echaran agua en la cabeza todo el día. Sudaba abundantemente pero no tenía fiebre. Dos días an- tes de que muriera llamaron a una partera de la clínica materno infantil (CMI), quien recomendó que la trasladaran inmediatamente al hospital distrital. Diagnosticó un caso de anemia extrema y recomendó como necesaria y urgente una transfusión de sangre. El esposo hizo caso omiso de sus recomendaciones; confiaba más en Gopal Daktar, quien ensayó varios medicamentos e in- yecciones sin éxito. Daktar después informó que no le había dado "buenas" (costosas) medicinas porque la familia era demasiado pobre para pagarlas. Daktar estaba incluso molesto con ellos por desperdiciar su tiempo. El séptimo día Safar quedó inconsciente. Su madre la hizo llevar alzada hasta la CMI para que recibiera tratamiento de la partera. La condición de Safar había empeorado considerablemente, y se temía que no sobreviviría la noche. Su pulso era extremadamente débil y tenía dificultades para respirar. La clínica ofreció pagar las medicinas, pero el transporte hasta el hospital tendría que ser pagado por la familia según las políticas oficiales. En este punto, el mayor de los hijos y un sobrino se hicieron cargo del problema, y organizaron y pagaron el transporte hasta el hospital del distrito. La madre de Safar presentía que ya era muy tarde e inútil, por lo que trató de disuadir a su nieto. Medio "kani" de tierra tuvo que ser vendido para pagar los gastos y el esposo aún está (Continúa en la página siguiente) Aproximación a un problema complejo y persistente 69 (Continuación recuadro 2.1) resentido con la clínica por no haberles dado ayuda económica. El hijo donó su sangre para salvar a su madre pero sin resultado. El esposo, un hombre enfermo también, nunca fue al hospital. Safar Banu murió al día siguiente. La madre de Safar confirmó lo tarde que el esposo cayó en cuenta del estado crítico de su mujer. También se mencionó lo duro que trabajaba Safar y lo poco que comía cuando su esposo e hijos habían terminado. Cuando no había arroz, se alimentaba con agua. Cuando había esta- do enferma en otras ocasiones, se había dirigido a su madre ­una mujer igual de pobre­ para recibir ayuda y tratamiento. El esposo sólo pensaba en sus propias enfermedades y no veía los problemas de su mujer. Safar Banu sabía llevar sus tristezas en silencio. Su marido la elogiaba por no quejarse. Nota: este resumen está basado en entrevistas realizadas con las personas mencionadas, exceptuando a Safar Banu. otros sectores (transporte, educación, agua y condiciones de salubridad, medio ambiente y nutrición) que afectan los resultados en salud de los pobres. Los puntos débiles del sector salud La ruta ayuda a identificar la forma en que los hogares pobres están en desventaja cuando intentan tener una buena salud. Tienen recursos limitados, bajos niveles de conocimientos relacionados con la salud, y bajos niveles de educación; sufren mayores factores de riesgo que los acomodados y se ven más afectados por los factores ambientales, como el agua y las con- diciones de salubridad. Podría decirse que el sector salud, especialmente cuando es financiado por el gobierno, debería jugar un papel igualador. Sin embargo, la evidencia presentada en el capítulo 1 muestra que el sector salud frecuen- temente incrementa la desigualdad al ofrecer en forma desproporcionada servicios funda- mentales a los acomodados. Si ese desafortunado hecho empírico va a cambiar, es necesario entender sus causas, idear e implementar políticas que aborden los puntos débiles del sector, y éste debe ser monitoreado para asegurar que las políticas produzcan los resultados esperados. Las herramientas disponibles para analizar, idear políticas y monitorearlas serán descritas en detalle en el resto de este libro (análisis en el capítulo 3, políticas en el 4, ejemplos de países en los capítulos 5 a 18, y el monitoreo en el capítulo 19). La tarea, entonces, es pensar sistemáticamente sobre las desigualdades en el uso de los servicios de salud; la herramienta diagnóstica que se describe a continuación ­una simple lista de posibles cuellos de botella enfrentados por los pobres para tener acceso y usar los servicios­ puede ayudarnos en la tarea (gráfico 2.2). La lista puede contribuir a que entendamos las causas, identifiquemos los potenciales puntos débiles del sector que contribuyen a la desigualdad en los servicios de salud y sepamos qué monitorear. La herramienta diagnóstica se presenta acá para tratar la dimensión del uso de los servicios de salud, aunque tiene implicaciones para los pobres mucho más allá del tema de la salud. 70 Combatir la inequidad en el sector salud Gráfico 2.2 Ocho pasos para el uso efectivo de los servicios de salud por parte de los pobres Buenos resultados en salud Uso efectivo por los pobres 8 Responsabilidad social 7 Calidad técnica 6 Oportunidad y continuidad 5 Relevancia de los servicios 4 Calidad organizacional 3 Disponibilidad de recursos materiales 2 Disponibilidad de recursos humanos 1 Accesibilidad física Fuente: adaptado de Claeson y otros, 2003. La herramienta Ocho pasos para el uso efectivo de los servicios de salud por parte de los pobres hace un acercamiento lineal para desenredar las limitaciones complejas, interactivas y no lineales que enfrentan los pobres. Esta aproximación es efectiva porque identifica el tipo de limitaciones y utiliza herramientas analíticas y datos para establecer un orden de prioridades de los problemas. El orden de los ocho pasos es lógico, pero la naturaleza interactiva de las limitaciones hace que pierda importancia frente a la necesidad de explorar todos los pasos y las interacciones entre ellos. El primer paso es considerar si los servicios en las instituciones de salud y otras están disponibles y son accesibles para los pobres. La distancia es obviamente un factor importante y el tiempo de viaje, sin importar la distancia, puede convertirse en un factor significativo dependiendo de la disponibilidad de carreteras y transporte público. En áreas de África, Asia meridional y otras regiones, la variable accesibilidad dependiendo de las estaciones es impor- tante. La infraestructura física de las instalaciones también es significativa ­la falta de rampas puede impedir el acceso de personas con discapacidades físicas. El segundo paso de la herramienta toma en cuenta la disponibilidad de recursos humanos. Los servicios pueden estar ubicados en lugares de fácil acceso, pero no disponer o estar cortos de personal entrenado. En los países de bajos y medianos ingresos, el problema de escasez de personal en las zonas rurales es bastante común. La falta o uso inapropiado de personal entrenado frecuentemente puede atribuirse prácticas incorrectas de organización; a la ausencia de incentivos financieros para que los profesionales de la salud trabajen en áreas remotas y pobres; a un inade- cuado entrenamiento del personal, y a perfiles inapropiados para las necesidades del servicio. El tercer paso de la herramienta examina la disponibilidad de medicamentos y suministros esenciales en las instituciones públicas y privadas o los programas que atienden a los pobres. Infortunadamente, es frecuente que existan las instalaciones y tengan personal, pero no cuenten con las drogas y suministros necesarios. Las instituciones y programas que atienden a los pobres enfrentan dos problemas principales: i) escasez de drogas y suministros y ii) mala calidad de las drogas, que frecuentemente son falsas. El problema de escasez de las drogas esenciales es comúnmente atribuido a procedimientos de abastecimiento inadecuados y mal manejo de las Aproximación a un problema complejo y persistente 71 drogas, pero también puede deberse a robos. La escasez se presenta más comúnmente en las zonas rurales o en las áreas donde viven los pobres. En muchos países, una predominancia de la financiación por oferta lleva a racionamientos. El cuarto paso examina la calidad organizacional de los mecanismos de provisión de ser- vicios. La organización de los servicios de salud para las poblaciones pobres puede disuadir en vez de atraer a los pacientes. La literatura sobre desigualdad en el uso de los servicios de salud identifica varios factores relacionados con la calidad organizacional que limitan el ac- ceso de los pobres a los servicios. Entre ellos están: i) horarios de atención incompatibles con los de los trabajadores pobres que no pueden abandonar el trabajo para buscar los servicios; ii) largas esperas en las instalaciones que incrementan las pérdidas de salario de los pobres; iii) una percepción de mala calidad de los cuidados que puede deberse a las condiciones de las instalaciones o al trato que los pobres y marginados reciben allí; iv) profesionales del sexo opuesto al del paciente cuando es culturalmente necesario que el profesional y el paciente sean del mismo sexo; v) corrupción que se manifiesta en la exigencia de pagos no registrados a los profesionales, y que tienen gran impacto en los pobres. El quinto paso analiza el grado de adecuación entre los servicios ofrecidos por el sector salud y las enfermedades que afectan a la población, especialmente a los pobres. Aunque se puede definir un grupo básico de intervenciones, es posible que no se ofrezcan en la práctica. Examinar la mezcla de servicios es definitivo para poder juzgar si se le está dando prioridad a los más importantes. En muchos casos, sin embargo, las necesidades y las demandas no son lo mismo. En tal caso, aun si el paquete de servicios está bien diseñado y sirve a las necesidades de los pobres, puede no ser lo que los pobres demandan. Es especialmente importante considerar seriamente esta brecha entre necesidades y demanda, dados los bajos niveles de educación y conocimiento mínimo de los servicios vitales entre los pobres. El sexto paso del diagnóstico está relacionado con la oportunidad y continuidad de los servicios. Algunos servicios de salud clave, como las emergencias de obstetricia y las medidas de control de epidemias, deben estar disponibles en el momento oportuno. Para otros servicios, como la finalización de tratamientos de tuberculosis o la vacunación infantil, la continuidad es un determinante esencial de la eficacia y la mejoría de los resultados. Una pregunta que siempre se hace en los estudios sobre desigualdad es ¿reciben los pobres servicios oportunos y continuos? Esta falla en la provisión de los servicios es típicamente resultado de la falta de reglas, la mala aplicación de las existentes, entrenamiento inadecuado y poca supervisión. El séptimo paso, la calidad técnica, reúne varios temas. ¿Son los servicios usados por los pobres de menor calidad técnica que los que se ofrecen a la población más acomodada? ¿Hay un servicio básico de calidad razonable disponible para todos? El término "calidad técnica" debe captar las variaciones de un proveedor o un paciente a otro con respecto al efecto de un servicio en particular sobre el estatus de salud. Los centros de salud en los países de bajos y medianos ingresos, especialmente aquellos que atienden a los pobres en las zonas rurales, comúnmente se caracterizan por los bajos niveles de entrenamiento y competencia. El último paso, la responsabilidad social, es una dimensión esencial aunque difícil de medir. ¿Hasta qué punto los sistemas y los proveedores de salud son responsables ante sus clientes y comunidades y, en particular, ante sus clientes pobres? La literatura sobre desigualdad en el uso del sector salud, así como en otros sectores, encuentra que la "distancia social" ­por ejemplo, la gran 72 Combatir la inequidad en el sector salud diferencia en castas, clases, educación e ingresos­ entre proveedores del servicio y las poblaciones pobres o vulnerables es un determinante importante de la baja demanda de dichos servicios. Como se anotó anteriormente, la herramienta de ocho pasos es una representación lineal simplificada del complejo y no lineal del problema de desigualdad en el uso del servicio. Sin embargo, es esencial descomponer la naturaleza compleja del problema en partes que sean relevantes al problema y que se presten para el trabajo analítico. La idea de la herramienta es explorar las diferentes dimensiones del problema ­los pasos de la herramienta­ para identificar las principales limitaciones en una región o país. Establecer un orden de prioridades en las limitaciones es fundamental para desarrollar políticas efectivas que enfrenten la naturaleza compleja del problema sin recargar un sistema débil con respuestas demasiado complejas para ser implementadas. Financiación del sector salud y los pobres Un factor importante en la organización del sector salud es la forma como es financiado. La financiación de la salud ­el recaudo y desembolso de fondos para pagar por los cuidados de salud­ puede desglosarse en tres funciones: i) movilización de recursos, ii) reunión de los re- cursos y iii) pago a los proveedores. La primera función se refiere a la movilización de fondos de diversas fuentes, como impuestos generales directos e indirectos, impuestos destinados a salud y gastos directos. La segunda función tiene que ver con cómo se reúnen los fondos una vez movilizados. La última está relacionada con la variedad de acercamientos al pago de los servicios de salud ofrecidos tanto por instituciones como por individuos. Como en el caso de la herramienta de diagnóstico en ocho pasos, las tres funciones de la financiación del sector salud encierran un grupo bastante complejo de interacciones, sin embargo, es un acercamiento sistemático útil para explorar el efecto de las políticas de financiación sobre la desigualdad en el uso de los servicios de salud. Movilización de recursos De las tres funciones de financiación, la movilización de recursos es probablemente la más discutida y la menos dócil a los cambios de políticas. La principal diferencia entre países en la movilización de recursos se encuentra en la forma en que los fondos son recaudados entre la población. Una forma dominante de financiación son los impuestos generales a los ingresos, en forma de impuestos directos, como los impuestos sobre las utilidades corporativas y el im- puesto sobre la renta. Los impuestos generales también incluyen gravámenes indirectos como el de las ventas, valor agregado, impuestos internos y a las importaciones y exportaciones. La mayoría de los países recaudan ambos tipos de impuestos: directos e indirectos. Otra importante fuente de financiación del sector salud, especialmente en los países de medianos y altos ingresos, son los seguros obligatorios de salud. La seguridad social típicamente incluye una ley que obliga tanto a los empleados como a los patrones a contribuir un porcentaje determinado del salario del empleado a un "fondo de seguridad social". Las contribuciones de empleados y empleadores están destinadas a la salud y no pueden utilizarse para otros fines. Dichos fondos pueden ser privados o públicos, y ser monopolios o competitivos. Aproximación a un problema complejo y persistente 73 Los seguros voluntarios de salud son la principal forma de financiación de la salud en algunos países industrializados, principalmente Estados Unidos. Una forma relativamente nueva de seguro voluntario en países de bajos ingresos son los microseguros comunitarios. Los fondos comunitarios ofrecen un paquete de servicios específicos por el que los miembros de la comunidad prepagan voluntariamente un monto anual. En algunos casos, los gobiernos subsidian a los pobres si no pueden pagar la prima del seguro. Comúnmente, la comunidad organiza y pone en funcionamiento clínicas de cuidados primarios en las aldeas y establece contratos para los otros servicios. La administración de la comunidad, no del gobierno, es una característica importante de este sistema y promueve una gran responsabilidad hacia sus afiliados. El papel del gobierno suele ser iniciar, entrenar, apoyar, supervisar y regular los esquemas del microseguro. El caso del Seguro de Salud Comunitario de Ruanda (capítulo 17) es muy representativo. La principal forma de generar recursos para el sector salud en los países de bajos y medianos ingresos son los pagos directos del bolsillo a los proveedores. En India, los gastos directos del bolsillo representan un estimado de cuatro quintas partes del total del gasto en salud. Uno de los métodos directos más controvertidos (los pagos del bolsillo) de movilización de recursos para salud son las tarifas a los usuarios (o recuperación de costos) en las clínicas públicas. Muchos países escogen las tarifas de usuario como forma de recaudar recursos adicionales para salud en la creencia de que los consumidores utilizan más efectivamente los servicios cuando pagan directamente por ellos. Aun cuando las tarifas de usuario constituyen una oportunidad para generar recursos muy necesarios para las instituciones, la experiencia ha demostrado que su diseño e implementación es difícil y costoso si no se quiere excluir a los pobres de su uso. Un sistema de tarifas de usuario bien diseñado garantiza los mecanismos para ayudar a los pobres que no pueden pagar las tarifas. Así mismo, asegura que los más acomodados de la sociedad no sean subsidiados involuntariamente. La mayoría de los países usan diversas formas de generación de recursos para salud. Algunos se apoyan más en los recursos de impuestos mientras otros lo hacen en los gastos directos. Muchos factores influencian la mezcla utilizada en un país, incluyendo factores culturales e históricos, la capacidad del gobierno para recaudar impuestos, los niveles de empleo en el sector formal (contribuyente), y los efectos del sistema en la eficiencia y equidad a lo largo del país. Para atacar la desigualdad en el uso de los servicios de salud, las principales preguntas que deben hacerse en relación con las opciones de generación de recursos son: · ¿Incrementará o disminuirá el acceso de los grupos de bajos recursos? · ¿Creará incentivos o desincentivará a los pobres en la búsqueda de cuidados? · ¿Incrementará o reducirá la carga financiera de los pobres? · ¿Incrementará los niveles de pobreza (en cantidad y profundidad)? · ¿Proveerá un subsidio de los ricos a los pobres o viceversa? · ¿Mejorará la calidad de los servicios en los lugares en que los pobres buscan atención (retención y reciclaje)?2 2 "Retención y reciclaje" se refiere a las regulaciones que permiten a las instituciones que cobran tarifas retener los recursos y utilizarlos para mejorar la calidad. 74 Combatir la inequidad en el sector salud Aunar recursos El pooling o aunar recursos describe métodos de combinar, compartir y organizar los fondos recaudados para el sector salud. A medida que las economías crecen y los sistemas de salud se desarrollan, la tendencia es usar el pooling para la financiación de los servicios de salud. El pooling: i) crea un fondo de riesgo, en el que los saludables contribuyen a pagar por los enfer- mos, y ii) proporciona un subsidio para los pobres con el cual los ricos ayudan a pagar por los pobres. Las fuentes tradicionales de pooling de recursos en el sector salud incluyen: · Los presupuestos de los ministerios de salud y otros que financian los cuidados de salud (como las fuerzas armadas, que ofrecen servicios de salud a sus miembros, veteranos y sus familias; o el ministerio de educación que, en muchos casos, administra facultades de medicina que funcionan en los grandes hospitales). · Los sistemas de seguridad social (especialmente en América Latina). · Los seguros médicos privados (especialmente en países de medianos y altos ingresos). Nuevas tendencias de pooling incluyen planes de seguros médicos comunitarios; fondos de salud distritales descentralizados, como bloques de subvención estatal y fondos especiales; y combinaciones de fondos de seguros y subsidios. Una pregunta fundamental para entender la relación entre los métodos de pooling y los po- bres es ¿quién está cubierto por un determinado pooling de financiación de salud? Los sistemas de pooling tienden a desarrollarse primero alrededor de comunidades del sector formal y grupos de medianos a altos ingresos en áreas urbanas. Este desarrollo típico es poco equitativo ya que los grupos de bajos ingresos no suelen estar en el sector de empleo formal ni tienen los recursos para primas de salud. Las políticas pueden enfrentar este tema directamente al desarrollar los sistemas de pooling. Como se mostrará en capítulos posteriores, Colombia, México y Ruanda ilustran la expansión de los sistemas de pooling en escenarios no tradicionales ni formales. Otra pregunta clave al tratar la desigualdad en el pooling es ¿qué cubre un seguro? Una preocupación importante para los pobres es hasta qué punto los gastos de salud contribuyen a incrementar el número de pobres o a profundizar la pobreza de quienes ya viven en ella. Las políticas que contribuyan a reducir estos efectos pueden jugar un papel muy importante en la lucha contra la desigualdad. Cuando las poblaciones económicamente vulnerables tienen acceso a cuidados subsidiados, desaparece la barrera financiera que les impide buscar ayuda y el riesgo de profundización de los niveles de pobreza disminuye. Las reformas en Colombia y México, que se discutirán más adelante, son un buen ejemplo de políticas de salud pro pobres. También se puede argumentar que los mecanismos de seguros que dan acceso a cuidados primarios de salud a bajo costo pueden producir una reducción duradera de la desigualdad. Las experiencias de Ruanda y otros países del África occidental muestran que los pobres proba- blemente no buscarán cuidados primarios, incluyendo los cuidados preventivos, a menos que se resuelva el problema financiero. Los esquemas de microseguros comunitarios ya discutidos han mostrado, especialmente en Ruanda, un incremento drástico en el acceso tanto de los acomodados como de los pobres y, al hacerlo, han aumentado el uso de los servicios de salud por parte de los grupos más vulnerables. Aproximación a un problema complejo y persistente 75 Al diseñar y evaluar las disposiciones de pooling de los recursos para el sector salud, se deben hacer tres preguntas fundamentales: · Bajo dichas disposiciones, ¿incrementarán el número y porcentaje de pobres cubiertos? · ¿Disminuirá el riesgo de pagos catastróficos para los pobres? · ¿Se aumentará el uso de los cuidados preventivos y primarios gracias a dicha dispo- sición? Pagos al proveedor La tercera función de la financiación de salud es el pago al proveedor ­la forma en que el di- nero se intercambia entre las partes. Una manera funcional de manejar el pago al proveedor es hacerse tres preguntas: ¿cuánto se está pagando (o la unidad de pago)? ¿Cuándo se hacen los pagos (antes o después del servicio)? ¿Cuáles son los criterios de desempeño u otras condiciones para el pago? Estas tres preguntas, aparentemente simples, pueden producir una diversidad de respuestas y combinaciones con implicaciones determinantes para los incentivos tanto de proveedores como de quien paga. La literatura sobre métodos de pago cubre pagos por instituciones (hospitales, clínicas, y centros de diagnóstico) y proveedores individuales (incluyendo a médicos y enfermeras). Para las instituciones, el mecanismo de pago más común son las partidas presupuestales de los proveedores del sector público, como salarios, inversiones de capital, equipos, medicinas y mantenimiento. Las partidas están basadas en criterios como el número de camas, número de empleados, tasas de ocupación de las camas y tendencias históricas. La asignación de pre- supuesto es normalmente por adelantado ­establecida al principio del año fiscal o calendario para cubrir los servicios que se ofrecerán durante el mismo. Otra forma tradicional de pago a las instituciones es a través de subvenciones a organiza- ciones no gubernamentales (ONG). Las subvenciones normalmente se ofrecen para incrementar el acceso a los servicios en regiones geográficas con instituciones públicas limitadas. Dichas subvenciones tienen diversas formas y pueden depender del número de camas, disponibilidad de empleados, o la necesidad de drogas y suministros. Normalmente se asignan por adelantado y algunas veces van atadas a expectativas de oferta de servicios a comunidades vulnerables y mal atendidas. Aunque en la mayoría de los casos el pagador es el gobierno, en algunos países donantes privados dan apoyo a las ONG sin pasar por el presupuesto gubernamental. Otras herramientas tradicionales para los reembolsos a hospitales por el cuidado de pa- cientes son los pagos retrospectivos per diem (pagos determinados por el número de días que el paciente pasa en el hospital) o por admisión (pago fijo por admisión de pacientes sin tener en cuenta la duración de la hospitalización). Obviamente, los criterios per diem y por admisión crean incentivos diferentes para los proveedores en lo relativo a duración de la estadía. Al mismo tiempo, estos criterios crean diferentes condiciones de costos para el pagador. Nuevas tendencias en el pago a instituciones incluyen criterios que buscan supeditar los pagos y presupuestos al desempeño; ajustar los pagos a la severidad de los casos, y dar mayor autonomía a las estructuras descentralizadas. Un tipo de reforma es atar las asignaciones al desempeño anterior. Los presupuestos basados en el desempeño identifican criterios 76 Combatir la inequidad en el sector salud de desempeño y basan la asignación en la capacidad de las instituciones para mejorar sus servicios y obtener resultados. Una reforma paralela en el pago a las instituciones públicas es un distanciamiento de las partidas presupuestales y un giro hacia mecanismos como las subvenciones, que permiten a los administradores de las instituciones tomar decisiones basadas en la mezcla de aportes. Un término utilizado para describir tales mecanismos de pago es "capitación". Otra nueva faceta de la asignación de fondos según desempeño son los acuerdos contrac- tuales con proveedores no gubernamentales que atan el pago al desempeño. La contratación en el sector salud está creciendo y la evidencia sobre los efectos positivos de atar el pago a los resultados es alentadora, como veremos en la experiencia de Camboya (capítulo 6; Loevinsohn y Harding, 2005). Finalmente, un intento de reforma en algunos países de altos ingresos, y cada vez más en países de medianos ingresos, es el reembolso basado en la gravedad del paciente. Inicialmente desarrollados en Estados Unidos, los grupos relacionados con el diagnóstico (GRD) llevan más allá el tradicional método de pago por caso al definir una larga lista de condiciones médicas y posibles complicaciones. Las instituciones o proveedores individuales son pagados de acuerdo con la categoría médica a la que es asignado el paciente. Los pagos a los proveedores individuales siguen pasos similares a los de las institucio- nes. Los sistemas tradicionales incluyen salarios o tarifas de servicios, y las más novedosas incluyen supeditar los pagos al desempeño, severidad de GRD, o presupuestos en bloque basados en la población que se espera atender con un determinado paquete de servicios (capitación). Los mecanismos de reembolso a proveedores son potentes instrumentos que moldean los incentivos para los administradores de instituciones y proveedores individuales. Algunas preguntas importantes al evaluar los efectos de las diversas formas de pago en la desigualdad, son: · ¿El mecanismo cambiará los incentivos para que las instituciones o individuos busquen y sirvan a las poblaciones vulnerables y pobres? · ¿Aumentará las tasas de uso de los pobres? · ¿Mejorará la calidad de los cuidados que reciben los pobres? · ¿Atará la productividad al pago en el servicio a los pobres? Continuar hacia adelante Los dos primeros capítulos se refirieron a la imagen más amplia de desigualdad al exa- minar los resultados de salud, fertilidad y nutrición y sus determinantes. A partir de este punto nos concentraremos en la desigualdad en el uso de los servicios de salud. El primer capítulo definió el problema de la desigualdad y exploró herramientas para medirla en el sector salud. Este capítulo bosquejó una ruta para enfrentar las necesidades de los pobres y mejorar la calidad de los servicios de salud. El resto del libro asume la difícil tarea de analizar (capítulo 3) y luego atacar las causas de la desigualdad en el uso de los servicios (capítulos 4-18). Aproximación a un problema complejo y persistente 77 Anexo 2.1 Resumen de los determinantes multisectoriales de la salud Las acciones en todos los sectores son esenciales para el logro de resultados en salud debido a que estos resultados no sólo dependen de los cuidados médicos sino también de una variedad de factores externos. Algunos de estos factores son obstáculos para acceder a los cuidados, incluyendo barreras financieras y físicas, como la distancia a una institución médica y los costos de llegar a ella y obtener atención. Otros factores, como la falta de medicinas, mal desempeño de los proveedores y tratamientos inapropiados, restan efectividad a los cuidados. La mejoría de los resultados de salud, especialmente para los pobres, requiere entender y enfrentar una gama de factores. La contribución de esos factores a las mejorías variarán dependiendo de la loca- lización y el resultado en cuestión. La escogencia de un procedimiento para enfrentarlos depende de las realidades institucionales y organizacionales del país o localidad donde se buscan las mejorías. Por esta razón, no hay una fórmula única para la acción multisectorial; más bien se deben considerar una serie de intervenciones dependientes de las condiciones y lo que se busca obtener. Identificación de potenciales acciones multisectoriales Identificar las formas en que las acciones en sectores independientes de los cuidados de salud afectan los resultados de éstos es un requisito clave para el diseño de acciones multisectoriales. Una reciente evaluación del Banco Mundial del progreso hacia los Objetivos de Desarrollo del Milenio identificó un significativo potencial de sinergias multisectoriales en un rango de sectores, incluyendo carreteras y transporte, agua, higiene y servicios de salubridad, polución de aire en interiores y agricultura, como se anota en el cuadro A2.1. La investigación y las evaluaciones por sectores pueden ayudar a identificar acciones para dichos sectores (Wagstaff y Claeson, 2004). Carreteras y transporte. Las demoras para alcanzar un centro de atención constituyen obstáculos con riesgo de vida para las mujeres pobres que experimentan emergencias de obstetricia. Tales demoras pueden ser resultado de factores de accesibilidad física, como las distancias hasta el lugar, la disponibilidad y costos del transporte y la condición de las carreteras, todos los cuales inciden en el tiempo requerido para llevar a una madre hasta un centro de atención una vez se ha tomado la decisión de hacerlo. En Zimbabue, la falta de transporte se ha reportado como un factor en 28% de las muertes en una zona rural estudiada. En el caso de hemorragias, el 50% de las muertes eran atribuibles a demoras relacionadas con el transporte. Las investigaciones sobre respuestas de comportamiento en la búsqueda de salud tras políticas de recuperación de costos muestran que los pobres en Tanzania viajan en promedio más de 60 kilómetros para conseguir cuidados médicos, mientras que los acomodados viajan sólo 15 kilómetros. Había varias explicaciones posibles, incluyendo la posibilidad de que los acomodados tengan su propio transporte y que los pobres viajen más lejos para asistir a instituciones donde las tarifas no aplican. En su estudio sobre los obstáculos al cuidado médico, Ensor y Cooper (2004) encontraron reportes según los cuales el transporte representa el 28% de los costos totales de un paciente en Burkina Faso, 25% en el noreste brasileño, y 27% en el Reino Unido. En Bangladesh el transporte es reportado como el segundo ítem más costoso, después de las medicinas, para los pacientes pobres. Para citar directamente de uno de los grupos de estudio en ese trabajo, "El hospital está lejos y cuesta muchísimo viajar hasta allí. Con ese dinero podemos fácilmente comprar medicamentos a los doctores de la aldea. Gastamos dinero para ir hasta el hospital pero allá ni siquiera recibimos medicinas, entonces, ¿para qué ir al hospital?" (CIET, Canadá, 2001, 38). Los análisis de pobreza hechos en los países por el Banco Mundial han demostrado que la calidad de las carreteras rurales es un factor del aislamiento social y económico de los pobres de zonas rurales. Los estudios sobre el impacto de las redes de carreteras rurales se concentran sobre todo en el tiempo de viaje. Cuadro A2.1 Potencial de sinergias multisectoriales para lograr los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) en salud y nutrición 78 ODM Objetivo Aportes multisectoriales Importancia para los pobres Reducir la mortalidad materna Mejorar el acceso a cuidados de emer- Disponibilidad de transporte y servicios Las instituciones médicas normalmente están gencia en obstetricia de referencia localizadas a grandes distancias de donde viven los pobres, y el transporte frecuentemente es muy costoso. Reducir la polución del aire en interiores Mejoría en las prácticas de cocina, Las mujeres pobres utilizan con más frecuencia el combustible y la ventilación combustibles de desperdicios vegetales o animales, sus hogares son mal ventilados, y el costo de combustibles y estufas de otro tipo está más allá de sus posibilidades. Reducir la mortalidad infantil Reducir la incidencia de diarrea en los Mejorar las prácticas de aseo, usando Los pobres tienen menos acceso al agua pura y niños a través del lavado de manos, uso jabón y mucha agua no pueden pagar el jabón. Los hogares pobres de letrinas y la adecuada eliminación de tienen menos posibilidad de tener facilidades las deposiciones de los niños pequeños. sanitarias seguras de manera que los niños tienen el mayor riesgo de adquirir infecciones por el agua. Reducir la polución del aire en interiores Mejorías en el combustible, la ventilación Los niños pobres pasan más tiempo con sus y las costumbres de juego de los niños madres en espacios mal ventilados e invadidos de humo de los combustibles usados. Reducir el hambre y mejorar la Regular los precios de los alimentos, Mejoría de las prácticas agrícolas, las La desnutrición entre las mujeres y niños nutrición aumentar los ingresos de las mujeres, tarifas y el comercio; reducción de la pobres es un factor de riesgo para las mayores y promover la diversidad en la dieta y carga de trabajo de las mujeres; mejores tasas de mortalidad que contribuyen a las la salubridad de los alimentos en los relaciones entre los sexos y toma de grandes diferencias entre pobres y ricos en los hogares decisiones a nivel del hogar países pobres. Fuente: Wagstaff y Claeson, 2004. Combatir la inequidad en el sector salud Aproximación a un problema complejo y persistente 79 Por ejemplo, una evaluación en Guatemala encontró que los cierres de carreteras eran una limitación fundamental para acceder a los colegios, empleos y mercados, y que los hogares del quintil más pobre de la población se veían mucho más afectados (45% versus 12%) que los ricos. Los aldeanos identificaron el "parto" como un riesgo debido a que las madres no pueden llegar a los centros de salud a causa del estado de las carreteras, particularmente en la temporada de lluvias. Educación. La educación afecta directamente los resultados en salud (por los contenidos sobre salud e higiene así como por la salud y programas alimenticios en los colegios) e indirectamente por la capacidad mejorada para tener comportamientos saludables. La educación de las mujeres influencia los resultados de salud por varios canales, incluyendo actitudes hacia el embarazo y parto, comportamientos de búsqueda de ayuda médica, y oportunidades laborales. El aumento en el alfabetismo en las mujeres de Malasia y Sri Lanka jugó un importante papel en el descenso de la mortalidad materna. Jejeebhoy (1995), en su estudio sobre los nexos entre la educación de las mujeres, la autonomía y el comportamiento reproductivo, anota que la educación aumenta el conocimiento de la mujer sobre el mundo exterior y las hace más conscientes de la importancia de la salud familiar y la higiene, así como del tratamiento y prevención de enfermeda- des. Otra consecuencia, agrega, es una mayor autonomía en la toma de decisiones en el hogar. Al mismo tiempo, advierte que factores contextuales influencian el impacto de la educación en la participación de las mujeres en la toma de decisiones en el hogar, de tal manera que dicha participación probablemente será más débil en una sociedad caracterizada por una fuerte estratificación entre los géneros. La educación está muy vinculada con el estatus de género y las formas en que la estratificación de los géneros afecta el acceso a los recursos del hogar y al uso de los servicios de salud. En su trabajo sobre el poder de negociación al interior del hogar en Indonesia, Beegle, Frankberg y Thomas (2001) encontraron que las mujeres que son más educadas que su esposo tienen más probabilidad de recibir cuidados prenatales y, en general, que la educación le permite a una mujer tomar decisiones sobre su salud reproductiva. La educación está relacionada con muchos otros factores que pueden mejorar o limitar el acceso a intervenciones de importancia vital. Las investigaciones sobre el impacto de la recuperación de costos en el uso de los servicios han demostrado que las mujeres educadas tienen a entender y usar los esquemas de exención, y los estudios sobre el transporte también resaltan los nexos entre educación y acceso y uso de medios de transporte para llegar a los centros de salud. Agua y salubridad. El suministro de aguas sanas ha contribuido a reducir la mortalidad en los países desa- rrollados. La mala salubridad y el agua no potable, junto con una mala higiene personal, son reconocidas como factores fundamentales en la prevalencia de enfermedades parasitarias en los países pobres. Las enfermedades provenientes del agua pueden minar la salud de una mujer embarazada ya que éstas causan anemia, un factor de riesgo tanto para la madre como para el bebé. El suministro de aguas no potables y los contaminantes de los combustibles utilizados para cocinar son factores de riesgo en la alta proporción de mortalidad materna observada en varios países de África. La relación entre el suministro de agua y la salud de las madres y niños involucra factores del hogar y comunitarios. El consumo de agua de un hogar puede estar limitado por los precios, ingresos y otras variables, inclusive si el agua está disponible para la comunidad. Jalan y Ravallion (2001) observan que las mejorías en salud no se ven reflejadas en muchos niños pobres aun cuando la comunidad dispone de agua por tubería, particularmente cuando la madre tiene muy poca educación. La evaluación de ODM del Banco anotó que una mejor higiene (lavado de manos) y salubridad (uso de letrinas, eliminación segura de las deposiciones infantiles) son tan importantes como la calidad del agua para efectos de la salud, especialmente la reducción de la diarrea y la mortalidad infantil relaciona- da con ella. Se ha demostrado que el incremento en la cantidad de agua tiene un mayor impacto que el incremento en la calidad de la misma, tal vez debido a que un suministro adecuado de agua aumenta la 80 Combatir la inequidad en el sector salud posibilidad de adoptar comportamientos de higiene seguros y reduce el tiempo de almacenamiento del agua en el cual ésta puede contaminarse. Factores ambientales. Otra de las áreas de acción multisectorial es la reducción de la polución del aire en interiores (PAI) en los países en desarrollo. La PAI es causada por el uso de fuentes de energía tradicionales de bajo costo, como carbón y desechos vegetales y animales (madera, estiércol de vaca, desechos de cosecha), en estufas primitivas usadas para cocinar y como calefacción ­la principal fuente de energía para millones de personas. El efecto de la PAI en la salud es peor en las áreas rurales de gran altitud y entre las familias pobres que usan dichos combustibles en estufas primitivas y sin una ven- tilación apropiada. La PAI es un factor fundamental de riesgo de neumonía y las muertes asociadas a ella en los niños, y de cáncer de pulmón en las mujeres que se encuentran expuestas mientras cocinan. Eventualmente, la mayoría de los países en desarrollo ascenderán en la escalera de la energía, pero dicho ascenso es lento a causa de los bajos ingresos y un limitado acceso a combustibles de buena calidad. Las estufas primitivas, adaptadas y mejoradas, han sido efectivas en la mejoría de los resultados de salud en India y otros lugares. Varias pruebas de intervenciones a nivel comunitario están dando testimonio de la asequibilidad, rentabilidad, factibilidad y sostenibilidad de las intervenciones multisectoriales. Se están realizando estudios en China, Guatemala e India para mejorar el acceso a fuentes de energía eficientes y asequibles, por medio del diseño, manufactura y difusión local de tecnologías de bajo precio, alternativas modernas de combustible y soluciones de energía renovable. Nutrición y políticas alimenticias. La mala nutrición es otro cofactor clave que afecta la salud materna e infantil. Una de las causas de las altísimas tasas de mortalidad materna e infantil en varios países es la mala nutrición entre las mujeres embarazadas. En India, la anemia es reportada como un factor indirecto en el 64,4% de las muertes maternas. La estratificación y actitudes entre géneros también contribuyen ­gracias a los comportamientos en los hogares que privan a las mujeres pobres de una adecuada nutrición, no sólo durante el embarazo sino también durante la infancia y adolescencia­ teniendo como resultado estaturas bajas que implican un mayor riesgo de complicaciones en el parto. Las políticas y prácticas agrícolas que afectan el precio de los alimentos, los ingresos de las granjas, y la diversidad y calidad de la dieta, también requieren del liderazgo gubernamental para lograr mejores resultados en salud. Las políticas agrícolas que se enfocan en el acceso de las mujeres a los recursos (tie- rra, entrenamiento, insumos), su papel en la producción y sus ingresos de la agricultura, probablemente tendrían un mayor impacto en la nutrición que las políticas no enfocadas a las mujeres, particularmente si se combinan con otras estrategias ­como las estrategias para mejorar la educación de las mujeres y cambiar sus comportamientos. Conclusión Factores ajenos a los cuidados de salud juegan un papel importante en el logro de mejores resultados de salud entre los pobres. Las acciones multisectoriales son importantes para el manejo de estos factores en todos los grupos de población, pero son de importancia crítica en los segmentos pobres de la población en los que los riesgos de salud asociados con el acceso limitado a los cuidados, bajos niveles educativos, mayor exposición a la contaminación del aire y el agua, y mala nutrición, son mucho más altos. El diseño de acciones multisectoriales debe asegurarse de que tales acciones beneficien a los pobres, y la supervisión y evaluación de ellas debe determinar si realmente lo hacen. Recursos adicionales sobre acción multisectorial Canadian Public Health Association. 1997. "The Canadian Experience of Intersectoral Collaboration for Health Gains." Ottawa, Canadian Public Health Association. Aproximación a un problema complejo y persistente 81 Claeson, M., C. Griffin, T. Johnston, A. Soucat, A. Wagstaff y A. Yazbeck. 2003. "Health, Nutrition, and Population." En A Sourcebook for Poverty Reduction Strategies Vol. II: Macroeconomic and Sectoral Approaches, ed. Jeni Klugman. Washington, DC: Banco Mundial. Ensor, T. y S. Cooper. 2004. "Overcoming Barriers to Health Service Access: Influencing the Demand Side." Health Policy and Planning 19 (2): 69-79. Health Canada. 2000. "Intersectoral Action Toolkit." Health Canada Northwest Territories Region, Edmonton, Alberta. Organización Mundial de Salud. 1997. "Multisectoral Action for Health: Report of the Multinational Conference." Halifax, Nova Scotia, Canadá, abril 20-23, 1997. Schmeer, K. 2000. "Stakeholder Analysis Guidelines." En "Policy Toolkit for Strengthening Health Sector Reform," 2-1­2-43. Partners for Health Reform, Washington, DC. Wagstaff, A. y M. Claeson. 2004. The Millennium Development Goals for Health: Rising to the Challenges. Washington, DC: Banco Mundial. Anexo 2.2 Otras lecturas recomendadas Seleccionadas de Goldman y otros (próximo a aparecer). Chowdhury, M., C. Ronsmans, J. Killewo, I. Anwar, K. Gausia, S. DasGupta, L. Blum, G. Dieltiens, T. Marshall, S. Saha y J. Borghi. 2006. "Equity in Use of Home-Based or Facility-Based Skilled Obstetric Care in Rural Bangladesh: An Observational Study." Lancet 367 (9507): 327­32. Utiliza técnicas estadísticas avanzadas para analizar si el estatus socioeconómico está relacionado con las diferencias en el uso de los servicios gratuitos de parteras profesionales en el hogar y en las instalaciones básicas de atención en obstetricia de las zonas rurales de Matlab, Bangladesh. Los autores analizan, espe- cíficamente, si un acercamiento basado en los hogares tiene como resultado una provisión más equitativa de servicios que uno basado en las instalaciones. Gakidou, E. y E. Vayena. 2007. "Added Use of Modern Contraception by the Poor Is Falling Behind." PLoS Medicine 4 (2): 381-88. Este estudio, basado en datos de 20 años (1985-2003) de los informes demográficos y de salud en más de 55 países en desarrollo en América Latina y el Caribe, África subsahariana, y el sur y sureste asiático, explora los determinantes macro del uso de los anticonceptivos modernos y si el incremento general en su uso se ha reflejado en mayor acceso y uso por parte de los pobres. Se utilizan un índice de riqueza ­basado en información de edad, educación, sexo de la cabeza de familia, ubicación rural o urbana, y posesión de bienes durables­ y un índice Gini para 1990-2000 para evaluar el estatus económico. Houweling, T., C. Ronsmans, O. Campbell y A. Kunst. 2007. "Huge Poor-Rich Inequalities in Maternity Care: An International Comparative Study of Maternity and Child Care in Developing Countries." Bulletin of the World Health Organization 85 (10): 733-820. Se explora, en datos de los informes demográficos y de salud realizados entre 1990 y 1998 en 45 países en desarrollo, las desigualdades entre los ricos y los pobres en los cuidados médicos de madres y niños, incluyendo la atención del parto por un profesional. La desigualdad es medida usando la tasa proporcional de uso de cuidados médicos por grupos de riqueza y la diferencia absoluta en la tasa de uso de servicios 82 Combatir la inequidad en el sector salud entre los grupos de riqueza. El índice de riqueza utilizado para clasificar la muestra en grupos está basado en la posesión de bienes durables, vivienda y servicios de agua y salubridad. Khe, N., N. Toan, L. Xuan, B. Eriksson, B. Höjer y V. Diwan. 2002. "Primary Health Concept Revisited: Where Do People Seek Health Care in a Rural Area of Vietnam?" Health Policy 61 (1): 95-109. Un estudio transversal del comportamiento en la búsqueda de la salud, y de acceso, uso y gastos en cui- dados de salud en el norte de Vietnam, por estatus socioeconómico (determinado por los ingresos). La población del estudio es una muestra aleatoria de 1.075 hogares (4.769 individuos) en el distrito Bavi de Vietnam (localizado a 60 kilómetros al noroeste de Hanói). Magadi, M., E. Zulu y M. Brockerhoff. 2003. "The Inequality of Maternal Health Care in Urban Sub- Saharan Africa in the 1990s." Population Studies: A Journal of Demography 57 (3): 349-68. Se usa un análisis descriptivo y multivariable, incluyendo modelos de regresión logística binomial, para predecir las probabilidades de embarazos no planeados, cuidados prenatales inadecuados y partos aten- didos por no profesionales entre la población urbana pobre y acomodada y las mujeres en zonas rurales en 23 países de África subsahariana. También se usaron modelos de regresión multinivel para determinar la magnitud y patrones de las variaciones en las desigualdades y si las desigualdades en los cuidados de salud son generalizables en los países de África subsahariana. Schellenberg, J., C. Victora, A. Mushi, D. de Savigny, D. Schellenberg, H. Mshinda y J. Bryce. 2003. "Inequities among the Very Poor: Health Care for Children in Rural Southern Tanzania." Lancet 361 (9357): 561-66. En esta encuesta de hogares se miden el estatus de los cuidados de salud y el comportamiento en la bús- queda de cuidados para la estrategia del Integrated Management of Childhood Illness, una campaña de salud pública que promueve las pautas básicas de prevención y tratamiento de enfermedades comunes en los niños. Para explorar las desigualdades en los comportamientos de búsqueda de cuidados según el sexo y estatus socioeconómico en hogares con niños menores de cinco años en cuatro distritos rurales del sur de Tanzania, los investigadores construyeron un índice de activos o índice de riqueza relativa, utilizando información sobre fuentes de ingreso, educación de la cabeza de familia y posesiones del hogar. Uzochukwu, B., O. Onwujekwe y B. Eriksson. 2004. "Inequity in the Bamako Initiative Programme ­Implications for the Treatment of Malaria in South-East Nigeria." International Journal of Health Planning and Management 19 (S1): S107-16. Este estudio exploratorio examinó el uso de los servicios de tratamiento de la malaria en la Iniciativa Ba- mako (una estrategia adoptada por Nigeria en 1998 para reforzar los cuidados primarios de salud a nivel comunitario y de los gobiernos locales). Los autores describen la equidad en términos de financiación comunitaria en las zonas rurales de Nigeria. Utilizan indicadores de uso, conciencia de exoneración y prácticas de exoneración para estudiar la importancia de las tarifas de usuario para la recuperación total de costos del tratamiento de malaria. 3 La importancia de "escuchar" E ste capítulo explora las causas de la desigualdad en salud y las aproximaciones analíticas que pueden usarse para profundizar nuestro entendimiento de los obstáculos enfrentados por los hogares pobres. El desarrollo y mantenimiento de políticas que combatan la desigualdad en el uso de los servicios fundamentales de salud requiere disponer de información sobre las limitaciones enfrentadas por los pobres. Si el diseño e implementación de políticas no se fun- damenta en un entendimiento de estas limitaciones, lo más probable es que fracasen. Como dice el dicho, "Si no sabes para dónde vas, cualquier camino te llevará allí". Conocer las causas subyacentes de la desigualdad en el uso de los servicios también es esencial para determinar en qué grado las políticas están contribuyendo a resolver dichas causas. Las opiniones de los líderes de países de bajos y medianos ingresos Desde 2002, los participantes en los cursos dictados por el equipo de salud del Banco Mundial han conocido algunas de las estadísticas sobre desigualdad que se resumieron en el capítulo 1.1 Los participantes eran principalmente funcionarios gubernamentales y representantes clave de la sociedad civil de países de bajos y medianos ingresos. Se les solicitó compartir su opinión sobre las causas de las inmensas y persistentes brechas en el uso de los servicios de salud entre los pobres y los acomodados. Sus respuestas pueden ser agrupadas en dos categorías, la de- manda y la oferta, y hacen eco a las explicaciones dadas en la literatura sobre el problema. En cada una de estas categorías es fácil agrupar las respuestas de los participantes en los recuadros de la ruta descrita en el capítulo 2, así.2 Posibles causas en la oferta Factores en la provisión del servicio · Localización poco conveniente de las instituciones de salud (parcialización hacia localidades urbanas, y en las zonas urbanas una concentración en las zonas más prós- 1 Los cursos fueron "Achieving the MDGs: Reproductive Health, Poverty Reduction and Health Sector Reform" (curso presencial) y "Health Outcomes and the Poor" (curso virtual). 2 Las posibles causas descritas aquí se relacionan únicamente con el tema de la desigualdad en el uso de los servicios de salud. El marco de trabajo también puede usarse para examinar la desigualdad en los resultados de salud, como se hizo en el capítulo 2 para entender la muerte de Safar Banu. 84 Combatir la inequidad en el sector salud peras). La ubicación de las facilidades puede implicar largos viajes y altos costos de transporte, lo que a su vez disminuye la probabilidad de uso de los servicios por parte de los pobres. · Largas esperas en las instituciones de las zonas pobres. Los pobres no pueden darse el lujo de privarse de su salario para buscar cuidados. Otro factor relacionado son los horarios de atención, que comúnmente coinciden con las horas pico laborales y, por tanto, dificultan la decisión de buscar cuidados. · Percepción de baja calidad en los cuidados ofrecidos por las instituciones que atienden a los pobres, incluyendo falta de drogas, ausentismo de los empleados, falta de equipos adecuados y la condición general de las facilidades. Otro tema relacionado es hasta qué punto los pobres sienten que no son bien tratados o, incluso, que son discriminados por los proveedores que pueden provenir de otro segmento de la sociedad (el problema de la "distancia social"). Factores financieros · La asignación de recursos que encamina todos los fondos significativos hacia los cuidados curativos en hospitales terciarios en vez de a los cuidados básicos en instituciones de cuidados primarios, las cuales tienen mayor opción de atender a los pobres. · La asignación de recursos que aleja los recursos de los programas destinados a enfrentar las enfermedades de los pobres. · Sistemas de recuperación de costos que no protegen a los pobres. · Pagos extraoficiales ("bajo la mesa") exigidos por guardias y proveedores. Factores en la demanda del servicio Factores relacionados con recursos · Los costos de viajar hasta las instalaciones de salud, particularmente para los pobres que viven en zonas rurales alejadas. · El costo de oportunidad del tiempo tomado para viajar a las facilidades y esperar el tratamiento ­o sea, los ingresos perdidos por no trabajar ese tiempo. · Conocimientos limitados sobre los servicios de salud. Conseguir cuidados, espe- cialmente cuidados preventivos, no es probable si las cabezas de familia no saben de la disponibilidad de estos servicios o no están convencidos de los beneficios de los mismos. · Históricamente, los pobres tienen menor acceso a esa información que los más aco- modados. Factores de riesgo y de comportamiento · La preferencia por los curanderos tradicionales (no calificados) sobre los proveedores mejor calificados. Dicha preferencia disminuye la demanda de servicios preventivos y afecta significativamente la calidad de los cuidados que reciben los pobres. La importancia de "escuchar" 85 · Se da mayor importancia a los cuidados curativos que a los preventivos. Esta preferencia no es exclusiva de los pobres pero tiende a ser más fuerte en las familias pobres y puede estar influenciada por la falta de recursos y conocimientos. · Preferencia por los partos en casa. Factores culturales y religiosos · Las normas culturales o las creencias religiosas pueden disuadir la búsqueda de cuidados de salud. Este factor afecta desproporcionadamente a los pobres y tiene implicaciones especialmente importantes para las mujeres. Así mismo, tales influencias han evitado, algunas veces, la participación de los pobres en las campañas de vacunación. · Las normas culturales o las creencias religiosas pueden evitar el uso de anticonceptivos, inclusive en familias que desean pocos hijos. La lista anterior, sin ser exhaustiva, repite los temas de la literatura sobre por qué los pobres usan menos que los acomodados los servicios del sector salud. También apoya la opinión de que atacar la desigualdad es un ejercicio de enormes proporciones que expone las debilidades del sector salud en el manejo del problema. Infortunadamente, la lista anterior no puede, por sí misma, llevarnos a políticas efectivas para elevar el uso de los servicios de salud por parte de los pobres. Muchos de estos factores de oferta y demanda interactúan entre sí para crear mayores complejidades. Aun más, debido a que la pobreza es contextual, variando en causas y efectos en cada escenario, las causas dominantes en un país o parte de un país pueden ser menos importantes en otro. Puesto de otra forma, los factores de la lista anterior son, al mismo tiempo, muy numerosos para ser tratados en una política y muy generales. Los dilemas planteados por la larga lista de causas Como se anotó, la muy repetida lista de las causas de la desigualdad en el uso de los servicios de salud tiene dos características significativas y cada una crea su propio dilema operacional. La primera característica es el gran número, y la naturaleza interrelacionada, de las causas potenciales; la segunda es la naturaleza local, contextual, de las causas que son más determi- nantes en una cierta población. El primer dilema implica el hecho de que atacar problemas complejos con programas com- plicados, casi siempre fracasa. Tales programas a veces son denominados "árboles de navidad" en reconocimiento de los muchos rasgos desconectados que frecuentemente los adornan. Generalmente, las alternativas políticas más simples son preferibles, especialmente cuando los recursos financieros e institucionales son limitados. De ahí, el dilema ­un problema complejo que debe ser resuelto en un ambiente institucional limitado. El problema de recuperar los costos de los cuidados de salud en las instituciones públicas es un buen ejemplo de la insuficiencia de las respuestas simplistas e ideológicas para la resolución de este dilema operacional. La imposición de tarifas de usuario en las instituciones públicas ha sido vista como una forma simple de obtener ganancias tanto en el lado de la demanda como en el de la oferta ­en el de la oferta al reunir recursos para drogas, suministros e incentivos para 86 Combatir la inequidad en el sector salud los proveedores; en la demanda al reducir el uso innecesario de las instalaciones e incrementar el valor percibido de los servicios. Sin embargo, los resultados de los experimentos con tarifas de usuario, en general han sido negativos. Los programas incluyen mecanismos de exención para los pobres fallidos o corruptos, altos costos administrativos que merman las ganancias económicas, y una incapacidad para retener y reciclar los recursos al interior de la institución. En el otro extremo del espectro político, los oponentes de las tarifas de usuario defienden su abolición aun en lugares en los que los resultados han sido hasta cierto punto positivos. A la cabeza del movimiento abolicionista se encuentra el miedo a que los fallidos mecanismos de exención castiguen a los pobres al incrementar la barrera financiera en su búsqueda de ser- vicios. Sin embargo, la simple abolición de las tarifas sin tomar las acciones apropiadas para solucionar las necesidades de recursos lleva de regreso a los grandes problemas en la oferta. Los problemas en la oferta, a su vez, son causa de ineficiencia en las instituciones que atienden a los pobres y, en últimas, incrementan la desigualdad. Las respuestas ideológicas y simplistas, que inevitablemente ignoran la complejidad del problema y las realidades culturales e institu- cionales, probablemente fracasarán. El siguiente dilema surge de la naturaleza local, contextual, de las muchas razones por las cuales los pobres utilizan relativamente poco los servicios de salud. Esa naturaleza contextual hace esencial entender primero cuál combinación de factores posibles representa la limitación más grande para los pobres de un país o localidad determinada. Las políticas universales cuyo diseño e implementación no están hechos a la medida para enfrentar las principales limitaciones locales, probablemente no lograrán combatir la desigualdad. El éxito depende de la "personali- zación" de los servicios y arreglos financieros, la experimentación de diversas aproximaciones, el seguimiento y monitoreo de los resultados, y paciencia que permita rediseñar y hacer ajustes sobre la marcha (Gwatkin, Wagstakk y Yazbeck, 2005). El World Development Report 1993: Investing in Health del Banco Mundial abogaba por un paquete básico de servicios de salud que hiciera énfasis en la prevención y los servicios rentables. Reconociendo que las condiciones locales debían definir la viabilidad, el reporte no apoyaba un mecanismo específico para hacerlo. Las localidades geográficamente exigentes, como las regiones montañosas o las tierras bajas, evitan que los pobres logren llegar a las instituciones. Así mismo, el suministro administrado por el gobierno del paquete básico no tendría sentido en los países con estructuras débiles de suministro. Los países que han implementado exito- samente un paquete de servicios y lograron alcanzar y servir a los pobres tuvieron que hacer mucho más que simplemente definir el paquete. El resto de este capítulo se concentra en un menú de herramientas analíticas que son sen- sibles a las causas de la desigualdad y pueden centrar la discusión y diseño de políticas. Las dos herramientas analíticas discutidas en el capítulo anterior, los ocho pasos y el análisis de las tres funciones de la financiación de salud, serán desarrolladas acá ya que pueden ayudar a organizar nuestras ideas. Pero no existe un marco de trabajo básico que capture y organice todas las herramientas analíticas disponibles. Aún más, dada la importancia del contexto local, la falta de un marco de trabajo universal no es el problema. No necesitamos identificar todas las limitaciones de oferta y demanda que enfrentan los pobres ­sólo las más importantes. Para hacerlo es necesario escuchar a los pobres para descubrir los factores más importantes que están limitando su uso de los servicios de salud en el contexto de un lugar y tiempo determinados. La importancia de "escuchar" 87 Escuchar es muy importante La pregunta que debemos responder es por qué los hogares pobres no buscan cuidados médi- cos o lo hacen con mucha menor frecuencia que los acomodados. Es una pregunta simple que no es fácil responder: ¿es que los pobres no saben de los servicios o que no los valoran? ¿Será que no pueden darse el lujo de abandonar el trabajo para ir a buscarlos o que sienten que los proveedores no los respetan ni acogen? O ¿es que no pueden llegar a ellos físicamente debido a problemas geográficos o de transporte, o sienten que los servicios son de baja calidad? ¿Las tarifas son muy altas o desconocen el monto de las tarifas "ilegales" que les exigirán? O ¿será alguna combinación de todas las anteriores más una docena de otras posibilidades? De hecho, la respuesta seguramente variará de pendiendo del grupo al que se le pregunte. La única forma en que una política diseñada para combatir la desigualdad puede ser realmente efectiva es que la población objetivo esté involucrada en el diseño básico de las políticas que buscan ayudarlos. Tal participación se puede lograr por el simple acto de escuchar. La cuestión de cómo escuchar, sin embargo, plantea algunas dificultades operacionales. Escuchar activa y pasivamente En el núcleo de esas dificultades operacionales está el sacrificio que se da al recibir respuestas que pueden ser representativas de la población objetivo pero superficiales, y recibir respuestas profundas pero que pueden representar la situación de una pequeña parte de la población. Las respuestas representativas, estadísticamente significativas, pueden ser obtenidas por métodos cuantitativos, como las encuestas de población. Dichas encuestas tienden a ser formas pasivas de escuchar y tienen dos limitaciones: primero, se le hacen las mismas preguntas a todos los participantes de una gran muestra, representativa de los hogares, así que el método carece de la flexibilidad de un cuestionario más fluido y con seguimiento a las respuestas. Segundo, el método limita a los participantes a una lista cerrada de opciones de respuesta, de manera que los problemas que no se incluyen en la encuesta no tienen la posibilidad de surgir. El método alternativo emplea técnicas cualitativas, o formas de escuchar activamente, a través de discusiones en grupos y entrevistas a informantes clave. Escuchar activamente, cuando se hace correctamente, permite que las conversaciones profundicen el entendimiento del entre- vistador sobre por qué los pobres no buscan los cuidados, pero tiene su precio. La naturaleza abierta de las preguntas, que es la principal herramienta para lograr un mejor entendimiento de los problemas subyacentes, no se presta fácilmente a la tabulación para obtener estadísticas significativas en grandes muestras de la población. Los capítulos 5 al 18 resumen programas que han tenido éxito en la lucha contra la des- igualdad en el uso de los servicios de salud en países de bajos y medianos ingresos. Una de las características comunes a estos programas es que escuchan a los pobres y luego incorporan los descubrimientos en las políticas. Las herramientas analíticas utilizadas en dichos progra- mas incluyen formas de escuchar activas (cualitativas) y pasivas (cuantitativas) y cubren los siguientes tipos de fuentes de datos.3 3 Una gran parte de esta sección es adaptada de un informe técnico del Banco Mundial (Nota técnica 4C: Tools for Analyzing HNP Behaviors) hecho para apoyar el trabajo de los documentos de Estrategia de reducción de la pobreza y un documento de Claeson y otros (2003). 88 Combatir la inequidad en el sector salud Datos de encuestas de hogares Las encuestas de hogares existentes son excelentes fuentes de información sobre el desempeño del sector salud ­incluyendo el uso de servicios de salud por quintiles de población­ y sobre los determinantes del comportamiento y resultados sobre salud. Los datos sobre comportamientos y resultados pueden usarse para cuantificar los deter- minantes para la población total y para grupos específicos, como los pobres.4 Las encuestas de hogares pueden incluir el siguiente tipo de datos: · Ingresos y consumo. Los datos de hogares pueden vincularse con los de censos para producir mapas de pobreza que pueden ser útiles para identificar los distritos y vecin- darios pobres. Algunas veces estos datos no están disponibles en la encuesta. En tales casos, los datos paralelos (como el material de los pisos de la casa) pueden ser útiles, especialmente para examinar las diferencias en los determinantes del comportamiento entre los hogares pobres y acomodados. · Educación y conocimientos. Las encuestas de hogares con frecuencia incluyen informa- ción sobre el grado de educación y alfabetismo de los miembros de la familia. Muchas también tienen alguna información sobre conocimientos específicos en salud, como el tema del Sida. Los datos de mujeres y niñas son especialmente importantes. · Desigualdades al interior del hogar en el control de los recursos. Algunas encuestas, como los EDS, tienen preguntas como el control de las mujeres sobre sus ingresos laborales y su participación en la planeación de temas familiares. · Accesibilidad de los servicios de salud. Las encuestas de hogares frecuentemente hacen preguntas sobre la distancia o duración del viaje hasta las instituciones de salud locales. La tabulación según los ingresos del hogar puede ser muy reveladora. · Cubrimiento de seguros de salud y derecho a exención de tarifas. Algunas encuestas preguntan sobre los seguros de salud, su cubrimiento, pagos y acceso a exenciones de tarifas. Estadísticas gubernamentales y encuestas a instituciones A diferencia de las encuestas de hogares, las de instituciones y las estadísticas del gobierno no son tan fáciles de vincular al estatus socioeconómico. Sin embargo, ofrecen algunas ventajas al captar factores de la oferta que no aparecen comúnmente en las encuestas de hogares. Estas ofrecen el siguiente tipo de información: · Disponibilidad de servicios.5 La disponibilidad de servicios puede ser definida muy am- pliamente por las instituciones ­por ejemplo, un hospital­ o de forma más restringida 4 Como se anotó en capítulos anteriores, la mayor parte de los datos sobre desigualdad utilizados en este libro son recalculados a partir de Encuestas demográficas y de salud que no buscaban medir la desigualdad y no incluían información sobre ingresos del hogar o consumo. Esas encuestas no incluían preguntas sobre el capital que sí fueron usadas por Gwatkin y otros (2007) y en otros documentos para construir quintiles de riqueza de los hogares. 5 Existen dos compendios útiles de indicadores de servicios de salud y ambos presentan medidas posibles de disponibilidad. Son: USAID (sin fecha) y Knowles, Leighton y Stinson (1997). La importancia de "escuchar" 89 por las intervenciones o paquetes de intervenciones ­por ejemplo, un programa para infecciones respiratorias graves. En el caso de las instituciones, la disponibilidad se puede medir, por ejemplo, como el número de hospitales o camas de hospital por cada 1.000 habitantes; para las intervenciones, como el número de instituciones que ofrecen una intervención en particular o un paquete de intervenciones por cada 1.000 habitantes. Los datos sobre disponibilidad de servicios de proveedores públicos y privados, a nivel nacional o en áreas específicas del país, son necesarios para determinar cómo les va a los pobres. Se puede rastrear la población objetivo utilizando un mapa de pobreza o, bien, es posible vincular la información de disponibilidad a los datos de las encuestas de hogares para ver cómo les va a los pobres en relación con la disponibilidad de servicios en su zona geográfica. · Calidad. La información sobre calidad es más difícil de obtener. Las estadísticas ofi- ciales suelen presentar medidas rudimentarias de calidad y con frecuencia pintan un panorama más favorable de la realidad, por ejemplo, reportando lo que se supone que está disponible y no lo que realmente hay. No obstante, las encuestas a instituciones con frecuencia revelan brechas complicadas entre las zonas rurales pobres y las zonas urbanas más acomodadas, especialmente en la proporción de instituciones con pro- gramas de vacunación y supervisión del crecimiento. Para algunos resultados de salud existen instrumentos más sofisticados de evaluación de la calidad a través de encuestas a instituciones. La Lista temática de indicadores de prioridad para el manejo integrado de enfermedades de la infancia a nivel de las instituciones de salud de la Organización Mundial de la Salud (OMS 2008, 6) constituye un instrumento útil para evaluar la ca- lidad en el manejo de enfermedades de la infancia. Las encuestas realizadas con este instrumento sugieren inmensas variaciones de calidad entre los países; la información podría vincularse a un mapa de pobreza o a una encuesta de hogares para entender cómo les va a los pobres en comparación con los más acomodados. · Precios. Al igual que con la calidad, las estadísticas gubernamentales pueden, en teo- ría, dar información sobre los precios de los diferentes servicios. También deben dar información sobre las categorías para las que existe exención de tarifas, si las hay. En la práctica, las encuestas institucionales son una mejor fuente de información sobre los precios de los servicios y las categorías de exención. Esto se debe en gran parte a que los programas de exención de tarifas frecuentemente dan la libertad de ser interpretados e implementados a nivel local. Encuestas comunitarias Las encuestas comunitarias captan las principales características de la comunidad, como infra- estructura, características geográficas y ambientales, y facilidades educativas y de salud. Con frecuencia también dan una luz sobre la extensión del capital social de una comunidad. Así mismo, estas encuestas con frecuencia ayudan a cuantificar las influencias ambientales sobre los comportamientos y resultados relacionados con la salud (altitud, tendencia a la sequía o inundaciones, y factores culturales). Quienes responden a estas encuestas suelen ser los líderes comunitarios ­ancianos de la aldea, funcionarios y proveedores de salud, etc. 90 Combatir la inequidad en el sector salud Grupos de análisis, ejercicios de consulta y entrevistas exhaustivas Las encuestas son un elemento importante para entender por qué los pobres usan menos los servicios que los acomodados, pero generalmente ofrecen respuestas superficiales para las preguntas importantes. Las herramientas para escuchar activamente, como las entrevistas exhaustivas y las consultas con grupos de análisis, son valiosas para identificar las limitaciones más graves que enfrentan los pobres.6 La combinación de formas de escuchar pasivas y activas: vacunación en India Los datos de vacunación de encuestas a hogares en India dan un ejemplo de cómo complementar la información con la perspectiva del hogar ­a través de formas activas y pasivas de escuchar­ logra llevarnos a desarrollar políticas más estratégicas y efectivas. El análisis resultante puede guiar el desarrollo de las políticas al señalar los factores que realmente contribuirían a mejorar los comportamientos y resultados de los hogares.7 El cubrimiento general de la vacunación en India en 1992-93 era muy bajo, pero el nivel de desigualdad (cuadro 3.1) era aún más grave: la tercera línea del cuadro muestra que los niños del quintil más rico tenían tres veces más posibilidad que los pobres de haber recibido las va- cunas de rutina; la cuarta línea muestra que los más ricos tenían cuatro veces más posibilidad que los pobres de haber recibido alguna vacuna. El factor crítico para determinar si un niño está vacunado es si quienes toman las decisiones en el hogar buscan ayuda con los proveedores de salud. Para que esto ocurra, las siguientes condiciones interrelacionadas tienen que darse: · Quienes toman las decisiones deben ser conscientes de la disponibilidad de las vacunas y considerar que éstas son importantes para la supervivencia y bienestar del niño. · Debe haber disponibilidad de recursos financieros. El dinero es necesario para el transporte, el tiempo productivo que se pierde acudiendo al proveedor y los pagos a éste (oficiales y no oficiales). · El hogar debe tener acceso físico al proveedor y algo de confianza en él. Escuchar a las familias vulnerables Para ayudar a determinar la importancia relativa de esas tres condiciones en India, una en- cuesta de hogares de 1998 le preguntó a los hogares con niños no vacunados por qué no hacían uso de este servicio preventivo que podría salvarles la vida. Las tres condiciones enumeradas anteriormente fueron mencionadas, pero dos respuestas específicas representaron más del 6 El anexo 3.2 presenta una breve discusión sobre la evaluación de beneficiarios como una herramienta de análisis cualitativo de las necesidades de los pobres. 7 Esta sección es adaptada de una nota técnica del Banco Mundial (Nota técnica 4B: An Illustrative Example of Using Information about Clients to Better Manage Vaccine-Preventable Illness in Rural India) escrito para apoyar el trabajo de los documentos de Estrategia de reducción de la pobreza y un documento de Claeson y otros (2003). La importancia de "escuchar" 91 Cuadro 3.1 Cubrimiento de la vacunación de niños en India por quintiles de riqueza, 1992-93 (%) 1° quintil 5° quintil Tipo de vacuna (más pobre) 2° quintil 3° quintil 4° quintil (más rico) Sarampión 27,0 31,0 40,9 54,9 66,1 Difteria, tétanos y tos ferina 33,7 41,1 51,8 64,6 76,7 Todas las vacunas 20,2 25,1 34,1 46,9 59,8 Ninguna vacuna 44,7 38,9 28,8 18,8 11,5 Fuente: Gwatkin y otros, 2007. 63%: el 33% no sabían dónde ni cuándo se hacían las jornadas de vacunación y el 30% no eran conscientes de la necesidad de vacunar a los niños. Una vez se establece que la brecha de información constituye un factor determinante, es esencial encontrar una forma de llegar a los pobres y vulnerables con información que lleve a un cambio de comportamiento. La encuesta de 1998 en India dio una respuesta parcial: en- contró que el punto de contacto más probable entre el sistema de salud y los grupos pobres y socialmente vulnerables era la enfermera partera. Así pues, dichas personas serían el mecanismo más adecuado para llevar la información y las vacunas. Una respuesta más completa daría mayores luces sobre los determinantes y limitaciones para la vacunación entre los pobres. Como mínimo, debería dar una estrategia para reclutar a las enfermeras parteras y diseñar el mensaje que ellas transmitirían. Por tanto, las formas pasivas de escuchar a los pobres, a través de encuestas de hogares y otras, deben ser complementadas con unas más activas, como la recolección de datos cualitativos. El trabajo social es útil en la difusión de conocimientos a públicos objetivo. Escuchar a ese público puede contribuir al diseño de una estrategia de comunicación para combatir la brecha de información e incrementar la probabilidad de que los hogares pobres hagan vacunar a sus hijos. El papel de los participantes en el sistema de salud La idea de hacer llegar vacunas e información a las familias de las zonas rurales de India a través de las enfermeras parteras asumió que el gobierno dominaba la provisión de los servicios de salud. Análisis simples de mercado (otra forma de escuchar) puede arrojar luz sobre el papel actual de los sectores público y privado, y sobre posibles asociaciones entre ellos. Las encuestas nacionales y estatales señalan que casi tres cuartas partes de los gastos en cuidados curativos en India provienen del sector privado, mientras que este mismo sector re- presenta no más de una cuarta parte (y en algunos estados no más de una quinta parte) de los gastos en vacunación. Aún más, la gran mayoría del servicio privado está en las zonas urbanas. Los análisis de mercado mostraron que los proveedores privados eran reacios a proveer servicios de vacunación, especialmente a los pobres en zonas rurales, fundamentalmente debido a los costos de compra y mantenimiento de equipos de enfriamiento, y la baja recuperación de los mismos a causa de la limitada demanda. 92 Combatir la inequidad en el sector salud Entonces, la estrategia a corto plazo debía enfocarse en hacer más efectivo el desempeño del sector público, a la vez que se usaban actores de ambos sectores para llenar las brechas de información responsables de la baja demanda de dichos servicios vitales. Técnicas analíticas avanzadas Muchas encuestas de hogares, incluyendo los Estudios de medición de estándares de vida (Living Standards Measurement Study, LSMS) del Banco Mundial, preguntan los motivos de las opciones y patrones de comportamiento.8 Las encuestas incluyen preguntas informativas respecto a no usar los servicios de salud en caso de enfermedad ni los servicios de vacunación. El estudio de caso de India, ya mencionado en la sección anterior, es un excelente ejemplo de la utilidad de este tipo de preguntas. La tabulación de las respuestas por alguna medida de recursos del hogar puede ayudar a comprender si ciertos factores subyacentes al comportamiento ­por ejemplo, conocimientos­ son más importantes entre los pobres que entre los acomodados. Las técnicas estadísticas más avanzadas, como los análisis de la regresión, también pueden usarse para aprovechar la riqueza de información de las encuestas. Usando el análisis de la regresión9 en los datos de las encuestas de hogares, es posible ver el impacto de un determinante de los comportamientos en salud, manteniendo otros determinantes constantes. Esta técnica también permite hacer predicciones sobre el tamaño del impacto en los comportamientos relacionados con la salud si se hacen cambios en un determinante particular. En Cebú, Filipinas, los resultados de la regresión sugieren que un año de educación de las madres se asocia con reducciones en la probabilidad de amamantamiento exclusivo y cualquier amamantamiento en 36 y 5%, respectivamente. El análisis también sugiere un incremento de 7% en el número de calorías consumidas, el uso de servicios de salud preventivos (4%), el uso de jabón (2%) y una reducción en la probabilidad de una mala eliminación de los excrementos (9%). Estos descubrimientos, junto con los estimados del impacto de esos comportamientos modificados en los resultados de salud, sirven para evaluar el impacto de la educación de las madres en dichos resultados. En el caso de Cebú, se estimó que los cambios anteriormente descritos traerían una reducción de aproximadamente el 3,2% en la probabilidad de diarreas a los seis meses de vida, a causa de la combinación de una reducción del 5,2% resultante del mayor consumo de calorías, uso de cuidados preventivos y mejor eliminación de los excrementos, compensada por un incremento del 2% resultante de la reducción del amamantamiento. El análisis de la regresión ha sido utilizado en varios países en desarrollo para cuantificar el impacto de una serie de determinantes sobre los comportamientos relacionados con la salud y sus resultados. Los siguientes ejemplos ilustran la utilidad del análisis de la regresión y revelan cómo los efectos estimados pueden variar al interior de un país y entre varios países. 8 Esta sección es adaptada de una nota técnica del Banco Mundial (Nota técnica 4C: Tools for Analyzing HNP Beha- viors) escrito para apoyar el trabajo de los documentos de Estrategia de reducción de la pobreza y un documento de Claeson y otros (2003). 9 O'Donnell y otros (2007) dan explicaciones detalladas del uso del análisis de la regresión y otras técnicas esta- dísticas avanzadas (incluyendo programas de computador) para analizar la desigualdad en el sector salud. La importancia de "escuchar" 93 · El efecto de la disponibilidad de servicios de salud. En Nigeria, el gasto total de la ins- titución por persona atendida (en efecto, una medida de disponibilidad) resultó que influenciaba significativamente la escogencia de institución así como la decisión de buscar ayuda. En Malasia se descubrió que el número de enfermeras per cápita tenía un significativo efecto positivo en el uso de los servicios prenatales. La opción por el servicio institucional resultó estar significativamente relacionada con la disponibilidad de servicios de maternidad y pediatría y con la disponibilidad de hospitales y clínicas privadas. En Ghana, la disponibilidad de servicios de salud en pediatría resultó tener una influencia significativa en la supervivencia de los niños y la relación peso altura. En las comunidades de India, se descubrió que la presencia de un programa de planifica- ción familiar, un hospital y un dispensario, reducía la mortalidad infantil. Sin embargo, en ese mismo estudio se encontró que otras instituciones aumentaban la mortalidad infantil. Los hallazgos de estos estudios permitirán hacer simulaciones de los efectos de una mayor disponibilidad en el uso de los servicios así como en la supervivencia y desnutrición infantil. · El efecto de la accesibilidad de los servicios de salud. En Ghana, las simulaciones su- gieren que una reducción del 50% en la distancia a las instituciones públicas llevaría a duplicar el uso de las mismas. En Kenia se estimó que una reducción del 20% en la distancia incrementaría el uso de los servicios en cerca de un 2%. Las familias escogen las instituciones basadas en su accesibilidad. En Ghana, se estimó que una reducción del 50% en la distancia a las instituciones públicas produciría una reducción de 15% en el uso de las instituciones privadas, y que una reducción de 50% en la distancia a las instituciones privadas tendría una reducción similar en el uso de las instituciones pú- blicas. También se encontró que la distancia a las instituciones de salud estaba asociada significativa e inversamente con la relación peso altura pero no con la relación altura edad o la supervivencia (efectivamente, los coeficientes sugieren un efecto benéfico de la distancia en la supervivencia). En contraste, en Costa de Marfil la distancia a la institución de salud más cercana resultó estar significativa y positivamente relacionada con la mortalidad infantil. · El efecto de la calidad del servicio de salud. En Ghana se calculó que si el porcentaje de instituciones de salud con disponibilidad de drogas aumentaba de 66% a 100%, el uso de dichas instituciones se incrementaría 44%. En Sri Lanka se estimó que los hogares harán caso omiso de las facilidades locales y asistirán a una más distante si ésta tiene mayor disponibilidad de drogas, abre más horas a la semana y tiene mejor apariencia. En Ghana se encontró que la disponibilidad de drogas en las zonas rurales tenía un significativo efecto positivo en la relación altura edad aunque no en la supervivencia infantil. · El efecto de los precios de los servicios de salud. En Kenia se calculó que un incremento en las tarifas, de nada a 10 chelines, resultaría en una reducción de 18% en el uso de las facilidades públicas. En Ghana, se estimó que un incremento de 50% en las tarifas de usuario del sector público reduciría la demanda en las clínicas públicas en un 6%. También en Ghana, se encontró que las tarifas de servicios de salud tenían un efecto 94 Combatir la inequidad en el sector salud significativo negativo en la relación altura edad y peso edad en las zonas rurales, pero no en las zonas urbanas o en la supervivencia infantil. · El efecto de la disponibilidad de agua y salubridad. Un análisis de regresión en Nicaragua encontró que la existencia de alcantarillado en la comunidad reducía la duración del amamantamiento. La disponibilidad de agua corriente reducía significativamente la mortalidad infantil en India. En Ghana, la mala salubridad y calidad del agua en la co- munidad reducían significativamente las perspectivas de supervivencia de los niños. · El efecto de los precios de los alimentos. Algunos estudios de regresión han descubierto que los precios más altos de los alimentos tienen un significativo y dañino efecto en la desnutrición y supervivencia infantil. Dos estudios realizados en Ghana confirman este hallazgo, mientras que en Costa de Marfil y la región de Bicol ­en Filipinas­ un aumento en los precios de la comida tuvo un sorprendente efecto opuesto sobre estos resultados de salud. · El efecto de la accesibilidad de los alimentos. En Ghana se encontró que la distancia a los mercados locales tenía un significativo impacto positivo en la mortalidad infantil. Ocho pasos hacia un uso efectivo por parte de los pobres Como se describió en el capítulo 2, la herramienta de diagnóstico en ocho pasos sirve como una simple lista para ayudar a analizar los cuellos de botella del sistema que enfrentan los pobres.10 El valor operacional de cada paso de la herramienta se ilustrará en esta sección con ejemplos de países africanos. Accesibilidad física (paso 1), la capacidad del sector para garantizar a los pobres el acceso físico a las intervenciones esenciales de salud. Hay varias formas de medir la accesibilidad. La primera, medir la oferta de servicios en relación con la población atendida, es limitada debido a que no da cuenta de la distribución de los servicios con respecto a los pobres. Dicha aproximación es más útil si se descompone por región o distrito, lo cual permite las comparaciones entre distritos rurales o urbanos, pobres o menos pobres. La segunda forma es medir la proporción de la población que vive en un perímetro de- terminado de una institución de salud, preferiblemente descompuesto por nivel de ingresos o regiones más pobres. La tercera aproximación, relacionada con la segunda, mide el tiempo que le toma a un cliente llegar a la institución o centro de servicio; este sistema da cuenta de los obstáculos y opciones de transporte, datos que no son revelados por la segunda opción. Para ser significativos, los indicadores de accesibilidad tienen que tomar en cuenta la densidad de población del área. Las variaciones en la densidad de población significan que la accesibilidad puede ser una gran limitación para los pobres en algunos países y regiones pero 10 Esta sección está basada en Soucat y otros (2005) y en otros tres trabajos de Agnes Soucat: i) una nota técnica del Banco Mundial escrito para apoyar el libro de DELP [y un documento de Claeson y otros (2003)], ii) una presentación suya en la que analizó el sector salud, y iii) un módulo del curso virtual del Banco Mundial "Health Outcomes and the Poor". La importancia de "escuchar" 95 un problema menor en otros. Adicionalmente, la distribución de las instituciones de salud públicas y privadas puede no ser eficiente en algunas áreas. Por ejemplo, una coordinación inadecuada puede resultar en instituciones públicas situadas a muchos kilómetros de organi- zación no gubernamentales (ONG) similares. Recolección y análisis de datos · Un primer paso es desarrollar un mapa que muestre la distribución geográfica de los ser- vicios esenciales. En lo posible, el mapa debe especificar la ubicación de las instituciones permanentes, puntos de asistencia, clínicas móviles, trabajadores sociales de servicios gubernamentales o no, así como carreteras principales y barreras naturales como los ríos. Esto puede hacerse manualmente o utilizando un Sistema de Información Geográfica. Muchos países han desarrollado o están en el proceso de desarrollar inventarios de los centros de salud y mapas de planeación. El paso fundamental es integrar los mapas de salud con los de pobreza vinculando los datos de accesibilidad con los de las encuestas de hogares. Tras hacer esto es posible ver cómo las áreas pobres y menos pobres se encuentran en cuanto a disponibilidad de servicios en sus zonas geográficas. · La información de las encuestas de hogares puede usarse para calcular el porcentaje de los pobres con acceso a los servicios, y para determinar el grado al cual las limitaciones de acceso físico son un problema para los pobres. El EDS y el EMEV, por ejemplo, incluyen preguntas sobre los activos del hogar así como disponibilidad de servicios esenciales en la comunidad. Gracias a esto es posible tabular la accesibilidad según el nivel de in- gresos o capital. Debido a que la pobreza está desigualmente distribuida, es útil reunir datos sobre la disponibilidad a nivel nacional y regional. Estos métodos cuantitativos pueden complementarse con encuestas a beneficiarios o aproximaciones participativas en las comunidades pobres para evaluar si el acceso físico se percibe como un problema importante. En el gráfico 3.1 se presenta un ejemplo de identificación del acceso físico como una limi- tación grave. En Mauritania, un país grande con baja densidad de población, es evidente la correlación entre el nivel de pobreza de una provincia y el nivel de acceso a centros de atención primaria. El acceso físico, medido en este caso como el porcentaje de la población que vive en un radio de tres kilómetros a la redonda del centro de atención primaria, es considerablemente más alto en los distritos del país con muy bajos niveles de pobreza. En cambio, el acceso es limitado en los distritos con un alto porcentaje bajo la línea de pobreza. Disponibilidad de los suministros esenciales (Recursos humanos y materiales, pasos 2 y 3), la capacidad del sector para garantizar la continua disponibilidad de los insumos esenciales, par- ticularmente en la periferia. En los países más pobres, la escasez de suministros es uno de los principales problemas enfrentados por el sector salud. Pueden existir los centros de salud y ser físicamente accesibles pero los suministros esenciales para trabajar (empleados, drogas y equipos) pueden ser escasos o no existir. En áreas remotas, la escasez de funcionarios de salud calificados frecuentemente imposibilita la oferta de servicios de salud. El desarrollo de indi- 96 Combatir la inequidad en el sector salud Gráfico 3.1 Acceso físico y niveles regionales de pobreza, Mauritania, 1999 100 90 80 % de personas viviendo bajo la línea de pobreza % de personas en un radio de 5 km del centro 90 70 80 60 50 70 40 60 30 20 50 10 40 0 na ba ha u a i nt i tt iri r r l rb gu go ra ou rz bo ho ch ak ga sa ag ha Ad Ta ar or m hi kc In As Br Ta m G Ch G m ad ua gi Ze El ou ui dh No dh G tis tN Ho Ho Ti le kh Da Provincia Más pobre Más rica Nivel de pobreza Acceso Fuente: Soucat, A., presentación de Estrategias de lucha contra la pobreza (ELP), 2001. Nota: los datos sobre Inchiri no estaban disponibles. cadores que muestren la disponibilidad de los suministros fundamentales puede ser muy útil para evaluar el problema. Adicionalmente, podría hacerse un mapa que indique la distribución de los empleados calificados, así como disponibilidad de drogas y vacunas, y vincularlo a los mapas de pobreza para identificar si la escasez es endémica a las áreas pobres y remotas. Recolección de datos y análisis. Los sistemas centrales de información en salud pueden tener datos sobre la disponibilidad y distribución del personal, equipos, drogas, vehículos y otros suministros. Infortunadamente, estos datos suelen ser incompletos o poco confiables. Las encuestas a las instituciones pueden dar información más detallada y confiable sobre la dis- ponibilidad de suministros fundamentales. Para este fin se han desarrollado metodologías específicas, incluyendo censos de drogas esenciales. Los funcionarios distritales o provinciales pueden tabular la disponibilidad de empleados u otros suministros en sus áreas. Adicional- La importancia de "escuchar" 97 mente, las encuestas cualitativas pueden ser usadas para determinar si la ausencia de drogas o empleados es considerada un serio impedimento. Si se identifica la falta de empleados o drogas como problemas significativos, el reto más difícil está en entender la persistencia de dichos problemas. Parte del problema puede ser una mala financiación para suministros, pero rara vez es la única razón. El ejemplo del gráfico 3.2 ilustra cómo los mercados de suministros esenciales, como las medicinas, no funcionan bien en las áreas donde viven los pobres. En Camerún, el precio de las drogas es más alto en las regiones pobres que en las más ricas. Parece contradictorio que los pobres paguen más por el mismo material. Los precios del mercado reflejan las condiciones de la oferta y la demanda y, en este caso, parecen reflejar fallas del mercado en el aspecto de la oferta. Calidad organizacional y receptividad del consumidor (paso 4), el grado al que los servicios públi- cos, privados y de ONG son receptivos a las preocupaciones de los consumidores pobres y los ofrecen de tal forma que alientan un uso apropiado de los cuidados relevantes. Un número de factores influencian la "facilidad de uso" de los servicios. Algunos de esos factores incluyen la actitud de los funcionarios de salud, las horas de atención, los espacios, la limpieza y comodidad de las zonas de espera y salas de atención, el tiempo de espera, el sexo del proveedor, los métodos de pago y la eficiencia en las referencias. Estos factores afectan fuertemente la percepción de calidad por parte del consumidor y son determinantes importantes de si el servicio es utilizado ­particularmente porque los consumidores frecuentemente son malos jueces de la calidad de los servicios clínicos. La calidad organizacional probablemente varía entre los proveedores públicos, privados y las ONG. También suele variar de una región a otra (¿son peores en las áreas pobres?) y, posiblemente, por el tipo o nivel del servicio (clínicas versus hospitales distritales, o cuidados prenatales versus tratamiento de enfermedades de transmisión sexual). La calidad organizacional puede ser medida objetivamente por los tiempos promedio de espera o por el Gráfico 3.2 Asequibilidad regional de medicamentos, Camerún 4,5 Precio FCFA de la medicina para malaria 4,0 (cloroquina) por tratamiento 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0 Pobres, norte Ricos, centro Fuente: Soucat, A., presentación de Estrategias de lucha contra la pobreza (ELP), 2001. Nota: FCFA = Franco de la Comunidad financiera de África. 98 Combatir la inequidad en el sector salud tiempo gastado con los proveedores. También puede medirse cualitativamente preguntándoles a los pobres cómo perciben la calidad de distintos tipos de servicios. Recolección de datos y análisis. La medida de la calidad organizacional se apoya fundamental- mente en una mezcla de herramientas cualitativas y cuantitativas. Este tipo de información rara vez está disponible en los sistemas rutinarios de información de salud. · Las encuestas cualitativas, grupos objetivo o entrevistas a la salida de las instalaciones pueden ser muy informativas. Debido a que las preocupaciones varían, deben realizarse discusiones por separado con hombres y mujeres, adolescentes y adultos. Por ejemplo, en muchos países las mujeres reportan ser mal o, inclusive, abusivamente tratadas durante el parto en las clínicas del gobierno. Con frecuencia, las mujeres o adolescentes evitan buscar ayuda para las enfermedades de transmisión sexual en las instituciones públicas porque les preocupa la privacidad de la información. · Las entrevistas a la salida de las instalaciones producen información muy útil sobre las interacciones proveedor cliente pero no incluyen a los pobres que no usan los servicios. Las aproximaciones a la comunidad también son buenas para conocer las opiniones del segmento completo de la población. · Las evaluaciones in situ de varios aspectos de las organizaciones de servicio pueden compararse con los problemas identificados por los usuarios. En este caso, el reto es comparar las percepciones del consumidor con las medidas "objetivas" de los servicios (promedios de espera, comportamientos del proveedor, limpieza del lugar). La informa- ción obtenida puede ser usada para construir tablas e índices de calidad que permitan hacer comparaciones entre los distintos tipos de servicios. Los hallazgos de estas evalua- ciones luego pueden usarse para comparar las instituciones que atienden a los pobres o están ubicadas en áreas pobres y las que atienden poblaciones más acomodadas. El área de planificación familiar ha desarrollado metodologías de análisis de situaciones que reúnen información de una muestra de instituciones y comunidades sobre la disponibilidad de suministros, comportamiento de los proveedores, indicadores de calidad de los procesos y percepción de los miembros de la comunidad. Los análisis de situación pueden adaptarse a otros servicios. Una forma indirecta de medir la calidad percibida de los cuidados es examinar el uso del sector privado. En algunos países, la escogencia de los proveedores de servicios de salud está influenciada por la percepción de que los proveedores privados ofrecen un servicio de mayor calidad. En Camerún la percepción sobre la calidad del servicio, particularmente en relación con los tiempos de espera y empatía con el proveedor, hacen que los pobres confíen más en los servicios privados aunque son más costosos que los públicos (gráfico 3.3). Relevancia de los servicios (paso 5). Este paso analiza si el sector ofrece servicios que son rele- vantes para las enfermedades que afectan a la población, especialmente a los pobres. Aunque puede haberse definido un paquete base de servicios, estos pueden no ser los que se ofrecen en la práctica. Es fundamental, entonces, examinar la mezcla de unidades de servicio y evaluar si La importancia de "escuchar" 99 Gráfico 3.3 Percepción de calidad, Camerún 35 Uso de servicios privados y públicos para IRA en menores de tres años (%) 30 25 20 15 10 5 0 Más pobre Más rico Público Privado Fuente: Soucat, A., presentación de Estrategias de lucha contra la pobreza (ELP), 2001. Nota: IRA = Infecciones respiratorias agudas. se está dando prioridad a los más relevantes. Cuando se analiza hasta qué punto los servicios satisfacen las necesidades de los pobres, se encuentran dos problemas. Primero, a veces hay poca correlación entre las enfermedades sufridas por los pobres y el tipo de servicios ofrecidos. El segundo problema relacionado con la mezcla de servicios es la disponibilidad desproporcionada de servicios curativos no rentables en relación con los más rentables cuidados preventivos. Recolección de datos y análisis. El desempeño del sector de la salud en elevar o mantener un alto uso de los servicios esenciales puede medirse evaluando la cantidad de servicios producidos en áreas específicas en relación con el nivel de ingresos de la población del área. La mayoría de los países definen un paquete de servicios esenciales de salud para todos, incluyendo a los pobres. Típicamente, una porción de los servicios es subsidiada. Sin embargo, la mezcla de servicios ofrecida puede ser, en mayor o menor grado, compatible con la mezcla estándar definida por el paquete. El gráfico 3.4, que compara las consultas en cuidados primarios de Benín y Mauritania, ilustra este último punto. Benín y Mauritania tienen paquetes básicos de servicios de salud similares. Adicionalmente, sus patrones demográficos y epidemiológicos son similares. Sin embargo, el análisis de la mezcla muestra que el sistema de cuidados primarios de salud de Benín está más orientado al cuidado de los niños menores de cinco años que el de Mauritania. En Mauritania, más del 60% de las visitas fueron de adultos, mientras en Benín representa menos del 50%. En Benín, las visitas de menores de cinco años constituyen el 36% del total, mientras en Mauritania es sólo el 22%. Entonces, es relativamente claro que, de los dos países, el sistema de cuidados primarios de salud de Benín está más orientado a atender a los niños y reducir la tasa de mortalidad en los menores de cinco años. En últimas, Benín está más acorde con las metas de reducción de la pobreza. 100 Combatir la inequidad en el sector salud Gráfico 3.4 Relevancia de los servicios por edad, Mauritania y Benín, 1998 Mauritania Benín 8% 14% 14% 48% 22% 61% 17% 16% 0-11 meses 1-4 años 5-14 años Más de 15 años Fuente: Soucat, A., presentación de Estrategias de lucha contra la pobreza (ELP), 2001. Oportunidad y continuidad (paso 6), si los consumidores pobres reciben el número de contactos requeridos para los servicios que exigen varias intervenciones y si los servicios que exigen tiem- pos específicos se ofrecen en el momento necesario. En el sector de la salud algunas acciones se deben repetir a intervalos regulares para que sean efectivas. Ejemplos de esto son los contro- les prenatales o la vacunación con BCG para tuberculosis. El factor oportunidad en algunas intervenciones, como los cuidados de urgencias de obstetricia, es absolutamente definitivo. Con demasiada frecuencia la oferta de las intervenciones es incompleta o inoportuna. La continuidad del servicio constituye un reto organizacional porque requiere de la habilidad de hacer seguimiento a los consumidores. Como tal, la continuidad del servicio es un indicador importante de la efectividad del sistema. Recolección de datos y análisis. Usando una combinación de datos de las instalaciones y en- cuestas de hogares, se puede evaluar la continuidad examinando las tasas de abandono y otros indicadores de cuidados de seguimiento. Las intervenciones clave y los indicadores incluyen: cubrimiento de BCG para los niños con el ciclo completo de vacunación, el número y oportu- nidad de los controles prenatales (porcentaje en el primer trimestre y porcentaje con más de tres visitas) y cumplimiento del tratamiento de tuberculosis. Los grupos más pobres también pueden beneficiarse menos de cuidados continuos y apro- piados. Es frecuente que los pobres no aprovechen los servicios continuos que están disponibles o no los usen de forma consistente y oportuna, con lo cual disminuye su efectividad. En Mo- zambique, por ejemplo, el cubrimiento de DPT3 en los pobres es más bajo que el de los grupos más acomodados. Sin embargo, la brecha es menos grande para DPT1. La tasa de abandono entre DPT1 y DPT3 representa la mayor parte de la brecha entre ricos y pobres en la proporción de niños con vacunación completa. Mientras el 60% del 20% más pobre de la población utiliza los servicios de vacunación, menos del 30% completan el ciclo (gráfico 3.5). La importancia de "escuchar" 101 Gráfico 3.5 Continuidad de la vacunación, Mozambique, 1997 100 90 % de niños en edad de vacunación 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1° 2° 3° 4° 5° (Más pobre) Quintil Abandona antes de completar el ciclo Recibe la DPT3 Fuente: Soucat, A., presentación de Estrategias de lucha contra la pobreza (ELP), 2001. Calidad técnica (paso 7), la probabilidad de que el servicio, si se usa, conduzca a mejores resultados de salud. La capacidad del sector de ofrecer la combinación apropiada de tecnología y empatía en un determinado nivel de uso es definitiva para asegurar que las intervenciones se traduzcan en resultados efectivos. La calidad técnica es determinada por el adecuado entrenamiento y supervisión del proveedor, la existencia de protocolos de tratamiento adecuados y la suficiencia de los suministros esenciales, así como por factores como la carga de trabajo del proveedor. Es una realidad infortunada que aun cuando los consumidores expresan satisfacción con los servicios de salud, la calidad técnica puede ser mala. La satisfacción injustificada del consumidor puede ser un problema en el mal regulado sector privado. Si una parte significativa de los pobres usan el sector privado para las intervenciones prioritarias, sería útil evaluar la calidad técnica de los servicios públicos y privados. Recolección de datos y análisis. La evaluación de la capacidad del sector salud para producir resultados de buena calidad técnica usualmente exige la observación directa del comporta- miento del proveedor en relación con los protocolos estándar. Adicionalmente, hay una serie de indicadores que son particularmente sensibles a la calidad técnica: la tasas de mortalidad perinatal, las tasas de muerte por malaria, las tasas de curación de tuberculosis y la mortali- dad materna. Los estudios de seguimiento de muertes perinatales y maternas pueden ayudar a entender la contribución de los defectos en la calidad técnica. Para algunos resultados de 102 Combatir la inequidad en el sector salud salud hay disponibles instrumentos de evaluación de la calidad más sofisticados que se valen de las encuestas a instituciones. La Lista tópica de indicadores de prioridad para manejo inte- grado de enfermedades infantiles (MIEI) a nivel de las instituciones de salud, de la Organización Mundial de la Salud (OMS 2008), constituye un instrumento muy útil para evaluar la calidad en el manejo de las enfermedades infantiles. Las encuestas realizadas con este instrumento siguieren variaciones de calidad significativas entre países. Estos datos podrían vincularse a un mapa de pobreza o a una encuesta de hogares para captar cómo se las arreglan los pobres en comparación con los más acomodados. Responsabilidad social (paso 8). Los sistemas de salud o los servicios de salud particula- res tienden a responderles mejor a los pobres si éstos pueden ejercer influencia sobre los sistemas y proveedores. Los proveedores de cuidados en las clínicas gubernamentales fre- cuentemente manifiestan poco interés por los pobres porque no tienen una responsabilidad directa hacia ellos. Son muchas las vías potenciales de participación para los pobres. La primera sería la administración directa de los servicios clínicos locales a través de centros de salud comunitarios o fondos `revolventes' para drogas. La segunda vía sería involucrar a la población objetivo en la supervisión y monitoreo del desempeño de las instituciones y proveedores, por medio de: su representación en un comité distrital o junta directiva de la institución, un sistema de quejas efectivo, o de intermediarios como los líderes políticos locales, las organizaciones religiosas u ONG. Algunos países también han desarrollado y hecho públicos los "derechos individuales del paciente" para fortalecer la habilidad del consumidor de exigir cuidados de calidad. Una tercera vía es la movilización de la comu- nidad para promocionar las actividades relacionadas con la salud, como la prevención de la malaria o la mejoría en el suministro de agua. Aun cuando existen mecanismos formales de participación, es frecuente que los proveedores de salud dominen en virtud de su mejor educación y experticia. Las mujeres o ciertos grupos étnicos pueden quedar excluidos de la toma de decisiones. Recolección de datos y análisis. El primer paso es evaluar hasta qué punto existen mecanis- mos para ejercer influencia en los servicios de salud en general o específicos. El siguiente paso es determinar si esos mecanismos realmente influencian la calidad de los servicios ofrecidos a los pobres. Una forma de hacerlo es evaluar el grado de participación por nivel y tipo de servicio según las siguientes categorías: intercambio de información, consultas, y colaboración y toma de decisiones compartida. En el caso de los servicios privados, los pobres ejercen diversos grados de influencia por medio de su papel de consumidores. La evaluación de la expresión y participación en los servicios de salud podría incorporarse a una evaluación general de la participación para desarrollar políticas al respecto. La infor- mación podría entonces recolectarse por medio de visitas a una muestra de comunidades y facilidades, posiblemente por una ONG en colaboración con las comunidades. Preguntas relevantes podrían ser: ¿Qué porcentaje de las instituciones de salud tienen algún tipo de comité comunitario asociado a ellas? ¿Se reúne regularmente? ¿Se percibe como represen- tativo de la comunidad y, particularmente, de los pobres o está dominado por la élite local? ¿Hay alguna diferencia mensurable entre el interés por el consumidor en los servicios en los La importancia de "escuchar" 103 que los pobres tienen alguna representación y aquellos en que no? ¿Qué factores explican las diferencias? ¡Se interesan los líderes políticos locales por los pobres? ¿Se preocupan los líderes locales por la calidad de los servicios de salud? Si los pobres tienen relativamente poca influencia, ¿existen estructuras institucionales, tradicionales o modernas, que podrían desarrollarse para fortalecer su participación? El nivel educativo y económico de los hogares influencia el grado al cual los proveedores de servicio son responsables ante los usuarios y la población en general. En Mauritania, la responsabilidad se midió como la proporción de comités de salud de las aldeas que se reunían regularmente. Aunque este puede parecer un indicador más bien débil para una dimensión tan amplia e importante, ejemplifica un intento de definir cualitativamente el nivel de partici- pación de los representantes de la población en general en los temas relacionados con la salud. Los datos mostraron un nivel de participación general bajo en Mauritania (gráfico 3.6). Las regiones más pobres del país demostraron tener los niveles más bajos de participación. Estos hallazgos confirman la necesidad de un mayor apoyo para construir la participación de las comunidades y hogares en las regiones más pobres. Gráfico 3.6 Participación por región, Mauritania, 2000 20 % de comités de salud locales que realizan reuniones periódicas 10 0 ba i na ha nt i a tt u iri r r l rb gu go ra ou rz bo ho ch ga sa ak ag ha Ad Ta ar or m hi kc In As Ta Br m G Ch G m ad ua gi Ze El ou dh ui No dh tis G tN Ho Ho Ti le kh Da Provincia Más pobre Más rica Fuente: Soucat, A., presentación de Estrategias de lucha contra la pobreza (ELP), 2001. 104 Combatir la inequidad en el sector salud Rastrear el dinero: herramientas para analizar el papel de la asignación de recursos y financiación en la desigualdad La asignación de recursos y las opciones de financiación influencian fuertemente la eficiencia y patrones de uso de los sistemas de salud. Discernir el papel de estos factores en la desigualdad en el uso de los servicios de salud requiere un análisis de asignación gubernamental de los recursos para salud y las tres funciones del financiamiento de la salud vistas en el capítulo 2: movilización de recursos, aunar estos recursos y mecanismos de pago a proveedores. Un estudio del gasto público (EGP) es un conjunto de herramientas analíticas utilizadas para estudiar los cuatro temas de financiación de la salud: asignación gubernamental, movilización de recursos, aunar los recursos y mecanismos de pago a proveedores. Los EGP se han usado durante años para examinar el manejo general de la economía por parte del sector público. En el sector salud, los EGP se pueden utilizar para examinar la eficiencia técnica y de asignación, inequidad y desigualdad, desarrollo y ejecución presupuestal, costos, y varios otros temas de importancia para quienes hacen las políticas y apoyan reformas en la salud. Los elementos del EGP que analizan la influencia de la asignación gubernamental en la desigualdad son exami- nados en la siguiente sección. Análisis de las asignaciones gubernamentales El vínculo más obvio entre la desigualdad y la financiación de la salud es la asignación gubernamental de los presupuestos de salud. El análisis de incidencia del beneficio (AIB), una herramienta usada en los EGP, se describió en el capítulo 1 como una herramienta para identificar el grado al cual el subsidio público del sector salud es pro pobres o pro ricos. El AIB combina el costo para el gobierno de la unidad de diferentes tipos de cuidados de salud a distintos niveles con la tasa de uso de esos servicios por diversos grupos socioeconómicos para agregar de forma ascendente hasta el nivel nacional. El AIB de India (resumido en el recuadro 1.3) se usó para ilustrar la tendencia pro ricos del sector salud a nivel nacional. En la apabullante mayoría de los estados grandes de India, el análisis reveló que el sub- sidio de salud es pro ricos. El gráfico 3.7 del AIB de India resume la inmensa imagen de desigualdad, mostrando que el 20% más pobre de la población recibe aproximadamente el 10% del total del subsidio público. El quintil más rico se beneficia tres veces más que el más pobre. Como en el caso de India, los hallazgos totales de los AIB son políticamente poderosos en conjunto. Sin embargo, son útiles principalmente como herramientas de seguimiento, monitoreo y apoyo. Desde un punto de vista analítico, los factores subya- centes de los hallazgos son lo más interesante. Es instructivo desagregar los hallazgos para identificar los elementos del sector que son los principales causantes de la desigualdad. En el recuadro 1.3 los datos desagregados del AIB para los 16 estados más grandes mostraron una inmensa heterogeneidad entre estados. Algunos tenían perfiles de gasto pro pobres mientras otros revelaron beneficios a favor de los acomodados de un factor entre 5 y 10. Al identificar las regiones exitosas y no exitosas, el AIB permite al gobierno federal ver cuáles acciones funcionan para combatir la desigualdad y cuáles no. El AIB se puede desagregar en diferentes formas. La importancia de "escuchar" 105 Gráfico 3.7 Participación en el subsidio público para cuidados curativos por grupos de ingresos 40 Participación del subsidio público (%) 33,1 30 25,6 20 17,8 13,4 10,1 10 0 1° 2° 3° 4° 5° (Más pobres) Quintiles de ingresos Fuente: basado en datos de Peters y otros, 2002. Dos factores contribuyen a la orientación pro ricos del gasto público. Primero, el uso de los servicios públicos está inclinado hacia los ricos debido a que los individuos de los grupos de mayores ingresos buscan más dichos servicios. El segundo factor tiene que ver con el tipo y nivel de los servicios buscados por los diferentes grupos de riqueza, especialmente porque algunos cuidados cuestan considerablemente más que otros. Los datos de India muestran que los ricos tienen más riesgo de usar los servicios hospitalarios externos e internos (gráfico 3.8). Sin embargo, las estadísticas de cuidados externos para las instituciones de cuidados primarios revelan una leve distribución pro pobres. Las curvas de concentración del gráfico 3.8 muestran los beneficios acumulados por grupo de ingresos, comenzando por los más pobres. Una línea de concentración por debajo de la diagonal indica una tendencia pro ricos, y una por encima indica una tendencia pro pobres.11 El principal móvil de la desigualdad general en el uso de los servicios de salud en India es el segmento hospitalario. El análisis AIB de India dividió aún más los datos para explorar el grado de desigualdad de los beneficios de los subsidios por género y entre residentes urbanos y rurales. Las mujeres se benefician más que los hombres de los cuidados curativos. En el acumulado, las mujeres reciben el 54% del total de los beneficios mientras los hombres el 47%, aunque éstos representaban un porcentaje más alto de la muestra de población. Los servicios de cuidados curativos no incluían ningún servicio relacionado con embarazos. A nivel nacional, parece no haber implicaciones claras de discriminación genérica en el uso de los cuidados curativos. La división de los datos por lugar de residencia revela un mayor grado de desigualdad en el beneficio de los subsidios para la población rural. El gráfico 3.9 muestra que la curva de concentración del subsidio público urbano es casi igual a la diagonal, mientras que la curva de concentración para la población rural indica beneficios pro ricos. La diferencia rural ur- 11 El capítulo 1 incluye una discusión sobre el uso e interpretación de las curvas de concentración. 106 Combatir la inequidad en el sector salud Gráfico 3.8 Curva de concentración de los beneficios del subsidio por tipo de cuidados 100 Porcentaje acumulado de beneficios 80 60 40 20 0 20 40 60 80 100 Porcentaje acumulado de población según ingresos Cuidados primarios externos (no hospitalarios) Vacunación Cuidados hospitalarios internos Cuidados hospitalarios externos Fuente: basado en datos de Mahal y otros, 2002. bano puede explicarse parcialmente por la mayor accesibilidad a los hospitales públicos que tienen los residentes urbanos. Debido a que la hospitalización es el principal aportante a los beneficios de subsidio, un incremento en el uso de los hospitales públicos rurales ayudaría a que los subsidios gubernamentales de salud fueran más pro pobres. Además de las diferencias de distribución para las muestras rural y urbana, hay desigualdad entre las tasas promedio de uso. Mientras la población rural de India representa más del 75% del total de la población, ellos reciben sólo el 67,6% de los beneficios netos para cuidados curativos. El 25% de la población residente en las zonas urbanas captura el 32,4% de los beneficios. El trabajo AIB realizado en India plantea una serie de posibles acciones políticas que pue- den tener impacto en la desigualdad. Las inmensas variaciones entre estados y el hecho de que algunos de éstos han logrado, o casi logrado, una distribución equitativa da pruebas de la capacidad del gobierno para combatir la desigualdad. Estos ejemplos positivos deben estimular a las autoridades federales a entender mejor las causas del éxito o el fracaso. A pesar de esto, la gran mayoría de estados ha fracasado en la distribución equitativa de los subsidios guberna- mentales, lo cual confirma que modificar las causas subyacentes de la desigualdad no es tarea fácil. El trabajo AIB permite llegar a algunas conclusiones generales sobre las políticas. Asignación de recursos. El gobierno federal y estatal puede considerar una serie de decisiones sobre asignación de recursos: · Dado el predominante uso de los hospitales terciarios por parte de los más ricos, el sector público podría considerar reasignar porciones del presupuesto a las facilidades primarias y secundarias. La importancia de "escuchar" 107 Gráfico 3.9 Curva de concentración de beneficios para atención curativa por residencia 100 Porcentaje acumulativo de beneficios 80 60 40 20 0 20 40 60 80 100 Porcentaje acumulativo de población por ingresos Urbano Rural Fuente: basado en datos de Peters y otros, 2002. · Dado que los servicios de cuidados preventivos parecen ser buena inversión tanto para la equidad como por eficiencia, el sector público podría considerar reasignar porciones del presupuesto a los cuidados preventivos. · Las diferencias urbano rural sugieren la necesidad de incrementar los recursos asignados a las áreas rurales. Ubicación de las facilidades y acceso de los pobres. Un determinante importante del uso de los servicios de salud, especialmente para las familias pobres, es la ubicación de las facilidades. La diferencia en el uso de las facilidades en las zonas urbanas y rurales puede ser explicada por la mayor facilidad de acceso en las ciudades. Para confirmar esta conclusión, podrían examinarse las variaciones entre estados, usando mapas de densidad de pobreza y ubicación de las facilidades. Fijar metas y hacer seguimiento y monitoreo de los resultados. El estudio AIB da a los encargados de las políticas la oportunidad de establecer metas enfocadas a lograr la equidad. Por ejemplo, podrían establecerse metas de asignación de recursos para lograr un cubrimiento geográfico en áreas con altos niveles de pobreza. Los presupuestos para servicios podrían ser más estra- tégicamente asignados entre las facilidades terciarias, secundarias y primarias. Las metas de rendimiento pueden incluir revisiones anuales de la distribución del uso del servicio en ubi- caciones aleatorias. Tales mecanismos podrían usarse para evaluar el desempeño y vincularlo a incentivos presupuestales. 108 Combatir la inequidad en el sector salud Documentación y explicación de las buenas prácticas. Otro uso posible de las variaciones de desigualdad en el desempeño es motivar y dirigir una función evaluativa y de intercambio de conocimientos por parte del gobierno. Las evaluaciones pueden documentar las buenas prácticas y ­más importante aún­ explorar las causas de las buenas y malas prácticas. Como se mencionó anteriormente el análisis empírico puede señalar las fortalezas y debilidades pero no puede dar resultados exhaustivos. Los análisis cualitativos se pueden usar para explorar hasta qué punto los diferentes factores de oferta y demanda permiten obtener resultados equitativos en varios estados. Como se resaltó en el ejemplo de India, las herramientas de revisión del gasto público, como el AIB, pueden usarse para analizar las posibles causas de la desigualdad en el uso de los servicios. Una cuidadosa descomposición de los datos puede revelar formas en que el gasto público está mal orientado y motivar acciones para corregirlo. El AIB también es una excelente herramienta para monitorear el impacto de los cambios de políticas para la asignación de recursos. Funciones de financiamiento y desigualdad Como se anotó en el capítulo 2, las tres funciones del financiamiento ­generación de recursos, pooling y métodos de pago a proveedores­ pueden incrementar o disminuir la desigualdad. El recuadro 3.1 repite las preguntas que se pueden hacer para determinar si las políticas de financiamiento de salud afectan la desigualdad en el uso de los servicios. Los informes básicos de gasto público pueden usarse para analizar el potencial existente para realizar grandes re- formas en la financiación de la salud y cambiar radicalmente la forma en que un país financia su sector salud. También pueden utilizarse para identificar reformas menores o cambios que, junto con los sistemas existentes, alivien la desigualdad en el uso de servicios. ¿Quién paga? En el capítulo 2 se expusieron en detalle cuatro medios de movilizar recursos: impuestos generales a los ingresos, contribuciones a la seguridad social, primas de seguros de salud privados y pagos directos. De esas, las dos más comunes en los países de bajos y medianos ingresos son los impuestos generales y los pagos directos. Los seguros públicos y privados están menos desarrollados, especialmente en los países en los que grandes segmentos de la fuerza laboral están en el sector informal o desempleados. El AIB capta quién se beneficia del gasto en salud del sector público pero no toca la, también fundamental, pregunta de quién paga por los servicios. Sin importar la fuente de financiación, el pagador final tiende a ser la población en general. La proporción de incidencia del pago por grupos de ingresos es diferente en cada mecanismo. Al examinar quién paga realmente por los cuidados médicos, se plantean dos temas: justicia e incentivos. Con respecto a la justicia, ¿debe el pago ser proporcional o progresivo? ¿Queremos que el gasto del sector salud sea una herramienta de redistribución de la riqueza? La alternativa es atar el pago al uso. Muchos países creen firmemente que los sectores como salud y educación deben ser vehículos para la redistribución de recursos. De hecho, el gobierno frecuentemente justifica los gastos de salud y educación como inversiones que buscan suplir las necesidades de los pobres. A pesar de estas nobles aspiraciones, la evidencia del capítulo 1 indica que la redistribución no se dará mientras los más acomodados continúen beneficiándose de la mayoría de los subsidios públicos. La importancia de "escuchar" 109 Recuadro 3.1 Determinar cómo las políticas de financiamiento de salud afectan la desigualdad en el uso de los servicios Al explorar el impacto de diferentes formas de generar recursos (impuestos, seguros de salud social, seguros médicos privados y tarifas de usuario), las preguntas que se deben tener en cuenta son: la opción escogida de generación de ingresos: · ¿Incrementaráodisminuiráelaccesodelosgruposdebajosingresos? · ¿Crearáincentivosofrenosparaquelospobresbusquenatención? · ¿Aumentaráodisminuirálacargafinancieradelospobres? · ¿Incrementaráelniveldepobreza(cantidadyprofundidad)? · ¿Crearáunsubsidiodelosmásacomodadosparalosmáspobresoviceversa? · ¿Mejorarálacalidaddelosserviciosenlasinstalacionesqueatiendenalospobres(retención y reciclaje)?a Al diseñar o evaluar diferentes arreglos de aunar recursos del sector salud, es importante pregun- tarse si: · Aumentaránelnúmeroyporcentajedepobrescubiertosporlosarreglosdepooling. · Disminuiránelriesgodepagoscatastróficosparalospobres. · Incrementaránelaccesoaloscuidadospreventivosycurativosprimarios. Al analizar el impacto de los diferentes métodos de pago a proveedores en la desigualdad, es im- portante preguntarse si un mecanismo: · Cambiarálosincentivosparainstitucionesoproveedoresllevándolosabuscaryatenderalos pobres y poblaciones vulnerables. · Aumentarálastasasdeusodelospobres. · Mejorarálacalidaddeloscuidadosquerecibenlospobres. · Atarálaproductividadalpago. a "Retención y reciclaje" se refiere a las políticas que permiten a las instituciones que cobran tarifas retenerlas (en lugar de enviarlas al erario) y usarlas para mejorar la calidad del servicio. Medir hasta qué punto se da la redistribución requiere captar no sólo la incidencia del bene- ficio sino también la incidencia del pago. Hacerlo para los pagos directos de tarifas y seguros es relativamente fácil a través de una encuesta de hogares. Para otras fuentes, como los impuestos, captar la incidencia de los pagos en países de bajos y medianos ingresos es bastante más difícil. La principal razón de esta dificultad es que, en esos países, los impuestos indirectos (como los impuestos a las ventas, y tarifas de importación y exportación) son el método dominante. Eso, combinado con la dificultad para identificar los grupos de riqueza, hace muy difícil calcular la incidencia de los impuestos. El siguiente ejemplo ilustra el poder de las herramientas para calcular la incidencia de los pagos o impuestos y sugiere que los esfuerzos para estimar dicha incidencia en los países de bajos ingresos pueden hacer una enorme diferencia en la discusión de políticas. Para el sistema 110 Combatir la inequidad en el sector salud de salud canadiense, financiado principalmente por impuestos, se calcularon tanto los beneficios como la incidencia de los impuestos generales. El gráfico 3.10 resume el efecto redistributivo del sistema de salud canadiense, que es pro pobres ­los pobres tienen una gran participación en los beneficios mientras los acomodados pagan más impuestos. La evidencia disponible sobre incidencia del beneficio en la mayoría de los países de bajos y medianos ingresos, y la evidencia anecdótica sobre la incidencia de los pagos, señalan un balance que es pro ricos, a diferencia del ejemplo canadiense. Mayor razón para que todos los países desarrollen las herramientas analíticas para monitorear la incidencia de los pagos y beneficios. La evidencia de equidad debe tener gran peso político, pero el tema más relevante para la desigualdad en el uso de los servicios de salud es hasta qué punto la generación de recursos crea un incentivo o un freno para que los pobres busquen atención médica. La cuestión de los incentivos gira alrededor del vínculo entre el pago por los servicios y el uso de los mismos. En los sistemas de pagos directos de tarifas este vínculo es directo y tangible. En los sistemas de salud financiados por impuestos generales, el vínculo es casi inexistente. La seguridad social y los seguros privados están en la mitad del espectro. El vínculo pago uso se fortalece si se utilizan copagos basados en las facilidades. Un fuerte vínculo entre pago y uso probablemente constituya un freno a la búsqueda de atención, pero no será así en todos los casos ni para todos los usuarios potenciales de los servicios de salud. Una serie de factores determinan el tipo de vínculo ­fuerte o débil­ entre el pago y el uso de los servicios de salud. El más obvio es la barrera financiera que los pagos representan por su impacto directo sobre aquellos con recursos limitados. En general, cualquier sistema que tenga un vínculo directo entre pago y uso, como las tarifas por servicio y copagos, tiene mayor probabilidad de tener un impacto negativo sobre el uso de los servicios por parte de los pobres. Sin embargo, existen factores mitigantes. El uso visible, enfocado, de los recursos generados con tarifas es un ejemplo de tales factores mitigantes. La evidencia sugiere que las tarifas pueden Gráfico 3.10 Incidencia de beneficios e impuestos para el sector de la salud en Canadá 500 Beneficios y contribución a impuestos (dólares canadienses, millones) 400 300 200 100 0 1° 2° 3° 4° 5° 6° 7° 8° 9° 10° Deciles de ingresos familiares Beneficios Contribución a impuestos Fuente: Mustard y otros, 1997; Evans, 2002. La importancia de "escuchar" 111 de hecho aumentar el uso si los pagos son utilizados para mejorar la calidad de los cuidados de alguna forma que los pobres aprecien. Por tanto, es imperativo analizar el impacto de los pagos sobre los pobres antes de saltar a la conclusión de que deben ser eliminados. Otro factor importante y potencialmente mitigante es la existencia y el funcionamiento de estrategias de exención para proteger a los pobres. Una política de exención bien diseñada y bien implementada puede asegurar los recursos para las instituciones de salud mientras protege a los pobres de barreras financieras adicionales. Sin embargo, vale la pena anotar que las políticas de exención bien diseñadas e implementadas son raras en el sector salud y otros sectores de servicios en los países de bajos y medianos ingresos. En el capítulo 4 se presenta un resumen de lo que constituye un sistema de tarifas de usuario bien diseñado, con adecuados mecanismos de exención. Para analizar los cuellos de botella que la generación de recursos crea para los pobres, se pueden hacer dos niveles de cuestionamientos. El primer nivel, y el más simple, se enfoca en el grado al cual existe un vínculo directo entre el pago por tarifas y copagos y el uso del servicio de salud. Entre más fuerte sea el vínculo pago uso, más alto es el riesgo de que el uso del servicio disminuya. Un análisis básico de las fuentes de financiamiento del sistema de salud, combinado con datos de encuestas de hogares, puede ofrecer respuestas a los temas de uso y pago del servicio. El segundo nivel de los cuestionamientos está relacionado con los potenciales factores mitigantes del problema del vínculo pago uso. ¿Se usan los pagos para mejorar la calidad y efectividad de los servicios para los pobres? ¿Existen mecanismos de exención funcionales y efectivos para eliminar o mitigar las barreras financieras? Tales preguntas se responden mejor con una combinación de datos cuantitativos y cualitativos que capten cómo se sienten los pobres respecto al sistema existente y cuál consideran que es la mayor limitación para ellos. ¿Quién está cubierto? Los mecanismos de pooling, como los seguros sociales o privados reparten el riesgo financiero del pago de los servicios de salud entre los enfermos y los sanos. Aún más, minimizan la probabilidad de gastos catastróficos derivados del uso de los cuidados de salud. Dichos mecanismos también debilitan el vínculo pago uso, disminuyendo la potencial barrera para el uso de los servicios. Basados en estas dos implicaciones positivas del pooling, un cubri- miento universal de los seguros de salud muy probablemente beneficiaría a los pobres. Este es un objetivo político admirable pero está lejos de la realidad en la mayoría de los países de bajos y medianos ingresos. Incluso algunos países de ingresos altos, como Estados Unidos, están lejos de lograr un cubrimiento universal. Se estima que más de 45 millones de estadounidenses no están cubiertos por ningún mecanismo público ni privado. Las encuestas de hogares que incluyen preguntas sobre cubrimiento en salud y tienen iden- tificadores de la riqueza relativa del hogar ofrecen una forma relativamente simple de captar quién está cubierto por un seguro de salud. Entender los motivos de la falta de cubrimiento en el caso de los pobres implica un proceso analítico más complejo y requiere herramientas cualitativas y cuantitativas. Las posibles causas incluyen: · En los países de bajos y medianos ingresos los mecanismos de seguros sociales en ge- neral cubren una pequeña proporción de la población y están atados a los empleos del sector formal (públicos y privados). 112 Combatir la inequidad en el sector salud · La mayoría de los mecanismos de seguros prosperan en los grupos de empleo formal, que normalmente están en zonas urbanas y cubren los hogares más acomodados e, incluso, algunas veces sólo al contribuyente y no a toda la familia. · Los mercados de seguros normalmente no están bien desarrollados en los países de bajos y medianos ingresos. · Los mecanismos privados de seguros de salud adolecen de una serie de fallas del mercado (riesgos morales, selección adversa) que son difíciles de enfrentar por los gobiernos, aun en países de ingresos altos con buena capacidad regulatoria del gobierno. ¿Qué y quién está cubierto? Preguntarse quién está cubierto por los mecanismos de pooling es bueno para empezar, porque la falta de cubrimiento frecuentemente lleva a un menor uso de los servicios de salud por parte de los pobres. Pero las tasas de cubrimiento de los seguros pueden esconder algunos temas importantes con implicaciones para la desigualdad en el uso de los servicios de salud de aquellos que sí están cubiertos. La siguiente pregunta fundamental es qué cubren esos arreglos. El seguro muy probablemente incluye un número limitado de servicios que pueden varias según la riqueza del hogar y, en últimas, incrementan la desigualdad. Otras características de los contratos de seguros que tienen impacto en la desigualdad incluyen topes en el cubrimiento financiero y el tamaño de los copagos en las instituciones. El análisis de los detalles de cubrimiento de diversos programas y políticas de seguro es bastante fácil, pero tedioso. El componente más exigente es identificar quién es cubierto por las diferentes políticas y analizar cómo las diversas características de las políticas tienen un impacto en la demanda y uso de los servicios de salud. Los temas que se deben explorar incluyen: · ¿El seguro cubre los servicios curativos de altos costos así como los más económicos cuidados preventivos? Los pagos catastróficos por servicios de alto costo juegan un importante papel en el incremento de la pobreza y la profundización de la misma para aquellos que ya se encuentran bajo la línea de pobreza. Una forma de enfrentar la des- igualdad es con políticas que mitiguen el impacto de los pagos catastróficos por medio del cubrimiento, para las poblaciones más vulnerables, de los cuidados curativos de alto costo. Los seguros que dan acceso a servicios primarios menos costosos también pueden tener un impacto duradero en la disminución de la desigualdad. Los esquemas de mi- croseguros comunitarios, especialmente en Ruanda, han demostrado que incrementan dramáticamente el acceso tanto de los segmentos acomodados como de los más pobres de la población y, al hacerlo, aumentan el uso por parte de los grupos vulnerables. · El bajo cubrimiento de los seguros de salud, especialmente en los esquemas voluntarios del mercado, se da de diferentes maneras. Los bajos topes de cubrimiento anual de una póliza de seguro pueden reducir la demanda de servicios costosos. Otras barreras potenciales incluyen altos deducibles y copagos en las instituciones. El vínculo de pago usuario proveedor. Como se discutió en el capítulo 2, los métodos de pago a los proveedores, hospitales e individuos tienen una influencia significativa en sus comportamientos. Los diferentes mecanismos de pago crean incentivos que motivan los comportamientos del proveedor. Así mismo, el vínculo entre los pagos del consumidor y el uso del servicio influencia la probabilidad de que los consumidores demanden o utilicen un servicio en particular. Una La importancia de "escuchar" 113 relación similar existe en el vínculo entre los métodos de pago al proveedor y el servicio que ellos ofrecen. En este caso, sin embargo, lo que está en discusión es el comportamiento del proveedor al ofrecer servicios a los pobres (o sea, la oferta de servicios a los pobres). El análisis debe concentrarse en la forma en que los diferentes métodos de compensación cambian los incentivos al proveedor para atender a los pobres. No obstante, el impacto de los mecanismos de pago en la desigualdad no puede ser el único factor al decidir los métodos de pago. Otros factores que se deben tener en cuenta son la eficiencia, relación de costos, calidad de la aten- ción, y consideraciones prácticas como capacidad del sistema para implementar y monitorear mecanismos complejos. Las dimensiones de financiamiento de la salud, descritas en el capítulo 2, pueden ayudar a enmarcar las preguntas analíticas necesarias para determinar hasta qué punto los pagos a proveedores son un cuello de botella para los pobres y qué tipo de reformas los convertirían en pro pobres. Identificamos tres preguntas para mejorar nuestra comprensión de los incentivos: ¿Cuánto se está pagando (o cuál es la unidad de pago)? ¿Cuándo se hacen los pagos (antes o después de dar el servicio)? ¿Cuáles son las condiciones de pago (o los criterios de desempeño)? Los diversos métodos de pago a proveedores pueden someterse a cada una de estas preguntas para determinar los incentivos que se crean para atender a los pobres. En el espectro de métodos de pago a proveedores, el rango comienza con un vínculo nulo entre uso y pago a proveedor ­en el cual los proveedores son compensados sin importar su productividad­, y va hasta un fuerte vínculo en el que los proveedores sólo reciben el pago si atienden pacientes y dan los servicios. En un extremo del espectro, los hospitales pueden recibir el pago a través de un presupuesto anual establecido que no está atado a medidas de productividad. En el otro extremo, los hospitales reciben el pago una vez han cumplido con el servicio y de acuerdo con una tarifa por servicio. Al considerar el impacto de los mecanismos de pago en la desigualdad, la oferta de servicios de salud a los pobres debe medirse y atarse al pago del proveedor. Para explorar la forma como los proveedores responderán a los diferentes mecanismos de pago es conveniente utilizar una combinación de herramientas cualitativas y cuantitativas. En los países que han experimentado con los métodos de pago, el impacto puede medirse a través de encuestas a hogares e instituciones y complementarse con encuestas a proveedores y entrevistas con informantes clave. En los países con poca o ninguna experimentación en este campo, el impacto potencial de las reformas se puede estimar con un intenso trabajo cualitativo y con apoyo de la literatura internacional sobre el tema. Prioridades analíticas La naturaleza compleja del problema de la desigualdad, y el hecho de que el contexto cultural e institucional tiene importancia y varía de un lugar o región a otra, hace fundamental que las políticas estén basadas en análisis. Pocos países tienen los recursos y la paciencia necesaria para aplicar todas las herramientas analíticas descritas en este capítulo. Sin embargo, las buenas noticias son que la mayoría de los países tienen más datos útiles ­particularmente encuestas de hogares­ de los que están siendo aprovechados. Un ejemplo de herramienta es el Marginal Budgeting for Bottlenecks (MBB), desarrollada por Unicef y el Banco Mundial, que incluye 114 Combatir la inequidad en el sector salud un componente analítico que condensa los ocho pasos en cinco áreas de interés. Estas áreas utilizan los datos existentes para ayudar al usuario a revisar sistemáticamente e identificar las limitaciones más graves. Para guiar la revisión de la larga lista de herramientas analíticas mencionadas en este capítulo, se presenta a continuación una lista de temas fundamentales que deben ser tratados para combatir la desigualdad: 1. Identificar a los pobres y vulnerables. 2. Identificar la brecha en el uso de los servicios entre los diferentes grupos de riqueza. 3. Identificar las brechas en los diferentes tipos de servicios (las desigualdades más grandes). 4. Entender las distintas causas subyacentes en las brechas de uso de servicios. 5. Priorizar las limitaciones más graves que enfrentan los pobres, tanto en la oferta como en la búsqueda de atención de salud. 6. Identificar las opciones pro ricos y pro pobres de asignación de recursos por parte del sector público. 7. Analizar el impacto de las opciones de movilización de recursos en el uso de los servicios de salud por parte de los pobres. 8. Analizar las brechas en los mecanismos de aunar recursos y su impacto en los pobres. 9. Analizar los incentivos generados por los mecanismos de pago a proveedores para atender a los pobres. El diseño de políticas o reformas que no respondan a los temas de la lista, probablemente no resultará en cambios positivos aun si la intención es buena. Sin embargo, abstenerse de trabajar las políticas hasta que todas las posibles respuestas hayan sido identificadas, demora la implementación de cambios obvios que pueden tener un rápido y positivo impacto. Es necesario hacer un proceso pragmático y moderado que combine un aprendizaje continuo y acciones. Una aproximación pragmática también es esencial para reconocer las realidades institucionales relacionadas con las limitaciones de capacidad y flexibilidad del sector salud en los países de bajos y medianos ingresos. Una política que puede combatir exitosamente la desigualdad en el sector salud combina medidas del tamaño y naturaleza de la desigualdad, análisis prioritarios y realizables de los cuellos de botella enfrentados por los pobres, entendi- miento de las limitaciones institucionales y humildad con respecto al potencial de las políticas para producir resultados rápidos y mensurables. Anexo 3.1 Fuentes de datos y sus limitaciones Encuestas de hogares y otros datos no rutinarios En muchos países se realizan encuestas de hogares regularmente y éstos son probablemente la más im- portante fuente de información para el análisis de la equidad en salud.12 Algunas encuestas de hogares 12 Este anexo se basa en O'Donnell y otros (2007). La importancia de "escuchar" 115 están diseñadas como encuestas multipropósito y se ocupan de un amplio abanico de temas demográficos y socioeconómicos, mientras otras encuestas se concentran específicamente en la salud. Las encuestas toman muestras de la población y son representativas ­o pueden ser representativas­ de la población en general (o de la población objetivo definida por la encuesta). Tienen la ventaja de permitir la recolección de datos más detallados que los de un censo general. Aunque muchas encuestas se realizan ad hoc, ya existe un creciente número de programas de encuestas integradas de varias rondas. Éstos incluyen el EMEV (Living Standards Measurement Study del Banco Mundial), las Encuestas demográficas y de salud (ORC Macro), las Multiple Indicator Cluster Surveys (Unicef) y las Encuestas de salud mundial (OMS). El EMEV es diferente al resto de las encuestas porque recoge datos detallados sobre gastos e ingresos, lo que los convierte en una especie de encuesta de presupuesto de los hogares. Muchos países realizan este tipo de encuesta en forma casi regular. Uno de los principales objetivos de estas encuestas es captar los elementos esenciales de los patrones de ingresos y gastos de los hogares. En algunos países las encuestas están encaminadas sólo a este objetivo y son menos útiles para el análisis de la equidad en salud. Sin embargo, también es común que las encuestas de presupuesto incluyan módulos adicionales, por ejem- plo sobre nutrición y salud, en cuyo caso son ideales para analizar la relación entre estatus económico y variables de salud. Aparte de las encuestas de hogares de gran escala, frecuentemente existe una cantidad de datos no rutinarios que pueden usarse para los análisis de la equidad en salud. Estos incluyen encuestas de peque- ña escala a hogares y estudios especializados. También es posible analizar datos obtenidos en encuestas a usuarios de instituciones (sondeos de salida) desde la perspectiva de la equidad. En relación con las encuestas de hogares, los sondeos de salida son baratos de realizar (particularmente si se hacen como un componente de una encuesta de la institución) y son una forma eficiente de recoger datos sobre el uso y percepciones de los servicios de salud. En dichos sondeos también es más fácil asociar los resultados del comportamiento de búsqueda de atención (por ejemplo, percepción de los clientes sobre la calidad, pagos y disponibilidad de drogas) con un proveedor y un episodio de salud en particular. Esto suele ser difícil en las encuestas de hogares, en las cuales no acostumbra identificarse a los proveedores específicos y en las que, habiendo pasado más de cuatro semanas desde el episodio, suelen resultar serios errores de medición. Sin embargo, a diferencia de la encuesta de hogares, el sondeo de salida únicamente ofrece información sobre los usuarios de los servicios de salud. Aunque los datos de encuestas pueden ser de gran valor para el análisis de la equidad en salud, es importante ser conscientes de sus limitaciones. Para comenzar, las encuestas de gran escala son costosas. En consecuencia, tienden a hacerse sólo esporádicamente. Aún más, el alcance, enfoque y sistemas de medición pueden variar de una encuesta a otra y en el tiempo, limitando la posibilidad de hacer com- paraciones. Otro reto es la forma en que se selecciona la muestra para la encuesta y las implicaciones de esto para sacar deducciones de los datos. Es importante que los analistas sean conscientes de la "re- presentatividad" de los datos de la encuesta, y tenerlo en cuenta cuando se saquen conclusiones sobre la población en general.13 Datos rutinarios: Sistemas de información en salud y censos Algunas formas de información rutinaria pueden ser aptas para el análisis de la equidad en salud. Los Sistemas de información en salud (SIS) recogen una combinación de datos de salud a través de sistemas continuos de recolección. Estos datos incluyen estadísticas administrativas de los servicios de salud (to- mados, por ejemplo, de los registros de hospitales y pacientes), datos epidemiológicos y de vigilancia, y 13 Otros temas de naturaleza técnica pueden consultarse en el capítulo 2 de O'Donnell y otros (2007). 116 Combatir la inequidad en el sector salud datos de eventos vitales (registros de nacimientos, muertes, matrimonios y similares). La información de los SIS se usa primordialmente para funciones administrativas como planeación, evaluación de necesidades, asignación de recursos y evaluaciones de calidad. Sin embargo, en algunos contextos, los datos de los SIS incluyen variables demográficas y socioeconómicas que permiten hacer análisis de equidad. Tal es el caso de Gran Bretaña donde los datos de mortalidad, basados en certificados de defunción, se han usado para tabular tasas de mortalidad por grupos profesionales desde el siglo XIX. Análisis similares han sido reali- zados en otros países por grupos étnicos o nivel de educación. Aunque muchos SIS no registran de forma rutinaria características socioeconómicas y demográficas, esto podría cambiar en el futuro cuando haya mayor conciencia de la importancia de supervisar la equidad del sistema de salud. Los censos periódicos de población y vivienda son otra forma de datos rutinarios. Los censos son una fuente importante de información para la planeación y monitoreo de temas de población, y tendencias socioeconómicas y ambientales, tanto en los países desarrollados como en los que están en desarrollo. Los censos nacionales de población y vivienda ofrecen valiosas estadísticas e indicadores para evaluar la situación de varios grupos especiales de la población, como grupos por género, niños, jóvenes, la tercera edad, personas con discapacidades y los inmigrantes. La mayoría de los países han realizado censos de población en años recientes. Dichos censos suelen contener poca información sobre salud y estándares de vida pero, vinculándolos con los SIS, han sido usados en algunos casos para estudiar las desigualdades en salud. Por ejemplo, se han estudiado las diferencias socioeconómicas en incidencia de enfermedades y hospitalización vinculando la causa de la muerte o los récords del hospital con los datos del censo. En Estados Unidos también se ha intentado vincular los datos de vigilancia de la salud pública con medidas socioeconómicas de área basadas en la geocodificación. Aunque la calidad de la información o la falta de ella pueden impedir este tipo de vínculos en los países pobres, los datos de censos pueden usarse para estudiar la equidad construyendo indicadores de necesidades para áreas geográficas basadas en perfiles demográficos y socioeconómicos de la población. No obstante la posibilidad de usar datos rutinarios para análisis de equidad en salud, es importante ser consciente de las debilidades de tales datos. Con frecuencia el cubrimiento es incompleto y la calidad de la información puede ser mala. Por ejemplo, debido a diferencias espaciales en el cubrimiento de la infraestructura de las facilidades de salud, los datos rutinarios tienen más probabilidad de ser completos y representativos en las zonas urbanas. Simi- larmente, los individuos más acomodados tienden más a buscar y obtener ayuda médica y, por tanto, a quedar registrados en los SIS. Aún más, en aquellos lugares donde los datos rutinarios se utilizan para labores administrativas, puede haber incentivos para que los empleados registren incorrectamente la información. Las fuentes de datos y sus limitaciones se resumen en el cuadro A3.1. Ejemplos de datos de encuestas Estudios demográficos y de salud (EDS y EDS+). Los EDS han sido una importante fuente de datos de salud individual y de hogares desde 1984.14 El diseño del EDS se basó en la experiencia de las Encuestas de fertilidad mundial15 y las Encuestas de prevalencia de anticonceptivos, pero incluyó una serie de indi- 14 Para mayor información sobre la historia de los EDS, veáse http://www.measuredhs.com/aboutdhs/history.cfm. En 1997 se cambió el nombre a DHS+ (en inglés) para reflejar la integración de las actividades de EDS bajo en programa MEASURE. Bajo este mandato, EDS+ está encargado de recolectar y analizar datos demográficos y de salud para los programas regionales y nacionales de planificación y salud. 15 Las Encuestas mundiales de fertilidad fueron una colección de encuestas comparables sobre fertilidad humana realizadas en 41 países en desarrollo a finales de la década de 1970 y principios de 1980. El proyecto estuvo dirigido por el International Statistical Institute, con fondos de USAID y el Fondo de Poblaciones de las Naciones Unidas. Cuadro A3.1 Fuentes de datos y sus limitaciones Tipo de datos Ejemplos Ventajas Desventajas Datos de encuestas Estudio de medición de estándares Los datos son representativos de una población Puede haber errores importantes de muestreo y no- (hogares) de vida (EMEV), Estudios específica (con frecuencia a nivel nacional), así muestreo. demográficos y de salud (EDS), como de subpoblaciones. La encuesta puede no ser representativa para pequeñas Multiple Indicator Cluster Surveys Muchas encuestas tienen muy buena subpoblaciones de interés. (MICS), Encuestas de salud mundial información sobre salud, estándares de vida y (ESM). otras variables complementarias. La importancia de "escuchar" Es frecuente que las encuestas se realicen periódicamente, algunas veces haciendo seguimiento a los mismos hogares a lo largo del tiempo. Datos de encuestas Encuestas ad hoc, frecuentemente Es relativamente barato hacerlos. Ofrecen Los sondeos de salida no dan ninguna información (sondeos de salida) vinculadas a encuestas sobre las información detallada sobre los usuarios de sobre los que no usan los servicios. instituciones. los servicios de salud que se puede relacionar Frecuentemente tienen poca información sobre el con las características de los proveedores. Los hogar y las características socioeconómicas. datos sobre pagos y otras características de las Las respuestas al sondeo pueden ser estar predispues- consultas tienden a ser verdaderos. tas por "cortesía" hacia el proveedor o por miedo a represalias. Datos administrativos Sistemas de información en salud Los datos están disponibles. Los datos pueden ser de mala calidad. (SIS), registros de eventos vitales, Los datos pueden no ser representativos de la sistema nacional de vigilancia. población en general. Los datos tienen muy poca información complementaria, por ejemplo sobre el estándar de vida. Censos Realizados a nivel nacional en La información cubre a toda la población Los datos tienen poca información sobre salud. muchos países. objetivo (o casi). La recolección de datos es irregular. Los datos tienen muy poca información complementa- ria, por ejemplo sobre el estándar de vida. Fuente: Claeson y otros, 2003. 117 118 Combatir la inequidad en el sector salud cadores sobre población, salud y nutrición. Los EDS son representativos de la nación, con muestras que van de 5.000 a 30.000 hogares. El EDS estándar incluye un cuestionario para el hogar y uno para las mujeres (entre 15 y 49 años de edad). El cuestionario principal se concentra en los indicadores básicos y es igual para todos los países. El cuestionario de hogares cubre datos demográficos básicos sobre todos los miembros del hogar, caracterís- ticas del hogar y la vivienda, estado de nutrición de los niños y mujeres entre 15 y 49 años. El cuestionario para las mujeres contiene información sobre características generales, comportamiento reproductivo, intenciones de reproducción, uso de anticonceptivos, cuidados maternos, amamantamiento y nutrición, salud de los niños, estatus de las mujeres, enfermedades de transmisión sexual y Sida, antecedentes del marido y otros temas. Algunas encuestas incluyen también módulos especiales diseñados para suplir necesidades específicas. Aparte del EDS estándar, algunas veces se realizan encuestas interinas para recolectar información sobre un pequeño grupo de indicadores de desempeño. Estas encuestas tienen muestras más pequeñas y frecuentemente se realizan entre uno y otro EDS. Adicionalmente, muchos EDS han incluido herramien- tas para recoger datos a nivel comunitario (por ejemplo, módulos de disponibilidad de servicios). Más recientemente, se han desarrollado encuestas detalladas sobre las facilidades junto con las encuestas de hogares con el fin de recibir información sobre las características de los servicios de salud, incluyendo su calidad, infraestructura, uso y disponibilidad. Mayor información ­incluyendo una lista de encuestas realizadas y en curso, informes de encuestas, cuestionarios e información sobre cómo acceder a los datos­ se encuentra disponible en http://www. measuredhs.com. Estudios de medición de estándares de vida (EMEV). El EMEV fue establecido por el Banco Mundial en 1980 para buscar maneras de mejorar el tipo y calidad de la información sobre hogares recolectada por las oficinas de estadística de los gobiernos en los países en desarrollo. Los EMEV son encuestas multitemáticas diseñadas para realizar cuatro tipos de análisis: i) estadísticas descriptivas simples sobre los estándares de vida; ii) seguimiento y monitoreo de la pobreza y los estándares de vida en el tiempo; iii) descripción del cubrimiento e incidencia de los programas del gobierno; iv) medición del impacto de políticas y programas en el comportamiento de los hogares y su bienestar (Grosh y Glewwe, 2000). Los primeros estudios se realizaron en Costa de Marfil y Perú. Las encuestas que siguieron tenían el mismo formato pero, con el tiempo, se han ido introduciendo variaciones. El cuestionario de hogares es el corazón del EMEV. Generalmente incluye un módulo de salud que tiene información sobre: i) comportamiento relacionado con la salud, ii) uso de servicios de salud, iii) gastos en salud, iv) seguros de salud, y v) acceso a los servicios de salud. Sin embargo, el grado de detalle del módulo de salud ha variado. Los datos complementarios normalmente se recogen con cuestionarios comunitarios. Adicionalmente, en algunos EMEV se ha recogido información detallada sobre los provee- dores de servicios (facilidades médicas o colegios). Las encuestas de facilidades han sido incluidas para recoger datos complementarios principalmente sobre precios de los cuidados de salud y medicinas, y calidad de los mismos. Mayor información ­incluyendo una lista de encuestas realizadas y en curso, informes de encuestas, cuestionarios e información sobre cómo acceder a los datos­ se encuentra disponible en http://www. worldbank.org/lsms/. Multiple Indicator Cluster Surveys (MICS) de Unicef. Las MICS fueron desarrolladas por Unicef y otros en 1998 para monitorear las metas de la Cumbre Mundial a favor de la Infancia. Para 1996, 60 países en desarrollo habían realizado MICS autónomos, y otros 40 habían incorporado algunos de los módulos de la MICS en otras encuestas. La importancia de "escuchar" 119 Las primeras experiencias con la MICS llevaron a una revisión de la metodología y los cuestionarios. Las revisiones se basaron en la experiencia de muchas organizaciones, incluyendo OMS, la Unesco, la Organización Mundial del Trabajo, la División de Estadística de las Naciones Unidas, el Programa Conjunto de las Naciones Unidas para HIV/SIDA, los Centros de Control y Prevención de Enfermedades, MEASURE EDS (USAID) e instituciones académicas. Las MICS incluían normalmente tres componentes: un cuestionario de hogar, un cuestionario para mujeres (de 15 a 49 años) y un cuestionario infantil (menos de 5 años). El contenido preciso de los cuestionarios ha variado un poco entre países. El cuestionario del hogar cubre educación, trabajo infantil, mortalidad materna, discapacidades de los niños, agua y servicios sanitarios y fortificación de la sal con yodo. Los cuestionarios para las mujeres tienden a incluir secciones sobre mortalidad infantil, toxoide tetánico, salud materna, uso de anticonceptivos y Sida. Finalmente, el cuestionario infantil cubre registro de nacimiento, vitamina A, amamantamiento, tratamiento de enfer- medades, malaria, vacunación y antropometría. Encuestas de salud mundial de la Organización Mundial de la Salud (OMS). La OMS desarrolló una Encuesta de salud mundial (ESM) para recoger información completa sobre la salud de las poblaciones y los resultados de las inversiones en los sistemas de salud. Estas encuestas se han aplicado en 70 países con diferentes grados de desarrollo, con la colaboración de las personas relacionadas con los sistemas rutinarios de información en salud. El objetivo general del ESM es examinar la forma en que la población reporta su salud, entender qué valor le dan al estado de salud, y medir el desempeño de los sistemas de salud. Adicionalmente, trata varios temas como los gastos en salud, mortalidad adulta, nacimientos, varios factores de riesgo, etc. En su primera etapa, el ESM está dirigido a individuos adultos que viven en hogares privados (18 años o más). Se establece una muestra representativa de hogares a nivel nacional y se seleccionan al azar los individuos. El tamaño de las muestras varía entre 1.000 y 10.000 individuos. El contenido de los cuestionarios varía de un país a otro pero, en general, cubre información general sobre el hogar, geocodificación, prevención de malaria, cuidados caseros, seguros de salud, indicadores de ingresos y gastos del hogar (incluyendo los de salud). Adicionalmente, se aplica un módulo específico a los miembros del hogar que son profesionales y trabajan en salud. Dicho módulo cubre una serie limitada de temas, incluyendo ocupación, sitio y horarios de trabajo, actividades principales que desarrolla en el trabajo, forma y cantidad del pago, segundo empleo, motivos para no trabajar (si aplica), y formación profesional. El cuestionario para individuos incluye secciones sobre características sociodemográficas, descripciones del estado de salud, evaluaciones del estado de salud, factores de riesgo, mortalidad, cu- brimiento, receptividad del sistema de salud, metas de salud y capital social. Mayor información ­incluyendo informes por países y cuestionarios­ se encuentra disponible en http://www.who.int/healthinfo/survey/en/index.html. Evaluación multipaíses del MIEI de la OMS. Actualmente, la OMS está coordinando una evaluación multi- países (EMP) del Manejo integrado de enfermedades infantiles (MIEI). Se han desarrollado e implementado instrumentos integrados para costos y calidad en Bangladesh, Perú, Tanzania y Uganda. El objetivo de los EMP es i) documentar los efectos de las intervenciones de MIEI en el desempeño de los trabajadores de la salud, los sistemas de salud y los comportamientos de las familias; ii) determinar si la estrategia de MIEI tiene un impacto mensurable en los resultados de salud (reduciendo la morbilidad y mortalidad en los menores de cinco años); iii) describir el costo de la implementación del MIEI a nivel nacional, distrital y de las facilidades de salud; iv) incrementar la sostenibilidad del MIEI y otras estrategias de salud infantil proporcionando una base para mejorar la implementación; y v) apoyar la planeación y defensa de las estrategias a favor de la niñez por parte de ministros de salud de los países en desarrollo y entidades nacionales e internacionales de desarrollo. En el mundo hay 30 países en diferentes etapas de implementación del MIEI. 120 Combatir la inequidad en el sector salud Mayor información ­incluyendo informes por países, cuestionarios e información sobre cómo acceder a los datos­ se encuentra disponible en http://www.who.int/imci-mce/. Encuestas de RAND. RAND ha apoyado el diseño e implementación de Encuestas de Vida Familiar (FLS, por su sigla en inglés) en los países desarrollados desde la década de 1970. Las encuestas ya disponibles incluyen Indonesia (1993-94, 1997-98 y 2000), Malasia (1976-77 y 1988), Guatemala (1995) y Bangladesh (1996). Mayor información sobre estas encuestas y cómo acceder a los datos se encuentra en http://www. rand.org. Encuestas de la Universidad de North Carolina. El Centro de Población de Carolina en la Universidad de North Carolina en Chapel Hill ha estado involucrado en una serie de ejercicios de recolección de datos. La mayor parte de la información está a disposición del público en http://www.cpc.unc.edu/projects/ projects.php. Estudio longitudinal de salud y nutrición en Cebú. Es un estudio sobre un grupo de mujeres filipinas que dieron a luz entre el 1 de mayo de 1983 y el 30 de abril de 1984, y fueron entrevistadas tres veces más, junto con sus hijos, hasta 1998-99. Encuesta de salud y nutrición en China. Es una encuesta longitudinal de seis etapas realizada en ocho provincias de China entre 1989 y 2004. Ofrece mucha información detallada sobre salud y nutrición de adultos y niños, incluyendo exámenes físicos. Proyectos Nang Rong (Tailandia). Representan un gran esfuerzo de recolección de información comenzado en 1984 con un censo a hogares en 51 aldeas. Las aldeas fueron encuestadas en 1988 y nuevamente en 1994-95. Los nuevos residentes fueron entrevistados y se hizo un seguimiento a los inmigrantes. Anexo 3.2 Evaluación de beneficiarios Es difícil imaginar a un médico recomendándole un tratamiento a un paciente sin antes hacerle una serie de preguntas para entender sus dolencias, historia médica, alergias y otros datos clave. Los tratamientos basados en información incompleta pueden llevar a malos resultados, un paciente insatisfecho y una pérdida de tiempo y recursos para el médico y el enfermo. Por eso nos preguntamos por qué, con tanta frecuencia, los encargados de las políticas las diseñan e implementan sin consultar antes al grupo de beneficiarios de la misma. Los políticos que implementan políticas y programas que buscan responder a las necesidades de la comunidad sin antes conocer las opiniones de la población objetivo, lo hacen inefi- cientemente y a costa de fondos desperdiciados, resultados mediocres y una población insatisfecha. Una evaluación de beneficiarios (EB) es una herramienta analítica cualitativa utilizada para mejorar el impacto de un programa en planeación o en curso con las visiones de la población beneficiaria respecto al plan que busca mejorar sus vidas. Además de jugar un papel fundamental en el proceso de planeación, las evaluaciones regulares y rutinarias dan a los administradores del proyecto una continua retroalimen- tación del grupo beneficiario que les permite mejorar y modificar el programa para lograr responder a las cambiantes necesidades de la población objetivo. Así mismo, como en la analogía del médico, un médico que supervisa continuamente el tratamiento del paciente por medio de preguntas apropiadas y exámenes puede modificar los medicamentos u otros elementos del tratamiento para adaptarse mejor a las necesidades y tolerancia del paciente. Este procedimiento, frecuentemente descrito como "consulta sistemática", garantiza que la opinión de la población beneficiaria sea conocida y sus preocupaciones se tengan en cuenta en el desarrollo e implementación del proyecto. La importancia de "escuchar" 121 El éxito y sostenibilidad a largo plazo de un proyecto de desarrollo depende de que los beneficiarios del mismo eventualmente se lo apropien. Los proyectos que surgen de una EB tienen mejor opción de ser aceptados y usados por la población beneficiaria y, por tanto, tienen mayor probabilidad de tener éxito y sostenerse a largo plazo. Es frecuente que los receptores de una acción no tengan voz en su diseño e implementación. Las comunidades que participan en las fases de planeación e implementación de un proyecto se sienten más informadas e involucradas en él. Debido a que las iniciativas EB se fundamentan en las necesidades expresadas por la comunidad beneficiaria, dichos proyectos tienen mayor probabilidad de lograr la participación de la comunidad en las actividades del programa. Una mayor participación en las actividades incrementa el sentido de pertenencia entre la población beneficiaria. Este acercamiento es útil para identificar y desarrollar actividades de desarrollo, detectar limitaciones a la participación del grupo objetivo, obtener retroalimentación sobre las reacciones del grupo objetivo a las intervenciones realizadas, y descubrir nueva información que de otra manera no sería notoria. El rango de temas políticos manejados por este acercamiento es amplio. A continuación se enumeran algunos de ellos y ejemplos: · Mejorentendimientodelapercepciónpopulardelosproblemas. ¿Qué consideran los pobres que es la causa principal de la pobreza? Entender la raíz de la pobreza, como la perciben ellos, ayuda a identificar problemas y áreas para mejorar en las que se pueden desarrollar actividades de desarrollo. · Entendermejorelmarcodeincentivosyregulacionesdelacomunidad. ¿Cuáles son, según los pobres del país, los factores a nivel micro y macro que afectan la acumulación de capital humano y el acceso a tierras y créditos? ¿Qué cambios en el sistema de incentivos serían los mejor aco- gidos por los pobres? Entender el marco regulatorio y de incentivos de una comunidad ayuda a los políticos a diseñar intervenciones teniendo en cuenta las potenciales limitaciones en la participación. · Calcularlaefectividaddelaofertadeserviciospúblicos. ¿Qué factores afectan el uso o no uso de los servicios públicos por parte del grupo objetivo? Al entender los factores que restringen el acceso a ciertos servicios se pueden hacer mejorías que permitan que estos servicios e instituciones sean más valiosas y coherentes con la situación del grupo objetivo. · Políticasquebuscanestableceromejorarlasredesdeseguridaddelospobres. ¿De qué redes de seguridad informales dependen los pobres? ¿Cuáles redes de seguridad ofrecen mayor beneficio a los pobres y cuáles son las menos relevantes para ellos? Entender las redes de seguridad infor- males deja ver nueva información que puede ser usada para guiar el diseño de redes de seguridad efectivas. Los hallazgos del análisis son informativos y llevan a cambios políticos y operativos que mejoran el impacto del proyecto. El análisis revela los problemas y preocupaciones de la población; los políticos pueden usar esta información para cambiar y corregir, inmediatamente, dificultades encontradas por la población objetivo. A su vez, los beneficiarios se sienten oídos y, por eso, están más inclinados a confiar y participar en el programa. El análisis también saca a relucir temas que hasta entonces eran desconocidos por los administradores del programa y políticos. La nueva información puede usarse para investigar alternativas de diseño y procesos que nunca se tuvieron en cuenta y que pueden tener mejor impacto en las vidas de la población objetivo. Al implementar una EB, es importante tener en cuenta los siguientes factores:16 16 Para una guía más detallada, veáse Salmen y Amelga (1998). 122 Combatir la inequidad en el sector salud · Entenderelcontexto,incluyendoelescenariosocioculturalyelambienteinstitucionalenqueel proyecto se llevará a cabo. · Establecermetasfactiblesyrealistas. · Seleccionarinstitucionesqueseanneutralesparagarantizarlacredibilidaddelproyecto.Escoja investigadores que estén familiarizados con la cultura, que manejen el idioma de los beneficiarios, sensibles a la cultura, respetuosos, discretos, abiertos, sobresalientes al recordar las entrevistas, hábiles para escribir y buenos para escuchar. · PrepareTérminosdeReferenciaparalaimplementacióndelaEB. · Desarrolle guías de entrevista abiertas que faciliten la obtención de nueva información no considerada previamente por los administradores del proyecto. Hay tres métodos básicos para descubrir las necesidades de la población objetivo: ­ Entrevistas conversacionales con preguntas abiertas. Las entrevistas deben ser preferiblemente uno a uno y no en grupos para que los individuos se animen a hablar con libertad. ­ Las discusiones con el grupo analizado deben incluir de 6 a 12 personas con características comunes, a menos que el objetivo de las mismas sea descubrir conflictos entre ellos. Las preguntas también deben ser abiertas. ­ La observación de los participantes debe incluir un observador que pase entre tres semanas y tres meses en la comunidad analizada. El individuo debe involucrarse con la comunidad a un punto que le permita representar las condiciones de esta. · Determinarunamuestrasuficientementegrandequepermitaentenderlostemasdeinterés.No limitar las entrevistas exclusivamente al grupo de beneficiarios; los individuos clave que tengan intereses en el tema también deben ser entrevistados para obtener un panorama más completo. Por ejemplo, en un proyecto de salud, se debe entrevistar a los trabajadores de la salud. · Pongaapruebalaguíadeentrevistaantesdeaplicarla. · Efectúelaevaluación. · HagaseguimientoymonitoreoalaevaluaciónparadeterminarsilaEB está captando las necesi- dades y prioridades de la población beneficiaria. · Escribaelinformadetalformaquelosadministradoresypolíticospuedanintegrarinmediata- mente la información en el diseño, modificaciones o evaluación de las acciones planeadas o en curso. Anexo 3.3 Otras lecturas recomendadas Seleccionadas de Goldman y otros (en preparación). Boyle, M., Y. Racine, K. Georgiades, D. Snelling, S. Hong, W. Omariba, P. Hurley y P. Rao-Melacini. 2006. "The Influence of Economic Development Level, Household Wealth and Maternal Education on Child Health in the Developing World." Social Science and Medicine 63 (8): 2242-54. Un estudio transversal estimando las variaciones en la salud infantil (señalada por el peso y estatura para la edad) en relación con tres variables ­desarrollo económico (PIB en términos de paridad de po- der adquisitivo), riqueza del hogar y educación de la madre­ encontró que el contexto nacional tiene una fuerte influencia en estos tres estimados. Se usaron datos de las Encuestas demográficas y de salud, realizadas en 1984-2003 en 42 países, con información sobre madres entre los 15 y 49 años en 17.303 conglomerados (el conglomerado se definió como 20-25 hogares rurales o 30-45 hogares urbanos). Un modelo de regresión multinivel se utilizó para descomponer las variaciones únicas versus las compartidas en la salud infantil atribuibles a las tres variables. La importancia de "escuchar" 123 Filmer, D. y L. Pritchett. 2001. "Estimating Wealth Effects without Expenditure Data ­ Or Tears: An Application to Educational Enrollments in States of India." Demography 3 (8): 115-32. Se usó información de la Encuesta Nacional de salud familiar de India (el equivalente en India de las En- cuestas demográficas y de salud) para generar un índice (basado en 21 indicadores de activos) que, a falta de información sobre gastos) sirve como representativo de la riqueza. Luego el índice se usó para estudiar el efecto de la riqueza en la matrícula de los niños en el colegio. El índice lineal fue construido con un análisis de componentes principales (una técnica simple para extraer de un set de variables combinaciones octogonales lineares de las variables que captan con más éxito la información común). Los datos de las encuestas de 1992-93 cubrían 88.000 hogares (aproximadamente 500.000 individuos) en toda India. Fotso, J. y B. Kuate-Defo. 2005. "Measuring Socioeconomic Status in Health Research in Develop- ing Countries: Should We Be Focusing on Households, Communities or Both?" Social Indicators Research 72 (2): 189-237. Examina y pone a prueba las diversas metodologías (a nivel de hogar y comunidad) utilizadas para calcular índices de estatus socioeconómico en investigaciones sobre salud en países en desarrollo. Los autores se apoyan en datos de las Encuestas demográficas y de salud realizadas en Burkina Faso, Camerún, Egipto, Kenia y Zimbabue en la década de 1990. Gwatkin, D., A. Bhuiya y C. Victora. 2004. "Making Health Systems More Equitable." Lancet 364 (9441): 1273-80. Un análisis transversal, usando datos de dos estudios, que demuestra la permanente relevancia en y a través de los países de la "Ley de cuidado inverso" de Tudor Hart, en la cual la oferta de cuidados médicos varía inversamente con las necesidades de los pobres. Se describen casos exitosos en los que la adaptación de programas de salud, con objetivos relevantes para los pobres, llevó a un incremento del cubrimiento a los pobres. Se utilizan datos del estudio de Filmer de 2003 evaluando 21 países en desarrollo o de transición, para medir el papel de los subsidios gubernamentales en la reducción de la brecha en la provisión de salud para los más acomodados y los pobres. Hadden, W., G. Pappas y A. Khan. 2003. "Social Stratification, Development and Health in Pakistan: An Empirical Exploration of Relationships in Population-Based National Health Examination Survey Data." Social Science and Medicine 57 (10): 1863-74. Se usan regresiones y correlaciones de Pearson para investigar la relación entre el estatus socioeconómico individual (calculado por el nivel educativo y la posesión de bienes durables), un índice de desarrollo social comunitario (compuesto por datos sobre educación, estructura de la población, acceso a los medios masivos y diversidad económica), e indicadores de mala nutrición (bajo peso, anemia, caries dentales y dieta monótona). El estudio encuentra que el bajo peso está relacionado con el estatus económico, la anemia con el desarrollo económico y social, y las caries y dieta monótona con el desarrollo y estatus económico, que interactúan entre ellos. Los datos sobre individuos provienen de la Encuesta nacional de salud de Paquistán realizada entre 1991 y 1994 a más de 6.000 adultos. Hoa, D., B. Höjer y L. Persson. 1997. "Are There Social Inequities in Child Morbidity and Mortality in Rural Vietnam?" Journal of Tropical Pediatrics 43 (4): 226-31. Investiga la relación entre varios factores económicos (pobreza, educación, ocupación, características maternas) y la morbilidad y mortalidad en niños de menos de cinco años, en un periodo de rápidos cambios sociales en Vietnam. El estudio fue producto de una colaboración entre Vietnam y Suecia, y 124 Combatir la inequidad en el sector salud formó parte de una encuesta de hogares. Se usaron muestras por etapas en conglomerados de hogares con niños en la edad objetivo, y se seleccionaron al azar cinco comunas para presentar diferentes fuentes de ingresos. Lakshminarayanan, R. 2003. "Decentralisation and Its Implications for Reproductive Health: The Philippines Experience." Reproductive Health Matters 11 (21): 96-107. En la década de 1990, Filipinas transfirió la autoridad sobre el sistema de salud del gobierno central a unidades locales y gubernamentales intermedias. El trabajo estudia los efectos de la descentralización en la provisión de servicios de salud reproductiva y los resultados relacionados con ella. El análisis que el autor hace de la experiencia filipina demuestra que la descentralización no siempre lleva a mayor eficiencia, equidad ni efectividad. Cinco años después de la reforma, los resultados de salud en Filipinas estaban totalmente estancados. La mortalidad infantil rondaba las 35 muertes por cada 1.000 nacimientos, y las tasas de vacunación se mantenían alrededor del 70%. Laterveer, L., L. Niessen y A. Yazbeck. 2003. "Pro-Poor Health Policies in Poverty Reduction Strate- gies." Health Policy and Planning 18 (2):138-45. Evalúa sistemáticamente hasta qué punto los documentos de las Estrategias de reducción de la pobreza (DELP) tratan los temas de mayor importancia para los pobres y vulnerables. Más específicamente, los autores revisan en los documentos DELP: i) datos sobre la distribución y composición de enfermedades, ii) evidencias de propuestas políticas que busquen la equidad, iii) información sobre gastos en salud, iv) evidencia de iniciativas pro pobres y v) otras políticas o iniciativas de recolección de datos destinadas a mejorar los resultados de salud de los pobres. Moser, K., D. Leon y D. Gwatkin. 2005. "How Does Progress Towards the Child Mortality Millennium Development Goal Affect Inequalities between the Poorest and Least Poor? Analysis of Demographic and Health Survey Data." BMJ 331 (7526): 1180-82. Demuestra que el progreso hacia los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) con respecto a la morta- lidad de los niños menores de cinco años (mortalidad infantil) puede afectar negativamente la equidad. Los ODM para mortalidad infantil están formuladas como un promedio nacional y los autores muestran que la mortalidad infantil entre las poblaciones más pobres se deteriora en relación con la de los más acomodados a medida que se progresa hacia los ODM de mortalidad infantil. El estudio compara datos de Encuestas demográficas y de salud de 1991 y 2001 en 22 países de bajos y medianos ingresos (en África, América Latina y el Caribe, y Asia) que corresponden a cerca del 30% de la población mundial. 4 Un menú de políticas pro pobres A lo largo de los años, se han implementado con poco éxito muchas soluciones intuitivas al problema de desigualdad en los cuidados de salud. La falta de éxito podría atribuirse, en parte, a la naturaleza ideológica y simplista ­en vez de práctica­ de las soluciones; pero también es testimonio de la naturaleza compleja, situacional, del problema y sus muchas posibles causas subyacentes. Sin embargo, en años recientes se han reportado cada vez más programas exitosos que lanzan un rayo de esperanza y constituyen un creciente arsenal de herramientas para comba- tir la desigualdad. Este capítulo comienza con un resumen gráfico de los éxitos logrados en muchos países del mundo en la reducción de la desigualdad en el uso de los servicios de salud (algunos de los cuales están descritos en los siguientes 14 capítulos). Estos casos refuerzan la teoría de que se puede lograr el éxito por medio de programas desarrollados con un espíritu empírico y exploratorio, armado con aportes de los pobres, sensible a las realidades locales, y evaluado continuamente para ajustarlo con miras al logro de los objetivos. Pero, si son todos determinados de forma local, ¿cómo se pueden extraer lecciones de ellos que sean aplicables a otro lugar y tiempo? Este capítulo responde esa pregunta en tres formas: · Primero, presenta dos esquemas conceptuales que ofrecen estrategias generales que parecen estar subyacentes en los éxitos reportados: i) temas recurrentes y ii) un marco de responsabilidad. El marco de responsabilidad y cómo se relaciona con los hallazgos de los capítulos 5 a 18 están en el anexo 4.1. · Segundo, organiza las más comunes acciones políticas en una matriz ­un menú­ de políticas pro pobres identificadas por su alcance (a nivel macro, del sistema de salud, o micro) y por las cinco funciones que más comúnmente tratan (finanzas, pago a pro- veedores, organización, regulación y persuasión). · Tercero, partiendo del menú, el capítulo extrae "reglas generales" que sugieren las vías más productivas para combatir la desigualdad por medio de las cinco funciones del menú. Sin embargo, no existe un menú universal, sólo diversos lentes a través de los cuales pode- mos mirar los diferentes elementos de las historias de éxito. 126 Combatir la inequidad en el sector salud Esperanza En febrero de 2004, el programa "Llegar a los pobres" (RPP, por su sigla en inglés) del Banco Mundial realizó una conferencia para presentar 36 ejemplos de proyectos que evaluaban el grado de éxito o fracaso al redirigir programas de salud, nutrición y población en países de bajos ingresos para obtener más beneficios para los grupos en desventaja.1 El contexto de la conferencia, y del RPP, era la creciente aceptación del hecho de que ­como se resumió en el capítulo 1­ los servicios de salud, nutrición y de población en los países de bajos ingresos tienen mayor probabilidad de estar enfocados en los más acomodados que en los pobres. Al finalizar, el conferencista César Victora presentó un resumen de los proyectos que capta- ban el mensaje principal de la reunión: a pesar de la abrumadora evidencia de desigualdad, los servicios de salud pueden convertirse en servicios pro pobres (gráfico 4.1). El gráfico 4.1 traza la participación en los beneficios del 20% más pobre en cada país (eje horizontal) y la proporción de ese 20% que recibe esos beneficios (eje vertical), en 28 de los 36 programas presentados en la conferencia. Muchos, si no todos, de los programas pro pobres estaban llegando a al menos la mitad de ese 20% más pobre. Sobra decir que dichos hallazgos fueron muy alentadores. También demostraron la necesidad de entender mejor esos casos de éxito. Temas recurrentes La mayoría de los 14 ejemplos de programas exitosos del sector salud presentados en los ca- pítulos 5 a 18 son de la conferencia del RPP de 2004. Fueron escogidos para resaltar algunos de los principales mensajes sobre qué funciona y para que sirvan de ejemplos prácticos en un creciente menú de opción a favor de los pobres. Por otra parte, su diversidad sugiere que no existe una forma universal de enfrentar la desigualdad. Estas soluciones únicas fueron logradas por intervenciones del gobierno, sociedades público privadas, mejoras en la oferta de servicios, participación comunitaria o cambios en la asignación de recursos. Por otra parte, los 14 casos también despliegan algunos temas recurrentes sobre actitudes y estrategias. Cinco de los temas que surgen de los ejemplos de éxito (A.C.T.I.V.) son: · Analizar las causas de la desigualdad. Los análisis revelan los principales factores que causan las desigualdades en el uso de los servicios. Identificar la naturaleza del pro- blema y establecer prioridades en los principales cuellos de botella es la mejor forma de avanzar. · Adaptar las respuestas a las limitaciones y capacidades locales. El hecho de que una opción funcione en otro país no quiere decir que automáticamente funcionará en un contexto diferente. Los programas exitosos tienen en cuenta las causas locales específicas de desigualdad, las capacidades existentes en el sector salud y el contexto cultural que influencia a los pobres y al sistema de salud. 1 El RPP es un proyecto de investigación financiado por el Banco Mundial, la Fundación Bill y Melinda Gates, y los gobiernos de Suecia y los Países Bajos. Un menú de políticas pro pobres 127 Gráfico 4.1 Resultados de los estudios presentados en la conferencia del RPP 100 90 Malawi, hierro durante el embarazo Porcentaje de cubrimiento entre 80 México, transferencias en efectivo 70 Argentina, vacunas sector público el 20% más pobre 60 Colombia, seguro de salud Sudáfrica, orientación y consejería voluntaria 50 40 Camboya, contratos con ONG 30 20 Etiopía, uso de ANC 10 0 20 40 60 80 100 Participación que llega al 20% más pobre Fuente: César Victora en la conferencia del Banco Mundial "Llegar a los pobres" de 2004. · Ensayar nuevas formas de hacer las cosas. Los sistemas fallan por motivos estructurales que tienden a ser persistentes y difíciles de cambiar. Combatir la desigualdad algunas veces exige un pensamiento innovador y el coraje para ensayar nuevas formas de hacer las cosas. · Mejorar los resultados a lo largo del tiempo aprendiendo de programas piloto y experimen- tos. Una consecuencia de la naturaleza compleja y persistente de la pobreza y desigualdad es la necesidad de hacer ajustes sobre la marcha a medida que se implementan nuevas políticas. Se requiere paciencia y una visión a largo plazo para modificar las respuestas políticas de acuerdo con las necesidades. · Verificar que el uso de los servicios por parte de los pobres está mejorando y que los cue- llos de botella están siendo eliminados. La ruta al infierno está pavimentada con buenas intenciones. El simple hecho de comenzar un proyecto para combatir la desigualdad no garantiza el éxito; la supervisión es fundamental. Un menú de políticas favorables a los pobres La segunda respuesta a la pregunta de cómo se puede aprender de los éxitos de las iniciativas aparentemente idiosincráticas implica organizarlas según su tipo. Los instrumentos políticos se pueden organizar en un menú según dos categorías o tipologías. La primera tipología ("ver- tical") categoriza las acciones políticas de acuerdo con su alcance ­el nivel macro (política y finanzas generales), el nivel del sistema de salud, y el nivel micro (comunidad y facilidades) (Claeson y otros, 2003). La segunda tipología ("horizontal") las clasifica de acuerdo con una selección de cinco áreas políticas interrelacionadas: finanzas, pago a proveedores, organización, regulación y persuasión (Roberts y otros, 2004). Los instrumentos políticos utilizados en las 128 Combatir la inequidad en el sector salud historias de éxito presentadas en los siguientes capítulos después pueden ser trazados en el cuadro formado por las tipologías verticales y horizontales (cuadro 4.1). El anexo 4.1 ofrece una forma alternativa de presentar el menú de instrumentos políticos. El marco de responsabilidad desarrollado para el Informe sobre el Desarrollo Mundial 2004 (Banco Mundial 2004) se utiliza para mostrar cómo cada uno de los 14 casos incluidos en este libro se relaciona con una o más de las tres relaciones básicas de responsabilidad entre ciudadanos, gobierno y proveedores de cuidados de salud. Reglas generales La tercera respuesta a la pregunta de cómo aprender de las historias de éxito hechas "artesanal- mente" implica el juicio para extraer intuitivamente los principios básicos. Es difícil y peligroso reducir un problema complejo a dichos principios o reglas generales. Sin embargo, algunos principios básicos pueden ser útiles para que quienes toman las decisiones puedan navegar por las múltiples opciones potenciales para la reforma de muchas funciones del sector salud. La tipología política horizontal descrita anteriormente y usada en el cuadro 4.1 puede servir para organizar seis reglas generales para enfrentar la desigualdad en el uso de los servicios de salud. Reformas financieras, Movilización y asignación de recursos 1. Desligar el pago por parte de los pobres del uso. El principal objetivo de la escogencia de políticas de movilización de recursos es la necesidad de garantizar recursos para el sector salud. Las opciones escogidas, sin embargo, pueden tener consecuencias inesperadas en la equidad, eficiencia y calidad de los cuidados. En una serie de reformas evaluadas, las acciones políticas disminuían la desigualdad si minimizaban o eliminaban las trabas para que los pobres buscaran cuidados. Los ejemplos incluyen la expansión del cubrimiento de los seguros a los pobres (Colombia, México, Ruanda) y los mecanismos de exención de tarifas para recuperación de costos (Camboya, Indonesia). 2. Hacer que el dinero siga a los pobres. El número y tamaño de las facilidades, especialmente hospitales, es el principal motor de la asignación de recursos en el sector salud. En la mayoría de los países de bajos y medianos ingresos, los servicios hospitalarios tienden a ser abrumadoramente pro ricos. Algunas de las reformas exitosas acá presentadas in- cluyen acciones políticas que reorientan los mecanismos de asignación de recursos para servir a los pobres. Los ejemplos incluyen el enfoque geográfico (Brasil), transferencias condicionadas (Chile, México), bonos y los niveles de las facilidades que atienden a los pobres (República de Kirguistán). Reformas en el pago a proveedores 3. Atar el pago a proveedores al uso por parte de los pobres. Los administradores y pro- veedores responden a los incentivos, particularmente a los incentivos financieros. Existe evidencia apabullante de que los diferentes mecanismos de pago a proveedores Cuadro 4.1 Un menú de políticas pro pobres Finanzas Pago a proveedores Organización Regulación Persuasión Nivel macro Ampliar el cubrimiento de los Aproximaciones integrales Herramientas de monito- Estatutos de derechos de (finanzas y seguros entre los pobres (salud, redes de seguri- reo, EGP/AIB los pobres políticas Objetivos geográficos (asignación) dad, educación, vías, etc.) Creación y actualización Transferencias de dinero generales) Objetivos basados en la necesidad de mapas de pobreza condicionadas y enfoca- (asignación) das (la parte condicional) Transferencias condicionadas de recursos Un menú de políticas pro pobres Nivel del sistema Enfoque en el nivel de los cuidados Contratación, incentivos Paquete de beneficios pro Estándares para las Mercadeo social de salud (balance asignación aportes) para atender a los pobres pobres facilidades que atienden a Enfoque en educación Sistema de bonos para los pobres Asignación de capital Asignación balanceada de los pobres en salud basada en el desempeño recursos humanos Regulación del mercado Fortalecimiento del Pagos compensatorios de suministros (drogas, alcance por penurias para ubicar equipos, etc.) Priorización de la genera- proveedores ción de demanda Nivel micro Políticas de excepción para los Pago a proveedores atado Administración local o co- Descuido local o comu- Movilización de la comu- (comunidad pobres al uso por parte de los munitaria de los servicios nitario nidad y facilidades) Fondos propios de las facilidades pobres Planeación participativa Supervisión de las facili- Campañas educativas en Mecanismos comunita- Realización de campañas dades que atienden a los salud rios para identificar a los de salud pobres pobres Oferta de servicios móviles Identificación activa de los pobres Fuente: el autor Nota: AIB = análisis de incidencia de beneficios; EGP = Estudio del gasto público. 129 130 Combatir la inequidad en el sector salud influencian el tipo de servicios que se ofrecen y la población que se atiende. La cre- ciente literatura sobre el impacto de las reformas muestra que la creación de vínculos explícitos entre la compensación del proveedor y el uso de los servicios por parte de los pobres disminuye la desigualdad. Los ejemplos incluyen incentivos a los municipios en que aumenta el uso por parte de los pobres (Brasil), incentivos a organizaciones no gubernamentales contratadas (ONG) que atienden a los pobres (Camboya), y pagos a hospitales que atienden pobres (Camboya). Reformas organizativas 4. Acortar la distancia entre los pobres y los servicios. Las reformas organizativas cubren una amplia variedad de acciones, como la descentralización, mecanismos de entrega de los servicios y priorización de los servicios. Los estudios de caso confirman que las reformas que acercaron geográficamente los servicios a los pobres tuvieron un impacto positivo en la desigualdad. Una forma de definir la distancia entre los servicios y los po- bres es por el tipo de servicios ofrecidos. Una serie de programas definieron un paquete de beneficios para atender las necesidades de los pobres (Brasil, Camboya, Colombia, México, Nepal, Ruanda). La distancia social entre los proveedores y los pobres también es un factor importante. Los métodos efectivos para disminuir la distancia social en los servicios de salud incluyen el uso de miembros de la comunidad conocidos y de confianza para proveer los servicios (India), involucrar a la comunidad en la administración de los servicios (Ruanda) y colaborar con la comunidad en el diseño de los programas. Reformas en la regulación 5. Amplificar la voz de los pobres. Los pobres y vulnerables sufren una serie de déficits en comparación con los más acomodados. Dos déficits que juegan un papel fundamental en la desigualdad en el uso de los servicios de salud son la voz política y el poder en el mercado. Su limitada voz política debilita la larga ruta de la responsabilidad mientras que su limitado poder en el mercado debilita la ruta corta. Varias de las políticas evaluadas lograron reducir la desigualdad involucrando a los pobres en el diseño e implementación de reformas en el sector salud. Los ejemplos incluyen la planeación participativa (Nepal), descuido comunitario (Ruanda), identificación comunitaria de los pobres (Camboya), investigaciones sobre las necesidades y preferencias de los pobres (Tanzania), planeación a nivel de hogares (Chile) y movilización comunitaria (Kenia). Reformas de persuasión. Cambios en los comportamientos 6. Cerrar la brecha entre necesidad y demanda por parte de los pobres. El marco de trabajo descrito en el capítulo 2 está fundado en la premisa de que los hogares son los principales productores de salud. Un elemento crítico de este procedimiento de producción de salud es el consumo (uso) de servicios de salud efectivos. El hecho de que los servicios de salud sean necesarios no se traduce en demanda de los mismos. Las reglas generales 1 y 4 se Un menú de políticas pro pobres 131 refieren a la persistente brecha entre la demanda de los servicios y el uso de los mismos por parte de los pobres. En otras palabras, los pobres pueden exigir los servicios pero existen barreras para su uso (financieras, geográficas, etc.). Las investigaciones apuntan cada vez más a una segunda "brecha" entre las necesidades de los pobres y su demanda de servicios de salud. Cerrar esta brecha puede requerir información, persuasión e incentivos. Los ejemplos incluyen las transferencias condicionadas de fondos (Chile y México), mercadeo social (Tanzania) y educación en salud (Brasil, Camboya, Chile y Kenia). Anexo 4.1 Marco de responsabilidad Al mismo tiempo que el RPP estaba financiando y difundiendo evaluaciones sobre políticas que reducen la desigualdad, el Banco Mundial ­en su edición de 2004 del Informe sobre el Desarrollo Mundial­ estaba explorando el conocimiento global para crear un "marco de responsabilidad básico", una herramienta que guiara el desarrollo de políticas para hacer que los servicios fuesen pro pobres (Banco Mundial 2004). El marco de responsabilidad no es un programa para políticas específicas. Más bien, establece las relaciones básicas entre los tres grupos esenciales del sistema de servicios ­el público, el Estado (como fuente de leyes y políticas) y los proveedores del servicio (gráfico A4.1). Al hacerlo, nos anima a pensar en los servicios como algo integral a esas relaciones y, por tanto, nos lleva a pensar cuáles relaciones prometen más para combatir un problema determinado. El marco presenta dos capas de relaciones: i) la relación de responsabilidad bilateral entre las tres entidades, y ii) las rutas por las cuales el público ejerce influencia sobre los proveedores ­la larga ruta a través del Estado y la ruta corta a través de la relación bilateral con los proveedores. Gráfico A4.1 Marco de responsabilidad en la prestación de los servicios El Estado Diseñadores Políticos de políticas Co de responsab ta larga ilida Ru d m z Vo pa cto Ciudadanos / Clientes Proveedores Ruta corta Coaliciones / Inclusión Poder del cliente Administración No pobres Pobres Primera línea Organizaciones Servicios Fuente: Banco Mundial 2004. 132 Combatir la inequidad en el sector salud Las tres entidades y sus relaciones bilaterales se describen a continuación: El público (ciudadanos / clientes). Los miembros del público tienen papeles dobles ­como ciudadanos y como clientes de los proveedores de servicios. Como ciudadanos participan en el proceso político indi- vidualmente o como parte de una coalición (comunidad, partidos políticos, sindicatos, asociaciones de negocios, etc.). Como clientes (en el caso del sector salud) esperan proteger su salud y la de sus familias exigiendo y recibiendo servicios de salud. El Estado. El Estado usa su poder para regular, legislar e imponer impuestos. Las circunstancias políticas varían mucho de un país a otro, de los gobiernos democráticos a los controlados por un partido, de los políticos ejecutivos en el poder a la legislación. Quienes hacen las políticas también ejercen el poder del Es- tado. En algunos países, los políticos y quienes hacen las políticas son uno solo. En otros, son diferentes. Los proveedores. Los proveedores de servicios pueden ser organizaciones públicas, como los ministerios y departamentos de salud, u organizaciones privadas sin o con ánimo de lucro. En un área determinada, el mismo servicio puede ser ofrecido simultáneamente por todos estos tipos de organizaciones y por varios proveedores del mismo tipo. Cuando el proveedor pertenece al sector público es necesario distinguir claramente entre quien hace la política y la cabeza de la organización proveedora. El primero establece y hace cumplir las reglas del juego para todos los proveedores; el segundo hace políticas internas especí- ficas para la organización. Los proveedores de primera línea son aquellos que están en contacto directo con los clientes. Idealmente, estos actores están vinculados por tres relaciones: · Comociudadanos,elpúblicotienevoz sobre el Estado. · ElEstadotieneunpacto con los proveedores. · Comocliente,elpúblicoejerceelpoder del cliente sobre los proveedores a través de sus interac- ciones con los proveedores de primera línea. Siguen las dos rutas de responsabilidad: La ruta corta. La ruta corta es la interacción básica del mercado; un consumidor exige y el productor ofrece el bien o servicio. Los mercados de calzado, vegetales u otras transacciones competitivas del mer- cado conllevan un claro sistema de responsabilidad entre el consumidor y el proveedor. El consumidor paga por el producto o servicio. Si el cliente no está satisfecho, pueden buscar el producto en otra parte y buscar recursos legales. Casi siempre, la ruta corta tiene al cliente ejerciendo su poder de cliente sobre el proveedor (haciendo responsable al proveedor) a través del pago. En el sector de la salud, la ruta corta de responsabilidad puede fallarles a los pobres de dos formas. Primero, los pobres ­por definición­ tienen recursos limitados y, por tanto, menos poder sobre los pro- veedores. Segundo, el sector salud tiene considerables asimetrías de información y conflictos de interés. Una variedad de fallas del mercado y preocupaciones de equidad justifican frecuentemente la intervención pública en la financiación de los servicios de salud y nutrición. La ruta larga. La ruta larga de la responsabilidad pública ­desde los clientes pobres hasta los políticos, luego de los políticos a los proveedores­ se busca algunas veces cuando la ruta corta fracasa. El cliente influencia a quien hace las políticas (políticos o burócratas) con su voz, y éstos a su vez ejercen el poder sobre el proveedor ­por la relación de pacto. La ruta larga para los servicios se rompe frecuentemente en el sector salud (y en otros de servicios); en esos casos, las dos relaciones de responsabilidad ­voz y pacto­ necesitan ser fortalecidas. Un menú de políticas pro pobres 133 Las políticas exitosas para combatir la desigualdad en el uso de los servicios de salud tienen que influenciar las relaciones de responsabilidad entre los tres grupos. El Informe sobre el Desarrollo Mundial 2004 del Banco Mundial describe el poder del cliente, su voz, y las relaciones de pacto en detalle y da una serie de ejemplos de su aplicación en el sector de la salud. El resto de este anexo vincula los instrumen- tos políticos descritos en los capítulos 5 a 18 al marco de responsabilidad. La evidencia de los 14 casos resaltados en este libro y la literatura publicada subraya la utilidad de pensar sobre los tres actores prin- cipales y las relaciones de responsabilidad entre ellos. La evidencia también muestra que los programas exitosos no intentaron tratar todas las formas posibles en que las relaciones de responsabilidad pueden ser influenciadas, sino que usaron diferentes combinaciones para combatir las barreras que encuentran los pobres en el respectivo país. Opción: incremento del poder adquisitivo (ruta corta) El Fondo de salud camboyano da poder de mercado a los más pobres contratando con ONG indepen- dientes la administración de un fondo de donantes que le paga a los hospitales cada vez que atienden a un pobre. Los hogares pobres, especialmente aquellos detectados por la identificación activa (antes de que busquen cuidados), tienen bastante más poder de mercado para buscar cuidados porque saben que al proveedor le conviene atenderlos. Chile, Colombia y México (Seguro Popular) expandieron el cubrimiento de salud a los pobres, con lo cual se incrementó el número de hogares pobres con poder adquisitivo en el mercado de salud. En los tres países, el paraguas de los seguros de salud está ampliándose para cubrir un mayor porcentaje de los pobres, dándoles acceso a un paquete de beneficios y traduciendo su uso a pagos a proveedores. Programa de tarjetas de salud de Indonesia da poder a los pobres dándoles acceso gratis a los servicios de salud (eliminando el componente de recuperación de costos). Aunque el uso no está directamente vinculado a los pagos al proveedor, existe un nexo entre los presupuestos suplementarios que reciben los proveedores y el porcentaje de la población de la región que recibió tarjetas de salud. El microseguros de salud basados en la comunidad de Ruanda construyó una función de compra- dor comunitario a nombre de los pobres así como una ampliación del cubrimiento de los seguros a los pobres. El mercadeo social de mosquiteros tratados con insecticida en Tanzania redujo el costo de compra de los mosquiteros destinando subsidios para los niños y mujeres embarazadas. México (PROGRESA/Oportunidades) y Chile están yendo más allá de la simple reducción de la barrera financiera y buscan cuidados de salud utilizando sus programas de transferencia condicional de fondos para crear incentivos para que las familias pobres usen los servicios. Opción: incremento de la coproducción El programa de salud familiar de Brasil incluye una aproximación que resalta la educación en salud. Por medio de la educación, el programa convierte a los hogares pobres en los principales productores de buena salud a través del auto cuidado y mejores elecciones. El programa Solidario de Chile incluye un componente que trabaja con los hogares individuales para crear un plan de desarrollo que, en parte, fortalece el papel del hogar como productor de buena salud. El programa de servicios de salud SEWA de India es fundamentalmente un programa comunitario que cerró la brecha entre los proveedores y la población atendida. La campaña de vacunación en Kenia incluyó un gran esfuerzo de movilización de la comunidad que fortaleció el papel de los pobres en la producción de salud e incrementó la posibilidad de que busquen los servicios. 134 Combatir la inequidad en el sector salud El programa de micros seguros de salud basados en la comunidad de Ruanda fortaleció el papel de la comunidad como coproductor de servicios de salud a la vez que redujo las barreras financieras de los cuidados y fortaleció la protección financiera. Incrementar el apalancamiento (ruta corta) El programa de salud familiar de Brasil usa instrumentos de ampliación de alcance para apalancar a los clientes pobres a través de información. El Fondo de equidad para la salud de Camboya aprovecha la identificación activa de los pobres para difundir información sobre disponibilidad de servicios y apoyo financiero. El programa Solidario de Chile incluye un componente sobre la demanda que resalta información y ofrece herramientas para traducir la información a demanda de servicios. El desarrollo de planes para cada hogar también ha sido efectivo en el fortalecimiento de la participación. La campaña de vacunación en Kenia se apoya fuertemente en las estructuras y organización comu- nitaria para hacer llegar la información a los pobres. El experimento de planificación participativa de Nepal se enfoca totalmente en comprometer a los pobres y vulnerables en el diseño de un paquete de servicios de salud que incluya mecanismos efectivos para llegar a ellos. El programa de seguros basados en la comunidad de Ruanda incluye, en su estructura de gobierno, a la comunidad como supervisora de la implementación del esquema. El mercadeo social de servicios preventivos (mosquiteros) de Tanzania utiliza técnicas comerciales de mercadeo, incluyendo difusión de información y creación de demanda, para garantizar que la información fundamental sobre el producto llegue a los pobres para motivarlos y llevarlos a usar las redes. La ruta larga El programa de salud familiar de Brasil hizo de llegar a los pobres un objetivo explícito en el proceso de rediseño de los servicios. Luego, el programa desarrolló componentes comunitarios y de educación específicos para los pobres. Aún más, el programa comenzó a implementarse en las áreas pobres. Para garantizar que los incentivos respaldaran los objetivos pro pobres, el programa incluyó incentivos finan- cieros para los municipios que comprobarán el uso por parte de los pobres. La contratación en Camboya de ONG creó incentivos y un ambiente que incrementó la probabilidad de llegar a los pobres con los servicios. La separación entre políticas/financiación y entrega de los ser- vicios por medio de la contratación fue parte de un cambio en el pacto pero también se fortaleció con incentivos a las ONG que atendieran pobres. Se crearon sistemas de información (antes y durante las encuestas a hogares) para monitorear el uso pro pobres. Otro componente importante fue el desarrollo de un paquete de beneficios pro pobres. Los fondos de equidad para la salud de Camboya buscaron principalmente fortalecer la ruta corta de la responsabilidad pero también cambiaron los incentivos para hospitales para fomentar el uso por parte de los pobres. Los incentivos se modificaron creando un mecanismo de pago que vincula el uso de los servicios hospitalarios por los pobres a los pagos al hospital. El programa Solidario de Chile también abordó muchas de las dimensiones del marco de responsabili- dad en las rutas larga y corta. Una parte fundamental del programa fue una agresiva estrategia comunitaria que trabajó con los hogares para mejorar el acceso a servicios de salud existentes pero subutilizados y para afiliarlos a seguros de salud. La expansión del seguro de salud a los pobres en Colombia incluyó varias acciones para fortalecer los pactos, entre ellas el uso de medios sustitutos para identificar a los pobres y mejorar la distribución, el Un menú de políticas pro pobres 135 subsidio de las primas de los pobres (mejor asignación), la creación de una función cruzada de subsidio del sector formal al informal, y la separación entre financiación y provisión por medio de contratos. El programa de tarjetas de salud de Indonesia complementó la disminución de las barreras financieras removiendo las tarifas para quienes tienen carné y aumentando la asignación de recursos a las instala- ciones situadas en regiones con grandes poblaciones de tarjetahabientes. La reforma de la financiación de la salud en la República de Kirguistán incluyó varias acciones críticas para mejorar la eficiencia e igualdad en el sector de la salud. La reforma fortaleció el pooling de recursos lo que, a su vez, permitió una efectiva separación entre la financiación y la provisión. Otras acciones incluyeron el uso de nuevos métodos de pago a proveedores, redefinición de un paquete de beneficios y la racionalización de los cuidados hospitalarios para fortalecer las facilidades de más bajo nivel. Anexo 4.2 Otras lecturas recomendadas Seleccionadas de Goldman y otros (en preparación). De Allegri, M., B. Kouyaté, H. Becher, A. Gbangou, S. Pokhrel, M. Sanon y R. Sauerborn. 2006. "Understanding Enrolment in Community Health Insurance in Sub-Saharan Africa: A Population- Based Case-Control Study in Rural Burkina Faso." Bulletin of the World Health Organization 84 (11): 852-58. Busca identificar los factores del hogar y la comunidad que influyen en la decisión de afiliarse a los pro- gramas de seguro de salud comunitario (CHI, por su sigla en inglés) de Burkina Faso. Los CHI son una alternativa a las tarifas de usuario y trabajan aunando riesgos y recursos a nivel comunitario. Los autores encontraron una conexión entre las desigualdades existentes y la decisión de participar en los CHI. Para fomentar la participación en los CHI, los autores recomiendan iniciativas de mercadeo social dirigidas a transformar las actitudes con respecto a compartir riesgos. Gakidou, E., S. Oza, C. Vidal Fuertes, A. Li, D. Lee, A. Sousa, M. Hogan, S. Vander Hoorn y M. Ez- zati. 2007. "Improving Child Survival through Environmental and Nutritional Interventions: The Importance of Targeting Interventions toward the Poor." JAMA 298 (16): 1876-87. Investiga hasta qué punto las intervenciones relacionadas con los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) para nutrición y medio ambiente (mejorar la nutrición infantil y ofrecer agua limpia, servicios de sanidad y combustibles) contribuirían al objetivo de los ODM de reducción de la mortalidad en niños menores de cinco años. El análisis cubre América Latina y el Caribe, el sur de Asia y África subsahariana; los datos provienen de las Encuestas demográficas y de salud de 42 países en esas regiones, de la Organiza- ción Mundial de la Salud y de estudios epidemiológicos. Los autores encontraron que las intervenciones que eliminan todo riesgo de mala salud por factores de nutrición y medio ambiente para todos los niños, harían que las regiones estudiadas se acercaran entre un 30% y un 50% al logro de los ODM para mortalidad infantil. Si se lograse la reducción del riesgo a la mitad y se aplicase primero a los pobres, la mejoría en la mortalidad sería de más del 50% de la lograda en el escenario de eliminación total del riesgo; y aplicando la mitad de la reducción del riesgo primero a los pobres produciría una mayor mejoría en la mortalidad que si se aplicase primero a los más acomodados. Masanja, H., J. Schellenberg, D. de Savigny, H. Mshinda y C. Victora. 2005. "Impact of Integrated Management of Childhood Illness on Inequalities in Child Health in Rural Tanzania." Health and Policy Planning 20 (S1): S77-S82. 136 Combatir la inequidad en el sector salud La Evaluación Multipaís de la estrategia de Manejo Integrado de Enfermedades Infantiles (MIEI) es una iniciativa diseñada para codificar las técnicas de prevención y tratamiento de las enfermedades infantiles más comunes en pautas simples para centros de salud de primer nivel y comunidades. Utilizando índices de concentración y datos sobre resultados de salud infantil, el estudio se concentra en el efecto del MIEI en la equidad en los resultados de salud en áreas rurales de Tanzania entre 1999 y 2002; para hacerlo compara dos distritos con MIEI (Morogoro rural y Rufiji) con dos sin MIEI (Kilombero y Ulanga). Wagstaff, A., F. Bustreo, J. Bryce y M. Claeson. 2004. "Child Health: Reaching the Poor." American Journal of Public Health 94 (5): 726-36. Una revisión de la literatura actual que explora las desigualdades en los determinantes inmediatos de los resultados de salud, como la nutrición, y los determinantes subyacentes, como la nutrición materna. Los autores también buscan identificar dónde serían más efectivos los programas para reducir la de- sigualdad. 5 Brasil, tapando grietas en la cobertura universal* Brasil se encuentra entre los 12 países del mundo con mayor desigualdad en el ingreso. La desigualdad en los resultados en salud ha sido reconocida como uno de los mayores problemas en las Américas. Sin embargo, Brasil ha asumido un buen número de iniciativas en salud con el objeto de mejorar el acceso a la asistencia médica por parte de los sectores más pobres de la sociedad, incluyendo algunos programas básicos de asistencia universal en salud. Dichos programas están diseñados para mejorar el acceso de los pobres y así lidiar con las desigualdades persistentes. Además de dichos programas, Brasil ha implementado otros programas de salud específicos que buscan beneficiar a los más pobres: éstos ofrecen incentivos en dinero efectivo o premios para aquellos municipios que en efecto suminis- tren atención en salud a las familias más pobres así como incentivos en efectivo para las familias más pobres que utilicen como es debido los servicios de salud y educación públicos disponibles. Retos Los ejemplos a continuación ilustran los retos que enfrenta Brasil en su lucha por mejorar el acceso a la asistencia en salud por parte de su población más pobre. Programa nacional de vacunación El programa nacional de vacunación brasileño, que se estableció en 1973, es un programa universal que buscaba erradicar enfermedades que se podían prevenir mediante la vacunación, como por ejemplo el polio, el sarampión, la tuberculosis, la difteria, la tos ferina y el tétanos. Los servicios de dicha asistencia preventiva básica se prestaban a través de puestos de salud. Para ampliar el alcance y penetración del programa, se realizaron campañas de vacunación a nivel nacional para concienciar a la población sobre la importancia de las vacunas a la hora de prevenir enfermedades. Fuera de eso, se amplió la disponibilidad de dichos servicios montando puestos en aquellos lugares en donde los pobres suelen reunirse o congregarse como plazas de mercado, mercados, centros comerciales populares y centros comunitarios. * Este capítulo se adaptó de Barros y otros (2005). 138 Combatir la inequidad en el sector salud Con todo, los esfuerzos de Brasil en vacunación mostraron que, a pesar de aumentos sig- nificativos en el número de vacunas aplicadas durante 1994-2000, la concentración más alta de vacunación incompleta predominó entre los niños de hogares que hacían parte del 20% más pobre (o sea, el quintil más bajo) de la población. En Sergipe, una ciudad en el noreste brasileño, un estudio realizado en 2000 encontró que los niños que vivían entre el 20% de los hogares más pobres fueron los menos beneficiados por los servicios prestados a diferencia de los niños que hacían parte del 20% de hogares mejor acomodados, reflejando así la desigualdad en el cubrimiento. El cuadro 5.1 ilustra la consistente desigualdad en lo que concierne a los hogares más pobres a partir de datos nacionales para 1966 y los suministrados por el estudio de Sergipe. El programa nacional de asistencia prenatal El hace mucho tiempo establecido programa nacional de asistencia prenatal también se queda corto a la hora de llegarle a las mujeres más pobres de Brasil. Sin embargo, el uso a nivel nacional de servicios de asistencia prenatal es alto, ya que el 90% de las mujeres se ha examinado por lo menos una vez y, en promedio, el número de consultas por persona asciende a más de seis. Entonces, aunque el cubrimiento general del programa de asistencia prenatal es bueno, las madres de los hogares menos pobres parecen haber sacado mayor beneficio de dichos servicios reflejando desigualdad en el cubrimiento. La concentración más alta de mujeres que reciben asistencia prenatal insuficiente se encuentra entre las familias ubicadas en el quintil más pobre de la población, reflejando un foco pro pobres inadecuado (cuadro 5.2). Tanto el foco o concentración pro pobres como el nivel de cubrimiento del programa de asistencia prenatal se encontraron por debajo de los mismos elementos para el programa de vacunación. Cuadro 5.1 Predominio de vacunación incompleta entre niños de más de 12 meses por quintiles de bienestar e ingresos, e índices (porcentuales) de concentración EDS (1996) Sergipe (2000) Quintiles de bienestar e ingresos n = 3.827 n = 1.436 1 (más pobres) 33,4 28,0 2 16,4 20,4 3 14,2 20,6 4 11,9 15,5 5 15,3 17,8 Todos 19,3 20,5 p < 0,001 p = 0,176 IC = ­21,8 IC = ­10,8 Fuentes: Datos BEMFAM (Sociedad brasileña para el bienestar familiar) y EDS para Brasil, 1996. Nota: EDS = Encuestas demográficas y de salud; IC = índice de concentración. Brasil, tapando grietas en la cobertura universal 139 Cuadro 5.2 Proporción de madres que recibe asistencia prenatal insuficiente, por quintiles de bienestar e ingresos, e índices de concentración. Quintiles de bienestar e ingresos EDS (1996) Sergipe (2000) 1 (más pobres) 70,0 49,1 2 43,5 48,3 3 27,4 35,3 4 19,1 30,2 5 13,6 18,7 Todos 38,4 35,7 p < 0,001 p < 0,001 IC = ­31,7 IC = ­18,3 Fuentes: Datos BEMFAM (Sociedad brasileña para el bienestar familiar) y EDS para Brasil, 1996. Nota: EDS = Encuestas demográficas y de salud; IC = índice de concentración. A pesar de haber logrado importantes mejoras en la capacidad de la nación para lidiar con asuntos relativos a una vacunación incompleta e insuficiente asistencia prenatal, la desigualdad persistió. Las familias del 20% más pobre de la población se encontraron de manera consistente entre aquellos que no recibieron ningún tipo de servicio o que los servicios prestados fueron incompletos e insuficientes si se compara con las familias de los otros grupos con mayores ingresos. Los pastores de niños El proyecto "Los pastores de niños" es un ejemplo de una iniciativa no gubernamental enfocada de manera específica en los niños más pobres. Lanzado en 1983 por la iglesia católica, este programa está montado sobre el trabajo de líderes voluntarios, casi todas mujeres reclutadas entre las comunidades locales, que entregan un día al mes para divulgar información y aconsejar en asuntos relativos a la salud de madres y niños incluyendo la va- cunación. "Los pastores de niños" se concentran en niños desnutridos y de las familias más pobres. A pesar de su misión, las investigaciones han mostrado que dicho programa tenía un cubrimiento global precario y que además la mayor parte de los niños que recibían sus beneficios no provenían de los hogares más pobres ni se trataba de los niños más desnutridos. El programa operaba por fuera del sistema asistencial público básico, estaba montado sobre la base del trabajo de voluntarios y líderes dentro de las comunidades a las que servían. Este enfoque ponía en desventaja a las comunidades con menor capacidad organizativa y peor infraestructura, generalmente las comunidades más pobres, respecto a la posibilidad de beneficiarse del servicio prestado. La experiencia de Brasil aquí descrita sugiere que alcanzar la igualdad en los resultados cuando se trata de la salud requiere complementar el cubrimiento universal con otras estrategias orientadas a mejorar el uso de los servicios existentes por parte de los pobres. 140 Combatir la inequidad en el sector salud Cambio de políticas: un esfuerzo por complementar el cubrimiento universal de la salud Ante tales antecedentes, en 1994 el gobierno de Brasil creó el Programa de Salud Familiar (o PSF por su sigla en portugués: Programa de Saúde da Familia) en un esfuerzo por reorganizar servicios asistenciales básicos y así mejorar el servicio prestado a los pobres. Los principales objetivos del PSF eran alcanzar a toda la población, pero en particular a los pobres. Enseguida, dos aspectos pro pobres del programa: · Ubicaciones para la expansión por etapas. Desde que se implementó el programa, éste se concentró primero en las áreas más pobres así como en aquellas que nunca habían recibido servicios de asistencia básica. · Alcance. Los servicios del PSF los suministraban equipos de salud, cada uno encarga- do de supervisar la salud en ciertos hogares y familias previamente seleccionados. A diferencia de los servicios sanitarios tradicionales, en donde el paciente o la familia visitaban los puestos de salud en busca de servicios para problemas específicos, es- tos equipos llegaban a sus clientes a través de visitas a los hogares y de actividades comunitarias. Los equipos se armaban de manera que se facilitara la identificación de los factores que podían representar una amenaza para la salud de la comunidad. Las intervenciones se diseñaban de manera que no sólo se enfrentaran a estas amenazas sino también para educar a los miem- bros de la comunidad sobre cómo tales amenazas sanitarias podían evitarse. Los miembros del equipo estaban constituidos por un médico general, una enfermera calificada, una enfermera asistente y cuatro trabajadores sanitarios de la comunidad. A los municipios se les ofrecía una recompensa en dinero a través del Ministerio de Salud basada en su respectiva capacidad para cubrir un 70% de la población. El PSF se implementó por etapas a lo largo y ancho de Brasil y en 1996 se estimó que el cu- brimiento nacional había llegado al 49,8% en la región noreste y al 26% en el sureste. En Porto Alegre, en 2003, donde el PSF se acababa de implementar, la proporción de sus instalaciones ubicadas en áreas habitadas por familias del quintil más pobre fue la más alta, y por tanto la representación de hogares en el quintil de ingresos más alto fue mínima (gráfico 5.1). En el programa Sergipe, vigente desde 1996, la concentración más alta de familias también provenía del quintil más pobre, sin embargo la participación de familias del quintil de ingresos más alto fue considerablemente mayor a la de Porto Alegre. A pesar de que el programa en ambas ciudades tenía un foco pro pobres, éste fue más fuerte en Porto Alegre. Los hogares más pobres de Puerto Alegre tenían nueve veces más probabili- dades de recibir los beneficios del programa que los menos pobres. En Sergipe, la proporción de los beneficios a favor del quintil más pobre fue sólo de 2,5. Es probable que la diferencia en las proporciones se deba a las distintas etapas de implementación del programa en los dos lugares. Al comienzo, el cubrimiento es bajo pero la concentración o foco pro pobres alto, como se observó en Porto Alegre. Más tarde, a medida que el cubrimiento general aumenta, el foco pro pobre baja pero el cubrimiento sigue siendo más alto entre los pobres. Brasil, tapando grietas en la cobertura universal 141 Gráfico 5.1 Distribución por estratos de ingresos para residentes en las áreas cubiertas por el PSF (Programa de Salud Familiar) 50 41,0 40 35,7 Proporción (%) 30 28,0 26,4 20,0 21,1 20 12,3 10,0 10 4,6 2,0 0 1° 2° 3° 4° 5° (más pobres) Quintiles por ingresos, Porto Alegre Usuarios de PSF Residentes PSF 50 40 Proporción (%) 30 27,3 24,1 23,8 20 13,2 11,5 10 0 1° 2° 3° 4° 5° (más pobres) Quintiles por ingresos, Sergipe Residentes PSF Fuente: Newmann y otros, 1999. Hallazgos Con frecuencia, los programas de vocación universal buscan que todo el mundo tenga acceso a los servicios pero no necesariamente logran tal objetivo. La experiencia de los programas 142 Combatir la inequidad en el sector salud brasileños de vacunación y asistencia prenatal universales subraya el hecho de que, para llegar a los pobres, se requiere de actividades específicas con énfasis pro pobres para mejorar el acceso a los servicios pertinentes entre los más pobres y vulnerables. El PSF constituye un excelente ejemplo de cómo mejorar el acceso mejorando o precisando la selección del objetivo de los programas universales. Comparado con los aquí evaluados programas gubernamentales de vacunación y asistencia prenatal e incluso el bien enfocado programa "pastores de niños", el PSF le llega en proporción más alta a los pobres. La evaluación del PSF sugiere que, concentrarse en los pobres, contribuir a una gradual toma de conciencia a través de esfuerzos pedagógicos individuales y comunitarios y expandir el alcance de los servicios a través de visitas a los hogares y puestos de salud bien ubicados, pueden generar una mayor participación de los pobres en el sistema de salud. Futuros estudios encaminados a identificar aquellos factores que impulsan los distintos patrones de uso pueden llegar a suministrar un mayor conocimiento al respecto y ayudar a fomentar el desarrollo de aún mejores enfoques para mejorar el uso de los servicios de salud entre los sectores más pobres de la población. 6 Camboya: contratos con ONG para servir a los pobres* Años de guerra y agitación política cobraron un alto precio a la infraestructura de la asis- tencia médica de Camboya, particularmente en las zonas rurales del país. Para mediados de la década de 1990, estaba claro que el sistema básico de asistencia sanitaria no podía prestar un servicio adecuado. El número de personal paramédico y administrativo parecía ser sufi- ciente, pero su capacitación era desigual y la moral estaba por los suelos. Por entonces, sólo 4 de cada 10 niños entre los 12 y los 24 meses de edad habían sido debida y completamente vacunados. Cambio de políticas: contratos con ONG Para lidiar con las insuficiencias de su sistema de asistencia médica, el gobierno camboyano obtuvo un préstamo del Banco de Desarrollo Asiático. El sistema de asistencia sanitaria básico se reorganizó y amplió. Pequeños distritos administrativos se fusionaron para crear unidades más grandes y más viables. Se construyeron centros de salud y se restauraron los viejos, de manera que cada uno pudiera atender a 10.000 personas. Dichos centros ofrecían un nuevo paquete de servicios preventivos y curativos entre los que se incluían vacunación, información sobre cómo espaciar los partos, asistencia y cuidados prenatales, micronutri- ción y tratamientos sencillos para diarrea, infecciones respiratorias agudas y tuberculosis. Contratar a organizaciones no gubernamentales (ONG) internacionales para que prestaran estos servicios básicos hizo parte de la implementación del plan. Este programa piloto fue el más grande de su tipo realizado con estudios para monitorearlo en su primera, segunda y última fases. Para que los distritos pilotos pudieran compararse entre sí tanto como fuera posible, los distritos que ya venían recibiendo ayuda extra en la prestación de asistencia en salud se ex- cluyeron como candidatos. El Ministerio de Salud (MDS) realizó por concurso contratos con ONG en cinco distritos. Para efectos comparativos, se incluyeron en la prueba, que se inició en 1999, cuatro distritos donde el gobierno ya prestaba asistencia sanitaria. Hecho lo anterior, a los distritos se les asignó uno de tres modelos de prestación de servi- cios de salud: * Este capítulo se adaptó de Schwartz y Bhushan (2005). 144 Combatir la inequidad en el sector salud · Contrato externo. A los contratistas se les dio plena responsabilidad por la prestación de la totalidad del servicio así cómo por los procesos de contratación, despidos y sala- rios; procurarse y distribuir las drogas y suministros esenciales, y organizar y dotar de personal los centros de salud. · Contrato interno. Los contratistas trabajaban dentro del sistema del MDS con el objeto de fortalecer la actual estructura administrativa. No podía contratar ni despedir traba- jadores sanitarios aunque sí podía solicitar su transferencia. Accedían a las drogas y su- ministros por los conductos regulares del MDS. Los contratistas recibían un presupuesto nominal complementario para incentivar al personal y gastos de operación. · Provisión gubernamental. El equipo gubernamental administrativo de los distritos de salud (EADS) continuaba administrando los servicios. Accedían a las drogas y suministros por los conductos regulares del MDS y el EADS, además recibía un presupuesto nominal complementario para incentivar al personal y gastos de operación. A los contratistas, seleccionados mediante oferta y concurso internacional, se les otorgaba un contrato por cuatro años a un precio fijo anual per cápita para que prestaran servicios de asistencia sanitaria básica específicos. Todos los ganadores fueron ONG internacionales con previa experiencia en Camboya. Los distritos que quedaron cobijados por contrato externo tenían que comprar sus pro- pios suministros y asumir los costos laborales. Estos últimos ítems, en el caso de los contratos internos y de los distritos de provisión gubernamental, se incluían en el presupuesto del MDS. La construcción, restauración, mobiliario y equipos en los nueve distritos los suministraba el MDS y no se descontaba de los presupuestos del contrato. El cuadro 6.1 muestra el promedio anual de gastos recurrentes per cápita durante el período de dos años y medio para los tres distintos tipos de arreglos. Los gastos superiores de los distritos con contrato externo se deben en su mayor parte a que su personal recibe salarios más altos. Los gerentes de distrito tenían distintas limitaciones presupuestales, distinto presupuesto inicial para el cubrimiento y distribución de servicios y con frecuencia distinta demografía poblacional, razones todas que bien pudieron incidir en la manera como se asignaron los re- cursos. La metodología utilizada en este estudio controlaba estos y otros factores relacionados para minimizar el efecto de la contratación sobre la distribución de servicios a los pobres. Hallazgos Las preguntas utilizadas para realizar la investigación fueron las siguientes: · Tratándose de los servicios de asistencia sanitaria básica, ¿se distribuían de manera equitativa antes y después de los contratos de prueba? ¿Qué tipo de distrito hizo mayores progresos en la manera de llegar a los pobres? · ¿Qué otros factores, distintos a la riqueza, guardan relación con una distribución equita- tiva de los servicios de asistencia médica? ¿Dónde recibieron los pobres mayor asistencia médica que los ricos: en los distritos bajo contrato o en los gubernamentales? Camboya: contratos con ONG para servir a los pobres 145 Cuadro 6.1 Promedio anual de gastos recurrentes per cápita (US$) Especificación del gasto Contrato externo Contrato interno Provisión gubernamental Asistencia técnica de ONG 1,28 0,77 0 a Salarios personal 1,32 0,55 0,53 Drogas, suministros y gastos operativosb 1,28 1,08 1,12 Total 3,88 2,40 1,65 Fuente: Schwartz y Bhushan 2005, cuadro 8.2. a. Salarios, bonificaciones y otros gastos extras. b. Drogas, suministros médicos, viajes, combustible, gastos del diario, materiales de oficina, comunicaciones, cons- trucción y mantenimiento y reparación de vehículos. Las respuestas se obtuvieron a través de encuestas realizadas en los hogares, comparando grupos de prueba y de control, y midiendo los resultados mediante indicadores objetivamente verificables. Encuestas en los hogares Antes de que se construyeran los centros y se compran los equipos, el gobierno llevó a cabo una primera encuesta base, previa a la firma del contrato, en los hogares de los distritos rura- les escogidos en los meses de mayo-junio de 1997. Una segunda encuesta de seguimiento se realizó en los meses de junio-agosto de 2001, dos años y medio después de que los contratistas habían iniciado su trabajo. Además de la información sobre vacunación infantil, asistencia prenatal y parteras o auxiliares de parto, se recogieron datos de todos los hogares partícipes en la muestra en lo que concierne a sus características socioeconómicas y demográficas así como sobre el uso curativo o terapéutico de los servicios de asistencia por parte de todos los residentes en dichos hogares. El tamaño promedio de los hogares en ambos sondeos fue de entre cinco y seis individuos. En total, se incluyeron más de 20.000 individuos en cada uno de los sondeos. Los datos recogidos constituyen una información única para comparar la equidad distributiva de los servicios de asistencia médica básica suministrada por los contratistas y por el gobierno. A partir de los datos obtenidos en la encuesta o sondeo inicial, los indicadores pertinentes se midieron para cada distrito y acto seguido se establecieron metas para mejorar el cubrimiento del servicio. También se les estipuló a todos los distritos la meta equitativa de hacer llegar los servicios a la mitad más pobre de la población. Indicadores de asistencia médica Los indicadores utilizados para medir el cubrimiento del servicio se ajustan a las prioridades establecidas por el proyecto Objetivos de Desarrollo del Milenio de las Naciones Unidas y las estrategias para la reducción de la pobreza consignadas por el Banco Mundial. Ambos planes se concentran en la asistencia médica preventiva infantil y materna (cuadro 6.2). 146 Combatir la inequidad en el sector salud Cuadro 6.2 Indicadores del servicio de salud: definiciones y metas de cubrimiento Indicador Definición Meta de cubrimiento (%) Criatura con vacunación Niños entre los 12 y los 23 meses con vacunación com- 70 completa (CVC) pleta. Vitamina A (VITA) Altas dosis de vitamina A recibidas en los últimos 12 meses 70 por niños entre los 6 y los 59 meses. Asistencia prenatal (APRE) Por lo menos dos visitas de asistencia prenatal con por lo 50 menos una medición de la presión arterial para mujeres que habían dado a luz el año anterior. Parto con ayuda profesional Parto atendido por enfermera especializada, partera o 50 (PAP) asistente médico para mujeres que habían dado a luz el año anterior. Parto en puesto de salud Parto en instalación de salud pública o privada para mujeres 10 (PPS) que habían parido el año anterior. Uso métodos anticoncepti- Mujeres con hijo entre los 6 y 23 meses en el momento 30 vos modernos (MAM) utilizando algún método moderno para espaciar los naci- mientos. Información nacimientos Mujeres que dieron a luz en los 24 meses previos y conocen 70 espaciados (INE) cuatro o más métodos modernos para espaciar los partos y dónde conseguirlos. Uso de instalaciones de Uso de instalaciones públicas distritales de asistencia médica Aumento a asistencia sanitaria por (hospital distrital o centro de asistencia médica básica) para enfermedad (USO) tratar enfermedades en las cuatro semanas previas. Fuente: Schwartz y Bhushan, cuadro 8.4. a. Porcentaje no especificado. Los distrititos con contratistas superaron en su desempeño a los distritos gubernamentales en aquello de cambiar la distribución de los servicios de asistencia en salud de manera que favorecieran a los más pobres cuando al comienzo ocurría lo contrario y por tanto alcanzaron un distribución más equitativa o a favor de los más pobres en la prestación del servicio. Al comenzar las pruebas, en 1997, la distribución de los servicios en todos los nueve distritos se encontró no equitativa, es decir en considerable desventaja para los pobres. Sólo uno de los indicadores, el uso de instalaciones públicas en caso de enfermedad, y en un único distrito, se encontró de manera clara y distinta que favorecía a los pobres. La vacunación, el uso de parteros capacitados y el impartir conocimientos respecto a cómo espaciar los nacimientos fueron otros de los indicadores que a veces favorecían a los pobres antes de las contrataciones. En los dos distritos escogidos para contratación externa, cinco de ocho indicadores dejaban ver las mayores desigualdades en los nueve distritos. Para 2001, la distribución de servicios de asistencia en salud parecía ya haber cambiado hacia una distribución más equitativa, es decir, menos favorable para los más ricos en los nueve distritos, pero aun así, y con muy pocas excepciones, la distribución no era claramente pro pobres. En todos los distritos con contratos externos o internos la equidad distributiva mejoró. Tres de los cuatro distritos gubernamentales, sin embargo, todavía favorecían a los más Camboya: contratos con ONG para servir a los pobres 147 pudientes en todos los servicios de asistencia médica y la tendencia se había incluso acelerado desde el punto de partida hasta el año 2001. Para 2003, los distritos con contratación en términos generales habían superado a los gu- bernamentales, con índices de concentración que dejaban ver una distribución más equitativa y pro pobre de los servicios de asistencia sanitaria (gráfico 6.1). Hubo un cambio hacia una distribución más pro pobre en los distritos con contratación de servicios de salud con sólo dos excepciones (vitamina A para contratos externos y prestación del servicio en instalación de salud para contratos internos). Los distritos gubernamentales, sin embargo, también cambiaron hacia una distribución más favorable a los pobres pero sólo en relación con los programas verticales (vacunación, vitamina A y espaciamiento de los nacimientos con métodos modernos) y tales cambios fueron menores que las mejoras implementadas por los distritos con contratos. Los distritos gubernamentales se inclinaron incluso un poco más hacia una distribución menos favorable a los pobres en aquellos servicios que se prestan en las instalaciones de salud, entre ellos asistencia prenatal, partos acompañados de persona calificada, partos en la instalación y uso de instalaciones públicas en caso de enfermedad. El estudio de las contrataciones se ve limitado en tanto que no puede detectar diferen- cias en asuntos como las motivaciones, las decisiones en torno a la asignación de recursos e incentivos y sobre los métodos de prestación de servicios, y el monitoreo por parte de los administradores distritales. Estas deficiencias quizá contribuyeron a las diferencias en la distribución de los servicios observadas al comparar los distritos con contratación con los distritos gubernamentales. Gráfico 6.1 Cambios en los índices de concentración, 1997-2003 0,25 Cambio en el índice de concentración 0,20 0,15 0,10 0,50 0,00 ­0,50 ­0,10 ­0,15 ­0,20 ­0,25 CVC VITA APRE PAP PPS MAM INE USO Contrato externo Contrato interno Gubernamental Control Fuente: Schwartz y Bhushan, 2005. Nota: Los valores negativos indican un cambio hacia una distribución de los servicios en pro de los pobres. CVC = criatura con vacunación completa; VITA = vitamina A; APRE = asistencia prenatal; PAP = parto con ayuda profesional; PPS = parto en puesto de salud; MAM = uso métodos anticonceptivos modernos; INE = Información nacimientos espaciados; USO = uso de instalaciones de asistencia sanitaria por enfermedad. 148 Combatir la inequidad en el sector salud Sin ulterior investigación, sólo es posible especular sobre razones que puedan explicar resul- tados tan variados. Quizá los gerentes de las ONG estaban mejor capacitados que sus homólogos en cuanto a métodos para administrar, implementar, supervisar y hacerle seguimiento a un proyecto que buscaba concentrarse en los más pobres. Quizá los administradores distritales pertenecientes a ONG esperaban futuros beneficios personales si alcanzaban las metas que se les habían impuesto. Se trataba, además, de la primera experiencia de contratación a gran escala para las ONG, por tanto quizá estas últimas nombraron administradores competentes para el cargo en Camboya y así aumentar sus posibilidades de éxito y posteriores contratos. Preguntas como las anteriores necesitan ser investigadas, particularmente en otros proyectos de contratación a gran escala. En conclusión, podemos decir que la experiencia de Camboya en esto de llegar a los pobres a través de servicios contratados no se puede generalizar para otros países. La precariedad de infraestructura física y el alto número de trabajadores sociales gubernamentales afianzados en las áreas rurales al comenzar la prueba de las contrataciones fueron propicios para implementar ciertos enfoques innovadores como lo fueron la redefinición racional de los distritos operativos y aquello de poner a prueba nuevos métodos de prestación de servicios para reconstruir el sistema de asistencia médica básica. Dichas circunstancias son muy similares en ciertas áreas urbanas densamente pobladas en las cuatro ciudades más grandes de Bangladesh y algunas zonas rurales de Afganistán y Pakistán. Los resultados de los proyectos de contratación a gran escala en estos países podían arrojar luz sobre si la experiencia camboyana ofrece un modelo eficaz o no para otros países en desarrollo. 7 Camboya: fondo de salud para los pobres* A finales de los años 1980, siguiendo el consejo de importantes agencias internacionales, los ministros de salud de muchos países en desarrollo empezaron a introducir cada vez más tarifas o cuotas para usuarios de sus instalaciones con el propósito de ayudar a lidiar con una desesperada situación financiera. Sobre el papel, los planes del ministerio por lo general incluían alguna medida para exonerar a los pobres y algunas veces tales medidas eran eficaces. Pero con frecuencia, no. La implementación con frecuencia consistía en poco más que distribuir circulares en las instalaciones relevantes. Quienes estaban encargados en primera línea de su- ministrar los servicios tendían a ignorar o interpretar de manera muy estrecha las circulares, particularmente cuando una parte significativa de las tarifas gratuitas se retenía en las mismas instalaciones y representaba una muy necesitada fuente de ingreso para el trabajador de la salud. En ese contexto, eran muy pocas las excepciones que se autorizaban, pasando así a los pobres (y a todos los demás para el caso) la carga de la tarifa gratuita para ciertos usuarios. La manera más obvia de resolver este problema ­reembolsarle a quienes suministraban el servicio el ingreso que perdían cuando atendían clientes pobres­ adolecía de dificultades igualmente obvias. Una era costos. Como ya se dijo, la idea de tarifas para usuarios le había parecido atractiva a los gobiernos en buena parte por su potencial de generar una renta; sin embargo, por lo menos hasta el punto en el que el ingreso por dichas tarifas se quedara a nivel de las instalaciones, los recursos de los ministerios centrales de salud permanecían iguales. Muy pocos ministerios consideraban que podían disponer del gasto adicional que implicaba hacer reembolsos a las instalaciones por un ingreso al que ya habían renunciado al conceder las excepciones. Los retos logísticos eran un factor igualmente importante. Aun si los ministerios habían estado dispuestos a cargar con el costo, la mayoría hubiera enfrentado retos formidables para poder desarrollar sistemas capaces de verificar la exactitud y honestidad de las solicitudes de reembolso por parte de las instalaciones y luego transferirles los dineros con prontitud. Camboya fue uno de los muchos países que se vio ante este problema. Su sistema de salud había sido prácticamente destruido durante el régimen Khmer Rouge de los años 1970 y la guerra civil que le siguió. La reconstrucción había sido un trabajo arduo, y el ministerio se veía incapaz de suministrar un apoyo financiero adecuado y constante a sus instalaciones más * Este capítulo está fundamentalmente basado en una serie de artículos aparecidos en la publicación Health, Policy and Planning, Noirhomme y otros (2007); Jacobs y Price (2006), y Hardeman y otros (2004). 150 Combatir la inequidad en el sector salud lejanas. De aquí que se introdujeran tarifas para los usuarios en 1997. Pero, para complementar los salarios y ayudar a cubrir los gastos de operación, el personal de las instalaciones retenía la mayor parte del presupuesto que les enviaban, es decir, de las rentas públicas. Entonces, aunque el gobierno camboyano había expedido un decreto eximiendo de pago a los pobres, eran muy pocas las exenciones que en efecto se hacían. El costo a los pobres de esta situación pronto se volvió una preocupación mayor. Cambio de políticas: el Fondo de salud para los pobres En respuesta, muchas de las organizaciones no gubernamentales externas que estaban activas en Camboya empezaron a experimentar con aproximaciones distintas al problema de la finan- ciación de la salud en las áreas en donde operaban. Una de las maneras de abordar el problema y que surgieron a partir de esta experimentación fue crear un "fondo de inversión en salud" (FIS) que operaría independientemente del sistema de salud y cuyo personal se encargaría de identificar a las personas en necesidad particular de asistencia económica para recibir servicios de salud, especialmente hospitalización, y que además le pagaría a los prestadores de salud por los servicios prestados a los necesitados. Para finales de 2006 había 26 FIS operando. Cada uno de los 26 proyectos es autónomo. Todos comparten las características básicas mencionadas, esto es, todos son organizaciones independientes que identifican gente pobre y le paga a quienes les prestan el servicio de salud. Con todo, igual se presentan considerables variaciones entre dichos fondos. Administración A pesar de que unos pocos FIS son directamente administrados por agencias internacionales, la mayoría las manejan ONG camboyanas. Muchos tipos de ONG están involucradas. Por ejem- plo, algunas son organizaciones a nivel nacional que ya existían; otras son locales y creadas ex profeso para operar el FIS. En por lo menos un caso (Kirivong), unos monjes budistas de pagodas locales juegan un papel destacado en la administración de la agencia. ¿Qué parte de la población reúne los requisitos? Todos los FIS definen a las personas que pueden acceder a la ayuda que ofrecen de acuerdo con unas características específicas del hogar en cuestión. Sin embargo, los procedimientos utilizados para establecer qué características aplican por lo general son considerablemente menos formales que los procedimientos de las pruebas de medios de subsistencia con variables proxy (como aquellas que se usan en Colombia y en la agencia PROGRESA de México descritos en los capítulos 9 y 14, respectivamente) que recurren a análisis de bases de datos de sondeos por hogar para establecer las características más frecuentemente asociadas a la pobreza. En Camboya, los procedimientos más bien dependen de la opinión de observadores idóneos que deciden qué características denotan con mayor claridad la condición de pobreza. Entre las características más frecuentemente señaladas están la ocupación y estado civil de la cabeza de hogar, el número de personas dependientes, si son o no dueños de la tierra donde viven, calidad de los materiales de la vivienda y la posesión (o no) de bienes productivos. Camboya: fondo de salud para los pobres 151 Una vez se ha elaborado una lista de las características, la gente que carece de una parte de ellas cumple los requisitos para recibir los subsidios del FIS. En algunos casos se establece más de un único nivel de pobreza, indicando así que aquellos designados como "muy pobres" pueden recibir mayores beneficios que los que fueron catalogados sólo como "pobres". Para identificar a la población relevante Una vez establecidos los criterios que permiten recibir ayuda del FIS, se necesita establecer qué personas reúnen tales requisitos o se ajustan a dichos criterios. Una vez el individuo en cuestión llega a las instalaciones de salud, ocurre una especie de identificación pasiva para determinar el nivel de pobreza de dicha persona. Miembros del personal del FIS que trabajan en el puesto de salud por lo general deciden. Si el paciente que se acerca a la recepción de las instalaciones no tiene el dinero para pagar la tarifa de admisión, el recepcionista lo remite a uno de los empelados del FIS quien a su vez le hace una serie de preguntas sobre su hogar. En caso de que las respuestas indiquen que el paciente se ajusta a la definición de pobre previamente establecida, el representante del FIS se encarga de suministrar los beneficios que el programa puede ofrecerle a dicha persona. El personal del FIS también visita con frecuencia las salas o pabellones de la instalación para establecer si hay otros pacientes que ameritan los beneficios, por ejemplo pacientes que pudieron pagar la tarifa de admisión sólo porque tuvieron que pedir prestado dinero o vender algún bien productivo importante para hacerlo. Cuando es posible, el personal del FIS visita a los bene- ficiarios de la ayuda en sus propias casas una vez han sido dados de alta. Esto le permite al personal verificar la condición económica del beneficiado y además le otorga al mismo una especie de respaldo social. La identificación activa, también conocida como preidentificación, implica hacer un sondeo entre la población de un distrito para establecer de antemano quién es lo suficientemente pobre para acceder a la ayuda del FIS. A quienes reúnen los requisitos se les expide un documento de identidad que deben mostrar al llegar a una de las instalaciones de salud pertinentes. En algunos casos el sondeo lo realizan investigadores externos ayudándose de un cuestionario formal. En otros, el procedimiento es considerablemente más sencillo y se basa en el conocimiento local de líderes respetados de la comunidad. Ambos métodos no son mutuamente excluyentes y en efecto algunos FIS utilizan una combinación de los dos. Ambos tienen sus ventajas y limitaciones. Los defensores del método pasivo aluden a su sencillez y bajo costo, la buena aceptación de la gente en las áreas que los cubre y la posibilidad de implementarlo haciendo caso omiso del extenso período de tiempo que por lo general implica establecer un sistema de identificación previa, además del esfuerzo considerable que implica mantenerlo actualizado. Al mismo tiempo, reconocen que la estra- tegia pasiva corre el riesgo de no llegar a muchos pobres que no saben de la ayuda económica disponible y por tanto se muestran reacios a acercarse a ser atendidos. Los entusiastas de la identificación activa alegan que la mayor complejidad y costo de este método queda más que justificado por su mayor precisión y cubrimiento entre los pobres que autoriza. (Ver cuadro 7.1 para más información sobre los procedimientos de identificación y el criterio para identificar a los posibles beneficiarios en cuatro FIS camboyanos que operan desde hospitales.) Cuadro 7.1 Procedimientos y criterios utilizados en cuatro FIS para identificar a los más pobres 152 Svay Rieng Pearang Kirivong Sotnikum Proceso de identificación Método de identificación Evaluación del hogar Evaluación del hogar Evaluación del hogar Evaluación del hogar Lugar de selección Hogar Hogar Pueblo/caserío Hospital / Consultorio ONG Momento de selección Anterior al episodio Anterior al episodio Anterior al episodio Durante episodio de enferme- dad Proceso de selección Preidentificación (mediante prueba Preidentificación (mediante prueba Preidentificación mediante visto Identificación pasiva (mediante de medios de subsistencia con de medios de subsistencia con bueno de Monje Mayor en la prueba de medios de subsistencia variables proxy), verificación (base variables proxy), verificación (base lista de autorización con variables proxy) durante el de datos) de datos) episodio de enfermedad, en el hospital, por parte del personal de la ONG local Instrumento de selección Cuestionario formal con puntaje Cuestionario formal con puntaje Lista informal de criterios para Informal; entrevista espontánea selección del objetivo basado en la comunidad Documento de registro Certificado de la base de datos Certificado de la base de datos Comprobante (no permanente) Ninguno (excepto registros en los oficial del fondo del fondo en lista autorizada libros de la ONG) Proceso optativo Identificación pasiva durante el epi- Identificación pasiva durante el Carta de recomendación fir- Ninguno sodio de enfermedad, en el hospital, episodio de enfermedad, en el mada por la pagoda del Monje por parte del personal hospitalario hospital, por parte del personal Mayor de la ONG Criterio Características del hogar Ocupación de la persona cabeza Ocupación de la persona cabeza Número de dependientes Estado civil de familia de familia (criterio optativo) Número de personas discapa- Estado civil Estado civil citadas Número de hijos < de 18 años Número de dependientes Número de dependientes Número de dependientes ancianos Número de niños trabajando (Continúa en la página siguiente) Combatir la inequidad en el sector salud (Continuación cuadro 7.1) Svay Rieng Pearang Kirivong Sotnikum Condición de salud n.a. Duración de enfermedad severa n.a. Enfermedades crónicas en el durante el año anterior hogar Bienes y pertenencias Tipo de casa Techo, paredes y m2/persona Tipo de casa Tamaño tierra/campos de arroz productivas Medio de transporte Extensión tierra productiva Tamaño tierra de cultivo Bienes productivos Tamaño de la propiedad rural Electrodomésticos Ítems de transporte (criterio Número de vacas, búfalos y cerdos Medio de transporte optativo) Bienes de la finca y ganado Animales (criterio optativo) Suministro de energía Electrodomésticos (criterio op- Tamaño cosecha de arroz tativo) Ingresos/gastos n.a. Ingreso en efectivo/gastos Ingreso hogar familia Falta de seguridad alimentaria Camboya: fondo de salud para los pobres Gastos en salud año anterior Otros n.a. n.a. n.a. Aspecto y capital social Puntaje Puntaje/criterios y umbral Puntaje/criterios y umbral Ninguno Ninguno Fuente: Noirhomme y otros, 2007. Nota: n.a. = no aplica. 153 154 Combatir la inequidad en el sector salud Proporción de la población que reúne los requisitos La aplicación de los procedimientos para establecer si las personas ameritan o no la ayuda ha conducido a que se establezcan varios y distintos porcentajes de la población como personas que reúnen los requisitos para recibir la ayuda del FIS. En parte, esto refleja diferencias en la situación económica de los distintos distritos y también diferencias en los procedimientos uti- lizados. En términos generales el porcentaje de la población que amerita tal ayuda oscila entre el 12 y el 25% del total. Este porcentaje está muy por debajo del 35 al 75% de la población en las distintas zonas que viven en efecto por debajo del umbral de la pobreza de US$1 diario. Servicios cubiertos Los servicios respaldados por los FIS se prestan a través de instalaciones gubernamentales. La mayoría de FIS tratan en principio o casi exclusivamente con tarifas que se cobran por servicios prestados en hospitales distritales, que son considerablemente más altas que aquellas que se cobran por la atención básica brindada en instalaciones de menor nivel y por tanto aún más inaccesibles dados los recursos de los pacientes pobres. Algunos de los FIS han empezado a ampliar el espectro de sus actividades de manera que se incluyan los costos de los pacientes que reciben asistencia básica en las instalaciones de menor nivel. Beneficios suministrados El más común de los beneficios otorgados por los FIS es el pago de las tarifas de usuario de quienes reúnen los requisitos. Con frecuencia, el pago incluye la totalidad de las tarifas en cuestión, pero también se dan otros patrones. En algunos casos, por ejemplo, la proporción de tarifas cobijadas varía dependiendo de qué tan pobre es el paciente. También se da el caso de alguno FIS que van más allá y suministran transporte, alimentación y otros beneficios cuando es necesario. Costos En promedio, el costo operativo anual de los FIS parece ser del orden de US$0,50 por persona que reúne los requisitos para recibir la ayuda. Sin embargo, esta cifra varía mucho dependiendo de los beneficios suministrados, el método utilizado para identificar a los beneficiarios y otras consideraciones. Origen de los fondos Los fondos necesarios para cubrir estos costos provienen fundamentalmente de agencias ex- ternas. Estas agencias y las ONG que reciben su apoyo han jugado también un papel principal en aquello de introducir los FIS y las reformas más amplias de las que han hecho parte. Una notable excepción a este patrón de financiación el FIS Kirivong, al que ya aludimos, en donde las pagodas budistas que ayudan a administrar el proyecto también consiguieron parte de los recursos necesarios solicitando donaciones de las familias más pudientes en la zona del proyecto. Camboya: fondo de salud para los pobres 155 Hallazgos Durante sus primeros dos o tres años, la mayoría de FIS con datos disponibles registraron significativos aumentos en el número de personas que recibieron servicios hospitalarios con apoyo del FIS. Para finales de 2004, último período para el que se tienen datos, el número de beneficiarios de la ayuda del FIS varió entre menos del 10% hasta más del 50% de todos los pacientes de los hospitales en cuestión. Los datos sobre hospitalizaciones de beneficiarios y no beneficiarios de los FIS en cuatro fondos que contaban con hospitales (Sotnikum, Svay Rieng, Pearang y Kirivong) entre el tercer trimestre de 2000 y el último trimestre de 2004 pueden verse en el gráfico 7.1. Aumen- tos en el número de pacientes en tres de los FIS tuvieron lugar tan pronto como éstos fueron instaurados (Sotnikum y Svay Rieng) o una vez se distribuyeron certificados del fondo por hogar (Pearang). Según los datos recogidos para estos últimos tres hospitales, todo parece indicar que los pacientes con apoyo del FIS son clientes nuevos que antes no podían acceder a los servicios por razones económicas. A pesar de que podemos suponer que la creación de los FIS incidió sobre el número de pacientes en estos hospitales, la proporción de pacientes en Kirivong era muy pequeña para sacar conclusiones sobre el impacto del FIS relativo al acceso al hospital en esta área. A pesar de que los FIS no han sido aún evaluados con el mismo rigor que otros proyectos de equidad en salud, sí parecen estar alcanzando su objetivo de llegar a los grupos de más bajo nivel económico en Camboya. En un FIS rural (Sotnikum), más del 90% de los pacientes que el fondo respaldó eran pobres o muy pobres, comparados con el 60% en Camboya como un todo y el 75% en el distrito en donde operaba. En otro (Kirivong), los beneficiarios del FIS fueron significativamente más pobres que otros residentes del distrito en relación con todos los parámetros medidos: ocupación, alfabetismo, propiedad de tierra, etc. Otro elemento más que parece sugerir que lo anterior es cierto proviene de datos que indican que el número de usuarios del hospital que en efecto pagan ha permanecido igual al tiempo que el número de beneficiarios del FIS ha aumentado, implicando que las personas más pudientes han continuado recurriendo a sus propios fondos antes que aprovecharse de los recursos del FIS. Los 26 FIS que se han establecido desde 2006 cubren aproximadamente una tercera parte de los distritos de salud que operan en Camboya. El concepto del FIS ha recibido vigoroso respaldo gubernamental y se ha convertido en una estrategia del gobierno para reducir la pobreza. Como resultado de esto y continuado interés de los donantes, se espera que el número de distritos que cubren los FIS siga creciendo de manera importante en los años venideros. 156 Combatir la inequidad en el sector salud Gráfico 7.1 Hospitalizaciones de beneficiarios y no beneficiarios en los cuatros FIS 1.600 Sotnikum 1.400 Número de personas 1.200 hospitalizadas 1.000 comienzo del FIS 800 600 400 200 0 1.600 Svay Rieng 1.400 comienzo del FIS Número de personas 1.200 hospitalizadas 1.000 800 600 400 200 0 1.600 Pearang 1.400 Número de personas 1.200 Distribución de certificados del fondo hospitalizadas 1.000 800 comienzo del FIS 600 400 200 0 1.600 Kirivong 1.400 Comienzo del FIS Número de personas 1.200 hospitalizadas 1.000 800 600 400 200 0 1e ime 00 2d ime 00 es 1 4t me 01 1e ime 01 2d ime 01 2 02 1e ime 02 2d ime 02 3 03 1e ime 03 2d ime 03 4 es 4 04 tri re 0 tri re 0 tri re 0 tri re 0 0 re tr tre tri tre re re tri tre re re tri tre e re tri tre tre o. estr st st st st st st st st st st s s s s 4t me 3e me 4t me 3e me 3e me m m m tri tr tr tr tr tr tr tr r. o. r. o. r. o. r. o. r. o. r. o. r. r. o. r. 3e 3e 4t Pacientes que pagan Beneficiarios FIS Fuente: Noirhomme y otros, 2007. 8 Chile: programa integrado de servicios para los pobres* D urante los años 1990, el producto interno bruto chileno creció en un promedio de casi 5% al año. Este crecimiento, acompañado de un patrón estable en lo que concierne a la distribu- ción del ingreso, condujo a una reducción de la mitad (del 33 al 15%) de la proporción de la población que vivía en la pobreza. Aun así, no todos los pobres se beneficiaron igualmente. De manera muy particular, los más pobres entre los pobres quedaron por fuera. En otras palabras, la proporción de la población en extrema pobreza permaneció intacta en cerca de 5 o 6% de la población. Tales individuos y familias carecían no sólo de un salario adecuado. También recibían una educación muy precaria, vivían en hogares sin condiciones suficientes y sufrían de mala salud. Por ejemplo, los niños del 5% de mujeres sin educación tenían una tasa de mortalidad de cerca de 35 por mil nacimientos, comparado con una tasa nacional promedio de menos de 10. Estos factores se veían reforzados por prejuicios sociales que tendían a excluir a los pobres de cualquier participación en la sociedad en general. Este segmento marginado de la población también carecía del apoyo y protección contra riesgos que usualmente brindan otras familias, asociaciones comunitarias y de barrios y demás redes informales de apoyo. Además, más allá dichos factores sociales y materiales, se presentaban algunos asuntos psicológicos: falta de seguridad en sí mismos y baja autoestima, desconfianza frente a las instituciones sociales y poco interés por hacer planes para el futuro. Para lidiar con los problemas de la pobreza, el gobierno chileno montó un conjunto de programas sociales financiados por el Estado según ingresos comprobados de los usuarios, como por ejemplo servicio de acueducto subsidiado, seguros de salud y subsidios de pensión para los pobres. Sin embargo, los programas, aunque relativamente eficaces comparados con otros en países vecinos, no estaban llegando de manera adecuada a los hogares chilenos más pobres. Y esto se debía en muy buena parte a la reticencia de los sectores más pobres a acercarse y participar en los programas. Llegó a establecerse que esta no participación se debía a una falta de información sobre la existencia de los programas o sus regulaciones, a desconfianza por servicios gubernamentales y al temor de ser discriminados. Otro factor era la falta de in- centivos importantes por parte de las agencias que se encargaban de suministrar los servicios * Este capítulo recoge información de muchas fuentes, la mayoría no publicadas. Tres de las más importantes fueron Gobierno de Chile (2004); Galazo (2006), y Palam y Urzúa (2005). 158 Combatir la inequidad en el sector salud para quienes aquello de llegar a los pobres no era más que una de muchas instrucciones, entre ellas buscar aquellas familias necesitadas difíciles de alcanzar. Cambio de políticas: Chile Solidario Muy pronto después de haber asumido su cargo como presidente, el gobierno de Ricardo Lagos decidió darle alta prioridad a superar estos problemas para mejorar las condiciones de vida de los 225.000 hogares más pobres de Chile. Con este propósito, tras considerables debates y experimentación, el gobierno optó por un enfoque ampliamente propugnado pero muy rara vez implementado: una estrategia integrada que se tomaba en serio la naturaleza multidimensional de la pobreza encarando simultáneamente las muchas y variadas priva- ciones que afligen a los pobres. La iniciativa que resultó de todo esto recibió el nombre de Chile Solidario. Para identificar la extrema pobreza Igual que con otras iniciativas antipobreza en América latina y otras partes, los hogares que reunían los requisitos para poder participar en el programa Solidario se identificaron mediante una prueba de medios de subsistencia con variables proxy: una aproximación cuantitativa basada en información sacada de un censo o un sondeo a gran escala para establecer las características de los hogares más asociadas a la pobreza. En el caso chileno, tal prueba ya existía y por tanto la información necesaria se había venido recogiendo a través del sondeo socioeconómico nacional de hogares realizado dos veces por año conocido por su sigla como CASEN. En la versión utilizada para cuando se estableció el programa Solidario, se combina- ron las respuestas a trece preguntas agrupadas en cuatro áreas ­vivienda, empleo, educación y bienes e ingresos­ para sacar un puntaje por cada hogar encuestado. Este puntaje permitía establecer un umbral o punto de corte para demarcar los hogares más pobres que podrían clasificar para participar en el programa Solidario y aquellos que no. El resultado fue una lista de control conocida como CAS, que incorporaba estas mismas 13 preguntas. Investigadores de campo utilizaban ahora esta lista de control para encuestar y darle un puntaje a los hogares relevantes y luego invitaban a los miembros de hogares con un puntaje por debajo del umbral establecido a que participaran. Creación e implementación de un plan para el desarrollo de los hogares El primer paso de la participación consistía lograr el acuerdo, por parte de las cabezas de familia de los hogares que clasificaban, a trabajar con un consejero de familia del programa Chile Solidario para desarrollar e implementar un plan de desarrollo para el hogar que cubría a todos los miembros de la familia. El objetivo del plan era alcanzar 53 condiciones mínimas en siete áreas de la vida de un hogar, a saber, además de la salud, las siguientes: identificación personal (es decir, poseer algún documento básico de identidad), educación, dinámica familiar, condiciones de la vivienda, empleo e ingresos. (El recuadro 8.1 ilustra las condiciones mínimas necesarias en relación con la salud y las otras áreas.) Chile: programa integrado de servicios para los pobres 159 Recuadro 8.1 Ilustración de condiciones mínimas que deben cumplir las familias participantes en el programa Chile Solidario Salud · Lafamiliadebeestarinscritaenelsistemadesaludprimario. · Lasmujeresembarazadasytodoslosniñosmenoresdeseisañosdebentenerchequeosmédicos de seguimiento y otros servicios según lo establecen las directrices del ministerio de salud. · Los miembros de la familia ancianos o aquellos que sufren de alguna enfermedad crónica deben recibir supervisión médica. · Losmiembrosdelafamiliacondiscapacidadfísicaquepuedanbeneficiarseconalgunaterapia de rehabilitación deben participar en algún programa pertinente de rehabilitación. · Todoslosmiembrosdelafamiliadebenrecibirinformaciónpersonalsobrelaasistenciaen salud. Otras áreas · Identificación personal. Todos los miembros de la familia deben poseer una tarjeta que los identifique expedida por la Registraduría Civil (un prerrequisito para recibir muchos servicios sociales). · Educación. Los hijos de madres empleadas en hogares donde no hay otro adulto que pueda cuidarlos deben asistir a una guardería infantil. · Educación. Todos los adultos y niños de más de 12 años deben saber leer y escribir o, de lo contrario, participar en algún programa educativo donde se impartan estos conocimientos. · Dinámica de familia. La familia debe adquirir la costumbre de discutir entre sí, diariamente, sobre asuntos como los hábitos y los horarios. · Dinámica de familia. Deben distribuirse equitativamente los quehaceres domésticos. · Dinámica de familia. La familia debe enterarse de los recursos comunitarios y programas de desarrollo existentes a través de redes sociales locales como centros deportivos, centros para la tercera edad y organizaciones comunitarias. · Vivienda. Debe establecerse con claridad el estatus jurídico de la propiedad o tenencia del hogar. · Vivienda. La familia debe tener acceso a agua potable, luz eléctrica, alcantarillado adecuado y un servicio de recolección o eliminación de basuras satisfactorio. El contenido de los planes para cada hogar variaba dependiendo de la situación de cada familia. Por ejemplo, en el plan para una familia bien educada cuyos miembros están desem- pleados, quizá se le dé mayor prioridad al área de empleo; uno para una familia que padece de severas discordias quizá se concentre en la dinámica familiar. Una vez se ha llegado a un acuerdo respecto al plan para seguir, el consejero de familia solidario se encargaba de trabajar ayudando a que la familia lo pusiera en práctica. El meollo del apoyo brindado consistía en contribuir en lo que concierne a las dos partes primordiales del programa a continuación se describen: primero, asistir a los miembros de la familia en aquello de acceder al amplio espectro de programas gubernamentales, 160 Combatir la inequidad en el sector salud muchos de ellos existentes de tiempo atrás, diseñados para que las familias puedan satis- facer sus necesidades; segundo, inscribir a las familias en el sistema de pagos regulares en efectivo a los que tendrían derecho gracias a su participación durante la duración del programa. El apoyo era de duración limitada y se otorgaba en dos etapas. La primera, una fase intensiva que duraba dos años. La segunda, una fase de seguimiento que duraba tres años. Durante la primera fase, el consejero visitaba a la familia regularmente: una vez por semana durante los primeros dos meses y con menos frecuencia de allí en adelante. Durante tales visitas el consejero ayudaba a la familia en el desarrollo y cumplimiento del plan identifi- cando y accediendo a los servicios que necesitaba además de inscribirla para aquello de los pagos en efectivo y suministrarle cualquier otro apoyo psicosocial. Durante la segunda fase de seguimiento se retiraba el apoyo del consejero pero la familia continuaba con acceso prioritario a los servicios que necesitaba y a los pagos en efectivo. Terminada la segunda fase, para cuando la familia ya había participado en el programa por un total de cinco años, todo el apoyo se retiraba y, si el programa había tenido éxito, la familia debía estar prepara- da para embarcarse en un curso ascendente camino a salir de la pobreza sin necesidad de ulterior asistencia. Para vincular a los participantes a programas y servicios Como ya se dijo, Chile ya tenía montados muchos programas sociales con el propósito de beneficiar a los pobres. Pero su manera de abordar el problema había sido en buena aparte pasiva, muy bien dispuesta a servirle a la gente que se acercaba a inscribirse pero haciendo muy poco esfuerzo por alargar la mano y estimular el uso de sus programas. Ahora bien, tal pasividad sumada a la mencionada falta de conocimiento y desconfianza por parte de las familias necesitadas, condujo a un nivel muy bajo de respuesta. Una de las responsabilidades capitales de los consejeros de Chile Solidario era cam- biar esta actitud asegurándose de que las familias con las que trabajaban se enteraran de y participaran en los programas que venían bien a sus necesidades. Con esto en mente, los consejeros asumieron su papel como intermediarios entre las familias y los programas. Por ejemplo, trabajaban activamente para asegurarse de que las familias seleccionadas recibieran los pagos a los que tenían derecho de las distintas agencias gubernamentales que ofrecían subsidios a los menos privilegiados, entre ellos se incluían pagos regulares disponibles para niños y jóvenes en familias especialmente pobres y asistencia pensional para los ancianos y discapacitados pobres. En el caso de la salud, esta asistencia activa significaba inscribir familias necesitadas en el programa nacional del gobierno chileno de seguro de salud (Fondo Nacional de Salud, FONASA). Tal inscripción les otorgaba a los participantes el derecho a servicios médicos básicos gratuitos suministrados fundamentalmente a través de los departamentos de salud de los municipios con fondos del gobierno central. Dado que dichos fondos se suministraban en principio sobre una base per cápita, la cada vez mayor inscripción de personas necesitadas significó un aumento en los ingresos de quienes proveían el servicio. Chile: programa integrado de servicios para los pobres 161 Asignación de complementos especiales en efectivo para los participantes Además de los subsidios disponibles y otorgados a través de programas regulares del gobierno, a los participantes en Solidario se les entregaba un estipendio especial si mostraban un progreso satisfactorio en la implementación del plan familiar por el que habían optado al comienzo. Los estipendios eran modestos, más o menos un cuarto de los que otorga el programa mexicano PROGRESA/Oportunidades que se describe en el capítulo 14. El monto para comenzar es de cerca de US$15 mensuales y luego se va reduciendo hasta unos US$5 hacia el final de la fase inicial de dos años. Las familias que culminaban con éxito esta fase intensiva seguían recibiendo pagos durante los tres años del período de seguimiento. Las responsabilidades administrativas del programa están ampliamente distribuidas entre un amplio espectro de agencias gubernamentales. En el núcleo de todo el proyecto hay dos entidades en el gobierno central y una unidad en cada uno de los más de 300 municipios participantes. La primera de las dos entidades centrales era el ministerio de planeación nacional chileno, responsable, por lo demás, de la totalidad del programa. La segunda era una agencia nacional concentrada en la reducción de la pobreza; el Fondo Solidario de Inversión Social o FOSIS, que ya venía de tiempo atrás ofreciendo un amplio espectro de programas de capacitación y desarrollo económico comunitario. Como primer paso, a comienzos de 2002, FOSIS organizó un proyecto piloto, el programa Puente, en cuatro de las trece regiones chilenas. Alentados por los resultados de la experiencia inicial del programa, pronto el gobierno decidió extenderlo por todo el país con el nombre de Chile Solidario, en donde FOSIS y Puente lideraban el impulso para involucrar más y más municipios. Para administrar Solidario sobre el terreno, cada municipio que participaba creaba una Unidad de Intervención Familiar. Primero que todo, cada unidad realizaba un sondeo para establecer el número de familias necesitadas dentro del municipio y luego reclutaban el número de consejeros de familias que necesitaban para atenderlas. Algunos de estos consejeros hacían parte del personal de otros departamentos municipales que se comisionaban para trabajar en solidario a medio tiempo. Otros trabajaban tiempo completo y eran empleados por FOSIS. Para mediados de 2004 ya había 2.550 consejeros de familia trabajando, cada uno con una carga promedio de 50 a 55 familias. Adicionalmente, las Unidades de Intervención Familiar se responsabilizaban de coordinar la participación de los varios departamentos municipales a su vez responsables de suministrar los distintos servicios ofrecidos. Cabe señalar que una financiación adicional otorgada a través de Solidario para cubrir los gastos extras de los municipios, probó ser muy útil en aquello de persuadir a algunos municipios reacios a participar y a su vez le dio a Solidario mayor poder y ascendente para asegurarse de que se les diera el tratamiento a los pacientes que participaban en el programa. Hallazgos Pasados entre 18 y 24 meses de haber sido lanzado el programa, Chile Solidario había entrado en contacto con unas 125.000 o 130.000 familias susceptibles de recibir el subsidio y más del 162 Combatir la inequidad en el sector salud 95% de las familias contactadas había acordado participar. Como puede verse en el gráfico 8.1, la mayor parte de los participantes se concentraba entre los pobres: el porcentaje de ins- critos fue del 11% entre el 5% del sector más pobre de la población y luego el porcentaje iba disminuyendo a medida que aumentaba el nivel económico de manera que casi ninguna de las familias de ingresos más altos del país quedó incluida. Desde entonces, el programa se ha extendido muchísimo y ha empezado a evolucionar a partir de la experiencia adquirida durante estos años iniciales. Por ejemplo, su manera de abordar el problema de la identificación de los posibles beneficiarios se ha ampliado de modo que ahora incluye una categoría conocida como vulnerabilidad al empobrecimiento además de la pobreza en sí. Adicionalmente, el gobierno ha desarrollado un programa más amplio de desarrollo infantil al cual Solidario se está integrando. En zonas tanto urbanas como rurales las visitas de carácter preventivo por parte de niños en los hogares inscritos a Chile Solidario fueron significativamente más altas que entre aquellos hogares que no participaron. En las zonas rurales los chequeos de mujeres embarazadas también fueron significativamente más altos. Grafico 8.1 Participantes en Chile Solidario por niveles de ingresos, 2003 20 18 16 Tasa de participación (%) 14 12 10 8 6 4 2 0 Grupo económico Fuente: Banco Mundial 2008ª. Nota: Cada barra representa 5% de la población, de los más pobres (izquierda) a los más ricos (derecha). Los resultados en lo que concierne a una mejor y más equitativa distribución de recursos los muestra el gráfico 8.2 donde se ven las tasas estimadas de inscripción para 2006. Dichas tasas fueron de cerca del 20% entre el 5% de la población más pobre y el 5% de las familias inmediatamente menos pobres acompañado de un notable cubrimiento mucho más bajo en los niveles de ingresos más altos. De manera global, cerca del 15 al 20% del total de los beneficios otorgados por el programa fueron destinados al 5% más pobre de la población y el 55 al 20% más pobre. De manera que, a pesar de que el programa Chile Solidario no alcanzó su ambiciosa meta de llegarle primordialmente al 5% más pobre, el grado de concentración alcanzado por este esfuerzo parece igualar el logrado por el programa PROGRESA/Oportunidades de México, el programa a gran escala mejor enfocado de los que hasta hoy se tiene registro. Chile: programa integrado de servicios para los pobres 163 Gráfico 8.2 Estimativo de participantes en Chile Solidario por niveles de ingresos, 2006 20 18 16 Tasa de participación (%) 14 12 10 8 6 4 2 0 Grupo económico Fuente: Banco Mundial 2008a. Nota: Cada barra representa 5% de la población, de los más pobres (izquierda) a los más ricos (derecha). 9 Colombia: extendiendo la protección social en salud entre los pobres Antes de 1993, el Ministerio de Salud colombiano era responsable, por mandato consti- tucional, de suministrar asistencia en salud a todos los colombianos. Infortunadamente, la ineficiencia, subsidios públicos mal dirigidos y mercados muy fragmentados eran todos males endémicos en el sector salud colombiano. A la hora de la verdad, sólo uno de cada cinco colombianos contaba con protección alguna contra el riesgo presupuestal que podía significar un remezón debido a sufrir una enfermedad grave y sólo quienes disponían de ma- yores recursos tenían con qué afiliarse a los planes de seguridad social o pagar de su bolsillo la atención médica. El frágil sistema de asistencia en salud colombiano estaba montado sobre mitos. Quienes establecían las políticas a seguir estaban convencidos de que el sistema de salud pública en Colombia estaba bien dirigido a los pobres, es decir, que los servicios de salud pública eran gratuitos para el público en general pero de manera particular para los pobres y, por último, que los pobres no tenían necesidad de acercarse a la práctica privada de la medicina para recibir atención en asuntos de salud. Con fondos del erario público recogidos mediante el régimen tributario general, se sostenía una enorme red de clínicas y hospitales públicos. De hecho, buena parte de la financiación de la asistencia en salud provenía de hogares que pagaban de su bolsillo mientras que el resto lo suministraban unos planes insuficientes e ineficaces de seguridad social. Ante la enfermedad, los pobres tenían tres opciones: i) intentar ser atendi- dos por los servicios de salud pública, ii) pagar a proveedores privados, o iii) prescindir de la atención médica. Obligados a ver por sí mismos como último recurso, la población más pobre y menos educada corría mucho más riesgos que quienes se encontraban en mejor situación económica dado que el control de calidad del mercado farmacéutico era en extremo laxo y los medicamentos en Colombia se podían comprar sin fórmula médica. Así, antes de 1993, los costos se establecieron como la principal barrera en lo que concierne a acceder a la asistencia sanitaria. En el primer quintil, el grupo más pobre, sólo una de cada seis personas que cayeron enfermas buscó asistencia médica en 1992. Los pobres tenían me- nos acceso a la asistencia que los ricos, pagaban de contado por los servicios tanto públicos como privados y, proporcionalmente, pagaban mucho más parte de sus ingresos por cualquier servicio recibido. * Este capítulo se adaptó de Escobar, 2005. 166 Combatir la inequidad en el sector salud La red gubernamental de prestación de servicios de salud no atendía de manera adecuada a los pobres, dejando así a gente enferma y ya de por sí empobrecida con unas enormes cuentas médicas por pagar y la franca posibilidad de una miseria absoluta de la que ya no se podría recuperar. Antes de 1993, el sistema de asistencia en salud colombiano asignaba los subsidios públicos directamente a los hospitales antes que a los usuarios. De los pacientes que se trataban en los hospitales públicos, sólo el 20% provenía del grupo de menores ingresos y casi el 60% de los grupos de ingresos altos y medios. Los usufructuarios del 12% del total de hospitalizaciones y el 20% de las cirugías practicadas por el sector público en 1992, fueron pacientes que pertenecían al 20% más rico de la población. Así las cosas, algunos individuos de ingresos altos y medios que hubieran podido acceder a hospitales y servicios médicos privados, estaban desplazando a los pobres de las instalaciones públicas de salud. Más importante aún, los pobres que en efecto lograban ingresar a los hospitales públicos, con frecuencia incurrían en mayores gastos en efectivo que los pacientes de ingresos altos y medios, quienes la mayor parte de las veces estaban cubiertos por seguros privados de salud. De hecho, el 91% de los pacientes hospitalizados más pobres, pagaron los costos de su bolsillo mientras que sólo el 69% del quintil más rico hizo lo mismo (gráfico 9.1). Antes de la reforma, el sector privado jugó un papel importante en la financiación y provisión de servicios de salud. Según el sondeo nacional de hogares, en 1992 el 40% del total de intervenciones en salud y el 45% del total de hospitalizaciones se realizaron en el sector privado. Por entonces, sólo el 20% de la población colombiana tenía seguro de salud. Cambio de políticas: la reforma del sector salud de 1993 La Ley 100 de 1993 ordenaba la creación de un nuevo sistema nacional de asistencia y seguridad social con cubrimiento universal del seguro de salud cuya financiación y provisión debían ser completamente reorganizadas. De ahora en adelante los subsidios públicos llegarían de manera directa a los individuos y no a las instituciones. La reforma introdujo cuatro elementos principales para llegar a los pobres: · Una prueba de medios de subsistencia con variables proxy para poder concentrar los subsidios de salud de manera que lleguen a quienes más los necesitan (SISBEN, Sistema de Identificación de Potenciales Beneficiarios de Programas Sociales; Núñez y Espinosa, 2004). · Transformación de los tradicionales subsidios orientados hacia la oferta y que solían financiar la red pública de asistencia social, por subsidios orientados por la demanda para subvencionar primas de seguro individual para los pobres. · Un fondo de equidad común en el que las rentas de las contribuciones aportadas por las nóminas y algunos recursos del erario público subsidiarían de forma cruzada primas de seguros para los pobres. · Contratar la provisión de los servicios de salud con empresas tanto del sector público como del privado. Colombia: extendiendo la protección social en salud entre los pobres 167 Gráfico 9.1 Población que pagó hospitalización en hospitales públicos, por nivel de ingresos 100 91 88 83 80 76 69 60 Porcentaje 40 20 0 1 2 3 4 5 il il il il il nt nt nt nt nt ui ui ui ui ui Q Q Q Q Q Fuente: Escobar, 2005. El nuevo sistema es un plan de cubrimiento universal de la salud con dos regímenes: · El régimen contributivo (RC) que cubre aquellas personas con empleo formal y/o los trabajadores independientes que aportan al esquema. Las contribuciones las recogen las aseguradoras por las que el usuario o las empresas opten. · El régimen subsidiado (RS) que cubre a los pobres e indigentes que no tienen manera de aportar a ningún seguro. El SISBEN es un sistema multipropósito y general para seleccionar a los posibles beneficiarios de los programas sociales colombianos. Posee un índice de pruebas de medios de subsistencia con variables proxy estadísticamente derivado que sirve como indicador del nivel de bienestar económico de cada hogar. Entre las variables que determinan el bienestar están la disponibili- dad y calidad de vivienda y de servicios públicos básicos, la posesión de bienes (de consumo) duraderos, dotaciones de capital humano e ingreso actual (esta última variable se excluyó del nuevo índice SISBEN dada su informalidad, inestabilidad y falta de predictibilidad). El sistema incluye un conjunto de regulaciones y normas definidas a nivel central pero que operan a nivel municipal para recoger la información que se requiere para estimar el índice de bienestar y así escoger a los beneficiarios de los múltiples programas sociales. El régimen de seguros de salud subsidiado es uno de los programas donde el índice de beneficios ha sido más alto para aquellos que en efecto pretende cubrir el SISBEN y, para finales de 2002, ya había beneficiado a más de 11,4 millones de pobres y otras personas vulnerables. Las contribuciones de nómina ingresan a un fondo nacional de salud (Fondo de Solidari- dad y Garantía, FOSYGA) que tiene cuatro cuentas separadas. El fondo financia unas primas de seguro para todas las personas inscritas en el RC. En el proceso de subsidios cruzados (RC-RS), 168 Combatir la inequidad en el sector salud una parte de las contribuciones se asigna para financiar el RS junto con unas transferencias del erario a los territorios. Así, los individuos que podrían inscribirse en el RS pero que aún no se han asegurado tendrán que depender de los hospitales públicos para recibir atención. Por otro lado, quienes ya están asegurados están en libertad de escoger el asegurador que deseen y consultar cualquiera de los proveedores de servicios afiliados a la red de la asegurado- ra. Ambos regímenes ofrecen un paquete de beneficios básicos, pero el POS (Plan Obligatorio de Salud) para el régimen de contribuyentes incluye todos los niveles de cuidado y atención mientras que el POSS (Plan Obligatorio de Salud Subsidiado) debe complementarse con servi- cios provistos por los hospitales públicos y financiarse a través de los subsidios tradicionales orientados según oferta. Según la Ley 100, tales subsidios según oferta debían transformarse en subsidios según demanda con el paso del tiempo hasta alcanzar un seguro de cobertura universal con el mismo POS para ambos regímenes. A pesar de que Colombia todavía enfrenta importantes retos en su propósito de ampliar el cubrimiento del seguro de modo que llegue a todos los pobres, por ejemplo en lo de mejorar la calidad del servicio prestado y ofrecer un plan de beneficios más completo para los pobres, cabe mencionar algunos logros importantes. Hallazgos El SISBEN estableció un mecanismo técnico, objetivo, equitativo y uniforme para seleccionar a los beneficiarios del gasto social que debía ser implementado a todos los niveles gubernamentales. Clasificaba a los postulantes a los programas sociales de manera rápida, homogénea y equitativa. Fortalecía el desarrollo institucional de los municipios estableciendo un sistema de información social moderno y respaldaba la coordinación interinstitucional dentro de los municipios para acrecentar el impacto del gasto social. Eludía la repetición innecesaria de trabajo y concentra- ba los esfuerzos en los más pobres. Desarrolló diagnósticos socioeconómicos de la población más pobre para así preparar mejores programas de seguridad social para los mismos y facilitó también la conquista de las metas propuestas para los distintos niveles de gobierno. La reforma de 1993 aumentó las oportunidades de acceso a la asistencia en salud para los pobres. Sin embargo, algunas diferencias persistieron entre quienes estaban y no estaban ase- gurados. Las personas aseguradas seguían siendo tratadas con mayor frecuencia que quienes no tanto en zonas rurales como urbanas y también recurrían más a los servicios de cuidados preventivos. La reforma de 1993 en efecto aumentó la protección en términos económicos de todos, pero de manera muy particular de la población pobre y rural. Antes de 1993, el 23% de los colombianos estaba económicamente protegido contra el riesgo de una enfermedad o accidente calamitoso. Una década más tarde, el 62% de la población tenía acceso a un seguro de salud; un cambio dramático si se compara con todos los otros países latinoamericanos que tenían sistemas de seguridad social similares al colombiano antes de 1993. La reforma logró mejorar la equidad del sistema mediante la introducción de instrumen- tos de protección económica para los pobres, mecanismos a los que antes sólo tenían acceso quienes estaban formalmente empleados y los más pudientes (gráfico 9.2). Con la reforma, el cubrimiento del seguro creció de modo relativamente moderado entre los sectores más ricos: Colombia: extendiendo la protección social en salud entre los pobres 169 Gráfico 9.2 Población asegurada, por nivel de ingresos 90 82 80 75 74 68 70 66 61 60 60 58 58 53 53 49 Porcentaje 50 48 44 45 40 41 40 31 30 21 20 9 10 0 Quintil 1 Quintil 2 Quintil 3 Quintil 4 Quintil 5 Quintil de ingresos 1992 1997 2000 2003 Fuente: Escobar, 2005. de un 60% en 1992 a un 82% en 2003, mientras que el cubrimiento del seguro entre los más pobres pasó de un 9% en 1992 a un 49% en 2003. Así, con la introducción del régimen de se- guros subsidiado, el acceso a un seguro de salud se desvinculó tanto del empleo formal como del monto de los ingresos. La reforma también redujo barreras económicas al uso de la asistencia en salud a todos los grupos de ingresos, pero de manera muy particular a los pobres que se habían asegurado. La falta de dinero seguía siendo la razón con más frecuencia esgrimida por los pobres, asegurados o no, para no buscar asistencia médica (gráficos 9.3a y 9.3b). Valga decir que, la barrera eco- nómica para acceder a la asistencia en salud, era dos veces más alta para el grupo más pobre sin seguro que para los pobres asegurados. El gasto en asistencia médica en tanto porcentaje del ingreso, sigue siendo mucho mayor para quienes no tienen seguro que para quienes están afiliados ya sea al régimen de contri- buyentes o al régimen subsidiado. La formalización del seguro en Colombia redujo los gastos de bolsillo en lo que concierne a cuidados o tratamientos ambulatorios entre un 50 y un 60%. Los pobres cobijados por el RS gastaron cerca de un 4% de sus ingresos en cuidados ambu- latorios, sin embargo los pobres sin seguro gastaron más del 8% en lo mismo. Los gastos de bolsillo en hospitalizaciones entre los pobres sin seguro dieron cuenta de más del 35% de sus ingresos en 2003. Los pobres en el RC gastaron una proporción más pequeña de sus ingresos en hospitalización que los pobres afiliados al RS. Sin embargo, calamidades súbitas e imprevistas por accidente o enfermedad empujaron a un 14% de las personas hospitalizadas sin seguro por debajo del umbral de pobreza mientras que tal destino sólo se cumplió para un 4% de los pacientes hospitalizados cubiertos por el régimen subsidiado (cuadro 9.1). 170 Combatir la inequidad en el sector salud Gráfico 9.3 Razones para no buscar asistencia en salud, 2003 a. Personas sin seguro 100 80 73 69 60 Porcentaje 49 40 46 30 20 0 1 2 3 4 5 il il il il il nt nt nt nt nt ui ui ui ui ui Q Q Q Q Q b. Personas con seguro 100 80 60 Porcentaje 40 35 30 20 18 16 6 0 1 2 3 4 5 il il il il il nt nt nt nt nt ui ui ui ui ui Q Q Q Q Q Otros No recibió ayuda Distancia hasta el centro médico Falta de dinero Fuente: Escobar, 2005. Colombia: extendiendo la protección social en salud entre los pobres 171 Cuadro 9.1 Individuos empujados por debajo del umbral de pobreza y subsistencia por enfermedad imprevista y calamitosa (porcentaje) Sin seguro Asegurado por el régimen subsidiado Enfermedad imprevista Pobreza Subsistencia Pobreza Subsistencia Cuidados ambulatorios 5 6 4 3 Hospitalización 14 18 4 11 Fuente: Escobar, 2005. La introducción del seguro de salud mejoró el acceso a los cuidados preventivos. Al tiempo que el 65% de las personas aseguradas visitó a un médico o un dentista por lo menos una vez por razones preventivas y sin estar enfermas en 2003, sólo el 35% de las personas sin seguro hicieron lo mismo. Las regulaciones privilegiaban a niños, madres solteras, ancianos, discapacitados y en- fermos crónicos a la hora de darles acceso prioritario para que se inscribieran en el RS. En términos estrictamente empíricos, los pobres con seguro tenían peor salud que sus homólogos asegurados, cosa que podía llegar a confundirse con una selección negativa. Sin embargo, en realidad, no eran los individuos quienes decidían cuándo ingresar en el RS, ya que la extensión anual del cubrimiento dependía no de ellos sino de la disponibilidad de recursos financieros suficientes. No existían datos longitudinales para establecer si el acceso al seguro de salud entre los pobres incidió sobre su estado de salud general. Sin embargo, sí se pudieron hacer algunas inferencias a partir de datos sobre la mortalidad infantil, provisión y suministro institucional de servicios y atención prenatal. De igual modo a lo que se encontró en otros países, los colombianos cubiertos por un seguro se acercaron a recibir atención con mayor frecuencia y más rapidez que quienes no tenían seguro alguno. Dicho comportamiento fue particularmente significativo en los casos de nacimiento y cuando se trataba de la salud del niño y la madre. Se observó una tasa de mortalidad infantil más baja entre criaturas de mujeres que tuvieron acceso a atención mé- dica durante el embarazo, recibieron cuidados prenatales y tuvieron un parto con asistencia médica. Las encuestas y censos demográficos y de salud colombianos registraron una me- jora importante en el acceso a tales servicios, particular mente en las zonas rurales. Según los sondeos ya mencionados (1986, 1990, 1995 y 2000), en los siguientes servicios se vieron incrementos: parto con asistencia médica, 66%; parto en instalación institucional, 18%, y uso de cuidados prenatales entre las mujeres de las zonas rurales, 49%. Los cambios a partir de 1993 se dieron en parte debido a un más fácil acceso a los servicios de asistencia médica por parte de las personas aseguradas. El censo de 2000 indicó que el acceso a cuidados prenatales y al parto en instalaciones oficiales redujo la mortalidad infantil. El gráfico 9.4 muestra una diferencia verdaderamente sorprendente entre las tasas de mortalidad infantil entre las criaturas cuyas madres tuvieron acceso a atención prenatal y aquellas que no. 172 Combatir la inequidad en el sector salud Gráfico 9.4 Impacto de partos y atención prenatal institucional sobre el índice de mortalidad infantil 50 44 Mortalidad infantil por cada 1.000 partos exitosos 40 30 20 15 10 0 Mujeres que recibieron Mujeres sin atención atención prenatal y dieron prenatal y no dieron a luz en institución a luz en institución Fuente: Escobar, 2005. Con todo, a pesar de los resultados positivos, el plan de seguridad social colombiano ha sido criticado por no haber alcanzado una cobertura universal y por financiar un paquete de beneficios menos integral para los pobres (RS) que para los ricos (RC). La transformación más lenta de lo esperado de los subsidios por oferta, con los que se financian los hospitales públicos, para convertirlos en subsidios por demanda para financiar el seguro de salud de los pobres, también ha sido atacada porque se considera que tal hecho ha demorado la expansión del paquete de beneficios del RS. A pesar de varios intentos por introducir una nueva legislación, no se ha logrado cambiar el sistema presente de manera que vuelva al antiguo sistema de salud pública manejado y suministrado por el gobierno como el que existía antes de 1992. Con todo, Colombia todavía tiene que superar muchos retos para poder consolidar de manera integral su plan de seguridad social, no sólo para cubrir a la totalidad de la población sino para mejorar también la eficien- cia y calidad de la atención en salud. El cambio al nuevo sistema basado en la afiliación a los seguros ha sido política, administrativa y técnicamente hablando muy tortuoso. El proceso de descentralización gubernamental empezó a comienzos de la década de 1990 y ha propiciado tantas desventajas como ventajas en lo que concierne a la implementación de la reforma en salud de 1993. 10 India: servicios de asistencia en salud comunitarios* E n India, como en todas partes, los pobres mueren más temprano, son más propensos a la enfermedad y tienen menor acceso a la asistencia en salud que los más pudientes. Llegarle a esta población, la mayor parte analfabeta y geográficamente dispersa, particularmente en remotas áreas rurales, presenta muchísimos retos. Entre ellos, de primordial importancia, el de identificar y luego superar las dificultades que esta población enfrenta a la hora de recibir atención sanitaria. El sector público indio es enorme pero no dispone de fondos suficientes para satisfacer las actuales necesidades en salud. El sector privado está creciendo con rapidez, pero no está regulado. A falta de estándares respecto a la atención ofrecida, abundan `profesionales' poco calificados que por lo general ofrecen tratamientos poco adecuados. Los pacientes, a su vez, suelen pagar de su bolsillo buena parte de la atención que reciben, pública y/o privada. En el estado de Gujarat (uno de los más industrializado si se compara con el resto de In- dia), el sector salud con ánimo de lucro está prosperando. Sin embargo, los problemas con la provisión de asistencia en salud, ya sea pública o privada, en Gujarat son los mismos que en toda India. La mayoría de la gente, tanto en las zonas rurales como urbanas de Gujarat, recurre al sector privado para servicios de consulta externa y también de hospitalización. Según la encuesta de la Muestra Nacional de Sondeos (MNS) de 1995-96, casi el 82% de los tratamientos por consulta externa de los habitantes de las zonas rurales y el 76% de las zonas urbanas se obtuvieron a través de proveedores privados. El sector privado de la salud dio cuenta del 71,0% de las hospitalizaciones en el Gujarat urbano y del 67,4% en el Gujarat rural. Entre las áreas cubiertas por este estudio, el sistema de asistencia sanitaria pública sólo se mostró fuerte en la ciudad de Ahmadabad, donde cuatro grandes hospitales estatales ofrecen consulta externa y hospitalización. Las distancias y la falta de recursos económicos son los principales obstáculos para acceder a los servicios de salud entre los pobres de Gujarat. La asistencia médica (particularmente los costosos cuidados curativos que implican hospitalización) es muy accesible en los centros urbanos. Pero para quienes viven lejos de ellos, acercarse al puesto de salud más cercano bien puede implicar horas de viaje. Cerca del 12% de las mujeres del campo deben desplazarse por lo menos 5 kilómetros para llegar al puesto de salud más cercano. Basados sobre los datos de la * Este capítulo se adaptó de Ranson y otros, 2005. 174 Combatir la inequidad en el sector salud (MNS) de 1995-96, el quintil más pudiente del Gujarat rural (medido por gasto anual por hogar) tenía 4,6 veces más posibilidades de ser hospitalizado en el curso de un año que el quintil más pobre. En las zonas urbanas la proporción fue de 2,9. Cambio de políticas: la asociación de mujeres independientes (que trabajan por cuenta propia, AMI) La asociación de mujeres independientes (que trabajan por cuenta propia) en adelante AMI, un sindicato, se fundó en 1972 en Ahmadabad, Estado de Gujarat, India, para empoderar a las mujeres pobres que se ganan la vida por fuera del sector formal con su propio trabajo o pequeño negocio. Dichas mujeres no tienen un salario regular y ni los servicios de bienestar social que sí reciben las personas empleadas en el sector organizado. AMI se impuso dos metas: i) ayudar a que estas mujeres pudieran emplearse tiempo com- pleto y así alcanzar seguridad laboral, salario, alimentación y protección social y, ii) lograr que se hicieran de manera individual y colectiva autónomas, económicamente independientes y capaces de tomar sus propias decisiones. Además de los servicios de banco y crédito (el banco AMI) y seguro de salud (Vimo AMI), AMI se involucró de manera activa en la prestación de servicios de salud pública al comienzo de la década de 1970 para brindarles (tanto a afiliados como no afiliados) alguna forma de asistencia médica preventiva y básica. Su propósito era atender a los muy pobres, en particular a aquellas mujeres que vivían en zonas donde ni el go- bierno ni las ONG prestaban tales servicios. AMI debía sortear muchos retos para poder prestar los necesitados servicios de salud a los muy pobres. AMI empezó a involucrarse en serio en el ámbito de la salud pública a comienzos de la década de 1970 mediante un programa de educación sanitaria y la provisión de ayudas o beneficios por maternidad. A comienzos de los años 1980, AMI negoció con el gobierno indio para que éste ayudara a proveer cuidados de maternidad entre las mujeres pobres. Uno de los puntos clave de AMI Salud ha sido siempre fortalecer la capacidad y competencia de las mujeres a nivel local, particularmente entre las parteras y comadronas tradicionales (dais) de modo que se convirtieran en algo así como médicas descalzas en sus comunidades. Hoy, las actividades de AMI relacionadas con la salud son muchas y diversas. Entre ellas, la provisión de servicios a través de 60 puestos de salud fijos y otros campamentos móviles; capacitación y educación en salud, fortalecimiento de competencias entre las líderes y dais AMI; suministro de drogas de excelente calidad a bajo precio a través de farmacias; actividades ocupacionales y de salud mental, y la producción y mercadeo de medicamento tradicionales. La evaluación, financiada por el programa Llegar a los pobres lidia con las tres actividades que se resumen en el cuadro 10.1. En respuesta a la demanda de gente ubicada en zonas remotas y sin servicio, AMI Salud empezó por organizar campamentos móviles en procreación y salud (RS) para mujeres en 1999. Los campamentos móviles RS operan fundamentalmente en las barriadas de Ahmedabad y en los pueblos de otros tres distritos; están financiados en muy buena parte por el UNFPA (Fondo de Población de las Naciones Unidas, por su sigla en inglés) y el gobiernos de India. Más de 35 campamentos están siempre operando cada mes y el promedio de asistencia es de 30 mujeres por campamento, para un total de 12.500 pacientes por año. Médicos y 50 médicas descalzas Cuadro 10.1 Los tres servicios AMI en salud que cubre el programa `Llegar a los pobres' Campos ambulatorios de salud Variable sexual y reproductiva Detección y tratamiento de tuberculosis Sesiones educativas para mujeres Fecha de inicio 1999 1999 1999 Población objetivo Mujeres en edad reproductiva Hombres y mujeres, todas las edades Mujeres en edad reproductiva Cubrimiento geográfico Principalmente Ahmadabad, Kheda y los Zonas norte y este de Ahmadabad (375.000 Principalmente Ahmadabad, Kheda y los Distritos de Patan habitantes) Distritos de Patan (pero también otros distritos donde el sindicato AMI tiene miembros) Servicios Educación y capacitación, exámenes Diagnóstico, tratamiento, medicamentos Educación: orientación AMI, primeros diagnósticos (citología y Papanico- auxilios, enfermedades en general y VIH/SIDA, lau), tratamiento, envío a especialista, vacunación y cuidado infantil, enfermedades seguimiento transportadas por el aire y el agua y tuberculosis, salud sexual y reproductiva Promedio uso anual 12.500 mujeres 575 pacientes bajo tratamiento en centros 6.000 mujeres India: servicios de asistencia en salud comunitarios TMOD; 23 atendidos por operarios TMOD descalzos Costo al usuario costo consulta 5 rupias; medicamentos Servicios gratis, solo costos indirectos 5 rupias tarifa miembros AMI vendidos a precio mayorista (una tercera parte del precio en el mercado aprox.) Donante externo UNFPA y gobierno indio OMS, gobierno indio y Corporación Municipal Gobierno indio, UNFPA y Fundación Ford Ahmadabad Recursos humanos 6 médico medio tiempo, 50 doctores y 5 centros estacionarios (cada uno con 2 o 3 35 operarios de base y personal de tiempo asistentes descalzos operarios) y 11 proveedores TMOD de base completo Fuente: Gwatkin, Wagstaff y Yazbeck, 2005, cuadro 9.1. Nota: TMOD = tratamiento mediante observación directa, curso breve; UNFPA = United Nations Population Fund; OMS = Organización Mundial de la Salud; US$1 = 43,5 rupias. 175 176 Combatir la inequidad en el sector salud y administradores se encargan de proveer asistencia médica en dichos campamentos. Los campamentos vuelven al mismo lugar, en promedio, por lo menos una vez al año. Entre las actividades que se llevan a cabo en estos campamentos móviles RS se incluyen educación y capacitación en salud, exámenes y pruebas de diagnóstico (frotis cervical y Pa- panicolau inclusive), tratamiento y seguimiento. Los campamentos por lo general se levantan por las tardes y suelen tardar entre tres y cuatro horas. A quienes se acercan se les pide una colaboración de 5 rupias (US$0,11) y una tercera parte del costo total de los medicamentos suministrados (aunque en algunos casos de extrema pobreza estos costos no se exigen). En las zonas rurales, AMI Salud está realizando cada vez más estos campamentos con la colaboración del gobierno de Gujarat. Los campamentos se llevan a cabo en los centros de asistencia en salud básica del gobierno, que por lo general están ubicados en o cerca de los pueblos pequeños. Estos últimos campamentos se diferencian de los campamentos de "zona" estándar (antes descritos) en tanto que los medicamentos se distribuyen de manera gratuita aunque el espectro de medicamentos disponible se limita a los contenidos en un formulario gubernamental, y la atención sanitaria la ofrecen enfermeras y médicos empleados por el go- bierno. A las mujeres que viven en pueblos cercanos, AMI les paga el transporte. Hallazgos Se hizo el sondeo de una muestra de 376 mujeres urbanas y 158 rurales para evaluar el estrato socioeconómico (ESE) de las mujeres que se acercaban a solicitar de manera aleatoria los ser- vicios de algunos campamentos móviles RS previamente seleccionados. Luego, tal información se cotejó contra la población general urbana y rural de Gujarat utilizando encuestas y sondeos representativos y recientes. Se encontró que los campamentos RS son muy eficientes a la hora de atender a mujeres pobres en la ciudad de Ahmedabad. Una comparación basada en un índice ESE combinado mostró que las usuarias de los campamentos urbanos eran significativamente más pobres que la población general de Ahmedabad. Por ejemplo, la mayoría de las usuarias de los campamentos (y sus familias) no disponía de moto o Vespa (12% vs. 43%) y era mu- cho menos probable que utilizara gas natural como combustible para cocinar (35% vs. 66%). El gráfico 10.1a ilustra la distribución de usuarias de los campamentos por deciles según el puntaje en el índice ESE. El sesgo hacia la izquierda de este gráfico indica que las usuarias de los campamentos tendían a provenir de los sectores más pobres de la población general. El porcentaje de usuarias del campamento que quedaron por debajo del percentil 30 del índice ESE, que grosso modo se aproxima al umbral de pobreza en India, fue del 52%. En las zonas rurales, los campamentos fueron menos eficaces a la hora de llegar a las mujeres pobres. Cabe decir que las mujeres de las zonas rurales no se diferenciaban de manera importante respecto a la población rural en general en sus puntajes en el índice ESE. El gráfico 10.1 indica que la mayoría de las usuarias del campamento provienen de los decides menos pobres de la población. Sólo el 5,7% de usuarias quedaron por debajo del percentil 30, lo que sugiere que los campamentos rurales AMI no llegan de manera eficaz a los muy pobres. Así, en muy buena medida, los servicios urbanos sí parecen haber llegado de manera eficaz a los pobres. Entre las razones que explican este éxito cabe mencionar las siguientes: India: servicios de asistencia en salud comunitarios 177 Gráfico 10.1 Frecuencia de la distribución de usuarios de un par de campamentos móviles de procreación y salud (urbano y rural) del puntaje en el índice ESE por deciles a. Urbano (N = 376) 35 30 25 Porcentaje 20 15 10 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Decil b. Rural (N = 158) 35 30 25 Porcentaje 20 15 10 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Decil Fuente: Ranson y otros, 2005. · El personal de AMI trata a la gente con respeto y calor humano y reotorga información clara y precisa. · Los servicios (en particular los campamentos RS móviles y las sesiones de educación para las mujeres) se ofrecen prácticamente "en la puerta de la casa", es decir, AMI Salud lleva los servicios a los pobres antes de intentar traer a los pobres a los servicios. · Los servicios los prestan mujeres y (por los menos en parte) los mismos pobres. · Por lo general los servicios vienen acompañados de esfuerzos por educar, motivar y movilizar a la comunidad; por ejemplo, antes de la llegada de los campamentos RS móviles, AMI envía trabajadores de la salud que hacen unas visitas puerta a puerta para informar a la gente sobre el servicio y cómo usarlo. 178 Combatir la inequidad en el sector salud · Los servicios son gratuitos o de muy bajo costo y los medicamentos se obtienen más baratos en las instalaciones de AMI que en las farmacias privadas. · AMI es una entidad que la gente conoce y en la que confía. Varias entrevistas a fondo con trabajadores de base de AMI Salud sugieren que hay dos barre- ras principales que le impiden a las mujeres de las zonas rurales hacer uso de los campamentos RS móviles: primero, la tarifa de inscripción de 5 rupias ahuyenta a algunas, segundo, es posible que para algunas mujeres sea difícil acercarse a los campamentos porque con frecuencia éstos se montan durante horas que coinciden con las de sus trabajos. Es probable que existan otras razones más amplias que subyacen a las dificultades para suministrar servicios a los pobres del campo. Estudios de AMI en otros estados de India han dejado registro de discrepancias similares en lo que concierne a la equidad del uso de sus servicios entre la población rural y la urbana. Por ejemplo, los afiliados más pobres al plan de seguro de salud AMI (Vimo AMI) en promedio se reclaman menos entre los pobres debido a: · Problemas geográficos de acceso, tanto a las instalaciones hospitalarias como a los trabajadores de base de Vimo AMI. · Vínculos más "frágiles" entre los afiliados y los representantes locales de Vimo AMI en las zonas rurales (el contacto entre afiliados y la organización es menos frecuente y menos intensivo en las zonas rurales). · La menor competencia de los trabajadores de base de Vimo AMI en las zonas rurales. AMI Salud ha tomado medidas para mejorar la accesibilidad a los campamentos móviles RS. AMI Salud, por ejemplo, exonera de la tarifa de inscripción y del costo de los medicamentos a quienes considera ser particularmente pobres... por lo general, unas pocas mujeres entre las que se acercan a cada campamento. Quizá se pudieran hacer estas excepciones de manera más liberal y más objetiva, por ejemplo suministrándoles tarjetas a todas aquellas personas que se encuentran por debajo del umbral de pobreza. Debe también recordarse que el hecho de que el servicio no haya llegado a los más pobres entre los pobres del campo no necesariamente significa que el servicio no haya "llegado a los pobres" ya que, incluso aquellos hogares que se ubican en los deciles más altos del índice ESE en las zonas rurales debieran en efecto considerarse simplemente como "menos pobres" antes que como "ricos". Comparados con sus homólogos urbanos, estos hogares rurales poseen menos reservas en efectivo, bienes materiales y por tanto seguridad económica. En conclusión, los hallazgos de este estudio sugieren que la provisión de servicios a través de un sindicato de base amplia y orientado hacia el desarrollo puede facilitar un suministro equitativo de los servicios de asistencia en salud. Tanto el gobierno como los donantes pueden contribuir a que las ONG establecidas e interesadas en prestar servicios sanitarios estén en capacidad y tengan los recursos necesarios para hacerlo. 11 Indonesia: tarjetas de salud para los pobres E n el otoño de 1977, Indonesia empezó a sufrir una dramática caída en el uso de los servicios de salud pública como resultado de una crisis económica. Dicha crisis condujo a un alza en el precio de productos de primera necesidad como alimentos y medicamentos que a su vez condujeron a un aumento de la pobreza. Los pobres tenían que luchar para ganarse el sustento antes que buscar asistencia médica, lo que finalmente condujo a un deterioro de las instala- ciones de salud pública. Cambio de políticas: el programa Tarjeta de salud El gobierno indonesio montó el programa Tarjeta de salud junto con unos programas de redes de seguridad social (Jarana Pengaman Social o JPS) para enfrentar el impacto de la crisis económica sobre los servicios de salud. A pesar de que ya existían planes similares, tanto su envergadura como cubrimiento cambió para expandirse como parte del programa JPS. El programa de subsidios en asistencia médica suministró tarjetas de salud a los hogares pobres en todas las provincias de Indonesia a nivel distrital. La tarjeta de salud se utilizaba para recibir servicios de salud gratuitos en algunos hospitales públicos, centros locales de salud y pequeñas clínicas de planificación familiar y atención médica en las aldeas previa- mente establecidos. Los servicios de salud públicos y gratuitos que se les ofrecían a los tarje- tahabientes eran los siguientes: i) consulta externa y hospitalización, ii) anticoncepción para mujeres en edad fértil, iii) cuidados prenatales, y iv) asistencia en el parto. Quienes prestaban el servicio eran compensados por la carga adicional de trabajo mediante la transferencia de un pago único y global estimado por el número de tarjetas de salud asignadas en el distrito. Así se estableció una relación no muy rígida entre el uso de la tarjeta de salud, que le daba derecho al subsidio al tarjetahabiente, y la compensación que recibían quienes suministraban el servicio de salud. Los requisitos para poder usufructuar del programa descansaban sobre unas listas a nivel del pueblo o aldea que, en principio, estaban cubiertas por una clasificación de "prosperidad" establecida por la Junta Nacional Coordinadora de Planificación Familiar (JNCPF) con algunas * Este capítulo se adaptó de Saadah, Pradhan y Sparrow, 2001. 180 Combatir la inequidad en el sector salud modificaciones realizadas por la administración local a través de un "comité de salud". Un hogar se consideraba en necesidad cuando no tenía dinero suficiente para rendir el culto de su fe, acceder a dos comidas básicas al día, tener ropa distinta para la escuela o el trabajo y para estar en casa, que el suelo de la casa no fuera de tierra pisada o tener acceso a atención médica para los niños y a métodos anticonceptivos modernos. La falta de cualquiera de las anteriores con- diciones ameritaba al hogar para recibir la tarjeta. El JNCPF recogía esta información mediante un censo. A los líderes locales también se les permitía entregar tarjetas de salud a discreción suya y éstas podían ser usadas por cualquier miembro de la familia. Hallazgos Una vez se inició el programa Tarjeta de salud en septiembre de 1998, el uso de los servicios de salud por arte de los beneficiarios pobres se incrementó y los más pudientes se pasaron de los proveedores privados a los públicos (gráfico 11.1). Varios estudios muestran que el 10,6% de los hogares indonesios poseen la tarjeta de salud. Al parecer, los tarjetahabientes son más pobres, menos educados y con mayor frecuencia se emplean en trabajos agrícolas que quienes no tenían tarjeta. Además, en tales hogares, también con mayor frecuencia la cabeza de hogar es una mujer. El uso de las tarjetas de salud era también pro pobre pero quizá un poco menos que para los tarjetahabientes mismos, lo que muestra que el subsidio orientado por oferta fue menos exitoso. En el gráfico 11.2 se comparan tarjetahabientes y uso de las tarjetas de salud. La gente que se benefició, en promedio, estaba en mejores condiciones económicas que quienes recibie- ron las tarjetas. El 20% más pobre de la población poseía el 35% de las tarjetas de salud, pero Gráfico 11.1 Consultas externas por tipo de proveedor (porcentaje) Rural Urbano Mujer Hombre Quintil 5 (ricos) Quintil 4 Quintil 3 Quintil 2 Quintil 1 (pobres) ­0,005 0 0,005 0,001 0,015 Incremento en el uso del servicio de consulta externa Público Privado Fuente: Saadah, Pradhan y Sparrow, 2001. Indonesia: tarjetas de salud para los pobres 181 Gráfico 11.2 Tarjetahabientes versus tratamientos por consulta externa 100 90 80 Porcentaje acumulativo del beneficio 70 60 50 40 30 20 10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Población acumulativa por consumo per cápita (porcentaje) Utilizaron tarjeta para tratamiento por consulta externa Tarjetahabiente Media de 45 grados Fuente: Saadah, Pradhan y Sparrow, 2001. se filtró una buena cantidad de los recursos al sector no pobre. Si se considera que el 10% de los hogares indonesios recibieron tarjetas de salud, haber cumplido con el objetivo de manera perfecta hubiera implicado que el 10% de la población más pobre debió haber recibido todas las tarjetas. De hecho, sin embargo, cerca del 39% de las tarjetas de salud las poseían los hogares de los tres quintiles más prósperos. Durante un período de tres meses tras la repartición de las tarjetas de salud, el 15% de los tarjetahabientes se acercó a un proveedor de consulta externa, comparado con el 13% que hizo lo mismo sin tarjeta. Sin embargo, los tarjetahabientes no siempre la utilizaron: entre el cerca del 11% de tarjetahabientes que buscaron la asistencia de un proveedor público, una tercera parte (3,88 ÷ 10,61) informó no haber utilizado la tarjeta (cuadro 11.1). Además de las posibles razones técnicas por las que esto hubiera sido así, cabe agregar otras posibles explicaciones: algunas instalaciones públicas al parecer restringieron el tiempo de atención dedicado a los pacientes con tarjeta de salud y por tanto algunos pacientes llegaron a la conclusión de que los cuidados recibidos por los tarjetahabientes eran de inferior calidad que los servicios y medicamentos recibidos sin tarjeta. En zonas muy remotas, la mera distancia para acceder a las instalaciones públicas pudo haber disuadido a muchos. 182 Combatir la inequidad en el sector salud Cuadro 11.1 Uso de los servicios de salud (porcentaje que buscó asistencia en los tres meses previos) Cabeza de hogar informa poseer Cabeza de hogar informa no Manera de acceder al servicio tarjeta de salud poseer tarjeta de salud Recibió atención por consulta externa 15,10 12,91 Se acercó a un servicio público 10,61 6,75 Utilizó tarjeta de salud 6,74 0,15 No utilizó tarjeta de salud 3,88 6,60 Se acercó a un servicio privado 4,82 6,48 No buscó atención en salud 84,57 86,77 Fuente: Saadah, Pradhan y Sparrow, 2001. A pesar de que el diseño del programa en efecto tenía sus limitaciones, el estudio encontró que dicho programa (subsidio directo de los servicios básicos de salud para los pobres) fue eficaz en tanto que incrementó el uso de tales servicios. El plan además sirvió para poner a prueba los mecanismos para canalizar los fondos directamente a la instalación pertinente au- mentando el apoyo presupuestal del sector público para así responder a una mayor demanda. Sin embargo, aquello de otorgar el subsidio sólo a los proveedores del servicio público y no a los privados fue un serio inconveniente. Tanto el ser tarjetahabiente como los servicios prestados durante el programa Tarjeta de salud demostraron ser pro pobres. Con todo, el uso de los servicios resultó ser menos pro pobre que el esquema de tarjetahabientes. El programa, supeditado como estaba a la posesión de una tarjeta, hacía muy probable que los ricos utilizaran sus tarjetas. El hecho de que el subsidio se le entregara a quienes proporcionaban la atención en salud y no directamente a los hogares pudo también haber contribuido a lo anterior. La posesión de una tarjeta tuvo un impacto positivo sobre la prestación de servicios de consulta externa entre los hogares de los dos quintiles más pobres. En lo que concierne a todos los hogares en conjunto, la posesión de la tarjeta devino en un efecto significativo de sustitución que alejó a muchos usuarios del sector privado para pasarse al público. Dado que la tarjeta sólo era válida cuando se trataba de los proveedores del servicio público, los tarjetahabientes recurrieron a ese servicio con mayor frecuencia que quienes no tenían tarjeta. Así, el programa de tarjetas de salud en efecto tuvo como resultado un incremento neto en el uso del servicio por parte de beneficiarios pobres. En lo que concierne a los beneficiarios no pobres, el resultado fue sobre todo que éstos se pasaron de los servicios privados a los públicos. El mayor efecto del programa parece haber sido el de un aumento general en la provisión de servicios públicos gracias al apoyo presupuestal a través del programa JPS. El aumento pre- supuestal quizá también contribuyó en alguna medida a mejorar la calidad de los servicios públicos. Los estudios realizados señalan que el programa de las tarjetas de salud (distribución de tarjetas y el subsidio orientado a la oferta) tuvo como resultado un incremento del 65% en la tasa del contacto con el servicio de consultas externas. El incremento en el uso por parte Indonesia: tarjetas de salud para los pobres 183 de los tarjetahabientes sólo contribuyó en un 25% al incremento del susodicho contacto. Si lo anterior es cierto, podría decirse que la reanimación del sector público como proveedor de los servicios de consulta externa bien puede atribuírsele al programa Tarjetas de salud. El enlace o vínculo entre la provisión de servicios de salud a los tarjetahabientes y la compensación económica a los proveedores de dichos servicios fue más bien débil. A los proveedores del servicio se les reembolsó un monto a través de la transferencia de un pago único y global basado en el número de tarjetas distribuidas en sus respectivas áreas. Así las cosas, atender a un tarjetahabiente no derivó en una compensación monetaria directa de quien prestaba el servicio. En términos generales, los efectos combinados de tarjeta de salud y el impulso de la oferta aumentaron el uso del servicio. Sin embargo, concentrarse un poco más en la financiación de la oferta y la inclusión de proveedores tanto públicos como privados hubiera podido mejorar el impacto. Aun así, la existencia de la red JPS ayudó. De no haber existido el programa JPS, el uso de los servicios de consulta externa hubiera estado un 5,4% más bajo en relación con la tasa de contacto observada. Los resultados indican que un vínculo más estrecho entre el uso de las tarjetas de salud y la financiación hubiera resultado en un programa mejor enfocado. 12 Kenia: aumentar el alcance de la vacunación mediante campañas* En los países en desarrollo, la vacunación por lo general se lleva a cabo en las clínicas e ins- talaciones de consulta externa de los hospitales que constituyen la columna vertebral de los servicios de salud regulares en cada país particular. Sin embargo, cuando los servicios de salud son precarios, como por ejemplo en muchos de los países en África subsahariana, muchos niños no llegan a ser vacunados. Para el año 2000, por ejemplo, sólo cerca de dos terceras partes de los niños se vacunaban contra el sarampión en los 19 países de la región que poseían datos y estadísticas confiables. Esto afectaba no sólo a esa tercera parte de los niños que quedaban desprotegidos, sino también a las futuras generaciones de más niños. Así, todos los niños no vacunados eran lo suficientemente numerosos como para constituirse en un "refugio" donde el virus del sarampión podía vivir sin ser perturbado para más tarde volver a emerger y provocar brotes en aquellos lugares que las campañas de vacunación pasaron por alto. Este problema, acompañado de la disponibilidad de tecnologías sencillas y eficaces condujo a que los especialistas en epidemias de sarampión se sintieran cada vez más y más frustrados por el lento desarrollo de unos servicios de salud rutinarios hasta que optaron por empezar a buscar canales complementarios para suministrar la vacuna. Así, a finales de la década de 1990, la Oficina Regional Africana de la Organización Mundial de la Salud desarrolló una estrategia de ampliación basada en una previamente implementada con considerable éxito en América Latina. Kenia es uno de los muchos países africanos que han buscado ampliar el cubrimiento de la vacunación en cuestión a través de sus servicios regulares de salud organizando campañas masivas de vacunación, oficialmente conocidas como actividades de inmunización suplemen- tarias (AIS). Cambio de políticas: campañas de vacunación Un componente esencial de la estrategia, tanto a nivel global como en el caso de Kenia, fue la idea de ofrecerles, a los niños a los que los servicios regulares de salud aún no habían alcanzado * Este capítulo está basado en muchas fuentes. Cuatro de las más importantes son: Vijayaraghavan y otros (2007), OMS (2006), Otten y otros (2005) y la sección "Mirada global" del portal sobre el sarampión de la Oficina Regional Africana de la OMS en la red (http://www.afro.who.int/measles/). 186 Combatir la inequidad en el sector salud a llegar, una segunda oportunidad para que fueran vacunados contra el sarampión, ya fuera a través de los servicios convencionales o de una campaña con ese propósito montando unos puestos temporales pero ampliamente divulgados para poner la vacuna más cerca de sus casas. Se hicieron ­y todavía se hacen­ dos tipos de campañas: · Campañas para actualizarse, actividad que por lo general los países emprenden al inicio de su proyectado esfuerzo intensivo. Se trata de un primer esfuerzo único mediante el cual se espera lidiar con el atraso acumulado de niños que todavía no lo han sido vacunando a todos los menores de 15 años. · Campañas de seguimiento, que se llevan a cabo cada dos o cuatro años después de realizada la campaña de actualización. El objetivo es llegarles a todos los niños que no han sido vacunados, nacidos después de que se realizó la actualización. Ambos tipos de campaña se realizan de manera muy parecida, es decir, llevando a cabo actividades de alcance y penetración intensivas para ampliar los servicios de vacunación que se suministran en las instalaciones gubernamentales de salud convencionales. Usualmente, los encargados de la campaña hacen un despliegue publicitario intensivo en los medios y lo complementan creando comités de movilización social con la ayuda de grupos e individuos influyentes en cada una de las áreas locales que se quieren cubrir. A los miembros de dichos comités se les da la capacitación y el apoyo que necesitan para informar a las familias sobre la importancia y accesibilidad de las sesiones de vacunación que realizarán a una hora y lugar claramente especificados. Luego, un equipo de dos o cuatro vacunadores y asistentes viajan al lugar indicado ­por lo general un centro de salud, un colegio, una iglesia, una mezquita o una carpa levantada en la terminal de autobuses o en la plaza de mercado­ y se vacunan hasta 200 niños diariamente. Algunas veces se ofrecen servicios o productos de salud adicionales como por ejemplo otras vacunas, mosquiteros tratados con repelentes o vitaminas. Dependiendo del número de niños que se espera ver, los miembros del equipo permanecen en el sitio desde un par de horas hasta un par de días antes de seguir su camino al siguiente lugar y repetir el proceso hasta que hayan cubierto toda una región o el país. Este enfoque y método es controvertido. Muchos de sus defensores señalan sus logros palpables y la plataforma en la que las campañas se convierten para suministrar y practicar otras intervenciones sanitarias. Por otro lado, sus críticos señalan que los logros inmediatos así obtenidos tienen un costo en tanto distraen a un muy escaso personal del área de la salud de sus otras importantes responsabilidades y del mismo modo se desvían escasos fondos que debían destinarse a actividades de rutina. Y al hacerlo, dicen sus críticos, las campañas se alejan del crucial objetivo a largo plazo que consiste en fortalecer los sistemas de salud de manera que puedan prestar no sólo el servicio de vacunación sino otros de manera continuada. Hallazgos A pesar de las críticas, los gobiernos africanos no han desistido en seguir adelante con las campañas de vacunación. Entre 2001 y 2006, 42 países africanos montaron campañas de Kenia: aumentar el alcance de la vacunación mediante campañas 187 puesta al día de vacunación contra el sarampión y cada uno de ellos realizó por lo menos una de seguimiento que llegaron por lo menos a 300 millones de niños. En 2007, 16 países estaban implementando campañas contra el sarampión que esperaban alcanzar 40 millones más de niños. En 2005, 21 países de la región montaron campañas similares contra el polio. En promedio, en los 19 países que tenían datos fiables, las campañas contra el sarampión llegaron a casi el 95% de los niños que se habían propuesto. Así, dichas campañas bien pueden reclamar para sí por lo menos buena parte (si no todo) del crédito por el descenso, en un 90%, del número de muertes debidas al sarampión registrado en esos países entre 2000 y 2006. Sin embargo, tales cifras poco dicen de manera directa respecto al impacto de las campañas en lo que concierne a la equidad en términos de salud. Para esto, debemos ir más allá y observar la distribución social y económica de los niños a los que las campañas llegaron. A este respecto, la experiencia de las campañas contra el sarampión llevadas a cabo en Kenia, donde el asunto de la distribución se examinó, es un caso instructivo. En junio de 2002, el ministerio de salud de Kenia organizó una campaña inicial de actua- lización a nivel nacional que buscaba vacunar y suministrar un suplemento de vitamina A a 13,5 millones de niños. Poco después, el gobierno emprendió un sondeo de hogares a gran escala (que también cubría todo el país), para evaluar los resultados de la campaña. El sondeo se concentró en establecer si los niños en los hogares encuestados habían sido cubiertos por los servicios regulares de vacunación o a través de las campañas, basándose fundamentalmen- te en documentación que se les había dado a las madres al momento de vacunar a sus hijos complementada por los recuerdos de las mismas. El cuestionario del sondeo incluía también algunas preguntas que daban información suficiente sobre las características del hogar como para permitir una evaluación de sus bienes muebles o riqueza y por tanto poder comparar la experiencia de la vacunación entre niños que vivían en distintos estratos económicos. En general, la campaña de vacunación keniana contra el sarampión arrojó una tasa, entre niños que oscilaban entre los 9 y 23 meses de edad, que iba del 77 al 90%. Como se muestra en el cuadro 12.1, los incrementos fueron mayores en los grupos de más bajo nivel económico, independientemente de si los cambios se medían en términos absolutos o relativos. Entre los niños del 20% de los hogares más pobres, por ejemplo, el cubrimiento aumentó en un 32% o 21 puntos porcentuales, comparado con un descenso (estadísticamente insignificante) de un 2% o 2 puntos porcentuales entre los niños del 20% de los hogares más acomodados. Con toda seguridad, muchos de los niños que se vacunaron durante la campaña ya tenían algún grado de protección gracias a vacunas que les habían sido administradas a través de los servicios de salud regulares. (Las campañas de vacunación contra el sarampión por lo general buscan vacunar a todos los niños en las áreas en donde se llevan a cabo, independientemente del estatus de vacunación previo. A pesar de que una dosis de la vacuna administrada correc- tamente y en la edad óptima otorga una protección del 85%, la vacuna falla en un 155 de los casos aún en las mejores circunstancias... y las circunstancias en los países de bajo ingreso rara vez son las mejores.) Entonces, aunque estos últimos niños en efecto recibieron un significativo grado de protección adicional, los mayores beneficios recayeron sobre los niños que no habían sido vacunados contra el sarampión con anterioridad. La distribución del cubrimiento entre estos niños antes desprotegidos, también devino a favor de los pobres. Como puede verse en el gráfico 12.1, casi el 17% de los niños vacunados 188 Combatir la inequidad en el sector salud Cuadro 12.1 Cubrimiento de la vacuna contra el sarampión en Kenia antes y después de la campaña de actualización en 2002 Cubrimiento Quintil 1 Quintil 2 Quintil 3 Quintil 4 Quintil 5 Tasa de cubrimiento antes de la 65 71 84 80 89 campaña (porcentaje) Tasa de cubrimiento después de la 86 92 91 92 87 campaña (porcentaje) Cambio absoluto (puntos porcentuales) +21 +21 +7 +12 ­2 Cambio relativo (puntos porcentuales) +32 +30 +8 +15 ­2 ¿Cambio estadísticamente significativo? Sí Sí No Sí No Fuente: Banco Mundial, 2008b. en el quintil de hogares más pobres no habían sido cubiertos con anterioridad. Esta cifra dis- minuye de manera constante a lo largo de los estratos de ingreso hasta alcanzar un nivel por debajo del 4% entre los niños de quintil de los hogares más ricos. Una razón que explica esta distribución de beneficios en pro de los pobres parece haber sido la disminución en los costos para las familias a la hora de obtener la vacuna para sus hijos. Aunque el costo estimado por vacuna para el gobierno y los donantes que participaron fue más o menos el mismo (cerca de US$0,90) tanto para el programa regular como para la campaña de actualización, haber acercado las vacunas a las familias redujo mucho los gastos de transporte y el tiempo que tales familias tenían que robarle a sus respectivos trabajos. Como resultado, el costo promedio de una vacuna por familia fue de sólo US$0,11 para las vacunas administradas a través de la campaña versus US%0,86 para las vacunas disponibles a través del servicio regular. ¿Qué tan representativos son los resultados de Kenia? No se puede saber a ciencia cierta, pero tampoco hay razón alguna para considerar que el programa keniano de vacunación regular o la campaña o el escenario en el que se llevaron a cabo sea significativamente distinto de aquellas campañas o escenarios en los muchos otros países africanos que también han intentado realizar campañas de vacunación contra el sarampión. Es más, existe evidencia alentadora proveniente de estudios cuidadosos llevados a cabo en Ghana y Zambia que muestran que los mosquiteros distribuidos durante las campañas de vacunación contra el sarampión efectivamente llegaron incluso a los sectores más pobres de la población, lo que puede implicar que con las vacunas ocurrió lo mismo. Cabe una consideración general más: se trata de la posibilidad de que, en situaciones donde y cuando el cubrimiento antes de la campaña AMI ya ha sido alto, los niños no vacu- nados sean en extremo pobres, como fue el caso en Kenia. Esto hace muy difícil ampliar el cubrimiento general de manera importante sin acercarse de manera eficaz a los grupos más desfavorecidos. Hasta donde estas consideraciones y evidencias sean ciertas, el resultado de Kenia parece ser lo suficientemente adecuado como para respaldar una hipótesis de trabajo según la cual, los beneficios de las campañas de vacunación contra el sarampión y quizá también las campa- Kenia: aumentar el alcance de la vacunación mediante campañas 189 Gráfico 12.1 Porcentaje de niños cubiertos por la campaña masiva en 2002, en Kenia, que no habían sido previamente vacunados contra el sarampión 18 16 previamente vacunados (%) 14 Niños que no habían sido 12 10 8 6 4 2 0 1° 2° 3° 4° 5° (más pobre) Quintil Fuente: Banco Mundial, 2008b. ñas contra el polio que se han llevado a cabo en África subsahariana, igualmente deben haber beneficiado sobre todo a los más pobres. Mucho más en aquellos países donde se ha logrado un cubrimiento global razonablemente alto antes de que iniciaran sus respectivas campañas. Por supuesto, esto no niega las posibles deficiencias de las campañas que han anotado sus críticos mencionadas con anterioridad. Pero sí apunta hacia una significativa ventaja de las campañas que merece atención cualquiera que evalúa el potencial general de este enfoque. 13 La República de Kirguistán: reforma para la financiación de la salud y los pobres* En 2001, más del 50% de los costos del sistema de salud kirguiz, la mayoría asociados a hos- pitalizaciones y compra de drogas por consulta externa, los pagaron los usuarios de su propio bolsillo. Para recibir atención hospitalaria, los pacientes debían aportar para los medicamentos, jeringas, conductos intravenosos, vendas, ropa de cama, alimentación e incluso cuadernos de notas y bombillas eléctricas. Y estos pagos se sumaban a pagos informales al personal encar- gado de prestar los servicios de salud (Banco Mundial, 2008c). En 2001, el gasto de bolsillo promedio fue de 1.846 soms kirguiz (US$46) y fue pagado por todas las personas que entraron en contacto con el sistema de salud. Esta cifra equivale a cinco veces el promedio de consumo mensual per cápita, cosa que pone en cuestión la asequibilidad del servicio para el alto número de pobres que tiene el país. Esta alta proporción del gasto que debe salir de los bolsillos del usuario es un fenómeno relativamente nuevo en la República de Kirguistán, república que se creó durante el período de transición posindependencia tras el colapso de la Unión Soviética. Los servicios de salud durante la era soviética eran gratuitos, excepción hecha de los ocasionales regalitos dados a los trabajadores sociales de la salud y los gastos compartidos cuando se trataba de comprar por consulta externa drogas y medicamentos altamente subsidiados. Con el desmembramiento de la Unión Soviética y el deterioro general de la economía durante la transición, el gasto público en salud bajó de un 3,6% del PNB en 1991 a un 1,9% para el año 2000 (Banco Mundial, 2008c). La extensa red de provisión de salud montada durante la era soviética tuvo que asumir una porción cada vez más grande de gastos estatales cada vez menores. El personal y el mero funcionamiento de las instalaciones consumían el 75% del presupuesto para salud dejando muy pocos recursos para gastos estricta y directamente médicos como medicamentos y suministros (Banco Mundial, 2008c). Cambio de políticas: las reformas financieras de la salud en Kirguistán (2001-05) La República de Kirguistán hizo reformas trascendentales en la manera de financiar su sistema de asistencia en salud entre los años 2001 y 2005 como parte del programa Manas de Reforma * Este capítulo fue redactado por Melitta Jakab con el apoyo de OMS/EURO y está basado en su ensayo "An Empirical Evaluation of the Kyrguyz Health Reform: Does it Work for the poor?", Harvard University Press/OMS, 2007. Entre las fuentes de información están Banco Mundial, 2008c y la OMS, que también contribuyó para financiar la búsqueda de datos para el ensayo. 192 Combatir la inequidad en el sector salud del Sector Salud. Uno de los principales objetivos de las reformas era reducir el impacto eco- nómico negativo sobre el bolsillo de los hogares más pobres. Dadas las limitaciones del espacio fiscal, estaba claro que el sector salud no recibiría fondos públicos adicionales para reducir los gastos de los pacientes. El enorme sector hospitalario tendría que reducirse y sufrir cortes de personal para ganar en eficiencia. Los ahorros se reasignaron para cubrir costos de medica- mentos, provisiones médicas y un personal mejor pagado y así reducir a su vez los pagos del bolsillo de los pacientes. Las reformas financieras de la salud se montaron sobre compartir gastos entre el compra- dor y el proveedor del servicio. El Fondo Obligatorio de Seguros Médicos (FOSM) se convirtió en el comprador de la mayoría de los servicios individuales de salud y el Ministerio de Salud permaneció haciendo las veces de comprador de algunos servicios de salud individuales (por ejemplo en casos de cáncer y tuberculosis) y el resto de los servicios públicos de salud. El MS continuó asumiendo su papel de administrador. Este compartir entre comprador proveedor ni implicaba un cambio en las fuentes de los recursos sino sólo en el flujo de dichos fondos y en la manera de llegar a establecer acuerdos. El FOSM se convirtió así en el comprador de los servicios de salud recurriendo, por lo general, a los ingresos fiscales y a una pequeña retención en la fuente de las nóminas. Las reformas se implementaron por etapas empezando por hacerlas primero en dos "oblasts" (estados o provincias de la nueva república) en 2001 e incorporando sucesivamente dos "oblasts" más por año hasta que se cubrió el país entero en 2005. Las reformas consistían de cuatro componentes básicos: · Centralización de los canales de financiación de la salud (un fondo común). Antes de las reformas, los proveedores ­casi todos públicos­ se financiaban a través de los ingresos fiscales que correspondían a unas estructuras administrativas jerárquicas: los provee- dores a nivel de la república (nivel federal) se financiaban con impuestos federales, las instalaciones en los "oblasts" con impuestos provinciales y las de los "rayones" (munici- pios) con impuestos municipales. Ninguna suerte de financiación o toma de decisiones trascendía estas fronteras administrativas lo que condujo a la repetición innecesaria de trabajo y trámites y a una falta general de incentivos para eliminar la ineficacia. Las reformas financieras centralizaron los canales de financiación a nivel de los "oblasts" y los ingresos al fondo común a los departamentos del FOSM en cada "oblast". Esta decisión eliminó los fondos y recursos a nivel municipal y distrital creando así una oportunidad para reasignar recursos sin importar cruzar las fronteras entre distrito y rayon dentro de los "oblasts". · Métodos de compra de servicios según prospecto. Antes de las reformas, a los proveedores se les pagaba basados en unas normas de acuerdo con el monto de los aportes siguiendo unos presupuestos estrictos por ítem que reflejaban patrones o tendencias históricas. Los administradores no podían reasignar dineros allende las categorías establecidas por ítem en el caso de que surgiera la necesidad o la oportunidad. En el nuevo contexto de las reformas, los presupuestos por ítem se reemplazaron por unas cuotas o pagos por capitación a los proveedores de servicios de salud básicos y unos pagos caso por caso por los servicios de hospitalización. La República de Kirguistán: reforma para la financiación de la salud y los pobres 193 · Definición explícita de los beneficios. El tercer paso implicó redactar una regulación clara de las ayudas sociales a las que se tiene derecho a través del paquete de Benefi- cios Estatales Garantizados. El paquete de beneficios especifica asistencia básica para toda la población y derivación a los cuidados de un especialista mediante copago. El copago consiste en una tarifa fija a pagar al entrar a la consulta. Se conceden algunas exenciones cuando se trata de algunas dolencias que se anticipa requerirán un uso alto de los servicios de salud como invalidez, cáncer, infartos recientes, tuberculosis, etc. y para los veteranos de la Segunda Guerra Mundial. A los hospitales se les paga más por tratar pacientes cobijados por la exención para evitar selección adversa. Los hospitales también reciben ingresos por copago pero están obligados a utilizar el 80% de los copagos recogidos en la compra de medicamentos, suministros y alimentos. · Recortes y reducción del sector hospitales. Estos cambios en la financiación de la salud crearon un ambiente que posibilitó la reducción o supresión de instalaciones hospi- talarias sobrantes. Dado que la mayoría de los hospitales habían sido construidos por pabellones y operaban, por tanto, en 20-30 pequeñas edificaciones, la reducción dentro de las mismas instalaciones tenía mucho potencial para ahorrar en costos fijos. Las edificaciones innecesarias se demolieron o arrendaron (a farmacias, por ejemplo) o se pusieron a prestar otros servicios públicos (como por ejemplo unidades de promo- ción de la salud). Durante el período 2001-04, la capacidad física de la infraestructura del sector hospitalario se redujo de 1.464 edificaciones a 784, con sus concomitantes cambios en el área operacional total y en los costos de servicios y mantenimiento. Al mismo tiempo, la reducción integral del número de instalaciones implicó la fusión de muchas de ellas que atendían a sectores traslapados de la misma población mediante mecanismos administrativos. Hallazgos El impacto de las reformas sobre la carga económica de los pacientes se evaluó recurriendo a dos encuestas de hogares. El primer sondeo se realizó antes de implementar las reformas y el segundo cuando las reformas ya habían llegado a la mitad de los "oblasts". La evaluación encontró que las reformas en efecto tuvieron un impacto positivo sobre la carga económica, particularmente para los pacientes pobres que fueron hospitalizados. En los "oblasts" que se usaron como control del sondeo, los pagos del propio bolsillo por cuidados hospitalarios se incrementaron de manera importante en casi 600 soms (US$15). En contraste, los pagos del propio bolsillo en los "oblasts" en los que se implementaron las reformas sólo se incrementaron en 200 soms (US$5) durante el mismo período. Asumiendo, sin embargo, que en los "oblasts" reformados se repetiría la misma tendencia que se vio en los sondeos de control, se puede decir que las reformas fueron exitosas en tanto que lograron limitar el aumento de los pagos del propio bolsillo por hospitalización a 393 soms (US$10) para un hogar promedio. El gráfico 13.1 muestra que las reformas tuvieron mayor impacto sobre los grupos de meno- res ingresos. En lo que a hospitalizarse concierne, el 40% de los hogares más pobres (quintiles 1 y 2) sufrió un incremento importante de los pagos del propio bolsillo en los "oblasts" de control y una ligera reducción en los "oblasts" reformados. Por el contrario, los pagos del propio bol- 194 Combatir la inequidad en el sector salud Gráfico 13.1 Efecto de las reformas sobre los pagos del propio bolsillo cuando hubo hospitalización de por medio 2.500 DD: ­36,89 Pagos del propio bolsillo por hospitalización en soms DD: ­393,22*** 2.000 1.500 DD: ­631,08*** 1.000 500 0 ­500 Oblasts Oblasts Oblasts Oblasts Oblasts Oblasts de control reformados de control reformados de control reformados Total fondo común Quintiles 1 y 2 Quintiles 4 y 5 Posreforma Prerreforma Fuente: Banco Mundial 2008c. Nota: los resultados son los valores estimados mediante un modelo de regresión múltiple de dos partes que pondera el efecto de las reformas sobre los gastos individuales en salud que a su vez sirven como control para una serie de características del individuo, el hogar y la región. DD indica el estimado diferencia-en-diferencia y es la diferencia en la tendencia de los gastos del propio bolsillo entre 2000 y 2003 en los oblasts reformados versus los oblasts de control. *** El estimado DD es estadísticamente significativo a nivel del 1%. sillo aumentaron en los "oblasts", reformados o no, cuando se trataba del 40% de los hogares más pudientes (quintiles 4 y 5), indicando que las reformas ni disminuyeron ni aumentaron el ritmo de aumento de los gastos del propio bolsillo para los ricos. El análisis de datos secundarios concuerda con la explicación de que el impacto positivo en lo que concierne a la protección económica de los usuarios relevantes se facilitó gracias a la mayor eficacia obtenida en los "oblasts" donde se implementaron las reformas: · La reestructuración fue más intensiva en los "oblasts" reformados, donde se observó una reducción del 44% en el número de camas durante el período de prueba versus sólo un 18% en los de control. · En los "oblasts" donde se implementó la reforma el personal se redujo en un 28% versus un 24% en los de control. La República de Kirguistán: reforma para la financiación de la salud y los pobres 195 · También hay evidencia de que la reestructuración en efecto permitió hacer ahorros importantes hasta del 60% en los gastos de instalaciones y provisión del servicio allí donde se llevó a cabo la reestructuración. · En los "oblasts" reformados, los gastos no médicos (instalaciones y personal) en los hospitales se redujo de un 83,6% en 2000 a un 63,4% en 2003. · Una vez desglosados los pagos de bolsillo se puede ver una reducción diferencial en los medicamentos entregados en los hospitales. El estudio también dejó ver al mismo tiempo algunos beneficios gracias a lo que se conoce como "efectos derrame" o "colaterales" en lo que concierne a hospitalizaciones y medicamen- tos entregados por consulta externa. En los "oblasts" donde se implementaron las reformas se incrementó la compra de medicamentos con dineros del propio bolsillo entre los pacientes de consulta externa y también el pago de las hospitalizaciones en comparación con los "oblasts" de control, además de que se invirtió el efecto protector que las reformas ejercían sobre las hospitalizaciones. Esta tendencia fue más marcada para los no pobres que para los pobres. Aun- que esto bien puede considerarse un resultado negativo desde la perspectiva de la protección económica del usuario, los gastos mensuales del propio bolsillo pueden tener efectos menos catastróficos y empobrecedores que un único gasto grande a la hora de ser hospitalizado. La experiencia kirguiza ilustra que es posible reducir o limitar la carga económica de los pacientes en un país pobre con limitado espacio fiscal a través de un uso más eficiente de los recursos públicos. Esta lección es particularmente alentadora para aquellas otras economías [socialistas] en transición de la Mancomunidad de Estados Independientes que hoy luchan con bajos niveles de financiación pública y alta ineficiencia. Las reformas kirguizas implicaron la introducción de copagos en caso de hospitalización. Por lo general se considera que esto de compartir gastos produce un impacto negativo frente a la protección económica del paciente. Sin embargo, la experiencia kirguiza muestra que cuando se introducen los copagos y por tanto se comparten los gastos en un entorno donde son comunes los pagos informales (al personal que presta el servicio pero también para com- prar medicamentos y suministros), esto no implica necesariamente un aumento en la carga económica del paciente. El copago puede aportar claridad y transparencia en el otorgamiento de los servicios a quienes tienen el debido derecho y proteger de manera explícita a los pobres a través de exenciones. Por último, los resultados en la República de Kirguistán también refuerzan la idea de que no existen recetas mágicas para mejor proteger económicamente al paciente. La experiencia kirguiza se basó más en un complejo enfoque sistémico antes que en la selección de unos meros instrumentos aislados. Esto de implementar un enfoque sistémico complejo implica grandes retos y requiere un marco temporal más largo además de continuado y consistente respaldo político. 14 México: pagarles a los pobres para que usen los servicios de salud* A pesar de los subsidios alimentarios y otros programas para aliviar la pobreza, México con- tinuó padeciendo un índice de pobreza obcecadamente alto a lo largo de la década de 1990. En último término, se encontró que los programas existentes para alivio de la pobreza no sólo estaban mal enfocados sino que eran, además de costosos, ineficientes. Los gastos administra- tivos daban cuenta de la tercera parte del presupuesto destinado a aliviar la pobreza. En vez de capacitar e instruir a los pobres para ayudarlos a salir de la pobreza, los viejos programas simplemente se limitaban a repartir limosnas y dar consuelo temporal. Cambio de políticas: transferencias condicionadas de dinero en efectivo para salud y educación Con el objeto de combatir el altísimo índice de pobreza y reemplazar unos programas para aliviarla que no estaban funcionando, el gobierno mexicano lanzó en 1997 un programa de salud, nutrición y educación allí conocido como PROGRESA. Éste cambió los subsidios por trans- ferencias condicionadas en efectivo para alentar (y posibilitarle) a los hogares a que invirtieran en educación, nutrición y asistencia en salud. Desde su inicio, el programa PROGRESA no ha dejado de crecer. Logró, además, sobrevivir a un cambio histórico que alejó del poder al partido político que lo había establecido (a partir de 2001 el programa se denominó Oportunidades). Ahora presta sus servicios a más de 20 millones de personas, es decir, una quinta parte de la población total mexicana. Sus logros fueron posibles mediante (y gracias a) unos costos administrativos relativamente modestos. En pocas palabras, los costos administrativos se han conservado por debajo del 10% de los gastos totales del programa. Selección de los beneficiarios Para garantizar que los beneficios del programa en efecto llegaran a los pobres, lo primero que hizo PROGRESA fue seleccionar los pueblos y luego las familias. Los pueblos más pobres se identificaron con la ayuda de un puntaje comunitario que se daba basados en los datos de un * Este capítulo de adaptó de Coady, Filmer y Gwatkin (2005) y Coady (2003). 198 Combatir la inequidad en el sector salud censo nacional en el que se incluía factores como logros educativos, ocupación y condiciones de vivienda y salud. Hecho eso, se escogieron los pueblos de menor puntaje pero cerca a los cuales hubiera instalaciones educativas y de salud. En los pueblos escogidos, se seleccionaron algunas familias mediante una prueba de medios de subsistencia con variables proxy. Infor- mación estrechamente asociada a los ingresos en cada hogar se recogió a través de censos comunitarios que se combinaron y promediaron para establecer un índicador de niveles de pobreza. Los hogares con los índices más bajos podían incluirse. Originalmente, más o menos la mitad de los hogares en las comunidades seleccionadas clasificaron para entrar. Sin embargo, tras algunas protestas locales, PROGRESA revisó sus criterios de selección y así lograron ingre- sar al programa cerca del 80% de los hogares en las comunidades escogidas. Así las cosas, la selección de las comunidades mismas se volvió mucho más importante a lo hora de establecer la eficacia de la selección del objetivo por parte de PROGRESA que la identificación de los ho- gares mismos. En 2001, cuando PROGRESA se transformó en Oportunidades, el programa se extendió a las zonas urbanas. Especificación y entrega de beneficios Los beneficios que otorgaba el programa se diseñaron para fomentar a largo plazo el desarrollo humano y aliviar la pobreza pero entregando al mismo tiempo alguna suerte de alivio inmedia- to. Las mujeres de las familias que cumplían con los requisitos tenían derecho a recibir pagos regulares en efectivo pero si y solo si hacían esfuerzos por mejorar su propio estándar educa- cional, nutritivo y de salud, y el de sus familias. Así, los beneficios que otorgaba el programa eran en efecto transferencias "condicionadas" en efectivo que se les pagaban a los participantes si mantenían a sus hijos en las escuelas y cuidaban de la salud de sus familias. · Salud. Una familia que cumpliera los requisitos recibía un pago mensual para alimen- tación de 125 pesos (US$ 12) si cada niño se hacía entre dos y cuatro chequeos médicos al año y cada adulto por lo menos uno. Las mujeres embarazadas, sin embargo, debían hacerse siete chequeos pre y posnatales. Se ofrecían suplementos nutritivos para los niños. · Educación. Se pagaban hasta 305 pesos (US$28) mensuales por cada niño entre los grados tercero y noveno inclusive, si el niño asistía a por lo menos el 85% de sus clases. Los pagos eran más altos para los grados más altos y un poco más por las niñas. El programa Oportunidades extendió las becas o subsidios para educación a nivel del bachillerato. El gobierno de Fox anunció también un nuevo componente del programa Oportunidades llamado Jóvenes con Oportunidades, un plan de ahorros para estudiantes de bachillerato que aumentaba cada año a partir de noveno grado hasta la graduación de los participantes. El programa establecía el monto que debía recibir cada beneficiario a partir de información sobre su asistencia a clase, información a su vez enviada electrónicamente por los maestros y el personal encargado de la asistencia en salud en las instalaciones de la escuela o colegio donde el beneficiario estaba matriculado, claro, una vez este último se hubiera inscrito al México: pagarles a los pobres para que usen los servicios de salud 199 programa. Los giros se enviaban a unos puntos de distribución local donde los beneficiarios podían recoger sus pagos. Cuando los fondos llegaban, se le notificaba al beneficiario a través de unos voluntarios elegidos por la comunidad que además cumplían otras funciones de enlace entre los administradores del programa y los destinatarios del beneficio. En términos globales, estas transferencias condicionales de dinero en efectivo representan, hoy, cerca del 20% de los ingresos de las familias que participan. Hallazgos Observaremos, primero, los retos que implicó la implementación del programa, luego, nos concentramos en sus logros, particularmente en lo que concierne a salud y educación. Retos de la implementación Ejecutar un programa tan radicalmente distinto a todos sus predecesores planteaba muchos retos. El complicado y demasiado técnico procedimiento con variables proxy utilizado para identificar y seleccionar a los beneficiarios debía ser explicado a los residentes de las comuni- dades de manera que lo entendieran y aceptaran su legitimidad. Esta fue una de las razones por las cuales los administradores del programa se vieron obligados a incluir un mayor número de personas de las que originalmente tenían planeadas diluyendo así (aunque por ningún motivo abandonando del todo) la eficacia y precisión de la selección del objetivo. El pago oportuno de los beneficios era otro reto. Al comienzo surgieron retrasos en varios puntos: dentro de la comunidad, a la hora de presentar los formularios debidamente diligenciados a las autoridades del programa y, en las oficinas centrales, a la hora de remitir los pagos conforme los formularios iban llegando. Otra limitante relacionada era el número de puestos para distribuir los fondos, con frecuencia lejos de los hogares de los beneficiarios. Tuvieron que abrirse muchos más puestos de distribución de los planeados para satisfacer clientes contrariados. Otros asuntos problemáticos se presentaron como por ejemplo mantener actualizadas las listas de los hogares que cumplían con los requisitos y el monitoreo de la eficacia e integridad de los procedimientos utilizados para identificar y pagar a los beneficiarios. Las primeras eva- luaciones no identificaron mayores problemas en la eficacia o integridad de los procedimientos, pero igual tal asunto continuó preocupando a los administradores del programa. Logros del programa A pesar de estas limitaciones, el programa continuó creciendo con firmeza una vez la admi- nistración Fox llegó al poder. El programa se evaluó mediante un sondeo de hogares antes de iniciarse (y otros dos años más tarde) realizados en 320 pueblos que habían recibido sus servicios y 186 que no. Estas y otras evaluaciones sugerían que la mayoría de los beneficios del programa en efecto llegaron a las familias pobres y que el programa produjo: i) incrementos significativos en el número de niños matriculados en escuelas y colegios, ii) disminución de la desnutrición y el número de enfermedades entre los niños, y iii) reducción de la pobreza. 200 Combatir la inequidad en el sector salud Cifras frente al propósito de llegar a los pobres El programa atiende a más de 20 millones de personas, hoy, una quinta parte de la población mexicana. Los pagos entregados a través del programa constituyen hasta el 20% de los ingresos de los hogares que los reciben. Las cifras de los logros del propósito del programa PROGRESA de llegar a los pobres se muestran en el gráfico 14.1. Como allí puede verse, casi el 60% de las personas a las que llegó el programa pertenecían al 20% de los mexicanos más pobres y el 80% de sus beneficiarios se encontraba entre el 40% más pobre de la población del país. El programa además generó unas envidiables mejoras en los indicadores de resultados finales, entre ellos una reducción del 45% en la severidad de la pobreza en general. Los factores principales detrás de estos resultados tan consistentes fueron, a saber, la se- lección de los pueblos pobres y la condición de atar el pago de los beneficios a la participación activa de los niños en su educación y en los programas de salud (entre otras cosas porque los pobres suelen tener más hijos que los más pudientes). Haber buscado concentrarse en escoger las familias más pobres dentro de cada uno de los pueblos fue menos importante (ya que en realidad la mayoría de las familias en los pueblos seleccionados eran pobres y el programa no se introdujo en las zonas de mayores ingresos). Cifras frente a la salud en adultos y niños La enfermedad afecta sobremanera el desarrollo del niño y la productividad del adulto. Como resultado conjunto de una mejor nutrición y de atención médica preventiva, los niños (de 0 a 5 años de edad) cobijados por el programa PROGRESA/Oportunidades sufrieron menos en- fermedades que los niños de las mismas edades no cobijados por el programa. Se reportó un incremento del 16% en la tasa de crecimiento anual de los niños entre los 12 y 36 meses y una Gráfico 14.1 Éxitos de PROGRESA/Oportunidades en su propósito de llegar a los pobres a. 20% inferior y superior de la población b. 40% inferior y superior de la población 100 100 80 80 Porcentaje de beneficiarios Porcentaje de beneficiarios 60 60 40 40 20 20 0 0 20% inferior 20% superior 40% inferior 40% superior Fuente: Coady, Filmer y Gwatkin, 2005. México: pagarles a los pobres para que usen los servicios de salud 201 reducción del 25% en la incidencia de enfermedades entre los niños de 0 a 5 años. Los adultos que participaron en el programa presentaron 17% menos días de incapacidad laboral que los adultos no incluidos en el programa. Cifras frente a la educación El programa incrementó el número de niños y niñas que se matricularon tanto a la escuela primaria como al bachillerato. A nivel de la educación primaria, donde el número de niños matriculados era alto desde el comienzo, el programa aumentó el número de matrículas en 1,07% para los niños y en 1,45 para las niñas. A nivel de la secundaria, el número de matrículas aumentó en un 8% para niños y en un 14% para las niñas. La mejora en los logros académicos de niños o niñas se estimó en un 10% considerando como punto de partida más o menos los 6,2 años para un promedio de jóvenes de ambos sexos de 18 años de edad. Los estudiantes cubiertos por el programa entraban a la escuela más temprano, repetían menos cursos y abandonaban el sistema educativo con menos frecuencia (de manera muy particular en el paso de la escuela primaria a la secundaria) que los niños de otros grupos en México. A pesar de los incentivos económicos más altos ofrecidos para las niñas que continua- ran su educación secundaria, al parecer el programa estimuló más a los niños que a las niñas en aquello de permanecer en la escuela hasta el final de la secundaria. A pesar de que con el programa en efecto aumentó el número de niños que no abandonan la escuela, cualquier impacto que haya tenido sobre el desempeño de dichos niños en la escuela es difícil de cuantificar. Los resultados de los exámenes no mejoraron de manera notoria, pero algunos maestros y personal vinculado a las escuelas que fueron entrevistados consideraron que igual los niños sí se habían beneficiado con el programa. El número de niños y niñas en trabajos asalariados o no disminuyó porque más de ellos estaban continuando con sus estudios en los pueblos donde se implantó el programa PROGRESA/Oportunidades. En conclusión, los distintos impactos positivos de PROGRESA/Oportunidades muestran que un programa de transferencias en efectivo condicionadas puede ser un instrumento eficaz y viable tanto para reducir la pobreza actual como para mejorar el futuro de niños a través de una mayor inversión en su salud y educación. La experiencia de PROGRESA/Oportunidades también deja ver que es posible realizar transferencias en efectivo bajo ciertas condiciones a gran escala incluso en lugares pobres y aislados con pocos servicios, particularmente en un país en desarrollo con un estado benefactor limitado. Entre los factores importantes detrás del éxito del programa estuvo aquello de haber hecho una evaluación inicial previamente planeada desde el principio. Esto garantizó la posibilidad de contar con un grupo de control y aseguró también que los resultados estuvieran disponibles en una etapa temprana del programa cuando todavía era posible y relativamente fácil hacer cambios y/o el programa era más susceptible a ajustes o recortes presupuestales. Haber invo- lucrado académicos prestigiosos en los procesos de evaluación también fue importante ya que así era más difícil poner en cuestión la credibilidad de los resultados. 15 México: ofrecer seguros de salud subsidiados a los pobres* E n la década de 1940, México resolvió el problema ofreciendo un seguro que cubría a todos los obreros y trabajadores del sector formal mediante un típico arreglo latinoamericano que consistía en unas instituciones de seguridad social responsables de atender a los empleados de establecimientos públicos y privados. Tales instituciones recogían aportes de los empleados y sus empleadores, conseguían alguna financiación adicional a través de subsidios provenientes de las rentas públicas y utilizaba estos recursos para proveer los servicios pertinentes a los empleados cubiertos por el seguro. Y este sistema ha funcionado relativamente bien para la mitad de la población mexicana que tiene acceso al mismo. Las personas con mayores ingresos generalmente están empleadas en fábricas, entida- des gubernamentales y otras instituciones que con mucha probabilidad ofrecen un seguro de salud. En consecuencia, este sector de la población conoce mejor y tiene más fácil (y con mayor frecuencia) acceso a un seguro de salud que lo cubra. Pero la otra mitad más pobre es mucho menos afortunada. Los pobres suelen trabajar en establecimientos más pequeños y poco regulados, de manera independiente haciendo trabajos de baja categoría o simplemente a no tener ni empleo ni trabajo, como es el caso de muchos hogares en los que la madre es cabeza de familia. Así, al estar por fuera del mercado laboral formal, por lo general no tienen acceso a un seguro de salud a través del lugar de trabajo o no pueden pagarlo. Este segmento de la población queda pues obligado a buscar aquellos servicios de baja calidad que, a veces y pagando una suma, ofrecen las instalaciones del ministerio de salud o a través del mucho más costoso servicio, con frecuencia no regulado, que ofrece el sector privado. El sistema de salud mexicano estaba seriamente desequilibrado e insuficientemente finan- ciado. Los programas gubernamentales de salud eran incapaces de hacerle frente a los retos que surgían a medida que el perfil en salud del país cambiaba en medio de una economía que se modernizaba. El gasto global per cápita en asistencia sanitaria en México era menor que el promedio en América Latina. Más de la mitad del dinero invertido en salud salía de los * Este capítulo se basa fundamentalmente en una serie de seis artículos sobre la reforma de la salud en México, publicados en 2006 en The Lancet, de manera muy particular los artículos primero y quinto de la serie: Frenk y otros (2006) y Gakidou y otros (2006). Otras fuentes fueron: Knaul y Frenk (2005) y la Secretaría de Salud de México (2006). Se tomó información adicional de Scott (2006). 204 Combatir la inequidad en el sector salud bolsillos de los usuarios y esta cifra era superior a la de muchos otros países latinoamericanos. Los fondos no se distribuían equitativa ni eficientemente... cerca de la mitad de la población no estaba asegurada y sin embargo sólo un tercio de los fondos federales para salud llegaba a ellos. Mucho más gente rica se cubría con un seguro de salud al tiempo que el cubrimiento de los pobres era muy bajo, quizá apenas del 10%. Los riesgos de súbito empobrecimiento debido a gastos en salud era muy alto: entre dos y cuatro millones de hogares gastan el 30% de sus ingresos disponibles al año en salud. Cambio de políticas: seguros subsidiados de salud para los pobres El gobierno que asumió el poder en 2000, le dio alta prioridad al asunto de corregir este de- sequilibrio. Introdujo un conjunto de reformas que ofrecía un nuevo programa de seguro de salud, Seguro Popular (SP), para todas aquellas personas que los planes de seguridad social existentes no cubrían. El propósito del programa voluntario era y sigue siendo proveer a estas personas con un seguro subsidiado comparable al que ya existe para los beneficiarios de la seguridad social. Los ministros de salud de cada uno de los 32 gobiernos estatales de México tienen la responsabilidad principal de identificar, inscribir y servir a todas las personas que cumplan los requisitos para participar del SP. El programa se diseñó para concentrarse primero en las familias más pobres. Se fijaron los pagos regulares de una prima de seguro subsidiada por parte del Estado de acuerdo con una escala móvil en donde el 20% más pobre de la población no tiene que pagar nada. Así, los beneficiarios tiene derecho a recibir tratamiento sin ningún costo adicional para unos 250 tipos de intervenciones a través de unas instituciones previamente es- pecificadas (la mayoría de ellas en principio las mismas en las que antes los participantes tenían que pagar por tales servicios cuando les era posible hacerlo). Los usuarios de SP tienen además derecho a recibir otras 17 intervenciones en una red de instituciones que ofrecen cuidados de nivel terciario operadas por los gobiernos federales y estatales. La brecha que se genera por la diferencia entre los ingresos recibidos por el pago de las primas y los costos totales del programa la cubren los subsidios gubernamentales. La mayoría de los fondos provienen del gobierno federal que a su vez le hace pagos a los gobiernos esta- tales asignados mediante una fórmula que tiene en cuenta el nivel de desarrollo del Estado en cuestión, donde los Estados más pobres reciben más subsidios que los que están en mejor condición. La fórmula también tiene en cuenta el número de familias inscritas, y además les da incentivos a los Estados para que mejoren la calidad de sus servicios e incrementen el número de familias que participan. Los gobiernos estatales cargan con los costos restantes a partir de sus propios recursos. Los requisitos financieros del programa SP explican de manera importante el reciente incremento del antes muy limitado volumen de recursos del gobierno federal asignados a la salud. Por ejemplo, el presupuesto del ministerio de salud federal aumentó en cerca de un 53% entre 2000 y 2005, aumento que en muy buena parte puede atribuirse a la implementa- ción del programa. Se estima que el cubrimiento universal agregará un punto porcentual al presupuesto de inversión pública en salud. La inversión pública en salud subió a un 66,5% en 2006. México: ofrecer seguros de salud subsidiados a los pobres 205 Garantizar la participación de los pobres El programa SP aspira alcanzar un cubrimiento universal para 2010, llegándole tanto a los más pudientes como a los pobres. Sin embargo, está diseñado para garantizar que llegue primero a los más desprotegidos y no en último lugar (o nunca) como ocurre con tantos programas de cubrimiento universal. La legislación que subyace al programa invita a que se incremente el cubrimiento de los grupos más pobres de manera que estos tengan prioridad durante el primer período de siete años (2004 a 2010 inclusive) mientras el programa se extiende y monta en todos los Estados. Para que esta intención no se quede en mera retórica, el diseño del programa incluye tres medidas interrelacionadas. Una de ellas es la existencia de una escala de tarifas graduada por estrato económico que exonera a los pobres de todo pago. La segunda, un mecanismo que permite la identificación aceptablemente precisa de las familias pobres que ameritan subsidios especiales o exenciones. La tercera es un sistema que le otorga a los estados provinciales un incentivo para que se concentren en inscribir a las familias previamente identificadas. Primas subsidiadas o especiales para los pobres El sistema se basa en el prepago de un paquete de servicios que se ampliará según lo permitan la demanda y los fondos. Los pagos de primas para participar en el programa, participación que es voluntaria, varía según el estrato económico de los participantes. Las familias llegan a pagar hasta un 5% de sus ingresos disponibles (estos últimos definidos como gastos totales una vez cubiertas las necesidades básicas). La prima baja y el subsidio gubernamental sube a medida que se desciende en el estrato económico en donde hasta el 20% más pobre de la población no paga nada. Identificación de los pobres Los estados tienen varias opciones a la hora de identificar a las personas que clasifican para los distintos niveles de subsidio. Una de las opciones consiste en seguir los pasos del ya existente y muy progresista programa PROGRESA/Oportunidades, del que se habla con más detalle en el capítulo 14, y considerar automáticamente a los miembros inscritos en él (en principio también gente ubicada entre el 40% más pobre) elegibles para el programa SP sin costo alguno. Otra es implementar un método para identificar posibles beneficiarios, parecido al de PROGRESA/ Oportunidades, pero preparado por el programa SP mismo. Una tercera alternativa es que los estados federales están en libertad de usar cualquiera de los métodos utilizados por varios otros programas de subsidio federales o incluso inscribir a todos los miembros de grupos previamente especificados sin necesariamente evaluar a los miembros individuales de tales grupos. Tanto PROGRESA/Oportunidades como SP utilizan una prueba con variables proxy (descrita en el capítulo 14 y utilizada en México para establecer la eligibilidad o no a las transferencias en efectivo, y el capítulo 9 para la eligibilidad o no al seguro de salud universal en Colombia). Dicha prueba implica identificar a los pobres basados en información relacionada a los bienes de los que dispone en el hogar la gente que allí vive, no sobre la base de ingresos o gastos, que 206 Combatir la inequidad en el sector salud hasta hace poco eran la medida estándar del estrato económico. Investigadores de campo le dan un puntaje a cada ítem siguiendo una guía desarrollada a través de estudios estadísticos de niveles económicos de hogares, suman el resultado y comparan dicho resultado total con el de otros miembros de la misma población. La prima de una familia adscrita a SP se basa en el lugar que ocupe dicha familia en ese espectro así identificado: a más abajo en la escala, menor la cuota a pagar. La prueba con variables proxy sólo se aplica a los miembros de pueblos pobres que proba- blemente no participan en ningún otro programa de servicios sociales, se identifican a partir de censos en los que se consideran factores como condiciones de empleo, servicios e instalaciones públicas y niveles de educación. Así, el resultado es, en efecto, un proceso de dos etapas en donde la primera implica establecer cuáles son las comunidades pobres, y la segunda identificar a las personas más pobres dentro de esas comunidades. Incentivos para que los pobres se inscriban Así, poco a poco pero en muy buena medida el apoyo SP federal a los gobiernos estatales va reemplazando la antigua asistencia suministrada sobre la base de los niveles establecidos años atrás y el número trabajadores oficiales de la salud. Este cambio hace que el volumen de asis- tencia federal dependa del número de personas que cada Estado atiende antes que del número de instalaciones usadas y de personas empleadas para prestar los servicios pertinentes. Esto se convierte en un incentivo para que los estados inscriban al SP (Seguro Popular) tanta gente como les sea posible para maximizar y estabilizar sus subsidios federales. El hecho de que los pobres no tengan que pagar una prima, a diferencia de los grupos más pudientes, hace que los primeros con probabilidad se inscriban antes que los segundos quienes, a su vez, será menes- ter persuadir para que paguen para poder recibir los beneficios. Así, los pobres se convierten en los participantes más lucrativos desde el punto de vista de la agencia administradora y no, como solía ser el caso, en el menos atractivo de los grupos como en efecto siguen siendo para los administradores de los otros programas precisamente por las dificultades y costos que por lo general implica llegar a ellos. Hallazgos Para finales de 2005, el segundo de los siete años estimados para extender el programa a todo el país, se inscribieron al SP 11,5 millones de personas, es decir, cerca del 20% de los entre 65 y 75 millones de mexicanos que no cubre el sistema de seguridad social. Cerca del 40% de estas personas inscritas se encontraban entre el 20% de la población más pobre, comparado contra el menos del 3% que se inscribieron ubicados en el 20% de la población más pudiente (gráfico 15.1). Para 2004, el cubrimiento del seguro entre el 20% más pobre de las familias mexicanas había aumentado de un 7% en 2000 a un 37%. De manera que aquellos usufructuarios del SP con necesidad de servicios de salud tenían muchas más probabilidades de recibirlos que quienes no participan del programa. Así las cosas, estos resultados muestran que SP ha sido mucho más progresivo que los pro- gramas de seguridad social para los que inicialmente fue diseñado como mero complemento... México: ofrecer seguros de salud subsidiados a los pobres 207 Gráfico 15.1 Inscripciones al programa mexicano Seguro Popular, por estrato económico 45 40 35 Porcentaje total de inscritos 30 25 20 15 10 5 0 1° 2° 3° 4° 5° (más pobres) Quintil Fuente: Gakidou y otros, 2006. los beneficiarios del programa de seguridad social siguen concentrados significativamente entre los grupos de mayores ingresos. A la inversa, sin embargo, el récord inicial de SP ha sido significativamente menos progresivo que lo que fueron las transferencias condicionadas en efectivo del programa PROGRESA/Oportunidades. Como se explica en el capítulo 14, PROGRESA/ Oportunidades ha llegado a casi el 80% del 20% más pobre de la población mexicana siete años después de su lanzamiento en 1996 y cerca del 60% de sus beneficiarios por aquel entonces se ubicaban entre este mismo sector de los más pobres. Hasta cierto punto, esta diferencia puede atribuirse a los distintos objetivos de los dos programas: el programa PROGRESA/Oportunidades se diseñó con el propósito de llegar sólo al 20% más pobre de la población, mientras que el SP se creó para llegar a todas las personas que no tuvieran un seguro, muchas de las cuales no se ubican en este sector. Otro par de posibles consideraciones tienen que ver con las diferencias en la cantidad de tiempo que los dos pro- yectos llevan operando, el nivel de ingresos de los distintos estados y el hecho de que éstos no ingresaron al programa al mismo tiempo. Hay quienes sostienen que otro factor significativo ha sido la decisión por parte de algunos estados de seguir medidas menos precisas al identi- ficar a los posibles beneficiarios que las utilizadas por el programa PROGRESA/Oportunidades centralmente administrado. (El gobierno del Distrito Federal [Ciudad de México], por ejem- plo, optó por usar el muy impreciso sistema que se viene usando hace mucho tiempo para la distribución de leche subsidiada.) Hasta donde lo anterior es cierto, el caso sirve para ilustrar las desventajas de un programa descentralizado en un contexto donde las autoridades locales parecen ser menos progresistas que las centrales. Para cuando se recogieron los datos mencionados, el programa SP ya había alcanzado la mitad del camino en lo que concierne a los siete años proyectados para extenderse a todos los 208 Combatir la inequidad en el sector salud estados de la República. ¿Qué ocurrirá en el futuro? Observadores bien informados señalan que el SP tendrá que enfrentar dos retos principales, a saber: · Primero, que el gobierno federal siga suministrando los recursos necesarios para que el proyecto continúe funcionando en los años por venir. A finales de 2006, las elecciones presidenciales condujeron a un cambio de gobierno y rara vez se puede dar por hecho que un nuevo gobierno esté dispuesto a continuar con un proyecto creado e íntimamente asociado al gobierno que le precedió. Con todo, una de las primeras decisiones del nuevo gobierno en efecto fue asegurar a todos los niños nacidos a la fecha del comienzo de la nueva administración, indicando así su compromiso con el programa. · Segundo, el problema del interés que muestre la gente por fuera del grupo del 20% más pobre por pagar las primas que deben aportar para participar en el programa SP. Dicha gente constituirá una proporción cada vez más grande del número de personas que sería menester se inscribieran en los años por venir si el SP quiere alcanzar su meta de cubrimiento universal. De no poder contar con ese número creciente de afiliados, el SP se vería ante una muy inusual situación en la que, a pesar de ser un programa de cubrimiento universal, el fracaso en su propósito lo convertiría en una iniciativa en la que los pobres se beneficiarían desproporcionadamente y por tanto no cumpliría con su objetivo primordial: ofrecer una protección universal. 16 Nepal: planeación participativa* N epal, país en desarrollo, es un ejemplo excelente del dilema global sobre la salud que afecta a la más grande generación de jóvenes que el mundo jamás haya visto. Hoy, el planeta cuenta con una población de más de mil millones de jóvenes entre los 10 y los 19 años de edad, la mayoría de ellos en países en desarrollo. Muchos de estos adolescentes se casan y comienzan familias, pero debido a prejuicios y juicios sociales y morales relativos a la sexualidad de los jóvenes y los servicios que serían necesarios para atenderlos, por lo general dichos jóvenes no tienen acceso a información ni servicios sobre salud, sexualidad y procreación. El segmento de la población más desprotegida y perjudicada son las mujeres... por lo general pobres, rurales y sin educación básica. Esta brecha en la información y en los servicios afecta no sólo a los individuos allí implicados sino también al futuro bienestar de sus sociedades. Cambio de políticas: Proyecto Adolescentes en Nepal En Nepal, un país donde las necesidades de los jóvenes respecto a su salud en términos de sexualidad y procreación son particularmente agudas, se instituyó un método de participación de base para superar la brecha y obtener resultados en la salud pertinente de los jóvenes de orígenes poco o nada privilegiados. El Proyecto Adolescentes en Nepal (PAN), un plan a cinco años, se llevó a cabo entre 1998 y 2003 con la colaboración de una organización internacional especializada en prestar servicios (Engender Health), otra dedicada a la investigación (Centro Internacional para Investigaciones sobre la Mujer), además de organizaciones locales nepalesas no gubernamentales (New ERA Ltd. y BP Memorial Health Foundation). Estas organizaciones para el desarrollo consideran que la participación activa de los implicados es muy eficaz cuan- do se trata de fortalecer criterios y asumir responsabilidades, dos factores clave a la hora de mejorar los servicios de salud para los menos privilegiados. Para evaluar la efectividad de un enfoque participativo versus los planes que se establecen sin la participación de los interesados, el proyecto implementó unos programas con puestos de estudio y control urbanos y rurales, cuatro de ellos para ser precisos. En los sitios donde se llevaron a cabo los estudios, se concentraron en involucrar a la comunidad y comprometer de manera activa a los grupos más desprotegidos y con menos * Este capítulo se adaptó de Malhotra y otros (2005a, 2005b) y Malhotra, Mathur y Pande (2005). 210 Combatir la inequidad en el sector salud poder, es decir, los pobres, las mujeres jóvenes y las minorías étnicas en cada una de las etapas del programa. PAN tuvo en cuenta unas prioridades de desarrollo más amplias sugeridas por distintos miembros de la comunidad. Así, intervenciones que buscaban cosas como prestar servicios que fueran más cordiales con los jóvenes, aprovechar su camaradería como instru- mento educativo y atender sus consejos, se vincularon a intervenciones más amplias para atender asuntos que habían sido priorizados por la comunidad y que buscaban mejorar las condiciones socioeconómicas de los mismos jóvenes y abrirles oportunidades. Estas interven- ciones incluían programas de educación para adultos, actividades relativas a la importancia de ciertas regulaciones sociales y acceso a oportunidades con las que pudieran mejorar su sustento. Así, el paquete de intervenciones entero sorteó barreras estructurales, normativas y sistémicas que se interponían a la salud sexual y reproductiva de los jóvenes. Además, tanto jóvenes como padres y otros miembros de la comunidad se vincularon activamente para imple- mentar las actividades del programa a través de una amplia variedad de grupos comunitarios creados a partir del proyecto. Por otro lado, en los sitios de control, el personal del proyecto diseñó e implementó intervenciones estándar dedicadas a la salud sexual concentrándose sólo en factores de riesgo inmediato como enfermedades de transmisión sexual y embarazos no deseados. Las desventajas socioeconómicas, basados en asuntos como el género, la ubicación rural o urbana de las residencias, ingresos, origen étnico, nivel educativo y estado civil, fueron otro punto importante para el diseño y enfoque de las intervenciones en los sitios de estudio pero no en los de control. Se midió la pobreza ponderando los bienes de los que disponía cada hogar. Aunque la po- breza ciertamente juega un papel crucial, no es la única desventaja que impide que los jóvenes accedan a la información y los servicios apropiados para beneficio de su salud sexual y repro- ductiva. Como ya se dijo, el estudio consideró múltiples tipos de desventajas entre los jóvenes además de la pobreza: género, residencia, educación, etc. Asistencia y cuidados prenatales, partos en instalaciones de salud y conocimientos sobre la transmisión del VIH se escogieron como importantes mojones para ponderar el impacto de varios tipos de desventajas sobre la salud sexual de los jóvenes. Los datos para este estudio se tomaron a partir de dos sondeos cuantitativos cubriendo distintos estratos y realizados, uno, antes de iniciar el programa (965 hogares) y el otro, cuatro años después (1.003 hogares), además de la información que se re- cogió a través de métodos cualitativos y participativos. Para comenzar, se tomó como base y objeto un grupo de jóvenes hombres y mujeres entre los 14 y los 21 años, casados y solteros. Al final del programa de intervención se recogieron nuevamente datos entre un grupo de jóvenes hombres y mujeres pero ahora entre los 18 y 24 años para así cubrir a todos los jóvenes que pudieron haber participado o verse beneficiados por el programa. Hallazgos El enfoque participativo en general tuvo más éxito en aquello de reducir las diferencias ba- sadas en ventajas o privilegios cuando se midieron los resultados respecto a la salud sexual y reproductiva de los jóvenes en cuestión. Los resultados se cotejaron y midieron frente a tres indicadores: atención institucional, asistencia prenatal y conocimiento sobre la transmisión de VIH/SIDA. En ambos grupos la coincidencia entre el nivel de riqueza del hogar y el estatus Nepal: planeación participativa 211 urbano o rural era casi sinónimo de residencia rural o urbana y la brecha entre los dos grupos muy amplia. Otras dos medidas de desventaja ­educación y origen étnico­ también coincidía o se traslapaban tanto con riqueza como con residencia ya fuera esta urbana o rural. Provisión de servicios en una instalación de salud Al inicio de los sondeos, tanto los puestos de control como los de estudio mostraban diferencias sustanciales entre las mujeres jóvenes pobres y ricas respecto al acceso a la instalación de salud para dar a luz (gráfico 16.1). Al final del proceso, las mujeres jóvenes pobres que se acercaron a los puestos de estudio tenían más fácil acceso a la instalación de salud para dar a luz si su asistencia se comparaba con la de las mujeres más pudientes que buscaron el mismo servicio, sin embargo, no se vio un cambio similar en los puestos o sitios de control. Como muestra el gráfico 16.1, esto ocurre porque la mejora en lo que concierne al acceso a la instalación para dar a luz, se dio entre el 50% más pobre de la población en el puesto de estudio mientras que, en los de control, ganaron todos, ricos y pobres. Atención prenatal Los resultados de la regresión matemática muestran que, antes de la intervención, una joven mujer en una zona urbana próxima a uno de los puestos de estudio tenía 16 veces más proba- Gráfico 16.1 Partos en instalación médica: primer embarazo, mujeres jóvenes casadas, pobres y ricas, Nepal 100 91,7 90 79,2 76,9 80 76,0 Porcentaje 70 60 50 40,7 40 32,4 30 25,0 18,6 20 10 0 Base al inicio del estudio al final, Base de control Control al final, estudio, 14-21 años 18-25 años al inicio, 14-21 18-25 años de edad de edad años de edad de edad (pobres/ricos: 0,32) (0,54) (0,24) (0,35) 50% más pobre 50% más rico Fuente: Proyecto Adolescentes en Nepal: 1999, base inicial de los sondeos entre adolescentes y hogares y, para 2003, resultado del sondeo final entre adolescentes y hogares. 212 Combatir la inequidad en el sector salud bilidades de recibir atención prenatal que su homóloga en un área rural. Para cuando terminó el proyecto, las probabilidades de que ocurriera lo mismo ya no eran sino 1,2 mejores. A su vez, los puntos de control no mostraron una mejora similar para las mujeres jóvenes en áreas rurales en aquello de recibir atención prenatal (Malhotra y otros, 2005). Conocimientos precisos sobre la transmisión del VIH Al iniciarse el proyecto, en todos los puestos (de control o de estudio), se encontró que era mucho más probable que las mujeres jóvenes (a diferencia de los hombres de la misma edad) no conocieran con precisión por lo menos dos maneras en las que se transmite el VIH. En el puesto de estudio urbano, la intervención condujo a un progreso tan destacable entre las jó- venes respecto a dicho conocimiento, que la proporción de mujeres bien informadas terminó por superar a la proporción entre varones. Sin embargo, el mismo cambio no se observó en los puestos de control. Con todo, al mismo tiempo, ninguno de los dos tipos de intervenciones logró reducir de manera significativa el conocimiento sobre la enfermedad entre quienes habían recibido algún tipo de educación y quienes no (Malhotra y otros, 2005). Éxito del enfoque participativo El enfoque participativo fue exitoso principalmente gracias a tres aspectos: i) que facilitaba la coproducción o provisión de los servicios, ii) que empoderaba y aumentaba el compromiso y la responsabilidad tanto de los proveedores del servicio como de quienes diseñaban las políticas a seguir frente a la comunidad, y iii) incrementó la demanda de información y servicios por parte de la comunidad. Coproducción. La naturaleza misma de la salud sexual y reproductiva de los adolescentes resulta particularmente propicia para la coproducción y el autoservicio entre los clientes, y el diseño participativo de la intervención facilitó tal coproducción. Así, surgieron un buen número de colegas bien informados y capacitados de la misma edad que los miembros del grupo desti- natario del programa además de redes sociales confiables que se convirtieron en proveedores del servicio. Las intervenciones en el puesto de estudio explotaron y fortalecieron las redes sociales como instrumento para el intercambio de información y orientación mientras que en los puestos de control no ocurrió lo mismo. La comprensión entre los jóvenes respecto a la importancia y significado del servicio en cuestión y cómo utilizarlo mejor también fue mucho mayor en los puestos de estudio que en los de control. Empoderamiento y responsabilidad. Se realizaron esfuerzos cabales para divulgar la información y constituir estructuras y coaliciones a la hora de tomar las decisiones. El enfoque participativo fue mucho más exitoso tanto en aquello de empoderar a los jóvenes y adultos de la comunidad como en acrecentar la responsabilidad y compromiso de los proveedores del servicio y de quie- nes diseñaban las políticas a seguir en cada comunidad. Comités, grupos de trabajo y clubes de jóvenes que se organizaron en los puestos de estudio promovieron campañas para capacitar a las comunidades en la creación de consenso, la toma de decisiones, planeación, organización, Nepal: planeación participativa 213 asesoría, y cómo solicitar y exigir recursos y responsabilidad por parte de todos los partícipes. Por ejemplo, tanto jóvenes como adultos aprendieron a negociar con el comité de desarrollo del pueblo y llegaron a entender y sentir que juntos podían pedirle fondos al gobierno para continuar con las actividades del proyecto. El programa capacitó a los proveedores de manera que fueran amables, corteses, sensibles y receptivos con y ante la comunidad, y los jóvenes comprendieron que podían insistir para colmar sus expectativas. Exigencias de la comunidad. En los puestos de estudio se concentraron no sólo en alterar para bien los resultados en lo que concierne a la salud sexual de los jóvenes sino también en cambiar algunas normas e instituciones sociales básicas como factor clave para aumentar la demanda de información y servicios entre los menos privilegiados. La aproximación participativa generó un nuevo modo de pensar en las comunidades que se distinguía por una más profunda y elaborada comprensión de lo que es la salud sexual y reproductiva de los jóvenes y sus implicaciones para una cantidad de cosas en la vida. Las comunidades también obtuvieron mayor claridad sobre cómo la familia, el género sexual, las estructuras y normas sociales a veces restringen y obstaculizan conductas sexuales y reproductivas más sanas. Esta comprensión enriquecida a su vez se convirtió casi en una garantía de la continuidad de una demanda sostenida de servicios para atender el problema en cuestión, a saber, la salud sexual y reproductiva de los jóvenes. En conclusión, esfuerzos comunitarios a pequeña escala en efecto pueden empoderar y responsabilizar a los miembros de dicha comunidad. De manera más específica, la aproxima- ción, el enfoque participativo puede brindarles exitosamente a los jóvenes, en particular a los jóvenes menos privilegiados, los medios para negociar o agenciarse información y servicios adecuados, accesibles y precisos por parte de sus padres, sus proveedores y quienes diseñan las políticas. Debe también reconocerse la imperiosa necesidad de una definición más amplia de lo que se entiende por menos privilegiado. Nadie pone en discusión que la pobreza es una medida crucial y poderosa de carencia, sin embargo, en muchas comunidades rurales en los países en desarrollo, quienes menos privilegios tienen le deben tal carencia a una compleja e intricada red de interacciones entre varios factores contextuales que deben ser considerados. Así, el análisis de la pobreza como indicador o medida de carencias integrales debe ir acompañado de aná- lisis rurales o urbanos de las residencias, el género y el acceso a la educación como elementos importantes a la hora de establecer diferenciales sociales, culturales y económicos. 17 Ruanda: seguro de salud con base en la comunidad* E n 1994, Ruanda fue víctima de un genocidio durante el cual murieron cerca de un millón de personas. El tejido social del país está siendo lentamente remendado con la ayuda de la comunidad internacional. La economía está en recuperación y el PNB creció entre 1995 y 2001 a un ritmo por encima del 6%. En años más recientes, el PNB continuó creciendo a una tasa de entre el 4 y el 6%. Con todo, y a pesar de estos indicadores alentadores de recuperación y crecimiento, Ruanda sigue siendo uno de los países más pobres del mundo, con un PNB per cápita de menos de US$300 al año. Seis de cada diez ruandeses viven en la pobreza. En las áreas rurales, donde habita el 90% de la población del país, el 66% de ella está empobrecida. Tal nivel de pobreza ha obligado a los ruandeses a desarrollar estrategias para sobrevivir que tienen que ver con la asistencia en salud. Dichas estrategias se han implementado en barrios, pueblos y comunidades grandes. Sistemas de valores como la mutua ayuda y la solidaridad comunitaria, nacidos de la más apremiante necesidad, hace mucho tiempo que caracterizan a la sociedad ruandesa. Por ejemplo, asociaciones de hamacs (sistemas de autoayuda compartida) se encargan de llevar a los enfermos a los puestos de salud; se recogen abastos en los barrios para tenerlos listos en casos de emergencia, y se organizan colectas muy bien estructuradas para atender necesidades prioritarias, en particular atención médica. Una vez empezaron a ingresar los aportes de los usuarios a puestos de salud públicos (o administrados por las misiones) para ayudar a cubrir los gastos operativos, surgieron iniciativas adicionales de ayuda mutua en las comunidades. La capacidad de resistencia y recuperación de la cultura y sociedad ruandesa no recibió mayor atención antes de 1994, sin embargo, en los últimos tiempos, las autoridades de la salud y las organizaciones no gubernamentales (ONG) han construido sobre estas iniciativas comunitarias, y así, transformado estos esquemas espontáneos de ayuda para convertirlos en una estrategia deliberada para crear un seguro de salud basado en la comunidad (SSBC). Cambio de políticas: el surgimiento de los planes de seguros de salud basados en la comunidad En 1998, el Ministerio de Salud (MDS) inició unos experimentos piloto en los distritos adscritos al sector salud de Byumba, Kabgayi y Kabutare. Estos proyectos piloto jugaron un papel clave en * Este capítulo se adaptó de Diop y Butera, 2005. 216 Combatir la inequidad en el sector salud el diseño y organización de los planes SSBC por todo el país, suministraron una plataforma para la compilación de datos para evaluar los resultados de los SSBC, medidos contra los objetivos del sistema de salud global, y además familiarizaron a los participantes del sector salud y sus socios con estrategias que podían contribuir y respaldar su expansión. Los planes SSBC en Ruanda son en efecto organizaciones que ofrecen seguros de salud basa- dos en una sociedad establecida entre la comunidad y los proveedores de los servicios de salud. Para regular las relaciones contractuales entre los afiliados y la organización mutual, los planes SSBC crean sus propias normas y estructura organizativa (asambleas generales, juntas directivas, comités de inspección, oficinas ejecutivas). La participación en un plan SSBC es voluntaria y se basa en un contrato de asociación o membresía entre el plan SSBC y el afiliado participante. A su vez, los planes SSBC establecen también relaciones contractuales con proveedores de salud y de atención médica para comprarles los servicios incluidos en los paquetes de beneficios de sus afiliados. Tanto las normas como los contratos con los proveedores de los servicios de salud incluyen medidas para minimizar los riesgos asociados a toda póliza de salud (selección desfavorable, riesgo ético, escalada de costos y fraude). La población en la que se concentra cada plan SSBC incluye a toda persona que viva en la zona de captación del centro de salud asociado a la mutual. Los casos de bajo riesgo presentados por pacientes (incluidos en el "paquete del centro de salud") y cubiertos por los beneficios del plan SSBC, son compartidos por la población en la zona de captación del centro de salud asociado al programa. En cada distrito sanitario, los planes SSBC conforman una federación y hacen una especie de acopio común para atender casos de alto riesgo (la parte del "paquete" que incluye "hospital"). La federación de distritos también sirve como intermediaria y representante de los planes SSBC individuales frente a las relaciones contractuales con los proveedores de salud y los socios externos. La federación también ofrece a los afiliados (con planes individuales) servicios de capacitación, consejería, apoyo e información. Los afiliados hacen aportes anuales al plan SSBC. Los afiliados pueden inscribirse como fa- milia (con un tope de siete afiliados) por un costo de US$7,60 al año. La afiliación le da derecho a la familia a un paquete de beneficios entre los que se incluyen todos los servicios preventivos y curativos, cuidados prenatales, atención a la hora del parto, exámenes de laboratorio, drogas que estén en la lista esencial del MDS y transporte en ambulancia al hospital del distrito. Con una recomendación del puesto de salud, los afiliados también reciben un paquete limitado de servicios en el hospital distrital. Los afiliados enfermos deben hacer un copago de US$0,30 por cada visita al centro o puesto de salud. En el hospital, los afiliados recomendados tienen acceso al paquete hospitalario sin ningún costo adicional. Los puestos o centros de salud operan como salvaguardas para evitar el uso inadecuado de los servicios hospitalarios. Desde sus inicios, en 1998, se ha venido gestando un proceso continuo de aprendizaje sobre el SSBC en Ruanda en torno al funcionamiento de los planes SSBC, tanto en los distritos piloto como en otros, en donde afiliados y promotores identifican y diseñan los instrumentos jurídicos y legales necesarios para apoyar a las organizaciones mutuales de salud, intercambian experiencias, comparten información sobre estrategias y herramientas, y aprenden sobre cuá- les son las mejores prácticas. Esta atmósfera de aprendizaje a su vez ha propiciado estrategias innovadoras para fortalecer los planes SSBC en los distritos piloto y establecer nuevos planes SSBC en otras partes del país. Estas iniciativas locales, sin abandonar el diseño técnico de la fase Ruanda: seguro de salud con base en la comunidad 217 piloto del programa, han logrado, sin embargo, sacar provecho del proceso de descentraliza- ción que se está llevando a cabo en Ruanda haciendo alianzas entre las distintas estructuras administrativas locales, asociaciones de base y planes de microfinanciación para fortalecer los sistemas de apoyo del SSBC y aumentar el número de afiliados. Hallazgos Es un hecho que los planes SSBC han despegado en Ruanda. A partir de un único plan SSBC creado en 1998, el número aumentó a 60 en 2001, todo como resultado directo de la fase piloto montada con el respaldo del MDS. A partir de 2001, se impulsó una fase de adaptación que, retomando las lecciones aprendidas y las recomendaciones surgidas de la fase piloto, extendió el número de planes SSBC e incrementó el número de afiliaciones a planes individuales. Para julio de 2003, ya 97 planes SSBC cubrían medio millón de ruaneses. En 2004, ya eran 217 los planes SSBC que habían surgido a lo largo y ancho del país como resultado de los esfuerzos conjuntos de las autoridades centrales (el MDS y el Ministerio del Interior), provinciales, distritales, per- sonal adscrito a los servicios de salud, líderes de opinión locales y ONG. A mediados de 2004, se estimó que el cubrimiento a nivel nacional de los planes SSBC alcanzaba a 1,7 millones de ruandeses, cerca del 21% de la población. Con la eliminación de barreras económicas para acceder a la atención sanitaria que los planes SSBC hicieron posible, las probabilidades de que las personas afiliadas a dichos planes se acerquen en busca de atención médica moderna cuando se enferman, hoy son cuatro veces mayores que cuando se trata de quienes no están afiliados. Los resultados del sondeo de hogares durante la fase piloto, resumida en el gráfico 17.1, se han replicado sobre la base de datos de actividades rutinarias recogidos en los centros de salud durante la fase piloto del programa y, más recientemente, en los centros de salud en los mismos distritos piloto así como en los centros de salud en los distritos que montaron planes SSBC entre 2001 y 2003. Los planes SSBC también lograron aumentar el uso de los servicios de salud sexual y reproductiva, atención prenatal y durante el parto inclusive. No tuvo efecto, sin embargo, en el uso de los servicios de planificación familiar. Como derivado de su función aseguradora, los planes SSBC intentan evitar que sus afiliados (re)caigan en la pobreza a raíz del tratamiento de alguna enfermedad mediante dos mecanismos. Primero, los afiliados que enferman buscan asistencia antes que quienes no están asegurados, lo que a su vez redunda en la eficiencia en la manera de consumir los servicios de salud y, segundo, los afiliados enfermos sólo tienen que hacer unos copagos de poca monta de su propio bolsillo en los centros de salud, así, los pagos del propio bolsillo se reducen de manera significativa para los afiliados. Promoción de los SSBC Microfinanciación. A partir de las asociaciones entre planes SSBC, organizaciones de base y planes de microfinanciación (banques populaires), los miembros de las organizaciones de base, nuevas y viejas, se ven motivados a afiliarse como grupo en los planes SSBC. Una vez eso ha ocurrido, entonces los planes de microfinanciación hacen pequeños préstamos a los miembros 218 Combatir la inequidad en el sector salud Gráfico 17.1 Proporción de enfermos que buscan asistencia médica de un proveedor moderno por cuartil de ingresos, 2000 50 40 30 Porcentaje 20 10 0 1° (más pobres) 2° 3° 4° Cuartil Afiliados No afiliados Fuente: Sondeo de hogares Byumba, Kabgayi, Kabutare, 2000. de las organizaciones para ayudarles a pagar su cuota anual debida al plan SSBC. Es un hecho: la microfinanciación ha incrementado el número de pobres que se afilian a los planes SSBC. También le ha abierto oportunidades a sus afiliados más pobres para que accedan a microprés- tamos más grandes, entre otras cosas, para actividades generadoras de ingreso. Tales arreglos financieros se desarrollaron como consecuencia de acuerdos institucionales entre planes SSBC, planes de microfinanciación y los centros de salud, además de innovaciones introducidas por agentes locales. Subsidios. Las ONG y los distritos administrativos están utilizando los puentes levantados entre la comunidad, los planes SSBC y los proveedores de salud para financiar la afiliación de los más pobres, los indigentes y otros grupos muy vulnerables (huérfanos, viudas y gente con VIH/SIDA). Bajo estos programas de subsidio basados en la demanda, los líderes comunitarios ejercen funciones administrativas a la hora de identificar a los más pobres, los indigentes y los grupos más vulnerables. Los planes SSBC, a su vez, administran la provisión de la asistencia en salud a estos grupos, y los subsidios los financian las ONG y los distritos administrativos que fungen como intermediarios a la hora de encontrar las fuentes primarias de financiación como lo son el Estado y la ayuda del exterior. Lecciones de los planes SSBC de Ruanda Los planes SSBC de Ruanda aún son una obra en marcha, pero igual su experiencia desde 1999 ofrece valiosas lecciones para la expansión de planes de microseguros de salud a lo largo y ancho del país así como para su adaptación en otros países en desarrollo. Ruanda: seguro de salud con base en la comunidad 219 Lección 1. Los planes SSBC de Ruanda se han venido montando con un criterio de incrementos graduales en los que se aprovechan las lecciones aprendidas gracias a la experiencia interna, la experiencia externa de planes prepago en el sur de África y mutuales de salud en África occidental. El MDS se encargó de aportar el liderazgo para dar inicio a la fase piloto y aseguró la asistencia técnica de USAID (U.S. Agency for Internacional Development)/Ruanda and Abt. Associates Inc. para mejorar el diseño y la organización técnica de los ya existentes planes SSBC. Al mismo tiempo, el MDS supo guardar las distancias, para efectos del diseño y la administración del programa, otorgándoles a las comunidades y los proveedores locales del servicio la necesaria autonomía y espacio de maniobra. El plan piloto generó información sobre el desempeño del mismo y convocó múltiples foros entre todos los interesados para intercambiar experiencias y discutir las consecuencias e implicaciones de los SSBC para el sistema de salud de Ruanda. Así, el criterio de incremento gradual constituyó una plataforma de aprendizaje y oportunidades de donde se podía derivar una mejor orientación a la hora de establecer las políticas a seguir para el buen desarrollo de los SSBC. Lección 2. A medida que el consenso respecto a los beneficios de los BBSC aumentó, se desarro- llaron también liderazgos a todos los niveles por todo el país en apoyo de su implementación, adaptación y extensión. Líderes políticos nacionales, empezando por su presidente, le pidieron a todos los interesados aunar sus esfuerzos para implementar planes SSBC por todo el país. Las comunidades locales se vieron estimuladas por el apoyo del MDS y este apoyo a su vez estimuló las actividades de promoción del Ministerio del Interior o asuntos Internos. A nivel de las pro- vincias y distritos, prefectos y alcaldes coordinaron de manera enfática las actividades iniciadas Gráfico 17.2 Gastos del propio bolsillo relativos a enfermedad 1.600 1.400 1.200 Francos ruandeses 1.000 800 600 400 200 0 Afiliados No afiliados Afiliados No afiliados Afiliados No afiliados Byumba Kabgayi Kabutare Transporte Consulta Exámenes de laboratorio Drogas Otros Fuente: Sondeo de pacientes de alta, 2000. 220 Combatir la inequidad en el sector salud por este último ministerio. A nivel de los grupos y organizaciones de base, representantes de los sectores y capítulos, junto con personal de la salud y líderes de opinión locales, hoy están activos haciendo campañas de concientización. Este liderazgo escalonado ha fortalecido la legitimidad de los BBSC y se ha ganado el apoyo de todos los sectores para su causa. Lección 3. La actividad intersectorial se emprendió con la participación de algunas entidades descentralizadas y algunas ONG en las campañas de promoción de los SSBC bajo una atmósfera, respecto a las políticas a seguir, en la que el desarrollo de la comunidad era un tema central. Las iniciativas locales que surgieron de lo anterior, mejoraron el acceso de los pobres a los beneficios de los planes BBSC. Así las cosas, las asociaciones creadas entre planes de microfinanciación, los planes BBSC y las organizaciones de base han venido ampliando el acceso de los pobres a microcréditos y a los BBSC. A su vez, las ONG y los distritos administrativos están utilizando los planes SSBC como fondos de solidaridad local intermediarios para que estos subsidios, basados en la demanda, lleguen a los menos privilegiados en el sector salud y así, al mismo tiempo, ampliar también su acceso a BBSC. 18 Tanzania: técnicas de mercadeo social para la prevención de la malaria* La malaria infecta cerca de 500 millones de personas alrededor del mundo cada año. El sector más vulnerable de la población lo constituyen los bebés, los niños menores y las mujeres embarazadas. Los bebés y los niños son muy vulnerables porque no han desa- rrollado aún inmunidad contra la malaria. A las mujeres embarazadas se les disminuyen las defensas inmunes, particularmente durante el primer y segundo embarazo, lo que las hace más vulnerables a la malaria. La Organización Mundial de la Salud (OMS) y UNICEF estimaron que, en 2003, la malaria causó la muerte de más de 3.000 niños diarios, casi todos en África. En 2000, presidentes y líderes de países africanos se reunieron en una cumbre llamada Cumbre Africana contra la Malaria y firmaron la Declaración de Abuja, que urgía llegar a proteger el 60% de los niños con mosquiteros tratados con insecticida para 2005. Se ha com- probado que tales mosquiteros cubrecamas son eficaces y que han logrado reducir el índice de mortalidad entre niños en África subsahariana en un 18% y mejorado la proporción de partos exitosos. El principal reto para alcanzar el objetivo de la Declaración de Abuja fue desarrollar un mecanismo eficaz, equitativo y sostenible para hacer llegar los mosquiteros tratados a los pobres y los sectores más vulnerables de la población. Cambio de políticas: el PMTK Con el Proyecto Mosquiteros Tratados de Kilombero (PMTK) se buscó aumentar el cubrimiento con dichos mosquiteros de una población específicamente definida en Tanzania, concentrán- dose en las mujeres embarazadas y en las madres de niños de menos de cinco años a través de una combinación de técnicas de mercadeo social y participación comunitaria. Comenzando en 1997, el Centro Ifakara para la Investigación en Salud y el Desarrollo (CIISD) implementó el PMTK en los distritos de Kilombero y Ulanga, en el suroeste de Tanzania. Ubicados en las tierras con frecuencia inundadas del bajo curso del río Kilombero, ambos distritos sufren altas precipitaciones entre los meses de noviembre y mayo y por tanto son terrenos propicios para la transmisión de la malaria, en particular, claro, durante la época de lluvia. * Este capítulo es una adaptación de Abdullah y otros (2001), Andreasen (1995), Hanson y otros (2003), Nathan y otros (2004) y Schellenberg y otros (1999, 2001). 222 Combatir la inequidad en el sector salud El mercadeo social simplemente utiliza las técnicas y prácticas del mercadeo comercial pero para suministrar bienes socialmente benéficos a precios asequibles (con frecuencia subsidiados) a grupos particulares. Así, mediante el mercadeo social de redes y mosquiteros tratados con insecticida a través de una sociedad mixta (pública y privada) más una comprometida parti- cipación comunitaria, se logró aumentar con rapidez y éxito la distribución de mosquiteros entre las poblaciones más pobres de Tanzania, haciéndolos llegar en particular, como era el propósito, a niños y mujeres embarazadas. El programa tuvo como resultado una considerable mejora sanitaria respecto a la morbosidad y mortalidad de la malaria sobre los niños. Para determinar la eficacia del proyecto en aquello de beneficiar a los pobres se incorporó un componente evaluativo en el que se recogieron desde el comienzo datos demográficos, factores de riesgo en la mortalidad infantil e información general sobre enfermedades infantiles. También se recogió mediante un estudio de mercadeo información sobre accesibilidad, conocimiento y preferencias respecto a los mosquiteros y su empleo. Todos estos datos se convirtieron en un punto de referencia a la hora de evaluar los logros de la iniciativa. Mediante el estudio de mercadeo se pudo establecer la disponibilidad de los mosquiteros y también que la molestia que causaban zancudos y mosquitos era la razón principal para usarlos en el 37% de los hogares que en efecto contaban con por lo menos un mosquitero en 1996. Tratar dichos mosquiteros con insecticida era inusual pero la gente conocía la idea. Así, a pesar de que se sabía sobre la existencia y disponibilidad de los mosquiteros, éstos se utilizaban antes como una comodidad más que como un instrumento para prevenir una enfermedad. Estos hallazgos resaltaron lo que sería un nuevo reto respecto a la posesión de un mosquitero, a saber, la necesidad de cambiar la idea que se tenía respecto al propósito de los mosquiteros; como es obvio, estos hallazgos sirvieron de base para la ulterior planificación del proyecto. La participación de la comunidad durante las primeras etapas del programa y su conti- nuado compromiso en el desarrollo del producto contribuyó en muy buena medida tanto a la creación de una eficaz estrategia de mercadeo social como al éxito del proyecto. Las reunio- nes de concientización permitieron que los líderes comunitarios expresaran sus inquietudes respecto al proyecto al tiempo que los investigadores tenían la oportunidad de descubrir y utilizar a favor fortalezas dentro de la comunidad así como debilidades y posibles amenazas al éxito de sus esfuerzos de mercadeo. Así las cosas, la selección de productos; el desarrollo de la estrategia de mercadeo incluido el mensaje a divulgar, y el método de suministro final del producto representaron de hecho un verdadero esfuerzo de colaboración entre el equipo de investigación y mercadeo y la población a la que se dirigía el proyecto. El anterior proceso difiere de los métodos de mercadeo usuales en tanto que, por lo general, en éstos la toma de decisiones la ejercen los vendedores. El PMTK trabajó de muy cerca con las autoridades sanitarias y educativas locales para recoger la información, educar y desarrollar una estrategia de toma de conciencia guiada por principios, en esencia, de mercadeo social. Tales principios implicaban promover ciertos mensajes acom- pañados de un producto que tuviese una marca y un logo atractivos; estar orientados hacia el consumidor, y dirigirse a poblaciones muy específicas (Andreasen, 1995). Así, el conocimiento y la comprensión que el equipo de PMTK obtuvo sobre las preferencias y el nivel económico de los miembros de la comunidad, al lado de la conciencia por parte de la comunidad respecto a la importancia de un programa exitoso, se constituyó en los cimientos para la colaboración y Tanzania: técnicas de mercadeo social para la prevención de la malaria 223 el diálogo entre el equipo y la comunidad para mejor explorar los conceptos de sostenibilidad y recuperación de costos. Selección del producto y fijación de precios El nombre de marca escogido tanto para los mosquiteros como para el insecticida a utilizar fue Zuia Mbu (que significa "impedir a los mosquitos" en lengua kiswahili). Los productos finalmente escogidos fueron unos mosquiteros color verde oscuro de un poliéster de alta ca- lidad en dos tamaños y un insecticida con una fórmula a base de agua y lambda-cyhalothrin (ICON TM) para tratar los mosquiteros. El insecticida venía en una bolsita de 6 ml, suficiente para retratar el mosquitero una vez y así eliminar el peligro de exponer a los niños o a otros miembros del hogar a un exceso de insecticida. El precio se estableció mediante una combinación de reuniones de concientización del villorrio y la experiencia pasada en otras zonas respecto a la asequibilidad del producto. La investigación de mercadeo reveló que la población local estaba dispuesta a pagar casi el costo sin margen de los mosquiteros y un poco menos del costo neto de las bolsitas de insecticida. Los mosquiteros se vendieron por T Sh 3.000 (US$5,00 en 1997) y las bolsitas de insecticida por T Sh 250 (US$0,42 en 1997). Promoción del producto a través de una comunicación eficiente En su busca por aumentar la conciencia y conocimiento sobre los vínculos entre malaria y mala salud y la protección que podían brindar los mosquiteros tratados con insecticida, el CIISD y el Equipo Distrital para la Administración de Salud montaron una campaña de promoción y desarrollaron un material diseñado a partir de los hallazgos de una investigación que se realizó sobre la manera como la comunidad percibía las enfermedades graves de los niños. Entre los planes de promoción se incluyó desplegar carteles y vallas publicitarias, distribuir folletos y cuadernos en las escuelas, etc. Se organizaron campañas de comunicación masiva en torno a eventos deportivos, presentaciones de teatro, grupos de canto y baile y fiestas para lanzar el producto. La anterior estrategia se difundió entre agentes de venta y gente importante en la comunidad como sus líderes, maestros y auxiliares de maternidad e infancia. Auxiliares en salud clínica recibieron capacitación para hablar con mujeres embarazadas y madres de niños pequeños. La interacción personal a la hora de difundir el mensaje es un componente esencial del mercadeo social. Distribución Los productos se distribuyeron a través de una combinación de puntos de venta públicos y privados. Los agentes de venta los escogían en cada comunidad sus líderes y miembros junto con personal del programa en reuniones abiertas. Entre dichos agentes se contaba con traba- jadores de la salud, curas párrocos, líderes de las comunidades y comerciantes y tenderos. Se les remuneraba a partir de comisiones y se estableció además un sistema de recompensas para aquellos minoristas que alcanzaban o superaban sus objetivos. Todos los agentes recibieron 224 Combatir la inequidad en el sector salud capacitación para tratar los mosquiteros y llevar libros de cuentas. Ulteriores campañas de capacitación y sesiones de seguimiento semestrales se llevaron a cabo. Al comenzar, personal del proyecto se encargó de distribuir el producto entre los agentes de venta. Al tiempo que el área cubierta creció en medida suficiente, vendedores al por mayor asumieron el papel de estos últimos. Hallazgos Un rasgo muy destacado del proyecto fue la identificación de un área específica para usar como referente de muestra para evaluar el programa. En 1996 se estableció un sistema de inspección demográfica a partir de un censo de toda la población cubierta durante la fase I del proyecto que incluyó a 55.000 personas de 11.000 hogares en 18 pueblos. Dicho censo recogió crucial información estadística inicial sobre la población relevante, trazaron la cartografía de las residencias así como de aquellas estructuras temporales que los campesinos levantan para estar cerca de sus cultivos. Cada uno de los hogares que se entrevistó al inicio, luego fue objeto de ulteriores visitas cada cuatro meses para tener registro de cambios en la composición de la población, como migraciones o inmigraciones al área, nacimientos, embarazos y muertes. Adicionalmente, se recogió información sobre la tenencia de mosquiteros y otros bienes como por ejemplo techos de zinc, un radio o una bicicleta y con estos datos se elaboró un puntaje del estatus socioeconómico de cada hogar. Con dicho puntaje, fue posible clasificar los casi 10.000 hogares encuestados por quintiles. A lo largo de todo el proyecto se realizaron diversos sondeos y evaluaciones para engrosar los datos iniciales y dejar registro de los cambios. Me- diante investigación posterior a la implementación se fue evaluando el éxito del programa en cuanto aumentar el uso de mosquiteros así como de su impacto en los índices de morbosidad y mortalidad de la malaria entre los niños. Resultados en términos de distribución Entre 1997 y 2000, este programa de mercadeo social logró un incremento de más del 100% en el uso de mosquiteros tratados con insecticida por parte de individuos de los quintiles uno a cuatro. En 1997, el uso de mosquiteros en el quintil más pobre era del 20% y subió al 73% en 2002. La proporción diferencial entre los pobres y los menos pobres (un indicador de equidad) pasó de 0,30 al inicio a 0,75 en cinco años. El gráfico 18.1 muestra la tenencia de mosquiteros en los años 1997, 2000 y 2002. Otra prueba más del éxito del programa de mercadeo social lo señala el aumento total de propietarios de mosquiteros (tratados o no con insecticida) de un 58 al 83%. El uso de mos- quiteros tratados pasó del 10 al 61%. Rentabilidad La rentabilidad del proyecto de distribución de mosquiteros tratados con insecticida (PMTK) en Tanzania también fue evaluada. El costo de los mosquiteros tratados por muerte evitada fue de US$1.560 y de US$57 por cada año de vida ajustado por discapacidad que se evitó (AVAD). Tanzania: técnicas de mercadeo social para la prevención de la malaria 225 Gráfico 18.1 Tenencia de mosquiteros por hogar antes y después del programa de mercadeo social, distribuidos por estatus socioeconómico 120 100 97 Hogares con mosquiteros (%) 92 92 84 85 83 80 73 74 64 63 60 54 45 40 32 29 20 20 0 1° (más pobre) 2° 3° 4° 5° Quintil 1997 2000 2002 Fuente: Nathan y otros, 2004. Cuando se tuvieron en cuenta los mosquiteros no tratados con insecticida, los costos cayeron a US$1.018 por muerte evitada y US$37 por AVAD. El costo por muerte evitada cae en el rango de los resultados de pruebas aleatorias controladas que se llevaron a cabo en Ghana y Kenia, a saber, US$2.304 y US$3.228, respectivamente, por muerte evitada. Resultados en salud Los mosquiteros tratados con insecticida tuvieron éxito en proteger a los niños contra la ma- laria y afecciones asociadas. Varios estudios evaluaron la supervivencia y morbosidad infantil después de la implementación del programa. Uno de ellos documentó un aumento de 27% en la supervivencia entre niños de un mes y 4 años de edad que utilizaron mosquiteros tratados. Otro demostró que, aunque tanto los mosquitero tratados como los no tratados mostraron eficacia en la protección contra la morbosidad de la malaria en particular la anemia (clasifica- da como un nivel de hemoglobina inferior a 80 g/l) y crecimiento del bazo, la eficacia de los mosquiteros tratados fue superior (ver cuadro 18.1). El mercadeo social fue exitoso en tanto que logró un objetivo primordial del proyecto: hacer asequible los mosquiteros a los más pobres así como llegarle a la población objetivo de mujeres embarazadas y niños. Para el año 2000, el programa había cubierto a una po- blación de cerca de 350.000 personas en 122 pueblos en Tanzania. Los resultados de este esfuerzo destacan la idea del mercadeo social como una metodología eficaz y rentable para controlar la infección de la malaria y el impacto en la morbosidad y mortalidad infantil que se le asocian. 226 Combatir la inequidad en el sector salud Cuadro 18.1 Eficacia protectora de los mosquiteros tratados y no tratados con insecticida en los distritos de Kilombero y Ulanga en Tanzania suroccidental, 1999 (%). Afección Mosquiteros tratados Mosquiteros no tratados Parasitemia (presencia del parásito de la malaria) 62 51 Anemia (hemoglobina < 80 g/l) 63 37 Bazo dilatado (bazomegalia) 76 71 Fuente: Abdulla y otros, 2001. Este modelo de mercadeo social en asociación pública y privada implica que, a diferencia del sector comercial privado, la utilidad monetaria de la inversión gubernamental, en el caso de que la haya, bien puede ser mínima. Con todo, transfiere bienes a través del sistema comer- cial y así busca desarrollar un método de distribución sostenible y alcanzar una meta social al tiempo que apoya el comercio. Además de los exitosos resultados inmediatos, un esquema de mercadeo social como el del proyecto PMTK está en capacidad de ofrecer otros beneficios a plazo más largo y menos tangibles, entre ellos educación, organización comunitaria y una transformación de las expectativas a nivel individual. Estos impactos a largo plazo también pueden derivar en un crecimiento del potencial de los recursos humanos y técnicos dentro del país. La infraestructura comunitaria podría además servir como marco referencial para el surgimiento de otras iniciativas en la promoción de salud y la prevención de la enfermedad. 19 Vigilancia E l Programa llegar a los pobres, que se inició en 2001, en buena medida se lanzó debido a la desigualdad en el sector salud: la contundente evidencia de que, en relación con otros grupos, los pobres eran mucho menos saludables y recurrían menos al sistema de servicios de salud y seguridad social. Otra motivación, y justamente el problema que subyace a este capítulo, fue la escasez de material impreso para ponderar si las políticas y reformas en salud estaban o no funcionando a la hora de reducir tal desigualdad. La falta de evidencia a este respecto no refleja una falta de preocupación por el asunto. Es más, prácticamente todos los países y las agencias para el desarrollo subrayan la importancia de llegar y ayudar a los pobres a través de los sectores de salud y educación. El eslabón perdido ha sido, más bien, la falta de un intento sistemático para establecer si las reformas del sector salud estaban en efecto reduciendo la desigualdad y llegándole a fragmentos más grandes de los pobres. El sector salud no es único a este respecto. Los esfuerzos de desarrollo global también re- sultan particularmente débiles a la hora de suministrar marcos de medición referencial para monitorear el progreso de los objetivos planteados. En demasiados casos, no se tienen siquiera datos iniciales contra los cuales medir resultados cruciales. Un buen número de factores quizá jueguen un papel importante en la debilidad general de los programas de desarrollo a la hora de medir resultados. Dos muy importantes hunden sus raíces en las condiciones mismas de los países de bajo y moderado ingreso: su capacidad limitada y la dificultad del reto que implica medir el estatus económico. Capacidad limitada. La falta del componente "monitoreo y evaluación" (MyE) en los proyectos de salud se puede rastrear en parte debido a la capacidad limitada de los países a la hora de recoger, analizar, sintetizar y divulgar información. El problema ha llevado a la creación de toda una industria dedicada a "enseñar" MyE y en efecto han surgido varios programas de apoyo vertical globalmente dirigidos para suministrar esta capacidad de MyE.1 Dificultad para medir riqueza o ingresos. Medir riqueza o ingresos en países de bajo ingreso o baja capacidad no es tan sencillo como puede parecer. Con el paso de los años se han desarro- 1 El más grande de los programas de apoyo es el Health Metrics Network, financiado por la Fundación Bill y Melinda Gates, http://www.who.int/healthmetrics/en/. 228 Combatir la inequidad en el sector salud llado sustitutos para reemplazar el término "medios" o "bienes" en la ecuación, entre ellos la ubicación de la residencia y el género de la cabeza de hogar, pero aun con estas aproximaciones sólo constituyen un débil apoyo para el análisis de datos del sector salud estratificados por nivel o estatus económico. Dos dificultades más, éstas de carácter político: Restringida inversión en mecanismos de medición. Al parecer los gobiernos son reacios a la hora de medir desempeño. Los componentes de MyE de los proyectos tienden a ser los últimos en implementarse; en muchos casos ni siquiera despegan y terminan por cancelarse. Quizá la falta de "propiedad" gubernamental de instrumentos de MyE se deba a compromisos enfrentados entre gobiernos y donantes. Estos compromisos conflictivos han llevado a que los donantes pasen por alto los arreglos presupuestales gubernamentales y prefieran financiar directamente los componentes necesarios, como MyE, sobre los que el gobierno no tiene mayor ascendente. Falta de iniciativas. Un factor relacionado con esta reticencia es que los gobiernos se enfrentan a una crisis política a la hora de medir los resultados de sus propios programas. En países re- lativamente pobres, los principales líderes pueden mostrarse especialmente reacios a financiar una evaluación que pueda revelar un fracaso en aquello de cambiar la orientación en pro de los ricos de su sector salud. Los niveles medios de mando también pueden no verse incenti- vados a realizar unas mediciones que bien pueden tener serias consecuencias respecto a sus presupuestos y, por último, las instalaciones relevantes pueden ver en esto un juego de suma cero en donde los costos de las evaluaciones salen de los gastos del sistema. Estas son algunas de las posibles explicaciones de la escasez de monitoreo y evaluación en tantos proyectos de reforma del sector salud. Pero, independientemente de las razones, otro subproducto del resultante vacío de información es que se empieza a depender demasiado en las intenciones y suposiciones en vez de medirse contra los resultados. Otro subproducto es la práctica generalizada de medir aportes y procesos antes que la desigualdad en el uso del servicio. La abrumadora evidencia de la desigualdad e inequidad del sector salud en los países de mediano y bajo ingreso demuestra que las buenas intenciones no son suficientes, que suposiciones no comprobadas pueden desviarnos del camino y que el seguimiento y/o monitoreo mal enfocado de aportes y proceso generales bien puede convertirse en un desperdicio de recursos. En breve, a pesar de los obstáculos, el fomento de reformas eficaces del sector salud depende en muy buena medida de los progresos en el área del seguimiento y monitoreo. Ahora, esencial para que dicho progreso pueda tener lugar, es la creación de mecanismos de monitoreo creí- bles en virtud de su imparcialidad y la calidad de los datos que éstos generan. Tal credibilidad resulta particularmente importante si se considera lo sensible que, políticamente hablando, es el asunto de la desigualdad. El diseño de un marco referencial de monitoreo creíble debe responder a los siguientes asuntos: · Qué monitorear. El plan de monitoreo no puede medirlo todo; debe optar por un subconjunto de indicadores que midan los cambios respecto a la desigualdad que en realidad se puedan atribuir a los cambios en las políticas. Vigilancia 229 · Cómo monitorear. ¿Cómo se va a recoger la información, con qué frecuencia y cómo se va a procesar? ¿Qué estrategia se va a utilizar para divulgar los resultados? · Quién se va a encargar de hacer el monitoreo. La manera como se responda a esta pre- gunta tiene un efecto particularmente grande en lo que concierne a la transparencia e independencia con la que se percibe el mecanismo. Qué monitorear Nos concentraremos por el momento en el primer asunto: qué monitorear. El proceso de elaborar una política (que incluya la definición y análisis de un problema y luego hacer una lista donde se prioricen las acciones) genera de manera natural los indicadores que deben ser monitoreados. En el caso de reformas para reducir la desigualdad en el uso de los servicios de salud, el proceso mismo de desarrollo de las políticas a seguir genera tres indicadores. Pri- mero, la definición del problema (la desigualdad en el uso de los servicios de salud) generará una lista de posibles resultados respecto al uso del servicio. Segundo, el análisis de las causas subyacentes al problema generará una lista de cuellos de botella a nivel tanto de los hogares como del sistema de salud. Y tercero, la jerarquización especificará los cambios en la asignación de recursos que se desean hacer. Estos tres conjuntos de indicadores, que ahora deberán ser monitoreados, a su vez pueden reformularse como las siguientes tres preguntas en el marco referencial general del monitoreo, es decir, por ejemplo el aspecto "¿qué monitorear?" deviene en tres preguntas más específicas: 1. ¿Está en efecto cambiando la desigualdad en el uso del servicio? 2. ¿Se están aliviando los cuellos de botella tanto desde el aspecto de la oferta como el de la demanda del servicio? 3. ¿Están cambiando los patrones de la asignación de recursos? A continuación hemos escogido algunos de los 14 estudios de caso cubiertos en los capítulos 5-18 en los que podemos identificar elementos que pueden contribuir a la hora de crear un marco referencial para hacer un monitoreo eficaz de las tres dimensiones señaladas: uso del servicio, cuellos de botella y asignación de recursos. ¿Está, en efecto, cambiando la desigualdad en el uso del servicio? Para todos los 14 programas que resumimos en este libro se ofreció una medida de uso del servicio por estrato económico. Enseguida, algunos ejemplos escogidos para subrayar los distintos enfoques: · Camboya (capítulo 6). Se monitoreó el uso del servicio por estrato socioeconómico para la prestación de siete servicios preventivos y curativos cruciales a nivel de asistencia sanitaria primaria. · India (capítulo 10). Se monitoreó el uso de los servicios de salud comunitarios por estrato socioeconómico para tres servicios esenciales tanto en zonas urbanas como rurales. · Indonesia (capítulo 11). Se monitoreó el uso del programa Tarjeta de salud por estrato socioeconómico y el uso de los servicios por parte de tarjetahabientes respecto a los servicios de asistencia primaria en salud. 230 Combatir la inequidad en el sector salud · Kenia (capítulo 12). Se hizo un seguimiento del cubrimiento por estrato socioeconómico de las campañas de vacunación para medir la eficacia a la hora de atender poblaciones de difícil acceso. · México (capítulo 14). Se hizo seguimiento del uso de servicios básicos de salud para niños y mujeres embarazadas adscritos al programa de transferencias condicionadas de dinero para ponderar hasta qué punto el programa incrementó la demanda y uso de estos servicios. · Nepal (capítulo 16). El monitoreo de la planeación participativa en la prestación de servicios de salud reproductiva incluyó no sólo el uso de servicios de salud sexual cruciales por parte de distintos estratos socioeconómicos sino también la divulgación de conocimientos sobre el VIH /SIDA por parte de los mismos grupos. ¿Se están disolviendo los cuellos de botella tanto desde la oferta como de la demanda del servicio? Hacer seguimiento de hasta qué punto se lidia con el problema de estos cuellos de botella debiera hacer parte integral del marco de referencias de todo monitoreo. Todos los 14 programas señalaron que los pobres se enfrentaron a cuellos de botella específicos, como: · Brasil (capítulo 5). Se identificaron dos importantes cuellos de botella en los programas de salud familiar. El primero, un desajuste entre las necesidades y los servicios sumi- nistrados. El segundo, una falta de conocimientos sanitarios en los hogares pobres. En un caso así, el marco referencial del monitoreo debe rastrear hasta qué punto las insta- laciones ajustan sus paquetes de servicios a las necesidades de los pobres al tiempo que se monitorea el efecto de la educación en salud sobre el cambio en los comportamientos en los hogares pobres. · Camboya (capítulo 7). El cuello de botella más crítico al que se enfrentó el fondo de inversión en salud fue la barrera financiera que los pobres se encontraron al buscar atención en los hospitales. Un marco referencial de monitoreo adecuado podría evaluar hasta qué punto la identificación pasiva o activa de los pobres, por parte de organiza- ciones locales no gubernamentales encargadas de administrar los fondos, eliminó o no el cuello de botella. El mismo marco referencial podría ser útil para identificar otros cuellos de botella a nivel hogar. · Chile (capítulo 8). El programa integrado lidió con un buen número de limitaciones tanto a nivel de los hogares como del sistema. Un marco referencial de monitoreo podría examinar la eficacia de las siguientes características del programa: i) aquello de identificar a los pobres mediante pruebas de medios de subsistencia con variables proxy (limitación por el lado de la oferta), ii) la motivación de cambios en los comportamientos a través de los programas de promoción y desarrollo de los hogares (una limitación por el lado de la demanda), y iii) la motivación de cambios en los comportamientos a través de transferencias condicionadas de dinero. · Colombia (capítulo 9). En medio de la ampliación de la cobertura del seguro de salud para los pobres, el cuello de botella sistémico mayor fue identificar a los pobres y, desde el lado de la demanda, el de las barreras económicas para acceder a la atención en salud. Vigilancia 231 · México (capítulo 15). En este caso, un marco referencial de monitoreo debería registrar hasta qué punto las pruebas de medios de subsistencia con variables proxy identificaron correctamente a los pobres y a la vez monitorear los cambios en cubrimiento del seguro de salud entre los pobres. · Tanzania (capítulo 18). Un factor crítico en el plan de implementar técnicas de mer- cadeo social para distribuir mosquiteros para la prevención de la malaria fue la poca conciencia y falta de conocimientos de los pobres frente a la malaria y su relación con la mala salud y la protección que ofrecen los mosquiteros tratados con insecticida. Un programa de monitoreo eficaz podría rastrear cómo las campañas de mercadeo social cambiaron la susodicha falta de conciencia y conocimiento entre los pobres. ¿Están cambiando los patrones de la asignación de recursos? Un elemento crucial a la hora de reformar los sistemas de salud es cambiar la manera como se asignan los recursos. Como se señaló en los capítulos 1 y 3, las herramientas para examinar la distribución del gasto público, por ejemplo, el análisis de incidencia de beneficios, puede utilizarse para medir hasta qué punto, a las necesidades y programas para los pobres, en efecto se les da prioridad en el gasto público. Del mismo modo, a través del examen de la distribución del gasto público se podría monitorear hasta qué punto las reformas realmente inciden sobre las decisiones relativas al gasto. Estos son algunos ejemplos de los hallazgos que resultaron de este tipo de examen: · Colombia (capítulo 9). Al ampliar la cobertura del seguro de salud entre los pobres, el monto del subsidio que pasó del sector formal al informal aumentó con el tiempo. · República de Kirguistán (capítulo 13). Bajo el programa de reforma al sector salud, un examen de la distribución del gasto público permitió medir hasta qué punto dis- minuyeron los gastos del propio bolsillo de los pobres como resultado de las reformas. Dicho examen también se utilizó para registrar cambios en la asignación de aportes, incluyendo recursos humanos y camas de hospital. · Ruanda (capítulo 17). Durante la ampliación de los microseguros de salud comunitarios, los análisis de gasto de los hogares midieron los cambios ocurridos respecto a gastos de propio bolsillo entre los hogares pobres que se inscribieron al plan de seguros. Otros elementos de los marcos referenciales de monitoreo La literatura sobre el monitoreo suele hacer mención de tres tópicos más directamente rela- cionados con el desarrollo de los marcos referenciales: el uso de servicios de seguimiento, la importancia de escuchar y gastos de rastreo. Monitorear servicios de seguimiento El Informe sobre Desarrollo Mundial, 2004, del Banco Mundial, que se concentró en hacer que los servicios sirvieran y llegaran a los pobres, identificó tres tipos o grupos de servicios de salud que se basan en ofrecer servicios específicos (gráfico 19.1). El marco referencial de monitoreo debe incluir servicios de "seguimiento" es decir, servicios que serán monitoreados, desde cada uno de estos tres tipos o grupos. En otras palabras, cada tipo de servicio presenta un 232 Combatir la inequidad en el sector salud reto distinto a la hora de llegar a los pobres, de manera que el marco de monitoreo debe estar en capacidad de registrar los éxitos y fracasos de cada uno de los grupos. Los mecanismos de monitoreo deben también distinguir las diferencias entre las tres clases de servicios cumpliendo el papel de clientes en el proceso del monitoreo. Que escuchar se convierta en un hábito El acto crucial de escuchar a los pobres para entender por qué el sistema de salud no les cumple se trató en el capítulo 3. Las mismas técnicas activas y pasivas de escuchar que allí se describen como parte de una aproximación analítica para entender y priorizar mejor las acciones que se realizan para llevar a cabo políticas establecidas, también pueden ser eficaces a la hora de Gráfico 19.1 Tres clases de servicios de salud Fortalezas de utilizar a clientes y a diseñadores de políticas a seguir como monitores Intervención compleja: alta discreción, transacción intensiva, elevada asimetría de Empoderamiento la información, necesidades Estandarización heterogéneas Apoyo al autocuidado Servicios clínicos Alcance "orientación familiar" "orientado al individuo" "orientado a la población" Campañas de información, Tratamiento de Control vectorial o Malaria mercadeo social de un caso de malaria tratamiento intermitente mosquiteros tratados por sospecha con insecticidas Movilización comunitaria Tratamiento de infecciones Examen médico VIH y TB por VIH, TMOD oportunistas TB sistemático para comunitarios inclusive VIH o TB Ayuda de colegas a Rehabilitación nutritiva Suplementos Nutrición amamantar, reconstituyentes micronutrientes alimentarios Anticonceptivos al por Atención obstétrica Exámenes prenatales, Salud sexual menor, información esencial vacuna antitetánica y reproductiva comunitaria sobre espaciar los partos Ayuda de colegas para Tratamiento médico Vacunación infantil Salud infantil tareas domésticas cuando de la neumonía hay enfermedad infantil Iniciativa Iniciativa de las políticas del cliente establecidas Fuente: Banco Mundial, 2004. Vigilancia 233 crear un sistema de monitoreo sólido capaz de detectar limitaciones y cuellos de botella. A continuación un par de elementos de lo que se conoce como monitoreo participativo: · Consultar a los representantes de los pobres (de la sociedad civil y de grupos de base) puede incidir sobre la selección de los indicadores a monitorear y los métodos de seguimiento. · Los representantes de los pobres salidos del ámbito de la sociedad civil pueden dirigir la implementación de los procesos de monitoreo con financiación del gobierno, de donantes o de ambos. · Los representantes de los pobres salidos del ámbito de la sociedad civil pueden jugar un papel crucial en la divulgación de los resultados y la revisión de los procesos para aumentar la transparencia. Siguiendo el dinero: gastos en seguimiento Uno de los primeros intentos por hacerle seguimiento a los gastos fue el monitoreo de gastos en fármacos en varios países africanos durante la década de 1980 (Banco Mundial, 1994). El análisis dejó ver que sólo US$12 de cada US$100 presupuestados para fármacos llegaban a los clientes a los que estaban destinados (gráfico 19.2). El ejemplo de África es ya más bien antiguo y además no se concentraba en el problema de la desigualdad. Con todo, demuestra que hacerle seguimiento al dinero a través del sistema ­desde la etapa en la que se establece el presupuesto hasta el uso final de los fondos­ es clave a la hora de establecer si los recursos llegan a su destino y así poder evaluar la eficacia del proyecto. Una herramienta específica para este "seguimiento del dinero", el sondeo de seguimiento del gasto público, tiene mucho potencial a la hora de monitorear y analizar desigualdades en el movimiento de los recursos desde la etapa presupuestal hasta su uso final; sin embargo, una implementación exitosa depende de dos condiciones clave. La primera, los sondeos y encuestas requieren acceso a información y datos provenientes de todas las etapas operativas de los proceso de gasto. Una publicación reciente que examina la revisión del gasto público en el sector salud encontró que la falta de datos completos constituía una limitación grave en la aplicabilidad de dicha herramienta (Lindelow, 2008). La segunda, el análisis debe concentrarse en las instalaciones que por lo general atienden a los pobres. Dicho foco fue crucial en el trabajo pionero que contribuyó a identificar hasta qué punto las escuelas de Uganda se beneficiaron de unos recursos que se habían prometido según presupuesto (Reinikka y Svensson, 2004). Anexo 19.1 Otras lecturas recomendadas Tomado de Goldman y otros (en preparación). Cissé, B., S. Luchini y J. Moatti. 2007. "Progressivity and Horizontal Equity in Health Care Finance and Delivery: What about Africa?" Health Policy 80 (1): 51-68. Las curvas e índices de concentración se estiman para evaluar desigualdad horizontal y progresividad en la financiación y sistemas de suministro en este estudio representativo a partir de datos de un sondeo 234 Combatir la inequidad en el sector salud Gráfico 19.2 Seguimiento de gastos en fármacos en África durante la década de 1980 Asignación Valor presupuestal recibido por el para fármacos consumidor 100 80 90 76 60 US$ 40 49 20 30 15 12 0 ec ra s an al r efi ón e efi ón e rra ón l es na ac to ca da nt nt ad p nt cu as in sici in uci ) i aci sp n tifi cio in com cie cie ua lo imie ie m ica ul rib i qu le éd rm ob st de de pl Ad Di (m Fo m Pr as cu tic In ác Pr Valor restante Pérdidas acumuladas Fuentes: OMS y Banco Mundial. por hogares entre los años 1998-99 sobre gastos en salud y su uso en cuatro capitales de África occi- dental (Abidjan, Bamako, Conakry, Dakar). Los resultados indican de manera enfática pagos regresivos en salud en las cuatro capitales africanas. Otras investigaciones en países desarrollados revelan que una regresividad similar pero su extensión es de mucho menor magnitud si se compara con los hallazgos de este estudio. Haddad, S., A. Nougtara y P. Fournier. 2006. "Learning from Health System Reforms: Lessons from Burkina Faso." Tropical Medicine and International Health 2 (12): 1889-97. Este estudio analiza las consecuencias del programa de ajuste macroeconómico de Burkina Faso para la provisión de recursos para la salud y las de las políticas implementadas en este contexto sobre los resultados en salud. El análisis se basa en datos recogidos entre los años 1983-2003 e incluye documentos de fuentes nacionales e internacionales, una base de datos secundaria con información socioeconómica además de cuestionarios y entrevistas con personal de la salud, informantes del sector en altos mandos y pacientes. También se incluyen datos provenientes de sondeos en hogares e instalaciones de salud. McMichael, C., E. Waters J. Volmink. 2005. "Evidence-Based Public Health: What Does It Offer Developing Countries?" Journal of Public Health 27 (2): 215-21. Se concentra en asuntos en torno a la relevancia de estudios sobre salud pública basados en pruebas y análisis sistemáticos en el contexto de la salud en países en desarrollo. Los autores argumentan que en los países en desarrollo no hay estudios sistemáticos relevantes a las prioridades en salud; que muchas Vigilancia 235 intervenciones examinadas en efecto no se pueden implementar en entornos de escasos recursos; y que la investigación primaria que se lleva a cabo en estos países es muy limitada. Todo lo anterior limita la utilidad de los estudios sistemáticos e investigaciones primarias actualmente disponibles a quienes establecerían las políticas a seguir. Los autores examinan estudios y análisis de la Biblioteca Cochran, estudios sistemáticos publicados en revistas indexadas y hacen algunas sugerencias para superar los retos a la falta del material antes mencionado en el contexto de países en desarrollo. O'Donnell, O., E. van Doorslaer, R. Rannan-Eliya, A. Somanathan, S. Adhikari, B. Akkazieva, D. Harbianto y otros. 2008. "Who Pays for Health Care in Asia?" Journal of Health Economics 27 (2): 460-75. Ponderan la incidencia distributiva de la financiación de los servicios de salud (a través de impuestos, seguro social o pago directo) en 13 países y territorios asiáticos en distinto estado de desarrollo en lo que concierne a la capacidad de pago. Los datos sobre gastos en salud y su uso provienen de estimativos oficiales de gastos en salud, gastos en hogares y sondeos y encuestas socioeconómicas. Wagstaff, A. 2007. "Health Systems in East Asia: What Can Developing Countries Learn from Japan and the Asian Tigers?" Health Economics 16 (5): 441-56. Este estudio representativo con datos sobre salud realizado en 2005 por la OCDE y la OMS ofrece una mirada general analítica de los sistemas de financiación de la salud y mecanismos para su provisión en relación con grupos de distintos ingresos en Japón y los "tigres asiáticos" (Taiwán, República de Corea, Hong Kong [China] y Singapur). Tanto políticas como arreglos institucionales se asociaron a interesantes resultados (en gastos en salud, costos por unidad, uso de servicios, etc.) para cinco sistemas de salud asiáticos en un esfuerzo por recoger lecciones que podrían servirle a otros países asiáticos en desarrollo. El autor examina los siguiente factores: distribución por grupos económicos de la carga para financiar la salud; la progresividad de los mecanismos de financiación de la salud; la protección de los pobres frente a la posibilidad de gastos en salud catastróficos, e índices de uso del servicio según ingresos. Los resultados se interpretan a la luz de planes que buscan amortiguar o proteger a los pobres del copago. Wirth, M., D. Balk, E. Delamonica, A. Storeygard, E. Sacks y A. Minujin. 2006. "Setting the Stage for Equity-Sensitive Monitoring of the Maternal and Child Health Millennium Development Goals." Bulletin of the World Health Organization 84 (7): 519-27. A través de análisis bivariados (de estatificación simple) se exploran las relaciones que se establecen entre 11 indicadores de salud y 6 estratificadores sociales relativos a los Objetivos de Desarrollo del Milenio de las Naciones Unidas para la salud de la infancia. El propósito del análisis es demostrar la necesidad de monitorear con sensibilidad equitativa las metas en relación con la salud. Los estratificadores sociales (género, nivel de educación, residencia urbana o rural, etnia, ingresos y región geográfica donde se ha- bita) se despliegan para determinar si las diferencias en los resultados en salud infantil están asociadas a diferencias en la condición socioeconómica. La intención es que cada estratificador sustituya un factor equitativo de interés. Referencias Abdulla, S., J. A. Schellenberg, R. Nathan, O. Mukasa, T. Marchant, T. Smith, M. Tanner y C. Lengeler. 2001. "Impact on Malaria Morbidity of a Programme Supplying Insecticide Treated Nets in Children Aged under 2 Years in Tanzania: Community Cross Sectional Study". BMJ 322: 270-73. Andreasen, A. 1995. Marketing Social Change: Changing Behavior to Promote Health, Social Development, and the Environment. San Francisco: Jossey-Bass. Ashford, L., D. Gwatkin y A. Yazbeck. 2006. Designing Health and Population Programs to Reach the Poor. Washington, DC: Population Reference Bureau. Banco Mundial. 1993. 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Lo más discordante de todo, sin embargo, no es que los pobres sufran más, sino que los sistemas de salud, incluyendo los servicios con financiamiento público, en su mayoría atienden primero a los ricos antes que a los pobres. De esa manera, contribuyen a la incrementación de la desigualdad en salud, nutrición y el número de nacimientos. No obstante, hay una luz de esperanza. En este ámbito de desigualdad, existen ejemplos de éxito y lecciones básicas de las que podemos y debemos aprender. Combatir la inequidad en el sector salud extrae y ofrece un conocimiento operativo relevante cuando se trata de combatir la desigualdad en el sector, y recurre a la evidencia empírica existente que responde a dos preguntas clave: ¿por qué persiste la desigualdad en la prestación de los servicios de salud? y ¿qué podemos hacer al respecto? Este libro constituye un manual práctico que ayuda a definir, entender y enfrentar, de una manera eficaz, el problema de la desigualdad en el uso de los servicios de salud. Este libro incluye 14 casos exitosos (debidamente evaluados y validados), los cuales están acompañados de una exhaustiva revisión de la literatura existente. Les resultará de particular interés a los encargados de establecer las políticas a seguir, a los defensores de la salud pública en la sociedad civil, y a las agencias para el desarrollo, cuyo firme compromiso sea el de mejorar el acceso y el uso de los servicios de salud por parte de los pobres y de las personas más vulnerables socialmente. ISBN 978-958-8307-79-4 I N ST I T U TO D E L BA N CO M U N D I A L Aprendizaje para el desarrollo