ASSISTANCE TECHNIQUE DE LA BANQUE MONDIALE SUR LE
        FINANCEMENT DE LA SANTE EN TUNISIE

    ETUDE SUR L’ASSISTANCE MEDICALE GRATUITE




                    AVRIL 2016
                          ACRONYMES ET ABRÉVIATIONS

AMG     Assistance médicale gratuite
CNAM    Caisse nationale d’assurance maladie
CSB     Centre de santé de base
DT      Dinar tunisien
EBCNV   Enquête nationale sur le budget, la consommation et le niveau de vie des
        ménages
GSB     Groupement de santé de base
HC      Hôpital de circonscription
HR      Hôpital régional
MAS     Ministère des affaires sociales
MS      Ministère de la santé
OMS     Organisation mondiale de la santé
SSP     Structures sanitaires publiques
USD     Dollar des Etats-Unis
WDI     World Development Indicators




                                         1
                                         PREFACE

Ce document a été préparé, à la demande du ministère de la santé de la Tunisie, par une
équipe de la Banque mondiale composée de Dorothée Chen, spécialiste de la santé et
responsable de projet, Inès Ayadi, économiste de la santé, et Hédi Achouri, spécialiste en
gestion des services de santé. Ce travail a bénéficié des commentaires de Daniel Cotlear,
Lead Economist, Yohana Dukhan, Economiste de la santé à la Banque africaine de
développement, et Ann-Lise Guisset, Health System Advisor à l’Organisation mondiale de
la santé (OMS) au stade du concept et de Tania Dmytraczenko, Program Leader, Ann-Lise
Guisset, Health System Advisor à l’OMS, et Benoit Mathivet, Economiste de la santé à l’OMS,
au stade de l’examen du projet de rapport.

Ce document s’inscrit dans le cadre de l’assistance technique de la Banque mondiale sur
le financement de la santé en Tunisie. Conformément à la demande des pouvoirs publics,
l’équipe de la Banque mondiale s’est fixé comme objectifs initiaux de préparer : (i) une
analyse détaillée du régime de couverture sociale en santé communément appelé « Aide
médicale gratuite » ou « AMG » et (ii) une analyse de l’impact d’un éventuel transfert de la
gestion des prestations allouées dans le cadre de ce programme du ministère de la santé
à la Caisse nationale d’assurance maladie (CNAM). Ces analyses devaient s’appuyer sur les
données d’activité des structures de santé publique ainsi que les données de la
« facturation à blanc » recueillies par le ministère de la santé. L’analyse conjointe par
l’équipe de la Banque et le ministère de la santé de ces données administratives a révélé
que les données de la facturation à blanc ne sont toutefois pas exploitables en l’état car
(i) la méthodologie de recueil des données n’a pas encore été harmonisée et (ii) les
données existantes n’ont pas encore été consolidées. Les seules données financières
disponibles sont donc les données sur les dépenses tirées des comptes nationaux de la
santé et sur les budgets, qui sont agrégées au niveau national. Quant aux données
d’activité des structures de santé publique disponibles, elles ont fait l’objet d’une première
consolidation au sein d’une base de données unifiée par l’équipe de la Banque mondiale.
Il est par ailleurs apparu que toute réflexion sur une réforme de la gestion de l’AMG
suppose une réflexion sur les mécanismes d’achat en général (attribution de ressources
par la CNAM au ministère de la santé et par le ministère de la santé à ses établissements),
dans le cadre non seulement de l’AMG mais aussi des autres régimes.

Dans ce contexte, il a été convenu que l’équipe de la Banque mondiale exploiterait en fait
les données agrégées disponibles pour préparer une étude sur l’AMG, notamment une
description des forces et faiblesse de son système d’éligibilité, de ses prestations et de son
système de financement. C’est l’objet du présent rapport.




                                              2
                                                               TABLE DES MATIERES

Acronymes et abréviations ...........................................................................................................1

Préface ..................................................................................................................................................2

Table des matières ...........................................................................................................................3

Liste des figures et des tableaux..................................................................................................4

1.      Introduction ...............................................................................................................................5

     1.1.       Contexte sectoriel .........................................................................................................................5

        1.1.1.          Etat de santé ......................................................................................................................................... 5

        1.1.2.          Offre de soins ........................................................................................................................................ 7

        1.1.3.          Financement des soins de santé ................................................................................................... 9

     1.2.       Objectifs de l’étude .................................................................................................................... 13

2.      Eligibilité à l’AMG .................................................................................................................. 14

     2.1.       Système actuel............................................................................................................................. 14

     2.2.       Réforme en chantier ................................................................................................................. 19

3.      Prestations dispensées dans le cadre de l’AMG ......................................................... 20

     3.1.       Poids de l’AMG dans l’activité des SSP ................................................................................ 20

        3.1.1.          Vue d’ensemble ................................................................................................................................ 20

        3.1.2.          Variations selon le niveau de soins .......................................................................................... 21

        3.1.3.          Variations géographiques ............................................................................................................ 22

     3.2.       Volume de prestations moyen par bénéficiaire .............................................................. 24

        3.2.1.          En nature ............................................................................................................................................. 24

        3.2.2.          En valeur ............................................................................................................................................. 25

     3.3.       Limitations de l’AMG ................................................................................................................. 26

        3.3.1.          Paiements directs ............................................................................................................................ 26

        3.3.2.          Renoncement aux soins ................................................................................................................ 28

4.      Financement de l’AMG ......................................................................................................... 30

5.      Principaux résultats de la revue de l’AMG et recommandations ......................... 34

                                                                                     3
    5.1.         Système d’éligibilité .................................................................................................................. 34

    5.2.         Collecte de fonds......................................................................................................................... 35

    5.3.         Prestation/organisation des soins ...................................................................................... 35

    5.4.         Panier de soins ............................................................................................................................ 36

    5.5.         Mise en commun des fonds..................................................................................................... 36

    5.6.         Achat de prestations ................................................................................................................. 37

Annexe : Tarifs de prise en charge des malades dans les structures sanitaires
publiques .......................................................................................................................................... 39



                                         LISTE DES FIGURES ET DES TABLEAUX
Figure 1 : Indicateurs d’état de santé en Tunisie et dans les pays à revenu intermédiaire
    de la tranche supérieure ..................................................................................................................... 6

Figure 2 : Indicateurs d’état de santé et d’accès aux soins selon le quintile de revenu ....... 7

Figure 3: L'offre publique de soins en Tunisie ..................................................................................... 8

Figure 4:Evolution du nombre familles bénéficiaires de l’AMG entre 2007-2014 ............. 16

Figure 5: Répartition de la population (18 ans et plus) par régimes de couverture, selon
    le quintile de revenu .......................................................................................................................... 17

Figure 6: Répartition des familles bénéficiaires de l'AMG (1&2) par quintiles de revenu,
    selon la région ...................................................................................................................................... 18

Figure 7 : Répartition de l’activité des SSP par régimes de couverture, selon le niveau de
    soins ......................................................................................................................................................... 21

Figure 8: Répartition des différentes prestations des SSP par régimes, selon le niveau de
    soins ......................................................................................................................................................... 22

Figure 10: Prestation dans les GSB par région et par régime de couverture (2013) ......... 23

Figure 11: Prestation dans les HC par région et par régime de couverture (2013) ........... 24

Figure 9: Volume moyen de différentes prestations par affilié selon le régime .................. 25



Tableau 1: Principaux indicateurs du financement de la santé en Tunisie............................ 12




                                                                                 4
                                     1. INTRODUCTION

1.1.   CONTEXTE SECTORIEL

1.1.1. ETAT DE SANTE

Dans le cadre d’un développement socio-économique et sanitaire accéléré, la
Tunisie est entrée dans une phase de transition démographique et épidémiologique
il y a deux décennies. Au sommet de la pyramide des âges, la part des personnes âgées
(60 ans et plus) est ainsi passée de 5,5 % en 1996 à 11,7% en 2014 ; il est prévu qu’elle
atteigne 19 % en 2039. La transition épidémiologique est quant à elle caractérisée par la
régression relative des maladies transmissibles et l'accroissement relatif des maladies
non-transmissibles, cette augmentation étant en grande partie liée à l’évolution des
modes de vie. Les maladies cardiovasculaires, les accidents et les cancers constituent ainsi
actuellement les principales causes de décès en Tunisie. Les maladies chroniques
représentent en outre 60 % de la charge de morbidité, la prévalence des maladies
cardiovasculaires chez l’adulte étant de 16 %, la prévalence de l’hypertension s’élevant à
30 % et la prévalence du diabète étant d’environ 15 %. Plus d’un adulte sur quatre est
obèse et six adultes sur dix sont en surpoids (Organisations mondiale de la santé – OMS –
2013).

L’état de santé de la population tunisienne est comparable à celui de la population
de pays ayant le même niveau de revenu. La Tunisie est plus performante que les
autres pays à revenu intermédiaire de la tranche supérieure en termes de santé infantile
(mortalité néonatale, infantile et infanto-juvénile). Elle se compare en revanche
défavorablement en termes d’indicateurs de nutrition (retard de croissance et surpoids),
de prévalence des maladies non-transmissibles (diabète), de santé maternelle (mortalité
maternelle) et d’espérance de vie (voir la Figure 1).




                                             5
     Figure 1 : Indicateurs d’état de santé en Tunisie et dans les pays à revenu
                       intermédiaire de la tranche supérieure


                  Mortalité néonatale               8.2
                                                     8.9

                    Mortalité infantile                    12.1
                                                               15.2

            Mortalité infanto-juvénile                          14.0
                                                                       19.1

                 Retard de croissance                    10.1
                                                   7.5

                             Surpoids                           14.3
                                                   6.8

                Prévalence du diabète                9.4
                                                     9.0

                 Mortalité maternelle                                                                       62.0
                                                                                                    55.0

   100-espérance de vie à la naissance                                         26.4
                                                                              25.7

                                          0.0     10.0            20.0        30.0    40.0   50.0    60.0          70.0

                         Tunisie          Pays à revenu intermédiaire de la tranche supérieure


 Source: World Development Indicators (WDI)

 Notes :
 Mortalité néonatale. Nombre de décès avant l'âge de 28 jours pour 1 000 naissances vivantes. Année de
 référence : 2015 pour la Tunisie et le comparateur.
 Mortalité infantile. Nombre de décès avant l'âge d'un an pour 1 000 naissances vivantes. Année de
 référence : 2015 pour la Tunisie et le comparateur.
 Mortalité infanto-juvénile. Nombre de décès pour 1 000 naissances vivantes. Année de référence : 2015
 pour la Tunisie et le comparateur.
 Retard de croissance. Nombre d'enfants de moins de 5 ans ayant un retard de croissance sur 100. Année
 de référence : 2012 pour la Tunisie et 2014 pour le comparateur.
 Surpoids. Nombre d'enfants de moins de 5 ans en surpoids. Année de référence : 2012 pour la Tunisie et
 2014 pour le comparateur.
 Prévalence du diabète. Nombre de diabétiques pour 100 habitants âgés de 20-79 ans. Année de
 référence : 2014 pour la Tunisie et le comparateur.
 Mortalité maternelle. Nombre de décès pour 100 000 naissances vivantes. Année de référence : 2015
 pour la Tunisie et le comparateur.
 Espérance de vie à la naissance. Afin que pour cet indicateur, comme pour les autres, une valeur plus
 faible traduise une meilleure performance, la mesure a été inversée. Année de référence : 2013 pour la
 Tunisie et le comparateur.

Les indicateurs d’état de santé et d’accès aux soins varient selon le revenu de la
population. Les écarts entre quintile le plus pauvre et quintile le plus riche sont
particulièrement importants pour les indicateurs d’accès aux soins de santé maternelle.
Alors que la part des femmes n’ayant pas bénéficié d’une échographie au cours de la
grossesse et accouchant sans personnel qualifié est quasiment nulle dans le quintile le
plus riche (0,3 %), elle reste respectivement de 12,4 % et 6,2 % dans le quintile le plus
pauvre ; 7 fois plus de femmes du quintile le plus pauvre que de femmes du quintile le plus
riche bénéficient en outre de moins de quatre visites prénatales. De la même manière, 6 %

                                                                6
des enfants du quintile le plus pauvre continuent de n’être le sujet d’aucun examen
postnatal, alors que tous les enfants du quintile le plus riche sont examinés au moins une
fois dans la semaine suivant leur naissance. Enfin, environ deux fois plus d’enfants du
quintile le plus pauvre que d’enfants du quintile le plus riche souffrent d’insuffisance
pondérale à la naissance, de retard de croissance ou d’une couverture vaccinale
incomplète (voir la Figure 2).


      Figure 2 : Indicateurs d’état de santé et d’accès aux soins selon le quintile de
                                          revenu


       Absence d'échographie au cours de la grossesse

                   Moins de quatre visites prénatales

               Accouchement sans personnel qualifié

               Absence d'examen de santé postnatale

                 Insuffisance pondérale à la naissance

              Retard de croissance des moins de 5 ans

      Couverture vaccinale incomplète des 18-29 mois

                                                         0        5        10        15    20   25   30
                                                                                   En %

                                    Quintile le plus riche       Quintile le plus pauvre



    Source : Enquête par grappes à indicateurs multiples (MICS) 2011-2012


1.1.2. OFFRE DE SOINS

En Tunisie, l’offre publique de soins relevant du ministère de la santé (structures
sanitaires publiques – SSP) se décompose en trois échelons de services
complémentaires. Le système permet ainsi en principe de prendre en charge la majorité
des recours dans les structures de santé primaire, les plus nombreuses et les plus
accessibles (les centres de santé de base – CSB – et les hôpitaux de circonscription – HC),
et d’orienter le patient, au besoin, des soins de santé primaires vers les échelons
supérieurs1. Le niveau primaire des soins met en œuvre la politique préventive de santé
et assure des soins de santé de base à titre ambulatoire et des hospitalisations pour des




1Les CSB sont regroupés au sein de groupements de santé de base (GSB) dans les grandes agglomérations
urbaines ou rattachés aux HC pour les autres délégations




                                                             7
accouchements et les maladies courantes de l’adulte et de l’enfant. Il prend par ailleurs en
charge les activités sanitaires de l’ensemble des élèves et étudiants de tous les niveaux
(préscolaire, primaire, secondaire, universitaire, formation professionnelle et autres). Les
soins de santé du niveau secondaire sont assurés dans les hôpitaux régionaux qui assurent
aussi les soins de première ligne pour la population de proximité. Ont en principe accès à
ces hôpitaux, généralement situés dans les chefs-lieux de gouvernorat, les malades référés
par les CSB et les HC qui ont besoin d’une prise en charge spécialisée. Le niveau tertiaire
des soins de santé est composé d’un réseau de 23 hôpitaux et institutions universitaires,
qui peuvent être généraux ou spécialisés, qui ont le statut d’établissements publics de
santé (EPS) et qui sont situés dans les agglomérations où siègent les facultés de médecine.
Ils assurent des soins de référence et hautement spécialisés, en plus des soins des premier
et second niveaux pour la population de proximité (voir la Figure 3).


                         Figure 3: L'offre publique de soins en Tunisie


                                                                      • 2091Centres de santé de base (CSB),
                                                                        regroupés en 28 groupements de santé
                                 1re   ligne : soins de santé           de base (GSB)
                                           primaires                  • 108 Hôpitaux de circonscription (HC)
                                                                      • 13 Centres intermédiaires (CI)



                                  2e ligne : diagnostic et            • 32 Hôpitaux régionaux (HR)
                                  traitement spécialisé


                                 3e ligne : diagnostic et             • 14 Hôpitaux généraux
                              traitement hyperspécialisé/             • 20 Instituts et Centres et Hôpitaux
                               enseignement / recherche                 spécialisés




    Source : Arrêté du 24 septembre 2014


L’offre publique de soins est complétée par une offre privée en expansion rapide.
Le secteur privé ne cesse de se développer, particulièrement dans les soins ambulatoires.
Le nombre de cabinets médicaux a ainsi été multiplié par 3,5 entre 1990 et 2010. Alors
que ce secteur dispose d’environ 15 % de la capacité totale en lits (84 cliniques), il dispose
de 70 % des technologies de pointe2. En termes de ressources humaines, il emploie 50 %



2 Il s’agit des équipements matériels lourds dont l'acquisition, l'installation et l'exploitation sont soumises à
la règle du numerus clausus sur la base de normes et indices de besoins fixés par le MS (appareils de
circulation extracorporelle, IRM, scanners....).

                                                       8
des médecins, 73 % des dentistes et 80 % des pharmaciens (Institut de prospective
économique du monde méditerranéen – IPEMED – 2012). Les cliniques privées sont
essentiellement concentrées dans les grandes zones urbaines.

1.1.3. FINANCEMENT DES SOINS DE SANTE

Les acquis du système de protection sociale en santé tunisien sont notables. La
Tunisie dispose ainsi de deux régimes explicites : (i) l’assurance maladie obligatoire
couvrant les travailleurs et retraités ainsi que leurs ayants-droit et (ii) l’assistance
médicale gratuite (AMG) pour la population pauvre et vulnérable.

L’assurance sociale en santé a été établie à partir des années 1950. Le premier
régime d’assurance maladie obligatoire pour les travailleurs du secteur public est ainsi
établi en 1951. L’assurance maladie obligatoire pour les travailleurs du secteur privé est
quant à elle instituée en 1960. En 2004, la gestion des divers régimes qui se sont
développés depuis les années 1960 au profit des employés et employeurs du secteur
formel est confiée à la Caisse nationale d’assurance maladie (CNAM), qui couvre
aujourd’hui 68 % de la population tunisienne.

Pour les soins ambulatoires, les assurés de la CNAM ont le choix3 entre trois régimes
de couverture :

     Le régime dit « filière publique ». Il représentait 62 % des assurés de la CNAM en
      2013, contre 76 % en 2008. L’assuré de la « filière publique » a accès aux structures
      sanitaires du ministère de la santé, ainsi que d’autres structures conventionnées avec
      la CNAM (polycliniques de la Caisse nationale de sécurité sociale 4 et hôpitaux
      militaires). Le patient assuré s’acquitte seulement du ticket modérateur (voir les tarifs
      en annexe 1). Sont exonérés du ticket les assurés affectés d’une maladie lourde ou
      chronique déclarés atteints d’une affection prise en charge intégralement (APCI), ainsi
      que les patients dont la somme des tickets modérateurs a atteint le plafond annuel5.
      Le recours aux prestataires privés est possible avec accord préalable de la CNAM pour
      certaines catégories de soins et explorations (dialyse, cardiologie interventionnelle et
      chirurgie cardiovasculaire, lithotripsie, scanner, IRM). Depuis 2009, la CNAM
      rembourse aux assurés de la filière publique bénéficiant d’un accord APCI les




3Le choix est exprimé explicitement par chaque affilié. Ceux qui ne s’expriment pas dans les délais impartis
sont associés par défaut à la « filière publique ».

4Six polycliniques de soins ambulatoires relèvent de la CNSS. Elles sont principalement implantées dans les
grandes agglomérations urbaines (Tunis, Sousse, Sfax).

5   Le plafond annuel est fixé à une fois et demi le salaire ou la pension mensuel(le).


                                                         9
      médicaments prescrits et achetés en officines privées lorsqu’ils ne sont pas
      disponibles dans les SSP6.
     Le régime dit « filière privée de soins ». Il représentait 17 % des assurés de la CNAM
      en 2013, contre 10 % en 2008. L’assuré ayant opté pour ce régime doit recourir à un
      médecin référent (dit médecin de famille) conventionné. Ce dernier réfère le patient
      si besoin à des spécialistes, généralement dans le secteur privé. L’assuré ayant choisi
      la « filière privée de soins » n’est toutefois pas tenu de passer par le médecin de famille
      pour les pathologies se rapportant à la gynécologie – y compris l’obstétrique,
      l’ophtalmologie, la pédiatrie et la médecine dentaire ou lorsqu’il est reconnu comme
      étant affecté d’une APCI par la CNAM. Le patient s’acquitte en principe d’un ticket
      modérateur s’élevant à un pourcentage du tarif conventionné convenu entre les
      prestataires privés et la CNAM, qui paie directement aux prestataires la part qu’elle
      prend en charge7. Les assurés affectés d’une APCI sont toutefois exonérés du ticket
      modérateur. Les frais pris en charge par la CNAM sont plafonnés à 200 DT par affilié
      et par an, avec une extension de 50 DT pour chaque ayant-droit (conjoint, descendants
      dans la limite de trois descendants par affilié et ascendants) – la prise en charge des
      APCI étant néanmoins déplafonnée.
     Le régime dit « système de remboursement ». Il représentait 21 % des assurés de
      la CNAM en 2013, contre 14 % en 2008. L’assuré relevant du système de
      remboursement peut choisir de recourir aux structures publiques et privées. En cas
      de recours à un prestataire privé conventionné, il procède au paiement de la totalité
      des frais associés aux soins qui lui sont dispensés, puis se fait rembourser à hauteur
      d’un pourcentage du tarif conventionnel de la CNAM8. Un plafond annuel similaire à
      celui de la filière privée s'applique pour les maladies ordinaires – et la prise en charge
      des APCI est déplafonnée dans ce régime aussi. En cas de recours aux SSP, l’assuré du
      système de remboursement acquitte directement ses frais, calculés sur la base des




6   Cette mesure a été mise en place à titre provisoire pour pallier les insuffisances dans les SSP.

7 Le taux varie selon la nature de la prestation : 30 % pour la consultation d’un médecin ou d’une sage -
femme, 20 % pour l’acte médical d’un médecin ou d’une sage-femme, 30 % pour l’acte paramédical, 25 %
pour l’acte de radiologie, 25 % pour le bilan biologique, 50 % pour l’acte de médecine dentaire (avec avance
des frais puis remboursement, cet acte n’étant pas soumis au tiers -payant), 0 % du prix de référence pour
les médicaments vitaux, 15 % du prix de référence pour les médicaments essentiels, 60 % du prix de
référence pour les médicaments intermédiaires. La majorité des prestataires privés ne respectent toutefois
pas les tarifs conventionnels et appliquent des tarifs supérieurs, ce qui explique en partie l’importance de la
part des dépenses directes des ménages dans les dépenses totales de santé (voir ci-dessous).

8 Le taux varie selon la nature de la prestation : 70 % pour la consultation d’un médecin ou d’une sage -
femme, 80 % pour l’acte médical d’un médecin ou d’une sage-femme, 70 % pour l’acte paramédical, 75 %
pour l’acte de radiologie, 75 % pour le bilan biologique, 50 % pour l’acte de médecine dentaire, 100 % du
prix de référence pour les médicaments vitaux, 85 % du prix de référence pour les médicaments essentiels,
40 % du prix de référence pour les médicaments intermédiaires.


                                                        10
      tarifs publics pour les usagers qui ne sont couverts par aucun régime de couverture
      médicale (dits « payants »), puis se fait rembourser.

Les conditions de prise en charge de l’hospitalisation sont identiques pour tous les
assurés. Dans les hôpitaux publics, l'assuré, quel que soit son régime, ne paie que le ticket
modérateur. Dans les cliniques privées, la CNAM prend en charge les frais des
interventions chirurgicales inscrites sur une liste fixée par arrêté conjoint des ministres
chargés de la sécurité sociale et de la santé, ainsi que les frais d’accouchement, dans la
limite du tarif conventionné9.

En parallèle, un programme d’assistance médicale est établi afin de garantir l’accès
aux soins de la population démunie. Avant 1958, un certificat d’indigence, délivré par
l’administration, ouvre ainsi droit à la gratuité des soins. A partir de 1958, sont délivrées
par les services décentralisés et les collectivités locales des « cartes d’indigence »
familiales annuelles ouvrant droit à la gratuité totale pour les « économiquement nuls » et
à des tickets modérateurs réduits pour la population vivant juste au-dessus du seuil
d’indigence. Ce programme d’assistance médicale, communément appelé « assistance
médicale gratuite » ou « AMG », a été amendé et complété à plusieurs reprises10. L’AMG a
aujourd’hui deux composantes : « la gratuité des soins et de l’hospitalisation » dans les
SSP, dite « AMG1 », et « les tarifs réduits de soins et d’hospitalisation », communément
appelés « AMG2 » 11 . L’AMG2 permet l’accès aux soins dans les SSP moyennant une
cotisation annuelle fixe (timbre) de 10 DT (environ 5 USD). En outre, le bénéficiaire de
l’AMG2 paie directement à la structure de soins de santé un ticket modérateur réduit12 à
chaque contact. L'AMG fait l’objet du présent rapport.

Ce rapport s’intègre aux analyses du financement de la santé en Tunisie menées
depuis 2012. Le financement de la santé a été au cœur du « dialogue sociétal » sur les
politiques, les stratégies et les plans nationaux de la santé, dont la première phase s’est



9   Le tarif conventionné est similaire au tarif appliqué dans les SSP.

10Le programme d’assistance médicale établi en 1958 est notamment amendé et précisé en 1969 (extension
de la durée de validité des cartes, sélection centralisée des bénéficiaires du programme par le Secrétariat
d’Etat à la santé publique et redéfinition de l’effort contributif notamment), en 1981 (nouvelle
catégorisation des bénéficiaires en fonction du revenu, décentralisation du processus de sélection des
bénéficiaires et redéfinition de l’effort contributif notamment), en 1982 (redéfinition de l’effort contributif)
et en 1987-1988 et 1998 (nouvelle catégorisation des bénéficiaires en fonction du revenu et redéfinition
de l’effort contributif) (Achouri 2001).

11Dans les textes actuellement en vigueur, l ’appellation « assistance médicale gratuite (AMG) » a été
remplacée par les concepts de « gratuité des soins » et de « tarifs réduits ». Dans ce rapport, continuent
toutefois d’être utilisés les concepts d’AMG1 et d’AMG2 pour des raisons de commodité.

12Le ticket modérateur acquitté par les bénéficiaires de l’AMG2 s’élève à 20 -30 % du tarif pour les patients,
dits « payants », qui ne disposent d’aucune couverture médicale. Pour plus de détails, voir : Tarifs de prise
en charge des malades dans les structures sanitaires publiques.


                                                        11
déroulée de 2012 à 2014. Une analyse globale du financement de la santé en Tunisie,
appuyée par l’OMS, est venue alimenter le dialogue sociétal. Ce rapport recommandait
notamment de : (i) mobiliser des ressources additionnelles afin d’assurer la pérennité de
la couverture existante ; (ii) étendre les régimes de protection sociale en santé à la
population ne bénéficiant actuellement ni de l’assurance maladie ni de l’assistance
médicale (estimée à 8-10 % de la population tunisienne) afin de limiter les dépenses
directes des ménages et, en particulier, les dépenses catastrophiques ; (iii) définir
explicitement les prestations des régimes de protection sociale en santé existants afin de
pouvoir les garantir ; (iv) réformer la gouvernance du financement de la santé
(notamment les méthodes d’achat et de paiement des prestataires de soins de santé), en
particulier dans le cadre de l’assistance médicale, afin de défragmenter la protection
sociale en santé et améliorer l’équité dans l’accès aux soins de la population (OMS 2013).
Suite à cette analyse globale, les pouvoirs publics ont préparé les comptes nationaux de la
santé pour 2012 et 2013, qui ont notamment révélé que, malgré la progression de
l’assurance maladie et de l’AMG, une large part des dépenses totales de santé étaient
directement supportées par les ménages. En 2013, les dépenses publiques de santé (y
compris l’assurance maladie) enregistraient ainsi une nette progression par rapport à
2005 : elles représentaient 62 % des dépenses totales de santé contre 51 % en 2005 (voir
le Tableau 1). Des études approfondies sur les régimes d’assurance maladie gérés par la
CNAM d’une part, les dépenses catastrophiques d’autre part, sont réalisées avec l’appui
de l’OMS. La présente étude, qui se concentre quant à elle sur l’assistance médicale
gratuite, vient compléter ces analyses sur le financement de la santé et approfondit les
analyses antérieures sur l’AGM13.


        Tableau 1: Principaux indicateurs du financement de la santé en Tunisie

     Indicateurs                                                        2000    2005    2012    2013
     Dépenses totales de santé (DTS) (en millions de DT)                1581    2247    4985    5363
     Part des dépenses totales de santé dans le PIB (en %)               5,5     5,9     7,1     7,1
     Part des dépenses publiques de santé (DPS) dans les DTS (en %)      53      51      61      62
     Part de l’assurance maladie dans les DPS (en %)                     32      46      52      56
     Part des paiements directs des ménages dans les DTS (en %)          44      43      38      37
     DTS par habitant (en DT)                                            164     214     463     493

 Source : Ministère de la santé 2014




13Voir par exemple Chokri Arfa et Heba Elgazzar, Consolidation and Transparency: Transforming Tunisia’s
Health Care for the Poor, 2013.


                                                  12
1.2.   OBJECTIFS DE L’ETUDE

A la demande du ministère de la santé, la présente étude sur l’assistance médicale a pour
principaux objectifs de (i) exploiter les données administratives (données d’activités et
données financières agrégées) et (ii) éclairer les modalités de financement actuelles de
l’AMG.

Cette note d’orientation stratégique, ainsi que les autres études citées au paragraphe
précédent, permettraient d’alimenter la stratégie de réforme du financement de la santé
des pouvoirs tunisiens.




                                           13
                                                2. ELIGIBILITE A L’AMG

2.1.       SYSTEME ACTUEL14

L’inscription sur la liste des bénéficiaires de l’AMG repose sur un système
sophistiqué, dont l’unité de sélection est le ménage et qui repose sur des critères
et des processus définis à l’échelon national. Les bénéficiaires potentiels de l’AMG ont
actuellement la responsabilité de la demande d’inscription sur la base d’un dossier de
candidature à déposer dans les services déconcentrés du ministère des affaires sociales.
Dans une seconde étape, un assistant social relevant du ministère des affaires sociales
réalise une interview au domicile du demandeur en s’appuyant sur un questionnaire
standardisé15.

L’AMG a en principe vocation à couvrir la population la plus défavorisée de la
Tunisie. Sur la base des données sur les conditions de vie déclarées, le travailleur social
établit un rapport d’évaluation de l’éligibilité de la famille. Le critère d’éligibilité à l’AMG2
est le revenu annuel 16 , dont le montant ne doit pas dépasser le salaire minimum
interprofessionnel garanti (SMIG) pour les familles de moins de deux personnes, une fois
et demie le SMIG si la famille est composée de trois à cinq personnes et deux fois le SMIG
si la famille est composée de plus de cinq personnes. Les critères de sélection des
bénéficiaires de l’AMG1 sont plus ambigus. La circulaire conjointe des ministères de
l’intérieur et des affaires sociales datant du 27 mai 2011 17 définit ainsi les critères
d’éligibilité des familles à l’AMG 1 : un revenu annuel per capita ajusté18 ne dépassant pas
585 DT (environ 285 USD), l’incapacité de travailler de l’ensemble des membres de la



14 Le cadre juridique en vigueur est constitué de la loi n° 91-63 du 29 juillet 1991 relative à l’organisation
sanitaire, notamment ses articles 35 (« le bénéfice de la gratuité des soins et de l’hospitalisation est accordé
à tout tunisien indigent, à son conjoint et à ses enfants légalement à charge ») et 36 (« le bénéfice de tarifs
réduits de soins et d’hospitalisation est accordé à certaines catégories de tunisiens, leur conjoint et leurs
enfants légalement à charge. La détermination des catégories concernées, les modalités de leur prise en
charge et les tarifs auxquels elles sont soumises sont fixés par décret »), et ses textes d’application, à savoir :
le décret n° 98-409 du 18 février 1998, qui fixe les catégories des bénéficiaires de l’AMG2 ainsi que les
modalités de leur prise en charge et les tarifs auxquels ils sont assujettis, tel que modifié par le décret 2005-
2886 du 24 octobre 2005, le décret n° 2009-1034 du 13 avril 2009 et le décret n° 2012-2522 du 16 octobre
2012, et le décret n° 98-1812 du 21 septembre 1998, qui fixe les conditions et les modalités d’attribu tion et
de retrait de la carte AMG1, tel que modifié par le décret n° 2012-2521 du 16 octobre 2012.

15   Les détails relatifs aux questionnaires sont disponibles en annexe.
16Article 2 du décret n°2005-2886 du 24 octobre 2005. Le SMIG des différentes professions du régime 48
heures s’élève actuellement à 338 DT (environ 165 USD par semaine). Tandis que le SMIG des différentes
professions du régime 40 heures s’élève à 290 DT (environ 140 USD). La famille est composée du candidat,
de son conjoint et des enfants et ascendants légalement à charge.
17Références respectives : circulaire du ministère de l’intérieur n° 12 du 27 mai 2011 et circulaire du
ministère des affaires sociales n° 3 du 27 mai 2011.
18   Revenu annuel moyen ajusté =
Revenu annuel familial déclaré − 600∗nombre de personnes handicapées − 500 (si locataire)
                            Nombre de membres de la famille



                                                               14
famille, l’absence de père de famille (pour décès, emprisonnement ou abandon), l’absence
de soutien familial, l’absence de couverture des besoins essentiels (besoins des membres
de la famille affectés d’un handicap ou charges de location notamment), le handicap et/ou
la maladie chronique d’un membre de la famille, des conditions de vie dégradées (état et
équipement du logement notamment). La circulaire précise qu’il n’est pas nécessaire que
tous ces critères soient réunis pour que la famille soit éligible, laissant une marge
d’appréciation discrétionnaire au travailleur social.

Le processus de vérification des conditions d’éligibilité est complexe. Deux
commissions19 sont chargées d’examiner les dossiers de candidature et les rapports des
travailleurs sociaux. Tout d’abord une commission interministérielle locale (à l’échelon
de la délégation) est chargée d’étudier les dossiers de candidature. Elle transmet à la
commission interministérielle régionale les procès-verbaux de ses réunions accompagnés
des dossiers de candidature ; les demandes qu’elle a acceptées sont classées par ordre de
priorité. La commission régionale est la seule habilitée à prendre les décisions finales de
refus ou d’acceptation des candidatures, après vérification et dans la limite de quotas
régionaux20.

En 2014, le nombre des familles bénéficiaires de l’AMG1 et de l’AMG2 représente
respectivement 9 et 22% du total des ménages tunisiens 21 . L’augmentation du
nombre des familles bénéficiaires de l’AMG1 s’est accélérée à partir de la révolution de
2011, du fait notamment de la croissance inédite de l’envergure du programme de
transferts en espèces (Programme national d’aide aux familles nécessiteuses – PNAFN),
qui s’appuie sur le même système d’éligibilité que l’AMG1. En 2011, le nombre de familles
bénéficiaires de l’AMG1 a ainsi augmenté de 12,3 % par rapport à l’année précédente et,
en 2012, de 19 % (voir la Figure 4). Si le taux d’accroissement s’est ensuite réduit, le
nombre total des familles bénéficiaires a augmenté au total de 45 % entre 2010 et 2014.
Le taux d’accroissement du nombre de familles bénéficiaires de l’AMG2 a été moindre ; il
a néanmoins dépassé le taux d’accroissement de la période antérieure à la révolution.
L’augmentation du nombre de familles bénéficiaires a ainsi été en moyenne de 2,3 % entre
2010 et 2014, contre 1,3 % entre 2007 et 2010.




19Références respectives : article 5 du décret n° 2012-2521 et articles 5 et 7 du décret n° 2012-2522 du 16
octobre 2012.
20 Les quotas régionaux sont fixés par arrêté conjoint des ministres des finances, des affaires sociales et de
la santé, en tenant en principe compte de l’effectif de la population vivant sous les seuils de revenu associés
à l’AMG1 et à l’AMG2 et du nombre de demandes enregistrées dans chaque région.

21La somme des taux de couverture des différents régimes d’assurance précités et de l’AMG et du taux
d’exclusion des régimes existants dépasse 100 % de la population. Ce phénomène pourrait être expliqué par
des doubles affiliations, ainsi que des déclarations erronées dans le cadre des enquêtes auprès des ménages.


                                                     15
     Figure 4:Evolution du nombre familles bénéficiaires de l’AMG entre 2007-2014

                                                                              19.0%
      700000                                                                                          602900
                                                                                                               20%
                                                                   557600      577900     584100
      600000     530000     547900        548000     550500

      500000                                                      12.3%
                                                                                                               15%

      400000
                                                                                                      7.6%     10%
      300000                                                                230000      231400     249000
               170639     171150        171909     172144        193358
      200000                                                                                                   5%
                                 3.4%                                          3.6%
      100000                                0.4%     0.1%                                 0.6%        3.2%
                          0.3%                                     1.3%                   1.1%
           0                              0.0%         0.5%                                                    0%
                 2007       2008          2009       2010          2011       2012        2013       2014

                 Cartes de soins gratuits (PNAFN-AMG1)              Cartes de soins à tarifs réduits (AMG2)
                 Evolution AMG1(%)                                  Evolution AMG2 (%)


 Source : Données administratives du MAS

L’actuel système d’éligibilité de l’AMG conduit à des erreurs d’inclusion et
d’exclusion22. Environ 60 % des 20 % les plus pauvres de la population (quintile 1) ne
sont ainsi couverts ni par l’AMG1, ni par l’AMG2. Le quatrième et le cinquième quintile de
la population (soit les 40 % les plus riches) sont par ailleurs bénéficiaires de l’AMG à
hauteur de près de 15 % et 7 % respectivement (voir la Figure 5).




22Les erreurs d’inclusion correspondent au nombre de « faux positifs », soit les individus non-ciblés par un
programme qui sont effectivement couverts. Par exemple, c’est le nombre de non-pauvres bénéficiant d’un
programme ciblant la population dont le revenu se situe sous le seuil de pauvreté. Inversement, les erreurs
d’exclusion correspondent au nombre de « faux négatifs », soit les individus ciblés par un programme qui
ne sont pas effectivement couverts. Par exemple, c’est le nombre de pauvres ne bénéficiant pas d’un
programme ciblant pourtant la population dont le revenu se situe sous le seuil de pauvreté.


                                                            16
Figure 5: Répartition de la population (18 ans et plus) par régimes de couverture,
                             selon le quintile de revenu

    100%
                                                                                   sans couverture
     90%

     80%                                                                           autres carnets de soins
     70%
                                                                                   CNAM (système de
     60%                                                                           remboursement)
     50%                                                                           CNAM (filière privéé)
     40%
                                                                                   CNAM (filière publique)
     30%

     20%                                                                           AMG2
     10%
                                                                                   AMG 1
      0%
            quintile 1    quintile 2   quintile 3   quintile 4    quintile 5


Source : Enquête nationale sur le budget, la consommation et le niveau de vie des ménages (EBCNV) 2010

Note : la catégorie « autres » comprend notamment les agents de la sécurité intérieure, les militaires, les
agents de la douane, le personnel de santé et les bénéficiaires de l’amnistie nationale et leurs ayants -droit.
Ces catégories bénéficient de la gratuité des soins dans les SSP, tout en relevant des régimes la CNAM (sauf
les bénéficiaires de l’amnistie nationale).

Les erreurs d’inclusion varient d’une région à une autre. Par exemple, dans les régions
Grand Tunis et Centre Est, plus de 60 % des bénéficiaires de l’AMG relèvent des trois
derniers quintiles (60 % des plus riches). En revanche, moins de 30 % des trois derniers
quintiles vivants dans les régions Nord Ouest et Centre Ouest sont couverts par l’AMG
(voir la Figure 6).




                                                     17
 Figure 6: Répartition des familles bénéficiaires de l'AMG (1&2)23 par quintiles de
                              revenu, selon la région

     100%
     90%
     80%
     70%
                                                                                            quintile 5
     60%
     50%                                                                                    quintile 4

     40%                                                                                    quintile 3

     30%                                                                                    quintile 2

     20%                                                                                    quintile 1
     10%
      0%
              Grand    Nord Est     Nord    Centre Est Centre      Sud Est Sud Ouest
              Tunis                 Ouest              Ouest


Source : EBCNV-2010

Les résultats de l’enquête d’évaluation de la performance des programmes
d’assistance sociale en Tunisie conduite par le Centre des recherches et des études
sociales (CRES) en 2014-2015 ont permis d’identifier les caractéristiques des
bénéficiaires de l’AMG. Les bénéficiaires de l’AMG1 se répartissent ainsi
presqu’également entre hommes et femmes. Les familles bénéficiaires de l’AMG1 sont de
taille réduite et se distinguent par l’âge avancé du soutien du ménage. La majorité des
bénéficiaires sont ainsi âgés de plus de 60 ans (62 %). D’autre part, 15 % des bénéficiaires,
essentiellement des personnes âgées, ont intégré le programme au cours des trois
premières années qui ont suivi son démarrage (1986-1989). Un bénéficiaire sur cinq a
néanmoins été inscrit après la révolution (2011) et appartient à la tranche d’âge 40-59
ans. Plus de la moitié des bénéficiaires de l’AMG1 vit dans les régions de l’Ouest du pays
(21,2 % au Nord Ouest, 19,4 % au Centre Ouest et 10,4 % au Sud Ouest), qui concentrent
55 % de la population pauvre de Tunisie et 30 % de la population totale. Alors que le taux
national d’analphabétisme s’élève à 29 %, 68 % des bénéficiaires de l’AMG1 et 34 % des
bénéficiaires de l’AMG2 sont analphabètes. Enfin, 74 % des ménages bénéficiaires de
l’AMG1 et 56 % des ménages couverts l’AMG2 ont au moins un membre de la famille
souffrant d’une maladie chronique.




23La Tunisie est décomposée en 7 grandes régions : Grand Tunis (Tunis, Ariana, Ben Arous et La Manouba),
Nord Est (Nabeul, Zaghouan et Bizerte), Nord Ouest (Beja, Jendouba, Le Kef et Siliana), Centre Est (Sousse,
Monastir, Mahdia et Sfax), Centre Ouest (Kairouan, Kasserine et Sidi Bouzid), Sud Est (Gabés, Médenine et
Tataouine) et Sud Ouest (Gafsa, Tozeur et Kébili).


                                                   18
2.2.      REFORME EN CHANTIER

Une réforme du système d’éligibilité des bénéficiaires de l’AMG est en cours. La
réunion de travail interministérielle du 3 août 201224 a officiellement lancé la réforme des
systèmes d’information sur les programmes de protection sociale, qui comprend
notamment l’établissement d’une base de données sur les familles défavorisées. Cette
réforme s’intègre à un programme de réformes qui sera notamment mis en œuvre par le
MAS dans la perspective de l’établissement d’un « socle de protection sociale ». Le MAS
élabore actuellement une étude sur ce socle de protection sociale sur laquelle
s’appuieront les réformes au cours du prochain plan (2016-2020). Cette étude abordera
tous les programmes actuels de protection sociale, notamment la protection en santé
(régimes d’assurance maladie et d’AMG).

Cette réforme devrait permettre de réduire les erreurs d’inclusion et d’exclusion.
La catégorisation des bénéficiaires s’appuiera sur un nouveau système de
scoring/évaluation des conditions de vie des ménages limitant la marge discrétionnaire
des responsables du système d’éligibilité. Un identifiant social unique permettra en outre
de faire les recoupements nécessaires avec d’autres bases de données et d’assurer le suivi
et l’actualisation des variables démographiques, sociales et économiques des familles
bénéficiaires des programmes de protection sociale, à travers le recoupement des bases
de données des caisses de sécurité sociale et d’assurance maladie, des services des impôts,
du système « madania 2 » (Etat civil), de la direction de la propriété foncière et de l’emploi.




24   Circulaire n°16 du 18 octobre 2012 du MAS.


                                                  19
                    3. PRESTATIONS DISPENSEES DANS LE CADRE DE L’AMG

Les prestations de l’AMG incluent les consultations externes, les hospitalisations et
les urgences dans le cadre des SSP. Elles incluent la dispensation des médicaments
usuels (appartenant à la nomenclature hospitalière) aussi bien dans le cadre des
consultations que dans le cadre des hospitalisations et des urgences. Pour les
bénéficiaires de l’AMG, les médicaments sont dispensés par les SSP dans la limite de leur
disponibilité. En cas d’indisponibilité, les bénéficiaires de l’AMG les achètent en officines
privées à leur frais25.

3.1.    POIDS DE L’AMG DANS L’ACTIVITE DES SSP

3.1.1. VUE D’ENSEMBLE

Globalement, la représentation des bénéficiaires de l’AMG dans l’activité des
services sanitaires publics est conforme à leur part dans la population. L’activité des
SSP associée aux bénéficiaires de l’AMG représente ainsi globalement 30 % du total de
l’activité des SSP en 2014, les bénéficiaires de l’AMG représentant environ 30 % de la
population tunisienne. De la même manière, 45 % de l’activité des SSP est associée aux
assurés de la CNAM couverts par le régime dit « filière publique », qui représentent
environ 42 % de la population tunisienne.

Les bénéficiaires de l’AMG tendent à être surreprésentés, tandis que les
bénéficiaires de l’AMG2 tendent à être sous-représentés. Les bénéficiaires de l’AMG1,
qui représentent environ 9 % des ménages tunisiens, bénéficient ainsi de 18 % des soins
délivrés par les SSP de 1re ligne (CSB et HC), 13 % des soins délivrés par les SSP de 2e ligne
(HR) et 11 % des soins délivrés par les SSP de 3e ligne (EPS). Les bénéficiaires de l’AMG2,
qui représentent quant à eux 22 % des ménages tunisiens, bénéficient de 18 % des soins
délivrés par les SSP de 1re ligne, 13 % des soins délivrés par les SSP de 2e ligne et 9 % des
soins délivrés par les SSP de 3e ligne (voir la Figure 7). La « surutilisation » des SSP par les
bénéficiaires de l’AMG1 par rapport aux bénéficiaires de l’AMG2 pourrait s’expliquer en
premier lieu par les besoins plus importants de cette catégorie de la population, ainsi que
par le recours plus fréquent aux prestataires privés des patients plus solvables que sont
en théorie les bénéficiaires de l’AMG2, qui consommeraient alors moins de soins dans le
secteur public. Elle pourrait s’expliquer en outre par l’existence de tickets modérateurs
dans le cadre de l’AMG2 d’une part, l’absence de co-paiement dans le cadre de l’AMG1
d’autre part ; tandis que le montant des tickets modérateurs auxquels sont assujettis les




25 Ceci constitue une différence majeure avec le régime dit filière publique de la CNAM, dans le cadre duquel
les assurés bénéficient de la couverture par la CNAM de médicaments onéreux (dits « spécifiques ») délivrés
dans les polycliniques de la CNSS et de médicaments APCI dispensés en officines privées en cas
d’indisponibilité dans les SSP. Enfin, la CNAM couvre certaines hospitalisations dans le secteu r privé (cf.
section introductive).


                                                    20
bénéficiaires de l’AMG2 et les affiliés de la filière publique de la CNAM croît avec le niveau
de soins, les bénéficiaires de l’AMG1 n’acquittent en effet aucun ticket modérateur, quel
que soit le niveau de soins auquel ils ont recours. Enfin, des acteurs du système ont
souligné que le volume des prestations au titre de l’AMG1 pourrait être surestimé du fait
de l’enregistrement abusif de prestations au titre de ce régime dans le but de faire
bénéficier de la gratuité des patients qui n’en relèvent pas26.

3.1.2. VARIATIONS SELON LE NIVEAU DE SOINS

La représentation des bénéficiaires de l’AMG diminue avec l’augmentation du
niveau de soins. Les bénéficiaires de l’AMG s’adressent plus fréquemment aux structures
qui sont géographiquement et financièrement plus accessibles. Les bénéficiaires de l’AMG
représentent ainsi 36 % des soins dispensés par les structures de 1re ligne (CSB et HC),
26 % des soins dispensés par les structures de 2e ligne (HR) et 20 % des soins dispensés
par les structures de 3e ligne (EPS) (voir la Figure 7)27.


      Figure 7 : Répartition de l’activité des SSP par régimes de couverture, selon le
                                       niveau de soins


      100%
                        13%                                                14%
       90%                                       21%
       80%                                                                 9%
                        18%
       70%                                       13%                       11%
                                                                                            autres
       60%              18%                      13%                       13%              AMG2
       50%               4%                      12%                       53%              AMG1
       40%              46%
                                                 41%                                        payants
       30%
                                                                                            CNAM
       20%
       10%
         0%
                      1ère ligne               2ème ligne               3ème ligne


 Source : Données d’activité du ministère de la santé de 2013




26   L’estimation du volume des enregistrements frauduleux n’est pas disponible.

27 Des ajustements ont été réalisés afin de pallier les insuffisances de la base de données reçue par la
Banque. Seules des données agrégées étaient disponibles pour certaines structures. Elles ont ainsi été
réallouées entre les différents types de prestations en utilisant les clés de répartition moyennes des
structures dont les données étaient complètes.


                                                     21
La diminution du poids des bénéficiaires de l’AMG avec l’augmentation du niveau
de soins est particulièrement frappante pour les hospitalisations. Les
hospitalisations de bénéficiaires de l’AMG représentent ainsi 50 % du total des
hospitalisations dans les SSP de première ligne (HC), contre 20 % des hospitalisations
dans les SSP de 3e ligne (EPS) (voir la Figure 8). Ceci peut notamment s’expliquer par
l’accès des affiliés de la CNAM directement aux SSP de 3e ligne, plus loties en plateaux
techniques et en ressources humaines spécialisées et mieux approvisionnées en
médicaments, cet accès différencié s’expliquant lui-même notamment par :
- La concentration géographique de la population couverte par la CNAM dans les
    zones/agglomérations où des SSP de 3e ligne sont disponibles ;
- Les missions des SSP de 3e ligne, qui sont chargées d’assurer des soins de 1er et 2e
    niveau pour la population résidant à proximité ;
- Le taux élevé d’occupation des lits dans les structures de 3e ligne, qui avoisine en
    moyenne 80 %, engendrant une faible disponibilité des lits d’hospitalisation favorable
    aux patients résidant à proximité et plus à même d’intégrer une file d’attente.

    Figure 8: Répartition des différentes prestations des SSP par régimes, selon le
                                    niveau de soins


    100%
              13%     10%    13%     15%     17%     22%       22%   10%    15%     12%
      90%
                      26%                                            12%            7%
              15%            20%
      80%                            17%     17%                            10%
                                                                     8%             7%
                                                     13%       12%
      70%                                                                   13%     26%
              17%                                                    14%
                             20%     16%     9%                12%
      60%             24%                            14%
                                                                             9%
                                                                                               autres
              3%                             14%                     56%                       AMG2
      50%                                                      17%          54%
              52%             2%     11%             8%
                                                                                    47%        AMG1
      40%             4%     45%             44%     43%
                                     41%                                                       payants
                                                               37%
      30%             35%
                                                                                               CNAM
      20%

      10%

       0%
              CE     Hosp     CE     URG    Hosp     CE        URG   Hosp    CE     URG
              CSB             HC                     HR                     EPS


Source : Données d’activité du ministère de la santé de 2013
Notes : CE = Consultation externe ; Hosp = Hospitalisation ; URG = Consultation de services d’urgence


3.1.3. VARIATIONS GEOGRAPHIQUES

Le poids des bénéficiaires de l’AMG dans l’activité des SSP fait l’objet d’importantes
variations géographiques. Ce poids est ainsi plus important dans les régions de l’Ouest
et du Sud du pays, où les taux de pauvreté sont aussi plus élevés. A titre d’exemple, les


                                                   22
prestations délivrées par les CSB au profit des bénéficiaires de l’AMG représentent en
moyenne 32 % du total des prestations des CSB (17 % de ces prestations allant aux
bénéficiaires de l’AMG1 et 15 % allant aux bénéficiaires de l’AMG2), contre 42 % dans la
région Nord Ouest et 24 % dans les GSB de la région Centre Est (voir la Figure 9). Elles
peuvent même constituer la majorité de l’activité de ces structures. Les CSB de Jendouba
(dans la région Nord Ouest) et de Sidi Bouzid (dans la région Centre Ouest) consacrent
par exemple respectivement 56 % et 54 % de leur activité aux bénéficiaires de l’AMG. De
la même manière, 50 % des hospitalisations dans la région Nord Ouest concernent des
bénéficiaires de l’AMG contre 14 % dans la région Grand Tunis (voir la Figure 10).

     Figure 9: Prestations dans les GSB par région et par régime de couverture

    100%
                                    12%        13%        11%    10%      12%
               16%        16%
     90%
                                               12%               16%      12%
     80%       11%                  20%
                                                          18%
                          14%
     70%                                       12%
               15%                                               17%      23%
                          15%                  3%                                   autres
     60%                                                  23%
                4%                  22%
                          2%                                      6%
     50%                                                                   2%       AMGII
                                                          2%
                                     2%                                             AMGI
     40%
                                                                                    PAYANTS
     30%                                       60%
               55%        52%                                    52%      51%       CNAM
                                    43%                   46%
     20%

     10%

      0%
              Grand    Nord Est    Nord    Centre Est Centre    Sud Est Sud Ouest
              Tunis                Ouest              ouest


Source : Données d’activité du ministère de la santé de 2013




                                                     23
       Figure 10: Prestation dans les HC par région et par régime de couverture

     100%
     90%
     80%
     70%
     60%                                                                                                                                  autres
     50%                                                                                                                                  AMGII
     40%                                                                                                                                  AMGI
     30%
                                                                                                                                          PAYANTS
     20%
                                                                                                                                          CNAM
     10%
       0%
            Hosp




                              Hosp




                                                Hosp




                                                                  Hosp




                                                                                    Hosp




                                                                                                      Hosp




                                                                                                                        Hosp
                   CE




                                     CE




                                                       CE




                                                                         CE




                                                                                           CE




                                                                                                             CE




                                                                                                                               CE
                        URG




                                          URG




                                                            URG




                                                                              URG




                                                                                                URG




                                                                                                                  URG




                                                                                                                                    URG
            Grand Tunis Nord Est                Nord Ouest CEntre Est                  CEntre           Sud Est         Sud Ouest
                                                                                        ouest


Source : Données d’activité du ministère de la santé de 2013
Notes : CE = Consultation externe ; Hosp = Hospitalisation ; URG = Consultation de services d’urgence

3.2.    VOLUME DE PRESTATIONS MOYEN PAR BENEFICIAIRE

3.2.1. EN NATURE

Les prestations dispensées par les SSP varient selon le régime. Un bénéficiaire de
l’AMG1 a en moyenne plus de 2,5 fois plus recours aux structures sanitaires publiques
qu’un bénéficiaire de l’AMG2, toutes prestations confondues. L’écart est plus important
pour les consultations (2,8 fois) que pour les urgences (2,3 fois) et les hospitalisations
(1,7). Un bénéficiaire de l’AMG2 a quant à lui une consommation moyenne de
consultations assurées par les SSP similaire à un affilié à la filière publique de la CNAM28
(voir la Figure 11). Comme cela a été avancé dans la section précédente, la sous-utilisation
des SSP par les bénéficiaires de l’AMG2 par rapport aux bénéficiaires de l’AMG1 pourrait
s’expliquer par (i) les besoins plus importants de cette dernière catégorie, (ii) le recours
plus fréquent aux prestataires privés des patients plus solvables que sont en théorie les
bénéficiaires de l’AMG2, (iii) l’existence de tickets modérateurs dans le cadre de l’AMG2
d’une part, l’absence de co-paiement dans le cadre de l’AMG1 d’autre part et (iv) une
surestimation du volume des prestations au titre de l’AMG1 du fait de l’enregistrement
abusif de prestations au titre de ce régime.




28Les autres prestations ne sont pas comparables dans la mesure où tous les assurés de la CNAM ont accès
aux hospitalisations et aux urgences dans les SSP et le système d’information et de gestion des SSP ne
différencie pas les assurés de la CNAM selon leur régime (filière publique, filière privée et système de
remboursement). De la même manière, les prestations par tête des autres catégories de patients ne peuvent

                                                                          24
     Figure 11: Volume moyen de différentes prestations par affilié selon le régime29

       12.0

                                                                                                             10.2
       10.0


          8.0
                                 6.9

          6.0                                                                                                             AMG1
                                                                                                                          AMG2
                                                                                                                    4.0
          4.0
                                                                                              2.8
                                             2.5
          2.0                                                                                       1.2
                                                                           0.5     0.3
          0.0
                                       CE                                       Hosp            URG            total


Source : Données d’activité du ministère de la santé de 2013
Notes : CE = Consultation externe ; Hosp = Hospitalisation ; URG = Consultation de services d’urgence

3.2.2. EN VALEUR

Le seul coût moyen qu’il soit possible de calculer compte tenu des données
disponibles est la dépense annuelle moyenne par bénéficiaire, toutes prestations
confondues (consultations, hospitalisations et urgences). Les données disponibles
sur les dépenses des SSP ne différencient en effet que (i) les niveaux de soins (1re, 2ème et
3ème ligne) et (ii) la nature des dépenses (personnel, fonctionnement, investissement),
contrairement aux données disponibles sur l’activité des SSP qui, on l’a vu, différencient
(i) les niveaux de soins, (ii) les prestations (hospitalisations, consultations externes et
urgences) et (iii) les régimes de couverture (AMG1, AMG2, CNAM, payants et autres)30.

La dépense moyenne supportée par les SSP varie selon le régime de couverture. La
dépense annuelle moyenne pour un bénéficiaire de l’AMG1 (954 DT, soit environ
470 USD) représente ainsi 2,7 fois la dépense moyenne pour un bénéficiaire de l’AMG2
(350 DT, soit environ 170 USD) – voir la Figure 12. Cette dépense moyenne plus élevée ne



pas être estimées dans la mesure où les effectifs de patients bénéficiant de la gratuité à un autre titre que
l’AMG et les effectifs de patients payants ne sont pas connus.

29   La formule de calcul est : ������������������������������������ ������������������������������ ������������ ������������������������������������������������������������������ ������������������ ������������������������������������é =
������������������������������������ ������������ ������������������������������������������������������������������ ������������������������������������é������������ à ������������ ������é������������������������
       ������������������������������������ ������������ ���������������������������������������������������������������� ������������ �����������������������������

30   Les données sur les dépenses des SSP proviennent des comptes nationaux de la santé 2013.


                                                                                         25
doit toutefois pas masquer les limitations de l’AMG (au premier rang desquels une offre
publique excessivement rationnée), plus préjudiciable aux bénéficiaires de l’AMG et en
particulier de l’AMG1 qu’aux autres catégories de patients.

                Figure 12 : Dépense annuelle moyenne par bénéficiaire (en DT)31



     AMG 1&2                                                            521




          AMG2                                         350




          AMG1                                                                                                                     954



                    0                200                400                600                       800                          1000                          1200


Source : Données d’activité du ministère de la santé de 2013

3.3.         LIMITATIONS DE L’AMG

3.3.1. PAIEMENTS DIRECTS

Les contraintes pesant sur les SSP, notamment l’approvisionnement en
médicaments limité, conduit les bénéficiaires de l’AMG à recourir aux prestataires
de soins du secteur privé, intégralement pris en charge par les paiements directs
des ménages. Malgré une prise en charge en principe gratuite ou à tarif réduit, les
paiements directs des bénéficiaires de l’AMG1 et de l’AMG2 s’élèvent ainsi en moyenne
respectivement à 577 DT (environ 285 USD) et 664 DT (325 USD) par an. Les paiements
directs des bénéficiaires de l’AMG sont ainsi relativement comparables à ceux des
assurés/bénéficiaires d’autres régimes, en particulier les assurés de la filière publique de
la CNAM et les autres catégories bénéficiant de la gratuité et les payants (voir la Figure
13).




                                                                                      ����������������������������������������� ������������������������������������������ ���������������������������������������� ������������������ ����������������������������� ������������ ������������������������������������������������������������
31   La formule de calcul est : ������é������������������������������ ������������������������������������������ ������������������ ������������������������������������é =
                                                                                                     ������������������������������������ ������������ ���������������������������������������������������������������� ������������ �����������������������������




                                                                      26
     Figure 13: Montant annuel moyen des dépenses directes des ménages selon le
                           régime de couverture (en DT)


 Système de remboursement de la CNAM

              Filière privée de la CNAM

            Filière publique de la CNAM

                               Payants

                                 AMG2

                                 AMG1

                                Autres

                                          0   200        400     600      800      1000     1200


Source : EBCNV-2010

Compte tenu d’un moindre revenu, les paiements directs des ménages conduisent
à une incidence élevée des dépenses catastrophiques en santé. Les dépenses directes
pour la santé des ménages sont dites catastrophiques ici lorsqu’elles dépassent 40 % des
dépenses non-alimentaires des ménages32. L’incidence des dépenses catastrophiques (qui
s’élève à 5 %) est beaucoup plus élevée chez les bénéficiaires de l’AMG1 que chez les
autres catégories. L’incidence chez les bénéficiaires de l’AMG2 (3,2 %) est quant à elle
comparable à celle qui prévaut chez les payants et les autres bénéficiaires de la gratuité –
3,3 % et 3,4 % respectivement (voir la Figure 14).




32Pour une discussion sur la définition des dépenses catastrophiques, voir par exemple Salama Zouari et
Inès Ayadi, Out-of-Pocket Health Spending and Equity Implications in Tunisia .


                                                    27
       Figure 14: Incidence des dépenses catastrophiques selon le régime de
                                 couverture (en %)


   Système de remboursement de la CNAM

               Filière privée de la CNAM

             Filière publique de la CNAM

                                Payants

                                  AMG2

                                  AMG1

                                 Autres

                                       0.0%   1.0%   2.0%   3.0%   4.0%   5.0%   6.0%


Source : EBCNV-2010

3.3.2. RENONCEMENT AUX SOINS

Le renoncement aux soins pour des raisons financières est plus fréquent chez les
bénéficiaires de l’AMG1. Les nécessaires paiements directs, compte tenu du
rationnement excessif de l’offre, conduisent en outre les ménages les plus défavorisés à
renoncer aux soins. La part de la population ayant ainsi renoncé à des soins pour des
raisons financières est ainsi beaucoup plus élevé chez les bénéficiaires de l’AMG1 (12 %)
que dans les autres régimes (voir la Figure 15).




                                                28
  Figure 15: Renoncement aux soins pour raisons financières selon le régime de
                              couverture (en %)


 Système de remboursement de la CNAM


             Filière privée de la CNAM


           Filière publique de la CNAM


                                AMG2


                                AMG1


                               Autres

                                         0%   2%    4%   6%   8%   10%   12%   14%


Source : EBCNV-2010




                                                   29
                                4. FINANCEMENT DE L’AMG

En théorie, différentes sources de financement couvrent les prestations des
différents régimes, le budget de l’Etat couvrant les coûts de l’AMG. Lorsque la CNAM
a été établie, elle a été chargée de gérer les régimes en principe autofinancés de ses
assurés. Une tarification pour les soins délivrés par les SSP a été établie sur la base
d’estimations des coûts totaux de la prise en charge des assurés de la filière publique de
la CNAM par les SSP (frais d’investissement, rémunération du personnel et frais de
fonctionnement / consommables). Les tarifs de la CNAM, auxquels s’ajoutent les tickets
modérateurs de ses assurés, sont donc supposés couvrir les frais engendrés par la
consommation de soins de ses assurés toutes catégories de dépenses confondues. Le
budget de l’Etat est supposé en faire autant pour les différentes catégories de population
qui bénéficient de la gratuité, y compris les bénéficiaires de l’AMG. Les frais associés aux
soins reçus par les bénéficiaires de l’AMG2 sont supposés être couverts par le budget de
l’Etat et les tickets modérateurs de cette catégorie de patients. Enfin, les patients n’étant
couverts par aucun de ces régimes (les « payants ») sont supposés prendre en charge eux-
mêmes les frais associés aux soins dont ils bénéficient.

              Figure 16 : Schéma du système de financement théorique




Les conditions au bon fonctionnement de ce système de financement théorique ne
sont pas remplies. Un tel système suppose (i) une tarification unifiée reposant sur un
système d’information et de gestion permettant d’identifier les coûts totaux des soins
(toutes catégories de dépenses confondues), (ii) un système d’information et de gestion
permettant de différencier les ressources en fonction de leur source et (iii) la mise à
disposition effective des ressources nécessaires par les différentes sources de
financement. En premier lieu, la tarification n’est pas unifiée. Les SSP appliquent une
tarification différente pour les « payants » et pour les assurés de la CNAM. La tarification
pour les payants date de 1996 et n’a encore jamais été mise à jour (voir l’annexe). En
deuxième lieu, le système d’information et de gestion des SSP ne différencie pas les
différentes sources de financement. Par exemple, les tickets modérateurs des assurés de
la CNAM et des bénéficiaires de l’AMG2 et les frais acquittés par les « payants » sont
intégrés indifféremment dans la catégorie « ressources propres ». Enfin, les différentes
sources de financement sont plafonnées : au-delà d’un seuil fixé lors des négociations
budgétaires annuelles, la CNAM cesse ainsi de rembourser les SSP ; le budget de l’Etat
tend quant à lui à être déterminé en fonction des contraintes et arbitrages budgétaires


                                             30
globaux et alloué en fonction des allocations historiques et des déficits antérieurs plutôt
qu’en fonction des coûts réels associés aux patients dont il a théoriquement la charge.

En pratique, le financement de l’AMG et des autres régimes de couverture est
caractérisé par un système complexe de subventions croisées. La CNAM contribue au
financement des soins dans les SSP à travers une dotation annuelle versée au Trésor, en
principe au titre des soins dispensés à ses assurés dans les SSP de première ligne. Cette
dotation annuelle de 85 millions de DT (environ 40 millions d’USD) n’est en fait
explicitement réaffectée ni aux SSP de première ligne, ni aux assurés de la CNAM (en
d’autres termes, les documents budgétaires du ministère de la santé ne permettent pas
de « tracer » cette dotation). La CNAM verse par ailleurs directement à la Pharmacie
centrale de Tunisie (PCT), un montant annuel de 8 millions de DT (environ 4 millions
d’USD) au titre de l’approvisionnement en médicaments pour les maladies chroniques
dans les structures de 1re ligne pour ses assurés ; cette dotation annuelle n’est en fait pas
non plus explicitement réaffectée aux assurés de la CNAM33. Enfin, la CNAM s’acquitte des
factures qui lui sont adressées par les SSP de 2e et 3e lignes dans la limite des plafonds
annuels préalablement établis34 (elle a ainsi payé 455 millions de DT aux SSP, soit environ
225 millions d’USD, en 2013). Ces paiements sont utilisés par les SSP de 2e et 3e lignes
pour financer les dépenses de fonctionnement associées non seulement aux assurés de la
CNAM mais aussi aux autres catégories de patients. De la même manière, les SSP reçoivent
des paiements directs des patients (tickets modérateurs des assurés de la CNAM, des
bénéficiaires de l’AMG2 et tarifs complets des « payants »), dits ressources propres, qu’ils
utilisent pour financer les dépenses de fonctionnement de l’ensemble des patients. Le
budget de l’Etat, qui est, comme il a été mentionné ci-dessus, partiellement alimenté par
la CNAM (environ 10 % en 2013), finance la rémunération du personnel, ainsi que les
crédits d’investissement et une partie des crédits de fonctionnement des SSP35 (voir la
Figure 17).




 Dans un objectif de meilleure lisibilité, cette dotation à la PCT et la dotation annuelle de 85 millions de
33

DT, qui ont les mêmes caractéristiques en termes de traçabilité, sont apparentées dans le schéma qui suit.

34 Certains actes sont toutefois facturés à la CNAM sans limitation de plafond, notamment la transplantation
d’organes, les actes de chirurgie cardiovasculaire et de cardiologie interventionnelle, le scanner et l’IRM, la
lithotripsie, la greffe de moelle osseuse, etc.

35De fait, les SSP de 2e ligne ne bénéficient pas de crédits de fonctionnement. Leur fonctionnement est donc
intégralement financé par les paiements de la CNAM et leurs ressources propres.


                                                     31
               Figure 17 : Schéma du système de financement effectif




Il est estimé que ce système de subventions croisées complexe conduit l’Etat à
subventionner totalement ou partiellement les soins de l’ensemble des patients
fréquentant les SSP. Au total, la CNAM a contribué à hauteur de 33 % au financement
des dépenses des SSP en 2013. A ces contributions, doivent s’ajouter les tickets
modérateurs des assurés de la CNAM. Leur montant n’est pas connu puisque ces co-
paiements, les tickets modérateurs des bénéficiaires de l’AMG2 et les paiements des tarifs
complets des payants ne sont pas différenciés au sein des ressources propres des SSP. La
somme des contributions de la CNAM et de la totalité des ressources propres n’atteint
toutefois pas le montant estimé des soins dont ont bénéficié les assurés de la CNAM. On
peut donc estimer que les soins des assurés de la CNAM sont subventionnés par l’Etat
(ainsi que les soins de l’ensemble des autres patients des SSP). Globalement, en 2013, le
budget de l’Etat a financé 56 % des dépenses des SSP et les ressources propres 10 %, le
reste étant financé par de l’endettement (voir la Figure 18).




                                           32
 Figure 18 : Répartition des ressources des SSP selon les sources et des dépenses
                          selon les régimes de couverture

   1800                                                                    Autres régimes
   1600                                                                    AMG2
   1400                                                                    AMG1
   1200                                                                    Payants
   1000
                                                                           Assurés CNAM
     800
                                                                           Endettement
     600
                                                                           Ressources propres
     400
                                                                           Contributions/remboursements
     200                                                                   CNAM
                                                                           Budget de l'Etat
       0
                   Ressources                 Dépenses


Source : Comptes nationaux de la santé 2013 et données d’activité du ministère de la santé de 2013




                                                   33
       5. PRINCIPAUX RESULTATS DE LA REVUE DE L’AMG ET RECOMMANDATIONS

5.1.   SYSTEME D’ELIGIBILITE

S’appuyant sur l’expérience internationale, il serait souhaitable que, dans le cadre de
l’actuelle réforme de l’éligibilité à l’AMG, les pouvoirs publics tunisiens adoptent une
démarche de sélection des bénéficiaires de l’AMG plus proactive. Les bénéficiaires
potentiels de l’AMG ont actuellement la responsabilité de la demande d’inscription. A
l’échelle internationale, les processus d’inscription varient d’un programme et d’un pays
à l’autre. De nombreux pays favorisent ainsi une initiation de l’inscription « à la
demande ». Cette logique peut toutefois engendrer une exclusion des (plus) pauvres.
D’autres pays ont donc choisi de s’appuyer sur des services administratifs proactifs, qui
se rendent au domicile des ménages (Colombie et Rwanda par exemple). Cette approche
étant toutefois plus coûteuse, un système mixte peut également être adopté, la logique
proactive étant réservée aux zones les plus pauvres et les plus isolées (comme en
République dominicaine).

Selon les meilleures pratiques internationales, les conditions de vie ne devraient en outre
pas simplement être déclarées mais être vérifiées et les critères d’éligibilité devraient être
standardisés. Dans le cadre des pays à revenu élevé, les revenus des candidats aux
programmes d’assistance médicale/sociale peuvent être vérifiés à partir de sources
indépendantes fiables, souvent administratives (par exemple, administration des impôts
ou caisses de sécurité sociale). Dans les pays à revenu intermédiaire, les systèmes
d’évaluation des conditions de vie des candidats aux programmes d’assistance
médicale/sociale les plus performants reposent généralement sur la vérification d’un
petit nombre de variables corrélées au niveau de vie des ménages. Ces variables sont
obtenues à partir d’une analyse factorielle, ou une régression, des résultats d’une enquête
sur la consommation ou le niveau de vie des ménages (le nombre de points d’eau, le
matériau de la toiture, le nombre de personnes par pièce, l’état de santé vérifiable, etc.).
Un score est attribué au ménage à partir des données vérifiées par le travailleur social
selon une formule standardisée. Le score du ménage est ensuite comparé au seuil
d’éligibilité prédéfini.

Le système de vérification des conditions d’éligibilité pourrait être rationnalisé en
limitant l’examen des dossiers de candidature à une commission. A l’échelle
internationale, de nombreux programmes d’assistance médicale/sociale disposent de
systèmes de vérification des conditions d’éligibilité relativement complexes. Par exemple,
le système de vérification des conditions d’éligibilité au régime d’assistance médicale du
Maroc combine proxy-means testing et examen des dossiers de candidature par des
commissions locales. Si la combinaison de différentes méthodes de vérification des
conditions d’éligibilité peut parfois permettre d’améliorer la performance du système, il
est toutefois recommandé d’éviter les redondances.




                                             34
Enfin, il serait souhaitable que le système des quotas reflète plus précisément la
répartition de la population identifiée comme étant éligible à l’AMG.

5.2.    COLLECTE DE FONDS

Il semble également nécessaire d’améliorer la collecte de fonds. L’AMG, comme les autres
régimes de couverture dont les prestations sont assurées par les SSP, est actuellement
excessivement rationnée, ce qui conduit à des paiements directs des bénéficiaires de
l’AMG élevés, voire à des dépenses catastrophiques fréquentes.

La collecte de fonds pourrait être améliorée à travers une augmentation des
contributions. Il est vivement recommandé que toute augmentation des contributions
(qu’il s’agisse de la contribution de l’Etat à travers par exemple la création d’une taxe
affectée et/ou des contributions/cotisations des bénéficiaires de l’AMG et des autres
régimes de gratuité et assurés de la CNAM) soit précédée d’une analyse rigoureuse de la
marge budgétaire 36 . Il serait en effet important (i) de mieux comprendre l’origine des
ressources des SSP (en différenciant notamment les différentes sources de fonds propres
des SSP), (ii) d’estimer la capacité contributive des sources de financement actuelles et
potentielles, (iii) de mieux comprendre la répartition des dépenses entre les différents
régimes de couverture, en tenant compte non seulement de l’activité des SSP mais aussi
du coût des différentes prestations (en d’autres termes, estimer le coût effectif moyen des
prestations pour chaque régime, notamment des coûts de fonctionnement), (iv) estimer
le coût du « gap » entre les ressources effectivement disponibles pour les SSP et les
besoins (qui comprennent notamment les besoins satisfaits auprès des prestataires
privés, qui restent à la charge des ménages, et les besoins non-satisfaits, c’est-à-dire les
soins essentiels auxquels la population a renoncé).

Réaliser de telles estimations à court terme requerrait la consolidation et l’exploitation
des données d’activité et des données financières du ministère de la santé, l’organisation
d’une enquête auprès des ménages comprenant un module sur la santé répondant aux
meilleures pratiques internationales et probablement quelques enquêtes ad hoc
complémentaires (par exemple sur la composition des ressources propres des SSP et la
capacité contributive de certaines catégories de la population).

5.3.    PRESTATION/ORGANISATION DES SOINS

Au-delà de l’augmentation des ressources, la gestion des ressources existantes pourrait
probablement être améliorée. Cette amélioration de la gestion impliquerait notamment
une utilisation plus rationnelle du médicament, une présence plus importante des



36 Pour plus de détails sur l’évaluation de la marge budgétaire dans la perspective de réfo rmes du
financement de la santé, voir Ajay Tandon et Cheryl Cashin, Assessing Public Expenditure on Health From a
Fiscal Space Perspective, Health Nutrition and Population Discussion Paper, 2010.


                                                   35
ressources humaines en santé sur le terrain, notamment dans les régions de l’intérieur du
pays, et l’établissement d’un système de référence et de contre-référence permettant de
déconcentrer le système de l’échelon tertiaire pour le reconcentrer sur les premier et
deuxième niveaux de soins.

Pour mener de telles réformes à bien, il serait utile que les pouvoirs publics puissent
s’appuyer sur des enquêtes de suivi de la dépense publique et d’évaluation quantitative
des services de type Public Expenditure Tracking Survey/Quantitative Service Delivery
Survey ou Service Delivery Indicators Survey.

5.4.   PANIER DE SOINS

Les conclusions du dialogue sociétal comprenaient un appel à la mise en place « d'un
système unifié de couverture sociale quelle que soit la catégorie sociale du citoyen et la
source de sa contribution au financement de ce système (autofinancement, employeur,
Etat) pour plus de justice sociale en ciblant les personnes à besoins spécifiques et en
réduisant les charges supportées par le citoyen » et à « intégrer l’AMG dans la CNAM pour
consacrer les principes inscrits dans la constitution que sont la justice sociale et la santé
pour tous ».

Sans remettre en cause cet appel à l’harmonisation de la couverture sanitaire en Tunisie,
force est de constater que la défragmentation de la couverture sanitaire en Tunisie
requiert une réforme de la couverture sanitaire de plus grande ampleur qu’un simple
transfert de gestion de l’AMG à la CNAM. Il serait notamment nécessaire de définir le
panier de soins essentiels universel et d’aligner non seulement l’AMG mais également les
trois filières de la CNAM et les autres régimes de gratuité sur ce panier de soins unifié.

Les expériences du Chili, de la Colombie et de l’Uruguay, qui ont établi et garanti des
paniers de soins et protocoles explicites, pourraient être utiles aux pouvoirs publics
tunisiens.

5.5.   MISE EN COMMUN DES FONDS

Le système actuel de subventions croisées répond au principe de solidarité entre régimes,
qui figure dans les meilleures pratiques internationales (dans une perspective d’équité, le
cloisonnement des régimes ne sont en effet pas recommandés). Le système actuel
pourrait être encore amélioré à travers une reconnaissance explicite de ce principe
légitime de solidarité entre régimes. La gouvernance de la mise en commun des fonds de
l’AMG pourrait en outre être améliorée à travers un transfert de la gestion du régime à la
CNAM ou à un autre fonds dédié à l’AMG. Quelle que soit l’option choisie, le transfert de la
gestion de l’AMG à la CNAM requerrait l’engagement de l’Etat à subventionner les
populations n’étant pas en mesure de contribuer au financement de la couverture
sanitaire, sur la base des estimations des coûts effectifs précitées.

Un transfert de la gestion de l’AMG n’impliquerait pas nécessairement un transfert du

                                             36
ministère de la santé à la CNAM/un nouveau fonds de l’ensemble des ressources couvrant
les prestations délivrées par les SSP et donc une remise en cause complète des rôles
actuels des principales parties prenantes. La gestion des budgets de fonctionnement
pourrait en effet être confiée à la CNAM/au nouveau fonds, tandis que le ministère de la
santé continuerait dans un premier temps de gérer les budgets de personnel et
d’investissement. L’avantage d’un transfert de gestion de l’AMG à la CNAM serait de
limiter au maximum la fragmentation institutionnelle (la CNAM deviendrait dans cette
configuration la caisse unique pour la couverture sociale en santé pour la Tunisie) et, en
conséquence, les coûts administratifs. L’expérience internationale, en particulier
l’expérience thaïlandaise, a en effet montré que la rationalisation institutionnelle
permettait de limiter les coûts de gestion de la couverture sociale en santé. Si les pouvoirs
publics tunisiens choisissaient néanmoins de créer un fonds dédié à la gestion de l’AMG,
il serait souhaitable que soient mis en place un système de péréquation/subventions
croisées entre celui-ci et la CNAM afin de maintenir et même améliorer la solidarité entre
les régimes.

Les expériences du Chili et du Costa Rica, qui ont fusionné des régimes subventionnés et
des régimes contributifs au sein d’un fonds, pourraient être utiles aux pouvoirs publics
tunisiens, ainsi que l’expérience de la Colombie, où des subventions croisées ont été mises
en place entre régime contributif et régime subventionné.

5.6.   ACHAT DE PRESTATIONS

Dans la configuration où la CNAM gèrerait les budgets de fonctionnement et le ministère
de la santé continuerait de gérer les ressources humaines en santé et les investissements
associés aux SSP, des réformes seraient nécessaires concernant l’achat de prestations.

Il serait en premier lieu souhaitable que les mécanismes d’allocation des ressources
humaines en santé et des budgets d’investissement gérés par le ministère de la santé
tiennent explicitement compte des besoins identifiés dans le cadre des analyses sur la
marge budgétaire afin d’assurer une corrélation maximale entre ressources d’une part,
effectif de la population et notamment des catégories les plus défavorisées d’autre part.

Selon les meilleures pratiques internationales, le paiement des prestataires (pour les
coûts de fonctionnement dans un premier temps, pour les coûts globaux à terme) devrait
par ailleurs être une combinaison optimale de diverses méthodes. Schématiquement, les
prestataires de soins de santé primaires peuvent être rémunérés à la capitation, à l’acte,
à la performance, sur la base des inputs disponibles (effectif du staff, équipement de la
structure, etc.) ou encore selon une méthode mixte. Les soins hospitaliers peuvent
alternativement être rémunérés à l’activité, classifiée en groupes homogènes de
pathologies, sur la base des inputs disponibles, selon le nombre de journées
d’hospitalisation, à travers un budget global historique ou encore selon une combinaison
de méthodes. Chacune des méthodes de paiement précitées comportent des
inconvénients qu’il convient de prendre en compte afin de les contrôler. Par exemple, le

                                             37
paiement à la capitation peut conduire à des soins de moindre qualité, une exclusion des
patients à haut risque et des références à l’hôpital trop fréquentes ; le paiement à l’acte
peut conduire à multiplier les actes inutiles ; le paiement à la performance peut conduire
à une concentration inefficiente sur les services permettant d’améliorer les indicateurs de
performance ; le paiement la base des inputs disponibles et d’un budget global historique
peut conduire à un volume d’activité sub-optimal et à la perpétuation d’une distribution
inefficiente des ressources ; le paiement à l’activité, classifiée en groupes homogènes de
pathologies, peut conduire à trop limiter la durée de séjour ; le paiement à la journée à
multiplier les admissions et la durée de séjour inutilement.

L’expérience internationale en termes de réforme des mécanismes de paiement pourrait
être utile aux pouvoirs publics tunisiens. Par exemple, au Chili, un paiement à la capitation
s’applique à l’échelon des soins de santé primaires, tandis que les hôpitaux sont payés à
l’activité, classifiée en groupes homogènes de pathologies. Des gardes fous ont été mis en
place pour limiter les effets pervers précités.




                                             38
           ANNEXE : TARIFS DE PRISE EN CHARGE DES MALADES DANS LES STRUCTURES
                                          SANITAIRES PUBLIQUES

En Tunisie, les tarifs des soins de santé dans les SSP sont complexes37.

Les paiements directs des ménages reposent sur la grille tarifaire pour les patients qui ne
sont couverts par aucun régime de protection sociale en santé (assurance maladie ou
AMG), dits patients « payants ». La grille tarifaire des patients payants date de 1996. Elle
porte sur les consultations externes, les consultations médicales d’urgence, les
hospitalisations, des actes complémentaires (par exemple, actes de chirurgie opératoire,
actes de radiologie, analyses biologiques) et d’autres actes professionnels (par exemple,
séance d’hémodialyse, lithotripsie, imagerie par résonnance magnétique (IRM),
accouchement, scanner). Le coût des médicaments de la nomenclature hospitalière, ainsi
que le coût des gaz médicaux et accessoires, font partie des forfaits.

Les bénéficiaires de l’AMG1 ne paient rien.

Les bénéficiaires de l’AMG2 payent un ticket modérateur, qui correspond à un
pourcentage des tarifs pour les patients payants ou à un forfait propre.

Enfin, les patients affiliés à la filière publique de la CNAM payent, pour certaines
prestations, un ticket modérateur, qui correspond à un pourcentage des tarifs pour les
patients payants ou à un forfait propre.

Concernant les patients affiliés à la filière publique de la CNAM, s’ajoute à leurs paiements
directs un forfait payé par la CNAM. La CNAM paye ainsi aux SSP des forfaits pour les
consultations externes, les urgences, les hospitalisations et, exceptionnellement, d’autres
actes professionnels (pour des examens spécifiques comme une IRM ou une trentaine de
soins spécifiques). Il y a actuellement autour de 350 forfaits (groupes homogènes de
pathologies) et ils sont différents dans les HR et dans les EPS.




37   Références juridiques :

           Décret n°96-2443 du 19 décembre 1996 pour les malades payants
           Décret n°98-409 du 18 février 1998 pour les bénéficiaires des tarifs réduits
           Circulaire n°26 du 30 mars 1998 pour les bénéficiaires des tarifs réduits
           Convention de facturation 2014 pour les bénéficiaires de la CNAM

                                                       39
Consultation (externe et urgence)
                     Payant               AMG2                  Assuré de la filière
                                                                publique de la
                                                                CNAM
Centre de santé de     Consultation de    20 % du tarif d’une   Ticket modérateur
base                   médecine           consultation de       payé par l’assuré :
                       générale           médecine générale     20 % du tarif d’une
                       = 7 DT             = 1,5 DT              consultation de
                                                                médecine générale
                                                                = 1,5 DT
Hôpital de                                25 % du tarif d’une   Ticket modérateur
circonscription                           consultation de       payé par l’assuré :
                                          médecine générale     25 % du tarif d’une
                                          = 2 DT                consultation de
                                                                médecine générale
                                                                = 2 DT
Hôpital régional       Consultation de    30 % du tarif d’une   Ticket modérateur
                       spécialité         consultation de       payé par l’assuré :
                       = 10 DT            spécialité            30 % du tarif d’une
                                          = 3 DT                consultation de
                                                                spécialité
                                                                = 3 DT
                                                                Forfait CNAM = 25
                                                                DT
Etablissement          Consultation       30 % du tarif d’une   Ticket modérateur
sanitaire à vocation   effectuée par un   consultation          payé par l’assuré :
universitaire (CHU)    maître de          effectuée par un      30 % du tarif d’une
                       conférence         maître de             consultation
                       = 14 DT            conférence            effectuée par un
                                          = 4,5 DT              maître de conférence
                                                                = 4,5 DT
                                                                Forfait CNAM = 34
                                                                DT




                                          40
Hospitalisation
                  Payant                 AMG2                 Assuré de la filière
                                                              publique de la CNAM
Hôpital de        15 DT la journée       Forfait = tarif en   Ticket modérateur
circonscription   d’hospitalisation      vigueur pour une     payé par l’assuré :
Hôpital           20 DT la journée       journée              Forfait = tarif en
régional          d’hospitalisation en   d’hospitalisation    vigueur pour une
                  lit de médecine et     pour les patients    journée
                  spécialités            payants quelle que   d’hospitalisation pour
                  médicales              soit la durée de     les patients payants
                  30 DT la journée       séjour               quelle que soit la durée
                  d’hospitalisation en                        de séjour
                  lit de chirurgie et                         Forfait CNAM : forfait,
                  spécialités                                 dont le montant peut
                  chirurgicales                               être différent entre HR
Etablissement     30 DT la journée                            et EPS (pour les
sanitaire à       d’hospitalisation en                        spécialités
vocation          lit de médecine                             chirurgicales, le
universitaire     générale, pédiatrie,                        minimum dans les EPS
(CHU)             pneumo-                                     et les HR est de 250 DT
                  phtisiologie,                               et le maximum est de
                  dermato-                                    11 100 DT dans les HR
                  vénérologie,                                et de 29 500 DT dans
                  psychiatrie                                 les EPS ; pour les
                  35 DT la journée                            spécialités médicales,
                  d’hospitalisation en                        le minimum dans les
                  lit de nutrition,                           EPS et les HR est de
                  endocrinologie,                             350 DT et le maximum
                  néphrologie,                                est de 12 700 DT dans
                  cardiologie, gastro-                        les EPS et les HR ; pour
                  entérologie,                                la gynécologie
                  gynécologie,                                obstétrique (autre que
                  rhumatologie,                               les accouchements), le
                  neurologie                                  minimum est de
                  40 DT la journée                            300 DT dans les HR et
                  d’hospitalisation en                        350 DT dans les EPS et
                  lit de chirurgie et                         le maximum est de
                  spécialités                                 2 000 DT dans les EPS
                  chirurgicales et                            et les HR ; pour la
                  radiothérapie                               réanimation : 1 950 DT
                  60 DT la journée                            dans les HR et
                  d’hospitalisation en                        2 560 DT dans les EPS)
                  lit de réanimation
                  médicale et soins
                  intensifs




                                         41
Actes complémentaires
                            Payant    AMG2                    Assuré de la filière
                                                              publique de la CNAM
Acte de chirurgie           1,4 DT    = 20 % des tarifs des   Ticket modérateur
opératoire (KC)                       actes professionnels    payé par l’assuré
Acte de spécialité          1,2 DT    en vigueur des          = 20 % des tarifs des
pratiqué par un médecin               patients payants,       actes professionnels
dans la limite de ses                 dans limite de 30 DT    en vigueur des
compétences (KE)                                              malades payants dans
Acte de radio diagnostic    0,9 DT                            la limite de 30 DT
pratiqué par un médecin
radiologue qualité ou par
un médecin dentiste (Rd)
Acte de radiologie          0,9 DT
interventionnelle (Ri)
Acte de radiothérapie       0,9 DT
effectué par un médecin
(Rt)
Acte de laboratoire         0,16 DT
pratiqué par un
biologiste ou un
pharmacien dument
autorisé (B)
Acte d’anatomie et de       0,16 DT
cytologie pathologique
(P)
Acte de prélèvement de      0,8 DT
produits biologiques aux
fins d’analyse (APB)



Exemples d’autres actes professionnels (forfait)
                              Payant AMG2 Assuré de la filière publique de
                                                la CNAM
Séance d’hémodialyse          89 DT    1 DT     Forfait CNAM = 60 DT
Accouchement normal
  - HC ou maternité           50 DT    10 DT
périphérique
  - HR                        100 DT 20 DT 300 DT
  - EPS                       150 DT 30 DT 350 DT
Accouchement par
césarienne
 -HR                          200 DT 30 DT 400 DT
 -EPS                         300 DT            700 DT




                                        42