EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA i EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA © 2021 Banco Internacional de Reconstrucción y Fomento/Banco Mundial 1818 H Street NW, Washington, DC 20433 Teléfono: 202-473-1000; Internet: www.worldbank.org Todos los derechos reservados La presente obra es producto del personal del Banco Mundial y fue publicada originalmente en inglés en el 2021, con el título Adolescent Pregnancy in the Dominican Republic. Las opiniones, las interpretaciones y las conclusiones aquí expresadas no son necesariamente reflejo de la opinión del Directorio Ejecutivo del Banco Mundial ni de los países representados por este. El Banco Mundial no garantiza la exactitud de los datos que figuran en esta publicación. Las fronteras, los colores, las denominaciones y demás datos que aparecen en los mapas de este documento no implican juicio alguno, por parte del Banco Mundial, sobre la condición jurídica de ninguno de los territorios, ni la aprobación o aceptación de tales fronteras. Nada de lo aquí contenido constituirá ni podrá considerarse una limitación ni una renuncia de los privilegios y las inmunidades del Banco Mundial, todos los cuales están reservados específicamente. Derechos y Permisos El material de este trabajo está sujeto a derechos de autor. Debido a que el Banco Mundial fomenta la difusión de su conocimiento, este trabajo puede ser reproducido, en su totalidad o en parte, con fines no comerciales, siempre que se dé la atribución completa a este trabajo. Atribución - La obra debe citarse de la siguiente manera: “Banco Mundial. 2021. Embarazo en la Adolescencia en la República Dominicana. © Banco Mundial”. Toda consulta sobre derechos y licencias deberá enviarse a la siguiente dirección: World Bank Publications, The World Bank Group, 1818 H Street NW, Washington, DC 20433, EE. UU.; fax: 202-522-2625; correo electrónico: pubrights@worldbank.org. Coordinación editorial: Alejandra De La Paz y Johannes Herderschee. Diseño: Davidaniel Santos (Dávido Cúbico). Traducción al castellano: Juan Carlos Liceaga. ii EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA REPÚBLICA DOMINICANA AÑO FISCAL DEL GOBIERNO 1 de enero - 31 de diciembre EQUIVALENCIAS MONETARIAS Unidad monetaria: peso dominicano (RD$) (Tipo de cambio vigente al 20/5/2020) US$1.00 = RD$55.45 iii EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA iv EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA Tabla de contenidos Abreviaturas y acrónimos ix Agradecimientos xiii Resumen ejecutivo xv I. Introducción 1 II. Tendencias del embarazo en la adolescencia 3 II.1 Embarazo en la adolescencia temprana y tardía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 II.2 Tasas de embarazo en la adolescencia en la perspectiva internacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 II.3 Factores asociados con el embarazo en la adolescencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 II.4 Efectos del embarazo en la adolescencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 III. Políticas, programas y gasto público en el embarazo en la adolescencia en la República Dominicana 27 III.1 Políticas y planes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 III.2 Programas de prevención del embarazo en la adolescencia y apoyo a las madres adolescentes . . . . . . . . . . 29 III.3 Gasto público en programas de prevención del embarazo en la adolescencia y apoyo a las madres adolescentes . 33 IV. Efectividad de los programas de prevención y protección del embarazo en la adolescencia 37 IV.1 Cobertura de los programas entre las adolescentes tardías . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 IV.2 Participación en programas sociales y otras intervenciones y la incidencia del embarazo en la adolescencia . . . 39 V. Conclusiones y recomendaciones 45 Bibliografía 49 Apéndices 52 v EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA Lista de figuras Figura 1. Porcentaje de mujeres de 20 a 24 años que declaran haber tenido su primer hijo antes de los 20 años, 1991-2013 4 Figura 2. Número de nacimientos por grupo de edad materna, 2001-2019 4 Figura 3. Población femenina por grupo de edad, 2000-2019 4 Figura 4. Porcentaje de la población sin acta de nacimiento, por grupo de edad y quintil de ingreso, 2002-2018 5 Figura 5. Tasas de embarazo en la adolescencia por grupo de edad materna y ubicación rural/urbana, 1991-2013 5 Figura 6. Relación entre la incidencia de embarazos en la adolescencia en las zonas rurales y urbanas por grupo de edad materna, 1991-2013 6 Figura 7. Tasas de embarazo en la adolescencia por grupo de edad materna y quintil de ingreso del hogar, 1996 y 2013 6 Figura 8. Relación entre las tasas de embarazo en la adolescencia en el quintil de ingreso más pobre y todos los demás quintiles por grupo de edad materna, 2007 y 2013 7 Figura 9. Tasas de fecundidad en la adolescencia tardía por región y grupo de ingresos, 2017 8 Figura 10. Tasas de embarazo en la adolescencia tardía en la República Dominicana en comparación con los promedios mundiales y regionales, 1960-2017 8 Figura 11. Puntuaciones en el Índice de Capital Humano y tasas de embarazo en la adolescencia tardía en los países de ingreso alto y medio alto, 2017 9 Figura 12. Tasas de mortalidad materna y tasas de embarazo en la adolescencia tardía en los países de ingreso alto y medio alto, 2017 9 Figura 13. Tasas de mortalidad neonatal y tasas de embarazo en la adolescencia tardía en países de ingreso alto y medio alto, 2017 10 Figura 14. Tasas de mortalidad infantil y tasas de embarazo en la adolescencia tardía en los países de ingreso alto y medio alto, 2017 10 Figura 15. Tasa de embarazo en la adolescencia tardía y PIB real per cápita en la República Dominicana, 1960-2017 11 Figura 16. Porcentaje de adolescentes de 15 a 19 años que declaran haber estado embarazadas, por región, 2018 13 Figura 17. Porcentaje de adolescentes que declaran haber estado embarazadas, por situación educativa y laboral actual, 2018 15 Figura 18. Razones por las que las adolescentes tardías abandonaron la escuela o la universidad durante su primer embarazo, 2018 15 Figura 19. Razones por las que las adolescentes tardías abandonaron la escuela o la universidad después del nacimiento de su primer hijo, por nivel socioeconómico del hogar, 2018 15 Figura 20. Porcentaje de adolescentes tardías con menos años de escolaridad de los que se esperarían para su edad, por historial de embarazo y nivel socioeconómico, 2018 16 Figura 21. Edad de la primera relación sexual de las adolescentes tardías por nivel socioeconómico e historial de embarazo, 2018 18 Figura 22. Razones de las adolescentes tardías que nunca han tenido relaciones sexuales para posponer las relaciones sexuales, 2018 18 Figura 23. Consecuencias negativas del matrimonio o la unión sexual a temprana edad citadas por las adolescentes tardías, 2018 19 Figura 24. Aspectos positivos del matrimonio o la unión sexual a temprana edad citados por las adolescentes tardías, 2018 19 Figura 25. Presupuesto anual para la prevención del embarazo en la adolescencia dentro del marco de PROSOLI, por programa, 2015-18 34 vi EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA Figura 26. Porcentaje de adolescentes tardías que han tenido relaciones sexuales y que informan utilizar un método anticonceptivo moderno, por características socioeconómicas e historial de embarazo, 2018 38 Figura 27. Fuentes de anticoncepción entre las adolescentes tardías que han tenido relaciones sexuales, por características socioeconómicas e historial de embarazo, 2018 39 Figura 28. Fuente de asistencia preferida sobre inquietudes relacionadas con la salud reproductiva, por características socioeconómicas e historial de embarazo, 2018 (%) 40 Lista de tablas Tabla 1. Tasas de embarazo en la adolescencia tardía por características socioeconómicas y ubicación, 2018 12 Tabla 2. Incidencia de los embarazos perdidos o abortados entre las adolescentes tardías, por zona rural/urbana y situación socioeconómica, 2018 (%) 14 Tabla 3. Nivel educativo de las adolescentes tardías, por historial de embarazo y matriculación educativa o situación laboral, 2018 17 Tabla 4. Probabilidad de embarazo en la adolescencia tardía 21 Tabla 5. Efecto del embarazo en la adolescencia temprana y tardía en la participación en el mercado laboral, el nivel educativo y la dependencia de los programas sociales entre las mujeres jefas de hogar de entre 20 y 30 años 24 Tabla 6. Disminución esperada de la tasa global de embarazos en la adolescencia bajo el PREA, 2019-2023 28 Tabla 7. Programas gubernamentales destinados a prevenir el embarazo en la adolescencia y a apoyar a las madres adolescentes, 2012-2018 30 Tabla 8. Programas destinados a prevenir el embarazo en la adolescencia, a apoyar a las madres adolescentes o a proporcionar educación sexual y reproductiva, por número de beneficiarios, 2015-2019 32 Tabla 9. Gasto público en programas de prevención del embarazo en la adolescencia, apoyo a las madres adolescentes y educación en materia de salud sexual y reproductiva, 2018-19 33 Tabla 10. Porcentaje de adolescentes que han visitado un centro de salud en los últimos 12 meses, por tipo de servicio de salud solicitado, tipo de establecimiento e historial de embarazo, 2018 35 Tabla 11. Porcentaje de adolescentes que informan haber asistido a una clase en la escuela o universidad en la que se impartió información sobre anatomía humana y fisiología reproductiva, por características socioeconómicas e historial de embarazo, 2018 38 Tabla 12. Fuentes de información de las adolescentes tardías sobre salud sexual y reproductiva, por historial de embarazo, 2018 (%) 40 Tabla 13. Correlaciones estadísticas entre la participación en programas sociales y otras intervenciones y la probabilidad de embarazo en la adolescencia tardía 42 Tabla A. 14. Marco jurídico que soporta los programas de prevención y protección del embarazo en la adolescencia 52 Tabla A. 15. Edad media en la primera relación sexual de las adolescentes de 15 a 19 años, por educación en SSR, área de residencia, grupo socioeconómico de la familia y años de estudio, 2018 55 vii EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA viii EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA Abreviaturas y acrónimos ACE Acuerdo de compra de energía ADESS Administradora de Subsidios Sociales AIB Análisis de incidencia de beneficios AFP Administradora de Fondos de Pensiones ARS Administradoras de Riesgos de Salud ASPIRE Atlas de Protección Social: Indicadores de Resiliencia y Equidad ASS África Subsahariana BCRD Banco Central de la República Dominicana BEEP Bono Escolar Estudiando Progreso CAFI Centro de Atención a la Infancia y la Familia CAID Centro de Atención Integral para la Discapacidad CAIPI Centro de Atención Integral a la Primera Infancia CEP (Programa) Comer es Primero CEPAL Comisión Económica para América Latina CND Consejo Nacional de Drogas CNPS Consejo Nacional de Protección Social CNSS Consejo Nacional de la Seguridad Social COE Centro de Operaciones de Emergencias CONADIS Consejo Nacional de Discapacidad CONANI Consejo Nacional para la Niñez y la Adolescencia CONAPE Consejo Nacional de la Persona Envejeciente CORAA Corporación del Acueducto y Alcantarillado COVID-19 Enfermedad por Coronavirus SARS-CoV-2 CTC Centros Tecnológicos Comunitarios DIGEPEP Dirección General de Programas Especiales de la Presidencia DIGEPRES Dirección General de Presupuesto ENCFT Encuesta Nacional Continua de la Fuerza de Trabajo END Estrategia Nacional de Desarrollo FONPER Fondo Patrimonial de las Empresas Reformadas GCPS Gabinete de Coordinación de Políticas Sociales GLP Gas licuado de petróleo IAD Instituto Agrario Dominicano ICV Índice de calidad de vida IDECOOP Instituto de Desarrollo y Crédito Cooperativo ILAE Incentivo a la Asistencia Escolar INABIE Instituto Nacional de Bienestar Estudiantil INAIPI Instituto Nacional de Atención Integral a la Primera Infancia ix EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA INAPA Instituto Nacional de Aguas Potables y Alcantarillados INAVI Instituto de Auxilios y Viviendas INB Ingreso Nacional Bruto INDOTEL Instituto Dominicano de las Telecomunicaciones INDRHI Instituto Nacional de Recursos Hidráulicos INESPRE Instituto de Estabilización de Precios INFOTEP Instituto Nacional de Formación Técnico Profesional INVI Instituto Nacional de la Vivienda ISSFFAA Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas JCE Junta Central Electoral JMP WHO/UNICEF Joint Monitoring Programme (for Water Supply, Sanitation and Hygiene) LAC Latinoamérica y el Caribe MAP Ministerio de Administración Pública MAPRE Ministerio Administrativo de la Presidencia MEPyD Ministerio de Economía, Planificación y Desarrollo MICM Ministerio de Industria, Comercio y Mipymes MINERD Ministerio de Educación de la República Dominicana MIREX Ministerio de Relaciones Exteriores MISPAS Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social MM Ministerio de la Mujer MMARN Ministerio de Medio Ambiente y Recursos Naturales MT Ministerio de Trabajo OCDE Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos ODS Objetivos de desarrollo sostenible ONE Oficina Nacional de Estadística OPRET Oficina para el Reordenamiento del Transporte PAE Programa de Alimentación Escolar PEISE Plan Estratégico Sectorial para la Inclusión Social y Económica PIB Producto Interno Bruto PNPSP Plan Nacional Plurianual del Sector Público PNUD Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo POA Plan Operativo Anual PPA Paridad de poder adquisitivo PREA Plan Nacional para la Reducción del Embarazo en Adolescentes PRISS Patronato de Recaudo e Informática de la Seguridad Social PROCOMUNIDAD Fondo de Promoción a las Iniciativas Comunitarias PROMESECAL Programa de Medicamentos Esenciales/Central de Apoyo Logístico PROSOLI Progresando con Solidaridad PROVEE Programa de Protección a la Vejez en Pobreza Extrema PS Protección social PSA Protección social adaptativa PTMC Programa de transferencias monetarias condicionadas PV (Programa de) Protección a la Vejez x EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA RD República Dominicana RGP Revisión del Gasto Público SAS Suministro de agua y saneamiento SDSS Sistema Dominicano de Seguridad Social SENASA Seguro Nacional de Salud SFS Seguro Familiar de Salud SIGEF Sistema Integrado de Gestión Financiera SIPEN Superintendencia de Pensiones SISALRIL Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales SISDOM Sistema de Indicadores Sociales de la República Dominicana SIUBEN Sistema Único de Beneficiarios SNPMRD Sistema Nacional de Prevención, Mitigación y Respuesta ante Desastres SNS Servicio Nacional de Salud SSR Salud sexual y reproductiva SVDS Seguro de vejez, discapacidad y supervivencia xi EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA Vicepresidente: Carlos Felipe Jaramillo Director de País: Michel Kerf Director de Práctica Global: Marcello Estevão Gerente de Sector: Jorge Thompson Araujo Líder del Equipo de Trabajo: Johannes Herderschee y Miriam Montenegro xii EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA Agradecimientos La presente Nota de Política forma parte de un diálogo permanente entre el personal del Banco Mundial y los Ministe- rios de Hacienda y de Economía, Planificación y Desarrollo de la República Dominicana. En la Secretaría de Hacienda, la tarea fue dirigida por el Sr. José Luis Actis, Asesor del Ministro, y apoyada por Paola María Vargas Antigua, Coordinadora, y Camila Hernández Villamán, Economista. En el Ministerio de Economía, Planificación y Desarrollo, la tarea fue dirigida por Martín Franco, Coordinador de la Unidad de Finanzas Públicas de la UAAES, y Paula Salvador, Coordinadora de Pro- yecto del Grupo del Banco Mundial. Se invitó a expertos de los ministerios del sector a colaborar con el equipo del Banco Mundial en la preparación de cada capítulo. A petición del Gobierno de la República Dominicana, la Agencia Francesa de Desarrollo (Agence Française de Développement, AFD) brindó apoyo financiero a este proyecto. La Directora de la AFD, Sandra Kassab, desempeñó un papel decisivo en la preparación del análisis. Eleonore Pocry, Oficial de País a cargo de la República Dominicana y Martinica, Gwenola Pellen, Oficial de Adquisiciones, en París, y Lucas Giménez, Oficial de Proyec- tos, en Santo Domingo, brindaron valiosas aportaciones. Esta RGP fue preparada por un equipo interdisciplinario encabezado por personal del Banco Mundial. Johannes (Han) Herderschee (Economista Principal de País) coordinó el equipo en estrecha colaboración con Craig Kullmann (Especialis- ta Senior en Suministro de Agua y Saneamiento, SLCWA), Miriam Montenegro (Especialista Senior en Protección Social, HLCSP), James Sampi Bravo (Economista, ELCMU), Anjali Shahani (Oficial de Operaciones, LCC3C) y Carmen Amaro (Oficial de Operaciones, LCCDO). El equipo se benefició de la orientación y el asesoramiento proporcionados por Jorge Araujo (Gerente, MTI), Rita Cestti (Gerente de Práctica, SLCWA) y Pablo Gottret (Gerente de Práctica, HLCSP). El equipo también desea agradecer la valiosa orientación y los comentarios generales proporcionados por Tahseen Sayed Khan (Directora de País para el Caribe), Michel Kerf (Director para Centroamérica y la República Dominicana), Alessandro Legrottaglie (Director de País hasta el 30 de junio de 2020), Alexandria Valerio (Directora de País desde el 1 de julio de 2020), Abha Prasad (Líder de Programa), Tim Johnston (Líder de Programa) y Vickram Cuttaree (Líder de Programa). Ricardo Habalian (Oficial de Operaciones, LCC3C) preparó el primer borrador del Resumen Ejecutivo con contribuciones de los miembros del equipo. Juan Carlos Parra Osorio (Economista Senior, ELCPV) asesoró en cuestiones de pobreza y en el análisis de impacto del gasto. Asimismo, agradece sinceramente a los colegas que contribuyeron en las diversas etapas del análisis, incluidos: Aline Coudouel (Economista Principal, HSASP), Mark Charles Dorfman (Economista Senior, HEASP), Henri Fortin (Especialista Principal en Gestión Financiera, EA2G2), Chris Heymans (Especialista Senior en Agua y Saneamiento, SAFW3), Phil Keefer (Asesor Económico Principal, BID), el profesor Thierry Madies (Universidad de Friburgo) y Guillermo Javier Vuletin (Economista Senior, LCRCE). xiii EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA El equipo también desea agradecer a Oscar Parlback (Consultor) y Sean Lothrop (Consultor) por su valiosa ayuda en la revisión de los borradores y la edición de la RGP. Sylvaine Cussac (consultora) le dio formato al texto de esta versión y la compañía Davidaniel Santos @DavidoCubico llevó a cabo el diseño y diagramación del reporte. Alejandra De La Paz coordinó la diseminación del reporte. Giselle Velásquez (Asistente de Programa, ELCMU) apoyó enormemente este trabajo al facilitar de manera incansable todos los procesos administrativos. María Hermann (Asistente Ejecutiva en la oficina del Banco Mundial en Santo Domingo) y Samahara Hernández Angulo (Asistente de Equipo en la oficina de Santo Domingo) apoyaron las numerosas rondas de consulta de las misiones visitantes. La traducción en español fue preparada por Juan Carlos Liceaga. La Nota de Política sobre el embarazo en la adolescencia fue preparada por un equipo dirigido por Miriam Montenegro (Especialista Senior en Protección Social, HLCSP) e integrado por María Concepción Steta Gándara (Especialista Senior en Protección Social, HLCSP), Magdalena Lizardo (Consultora, ELCMU), Marygracia Aquino (Consultora, ELCMU) y Daniel de la Rosa (Consultor, ELCMU). El equipo contó con el apoyo de los funcionarios nacionales, Rosa Suárez (Directora Técnica del Gabinete Social), Héctor Medina (Director de PROSOLI), Matilde Chávez (Directora del SIUBEN) y Julissa Holguín (Jefa de la Unidad de Políticas Públicas e Innovación del Gabinete Social). Representantes de estas diferentes instituciones que implementan programas de protección social también proporcionaron información durante la preparación de este informe. El equipo agradece los comentarios de la revisión por pares de Miriam Muller (Científica Social, ELCPV), Timothy Johnston (Líder de Programa, HLCDR) y Juan Barón (Economista Senior, HSAED). xiv EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA Resumen ejecutivo E n la República Dominicana (RD), décadas de só- tamente en el embarazo en la adolescencia es muy mo- lido crecimiento económico han dado lugar a desto, y la falta generalizada de monitoreo y evaluación mejoras sostenibles y de base amplia en el ni- impide una evaluación empírica rigurosa del impacto del vel de vida y la reducción de la pobreza, pero las tasas enfoque actual. Sin embargo, el análisis estadístico arroja persistentemente elevadas de embarazo en la adoles- luz sobre los factores a nivel individual, de hogar y comu- cencia siguen afectando negativamente la vida de las nitario que se asocian con un mayor riesgo de embarazo mujeres y las niñas en todo el país. La tasa de embarazo en la adolescencia. de jóvenes de 15 a 19 años de la RD es casi un 50 por cien- to más alta que el promedio regional de Latinoamérica y Después de controlar las correlaciones cruzadas, la el Caribe y más del triple del promedio de los países de probabilidad de que una joven quede embarazada du- ingreso medio alto de todo el mundo. Si las tendencias rante la adolescencia tardía se asocia positivamente actuales continúan, la tasa de embarazos en adolescentes con el matrimonio o la unión sexual a temprana edad, de la RD pronto superará el promedio del África subsaha- tener un nivel educativo más bajo y no estar activa en riana por primera vez desde la década de los 60. En la RD, el mercado laboral o inscrita en la escuela. Si bien en al igual que en los países de todo el mundo, las altas tasas términos absolutos las tasas de embarazo en la adolescen- de embarazo en la adolescencia están asociadas con un cia son más altas en las zonas rurales y las regiones fron- aumento de la mortalidad infantil y materna, una dismi- terizas, así como entre los hogares de menores ingresos y nución del nivel educativo de las mujeres y las niñas, una las mujeres inmigrantes que nacieron en Haití, estas rela- mayor desigualdad socioeconómica, una pobreza interge- ciones desaparecen cuando se toman en cuenta factores neracional más persistente y una amplia gama de resulta- circunstanciales. Después de controlar las correlaciones dos sociales negativos, entre ellos la violencia doméstica cruzadas, las tasas más altas de embarazo en la adolescen- y el abuso de sustancias. Para alcanzar sus objetivos de cia se encuentran en las zonas urbanas y en las regiones desarrollo económico y social y mantener su posición de de Higuamo y Valdesia, así como en los hogares no pobres líder regional en la reducción de la pobreza y la promoción y las mujeres nacidas en la RD. de la prosperidad compartida, la RD debe abordar eficaz- mente tanto las causas como las consecuencias del emba- El hecho de haber estado embarazada en la adolescen- razo en la adolescencia. cia se asocia con un menor nivel educativo y una mayor dependencia de los programas sociales. Las mujeres Hasta la fecha, los esfuerzos del gobierno por reducir jefas de hogar de entre 20 y 30 años que fueron madres la incidencia de los embarazos en la adolescencia han adolescentes tienen menos probabilidades que sus pares sido limitados, fragmentados y esporádicos. El gasto de haber completado la educación primaria, secundaria o en políticas y programas que se centran directa o indirec- terciaria y es más probable que dependan de programas xv EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA sociales públicos como Comer es Primero y el Seguro Fa- pañas de divulgación pública han sido limitadas y no se miliar de Salud del Régimen Subsidiado. Además, el 31.1 dispone de información sobre su efectividad. por ciento de las adolescentes que informan haber estado embarazadas no asistieron a la escuela o a la universidad El análisis presentado en esta nota de política da lugar durante su primer embarazo y el 48.7 por ciento abando- a seis recomendaciones fundamentales. Para aumentar naron la escuela después del nacimiento de su primer hijo. la efectividad de sus esfuerzos por reducir el embarazo Casi todos los resultados negativos fueron más comunes en la adolescencia, el gobierno debería: (i) implementar entre las jefas de hogar que habían quedado embarazadas una estrategia integral para reforzar la educación en sa- antes de los 15 años. lud sexual y reproductiva, mejorar el acceso a los servicios de planificación familiar y fortalecer las habilidades so- A pesar de las limitaciones de los datos, existe eviden- cio-emocionales, las habilidades para la vida y el desarrollo cia de que la participación a nivel individual, por hogar de la autoestima y la agencia personal de las adolescentes o comunitario en ciertos programas e iniciativas se aso- (ii) emitir un decreto presidencial que defina el papel de cia con menores tasas de embarazo en la adolescencia. cada organismo público involucrado en la implementa- El hecho de haber recibido educación sobre salud sexual y ción del Plan Nacional para la Reducción del Embarazo en reproductiva en la escuela o la universidad se correlaciona Adolescentes (PREA), establecer mecanismos de monito- de manera significativa con tasas de embarazo más bajas, reo y evaluación y asignar presupuestos adecuados entre y la brecha entre las jóvenes que han tenido y no han teni- los organismos participantes; (iii) ampliar los programas do acceso a la educación sobre salud reproductiva se am- sociales que se asocian con una menor probabilidad de plía entre los hogares más pobres. Es más probable que embarazo en la adolescencia, incluyendo Jornada Esco- las adolescentes de todos los niveles de ingreso busquen lar Extendida, Comer es Primero y Escuelas de Familia; información y apoyo relacionados con la salud sexual en (iv) desarrollar nuevos programas para ampliar el acceso un centro de salud que en cualquier otra fuente, y el ac- a métodos anticonceptivos modernos y asegurar que los ceso a los servicios de salud sexual en un centro de salud estudiantes reciban educación sobre salud reproductiva es especialmente crucial para las adolescentes de hogares en las escuelas públicas; y (v) fortalecer la provisión de ser- en pobreza moderada y extrema. La participación a nivel vicios integrales de salud reproductiva para adolescentes municipal en el programa Jornada Escolar Extendida y la en hospitales y clínicas públicas, incluyendo la atención a participación a nivel de hogar en Comer es Primero y Es- madres adolescentes para evitar la repetición de embara- cuelas de Familia se asocian con una menor probabilidad zos en la adolescencia. de embarazos adolescentes tardíos, en tanto que las cam- xvi EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA I. Introducción E n las últimas décadas, el robusto crecimiento eco- El embarazo en la adolescencia plantea graves riesgos nómico y la reducción sostenida de la pobreza para las niñas y las mujeres jóvenes, incluidas eleva- han hecho de la República Dominicana (RD) una das tasas de mortalidad materna1 e infantil, y está historia de éxito regional, pero la tasa de embarazos en la fuertemente correlacionado con el abuso sexual2 y adolescencia del país sigue siendo muy superior a la del la violencia doméstica. El embarazo en la adolescencia promedio de Latinoamérica y el Caribe (LAC) y se acerca también reduce de manera importante las oportunidades más a los niveles observados en el África subsahariana de las jóvenes para alcanzar un mejor nivel educativo, la (ASS). Desde finales de la década de los 90, la tasa de fecun- productividad económica y la autonomía respecto de las didad adolescente en la RD ha disminuido a un ritmo más decisiones reproductivas y la trayectoria general de sus vi- lento que la de los países pares de LAC y ASS. Por ejemplo, en das.3 Las consecuencias del embarazo en la adolescencia el período 2008-2017, la tasa media de crecimiento de la tasa son especialmente graves si se producen en la adolescen- de fecundidad adolescente en la RD fue de (-0.99 por ciento) cia temprana (definida como entre los 10 y los 14 años) en comparación con (-1.55 por ciento) en ASS. En 2017, la tasa en vez de en la adolescencia tardía (entre los 15 y los 19 de fecundidad adolescente en la RD alcanzó 94.3 (nacimientos años),4 pero incluso el embarazo en la adolescencia tardía por cada 1,000 mujeres de 15 a 19 años) en comparación con está asociado con consecuencias profundamente negati- 102.8 en ASS. Si las tendencias actuales continúan, en 2033 la vas para las jóvenes y sus familias. tasa de fecundidad adolescente en la RD superará el promedio de ASS por primera vez desde finales de los años 60. 1 Chen et al. (2006), basándose en información de los Estados Unidos, muestran que el embarazo en la adolescencia aumenta los riesgos al nacer independientemente de la situación socioeconómica y la calidad de la atención prenatal. Count-Agudelo et al. (2005) presentan conclusiones similares utilizando información de Latinoamérica. 2 Baumgartner, J. (2009). 3 Azevedo, J. et al. (2012). 4 Conde-Agudelo et al. (2005) informan que el riesgo de morir por causas relacionadas con el embarazo es cuatro veces mayor en las mujeres de 15 años o menos que en las de 20 a 24 años, mientras que para las de 16 a 19 años el riesgo es casi similar al de las mujeres de 20 a 24 años. De manera similar, la muerte neonatal temprana es mayor en los hijos de adolescentes de 15 años o menos en comparación con otras mujeres de 16 a 24 años. 1 EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA Este informe analiza la tasa persistentemente alta la importancia estadística de los factores de riesgo para de embarazos en la adolescencia en la RD, identifi- el embarazo en la adolescencia y sus efectos negativos a ca sus principales determinantes y consecuencias, nivel individual y de hogar. Finalmente, una evaluación del y evalúa la efectividad de las políticas y programas embarazo en la adolescencia temprana versus el embara- diseñados para ayudar a reducir el embarazo en la zo en la adolescencia tardía revela importantes diferencias adolescencia y mitigar sus impactos personales y so- en sus causas e implicaciones. La información utilizada en ciales adversos. Este informe presenta un conjunto de este estudio procede de encuestas de hogares y de regis- hechos estilizados sobre el embarazo en la adolescencia tros administrativos nacionales.5 en la RD y utiliza un modelo econométrico para estimar 5 Orc Macro/Measure Dhs +/CESDEM (1991, 1996, 2002, 2007, 2013): Encuestas Demográficas y de Salud (ENDESA); ONE-UNICEF (2016): Multi-Indicator Cluster Survey (MICS 2014); ONE (2018): Encuesta Nacional de Hogares de Propósitos Múltiples (ENHOGAR 2018); y Banco Central de la República Dominicana (2018): Encuesta Nacional Continua de Fuerza de Trabajo (ENCFT). 2 EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA II. Tendencias del embarazo en la adolescencia Embarazo en la adolescencia La tasa de embarazos en adolescentes de la RD co- menzó a aumentar en 1991, alcanzó su punto máximo temprana y tardía en 2002 y se mantuvo prácticamente constante hasta E 2013, el año más reciente para el que se dispone de da- n la RD, un porcentaje inusualmente alto de tos comparables. En 1991, el 33.1 por ciento de las mu- mujeres informan haber tenido su primer hijo jeres de 20 a 24 años informaron haber tenido su primer antes de los 20 años, y un porcentaje mucho hijo antes de los 20 años. En 2002, este porcentaje había menor pero aún sustancial informa haber tenido un alcanzado el 43.7 por ciento, y en 2013 se mantuvo esta- hijo antes de los 15 años. En 2013, más del 40 por cien- dísticamente sin cambios en el 40.1 por ciento. El aumen- to de las mujeres de 20 a 24 años informaron haber teni- to general del embarazo en la adolescencia fue impulsado do su primer hijo antes de los 20 años: el 17.1 por ciento por un creciente porcentaje de mujeres que informaron tuvo su primer hijo entre los 18 y los 19 años, el 20.7 por haber tenido su primer hijo durante la adolescencia tardía. ciento entre los 15 y los 17 años y el 3.1 por ciento entre La proporción de mujeres que informaron haber tenido su los 10 y los 14 años (Figura 1). En otras palabras, casi una primer hijo entre los 15 y los 17 años aumentó de 14.8 por cuarta parte de las mujeres de 20 a 24 años informaron ciento en 1991 a 20.7 por ciento en 2013, mientras que la que habían tenido su primer hijo a una edad en la que proporción de las que informaron haber tenido su primer deberían estar terminando la educación primaria (10 a 14 hijo entre los 18 y los 19 años aumentó de 15.7 por ciento años) o secundaria (15 a 17 años). MacQuarrie et al. (2017) en 1991 a 17.1 en 2013, en tanto que la proporción de las encuentran que la curva de fecundidad adolescente en la que informaron haber tenido su primer hijo entre los 10 y RD comienza a aumentar a la edad de 12 años, por debajo los 14 años se mantuvo estadísticamente sin cambios. de la edad mínima en países como Colombia, Guatemala, Haití, Honduras y Perú.6 En 2013, la proporción de niñas de A pesar de la tasa persistentemente alta de embarazos entre 10 y 14 años que estaban casadas o cohabitaban con en la adolescencia, las estadísticas nacionales indican una pareja íntima era del 11 por ciento, la tasa más alta de que el número de nacimientos entre las adolescentes LAC.7 Las tasas de matrimonio infantil y de uniones sexua- ha disminuido en la última década. El número de na- les tempranas están fuertemente correlacionadas con el cimientos entre las niñas de 10 a 14 años ha disminuido embarazo en la adolescencia temprana.8 6 MacGuarrie et al. (2017). Fig A6.6. 7 MacGuarrie et al. (2017). Pág. 15. 8 Banco Mundial-UNICEF (2017). Pág. 4. 3 EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA Figura 1. Porcentaje de mujeres de 20 a 24 años que declaran haber tenido su primer hijo antes de los 20 años, 1991-2013 47.5 45.0 42.5 % Mujeres de 20-24 años de edad 40.0 37.5 35.0 32.5 30.0 27.5 25.0 22.5 20.0 17.5 15.0 12.5 10.0 7.5 5.0 2.5 0.0 1991 1996 2002 2007 1991 1996 2002 2007 1991 1996 2002 2007 1991 1996 2002 2007 1991 1996 2002 2007 2013 2013 2013 2013 2013 10-14 15-17 18-19 15-19 10-19 Edad madre al nacimiento primer hijo Estimado Límite inferior Límite superior Fuente: Elaboración de los autores a partir de datos de ENDESA 1991, 1996, 2002, 2007, 2013. Nota: Intervalos de confianza del 95 por ciento. Figura 2. Número de nacimientos por grupo de Figura 3. Población femenina por grupo de edad, edad materna, 2001-2019 2000-2019 70,000 3,500 490,000 960,000 Población femenina 10-19 años Población femenina 10-14 y 15-19 60,000 480,000 950,000 3,000 470,000 940,000 14 años y menos 50,000 2,500 15 años y más 460,000 930,000 40,000 2,000 450,000 920,000 años 30,000 1,500 440,000 910,000 20,000 1,000 430,000 900,000 10,000 500 420,000 890,000 0 0 410,000 880,000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 < 15 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 10-19 10-14 15-19 Fuente: Elaboración de los autores a partir de datos de ONE (2019). Fuente: Elaboración de los autores a partir de datos de ONE: https://www.one.gob.do/demograficas/proyecciones-de-poblacion considerablemente desde 2001 y esta tendencia se acele- los 10 y los 14 años no varió entre 2005 y 2016 y disminuyó ró en 2011, mientras que los nacimientos entre las jóvenes a partir de entonces, el cambio demográfico no compensó de 15 a 19 años también han disminuido constantemente la disminución de la tasa de natalidad en la adolescencia desde 2011 (Figura 2). El aumento de la conciencia social (Figura 3). Sin embargo, las estadísticas nacionales deben sobre los riesgos y desafíos asociados con el embarazo en interpretarse con cautela debido a la gran proporción de la adolescencia aumentó a fines de la década de los 2000, dominicanos que carecen de acta de nacimiento. En 2002, cuando el gobierno puso en marcha varios programas des- el 13.2 por ciento de la población no tenía acta de naci- tinados a reducir la tasa de natalidad en la adolescencia. miento, incluido el 22.3 por ciento de los niños menores Dado que la proporción de la población femenina entre de 4 años y el 11.7 por ciento de los niños de 5 a 9 años. 4 EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA Figura 4. Porcentaje de la población sin acta de nacimiento, por grupo de edad y quintil de ingreso, 2002-2018 25.0 22.3 20.0 % Población 15.0 13.2 13.4 11.7 10.0 8.0 7.9 6.9 6.1 6.1 5.0 5.0 4.0 3.4 3.0 2.1 1.5 1.8 0.6 0.7 0.1 - Total 0-4 años 5-9 años 10-14 años Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Población Edad Quintil de ingreso 2002 2007 2013 2018 Fuente: Elaboración de los autores a partir de datos de ENDESA 2002, 2007, 2013 y ENHOGAR 2018. Figura 5. Tasas de embarazo en la adolescencia por grupo de edad materna y ubicación rural/urbana, 1991-2013 60.0 % Población femenina 20-24 años 50.0 40.0 30.0 20.0 10.0 - 1991 2002 1991 2002 1991 2002 1991 2002 1991 2002 1991 2002 1991 2002 1991 2002 1991 2002 1991 2002 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 Rural Urbano Rural Urbano Rural Urbano Rural Urbano Rural Urbano 10-14 15-17 18-19 15-19 10-19 Edad de la madre al nacimiento primer hijo Estimado Límite inferior Límite superior Fuente: Elaboración de los autores a partir de datos de ENDESA 1991, 1996, 2002, 2007, 2013. Nota: Intervalos de confianza del 95 por ciento. El registro de nacimientos ha mejorado en los últimos años este porcentaje se eleva al 7 por ciento en los hogares del y el porcentaje de la población que carece de acta de na- quintil de ingreso más bajo, que es también el quintil con cimiento se redujo al 2.1 por ciento en 2018. Sin embargo, la tasa más alta de embarazos en la adolescencia (Figura 4). 5 EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA Figura 6. Relación entre la incidencia de embarazos en la adolescencia en las zonas rurales y urbanas por grupo de edad materna, 1991-2013 2.50 2.10 2.00 1.81 1.87 % rural / % urbana 1.56 1.60 1.50 1.31 1.24 1.16 1.20 1.07 1.00 0.50 - 10-14 15-17 18-19 15-19 10-19 Edad al momento de tener primer hijo 1991 1996 2002 2007 2013 Fuente: Elaboración de los autores a partir de datos de ENDESA 1991, 1996, 2002, 2007, 2013. Figura 7. Tasas de embarazo en la adolescencia por grupo de edad materna y quintil de ingreso del hogar, 1996 y 2013 80.0 % Mujeres de 20-24 años de edad 70.0 60.0 50.0 40.0 30.0 20.0 10.0 - Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 2007 2013 2007 2013 2007 2013 2007 2013 2007 2013 10-14 15-17 18-19 15-19 10-19 Quintil de riqueza, año de la encuesta y edad al nacimiento 1er hijo Estimado Límite inferior Límite superior Fuente: Elaboración de los autores a partir de datos de ENDESA 1996, 2007 y 2013. Entre 1991 y 2013, la tasa de embarazos en adolescen- los 2000, y el mayor aumento se observó en las niñas de 15 tes de las zonas rurales fue consistentemente más alta años. En las zonas rurales, la tasa de embarazos en la ado- que la tasa en los centros urbanos, pero la tasa urbana lescencia se disparó entre mediados de la década de los aumentó significativamente durante el período. En las 90 y finales de la década de los 2000, pero para 2013 casi áreas urbanas, las tasas de embarazo en la adolescencia había vuelto a su nivel de 1991. Mientras tanto, la tasa de aumentaron sustancialmente entre la década de los 90 y embarazos en adolescentes de las zonas rurales aumentó 6 EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA Figura 8. Relación entre las tasas de embarazo en la adolescencia en el quintil de ingreso más pobre y todos los demás quintiles por grupo de edad materna, 2007 y 2013 6.0 5.0 4.0 Relación 3.0 2.0 1.0 - Q1/Q2 Q1/Q4 Q1/Q3 Q1/Q5 Q1/Q2 Q1/Q4 Q1/Q3 Q1/Q5 Q1/Q2 Q1/Q4 Q1/Q3 Q1/Q5 Q1/Q2 Q1/Q4 Q1/Q3 Q1/Q5 Q1/Q2 Q1/Q4 Q1/Q3 Q1/Q5 2007 2013 2007 2013 2007 2013 2007 2013 2007 2013 10-14 15-17 18-19 15-19 10-19 Ratio de quintiles, Año de la encuesta y Edad cuando se tuvo primer hijo Fuente: Elaboración de los autores a partir de datos de ENDESA 1996, 2007 y 2013. considerablemente, y en 2013 las tasas urbanas y rurales del quintil de ingreso más pobre declararon haber tenido de las jóvenes de 15 a 17 años estaban cerca de converger. su primer hijo antes de los 20 años, en comparación con poco más del 20 por ciento de las mujeres del quintil más Entre 1991 y 2013, la brecha entre las tasas de emba- rico. Las tasas de embarazo en la adolescencia temprana razo en la adolescencia en las zonas rurales y urbanas han disminuido a casi cero entre las mujeres de los hoga- se redujo para cada grupo de edad. Entre las niñas de res del quintil más rico, pero siguen siendo significativas 10 a 14 años, la relación de nacimientos en zonas rurales entre las mujeres de los hogares del quintil más pobre. y urbanas era de 2.1 a 1 en 1991, pero para 2013 esta rela- En 2013, por cada niña del quintil más rico que tuvo su ción había disminuido a 1.8 a 1. En la mayoría de los años, primer hijo entre los 10 y los 14 años, había 5.2 niñas en la relación rural/urbana es más elevada entre las niñas de el quintil más pobre y 5.8 en el segundo más pobre. Esta 10 a 14 años, lo que sugiere que los factores que contri- brecha era menor pero aún significativa entre las muje- buyen al embarazo en la adolescencia temprana están res que tuvieron su primer hijo entre los 18 y 19 años, con especialmente arraigados en las zonas rurales. Entretanto, relaciones entre los quintiles más ricos y más pobres de la relación rural/urbana para el caso de embarazos en la menos de 1 a 2 en 2013. La brecha también fue menor adolescencia tardía ha tendido a converger con el tiempo, que en 2007, en parte debido a un aumento de la inci- ya que las tasas rurales han disminuido mientras que las dencia de embarazos entre las mujeres de 18 y 19 años urbanas han aumentado (Figura 6). del quintil más rico (Figura 8). Las tasas de embarazo en la adolescencia están inver- samente correlacionadas con el nivel de ingresos del Tasas de embarazo en la adolescencia hogar y es probable que este patrón contribuya a la en la perspectiva internacional pobreza y la desigualdad intergeneracional. Las tasas de embarazo en la adolescencia disminuyen sistemática- La RD tiene la tasa más alta de embarazos en la adoles- mente a medida que aumenta el nivel de ingresos, y los cencia fuera de ASS. En 2017, la tasa de fecundidad ado- hogares de los dos quintiles más bajos tienen las tasas lescente tardía de la RD fue de 94.3 nacimientos por cada más altas en todos los grupos maternos de edad y perío- 1,000 mujeres de 15 a 19 años. Esta fue la tasa más alta en dos de tiempo (Figura 6). Estas disparidades se han mante- LAC, la tercera más alta entre los países de ingreso medio nido grandes y relativamente estables a lo largo del tiem- alto, y la 26ª más alta a nivel mundial. Los 25 países con las po: en 1991 y en 2013 más del 60 por ciento de las mujeres tasas más altas se encontraban en ASS (Figura 9). 7 EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA Figura 9. Tasas de fecundidad en la adolescencia tardía por región y grupo de ingresos, 2017 102.8 97.5 94.3 Región Grupo ingreso 63.0 42.5 40.0 42.2 25.6 30.7 20.7 18.9 17.1 12.5 Medio Oriente y África Sub-Sahariana Este de Asia y Europa y Asia Central Medio alto Dominicana Mundo Sur de Asia Media bajo Latinoamérica y Alto EUA y Canadá Bajo Norte de África República Pacífico Caribe Fuente: Elaboración de los autores a partir de datos del Banco Mundial. Nota: La tasa de fecundidad en la adolescencia tardía se define como el número de nacimientos por cada 1,000 mujeres de 15 a 19 años. Figura 10. Tasas de embarazo en la adolescencia tardía en la República Dominicana en comparación con los promedios mundiales y regionales, 1960-2017 180.0 167.1 Tasa de fertilidad mujeres de 15-19 años de 160.0 140.0 154.0 120.0 112.9 102.8 100.0 106.3 108.1 edad 80.0 94.3 86.0 60.0 63.0 40.0 42.5 20.0 - 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Mundo Africa subsahariana Latinoamérica y el Caribe República Dominicana Fuente: Elaboración de los autores a partir de datos del Banco Mundial. Nota: La tasa de embarazo en la adolescencia tardía se define como el número de nacimientos por cada 1,000 mujeres de 15 a 19 años. La tasa de embarazo en adolescentes de la RD es diver- La reducción de la incidencia de los embarazos en la gente del promedio regional, y si su trayectoria no cam- adolescencia será vital para mejorar el desempeño de bia, volverá a superar al promedio de ASS. La RD logró la RD en indicadores sociales críticos, muchos de los reducir su tasa de fecundidad adolescente en un promedio cuales son significativamente más bajos de los que el de 1.9 puntos porcentuales por año entre 1960 y1982, pero nivel de ingresos del país podría predecir. La RD tiene la tasa fluctuó durante la década de los 90 y principios de un puntaje de 0.49 en el Índice de Capital Humano (ICH), los 2000, y luego se asentó en una disminución más mo- menor que el promedio de los países de ingreso medio desta de 1 punto porcentual por año entre 2008 y 2017. alto (0.57) pero mayor que el valor esperado para un país La RD no está logrando mantener el ritmo de disminución con su tasa actual de embarazos en la adolescencia tar- anual promedio de la tasa de embarazo en la adolescencia día. Para mejorar aún más el puntaje del ICH del país será en LAC, y se proyecta que en los próximos años convergerá necesario, casi con toda seguridad, reducir la tasa de em- con el promedio de ASS y luego lo superará (Figura 10). barazos en la adolescencia junto con la introducción de medidas para mejorar la calidad y la cobertura de la edu- cación, la salud y la protección social (Figura 11). 8 EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA Figura 11. Puntuaciones en el Índice de Capital Humano y tasas de embarazo en la adolescencia tardía en los países de ingreso alto y medio alto, 2017 1.00 0.90 PRT Indie de capital humano USA 0.80 ESP GBR NZL TTO CHL 0.70 SYC ARG 0.60 DZA JOR BRB JAMAZEBRA URY PRYGUY PAN NAM GTM DOM, 94.3 MUS BWA SUR ZAFIRQ VEN 0.50 FJI CRI MEX CUB SGP ECU 0.40 PER COL 0.30 0.20 0.10 0.00 0.0 20.0 40.0 60.0 80.0 100.0 Tasa de fertilidad adolescentes 15-19 años Ingreso alto Ingreso medio alto Lineal (Ingreso medio alto) Lineal (Ingreso medio alto) Fuente: Elaboración de los autores a partir de datos del Banco Mundial. Figura 12. Tasas de mortalidad materna y tasas de embarazo en la adolescencia tardía en los países de ingreso alto y medio alto, 2017 250.0 NAM Tasa de mortalidad infantil 200.0 GUY BWA 150.0 PRY VEN SUR ZAF DZA GTM PER 100.0 JAM COL IRQ MUS BRA ECU DOM, 94.3, 95.0 JOR TTO 50.0 FJICUB CRI AZE MEX SYC PAN ARG BRB USA URY NZL CHL GBR 0.0 0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0 80.0 90.0 100.0 Tasa de fertilidad mujeres 15-19 añ Ingreso alto Ingreso medio alto Lineal (Ingreso medio alto) Fuente: Elaboración de los autores a partir de datos del Banco Mundial. Nota: Tasa de mortalidad materna (modelo estimado) por cada 100,000 nacidos vivos. Las tasas de embarazo en la adolescencia están estre- de mortalidad materna de la RD está muy por encima del chamente correlacionadas con la mortalidad materna promedio de los países de ingreso medio alto (65.3 muertes e infantil, así como con otros resultados negativos de por cada mil nacidos vivos). Si bien el embarazo en la adoles- salud. Con 95.0 muertes por cada mil nacidos vivos, la tasa cencia es sólo uno de los muchos factores que contribuyen 9 EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA Figura 13. Tasas de mortalidad neonatal y tasas de embarazo en la adolescencia tardía en países de ingreso alto y medio alto, 2017 35.0 Tasa de mortalidad menores 1 año 30.0 BWA NAM ZAF DOM, 94.3, 24.8 GUY 25.0 IRQ GTM DZA FJI VEN 20.0 AZE SUR PRY TTO 15.0 JOR MUS JAM BRASYC COL PAN ECU BRB PER MEX 10.0 ARG CRI URY USA CHL 5.0 NZL PRT GBR CUB SGP ESP 0.0 0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0 80.0 90.0 100.0 Tasa de fertilidad adolescentes 15-19 años Ingreso alto Ingreso medio alto Lineal (Ingreso medio alto) Fuente: Elaboración de los autores a partir de datos del Banco Mundial. Nota: Tasa de mortalidad neonatal por cada 1,000 nacidos vivos. Figura 14. Tasas de mortalidad infantil y tasas de embarazo en la adolescencia tardía en los países de ingreso alto y medio alto, 2017 30.0 Tasa de mortalidad neonatal 25.0 BWA DOM, 94.3, 20.0 20.0 GUY NAM IRQ 15.0 DZA VEN TTO GTM AZE FJI JAM SUR ZAFPRY 10.0 JOR MUS BRB BRASYC COL PAN PER MEX ECU CRI ARG 5.0 CHL URY NZL USA PRT GBR CUB SGP ESP 0.0 0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0 80.0 90.0 100.0 Tasa de fertilidad adolescentes 15-19 años Ingreso alto Ingreso medio alto Lineal (Ingreso medio alto) Fuente: Elaboración de los autores a partir de datos del Banco Mundial. Nota: La tasa de mortalidad infantil es el número de muertes de niños menores de un año por cada 1,000 nacidos vivos. a la mortalidad materna, esfuerzos exitosos para reducir el cada mil nacidos vivos), casi el doble del promedio de los embarazo en la adolescencia serán vitales para disminuir la países de ingreso medio alto (10.5 muertes por cada mil tasa de mortalidad materna de la RD (Figura 12). La tasa de nacidos vivos), y la tasa de mortalidad de niños menores mortalidad neonatal de la RD es extremadamente alta de un año es de 24.8 muertes por cada mil nacidos vivos, para un país de su nivel de ingreso (20.0 muertes por aproximadamente 1.5 veces el promedio de los países de 10 EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA Figura 15. Tasa de embarazo en la adolescencia tar- con el embarazo en la adolescencia, seguidos de una serie día y PIB real per cápita en la República Dominicana, de estimaciones para modelos econométricos diseñados 1960-2017 para determinar la importancia estadística de los factores de riesgo asociados con el embarazo en la adolescencia. 180 $250,000 Debido a las limitaciones de los datos, este análisis se reali- Nacimientos por 1,000 mujeres 160 $200,000 za únicamente para el embarazo en la adolescencia tardía 140 utilizando la Encuesta Nacional de Hogares de Propósitos RD$ (2010=100) 120 (15-19 años) 100 $150,000 Múltiples (ENHOGAR) de 2018. 80 $100,000 60 En 2018, el 19.1 por ciento de las mujeres de entre 15 40 $50,000 y 19 años informaron haber estado embarazadas, y el 20 4.3 por ciento de las adolescentes tuvieron más de un 0 $- embarazo antes de los 20 años. Entre las mujeres de 15 a 1972 1976 1980 1984 1988 1992 1996 1960 1964 1968 2000 2004 2008 2012 2016 19 años, el 13.8 por ciento ya eran madres, el 3.4 por cien- Tasa fertilidad adolescente INB per cápita to estaban embarazadas en el momento de la encuesta y Fuente: Elaboración de los autores a partir de datos del Banco Mundial. el 1.9 por ciento había perdido o abortado un embarazo Nota: La tasa de embarazo en la adolescencia tardía se define como el número de nacimientos por cada 1,000 mujeres de 15 a 19 años. o su bebé había nacido muerto. La investigación mues- tra que las mujeres que quedan embarazadas a una edad temprana tienen más probabilidades de tener embarazos ingreso medio alto (16.2 muertes por cada mil nacidos vi- muy cercanos entre sí y de sufrir graves consecuencias so- vos) (Figura 13 y Figura 14). Las tasas de mortalidad neo- cioeconómicas y emocionales, tales como la pérdida de natal e infantil de la RD son incluso más altas de lo que oportunidades educativas, menores ingresos a lo largo de podría predecir su tasa de embarazos en la adolescencia su vida y mayores índices de uso de drogas.10 tardía, lo que pone de relieve la urgente necesidad de abordar otros problemas urgentes relacionados con la Las tasas de embarazo en la adolescencia tardía son salud que van más allá del embarazo en la adolescencia. más altas en las zonas rurales y en las regiones a lo lar- go de la frontera con Haití. La tasa de embarazos en la adolescencia de las zonas rurales es del 23.7 por ciento, Factores asociados con el embarazo muy por encima de la tasa urbana del 18.1 por ciento. Las en la adolescencia tasas más altas de embarazo en la adolescencia en la RD se registran en las regiones fronterizas de Enriquillo (27.7 En la RD, el vínculo entre la tasa de crecimiento de los por ciento), Cibao Noroeste (25.6 por ciento) y El Valle ingresos per cápita y la tasa de embarazo en la adoles- (23.1 por ciento). En todas las regiones, excepto en Cibao cencia se debilitó a principios de la década de los 80.9 Noroeste y Cibao Norte, las tasas de embarazo en la ado- Diversos factores estructurales, económicos y culturales lescencia tardía son más altas en las zonas rurales que en han frenado el progreso del país en la reducción del em- los centros urbanos. La disparidad entre las zonas rurales barazo en la adolescencia en las últimas décadas. Esta sec- y urbanas en las tasas de embarazo en la adolescencia es ción presenta hechos estilizados para las principales va- mayor en Higuamo, con un 30.8 por ciento versus un 17.6 riables socioeconómicas y de comportamiento asociadas por ciento (Figura 14 y Tabla 1). 9 https://www.bancomundial.org/es/country/dominicanrepublic/overview 10 Freites et al. (2018); y Charles et al. (2016). 11 EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA Tabla 1. Tasas de embarazo en la adolescencia tardía por características socioeconómicas y ubicación, 2018 Total Rural Urbana Alguna vez embarazada 19.1 23.7 18.1 Madre 13.8 18.4 12.8 Actualmente embarazada, no madre 3.4 3.6 3.3 Pérdida del embarazo, bebé nacido muerto, 1.9 1.6 2.0 actualmente no embarazada o madre Número de embarazos 1 embarazo 14.5 16.5 14.1 2 embarazos 3.3 5.1 2.9 >2 embarazos 1.1 1.6 0.9 Sin respuesta 0.2 0.5 0.2 Región de desarrollo Cibao Central 18.1 22.7 16.0 Cibao Noroeste 25.6 23.8 26.2 Cibao Norte 19.8 19.5 19.9 Cibao Sur 20.2 24.5 17.7 Yuma 20.3 28.1 19.3 El Valle 23.1 26.4 21.6 Enriquillo 27.7 33.2 26.7 Higuamo 20.4 30.8 17.6 Metropolitana 16.1 21.0 15.7 Valdesia 20.4 23.3 19.2 Índice de calidad de vida (ICV) ICV-1 41.4 47.0 38.5 ICV-2 31.3 28.5 32.2 ICV-3 16.5 18.7 16.1 ICV-4 7.1 11.4 6.7 Lugar de nacimiento República Dominicana 18.7 23.1 17.7 Haití 39.8 47.9 37.7 Otro 8.1 7.5 8.2 Unión matrimonial Casada o unida una vez 71.3 70 71.7 Nunca se ha casado o unido 3.2 3.2 3.2 Deseo de quedar embarazada Quería quedar embarazada en ese momento 36.1 30.9 37.5 Quería quedar embarazada más tarde 62.0 65.7 61.0 No quería más hijos 1.9 3.4 1.5 Fuente: Elaboración de los autores a partir de datos de ENHOGAR 2018. 12 EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA Figura 16. Porcentaje de adolescentes de 15 a 19 años que declaran haber estado embarazadas, por región, 2018 Cibao Cibao Noroeste Norte Porcentaje Cibao Noreste Cibao (16.1 to 20.2) El Valle Sur Higuamo (20.2 to 20.4) Yuma Valdesia 20.4 Enriquillo (23.1 to 27.7) Ozama (27.7 Fuente: Elaboración de los autores a partir de datos de ENHOGAR 2018. Las tasas de embarazo en la adolescencia están estre- sadas o en una unión sexual. De éstas, el 23.5 por ciento chamente correlacionadas con los indicadores de po- informó que la relación comenzó cuando tenían menos de breza multidimensional. El porcentaje de mujeres de 15 15 años. La tasa de embarazo en la adolescencia tempra- a 19 años que declararon haber estado embarazadas fue na es más alta en los hogares más pobres, mientras que del 41.4 por ciento en los hogares que vivían en la pobreza la tasa de embarazo en la adolescencia tardía es más alta extrema, más de cinco veces superior al porcentaje de los en los hogares clasificados como moderadamente pobres hogares no pobres y más de dos veces superior al porcen- o vulnerables (Figura 17). Un estudio conjunto del Banco taje de los hogares vulnerables.11 Si bien las adolescentes Mundial y UNICEF de 2017 reveló que, en la RD, las uniones nacidas en Haití tienen de 2 a 5 veces más probabilidades sexuales tempranas están asociadas no sólo con tasas más de quedar embarazadas que las adolescentes nacidas en altas de embarazo en la adolescencia, sino también con ta- la RD o en otros países, esta correlación se debe a las dife- sas más bajas de finalización de la educación secundaria, ta- rencias en la situación de pobreza: después de controlar sas más altas de exposición a la violencia física, sexual y ver- por la pobreza de los hogares, la tasa de embarazo entre bal, y tasas más bajas de registro de nacimientos de niños. las adolescentes nacidas en Haití es inferior a la de sus pa- res no nacidas en Haití (Tabla 1 y Recuadro 1). Aproximadamente dos tercios de las adolescentes que quedaron embarazadas no querían quedar embaraza- El matrimonio infantil y las uniones sexuales tempra- das en ese momento. Sólo el 36 por ciento de las que tuvie- nas aumentan en gran medida la probabilidad de los ron embarazos en la adolescencia informaron que querían embarazos en la adolescencia, y esas relaciones son quedar embarazadas, mientras que el 62 por ciento quería más comunes en las adolescentes de hogares pobres. posponer el embarazo y el 1.9 por ciento no quería tener Mientras que el 71.3 por ciento de las adolescentes que más hijos (Tabla 1). La proporción de embarazos no desea- informaron haber estado casadas o en una unión sexual dos entre las adolescentes tardías fue mayor en las zonas también informaron haber quedado embarazadas al me- rurales (69.3 por ciento) que en los centros urbanos (62.5 nos una vez, esta tasa cae al 3.2 por ciento entre las que porciento). La elevadísima tasa de embarazos no planifica- informaron no haber estado nunca en una relación de este dos o no deseados entre las adolescentes tardías subraya tipo (Tabla 1). En general, el 23.8 por ciento de las jóvenes la necesidad de contar con políticas más eficaces de salud de entre 15 y 19 años informaron estar o haber estado ca- reproductiva, planificación familiar y protección social. 11 El Sistema Único de Beneficiarios (SIUBEN) de la RD asigna los hogares a uno de cuatro grupos socioeconómicos en base a un Índice de Calidad de Vida (ICV) multidimen- sional. Los hogares en situación de pobreza extrema se clasifican como ICV-1; los hogares moderadamente pobres se clasifican como ICV-2; los hogares no pobres pero vulnerables se clasifican como ICV-3; y los hogares económicamente seguros se clasifican como ICV-4. 13 EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA Tabla 2. Incidencia de los embarazos perdidos o abortados entre las adolescentes tardías, por zona rural/urbana y situación socioeconómica, 2018 (%) % que ha tenido % que ha tenido relaciones sexuales Total relaciones sexuales 15-17 18-19 Ha perdido alguna vez un embarazo 4.0 9.8 7.8 11.3 Número de abortos: 1 3.5 8.7 7.2 9.7 2 0.4 1.0 0.5 1.4 >2 0.1 0.2 0.2 0.1 Zona de residencia Rural 4.2 9.5 8.6 10.2 Urbana 3.9 9.9 7.7 11.5 Índice de calidad de vida ICV-1 7.3 11.3 10.2 12.0 ICV-2 6.9 12.6 10.0 14.8 ICV-3 3.0 7.5 6.7 8.1 ICV-4 2.2 9.1 3.4 11.8 Fuente: Elaboración de los autores a partir de datos de ENHOGAR 2018. Nota: Se excluyó a las adolescentes que no respondieron si han tenido relaciones sexuales y/o han perdido un embarazo. Aunque el aborto está prohibido por la ley en la RD, el Embarazo en la adolescencia, educación y 9.8 por ciento de las adolescentes que han tenido rela- colocación en el mercado laboral ciones sexuales informaron haber perdido un embara- zo o haber tenido un aborto. La incidencia de embarazos La incidencia de los embarazos en la adolescencia está perdidos o abortados está directamente correlacionada fuertemente vinculada con el ausentismo escolar y las con la edad de la madre e inversamente correlacionada tasas de abandono de los estudios. Entre las adolescen- con el estatus socioeconómico. Las mujeres de 18 y 19 tes que informaron no haber estado nunca embarazadas, años son más propensas a informar tanto haber quedado el 83.2 por ciento está actualmente en la escuela o la uni- embarazadas al menos una vez (32 por ciento) como haber versidad, en comparación con sólo el 45.1 por ciento de perdido un embarazo o abortado (11.3 por ciento), mien- las que informaron haber estado embarazadas (Figura tras que las jóvenes de 15 a 17 años son menos propensas 17). El 33.2 por ciento de las adolescentes que han estado a informar el haber estado embarazadas (11.2 por ciento) embarazadas no asistieron a la escuela o a la universidad o haber perdido un embarazo o abortado (7.8 por ciento). durante su primer embarazo. Entre las adolescentes que Entre las adolescentes que informaron haber tenido rela- han estado embarazadas, el 78 por ciento citó el embara- ciones sexuales, los embarazos perdidos o abortados son zo como la principal razón por la que no continuaron sus más frecuentes en las áreas rurales (8.6 por ciento) que en estudios mientras estaban embarazadas de su primer hijo. los centros urbanos (7.7 por ciento). La incidencia de abor- Aunque prohibir la asistencia de las estudiantes embara- tos espontáneos también aumenta entre las adolescentes zadas a la escuela está en contra tanto de las normas del de los hogares más pobres. Sólo entre las mujeres jóvenes Ministerio de Educación como de la legislación dominica- de 18 y 19 años la tasa de embarazos perdidos o aborta- na, otro 4.5 por ciento de las adolescentes que reportaron dos en las zonas urbanas (11.5 por ciento) es superior a la haber estado embarazadas declararon que no continuaron tasa en las zonas rurales (10.2 por ciento), mientras que sus estudios porque la escuela no lo permitía (Figura 18). la correlación inversa con la situación socioeconómica es Además, el 48.7 por ciento de las adolescentes embaraza- coherente en todos los grupos (Tabla 2). das dejó de asistir a la escuela o a la universidad después 14 EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA Figura 17. Porcentaje de adolescentes que declaran haber estado embarazadas, por situación educativa y laboral actual, 2018 76.8% % de mujeres de 15-19 años 44.5% 36.5% 10.3% 12.5% 8.6% 6.4% 4.4% Asiste y trabaja Asiste y no trabaja No asiste y trabaja No asiste y no trabaja (NiNi) Alguna vez embarazada Nunca embarazada Fuente: Elaboración de los autores a partir de datos de ENHOGAR 2018. Figura 18. Razones por las que las adolescentes tardías abandonaron la escuela o la universidad durante su primer embarazo, 2018 4.5% 7.8% 4.8% 5.0% 78.0% Por el embarazo Le daba vergüenza La escuela no la aceptaba Se mudó Otra Fuente: Elaboración de los autores a partir de datos de ENHOGAR 2018. Figura 19. Razones por las que las adolescentes tardías abandonaron la escuela o la universidad después del nacimiento de su primer hijo, por nivel socioeconómico del hogar, 2018 Problemas de salud No tenía con quien dejar al niño o niña Es su primer embarazo Porque no quería separarse de su hijo o hija Tenía que trabajar Terminó sus estudios Otra % DE MUJERES DE 15-19 AÑOS 39.2 38.1 36.9 35.6 35.1 32.5 28.6 26.4 20.5 19.0 18.7 18.4 17.7 16.3 13.9 12.8 9.7 7.0 7.1 6.5 6.3 6.3 6.3 6.0 5.6 4.5 4.5 4.5 4.2 3.9 3.0 2.8 2.2 0.0 0.0 ICV1 ICV2 ICV3 ICV4 TOTAL Fuente: Elaboración de los autores a partir de datos de ENHOGAR 2018. 15 EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA del nacimiento de su primer hijo. Entre las adolescentes sólo el 30 por ciento de las adolescentes que nunca han que dejaron de asistir a la escuela o a la universidad des- estado embarazadas. Las brechas en el nivel educativo pués del nacimiento de su primer hijo, el 35.1 por ciento entre las adolescentes que han estado embarazadas son afirmó que la falta de opciones de cuidado de los niños fue más comunes en los hogares del nivel socioeconómico el principal factor en su decisión, y el cuidado inadecuado más alto (Figura 20). de los niños fue la razón más comúnmente citada para no continuar con la escuela o la universidad en todos los gru- El embarazo en la adolescencia se asocia con menores pos socioeconómicos (Figura 19). tasas de participación en el mercado laboral y de asis- tencia a la escuela. El 44.5 por ciento de las adolescentes Dado que el embarazo en sí mismo constituye un obs- que informaron haber estado embarazadas no tenían em- táculo para seguir estudiando, las adolescentes que pleo ni asistían a la escuela o a la universidad, en compa- informaron estar embarazadas también tendieron a ración con sólo el 12.5 de las adolescentes que informaron experimentar peores resultados educativos. Entre las nunca haber estado embarazadas. Entre las adolescentes jóvenes de 15 a 19 años que informaron estar embara- que no están empleadas ni inscritas en la escuela, las que zadas, el 69.5 por ciento completó menos años de esco- informaron haber estado embarazadas tendían a tener nive- laridad de los que se esperarían para su edad, frente a les de educación inferiores al promedio del grupo (Tabla 3). Figura 20. Porcentaje de adolescentes tardías con menos años de escolaridad de los que se esperarían para su edad, por historial de embarazo y nivel socioeconómico, 2018 96.4 Incidencia de mujeres de 15 a 19 años (%) 74.1 67.0 62.3 47.7 47.5 27.3 17.2 ICV1 ICV2 ICV3 ICV4 Nunca embarazada Alguna vez embarazada Fuente: Elaboración de los autores a partir de datos de ENHOGAR 2018. Nota: El déficit educativo es la diferencia entre el número de años de escolaridad previstos para una edad determinada y el número real de años de educación completados por un estudiante determinado. 16 EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA Tabla 3. Nivel educativo de las adolescentes tardías, por historial de embarazo y matriculación educativa o situación laboral, 2018 15-17 18-19 15-19 Nivel de educación Nunca Nunca Nunca Embarazada Embarazada Embarazada embarazada embarazada embarazada Activa en la fuerza laboral o inscrita en la escuela o la universidad Ninguno 0.2 0.1 Primaria incompleta 14.0 1.1 10.2 1.2 11.6 1.1 Primaria competa 8.7 0.8 5.9 0.8 6.9 0.8 Secundaria incompleta 12.6 1.0 12.0 2.2 12.2 1.4 Secundaria completa 4.6 4.7 16.3 16.6 12.0 8.5 Inscrita en educación superior 0.0 0.0 1.2 0.6 0.7 0.2 Sin respuesta 1.0 0.4 1.1 0.2 1.1 0.3 Subtotal 40.9 8.2 46.7 21.6 44.5 12.4 Activa en la fuerza laboral o inscrita en la escuela o la universidad Primaria incompleta 10.4 6.8 5.6 1.8 7.4 5.2 Primaria competa 10.0 8.2 6.4 2.5 7.7 6.4 Secundaria incompleta 36.7 68.4 24.8 21.0 29.1 53.3 Secundaria completa 0.9 6.2 11.4 28.4 7.6 13.3 Inscrita en educación superior 0.2 1.7 4.7 24.7 3.0 9.0 Sin respuesta 0.8 0.4 0.5 0.1 0.6 0.3 Subtotal 59.0 91.7 53.4 78.5 55.4 87.5 Total Ninguno 0.0 0.2 0.0 0.0 0.0 0.1 Primaria incompleta 24.4 7.9 15.8 3.0 19.0 6.3 Primaria competa 18.7 9.0 12.3 3.3 14.6 7.2 Secundaria incompleta 49.3 69.4 36.8 23.2 41.3 54.7 Secundaria completa 5.5 10.9 27.7 45.0 19.6 21.8 Inscrita en educación superior 0.2 1.7 5.9 25.3 3.7 9.2 Sin respuesta 1.8 0.8 1.6 0.3 1.7 0.6 Total 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 Fuente: Elaboración de los autores a partir de los datos de ENHOGAR 2018. 17 EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA Figura 21. Edad de la primera relación sexual de las adolescentes tardías por nivel socioeconómico e historial de embarazo, 2018 % de mujeres de 15-19 años 3.7 2.8 3.4 2.9 9.5 47.0 55.2 62.3 57.5 65.8 55.4 72.7 72.1 52.0 80.0 5.5 2.7 3.4 49.7 3.4 41.0 18.7 39.1 22.2 41.7 38.6 17.0 18.2 3.5 12.7 11.1 6.3 9.2 6.0 3.7 Alguna vez Nunca Alguna vez Nunca Alguna vez Nunca Alguna vez Nunca Alguna vez Nunca embarazada embarazada embarazada embarazada embarazada embarazada embarazada embarazada embarazada embarazada Total ICV1 ICV2 ICV3 ICV4 <15 15-17 18-19 Nunca ha tenido relaciones sexuales NA Fuente: Elaboración de los autores a partir de los datos de ENHOGAR 2018. Figura 22. Razones de las adolescentes tardías que nunca han tenido relaciones sexuales para posponer las relaciones sexuales, 2018 No se siente lista 75.5 % de mujeres de 15 a 19 años Espera hasta el matrimonio 15.1 Sexo antes del matrimonio no es correcto 12.5 Miedo quedar embarazada 8.8 Espera a estar comprometida para casarse 4.9 Espera a alguien que la ame 4.4 No ha tenido la oportunidad 2.5 Miedo de contraer SIDA u otra ETS 2.2 Otra 15.2 Fuente: Elaboración de los autores a partir de los datos de ENHOGAR 2018. Nota: Se excluyó a los adolescentes que no indicaron si habían tenido relaciones sexuales. Actividad sexual, matrimonio y percepción haber tenido relaciones sexuales, el 75.5 por ciento de las del embarazo en la adolescencia adolescentes tardías declararon que no se sentían listas para la actividad sexual. Otras razones importantes para retra- En los hogares más vulnerables, las adolescentes sue- sar la actividad sexual incluían esperar hasta el matrimonio len empezar a tener relaciones sexuales a una edad (15.1 por ciento) y el temor a quedar embarazada (8.8 por más temprana. Entre las adolescentes que nunca han ciento). Mientras tanto, entre las adolescentes tardías que quedado embarazadas y que viven en la pobreza extrema, informaron haber estado embarazadas, el 41 por ciento el 37 por ciento informó que había participado en un acto tuvo su primera experiencia sexual antes de los 15 años. Esta sexual. Esta proporción disminuye a medida que aumenta el proporción es mayor entre las adolescentes de hogares en nivel socioeconómico del hogar, llegando al 18.4 por ciento situación de pobreza extrema (49.7 por ciento) y disminuye entre las adolescentes de los hogares del nivel socioeconó- hacia los niveles socioeconómicos más altos (Figura 22). mico más alto (Figura 21). Entre las que informaron nunca 18 EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA Figura 23. Consecuencias negativas del matrimonio o la unión sexual a temprana edad citadas por las adolescentes tardías, 2018 No poder terminar sus estudios 52.6 Vivir violencia verbal 26.7 % de mujeres de 15-19 años Embarazo prematuro 19.1 Riesgo para su salud 16.8 No disfrutará de su ju ventud 16.7 Violencia emocional 15.3 Violencia física 14.0 Menos oportunidades de trabajo en el futuro 12.9 Pobreza 12.1 Ser abandonada después de que la usen o la dejen… 10.1 No sabe 4.6 Otro 53.7 Fuente: Elaboración de los autores a partir de los datos de ENHOGAR 2018. Figura 24. Aspectos positivos del matrimonio o la unión sexual a temprana edad citados por las adolescentes tardías, 2018 Tener su propia familia 20.2 % de mujeres de 15-19 años No sabe 18.7 Tener sus hijos o hijas temprano 7.7 Hacer su propia vida 6.3 Ser más responsable 6.1 Alcanzar la madurez 6.0 Tener más libertad 4.8 Ser feliz 4.1 Otro 48.7 Fuente: Elaboración de los autores a partir de los datos de ENHOGAR 2018. Dar prioridad a su educación y evitar la exposición a poder terminar sus estudios (52.6 por ciento), experimentar la violencia verbal son las principales razones por las violencia verbal (26.7 por ciento) y tener un embarazo pre- que los adolescentes no quieren casarse o participar maturo (19.1 por ciento) (Figura 23). Las asociaciones posi- en una unión sexual antes de alcanzar la mayoría de tivas más comunes con el matrimonio o la unión sexual a edad, mientras que el deseo de formar una familia es temprana edad mencionadas por las adolescentes tardías la justificación más frecuente para el matrimonio o la fueron: formar una familia (20.2 por ciento), tener hijos a una unión sexual a temprana edad. Las consecuencias nega- edad temprana (7.7 por ciento) y hacer su propia vida (6.3 tivas más comunes del matrimonio o la unión sexual a tem- por ciento) (Figura 24). prana edad citadas por las adolescentes tardías fueron: no 12 El estrato socioeconómico se mide con base en el sistema ICV del SIUBEN. Véase la supra nota 12. 19 EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA Factores de riesgo del embarazo cencia en las zonas rurales, después de controlar las varia- en la adolescencia bles asociadas a la vida personal y a la situación educativa y laboral, las adolescentes urbanas tienen una mayor probabi- Los modelos econométricos pueden identificar los lidad de quedar embarazadas. Este resultado implica que los principales factores que afectan la probabilidad de esfuerzos para reducir el embarazo en la adolescencia de- un embarazo en la adolescencia tardía. Los modelos ben focalizarse a nivel regional y comunitario, así como de desarrollados para este informe controlan la ubicación, acuerdo con las características personales y del hogar. las características del hogar, la vida personal y la situación educativa y laboral. La variable dependiente mide la ocu- La pobreza de los hogares no aumenta por sí misma rrencia del embarazo en la adolescencia y es igual a uno la probabilidad del embarazo en la adolescencia, pero si la adolescente ha estado embarazada alguna vez y cero está estrechamente correlacionado con otras varia- en caso contrario. Las variables asociadas a la ubicación bles explicativas, como el estatus educativo y laboral incluyen: área (urbana = 1, rural = 0); tasa de embarazo en y el nivel de estudios. De hecho, después de controlar que la adolescencia a nivel municipal; y estatus de desarrollo la adolescente no esté empleada ni inscrita en la escuela, así regional (Ozama = 0). Las variables vinculadas a las carac- como los años de déficit educativo, la probabilidad de que- terísticas del hogar incluyen: estrato socioeconómico;12 si dar embarazada puede ser menor en las adolescentes de los la adolescente declara vivir con su padre (sí = 1, no = 0); el hogares más pobres. Además, los niveles más altos de logro número de miembros del hogar; y si su lugar de nacimien- educativo se asocian con una menor probabilidad de emba- to está en Haití (sí = 1, no = 0). Las variables relacionadas razo en la adolescencia después de controlar otros factores. con la vida personal de la adolescente incluyen: la edad; si El impacto de las variables educativas y laborales pone de ha estado casada o en una unión sexual (sí = 1, no = 0); el relieve hasta qué punto la desvinculación del sistema edu- número de años transcurridos desde su primer encuentro cativo y del mercado laboral aumenta la probabilidad de sexual; y si informa que tener un hijo durante la adolescen- embarazo en la adolescencia. cia es “bueno” (sí = 1, no = 0). Finalmente, dos subconjun- tos de variables relacionadas con la situación educativa y La presencia del padre en el hogar de la adolescente se laboral fueron probadas en modelos separados. El primer asocia con una menor probabilidad de embarazo en la grupo de variables incluye los años de déficit educativo y adolescencia, mientras que un mayor número de inte- si la adolescente está actualmente empleada o matricula- grantes del hogar se asocia con una mayor probabilidad. da en la escuela o la universidad (sí = 1, no = 0). El segundo La presencia del padre en el hogar puede contribuir a redu- grupo de variables incluye: si la adolescente ha completa- cir las tasas de embarazo en la adolescencia al ofrecer un do la educación primaria (sí = 1, no = 0); si ha completado modelo familiar tradicional para que la adolescente lo siga la educación secundaria (sí = 1, no = 0); si está inscrita en la o al establecer una relación de autoridad que requiera que educación superior (sí = 1, no = 0); y si está o ha estado ins- la adolescente cumpla con ciertas reglas de conducta. Por el crita en capacitación técnica en los últimos 12 meses (sí = contrario, el hecho de que un mayor número de integrantes 1, no = 0) (Recuadro 1). Los modelos se estimaron utilizan- del hogar se asocie a una mayor probabilidad de embarazo do los mínimos cuadrados ponderados (WLS) con errores en la adolescencia podría deberse a una menor atención de estándar robustos, el factor de expansión para las mujeres los padres a cada integrante del hogar o a la competencia de 15 a 19 años y los datos de la encuesta ENHOGAR 2018 por el espacio y los recursos limitados, lo que incentiva el como ponderación. matrimonio o la unión sexual a temprana edad como medio para escapar de un hogar superpoblado. Las adolescentes que viven en zonas urbanas y en mu- nicipios con altas tasas de embarazo en la adolescen- El matrimonio o la unión sexual a temprana edad, el cia, así como las que viven en las regiones de Higua- número de años transcurridos desde la primera ex- mo y Valdesia, corren un riesgo especialmente alto de periencia sexual y las percepciones positivas sobre el quedar embarazadas. Aunque las estadísticas descriptivas embarazo en la adolescencia se asocian positivamente muestran una mayor incidencia de embarazos en la adoles- con la probabilidad de un embarazo en la adolescencia. Recuadro 1: Factores de riesgo asociados con el embarazo en la adolescencia Para evaluar la importancia de los factores de riesgo clave en la probabilidad de un embarazo en la adolescencia tardía, se estimaron los siguientes modelos lineales probabilísticos ponderados teniendo en cuenta las variables asociadas con cuatro grupos de factores: lugar de residencia, características del hogar, vida personal y el estatus educativo y laboral. 20 EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA Tabla 4. Probabilidad de embarazo en la adolescencia tardía (1) (2) (3) (4) (5) Localidad Localidad Localidad Hogar Hogar Hogar y Comportamiento y Comportamiento y VARIABLES Localidad Localidad y Hogar Comportamiento Educativo-Laboral Nivel Educativo Urbana -0.0439*** -0.0147*** 0.00917*** 0.0144*** 0.00905*** (0.00164) (0.00158) (0.00109) (0.00107) (0.00109) Porcentaje adolescentes embarazadas 0.996*** 0.802*** 0.362*** 0.338*** 0.366*** en el municipio (0.00880) (0.00824) (0.00571) (0.00567) (0.00570) ICV1 0.257*** 0.0197*** -0.0144*** 0.0122*** (0.00340) (0.00250) (0.00253) (0.00251) ICV2 0.200*** 0.0290*** 0.0178*** 0.0229*** (0.00151) (0.00110) (0.00109) (0.00111) ICV3 0.0719*** 0.00358*** -0.00348*** 0.000999 (0.00113) (0.000818) (0.000812) (0.000827) Padre presente -0.167*** -0.0264*** -0.0253*** -0.0258*** (0.00105) (0.000696) (0.000687) (0.000701) Total miembros en el hogar -0.0032*** 0.0128*** 0.0130*** 0.0126*** (0.000378) (0.000254) (0.000254) (0.000254) Nacida en Haití 0.0589*** -0.0179*** -0.0708*** -0.0212*** (0.00434) (0.00318) (0.00320) (0.00324) Edad 0.00719*** 0.00226*** 0.0147*** (0.000284) (0.000284) (0.000399) Alguna vez unida 0.482*** 0.466*** 0.477*** (0.00208) (0.00211) (0.00209) Tiempo exposición 0.0522*** 0.0489*** 0.0509*** (0.000426) (0.000421) (0.000426) Percepción positiva de la maternidad 0.138*** 0.130*** 0.136*** adolescente (0.00198) (0.00199) (0.00198) NiNi 0.0968*** (0.00127) Déficit educativo 0.0101*** (0.000332) Primaria completa 0.00177 (0.00178) Secundaria completa -0.0298*** (0.00211) 21 EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA Tabla 4. Probabilidad de embarazo en la adolescencia tardía (Continuación) (1) (2) (3) (4) (5) Inscrita en educación superior -0.0387*** (0.00238) Cursa o completó técnico vocacional los -0.0145*** últimos 12 meses (0.00103) Regiones de desarrollo Cibao Nordeste -0.0108*** -0.0113*** -0.0219*** -0.0102*** -0.0221*** (0.00248) (0.00242) (0.00174) (0.00168) (0.00173) Cibao Noroeste -0.00785** -0.0518*** -0.0400*** -0.0321*** -0.0419*** (0.00323) (0.00307) (0.00212) (0.00210) (0.00212) Cibao Norte -0.00719** -0.0162*** -0.0148*** -0.0126*** -0.0156*** (0.00179) (0.00169) (0.00120) (0.00119) (0.00121) Cibao Sur -0.0130*** 0.00133 -0.0182*** -0.0110*** -0.0210*** (0.00245) (0.00234) (0.00163) (0.00163) (0.00163) El Valle -0.0114*** -0.0445*** -0.0143*** -0.0116*** -0.0155*** (0.00381) (0.00372) (0.00220) (0.00215) (0.00220) Enriquillo -0.00313 -0.0367*** -0.0179*** -0.0171*** -0.0209*** (0.00336) (0.00316) (0.00197) (0.00202) (0.00197) Higuamo -0.00656*** -0.0400*** 0.0102*** 0.00989*** 0.00677*** (0.00247) (0.00242) (0.00151) (0.00149) (0.00151) Valdesia -0.00987*** -0.00508*** 0.00591*** 0.00621*** 0.00380*** (0.00193) (0.00184) (0.00128) (0.00125) (0.00129) Yuma -0.00184 -0.00828*** -0.00815*** -0.0108*** -0.0115*** (0.00253) (0.00242) (0.00168) (0.00169) (0.00169) Constante 0.0419*** 0.0443*** -0.250*** -0.179*** -0.360*** (0.00222) (0.00270) (0.00515) (0.00513) (0.00671) Observaciones 471,903 471,903 464,089 460,501 464,089 R-cuadrado 0.038 0.135 0.599 0.610 0.600 Fuente: Estimaciones de los autores a partir de los datos de ENHOGAR. 2018. Nota: Modelos de mínimos cuadrados ponderados (WLS), errores estándar robustos entre paréntesis, *** p<0,01, ** p<0,05, * p<0,1. Primaria completa se refiere a completar al menos ocho años de estudios. Exposición se refiere a la edad menos la edad de la primera relación sexual. Variable dependiente igual a 1 si la adolescente ha estado embarazada y cero si no. Entre las variables consideradas, el matrimonio o la unión relacionadas con el nivel educativo se asocian más negativa- sexual a temprana edad están más fuertemente vinculados mente con el embarazo en la adolescencia después de con- con la probabilidad de un embarazo en la adolescencia. El trolar otros factores. Por último, después de controlar por número de años transcurridos desde la primera experiencia la pobreza de los hogares, la probabilidad de embarazo en sexual se correlaciona tanto con el matrimonio y las unio- la adolescencia es menor entre las jóvenes nacidas en Haití nes sexuales a temprana edad como con la probabilidad del (Recuadro 1). embarazo en la adolescencia. Mientras tanto, las variables 22 EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA Efectos del embarazo en la y la probabilidad es especialmente alta en aquellas que se embarazaron antes de los 15 años. De manera similar, las adolescencia mujeres jefas de hogar que son pobres, urbanas y/o están ubicadas en regiones distintas a Ozama y Cibao Sur tienen En diversos estudios se ha comprobado que las ado- más probabilidades de tener más hijos. La probabilidad de lescentes embarazadas son especialmente propensas tener un gran número de hijos se reduce si la mujer jefa de a experimentar problemas de salud antes, durante y familia tiene una pareja y/o no estuvo embarazada durante después del parto, y que el embarazo en la adolescen- la adolescencia. cia está fuertemente asociado con resultados sociales y económicos negativos. El embarazo en la adolescencia Las mujeres jefas de hogar que estuvieron embaraza- tiene riesgos asociados con bebés de bajo peso al nacer, das en la adolescencia tienden a tener niveles de edu- muerte neonatal, mortalidad materna, complicaciones cación más bajos que las que tuvieron hijos después médicas asociadas con la anemia, enfermedades de trans- de los 19 años. Además, la probabilidad de que una mujer misión sexual, hemorragia posparto, trastornos mentales jefa de familia haya terminado la escuela primaria o secun- (principalmente depresión),13 aumento deficiente de peso daria disminuye considerablemente si quedó embarazada materno, prematuridad (nacimientos a menos de 37 sema- en la adolescencia temprana. De manera similar, el hecho nas) e hipertensión inducida por el embarazo14,15,16 así como de tener un mayor número de hijos, no estar casada y vi- violencia y trauma domésticos.17 Además, un matrimonio o vir en un hogar pobre se correlaciona con menores tasas unión sexual a temprana edad disminuye significativamen- de finalización de la enseñanza primaria y secundaria. Por te la probabilidad de que la niña o joven termine la escuela, el contrario, las mujeres jefas de hogar que viven en zonas reduciendo permanentemente su potencial de ingresos.18 urbanas tienen más probabilidades de completar su educa- El embarazo en la adolescencia también está relacionado ción en todos los niveles escolares. con menores índices de participación en la fuerza laboral, salarios más bajos, un menor nivel educativo, un mayor Es más probable que las mujeres jefas de hogar que número total de hijos y la inhabilidad para escapar de la estuvieron embarazadas en la adolescencia participen pobreza. Para examinar cómo opera en la RD la dinámica en la fuerza de trabajo, estén empleadas y tengan más asociada al tamaño de la familia, el nivel educativo, la par- ingresos laborales que las que no estuvieron embara- ticipación en la fuerza laboral y la dependencia de la ayuda zadas en la adolescencia, y esas diferencias son mayo- pública, se estimó un modelo probabilístico lineal de los res para todas las variables en el caso del embarazo en efectos del embarazo en la adolescencia tardía en indicado- la adolescencia temprana. Tener hijos a temprana edad res socioeconómicos clave para todas las mujeres de entre parece ejercer presión sobre las mujeres para que ingresen 20 y 30 años que son jefas de hogar. El modelo se centra a la fuerza laboral, obtengan empleo y pasen más tiempo exclusivamente en los hogares encabezados por mujeres trabajando. Sin embargo, la participación en la fuerza labo- porque los datos permiten identificar a los hijos de la mujer ral y las tasas de empleo disminuyen en las mujeres con un jefa del hogar (Recuadro 2). Para cada modelo estimado, se mayor número de hijos y en las que están casadas o en una probó la hipótesis de la igualdad de los coeficientes de re- unión sexual. También hay una mayor probabilidad de que gresión de las variables cuando la madre tenía entre 10 y 14 las mujeres jefas de hogar que viven en zonas urbanas parti- años y entre 15 y 19 años. cipen en la fuerza laboral y estén empleadas. La pobreza se asocia con una mayor probabilidad de participar en la fuerza En la RD, el embarazo en la adolescencia se asocia con laboral, pero la probabilidad de estar empleadas es menor un mayor número de hijos en la edad adulta, y esta entre las mujeres jefas de hogar en situación de extrema po- asociación es estadísticamente mayor en el caso del breza. Las mujeres que se embarazaron en la adolescencia embarazo en la adolescencia temprana que en el caso tendían a tener más ingresos laborales que las que se emba- del embarazo en la adolescencia tardía. Las mujeres je- razaron después de los 19 años, pero debido a su menor ni- fas de hogar de entre 20 y 30 años que estuvieron emba- vel educativo, la mayor cantidad de ingresos obtenidos por razadas durante su adolescencia tienen más probabilida- las madres adolescentes probablemente refleje un mayor des de tener un mayor número de hijos en la edad adulta, número de horas de trabajo en lugar de un mayor salario. 13 Wilson-Mitchell et al. (2014). 14 Holness (2015). Pág. 678. 15 Conde-Agudelo et al. (2005). 16 Chen et al. (2007). 17 Harner (2004). Pág. 313. 18 Vicepresidencia de la República Dominicana (2019). “El matrimonio infantil y las uniones tempranas: Resumen del estudio de conocimientos, actitudes y prácticas en seis municipios de la República Dominicana.” 23 EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA Recuadro 2: Correlaciones entre el embarazo en la adolescencia y las condiciones socioeconómicas de los hogares encabezados por mujeres Tabla 5. Efecto del embarazo en la adolescencia temprana y tardía en la participación en el mercado laboral, el nivel educativo y la dependencia de los programas sociales entre las mujeres jefas de hogar de entre 20 y 30 años. (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) Al menos Al menos Beneficiaria Total de Participa- Ln (Ingreso Universidad Afiliada VARIABLES Ocupada primaria secundaria Comer es hijos ción laboral Mensual) completa SENASA completa completa Primero Madre antes de los 15 años 0.770*** 0.288*** 0.372*** 6,248*** -0.224*** -0.235*** -0.00967*** 0.0103*** -0.0922*** (0.00756) (0.00488) (0.00515) (83.23) (0.00327) (0.00428) (0.00240) (0.00277) (0.00459) Madre entre 15-19 años 0.592*** 0.134*** 0.108*** 1,083*** -0.0163*** -0.0959*** -0.0112*** 0.000396 0.0284*** (0.00218) (0.00150) (0.00159) (25.64) (0.00101) (0.00132) (0.000740) (0.000853) (0.00141) Casada o unida 0.190*** -0.126*** -0.0645*** 1,483*** -0.0225*** -0.0454*** 0.0912*** -0.0393*** -0.0573*** (0.00251) (0.00161) (0.00170) (27.51) (0.00108) (0.00141) (0.000794) (0.000916) (0.00152) Total de hijos -0.146*** -0.0770*** -3,266*** -0.0425*** -0.0213*** -0.0920*** 0.0283*** 0.294*** (0.00382) (0.00404) (65.24) (0.00256) (0.00335) (0.00188) (0.00217) (0.00360) Total hijos al cuadrado -0.00283*** -0.0161*** 269.2*** -0.000701 -0.0137*** 0.0117*** -0.00301*** -0.0501*** (0.000868) (0.000916) (14.81) (0.000581) (0.000761) (0.000427) (0.000493) (0.000817) Edad 0.115*** 0.0331*** 0.0362*** 420.0*** -0.00116*** 0.0175*** 0.00652*** 0.0158*** 0.00677*** (0.000391) (0.000273) (0.000288) (4.655) (0.000183) (0.000239) (0.000134) (0.000155) (0.000257) Urbano 0.147*** 0.105*** 0.0690*** 1,842*** 0.0206*** 0.00869*** 0.0580*** -0.00803*** -0.0171*** (0.00303) (0.00194) (0.00205) (33.12) (0.00130) (0.00170) (0.000956) (0.00110) (0.00183) ICV1 0.525*** 0.0655*** -0.0193*** -3,584*** -0.596*** -0.824*** -0.142*** 0.0776*** 0.114*** (0.00435) (0.00285) (0.00301) (48.63) (0.00191) (0.00250) (0.00140) (0.00162) (0.00268) ICV2 0.336*** -0.00392* 0.00664*** -3,936*** -0.206*** -0.566*** -0.163*** 0.0804*** 0.138*** (0.00311) (0.00203) (0.00215) (34.71) (0.00136) (0.00178) (0.00100) (0.00116) (0.00191) ICV3 0.0950*** 0.0120*** 0.00634*** -2,968*** -0.0500*** -0.248*** -0.145*** 0.0125*** 0.110*** (0.00291) (0.00187) (0.00197) (31.87) (0.00125) (0.00164) (0.000920) (0.00106) (0.00176) Regiones de desarrollo Cibao Nordeste 0.205*** 0.00167 0.00396 -751.8*** -0.0671*** -0.220*** 0.0429*** -0.0590*** -0.0241*** (0.00462) (0.00295) (0.00311) (50.35) (0.00198) (0.00259) (0.00145) (0.00168) (0.00278) Cibao Noroeste 0.0537*** 0.0141*** 0.0456*** -1,707*** -0.191*** -0.109*** -0.0179*** 0.0299*** -0.323*** (0.00641) (0.00409) (0.00432) (69.78) (0.00274) (0.00358) (0.00201) (0.00232) (0.00385) Cibao Norte 0.0605*** 0.0458*** 0.130*** 1,211*** -0.120*** -0.196*** 0.0574*** -0.0308*** -0.191*** (0.00367) (0.00234) (0.00247) (39.94) (0.00157) (0.00205) (0.00115) (0.00133) (0.00220) Cibao Sur 0.0378*** -0.0685*** 0.00485 1,211*** -0.152*** -0.202*** 0.0813*** -0.0454*** -0.0497*** (0.00481) (0.00307) (0.00324) (52.37) (0.00206) (0.00269) (0.00151) (0.00174) (0.00289) 24 EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA Tabla 5. Efecto del embarazo en la adolescencia temprana y tardía en la participación en el mercado laboral, el nivel educativo y la dependencia de los programas sociales entre las mujeres jefas de hogar de entre 20 y 30 años. (Continuación) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) Regiones de desarrollo El Valle 0.211*** 0.116*** 0.242*** 3,577*** 0.0276*** -0.0309*** 0.102*** 0.0223*** -0.159*** (0.00833) (0.00532) (0.00562) (90.82) (0.00356) (0.00467) (0.00262) (0.00302) (0.00501) Enriquillo 0.262*** 0.0237*** 0.0181*** -1,177*** -0.0724*** 0.0414*** 0.0487*** 0.130*** -0.0270*** (0.00597) (0.00382) (0.00403) (65.13) (0.00256) (0.00335) (0.00188) (0.00217) (0.00359) Higuamo 0.0672*** 0.193*** 0.246*** 3,033*** 0.0694*** 0.0837*** 0.145*** 0.0560*** 0.109*** (0.00435) (0.00277) (0.00293) (47.30) (0.00186) (0.00243) (0.00136) (0.00157) (0.00261) Valdesia 0.259*** 0.0329*** 0.0155*** -1,361*** -0.109*** 0.0133*** -0.0161*** -0.0943*** -0.0713*** (0.00347) (0.00223) (0.00235) (38.00) (0.00149) (0.00195) (0.00110) (0.00126) (0.00210) Yuma -0.00155 0.0918*** 0.0665*** -293.2*** -0.142*** -0.188*** 0.0594*** -0.0527*** -0.214*** (0.00394) (0.00252) (0.00266) (42.99) (0.00169) (0.00221) (0.00124) (0.00143) (0.00237) Constante -1.952*** -0.0945*** -0.324*** -533.0*** 1.156*** 0.687*** 0.0322*** -0.380*** -0.256*** (0.0113) (0.00784) (0.00827) (133.7) (0.00525) (0.00687) (0.00386) (0.00445) (0.00738) Observaciones 449,380 449,380 449,380 449,380 449,380 449,380 449,380 449,380 449,380 R-cuadrado 0.282 0.107 0.094 0.131 0.293 0.366 0.184 0.093 0.113 Prueba: El coeficiente de “Madre antes de los 15 años” es igual al coeficiente de “Madre entre 15-19 años” Chi-cuadrado 450.92 1128.85 3868.87 1560.14 1583.45 1112.05 2.33 10.93 992.33 Valor P 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000 0.1273 0.0009 0.0000 Resultado prueba al 95% No Rechazada Rechazada Rechazada Rechazada Rechazada Rechazada Rechazada Rechazada de nivel de significancia rechazada Fuente: Elaboración propia con datos de la ENFCT 2018. Nota: Variable dependiente es igual a 1 si la jefa de hogar cumple con la condición indicada en el nombre de la columna y cero en caso contrario. Primaria completa se refiere a completar al menos ocho años de estudios. Modelos de Mínimos Cuadrados Ponderados (WLS) usando como ponderado el factor de expansión de las mujeres de 15-19 años, errores estándares robustos en paréntesis, *** p<0.01, ** p<0.05, * p<0.1. Es más probable que las mujeres jefas de hogar que dades de estar inscritos en el programa de apoyo nutricional se embarazaron siendo adolescentes participen en Comer es Primero, mientras que los hogares encabezados los programas de protección social y en los planes de por mujeres en la región de Higuamo tienen más probabi- seguro subsidiados. La dependencia de los programas so- lidades de estar inscritos en el plan de Seguro Familiar de ciales se correlaciona positivamente con el número total de Salud en el Régimen Subsidiado. La participación en los hijos, la edad y la situación de pobreza. Los hogares enca- programas de protección social es menos probable entre las bezados por mujeres ubicados en las regiones de Cibao No- mujeres jefas de hogar que cohabitan y entre las que viven roeste, El Valle, Enriquillo e Higuamo tienen más probabili- en zonas urbanas. 25 EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA 26 EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA III. Políticas, programas y gasto público en el embarazo en la adolescencia en la República Dominicana Políticas y planes 107 y 108) prohíbe el aborto excepto en los casos en que el embarazo ponga en peligro la vida de la madre, lo que D esde principios de la década de los 90, la RD ha creado incentivos para practicar abortos ilegales e inse- ha adoptado un marco de políticas compues- guros, mientras que la prestación inadecuada de servicios to por leyes, planes estratégicos, iniciativas de salud viola el derecho a la salud integral consagrado en gubernamentales y convenciones internacionales el Artículo 61 de la Constitución de la RD. diseñado para abordar el embarazo en la adolescen- cia; sin embargo, los encargados de la formulación de La Estrategia Nacional de Desarrollo (END) 2030 de la políticas se han abstenido de prohibir el matrimonio RD reconoce que el embarazo en la adolescencia es temprano o de ampliar el acceso a los métodos anti- un gran desafío y destaca el papel de la educación, la conceptivos modernos. El Artículo 144 del Código Penal igualdad de derechos y la ampliación de oportunida- dominicano establece que la edad mínima para contraer des para los jóvenes y las mujeres en la prevención del matrimonio es de 18 años para los varones y de 15 para embarazo en la adolescencia y la lucha contra la mar- las mujeres, y que se podrán conceder excepciones por un ginación económica de las adolescentes embarazadas. juez o por el consentimiento de los padres, de conformi- La END 2030 pide que se fortalezca la educación sobre sa- dad con lo dispuesto en la Ley Nº 49-99. La Constitución lud sexual y reproductiva; se promuevan la paternidad y de la RD establece que el Estado debe proteger a los ni- la planificación familiar responsables; se establezcan pro- ños y adolescentes de toda forma de abuso o violencia, cedimientos para prevenir, denunciar y enjuiciar el acoso incluida la violencia sexual y la Ley Nº 136-03 tipifica como sexual, la violencia y la explotación contra los niños, los delito la actividad sexual entre adolescentes y adultos con adolescentes y las mujeres; y se ayude a las adolescentes una diferencia de edad de cinco años o más. Sin embargo, embarazadas a permanecer en el sistema escolar. Como la Encuesta de Indicadores Múltiples por Conglomerados parte de la Política Nacional de Desarrollo de la Primera (MICS) de 2014 reveló que el 35 por ciento de las adoles- Infancia, se han creado centros de atención integral a la centes tardías que estaban casadas o en unión sexual te- primera infancia y centros de atención a la infancia y la nían un esposo o pareja con una diferencia de edad de familia para prestar servicios de atención a los niños me- cinco a nueve años, mientras que el 23.2 por ciento tenía nores de cinco años, y el Pacto Nacional para la Reforma un esposo o pareja con una diferencia de edad de 10 años Educativa de 2014 pide que se establezcan centros de de- o más.19 Además, el Código Penal (Ley Nº 550-14, Artículos sarrollo de la primera infancia cerca de las universidades 19 Véase ONE-UNICEF (2016): ENHOGAR-MICS 2014. Tabla CP.9. Pág. 220 27 EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA y los centros de formación vocacional para aliviar la carga a 27 organismos gubernamentales, a 10 organizaciones no de las estudiantes con niños pequeños. El pacto también gubernamentales (ONG) y a 11 agencias especializadas de apoya la incorporación de la salud sexual y reproductiva la ONU y de instituciones de cooperación internacional.24 en el programa escolar, y el Ministerio de Educación ha Mientras tanto, el Pacto Nacional para la Reforma Educa- propuesto la implementación de la educación en mate- tiva prevé la incorporación de la educación sexual en el ria de salud sexual y reproductiva en todos los niveles de plan de estudios desde la primera infancia (Acuerdo 4.2.4), la educación preuniversitaria, aunque esta política no ha la ampliación de los programas de educación sexual y el sido oficialmente aprobada. fortalecimiento de los planes de apoyo parental para ayu- dar a los padres y madres adolescentes a permanecer en el El Gobierno adoptó el primer Plan de Prevención del sistema escolar (Acuerdo 3.1.6).25 Embarazo en Adolescentes (Plan EA)20 en 2010, pero los problemas presupuestarios y de gobernanza soca- Para 2023, el PREA tiene como objetivo una reducción varon su eficacia. El plan fue coordinado inicialmente por en las tasas de embarazo en la adolescencia temprana el Comité Técnico Interinstitucional para la Prevención del y tardía de al menos 5 puntos porcentuales por debajo Embarazo en Adolescentes, que estaba compuesto por de la línea de base de la encuesta MICS de 2014.26 El representantes de los Ministerios de Educación, Salud Pú- plan tiene por objeto reducir las tasas de embarazo en la blica, de la Mujer y de la Juventud, así como del Consejo adolescencia de manera progresiva a lo largo de los cinco Nacional para la Niñez y la Adolescencia (CONANI) y del años de su implementación (Tabla 6). El PREA está diseña- Consejo Nacional para el VIH y el SIDA (CONAVIHSIDA). do en torno a cuatro pilares estratégicos: i) la prevención Sin embargo, las responsabilidades de coordinación se del embarazo en la adolescencia; ii) la prestación de una transfirieron al Ministerio de la Mujer y luego al Gabinete atención adecuada en respuesta al embarazo en la ado- de Coordinación de Políticas Sociales (GCPS).21 Una eva- lescencia; iii) la protección de los derechos de los niños y luación del Plan EA reveló problemas clave, entre ellos la adolescentes; y iv) la promoción de la defensa política en insuficiencia de recursos financieros para implementar favor de los niños y adolescentes. programas sociales y abordar las causas del embarazo en la adolescencia; la falta de apoyo oportuno a las madres adolescentes cuando regresan a la escuela; la falta de in- Tabla 6. Disminución esperada de la tasa global tegración de los hijos de las adolescentes al sistema de de embarazos en la adolescencia bajo el PREA, protección social; la falta de atención a las poblaciones de 2019-2023 adolescentes con necesidades específicas; la insuficiente integración de la población masculina dentro del marco Año Puntos porcentuales operacional del plan; y la ausencia de un sistema amplio 2019 0.0 de monitoreo y evaluación de todas las iniciativas imple- 2020 -1.0 mentadas como parte del plan. Además, la mayoría de los programas sociales implementados por el gobierno se 2021 -1.5 centraron en la ampliación de la educación sobre salud 2022 -1.5 sexual y reproductiva entre las adolescentes, y el plan no 2023 -1.0 abordó adecuadamente toda la gama de factores socioe- conómicos y culturales que influyen en el embarazo en la 2019-2023 -5.0 adolescencia.22 Fuente: Elaboración de los autores con base en el PREA 2019-23. En 2019, el gobierno aprobó el Plan de la Respuesta Nacional para la Reducción del Embarazo en Adoles- Aunque el PREA incluye actividades más detalladas que centes (PREA) para 2019-2023. El PREA se basó en los el Plan EA, y está acompañado de un mecanismo de mo- mandatos establecidos en la END 2030, el Pacto Nacional nitoreo y seguimiento, aún no se han definido su mar- para la Reforma Educativa y los Objetivos de Desarrollo co de gobernanza y sus arreglos presupuestarios. Cada Sostenible (ODS).23 La implementación del PREA involucra uno de los temas estratégicos del PREA 2019-2023 abarca 20 https://dominicanrepublic.unfpa.org/sites/default/files/pub-pdf/PlanPrevencionCompleto.pdf 21 Plan Nacional para la Reducción de Embarazos en Adolescentes (PREA) 2019-2023 22 GCPS, 2019. 23 Los ODS relacionados con la reducción del embarazo en la adolescencia incluyen: Fin de la Pobreza (ODS 1), Salud y Bienestar (ODS 3), Educación de Calidad (ODS 4) e Igualdad de Género (ODS 5). 24 GCPS, 2019. 25 Pacto Nacional para la Reforma Educativa, 2014. 26 El informe de la Encuesta ENHOGAR- MICS 2014 encontró que el 21.4 por ciento de las mujeres de 20 a 24 años habían tenido al menos un hijo nacido vivo antes de los 18 años. 28 EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA líneas de acción específicas que abordan directamente 1993, pero los programas de prevención del embarazo las múltiples causas del embarazo en la adolescencia, y en la adolescencia y de educación sobre salud sexual y su implementación se evaluará mediante un sistema de reproductiva no comenzaron a proliferar hasta 2012. monitoreo y evaluación de 36 indicadores. Sin embargo, En 1993, el Ministerio de Salud Pública estableció el Pro- todavía se está preparando un decreto presidencial por grama Nacional de Salud Integral de los Adolescentes y el el que se designará la institución coordinadora y se esti- Programa de Atención Prenatal Integral para Adolescen- pularán los organismos públicos que formarán la nueva tes, y en 2002 y 2014 se establecieron unidades de aten- Comisión Interinstitucional. Además, en el Acuerdo Inte- ción integral de la salud de los adolescentes en los hospi- rinstitucional se debe describir el papel que desempeñan tales públicos de todo el país. Estas iniciativas se centraron las diversas partes interesadas y definir sus respectivas principalmente en la atención prenatal y postnatal y en la responsabilidades en cuanto a los resultados del plan. Las educación sexual para la planificación del segundo emba- cuestiones de gobernanza y presupuestarias socavaron la razo. A partir de 2012, el enfoque del gobierno viró hacia eficacia del Plan EA y, para evitar problemas similares, el la prevención del embarazo en la adolescencia, la educa- gobierno debe definir la cantidad de recursos que el PREA ción sobre salud sexual y reproductiva y las redes de ca- asignará a cada organismo, incluyendo el financiamiento pacitación de capacitadores apoyadas por diversas ONGs. del monitoreo y la evaluación. Tras el lanzamiento del Plan EA, nuevas partes interesadas comenzaron a implementar iniciativas de prevención del En reconocimiento a la relevancia del matrimonio in- embarazo en la adolescencia, entre ellas el Ministerio de fantil y las uniones tempranas como un factor altamen- Educación (2013), CONAVIHSIDA (2013), el programa Pro- te asociado con el embarazo en la adolescencia, existe gresando con Solidaridad (PROSOLI) (2013), el Ministerio la propuesta de un Plan Nacional para la Prevención y de la Mujer (2015) y el Ministerio de la Juventud (2016). Reducción del Matrimonio Infantil y las Uniones Tem- Entre 2012 y 2018, se establecieron en promedio dos pro- pranas en la República Dominicana (Plan MIUT) 2030. gramas de prevención del embarazo en la adolescencia El Gabinete de Coordinación de Políticas Sociales (GCPS), cada año. con el apoyo de UNICEF, presentó en julio de 2020 el bo- rrador final del Plan MIUT 2030 que tiene como objetivo Durante el período 2012-19, el gobierno implementó erradicar el matrimonio infantil para el año 2025 y reducir 21 programas diseñados para prevenir directamente al menos en un 5 por ciento las uniones tempranas en re- el embarazo en la adolescencia y apoyar a las madres lación con la línea de base (ENHOGAR 2014) para el año adolescentes, así como otros programas que impactan 2030. Como resultado, se espera que aumente la escolari- indirectamente al embarazo en la adolescencia. Los zación y que se reduzca el embarazo en la adolescencia, la programas directamente relacionados con el embarazo necesidad insatisfecha de anticonceptivos, la mortalidad en la adolescencia se centraron en: educación sexual materna y neonatal y la violencia de género. El Plan MIUT y reproductiva (6); salud reproductiva (6); orientación delinea sus mecanismos de intervención en coordinación familiar (2); mejora de las aspiraciones (4); protección con el PREA. Su aprobación está pendiente por parte del contra el abuso sexual (1); e intervenciones multidimen- Poder Ejecutivo.27 sionales (2). Sin embargo, las deficiencias en el registro de los beneficiarios de esas intervenciones impiden una evaluación completa de su cobertura. Otros programas Programas de prevención del embarazo que tuvieron un impacto indirecto sobre el embarazo en la adolescencia y apoyo a las madres en la adolescencia son la Jornada Escolar Extendida y el adolescentes programa de apoyo al progreso educativo (Bono Escolar Estudiando Progreso), que ofrece una transferencia mo- Los primeros programas integrales orientados a brin- netaria condicionada a los estudiantes de bachillerato dar atención al embarazo en la adolescencia y a capaci- que cumplan con los requisitos (Tabla 7). tar al personal de salud para tal fin se establecieron en 27 Borrador final. Plan Nacional para la Prevención y Reducción del Matrimonio Infantil y las Uniones Tempranas en la República Dominicana (Plan MIUT) 2030. 29 EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA Tabla 7. Programas gubernamentales destinados a prevenir el embarazo en la adolescencia y a apoyar a las madres adolescentes, 2012-2018 Área de Mecanismo de Título del programa Año de inicio Entidad implementadora intervención intervención Asesoramiento de salud Proyecto sobre el embarazo sobre el embarazo y el parto 2017 PROSOLI en la adolescencia para las madres adolescentes Atención a las madres adoles- Educación sobre el embara- centes Por un Comienzo Positivo zo, el parto y el posparto para Despacho de la Primera (Programa Comunidades las mujeres embarazadas de 2013 Dama Inteligentes) bajos ingresos, incluidas las adolescentes Adelante Jóvenes Adelante Programa de Capacitación Educación sexual 2012 (AJA), en coordinación con el de Instructores Ministerio de Salud Pública Educación basada en habili- dades para la vida sobre las Ministerio de Educación y Educación sexual 2013 infecciones de transmisión CONAVIHSIDA sexual, incluido el VIH/SIDA Fortalecimiento de la estra- Ministerio de Educación, tegia integrada de educación Educación sexual 2014 Unión Europea y AECID sexual Educación sobre Centro de Promoción de la salud sexual y Salud Integral de Adoles- Educación sexual y Red TTT 2015 Ministerio de la Mujer reproductiva centes Proyecto para el fortale- cimiento de los servicios Servicios integrales de salud integrales para adolescentes, Ministerio de Salud Pública y para adolescentes y capacita- 2017 con énfasis en la prevención Ministerio de Educación ción de instructores y la atención del embarazo en la adolescencia Capacitación, sensibilización Programa de investigación, y divulgación de información Consejo Nacional de Pobla- planificación y asesoría de la sobre salud sexual y repro- ción y Familia población y familia ductiva, violencia doméstica y sociedad basada en valores Capacitación, sensibiliza- ción y asesoramiento para Programa Familias Fuertes: las familias diseñada para AJA y Ministerio de Salud 2012 «Amor y límites» fortalecer la comunicación y Pública Familia construir valores familiares fundamentales Educación para padres e Escuelas de Familia hijos sobre diversos temas, PROSOLI incluida la educación sexual Capacitación de instructores Jóvenes Progresando con en educación sexual y otros 2013 PROSOLI Solidaridad temas Programas integrados Centro de Apoyo Emocional Apoyo y asesoramiento Integral para Adolescentes Despacho de la Primera terapéutico y psicosocial para 2014 Embarazadas (Programa Dama adolescentes embarazadas Comunidades Inteligentes) Sensibilización de los Prevención del Tolerancia Cero al embarazo trabajadores de la salud y la AJA y Ministerio de Salud 2014 abuso infantil en menores de 15 años educación para comprender Pública el abuso sexual de los niños 30 EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA Tabla 7. Programas gubernamentales destinados a prevenir el embarazo en la adolescencia y a apoyar a las madres adolescentes, 2012-2018 (Continuación) Área de Mecanismo de Título del programa Año de inicio Entidad implementadora intervención intervención Educación sexual y capacita- Yo Decido Esperar 2014 PROSOLI ción de instructores Simuladores de crianza y Bebé, Piénsalo Bien 2015 PROSOLI charlas sobre paternidad Aspiraciones de vida Educación sexual y capacita- Tu no Ta' Pa'eso 2016 Ministerio de la Juventud ción de instructores Actividades y educación para Club de Chicas prevenir el embarazo en la 2018 PROSOLI adolescencia Programa de atención prena- Visitas de atención prenatal y 1993 Ministerio de Salud Pública tal integral para adolescentes posparto y educación sexual Programa Nacional de Capacitación de proveedores Atención Integral a la Salud de atención de la salud y 1993 Ministerio de Salud Pública de las y los Adolescentes de instructores en atención (PRONAISA) posparto Unidades de atención Educación sobre Servicios integrales de salud integral de la salud de los 2002-2014* Ministerio de Salud Pública salud sexual y para adolescentes adolescentes reproductiva Enfoque integrado de la Asesoramiento sobre la salud de los adolescentes en- prevención del embarazo en fatizando la reducción de los 2014 Ministerio de Salud Pública la adolescencia para jóvenes embarazos en la adolescen- y personal de salud cia y la mortalidad materna adolescencia y la mortalidad materna Fuente: Elaboración de los autores con base en información del PREA y PROSOLI. No se dispone de información sobre la población ado- gramas de salud sexual y reproductiva implementados lescente atendida por estos programas, lo que com- por el Ministerio de Salud Pública, el Ministerio de la Mu- plica los esfuerzos para medir su cobertura. Algunos jer, el Ministerio de la Juventud, el Consejo Nacional de programas han identificado adecuadamente a sus bene- Población y Familia y el programa de Escuelas de Familia ficiarios, entre ellos las iniciativas Bebe, Piénsalo Bien; Yo dentro del marco de PROSOLI. Los programas de salud se- Decido Esperar y Club de Chicas, desarrolladas dentro del xual y reproductiva dirigidos tanto a adolescentes como a marco de PROSOLI, y los programas Centro de Atención adultos llegaron a 929,007 beneficiarios en 2019.28 Prenatal Integral para Adolescentes y Por un Comienzo Po- sitivo desarrollados por el Despacho de la Primera Dama. En 2018, la población total de la RD de entre 10 y 19 años En conjunto, estos programas beneficiaron a 30,138 ado- ascendía a 1,894,072 habitantes, de los cuales 81,335 (4.3 lescentes en 2019 (Tabla 8). Sin embargo, otros programas por ciento) vivían en la pobreza extrema, 499,939 (26.4 por no han logrado diferenciar entre la población adolescente ciento) en pobreza moderada y 870,783 (46.0 por ciento) objetivo y la población adulta objetivo, incluidos los pro- en hogares vulnerables a la pobreza. 28 Estas estimaciones se basan en la ENCFT 2018. La pobreza extrema, la pobreza moderada y la vulnerabilidad corresponden a las clasificaciones ICV-1, 2 y 3 en el SIUBEN. 31 EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA Tabla 8. Programas destinados a prevenir el embarazo en la adolescencia, a apoyar a las madres adoles- centes o a proporcionar educación sexual y reproductiva, por número de beneficiarios, 2015-2019 2015 2016 2017 2018 2019 PROGRAMAS SOCIALES QUE DIFERENCIAN A LA POBLACIÓN ADOLESCENTE ATENDIDA Programa PROSOLI Bebé, Piénsalo Bien: Número de adolescentes y jóvenes 90,774 81,170 51,220 29,745 25,004 con asesoramiento en SSR Despacho de la Primera Dama Centro de Atención Integral Prenatal para Adolescentes 176 210 1,137 1,668 Por un Comienzo Positivo (Población adolescente)* 2,241 3,466 PROGRAMAS SOCIALES QUE DIFERENCIAN A LA POBLACIÓN ADULTA ATENDIDA Despacho de la Primera Dama Por un Comienzo Positivo (Población adulta)* 6,113 10,359 PROGRAMAS SOCIALES QUE NO DIFERENCIAN ENTRE LAS POBLACIONES DE ADULTOS Y ADOLESCENTES ATENDIDAS Programa PROSOLI Resultado: Miembros de la familia con asesoramiento so- 388,975 581,975 506,284 570,398 bre prevención de embarazos y ETS Ministerio de Salud Pública Programa de Salud Colectiva. Resultado: Población en edad de procrear que está informada y empoderada y que 348,856 recibe el paquete completo de promoción de SSR Ministerio de la Mujer Promoción de los Derechos Integrales de la Mujer. Resulta- do: Mujeres y chicas jóvenes y adolescentes sensibilizadas 7,517 sobre salud sexual y reproductiva Consejo Nacional de Población y Familia Programa de investigación, planificación y asesoría de la población y familia. Resultado: Población nacional que re- 2,236 cibió capacitación, sensibilización e información sobre la prevención de embarazos y asesoramiento sobre SSR Programa de investigación, planificación y asesoría de la población y familia. Resultado: Número de personas capa- 1,401 citadas en los talleres de Orientación en Vida Familiar para una Sociedad Fundamentada en Valores PROGRAMAS SOCIALES QUE NO DIFERENCIAN ENTRE BENEFICIARIOS, INTERVENCIONES O EDAD DE LOS BENEFICIARIOS Ministerio de la Juventud Programa de Desarrollo Integral de la Juventud. Resul- tado: Jóvenes que acceden a servicios de formación 124,506 integral o a incentivos y al financiamiento de becas nacionales e internacionales** Fuente: Estimaciones de los autores basadas en DIGEPRES e Informes Institucionales Anuales. (*) Componentes de Comunidades Inteligentes. (**) El número de beneficiarios no diferencia por tipo de intervención dentro del Programa de Desarrollo Integral de la Juventud. 32 EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA Tabla 9. Gasto público en programas de prevención del embarazo en la adolescencia, apoyo a las madres adolescentes y educación en materia de salud sexual y reproductiva, 2018-19 2015 2016 Gasto Gasto Gasto presupuestado presupuestado ejecutado La presentación de informes diferencia e identifica los gastos realizados en la prestación de servicios a la población adoles- cente destinataria Club de Chicas 31,245.0 Bebé, Piénsalo Bien 183,621.6 Yo decido esperar 90,881.4 La presentación de informes no diferencia los gastos por tipo de intervención o edad de la población destinataria Ministerio de Salud Pública 584,717.8 35,712.4 Ministerio de la Mujer 59,446.3 36,528.2 Consejo Nacional de Población y Familia 47,767.2 39,109.3 La presentación de informes no diferencia los gastos por tipo de intervención o edad de la población destinataria Ministerio de la Juventud 4,737,880.5 4,138,073.8 Despacho de la Primera Dama (Programa Comunidades 961,468.6 Inteligentes) Fuente: Estimaciones de los autores basadas en DIGEPRES e Informes Institucionales Anuales. Nota: Tipo de cambio del peso dominicano por US$: 2018: RD$49.5151, 2019: RD$51.3068. Gasto público en programas de preven- La falta de información consistente sobre los gastos y los beneficiarios de los programas para la prevención ción del embarazo en la adolescencia y del embarazo en la adolescencia, la educación en ma- apoyo a las madres adolescentes teria de salud sexual y reproductiva y el apoyo a las madres adolescentes impide un análisis significativo El gasto público en programas destinados a prevenir de sus niveles de financiamiento. Los datos disponibles el embarazo en la adolescencia o apoyar a las madres sobre los gastos y los beneficiarios de los programas son adolescentes es insignificante o no puede distinguirse fragmentarios. Por ejemplo, PROSOLI redujo el gasto en de los gastos destinados a otras poblaciones y activi- programas de prevención del embarazo en la adolescen- dades objetivo. El gasto presupuestado para programas cia (Figura 25), mientras que el número de beneficiarios de dirigidos explícitamente a la población adolescente aten- los programas implementados por el Despacho de la Pri- dida es bajo,29 y los programas que no distinguen entre mera Dama aumentó con el tiempo (Tabla 7). Sin embargo, beneficiarios adolescentes y adultos tenían un presupues- la ausencia de información sistemática impide evaluar la to combinado de menos de US$5.4 millones en 2019 (Ta- tendencia general del gasto y la cobertura. Esta importan- bla 9). Además, algunos programas con actividades foca- te laguna de información se extiende al PREA, que aún no lizadas hacia los adolescentes, por ejemplo, el programa publica las estimaciones de los gastos totales necesarios Escuelas de Familia de PROSOLI, no reportan sus gastos de para su implementación. Si bien el PREA incluye estrate- manera desagregada. gias, líneas de acción y actividades para cada objetivo, no 29 Por ejemplo, en 2018 el programa Bebé Piénsalo Bien contaba con 29,745 adolescentes beneficiarias y una asignación de US$180,000, es decir, sólo US$6.17 por beneficiaria. 33 EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA Figura 25. Presupuesto anual para la prevención del embarazo en la adolescencia dentro del marco de PROSOLI, por programa, 2015-18 35,000,000 30,000,000 Pesos dominicanos 25,000,000 20,000,000 15,000,000 10,000,000 5,000,000 0 2015 2016 2017 2018 Bebe, Piénsalo Bien Yo Decido Esperar Atención a Embarazadas Adolescentes. Total Fuente: Estimaciones de los autores basadas en los informes anuales de PROSOLI. define el presupuesto necesario para la implementación Desde una perspectiva a mediano plazo, el financia- de cada actividad ni tampoco al organismo responsable miento de los programas de prevención del embarazo de su implementación. en la adolescencia y de educación sobre salud sexual y reproductiva puede ser más rentable que abordar Definir claramente y desglosar los recursos presupues- el embarazo y la maternidad en la adolescencia. UN- tarios y los niveles de cobertura de los programas de FPA-INTEC (2013)30 estimaron que el costo total anual de educación en materia de salud sexual y reproductiva la atención de los embarazos y la maternidad en la ado- y de prevención de embarazos es un requisito previo lescencia en 2013 fue de RD$2,100 millones, lo que equi- para evaluar la eficiencia del gasto público. El costo to- vale a US$50.3 millones o el 0.08 por ciento del PIB. En ese tal del Plan EA se estima en RD$522.2 millones a precios momento, el costo anual de la atención de los embarazos del 2019, o RD$87.0 millones (alrededor de US$1.70 millo- y la maternidad en la adolescencia era 33 veces superior nes) anuales. Aunque el PREA no ha sido presupuestado, al costo anual de la aplicación del Plan EA. Este hallazgo prevé un conjunto de actividades más amplio que el del es consistente con la demanda de servicios de salud re- Plan EA y puede requerir más recursos. Mientras tanto, el productiva entre las adolescentes tardías. En un período presupuesto de 2019 incluye cuatro iniciativas que se cen- de 12 meses, las adolescentes que informan haber estado tran parcial o totalmente en la prevención del embarazo embarazadas tienen tres veces más probabilidades de re- en la adolescencia o en la educación en materia de salud querir servicios de salud reproductiva que las adolescen- sexual y reproductiva: el Enfoque de Salud Integral de los tes que nunca han estado embarazadas (53.3 por ciento Adolescentes del Ministerio de Salud, que hace hincapié frente a 15.5 por ciento), y ambos grupos dependen prin- en la reducción del embarazo en la adolescencia y de la cipalmente de los hospitales u otros centros de salud pú- mortalidad materna; el Centro de Promoción de Salud In- blica.31 Medidas que reduzcan el embarazo en la adoles- tegral de Adolescentes del Ministerio de la Mujer; el Centro cencia podrían reducir significativamente los costos en el de Atención Prenatal Integral para Adolescentes fundado sistema de salud pública (Tabla 10). por el Despacho de la Primera Dama; y el Proyecto de For- talecimiento de la Salud Integral de los Adolescentes. 30 UNFPA-INTEC 2013. 31 ENHOGAR 2018. 34 EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA Tabla 10. Porcentaje de adolescentes que han visitado un centro de salud en los últimos 12 meses, por tipo de servicio de salud solicitado, tipo de establecimiento e historial de embarazo, 2018 Ha estado Nunca ha estado Total embarazada embarazada Total 22.68 53.25 15.48 Tipo de servicio de salud Consulta ginecológica 56.3 65.5 48.8 Consulta de embarazo 9.6 20.8 0.5 Búsqueda de métodos anticonceptivos 5.2 4.5 5.7 Información sobre el servicio 4.5 1.2 7.1 Otro 24.2 7.8 37.5 No hay información 0.3 0.1 0.4 Total 100.0 100.0 100.0 Lugar del servicio de salud Hospital u otro lugar público 69.6 78.7 62.1 Clínica o centro del sector privado 25.9 17.3 32.9 Clínica PROFAMILIA 2.8 3.2 2.5 Otro lugar del sector privado o de las ONG 0.3 0.3 0.3 Otro 1.4 0.4 2.2 No hay información 0.0 0.1 0.0 Total 100.0 100.0 100.0 Fuente: Estimaciones de los autores a partir de datos de ENHOGAR.2018. 35 EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA 36 EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA IV. Efectividad de los programas de prevención y protección del embarazo en la adolescencia Cobertura de los programas entre razadas, el 81.3 por ciento había recibido educación sobre anatomía humana y fisiología reproductiva, frente a sólo las adolescentes tardías el 67.8 por ciento de las adolescentes que habían estado C embarazadas. Esta brecha en el acceso a la educación re- omo se ha señalado anteriormente, la mayoría productiva es mayor en las zonas rurales, entre los hogares de los programas gubernamentales destina- extremadamente pobres y entre las adolescentes con ba- dos a prevenir el embarazo en la adolescencia jos niveles de educación (Tabla 11). y a apoyar a las madres adolescentes no publican da- tos de cobertura y las encuestas periódicas de hogares Las adolescentes tardías que informaron haber estado no los incluyen en la lista de programas de protección embarazadas tenían menos probabilidades de utilizar social. La información inadecuada impide una evaluación métodos anticonceptivos modernos y más probabili- exhaustiva de estos programas, pero una revisión de las dades de obtener anticonceptivos en un hospital pú- evaluaciones de los factores causales que inciden en la blico. Aproximadamente 6 de cada 10 adolescentes que probabilidad de embarazo entre las adolescentes domini- declararon haber tenido relaciones sexuales utilizaron un canas puede arrojar luz sobre su efectividad. Además, la método anticonceptivo moderno.32 Las adolescentes que participación de las adolescentes y los hogares en ciertos nunca habían estado embarazadas tenían una probabili- programas puede identificarse a partir de la encuesta EN- dad ligeramente mayor de utilizar métodos anticoncepti- HOGAR 2018 y compararse con la probabilidad observada vos modernos, excepto las que vivían en pobreza extrema de embarazo en la adolescencia. (Figura 26). Por lo menos 4 de cada 10 adolescentes que declararon haber tenido relaciones sexuales obtuvieron Las adolescentes tardías que declararon haber estado anticonceptivos en un hospital público (Figura 27). embarazadas tenían menos probabilidades de haber recibido educación reproductiva que las que nunca lo El acceso a la educación en materia de salud sexual y habían estado. En ENHOGAR 2018, el 78.7 por ciento de reproductiva es fundamental para prevenir el emba- las adolescentes tardías informaron haber asistido a una razo en la adolescencia, y los maestros, la familia y clase en la escuela, colegio o universidad en la que se en- los amigos son las principales fuentes de información señaba anatomía humana y fisiología reproductiva. Entre sobre la reproducción para las adolescentes. Cuando las adolescentes tardías que nunca habían estado emba- 32 Los métodos anticonceptivos modernos incluyen la esterilización masculina y femenina, los anticonceptivos orales e intrauterinos y los preservativos. Los métodos anti- conceptivos tradicionales incluyen el ritmo y el retiro. 37 EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA Tabla 11. Porcentaje de adolescentes que informan haber asistido a una clase en la escuela o universi- dad en la que se impartió información sobre anatomía humana y fisiología reproductiva, por caracte- rísticas socioeconómicas e historial de embarazo, 2018 Ha estado Nunca ha estado embarazada embarazada Total 67.8 81.3 Zona Rural 65.2 82.0 Urbana 68.6 81.2 Puntuación de calidad de vida (SIUBEN) Pobreza extrema (ICV-1) 38.7 61.4 Pobreza moderada (ICV-2) 67.5 77.6 Vulnerable a la pobreza (ICV-3) 71.4 80.7 Económicamente seguro (ICV-4) 85.4 87.3 Más alto nivel de educación Ninguno o sólo preescolar 0.0 35.3 Primaria incompleta 39.3 54.2 Primaria completa 63.7 74.2 Secundaria incompleta 75.0 82.1 Secundaria completa 84.1 87.4 Inscrita en la enseñanza superior 80.2 89.7 Fuente: Estimaciones de los autores a partir de datos de ENHOGAR 2018. Figura 26. Porcentaje de adolescentes tardías que han tenido relaciones sexuales y que informan utilizar un método anticonceptivo moderno, por características socioeconómicas e historial de embarazo, 2018 relaciones sexuales de 15-19 años 67.9 66.3 65.6 65.6 63.9 62.8 % de mujeres que ha tenido 61.3 62.1 59.0 46.1 ICV1 ICV2 ICV3 ICV4 Total Nunca embarazada Alguna vez embarazada Fuente: Estimaciones de los autores a partir de datos de ENHOGAR 2018. Nota: Los métodos anticonceptivos modernos incluyen la esterilización masculina y femenina, los anticonceptivos orales e intrauterinos y los preservativos. 38 EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA Figura 27. Fuentes de anticoncepción entre las adolescentes tardías que han tenido relaciones sexuales, por características socioeconómicas e historial de embarazo, 2018 100.0 90.0 10.9 19.0 12.6 18.5 14.4 16.4 80.0 26.8 35.0 33.5 Porcentaje de incidencia 37.7 70.0 60.0 50.0 86.0 40.0 77.2 81.3 79.5 76.3 76.5 30.0 64.2 57.6 58.6 53.8 20.0 10.0 - Alguna vez Nunca Alguna vez Nunca Alguna vez Nunca Alguna vez Nunca Alguna vez Nunca emabrazada embarazada emabrazada embarazada emabrazada embarazada emabrazada embarazada embarazada embarazada ICV1 ICV2 ICV3 ICV4 Total Clínica u hospital Familia o amigo Trabajador de salud, educador de PROFAMILIA o centro de orientación de la juventud Profesor de la escuela Otro Fuente: Estimaciones de los autores a partir de datos de ENHOGAR 2018. se les preguntó quién les proporcionó información so- una preferencia por buscar ayuda de la familia y los amigos bre salud sexual y reproductiva, el 69.5 por ciento de las (33.5 por ciento) que las que sí han estado embarazadas adolescentes tardías informó haber recibido información (14.4 por ciento). Además, la preferencia por buscar ayuda de los maestros de la escuela, mientras que el 24.9 por de familiares y amigos también tiende a ser más fuerte en ciento informó haber recibido información de un pa- los hogares más ricos (Figura 28). riente (Tabla 12). Independientemente de la fuente, las adolescentes que informaron haber estado embarazadas tenían menos probabilidades de haber recibido informa- Participación en programas sociales y ción sobre salud reproductiva. otras intervenciones y la incidencia del embarazo en la adolescencia El acceso a los servicios públicos de salud sexual es es- pecialmente crucial para las adolescentes de hogares El complejo conjunto de circunstancias y decisiones que marginados. Según ENHOGAR 2018, la mayoría de las ado- contribuyen al embarazo en la adolescencia pone de re- lescentes tardías con preocupaciones sobre el embarazo, lieve la importancia de contar con políticas públicas in- el aborto, las infecciones vaginales u otros aspectos de la clusivas que aborden una amplia gama de factores cau- salud sexual y la reproducción indicaron que preferían bus- sales. Sin embargo, no todos los programas son igualmente car ayuda en una clínica u hospital. Esta preferencia era más efectivos para reducir el embarazo en la adolescencia. Para fuerte entre las adolescentes de hogares en pobreza mode- determinar qué programas están teniendo el mayor impacto rada y extrema, y era más fuerte entre las adolescentes que en la RD, la siguiente sección examina la correlación entre la ya habían estado embarazadas (93.3 por ciento) que entre incidencia del embarazo en la adolescencia y la participación las que nunca habían estado embarazadas (82.4 por ciento). en programas diseñados para abordarlo. Estos programas La familia y los amigos son la segunda opción más común incluyen educación sobre salud reproductiva, suministro de para las adolescentes que buscan ayuda sobre temas rela- anticonceptivos, el programa Comer es Primero, el programa cionados con la salud sexual, y las adolescentes que nunca Jornada Escolar Extendida y varias iniciativas de difusión pú- han estado embarazadas son más propensas a expresar blica relacionadas con el embarazo en la adolescencia. 39 EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA Tabla 12. Fuentes de información de las adolescentes tardías sobre salud sexual y reproductiva, por historial de embarazo, 2018 (%) Asistió a una clase de anatomía humana y fisiología reproductiva en la escuela o la universidad Ha estado Nunca ha estado Total embarazada embarazada Sí No Sí No Sí No Total 78.7 21.3 67.8 32.2 81.3 18.7 Fuentes no escolares de información sobre anatomía humana y fisiología reproductiva Maestros de la escuela 69.5 6.3 56.6 5.8 72.5 6.5 Algún pariente 24.9 4.5 17.9 5.0 26.5 4.4 Amigo 3.0 1.4 1.2 2.1 3.4 1.2 Médicos 1.0 0.4 2.9 1.4 0.5 0.1 Educador de salud PROFAMILIA 1.1 0.3 1.9 1.1 0.8 0.1 Libros, películas y revistas 0.7 0.2 0.8 0.0 0.7 0.3 Otro 1.1 0.4 0.6 0.6 1.3 0.3 N 4,946 4,946 1,059 1,059 3,887 3,887 N (factor de expansión) 472,022 472,022 89,969 89,969 382,054 382,054 Fuente: Estimaciones de los autores a partir de datos de ENHOGAR 2018. Figura 28. Fuente de asistencia preferida sobre inquietudes relacionadas con la salud reproductiva, por características socioeconómicas e historial de embarazo, 2018 (%) 94.6% 94.9% 92.9% 93.3% 90.8% 91.2% 85.7% 83.3% 82.4% 77.9% % de mujeres de 15-19 años 37.7% 35.0% 33.5% 26.8% 19.0% 18.5% 16.4% 14.4% 10.9% 12.6% Alguna vez Nunca Alguna vez Nunca Alguna vez Nunca Alguna vez Nunca Alguna vez Nunca emabrazada embarazada emabrazada embarazada emabrazada embarazada emabrazada embarazada embarazada embarazada ICV1 ICV2 ICV3 ICV4 Total Clínica u hospital Familia o amigo Trabajador de salud, educador de PROFAMILIA o centro de orientación de la juventud Profesor de la escuela Otro Fuente: Cálculo de los autores a partir de datos de ENHOGAR 2018. 40 EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA Las adolescentes que utilizan actualmente métodos an- La participación a nivel municipal en el programa ticonceptivos modernos, que reciben educación sobre Jornada Escolar Extendida se asocia con una menor salud reproductiva o que declaran utilizar preservativos probabilidad de embarazo en la adolescencia tardía. durante su primera relación sexual tienen menos pro- Este programa duplica la cantidad de horas de escuela pri- babilidades de quedar embarazadas.33 Estudios anterio- maria y secundaria y se está introduciendo gradualmente res han encontrado que la educación sexual y el acceso en todos los municipios. Durante el año escolar 2017/18, a los anticonceptivos son fundamentales para prevenir el Jornada Escolar Extendida cubrió al 62 por ciento de la embarazo en la adolescencia.34 El uso de anticonceptivos matrícula escolar pública y semioficial en la RD,37 y los ho- también puede indicar un mayor grado de empodera- gares de los municipios participantes experimentaron ta- miento de la mujer dentro de la relación, ya que es más sas más bajas de embarazo en la adolescencia. Un análisis probable que los hombres eviten el uso de preservativos. de una política similar en Chile concluyó que las mujeres Si bien el acceso a los métodos anticonceptivos modernos jóvenes con mayor acceso a programas extraescolares a no es necesariamente el resultado de una política pública nivel de escuela secundaria tenían menos probabilidades específica, es probable que los programas que aumentan de quedar embarazadas.38 la disponibilidad o el uso de anticonceptivos reduzcan la tasa de embarazos en la adolescencia. Aunque la RD ha lanzado campañas en los medios de comunicación diseñadas para reducirlos el embarazo Según la Evaluación de Impacto de Berkeley (2019), en la adolescencia, así como programas de divulga- las jóvenes y las niñas de los hogares que participan en ción destinados a concientizar a las mujeres jóvenes PROSOLI35 tienen más probabilidades de utilizar méto- sobre los cambios y las responsabilidades que implica dos anticonceptivos temporales de largo plazo y me- la maternidad, estos programas han tenido un alcan- nos probabilidades de quedar embarazadas al final de ce limitado y no se dispone de suficiente información la adolescencia. Los datos descriptivos son consistentes para evaluar su efectividad. Una revisión reciente de con una ligera disminución del porcentaje de adolescen- la literatura internacional encontró que los programas tes embarazadas en hogares que participan en PROSOLI. de prevención del embarazo en la adolescencia tienden El porcentaje de mujeres y niñas de 15 a 20 años que infor- a ser eficaces cuando se centran en la promoción de la maron haber estado embarazadas fue del 16.7 por ciento confianza, la construcción de la autoestima, la mejora de en los hogares inscritos en PROSOLI y del 19.1 por ciento las habilidades de negociación y el fomento de un fuer- en los hogares del grupo de control. te desarrollo socio-emocional, proporcionando a la vez una educación más tradicional y la construcción de habi- La participación de los hogares en el programa Co- lidades cognitivas.39 Otras investigaciones han encontra- mer es Primero también parece disminuir las proba- do que los programas que se centran en las habilidades bilidades de un embarazo en la adolescencia tardía. socio-emocionales fueron más efectivas para cambiar el Este programa está diseñado para proporcionar apoyo comportamiento que aquellos que se basan en el cono- alimentario básico a los hogares en pobreza moderada cimiento y la información,40 y existe evidencia de que las o extrema. Para ser elegible para el programa, la futura campañas en los medios de comunicación pueden influir madre debe asistir a las visitas prenatales, y el peso y la eficazmente en el comportamiento de las adolescentes.41 altura de todos los niños de la familia nuclear deben ser medidos regularmente por un médico.36 33 Los métodos anticonceptivos modernos incluyen tanto procedimientos quirúrgicos permanentes, como vasectomías y ligaduras de trompas, como anticonceptivos físicos temporales, por ejemplo, preservativos. 34 Azevedo et al., 2012. Un análisis de Profamilia, un programa enfocado en la anticoncepción en Colombia, encontró que ésta no parecía tener un impacto significativo en la fecundidad total, pero que sí elevó la edad promedio del primer embarazo. 35 PROSOLI también abarca a un subconjunto de beneficiarios del programa Comer es Primero. 36 ADESS, 2017. 37 MINERD, 2018. 38 Berthelon y Kruger, 2012. 39 Banco Interamericano de Desarrollo, 2012. 40 Kirby et al., 2007. 41 Kearney y Levine, 2015. 41 EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA Tabla 13. Correlaciones estadísticas entre la participación en programas sociales y otras intervenciones y la probabilidad de embarazo en la adolescencia tardía Significado Error estándar Variables Coeficiente estadístico robusto Urbano 0.00684 *** (0.00108) Alguna vez ha cohabitado con una pareja íntima 0.480 *** (0.00207) Hogar en extrema pobreza (ICV-1) 0.0110 *** (0.00254) Hogar en pobreza moderada (ICV-2) 0.0266 *** (0.00117) Hogar vulnerable a la pobreza (ICV-3) 0.00488 *** (0.000859) Educación primaria terminada 0.00983 *** (0.00181) Educación secundaria terminada -0.0181 *** (0.00214) Educación terciaria en curso o terminada -0.0294 *** (0.00242) Curso técnico o vocacional tomado en los 12 meses -0.0110 *** (0.00104) anteriores Tener una figura paterna en la casa -0.0271 *** (0.000695) Tamaño total del hogar 0.0132 *** (0.000249) Nacida en Haití -0.0280 *** (0.00321) Edad 0.0139 *** (0.000402) Exposición 0.0548 *** (0.000518) El embarazo en la adolescencia se percibe como algo 0.135 *** (0.00199) negativo Tasa municipal de embarazo en la adolescencia 0.369 *** (0.00579) Conocimiento y agencia Clases de educación sobre salud reproductiva 0.0123 *** (0.000907) Usó métodos anticonceptivos modernos -0.0118 *** (0.00307) Clases de educación sobre salud reproductiva y uso -0.0313 *** (0.00329) de métodos anticonceptivos modernos Usó preservativo durante la primera relación sexual 0.0497 *** (0.00317) Clases de educación sobre salud reproductiva x Usó -0.0656 *** (0.00360) preservativo durante la primera relación sexual Busca ayuda para sus inquietudes sobre la sexualidad Clínica u hospital 0.0238 *** (0.00254) Trabajador de salud, educador o centro de orientación 0.0149 *** (0.00289) para jóvenes Maestro de la escuela 0.0859 *** (0.00434) Pariente o amigo 0.00294 (0.00256) Programas sociales Comer es Primero -0.0102 *** (0.000848) Jornada Escolar Extendida -0.0229 *** (0.00271) 42 EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA Tabla 13. Correlaciones estadísticas entre la participación en programas sociales y otras intervenciones y la probabilidad de embarazo en la adolescencia tardía (Continuación) Significado Error estándar Variables Coeficiente estadístico robusto Región Cibao Nordeste -0.0171 *** (0.00198) Cibao Noroeste -0.0321 *** (0.00245) Cibao Norte -0.0144 *** (0.00128) Cibao Sur -0.0184 *** (0.00182) El Valle -0.0123 *** (0.00242) Enriquillo -0.0137 *** (0.00224) Higuamo 0.0102 *** (0.00170) Valdesia 0.00369 *** (0.00134) Yuma -0.0144 *** (0.00168) Constante -0.370 *** (0.00704) Observaciones 463,385 R-cuadrado 0.604 Fuente: Estimaciones de los autores a partir de datos de ENHOGAR 2018. Nota: Modelo de Mínimo Cuadrado Ponderado (WLS), errores estándar robustos entre paréntesis, *** p<0,01, ** p<0,05, * p<0,1. Primaria terminada se refiere a completar al menos ocho años de estudios. Exposición se refiere a la edad menos la edad de la primera relación sexual. Los métodos anticonceptivos modernos incluyen la esterilización masculina y femenina, los anticonceptivos orales e intrauterinos y los preservativos. 43 EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA 44 EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA V. Conclusiones y recomendaciones A pesar de décadas de crecimiento robusto, la durante la adolescencia corren un mayor riesgo de morbi- tasa de embarazos en la adolescencia en la RD lidad y mortalidad materno infantil, de abuso sexual y de se ha mantenido obstinadamente alta y aho- violencia doméstica, y que experimentan peores resulta- ra está muy por encima del promedio tanto de la re- dos educativos, económicos y sociales que sus pares. Estas gión de LAC como de los países de ingreso medio alto consecuencias son especialmente graves entre las mujeres en todo el mundo. Con 94.3 nacimientos por cada 1,000 que quedaron embarazadas antes de los 15 años. En 2013, mujeres de 15 a 19 años en 2017, la tasa de embarazos en el 3.1 por ciento de las mujeres de la RD informaron que la adolescencia en la RD es casi 50 por ciento más alta que habían quedado embarazadas entre los 10 y los 14 años,44 el promedio de LAC (63.0), más de tres veces el promedio y la curva de fecundidad del país comienza a aumentar a de los países de ingreso medio alto (30.7), y está acercán- los 12 años, mucho antes que las curvas de fecundidad de dose al promedio de SSA (102.8). Después de disminuir Colombia, Guatemala, Haití, Honduras y Perú.45 constantemente desde la década de los 60 hasta princi- pios de los 80, la tasa de embarazos en la adolescencia en En 2018, el 19.1 por ciento de las adolescentes de la la RD aumentó a principios de la década de los 90 y luego RD informaron haber estado embarazadas; el 13.8 por disminuyó a un ritmo más lento que los promedios de ASS ciento ya eran madres, el 4.8 por ciento tuvo dos o más o LAC. En su trayectoria actual, la tasa de embarazos pron- embarazos y el 3.97 por ciento tuvo un aborto espon- to superará al promedio de ASS. táneo o un aborto. Asumiendo que estos índices se ha- yan mantenido sin cambios desde 2018, la información Si bien la RD ha realizado progresos significativos en el demográfica reciente implica que 90,092 niñas y mujeres crecimiento económico y la reducción de la pobreza, el jóvenes entre los 15 y los 19 años han estado embaraza- logro de la prosperidad compartida y la eliminación de das por lo menos una vez, de las cuales 65,230 son ahora la pobreza requerirá una respuesta política inclusiva y madres, mientras que18,765 han sufrido un aborto es- concertada al persistente desafío del embarazo en la pontáneo o recurrido al aborto. Además, se estima que adolescencia. Estudios nacionales42 e internacionales43 7,400 niñas de entre 10 y 14 años han estado embaraza- encuentran que las mujeres que han estado embarazadas das al menos una vez.46 42 Vicepresidencia de la Republicana, 2017. Embarazo y adolescencia en la República Dominicana. 43 World Bank, 2012. Embarazo en adolescentes y oportunidades en América Latina y el Caribe. 44 ENHOGAR 2018. 45 MacGaurrie et al., 2017. Fig. A6.6. 46 ENDESA 2013. Esta estimación se basa en el porcentaje de mujeres de 20 a 24 años que reportan haber estado embarazadas entre los 10 y los 14 años. 45 EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA En 2020, un total de aproximadamente 100,000 niñas y Si bien las características individuales y familiares es- mujeres jóvenes de la RD habían tenido al menos un em- tán correlacionadas con el embarazo en la adolescen- barazo durante la adolescencia temprana o tardía. cia, muchas de estas correlaciones desaparecen des- pués de tomar en cuenta otros factores contextuales. La incidencia del embarazo en la adolescencia tardía La probabilidad de quedar embarazada durante la adoles- es mayor en las zonas rurales, las regiones fronterizas cencia tardía se asocia positivamente con el matrimonio o y en los hogares pobres de todo el país. En 2018, el 23.7 la unión sexual a edad temprana, niveles más bajos de logro por ciento de las adolescentes tardías de la RD informa- educativo y una menor probabilidad de estar activa en el ron haber estado embarazadas, pero en las áreas urbanas mercado laboral o inscrita en la escuela. La ubicación y las este índice fue de sólo 18.1 por ciento. Las regiones con características del hogar también se correlacionan signifi- las tasas más altas de embarazo en la adolescencia tardía cativamente con el embarazo en la adolescencia, pero estas incluían Enriquillo (27.2 por ciento), Cibao Noroeste (25.6 relaciones son más complejas de lo que pueden parecer por ciento) y El Valle (23.1 por ciento), todas ellas a lo largo inicialmente. Por ejemplo, aunque las zonas rurales tienen de la frontera con Haití, mientras que las tasas más bajas se tasas globales de embarazo en la adolescencia más altas registraban en Ozama (16.1 por ciento) y Cibao Nordeste que las zonas urbanas, sus posiciones se invierten cuan- (18.1 por ciento). La tasa de embarazos en la adolescencia do se toman en cuenta otros factores circunstanciales. De temprana fue del 4.6 por ciento en las zonas rurales, en manera similar, las regiones fronterizas con Haití tienen las comparación con sólo el 2.6 por ciento en las zonas ur- tasas absolutas más altas de embarazo en la adolescencia, banas.47 En 2018, la tasa de embarazos en la adolescencia pero después de controlar otros factores las tasas más altas tardía fue del 41.4 por ciento en los hogares en situación se encuentran en Higuamo y Valdesia. Asimismo, haber na- de pobreza extrema y de sólo 7.1 por ciento en los hogares cido en Haití y vivir en un hogar pobre sólo se correlaciona más ricos. En 2013,48 la tasa de embarazos en la adoles- positivamente con el embarazo en la adolescencia cuando cencia temprana también fue cinco veces más alta en los no se han tenido en cuenta otros factores; cuando se con- hogares más pobres que en los más ricos.49 sideran esos factores, las dominicanas nacidas en Haití y las integrantes de hogares pobres tienen tasas de embarazo en Causas y efectos del embarazo la adolescencia inferiores a las de sus pares. en la adolescencia El embarazo en la adolescencia está asociado con ni- Los factores más importantes que contribuyen al em- veles más bajos de logro educativo, peores resultados barazo en la adolescencia tardía en la RD son el ma- laborales y una mayor dependencia de los programas trimonio o las uniones sexuales a temprana edad, los sociales. Es más probable que las mujeres jefas de hogar bajos niveles de educación y que la chica no esté activa de entre 20 y 30 años que fueron madres adolescentes en el mercado laboral o inscrita en la escuela. En 2018, tengan más hijos, participen en la fuerza laboral, estén el 71.3 por ciento de las adolescentes tardías que reporta- empleadas, tengan más ingresos laborales y dependan ron haber estado casadas o en una unión sexual ya habían de programas sociales como Comer es Primero y el Se- estado embarazadas al menos una vez, frente a sólo el 3.2 guro Familiar de Salud en el Régimen Subsidiado;50 tam- por ciento de las que nunca habían estado en una relación bién tienen menos probabilidades de haber completado de ese tipo. Además, el 69.5 por ciento de las adolescentes la educación primaria, secundaria o terciaria. Además, el tardías que informaron haber estado embarazadas habían 31.1 por ciento de las adolescentes que declaran haber completado menos años de escolaridad de los que se espe- estado embarazadas no asistió a la escuela o a la univer- raría para su edad, en comparación con apenas el 30.1 por sidad durante su primer embarazo, y el 48.7 por ciento ciento de las adolescentes que nunca habían estado emba- abandonó los estudios después del nacimiento de su razadas. Finalmente, el 44.5 por ciento de las adolescentes primer hijo.51 El embarazo en la adolescencia temprana tardías que informaron haber estado embarazadas no esta- tiene un mayor impacto que el embarazo en la adoles- ban activas en el mercado laboral ni inscritas en la escuela. cencia tardía y estas diferencias son estadísticamente significativas para todos los resultados, excepto la pro- babilidad de completar la educación terciaria. 47 Ibid. Como en el caso anterior, esta es la proporción de mujeres de 20 a 24 años que informaron haber estado embarazadas entre los 10 y los 14 años en la ENDESA de 2013. 48 Estos hogares corresponden a las clasificaciones ICV-1 e ICV-4 del SIUBEN. 49 ENDESA 2013. 50 La excepción son las madres adolescentes tempranas, que tienen menos probabilidades de estar inscritas en el Seguro Familiar de Salud. 51 ONE, 2018. 46 EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA Políticas, programas y gasto público en el embarazadas, desglosados por edad de la población des- embarazo en la adolescencia tinataria, así como información detallada sobre los benefi- ciarios cubiertos por los programas existentes. Desde principios de la década de los 90, la RD ha ela- borado un marco de política para abordar el emba- Si bien las limitaciones de los datos impiden un aná- razo en la adolescencia, pero ese marco no incluye la lisis empírico exhaustivo, la participación en ciertos prohibición de los matrimonios tempranos ni medidas programas e iniciativas se asocia con tasas más bajas para ampliar el acceso a los métodos anticonceptivos de embarazo en la adolescencia. Sólo el 67.8 por ciento modernos. No obstante, el gobierno reconoce que el em- de las adolescentes que informan haber estado embaraza- barazo en la adolescencia es un importante desafío para das han recibido educación sobre salud sexual y reproduc- el desarrollo, y múltiples documentos estratégicos desta- tiva en la escuela o la universidad, frente al 81.3 por ciento can la necesidad de un enfoque integrado para abordar de las que nunca han estado embarazadas. La brecha en el embarazo en la adolescencia. La Estrategia Nacional de los índices de embarazo en la adolescencia entre las jóve- Desarrollo, el Pacto Nacional para la Reforma Educativa y nes que han tenido y no han tenido acceso a la educación los planes específicos relacionados con el embarazo en sobre salud reproductiva se amplía en los hogares más la adolescencia hacen hincapié en el papel que juegan la pobres. Es más probable que las adolescentes de todos educación, la salud y las políticas sociales para mitigar los los niveles de ingresos busquen información sobre salud factores de riesgo del embarazo en la adolescencia y me- sexual y apoyo de un centro de salud o de sus padres y jorar los resultados para las madres adolescentes. Desde amigos, lo que sugiere que una estrategia de divulgación 2011, la RD ha implementado dos planes destinados a re- dirigida a abordar el embarazo en la adolescencia debería ducir la tasa de embarazos en la adolescencia, el Plan EA aprovechar estas relaciones. El acceso a los servicios de sa- (2011-2016) y el PREA (2019-2023), pero las limitaciones lud sexual en un centro de salud es especialmente crucial presupuestarias y de gobernanza han socavado la eficacia para las adolescentes de hogares en pobreza moderada y de ambos planes. extrema, que son mucho más propensas a buscar apoyo en un centro de salud que de amigos y familiares. El gasto público en programas de prevención y pro- tección del embarazo en la adolescencia, así como de La participación a nivel municipal en el programa Jor- apoyo a las madres adolescentes, es muy bajo o no se nada Escolar Extendida y la participación a nivel de distingue de los gastos destinados a otras poblaciones hogar en Comer es Primero y Escuelas de Familia se y actividades. Entre 2012 y 2019, el gobierno implementó asocian con una menor probabilidad de embarazo en 21 programas relacionados con la prevención del embara- la adolescencia tardía. El programa Jornada Escolar Ex- zo en la adolescencia y el apoyo a las madres adolescentes. tendida amplía la jornada escolar, lo que reduce la exposi- Sin embargo, estos programas eran pequeños y la falta de ción de las adolescentes a la actividad sexual, incluida la ac- información adecuada de la cobertura impide un análisis tividad coercitiva, manteniéndolas bajo la supervisión de completo de su impacto. tutores y maestros. Comer es Primero impone condiciones a las mujeres embarazadas que tienen un impacto positivo A pesar del alcance limitado del análisis del gasto en en la salud materna e infantil. Escuelas de Familia ofrece ac- la RD, es casi seguro que el financiamiento de progra- ceso a información sobre métodos anticonceptivos, lo que mas que previenen el embarazo en la adolescencia es ha demostrado ser eficaz para reducir la incidencia de los más rentable que abordar sus consecuencias. En 2013, embarazos en la adolescencia. En cambio, las campañas de el costo total anual de los embarazos y la maternidad en divulgación pública destinadas a reducirlos los embarazos la adolescencia se estimó en RD$2,100 millones52 (alrede- en la adolescencia y a proteger el bienestar de las madres dor de US$50 millones), sustancialmente más alto que el adolescentes han sido limitadas, y no se dispone de infor- costo anual estimado de la implementación del Plan EA mación sobre su eficacia. De manera similar, los programas durante 2011-2016. Para estimar y comparar el impacto que fortalecen las habilidades socio-emocionales pueden de las diferentes intervenciones se necesitarán datos ex- ayudar a prevenir el embarazo en la adolescencia, pero en haustivos sobre los recursos que se gastan actualmente la RD estos programas son de escala modesta y no están en los programas de educación en materia de salud sexual sujetos a una evaluación rigurosa. y reproductiva y en programas de salud para adolescentes 52 UNFPA-INTEC, 2013. 47 EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA Recomendaciones tivo para identificar los programas más eficaces para reducir el embarazo en la adolescencia. Jornada Es- Para aumentar la efectividad de sus esfuerzos por reducir colar Extendida, Comer es Primero y Escuelas de Fa- el embarazo en la adolescencia, el gobierno debería: milia parecen disminuir la probabilidad de embarazo en la adolescencia y mitigar los riesgos asociados con • Aplicar una estrategia amplia que incluya a los la maternidad adolescente al limitar la exposición de adolescentes de ambos sexos, a sus familias y ami- las adolescentes a la actividad sexual, incentivar a las gos, a los maestros y administradores de escuelas, adolescentes embarazadas a buscar atención médica a las organizaciones sociales y religiosas y a los y ampliar el acceso a la información sobre salud re- medios de comunicación, y que aproveche las in- productiva. El gobierno también puede basarse en el tervenciones complementarias para abordar toda aparente éxito de estos programas para crear nuevos la gama de factores que contribuyen al embarazo mecanismos que incentiven la asistencia a la escuela, en la adolescencia. Las intervenciones realizadas en apoyen la reintegración de los estudiantes que han el marco de esta estrategia deben reforzar la educa- abandonado el sistema escolar, ofrezcan opciones de ción en materia de salud sexual y reproductiva, mejo- guardería para las madres adolescentes que deseen rar el acceso a los servicios de planificación familiar y continuar su educación y alienten a las adolescentes a fortalecer las aptitudes socioemocionales, las habili- buscar información sobre salud reproductiva antes de dades para la vida y el desarrollo de la autoestima y la quedar embarazadas. agencia personal de las adolescentes. • Desarrollar nuevos programas para ampliar el ac- • Enmendar las leyes que rigen el matrimonio de ceso a los métodos anticonceptivos modernos y menores para elevar la edad legal de matrimonio asegurar que los estudiantes reciban educación y establecer un marco jurídico más amplio para sobre salud reproductiva en la escuela pública. proteger a las adolescentes y prevenir el embara- El acceso a la anticoncepción y a la educación sexual zo en la adolescencia. están fuertemente asociados con menores tasas de • Definir el papel de cada organismo público involu- embarazo en la adolescencia. Los programas de salud crado en la implementación del PREA, establecer reproductiva deben hacer hincapié en la importancia mecanismos de monitoreo y evaluación, y asignar del protagonismo de la mujer en el uso de la anticon- presupuestos adecuados a los organismos. Los cepción. roles institucionales deben ser definidos por decre- to presidencial. Los organismos de implementación • Fortalecer la prestación de servicios integrales de requieren mecanismos de focalización, monitoreo salud reproductiva para adolescentes y madres y evaluación respaldados por sistemas compatibles adolescentes en los hospitales y clínicas públicas. para identificar a los beneficiarios de las iniciativas Es más probable que las adolescentes busquen in- sobre el embarazo en la adolescencia y medir su im- formación y apoyo en materia de salud reproductiva pacto. La evidencia empírica será crítica para permitir en los centros de salud pública, especialmente las al gobierno revisar las políticas y rediseñar los progra- adolescentes de los hogares más pobres. Las madres mas para mejorar su efectividad. adolescentes necesitan una atención especial para evitar la repetición de los embarazos en la adoles- • Ampliar los programas sociales que se asocian cencia, ya que los efectos adversos del embarazo se con una menor probabilidad de embarazo en la intensifican. Para garantizar el acceso a servicios de adolescencia, incluyendo Jornada Escolar Exten- salud reproductiva de alta calidad, el personal de dida, Comer es Primero y Escuelas de Familia. salud debe recibir capacitación especializada, y se En ausencia de una evidencia empírica rigurosa, los debe destinar financiamiento específico a los cen- responsables de la formulación de políticas deben tros de salud pública para la atención de la salud re- aprovechar las correlaciones y el razonamiento intui- productiva de las adolescentes. 48 EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA Bibliografía Administradora de Subsidios Sociales (2017). Programa Comer es Primero (PCP). Santo Domingo. Azevedo, J. et al. (2012). Teenage Pregnancy and Opportunities in Latin America and the Caribbean: On Teenage Fertility Decisions, Poverty and Economic Achievement, Washington DC, USA. Azevedo J.P, Favara M. (2012), “The Impact of Bolsa Familia on the Incidence of Teenage Pregnancies in Brazil”. Banco Mundial, UNICEF (2017). Impacto económico del matrimonio infantil y las uniones tempranas: resumen para la República Dominicana, Washington, DC. Baumgartner, J. N., Geary, C. W., Tucker, H. y Wedderburn, M. (2009). The Influence of Early Sexual Debut and Sexual Violence on Adolescent Pregnancy: A Matched Case-Control Study in Jamaica. International Perspectives on Sexual and Reproductive Health, 35(1), 21–28. http://www.jstor.org/stable/25472412 Banco Central de la República Dominicana (2019). Encuesta Nacional Continua de Fuerza de Trabajo 2018. Base de datos. BID (2012). “Salud Sexual y Reproductiva para Jóvenes: Revisión de evidencia para la prevención.” Washington. D.C. Carvalho, M., K. Alencar, A. Melhado, V. Coates y H. Omar (2007). Teenage Pregnancy: Impact of the Integral At- tention Given to the Pregnant Teenager and Adolescent Mother as a Protective Factor for Repeat Pregnancy. The Scientific World Journal (2007) 7, 187–194. Charles, J., J. Rycroft-Malone, R. Aslam, M. Hendry, D. Pasterfield y R. Whitaker (2016). Reducing repeat pregnan- cies in adolescence: applying realist principles as part of a mixed-methods systematic review to explore what works, for whom, how and under what circumstances. BMC Pregnancy and Childbirth (2016) 16:271. Chen, X., Wu Wen S., Feming, N. Demissie, K, Rhoads, G. y Walker, M. (2007). Teenage pregnancy and adverse birth outcomes: a large population based retrospective cohort study. International Journal of Epidemiology 2007; 36:368–373. Despacho de la Primera Dama (2020): Memoria Anual 2019. https://minpre.gob.do/transparencia/servicio-al-publico-2019/ ________ (2019): Memoria Anual 2018. https://minpre.gob.do/transparencia/servicio-al-publico-2018/ ________ (2018): Memoria Anual 2017. https://minpre.gob.do/transparencia/servicio-al-publico-2017/ 49 EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA ________ (2017): Memoria Anual 2016. https://minpre.gob.do/transparencia/servicio-al-publico-2016/ Dirección General de Presupuesto: Informes de Ejecución Físico Financiera. Diferentes años. www.digepres.gob.do Freitas Galvão, R, C. Olivares, A. Borovac-Pinheiro, D. de Morais, D. Faria-Schützer y F. Garanhani (2018). Hazards of Repeat Pregnancy during Adolescence: A Case-control Study. Revista Brasileira de Ginecología y Obstetricia 2018; 40:437–443. Gabinete de Coordinación de Políticas Sociales (2020). Borrador final. Plan nacional para la eliminación del matri- monio infantil y reducción de las uniones tempranas en la República Dominicana (Plan MIUT) 2030. Gabinete de Coordinación de Políticas Sociales (2019 a). Plan Nacional para le Reducción de Embarazos en Ado- lescentes (PREA-RD). Tomado de: https://repositorio.msp.gob.do/bitstream/handle/123456789/1218/planprea. pdf?sequence=1&isAllowed=y _______(2019 b). Evaluación de Impacto al Programa Progresando con Solidaridad (Prosoli): Evidencia para la Innovación en la Protección Social https://es.scribd.com/document/435820273/EVALUACION-DE-IMPACTO-AL-PROGRAMA-PROGRESAN- DO-CON-SOLIDARIDAD-PROSOLI-EVIDENCIA-PARA-LA-INNOVACION-EN-LA-PROTECCION-SOCIAL Gobierno de la República Dominicana: Pacto Nacional para la Reforma Educativa (2014-2030). ________ Constitución de la República Dominicana. ________ Código Penal de la República Dominicana Ley Nº 550-14. ________ Estrategia Nacional de Desarrollo Ley Nº 1-12. ________ Código para el Sistema de Protección y los Derechos Fundamentales de Niños, Niñas y Adolescentes Ley Nº 136-03. Harner, H. (2004). Domestic Violence and Trauma Care in Teenage Pregnancy: Does Paternal Age Make a Diffe- rence? JOGNN Clinical Research; 33 (3), 312-319. Holness, N. (2015). A Global Perspective on adolescent pregnancy International Journal of Nursing Practice; 21: 677–681 Kearney, M. y Phillip B. Levine (2015). “Media Influences on Social Outcomes: The Impact of MTV’s 16 and Preg- nant on Teen Childbearing,” American Economic Review, American Economic Association, vol. 105(12), pages 3597-3632, December. Kirby, D. (2007). Emerging Answers, Research Findings on Programs to Reduce Teen Pregnancy and Sexually Transmitted Diseases. Washington, DC: National Campaign to Prevent Teen and Unplanned Pregnancy. Kruger, D.I y Berthelon M. (2012). Education consequences of adolescent motherhood in Chile. MacQuarrie, K., Lindsay Mallick y Courtney Allen (2017). Sexual and Reproductive Health in Early and Later Adolescence: DHS Data on Youth Age 10-19. DHS Comparative Reports 45. DHS Program. Ministerio de Educación (2020): Memoria Anual 2019. https://minpre.gob.do/transparencia/servicio-al-publico-2019/ _________ (2019): Memoria Anual 2018. https://minpre.gob.do/transparencia/servicio-al-publico-2018/ _________ (2018): Memoria Anual 2017. https://minpre.gob.do/transparencia/servicio-al-publico-2017/ 50 EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA _________ (2017): Memoria Anual 2016. https://minpre.gob.do/transparencia/servicio-al-publico-2016/ _________ (2016): Memoria Anual 2015. https://minpre.gob.do/transparencia/servicio-al-publico-2015/ Neal, Harvey, Chadra-Mouli, Caffe y Camacho (2018). Trends in adolescent first births in five countries in Latin Ame- rica and the Caribbean: disaggregated data from demographic and health surveys. Reproductive Health 15: 146. https://doi.org/10.1186/s12978-018-0578-4 Oficina Nacional de Estadística (2019). Estadísticas Vitales 2019. https://www.one.gob.do/demograficas/estadisticas-vitales _________ (2018). Encuesta Nacional de Hogares de Propósitos Múltiples (ENHOGAR) 2018. Oficina Nacional de Estadística-UNICEF (2016). Encuesta Nacional de Hogares de Propósitos Múltiples (ENHOGAR) 2014. ORC Macro/MEASURE DHS+, CESDEM (2014): Demographic and Health Surveys, Dominican Republic 2013. https://dhsprogram.com/data/available-datasets.cfm __________(2008) Demographic and Health Survey, Dominican Republic 2007. https://dhsprogram.com/data/available-datasets.cfm __________(2003) Demographic and Health Survey, Dominican Republic 2002. https://dhsprogram.com/data/available-datasets.cfm __________(1997) Demographic and Health Survey, Dominican Republic 1996. https://dhsprogram.com/data/available-datasets.cfm __________(1992) Demographic and Health Survey, Dominican Republic 1992. https://dhsprogram.com/data/available-datasets.cfm Plan Internacional (2017): Reporte Niñas Embarazadas: Desafíos de la respuesta nacional de prevención de embarazos en la adolescencia. Planteamientos. Septiembre. No. 3 PROSOLI (2020). Memoria Institucional, 2015-2019. Tomado de: http://transparencia.progresandoconsolidaridad.gob.do/ UNICEF, ECLAC (2007). “Teenage motherhood in Latin America and the Caribbean: Trends, problems and challen- ges”. Tomado de: https://repositorio.cepal.org/bitstream/handle/11362/36002/1/desafios_4_eng_Final_en.pdf UNFPA-INTEC (2013). Costos del embarazo y la maternidad en la adolescencia en la República Domnicana. Santo Domingo. Vicepresidencia de la Republica Dominicana, UNICEF, PROSOLI (2019). “El matrimonio infantil y las uniones tempranas. Resumen del estudio de conocimientos, actitudes y prácticas en seis municipios de la República Dominicana”. Tomado de: https://www.unicef.org/dominicanrepublic/informes/estudio-cap-matrimonio-infan- til-y-las-uniones-tempranas WHO. 1989. The Health of Youth, Document A42/Technical Discussion/2. Geneva: World Health Organization. Wilson-Mitchell, K. Bennett, J. y Stennett, R. (2014) Psychological Health and Life Experiences of Pregnant Adoles- cent Mothers in Jamaica. International Journal of Environmental Research and Public Health 2014; 11, 4729-4744. World Bank (2019). Adolescent fertility rate (births per 1,000 women ages 15-19). Tomado de: https://data.worldbank.org/indicator/SP.ADO.TFRT 51 EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA 52 EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA Apéndices Tabla A. 14. Marco jurídico que soporta los programas de prevención y protección del embarazo en la adolescencia Instrumento legal Artículo Constitución de la República Artículo 39.- Derecho a la igualdad. Dominicana Párrafo 4.- La mujer y el hombre son iguales ante la ley. Se prohíbe cualquier acto que tenga como objetivo o resultado menoscabar o anular el reconocimiento, goce o ejercicio en condi- ciones de igualdad de los derechos fundamentales de mujeres y hombres. Se promoverán las medidas necesarias para garantizar la erradicación de las desigualdades y la discriminación de género. Artículo 55.- Derechos de la familia. Párrafo 6.- La maternidad, sea cual fuere la condición social o el estado civil de la mujer, gozará de la protección de los poderes públicos y genera derecho a la asistencia oficial en caso de desamparo. Párrafo 10.- El Estado promueve la paternidad y maternidad responsables. El padre y la ma- dre, aun después de la separación y el divorcio, tienen el deber compartido e irrenunciable de alimentar, criar, formar, educar, mantener, dar seguridad y asistir a sus hijos e hijas. La ley establecerá las medidas necesarias y adecuadas para garantizar la efectividad de estas obligaciones. Artículo 56.- Protección de las personas menores de edad. Párrafo 1.- Se declara del más alto interés nacional la erradicación del trabajo infantil y todo tipo de maltrato o violencia contra las personas menores de edad. Los niños, niñas y ado- lescentes serán protegidos por el Estado contra toda forma de abandono, secuestro, estado de vulnerabilidad, abuso o violencia física, sicológica, moral o sexual, explotación comercial, laboral, económica y trabajos riesgosos. Artículo 63.- Derecho a la Educación. Toda persona tiene derecho a una educación integral, de cali- dad, permanente, en igualdad de condiciones y oportunidades, sin más limitaciones que las derivadas de sus aptitudes, vocación y aspiraciones. Párrafo 3.- El Estado garantiza la educación pública gratuita y la declara obligatoria en el nivel inicial, básico y medio. Artículo 61.- Derecho a la Salud. Toda persona tiene derecho a la salud integral. En consecuencia: 1) El Estado debe velar por la protección de la salud de todas las personas, el acceso al agua potable, el mejoramiento de la alimentación, de los servicios sanitarios, las condiciones higiénicas, el sanea- miento ambiental, así como procurar los medios para la prevención y tratamiento de todas las enfer- medades, asegurando el acceso a medicamentos de calidad y dando asistencia médica y hospitalaria gratuita a quienes la requieran. 53 EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA Tabla A. 14. Marco jurídico que soporta los programas de prevención y protección del embarazo en la adolescencia (Continuación) Instrumento legal Artículo Código para el Sistema de Artículo 396.- SANCIÓN AL ABUSO CONTRA NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES. Consi- Protección y los Derechos derando que: Fundamentales de los Niños, Párrafo c) - Abuso sexual: Es la práctica sexual con un niño, niña o adolescente por Niñas y Adolescentes un adulto, o persona cinco (5) años mayor, para su propia gratificación sexual, sin Ley Nº 136-03 consideración del desarrollo sicosexual del niño, niña o adolescente y que puede ocurrir aún sin contacto físico. Será castigado con penas de dos (2) a cinco (5) años de prisión y multa de tres (3) a diez (10) salario mínimo establecido oficialmente, vigente al momento de cometer la infracción, si el autor o autora del hecho mantiene una relación de autoridad, guarda o vigilancia (maestro, guardianes, funcionarios, policías etc.) sobre el niño, niña o adolescente y se producen le- siones severas, comprobadas por especialistas en el área, se aplicará el máximo de la pena indicada anteriormente. Cuando los infractores sean extranjeros o nacionales que en la co- misión del hecho negocien, trafiquen o se hayan vinculado para la comisión del hecho con traficantes o comerciantes de niños, niñas y adolescentes, serán castigados con el doble del máximo de la pena. Artículo 397.- SANCIÓN AL ABUSO POR SUS RESPONSABLES. Si el abuso es cometido por el padre, la madre y otros familiares, tutores o guardianes, responsables del o de niño, niña o adolescente, en contra de sus hijos, hijas o puestos bajo su guarda o autoridad, serán sancionados con privación de libertad de dos (2) a cinco (5) años y multa de uno (1) a cinco (5) salario mínimo establecido oficialmente. En todo caso, la pena debe ir acompañada de tratamiento psicoterapéutico. Estrategia Nacional Artículo 12. Enfoque de Género.- Todos los planes, programas, proyectos y políticas pú- de Desarrollo 2030 blicas deberán incorporar el enfoque de género en sus respectivos ámbitos de actuación, a Ley Nº 1-12 fin de identificar situaciones de discriminación entre hombres y mujeres y adoptar acciones para garantizar la igualdad y la equidad de género. 2.2.1.2 Fortalecer los servicios de salud colectiva relacionados con los eventos de cada ciclo de vida, en colaboración con las autoridades locales y las comunidades, con énfasis en salud sexual y reproductiva atendiendo las particularidades de cada sexo, prevención de embarazos en adolescentes, prevención de enfermedades transmisibles (tuberculosis, dengue, malaria, VIH y SIDA, entre otras), crónicas (hipertensión, diabetes, cardiovascula- res, obesidad, entre otras) y catastróficas (cáncer de mama, cérvix y próstata, entre otras), así como el fomento de estilos de vida saludables garantizando el acceso a la población vulnerable y en pobreza extrema. 2.3.1.7 Concienciar sobre la igualdad de derechos y la equidad de género para construir una imagen revalorizada del aporte de la mujer a la economía y la sociedad que supere los estereotipos tradicionalmente asignados a hombres y mujeres, utilizando espacios y activi- dades desarrollados por escuelas, gobiernos municipales y organizaciones de la sociedad civil. 2.3.4.3 Fomentar una cultura de respeto y protección de los derechos fundamentales de los niños, niñas, adolescentes y jóvenes. 2.3.4.10 Incorporar al currículo educativo la educación sexual-reproductiva de los niños, niñas, adolescentes, las infecciones de transmisión sexual (ITS) y el VIH y promover la for- mación en valores para la paternidad responsable y la convivencia familiar, en un marco de respeto y equidad de género. 54 EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA Tabla A. 14. Marco jurídico que soporta los programas de prevención y protección del embarazo en la adolescencia (Continuación) Instrumento legal Artículo Estrategia Nacional 2.3.4.11 Garantizar la permanencia de las adolescentes embarazadas en la escuela en su de Desarrollo 2030 horario normal, velando que no implique un riesgo adicional para su salud integral y fo- Ley Nº 1-12 mentar que la pareja asuma las responsabilidades parentales que le corresponden. 3.1.2.5 Impulsar la inclusión de la perspectiva de género y de ciclo de vida en el diseño e implementación del Presupuesto General del Estado que ponga énfasis en la asignación de recursos en áreas prioritarias que superar inequidades. 3.5.5.16 Establecer mecanismos de prevención, denuncia y sanción del acoso, violencia y explotación sexual contra niños y niñas, adolescentes y mujeres. Código Penal de la SECCIÓN III – DEL ABORTO República Dominicana Ley Nº 550-14 Artículo 107. Aborto. Salvo lo previsto en el Artículo 110, quien mediante alimentos, bre- bajes, medicamentos, sondeos, tratamientos o por cualquier otro medio cause la interrup- ción del embarazo de una mujer o coopera con dicho propósito, aun cuando esta lo con- sienta, será sancionado con dos a tres años de prisión menor. Párrafo I: La misma pena se impondrá a la mujer que se provoque un aborto o que consienta en hacer uso de las sustancias que con ese objeto se le indiquen o administren, o que consienta en someterse a los medios abortivos antes indicados, siempre que el aborto se haya efectuado. Párrafo II: Si no se produce el aborto pero se causa al feto una lesión o enfermedad que perjudique de forma grave su normal desarrollo u origine en él una severa tara física o síquica, el autor será sancionado con uno a dos años de prisión menor. Artículo 108. Penas a profesionales médicos o parteras. Los médicos, enfermeras, farma- céuticos y otros profesionales de la medicina, así como las parteras, que, abusando de su profesión u oficio, causen o ayuden a causar el aborto serán sancionados con cuatro a diez años de prisión mayor. Artículo 109. Penas por muerte de la mujer. Si los hechos incriminados en los artículos 107 y 108 de este código causan la muerte de la mujer, el culpable será sancionado con diez a veinte años de prisión mayor. Artículo 110. Eximentes. La interrupción del embarazo practicado por personal médico especializado en establecimiento de salud, públicos o privados, no es punible si se agotan todos los medios científicos y técnicos disponibles para salvar las dos vidas, hasta donde sea posible. Párrafo. La interrupción del embarazo por causa de violación, incesto, o el originado en malformaciones del embrión incompatible con la vida clínicamente comprobada, estarán sujetos a los requisitos y protocolos que se establezcan mediante ley especial. Pacto Nacional para la Refor- 3.1.6 Fortalecer e implementar los programas de educación afectivo-sexual, así como es- ma Educativa en la República quemas de apoyo y acompañamiento a madres y padres adolescentes, para garantizar su Dominicana (2014-2030). permanencia en el Sistema Educativo. 3.4.6 Habilitar centros de atención integral a la primera infancia en la cercanía de univer- sidades y centros de formación profesional, como mecanismo para promover el desarrollo infantil temprano, facilitar el acceso a madres y padres a la educación, y mantener a los jóvenes y adultos de grupos vulnerables en el sistema educativo, contribuyendo a evitar la deserción escolar. 55 EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA Tabla A. 14. Marco jurídico que soporta los programas de prevención y protección del embarazo en la adolescencia (Continuación) Instrumento legal Artículo Pacto Nacional para la Refor- 4.2.4 Incorporar al currículo educativo, desde la primera infancia y con las estrategias pe- ma Educativa en la República dagógicas adecuadas para cada nivel, la educación sexual – reproductiva, el conocimiento Dominicana (2014-2030). y prevención de las infecciones de transmisión sexual y el VIH, así como la formación en valores de respeto, igualdad y equidad de género, convivencia familiar, y maternidad y pa- ternidad responsables. Fuente: Elaboración propia en base a la información obtenida del Pacto Nacional para la Reforma Educativa en la República Dominicana (2014-2030), la Ley Nº 136-03 del Código para el Sistema de Protección y los Derechos Fundamentales de los Niños, Niñas y Adolescentes, la Ley Nº 1-12 de la Estrategia Nacional de Desarrollo 2030 y la Ley Nº 550-14 del Código Penal de la República Dominicana. Tabla A. 15. Edad media en la primera relación sexual de las adolescentes de 15 a 19 años, por educación en SSR, área de residencia, grupo socioeconómico de la familia y años de estudio, 2018 Asistió a una clase de No asistió a una clase de Total educación sobre SSR educación sobre SSR Total 15.2 (1.7) 15.4 (1.6) 14.8 (1.6) Zona Rural 15.1 (1.7) 15.3 (1.7) 14.6 (1.7) Urbana 15.3 (1.6) 15.5 (1.6) 14.8 (1.6) Grupo socioeconómico Muy bajo 14.9 (1.6) 15.2 (1.5) 14.5 (1.7) Bajo 15.3 (1.7) 15.4 (1.8) 15 (1.7) Medio-bajo 15.3 (1.6) 15.4 (1.6) 14.8 (1.4) Medio y medio-alto 15.6 (1.6) 15.9 (1.6) 14.7 (1.5) Alto 15.6 (1.4) 15.7 (1.5) 15.4 (1.2) Número de años de escuela completados 0-8 14.4 (1.5) 14.5 (1.5) 14.3 (1.6) 9-12 15.5 (1.5) 15.5 (1.6) 15.2 (1.5) >12 16.3 (1.7) 16.5 (1.6) 15.3 (1.7) Fuente: Compilación de los autores basada en los datos de ENHOGAR 2018. Nota: La desviación estándar de la media se muestra entre paréntesis. Adolescente sexualmente activa se refiere a una mujer de 15 a 19 años que ha tenido relaciones sexuales en los últimos 12 meses. 56 EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA 57 EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA 58