38782 NOTES DÉVELOPPEMENT DE LA JEUNESSE Prévention du VIH/SIDA parmi les Jeunes: Qu'est-ce qui Marche? Les jeunes sont au Cœur de la pandémie du VIH/SIDA. Non seulement ils sont représentés de manière disproportionnée en termes de nouvelles infections, mais ils constituent également la clé pour venir a bout de la maladie. Pour renverser le cours de la pandémie, des efforts efficaces de prévention du VIH orientés vers les jeunes sont absolument nécessaires. La Banque Mondiale est l’un des plus grands financiers des programmes VIH/SIDA dans le monde, avec plus de 2.7 milliards de dollars US engagés pour la prévention du VIH/SIDA, la prise en charge, le soutien et le traitement depuis 1988. Une revue récente des projets de la Banque relative au VIH/SIDA (1999-2004), révèle que plus de 40% comprennent des composantes spécifiquement jeunes, et virtuellement toutes font des jeunes un groupe-cible. Cette note résume la masse de preuves sans cesse grandissante de ce qui marche pour prévenir le VIH/SIDA parmi les jeunes dans les pays en voie de développement. Les jeunes (entre 15 et 24 ans) constituent la plus grande cohorte à atteindre la transition vers l'âge adulte. Prés de 90% vivent dans les pays en voie de développement et les défis auxquels ils font face (mauvaise qualité de l'éducation, manque d'aptitudes vendables, taux élevés de chômage, crime, grossesse précoce, exclusion sociale, et taux les plus élevés en terme de nouvelles infections au VIH/SIDA leur sont couteux ainsi qu'à la société au sens large. La demande des clients pour la recherche d'une politique d'utilisation de cet énorme potentiel chez les jeunes est très grande et ne V OLUME II, N UMÉRO 1 cesse de croitre Le but de cette série est de partager les résultats des recherches et les leçons sur le terrain afin de NOVEMBRE 2006 pouvoir faire face à ces importants sujets intersectoriels. drogués par voie intraveineuse, sont également des groupes à haut Pourquoi Investir sur les Jeunes risque et trop souvent négligés par les programmes de prévention. pour Prévenir le VIH ? Même si eux-mêmes ne sont pas infectés, les jeunes sont Les jeunes sont infectés et atteints par le VIH/SIDA. Les chiffres souvent très touchés par l'expansion de la pandémie. 14 millions parlent d’eux-mêmes : chaque jour 5.000 à 6.000 jeunes de 15-24 ans d'enfants et de jeunes sont devenus orphelins à cause du SIDA, créant contractent le VIH. Cela correspond globalement à la moitié de toutes ainsi une situation où nombre de ménages sont dirigés par des enfants les infections des adultes, bien que les jeunes représentent 25% de la en Afrique sub-saharienne. La moitié de tous les orphelins de cette population mondiale. Une estimation de 12 millions, où plus d’un région sont des adolescents qui sont plus exposés à la pauvreté, ont quart de toutes les personnes vivant avec le VIH, sont âgées entre 15 plus tendance à abandonner leurs études, à souffrir de traumatismes et 24 ans, dont les deux tiers sont en Afrique Sub-saharienne (1). En psychologiques inattendus et à devenir eux-mêmes infectés par le VIH Europe de l’Est et en Asie Centrale, plus de 80% de ceux qui vivent (8). avec le VIH sont âgés de moins de 30 ans (3). En Amérique Latine, la Beaucoup de jeunes gens ne savent toujours pas comment distribution des cas de SIDA indique que l’épidémie est en train de prévenir l'infection par le VIH. Bien que les jeunes d'aujourd'hui dériver vers les populations jeunes (4). Avec les jeunes au cœur de la soient plus informés au sujet du VIH/SIDA que toute cohorte pandémie, la prévention du VIH doit être orientée vers les jeunes. précédente, même dans les pays où la pandémie s'est généralisée, plus Les jeunes ont le goût du risque. Ils ont tendance à sérieusement de 80% des jeunes femmes n'ont toujours pas " suffisamment négliger l'avenir au profit du présent, prenant des décisions sans en d'information " pour éviter le VIH (9). Le vrai défi, cependant, mesurer les conséquences. Cela se vérifie particulièrement au niveau demeure dans le changement des comportements à risque : même des relations sexuelles ; moins de la moitié des jeunes sexuellement parmi ceux qui savent que les préservatifs empèchent de contracter le actifs disent utiliser le préservatif, même là où le taux de prévalence VIH, bien peu les utilisent réellement (5). est élevé (figure 1) (5). Les adolescents encourent un risque particulier, Le travail de prévention du VIH avec les jeunes présente une puisqu'ils ont tendance à se lancer dans le sexe à haut risque mais ils énorme opportunité étant donné qu'ils constituent le pool de sont moins enclins à utiliser le préservatif. En Afrique sub-saharienne, personnes non infectées le plus grand parmi tous les groupes le pourcentage des jeunes de 15 à 19 ans qui disent avoir utilisé le d'âge. Ils sont également plus réceptifs aux changements de préservatif lors de leur dernier rapport sexuel avec un partenaire hors comportements que les adultes. Au Cambodge, par exemple, après mariage tourne autour de 20% dans plusieurs pays, plus bas que pour avoir introduit une politique d'utilisation de préservatifs à 100% chez les jeunes entre 20 et 24 ans (1). les travailleuses du sexe, la chute de la prévalence du VIH chez les moins de 20 ans était deux fois plus importante que chez la cohorte Figure 1. Jeunes sexuellement actifs sont peu enclins à utiliser le préservatif, même là où la prévalence est élevée. des plus âgées (10). A Lusaka, en Zambie, la prévalence chez les jeunes adolescentes a diminué de moitié entre 1993 et 1998, alors qu'il Jeunes de 15-24 ans ayant utilise le préservatif lors de leur n'y avait aucun changement significatif dans la prévalence en général. relation sexuelle la + récente Prévalence du VIH Cette tendance encourageante est associée au changement de 80 40 comportement auto rapporté telle que l'utilisation de plus en plus Tous les garçons : (axe gauche) Filles mariées (axe gauche) régulière du préservatif, un début des rapports sexuels retardé, et une Filles célibataires (axe gauche) réduction du nombre des partenaires sexuels (11). 60 Prévalence du VIH (axe droit) 30 Les efforts de prévention ciblés sur les jeunes font sens du point de vue économique. Faire baisser le poids de la maladie et la 40 20 mortalité chez les jeunes gens préserve leur capital humain. En outre, prévenir l'infection est bien moins couteux que le traitement - pour chaque année de vie gagnée avec la thérapie des antirétroviraux, 28 20 10 années de vie auraient pu être gagnées à travers la prévention (12). Finalement, du moment où beaucoup des jeunes gens sont parents eux- mêmes, préserver leur santé aidera à en faire bénéficier leurs enfants. 0 0 i ti i bw e bi a aw qu e oo n ny a ai Fa so nd a ha na al ni n bl ic liv ia S'orienter vers les jeunes signifie également poursuivre ba m al bi er Ke H ga M Be pu Bo m Za M am am i na U G Re l'engagement déjà pris par la communauté internationale. Trois Zi oz C rk an Bu M in ic des indicateurs clés pour mesurer le progrès réalisé dans la réalisation om Source: DHS 1997-2004 dans WDR 2007 D des Objectifs du Millénaire pour le Développement No:6 afin de combattre le VIH/SIDA, visent directement les jeunes : i) en réduisant Les risques ne pas sont répartis de manière égale. Les jeunes la prévalence du VIH chez les jeunes femmes enceintes âgées de 15 à femmes courent plus le risque d'être infectées que les hommes, au fur 24ans ; ii) en augmentant le nombre d'utilisateurs du préservatif pour et à mesure que l'épidémie quitte les zones à forte densité pour se des rapports sexuels moins risqués ; et iii) en dotant la cohorte des 15- généraliser. En Afrique sub-saharienne, 75% des jeunes vivant avec le 24 ans d'une bonne connaissance du VIH/SIDA. La Déclaration VIH sont des femmes ; et dans une poignée de pays, on note que six d'Engagement de 2001 sur le VIH/SIDA par l'Assemblée Générale des filles sont infectées pour un garçon parmi les adolescents (entre 15 et Nations Unies souligne l'importance de travailler avec les jeunes pour 19 ans) (2). Les relations entre les puissances sociétales tendent à inverser la tendance de l'expansion du VIH et du SIDA. désavantager les jeunes femmes de manière consistante comme l'indiquent l'incidence transactionnelle et le sexe forcé dans beaucoup de pays en développement (1). Globalement, jusqu'à 20% des filles et Facteurs de protection et jeunes femmes rapportent avoir eu des relations sexuelles forcées à leur première rencontre, avec l'Afrique Sub-saharienne et les Caraïbes Principes d'interventions Réussies en tête, un facteur qui multiplie par deux le risque de contracter le VIH L’évidence de ce qui marche en matière de prévention du VIH 6,7). Les groupes marginalisés tels que les jeunes hommes ayant des parmi les jeunes s’est régulièrement accrue ces dernières rapports sexuels avec des hommes, les jeunes travailleurs du sexe, les années. Alors qu'il y a toujours un besoin de recherche additionnelle, 2 Notes sur le Développement de la Jeunesse | Novembre 2006 Figure 2. Connaissance étendue du VIH/SIDA parmi les jeunes aux jeunes dépend grandement de comment les jeunes entrent en hommes (15-24 ans) par niveau d'Education (2000-2004) relation avec leurs prestataires de service et, en retour, comment ces derniers et les institutions réussissent à émanciper et à intégrer les Pourcent jeunes. Une étude au niveau d'une communauté de base au Népal 80 Sans éducation confirme que les interventions se concentrant sur la participation des Enseignement élémentaire Enseignement secondaire et au-delà jeunes tout au long de l'élaboration et de la réalisation montrent des résultats améliorés sur la santé de reproduction des jeunes(16). 60 Les programmes et les services qui 40 marchent pour les jeunes Il y a actuellement un large consensus en ce qui concerne les principaux cadres à travers lesquels les jeunes gens peuvent être 20 atteints avec des interventions préventives : écoles, pairs, services de santé, les media et les communautés géographiquement définies. Il y a également une base de recherche grandissante sur l'efficacité des 0 o n na a al i e ia ia da a bi a interventions spécifiques aux jeunes à l'intérieur de ces cadres. Une as oo ha ny qu ib er an nd aF er Ke M bi am ig ga m revue systématique des résultats d'évaluation menées dans les pays ki n am G am N N Rw U Za r C oz Bu M en développement sur la prévention du VIH/SIDA chez les jeunes, Source: Demographic and Health Surveys ; HIV/AIDS Indicatory Surveys (2000-2004). menée par le Groupe de Travail Inter agence de l'ONUSIDA sur les UNAIDS 2006. Jeunes, est particulièrement intéressante (9). Quelques uns des beaucoup de facteurs de protection importants et des principes de messages forts de cette revue et des recherches y afférent sont : bonne pratique ont émergé de ces découvertes (9) : Les programmes basés à l'école peuvent être efficaces en L’Education est un facteur de protection puissant contre améliorant la connaissance des jeunes gens sur le VIH/SIDA et l’infection au VIH. Elle fournit aux jeunes des aspirations pour leur en réduisant les comportements à risques. Dans une revue récente, avenir, augmente leurs espoirs pour de futurs revenus et leur capacité 16 des 22 interventions basées à l'école dans les pays en à traiter les informations liées à la santé (5). Les Enquêtes sur la développement, scientifiquement évaluées, se sont révélées Population et la Santé montrent que la réussite dans l'éducation est concluantes quant à la réduction de l'incidence des rapports sexuels positivement corrélée avec l'utilisation du préservatif, de l'assistance risqués parmi les jeunes (9). Les éléments clés d'une intervention à psychologique et du dépistage, avec la connaissance du VIH et du l'école réussie supposent que les enseignants sont suffisamment SIDA, ainsi qu'avec une faible prévalence dans plusieurs pays formés et qu'on les encourage à utiliser des méthodes interactives, mais africains (Figure 2). En moyenne, les filles qui sont éduquées sont également qu'ils n'hésitent pas à parler clairement de questions moins exposées à l'infection au VIH. Par exemple, la baisse des taux relatives au sexe (17). Par ailleurs, démarrer un programme bien d'infection en Ouganda dans les années 1990 était plus importante élaboré d'éducation sur la santé reproductive avant le commencement parmi les femmes ayant terminé le cycle primaire (13). En Amérique de l'activité sexuelle empêche les comportements à risque et permet Latine, on a noté une augmentation de l'utilisation du préservatif lors d'atteindre les adolescents qui ne restent pas à l'école plus tard (13). de rapports sexuels occasionnels chez les personnes avec un certain En fin de compte, il n'y a aucune preuve que l'éducation sexuelle niveau d'éducation dans tous les pays étudiés (4). augmente l'activité sexuelle (9). Viser les jeunes qui ne vont pas à l'école est une composante-clé Rendre les services pharmaceutiques et de santé accessibles aux dans tout programme de prévention contre le VIH, étant donné jeunes peut les encourager à s'y rendre plus fréquemment (9). qu'ils sont plus prompts à être sexuellement actifs que les autres Beaucoup de jeunes n'ont pas accès au préservatif, au conseil et qui sont inscrits dans les institutions scolaires (14). Trouver des dépistage volontaire (VCT). Très souvent, les jeunes marginalisés ou stimulants pour les maintenir à l'école, les encourager à retourner à ne fréquentant pas l'école, trouvent difficile de se rendre à une clinique l'école, ou à obtenir une équivalence dans les études peut renforcer le ; ainsi les services doivent aller vers eux autant que possible, comme facteur de protection de l'école et les faire atteindre un niveau scolaire leur lieu de travail, dans les programmes de formation, les événements plus élevé. Les politiques pour un enseignement primaire gratuit ont sociaux, et les organisations sportives (14). Une enquête sur les jeunes substantiellement accru l'inscription dans plusieurs pays et au Kenya et en Ouganda a montré que le manque réel et perceptible de l'utilisation des transferts conditionnels de fonds au Brésil, au confidentialité constituait plus un blocage pour l'utilisation des Mexique, et en Turquie entre autres, ont augmenté de manière services de dépistage et de conseil que la disponibilité de ces services significative l'inscription, le maintien et la réduction des abandons (20). La sensibilisation des personnels de santé sur les besoins des scolaires. jeunes est d'une grande importance pour s'assurer qu'ils disposent du lot de services dont ils ont besoin. Des évaluations rigoureuses des Les considérations de la question genre sont importantes pour services de santé dans les pays en développement sont rares et une prévention effective car les attitudes inéquitables entre montrent des résultats mitigés (9,18). Des études sur les VCT aux filles et garçons augmentent le risque de l'infection. Les Etats Unis, montrent cependant qu'il y a un pourcentage élevé de découvertes d'un programme d'éducation de groupe en faveur des jeunes qui adoptent un comportement sain après le dépistage (21). jeunes couplé avec le marketing social à Rio de Janeiro, au Brésil, ont montré que le comportement sexuel risqué est inextricablement lié aux L'utilisation des media et les campagnes de marketing social se normes sur le genre qui favorisent la supériorité des hommes. Dans le sont montrées concluantes dans l'amélioration des groupe d'intervention du programme, le changement positif sur une connaissances des jeunes sur le VIH/SIDA. Les programmes qui année a été largement associé à l'utilisation du préservatif (15). utilisent un mélange de media montrent des résultats significatifs sur les connaissances et les aptitudes sur le VIH de même que sur Il est important d’impliquer les jeunes gens dans l’élaboration l'utilisation du préservatif. Le fait d'être exposé de façon plus intensive des interventions de manière à assurer, à leur niveau, la au programme augmente la probabilité de changement de pertinence des programmes. Le succès des interventions spécifiques comportement, et le fait de lier les campagnes des media à d'autres Notes sur le Développement de la Jeunesse | Novembre 2006 3 interventions augmente leurs effets (9, 11). venir. La nouvelle base de preuve de ce qui marche dans la prévention du VIH/SIDA chez les jeunes peut servir de guide aux Former les pairs à devenir des modèles peut influencer décideurs politiques et aux praticiens en vue de faire des choix positivement les comportements des jeunes, en facilitant judicieux en donnant aux jeunes l'attention qu'ils méritent et pour l'accès et en créant une confiance parmi les jeunes. L'éducation accélérer l'action en vue de réaliser des objectifs globaux. à travers les pairs et d'autres programmes communautaires, sont spécialement efficaces pour atteindre les jeunes qui sont hors du Cependant, alors que la connaissance de base concernant les circuit scolaire et d'autres groupes particulièrement vulnérables à programmes réussis n'a cessé de s'améliorer au cours de la dernière l'infection. Les impacts les plus notables ont été d'améliorer la décennie, plusieurs lacunes dans la recherche restent à combler. Les conscience du VIH/SIDA ainsi que l'amélioration de quelques données dans la surveillance et le suivi des jeunes sont souvent indicateurs de comportements tels que l'utilisation plus fréquente du indisponibles, et les évaluations rigoureuses sur les programmes de préservatif au dernier rapport sexuel (ex : le programme de prévention du VIH en faveur des jeunes restent très rares. Le peu promotion des pairs au Pérou, le projet d'organisations servant les dont on dispose tend à se focaliser sur les programmes à petite jeunes du Nigeria et le programme d'éducation des pairs du échelle. En plus, ils mesurent rarement les marqueurs biologiques Cameroun) (18). La plupart des évaluations des programmes comme la prévalence du VIH dans la population cible, mais se d'éducation par les pairs ont montré un impact plus grand sur les focalisent plutôt sur les résultats des indicateurs de comportement, jeunes éducateurs pairs eux-mêmes que sur l'audience visée, bien que tels que les déclarations personnelles de l'utilisation du préservatif les deux puissent en bénéficier (19). ou la baisse de l'activité sexuelle. Les approches qui méritent une attention particulière dans l'évaluation comprennent les services Conclusion cliniques accessibles aux jeunes et ceux qui relient les interventions sur les moyens de subsistance à la prévention du VIH. En fin de L'avenir de la pandémie du VIH repose entre les mains des compte, les analyses coûts-efficacité et coûts-avantages sont jeunes, et la nécessité d'améliorer les programmes visant ce toujours rares pour tous les types d'approches. Une recherche groupe est bien claire. Les comportements qu'ils adoptent opérationnelle dans cette direction est fondamentale pour informer actuellement et ceux qu'ils maintiennent tout au long de leur vie les décideurs politiques sur les mérites de choisir ou de continuer sexuelle vont déterminer le cours de la pandémie pour les décennies à une intervention donnée. Références et Lecture Recommandée (en caractères gras) Pour de plus amples informations sur l'Appui de la Banque Mondiale pour des réponses mondiales, régionales et nationales au VIH: visiter le site www.worldbank.org/aids (1) UNICEF, ONUSIDA, OMS, 2002, L’Opportunité en crise, New York : UNICEF. (2) ONUSIDA, 2006, Rapport sur l’Epidémie Mondiale du SIDA, New York : ONUSIDA (3) UNICEF CEE/CIS et Bureau Régional de la Baltique, 22 février 2004. VIH/SIDA en Europe et en Asie Centrale. Communiqué de Presse. (4) Schutt-Aine, J et M. Maddeleno, 2003. Santee Sexuelle et Développement des Adolescents et des Jeunes dans les Amériques. Washington DC : PAHO. 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Washington DC : HORIZONS Unité des Enfants et Jeunes, Réseau pour le Développement Humain, La Banque Mondiale www.worldbank.org/childrenandyouth Cette note a été préparée par Debrework Zewdie (Directeur, Programme Universel pour le SIDA), Gerold Vollmer (Spécialiste Enfance et Jeunesse, HDNCY), Linda McGinnis (Economiste en Chef, HDNCY et Joy de Beyer (Agent de …Principal, HDNGA). Les auteurs voudraient remercier Shanti Conly Conseiller Technique Principal, Bureau du VIH/SIDA, USAID), Viviana Mangiaterra (Conseiller, Enfance et Jeunesse, HNDCY), Jim Rosen (Spécialiste du VIH/SIDA, HDNHE), Don Bundy (Spécialiste en Chef Ecole de Sante et de Nutrition, HDNED), Cassandra de Souza (Agent des Operations, AFTHV), Peter Holland (Economiste, HDNCY) et Pia Peeters (Spécialiste de la Jeunesse, AFTS2) pour leurs commentaires utiles. Photo : Groupe de Projets Jeunesse Mondiale d'Arusha, Tanzanie. Les vues exprimées dans ces notes sont celles de leurs auteurs et ne reflètent pas nécessairement les vues de la Banque Mondiale.