_______________________________________________________ MINISTERE DE LA SANTE (MS) ________________________________________________________ Intervention d'urgence COVID-19 ________________________________________________________ CADRE DE GESTION ENVIRONNEMENTALE ET SOCIALE (CGES) Version Finale Avril 2020 1 Table des matières LISTE DES PRINCIPAUX ACRONYMES ET ABREVIATIONS ............................................... 4 I. RÉSUMÉ EXÉCUTIF ............................................................................................................... 6 II. Description du Projet .............................................................................................................. 15 Préambule........................................................................................................................................ 15 1. Contexte ................................................................................................................................... 15 2. Activités du projet ................................................................................................................... 17 3. Cadre institutionnel, politique, juridique et réglementaire................................................. 19 4. Données environnementales et sociales de référence ..................................................... 24 5. Effets positifs / Risques environnementaux et sociaux potentiels et atténuation ......... 40 6. Procédure de gestion des questions environnementales et sociales............................. 45 7. Consultation et information du public sur le CGES ........................................................... 46 8. Actions de Mobilisations existantes mise en Å“uvre dans le cadre du Plan National de Réponse ........................................................................................................................................... 47 9. Mobilisation des parties prenantes ...................................................................................... 48 10. Mécanisme de Gestion des Plaintes ............................................................................... 51 11. Dispositions institutionnelles, responsabilités et renforcement des capacités .......... 51 12. Suivi et rapports .................................................................................................................. 53 CADRE DE GESTION ENVIRONNEMENTALE ET SOCIALE ................................................................. 56 ANNEXE A ......................................................................................................................................... 75 PLAN DE LUTTE CONTRE LES INFECTIONS ET DE GESTION DES DECHETS (PLIGD) ..................... 75 1. Introduction .............................................................................................................................. 75 1.1 Contexte et composantes du projet ................................................................................. 75 2. Lutte contre les infections et gestion des déchets ............................................................. 76 2.1 Présentation générale ........................................................................................................ 76 2.2 Modes de gestion actuellement adopté des DAS.......................................................... 77 3. Dispositions institutionnelles et renforcement des capacités........................................... 81 4. Suivi et rapports ...................................................................................................................... 83 ANNEXE B ......................................................................................................................................... 93 PROTOCOLE DE PREVENTION ET CONTROLE DES INFECTIONS ...................................................... 93 ANNEXE C ......................................................................................................................................... 95 « EXTRAITS SOP » ELABORE PAR LE MS ....................................................................................... 95 ANNEXE D ....................................................................................................................................... 102 2 MESURES SPECIALES D'ELIMINATION DES DECHETS LIEES A LA PREVENTION DE L'INFECTION PAR LE NOUVEAU CORONAVIRUS (PROCEDURE NATIONALE ANGED 2020)...................................... 102 3 LISTE DES PRINCIPAUX ACRONYMES ET ABREVIATIONS ADR : Accord européen de transport de marchandises par route ANGED Agence Nationale de Gestion des Déchets ANPE Agence Nationale de Protection de l’Environnement BSD Bordereau de suivi des déchets CDC Centre de contrôle et de prévention des maladies CGES Cadre de gestion environnementale et sociale COVID-19 Maladie à coronavirus de 2019 CVR Cellules de veille régionale DAOM Déchets Assimilés aux Ordures Ménagères DAS Déchets d’Activité de Soin DASRI Déchets d’Activité de Soin à Risque Infectieux DASD Déchets d’Activité de Soin Dangereux DHMPE Direction de l’Hygiène du Milieu et de la Protection de l’Environnement DPCT Déchets Piquants-Coupants-Tranchants DRS Direction Régionale de Santé EPI Équipement de protection individuelle EPIC Etablissement Public à Caractère Industriel et Commercial GBM Groupe de la Banque Mondiale INEAS Institut National de l’évaluation et de l’accréditation en Santé ISST Institut de Santé et de Sécurité au Travail MAL Ministère des Affaires locales MD Ministère de la Défense ME Ministère de l'Environnement MGP Mécanisme de gestion des plaintes MI Ministère de l’Intérieur MS Ministère de la Santé MTC Ministère des Technologie de la Communication 4 PGES Plan de gestion environnementale et sociale PCGES Plan Cadre de gestion Environnementale et Sociale PCT Pharmacie Centrale de Tunisie PMPP Plan de mobilisation des Parties Prenantes PRONAGDES Programme Nationale de Gestion des Déchets PRONGID Programme Nationale de Gestion Intégrée des Déchets PLIGD Plan de lutte contre les infections et de gestion des déchets PMPP Plan de mobilisation des parties prenantes SHOC room Centre stratégique d'opérations sanitaires SST Santé et sécurité au travail STEP Station d’Epuration TND code de devise : Dinar Tunisien OMS Organisation Mondiale de la Santé ONAS Office National de l’Assainissement ONMNE l’Observatoire National des Maladies Nouvelles et Emergentes UGPO Unité de Gestion du Projet par Objectif UGDAS Unité de Gestion des DAS ULB Unité des Laboratoires et de Biologie 5 I. RÉSUMÉ EXÉCUTIF Contexte Face à la crise provoquée par la pandémie COVID-19 qui touche actuellement les pays du monde entier et ne cesse de créer un climat socio-environnemental précarisé par la dissémination difficilement contrôlable du virus, le gouvernement tunisien a sollicité, en réponse à cette crise, l’appui de la Banque mondiale pour le financement d’une composante d’urgence de riposte au COVID-19 d’un montant global estimé à 41 Millions TND (près de 13 millions €). Dans cette conjoncture inédite, la Tunisie souffre, en effet, de graves pénuries d'équipements et de fournitures médicaux et de laboratoire, d'équipements de protection individuelle (EPI) et de produits de lutte contre les infections pour faire face à la crise du COVID-19. Description du Projet Le projet d’Intensification de l’Agriculture Irriguée en Tunisie (PIAIT), approuvé par la Banque mondiale en 2018 a été restructuré pour appuyer le gouvernement Tunisien à faire face à l’épidémie du Covid-19.1 Cette restructuration (le « Projet ») vient alors pour dépêcher les moyens nécessaires à mettre à la disposition du staff médical et paramédical et consiste particulièrement en : i. L’acquisition d’équipements et de matériel de réanimation (lits de réanimation, respirateurs, des centrales de surveillance, etc..) ; ii. L’achat de matériel de soins intensifs pour les services des urgences (matériel roulant, chariots de soins) ; iii. L’acquisition d’équipements médicaux pour les services de maladies infectieuses (4 services) ; iv. L’acquisition des équipements de protection individuelle (masques, lunettes, combinaisons et sur-chaussures à usage unique, etc.) pour le personnel soignant ; v. L’achat d'équipement de laboratoire et de diagnostic (réactifs de laboratoire matériel de conditionnement, de conservation et de transport des prélèvements pour analyse, etc.) Ces équipements et produits acquis bénéficieront aux hôpitaux et aux centres de soin et d’analyse virologiques/microbiologiques à travers tout le territoire et visent à contribuer à l’effort national pour prévenir la propagation et prendre en charge les malades finalement atteints dans des conditions satisfaisantes. L e projet n’entrainera pas des travaux de génie civil liés à une quelconque nouvelle construction et n’induira aucune acquisition de terrain ou d’actif. 1 http://documents.worldbank.org/curated/en/275901585753415797/Disclosable-Restructuring-Paper-Tunisia- Irrigated-Agriculture-Intensification-Project-P160245 6 Le projet sera mis en Å“uvre par une Unité de Gestion par Objectif (UGPO) hébergée au MS. Deux points focaux relevant du MS seront désignés : un de la Direction de l’Hygiène du Milieu et de la Protection de l’Environnement pour s’occuper de la mise en Å“uvre du Cadre de Gestion Environnemental et Social (CGES), le deuxième point focal de la Direction de Communication suivra la mise en Å“uvre du Plan de Mobilisation des Parties Prenantes (PMPP). Objectif du Cadre de Gestion Environnemental et Social (CGES) Ce document est le CGES qui décrit les risques identifiés aux activités du projet, les mesures d’atténuation proposées ainsi que le cadre législatif pertinent à sa mise en Å“uvre. Il a été préparé pour assurer que les impacts et risques des activités du projet soient gérés en conformité avec la loi nationale et les politiques de sauvegardes de la Banque mondiale. Le CGES, en tant que document-cadre pour la préparation du PGES, comprend les dispositions sur la santé et sécurité au travail (SST) et la santé et sécurité des communautés (SSC) conformément aux recommandations de l'OMS et des politiques de sauvegarde et de la Banque mondiale. Ces dispositions seront reflétées dans les PGES-C pertinents. Plan de Mobilisation des Parties Prenantes (PMPP) Le projet est accompagné d’un plan de mobilisation des parties prenantes. Ce plan s’appuie sur les activités en cours du Plan de Communication du Ministère de la Santé dans la réponse au Covid-19 et propose en plus des activités complémentaires pour s’assurer que l’information sur les risques environnementaux et sociaux des activités du projet soit divulguée au niveau des parties prenantes concernées. Le projet considère les parties prenantes suivantes comme affectées par les activités du projet : ➢ le personnel du Ministère de la Santé à savoir : les médecins, les pharmaciens, le staff paramédical, les biologistes, le personnel de santé des laboratoires de microbiologie au sein des services d’analyses responsables des prélèvements et des analyses, les ouvriers, le personnel de nettoyage, les agents d’entretien et les hygiénistes ; ➢ le personnel de santé du secteur privé qui se portent bénévoles pour prêter assistance à leurs collègues dans les établissements de soin public ; ➢ les agents de transport du Service d’Assistance Médical et d’Urgence ; ➢ Les employés relevant des fournisseurs de biens et de services impliqués dans la chaîne d'approvisionnement des biens acquis dans le cadre du projet ➢ le personnel et ouvriers des sociétés privées autorisées chargées de la gestion des déchets ; ➢ le personnel chargé de la collecte et du transport des DMA ; ➢ le personnel chargé de l'exploitation des décharges contrôlées et des centres de transfert des DMA ; ➢ le personnel chargé du suivi et du contrôle de la gestion des DASRI 7 ➢ Le personnel chargé du contrôle et de suivi de la mise en Å“uvre des activités financées par le projet ; ➢ Les agents de contrôle et de suivi des mesures d’atténuation proposées par les plans élaborés dans le cadre du projet Par ailleurs, plusieurs catégories peuvent bénéficier ou subir des impacts indirects du projet en vertu des mesures prévues dont notamment les personnes et les groupes vulnérables ainsi que les communautés défavorisées dus à leurs lieux de résidence. Pour ce qui est des activités du projet, la communication et l’information des parties prenantes se fera préférentiellement via des canaux de communication virtuels (courriels, entretiens téléphoniques, concertation par groupe restreint à distance et ateliers virtuels, diffusion d'informations via un site Web ou un site Facebook ou à travers les médias de masse tels que la radio et la télévision, etc.). Risques environnementaux et sociaux et mesures d’atténuation Les risques encourus et les mesures devant être déployées tout au long du cycle de vie du projet en matière d’hygiène, de santé et de sécurité se déclinent globalement dans le tableau ci-dessous présenté : Tableau 1 : Risques et Mesures d’Atténuation Identifiées Activités Risques ou impacts Mesures envisagées probables 1. Phase de planification et conception 1.1. Acquisition Dégradation de la qualité Préparer un lieu de stockage approprié et des biens suite à un éventuel stockage décontaminé respectant les consignes inadéquat d’entreposage 1.2 Sélection Sites sélectionnés (ex. Evaluer la capacité des sites à mettre en Å“uvre des hôpitaux et structures hospitalières le plan de lutte contre les infections et de gestion structures décharges contrôlées et des déchets d’activité de soin à risque infectieux bénéficiaires centres de transfert dans les (PLIGD), qui se trouve dans la section et qui est localités choisies) ne conforme aux protocoles suivis dans les unités possèdent pas le système d’hygiène hospitalière et consignés dans les adéquat pour la gestion des documents élaborés par l’ANGED2 y compris les déchets infectieux mesures spéciales d'élimination des déchets liées à la prévention de l'infection par le nouveau coronavirus (ANGED 2020 : Annexe D ) Pratiques de distribution non Avec l’appui des différentes parties prenantes, transparentes ou mal gérées renforcer le contrôle sur les systèmes et circuits de distribution pour subvenir aux besoins dans l’équité 1.3 Livraison et Contamination et Appliquer les consignes de sécurité et de stockage des dégradation du matériel lors prévention lors de la manipulation des stocks équipements des livraisons sur les lieux acquis hospitaliers 1.4 Préparatifs Usage inefficace et Disséminer les protocoles de santé et de sécurité pour la prise en inefficient du matériel et au travail (SST) et entreprendre des formations charge des équipements acquis pour le personnel médical, paramédical et patients à associés aux services médicaux (personnel de diagnostiquer nettoyage, chauffeurs transportant les http://www.anged.nat.tn/user_files/Manuel_13__02_12_versin_pdf.pdf 2 8 et malades échantillons, personnel de laboratoire, service à atteints au la clientèle) COVID-19 ou des cas suspects 2. Phase d’exploitation 2.1 Général : Risque de contamination - Procéder à la décontamination après chaque Usage des pendant l’usage et après utilisation pour éviter et minimiser les risques nouveaux l’élimination des déchets d’infection équipements et - Elimination des déchets conformément aux du matériel (fixe procédures et roulant) 2.2 usage du Exposition du personnel de Mise en Å“uvre du plan de santé et sécurité pour matériel de santé et des laboratoires au personnel de santé et de laboratoire (voir Annexe dépistage virus. B) Exposition du personnel non- Mise en Å“uvre du plan de santé pour le personnel médical associé aux services non-médicale mais associés aux activités (voir de santé Annexe C) Propagation du virus chez les • Appliquer les circuits hospitaliers patients côtoyant des • Mise en Å“uvre du Plan de Mobilisation des personnes affectées lors de Parties Prenantes (PMPP) pour renforcer (i) les la réception de services de appuis visuels dans les salles d’attentes, sites dépistage. du Ministère et (ii) messages de communication sur les moyens de protections Risque particulier pour les lors du dépistage et (iii) messages particuliers personnes à haut risque et aux personnes vulnérables vulnérables • Renforcement des capacités du personnel non- soignant (accueil, sécurité, etc.) Génération de grandes • Pratiquer la gestion des déchets produits quantités de déchets à risque conformément aux PLIGD et décrites dans les infectieux classés dangereux manuels élaborés par l’ANGED3 ainsi que les pouvant dépasser les limites mesures spéciales d'élimination des déchets de stockage intramuros liées à la prévention de l'infection par le nouveau coronavirus (Annexe D) (conditionnement, stockage, collecte, transport et traitement des déchets par les sociétés autorisées) • Augmenter la fréquence de collecte si nécessaire • Renforcer le contrôle des sociétés autorisées au niveau du transport et de l’élimination. Mécontentement des • Mesure d’atténuation associées à la mise en populations face aux limites Å“uvre du PMPP, telles que (i) la publication des services de dépistage du nombre de tests par jour réalisé par structure hospitalière/localité (ii) dissémination sur les critères d’éligibilité pour bénéficier des dépistages ou traitement (sur site web, matériels de support affiché dans les hôpitaux, numéro vert, etc…) • Mise en place d’un mécanisme de gestion des plaintes 2.3 Usage des Risque de contamination du Mise en Å“uvre du protocole de protection pour le équipements et personnel de santé et personnel de santé face au COVID-19 matériel acquis diminution de l’efficacité de pour le prise en charge des malades traitement des 3: https://www.slideshare.net/das-guide et fiches techniques 9 patients atteints En cas de contamination • S'auto-isoler et alerter le personnel médical ; du Covid-19 effective (avoir été en contact Procéder au prélèvement et à l’analyse avec le virus) ou de soupçon immédiate ; de contamination • Appliquer les mesures préconisées par l’OMS sur l’isolement médical des patients • Traçage des contacts du personnel médical ou para médical infecté • Décontamination des lieux et de l’équipement Exposition des autres • Appliquer les mesures préconisées par l’OMS patients ou de la sur l’isolement médical des patients et de communauté au COVID-19 leurs contacts lors de l’usage du matériel • Mise en Å“uvre du PMPP : Sensibilisation du acquis dans le cadre du grand public sur les mesures de protection à projet prendre lors de la requête de traitement ou de l’accompagnement d’un malade pour se faire traiter. En particulier, exposition des individus vulnérables et/ou à • Mise en Å“uvre des mesures spécifiques du haut risque au COVID-19 lors PMPP pour les personnes vulnérables de l’usage des équipements et matériels acquis (sujets à plus de 65 ans, sujets souffrant de maladies chroniques : diabète, maladies cardiaques et pulmonaires, femmes enceintes, enfants, handicapés, familles du personnel de santé, etc.) Incapacité des personnes ou • Assurer un service de communication fiable des groupes d’individus en augmentant la capacité des lignes de vulnérables et pauvres situés contact des centres d’appel utilisés pour dans des zones reculées à recueillir les réclamations et les appels de accéder aux installations et détresse aux services conçus pour • Répondre aux besoins de la catégorie assister les cas atteints au démunie et excentrée par une assistance à COVID-19 distance ou le cas échéant, à travers l’usage d’ambulances médicalisés • Mise en Å“uvre d’un système de gestion des plaintes Génération de grandes Mise en Å“uvre du PLIGD quantités de déchets à risque infectieux classés dangereux pouvant dépasser les limites de stockage intramuros Création de tensions • Mise en Å“uvre d’un système de gestion des sociales et de sentiments de plaintes discrimination accentuée en • Renforcer la communication au sujet des cette période de crise services mis à disposition Mauvaise gestion de Mettre en Å“uvre le PMPP qui suit les bonnes l’information sur le pratiques d’engagement des parties prenantes et diagnostic, le traitement et le de la gestion de l’information afin de prévenir le contrôle de la propagation comportement de panique et la désinformation du virus selon les normes de l’OMS 10 Gestion des risques Le présent CGES est élaboré pour orienter le Ministère de la Santé (MS)en tant qu’agence d’exécution du projet, à mettre au point des instruments environnementaux et sociaux destinés à la lutte contre la dissémination des infections liées au COVID-19 conformément aux dispositions nationales, aux politiques de sauvegardes environnementales et sociales de la Banque mondiale et aux directives de l’OMS et du CDC. Le contenu du CGES reflète celui de trois plans spécifiques élaborés, dans le cadre du présent document, conformément aux politiques de la Banque ; (i) un PCGES spécifiant les mesures d’atténuation devant être appliquées le long du cycle de vie du projet et ce, par rapport à toutes les activités prévues ; (ii) des consignes de Santé et Sécurité au Travail (SST) relatives à toutes les interventions. Ces consignes font partie intégrante du CGES au niveau du tableau « Risques environnementaux et sociaux et mesures d'atténuation pendant la phase opérationnelle » et (iii) un plan de lutte contre les infections et de gestion des déchets (PLIGD) rapporté en annexe A du CGES. Telles que proposées, ces mesures vont de pair avec celles déjà prévues (et actuellement opérationnelles depuis Mars 2020) : - par le Ministère de la Santé à travers le plan 2P2R « COVID-19 » « Plan National de Riposte Contre le COVID19 » visant à renforcer la veille, le dépistage des cas, l’application des mesures de prévention et de contrôle ainsi que la prise en charge diagnostique et thérapeutique des cas, selon les besoins de chaque région et structure. Le plan est composé d’axes stratégiques spécifiques qui précisent les lignes directrices et les modalités de la gestion des risques, des aspects communicationnels et de renforcement des capacités. Un manuel de procédure basé sur les recommandations nationales et internationales a été conçu pour la mise en Å“uvre de ce plan. Il est décliné en Procédures Opérationnelles Standardisées (SOP)4 permettant l’harmonisation de la prise en charge des cas suspects ; - par l’ANGED qui a développé depuis 2012, en étroite collaboration avec les services d’hygiène de tous les hôpitaux universitaires et régionaux, une filière organisée pour gérer les DASD avec les mesures d’accompagnement nécessaires (sur le plan institutionnel, réglementaire, technique, communicationnel et renforcement des capacités) qu’il convient d’adapter avec d’amples précautions et de dispositions complémentaires au contexte actuel conformément aux directives de la BM et de l’OMS en la matière. Dispositions institutionnelles Les activités envisagées dans le cadre de la composante réponse d'urgence COVID- 19 sont gérées et coordonnées par le Ministère de la Santé en tant qu’agence d’exécution du projet. Les achats et les distributions seront effectués sous contrôle de 4 Manuel de procédures de mise en Å“uvre du Plan de Préparation et de Riposte au Risque d’introduction du «SARS-CoV-2» en Tunisie 2P2R «COVID-19» : Février 2020 11 l’UGPO, sous la direction technique du Ministère de la Santé. La PCT assumera le rôle de fournisseurs pour les équipements acquis à l’exception du matériel roulant. Deux points focaux relevant de la DHMPE et de la Direction de la Communication seront nommés pour le suivi de la mise en Å“uvre respectivement du CGES et du PMPP. Ils seront chargés de la mise en Å“uvre des mesures prévues au niveau des différentes phases du cycle de vie du projet, du suivi et du reporting concernant, les incidents/accidents, les plaintes et les dispositions de remédiation. Pour ce qui concerne la lutte contre les infections et la gestion des déchets, les services d’hygiène et les UGDAS dans les hôpitaux seront responsables de première ligne sur le contrôle, le suivi et le reporting de toutes les opérations ayant attrait à la mise en Å“uvre des mesures de santé sécurité au travail du staff médical et paramédical ainsi que des dispositions de gestion intramuros de déchets. Ils rapporteront la mise en Å“uvre de ces aspects, le suivi des indicateurs y afférent et les mesures de remédiations entreprises, aux points focaux qu’ils consolideront pour en ressortir, sous contrôle de l’UGPO, des rapports de suivi réguliers (trimestriels). Les sociétés autorisées par le Ministère chargé de l’Environnement assumeront, par ailleurs, la responsabilité de la prise en charge extramuros des déchets à risque contaminés au COVID-19. Le responsable d'hygiène au sein de chaque établissement ou structure de soins prenant en charge des personnes atteintes par COVID 19 doit veiller à considérer tous leurs déchets comme des DASD et à les confier aux sociétés autorisées. La DHMPE, les DRS, l’ANGED et l’ANPE garantiront, avec la coordination et l’appui de la chambre syndicale des sociétés autorisées pour la gestion des DASRI, le contrôle des sociétés autorisées vis-à-vis de l’efficacité de la prise en charge des DASRI. De son côté, l’ONAS se doit d’assurer un suivi particulier de la qualité des eaux usées pour renseigner sur une éventuelle contamination au COVID-19 et déclencher les mesures de riposte nécessaires. Les structures hospitalières mettront en Å“uvre les mesures de SST spécifiques au personnel soignant ainsi qu’au personne associes aux services de santé (collecte des déchets biomédicaux, personnel de nettoyage, chauffeurs, services à la clientèle, etc…). L’Observatoire National des Maladies Nouvelles et Emergentes(ONMNE) ainsi que les CVR, responsables du suivi de l’évolution de la crise tiendront des séances de communication et d’information périodiques ainsi que des actions de sensibilisation ciblant la population impactée à tous les niveaux. Tous les intervenants seront ciblés, chacun par rapport à la responsabilité qui doit assumer, par des accompagnements et formations sur les moyens de protection et de prévention sanitaire ainsi que des renforcements des capacités pour : - améliorer l’accès aux tests de diagnostic ; 12 - assurer une meilleure vigilance et protection au profit des individus et groupes vulnérables et des communautés défavorisées par rapport à l’équité des services offerts par le projet ; - appuyer les équipes de suivi, de contrôle de la gestion des DAS et de prévention sanitaire aux services d’hygiènes au niveau des hôpitaux, des laboratoires de virologie/microbiologie ; de la DHMPE et des DRS ; - permettre un contrôle plus strict et fréquent par l’ANGED, l’ANPE et l’ONAS en matière de gestion des déchets, de protection de l’environnement et du suivi de la qualité des eaux de rejets ; - renforcer le système de veille pour des ripostes rapides aux niveaux national, régional et local. Consultation et information du public sur le CGES Compte tenu de la situation de confinement face à l’épidémie et le risque de propagation du virus, tous les échanges et concertations ont été effectués à distance à travers des conférences call, des échanges de mails et des entretiens téléphoniques. Coordonnée par le point focal à la DHMPE, les consultations ont eu lieu sur une période qui s’est étalée sur plus d’une semaine (du 09 au 18 Avril 2020) et ont porté sur les différents passages développés dans le CGES ainsi que sur plusieurs aspects pouvant être du sort de chaque partie impliquées selon son domaine de compétence ( Cf § 7). Tous les commentaires, contributions et suggestions reçus ont été intégrés dans la présente version. Au vue de la conjoncture actuelle, il n’a pas été possible d’élargir la sphère des consultations pour cibler un grand public et particulièrement les bénéficiaires directes. En conclusion et en dépit de l’ampleur des risques environnementaux et sociaux encourus lors de la mise en Å“uvre des activités de ce projet et de la subtilité des dispositions prises en matière de gestion de ces risques, la Tunisie, dotée d’un cadre réglementaire solide et de capacités institutionnelle et technique suffisantes pour la lutte contre les infections (y compris celles d’ores et déjà déclenchées depuis Mars 2020 par le Ministère de la Santé pour la lutte contre les effets de contamination par le Virus COVID-19 et la gestion des déchets d’activités sanitaire s dangereux à risque infectieux avec l’ANGED), reste capable de gérer les risques et les impacts d’une manière satisfaisante. Le projet est classé «B ». Budget et Mise en Å“uvre du CGES Le MS en tant qu’agence d’exécution du projet est responsable de l’application du CGES et des mesures d’atténuation y afférent. Hormis le matériel roulant et fixe, le budget d’acquisition des produits consommables est considéré partie intégrante du budget de mise en Å“uvre du CGES. Par ailleurs, pour ce qui concerne les volets sensibilisation / formation et la gestion des DASRI générés, les dépenses portés sur 13 le budget du MS, sont estimés à près de : 1 725 000 TND (soit 600 000 TND pour la sensibilisation / formation et 1 125 000 TND pour la gestion des déchets). 14 II. Description du Projet Préambule Face à la crise provoquée par la pandémie COVID-19 qui touche actuellement la quasi-totalité des pays du monde entier y compris le territoire tunisien et qui ne cesse de créer un climat socio-environnemental précarisé par la dissémination incontrôlable du virus, le gouvernement s’est trouvé dans l’obligation de prendre des dispositions exceptionnelles pour faire face à l’urgence et contenir la situation engendrée par l’épidémie. Prendre en charge les malades atteints dans des conditions salubres et protéger la population contre toute propagation pouvant être due à une mauvaise gestion des risques encourus par l’ensemble des activités de soins y afférent, serait une urgence imminente. Le Gouvernement Tunisien a sollicité l’appui de la Banque mondiale face à l’épidémie. L’appui de la Banque mondiale se manifeste par le financement d’une composante d’urgence de riposte au COVID-19 à travers la restructuration du Project d’Intensification de l’Agriculture Irriguée (PIAT – P160245) Le présent Cadre de gestion environnementale et sociale (CGES) est élaboré pour aider le Ministère de la Santé à mettre au point des instruments environnementaux et sociaux destinés à la lutte contre la COVID-19 conformément à la réglementation nationale et les Politiques de Sauvegardes Environnementales et Sociales de la Banque mondiale. Il comprend des modèles de Plan de lutte contre les infections et de gestion des déchets (PLIGD). Le PCGES vise à fournir un plan d’action global pour la gestion des questions environnementales, sociales, sanitaires et sécuritaires (ESSS) associées aux activités du projet et de définir les bonnes pratiques dans la gestion et protection de la main d’œuvre et du personnel de santé ainsi que de l’ensemble des intervenants dans la chaine de mise en Å“uvre des activités du projet. Le PLIGD a pour but de définir des bonnes pratiques de lutte contre les infections et de gestion des déchets médicaux durant l’exploitation des équipements et du matériel requis. Le PLIGD fait partie intégrante du CGES (Cf Annexe A). Un Plan de mobilisation des parties prenantes (PMPP) sera également élaboré pour bien cibler les parties affectées et ressortir un plan d’engagement des parties prenantes pour cerner les responsabilités et garantir une application fiable des mesures prévues dans le CGES. 1. Contexte Frappé par le Coronavirus, la Tunisie enregistre un bilan qui ne cesse de s’alourdir d’un jour à l’autre avec un nombre d’individus touchés par l’épidé mie qui affiche une croissance exponentielle malgré les mesures prises de façon anticipée. 15 Le 2 mars 2020, le gouvernement tunisien a confirmé son premier cas de COVID-19. Au 21 avril 2020, le nombre de cas confirmés était passé à 884 et 38 décès avaient été signalés. Le Ministère de la Santé (MS) a préparé un “Plan de préparation et de réponse au risque d’introduction et de dissémination du COVID-19 en Tunisie et un manuel de procédures pour sa mise en Å“uvre en collaboration avec le GIZ et l’institut Robert Koch. Ce plan est piloté par l’Observatoire Nationale des Maladies Nouvelle et Emergente (ONMNE) impliquant des représentants de différentes directions du MS, des résidents du programme tunisien de formation en épidémiologie de terrain, des représentants des cellules régionales ainsi que des experts nationaux dans le domaine de la virologie, de la pneumologie et des maladies infectieuses. Tel qu’actualisé en Février 2020, le manuel de procédure a été considéré comme un outil dynamique basé sur les recommandations nationales et internationales, y compris celles de l’OMS, et sera mis à jour périodiquement en fonction de l’évolution des connaissances sur la virologie, la clinique et les modes de transmission du « COVID- 19 ». Il est décliné en Procédures Opérationnelles Standardisées (SOP) permettant l’harmonisation de la prise en charge des cas suspects à travers les cinq étapes principales suivantes : Toujours est – il, la dégradation reste de nature à provoquer une forte pression sur les structures hospitalières tunisiennes et notamment sur les services d’assistance respiratoire. Les moyens dont dispose la Tunisie en matière d’équipements, de logistique et de produits consommables ne peuvent subvenir aux besoins urgents pour la prise en charge des malades atteints dont le nombre qui échappe aux modèles statistiques de par la synergie des imprévus et aléas se projette en augmentation dans les semaines et mois à venir. La Tunisie souffre de graves pénuries d'équipements et de fournitures médicaux et de laboratoire, d'équipements de protection individuelle (EPI) et de produits de lutte contre les infections pour faire face à la crise du COVID-19. Les problèmes d'approvisionnement qui ont initialement affecté les EPI sont en train d'émerger pour d'autres produits médicaux (par exemple, des réactifs et éventuellement de l'oxygène) et des équipements plus complexes (par exemple des ventilateurs) où la capacité de fabrication est entièrement allouée par des commandes rapides en provenance de pays développés. En réponse à cette crise, le gouvernement a sollicité dans l’urgence la Banque mondiale pour un appui rapide de ses efforts d’intervention à travers un financement 16 d’un montant global estimé à 41 MTND (soit près de 13 millions €) en vue de permettre l’acquisition d’équipements médicaux et de consommables afin de diagnostiquer les patients potentiels du virus, de traiter les malades atteints du virus et nécessitant une prise en charge au sein des hôpitaux et de protéger le personnel soignant. L’appui de la Banque mondiale se manifeste par le financement d’une composante d’urgence de riposte au COVID-19 à travers la restructuration du Project d’Intensification de l’Agriculture Irriguée (PIAT – P160245) Le projet est conçu pour aider le gouvernement tunisien à se procurer et à distribuer du matériel et des fournitures de test en laboratoire, des produits de lutte contre les infections, des équipements de protection individuelle et du matériel médical de sauvetage pour la réponse au COVID-19, les tests et la gestion des cas. Les quantités d’articles à acheter tiendront compte des besoins du pays à mesure que la pandémie évolue et de la disponibilité de ces équipements auprès d’autres sources de production. Il est prévu que le matériel acheté bénéficiera aux hôpitaux et aux centres de santé à travers le pays. L'identification des laboratoires et des établissements de santé spécifiques qui seront équipés de ce matériel médical sera déterminée dans le cadre du plan d'intervention chiffré COVID-19 actuellement en cours de préparation. Compte tenu des immenses besoins du pays pendant cette crise, l’appui au projet ne devrait répondre qu’à une part relativement modeste des besoins en équipements médicaux pour la réponse tunisienne au COVID-19. A ce stade, les équipements, matériels et produits consommables prévus d’être financés par ce projet sont connus et parfaitement ciblés pour faire face à l’épidémie, bien que la quantité exacte reste à déterminer. L’acquisition en soit ne génère aucun risque particulier. Reste au niveau de l’exploitation des équipements et des produits consommables dans un environnement où il importe de considérer tous les risques y afférent et de prévoir les mesures nécessaires. De ce fait, trois plans spécifiques à ces activités doivent être élaborés conformément aux politiques de la Banque, un PCGES intégrant aussi les consignes de santé sécurité au travail, un plan de lutte contre les infections et de gestion des déchets (PLIGD) et un Plan de mobilisation des parties prenantes (PMPP). 2. Activités du projet Le projet se compose d’une série d’activités visant à dépêcher les moyens nécessaires pour les mettre à la disposition du staff médical et faire face à cette situation sanitaire inédite. Le projet consiste en : i. L’acquisition d’équipements et de matériel de réanimation (lits de réanimation, respirateurs, des centrales de surveillance, etc..) ; 17 ii. L’achat de matériel de soins intensifs pour les services des urgences (moniteurs, défibrillateurs, respirateurs de réanimation, concentrateur d’oxygène) ; iii. L’acquisition d’équipements médicaux pour les services de maladies infectieuses (4 services) et du matériel roulant et des chariots de soins ; iv. L’acquisition des équipements de protection individuelle (masques, lunettes, combinaisons et sur-chaussures à usage unique, etc.) pour le personnel soignant ; v. L’achat d'équipement de laboratoire et de diagnostic (réactifs de laboratoire matériel de conditionnement, de conservation et de transport des prélèvements pour analyse, etc.) De par les composantes sus indiquées, le projet n’entrainera pas des travaux de génie civil liés à une quelconque nouvelle construction. De ce fait aucune acquisition de terrain ou d’actif n’est prévue. Par ailleurs, l’usage des produits consommables (réactifs de laboratoire, matériel de conditionnement et de conservation des échantillons de prélèvement pour analyse, matériel de réanimation des sujets atteints) ainsi que des équipements de protection individuelle à usage unique génèrera des déchets contaminés et classés donc dangereux dont la prise en charge s’impose par des moyens non conventionnels. La Tunisie dispose déjà d’une filière de gestion des déchets d’activité de soins opérationnelle et bien organisée sur l’ensemble du territoire. Cette filière a été développée en étroite collaboration avec les services d’hygiène de tous les hôpitaux universitaires et régionaux. Elle fait intervenir des sociétés autorisées en bout de chaine capable de traiter les Déchets d’Activités Sanitaires (DAS) avant de les mettre en décharge contrôlée en tant que déchets assimilés aux déchets ménagers. Quant aux excrétas provenant des malades en période de soins, elles seront véhiculées, au même titre que les autres eaux usées, à travers le réseau d’assainissem ent public, vers les stations de traitement qui résorbent tous les effluents qui relèvent du même bassin versant. Les dépistages et les analyses se feront entièrement en Tunisie dans des laboratoires d’analyse virologiques spécialisés à Tunis (à l’Hôpital Charles Nicolle et à l’Institut Pasteur), à Sousse (à l’Hôpital Farhat Hached), à Monastir (à l’Hôpital Fattouma Bourguiba) et à Sfax (à l'hôpital Habib Bourguiba). Le projet n’implique de ce fait aucun mouvement transfrontalier de spécimens, d'échantillons ou de matières dangereuses. Les travailleurs, les agents de services et sous-traitants associés aux activités du projet incluent : le personnel du Ministère de la Santé (les médecins, les pharmaciens, le staff paramédical, les biologistes, le personnel de santé des laboratoires de microbiologie au sein des services d’analyses désignés à qui l’on a confié la tâche de prélèvement et d’analyse, les agents de transport du Service d’Assistance M édical et d’Urgence, les agents de sécurité, le personnel de nettoyage et les agents d’entretien), le personnel de suivi et de contrôle de la gestion des DAS (DRS, DHMPE, ANPE et 18 ANGed) et le personnel et ouvriers relevant des fournisseurs de biens et de services impliqués dans la chaîne d'approvisionnement du projet et des sociétés privées autorisées chargées de la gestion des déchets. Se basant sur des modèles prévisionnels, des statisticiens et spécialistes en épidémiologie prévoient que le Tunisie atteindra en toute probabilité le pic vers la mi- Avril avec près de 2500 cas confirmés. En conclusion et en dépit de l’ampleur des risques environnementaux et sociaux encourus lors de la mise en Å“uvre des activités de ce projet et de la subtilité des dispositions prises en matière de gestion de ces risques, la Tunisie, dotée d’un cadre réglementaire solide et de capacités institutionnelle et technique suffisantes pour la lutte contre les infections (y compris celles dore et déjà déclenchées depuis Mars 2020 par le MS pour la lutte contre les effets de contamination par le Virus COVID-19 et la gestion des déchets d’activités sanitaires dangereux à risque infectieux avec l’ANGED), reste capable de gérer les risques et les impacts d’une manière satisfaisante. Le projet est classé «B ». 3. Cadre institutionnel, politique, juridique et réglementaire Sur le plan institutionnel, plusieurs parties se doivent d’être impliquée dans la gestion des risques afférents aux activités du projet dans ses différentes allant de la conception à la mise en Å“uvre jusqu’à l’exploitation. ➢ Le Ministère de la santé potentiellement par le biais : o des directions régionales de la santé et de ses établissements sanitaires concernés par les activités du projet chargées du suivi de la mise en Å“uvre du CGES et du contrôle des sociétés autorisées vis-à-vis de l’efficacité de la prise en charge des DASRI ; o des unités d’hygiène hospitalière au niveau des services d’hygiène dans les CHU et les hôpitaux régionaux responsables de la mise en Å“uvre, du contrôle et du reporting sur le PLIGD ainsi que du plan santé sécurité du personnel médical et paramédical, des ouvriers, personnel de ménages et des agents d’entretien ; o de la Pharmacie Centrale (PCT) en tant que EPIC ayant le monopole de l’importation et de la distribution de produits pharmaceutiques en Tunisie. La PCT veillera à la gestion des achats et à la distribution des équipements acquis dans le cadre du projet à l’exception du matériel roulant ; o de l’Observatoire National des Maladies Nouvelles et Émergentes : (ONMNE) responsable du suivi et de la mise en Å“uvre du PMPP ainsi du suivi / contrôle des mesures d’atténuation telles que précisées dans le GES notamment pour ce qui se rapporte au volet procédurale et communicationnel ; 19 o du Centre stratégique d'opérations sanitaires (SHOC room) – un instrument de la riposte mondiale de l'OMS aux épidémies, centre névralgique qui fournit un point unique de coordination pour la riposte en cas de crises sanitaires et responsable du suivi des plaintes, des incidents/accidents, des dispositions de remédiation et du reporting. o de la Direction de l’Hygiène du Milieu et de la Protection de l’Environnement (DHMPE) qui gère les affaires de l’hygiène hospitalière dans le pays. Sous tutelle du MS la DHMPE est également responsable dans le cadre du projet du suivi / contrôle et reporting de la mise en Å“uvre du PLIGD et du plan SST. o de la Direction Générale des Structures de Santé Publique (DGSSP) responsable de l’application des mesures prises par le MS pour le plan de riposte ; o des cellules de veille régionales (CVR) créées lors de l’élaboration du plan de préparation et de riposte au risque d’introduction et de dissémination du « 2019-CoV » en Tunisie. ➢ Le Ministère de l'Environnement par le biais de ses institutions sous-tutelles pouvant être concernées par l’organisation et la supervision du PLIGD en particulier à savoir : o l’Agence Nationale de Gestion des Déchets (ANGED) ; o l’Agence Nationale de Protection de l’Environnement (ANPE) et o l’Office Nationale de l’Assainissement (ONAS) ➢ Le Ministère des technologies de la communication (MTC) qui développera et veillera à la performance et la fonctionnalité des outils de communication à laquelle on peut faire appel dans de telle conjoncture ; ➢ Le Ministère des affaires locales par le biais des o Municipalités qui peuvent intervenir dans l’accentuation de l’information de proximité et la transmission des messages o La fédération des villes ➢ Le Ministère de l’intérieur à travers les services de la garde nationale pour vérifier les permis de transport des matières dangereuses pour les sociétés autorisées ; ➢ Les experts nationaux dans le domaine de la virologie, de la pneumologie et des maladies infectieuses qui se chargeront de l’accompagnement des services hospitaliers et le renforcement des capacités des acteurs impactés pour prévenir et faire face à la propagation de l’épidémie ; 20 ➢ Le secteur privé à travers les sociétés autorisées pour le transport, le traitement et l’élimination des DASRI ainsi que la chambre syndicale des sociétés autorisées pour la gestion des DASRI ➢ La société civile par le biais des ONG, des associations, et des groupements bénévoles Sur le plan juridique, la règlementation nationale et les politiques internationales suivantes s’appliquent pour le présent projet : ➢ Loi n°91-63 du 29 juillet 1991, relative à l’organisation sanitaire introduite, l’obligation aux hôpitaux de se préoccuper et donc de s’organiser en matière d’hygiène ; ➢ Loi n° 96–41 du 10 juin 1996 modifiée par la loi n°14-2001, relative aux déchets, au contrôle de leur gestion et à leur élimination ; ➢ Loi n° 97-37 du 2 juin 1997, relative au transport par route des matières dangereuses (articles 4, 5 et 6), les règles relatives à la circulation des véhicules et à leurs remorques transportant des matières dangereuses (articles 9 à 14) ainsi que les obligations incombant aux opérateurs de transport des matières dangereuses ; ➢ Le guide de transport des déchets dangereux en Tunisie élaboré conformément à l’Accord Européen sur le transport routier des Marchandises Dangereuses (ADR) ➢ Décret n°2002-2015 du 4 Septembre 2002, fixant les règles techniques relatives à l'équipement et à l'aménagement des véhicules utilisés pour le transport des matières dangereuses par route. ➢ Décret n°2008-2745 du 28 juillet 2008, fixant les conditions et les modalités de gestion des déchets des activités sanitaires ; ➢ Décret n°2339-2000 du 10 octobre 2000 relatif à l’établissement de la liste des déchets dangereux, les DAS étant inclus dans la liste des déchets dangereux ; ➢ Décret n°1634-81 du 30 novembre 1981, portant sur le règlement intérieur général des hôpitaux, instituts et centres spécialisés relevant du ministère de la santé publique ; ➢ Décret n° 225-81 du 18 février 1981, portant l’organisation et les attributions des Directions Régionales de la Santé Publique ; ➢ Décret n°2 du 16janvier1961portant organisation de la pharmacie centrale de Tunisie ➢ Décret n° 2005-3294 du 19 décembre 2005, portant création de l’Observatoire National des Maladies Nouvelles et Émergentes et fixant son organisation administrative et financière ainsi que les modalités de son fonctionnement. ➢ Arrêté conjoint du Ministre chargé de l’Environnement et de la santé du 23 Juillet 2012 relatif au Manuel Cadre des Procédures de la gestion des DAS dangereux 21 ➢ Arrêté conjoint du Ministre chargé de l’Environnement et de la santé du 06 Juin 2014 fixant les prescriptions obligatoires contenues dans la convention conclue entre l’établissement sanitaire et l’entreprise de gestion des DAS ; ➢ L’arrêté du ministre de la santé du 24 septembre 2014, fixant la liste des établissements sanitaires à vocation universitaire, des hôpitaux régionaux, des hôpitaux de circonscription et des groupements de santé de base ; ➢ Norme Tunisienne INNORPI 106.85-106.93 concernant les consommables nécessaires au conditionnement des DAS ➢ Loi N°66-27 du 30 avril 1966 promulguant le Code du Travail et l’ensemble des textes qui l’ont modifié ou complété, notamment la Loi n° 96-62 du 15 juillet 1996 et la Loi n°2007-19 du 2 avril 2007. ➢ Loi n° 94-28 du 21 février 1994, portant régime de réparation des préjudices résultant des accidents du travail et des maladies professionnelles. Par ailleurs, parmi les Conventions Internationales et traités ratifiés par la Tunisie en rapport avec les activités du projet, l’on cite en particulier : ➢ La Convention de Stockholm sur les polluants organiques persistants(POP), adoptée à Stockholm le 22 mai 2001, signée par la Tunisie le 23 mai 2001 (approuvée par la Loi n° 2004-18 du 15 mars 2004). Cette convention impose l'élimination ou la restriction de la production et l'utilisation de tous les POPs ; Plusieurs directives importantes et récemment actualisées sont à considérer dans le cadre de ce projet : ➢ Les directives de l’OMS portant sur : o les directives provisoires sur la prévention et le contrôle des infections pendant les soins de santé en cas de suspicion d'infection par un nouveau coronavirus (https://www.who.int/publications-detail/infection- prevention-and-control-during-health-care-when-novel-coronavirus- (ncov)-infection-is-suspected-20200125) o l'eau, l'assainissement, l'hygiène et la gestion des déchets pour COVID- 19 : directives provisoires publiées sous forme d’un dossier technique en Mars 2020 ; (https://www.who.int/publications-detail/water-sanitation- hygiene-and-waste-management-for-covid-19) o la prévention et le contrôle des infections dans les établissements de santé (en mettant l'accent sur les milieux aux ressources limitées) : https://www.who.int/infection-prevention/tools/core-components/facility- manual.pdf o l’amélioration de la prévention et le contrôle des infections dans l'établissement de santé : manuel pratique provisoire :https://www.who.int/infection-prevention/tools/core- components/facility-manual.pdf o Les directives provisoires de l'OMS sur l'utilisation rationnelle des EPI pour la maladie à coronavirus 2019 : https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/331215/WHO-2019- nCov-IPCPPE_use-2020.1-eng.pdf 22 o les bonnes pratiques de la gestion des déchets des activités de soin : https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/85349/9789241548564 _eng.pdf?sequence=1 o Les tests de laboratoire pour la maladie à coronavirus 2019 (COVID-19) dans les cas suspects chez l'homme : https://www.who.int/publications- detail/laboratory-testing-for-2019-novel-coronavirus-in-suspected- human-cases-20200117 o Bonnes Pratiques sur la Communication des risques pour les centres de santé (10 mars 2020) : https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/331498/WHO-2019- nCoV-IPCPPE_use-2020.2-eng.pdf o Communication des risques et participation communautaire : https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/330679/978924000079 7-fre.pdf o le transport des échantillons et sur les laboratoires d'analyses o biosécurité en laboratoire liée à 2019-nCoV. ➢ Les lignes directrices du CDC sur les précautions d'isolement et la prévention de la transmission d'agents infectieux en milieu de soins (Juillet 2019) : https://www.cdc.gov/infectioncontrol/pdf/guidelines/isolation-guidelines-H.pdf ➢ Lignes directrices du CDC pour le contrôle des infections environnementales dans les établissements de santé : https://www.cdc.gov/infectioncontrol/pdf/guidelines/environmental-guidelines- P.pdf ➢ Les procédures de mise en Å“uvre du plan de préparation et de riposte au risque d’introduction et de dissémination du « 2019-CoV » en Tunisie pour la prévention, le dépistage, la prise en charge des cas et le suivi des contacts par le système de santé. ➢ Le Manuel Cadre pour la gestion des DAS Dangereux (DASD)publié en Février 2012 http://www.anged.nat.tn/user_files/Manuel_13__02_12_versin_pdf.pdf ➢ Le guide des bonnes pratiques publié par l’ANGED en 2012 https://www.slideshare.net/das-guide; ➢ Les fiches techniques pour la gestion des DAS publiées par l'ANGed en 2015 Par ailleurs, toutes les activités financées dans ce cadre seront soumises aux : ➢ L'Evaluation Environnementale OP 4.01 : Impacts du projet sur l'environnement et sur la population ; ➢ Directives environnementales, de santé et de sécurité Générales (EHS) de la Banque mondiale portant sur ; la gestion des déchets et des matériaux dangereux ;gestion des déchets de soins ; HSE des unités de soin : https://www.ifc.org/wps/wcm/connect/d4260b19-30f2-466d-9c7e- 86ac0ece7e89/010_General%2BGuidelines.pdf?MOD=AJPERES&CACHEID=ROOT WORKSPACE-d4260b19-30f2-466d-9c7e-86ac0ece7e89-jkD2Am7 ➢ Lignes directrices sur la santé et la sécurité au travail (OHS) https://www.ifc.org/wps/wcm/connect/d4260b19-30f2-466d-9c7e- 86ac0ece7e89/010_General%2BGuidelines.pdf?MOD=AJPERES&CACHEID=ROOT WORKSPACE-d4260b19-30f2-466d-9c7e-86ac0ece7e89-jkD2Am7 23 ➢ Lignes directrices EHS sur les établissements de soins de santé https://www.ifc.org/wps/wcm/connect/620defa6-93ed-4425-a149- e16d9cf807c7/013_Health%2BCare%2BFacilities.pdf?MOD=AJPERES&CVID=jkD2B4E &ContentCache=NONE&CACHE=NONE ➢ Les Réponse du GBM aux problèmes de santé et de sécurité du COVID-19 : Travaux de génie civil (conversion et construction d'installations médicales, y compris des installations d'isolement) ; Biens et services 4. Données environnementales et sociales de référence A. Sur le plan social : La Tunisie compte actuellement près de 11 154 372 hab5 dont 50,3 % de femmes. La répartition de la population par gouvernorat et par grandes régions (Données 2016 et 2017) consignée dans le tableau ci-dessous présenté montre que la région du grand Tunis renferme seul près de 24% de la population totale. 5 Enquête 2015 INS 24 La densité de la population est très Ref : Ministère de la Santé importante sur la région du Grand Tunis comme le confirme la figure ci- contre présentée et ce, comparée au reste de tous les autres gouvernorats de la Tunisie. Des mesures assez contraignantes doivent être donc prises au niveau de cette région pour prévenir la contagion. La répartition par tranche d’âge se décline comme suit : 25 Personnes à haut risque d’hospitalisation de complication suite à l’exposition au virus Covid19 : ➢ Près de 8 % de la population tunisienne se trouve au-dessus de 65 ans ; ➢ 5000 personnes par année sont emportées par le diabète en Tunisie et 1,1 millions d’habitants sont atteints soit 15% de la population ce qui place la Tunisie est au 11ème rang mondial des pays où la maladie est la plus répandue ; ➢ Presque 4 % de la population tunisienne est touchée par l'asthme ; ➢ Près de 2% des tunisiens sont atteints d’insuffisance cardiaque chronique. Ce taux représente environ 10% des personnes âgées de plus de 65 ans ; Cette tranche de la population est une tranche considérée particulièrement vulnérable aux attaques du virus COVID-19. Ceci exige du système national de soins une plus grande capacité de réponse aux besoins de prise en charge des personnes âgées polypathologiques ou de personnes avec des maladies chroniques. En matière d’infrastructure et de service sanitaire, la Tunisie dispose de : 26 Le diagnostic récemment actualisé par l'ANGed (fin Mars 2020) en concertation aussi bien avec le secteur public que privé a ressorti les résultats suivants : Nombre de structures et établissements de soins publics : 210 ; Nombre de cliniques privées : 110 ; Nombre de centres de dialyse : 165 dont 44 émanant du secteur public et 121 privés ; Nombre des officines : 2300 Au niveau du secteur public, l’on dénombre seulement 240 lits de réanimation sont disponibles dans tous les services de réanimation au niveau des CHU et des HR sur le territoire pour faire face à l’épidémie, un nombre qui affiche une insuffisance prononcée et des moyens assez maigres notamment en cas d’une éventuelle dégradation de la situation. Ressources humaines Les médecins Anesthésistes-Réanimateurs doivent être dans la première ligne de front pour assurer la prise en charge des cas sévères assistés par tout le corps paramédical et les médecins stagiaires. Le nombre d’Anesthésistes-Réanimateurs par 10 000 habitants reste assez réduit, on dénombre 0,32 sur l’ensemble du territoire, soit près de 360 médecins Anesthésistes- Réanimateurs. La répartition par gouvernorat est donnée par le graphe ci-contre qui montre également une capacité réduite en potentiel humain dans les structures publiques de santé notamment 27 Au moins 150 médecins réanimateurs exercent dans le secteur privé pourront, le cas échéant, épauler le staff médical et paramédical du secteur public. Aussi les résidents, les internes et les étudiants en fin d’année de médecine peuvent être considérés en deuxième ligne. En revanche, le staff paramédical constitue un potentiel plus consistant avec une densité satisfaisante comme le montre le tableau ci-dessous présenté, reflétant la densité des paramédicaux des secteurs public et privé pour 10 000 habitants. 28 Personnes vulnérables au virus dû à leur lieu de résidence : Les graphiques ci – dessus présentés montrent que les régions du sud, du sud-est (Gafsa, Tozeur, Kébili), du centre ouest (Gabes, Médenine et Tataouine) et du nord- est (Beja, Jendouba, le Kef, Siliana) où la densité de techniciens supérieurs de santé et infirmiers et aide-soignant est en-deçà de la moyenne nationale. En effet, compte tenu de la nature nouvelle du virus et de sa forte virulence, l’on estime que le personn el de la sante sera mobilisé dans sa totalité, et que les habitants des régions à les plus démunies seront les plus vulnérables à la propagation du virus. 29 Taux de pauvreté par région6 Employés, travailleurs, agents de services et fournisseurs impliqués dans le projet : Les travailleurs, agents de services et sous-traitants associés aux activités du projet incluent : ➢ le personnel du Ministère de la Santé à savoir : les médecins, les pharmaciens, le staff paramédical, les biologistes, le personnel de santé des laboratoires de microbiologie au sein des services d’analyses désignés à qui l’on a confié la tâche de prélèvement et d’analyse, les ouvriers, le personnel de nettoyage et les agents d’entretien ; ➢ le personnel de santé du secteur privé qui se portent bénévoles pour prêter assistance à leurs collègues dans les établissements de soin public ; ➢ les agents de transport du Service d’Assistance Médical et d’Urgence ; ➢ Les employés relevant des fournisseurs de biens et de services impliqués dans la chaîne d'approvisionnement des biens acquis dans le cadre du projet 6 http://www.ins.tn/sites/default/files/publication/pdf/Mesure_de_la_pauvrete.pdf 30 ➢ le personnel et ouvriers des sociétés privées autorisées chargées de la gestion des déchets ; ➢ Le personnel chargé du contrôle et de suivi de la mise en Å“uvre des activités financées par le projet ; ➢ Le personnel de suivi et de contrôle de la gestion des DAS ; ➢ Les agents de contrôle et de suivi des mesures d’atténuation proposées par les plans élaborés dans le cadre du projet ; Tous les risques encourus par le personnel impliqué dans le projet ainsi que les mesures de sécurité devant être déployées sont précisées dans les tableaux associés au PGES et au PLIGD B. Sur le plan Environnemental : Les composantes de l’environnement naturel et humain risquant d’être affectées par cette action seront particulièrement associées à la phase d’exploitation des équipements fournis. Aucun effet sur le patrimoine culturel et naturel, la végétation, l’air et les ressources en sol ne sera causé par la mise en Å“uvre des activités inscrites dans le cadre de cette action. En revanche, cette dernière peut causer un risque de contamination virale des eaux usées arrivant en tête des stations d’épuration, pouvant affecter les agents d’exploitation sur site et éventuellement une contamination des eaux de surface via les rejets des STEP après transit par le processus de traitement biologique, contamination qui reste tributaire de la durée de vie du virus. Générant des quantités de déchets classés dangereux capables, si mal gérées, d’être un vecteur de transmission du virus et de dissémination des pathogènes, la mise en Å“uvre des activités prévues et l’exploitation des équipements et du matériel fourni peuvent affecter la santé publique ainsi que le cadre de vie et le milieu naturel et humain et occasionner la propagation de la maladie. Ces risques, préjudiciables à l’environnement et l’hygiène publique, se manifestent durant toutes les étapes de gestion de cette catégorie de déchets allant du conditionnement, stockage, transport et allant jusqu’au traitement et la mise en décharge. Le spectre des déchets s’étale sur les types suivants : ➢ déchets biologiques (les tissus et les matières imprégnées ou souillés par des produits organiques ou de produits sanguins et autres liquides physiologiques, etc.) ➢ déchets infectieux souillés par un liquide ou excrétion biologiques (Pansements, sang, abord veineux, poches d’urine, etc.) ➢ déchets piquants, coupants et tranchants (aiguilles de seringue, lames de scalpel, verres brisés) ; ➢ EPI à usage unique (gants, masques, blouses, calottes, etc.) 31 C. Sur le plan des Procédures et outils développés pouvant répondre aux besoins de la conjoncture actuelle C1 - Actions développées par le Ministère de la santé La Tunisie a élaboré un plan générique de Prévention, de Préparation, de Riposte et de Résilience aux maladies à potentiel épidémique en Tunisie (2P2RmpeT) ainsi qu’un manuel de procédures dans le cadre du projet d’appui du « Programme Allemand de Partenariat d’Excellence en matière de sûreté biologique et sécurité sanitaire » et ce, conformément aux directives de l’OMS et du CDC. L’élaboration de ce plan a été coordonnée par l’Observatoire National des Maladies Nouvelles et Emergentes (ONMNE). En Décembre 2020, le plan générique 2P2RmpeT et les SOPs de sa mise en Å“uvre ont été immédiatement activés et adaptés au COVID-19 en vue de renforcer la veille, le dépistage des cas, l’application des mesures de prévention et de contrôle ainsi que la prise en charge diagnostique et thérapeutique des cas, selon les besoins spécifiques de chaque région et de chaque structure, afin d’éviter la dissémination à la collectivité. Avec le référentiel de formation spécifiques et le référentiel de communication des risques en situation de crise, ce plan constitue actuellement le trépied de la préparation et la riposte nationale sur le COVID-19. Le plan est composé d’axes stratégiques et spécifiques qui précisent les lignes directrices et les modalités de la gestion du risque dont notamment : ➢ L’intervention rapide sous contrôle d’une équipe de gestion du risque au niveau national et de cellules de veille (CVR) au niveau régional. A ce niveau, les interventions sont multiples et permettent particulièrement le contrôle des infections liées aux soins, l’amélioration de l’hygiène environnementale et de l’assainissement, la promotion de l’hygiène individuelle, etc… ➢ La gestion des ressources méthodologiques et matérielles via des protocoles, des manuels de procédures et des prévisions de stocks de consommables ; ➢ L’organisation et le mode de fonctionnement des équipes d’intervention pour gérer les situations de crises et les alertes avec les mesures de riposte nécessaires ; ➢ La prise en charge des cas conformément aux dire ctives de l’OMS et du CDC tant pour les malades que le personnel et les visiteurs ; ➢ Le rôle des laboratoires de virologie/microbiologie de références pour la surveillance, le diagnostic et le contrôle des infections au COVID-19 ; 32 Alors que le manuel de procédures décrit les Procédures Standardisées Opérationnelles (PSOs ou SOPs selon son acronyme en anglais) relatives aux volets suivants : 1. Volet : Rôle du laboratoire : a. Procédure de réalisation et de transport d’un prélèvement naso - pharyngé pour la détection moléculaire du coronavirus type COVID-19 2. Volet : Mesures de prévention et d’hygiène dans les ports , les aéroports et les milieux de soin : a. Procédure d’organisation de la prise en charge de porteurs d’infection à potentiel épidémique dans les points d’entrée b. Procédure de prise en charge d’un porteur d’infection à potentiel épidémique à bord d’un aéronef ou d’un navire c. Procédure de prise en charge d’un porteur d’infection à potentiel épidémique au niveau du service de contrôle sanitaire aux frontières ; d. Procédure d’entretien du moyen de transport utilisé par des porteurs d’infection à potentiel épidémique e. Procédure de gestion des déchets issus de porteurs d’infection à potentiel épidémique au cours du voyage et au niveau du point d’entrée f. Procédures d’organisation de la prise en charge de porteurs d’infection à potentiel épidémique en milieu de soins (structures publiques de première ligne, cabinet médical privé, services des urgences, secteurs d’isolement, établissements hospitaliers non référents) g. Précautions standards et spécifiques devant tout cas d’infection au « COVID-19 » : i. Procédure de lavage hygiénique des mains en milieu de soin (extrait consigné en annexe C) ii. Procédures « Equipements de protection individuelle : EPI » (extrait consigné en annexe C) : ✓ exigences techniques ✓ procédures d’habillage ✓ procédures de déshabillage iii. Conduite à tenir devant un accident d’exposition au sang d’un porteur d’infection à potentiel épidémique (extrait consigné en annexe C) iv. Procédures d’entretien du véhicule de transport médicalisé à l’issue d’une mission de transfert de porteurs d’infect ion à potentiel épidémique (extrait consigné en annexe C) v. Procédures d’entretien de la chambre d’isolement d’un porteur d’infection à potentiel vi. Procédure de gestion des déchets d’activités de soins générés lors de la prise en charge de porteurs d’infection à potentiel épidémique (gestion intramuros) (extrait consigné en annexe C) 33 vii. Procédures de traitement des dispositifs médicaux utilisés dans le cadre de la prise en charge de porteurs d’infection à potentiel épidémique viii. Procédures de gestion de la vaisselle utilisée par un porteur d’infection à potentiel épidémique 3. Volet : Prise en charge des cas suspects d’être infectés par COVID-19 : a. Procédures de classement et définition des cas d’infection par le «COVID-19 » : SOP 1 b. Conduite à tenir devant un cas suspect d'infection à « COVID-19» : SOP2 i. Conduite à tenir devant un voyageur en provenance d’une zone à risque « SARS-CoV-2» au niveau d’un point d’entrée ; ii. Conduite à tenir devant un cas suspect « SARS-CoV-2» dans une structure de première ligne iii. Conduite à tenir devant un cas suspect « COVID-19 » dans la communauté 4. Volet : Transport médicalisé : a. Procédures de transport médicalisé d’un cas suspect ou confirmé d’infection à « COVID-19» : SOP 3 ) (extrait consigné en annexe C) 5. Volet : Prise en charge dans un centre de référence a. Procédures de prise en charge d’un cas d’infection par le « COVID -19 » dans un centre de référence : SOP 4 6. Volet : Contact Tracing a. Procédures de traçabilité, identification, suivi et prise en charge des contacts des cas suspects ou confirmés de « COVID-19 » : SOP 5 Au niveau de la communication, le plan prévoit : ➢ Une stratégie de communication de crise mettant en place un système performant de communication entre les parties prenantes y compris le grand public ; ➢ La mise en Å“uvre des éléments de la stratégie de communication en situation de crise, composante de la stratégie nationale de communication du ministère de la santé dont les objectifs s’articulent autour de : o Eviter la panique et impliquer la population dans la gestion du risque o Assurer une information transparente et en temps réel ; o Assurer une information sur l’état épidémiologique dans le pays, les pays voisins et à l’échelle internationale et sur les modes de transmission et les mesures de prévention. 34 Le contenu est adapté au niveau de risque et au public cible et à la situation épidémiologique en Tunisie et dans le monde. Il est composé d’une description de la maladie (signes cliniques et cycle de transmission) et des conduites à tenir ; Le public cible est principalement les médias, la population générale, les voyageurs, et les populations à risque. Quant aux canaux de communication, ils seront adaptés au contexte : les médias (presse écrite, conférence de presse, radio, télé…), liste de contact, SMS, Numéros verts, les sites Web et les réseaux sociaux. Cette communication se base sur des procédures écrites, audio-visuelle et des porte- paroles désignés à l’avance à tous les niveaux, des communiqués de presse régulier du ministère de la santé, des supports imprimés, les posters, dépliants, flyers, spots publicitaires. Dans tous les cas, il a été prévu que les messages véhiculés se doivent d’être : ➢ unifiés ; ➢ concis, succincts et précis ➢ anticipatifs vis-à-vis des médias, de la population (diffusés avant la dissipation de toute rumeur toxique et nuisible à toute action) ; ➢ descriptifs des faits allant droit au but sans détour ; ➢ annonciateurs des mesures prises à l'échelle locale, régionale et nationale ; ➢ basés sur un argumentaire scientifique rationnel et logique ; ➢ adaptés aux moyens nationaux ; ➢ faciles à comprendre et à la portée de tout citoyen ; ➢ construits de telle façon à ne pas faire peur ni donner de fausses assurances ; ➢ suggestifs pour l'adhésion et la participation du citoyen à toute action communautaire ; Au niveau formation et renforcement des capacités le plan prévoit également : ➢ Une remise à niveau du personnel des services d’urgences de santé publique qui révèlent les faiblesses des infrastructures de santé publique par manque de capacités de réaction rapide dans des disciplines comme la gestion des urgences, les procédures de préventions et la lutte contre les infections ; ➢ Des plans de formation spécifiques et ciblées pour chaque domaine au profit du : o Personnel des laboratoires ; o Personnel du transport médical ; o Personnel des services en charge ; o Personnel des services d’urgence ; o Personnel médical, infirmier, aide-soignant ; o Personnel ouvrier, personnel de nettoyage et agents d’entretien. 35 C2 - Actions développées par l’Institut National de l’évaluation et de l’accréditation en Santé (INEAS) L’INEAS7 a élaboré deux guides : ➢ Guide Parcours du patient suspect ou atteint par le Covid-19 ➢ Guide Parcours du patient suspect ou atteint par le Covid-19 - Situations particulières - Ces deux guides, récemment élaborés (Avril 2020), sont destinés aux professionnels de la santé ainsi que et les établissements de santé pour le triage et la prise en charge des patients suspects ou atteints par le Covid-19. Elaborés en conformité avec les directives de l’OMS et en collaboration avec des experts appartenant à plusieurs sociétés savantes, ces guides visent à aider le praticien à rechercher les soins les plus appropriés dans des circonstances cliniques données et à aider à la prise de décision. C3 - Actions développées par l’Institut de Santé et de Sécurité au Travail (ISST) Un document regroupant les normes des équipements de protection individuelle pour les professionnels de la santé en contact avec un patient COVID 19 + a été élaboré par l’ISST ayant pour objectif d’aider les médecins et les intervenants dans l’achat des EPI afin d’acquérir des EPI conformes aux normes et protégeant efficacement les personnels de soins (protection du corps, protection des mains, protection respiratoire, protection du visage et des yeux, protection des pieds et de la tête, habillage et déshabillage). C4 - Actions développées par l’ANGED en matière de gestion des DAS (DASD y compris DASRI) La Tunisie dispose également, sur le plan institutionnel, organisationnel et technique l’infrastructure nécessaire à la prise en charge des déchets dangereux et en particulier les déchets d’activités de soins à risque infectieux. La mise en place de cette filière a été effectuée à travers un projet pilote intitulé« Démonstration et Promotion des bonnes Techniques et Pratiques pour gérer les Déchets d’Activités Sanitaires «DAS» et les PCB en Tunisie» qui a profité à 97 établissements de soin répartis sur 12 gouvernorats du pays à savoir les gouvernorats de Tunis, Ariana, Ben Arous, Manouba, Sousse, Monastir, Mahdia, Kairouan, Sfax, Gabès, Médenine et Tataouine). Toutes les pratiques arrêtées et publiées ont été conçues conformément aux directives de l’OMS en la matière. En effet, l’expérience tunisienne en gestion des DAS a été présentée comme modèle à suivre lors d’un atelier organisé par l’OMS en juillet 2015. A travers cette expérience : Il y a eu développement du cadre institutionnel via : 7 www.ineas.tn 36 ➢ La création de 97 Unités de Gestion des DAS au niveau des structures et établissements de soins publics ; ➢ La création de 12 Unités de Gestion des DAS Régionaux dans les directions régionales de la santé 12 gouvernorats ciblés par la composante DAS ; Développement du cadre réglementaire à travers l’élaboration de la norme INNORPI 106.85-106.93 relative aux consommables nécessaires au conditionnement des DAS et de trois arrêtés sur les procédures techniques et administratives de gestion des DAS. Sur le plan technique, il y a eu ➢ Elaboration de documents techniques en vue de l’incitation aux bonnes pratiques de Gestion des DAS à savoir : o Manuel Cadre publié (Février 2012) et actualisé en 2015 suite à la promulgation de nouveaux textes réglementaires pour la gestion des DAS Dangereux (DASD) comme référence méthodologique et support de formation ; o Guide de bonnes pratiques publié ; o Guide de Suivi d'une gestion appropriée et sécurisée des DAS élaboré en 2019 ; o 118 Manuels spécifiques dont 15 manuels de référence, o 14 fiches techniques, etc. o 3293 Manuels cadres et 1868 Manuels spécifiques ont été distribués pour les structures et établissements de soin concernés par l’action pilote ➢ Acquisition de consommables (sacs, collecteurs rigides ...) conformes à la norme NT 106.85-106.93 au profit de tous les établissements de soin à travers les conventions signés avec les sociétés autorisées chargées également de la collecte, du transport, du traitement et de la mise en décharge des DASD ; ➢ Acquisition d’équipements adaptés à la gestion des DAS et leur distribution à tous les établissements de soin concernés (97 établissements) selon la quantité des DAS qu’ils produisent o 1202 Conteneurs mobiles de 120 L et 977 de 80 L o 379 locaux de stockage intermédiaire o 102 locaux de stockage centralisé, soit 79 d’une superficie de 9 m 2 ; 13 d’une superficie de 16 m2 et 10 d’une superficie de 30 m2 o 77 congélateurs de 500 litres pour les services de maternité ➢ L’aménagement des lieux pour abriter les locaux de stockage intermédiaire et centralisé ; Toujours dans le cadre du projet «Démonstration et Promotion des bonnes Techniques et Pratiques pour gérer les Déchets d’Activités Sanitaires «DAS» et les PCB en Tunisie», une stratégie de formation en la matière a été développée et exécutée au profit de plusieurs publics cibles comprenant des décideurs, des responsables au 37 premier rang, des médecins, des hygiénistes, des chefs services médicalisés, des directeurs régionaux, des infirmiers, des surveillants, des contrôleurs de l’ANPE, des sociétés autorisées, des ONG et des associations professionnelles. Par ailleurs les actions suivantes ont été effectuées : ➢ 12 séminaires portant sur le cadre réglementaire, la communication, les manuels spécifiques, et l'optimisation de la gestion des DAS (dont 3 expositions itinérantes). 2 033 participants ont pu bénéficier de ces évènements ; ➢ 7 sessions régionales de formation de formateurs hygiénistes qui ont profité à 150 formateurs ; ➢ 32 sessions de formations régionales portant sur le tri et conditionnement. 550 infirmiers et surveillants ont pu bénéficier de ces sessions ; ➢ 6 sessions de formation régionales portant sur la supervision, la traçabilité et le contrôle. 218 médecins et pharmaciens inspecteurs et contrôleurs ont également bénéficié des sessions susmentionnées ; ➢ 12 sessions de formation régionales autour de la communication pour le changement de comportement profitant à 236 hygiénistes et personnels de santé ; ➢ 4 sessions de formation sur la gestion des produits et déchets chimiques. 88 professionnels ont pu bénéficier de ces sessions. ➢ 1 session de formation sur l’Hygiène, Sécurité et Environnement (HSE) résorbant 16 participants. Également et à travers l’élaboration d’une stratégie de communication assortie d’un plan d’action 2014-2017, ont été effectué : ➢ 3 expositions itinérantes au profit des deux gouvernorats (Tunis et Ariana et Kairouan) ➢ Un film Documentaire et 1 spot publicitaire ; ➢ 1 dépliant éducatif ; ➢ 2 dépliants portant sur le projet DAS et l’élimination des médicaments périmés ; ➢ 4 Newsletters DAS ; ➢ 11 affiches et 1 poster de sensibilisation ; ➢ 4 cercles de concertation thématiques portant sur les sociétés autorisées, les centres d’hémodialyse, le contrôle et les officines) ➢ 2 cercles de concertations régionaux au siège des gouvernorats de l’Ariana et de Tunis ; ➢ Communication électronique : mise en place d’un site Web (pops-tunisie.tn) et d’une page facebook (« Ensemble changeons nos habitudes » opérationnelles 38 13 sociétés autorisées8dont 09 sont actuellement contractées par plusieurs établissements de soin pour la collecte, le traitement et l’élimination des DASRI. Une société autorisée intervient dans la collecte, le transport, le stockage, le tri, et la destruction des médicaments périmés. Des sites de traitement autorisés par le Ministre de l’environnement sont implantés sur le Grand Tunis, les secteurs Nord, centre et sud de la Tunisie. La capacité de traitement et d’élimination des DASRI de ces sociétés autorisées est actuellement de l’ordre de 12000 tonnes par an9. Transport extramuros des déchets Les DAS sont transférés du lieu de stockage centralisé de l’établissement de soin vers le site de traitement (transport extra-muros).L'unité de transport (container) doit satisfaire à la réglementation concernant le conditionnement et l'étiquetage, telle que prescrite dans l'arrêté ADR pour le transport routier. Le guide sur le transport extra muros des déchets dangereux (DD) en Tunisie constitue la source d’information importante pour le suivi des transporteurs de déchets dangereux. Il focalise surtout sur l’application de l’Accord Européen sur le transport routier des Marchandises Dangereuses (ADR), sur la formation obligatoire et continue des chauffeurs et sur la nécessité d’une assurance adéquate des activités des entreprises de transport. A l’enlèvement, les déchets sont pesés et la quantité est consignée dans un bordereau de traçabilité des opérations de transport dont une souche est récupérée par un responsable de l’Unité de gestion des DAS chargée de la supervision de la mise en Å“uvre de la procédure. Le bordereau est classé dans un registre de suivi de l’entreprise servant au contrôle et à la facturation. Les équipements de transport sont aménagés, frigorifiés et munis de conteneurs fermés, de balance de pesage et d’équipement approprié pour assurer un suivi analytique (traçabilité). Leurs caractéristiques techniques doivent permettre la sécurité du personnel et de la population à l’égard des risques liés à la nature des déchets transportés. Les bennes des véhicules doivent être systématiquement lavées et désinfectées avant et après chaque décharge des DAS au sein du site de traitement. Les déchets d’activités sanitaires dangereux sont transportés vers les unités de traitement ou d’élimination conformément aux exigences du code de la route et de la l oi n°97-37 du 2 juin 1997 relative au transport des matières dangereuses et du décret n° 2002-2015 du 04 septembre 2002. Traitement extramuros des déchets Le traitement des DASRI s’effectue selon des procédés de désinfection (couple temps, température et pression : stérilisation à la vapeur à haute température (100 à 155 °C 8 Source : ANGED : liste des sociétés autorisées pour les DAS : Mars 2020 9 Source : ANGed 2020 39 selon les procédés)). Les déchets ainsi désinfectés et banalisés sont assimilés aux déchets ménagers et sont acheminés vers les décharges contrôlées. La Tunisie compte actuellement une quinzaine de décharges contrôlées et 58 centres de transfert de déchets aménagés suite à la mise en Å“uvre des programmes PRONAGDES et PRONGID. 5. Effets positifs / Risques environnementaux et sociaux potentiels et atténuation Les investissements financés dans le cadre du projet auront des effets positifs certains sur le plan socio-environnemental ainsi que sur la politique actuelle et future de la Tunisie en matière de gestion des maladies infectieuses à caractère contagieux. Ils viennent apporter une réponse favorable à la doléance du gouvernement pour l’assister dans cette conjoncture inédite qui s’inscrit dans un contexte mondial marqué par une dissémination sans précédent d’un virus non conventionnel. Ces effets positifs visent à : (i) assurer une bonne prise en charge des malades infectés dans des conditions sécurisées ; (ii) contenir l’épidémie et garder le contrôle ; (iii) maîtriser la propagation du virus en vue de stopper la contagion et (iv) prévenir la dissémination du virus en vue de préserver la santé publique et d’en assurer la sécurité. Seront envisagés les impacts environnementaux et sociaux potentiels ainsi que les mesures d’atténuation y afférent consignés dans le tableau ci-dessous présenté. En effet, les mesures proposées en matière d’hygiène, de santé et de sécurité vont de pair avec celles déjà prévues (et actuellement opérationnelles depuis Mars 2020) par le Ministère de la Santé à travers le plan 2P2R « COVID-19 » ainsi que les dispositions élaborées par l’ANGED pour la gestion des DASD qu’il convient d’adapter au contexte actuel avec des mesures complémentaires comme proposé dans les mesures spéciales d'élimination des déchets liées à la prévention de l'infection par le nouveau coronavirus (ANGED 2020 : Annexe D). Changement/risque Impacts probables Mesures envisagées Phase de planification et conception Programmation défaillante Dégradation des produits - Application des ou non-respect des règles lors des manipulations et consignes de sécurité, de de stockage notamment contamination des sites stockage et de des réactifs et des de stockage manipulation des produits produits de laboratoire ou et du matériel selon les toute autre matière indications et classée à risque recommandations prescrites dans les fiches techniques des produits - Procéder à la décontamination des lieux avant stockage - Inciter au lavage des mains au savon ou au gel 40 hydro-alcoolique après manipulation du stock Inexistence de - Atteintes possibles à la Elaborer un plan de santé procédures détaillées santé /sécurité des agents et de sécurité au travail pour la protection des de santé pour le personnel de la agents de santé (médecin - Augmentation du santé en harmonie avec et corps paramédical) et sentiment de panique les procédures pour une prise en charge général à l’intérieur et à opérationnelles sécurisée des malades l’extérieur des développées par le MS établissements de santé via le plan 2P2RCOVID19 conformément aux directives de l'OMS et des lignes directrices du CDC Inexistence d’une Accumulation des déchets - Préparer un plan de lutte infrastructure cohérente infectés sur les lieux de contre les infections et de indispensable à une prise en charge des gestion des déchets gestion sécurisée et malades (sur une base de d’activité de soin à risque adéquate des déchets production globale et infectieux (PLIGD) selon contaminés moyenne de 4 à 5 les directives de l’OMS en Kg/lit/jour, ceci pourrait harmonie avec les générer pendant la protocoles d’ores et déjà période du pic (plus de suivi dans les unités 260 lits occupés) 1 T à d’hygiène hospitalière et 1,5 T/jour de DASRI) consignés dans les - Dissémination des documents et mesures infections vers le grand élaborés par l’ANGED public - Identifier les sociétés autorisées, les sites de traitement et les décharges contrôlées qui abriteront les déchets désinfectés Un système et des Risque aggravé pour les Renforcer le contrôle sur pratiques de distribution zones défavorisées et les systèmes et circuits de non transparents et mal vulnérables pour accéder distribution pour subvenir gérés pourraient aggraver aux ressources et aux besoins dans l’équité la situation de pénurie, services offerts par le affectant l'utilisation projet maximale et efficace des ressources. Phase de réalisation Livraison des produits Risque d’atteintes à la - Mettre en Å“uvre les acquis sur les lieux santé /sécurité des mesures de santé et d’utilisation (hôpitaux et employés qui peuvent sécurité au travail (SST) laboratoires d’analyse) devenir de nouveaux prévues pour cette vecteurs pour transmettre catégorie d’intervenants l'infection au grand public 41 - Organiser les flux de circulation en minimisant les risques associés à l’exécution du service Phase d’exploitation Usage des nouveaux - Suspicion de Procéder à la équipements et du contamination à l’usage et décontamination après matériel (fixe et roulant) propagation du virus chaque utilisation pour - Contamination des éviter et minimiser les agents de transport des risques d’infection personnes atteints par le COVID-19 - Exposition du personnel - Contamination du - Mise en Å“uvre du plan de santé et des personnel et diminution de de santé et sécurité du laboratoires au virus. l’efficacité de prise en personnel de santé et de charge des malades laboratoire selon les directives de l’OMS10 - Utilisation accrue des - Génération de grandes - Pratiquer la gestion des EPI à usage unique pour quantités de déchets à déchets produits le dépistage et la prise risque infectieux classés conformément aux d’échantillons dangereux pouvant bonnes pratiques décrites - Hausse du taux de dépasser les limites de dans les manuels consommation de réactifs stockage intramuros élaborés par l’ANGED11 et et de matériel de les mesures spéciales laboratoire suite à - Dissémination de la d'élimination des déchets l’augmentation du nombre contamination sachant liées à la prévention de des prises d’échantillons qu’une mauvaise gestion l'infection par le nouveau pour analyse et dépistage des déchets risque de coronavirus (Annexe D) devenir un vecteur de conformément aux propagation du virus directives de l’OMS et des Directives (EHS) environnementales, sanitaires et sécuritaires Générales du groupe de la BM12 et l des lignes directrices HSE sur les établissements de soins de santé13 et ce, tout au 10 https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/331496/WHO-2019-nCov-HCW_risk_assessment-2020.2- eng.pdf 11 http://www.anged.nat.tn/user_files/Manuel_13__02_12_versin_pdf.pdf 12 https://www.ifc.org/wps/wcm/connect/d4260b19-30f2-466d-9c7e- 86ac0ece7e89/010_General%2BGuidelines.pdf?MOD=AJPERES&CACHEID=ROOTWORKSPACE-d4260b19-30f2-466d- 9c7e-86ac0ece7e89-jkD2Am7 13 : https://www.ifc.org/wps/wcm/connect/620defa6-93ed-4425-a149- e16d9cf807c7/013_Health%2BCare%2BFacilities.pdf?MOD=AJPERES&CVID=jkD2B4E&ContentCache=NONE&CACHE=NON E 42 long de la chaine de gestion (conditionnement, stockage, collecte, transport et traitement des déchets par les sociétés autorisées) - - Augmenter la fréquence de collecte si nécessaire - Renforcer le contrôle des sociétés autorisées au niveau du transport et de l’élimination. - Exposition des individus - Augmentation du taux - Eloigner ces sujets des à haut risque au virus des cas sévères lieux d’intervention des (sujets à plus de 65 ans, nécessitant des soins activités liées au COVID- sujets souffrant de intensifs dépassant les 19 en leur imposant un maladies chroniques : capacités d’accueil des confinement à domicile diabète, maladies services de réanimation - Opter, chaque fois que cardiaques et - Augmentation des taux c’est possible et dans les pulmonaires, résidents de mortalité situations non urgentes, des ménages du - Dissémination de la pour des consultations à personnel médical et contamination distance ; paramédical, etc.) au - Appliquer les mesures COVID-19 préconisées par l’OMS sur l’isolement médical des patients14 -Mettre en Å“uvre le protocole et les conseils pratiques pour le corps médical développé par le MS afin d’éviter la contagion au sein de leurs propres familles -Mettre en Å“uvre le Plan de mobilisation des Parties Prenantes Incapacité des personnes - Augmentation des taux - Assurer un service de ou des groupes d’individus de mortalité et de communication fiable en vulnérables et pauvres morbidité à travers tout le augmentant la capacité situés dans des zones pays des lignes de contact des reculées à accéder aux - Création de tensions centres d’appel utilisés installations et aux sociales et de sentiments pour recueillir les services conçus pour de discrimination réclamations et les appels assister les cas atteints au accentuée en cette de détresse COVID-19 période de crise - Répondre aux besoins de la catégorie démunie et 14 https://www.who.int/publications-detail/water-sanitation-hygiene-and-waste-management-for-covid-19 43 - Dissémination de la excentrée par une contamination assistance à distance ou le cas échéant, à travers l’usage d’ambulances médicalisés pour secourir les malades et les transférer aux services de réanimation les plus proches Mauvaise gestion de - Propagation de rumeurs, - Mettre en Å“uvre le l’information sur le création de tensions et dePMPP qui suit les bonnes diagnostic, le traitement et comportements à risque pratiques d’engagement le contrôle de la dus au sentiment de des parties prenantes et propagation du virus panique et de manque de de la gestion de confiance dans l’information les afin de autorités : prévenir le comportement * le non-respect des de panique et la règles d’hygiène, de désinformation selon les confinement et normes de l’OMS15; de quarantaine ; - Effectuer un examen * des pratiques de pour connaître les antécédents du malade stigmatisation vis-à-vis de malades et des proches hospitalisé notamment en des malades hospitalisés matière de maladies et du personnel soignant ;chroniques et pour prendre les dispositions * accumulation et revente à prix fort d’EPI ou de en conséquence. matériel médical ; - Informer les proches à * vente et promotion de distance (par téléphone ou faux médicaments. mail) et mettre en place un système de communication entre les - Augmentation du taux patients isolés et leurs des problèmes proches psychologiques et des sentiments de dépression au sein de la population - Tenir des séances d’information périodiques par les responsables du Ministère de la Santé expliquant l’évolution de la situation et les mesures prises ; - Diffuser les spots radio, télévisés, les messages sur les réseaux sociaux et 15 file:///C:/Users/wb332247/Downloads/covid19-rcce-guidance-final-brand.pdf 44 à travers les services d’information ambulants des municipalités pour sensibiliser la population - Solliciter les ONG et les composantes de la société civile à organiser des campagnes d’information venant en aide aux groupes vulnérables 6. Procédure de gestion des questions environnementales et sociales Le processus de gestion environnementale et sociale du projet passera par la mise en Å“uvre de ce cadre de gestion environnementale et sociale et la production de documents opérationnels de gestion qui rapporteront et prendront en compte de l’ensemble des risques environnementaux et sociaux à chaque type d’activité prévue dans le cadre du projet. Les documents produits devront suivre un processus de validation qui passera par l’UGPO, la DHMPE, l’ANGED, l’ANPE éventuellement et la Banque Mondiale. Globalement, vue la nature des activités, deux outils, en plus d’un plan de mobilisation des parties prenantes, doivent être élaborés : o un plan cadre de gestion environnementale et sociale associés aux activités prévues en réponse à COVID-19 et ce, pour gérer les risques encourus et les mesures d’atténuation à prévoir dans les différentes phases de la réalisation des activités notamment en matière de Santé Sécurité au Travail ; o un plan de lutte contre les infections et de gestion des déchets (PLIGD) sachant que l’acquisition de matériel à usage unique confronté à un milieu infecte sera de nature à générer des déchets dont la prise en charge devra répondre à des procédures conformes aux bonnes pratiques de gestion des DAS élaborées selon les directives de l’OMS16. ➢ Ces plans ont fait l’objet de consultation avec les parties prenantes concernées sous tutelle du Ministère de la santé, à savoir l’agence d’exécution du projet, l’unité de gestion du projet, les points focaux responsables du suivi de la mise en Å“uvre des aspects environnementaux et sociaux et à travers eux la DHMPE, les représentants des services concernés du MS, les représentants de la pharmacie centrale, des laboratoires d’analyse et divers catégories du personnel de santé, les responsables des unités d’hygiène dans les hôpitaux, l’ANGED et les représentants des sociétés autorisées, l’ANPE, l’ONAS et le Ministère de l’environnement ainsi que les représentants de la société civile. 16 https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/85349/9789241548564_eng.pdf?sequence=1 45 Tous les intervenants et parties prenantes doivent être informés des préparatifs dans le cadre du projet, pour en assurer une application efficace et suffisamment coordonnée des mesures prévues. ➢ Publication des outils examinés et approuvés ; ➢ Mise en Å“uvre des plans d’action environnementaux et sociaux et suivi des opérations entreprises et redressement des non-conformités en temps réel. ➢ Elaboration des rapports pour consigner toutes les actions entreprises et en évaluer l’efficacité 7. Consultation et information du public sur le CGES Le CGES a fait l’objet de consultation avec les parties prenantes à savoir la DHMPE, l’ONMNE, l’ANGed, l’ANPE, le Shoc room, l’ULB, la chambre syndicale des sociétés autorisées pour la gestion des DASRI, les établissements hospitaliers, le personnel médicale). Coordonnée par le point focal à la DHMPE, les consultations ont été tenues à travers des échanges de mails et des entretiens téléphoniques ayant eu lieu entre le point focal et les représentants des parties prenantes susmentionnées sur une période qui s’est étalée sur plus d’une semaine (du 09 au 18 Avril 2020). Les entretiens ont porté sur l’ensemble des points suivants : - Le contenu du CGES, les commentaires, les précisions et les ajouts que peuvent être apportés par chaque partie concernée selon son domaine de compétence ; - Les mécanismes de gestion des plaintes au niveau des CHU, du Ministère de la santé aussi bien pour les agents et le personnel de la santé que pour le grand public - Les canaux existants pour la gestion des plaintes - Les protocoles / procédures relatifs aux actions de sensibilisation et de formation du personnel de santé (ceux en première ligne) à la prévention, à l’hygiène et la sécurité - Les protocoles / procédures relatifs à la protection du personnel auxiliaire des établissements de santé (ex. femmes de ménages, gardiens, service à la clientèle, administration) ; - Les arrangements pris par l’ANGED et l’ANPE pour gérer la situation en matière de renforcement du suivi et de contrôle ; - Les dispositions des sociétés autorisées pour la gestion des DASRI pour résorber des quantités supplémentaires de déchets et leurs capacités à les traiter dans les installations opérationnelles Par ailleurs et étant donné la situation d’urgence et la conjoncture actuelle marquée par un confinement total face à l’épidémie et le risque de propagation du virus , il n’a pas été possible d’élargir la sphère des consultations au grand public et en particulier les bénéficiaires directes. 46 Tous les commentaires et suggestions reçus ont été intégrés dans le présent CGES qui reflète une version compilée traduisant d’une manière fidèle les engagements ainsi que les dispositions prises par quasiment tous les acteurs potentiellement concernés. 8. Actions de Mobilisations existantes mise en Å“uvre dans le cadre du Plan National de Réponse Sur ce volet, l’on cite principalement deux actions de taille effectuées par le MS sous contrôle de l’ONMNE : Elaboration d’un manuel de procédures Un manuel de procédure basé sur les recommandations nationales et internationales a été conçu pour la mise en Å“uvre du Plan National de Riposte. Il est décliné en Procédures Opérationnelles Standardisées (SOP)17 permettant l’harmonisation de la prise en charge des cas suspects ; Tel qu’actualisé en Février 2020, le manuel de procédure a été considéré comme un outil dynamique basé sur les recommandations nationales et internationales et sera mis à jour périodiquement en fonction de l’évolution des connaissan ces sur la virologie, la clinique et les modes de transmission du « SARS-CoV-2 ». Il est décliné en Procédures Opérationnelles Standardisées (SOP) permettant l’harmonisation de la prise en charge des cas suspects à travers les cinq étapes principales suivantes : Stratégie de communication Le ministère de la santé a approuvé la stratégie de communication suivante autour du COVID19, telle que détaillée dans le Plan National de Riposte Contre le COVID19 de la Tunisie. ➢ Intégrer la communication sur les risques et les mesures d'atténuation dans toutes les activités du Plan National de Riposte Contre le COVID19. ➢ Concevoir des supports de communication (audiovisuels, imprimés et numériques) avec des messages adaptés à l'évolution de la maladie et aux différents publics avec une identité audiovisuelle spécifique et lancer une campagne de sensibilisation massive et inclusive pour tenir la population informée des nouvelles mesures prises et rappeler les méthodes de prévention, 17 Manuel de procédures de mise en Å“uvre du Plan de Préparation et de Riposte au Risque d’introduction du «SARS-CoV-2» en Tunisie 2P2R «COVID-19» : Février 2020 47 en tenant compte des plus vulnérables (femmes enceintes, personnes âgées, malades chroniques) ➢ Engager des célébrités à contribuer à la mobilisation sociale et à la diffusion de messages clés sur COVID19 par le partage d'un "décor de profil Facebook". ➢ Intensifier la mobilisation sociale par des activités de sensibilisation incluant l'utilisation des haut-parleurs, en mettant l'accent sur les pratiques de prévention, en particulier les règles d'hygiène et la distanciation sociale, ainsi que sur l'importance du concept de confinement et l'importance du respect de toutes les instructions du ministère de la santé ➢ Former, mobiliser et équiper des leaders communautaires de confiance, tels que les imams, les dirigeants de groupes et d'associations locales, afin de partager des informations précises avec les communautés, notamment en luttant contre la stigmatisation et la discrimination liées au COVID-19 et en prévenant la montée des rumeurs. Fournir des informations actualisées et faciliter l'échange entre les autorités compétentes et les canaux communautaires par la mise en place de plateformes virtuelles. ➢ Former le personnel de santé, les journalistes, les volontaires en réponse à la COVID-19, par le partage d'informations, la collecte et l'utilisation des commentaires des communautés et la lutte contre la stigmatisation, la discrimination et la prévention des rumeurs. Préparer des guides de communication et les partager avec tous les acteurs des médias afin de les encourager à collecter, écrire et partager des expériences intéressantes de vie quotidienne ➢ Ajouter une section "intox" aux émissions de radio et de télévision à large audience relayées par les réseaux sociaux et les chaînes régionales et communautaires, ce qui permettra d’ébranler toute désinformation et rumeur 9. Mobilisation des parties prenantes Certaines actions de mobilisation et de sensibilisation associées aux impacts environnementaux et sociaux du projet sont déjà en cours de réalisation dans le cadre de la mise en Å“uvre du Plan de Réponse (ex. Activités de sensibilisation et formations sur l’usage des équipements de protection pour les patients et le personnel de santé, information sur les procédures à suivre en cas de suspicions d’infection au COVID- 19). Cependant, certains impacts environnementaux et sociaux des activités du projet ne font pas l’objet de mobilisation et de sensibilisation dans le cadre de la mise en Å“uvre du Plan de Réponse (ex. absence de mise à disposition d’informations relatives à la disponibilité des tests de diagnostic et des équipements de protection). Conformément aux politiques de sauvegarde de la BM, des actions de mobilisation complémentaires seront, comme prévu, identifiées et programmées dans le cadre du PMPP. La mise en Å“uvre du PMPP a pour objectif de faire face aux risques liés au mécontentement social et aux préoccupations concernant les protocoles de mise en Å“uvre et de contrôle des mesures de riposte par rapport à l’évolution de l’épidémie ; 48 des activités de consultation, de communication des risques et de divulgation de l'information doivent être entreprises pour gérer au mieux cette situation très évolutive, promouvoir des comportements sûrs et minimiser la désinformation. L’identification des parties prenantes est entreprise pour soutenir de meilleures communications et établir des relations efficaces. Elles se composent essentiellement pour ce projet de : ➢ Communautés affectées : o Personnes infectées par COVID-19 dans les hôpitaux et leurs familles et proches ; o Etablissements hospitaliers et laboratoires ou les acquisitions seront acheminées. o Personnel de nettoyage (« travailleurs ») dans des installations de quarantaine / d'isolement, des hôpitaux, des laboratoires de diagnostic ; o Agents de santé publics / privés (médecins, infirmières, inspecteurs de la santé publique, sages-femmes, techniciens / personnel de laboratoire) o Personnel de suivi et de contrôle de la gestion des DAS o Personnel des services de sécurité o Personnel prédisposé aux soins des patients décédés à l’intérieur de l’hôpital et dans le secteur privé et publique (pompe funèbres, personnel du cimetière) et services religieux ; o Travailleurs municipaux et services de collecte et d'élimination des déchets infectieux ou biomédicaux. o Personnel de l'exploitation des centres de transfert et des décharges contrôlées, o Le personnel des compagnies aériennes et du contrôle des frontières, o Le Ministère de la Santé ➢ Autres Communautés intéressées o Le grand public o Les organisations communautaires, groupes nationaux de la société civile et ONG ; o Les fournisseurs de biens et de services impliqués dans la chaîne d'approvisionnement plus large du projet ; o Les organismes de réglementation ; o Les médias et autres groupes d'intérêt, y compris les médias sociaux et le Département de l'information gouvernementale o Les entreprises intéressées o La Chambre Nationale des Entreprises de Collecte, de Transport et de Traitement de DAS) o Les travailleurs des transports o Les Organisations / associations nationales et internationales de santé ( o Les ONG internationales intéressées, mission diplomatique et agences des Nations Unies (notamment UNICEF, OMS etc.) 49 o Les organisations religieuses et les organisations civiles au niveau municipal ; o Les organisations des patients (organisation de lutte contre le cancer, le VIH, les maladies pulmonaires, etc.). ➢ Individus ou groupes vulnérables ou à haut risque o Personnes âgées de plus de 65 ans o Personnes atteintes de maladies chroniques et de conditions médicales préexistantes ; o Personnes handicapées o Femmes enceintes o Enfants o Communautés dans des zones reculées et inaccessibles o Membre de ménage du personnel de santé le plus exposé L'engagement des parties prenantes sera effectué pour des consultations avec le spectre des intervenants directs et indirects tout au long du cycle du projet afin de les informer sur les activités et relever leurs préoccupations, leurs commentaires et leurs plaintes. En effet, et avec l’évolution de la situation, le gouvernement tunisien ayant pris des mesures pour imposer des restrictions strictes aux rassemblements publics, aux réunions et à la circulation des personnes, le grand public est devenu de plus en plus préoccupé par les risques de transmission, notamment par le biais des interactions sociales. Une communication inadaptée sur les incertitudes et les risques pour répondre aux préoccupations du public peut avoir des conséquences diverses, notamment une perte de confiance et de réputation, des répercussions socio- économiques allant jusqu’à la perte de vies humaine. Les moyens les plus adaptés pour ainsi gérer les consultations et l'engagement des parties prenantes (décideurs politiques, communautés individuelles, grand public) conformément aux lois, politiques et nouvelles normes sociales locales en vigueur en vue d’atténuer la prévention de la transmission du virus comprendront : ➢ des consultations en petits groupes si de petites réunions sont autorisées, sinon ➢ des réunions par le biais de canaux en ligne (par exemple, webex, zoom, skype, etc.) si la situation le permet ; ➢ des moyens de communication s'appuyant sur les médias sociaux, les groupes de discussion, les plateformes en ligne dédiées et les applications mobiles (par exemple Facebook, Twitter, groupes WhatsApp, liens Web / sites Web de projet, etc.); ➢ des canaux de communication traditionnels tels que la télévision, la radio, les lignes téléphoniques dédiées, la diffusion de SMS, les annonces publiques lorsque les parties prenantes n'ont pas accès aux canaux en ligne ou ne les utilisent pas fréquemment. 50 10. Mécanisme de Gestion des Plaintes Depuis le déclenchement du plan Covid-19 un numéro vert (ligne téléphonique gratuite et anonyme) spécifique a été ouvert au public pour réponde aux interrogations géré par le SHOC room (centre des opérations sanitaires stratégique). Ce numéro est également ouvert au personnel de la santé à côté du numéro classique réservé au personnel de la santé et aux structures sanitaires, toutes les plaintes font l’objet d’un suivi instantané par le staff du SHOC room, en collaboration avec les directions sous tutelle du MS concerné par le problème, et d’un rapport quotidien transmis au Ministre de la santé. Dans les structures hospitalières une cellule de crise Covid-19 gère au quotidien les plaintes avec un rapport adressé à la tutelle de façon périodique. Des plaintes peuvent également adressées au SHOC room par voie électronique (shocroom@rns.tn) ainsi qu’au bureau de relation avec le citoyen (relation.citoyen@rns.tn). Par ailleurs et pour traiter toute plainte pour harcèlement, discrimination ou violence sexiste, une ligne téléphonique gratuite et anonyme (1899) couvrant l’ensemble du territoire de la République un numéro vert est communément mise à la disposition des plaignantes et de demandeuses d’assistance offrant un mécanisme de prise en charge multisectorielle des femmes victimes de violence. Cette ligne verte fournit des services : ➢ Écoute ➢ Conseil juridique et informations pertinentes nécessaires à sa protection, son besoin et la référence territoriale ➢ Informations sur les services disponibles et les procédures recommandées ➢ Coordination avec les parties prenantes des structures gouvernementales et des associations le cas échéant Des rapports mensuels / trimestriels sous forme de résumé des plaintes, des mesures prises et des progrès réalisés en termes de résolution des problèmes en suspens seront soumis à l'examen de tous les points focaux à différents niveaux du Ministère de la Santé ainsi qu’à la Banque mondiale. Une fois que toutes les voies de recours possibles ont été proposées et si le plaignant n'est toujours pas satisfait, il sera alors informé de son droit à un recours judiciaire. 11. Dispositions institutionnelles, responsabilités et renforcement des capacités Le Ministère de la Santé constitue l’agence d’exécution du projet pour gérer et coordonner les activités envisagées dans le cadre de la composante réponse d'urgence COVID-19. L'identification et les quantités de l'équipement et des matériaux 51 requis seront déterminées par le ministère de la Santé. Les achats seront gérés par l’UGPO sous la direction technique du Ministère de la Santé pour les équipements lourds et du PCT pour les fournitures de laboratoire, les fournitures médicales et les équipements de protection individuelle. Le Ministère de la Santé aidera l’UGPO et la PCT à vérifier la livraison et la distribution. Pour faciliter le processus global, le ministère de la Santé nommera un personnel expérimenté possédant des connaissances techniques à l’UGPO pour soutenir techniquement l'exécution de la composante d'intervention d'urgence COVID-19. Deux points focaux seront également nommés pour le suivi de la mise en Å“uvre des aspects environnementaux et sociaux ainsi que du volet communication. Ces points focaux qui relèvent de la Direction de l’Hygiène du Milieu et de la Protection de l’Environnement (DHMPE) et de la Direction de communication seront aussi responsables du reporting au niveau des différentes phases du cycle de vie du projet concernant la mise en Å“uvre des mesures prévues, les incidents/accidents, les plaintes et les dispositions de remédiation. En ce qui concerne la lutte contre les infections et la gestion des déchets durant la phase d’exploitation, les services d’hygiène et les Unités de Gestion des DAS (UGDAS) dans les hôpitaux se doivent de porter responsables sur le contrôle, le suivi et le reporting de toutes les opérations ayant attrait à la mise en Å“uvre des mesures de santé sécurité au travail du staff médical et paramédical ainsi que des dispositions de gestion intramuros de déchets. Ils rapporteront aux points focaux le suivi de la mise en Å“uvre de ces aspects. Le personnel de l’unité de gestion des DAS comprend en général un responsable (ingénieur sanitaire en général), des techniciens d’hygiène et des ouvriers dont des agents de collecte intramuros. Par ailleurs, les sociétés autorisées assument la responsabilité de la prise en charge extramuros des déchets à risque contaminés au COVID-19. Elles sont responsables de l’efficacité du service rendu conformément à la convention qui les relie avec les établissements de santé en vertu de l’arrêté conjoint du Ministre chargé de l’Environnement et de la santé du 06 Juin 2014 fixant les prescriptions obligatoires contenues dans la convention conclue entre l’établissement sanitaire et l’entreprise de gestion des DAS. La DHMPE, les DRS, l’ANGED et l’ANPE assureront, avec la coordination et l’appui de la chambre syndicale des sociétés autorisées pour la gestion des DASRI, le suivi et le contrôle des sociétés autorisées vis-à-vis de l’efficacité de la prise en charge des DASRI (collecte, transport et traitement) et l’innocuité des déchets traités pour être mis en décharge, sans préjudice à l’environnement et à l’hygiène publique, au même titre que les déchets ultimes. De son côté, l’ONAS se doit d’assurer un suivi particulier de la qualité des eaux usées (en tête de station et à la sortie avant rejet dans le milieu naturel) pour renseigner sur une éventuelle contamination au COVID-19 et déclencher les mesures de riposte. L’ONMNE ainsi que les CVR, responsables du suivi de l’évolution de la crise doivent tenir des séances de communication et d’information périodiques à travers les canaux 52 sus indiqués expliquant l’évolution de la situation, les prévisions éventuelles, les mesures à prendre et les messages de sensibilisation. Les autres intervenants tels que le Ministère des Technologies de la Communication, les collectivités locales, les composantes de la société civile y compris les ONG, les associations et les groupes de bénévoles jouent un rôle important dans la communication, l’aide sociale aux groupes vulnérables, la sensibilisation aux moyens de prévention et la transmission des retours d’information aux responsables et décideurs (MS, Gouvernement, etc). Tous les intervenants doivent être ciblés, chacun par rapport à la responsabilité qui doit assumer, par des formations sur les moyens de protection et de prévention sanitaire ainsi que des renforcements des capacités de réponse rapide aux niveaux national, régional et local. A titre indicatif des renforcements de capacité s’impose à plus d’un niveau, pour le cas de la Tunisie en cette conjoncture, pour : ➢ Consolider la veille aux points d'entrée internationaux ; ➢ Améliorer l'accès aux tests de diagnostic de qualité et multiplier les laboratoires d’analyse pour couvrir le besoin de toutes les régions en matière de prélèvements et de dépistage et fiabiliser les données statistiques sur la progression du taux de contamination ; ➢ Appuyer les équipes de contrôle sanitaire aux services d’hygiènes au niveau des hôpitaux et des laboratoires et à la DHMPE ; ➢ Soutenir et renforcer le contrôle technique des équipes de l’ANGED, de l’ONAS et de l’ANPE pour veiller à la conformité aux standards nationaux en matière de gestion des déchets, de protection de l’environnement et du suivi de la qualité des eaux de rejets. 12. Suivi et rapports Il s’agit de mettre en place un plan de suivi permettant de superviser l’atteinte des objectifs fixés par les PCGES et le PLIGD, d’assurer la traçabilité et de superviser les indicateurs et les paramètres décrivant l’état de la situation environnementale et sociale et son évolution. Ceci permettra, en cas de découverte de lacune ou de manquement, de consigner les mesures correctives / préventives nécessaires dans des rapports de suivi réguliers (trimestriels), élaborés par les points focaux et transmis à l’UGPO. Il convient de préciser que les mesures de remédiation proposées doivent être convenues avec les opérateurs concernés et approuvées par les responsables de l’agence d’exécution du projet. Ces rapports devront renseigner sur les informations suivantes : ➢ Etablissements ou le matériel a été distribué ➢ Critères de sélection de ces établissements ➢ Conformité du système de gestion des déchets de ces établissements ➢ Application des protocoles STT de ces établissements 53 ➢ Port des EPI pour le personnel de santé et auxiliaires ainsi que pour le personnel de suivi et de contrôle des DAS ; ➢ Apports visuels sur les mesures de distanciation sociale et protection dans les salles d’attente des établissements ; ➢ Actions de sensibilisation menées auprès du personnel médicale, nettoyeurs, gestion des déchets, personnes vulnérables, comme prévu par le PCGES et le PMPP ➢ Publication des informations sur les tests effectués par localité ➢ Publication des informations sur les critères d’éligibilité pour bénéficiera d’un dépistage ➢ Nombre de plaintes reçues (résolues/non-résolues) ➢ Les aspects à corriger ou à bonifier par rapport à toutes les mesures d’atténuation prévues ; ➢ Les impacts significatifs enregistrés sur la situation environnementale et sociale ; ➢ Les actions proposées pour corriger ou améliorer la situation ; ➢ Les personnes responsables des actions ; ➢ Les priorités des actions à entreprendre selon l’urgence et le contexte ; ➢ L’efficacité de la prise en charge des groupes vulnérables et des zones défavorisées et l’évaluation du profit qu’ils ont pu tirer du projet ; ➢ L’efficacité des moyens de communication adoptés dans la transmission des messages et l’atténuation de la propagation de la maladie ; ➢ Les budgets nécessaires Les indicateurs de suivi Une veille constante doit être mise en place par la mesure d’un certain nom bre de paramètres de suivi durant le cycle de vie du projet. Ces paramètres s’articulent principalement autour de : ➢ Nombre de personnes mises sous quarantaine ; ➢ Nombre de personnes dépistées par jour ; ➢ Nombre de patients confirmés positifs ayant subi une prise en charge au sein des hôpitaux ; ➢ Pourcentage de guérison et nombre des décès ; ➢ Les non conformités enregistrées en matière de : o Distribution équitable des équipements o Respects des conditions de stockage o Respect des consignes d’hygiène et de sécurité de la part de tous les intervenants sur les lieux de l’exécution du projet (staff médical et paramédical, ouvriers et agents de service, visiteurs) ; o Gestion efficace des DASRI dans les unités de traitement extramuros ➢ Nombre de personnes infectées enregistrées parmi les intervenants sur les lieux de l’exécution du projet ; ➢ Quantité de DASRI produite / traitée ; 54 ➢ Nombre d’incident / accident enregistré lors de la gestion des déchets ; ➢ Nombre de documents de presse publiés / diffusés dans les médias locaux, régionaux et nationaux ➢ Nombre de plaintes enregistrées et de celles traitées dans les délais réglementaires (21 jours) ; Un rapport annuel et final résumant l’ensemble des résultats par rapport aux aspects et indicateurs décrits sera élaboré pour servir d’une base d’évaluation de l’efficacité des mesures de corrections / préventions prises et des services de soin offerts, de l’efficience dans la gestion des ressources et des enseignements pouvant être tirés pour redresser les niveaux d’interventions futures. 55 PLAN CADRE DE GESTION ENVIRONNEMENTALE ET SOCIALE Eviter et minimiser les risques d'infection et protéger la santé publique, tels seront les objectifs prioritaires et urgentes du présent PCGES. La gestion appropriée des risques Environnementaux et sociaux associés aux réponses COVID-19 doivent remplir, dans la conjoncture actuelle, cet objectif. Le PCGES est composé de tableaux spécifiant les actions, les problèmes et les risques basés sur des études des réponses COVID-19 jusqu'à présent ainsi que des problèmes de projets similaires du secteur de la santé financés par la Banque. Il comprend également les risques et les mesures d’atténuation environnementale et sociales durant le cycle de vie du projet. Des efforts professionnels doivent être déployés dans ce contexte assez inédit où la spécification des responsabilités assignées à chaque partie prenante reste capitale pour une meilleure organisation de la mise en Å“uvre des mesures d’atténuation avec la rigueur et l’efficacité nécessaire. A défaut, la dilution des responsabilités et le manque de coordination ne permettent pas d’appliquer les dispositions du PCGES si ce n’est augmenter les risques et compliquer davantage la situation sanitaire. De nombreuses mesures d'atténuation et bonnes pratiques pertinentes sont bien documentées dans les directives EHS du GBM, les directives de l'OMS ainsi que tous les documents développés à l’échelle nationale par l’ANGED dans le cadre de ses actions pour instaurer les bonnes pratiques de gestion des déchets d’activité de soin à risque infectieux (DASRI) dans les établissements de soins publics et privés (Cf paragraphe 4). Un engagement approprié des parties prenantes, y compris une étroite implication des professionnels de la gestion des déchets médicaux et de soins de santé, devrait être mené pour déterminer les mesures d'atténuation. Le tableau qui suit résume les principaux risques E&S et les mesures d’atténuation à mettre en place avec les responsabilités de mise en Å“uvre. 56 Tableau 1 : Risques environnementaux et sociaux et mesures d'atténuation pendant la phase de planification et de conception 57 Problèmes et Activités clés risques E&S Mesures d’atténuation proposées Responsabilités Echéance Budget potentiels 1. Acquisition - Dégradation de la • Préparer un lieu de stockage CHU / MS Avant la livraison de produits de qualité suite à un approprié respectant les consignes laboratoire et éventuel stockage d’entreposage selon les indications de diagnostic, inadéquat et recommandations prescrites dans de matériel ou - Absence d’un les fiches techniques des produits ; de toute autre inventaire du matériel • Procéder à la décontamination des matière fragile, existant et de mise à lieux avant stockage ; périssable ou jour régulière de • Produire un inventaire du matériel classée à l’inventaire existant et mettre à jour l’inventaire risque 2. Sélection Sites sélectionnés ne Les mesures ci-dessous font partie du CHU (unité de gestion Avant la livraison des sites de possédant pas un Plan de Lutte contre les Infections et des DAS) / MS et tout au long de distribution du système adéquat pour Gestion des Déchets (PLIGD) la mise en Å“uvre matériel et la gestion des déchets de l’action de équipements infectieux prise en charge des malades • Défaillance du • Auscultation de toutes les système de composantes de la filière existante CHU / ANGED / ANPE / gestion des de gestion des déchets au niveau Chambre Nationale des déchets dans les intra et extramuros associées (i) aux Entreprises de Collecte établissements lieux de stockage provisoire et à (ii) ,Transport et Traitement hospitaliers la validité du contrat avec les de DAS sélectionnés sociétés autorisées pour le transport pouvant gérer le et l’élimination des déchets à risque volume de déchets toxique et infectieux ; générés ou • Préparation d’un PGES par la Société autorisée / contrôler la société autorisée soumis à UGDAS l’approbation de la BM 58 propagation des • Coordonner entre la société infections. autorisée et l’hôpital ou l’entité de soin ayant conclu avec elle un contrat de service pour prendre en charge cette quantité selon sa capacité de traitement journalière. En cas de dépassement de la capacité de la société autorisée, établir un plan d’urgence avec provisions sur l’usage de sous- traitants autorisés par le Ministère de l’Environnement. • L’absence d’une • Evaluer régulièrement la décharge fonctionnalité des décharges ANGED/ANPE contrôlée pouvant contrôlées pour accueillir les déchets desservir les sites banalisés et repérer les insuffisances sélectionnés pour du matériel de conditionnement des gérer la production DAS conformément à la norme NT des déchets 106.85-106.93 contaminés au • Evaluer la qualité de la prise en COVID-19 charge au niveau du stockage et de celle d’élimination des déchets et de • Insuffisance des la capacité de traitement de la ANGED/ANPE conteneurs de société autorisée stockage • Produire des rapports périodiques provisoire sur la capacité, les problèmes et les ANGED / ANPE solutions apportées • Etablir une chaîne des responsabilités pour la résolution ANGED des problèmes techniques et administratifs. Un système de • Programmer la distribution avec des MS / PCT Avant la livraison distribution non quotes-parts fixées par l’ONMNE transparent et mal selon le taux de propagation du géré pourrait renforcer virus ; 59 la pénurie et affecter • Renforcer le contrôle sur les circuits l’utilisation efficace de distribution pour subvenir aux des ressources besoins dans la transparence et notamment au profit l’équité des zones • Description de la distribution du défavorisées et matériel et équipement acquis dans vulnérables le rapport de mise en Å“uvre du CGES • Production d’inventaires sur les entrées et les sorties de stock. • Produire des guides éthiques dans la gestion du matériel en cas de pénurie, conformément aux recommandations de l’OMS 2500 TND/guide 3. Livraison et Contamination et • Appliquer les consignes de sécurité MS / PCT Avant la livraison stockage des dégradation du et de prévention lors de la équipements matériel lors des manipulation des stocks avec port acquis livraisons sur les lieux d’EPI, suivi des recommandations hospitaliers sur la chaîne froide pendant le transport et le stockage, etc. • Inciter à un lavage fréquent des mains au savon ou au gel hydroalcoolique des manipulateurs du stock avant et après manipulation 4. Préparatifs Usage inefficace et • Disséminer les protocoles de santé MS Avant la livraison o pour la prise inefficient du matériel et de sécurité au travail (SST) pour en charge des et équipements le personnel médical, paramédical et patients à acquis associés aux services médicaux diagnostiquer (personnel de nettoyage, chauffeurs et malades transportant les échantillons, atteints au personnel de laboratoire, service à la COVID-19 ou des cas clientèle) : (Annexe B et C) suspects • Prévoir la formation du staff médical, paramédical et associés aux 60 services médicaux sur les consignes 1000 TND / de santé et de sécurité lors de formation d’un l’utilisation du matériel et équipement groupe de 10 acquis et la prise en charge des sujets suspects ou confirmés et sur le port des EPI (Annexe B et C ) • Procéder à la formation du personnel de nettoyage aux processus les plus Service d’Hygiène à efficaces pour nettoyer les l’hôpital 500 TND/ formation installations et les équipements d’un groupe de 10 utilisés • Etablir et former le personnel de santé sur les circuits (itinéraire) COVID-19 pour les cas suspects et confirmés au sein des hôpitaux • Clairement établir les rôles et les Service d’Hygiène à responsabilités à l’intérieur de l’hôpital chaque service et la chaîne de responsabilité dans le suivi, le contrôle et la mise en application des mesures E&S à l’intérieur des hôpitaux et dans les services de laboratoire. • Etablir des mesures disciplinaires pour la non-conformité du personnel aux règles de santé et sécurité et de MS violation des droits des patients 61 Tableau 2: Risques environnementaux et sociaux et mesures d'atténuation pendant la phase opérationnelle / Considérations relatifs aux aspects Hygiène - Santé - Sécurité des intervenants Toutes les mesures de santé sécurité cadrant les activités du projet pendant la phase opérationnelle font partie intégrante de ce tableau. Ces mesures ont été considérées en s’appuyant sur la réponse du GBM aux problèmes de santé et de sécurité COVID- 19 (relatifs à des financements de biens et services) et conformément aux différentes directives de l’OMS en la matière par rapport à chaque aspect : - L’utilisation rationnelle des EPI pour la maladie des coronavirus 2019 ; - L’eau, l’assainissement et la gestion des déchets pour COVID-19 ; - La gestion des déchets des activités de soins ; - Les tests de laboratoire pour la maladie à coronavirus 2019 (COVID-19) dans les cas suspects chez l'homme ; - La biosécurité en laboratoire liée à coronavirus 2019. 62 Activités Problèmes et risques E&S Mesures d’atténuation proposées Responsabilités Echéance Budget potentiels 1. General : - Risque de contamination à • Procéder à la décontamination Hôpitaux bénéficiaires Après chaque 25 TND/ usage des l’usage et après l’élimination après chaque utilisation pour éviter / services d’hygiènes usage opération de équipements de des déchets et minimiser les risques d’infection décontamination et du et de propagation des pathogènes nouveau (Annexe C) ; matériel livré • Doter les lieux d’intervention (fixe et d’installations de lavage des mains roulant) (avec du savon) ou de désinfection avec des solutions hydroalcooliques et des serviettes en papier avec des poubelles fermées. • Placer des panneaux de rappel et affiches sur ces lieux pour 20 TND /affiche encourager les travailleurs à se laver régulièrement les mains et à ne pas se toucher le visage lorsqu'ils manipulent le matériel (Cf annexe C) • Assurer un suivi régulier des PCT - Livraison du matériel circuits et des modalités de incomplète ou défectueuse distribution régulier • S’assurer que tout le personnel 1000 TND / - Personnel n’ayant pas reçu responsable de l’usage du matériel Hôpitaux bénéficiaires formation d’un la formation nécessaire à ait subi la formation nécessaire et / services d’hygiènes groupe de 10 l’usage du nouveau matériel veiller à la formation préalable des / laboratoire d’analyse qui reste inutilisé remplaçants ou du nouveau personnel engagé 63 2. Processus Exposition du personnel de • Formation continue du personnel • MS Tout au long de la de diagnostic santé et des laboratoires • Port des Equipements de • Hôpitaux mise en Å“uvre et de d’analyse au risque de Protection bénéficiaires / des activités du dépistage : contamination au virus services projet prélèvement, d’hygiènes transport et collecte • Manipulation et stockage des • Personnel de 700 d’échantillons échantillons conforme aux laboratoires TND/prélèvement pour analyse protocoles du Ministère de la Santé d’analyse et directives de l’OMS portant sur virologique les tests de laboratoire pour la maladie à coronavirus 2019 (COVID-19) dans les cas suspects chez le patient18 • Suivre les directives nationales sur la biosécurité en laboratoire ainsi que les guides de l’OMS sur la biosécurité en laboratoire liée à 2019-nCoV19 Exposition à l’infection du • Formation continue • MS Tout au long de la 500 TND / personnel non-médical mais • Port des Equipements de • Hôpitaux mise en Å“uvre formation d’un associé aux services de santé Protection bénéficiaires / des activités du groupe de 10 pendant le transport des services projet prélèvements pour analyse, d’hygiènes nettoyage des hôpitaux, • Décontamination des véhicules • Personnel de actions de service à la transport laboratoires clientèle, gestion des déchets d’analyse virologique • Affichages visuels sur les mesures de précautions à prendre par les • MS 20 TND/affiche patients Risques relatifs à la gestion • Mise en Å“uvre du PLIGD et les Hôpitaux Tout au long de la 1500 TND / des déchets infectieux mesures de santé sécurité y bénéficiaires / mise en Å“uvre tonne de DASRI afférent (Annexe A) ANGED / des activités du Sociétés projet autorisées pour la gestion des DASRI 64 18 https://www.who.int/publications-detail/laboratory-testing-for-2019-novel-coronavirus-in-suspected-human-cases-20200117 19 https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/331138/WHO-WPE-GIH-2020.1-eng.pdf 65 Propagation du virus chez les • Restreindre l’accès des visiteurs ou • Hôpitaux patients côtoyant des de personnes étrangères à l’hôpital bénéficiaires personnes affectées à la sans motif valable ou dérogation • MS réception de services de justifiée par ordre de mission dépistage • Restreindre les déplacements du personnel et du staff médical des lieux de prise en charge des malades COVID-19 aux autres services où des soins médicaux de routine seront assurés ; • Suivi des circuits (itinéraires) COVID-19 pour les cas suspects et confirmés au sein des hôpitaux • Affichages visuels sur les mesures de précautions à prendre par les patients • Information du patient sur les protocoles et mesures de protection lors d’appel au numéro verts et sur le site du Ministère • Mise en place de mécanismes de distanciation physique pour chaque action (faire la queue, sièges dans les salles d’attente, etc…) 66 Mécontentement des • Mesure d’atténuation associées à MS Tout au long de la populations face aux limites la mise en Å“uvre du PMPP serait : mise en Å“uvre des services de dépistage des activités du - Publication du nombre de projet tests par jour réalisé par structure hospitalière/localité sur le site du Ministère ou les rapports de mise en Å“uvre du plan de communication - Publication des critères d’éligibilité pour bénéficier des dépistages ou traitement (sur site web, matériels de support affiché dans les hôpitaux, numéro vert, etc…) • Mettre en Å“uvre le mécanisme de gestion des plaintes et assurer son suivi 67 3. Usage des Risque de contamination du Mise en Å“uvre du protocole de MS Avant le équipements personnel de santé et protection pour le personnel de santé démarrage des et matériels diminution de l’efficacité de face au COVID-19 selon le Procédures activités acquis pour prise en charge des malades Opérationnelles Standardisées (SOP le traitement EPI) développées par le MS des patients conformément aux directives de l’OMS atteints du (Annexe C) Covid-19 Ce protocole devra se conformer au minimum aux directives de l’OMS précisant les bonnes pratiques qui s’articulent autour des points suivants : * Fournir au personnel de santé (médecins, corps paramédical, administrateurs, etc.) des informations sur les politiques et procédures de contrôle des infections (Cf protocole annexe B et C) ; * Utiliser obligatoirement des EPI à usage unique adaptés au risque Inclus dans le des lieux d’intervention et à budget du projet chaque fonction comme précisé par les directives de l’OMS20 (blouse, gants, masque FPP2 ou FPP3, lunette ou écran facial, Bottes ou chaussures de travail fermées) * Disposer d’antichambre pour que le personnel puisse mettre et retirer l’EPI et se laver * Mettre des installations adéquates pour le lavage des mains munies de produits désinfectants ou de gel hydro alcoolique et Organiser des campagnes de 500 TND / sensibilisation au profit du séance pour un personnel médical (Cf Annexe C) groupe de 10 68 20 https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/331215/WHO-2019-nCov-IPCPPE_use-2020.1-eng.pdf 69 * Prendre des dispositions pour que des affiches, des panneaux et 20 TND / affiche des avis consultatifs appropriés soient affichées sur les lieux et les portes d’accès pour conseiller les travailleurs et le staff sur la façon de minimiser la propagation de la maladie En cas de contamination - S'auto-isoler et alerter le personnel Personnel contaminé Au moment de effective (avoir été en contact médical sentiment du avec le virus) ou de soupçon malaise ou à de contamination - Procéder au prélèvement et à MS l’apparition des 700 l’analyse immédiate symptômes TND/prélèvement - Appliquer les mesures préconisées par l’OMS sur l’isolement médical des patients et de leurs contacts - Traçage des contacts du personnel médical ou para médical infecté - Décontamination des lieux et de l’équipement 70 Exposition des autres patients • Eloigner ces sujets des lieux MS Tout au long de la ou de la communauté au d’intervention des activités liées au mise en Å“uvre COVID-19 lors de l’usage du COVID-19 avec exemption de des activités du matériel acquis dans le cadre service et confinement à domicile projet du projet • Opter, chaque fois que c’est Exposition des individus vulnérables et/ou à haut possible et dans les situations non risque au COVID-19 lors de urgentes pour cette catégorie de l’usage des équipements et population, à des consultations à matériels acquis (sujets à plus distance en coordination avec les de 65 ans, sujets souffrant de médecins traitants maladies chroniques : diabète, • Appliquer les mesures préconisées maladies cardiaques et par l’OMS sur l’isolement médical pulmonaires, femmes des patients enceintes, enfants, handicapés, familles du Dans le cadre de la mise en Å“uvre du personnel de santé, etc.) PMPP • Sensibilisation de tout le personnel MS / MTC Spots télévisés et de la santé impliqués aux conseils radio offerts pratiques développés par le MS gratuitement sur afin d’éviter la contagion au sein de le COVID-19 leurs propres familles • Sensibilisations spécifiques aux membres de la famille du personnel de santé sur les risques de contagion et mesures de précaution à prendre • Sensibilisation des personnes vulnérables aux mesures spécifiques à prendre lors de la requête et réception de services de dépistage et traitement (mis en Å“uvre dans le cadre du PMPP) • Sensibilisation du grand public sur les mesures de protection à 71 prendre lors de la requête de traitement ou de l’accompagnement d’un malade pour se faire traiter Génération de grandes Mise en Å“uvre du PLIGD (voir Annexe • Services Tout au long de la 1500 TND / quantités de déchets à risque A) d’hygiène/Hôpitaux mise en Å“uvre Tonne de DASRI infectieux classés dangereux - S’assurer de la bonne bénéficiaires des activités du pouvant dépasser les limites fonctionnalité des installations de • ANGED projet de stockage intramuros traitement extra-muros des déchets de soin ; - Renforcer le contrôle des sociétés autorisées au niveau du transport et de l’élimination. - Port EPI pour les travailleurs des services de gestion des déchets infectieux Incapacité des personnes ou • Assurer un service de MTC (Ministère des Tout au long de la des groupes d’individus communication fiable en Technologies de la mise en Å“uvre vulnérables et pauvres situés augmentant la capacité des lignes Communication) des activités du dans des zones reculées à de contact des centres d’appel projet accéder aux installations et utilisés pour recueillir les aux services conçus pour réclamations et les appels de MS assister les cas atteints au détresse COVID-19 • Répondre aux besoins de la catégorie démunie et excentrée par une assistance à distance ou le cas échéant, à travers l’usage d’ambulances médicalisés • Mettre en Å“uvre le mécanisme de gestion des plaintes 72 Création de tensions sociaux Mise en Å“uvre du mécanisme de MS Tout au long de la et de sentiments de gestion des plaintes mise en Å“uvre discrimination accentuée en des activités du cette période de crise projet Mauvaise Propagation de rumeurs, • Mettre en Å“uvre le PMPP qui suit MS / ONMNE Tout au long de la gestion de création de tensions et de les bonnes pratiques d’engagement mise en Å“uvre l’information comportements démesurés des parties prenantes et de la des activités du sur le dus au sentiment de panique gestion de l’information afin de projet Tout au diagnostic, le et des pratiques de long de la mise prévenir le comportement de traitement et le thésaurisation en Å“uvre des panique et la désinformation selon contrôle de la activités du projet propagation du les normes de l’OMS ; Augmentation du taux des virus atteintes psychologiques et • Tenir des séances d’information des sentiments de dépression périodiques par les responsables au sein de la population du MS expliquant l’évolution de la situation et les mesures prises ; • Accentuer les spots radio, télévisés, l’information sur les réseaux sociaux et à travers les services d’information ambulants des municipalités pour sensibiliser la population • Solliciter les ONG et les MS / Collectivités composantes de la société civile locales pour organiser des campagnes venant en aide aux groupes vulnérables • Mettre en Å“uvre le mécanisme de MS gestion des plaintes 73 Sensibilisations, formations et renforcement des capacités Sensibilisation, Risque de contamination et de - Former tout le personnel et les MS / Hôpitaux Avant et lors de la 1000 TND / Formation et propagation de la maladie en bénévoles aux symptômes de COVID- mise en Å“uvre du formation Renforcement cas d’une mauvaise formation et 19, à sa propagation et à la manière d’en projet d’un groupe des capacités de sensibilisation sur la prévenir la propagation. de 10 nécessité des mesures préventives - Former au port et à l’enlèvement correcte des équipements de protection individuelle (EPI) par rapport à chaque composante (gants, blouses, masques faciaux, lunettes de protection et respirateurs (si disponibles), etc.) spécifiquement à chaque catégorie d’usagers (médecin, urgentiste, technicien de labo, agent, visiteur…) - Former le personnel à la gestion des 1000 TND/ UGDAS séance de déchets générés à la source, leur formation / conditionnement et le transport groupe de 10 intramuros des déchets COVID ; - Former le personnel de nettoyage au Service d’hygiène processus le plus efficace pour nettoyer hospitalière dans l'installation (usage de nettoyants à base chaque hôpital d'alcool élevé pour essuyer toutes les surfaces ; laver les instruments à l'eau et au savon, essuyer avec un nettoyant à base d'alcool élevé ; transférer les déchets depuis les lieux de stockage provisoire aux lieux de stockage intermédiaire) Sensibilisation Risque de propagation de la - Gérer l'accès et le déplacement des Hôpitaux Lors de la mise en des visiteurs et maladie en cas d’une mauvaise visiteurs Å“uvre du projet des proches sensibilisation des malades et du grand public 74 ANNEXE A PLAN DE LUTTE CONTRE LES INFECTIONS ET DE GESTION DES DECHETS (PLIGD) 1. Introduction 1.1 Contexte et composantes du projet Le Gouvernement tunisien est actuellement confronté à la pandémie de COVID-19 et doit de toute urgence accroître son niveau de préparation et de réponse pour éviter le risque de pertes de vies humaines plus importantes. Le 2 mars 2020, gouvernement a confirmé son premier cas de COVID-19. Le 21 avril 2020, le nombre de cas confirmés était passé à 884 et 38 décès ont été signalés. Un plan de préparation et de réponse aux situations d'urgence COVID-19 a été élaboré par le ministère de la Santé (MS) le 22 février 2020, mais sans coûts ni attribution coordonnée de rôles en relation avec l'assistance technique et / ou le financement spécifique. Cela dit, le gouvernement, en collaboration avec l'Organisation mondiale de la santé (OMS) a adopté une approche préventive pour contenir la propagation du virus avec des mesures urgentes. D’autres dispositions doivent être prises pour contenir la crise du COVID-19 en Tunisie mai avec des lacunes dans la préparation et la réponse, y compris de graves pénuries de matériel et de fournitures médicales et de laboratoire, d'équipement de protection individuelle (EPI) et des produits de contrôle, la situation devient assez critique. En réponse à cette crise, le gouvernement a sollicité dans l’urgence la Banque mondiale pour un appui rapide de ses efforts d’intervention à travers un financement d’un montant global estimé à 41 MTND (Soit près de 13 millions €) pour couvrir les dépenses prévues dans le cadre du projet. Ce projet se compose d’une série d’activité visant à dépêcher les moyens nécessaires pour les mettre à la disposition du staff médical et faire face à cette situation sanitaire inédite. Le projet consiste en : i. L’acquisition d’équipements et de matériel de réanimation (lits de réanimation, respirateurs, des centrales de surveillance, etc..) ; ii. L’achat de matériel de soins intensifs pour les services des urgences (matériel roulant, chariots de soins) ; iii. L’acquisition d’équipements médicaux pour les services de maladies infectieuses (4 services) ; iv. L’acquisition des équipements de protection individuelle (masques, lunettes, combinaisons et sur-chaussures à usage unique, etc.) pour le personnel soignant ; v. L’achat d'équipement de laboratoire et de diagnostic (réactifs de laboratoire matériel de conditionnement, de conservation et de transport des prélèvements pour analyse, etc.) 75 Ce projet profitera aux établissements de soin (Centres Hospitaliers Universitaires (CHU) et hôpitaux régionaux ainsi que les laboratoires d’analyse virologiques situés à Tunis au niveau l’hôpital Charles Nicolles et à l’institut pasteur, à l’hôpital Farhat Hached à Sousse à l’hôpital Fattouma Bourguiba à Monastir et à l'hôpital Habib Bourguiba de Sfax. Les établissements de soins concernés par le projet sont desservis par toutes les utilités nécessaires (eau, électricité, téléphones, réseau télécom, réseau assainissement et une infrastructure de gestion des déchets ménagers ainsi que des DAS). Les malades qui désirent consulter ou qui viennent en situation d’urgence subissent un tri à l’entrée et doivent emprunter selon le résultat de l’interrogatoire un circuit COVID ou un circuit normal pour subir les soins nécessaires. 2. Lutte contre les infections et gestion des déchets 2.1 Présentation générale Les DAS générés par les divers services des établissements de soin en Tunisie y compris les hôpitaux concernés par le projet sont : Type de déchet Composantes Source / Service Les déchets biologiques fragments pneumatologie et blocs anatomiques non opératoires (chirurgie, REA, reconnaissables et etc.) organes reconnaissables Les déchets piquants, aiguilles de seringue, pratiquement l’ensemble coupants ou tranchants lames de scalpel, des services verres brisés… Les déchets infectieux Pansements, sang, pratiquement l’ensemble urine, le matériel des services pour les abords, etc. Les déchets à haute teneur Piles, thermomètres pratiquement l’ensemble en métaux lourds cassés, tensiomètres des services (par exemple, teneur en mercure et en cadmium) Les déchets à risques médicaments plateaux techniques toxiques (chimiques) périmés, acides, etc. (laboratoire chimie, Anapath, bactériologie, etc.), 76 services réanimation et pneumologie, service pharmacie Les déchets Inflammables alcool, éther, etc. laboratoires et service ou explosifs pharmacie La production des DAS peut être estimée en se basant sur un taux de production plus ou moins fiable. En effet une enquête menée par la direction d’hygiène du milieu et protection de l’environnement (DHMPE, 1994) a révélé une quantité moyenne de déchets produits par les établissements hospitaliers en Tunisie, de l’ordre de 2,37 kg/lit/j répartie à raison de 29% de déchets domestiques, 40% de déchets à risques et 33% de déchets spécifiques. Par ailleurs, les résultats des études élaborées dans le cadre du projet pilote « Démonstration et Promotion des bonnes Techniques et Pratiques pour gérer les Déchets d’Activités Sanitaires «DAS» et les PCB en Tunisie» ont montré que les DAS produites à l'échelle nationale ont été estimées à 18 milles T/an dont 8000 T/an sont des DASD dont 40% se trouve concentré sur le Grand Tunis. Grace à ce projet, la Tunisie a été considérée comme pays pilote dans le domaine de la gestion des DAS. Elle dispose actuellement d’une filière opérationnelle et bien organisée. Cette filière a été développée en étroite collaboration avec les services d’hygiène des hôpitaux universitaires et régionaux dans le secteur de la santé publique tout en impliquent également des acteurs dans le secteur privé (cliniques privées, pharmacies, officines, etc...). Elle fait intervenir des sociétés autorisées en bout de chaine capable de traiter les DAS avant de le mettre en décharge contrôlée en tant que déchets assimilés aux déchets ménagers. 2.2 Modes de gestion actuellement adopté des DAS A - Tri et conditionnement à la Source Activités Moyens humains Moyens matériels Récupération de sacs Personnel (ouvriers, Sacs plastiques jaunes pour plastiques DAS & Contenants aide-soignant, infirmier, déchets sceptiques placés rigide pour DPCT (Type médecin, chirurgien, dans un sac jaune pour un Rigibox) au niveau des etc.) double conditionnement qui services, à partir des est aussi placé dans un contenants, ou des chariots de conteneur jaune mobile dans soins le local de stockage intermédiaire Ce sac qui sert au double conditionnement doit aussi contenir les conteneurs rigides pour les DPCT 77 NB : Taux de remplissage au 3/4 Suivi des pratiques depuis le tri Techniciens hygiénistes Présence d’affichage des DAS au niveau des d’instruction de bonnes services par les ouvriers pratiques de tri et gestion des jusqu’à l’évacuation des DAS DAS dans les services par l’entreprise de collecte Approvisionnement en Techniciens hygiénistes Sacs en plastique jaunes et matériels de collecte des conteneurs rigides pour déchets coupants et tranchants (DPCT) B - Collecte intra-muros Activités Moyens humains Moyens matériels Collecte des sacs en plastique Ouvriers de service Sacs en plastique jaunes et DAS placés dans les (femmes de ménage) des conteneurs rigides pour poubelles/ ou récipients en déchets coupants et plastique dans les différents tranchants (DPCT), pour être locaux du service (salle de collectés dans un grand sac malade, salle de soins, etc.) et jaune de double leur transfert dans des lieux de conditionnement et stockage intermédiaires entreposés dans un conteneur jaune mobile dans le local de stockage intermédiaire C - Stockage intermédiaire Tous les services des EPS utilisent des lieux au sein des services dédiés au stockage intermédiaire. D - Transfert vers le lieu de stockage central Activités Moyens humains Moyens matériels 78 Transfert des DAS collectés L’agent de collecte ou Conteneur jaune (contenant dans les services vers le local l’ouvrière du service en un sac jaune à l'intérieur) de de stockage central cas d’indisponibilité de 360L, 240 L ou de 120 L l’agent E - Stockage central Activités Moyens humains Moyens matériels Dépôt des DAS dans un réduit Agent de collecte Conteneurs de couleur jaune maçonné et réfrigéré d’environ affecté spécialement à de 240L contenant des sacs 6 à 9 m² prévu à cet effet la gestion des locaux jaunes pour les DAS pour les DAOM et les DAS F - Collecte extra-muros Activités Moyens humains Moyens matériels Collecte des déchets Agents municipaux Camion municipale ou ménagers et assimilés (collectivité locale) société privée de transport (DAOM) uniquement des DAOM Collecte, transport, tri, et Sociétés autorisées par Camion Isotherme, traitement par broyage - le Ministre de Procédé de stérilisation désinfection puis l'Environnement sous autorisé enfouissement à la décharge contrat avec l’hôpital contrôlée. D - Traitement extramuros des déchets Le traitement des DASRI s’effectue selon des procédés de désinfection (couple temps, température et pression : broyage - stérilisation à la vapeur à haute température (100 à 155 °C selon les procédés)). Les déchets ainsi désinfectés et banalisés sont acheminés vers les décharges contrôlées. La Tunisie compte actuellement une quinzaine de décharges contrôlées et 58 centres de transfert de déchets aménagés suite à la mise en Å“uvre des programmes PRONAGDES et PRONGID. 13 sociétés autorisées21 dont 09 sont actuellement contractées par plusieurs établissements de soin pour la collecte, le traitement et l’élimination des DAS à risque infectieux. Des sites de traitement autorisés par le Ministre de l’environnement sont 21 Source : ANGED : liste des sociétés autorisées pour les DAS : Mars 2020 79 implantés sur le Grand Tunis, les secteurs Nord, centre, centre ouest, et sud de la Tunisie. Toutes les pratiques arrêtées et publiées dans le cadre de ce projet pilote ont été conçues conformément aux directives de l’OMS en la matière. En effet, l’expérience tunisienne en gestion des DAS a été présentée comme modèle à suivre lors d’un atelier organisé par l’OMS en juillet 2015. Cette expérience a permis de mettre au point des mesures de concrétisation telles que : ➢ La création de 97 Unités de Gestion des DAS au niveau des structures et établissements de soins publics en vertu du décret n°2008-2745 du 28 juillet 2008, fixant les conditions et les modalités de gestion des déchets des activités sanitaires ; ➢ La création de 12 Unités de Gestion des DAS Régionaux dans les directions régionales de la santé 12 gouvernorats ciblés par la composante DAS ; ➢ Développement du cadre réglementaire à travers l’élaboration de la norme INNORPI 106.85-106.93 relative aux consommables nécessaires au conditionnement des DAS et de trois arrêtés sur les procédures techniques et administratives de gestion des DAS. ➢ Elaboration de documents techniques en vue de l’incitation aux bonne s pratiques de Gestion des DAS (manuel cadre, manuels spécifiques, Guide de bonnes pratiques, fiches techniques, etc. ) ➢ Acquisition de consommables (sacs, collecteurs rigides ...) conformes à la norme NT 106.85-106.93 Toutefois et compte tenu du caractère infectieux du nouveau coronavirus, certains déchets habituellement classés comme non dangereux peuvent être considérés comme dangereux. Par ailleurs, et vue le processus de contagion spécifique au COVID-19, certaines mesures additionnelles de sécurité doivent être prises en considération pour mieux conditionner les déchets à risque et prévenir la propagation du virus (peg : utilisation de deux sacs d’emballage hermétiquement fermés au lieu d’un seul, séparer minutieusement à la source les déchets contaminés). Les déchets générés par les patients hospitalisés durant l'épidémie de COVID-19 devront être considérés comme étant des DAS dangereux issus des patients en isolement dont notamment leurs déchets de restauration et leurs déchets ménagers qui deviennent infectés et à risques. Certes, le volume de déchets enregistrera une augmentation considérable au regard du nombre de patients hospitalisés durant l’épidémie de COVID-19 et des produits à usage unique. Traitement des eaux résiduaires 80 Tous les hôpitaux qui bénéficieront du projet sont raccordés au réseau d’assainissement public et soumis au contrôle de l’ONAS en tant qu’unité pouvant être classée à caractère polluant. Les opérations de contrôle visent à superviser la conformité des rejets à la norme NT 106.02 abrogée actuellement par l’ Arrêté du ministre des affaires locales et de l’environnement et du ministre de l’industrie et des petites et moyennes entreprises du 26 mars 2018, fixant les valeurs limites de rejets d’effluents dans les milieux récepteurs. Des échantillons pris au niveau de la boite de branchement à la sortie de l’hôpital sont analysés (analyses physico-chimiques et bactériologique) pour contrôler la qualité et apprécier la conformité par rapport aux standards tunisiens. Depuis la mise en place de la filière de gestion des DAS portant particulièrement sur les déchets en provenance des services de radiologie (acides, liquides physiologiques, produits chimiques, etc.), les rejets hydriques des hôpitaux peuvent être traités dans les STEP des eaux usées urbaines sans porter préjudice à la qualité des rejets finaux dans les milieux naturels. En revanche, une vigilance particulière doit être prêtée pour suivre la qualité des eaux usées en termes de contamination éventuelle au COVID-19 pour prendre les dispositions nécessaires en vue de : (i) préserver la santé sécurité des employés et des ouvriers au sein des STEP, (ii) éviter la propagation de la contamination et (iii) sauvegarder les milieux naturels. 3. Dispositions institutionnelles et renforcement des capacités Sous contrôle du directeur de l’hôpital, premier responsable de l’établissement de soin, les services d’hygiène et les Unités de Gestion des DAS (UGDAS) dans les hôpitaux sont responsables du contrôle, de suivi et du reporting de toutes les opérations ayant attrait à la mise en Å“uvre des mesures de santé sécurité au travail du staff médical et paramédical ainsi que des dispositions de gestion intramuros de déchets. Le personnel de l’unité de gestion des DAS comprend en général un responsable (ingénieur sanitaire en général) des techniciens d’hygiène, des ouvriers dont des agents de collecte intramuros. L'hygiéniste responsable de la supervision des déchets doit détenir un registre rouge et un registre bleu où sont consignés respectivement les DASD et les DAOM. Les points focaux du projet collecteront les informations auprès des UGDAS concernant la gestion des déchets. Par ailleurs, les sociétés autorisées assument la responsabilité de la prise en charge extramuros des déchets à risque contaminés au COVID-19. Elles sont responsables de l’efficacité du service rendu conformément à la convention qui les relie avec les établissements de santé en vertu de l’arrêté conjoint du Ministre chargé de l’Environnement et de la santé du 06 Juin 2014 fixant les pre scriptions obligatoires contenues dans la convention conclue entre l’établissement sanitaire et l’entreprise de gestion des DAS. La DHMPE, les DRS, l’ANGED et l’ANPE assurent le suivi et le contrôle des sociétés autorisées vis-à-vis de l’efficacité de la prise en charge des DASRI (collecte, transport 81 et traitement) et l’innocuité des déchets traités pour être mis en décharge au même titre que les déchets banals et ultimes. Les missions et les responsabilités de ces institutions peuvent être schématisées comme suit : Type d’intervention Gestion des DASRI INTRAMUROS EXTRAMUROS Contrôle sanitaire UGDAS/DHMPE DHMPE Contrôle Environnemental DHMPE/ANPE ANPE Coordination Suivi de la traçabilité/ gestion du flux des DASRI/ base de ANGED UGDAS/ANGED/DHMPE données et assistance technique De son côté, l’ONAS se doit d’assurer un suivi particulier de la qualité des eaux usées (en tête de station et à la sortie avant rejet dans le milieu naturel) pour renseigner sur une éventuelle contamination au COVID-19 et déclencher les mesures de riposte nécessaires. A cet effet, et pour assurer leurs tâches de façon satisfaisantes, un renforcement des capacités des divers acteurs s’impose à travers les actions suivantes : ➢ Appuyer les équipes de contrôle sanitaire aux services d’hygiènes au niveau des hôpitaux et des laboratoires et à la DHMPE ; ➢ Inciter le staff médical et paramédical à effectuer un tri optimisé des déchets à la source avec un conditionnement correcte conformément aux directives de l’OMS en la matière et à la réglementation nationale en vigueur ; ➢ Former le personnel de santé, chacun dans son poste de travail, à manipuler les déchets contaminés avec toutes les précautions nécessaires (port des EPI, lavage des mains, vigilance particulière pour éviter le renversement au cours du transport intramuros, etc.) ➢ Soutenir et renforcer le contrôle technique des équipes de l’ANGED, de l’ONAS, de l’ANPE et de la chambre Nationale des Entreprises de Collecte, Transport et Traitement de DAS, pour veiller à la conformité aux standards nationaux en matière de gestion des déchets, de protection de l’environnement et du suivi de la qualité des eaux de rejets ; ➢ Veiller à équiper les agents de contrôle de l’ANGED, l’ANPE et l’ONAS par les EPI nécessaires à l’accomplissement de leurs tâches ; ➢ Assurer des formations ciblées et spécifiques au profit des experts contrôleurs relevant des institutions concernées ; 82 4. Suivi et rapports L’UGDAS détient un registre rouge et un registre bleu où sont mentionnés respectivement les DASD et les DAOM en fonction des bordereaux de sortie des déchets enlevés des établissements de soin. Ces données permettent de consigner les quantités des DAS traitées et les montants dus aux sociétés de traitement au prorata d’un coût unitaire à la tonne précisé dans la convention. Les points focaux responsables du suivi et du reporting pour l’ensemble des activités effectuées dans le cadre du projet collecteront les informations auprès des UGDAS par rapport à la gestion des déchets et à l’efficacité de la mise en Å“uvre des mesures prévues dans le PLIGD qu’ils doivent relater dans des rapports de suivi réguliers (trimestriels). Les rapports doivent être préparés conformément aux exigences des pouvoirs publics et de la Banque mondiale. Ces rapports devront renseigner sur les informations suivantes : ➢ Le niveau de conformité (procédurale, réglementaire, techniques, etc.) réellement appliquées par rapport aux standards nationaux ainsi qu’aux directives de l’OMS et de la BM en matière de gestion des déchets ; ➢ L’efficacité de la filière de prise en charge des DASRI à travers ses différents maillons et la fiabilité du service accompli par les sociétés autorisées ; ➢ Les aspects à corriger ou à bonifier par rapport à toutes les mesures d’atténuation prévues dans le PLIGD ; ➢ Les impacts significatifs enregistrés sur les composantes environnementale et sociale ; ➢ Les actions proposées pour corriger ou améliorer la situation ; ➢ Les personnes responsables des actions ; ➢ Les budgets nécessaires Les paramètres / indicateurs de suivi Parmi les paramètres / indicateurs de suivi, l’on cite à titre indicatif : ➢ Quantité de DASRI produite / traitée ; ➢ Les non conformités enregistrées en matière de Gestion intramuros des DASRI ➢ Les non conformités enregistrées en matière de Gestion extramuros des DASRI o Au niveau collecte et transport o Traitement au sein des unités de traitement o Elimination dans les décharges ➢ Le nombre d’incident / accident enregistré lors de la gestion des déchets ; ➢ La contamination des ouvriers relevant de la société autorisée due à l’accomplissement de leurs services (Nombre d’ouvriers contaminé) ➢ Le nombre de plaintes enregistrées et de celles traitées dans les délais réglementaires (21 jours) ; ➢ Le suivi de la qualité des eaux usées au niveau des STEP auxquelles sont raccordés les hôpitaux et ce, par rapport à l’existence du virus COVID-19 ; 83 ➢ Le suivi de la mise en Å“uvre des mesures de riposte en cas d’une détection du virus dans les eaux usées dans les STEP tels qu’entre autres : o L’obligation du port des EPI adaptés par les emp loyés de la STEP ; o Procéder à la désinfection des eaux usées en amont à la source au niveau de la boite de branchement des hôpitaux (ajout de l’eau de javel) ; o Procéder le cas échéant à la désinfection des eaux usées traitées en sortie de la STEP ; Le tableau qui suit reprend les principaux risques E&S, les mesures d’atténuation et les responsabilités de leur mise en Å“uvre . 84 Tableau : Risques environnementaux et sociaux et mesures d’atténuation connexes pour la lutte contre les infections et la gestion des déchets (PLIGD) 85 Questions et risques E&S Entités Activités Mesures d’atténuation proposées Echéance Budget potentiels responsables Minimisation, réutilisation et Compromettre l'hygiène des - Stocker les équipements et les Hôpitaux / MS Lors de la recyclage des déchets et patients et les considérations produits livrés conformément aux mise en optimisation de la gestion du de sécurité prescriptions techniques y afférent ; Å“uvre du stock projet - Procéder à l'élaboration d'une base de donnée pour la gestion du stock ; - Rationaliser autant que possible l’utilisation des produits consommables à usage unique ; - Disposer d’une logistique ainsi que d’un système de désinfection efficace permettant une éventuelle réutilisation sereine des produits multi-usage et une gestion appropriée des équipements de protection collective (EPC) 86 Tri et conditionnement à la - Risque d’infection, de - Effectuer le tri à la source et au Services d’hygiène Pendant la Compri source de toutes les catégories contamination et de blessure niveau de chaque producteur de hospitalière (UGDAS) durée de s dans de déchets (codage couleur et du personnel et visiteurs en déchets et placer les DASRI dans des & prise en le étiquetage des déchets) contact des déchets ; conteneurs rigides hermétiques, à Chaque producteur de charge des budget - Contamination des usage unique spécifiques et étiquetés ; déchets dans son patients consacr conteneurs de collecte ; - Afficher sous formes de graphiques poste d’intervention atteints de é aux près des conteneurs à déchets dans COVID-19 UGDAS les services, les consignes de tri et de conditionnement des déchets à risque ; - Appliquer le système d’étiquetage et de codes couleur lors des opérations de conditionnement des déchets ; - Placer en toute sécurité dans des sacs désignés et ensuite dans des conteneurs jaunes adéquats (120 L et 240 L) identifiés COVID19 ; - Mettre dans les locaux de stockage intermédiaire et veiller à garder le local constamment fermé. - Veuillez aux bonnes pratiques de la gestion des DAS conformément aux dispositions nationales précisées dans les documents et les mesures spéciales d'élimination des déchets liées à la prévention de l'infection par le nouveau coronavirus élaborés par l’ANGeD et les SOP (Annexe C). 87 - Isoler et gérer séparément toute composante contenant des déchets contaminés par COVID-19 des autres catégories de déchets médicaux réglementés ; - Placer des signaux « Déchets Biomédicaux- COVID-19 » sur les conteneurs ; - Laver et désinfecter le local de stockage intermédiaire chaque jour ; - Assurer une formation ciblée du personnel au tri et au conditionnement Collecte et transport intramuros - Contamination des - Equiper les agents de transport des Services d’hygiène Pendant la Compri conteneurs de transport intra- déchets ainsi que les ouvriers de hospitalière (UGDAS) durée de s dans muros ; nettoyage des locaux de stockage & prise en le - Risque d’accident du intermédiaires par des EPI adéquats MS charge des budget personnel de collecte dus à la (gants, masque, blouse, chaussures) ; patients consacr manutention manuelle des - Transférer les déchets correctement atteints de é aux conteneurs ; conditionnés dans les conteneurs COVID-19 UGDAS - Contamination des mobiles hermétiquement fermés ascenseurs et des escaliers ; empêchant d’entrer en contact avec le - Insuffisance du nombre de contenu ; conteneurs dû à de fortes - Déplacer les conteneurs au moyen de productions de déchets à leurs roues et éviter de les soulever ; risque infectieux au COVID-19 - Choisir des heures appropriées pour le transfert des conteneurs en intra- muros selon les circuits qui leur sont dédiés de façon à éviter le contact avec les visiteurs ou le personnel ; - Désinfecter les ascenseurs et les escaliers empruntés pour transférer les déchets en cas d’incident ; 88 Stockage centralisé frigorifique - Accumulation des déchets - Séparer les déchets contaminés au Services d’hygiène Pendant la sur une longue période ; COVID-19 des autres catégories de hospitalière (UGDAS) durée de - déchets médicaux réglementés ; prise en - Interdire l’accès au local central sauf charge des pour le personnel de collecte et de patients l’entreprise privée chargée de la atteints de collecte extra-muros COVID-19 89 - Retirer les DASRI au COVID-19 de la zone de stockage centralisé dans les 24 heures au maximum en vue de leur élimination ; - Laver et désinfecter le local de stockage central après chaque enlèvement des déchets stockés Collecte et Transport - Risque de contamination par - Equiper les ouvriers par des EPI Services d’hygiène Pendant la extramuros par une société renversement des conteneurs - Superviser et suivre les opérations hospitalière (UGDAS) durée de autorisée ou par un déversement d’enlèvement effectuées par la société et prise en accidentel lors de leur autorisée pour la collecte des DASRI ; Personnel Entreprises charge des chargement ou déchargement ; - S’assurer que les interventions des autorisées patients - Risque d’accident lors du services de collecte extra-muros soient atteints de transport pouvant induire une effectués hors des heures COVID-19 propagation de la d’encombrement dans l’hôpital ; contamination ; - Se conformer aux stipulations de la - Risque de déversement illicite Loi n° 97-37 du 2 juin 1997, relative au des déchets contaminés dans transport par route des matières le milieu naturel sans procéder dangereuses ; au traitement - Suivre le flux des déchets et opérer ANGED des audits/contrôles très fréquents des documents relatifs à la traçabilité (registre rouge, bordereau, état quantitatif et financier à la décharge) Traitement extramuros par une - Risque de contamination des - Inspecter la fonctionnalité technique, ANGED / ANPE / MS Pendant la 1500 société autorisée et élimination chiffonniers et des milieux la capacité de traitement et les durée de TND dans les décharges contrôlées naturels en cas d’un traitement performances de l’Unité de traitement prise en /Tonne non adéquat des DASRI au des DASRI ; charge des de COVID-19 et ce, lors de - Procéder au traitement des déchets MS/ Chambre patients DASRI l’élimination dans les en cas de panne de l’équipement de Nationale des atteints de décharges contrôlées traitement ou d’un rendement mitigé Entreprises privées COVID-19 - Risque d’une propagation par sous-traitance à d’autres sociétés autorisées par le incontrôlée de l’épidémie autorisées ; Ministère chargé de sachant que les chiffonniers - Prioriser les DASRI au COVID-19 l’Environnement peuvent devenir des vecteurs de propagation du virus - Renforcer le contrôle et le suivi de la Société autorisée gestion des déchets au niveau de ANGED / ANPE / MS (DHMPE) 90 l’ensemble des circuits - Eviter, si possible, de transiter par les Société autorisée / centres de transfert et orienter les ANGED déchets banalisés directement à la décharge - Procéder à l’enfouissement immédiat Personnel de l'ANGed des déchets COVID-19 et à leur responsable de la recouvrement par une couche de 50 supervision de cm au moins de remblais au moment l'exploitation des de la mise en décharge décharges contrôlées/Exploitant privé de la décharge -Interdire l'activité de chiffonnage tout Autorité régionale et au long de la période de pandémie locale - Risque de blessures et d’infection du personnel en - Prendre les précautions nécessaires Société autorisée contact des déchets ; par le port d’EPI adéquats lors de la manipulation des déchets par le personnel de l’entreprise autorisée lors du traitement des déchets ; - Laver et désinfecter les bacs de collecte, après chaque utilisation ; - Désinfecter les lieux au moins deux fois par jour 91 Eau et Assainissement Questions et risques E&S Entités Activités Mesures d’atténuation proposées Echéance Budget potentiels responsables Gestion des excréments pour Risque de contamination et de - Collecter les excréments dans une Agents de service Pendant la Compris les cas sévères immobilisés et propagation des pathogènes couche ou un bassin de lit propre ; durée de dans le les patients incapables d’utiliser - Jeter dans des toilettes séparées prise en budget les latrines utilisées uniquement par les cas charge des consacr suspects ou confirmés au COVID-19 patients é aux - Désinfecter les bassins de lit avant atteints de service réutilisation COVID-19 d’hygièn - Mettre les couches dans des sacs e dédiés aux déchets contaminés pour hospitali les traiter au même titre que les DASRI ère Gestion des eaux usées - Risque de transmission du - Prévoir un programme de suivi de la ONAS Pendant la Budget virus à travers le réseau qualité des eaux usées à l’entrée/sortie durée de de d’assainissement aux stations des stations d’épuration qui reçoivent prise en fonction d’épuration des eaux usées les eaux usées des hôpitaux charge des nement urbaines hébergeant des malades COVID-19 patients de - Déclencher un plan d’urgence en cas atteints de l’ONAS de détection du virus dans les eaux COVID-19 usées conformément aux directives de l’OMS 22 22 https://www.who.int/publications-detail/water-sanitation-hygiene-and-waste-management-for-covid-19 92 ANNEXE B PROTOCOLE DE PREVENTION ET CONTROLE DES INFECTIONS ÉTABLISSEMENTS DE SOINS 1. Limiter les risques de contamination (pour le personnel, d’autres patients et les visiteurs) • Dès leur arrivée, veiller à ce que les patients présentant des symptômes d’une infection respiratoire quelconque attendent dans une section séparée, isolée et bien ventilée de l’établissement de santé, et leur fournir un masque facial. • Pendant la consultation, veiller à ce que tous les patients observent les règles d’hygiène pour la toux, les éternuements et les mains ainsi que les procédures d’isolement. Donner oralement des instructions sur les modalités d’enregistrement et utiliser des panneaux simples rédigés en langues locales et assortis d’images pour rappeler continuellement les mesures à prendre. • Mettre à disposition des solutions hydroalcooliques (contenant entre 60 et 95 % d’alcool), des mouchoirs et des masques faciaux dans les salles d’attente et les chambres des patients. • Isoler les patients autant que possible. Si des chambres individuelles ne sont pas disponibles, séparer tous les patients à l’aide de rideaux. Seuls les patients définitivement confirmés comme atteints de la COVID-19 peuvent être placés dans une même chambre. Aucun autre patient ne peut être placé dans la même chambre. 2. Prendre les précautions standard • Former l’ensemble du personnel et les bénévoles à comprendre les précautions standard — supposez que tout le monde peut être infecté et comportez-vous en conséquence. • Réduire au minimum les contacts entre les patients et les autres personnes présentes dans l’établissement : seuls les professionnels de santé devraient avoir des contacts avec les patients, et ceci doit se limiter au personnel essentiel uniquement. • Une décision d’arrêt des mesures d’isolement devrait être prise au cas par cas, conjointement avec les autorités sanitaires locales. 3. Former le personnel • Former l’ensemble du personnel et les bénévoles aux symptômes de la COVID-19, à son mode de propagation et aux mesures à prendre pour se protéger. Les former également à l’utilisation et l’élimination correctes des équipements de protection individuelle (EPI), y compris les gants, les blouses, les masques faciaux, les lunettes protectrices et les appareils d’assistance respiratoire (s’ils sont disponibles) et vérifier qu’ils ont bien compris la formation. • Former les agents d’entretien aux méthodes les plus efficaces de nettoyage de l’établissement : utiliser des produits d’entretien à forte teneur alcoolique pour essuyer toutes les surfaces ; laver les instruments avec du savon et de l’eau et les essuyer avec un produit de nettoyage à forte teneur alcoolique ; éliminer les déchets par le feu ; etc. 4. Gérer les accès et la circulation des visiteurs • Établir des procédures de gestion, de suivi et de formation des visiteurs. • Tous les visiteurs doivent suivre les règles d’hygiène respiratoire pendant qu’ils se trouvent dans les espaces communs de l’établissement, autrement ils doivent en être expulsés. • Restreindre l’accès des visiteurs aux chambres de patients potentiellement ou effectivement atteints de COVID-19. D’autres moyens de communication devraient être encouragés, comme l’utilisation de téléphones portables. Les seules exceptions concernent les malades en fin de vie et les enfants • s nécessitant un soutien émotionnel. Dans ces cas, les visiteurs devraient porter des EPI. 93 • Toutes les visites devraient être programmées et contrôlées, et une fois à l’intérieur de l’établissement, les visiteurs doivent limiter leurs déplacements. • Il faudrait demander aux visiteurs de surveiller les symptômes et de signaler tout signe d’affection grave pendant au moins 14 jours. 94 ANNEXE C « EXTRAITS SOP » ELABORE PAR LE MS 95 96 97 98 99 100 101 ‫‪ANNEXE D‬‬ ‫‪MESURES SPECIALES D'ELIMINATION DES DECHETS LIEES A LA PREVENTION DE L'INFECTION‬‬ ‫)‪PAR LE NOUVEAU CORONAVIRUS (PROCEDURE NATIONALE ANGED 2020‬‬ ‫اجراءات عملية خاصة‬ ‫طريقة التصرÙ?‬ ‫مصدر النÙ?ايات نوعية النÙ?ايات‬ ‫المنجرة‬ ‫تتعهد الهياكل والمؤسسات‬ ‫يتم تسليم هذه النÙ?ايات‬ ‫نÙ?ايات‬ ‫تعد‬ ‫الهياكل‬ ‫الصحية بجمع وتكييÙ? هذه‬ ‫إلى الشركات المرخص‬ ‫كل‬ ‫خطرة‬ ‫والمؤسسات‬ ‫النÙ?ايات ÙˆÙ?قا لإلجراءات‬ ‫لها من طرÙ? وزارة‬ ‫النÙ?ايات المتأتية‬ ‫الصحية‪:‬‬ ‫الجاري بها العمل‬ ‫البيئة‬ ‫مرضى‬ ‫من‬ ‫المرضى‬ ‫وتتولي اإلدارات الجهوية‬ ‫لتعاطي أنشطة جمع‬ ‫Ù?يروس‬ ‫المصابين‬ ‫للصحة متابعة وتنسيق كاÙ?ة‬ ‫ونقل ومعالجة النÙ?ايات‬ ‫الكورونا من‬ ‫بÙ?يروس‬ ‫مراحل التصرÙ? Ù?ÙŠ هذه‬ ‫الصحية الخطرة‪.‬‬ ‫الكورونا الجديد Ù†Ù?ايات منزلية أو‬ ‫النÙ?ايات‬ ‫أو‬ ‫مشابهة‬ ‫المقيمين‬ ‫وتتولى الوكالة الوطنية لحماية‬ ‫(حاالت مؤكدة) Ù†Ù?ايات أنشطة‬ ‫مراقبة‬ ‫تكثيÙ?‬ ‫المحيط‬ ‫صحية‪.‬‬ ‫التصرÙ? Ù?ÙŠ هذه النÙ?ايات‬ ‫تتعهد هذه المراكز بجمع‬ ‫يتم تسليم هذه النÙ?ايات‬ ‫ايواء تعد كل النÙ?ايات‬ ‫مراكز‬ ‫وتكييÙ? هذه النÙ?ايات ÙˆÙ?قا‬ ‫إلى الشركات المرخص‬ ‫من‬ ‫الحجر الصحي المتأتية‬ ‫لإلجراءات الجاري بها العمل‬ ‫لها من طرÙ? وزارة‬ ‫األشخاص‬ ‫اإلجباري‪:‬‬ ‫ويتولى المشرÙ?ون على هذه‬ ‫البيئة لتعاطي أنشطة‬ ‫المقيمين بهذه‬ ‫الحاالت‬ ‫المراكز تÙ?ادي وضع األجسام‬ ‫جمع ونقل ومعالجة‬ ‫المراكز Ù†Ù?ايات‬ ‫المشبوهة‬ ‫الصلبة المعدنية والكبيرة‬ ‫الصحية‬ ‫النÙ?ايات‬ ‫خطرة‪.‬‬ ‫والحاالت‬ ‫ضمن أكياس تجميع هذه‬ ‫الخطرة‪.‬‬ ‫المؤكدة على حد‬ ‫النÙ?ايات للحÙ?اظ على تجهيزات‬ ‫السواء‬ ‫ومعدات الشركات (أحذية‬ ‫وحقائب ومالعق وسكاكين‬ ‫وشوكات وأواني األكل‬ ‫المعدنية‪ ،‬مع ضرورة جمع‬ ‫هذه النÙ?ايات وتعقيمها)‬ ‫وتتولي اإلدارات الجهوية‬ ‫للصحة متابعة وتنسيق كاÙ?ة‬ ‫مراحل التصرÙ? Ù?ÙŠ هذه‬ ‫النÙ?ايات‬ ‫وتتولى الوكالة الوطنية لحماية‬ ‫مراقبة‬ ‫تكثيÙ?‬ ‫المحيط‬ ‫التصرÙ? Ù?ÙŠ هذه النÙ?ايات‬ ‫‪102‬‬ ‫اجراءات عملية خاصة‬ ‫طريقة التصرÙ?‬ ‫مصدر النÙ?ايات نوعية النÙ?ايات‬ ‫المنجرة‬ ‫‪ -‬يتم استعمال أكياس‬ ‫يتم جمع هذه النÙ?ايات‬ ‫المنازل‪ :‬مرضى النÙ?ايات المتأتية‬ ‫سميكة‬ ‫وÙ?قا لإلجراءات المعتمدة‬ ‫بالمنازل حاالت من المنازل التي‬ ‫‪ -‬عدم تجاوز كمية‬ ‫Ù?ÙŠ هذا الشأن والتي‬ ‫يقيم بها مرضى‬ ‫مؤكدة بعد‬ ‫النÙ?ايات ¾ (ثالثة‬ ‫تنص بالخصوص على ‪:‬‬ ‫صدور التحاليل مؤكدين‬ ‫أرباع) سعة الكيس‬ ‫‪ -‬قيام العائلة بوضع‬ ‫بالكورونا أو‬ ‫(Ù?ترة االقامة‬ ‫إلحكام الغلق‪.‬‬ ‫النÙ?ايات Ù?ÙŠ كيس‬ ‫بالمنزل الى حين مشبوهين‬ ‫‪ -‬عدم وضع أجسام‬ ‫أول ثم تعقيمها بمادة‬ ‫باإلصابة‪ :‬تعتبر‬ ‫االلتحاق‬ ‫قاطعة للمحاÙ?ظة على‬ ‫الجاÙ?ال بنسبة ‪%10‬‬ ‫النÙ?ايات‬ ‫هذه‬ ‫بالمستشÙ?Ù‰ أو‬ ‫األكياس من التمزيق‪.‬‬ ‫ووضعها بكيس ثان‬ ‫خطرة‬ ‫الشÙ?اء)‬ ‫واحكام غلقهما مع‬ ‫وتستوجب‬ ‫الحرص على عدم‬ ‫اجراءات‬ ‫احداث ثقوب Ù?ي‬ ‫خصوصية للحد‬ ‫االكياس لمراعاة‬ ‫انتشار‬ ‫من‬ ‫السالمة العامة ‪.‬‬ ‫العدوى‪.‬‬ ‫‪ -‬يتم توجيه هذه‬ ‫النÙ?ايات بعد التعقيم‬ ‫مسار‬ ‫ضمن‬ ‫Ù?ي‬ ‫التصرÙ?‬ ‫النÙ?ايات المنزلية‬ ‫يقع تبليغ هذه االجراءات من قبل المصالح المختصة لوزارة الصحة والتي هي على اتصال‬ ‫*‬ ‫بمراكز الحجر الصحي االجباري والحجر الصحي بالمنازل‪.‬‬ ‫‪103‬‬