33117 Expérience dans le passage à l'échelle nationale de l'appui à la réponse locale des Programmes plurinationaux de lutte contre le VIH/SIDA (MAP) en Afrique Série Documents de travail de la Région Afrique No.79 Décembre 2004 Résumé Ce premier document fait partie d'une série d'efforts visant à faciliter les échanges sur les méthodologies appliquées par les réponses locales dans le cadre du Programme plurinational de lutte contre le VIH/SIDA (Multi Country HIV/AIDS Program ­ MAP) de la Banque mondiale en Afrique. Le MAP est unique dans sa conception : en effet, la couverture qu'il permet d'obtenir et l`accent qu'il met sur les initiatives locales ou communautaires en réponse à la crise du VIH/SIDA n'ont jamais été égalés. Ces initiatives locales n'ont pas immédiatement reçu d'appui. Dans la plupart des projets MAP, il a fallut attendre une période de un à trois ans pour voir se développer des approches permettant le passage à l`échelle nationale et la mobilisation de la population. La recherche commence seulement à démontrer l'efficacité des réponses locales. Cependant, les méthodologies pour passer d'une mobilisation de la communauté à l'échelle nationale sont encore nouvelles et il n'existe que très peu de publications sur les instruments pratiques qui ont été utilisées avec succès à l'échelle nationale. La question centrale de ce document est : « Quelles leçons peut-on tirer de l`exécution des composantes réponses locales des programmes MAP pour améliorer les résultats des futurs programmes de lutte contre le VIH/SIDA ? » Ce document s`inspire des expériences du Burkina Faso, du Cameroun, de la République Centrafricaine, du Tchad, de l'Éthiopie, de l'Érythrée, de la Gambie, du Ghana, du Kenya et de l'Ouganda. La Série Documents de travail de la Région Afrique de la Banque mondiale publie des études sur des questions de politiques et de recherche appliquée susceptibles d'améliorer les performances économiques et les conditions sociales en Afrique subsaharienne. Les documents de cette collection reflètent souvent les premiers résultats des recherches, avec pour objectif d'encourager une participation active dès les premiers stades de la recherche par toutes les personnes concernées : personnel de la Région Afrique, pays membres, bailleurs de fonds et chercheurs en matière de politiques. Son comité de rédaction se compose de représentants des grandes filières professionnelles appartenant à la Région Afrique, dont les noms auront été proposés au comité par les directeurs sectoriels. Pour plus d'information, veuillez contacter Momar Gueye, (82220), Email : mgueye@worldbank.org ou visiter le site Web : http://www.worldbank.org/afr/wps/index.htm. Les opinions et conclusions exprimées dans ce rapport n'engagent que leurs auteurs et ne reflètent pas nécessairement les opinions de la Banque mondiale ou des institutions qui lui sont affiliées. Expérience dans le passage à l'échelle nationale de l'appui à la réponse locale des Programmes plurinationaux de lutte contre le VIH/SIDA (MAP) en Afrique Programme ESSD régional VIH/SIDA en collaboration avec l'équipe de la Campagne contre le sida en Afrique (AIDS Campaign Team for Africa - ACTafrica) Jean Delion , Pia Peeters, Ann Klofkorn Bloome Décembre 2004 Auteurs et commanditaires Jean Delion, jdelion@worldbank.org, Pia Peeters, ppeeters@worldbank.org Ann Klofkorn Bloome, klofbloo@yahoo.com Expérience dans le passage à l'échelle nationale de l'appui à la réponse locale des Programmes plurinationaux de lutte contre le VIH/SIDA (MAP) en Afrique Programme ESSD régional VIH/SIDA en collaboration avec l'équipe de la Campagne contre le sida en Afrique (AIDS Campaign Team for Africa - ACTafrica) Jean Delion , Pia Peeters, Ann Klofkorn Bloome Décembre 2004 Préface Ce document résume les méthodologies utilisées pour faire passer à l'échelle nationale les activités de réponse locale du Programme plurinational de la Banque mondiale de lutte contre le VIH/SIDA (MAP) en Afrique. Il tire des leçons, entre autres, des expériences du Burkina Faso, du Cameroun, de la République Centrafricaine, du Tchad, de l'Éthiopie, de l'Erythrée, de la Gambie, du Ghana, du Kenya et de l'Ouganda. Il met l'accent sur les expériences des pays qui ont réussi le passage à l'échelle nationale de la réponse locale dans une période de deux à trois ans, le processus utilisé et les leçons apprises. Ce document est une étape faisant partie d'une série d'efforts déployés par le réseau pour un développement durable sur le plan social et environnemental (Environmentally and Socially Sustainable Development - ESSD) pour disséminer les leçons apprises dans l`appui apporté aux réponses locales au VIH/SIDA. L'expérience des quatre dernières années démontre que la mobilisation sociale à l'échelle communautaire est un outil puissant qui favorise de manière durable le changement de comportement, le traitement, les soins et l'appui à la lutte contre le VIH/SIDA. En 1998, ESSD Afrique a appuyé un programme régional nommé « Rural AIDS » (RAIDS) dans le cadre des actions multisectorielles de la Banque mondiale dans la lutte contre le sida. Après examen des différentes approches de mobilisation sociale utilisées par diverses ONG en Afrique, RAIDS a proposé un cadre d`action à l'échelle nationale, du district et de la communauté, pour encourager le processus de mobilisation sociale et la rendre durable. Ce cadre d'action, qui a été validé à l'occasion d`un atelier panafricain tenu en juin 2000 en Tanzanie, apporte une importante contribution à une des composantes clés du programme MAP en Afrique : l'appui direct aux organisations communautaires, aux ONG et au secteur privé dans les initiatives locales de lutte contre le VIH/SIDA par le biais des composantes réponse locale. La recherche commence à mettre en évidence l'impact positif des réponses locales. En Ouganda, trois enquêtes démographiques et de santé (EDS) ont été conduites. Leurs résultats ont suggéré que les activités locales ont créé un contexte qui a permis aux populations de parler de la sexualité, du sida, de l'utilisation des préservatifs et de l'accès aux tests de dépistage, aux soins et à l`appui. Mais les méthodologies à appliquer pour passer de la mobilisation communautaire à l`échelle nationale sont récentes et il existe très peu de publications sur les outils pratiques qui ont été utilisés avec succès à l'échelle nationale. Le but de ce document est de contribuer à cette littérature en soulignant les aspects clés des réponses locales ayant réussi, et les leçons apprises pendant leur passage à l`échelle nationale. Ces leçons pourraient être particulièrement utiles pour les autres régions où les initiatives de réponse locale dans la lutte contre le VIH/SIDA ne sont pas aussi développées qu`en Afrique. Keith E: Hansen Chef de division ACTafrica, (AIDS Campaign Team for Africa ­ Campagne contre le sida en Afrique) La Banque mondiale Remerciements : Suzanne Essama, J. Atieno Fisher (consultant) et Aude-Sophie Rodella (consultant) ont contribué à l'élaboration de ce rapport. Les auteurs ont bénéficié des commentaires et des apports de beaucoup de personnes. Ils sont particulièrement reconnaissants pour le support continu que leur ont apporté Nadeem Mohammad et Richard M. Seifman. Hans Binswager, Miriam Schneidman, Tim Johnston, Jacomina P. de Regt, Michelle Lioy, Gebreselassie Okubagzhi, Albertus Voerberg, Peter Okwero, Shiyan Chao, Son Nam Nguyen, Stephen Kiirya, John May et Ronnie Hammad leur ont fourni de précieuses informations et réactions. Sandra Jo Bulls et Ernestine Ngobo-Njoke ont pris en charge le formatage du rapport final. Abréviations et Acronymes ACTafrica Campagne contre le SIDA en Afrique (AIDS Campaign Team for Africa) APL Prêt à des programmes évolutifs ARI Mise en oeuvre axée sur des résultats accélérés (Accelerated Results Implementation) ARV Antirétroviraux ASC Agent de santé communautaire (Community Health Workers) BAFROW Fondation pour la recherche sur la santé des femmes, la productivité et l'environnement (Foundation for Research on Women's Health, Productivity and the Environment) BCC Communication pour le changement de comportement CACC Comité de circonscription pour la lutte contre le SIDA (Constituency AIDS Control Committees) CBO Organisation communautaire (Community Based Organization) CHAI Initiatives VIH/SIDA menées par les communautés (Community-led HIV/ADIS Initiatives) CMR Réponse gérée par la communauté (Community Managed Response) CPC Comité de projet communautaire (Community Project Committee) CSW Professionnels du sexe CTG Groupe technique central (Central Technical Group) DCC Développement conduit par les communautés DFID Département pour le développement international ­ Royaume-Uni (Department for International Development ­ UK) DFP Point focal VIH/SIDA au niveau district (District Focal Person) DHAC Comité de district pour la lutte contre le VIH/SIDA (District HIV/AIDS Committee) DVC Dépistage volontaire et conseil EAF Fonds d'urgence VIH/SIDA (Emergency HIV/AIDS Fund) EDS Enquêtes de démographie et de santé ESSD Développement environnemental et social durable (Environmentally and Socially Sustainable Development) FBO Organisations confessionnelles (Faith Based Organization) FdF Formateur de formateur GAC Commission sida du Ghana GAMET Equipe de suivi et évaluation de la lutte contre le VIH/SIDA au niveau mondial (Global HIV/ADIS Monitoring and Evaluation Team) GARFUND Projet de réponse au sida du Ghana (Ghana AIDS Response Project) GTP Groupe technique provincial (Provincial Technical Group) HAMSET Programme de lutte contre le VIH/SIDA, le paludisme, les MST et la tuberculose (HIV/AIDS, Malaria, STDs & TB) HARRP Projet de réponse rapide au VIH/SIDA (HIV/AIDS Rapid Response Project) HFO Agent facilitateur VIH/SIDA (HIV/AIDS Facilitation Officer) IDA Association pour le développement international IEC Information, éducation et communication IST Infection sexuellement transmissible KADRE Projet kenyan de riposte à la catastrophe du VIH/SIDA (Kenya AIDS Disaster Response Project) MAP Programme plurinational de lutte contre le sida (Multi-country AIDS Program) MST Maladie sexuellement transmissible NAC Comité ou conseil national de lutte contre le sida (National AIDS Committee or Council) NACC Conseil national de lutte contre le sida (National AIDS Control Council) NACP Programme national de lutte contre le sida et les MST (National AIDS/STD Control Program) NAS Secrétariat national de lutte contre le sida (National AIDS Secretariat) OEV Orphelins et enfants vulnérables OIT Organisation internationale du travail ONG Organisation non gouvernementale ONU Organisation des Nations Unies ONUSIDA Programme conjoint de lutte contre le VIH/SIDA des Nations Unies OSC Organisation de la société civile PAC Plan d'action communautaire (Community Action Plan) PAD Document d'évaluation de projet (Project Appraisal Document) PCT Equipe du comité de projet (Project Committee Team) PMU Unité de gestion de projet (Project Management Unit) PPF Mécanisme de financement de la préparation des projets (Project Preparation Fund) PVVS Personnes vivant avec le virus du sida RAIDS Projet « Rural AIDS » RCA République Centrafricaine RL Réponse locale RRI Initiative axée sur des résultats rapides (Rapid Results Initiative) S&E Suivi et évaluation SIDA Syndrome d'immunodéficience acquise TAP Projet d'accélération du traitement (Treatment Acceleration Project) TB Tuberculose TDR Termes de référence TTL Chef de projet (Task Team Leader) UAC Comité sida de l'Ouganda (Uganda AIDS Committee) VIH Virus de l'immunodéficience humaine WAC Comité de woreda (district) de lutte contre le sida (Woreda AIDS Committee) TABLE DES MATIERES Résumé analytique ................................................................................................................................. i Partie I : Vue d'ensemble du passage à l'échelle nationale des composantes réponse locale dans le cadre du Programme plurinational VIH/SIDA en Afrique........................................................... 1 1. Le programme plurinational VIH/SIDA (MAP) en Afrique sub saharienne................................ 1 2. Les composantes réponses locales au sein du MAP ..................................................................... 4 2.1 Objectifs de développement social et MAP........................................................................ 4 2.2 La mobilisation sociale identifiée comme élément clé de la réussite des programmes HIV/Sida............................................................................................................................. 5 2.3 Composante réponse locale dans le MAP........................................................................... 7 3. Vue globale de différentes approches de passage des activités locales à l'échelle nationale : de projets pilotes rapides à de longs processus structurés ............................................................... 10 4. Leçons apprises globalement sur le passage des réponses locales à l'échelle nationale............. 12 Partie II : Etude de cas de pays : exemples d'approches de passage à l'échelle nationale dans les projets MAP......................................................................................................................................... 19 1. Burkina Faso : un financement standard octroyé directement aux villages................................ 19 2. Cameroun : une approche en cascade ......................................................................................... 22 3. Erythrée : une approche axée sur des résultats rapides pour accélérer la mise en oeuvre .......... 29 4. Ethiopie : une subvention globale en faveur de la réponse locale .............................................. 33 5. Kenya : un compte destiné aux initiatives communautaires de lutte contre le VIH/SIDA......... 37 6. Ouganda : le rôle des organisations confessionnelles................................................................. 41 7. Ghana : une collaboration à grande échelle ................................................................................ 45 8. Résumé d'autres cas : la Gambie, le Tchad, la République Centrafricaine ................................ 49 8.1 La Gambie : orientation vers les résultats et auto-responsabilisation............................... 49 8.2 Tchad : rôle de la microfinance ........................................................................................ 50 8.3 République Centrafricaine : conseil par des pairs et agents de santé communautaires .... 51 ANNEXE 1: Directives destinées aux communautés ....................................................................... 55 ANNEXE 2 : Ressources d'intérêt général ....................................................................................... 59 Tableaux : Tableau 1: exemples de financements de la Banque mondiale pour la réponse locale dans les projets MAP ........................................................................................................................................................ 2 Tableau 2 : subventions allouées aux communautés et aux organisations de la société civile dans le cadre de la réponse locale des projets MAP............................................................................................ 9 Résumé analytique Introduction et objectifs La pandémie du VIH/SIDA touche l`Afrique subsaharienne de manière disproportionnée. La région abrite 10 % de la population mondiale mais, en 2003, on y comptait les trois quarts des décès dus au sida dans le monde et près des deux tiers des personnes vivant avec le virus du sida. Les leaders africains, la Banque mondiale et la communauté internationale ont reconnu la nécessité de prendre des actions rapides, vigoureuses et soutenues pour combattre la pandémie. Guidés par ces principes, la Banque mondiale et ses partenaires ont conçu le programme MAP pour l`Afrique, pour faire passer à l`échelle nationale les initiatives multisectorielles en matière de VIH/SIDA. A partir de juillet 2004, 28 pays Africains et trois programmes régionaux ont reçu la somme de 1,1 milliards de dollars EU dans le cadre de l'approche MAP. Des projets MAP sont également en cours de préparation dans 10 autres pays et pour des programmes régionaux. Jusqu'à la fin des années 1990, la prévention et le contrôle du VIH/SIDA ont été essentiellement basés sur une approche biomédicale mettant l'accent sur l'information, l'éducation et la communication, qui renforçait une approche dirigée du sommet vers la base. Pour améliorer la prise de conscience et la sensibilisation des individus au changement de comportement, il faut un programme de mobilisation sociale auquel participent les membres des communautés et qui commence par analyser leurs risques et leur vulnérabilité à l'infection par le VIH. Pour atteindre cet objectif, les projets MAP utilisent près de 40 % de leurs fonds pour les initiatives de réponse locale. Celles-ci correspondent à des stratégies multiples développées au niveau local pour combattre le VIH/SIDA. Dans plusieurs pays, la communauté est le point focal des actions. Le développement social joue un rôle clé pour garantir que les investissements faits dans le cadre des réponses locales aboutissent à un changement de comportement efficace et apportent une aide aux individus touchés. Lorsque la Banque a conçu le programme MAP, les spécialistes du développement rural possédant une expérience dans le développement conduit par les communautés et la formulation d'une stratégie rurale sur le sida (Rural AIDS ­ RAIDS) ont apporté leurs compétences en matière de mobilisation des communautés pour aider à modifier le comportement et à appuyer les personnes infectées et affectées par la maladie. Grâce aux leçons apprises dans le développement conduit par les communautés et le RAIDS, un aspect clé des projets MAP a été d'appuyer directement les organisations communautaires, les ONG, les organisations confessionnelles et le secteur privé dans les initiatives locales en matière de VIH/SIDA. La flexibilité du MAP, la couverture qu'elle permet et l'accent mis par le programme sur les initiatives locales ou communautaires dans la réponse locale à la crise du VIH/SIDA n'ont jamais été égalés. L'appui apporté à ces initiatives locales n'a pas été immédiat. Dans la plupart des projets MAP, il a fallu attendre un à trois ans pour développer des approches pour passer à l'échelle nationale et mobiliser la population. La recherche commence seulement à démontrer l'efficacité des réponses locales. Cependant, les méthodologies pour passer de la mobilisation de la communauté à l'échelle nationale sont encore nouvelles et très peu de publications sont disponibles sur les instruments pratiques qui ont été utilisés avec succès à l'échelle nationale. Ce document est le premier d'une série dans le cadre des efforts visant à faciliter les échanges sur les méthodologies des interventions locales au sein du Programme MAP. La question centrale de ce document est : « Quelles leçons peut-on tirer de l'exécution des composantes réponse locale du MAP pour améliorer les résultats des futurs programmes de lutte contre le VIH/SIDA ? » i Principales constatations Ce document tire des leçons, entre autres, des expériences du Burkina Faso, du Cameroun, de la République Centrafricaine, du Tchad, de l'Éthiopie, de l'Erythrée, de la Gambie, du Ghana, du Kenya et de l'Ouganda. Il met l`accent sur les expériences, le processus utilisé et les leçons apprises des pays qui ont réussi, en deux à trois ans, le passage à l'échelle nationale des programmes d`appui aux actions locales. L'application par un pays des leçons tirées d'un autre pays, dépendra fortement de sa situation particulière, incluant l'ampleur de l'épidémie, les fonds disponibles pour le VIH/SIDA, les expériences antérieures en matière de VIH/SIDA, le développement conduit par les communautés et les fonds sociaux. Les principales leçons apprises reprises dans le rapport sont : Lorsqu'un pays possède un système de décentralisation solide et avancé et/ou un système de fonds social qui fonctionne adéquatement, l'utilisation de ces structures peut (a) faciliter le passage rapide à l'échelle nationale des activités locales et (b) éliminer la nécessité de créer un nouveau cadre d`opération. Une préparation soignée avant la mise en place de la réponse locale inclut : le développement de directives, l'obtention d'un consensus sur les méthodologies, l'identification des partenaires et la formation au niveau national et régional. Cette préparation peut prendre du temps mais elle garantit un passage rapide de la réponse locale à l'échelle nationale, une fois les activités mises en place. Les communautés doivent avoir un accès facile à des informations simples sur la manière d'obtenir un financement pour les activités locales dans le cadre du MAP. Cela est spécialement vrai pour les organisations communautaires, les petites ONG et les organisations confessionnelles. Des plans d`action « ouverts » peuvent être adaptés aux besoins et à l'expérience spécifiques des pays. Le financement d'initiatives ouvertes, non limitées à l'échelle locale, peut constituer un immense défi mais l'approche « apprentissage par la pratique » du MAP permet aux pays d'adapter les règles selon les difficultés qu'ils auront identifiées. Etant donné la flexibilité des communautés locales dans le développement de leurs Plans locaux d'action de lutte contre le VIH/SIDA, une analyse profonde de chaque situation est essentielle pour éviter de créer des plans d'action superficiels ou inefficaces. Même si les Plans d'action communautaires de lutte contre le VIH/SIDA établis pour réaliser le passage à l'échelle nationale peuvent, au début, ne pas être adéquats, le processus permet de lancer le débat sur le VIH/SIDA dans les communautés. Les initiatives de courte durée et axées sur les résultats peuvent renforcer la mise en place et le passage à l'échelle nationale des composantes réponse locale. Un processus déterminé par les ONG ou impulsé par l'offre est coûteux. Il pourrait également être difficile à faire passer à l'échelle nationale, surtout dans les zones rurales. Il faut qu`il y ait un équilibre entre les plus grandes ONG et les organisations communautaires. Le niveau d'implication des grandes ONG et des organisations confessionnelles dépend des capacités locales. L'évaluation de cette capacité devrait faire partie de l'évaluation sociale détaillée à mener dans le cadre de la préparation des projets. L'implication du secteur privé dans les activités de réponse locale demeure difficile. Les communautés doivent prendre la responsabilité de s'assurer que des résultats sont obtenus et que les activités mises en place à l'échelle locale sont pertinentes, en établissant de indicateurs et méthodologies simples de S&E. Les communautés locales peuvent rencontrer des difficultés à faire changer les comportements et à fournir des services d'appui aux familles affectées par le VIH/SIDA. ii Elles auront besoin de davantage d'assistance technique et les ONG plus grandes doivent faire partie du système de consultation. La combinaison de la mobilisation sociale à l'échelle communautaire et de l'augmentation de l'accès au test de dépistage volontaire et aux médicaments antirétroviraux (ARV) a démontré son efficacité. Des rapports financiers simplifiés sont nécessaires pour les petits budgets utilisés par les communautés locales. Un système de contrôle financier peu coûteux doit également être mis en place pour la gestion des petites subventions. Chaque pays doit trouver un équilibre entre les divers outils, tels que ceux d'autoévaluation à l'échelle communautaire et les contrôles externes. L'utilisation de cabinets d'audit externes pour la gestion financière accélère le décaissement et facilite le contrôle financier des ressources. iii Partie I : Vue d'ensemble du passage à l'échelle nationale des composantes réponse locale dans le cadre du Programme plurinational VIH/SIDA en Afrique 1. LE PROGRAMME PLURINATIONAL VIH/SIDA (MAP) EN AFRIQUE SUB SAHARIENNE. 1. La pandémie du VIH/SIDA touche l`Afrique subsaharienne de manière disproportionnée. La région abrite 10 % de la population mondiale mais, en 2003, elle a enregistré 76 % des décès dus au sida dans le monde, et on y comptait près des deux tiers des personnes vivant avec le virus du sida. Les statistiques sur la maladie en Afrique subsaharienne sont stupéfiantes1: · 25 des 38 millions de personnes vivant avec le virus du sida ; · 12 millions d'enfants orphelins du sida ; · Près de 18 millions d'`orphelins d'ici à 2010 ; · Plus de 70 % des personnes jeunes infectées dans le monde ; · En moyenne, on trouve 13 femmes infectées pour 10 hommes et 75 % des personnes jeunes infectées sont des jeunes filles et des femmes ; · Rien qu'en 2003, près de 3 millions de personnes de la région ont été nouvellement infectées et 2,2 millions de personnes sont mortes du sida. 2. Les leaders africains, la Banque mondiale et la communauté internationale ont reconnu la nécessité d'entreprendre des actions rapides, vigoureuses et soutenues pour combattre la pandémie. Guidés par ces principes, la Banque mondiale et ses partenaires ont conçu le Programme plurinational VIH/SIDA (MAP) pour l'Afrique, afin de 1) faire passer à l'échelle nationale les initiatives multisectorielles en matière de VIH/SIDA, en renforçant le partenariat avec les organisations de la société civile (OSC) et 2) appuyer les initiatives sous-régionales en matière de VIH/SIDA. En septembre 2000, un montant initial de 500 millions de dollars EU sous forme de crédits a été approuvé par la Banque dans le cadre du programme MAP. Une autre somme de 500 millions de dollars EU sous forme de subventions a été approuvée en septembre 2002 pour la deuxième étape du programme MAP. 3. Les fonds MAP sont disponibles pour tout pays africain à faible revenu remplissant les critères d'éligibilité suivants : · Evidence satisfaisante d'une approche stratégique de lutte contre le VIH/SIDA, développée de manière participative ; · Existence d'un groupe de coordination à haut niveau de lutte contre le VIH/SIDA, comprenant une large représentation des principaux acteurs de tous les secteurs, y compris des personnes vivant avec le virus du sida ; · Engagement du gouvernement à utiliser plusieurs agences d`exécution, surtout des ONG et des organisations communautaires. 4. Le but global du MAP est d'améliorer l'accès à la prévention, aux soins, et aux programmes de traitement du VIH/SIDA, en mettant l`accent sur les groupes vulnérables (tels que les jeunes et les femmes en âge de procréer). Reconnaissant que le secteur de la santé ne peut plus supporter à lui tout seul le fardeau de l'épidémie, le MAP cherche à engager tous les secteurs du développement dans la lutte contre le VIH/SIDA. Le programme est construit comme un « programme d'appui » conçu pour fournir une aide complète, flexible et adaptable. Les projets 1UNAIDS, 2004 Rapport sur l`épidémie mondiale du sida, 4ème rapport mondial, juin 2004. Pour de plus amples informations sur la pandémie en Afrique: www.unaids.org. et http://www.worldbank.org/afr/aids/. 1 MAP sont caractérisés par : (a) l`apprentissage par la pratique ; (b) les objectifs multiples dans la prévention, les soins, l'appui et le traitement ; (c) la multiplicité des secteurs, des acteurs et des moyens d`exécution ; (d) l'intégration des questions relatives au sexe2 ; et (e) un accent mis sur le renforcement des capacités, le transfert des connaissances, la gestion financière, le suivi et l'évaluation. En même temps, les objectifs spécifiques des projets MAP reflètent les priorités des plans nationaux de lutte contre le VIH/SIDA3. 5. Depuis juillet 2004, 28 pays Africains et trois programmes régionaux ont reçu la somme de 1.088.200 dollars EU dans le cadre du MAP. Des projets MAP sont également en cours de préparation dans 10 autres pays et pour des programmes régionaux. 6. En général, les projets MAP utilisent 38 % des fonds du projet pour des initiatives de réponse locale4 (RL) (voir Tableau 1 ci-dessous). Dans sa conception, le MAP est unique par sa flexibilité, la couverture que celle-ci permet et l'accent qu'il met sur les réponses locales. Le MAP est conçu pour être déterminé par la demande, ce qui permet aux agences d'exécution des secteurs public et privé et à la société civile de décider des activités de prévention, de soin et traitement, et d'atténuation à entreprendre. Pendant les quatre années de l'exécution du MAP, plus de 28.000 OSC ont reçu près de 105 millions de dollars EU sous forme de subventions pour les programmes sur le VIH/SIDA. Davantage d`organisations recevront ce genre de subventions. L`objectif de cet effort a été de toucher et de mobiliser la majorité de la population, en apportant des messages adaptés au contexte local et en invitant les populations à faire face au VIH/SIDA. Tableau 1: exemples de financements de la Banque mondiale pour la réponse locale dans les projets MAP5 Pays Financement total MAP Financement MAP pour Pourcentage du dans le pays, en millions la réponse locale (RL) en financement de dollars EU millions de dollars EU utilisé par la RL Burkina Faso 22 4,8 21,8 % Cameroun 50 27 54 % Éthiopie 59,7 26,4 44 % Ghana 25 15 60 % Kenya 50 30 60 % Gambie 15 7,5 50 % Ouganda 47,5 20 42,1 % 7. L`appui de ces initiatives de réponse locale n'a pas été immédiat. Dans la plupart des projets MAP, il a fallut attendre trois ans pour développer des approches de passage à l'échelle nationale et pour mobiliser 20 à 50 % de la population. En moyenne, le MAP a financé près de 10.000 initiatives locales par an. Il est trop tôt pour mesurer les résultats de cette mobilisation. Cependant, les communautés concernées peuvent mesurer les signes du changement : en effet les services de santé peuvent constater une augmentation continue de la demande de tests de dépistage, et plus récemment, de médicaments antirétroviraux (ARV). De même, les enquêtes de 2Pour de plus amples informations sur le Sexe et le VIH/SIDA, voir Integration of Gender Issues in Selected HIV/AIDS Projects in the Africa Region: A baseline assessment, Banque mondiale, mars 2004, http://www.worldbank.org/afr/hd/wps/Rep%2067%20-03042004.pdf. 3Pour de plus amples informations sur le programme MAP: http://www.worldbank.org/afr/aids/map.htm. 4Selon les questionnaires MAP collectés par la AIDS Campaign Team for Africa (ACTafrica) de la Banque mondiale en janvier-février 2004. 5Source : divers documents d`évaluation des projets. 2 démographie et de santé (EDS) peuvent mettre en évidence les modifications à l'aide de données biologiques (tests de dépistage de routine). Etant donné que plusieurs interventions sont mises en place parallèlement, il est difficile d'isoler l'impact direct des activités de réponse locale. Cependant, les EDS, en Ouganda par exemple, indiquent que sur une durée de cinq à dix ans, il existe des corrélations entre une forte mobilisation sociale et le taux de prévalence. Les activités de réponse locale semblent réussir à créer un environnement où les populations peuvent parler du VIH/SIDA, changer leurs comportements et avoir accès aux tests de dépistage, aux soins et aux traitements. 8. Les premières années d'exécution du MAP ont constitué une première phase dans laquelle le programme est passé de quelques niches isolées de bonnes pratiques de lutte contre le VIH/SIDA à une mobilisation nationale dans tous les villages et villes. Ayant aujourd'hui réussi à mobiliser une large portion de leur population, certains pays entament une autre étape : la connexion des services de santé avec les communautés et la réhabilitation des agents communautaires de santé en leur demandant de mettre l`accent sur le VIH/SIDA. Ces agents sont souvent des volontaires disposant d'un vélo ou d'une moto, d'un téléphone portable et d'une petite indemnité mensuelle. 9. Plusieurs pays essaient maintenant d'adopter l'approche utilisée par Médecins sans Frontières en Afrique du Sud6. Cette approche intègre aux services de santé les dynamiques de milliers de communautés. Un ASC (agent de santé communautaire), spécialisé dans la lutte contre le VIH/SIDA, consolide la phase de mobilisation initiale, accompagne les personnes désirant subir le test de dépistage (avant et après celui-ci), aide les séropositifs à avoir accès aux antibiotiques et à améliorer leur nutrition et aide les victimes à obtenir les ARV et à respecter leur traitement. Lorsque la fin est proche, les ASC aident les patients et leurs familles à protéger les biens de la famille, à planifier l'avenir des orphelins et à suivre ces derniers après le décès. 10. Aujourd'hui, ces ASC travaillant sur le VIH/SIDA sont les points de liaison entre les communautés et les services de santé. Il s`agit là plus que de la simple sensibilisation. Les leaders des composantes de la réponse locale peuvent rapidement tirer des leçons des expériences les plus innovatrices et aller au-delà de la mobilisation sociale initiale pour accompagner les millions de personnes vivant avec le virus du sida et les membres de leur famille pour avoir accès aux soins et aux traitements, pour respecter le traitement et vivre positivement. Voilà où semble se situer la prochaine étape du MAP. 11. Ce document est le premier d'une série d'efforts visant à faciliter les échanges sur les méthodologies des interventions locales dans le cadre des programmes MAP. D'autres documents suivront, qui reflèteront la richesse d'un processus de recherche qui se déroule dans plusieurs pays. Tous les documents tenteront de répondre à la question suivante: « Quelles leçons peut-on tirer de la mise en oeuvre des composantes réponse locale des programmes MAP pour améliorer les résultats des futurs programmes de lutte contre le VIH/SIDA ? » Le document met l'accent sur les expériences, le processus utilisé et les leçons apprises des pays qui ont réussi le passage à l'échelle nationale des programmes d'appui aux actions locales dans une période de deux à trois ans. 6Cowley Geoffrey, Medicine without Doctors, dans : Newsweek, 19 juillet 2004. 3 2. LES COMPOSANTES REPONSES LOCALES AU SEIN DU MAP 2.1 Objectifs de développement social et MAP7 12. Dans le contexte global de l'engagement pris par la Banque pour réduire la pauvreté, les objectifs de développement social sont exprimés en termes d'intégration, de responsabilisation et de sécurité. La stratégie régionale de développement social pour l'Afrique subsaharienne insiste sur le fait qu'il faut absolument une perspective sociale et institutionnelle pour comprendre le rôle de certains éléments dans la prolifération et la réponse au VIH/SIDA : opprobre, pouvoir, sexe, identité, réseaux et systèmes de parenté. Les projets MAP contribuent au développement social de la façon suivante : · Ils ont pour objectif de minimiser le stress causé aux structures sociales de base (ménages, groupes de parenté, communautés, agences publiques et organisations productives) par la maladie, la mort et les besoins en matière de soins des victimes du VIH/SIDA. · Ils encouragent l'intégration des groupes marginalisés en allant à leur rencontre pour les impliquer dans la planification du programme, en leur donnant la possibilité de faire valoir leur point de vue et en les responsabilisant vis-à-vis de la société. · Ils cherchent à augmenter la sécurité des pauvres (et celle du public en général) en les impliquant dans la conception et l'offre de services, et également dans les activités de suivi et évaluation du projet. · Ils cherchent à renforcer les capacités et les partenariats des institutions sociales à tous les niveaux, des communautés locales au gouvernement national. · Ils confrontent la nécessité d'introduire des modifications culturelles dans le domaine des relations entre les sexes, la résolution des conflits, la gouvernance ainsi que la reconnaissance et le respect des droits de l'homme, qui sont tous essentiels pour un développement social durable de l'Afrique. 13. Le développement social joue un rôle clé pour garantir que les investissements réalisés en matière de réponse locale aboutissent à un changement efficace des comportements et aident les personnes affectées par la maladie. Le cadre d'analyse sociale permet : d'examiner les facteurs sociaux contribuant à la propagation du VIH/SIDA, de contribuer à la conception d'un processus de mobilisation sociale par la création d'outils de diagnostic communautaires, d'établir des indicateurs utilisables par la communauté, de mener des projets pilotes y compris pour le passage à l`échelle nationale, de développer des composantes de communication et d'évaluer l'impact social des interventions. 14. Les directives récentes du projet de la Banque mondiale AIDS Campaign Team for Africa (ACTafrica ­ Campagne contre le sida en Afrique) mettent l'accent sur la nécessité de conduire une analyse sociale adéquate comme préalable au changement de comportement. Une analyse sociale en profondeur doit faire partie de la préparation des programmes MAP, surtout lorsqu'ils concernent spécifiquement la prévention, les soins, le traitement, l'appui et l'atténuation, ainsi que le suivi et l'évaluation.8 Cependant, l'analyse n'est pas encore systématiquement incluse dans 7Ce paragraphe est partiellement basé sur: Cynthia Cook, Multisectoral HIV/AIDS Projects in Africa : A Social Analysis Perspective, Social Development papers 43, juin 2003, http://lnweb18.worldbank.org/ESSD/sdvext.nsf/60ByDocName/MultisectoralHIVAIDSProjectsinAfricaAS ocialAnalysisPerspective/$FILE/SDPaper4322Jul2003.pdf. 8Ibid. 4 la préparation des opérations MAP9. Puisque le MAP est une réponse d'urgence, ces analyses n`ont pas été exigées pour l'approbation des projets, afin de gagner du temps dans leur préparation et de répondre rapidement aux besoins des pays. Quelques pays ont conduit des évaluations une fois leur projet démarré et les institutions clés équipées. Les projets MAP en cours pourraient utiliser les ressources financières du MAP1 ou du MAP2 pour conduire de telles études. Les pays nouvellement inscrits au programme doivent utiliser les Mécanisme de financement de la préparation des projets (Project Preparation Fund - PPF) ou tout autre fonds le cas échéant. MAP3 est en cours de préparation et les analyses sociales feront probablement partie des exigences10. 2.2 La mobilisation sociale identifiée comme élément clé de la réussite des programmes HIV/Sida 15. Jusqu`à la fin des années 1990, la prévention et le contrôle du VIH/SIDA ont été essentiellement axés sur une approche biomédicale. L'information, l'éducation et les messages de communication accentuaient une méthode dictée à partir du sommet. En dépit d'impressionnantes activités de sensibilisation dans plusieurs pays, il est clair que le comportement des populations a très peu changé. Pour passer de la sensibilisation des individus au changement des comportements, il faut un programme de mobilisation sociale auquel participent les membres des communautés, en commençant par l'analyse de leurs risques et vulnérabilité à l'infection par le VIH. 16. Sur base de cette analyse, les communautés peuvent planifier des actions qui stimulent le changement de comportement et améliorent l'appui et les soins apportés aux personnes vivant avec le virus du sida, leurs soignants, les orphelins et autres groupes vulnérables. Idéalement, un tel programme de mobilisation sociale sera fondé sur les ressources disponibles localement en plus de celles provenant de niveaux plus élevés et sur des structures améliorées de santé et de développement11. 17. Pendant la dernière décennie, plusieurs pays africains ont utilisé les approches de développement conduit par les communautés pour appuyer les initiatives locales des programmes de réduction de la pauvreté12. Le développement conduit par les communautés a représenté un changement radical des approches utilisées pour la réduction de la pauvreté et le développement, parce qu`il transfère aux communautés le contrôle des décisions et la gestion effective des ressources. Les groupes communautaires ont été appelés à travailler en partenariat avec les organisations d`appui et les fournisseurs de service impulsés par la demande, y compris les élus locaux, le secteur privé, les ONG, et les agences centrales de gouvernement. L'approche de développement suivie par les communautés a été principalement utilisée pour la construction des infrastructures communautaires, le développement des services, l'organisation des activités économiques et la gestion des ressources. Grâce au développement mené par les communautés, les populations pauvres ont été responsabilisées et la gouvernance améliorée. 9Banque mondiale, Turning Bureaucrats into Warriors, Preparing & Implementing Multi-Sector HIV- AIDS Programs in Africa, 2004, http://www.worldbank.org/afr/aids/gom/gom.htm. 10Email de Nadeem Mohammad, Sr: Operations Officer, ACTafrica, AFRHV, 20/7/2004. 11Research Triangle Institute, World Bank, Tanesa, UNAIDS, Rural workers`contribution to the fight against HIV/AIDS: a framework for district and community action, UNAIDS, 2001. 12Pour de plus amples informations sur le développement mené par les communautés : http://lnweb18.worldbank.org/ESSD/sdvext.nsf/09ByDocName/CommunityDrivenDeveloppement. 5 18. Les leçons apprises des projets antérieurs de développement conduit par les communautés (dans les domaines de l'eau et de l'hygiène, de la microfinance et de la santé) qui ont réussi à passer à l'échelle nationale sont utiles pour les pays du MAP compte tenu des défis auxquels ils font face pour faire passer à l'échelle nationale l'appui à la réponse locale. Les expériences antérieures en matière de développement conduit par les communautés mettent en évidence deux conditions clés pour un passage réussi à l'échelle nationale : un engagement politique et une décentralisation bien conçue. · Engagement politique : Un solide engagement politique est indispensable pour que la prise de décision soit effectivement transférée du sommet à la base. Des changements institutionnels pourraient être nécessaires, l'engagement politique dépend directement d'un environnement favorable, c'est-à-dire d'une société civile active et responsable, d'une presse libre et de solides ONG. · Un système de décentralisation bien conçu possède trois dimensions clés ­ politique, administrative et fiscale. La participation des acteurs clés et de certains programmes sectoriels peut passer à l'échelle nationale même si les trois dimensions ne sont pas réalisées ; cependant une couverture nationale complète exigera que tous les éléments soient mis en place le cas échéant. 19. Lorsque la Banque est passée à une approche multisectorielle dans la lutte contre le VIH/SIDA, les spécialistes du développement rural possédant une expérience dans le développement conduit par les communautés ont apporté leurs compétences en matière de mobilisation des communautés pour aider à modifier le comportement et à apporter un soutien aux personnes infectées et affectées par la maladie. En 1998, ESSD Afrique a appuyé un programme régional nommé « Rural AIDS » (RAIDS) pour contribuer aux actions multisectorielles de la Banque mondiale dans le secteur rural (ACTafrica). En se basant sur une étude des approches de mobilisation sociale utilisées par diverses ONG en Afrique, RAIDS a développé un document stratégique présentant un cadre d`action aux niveaux national, du district et de la communauté pour appuyer et rendre durable le processus de mobilisation sociale13. 20. Le cadre d'action a identifié les acteurs pertinents aux niveaux de la communauté, du district et national et a clarifié leurs rôles respectifs. En général, le processus comprend (i) la sensibilisation des acteurs sociaux aux conditions socioculturelles favorisant la prolifération du VIH/SIDA et (ii) l'appui aux actions de ces acteurs visant à changer ces conditions. Le document stratégique met l'accent sur le rôle clé tenu par la mobilisation communautaire dans la promotion du changement de comportement et, de manière générale, dans l'appui de la lutte contre le VIH/SIDA. 21. Grâce aux leçons apprises dans le développement conduit par les communautés et la stratégie RAIDS, un élément clé des projets MAP est l'appui aux organisations communautaires, ONG et secteur privé pour les initiatives locales de lutte contre le VIH/SIDA, à travers les composantes réponse locale. Les activités de réponse locale dans la lutte contre le VIH/SIDA représentent un investissement total de près de 350 millions de dollars EU provenant du programme MAP. La réussite des activités de réponse locale devrait stimuler un changement de comportement des membres de la communauté. 13Le document sur la stratégie a été validé au cours d`un atelier panafricain sur la participation communautaire et le VIH/SIDA, tenu à Mwanza, en Tanzanie en juin 2000. Cet atelier a abouti au document stratégique : RTI, Banque mondiale, Tanesa, UNAIDS, Rural workers` contribution to the fight against HIV/AIDS: a framework for district and community action, UNAIDS, 2001. 6 2.3 Composante réponse locale dans le MAP 22. Les composantes réponse locale (RL) des différents projets sont différentes selon la situation spécifique de chaque pays. L'approche RL peut être par exemple définie comme un appui à la réponse de la société civile (Bénin), un appui aux réponses locales (Cameroun), des initiatives des communautés et de la société civile (Gambie), un appui à la mise en oeuvre des initiatives de la société civile, du secteur privé, et des institutions de recherche (Kenya), et un fonds de prévention des infections sexuellement transmises (IST/VIH/SIDA) ou des activités de soins non médicaux (Madagascar). 23. Quel que soit le nom qu'ils portent, tous les projets MAP reconnaissent la nécessité d'appuyer directement les communautés et les initiatives des OSC. Les projets MAP (i) appuient la participation de la communauté grâce au renforcement des capacités, à l'attribution de subventions pour le VIH/SIDA et à l'établissement de cadres institutionnel appropriés qui rapprochent les ressources des communautés et (ii) accordent des subventions pour financer les initiatives des OSC. Ces dernières représentent une large diversité d'acteurs, en dehors du gouvernement et du secteur non lucratif, incluant les organisations non gouvernementales (ONG), les organisations confessionnelles (FBO), les associations professionnelles, les syndicats et les organisations communautaires (CBO), et les groupes vulnérables - par exemple les travailleurs du sexe, les orphelins et enfants vulnérables (OEV), les personnes vivant avec le virus du sida (PVVS). 24. La taille et les activités des OSC sont diverses : elles vont des organisations nationales telles que certaines ONG et organisations professionnelles nationales aux groupes communautaires de base tels que les groupements d'épargne féminins14. Les catégories suivantes d'organisations peuvent être identifiées comme jouant un rôle direct dans la mise en oeuvre des composantes réponse locale : ONG, associations professionnelles et syndicats, organisations confessionnelles et organisations communautaires. 25. ONG. Les ONG ont très souvent dirigé le passage à l'échelle nationale dans les pays MAP car plusieurs d'entre elles peuvent ajouter ou intégrer le VIH/SIDA aux activités qu`elles mènent déjà. Cependant, cette approche est souvent déterminée par l'offre, coûteuse et difficile à exécuter dans les zones rurales ; dans les zones urbaines, il est possible aux ONG d'évaluer le coût du processus de passage à l'échelle nationale car les coûts du transport et des voyages sont moins élevés, mais cette stratégie ne peut être utilisée dans les zones rurales où ces services coûtent beaucoup plus cher. Si les ONG doivent diriger le passage à l'échelle nationale dans les zones rurales, le processus risque de ne pas être soutenable et de ne former qu'une sorte de modèle d'exposition qui ne sera pas véritablement déterminé par la communauté. 26. Toutefois, les ONG couvrent de larges zones géographiques et offrent des services qui comprennent une gamme complète de soins, prévention et traitement du VIH/SIDA. Elles offrent également un appui technique et prodiguent des conseils aux communautés. Plusieurs ONG possèdent une expérience dans la rédaction de propositions et de rapports à l'intention des bailleurs de fonds dans les langues internationales. Cela peut être à l'avantage de la communauté qui pourrait alors rapidement répondre aux appels à propositions. En outre, les ONG regroupées en consortium pour collaborer et soumettre des propositions de projets d'envergure ont démontré 14Banque mondiale Turning Bureaucrats into Warriors, Preparing & Implementing Multi-Sector HIV/AIDS Programs in Africa, 2004. 7 leur efficacité. Il en est ainsi pour la Gambie et le Crossland Group15. Cette option réduit la durée des procédures et les facilite ; elle comble également le fossé qui existe dans les cas où le secteur public manque de capacités adéquates et elle rend le décaissement plus facile. 27. Associations professionnelles et syndicats. Ces organisations sont composées de membres d`associations ou de syndicats qui défendent les intérêts de leur profession, généralement par l'établissement de normes occupationnelles, d'accréditations, de négociation des compensations et de développement d'une position publique sur des questions d'intérêt commun. Leur force réside dans le nombre de leurs membres. Il s'agit d`un canal qui offre la possibilité de toucher des milliers d'affiliés et leur famille dans tous les secteurs et niveaux d`emploi. Cette opportunité n'est pas assez exploitée. 28. Dans certains pays, les associations professionnelles font déjà la différence : par exemple l'association des syndicats au Kenya (Association of Trade Unions) a joué un rôle significatif en adaptant au VIH/SIDA une des politiques de l'Organisation internationale du travail (OIT). En effet, l'OIT s'assure qu'un membre du personnel sur dix est qualifié en matière de soins de premier secours. L'association a décidé qu`une personne sur dix doit posséder une connaissance complète des soins, de la prévention et du traitement du VIH/SIDA. De même, le secteur privé du Cameroun (par exemple l`industrie agroalimentaire), dans le cadre du financement MAP, apporte dans diverses localités une aide aux communautés installées autour des usines. 29. Organisations confessionnelles (FBO). Ces groupes ont pour objectif de dispenser des enseignements et des conseils spirituels. Cependant, leur foi leur enjoint de s'impliquer dans le domaine social, ce qui couvre l'enseignement, les soins et le bien être. Les FBO ont un très grand nombre de membres, une base très large et plusieurs d'entre elles sont coiffées par une structure au sein de laquelle les communautés religieuses locales telles que les paroisses, sont liées aux structures provinciales comme les diocèses, qui à leur tour sont rattachés à un secrétariat national. Les FBO ont la possibilité de canaliser les ressources et la formation pour une province entière ou un pays à travers un secrétariat national. Les cas de l'Ouganda et du Sénégal démontrent particulièrement bien ce potentiel16. 30. Organisations communautaires (CBO). Les communautés peuvent s'organiser et mettre en place un comité pour le VIH/SIDA. Elles peuvent également utiliser les comités qui existent déjà17 ou les CBO pour représenter directement les bénéficiaires. 31. Les composantes réponse locale peuvent être mises en oeuvre à travers ces différents types d'acteurs, avec différents niveaux de financement par acteur. Par exemple, les groupes communautaires demandent en général un appui assez limité : impression de quelques centaines de brochures à distribuer dans les marchés de village, pendant les sketchs ou les concerts de musique, ou dons en nature de posters, brochures et préservatifs. Ces groupes conduisent des activités cruciales de sensibilisation de maison en maison, délivrent des soins à domicile aux personnes vivant avec le virus du sida, et des soins aux OEV. Les organisations communautaires recherchent en général des sommes très modestes pour leurs activités : elles peuvent rechercher un financement pour élargir leurs programmes de sensibilisation déjà en place ou pour répondre plus rapidement aux demandes de test de dépistage et de conseils sur le VIH, ou pour les soins à domicile. Les ONG qui possèdent en général un personnel salarié et des activités complexes, 15Pour l`étude du cas de la Gambie, voir Partie II : Etude de cas des pays. 16Pour le cas de l`Ouganda, voir Partie II : Etude de cas des pays. 17Appuyé par les Programmes de développement social, par exemple le MAP de la Gambie. 8 demandent des sommes assez importantes pour appuyer leurs activités communautaires dans un district, une région ou un pays. Les efforts des ONG peuvent par conséquent être considérablement plus coûteux que ceux des communautés ou des organisations caritatives. 32. Le MAP reconnaît le statut unique de la pandémie du VIH/SIDA et la nécessité d'adopter une approche multisectorielle et à partenaires multiples, qui parfois se traduira en coûts administratifs plus élevés. Le MAP encourage l'équilibre entre les approches déterminées par la demande et celles déterminées par l'offre, pour s'adapter aux besoins des pays. Ainsi que le montre le Tableau 2, certaines composantes réponse locale se focalisent entièrement sur les petites subventions (par exemple au Burkina Faso, au Cameroun et en Éthiopie), les autres combinent les petites subventions et le financement des plans d'action des communautés avec des subventions plus larges accordées aux OSC (au Bénin par exemple), et d'autres offrent la plus grande partie de leur financement aux OSC (Madagascar par exemple). Tableau 2 : subventions allouées aux communautés et aux organisations de la société civile dans le cadre de la réponse locale des projets MAP18 Pays Subventions aux communautés Subventions aux OSC Bénin 1.000 à 3.000 dollars EU 35.000 dollars EU Cameroun 280 à 5.240 dollars EU 280 à 100.000 dollars EU Éthiopie 1.000 dollars EU Maximum au niveau national : 500.000 dollars EU Maximum au niveau régional : 200.000 dollars EU La Gambie Jusqu`à 150.000 dollars EU Jusqu`à 150.000 dollars EU aux ONG Jusqu`à 500.000 dollars EU aux consortiums d`ONG Ghana 500 dollars EU au niveau du 500 dollars EU à 2.500 dollars EU district Madagascar Propositions autour de 100.000dollars EU 18Sources: rapports d'évaluation des projets. 9 3. VUE GLOBALE DE DIFFERENTES APPROCHES DE PASSAGE DES ACTIVITES LOCALES A L'ECHELLE NATIONALE : DE PROJETS PILOTES RAPIDES A DE LONGS PROCESSUS STRUCTURES 33. Depuis l'an 2000, vingt-huit pays MAP ont mis en place des programmes VIH/SIDA. Plusieurs de ceux-ci incluent des indicateurs ambitieux: par exemple, entre 30 et 50 % des communautés devraient préparer des plans d'action communautaires, recevoir des petites subventions pour les inciter à mener des activités de mobilisation sociale, mettre en oeuvre les PAC dans la transparence et avec une bonne gouvernance, et obtenir des résultats concrets dans la lutte contre le VIH/SIDA. Ces programmes reconnaissent que certains changements psychologiques nécessaires pour combattre le VIH/SIDA pourraient être déclenchés par une « mobilisation sociale » à grande échelle à partir de petits groupes sociaux. 34. Le processus de passage à l'échelle nationale a été envisagé sur la base des expériences acquises en matière de fonds sociaux et de projets de développement menés par les communautés. Seuls quelques pays ont accumulé une expérience dans l'allocation de petites subventions à 10 à 20 % de leurs communautés dans le cadre de projets dont la durée variait de cinq à sept ans. Le défi qui se posait donc au MAP était de mettre en place un appui à la réponse locale tout en trouvant des moyens de toucher un plus grand nombre de communautés en deux ans. 35. Plusieurs projets ont utilisé une approche « pilote ». Dans certains pays, pendant la préparation des projets, les six premiers mois de mise en oeuvre ont été considérés comme des périodes d`essai pendant lesquelles des activités pilotes ont été financées. Dans ces pays, comme l'Éthiopie par exemple, la subvention a été distribuée aux sous districts, ce qui a donné aux communautés la liberté de choisir les projets à financer. Dans d'autres pays, comme le Burkina Faso, les subventions ont été directement accordées aux communautés. 36. On a noté plusieurs faiblesses dans la mise en oeuvre de cette première phase des PAC qui a cependant permis de tirer plusieurs leçons. Les équipes de projets ont apporté des corrections et adopté une approche pragmatique pour le passage à l'échelle nationale du principal thème de mise en oeuvre des MAP, sur la base des leçons apprises. Graduellement, ces projets ont produit des directives et commencé à utiliser des approches plus structurées. Au Ghana par exemple, les directives ont aboutit à la signature de « contrats » de service entre les groupes communautaires, basés sur les résultats à produire (et non pas sur les dépenses), ce qui a accordé davantage de flexibilité aux OSC chargées de la mise en oeuvre. 37. D`autres projets ont utilisé, dès le début, une approche plus structurée en « cascade ». Ces projets ont passé la plus grande partie de la première année à chercher un consensus sur un premier ensemble de directives de mobilisation de la communauté. Ils se sont appuyés sur les expériences passées des activités pilotes conduites par les églises, les ONG, les agences des Nations Unies et les autres organisations. Ils ont identifié dans le pays, l'organisation la mieux habilitée à dispenser une formation initiale, puis ils ont suivi une approche de renforcement des capacités en cascade. Après deux ou trois ans, certains pays MAP tels que le Cameroun, ont réussi à toucher 2.000 à 3.000 communautés. 38. Les pays ayant opté pour cette approche structurée ont en premier lieu appuyé un groupe de quelques centaines à un millier de communautés, puis ils ont élargi leurs activités à plusieurs milliers de communautés. Grâce au renforcement des capacités, les organisations locales ont aidé 10 les premières communautés à évaluer leur situation en matière de VIH/SIDA et à préparer leurs propositions de PAC. Ces plans ont été approuvés et financés en tant que sous-projets pilotes. 39. La majorité des pays MAP ont utilisé une combinaison des deux approches ci-dessus. Certains pays ont avancé très lentement, conscients des risques inhérents à de tels projets de mobilisation sociale en termes de soutenabilité financière, n'étant pas certains de l'efficacité de leur approche et également pour des questions de suivi et évaluation (S&E). 11 4. LEÇONS APPRISES GLOBALEMENT SUR LE PASSAGE DES REPONSES LOCALES A L'ECHELLE NATIONALE 40. Ces leçons sont classées par thème et sont données à titre d'exemple puisque ce premier document de travail ne représente que la première contribution à une série. L'application des leçons dépendra énormément de la situation du pays en termes d'infrastructure, d'ampleur de l'épidémie, de fonds disponibles pour le VIH/SIDA, d'expériences antérieures en matière d'activités relatives au VIH/SIDA, de développement conduit par les communautés et de fonds sociaux. Ces leçons apprises sont basées sur les études de cas des pays développées en détail dans la deuxième partie. Leçons apprises structurelles 41. Lorsqu`un pays possède un système de décentralisation solide et avancé, l'utilisation des structures en place peut (a) faciliter le passage rapide des activités locales à l'échelle nationale et (b) éliminer la nécessité de créer un nouveau cadre d'opération. Pendant les dix dernières années, le Ghana a entrepris une décentralisation intensive des assemblées de district. Ce processus a été utilisé avec succès pour le passage des réponses locales à l'échelle nationale. Au Burkina Faso, la création d'une nouvelle structure n'a pas été nécessaire pour mettre en place la composante réponse locale, ce qui s'est révélé très efficace du point de vue des coûts. Les sous- projets à petite échelle ont été évalués, financés et suivis à partir des administrations locales, ce qui a abouti à une couverture géographique et à une appropriation plus rapides. Le Kenya, lui, se débat toujours pour identifier une structure décentralisée appropriée pour les programmes VIH/SIDA. 42. Lorsqu`il existe déjà un système adéquat de fonds social, l'utilisation de cette structure peut faciliter le passage à l'échelle nationale de la réponse locale au VIH/SIDA. Le Bénin par exemple, a utilisé l'agence financière chargée d'exécuter un projet de fonds social. L'exécution de la réponse locale a donc constitué une expansion naturelle des activités de ce fonds. Cette approche a prouvé son efficacité en termes de coûts et a permis d'obtenir un passage rapide à l'échelle nationale d'activités locales bien intégrées aux activités communautaires. Au Sierra Leone, c'est le fonds social qui est chargé de gérer toutes les subventions importantes dépassant un certain seuil financier. Calendrier 43. Une préparation soignée avant la mise en place de la réponse locale peut garantir un rapide passage à l'échelle nationale de la réponse locale, une fois les activités mises en place. Certains MAP ont pris beaucoup plus de temps que d'autres pour préparer la mise en oeuvre des activités de réponse locale ­ cette préparation correspondait au développement de directives, à l'obtention d'un consensus sur les méthodologies, à l'identification des partenaires et à la formation aux niveaux national et inférieurs. Le passage à l'échelle nationale est rapide une fois que les activités ont été lancées au niveau national. 44. Les Plans d`action communautaires développés pour le passage à l'échelle nationale peuvent initialement ne pas être adéquats mais le processus ouvre le débat sur le VIH/SIDA dans les communautés. La qualité et l'efficacité des sous-projets développés dans le cadre d'un passage rapide à l'échelle nationale peuvent être faibles initialement mais elles permettent au moins aux communautés de commencer à penser au VIH/SIDA, à discuter du problème en leur sein et dans 12 les familles, et à ouvrir la voie pour le développement d'actions plus élaborées par la communauté. 45. Les initiatives de courte durée et axées sur les résultats peuvent renforcer les réponses locales. Ce type d'initiatives a été mis en place en Gambie et en Érythrée par exemple : respectivement Accelerated Results Implementation (Implémentation axée sur des résultats accélérés - ARI) et Rapid Results Initiative (Initiative axée sur des résultats rapides - RRI). Les deux pays ont utilisé cette approche pour renforcer et accélérer la mise en oeuvre du projet global mais dans les zones où les initiatives de courte durée et axées sur les résultats ont été mises en place, l'approche a contribué à renforcer la mise en oeuvre et le passage à l'échelle nationale des composantes réponse locale. Ce type d`initiative a également renforcé l'engagement et l'appui des autorités supérieures à la lutte contre le VIH/SIDA. Organes d'exécution 46. Un processus piloté par les ONG ou impulsé par l'offre est coûteux et difficile à faire passer à l'échelle nationale, surtout dans les zones rurales. L'utilisation des ONG est plus coûteuse que l'appui direct aux communautés et le passage à l'échelle nationale d'un programme peut se révéler très cher dans ce cas. L'expérience varie selon les pays : certaines ONG renforcent les capacités, puis se mettent à l'écart. D'autres essaient de mettre les activités en place elles- mêmes et demandent davantage de ressources pour superviser les plans d'action communautaires. Dans plusieurs pays, les ONG ont été utilisées que comme animateurs et non comme intermédiaires gérant les ressources des communautés. Plus tard, chaque communauté peut inclure les coûts des fournisseurs locaux de services de leur choix sans être forcée de travailler avec des organisations données. 47. Il faut chercher un équilibre entre les grandes ONG et les organisations communautaires. Le niveau d'implication des grandes ONG et des organisations confessionnelles dépend de la capacité des communautés et des ONG locales. Cette capacité doit être déterminée pendant l'évaluation sociale requise pour la préparation du projet. Au Tchad, une approche à deux niveaux a été utilisée car la faiblesse des organisations communautaires et locales ne leur permettait pas de toucher toutes les communautés à l'échelle nationale. Des contrats ont été établis avec neuf ONG pour fournir l'assistance technique et la supervision des activités menées par les communautés locales. En Ouganda, le partenariat avec les organisations confessionnelles pour le passage à l'échelle nationale des initiatives de la réponse locale a été instrumental car les FBO étaient très présentes dans les zones rurales et y avaient un accès unique. En Gambie, les ONG sont de plus en plus préférées pour la mise en oeuvre puisque cette méthode s'est révélée la plus efficace en termes de temps et de coût, pour apporter aux communautés un appui qui autrement n'aurait pas été disponible. 48. L'implication des associations religieuses et des organisations confessionnelles dans la réponse nationale au VIH/SIDA peut augmenter l'influence sur le comportement, l'influence sociale et l'offre de services de soins et de soutien. Les organisations confessionnelles possèdent une autorité morale qui leur permet d'influencer le changement de comportement, d'avoir régulièrement accès à une audience plus large, d'impliquer les communautés de base et d'aborder l'épidémie du VIH/SIDA avec une approche intégrée en apportant un réconfort physique, psychologique et spirituel19. Ces organisations sont également d'importants fournisseurs de 19Banque mondiale, Turning Bureaucrats into Warriors, Preparing & Implementing Multi-Sector HIV- AIDS Programs in Africa, Preparing and Implementing Multi-Sector HIV/AIDS Programs in Africa, 2004 13 services de santé. Les organisations confessionnelles sont très actives dans les communautés et sont souvent très désireuses d'intégrer les aspects sanitaires et communautaires de la lutte contre le VIH/SIDA. Plusieurs pays MAP fournissent des subventions aux organisations confessionnelles pour appuyer les services de santé et/ou les services intégrant la santé ainsi que les autres services communautaires dans la lutte contre le VIH/SIDA. En Ouganda par exemple, l'implication des organisations confessionnelles et des chefs religieux dans les efforts nationaux de lutte contre le VIH/SIDA est une politique nationale délibérée. Les organisations confessionnelles ont donc joué un rôle crucial dans le passage à l'échelle nationale de la réponse locale, d'autant que ces organisations peuvent toucher énormément de personnes dans les zones rurales. Au Ghana, un Catholic Pastoral Outreach Center (Centre pastoral catholique) s'est montré un allié crucial dans l'appui aux orphelins et les soins et autres appuis délivrés aux personnes vivant avec le virus du sida. 49. L'implication du secteur privé dans les activités de réponse locale est toujours difficile. Dans la plupart des MAP, il a été difficile d'impliquer le secteur privé. Les entreprises privées demeurent hésitantes, d'autant qu`elles ne savent pas comment collaborer avec les programmes nationaux sur le sida. Cependant, les entreprises privées mobilisent de plus en plus leurs propres ressources et se tournent vers les Comités nationaux de lutte contre le sida principalement pour obtenir leur appui et des stratégies nationales claires sur l`accès aux antirétroviraux par exemple. Plusieurs entreprises sont maintenant bien avancées en matière de prévention, soins et appui à leur personnel et les projets MAP peuvent utiliser ces bonnes pratiques présentes dans tous les pays comme exemples à suivre pour les autres entreprises privées. 50. Les communautés doivent prendre la responsabilité de s'assurer que des résultats sont obtenus et que les activités exécutées à l'échelle locale sont pertinentes, en utilisant des indicateurs et méthodologies simples de suivi et évaluation. Au Cameroun par exemple, la Bank Task Team a introduit des « cartes de rapport » pour que la communauté évalue la pertinence de ses activités, la gestion des subventions et la qualité des services fournis par les organisations d`appui. Cela a souvent conduit à des modifications des plans d`action communautaires. En Erythrée où une initiative axée sur des résultats rapides a été lancée, des indicateurs simples de S&E ont été définis, pour disposer d'une base de suivi des résultats (et non des activités). En remettant le niveau de responsabilisation à l'échelon local, il en a résulté une plus forte appropriation qui a contribué à faire ressortir les capacités locales. Plans d'action 51. Des plans d`action « ouverts » peuvent être adaptés aux besoins et à l'expérience spécifiques des pays. S`il est vrai que la question du financement d'initiatives ouvertes, non limitées à l'échelle locale, peut constituer un immense défi, l'approche d'« apprentissage par la pratique » utilisée par le MAP permet aux pays d'adapter les règles selon les difficultés qu`ils auront identifiées. Au Cameroun, des limites sur le type d'activités qui peut être financé (par exemple activités de génération de revenus sauf pour les associations de personnes vivant avec le 14 virus du sida) ont été introduites, sans imposer trop de restrictions. Les directives indiquent les activités les plus efficaces. Au Ghana, les domaines de priorité sont annoncés à chaque fois que des appels à propositions sont lancés. En Gambie, les plans d'action sont ouverts : un bénéficiaire peut préparer un plan sur une année ou plus et les fonds sont décaissés sur la base des rapports et des S&E. Le contrôle financier est basé sur des rapports trimestriels et le prochain décaissement est retenu tant que tous les comptes du trimestre précédent n'ont pas été établis. 52. Une analyse en profondeur de la situation peut rendre les plans d'action communautaires plus efficaces. Puisque les communautés locales possèdent une grande flexibilité dans la mise en oeuvre de leurs plans d`action locaux de lutte contre le VIH/SIDA, une analyse situationnelle menée de manière participative ­ qui identifiera les causes réelles du VIH/SIDA, les besoins et les possibilités de la communauté de réduire la propagation du VIH/SIDA et de mitiger son impact ­ est essentielle pour que les plans d`action ne soient pas superficiels et inefficaces. Ainsi, une formation intensive de remise à niveau dans le domaine de l'analyse situationnelle participative devrait faire partie des plans d'action gouvernementaux. Programme des activités 53. Les activités IEC visant le changement de comportement et l'offre de services pour l'appui des familles affectées par le VIH/SIDA peuvent constituer un défi et nécessiter davantage d`assistance technique. La mobilisation initiale des communautés locales pour répondre à l'épidémie du VIH/SIDA a été relativement facile grâce aux activités IEC au Burkina Faso, en Éthiopie, au Ghana, au Kenya et en Gambie. La transition vers un changement de comportement et les actions de soin et d'appui exigent cependant davantage d'assistance technique et de nouvelles mesures incitatives pour le processus de sélection des sous-projets communautaires. En Gambie par exemple, pour augmenter le changement de comportement et l'apport de services, on a adopté la règle d`or consistant à systématiquement prévoir au sein de chaque projet de sensibilisation, deux sous-projets portant sur le changement de comportement et l'offre de services. Au Burkina Faso, un curriculum pour les travailleurs sociaux (auxiliaires sociaux) est en cours de développement pour garantir une assistance technique accrue mais abordable pour les communautés locales, afin, entre autres, d'évaluer les besoins en matière de services pour l'appui de la communauté aux personnes vivant avec le virus du sida et à leurs familles. 54. Par l'adaptation des activités IEC au changement de comportement (BCC), les grandes ONG doivent être incluses dans le système de référence. S'il est vrai que les communautés locales peuvent exécuter elles-mêmes les activités IEC, celles-ci nécessiteront néanmoins un appui continu de la part de grandes ONG pour la communication visant le changement de comportement et les services de soin et de traitement - appui aux orphelins du sida et traitement par les ARV. Les grandes ONG et les services gouvernementaux doivent faire partie du système de consultation pour compléter les capacités des communautés tant sur le plan technique que financier. (Voir par exemple, l'étude de cas du Burkina Faso dans la deuxième partie). 55. En combinant la mobilisation sociale de la communauté et un meilleur accès aux centres de dépistage volontaire et de conseil (DVC) et aux ARV, on obtient des résultats positifs. Au Burkina Faso par exemple, la mobilisation communautaire n'a pas été un processus isolé : le projet a aussi amélioré en même temps l'accès au test de dépistage volontaire et aux ARV. Le processus de mobilisation sociale a préparé les membres de la communauté à recourir aux préservatifs, au DVC et aux ARV, tandis que ces éléments étaient partout disponibles. En fait, la disponibilité des condoms, du DVC et des ARV a renforcé la mobilisation : les populations se sont rendu compte qu`il y avait une solution au problème du sida puisque les méthodes de 15 prévention et de traitement étaient disponibles. Le succès relatif de certains projets MAP peut être attribué à la combinaison d'un meilleur accès aux tests de dépistage et aux ARV, et à une éducation, une sensibilisation et une mobilisation massives pour utiliser ces nouveaux services de santé. 56. Il est important de consolider les liens entre les plans d`action communautaires et les services de santé. Les comités nationaux sur le sida appellent de plus en plus à l'intégration des activités de santé avec les activités communautaires. Par exemple, les agents de santé communautaires (ASC) peuvent servir de lien avec les communautés, dont ils peuvent accompagner les membres pour faire les DVC et obtenir les ARV. Ils peuvent aussi contrôler le respect du traitement par les patients, assister les orphelins et enfants vulnérables et aider les familles à s'occuper des malades. 57. Actuellement, la plupart des pays en développement résistent au passage du traitement à l'échelle nationale. Pour que la question soit l'objet d`une meilleure attention, l'Association internationale pour le développement (IDA), le Programme conjoint de l'ONU sur le VIH/SIDA (ONUSIDA), le Fonds global pour la lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme et les principaux bailleurs de fonds bilatéraux, se sont récemment engagés à augmenter l'accès au traitement. En outre, l'OMS a fait de l'accès aux ARV une urgence sanitaire mondiale et a fixé l'objectif de traiter trois millions de personnes dans les pays en développement d'ici à 2005 (« Initiative 3 fois 5 »). Pour appuyer tous ces objectifs globaux, et les objectifs « 3 x 5 » en particulier, la Banque mondiale a mis en place des programmes pilotes pour le passage à l'échelle nationale des initiatives locales de traitement existant dans trois pays africains : le Burkina Faso, le Ghana et le Mozambique. Pour ce faire, la Banque a accordé une première subvention importante dans le cadre du Projet régional pour l'accélération du traitement du VIH/SIDA (TAP). 58. Le TAP sera centré sur les patients avec pour objectif de répondre aux besoins des personnes vivant avec le virus du sida et de leurs familles en matière de traitement, en prenant en compte cinq éléments incluant les soins et l'appui délivrés au niveau de la communauté, la prévention de la transmission de la mère à l'enfant et des infections opportunistes et le traitement aux ARV. Spécifiquement, le TAP renforcera les bases de traitement et augmentera le nombre de personnes recevant un traitement grâce : (a) au développement des services fournis par les associations de personnes vivant avec le virus du sida au Burkina Faso ; (b) à l'extension de la couverture médicale des travailleurs pour inclure tous les membres des communautés voisines au Ghana ainsi que les associations de personnes vivant avec le virus du sida et les ONG et (c) l'extension des services de traitement fournis par les ONG internationales au sein des structures publiques de santé au Mozambique20. Leçons financières 59. Des rapports financiers simplifiés sont nécessaires pour les petits budgets des communautés locales. Certains MAP ont établi un seuil en dessous duquel des reçus ne sont pas exigés, les dépenses consenties devant simplement être inscrites dans un livre comptable qui est vérifié et validé par le Comité VIH/SIDA de la communauté. Au Ghana par exemple, un système de contrat orienté vers les résultats a été mis en place. Les contrats de services sont établis avec les groupes communautaires sur base des résultats escomptés, ce qui donne aux communautés une 20Source: Document d'évaluation du projet, Africa Regional HIV/AIDS Treatment Acceleration Project (TAP), Banque mondiale, mai 2004. 16 flexibilité dans la mise en oeuvre de leurs activités. Au Burkina Faso, le financement des activités a été standardisé à 1 dollar EU par personne. Chaque communauté recevra donc 1 dollar EU pour chacun de ses membres pour exécuter son plan d'action. Leçons financières 60. L`utilisation de cabinets externes pour la gestion financière accélère le décaissement et facilite le contrôle financier des ressources. Au Kenya par exemple, les services d'un cabinet comptable local ont été engagés pour la gestion financière, le suivi et l'évaluation du Community Initiative Funds (Fonds destiné à l'initiative communautaire). Comme résultat, il y a eu des décaissements plus nombreux et plus rapides et on a noté une amélioration du contrôle financier des ressources. En Éthiopie où il n'y avait pas de cabinet comptable fiable, les ressources financières de plus de 7.000 woredas (districts) et kebeles (communautés) n'ont pu être suivies. Il est évident que les pays ayant adopté de telles mesures exceptionnelles (la sous-traitance des tâches de routine) ont enregistré une meilleure performance et une gestion financière plus efficace. 61. Les communautés et tout spécialement les organisations communautaires, les petites ONG et les organisations confessionnelles doivent disposer d'un accès facile à des informations simples indiquant comment obtenir le financement des activités locales dans le cadre du MAP. Dans certains pays, les organisations ne bénéficient pas toutes du même accès aux informations : les grandes ONG ont l'habitude de rédiger des propositions de projet tandis que d'autres ONG, généralement les organisations locales plus petites, n'ont pas cette expérience. Les organisations locales peuvent ne pas être sélectionnées pour des raisons de procédure même si leurs propositions sont plus utiles aux communautés que d'autres plus grandes et mieux présentées. En Ethiopie par exemple, les comités VIH/SIDA postent les annonces concernant la disponibilité de fonds dans les communautés elles-mêmes. Au Ghana, le National AIDS Committee (Comité national sur le Sida) utilise, lui, des journaux nationaux pour garantir un large accès à l'information relative à l'accès aux fonds du MAP. 62. Un système de contrôle financier peu coûteux doit être mis en place pour la gestion des petites subventions. Certains MAP engagent les services de cabinets privés pour conduire des audits inopinés des petites subventions allouées aux communautés, tandis que les budgets dépassant un certain seuil sont automatiquement audités. D'autres pays ont introduit des systèmes internes de contrôle tels que les cartes de rapport pour suivre les fonds versé au Comité communautaire sur le sida et pour améliorer l'efficacité des plans d'action communautaires. Chaque projet doit trouver un équilibre entre les divers outils tels que les outils d'autoévaluation du travail de la communauté et de contrôle externe. L'utilisation de sanctions peut être nécessaire dans le cas d'abus des fonds. La communication (sur les antennes radios au Bénin par exemple) sur les meilleures bonnes pratiques donne des indications aidant les membres des communautés à évaluer leurs propres performances. Prochaines étapes 63. Cette première étape du MAP, qui est toujours en cours, s'est focalisée sur le « comment » du problème et sur le processus de création des institutions nécessaires à tous les niveaux, y compris au niveau local. La deuxième phase du MAP se concentrera plus directement sur les résultats, l'évaluation des changements réels du comportement, l'augmentation de l'accès aux DVC et aux ARV et l'intégration des réponses locales et des activités de santé. Les services de santé nécessiteront davantage d'agents de santé communautaires pour contrôler le respect du 17 traitement et apporter un appui psychologique et économique aux personnes vivant avec le virus du sida. 64. Ce document met l'accent sur les leçons apprises dans la mise en oeuvre du passage de la réponse locale à l'échelle nationale. La prochaine étape consistera à trouver les instruments permettant de mesurer l'impact de la réponse locale dans la lutte contre le VIH/SIDA. Les communautés peuvent certainement mesurer certains progrès tels que le nombre de personnes testées, incluant les femmes enceintes, et le nombre d'orphelins pris en charge ; il faudra cependant développer des instruments permettant de comparer l'impact des réponses locales entre différentes communautés et régions, y compris une analyse de l'efficacité des coûts. 65. Les étapes, qui devraient être prochainement prises en charge, consistent à stimuler les échanges entre les praticiens du MAP sur les outils les plus efficaces en matière de réponse locale ; à continuer à intégrer le VIH/SIDA aux autres produits de la Banque mondiale tels que les PRSP ; et à continuer la recherche sur la mesure de l'impact des réponses locales sur le changement de comportement, y compris les analyses des coûts et avantages de celui-ci. 18 Partie II : Etude de cas de pays : exemples d'approches de passage à l'échelle nationale dans les projets MAP 1. BURKINA FASO : UN FINANCEMENT STANDARD OCTROYE DIRECTEMENT AUX VILLAGES Le contexte 66. Le Burkina Faso se classe au second rang des pays les plus touchés par le VIH/SIDA en Afrique de l'Ouest, avec un taux de prévalence de 7,2 % en 200121. Ce taux est sensiblement plus élevé au sein de la population féminine, notamment chez les jeunes femmes. Le gouvernement estime à 25 millions de dollars EU les pertes annuelles attribuables au sida, soit approximativement 0,5 % du PIB pour les cinq dernières années22. 67. Une approche menée par les communautés, visant à assurer la couverture de l'ensemble des villages et des quartiers urbains dans l'une des provinces, a été expérimentée dans le cadre d'un projet de la Banque achevé en 2002. Ce projet pilote a permis aux autorités provinciales et locales de faire montre de leur aptitude et de leur détermination à monter un projet de grande envergure et, pour prendre une analogie avec le commerce, faire en matière de lutte contre le VIH/SIDA du gros plutôt que du détail. Les communautés ont donné la preuve qu'elles étaient capables d'élaborer et de mettre en oeuvre des projets et de gérer les crédits mis directement à leur disposition23. En neuf mois, le projet pilote a financé près de 600 microprojets d'une valeur de 175.000 dollars EU et assuré la couverture de plus de 90 % de la population dans la province de Poni. 68. La principale innovation a été la ferme intention de couvrir l'entièreté des dix départements et des villages, ainsi que les quartiers des villes de la province et de s'appuyer sur les administrations publiques décentralisées pour coordonner, gérer et suivre le projet. L'approche menée par la communauté s'est, entre autres, distinguée par le fait que les propositions relatives aux projets communautaires étaient fondées sur un questionnaire très simple et ne pouvaient excéder un certain montant. Cette opération pilote d'un type nouveau a été reproduite dans treize provinces au titre du MAP du Burkina Faso, qui prend le relais du projet de réponse à la catastrophe du VIH/SIDA. Approuvé en juillet 2001 et exécuté dès mars 2002, le MAP du Burkina Faso dispose, pour la réalisation de son plan stratégique de lutte contre le VIH/SIDA, d'un budget de 22 millions de dollars EU dont 21,8 % sont destinés à la composante réponse locale24. La composante réponse locale 69. Le MAP du Burkina Faso est l'illustration presque parfaite d'un pays qui a adopté l'approche des projets de développement conduit par les communautés (DCC). Cette approche a surtout été retenue du fait que la population étant essentiellement rurale, il s'est avéré difficile et coûteux de l'atteindre à travers des interventions plus ambitieuses menées avec des ONG. La 21Banque mondiale, Burkina Faso : Une approche menée par les communautés dans la lutte contre le VIH/SIDA, Conclusions # 213, août 2002. 22Actualité des pays, juin 2004. 23Banque mondiale, Burkina Faso: une approche menée par les communautés dans la lutte contre le VIH/SIDA Conclusions # 213, août 2002. 24Document d'évaluation de projet, Projet de réponse à la catastrophe du VIH/SIDA au Burkina Faso, juin 2001. 19 composante RL repose entièrement sur les acteurs locaux et sur les institutions décentralisées existantes et met l'accent sur la responsabilisation de la communauté grâce à une formation et des décaissements rapides. 70. Le Burkina Faso a articulé la préparation de son MAP autour de « l'évaluation par le bénéficiaire », dans le but de déterminer les avantages, pour la communauté, des activités prévues ou en cours. L'évaluation par le bénéficiaire est un outil qui permet d'améliorer la qualité des initiatives prises en faveur du développement ; elle a pour objectif d'estimer la valeur d'une activité telle qu'elle est perçue par ceux qui en bénéficient. L'évaluation par le bénéficiaire allie des techniques qualitative et quantitative, la collecte des données grâce à l'observation, aux conversations et aux discussions ouvertes avec des groupes cibles et d'autres parties prenantes. Des efforts sont déployés pour parvenir à un équilibre en veillant à ce que l'échantillonnage de la population soit représentatif des groupes cibles concernés25. Mécanismes de mise en oeuvre de la composante réponse locale Le MAP du Burkina Faso est géré par l'Unité de gestion des projets (PMU) rattachée au ministère de l'Economie et des Finances qui a fait ses preuves en matière de gestion des décaissements. Les villages envoient des propositions à une équipe technique VIH/SIDA provinciale qui représente plusieurs secteurs. Il existe également dix comités départementaux, 600 comités villageois et vingt comités sectoriels qui contribuent au processus d'approbation et d'exécution des micro-projets. Un comité PMU établit un ordre de paiement directement en faveur des comptes des comités locaux. Malgré le scepticisme observé au plan national en ce qui concerne les capacités locales, la Banque a exigé des décaissements directs en faveur des communautés villageoises et des comités de quartiers urbains. L'Unité de gestion des projets a conclu un contrat avec les organisations locales pour la formation des comités villageois en analyse de situation, planification et mise en oeuvre des projets, ainsi que pour la formation de formateurs. 71. La composante sous-projets communautaires de la lutte contre le VIH/SIDA vise à responsabiliser les collectivités locales en ce qui concerne leurs activités d'information, éducation et communication (IEC), la prise en charge des orphelins et enfants vulnérables (OEV) et les interventions menées en faveur d'autres groupes à risque, notamment les femmes. La composante finance également la formation et le renforcement des capacités techniques. Le volet RL porte essentiellement sur la mobilisation sociale, dans le cadre de laquelle des représentants des communautés, désignés à cet effet, bénéficient d'une formation en RL. A l'issue de cette formation, ils élaborent des sous-projets, veillent à ce que ces propositions recueillent l'adhésion de la communauté avant qu'elles ne soient soumises au comité provincial de lutte contre le sida. Les crédits sont alors transférés, deux fois l'an, du niveau central aux communautés. Le passage des initiatives locales à l'échelle nationale 72. En mai 2003, des comités de lutte contre le VIH/SIDA avaient été créés aux niveaux provincial, départemental et des villages dans les douze provinces participantes, avec 15.000 personnes bénéficiant d'une formation en cascade portant sur les IST et le VIH/SIDA et avec l'élaboration de sous-projets. Un an après la date de démarrage, les communautés de trois 25Source : Cook, C., Projets multisectoriels VIH/SIDA en Afrique : une perspective d'analyse sociale, Document du Réseau ESSD n° 43, juin 2003. 20 provinces avaient présenté des sous-projets et reçu les financements nécessaires26. En décembre 2003, 2000 sous-projets avaient été financés dans onze provinces27. Les coûts 73. Conformément au document d'évaluation du Projet (PAD), les sous-projets devraient coûter entre 0,60 et 1 dollar EU par habitant et par an. En mai 2003, les décaissements effectués ont représenté 20,4 % du crédit total IDA28 et 37 % en novembre de la même année29. Les leçons apprises 74. les enseignements ci-après ont été dégagés au cours du passage des activités à l'échelle nationale : · La créativité et l'esprit d'initiative, dont les coordonnateurs des projets ont fait preuve à différents niveaux, ont mis en branle une dynamique d'apprentissage et de recherche permanente en vue de trouver des solutions efficaces adaptées au contexte local. · La mise à l'écart des intermédiaires et le versement des fonds directement aux villages ont permis de maîtriser les coûts et de responsabiliser les communautés. L'expérience acquise dans le cadre du projet pilote a permis de résoudre le problème des retards dans les décaissements lors de l'extension ultérieure du projet pilote à treize autres provinces. · La méthode de développement mené par la communauté a été appliquée de façon plus harmonieuse grâce à des critères de sélection des stagiaires et des membres des comités clairement définis. Les communautés avaient également une bonne connaissance des directives relatives au choix des projets, à travers l'utilisation d'un questionnaire simplifié utilisé comme formulaire de demande et l'adoption d'un budget bien circonscrit. · L'appui des autorités politiques et administratives et des institutions aux niveaux central, provincial et des districts a été un atout essentiel de la structure et de la réussite du projet. 26Rapport sur l'état d'avancement du projet 23/5/2003. 27TTL Timothy Johnston, BTOR et Aide mémoire 12/2003. 28Rapport sur l'état d'avancement du projet 23/5/2003. 29TTL Timothy Johnston, BTOR et Aide mémoire 12/2003. 21 2. CAMEROUN : UNE APPROCHE EN CASCADE Le contexte 75. Le premier cas de sida a été signalé au Cameroun en 1983. Selon les derniers chiffres de la surveillance épidémiologique sur le VIH/SIDA (septembre 2000), le taux de prévalence au sein de la population sexuellement active est de 11 %, soit environ 937.000 personnes infectées30. En 2004, on estimait à 650 le nombre de nouveaux cas enregistrés chaque jour dans le pays. Le MAP du Cameroun est un projet de grande ampleur (50 millions de dollars EU sur quatre ans) pour un pays de taille moyenne (15 millions d'habitants). Le projet qui fait partie du premier cycle des projets MAP a démarré en octobre 2001. Après des efforts concertés visant à préparer les participants et à collaborer avec eux, le passage à l'échelle nationale des initiatives engagées dans le cadre de la réponse locale a débuté en 2003. La composante réponse locale 76. La composante RL absorbe plus de 50 % des investissements du MAP, avec pour objectif d'atteindre au moins 300 OSC et 3.000 communautés en quatre ans. Elle poursuit les mêmes objectifs que la majorité des MAP : soutenir les efforts des communautés dans la lutte contre la propagation du VIH/SIDA et l'atténuation de son impact. Le rapport d'évaluation du projet (PAD) a mis un accent tout particulier sur la mobilisation de la communauté et l'utilisation des outils participatifs dans la préparation des plans d'action communautaires (PAC), avec une participation de tous les groupes - en insistant spécialement sur les groupes traditionnellement vulnérables tels que les professionnels du sexe, les détenus, les enfants de la rue et les personnes vivant avec le virus du sida (PVVS) - à la planification et à la mise en oeuvre de ces actions. Mécanismes de mise en oeuvre de la composante locale Le MAP du Cameroun est mis en oeuvre par un organisme public précis sous la direction du Comité national de lutte contre le sida, présidé par le ministère de la Santé. Il comprend un groupe technique au niveau central, 10 groupes techniques provinciaux, couvrant toutes les provinces, et un plan en faveur de 336 points focaux au niveau district. Au niveau national, un chef de section pour la réponse locale et trois cadres supérieurs sont chargés de la composante réponse locale. A l'échelon provincial, un coordinateur pour l'appui à la réponse locale est responsable de l'élaboration et de la mise en oeuvre des stratégies de lutte contre le VIH/SIDA au niveau communautaire. Les activités de facilitation de la participation communautaire sont sous-traitées à des organisations déjà bien établies dans ce domaine. Passage à l'échelle nationale : l'approche en cascade adoptée au Cameroun. 77. Dans le cadre de l'approche en cascade adoptée au Cameroun, les formateurs, qui ont bénéficié d'une formation, forment à leur tour d'autres formateurs qui ont ensuite assisté les communautés dans la préparation et le lancement de leurs PAC VIH/SIDA. Le processus a commencé par une formation initiale des ONG au niveau national, suivie de la formation des ONG locales au niveau provincial à l'issue de laquelle cinquante ONG dans les dix provinces du Cameroun ont pu appuyer la mobilisation des communautés. Celles-ci ont à leur tour contribué à l'extension de la sensibilisation de proximité aux communautés voisines. 30Document d'évaluation du projet, Projet multisectoriel VIH/SIDA du Cameroun, décembre 2000. 22 78. L'assistance technique fournie par les ONG sous contrat est provisoire, leur mission arrivant à son terme dès que les capacités sont développées à chaque niveau. Les ONG formatrices sont rémunérées par le projet dans le cadre de l'investissement initial. Les organisations locales assurent le suivi, les communautés prennent en charge ce suivi dont le coût représente jusqu'à 10 % des ressources mises en place par le projet au titre des subventions annuelles en faveur des PAC. 79. Les principaux acteurs sont : · Le spécialiste en réponse locale et son équipe composée de trois membres du Secrétariat du Comité national de lutte contre le sida (CNLS) ; · Un spécialiste en RL dans chacune des 10 antennes provinciales du CNLS ; · Les ONG sous contrat aux niveaux national et provincial et · Les comités locaux de lutte contre le VIH/SIDA. 80. Etape 1 (trois mois à compter de janvier 2002) : obtention d'un consensus autour d'une première série de directives relatives à la mobilisation des communautés et autour des principales ONG formatrices au niveau provincial : a. Le spécialiste en réponse locale31 du CNLS (appelé ci-après spécialiste en RL) a préparé un projet de directives en matière de mobilisation des communautés contre le VIH/SIDA. Il s'est pour ce faire inspiré de (i) l'expérience des activités pilotes déjà engagées par les églises, les ONG, les institutions des Nations Unies, le CNLS lui-même (lors de la préparation du projet) et d'autres organismes ; (ii) l'analyse des programmes de mobilisation des communautés contre le VIH/SIDA mis en oeuvre dans d'autres pays et (iii) des échanges avec l'équipe de projet de la Banque. b. Le spécialiste en RL a préparé les termes de référence (TDR) pour l'ONG nationale principale. Il a également préparé les TDR des dix principales ONG provinciales en ce qui concerne la mise en oeuvre du processus de mobilisation de la communauté au niveau provincial, et lancé un avis d'appel d'offres. c. Le spécialiste en RL et l'ONG nationale principale ont organisé un atelier et invité les organismes expérimentés intéressés à y participer, notamment les ONG, les organisations confessionnelles, les associations de personnes vivant avec le virus du sida et d'autres OSC possédant une expérience dans le domaine du développement communautaire et actifs dans la lutte contre le VIH/SIDA. d. Au cours de cet atelier, les participants ont adapté les méthodologies participatives déjà bien connues au Cameroun, à la lutte contre le VIH/SIDA et à divers contextes socio-économiques tels que les villages, les quartiers urbains, les centres de détention et les mouvements associatifs. Les participants ont finalisé les directives relatives à la mobilisation de la communauté sous forme d'une « version numéro 1 » de référence, conscients du fait que les directives étaient susceptibles d'évoluer grâce à l'apprentissage par l'action. Après l'atelier, le spécialiste en réponse locale au niveau national a finalisé la sélection des principales ONG provinciales pour lancer simultanément le processus de mobilisation des communautés dans 31Vincent NGWET, un spécialiste principal en Développement rural qui possède déjà une grande expérience dans le domaine du développement communautaire. 23 chacune des dix provinces. La principale ONG nationale étant parvenue au terme de son contrat d'assistance technique, elle a mis fin à sa mission à l'issue de l'atelier. 81. Etape 2 (9 mois) : formation des ONG formatrices et d'autres organismes au niveau provincial, et lancement du processus de mobilisation des communautés dans les 500 premières communautés sur l'ensemble du territoire national. a. Les dix principales ONG provinciales ont lancé le processus de mobilisation des communautés dans leurs provinces respectives, chacune organisant un atelier d'une semaine regroupant 80 à 120 participants, notamment les ONG locales qui s'intéressent à l'appui aux communautés, les responsables locaux et de nombreux organismes engagés dans la lutte contre le VIH/SIDA. b. Après leurs ateliers provinciaux respectifs, chaque ONG provinciale chef de file a débuté son programme d'appui à cinq communautés, et deux à trois mois plus tard, a étendu cet appui à cinq autres communautés. Les activités menées en faveur de ces dix premières communautés dans chaque province ont servi de modèles comportant un bon bilan de la situation, des plans d'action détaillés et des indicateurs de performance. c. Un mois après les ateliers provinciaux, chaque groupe technique provincial (GTP) a signé des contrats avec cinq ONG pour le suivi des modèles appliqués par l'ONG provinciale chef de file. Chaque ONG provinciale devait appuyer vingt communautés ­ dix pendant trois mois et dix supplémentaires dans les trois mois suivants. A l'issue de cette étape, la majorité des principales ONG provinciales étaient parvenues au terme de leurs contrats d'assistance technique et avaient mis fin à leur mission, bien que certaines d'entre elles aient poursuivi leurs activités en qualité d'ONG d'exécution. 82. En suivant ces différentes étapes 1.500 communautés avaient, à la fin de l'année, élaboré des plans d'action sur la base d'un processus participatif, avaient reçu leur financement et avaient mis en oeuvre leur plan d'action. 83. Etape 3 (les douze mois de l'année 2003) : mobilisation de plus de 3.000 communautés supplémentaires. Les spécialistes provinciaux en réponse locale ont signé des contrats avec environ dix ONG supplémentaires par province, pour lancer le processus de mobilisation des communautés dans vingt à trente communautés par ONG, à un rythme de 10 communautés en moyenne par trimestre. En conséquence, le nombre total de communautés associées à l'exécution de plans d'action par le biais des crédits du projet est passé de 500 à 3.000 à la fin de 2003. Appui financier direct aux CAP Le programme a apporté un appui financier direct aux communautés afin de les aider dans la mise en oeuvre de leur plan d'action après qu'elles aient : (a) achevé le processus participatif, (b) mis en place leur comité local de lutte contre le VIH/SIDA, (c) élaboré leur plan d'action, (d) obtenu leur statut juridique, et (e) ouvert un compte bancaire. Le montant de l'appui varie entre 280 et 5.250 dollars EU par an, selon une formule standard qui prend en compte le nombre de membres de la communauté et leur degré de vulnérabilité au VIH/SIDA. 84. Etape 4 : contrôles, consolidation et amélioration de la qualité. A la fin de l'année 2 (2003), le projet et l'équipe de la Banque mondiale ont procédé à un examen à mi-parcours. Sur la base de cet examen, les unités provinciales ont freiné leur expansion et ont insisté, au cours de 24 l'année 3, sur les contrôles, la consolidation et l'amélioration de la qualité. L'année 3 a pour objectif de passer de 3.000 à 5.000 communautés. L'équipe a révisé les directives grâce à l'apprentissage par l'action et les actions suivantes ont été engagées : · La désignation de points focaux VIH/SIDA au niveau des communes. Comme prévu dans le PAD, le NAC a demandé à chaque commune de désigner un interlocuteur sida. Vers le milieu de la première année, le GTP a utilisé les crédits du projet pour acheter une moto et verser une petite indemnité mensuelle (pour le carburant et une petite indemnité journalière forfaitaire) aux 260 points focaux VIH/SIDA existants. Les GTP envisagent d'appuyer les points focaux VIH/SIDA de l'ensemble des 336 communes avant la fin de l'année 3. Les points focaux communaux apporteront leur appui aux initiatives relatives à la réponse locale, dans le cadre d'un programme d'action VIH/SIDA cohérent mis en oeuvre au niveau communal. Ils assisteront les communautés en les mettant en contact avec les services de santé et avec d'autres programmes tels que le projet nutrition des personnes vivant avec le virus du sida. · La mise en exergue des initiatives efficaces déterminées sur la base d'indicateurs de performance simples utilisés par les communautés elles-mêmes. Le spécialiste national en réponse locale a organisé, tous les trois mois, des ateliers avec les spécialistes provinciaux en réponse locale et les principales ONG provinciales afin de consolider les directives en matière de mobilisation des communautés. Ils ont constaté que certaines communautés n'obtenaient pas de résultats, en matière par exemple d'IEC et d'activités génératrices de revenus, et ont par conséquent limité le genre d'initiatives pouvant bénéficier de financements, en rejetant notamment les activités génératrices de revenus, à l'exception de celles entreprises par les associations de PVVS. · Un accent tout particulier sur l'appui concret visant à (i) promouvoir l'assistance socio- psychologique et le dépistage volontaire auprès des membres des communautés, (ii) assurer la prise en charge à domicile des malades chroniques et de leurs familles, des orphelins et des veuves et (iii) faciliter l'accès aux ARV32. Des indicateurs simples utilisés par les communautés portent, entre autres, sur le nombre de personnes qui se sont soumises aux tests de dépistage, le nombre de malades, d'orphelins et de veuves qui bénéficient d'un soutien, le nombre de personnes vivant ouvertement avec le VIH/SIDA, le nombre de décès par an et le nombre de filles de moins de quinze ans enceintes au cours des deux dernières années. · Le recours à la radio comme outil de sensibilisation et d'éducation de masse pour disséminer les pratiques modèles des PAC et renforcer les capacités. Les équipes provinciales (GTP) ont passé de petits contrats avec les stations locales de radiodiffusion dans les dix provinces, pour présenter chaque semaine les communautés qui mènent avec succès des activités de lutte contre le VIH/SIDA. Sur les ondes de la radiodiffusion nationale a ensuite été publiée la liste des activités les plus performantes. Le programme vise à promouvoir une culture de transparence (dans les processus participatifs relatifs à la gestion des crédits) et à « atteindre des résultats concrets ». · L'instauration de « fiches d'autoévaluation » au niveau communautaire. L'équipe projet de la Banque a présenté des exemplaires de fiches d'autoévaluation utilisés ailleurs et le 32Les deux tests et les ARV sont subventionnés par le projet pour en faciliter l'accès et doivent être intégrés dans le programme Fonds mondial vers la fin de 2004. 25 spécialiste réponse locale a demandé à une ONG possédant ce type d'expérience dans d'autre pays d'organiser un atelier. Les participants ont conçu un système de fiche d'autoévaluation pour le Cameroun et l'ont immédiatement testé auprès des communautés, avec l'appui d'un expert en responsabilisation sociale de la Banque mondiale. Les équipes provinciales ont ensuite formé les points focaux communaux, qui ont aidé leurs communautés respectives à organiser « une session d'autoévaluation » par semestre. Les fiches d'autoévaluation évaluent la pertinence des activités relatives au PAC, la gestion des crédits et la qualité des services offerts par les organismes d'appui. · L'expérience des premières communautés qui ont organisé ces séances d'autoévaluation montre que ces communautés ont rapidement procédé à des changements au sein des comités souvent peu dynamiques mis en place la première année et préparé des plans d'action pour les six mois suivants. L'usage des fiches d'autoévaluation apparaît comme un facteur décisif dans la méthodologie de passage au niveau national des activités. Avec des milliers de communautés concernées, il est difficile de garantir de l'extérieur la bonne gouvernance et les résultats sur le terrain, les communautés se doivent donc de prendre plus de responsabilités à leur niveau. De ce point de vue, une extension rapide du programme a imposé un certain rythme au transfert des compétences aux communautés. · Le renforcement des contrôles : prendre des sanctions contre les communautés à problèmes et adopter des mesures incitatives en faveur des communautés efficaces. Au début de l'année 3, le président du NAC (le ministre de la Santé publique) a demandé à l'ensemble du personnel du NAC de renforcer les contrôles des PAC. Le projet a alors cessé d'appuyer environ 20 % des communautés pour montrer que seules les communautés mettant en oeuvre un processus participatif bénéficieraient des crédits. Le commissaire aux comptes, l'auditeur interne, le personnel chargé de la réponse locale et les points focaux communaux participent à cette supervision. Le NAC (ou les autorités locales) ont traduit en justice certaines ONG ou des responsables locaux manifestement coupables de détournements de fonds. · En outre, le NAC a autorisé ses antennes provinciales à procéder à un relèvement modeste des crédits (maximum 20 %) alloués aux communautés qui déploient des efforts pour atteindre des résultats de façon participative. 85. La combinaison des mesures ci-dessus devrait permettre de renforcer les capacités et d'obtenir des résultats plus significatifs au titre du prochain cycle du PAC. Il est prévu que plusieurs communautés vont rationaliser leurs activités en ayant recours à leurs ressources propres, par exemple par le biais des « denrées alimentaires pour les malades » collectées dans chaque marché. Les coûts 86. L'investissement initial au titre du MAP du Cameroun était supérieur à celui des autres MAP qui ont, d'entrée de jeu, commencé à financer des centaines de communautés. Les dépenses ont notamment porté sur : · Le contrat initial signé avec une ONG nationale principale (un mois, deux cadres) ; · Le contrat initial signé avec dix ONG provinciales principales (six mois dans chacune des dix provinces) ; · Le contrat initial signé avec cinq ONG dans chaque province (au total cinquante ONG). 26 87. Au cours de l'année 1, l'enveloppe prévue pour les ONG provinciales a été déterminée sur la base d'un contrat à montant forfaitaire et fondé sur les résultats, signé avec une équipe d'ONG (incluant des personnes vivant avec le virus du sida, les PVVS), à raison de 600 dollars EU par communauté qui avait déjà reçu ses crédits PAC et débuté sa mise en oeuvre. Il s'agissait simplement de lancer le processus, la majorité des ONG devant mettre un terme à leur participation dès le début de l'exécution des plans d'action communautaires. 88. Au cours de l'année 2, le processus a été lancé, la méthodologie à adopter a été clairement définie et le NAC a donc décidé de ramener le montant contractuel à 200 dollars EU par communauté. Dans les communautés rurales isolées, les antennes provinciales ont été autorisées à maintenir l'enveloppe allouée à hauteur de 600 dollars EU. Autour des premières communautés, d'autres ont mis en place leur propre comité et ont formulé leurs propositions sans l'aide des ONG recrutées par le NAC. Ces communautés de second niveau ont bénéficié du soutien de parents et amis ou d'agents communautaires travaillant dans des communautés qui exécutaient leur PAC. Cet effet « boule de neige » a été encouragé par le NAC ­ les agents communautaires qui avaient lancé le processus ont pu assurer le suivi de ces initiatives communautaires moyennant une petite rémunération. 89. Toutes les dépenses citées ci-dessus n'ont été effectuées que pour les activités initiales. Une fois la mise en oeuvre du PAC engagée par la communauté, le projet n'assure que le suivi général par l'intermédiaire de l'interlocuteur communal. Le Comité de lutte contre le VIH/SIDA peut consacrer jusqu'à 10 % de sa subvention annuelle (200 dollars EU en moyenne) aux primes versées à divers experts externes pour favoriser la mise en oeuvre du PAC ­ généralement un(e) infirmier(e) ou agent de développement communautaire. En outre, le Comité peut affecter un maximum de 10 % supplémentaires de sa subvention à de petites indemnités ou récompenses en faveur des volontaires (en dehors des membres du Comité) qui participent à l'exécution du PAC. Les leçons apprises 90. Plans d'action « non circonscrits » : certaines restrictions sont nécessaires et un examen approfondi de la situation est primordial. Le financement d'initiatives non circonscrites s'est avéré un vrai défi à relever mais une amélioration progressive de la situation est palpable. Des restrictions sur la nature des activités qui peuvent être appuyées (par exemple le rejet des activités génératrices de revenus exception faite pour les associations de PVVS) ont été imposées mais sans excès. Compte tenu de la latitude dont disposent les collectivités locales pour élaborer leurs propres plans d'action contre le VIH/SIDA, un examen participatif de la situation ­ pour déterminer les causes réelles du VIH/SIDA, recenser les besoins et les possibilités des communautés en matière de lutte contre la propagation du VIH/SIDA et pour en réduire l'impact ­ est indispensable si l'on veut écarter les plans d'action superficiels et inefficaces. Une formation soutenue en examen participatif de la situation est par conséquent d'une importance capitale. 91. Une longue préparation au début du projet a favorisé un passage rapide à l'échelle nationale des activités relatives à la réponse locale dès leur lancement. Si son démarrage a nécessité une longue préparation à cause de l'élaborations des directives, de l'obtention d'un consensus sur les méthodologies, de l'identification des partenaires et de la formation aux niveaux national, provincial et communal, une fois lancé à l'échelle nationale, le projet s'est, par contre, rapidement étendu à l'ensemble des dix provinces. Après seulement deux années de mise en oeuvre de la composante réponse locale, plus de 4000 communautés exécutent actuellement leur PAC. 27 92. La qualité des PAC du point de vue du passage rapide du processus à l'échelle nationale était médiocre au début mais le projet a permis d'ouvrir le débat sur le VIH/SIDA au niveau des communautés. Une extension rapide peut constituer un obstacle à la qualité et à l'efficacité, mais elle permet aux communautés de commencer à réfléchir sur le VIH/SIDA, d'en discuter au sein de la communauté et des familles, et de « mettre en place un cadre pour des initiatives communautaires plus concrètes ». Les adaptations de manuels d'exécution, un suivi plus strict des cas à problèmes, des incitations et des sanctions conçues après deux années d'exécution de la composante réponse locale ont amélioré la qualité des PAC. 93. La combinaison de la mobilisation sociale au niveau des communautés et d'un meilleur accès au DVC et aux ARV a été bénéfique. La mobilisation de la communauté n'était pas une action isolée : le projet a parallèlement amélioré l'accès aux services DVC et aux ARV. La mobilisation sociale a préparé les membres de la communauté à l'usage des préservatifs, au recours au DVC et aux ARV, et ceux-ci étaient déjà disponibles. En fait, l'existence des préservatifs, des DVC et des ARV a favorisé la mobilisation : les populations ont entrevu une issue au sida, parce que les méthodes de prévention et les traitements étaient accessibles. Le succès relatif du MAP au Cameroun est attribuable à l'association d'un meilleur accès aux tests et aux ARV et d'un ambitieux programme d'éducation, de sensibilisation et de mobilisation pour promouvoir l'utilisation de ces nouveaux services de santé. 94. Un processus sous la conduite des ONG est onéreux et peut être difficile à faire passer à l'échelle nationale, surtout en zone rurale. Le recours aux ONG est coûteux lorsqu'il est systématique et peut donc s'avérer difficile à faire passer à l'échelle nationale. Dans le cas du Cameroun, l'expérience a eu des résultats contrastés, certaines ONG procédant au transfert des connaissances et mettant fin à leurs prestations tel que prévu, d'autres par contre s'efforçant d'obtenir des paiements supplémentaires. 28 3. ERYTHREE : UNE APPROCHE AXEE SUR DES RESULTATS RAPIDES POUR ACCELERER LA MISE EN OEUVRE Le contexte 95. En Erythrée, le taux de prévalence du VIH/SIDA chez les adultes est de 2,70 %33 mais ce niveau relativement bas pourrait augmenter de façon exponentielle34. Le programme érythréen de lutte contre le VIH/SIDA, le paludisme, les maladies sexuellement transmissibles (MST) et la tuberculose (TB), connu sous le sigle HAMSET, est un projet de 50 millions de dollars EU, d'une durée de quatre ans, réalisé dans un petit pays (4,3 millions d'habitants). Le projet qui fait partie du premier cycle des projets MAP a été élaboré en 1999 pour être mis en oeuvre dès 2001. Contrairement à d'autres projets MAP, le gouvernement érythréen a décidé de réunir le paludisme et le VIH/SIDA dans un même projet35. La composante réponse locale 96. La composante RL, appelée Community Managed Response (CMR ­ Réponse gérée par la communauté), absorbe 17 % du coût total du projet. Elle vise à recenser et à adopter les mécanismes efficaces, peu coûteux et gérés par la communauté susceptibles de freiner la propagation du VIH/SIDA, du paludisme, des MST et de la tuberculose et d'en atténuer l'impact. Les mécanismes éprouvés seront mis en place dans des zones similaires en Erythrée. La composante est divisée en deux sous-composantes : (a) les groupes communautaires de conseil et de soutien, et (b) la réponse gérée par la communauté. 97. Mettre en oeuvre la Rapid Results Initiative (Initiative axée sur des résultats rapides - RRI) pour faire passer la réponse locale à l'échelle nationale. La RRI est un outil de gestion et de mise en oeuvre visant à faire démarrer et à étendre à l'échelle nationale les activités relatives à l'exécution du projet. Sa raison d'être est de faire éclater un projet d'envergure en un ensemble de mini projets qui doivent généralement être réalisés dans un délai de 100 jours, l'achèvement de l'un de ces mini projets étant considéré comme un progrès mesurable. Les équipes chargées de l'exécution de la RRI diffèrent fondamentalement de celles traditionnellement responsables de l'exécution de projets et ceci sur trois plans : au lieu d'être partielles, horizontales et intervenant sur le long terme, elles sont orientées vers des objectifs bien précis, verticaux et rapides (voir encadré ci-dessus)36. 98. A la demande du gouvernement érythréen, l'approche RRI a été adoptée en vue d'un démarrage rapide du plan stratégique quinquennal VIH/SIDA révisé de l'Erythrée. L'équipe de projet de la Banque a intégré la RRI dans le MAP de l'Erythrée afin d'accélérer la mise en oeuvre de la composante RL. 33Ces chiffres sont basés sur les statistiques intérimaires du gouvernement érythréen. 34Banque mondiale, Erythrée, Paludisme/VIH/SIDA, Document d'évaluation du projet, novembre 2000. 35Ibid. L'intégration du VIH/SIDA et du paludisme a été jugée nécessaire pour deux raisons principales : (i) pour réaliser des économies d'échelle ; et (ii) parce que les programmes conçus pour des maladies précises sont plus susceptibles d'échouer s'ils sont mis en oeuvre parallèlement. 36Pour plus de renseignements sur la RRI, voir Ronnie Hammad, et.al, Turbocharging the National HIV/AIDS Strategic Plan in Eritrea: the Rapid Results Approach; Nadim F. Matta et Ronald N. Ashkenas, Why Good Projects Fail Anyway, Harvard Business Review, September 2003; et Africa Region Debriefings Program, Eritrea Rapid Results Initiative, CD-ROM.. 29 Les éléments essentiels de l'approche RRI Orientation vers le résultat. L'objectif d'une RRI est d'obtenir un résultat mesurable plutôt que des recommandations, des analyses ou une solution partielle. L'orientation « vers les résultats » est importante : (i) elle permet aux planificateurs de déterminer, par des tests, si les activités du plan global renforceront le résultat souhaité et leur donne la possibilité, le cas échéant, de modifier les prévisions, (ii) elle procure des bénéfices réels à court terme, et (iii) l'aptitude à produire des résultats est encourageante et stimulante pour les équipes. Les plans de projet verticaux déploient généralement une série d'activités représentées sur un calendrier par des barres horizontales. En revanche, une RRI comprend diverses activités horizontales mises en oeuvre simultanément en un laps de temps très court. Le terme vertical désigne également une inter fonctionnalité dans les actions, les champs de travail intégrant généralement des personnes provenant de différentes parties d'une organisation. L'orientation verticale est essentielle pour réduire le « risque d'espace blanc » (des activités non identifiées à l'avance qui seront nécessaires et laissent des brèches dans le plan de projet) et le « risque d'intégration » (que les activités disparates ne soient pas convergentes au terme du projet). Les RRI ne sont pas des programmes verticaux c'est-à-dire uniquement gérés par un département ministériel ; elles sont tout aussi multisectorielles que les activités menées dans les autres plans nationaux de lutte contre le sida. Les RRI accélérées ne durent pas plus de 100 jours. Si les RRI permettent d'engranger des gains rapides, la valeur essentielle de leurs activités est qu'elles modifient les méthodes de travail des équipes. Le court laps de temps crée un sentiment de défi personnel et garantit que les membres des équipes ressentent, dès le départ, l'urgence de la tâche. Le passage du projet à l'échelle nationale 99. Les principaux acteurs en Erythrée sont : · Le ministère de la Santé ; · D'autres ministères compétents, notamment ceux de l'Education, du Travail, du Tourisme et des Transports ; · Le responsable de la composante réponse gérée par la communauté ; · La direction technique assurée par le chef de Central Zoba (un district) ; · Les experts internationaux recrutés pour faire démarrer la RRI et fournir un appui continu ; · Les responsables locaux de la RRI ainsi que les équipes locales de mise en oeuvre. 100. Première étape : désigner une personnalité politique connue pour servir de figure de proue. La RRI a été lancée en raison des lenteurs observées par l'équipe de projet dans la mise en oeuvre de la composante réponse gérée par la communauté. A titre d'exemple, à Central Zoba (l'un des six districts de l'Erythrée), les décaissements n'ont été effectués que pour 7 des 50 projets qui avaient été approuvés. L'équipe de la Banque avait alors approché le ministre de la Santé et le chef de la CMR pour lancer la RRI et accélérer la mise en oeuvre de la composante réponse gérée par la communauté, et finalement assurer le passage à l'échelle nationale. 101. Le ministre de la Santé avait émis des réserves en ce qui concerne l'extension rapide de la composante CMR qui à son avis équivalait à « jeter de l'argent à la tête des communautés »37. 37 Ronnie Hammad, et. Al, Turbocharging the National HIV/AIDS Strategic Plan in Eritrea: the Rapid Results Approach.. 30 Cependant, le gouvernement a récemment approuvé le plan stratégique quinquennal de lutte contre le VIH/SIDA révisé et le ministre de la Santé était impatient de voir les résultats et était disposé à prendre des risques. Aussi, l'équipe de projet et le ministre de la Santé ont-ils décidé de mettre l'accent non plus sur la RRI mais sur le lancement d'un tout nouveau plan stratégique de lutte contre le VIH/SIDA. La RRI, vise par conséquent à traduire les axes principaux du plan stratégique de lutte contre le VIH/SIDA en actions concrètes grâce aux résultats rapides obtenus dans le cadre des activités entreprises au titre d'un plan stratégique à long terme. 102. Après l'accord du gouvernement, une équipe a été constituée avec l'appui de l'Equipe de suivi et évaluation de la lutte contre le VIH/SIDA au niveau mondial (GAMET) de la Banque mondiale et de la Multi-sector Team Learning Initiative (Initiative de développement des connaissances destinée aux équipes multisectorielles). Des experts internationaux ont été recrutés pour lancer la RRI dans le pays. C'est ainsi que cette initiative de 100 jours est devenue la base de lancement du plan stratégique38. Les RRI sont conçues par vagues (ou cycles) pour (i) aboutir à des résultats concrets, (ii) accroître la confiance à l'égard du projet et lui donner une impulsion, et (iii) faciliter la mise en oeuvre générale du plan stratégique39. 103. Deuxième étape : lancer la RRI dans un district. En février 2003, un atelier de deux jours a été organisé pour le lancement de la RRI à Asmara. Cet atelier a réuni, entre autres, les auteurs du plan stratégique, les personnes et structures appelées à jouer un rôle dans son exécution, celles qui pouvaient influer sur sa mise en oeuvre et celles qu'il était susceptible d'affecter. Il s'agissait notamment des représentants des différents ministères, des organisations confessionnelles, des personnes vivant avec le virus du sida, des étudiants, des groupes vulnérables (ex. : les professionnels du sexe) et des partenaires extérieurs tels que l'ONUSIDA, l'UNICEF, l'USAID, le PNUD et la Banque mondiale. 104. Les participants à l'atelier ont recensé certains domaines prioritaires pour débuter la mise en oeuvre du plan stratégique, dans l'intention d'y enregistrer des résultats positifs avant d'étendre le projet. Ces domaines prioritaires étaient entre autres (i) la prévention du sida dans les groupes à haut risque (professionnels du sexe, transporteurs routiers, etc.), (ii) la sensibilisation des élèves au VIH/SIDA, (iii) l'extension des services DVC, (iv) la sécurité des injections et (v) la prise en charge à domicile des PVVS40. Les équipes qui s'étaient autoconstituées ont été réunies pour traduire chaque domaine prioritaire en objectif initial axé sur les résultats à atteindre en 100 jours et pour élaborer un plan d'action approprié. 105. Entre la semaine de démarrage et l'expiration du délai de 100 jours, les cadres locaux et les maîtres d'oeuvre de la stratégie RRI ont participé à des vidéo et/ou téléconférences périodiques pour bénéficier d'un soutien et d'un encadrement permanent d'experts internationaux pour la mise en oeuvre de leurs RRI respectives. 106. Troisième étape : le passage de la RRI à l'échelle nationale. En octobre 2003, l'approche RRI a été appliquée dans le Nord de la Mer Rouge (district de Massawa) et en février 2004 dans le Debub Zoba. Dans cette dernière unité administrative, le processus était géré entièrement par des cadres locaux, sous la direction du directeur national de la lutte contre le VIH/SIDA et avec l'appui d'autres personnalités qui avaient animé la mise en oeuvre de la RRI à Asmara et à 38Ronnie Hammad, et. Al, Turbocharging the National HIV/AIDS Strategic Plan in Eritrea: the Rapid Results Approach.. 39Aide mémoire, Eritrea: HIV/AIDS Malaria, STDs, and TB Control Project (Cr. 3444-ER), Supervision Mission Jan.12-Feb 6, 2004, draft 40Ibid. 31 Massawa. Le projet continue certes de bénéficier occasionnellement du soutien d'experts internationaux mais l'approche RRI a été institutionnalisée dans le cadre du projet et de nouvelles RRI sont appuyées par des experts locaux qui contribuent au lancement des initiatives. Les coûts 107. La mise en place de la RRI a nécessité l'apport de catalyseurs externes. Ces dépenses ne peuvent être imputées au budget de la Banque adopté pour l'élaboration et la supervision du projet. Par conséquent, l'équipe du projet a recherché des financements extérieurs, tels que l'appui du GAMET et de fonds fiduciaires. Exemples d'objectifs et de résultats de la première RRI de 100 jours Objectifs Résultats DVC Augmentation de 25 % du nombre d'usagers qui La moyenne hebdomadaire des usagers du service en termes de degré de satisfaction de la qualité des DVC a fait un bond de 80 à 95 % dans le nombre services, donnent une note d'au moins 8 sur une d'usagers qui jugent la qualité des services échelle de notation de 1 à 10. satisfaisante. Les professionnels du sexe Veiller à ce que sur 100 professionnels du sexe, 70 utilisent régulièrement des préservatifs les 20 qui ont occasionnellement des relations féminins, 35 ont commencé à utiliser les services sexuelles protégées adoptent systématiquement DVC cette pratique et que 25 des 80 restants utilisent aussi systématiquement un moyen de protection. La sécurité des injections Eliminer tous les risques de contamination Le niveau « tolérance zéro » a été atteint et 95 % (piqûres d'aiguilles, objets coupants et matériels du personnel a reçu une formation sur la sécurité contaminés) chez le personnel soignant d'un dans le milieu de travail hôpital. La prise en charge à domicile Veiller à ce que dans deux communautés, 25 % Les églises orthodoxe et catholique assurent la des PVVS et les membres affectés de leurs prise en charge à domicile de 132 PVVS familles bénéficient d'une prise en charge globale à domicile. Les leçons apprises 108. Un nombre insuffisant de facilitateurs locaux peut retarder le passage à l'échelle nationale de la réponse gérée par la communauté. Dans une région du projet HAMSET de l'Erythrée, on ne comptait que deux facilitateurs pour une population de 800.000 habitants répartis dans 1000 communautés différentes, ce qui a retardé le passage à l'échelle nationale de la composante réponse locale41. 109. La RRI peut renforcer les composantes réponse locale. Les RRI n'ont certes pas mis l'accent sur la composante réponse gérée par la communauté mais l'approche a cependant permis de promouvoir la mise en oeuvre et le passage à l'échelle nationale de la composante CMR dans les régions où la RRI a été engagée. 41Aide mémoire, Eritrea: HIV/AIDS Malaria, STDs, and TB Control Project (Cr. 3444-ER), Supervision Mission Jan.12-Feb 6, 2004, draft 32 110. La RRI rend indispensables des indicateurs de S&E simples et concrets. La RRI a créé le besoin de concevoir des indicateurs de S&E simples et pragmatiques. Pour mesurer les résultats de chaque RRI, l'élaboration d'un plan de départ était nécessaire. Chaque résultat d'une RRI est lui-même devenu un indicateur. Contrairement à d'autres indicateurs de suivi/évaluation plus abstraits, la RRI suit les indicateurs, non pas d'activités, mais de résultats (tels que le nombre de personnes formées, le nombre de centres de DVC établis, etc.) 111. La RRI accroît le sentiment d'appropriation et permet de mobiliser les capacités locales. Lorsque les responsabilités sont transférées du niveau central vers la base, les équipes locales chargées de l'exécution de la RRI se sentent plus responsables et éprouvent un sentiment plus aigu d'appropriation à l'égard des projets locaux. En conséquence, les capacités des bénéficiaires au niveau local auparavant non utilisées sont généralement mobilisées. 4. ETHIOPIE : UNE SUBVENTION GLOBALE EN FAVEUR DE LA REPONSE LOCALE Le contexte 112. En 2000, une personne sur 11 vivant avec le virus du sida dans le monde était éthiopienne. Avec environ 2,9 millions d'adultes et 150.000 enfants vivant avec le virus du sida, l'Ethiopie vient au troisième rang des pays qui comptent le plus grand nombre de séropositifs dans le monde, après l'Afrique du Sud et l'Inde. Le taux de prévalence du VIH chez les adultes qui, selon les estimations, a été de 3,2 % en 1993, a oscillé autour de 10,6 % à la fin de 1999, et environ 5.000 Éthiopiens étaient infectés chaque semaine en l'an 2000. Si cette tendance ne s'inverse pas, un tiers des Éthiopiens âgés aujourd'hui de 15 ans risque de mourir du sida42. 113. L'Ethiopie est l'un des deux premiers pays à bénéficier du programme MAP ­ le projet MAP de l'Ethiopie, d'une valeur de 59,7 millions de dollars EU, avait été approuvé par le Conseil en septembre 2000. Le projet finance une composante triennale du Plan stratégique national VIH/SIDA 2000 - 2004, et comprend une enveloppe de 28 millions de dollars EU en faveur des initiatives communautaires menées contre le VIH/SIDA43. La composante réponse locale 114. La composante réponse locale (RL) occupe une place de choix dans le MAP de l'Ethiopie, ce qui est conforme à la philosophie générale de ce programme, et a servi de modèle aux pays qui ont par la suite adhéré au programme. La composante RL en Ethiopie absorbe 46,9 % des ressources du projet, avec pour objectifs, au cours de l'année 1, le renforcement des capacités ainsi que le passage à l'échelle nationale et l'accélération des programmes de prévention et de lutte existants. La gestion et le décaissement des fonds au niveau des communautés n'ayant, d'une façon générale, jamais été testés, le MAP d'Ethiopie a opté pour l'« apprentissage par l'action », avec la possibilité de tirer en permanence des leçons de la mise en oeuvre du projet et d'étendre à l'échelle nationale les activités de lutte contre le VIH/SIDA en cours. 42PAD, août 2000. 43PAD: le coût total du projet est de 63,4 millions de dollars EU, dont 59,7 millions de financement IDA. Le Fonds d'urgence VIH/ sida (EAF) reçoit 28,1 millions de dollars EU sur le montant total du projet, dont 26,4 millions de financement IDA. 33 115. Les relations entre les administrations locales et les structures communautaires de gouvernance sont très étroites en Ethiopie. L'administration locale est basée sur les « woredas » qui correspondent aux districts, comptent 100.000 habitants et se composent en moyenne de vingt « kebeles » de 1.000 familles (5.000 personnes) chacun. Les woredas et les kebeles sont fréquemment utilisés pour les campagnes de mobilisation lancées par le gouvernement, et ont servi de base à la composante réponse locale du projet VIH/SIDA. Aussi bien les woredas que les kebeles ont des représentants élus, notamment un responsable financier. 116. Pour allouer des crédits aux activités de lutte contre le VIH/SIDA entreprises par les communautés, les ONG et le secteur privé, le projet a institué un Emergency HIV/AIDS Fund (Fonds d'urgence VIH/SIDA - EAF) qui relève de la cellule de coordination du projet du National AIDS Secretariat (Secrétariat national de lutte contre le SIDA - NAS). L'objectif du Fonds EAF, qui est axé sur la demande, est d'étendre la réponse des communautés, des ONG et du secteur privé en leur transférant directement les crédits alloués aux activités multisectorielles relatives à la lutte contre le VIH/SIDA. L'EAF comprend deux guichets : l'un pour les woredas et l'autre pour les ONG et le secteur privé. 117. Dans le but de recevoir une subvention globale de l'EAF, les woredas doivent prendre les mesures suivantes : · Participer à un atelier introductif organisé par le NAC afin d'expliquer le projet et le rôle qu'ils sont appelés à y jouer ; · Créer un comité de lutte contre le sida (Woreda AIDS Committee, WAC) ; · Organiser un atelier regroupant tous les kebeles ; · Désigner un agent facilitateur VIH/SIDA (HFO) pour prendre part à l'atelier introductif organisé par le comité régional de lutte contre le sida ou l'EAF et · Envoyer un représentant au second atelier national sur le financement. 118. Selon les prévisions reprises dans le PAD, au moins dix pour cent des 550 woredas du pays vont chaque année s'ajouter au projet, pour atteindre le chiffre de 165 woredas (30 %) durant les trois années de mise en oeuvre du projet qui s'achève en 2004. La vitesse à la laquelle les nouveaux woredas ont pu être couverts par le projet a été fortement liée à leurs demandes d'assistance et à leurs capacités. En d'autres termes, plus le nombre de woredas participant au projet était élevé, plus le rythme de l'extension était rapide. Le passage du projet à l'échelle nationale 119. L'atelier national de lancement s'est tenu en février 2001, date après laquelle le Secrétariat national de lutte contre le sida (NAS) a organisé des ateliers introductifs régionaux à l'intention des administrateurs et des agents de santé des woredas. Avec l'appui du NAS et du Secrétariat régional, chaque woreda a formé un facilitateur VIH/SIDA (HFO) qui a par la suite formé les membres des comités de lutte contre le sida au niveau des kebeles. Le suivi de toutes ces formations a été assuré lorsque c'était nécessaire, le processus étant repris pour les nouveaux woredas et kebeles44. 44Dr Gebreselassie Okubagzhi, spécialiste principal de santé, AFTH4, AFMET, dans un courriel daté du 9/6/2004. 34 120. Les Conseils de lutte contre le sida au niveau des woredas et les comités de lutte contre le sida des kebeles ont informé les communautés de l'existence des fonds mis à leur disposition, les ont encouragées à soumettre des requêtes avec, à l'appui, une présentation générale de la communauté, les noms de ses membres qui seraient responsables des fonds et une proposition générale pour l'utilisation des fonds. Les candidats ont été invités à présenter leurs demandes au cours des forums communautaires. Les demandes étaient approuvées par les woredas et les communautés se devaient ensuite de produire des rapports financiers, de conserver les pièces justificatives et de procéder régulièrement à des mises à jour publiques lors des forums communautaires. Les travaux exécutés au titre du projet sont contrôlés par le secrétariat régional de lutte contre le sida. Grâce à ce mécanisme simple, 2.000 communautés ont pu être mobilisées et ont reçu des crédits au cours des 18 premiers mois de mise en oeuvre du programme. 121. Grâce à l'organisation d'ateliers introductifs et à la formation des HFO et des représentants des kebeles, l'Ethiopie a pu étendre son programme à l'échelle nationale au cours des trois années de réalisation. En juin 2004, 263 woredas avaient été couverts et 263 HFO ont travaillé avec 7.316 kebeles. Ainsi, au bout de trois ans, le MAP de l'Ethiopie a réussi à assurer la couverture de 54 % des quelque 13.500 kebeles que compte le pays. En outre, 73 ONG appuyées au niveau national et 200 ONG financées au niveau provincial mettent en oeuvre leurs projets par le biais du second volet de l'EAF. Les Coûts 122. Les kebeles reçoivent, par l'intermédiaire de leurs woredas respectifs, une avance de démarrage de 1.000 dollars EU décaissée en deux tranches. Une fois que le projet a été approuvé par le woreda, une partie des fonds alloués à un kebele, dans le cadre d'un plan de travail, est transférée du NAS au woreda qui la transmet au kebele concerné. Après l'avance de démarrage, les kebeles élaborent un plan d'action annuel VIH/SIDA. Après approbation par le comité de lutte contre le sida du woreda (WAC), les fonds sont décaissés en quatre tranches moyennant la présentation de rapports trimestriels au WAC. Les leçons apprises 123. L'expérience a montré que la gestion du processus et l'obligation de rendre compte étaient des défis majeurs. Le problème relatif à l'obligation de rendre compte en termes de suivi des crédits jusqu'à leur utilisation complète s'est posé pour le MAP d'Ethiopie. A titre d'exemple, le suivi de plus de 7.000 kebeles n'a pu être assuré. A ce problème s'ajoutent les difficultés éprouvées en matière d'établissement des rapports et la pénurie de comptables formés. En Ethiopie, on compte très peu de cabinets internationaux d'expertise comptable, contrairement à d'autres pays africains. 124. Le gouvernement répugne à collaborer avec les ONG. L'Ethiopie, du fait de son histoire (le pays n'a pas connu de colonisation) se montre circonspecte à l'égard des bailleurs de fonds et des ONG internationales. Le recours aux services des ONG a été utilisé dans le cadre de l'assistance technique et les organisations confessionnelles ont été particulièrement actives, mais les relations ont toujours été tendues et laborieuses. 125. La procédure de décaissement laissait à désirer et il sera difficile de l'achever avant la clôture du projet. Le MAP de l'Ethiopie dispose encore de 25 millions de dollars dont 20,2 millions proviennent de l'EAF. 35 36 5. KENYA : UN COMPTE DESTINE AUX INITIATIVES COMMUNAUTAIRES DE LUTTE CONTRE LE VIH/SIDA. Le contexte 126. En août 2000, on estimait qu'au Kenya le sida faisait chaque jour 300 victimes dont 80 % étaient âgés de 15 à 49 ans. Sur l'ensemble de ce pays de taille moyenne, environ 14 % des adultes (15-49 ans) étaient séropositifs, le taux de prévalence étant supérieur à 20 % dans certains districts. Sur les quelque 2,2 millions de Kenyans infectés, 160.000 sont des enfants de moins de cinq ans. Au moins 700.000 enfants ont perdu leur mère ou leurs deux parents à cause du sida45. L'aspect le plus préoccupant reste le taux de prévalence de 24 % enregistré chez les jeunes femmes âgées de 15 à 24 ans46. 127. Le Kenya a été l'un des deux premiers projets MAP. Parallèlement à celui de l'Ethiopie, le projet kenyan a été approuvé par le Conseil en septembre 2000 et ce pays a été le tout premier à bénéficier de financements. Le projet a effectivement démarré en janvier 2001. Le MAP du Kenya, Kenya AIDS Disaster Response Project (Projet Kenyan de riposte à la catastrophe du VIH/SIDA ­ KADRE) contribue pour 50 millions de dollars EU au partenariat VIH/SIDA au Kenya, en appuyant le plan stratégique national de lutte contre le VIH/SIDA, mis en oeuvre par le gouvernement, et doté de 30 millions de dollars EU (60 % de l'enveloppe globale) réservés au financement des initiatives communautaires. 128. Les deux premiers projets MAP ont introduit une nouvelle approche en matière de lutte contre le VIH/SIDA : l'appui et le renforcement de la riposte menée par les communautés face à l'épidémie. L'appui aux initiatives de la société civile, du secteur privé et des organismes de recherche constitue la troisième composante du projet (évaluée à 30 millions de dollars EU) dans le but précis d'accorder la priorité aux activités menées par les communautés. Trois des cinq domaines prioritaires du Plan national de lutte contre le VIH/SIDA - la prévention et le plaidoyer, la prise en charge et le soutien, et l'atténuation de l'impact socio-économique - portent notamment sur la mobilisation de la communauté en vue de changements sociaux. Structure de mise en oeuvre de la réponse locale : HIV/AIDS Community Initiative Account (Compte destiné aux initiatives communautaires de lutte contre le VIH/SIDA) Le gouvernement du Kenya a déclaré le sida catastrophe nationale et a créé le National AIDS Control Council (Conseil national de lutte contre le sida - NACC) en décembre 1999. Les Constituency AIDS Control Committees (Comités de circonscription pour la lutte contre le SIDA - CACC) sont chargés de la coordination au niveau communautaire. Outre les CACC, le NACC a mis en place un HIV/AIDS Community Initiative Account (compte destiné au financement des initiatives communautaires de lutte contre le VIH/SIDA) afin d'élargir l'accès des communautés aux ressources financières et humaines en faveur des sous-projets identifiés, préparés et gérés par les communautés elles-mêmes. Dans leur ensemble, les 210 circonscriptions dans 68 districts ont satisfait aux conditions nécessaires pour bénéficier de l'appui du compte. Il leur a fallu remplir un formulaire standard et le soumettre aux CACC habilités à approuver des projets à hauteur de 5.000 dollars EU. Le comité technique du secrétariat du NACC participe à l'examen des propositions des communautés qui ont fait des propositions pour un montant plus élevé. La gestion financière, le suivi et l'évaluation du compte ont été sous-traités à un cabinet comptable kenyan. 45Document d'évaluation du projet (PAD), août 2000. 46Enquête démographique et sanitaire, citée dans le PAD. 37 Les communautés gèrent elles-mêmes les sous-projets, avec l'appui des ONG, des CBO, des associations de PVVS et des organisations confessionnelles. Le passage à l'échelle nationale de la réponse locale 129. En partie du fait que le MAP du Kenya a été le tout premier du genre, il a fallu plus de huit mois pour exécuter de façon satisfaisante sa composante initiatives communautaires. Cette situation a été principalement attribuable à la longue procédure d'approvisionnement adoptée par l'Unité de gestion financière, avant que la composante ne soit opérationnelle. Cependant, dès juin 2004, le MAP du Kenya a décaissé des fonds en faveur de plus de 15.000 organisations communautaires (CBO) et ONG à travers les 210 circonscriptions administratives, le montant total de la subvention atteignant 8,8 millions de dollars EU. 130. De nombreuses CBO et ONG participent à la lutte contre le VIH/SIDA au Kenya et le MAP de ce pays aide également les communautés dans le renforcement de leurs capacités en matière de planification et de gestion de leurs propres activités de lutte contre le VIH/SIDA. Il intervient par le biais de la formation des membres de la communauté dans le domaine de la prestation satisfaisante de services tels que la prise en charge et le conseil personnalisé à domicile. Grâce à l'appui du DFID, de l'USAID et d'ONUSIDA, les ONG, les CBO et les organisations confessionnelles du Kenya ont au minimum reçu deux formations dans les domaines suivants : connaissance des politiques, comment introduire une requête auprès du compte destiné aux initiatives communautaires de lutte contre le VIH/SIDA, gestion financière, suivi et préparation de rapports47. 131. La composante initiatives communautaires a été entièrement impulsée par la demande et aucun effort supplémentaire n'a été fait pour mobiliser les communautés. Cependant, très peu de temps après le début du projet, il est clairement apparu qu'en matière d'assistance financière, la demande est de loin supérieure à l'offre, notamment en raison des tensions de trésorerie. Celles-ci sont plus graves dans les régions à taux de prévalence élevé et dans celles où les initiatives communautaires ont été financées dans le passé par le biais d'autres institutions. Dans les régions à faible prévalence et dans les localités où de telles initiatives n'avaient jamais été financées auparavant, la vitesse d'exécution et d'extension du projet (en particulier dans la province septentrionale, dans la province du Nord-Est et dans la partie nord de la province du Rift Valley) est plus faible. 132. En dépit du fait que les initiatives communautaires sont nombreuses sur l'ensemble du territoire national et sont mises en oeuvre dans chaque collectivité, les véritables problèmes se posent au niveau du passage du programme à l'échelle nationale. Outre le nombre d'initiatives communautaires, ces problèmes sont liés à la couverture géographique de ces initiatives, à l'absence d'une attention particulière pour certains domaines à priorité élevée (ex. : la prévention de l'infection par le VIH chez les jeunes filles) et à la qualité des interventions communautaires. 133. Avec la transformation des CACC, de structures bénévoles en entités dotées de secrétariats permanents et d'un statut légal, on s'attend à ce que cette évolution permette de mieux relever les défis. 47Voetberg, Albertus, BTOR, 11/10/2002. 38 134. Un suivi/évaluation strict : le MAP du Kenya est conçu de manière à ce que sa mise en oeuvre fasse l'objet d'un appui constant et d'un contrôle strict, assortis d'un examen semestriel du programme par le NACC. Les principaux indicateurs de performance pour les 210 collectivités locales sont entre autres : · La proportion de collectivités locales qui soumettent au moins trois projets au compte destiné aux initiatives communautaires de lutte contre le VIH/SIDA (avec pour objectif d'accroître ce nombre entre l'année 2 et l'année 4) et · Les améliorations prévues dans la prise en charge des PVVS et des orphelins, de l'éducation par les pairs et des services DVC. Une évaluation de la répartition des activités et des dépenses des projets communautaires financés est faite de façon régulière et les informations sont publiées tous les six mois dans les deux principaux journaux nationaux. Les leçons apprises 135. Les enseignements ci-après ont été tirés au cours du passage du programme à l'échelle nationale : · Le NACC du Kenya a bien joué son rôle de courroie de transmission des financements mis en place en faveur des initiatives communautaires. · Le partenariat établi avec un cabinet d'expertise comptable kenyan pour la gestion financière, le suivi et l'évaluation du compte destiné aux initiatives communautaires de lutte contre le VIH/SIDA est un succès. Le cabinet d'expertise comptable reçoit les demandes dès que le projet de la communauté est approuvé et ce système s'est avéré efficace. · La composante initiatives communautaires du MAP du Kenya a été hautement décisive et très efficace pour « briser le silence » qui régnait autour du VIH/SIDA et pour élargir la réponse de la société civile au VIH/SIDA. · Avec une contribution à l'échelon national d'un nombre important d'OSC, les questions liées à la transparence et à la responsabilité ne peuvent être résolues avec efficacité que dans le cadre d'une décentralisation. · L'expérience de la participation des parlementaires à la mobilisation des communautés pour lutter contre la pandémie a abouti à des résultats contrastés. Si leurs potentialités et leur autorité dans ce domaine sont reconnues et appréciées à leur juste valeur dans certaines collectivités locales, dans d'autres, leur participation à été interprétée comme une ingérence. · La mobilisation initiale des communautés face à l'épidémie de VIH/SIDA est relativement aisée. Améliorer la qualité des initiatives et celle de la coordination de la réponse de la société civile est un défi autrement plus difficile à relever. · L'autorité et l'encadrement du NACC est indispensable pour amener les parties prenantes, notamment les communautés, à mettre l'accent sur les domaines hautement 39 prioritaires tels que la prévention du VIH chez les jeunes filles, les OEV et les mesures de prévention et de conseil personnalisé à l'intention des couples mariés. 40 6. OUGANDA : LE ROLE DES ORGANISATIONS CONFESSIONNELLES Le contexte 136. En Ouganda, le taux de séroprévalence chez les adultes a considérablement baissé au cours de la dernière décennie, passant d'environ 18 % au début des années 1990 à 6,2 % en 200348. L'Ouganda se distingue comme l'un des rares pays africains qui ont inversé la tendance en matière de propagation du VIH. Cependant, il reste l'un des pays les plus touchés, avec plus de 800.000 décès et 1,1 million d'orphelins à cause du sida depuis le début de l'épidémie49. 137. Comme dans les autres pays ayant un MAP, le MAP de l'Ouganda appuie le Cadre stratégique national de lutte conte le VIH/SIDA, avec presque la moitié des financements destinée à la réponse locale ­ sur 47,5 millions de dollars EU, 10 millions financent les initiatives des districts et 10 autres sont consacrés à l'appui aux initiatives communautaires. La composante RL est appelée Community-led HIV/AIDS Initiatives en Ouganda (Initiatives VIH/SIDA menées par les communautés - CHAI). A son début en janvier 2001, le projet MAP de l'Ouganda a été considéré comme « un effort de guerre » : le passage des activités à l'échelle nationale est allé bien au-delà des modestes efforts progressifs déployés auparavant50. La réponse locale 138. Opérationnel depuis juillet 2003, le projet CHAI a été conçu et exécuté dans le but bien précis d'aider les communautés à recenser et satisfaire leurs besoins en matière de lutte contre le VIH/SIDA : cette composante vise à accroître la compétence de la communauté dans les domaines de l'élaboration et de la gestion de sous-projets dans les limites de leurs moyens. La mise en oeuvre et la gestion de la sous-composante CHAI impliquent la participation d'un ensemble d'acteurs aux niveaux national, des districts et des communautés : · Le Project Committee Team (Equipe du comité de projet - PCT) de l'Uganda AIDS Commission (Commission ougandaise de lutte contre le sida - UAC) ; · Les District HIV/AIDS Committees (Comités de district de lutte contre le VIH/Sida - DHAC), qui ont à leur tête une District Focal Person (point focal VIH/SIDA de district - DFP) ; · Les OSC et · Les Community Project Committees (Comités de projets communautaires - CPC). 139. Avec 20 % des financements du projet, les initiatives engagées au niveau des districts comprennent les activités de formation à l'intention du personnel et des responsables communautaires, notamment les enseignants, les personnes assurant des soins à domicile, les conseillers, les guérisseurs et accoucheuses traditionnelles, ainsi que les agents de vulgarisation agricole. Les comités de districts de lutte contre le VIH/SIDA (DHAC) sont chargés de la sélection, du financement et de la supervision des initiatives communautaires. Dans chaque 48www.worldbank..org/ctry-brief, 22/6/04. 49Document d'évaluation du projet, décembre 2000. 50Ibid 41 district, une OSC chef de file fait la promotion du projet CHAI auprès des communautés bénéficiaires. 140. Avec 20 % supplémentaires de financement, le CHAI appuie les activités directement menées par les communautés. Le Manuel du CHAI comporte une liste de sous-projets éligibles avec une approbation concise et le financement d'une série de projets types. Les communautés soumettent leurs projets à leurs DHAC respectifs ou à l'équipe du comité du projet (PCT). Le projet est mis en oeuvre progressivement, en commençant par les districts qui disposent déjà de plans de travail sur la lutte contre le VIH/SIDA et s'étend au fur et à mesure que les capacités sont renforcées. (La Banque a exécuté un projet de services de santé au niveau des districts en Ouganda de 1995 à 2001). Au démarrage, le projet n'a pas pu allouer 5 millions de dollars EU qui seront ainsi mis à la disposition des districts ou du CHAI en fonction des conclusions de l'examen de l'état d'avancement des travaux et en fonction des besoins du projet. Le passage à l'échelle nationale 141. L'action des organisations confessionnelles en tant que partenaires a été décisive dans le passage de la réponse locale à l'échelle nationale. La présence des organisations confessionnelles dans les zones rurales est sans pareille. En Ouganda, les associations et initiatives communautaires sont ancrées dans la tradition et de nombreuses organisations confessionnelles contribuent à son maintien, avec des organisations parapluies dynamiques à l'échelle nationale et une solide expérience dans le domaine des projets appuyés par les bailleurs de fonds51. Le Rôle des organisations confessionnelles en Ouganda dans la lutte contre le VIH/SIDA Politique nationale explicite relative aux organisations confessionnelles, intégrée dans l'Uganda Aids Committee (Comité Sida de l'Ouganda - UAC) et dans le programme national de lutte contre le VIH/SIDA. Les présidents actuels et les ex-présidents de l'UAC étaient/sont des évêques anglicans et catholiques à la retraite. Le gouvernement offre une formation, des équipements et des médicaments aux organisations confessionnelles ­ les structures sanitaires reçoivent des médicaments contre la tuberculose, les IST et pour la gestion des infections opportunistes. En Ouganda, la plupart des prestataires de soins de santé à but non lucratif sont des organismes confessionnels. Ils représentent une proportion importante des services sanitaires offerts dans le pays et ont pour principal souci la prestation de services aux populations démunies. Ce secteur s'est largement développé, notamment en zone rurale. Il offre des services à des prix subventionnés, grâce à la solidarité d'églises et de confessions soeurs. Les activités de ces prestataires sont coordonnées par des organismes tels que les Bureaux médicaux catholique, protestant et musulman ainsi que la Uganda Community Based Health Care Association (Association communautaire de soins de santé de l'Ouganda). En tant que dirigeants communautaires, les organisations confessionnelles se sont engagées à soutenir les efforts déjà entrepris par les gouvernements et les ONG en vue de fournir l'information, la prévention et des soins. Le Rapport 2004 du développement dans le monde indique que les interventions de prestataires ayant des motivations altruistes, couplées avec des réglementations et une assistance appropriées, sont en général bien adaptées à des stratégies visant à améliorer les services destinés aux 51La majorité des informations contenues dans l'encadré ci-dessus proviennent de la publication : « Combattre la maladie » dans La reprise en Ouganda : le rôle des exploitations agricoles, des entreprises, et du gouvernement, Ritva Reinikka et Paul Collier, eds., Banque mondiale. 42 populations pauvres. Les organisations de coordination peuvent collecter des informations et les utiliser pour renforcer l'orientation des interventions en faveur des pauvres et favoriser l'autoréglementation par les organismes eux-mêmes. Ils peuvent par ailleurs fournir les indispensables capacités de gestion supplémentaires qui font si souvent défaut au niveau de la mise en oeuvre dans un environnement aux ressources limitées. L'Ouganda avait impliqué les personnalités religieuses dès les premiers stades de la planification et de la mise en oeuvre de ses stratégies de lutte contre le sida. Leur mobilisation a certainement été un facteur dans les premières victoires sur l'épidémie. Les organisations confessionnelles sont parfaitement au courant de la nature très complexe de cette infection et des causes profondes qui ont favorisé le développement de l'épidémie (peur, ignorance, inégalités socioéconomiques, marginalisation des couches vulnérables de la population, pauvreté et problématique des sexes). 142. Le CHAI exige la formation des facilitateurs en matière de processus participatifs pour qu'ils puissent à leur tour apporter leur concours aux comités de projets communautaires (CPC) dans l'élaboration, l'exécution et la gestion de leurs sous-projets et ceci sur une base régulière. En avril 2004, tous les districts avaient choisi et présenté à l'équipe du comité de projet (PCT) trois personnes qui devaient recevoir une formation de FdF (formateur de formateurs), et tous les CPC sélectionnés pour l'examen à mi-parcours ont déclaré avoir été formés et que la formation a contribué au renforcement de leurs capacités de mise en oeuvre et de gestion. En décembre 2003 (au bout de deux ans), le CHAI avait décaissé des fonds en faveur de 894 sous-projets dans 30 districts. En février 2004, ce chiffre est passé à 1.937 sous-projets CHAI exécutés dans 30 districts. En mars 2004, 55 CHAI supplémentaires de la Phase 2 ont été financés. 143. Cependant, à mi-parcours, le CHAI n'avait décaissé que 25,6 % des crédits alloués et le nombre de sous-projets était de loin inférieur à l'objectif fixé par le PAD. La demande des services offerts par les sous-projets communautaires est en augmentation (préservatifs, services DVC) et cependant, les CPC n'ont pas encore les capacités nécessaires pour accroître leur offre de services. Les leçons apprises 144. L'équité en matière de financement et de décaissement a constitué un véritable défi. S'il est vrai que l'équité est l'un des principes fondamentaux du CHAI, il a été établi que le mécanisme de financement ne comportait aucune formule permettant une allocation équitable des crédits ­ aux trente districts ou à différentes catégories d'organismes communautaires. Par conséquent, certains districts sont mieux formés et, parce qu'ils bénéficient de l'assistance de comptables et d'ONG/CBO locales, sont fortement avantagés dans leur soumission de projets, malgré le fait que les crédits ainsi alloués sont manifestement sans commune mesure avec les besoins réels des districts concernés. A cet égard, l'écart se creuse entre les districts urbains et les districts ruraux. En outre, les considérations d'ordre politique ont constitué un obstacle à l'approche adoptée par l'équipe du MAP en raison de la politisation de la sélection des districts. 145. Les discussions de groupe avec les CPC et les DHAC lors de l'examen à mi-parcours ont révélé que la sous-composante CHAI appuie trois différentes catégories de groupes communautaires : a) les CBO qui existaient avant et dont certaines sont associées à des ONG plus importantes ; b) les groupes communautaires informels ; et c) les groupes communautaires nouvellement constitués et dont plusieurs ont des liens étroits avec les milieux politiques. L'examen a montré que l'évaluation du CHAI favorise les CBO bien structurées ainsi que les groupes de création récente mais ayant des relations influentes, au détriment des groupes 43 informels plus petits52. Dans le cadre de l'examen à mi-parcours, les représentants des CPC ont déclaré qu'il faut en moyenne huit mois entre la demande et la réception des crédits au titre de la deuxième tranche. Ces retards sont très préjudiciables à la participation et aux initiatives des communautés. 146. Le problème relatif à la production de rapports dans le domaine financier. Le MAP de l'Ouganda a éprouvé des difficultés à s'« adapter » à la flexibilité, c'est-à-dire à rendre compte des dépenses directes et indirectes pour lesquelles il n'existe pas de pièces justificatives. Afin de remédier à cette situation, un seuil de 1.000 dollars EU, en deçà duquel aucun reçu n'est requis, a été fixé. Par contre, les dépenses sont inscrites dans un livre comptable qui doit, à la demande, pouvoir être présenté pour vérification. 147. La formation est cruciale pour assurer une couverture adéquate mais elle mérite d'être améliorée. Les CPC ont reçu une formation conçue pour renforcer leurs capacités d'exécution et de gestion. Cependant, cette formation ne permet pas d'acquérir convenablement les compétences nécessaires à la prise en charge et au soutien psychosocial à domicile, en matière notamment de nutrition, de conseils personnalisés et de parentalité. En outre, la durée de la formation est trop courte au regard des faibles niveaux d'instruction des membres des CPC, et d'une façon générale, les formations de suivi ne sont pas assurées. Bien plus, les personnes formées n'ont pas été en mesure de transmettre normalement les connaissances acquises aux autres membres des CPC. 148. L'encadrement technique fait peser une lourde charge sur les points focaux VIH/SIDA des districts. Les membres du DHAC, notamment les points focaux VIH/SIDA de districts (DFP), apportent souvent un appui aux CPC en ce qui concerne la mise en oeuvre et la gestion de sous- projets, et cet appui a été permanent et en toutes circonstances, même dans le cadre des obsèques. Ces besoins innombrables de la communauté que les DFP doivent satisfaire ont augmenté leur charge de travail et affecté négativement leur niveau de performance. 52Examen à mi-parcours de l'UACP, projet de rapport analytique sur la composante CHAI du programme, Décembre 2003. 44 7. GHANA : UNE COLLABORATION A GRANDE ECHELLE Le contexte 149. En 1999, le National AIDS/STD Control Programme (Programme national de lutte contre le sida et les MST du Ghana - NACP) a estimé à 4,6 % le taux de prévalence du VIH chez les adultes. Cependant, les taux chez les professionnels du sexe atteignent parfois 82 % dans certaines régions. Le document d'évaluation du projet MAP du Ghana révèle que ce pays compte environ 126.000 orphelins, chiffre qui devrait, selon les prévisions, atteindre les 250.000 à la fin de l'année en cours (2004)53. 150. Le MAP du Ghana, appelé Ghana AIDS Response Project (Projet de réponse au sida du Ghana - GARFUND), participe à hauteur de 25 millions de dollars EU au financement des quatre années (2001-2005) du Cadre stratégique national de lutte contre le VIH/SIDA. Le GARFUND couvre toutes les activités qui ne relèvent pas du ministère de la Santé et a pour but d'intensifier les activités multisectorielles. 151. Les enseignements tirés des projets antérieurs en matière de lutte contre le VIH/SIDA et les MST ont été pris en compte lors de l'élaboration du GARFUND. L'une des leçons a été tirée de l'expérience ougandaise où les dirigeants du pays ont joué un rôle décisif dans la réussite du programme. Le GARFUND avait au départ mené une campagne médiatique afin de faire connaître ses objectifs et sa stratégie aux acteurs potentiels. Dans d'autres pays, une approche multisectorielle coordonnée avait été jugée comme celle qui pouvait le mieux permettre de faire face à l'épidémie et elle a donc été adoptée par le Ghana. La composante réponse locale 152. La composante la plus importante (18,9 millions de dollars EU) du GARFUND a trait aux services de prévention et de prise en charge, 75 % des crédits alloués à cette composante (15 millions de dollars EU) étant destinés aux initiatives des ONG et des communautés. L'accès aux fonds affectés à la prévention et aux soins pour financer les projets est ouvert dans le cadre de trois guichets : a) les ministères techniques de tutelle ; b) les OSC (incluant les ONG, les CBO et les organisations syndicales et professionnelles), les associations de PVVS et les districts; et c) les CBO et associations de petite taille. Les deux premiers guichets peuvent financer des projets jusqu'à 100.000 dollars EU, alors que le « Guichet C » alloue des crédits de démarrage de 2.500 dollars EU au maximum. Les mécanismes de mise en oeuvre de la réponse locale La Ghana AIDS Commission (Commission sida du Ghana ­ GAC) supervise le GARFUND, et est chargée d'une part, de sélectionner, tous les semestres, les propositions par le biais d'un sous-comité technique et d'autre part du suivi de la performance globale. Le secrétariat applique les décisions de la GAC et détient la responsabilité des questions financières et administratives, notamment la sous-traitance de l'appui technique. Les District AIDS Committees (Comités de lutte contre le sida au niveau district) procèdent aux recommandations des propositions du guichet C au secrétariat. Le passage de la réponse à l'échelle nationale 53Document d'évaluation du projet, décembre 2000. 45 153. Approximativement 11 % des crédits alloués aux services de prévention et de prise en charge peuvent être utilisés pour financer de petits contrats éligibles au titre du guichet C. Le GAC a jusqu'ici approuvé un total de 1.912 projets. 154. 1ère étape : le renforcement des capacités. Dans le cadre du GARFUND, 2,4 millions de dollars EU ont été consacrés au renforcement des capacités - notamment des capacités techniques et d'encadrement des organismes chargés de l'exécution des projets - et à l'appui au passage des projets à l'échelle nationale. La formation a été sous-traitée à des ONG préalablement sélectionnées dont le contrôle est assuré à travers les appréciations des bénéficiaires et par des visites inopinées sur le terrain. Les quelques 400 ONG et CBO actives dans la lutte contre le VIH/SIDA ont toutes bénéficié d'un renforcement des capacités dans les domaines de la gestion financière, de l'approvisionnement, de l'élaboration des projets, de la production de rapports, du suivi et de l'évaluation, et de la communication et des changements de comportement. Ces actions ont été engagées grâce à l'appui massif du Support to International Partnership against AIDS in Africa (Programme de partenariat international contre le sida en Afrique - SIPAA) financé par le DFID. 155. 2e étape : les appels à propositions. Pour être éligibles au titre du guichet C, les propositions doivent être accompagnées d'une déclaration d'intention, d'une garantie sous forme d'engagement de responsabilité solidaire signé par au moins cinq membres de la communauté sans lien de parenté, et de certaines informations de base. Les conditions à remplir sont détaillées dans le Manuel des opérations générales du MAP. Trois appels à propositions ont été lancés. En novembre 2002, 339 propositions ont été approuvées pour un montant total de 484.520 dollars EU. Les 3.161 propositions soumises à la suite du second appel ont été renvoyées aux districts pour approbation et financement. Plus de 600 ont été financées, suivies de 960 autres après le troisième appel. Cette approche a permis une exécution par phases et un démarrage rapide grâce à l'allocation de ressources à des projets prêts à démarrer. Elle a également permis que les priorités de financement soient modifiées à chaque cycle en fonction des besoins recensés. 156. Le degré de transparence en ce qui concerne la réponse de la communauté est très bon. Les avis d'appel à propositions sont publiés dans les journaux distribués sur l'ensemble du territoire national, et le GAC publie en outre les noms des bénéficiaires des subventions. Les districts sont tenus de publier les noms des bénéficiaires sur la place publique et les CBO se doivent d'informer le public de la réception des financements. 157. Le MAP met l'accent sur une approche participative dans l'élaboration des sous-projets. Dans le but de garantir une large participation à tous les niveaux, les ONG et les consultants servent de catalyseurs toutes les fois que cela s'avère nécessaire. 158. 3e étape : approbation et décaissement. Compte tenu de l'important volume de travail, il avait été convenu que les évaluations techniques et financières seraient confiées en sous-traitance aux membres des comités chargés de l'examen et de l'approbation des projets. Des formules normalisées de contrôle, basées sur le manuel des opérations générales des MAP de la Banque, ont été distribuées aux points focaux du S&E dans les districts afin de les aider à analyser efficacement les propositions présentées au titre du guichet C. 159. Il avait été recommandé au GAC que lorsqu'une proposition comportait de nombreux achats, la proposition devait être assortie d'un plan d'achat simplifié pour les articles indispensables aux activités à mener. Suite aux problèmes de retards qui se sont posés au départ, 46 le GAC avait convenu que si l'on s'en tenait aux normes en vigueur en matière de prestation de services élémentaires, la procédure d'approbation serait achevée au bout de 10 jours maximum54. 160. 4e étape : la mise en oeuvre. Un certain nombre de problèmes a été résolu depuis le début de la mise en oeuvre. Le premier avait trait aux retards dans l'acquisition de biens et services pour les projets. Dans le cadre du projet, les CBO et les ONG étaient considérées comme des « bénéficiaires de subventions » et étaient tenues, à ce titre, de suivre les procédures applicables en matière d'approvisionnement. Auparavant, après avoir reçu l'accord initial pour les achats au titre du projet, les CBO envoyaient des bons de commandes individuels au GAC qui les approuvait et donnait un ordre de paiement à la banque. C'est à ce niveau que des retards importants ont été observés. On s'est également rendu compte que cette procédure mettait l'accent sur les activités à mener plutôt que sur les résultats attendus des CBO. Les prescriptions que les CBO devaient suivre dans le cadre des petits contrats (inférieurs à 2.500 dollars EU) ont donc été supprimées. 161. Les CBO signent des protocoles d'accords de même que les responsables des districts. Il avait été convenu que, le cas échéant, ces protocoles d'accord signés avec des groupes communautaires soient fondés sur des contrats de performance comportant : (i) une définition claire des activités à mener ; (ii) un programme d'assurance de qualité ; (iii) des incitations et des sanctions appropriées pour encourager des résultats satisfaisants et rapides et décourager les performances médiocres. Le TTL avait donné aux membres du GAC un contrat-type de prestation de services pour les guider. 162. L'évaluation du projet a également révélé un problème de discordance dans les messages IEC et on craignait qu'ils ne créent de la confusion et n'envoient des signaux déconcertants. Le GARFUND a créé une « chambre de contrôle » chargée d'approuver les matériaux IEC. Le troisième problème relatif à la mise en oeuvre réside dans la crainte que les préoccupations d'ordre social des communautés bénéficiaires ne soient pas suffisamment prises en compte. En vue d'y remédier, une évaluation du volet social est en cours. Enfin, l'examen a fait ressortir les prochaines étapes à franchir : le passage à l'exécution qui nécessitera que les zones à prévalence élevée soient prioritaires et l'évolution, non seulement vers la prise en charge des orphelins et des enfants vulnérables, mais également vers de nouvelles approches IEC comme la communication pour le changement de comportement. 163. 5e étape : le suivi. Au cours de la mise en oeuvre du projet, certaines allégations de corruption ont été enregistrées. En dépit du fait que les enquêtes ont conclu que 95 % des fonds ont été utilisés à bonne fin, des mesures supplémentaires ont été prises pour décourager la corruption. Tout d'abord, l'audit financier de 2002 comprenait des évaluations rétrospectives détaillées d'un quart des acteurs chargés de l'exécution au titre du premier appel à propositions. Pour lutter encore plus efficacement contre la corruption, le GAC a formé et envoyé sur le terrain un groupe d'inspecteurs afin de s'assurer que les acteurs chargés de l'exécution existaient bel et bien et menaient effectivement les activités financées par le Projet. Le GAC a pris des mesures pour que les acteurs corrompus soient traduits en justice et punis avec la plus grande sévérité. 164. Environ 70 % de la population ghanéenne a bénéficié des activités du GARFUND. Le succès du projet est en partie attribuable à la bonne qualité du Cadre stratégique 2001-2005 conçu par le gouvernement ghanéen en partenariat avec la Banque et à une collaboration fructueuse avec les partenaires. L'approche DCC adoptée dans le cadre du guichet C n'avait jamais été testée, mais le gouvernement s'est montré disposé à l'adopter. 54 Aide mémoire, octobre 2003. 47 48 8. RESUME D'AUTRES CAS : LA GAMBIE, LE TCHAD, LA REPUBLIQUE CENTRAFRICAINE 8.1 La Gambie : orientation vers les résultats et autoresponsabilisation 165. Le taux de prévalence du VIH en Gambie est de 1 à 2 %. Une enquête, conduite en 2002 et nommée Behavioral Sentinel Surveillance (Surveillance du comportement - BBS), a indiqué un niveau élevé de connaissance du VIH/SIDA au sein de la population. Aujourd'hui, le HIV/AIDS Rapid Response Project (Projet de réponse rapide au VIH/SIDA - HARRP) met l'accent sur le passage de l'IEC à la BBC (Communication pour le changement de comportement) et sur la fourniture de services. Le dernier Rapport sur le statut du projet (mai 2004) a suggéré une nouvelle « règle d'or » consistant à « prévoir systématiquement deux nouveaux projets relatifs au changement de comportement pour chaque projet de sensibilisation ». Ce rapport se dit également pour un accroissement de la responsabilisation là où la vulnérabilité contribue à la transmission, comme dans le cas des femmes. (Voir encadré.55) Les femmes prennent le contrôle : une ONG commence par la responsabilisation En 1991, un groupe de femmes, reconnaissaient la dynamique des sexes dans les services de santé. Avec seulement une clinique d'une salle et leurs propres réseaux de communication, elles se sont organisées pour améliorer la santé des femmes et, plus tard, combattre l'épidémie de VIH/SIDA dans leur village. Aujourd'hui, la Fondation pour la recherche sur la santé des femmes, la productivité et l'environnement (BAFROW) s'autofinance grâce à un réseau de cliniques aux services payants dans trois districts et à des sommes additionnelles provenant de subventions, de dons et de contrats de recherche. Elle compte reproduire son programme dans trois nouveaux districts. BAFROW offre des services et des soins préventifs aux femmes, aux hommes et aux enfants, avec un système d'appui focalisé sur le bien être économique et émotionnel grâce à la formation en entreprenariat, à l'utilisation de matériel culturellement sensible, à la participation active et à l'implication des bénéficiaires. BAFROW décrit son travail comme multisectoriel, multidimensionnel, intégré, participatif et axé sur les personnes. L'équipe du programme HARRP atteste de l'inspiration qu'a apportée la vue de citoyens ordinaires qui, à partir de la base, s'organisent et se responsabilisent pour faire la différence dans leur communauté. 166. La réponse locale représente la moitié des 15 millions de dollars EU de crédit accordé aux activités du HARRP. Sur les 7,5 millions de dollars EU de crédit alloués à la RL, 3,5 ont été décaissés et/ou engagés (43 %). Pour la composante RL, le décaissement se fait à trois niveaux : 1) des subventions de 500.000 dollars EU accordées à chacun des trois consortiums d'ONG, 2) des subventions de près de 150.000 dollars EU accordées à chacune des neuf ONG de taille moyenne, et 3) des centaines de petites subventions accordées à de petites associations et organisations communautaires. Les propositions sont approuvées par le NAS grâce à des coordinateurs qui font la liaison entre le Directeur adjoint du NAS et sept comités de division/municipalité. 167. Dans le MAP gambien, le passage à l'échelle nationale est défini comme « toute chose contribuant à faire avancer le projet plus vite que l'épidémie. »56 Le passage à l'échelle nationale 55Résumé analytique de la proposition Well Woman's Clinic: HIV/AIDS Prevention, de FAFROW à NAS. 56Entretien avec TTL John May, 16 juin 2004, Washington, D.C. 49 est urgent au vu des sommes qui restent à dépenser dans le programme. D'autres facteurs tels que la chute de la monnaie locale par rapport au dollar américain, la promesse de sommes additionnelles par le gouvernement et le Fonds global pour le sida de 28 millions de dollars EU devant être décaissées par le biais du comité national VIH/SIDA, rendent encore plus urgent la nécessité d'augmenter la capacité d'absorption. 168. Comme dans les autres cas décrits dans cette étude, une faible capacité organisationnelle et le manque de personnel qualifié représentent un goulet d'étranglement dans la lutte contre le sida. Le NAS engagera les services de consultants pour renforcer son leadership et sa capacité opérationnelle, ainsi que du personnel d'appui pour assister les coordinateurs. Les autres points à examiner dans le cadre du passage à l'échelle nationale sont : la promotion d'une culture de compétition, l'orientation vers les résultats et un suivi et évaluation adéquats. 8.2 Tchad : rôle de la microfinance 169. Le taux de VIH semble régresser57 au Tchad et la connaissance de l'épidémie est estimée à 97 %. La lutte contre le sida vise donc à maintenir ce progrès en accentuant le changement de comportement. Le Second projet sur la population et le VIH/SIDA se fonde sur les travaux antérieurs en matière de population. Plusieurs activités dans le domaine de la population, tels que la promotion de l'indépendance économique des femmes et leur responsabilisation en matière de santé de la reproduction, visent certains facteurs clés de la transmission du VIH. 170. Le projet tchadien d'un montant de 24,56 millions de dollars EU, bien que ne faisant pas partie du MAP, est structuré comme un projet MAP. Ses composantes sont centrées sur le marketing social, le renforcement des capacités des ministères clés, l'appui à l'exécution de la Politique nationale en matière de population et une initiative de réponse locale (le Fonds social) qui décaisse plus du tiers du financement total (8,87 millions de dollars EU) à travers un système classique de microfinancement et des subventions. 171. Le Tchad est un pays deux fois plus grand que la France, avec seulement 500 Km de routes goudronnées, un faible système de communication et trois employés travaillant pour le Fonds social de la cellule du projet : le projet fonctionne donc suivant un système à deux niveaux. La cellule du projet a pour sous-traitants neuf ONG nationales et internationales ayant une expérience de travail dans diverses régions du pays (par exemple CARE et Vision Mondiale). Ces ONG sont rémunérées pour les services techniques comme la supervision, le développement du projet et toute autre assistance technique fournie. Un budget séparé finance les activités communautaires. Par conséquent, les ONG ne reçoivent pas de frais d'administration. Le coût total des activités a donc baissé et les frais d'administration ont été maintenus à 15 %.58 172. La recherche dans le domaine de la microfinance indique que le taux de recouvrement est élevé chez les femmes. Près de 5.000 femmes, encadrées par des agences de formation, ont bénéficié de petits prêts (du Fonds social du Tchad ou FOSAP) et 3.000 autres y sont inscrites. Du fait que plusieurs projets reconnaissent la responsabilisation des femmes comme un élément 57Cela est vrai du moins là où des évaluations ont été conduites, c'est-à-dire dans l'armée (entre 1995, 1998 et 2003) et dans les dix neuf sites sentinelles (depuis 2001) où les femmes enceintes se font soigner. Une étude du comportement est prévue pour déterminer les causes de cette diminution et le gouvernement prévoit de mener sa propre enquête. 58Entretien téléphonique avec TTL Michèle Lioy, le 7/12/2004. 50 clé dans la réduction du taux de transmission, ce projet s'attaque directement à la vulnérabilité économique qui force les femmes à abdiquer tout contrôle sur leur sexualité. 173. Près de 50.000 personnes ont été touchées grâce à 380 subventions décaissées pour des projets de microfinance. Le gouvernement organise une atelier annuel pour établir les priorités afin de déterminer les types de projets qui seront recherchés, par exemple des projets qui ciblent les groupes vulnérables comme les jeunes, les femmes et les routiers, à travers l'éducation par des pairs, la distribution de préservatifs ou le soin et l'appui aux personnes vivant avec le virus du sida.59 174. Des ONG (« dynamisateurs » du projet) sont assignées aux communautés pour les superviser et les aider dans le processus. Un comité de gestion central composé de représentants des ministères nationaux, d'ONG et de la société civile approuve les projets. Les sommes sont maintenues dans un compte bancaire ou, à défaut d'infrastructure financière, distribuées en espèces. 175. Ce projet a contribué à éduquer et à responsabiliser les populations dans une société post- conflit dont les capacités organisationnelles de résolution des problèmes ont été détruites. Des formations ont été organisées sur les thèmes suivants: a) la création d'une association ou une organisation communautaires ; b) l'ouverture d'un compte bancaire ; c) la préparation d'une proposition de projet et d'un bilan ; et d) l'éducation par des pairs et la coopération au sein des groupes. Cela a créé des bases pour les prochains efforts de développement dans un pays où les ressources humaines qualifiées sont rares. 176. Etant donné l'importance, pour le passage à l'échelle nationale, du recrutement de personnel dans les six ONG internationales et les deux ONG nationales expérimentées, le renforcement des capacités humaines constitue le principal front dans la lutte contre le VIH/SIDA au Tchad. 8.3 République Centrafricaine : conseil par des pairs et agents de santé communautaires 177. La réponse locale en République Centrafricaine (RCA) n'est pas encore passée à l'échelle nationale. Cependant le pays démontre que le MAP possède aujourd'hui une expérience que la Banque mondiale n'avait pas lorsque le programme a été initié en 2000. Le cas de la RCA montre que le MAP est devenu plus efficace du point de vue des coûts et est soutenable. La RCA est un exemple qui présente une rare combinaison d'un passage à l'échelle nationale et d'un processus de qualité, en dépit de ressources très faibles. 178. Les prêts à la RCA sont pour l'instant classés comme improductifs. Malgré ça, financé par une petite subvention (15.000 de dollars EU) mobilisée par le Comité national anti-Sida (NAC), un projet de formation par des conseillers pairs est en cours. Le NAC collabore avec neuf associations présentes pratiquement dans tout le pays. L'organisation américaine Advocates for Youth a collaboré au projet ­ montrant le type de travail que les ONG font actuellement.60 59Une fédération de quinze associations créées par les personnes vivant avec le virus du sida reçoit aujourd'hui l'appui du FOSAP pour des activités génératrices de revenus et pour les conseils et la prévention auprès des autres groupes. 60Voir le site web de Advocate for Youth, www.advocatesforyouth.org. 51 179. La question en RCA est de s'assurer de résultats de qualité. Le NAC a voulu adopter la méthodologie du meilleur projet qui a réussi à changer le comportement des jeunes. Il a choisi de s'inspirer des Girl Guides du Kenya, un projet qui a reçu un prix à la conférence internationale sur le sida à Barcelone (Espagne) en 2002. Le NAC a demandé aux Kenya Girl Guides de préparer un manuel spécifique. 180. L'objectif du projet de conseillers pairs est de renforcer le capital social en sélectionnant dans la communauté 5.000 filles leaders qui se protègeront contre le VIH/SIDA et qui appuieront les filles déjà infectées. Le deuxième but est de transformer ces filles en modèles dans la communauté. 181. Dans le cadre de ce projet de conseillers pairs pour les jeunes, le NAC met l'accent sur un travail de qualité supérieure et durable. Cette idée a été paraphrasée par le CAR MAP TTL : « nous n'avons que peu de munitions, c'est pourquoi nous devons atteindre des résultats de qualité.61 » Malheureusement, le projet prévu n'a pu être mis totalement en oeuvre à cause de la guerre. Tous les participants ont été choisis et le principal formateur a été recruté et est en attente. Etapes et coûts : 1. Formation de vingt formateurs de formateurs (FdF) provenant de dix associations féminines, principalement des groupes de personnes vivant avec le virus du sida et des travailleurs du sexe. Cette phase coûte 7.000 dollars EU pour la formation dans la capitale et est subventionnée par un fonds spécifiquement lié au genre (de la Banque de Norvège). 2 Chaque binôme de femmes forme vingt nouveaux binômes de conseillères paires dans chaque association, en éduquant des jeunes de leur région, soigneusement sélectionnées parmi les membres existants de l'association. Avec dix associations, on se retrouve avec 200 conseillères paires. Chaque atelier coûte 500 dollars EU et la phase coûte au total 5.000 dollars EU. Une avance forfaitaire est concédée à chaque association et le reste est payé à la fin de la formation. 3 Chaque binôme de dirigeantes forme cinq groupes de conseillères ­ les groupes sont localisés dans différentes communautés, pour qu'ils agissent comment des catalyseurs et couvrent la région à mesure que leur travail avance. La prévention du VIH est enseignée comme un cours d'autodéfense, avec un kit incluant un T-shirt pour lancer un message à la communauté. Chaque conseillère paire reçoit une somme forfaitaire pour ses cinq groupes (2 dollars EU chacun, soit 10 dollars EU au total). Chaque groupe est conçu pour être autosoutenable. 182. La RCA a également introduit une innovation en instituant des agents de santé communautaires pour « accompagner » les membres des communautés à avoir accès aux soins et traitements appropriés et à s'assurer du respect du traitement.62 CARITAS apportait déjà un appui social aux populations démunies vivant à Bangui et dans les alentours, en utilisant des travailleurs sociaux qui oeuvrent à travers les associations communautaires gravitant autour de l'église catholique. Un petit groupe de travailleurs autour du Père Gauthier ont été très choqués par le nombre croissant de femmes qui mourraient du sida, laissant derrière elles de nombreux orphelins. Dès que le Père Gauthier a appris que quelques patients avaient pu avoir accès aux 61Entretien avec le TTL MAP de la RCA, Jean Delion, 16 juin 2004. 62Le cas présent est fondé sur les notes fournies par le leader de cette initiative, le Père Yves Gauthier, responsable des opérations CARITAS à Bangui. Les auteurs lui sont reconnaissants pour avoir partagé ses notes et son expérience à ce stade précoce de son programme. 52 ARV, il a lancé un projet pilote pour essayer de sauver certaines femmes qui présentaient les signes du VIH/SIDA, membres des communautés de Bangui et des alentours. 183. Disposant de peu de ressources, le Père Gauthier a concentré ses efforts sur l'accès aux ARV. Il a mobilisé le capital social existant (les associations actives autour de l'église et dans les communautés) et formé trois travailleurs sociaux au VIH/SIDA. L'église et le Père Gauthier ont au début hésité à commencer à mettre les femmes vivant avec le virus du sida sous ARV puisqu'ils n'étaient pas sûrs de recevoir assez de dons pour continuer le traitement. Mais lorsque en septembre 2003, la soeur d'une religieuse est décédée en laissant huit orphelins, le Père a décidé que l'église ne pouvait plus attendre et ils ont commencé à faire quelque chose. 184. Les travailleurs sociaux sont devenus des « accompagnateurs », c'est-à-dire des agents qui accompagnent les patients et leurs familles et ils ont graduellement développé la méthodologie suivante : · Identifier les femmes malades exhibant des symptômes semblables à ceux du sida. Les religieuses ont été principalement chargées d'identifier les mamans malades, alors que le Père apportait des messages d'espoir et de solidarité à l'église. · Donner des soins à domicile et préparer graduellement les femmes malades et leurs familles, en leur expliquant qu'il est aujourd'hui possible de vivre positivement avec le VIH. · Accompagner les femmes pour rencontrer les médecins appropriés, les aider à recevoir des dons alimentaires (fournis par le programme alimentaire mondial qui a rapidement mobilisé de larges stocks d'aliments pour les familles des personnes vivant avec le virus du sida), les traitements appropriés pour les infections opportunistes, et le cas échéant, les ARV. · Le Père et l'église ont pu utiliser des fonds provenant de CARITAS et des dons locaux pour acheter les antibiotiques, payer les examens médicaux (dont le coût est trop élevé pour la population locale) et les ARV pour le premier groupe de femmes malades. Mi-2004, le programme du Fonds global a mis en place son appui à la RCA, ce qui a facilité l'accès aux soins et aux traitements. · Rendre visite presque tous les jours à la femme malade, surtout les premiers mois du traitement, pour créer une atmosphère positive dans la famille, pour aider les femmes malades à respecter le traitement et pour suivre les effets secondaires (accompagner les femmes pour rencontrer les médecins, utiliser des téléphones portables pour appeler le médecin en cas d'urgence). · Assister les femmes malades à se réinsérer dans la communauté, y compris à augmenter leur revenu à l'aide de petites subventions. 185. A la fin de 2003, le Père et les travailleurs sociaux supportaient 20 femmes et 75 enfants. A la fin 2004, le programme apportait de l'aide à 50 femmes et 80 enfants. Avec des fonds très réduits pour les activités pilotes, l'équipe de la réponse locale du MAP a identifié ce projet comme un exemple prometteur, bien inséré dans le contexte social existant. Le MAP ne supporte aujourd'hui que les dépenses clés : achat de motos pour les trois agents sociaux et allocation d'une petite indemnité mensuelle (essence et autres petits avantages). D'autres bailleurs de fonds contribuent au projet : le Programme alimentaire mondial continue à fournir de la nourriture aux femmes malades et à leur famille, le Fonds global commence à donner accès aux tests et aux antirétroviraux, CARITAS continue à prendre en charge les salaires des agents sociaux et à collecter des dons. 53 186. Ce type d'approche illustre le lien qui existe entre la mobilisation de la communauté et l'accès aux soins et aux traitements : de telles initiatives permettent aux femmes d'avoir accès aux soins et aux traitements, ce qui a un effet direct sur les attitudes vis-à-vis du VIH/SIDA, et mène à des changements de comportement. Comme les autres interventions, ces activités ne sont pas à elles seules suffisantes pour changer tous les comportements. Mais elles sont efficaces du point de vue du coût pour protéger la vie des femmes et de leurs enfants. Elles créent également des modèles de « vie positive avec le VIH/SIDA. » L'appui que fournit le MAP est limité aux dépenses essentielles, ce qui permet au programme d'effectuer le passage de l'appui à l'échelle nationale et de toucher des milliers de communautés (dans les pays où le MAP est en place ce qui malheureusement n'est pas le cas de la RCA). 54 ANNEXE 1: Directives destinées aux communautés La liste ci-dessous comprend les chefs d'équipe de projet MAP et les cadres gouvernementaux qui peuvent être contactés pour obtenir des informations supplémentaires ou une copie des documents sur la réponse locale dans chaque pays (les documents sont listés ci-après). De plus, l'équipe responsable pour la confection de ce document, sous la direction de M. Jean Delion, AFTS2, (et avec l'aide d'équipes de pays) tient à la disposition des personnes intéressées les documents qu'elle a recueillis sur la composante réponse locale pour les pays suivants : Sierra Leone (35 pages en Anglais) Madagascar (65 pages en Français) Ethiopie (10 pages en Anglais) Nigeria (18 pages en Anglais) Tchad (a total of 90 pages en Français) Djibouti (65 pages en Français) Mozambique (total de 64 pages en Anglais) Ouganda (plus de 150 pages en Anglais, incluant les formulaires d'exécution et d'évaluation Burkina Faso Chef d'équipe de projet BM : Timothy Johnston, johnston@worldbank.org Document(s) portant sur la réponse locale : « Manuel d'exécution du Projet d'appui au Programme national multisectoriel de lutte contre le Sida et les infections sexuellement transmissibles », Novembre 2001, Ministère de l'Economie et des Finances, Projet d'appui au Programme national multisectoriel de lutte contre le Sida et les infections sexuellement transmissibles, Unité de gestion (PMLS) Contact : Monsieur Seydou Kabre, Coordonnateur du PA-PMLS, pmls@cenatrin.bf, Cameroun Chef d'équipe de projet BM : Jean Delion, jdelion@worldbank.org Président du Comité national SIDA (NAC) : Dr Leopold Zekeng, cnls@camnet.cm Chef de l'Unité réponse locale du NAC : Marcel Bela, mbela78@hotmail.com Document(s) portant sur la réponse locale : « Mise en oeuvre du Processus participatif de lutte contre le VIH/SIDA par les communautés de base; Guide méthodologique de formation des formateurs », Ministère de la Santé Publique, Comite national de lutte contre le SIDA, Groupe technique central, Section réponses locales. Contact : Jean Delion, jdelion@worldbank.org Tchad Chef d'équipe de projet BM : Michele Lioy, Mlioy@Worldbank.org Représentant du Programme national VIH/SIDA (NAC) : Dr Hamid Djabbar, jabarhamid2003@yahoo.fr 55 Chef de l'Unité réponse locale du NAC : Habib Mahamat Abdel-Aziz, Administrateur du FOSAP (Fonds social), fosap@intnet.td, Coordinateur du projet, Equipe de coordination du projet : M. Mahamat Saleh Idriss Document(s) portant sur la réponse locale : « Programme d'activités annuel (P.A.A.), janvier-décembre 2003 », octobre 2002, Ministère de la Santé publique, Direction générale, Projet d'appui au secteur de la Santé, Crédit 3342 CD-IDA. « Arbre de décision pour naviguer dans le système santé, destiné aux personnes vivant avec le virus du sida » [--en cours de développement] « Manuel de procédures, Fonds de soutien aux activités en matière de population, (FOSAP) », Ministère de la Promotion économique et du développement. « Plate-forme d'initiation à la vie, Fonds de soutien aux activités en matière de population (FOSAP) », Ministère de la Promotion économique et du développement. Contact : Michèle Lioy, Mlioy@Worldbank.org Djibouti Chef d'équipe de projet BM : Sameh El-Saharty, selsaharty@worldbank.org Représentant du Programme national VIH/SIDA (NAC) : Omar Ali, Secrétaire exécutif, Secrétariat exécutif, omaryabeh@yahoo.fr Chef de l'Unité réponse locale du NAC : Safia Houmed, Chef de l'Unité appui aux interventions communautaires, shoumed@yahoo.fr Document(s) portant sur la réponse locale : « Unité d'appui aux interventions communautaires, Manuel de procédures », Comité technique intersectoriel de la lutte contre le sida, le paludisme et la tuberculose, Secrétariat exécutif de la lutte contre le sida, le paludisme et la tuberculose. « Arbre de décision pour naviguer dans le système santé, destiné aux personnes vivant avec le virus du sida » Contact : Sameh El-Saharty, Spécialiste principal pour la santé, MNSHD, selsaharty@worldbank.org Ethiopie Chef d'équipe de projet BM : Anwar Bach-Baouab, Abachbaouab@worldbank.org Document(s) portant sur la réponse locale: « List of Eligible Activities » Ghana Chef d'équipe de projet BM : Eileen Murray, emurray@worldbank.org Document(s) portant sur la réponse locale : Nouveaux formulaires de propositions Liste de contrôle destinée à l'approbation des propositions dans le Manuel de décaissement 56 Kenya Chef d'équipe de projet BM : Michael Mills, Mmills@worldbank.org National AIDS Control Council : Dr. Margaret Gachara, Director Madagascar Chef d'équipe de projet BM : Nadine Poupart, npoupart@worldbank.org Document(s) portant sur la réponse locale : « Elaboration de la liste des `pratiques modèles' pour la lutte contre les IST/VIH/SIDA et détermination de leur niveau optimum par zone d'intervention, Juin 2003 », Gouvernement de Madagascar, Programme multisectoriel de prévention des IST/VIH/SIDA (PMPS). Mozambique Chef d'équipe de projet BM : Jacomina de Regt, Jderegt@worldbank.org Document(s) portant sur la réponse locale : « Conselho Nacional de Combate ao HIV/SIDA (CNCS), Grant Management System Operational Manual » « Proposal Guidelines » Contacts : Paul L. Janssen, janssen@xs4all.nl, CNCS Rua António Bocarro 106-114 Maputo, Mozambique, www.cncs.org.mz ,T (1) 495 604/5 F (1) 485 001. Nigeria Chef d'équipe de projet BM : Francois Decaillet, fdecaillet@worldbank.org Document(s) portant sur la réponse locale : « Guidelines with initial indicators for preparation of an operational manual; Operational Manual for the community mobilization fund; a component of the Multi-Sectoral HIV/AIDS program in Nigeria » Sierra Leone Chef d'équipe de projet BM : Malonga Miatudila, Mmiatudila@worldbank.org Document(s) portant sur la réponse locale : « Community and Civil Society Initiatives; Guidelines for the Community Groups », Sierra Leone HIV/AIDS Response Project (SHARP), May 27, 2002. Ouganda Chef d'équipe de projet BM : Dr. Peter Okwero, Pokwero@worldbank.org National AIDS Committee Chair: Dr. David Kihumuro Apuuli, Director General, Uganda AIDS Commission, uac@uac.go.ug Head of Local Response Unit in NAC: Mr. Stephen Kiirya, CHAI Implementation Specialist, Uganda HIV/AIDS Control Project, uacp@infocom.co.ug Document(s) portant sur la réponse locale : 57 « An operational framework for countrywide implementation of responses to HIV/AIDS, submitted to UNAIDS by the NAC on the District Response Initiative » « CHAI handbook » (Community-led HIVAIDS Initiatives) 58 ANNEXE 2 : Ressources d'intérêt général Alliance, Reports, www.aidsalliance.org/_docs/index_eng.htm "Prevention: What makes it work" "Enhancing the involvement of people living with HIV/AIDS" "Training Material and Guides" Behavior Change toolbox, The Change Project, www.changeproject.org Center for Communications Program, Johns Hopkins University, Reports, www.jhuccp.org "Reaching Youth Worldwide" "Impact of the HEART Campaign: Findings from the Youth Surveys, 1999 and 2000" "Managing Fear, Giving Hope: HIV/AIDS and family planning behavior change communication guidelines for urban youth" Family Health International, Publications, www.fhi.org http://www.fhi.org/en/HIVAIDS/Publications/FactSheets/index.htm (Le site existe également en français : http://www.fhi.org/fr/aidsf/naidsf.html ) Surveillance and Assessment Reports" BSS Guidelines for Repeated Behavioral Surveys" FHI/UNAIDS Best Practices in HIV/AIDS Prevention Collection" HIV/AIDS Rapid Assessment Guide" "Behavior Change Communications Handbook" "How to Create an Effective Peer Education Project" "Assessing and Monitoring BCC Interventions" "Meeting the Behavioral Data Collection Needs of National HIV/AIDS and STD Programs: a joint Impact/FHI/UNAIDS Workshop: Report and Conclusions" "Evaluating Programs for HIV/AIDS Prevention and Care in Developing Countries" "Findings from Behavioral Surveillances" "Behavior Change: A summary of four major theories" "HIV/AIDS Prevention and Care in Resource-Constrained Settings" L'Alliance Oecuménique « Agir Ensemble » : "HIV/AIDS Prevention, Care and Support Across Faith-based communities; An annotated bibliography of resources", Faith-Based Organizations CD-ROM, Pour obtenir une copie: info@e-alliance.ch Management Science for Health, http://erc.msh.org/ "The Health Manager's Toolkit," Manager's Electronic Resource Center erc.msh.org/mainpage.cfm?file=1.0.htm&module=toolkit&language=english MEASURE Evaluation, Reports, www.cpc.unc.edu/measure/ "National AIDS Programmes: A guide to monitoring and evaluation" (Programmes SIDA nationaux : guide pour le suivi et l'évaluation) "A New Tool to Focus and Monitor AIDS Prevention Efforts: The PLACE method" (Nouvel instrument pour un meilleur ciblage et suivi des efforts de prévention du SIDA : la méthode PLACE) "Monitoring National Progress with Composite Indices" (Suivi des progrès au niveau national au moyen d'indicateurs synthétiques) "Indicators for Monitoring and Evaluation of AIDS Programs" (Indicateurs pour le suivi et l'évaluation des programmes SIDA) 59 "A Framework for the Evaluation of National AIDS Programmes" (Cadre analytique pour l'évaluation des programmes SIDA nationaux) Population Council, www.popcouncil.org (la page d'accueil du site Population Council donne accès au site en français) "The ABCs and Beyond: Developing an Operations Research Agenda and Comprehensive Behavior Change Approaches for HIV Prevention: Report from a Technical Meeting" "The Impact of Life Skills Education on Adolescent Sexual Risk Behaviors" Horizons AIDSQuest: HIV/AIDS Survey Library Youth Survey Question Bank "Peer Education and HIV/AIDS: Past experience, future directions" Rapports ONUSIDA, www.UNAIDS.org localresponse@unaids.org "Monitoring the Declaration of Commitment on HIV/AIDS: Guidelines on construction of core indicators" UNAIDS Monitoring and Evaluation on-line Library Summary Booklet on Best Practices Issue 2: "The International Partnership against AIDS in Africa" "Surveys on Sexual Behavior" "Sexual Behavior Change for HIV/AIDS; Where have the theories taken us?" Paper on community mobilization, includes list of resources, published 1997. http://www.unaids.org/en/other/functionalities/ViewDocument.asp?href=http%3a%2f%2fgva- doc-owl%2fWEBcontent%2fDocuments%2fpub%2fPublications%2fIRC-pub03%2fCommMob- TU_en%26%2346%3bpdf "HIV, Health and Your Community; A guide for action," by the authors of "Where there is no doctor" http://www.unaids.org/en/other/functionalities/ViewDocument.asp?href=http%3a%2f%2fgva- doc-owl%2fWEBcontent%2fDocuments%2fpub%2fPublications%2fExternal- Documents%2fHHYC-Hesperian_en%26%2346%3bpdf "An operational framework for countrywide implementation of responses to HIV/AIDS," November 2000, The District Response Initiative (DRI), Proposal submitted to UNAIDS by Uganda AIDS Commission. University of Kansas Community Tool Box, www.ctb.ku.edu USAID, www.usaid.org "The ABCs of HIV Prevention: Report of a USAID Technical Meeting on Behavior Change Approaches to Primary Prevention on HIV/AIDS" "Handbook of Indicators for HIV/AIDS/STI Programs" World Bank, http://www.worldbank.org/afr/aids/ "Turning Bureaucrats into Warriors, Preparing & Implementing Multi-Sector HIV-AIDS Programs in Africa, Preparing and Implementing Multi-Sector HIV/AIDS Programs in Africa" "Integration of Gender Issues in Selected HIV/AIDS Projects in the Africa Region: a baseline assessment" "Local Government Responses to HIV/AIDS:A Handbook" "National AIDS Councils Monitoring and Evaluation Operations Manual" http://www.worldbank.org/afr/hd/wps/Rep%2067%20-03042004.pdf http://www1.worldbank.org/hiv_aids/ http://www1.worldbank.org/hiv_aids/docs/M&E%20Manual.pdf 60 "A Social Analysis Perspective, Paper No. 43", June 2003, WB Social Development Papers, Cynthia Cook in Collaboration with ACTafrica Multisectoral HIV/AIDS Projects in Africa http://imagebank.worldbank.org/servlet/WDSContentServer/IW3P/IB/2004/04/22/000090341_20 040422095206/Rendered/PDF/282860SDP043.pdf "Tools for Community Participation: A Manual for Training Trainers in Participatory Techniques" http://wbln0023.worldbank.org/Networks/PREM/PREMDocLib.nsf/58292AB451257BB9852566 B4006EA0C8/A519A6B01CB325C4852567130004B6E6 "Village Participation in Rural Development; Manual, Tools," The African Network on Participatory Approaches -- Contact ACTafrica for hard copy, khansen@worldbank.org "Workshop on the Local Response to MAP, December 5, 2002; Intensifying Action Against HIV/AIDS in Africa" CDROM « Séminaire du MAP Programme plurinational de lutte contre le VIH/SIDA en Afrique (PPS), Dakar Senegal, du 21 au 24 janvier 2003 », CDROM -- Contact: Bachir Souhlal, Lead Social Development Specialist, MNSRE, BSouhlal@WorldBank.org Community Driven Development: http://lnweb18.worldbank.org/ESSD/sdvext.nsf/09ByDocName/CommunityDrivenDevelopment Arbre de décision destiné aux PVVS, utilisé par les organismes communautaires dans les projets communautaires Contact: Michele Lioy, Spécialiste principale Population, AFTH3, mlioy@worldbank.org "Self-assessment framework for AIDS competence" Contacter Jean Delion pour obtenir une copie papier, jdelion@worldbank.org Organisation mondiale de la santé "Essential List of Laboratory Equipment and Supplies for HIV Testing," 2002, Regional Programme on AIDS, World Health Organization, Regional Office for Africa. 61 J. ruetuA B. Alexander n and Arndt wiseL ith Sm pton Lewis Kostner Che Sanchez Ng J. Reinikka Barbone Barbone Zalduendo Svensson Pigato D. D. Tsangarides Christie T. Crom Goreux Kostopoulos G. illiam E. C. Markus Ritva Duanjie Luca Luis-A. Luca Juan Jacob Francis Yeats Miria Channing Jeffrey C. W Iain D. Louis Jeffrey 1 eu etaD 2000 2000 2000 1999 1999 2000 200 2001 2001 1999 1999 2000 2000 rebm rebm bre 2001 Afriq vrier Janvier Mars Juin Octobre Janvier Juin Août Nove Nove Décem Janvier Fé Février Mars région la and ? de on of Evidence A Up Issues Corruption How the Study African New for travail Africa: in A Patterns with 62 Africa: de in ent y: and Catching Africa: Sustainable e and nte Much, Countries the Sam Tales South Role ments Econom and in Africa Experience Sub-Saharan the of Old Is How docu ertiT Developm s' of Managem Sub-Saharan Poor: Série re More Changing Congo Neighboring in Firm Revenues ancem Africa: the the Sustainable of w-RevenueoLa or in HIV/AIDS SADC with nte Forests of The rfor nte onvergence:C for Security Pe Hope ent and Malawi Expenditu Surveys and in Business: Nets arisonp for and of Tropical Social Governm Trade Investm Africa Public Bank Republic of Com Doing Cause Implications Assessm Safety Case Growth Africa Opportunity: in Inclusive Taxation in and of on Recent Direct in Diamonds South World craticom Taxes, The and inary Cost Macro m in Uganda the Progress from Toward De Business Uganda Pensions Options Forest Exploitation The in On Countries: Foreign Evidence The Prelim Revisiting Spending Many? Tourism Conflict Refor Trade seiréS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 ARWPS ARWPS ARWPS ARWPS ARWPS ARWPS ARWPS ARWPS ARWPS ARWPS ARWPS ARWPS ARWPS ARWPS ruetuA Yagci Arndt wiseL ith ith Sm pton Lewis pton J. Yagci Arndt wiseL Sm Pigato Fishbein Pigato D. Tsangarides Christie D. Fishbein D. J. Foley T. Crom Goreux Pigato Pigato Tsangarides Christie Crom G. illiam E. T. G. illiam E. Miria Fahrettin Robert Miria Channing Jeffrey C. W Iain D. Louis Jeffrey Miria Fahrettin Robert Miria Channing Jeffrey C. W Iain D. Gerald 1 1 eu etaD 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2001 2001 2001 rebm rebm bre 200 2001 2001 200 2001 2001 2001 2001 2001 rebm rebm bre 2002 Afriq vrier vrier Mars Avril Juin Nove Nove Décem Janvier Fé Février Mars Mars Avril Juin Nove Nove Décem Janvier Fé Août région la ? of ? Africa de A Up How A Up How ste Countries New W travail rica for Patterns Countries New rica for in 63 Af and Africa: de Catching Africa: in and Af and Catching Much, in Much, ent Tales South Role ent Tales South Strategy ments Developingr Directions in Africa Africa Old Is How Developingr Directions in Old Is How docu ertiT Environm fose licy Poor: fose licy Poor: Market Po Africa: Changing Environm Po Série nte the Africa: the Regim rica:fA in HIV/AIDS nte in HIV/AIDS nte of onvergence:C for The SADC Regim and rica:fA nte of onvergence:C for rewoodiF Investm Rate in ent and Nets Malawi Investm Rate in ent Malawi of and Nets of Rural Investm Africa Investm Direct Safety Safety the Exchange Implications Assessm Case Growth Africa Opportunity: Direct Implications Assessm Case on Growth Africa of of Direct The in Diamonds and South Exchange on Direct The in Infrastructure inary of Foreign Macro m in Infrastructure inary Foreign Macro Review The Choice Rural Foreign Evidence The Prelim Revisiting Spending Many? Tourism Conflict Refor Trade The Choice Rural Foreign Evidence The Prelim Revisiting Spending Many? Tourism A seiréS 15 16 18 8 9 10 11 12 13 14 15 16 18 8 9 10 11 12 35 ARWPS ARWPS ARWPS ARWPS ARWPS ARWPS ARWPS ARWPS ARWPS ARWPS ARWPS ARWPS ARWPS ARWPS ARWPS ARWPS ARWPS ARWPS ARWPS ruetuA Mbaye ers Mbaye Madougou Levy Aly Ndegwa Golub Go My N. A. fackoF S. Dinh Alawodei Labaste stiei Kerkhof D. doua Adugna Jaffee in T. Baffes Kopicki Chr Devarajan Paul Djibrilla Brian Stephen Ahm S. Delf Hinh Abebe Bernard Stephen Professor John Abayom Steven Ron Patrick Iain Hippolyte eu etaD 2002 2002 2002 2002 2002 2002 bre bre 2002 rebm rebm bre bre 2003 2003 2003 Afriq Septem Septem Octobre Nove Nove Décem Décem Janvier Février Mars région la d an ia:b in de a ework Strategy Zam in ca Fram Afri travail Fishing in Poor in 64 the de Oil, to Productivity International Reduction Intentioned Challenges Reduction lle Survey Analytical: ments gal's docu ertiT Peanuteth Linkages iab W and Poverty Delivery Rwanda Sene of fork Zam Poverty ice Sector System in Manufacturing Série for to on betweent Stocktaking Africa Serv A of Constraints -Food cena in Studies tion and Private rica: Agro Operations Case Frameworci Budgets Conflic Af and Analysis Sector: Perform Applica the in ent for Governance Opportunitiesd ess:n an Cash of Policyci nom Level Africa's an ith of Cotton nancialiF of Industries etitivep W: pact Study Environm plications Expenditure Im Macroeco Case Industry Im Patterns Obstacles Com Textile A Papers The A Macroeconom Decentralization An Senegal Tanzania's Global Analyzing Modernizing and Public seiréS 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 ARWPS ARWPS ARWPS ARWPS ARWPS ARWPS ARWPS ARWPS ARWPS ARWPS ruetuA pton tie Crom Arndt Steel Ngong F. Andah Chris Gallardo Alawodei Manalo S. Goreux T. Macrae O. Randhawa Kubota Obidegwu illiam Ouattara Zafar C. Robert Elizabeth Iain Louis John Channing W David K. Bikki Joselito Ali Keiko Abayom Marilyn eu etaD 2003 2003 2003 2003 2003 2003 2003 2003 2003 Afriq Mars Mars Avril Juin Juin Juin Juin Juin Juin région for la for de ents: PARMEC and orci Prospects the rof M­ travail Implications of Industry ns Environm de Banktse 65 Haiti Growth ana: the Issues W; ic of plicatio ent; ments Gh Key in Industry Conflict Implications ncea Im: Industry Africa in lopm docu ertiT Program SSA Econom the the of of Africa: in Deve in edit Série and Study orcteS Benin: Perform Tanzania Cr and Regulation ncea in in ncea Response and Central itd Sector Cotton Capital,nam ent in Supervision Micro Cre Finance Perform Perform on ng and for and Regulation the Hu velopm Regulation and Institutions' Micro ent ent Banki stine Tourism De Integrati ingm bique Savings and for Pale­ Senegal Refor HIV/AIDS, Mozam Rural Developm Microfinance LAW Microfinance Developm Regional Evaluating Microfinance Eritrea- Gaza seiréS 46 47 48 49 50 51 52 53 54 WPS ARWPS ARWPS AR ARWPS ARWPS ARWPS ARWPS ARWPS ARWPS ruetuA nr Ste Hinkle Hinkle Danielou Pörtner Jaffee Kirk Baffes ew Kubota Kubota Labaste Voisard C. Goreux Herrou-Aragon Herrou-Aragon Obidegwu Canagarajah Steven John Robert Matth Lawrence A. Keiko Lawrence A. Keiko C. Morgane Patrick J-M. S. Claus Louis eu etaD 2003 2003 2003 2003 2003 2003 2003 2003 2003 rebm Afriq Juin Juin Juin Juin Juin Octobre Octobre Octobre Nove région la An An de Better a to is in leg ent Go?sm Trade of Go?sm Trade Change, of ic SECOND travail 1990s: Mangoes de Refor Refor the rica:fA 66 Strong Challenges Agreem Analysis Analysis in ments One and Trade Trade Socio-Econom Malian haran on docu ertiT ngi Unions arativepm arativepm Ghana in Sub-Sa Co Co Exporting Série Stand Constraints Generation for Generation for st-Conflict s: lfaree in Po W First First Sector for and Sector: Sector: AfricanCustom Market Challenges S.A. ent to Cotton al,n Africa's Methodology Africa's Methodology Search ers and Poverty Coffee Tobacco Southern Did Did The of ents The Natio None Environm Farm on New Far ediate Far ediate ingm Credit Malawi's than Tanzania's Global The How Interm Policies How Interm Policies Rwanda: 1995-2001 Linking Europe Evolution Achievem Refor seiréS 55 56 57 PS PS PS 58aSP 58b 59 60 61 62 PS PS PS PS PS AW AW AW AW AW AW AW AW AW ruetuA bo iteh Carneiro pton pton Maim Barry G. 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Cerstin Sa Francisco Joao Boubacar Jody Ray Elizabe Alberto Keiko Talib Nick Jana Galia Steven John eu etaD 2003 2003 2003 rebm rebm rebm 2004 2004 2004 2004 2003 2004 Afriq Nove Nove Nove Janvier Juin Juin Juin Juin Juin région to la to ? a de for Better e them is System see and leg travail Obstacles 67 de Tourismr we Indicators Guinea-Bissau: (2001) Strong llenges Study in when Evaluation ments ctor Secteu Reducing: One Cha and Senegal Policies riae on docu ertiT Se du rica Results ring ine Designing:m and Série udetE Af Nig ngi ent Trade in in Expenditures Refor Tourism Monito and iont Regime Stand ternal Constraints Ex ittances Developm -Based Trad nistrativei Scorecard Sector: Madagascar: Madagascar: de Remro the ector:S Contributions Revenues know Answer of mmon Adm of ent Labt nte Cointegrad an we sultseRa Co Tea Tobacco the Up- None will us Governance Analysis on EDITION Republic République Migran Developm Governm Casualty How Building Give An UEMOA's Bottom Local Malawi's than Tanzania's seiréS 63 63 64 65 66 67 68 55 69 PS PS PS PS PS PS PS PS PS AW (E) AW (F) AW AW AW AW AW AW AW Auteur Mitchell Donald inalletsaCacsecnarF ogarA-uorreH.A Hinkle Bloom E. Lawrence ortsaCoicuL suarKenaitsirhC ahcoRaledleuna Obidegwua M Chukwum inalletsaCacsecnarF nogarA-uorreHotreblA e elkniH.EecnerwaL zurCadtnecniV reldneFgnagflo namztrawhcS W madA icgaYnitterhaF Aldaz-Carroll Enrique bleGnalA ogNnairB eYoaiX lennoBeneR nimeT mairi M estpmeThtiaF noileDnaeJ sreteePaiP Klofkorn Ann 2004 eu 2004 2004 2004 2004 Date 2004 2004 2004 2004 2004 rebm bre ber Afriq Juin Juillet Août Août Août Octobre Octobre Nove Décem Decem région la ne de a Good in A Unions of ildr Trade Revenue A Southern 2001: and chrof Multi- in travail and Custom and 68 de and pact Challenges Challenges in2001: Im tteram 1998 Trade ent Eastern Africa Response mentsucodeiréS and The ine in in they HIV/AIDS? Community Bolivia Local ertiT Africa: Africa: Countriese Trends, Do by Developm s,e ncea Aid to Africa Regim ark rican ine pers: in Constraints: inEast Af in and aderT Regim Incom rform Pa nerable Volum Pe vul Support ap) Benchm East low Sector Building Trade for ros-o nce-Baseda Trade Strategy deam up (ms ent Chile's Policy Integration Recovery of Planned Peace ic the ark Com Perform Cashew of of to Scaling Program the people in Environm Trade Trade of Benchm Features entingm Reduction Aids Analysis pacts Analysis ittances plications Tanzania's Global An Practice Regional Im Post-Conflict Socio-Econom An Policy Rem Im Salient acirfA ple Young Im Poverty and Experience Country seiréS 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 PS PS PS PS PS PS PS PS PS PS AW AW AW AW AW AW AW AW AW AW wb174023 C:\LRpaperfinaldec17.doc 17 Décembre, 2004 12:45 PM 69