1 REPUBLIQUE DU BURUNDI MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE ET DE LA LUTTE CONTRE LE SIDA PLAN DE GESTION DES DECHETS MEDICA PLAN DE GESTION DES DECHETS MEDICAUX ET FECAUX DU PROJET NKURIZA Rapport final Bujumbura – Février 2019 i TABLE DE MATIERE LISTE DES SIGLES ET ABREVIATIONS.................................................................................... v LISTE DES TABLEAUX .............................................................................................................. v RESUME EXECUTIF ................................................................................................................. vi 0. INTRODUCTION ..................................................................................................................... 1 0.1 Contexte d’élaboration du Plan de Gestion des Déchets Médicaux et Fécaux....................... 1 0.2. Objectifs et But du (PGDMF) ................................................................................................ 1 0.2.1 Objectif général .................................................................................................................. 1 0.2.2 Objectifs spécifiques ........................................................................................................... 2 0.2.3 But ...................................................................................................................................... 2 0.3 Méthodologie ......................................................................................................................... 2 I. ETAT DES LIEUX ENVIRONNEMENTAUX ET SOCIAUX DANS LES ZONES D’INTERVENTION ...................................................................................................................... 3 I.1. Enjeux environnementaux de la zone d’intervention du projet ............................................... 3 I.2 Aspects sociaux et sanitaires ................................................................................................. 4 I.3. Situation socio-économique................................................................................................... 6 II. CADRE INSTITUTIONNEL, POLITIQUE ET REGLEMENTAIRE DE GESTION DES DECHETS MEDICAUX ET FECAUX ........................................................................................... 8 II.1 Cadre institutionnel et réglementaire national régissant la gestion des déchets médicaux et fécaux ......................................................................................................................................... 8 II.1.1 Ministère de la Santé Publique et de la Lutte contre le SIDA .............................................. 8 II.1.2. Ministère de l’Environnement, de l’Agriculture et de l’Elevage ........................................... 9 II.1.3 Ministère de l’Intérieur, de la Formation Patriotique et du Développement Local ................ 9 II.2 Partenaires Techniques et Financiers (PTFs) dans l’appui institutionnel de gestion des déchets médicaux et fécaux ...................................................................................................... 10 II.3 Secteur privé et associations intervenant dans la gestion des déchets ................................ 10 II.3.1. Société Burundi Garbage Collection (BGC) ..................................................................... 10 II.3.2. Association pour le Développement et la Lutte contre la Pauvreté (ADLP) ...................... 11 II.3.3 Associations de quartiers.................................................................................................. 11 II.4 Cadres politiques nationaux en vigueur ............................................................................... 11 II.4.1 Politique nationale de santé (PNS) 2016-2025 ................................................................. 11 II.4.2 Politique Nationale d’Assainissement (PNA) du Burundi et Stratégie Opérationnelle Horizon 2025 ............................................................................................................................. 11 II.4.3 Politique nationale de l’eau (PNE) .................................................................................... 12 II.5 Cadres de mise en œuvre des politiques nationales ............................................................ 12 II.5.1 Plan National de Développement Sanitaire 2011-2016 ..................................................... 12 II.5.2 Plan National de Développement Sanitaire (PNDS III) 2016-2020 .................................... 13 ii II.5.3 Stratégie nationale de l’environnement (SNEB) ................................................................ 13 II.5.4 Plan stratégique national de gestion des déchets biomédicaux (PSNGDBM) 2014-2017 . 13 II.6 Cadres législatifs et règlementaires de mise en œuvre de la gestion des déchets médicaux .................................................................................................................................................. 14 II.6.1 Code de la Santé Publique ............................................................................................... 14 II.6.2 Code d’hygiène................................................................................................................. 15 II.6.3 Code de l’environnement .................................................................................................. 15 II.6.4 Code de l’eau ................................................................................................................... 16 II.6.5 Code du Travail ................................................................................................................ 16 II.6.6 Décret n° 100/241 du 31 décembre 1992 portant réglementation de l’évacuation des eaux usées en milieu urbain............................................................................................................... 17 II.6.7 Ordonnance interministérielle n° 630/770/142/2008 portant classification et gestion des déchets biomédicaux produits dans les structures de soins au Burundi .................................... 17 II.7 Conventions internationales relatives à la gestion des déchets médicaux ........................... 18 III. PRINCIPALES ACTIONS REALISEES PAR LE MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE ET DE LA LUTTE CONTRE LE SIDA ............................................................................................. 20 III.1 Mise en place de la réglementation .................................................................................... 20 III.2 Renforcements de capacités dans le domaine de la gestion des déchets médicaux et fécaux .................................................................................................................................................. 20 III.3 Autres actions..................................................................................................................... 20 III.4 Principales forces, faiblesses, opportunités et menaces dans la GDMF dans les FOSA..... 21 III.4.1 Forces ............................................................................................................................. 21 III.4.2 Principales faiblesses ...................................................................................................... 21 III.4.3 Opportunités .................................................................................................................... 22 III.4.4. Menaces ......................................................................................................................... 22 IV. ANALYSE DE LA SITUATION DE GESTION DES DECHETS MEDICAUX ET FECAUX DANS LES FOSA ...................................................................................................................... 23 IV.1 Gestion des déchets médicaux .......................................................................................... 23 IV.1.1 Situation de la filière de gestion des déchets médicaux actuelle dans les FOSA ............. 23 IV.1.2 Systèmes de Traitement et Elimination ........................................................................... 25 IV.1.3 Schéma idéal de gestion des déchets biomédicaux ........................................................ 30 IV.2 Gestion des déchets fécaux ............................................................................................... 31 IV.2.1 Réglementation de la gestion des déchets fécaux........................................................... 31 IV.2.2 Situation de la filière de gestion des déchets fécaux dans les structures de soins ........... 31 IV.2.3 Stratégie préconisée pour la gestion des déchets fécaux : l’approche ATPC .................. 32 IV.2.4 Engagement du pays pour une bonne gestion des déchets fécaux d’après la Déclaration de NGOR .................................................................................................................................. 33 iii V. PRINCIPAUX RISQUES ET EFFETS ENVIRONNEMENTAUX ET SOCIAUX LIES A LA MAUVAISE GESTION DES DECHETS MEDICAUX ET FECAUX ............................................ 35 V.1 Caractérisation des DBM selon les Directives nationales de gestion des déchets médicaux .................................................................................................................................................. 35 V.2 Risques et effets environnementaux et sociaux liés à la mauvaise gestion des déchets médicaux et fécaux ................................................................................................................... 39 V.2.1 Risques environnementaux .............................................................................................. 39 V.2.2 Risques sanitaires ............................................................................................................ 39 V.2.3 Risques biologiques associés à l’exposition aux déchets solides domestiques ................ 40 V.2.4 Risques chimiques ........................................................................................................... 41 VI. MESURES DE SECURITE RECOMMANDEES DANS LES STRUCTURES DE SANTE POUR LA GESTION DES DECHETS MEDICAUX ET FECAUX ............................................... 42 VI.1.1. Prévention primaire ........................................................................................................ 42 VI.I.2. Prévention secondaire..................................................................................................... 42 VI.2 Equipements de protection individuelle .............................................................................. 42 VI.3 Hygiène personnelle .......................................................................................................... 44 VI.4 Vaccination ........................................................................................................................ 44 VI.5 Mesures à prendre en cas d’accident d'exposition au sang ................................................ 44 VI.6 Mesures d’urgence en cas de déversements ou de contamination de surfaces. ................ 45 VI.7 Procédure en cas de déversement de produits chimiques ................................................. 45 VI.8 Procédure en cas de déversement de mercure .................................................................. 46 VI.9 Mesures d’urgence en cas de contamination de personnes ............................................... 46 VI.10 Procédure en cas d’ingestion de produits chimiques ........................................................ 46 VI.11 Procédure en cas d’inhalation de gaz toxiques ................................................................ 46 VII. PLAN CADRE DE GESTION DES DECHETS MEDICAUX ET FECAUX ............................ 47 VII.1 Objectifs et résultats attendus de la GDMF ....................................................................... 47 VII.1.1 Objectif global ................................................................................................................ 47 VII.1.2 Objectifs spécifiques ...................................................................................................... 47 VII.1.3 Résultats attendus ......................................................................................................... 47 VII.1.4 Principales actions à mener ........................................................................................... 47 VII.2 Cadre de mise en œuvre................................................................................................... 48 VII.2.1 Niveau central ................................................................................................................ 48 VII.2.2 Niveau intermédiaire ...................................................................................................... 48 VII.2.3 Niveau opérationnel ....................................................................................................... 48 VII.3 Mécanisme de suivi-évaluation du Plan de Gestion des Déchets Médicaux et Fécaux ..... 49 VII.3.1. Mécanisme de suivi ....................................................................................................... 49 VII.3.2. Mécanisme d’évaluation ................................................................................................ 49 iv VII.4 Cadre logique d’intervention du plan de gestion des déchets médicaux et fécaux 2017- 2021 .......................................................................................................................................... 51 VIII. RENFORCEMENT DE CAPACITES ET SENSIBILISATION DANS LE DOMAINE DE GESTION DES DECHETS MEDICAUX ET FECAUX................................................................ 55 VIII.1 Formation, sensibilisation et recyclage ............................................................................. 55 VIII.1.1 Contenu de la formation ................................................................................................ 55 VIII.1.2 Rôle des intervenants.................................................................................................... 55 VIII.2 Modules dispensés à ce jour sur la gestion des déchets .................................................. 56 VIII.3 Poursuite des actions déjà entreprises dans le domaine de la formation et sensibilisation sur la GDBM.............................................................................................................................. 56 CONCLUSION .......................................................................................................................... 57 ANNEXES ................................................................................................................................. 59 v LISTE DES SIGLES ET ABREVIATIONS ASC : Agent de Santé Communautaire BDS : Bureau de District Sanitaire BPS : Bureau de Province sanitaire CDS : Centre de santé CHUK : Centre Hospitalo-Universitaire de Kamenge CNLS : Conseil National de Lutte Contre le SIDA COSA : Comité de Santé CPLR : Clinique Prince Louis Rwagasore CPPS : Coordonnateur Provincial de Promotion de la Santé DBM : Déchet Biomédical DPSHA : Département de Promotion de la Santé, Hygiène et Assainissement EPS/IEC : Education pour la Santé/Information-Education-Communication FOSA : Formation Sanitaire GDM : Gestion des Déchets Médicaux GDBM : Gestion des Déchets Biomédicaux HPRC : Hôpital Prince Régent Charles INSP : Institut National pour la Santé Publique IPPTE : Initiative des Pays Pauvres Très Endettés MSPLS : Ministère de la Santé Publique et de la Lutte contre le SIDA ONG : Organisation Non Gouvernementale OMS : Organisation Mondiale de la Santé PADSS : Projet d’Appui au Développement du Secteur de la Santé PGDMF : Plan de Gestion des Déchets Médicaux et Fécaux SETEMU : Services Techniques Municipaux LISTE DES TABLEAUX Tableau 1 : Évolution des principaux indicateurs relatifs au développement du jeune enfant au Burundi Tableau 2 : Production des déchets médicaux de quelques FOSA Tableau 3 : Répartition des latrines dites adéquates Tableau 4 : Equipements de protection individuelle Tableau 5 : Cadre logique du PGDBF LISTE DES FIGURES Figure 1 : Schéma synthétique de gestion des déchets biomédicaux Figure 2 : Organisation de la GDMF dans les hôpitaux Figure 3 : Les engagements de NGOR et les ODD Figure 4 : Organisation de la GDMF dans les hôpitaux LISTE DES ANNEXES Annexe 1 : Références bibliographiques Annexe 2 : Liste des personnes rencontrées du Ministère de la Santé Publique et de la Lutte contre le SIDA vi RESUME EXECUTIF Le Gouvernement du Burundi est en train de préparer un nouveau projet d’appui nommé NKURIZA avec l’appui de la Banque Mondiale. Ce projet portant sur l’investissement dans les premières années de vie et la maitrise démographique dans le pays vise à appuyer des interventions spécifiques et sensibles à la nutrition afin d’agir sur les multiples facteurs de la malnutrition chronique. Ces interventions incluront des appuis spécifiques aux ménages vulnérables en matière d’agriculture, de préparation des repas équilibrés, d’eau/hygiène/assainissement, de la santé de la mère et de l’enfant, de la santé de la reproduction, de la stimulation précoce de l’enfant et de l’éducation parentale. Le Projet NKURIZA aura ainsi à appuyer les efforts pour la maitrise de la croissance démographique grâce à des interventions au niveau de l’offre et de la demande de services de planification familiale et d’accroître aussi la couverture des interventions de nutrition chez les femmes en âge de procréer et les enfants de moins de deux ans ainsi que l’accès aux ser vices de planification familiale. Le projet NKURIZA est fait de deux composantes : (i) Interventions communautaires pour étendre la couverture des services de nutrition et le recours aux services de planification familiale; et (ii) Renforcement des institutions, du leadership et du suivi. Cependant, l’amélioration de l’accès aux services et soins de santé dans les formations sanitaires résultera en une augmentation de la production des déchets médicaux et fécaux. Cela pourrait engendrer des risques et des contaminations au personnel de santé et au grand public ainsi qu’au milieu et les composantes de l’environnement si des mesures de gestion, de collecte, de stockages et d’élimination rationnelles et adéquates ne sont pas adoptées. La mauvaise gestion des déchets médicaux et fécaux constitue donc un enjeu majeur de la zone d’intervention du projet NKURIZA car ces déchets pourraient être une menace non seulement pour la santé publique mais aussi pour la qualité de l’environnement. L’élaboration et la mise en œuvre d’un Plan de Gestion de Déchets Médicaux et Fécaux (PGDMF) s’avère donc nécessaire pour s’assurer que les déchets médicaux et fécaux n’auront pas de risques ni d’effets négatifs majeurs dans les structures de soins où interviendra le projet. L’objectif général du Plan de Gestion des Déchets Médicaux et Fécaux (PGDMF) dans le cadre du Projet NKURIZA est donc d’améliorer la santé de la population concernée par le projet grâce à la préservation de la qualité de l’environnement et de la bonne gestion des déchets médicaux et fécaux dans les différentes Formations Sanitaires(FOSA) de la zone d’intervention du projet. Le Plan de Gestion des Déchets Médicaux et Fécaux (PGDMF) passe d’abord le Cadre institutionnel et réglementaire national régissant la gestion des déchets médicaux et fécaux et les conventions internationales relatives à la gestion des déchets biomédicaux que le Burundi a ratifiées. vii En plus de la mise en place de la réglementation, le Ministère de la Santé Publique et de la Lutte contre le SIDA a déjà réalisé plusieurs actions en matière de gestion des déchets médicaux et fécaux qui ont été évoquées dans ce document. Malgré les multiples forces soulignées, quelques faiblesses ont été cependant relevées dans la gestion des déchets médicaux et fécaux grâce aux opportunités qui existent déjà et ces faiblesses peuvent être surmontées à long terme. Le document a ensuite analysé la situation de gestion des déchets médicaux et fécaux dans les formations sanitaires en montrant que les déchets médicaux et fécaux s’ils sont mal gérés présentent des risques pour la santé du personnel de santé, des autres personnels évoluant dans les structures de santé (personnel de l’administration et des services techniques), de ceux qui les manipulent lors des différentes étapes de production, conditionnement, stockage, collecte, d'entreposage, de transport et de traitement/élimination finale, des malades et des gardes malades. Le PGDMF a ainsi montré ces risques et effets environnementaux et sociaux liés à la mauvaise gestion des déchets médicaux et fécaux aussi bien sur l’environnement que sur la santé des populations. Par rapport à ces risques et effets, le document indique les mesures de sécurité à prendre dans les structures de santé tant pour la prévention que les équipements de protection individuelle à se munir que pour l’hygiène personnelle, etc… Le PGDMF propose aussi un Plan Cadre de Gestion des Déchets Médicaux et Fécaux servant d’orientation pour une bonne gestion en se fixant des objectifs et en indiquant des résultats attendus ainsi que les principales actions à mener pour les atteindre. Le PGDMF se termine enfin par quelques orientations sur le renforcement de capacités et de sensibilisation dans le domaine de gestion des déchets médicaux et fécaux. viii EXECUTIVE SUMMARY The Government of Burundi, with the help of the World Bank, is preparing a new support project called NKURIZA. This project bears on an investment in the first years of life and on the mastery of the country’s demography and aims to support specific and sensitive interventions to nutrition to impact on the multifarious factors of chronic malnutrition. These interventions will include specific support to vulnerable households in regard to agriculture, cooking well-balanced meals, water/hygiene/ sanitation, mother and child health, reproduction health, early stimulation of the child, and parental education. The Project NKURIZA will thus support the efforts made to master demographic growth thanks to interventions at the level of the offer and the supply of family planning services, and also to increase the coverage of nutrition interventions for women in the age of procreation and children under the age of two, as well as to facilitate access to family planning services. The Project NKURIZA will be made of two components: (i) Community interventions to increase coverage of nutrition services and utilization of family planning services; and (ii) Strengthening institutions, leadership and monitoring. However, improving access to health services and health care in the health formations will result in an increased production of medical and fecal wastes. This might bring about risks and contaminations to the health personnel and the public at large as well as to the environment and to the environment components if measures related to management, collection, stocking and adequate and rational elimination of the wastes are not adopted. Bad management of medical and fecal wastes thus constitutes one of the major challenges of the Project NKURIZA in this area of intervention because these wastes may become a threat not only for public health but also for the quality of environment. The general objective of the Medical Waste Management Plan (MWMP)within the framework of the Project NKURIZA would be to improve the health of the population involved in the project by preserving the quality of their environment and by well managing medical and fecal wastes in the different health formations of the project’s area of intervention. The Medical Waste Management Plan (MWMP)hereto elaborated has first gone through the National Institutional Legislative Framework governing the management of medical and fecal wastes, along with the international conventions that Burundi has ratified in matters of waste management. In addition to setting up this regulation, the Ministry for Public Health and Fighting against AIDS carried out many actions in matters of management of medical and fecal wastes that have been mentioned in this document. Despite the strengths pointed out, some weaknesses have been pointed out in the management of medical and fecal wastes; however, thanks to the many existing opportunities, these weaknesses may be overcome in the long run. The document then analyzes the situation of medical and fecal waste management in the health formations, showing that medical and fecal wastes, when badly managed, present risks for the ix health of the health personnel, of the other individuals working within the health structures (administration personnel, technical service personnel), of those who manipulate them at every step of their production, conditioning, stocking, collection, warehousing, transportation and final treatment or destruction, and for the patients and the patients’ assistants. The MWMP has thus shown these social and environmental risks and effects related to bad management of medical and fecal wastes on environment as well as on people’s health. Concerning these risks and effects, the document indicates the security measures to be taken in health structures for prevention, in using individual protection equipment, as well as for personal hygiene, etc.… The MWMP also proposes a Framework for the MWMP serving as an orientation for good management by defining objectives and indicating the expected results as well as the main actions to carry out in order to reach those objectives. The MWMP closes with some directives related to capacity strengthening and sensitization in matters of medical and fecal waste management. 1 0. INTRODUCTION 0.1 Contexte d’élaboration du Plan de Gestion des Déchets Médicaux et Fécaux Le Gouvernement du Burundi prépare avec l’appui financier de la Banque Mondiale un nouveau projet appelé NKURIZA. Ce projet porte sur l’investissement dans les premières années de vie et la maitrise démographique dans le pays. Le projet vise à appuyer des interventions spécifiques et sensibles à la nutrition afin d’agir sur les multiples facteurs de la malnutrition chronique. Ces interventions incluront des appuis spécifiques aux ménages vulnérables en matière d’agriculture, de préparation des repas équilibrés, d’eau/hygiène/assainissement, de la santé de la mère et de l’enfant, de la santé de la reproduction, de la stimulation précoce de l’enfant et de l’éducation parentale. Le Projet NKURIZA aura ainsi à appuyer les efforts pour la maitrise de la croissance démographique grâce à des interventions au niveau de l’offre et de la demande de services de planification familiale et d’accroître aussi la couverture des interventions de nutrition chez les femmes en âge de procréer et les enfants de moins de deux ans ainsi que l’accès aux services de planification familiale. Un certain nombre d’expériences ont en effet déjà prouvé dans d’autres pays de même que l’efficacité de cette approche multisectorielle pour promouvoir le développement intégral de l’enfant. Cependant, l’amélioration de l’accès aux services et soins de santé dans les formations sanitaires occasionnera une augmentation de la production des déchets médicaux et fécaux. Cela pourrait engendrer des risques et des contaminations au personnel de santé et le grand public ainsi que le milieu et les composantes de l’environnement si des mesures de gestion, de collecte, de stockages, d’élimination rationnelles et adéquates ne sont pas adoptées. 0.2. Objectifs et But du (PGDMF) 0.2.1 Objectif général La mauvaise gestion des déchets médicaux et fécaux constitue l’enjeu majeur de la zone d’intervention du projet NKURIZA. Ces déchets constituent une menace non seulement pour la santé publique mais aussi pour la qualité de l’environnement. Plusieurs facteurs sont à l’origine de la mauvaise gestion des déchets médicaux dans les FOSA. Les principaux sont l’insuffisance de conscientisation des prestataires et du personnel d’appui sur les dangers et risques liés à la mauvaise gestion des Déchets Médicaux et Fécaux la non priorisation de leur gestion dans la planification des activités des Formations Sanitaires, la faible implication des responsables des Formations Sanitaires dans la gestion des Déchets Médicaux et Fécaux, le manque de matériel (poubelles), des incinérateurs adaptés au contexte local insuffisants, fosses à placentas et à cendre insuffisants, équipements de protection insuffisants, les risques d’accidents et contaminations provoqués par les déchets piquants, tranchants et infectieux réduits, le sol 2 contaminé, des eaux de surface polluées, l’air pollué par les fumées des incinérateurs traditionnels produisant ainsi les gaz dont les dioxines et furanes réputés cancérigènes et les comités d’hygiène, santé et sécurité au travail non fonctionnels ou inexistants. L’objectif général du Plan de Gestion des Déchets Médicaux et Fécaux (PGDMF) dans le cadre du Projet NKURIZA serait donc d’améliorer la santé de la population concernée par le projet grâce à la préservation de la qualité de l’environnement et de la bonne gestion des déchets médicaux et fécaux dans les différentes Formations Sanitaires de la zone d’intervention du projet. 0.2.2 Objectifs spécifiques Les objectifs spécifiques du PGDMF seraient de : ➢ Passer en revue la situation actuelle de la gestion des déchets médicaux et fécaux ; ➢ Elaborer un plan actualisé de gestion des déchets médicaux et fécaux. 0.2.3 But Le Plan de Gestion des Déchets Médicaux et Fécaux (PGDMF) a pour but d’examiner les risques et effets lorsqu’un projet se compose d’un programme et/ou d’une série de sous-projets, et que ces risques et effets spécifiques ne peuvent être déterminés tant que les détails du programme ou du sous-projet n’ont pas été identifiés. Le PGDMF définit les principes, les règles, les directives et les procédures permettant d’évaluer les risques et effets environnementaux et sociaux que pourrait avoir l’accumulation des déchets médicaux et fécaux sur le milieu tant physique qu’humain. Il contient des mesures et des plans visant à éviter, réduire, atténuer et/ou compenser les risques et effets néfastes, des dispositions permettant d’estimer et de budgétiser le coût de ces mesures. 0.3 Méthodologie L’élaboration du Plan de Gestion des Déchets Médicaux et Fécaux (PGDMF) a suivi les principales étapes suivantes : Etape 1 : Revue des documents relatifs au Projet et recueil d’informations complémentaires auprès du personnel en charge du projet Cette étape a consisté pour le consultant à revisiter les documents existants sur le projet ainsi qu’au recueil d’informations complémentaires éventuelles auprès du personnel du projet notamment sur certaines précisions et éclaircissements relatifs au projet. Etape 2 : Collecte et analyse des documents du secteur de la santé au Burundi et d’autres portant sur la gestion des déchets médicaux et fécaux Plusieurs documents portant sur le secteur de la santé au Burundi en général et d’autres sur la gestion des déchets médicaux et fécaux en particulier ont été consultés. 3 Etape 3 : Elaboration de\u Plan de Gestion des Déchets Médicaux et Fécaux (PGDMF) Les documents suivants ont été produits : le rapport préliminaire qui est intervenu quelques jours après la signature du contrat par le consultant, ensuite l’élaboration du document de Plan de Gestion des Déchets Médicaux et Fécaux (PGDMF) dans sa version provisoire qui a été soumis aux autorités du Ministère de la Santé Publique et de la Lutte contre le SIDA pour commentaires et enfin l’élaboration du document dans sa version finale. I. ETAT DES LIEUX ENVIRONNEMENTAUX ET SOCIAUX DANS LES ZONES D’INTERVENTION I.1. Enjeux environnementaux de la zone d’intervention du projet Le Projet NKURIZA sera réalisé essentiellement dans les formations sanitaires en l’occurrence les hôpitaux et les centres de santé. Ces établissements de santé vont générer des différents déchets biomédicaux qui devront être gérés de façon à protéger la santé de la communauté sans porter préjudice à l’environnement. Une descente effectuée par la DPSHA dans les formations sanitaires (FOSA) ayant bénéficié des incinérateurs Montfort et des équipements sur financement de la Banque Mondiale a montré qu’un pas important reste à faire en matière de gestion des déchets biomédicaux. Pour la gestion des déchets médicaux, la séparation des déchets de soins était exécutée dans 45% des FOSA. 35 % des FOSA disposaient d’au moins 3 poubelles dans les salles de soins. 50% des FOSA enregistraient encore des déchets biomédicaux comme l’ouate et compresse sur le plancher de la salle de soins. Dans la salle des soins, 45% avaient de la poussière sur les murs et plafonds. 73% des manœuvres préposés à l’incinération et la gestion des déchets de soins de santé portaient un équipement de protection individuelle. 20 % des FOSA avaient une clôture autour de l’incinérateur. Certains des déchets solides et biomédicaux sont piquants, tranchants et infectieux mal gérés comme les aiguilles, seringues et lames utilisés dans la vaccination des enfants pourraient entrainer des risques de maladies comme le VIH/SIDA et les hépatites B et C par des piqûres accidentelles. Pour élimination des déchets de soins, les FOSA recourent à l’incinération par des incinérateurs traditionnels inadaptés dont les cheminées sont d’une hauteur inférieure à 4 mètres. Durant la combustion des déchets médicaux, la température de combustion atteint rarement 500°C. Les fumées issues de cette combustion incomplète surtout des déchets plastiques produisent des gaz à effet de serre et des dioxines et furanes réputés cancérigènes. Dans la gestion des déchets humains, 50% des FOSA avaient des déchets humains sur les dalles de latrines et 25% avaient des portes de latrines en mauvais état. 70% des établissements sanitaires disposaient de points d’eau pour lavage des mains à proximité de la latrine. Les déchets humains répandus dans la cour intérieure et en dehors des latrines des FOSA peuvent contaminer les eaux de surface et maintenir dans les eaux d’approvisionnement en eau potable la 4 flore bactérienne. Concernant les aspects de santé et sécurité au travail, 40% des FOSA avaient en place un comité d’hygiène, santé et sécurité de travail. Pendant la période des constructions/réhabilitations des locaux des établissements de santé, les travailleurs seront enclins à négliger le port de l’équipement de protection individuelle et adopter des comportements sexuels favorables à la propagation du VIH/SIDA et aux infections sexuellement transmissibles. Les principaux déterminants sous-jacents sont l’insuffisance de conscientisation des prestataires et du personnel d’appui sur les dangers et risques liés à la mauvaise gestion des déchets solides et liquides, la non priorisation de la salubrité environnementale des établissements de santé et surtout la faible implication des responsables des FOSA. Tous ces facteurs affectent la qualité des services de santé. Ils constituent également une menace non seulement pour la santé publique mais aussi pour la qualité de l’environnement. I.2 Aspects sociaux et sanitaires La pauvreté, l’insécurité alimentaire et la raréfaction des terres sont d’importants facteurs de fragilité pour la population. Le PIB de 218 dollars par habitant (2010) fait du Burundi l’un des pays les plus pauvres du monde : près de trois Burundais sur quatre sont pauvres et 3,6 millions vivent dans l’extrême pauvreté. Le Burundi se classe 185e sur 189 pays selon l’indice de développement humain pour 2017. C’est le deuxième pays le plus densément peuplé en Afrique subsaharienne (410 habitants au km²) et ses problèmes structurels – manque d’accès aux terres, perte de fertilité des sols, faibles rendements, mauvaise qualité de la production et de la consommation alimentaire – expliquent la situation de stress alimentaire dans laquelle se trouvent près de 45 % de la population rurale. Si l’introduction au Burundi de la gratuité des soins dans les centres de santé maternelle et infantile et du financement basé sur la performance a considérablement amélioré l’accès aux soins, elle a contribué moins que prévu à réduire la mortalité. Le nombre d’accouchements en établissement de santé a fortement augmenté, passant de 31,8 % en 2005 à 85 % en 2016-17, mais la mortalité est restée élevée en raison du taux élevé de natalité1 et de la qualité médiocre des soins. Dans l’enquête démographique et de santé de 2016 -17, la mortalité des moins de cinq ans était de 78 décès pour 1 000 naissances vivantes et le taux de mortalité maternelle atteignait 392 décès pour 100 000 naissances vivantes (Error! Reference source not found.). Les principaux indicateurs relatifs au développement du jeune enfant, qui sont liés au comportement et aux pratiques des ménages, montrent que le pays a pris du retard et ne progresse pas dans ce domaine. Seulement 10 % des enfants de six à vingt-trois mois étaient suffisamment bien nourris en 2016-17, contre 9 % en 2010 ; seulement 5 % des ménages utilisent du savon pour 1 La planification familiale est le principal moyen de réduction de la mortalité maternelle car moins les femmes tombent enceintes, moins elles risquent de mourir pendant la grossesse et l’accouchement ; les risques de complications à l’accouchement sont également plus élevés lorsque les grossesses sont rapprochées ou précoces. 5 se laver les mains et la grande majorité des ménages n’ont pas accès à des latrines améliorées. Les programmes d’activités d’éveil destinés aux enfants de moins de trois ans ne sont pas financés par l’État et seulement 12,6 % de la population visée a accès aux programmes d’apprentissage préscolaire pour les enfants de trois à six ans (Error! Reference source not found. 1). Tableau 1 : Évolution des principaux indicateurs relatifs au développement du jeune enfant au Burundi INDICATEURS 2005 2010 2016-17 Etat de santé Taux de mortalité infantile (pour 1 000 naissances vivantes) 59 47 Taux de mortalité des moins de cinq ans (pour 1 000 96 78 naissances vivantes) Taux de mortalité maternelle (pour 100 000 naissances 620 500 392 vivantes) Indice synthétique de fécondité (enfants/femme) 6,7 6,4 5,5 Grossesses chez les adolescentes (%) 7 8,3 Anémie (% d’enfants de moins de cinq ans) 59,2 45 61 Retard de croissance (% d’enfants de moins de cinq ans) 61,7 58 56 Services de santé essentiels % de femmes mariées utilisant des moyens de contraception 7,9 18 23 modernes % de demande non satisfaite de planification familiale 31 30 % d’accouchements assistés dans un établissement de santé 31,8 63,1 81 % de femmes bénéficiant d’au moins quatre visites prénatales 33,4 49 % de femmes âgées de 15 à 49 ans qui sont anémiées 33,4 19 39,3 % d’enfants ayant un faible poids à la naissance 11,2 12,9 29 % d’enfants de 6 à 59 mois qui reçoivent des suppléments de 7 81 80,7 vitamine A Comportements en matière d’alimentation et de soins % d’enfants de 0 à 5 mois nourris exclusivement au sein 44,7 69 83 % de ménages consommant suffisamment de sel iodé 98 85,9 96,1 % d’enfants de 6 à 23 mois suffisamment bien nourris 9 10 % de ménages dormant sous une moustiquaire imprégnée 52 46 d’insecticide et durable % d’enfants complètement vaccinés 83 85 Education Nombre d’enseignants au niveau pré-scolaire 318 2536 Taux brut de scolarisation féminine dans le secondaire 10,7 18,7 40,5 (premier et second cycle respectivement) Nombre d’élèves par enseignant au niveau pré-scolaire 1:28 1:34 1:34 % d’enfants ayant suivi au moins un an d’enseignement pré- 1,7 10,2 12,6 scolaire (taux brut d’inscription) Eau, assainissement et hygiène % de ménages ayant accès à des sources d’eau améliorées 76 82,8 6 INDICATEURS 2005 2010 2016-17 % de ménages qui se lavent les mains à l’eau et au savon 5 5 % de ménages qui utilisent des latrines améliorées 31 39 Protection sociale Enregistrement des naissances (% d’enfants de moins de 5 60 75,2 ans) Source : Enquête en grappes à indicateurs multiples 2005 et enquête démographique et de santé 2010 et 2016-17. Au niveau de l’habitat, le milieu rural Burundais est organisé en système d’habitat dispersé. Cependant, la crise de 1993 a obligé une partie de la population à se regrouper en campements rudimentaires «Camps de déplacés». Les maisons sont construites en matériaux essentiellement locaux constitués par des matières végétales (perches de charpente et les chaumes comme toiture). Les habitations en matériaux durables augmentent dans les petits centres semi-urbains et se généralisent dans les villes principales du pays. I.3. Situation socio-économique La structure de l’économie burundaise met en évidence sa faible diversification avec un secteur rural prépondérant ainsi qu’une forte dépendance vis-à-vis de l’aide internationale. L’économie reste vulnérable aux chocs externes et aux aléas liés aux changements climatiques. Depuis 2005, en rythme annuel, la croissance économique oscille autour de 4,4% alors que la plupart de des autres pays de l’Afrique de l’Est affiche des taux variants entre 6% à 8%. Après deux ans de contraction en 2015 et 2016, l’économie burundaise a de nouveau affiché une croissance réelle positive en 2017 (0,5 % selon les estimations). Le faible niveau des investissements observé au cours de cette période, est sans doute l’un des principaux facteurs qui ont limité les possibilités du Burundi à atteindre un nouveau palier de croissance selon l’enquête modulaire sur les conditions de vie des ménages en 2013/2014 et profil et déterminants de la pauvreté de l’Institut de Statistiques et d’Etudes Economiques du Burundi réalisée en 2013-2014. L'économie du Burundi repose essentiellement sur l'agriculture et l'élevage dont dépendent 90% de la population vivant en milieu rural. C'est de cette économie typiquement rurale que le pays tire 80% de ses recettes d'exportation par la vente des cultures de rente, principalement le café secondé par le thé et le coton. L’agriculture est également restée rudimentaire depuis plusieurs années et contribue pour plus de 50% du PIB. Le Burundi connait aussi une importante pression sur les ressources naturelles, due à une forte densité de la population, l’une des plus élevées d’Afrique. Après une longue période de crise, le pays a renoué avec la stabilité à partir de 2000, suite à la signature de l’Accord pour la paix et la réconciliation d’Arusha. Celui-ci a permis au pays de franchir des étapes importantes dans la consolidation de la paix, de la sécurité et de la relance économique. Il n’en demeure pas moins que des efforts importants doivent être engagés afin de reconstituer les capacités institutionnelles et les ressources humaines en vue de mieux piloter les politiques et programmes de développement. 7 De plus, le décollage de son économie reste handicapé, entre autres, par son enclavement, sa faiblesse en matière d’infrastructures, son climat des affaires peu attractif et une main-d’œuvre peu qualifiée. Le poids du secteur primaire, bien qu’en diminution, reste important dans le PIB avec une contribution de l’ordre de 35% en 2013. Il demeure le principal pourvoyeur d’emplois, occupant près de 90% de la population active. En outre, il contribue à plus de 80% aux recettes d’exportation à travers principalement le café et le thé. Le secteur secondaire reste marginal alors que le pays dispose d'importantes ressources naturelles, notamment des gisements miniers, un potentiel hydro-électrique, etc. Le secteur tertiaire représente environ 40% du PIB en 2013 (avec un taux de croissance de l’ordre de 5% depuis 2010). Ce secteur est composé principalement des transports et des télécommunications, des banques et des assurances qui ont connu un développement important depuis 2010. Quant au secteur industriel, il reste sous-développé et ne contribue que pour 15% au PIB. Il est dominé par l’industrie agroalimentaire caractérisée par un niveau d’équipements insuffisant et son expansion est fortement handicapée par les contraintes énergétiques auxquelles le Burundi fait face. Le Burundi affiche une faible performance économique par rapport aux autres pays de la sous- région. Le secteur privé, fortement dominé par l’informel, ne compte qu’environ 2300 entreprises déclarées, dont plus de 80 % localisées à Bujumbura, employant moins de 2 % de la population active. L’environnement des affaires s’améliore progressivement grâce au renforcement du cadre légal (loi sur la faillite, code des sociétés, code des investissements, loi sur le concordat, etc.), l’allègement des formalités administratives dans la création des entreprises à travers la mise en place de plusieurs guichets uniques. En dépit de ces avancées, le niveau des investissements directs étrangers (IDE) était estimé à moins de 5% du PIB en 2014. Selon l’enquête modulaire sur les conditions de vie des ménages en 2013/2014 et profil et déterminants de la pauvreté de l’Institut de Statistiques et d’Etudes Economiques du Burundi réalisée en 2013-2014, on estime qu’environ 8/10 burundais vivent en dessous du seuil de pauvreté (moins de 1$ par jour). Avec des taux d’inflation extrêmement élevés en 2007 (14,5%) et en 2008 (25,7%), ce taux a fortement baissé en 2009, se situant à 4,6% à la fin de l’année. Cette situation a de fortes répercussions sur les secteurs sociaux. Environ 17 % des malades n'ont pas accès aux soins ; 81,5 % des patients sont obligés de s'endetter ou de vendre des biens afin de faire face à la dépense de santé. On retrouve encore le cercle vicieux « mauvais état de santé-dégradation de l’environnement-effet néfaste sur l’économie-paupérisation-aggravation de l’état de santé »2 2 PNDS II, P.13-14 8 II. CADRE INSTITUTIONNEL, POLITIQUE ET REGLEMENTAIRE DE GESTION DES DECHETS MEDICAUX ET FECAUX II.1 Cadre institutionnel et réglementaire national régissant la gestion des déchets médicaux et fécaux Sur le plan institutionnel, la gestion des déchets médicaux et fécaux relève essentiellement de trois ministères à savoir le Ministère de la Santé Publique et de la Lutte contre le SIDA (MSPLS) par le biais de la DPSHA, le Ministère de l’Environnement, de l’Agriculture et de l’Elevage via l’Office Burundais de Protection de l’environnement (OBPE) et le Ministère de l’Intérieur et de la Formation Patriotique (MIFP) par le biais des collectivités locales et des communes. II.1.1 Ministère de la Santé Publique et de la Lutte contre le SIDA Au niveau national, la gestion des déchets médicaux et fécaux relève en premier lieu du Ministère de la Santé Publique et de la Lutte contre le SIDA par le biais de la DPSHA. Les attributions et les missions de ce Ministère dans ce domaine sont spécifiées dans les dispositions de l’article 16 du décret N° 100/ 254 du 04 octobre 2011 portant organisation et fonctionnement du Ministère de la Santé Publique et de la Lutte contre le SIDA qui sont notamment : (i) Elaborer, actualiser et diffuser les normes et régulations à respecter dans tous les aspects de l’hygiène et de l’assainissement du milieu; (ii) Identifier les besoins en expertise technique et planifier leur utilisation dans le cadre des appuis à la promotion de la santé, l’hygiène et l’assainissement. Au niveau provincial, la gestion des déchets médicaux et fécaux revient aux BPS, au niveau opérationnel aux BDS et dans les FOSA aux hôpitaux et centres de santé via leurs responsables. La responsabilité première de la gestion des déchets médicaux et fécaux remonte à l’amont, c’est à dire au lieu même de production de ces déchets à savoir les hôpitaux, les CDS, les laboratoires et les pharmacies des FOSA. Ces dernières sont notamment responsables du triage, conditionnement, manipulation ; collecte et stockage, transport, traitement et élimination finale. L’initiative de gestion des déchets médicaux et fécaux est laissée au personnel de nettoiement communément appelés les « travailleurs ». Ceux-ci ne bénéficient pas de supervision de la direction ou du feed-back des CHSST. Comme plus tard les déchets hospitaliers seront gérés en dehors des FOSA suivant un contrat de prestation signé entre des établissements de santé et des entreprises privées spécialisées, le MSPLS, l’administration territoriale et le Ministère en charge de l’environnement devront se concerter pour déterminer les normes de gestion de ces déchets et les critères d’attribution des marchés pour la gestion des déchets médicaux et fécaux. 9 II.1.2. Ministère de l’Environnement, de l’Agriculture et de l’Elevage Dans ce domaine, la Direction en charge de l’environnement et l’Office Burundais pour la Protection de l’Environnement (OBPE sont chargés de : ➢ Concevoir et élaborer les normes environnementales devant servir de code de conduite en matière de gestion environnementale ; ➢ Elaborer et faire appliquer la réglementation en matière de l’aménagement du territoire, de la protection et de gestion de l’environnement ; ➢ Contribuer à la mise en œuvre des conventions et programmes internationaux en matière de gestion et de protection des ressources naturelles et de l’environnement ; ➢ Veiller à l’actualisation régulière du code de l’environnement. II.1.3 Ministère de l’Intérieur, de la Formation Patriotique et du Développement Local Le Ministère de l’Intérieur, de la Formation Patriotique et du Développement Local est un ministère de proximité de la population, très décentralisé et représenté depuis le niveau ministériel jusqu’à la cellule collinaire. Les Gouverneurs de province représentent le Gouvernement dans leur sur conscription provinciale. L’administration territoriale pourrait aussi peser de son poids dans la prise de certaines décisions touchant la santé et l’environnement des hôpitaux et les centres de santé notamment dans la gestion des déchets médicaux et fécaux. Concernant les villes, la Municipalité de Bujumbura intervient dans la gestion des déchets à travers son département technique. Celui-ci comprend un service chargé de l’environnement qui a la gestion des déchets dans ses attributions. En plus, la Régie des Services Techniques Municipaux (SETEMU) et le Service Technique Municipal d’Assainissement de la Ville de Gitega (SETAG) sont sous la responsabilité du Ministère de l’Intérieur, de la Formation Patriotique et du Développement Local. a) Régie des Services techniques Municipaux (SETEMU) Les SETEMU ont pour mission d'effectuer des études et de réaliser des travaux de : ➢ collecte des ordures ménagères et autres déchets solides ; ➢ assainissement des conduits des eaux pluviales et usées ; ➢ entretien de la voirie publique urbaine ; ➢ construction et entretien des bâtiments collectifs municipaux. Elle est sous la tutelle du Ministère en charge de l’intérieur et fonctionne avec les subventions octroyées par la Mairie de Bujumbura. Elle existe depuis 1983. b) Service Technique Municipal d’Assainissement de la Ville de Gitega (SETAG) Le SETAG est chargé du service de vidange et de gérer les installations sanitaires municipales comme par exemple la déposante de boues de vidange, l’abattoir et le réseau des eaux usées à Shatanya. Le SETAG assure aussi la supervision technique des installations sanitaires dans des établissements publics comme les écoles, la prison, le marché et la gare routière ainsi que la promotion de l’assainissement familial dans les quartiers de la ville. Le ministère serait en voie 10 d’étendre les services techniques municipaux dans les autres principales villes du pays comme Ngozi et Rumonge. II.2 Partenaires Techniques et Financiers (PTFs) dans l’appui institutionnel de gestion des déchets médicaux et fécaux Certains Partenaires Techniques et Financiers apportent leur appui technique et financier en matière de gestion des déchets médicaux et fécaux. L’OMS a par exemple appuyé financièrement et techniquement dans l’élaboration du Plan Stratégique National de Gestion des Déchets Biomédicaux (PSNGDBM) 2014-2017. L’Alliance GAVI a accordé des financements dans la formation du personnel de santé en GDBM. La Banque Mondiale a joué le rôle de déclencheur dans l’amélioration de l’hygiène, santé et sécurité en milieux de soins. De façon générale, les principales activités qui ont été appuyées par ces différents partenaires sont les suivantes (i) l’élaboration du Plan National de Gestion des déchets Biomédicaux ; (ii) la formation de 1500 cadres médicaux et paramédicaux et 500 travailleurs chargés de la salubrité dans les FOSA ; (iii) l’aménagement de 15 incinérateurs Modèle Montfort dans 14 hôpitaux de niveau provincial et un centre de santé en Mairie de Bujumbura ; (iv) la dotation de 15 FOSA en équipement de protection individuelle (blouse/tablier de protection, salopettes /combinaison pantalon-veste, gants de manutention en cuir, lunettes de protection, bottes de sécurité, masques réutilisables, casques avec protège-oreilles) ; (v) la dotation de 15 FOSA en matériel de GDBM (balance, registre, poubelle à pédale inox 20 litres ; containers/ Poubelle plastique hermétique en PVC, boîtes de sécurité pour seringues, brouettes polyvalentes, serviettes éponge de bain, savon de toilette et une provision de pétrole ; (vi) la conception, la fabrication et l’installation de 14 broyeurs mécaniques/briseurs de bouteilles et de flacons de verre concassé pour 14 FOSA ; (vii) la dotation de 14 caisses métalliques à verre concassé pour 14 FOSA. II.3 Secteur privé et associations intervenant dans la gestion des déchets II.3.1. Société Burundi Garbage Collection (BGC) La société BGC, entreprise privée spécialisée dans la collecte des déchets, a démarré ses activités dans la ville de Bujumbura depuis 1997, mais a été agréée le 11 septembre 2000. Elle a comme mission : (i) l’enlèvement des immondices et détritus et (ii) la gestion des eaux usées notamment la vidange des fosses septiques. La BGC dispose de plusieurs clients dont les principaux sont les hôpitaux de Bujumbura et les centres de prise en charge des personnes vivant avec le VIH. Elle a, en projet, la transformation des déchets en énergie, le recyclage des déchets et l’incinération des déchets. Cependant la BGC dispose d’une modeste flotte d’engins mécaniques et malheureusement le personnel de la société en charge de la collecte, du transport et de l’élimination des déchets ne dispose pas d’équipement de protection individuelle appropriée. Il n’est non plus vacciné contre le tétanos ni l’hépatite B. 11 II.3.2. Association pour le Développement et la Lutte contre la Pauvreté (ADLP) L’ADLP est une association agréée par l’Etat par ordonnance ministérielle 530/063 du 31 janvier 2006. L’objectif principal de cette association est la protection de l’environnement et la réduction de la pauvreté dans les grandes villes du Burundi. Ses activités consistent dans la collecte des déchets solides afin de les transformer en briquettes pour l’utilisation ménagère à la place du charbon de bois. Elle dispose d’un marché non négligeable dont elle n’est pas à mesure de satisfaire la totalité des besoins (ménages, écoles, restaurants, usines, prison centrale de Bujumbura, boulangeries, camps militaires,). II.3.3 Associations de quartiers Des associations de quartiers ont été créées telles que l’Association « Girisuku » (traduction en français : « Soyez propre ») en Commune Bwiza et l’Association « Ville Propre » en Commune Buyenzi. Pratiquement la collecte, le traitement et l’élimination des déchets solides sont actuellement confiés aux associations privées surtout dans la ville de Bujumbura. Dans les autres villes de l’intérieur du pays comme Gitega et Ngozi, ces associations sont pratiquement inexistantes. II.4 Cadres politiques nationaux en vigueur II.4.1 Politique nationale de santé (PNS) 2016-2025 La PNS 2016-2025 est articulé autour de trois objectifs généraux suivants : (i) contribuer à la réduction de l’ampleur (incidence et prévalence) et de la gravité (morbidité, mortalité, séquelles, handicaps, invalidités) des maladies et des problèmes de santé prioritaires, y compris la lutte contre la malnutrition et la planification familiale ; (ii) améliorer les performances du système national de santé et du système communautaire ; (iii) renforcer la collaboration intersectorielle pour une meilleure santé de la population. L’objectif général 2 en rapport avec l’amélioration des performances du système national de santé et du système communautaire s’effectuera à travers six piliers du système de santé. Un des piliers est l’amélioration des prestations de soins et services de santé. Ce pilier vise à offrir des soins et services de santé essentiels à la population dans un environnement physique sécurisé par la bonne gestion de déchets biomédicaux. II.4.2 Politique Nationale d’Assainissement (PNA) du Burundi et Stratégie Opérationnelle Horizon 2025 Dans sa vision, la PNA vise un état où l’évolution des pratiques hygiéniques et l’utilisation des dispositifs d’assainissement adéquats permettent la protection du milieu de vie et des ressources naturelles et l’amélioration durable du cadre de vie des populations, conduisant à une forte réduction économique, environnemental et sanitaire d’un manque d’assainissement. Son objectif spécifique est l’accès de tous les habitants à un service public d’assainissement géré de manière durable, efficace et respectueux de l’environnement, de la santé humaine et des droits humains fondamentaux. 12 Cet objectif se décline en dix sous objectifs spécifiques dont les plus importants sont (i) que tous les habitants du Burundi puissent être à l’abri des impacts sanitaires et de la dégradation environnementale provoqués par les déchets dangereux, grâce à un système adéquat de collecte et de traitement de ces derniers (sous objectif 3) ; (ii) que toutes les industries, stations-service, hôtels et formations sanitaires se débarrassent de manière contrôlée et adéquate de leurs déchets liquides, solides et gazeux (sous objectif 8). L’axe stratégique 4.7 relative à l’amélioration de la gestion des déchets spéciaux notamment les déchets biomédicaux vise à ce que ces déchets soient correctement traités et entreposés d’une manière qui les empêche de nuire à l’environnement et à la santé publique. Un résultat attendu dans l’axe est que les déchets biomédicaux de toutes les formations sanitaires sont régulièrement et adéquatement traités (30% des FOSA sont équipées d’ici 2020 et 75% avant 2015). II.4.3 Politique nationale de l’eau (PNE) La PNE a été adoptée en décembre 2009. La vision du Gouvernement pour le secteur de l’eau est un « Etat où l’eau est disponible en quantité et en qualité suffisantes pour répondre aux besoins des générations actuelles et futures et utilisées de manière efficiente et équitable pour un développement socio-économique durable sans compromettre l’Environnement ». L'objectif global poursuivi dans cette politique est de "Garantir de façon durable la couverture des besoins en eau de tous les usagers par un développement harmonieux des ressources en eaux nationales". Parmi les principaux objectifs spécifiques attendus figurent notamment : (i) augmenter le taux d’accès à l’eau potable et l’assainissement pour réaliser les objectifs pour le développement durable ; (ii) assurer aux pauvres et autres catégories vulnérables, l’accès au service d’eau et d’assainissement ; (iii) améliorer l’infrastructure de l’assainissement de base ; (iv) améliorer le comportement de la population en rapport avec les bonnes pratiques de gestion de l’eau et de l’assainissement. II.5 Cadres de mise en œuvre des politiques nationales II.5.1 Plan National de Développement Sanitaire 2011-2016 C’est un document faisant état des principaux défis et priorités en matière de santé des populations. Les principaux axes du document sont notamment la vision, le but, les objectifs et stratégies avec une chaîne des résultats, les risques et conditions de réussites. Le document indique ensuite le cadre institutionnel de mise en œuvre, la planification opérationnelle, les mécanismes de coordination ainsi que le cadre de suivi-évaluation et enfin le cadre programmatique et le budget. 13 II.5.2 Plan National de Développement Sanitaire (PNDS III) 2016-2020 Le PNDS III 2016-2020 est en cours d’élaboration. Il va matérialiser l’amélioration des performances du système national de santé et du système communautaire dont la bonne gestion des déchets médicaux et fécaux parmi les priorités du MSPLS. II.5.3 Stratégie nationale de l’environnement (SNEB) La protection et l'amélioration de l'environnement font partie intégrante de la SNEB tel que stipulé dans le premier alinéa de l’article 2 de la loi N° 1/010 du 30 juin 2000 portant code de l’environnement de la République du Burundi. La SNEB a été élaborée en 1992-1993 et actualisée en 1997. C’est un instrument réglementaire de référence en matière de gestion de l’environnement. La SNEB propose « d’assurer l’évacuation et le traitement des déchets de sorte qu’ils ne nuisent pas à la santé, ne provoquent guère de nuisances ou de pollution, valoriser si possible les déchets et assurer le fonctionnement des équipements, l’évacuation et le traitement des déchets, trier, récupérer et valoriser les déchets qui peuvent l’être, aménager et gérer auprès des villes des décharges contrôlées de telle sorte qu’ils ne nuisent pas aux populations et ne contaminent pas les eaux (nappes, systèmes d’adduction), réglementation du traitement et du dépôt des déchets, éducation et sensibilisation des populations à l’hygiène ». La stratégie a défini des actions prioritaires suivantes : (i) organisation de la collecte des déchets à Bujumbura, et ; (ii) aménagement des décharges dans deux autres villes secondaires qui sont Gitega et Ngozi. Le plan d’action de cette stratégie propose l’amélioration du traitement des déchets, particulièrement les déchets chimiques et organiques les plus dangereux issus des FOSA. II.5.4 Plan stratégique national de gestion des déchets biomédicaux (PSNGDBM) 2014- 2017 Ce plan avait pour objectif global de contribuer à la réduction des risques sanitaires et environnementaux par l’amélioration de la gestion des déchets biomédicaux. Les objectifs spécifiques étaient respectivement de : (i) améliorer le cadre légal et règlementaire des déchets biomédicaux ; (ii) améliorer les capacités du système de santé dans la gestion des déchets biomédicaux ; (iii) assurer la coordination et les suivi évaluation des interventions en matière de GDBM ; (iv) promouvoir la recherche opérationnelle sur la GDBM. Selon ce plan l’amélioration de la GDBM sera garantie par la mise en place d’un système de gestion rationnelle, écologique et durable qui s’articulera autour de quatre axes stratégiques suivants : (i) renforcement du cadre légal et règlementaire (axe 1); (ii) renforcement des capacités du système de santé dans la GDBM (axe 2) ; (iii) plaidoyer, sensibilisation, communication et mobilisation communautaire (axe 3) ; (iv) renforcement de la coordination, suivi et évaluation des interventions (axe 4 ). 14 II.6 Cadres législatifs et règlementaires de mise en œuvre de la gestion des déchets médicaux Les différentes Constitutions qui se sont succédé garantissent la préservation de l’environnement, le droit à la santé ainsi que le droit de chaque citoyen de vivre dans un environnement sain. L’article 17 de la Constitution du 18 mars 2005 stipule que : « le Gouvernement a pour tâche de réaliser les aspirations du peuple burundais, en particulier d’améliorer la qualité de la vie de tous les burundais et de garantir à tous la possibilité de vivre au Burundi à l’abri de la maladie, … ». II.6.1 Code de la Santé Publique La législation en matière sanitaire est régie au Burundi par le Décret-loi n° 1/16 du 17 mai 1982 portant Code de la Santé Publique. Il s’agit d’un texte de 138 articles subdivisés en six titres : • Titre 1 : Protection générale de la Santé • Titre 2 : Lutte contre les maladies transmissibles • Titre 3 : Maladies ayant un retentissement social • Titre 4 : Santé de la famille • Titre 5 : Organisation et équipement sanitaires • Titre 6 : Exercices des professions médicales et connexes Ce texte ne donne aucune indication en ce qui concerne la gestion des déchets biomédicaux alors qu’il comprend par exemple des directives sur la gestion des ordures ménagères. Seul dans la section 4, sur «Hygiène Industrielle» (Chapitre III, Titre 1er) il est fait mention des déchets solides en ces termes de l’article 43: «Le Ministre chargé de la Santé publique détermine toutes les normes d’hygiène auxquelles doivent répondre les établissements industriels pour assurer la protection du voisinage contre les dangers et toutes nuisances dues aux déchets solides, liquides et gazeux qui en seraient issus ainsi que pour préserver les personnes employées dans ces établissements des accidents de travail et des maladies professionnelles». Les hôpitaux et centres de santé ne faisant pas partie des établissements industriels. La règlementation qui existe en matière de gestion des déchets biomédicaux est l’Ordonnance Ministérielle n° 630/770/142/2008 du 04 février 2008 portant classification et gestion des déchets biomédicaux produits dans les structures de soins au Burundi. Cette ordonnance n’a pas prévu de mesures coercitives. Le titre 1 sur la protection générale de la santé traite des mesures particulières à prendre pour le captage de l’eau destinée à la consommation, des conditions de rejet et de traitement/élimination des eaux et des ordures ménagères, des mesures relatives aux immeubles dans les communes ou parties de commune et de l’hygiène du travail et des établissements industriels. Certaines dispositions de ce décret-loi ne sont plus adaptées aux évolutions sanitaires, économiques, technologiques, industrielles et environnementales. 15 Ces dispositions ont été modifiées et complétées par la loi N° 1/010 du 30 juin 2000 portant Code de l’Environnement de la République du Burundi. II.6.2 Code d’hygiène Le code de l’hygiène, texte fondamental dans la gestion des problèmes et d’assainissement du milieu est toujours en instance d’adoption par les instances habiletés. Il constituera assurément le soubassement de l’Ordonnance Ministérielle n° 630/770/142/2008 du 04 février 2008 portant classification et gestion des déchets biomédicaux produits dans les structures de soins au Burundi. Il devra couvrir l’ensemble de la réglementation environnementale notamment en ce qui concerne la gestion des déchets à travers l’hygiène hospitalière. Le code de l’hygiène devrait assurer la cohésion entre tous les textes portant gestion des déchets. II.6.3 Code de l’environnement Le code de l’environnement est régi par la loi n° 1/010 du 30 juin 200 0 portant code de l’environnement de la république du Burundi. Il fixe en son article premier les règles fondamentales destinées à permettre la gestion de l'environnement et la protection de celui-ci contre toutes les formes de dégradations, afin de sauvegarder et de valoriser l'exploitation rationnelle des ressources naturelles, de lutter contre les différentes formes de pollutions et nuisances et d'améliorer ainsi les conditions de vie de la personne humaine , dans le respect de l'équilibre des écosystèmes. L’article 4 dispose que : « la conservation de l'environnement, le maintien ou la restauration des ressources naturelles, la prévention et la limitation des activités et phénomènes susceptibles de dégrader l'environnement et d'entraîner des atteintes à la santé des personnes et aux équilibres écologiques, la réparation ou la compensation des dégradations qu'aura subi l'environnement sont d'intérêt général ». Par ailleurs l’article 5 dispose : « en vue de la protection de l'environnement, l'Etat, les collectivités locales, les organismes publics et parapublics ainsi que les opérateurs privés sont, en vertu des responsabilités qui leur sont distributivement confiées par la réglementation en vigueur, tenus principalement : ➢ de prendre des mesures nécessaires pour la prévention ou la limitation des phénomènes susceptibles de porter atteinte à l’environnement ; ➢ de déposer et neutraliser les déchets et résidus irrécupérables dans les lieux et conditions établies par voie réglementaire ; ➢ d'adopter les mesures appropriées aux fins d'informer et d'éduquer les citoyens en vue de leur participation active à la préservation et à la mise en valeur de l'environnement burundais ». 16 II.6.4 Code de l’eau La loi n° 1/02 du 26 mars 2012 portant code de l’eau au Burundi est composé de 158 articles répartis en plusieurs titres notamment le champ d’application, les principes fondamentaux, le cadre institutionnel de gestion des ressources en eau, la protection des ressources en eau, la lutte contre les effets nuisibles de l’eau, l’assainissement des eaux usées et évacuation des eaux pluviales, les différentes utilisations des eaux du domaine public hydraulique et les dispositions pénales. Il vise à assurer la gestion durable des ressources en eau de manière à permettre d’une part, sa conservation et sa protection contre toutes formes de dégradation tant qualitative que quantitative et nuisances , et d’autre part, son utilisation et son exploitation rationnelle en fonction des différents besoins et des priorités de l’Etat, des collectivités locales, des personnes physiques ou morales exerçant des activités sur le territoire du Burundi, ainsi que de toute autre personne y résidant. II.6.5 Code du Travail Le Décret-loi n°1-037 du 07 juillet 93 portant Code du Travail précise les dispositions suivantes dans son titre 6 sur la sécurité et hygiène du travail : article 146 « les employeurs sont tenus de se conformer aux dispositions en vigueur concernant l’hygiène et la sécurité des travailleurs, l’organisation et le fonctionnement des services médicaux et sanitaires des entreprises, les conditions de travail spéciales des femmes enceintes et des jeunes gens. Des ordonnances du Ministre ayant le Travail dans ses attributions, prises après avis du Conseil National du Travail, fixent les conditions d’hygiène et de sécurité sur les lieux du travail ainsi que les conditions dans lesquelles les inspecteurs et les contrôleurs du Travail devront recourir à la procédure de mise en demeure ». L’article 149 stipule « un comité d’hygiène et de sécurité sera créé dans certaines entreprises selon des critères objectifs qui seront définis par une ordonnance du Ministre ayant le Travail dans ses attributions ». Dans les autres cas, le rôle de ce comité sera assuré par le conseil d’entreprise. Le comité d’hygiène et de sécurité sera chargé de : ➢ veiller au respect de la réglementation en matière de sécurité et d’hygiène ; ➢ détecter les risques menaçant la santé ou la sécurité des travailleurs ; ➢ étudier les mesures de prévention qui s’imposent ; ➢ intervenir en cas d’accident. 17 II.6.6 Décret n° 100/241 du 31 décembre 1992 portant réglementation de l’évacuation des eaux usées en milieu urbain Il a pour objet de préserver la qualité de l’environnement, assurer l’hygiène et la salubrité publiques en réglementant l’évacuation des eaux usées pour l’utilisation domestique, artisanale, industrielle, agricole ou de toutes eaux assimilées. Il détermine les modalités d’évacuation des eaux usées ou de celles y assimilées. Ces modalités doivent s’organiser autour de la collecte, l’acheminement, l’épuration, le rejet des effluents épurés ainsi que le traitement des boues issues du processus d’épuration. Le déversement ne peut s’effectuer qu’à travers les installations d’assainissement pub liques auxquelles doit se raccorder tout propriétaire de terrain bâti dans les milieux urbains. Tout rejet dans le milieu récepteur ne peut s’effectuer qu’après autorisation préalable et conformément aux normes de référence fixées par l’Administration de l’Environnement. Ce décret soumet les propriétaires de terrains bâtis en milieu urbain, y compris les structures de santé, à des mesures de gestion appropriées des eaux usées et au respect des normes, ainsi qu’à des redevances de trois types : (i) redevance de raccordement au réseau public ; (ii) redevance pour la consommation d’eau potable ; (iii) redevance sur forte pollution en cas de dépassement des normes. II.6.7 Ordonnance interministérielle n° 630/770/142/2008 portant classification et gestion des déchets biomédicaux produits dans les structures de soins au Burundi En application des dispositions de l’ordonnance interministérielle n° 630/770/142/2008 du 04 février 2008 en son article 22, dans la plupart des FOSA, notamment les hôpitaux, les comités d’hygiène et de sécurité ont été mis en place. En son article 23 l’ordonnance dispose que toute structure, utilisant un personnel dépassant 50 employés, doit recruter parmi son personnel, un technicien d’hygiène chargé de veiller au respect des règles générales relatives à la salubrité de la structure et particulièrement aux prescriptions de cette ordonnance. Le renforcement des capacités du personnel d’une structure de soins de santé est une obligation rappelée dans les dispositions de l’article 24. Les membres du personnel doivent disposer de l’information nécessaire au fonctionnement du plan de gestion des déchets mis en place. Faute de définition de termes de référence clairs, la taille de ces comités varie entre 5 et 25 membres. Dans toutes les structures de soins de santé, le personnel en charge de la mise en œuvre des activités d’hygiène existe mais la fréquence des réunions des comités n’est pas définie. Le rôle des comités est également diffus, il est limité à la salubrité de l’environnement physique de la structure de soins de santé : balayage des salles de soins et des salles de malades, collecte des déchets dans des poubelles, balayage de la cour, entretien des jardins et curage des caniveaux du réseau interne d’évacuation des eaux pluviales. La gestion hors site des déchets produits dans les structures de soins de santé ne les préoccupe guère. Le comité d’hygiène et de sécurité au sein d’une structure de soins a pour mission de : 18 ➢ proposer au responsable de la structure toutes les mesures de nature à assurer l’application sur les lieux de travail de l’entreprise, des dispositions légales ou réglementaires concernant la sécurité et la salubrité du travail ; ➢ proposer au responsable toutes les mesures qu’il jugera nécessaires pour remédier aux causes de danger ou d’insalubrité qu’il aura constatées ou qui lui auront été signalées ; ➢ donner au personnel de l’entreprise les conseils nécessaires pour l’observation des mesures de sécurité et d’hygiène ; ➢ promouvoir, par une propagande appropriée, le développement de l’esprit de prévention au sein du personnel de l’entreprise Les CHSST ont été créées dans les hôpitaux provinciaux, malheureusement, ils ne sont pas fonctionnels car les responsables des FOSA ne semblent pas comprendre leur nécessité dans de le maintien de l’hygiène hospitalière en général et la GDM, en particulier. II.7 Conventions internationales relatives à la gestion des déchets médicaux Le pays a déjà adhéré à un certain nombre de Conventions Internationales. Certaines des conventions sont intégrées dans la législation nationales et d’autres sont en cours. Ainsi il a ratifié plusieurs conventions internationales relativement à la préservation de la santé et la protection de l’environnement dont : (i) la Convention de Bamako sur l’interdiction d’importer en Afrique des déchets dangereux et sur le contrôle des mouvements transfrontières et la gestion des déchets dangereux produits en Afrique, adopté par les pays Africains membres de l’OUA, aujourd’hui Union Africaine (UA) ; (ii) la Convention de Bâle sur le contrôle des mouvements transfrontières de déchets dangereux et leur élimination. Cette dernière convention est pertinente aux déchets de soins et ceux pharmaceutiques. ➢ Convention de Bâle Aux fins de la Convention de Bâle, les déchets médicaux qui sont considérés comme des « déchets dangereux » sont les suivants (tiré de l’Annexe I de la Convention de Bâle : catégories de déchets à contrôler) : ✓ déchets cliniques provenant de soins médicaux dispensés dans des hôpitaux, centres médicaux et cliniques ; ✓ déchets issus de la production et de la préparation de produits pharmaceutiques ; ✓ déchets de médicaments et produits pharmaceutiques ; ✓ déchets issus de la production, de la préparation et de l’utilisation de biocides et de produits phytopharmaceutiques. Concernant les obligations du pays en matière de gestion des déchets dangereux dans le cadre de cette étude, c’est l’article 4, Obligations générales, spécialement les paragraphes 2 alinéas a, b et c et 4 qui sont pertinents. Le paragraphe 2 de l’article 4 indique les obligations suivantes : ✓ veiller à ce que la production de déchets dangereux et d’autres déchets à l’intérieur du pays soit réduite au minimum, compte tenu des considérations sociales, techniques et économiques ; 19 ✓ assurer la mise en place d’installations adéquates d’élimination, qui devront, dans la mesure du possible, être situées à l’intérieur du pays, en vue d’une gestion écologiquement rationnelle des déchets dangereux et d’autres déchets en quelque lieu pour qu’ils soient éliminés ; ✓ veiller à ce que les personnes qui s’occupent de la gestion des déchets dangereux ou d’autres déchets à l’intérieur du pays prennent les mesures nécessaires pour prévenir la pollution résultant de cette gestion et, si une telle pollution se produit, pour en réduire au minimum les conséquences pour la santé humaine et l’environnement. La République du Burundi a ratifié cette convention et elle a mis en œuvre les dispositions pour la mise en application des différentes obligations de la Convention : ✓ Quelques textes juridiques et réglementaires d’application de la Convention ont vu le jour en février 2008 notamment l’ordonnance ministérielle ci-haut signée conjointement entre le Ministre en charge de la santé et celui ayant l’environnement dans ses attributions conformément au paragraphe 4 de l’Article 4 selon lequel « Chaque partie prend les mesures juridiques, administratives et autres qui sont nécessaires pour mettre en œuvre et faire respecter les dispositions de la présente Convention, y compris les mesures voulues pour prévenir et réprimer tout comportement en contravention de la Convention ». ✓ Cependant le Burundi n’a pas encore défini la liste des déchets qu’il considère comme dangereux tel que stipulé par la Convention en son article 3 : « Définitions nationales des déchets dangereux », alinéa 1, « Chacune des Parties informe le secrétariat de la Convention, dans un délai de six mois après être devenue Partie à la Convention, des déchets, autres que ceux indiqués dans les annexes I et II, qui sont considérés ou définis comme dangereux par sa législation nationale, ainsi que de toute autre disposition concernant les procédures en matière de mouvements transfrontières applicables à ces déchets ». 20 III. PRINCIPALES ACTIONS REALISEES PAR LE MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE ET DE LA LUTTE CONTRE LE SIDA III.1 Mise en place de la réglementation Le Ministère de la Santé Publique et de la Lutte contre le SIDA a déjà mis en place quelques outils en matière de règlementation des déchets médicaux et fécaux dont : (i) L’Ordonnance Ministérielle n° 630/770/142/2008 du 04 février 2008 portant classification et gestion des déchets biomédicaux produits dans les structures de soins au Burundi ; (ii) le plan stratégique national de gestion des déchets biomédicaux 2014-2017 de mars 2014 ; (iii) le document de directives nationales de GDM de février 2016. III.2 Renforcements de capacités dans le domaine de la gestion des déchets médicaux et fécaux En plus de ces outils, le Ministère de la Santé Publique et de la Lutte contre le SIDA a procédé à: (i) l’élaboration des modules de formation respectivement pour les gestionnaires des services de santé, pour les infirmiers et pour les travailleurs (agents d’entretien) élaborés en avril 2010 ; (ii) l’organisation des sessions de formation sur ces modules pour 1500 cadres médicaux et paramédicaux et 500 travailleurs des formations sanitaires sur ces modules ont été formés. III.3 Autres actions D’autres actions non moins importantes sont à l’actif de ce Ministère dont : (i) la dotation à 14 hôpitaux provinciaux et 1 CDS de 15 incinérateurs type Montfort modifié ; (ii) la fourniture d’équipements de GDBM comprenant des balances, poubelles, conteneurs/poubelles plastiques hermétiques en PVC boîtes de sécurité des injections, brouettes polyvalentes, serviettes éponge de bain, savon de toilette et une provision de pétrole ; (iii) l’équipement de protection individuelle dont les blouses/tabliers de protection, salopettes/combinaison pantalon-veste, gants de manutention en cuir, lunettes de protection, bottes de sécurité, masques réutilisables et casques avec protège oreilles ; (iv) la dotation de 14 briseurs à verre concassé ; (v) la fourniture de caisses métalliques réceptrices de verre concassé déchargeables. 21 III.4 Principales forces, faiblesses, opportunités et menaces dans la GDMF dans les FOSA III.4.1 Forces ➢ L’existence de la DPSHA avec du personnel disposant des formations spécifiques en GDMF au sein de la Direction Générale des Services de Santé et de la Lutte contre le SIDA. Cette direction est en charge de la coordination et de la mise en œuvre de la politique nationale de gestion des déchets médicaux ; ➢ un personnel de l’administration centrale et celui des formations sanitaires comprenant le personnel de nettoiement « les travailleurs » formé en GDMF ; ➢ des plans types de l’incinérateur modèle Montfort modifié disponible à la DPSHA et à la Direction Générale des Ressources ; ➢ des plans types de briseurs à verre concassé/broyeur mécanique et de caisses métalliques sont disponibles à la DPSHA et à la Direction Générale des Ressources ; ➢ la disponibilité de documents stratégiques et de référence tels que : o L’Ordonnance ministérielle n° 630/770/142/2008 portant classification et gestion des déchets biomédicaux produits dans les structures de soins au Burundi du 04 février 2008 ; o le Plan Stratégique national de GDM 2014-2017 ; o les modules de formation en GDBM pour le personnel de santé ; o le document sur les directives nationales de GDM comprenant les déchets pharmaceutiques ; ➢ l’existence d’instituts de formation et de recherche comme l’INSP, la faculté de médecine de l’Université du Burundi et des universités privées ; ➢ l’existence d’écoles paramédicales publiques et privées ainsi que les instituts supérieurs paramédicaux tant publics que privé III.4.2 Principales faiblesses On peut déplorer cependant des lacunes observées dans le leadership et la coordination des FOSA en matière de GDMF notamment : ➢ la non appropriation de bonnes pratiques de GDMF par les BPS, BDS et responsables des FOSA ; ➢ une planification et une provision financière pour la gestion des DBMF insuffisantes ou inexistantes dans les budgets des FOSA ; ➢ des comités d’hygiène, santé et sécurité au travail mis en place dans les hôpitaux du niveau provincial parfois inopérants/non fonctionnels ; ➢ une insuffisance de conscientisation des prestataires et du personnel d’appui sur les dangers liés à la mauvaise gestion des DBMF ; ➢ une absence de texte contraignant pour le personnel qui se rend coupable de mauvaise GDMF ; ➢ une absence de données sur la quantité et la qualité de déchets produites dans les FOSA nationales ; d’où non intégration des données sur la GDMF dans le système national d’information ; 22 ➢ une insuffisance d’indicateurs de suivi interne en GDMF dans les FOSA ; ➢ une faible collaboration entre les services du MSPLS, du Ministère en charge de l’environnement et de l’administration territoriale en GDMF et en gestion de l’environnement ; ➢ une absence des privés surtout dans la collecte, le transport, le traitement et l’élimination finale des déchets médicaux et fécaux. III.4.3 Opportunités ➢ Une adhésion du pays dans beaucoup de conventions internationales portant sur l’environnement mais aussi le pays a plusieurs politiques d’orientation en matière de protection de l’environnement ; III.4.4. Menaces ➢ Absence de matériels et d’équipements de GDMF sur le marché local. 23 IV. ANALYSE DE LA SITUATION DE GESTION DES DECHETS MEDICAUX ET FECAUX DANS LES FOSA IV.1 Gestion des déchets médicaux Les déchets médicaux présentent des risques pour la santé du personnel de santé, des autres personnels évoluant dans les structures de santé (personnel de l’administration et des services techniques), de ceux qui les manipulent lors des différentes étapes de production, conditionnement, stockage, collecte, d'entreposage, de transport et de traitement/élimination finale, des malades et des gardes malades. S'ils sont mal gérés, la population risque aussi d'être mise en contact avec ces déchets. Ceux-ci doivent toujours suivre un itinéraire approprié et bien identifié, de leurs points de production à leur élimination finale. Cet itinéraire est composé de plusieurs étapes qui comprennent : la production, le triage ou la collecte séparée, le stockage, le transport hors-site (optionnel) le traitement et l’élimination finale. IV.1.1 Situation de la filière de gestion des déchets médicaux actuelle dans les FOSA IV.1.1.1 Tri des déchets sur le lieu de leur production Le triage est l’étape la plus importante pour une gestion réussie de déchets médicaux. Le triage consiste en la séparation sur la base de leurs propriétés dangereuses des différents types de déchets, les types de traitement et d’élimination qui leur sont appliqués. Une manière recommandée d’identifier les catégories de déchets de soins médicaux est de les disposer selon des codes couleur et dans des sacs ou conteneurs clairement étiquetés. Des efforts appréciables sont relativement faits dans ce domaine de déchets piquants. En effet, suite à la formation des agents de santé et des travailleurs sur la gestion des déchets médicaux et fécaux, dans les structures sanitaires en général, les déchets piquants sont placés dans 90,7% des cas dans des boîtes de sécurité. Toutefois, une infime quantité des seringues munies d’aiguilles et des aiguilles usagées sont retrouvées dans des poubelles, sur des paillasses, sur le sol dans les salles de soins et dans la cour. IV.1.1.2 Collecte des déchets au lieu de production Les déchets médicaux sont collectés sur les lieux de leur production dans différentes sortes de réceptacles de multiples couleurs et gabarits variables. Ces réceptacles sont dans 93,3% des cas des poubelles en matière plastique, en carton, en liane et en bois dans 6,67% des structures sanitaires visitées. Ils sont parfois munis de couvercle, vétustes, perforés de toute part. Ils sont rarement nettoyés et dans 100% des cas, ils ne sont jamais désinfectés. Dans ces « poubelles » sont collectés indifféremment tous les déchets produits par la structure sanitaire. Ainsi, les déchets infectieux (les flacons de produits sanguins à usage thérapeutique incomplètement utilisés ou arrivés à la péremption, les tubes de prélèvement de sang, les dispositifs de drainage, tout article de soins et tout objet souillé par (ou contenant) du sang ou 24 un autre liquide biologique (liquide pleural, péritonéal, péricardique, amniotique, synovial…), certains déchets de laboratoire (milieux de culture, prélèvements…) et les déchets assimilables aux déchets ménagers sont collectés dans les mêmes « poubelles ». Selon les normes internationales en matière de GDBM, les réceptacles de conditionnement des déchets doivent être étanches, couverts, entretenus et désinfectés. Dans les faits, il n’existe pas de système de codage uniforme pour toutes les structures sanitaires. L’application du système de codes couleur vise à assurer une identification immédiate et non équivoque du risque associé aux types de déchets biomédicaux à manipuler ou, à traiter. Les pratiques de collecte de déchets sur les lieux de leur production ne peuvent pas favoriser l’obtention des résultats satisfaisants dans la GDBM. Ceci est certainement le fait d’une faible sensibilisation et de la formation insuffisante donnée au personnel de santé sur la GDBM. L’inertie des habitudes est certainement le premier facteur de blocage pour un chan gement durable de la situation. IV.1.1.3 Stockage in situ Les déchets collectés dans les unités de soins et les salles des malades sont déchargés dans des poubelles en plastic de grande capacité (environ 200 litres) ou dans des poubelles en métal corrosif, le plus souvent non étanches et non couvertes. Ces grandes poubelles sont placées dans les couloirs, devant les salles de soins ou les salles de malades, ou encore dans la cour sans mesure particulière de protection. Excepté à l’Hôpital Prince Régent Charles de Bujumbura, dans aucune autre structure de santé, aucun site de stockage interne aménagé des déchets n’existe. Ce site serait un lieu réservé, qui se ferme à clé et n’offrant de possibilité d’accès aux animaux, rongeurs et insectes. Il est érigé pour stocker les DBM infectieux. Il doit être séparé des réserves ou des zones de préparation alimentaire. Les zones d'entreposage, - qu'il s'agisse d'une aire, d'un local ou d'un bâtiment séparé -, doivent être dimensionnées en fonction de quantités de déchets produites et de la fréquence des collectes. IV.1.1.4 Transport - Transport in situ Le transport à l’intérieur des FOSA des déchets collectés se fait le plus souvent dans des brouettes, des chariots porte-poubelles, des charrettes. Les chariots affectés au transport de DBM dans une structure de santé doivent être conçus de manière à éviter les dispersions accidentelles et doivent être constitués de matériaux capables de résister aux agents de nettoyage. Ils doivent présenter les caractéristiques suivantes : a) facilité de chargement et de déchargement ; 25 b) absence de bords coupants susceptibles d'endommager les sacs ou les conteneurs de déchets lors du chargement ou du déchargement ; c) facilité de nettoyage. - Transport hors site Le transport hors site est assuré par les SETEMU, les sociétés privées et les associations impliquées dans la gestion des DBM. Aucune structure de santé n’assure le transport hors site de ses déchets. Le transport des DBM se fait sans aucune précaution. Les DBM sont transportés dans des véhicules à bennes de collecte des déchets ménagers et industriels qui assurent aussi la collecte d’autres types de déchets comme les matériaux lourds et encombrants. Une déperdition des DBM est souvent observée le long des voies publiques lors de leur transport dans des véhicules bennes ouvertes ou dans des véhicules à traction humaine, genre pousse-pousse. Il est recommandé de transporter les DBM dans des véhicules, des conteneurs ou des contenants réservés exclusivement aux déchets biomédicaux. Ces moyens de transport devraient être dûment identifiés conformément aux normes requises. IV.1.2 Systèmes de Traitement et Elimination Le traitement des DBM se fait sur le site et aussi hors site. Les méthodes de traitement/élimination finale adoptées sont : l’incinération, le compostage, l’enfouissement et l’évacuation vers la décharge publique. IV.1.2.1 Le traitement sur site Le traitement sur site est une option adoptée en général par 100% des CDS visités et environ 50% des hôpitaux. Les méthodes agréées sont l’incinération, le compostage et l’enfouissement. (i) Incinération L’incinération est un traitement thermique basé sur la combustion avec excès d’air (oxygène). La température de combustion dans les incinérateurs varie entre 850°C et 1200°C. Ce traitement permet de réduire la masse des déchets de 70 % et leur volume de 90 % et supprime les risques de blessure et de coupure. La présence d’incinérateurs traditionnels ou artisanaux a été constatée au niveau des FOSA, ces incinérateurs sont pour la plupart hors service. Ceux qui sont encore en service fonctionnent comme des brûleurs. Tous les incinérateurs traditionnels n’assurent qu’une combustion insuffisante des déchets et produisent des fumées avec comme conséquence majeure une production excessive de monoxyde de carbone, de dioxines et de furanes. L’exposition aux dioxines, aux furanes et aux PCB coplanaires peut avoir des effets dommageables pour la santé. Les déchets piquants tranchants et contondants sont simplement brûlés dans des fosses creusés dans la cour des 26 structures sanitaires ou en plein air. Les risques de blessure et de coupure demeurent élevés. La présence de seringues et d’aiguilles sur les sites de brûlage est souvent observée. (ii) Fosse à compost ou fosse organique Cette méthode d’élimination est utilisée pour les déchets d’activités de soins non infectieux, notamment les « déchets de classe A », les déchets hôteliers ou d’hébergement produits en dehors des zones d’hospitalisation et de soins, les déchets de cuisine et des services de restauration collective, les déchets provenant des locaux administratifs. Les fosses à compost sont creusées dans la cour de la structure sanitaire. Selon les dispositions de l’article 11 de l’ordonnance interministérielle n°630/770/142/2008 portant classification et gestion des biomédicaux produits dans les structures de soins au Burundi, le site choisi pour creuser cette fosse ne doit pas être accessible à la population et aux animaux. La fosse d'environ 3 x 3 x 2 mètres de dimension sera régulièrement recouverte de terre pour empêcher la multiplication des insectes. Malheureusement dans les FOSA, les fosses ne sont pas protégées. Les clôtures faites de haies vives ne sont pas dotées de porte, elles ne sont pas fermées. De même, les déchets jetés dans ces fosses ne sont pas recouverts de terre. La couverture journalière ou périodique des déchets par une couche de terre assure leur protection contre les animaux errants et les insectes. Par ailleurs, dans ces fosses, outre les déchets de la classe A, y sont jetés aussi des déchets infectieux des classes B1 et B2. Les fosses organiques étant accessibles aux personnes y compris les enfants qui farfouillent dans cette espèce de « décharge » et les animaux errants. Aussi, les risques de contamination des maladies infectieuses, de blessures et autres traumatismes sont réels. (iii) Fosses biologiques Les fosses biologiques sont aménagées à l’intérieur des structures sanitaires. Le revêtement des fosses visitées est fait en matériaux durables qui renforcent l’imperméabilité du sol. Ces fosses sont recouvertes d’une dalle en béton armé. Elles sont munies d’un regard dont l’ouverture devrait être verrouillée par un cadenas. Certaines des fosses sont dotées de tuyau de ventilation dont la hauteur n’est pas conforme aux normes de rejets de gaz nauséabonds et toxiques. Les fosses biologiques, dénommées parfois fosses à placentas sont recommandées pour l’élimination finale des déchets de la classe B3 à savoir les placentas, les amputations, les coupures d’organes ou des parties du corps. IV.1.2.2 Le traitement hors site Les déchets assimilables aux déchets ménagers sont collectés dans les hôpitaux de Bujumbura par les SETEMU et les sociétés privées, y compris les associations agréées. Néanmoins, dans ces poubelles sont contenues toute sorte de DBM : déchets tranchants et piquants, déchets infectieux, déchets hautement infectieux, etc. Ils sont acheminés sur la décharge publique de 27 Buterere. Selon une étude menée par le SEP/CNLS, 23,53% des hôpitaux éliminaient leurs déchets par le biais de la SETEMU et de la BGC qui les déversaient dans la décharge de Buterere. Cette décharge est située dans un quartier habité sur une zone sablonneuse non imperméabilisée à côté d'un cours d'eau (la Rivière Kinyankonge) qui se jette dans le Lac Tanganyika et qui peut le contaminer. Les eaux de ce cours d'eau sont régulièrement consommées par une partie de la population et des troupeaux de vaches qui pâturent dans cette zone. La décharge n’est pas aménagée. Elle ne répond pas aux normes environnementales recommandées. Les déchets qui sont entassés sur le site de la décharge sont brûlés. Il s’y dégage des fumées, de particules et des poussières, et de gaz toxiques (monoxyde de Carbone (CO), dioxyde de soufre (SO2), oxydes d’azote (NOx = NO + NO2), métaux lourds : plomb, mercure, zinc, cadmium, composés organiques persistants conséquences d’une combustion incomplète des matières fossiles et de la biomasse. Les déchets pharmaceutiques subissent un traitement final particulier. Dans toutes les structures sanitaires, le traitement des médicaments périmés a lieu en dehors des lieux de leur production. C’est un comité de destruction de ces déchets mis en place par la Direction des Pharmacies qui procède à l’élimination des déchets pharmaceutiques. Tableau 2 : Production des déchets médicaux de quelques FOSA Nom de Nombre de lits Estimation des Méthodes de traitement et l’Établissement quantités élimination des DBM produites en Kg/jour HOPITAUX DE NIVEAU TERTIAIRE HPRC 514 150 Incinérateur électrique à combustion pyrolytique est en panne. L’hôpital utilise un incinérateur artisanal qui est fonctionnel. La fosse biologique (fosse à placentas) est utilisée. Hôpital 260 140 L’hôpital utilise un incinérateur Militaire artisanal et une fosse biologique. CHUK 421 100 Incinérateur électrique à combustion pyrolytique est fonctionnel. Fosse biologique (fosse à placentas) est utilisée. 28 CPLR 180 100 Incinérateur modèle Montfort est fonctionnel. Incinérateur artisanal est aussi utilisé parallèlement avec le Montfort car la quantité de déchets à gérer est importante. La CPLR utilise la fosse biologique (fosse à placentas), la fosse à cendre et la fosse à compost financées par le Projet de la banque mondiale PADSs CNPK 70 20 Incinérateur artisanal HÔPITAUX DE 2ÈME RÉFÉRENCE Ngozi 200 100 Incinérateur électrique en panne. Incinérateur modèle Montfort Incinérateur artisanal Fosse biologique (fosse à placentas) Fosse à cendre Fosse à compost Gitega 189 80 Incinérateur modèle Montfort Fosse biologique (fosse à placentas) Fosse à cendre Fosse à compost Broyeur mécanique/briseur de verre Fosse à verre concassé Bururi 126 50 Incinérateur électrique en panne. Incinérateur modèle Montfort Incinérateur artisanal Fosse biologique (fosse à placentas) Fosse à cendre Fosse à compost HOPITAUX DE 1ERE REFERENCE ET CDS Muramvya 155 45 Incinérateur électrique en panne. Incinérateur modèle Montfort Fosse biologique (fosse à placentas) Fosse à cendre Fosse à compost 29 Hôpital de 87 40 Incinérateur modèle Montfort Cibitoke Fosse biologique (fosse à placentas) Fosse à cendre Fosse à compost Kirundo 104 45 Incinérateur artisanal Incinérateur modèle Montfort Fosse biologique (fosse à placentas) Fosse à cendre Fosse à compost Broyeur mécanique/briseur de verre Fosse à verre concassé Hôpital de 72 45 Incinérateur artisanal Rumonge Pas de fosse biologique Hôpital d’Ijenda 80 35 Incinérateur artisanal Fosse biologique CDS Musaga 9 2.2 Incinérateur modèle Montfort Fosse biologique (fosse à placentas) Fosse à cendre Fosse à compost CDS Nyakararo 8 2.1 Incinérateur artisanal Fosse biologique Source : Plan actualisé de gestion des déchets médicaux dans le cadre du Projet de transformation du secteur santé « PROJET KIRA » 30 IV.1.3 Schéma idéal de gestion des déchets biomédicaux La filière idéale de gestion des déchets biomédicaux est reprise dans le schéma synthèse ci- dessous. Figure 1 : Schéma synthétique de gestion des déchets biomédicaux Ce schéma reprend toute la filière de GDM depuis la génération et tri à la source jusqu’au traitement/élimination finale. En outre, la destruction des déchets plastiques trouve la solution dans les incinérateurs modèles Montfort. La cheminée de 12 m de hauteur et la température de combustion de 800°C font que ce type de déchet est totalement détruit sans odeur nauséabonde. Ces déchets peuvent causer des conséquences sur la santé et l’environnement en cas d’incinération incomplète. 31 IV.2 Gestion des déchets fécaux IV.2.1 Réglementation de la gestion des déchets fécaux La gestion des déchets fécaux et des eaux vannes est principalement régie par la Loi n°1/011 du 30 Mai 2018 Portant Code d’Hygiène et Assainissement au Burundi. Le Code d’Hygiène et Assainissement au Burundi en son chapitre I, donne en effet la définition des déchets fécaux et indique à l’article 38, la manière dont les matières excrémentielles doivent être gérées notamment dans les agglomérations qui ne disposent pas d’un système d’assainissement collectif. Selon cet article « Dans les agglomérations qui ne disposent pas d’un système d’assainissement collectif (réseau d’égout), la fosse septique est un équipement sanitaire de référence. Elle destinée à la collecte et la liquéfaction des matières excrémentielles. Elle doit être dotée d’un dispositif épurateur. Les produits d’épuration seront évacués selon les méthodes définies par la réglementation en vigueur ». IV.2.2 Situation de la filière de gestion des déchets fécaux dans les structures de soins Il convient de noter d’abord que selon les résultats de l’enquête nationale de l’assainissement de base (ENAB 2012), seulement 16% des ménages disposaient en 2012 des latrines adéquates en milieu rural et 33% en milieu urbain. Selon les observations faites par le personnel du Ministère de la Santé Publique et de la Lutte contre le SIDA, dans tous les CDS, des latrines construites en matériaux locaux existent. Elles sont utilisées aussi bien par le personnel de santé que par les malades et les visiteurs. Souvent ces latrines ne sont pas appropriées comme le démontre le tableau suivant et leur propreté laisse parfois à désirer. Tableau n°3 : Répartition des latrines dites adéquates N° Province Taux de couverture WC Latrine Latrine raccordé améliorée non adéquate simple ventilée 1 Bubanza 27% 0% 0% 35% 2 Bujumbura 15% 1% 0% 16% 3 Bururi 19% 2% 0% 19% 4 Cankuzo 15% 0% 1% 13% 5 Cibitoke 11% 0% 0% 15% 6 Gitega 6% 0% 0% 6% 7 Karusi 32% 0% 0% 0% 8 Kayanza 5% 1% 0% 5% 9 Kirundo 11% 0% 1% 12% 10 Makamba 25% 0% 0% 29% 32 11 Muramvya 4% 0% 0% 3% 12 Muyinga 8% 0% 1% 9% 13 Mwaro 36% 0% 5% 52% 14 Ngozi 18% 1% 0% 15% 15 Rutana 4% 0% 0% 10% 16 Ruyigi 4% 0% 0% 4% 17 Bujumbura Mairie 37% 35% 0% 11% TOTAL 16% 3% 1% 13% Source : ENAB 2012 Les eaux usées produites par les CDS sont traitées comme les eaux usées domestiques. Elles sont évacuées dans des puits perdus de fortune creusés ou simplement sur le sol dans la cour. Il est cependant reconnu que les eaux usées des CDS sont parfois toxiques et nécessitent un examen particulier malgré la faiblesse du volume des eaux rejetées. Les installations sanitaires des hôpitaux sont de type « fosses septiques ». Dans la plupart des hôpitaux, les eaux noires sont exclusivement évacuées dans des fosses septiques. Ces ouvrages d’assainissement (les fosses septiques) ne résolvent de loin pas tous les problèmes, notamment en ce qui concerne le traitement des substances médicamenteuses se retrouvant dans les urines ou les selles. Elles assurent cependant un prétraitement grossier relativement efficace. Le Centre Hospitalo-Universitaire de Kamenge (CHUK) dispose d’une station d’épuration des eaux usées (STEP) qui n’est plus fonctionnelle depuis plusieurs années. Les eaux usées du CHUK transitent dans les installations de cette STEP avant leur rejet dans le réseau d’égouts de la ville de Bujumbura. Il sied de noter que ces eaux usées ne subissent aucun traitement préalable avant leur rejet dans les égouts. Les eaux usées autres que les excréta des autres hôpitaux de Bujumbura sont directement évacuées dans les réseaux d’égouts de la ville. II est fondamental de considérer l’évacuation des excrétas, des eaux usées et des déchets comme une chaîne interrompue d’acteurs et de services, depuis le niveau de la structure sanitaire « producteur » initial jusqu’à celui de l’entreposage et du traitement des produits polluants, en passant par leur évacuation et leur transport. La PNHAB porte systématiquement sur l’ensemble de la filière et souligne les articulations entre les différents maillons de cette filière. IV.2.3 Stratégie préconisée pour la gestion des déchets fécaux : l’approche ATPC L’approche actuellement préconisée pour une bonne gestion de déchets fécaux est celle dite l’ATPC (Document Approche ATPC synthétisé). • ATPC= Assainissement Total Piloté par la Communauté • C’est une approche qui vise à enrayer la défécation à l’air libre en améliorant la couverture de l’assainissement en milieu rural et péri - urbain ; 33 • Elle cherche principalement à : - provoquer un changement de comportement collectif en suscitant un sentiment de dégoût de la défécation en plein air ; - amener la communauté par une prise de décision collective, à mettre fin à la défécation à l’air libre, par l’adoption de nouvelles normes sociales, la construction sans aucune subvention et l’utilisation des latrines salubres par chaque ménage. L’approche ATPC a pour objet de : ➢ provoquer une réaction de dégoût et de honte vis-à-vis de la défécation à l’air libre au sein de la communauté afin d’amener la communauté à prendre conscience des dangers et des impacts de la défécation à l’air libre L’approche ATPC est basée sur : • La stimulation du dégoût de la défécation à l’air libre ; • La promotion du respect de soi ; • La valorisation du savoir-faire local, des techniques, connaissances et expertises locales ; • Le développement de l’esprit de solidarité communautaire ; • le déclenchement d’un changement de comportement sanitaire collectif ; • Le développement d’un style de communication un peu provocateur, amusant et non interventionniste qui laisse l’initiative de la prise de décision et l’action communautaire. IV.2.4 Engagement du pays pour une bonne gestion des déchets fécaux d’après la Déclaration de NGOR Les pays signataires de la Déclaration de Ngor dont le Burundi se sont engagés à « l’Accès universel à des services d'assainissement et d'hygiène adéquats et durables » et « la Fin de la défécation à l’air libre d'ici 2030 ». En effet, le 27 mai 2015, à AfricaSan 4, les ministres africains ont adopté 10 engagements spécifiques pour : Assurer l'accès universel à des services d'assainissement et d'hygiène adéquats et durables et éliminer la défécation à l’air libre d'ici 2030. 34 Figure 2 : Les engagements de NGOR et les ODD Source : Document sur les engagements de Ngor 35 V. PRINCIPAUX RISQUES ET EFFETS ENVIRONNEMENTAUX ET SOCIAUX LIES A LA MAUVAISE GESTION DES DECHETS MEDICAUX ET FECAUX V.1 Caractérisation des DBM selon les Directives nationales de gestion des déchets médicaux A. Les DBM sans risques (déchets ordinaires) Les déchets de soins médicaux sans risques comprennent tous les déchets n’ayant pas été infectés comme les ordures de bureaux, les emballages et les restes alimentaires. Ils sont similaires aux ordures ménagères ou municipales courantes et peuvent être traités par les services municipaux de nettoyage. Ils représentent entre 75% et 90% de la quantité totale des déchets de soins médicaux produits par les institutions médicales. Ils peuvent être répartis en trois groupes : A.1 Les déchets recyclables. Ils comprennent le papier, les caisses en carton, les plastiques ou métaux non contaminés, les cannettes ou verres recyclables si une industrie de recyclage existe dans le pays. A.2 Les déchets de soins médicaux biodégradables Cette catégorie inclut par exemple les restes alimentaires et les déchets de jardins pouvant être compostés. A.3 Les autres déchets non dangereux Sont inclus dans cette catégorie tous les déchets ne présentant pas de dangers et n’appartenant pas aux groupes A1 et A2. B. Les déchets biomédicaux nécessitant une attention particulière Il s’agit notamment : B.1 Les déchets anatomiques humains Cette catégorie de déchets comprend les parties anatomiques, organes et tissus humains ainsi que les poches de sang. (Exemple : déchets de tissus, organes enlevés, parties du corps amputés, placentas, etc.). B.2 Les déchets tranchants et piquants Ce sont ceux qui sont étroitement liés aux activités médicales et qui posent un risque potentiel de blessure et d’infection par leur piqûre ou leur caractère tranchant. 36 Pour cette raison, ils sont considérés comme étant une des catégories de déchets les plus dangereux produits dans les établissements sanitaires et doivent être gérés avec le plus grand soin (Exemples : Tous les types d’aiguilles de verres cassés, d’ampoules, de lames scalpels, de lancettes, de fioles vides, etc.). (Exemple : Tous les types d’aiguilles, de verres cassés, d’ampoules, de lames scalpels, de lancettes, de fioles vides). B.3 Les déchets pharmaceutiques Le terme « Pharmaceutique » embrasse une multitude d’ingrédients actifs et de type de préparation, allant des infusions aux métaux lourds contenant des médicaments très spécifiques. De ce fait, la gestion de ces déchets nécessite l’utilisation d’une approche différenciée. Cette catégorie de déchets inclus les produits pharmaceutiques périmés ou non utilisables pour d’autres raisons (exemple : les campagnes de retrait de produits). Les déchets pharmaceutiques sont divisés en trois classes : B.3.1 Les déchets pharmaceutiques non dangereux. Cette classe comprend des produits pharmaceutiques tels que les infusions de camomille ou les sirops anti-toussifs qui ne posent pas de dangers lors de leur collecte, stockage intermédiaire et traitement. Ces déchets ne sont pas considérés comme dangereux et doivent être traités en même temps que les déchets municipaux. B.3.2 Les déchets pharmaceutiques potentiellement dangereux Cette classe comprend les déchets pharmaceutiques qui présentent un danger potentiel lorsqu’ils sont mal utilisés par des personnes non autorisées. Ils sont considérés comme déchets dangereux et leur gestion doit se dérouler dans des unités d’élimination appropriées. B.3.3 Les déchets pharmaceutiques dangereux Cette classe comprend les éléments contenant des métaux lourds ainsi que les désinfectants contenant ces mêmes métaux qui, à cause de leur composition, requièrent un traitement spécial. Ils doivent être considérés comme déchets dangereux et leur gestion doit se faire dans des unités d’élimination appropriées. B.4 Les déchets pharmaceutiques cytotoxiques Les déchets pharmaceutiques cytotoxiques sont ceux qui peuvent provenir de l’utilisation (administration aux patients), de la fabrication et de la préparation de produits pharmaceutiques avec un effet cytotoxique (antinéoplasique). Ces substances chimiques peuvent être divisées en six groupes principaux : les substances alkylées, les antimétabolites, les antibiotiques, les plantes alcaloïdes, les hormones et les autres. Un risque potentiel pour les personnes qui 37 manipulent les produits pharmaceutiques cytotoxiques provient surtout des propriétés mutagènes, carcinogènes et tératogènes de ces substances. Les résidus liquides de concentrés cytotoxiques, les produits pharmaceutiques et matériaux dont il est prouvé qu’ils sont visiblement contaminés par des substances pharmaceutiques cytotoxiques doivent être traités comme des déchets pharmaceutiques cytotoxiques. En conséquence, ces déchets posent un danger et les mesures qui doivent être prises doivent également inclure les mêmes dispositions que celles requises par la médecine et sécurité du travail. Exemples : les résidus liquides de concentrés cytotoxiques, les produits pharmaceutiques et matériaux cytotoxiques dont il est prouvé qu’ils sont visiblement contaminés par des substances pharmaceutiques cytotoxiques doivent être traités comme des déchets pharmaceutiques cytotoxiques. B.5 Les déchets sanguins et les fluides corporels Ils comprennent les déchets qui ne sont pas catégorisés comme infectieux mais sont contaminés par du sang humain ou animal, des sécrétions et des excrétions. Il est légitime de penser que ces déchets pourraient être contaminés par des agents pathogènes. Exemples : les pansements et prélèvements, les seringues sans aiguilles, les équipements d’infusion sans pointes, les bandages, etc. B.6 Les déchets infectieux et hautement infectieux Le caractère infectieux représente l’une des catégories de dangers listées en annexe II de la Convention de Bâle et définie sous la classe H6.2. Des mesures spéciales liées à la gestion des déchets infectieux doivent être de rigueur à chaque fois que ceux-ci sont connus ou sur la base de l’expérience médicale supposés être contaminés par des agents vecteurs de maladies et lorsque cette contamination donne des raisons de penser que la maladie pourrait se répandre. Dans cette catégorie, on distingue deux groupes dépendant du degré d’infection qui leur est attribuée : B.6.1 Les déchets infectieux Cette classe comprend tous les déchets biomédicaux et d’activités de soins connus ou cliniquement démontré par un professionnel de la médecine humaine ou vétérinaire, comme ayant le potentiel de transmettre des agents infectieux aux hommes ou aux animaux. Les déchets de ce type proviennent typiquement des lieux suivants : les salles d’isolation des hôpitaux, les salles de dialyse ou les centres de traitement des patients infectés par les virus de l’hépatite (dialyse jaune), les unités de pathologie, les salles d’opérations, les cabinets médicaux et les laboratoires qui traitent spécialement les patients souffrant des maladies citées plus haut. 38 Ce type de déchet comprend : Les matériaux et équipements réformés ou déjà utilisés qui sont contaminés par du sang ou ses dérivés, d’autres fluides corporels ou excrétions de patients ou d’animaux infectés par des maladies dangereuses et contagieuses, les déchets contaminés de patients connus pour avoir des maladies sanguines et qui doivent subir des hémodialyses( exemples : les équipements de dialyse tels que les tubes et les filtres, les draps, linges, tabliers, gants jetables ou les combinaisons de laboratoire contaminées par du sang). Les carcasses ainsi que la litière et les défécations d’animaux de laboratoire, s’il y a risque de transmission des maladies mentionnées plus haut. Exemples : Le sang des patients contaminés par le VIH, l’hépatite virale, la brucellose, la Fièvre Q, les fèces de malades infectés par la fièvre typhoïde, l’entérite, le choléra. Les sécrétions des voies respiratoires des malades infectés notamment par la tuberculose, l’anthrax, la rage et la poliomyélite. B.6.2 Les déchets hautement infectieux Ils comprennent toutes les cultures microbiologiques dans lesquelles un quelconque type multiplication d’agents pathogènes s’est produit. Ils sont produits dans des instituts travaillant dans le domaine de l’hygiène, de la microbiologie et de la virologie ainsi que des laboratoires, des cabinets médicaux et établissements similaires. Les déchets de laboratoire (cultures et stocks contenant des agents biologiques viables artificiellement cultivés pour augmenter leur nombre de manière significative, y compris les contenants et les équipements utilisés pour transférer, inoculer et mélanger des cultures d’agents infectieux et les animaux de laboratoire contaminés). Exemples : les cultures d’expectoration des laboratoires de tuberculose, les caillots et matériels en verrerie contaminés générés dans les laboratoires d’analyses médicales et les cultures micro biologiques à haute concentration produites dans ces mêmes laboratoires. Les autres déchets dangereux Cette catégorie de déchets n’appartient pas exclusivement au domaine médical. Elle comprend : Les substances chimiques gazeuses, liquides et solides à haute teneur en métaux lourds comme les batteries, les conteneurs pressurisés, etc. Les déchets chimiques comprennent les substances chimiques déjà utilisées et produites pendant les procédures de désinfection ou, les processus de nettoyage. Ils ne sont pas tous dangereux, mais certains possèdent des propriétés toxiques, corrosives, inflammables, réactives, explosives, de sensibilité aux chocs, cyto- ou génotoxiques. Ils doivent être traités selon les spécifications indiquées pour chaque type de substance chimique. Les déchets à haute teneur en métaux lourds et leurs dérivés sont potentiellement très toxiques. Ils sont considérés comme un sous-groupe des déchets chimiques et doivent être traités comme tels. 39 Les containers pressurisés se composent de conteneurs pleins ou vides ou, de boites métalliques d’aérosol, contenant du liquide, gaz ou poudre sous-pression. Exemples : Les thermomètres, jauge de tension artérielle, solutions de fixation et de développement de clichés des services de radiologie, solvants halogènes ou non halogènes, substances chimiques organiques et non organiques. B.7 Les déchets de soins médicaux radioactifs Les déchets radioactifs comprennent les liquides, gaz et solides contaminés par des radionucléides dont les radiations ionisantes ont des effets génotoxiques. Les rayons ionisants qui concernent la médecine incluent les rayons X et γ ainsi que les particules α- et β -. Une différence importante entre ces radiations se trouve dans le fait que les rayons X sont émis par des tubes à rayons X uniquement lorsque les équipements qui les génèrent sont en marche, alors que pour les rayons γ, les particules α- et β – émettent des radiations en continu. Le type de substances radioactives utilisées dans les établissements sanitaires génère des déchets à faible radioactivité. Il concerne principalement des activités de recherches thérapeutiques et d’imagerie médicale où le Cobalt (60Co), le Technétium (99mTc), Iode (131I) et Iridium (192Ir) sont très souvent utilisés. Exemples : les déchets solides, liquides et gazeux contaminés par des radionucléides générées à partir d’analyses de tissus et fluides corporels in vitro, d’imagerie d’organes corporels in vivo et de dépistage de tumeurs, de procédures d’investigation et thérapeutiques. V.2 Risques et effets environnementaux et sociaux liés à la mauvaise gestion des déchets médicaux et fécaux V.2.1 Risques environnementaux Les risques environnementaux sont liés à la propagation à l’extérieur des établissements de soins, de micro-organismes pouvant occasionner la contamination de la chaîne alimentaire. En effet, les animaux domestiques en quête de nourriture au niveau des décharges publiques ou sauvages peuvent ingérer des déchets issus des soins de santé ; ce qui peut entraîner une propagation potentielle de maladies et de contaminants chimiques à travers la chaîne alimentaire. V.2.2 Risques sanitaires Les déchets liés aux soins de santé constituent un réservoir de micro-organismes potentiellement dangereux susceptibles d’infecter les malades hospitalisés, les agents de santé et le grand public. Les risques liés à une mauvaise gestion des déchets issus des soins de santé portent globalement sur : 40 ➢ des blessures accidentelles : risques d’accident pour personnel de santé ; les enfants qui jouent (ou qui font leurs besoins) sur les décharges d’ordure ainsi que les récupérateurs non avisés ; ➢ des intoxications aiguës, des infections nosocomiales et des nuisances pour le personnel de santé et de collecte (odeurs, exposition, manque d’équipements de protection, absence de suivi médical, etc.) ; ➢ Pour ce qui concerne les infections, les catégories suivantes sont identifiées : ✓ les maladies virales telles que le VIH/SIDA, l’Hépatite Virale B (HVB) et l’Hépatite Virale A. Sont principalement exposés à ces pathologies le personnel de santé, les accompagnants, le personnel d’entretien et les populations riveraines des décharges (enfants, récupérateurs, etc.) ; ✓ les maladies microbiennes ou bactériennes, telles que la tuberculose, les streptocoques, la fièvre typhoïde, etc. ; ✓ les maladies parasitaires, (issues des selles provenant des centres de santé et rejetées dans les dépotoirs publics situés près des habitations) telles que la dysenterie, les ascaris, etc. ✓ les infections nosocomiales. Les principales personnes exposées dans le processus de gestion des DMF sont notamment : (i) les patients et les professionnels de la santé (personnel médical et paramédical) se trouvant dans les établissements de soins ; (ii) les aides-soignants, les servants, les agents d’entretien, les préposés à l’incinération, etc.; (iii) en dehors du périmètre hospitalier, les agents des sociétés privées ou des ONG chargés de la collecte, du transport et de la mise en décharge des ordures ménagères mélangées aux DBMF ; (iv) les récupérateurs informels qui pratiquent de façon permanente ou occasionnelle la fouille des ordures, notamment les femmes et les enfants et (v) les populations qui utilisent des objets hospitaliers récupérés pour des usages domestiques. En 2000, l’Organisation Mondiale de la Sante estimait que, dans le monde, les accidents avec déchets piquants/tranchants ont causé 66 000 cas d’infection par le virus de l’hépatite B, 16 000 cas d’infection par celui de l’hépatite C et 200 à 5000 cas d’infection par le VIH chez le personnel des structures de soins. Un autre risque infectieux potentiel est la propagation, à l’extérieur des FOSA, de microorganismes, parfois résistants, présents dans ces établissements. V.2.3 Risques biologiques associés à l’exposition aux déchets solides domestiques Les conditions d’exposition étant souvent les mêmes pour les employés s’occupant des déchets domestiques ou médicaux, l’impact sur la santé des employés s’occupant des déchets domestiques peut être utilisé comme indicateur pour ceux qui sont chargés des déchets médicaux. Différentes études dans des pays à haut revenu ont montré que les employés s’occupant des déchets domestiques ont, par comparaison avec la population générale (i) un risque d’infection 41 6 fois plus élevé ; (ii) un risque de contracter une maladie pulmonaire allergique 2,6 fois plus élevé ;(iii) un risque de contracter une bronchite chronique 2,5 fois plus élevé ; iv) un risque de contracter une hépatite 1,2 fois plus élevé. Les maladies pulmonaires et les bronchites sont dues à l’exposition aux bio-aérosols contenus dans l’air des décharges ou des lieux de stockage ou de traitement des déchets. V.2.4 Risques chimiques De nombreux produits chimiques et pharmaceutiques sont utilisés dans les structures de soins. La plupart représentent un risque pour la santé de par leurs caractéristiques (toxiques, cancérigènes, mutagènes, toxiques pour la reproduction, irritantes, corrosives, sensibilisantes, explosives, inflammables, etc.). Le contact avec ces produits peut se faire par différentes voies d’exposition : par inhalation de gaz, vapeurs ou gouttelettes, par contact cutané ou sur les muqueuses et par ingestion. Certains produits présentent des incompatibilités et peuvent générer des gaz toxiques lorsqu’ils sont mélangés (exemple : chlore et acides). 42 VI. MESURES DE SECURITE RECOMMANDEES DANS LES STRUCTURES DE SANTE POUR LA GESTION DES DECHETS MEDICAUX ET FECAUX VI.1 Mesures de prévention Les mesures de prévention peuvent être divisées en deux catégories (primaire et secondaire) : VI.1.1. Prévention primaire La prévention primaire comporte quatre niveaux hiérarchiques : ➢ Élimination du danger : par exemple produits moins toxiques, élimination du mercure, matériel d’injection sans aiguille. ➢ Prévention collective et technique : par exemple, conteneurs à aiguilles, ventilation. ➢ Prévention organisationnelle : par exemple, cahiers des charges, gestion (tri-emballage- identi�cation-stockage-transport), bonnes pratiques (p. ex. pas de recapuchonnage, désinfection des déchets avant leur emballage), formation. ➢ Prévention personnelle : équipement de protection individuelle (EPI), vaccination, lavage des mains. VI.I.2. Prévention secondaire Il s'agit des mesures en cas d’accident (AES, déversements des produits biologiques, chimiques et autres…). Le responsable local des déchets, le directeur de l’hôpital, le chef nursing et le titulaire du centre de santé auront la responsabilité de véri�er régulièrement si les mesures de protection sont respectées. Le responsable chargé de l’hygiène et le responsable des services généraux exécuteront régulièrement une analyse de risques pour contrôler l’efficacité des mesures prises et pour identi�er les mesures complémentaires à mettre en place. En plus du risque infectieux, il ne faudra pas oublier les autres risques : risques chimiques, risques mécaniques avec les machines/installations, risques de brûlure (incinérateur-autoclave), risques liés à la charge physique ou à l’absence de principes ergonomiques (par exemple, lors du déplacement de fûts inadaptés pour contenir les déchets) et risques de chute en travaillant dans des zones humides. VI.2 Equipements de protection individuelle Le choix d’un équipement de protection individuelle dépend de l’activité. Ainsi, le personnel qui manipule les déchets ne portera pas les mêmes équipements que le personnel de soins. D’une manière générale, les équipements de protection individuelle sont repris dans le tableau 8 suivant. 43 Tableau 4 : Equipements de protection individuelle TYPES DE PROTECTION EQUIPEMENTS DE PROTECTION Protection du visage : Visière pour toutes les activités avec risque de projection de liquides biologiques ou produits chimiques, et le travail à l’incinérateur. Protection des yeux : Lunettes de protection Protection respiratoire : ▪ Masque poussière FFP1 pour toute activité qui génère de la poussière (enlèvement de cendres, nettoyage au balai du local de stockage des déchets). ▪ Masques FFP2 pour manipuler les déchets de patients atteints par exemple de tuberculose. Attention : ✓ les masques poussières (FFP1-FFP2-FFP3) ne protègent pas contre les gaz et vapeurs (p. ex. : mercure, solvants) ; ✓ les masques chirurgicaux protègent le patient. Ils n’offrent qu’une protection limitée au personnel (photos). Protection du corps : Tabliers, combinaisons pour la collecte, le transport et le traitement des déchets Protection des mains : ▪ Gants jetables pour le personnel de soins ou de nettoyage (vinyle ou nitrile). ▪ Gants jetables pour le personnel des laboratoires (nitrile). ▪ Gants de protection robustes pour le transport et le traitement des déchets. Attention : ✓ éviter les gants en latex (allergie) ; ✓ le nitrile est plus résistant aux produits chimiques et aux déchirures que le vinyle. Protection des pieds : ▪ Chaussures fermées et antidérapantes pour tout le personnel. ▪ Chaussures de sécurité ou bottes avec protection contre la perforation pour le personnel des déchets Images : Masques de protection Masque chirurgical Masque de protection respiratoire contre les aérosols émis contre les risques d’inhalation (poussières) des particules Efficacité évaluée dans le sens de l’expiration 44 VI.3 Hygiène personnelle L’hygiène personnelle de base est importante pour réduire les risques d’infection et couper la chaîne de l’infection lors de la manipulation des déchets médicaux. Un lavage minutieux des mains avec une quantité suffisante d’eau et de savon antiseptique élimine plus de 90% des micro-organismes qui s’y trouvent. Idéalement, des lavabos avec eau chaude et savon devront être installés partout où des déchets sont manipulés (zone de stockage et de traitement). � Quand se laver les mains ? ✓ au début de l'acte et à la fin. ✓ après tout contact avec des déchets ; ✓ après avoir retiré ses gants ; ✓ après avoir retiré son masque ; ✓ avant ou après certains gestes de la vie courante (manger, aller aux toilettes, se moucher...). � Comment se laver les mains (Norme 15190) ? ✓ se mouiller les mains et les poignets ; ✓ appliquer une dose de savon liquide ; ✓ faire mousser en se massant les mains et en insistant sur les espaces interdigitaux, le pourtour des ongles, les pouces (40-60 secondes) ; ✓ se rincer ; ✓ sécher par tamponnement avec des essuies doux ; ✓ ne pas utiliser de brosse (favorise la pénétration de micro-organismes). VI.4 Vaccination La maladie causée par le virus de l’hépatite B (VHB) est évitable par la vaccination. De nombreuses études ont montré l’efficacité du vaccin pour prévenir toutes les formes d’infection par le VHB. Cette vaccination est sûre, efficace et rentable, mais elle est toujours sous-utilisée. Le personnel qui manipule les déchets doit avoir une protection vaccinale appropriée, incluant l’hépatite A, B et le tétanos. VI.5 Mesures à prendre en cas d’accident d'exposition au sang Du fait que 50% des accidents d'exposition au sang (AES) sont évitables, l’objectif d’une politique de prévention des AES est de réduire les risques d’accident du personnel lors de la manipulation des liquides biologiques et des déchets, mais aussi de diminuer le risque de contamination lorsqu’un accident se produit. La gestion des AES devrait contenir les éléments suivants : ✓ affichage des mesures en cas d’accident ; laver la zone contaminée à l’eau et au savon. Ne pas faire saigner. Désinfecter (eau de Javel fraîchement diluée à 0,5 % chlore actif ou Bétadine® ou alcool 70° ou Dakin stabilisé, durée de contact supérieure à cinq minutes) ; ✓ prise en charge de l’accident par une personne compétente (évaluation de l’accident, tests, prophylaxie post-exposition [HIV, hépatite B], suivi, information, prise en charge psychologique de la victime) ; 45 ✓ enregistrement des incidents/accidents, investigation et action corrective. La prophylaxie post-exposition peut réduire de 80% le risque de la maladie causée par le VIH. VI.6 Mesures d’urgence en cas de déversements ou de contamination de surfaces. La plupart des accidents avec déversement de produits biologiques, chimiques ou de matériel infectieux ont lieu au laboratoire. Mais il peut aussi s’agir d’accidents avec des déchets de mercure (bris d’un thermomètre, d’un tensiomètre, d’un récipient en verre contenant du mercure), d’accidents lors de transports de déchets chimiques (renversement de bidons mal fermés, brin de bouteilles en verre), ou encore en cas de déchirures de sacs de déchets infectieux. Déversement sur la paillasse ou sur le sol de matériel biologique infectieux : ✓ Les blouses et habits visiblement souillés doivent être remplacés immédiatement. ✓ Avertir les autres collaborateurs présents et sécuriser la zone contaminée. ✓ Porter des gants jetables et, en cas de formation d’aérosols, des lunettes et un masque respiratoire pour particules (FFP1 ou FFP2). ✓ Recouvrir la zone contaminée de papier absorbant imbibé de désinfectant. ✓ Recouvrir la zone contaminée avec un désinfectant d’une façon concentrique en commençant par le bord et en progressant vers le centre de la contamination. Éviter de pulvériser ou de verser le désinfectant de haut, ce qui peut engendrer des aérosols. ✓ Laisser agir selon les spéci�cités du désinfectant (mais généralement au moins trois minutes). ✓ Éponger, éliminer tous les déchets et le matériel souillé dans le conteneur adéquat (déchets infectieux). ✓ Attention aux débris piquants et coupants qui devront être ramassés à l’aide d’une pincette et jetés dans le conteneur à objets piquants/tranchants. ✓ Désinfecter l’ensemble des objets présents sur la paillasse, les parois des meubles ou l’équipement susceptibles d’être contaminés. ✓ Enlever l’équipement de protection individuelle, jeter le matériel contaminé dans la poubelle pour déchets infectieux et autoclaver (ou incinérer en l’absence d’autoclave). ✓ Se désinfecter les mains. ✓ Enregistrer l’accident. VI.7 Procédure en cas de déversement de produits chimiques ✓ Alerter les personnes dans le périmètre immédiat. ✓ Revêtir blouse, gants, lunettes de protection. ✓ Éviter de respirer des vapeurs. ✓ Si les matières déversées sont inflammables, couper les sources d’ignition et de chaleur. ✓ Ouvrir les fenêtres et aérer ; fermer les portes des pièces infectées. ✓ Couvrir le déversement avec un matériel absorbant (granulats ou chiffons absorbants) de l’extérieur vers l’intérieur, de façon concentrique. ✓ Mélanger doucement avec une spatule en bois jusqu’à ce que la matière chimique déversée soit complètement absorbée. ✓ Éliminer les granulats comme déchets spéciaux. ✓ Nettoyer abondamment la région souillée avec de l’eau (sauf si le produit concerné est 46 incompatible avec l’eau !). VI.8 Procédure en cas de déversement de mercure ✓ Délimiter la zone à décontaminer et en interdire l’accès. ✓ Il est essentiel de récupérer la totalité du mercure répandu (également sous les instruments, dans les interstices, etc.) sans le disperser. Mettre des gants à usage unique. Prendre une éponge à mercure, une pipette en verre ou en plastique, ou encore deux feuilles de papier pour ramasser les gouttelettes (ne pas utiliser de brosse, ni d’aspirateur). ✓ Placer le mercure et le matériel de récupération dans un conteneur bien hermétique. Fermer correctement le conteneur et l’étiqueter comme déchet spécial de mercure et l’amener à la pharmacie. ✓ À l’aide d’un faisceau lumineux (lampe de poche, par exemple), véri�er que toutes les gouttelettes ont bien été récupérées. VI.9 Mesures d’urgence en cas de contamination de personnes Projection de produits chimiques sur la peau et les yeux ✓ Rincer abondamment les parties exposées avec de l’eau pendant 15 minutes, sans frotter. Ne pas utiliser de neutralisant, ni aucun autre produit (détergent, crème, etc.). ✓ En cas de projection dans les yeux, rincer à l’eau courante 10-30 minutes (bien écarter les paupières, tête inclinée, œil atteint positionné vers le bas). Consulter un ophtalmologue en urgence. ✓ Retirer avec précaution les vêtements contaminés (dans le cas de brûlures chimiques), avec des gants. ✓ Consulter un médecin en urgence. VI.10 Procédure en cas d’ingestion de produits chimiques ✓ Pour la cavité buccale, rincer abondamment à l’eau. ✓ Ne pas faire vomir, ni donner à boire. ✓ Consulter un médecin en urgence. VI.11 Procédure en cas d’inhalation de gaz toxiques ✓ Sortir aussitôt de la zone contaminée. ✓ Consulter un médecin en urgence même s’il n’y a pas de symptômes. 47 VII. PLAN CADRE DE GESTION DES DECHETS MEDICAUX ET FECAUX VII.1 Objectifs et résultats attendus de la GDMF VII.1.1 Objectif global ➢ Préserver la santé de la population touchée de près ou de loin par le projet NKURIZA grâce à la bonne gestion des déchets médicaux et fécaux dans les formations sanitaires de la zone du projet. VII.1.2 Objectifs spécifiques ➢ Eviter ou Réduire les risques et effets potentiels négatifs liés à l’augmentation de la production de déchets médicaux et fécaux suite à la mise en œuvre du projet et ➢ Eviter la transmission de maladies aux personnels de santé, aux bénéficiaires des prestations des services du projet et à la communauté avoisinante liées à la gestion anarchique des déchets médicaux et fécaux ; ➢ Améliorer la gestion des déchets médicaux et fécaux dans les FOSA de la zone du projet. VII.1.3 Résultats attendus Les résultats attendus sont les suivants : ➢ L’administration centrale et les responsables des FOSA assurent une bonne gestion des déchets médicaux et fécaux de la zone du projet ; ➢ les comités d’hygiène, santé et sécurité au travail mis en place dans les FOSA de la zone du projet sont opérationnels ; ➢ Les capacités et les compétences des FOSA de la zone du projet sont renforcées en matière de gestion des déchets médicaux et fécaux. VII.1.4 Principales actions à mener Les principales actions à mener seraient les suivantes : ➢ Conscientiser les des comités d’hygiène, santé et sécurité au travail dans les hôpitaux sur la bonne gestion des DMF en impliquant les autorités gestionnaires des FOSA de la zone du projet ; ➢ Organiser des réunions hebdomadaires des comité d’hygiène, santé et sécurité au niveau des FOSA de la zone du projet ; ➢ Rendre disponible des plans de gestion des déchets médicaux et fécaux dans les FOSA ; ➢ Connaitre des données sur la quantité et la qualité de déchets produits dans chaque FOSA concernée par les projets ; ➢ Réactualiser le plan stratégique national de gestion des déchets médicaux et fécaux; ➢ Organiser des missions de supervision et de suivi-évaluation en GDMF dans les FOSA de la zone du projet ; 48 ➢ Equiper les FOSA qui ne disposent pas d’incinérateurs modèles Montfort comprenant les briseurs de verre, les fosses ou caisses métalliques à verre concassé, les fosses à placentas, à cendre et à compost ; ➢ Doter les FOSA de la zone du projet de matériel de GDMF et de l’équipement de protection individuelle ; ➢ Renforcer les activités d’information, éducation et communication /communication pour le changement de comportement dans les FOSA par la méthode de démarche qualité en vue de la réduction des risques et effets liés aux déchets médicaux et fécaux. VII.2 Cadre de mise en œuvre Le cadre de mise en œuvre est constitué de trois niveaux de la pyramide sanitaire : le niveau central, le niveau intermédiaire et le niveau opérationnel. Chaque niveau élabore son plan d’actions en gestion des déchets médicaux et fécaux. Au niveau du Ministère, la gestion des déchets médicaux et fécaux se fait à tous les niveaux de la pyramide sanitaire. VII.2.1 Niveau central Au niveau central, la DPSHA sous la Direction Générale des Services de Santé et de la Lutte contre le SIDA assure la coordination, la planification, le suivi et les supervisions des activités au niveau des provinces sanitaires. Elle assure l’encadrement et la supervision de l’élaboration et de la mise en œuvre des plans de gestion des déchets médicaux et fécaux. VII.2.2 Niveau intermédiaire Au niveau intermédiaire, les provinces sanitaires sont les premières responsables de l’application de la politique de la gestion des déchets médicaux et fécaux dans leur aire de responsabilité. Elles ont sous leur supervision les districts sanitaires par le biais de leur staff. VII.2.3 Niveau opérationnel Au niveau district, le district sanitaire est responsable de la coordination et du leadership de l’application de la politique au niveau des FOSA. Il est le premier responsable du suivi et de la supervision de la GDMF via les superviseurs polyvalents affectés dans ces districts sanitaires. Au centre de santé, le titulaire est le premier répondant en matière de GDMF. Dans quelques CDS est affecté un technicien de promotion de la santé qui encadre l’hygiène et l’assainissement de l’établissement de santé. Au niveau de chaque établissement de santé, une organisation adéquate est mise en place pour assurer l’élaboration, la validation, la mise en œuvre, le suivi et la supervision effectifs des plans de GDMF. Un comité d’hygiène, santé et sécurité au travail avec à la tête le responsable de la FOSA a été mis en place depuis cinq ans dans les provinciaux. Il devrait élaborer et assurer le suivi de la GDMF. 49 Le responsable de l’établissement est le premier gestionnaire de la GDM F au sein de chaque formation sanitaire. Malheureusement force est de constater que le CHSST n’est pas fonctionnel car son importance n’est pas bien senti par les responsables des établissements de santé. VII.3 Mécanisme de suivi-évaluation du Plan de Gestion des Déchets Médicaux et Fécaux Chaque FOSA sera responsable de la GD générés par l’établissement à travers le CHSST par le responsable de la FOSA. Celui-ci est responsable de la coordination de la GDMF. L’autorité gestionnaire veillera à organiser des tours de visite dans les salles de malades pour assurer l’encadrement des activités de GDMF. Une planification préalable aura été faite au niveau du CHSST pour permettre un encadrement permanent. VII.3.1. Mécanisme de suivi Le suivi des activités se fera mensuellement par des réunions régulières d’évaluation sous la direction de l’autorité gestionnaire. Des outils de suivi/supervision seront élaborés au niveau de la FOSA. Le technicien chargé de l’hygiène de la FOSA sera l’œil du CHSST et de la direction pour donner des propositions concrètes d’amélioration de l’hygiène de l’établissement de santé étant donné que l’hygiène et l’assainissement est son domaine principal. Il suivra donc un certain nombre d’indicateurs dont les plus importants porteront sur le triage/ conditionnement, la manipulation des déchets, la qualité et la quantité des poubelles, le fonctionnement de l’incinérateur modèle Montfort modifié. A cela s’ajouteront l’utilisation et l’entretien des latrines. Les activités réalisées seront consignées dans un rapport mensuel à porter à l’attention du CHSST pour analyse, discussion et prise de décisions éventuelles. Les PV des réunions seront classés au secrétariat des FOSA. La DPSHA en collaboration avec la DODS organisera des descentes trimestrielles de supervision. VII.3.2. Mécanisme d’évaluation Une évaluation trimestrielle sera organisée par la CTN-FBP à l’intention des provinces sanitaires, des cadres du Comité provincial de vérification et de validation (CPVV), des districts sanitaires, des hôpitaux et de quelques CDS. La GDMF sera un des points à analyser. La figure ci-après montre l’organisation de la GDMF dans les hôpitaux3. 3 MSPLS, Module de formation des gestionnaires des services de santé en GDBM, 2010 50 Figure 3 : Organisation de la GDMF dans les hôpitaux ORIENTATION ACTION RESPONSABLES CHSST présidé Mise en œuvre du PGDMF Coordination de la GDMF par le Planification des activités responsable de la Elaboration des notes de FOSA service et instructions Dirige les réunions sur l’hygiène hospitalière Guide les tours journaliers Supervise l’utilisation adéquate des Chef nursing dans les pavillons de poubelles dans les unités de soins production de déchets, stockage/collecte, transport, traitement et élimination finale des déchets, les latrines et les Infirmier chef de cours intérieures et Utilisation sélective des poubelles selon les l’unité de soins/chef extérieures de l’hôpital de poste indications tri à la source. Collecte des poubelles, Travailleurs enregistrement des quantités journalières produites et regroupement par catégorie Rejet des eaux Enfouissement sanitaire Transport vers le site Incinération in situ usées dans les dans les fosses à d’élimination finale fosses septiques compost, à placentas et des DM Entretien des à cendres latrines Travailleurs Travailleurs Travailleurs Travailleurs bien bien protégés bien protégés protégés bien protégés 51 VII.4 Cadre logique d’intervention du plan de gestion des déchets médicaux et fécaux 2017-2021 Tableau 4 : Cadre logique du PGDBF Hiérarchie des objectifs Responsables Indicateurs objectivement Source et moyens de Hypothèses Budget en vérifiables (IOV) vérification (SMV) USD 1. OBJECTIF GENERAL : MSPLS Le taux d’infections Rapport des FOSA Engagement du Améliorer la santé de la population nosocomiales et les maladies Directeur et du grâce à la préservation de la qualité transmissibles comme le personnel de l’Hôpital 0 de l’environnement et de la gestion VIH/SIDA, les hépatites B et des déchets médicaux et fécaux dans C et Ebola réduits en milieu les formations sanitaires. de soins . 2. OBJECTIFS SPECIFIQUES : DGSSLS Le taux d’infections Rapport d’activités Engagement du niveau Diminuer sensiblement les risques nosocomiales réduit central du MSPLS, du potentiels de transmission de Directeur, et du maladies aux personnels de santé, personnel de l’Hôpital aux usagers et à la communauté liés à la gestion anarchique des déchets de soins 3. RESULTATS ATTENDUS DGSSLS Nombre de réunions Procès-verbal (PV) de Engagement du (RA) planification et suivi- réunions ; Directeur de l’Hôpital A.3.1. évaluation avec PV dirigées L’administration centrale et les par le responsable de la Un rapport mensuel responsables des FOSA assurent une FOSA à l’intention du comité sur l’état de GDMF coordination et un leadership d’hygiène, santé et sécurité au disponible efficaces travail ; 52 Montant de budget planifié alloué à la GDMF par la FOSA ; Nombre de sanctions administratives données au personnel n’ayant pas respecté les consignes de GDMF RA.3.2. Les CHSST mis en place DGSSLS Nombre de réunions Procès-verbal (PV) de Engagement du niveau dans les hôpitaux provinciaux sont planification et suivi- réunions ; central du MSPLS, du fonctionnels évaluation Directeur, et du 0 Un rapport mensuel personnel de l’Hôpital sur l’état de GDMF disponible RA.3.3. Les capacités des FOSA sont DGSSLS La qualité et la quantité de Rapport d’activités de Engagement du niveau 0 renforcées GDMF produites dans les la CTN-FBP central du MSPLS, du hôpitaux sont enregistrées Directeur, et du dans les registres ; personnel de l’Hôpital La fosse biologique, la fosse à cendre, la fosse à compost et les fosses à verre concassé sont bien utilisées L’incinérateur est bien utilisé par les travailleurs Activités à réaliser (A) Responsables IOV SMV Hypothèses USD A.3.1. L’administration centrale et les responsables des FOSA assurent une coordination et un leadership efficaces 53 DGSSLS A.3.1.1. Réactualiser le plan Le plan stratégique national Rapport d’activité Engagement du niveau 10.000 stratégique national de gestion des de gestion des déchets central du MSPLS déchets médicaux médicaux réactualisé DGSSLS Nombre de missions Rapports de missions Engagement du niveau 42.000 A.3.1.2. Tenir des ateliers de organisées central du MSPLS, du redynamisation des comités Directeur et du d’hygiène, santé et sécurité au personnel de l’Hôpital travail dans les hôpitaux en impliquant les autorités gestionnaires des FOSA DGSSLS Nombre de missions Rapports de missions Engagement du niveau 24.000 A.3.1.3. Organiser des missions de organisées central du MSPLS, du supervision en GDMF Directeur et du personnel de l’Hôpital Responsable de Données sur la GDMF Rapport d’activités de Engagement du niveau A.3.1.4. Produire des données sur la FOSA disponible dans le SIS de la la FOSA central du MSPLS, du PM la quantité et la qualité de déchets FOSA Directeur et du produits dans les FOSA personnel de l’Hôpital A.3.2. Les comités d’hygiène, santé et sécurité au travail mis en place dans les hôpitaux provinciaux sont fonctionnels Responsable de Plans de gestion des déchets Rapport d’activités Engagement du niveau 18.000 A 3.2.1. Mettre en place des plans de la FOSA médicaux affichés sur le PV de réception central du MSPLS, du gestion des déchets médicaux dans tableau d’affichage Directeur et du les FOSA personnel de l’Hôpital A 3.2.2. Organiser des réunions Responsable de Nombre de réunions Rapport d’activités Engagement du niveau mensuelles du CHSST au niveau de la FOSA organisées PV de réception central du MSPLS, du PM la FOSA 54 Directeur et du personnel de l’Hôpital A.3.3. Les capacités et les compétences FOSA sont renforcées A.3.3.1. Former le personnel des DPSHA Nombre de cadres formés Rapport de missions Disponibilité de 36.000 FOSA sur les directives de GDMF Qualité des formateurs financement A.3.3.2. Equiper 8 FOSA DGR Nombre de FOSA équipées Rapport d’activités Disponibilité de 44.000 d’incinérateurs modèle Montfort en incinérateurs modèle PV de réception financement comprenant les briseurs de verre, les Montfort comprenant les fosses ou caisses métalliques à verre briseurs de verre, les fosses concassé, les fosses à placentas, à ou caisses métalliques à verre cendre et à compost concassé, les fosses à placentas, à cendre et à compost A.3.3.3. Doter 6 FOSA de matériel DGR Nombre de FOSA équipées Rapport d’activités Disponibilité de 16.000 de GDMF et de l’équipement de en matériel de GDMF et de PV de réception financement protection individuelle l’équipement de protection individuelle A.3.3.4. Renforcer les activités DPSHA/IEC Nombre de FOSA ayant fait Rapport d’activités Disponibilité de 12.000 d’information, éducation et l’objet de missions de financement communication /communication démarche qualité pour le changement de comportement dans les FOSA par la méthode de démarche qualité en vue de la réduction des risques liés aux déchets médicaux Total général 202.000 55 VIII. RENFORCEMENT DE CAPACITES ET SENSIBILISATION DANS LE DOMAINE DE GESTION DES DECHETS MEDICAUX ET FECAUX VIII.1 Formation, sensibilisation et recyclage Pour une meilleure gestion des déchets médicaux et fécaux, il importe de prévoir de façon régulière des formations et des sessions de sensibilisation pour tout le personnel des FOSA sur la GDMF. Le but est, d’une part, de développer des compétences, d’autre part de sensibiliser. Il est aussi important de mettre en évidence les rôles de chacun. Pour faciliter la communication entre les différents acteurs, il est recommandé que la formation et la sensibilisation s’adresse à un groupe multidisciplinaire et qu’elle soit dispensée sur le lieu de travail, a�n de renforcer les bonnes pratiques et le travail d’équipe. Il est ainsi important d’organiser régulièrement des recyclages, mais aussi des séances d’information sur les changements intervenus dans le plan de gestion des déchets et, bien entendu, des formations pour les nouveaux collaborateurs. La formation peut être donnée par le chargé de l’hygiène appuyé par le chef nursing et le responsable des services généraux. En cas de besoin, la FOSA peut recourir à une autre personne ayant des compétences dans le secteur. Quelles que soient les méthodes choisies, il est important que le personnel soit formé, de façon à ce que les modalités de gestion des déchets soient respectées tout au long de la �lière et par tous. VIII.1.1 Contenu de la formation La formation porterait sur la présentation du plan de gestion des déchets médicaux et fécaux, les risques associés aux déchets, les mesures de protection, le rôle et les responsabilités de chacun et les instructions techniques relatives aux activités de chaque catégorie de personnel. VIII.1.2 Rôle des intervenants VIII.1.2.1 Pour le personnel soignant. L’accent devrait être mis sur le tri, la gestion des déchets piquants/tranchants et la gestion des AES. VIII.1.2.2 Pour le personnel manipulant les déchets L’accent devrait être mis sur les procédures de tri, de collecte et de transport, le nettoyage et l’hygiène personnelle, les EPI, les mesures de protection lors de la manipulation des sacs et les mesures en cas d’accident. VIII.1.2.3 Pour le personnel responsable des installations de traitement ou des décharges 56 En plus des modules généraux décrits ci-dessus, les sujets suivants devraient être traités : ➢ Fonctionnement des installations ; ➢ maintenance ; ➢ impact sur l’environnement VIII.1.2.4 Pour le personnel de direction et administratif L’accent devrait être mis sur les législations nationales et conventions internationales, les responsabilités et la politique des achats/politique de minimisation. VIII.2 Modules dispensés à ce jour sur la gestion des déchets Bien que la formation du personnel à elle seule ne constitue pas une garantie de l’amélioration de la GDBM, il sied de reconnaitre qu’une personne formée en la matière les gère avec attention. En règle générale, la GDBM concerne l’ensemble du personnel de santé en service dans une structure de santé, y compris les stagiaires et les personnels extérieurs. Ce personnel doit être formé et informé sur les risques sanitaires et environnementaux liés à la GDBM. Des sessions de formation devraient être organisées et évaluées à intervalles réguliers. Jusqu’à ce jour, le personnel a été formé sur des modules en rapport avec les règles de tri, la mise en œuvre, les conditionnements choisis, les filières d'élimination retenues, la notion de risques sanitaires (infectieux, mécanique, chimique, toxique, radioactif) et de propagation des infections nosocomiales, les mesures d'hygiène de base (hygiène des mains, équipement de protection individuelle (gants, tabliers à usage unique, lunettes…). Environ 1500 cadres des FOSA comprenant les médecins directeurs des provinces sanitaires, les médecins chefs de districts sanitaires, les médecins directeurs des hôpitaux provinciaux, les coordonnateurs provinciaux de promotion de la santé, les responsables des écoles médicales et paramédicales, les responsables d’hygiène des hôpitaux de deuxième référence et les travailleurs des FOSA ont été formés dans la gestion des déchets biomédicaux. VIII.3 Poursuite des actions déjà entreprises dans le domaine de la formation et sensibilisation sur la GDBM Le personnel formé devrait, à l’issue de ces formations, organiser à leur tour des sessions de formation à l’attention des autres agents de santé œuvrant dans la même structure de santé. Les mêmes formations devraient s’étendue aux structures privées. Le personnel serait sensibilisé en permanence non seulement sur la salubrité des locaux et de l’environnement de la structure de santé, mais aussi sur des thématiques précises en rapport avec la sécurité des injections, les infections nosocomiales, les conséquences des choix des méthodes de traitement et d’élimination des déchets (la contamination des sols, des eaux de surface, des nappes souterraines, la pollution de l’air, etc…) 57 CONCLUSION Au terme de ce rapport, il convient de souligner que tout au long du projet la mise en œuvre devra se préoccuper d’une bonne gestion des déchets médicaux et fécaux. Le plan de gestion des déchets médicaux et fécaux a montré les principales forces, faiblesses, opportunités et menaces de la GDMF. Les forces étant notamment : ➢ L’existence de la DPSHA avec du personnel disposant des formations spécifiques en GDMF au sein de la Direction Générale des Services de Santé et de la Lutte contre le SIDA. Cette direction est en charge de la coordination et de la mise en œuvre de la politique nationale de gestion des déchets ; ➢ un personnel de l’administration centrale et celui des formations sanitaires comprenant le personnel de nettoiement « les travailleurs » formé en GDMF ; ➢ des plans types de l’incinérateur modèle Montfort modifié disponible à la DPSHA et à la Direction Générale des Ressources ; ➢ des plans types de briseurs à verre concassé/broyeur mécanique et de caisses métalliques sont disponibles à la DPSHA et à la Direction Générale des Ressources ; ➢ la disponibilité de documents stratégiques et de référence tels que : o l’Ordonnance ministérielle n° 630/770/142/2008 portant classification et gestion des déchets biomédicaux produits dans les structures de soins au Burundi du 04 février 2008 ; o le Plan Stratégique national de GDM 2014-2017 ; o les modules de formation en GDBM pour le personnel de santé ; o le document sur les directives nationales de GDM comprenant les déchets pharmaceutiques ; ➢ l’existence d’instituts de formation et de recherche comme l’INSP, la faculté de médecine de l’Université du Burundi et des universités privées ; ➢ l’existence d’écoles paramédicales publiques et privées ainsi que les instituts supérieurs paramédicaux tant publics que privés. Tandis que les principales faiblesses qui sont à déplorer sont entre autres : ➢ Des lacunes observées dans le leadership et la coordination des FOSA en matière de GDMF ; ➢ la non appropriation de bonnes pratiques de GDMF par les BPS, BDS et responsables des FOSA ; ➢ une planification et une provision financière pour la gestion des DBMF insuffisantes ou inexistantes dans les budgets des FOSA ; ➢ des comités d’hygiène, santé et sécurité au travail mis en place dans les hôpitaux du niveau provincial parfois inopérants/non fonctionnels ; ➢ une insuffisance de conscientisation des prestataires et du personnel d’appui sur les dangers liés à la mauvaise gestion des DBMF ; ➢ une absence de texte contraignant pour le personnel qui se rend coupable de mauvaise GDMF ; 58 ➢ une absence de données sur la quantité et la qualité de déchets produites dans les FOSA nationales ; d’où non intégration des données sur la GDMF dans le système national d’information ; ➢ une insuffisance d’indicateurs de suivi interne en GDMF dans les FOSA ; ➢ une faible collaboration entre les services du MSPLS, du Ministère en charge de l’environnement et de l’administration territoriale en GDMF et en gestion de l’environnement ; ➢ une non implication des privés surtout dans la collecte, le transport, le traitement et l’élimination finale des déchets médicaux et fécaux. Mais nous osons espérer qu’avec la bonne volonté du Ministère de la Santé Publique et de la Lutte contre le SIDA toutes les difficultés pourront être surmontées et qu’aucune entrave due à la mauvaise gestion des déchets médicaux et fécaux ne pourra contraindre la mise en œuvre du projet NKURIZA. 59 ANNEXES Annexe 1 : Références bibliographiques 1. Ministère de la Santé publique et de la Lutte contre le SIDA, Directives Nationales de Gestion des Déchets Médicaux, Bujumbura, Février 2016. 2. Ministère de la Santé publique et de la Lutte contre le SIDA, Plan Actualisé de Gestion des Déchets Médicaux dans le cadre du Projet de Transformation du Secteur Santé « PROJET KIRA », Décembre 2016. 3. Ministère de la Santé publique et de la Lutte contre le SIDA, Plan Stratégique de santé Communautaire 2018-2021, Novembre 2018Ministère de la Santé publique et de la Lutte contre le SIDA, Plan Stratégique de santé Communautaire, 2014-2017, Septembre 2014 4. Ministère de la Santé publique et de la Lutte contre le SIDA, Plan Stratégique de Gestion des Déchets Biomédicaux, 2014-2017, Mars 2014 5. Ministère de l’Environnement, de l’Aménagement du Territoire et des Travaux Publics, Ministère de la Santé Publique et de la Lutte contre le SIDA, Ordonnance ministérielle n° 630/770/142/2008 Portant Classification et Gestion des Déchets Biomédicaux produits dans les structures de soins au Burundi 6. Venant KAVUYIMBO, Module de Formation sur la gestion des déchets biomédicaux à l’intention du personnel gestionnaire des services de santé des structures de santé abritant des CDV, sites PTME et ARV, Avril 2010 7. Ministère de l’Environnement, de l’Aménagement du Territoire et des Travaux Publics, Ministère de la Santé Publique et de la Lutte contre le SIDA, Ordonnance ministérielle n° 630/770/142/2008 Portant Classification et Gestion des Déchets Biomédicaux produits dans les structures de soins au Burundi 8. Venant KAVUYIMBO, Module de Formation sur la gestion des déchets biomédicaux à l’intention du personnel gestionnaire des services de santé des structures de santé abritant des CDV, sites PTME et ARV, Avril 2010 9. Venant KAVUYIMBO, Module de Formation sur la gestion des déchets biomédicaux à l’intention du personnel gestionnaire des services de santé des structures de santé abritant des CDV, sites PTME et ARV, Avril 2010 60 Annexe 2 : Liste des personnes rencontrées du Ministère de la Santé Publique et de la Lutte contre le SIDA NOM ET PRENOM FONCTION N° Téléphone E-mail 1. Joas NDAYIRAGIJE Expert en 79 97 19 jndayiragije@yahoo.fr Passation des 74 Marchés, Projets IDA 2. Bernard Expert 79 04 bndikumana@hotmail NDIKUMANA Assistant en 2021 .com Passation des Marchés, Projets IDA 3. Cyrille Expert 79 22 60 cysindahabaye@yaho SINDAHABAYE Assistant en 00 o.fr Suivi- Evaluation Projets IDA 4. Venant Expert en 79 92 16 kavuyimbov58@gmai KAVUYIMBO Santé 31 l.c Communautair e et Environnemen tale Projets IDA 5. Stanislas NYANDWI Point focal du 79 39 01 Stanislas.nyandwi@g Projet 22 mail.com Laboratoires 6. Jean Pierre Expert en 71 64 77 Sakaganwa.jeanpierre SAKAGANWA communicatio 12 @gmail.com n projets IDA