33004 D O C U M E N T O D E T R A B A J O D E L B A N C O M U N D I A L N O . 6 0 Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central Lecciones e Impactos de Nuevos Enfoques Gerard M. La Forgia, Organizador BANCO MUNDIAL D O C U M E N T O D E T R A B A J O D E L B A N C O M U N D I A L N O . 6 0 Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central Lecciones e Impactos de Nuevos Enfoques Gerard M. La Forgia, Redactor BANCO MUNDIAL Washington, D.C. Copyright © 2005 Banco Internacional de Reconstrucción y Desarrollo/BANCO MUNDIAL 1818 H Street, N.W. Washington, D.C. 20433, EE.UU. Reservados todos los derechos Hecho en los Estados Unidos de América Primera impresión en español: junio de 2005 Impreso en papel reciclado 1 2 3 4 5 07 06 05 Los documentos de trabajo del Banco Mundial son publicados con el fin de comunicar rápida- mente los resultados del continuo trabajo del Banco Mundial a los interesados en el desarrollo. Por lo tanto, el manuscrito de este estudio no ha sido preparado de conformidad con los proce- dimientos usuales de los textos formalmente editados y el Banco Mundial no se responsabiliza de los errores en su contenido. Algunas fuentes citadas en este trabajo pueden ser documentos informales de difícil obtención. Los resultados, interpretaciones y conclusiones expresados en este documento pertenecen enteramente al autor o autores y no deben atribuirse en modo alguno al Banco Mundial ni a sus afiliados, ni tampoco al Directorio Ejecutivo o a los países en el representados. El Banco Mundial no garantiza la exactitud de los datos incluidos en esta publicación ni acepta responsabilidad alguna por las consecuencias que se deriven de su uso. 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Subcontratación de atención básica de salud en zonas rurales de Guatemala: comparación del desempeño de tres modelos de prestación 57 Isabel Danel y Gerard M. La Forgia 3. La reforma del Hospital San Miguelito en Panamá: evaluación y enseñanzas 103 Ricardo Bitrán, Cecilia Má, y Paulina Gómez 4. Contratación de servicios de atención primaria de salud: el caso de Costa Rica 125 James Cercone, Rodrigo Briceño, y Varun Gauri 5. El plan de seguro de salud del sistema de seguridad social nicaragüense: un trabajo prometedor en curso 153 John L. Fiedler y Gerard M. La Forgia 6. Una nueva dimensión para la reforma de la salud: Atención Integral a la Niñez en la Comunidad en Honduras 195 Marcia Griffiths y Judith S. McGuire 7. Innovaciones para mejorar la eficacia y el impacto de los servicios de atención de salud: lecciones de América Central 223 Maureen Lewis Colaboradores 237 iii Prólogo E ste libro, Innovaciones en el sistema de salud de América Central, llega justo en el momento en que muchos países de América Latina están haciendo un balance de las reformas emprendidas en el sector salud durante la última década. Por lo tanto, el contenido de esta obra proporcionará valiosos conocimientos y servirá de inspiración para el proceso de evaluación. El libro presenta una serie de estudios de casos prácticos sobre innovaciones realiza- das en los sistemas de salud de las repúblicas centroamericanas durante la década de los noventa. El tema común en estos casos es el esfuerzo por mejorar aspectos específicos del desempeño del sistema de salud a través de la introducción de modelos innovadores y alter- nativos de prestación, organización y financiamiento del sector. Durante las últimas décadas, los países de América Central han realizado avances con- siderables en la mejora de las condiciones de salud de su población. Pese a este progreso, varias naciones enfrentan desafíos de gran envergadura a la hora de intentar cumplir con los Objetivos de Desarrollo del Milenio en el ámbito de la salud. Al reconocer la necesidad de mejorar la eficiencia,la equidad y la eficacia en función de los costos del sistema de salud, cada país emprendió innovaciones para abordar problemas o deficiencias específicas en un programa o función particular del sector. Los estudios de casos prácticos que se presentan en este libro dan a conocer los resultados de estas experiencias y abarcan una gama amplia de temas, desde la expansión de la atención primaria y el uso de asociaciones público-pri- vadas hasta el establecimiento de un sistema de prestación financiado por el seguro social. Las lecciones extraídas de estos estudios son extremadamente importantes para los demás países de América Latina y de otras regiones del mundo, ya que todos los gobiernos enfrentan el desafío de garantizar el buen desempeño del sistema de atención de la salud. En efecto, lidiar con los problemas de incentivos que subyacen a la atención de la salud pública con el fin de mejorar la productividad, la calidad y el desempeño, constituye un aspecto común de las reformas del sector salud en muchos países. Sin embargo, el efecto de estas reformas suele ser difícil de determinar. Los estudios de casos prácticos que se presentan en este libro son una excelente oportunidad para reflexionar sobre las lecciones aprendidas que son atingentes a todos los países dispuestos a introducir cambios en el sistema de salud. Felicito a los autores por esta obra pionera y espero que el informe estimule el debate y la innovación destinados a fortalecer el desempeño de los sistemas de salud, pues se trata de esfuerzos cruciales para conseguir los Objetivos de Desarrollo del Milenio en el ámbito de la salud. Evangeline Javier Director Departamento de Desarrollo Humano Oficina Regional de América Latina y el Caribe v Agradecimientos L os estudios que se presentan en esta obra fueron encargados por el Banco Mundial y contaron en parte con el apoyo de donaciones del Fondo Fiduciario Holandés, la Feria del Desarrollo (DM) y la Fundación Gates. Deseo expresar mi agradecimiento a cada una de estas instituciones por el apoyo brindado. Esta obra llevó dos años en realizarse y muchas personas nos ayudaron a materializar su publicación. En primer lugar, están aquellos quienes comparten la inquietud de mejorar el desempeño de los sistemas de salud en América Central. Desde la formulación inicial de la investigación contamos con el valioso aporte de Charles Griffin en la forma de decisiva asesoría e inagotable estímulo. Posteriormente, la obra no habría podido seguir sin el apoyo activo de Ariel Fiszbein y Evangeline Javier. También quisiera agradecer la paciencia y confianza de Ana-Maria Arriagada, Jane Armitage, Helena Ribe y Laura Rawlings, brindadas a medida que se fue desarrollando el libro. Extiendo mi más especial reconocimiento a los colegas revisores de los estudios: April Harding, Benjamin Loevinsohn, Alexander Preker, Hedi Deman, Roberto Gutierrez, Milla McLachlan, John Fiedler y Marcelo Bortman. Los documentos se enriquecieron enorme- mente gracias a los comentarios y sugerencia que recibimos. También me gustaría agrade- cer a Patti Borthwick de Grammarians, Inc. por su edición detallada y a Monique Vledder, quien realizó un trabajo excepcional en la coordinación de la revisión final y la producción del libro. vii Acrónimos e Abreviaciones ACECSA Asociación de Servicios Comunitarios de Salud (Guatemala) ADMSS Administradora de servicios de salud (Guatemala) AIEPI Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes en la Niñez AIN-C Atención Integral a la Niñez en la Comunidad (Honduras) ALOS estadía promedio APS atención de salud primaria B balboa (moneda panameña) BCG Bacilo Calmette-Guérin C$ córdobas (moneda nicaragüense) CBGP promoción del crecimiento basado en la comunidad CCSS Caja Costarricense de Seguro Social CESAMO Centro de Salud con Médico (Honduras) CESAR Centro de Salud Rural (con enfermera o enfermera auxiliar [Honduras]) CLAP Centro Latinoamericano de Perinatología COMSAIN Programa de Comunicación en Salud Infantil (Honduras) CT cuota técnica DAS directores de áreas de salud DPT difteria, pertussis, tétano EMP empresas médicas previsionales ENSMI Encuesta Nacional de Salud Materno-Infantil (Guatemala) GdG Gobierno de Guatemala HACyA Habilitación, Adjudicación, Certificación y Acreditación (Guatemala) HISMA Hospital Integrado San Miguel de Arcángel (Hospital San Miguelito) INSS Instituto Nicaragüense de Seguridad Social IRA infecciones respiratorias agudas ISS Instituto de Seguridad Social IVM Invalidez, Vejez y Muerte (Nicaragua) LCE Ley de Contrataciones del Estado (Guatemala) MCO mínimos cuadrados ordinarios MdF Ministerio de Finanzas MINSA Ministerio de Salud (Nicaragua) MSP Modelo de Salud Previsional (Nicaragua) MSPAS Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (Guatemala) OB/GYN obstétrico y ginecológico ODM Objetivos de Desarrollo del Milenio OMS Organización Mundial de la Salud ONG Organizaciones No Gubernamentales PBS paquete básico de servicios PEA población económicamente activa PGB producto geográfico bruto PMSS Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud (Guatemala) PRAF Programa de Asignación Familiar (Honduras) PSS proveedora de servicios de salud (Guatemala) ix X Acrónimos e Abreviaciones RFP solicitud de propuestas RI régimen integral RP Riesgos Profesionales (Nicaragua) SEM Seguro Enfermedad-Maternidad (Nicaragua) SIAS Sistema Integral de Atención en Salud (Guatemala) SNUS Sistema Nacional Único de Salud (Nicaragua) SRO soluciones de rehidratación oral TIN tasa de infección nosocomial TIPS Ensayos de prácticas mejoradas UNICEF Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia USAID Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional Introducción Monique Vledder y Gerard La Forgia E ste trabajo presenta estudios de casos prácticos sobre innovaciones recientes en el sistema de salud adoptadas por las diversas repúblicas centroamericanas durante la década de los noventa. Los estudios tratan sobre el funcionamiento de las inno- vaciones y el contexto de políticas públicas en el que se desarrollaron, así como sobre otros rasgos más específicos y procesos propios del diseño e implementación de dichas innovaciones. Los criterios usados para seleccionar las experiencias incluyen: (a) la innovación se apartó del método de operación del sistema tradicional de prestación de salud pública; (b) la innovación fue desarrollada y ejecutada por un organismo guber- namental que fue un actor importante en el sector salud; (c) la disponibilidad de trabajo analítico o de evaluación del desempeño; (d) el acceso a información respecto de la evo- lución y el proceso de ejecución de la reforma; y (e) pruebas de que la reforma perdu- rará. Cada uno de los casos da cuenta de una reforma implementada durante por lo menos por ocho años (a partir de 2004) y que ha sobrevivido por lo menos a dos cam- bios de gobierno. Durante la década de los noventa, los países de América Central enfrentaron fuertes presiones para mejorar el desempeño de sus sistemas de salud de modo similar a los paí- ses en desarrollo de otras regiones del mundo. En la mayoría de los países existió un con- senso, a menudo negativo, de que los sistemas no estaban a la altura de su potencial real. En vez de iniciar un cambio generalizado en el sistema, cada país optó por dar curso a refor- mas lanzando innovaciones que abordaran problemas específicos o bien deficiencias de algún programa, función o intervención particular del sistema. Los estudios que aquí pre- sentamos dan cuenta del devenir de estas experiencias: un hospital en Panamá, un pro- grama de nutrición en Honduras, una ampliación de la atención primaria en Guatemala, un subconjunto de hospitales y unidades de atención primaria en Costa Rica y un pro- grama de salud en Nicaragua administrado por el seguro social. 1 2 Documento de Trabajo del Banco Mundial Los casos pueden caracterizarse como esfuerzos destinados a mejorar aspectos especí- ficos del desempeño del sistema por medio de modelos financieros, organizacionales o de prestación alternativos. Cinco de los casos consisten en experimentaciones con la adquisi- ción de servicios de salud por medio de asociaciones del sector público-privado. Otro caso da a conocer una asociación público-comunitaria. Recurrir al sector privado representó una alternativa ante la forma típica del sistema público de América Central de brindar ser- vicios que implicaban dirigir y controlar las prestaciones. Aunque los cambios inherentes a estas reformas reflejan cambios políticos y económicos más amplios en la región--como la privatización de las empresas estatales, la apertura de los mercados a la competencia y la relajación de los controles gubernamentales--tanto los contextos para el compromiso con el sector privado como la lógica que lo sustentaba, fueron sumamente variables. Por ello, con el tiempo fue surgiendo un amplio abanico de estrategias. En pocas palabras, cada país reconoció la necesidad de hacer de sus sistemas más equi- tativos, eficaces, accesibles y eficientes en función de los costos. Sin embargo, el camino escogido dependió de la prioridad otorgada a cada uno de estos objetivos así como de las presiones externas. Por ejemplo, en Guatemala, el objetivo de expandir con celeridad la atención primaria fue un mandato de los Acuerdos de Paz de 1996 que pusieron fin a dece- nios de guerra civil y fueron el principal motor de la estrategia de contratación de organi- zaciones no gubernamentales que se adoptó en este país. En Costa Rica, el alza de los costos, la insatisfacción de los usuarios y una producción decreciente condujeron a asociaciones con cooperativas y empresas privadas así como a la subcontratación en base al desempeño. En Panamá, el modelo de reforma, consistente en la creación de un organismo encargado de las adquisiciones así como en la subcontratación de servicios hospitalarios, fue un aco- modo para evitar los derroches resultantes del traslapo entre el sistema público de presta- ción y aquel gestionado por el fondo de seguro social. En Honduras, la búsqueda de intervenciones eficientes en función de los costos para combatir una persistente desnutri- ción infantil respaldó el desarrollo de un programa pionero de nutrición gestionado por el sector público. Nicaragua es el único país con una reforma producto de un acalorado debate ideoló- gico. La creación de un sistema de prestación financiado por el seguro social estuvo ligada a la transición de una economía de planificación central a una de mercado a comienzo de los años 1990. No obstante, el modelo resultante fue un acuerdo político según el cual los servicios son adquiridos tanto en el sector público como en el privado. Lo que resta de esta introducción ofrece una breve reseña de los países y sus sistemas de salud con el objetivo de facilitar la comprensión del contexto en el que se produjeron las reformas que dieron vida a los esfuerzos que relatamos en esta obra y que además escla- recen su potencial de réplica en otros entornos. Panorama De Las Condiciones Sociales y De Salud En América Central El istmo de América Central es un puente entre América del Norte y del Sur. Los países que incluye esta región de 521.500 kilómetros cuadrados y una población de 36,4 millones de habitantes son Guatemala, El Salvador, Honduras, Nicaragua, Costa Rica y Panamá. En gran parte de la región, el crecimiento demográfico sigue siendo alto dadas las altas tasas de natalidad y cada vez menores tasas de mortalidad. Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central 3 En América Central se ubican algunos de los países más pobres de América Latina así como un par de aquellos que están en mejores situaciones en el continente. El Cuadro 1 presenta un resumen de indicadores sociales que muestran que en Nicaragua, Honduras, Guatemala y El Salvador, la mitad de la población vive en condiciones de pobreza. No obs- tante, en países como Costa Rica y Panamá, la situación económica es muy distinta pues éstos pueden preciarse de alto ingreso per cápita, bajo desempleo e indicadores de desar- rollo social favorables. Con la excepción de Costa Rica, la mayoría de los países de la región posee grandes inequidades en materia de ingresos. Panamá y Guatemala, por ejemplo, registran una de las distribuciones de ingreso más sesgadas del mundo. Tradicionalmente, los países centroamericanos han dependido en exportaciones agrí- colas como el café y el banano para generar una parte importante de su producto interno bruto (PIB). Durante la década pasada, la mayoría de las economías de la región han aumentado sus niveles de diversificación y gran parte de su crecimiento proviene actual- mente de exportaciones no tradicionales y de las llamadas industrias maquiladoras. Más recientemente, las remesas provenientes de la numerosa población expatriada residente en Estados Unidos han acrecentado los niveles de ingreso, en particular en los casos de Nica- ragua y El Salvador. Así y todo, la agricultura sigue desempeñando un importante papel en la mayor parte de la región. Cuadro 1 Resumen de Indicadores Sociales y Económicos en América Central, 2003 Tasa de Valor alfabetización Valor actual INB per Población adulta (% de agregado de la cápita Población bajo la población en la deuda (US$ total línea de Índice mayor de agricultura externa País actuales) (millones) pobreza (%) de Gini 15 años) (% del PIB) (% del INB) Costa Rica 4.280 4,0 22,0 46,5 96 8,3 33 El Salvador 2.200 6,5 48,3 53,2 80 9,4 46 Guatemala 1.910 12,3 56,2 48,3 80 22,3 21 Honduras 970 7,0 53,0 55,0 70 13,5 50 Nicaragua 730 5,5 47,9 55,1 77 17,8 77 Panamá 4.250 3,0 37,3 56,4 92 5,6 84 ALC 3.260 534,2 n.d. 59,0 89 7,0 n.d. INB: ingreso nacional bruto ALC: América Latina y el Caribe, Banco Mundial n.d.: no disponible, Fuente: Base de datos de indicadores de desarrollo mundial (2004). Durante las décadas pasadas, las repúblicas centroamericanas han avanzado enorme- mente en el mejoramiento del estado de salud de su población. Desde 1970, la esperanza de vida al nacer ha aumentado en diez años o más en todos los países mientras las tasas de mortalidad infantil en la mayoría de estas naciones han disminuido drásticamente a un promedio de 40 por 1.000 nacidos vivos. Por su parte, las tasas de mortalidad materna han 4 Documento de Trabajo del Banco Mundial disminuido más o menos en un tercio. En los Cuadros 2 y 3 se presentan resúmenes de indicadores del estado de salud y del funcionamiento del sistema. Este avance se debe en parte a las mejoras en el estándar general de vida. En la medida en que ha aumentado el ingreso promedio per cápita, lo mismo ha ocurrido con los nive- les educacionales y la proporción de la población con acceso constante a servicios de agua y saneamiento. Los países también han logrado mejorar el acceso a la atención primaria, aumentar la cobertura de vacunación al igual que la proporción de partos atendidos por personal calificado de salud. Sin embargo, con la excepción de Costa Rica, los avances de América Central en materia de desnutrición no son tan satisfactorios (Cuadro 2). Cuadro 2 América Central: Indicadores del Estado de Salud (2002) Mortalidad de Mortalidad Mortalidad Enanismo Esperanza menores de infantil por materna por nutricional de vida 5 años por cada cada 1.000 cada 1.000 en niños menores País al nacer 1.000 nacidos vivos nacidos vivos nacidos vivos de 5 años (%) Costa Rica 77,6 11 10 25 6a El Salvador 70,1 37 28 150 23a Guatemala 65,5 56 45 240 49 Honduras 66,1 44 35 110 32,9 Nicaragua 68,7 38 32 230 21 Panamá 74,9 25 19 160 18a LAC 71,0 34 28 193 12 a. Estadísticas sobre salud, nutrición y población, Banco Mundial (1995). Fuente: Informe sobre la salud en el mundo 2004, datos sobre desnutrición obtenidos de las encuestas nacionales; datos para América Latina obtenidos de indicadores del desarrollo mundial (2004). Pese a estos avances, el estado de la salud en varios países centroamericanos sigue muy por debajo de los promedios latinoamericanos. El ritmo del progreso ha sido lento en rela- ción con otros países con niveles de ingresos similares o incluso inferiores. Esto es parti- cularmente válido para los cuatro países más pobres de la región, es decir, El Salvador, Guatemala, Honduras y Nicaragua, todos los cuales enfrentan importantes desafíos para cumplir los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) en materia de salud. Las mejoras en los resultados de salud también han sido muy disparejas en la medida en que presentan una enorme variedad según el ingreso, la etnia y la residencia en zonas urbanas o rurales. Por ejemplo, en Nicaragua, entre 1998 y 2001, la reducción de las tasas de mortalidad infantil en zonas urbanas casi duplicó la de aquellas correspondientes a zonas rurales y la desnutrición crónica decayó cuatro veces más rápido en las urbes que en el campo. Entre los grupos indígenas y no-indígenas se dan desigualdades similares res- pecto de los resultados de salud. En Guatemala, por ejemplo, la tasa de mortalidad infan- til disminuyó cuatro veces más rápido entre grupos no-indígenas que las tasas de los grupos indígenas durante el período de 1987 a 2001. En resumen, los problemas de salud presen- tan una concentración cada vez mayor, desde un punto de vista geográfico, en las zonas rurales, entre los pobres y, en el caso de Guatemala, en la población indígena. Los casos de Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central 5 Cuadro 3 Indicadores Seleccionados del Desempeño del Sistema (2002) Partos Niños de un atendidos Población año vacunados Tasa de por personal con acceso contra el fecundidad calificado de a agua País sarampión (%) total salud (%) segura (%) Costa Rica 82 2,3 98,2 95 El Salvador 82 2,9 58,0 77 Guatemala 91 4,5 40,6 92 Honduras 95 3,8 62,0 88 Nicaragua 99 3,8 64,6 77 Panamá 95 2,7 90,0 90 LAC 91 2,0 86,0 86 Fuente: Informe de la salud en el mundo 2004; Datos para América Latina obtenidos de los Indicadores del Desarrollo Mundial (2004). Guatemala y Honduras que presentamos en este libro informan sobre las estrategias y pro- gramas que tratan las necesidades de salud de estos grupos demográficos. Temas Relativos Al Sistema De Salud De manera similar a lo que ocurre en la mayoría de los países latinoamericanos, los prin- cipales actores del sector salud en América Central son los ministerios de salud (MINSA), los institutos de seguro social (ISS) y el sector privado. El sistema de salud está sumamente fragmentado: los ministerios de salud atienden a los sectores de ingresos bajos, los ISS ofre- cen cobertura de salud principalmente a los empleados asalariados y a los sectores de ingre- sos medianos, y el sector privado, compuesto fundamentalmente por profesionales que trabajan exclusivamente a cambio de reembolsos por atención prestada, atiende a todos los sectores. Los ISS normalmente han gozado de niveles de financiamiento que exceden los de los ministerios. En Panamá, por ejemplo, el gasto per cápita de estos organismos gubernamentales es de US$146, cifra que contrasta con los US$207 de los ISS. El Cuadro 4 muestra que el gasto total y gubernamental per cápita, al igual que los nive- les de cobertura del seguro social en Costa Rica y Panamá eclipsan los niveles observados en el resto de América Central: La protección financiera que actualmente ofrecen los sistemas de atención de salud en El Salvador, Guatemala, Nicaragua y Honduras resulta inadecuada para hacer frente a las consecuencias financieras que implica para la población tener una salud deficiente. Prueba de lo anterior son los altos niveles de desembolsos sufragados por el beneficiario por concepto de salud (ver la Figura 1). Con el tiempo, este tipo de desem- bolsos como porcentaje del gasto total de salud ha aumentado de manera significativa. En la totalidad de la región, el ambiente institucional no propicia resultados sosteni- dos del sistema de salud y en todos los países, son los ministerios y los ISS los que proveen la mayor parte de la atención por medio de establecimientos de los cuales son dueños y administradores. Así, el sistema se caracteriza por tener burocracias jerárquicas centradas 6 Documento de Trabajo del Banco Mundial Cuadro 4 Financiamiento de la Salud en América Central (2001) Gasto Población Gasto total Gasto total gubernamental cubierta por los en salud como per cápita per cápita sistemas de salud País % del PIB en salud (US$) en salud de los ISS (%) Costa Rica 7,2 562 385 74 El Salvador 8,0 376 175 15 Guatemala 4,8 199 96 14 Nicaragua 7,8 158 77 12 Honduras 6,1 153 81 12 Panamá 7,0 458 316 60 Fuente: Informe sobre la salud en el mundo 2004; los datos sobre los seguros sociales provienen de cál- culos provenientes de encuestas domiciliarias. en los insumos, rígidas prácticas de gestión del sector público que contribuyen a difundir la rendición de cuentas, además de una carencia de incentivos que propicien buen desem- peño. La distribución de recursos está basada en presupuestos históricos, los sistemas dependen de la administración pública, lo que implica una gestión inflexible de los recur- sos humanos y la centralización permanente de la adquisición de insumos y los adminis- tradores de las instalaciones, los programas y los distritos tienen poco poder de decisión sobre la distribución y el uso de los recursos. En la mayoría de los países de la región, la naturaleza fragmentada del sistema contribuye a duplicaciones en la prestación de los ser- vicios, lo cual a su vez mina la efectividad y la eficiencia del sistema de salud. En tal sen- tido, los estudios de casos prácticos de Costa Rica, Panamá y Nicaragua dan cuenta de iniciativas que intentan integrar los sistemas de prestación de servicios del gobierno, el ins- tituto de seguro social y el sector privado. En resumen, aunque se han producido avances significativos en el mejoramiento de los resultados de salud en América Central durante las últimas décadas, siguen existiendo Figura 1. Participación del Gasto del Gobierno, del Seguro Social, del Beneficiario y de Seguros Privados como Porcentaje del Gasto en Salud Total (2001) 70 60 50 40 % 30 20 10 0 El Salvador Guatemala Honduras Nicaragua Panama Costa Rica Gobierno Seguro social Beneficiario Seguro privado Fuente: Informe sobre la salud en el mundo 2004. Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central 7 importantes desafíos para lograr cumplir los ODM. Los resultados deficientes en cuanto a la salud registran una concentración cada vez mayor en las poblaciones pobres e indíge- nas. Además, los cambios epidemiológicos presentan nuevos desafíos para el futuro. La fragmentación del sistema de salud, la falta de protección financiera de los pobres y los débiles incentivos inherentes a la capacidad de gestión del sector público son todos temas que requieren ser abordados para mejorar el desempeño del sistema. Durante los años 1990, los gobiernos centroamericanos comenzaron a reevaluar el papel que debían desempeñar en la prestación de los servicios de salud. La presente obra informa sobre el desempeño de las experiencias que buscaron cambiar las disposiciones financieras, organizacionales y rela- tivas a la prestación de servicios. Sinopsis Del Libro El libro que aquí presentamos consiste en una serie de estudios de casos prácticos que des- criben la estructura y el impacto de las innovaciones más prometedoras, con el objetivo de promover una mejora transregional. No pretendemos que la obra sea una guía para el diseño o la ejecución de reformas específicas ni tampoco queremos recomendar ninguna reforma en particular. De hecho, cada una de estas iniciativas resulta de acontecimientos históricos en torno al sistema de salud, de condiciones contemporáneas, negociaciones entre partes interesadas y contextos políticos y de políticas muy cambiantes. Lo que bus- camos es más bien presentar los resultados de estas iniciativas desde una perspectiva com- parativa basada en las pruebas disponibles y, a la vez, ofrecer suficiente información sobre los elementos cruciales del diseño y la puesta en marcha de los procesos. La mayoría de los estudios abordan innovaciones relacionadas con la incorporación de acuerdos de adquisición de servicios de salud que vinculan al gobierno, al seguro social y al sector privado. Los acuerdos surgidos son variados puesto que cada país pone en mar- cha procesos y procedimientos de adquisición mientras reordena o crea estructuras orga- nizacionales o institucionales para ejecutar dichos acuerdos. Cada caso aborda, en mayor o menor medida, las preguntas res- pecto de las funciones adquisitivas e Cuadro 5 Principales Funciones Adquisitivas institucionales planteadas en el Cua- dro 5. Respecto del tema más especí- Preguntas sobre Funciones fico de la subcontratación, elemento políticas y diseño adquisitivas crucial de los acuerdos en materia de ¿Cuánto comprar? Definir los recursos adquisiciones que se presentan en Recolectar y gestionar el dinero esta obra, en el Capítulo 1, La Forgia, ¿Para quién comprar? Definir y focalizar a los Mintz, y Cerezo proponen un marco beneficiarios operativo. A continuación, presenta- ¿Qué comprar? Definir paquetes de mos una breve sinopsis de los casos ¿Qué no comprar? beneficios específicos. ¿A quién comprarle? Seleccionar y contratar a los Los primeros dos capítulos exa- ¿En qué formato? proveedores minan el desempeño y el proceso de ¿Cómo pagar? Definir precio y mecanismo un esfuerzo de subcontratación a gran de pago escala llevado a cabo en Guatemala Fuente: Adaptación de Preker et al. (2001); para ampliar la cobertura de salud Figueras, Robinson y Jakubowski (2005). 8 Documento de Trabajo del Banco Mundial básica a poblaciones rurales, principalmente indígenas. La Forgia, Mintz y Cerezo ofrecen una mirada en profundidad del proceso de contratación en este país así como del modo en que ha cambiado a lo largo del tiempo. El estudio de caso práctico ofrece nuevos conoci- mientos respecto de las posibilidades y limitaciones de la contratación particularmente en términos de las contrataciones a gran escala en situaciones de débil capacidad institucional. El Capítulo 2, a cargo de Danel y La Forgia, analiza el desempeño comparativo de tres mode- los de prestación de servicios usados para ampliar los servicios básicos en Guatemala: con- tratos directos, contratación mixta y modelos públicos tradicionales. Sobre la base de encuestas domiciliarias y a proveedores, la evaluación anuncia resultados mixtos que depen- den de factores contextuales que afectan tanto la oferta como la demanda de servicios. En el Capítulo 3, Bitrán, Má y Gómez presentan los resultados de una evaluación de disposiciones financieras y organizacionales alternativas aplicadas en el Hospital Integrado San Miguel de Arcángel (Hospital San Miguelito, también conocido como el HISMA) en Ciudad de Panamá. Esta reforma es notable pues reunió flujos financieros hasta entonces separados, del MINSA y del ISS, creó un organismo financiado de manera conjunta que compra los servicios en representación del ministerio y el ISS, instauró una estructura directiva independiente para el hospital y subcontrató servicios a un abanico de prove- edores privados mediante licitación pública. El desempeño del HISMA fue superior en comparación con dos hospitales de control. El Capítulo 4 compara los resultados de proveedores privados contratados por la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) con proveedores gestionados directamente por la CCSS. Con una tabla de conexiones de datos respecto de resultados de atención ambula- toria, Cercone, Briceño y Gauri encontraron que los proveedores contratados, incluidas las cooperativas y las empresas privadas, eran más eficientes que los proveedores directos de la CCSS, sin que se produjera una reducción evidente de los servicios esenciales ni de los resultados. El Capítulo 5 analiza la evolución y el desempeño de los planes de financiamiento y prestación creados por el Instituto Nicaragüense de Seguridad Social (INSS). Fiedler y La Forgia determinaron que el modelo obtiene muy buenas evaluaciones en cuanto a satis- facción de los pacientes, capacidad de resolución, control de costos y ampliación de los recursos disponibles en el sistema de salud general. No obstante, los autores también iden- tificaron varias deficiencias que incluyen baja cobertura de la población, subsidios ocultos y poca gestión de los contratos. El Capítulo 6, de los autores Griffiths y McGuire, evalúa el desarrollo, la organización y el impacto del programa público de nutrición y salud con base en la comunidad de Hon- duras, denominado Atención Integral a la Niñez en la Comunidad (AIN-C). A diferencia de otros programas descritos en este documento, la AIN-C es una asociación público- comunitaria. De acuerdo con los autores, la activa participación de la comunidad consti- tuye la clave del éxito del programa. Los resultados que aquí se presentan corresponden a dos evaluaciones que sugieren que la AIN-C es eficiente en función de los costos. En el último capítulo, Lewis ofrece una conclusión adecuada a este libro. La autora examina las implicaciones en materia de políticas y las lecciones que se desprenden de los casos, destacando la importancia de cómo las innovaciones alteraron los incentivos para mejorar el rendimiento y la productividad. Muchas de las experiencias tuvieron un lanza- miento exitoso y luego se mantuvieron en condiciones institucionales y de políticas relati- vamente inciertas, lo que sugiere que es posible lograr un buen rendimiento en ambientes Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central 9 complejos en materia de políticas. Finalmente, los casos también se consideran innovado- res debido a la iniciativa de las autoridades públicas de brindar apoyo a la recolección y evaluación sistemática de datos. Sin una comprensión cabal de los resultados ni razones que expliquen su éxito o fracaso, los sistemas de salud no pueden más que andar a tientas en la oscuridad al intentar mejorar los resultados. Esperamos que los estudios que consti- tuyen este documento permitan ahondar nuestro conocimiento de las formas innovado- ras de mejorar el desempeño del sistema de salud. Bibliografía Figueras, J., R. Robinson, y E. Jakubowski, eds. 2005. Purchasing to Improve Health System Performance. Berkshire: Open University Press. Preker, Alexander S., Cristian Baeza, Melitta Jakab, y Jack Langenbrunner. 2001. "Resource Allocation and Purchasing Arrangements that Benefit the Poor and Excluded Groups." Banco Mundial, Washington, D.C. Multicopiado. CAPÍTULO 1 ¿Es lo perfecto enemigo de lo bueno? Estudio de un caso práctico sobre la contratación a gran escala de servicios básicos de salud en Guatemala rural1 Gerard La Forgia, Patricia Mintz y Carmen Cerezo Resumen Este estudio de un caso práctico analiza el esfuerzo de contratación a gran escala realizado en Guatemala durante un período de seis años. En 1997, el Gobierno inició una ambiciosa gestión destinada a ampliar la cobertura de salud básica entre las poblaciones empobrecidas rurales e indígenas mediante la contratación de organizaciones no gubernamentales (ONG) privadas. Para 2002, el Gobierno había firmado 160 contratos con 88 ONG hasta llegar a unos tres millones de beneficiarios. En el período en estudio, se describen dos fases precisas: una fase de desarrollo e improvisación durante los primeros años de aplicación y, posteriormente, una fase de corrección y consolidación. Basándose en la experiencia de Guatemala, este estudio intenta proporcionar un análisis profundo de los elementos básicos de las prácticas de contratación, los cambios acaecidos en el transcurso del tiempo y las consecuencias en la prestación de ser- vicios por parte de las ONG proveedoras contratadas. Además, también aporta lecciones útiles para aquellas autoridades a cargo de formular políticas que están considerando la subcontratación de la prestación de servicios de salud. El estudio integra un capítulo complementario sobre el efecto de la contratación en cuanto al cumplimiento de los objetivos de desempeño. 1. Este estudio de un caso práctico se basa en un trabajo de campo realizado entre 2000 y 2001 en Guatemala. En un capítulo complementario de este libro, se evalúan los resultados de la experien- cia de contratación. Este estudio se basa en la investigación de campo encargada a Gestión y Tecno- logía en Salud y Desarrollo (GETSA), S. A. También recurre al trabajo de Nieves y La Forgia (2000) y Mintz, La Forgia, y Savedoff (2001). 11 12 Documento de Trabajo del Banco Mundial Introducción La subcontratación de servicios de salud por parte de los organismos públicos no es un fenómeno nuevo. Ya en la década del cincuenta algunos municipios de los Estados Unidos comenzaron a subcontratar una serie de servicios y programas de salud (Shulman 1982). A partir de la década del ochenta, la contratación de servicios se volvió cada vez más común en otros países desarrollados, en especial, en el Reino Unido, Finlandia, Nueva Zelandia, Suecia, Australia y Canadá (Vining y Globerman 1999). En general, en los países en desa- rrollo la experiencia es más reciente, ya que la mayor parte de las iniciativas se iniciaron en la década del.2 A partir de las lecciones aprendidas en las experiencias de contratación del mundo desarrollado, estos países también están introduciendo sus propias innovaciones. Aunque en los contratos del ámbito hospitalario todavía predominan los servicios de man- tenimiento, alimentación, seguridad y lavandería, los países en desarrollo intentan pro- porcionar una variedad cada vez mayor de servicios de salud a las poblaciones pobres y subatendidas a través de la contratación de organizaciones privadas. Entre las experiencias recientes, se incluyen: (a) organizaciones no gubernamentales (ONG) de Afghanistán, Camboya, Bangladesh, Colombia, la India, Malí y Panamá, las cuales prestan servicios pri- marios clínicos, preventivos y de medicina reproductiva; (b) organizaciones de atención controlada que proporcionan cobertura de un plan de servicios integral en Colombia, Esto- nia y Nicaragua; y (c) cooperativas médicas y otras organizaciones de proveedores que prestan servicios clínicos en el Brasil, Costa Rica y Panamá.3 Existen muy pocas evaluaciones de las experiencias de contratación gubernamentales de los países en desarrollo y aquellas disponibles se concentran en el efecto de la contrata- ción en el logro de los objetivos establecidos en relación con la cobertura, la prestación de servicios y la salud.4 Aunque la contratación no ha sido objeto de un análisis sistemático ni tampoco el centro de atención de las evaluaciones realizadas, algunos estudios han inten- tando comprender cómo podría afectar la infraestructura (o la falta de ésta) y los procesos de contratación del gobierno en el desempeño general.5 De manera similar a la experien- cia de los países desarrollados, el proceso del contrato mismo afecta la prestación de servi- cios y, por lo tanto, el desempeño. En un análisis de la bibliografía basada en los países en desarrollo, Taylor (2003) identifica varios factores que afectan el desempeño de la sub- 2. Durante decenios los gobiernos de algunos países en desarrollo, como Sudáfrica y el Brasil, han man- tenido acuerdos contractuales con hospitales privados (consultar Mills [1998] y Banco Mundial [1994]). 3. Para un análisis de las experiencias de contratación en los países en desarrollo, consultar Mills (1998), Mills y Broomberg (1998), y Bennett (1997). Para obtener una base de datos sobre experiencias de contra- tación, visitar http://www1.worldbank.org/hnp/hsd/documents/ContractDatabase.pdf; para Nicaragua, consultar Fiedler y La Forgia (en este libro); para Panamá, consultar Bitrán, Má, y Gómez (en este libro); para Costa Rica, consultar Cercone y Rosenmöller (2000) y Abramson (1999); para obtener información acerca de la contratación de servicios de medicina reproductiva en Colombia y la India, consultar Rosen (2000) y Abramson (1999). 4. Para obtener información sobre Camboya, consultar Loevinsohn. (2002); para Haití, consultar Eichler, Auxila y Pollock (2001); para Sudáfrica, consultar Mills y otros (2004). 5. Cambodia constituye una excepción pues se identificaron varios problemas relacionados con la subcontratación, como el bajo nivel de competencia del personal contratado por las organizaciones no gubernamentales, la poca capacidad de administración de los contratos por parte del gobierno y la falta de comunicación entre las autoridades gubernamentales de distrito y las ONG contratadas (Loevinsohn 2002; Souters y Griffitths 2003). Mills y otros (2004) además analizaron cómo el diseño del contrato puede influir en el desempeño de la atención primaria en Sudáfrica. Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central 13 contratación: la oferta de los proveedores públicos y su capacidad de administrar y super- visar la prestación de servicios; la administración de contratos y la capacidad de negocia- ción del gobierno, la estrategia de pago, incluyendo la suficiencia y la puntualidad; la confianza en el marco legal y reglamentario; los costos de transacción relacionados con la preparación y la ejecución de la contratación y la capacidad del gobierno de realizar labo- res de monitoreo y evaluación técnica.6 En 1997, el Gobierno de Guatemala inició un ambicioso esfuerzo destinado a ampliar la cobertura de salud básica entre las poblaciones empobrecidas rurales e indígenas mediante la contratación de organizaciones no gubernamentales privadas. En 2002, había suscrito 160 contratos con 88 ONG para llegar a unos tres millones de beneficiarios. Pre- vio a este esfuerzo, el gobierno había prestado servicios de salud sólo a través de proveedo- res internos y no había celebrado contratos de servicio (de ningún tipo) con proveedores privados. El Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS) con- trató a organizaciones no gubernamentales para la prestación de un paquete básico de servicios, en el cual se le asignó prioridad a la prevención y la atención materno-infan- til en las zonas rurales donde los servicios administrados por el sector público eran irre- gulares o inexistentes. La magnitud de este esfuerzo y la aceleración del proceso de ampliación no tuvieron precedentes entre los países en desarrollo. El MSPAS elaboró y extendió el programa mediante procesos de ensayo-error durante un período de tres años. Además de estable- cer la infraestructura "descendente" relacionada con la selección de la ONG, el diseño contractual, los mecanismos de pago y los sistemas de información y monitoreo, los gua- temaltecos debieron crear la infraestructura institucional "ascendente" que apoyara la adquisición de servicios, incluyendo el marco normativo, el entorno reglamentario, las estrategias de generación de consensos, las estructuras y los procesos financieros, y los sis- temas de auditoría. Este estudio de caso práctico se concentra en el modelo de contratación directa apli- cado por el gobierno,7 el cual comprendía la contratación de las ONG para la administra- ción y prestación de un conjunto de servicios destinados a zonas de influencia específicas. Estas ONG recibían un pago per cápita y se encargaban de las adquisiciones de todos los insumos con excepción de las vacunas. Basándose en la experiencia de Guatemala, este estudio intenta proporcionar un aná- lisis profundo de los elementos básicos de las prácticas de contratación, los cambios acae- cidos con el tiempo y las consecuencias en la prestación de servicios por parte de las ONG proveedoras contratadas.8 Además, el estudio presenta lecciones a las autoridades a cargo de formular políticas públicas que consideran la subcontratación de servicios de salud. La historia de la contratación en Guatemala consiste en una disyuntiva entre, por una parte, actuar rápidamente y, por la otra, cumplir con todos los aspectos de una estrategia de con- tratación ideal. Además, es un ejemplo de la capacidad de aprender y responder ante nueva 6. Consultar Domberger (1998) para obtener un análisis sobre los problemas que afectan la sub- contratación en los países desarrollados. 7. El gobierno también aplicó un modelo de contratación mixta. Cerca de dos terceras partes de todos los contratos suponían el modelo de contratación directa. 8. En el Capítulo 2 de este libro se examina el efecto de los diferentes modelos de contratación en el desempeño de la prestación de servicios. 14 Documento de Trabajo del Banco Mundial información, y de desarrollar nuevas capacidades. El caso proporciona información sobre lo que se debe hacer y lo que se debe evitar en cuanto a las prácticas de contratación, la ampliación de los procesos y la creación de capacidades institucionales destinadas a la adquisición de servicios. El principal mensaje de este estudio de caso es que para que la subcontratación sea fructífera no es necesario hacerlo todo bien. En efecto, si en Guatemala se hubiera reali- zado todo cuidadosamente y se hubiera aplicado una estrategia de contratación basándose en las prácticas óptimas, el esfuerzo a gran escala podría haber resultado difícil de lograr. Dada la falta de experiencia en la contratación de servicios, el tiempo necesario para desa- rrollar la capacidad de aplicar una estrategia de contratación más vigorosa podría haber comprometido seriamente el logro de los objetivos de extensión de la cobertura de la población establecidos por el gobierno. Muchos de los elementos asociados a la contrata- ción eficaz estuvieron ausentes durante los primeros años del programa: por ejemplo, un proceso de selección transparente y competitivo, una especificación clara de las responsa- bilidades de los proveedores contratados en cuanto a los servicios, el uso y la medición del desempeño y del desarrollo de las funciones de administración y monitoreo de la contra- tación. Es posible que no abordar estos puntos haya contribuido a obtener un desempeño inferior al previsto, como lo demuestra la incapacidad de la mayoría de los proveedores de prestar la variedad completa de servicios deseados por el gobierno y de una cobertura de la población inferior a la esperada en cuanto a intervenciones prioritarias. Sin embargo, el gobierno sí habilitó el proceso de contratación logrando apoyo político e institucional, estableciendo un marco legal y reglamentario propicio y creando los sistemas de gestión financiera y de pagos necesarios. Lo que es más importante, los guatemaltecos aprendie- ron de sus errores. Tres años después de firmada la primera etapa de contratos, el gobierno comenzó una serie de enmiendas a los contratos vigentes que abordaban la mayoría de las fallas iniciales. Así, gracias a que se logró mantener el apoyo político y normativo para la contratación, ajustando al mismo tiempo los instrumentos, redefiniendo los procesos y contando con la información derivada de la aplicación, se obtuvieron avances significati- vos y se logró una considerable continuidad. La siguiente sección se inicia con una descripción del marco normativo que llevó a la decisión de contratar. Luego continúa con una sección que resume los aspectos principa- les de diseño del modelo de contratación aplicado en Guatemala. Después sigue un breve análisis de un marco operacional de nueve pasos sobre la contratación, que resume los principales aspectos del proceso de contratación. El resto del estudio aplica el marco de nueve pasos a la experiencia guatemalteca con el fin de comparar lo "ideal" con lo que real- mente sucedió en el país. El estudio concluye con una ficha de evaluación y un resumen de las lecciones aprendidas. Los resultados se basan en el análisis de documentos y entrevistas profundas a 30 acto- res y partes interesadas clave. Para obtener una evaluación equilibrada de la realidad del diseño y aplicación de la subcontratación, se entrevistó a los siguientes participantes: (a) funcionarios actuales y anteriores del programa; (b) funcionarios del MSPAS de los niveles central, zonal y de distrito; (c) una muestra de las ONG proveedoras que subscri- bieron contratos con el MSPAS; (d) las ONG proveedoras cuyos contratos fueron cance- lados; (e) las ONG proveedoras que participaron en el proceso de selección, pero que no se adjudicaron contratos, y (f) representantes de organismos donantes que apoyaron el proceso de contratación del MSPAS. Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central 15 ¿Por Qué Contratar? El Contexto Político y Normativo de Guatemala en 1996 En 1996, Guatemala estaba saliendo de una larga y encarnizada guerra civil. Ese año, un gobierno recién elegido estableció conversaciones y se firmaron Acuerdos de Paz que die- ron por terminado el conflicto civil en forma oficial. Estos acuerdos contenían disposicio- nes específicas con respecto al mejoramiento de la salud del país, en especial, en las zonas más necesitadas y donde estaba menos disponible: las zonas rurales. En términos específi- cos, los acuerdos establecían lo siguiente: El Gobierno se compromete a aumentar los recursos que asigna al sector salud. De aquí al año 2000, el Gobierno propone aumentar el gasto público en salud como porcentaje del producto interno bruto al menos en un 50% sobre su nivel de 1995. Esta meta se corregirá al alza en el marco de los futuros acontecimientos en las finanzas del Estado. El sistema asignará prioridad a los esfuerzos en pos de la lucha contra la desnutrición y la promoción del saneamiento ambiental, la atención de salud preventiva y la atención pri- maria de salud, en especial, la atención materno-infantil. El Gobierno se compromete a asig- nar por lo menos el 50% del gasto en salud pública a la atención preventiva y a reducir la tasa de mortalidad infantil y materna a la mitad de aquí al año 2000. Además, el Gobierno se compromete a mantener la certificación de erradicación de la poliomielitis y a erradicar el sarampión a más tardar para el año 2000 (artículo VII, párrafos c y d, Acuerdos de Paz, 29 de diciembre de 1996). Los acuerdos y la necesidad de aumentar los recursos destinados a las comunidades rura- les y en su mayoría, indígenas, exigían una respuesta rápida y bien focalizada. El ciclo polí- tico, con elecciones programadas para 1999, también contribuyó a que el Gobierno tomara la decisión de acelerar la extensión de la cobertura de salud básica a las zonas rurales, donde residía más de la mitad de la población. Ante estas restricciones de tiempo, el Ministerio de Salud estaba convencido de que aumentar el nivel de los servicios que el ministerio prestaba de manera interna a segmen- tos específicos de la población tardaría demasiado. Preparar tal esfuerzo requeriría selec- cionar, contratar, capacitar y designar una gran cantidad de empleados en áreas donde el MSPAS en general no había tenido éxito en la selección y mantenimiento de personal. Adquirir y proporcionar suministros para apoyar la extensión de la cobertura presentaba otros obstáculos, puesto que los proveedores del MSPAS que operaban en zonas remotas eran en extremo deficientes dada las restricciones por el lado de la oferta relacionadas con el suministro de apoyo logístico, equipos y materiales (Annis 1981; Pebley y Goldman 1992; Goldman y Pebley 1994; Cosminsky 1987). Además, se contemplaba que la contra- tación permitiera al MSPAS extender con mayor rapidez la cobertura facilitando la adqui- sición de insumos al evitar los sistemas, tradicionalmente lentos y engorrosos, de contratación de personal y adquisiciones de materiales del Gobierno. Por otra parte, las nuevas autoridades del MSPAS tenían conocimiento de que una cantidad indeterminada de las ONG, apoyadas por organismos externos, proporcionaban servicios de salud en zonas rurales. Sin embargo, existía poca información sistemática acerca del número preciso de las ONG, su ubicación o el tipo y volumen de servicios que prestaban. Otro factor favorable era un préstamo recientemente aprobado del Banco Inte- ramericano de Desarrollo, que incluía financiamiento para un proyecto de demostración sobre contratación de servicios. 16 Documento de Trabajo del Banco Mundial Los imperativos epidemiológicos también impulsaron el establecimiento de manda- tos de salud en los acuerdos y la decisión del ministerio de subcontratar. En el Cuadro 1.1, se comparan los indicadores de salud correspondientes a los quintiles de ingresos más Cuadro 1.1. Resumen de Estado de Salud e Indicadores de Servicios, 1995 y 1998­99 Quintil Quintil No Promedio más pobre más rico Indígenas indígenas nacional Indicador (1995) (1995) (1998­99) (1998­99) (1995) Mortalidad infantil 56,9 35,0 56,0 44,0 51,0 Niños cuyo crecimiento 64,6 12,1 N.D. N.D. 49,7 es insuficiente (%) Tasa de fecundidad total 8,0 2,4 6,2 4,6 5,1 Prevalencia de cuadros de diarrea 22,8 16,0 13,7 13,1 20,9 Cobertura de DPT3 54,3 70,8 49,5 65,3 59,4 Partos atendidos por 9,3 91,5 16,7a 54,8a 34,8 personal capacitado (%) Visita prenatal realizada 34,6 90,0 45,6a 68,0a 52,5 por personal capacitado (%) DPT = difteria, pertussis y tétano. N.D. = no disponible. a. Se refiere a la atención de un médico o enfermera. Fuente: De 1995, Organización Panamericana de la Salud (1999) y Gwatkin y otros (2000); de 1998­99, Instituto Nacional de Estadística (1999). pobres y más ricos (en 1995) y a las poblaciones indígenas y no indígenas (en 1998­99). A mediados de la década de los noventa, la población de Guatemala llegaba a unos 10,5 millo- nes de habitantes, de los cuales, cerca del 40% era indígena. Tradicionalmente, las pobla- ciones indígenas en su mayoría habían residido en las regiones montañosas del norte y noroeste, pero también emigraron a las costas del sur para trabajar en las grandes planta- ciones de café y azúcar. Las condiciones de salud documentadas indicaban altas tasas nacio- nales de mortalidad infantil (57 por cada 1.000 nacidos vivos), alta mortalidad materna (190 por cada 100.000 nacidos vivos) y una tasa nacional de esperanza de vida de 65 años. Sin embargo, todas estas tasas eran inferiores en por lo menos un 20% y un 60% en las zonas montañosas rurales, donde se focalizaría el programa. La diarrea y las infecciones respiratorias agudas (IRA) eran las principales causas de muerte entre los niños, en espe- cial en las zonas rurales. También eran evidentes las amplias brechas en el uso de los servi- cios de salud. El MSPAS estimó que el 40% de la población tenía muy poco o ningún acceso a servicios de atención básica, y la mayoría de ellos se concentraba en zonas rurales, en par- ticular, en los grupos indígenas. Todas estas condiciones, además de la persistente antipatía y desconfianza que sen- tían las comunidades indígenas hacia el Gobierno, contribuyeron a que el MSPAS tomara la decisión de subcontratar la prestación de atención básica. A fines de 1996, se decidió apoyar un programa que extendiera la cobertura de un paquete definido de servicios de salud básicos a las poblaciones rurales focalizadas mediante la contratación de las ONG existentes. Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central 17 Descripción General del Programa El esfuerzo de extensión de la cobertura formó parte de una política de reforma de la salud más general que intentaba modernizar y descentralizar el MSPAS, mejorar la eficiencia y la calidad de los servicios de salud, fortalecer las funciones de administración y gestión del MSPAS y aumentar los recursos financieros del sector. Este conjunto de iniciativas, se conoció como el Sistema Integral de Atención en Salud (SIAS).9 El proceso de reforma ade- más intentaba redefinir el papel del MSPAS, introducir disposiciones alternativas de ges- tión y organización, y lograr que el sistema de prestaciones de servicios se ajustara más a los clientes y pagadores. El diseño comprendía la contratación de las ONG para que proporcionaran un paquete básico de servicios y le asignaran prioridad a la prevención, la atención materno- infantil y la atención curativa básica. Como se estipulaba en un convenio, similar a un con- trato, las organizaciones privadas realizaban dos funciones precisas: la prestación y la administración de los servicios. Una ONG proveedora de salud, conocida como PSS (Pro- veedora de servicios de salud), proporcionaba directamente el paquete básico en zonas geo- gráficas predeterminadas, lo cual se conoció como el modelo de contratación directa. Una ONG administradora de servicios de salud o ADMSS (Administradora de servicios de salud), funcionaba exclusivamente como gestora, administradora financiera y pagadora para los equipos de proveedores manejados por el MSPAS y se componía de personal con- tratado por el MSPAS y la ONG,10 modelo de contratación denominado mixto. Se otorga- ron cerca de dos tercios de los convenios a organizaciones que funcionaban como PSS. Varias ONG actuaban como PSS y ADMSS. Por otra parte, el SIAS también incluía la extensión de la cobertura a través del sistema de prestaciones del propio MSPAS. Las PSS y las ADMSS recibían pagos per cápita en cuatro pagos parciales anuales. Los montos recibidos variaban, dependiendo de si el contrato se había suscrito con una ADMSS o una PSS, del número de habitantes del área de captación asignado y de los fac- tores de distancia. Las ADMSS recibieron una tasa per cápita inferior a las PSS debido a dos motivos. En primer lugar, una ADMSS contrataba un número reducido de personal en comparación con las PSS (ver nota de pie de página 10) y en segundo lugar, dado que la mayor parte de las PSS se asignaba a zonas remotas, recibían tarifas más altas en conside- ración a los elevados costos de transporte. A las PSS se les asignaba un área de captación que contenía por lo menos 10.000 habi- tantes, por lo general distribuidos entre poblados rurales dispersos y distantes. El pago cubría el costo directo del paquete básico más los gastos administrativos y los gastos rela- cionados con el fortalecimiento institucional. El MSPAS suministraba las vacunas, pero las ONG eran las encargadas de adquirir todos los demás insumos. En 1998, el pago prome- dio per cápita era de aproximadamente US$6,25 y hasta 2002, no se había reajustado por 9. Este estudio no aborda aspectos del programa no relacionados con la contratación. 10. Las ADMSS servían como agentes financieros y administrativos de los equipos manejados por el MSPAS. El diseño original requería sólo la aplicación del modelo de contratación directa. Sin embargo, a raíz de las protestas del personal zonal del MSPAS, se negoció un modelo de contratación mixta. Las ADMSS pagaban al personal (principalmente médicos) y empleados administrativos, compraban sumi- nistros y manejaban los libros del MSPAS, pero no administraban, supervisaban ni proporcionaban fis- calización técnica a los equipos del proveedor. Esto último estaba en manos de las oficinas zonales del MSPAS. 18 Documento de Trabajo del Banco Mundial concepto de inflación. El costo total per cápita era de alrededor de US$8,00, incluyendo el costo de las vacunas que el ministerio suministraba directamente a las PSS.11 Con el apoyo de un préstamo del Banco Interamericano de Desarrollo, el plan original- mente propuesto por el MSPAS suponía un período experimental inicial en tres departa- mentos: Escuintla, Alta Verapaz y Chiquimula. El plan además requería ampliarse en una segunda fase, a partir de 2000 y según los resultados de una evaluación de la fase experimen- tal. Para fines de 1997, siete ONG habían suscrito convenios en estos tres departamentos. Presionado por la necesidad de demostrar un progreso rápido en cuanto a resultados de salud y cobertura del sistema, lo que a su vez respondía a las disposiciones de los acuerdos y a la necesidad política del partido gobernante de mostrar resultados antes del siguiente perí- odo electoral (en 1999), a sólo seis meses del inicio del programa experimental, el ministerio tomó la decisión de extender la subcontratación a nivel nacional. En efecto, esto finalizó la etapa experimental y forzó la contratación a gran escala. El Cuadro 1.2 muestra el Cuadro 1.2. Resumen Estadístico de los Convenios de crecimiento exponencial de Ejecución del SIAS, las ONG y Cobertura los contratos y las personas Estimada, 1997­2002 atendidas entre 1997 y 2002. Número de Número Población El mayor aumento se pro- convenios de las ONG estimada dujo entre 1997 y 1998. Desde Año firmados con contrato cubierta entonces, el crecimiento ha 1997 14 7 460.000 sido mucho más lento porque 1998 110 74 2.180.000 el MSPAS ha tratado de con- 1999 119 78 2.516.000 solidar el progreso y concen- 2000 136 89 2.940.000 trarse en la instalación de 2001 154 89 3.000.000 sistemas de apoyo y monito- 2002 161 88 3.200.000 reo que estimulen un desem- peño más sólido. Fuente: Informes anuales del MSPAS y del SIAS, varios años. Marco de Contratación En esta sección se resume brevemente el marco de las prácticas óptimas sobre el "cómo" de la contratación y el análisis que se basa en las experiencias del sector público en la con- tratación de servicios de salud de Estados Unidos y Europa y, en menor medida, en las experiencias de los países en desarrollo.12 Estas experiencias varían desde la subcontrata- ción de servicios de lavandería en un hospital hasta la adquisición de un seguro de salud integral para los grupos de bajos ingresos. En países tan diversos como Suecia (que ha expe- rimentado con la contratación de la administración privada de los hospitales) y Estados Unidos (donde los estados están innovando en la extensión de la cobertura del seguro para los pobres mediante nuevos programas de Medicaid), se está adoptando la contratación 11. El MSPAS también compraba y suministraba medicamentos para el tratamiento de la tuberculo- sis y el paludismo a las ONG que demostraran necesitarlos. Sin embargo, algunas ONG compraban estos medicamentos directamente de los proveedores cuando el MSPAS no podía suministrarlos a tiempo. 12. Mintz, La Forgia y Savedoff (2001) ofrecen una descripción más profunda. Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central 19 como un importante instrumento que permita al sector público lograr los objetivos socia- les. El marco identifica los distintos pasos necesarios para seleccionar, ejecutar y controlar un contrato exitoso. Como se describe en el recuadro 1.1, consiste en nueve pasos, los cua- les son similares a las características de contratación "crítica" o "exitosa" presentadas por Mills (1998), Mills y Broomberg (1998) y Taylor (2003). Aunque de ningún modo el marco es exhaustivo, los nueve pasos proporcionan una base analítica para evaluar el diseño y la aplicación de las prácticas de contratación en los servicios de salud. Recuadro 1.1. Marco de Contratación 1. Evaluar la factibilidad de la contratación, incluyendo los costos, las consecuencias políticas, la disponibilidad de proveedores, el marco reglamentario y la disposición para suscribir contratos. 2. Obtener apoyo político e institucional para la contratación, incluyendo la promoción del apoyo público de las comunidades, las organizaciones y los sindicatos. 3. Definir las especificaciones de los servicios, incluyendo los servicios que se adquirirán y las poblaciones meta que se atenderán. 4. Seleccionar las medidas del desempeño. 5. Definir los métodos de pago y vincular el pago al desempeño. 6. Seleccionar proveedores y potenciar al máximo la competencia en el proceso de licitación. 7. Negociar y redactar el contrato. 8. Realizar seguimiento y evaluación del contrato y garantizar la capacidad de gestión. 9. Fomentar la competencia en el largo plazo para evitar abusos monopólicos en la contratación. Fuente: Mintz, LaForgia y Savedoff (2001). Análisis del Proceso de Contratación de Guatemala El resto de este capítulo está organizado según el marco presentado en el recuadro 1.1. Para cada paso, se identifican y describen las tareas destacadas en términos de la práctica óptima. El análisis se centra en los consejos prácticos sobre lo que se debe hacer y lo que se debe evitar en relación con el éxito en cada caso. Esto se resume en un recuadro al inicio de cada sección. Luego se describe cada paso de la experiencia de contratación directa en Guate- mala: la medida en que se aplicaron, modificaron o ignoraron elementos específicos del marco simplificado, así como las consecuencias de las prácticas reales para la prestación de servicios. En varios pasos en que se produjo un cambio significativo entre las fases inicia- les (1997­1999) y las posteriores (2000­2002) del proyecto, estas fases se describen por separado. El análisis además incluye lo que falta en cada paso. Paso 1: Evaluar la Factibilidad Marco Conceptual Cuando se deciden los servicios que se contratarán se deben considerar los factores que pueden apoyar o inhibir la contratación (ver Recuadro 1.2). El primer factor que se debe 20 Documento de Trabajo del Banco Mundial considerar es el costo. ¿Cuáles son los costos totales que supone proporcio- Recuadro 1.2. Evaluar la Factibilidad nar el servicio a través de un contrato en comparación con una prestación Evaluar los costos relativos de la administración. interna? Otro factor es el mercado de Evaluar la disposición política respecto de la proveedores del o de los servicios que contratación. se contratarán. Entre los factores que Evaluar el mercado. se deben considerar está la magnitud Evaluar el marco reglamentario disponible. de la competencia en el suministro de Evaluar la infraestructura disponible para la contratación. servicios. Cuando se comparan los costos totales de la contratación con los costos de mantener los servicios en el sector público, también es importante compa- rarlos con el verdadero costo de proporcionar una cantidad y calidad equivalentes a través de la prestación interna directa. Un segundo punto importante que afecta la factibilidad de la contratación es la coyun- tura política. En términos específicos, ¿cómo ven los dirigentes políticos la contratación en los ámbitos nacional y local y también ministerial? En el ámbito nacional, debe haber apoyo para las fuerzas del mercado y la participación del sector privado, incluyendo las organi- zaciones sin fines de lucro, en la prestación de bienes y servicios que antes suministraba de manera exclusiva el sector público (o no suministraba en absoluto). Estas consideraciones políticas también incluyen la evaluación de la disposición de la población en general con respecto a la contratación. En el organismo público mismo, debe haber un compromiso para avanzar hacia el desempeño de una función concentrada en la definición de políticas, la planificación y la supervisión, en contraposición al papel de prestador directo de todos los servicios. Sin embargo, la contratación no necesariamente reemplaza los servicios existentes que se administran en forma directa. En su lugar, la contratación se puede concentrar en pobla- ciones que antes no estaban atendidas o estaban subatendidas, o en servicios que no se pres- taban. Esto sucede generalmente con los servicios de salud básica y medicina reproductiva (Rosen 2000). En el ámbito local, debe haber un reconocimiento de las consecuencias que tiene la contratación en establecimientos específicos e instituciones gubernamentales locales. El hecho de que la población local considere esto como una amenaza para sus servicios o una oportunidad bien recibida para obtener más y mejores servicios afectará de manera deci- siva el nivel de aceptación. Es posible que las instituciones gubernamentales locales tam- bién deban asumir nuevas funciones para las cuales no se encuentran preparadas. Por ejemplo, es posible que se requiera que administren los nuevos fondos o supervisen los contratos, situaciones que a veces pueden facilitar y a veces obstruir la ejecución. Además, también son importantes las relaciones locales entre los proveedores privados, las ONG, los establecimientos públicos y el gobierno local. Un tercer punto es la disponibilidad y la calidad de los proveedores. ¿Quiénes son los contratistas disponibles, qué tan numerosos son y hay competencia entre ellos? En gene- ral, mientras mayor sea la cantidad disponible de proveedores, mayor será la influencia de la organización contratante en los costos, la calidad y los productos. Cuando el mercado de proveedores de servicio es deficiente, los gobiernos pueden iniciar experimentos de con- tratación a pequeña escala con la posterior ampliación progresiva del número de provee- Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central 21 dores. Los posibles proveedores podrían necesitar asistencia y capacitación técnicas para elevar los estándares y fortalecer la capacidad de convertirse en contratistas aceptables. Un cuarto componente de la evaluación de la factibilidad de la contratación es la pre- sencia y complejidad de un marco reglamentario propicio. Casi todos los gobiernos tienen leyes que definen los procedimientos de contratación pública, pero éstas varían en forma considerable. Desafortunadamente, la mayoría se redactó teniendo en cuenta la adquisi- ción de bienes e infraestructura y es posible que no se puedan aplicar a la contratación de servicios de salud. Un elemento final que determinará la factibilidad de la contratación es la capacidad de la organización de contratar y supervisar los contratos una vez adjudicados. La gestión de contratos es decisiva para el éxito de la contratación y con frecuencia requiere establecer una unidad de adquisiciones dentro del organismo contratante. Cuando esta capacidad no existe o es débil, es recomendable emprender una estrategia progresiva de contratación que se base en acuerdos de pequeña escala, puesto que actuar lentamente daría tiempo para crear aquellas capacidades institucionales que aún no están en pie. La Experiencia de Guatemala La decisión de proceder con la contratación, fue en parte una decisión política que toma- ron las autoridades del MSPAS y en parte una obligación contractual especificada en un préstamo financiado por el Banco Interamericano de Desarrollo.13 La matriz de condicio- nalidades estipulaba que para el tercer año de ejecución del proyecto, prevista para 1999, el Gobierno de Guatemala debía firmar por lo menos ocho contratos con las ONG prove- edoras en tres departamentos experimentales: Alta Verapaz, Chiquimula y Escuintla. Durante la preparación del proyecto financiado por el préstamo, conocido como el PMSS (Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud), el MSPAS exploró las alternativas de contratación de las ONG en estas zonas. Los consultores prepararon varios informes que proporcionaban una base para facilitar la decisión del MSPAS, los cuales incluían un análisis de la factibilidad legal, definiciones del modelo de prestación de atención de salud y del paquete de servicios, y costos estimados de la prestación de servicios. Esto último se basó en una pequeña muestra de las ONG que funcionaban en las tres zonas focalizadas. No se realizó ningún análisis de mercado ni otros estudios de factibilidad en otras regio- nes del país. Como se mencionó anteriormente, la idea era ejecutar y evaluar un programa experimental y luego, según el progreso y los resultados, extenderse a otras zonas del país en una fase posterior. Si bien es cierto no existía capacidad organizacional, esto no era ninguna novedad pues el Gobierno de Guatemala carecía de experiencia en la contratación de servicios. Dado que el Proyecto de Mejoramiento de los Servicios de Salud requería un pequeño programa 13. El Proyecto de Mejoramiento de los Servicios de Salud (PMSS) consistía en dos préstamos: un Préstamo de Ajuste por US$25 millones y un Préstamo de Cooperación Técnica por US$13,5 millones. El Préstamo de Ajuste contenía condiciones destinadas a aumentar el financiamiento de la salud pública y la eficiencia en la asignación de recursos, la extensión de la cobertura básica y el mejoramiento en la ges- tión de los hospitales públicos. El Préstamo de Cooperación Técnica proporcionaba financiamiento para actividades de asistencia técnica como apoyo para lograr las condiciones de ajuste. Ambos préstamos fue- ron aprobados por el gobierno saliente en diciembre de 1995. 22 Documento de Trabajo del Banco Mundial experimental de subcontratación, no se hicieron análisis de factibilidad para evaluar los conocimientos especializados, la capacidad institucional o las necesidades de procesa- miento de datos para la gestión de contratos dentro del MSPAS, pues los conocimientos especializados se acumularían durante la fase de aplicación experimental. El MSPAS no efectuó ningún análisis formal de costos comparativos de contratación interna versus contratación externa. En realidad, la decisión de contratar en gran parte se basó en el hecho de que los recursos internos del MSPAS eran inadecuados y, cuando exis- tían, eran difíciles de asignar y convertir en prestación de servicios, en especial, en zonas rurales donde la atención era mala y la presencia del MSPAS mínima, en el mejor de los casos. Otro aspecto adicional que se consideró fue que los pueblos indígenas estarían más propensos a aceptar a las ONG que al gobierno. Sin embargo, las estructuras de costo eran un misterio antes del inicio del proceso de contratación. No está claro si de haber contado con más información sobre los costos internos versus los externos ("realizar versus com- prar") se habría tomado de todas maneras la decisión de contratar en Guatemala. Sin embargo, dicha información podría haber constituido un punto de referencia según el cual evaluar el costo del paquete de servicios básicos que luego se elaboró y aplicó. La contratación de servicios básicos de salud recibió gran apoyo en los niveles más altos del Ministerio de Salud (y del Gobierno de Guatemala) y un mayor impulso a par- tir de las exigencias de mejoramiento rápido de los resultados en esta materia contem- plados en los Acuerdos de Paz y del calendario político según el cual la fecha tope (2000) para las disposiciones de los acuerdos en materia de salud se cumplía poco después de las elecciones. Sin embargo, el programa de contratación también enfrentaba varios desafíos y vulnerabilidades. En primer lugar, aunque el programa contaba con un fuerte apoyo político, a nivel local y de distrito, se recibió con desconfianza y recelo. Muchas ONG desconfiaban de las intenciones y de la capacidad de ejecución del Gobierno de Guatemala, en especial, por- que no existían precedentes de que éste contratara servicios. Así, muchas de ellas promo- cionaban su distancia del gobierno y el hecho de que eran capaces de ofrecer servicios de calidad superiores al MSPAS. Algunas se mostraban reticentes en torno a la percepción pública de que todo el proceso era un apoyo directo o indirecto a una campaña política implícita del Gobierno destinada a usar el SIAS como un trampolín para consolidar bases de respaldo político. Otras estaban más preocupadas por las conocidas prácticas del gobierno de no pagar o postergar los pagos e incluso otras temían ser involucradas en pro- cedimientos corruptos de adquisiciones que, según todos sabían, eran habituales en el gobierno. En segundo lugar, aunque existían varias ONG,14 había poca información sistemática en forma de análisis de mercado, con respecto a las capacidades y a la competencia de cada una. La falta de un análisis más amplio de mercado (aparte de la muestra de las ONG que funcionaban en los departamentos experimentales) y el uso de supuestos predominantes sobre las capacidades y las competencias de las ONG originó una evaluación poco precisa de la aptitud de estos contratistas de prestar los servicios dispuestos. Esto provocó proble- mas en el sistema de prestaciones en fases posteriores. Si se hubiera realizado un examen rápido de las verdaderas capacidades de las ONG del país se habría podido establecer una 14. Una encuesta anterior del MSPAS indicó que casi 200 ONG se desempeñaban en el sector salud en Guatemala. Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central 23 imagen más realista de sus competencias e identificar las áreas que necesitaban mejora- miento. Por lo demás, inicialmente no existía una estructura ni un proceso de certificación o acreditación de las ONG. En términos financieros, el MSPAS no contaba con recursos suficientes para apoyar el programa, pero existían fondos de respaldo del Proyecto de Mejoramiento de los Servicios de Salud PMSS. Además, el Ministerio de Finanzas asignó fondos para el programa.15 Sin embargo,lograrqueelfinanciamientodelMinisteriodeFinanzasllegaraalMSPASparapoder pagar a las ONG proveedoras era un posible impedimento del proceso. No existían mecanis- mos de pago, ni siquiera una partida presupuestaria del Gobierno para asignar fondos públi- cos a proveedores contratados, y el marco legal y reglamentario que regía el gasto público no contenía ninguna mención respecto de la contratación de servicios sociales públicos.16 Por último, la infraestructura y el marco reglamentario para la contratación pública en el país era extremadamente deficiente, según una evaluación legal que realizó el MSPAS y no contemplaba mecanismos de contratación (o pago) formal para los proveedores de servicios de salud sin fines de lucro. Por otra parte, la ley de contratos se centraba en nego- cios y transacciones comerciales, principalmente de obras y bienes, un problema consig- nado en el marco. Lo anterior constituía otra barrera para la ejecución y exigió destinar mucho del tiempo tan necesario para las labores de planificación y aplicación de los con- tratos. En general, la falta de un marco reglamentario claro que apoyara la contratación de las ONG exigía innovaciones y representaba obstáculos para la ejecución, debido a lo cual el equipo del MSPAS llegó al consenso de que para avanzar en la subcontratación se reque- rirían reformas legales. Paso 2: Obtener Apoyo Político e Institucional Para la Contratación Marco Conceptual Las inquietudes públicas y los factores políticos son tan importantes como los aspectos eco- nómicos y legales. El ámbito político puede proporcionar una importante fuente de apoyo para el proceso de contratación y también una fuente de resistencia implacable. En el nivel más general (y con frecuencia el menos organizado), se encuentran los consumidores y las comunidades. En un segundo nivel, se encuentran los grupos que tienen un interés espe- cífico en el proceso, incluyendo las organizaciones sin fines de lucro (como las ONG) y las empresas privadas (como los hospitales privados) que podrían adjudicarse contratos. Este grupo incluye además sindicatos del sector público, asociaciones profesionales y emplea- dos públicos. Esta sección resume los factores y los actores fundamentales que influyen en la decisión de contratar (ver Recuadro 1.3 Nivel de apoyo público para la estrategia de contratación. El apoyo de la comunidad a un plan de contratación o su rechazo puede o bien contribuir al esfuerzo o bien perjudi- carlo. Antes de firmar el primer contrato, debe haber una campaña de relaciones públicas 15. El Proyecto de Mejoramiento de los Servicios de Salud no financió directamente los contratos de las ONG. 16. Como preparación para el PMSS, se realizaron análisis de flujo financiero con el fin de determi- nar las alternativas que permitirían al MSPAS pagar a los contratistas privados. 24 Documento de Trabajo del Banco Mundial focalizada con el fin de edu- car a la comunidad y luego Recuadro 1.3. Obtener Apoyo Político e Institucional hacerla partícipe del pro- ceso de decisión (por ejem- Analizarquésenecesitaparaobtenerelapoyodelpúblico para la contratación. plo, elaboración de criterios de evaluación, selección de Evaluar el alcance del dominio del sector público en el servicio. finalistas). Este proceso com- Consultar a las ONG y a otras organizaciones pertinentes. prende el análisis de los Entender a los sindicatos del sector público y trabajar en problemas o limitaciones del colaboración con los dirigentes sindicales. status quo, y los beneficios que se pueden obtener a par- tir de la contratación. El papel de las organizaciones sin fines de lucro y las empresas con fines de lucro en el pro- ceso de contratación. Los grupos gremiales del sector privado, junto con las asociaciones de empresas privadas y los organismos sin fines de lucro son fuentes evidentes de apoyo, pero con frecuencia no aprovechadas, en el proceso de contratación de servicios. Sus inte- reses pueden equilibrar aquellos de los empleados públicos, que en general, intentan man- tener la prestación interna. Para obtener apoyo de estas asociaciones, los organismos gubernamentales deberían considerar cómo la contratación afectará tales negocios, su competencia y la creación de empleos. En general, los posibles proveedores se interesan más por la transparencia de las adquisiciones y los procesos de licitación, además de la defi- nición o la negociación de los términos contractuales. Sin embargo, podrían obstruir la eje- cución si se excluyen sus perspectivas del diseño del contrato y del proceso de contratación. Presencia o ausencia de una fuerza de trabajo sindicalizada. En general, las posibilida- des de éxito de la contratación y el apoyo que reciba el proceso serán menores cuando la prestación de servicios se concentra en organismos públicos. El papel que desempeñan los sindicatos es fundamental para el proceso de contratación. Si se establece con ellos una relación confrontacional o se les ignora, es probable que surjan huelgas o manifestaciones públicas contra la iniciativa. En cambio, si se planifica la participación sindical, aumenta- rán las probabilidades de éxito. Una política de no despidos también puede calmar la opo- sición laboral. Lo anterior se puede combinar prestando ayuda a los trabajadores despedidos a causa del proceso de contratación para encontrar empleos en otras localida- des y establecimientos o en otras reparticiones del Estado. Prevalencia y calidad de la información adecuada. Una práctica óptima es demostrar en forma concreta a la comunidad, las ONG y los sindicatos los posibles beneficios de la contratación, y mantener a estos actores informados sobre las evaluaciones del proceso de contratación. Es más fácil cuando se puede ofrecer información adecuada sobre costos y niveles actuales del servicio. La Experiencia de Guatemala Antes de instaurar el SIAS, la mayoría de los guatemaltecos con acceso a servicios recibía atención de salud de proveedores públicos. No existía una tradición como la que repre- Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central 25 senta la contratación y que consiste en asociaciones entre el sector público y el privado. Y como los empleados públicos, las ONG y otras partes interesadas fueron consultadas una vez que la decisión de subcontratar y ampliar los servicios ya estaba tomada, la ejecución resultó más difícil. Las oficinas locales y de distrito del MSPAS consideraban el programa de contratación como una amenaza tanto para el control que ejercían como para sus puestos de trabajo: un posible primer paso en la "privatización" del sistema nacional de prestación de atención de salud. Un problema importante es que los miembros de la dirección del distrito (los directores de áreas de salud [DAS]) no participaron en la creación del programa, incluyendo la identificación de los servicios que se cubrirían ni en la selección de las ONG con las cua- les se suscribieron los contratos iniciales. La fuerte oposición del personal zonal y de distritos del MSPAS puso en duda la capa- cidad del ministerio de iniciar la propuesta de subcontratación. Entre otras cosas, el per- sonal se preguntaba por qué el MSPAS dejaba de lado a funcionarios de salud rural bien capacitados y subutilizados (técnicos en salud rural). Con el respaldo de las autoridades zonales, este grupo de trabajadores bien organizados sostenía que si se les proporcionaba insumos y apoyo suficientes, también podrían ampliar los servicios en forma eficaz y efi- ciente. Luego de reconocer que la extensión de la cobertura se podría ver seriamente com- prometida si no se contaba con el apoyo de las zonas y los distritos, el MSPAS y el personal negociaron un modelo de contratación mixto mediante el cual se contrató a "ONG admi- nistrativas" para que emplearan a personal adicional (como complemento de los trabaja- dores de la salud del MSPAS) y compraran suministros para los equipos de proveedores administrados por el ministerio. Este arreglo contribuyó a la aceptación por parte del per- sonal zonal y de distrito de la contratación directa de las ONG. Si desde el comienzo se hubiera aumentado la participación y la comunicación, se habría mejorado significativamente la eficacia del programa pues se habría eliminado la mentalidad de "nosotros contra ellos" que cundía entre los funcionarios del MSPAS y las ONG a nivel de distrito. Según el diseño del programa, los directores de áreas de salud deberían supervisar a las ONG. Sin embargo, debido al inconformismo entre éstos y las ONG (al igual que el inconformismo hacia el MSPAS por "imponer" el nuevo sistema), hubo en un principio esfuerzos destinados a desestabilizar la prestación de servicios por parte de estas organizaciones en ciernes. Por ejemplo, había directores de áreas de salud que con frecuencia postergaban las asignaciones de suministros y, en algunos casos, incluso el financiamiento destinado a las ONG. En parte, debido a presiones de tiempo y en parte, como una decisión de gestión, hubo pocas consultas iniciales con las ONG.17 Además, en general, había poca comunicación con la comunidad de las ONG. En las primeras fases del programa, las ONG sabían poco sobre las expectativas del SIAS, en parte, debido a que el programa mismo no estaba listo. Estos malos entendidos posteriormente originaron problemas en la prestación de ser- vicios en las comunidades rurales atendidas, dificultades que podrían haberse mejorado si al principio se hubiera empleado más tiempo en educar a las ONG sobre los componentes y las expectativas del contrato. Una ONG que aglutinaba a diversas entidades y que pro- porcionaba servicios de capacitación a otras ONG, la Asociación de Servicios Comunita- 17. El MSPAS seleccionó siete ONG para llevar a cabo los proyectos experimentales de 1997. 26 Documento de Trabajo del Banco Mundial rios de Salud (ACECSA), se resistió en forma enérgica al nuevo programa manifestándose públicamente contra éste y llegó a representar a un grupo de ONG de salud que deseaba participar en el diseño y ejecución del SIAS. La ACECSA, junto con algunas ONG y finan- cistas donantes, sostuvieron correctamente que no se había tomado en cuenta al sector de las ONG cuando se creó e inició el modelo de contratación. Sin embargo, otros grupos respondieron con mayor cautela. Por ejemplo, aunque en un principio se mostraron escépticos, los grupos parroquiales, los sindicatos de trabajado- res de la salud, entre otros, consideraron que el modelo era una oportunidad de participar en el sistema. La relación entre el MSPAS y los sindicatos era bastante activa y en ese caso se difundieron y comunicaron los posibles beneficios de la contratación, actividades que ayudaron a calmar las inquietudes sindicales. Por otra parte, aunque desconfiaban de la capacidad de pago del gobierno, varias ONG importantes, que dependían por completo de los caprichos del financiamiento internacional, también vieron una oportunidad en las ini- ciativas del gobierno. En efecto, estaban dispuestas a arriesgarse participando en el plan del gobierno como medio para sostener sus operaciones en Guatemala. En resumen, en el caso de Guatemala, se abordó la mayor parte de los elementos del marco pertinentes para obtener apoyo. En algunos casos, se abordaron de manera defi- ciente, lo que retrasó la ejecución y aumentó la desconfianza, especialmente con respecto a los directores de áreas de salud y las ONG. En otros casos, se hicieron esfuerzos por lle- gar a los trabajadores de la salud y los sindicatos. Finalmente, con el tiempo, la simple mag- nitud del programa proporcionó el impulso para el apoyo. Paso 3: Definir Qué se Comprará Marco Conceptual Una vez que se ha tomado la decisión de contratar y se han considerado los temas políti- cos y laborales, se debe definir el contrato. En esta etapa, la organización contratante deter- mina qué adquirirá (por ejemplo, qué bienes y servicios), cuánto (volumen) comprar y para quién (la población beneficiaria) (ver Recuadro 1.4). Lo anterior constituye la base fundamental del llamado a licitación y del posterior contrato y se abordan a través de un conjunto de especifi- Recuadro 1.4. Definir los Servicios caciones.18 Los servicios requeridos se Especificar el alcance y el tipo de servicios que se pueden especificar a través de varias prestarán. formas. La mayoría de los contratos Definir el volumen de servicios que se ofrecerán. determina los resultados, es decir, los Definir la población que se atenderá. servicios específicos que se adquiri- Estimular la innovación en los proveedores. rán. Los resultados se deben especi- 18. Una especificación es "lo que el comprador desea comprar y, en consecuencia, aquello de lo cual el licitante debe responsabilizarse para ser considerado y adjudicarse un contrato" (Consejo de Gobier- nos Estatales y Asociación Nacional de Agentes de Compra [1983], citado en Marlin [1984, pág. 40]). En resumen, definen el alcance de los servicios que deber prestar el contratista. Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central 27 ficar de acuerdo con los siguientes criterios: (a) integridad (descripción de todas las tareas), (b) claridad (definición inequívoca de todos los términos), (c) susceptibilidad de medición (para facilitar el monitoreo y el cumplimiento del contrato), y (d) enfoque (congruente con la misión y los objetivos del organismo contratante). Es difícil realizar un monitoreo o evaluar aquellos servicios que están mal especificados, pero aquellos especificados con claridad estimulan la responsabilidad del proveedor (respecto del comprador) frente al ser- vicio contratado. Los servicios identificados en los contratos deben ser factibles de medir y verificar en forma independiente. De esta manera, las medidas del servicio se pueden transformar en indicadores de desempeño claros, objetivos y fidedignos y se pueden vincular a la com- pensación del contratista. Es preferible que el comprador preste mayor atención a los indi- cadores de resultados deseados que a los indicadores del proceso. Con ello, se vinculan los incentivos con los resultados o al menos, con los servicios prestados, debido a lo cual el contratista dispone de la discreción necesaria para alcanzar de mejor forma los objetivos finales del comprador. La definición de resultado supone especificar el alcance, el volumen esperado y el número de beneficiarios contemplados en el contrato.19 Aunque es preferible detallar los resultados en lugar de concentrarse en los recursos y los procesos,20 hay ocasiones en que las especificaciones pueden contener estos aspectos. Cuando los resultados son ambiguos o impredecibles, es común que en su lugar, las espe- cificaciones se concentren en la aplicación de recursos predeterminados. Sin embargo, los que contratan servicios sociales por primera vez suelen verse tentados a definir los proce- sos de prestación de servicios junto con la configuración de los recursos correspondientes a estos procesos. Sin embargo, las especificaciones que se concentran en "cómo" prestar los servicios pueden impedir a los contratistas innovar con el fin de mejorar la calidad o reducir los costos. Los contratos definidos para adquirir un conjunto específico de servi- cios destinados a una población determinada deben permitir a los proveedores la flexibi- lidad necesaria para innovar a través de nuevas formas de suministro, con diferentes tipos de personal o con la sustitución de elementos de la combinación de insumos. Si el com- prador especifica los insumos con mucho detalle, las funciones del contratista se parece- rán demasiado a un proveedor interno directo y se perderán las ventajas de la contratación. En cambio, la especificación de los resultados envía una señal fuerte a los contratistas para que creen formas de prestación de bajo costo y alta calidad. La Experiencia de Guatemala Cuando crearon el paquete básico de servicios (PBS), las autoridades del MSPAS se basa- ron en los datos epidemiológicos del país y en los objetivos establecidos en los Acuerdos de Paz. El objetivo planteado era ejercer un efecto máximo en la mortalidad y la morbili- dad materno-infantil a un costo asequible y sostenible. El paquete final incluía los princi- pales elementos de la atención prenatal; monitoreo postnatal de la madre y el niño, 19. El establecimiento de poblaciones beneficiarias variará de acuerdo con las características específi- cas de esa población. Las poblaciones aisladas y diferenciadas son tal vez aquellas más fáciles de identifi- car y cuantificar. En las regiones rurales y aisladas, la posibilidad de filtración hacia otros grupos es mínima. 20. La especificación de la calidad se aborda en el paso 4 de este capítulo. 28 Documento de Trabajo del Banco Mundial atención de niño sano, incluyendo el control del crecimiento y la estatura; tratamiento general para morbilidades comunes y promoción de la salud y saneamiento (ver el Cuadro 1.3). Éste era el paquete mínimo de servicios que podía ofrecer una ONG y para el minis- terio no estaba sujeto a negociación. Sin embargo, sí se podían agregar servicios comple- mentarios a discreción de la ONG si se disponía de financiamiento alternativo. Cuadro 1.3. Composición del Paquete Básico de Servicios Atención materna Atención prenatal, parto y atención posparto, suplementos, espaciamiento entre los embarazos. Atención infantil Vacunación, control del crecimiento de niños menores de dos años y control de infecciones respiratorias agudas, diarrea y deficiencias nutricionales. Demanda de cuidado intensivo Cólera, dengue, paludismo, tuberculosis, rabia, VIH/SIDA y otras y control de enfermedades enfermedades de transmisión sexual y atención de urgencia Medidas ambientales Control de vectores, control de zoonosis, promoción del manejo seguro de alimentos, higiene y saneamiento y monitoreo de la calidad del agua Además, el MSPAS le asignó a cada ONG una zona de influencia (jurisdicción) que comprendía 10.000 personas, según los datos disponibles del censo de parcelas. Si la pobla- ción se encontraba muy dispersa, se asignaba una base más reducida. Estas zonas de influencia también representaban las zonas en las que el MSPAS tenía poca presencia o no la tenía. Uno de los primeros productos que se le solicitaban a una ONG contratada era producir un censo de población de la zona de influencia. Este paquete se elaboró sin el aporte del personal ejecutivo del MSPAS ni de las ONG, quienes con frecuencia criticaban a los directores del SIAS por forzar un modelo de aten- ción de salud único. Como en el MSPAS existía el convencimiento de que se conocían las prioridades de estas poblaciones rurales no se percibía la necesidad de consultar a las auto- ridades locales. Así, el ministerio se concentraba en patologías que afectaban la mortali- dad, lo que significaba que no se incluirían en el paquete básico de servicios otras patologías comunes y observadas con frecuencia, como infecciones cutáneas, problemas gastrointes- tinales (en adultos) y trastornos musculoesqueléticos. A fines de 1997, algunos meses después de contratar al primer grupo de siete ONG, el MSPAS elaboró un conjunto de normas de atención que definía en términos generales el paquete básico de servicios y también especificaba aspectos relacionados con la prestación según las directrices nacionales. Las normas reforzaron el enfoque único, especificando información como la cantidad y el tipo de personal que se contrataría y las responsabili- dades de cada uno. Todas las ONG debían adoptar la estructura del personal, el programa de capacitación, los materiales y los equipos dispuestos por el MSPAS. Además, las normas definían los resultados en términos del volumen y el tipo de servicios que cada equipo pres- taría, los que se basaban en las estimaciones del número esperado de casos anuales de embarazos y enfermedades (como la diarrea, las infecciones respiratorias agudas, entre otras) en las áreas de captación. En general, las normas daban poca flexibilidad a los proveedores para determinar la mejor forma de entregar el paquete básico de servicios. Según el MSPAS, muchas ONG Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central 29 tenían poca experiencia en la prestación de los servicios que componían el PBS y aceptaban las directrices.21 Sin embargo, algunas ONG consideraban que las normas eran inflexibles, incapaces de ser adaptadas a todas las situaciones. Por ejemplo, el MSPAS disponía el tipo y la cantidad de personas: un promotor de salud por cada 20 hogares; un médico por cada 10.000 habitantes y el número de visitas domiciliarias mensuales realizadas por los miem- bros del equipo. Las ONG debían seguir el programa de capacitación de personal del MSPAS y sólo usar materiales y técnicas de capacitación preparados por éste. Si no lo hacían, corrían el riesgo de que se les cancelara el contrato. No obstante, con el tiempo, y dada la heteroge- neidad de las condiciones geográficas y de salud, el MSPAS comenzó a permitir que las ONG se alejaran del paquete básico de servicios y de las normas si había suficiente justificación. La falta de información e integración de las ONG en el diseño del PBS por parte del MSPAS, la imprecisión a la hora de especificar los servicios y la mala calidad del monito- reo (aspecto que se analiza más adelante en este capítulo) produjeron confusión entre las ONG con respecto al volumen y la frecuencia de los servicios que se esperaba que presta- ran. Como resultado, en los primeros años del programa (1997 y 1998), la mayor parte de las ONG proveedoras no proporcionaron en forma sistemática las intervenciones especi- ficadas en el PBS. Cada una proporcionaba aquellos servicios correspondientes a su área más fuerte y en la cual tenía mayor experiencia, concentrándose por ejemplo en la vacu- nación y no en el control del crecimiento y del peso. En este sentido y si bien parecieran ser aspectos que retardan el proceso, el contar con mayor participación y comunicación desde el comienzo, junto con indicadores específicos de volumen y servicio, podrían haber ace- lerado y allanado el camino para una implementación más eficaz. Paso 4: Medir y Asegurar el Desempeño Marco Conceptual Una vez identificados los servicios y la población, se requieren medidas de desempeño como puntos de referencia para verificar el cumplimiento del contrato y la calidad de la prestación de los servicios, así como la consecución de los objeti- vos de salud más generales que Recuadro 1.5. Medir y Asegurar el Desempeño busca la agencia compradora. La especificación de los indicadores Asegurar que las medidas del desempeño estén de desempeño y las correspon- directamente asociadas con los objetivos de salud dientes exigencias de información del organismo comprador. forman parte del contrato y cons- Seleccionar medidas que se puedan verificar de manera independiente. tituyen la base de un sistema eficaz Concentrarse en las medidas del producto y los de monitoreo de los contratos (ver resultados. Recuadro 1.5).22 Asegurarse de especificar las normas de calidad y En primer lugar, el comprador las medidas correspondientes. debe preguntarse si puede elaborar 21. Se elaboró una guía de capacitación para instruir a los proveedores sobre cómo aplicar estas normas. 22. El monitoreo se aborda en el paso 8 de este capítulo. 30 Documento de Trabajo del Banco Mundial medidas de desempeño vinculadas a los objetivos de salud pública de los cuales la estrate- gia de contratación es uno de los componentes. En segundo lugar, ¿es posible verificar la medida en forma independiente? Aunque algunas medidas dependerán del sistema de registro de los contratistas, se necesitan fuentes de información independientes para veri- ficar y validar los resultados. Tales fuentes podrían incluir encuestas por hogares, encues- tas en establecimientos de salud, o auditorías de los expedientes clínicos. El comprador enfrenta una amplia gama de posibles medidas, las que pueden incluir: I medidas de insumos, como horas trabajadas del personal, cantidad de vacunas suministradas, o sales de rehidratación oral (SRO) proporcionadas; I medidasintermediasoderesultados,comocantidaddevisitasdeatenciónprima- ria, clases de planificación familiar impartidas, visitas domiciliarias por parte de los trabajadores de salud comunitarios y calidad técnica (es decir, aplicación de pro- tocolos clínicos); I medidas de resultados, como menor incidencia de cuadros de diarrea infantil, reducciones de la mortalidad materna y satisfacción del usuario con respecto a los servicios de salud. Las medidas de insumos son tal vez las menos eficientes para evaluar el desempeño porque por sí mismas proporcionan poca información sobre el resultado de las acciones del con- tratista. Las medidas de resultados son importantes y se pueden acercar al alcance y los volúmenes especificados en el contrato. Sin embargo, las medidas de resultados (como la productividad) no determinan la eficacia o la calidad. Las medidas de resultados se vinculan en forma más directa con los objetivos predo- minantes de las políticas, pero es posible que sea más difícil atribuirlos a los esfuerzos del contratista en particular, debido a prolongados tiempos de desfase y a múltiples determi- nantes. En este sentido, la calidad es una medida de resultados importante que suele pasarse por alto en las especificaciones, por lo cual el contrato debe especificar las normas de cali- dad esperadas para cada servicio o actividad. Las medidas de calidad clínica o técnica para la mayoría de los tipos de salud son cada vez más fáciles de obtener y se pueden adaptar a las especificaciones contractuales. Además, siempre es importante definir medidas de satis- facción del consumidor para asegurar que la calidad de los servicios prestados sea satisfac- toria para el destinatario final. La Experiencia de Guatemala Aunque la definición del servicio fue deficiente, no se estipularon medidas de desempeño, especialmente durante los primeros años del proceso de contratación. Cuando a princi- pios de 1997 se inició la contratación, no se incluyeron medidas de desempeño como parte de los convenios entre el MSPAS y las ONG y las normas de atención se concentraban en el proceso, no en el producto ni en los resultados finales. Además, no se recopilaron datos básicos de salud ni de utilización en las áreas de captación.23 Según las normas del SIAS, las 23. Dado que todas las ONG contratadas debían realizar un censo por hogares para establecer la población en su área de captación, ésta era la oportunidad de recopilar otros tipos de datos que facilita- ran la determinación de medidas de desempeño y de posterior evaluación. Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central 31 ONG contratadas debían cumplir con tres medidas: (1) enviar periódicamente informa- ción demográfica, de producción de servicios, financiera y de tipo epidemiólogo al MSPAS; (2) proporcionar todas las intervenciones contenidas en el PBS; y (3) atender a toda la población de la zona de influencia asignada. En la práctica, la supervisión realizada por el MSPAS sólo implicó exigir la responsabilidad de las ONG por la entrega de la información especificada en el primer requisito durante los primeros tres años de aplicación del SIAS. Mientras que las ONG proporcionaran la información requerida en forma más o menos periódica, estaban cumpliendo con las exigencias contractuales del MSPAS.24 El programa del SIAS ha- bía establecido un conjunto Cuadro 1.4. Objetivos Nacionales del Programa del SIAS general de objetivos que dese- aba lograr desde un principio. Objetivo específico a Los elementos clave se mu- Medida cinco años estran en el Cuadro 1.4. Sin Cobertura de vacunación Cobertura de más del 90% de en niños menores de la población embargo, estos parámetros cinco años de medición inicialmente no Atención prenatal Cobertura de por lo menos el estaban ligados a las medidas 75% de la población contractuales de desempeño Cobertura de la vacunación Cobertura de por lo menos el de las ONG. Por lo tanto, las antitetánica en mujeres en 75% de la población ONG no tenían mucha res- edad fértil ponsabilidad en cuanto a Monitoreo del crecimiento Cobertura de por lo menos el de niños menores de dos años 75% de la población tratar de cumplir con los Disponibilidad de sales de Cobertura del 100% de las objetivos de prestación de ser- rehidratación oral (SRO) familias vicios y de reducción de la en todos los hogares mortalidad a nivel nacional y Presencia de medicamentos Por lo menos el 80% de los del programa. En las reunio- medicamentos esenciales en nes regionales, el MSPAS con las postas de salud y en los servicios manejados por las frecuencia daba señales con- ONG (botiquines básicos) tradictorias según las cuales las ONG debían concentrarse en intervenciones específicas (como la vacunación) del PBS. En resumen, en el mejor de los casos la mayoría de las ONG no tenían claro el "qué" y el "cómo" de la evaluación del desempeño. Sin embargo, tres años después del inicio y gracias a la experiencia y la expansión del programa, el proceso de contratación incorporó gradualmente indicadores de desempeño. Este proceso contó con el respaldo de un sistema de monitoreo del desempeño denomi- nado Habilitación, Adjudicación, Certificación y Acreditación (HACyA), que evaluaba anualmente el desempeño de las ONG según una serie de parámetros de medición rela- cionados con la organización comunitaria, la capacitación, la cobertura de servicios y la administración financiera (ver Cuadro 1.5.25 Estas normas también pasaron a ser el límite de las nuevas organizaciones que intentaban incorporarse al programa. Los indicadores de HACyA se centraban en un subconjunto de intervenciones del paquete básico de servicios: vacunación, control del crecimiento, suplementos de micro- 24. El monitoreo del desempeño se aborda en el paso 8 de este capítulo. 25. Se calificaba a las administradoras de servicios de salud sólo según criterios de gestión financiera. 32 Documento de Trabajo del Banco Mundial Cuadro 1.5. Indicadores Para Determinar la Renovación de Contrato de las ONG Categoría de evaluación Indicador Organización comunitaria Número de trabajadores comunitarios voluntarios Número de parteras comunitarias seleccionadas Existencia de censo comunitario Existencia de mapa comunitario Existencia de farmacias comunitarias Capacitación Número de trabajadores capacitados por lo menos en seis temas bási- cos: trazar mapas, realización de censo, infección respiratoria aguda (IRA), diarrea, vacunación y monitoreo del fomento del crecimiento Cobertura Atención prenatal (%) Suplemento de hierro y ácido fólico para mujeres embarazadas (%) Mujeres embarazadas con una segunda dosis de antitoxina tetánica (%) Niños con vacunación DPT3 (difteria, pertussis y tétano), polio3, BCG1 (Bacilo Calmette-Guérin para la tuberculosis) y sarampión (%) Niños menores de dos años con control del crecimiento (%) Niños menores de dos años con suplemento de hierro (%) Financiera administrativa Libro contable completo con todos los gastos Sistema de inventario actualizado Todo el personal con contrato formal Estados financieros y bancarios mensuales Informes de ejecución financiera trimestrales Pruebas de todo el financiamiento público usado para las actividades del PBS (% ejecución del presupuesto) nutrientes y atención prenatal, lo cual tenía sentido porque se trataba de las intervenciones fundamentales del PBS y, dada la débil capacidad del ministerio,26 eran actividades que el MSPAS estaba en condiciones de supervisar. El sistema de HACyA también había evaluado el desempeño de la gestión financiera.27 Así, luego de un período de cuatro años, la medición del desempeño del programa SIAS evolucionó de un proceso algo irregular a uno con una orientación más focalizada, basada en el desempeño. Desde 2000, los contratos han incorporado indicadores de desem- peño los cuales han sido usados para determinar su renovación. Sin embargo, el proceso sólo incluye los indicadores y no especifica los objetivos de desempeño para cada ONG, en parte, debido a la ausencia de datos básicos. En su lugar, se usan objetivos globales para evaluar a las ONG con respecto a la cobertura (ver Cuadro 1.4). Como se trata en el paso 8, el sistema de evaluación de contratos pasó a ser equivalente del sistema de monitoreo. Los indicadores de desempeño le señalaban a las ONG las prio- 26. Cuando se redactó este documento (septiembre de 2004), sólo se habían aplicado los aspectos de certificación y adjudicación del programa. 27. Como se describe en el paso 8, se creó un sistema de puntos para los aspectos técnicos (organiza- ción comunitaria, capacitación y cobertura) y de gestión financiera. La combinación de las puntuaciones técnicas y de gestión determinaba el tipo de renovación del contrato (renovación total, renovación con- dicional o cancelación). Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central 33 ridades del MSPAS relacionadas con un subconjunto de intervenciones del PBS. Sin embargo, a pesar de la tendencia hacia las medidas de desempeño, incluyendo un enfoque cada vez más acentuado en los resultados y un alejamiento de los indicadores del proceso, no era posible determinar el papel que cumplía el HACyA con respecto a la garantía de la calidad. Otra deficiencia es que el desempeño sigue siendo informado por la propia fuente a cargo y sigue pendiente la implementación de evaluaciones del desempeño de los prove- edores basadas en los hogares. Paso 5: Definir el Sistema de Pago Marco Conceptual La elección de los mecanismos de pagos Recuadro 1.6. Definir el Sistema de Pago y la vinculación del pago al desempeño son dos aspectos que determinan en Seleccionar un mecanismo de pago (como gran medida el éxito final del contrato una tarifa por servicio, tarifa por caso espe- (ver Recuadro 1.6). Los sistemas de cífico o per cápita) que cree incentivos para mejorar la eficiencia y la calidad. pagos pueden contemplar mecanismos de pagos estándar y pagos de incentivos. Definir sistemas de reembolso basados en el desempeño. Aunque ningún mecanismo de pago será adecuado para todos los casos, cual- quiera sea el método que se seleccione, vincular alguna de sus partes a indicadores de desempeño fundamentales mejora el desempeño general. En la contratación de servicios de salud, la organización compradora dispone de una amplia gama de mecanismos de pagos, incluyendo presupuestos globales, tarifas por ser- vicios, pagos per cápita y sus combinaciones. Es necesario ponderar cada uno en términos de los incentivos o disuasivos que suponen para los criterios importantes, como la eficien- cia, la calidad, el volumen y la posibilidad de fraude. Se deben aumentar los pagos en caso de un buen desempeño o reducir en caso de un desempeño deficiente. Por otra parte, los incentivos que se incluyen en las especificaciones del contrato le indican al proveedor qué servicios, actividades y normas de calidad son de especial interés para el comprador. En este sentido, se han aplicado dos tipos de incentivos a la contratación de servicios de salud: retenciones y bonificaciones por desempeño. Las retenciones por desempeño son partes de la compensación del contratista que retiene el organismo público y sólo las libera cuando obtiene pruebas de que se han logrado los objetivos de desempeño acordados. Existen considerables pruebas de que retenciones rela- tivamente moderadas (sólo de un 5%) pueden estimular la consecución de logros consi- derables en el desempeño del contratista. Las bonificaciones son un pago adicional, predeterminado en el contrato, que se entrega al contratista cuando se alcanzan indicadores de desempeño específicos. Al igual que con las retenciones, parece que incluso sumas relativamente moderadas pueden mejorar el desempeño del contratista en forma significativa. Estos métodos no necesariamente se excluyen entre sí. Se puede vincular una retención o una bonificación al desempeño general (cantidad y calidad de todos los servicios especi- ficados) o se puede aplicar a un subconjunto de servicios o indicadores en particular. 34 Documento de Trabajo del Banco Mundial Es necesario pero no suficiente, elaborar medidas de desempeño y seleccionar un método o métodos de pagos para establecer un sistema de reembolso completo basado en el desempeño. El poder de ese sistema radica en que los contratistas obtienen ganancias financieras por un desempeño que optimice los resultados del programa objeto del con- trato y promueva los objetivos de la organización gubernamental contratante en materia de políticas de salud. Para que este sistema sea eficaz, se debe seleccionar y ponderar un subconjunto de indicadores de desempeño a través de análisis conjuntos con la organiza- ción contratante y el o los contratistas. En segundo lugar, se deben negociar los términos específicos del incentivo entre las dos partes. El incentivo debe ser lo suficientemente considerable como para influir en el contratista sin transferir una cantidad inmanejable de riesgo, con lo que se inhibiría la capacidad de prestar servicios. En general, la experiencia ha demostrado la eficacia de una retención o bonificación del 5% al 10% de los costos, en especial en las fases iniciales. Con el tiempo, la proporción de pago en riesgo puede aumentar a medida que cada parte gane experiencia en la administración de las disposiciones del contrato. La Experiencia de Guatemala El MSPAS creó un sistema de financiamiento per cápita para pagar a los contratistas de las ONG. Para un área de captación determinada (el nivel en el cual se suscriben los contratos), estos datos se obtuvieron del cálculo de cada partida presupuestaria asociada a la prestación de servicios, como los sueldos del personal de salud, equipos, medicamentos, capacitación y gastos generales. Sobre la base de los libros de gastos del MSPAS, se formularon costos para cada elemento de servicio, se sumaron y se dividieron por la población que se esperaba aten- der en virtud del contrato. Este monto totalizó US$8 per cápita anuales, incluyendo la dis- tribución de las vacunas. El MSPAS permitió un ajuste del 10% por concepto de mayores costos de transporte para aquellas ONG que trabajaban en zonas remotas. Haciendo eco del nivel de desconfianza que existía entre el MSPAS y las ONG durante los primeros años de aplicación, los directores de áreas de salud del MSPAS consideraron que dicho pago era muy alto y comentaron que las ONG se enriquecerían con el programa. Al contrario, las ONG y los organismos internacionales que proporcionaban asistencia téc- nica al SIAS sugirieron que la tarifa per cápita era demasiado baja por los servicios presta- dos. El MSPAS nunca recopiló datos de costos de las ONG para evaluar la aplicabilidad de la tarifa per cápita ni los reclamos de estas organizaciones respecto de la reducción artifi- cial de las tarifas. Más aún, en 2002 la tarifa per cápita aplicada en 1997 no se había reajustado para refle- jar la inflación. El hecho de que el MSPAS se negara a reajustar las tarifas causó que cinco ONG dejaran el SIAS en 2000 y 2001. Según los representantes de estas ONG, el MSPAS no tomaba en consideración sus propuestas económicas, incluso cuando se presentaban costos reales. Éstas eran principalmente ONG locales sin acceso a fuentes internacionales ni a otro tipo de financiamiento con el cual llenar los vacíos financieros atribuidos a los pagos bajo el costo del MSPAS.28 28. Esta situación se podría haber abordado con la incorporación de características de competencia de precios al proceso de licitación, pero esto fue rechazado tanto por el MSPAS como por las ONG. La competencia de precios se aborda en el paso 6 de este capítulo. Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central 35 Usar un enfoque per cápita para una población definida y un conjunto específico de servicios era bastante razonable como alternativa de pago, pero no había incentivos de compensación que estimularan la prestación y el uso adecuados de los servicios. Además del bajo nivel de los pagos, tal situación podría haber contribuido a que las ONG presta- ran sólo un subconjunto del paquete básico de servicios y cubrieran a menos habitantes de lo esperado. Para que el sistema de pagos funcionara, los gerentes financieros del MSPAS debían crear un sistema de flujo financiero completo que permitiera la canalización de recursos (y los sistemas de gestión y auditoría correspondientes) del Ministerio de Finanzas al MSPAS y luego a las ONG. Esto no fue un logro menor, dado el marco altamente centralizado de la gestión financiera del gobierno. El MSPAS fue afortunado de participar como ministe- rio experimental en un proceso de reforma general para descentralizar la gestión financiera del gobierno. Este esfuerzo general de reforma financiera comprendía:29 crear una unidad de gestión financiera dentro del MSPAS responsable en última instancia de pagar a los pro- veedores, establecer el marco reglamentario y los procedimientos correspondientes que permitieran al ministerio encargarse de la gestión del sistema de pagos, crear las partidas presupuestarias y un sistema de información financiera de los servicios contratados, y poner en marcha un sistema abierto de contratos de adquisiciones comunes y de adquisi- ción y entrega descentralizadas de medicamentos y suministros médicos. Este sistema per- mitía a las ONG comprar directamente a los proveedores aprobados a precios favorables negociados por el MSPAS. Los pagos a las ONG se hacían trimestralmente, pero la constancia fue un problema porque el MSPAS solía retrasarse. Dado que las ADMSS y las PSS dependían de estos pagos para comprar suministros y pagar al personal, a menudo las farmacias quedaban desabas- tecidas y había escasez de suministros. Para aliviar este problema, se estableció un acuerdo más complejo según el cual se transferían los fondos directamente a las ONG, usando el sistema bancario, con la aprobación del Ministerio de Finanzas como intermediario. Aun- que este procedimiento significó un avance con respecto a los acuerdos anteriores de cana- lización de pagos a través de las oficinas zonales, los atrasos persistieron. Paso 6: Seleccionar Proveedores y Potenciar Al Máximo la Competencia Marco Conceptual La selección de los proveedores a través de un proceso competitivo se considera una prác- tica óptima en la contratación pública (ver Recuadro 1.7). La facultad de seleccionar y fomentar la competencia es una herramienta importante a la cual pueden recurrir las polí- ticas públicas. Además, en general, la licitación competitiva y transparente es la mejor manera de evitar favoritismos y fraudes. En algunos casos, la competencia no resulta posi- ble debido a la falta de desarrollo del mercado o a la naturaleza del servicio. En conse- cuencia, los contratos se adjudican conforme a negociaciones. En este sentido, la selección 29. Es importante observar que la mayoría de estos elementos constituían condiciones de desembolso incluidas en el préstamo de ajuste del Banco Interamericano de Desarrollo, lo cual proporcionaba un fuerte incentivo para que el Ministerio de Finanzas y el MSPAS trabajaran en conjunto. 36 Documento de Trabajo del Banco Mundial de los proveedores y la máxima potenciación de la compe- Recuadro 1.7. Seleccionar Proveedores y Potenciar tencia dependerán de por lo al Máximo la Competencia menos tres factores que se des- criben a continuación. Evaluar la concentración de proveedores. En primer lugar, ¿existe Si el mercado es limitado, evaluar la factibilidad de que el contrato pueda ser objeto de competencia. una concentración suficiente Evaluar la disposición de competir de los proveedores. de proveedores (y una con- Elegir un método de selección o licitación basado en la centración de población a la competencia. cual atender) que justifiquen Evitar dificultades que puedan originar problemas lega- una licitación competitiva? En les luego de la adjudicación. general, mientras mayor sea la cantidad de posibles provee- dores, mayor será la probabilidad de que la competencia sea sostenible. En segundo lugar, aunque el mercado esté compuesto por una cantidad limitada de proveedores y consista en una población geográficamente aislada y no atendida o suba- tendida, de todos modos puede ser objeto de competencia. La competencia se origina cuando los proveedores deben postular para adjudicarse concesiones en zonas especiales, donde existen algunas barreras de entrada, o ambos. En tercer lugar, ¿cuál es la disposición de los proveedores para competir por los con- tratos? Si los contratistas se encuentran bien preparados y tienen una participación de mer- cado concentrada, el organismo contratante podría enfrentar desafíos complejos. Sin embargo, si los posibles contratistas carecen de experiencia en contratación, especialmente con organismos públicos, podría ser necesario contar con asistencia técnica para ayudar- los a desarrollar sistemas de gestión, contabilidad de costos e información y cumplir con los contratos por desempeño. Es posible que también sea necesario flexibilizar la estruc- tura contractual durante los primeros años para asegurar que las barreras no sean tan exi- gentes como para excluir a postulantes con posibilidades de éxito, para luego aumentar gradualmente las expectativas de desempeño administrativo y clínico. Así, el organismo contratante también opera como facilitador del desarrollo de los posibles contratistas en cuanto a sus aptitudes de mercado, con lo cual ambas partes pueden resultar favorecidas a largo plazo. El proceso de licitación puede abordarse a través de múltiples enfoques. En general, los proveedores compiten por los contratos de servicio de salud según solicitudes de pro- puestas, en las cuales se requiere que los potenciales proveedores presenten propuestas téc- nicas y financieras separadas. La selección de proveedores y adquisiciones debe cumplir con los reglamentos nacionales de contratación pública, pero la mayoría de las leyes perti- nentes de los países en desarrollo está orientada a la adquisición de bienes y obras más que de servicios. Aunque las especificaciones y las ofertas de precios suelen no ser negociables en la lici- tación de bienes estándar, las solicitudes de propuestas de servicios usualmente incluyen negociaciones previas y posteriores a la adjudicación tanto en torno a aspectos técnicos como de precios. Tal diferencia de enfoque se justifica debido a lo complejo que resulta definir los servicios que se prestarán, a la importancia de garantizar la calidad y al hecho de que el contrato establecerá una relación, más que una transacción individual. Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central 37 Cuando elaboran y realizan el proceso de licitación, los organismos públicos deben tener la precaución de evitar futuros cuestionamientos o litigios con los postulantes (no adjudicados). Las posibles dificultades incluyen emplear consultores que no sean neutra- les en la elaboración de las solicitudes de propuestas, aplicar especificaciones de servicios facilitadas por un proveedor en particular, especificar servicios y recursos que favorezcan a un postulante en especial, establecer contratos informales con los postulantes y no man- tener registros exactos y completos del cumplimiento del proceso de adquisiciones. Si hay varios postulantes relativamente experimentados con respecto al cumplimiento de contratos, el comprador público puede emitir unilateralmente una licitación bien espe- cificada con condiciones, medidas de desempeño y mecanismos de pago con el supuesto de que los proveedores podrán responder a esos términos. Sin embargo, puede ser complejo aplicar una licitación competitiva en situaciones en las que la contratación es un concepto relativamente nuevo, los contratos tienen un valor monetario limitado, el mercado está dominado por un proveedor monopólico o hay pocos postulantes. En estos casos, los ser- vicios se pueden adquirir a través de negociaciones, es decir, adquisiciones no competitivas. La Experiencia de Guatemala El proceso de selección de proveedores para el Sistema Integral de Atención en Salud se transformó considerablemente si se compara con sus primeros años, de 1997 a 2002. Entre los puntos que debían abordar los administradores del MSPAS y del SIAS, se encontraban quién seleccionaría a los proveedores y qué criterios de decisión se utilizarían para realizar la selección. El plan inicial requería un proyecto experimental en tres departamentos que se eje- cutaría durante tres años. Con datos reunidos por el MSPAS, se abordó a siete ONG de los tres departamentos y se les invitó a ser proveedoras de servicios. El MSPAS contó con la orientación de consultores para elaborar una solicitud de propuesta inicial y las direc- trices de evaluación. A partir de 1997, se implantaron programas experimentales en Escuintla, Alta Verapaz y Chiquimula. Las siete ONG seleccionadas recibieron además asistencia técnica en la preparación de sus propuestas, pero no se realizó ninguna evalua- ción formal de su capacidad. Se aceptaron todas las propuestas recibidas de los grupos, pero debido a que no se incluyeron todas las ONG de los departamentos (en especial, las ONG más pequeñas), surgieron quejas con respecto a la transparencia y la falta de impar- cialidad en la selección. Existía la percepción general de que el MSPAS seleccionaba a las ONG que eran partidarias del gobierno. Así, no hubo competencia entre las ONG en la fase de inicio y muy poca información sobre aspectos como la calidad y la capacidad de prestar servicios. En gran medida, como consecuencia de las presiones políticas de mostrar resultados y del éxito inicial del programa, además de las considerables necesidades de salud sin satis- facer del país, el Gobierno de Guatemala tomó la decisión de convertir el programa expe- rimental en un programa a nivel nacional luego de sólo seis meses de funcionamiento. En ese momento, a principios de 1998, el gobierno aplicó un proceso que consistía en convo- car a las posibles ONG contratistas para que presentarán los servicios propuestos y las juris- dicciones que se cubrirían, junto con los pagos asociados. Simultáneamente con la implantación a nivel nacional, se realizaron conferencias para la elaboración de propues- tas a nivel de todo el país con un grupo más numeroso de ONG. En ese momento, había 38 Documento de Trabajo del Banco Mundial mucha más demanda de la comunidad de las ONG, en parte porque se habían disipado muchos de los temores iniciales relativos a la falta de pago y a la corrupción. En 1998 y 1999, el MSPAS siguió aplicando la estrategia de contrato abierto o listas lar- gas, conforme a la cual se contrataba a cualquier ONG que presentara una propuesta acep- table y demostrara un nivel mínimo de capacidad. A principios de 1998, se creó un proceso simple de evaluación de dos pasos. El primer paso consistía en demostrar por lo menos un año de experiencia en la prestación de servicios (para una proveedora de servicios de salud) o administración de proyectos (para una administradora de servicios de salud), persona- lidad jurídica y estructura de gestión financiera. El segundo paso evaluaba a las ONG con respecto a su capacidad de organizar, administrar (en términos financieros) y proporcio- nar el paquete básico de servicios. En efecto, los criterios clave de selección fueron las capa- cidades de gestión organizacional y financiera. El segundo nivel de análisis daba como resultado un puntaje general para cada PSS y ADMSS según un sistema de puntos. Aunque los criterios de selección aún eran ambiguos y originaban continuas quejas de favoritismo por parte de las ONG rechazadas, y el método de invitación (y de selección) era poco transparente, este nuevo proceso de dos pasos significó un gran avance con res- pecto al proceso de preselección del año anterior. Muchas ONG admitieron que el MSPAS intentaba establecer reglas claras. La estrategia de contrato abierto permitía un proceso de selección y contratación rápido y, por lo tanto, aceleraba la extensión de la cobertura del SIAS.30 Así, el escepticismo dio paso al entusiasmo por participar en este nuevo programa entre la mayoría de las ONG con lo cual aumentó considerablemente la cantidad de orga- nizaciones dispuestas a suscribir convenios. La Figura 1.1 muestra el rápido crecimiento Figura 1.1. Aumento de las ONG y Contratos 1997­2002 180 160 140 120 100 No ONG 80 60 No 40 Contratos 20 0 97 98 99 00 01 02 19 19 19 20 20 20 Fuente: MSPAS, SIAS de las ONG contratadas y que suscribieron convenios, con un total de 74 ONG que firma- ron 110 convenios en 1998. El MSPAS continuó mejorando en el proceso de selección. Aunque se mostraba sus- ceptible a las quejas de poca transparencia y favoritismo, el mercado también se estaba vol- 30. Esta estrategia no ofrecía ningún incentivo para que las ONG superaran los requisitos mínimos especificados por el MSPAS en la elaboración de sus propuestas. Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central 39 viendo más competitivo a medida que más ONG intentaban participar y aquellas que ya se habían adjudicado contratos deseaban aumentar su participación en el mercado. En este sentido, el ministerio debía encontrar la forma de seleccionar a las mejores ONG entre varios postulantes. A partir de 2000, se estableció un proceso más moderno que contó con el apoyo del sistema HACyA (descrito en el paso 4). Se desarrollaron nuevos criterios de selección y un sistema de puntuación correspondiente para evaluar las propuestas de las ONG, pero a diferencia del proceso anterior, todos los requisitos y procedimientos se die- ron a conocer en forma transparente. Además, se informó cabalmente a las posibles ONG postulantes sobre los requisitos, las fechas de vencimiento de la propuesta y los procedi- mientos. Por otra parte, se anunciaron y realizaron conferencias previas a la postulación para entregar información completa sobre el proceso a los postulantes.31 Nuevamente, la selección consistía en un proceso de dos pasos: I ElprimerpasoconsistíaenlaacreditacióndelasONGcomoproveedoras(PSS)o administradoras (ADMSS). Para obtener una licencia, los postulantes debían pre- sentar información sobre su situación legal, ubicación (de preferencia, en zonas rurales), cuentas bancarias, personal administrativo y financiero, infraestructura, equipos de oficina, vehículos y (en el caso de las PSS) antecedentes de experiencia en prestación de atención básica. Un representante del MSPAS realizó una visita en el sitio a cada postulante para verificar la información proporcionada en la solici- tud de certificación. I Enelsegundopaso,elMSPASabrióunacompetenciaentrelasONGcertificadas, a través de la cual se convocaba a licitaciones técnicas a través de una solicitud de propuesta. Los términos de referencia se especificaban en las directrices de pro- puesta elaboradas por el programa del SIAS. Dado que el MSPAS pagaba un pre- cio fijo, las ONG competían según los méritos técnicos de sus propuestas. En ese sentido, se establecieron criterios técnicos para evaluar la propuesta y un comité compuesto por personal del MSPAS de nivel central y regional tomó la decisión final. A continuación, se firmaría el contrato y se asignarían las áreas de captación específicas a las ONG ganadoras. Como se describe en el paso 4, el sistema de HACyA también evaluaba y certificaba a aque- llas ONG que ya se habían adjudicado contratos. La renovación del contrato dependía de la certificación basada en los indicadores de desempeño relacionados con la organización comunitaria, el suministro de recursos humanos, la cobertura del servicio y los patrones de referencia de la gestión financiera. La introducción en 2000 del proceso de HACyA fue un gran paso hacia una contratación más selectiva de las ONG. En el Cuadro 1.6 se pre- senta un resumen de los resultados del proceso HACyA sobre la renovación y suscripción de contratos entre 2000 y 2002. Cabe observar que durante este período, se cancelaron 41 contratos debido al incum- plimiento de normas mínimas de desempeño (ver Cuadro 1.6). Además, se licitaron y luego se suscribieron contratos con otras ONG a través de un proceso de selección más 31. El MSPAS publicó en la prensa local un anuncio de las próximas conferencias previas a la postu- lación. 40 Documento de Trabajo del Banco Mundial riguroso, transparente y Cuadro 1.6. Resultados de la Renovación de Contratos y aparentemente competitivo. Procesos de Selección de ONG, 2000­2002 Además de dar origen a un entorno más competitivo, Estado de los contratos 2000 2001 2002 factores como la creación de No renovadoa 24 13 4 "normas de compromiso" Renovado condicionalmente 40 8 17 más claras, la transparencia, Renovado sin condiciones 71 114 129 la comunicación abierta y el No evaluado 0 19 11 establecimiento de normas Total 135 154 161 de desempeño para la exten- a. Se ofrecieron los contratos a otras ONG. sión y la renovación de con- Fuente: MSPAS, SIAS. tratos mejoraron la calidad de las solicitudes de propuestas y respuestas. De hecho, en 2001, había más ONG que inten- taban lograr acuerdos con el MSPAS respecto de la demanda. El gobierno no aplicó un proceso de licitación completo, como se resume en la sección del marco anterior. Dado que el MSPAS fijaba el pago, las ONG no competían por el pre- cio. De hecho muchas de ellas rechazaban la competencia y la consideraban más adecuada para el sector con fines de lucro y la mayoría no habría participado en el SIAS si se hubiera tratado de una competencia de precios. Además, dado que una ONG debía estar certificada en los municipios específicos donde tenía presencia, no estaba claro qué tan competitivo era el proceso. El proceso de certificación requería que cada postulante demostrara su presencia en el municipio donde intentaba prestar servicios y en efecto, las ONG estaban certificadas en municipios especí- ficos. Se desconoce en qué medida las ONG competían entre sí por un municipio especí- fico, o bien, en qué medida las ONG ubicadas en municipios vecinos competían por obtener contratos fuera de su jurisdicción. Sin embargo, el personal del MSPAS que par- ticipó en el comité de selección sostiene que en la mayoría de las zonas de influencia donde se realizaron licitaciones (debido a la expansión o a la cancelación de contratos) después de 1999, hubo al menos dos postulantes y en las zonas de influencia menos alejadas, pos- tulaban hasta ocho ONG. Paso 7: Preparar y Redactar El Contrato Marco Conceptual El contrato final es el producto de las negociaciones de la propuesta presentada por un pro- veedor en particular. Si la solicitud de propuesta está bien preparada y se especifican cla- ramente los servicios, el contrato puede utilizarla para redactar la mayoría de sus cláusulas. Una vez establecido el tipo de contrato y el proceso de elaboración, se debe especificar cada componente. La mayoría de las condiciones se estipula en tres capítulos principales: res- ponsabilidades del contratista, responsabilidades del comprador, y términos y condicio- nes generales. Como en este capítulo ya se han mencionado varias de las disposiciones del contrato, en esta sección se destacan las más fundamentales (ver el Recuadro 1.8). En primer lugar, ¿cuál será la vigencia del contrato? ¿Existen disposiciones para reno- var el contrato? ¿Habrá una licitación abierta al final del período del contrato o puede haber Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central 41 una extensión según el buen de- sempeño? Establecer normas de Recuadro 1.8. Preparar y Redactar el Contrato desempeño como condición para extender la vigencia del contrato Decidir el nivel de colaboración necesario para redactar el contrato. puede ser un incentivo poderoso para que el contratista se desem- Definir los términos y condiciones del contrato. peñe bien, ya que evita pasar nue- vamente por el arduo proceso de la contratación. En segundo lugar, el contrato debe especificar los servicios que se prestarán, inclu- yendo la frecuencia, la accesibilidad geográfica y el sistema de registro. Además, las dispo- siciones deben definir claramente la población que se atenderá. Como se trató en una sección anterior, es mejor que el contrato especifique el producto y los resultados desea- dos, incluyendo cómo, cuándo y quién evaluará su éxito. En tercer lugar, la sección de pagos del contrato aborda aspectos como método y perio- dicidad, la cual puede ser regular o a través de sumas diferenciadas (por ejemplo, trimes- trales, semestrales o anuales). Es posible que muchos contratistas no tengan acceso al crédito necesario para enfrentar los gastos en forma regular si se les pagan a través de gran- des sumas diferenciadas. En esta sección del contrato también se debe especificar si algu- nos pagos están vinculados al desempeño, y si es así, cómo se verificará el cumplimiento de los objetivos. Por último, el contrato debe definir las condiciones bajo las cuales las partes pueden darle fin y especificar mecanismos de solución de disputas. Los contratistas necesitan cierta previsibilidad contra riesgos financieros innecesarios, pero también es necesario estipular mecanismos para suspender o descontinuar el contrato por causas justificadas, entre otras incumplimiento, fraude u otras formas de corrupción. La Experiencia de Guatemala La dirección del MSPAS enfrentó una importante decisión al inicio del proceso de contra- tación. Antes del SIAS, sólo existía una forma de contratación, la Ley de Contrataciones del Estado (LCE), la cual regulaba todos los contratos comerciales. Como es común en las leyes de este tipo, la LCE especificaba procedimientos normales de adquisiciones a través de lici- taciones competitivas, incluyendo la precalificación de los proveedores, el llamado a lici- tación, la evaluación de la licitación y la selección de los contratistas. El MSPAS consideraba la LCE onerosa, más pertinente para la contratación de empresas comerciales con fines de lucro (para prestar servicios como comunicaciones, electricidad, construcción y trans- porte) e inadecuada para servicios sociales, en especial para aquellos contratados a través de proveedores sin fines de lucro. Cumplir con las disposiciones de la LCE supondría cos- tos de transacción prohibitivos para las ONG, y por lo tanto, limitaría en forma seria la oferta del mercado. Por ejemplo, la mayoría de las ONG no podría afrontar los costos de las disposiciones de la LCE relacionados con la postulación (estimados en US$9.000) o ase- gurar garantías financieras que representan el 15% del valor del contrato. La aplicación de las disposiciones de la LCE favorecería a empresas con fines de lucro en condiciones de enfrentar los cargos iniciales. Aunque no se sabe qué tan interesadas podrían estar las empresas con fines de lucro en prestar atención básica a los habitantes 42 Documento de Trabajo del Banco Mundial rurales, el MSPAS buscó excluir a este sector del SIAS.32 Por lo demás, la LCE exigía al con- tratista pagar impuestos sobre las rentas percibidas del MSPAS, no obstante la naturaleza sin fines de lucro de las ONG. Para llevar a cabo la contratación, el MSPAS debía modificar el marco legal y crear un instrumento de contratación que fuera menos oneroso que aquél especificado en la LCE. En primer lugar, el MSPAS incluyó un artículo (el número 24) en la nueva Ley de Salud aprobada por el Congreso de Guatemala a principios de 1998, que permitía la subcontra- tación de servicios de salud.33 Este paso significó una enorme victoria política para el MSPAS y en esencia, dio luz verde para seguir avanzando en el esfuerzo de contratación en ciernes. En segundo lugar, dados los posibles cuellos de botella, retrasos y falta de flexibilidad asociados a la LCE, junto con la urgencia de establecer con rapidez relaciones documenta- das con las ONG, el MSPAS creó un nuevo instrumento, los convenios, que en efecto, repre- sentaban un nuevo tipo reglamentario de contrato. En apariencia, el convenio mismo era similar al contrato estándar. Sin embargo, a través del uso de los convenios, el ministerio eludió los procesos y procedimientos pertinentes a la contratación especificados en la LCE. Esta situación no pasó desapercibida. Los convenios fueron impugnados en los tribu- nales por violar la LCE. El MSPAS defendió su legalidad argumentando que se apoyaba en la Ley de la Salud de 1998. En 1999, una decisión del tribunal favoreció la posición del MSPAS y si bien la legalidad de los convenios sigue estando en duda, el MSPAS puede seguir aplicándolos. Aunque en 2004 todavía seguían suscribiéndose, su viabilidad a largo plazo aún está en cuestión, al igual que la posibilidad de cuestionamientos de parte del gobierno para obligar a formalizar los contratos en virtud de la LCE. En el Cuadro 1.7 se comparan elementos de un contrato estilizado y el proceso de con- tratación según la LCE con aspectos comparativos del convenio. El convenio define los ser- vicios específicos que se cubrirán, la población (jurisdicciones) que se atenderá y el monto financiero del contrato. El contrato también incluye secciones que abordan los términos de pago por parte del MSPAS y las condiciones de pago. En 2000, el convenio incorporó la mayoría de los elementos de un contrato estilizado salvo aquellos aspectos relacionados con la licitación competitiva, el mantenimiento de fianzas y las medidas de desempeño. Después de 2000, en especial al inicio del sistema de HACyA y a medida que los indi- cadores de desempeño coincidían cada vez más con los objetivos generales del programa, los términos y condiciones del contrato se hicieron más explícitos y se elaboraron e incor- poraron expectativas específicas en relación con los resultados. Sin embargo, hasta 2002, los contratos carecían de incentivos positivos para que tanto las ADMSS como las PSS con mejores desempeños recibieran retribuciones financieras por sus esfuerzos. En su lugar, los indicadores de desempeño se usaban para excluir, renovar o agregar nuevas ADMSS y PSS. 32. Como se mencionó, el MSPAS era muy sensible a las críticas tanto del gobierno como del exte- rior, con respecto a la "privatización" de la atención de salud. Las autoridades también temían que las ONG se marginaran de un proceso competitivo de licitación, particularmente si participaban empresas con fines de lucro. 33. Según el artículo 24 de la Ley de Salud: "Para los fines de coordinar la prestación de servicios de salud, el Ministerio de Salud podrá celebrar acuerdos y contratos con las instituciones que comprenden el Sector y otras instituciones relacionadas con éste. Asimismo, las instituciones públicas del Sector, mediante acuerdos u otros instrumentos legales, podrán celebrar acuerdos de prestaciones de servicios entre sí y con organizaciones privadas." Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central 43 En 2000, con el cambio Cuadro 1.7. Comparación de Procesos y Disposiciones de gobierno, la durabilidad Relacionadas con un Contrato "Ideal"y de los convenios se sometió a un Convenio una importante prueba. En general, en Guatemala es fre- Contratación y contrato "ideal" Convenio cuente que durante un cam- Selección del proveedor bio de gobierno se anulen los Licitación competitiva No contratos existentes y dada la Precalificación de proveedores Sí (después de 2000) ambigüedad de los convenios Publicación: aviso de licitación Sí (después de 2000) tal posibilidad fue incluso o convocatoria para propuestas más latente. Sin embargo, Fianza de cumplimiento de contrato No pese al vuelco total en la con- Cláusulas de especificaciones (para ducción del país, todos los el contratista) convenios se mantuvieron Beneficiarios Sí intactos y el sistema se conti- Servicios Por categoría de nuó perfeccionando. servicio Por último, los contratos Personal Sí (después de 2000) fueron elaborados por el Requisitos de desempeño Parcialmente (después de 2000) coordinador del programa Incentivos No del SIAS en conjunto con el Requisitos de información Sí personal central del MSPAS. La participación de los posi- Responsabilidades del MSPAS bles contratistas siguió siendo Pago y procedimientos de pago Sí mínima pues imperaba la Procedimientos de evaluación Sí (después de 2000) del desempeño idea de que los conocimientos Procedimientos de seguimiento Sí, pero no especializados para asignar específicos prioridades y determinar los Disposiciones para cambiar costos de los servicios era una el contrato capacidad en manos del per- Solución de conflictos Sí sonal del MSPAS y de los Trabajo o acontecimientos Sí expertos técnicos de apoyo. no previstos Disposiciones sobre la duración Sí del contrato Disposiciones sobre el Sí Paso 8: Realizar El incumplimiento del contrato Monitoreo y Evaluar Disposiciones sobre el término Sí del Cumplimiento del del contrato Contrato Firmas autorizadas Sí Marco Conceptual Fuente: Adaptado de Nieves y LaForgia (2000, Pág. 6, Cuadro 1). La decisión de contratar supone un nuevo conjunto de capacidades operacionales y un cambio de filosofía (ver Recuadro 1.9). En lugar de microadministrar la prestación directa de servicios (como es común en los ministerios de salud de muchos países en desarrollo), el organismo contratante administra concentrándose en los resultados, situación que, en gran medida, deja en manos de los contratistas la decisión sobre la mejor forma de lograr tales resultados. 44 Documento de Trabajo del Banco Mundial Dada esta nueva perspec- tiva, surge la necesidad de rea- Recuadro 1.9. Realizar Seguimiento y Evaluación lizar nuevos tipos de análisis. del Cumplimiento del Contrato En lugar de estudiar la mejor forma de producir servicios, el Realizar los pagos al contratista en forma oportuna, según lo especificado en el contrato. organismo contratante debe poder analizar el mercado, eva- Recompensar la excelencia en el desempeño. Estable- cer sistemas de seguimiento formales. luar a los posibles contratistas y Comunicarse periódicamente con el contratista con el monitorear el cumplimiento y fin de resolver problemas en forma anticipada y man- rendimiento de los contratos. tener una buena relación. Las funciones generales de la Elaboraruncalendarioacordadodeactividadesdeges- gestión de contratos deben con- tión para abordar problemas en el desempeño. templar la capacidad de moni- Crear una organización contratante. torear los resultados, designar Evaluar el desempeño. equipos de evaluación en el sitio y elaborar protocolos para identificar los primeros signos de incumplimiento del contrato, incluyendo las medidas correctivas necesarias. Además es esencial el pago inmediato y preciso a los contratistas para que la función sea fidedigna y sostenible. Una entidad fiduciaria independiente, ya sea dentro del depar- tamento de contratación o a través de terceros, debe supervisar los costos y los pagos a todos y cada uno de los contratos y trabajar de cerca con los que realizan el monitoreo del cumplimiento, con el fin de garantizar que los pagos vinculados con el cumplimiento se realicen en forma adecuada. La forma en que finalmente se manejará el contrato dependerá de la información que surja del monitoreo, de las respuestas ante el mal desempeño y de las capacidades internas que la organización contratante debe poseer o adquirir para tener éxito. Es posible aplicar alguna combinación de los siguientes instrumentos de monitoreo: (a) aplicación de herra- mientas de monitoreo para controlar el avance y los calendarios, (b) sistema de entrega de informes e información para monitorear el desempeño técnico y los costos, (c) evaluacio- nes periódicas independientes que analicen componentes específicos relativos al desem- peño (como encuestas de satisfacción del cliente), (d) inspecciones en el sitio, (e) sistema de gestión e información de quejas del cliente, y (f) conferencias de monitoreo entre el comprador y el contratista. Así, para lograr una supervisión eficaz de los contratos se necesitan sistemas de infor- mación eficientes que integren los aportes que provengan de la aplicación de los anterio- res instrumentos. Contar con algún tipo de sistema de información interna es fundamental para realizar un monitoreo de los contratos en términos de duración, presupuesto, medi- das de desempeño, sistema de pagos y calendario de pagos. En este ámbito puede ser esen- cial contar con asistencia técnica o compartir prácticas óptimas con otras organizaciones contratantes, para así evitar la duplicación innecesaria de esfuerzos. Por último, administrar un contrato cuando el desempeño del contratista es inade- cuado no es una actividad en la que se pueda aceptar o rechazar los resultados radical- mente. Más bien, el comprador debe ser proactivo e identificar desde un comienzo los riesgos de incumplimiento de los objetivos de desempeño con el fin de colaborar en la solu- ción de los problemas cuando sea posible. Sólo si tal procedimiento falla, el comprador Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central 45 debe aplicar las sanciones establecidas en el contrato, o por último, rescindir el contrato si existiera causa suficiente. En todos los casos, los contratos mismos deben estipular las con- secuencias de la manera más clara posible. Ahora bien, cuando existan relativamente pocos contratistas, el organismo contratante podría optar por trabajar más de cerca con el pro- veedor y entregar asistencia técnica focalizada. Otra alternativa es que el organismo con- tratante genere oportunidades para que contratistas similares compartan experiencias y aprendan de las prácticas óptimas de cada uno. La Experiencia de Guatemala El monitoreo y la evaluación del cumplimiento de los contratos ha sido un desafío para el SIAS desde un comienzo. Durante los primeros años, en el mejor de los casos, el monito- reo fue esporádico. Por lo menos en un inicio, el temor a las acusaciones de corrupción hizo que la supervisión se concentrara en la información financiera y en el monitoreo del uso de los fondos por parte de las ONG contratistas. Con este fin, en 1998 se estableció una unidad de gestión financiera dentro del MSPAS y se contrataron expertos en el tema para cada distrito donde las ONG contratistas prestaban servicios. La unidad elaboró directri- ces claras (con manuales y formularios correspondientes) respecto de las exigencias de información financiera, capacitó a personal administrativo de las ONG y realizó visitas en el sitio. Aunque las visitas en el sitio eran irregulares debido al reducido número de perso- nal disponible, el único aspecto del sistema de monitoreo general que funcionaba en forma constante era la supervisión financiera. Además, las ONG sentían el fuerte incentivo de cumplir con las disposiciones relati- vas a la información financiera porque éstas constituían el criterio con el cual se vincula- ban los futuros pagos. Por ejemplo, tanto las ADMSS como las PSS debían presentar informes financieros trimestrales y proporcionar pruebas de que se había gastado al menos el 75% de la anterior transferencia de pagos antes de recibir otra asignación. El cumpli- miento era alto, aunque algunas ONG no recibieron el pago a tiempo debido a retrasos en la presentación de los informes financieros o a causa de incongruencias en la información entregada. En todos los casos, estas incongruencias se debieron a descuidos y a la falta de capacidades más que a situaciones fraudulentas. El monitoreo de la prestación y la cobertura de servicios estaban mucho menos desa- rrollados, en especial al principio. Originalmente, el monitoreo se delegó al nivel de dis- trito. En términos específicos, un facilitador del área, que en teoría dependía de los directores de áreas de salud, era responsable del monitoreo permanente de las ADMSS y las PSS. Al comienzo, para hacer las evaluaciones los facilitadores usaban principalmente medidas sobre los procesos tomadas de las directrices médicas y contaban con el poder de destacar aquellas áreas que presentaban problemas y, en los casos más extremos, reco- mendar la cancelación del contrato. Los facilitadores eran inconsistentes en sus responsabilidades de monitoreo, y tanto el sistema de monitoreo como el cargo se eliminó gradualmente. Si bien los funcionarios zonales y de distrito del MSPAS eran responsables del monitoreo de las ONG, en general los facilitadores respondían más al MSPAS central. Al mismo tiempo, debían desempe- ñarse como consultores de las ONG para ayudarlas a mejorar la calidad de los servicios que prestaban. En realidad, tales funciones entraron en conflicto y dieron pie al débil monitoreo de las ONG. Aunque por escrito los facilitadores tenían el poder de realizar un monitoreo 46 Documento de Trabajo del Banco Mundial progresivo del desempeño (hasta recomendar la rescisión de un contrato), no está claro qué tan bien definidos estaban los pasos de este proceso. Además, todos los facilitadores eran médicos y concentraban sus esfuerzos en apoyar a las ONG en la prestación de aten- ción médica; la mayoría no se interesaba por los aspectos administrativos del proceso de monitoreo. Otro eslabón débil en el proceso de monitoreo fue la poca capacidad de los fun- cionarios de distrito y área para consolidar y analizar los estados mensuales y trimestrales enviados por las PSS y las ADMSS.34 En resumen, el monitoreo fue más informal que sis- temático. Entre 1997 y 1999, el sistema de monitoreo entregó poca información acerca de la real cobertura de la población por las actividades del paquete básico de servicios pro- porcionado por las ONG. Y si bien los facilitadores informaron al MSPAS que pocas ONG entregaban el paquete básico de servicios completo no había datos con los cuales determi- nar la magnitud de la situación. Con la aplicación en 2000 del proceso de HACyA para la renovación de contratos (des- crito en el paso 4), el proceso de certificación pasó a ser el principal aspecto del sistema de monitoreo. Las ONG contratistas debían entregar al MSPAS informes sobre el desempeño técnico y la asignación y uso de recursos (ver Cuadro 1.5). Las evaluaciones, que se reali- zaban anualmente, consistían en un análisis de los datos entregados por las ONG y de visi- tas en el sitio por parte de los equipos de certificación. Así, se definió un conjunto de indicadores para los aspectos de gestión técnica y financiera, y cada conjunto se evaluó según una escala de 100 puntos. Si la puntuación promedio total (no ponderada) era infe- rior a 40 para cada conjunto de indicadores, no se renovaba el contrato. A las ONG que recibían una puntuación entre 40 y 79, se les entregaba una renovación condicional en la cual el MSPAS indicaba áreas específicas de mejoramiento, según lo estipulado en una carta de entendimiento. Las ONG tenían entonces un año de plazo para hacerse cargo de los pro- blemas planteados por el MSPAS. Si no lo hacían, se les rescindía de inmediato el contrato. Con el fin de apoyar el proceso de monitoreo y recertificación, el MSPAS creó una uni- dad de monitoreo destinada a consolidar y analizar los datos solicitados por el HACyA anualmente. En un esfuerzo por incorporar datos de programas públicos y contratados por distrito, en el año 2000 también se estableció una sala de situación en cada distrito. La sala de situación era esencialmente un proceso informal que dependía del compromiso de las autoridades de distrito del MSPAS y actuaba como punto de coordinación para la recopi- lación de datos de los sistemas de salud administrados por el Estado y por las ONG, con el fin de crear una red de datos estadísticos básicos para todo un distrito. Sin embargo, hasta la evaluación interna de programas más reciente, no se había establecido la eficacia de este esfuerzo. Los problemas continuaron respecto de la puntualidad de los pagos, a pesar de la inter- vención del Ministerio de Finanzas y las transferencias bancarias directas a las ONG. Lo anterior causó problemas frecuentes, aunque intermitentes, para los contratistas y limitó la disponibilidad de medicamentos, suministros y equipos algunas veces durante el año. El desarrollo de una organización que se haga cargo de la contratación sigue pendiente. El coordinador del programa tenía la capacidad suficiente para crear tal organización, pero 34. El sistema de monitoreo era especial y originaba demasiada documentación para los funcionarios de distrito. Se exigía a las ONG entregar por lo menos ocho formularios separados, mensuales o trimes- trales, sobre producción de servicios, mortalidad, actividades y gestión financiera. Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central 47 se requería más personal para cumplir cabalmente con las funciones de monitoreo y gestión de contratos. Otro aspecto que también necesitaba mayor desarrollo es la infraestructura de la contratación, incluyendo los análisis de mercado, la gestión financiera y la tecnología de la información. Pero más irregular era la capacidad a nivel de distrito, donde se toman cada vez más decisiones relacionadas con la selección y la retención de los proveedores. Paso 9: Fomentar la Competencia a Largo Plazo Marco Conceptual Un contrato bien diseñado y el sis- Recuadro 1.10. Fomentar la Competencia a tema de monitoreo correspondiente Largo Plazo no necesariamente originarán bene- ficios y ahorros permanentes (ver Crear incentivos para organizar la oferta de ser- vicios en las ONG y el sector privado. Recuadro 1.10). La competencia es En mercados aislados, considerar la creación de otro elemento fundamental para que unidades de prestación de atención que puedan la contratación resulte fructífera a ser objeto de competencias. largo plazo. Puesto que el proceso está Prever las dificultades transitorias. sujeto a situaciones como cambios de Establecer planes de contingencia para reducir costos, entrada de nuevos proveedo- la duración de las interrupciones del servicio. Reducir el riesgo de corrupción y fraude. res, salida de otros y nuevas tecnolo- gías,laorganizacióncompradoradebe Establecer políticas formales de contratación. explorar el mercado en forma perma- Evitar la inercia o fatiga del contratista. nente para verificar estos cambios. En este sentido, la competencia hace a los contratistas buscar formas más adecuadas para mejorar la calidad, aumentar la satisfacción del cliente y reducir los costos. Estimular un proceso de contratación competitivo no es tarea fácil; mantenerlo puede resultar incluso más difícil. La falta de proveedores, las dificultades transitorias originadas con los cambios de proveedores, la interrupción del servicio y la inercia de los proveedo- res puede inhibir el funcionamiento de un proceso de contratación competitivo. En el Cua- dro 1.8 se presentan las soluciones recomendadas para estos obstáculos con el fin de asegurar la competencia. Los organismos compradores deben evaluar en forma periódica el estado del entorno competitivo, por ejemplo a través de dos medidas. La primera de ellas es la evaluación del desempeño, proceso que consiste en comparar el desempeño de un contratista con el de los demás. La segunda medida implica realizar una licitación de prueba, puesto que volver a licitar los contratos de vez en cuando permite contar con información confiable respecto de cuán conveniente es el precio que está pagando el organismo comprador y también de la cantidad de posibles proveedores disponibles en el mercado. La Experiencia de Guatemala El cambio progresivo del SIAS desde principios de 1997, cuando reinaba la reticencia y el escepticismo sobre la contratación con el gobierno, hasta 2002, cuando las ONG reclamaban 48 Documento de Trabajo del Banco Mundial participación, refleja la madurez tanto del Cuadro 1.8. Técnica para Eliminar los mercado de servicios como del gobierno Obstáculos de la Competencia como comprador. Las actividades especí- ficas realizadas a fines de 1999 y 2000 para Técnicas para vencer el propiciar la competencia a largo plazo Obstáculo obstáculo constituyeron un proceso de licitación Disponibilidad Usar contratos a corto plazo de proveedores Publicitar a nivel general fundamentalmente abierto, transparente Abrir el proceso de contrata- y competitivo para nuevos contratos, un ción proceso de renovación de contratos que Reducir los costos de puesta canceló algunos convenios y produjo sali- en marcha das del mercado, una instancia de comu- Fomentar nuevas empresas nicación permanente entre el gobierno (a Pagar las cuentas a tiempo nivel de distrito) y los contratistas y la cre- Dificultades Mantener el servicio parcial ación de normas de desempeño que esta- de la transición del gobierno ban claramente vinculadas a la renovación Usar varios contratistas de los contratos (y los objetivos del pro- Evaluar cada contrato grama). Cada vez más, todos los involu- Interrupción Requerir una nueva licitación crados comprenden estas normas. del servicio Usar contratos a corto plazo En muchas áreas, el mercado se ha Abrir el proceso de vuelto competitivo o por lo menos, está contratación sujeto a cierto nivel de competencia. En Evaluar cada contrato 2001, dos o más ONG competían por Problemas Eliminar prácticas adjudicarse casi todos los contratos nue- políticos excluyentes vos, incluso en zonas distantes. Como se Usar procesos abiertos mencionóanteriormente,enalgunaszonas Evaluar cada contrato no remotas, hasta cinco o más ONG pue- Formular una política den competir por adjudicarse un con- legislativa trato. En este sentido, el mercado también Inercia Usar contratos a corto plazo se está consolidando, pues más que nue- Abrir el proceso de vos participantes, son las ONG que ya tie- contratación nen por lo menos un contrato quienes Evaluar cada contrato participan en las licitaciones y se adjudi- Fuente: Adaptado de Marlin (1984, Pág. 102, can más contratos. Por ejemplo, la canti- Anexo 11.1). dad de contratos con las ONG aumentó en 24 (18%) entre 2000 y 2002, pero el número de las ONG que participaron en el pro- grama disminuyó en 1. Durante este mismo período, se renovaron condicionalmente 66 contratos y a las ONG involucradas se les dio un año de plazo para obtener la renovación incondicional o corrían el riesgo de cancelación. Es probable que el mercado se consolide aún más en el corto y mediano plazo, en espe- cial, si el MSPAS no reajusta el pago per cápita. Sin un reajuste al alza en el pago per cápita, sólo permanecerán las ONG relativamente grandes con fuentes adicionales de financia- miento, por lo general externas, con las cuales pueden cubrir la supuesta brecha de costos. Existe información muy limitada sobre si el MSPAS elaboró planes de contingencia para hacer frente a la posibilidad de que una gran cantidad de las ONG abandonen el mercado, además del tema de cómo evitar la fatiga de los contratistas. Otro punto que se debe abor- dar se relaciona con la falta de un marco reglamentario completo para regir los convenios, Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central 49 pues hasta que el gobierno no promulgue un reglamento para los convenios como para la selección de los proveedores, se avecinan permanentes dificultades legales. El MSPAS aún debe considerar la expansión de la escala en términos de la cobertura de la población según los contratos o abrir el proceso a la competencia de precios. El modus operandi actual: un gran número de contratos únicos que cubren cada uno a aproxima- damente 10.000 personas con un pago per cápita fijo, fue en parte un instrumento del diseño experimental original. Dada la falta de información sobre la capacidad de las ONG, la falta de acceso a las comunidades rurales y la desconfianza generalizada entre el MSPAS y las ONG, el ministerio (en 1996­1997) consideró que 10.000 personas eran "manejables" para la mayoría de las ONG. Sin embargo, el área de captación de 10.000 habitantes sigue siendo un patrón de referencia arbitrario. Aunque en 2002 la mayoría de los proveedores ya atendía a una cantidad significativamente mayor de personas,35 el MSPAS prefiere otor- gar varios contratos a un solo proveedor en lugar de aumentar la escala del contrato. Por ejemplo, en 2002, varias ONG se habían adjudicado tres o cuatro contratos. En este sen- tido, aumentar la escala es un tema políticamente sensible. Los funcionarios del MSPAS se muestran inquietos por la posibilidad de que los contratos que cubran a una gran cantidad de personas favorezcan a las ONG más grandes con asociados internacionales y por lo tanto puedan entorpecer el desarrollo de un mercado nacional. Por último, los funcionarios tam- bién sugieren que la mayoría de las ONG rechazaría la competencia de precios y sostienen que pocas tienen información sobre costos con la cual elaborar una propuesta de precios. Sin embargo, como se mencionó anteriormente, las ONG ya están compitiendo por adju- dicarse nuevos contratos, aunque con precios fijados por el MSPAS. Aparentemente, las autoridades del MSPAS se han mostrado reacias a considerar la competencia de precios, por temor a que esto pueda originar tarifas per cápita mucho más altas que las que el MSPAS realmente pueda costear. Conclusión y Lecciones Aprendidas La contratación es más que una simple relación entre un comprador (en este caso, un orga- nismo gubernamental) y un proveedor. En teoría, si se aborda en forma estratégica como un medio para mejorar la calidad o el acceso de los servicios para la población, o ambos, final- mente puede transformar el mercado de servicios y generar mayor eficiencia y racionalidad en la distribución tanto de recursos como de servicios. Conseguir tales objetivos tomará algo de tiempo cuando el mercado es inexperto, el marco legal y reglamentario es ambiguo y no existe gestión de contratos ni capacidad de monitoreo, es decir, en las condiciones en las que Guatemala audazmente inició un esfuerzo de subcontratación a gran escala. En términos específicos, cuando el MSPAS comenzó su programa de contratación de servicios básicos en las zonas rurales, enfrentó una variedad de obstáculos. En primer lugar, se trataba de un sistema que sólo realizaba prestaciones directas de atención y que nunca había aplicado un proceso de contratación de servicios de salud. Luego, el país carecía de gran parte del marco reglamentario necesario para este tipo de contratación, por lo que se 35. Por ejemplo, en una encuesta de proveedores se observó que las PSS atendían a un promedio de 19.400 personas (N = 21) en tres departamentos (provincias) y que las ADMSS atendían a un promedio de 12.500 (N = 12) (ver Danel y La Forgia en este libro). 50 Documento de Trabajo del Banco Mundial creó un nuevo modelo, el convenio, con el fin de contar con una herramienta más opor- tuna y mejor adaptada a las necesidades del comprador y del contratista. En tercer lugar, en Guatemala ya existía gran cantidad de las ONG de salud y muchas trabajaban en zonas rurales, pero el MSPAS no estaba familiarizado con el mercado, en especial, con su dispo- sición y capacidad para prestar los servicios de salud especificados. En cuarto lugar, el per- sonal del MSPAS y los sindicatos de trabajadores de la salud se resistían al proceso y favorecían las prestaciones internas. En quinto lugar, existía distanciamiento entre el gobierno y las ONG y éstas inicialmente desconfiaban del trabajo con gobierno. Por último, existía considerable desconfianza con respecto a las intenciones del gobierno por parte de los indígenas, los principales destinatarios del programa. Habiendo reconocido estas condiciones desfavorables, el diseño original requería un pequeño proyecto experimental. La extensión se produciría durante una fase posterior basándose en los resultados de una evaluación planificada. Sin embargo, lo que en 1997 comenzó como una iniciativa de contratación a pequeña escala, con tres departamentos y siete ONG, en 1998 creció rápidamente y se transformó en un esfuerzo de contratación a gran escala, antes de poder incorporar el aprendizaje, las modificaciones del programa y otras correcciones tempranas de la etapa inicial. Debido a que las elecciones estaban pro- gramadas para fines de 1999, había poco tiempo o interés por aplicar las prácticas óptimas en la subcontratación de servicios de salud. En efecto, debido a las necesidades políticas relacionadas con el cumplimiento de los Acuerdos de Paz y sus repercusiones en el ciclo político, se dio inició a un proceso especial en el cual se tomaron muchos atajos con el fin de ejecutar rápidamente el esfuerzo a gran escala. Sin embargo, es posible argumentar que si el MSPAS hubiera seguido un proceso más estricto y metodológico que primero esta- bleciera todas las condiciones institucionales en apoyo de la función de adquisiciones, y luego creara y evaluara pequeños proyectos de demostración, según la planificación origi- nal del proyecto experimental de las PMSS, el cambio de gobierno de 2000 podría haber frustrado el proceso de expansión. Con la sabiduría que da la experiencia, en 1999, el esfuerzo de subcontratación había generado suficiente impulso, posibilidades e interés entre las ONG y los donantes que al gobierno recién elegido (en 2000) no le quedó más que apoyar el programa.36 La contratación ha producido beneficios, a pesar de que la capacidad era débil y se encontraba en desarrollo. En primer lugar, se elaboró un paquete básico de servicios para mujeres, lactantes y niños, según información epidemiológica y dirigido en particular hacia la población pobre y rural, lo que por sí mismo ya es un logro importante. En segundo lugar, como se analizó en el capítulo complementario de esta obra, se extendieron los ser- vicios a las poblaciones no atendidas y subatendidas, aunque no en la medida prevista. En tercer lugar, un sistema inicialmente con poca experiencia de contratación y selección de proveedores (por ejemplo, la importante participación directa del MSPAS en la selección de las siete ONG iniciales para el proyecto experimental) evolucionó hasta llegar a ser un sistema de decisiones más transparente, orientado al desempeño y descentralizado en rela- ción con los contratos nuevos y existentes, que al parecer ha sido bastante fructífero. Por último, el programa demostró que en un momento acalorado de la historia política y social 36. El nuevo gobierno originalmente criticó el Proyecto de Mejoramiento de los Servicios de Salud y dio a entender que retiraría el apoyo. Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central 51 del país, el sector público y el privado pudieron entablar relaciones con el fin de abordar las graves necesidades pendientes de muchos guatemaltecos pobres. Como se indicó en el capítulo complementario de este libro, los modelos que opera- ron conforme a contratos tuvieron un desempeño equivalente, y a menudo mejor, que aquel de los proveedores tradicionales (postas de salud), en términos de medidas del desempeño tales como cobertura de la población, satisfacción del paciente, producción, productividad y cobertura de vacunación, atención prenatal y uso de solución de rehidra- tación oral (SRO). Sin embargo, los modelos de contratación, en particular la contratación directa, presentaron costos unitarios significativamente más altos. Es difícil saber de qué manera afectó al desempeño el proceso de contratación descrito aquí. En general, el diseño fue fructífero en cuanto a satisfacer los objetivos del programa: se extendió la cobertura de atención básica en un período relativamente corto (cuatro años) a una cantidad conside- rable de comunidades distantes y dispersas, las cuales no tenían, o tenían muy poco, acceso a atención. Sin embargo, la tasa de producción y cobertura en las intervenciones priorita- rias del paquete básico de servicios, como vacunación, atención prenatal, control del cre- cimiento, atención de infecciones respiratorias agudas (IRA) y uso de soluciones de rehidratación oral (SRO) en el hogar fue más baja de lo previsto entre la mayoría de las ONG proveedoras (y tradicionales), (pero probablemente más altas que antes del inicio del programa). Por otra parte, los proveedores eran inconstantes a la hora de suministrar el paquete completo de intervenciones básicas de salud, puesto que solían poner énfasis en las vacunaciones pero no prestaban otras intervenciones prioritarias en forma regular. Tanto la normalización de los servicios como las tasas de cobertura, según los estándares del ministerio, podrían haber mejorado si el contrato hubiera especificado con más deta- lle los servicios prioritarios y el MSPAS hubiera provisto indicadores de desempeño y monitoreo más vigoroso. Además, algunas ONG sostenían que los pagos per cápita eran insuficientes para cubrir todos los costos de la cobertura del paquete básico de servicios, lo que las obligaba a restringir los servicios. Por otra parte, la falta de una encuesta básica para recopilar datos de salud y uso limitó la capacidad de monitoreo, evaluación y comparación del desempeño de los proveedores por parte del MSPAS. Al considerar los elementos del marco de contratación (ver Recuadro 1.1), se pueden distinguir dos fases diferentes: (1) una fase de desarrollo, de ensayo-error entre 1997 y 1999 y (2) una fase de corrección y consolidación entre 2000 y 2002.37 El Cuadro 1.9 presenta una tarjeta de evaluación que califica el desempeño del MSPAS en cada uno de los pasos del marco. El MSPAS recibe buenas calificaciones por conseguir respaldo político e institucional para el esfuerzo de contratación y por mitigar los efectos de la resistencia de los trabajado- res de la salud. Además, el ministerio rápidamente advirtió y llenó los vacíos legales y regla- mentarios y formuló y logró aprobar en el Congreso una nueva Ley de la Salud que permitió la subcontratación de servicios. Otro factor que permitió la aplicación y la expan- sión fue la creación de sistemas estables de pago, gestión y supervisión financiera con los cuales el gobierno pudo presupuestar fondos, pagar y hacer el monitoreo de los flujos financieros. Por lo demás, no ha habido información sobre corrupción o desvío de fondos por parte de las ONG o el MSPAS. 37. Esta segunda fase se relacionaba más con la maduración del proceso de contratación que con el cambio de gobierno. 52 Documento de Trabajo del Banco Mundial Cuadro 1.9. Calificación de la Experiencia de Guatemala en Contratación de Acuerdo con el Marco Conceptual Pasos del marco de contratación 1997­99 2000­02 1. Evaluar la factibilidad Moderada N.D. 2. Obtener apoyo político e institucional Moderada Alta 3. Definir las especificaciones de los servicios Baja Moderada 4. Seleccionar las medidas del desempeño Baja Alta 5. Definir los métodos de pago Moderada Moderada 6. Seleccionar proveedores y potenciar al máximo la competencia Baja Moderada 7. Negociar y redactar el contrato Alta Alta 8. Realizar seguimiento y evaluación del contrato Baja Moderada 9. Fomentar la competencia Baja Moderada N.D. = no disponible. La principal dificultad de la experiencia guatemalteca se relacionó con el rápido cam- bio de una escala pequeña a una mayor. La expansión presionó las capacidades de contra- tación aún en desarrollo del SIAS y requirió una respuesta inmediata, y en algunos casos, la improvisación. Además, limitó la capacidad de institucionalizar el proceso de contrata- ción o de permitir un aprendizaje adecuado por parte de las ONG, los distritos locales y la propia división de contratación. Durante la primera fase del Proyecto de Mejoramiento de los Servicios de Salud, se hicieron patentes varias fallas del proceso de contratación en ciernes. Antes de tomar la decisión de expandir, se hizo poco por evaluar el mercado de las ONG o consultarlas sobre el diseño de programas. Aunque el MSPAS creó y calculó el costo del paquete básico de ser- vicios, el modelo de costos se basó más en los costos del ministerio que en aquellos de las ONG. Es probable que el paquete de servicios uniforme para todos fuera inadecuado para las diversas condiciones de salud presentes en Guatemala, y no representaba los muchos años de experiencia de varias ONG dedicadas a la salud en zonas rurales. Por otra parte, la falta de indicadores claros de desempeño vinculados a los objetivos del programa originó una confusión sobre lo que se esperaba, lo cual redundó en problemas para las PSS y las ADMSS que prestaban la gama completa de servicios. Tampoco se contaba con puntos de referencia con respecto a los cuales evaluar el desempeño de las PSS y las ADMSS. Otro aspecto fue la poca transparencia en la selección de las ONG, lo cual suscitó dudas inicia- les sobre las intenciones del gobierno entre la comunidad de ONG, y redundó en la selec- ción de varias organizaciones no capacitadas debido a la falta de competitividad del proceso de contratación abierta. Por último, las primeras gestiones destinadas a monitorear el cum- plimiento se concentraron en los esfuerzos del proceso de microadministración de la orga- nización y la prestación de atención, los cuales poco tenían que ver con los productos o resultados deseados. En 1999, la ambición daba paso a la realidad. El personal del MSPAS comprendió que se habían cometido muchos errores como resultado de haber tomado decisiones ad hoc y de lidiar con los problemas a medida que iban surgiendo. En efecto, el Proyecto de Mejo- ramiento de los Servicios de Salud comenzó a realizar una serie de cambios que mejoraron el proceso de contratación en varias áreas fundamentales: proceso de selección abierto, Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central 53 transparente y competitivo; indicadores de desempeño significativos (vinculados a los resultados epidemiológicos deseados) que pasaron a ser factores de rendición de cuentas en la evaluación de los nuevos contratos o la renovación de los contratos antiguos; función de gestión de contratos dentro del MSPAS y monitoreo sistemático del desempeño. Aun- que originalmente el PMSS se aplicó sin competencia, ésta se incorporó en forma gradual al proceso de contratación. Sin embargo, aún persisten deficiencias. Dos ONG capacitadas ya se han retirado del mercado debido a la falta de reajustes del pago per cápita, lo cual apunta a la necesidad de hacer un análisis profundo de los costos de las ONG con el fin de crear una estructura estandarizada que se ajuste más a los costos reales. Además, todavía falta incorporar al pro- grama una evaluación sistemática del desempeño, pues el paquete básico de servicios nece- sita una evaluación para poder determinar la eficacia de las intervenciones definidas. Una de las lecciones importantes obtenidas de la experiencia de Guatemala es la capa- cidad de aprender y de adaptarse; el no seguir las prácticas óptimas de contratación no necesariamente conduce al fracaso. La capacidad de aprender de los errores y basarse en los puntos fuertes parece ser el determinante fundamental del éxito. Bibliografía Abramson, Wendy. 1999. "Partnerships between the Public Sector and Non-governmen- tal Organizations: Contracting for Primary Health Care Services." 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CAPÍTULO 2 Subcontratación de atención básica de salud en zonas rurales de Guatemala-- comparación del desempeño de tres modelos de prestación1 Isabella Danel y Gerard La Forgia Resumen A partir de 1997, el Gobierno de Guatemala amplió la cobertura de un conjunto de servicios básicos de salud a tres millones de habitantes de comunidades rurales, empobrecidas y principalmente indígenas, a través de tres modelos de prestación diferentes: subcontratación de organizaciones no gubernamentales (ONG) para la prestación directa de los servicios (modelo directo), subcon- tratación de las ONG para desempeñarse como administradoras financieras de los proveedores de servicios de salud del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS) (modelo mixto) y el fortalecimiento de las postas de salud operadas por el MSPAS (modelo tradicional). Este capítulo presenta los resultados de las encuestas por hogares y a proveedores realizadas en 2001. Las encuestas por hogares revelan que las mujeres y los niños en las zonas de captación atendidos por el modelo mixto mejoraron considerablemente sus resultados en muchos indicadores clave de salud cuando se les compara con los resultados del modelo tradicional. Los indicadores de aquellos atendidos por el modelo directo fueron similares al del modelo tradicional, si bien estas comunidades comenzaron a recibir los servicios hace poco tiempo y estaban 1. Este capítulo se basa en investigaciones de campo realizadas en 2001 y en análisis estadísticos enco- mendados a GETSA (Gestión y Tecnología en Salud y Desarrollo), S. A. Otro capítulo complementario de esta obra a cargo de La Forgia, Mintz y Cerezo estudia el proceso de subcontratación en Guatemala. 57 58 Documento de Trabajo del Banco Mundial ubicadas mucho más lejos de los establecimientos de salud. En general, los usuarios tendieron a informar mayor satisfacción con los modelos nuevos. Por otra parte, la encuesta a los proveedores constató que los modelos sustentados en las ONG suelen ser más productivos que el modelo tradicional, aunque en general son más costosos y con resultados variados en términos de la eficacia económica. Por consiguiente, nuestra conclusión es que los modelos de provee- dores mixtos y directos son buenas alternativas a los servicios tradicionales de salud para brindar salud básica en Guatemala. Además, la subcontratación de la atención básica de salud puede ser una estrategia eficiente para reducir la falta de equidad en la salud en el contexto de otros países y con acceso inadecuado a servicios médicos. Introducción Los gobiernos de los países en desarrollo buscan la manera de prestar servicios de salud en forma eficaz y eficiente a habitantes con acceso inadecuado a estos servicios. El creciente abanico de experiencias de estas naciones con la subcontratación de múltiples servicios de salud a través de organizaciones no gubernamentales (ONG) apunta a que ésta podría ser una alternativa viable para mejorar los resultados del sector (Bhushan, Keller y Schwartz 2002; Eichler, Auxila y Pollock 2001; Marek et al. 1999; Palmer 2000; Slack y Savedoff 2001). En efecto, las ONG han sido contratadas para brindar una amplia gama de servicios de salud, incluyendo servicios de nutrición, del VIH/SIDA y atención básica de salud. Sin embargo, no hay datos contundentes que confirmen el mejor desempeño de estos mode- los alternativos en cuanto a la prestación de servicios básicos de salud y sólo un puñado de estudios ha analizado el impacto y los resultados de la subcontratación de estas organi- zaciones para este fin. Por ejemplo, los estudios de Camboya y Haití mostraron mejoras en algunos indicadores de salud clave, particularmente en las tasas de inmunización (Bhushan, Keller y Schwartz 2002; Eichler, Auxila y Pollock 2001) y los estudios que com- paran a las ONG y a los proveedores públicos de atención básica demuestran que las pri- meras suelen ser más productivas, pero con resultados ambivalentes en cuanto a eficacia (Bitrán 1995; Levin et al. 1999; Lavadenz 2001; Bhushan, Keller y Schwartz 2002). En 1997 y luego de la firma de los Acuerdos de Paz que pusieron fin a décadas de gue- rra civil, el Gobierno de Guatemala examinó diversas alternativas para ampliar rápida- mente los servicios de salud en comunidades rurales empobrecidas y principalmente indígenas. Con este fin, decidió que el mecanismo con más posibilidades de tener éxito, dada la escala y el margen de tiempo involucrados, era la contratación de las ONG para la prestación de servicios básico de salud. Este capítulo presenta los hallazgos de dos encues- tas que evaluaron los resultados de tal gestión a través de la comparación del desempeño de los modelos nuevos y tradicionales en cuanto a la prestación de servicios básicos de salud, así como en la eficacia técnica y de asignación. El capítulo presenta antecedentes de los tres modelos de atención y de algunas de las preguntas que redundaron en este estudio y que surgieron luego de varios años de funcio- namiento del proceso de contratación. Luego continúa exponiendo los objetivos de las encuestas realizadas, sus métodos y resultados y concluye con un análisis sobre éstos y sus consecuencias en materia de políticas públicas. Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central 59 Antecedentes En 1997, el Gobierno de Guatemala se embarcó en un ambicioso esfuerzo destinado a ampliar la cobertura de salud básica a los habitantes indígenas y rurales pobres a través de la contratación de organizaciones privadas y no gubernamentales (ONG). En 2002, el gobierno había formulado 161 convenios con 88 ONG destinados a llegar a más de tres millones de benefi- Recuadro 2.1. Paquete de Básico de Servicios de Salud ciarios. Antes de este esfuerzo, el gobierno (a través del Ministerio Atención materna de Salud Pública y Asistencia 1. Atención prenatal Social - MSPAS) brindaba los ser- vicios de salud sólo a través de 2. Atención de parto los proveedores regulares y no 3. Antitoxina tetánica había suscrito ningún tipo de 4. Suplementos de hierro y ácido fólico durante el embarazo contrato de servicios con prove- 5. Atención posparto edores privados.2 Así, la estrate- 6. Espaciamiento de los nacimientos: educación y gia de extensión de la cobertura remisión formaba parte de una política más generalizada de reforma del sector Atención infantil y de niños salud que apuntaba a modernizar 7. Inmunizaciones y descentralizar el MSPAS, mejo- 8. Atención de infecciones respiratorias agudas rar la eficacia y la calidad de los 9. Atención de diarreas, cólera servicios de salud, fortalecer las 10. Prevención y tratamiento de carencias nutricionales funciones directivas y administra- 11. Control del crecimiento y desarrollo de niños tivas del ministerio y aumentar el menores de dos años flujo de recursos financieros hacia Atención de enfermedades y emergencias el sector. Este conjunto de inicia- 12. Cólera tivas fue conocido como el Sis- 13. Dengue tema Integral de Atención en 14. Paludismo Salud (SIAS). 15. Tuberculosis El principal objetivo del pro- 16. Rabia grama era ampliar un paquete 17. Enfermedades de transmisión sexual, VIH/SIDA básico de servicios (PBS) a los 18. Emergencias (fracturas, quemaduras y otras) habitantes indígenas y rurales que hasta entonces tenían poco o nin- Salud ambiental gún acceso a servicios de salud y le 19. Control de vectores otorgaba prioridad a la preven- 20. Control de zoonosis ción, la atención maternal e 21. Saneamiento infantil y la atención curativa 22. Vigilancia de la calidad del agua básica (ver el Recuadro 2.1). En 23. Higiene de los alimentos este sentido, la subcontratación se 24. Mejores condiciones sanitarias en el hogar introdujo como una forma rápida 2. El proceso de contratación se analiza en el Capítulo I de esta obra. 60 Documento de Trabajo del Banco Mundial Figura 2.1. Modelos de prestación: directos, mixtos y tradicionales S e r v i c i o s P S S b á s i c o s B V a c u n a s E p e r c á p i t a S e r v i c i o s N A D M S S E P e r c á p i t a b á s i c o s F M e d i c a m . P e r s o n a l I M S P A S v e h i c u l o s s u m i n i s t r o s C I V a c u n a s E q u i p o s d e l A p e r s o n a l M S P A S R I O P e r s o n a l S e r v i c i o s S s u m i n i s t r o s M S P A S m e d i c a m e n t o s P o s t a s d e b á s i c o s v e h i c u l o s s a l u d de ampliar los servicios al mismo tiempo que el propio sistema de prestación se tornaba más sensible a las necesidades tanto de los pacientes como del MSPAS.3 El diseño del programa contempló tres disposiciones financieras y organizacionales para entregar el paquete básico de servicios, las cuales se esquematizan en la Figura 2.1v, mientras que sus principales características se resumen en el Cuadro 2.1. Las primeras dos disposiciones, subcontratación directa y mixta de las ONG, se adoptaron a través del pro- grama SIAS, mientras que la tercera, la prestación a través de las postas de salud del MSPAS, ya existía. La contratación directa implicó la subcontratación de las ONG, como provee- doras de servicios de salud (PSS), para brindar los paquetes básicos de servicios directa- mente a través de servicios de extensión a determinadas zonas geográficas de captación (jurisdicciones) con una cantidad aproximada de 10.000 habitantes. Las PSS recibían un pago per cápita y eran responsables de la adquisición de todos los insumos (salvo las vacu- nas, las cuales eran suministradas por el MSPAS). La segunda disposición, un modelo de contratación mixto, contemplaba la subcontratación de las ONG como administradoras de servicios de salud (ADMSS), las cuales operaban exclusivamente como administrado- ras financieras de los servicios prestados por los equipos del MSPAS y también recibían un pago mediante un sistema de capitación. Estas ADMSS contrataban y pagaban personal adicional, principalmente médicos y funcionarios administrativos, a fin de complementar el personal del MSPAS, compraban suministros y administraban los libros del MSPAS. Las administradoras no fiscalizaban ni proporcionaban supervisión técnica, funciones que quedaban en manos de las oficinas regionales del MSPAS.4 3. Los Acuerdos de Paz de 1996, que terminaron con décadas de luchas civiles, fueron uno de los principales motores del esfuerzo de extensión de la cobertura. Los acuerdos contenían disposiciones des- tinadas a mejorar la salud en el país, particularmente en zonas rurales tradicionalmente desprotegidas. 4. El modelo mixto fue el resultado de un acuerdo político entre las autoridades del MSPAS y los traba- jadores de la salud local. En un comienzo, al MSPAS le interesaba sólo la contratación directa. Sin embargo, la resistencia del personal de zona y de distrito del Ministerio puso en riesgo la viabilidad de la propuesta. El modelo mixto surgió como una solución negociada que aseguraba el apoyo a la contratación directa. Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central 61 Cuadro 2.1. Características de los Modelos de Prestación del SIAS Postas tradicionales Características ONG-PSS directas ADMSS mixtas del MSPAS Área de Principalmente poblados Por lo general comunida- Comunidades cercanas captación rurales distantes y des más cercanas a cami- a caminos principales o asignada dispersos nos principales o pueblos pueblos con mercado con mercado Administración Todos los insumos, salvo Todos los insumos, salvo Todos los insumos de insumos las vacunas las vacunas y cierto personal Responsabilidad PSS-ONG Equipos mixtos compues- Personal de postas de por la prestación tos por personal del salud del MSPAS MSPAS y personal contra- tado por las ADMSS Composición Médico Médico Enfermera auxiliar del equipo Facilitador institucional Facilitador institucional Médico cubano volun- Facilitador comunitarioa Facilitador comunitarioa tario (cuando está dis- ponible) Promotores comunitarios Promotores comunitarios de salud y parterasa de salud y parterasa Promotores comunita- rios de salud y parterasa Lugar de Centros de extensión a la Centros de extensión a la Postas de salud prestación comunidad comunidad Periodicidad de Visitas mensuales a cen- Visitas mensuales a cen- Todos los días de lunes la prestación tros comunitarios tros comunitarios a viernes de servicios Mecanismos de Pagos per cápita en espe- Pagos per cápita Asignaciones presu- financiamiento cie (vacunas) Asignaciones presupues- puestarias tarias (personal del En especies (vacunas) MSPAS) En especie (vacunas) Cantidad de ONG 88 ONG, 161 convenios 1.289c proveedoras suscritosb (nacional, 2002) a. Trabajadores voluntarios. b. Varias ONG suscribieron múltiples contratos; el 60% de los convenios se firmaron con las PSS; algunas ONG se adjudicaron contratos como las PSS y las ADMSS. c. No todas participaban en el SIAS. El diseño de ambos modelos permitía que los equipos del MSPAS ampliaran rápida- mente la cobertura, pues facilitaba la adquisición de insumos al margen del sistema guber- namental de adquisición de materiales y de contratación de personal (notoriamente lento y engorroso). Alrededor de 60% de los convenios han sido adjudicados a las ONG que operan como ADMSS, varias ONG operan simultáneamente como ADMSS y como PSS y algunas se adjudicaron los contratos exclusivamente para operar como ADMSS y otras como PSS. La tercera disposición consistió en el modelo tradicional de prestación de servicios financiado por el sector público en zonas rurales. Conforme a esta disposición, el personal asignado a las postas de salud del MSPAS se hacía cargo de la prestación del paquete básico 62 Documento de Trabajo del Banco Mundial de servicios en los establecimientos de las áreas de captación. Al igual que otros estableci- mientos y servicios operados directamente por el MSPAS, las postas de salud eran finan- ciadas a través de asignaciones presupuestarias administradas a nivel de cada área. En su mayoría, los proveedores PSS y ADMSS se asignaron a zonas de captación con poca o ninguna cobertura del MSPAS y donde las comunidades no contaban con acceso regular a servicios de salud.5 Por otra parte, las proveedoras de servicios de salud por lo general eran destinadas a zonas de captación en regiones remotas con redes viales defi- cientes y donde la mayoría de las comunidades eran caseríos dispersos, mientras que las zonas de captación de las ADMSS solían estar más cerca de caminos y aldeas con merca- dos. Por su parte, antes de la llegada del SIAS existían postas de salud en todo el país y solían estar ubicadas en comunidades rurales densas cerca de pueblos con mercados y caminos principales. Sin embargo, dada la imposibilidad de conseguir y mantener médicos en ser- vicio en zonas rurales, el Gobierno de Guatemala suscribió un acuerdo con Cuba en 1998 conforme al cual este último país envió a alrededor de 300 médicos voluntarios para dotar a las postas de salud rurales y, en menor medida, para desempeñarse en equipos ambu- lantes manejados por los proveedores ADMSS y PSS, que no podían conseguir médicos guatemaltecos. El MSPAS diseñó un tipo de contrato denominado convenio para involucrar a las ONG en los modelos directo y mixto. El convenio definió los servicios que se cubrirían, la jurisdicción que sería objeto del servicio, el monto del contrato y también incluía seccio- nes que abordaban las condiciones de pago. Las normas del MSPAS, anexadas a los convenios, especificaban la composición del equipo y el escenario de la prestación del paquete básico de servicios. En teoría, los equi- pos de la PSS y de la ADMSS debían contar con un médico (o enfermera profesional con al menos tres años de estudios) y un facilitador institucional (enfermera o técnico en salud rural), quienes estarían a cargo de prestar el paquete básico.6 Los equipos también con- templaban hasta ocho facilitadores comunitarios: trabajadores voluntarios que vivían en las comunidades, recibían una pequeña remuneración y ayudaban al facilitador institu- cional y a los equipos médicos, pero no eran responsables de la prestación del servicio. El facilitador comunitario desempeñaba una función de enlace fundamental entre los equi- pos de extensión y las comunidades, ya que informaba a la comunidad sobre la próxima visita del equipo y organizaba la labor de otros trabajadores voluntarios (ver el próximo párrafo). El trabajo de los facilitadores comunitarios, en conjunto con el conocimiento local de que existía un médico en los equipos de extensión, estimuló la demanda de los ser- vicios prestados por las PSS y las ADMSS entre las comunidades. Las PSS y las ADMSS también eran responsables de reclutar y pagar una pequeña remuneración a las asistentes del parto (AP) tradicionales de la comunidad y a los promo- tores de salud comunitarios, así como de la capacitación de todo el personal. Los provee- 5. Los modelos directo y mixto fueron considerados como medios más rápidos para ampliar los servicios que el modelo tradicional del MSPAS. El accionar del MSPAS estaba restringido por las one- rosas prácticas de contratación, la debilidad de los sistemas logísticos y las prácticas de adquisiciones len- tas y anticuadas. Más aún, conseguir y mantener personal para desempeñarse en zonas remotas resultó complicado. 6. Los técnicos en salud rural eran trabajadores de la salud capacitados que desempeñaban activida- des preventivas como control de niño sano, vacunas y promoción de salud en la comunidad. Si no se dis- ponía de médicos, la ONG contrataba a enfermeras profesionales. Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central 63 dores también debían montar uno o más centros comunitarios donde los equipos ambu- latorios debían prestar servicios en fechas determinadas. Estos centros eran estructuras existentes puestas a disposición para ese fin por grupos de la comunidad7 y debían estar ubi- cados a no más de una hora de camino de las comunidades atendidas. Además, los equipos debían llegar a atender a estos centros al menos una vez al mes y los trabajadores volunta- rios eran responsables de hacer visitas domiciliarias mensuales. Los responsables de pro- porcionar servicios básicos de salud en las postas del MSPAS eran las enfermeras asistentes y, cuando estaban disponibles, médicos cubanos voluntarios. Tal como se analizó en la sec- ción 2.3, las postas de salud constituían un modelo de prestación ubicado en un estableci- miento, en comparación con el modelo de extensión que aplicaban las PSS y ADMSS. Las ONG recibían pagos per cápita (de capitación) en cuatro cuotas anuales. Los mon- tos recibidos eran variables dependiendo del tipo de contrato (ADMSS o PSS), la cantidad de habitantes en la zona geográfica asignada y aspectos relacionados con la distancia. Las ADMSS recibían una tarifa per cápita más baja que las proveedoras de servicios de salud por dos motivos. En primer lugar y como se describió anteriormente, una ADMSS con- trataba una cantidad reducida de personal en comparación con una proveedora de servi- cios de salud. En segundo lugar, debido a que la mayoría de las PSS se destinaba a zonas remotas, recibían tarifas superiores por concepto de mayores costos de transporte. El pago per cápita cubría los costos directos del paquete básico más gastos administrativos, así como gastos relacionados con el fortalecimiento institucional. En 2001, el pago per cápita promedio era de aproximadamente US$6,25. El costo total per cápita era de alrededor de US$8,00, incluido el costo de las vacunas suministradas directamente por el Ministerio a todos los proveedores.8 En 2001, el MSPAS gastó US$14,2 millones en transferencias de capitación a las ADMSS y las PSS. Sin embargo, nuestros cálculos indican que el ministerio desembolsó otros US$7,1 millones en el SIAS por concepto de administración, transferencias en espe- cie (vacunas), supervisión, postas de salud y capacitación de su personal. En total, ese mismo año el MSPAS destinó alrededor del 13% de su presupuesto total a la extensión de la cobertura a través del SIAS. Los proveedores PSS y ADMSS fueron financiados a través de pagos per cápita y pagos en especie para vacunas. Sin embargo y en consonancia con la naturaleza del modelo mixto, las ADMSS se beneficiaron de asignaciones presupuestarias que se pagaron por el personal del MSPAS destinado a sus equipos de proveedores. Por su parte, las postas de salud se financiaron a través de asignaciones de partidas presupuesta- rias manejadas por las unidades administrativas locales. El MSPAS fue desarrollando y ampliando el programa por el método de ensayo y error. Además de diseñar los aspectos técnicos del programa de extensión, tuvo que crear la capa- cidad de gestión para seleccionar a los proveedores, especificar disposiciones contractuales, negociar y hacer contratos, emitir pagos y supervisar el desempeño. En una primera ins- tancia, estas funciones se llevaron a cabo a nivel central, pero gradualmente se transfirieron 7. En algunos casos se arrendaba un edificio (habitualmente una casa), pero era normal conseguir un local en forma gratuita. No se construyeron establecimientos. 8. El MSPAS también compró y suministró medicamentos para el tratamiento de la tuberculosis y el paludismo a aquellas ONG que demostraran tener esa necesidad en su área de captación. Sin embargo, algunas ONG informaron haber comprado esos medicamentos directamente de los proveedores cuando el MSPAS no podía suministrarlos a tiempo. 64 Documento de Trabajo del Banco Mundial a las oficinas locales. El MSPAS también tuvo que negociar la creación de una partida pre- supuestaria con el Ministerio de Finanzas Públicas, así como procedimientos y procesos con el fin de dirigir la transferencia de fondos a los proveedores. Entre 1997 y 2002, la ges- tión del programa y de los contratos fue objeto de modificaciones.9 El Cuadro 2.2 muestra el aumento en la cantidad de contratos y beneficiarios. El diseño original contemplaba un período piloto de tres años durante el cual se subscribiría una can- tidad limitada de contratos. Con la presión de tener que cumplir con los Acuerdos de Paz y la obligación de demostrar resultados antes del siguiente período eleccionario (en 1999), el gobierno tomó la decisión de ampliar rápidamente la estrategia de extensión de la cober- tura. Así, el gasto público en transferencias directas a las ONG aumentó de manera acele- rada, de US$8,0 millones en 1998 a US$15,6 millones en 2002. La población a la que debían atender las ONG según los contratos llegó a un total de 3,2 millones en 2002, todos habi- tantes rurales que en su mayoría provenían de segmentos indígenas pobres. Cuadro 2.2. Resumen Estadístico de los Convenios de Ejecución del SIAS, ONG y Cobertura Estimada, 1997­2002 N.° de N.° de ONG Población Año convenios suscritos con convenios estimada atendida 1997 14 7 460.000 1998 110 74 2.180.000 1999 119 78 2.516.000 2000 136 89 2.940.000 2001 154 89 3.000.000 2002 161 88 3.200.000 Fuente: Informes anuales del MPSAS/SIAS, diferentes años. Cuestionamientos En 2001 y como resultado de la falta de información cuantificable y del breve período de ejecución del programa, aún faltaba evaluar su desempeño. Sin embargo, el MSPAS no recopiló datos básicos en un inicio y recién en 2001 comenzó a reunir datos sobre la actua- ción de las ONG a través del análisis de los registros de estas organizaciones, entrevistas después de las consultas con los pacientes y reuniones de grupos de representantes de la comunidad, en parte con el fin de contar con datos básicos de referencia que facilitaran el seguimiento y la evaluación. Sin embargo, no había información que permitiera compa- rar el desempeño de los tres modelos de prestación. En este sentido, este estudio apunta a complementar los esfuerzos y la metodología aplicada por el MSPAS mediante la obten- ción de información clara sobre la actuación de las ONG y de los proveedores del ministe- rio como una forma de fortalecer la calidad, la eficiencia y la cobertura de los servicios básicos de salud y para consolidar el desarrollo de la capacidad institucional del MSPAS 9. Los procedimientos y procesos de contratación se describen con detalle en el Capítulo 1 de este trabajo. Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central 65 relacionada con la gestión de contratos, la supervisión del desempeño y la evaluación de los resultados. Según documentos inéditos del MSPAS (MSPAS 2000a, 2000b), el principal éxito del programa fue el aumento de cobertura en los servicios básicos, especialmente la inmuni- zación. Por ejemplo, estos estudios citan que las tasas nacionales de cobertura de inmuni- zación infantil contra el sarampión de niños entre 12 y 23 meses aumentaron de 69% en 1996 a 83% en 1998.10 Los casos de los que se tiene conocimiento parecen indicar que la cobertura de las inmunizaciones aumentó considerablemente en las regiones remotas. Sin embargo, no se sabe si estos aumentos se pueden atribuir exclusivamente al programa o si la interacción MSPAS-ONG a través de los modelos de prestación directa y mixta es eficaz en función de los costos para brindar cobertura de servicios básicos de salud en forma regu- lar. Algunas personas sostienen que los servicios básicos subcontratados a las ONG sólo se han aplicado parcialmente. Por otra parte, no existen datos que comparen el desempeño de los modelos de prestación directa y mixta con el sistema tradicional del MSPAS. También han surgido cuestionamientos respecto del propio paquete básico de servi- cios. El MSPAS consideró que éste no era negociable, pero que la ONG podía decidir la entrega de servicios complementarios si contaba con fuentes alternativas de financia- miento. El paquete básico de servicios fue creado sin solicitar información al personal eje- cutivo del MSPAS ni a las ONG. Estas últimas criticaron el SIAS por forzar el mismo modelo de atención a todos, alegando que el paquete básico de servicios debía incluir pato- logías frecuentes tales como infecciones cutáneas. Además, las normas del MSPAS daban poca flexibilidad a los proveedores para determinar la mejor manera de ofrecer el paquete de servicios. Todos los proveedores tuvieron que adoptar estructuras y procedimientos obligatorios del MSPAS en cuanto a organización del personal, programas de capacitación, materiales y equipos. Esto llevó a algunas ONG a considerar las normas como factores limi- tantes, totalmente inadecuados en ciertas situaciones. La mayoría de las ONG dependían exclusivamente de los pagos per cápita provistos por el MSPAS.11 El sistema no permitía cobrar a los usuarios y en nuestra investigación no encontramos prueba alguna de la existencia de tales cobros. A partir de 2002, la tarifa per cápita aplicada en 1997 no se había reajustado para internalizar la inflación, que para este período se calcula en alrededor del 30%. La falta de aplicación de reajustes contribuyó a que cinco ONG se retiraran del SIAS en 2000 y 2001. Otras hicieron frente al tema redu- ciendo su espectro de actividades, y de las entrevistas con los proveedores se desprende que la mayoría ofreció un subconjunto de las intervenciones exigidas en el paquete básico.12 Los modelos de prestación arrojaron diferencias importantes en términos de la com- posición del equipo, la población atendida y la ubicación de las zonas de captación. Tales diferencias se tradujeron en resultados diversos en materia de cobertura, producción, 10. Los datos de la Encuesta Nacional de Salud muestran que la cobertura de la vacuna del sarampión en niños entre 12 y 23 meses aumentó del 75% en 1995 al 81% en 1998­1999. La cobertura total de vacu- naciones aumentó del 43% al 60% (ENSMI--Encuesta Nacional de Salud Materno-Infantil, 1998­1999). 11. Las pruebas indiciales parecen indicar que pocas ONG tuvieron acceso a fuentes adicionales de financiamiento, pero no está del todo claro si tales fondos se utilizaron para complementar los servicios financiados por el SIAS. 12. Los datos sobre producción recopilados por las ONG parecen confirmar esta afirmación. 66 Documento de Trabajo del Banco Mundial productividad y costos, los cuales se describen en otra parte de este capítulo. En primer lugar y como se describió previamente, el diseño de muchos proveedores de servicios de salud contemplaba la asignación de zonas de captación en regiones distantes que care- cían de redes viales. Con datos de censos y mapas, las autoridades del MSPAS, tanto a nivel de zona como de distrito, y el personal central del SIAS delimitaron zonas geográ- ficas donde el ministerio tenía poca o ninguna presencia. Por lo general, las zonas más alejadas de un centro de salud (por lo general ubicado en un pueblo con mercado)13 y con redes viales deficientes eran asignadas a las PSS. Los casos de los que se tiene conocimiento parecen indicar que las distancias entre las aldeas del área de captación asignada a las PSS eran mucho mayores que aquellas entre las aldeas asignadas a los demás proveedores. Por el contrario, a las ADMSS se les solía asignar zonas de captación más cercanas a poblados o caminos principales y, por otra parte, las postas de salud ya estaban ubicadas en caminos principales. Según lo indicado por los funcionarios del SIAS, las zonas de captación más cercanas a los poblados eran asignadas a las ADMSS por motivos de con- veniencia del personal del MSPAS que vivía en esos poblados y que estaba destinado a los equipos de proveedores de las ADMSS.14 Además, las autoridades del SIAS conside- raban que el modelo PSS tendría más capacidad de ampliar los servicios hacia las zonas de difícil acceso. En segundo lugar, la población nominal promedio asignada a las PSS era superior en número a aquella asignada a las ADMSS y las PS. Un ejemplo extraído de la muestra de proveedores indica que las PSS (N = 21) atendían en promedio a 19.400 personas, en com- paración con las 12.500 (N = 12) atendidas por la ADMSS y 9.500 (N = 22) por las PS. No sabemos si la magnitud de las diferencias observadas en la muestra se repite entre los pro- veedores de otros lugares. En tercer lugar, a diferencia de la orientación en términos de extensión de los provee- dores directos y mixtos, el modelo de postas de salud siguió dependiendo de la prestación al interior de un establecimiento. Lo anterior se debió en parte a que los habitantes de las zonas de captación tenían acceso relativamente fácil a las postas, las cuales se ubicaban en caminos principales o en comunidades más concentradas o cercanas a ellas. En efecto, el SIAS utilizó la red de postas ya construidas y no construyó nuevos establecimientos.15 En cuarto lugar, el volumen y la composición de la dotación de personal, así como la responsabilidad por la contratación, fue diferente en los tres modelos (ver el Cuadro 2.3). El personal de las PSS y ADMSS constaba de tres tipos de trabajadores de la salud: médicos, técnicos en salud rural y facilitadores comunitarios. Por el contrario, como las postas reali- zaban pocas actividades de extensión y no contaban con facilitadores comunitarios sólo se 13. Este dato fue confirmado en la encuesta por hogares (ver el Cuadro 2.5). 14. En un principio, el MSPAS buscaba aplicar sólo el modelo PSS directo. Sin embargo, el modelo mixto surgió en respuesta a las presiones y críticas del personal del ministerio y consistía en que ONG "administrativas" (las ADMSS) comprarían los suministros y contratarían personal adicional para com- plementar el trabajo de los funcionarios del MSPAS. El personal del ministerio asignado a los proveedo- res mixtos, en conjunto con las autoridades de zona y distrito, podían identificar las jurisdicciones que quedarían bajo su responsabilidad. De acuerdo con el personal del MSPAS, por lo general eligieron zonas sin cobertura con acceso relativamente fácil a sus lugares de residencia. 15. Las actividades de extensión no estaban a cargo de las auxiliares de enfermería que formaban parte del personal de las postas de salud, sino de médicos cubanos voluntarios que visitaban las comunidades del área de captación de las postas (aunque en forma irregular). Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central 67 Cuadro 2.3. Cantidad Promedio de Personal por tipo de Proveedor y Profesión Enfermera o Facilitador Tipo de proveedor Total Médico enfermera auxiliar institucionala Directo (N = 21) 2,3 1,0 0,1 1,2 Mixto (N = 12) 2,0 1,0 0,4 0,8 Tradicional (N = 22) 1,5 0,5 1,0 0 a. Enfermera o técnico capacitado en salud rural. Fuente: muestra de proveedores. les asignaban auxiliares de enfermería. Sin embargo, estos establecimientos se beneficiaron del SIAS a través de la asignación de médicos cubanos voluntarios para complementar el trabajo de las enfermeras auxiliares. El MSPAS dio prioridad a las zonas del SIAS para la asignación de los voluntarios, pero había muchas más postas que voluntarios.16 Además, también se asignaron unos pocos voluntarios a los equipos de PSS y ADMSS incapaces de conseguir médicos nacionales. Las postas de salud también eran responsables de capa- citar y trabajar con los promotores de salud voluntarios de la comunidad y las asistentes de parto.17 Por su parte, las PSS reclutaban y contrataban a la totalidad de su personal. Las ADMSS hacían otro tanto, salvo en el caso de los técnicos en salud rural, quienes eran per- sonal de planta del MSPAS con varios años de experiencia en servicios de salud rural. Si se descubría que el área de captación tenía más residentes que el cálculo original, el MSPAS financiaba la contratación de personal adicional según la necesidad del caso per- tinente. Alrededor de la mitad de las PSS de la muestra contrataron personal adicional para cubrir sus áreas de captación, en comparación con sólo dos de las 12 ADMSS.18 Ade- más, varias PSS informaron pagar sueldos más altos a fin de atraer personal para trabajar en áreas remotas. Todos los proveedores debían identificar y capacitar a los trabajadores comunitarios y a las asistentes de parto, así como organizar a los grupos comunitarios para apoyar acti- vidades de promoción de salud y prevención de enfermedades. Sin embargo, a diferencia de las PSS y las ADMSS, las postas de salud no pagaban remuneraciones a las parteras y promotores de salud voluntarios debido a que casi no realizaban actividades de extensión. Estos trabajadores también eran considerados como parte de la red ya establecida del ministerio conformada por voluntarios de la comunidad vinculados a las postas de salud. Las unidades de área del MSPAS estaban a cargo de dirigir los equipos de proveedores de las ADMSS y de las postas de salud y en conjunto con el SIAS central, asumían la res- ponsabilidad de supervisar a todos los proveedores. 16. Alrededor de la mitad de las postas de salud de la muestra contaban con médicos voluntarios. 17. Los tres modelos de la muestra de proveedores no contaban con registros sobre los agentes comu- nitarios de salud o las parteras en sus áreas de captación. Los libros de contabilidad que mantenían los proveedores acumulaban los pagos de remuneraciones a todos los voluntarios, incluidos los facilitadores comunitarios. 18. El reclutamiento y la estabilidad del personal fue un tema complejo para las PSS desde el inicio del programa. Al momento de la encuesta, cuatro PSS no contaban con médicos y debieron contratar a enfer- meras profesionales en su reemplazo. 68 Documento de Trabajo del Banco Mundial Objetivos del Estudio El estudio tuvo dos objetivos generales: (1) evaluar el desempeño del programa de Gua- temala para extender la cobertura de los servicios básicos de salud comparando los indi- cadores clave de comunidades atendidas por los tres modelos de prestación: las ONG como proveedoras directas, como administradoras de recursos de los proveedores del MSPAS y como proveedoras tradicionales del MSPAS, y (2) determinar la eficiencia finan- ciera relativa de las ONG y de los proveedores del MSPAS en la prestación de servicios básicos de salud. Encuesta por Hogares Las siguientes comparaciones se hicieron basándose en una encuesta por hogares de comu- nidades rurales atendidas por proveedores de las ONG y del MSPAS en cuatro departa- mentos (Alta Verapaz, Quiché, Totonicapán y Huehuetenango): (a) indicadores de la prestación de intervenciones prioritarias del paquete básico de servicios, incluidas cober- tura de vacunaciones, atención prenatal, vacunas contra el tétano, suplementos de hierro y ácido fólico para embarazadas, conocimiento y uso de la solución de rehidratación oral (SRO) entre mujeres con niños con diarrea, control del crecimiento y uso de carnés infan- tiles, y (b) calidad de la atención según los usuarios y satisfacción con los servicios. Encuesta a Proveedores Basándose en una encuesta de insumos de producción, precios de insumos y volumen de producción de los proveedores que atienden a las comunidades seleccionadas para la encuesta por hogares, el estudio comparó la eficacia de los tres modelos de proveedores. Para obtener una medida indirecta de la eficacia en términos de asignación, se realizó una com- paración de la combinación de servicios brindados por cada proveedor y luego se determinó en qué medida los proveedores están proporcionando los servicios del paquete básico, par- ticularmente aquellas intervenciones de primera prioridad relacionadas con la inmuniza- ción, la atención de infecciones respiratorios agudas (IRA), el control de la diarrea, la atención prenatal y el control de niño sano. La eficacia técnica se evaluó comparando la pro- ducción y la productividad laboral de los modelos y la eficacia económica se analizó com- parando los costos unitarios y per cápita involucrados en la prestación de las intervenciones contempladas, no contempladas y prioritarias del paquete básico de servicios. Métodos Encuesta por Hogares La encuesta por hogares se llevó a cabo en cuatro departamentos que se habían beneficiado de subcontrataciones a gran escala: Alta Verapaz, Quiché, Huehuetenango y Totonicapán. Todos estos departamentos se caracterizan por tener una alta concentración de comunida- des étnicas y particularmente los tres primeros son en su mayor parte rurales, con habitan- tes que viven dispersos en comunidades alejadas de los servicios de salud. Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central 69 Tamaño y selección de la muestra. El tamaño de la muestra se calculó en función de la identificación de la significancia estadística de diferencias de 5% o más en la tasa de inmuni- zación de niños entre 12 y 59 meses. Se seleccionaron 150 comunidades al azar para partici- par en la encuesta, 50 de cada una de las zonas de captación de los tres tipos de proveedores de servicios (PSS, ADMSS, postas de salud del MSPAS). El criterio de selección de las comu- nidades incluía: (a) comunidades con menos de 10.000 habitantes; (b) comunidades donde los servicios se habían prestado por lo menos durante dos años, y (c) comunidades sin cen- tro de salud (con médico permanente). En el caso del modelo tradicional, sólo se incluyeron las comunidades con posta de salud propia o con una en el área de captación. Todas las comunidades y sus habitantes que cumplían con los criterios en los cuatro departamentos se clasificaron según el tipo de proveedor de servicio. Se seleccionaron al azar 50 comunidades de cada tipo de proveedor a través de un método de selección de la población proporcional al tamaño. Se visitó cada comunidad durante un día y en cada una de ellas se seleccionaron 24 hogares al azar; en ellos, se entrevistaron a todas las mujeres entre los 15 y 44 años de edad. Si una mujer que reunía los requisitos no estaba, el entre- vistador volvía una vez más ese día. No se hicieron visitas adicionales. Cuestionario. Las preguntas aplicadas fueron lo más parecidas posible a aquellas utili- zadas en la encuestas ENSMI realizadas de 1998 a 1999 y en 2002, a fin de poder comparar los nuevos resultados con los de esas encuestas. Se incluyeron preguntas para evaluar la cobertura de vacunas de niños entre 12 y 59 meses, el uso y la calidad de la atención pre- natal, el uso y satisfacción con la atención recibida en casos de diarrea, infecciones respi- ratorias y control de crecimiento en niños menores de 2 años. Entrevista y entrada de datos. Para seleccionar a los entrevistadores, se consideró su experiencia previa en encuestas por hogares y sus habilidades lingüísticas. En la mayoría de los hogares, las entrevistas se realizaron en el idioma más hablado, ya sea español o maya. También se usaron intérpretes en los pocos casos en que se hablaba un idioma menos común. Los datos se ingresaron dos veces y se analizaron con el software Epi-Info. Análisis de datos. El análisis descriptivo se realizó usando Epi-Info.19 Se llevó a cabo una regresión logística con LogXact a fin de realizar ajustes por las variaciones significati- vas entre la población atendida por los diferentes proveedores. Las variables incluidas en la regresión eran distancia del establecimiento de salud y tamaño de la comunidad. En el modelo final, los resultados se estratificaron por departamento y se presentaron los valo- res ajustados, puesto que hubo fuertes variaciones por departamento en algunas variables. Encuesta de Proveedores Este estudio evaluó los costos y la productividad de 57 proveedores: 13 ADMSS del MSPAS, 22 PSS y 22 postas de salud,20 que eran los responsables del área de captación muestreada en la encuesta por hogares. El universo de proveedores del SIAS que trabajaban en los cua- tro departamentos donde se realizó la encuesta por hogares estuvo compuesto por 42 PSS, 24 ADMSS y 204 postas de salud (ver el Cuadro 2.1.1 del Anexo). 19. Este estudio muestra promedios de ONG proveedoras y proveedores tradicionales que en forma independiente pueden tener desempeños muy dispares. Si se desea mejorar el desempeño de los provee- dores ONG y tradicionales, es necesario llevar a cabo evaluaciones individuales de su desempeño. 20. Se eliminó una PSS y una ADMSS debido a que no existían suficientes datos sobre la producción. 70 Documento de Trabajo del Banco Mundial Recolección de datos. El estudio utilizó tres métodos para obtener datos sobre los cos- tos y la producción total. En primer lugar, se pidió a los proveedores que durante un perí- odo de tres meses mantuvieran registros precisos de todos los servicios prestados y actividades realizadas, así como de la totalidad de los insumos utilizados para prestar esos servicios.21 Con la ayuda de este método se registró el uso diario de insumos variables, tales como combustible, suministros, viáticos, capacitación y vacunas. Los entrevistadores con- tratados que visitaron regularmente las ONG in situ proporcionaron asistencia en el lle- nado de los formularios de la encuesta sobre insumos. Los precios de los insumos se obtuvieron de los libros de los proveedores y los recibos de las ONG. En el caso de las vacu- nas suministradas por el MSPAS, los precios de los insumos fueron proporcionados por el propio ministerio, mientras que los precios de los suministros de las postas de salud fue- ron recolectados en las oficinas departamentales del MSPAS.22 Se comprobó la coherencia de un subconjunto de datos comparando los formularios completados con los informes financieros y de producción trimestrales proporcionados por las ONG al MSPAS. En segundo lugar, los costos fijos--que incluyeron costos de personal así como depre- ciación--no se midieron directamente a través de la encuesta. La información sobre el gasto en salarios y beneficios fue recopilada de libros de contabilidad y dividida en dos cate- gorías: prestación directa (por ejemplo, doctores, enfermeras y similares) y administración (por ejemplo, contadores, administradores y similares). La depreciación se fundó en un inventario de equipos, vehículos y edificaciones y los precios de todos los equipos y vehí- culos provinieron de las ONG y del MSPAS (en el caso de las postas de salud). El costo de las postas de salud se calculó en función del año de construcción. Se aplicaron métodos estándar de depreciación en línea recta, con supuestos de cinco años de vida útil para vehí- culos, equipos y mobiliario y 20 años para edificaciones (de acuerdo a los estándares de contabilidad de Guatemala), sin valor de rescate. Además, se asignó un costo mensual de depreciación a cada artículo del inventario. Por último, se calcularon los costos indirectos del MSPAS relacionados con las activi- dades de supervisión, monitoreo, fiscalización y gestión financiera del programa de exten- sión de cobertura y los resultados se asignaron proporcionalmente entre los proveedores de la muestra. Por su parte, los datos sobre gastos (presupuestos ejecutados) se recolecta- ron de tres niveles del MSPAS: central institucional,23 administración central del SIAS y administración del programa a nivel de zona (departamental). Sobre la base de entrevistas con personal del MSPAS y del programa, se construyeron porcentajes de asignación para distribuir una proporción de los costos totales al programa de extensión de la cobertura. La distribución final de los costos entre los proveedores se fundó en los recursos recibidos por cada uno como porcentaje del total de los fondos para proveedores. Alrededor del 13% del gasto de zona (de los cuatro departamentos que componen la muestra) y el 3% del gasto del nivel central se distribuyó entre los proveedores que participaron en el programa. Análisis de datos. Se obtuvieron costos promedio ponderados para comparar tipos espe- cíficos de intervenciones. El estudio supuso que los costos unitarios varían entre los dife- rentes productos de los cuales son responsables los proveedores. Por ejemplo, es razonable pensar que el costo unitario de la atención de las infecciones respiratorias agudas, que suele 21. Los registros abarcan un período de seis meses para cubrir las variaciones en la adquisición de medicamentos y suministros médicos. 22. La investigación no recabó datos de los centros de salud del MSPAS. 23. Se constató que once de las 35 actividades presupuestarias iban en respaldo del SIAS. Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central 71 involucrar consultas médicas y el uso de antibióticos, es superior al costo unitario de un con- trol de niño sano, el que puede ser realizado por una enfermera y no necesita insumos far- macéuticos. Sin embargo, la observación de los insumos específicos utilizados para cada tipo de actividad o servicio va más allá del horizonte de este estudio y de los recursos financieros disponibles. En su lugar, el equipo investigador reunió a un conjunto de médicos, enfer- meras y técnicos en salud rural de las ONG y del MSPAS con vasta experiencia en el pro- grama para determinar los distintos insumos necesarios para un subconjunto de productos determinados. Los insumos variables, tales como medicamentos, suministros médicos y el tiempo de cada miembro del equipo proveedor, se prorratearon entre el conjunto de nueve productos. Las ponderaciones se derivaron y aplicaron a los costos directos de cada prove- edor24 y se presentan en el Cuadro 2.4. Debido a que los proveedores del MSPAS y de las Cuadro 2.4. Ponderaciones de Productos Seleccionados Postas tradicionales Productoa PSS y ADMSS del MSPAS Tratamiento de IRA 0,115 0,109 Tratamiento de diarreas 0,083 0,079 Consulta prenatal 0,122 0,124 Suplementos de hierro y ácido fólico 0,050 0,051 Control de niño sano 0,03 0,002 Vacunación de niños 0,091 0,089 Vacunación de mujeres embarazadas 0,037 0,044 Otras intervenciones del PBS 0,307 0,329 Intervenciones distintas al PBS 0,188 0,174 Total 1,0 1,0 a. Producto es un contacto entre el paciente y el proveedor respecto de un problema de salud específico o actividad en la cual se llevó a cabo alguna intervención. postas de salud tienen una combinación de personal diferente (ver la Sección 2.2), se crea- ron ponderaciones separadas para ellos. Por ejemplo, los costos ponderados promedio de las PSS se calcularon de la siguiente manera: TC21 PS Wi PSS j ACiPss = j =1 N 21 PSS j ,1 j =1 donde ACPSS = costo promedio del producto i para el tipo de proveedor PSS, i TCPSS = costo directo total del proveedor PSS j, j WPSS = ponderación W del costo unitario variable del producto i prestado por el i tipo de proveedor PSS, y N PSS j,i = cantidad de productos i brindados por un proveedor PSS j. 24. Esto excluye tanto los gastos administrativos del proveedor como los gastos indirectos del MSPAS. 72 Documento de Trabajo del Banco Mundial En el caso de análisis de costos per cápita y unitarios comparativos, realizamos ajustes de datos. En los proveedores de postas de salud y ADMSS con médicos voluntarios,25 aplica- mos el salario promedio y el costo de la remuneración de un médico pagados por las ADMSS-MSPAS que forman parte de la muestra. En el caso de las PSS con médicos volun- tarios, aplicamos el salario promedio y el costo de la remuneración de médicos pagados por las PSS sin voluntarios. La información contenida en los libros de contabilidad del MSPAS no permitió separar los cosos de capacitación y de transporte de las postas de salud. En vista de que las zonas de captación asignadas a las postas de salud y a las ADMSS esta- ban ubicadas cerca de poblados y caminos principales, le aplicamos a las postas de salud el costo promedio de las ADMSS para estos insumos. Para comparar los datos de los tres grupos de proveedores se utilizó la prueba no para- métrica de Kruskal-Wallis. Esta prueba compara las medias de los tres grupos y supone que las formas de las tres distribuciones son similares, pero sin suponer normalidad.26 Las hipó- tesis respecto de las comparaciones de los tres grupos independientes son las siguientes: I Ho--lasmuestrasprovienendegruposdeproveedoresidénticos; I Ha--lasmuestras provienende grupos de proveedores diferentes. Si se rechaza Ho, aplicamos la prueba de comparaciones múltiples para determinar la dife- rencia entre pares de grupos proveedores. Resultados Encuesta por Hogares Esta sección presenta los resultados de la encuesta por hogares: compara el desempeño de los tres tipos de proveedores basándose en indicadores clave de la prestación de un paquete básico de servicios entre las personas que viven en cada una de las zonas de captación. Los indicadores estudiados incluyen tasas de inmunización, respuesta a la atención prenatal, uso de antitoxina tetánica y suplementos de hierro y ácido fólico durante el embarazo, pre- valencia y atención de niños con cuadros de diarrea y respiratorios, control del crecimiento y satisfacción con la atención. En primer lugar se presentan los resultados descriptivos sim- ples para luego entregar un cuadro de resumen que muestra el índice de disparidad ajus- tado en función de factores clave. Nivel de equivalencia de las tres muestras. Para evaluar si las tres muestras eran factibles de comparar entre sí, revisamos una serie de variables. El Cuadro 2.5 presenta las caracte- rísticas generales de la muestra. Es importante mencionar que las tasas de respuesta de los hogares superaron el 90% en cada una de las tres zonas de captación y fueron levemente inferiores en la muestra correspondiente a los servicios tradicionales de salud. Algunos 25. Diez (de 22) postas de salud, tres (de 12) ADMSS y tres (de 21) PSS informaron tener médicos voluntarios en el momento de la encuesta. 26. El estadígrafo de prueba es una función de los rangos de las observaciones en la muestra combi- nada. Dada las muestras reducidas de cada proveedor y debido a que las pruebas indicaron que las estruc- turas de los datos violaban el supuesto paramétrico de observaciones independientes y normalidad, el valor no paramétrico de Kruskal-Wallis es la prueba más adecuada. Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central 73 Cuadro 2.5. Características Generales de la Muestra Área de captación Posta tradicional Características de la muestra del MSPAS ADMSS mixtas PSS directas Cantidad de hogares 939 1.005 1.026 de la muestra Cantidad de hogares 854 (91%) 933 (93%) 964 (94%) entrevistados Mujeres idóneas 1.114 1.287 1.357 Cantidad de entrevistas 1.060 (95%) 1.217 (95%) 1.278 (94%) realizadas Cantidad promedio de 1,3 1,3 1,4 mujeres por hogar Edad promedio de 28,2 27,6 27,6 mujeres entrevistadas Cantidad promedio de 1,2 1,2 1,2 niños menores de cinco años por mujer Departamento de residencia Distribución de mujeres entrevistadas (%) Alta Verapaz 30,2 57,4 38,0 Quiché 20,0 42,6 22,8 Huehuetenango 33,2 0 19,0 Totonicapán 16,5 0 20,1 hogares rehusaron participar (1,0%), en otros no había mujeres entre 15 y 44 años (1,9%) y en otros no había nadie en casa (4,5%). La tasa de entrevistas de mujeres que reunían las características necesarias identificadas en las familias que sí participaron fue similar en los tres grupos. Las tasas de la negativa a participar individualmente también fueron bajas (menos del 1%) y la principal razón para no participar por una mujer elegible era el no estar en casa. La cantidad promedio de mujeres por hogar, su edad promedio y el número promedio de niños por mujer entrevistada también eran similares en los tres grupos. Hubo fluctuaciones en la distribución de las mujeres elegibles por departamento de residencia. Las zonas de captación tradicionales y directas fueron muestreadas en los cuatro departamentos, pero las zonas de captación mixtas sólo se muestrearon en Alta Verapaz y Quiché debido a que no hay proveedores de ADMSS en Huehuetenango y Totonicapán. Características de las comunidades que conformaban la muestra. La cantidad de habi- tantes en las comunidades objeto del muestreo en las tres zonas de captación fue similar (Cuadro 2.6). Sin embargo, las comunidades atendidas por proveedores directos tendían a estar ubicadas a distancias considerablemente mayores de los establecimientos de salud (postas o centros de saludo) que las comunidades atendidas por proveedores mixtos y tra- dicionales. Sólo el 10% de las comunidades con proveedor directo se ubicaba en un radio de tres kilómetros de un establecimiento de salud, en comparación con el 22% y el 35%, respectivamente, de las comunidades con proveedores mixtos y tradicionales. Por el con- trario, el 56% de las comunidades con proveedores directos estaba a más de 10 kilómetros 74 Documento de Trabajo del Banco Mundial Cuadro 2.6. Número de Comunidades de la Muestra con Determinada Característica, por tipo de Proveedor Área de captación del proveedor Postas tradicionales ADMSS PSS Características de la comunidad del MSPAS mixtas directas Población 0­600 17 18 17 601­1.200 12 19 13 >1.200 19 15 19 Distancia a establec. de salud (km) 0­3 17 11 4 4­10 19 31 15 >10 12 10 29 Tipo de acceso (caminos) Regular o bueno 44 46 37 Difícil o malo 4 6 11 Otras características Población maya (%) 96 95 98 Hogares con agua (%) 77 73 68 Analfabetismo (%)a 60 65 62 Cantidad total de comunidades 48 52 48 a. Las tasas de analfabetismo corresponden al municipio al que pertenece cada comunidad. de distancia (en comparación con el 30% y el 20%, respectivamente, de aquellas con pro- veedores mixtos y tradicionales) y el 24% estaba a más de 20 kilómetros de un centro de salud (no se muestran los datos). La calidad de los caminos hacia los establecimientos de salud también era considerablemente peor en las comunidades con proveedores directos. Todas las comunidades incluidas en la muestra tienen 95% o más de población maya. El acceso al agua era similar en los tres grupos, pero el acceso a agua potable era levemente mejor en las comunidades en zonas de captación con servicios tradicionales y levemente peor en aquellas con servicios de proveedores directos. Las tasas de analfabetismo corresponden a todo el municipio donde se encuentra cada comunidad y son similares para los tres grupos. En conjunto, los Cuadros 2.4 y 2.5 demuestran que, salvo por la variable de distancia de un establecimiento de salud y la calidad de los caminos de acceso, era razonablemente factible comparar a las mujeres y sus comunidades entre sí a partir de los datos recopilados. Lo anterior coincide con las características del diseño del SIAS descrito en la sección 2.2, conforme al cual los proveedores directos solían ser asignados a comunidades más distan- tes en comparación con los proveedores mixtos y tradicionales. Tasas de inmunización. Las tasas de inmunización variaron considerablemente entre los cuatro departamentos presentando Totonicapán los peores niveles de manera signifi- cativa (no se muestran datos). Debido a que el muestreo de las zonas de captación con pro- veedores mixtos incluye sólo a Quiché y Alta Verapaz, sólo en esos dos departamentos se Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central 75 muestran las tasas de inmunización para las zonas de captación atendidas por los tres tipos de proveedores (Cuadro 2.7).27 En efecto, las tasas de inmunización de los cuatro departa- mentos se muestran para las zonas de captación con proveedores directos y tradicionales, puesto que ambos incluían a Totonicapán. En los departamentos de Quiché y Alta Vera- paz, los niños de las zonas de captación con proveedores mixtos siempre registran las mejo- res tasas de inmunización, mientras que éstas son sistemáticamente más bajas entre los niños que viven en Quiché y Alta Verapaz en las zonas de captación de proveedores direc- tos. Sin embargo, las zonas con proveedores directos y tradicionales registran tasas muy similares cuando se usan los datos de los cuatro departamentos. Cuadro 2.7. Tasas de Vacunación (%) de Niños Entre 12 y 59 Mesesa Los cuatro departamentos Sólo Quiché y Alta Verapaz Postas Postas Tipo de inmunización tradicionales ADMSS PSS tradicionales ADMSS PSS y otras características del MSPAS mixtas directas del MSPAS mixtas directas Todas las vacunas 73,0 NA 74,2 82,0 84,3 74,5 Ninguna vacuna 5,2 NA 5,7 3,4 2,7 4,1 DPT3 80,1 NA 80,7 86,5 89,3 81,6 Polio 3 81,0 NA 81,7 86,8 89,5 82,4 Sarampión 81,7 NA 82,0 86,5 89,6 83,5 BCG 93,0 NA 87,7 93,4 93,0 88,8 % con carnet 59,2 NA 53,8 57,1 57,3 51,4 Cantidad de niños 860 NA 1.080 396 1.069 686 BCG = bacilo Calmette-Guérin. DPT = difteria, pertussis y tétano. NA = no aplica. a. Información obtenida del carnet o de la madre. Atención prenatal. Las tasas de atención prenatal no varían tanto por departamento como las tasas de inmunización. Las primeras (por lo menos una visita) fueron similares y bastante altas en las zonas de captación con proveedores tradicionales y mixtos (86% y 87%, respectivamente), pero menores en las zonas con proveedores directos (75%) (Cua- dro 2.8). Las tasas de atención durante el primer trimestre fueron levemente superiores entre las mujeres que viven en zonas con proveedores mixtos. Entre las mujeres que hicie- ron al menos una visita prenatal, la cantidad de visitas promedio durante el embarazo fue similar en los tres grupos, con fluctuaciones entre 2,8 (zonas con proveedores directos) y 3,0 (zonas con proveedores mixtos). La calidad de la atención prenatal recibida en función de la antitoxina tetánica y suplementos de hierro y ácido fólico también fue más alta que 27. Los resultados de las demás variables no muestran grandes variaciones por departamento y por lo tanto se presentan en conjunto para los cuatro departamentos según el tipo de proveedor (área de capta- ción). Parece haber un largo historial de desconfianza en cuanto a la seguridad de las vacunas entre los grupos étnicos que viven en Totonicapán y las tasas correspondientes a esa zona son considerablemente más bajas que en otros departamentos. 76 Documento de Trabajo del Banco Mundial Cuadro 2.8. Uso de Atención Prenatal y Servicios Prestados Área de captación Posta tradicional ADMSS PSS Característica del MSPAS mixtas directas % y N.° de mujeres que dieron a 63,8 68,7 63,4 luz desde julio de 1999 (545) (687) (672) Mujeres que dieron a luz % con al menos una consulta prenatal 75,0 86,9 78,0 N.° promedio de consultas prenatales 2,9 3,0 2,8 % que recibió antitoxina tetánica 61,9 63,8 55,1 % que recibió hierro 57,7 68,0 57,8 % que recibió ácido fólico 52,0 62,4 52,6 Mujeres con más de una consulta prenatal % con atención prenatal el primer trimestre 32,3 35,6 29,1 el resto en las zonas de captación con proveedores mixtos. Las tasas de estos indicadores fueron más altas en las zonas de captación con servicios tradicionales en comparación con aquellas con proveedores directos. Diarrea y enfermedades respiratorias entre niños menores de dos años. El Cuadro 2.9 muestra las tasas de prevalencia de diarreas y enfermedades respiratorias en los tres meses previos a la encuesta. La prevalencia de los cuadros de diarrea fue más alta en las zonas de captación atendidas por proveedores mixtos y más baja en las zonas de captación con pro- veedores tradicionales. Las mujeres de las comunidades con proveedores mixtos eran más propensas a haber usado sales de rehidratación oral (SRO) durante el último episodio de dia- Cuadro 2.9. Prevalencia de Cuadros de Diarrea e Infecciones Respiratorias (en los últimos Tres Meses), Uso de Servicios de Salud, Conocimientos y Uso de SRO Área de captación Posta tradicional ADMSS PSS Características del MSPAS mixtas directas N.° de niños menores de dos años 515 595 616 Prevalencia de cuadros de diarrea en los últimos 45,2 55,8 49,7 tres meses (%) Con diarrea y recibió SRO (%) 42,1 51,8 44,8 Con diarrea y recibió atención médica (%) 48,0 53,8 46,0 Prevalencia de cuadros respiratorios en los últimos 35,5 22,7 33,4 tres meses (%) Con cuadro respiratorio y recibió atención médica (%) 74,3 77,0 68,4 Mujeres con niños menores de 2 años que dicen 41,8 54,5 45,6 saber cómo usar SRO (%) Mujeres con niños menores de 2 años que 12,6 19,8 12,9 tienen SRO en el hogar (%) Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central 77 rrea del niño y también más propensas a decir que sabían usarlas. En comparación con las comunidades con proveedores tradicionales, las mujeres de las comunidades con proveedo- res directos tuvieron una probabilidad levemente superior de haber usado las sales de rehi- dratación durante el último episodio de diarrea del niño y de admitir que sabían usarlas, y lo mismo se puede decir sobre la probabilidad de que tuvieran estas sales en su hogar. Con todo, el porcentaje de mujeres con niños menores de dos años que tenían SRO en su hogar fue bajo (menos del 20%) en los tres tipos de comunidades. Por otra parte, un alto porcentaje recu- rrió a servicios médicos ante cuadros de diarrea o infecciones respiratorias infantiles en los tres grupos de comunidades, con fluctuaciones entre 46% y 54% en el caso de la diarrea y de 68% a 77% en el caso de las infecciones respiratorias. Los niños en comunidades con prove- edores mixtos y tradicionales tenían más probabilidades de haber recibido atención médica durante una enfermedad que los niños en las comunidades con proveedores directos. Las mujeres eran más propensas a buscar atención médica cuando sus bebés sufrían enfermeda- des respiratorias que ante cuadros de diarrea. En efecto, más de dos tercios de las madres bus- caron atención cuando sus bebés y niños padecían enfermedades respiratorias. Control del crecimiento. Las directrices emitidas por el MSPAS en 2001 indicaban la necesidad de controlar cada dos meses el crecimiento (peso y talla) de los niños menores de dos años. Sin embargo, sólo un pequeño porcentaje de niños de ese segmento etáreo de los tres grupos había sido controlado en los tres meses anteriores a la encuesta (entre 3% y 12%), como se muestra en el Cuadro 2.10. Entre aquellos que sí lo hicieron, casi todos fue- ron pesados, pero los niños de las comunidades con proveedores tradicionales y directos tuvieron más posibilidades de haber sido pesados que aquellos que viven en comunidades atendidas por proveedores mixtos (93% y 100%, comparado con 86%). Los niños de las comunidades con proveedores directos eran más susceptibles de que su peso fuera anotado en el carnet (no se muestran datos). Sin embargo, a pocos niños se les registró la talla durante su último control (68%­81%) y en muy pocos casos se anotó el resultado en el carnet. Cuadro 2.10. Control del Crecimiento en los últimos Tres Meses Área de captación Posta de salud tradicional ADMSS PSS Característica del MSPAS mixtas directas Cantidad de niños < dos años 544 639 663 Control del crecimiento 3,1 8,3 12,4 en los últimos tres meses (%) Pesado durante el último control (%) 100 86,3 96,3 Medido durante el último control (%) 70,6 68,2 81,0 Índice de disparidad ajustado. El Cuadro 2.11 muestra un resumen del cálculo del índice de disparidad ajustado en función del modelo final de regresión logística.28 Este modelo incluye la distancia al centro de salud y el tamaño de la comunidad, pero no la edad 28. Los datos brutos del índice de disparidad se muestran en el Cuadro 2.1.2 del Anexo. 78 Documento de Trabajo del Banco Mundial Cuadro 2.11. Índice de Disparidad Ajustado Para Indicadores de Salud Clave: Comunidades con Proveedores Mixtos y Directos en Comparación con Comunidades con Proveedores Tradicionales Índice de disparidad ajustadoa Posta tradicional ADMSS PSS Características del MSPAS mixtas directas Niños entre 12 y 59 meses vacunadosb BCG 1,00 1,46c 0,94 DPT3 1,00 1,76c 1,05 Polio3 1,00 1,72c 1,05 Sarampión 1,00 1,55c 1,05 Todas las vacunas 1,00 1,70c 1,11 Mujeres con ficha de embarazob Al menos una consulta prenatal 1,00 1,69c 1,28 Consulta prenatal en el 1er trimestre 1,00 0,95 0,93 Recibió toxina antitetánica 1,00 1,53c 0,96 Recibió hierro 1,00 1,73c 1,14 Recibió ácido fólico 1,00 1,43c 1,01 Niños menores de dos años Prevalencia de diarrea en los últimos tres meses 1,00 1,58c 1,21 Diarrea en los últimos tres meses y recibió SRO 1,00 1,55c± 1,23 Diarrea y recibió atención médica 1,00 1,29 1,05 Prevalencia de enfermedades respiratorias 1,00 0,71c 0,99 los últimos tres meses Enfermedad respiratoria y recibió atención médica 1,00 1,14 0,89 Control del crecimiento en los últimos tres meses 1,00 3,10c 5,49± Pesado en último control 1,00 0,28 1,84 Medido en último control 1,00 1,04 0,62 Mujeres con niños menores de 2 años Dicen saber usar SRO 1,00 1,67c 1,31c Tiene SRO en el hogar 1,00 1,06 1,06 a. Se realizaron ajustes para neutralizar los efectos de la edad de la mujer, la cantidad de embarazos en los últimos cinco años (sustituto de fecundidad), la distancia hasta el centro de salud y la cantidad de habitantes de la comunidad. b. Información del carnet o de la madre cuando no había carnet c. P 0,05 comparado con posta tradicional del MSPAS. de la madre, puesto que este factor no cambió los resultados en forma notoria. Los resul- tados están estratificados por departamento con el fin de realizar ajustes por cualquier dife- rencia. El modelo efectivamente neutralizó las diferencias en materia de resultados relacionados con la distancia al centro de salud y el tamaño de la comunidad. Mientras más lejos vivían las mujeres de un establecimiento de salud, peores tendían a ser sus indicado- res de salud, independientemente de si recibían la atención de un proveedor mixto, directo Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central 79 o tradicional. Debido a que la mayoría de las mujeres que vivía a distancias superiores a los 10 kilómetros de un establecimiento de salud recibía los servicios de un proveedor directo, fue necesario ajustar los resultados para garantizar una comparación justa. Además, los resultados se estratificaron por departamento debido a las diferencias registradas entre ellos, particularmente en cuanto a cobertura de inmunización. El hecho de que el sistema mixto de ONG no ofreciera atención en Totonicapán, zona con tasas particularmente bajas de inmunización, contribuyó a aumentar la cobertura; la estratificación por departamen- tos ayudó a realizar ajustes para neutralizar esta diferencia. El Cuadro 2.11 resume el índice de disparidad ajustado y compara los indicadores de comunidades con proveedores mixtos y directos con aquellos de comunidades atendidas por proveedores tradicionales. Las probabilidades de los niños de las zonas de captación con proveedores mixtos de recibir cada una de las vacunas, así como todas las vacunas, eran considerablemente superiores en comparación con los niños de las zonas con proveedores tradicionales. Por otra parte, las probabilidades de los niños de las zonas de captación con proveedores directos de ser vacunados eran similares, sin diferir considerablemente, de aquellas de los niños de las zonas tradicionales. Las probabilidades de recibir atención prenatal también eran superiores entre las mujeres de las zonas con proveedores mixtos que en las zonas con proveedores tradicio- nales. La probabilidad de recibir atención en el primer trimestre no difería entre los tres tipos de zonas de captación. Sin embargo, las embarazadas de zonas con proveedores mix- tos también superaban a las demás en forma considerable en cuanto a la probabilidad de recibir toxina antitetánica, suplementos de hierro y ácido fólico. Ni la probabilidad de reci- bir atención prenatal ni la de recibir vacuna antitetánica, suplementos de hierro y ácido fólico difería en forma considerable entre las mujeres ubicadas en zonas de captación con proveedores directos y aquellas en zonas con proveedores tradicionales. La prevalencia de enfermedades diarreicas y respiratorias fue considerablemente supe- rior entre los niños de comunidades con proveedores mixtos. Las mujeres de zonas con pro- veedores mixtos eran más propensas a usar sales de rehidratación oral que aquellas de zonas con proveedores tradicionales, y las mujeres en zonas con proveedores mixtos y directos eran más propensas a decir que sabían usarlas respecto de las mujeres en zonas con prove- edores tradicionales. Sin embargo, no se registraron diferencias considerables en cuanto a mantener sales de rehidratación oral en el hogar al momento de la entrevista entre las muje- res de los tres tipos de zonas de captación. Del mismo modo, no hubo diferencias conside- rables en las probabilidades de recurrir a atención médica ante enfermedades diarreicas o respiratorias en niños menores de dos años. Los niños de zonas con proveedores mixtos y directos tenían muchas más probabilida- des de ser sometidos a control de crecimiento que los niños de zonas con proveedores tradi- cionales (si bien, como se mencionó, la cobertura fue baja en los tres tipos de proveedores). Elección de servicios de salud. Llama la atención el alto nivel de uso cruzado de servi- cios distintos a aquellos asignados entre las madres de los tres grupos (Cuadro 2.12). Lo anterior es particularmente cierto en el caso de las mujeres de las zonas de captación con servicios tradicionales de salud, donde sólo 25% de las embarazadas, 36% de las madres de niños con diarrea, 27% de aquellas con niños con enfermedades respiratorias y 24% de las que llevaron a sus hijos a controles rutinarios recurrieron al centro de salud que se les había asignado. En cambio, 23% de las embarazadas, 38% de las madres de niños con diarrea, 80 Documento de Trabajo del Banco Mundial Cuadro 2.12. Opciones de Servicios de Salud para Mujeres y Niños Area de captación Posta tradicional ADMSS PSS Tipo de servicio de salud utilizado del MSPAS mixtas directas Mujeres que recibieron atención prenatal En centro comunitario (%) 23 35 38 En posta de salud (%) 25 25 10 En centro de salud (%) 16 22 20 En el hogar--partera (%) 35 21 29 Niños con diarrea que recibieron atención médica En centro comunitario (%) 37,7 29,6 67,2 En posta de salud (%) 36,0 27,3 12,7 En centro de salud (%) 20,2 33,0 14,2 Niños con enfermedades respiratorias que recibieron atención médica En centros comunitarios (%) 41,5 38,4 61,4 En posta de salud (%) 26,6 28,3 15,8 En centro de salud (%) 27,7 19,2 11,4 Niños que fueron pesados En centros comunitarios (%) 5,9 39,2 82,9 En posta de salud (%) 23,5 33,3 6,1 En centro de salud (%) 47,1 19,6 2,4 42% de aquellas con niños con enfermedades respiratorias y 6% de las que llevaron a sus hijos a un control de crecimiento, recibieron la atención en centros comunitarios y 16%, 20%, 28% y 47%, respectivamente, en centros de salud. También se registró uso cruzado de los servicios en las comunidades con proveedores directos, pero en una medida mucho menor: 38% de las mujeres embarazadas, 67% de las madres de niños con diarrea, 61% de aquellos con enfermedades respiratorias y 83% de las madres que llevaron a sus hijos a control del crecimiento recurrieron a centros comunita- rios. Las madres de las comunidades con proveedores mixtos utilizaron los centros comu- nitarios y las postas de salud casi en la misma medida, mientras que las madres de las comunidades con proveedores mixtos y directos también acudieron y llevaron a sus hijos a centros de salud para recibir atención prenatal (22% y 20%, respectivamente) y ante cua- dros de diarrea (33% y 14%) y enfermedades respiratorias (19% y 11%) y para realizar el control del crecimiento (20% y 2%). El estudio también constató que un porcentaje impor- tante de mujeres sigue prefiriendo a las parteras tradicionales para satisfacer sus necesida- des de atención prenatal y que este porcentaje fue mayor entre las mujeres de zonas con postas de salud (35%) y menor (21%) entre las mujeres de zonas con proveedores mixtos. Satisfacción con la atención. La satisfacción con la atención se midió a través de cua- tro indicadores (resolución de problemas, entrega de medicinas, esperas de más de una hora y cordialidad de la atención), como se muestra en la Figura 2.2. Más del 70% de las Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central 81 Figura 2.2. Porcentaje de Mujeres Satisfechas con la Atención Recibida por sus Hijos de <2 Años por Zona de Captación de su Residencia y Tipo de Enfermedad 66 88 Atención 98 100 cordial 98 99 61 Esperó 72 <= 1 77 hora 81 80 80 Tradicional Recibió 78 medic, 96 90 Mixto nece- 95 82 sarios 84 Directo 81 Se solució- 92 98 no el 97 problema 84 91 150 100 50 0 0 50 100 150 Enfermedad respiratoria Diarrea Nota: solo se muestra la satisfacción con la atención recibida del proveedor correspondiente a la zona de captación mujeres respondió en forma positiva a las consultas para los tres tipos de proveedores, pero hubo excepciones en cuanto al tiempo de espera con los proveedores tradicionales y la cor- dialidad de la atención en el caso de los niños con enfermedades respiratorias. Los centros comunitarios en zonas donde operan las ADMSS recibieron, por lo general, las más altas calificaciones en satisfacción, mientras que a los centros comunitarios en zonas con pro- veedores mixtos y directos les fue particularmente bien en términos de la cordialidad de la atención y el tiempo de espera, en comparación con las postas tradicionales de salud. Si bien los usuarios tenían una buena percepción general de la capacidad de solucionar pro- blemas de los tres tipos de proveedores, identificaron a los proveedores mixtos como los más propensos a resolverlos en relación con el resto. En general, las mujeres también infor- maron haber recibido los medicamentos necesarios de todos los tipos de proveedores. Ahora bien, aunque las tasas de satisfacción fueron altas en general, suelen ser mejores en cuanto a la atención de cuadros de diarrea que de enfermedades respiratorias. La Figura 2.2 muestra sólo la satisfacción con la atención recibida del proveedor asig- nado. Los datos que no se muestran revelan que las mujeres de las zonas con proveedores tradicionales que usaron servicios de los centros comunitarios informaron sistemática- mente una mayor satisfacción con la atención recibida que en el caso de las postas de salud asignadas. Las mujeres de los tres tipos de zonas de captación evaluaron mejor su satisfac- ción con la atención entregada en centros comunitarios en todos los indicadores, salvo en la entrega de los medicamentos necesarios para cuadros de diarrea de proveedores direc- tos, factor en el que evaluaron levemente mejor a las postas de salud. Encuesta de Proveedores Esta sección presenta los resultados al comparar las medidas de eficacia técnica y econó- mica, incluyendo la productividad laboral y los costos promedio unitarios y per cápita, para 82 Documento de Trabajo del Banco Mundial cada tipo de proveedor. Dependiendo del análisis, los resultados se clasifican por tipos de servicios provistos: (a) todos los servicios y actividades,29 (b) todos los servicios y activida- des, sin incluir inmunizaciones,30 (c) intervenciones del paquete básico de servicios (ver el Anexo 2.1), y (d) intervenciones prioritarias del MSPAS (es decir, atención de infecciones respiratorias agudas (IRA), cuadros de diarrea, atención prenatal y control de niño sano) incluidas en el paquete básico de servicios. El Cuadro 2.1.3 del Anexo presenta los datos sobre producción y gasto total por tipo de proveedor y servicio. Combinación de servicios, producción y productividad. El Cuadro 2.13 muestra la dis- tribución del volumen de servicios por intervenciones seleccionadas que informaron los Cuadro 2.13. Distribución porcentual del producto mensual totala por tipo de proveedor y servicio, 2001b Tipo de servicio PSS directas ADMSS mixtas Posta tradicional o actividad (N = 21) (N = 12) (N = 22) PBS prioritario Atención de IRA 9,2 9,2 7,3 Atención de diarrea 3,3 1,7 2,5 Atención prenatal 3,6 2,5 2,2 Control de niño sanoc 9,4 1,5 3,4 Vacunasd 37,9 38,6 43,2 Otro beneficio del PBSd 22,4 32,5 19,2 Beneficio distinto al PBS 14,2 14 22,2 Total (100%) 28,429 14,231 17,348 a. Contactos entre un proveedor y el paciente o miembro de la comunidad en la cual se prestó un servicio o se realizó una actividad específica. b. De enero a marzo de 2001. c. Control del crecimiento y desarrollo en niños menores de dos años. d. P 0,05 (diferencia entre PSS, ADMSS y postas de salud). proveedores de la muestra. La distribución de la producción de servicios es relativamente constante entre los proveedores, pero existen algunas diferencias notables que apuntan a la necesidad de normalizar más el paquete básico de servicios. Todos los proveedores se con- centraron en entregar el paquete básico de servicios, incluyendo las vacunas, que represen- taron más de tres cuartas partes del total de prestaciones. Las vacunas constituyeron alrededor del 40% de toda la producción de cada proveedor, si bien en el caso de las PSS las vacunas representaron una proporción menor de la producción total respecto de los demás proveedores. Las diferencias entre los grupos fueron considerables en el caso de las catego- rías de vacunas y "otros paquetes básicos de servicios". Para ambas categorías, las postas de 29. Los costos de la categoría todos los servicios ("todos") no están ponderados y todos los demás datos pertenecientes a costos se fundan en las ponderaciones presentadas en el Cuadro 2.3. 30. Las vacunas no formaban parte de los servicios rutinarios que prestaban los proveedores de la muestra, sino que eran entregadas durante las campañas masivas organizadas por el MSPAS donde par- ticipaban todos los proveedores (ver el Anexo 2.2). Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central 83 Figura 2.3. Producción y Productividad Promedio Mensual por Categoría de Producto y Tipo de Proveedor, 2001 568 1.354 547 Todos* 1.186 510 789 Directo 486 1.162 471 PBS* 1.020 Mixto 397 614 352 sin 840 Tradicional 336 vac.* 728 290 447 600 400 200 0 0 500 1.000 1.500 Productividad Producción (producto por trabajador) (producto por proveedor) *P <0,05 (entre grupos y entre cada par de proveedores para producción). P<0,05 (entre grupos y entre cada par de proveedores para productividad). salud operaron en forma totalmente distinta a los demás proveedores y ofrecieron más ser- vicios que no forman parte del paquete básico de servicios (22% del volumen total, en com- paración con 14% en las PSS y las ADMSS), lo que indica que sólo satisfacen la demanda espontánea de morbilidad de la población, mientras que las PSS y las ADMSS tienden a centrarse en actividades del paquete básico de servicios. Si bien todos los proveedores exhi- ben bajos niveles de producción en relación con las cuatro intervenciones prioritarias (atención de IRA, diarrea, atención prenatal y control de niño sano), estas actividades representan, en conjunto, alrededor del 25% del volumen de producción de las PSS, en comparación con el 15% en las ADMSS y las postas de salud. Las Figuras 2.3 y 2.4 comparan la producción y la productividad laboral mensual pro- medio de cada modelo proveedor en las tres categorías de intervención: "todos los servi- cios", paquete básico de servicios y "todos los servicios", salvo la vacunación.31 La Figura 2.3 muestra los resultados de todos los proveedores de la muestra. En cada categoría, exis- ten diferencias notables entre los grupos y entre cada par de proveedores (P<.05) en tér- minos de producción (volumen mensual promedio de producción por proveedor). Las PSS muestran un nivel de producción marcadamente superior respecto de las postas de salud y algo mayor, pero aún considerable, respecto de las ADMSS. Si bien los resultados son similares en cuanto a productividad (volumen mensual promedio del proveedor por cada trabajador de la salud que presta atención),32 las diferencias son notorias sólo en las categorías "todos los servicios" y paquete básico de servicios. El personal de las PSS entregó 31. Debido a que las vacunas representan alrededor del 40% de toda la producción de cada provee- dor y se brindaban durante las campañas nacionales como también durante las visitas regulares, cuando se eliminan las vacunaciones de la producción se obtiene un mejor cálculo de los servicios prestados con regularidad en las comunidades que conforman las áreas de captación de los proveedores. 32. Médico, enfermera profesional, auxiliar de enfermería y técnico en salud rural. 84 Documento de Trabajo del Banco Mundial Figura 2.4. Producción y Productividad Promedio Mensual por Categoría de Producto y Tipo de Proveedor con Médicos, 2001 561 1.437 Todos 494 1.144 538 1.132 Directo 484 1.241 420 PBS 966 Mixto 411 864 Tradicional 339 890 sin 307 705 vac. 290 609 600 400 200 0 0 500 1.000 1.500 2.000 Productividad Producción (producto por trabajador) (producto por proveedor) un promedio de 568 intervenciones al mes, es decir 10% más de productividad que las pos- tas de salud, pero la diferencia aumenta a 18% en cuanto a intervenciones del paquete básico de servicios e intervenciones sin vacunas. Por otra parte, las diferencias entre los proveedores de las ADMSS y de las postas de salud no son tan marcadas: la productividad de los primeros es superior en 7%, 17% y 14% en las categorías "todos", paquete básico de servicios y sin vacunas, respectivamente. Estas diferencias resultaron ser significativas en el caso de las dos primeras categorías de intervenciones. La presencia de un médico en el equipo proveedor también puede constituir un fac- tor determinante de la demanda y por lo tanto impulsar la producción. La mayoría de los equipos de las PSS y de la ADMSS que forman parte de la muestra incluye un médico y alrededor de la mitad de las postas de salud disponían de médicos voluntarios cubanos.33 La Figura 2.4 compara el desempeño entre los proveedores que contaban con médicos en el equipo que presta servicios. Al contrario de las comparaciones de la Figura 2.3, las dife- rencias no fueron significativas en cada categoría de intervención mostrada en la Figura 2.4. Si bien la producción y la productividad promedio del personal de las PSS superan a aquellas de los otros dos tipos de proveedores, las diferencias entre las ADMSS y las postas de salud son insignificantes. De hecho, la productividad del personal de las postas de salud (538) en la categoría "todas las intervenciones" supera la productividad del personal de las ADMSS (494). Si comparamos los datos de la Figura 2.3 (muestra completa de proveedores) con aquellos de la Figura 2.4 (subconjunto de proveedores con médico), se observa que la pre- sencia de un médico en el equipo de la posta de salud aumenta la producción y la produc- tividad en más del 40% (las PSS registran un aumento marginal en términos de producción y productividad, mientras que las ADMSS muestran una leve disminución).34 Por ejem- 33. Diez de 12 ADMSS, 16 de 21 PSS y diez de 22 postas de salud informaron disponer de médico en los equipos de atención. 34. Debido a que casi todas las PSS y las ADMSS contaban con médicos, no fue posible comparar a proveedores con y sin médico (ver la nota 33). Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central 85 plo, la producción mensual promedio de cada posta de salud aumenta en alrededor del 50% en todas las categorías de intervenciones ("todos los servicios", paquete básico de ser- vicios y sin vacunas) en las postas que disponían de médicos. Estos resultados son obvios en la medida en que el médico constituye un miembro adicional del equipo de las postas y debía realizar visitas de extensión en las comunidades ubicadas en el área de captación correspondiente.35 Sin embargo, es probable que la presencia del facultativo también esti- mulara la demanda, especialmente en comunidades que antes tenían poco o ningún acceso a atención por parte de un médico. Las comparaciones de la productividad arrojan resul- tados ambivalentes. Los equipos de las postas que disponían de médicos eran un 7% y 2% más productivos en las categorías de "todos los servicios" y paquete básico de servicios, res- pectivamente, pero 9% menos productivos en las intervenciones cuando se excluían las vacunas. Lo anterior indica que contar con un médico en el personal puede estimular la demanda de servicios en las postas de salud, pero no necesariamente se traduce en mayor productividad. Gastos y costos unitarios y per cápita. Esta sección presenta tanto costos observados como ajustados que provienen de la encuesta a los proveedores. Los costos observados deben interpretarse con la debida prudencia, puesto que, en primer lugar, no dan cuenta de los costos económicos de los médicos voluntarios,36 y en segundo lugar, no fue posible iden- tificar los costos de capacitación y mantenimiento de vehículos o el pago de remuneracio- nes a los voluntarios en los libros de contabilidad del MSPAS. En tercer lugar, dos de 12 ADMSS y dos de 21 PSS estaban funcionando sin médicos en el momento de la encuesta y dado que la muestra de 12 ADMSS es pequeña, la falta de médicos en dos de ellas y la utili- zación de voluntarios cubanos en otras dos produce un sesgo a la baja en los costos prome- dio de personal en esta categoría de proveedores. Por lo tanto, hicimos ajustes para corregir algunos de estos vacíos en los datos sobre los costos unitarios, por proveedor y per cápita.37 Las estructuras de costos varían entre los modelos de proveedores. El gasto promedio mensual (sin ajustar) por proveedor de las PSS casi triplica el gasto de las ADMSS y supera en más de cinco veces el gasto de los proveedores de las postas de salud, como se muestra en el Cuadro 2.14. La asignación indirecta de costos al MSPAS representa una mayor pro- porción del costo total en las ADMSS y las postas de salud, ya que el MSPAS contrató per- sonal y se hizo responsable de la supervisión técnica de los equipos de servicio entre estos proveedores. En relación con el gasto directo (sin incluir los gastos generales del provee- dor y los costos indirectos de MSPAS), el Cuadro 2.14 también muestra que más o menos la quinta parte del gasto de las PSS y las ADMSS se destinó a capacitación y mantenimiento de vehículos. Los mayores niveles de gasto en transporte en las PSS se explican por el difí- cil acceso y las distancias más largas hasta las comunidades y entre ellas en las zonas de cap- tación pertinentes. Además, las PSS y las ADMSS tuvieron que entrenar a una mayor 35. En el caso de las PSS y las ADMSS, se contrataban enfermeras o técnicos en salud rural si el pro- veedor no lograba reclutar médicos. 36. Diez de las 22 postas de salud, tres de las 21 PSS y dos de las 12 ADMSS informaron que el médico del personal era voluntario. 37. Los ajustes consistieron en atribuir: (a) el costo promedio de los médicos guatemaltecos informa- dos por las ADMSS y las PSS a los médicos cubanos voluntarios informados por todos los proveedores y (b) los costos promedio de la capacitación y del mantenimiento de vehículos incurridos por las ADMSS a las postas de salud. 86 Documento de Trabajo del Banco Mundial Cuadro 2.14. Distribución Porcentual del Gasto Total y Mensual Promedio (Observado) por Categoría de Gasto y Tipo de Proveedor, de Enero a Marzo de 2001 PSS directas ADMSSS mixtas Postas tradicionales Categoría de gasto (N = 21) (N = 12) (N = 22) Gasto total Q 1.132.079 Q 398.486 Q 206.869 Gasto promedio por proveedor Q 53.909 Q 33.207 Q 9.403 Distribución (%) 100 100 100 Indirectos Gastos generales proveedor 3 4 0a Gastos generales MSPAS central 7 13 20 Gastos generales MSPAS zonal 3 5 7 Directos Salarios y estipendios 49 34 39 Depreciación 3 2 <1 Capacitación 19 16 0b Medicamentos, suministros médicos 11 23 32 Servicios públicos, arriendos <1 <1 2 Mantenimiento de vehículos 5 3 0b Nota: US$1 = Q 7,9 a. Incluidos en gastos indirectos del MSPAS central y zonal. b. Los libros contables del MSPAS no detallan este gasto. cantidad de personal nuevo y ofrecer un abanico más amplio de temas de capacitación res- pecto de los demás proveedores. De acuerdo con los informantes de las ONG, la alta rota- ción del personal produjo gastos muy altos en capacitación, incluso después de tres años de funcionamiento. Los gastos en capacitación de las ADMSS fueron menores que aque- llos de las PSS debido a que las primeras recurrieron a técnicos en salud rural con expe- riencia y pertenecientes al MSPAS. Como se mencionó antes, no fue posible determinar los costos de administración directa, capacitación y mantenimiento de vehículos de las pos- tas de salud a partir de los libros de gastos del MSPAS. Sólo los costos promedio mensuales en personal de las PSS eclipsan al gasto mensual total de los proveedores de las postas de salud y son considerablemente superiores al gasto en personal de las ADMSS, disparidad que se explica por dos motivos. En primer lugar, debido a la mayor cantidad de habitantes asignados,38 los equipos de las PSS contaban con más profesionales que los de otros proveedores. Por ejemplo, las PSS informaron tener equipos dotados, en promedio, por 2,3 funcionarios no administrativos, en comparación con dos de las ADMSS y 1,5 de las postas de salud (ver Cuadro 2.3). En segundo lugar, las PSS contrataron a más facilitadores comunitarios voluntarios, situación que incidió en mayores desembolsos por conceptos de viáticos respecto de las ADMSS. Los primeros gas- 38. Como se informa en la sección "Cuestionamientos" de este capítulo, los registros de los provee- dores indican que las PSS eran responsables--en términos nominales--por un promedio de 19.400 per- sonas, comparadas con las 12.500 atendidas por las ADMSS y las 9.500 a cargo de las postas de salud. Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central 87 taron un promedio de Q13.770 al mes, mientras que los segundos sólo Q6.550 al mes. Por otra parte, no encontramos pruebas de pagos a los voluntarios comunitarios que trabajan en las zonas de captación de las postas de salud.39 Las PSS y las ADMSS informaron estar pagando salarios por sobre el precio de mer- cado y viáticos de viaje para atraer a personal para las comunidades distantes, particular- mente médicos. En promedio, la ADMSS pagaba Q6.000 al mes por concepto de salarios y viáticos, en comparación con los Q5.850 de las PSS. En comparación, los Directores supe- riores de zona y distrito del MSPAS ganaban aproximadamente Q6.000 y Q4.500, respec- tivamente. El mayor gasto en medicamentos y suministros de las PSS y las ADMSS se relaciona con los niveles más altos de producción, lo que a su vez probablemente esté vin- culado a la mayor cantidad de habitantes en sus zonas de captación. Respecto del uso de medicamentos y suministros, las ADMSS fueron las que usaron los recursos en forma más intensiva, con un promedio de Q7.600 por proveedor al mes, comparado con Q6.000 y Q3.000 en las PSS y las postas de salud, respectivamente. La Figura 2.5 compara los costos mensuales pro- medio por proveedor recu- Figura 2.5. Costos Promedio por Proveedor: Observados y Ajustados (en Q$) rriendo a datos del gasto observado y ajustado. Como resultado de los ajustes, el costo de las postas de salud Directo por proveedor se duplicó (de Q9.400 a Q18.800), mientras Mixto que el costo de las PSS y las ADMSS aumentó sólo leve- Tradicional mente. Realizar ajustes por el uso de médicos voluntarios Q0 Q20.000 Q40.000 Q60.000 en casi la mitad de las postas de salud también incidió en Observado Adjutado aumentar el costo. Luego de los ajustes, los costos de las postas de salud por proveedor llegaron a representar casi la ter- cera parte y la mitad del costo de los proveedores de las PSS y las ADMSS, respectivamente. Los resultados de la encuesta demuestran diferencias considerables y en su mayoría constantes en los costos unitarios promedio (por intervención). El Cuadro 2.15 presenta los costos unitarios promedio observados y ajustados por categoría de actividad y tipo de proveedor. Para las tres categorías de intervenciones, las PSS y las postas de salud registran diferencias considerables (P<0,05) en los costos unitarios observados (sin ajustar). Las PSS funcionan con los costos unitarios observados más altos y las postas de salud, con los más bajos. Para las categorías de total y paquete básico de servicios, las PSS triplican el costo uni- tario que registran las postas de salud y hasta sextuplican el valor en el caso de intervencio- nes que no pertenecen al paquete básico de servicios. Las ADMSS se sitúan entre las PSS y 39. Tampoco encontramos pruebas de que las ADMSS o las PSS pagaran a otros trabajadores comuni- tarios, como promotores de salud o parteras. Sin embargo, estos proveedores sí les financiaron actividades de capacitación. 88 Documento de Trabajo del Banco Mundial Cuadro 2.15. Costo Unitario Mensual Promedioa por Actividad y Tipo de Proveedor (en Quetzales), 2001 PSS directas ADMSS mixtas Postas tradicionales Actividad Observados Ajustadosa Observados Ajustadosa Observados Ajustadosa Todos los servicios 40 40 28 30 12 24 PBS* 38 38 27 28 13 25 Paquete no básico* 53 54 38 40 9 19 Selección de actividades Atención de IRA* 50 51 35 37 18 35 Atención de diarrea* 102 103 141 151 38 76 Atención prenatalb,* 192 195 194 208 93 185 Control de niño sano* 1 1 5 5 1 2 Vacunas* 14 14 10 10 4 7 Nota: US$1 = Q 7,9 a. Se realizaron ajustes para neutralizar los efectos de los médicos voluntarios (todos los proveedores) y los costos de capacitación y vehículos (sólo postas de salud). b. Incluye costos de suplementos de hierro. *P 0,05 (diferencias entre cada par de proveedores en el caso de costos unitarios observados y ajustados). las postas de salud, pero las diferencias no fueron significativas en términos estadísticos. Los costos unitarios promedio de las actividades específicas también siguen esta tendencia, salvo en el caso de los controles de niño sano.40 Los ajustes redujeron la diferencia entre los proveedores, pero siguió habiendo dispa- ridades considerables (P<0,05) y la tendencia se mantuvo: las PSS demostraron tener cos- tos unitarios significativamente superiores en cada categoría de intervención, mientras que las postas de salud tuvieron los costos unitarios más bajos. Sin embargo, los costos unita- rios ajustados de las PSS resultaron ser mucho más bajos en la atención de cuadros de dia- rrea, cuidados prenatales y controles de niño sano que en sus contrapartes de ADMSS, en parte debido a los bajos niveles de producción observados en estas últimas. La Figura 2.6 muestra los costos per cápita de la cobertura de habitantes por tipo de proveedor. Los datos sobre la cobertura nominal se fundan en los contratos de las PSS y las ADMSS y en los antecedentes de las postas de salud a partir de encuestas rápidas por hoga- res que todos los proveedores deben ejecutar una vez al año. En concordancia con los resul- tados sobre el costo unitario, las postas de salud son los proveedores que tienen el costo más bajo (P<0,05).41 Cuando se realizan ajustes por la cobertura real,42 las PSS se transforman en el prove- edor de menor costo (Q5,7 per cápita), seguidas por las postas de salud (Q7,6) y las ADMSS 40. El volumen relativamente inferior de producción en términos de atención prenatal y control de niño sano por parte de los proveedores de las ADMSS hizo subir los costos unitarios. 41. Además y aunque no se muestre en la Figura 2.6, las postas de salud entregan más productos men- suales per cápita (1,8) que las PSS (1,5) y las ADMSS (1,1). Estos resultados deben ser interpretados con la debida prudencia, porque se basan en la cobertura nominal. 42. Extraídos de la encuesta por hogares, los ajustes se basan en la demanda observada por interven- ciones prioritarias (atención de IRA, tratamiento de la diarrea, atención prenatal y control de niño sano) Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central 89 Figura 2.6. Costo per Cápita por Tipo de Proveedor, Cobertura Nominal y Efectiva de Habitantes (Costos Ajustados) 2,8 cobertura 2,8 nominal 2,0 PSS ASS 5, 7 cobertura PS 8, 5 efectiva 7, 6 0 2 4 6 Costo per cápita (Q)* *P = <0,05 (diferencias entre cada par de proveedores para cobertura nominal u efective). (Q8,5). Las diferencias entre pares de proveedores son significativas en términos estadísti- cos (P<0,05). Sin embargo, debido a la menor cobertura real de habitantes de parte de las postas de salud, éstas proporcionan un promedio de 4,0 intervenciones per cápita, cifra que se compara con 2,2 en las ADMSS y 2,0 en las PSS. En resumen, considerando los habi- tantes efectivamente cubiertos por las postas de salud, éstas proporcionan más servicios per cápita que los demás tipos de proveedores. Análisis Los nuevos modelos de prestación con proveedores directos y mixtos se desempeñaron tan bien como los servicios tradicionales de atención de salud--e incluso mejor que ellos en el caso de los proveedores mixtos--en entregar un paquete básico de servicios de salud a comunidades rurales e indígenas que previamente tenían poco o ningún acceso a servicios de salud. Estos modelos de proveedores por lo general son más productivos y tienen una mayor productividad laboral que el modelo tradicional. Los usuarios también muestran mayor demanda y satisfacción con la atención recibida. Sin embargo, los resultados sobre la eficacia económica no son concluyentes. Mientras que los costos por proveedor y uni- tarios de los proveedores del modelo directo y mixto son considerablemente superiores que aquellos de sus contrapartes tradicionales, los proveedores directos muestran menores costos per cápita que los demás proveedores cuando se considera la cobertura real de habi- tantes y los costos económicos de los médicos voluntarios, la capacitación y el transporte. por parte de los residentes de áreas de captación específicas y entregados por los proveedores asignados a esa zona en particular. Las vacunas no se incluyeron, porque por lo general fueron proporcionadas a tra- vés de campañas verticales y no formaban parte del sistema regular de prestación (ver el Recuadro 2.1). La cobertura real de habitantes en el caso de las PSS fue de 52%, comparado con 35% y 26%, respectiva- mente, en el caso de las ADMSS y las postas de salud. 90 Documento de Trabajo del Banco Mundial Los proveedores mixtos suelen tener un desempeño intermedio en términos de costos uni- tarios, producción y productividad comparado con los demás modelos de proveedores. Estos resultados indican que los modelos de proveedores mixtos y directos son buenas alternativas a los servicios tradicionales de atención de salud para proporcionar un paquete básico y también sustentan la continua extensión de los modelos hacia otras zonas rurales de Guatemala que aún no cuentan con cobertura de salud. Estos modelos son alternativas viables siempre y cuando el gobierno continúe comprometiendo los fondos adicionales necesarios para financiar los mayores costos. Resultados La encuesta por hogares constató que las comunidades atendidas por proveedores mixtos solían tener mejores indicadores de desempeño que las comunidades con proveedores directos y tradicionales en cuanto a vacunas, uso de atención prenatal, calidad de los ser- vicios de atención prenatal y uso de sales de rehidratación oral durante los cuadros de dia- rrea infantil. Las comunidades con proveedores mixtos contaban con una cobertura considerablemente mejor en inmunizaciones y atención prenatal que las comunidades con proveedores tradicionales.43 Las comunidades con proveedores mixtos registraron mejo- res resultados incluso en zonas que antes no contaban con cobertura regular de servicios de salud. Las condiciones de las zonas de captación de los proveedores mixtos y de los tra- dicionales son comparables, en el sentido en que ambas están ubicadas cerca de caminos y ciudades principales y que por consiguiente los habitantes tienen acceso a los proveedores en las inmediaciones de su lugar de residencia. Luego de realizar ajustes por la distancia desde un establecimiento de salud, se cons- tató que el desempeño de los proveedores directos era muy similar a aquel de los provee- dores tradicionales en casi todos los indicadores medidos, lo cual constituye una prueba de que este modelo es una buena alternativa a los servicios tradicionales de salud para la entrega del paquete de atención básica estudiado. Lo anterior es un hallazgo de gran tras- cendencia si consideramos las condiciones más complejas que enfrenta la prestación de atención de salud en las zonas de captación de las PSS, donde las comunidades están más dispersas y el acceso es más difícil. Aunque este estudio no contó con datos básicos, es pro- bable que los indicadores iniciales fueran peores al comienzo del programa (en 1997) en las zonas atendidas por las PSS (y en menor medida, en aquellas de las ADMSS) respecto de los indicadores en las zonas atendidas por los servicios tradicionales de salud. Las mujeres de los tres grupos de comunidades en general están más contentas con la atención que proporcionan los centros comunitarios de los proveedores de ADMSS y PSS que con la atención de las postas de salud. La atención se considera más amable y los perí- odos de espera informados son más breves, mientras que la solución de problemas y la recepción de medicamentos necesarios son similares o incluso mejores que en las postas de salud. Sin embargo, estos resultados pueden estar relacionados con las expectativas más bajas de las mujeres que antes no tenían acceso a atención. Es de suponer que las largas dis- 43. Algunas PSS atribuyeron el bajo nivel de cobertura de la vacunación al sistema de distribución del MSPAS. También informaron sobre la interrupción de las comunicaciones y la logística entre los distri- tos del ministerio y para el reparto y almacenamiento de las vacunas. El Anexo 2.2 describe los problemas que afectan la cadena de distribución. Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central 91 tancias impidieron que las mujeres de las comunidades con proveedores directos utiliza- ran las postas y los centros de salud, fenómeno que podría haber contribuido a aumentar la percepción de satisfacción entre ellas. Con todo, el estudio también constató que muchas mujeres atendidas por proveedores tradicionales fueron consecuentes con sus intereses económicos y buscaron servicios en centros comunitarios de zonas de captación a cargo de proveedores mixtos y directos. Más aún, las mujeres de las zonas con proveedores tra- dicionales evaluaron mejor a los centros comunitarios en todos los indicadores de satis- facción en que se midió la atención. La encuesta a los proveedores determinó que las PSS registran los costos más altos, pero también la mayor producción y productividad laboral. Asimismo, aparecen como más eficaces en términos de la cobertura real de habitantes. Por el contrario, los provee- dores tradicionales registran los costos y niveles de producción y productividad más bajos, mientras que los proveedores mixtos ocupan niveles intermedios. Por otra parte, contar con un médico en el equipo incrementó considerablemente la producción de las postas de salud, probablemente en respuesta a una mayor demanda, pero la productividad (pro- ducción por trabajador) se mantuvo prácticamente igual a aquella de las postas de salud que sólo cuentan con una auxiliar de enfermería. Las PSS se desempeñaron sistemáticamente mejor que las ADMSS en las medidas de producción y productividad (pese a similitudes en la composición del equipo y los mode- los de prestación) cuando prestaban servicios en comunidades lejanas, dispersas y de difí- cil acceso. También se desempeñaron mejor a la hora de entregar las intervenciones prioritarias del paquete básico de servicios, resultados positivos que tienen varias explica- ciones. En primer lugar, la mayor producción promedio de las PSS podría relacionarse con la mayor cantidad de personas que viven en las zonas de captación correspondientes. En segundo lugar, es probable que haya existido una demanda acumulada entre los residen- tes de las zonas de captación de las PSS, dada la dificultad de acceder a otros proveedores ubicados en ciudades o cerca de ellas. En tercer lugar, las PSS en promedio disponían de algo más de personal de atención que las ADMSS (2,3 contra 2). Un último factor que con- tribuye a explicar la producción y la productividad observada puede estar vinculado con el sistema de incentivos incorporado al contrato.44 A diferencia de las ADMSS y las postas de salud, las PSS asumieron la plena responsabilidad de casi todos los insumos (salvo las vacunas), así como de la planificación, la gestión, la supervisión técnica y la prestación de los servicios contratados. Por el contrario, las ADMSS dependían del personal del MSPAS, particularmente de los técnicos en salud rural, así como de la gestión y la supervisión téc- nica del MSPAS.45 Por su parte, las postas de salud dependían totalmente del MSPAS en términos de la supervisión, así como para los insumos y las actividades de respaldo. En este sentido, la mayor productividad de las PSS puede deberse a la supervisión técnica de mejor calidad provista por la administración de estas instituciones en comparación con la super- visión de los proveedores mixtos y tradicionales provista por los distritos del MSPAS. Ade- más, es posible que las PSS hayan sido más rigurosas en registrar los resultados que los demás proveedores. Con todo, las PSS enfrentaban presiones adicionales. Como se explicó 44. La mayor productividad observada coincide con otros estudios que comparan la eficacia de los proveedores públicos con los privados (Bitrán 1995; Levin et al. 1999; Lavadenz 2001). 45. En esencia, las ADMSS eran administradoras de insumos que contrataban personal adicional y adquirían y distribuían otros materiales. 92 Documento de Trabajo del Banco Mundial en el Capítulo I de este libro, en el año 2000 el gobierno incorporó componentes de com- petencia, particularmente entre las ONG del modelo directo. En efecto, la renovación del contrato dependía de una revisión del desempeño y todos los nuevos contratos participa- ron en una licitación pública. Por ejemplo, los contratos de 24 ONG no se renovaron en el año 2000 debido a que los proveedores no cumplieron con los estándares mínimos de des- empeño ni con los requisitos en materia de información fijados por el MSPAS y otras 40 ONG recibieron sólo una renovación condicional. Por su parte, el MSPAS también informó que cuando se licitaron los contratos anulados en 2001, se presentaron más ONG al proceso de licitación que cupos disponibles. En resumen, las PSS enfrentaron fuertes incentivos a la hora de entregar el paquete básico de servicios a todas las comunidades de sus zonas de captación, así como para mantener registros de producción y financieros. Los costos de los proveedores directos son altos en comparación con las alternativas mixtas y tradicionales. Atender a las aldeas lejanas aumentó los costos de transporte y con- tribuyó a incrementar los gastos de personal, debido a que las PSS se vieron obligadas a pagar viáticos y salarios por sobre el valor de mercado para atraer y retener al personal. Por ejemplo, en promedio, las PSS gastaron casi tanto en transporte como las postas de salud en medicamentos y suministros. Más aún, todo el personal contratado por las PSS era recién llegado al sistema del MSPAS, lo que contribuyó a elevar los gastos de capacitación. El proveedor típico de una PSS gastó casi 50% más sólo en capacitación que los proveedo- res tradicionales en todos los insumos. Los costos de supervisión también fueron altos, debido a que las PSS solían trabajar en terreno y contar con dos o más equipos que abar- caran a las comunidades asignadas a su área de captación. Con todo, cuando se considera la cobertura real de la población y se realizan ajustes por los costos económicos de los médi- cos voluntarios, la capacitación y el transporte (los que no se incluyen en los libros de egreso de los proveedores tradicionales), las PSS son más eficaces que los proveedores tra- dicionales y directos. De hecho, los proveedores mixtos registran los costos per cápita más altos (en términos de cobertura real), pero las diferencias con los proveedores tradiciona- les no son significativas. Resultados en Comparación con los Datos Nacionales Las tasas de inmunización nacional extraídas de la ENSMI 2002 sólo mejoraron levemente respecto de las registradas en la ENSMI 1998­99, con un aumento de la cobertura total de 60% a 63%. Sin embargo, estos promedios nacionales no muestran mejoras importantes registradas durante este período entre los niños indígenas, cuya cobertura total aumentó de 51% a 61% y casi igualó a la de los niños ladinos, cuyas tasas de cobertura total en rea- lidad disminuyeron levemente de 65% a 63%. Una de las preguntas que surge es si la exten- sión de la cobertura contribuyó o no, y hasta qué grado, a estos mejores resultados entre los niños indígenas. Si comparamos los resultados con las tasas de inmunización provistas por la ENSMI 2002, los proveedores mixtos se desempeñaron mejor que el promedio nacional en cada vacuna. Los proveedores directos se desempeñaron mejor en términos de DPT3, polio3 y cobertura total, pero levemente peor en BCG y sarampión. En compara- ción con los datos nacionales para niños indígenas, los tres grupos se desempeñaron mejor que el promedio nacional, lo cual indica que la extensión de la cobertura sí contribuyó a mejorar las tasas de vacunación en este segmento de la población. Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central 93 En relación con la tasa nacional de cobertura de atención prenatal del 90%, las mujeres de las comunidades con proveedores mixtos tuvieron tasas levemente inferiores y aquellas de comunidades con proveedores directos incluso mucho menores. Sin embargo, las comu- nidades atendidas por proveedores mixtos y tradicionales registraron mejor cobertura pre- natal cuando se las compara con las mujeres indígenas a nivel nacional (81%). La atención durante el primer trimestre fue inferior en todos los proveedores al compararla con el pro- medio nacional (51%) y con las mujeres indígenas a nivel nacional (38%). La cobertura de la antitoxina tetánica de las mujeres que recibieron atención prenatal en comunidades con proveedores mixtos fue similar al promedio nacional (64%) y mejor que aquella de las mujeres indígenas a nivel nacional (60%). Contexto y Advertencias Semejante a los resultados de Milla et al. (2004), la interpretación de los resultados sobre los modelos de contratación exige claridad respecto de las condiciones contextuales que rodean las características del propio modelo, la selección de proveedores y lugares y otros factores que inciden en la oferta y la demanda. Los modelos difirieron en cuanto a selección del proveedor, ubicación y cobertura de la población. En primer lugar, los proveedores no se asignaron al azar a las zonas de cap- tación. Los proveedores directos de servicios correspondían al modelo seleccionado por el MSPAS para las comunidades más alejadas de los servicios de salud y se asignaron a priori a situaciones más complejas en términos de distancia y acceso vial.46 Por su parte, los admi- nistradores de distrito del MSPAS fueron quienes seleccionaron la mayoría de las zonas de captación de las ADMSS, en consulta con los técnicos en salud rural asignados a los equi- pos de las ADMSS. De acuerdo con las autoridades del SIAS, la tendencia fue seleccionar zonas de captación con las cuales los técnicos rurales tuvieran cierta familiaridad y con acceso relativamente fácil a los poblados donde éstos vivían. En segundo lugar, las zonas de captación de los proveedores directos eran, en promedio, más grandes en términos geo- gráficos y más dispersas y contenían además más habitantes que aquellas asignadas a otros proveedores. El gobierno decidió que por sus propios medios no podía ampliar la red de proveedores--en términos de dotación de personal, adquisición y distribución de medi- camentos y suministros, transporte y capacitación--con la misma rapidez como podía hacerlo a través de la contratación directa de la prestación de servicios a determinadas ONG (PSS). En tercer lugar, las PSS tuvieron que partir de la nada en términos de recluta- miento y contratación de personal, capacitación y conocimiento de las normas y procedi- mientos del MSPAS. Los modelos de ADMSS y de postas de salud utilizaron personal del MSPAS con vasta experiencia en prestación de servicios rurales y con conocimientos cla- ros sobre el sistema del ministerio, de modo que estos proveedores tenían una evidente ventaja (al menos en un comienzo). Por último, no se disponía de mediciones básicas para evaluar el nivel de mejoras que resultó de la prestación de servicios a través de los nuevos 46. Si bien en nuestro análisis de regresiones intentamos realizar ajustes por las mayores dificultades en la obtención del servicio cuando la distancia era mayor, es posible que hayamos pasado por alto otros factores aparte de la distancia que afectan el acceso. 94 Documento de Trabajo del Banco Mundial modelos. Es probable que en un comienzo las comunidades más alejadas y aisladas aten- didas por las ONG proveedoras directas hayan tenido menos acceso, menos cobertura y por consiguiente peores indicadores básicos que las zonas de captación de las ADMSS ubi- cadas más cerca de caminos y poblados principales. Las diferencias inherentes en los modelos de prestación y composición de los equi- pos contribuyeron al disímil desempeño. Las postas de salud aplicaron un modelo fun- dado en el establecimiento, en lugar del modelo de extensión aplicado por los demás proveedores. La producción dependió mucho en la dotación de médicos voluntarios con gran motivación provenientes de Cuba. En efecto, las postas de salud funcionaron de manera admirable en condiciones de suministros regulares y uso de médicos voluntarios y es importante destacar que incluso tomando en cuenta los costos económicos de este tipo de personal, las postas fueron el proveedor con los costos más bajos del grupo y regis- traron una cobertura del paquete básico de servicios similar a la de las PSS. La baja pro- ducción se relacionó con la cantidad relativamente limitada de personal asignado (1,5 por cada posta) y con el acceso de muchos habitantes del área de captación a proveedores de otros lugares, como indican las pruebas provenientes de la encuesta por hogares. Debido a que se realizaron pocas actividades de extensión (salvo en materia de vacunas), las pos- tas no aprovecharon los servicios de los facilitadores comunitarios que se desempeñaban como enlaces entre los equipos prestadores de servicios y las comunidades en el caso de los proveedores mixtos y directos. Si bien las postas utilizaron parteras y trabajadores voluntarios de la salud provenientes de la propia comunidad, éstos no recibieron remu- neraciones cómo sí lo hicieron sus contrapartes que se desempeñaron con los proveedo- res de las PSS y las ADMSS. Una vez más, la remuneración era un insumo aplicado al modelo de extensión y estaba destinada a cubrir gastos de viaje entre las aldeas rurales dis- persas. Por otra parte, las postas sin médicos registraron niveles muy bajos de producción y productividad. Dada la incapacidad del MSPAS de contratar y mantener médicos gua- temaltecos, llenar las vacantes con médicos extranjeros voluntarios fue una solución de corto plazo, pero probablemente insostenible. Uno de los objetivos del estudio de hogares era evaluar la demanda de atención de los habitantes que residen en las zonas de captación de cada uno de los tres modelos de pres- tación. Los residentes de las zonas con proveedores tradicionales y mixtos tenían alterna- tivas que eran inalcanzables para los residentes de las zonas de captación atendidas por proveedores directos. Sin embargo, los resultados indican que existe una cantidad consi- derable de uso cruzado de los servicios, de manera tal que el desempeño en las comunida- des con proveedores mixtos y tradicionales no puede atribuirse necesaria y exclusivamente al proveedor asignado. Las mujeres de las zonas de captación con proveedores tradiciona- les (postas de salud) solían usar los centros de salud del MSPAS y también los centros comunitarios dirigidos por proveedores directos y mixtos a los que tenían acceso. Los cen- tros comunitarios, donde la atención está a cargo de proveedores directos o mixtos, sue- len no estar ubicados cerca de zonas con proveedores tradicionales y las mujeres debían descubrirlos afanosamente durante las visitas mensuales del equipo itinerante. De igual manera, las mujeres de las comunidades con proveedores mixtos solicitaron atención tanto en las postas como en los centros de salud a los que tenían acceso. Como se indicó ante- riormente, la ubicación de los centros comunitarios del modelo mixto (ADMSS) cerca de los caminos y pueblos principales facilita el uso de una gama de proveedores. Como era de Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central 95 esperar, las mujeres que viven en las zonas de captación de las PSS registraron un uso con- siderablemente mayor de los centros comunitarios operados por estas instituciones, ya que el tiempo de viaje y la distancia impiden el fácil acceso a otros proveedores. En resumen, eran menos propensas a hacer el esfuerzo y acudir a una posta o centro de salud para satis- facer las necesidades que surgían entre las visitas mensuales del proveedor. Limitaciones La investigación tuvo que lidiar con varias limitaciones que impidieron afirmar en forma concluyente la superioridad de algún modelo de prestación sobre los demás. Los datos eran transversales y no se disponía de datos en torno a un antes y un después. Si bien las comunidades parecían similares en muchos aspectos e intentamos neutralizar las dife- rencias más importantes, estábamos restringidos por las variables recopiladas. Puede haber otras explicaciones de las diferencias observadas que no medimos y entre ellas podemos nombrar factores determinantes básicos de la salud como el ingreso y la edu- cación y factores determinantes respecto de la calidad como la preparación del provee- dor (médico, enfermera y así sucesivamente). Cabe repetir una vez más que un factor que complica la interpretación es el conside- rable uso cruzado de los servicios por parte de las mujeres de las comunidades estudiadas, particularmente en el caso de los proveedores mixtos y tradicionales. En efecto, no es posi- ble atribuir de manera exclusiva los resultados de las comunidades del área de captación de uno de los modelos al proveedor asignado, pues es probable que éstos se diluyan y las diferencias tiendan a ser cero. Sin embargo, los hallazgos de esta investigación operacional reflejan la realidad de la mayoría de las comunidades y de los consumidores de servicios de salud y deben interpretarse bajo ese prisma. Conclusiones y Repercusiones en Materia de Políticas Públicas Los hallazgos de este estudio son importantes en situaciones como las de Guatemala, donde existe una enorme cantidad de habitantes sin cobertura y se ha asumido el compromiso de ampliar los servicios básicos de salud en forma rápida y de destinar los recursos financie- ros necesarios para hacerlo. El modelo SIAS está restringido por el tipo de servicios que puede ofrecer y no es adecuado, por ejemplo, para la atención curativa de enfermedades agudas, puesto que las visitas se realizan sólo una vez al mes. Sin embargo, el enfoque de su accionar en servicios preventivos es un aspecto atractivo, debido a la mayor eficacia en función de los costos y los beneficios implícitos en muchos de estos servicios y de la segu- ridad que puede brindar un modelo así en cuanto a llevar los servicios a poblaciones dis- persas o marginales. Todos los proveedores generaron un volumen bajo de intervenciones prioritarias del paquete básico de servicios, salvo por las vacunas, actividad que explica alre- dedor del 40% de la producción total de cada proveedor47 y sólo representa el 13% de los costos. Sin lugar a dudas, se necesita intensificar las gestiones para intensificar la prestación de otras intervenciones del paquete básico de servicios entre todos los proveedores. En este sentido, el bajo nivel general de producción observado para intervenciones prioritarias y 47. En 2001, el MSPAS asignó una alta prioridad a la cobertura de la vacunación. 96 Documento de Trabajo del Banco Mundial otras del paquete básico puede estar relacionado con el deficiente seguimiento y supervi- sión del MSPAS.48 No obstante, la extensión a través de la contratación de las ONG es onerosa. En efecto, el MSPAS informó haber gastado US$61 millones en contratos con proveedores directos y mixtos entre 1998 y 2002 y considerando los gastos generales, la extensión de la cober- tura representó aproximadamente el 13% del presupuesto del MSPAS en 2002. Gracias al apoyo de dos préstamos del Banco Interamericano de Desarrollo, así como de las dona- ciones provenientes de varios organismos bilaterales, el nivel de financiamiento se ha man- tenido durante más de ocho años, un compromiso financiero cuya magnitud puede ser difícil de mantener en el futuro. Los proveedores directos son los más productivos y onerosos, con niveles adecuados de cobertura y altos índices de satisfacción del usuario. En este sentido, el aumento en la productividad y en la satisfacción de los usuarios observado en Guatemala es coherente con las experiencias de contratación de las ONG en otros lugares (Loevinsohn y Harding 2004). Las pruebas indican que los modelos mixtos y tradicionales también son eficaces y tuvieron costos más bajos, si bien son alternativas que aún no se han puesto a prueba en las condiciones de las zonas de captación donde funcionaron los proveedores directos. Por su parte, los proveedores tradicionales dependían en exceso de los médicos voluntarios, un problema que no es nuevo, ya que el MSPAS tuvo problemas en el pasado para reclutar, dirigir y retener médicos en los servicios de salud rural. Con todo, aún queda por ver si los modelos mixtos y tradicionales pueden ampliar la cobertura hacia zonas distantes de manera más eficaz o con niveles similares o superiores de cobertura y producción que lo logrado por los proveedores directos. Salvo por las vacunas, los tres modelos sólo entregan una pequeña parte de algunas intervenciones prioritarias del paquete básico de servicios. En este sentido, llama la aten- ción la falta de prestaciones en torno al control del crecimiento, particularmente frente a la gran prevalencia de desnutrición crónica (70%) y total (30%) entre los niños indígenas menores de cinco años (ENSMI 2002). En efecto, el control del crecimiento es una activi- dad de atención primaria de gran importancia para poder identificar a los bebés y niños en riesgo. Por otra parte, no está del todo claro qué tanto de la salud ambiental incluida en el paquete básico de servicios está siendo provista por los trabajadores comunitarios y los téc- nicos en salud rural. La prestación de "atención de enfermedades y emergencias" que forma parte del paquete es muy restringida, si bien con la supervisión y capacitación ade- cuadas algunas enfermedades como el paludismo y la tuberculosis podrían identificarse y tratarse en el ámbito de la comunidad. No obstante, la mayoría de las enfermedades clasi- ficadas como "enfermedades y emergencias", así como los cuadros agudos diarreicos y res- piratorios en bebés y niños, suelen requerir atención inmediata y no pueden esperar la llegada del equipo de extensión. Conseguir mejores resultados para estas enfermedades requerirá mejorar los sistemas de derivación y contraderivación entre las comunidades y los servicios de salud, todo un desafío para cualquier tipo de modelo de extensión. Nuestros hallazgos difieren de aquellos de otros estudios realizados en Cambodia y Bangladesh, los cuales demuestran mejoras evidentes en la prestación de paquetes bási- 48. El seguimiento realizado por el MSPAS fue más informal que sistemático, como se describe en el Capítulo I de este libro. Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central 97 cos de atención con el uso de servicios de las ONG respecto de los servicios suministra- dos por los proveedores tradicionales (Bhushan, Séller y Schwartz 2002; Mahmud 2002). Existen muchas explicaciones plausibles, algunas de las cuales ya hemos mencionado en este capítulo. Éste no es un ensayo al azar: estamos comparando resultados al final de un período de prestación de servicio--y no antes ni después--y las ONG prestadoras direc- tas fueron seleccionadas específicamente para proporcionar servicios en una zona donde el gobierno creía no poder ampliar la atención de manera rápida. Además, en compara- ción con los dos países mencionados donde se realizaron otros estudios, Guatemala cuenta con un sistema de prestación de salud relativamente bien desarrollado y antiguo (tal como la mayoría de los países de América Latina), destina más dinero a la atención de salud, tiene mayor cantidad de profesionales del área y mejores tasas básicas de cober- tura en cuanto a vacunas y atención prenatal. Por ejemplo, las tasas de cobertura de Cam- bodia en estos dos ámbitos antes de la intervención eran 39% y 21%, respectivamente, mientras que las mejores tasas obtenidas después de la intervención fueron del 40%. Esta cifra se compara con la cobertura básica nacional de Guatemala (ENSMI 1998­99) del 60% en el caso de las vacunas y del 58% en el caso de la atención prenatal. Los servicios tradicionales de salud suelen funcionar mejor en América Latina y el Caribe que en otras partes del mundo (mejores tasas de inmunización, mayor cobertura prenatal, menor mortalidad infantil y así sucesivamente), de modo que los modelos alternativos tienen que superar un nivel más alto. No obstante, la inequidad de la que adolece la región está entre las más altas del mundo, particularmente en Guatemala. En este sentido, el valor agregado que brindaron los pro- veedores mixtos es evidente; mientras que las ONG proveedoras directas lo hicieron casi tan bien como los demás proveedores de zonas de difícil acceso donde el MSPAS tenía poca o ninguna presencia en el pasado. Por lo tanto, nuestro estudio indica que la subcontrata- ción de servicios para atender a subgrupos de la población en zonas donde los resultados de salud se encuentran rezagados respecto del resto de los habitantes constituye una estra- tegia eficaz para reducir las inequidades. Anexo 2.1 Cuadro 1 del Anexo 2.1.1. Cantidad de Proveedores: Nacional, Departamentos y Muestra, 2001­02 En los cuatro departamentos Tipo de proveedor Nacional de la muestra Muestra PSSa 154b 42 21 ADMSSa 24 12 Postas de salud 1.289 204 22 Total 1.443 270 55 a. Cantidad de convenios (varias ONG suscribieron más de un contrato). b. Cantidad de convenios suscritos entre 89 ONG (aproximadamente el 60% eran PSS). Fuente: MSPAS-SIAS; encuesta de los proveedores. 98 Documento de Trabajo del Banco Mundial Cuadro 2 del Anexo 2.1.2. Índices de Disparidad de la Recepción de Componentes del Paquete Básico de Servicios, por Tipo de Proveedor (Datos Brutos) Índice de disparidad bruto Indicadora MSPAS ADMSS PSS Niños vacunados entre 12 y 59 mesesb TARJETA (P33) 1,00 1,04 0,84* BCG 1,00 1,81* 0,70* DPT3 1,00 2,02* 0,73* Polio3 1,00 1,94* 0,74* Sarampión 1,00 1,90* 0,74* Todas las vacunas 1,00 1,93* 0,75* Mujeres con historial de embarazosc Al menos un control prenatal 1,00 2,02* 0,80 Control prenatal el primer trimestre 1,00 1,26* 0,79* Recibió antitoxina tetánica 1,00 1,27* 0,72* Recibió suplemento de hierro 1,00 1,55* 0,78* Recibió suplemento de ácido fólico 1,00 1,51* 0,80* Niños menores de 2 años Prevalencia de diarrea en los últimos tres meses 1,00 1,39* 0,95 Con diarrea y recibió SRO 1,00 1,39* 0,89 Con diarrea y recibió atención médica 1,00 1,32* 0,80 Prevalencia de enf. resp. en los últimos tres meses 1,00 0,56* 1,25* Enfermedad resp. y recibió atención médica 1,00 1,36 0,70 Control del crecimiento en los últimos tres meses 1,00 1,01 2,24* Control del peso en los últimos tres meses 1,00 0,20* 3,02 Control de talla en los últimos tres meses 1,00 0,56 1,93 Mujeres con niños menores de dos años Dicen saber cómo usar SRO 1,00 1,53* 0,89 Tienen SRO en el hogar 1,00 1,68* 0,75* a. Valor ajustado por la distancia al centro de salud y los habitantes de la comunidad. b. Información del carnet o de la madre cuando no se disponía de carnet. c. Mujeres que han dado a luz desde julio de 1999. *p < .05. Anexo 2.2 Vacunación: problemas con la cadena de distribución Un tema que merece especial atención es el desempeño comparativamente más bajo de las PSS en Quiché y Alta Verapaz (antes de realizar ajustes por el factor distancia) en relación con la cobertura de las vacunas. Guatemala aplicó dos enfoques en los programas de vacu- nación. Uno de ellos es el enfoque vertical, que consiste en un sistema centralizado y jerar- quizado que determina la demanda total de distintas vacunas para mujeres embarazadas, bebés y niños pequeños. El MSPAS llevó a cabo entre tres y cuatro campañas anuales de vacunación organizadas y ejecutadas a nivel central. Cuadro 3 del Anexo 2.1.3. Producción y Gasto Mensual Promedioa por Tipo de Proveedor y Servicio, 2001 Directos (N = 21) Indirectos (N = 12) Tradicionales (N = 22) Gastos no Gastos Gastos no Gastos Gastos no Gastos Categoría y tipo ajustados ajustadose ajustados ajustadose ajustados ajustados de intervención Producción (Q) (Q) Producción (Q) (Q) Producción (Q) (Q) PBS 24.391 919.271 932.642 12.234 323.579 347.128 13.506 170.985 341.012 No PBS 4.038 212.808 215.903 1.997 74.908 80.359 3.842 35.884 71.567 Atención IRA 2.612 129.896 131.786 1.314 45.723 49.050 1.273 22.452 44.778 Innovaciones Atención diarrea 927 94.020 95.387 235 33.095 35.503 427 16.284 32.476 Atención prenatalb 1.010 194.182 197.006 352 68.351 73.216 389 36.131 72.059 Control de niño sanoc 2.658 3.058 3.103 218 1.076 1.155 594 466 930 en Vacunasd 10.784 150.832 153.026 5.471 53.093 56.956 7.500 27.674 55.193 el Otros servicios del PBS 6.400 347.284 352.335 4.616 122.242 131.139 3.322 67.989 135.576 Sistema Todos 28.429 1.132.079 1.148.545 14.231 398.487 427.487 17.348 206.869 412.578 Nota: US$1 = Q7,9 de a. El gasto incluye costos directos, generales y administrativos del MSPAS. Los costos directos se ponderan según las ponderaciones presentadas en el Cuadro 2.3, Salud salvo para la categoría "todos". b. Incluye gasto en enriquecimiento con hierro. de c. Control de crecimiento y desarrollo de niños menores de 2 años. América d. Vacunas de niños y embarazadas (antitoxina tetánica). e. Costos ajustados por los costos de médicos voluntarios (todos los proveedores), capacitación, vehículos y administrativos (postas de salud). Fuente: encuesta de los proveedores. Central 99 100 Documento de Trabajo del Banco Mundial En conformidad con el Programa Nacional de Vacunación, el MSPAS asumió la res- ponsabilidad de adquirir, a gran escala y pocas veces al año, todas las vacunas para satisfacer la demanda de ese año. Las necesidades se determinaron a partir de la información provista por los directores de zona, quienes tenían cierta libertad para modificar sus necesidades en función de las circunstancias locales. A su vez, las vacunas se distribuían a los distritos, los cuales, siguiendo un patrón en cascada, las entregaban a los centros de salud locales. Estos centros de salud finalmente repartían las cantidades necesarias a las postas de salud. Los distritos también se hicieron responsables de distribuir las vacunas a los proveedo- res PSS y ADMSS de acuerdo con las necesidades previstas. Sin embargo, los administrado- res de distrito cuestionaron las cantidades solicitadas por las PSS y argumentaron la existencia de demasiadas pérdidas inexplicables de vacunas y la dificultad de monitorear su uso correcto. Por su parte, las PSS sostenían que los administradores favorecían a los equi- pos del MSPAS, ya sea a aquellos pertenecientes a las ADMSS o a las postas de salud, y no les informaban regularmente sobre la disponibilidad de suministros. Más aún, algunas de las zonas atendidas por estos establecimientos estaban muy alejadas y no contaban con elec- tricidad, lo que hacía casi imposible refrigerar y guardar las vacunas en forma correcta. Simultáneamente, tanto las ADMSS como las PSS, y en menor medida también los centros y las postas de salud, pusieron en marcha un enfoque horizontal del proceso, con- forme al cual las vacunas se entregaban a las madres, los bebés y los niños durante todo el año como parte de la atención prenatal y los controles del niño sano. Sin embargo y como consecuencia de problemas de logística, particularmente en el caso de las PSS (que en su mayor parte se relacionaban con la capacidad de asegurar la calidad de las vacunas durante largos períodos de tiempo), parece ser que el enfoque que predominó fue el sistema verti- cal basado en campañas. Una vez más, durante las entrevistas los representantes de las PSS alegaron sobre la falta de comunicación respecto de la llegada de las vacunas y menciona- ron las incontables ocasiones en que los proveedores habían movilizado a la comunidad, pero los suministros nunca llegaron, o bien otros casos en que las vacunas sí llegaron, pero las PSS no habían sido informadas con anterioridad. Bibliografía Bhushan, I., S. Keller y B. Schwartz. 2002. "Achieving the Twin Objectives of Efficiency and Equity Contracting Health Services in Cambodia." Reseña sobre políticas, serie 6, Eco- nomics and Research Department. Banco Asiático de Desarrollo, Manila. Bitrán, Ricardo. 1995. 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"Contracting for the Delivery of Commu- nity Services: A Review of Global Experience." Documento de trabajo de HNP. Banco Mundial, Washington, D.C. Mahmud, H. 2002. "Mid-Term Health Facility Survey--Urban Primary Health Care Pro- ject. Bangladesh." Mitra and Associates, Manila. Marek, T., I. Diallo, B. Ndiaye y J. Rakotosalama. 1999. "Successful Contracting of Pre- vention Services: Fighting Malnutrition in Senegal and Madagascar." Health and Policy and Planning 14(4):382­89. Mills, A., N. Palmer, L. Gilson, D. McIntyre, H. Schneider, E. Snanovic y H. Wadee. 2004. "The Performance of Different Models of Primary Care Provision in Southern Africa." Social Science & Medicine 59:931­43. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS). 2000a. "Sistema Integral de Aten- ción a la Salud." Ciudad de Guatemala. Multicopiado. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. 2000b. "La modernización de la salud pública en Guatemala." Ciudad de Guatemala. Multicopiado. Palmer, N. 2000. 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CAPÍTULO 3 La reforma del Hospital San Miguelito en Panamá-- Evaluación y Enseñanzas Ricardo Bitrán, Cecilia Má, y Paulina Gómez Resumen Ubicado en la región de San Miguel en Panamá, el recientemente inaugurado Hospital Integrado San Miguel de Arcángel (Hospital San Miguelito o HISMA) ha traído numerosas innovaciones al sector de salud pública del país. Una de ellas es la creación de una entidad de adquisiciones, CONSALUD, que concentra los recursos financieros regionales del Ministerio de Salud (MINSA) y la Caja de Seguro Social (CSS) a fin de comprar o subcontratar servicios para el HISMA con la ayuda de un sencillo pero eficaz sistema de pagos pros- pectivos. A su vez, el directorio del HISMA compra o subcontrata todos los servicios médicos y de apoyo a empresas privadas externas, de propiedad de médicos, otros profesionales de la salud, administradores, contadores, servicios de limpieza y alimentación, entre otros. De ese modo, el HISMA no tiene más empleados que su directorio y el pequeño grupo de especialistas que controla el cumplimiento de los contratos firmados con los proveedores externos. En el año 2000, un año después de su puesta en marcha, el MINSA y el Banco Mundial patrocinaron una evaluación del HISMA; el presente documento muestra los resultados de tal esfuerzo. Entre otras cosas, se midió el desempeño del hospital en términos de eficiencia técnica y económica y de calidad de la atención, y los resultados se compararon con los de dos hospitales de control administrados según el enfoque tradicional de presupuestos históricos y personal fijo: el Hos- pital Chepo, de propiedad de la Caja, y el Hospital Solano, de propiedad de MINSA. La evaluación constató que el desempeño del HISMA es superior a aquel de los hospitales de control en casi todos los aspectos evaluados: el costo unitario de producción es mucho menor, la productividad de los contratistas de servicios médicos es mayor y la calidad de la atención es considerablemente superior en comparación con los hospitales Chepo y Solano, lo cual hace que la evaluación del modelo del HISMA sea altamente favorable. Desgraciadamente, 103 104 World Bank Working Paper el gobierno enfrenta fuertes resistencias a cambiar el status quo y extender el modelo del HISMA, lo cual demuestra las dificultades que surgen en el país y en toda América Latina ante la decisión de promover políticas a favor de los beneficiarios en un entorno dominado por grupos de interés. Introducción y Objetivos El modelo de administración que adoptó el Hospital Integrado San Miguel de Arcángel (Hospital San Miguelito [HISMA]) de Panamá en el año 2000 es una iniciativa revolucio- naria en materia de políticas públicas y las enseñanzas recogidas de esta experiencia pue- den ser de gran utilidad para Panamá y otros países de ingresos bajos y medianos. En el HISMA, ubicado en la región de San Miguel en Panamá, se combinan cuatro característi- cas innovadoras. Primero, en San Miguel, el Ministerio de Salud (MINSA) y la Caja de Seguro Social (CSS) concentran sus recursos en CONSALUD, una entidad pública creada con el propó- sito específico de permitir a pagadores públicos de atención de la salud adquirir servicios de prestadores públicos y privados por medio de estrategias innovadoras de compra. A su vez, CONSALUD adquiere servicios hospitalarios del HISMA por cuenta del ministerio y la Caja, de manera que paga los costos corrientes y de financiamiento del hospital.86 Gra- cias a este arreglo, el HISMA se convirtió en el único proveedor común de servicios hospi- talarios para la población beneficiaria de estas dos instituciones en la región. El modelo del HISMA contrasta fuertemente con los modelos existentes en la mayoría de los países en desarrollo, donde instituciones como el MINSA o la CSS tienen sistemas de salud separa- dos para sus respectivos beneficiarios. Muchos países aspiran a integrar ambos sistemas por razones de eficiencia. En el Perú, por ejemplo, la operación independiente de los siste- mas de estas instituciones entraña mayor ineficiencia como resultado de la duplicación y subutilización de los recursos físicos y humanos. En Panamá, fuera de la región de San Miguel, el MINSA y la CSS mantienen sus sistemas de salud paralelos, lo cual se traduce en una duplicación y, con frecuencia, subutilización de los establecimientos hospitalarios y ambulatorios de atención de salud. Segundo, CONSALUD compra servicios hospitalarios al HISMA a través de un sis- tema de pagos prospectivos, en el cual paga al HISMA según precios convenidos previa- mente para cada alta hospitalaria, cirugía ambulatoria y consulta de emergencia. De esta manera, el hospital recibe de CONSALUD ingresos que se relacionan directamente con el tipo y volumen de servicios prestados. Este sistema de financiamiento está en absoluto con- traste con el sistema que impera en la mayoría de los hospitales públicos en América Latina, donde los prestadores normalmente reciben un presupuesto fijo que varía sólo marginal- mente entre un año y otro y que tiene poca relación con el tipo y volumen de servicios que en realidad se prestan. En tercer lugar, el HISMA está dirigido por el Directorio del HISMA, entidad admi- nistrativa responsable de contratar servicios médicos, administrativos y otras clases de ser- 86. A la fecha, se ha utilizado CONSALUD sólo en el contexto de la iniciativa del HISMA y si bien hubo propuestas recientes en torno a la subcontratación de servicios de atención primaria de salud a tra- vés de CONSALUD, éstas no se han concretado. Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central 105 vicios a empresas externas por cuenta del hospital. De hecho, a diferencia de los hospitales públicos tradicionales, el HISMA prácticamente no tiene empleados médicos o adminis- trativos, puesto que los servicios que necesita para operar, tales como la contabilidad, los procedimientos de diagnóstico y otros servicios de atención médica, no son proporciona- dos por funcionarios internos sino subcontratados a terceros por el HISMA. Estos terce- ros son empresas privadas externas compuestas de profesionales médicos y no médicos que suministran los servicios que necesita el hospital. Este modelo de contratación de servicios resuelve un problema común que enfrentan los ministerios de salud e instituciones de seguridad social en América Latina: exceso de personal que no puede ser despedido y nece- sidades del personal que quedan insatisfechas debido a normas restrictivas de la adminis- tración pública y de otras leyes. Cuarto, el HISMA coadministra una red de derivaciones y contraderivaciones de pacientes en centros de salud y consultorios de su área de captación. Esto también es una innovación en el contexto regional, donde la derivación formal de pacientes entre centros de salud ambulatorios y hospitales del sector público es poco frecuente o casi inexistente. Cada una de estas innovaciones amerita un análisis de su rendimiento--y mucho más que eso para el todas ellas--, ya que constituyen una experiencia única en su tipo. Este capí- tulo presenta los resultados de la evaluación de la experiencia del HISMA realizada al final de su primer año de funcionamiento. La evaluación forma parte de un programa de reforma más integral financiado por el MINSA de Panamá en conjunto con un préstamo del Banco Mundial. El capítulo se organiza de la siguiente manera. La segunda sección presenta una breve descripción de la literatura existente sobre la reforma hospitalaria y la subcontratación de servicios de salud en el sector privado de países en desarrollo. La tercera sección da más información sobre el origen del proyecto CONSALUD-HISMA y las características del modelo. La cuarta sección describe la metodología del estudio. La quinta sección presenta los resultados más importantes y la sexta sección propone conclusiones en materia de polí- ticas públicas. A menos que se indique lo contrario, toda la información sobre la evalua- ción del modelo HISMA ha sido tomada de Bitrán et al. (2001). Experiencia Internacional El modelo HISMA comprende tres innovaciones diferentes que se abordan en la literatura sobre reforma del sector de salud. La primera, la autonomización o corporatización de los hospitales, política en la cual un organismo gubernamental central (ministerio de salud o ins- tituto de seguro social) otorga más independencia a los hospitales públicos y, por lo tanto, éstos tienen más control sobre asuntos tales como la contratación o despido del personal y la adquisición y venta de otros servicios médicos e insumos de producción. La segunda, la sepa- ración entre comprador y proveedor, representa la política en la cual el pagador y el presta- dor de servicios de salud, tradicionalmente fusionados en una sola entidad del sector público, se separan en dos entidades diferentes, lo que da lugar a un contrato entre comprador y pro- veedor y a un sistema de pagos. La tercera innovación, la subcontratación, se refiere a dos situaciones potenciales: una donde el pagador público, que opera bajo un acuerdo de sepa- ración del comprador y proveedor, decide adquirir servicios de atención primaria u hospi- talaria a un prestador privado; y otra, la subcontratación de servicios externos, en la cual un 106 World Bank Working Paper prestador de servicios de salud que busca mejorar la eficiencia económica decide comprar a fuentes externas algunos de los servicios que necesita, en lugar de producirlos internamente. En países en desarrollo, la reforma de los hospitales públicos ocupa un lugar destacado en el debate sobre las políticas públicas de la salud. En su análisis de las experiencias de autonomización de hospitales, Govindaraj y Charla (1996) identificaron dos razones fun- damentales para esta política. Primero, los hospitales públicos consumen gran parte del presupuesto fiscal de salud. Esto restringe la capacidad del gobierno de asignar recursos financieros para pagar por otros servicios, como la atención primaria y el cuidado preven- tivo durante la maternidad y la niñez, que son más costo efectivos que la mayoría de las atenciones hospitalarias y que tienen demanda insatisfecha. En segundo lugar, hay prue- bas concretas de que los hospitales públicos en estos países operan a muy bajo nivel de efi- ciencia y que por lo tanto, gran parte de su gasto constituye un desperdicio de los escasos recursos públicos. Los argumentos de estos autores coinciden hasta cierto punto con los que presenta- ron Over y Watanabe (2003), quienes identifican el contexto político en el cual ocurre el debate sobre la reforma de los hospitales (primera columna del Cuadro 3.1) y recomien- dan áreas políticamente sensibles que deberían ser vigiladas para evaluar el rendimiento hospitalario (segunda columna). En una publicación del Banco Mundial, Preker y Harding (2003) analizan en detalle la situación de los hospitales públicos en los países en desarrollo, así como una posible solu- Cuadro 3.1 Reforma Hospitalaria en Países en Desarrollo: Contexto Político y Temas Políticamente Delicados para Hacerles Seguimiento por Medio del Monitoreo y la Evaluación Temas políticamente delicados que todo hospital debería Cuatro hechos fundamentales del contexto político vigilar por medio del en el debate sobre reforma hospitalaria monitoreo y la evaluación 1 Los hospitales públicos generan gran déficit presupuestario Rendimiento financiero de los que los gobiernos no pueden o ya no están dispuestos a hospitales cubrir. 2 La población, principalmente la más vulnerable, teme que Acceso a atención hospitalaria y la reforma hospitalaria limite el acceso a la atención de pagos mínimos por el servicio, salud, lo cual constituiría una desviación importante de las especialmente para la pobla- garantías constitucionales de atención de salud gratuita para ción más vulnerable. todos o de la tradicional prestación universal de servicios hospitalarios sin cargo directo a los pacientes. 3 Los detractores de la reforma temen que ésta impida que Cumplimiento de deberes los hospitales públicos continúen realizando actividades públicos (docencia, investiga- más allá de la atención directa de pacientes, como ción) investigación y docencia, que benefician a todo el sistema de atención de salud y no sólo a los pacientes del hospital. 4 Los gremios de profesionales de la salud son detractores Gestión del personal hospitala- influyentes de la reforma, debido a que suponen que la rio (tipo y cantidad de puestos, reforma resultará en la disminución de puestos de niveles salariales y otros benefi- trabajo en los hospitales públicos. cios del personal) Fuente: Adaptado de Over y Watanabe (2003) por los autores. Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central 107 ción a la que se refieren como corporatización de los hospitales. La corporatización com- prende una serie de opciones de reforma institucional de los hospitales públicos y consti- tuye una alternativa intermedia entre dos extremos: por un lado, el modelo tradicional de propiedad pública que opera en una situación de monopolio y por otro lado, la privatiza- ción de los hospitales públicos que opera bajo gestión privada en un entorno competitivo. Bajo el modelo de corporatización, la subcontratación de servicios de apoyo es una de varias estrategias que pueden adoptar los hospitales públicos. Los Estados Unidos y el Reino Unido son los gobiernos con más experiencia en subcontratación de servicios para hospitales públicos. La evaluación de estas iniciativas realizada por Mills y Bloomberg (1998) indica que se puede llegar a ahorrar entre 20% y 30% en servicios como la limpieza y alimentación. Sin embargo, pareciera que estos ahorros disminuyen con el paso del tiempo, cuando desaparece el entorno competitivo que imperaba durante la primera lici- tación pública. Con respecto de la subcontratación de servicios clínicos, es más difícil rea- lizar evaluaciones. La poca información existente sobre ese tipo de subcontrataciones en Estados Unidos apunta a la creación de relaciones a largo plazo basadas en la confianza, la consiguiente disminución de licitaciones competitivas y la cada vez menor importancia de los precios después de la primera ronda de contrataciones. La contratación inicial es com- petitiva, pero la renegociación suele no serla. Los datos provenientes del Reino Unido pare- cieran indicar la misma dirección. En su análisis de la literatura sobre casos de contratación, Mills y Bloomberg (1998) concluyen que la introducción de mecanismos de mercado como la subcontratación ganará mayor importancia en la esfera de los servicios de salud públicos. Señalan que hay falta de información sobre el impacto concreto de la subcontratación en los costos, efi- ciencia, calidad y otros aspectos del rendimiento y que los estudios se han concentrado más en promocionar las experiencias de subcontratación que en primero analizarlas en detalle. A pesar de que existen casos exitosos de subcontratación, Mills y Bloomberg observan que persisten críticas válidas al posible impacto de tales políticas, por ejemplo en términos de equidad del sistema de salud. Finalmente, también señalan que en la literatura existente se discute poco acerca de cómo evaluar estas iniciativas. Los autores consideran que la varia- ble clave al evaluar las experiencias de subcontratación en hospitales públicos es el costo marginal de los servicios contratados en comparación con el costo marginal de producir- los directamente. Sin embargo, reconocen que la medición de los costos marginales de un hospital representa un desafío metodológico. En los países en desarrollo, los datos aún son insuficientes y las evaluaciones, inci- pientes. Sin embargo, Govindaraj y Chawla (1996) concluyen que los resultados obtenidos a la fecha, si bien son escasos y preliminares, no son alentadores: Hay pocos casos de autonomía de los hospitales del sector público en países en desarrollo que haya dado buenos resultados y la ganancia en términos de eficiencia, calidad de la atención y rendición de cuentas pública es escasa. Tanto las ideas erróneas y confusas sobre la autono- mía, como la ejecución deficiente de la medición de tal autonomía han sido responsables de la relativa falta de éxito en las iniciativas de autonomía. (pág. 35) En años recientes, en los países en desarrollo se ha extendido la subcontratación de la aten- ción primaria de salud a proveedores privados. Loevinsohn (2001) documentó la experien- cia de Cambodia, país que desarrolló un plan experimental a gran escala para evaluar las ventajas de distintas modalidades de subcontratación de atención primaria. Las lecciones 108 World Bank Working Paper preliminares obtenidas de esta experiencia sugieren que una herramienta eficaz para mejo- rar la eficiencia, eficacia y calidad es la autonomía de gestión y la entrega de remuneracio- nes a los proveedores según los resultados y sobre la base de contratos claramente definidos con objetivos explícitos de prestación de servicios. Eichler, Auxila y Pollack (2001) publicaron los resultados de un estudio sobre sub- contratación de servicios de atención primaria a organizaciones no gubernamentales (ONG) en Haití. Su experiencia es muy importante, porque expone los problemas que sur- gen debido al diseño inadecuado de los contratos. Por ejemplo, si los proveedores obtie- nen fondos para pagar los costos operacionales, no tienen incentivos para mejorar la productividad, la gestión y las operaciones, o para aumentar la cobertura y la calidad de los servicios. Eichler y sus colegas demuestran que incentivos económicos modestos, equiva- lentes a aproximadamente el 5% de los contratos de las ONG, pueden tener impacto sig- nificativo y positivo en el comportamiento y rendimiento de estas entidades. Aun más, los autores advierten sobre los "errores de principiantes." Por ejemplo, éstos incluyen no espe- cificar en el contrato qué ocurrirá si no se cumplen los objetivos especificados, o permitir la creación de monopolios a través de contratos que entregan una zona geográfica a una sola ONG por varios años. Finalmente, indican los requerimientos mínimos para la sub- contratación, como conocer a la población beneficiaria y asegurarse de que los indicado- res que determinen el pago sean pertinentes, verificables y estén bajo el control de la ONG. Origen del HISMA y Descripción del Modelo En 1996, el Gobierno de Panamá inició el Proyecto de Reforma del Sector de Salud, cuyo pri- mer componente estableció un nuevo modelo orgánico, de gestión y prestación de servicios en la Región de Salud de San Miguel. Los objetivos del proyecto eran la modernización de la gestión hospitalaria, el mejoramiento e integración de la red pública de proveedores de aten- ción de salud de la región (el HISMA y los centros de atención de salud ambulatoria de su área de captación) y la superación de problemas de eficiencia y calidad de servicio. Se estableció una alianza estratégica entre la CSS y el MINSA como parte del modelo para financiar los servicios hospitalarios y se crearon las entidades legales necesarias para la adquisición (CONSALUD, una institución privada) y la prestación de servicios (el directorio del HISMA). Como ya se ha señalado, el elemento central del nuevo modelo de administración que adoptó el HISMA es la subcontratación o el uso de servicios externos intermediarios y fina- les (ver el Recuadro 3.1 y la Figura 3.1). Cada tres años, el hospital inicia un proceso de lici- tación pública para subcontratar servicios clínicos y auxiliares. En el HISMA, la entidad responsable de manejar los contratos externos es su directorio. El cuadro del Recuadro 3.1 describe los servicios que el directorio del HISMA ha subcontratado. Por medio de la con- tratación externa de los servicios, el HISMA emprendió un régimen operacional en el cual los proveedores de servicios reciben financiamiento según su producción real, al igual que el HISMA cuando recibe financiamiento de CONSALUD según su producción. El HISMA comenzó a operar en diciembre de 1998. Por primera vez en Panamá, los servicios de salud proporcionados por el MINSA estaban integrados con los de la Caja de Seguro Social. También era la primera vez que un hospital público de Panamá establecía sistemas de derivación y contraderivación de pacientes en coordinación con los centros de salud ambulatoria de su jurisdicción. Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central 109 Recuadro 3.1 Subcontratación de Servicios por el HISMA El HISMA no produce ningún tipo de servicios, sean administrativos, médicos o de apoyo. El direc- torio del HISMA adquiere todos estos servicios de terceros. Con ese fin, ha establecido contratos controlados de compra con pago condicionado a los resultados de evaluaciones de desempeño periódicas de cada uno de los prestadores. Los servicios que el HISMA ha subcontratado se enu- meran en la tabla del Cuadro 3.1. Cuadro del Recuadro 3.1--Servicios que el HISMA ha Subcontratado Servicios Médicos Finales Servicios Médicos Servicios Generales (adquiridos de 6 empresas Intermedios (adquiridos (adquiridos de de médicos o enfermeras) de 6 empresas) 3 empresas) Consultas ambulatorias Laboratorio Nutrición Pacientes hospitalizados Imágenes radiológicas y Dietista ecográficas para diagnóstico Parto normal y por cesárea Procedimientos especiales Contabilidad Intervenciones quirúrgicas Farmaciaa Limpieza Servicios de emergenciab Seguridad a. El directorio del HISMA se hizo cargo del servicio de farmacia en abril de 2000. b. El directorio del HISMA se hizo cargo del servicio de emergencias generales en enero de 2001. En 1999, el MINSA y la CSS entregaron a CONSALUD US$13,5 millones en recursos.87 CONSALUD financia el HISMA por medio de un contrato regulador que controla la can- tidad, costo y calidad de los servicios realizados por el hospital para CONSALUD. Esta última entidad cubre sus propios gastos con los intereses de los recursos del MINSA y la CSS, que ascendieron a casi US$100.000 en 1999. CONSALUD ha realizado pagos prospectivos al HISMA en base a tres categorías de servicios: hospitalizaciones o altas hospitalarias, cirugías ambulatorias y consultas de emer- gencia. Pago prospectivo significa que el precio que CONSALUD paga al HISMA se esta- bleció con antelación a la prestación del servicio, según estudios de costos que produjeron los siguientes precios: US$319 por alta hospitalaria, US$199 por cirugía ambulatoria y US$40 por consulta de emergencia. Para limitar el gasto, CONSALUD estableció máximos de producción anual para cada categoría de servicio: 21.630 hospitalizaciones, 3.996 cirugías hospitalarias y 85.512 con- sultas de emergencia. Además de financiar los costos fijos, CONSALUD pagó US$700.000 al mes al directorio del HISMA. Si se superan los máximos de producción, CONSALUD de todos modos reembolsa al HISMA por esos servicios, pero a una unidad de costo menor para evitar que se estimule una demanda excesiva en el hospital. CONSALUD audita las cuentas enviadas por el HISMA antes de autorizar los pagos. Es más, las compras efectuadas por el directorio del HISMA requieren la autorización del Contralor de la República. 87. La moneda oficial de Panamá es el balboa (B). El tipo de cambio en Panamá durante el período de la evaluación (2000) era B 1 = US$1 (y se había mantenido inalterado hasta abril de 2005). Todas las cifras de este capítulo están expresadas en dólares de 2002. 110 World Bank Figura 3.1. El Modelo del HISMA Working Caja de Seguro Social Ministerio de Salud Paper Financiamiento de Financiamiento de CONSALUD a través CONSALUD a través de de transferencias transferencias presupuestarias presupuestarias regulares regulares CO NSALUD Financiamiento de Fundación HISMA a través de pagos basados en Unidades deservicios básicos, incl. (a) Honor.- porservicios (FFS) X altas hospitalarias, (b) Compra de servicios clínicos cirugías ambulatoria y (c) y de apoyo emergencias a proveedores de servicio externos Productores privados de servicios clínicos finales HISMA Directorio Prestación de servicios Productores privados de servicios clínicos intermedios Hospital San Miguel de Arcángel Productores privados de (HISMA) servicios generales Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central 111 Cuadro 3.2 Máximos de Producción del HISMA para 1999 (US$) Producto Gasto máximo Costo Presupuesto total Hospitalizaciones 21.630 319 6.899.970 Cirugías ambulatorias 3.996 199 795.204 Consultas de emergencia 85.512 40 3.420.480 Total ­ ­ 11.115.654 -- Los gastos máximos se definieron por separado para las tres categorías de productos, pero no para el total. Fuente: Contrato firmado entre CONSALUD y el HISMA (1999). Las empresas externas contratadas por el directorio del HISMA iniciaron sus contra- tos en octubre de 1998. Desde entonces, sólo han sido reemplazadas las empresas presta- doras de servicios de alimentación. El pago a las empresas está condicionado a una evaluación de calidad de los servicios entregados según dos criterios: calidad técnica y satis- facción del usuario. El HISMA contrató a especialistas para realizar auditorías a los servi- cios médicos y otros. Los auditores debían controlar periódicamente el cumplimiento--de parte de los proveedores externos--de las especificaciones de servicio previamente defini- das, incluyendo los protocolos de tratamiento médico. Se midió la satisfacción del usuario por medio de encuestas mensuales a los usuarios de los diversos servicios prestados por las empresas externas. Si las evaluaciones demostraban incumplimiento de las especificacio- nes de servicio o insatisfacción del usuario, se retenía o reducía el pago al contratista. Metodología Se seleccionó a dos hospitales similares al HISMA--Hospital Chepo, de propiedad de CSS, y el Hospital Nicolás Solano, de propiedad del MINSA--como base de comparación para analizar el rendimiento relativo del HISMA (ver el Cuadro 3.3 y la Figura 3.2). Ambos hos- pitales operan bajo el modelo tradicional de gestión que es habitual en todos los hospitales públicos de Panamá. Esto significa que están sujetos a presupuestos históricos (calculados según la oferta) que sólo varían marginalmente año tras año y no se ajustan para reflejar la producción; tienen empleados médicos y no médicos, quienes en la práctica no pueden ser despedidos ni recompensados financieramente para mejorar la calidad o productividad y que producen internamente todos los servicios médicos que entrega el hospital y también los servicios no médicos que el hospital consume (por ejemplo, contabilidad, lavandería y alimentación). Los tres hospitales entregan servicios de salud más o menos similares a poblaciones similares y también son comparables en términos de complejidad y combina- ción de servicios. Para el análisis comparativo de rendimiento no se tomaron en cuenta las pequeñas diferencias en especialidades médicas disponibles en los hospitales: la mayoría de las especialidades que varían de hospital en hospital son subespecialidades de medicina interna que no requieren cuidado de pacientes hospitalizados. La presencia de un oncó- logo en el Hospital Solano podría representar una diferencia mayor en la combinación de servicios, aunque los tumores no están entre las primeras 10 categorías de altas hospitalarias. 112 World Bank Working Paper Cuadro 3.3 Características Generales de los Hospitales HISMA, Chepo y Solano (1999) Característica HISMA Chepo Solano Población de la zona 497.000 91.786 252.465 de captación Camas 216 87 pacientes 172 pacientes hospitalizados hospitalizados (24 en observación) (26 en observación) Médicos 107 67 Enfermeras 98 55 Asistentes de enfermería 79 62 Hora médico 816 511 460 Hora enfermera 778 520 440 Altas hospitalarias 12,755 5,270 8,938 Indice de ocupación 48 72 68 de camas Estadía promedio 3.2 4.0 4.7 en días Servicios clínicos Medicina Medicina Medicina Cirugía Cirugía Cirugía OB/GIN OB/GIN OB/GIN Pediatría Pediatría Pediatría Odontología Odontología Especialidades médicas Cirugía general Medicina interna Medicina interna Cardiología Cardiología Trauma Trauma Ortopedia Ortopedia Ortopedia Oftalmología Oftalmología Oftalmología Otorrinolaringología Otorrinolaringología Ojo, oído y nariz Cirugía maxilofacial Cirugía maxilofacial Neumología Neumología Psiquiatría Psiquiatría Urología Cirugía plástica Hematología Hematología Oncología Dermatología Inmunología­ alergias Gastroenterología Fisiatría Salud ocupacional OB/GIN obstetricia y ginecología. Figure 3.2. Redes de Atención de Salud, HISMA y Hospitales de Control Tercer (hospitales Santo National ArnulfoArias Children's de Psychiatric Tomás Cancer nivel Hospital Complex Hospital Hospital remisión) Hospital Hospital (SSI) (MOH) (MOH) (MOH) (MOH) de nac. atención Referral and counter-referral system Innovaciones Región de salud San Región de salud Región de salud atención Segundo Miguel oriental de Panamá occidental de Pnamá regionales) HISMA (hospitales Hospital en Hospital San HospitalNicolás nivel Regional el Miguel Arcángel Solano (MINSA) Chepo (CSS) (MINSA y CSS)) Sistema de Primer de (centros Salud 5 centros 2 policlínicos 3 policlínicos de salud ambulat.) nivel 2 unid. 9 centros 2 unid. de 8 centros 11 sub-centros atención prim. de salud 1 policlínico at. primaria de salud América de salud locale 1 policlínico (CSS) locale de de (MINSA) 33 postas ("ULsAPS") (MINSA) ("ULsAPS") de salud salud atención (MINSA) (CSS) (MINSA) Central 113 114 World Bank Working Paper Los tres hospitales difieren en tamaño, lo que se tomó en cuenta para el análisis. El HISMA es el más grande de los tres hospitales, con 216 camas y seis salas de operación; el Hospital Solano es el segundo en tamaño, con 172 camas y cinco salas de operación, y el Hospital Chepo es el más pequeño, con sólo 87 camas y 2 salas de operaciones. Siendo similares en los demás aspectos, el mayor tamaño del HISMA podría resultar en costos promedio rela- tivamente menores, debido a que podría distribuir los costos fijos en un volumen mayor de gastos que el Chepo o el Solano. La metodología utilizada en el estudio es un análisis comparativo entre el desempeño del HISMA y el de los dos hospitales de control. La información primaria se recopiló por medio de encuestas, entrevistas y datos recogidos en los tres hospitales y en los centros de atención ambulatoria del área de captación. También se recurrió a numerosas fuentes secundarias de información. Esta investigación trató dos preguntas principales: 1) ¿Tiene el HISMA mejor rendimiento que los otros hospitales? 2) Si así es, ¿por qué? Para contestar la primera pregunta, los investigadores diseñaron los indicadores de desempeño que se indican en el Cuadro 3.4 y los compararon entre los de los tres hos- pitales. Estos indicadores se agruparon en tres categorías principales: producción, efi- ciencia y calidad de la atención. Los indicadores de producción consisten en medidas del volumen de producción de servicios prestados a pacientes hospitalizados y ambulatorios Cuadro 3.4 Indicadores de Desempeño Producción Eficiencia Calidad Altas Alta hospitalaria por cama Estadía promedio en días hospitalarias Índice de ocupación de camas Porcentaje de cesáreas del Consultas de Rapidez de rotación de camas total de partos emergencia Porcentaje de niños nacidos Consultas Intervenciones quirúrgicas mayores por sala de operaciones vivos del total de nacimientos ambulatorias Índice de cirugías de Intervenciones Estadía promedio en días emergencia / planificadas quirúrgicas Exámenes secundarios por alta hospitalaria Tasa de mortalidad Consultas de emer- Cumplimiento de las normas gencia por alta Exámenes de imágenes radio- de acreditación para la hospitalaria lógicas y ecográficas por alta hospitalaria administración Consultas ambula- Cumplimiento de las normas torias por alta Prescripción de medicamentos de acreditación para servi- hospitalaria por alta hospitalaria cios de apoyo Intervenciones qui- Costo por consulta ambulatoria Cumplimiento de las normas rúrgicas por alta Costo por consulta OB/GIN de acreditación para servi- hospitalaria Costo por consulta pediátrica cios clínicos Costo por consulta quirúrgica Costo por alta quirúrgica Costo por alta de medicina interna Costo por alta OB/GIN Costo por alta pediátrica Costo por parto normal (vaginal) Costo por parto por cesárea Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central 115 de los hospitales (por ejemplo, número anual de intervenciones quirúrgicas). Los indi- cadores de eficiencia relacionan los datos de producción con la información sobre los recursos ocupados para producirlos (por ejemplo, número anual de altas hospitalarias por cama). Esta investigación evaluó tres aspectos de la calidad. Se evaluó la calidad de los servi- cios clínicos relacionada con la gestión por medio de varios indicadores: la aplicación de las directrices de acreditación y de encuestas de satisfacción de usuarios y la medición de los tiempos de espera e índices de rechazo. La calidad técnica se mide generalmente mediante dos indicadores: tasa de infección nosocomial (TIN) y porcentaje de complica- ciones; sin embargo, no fue posible realizar mediciones de la calidad técnica debido a que sólo el HISMA tenía registros de TIN para 1999 y ninguno de los tres hospitales tenía regis- tros de las readmisiones o reintervenciones ese año. La calidad en términos de satisfacción del usuario fue evaluada a través de encuestas para investigar los estándares generales de atención, acceso y oportunidad; disponibilidad de medicamentos; trato del personal hacia los pacientes; comodidades y servicios; seguimiento de la calidad clínica, y percepción general de la atención según el paciente. Resultados Los resultados del estudio se presentan por separado según las tres categorías de indicado- res de desempeño: producción, eficiencia y calidad. Producción La tasa de hospitalización per cápita del HISMA de 2,6% fue la menor de los tres hospita- les, resultado que se puede explicar por la relativamente corta vida del HISMA (ver los indi- cadores de desempeño de la producción en el Cuadro 3.5). La comparación de la tasa de consultas ambulatorias per cápita entre los tres hospitales no es conveniente, debido a las diferencias en su estructura de producción de atenciones ambulatorias. En particular, el Hospital Chepo mantiene una clínica ambulatoria de primer nivel. Cuadro 3.5 Resumen de Indicadores de Desempeño en los Resultados Indicadores de Resultados HISMA Hospital Chepo Hospital Solano Altas hospitalarias 12.755 5.270 8.938 Altas hospitalarias por cada 100 habitantes 2,6 5,7 3,5 Consultas de emergencia 112.539 16.805 64.352 Consultas de emergencia por persona al año 0,22 0,18 0,25 Consultas ambulatorias 20.652 26.209 17.090 Intervenciones quirúrgicas 6.927 2.256 3.506 Consultas de emergencia por alta hospitalaria 8,8 3,2 7,2 Consultas ambulatorias por alta hospitalaria 1,6 5,0 1,9 Intervenciones quirúrgicas por alta hospitalaria 0,5 0,4 0,4 116 World Bank Working Paper La tasa de consultas de emergencia del HISMA fue 9% más alta que la del Hospital Solano y 30% más alta que la del Hospital Chepo. La meta de consultas de emergencia fijada para el primer año de funcionamiento del HISMA fue de 85.521, pero el número real de consultas de emergencia fue de 112.539, es decir, casi un tercio más. Aunque no dista dema- siado de los índices observados en los otros dos hospitales, los investigadores no tienen claro por qué se dio un índice tan alto. La estructura de producción del HISMA estaba más orien- tada hacia la cirugía que los hospitales de referencia, probablemente debido a la mayor capa- cidad del HISMA de realizar determinados procedimientos quirúrgicos ambulatorios. Eficiencia Eficiencia técnica. La productividad de los médicos y enfermeras del HISMA fue la mayor entre los tres hospitales en consultas de emergencia y la segunda mayor en altas hos- pitalarias (ver el Cuadro 3.6). Por el contrario, la productividad total de los médicos en Cuadro 3.6 Productividad de Médicos y Enfermeras Coeficiente insumo-producto HISMA Hospital Chepo Hospital Solano Altas hospitalarias por hora médico 15,6 11,5 17,5 Altas hospitalarias por hora enfermera 16,4 12,0 17,2 Consultas de emergencia por hora médico 138,0 37,0 126,0 Consultas ambulatorias por hora médico 25,0 57,0 33,0 Total de consultas por hora médico 163,0 94,0 159,0 consultas ambulatorias en el HISMA fue la más baja, posiblemente como resultado de su orientación hacia la atención de pacientes hospitalizados. De hecho, el HISMA no pro- porciona atención libre a pacientes ambulatorios, sino sólo a pacientes antes o después de la hospitalización. Generalmente el HISMA mostró la mayor eficiencia técnica medida por los coeficien- tes de insumo-producto (Cuadro 3.7). Sin embargo, al mismo tiempo, el índice de ocupa- ción de camas fue mucho menor que el de los hospitales de referencia, en parte debido a la corta existencia del HISMA (ver cuadro anterior) y en parte debido a que muestra estadías hospitalarias relativamente cortas, de 3.2 días (contra 4,0 días en Chepo y 4,7 días en Solano). Eficiencia económica. La eficiencia económica de los tres hospitales se midió sobre la base de sus costos unitarios (ver el Cuadro 3.8)88 que se calcularon como la suma de los cos- tos directos e indirectos con la ayuda de un método descendente para asignar esos costos a las diversas categorías de producción. Los costos directos incluyen mano de obra, medica- 88. Como se desprende del Cuadro 3.8, las categorías de producción están definidas sólo en líneas generales, lo que podría causar ambigüedad en la interpretación de los resultados al comparar la eficien- cia. En comparaciones futuras de los costos unitarios del HISMA y de los hospitales de control, se debe- ría intentar realizar ajustes por la combinación de casos. Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central 117 Cuadro 3.7 Indicadores de Desempeño en Eficiencia Técnica (número de unidades) Indicadores de desempeño HISMA Hospital Chepo Hospital Solano Altas hospitalarias por cama 59 56 52 Índice de ocupación de camas 48 72 65 Rapidez de rotación de camas 68 56 52 Intervención quirúrgica mayor por sala 1.154 1.110 560 de operaciones Estadía promedio en días 3,2 4,0 4,7 Exámenes secundarios por alta hospitalaria 14,9 143,6 51,0 Exámenes secundarios a pacientes hospitalizados 4,7 38,5 21,0 por alta hospitalaria Exámenes de imágenes radiológicas y ecográficas 2,4 11,9 1,6 por alta hospitalaria Prescripción de medicamentos por alta hospitalaria 26,0 2,2 25,2 mentos, materiales quirúrgicos y otros insumos. Los costos indirectos cubren gastos de administración, servicios públicos y otros servicios generales. No se incluyó la depreciación de los activos fijos en el cálculo de los costos unitarios debido a que no había información precisa sobre el valor de mercado de los activos fijos de los hospitales Chepo y Solano. El costo unitario de la consulta ambulatoria general del HISMA fue por lejos el más alto de los tres hospitales, debido a la relativamente baja productividad del hospital y a la falta de orientación hacia la atención ambulatoria en general (ver lo citado anteriormente). Gran parte de la diferencia de costos se puede atribuir al mayor gasto que tiene el hospital en medicamentos. Por el contrario, el costo unitario de consultas obstétricas y ginecológi- cas (OB/GIN) fue menor en el HISMA que en el Hospital Chepo, mientras que el costo unitario de las consultas pediátricas en el HISMA fue de US$30, similar al costo del Hos- pital Chepo. Cuadro 3.8 Indicadores de Desempeño en Eficiencia Económica (US$) Indicadores de desempeño HISMA Hospital Chepo Hospital Solano Costo por consulta ambulatoria de médico general 56 27 38 Costo por consulta de OB/GIN 21 32 ND Costo por consulta pediátrica 30 29 ND Costo por consulta de otra especialidad 30 17 37 Costo por alta quirúrgica 516 900 809 Costo por alta médica 550 545 778 Costo por alta de OB/GIN 369 211 244 Costo por alta pediátrica 474 495 510 Costo por parto normal 152 265 237 Costo por cesárea 156 439 291 ND no disponible 118 World Bank Working Paper El costo unitario de atención de pacientes hospitalizados fue menor en el HISMA que en los otros dos hospitales para todos los servicios (excepto para altas obstétricas distintas a partos) y en algunos servicios hubo diferencias considerables. Por ejemplo, con US$516, el costo promedio de un alta quirúrgica en el HISMA fue 60% menor que su equivalente en el Hospital Chepo (US$900) y 36% menor que el costo unitario de US$809 en el Hospital Solano. El costo unitario de un parto normal fue de sólo US$152 en el HISMA, cifra que es entre 40% y 50% menor que la de los hospitales Chepo y Solano. Las diferencias fueron aun más grandes en el costo unitario de partos por cesárea, donde el costo unitario del HISMA de US$156 es casi un tercio del costo unitario en el Hospital Chepo y la mitad del costo en el Hospital Solano. La mayor eficiencia económica del HISMA en la producción de cirugías, así como en partos normales y por cesárea, se debe en gran parte a la mayor utilización de las salas de operaciones en esta institución. En el caso del Hospital Chepo, los frecuentes cor- tes del suministro eléctrico interfirieron con el buen uso de los recursos, mientras que en el Hospital Solano, las salas de operaciones no eran apropiadas para partos. Además de analizar los costos unitarios, los investigadores compararon la estructura presupuestaria de los tres hospitales.89 El desglose del presupuesto para 1999 se muestra en la Figura 3.3. El HISMA dedicó el 51% de su presupuesto a personal médico, proporción mucho mayor que la del Hospital Chepo (41%) y mucho menor que la del Hospital Solano (58%). En total, la porción presupuestaria que el HISMA asignó a insumos médicos dis- tintos a medicamentos fue mucho menor que la de los hospitales Chepo y Solano. Al mismo tiempo, tanto el HISMA como el Hospital Chepo dedicaron porciones similares de sus presupuestos a medicamentos y ambos gastaron mucho más en medicamentos que el Hospital Solano. Si se suman las porciones presupuestarias de medicamentos e insumos médicos, entonces el HISMA asignó a estas dos partidas la misma porción que el Hospital Solano (17%). Por el contrario, el Hospital Chepo tuvo diferencias importantes con los anteriores al asignar a esas dos partidas el 33% del presupuesto, diferencia que se puede atribuir en gran medida a la suma de pequeñas diferencias en la combinación de pacien- tes, prácticas clínicas y eficiencia en el uso de esos insumos. Finalmente, cabe mencionar que el HISMA asignó una mayor proporción de sus gastos a administración (15% del total, en comparación con 11% en el Hospital Chepo y 10% en el Hospital Solano). La impor- tancia que el HISMA le atribuye a la administración puede reflejar su gran preocupación por la garantía de calidad. Este asunto se analizará en la siguiente sección. Calidad Esta sección presenta los resultados del estudio de calidad de la atención de salud. En condi- ciones ideales, la evaluación de calidad debería analizar tres aspectos: calidad de los insumos, calidad de los procesos y calidad de los resultados. Para evaluar la calidad de los insumos, se comparan los insumos que efectivamente están disponibles en el hospital para producir los servicios que ofrece con los insumos que deberían estar disponibles según estándares nacio- nales e internacionales para prestar los servicios ofrecidos. La diferencia entre la disponibili- dadrealyloquedictanlosestándaresimplicadeficienciaenlacalidad.Laevaluacióndecalidad de los procesos implica contrastar las acciones llevadas a cabo por el personal médico con las 89. Estas cifras se basan en el gasto real, también conocido como presupuesto ejecutado. Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central 119 Figura 3.3. Estructura de Costos HISMA Fármacos Personal administrativo 12% 14% Gastos administrativos Otros suministros clínicos 1% 5% Servicios generales de apoyo 5% Otros gastos 12% Personal médico 51% Hospital Chepo Hospital Solano Personal administrativo Personal administrativo 10% Fármacos 9% Fármacos Gastos administrativos 3% Gastos administrativos 14% 1% Otros suministros 1% Servicios generales de apoyo clínicos Servicios generales de apoyo 5% 14% 6% Otros gastos Otros suministros 10% Otros gastos clínicos 9% 19% Personal médico 41% Personal médico 58% acciones que dictan los estándares de entrega de atención. Un requisito básico para cualquier proceso médico apropiado es la existencia, idoneidad y uso de protocolos de tratamiento y otros mecanismos, como comisiones médicas y evaluaciones por funcionarios de igual nivel. Si tales estándares y mecanismos aceptados están disponibles en un hospital, la evaluación de calidad técnica consiste en analizar el grado de cumplimiento del personal médico de tales mecanismos y estándares. La carencia de estándares y mecanismos dan prueba de una falla ele- mental que probablemente impide la prestación apropiada de atención médica. Para conocer la calidad de los resultados, es necesario analizar tanto la satisfacción de los pacientes como los resultados en materia de salud. Este último aspecto se obtiene tras medir el nivel de cambio en el estado de salud del paciente después de haber estado en el centro de salud. El tiempo, los recursos y los datos disponibles impidieron llevar a cabo un análisis completo de la calidad en sus tres aspectos. En lugar de eso, los investigadores examinaron la existencia y el uso de mecanismos de garantía de calidad en los tres hospitales. Con este fin realizaron una minuciosa encuesta de acreditación en cada uno de los centros, además de una encuesta a pacientes seleccionados en forma aleatoria para evaluar su percepción de la calidad de atención. Control de calidad. Si bien la existencia de procesos de control de calidad no asegura que la calidad sea buena, su ausencia es motivo de preocupación y, según estudios especializados, apunta a un síntoma de fallas en la calidad. Los resultados de la encuesta de acreditación se muestran en el Cuadro 3.9 por área: gestión, servicios de apoyo y servicios clínicos. Tal como 120 World Bank Working Paper Cuadro 3.9 Resumen de Indicadores de Desempeño en la Acreditación de Calidad Hospital Hospital Área de acreditación Indicadores HISMA Chepo Solano Acreditación de calidad Gestión del hospital 4,2 2,2 2,8 de la gestión Planificación y control de calidad 3,6 1,6 1,5 centralizados Gestión de recursos humanos 4,3 2,2 1,5 Capacitación de recursos humanos 3,5 1,5 1,0 Salud y seguridad del personal 2,0 2,3 2,0 Planta física y saneamiento 5,0 2,4 2,1 Instalaciones y equipos 4,3 2,0 1,8 Promedio 3,8 2,0 1,8 Acreditación de calidad de los Anatomía patológica 4,3 1,0 2,3 servicios de apoyo Banco de sangre 5,0 1,7 4,3 Radiología 5,0 4,5 3,5 Laboratorio clínico 4,8 2,8 3,3 Sala de urgencia 4,3 2,3 3,0 Sala de operaciones 5,0 2,0 3,8 Farmacia 4,3 2,8 2,5 Esterilización 5,0 2,8 2,8 Servicios de cafetería y alimentación 5,0 3,8 3,3 Servicios dietéticos lácteosa 3,3 2,5 2,3 Promedio 4,6 2,6 3,1 Acreditación de calidad de los OB/GIN, perinatal y postnatal 4,5 3,0 2,8 servicios clínicos Pediatría 3,8 3,3 3,3 Medicina 4,5 2,8 3,8 Cirugía 4,0 2,8 3,0 Promedio 4,2 3,0 3,2 Total de acreditación de calidad Promedio 4,2 2,5 2,7 a. Alimentación con biberón para recién nacidos. se muestra en la Figura 3.4, los dos hospitales de control apenas alcanzaron el 50% del están- dar mínimo requerido para lograr un 70% de acreditación (equivalente a 3,5 puntos en la escala de 0 a 5 puntos utilizada aquí). Sólo el HISMA superó el mínimo, si bien los tres hos- pitales presentaron por igual problemas de acreditación de calidad. En los dos hospitales de referencia, los mecanismos orientados a definir, evaluar y gestionar los resultados hospitala- rios (clínicos, financieros y de producción) esperados en general no existían o no eran utili- zados. Este hecho explica en parte las diferencias que muestran los indicadores de desempeño. Satisfacción del consumidor. Los investigadores entrevistaron a una muestra aleatoria de pacientes de diversos servicios clínicos de cada hospital para evaluar su satisfacción con los ser- vicios recibidos. Las variables evaluadas de satisfacción de los pacientes fueron: a) estándares generales de atención, b) acceso y oportunidad de la atención, c) disponibilidad de medica- Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central 121 Figura 3.4. Puntaje Total de Acreditación 100 HISMA 90 Chepo Solano 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Servicios de Servicios de Servicios clínicos Total gestion apoyo Nota: Expresado como porcentaje del estándar minimo necesario de 70% (equivalente a 3,5 puntos en una escala de 1 a 5 puntos). mentos, d) trato del personal profesional o no profesional, e) comodidad física y cordialidad, f) indicadores de calidad médica y g) percepción total de calidad. El análisis produjo diferen- cias estadísticas significativas al nivel del 5% en la satisfacción de los pacientes entre los tres hospitales. Es más, el HISMA recibió el puntaje más alto de satisfacción de los tres hospitales en todas las dimensiones de percepción de calidad. Tal como lo muestra el Cuadro 3.10, más del 50% de los pacientes del HISMA que tenía seguro médico informó que su nivel general de satisfacción era "muy bueno" y casi el 50% de los que no disponían de seguro respondió de manera similar. Casi ningún paciente del Hospital Chepo respondió estar muy satisfecho y sólo entre el 11% y el 14% de los pacientes del Hospital Solano lo estaban. Es más, casi todos Cuadro 3.10 Satisfacción General de los Pacientes (%) HISMA Hospital Chepo Hospital Solano No No No Calificación Asegurado asegurado Asegurado asegurado Asegurado asegurado Muy buena 58 47 2 0 11 14 Buena 42 51 48 62 64 57 Mediocre 0 2 46 33 25 27 Deficiente 0 0 3 2 0 0 Muy deficiente 0 0 0 0 0 0 No responde 0 0 2 2 0 2 Total 100 100 100 100 100 100 122 World Bank Working Paper los pacientes del HISMA consideraron que la calidad del servicio era "buena" o "muy buena," mientras que los puntajes correspondientes eran significativamente más bajos en los hospita- les Solano y Chepo, éste último recibiendo el grado más bajo de satisfacción. Resultados en materia de salud. En condiciones ideales, la existencia de indicadores de resultados en los tres hospitales habría hecho posible realizar un análisis comparativo de uno de los componentes clave de la calidad entre las tres instituciones. Desgraciadamente, tal información no estaba disponible en todos los casos y por lo tanto no fue posible eva- luar los indicadores de resultados que comúnmente se utilizan en otros lugares, tales como la tasa de infección nosocomial (TIN) y la frecuencia de complicaciones médicas como resultado de la hospitalización. De hecho, sólo el HISMA mantenía registros del TIN para 1999 y ninguno de los tres hospitales tenía registros de readmisiones y reintervenciones para ese año. Esta omisión de información habla muy mal de la garantía de calidad de los tres hospitales, aunque el solo hecho de que el HISMA tenga una comisión de TIN activa y mantenga los registros correspondientes es un indicio de que esta institución tiene espe- cial interés en supervisar y mejorar la calidad de su servicio. La tasa de mortalidad o el índice de readmisión no estaban disponibles en los tres hospitales, de modo que no fue posible realizar un estudio comparado desde este punto de vista. Conclusiones Desde varias perspectivas, el rendimiento del HISMA fue sistemáticamente superior al de los dos hospitales de control, excepto en la cobertura de población y en la utilización de camas. De hecho, el número relativamente pequeño de admisiones del HISMA, combi- nado con estadías promedio más breves, lo deja con 50% de capacidad de camas desocu- padas. Sin embargo, este superávit de capacidad no debe causar mayor preocupación, debido a que el HISMA es una institución bastante nueva. Por el contrario, el HISMA debe- ría preguntarse si con el paso del tiempo su capacidad de camas será la más apropiada para la población asignada. Si no es así, debería considerar la conveniencia de reducir su capa- cidad de camas y de ampliar su cobertura a otras poblaciones del MINSA o la CSS. Con respecto de la eficiencia, el rendimiento del HISMA superó el de los hospitales de referencia en casi todos los aspectos de eficiencia técnica y económica. En el área de cali- dad, el HISMA también estuvo mejor que los hospitales Chepo y Solano. En este aspecto, cabe destacar las grandes diferencias que hay entre los tres hospitales en cuanto a la exis- tencia de una misión institucional, procedimientos y normas administrativas y clínicas, sistemas de acreditación y garantía de calidad y orientación del cliente. A pesar de que el proyecto de reforma del HISMA todavía no está implementado a cabalidad y el hospital no ha recibido todas las herramientas de administración requeridas para su plena autonomía, el directorio del HISMA ha cumplido casi todos sus compromi- sos sin dejar de prestar atención de la salud de buena calidad y de manera eficiente. Los resultados del estudio presentan argumentos contundentes a favor del fortalecimiento del modelo del HISMA y su extensión a otros hospitales públicos de administración tradicio- nal, como los hospitales Chepo y Solano. La fuerte resistencia al cambio del status quo y la expansión del modelo del HISMA generada en Panamá es prueba de las dificultades, tanto en este país como en otros lugares de América Latina, que se deben enfrentar para pro- Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central 123 mover políticas que beneficien a la población en un entorno dominado por grupos de inte- rés. Además, algunos aspectos del diseño del modelo del HISMA pueden necesitar un aná- lisis más profundo. En primer lugar, CONSALUD es el único comprador de los servicios prestados por el HISMA y este hospital, a su vez, es el único prestador de servicios de salud para la población beneficiaria. Esta situación de monopsonio combinado (un mercado donde hay sólo un comprador) y del poder de monopolio puede estar afectando negativa- mente la potencial ganancia en eficiencia de este modelo. En segundo lugar, el actual sis- tema de pago prospectivo podría requerir ajustes adicionales en el futuro debido a que el HISMA recibe una tarifa uniforme por cada alta hospitalaria, cirugía ambulatoria y con- sulta de urgencia. Esto podría incentivar al hospital a seleccionar a los pacientes más sanos de cada categoría en desmedro de los demás. Bibliografía Bitrán, R., C. Má, P. Gómez, L. de Thomas y G. de Rojas. 2001. "Evaluación del modelo HISMA y comparación con un modelo tradicional de funcionamiento." Bitrán y Aso- ciados para el Ministerio de Salud de Panamá y el Banco Mundial, Santiago de Chile. Eichler, R., P. Auxila, J. Pollack. 2001. "Output-Based Health Care. Paying for Performance in Haiti." Nota N.° 236, Políticas Públicas para el Sector Privado. Banco Mundial, Washington, D.C. Govindaraj, R., y M. Chawla. 1996. "Recent Experiences with Hospital Autonomy in Deve- loping Countries--What Can We Learn?" Datos para el proyecto Decision Making, Departmento de Población y Salud Internacional, Harvard School of Public Health, Cambridge, Mass. Harding, A., y A. Preker. 2003. "Private Participation in Health Services." Red de Desarro- llo Humano; Serie de Salud, Nutrición y Población; Banco Mundial, Washington, D.C. Loevinsohn, B. 2001. "Contracting for the Delivery of Primary Health Care in Cambodia: Design and Initial Experience of a Large Pilot Test." Banco Mundial, Washington, D.C. Mills, A., y J. Bloomberg. 1998. "Experiences of Contracting: An Overview of the Litera- ture." Documento técnico 33, Macroeconomía, Salud y Desarrollo. Organización Mundial de la Salud, Ginebra. Mills, A., C. Hongoro y J. Bloomberg. 1997. "Improving the Efficiency of District Hospitals: Is Contracting an Option?." Tropical Medicine and International Health 2(2):116­26. Over, M., y N. Watanabe. 2003. "Evaluating the Impact of Organizational Reforms in Hos- pitals." En A. Preker y A. Harding, eds., Innovations in Health Service Delivery: The Cor- poratization of Public Hospitals. Red de Desarrollo Humano; Serie de Salud, Nutrición y Población; Washington, D.C.: Banco Mundial. Preker, A., y A. Harding. 2003. Innovations in Health Service Delivery: The Corporatization of Public Hospitals. Red de Desarrollo Humano; Serie de Salud, Nutrición y Población; Washington, D.C.: Banco Mundial. CAPÍTULO 4 Contratación de servicios de atención primaria de salud-- el caso de Costa Rica James Cercone, Rodrigo Briceño, y Varun Gauri Resumen Este capítulo analiza la introducción de un modelo de contratación en Costa Rica y señala algunos de los resultados más importantes de su evaluación con respecto al modelo público tradicional. Usando los datos de evaluación del desempeño de los contratos de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) y un panel de datos con los resultados a nivel clínico, el capítulo analiza el desarrollo del modelo de contratación del servicio de atención primaria de salud en Costa Rica y compara el desempeño de las cooperativas de salud con las clínicas públicas tradicionales en el sistema de seguridad social. Los resulta- dos, a la luz de estos dos métodos, muestran que los proveedores contratados siempre se desempeñan mejor que las clínicas públicas tradicionales de la CCSS. Incluso, aún controlando las características de las áreas de captación, las tendencias temporales, la complejidad de la clínica y la presencia de con- tratos por resultados, los proveedores contratados realizaron muchas más visi- tas de medicina general per cápita y menos visitas de especialistas per cápita que las clínicas tradicionales. Al mismo tiempo, la tasa per cápita de visitas de emergencia y de pacientes atendidos por primera vez no fue distinta a la de las clínicas tradicionales. En conjunto, estas medidas dieron como resultado una disminución del 30% en el gasto per cápita en los proveedores contratados con respecto a las clínicas tradicionales. Los resultados presentados sugieren que el modelo de contratación en Costa Rica es prometedor. Como este capítulo lo demuestra, la cooperación entre los sectores ha funcionado muy bien en este país, donde los proveedores contrata- dos han estado funcionando el tiempo suficiente como para producir resulta- dos confiables. El artículo proporciona pruebas claras de que el modelo de asociación público-privado ofrece importantes oportunidades para aumentar el desempeño del proveedor dentro de un marco sostenible. 125 126 Documento de Trabajo del Banco Mundial Introducción Durante los últimos 20 años, Costa Rica ha logrado avances notables en cuanto a la salud de la población gracias a un sistema de seguridad social universal y a más del 6% del gasto anual público en el sector. A pesar de estos logros, Costa Rica enfrenta una considerable presión para introducir cambios estructurales en el sistema de salud que le permitan con- trolar el incremento de los costos (la inversión total en salud alcanzó cerca del 10% del pro- ducto interno bruto (PIB) en 1996), el descenso en la calidad de los servicios públicos y la creciente demanda por parte de los usuarios del sistema de mejoras en calidad y atención. Para responder a estos retos, al final de la década del ochenta, el Gobierno de Costa Rica empezó a formular estrategias de largo plazo para reformar el sistema de atención de salud. Estas reformas se fundaron en decisiones previas en materia de políticas públicas que pasaron toda la responsabilidad de la prestación de la atención de salud a la Caja Cos- tarricense de Seguro Social (CCSS) y fortalecieron el papel fiscalizador del Ministerio de Salud. En 1994, había un diagnóstico general claro respecto de los problemas que enfren- taba el sector y de las orientaciones sobre los cambios necesarios; sin embargo, se había progresado muy poco en términos de la introducción de modificaciones reales (Miranda 1995; CCSS 1997). Entre los principales aspectos que motivaron el cambio estuvieron: I Un modelo de atención de salud basado casi exclusivamente en la atención cura- tiva a nivel hospitalario, con limitado énfasis en un modelo integrado de atención y con brechas en la cobertura; I Gastos en atención de salud que alcanzaban cerca del 10% del PIB y cada vez más pruebas del bajo desempeño en términos de producción, calidad y satisfacción; I Aumentoenlosnivelesdedescontentodelusuario,debidoprincipalmentealaslis- tas de espera y a la mala calidad de la atención; I Altoniveldecentralizaciónquecondujoalaineficienciaenlaofertadeserviciosy falta de autoría y responsabilidad a nivel local; I Rígido marco normativo que daba prioridad a los controles ex ante en lugar de dársela a las evaluaciones basadas en el desempeño de acuerdo con objetivos pre- establecidos de producción, calidad y satisfacción del usuario. Como respuesta a estos problemas, el Gobierno de Costa Rica lanzó un ambicioso programa de reformas que intentaba mejorar el acceso, la eficiencia y la calidad además de garantizar la sostenibilidad del instituto de seguridad social a largo plazo. Uno de los elementos clave en la estrategia de reforma fue el incremento de la participación del sector privado como proveedor de servicios para el instituto de seguridad social dentro de un marco reglamen- tado. Esto permitió a la CCSS aprovechar la capacidad de inversión del sector privado, su experiencia y flexibilidad en términos de gestión y prestar más atención a las necesidades del cliente. La cooperación entre los sectores público y privado fue establecida en el contexto de la subcontratación de servicios con proveedores no públicos, sistema en el cual la CCSS mantuvo su papel como pagador contratante exclusivo y contrató proveedores privados para ofrecer servicios básicos. Esta asociación estratégica entre el sector público y privado produjo mejoras significativas en la cobertura, la eficiencia y la calidad de los servicios. Este capítulo, dividido en cinco secciones, analiza la introducción de un modelo de contratación en Costa Rica y señala algunos de los resultados más importantes de su eva- Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central 127 luación con respecto al modelo público tradicional. La segunda sección ofrece un pano- rama de las reformas en el sector salud en Costa Rica. La tercera sección introduce las prin- cipales características del modelo de contratación en Costa Rica. La cuarta sección analiza comparativamente el desempeño del modelo de contratación con respecto al modelo tra- dicional. La sección final ofrece algunas conclusiones y lecciones aprendidas que podrían ser útiles a otros países interesados en implementar modelos de contratación. Las Reformas del Sector Salud en Costa Rica A comienzos de 1994, el gobierno inicio una propuesta tripartita para la reforma del sis- tema de salud. El principal objetivo del proceso de reforma era controlar las debilidades del sistema a través de la puesta en marcha de cambios estructurales en la organización, el financiamiento y la oferta de servicios y poner énfasis en el mejoramiento de la relación calidad-precio en el sistema de seguridad social. Se decidió mantener la cobertura univer- sal y el papel como institución de financiamiento público del instituto de seguridad social y enfocarse en mejorar la eficiencia y la calidad de los servicios ofrecidos a través de los pro- veedores de la CCSS. Las reformas se guiaron por una aproximación multidimensional para responder a los diferentes retos que enfrentaba el sector salud. La primera dimensión de las reformas se con- centró en fortalecer la atención primaria de salud a través de la puesta en marcha de un modelo integrado de atención. El segundo elemento intentaba mejorar la eficiencia y la cali- dad a través de la introducción de nuevos mecanismos de financiamiento que vincularan la asignación de recursos con las necesidades de salud y la producción real, reemplazando así el presupuesto histórico, y mejorar la eficiencia en la recaudación de las contribuciones al seguro social. El último componente introdujo reformas a nivel organizacional para propi- ciar la separación del financiamiento, las adquisiciones y la prestación y para apoyar los cam- bios en los modelos de financiamiento y atención de salud. En 1997, la CCSS adquirió compromisos de gestión con siete hospitales del seguro social y cinco áreas de salud (unidades descentralizadas de atención primaria de salud). El desarrollo y la ejecución de los compromisos de gestión dependieron de dos elementos clave. En primer lugar, la planificación y la negociación de estos compromisos requirió la identificación de las necesidades de salud de la población, el análisis de la capacidad pro- ductiva y del desempeño relativo y el diseño de un marco de evaluación integral para ase- gurar una adecuada supervisión y evaluación del cumplimiento. En segundo lugar, la CCSS empezó a actuar como comprador de servicios de atención de salud y logró identificar cla- ramente las necesidades de salud de la población, gracias a lo cual pudo diseñar estrategias para mejorar las condiciones de salud y establecer objetivos e indicadores claros y conci- sos para cada proveedor. Al mismo tiempo, estos compromisos le dieron al instituto de seguridad social la oportunidad de ofrecer incentivos a los proveedores de salud para que implementaran un modelo integral de salud y reforzaran el acatamiento de los estándares y normas creados para fortalecer la atención primaria de salud. Los contratos estandarizaron los términos y condiciones que se esperaba cumplieran los proveedores y definieron una serie de medidas de desempeño para guiar a los proveedores hacia mejores resultados. La negociación de los compromisos de gestión cambió la diná- mica del sistema de comando y control que operaba bajo el modelo histórico de definición 128 Documento de Trabajo del Banco Mundial presupuestaria y planificación. (Las cláusulas principales del contrato están señaladas en el Anexo 4.1.). Estos compromisos contenían tres elementos fundamentales: I Enprimerlugar,elcompromisoestablececlaramentelapoblaciónobjetodecober- tura y los tipos de servicios que se deben ofrecer. Para cada tipo de servicio, la CCSS ha establecido protocolos y lineamientos que señalan las expectativas del compra- dor con respecto al papel del proveedor. I Ensegundolugar,elcontratoseñalamúltiplesindicadoresdedesempeño,agrupa- dos en cuatro categorías principales relacionadas con: (a) prestación, que incluye las tasas de cobertura y la aceptación de los protocolos; (b) calidad, que establece indi- cadores relacionados con la percepción y la calidad técnica de los servicios; (c) orga- nización de los servicios, que incluye la capacidad administrativa y su papel en la administración de pacientes y recursos; y (d) facturación, que establece el papel del proveedor en la documentación de los costos y del volumen de los servicios ofrecidos. I Finalmente,elcontratoestableceunsistemadesupervisiónyevaluación,queseñala no solamente los procedimientos sino el proceso a través del cual se evaluará al pro- veedor. Esta sección también establece los incentivos o sanciones que puede recibir el proveedor. Los esfuerzos iniciales de la reforma se enfocaron en mejorar el desempeño de los proveedo- res públicos, y para el final de la década de los noventa, era claro que se requerían innovacio- nes adicionales para alcanzar los objetivos deseados con respecto a la expansión de la cobertura y el mejoramiento de la eficiencia y la calidad. El accionar de la CCSS estaba limi- tado por restricciones de inversión y empleo que restringían la posibilidad de ampliar la cobertura con modelos tradicionales en el área metropolitana. Además, la institución había suscrito una serie de contratos con proveedores no públicos que debían ser incorporados al nuevo marco reglamentario o contractual que había sido establecido para los proveedores públicos (CCSS 1997). Estos factores, y la búsqueda de una mejor relación calidad-precio, for- zaron a la CCSS a adoptar modelos que pusieran énfasis en la separación entre comprador y proveedor. Conforme a este modelo, la CCSS, en su calidad de comprador, contrata al sector privado o al sector sin fines de lucro para que éste preste servicios de atención primaria de salud según un marco de condiciones similares a aquellas que rigen al sector público, pero con mayor flexibilidad administrativa. La anterior solución intentaba mejorar el acceso, la efi- ciencia, la calidad y la satisfacción con los recursos disponibles y dentro de las restricciones existentes. El resto de este capítulo señala de qué manera fue introducida la contratación, des- cribe sus características fundamentales y evalúa comparativamente el desempeño del modelo. El Surgimiento de la Contratación de Atención Primaria de Salud en Costa Rica Antecedentes Una de las razones fundamentales para llevar a cabo estas reformas fue la necesidad urgente de ampliar el acceso, mejorar el servicio y reducir los costos a través del fortalecimiento del sistema de atención primaria de salud. A pesar de la exitosa implementación del modelo Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central 129 reformado de atención primaria en cerca del 75% de la población, la CCSS debió enfren- tar dificultades cada vez mayores para ampliar el modelo a las poblaciones urbanas. Las principales limitaciones fueron las considerables restricciones de la inversión pública nece- saria para desarrollar la capacidad de atender a cerca de 300.000 personas sin cobertura en el área metropolitana, la limitación impuesta por el Ministerio de Finanzas con respecto a la creación de nuevos puestos de trabajo y el temor que las clases medias tenían de utilizar servicios públicos. Después de cuidadosas consideraciones, la CCSS decidió que la mejor alternativa para ampliar la cobertura y mejorar la eficiencia sin incrementar la inversión pública era la puesta en marcha de un modelo de contratación a través del cual los servi- cios primarios de salud serían contratados en el sector privado. Esta decisión refleja un cambio de paradigma en el sector salud. En el pasado, las auto- ridades encargadas daban por hecho que el Estado debía garantizar el acceso a servicios básicos como seguridad, salud y educación a través de la prestación directa. Sin embargo, esta idea cambió luego de enfrentarse con las dificultades y realidades propias del sector, y hoy en día no se espera necesariamente que el Estado realice servicios, sino más bien, que asegure que éstos sean ofrecidos a través de un tercero y se haga cargo de asegurar la cali- dad, la cantidad y el precio. En los últimos diez años, varias experiencias de otros sectores en países en desarrollo, y del sector salud en países desarrollados (England 1997; Mills 1998), han contribuido a aumentar el interés por la contratación de servicios de atención primaria de salud, cuyo atractivo radicaría en los siguientes aspectos: I Asegurarunenfoquecadavezmayorenellogroderesultadosmensurables,parti- cularmente si los contratos definen objetivamente productos y resultados factibles de verificar; I Utilizar la mayor flexibilidad y las mejores habilidades administrativas del sector privado para mejorar los servicios y la capacidad de respuesta a los consumidores; I Incrementar la autonomía administrativa y descentralizar el proceso de toma de decisiones dejándolo en manos de los administradores del lugar; I Usarlacompetenciaparaincrementarlaeficaciaylaeficiencia; I Permitir al gobierno centrarse menos en la prestación de servicios y más en otras funciones para las que está especialmente preparado, tales como la planificación, la fijación de normas, el financiamiento y la reglamentación (Vining y Weimer 1990). Siguiendo los modelos teóricos, y con el propósito de lograr una solución práctica desti- nada a ampliar la cobertura del modelo de atención primaria de salud y atender al 25% res- tante de la población, la CCSS diseñó varios modelos de contratación para la prestación de servicios de salud. El propósito del nuevo modelo de la CCSS fue incrementar la capacidad de la red de atención primaria y llevar los servicios básicos a la población, proceso que sig- nificó la asociación de la institución con entidades privadas para la prestación de servicios públicos. Con el propósito de incrementar la cobertura y mejorar la eficiencia, estos servi- cios se ofrecerían utilizando instalaciones públicas pero bajo gestión privada. Para lograr este objetivo, se suscribieron contratos por resultados entre la CCSS y los pro- veedores privados. Al igual que con los proveedores públicos, los contratos por resultados con el sector privado mantuvieron la figura del compromiso de gestión con el fin de asegu- rar simetría entre los modelos público y privado y reducir la tendencia a establecer condi- ciones diferentes para cada proveedor. En efecto, casi todas las cláusulas de los contratos con 130 Documento de Trabajo del Banco Mundial proveedores privados son iguales a las de los contratos con proveedores públicos. La prin- cipal diferencia es el depósito de garantía de cumplimiento que contempla el contrato pri- vado, instrumento que tiene por fin garantizar el cumplimiento de por lo menos el 85% de los objetivos establecidos; en caso contrario, la CCSS puede hacer uso de la garantía "recau- dando" el depósito y sancionar al proveedor privado por incumplimiento. Por su parte, los proveedores públicos no entregan un bono de garantía de cumplimiento a la CCSS, pero "arriesgan" el 2,5% de su presupuesto si el desempeño no cumple niveles mínimos. La separación entre la función de comprador y de proveedor se mantuvo y reemplazó al sistema antiguo que funcionaba conforme a un modelo presupuestario y de planifica- ción. Además, el nuevo modelo ofrecía importantes mejoras en términos de las disposi- ciones organizacionales, las estructuras de incentivos y los mecanismos financieros, todos factores que podrían generar un mejor desempeño. La aprobación de la ley de descentra- lización consolidó aún más los esfuerzos destinados a transferir autoridad y responsabili- dad a los proveedores públicos y permitió a las clínicas realizar sus propios contratos administrativos de bienes y servicios. Además, la ley determinó que el compromiso de ges- tión era un instrumento legal que debía ser usado para la contratación de proveedores públicos y privados. En la siguiente sección se analizará la introducción del modelo de con- tratación y sus ventajas. ¿Cuáles son las Diferencias Entre el Modelo de Contratación y el Modelo Tradicional? Costa Rica ha sido un país pionero en el uso de la subcontratación de servicios con prove- edores no públicos gracias a la introducción de un modelo cooperativo en 1988. Conforme a este modelo, la CCSS arrendó clínicas públicas a grupos de profesionales organizados bajo una nueva estructura legal: la cooperativa, con el objeto de administrar la clínica y ofrecer servicios a la población afiliada al seguro público. El personal de la nueva clínica estaba formado tanto por antiguos funcionarios de la CCSS como por nuevas personas contratadas, y la administración la asumieron antiguos médicos. Este modelo ha sido la piedra angular de las reformas que separaron la función de comprador de la de vendedor, aplicadas hace poco en Costa Rica. El modelo inicial mostró resultados positivos en tér- minos de cobertura y satisfacción del usuario (Pezza y Barquero Bolaños 1994). Además, la utilización de proveedores privados no ha sido interpretada como una privatización de los servicios sino como una herramienta para lograr objetivos públicos de cobertura, acceso universal, eficiencia y calidad dentro de un marco de solidaridad (cohesión social y distri- bución de riesgos financieros). Este modelo parece ofrecer mayores beneficios que las for- mas de privatización más liberales como las llevadas a cabo en años recientes en países como Chile (Homedes y Ugalde 2002). Con los años, el modelo se ha desarrollado, incluyendo a proveedores privados, a la Universidad de Costa Rica y a otras cooperativas. En 2000, la CCSS inició una nueva etapa de subcontratación con el llamado a licitación para proveer mayor cobertura a cerca de 110.000 personas en el área metropolitana. Este proceso permitió a la CCSS fomentar la competencia entre los proveedores existentes y mejorar la transparencia en la administra- ción del proceso. Una de las diferencias de mayor trascendencia en el modelo costarricense es que la competencia se genera a través de mejoras en la calidad y la eficiencia, y no esti- mulando a los usuarios para que seleccionen a su proveedor. Otros países--como Croacia Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central 131 (Hebrang et al. 2003), Estonia (Koppel et al. 2003) y Nicaragua (La Forgia y Gutiérrez 2000)--han tenido éxito con la introducción de una mayor competencia a través de la sub- contratación de proveedores privados. El modelo de contratación ha crecido hasta transformarse en un modelo de relaciones entre el sector público, como comprador de servicios de salud, y el sector no público (incluido el sector privado, la Universidad de Costa Rica y las cooperativas) como proveedor de servi- cios. En lo que resta de este capítulo, el término contratación de atención primaria de salud se usará para referirse a un modelo conforme al cual la CCSS contrata a proveedores no públi- cos y que describe las relaciones entre la CCSS y los proveedores privados o los contratos con una entidad cooperativa. Dadas las similitudes entre las condiciones que enfrentan los pro- veedores públicos y no públicos y la longevidad del modelo, la evolución de la contratación de atención primaria de salud en Costa Rica presenta un excelente laboratorio para el análi- sis del desempeño de los modelos de manera comparativa y permite destacar características cruciales para el diseño y la puesta en marcha de un modelo de contratación. El principal objetivo del modelo cooperativo es generar el mayor bienestar posible a la población asignada con los recursos disponibles. En el marco de políticas que propician un aumento de los servicios y el desarrollo de un sistema integral de atención de salud,1 la coo- perativa desempeña un papel fundamental. Cuatro áreas importantes--reglamentación, financiamiento, organización y prestación--señalan las diferencias entre las clínicas públi- cas tradicionales y las cooperativas: I Reglamentación: los proveedores contratados llevan a cabo su trabajo bajo la vigi- lancia general de la CCSS y del Ministerio de Salud, pero mantienen autoridad directa sobre sus recursos y objetivos comerciales. Los acuerdos de servicios entre el proveedor y la CCSS establecen objetivos de producción, cobertura y otros indi- cadores de desempeño relativos a la calidad y a la satisfacción. A través del uso de un contrato, la CCSS señala los aspectos reglamentarios más importantes para el proveedor contratado, establece "las reglas del juego" y es además responsable directa de la evaluación del desempeño del proveedor, que asegura la calidad y la cobertura. Además, el proveedor debe responder indirectamente a los reglamentos y objetivos políticos determinados por la CCSS y el Ministerio de Salud. El proveedor contratado es el único responsable de dirigir la organización pro- veedora. En las cooperativas, se ha establecido una junta directiva la cual incluye al personal de la cooperativa y, en algunos casos, a miembros de la comunidad; en las clínicas del sector privado, se han creado juntas administradoras privadas; y en la Universidad de Costa Rica, se formó una junta de supervisión compuesta por pro- fesores de la Facultad de Salud Pública y el personal de la organización proveedora. I Financiamiento:laCCSSretuvocompletamentelafunciónfinanciera.Enelsistema costarricense de asegurador único, la CCSS es responsable de financiar el 100% de los servicios de atención de salud a través de contribuciones de nómina y transferencias 1. El término sistema integral de atención se refiere a la prestación de un paquete de servicios com- pleto de atención primaria de salud (incluyendo prevención, tratamiento, rehabilitación y servicios socia- les) ofrecido por un proveedor de atención primaria. Conforme a este modelo, el proveedor ofrece además todos los servicios auxiliares, tales como farmacia, laboratorio y servicios de diagnóstico, los que son nece- sarios para la prestación del paquete de atención primaria de salud. 132 Documento de Trabajo del Banco Mundial del gobierno para aquellos que no están asegurados. El financiamiento del modelo de contratación retiene fondos públicos y los proveedores no cobran honorarios adicionales. Desde la introducción de la primera cooperativa en 1988, la CCSS ha utilizado tres mecanismos para pagar a los proveedores: pago per cápita, pago de acuerdo con el presupuesto histórico y pago per cápita a través de un contrato de gestión. La condición de demandante residual ofrece un incentivo para desarrollar altos niveles de productividad y eficiencia, y el riesgo financiero debido a la mala administración se reduce. I Organización: la organización interna de los proveedores contratados depende totalmente de su administración. En las cooperativas, los administradores son ele- gidos por un consejo administrativo, que a su vez es elegido cada dos años por la Asamblea General. El modelo se orienta por la Ley 4.179 de asociaciones coopera- tivas y sus reformas. El aspecto más importante de este tipo de organización es que todos sus asociados contribuyen a formar el capital social de la compañía. Periódi- camente, los asociados reciben una parte de las ganancias generadas. Tanto las empresas privadas como la universidad, las que ofrecen servicios conforme al modelo de contratación, han puesto en práctica otros modelos de gestión; en la mayoría de los casos, separan la estructura administrativa de la estructura clínica y nombran a un director médico que se subordinada al administrador general. I Prestación:losproveedorescontratadosseencargandeadministrarlaprestaciónde servicios sin interferencia de las autoridades de la CCSS. En las cooperativas, la CCSS arrienda la clínica por cerca de US$1 al año, y la cooperativa se encarga del mantenimiento, las mejoras y las inversiones. Parte de los equipos los compra la CCSS, pero en general, la inversión la hace el proveedor contratado, incluyendo tanto el mobiliario como los instrumentos. Con respecto a los demás proveedores, las instalaciones están bajo la total respon- sabilidad del proveedor contratado. En muchos casos, los administradores privados han arrendado los espacios y realizado mejoras para adaptar las instalaciones a los requerimientos de infraestructura establecidos por la CCSS (por ejemplo, distribu- ción de espacio y equipos). Los insumos requeridos por el proveedor contratado, tales como medicamentos y suministros médicos, se traen directamente de las bodegas generales de la CCSS. Los precios, determinados por el departamento de contabili- dad de la CCSS, se calculan sobre el costo básico de producción o adquisición, más el 15% de los gastos administrativos. Cuando la CCSS no cuenta con existencias, los proveedores contratados compran los insumos al sector privado. Los servicios suministrados por el proveedor contratado son idénticos al con- junto de servicios suministrados por las clínicas tradicionales de la CCSS. El con- trato de administración establece los servicios específicos y las tasas de cobertura que el proveedor contratado debe suministrar y el proceso de evaluación del desem- peño asegura que la calidad se mantenga. Comportamiento Organizacional: Análisis de los Incentivos que Enfrentan los Proveedores Contratados El comportamiento organizacional es un conjunto de reglas formales e informales y de pro- cedimientos administrativos que tiene como objetivo lograr la organización y la adminis- Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central 133 tración eficiente de los recursos. Teóricamente, el éxito de una organización depende de la respuesta de los administradores y gerentes a la estructura organizacional y a los incenti- vos de que dispongan. Así, es posible analizar la conducta de los proveedores contratados observando la autonomía administrativa, la exposición al mercado, la situación del deman- dante residual, los recursos humanos y la administración estratégica. Autonomía administrativa. El proceso de reforma se inicia con la descentralización de los servicios suministrados por el gobierno, lo cual otorga a los proveedores mayor auto- nomíaparaadministrarsusrecursos.Desafortunadamente,loscentrospúblicostienenimpor- tantes limitaciones, tanto políticas como técnicas, que han restringido la puesta en práctica de la autonomía. Los proveedores que funcionan bajo el modelo de contratación tienen casi total autonomía en términos del poder de decisión que ejercen en ámbitos tales como adquisiciones, recursos humanos y administración general. Sin embargo, están limitados a cumplir con estándares mínimos con respecto a infraestructura, recursos humanos, equi- pos, materiales y suministros contemplados en el contrato. En comparación con las clíni- cas tradicionales de la CCSS, cuya autonomía para tomar decisiones en esos ámbitos es limitada, los proveedores contratados tienen mucha más flexibilidad a la hora de admi- nistrar sus recursos. Exposición al mercado. La exposición al mercado se refiere al nivel de competencia que deben enfrentar las clínicas. El proceso de contratación entre la CCSS y los proveedores contratados contempla diferentes niveles de competencia, a diferencia de la contratación entre la CCSS y los proveedores públicos, la que implica cero competencia en términos de precios o calidad, puesto que la población se asigna geográficamente y el presupuesto se distribuye per cápita. Y si bien en las cooperativas originales la población también se asignó geográficamente y el presupuesto se distribuyó per cápita, la última ronda de contratación entre la CCSS y los proveedores privados introdujo la competencia. En efecto, se puso en marcha un proceso de licitación competitivo a través del cual las cooperativas y los prove- edores privados debían postular a las poblaciones y las áreas geográficas. Así, se obligó a los proveedores a competir por un paquete determinado de servicios, con los estándares míni- mos mencionados antes, y finalmente la adjudicación se hizo según el precio más bajo per cápita. Los proveedores privados y las cooperativas debían, como requisito, entregar un depósito de garantía en efectivo, el que estaría vinculado a la obtención de un nivel mínimo de desempeño en la ejecución del contrato. Si el proveedor contratado no cumple con un estándar de desempeño de por lo menos el 85% de los indicadores de desempeño, la CCSS, como entidad compradora, puede cobrar el depósito de garantía y cobrar una multa de cerca del 5% del valor del contrato. Es evidente que la mayor exposición al mercado implicó mejoras para la CCSS en términos de la relación calidad-precio. Aunque las clínicas tradicionales tienen una baja exposición al mercado, el proceso anual de negociación de los acuerdos administrativos las hace responsables del desempeño e introduce una situación casi de mercado en la cual el comprador obliga al proveedor a ofrecer mejor calidad y precios más bajos. Condición del demandante residual. El término condición del demandante residual se refiere al grado en el que la organización retiene utilidades como resultado de las mejoras administrativas y asume las pérdidas de una mala gestión. En las clínicas tradicionales, el 134 Documento de Trabajo del Banco Mundial demandante residual es la CCSS. En un comienzo, las clínicas podían retener algunos aho- rros, pero en años recientes la situación se ha invertido, de tal manera que las clínicas tra- dicionales tienen pocos incentivos para llevar a cabo mejoras. El único incentivo que tienen es el bono anual por desempeño vinculado con el cumplimiento del contrato. Esto fomenta además el mejoramiento del desempeño en las clínicas de la CCSS. En el caso de los pro- veedores privados con fines de lucro, el demandante residual es el proveedor, lo que signi- fica que cualquier mejora en la gestión representará mayores utilidades y beneficios para todos los empelados. Funciones sociales y propiedad pública. Uno de los temores con respecto a la privatiza- ción es la capacidad del sector público de conservar la producción de servicios que se con- sideran bienes públicos o que cumplen una función social y el alza de los precios y la exclusión que se asocia a la prestación privada. La diferencia central entre el modelo de contratación y la simple privatización es que el modelo de contratación no implica la venta de activos al sector privado para que éste ofrezca un servicio público, ni implica tampoco que el sector público abandone su responsabilidad en cuanto a la prestación de servicios básicos; más bien, se trata de usar al sector privado para que ejecute funciones públicas cen- trales, bajo fiscalización y financiamiento público, a través de un proveedor privado. Los servicios que ofrece el proveedor contratado deben llevarse a cabo en los mismos términos que aquellos ofrecidos por los proveedores públicos, lo cual asegura que los servicios estén disponibles para todos y sin costo. Recursos humanos. La gestión de recursos humanos es un factor diferenciador impor- tante entre los proveedores contratados y los proveedores públicos. En el modelo de con- tratación, las clínicas son libres de contratar y despedir al personal según consideren necesario. Allí no hay gravámenes públicos o sindicatos que causen obstáculos a la admi- nistración. Los proveedores contratados además pueden pagar salarios competitivos, que son mayores que los salarios pagados por las instituciones públicas. Además, los provee- dores contratados han podido introducir garantías de cumplimiento que vinculan la remu- neración total del personal con los logros en los indicadores de desempeño contemplados en los contratos. En cambio, las instituciones públicas no han podido introducir incenti- vos o aumentar la flexibilidad de la administración de los contratos laborales, ambos ele- mentos potencialmente importantes para el desempeño general. Estrategia empresarial. El éxito de una organización está determinado por una misión clara y estrategias empresariales para lograr los objetivos. En general, la misión y la visión de los proveedores públicos y privados es la misma--ofrecer servicios de aten- ción primaria de salud a la población asegurada de la CCSS con los más altos estándares de calidad y en un marco sostenible--y la CCSS como entidad compradora establece los términos conforme a los cuales se prestarán esos servicios. Así, la principal diferencia se registra en cuanto a la ejecución de la estrategia. En este caso, los proveedores contrata- dos tienen claramente mayor flexibilidad para administrar sus recursos y conseguir resultados. La siguiente sección compara el desempeño de los proveedores contratados con el de las clínicas tradicionales. La combinación de las ventajas señaladas se traducirá en mejoras significativas en el desempeño de los proveedores contratados. Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central 135 Evaluación del Impacto de la Contratación Hasta ahora, en Costa Rica se han llevado a cabo cuatro evaluaciones comparativas de coo- perativas. Herrero, Villalta, y Asociados (1992) compararon los costos entre dos coopera- tivas y cinco clínicas tradicionales de la CCSS en 1991, y encontraron que las variaciones en términos de gastos y tratamientos eran mayores en las clínicas tradicionales. Aunque sus hallazgos parecen indicar algo, se fundan en un año de datos transversales y en una muestra no aleatoria. Durán et al. (1995) compararon los gastos de cuatro cooperativas y de cuatro clínicas de comparación durante 1990 a 1994 y descubrieron que el nivel de gas- tos era superior en las cooperativas. La selección no aleatoria de las clínicas con las cuales se hizo la comparación, así como el uso de datos presupuestarios incompletos, puede haber sesgado el análisis. Por su parte, Picado (1999) y Rodríguez (1999) compararon el gasto de tres cooperativas con las cuatro clínicas tradicionales de la CCSS entre 1992 y 1998 y encon- traron en las cooperativas gastos relativos mayores pero en descenso. De nuevo, el muestreo fue problemático en estos estudios. La evaluación del desempeño realizada en este estudio busca comparar el desempeño de las clínicas públicas con el de los proveedores contratados. Como se indicó en la introduc- ción, tanto los proveedores privados como las cooperativas son considerados proveedores contratados. Esta evaluación está dividida en dos niveles de análisis. En el primer caso, se examinaron los resultados totales informados por la CCSS a partir de las evaluaciones anuales de desempeño llevadas a cabo por el departamento de adquisiciones de la CCSS. Esta evaluación se basa en los indicadores de desempeño establecidos en los contratos anuales de desempeño. El segundo caso analiza la evolución del desempeño en el tiempo y establece un marco multivariado para comparar el desempeño de los proveedores con- tratados con el de las clínicas tipo III y IV de la CCSS, las que tienen relativamente el mismo nivel de complejidad con respecto a los proveedores contratados2. El uso del marco mul- tivariado controla distintas y posibles covariables en el tiempo y a nivel comunitario y per- mite generar resultados más contundentes que la simple comparación del desempeño medio sobre indicadores de resultado. Desempeño Comparativo Según Acuerdos Contractuales Esta sección describe el desempeño comparativo entre los proveedores contratados y los proveedores tradicionales de la CCSS. Se utilizan dos niveles de análisis para probar la hipótesis según la cual los proveedores contratados ofrecen una mejor relación calidad- precio que las clínicas tradicionales. En el primer caso, se utilizaron los datos de evaluación del desempeño de los contratos para el año 2002. En este caso, se compararon los resulta- dos evaluados de los proveedores públicos y no públicos. En el segundo nivel, se comparó el desempeño de los proveedores públicos con aquél de los no públicos utilizando un panel de datos de 1990 a 1999 para indicadores de rendimiento y de costo. 2. Tipo III y Tipo IV se refiere a los niveles de complejidad médica de los establecimientos de Costa Rica. Las clínicas Tipo III y IV incluyen medicina familiar y atención especializada limitada, como pedia- tría y obstetricia. Dos de las cooperativas eran tipo IV y una tipo III. Los establecimientos comparados con las cooperativas incluyen todas las clínicas tradicionales tipo III y IV. 136 Documento de Trabajo del Banco Mundial Evaluación del desempeño de proveedores contratados según la evaluación de los contra- tos. Los datos usados corresponden a la evaluación anual del desempeño de los contratos ejecutada por el departamento de adquisiciones de la CCSS. Hemos seleccionado un sub- conjunto de siete indicadores de un total de 23, utilizados para evaluar el desempeño. Estos indicadores ofrecen un conjunto transversal de indicadores de programas evaluados en el contrato. Se buscó un indicador combinado para crear un coeficiente que indique el por- centaje de la tasa de cobertura objetivo lograda por el proveedor. De esta manera, los pro- veedores con tasas más altas obtendrían mejores resultados de lo esperado. El indicador se aplica tanto a los proveedores por contrato como a los proveedores públicos de la CCSS del área metropolitana. Limitar la comparación al área metropolitana permite un marco más coherente para evaluar a poblaciones homogéneas y estructuras clínicas. El Anexo 4.2 ofrece una lista completa de los indicadores evaluados en el contrato. Los indicadores con- siderados incluyen: I coberturadefrotiscervical(Pap)enmujeresmayoresde35años; I coberturadeintervencionesenniñosmenoresde28días; I coberturadeintervencionesenniñosmenoresunaño; I coberturadeintervencionesenadultosmayores; I coberturadediagnósticoytratamientodepacientesconhipertensión; I coberturadediagnósticoytratamientodepacientescondiabetes; I cobertura de visitas de atenciónprenatal. Los indicadores de desempeño evalúan dos dimensiones. La primera dimensión corres- ponde solamente a los niveles de cobertura absoluta para cada indicador. Por cada indica- dor, se establece un nivel objetivo para cada proveedor; cada indicador tiene un conjunto de aproximadamente cinco indicadores de calidad que se evalúan para determinar si el pro- grama ha sido implementado de acuerdo con los protocolos establecidos. La evaluación final del desempeño de todos los proveedores se lleva a cabo a través de una combinación de niveles de cobertura absolutos y ajustados en función de la calidad. La Figura 4.1 mues- tra la cobertura combinada y los coeficientes de calidad obtenidos por los proveedores en los programas seleccionados.3 Esta evaluación es la misma para proveedores contratados y para proveedores tradicionales, aunque las metas de los proveedores contratados suelen ser más altas que aquellas de las clínicas de la CCSS. Ambos tipos de proveedores reciben incentivos en dinero según estas evaluaciones. Como se muestra en la Figura 4.1, en cinco de los siete indicadores, el desempeño de los proveedores contratados es mejor que aquel de las clínicas de la CCSS. En el caso de la cobertura prenatal, la diferencia es de 20% a favor del proveedor contratado; en las otras áreas, la diferencia es de alrededor de 10%. En el caso de la atención a la tercera edad y la cobertura de niños menores de un año, las clínicas de la CCSS superan a las contratadas. Sin embargo, es importante destacar que esto refleja en parte las mayores tasas objetivo negociadas con las clínicas contratadas. 3. Las tasas de frotis cervical no están ajustadas según la calidad porque para ello se usa otro indica- dor: el porcentaje de frotis cervicales con resultado positivo. Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central 137 Figura 4.1. Desempeño Comparativo Entre Proveedores Contratados y Clínicas Metropolitanas de la CCSS, Indicadores de Desempeño Seleccionados 89% Pap 77% Niños menores de 28 89% dias 80% Niños menores de 1 82% año 86% 75% Atención ancianos 76% Indicador 74% Hipertensión 70% Atención prenatal 60% 39% 55% Diabetes 42% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Nivel de logros Tradicional Proveedores contratados Uso de un medioambiente multivariado para evaluar el desempeño del proveedor con- tratado.4 Gauri, Cercone, y Briceño (2004) usaron un análisis multivariado para profun- dizar el análisis del desempeño de los proveedores contratados en comparación con las clínicas tradicionales de la CCSS. Para el análisis dispusieron de datos de todas las clínicas de los tipos III y IV de Costa Rica, pero excluyeron a aquellas clínicas cuyos datos abarca- ron sólo periodos de tiempo breves (dos o tres años), así como también a aquellas instala- das recientemente. Como resultado, se desestimaron 23 observaciones, dejando la base de datos con 24 clínicas de tipos III y IV, tres de las cuales eran cooperativas. La principal fuente de información fue el boletín anual de estadísticas de la CCSS. Los datos sobre mor- talidad infantil y general fueron tomados de estudios específicos realizados por el Estado de la Nación, impulsados por el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (1990­2000), y de un estudio de mortalidad infantil realizado por el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos que cubría varios años. Los datos de población, incluida la estructura demográfica de las áreas de captación, se obtuvieron a través de proyecciones realizadas anualmente desde el censo de 1984 por la sección de estudios demográficos de la Dirección Actuarial y de Planificación Económica de la CCSS. 4. Esta sección se basa en artículos previos de Gauri, Cercone y Briceño (2004), con la autorización expresa de Oxford University Press. 138 Documento de Trabajo del Banco Mundial El principal objetivo del análisis empírico fue determinar si los servicios de salud ofre- cidos por clínicas cooperativas en Costa Rica difirieron de aquellos ofrecidos en las clíni- cas públicas tradicionales durante el mismo período. Para lograr esto, examinamos primero las tendencias a largo plazo y las estadísticas descriptivas y luego los indicadores modela- dos de desempeño en los servicios de salud usando la forma general. Yit = Coopit + X it + Z t + eit donde Y es un vector de indicadores de desempeño del servicio de salud en la clínica i en tiempo t, Coop es una variable binaria que indica si la clínica es una cooperativa o no, X es un vector de las características de la clínica y la comunidad, Z es un grupo de variables de indicadores anuales y e es el término del error distribuido aleatoriamente. Los datos de panel como estos suelen presentar dos problemas cuando se calculan utilizando mínimos cuadrados ordinarios: (a) autocorrelación, porque los indicadores de desempeño en años contiguos (y por lo tanto los términos del error en observaciones contiguas) se correlacio- nan entre sí, y (b) heterocedasticidad, o varianza desigual en los errores. Para resolver estos problemas, usamos años ficticios (el término Z antes indicado) para corregir la autocorrela- ción y el error estándar corregido de Huber para generar estimativos robustos que corrijan la heterocedasticidad. No fue posible usar un modelo de efecto fijo para la heterocedasticidad porque dos de las tres clínicas eran cooperativas en todos los años de la muestra, y la ter- cera fue una cooperativa durante siete de los diez años; como consecuencia, los efectos fijos de la clínica absorberían casi toda la variación en la variable de interés, Coop. Un modelo de ecuación de estimaciones generalizadas sin años ficticios podría haber sido más eficiente que la aproximación adoptada, pero debido a que la estructura correlacional de los datos era desconocida, puede además haber producido estimaciones significativamente sesga- das. Los resultados reportados están por lo tanto basados en estimaciones de mínimos cua- drados ordinarios con años ficticios y en el error estándar de Huber. Para reiterar, en los resultados reportados a continuación, el parámetro clave de interés es el coeficiente sobre la variable Coop. Comparación de Resultados Históricos Entre Proveedores Contratados y Clínicas Tradicionales de la CCSS Las cuatro clínicas de la CCSS elegidas fueron la Clínica Carlos Durán, la Clínica Jiménez Núñez, la Clínica Moreno Cañas y la Clínica Clorito Picado. Los proveedores contratados considerados en esta parte del estudio son COOPESALUD (Clínica de Pavas), COOPE- SAIN (Clínica de Tibás) y COOPESANA (Clínica de Santa Ana). Estas tres cooperativas son utilizadas en este estudio porque fueron las primeras que se fundaron en Costa Rica. Desde 1995 se emplearon cifras de COOPESANA, al igual que estadísticas anuales de la CCSS. Las cifras del cantón relevante se usaron en los casos en que no dispusimos de infor- mación sobre población en el área de cada una de las clínicas. El censo proyectado de 1984 se usó para cifras de población. Las cifras de la Figura 4.2 muestran líneas de tendencia, a lo largo de la década, en las cooperativas y en las clínicas tradicionales de la CCSS. Las cifras muestran que las visitas de medicina general per cápita empezaron en un mismo nivel en las cooperativas y en las otras clínicas, pero en el curso de una década descendieron en las cooperativas y aumen- Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central 139 Figura 4.2. Servicios per Cápita Ofrecidos en Cooperativas y en Clínicas Tipos III y IV. cápita 2.50 0.70 cápita per 2.00 0.60 per 0.50 1.50 0.40 generales 1.00 0.30 especialistas 0.20 0.50 médicas de 0.10 0.00 0.00 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 Visitas Visitas Coops Clínicos tipos III y IV Coops Clínicos tipos III y IV 0.50 2.00 visita cápita 0.40 por 1.70 per 0.30 1.40 laboratorio 0.20 de 1.10 emergencia de 0.10 0.80 exámenes Visitas 0.00 Total 0.50 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 Coops Clínicos tipos III y IV Coops Clínicos tipos III y IV 3.50 11,000 visita por 3.00 10,000 2.50 9,000 recetados 2.00 colones 8,000 1.50 7,000 medic. 1.00 6,000 Total 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 Coops Clínicos tipos III y IV Coops Clínicos tipos III y IV Fuente: Cálculos de los autores a partir de bases de datos construidas con estadística de la CCSS. taron en las clínicas tradicionales. Las visitas de especialistas per cápita también empeza- ron a un mismo nivel y descendieron tanto en las cooperativas como en las clínicas tradi- cionales. Las cooperativas gradualmente incrementaron, durante la década, la tasa de visitas de emergencia per cápita hasta el punto de igualar a aquella de las clínicas tradicio- nales.5 Los procedimientos totales de laboratorio y la totalidad de los medicamentos sumi- nistrados empezaron en niveles más bajos en las cooperativas que en las clínicas tradicionales y permanecieron más bajos al final de la década (aunque tuvieron un incremento en las 5. Las visitas de emergencia incluyen servicios de urgencia que se ofrecen a los miembros de la CCSS ya sea durante o después de las horas de trabajo. Este servicio se ofrece en la misma zona de la atención primaria de la clínica cooperativa. 140 Documento de Trabajo del Banco Mundial cooperativas). Los gastos reales per cápita presentaron significativas fluctuaciones anuales, pero empezaron y terminaron la década más abajo en las cooperativas que en las clínicas tradicionales. El Cuadro 4.1 muestra que las tasas de mortalidad son superiores en las zonas Cuadro 4.1. Comparación de Tasas de Mortalidad General e Infantil Entre Cooperativas y Clínicas Tradicionales Tipos III y IV de la CCSS Tasas de mortalidad general Tasas de mortalidad infantil Clínica Clínica tradicional de la tradicional de la Año Coop. CCSS (tipos III y IV) Coop CCSS (tipos III y IV) 1990 4,32 3,95 12,28 14,16 1991 4,33 3,94 11,48 12,32 1992 4,63 4,04 12,99 13,14 1993 4,47 4,08 11,78 12,39 1994 4,58 4,19 11,96 12,04 1995 4,75 4,44 10,71 13,77 1996 4,70 4,33 11,49 12,42 1997 4,75 3,93 17,22 14,17 1998 4,85 4,13 9,37 12,13 1999 4,85 3,85 ND ND ND no disponible. Fuente: Cálculos de los autores a partir de bases de datos construidas con estadística de la CCSS. próximas a las cooperativas que en aquellas próximas a las clínicas de la CCSS, y que las tasas de mortalidad infantil son comparables entre ambos grupos. Sin embargo, una prueba t encontró que las tasas promedio anuales de mortalidad infantil y general eran imposibles de distinguir estadísticamente en las áreas de captación de las cooperativas y de las clínicas tradicionales. De la misma manera, la estructura demográfica de la población en las áreas de captación de las cooperativas fue ampliamente comparable con aquella de las áreas de captación de las clínicas tradicionales.6 El Cuadro 4.2 presenta los mismos datos de la Figura 4.2, pero en forma numérica. Generalmente, el análisis de tendencias tempo- rales indica que las cooperativas ofrecen menos visitas de medicina general, exámenes de laboratorio y medicamentos respecto de las clínicas tradicionales, pero no se encontraron patrones sistemáticos evidentes para las demás variables. 6. A partir de las pruebas t y F no pudimos rechazar la hipótesis según la cual las cooperativas y las clínicas tradicionales registraban las mismas tasas de mortalidad infantil y las mismas tasas de mortalidad general. En las cooperativas, la proporción de niños menores de 10 años fue levemente inferior (20% con- tra 22,2%), levemente superior en el caso de las mujeres en edad de procrear (23% contra 23,5%) y leve- mente superior en las personas mayores de 60 años (8,5% contra 7,5%) en las áreas de captación, con respecto a las clínicas tradicionales. Estas diferencias en la estructura demográfica fueron todas estadísti- camente significativas, pero debido a que en las cooperativas había más mujeres en edad de procrear y más personas mayores, es factible esperar, al margen de cualquier diferencia organizacional, mayores gastos en atención de salud en las cooperativas. De hecho, como muestra el análisis, sucedió lo contrario. Cuadro 4.2. Comparación de la Tasa Promedio de Prestación de Servicios per Cápita Entre Cooperativas y Clínicas Tipos III y IV de la CCSS: Categorías de Servicios Seleccionadas V. generales V. de especialistas Visitas emergencia Exámenes lab. per cápita per capita per cápita por visita Medicam por visita Clínica Clínica Clínica Clínica tradicional CCSS tradicional CCSS Clínica tradic. Tradicional CCSS tradicional CCSS Innovaciones Año Coops (tipos III y IV) Coops (tipos III y IV) Coops CCSS (tipos III y IV) Coops (tipos III y Y IV) Coops (tipos III y IV) 1990 1.45 1.41 0.57 0.54 0.39 0.16 0.81 1.86 1.67 3.04 1991 1.86 1.37 0.63 0.54 0.39 0.17 0.81 1.14 1.77 3.02 1992 1.96 1.35 0.53 0.56 0.44 0.19 0.86 1.19 1.81 3.01 en 1993 1.89 1.26 0.55 0.52 0.44 0.18 0.92 1.23 1.91 3.06 el Sistema 1994 1.78 1.30 0.53 0.53 0.36 0.34 0.99 1.17 1.85 3.05 1995 1.77 1.33 0.45 0.55 0.39 0.32 0.91 1.21 2.03 3.11 de 1996 1.78 1.24 0.42 0.57 0.41 0.35 0.94 1.22 2.07 3.00 Salud 1997 1.82 1.28 0.44 0.54 0.41 0.40 0.99 1.33 2.11 2.84 1998 1.84 1.25 0.48 0.48 0.43 0.41 0.99 1.34 2.06 2.82 de 1999 1.84 1.02 0.48 0.32 0.47 0.41 1.10 1.44 2.08 3.08 América Fuente: Cálculos del autor a partir de la base de datos construida con estadísticas de la CCSS. Central 141 142 Documento de Trabajo del Banco Mundial El Cuadro 4.3 presenta los resultados de la estimación para los determinantes de las visitas per cápita, donde las áreas de captación se usan para calcular la población que según Cuadro 4.3. Determinantes de Visitas per Cápita: Comparación Entre Cooperativas y Clínicas Tipos III y IV, Costa Rica, 1990­99 Variable General Especialista Dental No médica Emergencia Primera vez Tipo III -0,277 -0,766 -0,109 -0,089 -0,170 -0,313 (2,47)* (7,22)** (5,73)** (4,65)** (3,38)** (4,54)** Cooperativa 0,313 -0,360 0,109 0,001 -0,051 -0,068 (3,55)** (3,59)** (5,88)** (0,02) (1,03) (0,94) Contrato de 0,115 -0,114 0,031 0,022 -0,129 -0,010 administración (0,57) (0,76) (0,88) (0,40) (1,00) (0,09) Mortalidad rezagada 0,024 0,061 0,024 0,023 0,030 0,046 (0,53) (1,68) (2,86)** (2,73)** (1,14) (1,88) Mortalidad infantil -0,027 -0,017 -0,003 -0,006 0,017 -0,014 rezagada (2,78)** (2,00)* (1,87) (2,04)* (3,53)** (2,49)* Observaciones 198 198 198 144 181 198 R2 0,14 0,36 0,45 0,20 0,23 0,18 Nota: Las estadísticas robustas t están entre paréntesis. Todos los cálculos incluyen variables de indi- cadores anuales y una constante. *significativo al 5%; **significativo al 1%. Fuente: Cálculos de los autores a partir de bases de datos construidas con estadística de la CCSS. las estimaciones debería ser atendida por cada clínica, el control de la mortalidad infantil y general (ambas retrasadas un año) según el nivel socioeconómico de la comunidad aten- dida, y variables de indicadores de la presencia de un contrato de administración y, en el caso de las clínicas tipo III, el control de las características de la clínica. Todos los cálculos incluyen variables de indicadores anuales para controlar las tendencias promedio a nivel nacional. Las tasas de mortalidad infantil rezagadas se relacionaron en forma negativa con la mayoría de los tipos de utilización de servicios, lo cual confirma el fenómeno amplia- mente observado de que los servicios están más disponibles y se utilizan más en comuni- dades con indicadores sociales más altos. La variable del contrato administrativo, una variable ficticia que indica la presencia de un contrato formal que contempla insumos y productos entre la CCSS y la clínica, no fue significativo en ninguna de las seis estimacio- nes, pero el coeficiente sobre la variable del indicador de la cooperativa fue significativa- mente diferente de cero en tres de ellas, en P<.01. Los cálculos mostraron que las cooperativas realizaron, en promedio, 9,7% y 33,8% más visitas generales (en un intervalo de confianza del 95%), 27,9% y 56,6% más visitas dentales, y 28,9% y 100% menos visitas de especialistas. El número de visitas no-médicas, de emergencia y por primera vez per cápita no fue diferente de aquel de las clínicas públi- cas tradicionales. Estos resultados sugieren que las cooperativas reemplazaron servicios generales por especializados y ofrecieron servicios dentales adicionales, pero no rechaza- ron a nuevos pacientes o casos de emergencia ni reemplazaban enfermeras por médicos como proveedores de atención. Los hallazgos son coherentes con una interpretación según Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central 143 la cual las cooperativas reducen costos a través de la reducción de las derivaciones a espe- cialistas, pero las normas profesionales y la fiscalización del gobierno les impiden eliminar algunos de los servicios más esenciales. El Cuadro 4.4 presenta los resultados calculados para los determinantes del número de días de licencia por enfermedad y de días de permiso por maternidad autorizados por Cuadro 4.4. Determinantes de los Servicios Ofrecidos por Visita y Gasto Real per Cápita: Comparación Entre Cooperativas y Clínicas Tipos III y IV, Costa Rica, 1990­1999 Variables Licencias por Licencia por Exámenes de Medica- Gasto real dependientes enfermedad materni-dadl laboratorio mentos per cápita Tipo III -0,131 -0,056 -0,024 0,575 -6,820,934 (6,12)** (6,05)** (0,45) (5,87)** (7,42)** Cooperativa -0,120 -0,014 -0,394 -0,945 -3,062,611 (6,03)** (1,54) (9,86)** (11,02)** (3,28)** Contrato de -0,022 0,010 -0,029 -0,104 -282,469 administración (0,64) (0,94) (0,22) (0,73) (0,19) Mortalidad rezagada 0,003 0,003 0,044 0,030 89,320 (0,49) (0,96) (1,83) (0,67) (0,26) Mortalidad infantil -0,007 -0,003 -0,024 -0,030 -135,774 rezagada (4,06)** (3,32)** (3,75)** (2,45)* (1,63) Observaciones 198 195 198 198 206 R2 0,30 0,31 0,27 0,45 0,29 Nota: Las estadísticas robustas t se muestran en paréntesis. Todos los cálculos incluyen variables de indicadores anuales y una constante. *significativo al 5%; **significativo al 1%. Fuente: Cálculos de los autores a partir de las bases de datos construidas con estadísticas de la CCSS. visita, el número de exámenes de laboratorio y medicamentos suministrados por visita y los gastos reales per cápita. Las cooperativas autorizaron entre 30,4% y 60,5% menos licencias por enfermedad (con un intervalo de confianza del 95%), realizaron entre 24,7% y 37,2% menos exámenes de laboratorio y entregaron entre 26,7% y 38,3% menos medi- camentos por visita que las clínicas públicas tradicionales. (Los medicamentos no se cobran en las clínicas públicas ni en las privadas). El gasto total real per cápita en coope- rativas, cifra que refleja el gasto promedio realizado por la clínica para tratar todas las necesidades de salud de cada miembro, fue entre 14,7% y 58,9% menos que en las clíni- cas tradicionales. La cantidad de licencias por maternidad autorizadas por visita no regis- tró diferencias entre las cooperativas y las clínicas tradicionales, aunque las cooperativas autorizaron menos licencias por enfermedad. Los resultados indican que las cooperativas ahorraron en costos a través de la reducción de la intensidad tecnológica de los servicios de atención de salud ofrecidos. Los datos disponibles no permiten juzgar cuántos medica- mentos adicionales y servicios de laboratorio ofrecidos en las clínicas tradicionales fueron innecesarios. Sin embargo, los datos nuevamente indican que la condición de demandante residual ofrece incentivos reales para que las cooperativas racionalicen la atención de manera que reduzcan costos. 144 Documento de Trabajo del Banco Mundial Conclusiones Utilizando los datos de evaluación del desempeño de los contratos de la CCSS y un panel de datos con los resultados a nivel clínico, este capítulo describió el desarrollo del modelo de contratación de atención primaria de salud en Costa Rica y comparó el desempeño de las cooperativas de salud con el de las clínicas públicas tradicionales en el sistema de segu- ridad social. Los resultados, a la luz de estos dos métodos, muestran que los contratistas privados siempre se desempeñan mejor que las clínicas públicas tradicionales de la CCSS. Incluso si se controlan las características de las áreas de captación, las tendencias tempo- rales, la complejidad de la clínica y la presencia de contratos por resultados, los proveedo- res contratados realizaron muchas más visitas de medicina general per cápita y menos visitas de especialistas per cápita que las clínicas tradicionales. Las tasas de visitas de emer- gencia per cápita y de pacientes atendidos por primera vez no difirieron de aquellas de las clínicas tradicionales. Otra fuente de eficiencia fueron los exámenes de laboratorio y los medicamentos. Las cooperativas realizaron cerca de 0,4 exámenes de laboratorio menos y ofrecieron casi un medicamento menos por paciente atendido que las clínicas tradiciona- les. Estas medidas combinadas permitieron reducir el gasto per cápita: en promedio 3.000 colones (o cerca del 30% de gasto per cápita) en términos nominales, menos que las clíni- cas tradicionales en términos per cápita. Estos resultados sugieren que los proveedores contratados respondieron a los incen- tivos financieros cambiándose a una oferta de atención de salud menos costosa pero han sido capaces de cumplir, o incluso superar, los estándares de calidad y cobertura. Además, las encuestas de satisfacción del usuario muestran que los afiliados a la CCSS están más satisfechos con el modelo contratado. Estos resultados ofrecen pruebas de que los provee- dores contratados no redujeron en forma considerable la atención, pese al modelo de pago per cápita, ni rechazaron nuevos pacientes para reducir costos. Los hallazgos presentados sugieren que el modelo de contratación en Costa Rica es prometedor y existen evaluaciones internas y estudios adicionales que ofrecerán aún más pruebas del éxito del modelo. En efecto, el 62% de los usuarios encuestados favorecieron la introducción del sector privado en la prestación de servicios y el 68% de los usuarios encuestados dijo que los tiempos de espera fueron menores en las cooperativas (en con- traste con el 55% en las clínicas tradicionales). Para enfrentar el reto de incrementar la cobertura con los recursos disponibles, el modelo de contratación parece ofrecer oportunidades importantes para que la CCSS reduzca costos y aumente la calidad. De manera opuesta a otras experiencias en las cuales amentaron los costos de atención bajo el modelo de contratación--como en Camboya (Loevinsohn 2003) o en Chile, donde el uso de proveedores privados ha aumentado la selección de riesgo (Homedes y Ugalde 2002)--el uso de proveedores contratados en Costa Rica se aplicó a menor costo que el modelo público y con mejoras en cuanto a calidad y satisfacción. El proceso de licitación pública introducido durante la última fase de la con- tratación ha logrado reducir los precios per cápita en más de 30% (menos que en las coo- perativas ya operativas y en las clínicas tradicionales) y, gracias al funcionamiento en horarios extendidos y a la entrega a domicilio de medicamentos y de exámenes de labora- torio, también mejoró el acceso y la calidad (Cercone y Briceño 2001). Los resultados presentados aquí tienen varias consecuencias en materia de políticas públicas con respecto a la prestación de atención de salud en los países en desarrollo. En pri- Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central 145 mer lugar, las organizaciones sin fines de lucro en general, y las cooperativas en particular pueden, con los incentivos y el marco reglamentario apropiado, combinar las ventajas de enfoques públicos y privados en la prestación de atención de salud. Bajo ciertas condiciones, pueden mantener el acceso y un sentido de misión, además de la solidaridad y la eficiencia en la prestación de servicios. En segundo lugar, el experimento de Costa Rica con cooperativas aplicó contratos de servicio, auditorías y evaluaciones de desempeño con el fin de estudiar los efectos de la innovación normativa y asegurar que el modelo de contratación se llevara a cabo en un marco reglamentario apropiado. En este tipo de experimentos, los reglamen- tos deben ofrecer información útil para hacer cumplir las disposiciones pero, al mismo tiempo, deben ser lo menos onerosos posible para no comprometer la autonomía de los pro- veedores del servicio o aumentar los costos de transacción. En tercer lugar, el modelo de contratación debe incluir objetivos de desempeño en términos de calidad, cobertura y satis- facción del usuario, y estos objetivos deben fijarse en un nivel igual o superior que aquellos que se establecen para los proveedores públicos. La colaboración entre los sectores público y privado a través de la contratación de ser- vicios es una estrategia cada vez más usada en los países en desarrollo para enfrentar los retos del sector salud, incluidos el aumento de la cobertura, las mejoras en la calidad y la efectividad del servicio, y un mayor nivel de eficiencia. En efecto, en los modelos de con- tratación tradicionalmente se suelen identificar tres aspectos críticos. El primero de ellos es la definición de objetivos y metas claras, el segundo es el diseño de incentivos adecua- dos y el tercero es el establecimiento de sistemas de supervisión y evaluación. Para com- probar si un proveedor contratado es sostenible, su valor debe ser útil tanto para la sociedad como para los participantes. Como lo demuestra este capítulo, la cooperación entre ambos sectores ha funcionado bien en Costa Rica, donde los proveedores contrata- dos han estado operando durante un tiempo suficiente como para producir resultados con- fiables. Este estudio demuestra en forma clara que el modelo de asociación público-privado ofrece importantes oportunidades para incrementar el desempeño de los proveedores en un marco sostenible. Anexo 4.1. Esquema de los contratos por resultados de la CCSS Consideraciones generales Capítulo 1: Objetivo Paquete de servicios Metas de producción Capítulo 2: Administración de servicios Organización Condiciones de prestación de servicios Sistemas de información Mejoramiento continuo de la calidad Capítulo 3: Control y evaluación Procedimientos de evaluación Supervisión Evaluación anual 146 Documento de Trabajo del Banco Mundial Capítulo 4: Financiamiento Condiciones generales Límites presupuestarios Tasa per cápita Indicadores de desempeño Objetivos, indicadores y metodología de evaluación: I Prestacióndeservicios I Calidad I Organización I Equidadenlaasignaciónderecursos I Capacidadadministrativa I Relaciónconatenciónespecializada I Facturacióndeservicios Firmas y protocolo Anexo 4.2. Indicadores Clave Incluidos en los Contratos por Resultados De la prestación Atención integral: brindar servicios integrales de salud a toda la población bajo su res- ponsabilidad teniendo como base la "Oferta básica de servicios de primer nivel y las Normas de atención integral." 1. Estructura de la población. 2. Cobertura de consulta de primera vez en el año. 3. Concentración por grupo de edad y sexo. 4. Existencia del Plan Estratégico de Acción en Salud trianual, con participación social y según el ASIS. 5. Cobertura de crecimiento y desarrollo de niños y niñas menores de un año, con criterios de calidad (1%). Prescripción de hierro (1%); captación temprana (1%). 6. Cobertura de crecimiento y desarrollo de niños y niñas de uno a seis años, con cri- terios de calidad (0,5%). 7. Cobertura de vacunación con DPT, polio, hepatitis y H. influenza (0,25%). 8. Cobertura de vacunación con SRP (0,25%). 9. Cobertura de atención de niños y niñas en el escenario escolar, con criterios de cali- dad (0,5%). 10. Porcentaje de referencia de problemas de agudeza visual en niños y niñas en edad escolar (0,5%). 11. Plan para el fomento de estilos de vida saludable en el adolescente (2,5%). 12. Cobertura de atención integral individual en adolescentes (2,5%). 13. Cobertura de detección de cáncer de cerviz en mujeres de 15 años a 34 años (1%). I Menoresde20años I De20a35años Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central 147 I Coberturadedeteccióndecáncerdecervizenmujeresde35añosomás(1%) I De35a59años I De60añosymás. 14. Porcentaje de PAP alterados con abordaje según criterios de calidad (0,5%). 15. Cobertura de atención prenatal, con criterios de calidad (1%). 16. Aplicación del instrumento de diagnóstico de la accesibilidad en anticoncepción y prevención en ETS y SIDA (0,5%). 17. Cobertura de personas diabéticas atendidas, por primera vez en el año, con crite- rios de calidad (2,5%). 18. Cobertura de personas hipertensas atendidas, por primera vez en el año, con crite- rios de calidad (2,5%). 19. Tamizaje de detección de hipertensión en la población de 20 años y más (1%). 20. Cobertura de personas de 60 años y más tamizadas, con criterios de calidad (1,5%). 21. Plan de fomento de estilos de vida saludables en personas de 60 años y más (2,5%). 22. Cobertura de atención odontológica preventiva en niños de 2 a 9 años (1%). 23. Cobertura de atención odontológica preventiva en adolescentes de 10 a 19 años (0,5%). 24. Cobertura de atención odontológica preventiva en embarazadas (1%). 25. Valoración del estado bucodental de la población (0,5%). 26. Establecimiento de escuela para padres y madres (1,5%). 27. Evidencia del establecimiento del Curso de preparación psicofísica para el parto (1,5%). 28. Porcentajes de urgencias (0,66%). 29. Porcentajes de referencias de urgencias (0,66%). 30. Urgencia por habitante (0,68%). 31. Exámenes de laboratorio por consulta externa (0,4%). 32. Cupones de medicamentos por consulta externa (0,4%). 33. Cupones de medicamentos por habitante (0,4%). 34. Tiempo de espera de entrega de medicamentos (0,4%). 35. Estudios radiológicos solicitados por consulta externa (0,4%). 36. Evidencia de coordinación entre niveles (1,5%). 37. Referencia por población atendida (1,5%). De la calidad Fomentar e impulsar la prestación de servicios de calidad, con especial énfasis al acceso oportuno de la población a los servicios de salud, la calidad técnica y la satisfac- ción del usuario y prestatarios y a través del enfoque de mejoramiento continuo. 38. Expedientes de salud con formularios incorporados y con información completa (2,5%). 39. Fichas familiares actualizadas (2,5%). 40. Satisfacción del usuario externo. 41. Análisis integral de un área crítica derivada de la encuesta de satisfacción del usuario. 42. Estudio de una entidad trazadora. 43. Análisis de la mortalidad infantil. 148 Documento de Trabajo del Banco Mundial 44. Cumplimiento de los plazos establecidos para el envío de información biomédica, con el nivel de calidad definido (2%). 45. Cumplimiento de los plazos establecidos para el envío de informe de costos, con el nivel de calidad definido (2%). 46. Establecimiento de una Oficina de Contraloría de Servicios de Salud (1%). 47. Incorporar progresivamente elementos atinentes a la garantía de calidad de los pro- cesos de atención, según lo establecido en las normas ISO­9000. Organización Capacidad gerencial Desarrollar y fortalecer la capacidad de gerencia local que permita realizar una ade- cuada utilización de los recursos existentes, cumplir las metas y obtener un impacto positivo en la salud de la población. Operativizar los sistemas administrativos que permitan mayor autosuficiencia en la gestión. Segundo nivel de atención I %dereferenciasenviadasaltercernivelporespecialidad. I Totaldereferenciasaltercernivelsegúnespecialidadpor100/totaldeconsultasdel área por especialidad. I Análisis de las cinco causas de referencia al tercer nivel más frecuentes, por espe- cialidad. I %dereferenciasatendidasporespecialidad(1%) I Total de referencias atendidas por especialidad por 100/total de consultas de la especialidad (1%). I Análisisdeloscasosdereferenciadelprimerasegundonivelporespecialidad(1%). I Revisióndereferencias(delprimerysegundonivel)previoenvíoaltercernivel. I Porcentajedecontrareferenciasdelsegundoalprimernivel(1%). I Actividadeseducativasalprimernivel. I N°deactividadeseducativasrealizadasporespecialistaconbaseenelanálisisdelas referencias e interconsultas y/o los problemas más frecuentes atendidos en la clí- nica (1%). I Participaciónactivadelosespecialistasenlatrazadoraseleccionadayenelanálisis de la Mortalidad Infantil (0.5%). I PorcentajedecontrareferenciasdelNivelIIalNivelI(1%). I Totaldecontrareferencias×100/totaldereferencias. I AnálisisdelascincocausasdereferenciadelNivelIalNivelII(1%). I Análisisdeltiempodeesperaporespecialidad. I Tiempo de espera de atención de casos de citologías con displasia moderada en adelante. I Análisis del cumplimiento por especialidad, de consignar en el expediente del paciente atendido: la historia clínica, diagnóstico, identificación de riesgo y plan de intervención en caso de 1.a vez en la especialidad. I Análisis del cumplimiento de protocolos o normas en el abordaje de las dos pato- logías más frecuentes por especialidad. Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central 149 Bibliografía Banco Mundial. 1995. Bureaucrats in Business: The Economics and Politics of Government Ownership. New York: Oxford University Press. Bennett, Sara, McPake, Barbara, Mills, Anne London. 1997. Private Health Providers in Developing Countries: Serving the Public Interest? Londres: Zed Books. Buglioli, Marisa. 2000. "El gasto no deja de crecer." 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El MSP consiste en un modelo competitivo de aten- ción controlada conforme al cual se paga un cargo per cápita mensual fijo a las empresas certificadas del sector público y privado para que proporcionen un paquete básico de servicios de salud definido a los afiliados a la seguridad social y sus cargas familiares. El modelo constituye un nuevo enfoque que marca una separación categórica con respecto a la modalidad de operación tradicional del INSS y la forma en que funciona la mayoría de los sistemas de salud de seguri- dad social en América Latina. La cobertura que presta el MSP se ha extendido lentamente y ahora se acerca al medio millón de personas, el 8% de la pobla- ción nacional, y proporciona más de 40.000 hospitalizaciones y más de dos millones de visitas ambulatorias. Las empresas médicas previsionales (EMP) proporcionan a los afiliados un promedio de más de cinco consultas médicas anuales y la tasa de hospitalización es de 98 por cada 1.000. En comparación con el Ministerio de Salud, la tasa de consultas ambulatorias de las EMP es diez veces más alta, la tasa de hospitalización es un 30% más alta, y la tasa de hos- pitalización sin incluir partos es un 60% mayor. Las encuestas de satisfacción demuestran que las EMP en general han alcanzado altos niveles de satisfacción entre los pacientes y los médicos. Este capítulo proporciona un estudio de un caso práctico de la estructura, las operaciones, el desempeño, la evolución y los efectos del MSP. Su objetivo es explicar el modelo y la forma en que se aplicó para que sirva como ejemplo para otros países que consideren su adopción. 153 154 Documento de Trabajo del Banco Mundial Introducción En 1993, el Instituto Nicaragüense de Seguridad Social (INSS) implantó un nuevo plan de financiamiento de atención de la salud y prestación de servicios, el MSP, el cual consiste en un modelo competitivo de atención controlada que proporciona un cargo per cápita men- sual fijo a las empresas certificadas del sector público y privado para que entreguen un paquete básico de servicios de salud explícitamente definido a los afiliados a la seguridad social y sus cargas familiares elegibles. Este capítulo proporciona un estudio de un caso práctico de la estructura, operaciones, desempeño, evolución y algunas medidas de los efectos del MSP. El MSP representó un cambio radical en la manera de financiar, organizar y prestar atención de salud en Nicaragua. La introducción y evolución del modelo refleja tanto los factores circunstanciales como las tendencias en términos de reformas del sistema de salud presentes en la década del noventa. En primer lugar, analizaremos el contexto. El MSP se hizo realidad porque no se introdujo en un sistema existente ni lo reemplazó. A principios de la década del noventa, el INSS no contaba con un sistema de prestaciones directo. El régimen sandinista (1978­1992) había creado un sistema unificado que agrupaba el financiamiento y los insumos. Todo el financiamiento público (incluidos los impuestos sobre nóminas) destinado a la salud se canalizaba a través de un sistema centralizado en el cual las instalaciones médicas eran de propiedad de una institución estatal única, que tam- bién las manejaba, el Ministerio de Salud (MINSA). El Ministerio de Salud adquiría direc- tamente todos los insumos, incluyendo al personal (asalariado) y los suministros, mediante asignaciones presupuestarias. Con el fin del régimen sandinista en 1992, el nuevo gobierno intentó explorar modelos alternativos de atención de la salud financiados por el seguro social que se ajustaran más a su objetivo de desarrollar una economía de mercado. Después de recuperar el control institucional sobre el uso de los fondos provenientes de la parte del impuesto sobre la nómina destinada a la salud, el Instituto Nicaragüense de Seguridad Social exploró estrategias, estructuras orgánicas y planes institucionales con el fin de establecer un sistema alternativo. Entonces surgió un modelo conciliatorio que representaba un profundo cambio institucional y estructural, manteniendo al mismo tiempo los vínculos directos con el MINSA. Este capítulo describe los principales aspectos del modelo, cómo cambió con el tiempo y su efecto en el desempeño. El MSP es un plan de adquisiciones y asignación de recursos que presenta funciones clave del sistema de salud relacionadas con el financiamiento, la protección de riesgos, las adquisiciones, la prestación y la supervisión. Contiene elementos comunes a las reformas aplicadas en otras partes en sistemas de seguro social y financiados por el sector público, correspondientes a la introducción de mecanismos de mercado, como la competencia, la contratación, la libertad de elección del consumidor y la asociación con el sector privado (Organización de Cooperación y Desarrollo Económicos 1994; Saltman y Figueras 1997; Slack y Savedoff 2001; Schieber 1997). Se trata de otro ejemplo de un modelo de atención controlada incipiente creado en América Latina (como las Entidades Promotoras de Salud de Colombia, las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva de Uruguay y Obras Socia- les de Argentina) en el cual las organizaciones de atención médica son contratadas por ins- tituciones de seguro social, financiadas por el impuesto sobre la nómina y que reciben un pago per cápita que proporciona un paquete de beneficios definido a poblaciones especí- ficas (Medici y otros 1997). Estas organizaciones en general se concentran en la prestación Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central 155 de servicios, pero también asumen una función de seguro porque el costo de proporcionar el paquete de beneficios implica cierto riesgo financiero. En primer lugar, este capítulo analiza el marco analítico usado para evaluar el MSP. La siguiente sección proporciona una descripción general de la salud y del sistema de presta- ciones de la atención de la salud de Nicaragua y luego describe el diseño, la estructura y el desempeño del MSP y evalúa sus efectos en el Ministerio de Salud y en el sector salud en su conjunto. El capítulo concluye con un análisis de las lecciones aprendidas a partir de este programa innovador y aún en evolución, y considera la posibilidad de replicarlo en otros países. Marco Analítico Este capítulo se basa en el marco del sistema de salud usado para analizar los sistemas de seguro, la asignación de recursos y los planes de adquisiciones, además de las prácticas de atención controlada (Figueras, Robinson y Jakubowski 2005; OMS 2000; Preker y otros, 2001; La Forgia, Griffin y Bovbjerg 1993; Enthoven 1993). La presente sección describe los principales elementos del marco, con un breve análisis de los posibles problemas corres- pondientes al contexto de Nicaragua y del Modelo de Salud Previsional identificados en la bibliografía más general sobre adquisiciones de servicios de salud. Financiamiento ¿Cómo generar (y recaudar) fondos en forma eficaz y justa? Al igual que todos los siste- mas de seguro social del mundo, el Modelo de Salud Previsional se financia con un impuesto sobre la nómina obligatorio. Los problemas pueden incluir: (a) el financia- miento complementario o subsidios que surgen de los ingresos generales del gobierno y se destinan al sistema de seguro social, con lo que contribuye a aumentar la inequidad del sistema; (b) el aprovechamiento de las reservas de pensiones con el fin de financiar el défi- cit del régimen de salud, lo que apunta a ineficiencias en la organización y la prestación de la atención; (c) la evasión del empleador, lo que amenaza la estabilidad financiera de todo el sistema de seguro social; y (d) el nivel de distribución de los costos con los pacien- tes para enfrentar el riesgo moral sin dejarlos desprotegidos (Jönsson y Musgrove 1997; Mesa-Lago 1992; Baeza 2005). Definición del Paquete de Beneficios ¿Qué adquirir? Idealmente, el paquete de beneficios debe de coincidir con los medios financieros del sistema general, estar de acuerdo con las prioridades y políticas naciona- les de salud a fin de aumentar al máximo el nivel de salud, abordando al mismo tiempo los temas de la eficacia en función de los costos, la equidad y la preferencia del consumi- dor. No se trata de una tarea fácil, en parte debido a los obstáculos teóricos y metodoló- gicos y a la falta de datos sólidos en la mayor parte de los países. En la práctica, la definición de los beneficios suele fundarse en un proceso implícito y no sigue un método o modelo único (Hauck, Smith y Goddard 2005). Otro problema que se enfrenta a la hora de diseñar los beneficios se relaciona con el riesgo moral. Debido a que el asegurado tiende 156 Documento de Trabajo del Banco Mundial a exigir más servicios de los que hubiera demandado en ausencia de tal cobertura, los sis- temas de seguro podrían establecer exclusiones de enfermedades preexistentes o limitar el alcance y la cobertura de los servicios. Al mismo tiempo, el paquete debe ser lo sufi- cientemente integral como para evitar las inequidades que se originan de la "selección de servicios" y del dumping por parte de los proveedores. En otras palabras, en sistemas de seguro social separado y sistemas de prestaciones financiadas por el gobierno, el recorte de beneficios del paquete en el primero puede originar el uso selectivo del sistema público en el caso de atenciones más costosas, lo cual genera un subsidio cruzado oculto del sistema público (Puig-Junoy 1999; Lobato 2002). Afiliación e Inscripción ¿Para quién comprar? En los países en desarrollo, en general, los planes de seguro social cubren comparativamente a los segmentos más acomodados de la sociedad, mientras que los ministerios de salud cubren a los pobres. Los problemas se relacionan con las inefi- ciencias y las desigualdades con respecto a la cobertura inadecuada de las cargas familiares por parte de los sistemas de múltiples niveles o segmentados, así como a la competencia por recursos escasos, particularmente médicos y enfermeras (Londoño y Frenk 1997; Gwatkin 2005; Banco Interamericano de Desarrollo 1996; Mesa-Lago 1992). En los siste- mas en que los posibles miembros seleccionan una organización o proveedor de atención médica, se necesita información no sesgada sobre los beneficios, los proveedores, los copa- gos, entre otras cosas, para que la selección sea significativa. La inscripción basada en el proveedor o el empleador puede originar información distorsionada y la posible selección arriesgada de un proveedor (La Forgia y otros 2004; Baeza 2005; Gold, Sparer y Chu 1998; Barry y Connors, 1997). Cobertura Conjunta de Riesgos y Mecanismos de Pago ¿Cómo distribuir la carga financiera en forma justa? ¿Cómo pagar? La cobertura conjunta de riesgos comprende obtener ingresos, agrupar individuos de alto costo (alto riesgo) y bajo costo (bajo riesgo), y transferir tanto los ingresos como a los individuos en forma justa entre las organizaciones y los proveedores de atención médica. En general, los sistemas de seguro social constituyen grandes combinaciones de seguros obligatorios que constan de trabajadores empleados formalmente, lo cual reduce la probabilidad de selección adversa. Sin embargo, si la cobertura conjunta de riesgos se fragmenta en coberturas conjuntas de riesgos más pequeñas, con lo cual se permite la competencia entre los miembros de las organizaciones de atención médica (que combinan funciones de seguros y prestación) o los proveedores, que a su vez también reciben pagos según un sistema per cápita, estas organizaciones tienen un incentivo para adoptar una selección de riesgos y estrategias de evasión, como inscribir a individuos de bajo riesgo (Puig-Junoy 1999; Chollet y Lewis 1997; Smith y Witter 2005; Langenbrunner y Liu 2005). Aunque si se elimina el incentivo de la sobreprestación, los pagos per cápita con tarifa uniforme crean incentivos para que los pro- veedores reduzcan el volumen y la calidad de la atención. El cálculo del pago per cápita es un ejercicio que hace un uso intensivo de datos y que se ve dificultado en ambientes donde la información es escasa, situación que ocurre en muchos sistemas de salud de los países en desarrollo. Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central 157 Planes de Contratación y Prestación de Servicios ¿A quién comprar? ¿Cómo contratar? La adquisición por parte del gobierno de servicios de atención privados se hace cada vez más común en todo el mundo. Sin embargo, al mismo tiempo, esta práctica sigue generando polémica. Aunque no existe la estrategia de contratación ideal aplicable a todas las situaciones, la contratación funciona mejor cuando el comprador tiene la capacidad institucional y técnica de seleccionar a los pro- veedores, especificar los servicios y los resultados, supervisar el cumplimiento del con- trato, evaluar el desempeño y maximizar la competencia. Entre los factores propicios, también se considera un entorno regulador favorable (como pocas barreras para la entrada al mercado) y una oferta suficiente de proveedores capaces de estimular la com- petencia (Taylor 2003; Mills 1998; Montenegro Torres y Baeza 2005; Slack y Savedoff 2001). Sin embargo, no se debería considerar la ausencia de la capacidad adquisitiva y de factores propicios como un disuasivo para llevar a cabo la contratación (ver La Forgia, Mintz y Cerezo en este libro). Aquellos contratos en los cuales se transfiere parte o la totalidad del riesgo a los pro- veedores presentan otro conjunto de problemas. Tales contratos suelen denominarse con- tratos basados en el riesgo y en el desempeño, y contienen mecanismos (como retenciones, bonificaciones, beneficios separados, etc.) que responsabilizan a los proveedores por los costos, el volumen o la calidad (Kongstvedt 2001a, 2001b). Por último, Palmer y Mills (2003) afirman que la contratación competitiva convencional puede no ser adecuada en algunos ambientes de baja capacidad y escasos recursos, lo cual sucede en muchos países en desarrollo. Palmer y Mills sugieren que en estos contextos puede funcionar mejor la contratación relacional porque mantener el contrato es primordial para ambas partes y, por lo tanto, estimula "la necesidad de armonizar los conflictos y preservar la relación . . ." (pág. 1007). Administración y Supervisión ¿Cómo asegurar que los resultados sean confiables y se administren en forma aceptable? Los organismos de adquisición tienen la función de organizar a los proveedores, orien- tar a los afiliados y supervisar el desempeño con el fin de garantizar la prestación de aten- ción de alta calidad. Responsabilizan a los proveedores, pero necesitan saber que están recibiendo aquello por lo cual pagaron. Las funciones de supervisión más importantes incluyen reglamentación (por ejemplo, el cumplimiento de las normas y exigencias); defensa del consumidor, monitoreo y evaluación; y recopilación y difusión de informa- ción. Sin embargo, la ejecución de estas funciones suele ser deficiente en los ministerios de salud y en las instituciones de seguro social (Slack y Savedoff 2001). Además, aunque el control del uso y de los costos y la gestión de la calidad son funciones esenciales de los proveedores y de las organizaciones de atención médica, la capacidad deficiente de la ges- tión parece ser endémica tanto en los sectores privado como público y frustra el desem- peño de los planes de reforma (Medici y otros 1997; Kutzin y otros 2001; Mills 1998; Lember 2002). La falta de supervisión y la poca capacidad de gestión amenazan la viabi- lidad a largo plazo de la mayoría de los planes de adquisiciones y asignación de recursos, pero son particularmente perjudiciales para aquellos con orientación de mercado (Preker y otros 2001). 158 Documento de Trabajo del Banco Mundial Descripción General: la Salud y el Sistema de Atención de Salud de Nicaragua Con un producto interno bruto (PIB) per cápita de aproximadamente US$500 en el año 2000 y casi la mitad de los 5,2 millones de habitantes en condiciones de pobreza, Nicara- gua es el segundo país más pobre del hemisferio occidental. El país se encuentra en las primeras etapas de una transición epidemiológica, con altos niveles de mortalidad mater- noinfantil (40 por cada 1.000 nacidos vivos y 139 por cada 100.000 nacidos vivos, respec- tivamente), una alta prevalencia de enfermedades infecciosas y parasitarias, y desnutrición generalizada. Aunque la mortalidad infantil ha disminuido de 83 por cada 1.000 en 1985, a 40 por cada 1.000, aún supera en 33% al promedio de América Central. La mortalidad maternoinfantil sigue siendo la razón de la mayoría de todas las muertes prematuras cau- sadas por enfermedades infecciosas, desnutrición y mortalidad relacionada con el parto. Aunque Nicaragua destina una mayor proporción del PIB al sector salud que otros países de la región, registra uno de los niveles absolutos más bajos de gasto per cápita. La historia reciente de los servicios de atención de salud en Nicaragua se puede divi- dir en tres etapas muy marcadas. La primera comenzó en 1957, con la fundación del Ins- tituto Nicaragüense de Seguridad Social y duró hasta 1979, cuando el gobierno sandinista ascendió al poder. Durante esta etapa, el INSS poseía una red de establecimientos de salud, tenía su propio equipo de proveedores de atención de salud y era proveedor directo de atención médica, muy similar a muchos otros sistemas de seguridad de la región. Durante la segunda etapa, el gobierno sandinista estableció un Sistema Nacional Único de Salud (SNUS), y eliminó el sistema de atención de salud del INSS, transfiriendo los estableci- mientos y el personal de éste al Ministerio de Salud. Con la creación del SNUS, los benefi- ciarios del INSS sufrieron una considerable reducción en cuanto a acceso y calidad de la atención y muchos de ellos, junto con los empleadores, comenzaron a reclamar que sus contribuciones a la seguridad social se habían transformado en un impuesto indirecto no específico. Así, la afiliación al programa disminuyó mientras aumentaba la evasión de impuestos destinados a la seguridad social. Este descontento con respecto a los servicios del Ministerio de Salud por parte de los asegurados al INSS contribuyó a una evasión gene- ralizada del impuesto sobre la nómina por parte de los empleadores. La tercera etapa comenzó en noviembre de 1993 y estuvo marcada por la introducción del Modelo de Salud Provisional (MSP), nuevo sistema estructurado para separar las fun- ciones de financiamiento y prestación de atención de salud. Este modelo reintrodujo los servicios de atención de salud financiados ahora en forma transparente por el Instituto Nicaragüense de Seguridad Social, pero en lugar de reestablecer su función anterior como proveedor directo de la atención, el INSS contrató a entidades públicas y privadas certifi- cadas, denominadas empresas médicas previsionales (EMP), para que prestaran un con- junto definido de servicios de atención de salud a los trabajadores asegurados por el INSS y sus cargas familiares, a cambio de un cargo fijo por trabajador asegurado. La separación de las funciones de financiamiento y atención dentro del nuevo sistema se consideró un aspecto esencial para garantizar que la estructura del sistema ofreciera mejores incentivos con el fin de controlar los costos y proporcionar atención de buena calidad. Desde su fundación, el Modelo de Salud Previsional creció a un ritmo más rápido que lo que preveían los funcionarios del Instituto Nicaragüense de Seguridad Social. Entre 1994, el primer año completo de funcionamiento del programa, y 2001: Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central 159 I El número de afiliados al INSS inscritos en una empresa médica previsional aumentó más de cinco veces. I ElnúmerodenuevasEMPsetriplicó. I ElnúmerodevisitasambulatoriasproporcionadasporlasEMPaumento16veces. I ElnúmerodehospitalizacionesproporcionadasporlasEMPaumentó28veces. En 2002, el 16% de la fuerza de trabajo participaba en el Modelo de Salud Previsional, y 396.000 beneficiarios, el 8% de la población nacional, estaban afiliados a 48 EMP, recibían un total de 2 millones de visitas ambulatorias y aproximadamente, 39.000 hospitalizacio- nes. En este sentido, el Modelo de Salud Previsional ha llegado a ser un componente impor- tante y dinámico del sector salud de Nicaragua. El Diseño y la Estructura del Modelo de Salud Previsional Requisitos de Afiliación y Beneficiarios Los programas del Instituto Nicaragüense de Seguridad Social varían según el tipo de bene- ficio y de trabajador, y si la afiliación del trabajador es obligatoria o voluntaria. El paquete básico de beneficios del INSS consiste en Invalidez, Vejez y Muerte (IVM) y Riesgos Pro- fesionales (RP). Más del 99% de los afiliados al INSS participan de los dos programas, cuya combinación se denomina IVM-RP. Además, el INSS tiene un Seguro de Enfermedad- Maternidad (SEM), el programa que presta servicios de atención médica a través del Modelo de Salud Previsional. No todos los afiliados al INSS participan en el SEM, así como también no todos los afiliados al INSS tienen derecho a participar en el MSP.1 En 2000, el 76% de los afiliados al INSS inscritos en el IVM-RP también contribuían al SEM. Los tra- bajadores que contribuyen al IVM-RP y al SEM se encuentran en lo que se denomina régi- men integral (RI), y sólo tienen derecho a participar en el MSP afiliándose a una empresa médica previsional. El Modelo de Salud Previsional proporciona cobertura al trabajador, así como cober- tura de atención de salud limitada para su familia. En el caso de un trabajador casado, su esposa tiene derecho a recibir atención prenatal, de parto y postparto. En cambio, los cón- yuges de las trabajadoras no tienen derecho a ningún servicio de atención de salud. Origi- nalmente, los hijos del trabajador contribuyente tenían derecho a atención sólo hasta los tres años, pero en 1997, la cobertura se extendió hasta los cinco años. Aunque no hay datos numéricos precisos, se estima que las cargas familiares constituyen el 40% del total de bene- ficiarios del MSP. Como es común en los planes de seguro social basados en impuesto sobre la nómina, los afiliados representan a un segmento relativamente acomodado de la pobla- ción nicaragüense. 1. Históricamente (en la etapa anterior a 1979), sólo tenían que contribuir al SEM aquellos trabaja- dores que vivían en un departamento donde el Instituto Nicaragüense de Seguridad Social manejaba un establecimiento de salud, y quienes por lo tanto, tenían acceso a atención del INSS. Este criterio se volvió a poner en práctica con el MSP. Debido a que las EMP se extienden hacia nuevos departamentos, tam- bién la obligación de participar y contribuir al SEM se amplían. La proporción de afiliados al INSS que se encuentran en el RI ha crecido de 63% en 1993 a 84% en 2002. 160 Documento de Trabajo del Banco Mundial Figura 5.1. Crecimiento en la Prestación Anual de Servicios de las EMP 2,500 45,000 38,232 38,919 37,075 40,000 2,000 32,543 35,000 2,048 1,903 30,000 1,500 26,010 1,762 1,633 25,000 1,258 1,362 ambulatorias 20,000 1,000 20,811 12,593 15,000 Hospitalizaciones Visitas 474 10,000 500 605 118 6,089 5,000 1,392 0 - 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 Visitas ambulatorias Hospitalizaciones El Paquete de Beneficios El paquete de beneficios original del MSP fue diseñado por el Ministerio de Salud y cubría principalmente el tratamiento de enfermedades comunes y atención maternal. El MINSA aplicó dos criterios principales al definir el paquete: (1) el MINSA debía disponer de los servicios, y (2) la prestación de todo el paquete debía ser asequible para el INSS. El Modelo de Salud Previsional identifica las patologías específicas incluidas en el paquete usando los códigos de la Décima Versión de la Clasificación Internacional de Enfermedades y los pro- cedimientos quirúrgicos, pruebas de diagnóstico y medicamentos (incluyendo las dosis) que supuestamente se usan para tratarlas. En general, los procedimientos de alto costo y las pruebas de diagnóstico caras requieren la previa aprobación del INSS. Existe una extensa lista de exclusiones, como atención dental y oftalmológica; algunos procedimien- tos específicos costosos (por ejemplo, cirugía espinal y vascular, diálisis, quimioterapia, terapia de rehabilitación); algunas enfermedades crónicas (por ejemplo, cáncer, enferme- dades renales, ciertas enfermedades cutáneas); y algunas enfermedades catastróficas (por ejemplo, quemaduras graves). Inicialmente, el paquete de beneficios no incluía servicios preventivos, con las excepciones de las vacunaciones y la atención pre y postnatal. Con el tiempo, esto ha cambiado, como se trata a continuación, pero aún no cubre servicios den- tales ni oftalmológicos. Además de los beneficios de atención médica, el MSP paga subsi- dios monetarios por maternidad y enfermedades de corto plazo. Financiamiento del MSP y el mecanismo de contratación y pagos de las EMP El servicio de Seguro de Enfermedad-Maternidad del INSS se financia con el impuesto sobre la nómina del 8,5%, conocido como la cuota técnica (CT). La CT es la fuente de ingresos que se usa para pagar la atención médica y los subsidios monetarios que reciben Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central 161 los afiliados al MSP beneficiados por licencias de maternidad o de enfermedad. La cuota técnica corresponde a la mitad del impuesto sobre nóminas del INSS. Los organismos de atención de salud interesados en participar en el Modelo de Salud Previsional deben estar certificados para convertirse en una empresa médica previsional. Para certificarse, una posible empresa médica previsional debe: I demostrarsucapacidaddeproporcionarelpaquetedebeneficios,principalmente, una vez que cumple con los requisitos mínimos de recursos humanos e infraes- tructura física en términos cualitativos y cuantitativos, establecidos por el INSS2; I proporcionarpruebasdequeesunasociedadconstituida; I demostrarsuviabilidadfinanciera:(a)atravésdeunanálisisdemercadoquepro- yecte ingresos basándose en supuestos relacionados con el número de afiliados que se espera que la EMP reclute y (b) con un capital mínimo exigido, que consiste en la presentación de una garantía bancaria o de pruebas de que posee activos equiva- lentes en valor a los ingresos brutos estimados derivados del MSP durante un mes; I aceptar que el Instituto Nicaragüense de Seguridad Social retenga un fondo de reserva de por lo menos el 5% del pago per cápita total mensual de la empresa médica previsional en una cuenta separada para su protección contra gastos mayo- res de los esperados y la quiebra; I aceptar proporcionar el paquete básico de servicios a todos sus afiliados y depen- dientes con derechos; I aceptarpagarelsubsidioeconómicoquepagaelInstitutoNicaragüensedeSeguri- dad Social a los trabajadores asegurados enfermos y temporalmente incapacitados; I aceptarrecibirunacuotapercápitaespecíficacomopagototalportodoslosservi- cios básicos detallados exigidos por el asegurado y sus dependientes con derechos; I firmaruncontratodeaceptacióndeestascondiciones. La mayoría de los requisitos son de naturaleza simplemente estructural, legal y financiera. Existen unos pocos indicadores de proceso--algunas estadísticas de prestación de servi- cios deben informarse al Instituto Nicaragüense de Seguridad Social--pero ningún indi- cador de calidad o resultado. Sin embargo, el contrato entre el INSS y una EMP es una propuesta que no está sujeta a negociaciones; se toma o se deja. Además, no contempla requisitos de reaseguro y ninguna EMP usa reaseguro para manejar los riesgos financieros. El INSS usa una estrategia de contratación abierta para certificar empresas médicas previsionales: se le ofrece un contrato a cualquier organización que cumpla con los requi- sitos de certificación. Este enfoque apoya los objetivos del INSS de extender la cobertura y mejorar el acceso a la atención, al igual que los de fomentar la organización del mercado de proveedores privados. Supervisión y Monitoreo de las EMP Las responsabilidades del INSS en la aplicación del modelo incluyen certificar las posibles empresas médicas previsionales, realizar pagos mensuales a la EMP de cada trabajador ase- 2. El requisito más importante es la necesidad de contar con un número mínimo especificado de médicos y camas de hospital por afiliado. 162 Documento de Trabajo del Banco Mundial gurado y supervisar el cumplimiento del acuerdo. El INSS emplea a 20 supervisores médi- cos, aproximadamente la mitad de los cuales se encuentran ubicados en forma permanente en una de las empresas médicas previsionales más importantes para supervisar todas las materias relacionadas con el MSP. La otra mitad realiza visitas en el sitio a las empresas médicas previsionales, en general, en respuesta a quejas de afiliados relacionadas con mala atención, prestación de sólo una parte de un beneficio cubierto o negación de tratamiento. Desde 1994, el INSS ha realizado más de 1.200 visitas de supervisión a las empresas médi- cas previsionales. Durante estas visitas, los supervisores del INSS inspeccionan la planta física y los equipos, entrevistan a los médicos y pacientes, y revisan los expedientes clíni- cos. Las EMP que no cumplan con las condiciones del contrato recibirán alguna de las tres categorías de sanciones: menores, serias y graves. Las infracciones menores ocasionan amo- nestación verbal o multa de hasta el 15% de los ingresos per cápita mensuales totales de la empresa médica previsional. Una infracción seria incluye multa más la suspensión del con- trato durante uno o más meses. Una infracción grave ocasiona multa y el término del con- trato. Desde el inicio del MSP, el INSS ha sancionado a 25 empresas médicas previsionales con infracciones menores. Las 25 EMP que se han visto involucradas en infracciones menores han recibido un total de 31 amonestaciones verbales y 22 sanciones económicas. Se les ha impuesto infracciones serias a 10 empresas médicas previsionales y se ha suspen- dido temporalmente su participación en el MSP, mientras que a siete empresas médicas previsionales se les ha cancelado el contrato por contravenciones graves. En 1996, el INSS realizó una encuesta de satisfacción del consumidor/paciente con el fin de obtener información más detallada sobre las operaciones de las empresas médicas previsionales y para supervisar de manera más proactiva el MSP. En 1998, la encuesta se extendió y se volvió una característica permanente y semestral del MSP. Las encuestas se realizaron en 1996, 1998 y 2000. (A continuación, se analizan los resultados de la encuesta). Participación en el MSP: Selección de Una EMP Los afiliados al INSS que se encuentran en el Régimen Integral tienen la libertad de inscri- birse en la empresa médica previsional de su elección y pueden cambiar de EMP una vez al año, si bien se desconoce cuántos efectivamente ejercen este derecho. El INSS propor- ciona folletos que explican los beneficios que proporciona el Modelo de Salud Previsional, pero inscribirse es responsabilidad de cada afiliado. Las EMP reúnen e inscriben clientes directamente y luego informan al INSS. Muchas de estas empresas realizan campañas de comercialización, publicidad mediante carteles, mensajes por radio y televisión, y directa- mente en los lugares de trabajo. De acuerdo con las encuestas del INSS, las EMP son la prin- cipal fuente de información de los afiliados sobre el Modelo de Salud Previsional, incluyendo la composición de los beneficios. El Desempeño del Modelo de Salud Previsional Crecimiento de la Cobertura del MSP Ha habido un crecimiento significativo en el número de las EMP, beneficiarias del Modelo de Salud Previsional, y en los servicios proporcionados por las EMP. El aumento en la can- Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central 163 tidad de beneficiarios se debe a varios factores: el restablecimiento del crecimiento econó- mico, el crecimiento en la proporción de todos los afiliados al INSS que se encontraban en el Régimen Integral (y así, quienes estaban obligados a contribuir al MSP y, por lo tanto, tenían derecho a participar en éste), y el crecimiento en la proporción de los trabajadores que reúnen los requisitos para recibir cobertura del MSP y que optaron por participar en el programa (afiliándose a una EMP).3 (Ver en el Anexo las Figuras 5A.1­5A.4 para obte- ner detalles). Aun cuando se haya observado un crecimiento significativo en la cantidad absoluta de los afiliados al MSP y los beneficiarios de éste, las cifras relativas--es decir, la proporción de la población económicamente activa total (la fuerza de trabajo) afiliada al INSS o al MSP y el número total de beneficiarios del MSP como porcentaje de la población--se ha man- tenido relativamente reducida. Como se muestra en la Figura 5.2, en 2002, todos los pro- gramas del INSS cubrieron cerca del 6% de la población nacional y el 17% de la fuerza de trabajo, pero el Régimen Integral cubrió sólo el 13% de la fuerza de trabajo y sólo el 12% de la fuerza de trabajo participó en el MSP. Figura 5.2. Mediciones Relativas del Crecimiento en la Cobertura del MSP 18% 17% 16% 17% 16% 16% 15% 15% 14% 14% 14% 14% 12% 12% 12% 11% 10% 9% 8% 8% 8% 7% 7% 6% 6% 6% 5% 4% 4% 4% 4% 3% 2% 2% <1% <1% 0% 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 Afiliados al INSS como % de EAP Afiliados al MSP como % de EAP Beneficiarios como % población En 1994, sólo siete de los 17 departamentos de Nicaragua contaban con una o más empresas médicas previsionales. Desde entonces, el número de EMP ha aumentado más 3. En 2002, el 99% de todos los afiliados al INSS participaban en el MSP. Cerca del 75% de los que no estaban inscritos en el MSP no reunían los requisitos porque, como trabajadores municipales que no tienen la obligación de participar y cuyos empleadores optaron por no contribuir, no aportaron al pro- grama. El resto de los afiliados al INSS que no participaron en el MSP contribuyen al plan, pero no reci- ben beneficios porque no se habían inscrito en una EMP. 164 Documento de Trabajo del Banco Mundial del triple y el número de departamentos en los cuales se ubican ha aumentado más del doble. Desde 2000, sólo un departamento, Madriz, no tiene por lo menos una EMP. Desempeño Financiero del MSP La Figura 5.3 presenta los ingresos y gastos anuales de la unidad del INSS que administra el Modelo de Salud Previsional y la división del Seguro de Enfermedad-Maternidad. (Ver Anexo, Figura 5A.1, para obtener una relación más detallada de los ingresos y gastos). Desde el inicio del MSP, cada año los ingresos del SEM han superado los gastos. En general, se acepta que el nivel relativamente bajo de gastos del MSP es la principal causa del superávit observado en el SEM. Durante todo el período de nueve años, los gastos constituyeron el 64% de los ingresos. El 36% restante es un superávit. Entre 1994 y 2001, el superávit total acumulado del MSP, la suma de C$1.293 millones, se transfirió a la división de pensiones que estaba desfinanciada para subsidiar los déficit crónicos. Desde principios de 2002, se ter- minó con la práctica de mezclar los fondos de estas dos divisiones del INSS, y el Modelo de Salud Previsional ya no entregó un subsidio cruzado a la división de pensiones. Figura 5.3. Ingresos, Gastos y Superávit de la División de Seguros de Enfermedad y Maternidad del INSS 900 800 700 245 nominales 294 600 258 500 rdobasóc 144 400 186 de 300 97 571 79 471 70 200 361 386 Millones 105 279 224 100 171 197 75 0 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 Gastos Superávit El promedio anual de pagos totales efectuados a las EMP fue sólo del 46% de los gas- tos totales desde que comenzó el programa. Los demás gastos del SEM se han dividido entre costos administrativos, beneficios monetarios y otros servicios, y registran un pro- medio de 11%, 6% y 1%, respectivamente. En comparación con el gasto del modelo de prestaciones directas previas al gobierno sandinista, el MSP parece una ganga. Al comparar dos períodos de cinco años, 1974­78 y 1994­98, el gasto real por afiliado era inferior en 39% en la última etapa (US$167 compa- rados con US$274). Como lo indica el Cuadro 5.1, ha habido tres aumentos en la tasa per Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central 165 Cuadro 5.1. Pago per Cápita Mensual del MSP a las EMP por Cada Trabajador Afiliado En Córdobas En córdobas Nivel real En US$ Año nominales (1994) reales de 1994 (%) nominales 1994 97,00 97,00 100 14,43 1995 97,00 87,44 90 12,88 1996 113,00 91,25 94 13,40 1997 113,00 83,55 86 11,96 1998 113,00 73,91 76 10,68 1999 130,00 76,46 79 11,01 2000 130,00 68,54 71 10,25 2001 169,93 83,46 86 11,33 2002 169,93 80,79 83 12,19 Fuente: Cálculos de los autores; datos del Banco Central de Nicaragua extraídos del sitio Web de datos del país del Banco Mundial. cápita. Ninguno de los tres reajustes realizados en el pago per cápita se basó en análisis con- tables o de costos, y la proporción de los aumentos no ha seguido el ritmo de la inflación. En términos reales, la tasa per cápita nominal actual de C$169,93 es igual al 83% de la tasa original de 1994, de C$97,00. Antecedentes de Prestación de Servicios Como se observó, el número total de visitas ambulatorias y hospitalizaciones proporcio- nadas por las empresas médicas previsionales ha aumentado en forma constante desde el comienzo de este nuevo programa. Como lo indica la Figura 5.4, aun cuando se considere Figura 5.4. Evolución del Uso Anual Promedio de la EMP por Beneficiario (Afiliados y Dependientes con Derechos) 7 120 6.5 108.8 104.2 105.5 98.2 98.4 por 6 109.0 100 4.7 5 5.8 5.6 oña 5.4 5.2 80 al 3.8 4.9 4 75.4 60 3 ambulatorias 47.5 40 beneficiarios 1.5 2 beneficiarios 1 20 Visitas 17.8 Hospitalizaciones/1.000 0 0 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 Visitas ambulatorias Hospitalizaciones 166 Documento de Trabajo del Banco Mundial el creciente número de beneficiarios (calculando el número promedio de servicios presta- dos por beneficiario), el desempeño de la prestación de servicios de las EMP es impresio- nante. Entre 1994 y 1997, el número promedio de visitas y el número promedio de dadas de alta hospitalarias por beneficiario aumentó cada año. Desde entonces se han estabili- zado estas tasas de utilización. En 2002, el beneficiario promedio del Modelo de Salud Pre- visional hacía 5,2 visitas ambulatorias y el 10% de todos los beneficiarios registraba hospitalizaciones, las cuales constituyen altas tasas de uso. De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), la tasa mínima acepta- ble de consultas de un país es de 2,0; es decir, en promedio, cada persona debería de tener por lo menos dos consultas anuales. En el Cuadro 5.2 se indican algunos puntos de com- paración entre la atención proporcionada por las EMP y la que entrega el Ministerio de Salud. Como se puede observar en la parte superior del Cuadro, el MINSA proporciona aproximadamente el número promedio anual mínimo de consultas por persona reco- mendado por la OMS. Existe una marcada y creciente diferencia entre el desempeño del MSP y el del MINSA. En 1995 y 1996, el número promedio de consultas por beneficiario del MSP equivalió aproximadamente al doble respecto de aquel del MINSA. Desde enton- ces, la diferencia ha aumentado, a un factor de tres o más.4 Por su parte, la tasa de hospi- talización de los afiliados al MSP también es mayor que la del MINSA y luego de aumentar rápidamente entre 1994 y 1997, se estabilizó cerca del 40% sobre el nivel del MINSA. El Cuadro 5.2 muestra otras dos diferencias en los patrones de atención ambulatoria proporcionados por el MSP y el MINSA. La proporción de todas las visitas que constitu- yen primeras visitas para el tratamiento de un episodio de alguna enfermedad en particu- lar (indicador rudimentario de la calidad de la atención) equivale aproximadamente al doble en el MSP en comparación con el MINSA, lo que sugiere que las EMP resuelven los problemas de salud de manera más eficiente en una sola visita. La otra diferencia impor- tante es el número promedio de prescripciones por visita: las EMP proporcionan el doble de prescripciones suministradas por visita ambulatoria. Al evaluar estos niveles de prestaciones de servicio, es importante considerar la natu- raleza de los incentivos financieros del MSP y del MINSA. En el MSP, las funciones de financiamiento y prestación de atención residen en dos entidades diferentes, y a los pro- veedores (las EMP) se les paga una tasa fija per cápita por la prestación de todos los servi- cios cubiertos a sus afiliados. Así, las EMP tienen incentivos para administrar sus recursos, y (en la medida en que sus afiliados estén conscientes de las diferencias cualitativas en la atención proporcionada por las distintas EMP, y renuncien a las que, según su percepción, prestan una atención de calidad inferior, para inscribirse en las que consideran buenas pro- veedoras de atención) las EMP proveedoras están motivadas para entregar atención de alta calidad. En cambio, los proveedores del MINSA están menos motivados en términos finan- cieros para: (a) preocuparse si están proporcionando demasiada atención o muy poca o 4. La experiencia de otros países sugiere que las tasas de utilización de los nuevos afiliados en un sis- tema per cápita son en general superiores al promedio. Generalmente, se cree que esas personas tienen una demanda contenida de atención de salud que satisfacen una vez que se incorporan al proveedor per cápita. La tasa de utilización temporal inusualmente alta de los nuevos afiliados disminuye en forma lenta y después de dos o tres años, alcanza un nivel de uso a largo plazo más bajo. Además, es probable que la trayectoria de las tasas de utilización de los afiliados al MSP refleje un "riesgo moral"; es decir la tenden- cia de las personas con seguro y de aquellas con seguros más integrales, a usar más servicios de atención de salud. Cuadro 5.2. Comparaciones de la Atención Prestada por el MSP y el MINSA Sistema Indicador 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 Atención ambulatoria y de emergencia MSP Visitas totales por beneficiario 1,5 3,8 4,7 6,5 5,8 5,6 5,4 4,9 5.2 anuales Proporción de todas las visitas N.D. N.D. 43 51 47 45 42 40 40 que son primeras visitas Exámenes de laboratorio por 0,6 0,6 0,5 0,4 0,5 0,5 0,5 0,6 0.6 visita Innovaciones Prescripciones por visita 1,1 1,3 1,8 1,7 2,1 1,9 2,1 2,2 2.2 Visitas de emergencia por 0.0 0,1 0,2 0,4 0,4 0,5 0,5 0,5 0,5 beneficiario anuales Porcentaje de todas las visitas 3% 3% 4% 6% 3% 8% 9% 10% 9% en MINSA Visitas totales por beneficiario 1,7 2,0 2,0 2,0 1,9 1,7 1,8 1,7 el anuales Sistema Proporción de todas las visitas 14.1 11,5 21,3 N.D. N.D. N.D. N.D. N.D. N.D. que son primeras visitas de Exámenes de laboratorio 1,1 0,6 0,6 0,6 0,6 0,8 0,8 0,9 Salud por visita Prescripciones por visita 1,1 0,9 0,9 0,9 1,0 1,3 1,2 1,2 de Visitas de emergencia por 0.2 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2 América beneficiario anuales Porcentaje de todas las visitas 12% 10% 9% 9% 8% 12% 13% 12% que son visitas de emergencia Central (continuacion) 167 168 Documento Cuadro 5.2. Comparaciones de la Atención Prestada por el MSP y el MINSA (Continuacion) Sistema Indicador 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 Atención hospitalaria de MSP Admisiones por cada 18 48 75 109 109 104 105 98 98 Trabajo 1000 beneficiarios anuales Admisiones (sin incluir partos) 11 31 49 79 82 79 80 75 74 del por cada 1000 beneficiarios Banco Estadía promedio (días) 1,4 1,6 2,5 2,5 2,4 2,5 2,3 2,3 2,3 Proporción de todas las 37% 36% 35% 28% 24% 24% 24% 24% 25% Mundial admisiones correspondiente a partos Proporción de todos los partos -- -- 42% 46% 44% 46% 47% 47% 48% por cesárea MINSA Admisiones por cada 60 70 60 82 66 73 74 70 1000 beneficiarios anuales Admisiones (sin incluir partos) 40 40 40 59 47 52 52 48 por cada 1000 beneficiarios Estadía promedio (días) 4,5 4,5 4,6 4,6 4,5 4,4 4,2 4,3 Proporción de todas las 33% 43% 33% 28% 29% 29% 29% 32% admisiones correspondiente a partos Proporción de todos los partos 18% 18% 19% 18% 16% 19% 20% 19% por cesárea N.D.: No disponible. Nota: Los beneficiarios del MINSA se definen como el 80% de la población nacional. Fuentes: Quintanilla 2001; datos del INSS; Ubilla, Espinosa, y Bitán 2000; cálculos de los autores. Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central 169 (b) preocuparse (más allá de su compromiso profesional) de satisfacer a sus pacientes y proporcionarles atención de alta calidad. En efecto, los proveedores del MINSA reciben el mismo sueldo, sin considerar qué tan bien o mal se desempeñen en sus funciones. La dife- rencia en la estructura de incentivos del MSP, que estimula un enfoque más focalizado en el paciente en la prestación de la atención, motiva a los encargados a proporcionarla de manera más eficiente, y proporciona un tipo de rendición de cuentas basado en el mercado (a diferencia de uno más personalizado y burocrático). La introducción de una estructura de incentivos que cambiaría fundamentalmente las motivaciones de los proveedores de atención de salud y los alentaría a controlar más los costos constituye un factor funda- mental en el diseño del Modelo de Salud Previsional. La única diferencia importante entre ambas instituciones en cuanto a prestación de atención hospitalaria radica en que la estadía promedio en el Modelo de Salud Previsional es de alrededor de la mitad de aquella del Ministerio de Salud. Esto coincide con los incen- tivos proporcionados por el sistema per cápita destinados a reducir los costos. Alrededor del 75% de las empresas médicas previsionales contrata a los hospitales para proporcionar atención hospitalaria a sus afiliados y todas requieren que éstos consigan autorización antes de ser admitidos. Satisfacción de los Pacientes de las EMP No se dispone de información acerca del nivel general de satisfacción de los afiliados al MSP, pero hay dos fuentes de datos sobre la satisfacción de los pacientes: las encuestas que realizó el INSS en 1996, 1998 y 2000 bajo el auspicio del MSP y una encuesta única efec- tuada en 1999 a 320 pacientes ambulatorios de 11 EMP.5 En las cuatro encuestas se observó que los afiliados al MSP, en general, se encontraban satisfechos con la atención prestada por las EMP. La impresión general de los pacientes fue favorable, ya que el 73% informó un nivel excelente o bueno de satisfacción. El nivel de satisfacción en otros aspectos de la atención varió entre un máximo del 90% (bueno o excelente) con el servicio y un mínimo del 44% (aceptable o deficiente) de insatisfacción con el beneficio relacionado con los medicamentos. Desde 1996, cuando el INSS realizó la primera encuesta de satisfacción del paciente, este tipo de instrumento ha ido evolucionando, agregando preguntas adicionales en cada etapa. La versión de 2000 del cuestionario consistió en 23 preguntas. En la mayor parte de las preguntas, a los entrevistados se les pidió seleccionar una posible categoría de respuesta entre "satisfecho", "aceptable/más o menos satisfecho" e "insatisfecho". En el Cuadro 5.3, se presenta un resumen de los resultados de todas las preguntas en cada una de las tres eta- pas de la encuesta. 5. La metodología de selección de las muestras en ambas encuestas es diferente y ninguna muestra es representativa de todos los afiliados al MSP. La encuesta semestral realiza un monitoreo a las mismas 18 EMP en cada una de sus tres etapas y la muestra de entrevistados se selecciona a partir de una muestra de 131 lugares de trabajo. Los posibles entrevistados debían haber realizado por lo menos una visita a su EMP durante los últimos seis meses. La encuesta de 1999 elaboró una muestra determinada de 11 EMP según criterios que garantizarían características muy diferentes. Se visitaron las 11 EMP y se entrevistó a 30 pacientes que visitaron el establecimiento el día de la encuesta. Ninguna muestra es representativa de la población total de EMP miembros ni de la población total de afiliados del MSP. Tanto la forma en que se seleccionó la muestra como el sitio de la entrevista probablemente dieron lugar a sesgos ascendentes en cuanto al nivel de satisfacción registrado en ambas encuestas, en especial en la encuesta única de 1999. 170 Cuadro 5.3. Satisfacción del Paciente con Respecto a la Atención Proporcionada por las EMP Evolución de los Indicadores de la Encuesta Sobre Satisfacción de los Pacientes Realizada por el INSS: 1996, 1998, 2000 Documento Indicador de satisfacción del paciente 1996 1998 2000 Cambio en 1998­2000 1 Indicó estar satisfecho con la atención de las EMP -- 57% 59% + 2% 2 Indicó que la atención de las EMP resolvió su problema de salud 70% 62% 61% -- de 3 Debió consultar en otro lugar aparte de su EMP -- 17% 17% -- Trabajo 4 Indicó que fue tratado "bien" en la admisión 80% 82% 83% -- 5 No tuvo problemas para ser admitido -- 9% 11% + 2% del 6 Tiempo de espera antes de ser atendido 65 mín 60 mín 53 mín - 7 mín Banco 7 Indicó haber sido tratado mal por el médico 7% 4% 4% -- 8 Recibió su prescripción completa de medicamentos -- 20% 21% -- Mundial 9 Tuvo que comprar medicamentos 50% 16% 16% -- 10 Pagó los exámenes de laboratorio -- 2% 3% -- 11 Cobertura prenatal de asegurados -- 21% 20% -- 12 Un obstetra-ginecólogo proporcionó atención prenatal a los asegurados -- 87% 91% + 4% 13 Las beneficiarias recibieron un frotis de Pap -- 57% 63% + 6% 14 Las beneficiarias tienen conocimiento de su derecho a recibir un frotis de Pap -- 72% 80% + 8% 15 Los beneficiarios indicaron que se les trató "bien" en maternidad -- 90% 86% - 4% 16 Cobertura de niños con derecho -- 60% 45% - 15% 17 Niños atendidos por un pediatra -- 70% 83% + 13% 18 Asegurados cuyos niños fueron "bien" tratados 71% 78% 79% -- 19 Se resolvieron los problemas de salud de los niños -- 85% 85% -- 20 No tuvo problemas con los subsidios -- 7% 5% - 2% 21 Satisfacción con el conocimiento entregado por el médico de la EMP -- 9% 38% + 29% 22 Satisfacción con respecto a la atención del hospital -- -- 80% -- 23 Obtener autorización para la hospitalización fue "fácil" -- -- 87% -- Fuente: Gerencia General de Salud Provisional­INSS, UCRESEP, CIET International (2000). Nota: --sin cambios o sin cambios significativos Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central 171 Aunque no se pueden comparar directamente los dos tipos de encuestas, cabe señalar que la encuesta independiente de 1999 registró niveles superiores de satisfacción que la encuesta realizada por el INSS. Como lo indica el Cuadro 5.3, los resultados de la encuesta de 2000 demuestran que las empresas médicas previsionales recibieron altas puntuaciones (79% o más) en varias otras mediciones que captan las opiniones de los pacientes con res- pecto a la atención de las EMP, como la forma en que los médicos tratan a los pacientes (punto 7 del Cuadro 5.3), la proporción de encuestados que declaró haber sido tratada bien en los servicios de maternidad (punto 15) o pediátricos (punto 18), la proporción de casos infantiles que se resolvieron de manera satisfactoria (punto 19), y la proporción de pacien- tes que declaró haber sido tratada bien en la admisión (punto 4). En cambio, sólo el 59% de los encuestados indicó estar satisfecho con la atención reci- bida personalmente de las EMP (punto 1). La aparente incongruencia entre los diversos servicios en los cuales las EMP obtienen altas puntuaciones y el nivel relativamente bajo de satisfacción parece reflejar un juicio por parte de los beneficiarios de que su empresa médica previsional no había podido resolver el problema de salud personal propio de los encuestados. Al parecer, otras fallas de las EMP son los niveles relativamente bajos de cobertura infantil (45%) y la proporción relativamente alta y estable (17%) de encuesta- dos que señalaron que debían visitar otro establecimiento de salud para resolver su pro- blema en forma adecuada. Es posible que algunas EMP estén disuadiendo por lo menos a ciertos pacientes de obtener atención. Ésta es una de las consecuencias negativas de los incentivos proporcionados por el pago per cápita, y es probable que sea especialmente común en este tipo de sistema, donde hay poco control por parte del consumidor o com- petencia por la clientela y en el cual no se realizan ajustes por riesgo en la tasa per cápita. Cuando se evalúa la satisfacción de los pacientes con respecto al Modelo de Salud Previ- sional, es importante considerar los patrones de referencia de los beneficiarios. Primero, dado quelossandinistasdesalentarondecididamentelaprácticaprivadaentre1979y1992,elMinis- terio de Salud era casi la única fuente de atención disponible cuando se introdujo el Modelo de Salud Previsional a fines de 1993. Por lo tanto, es probable que el MINSA sea el punto de referencia con el cual se comparan las empresas médicas previsionales. Segundo, los afiliados al Régimen Integral del INSS no recibieron nada de sus impuestos sobre la nómina para fines específicos de salud durante más de una década. Es posible que sus expectativas hayan sido bajas, aunque podrían aumentar a medida que el programa se desarrolla. Las encuestas de entrevistas de salud por hogares proporcionan otra fuente de datos e información adicional sobre la naturaleza del punto de comparación, la atención proporcionada por el Ministerio de Salud, lo que posiblemente se refleje en el nivel de satisfacción de los pacientes de las EMP. I Aunque en 1995, el 16% de los pacientes ambulatorios de las EMP compraron medicamentos, el 40% de los pacientes del MINSA no recibió ninguno de los medi- camentos que se les prescribió y otro 15% recibió sólo una parte de ellos (David y otros 1996, Cuadro 7.14). En 1998, el 50% de los pacientes del Ministerio de Salud no recibió ninguno de los medicamentos prescritos y la tercera parte de los que los obtuvieron pagó un promedio de C$46 por ellos (cálculos de los autores a partir de los datos de la Encuesta Demográfica y de Salud de 1998). I El tiempo de espera medio en los centros de salud del Ministerio de Salud es de 78 minutos, en comparación con los 53 minutos de las empresas médicas previ- sionales (Fiedler 1999, Cuadro 6). 172 Documento de Trabajo del Banco Mundial I El 17% de los pacientes de las empresas médicas previsionales señaló que debía obtener atención adicional en otro lugar diferente a su EMP para resolver el pro- blema de salud y al 7% de las personas que declararon haber buscado atención en un centro de salud del Ministerio de Salud en general se le negó la atención (David y otros 1996, Cuadro 7.9). No se conoce la proporción de los pacientes del MINSA a los cuales se les negó atención y que buscaron atención en otro lugar. Satisfacción de los Proveedores de las EMP En discusiones de grupos representativos ( focus groups) con médicos, se observó que un 63% está en general "satisfecho" o "muy satisfecho" con el Modelo de Salud Previsional (Ubilla, Espinosa y Bitán 2000, Cuadro 13). En parte, se debe a que éste ha aumentado su remuneración total, y en promedio es la fuente de dos terceras partes de los ingresos tota- les de los médicos que participan en el programa (ver Cuadro 5.4). Cuadro 5.4. Nivel, Importancia Relativa y Crecimiento de los Ingresos Reales de los Médicos de las EMP Todas las Ingreso de EMP demás Fuentes Ingreso Total Ingreso de EMP como Año US$ % US$ % US$ % % de Nivel de 1994 1994 856 65 451 35 1,307 100 100 1995 1,222 71 489 29 1,711 100 143 1996 1,569 71 632 29 2,201 100 183 1997 1,738 67 862 33 2,600 100 203 1998 2,381 63 1,374 37 3,755 100 278 1999 3,517 69 1,596 31 5,113 100 411 a. En US$ de 1999. Fuente: Ubilla, Espinosa y Bitán (2000). El Impacto del Modelo de Salud Previsional Efectos del Modelo de Salud Previsional en la Organización y Estructura del Sector Salud Uno de los resultados de la introducción del Modelo de Salud Previsional ha sido la mayor organización y los cambios en la estructura del sector privado de atención de salud. Cuando se implantó por primera vez, el sector estaba compuesto casi por completo por consultas privadas, complementadas por una pequeña porción de hospitales en general de afiliación religiosa. El Modelo de Salud Previsional ha agregado 48 médicos multidiscipli- narios a esta combinación y ha estimulado a un número cada vez mayor de pequeños hos- pitales privados (25 camas). Se pueden distinguir tres tipos de EMP según la relación entre sus propietarios y la red de proveedores que las surten, a saber: Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central 173 I entidadverticalmenteintegrada(esdecir,ungrupodemédicospropietariosyadmi- nistradores que proporcionan todos los servicios--ambulatorios y hospitalarios-- del paquete de beneficios). I entidadexclusivamenteadministrativaquesubcontratatodalaprestacióndeservicios; I organizaciónquecombinalaprestacióndeatencióninternaycontratada. Aproximadamente el 75% de las empresas médicas previsionales pertenece al tercer grupo, el modelo "mixto." Casi todos estos modelos mixtos consisten en un grupo de médicos del sector privado que se reúnen para crear un dispensario ambulatorio y establecen una sub- contratación con un hospital para prestar servicios hospitalarios. En especial, en los pri- meros años del Modelo de Salud Previsional, cuando el tamaño del sector privado era muy pequeño, la mayoría de los hospitales subcontratados forzosamente eran establecimientos del Ministerio de Salud. Sin embargo, desde entonces, se ha tendido a desarrollar presta- ciones de servicios integradas verticalmente por pequeños hospitales privados recién cre- ados que proporcionan la mayor parte de la atención de las EMP. Existen muy pocas empresas médicas previsionales que subcontratan exclusivamente tanto la atención ambu- latoria como la hospitalaria. No hay información sobre qué tan riguroso es el control que ejercen las EMP sobre la prestación de atención por parte de sus subcontratistas. Por lo tanto, no existe informa- ción sobre la medida en que la insatisfacción de los pacientes con respecto a la atención hospitalaria puede originar la renuncia a una EMP determinada, ni tampoco se ha reali- zado un análisis relacionado con la renuncia de los afiliados. De las 48 empresas médicas previsionales que funcionaban en 2002, veinte se encon- traban en la capital, Managua, donde se ubicaba alrededor del 74% de todos los afiliados asegurados por el INSS. En nueve de los departamentos en los cuales hay al menos una EMP, los asegurados tienen una opción entre dos o más EMP (ver Cuadro 5.3). El grado de concentración de mercado entre las EMP dentro y fuera de Managua (es decir, la par- ticipación del total de los miembros inscritos en una sola EMP) ha disminuido en forma constante desde 1994. Efectos del Modelo de Salud Previsional en el Ministerio de Salud: Algunos Positivos, Otros no Tanto Durante 1994, el primer año completo de funcionamiento del Modelo de Salud Previsio- nal, dos establecimientos del Ministerio de Salud participaron como empresas médicas previsionales y constituyeron el 21% de todas las EMP. Un tercer establecimiento del Ministerio de Salud ingresó al grupo de las EMP en 1996. En lo sucesivo, el número de EMP del MINSA permaneció invariable hasta 1999, cuando aumentó a ocho. El año siguiente, en 2000, aumentó a diez y la proporción de todas las EMP que constituían instalaciones del MINSA alcanzó su máximo, el 26%. Ese año, el número mensual promedio de afilia- dos a las EMP del MINSA alcanzó la cifra de 38.812 (10% de todos los afiliados). Los establecimientos del MINSA se han beneficiado en términos financieros por su participación en el Modelo de Salud Previsional, como EMP y como subcontratistas que prestan servicios hospitalarios a las EMP. En 2000, el Modelo de Salud Previsional pagó cerca de C$57 millones (US$4,5 millones) a las ocho EMP con sedes en establecimientos del MINSA. Aunque las EMP del MINSA constituían sólo un promedio anual del 11% de 174 Documento de Trabajo del Banco Mundial todas las EMP, obtenían un promedio anual del 23% de los pagos per cápita totales entre 1997 y 2000. Esto se debe a la cantidad desproporcionadamente alta de afiliados de las dos EMP del MINSA que funcionaban durante este período. Los establecimientos del MINSA también se beneficiaron en términos financieros con el MSP gracias a que eran subcontratadas por las EMP para que prestaran servicios hospi- talarios. Debido a que sólo un pequeño número de camas de hospitales privados sobrevi- vieron al Sistema Nacional Único de Salud de los sandinistas, los establecimientos del Ministerio de Salud siempre han constituido la gran mayoría de los subcontratistas en los sistemas de EMP mixtos. A pesar del crecimiento lento pero constante del número de EMP que funcionan como hospitales pequeños y privados, los establecimientos del Ministerio de Salud aún constituyen 77 de cada 91 (el 85%) de todos los subcontratistas (hasta febrero de 2002). El Modelo de Salud Previsional no mantiene información sobre el nivel de uso de los subcontratistas, las cantidades que se les paga, los mecanismos de pago o la satisfac- ción de los pacientes con respecto a su servicio. La posibilidad de que un hospital del MINSA pudiera convertirse en una EMP o que pudiera ser subcontratado por las EMP públicas o privadas para proporcionar atención conforme al Modelo de Salud Previsional creó nuevos incentivos para los administradores de los hospitales del MINSA. Para ser contratado como EMP o subcontratado por una EMP, deben prestar servicios diferenciados (es decir, ofrecer servicios de calidad superior respecto de aquellos que proporcionan al público en general). Los ingresos derivados del Modelo de Salud Previsional constituyen los primeros incentivos financieros significativos disponibles por primera vez para la mayoría de los directores de hospitales del MINSA, y su respuesta a éstos ha sido bastante variada. La mayoría de los hospitales del MINSA que participa en el MSP obtiene el equivalente aproximado del 5% al 15% de las asignaciones presupuestarias que recibe del MINSA, pero el hospital del MINSA con más iniciativa empresarial normalmente ha ganado el equivalente del 40% al 50% del presupuesto pro- porcionado por el MINSA. Como resultado de la nueva estructura de incentivos introdu- cida por el Modelo de Salud Previsional en los hospitales del Ministerio de Salud, algunos de los hospitales han mejorado sus sistemas de administración, destrezas y eficiencia de sus operaciones, lo que probablemente también ha contribuido al uso más eficiente de los recursos provenientes del MINSA. Sin embargo, otros directores de hospitales del MINSA emprendieron muy pocos cambios o ninguno en el estilo de la administración ni en el sis- tema, y respondieron a los ingresos provenientes del MSP como si fueran una ganancia inesperada, sin intentar administrar en forma más proactiva lo que podría convertirse en una parte lucrativa de las operaciones de su hospital. Sin embargo, el efecto del Modelo de Salud Previsional en el Ministerio de Salud no es completamente positivo. Las ganancias financieras de la participación en el MSP no son generalizadas entre los establecimientos o los empleados del ministerio. De hecho, muy poco establecimientos y empleados disfrutan de estos ingresos suplementarios. El Minis- terio de Salud no ha adoptado ninguna norma o reglamentación que regule el uso de este dinero, y la información indica que la forma de disponer de los recursos varía considera- blemente de un establecimiento a otro. No obstante, en general, se informa que entre una y dos terceras partes de los ingresos de los establecimientos del MINSA provenientes de sus actividades relacionadas con el MSP se destinan a aumentar los sueldos de los médicos que trabajan en los hospitales. (Los hospitales son el único tipo de establecimiento del Minis- terio de Salud que participa en el Modelo de Salud Previsional). La desigualdad en el acceso Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central 175 a esta oportunidad origina discordias y envidias que perjudican la moral y la productivi- dad del personal del MINSA, cuya gran mayoría queda excluida de participar en el MSP. Otro efecto adverso del MSP en el MINSA proviene de la naturaleza fungible de los recursos del MINSA junto con el incentivo de contar con mayor cantidad de estableci- mientos o remuneraciones más altas para el personal, o ambas. El Modelo de Salud Previ- sional proporciona la oportunidad y la motivación para que los empleados del MINSA dediquen una cantidad desproporcionada de sus recursos--incluyendo los proporciona- dos por el MINSA--al tratamiento de pacientes del MSP con el objeto de atraer y mante- ner a los afiliados del MSP y los subcontratos con las EMP. En la medida en que el personal del MINSA lo haga, el MINSA está en realidad subsidiando el tratamiento de los afiliados al MSP. Aun cuando los fondos provenientes del MSP no se usen para aumentar los sueldos del MINSA, es probable que el pago en efectivo que reciben los establecimientos del MINSA por participar en el MSP, también motive a sus directores a destinar cantidades desproporcionadas de los recursos del ministerio para garantizar la participación. Los recursos del MSP pueden tener una importancia desproporcionadamente mayor para los directores y administradores de los establecimientos del MINSA (en relación con los recur- sos provenientes del MINSA) porque tales ingresos constituyen la mayor parte de los recur- sos fungibles disponibles. En su mayoría, los recursos del MINSA se distribuyen en especies, dejando relativamente pocas oportunidades para el ejercicio de la discreción y la adquisición oportuna de los tipos y cantidades de recursos específicos que puede necesitar determinado establecimiento. En cambio, los ingresos del MSP permiten al personal del MINSA adquirir exactamente lo que estime necesario, en oposición a poder elegir, en el mejor de los casos, lo que se encuentra disponible en el ministerio y tener que aceptar la incertidumbre en cuanto a la fecha de entrega. Además, los ingresos del MSP se encuen- tran disponibles con mayor facilidad para satisfacer necesidades imprevistas en la medida en que se presenten. Es posible que estas importantes diferencias fomenten ineficiencias dentro del sistema del MINSA, porque los administradores están dispuestos a usar canti- dades considerables de recursos provenientes del MINSA (por ejemplo, tiempo del perso- nal), con el fin de obtener un valor mucho menor de ingresos líquidos, fungibles relacionados con el MSP, lo cual puede parecer irracional en términos económicos desde el punto de vista del sistema del MINSA, pero puede ser totalmente sensato desde la perspectiva del administrador del hospital en particular. El enigma respecto de la utilización tiene aún otros elementos. Cuando los afiliados a las empresas médicas previsionales requieren servicios que no están incluidos en el paquete de beneficios del MSP, deben obtenerlos de su EMP (o de otro proveedor privado) y pagar- los en efectivo, o deben obtenerlos en los establecimientos del MINSA, donde los cargos son bajos o no los hay. Según los cálculos del INSS, el MINSA atiende al año a 1.500 afilia- dos del MSP con casos "complejos" que no están incluidos en el paquete del MSP. En con- versaciones informales con el personal del MINSA, se suele escuchar que estos pacientes-- quienes probablemente requieren tratamientos especialmente costosos--son "abandona- dos" a la atención del MINSA y que existe información de que el MSP no está pagando "toda su parte"; que está siendo subsidiado por el MINSA. Se trata de una descripción exacta. Sin embargo, la interpretación de los empleados del INSS es muy diferente y en gene- ral se formula en términos de la historia y la evolución del MSP. Si bien admiten que el 176 Documento de Trabajo del Banco Mundial Modelo de Salud Previsional no es un intermediario financiero completamente indepen- diente, sostienen que ha contribuido mucho al Ministerio de Salud permitiéndole "libe- rarse" de un número importante de pacientes, gracias a lo cual el ministerio ha ahorrado una cantidad significativa de dinero. Lo anterior también corresponde a una descripción precisa de la relación entre el MSP y el MINSA. Según el punto de vista del INSS, en su mayor parte, la atención que prestan las empresas médicas previsionales constituye un sus- tituto de los servicios prestados por el Ministerio de Salud y con ello se reduce la cantidad de atención que tendría que prestar el ministerio en ausencia de las EMP. Si se plantea una hipótesis contrafactual simple y se supone que las tasas de utilización basadas en la pobla- ción del MINSA también representarían a los afiliados al MSP si éste no existiera, un cál- culo aproximado de los servicios que el MINSA de otro modo habría tenido que prestar en 2002 asciende a 540.000 consultas ambulatorias y 25.000 hospitalizaciones (Fiedler 1999). No existe información sobre el costo de los servicios del MINSA, por lo que no es posible estimar el ahorro de costos del ministerio atribuible a las actividades del MSP, que sin duda, es considerable.6 El INSS es vulnerable a la crítica de estar siendo subsidiado por el MINSA e intenta abordar este punto. En 2001, el MSP expandió el paquete de servicios básicos; en 2002, comenzó a aumentar gradualmente la extensión de la cobertura a los pensionados del INSS, y en 2003, inició un análisis de factibilidad sobre la incorporación de los trabajado- res del sector informal. Así, aunque las diferencias entre estas dos perspectivas se han redu- cido a medida que ha aumentado la cobertura del MSP, aún queda por verse si éstas a la larga desaparecerán. El Efecto del MSP en las Prácticas Administrativas y la Eficiencia del Sector Salud Ya se ha mencionado el riesgo financiero en que incurren los proveedores (EMP) en un sistema per cápita y la necesidad de controlar los costos como medio de manejar ese riesgo. En la medida en que lo hagan, las empresas médicas previsionales y el Modelo de Salud Previsional contribuirán a mejorar la eficiencia del sector salud. Aunque no existe infor- mación sistemática con respecto a sus acuerdos contractuales, en general se piensa que la mayoría de las EMP, por no decir todas, pagan a sus contratistas según un sistema de hono- rarios por servicios, lo cual aumenta el riesgo financiero de la propia EMP. Si en cambio éstas pagaran a sus subcontratistas según un sistema de cargo per cápita o un monto fijo por caso específico, le proporcionarían a los subcontratistas un mayor incentivo para con- trolar costos. La dependencia de las EMP de los subcontratos con sistema de honorarios por servicios es prueba de un enfoque poco moderno con respecto a la administración. 6. Se trata de la cantidad mínima de atención que el MINSA evitó proporcionar, según las estima- ciones basadas en la población nacional. En contraste con la población general, los afiliados al MSP tiene mayores posibilidades de: (a) vivir en localidades con mayor acceso a atención, (b) tener ingresos más altos y (c) tener niveles superiores de educación, todo lo cual se asocia a tasas de utilización más altas en Nicaragua (Fiedler 1999, Cuadro 2). Si suponemos que los afiliados al MSP demandarán la misma canti- dad de atención del MINSA que aquella que obtuvieron de sus EMP en 2000, las cifras serían 3,5 veces superiores en el caso de las visitas ambulatorias (1,7 millones) y 7,3 veces más altas en las hospitalizacio- nes (167.000). Estos dos conjuntos de valores extremos fijan márgenes dentro de los cuales es probable que se encuentren las cifras reales. Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central 177 Los contratos entre las EMP y los médicos tampoco alientan a los proveedores a con- trolar costos, puesto que casi todos los médicos reciben sueldos fijos, sin retenciones, boni- ficaciones ni otras formas de estimular el control de los costos. La única información sistemática que se ha reunido sobre los mecanismos de pago a los médicos de las EMP pro- viene de una encuesta de 1999 a 46 médicos (Ubilla, Espinosa, y Bitán 2000), según la cual había sólo un médico al cual no se le pagaba exclusivamente un sueldo fijo ya que recibía un sueldo fijo más incentivos. El hecho de que pocas EMP hayan introducido remuneraciones variables para los médicos o usen mecanismos de pago según los cuales los subcontratistas de los hospitales asumen parte del riesgo, indica que es posible motivar aún más a los médi- cos y a los hospitales para que controlen más los costos que lo hecho hasta la fecha, y ade- más, que las EMP (y por lo tanto, el MSP y el sector salud de Nicaragua en su conjunto) todavía pueden seguir avanzando en este aspecto. En cuanto al estímulo por parte de las EMP para que sus médicos controlen los costos, aparentemente lo hacen promoviendo con- troles de utilización mediante el uso de la exhortación verbal y la presión de los colegas.7 Sin embargo, existen algunos indicios de que algunas EMP han respondido a los incen- tivos inherentes al sistema per cápita a la hora de prestar servicios en forma más eficiente. Por ejemplo, en comparación con el MINSA, la estadía promedio de las EMP es más baja y economizan en el uso de exámenes de laboratorio (ver puntos 9 y 3 respectivamente, en el Cuadro 5.3). Sin embargo, la suma de los datos es ambigua porque otros indicadores sugie- ren que las EMP proporcionan más atención o tipos más costosos de atención que las insta- laciones del MINSA. Por ejemplo, las tasas de cesárea, el uso de atención de emergencia y el número de prescripciones suministradas de las EMP son más altos que los del MINSA (ver puntos 11, 5, y 4 respectivamente, en el Cuadro 5.3). Otras EMP--una minoría--han inten- tado reducir los costos y evitar riesgos disminuyendo la variedad de servicios que propor- cionan a los afiliados (lo que ha llevado al MSP a tomar medidas disciplinarias contra varias de ellas). En algunos sistemas de capitación, la tasa per cápita se ajusta en forma actuarial para tomar en cuenta la variación en las tasas esperadas de uso y costos debidos a la variación en la combinación de afiliados. En sistemas en que las tasas per cápita no se ajustan por riesgo--como en el MSP--otra manera de manejar el riesgo es atraer y conservar a aque- llos afiliados que posiblemente usen un promedio inferior de atención de salud; es decir, personas saludables en lugar de enfermas, hombres en lugar de mujeres, y jóvenes en lugar de personas mayores. La política del Modelo de Salud Previsional de delegar a las empre- sas médicas previsionales la responsabilidad de proporcionar atención no sólo al trabaja- dor afiliado, sino también a sus dependientes con derechos, aunque siga pagando la misma tasa per cápita fija por trabajador asegurado--sin considerar el número de dependientes con derechos--también crea un incentivo para que las EMP inscriban a trabajadores afi- liados con familias menos numerosas. 7. El verdadero valor de la tasa per cápita se ha reducido en más del 20% desde 1993, lo cual sugiere que existe cada vez más presión a las EMP para que ejerzan un control de costos, aunque hay pocos datos de intentos sistemáticos por lograrlo. El único mecanismo de control del uso común aplicado por las EMP es el requisito de que los posibles pacientes hospitalizados obtengan una autorización antes de ser admi- tidos. Sin embargo, éste ha sido un requisito planteado por casi todas las EMP desde el inicio del programa y no constituye una respuesta a sus crecientes restricciones financieras. Dado que las remuneraciones rea- les de los médicos de las EMP han aumentado (ver Cuadro V.2), al tiempo que ha bajado la tasa per cápita real, es posible inferir que ha aumentado la productividad de los médicos de las EMP. 178 Documento de Trabajo del Banco Mundial A pesar de la falta de ajustes por riesgo en el MSP, existen pocos datos de la selección de riesgos por parte de las EMP y sólo pruebas anecdóticas que apuntan a la selección adversa por parte de los afiliados a las EMP. Un análisis de una pequeña muestra de pacien- tes de 11 EMP reveló que el perfil demográfico de los afiliados (edad y género, al igual que el número de cargas familiares) varía poco y parece no verse afectado por el tamaño de la EMP, los años de actividad o la ubicación, o si es de propiedad pública o privada (Ubilla, Espinosa, y Bitán 2000, pág. 16). Sin embargo, dada la naturaleza reducida y no aleatoria de la muestra, actualmente no es posible hacer afirmaciones inequívocas ni generales acerca de la selección de riesgos de las EMP. Además, aunque sería necesario realizar un análisis más detallado que no lo permite los datos con los cuales actualmente se dispone, un exa- men casual de las tasas de utilización promedio de los servicios hospitalarios y para pacien- tes ambulatorios de las EMP sugiere que la variación de estas tasas no es ni menor ni aleatoria, lo cual constituye un punto importante que el MSP debe investigar y controlar constantemente para no poner a las EMP en un riesgo financiero indebido. Por lo tanto, existen datos muy diversos con respecto al efecto que el MSP ha tenido en las prácticas de administración y la eficiencia de la prestación de atención de salud en Nicaragua. Además, existen datos que indican que el MSP actualmente se caracteriza por estimular o permitir que la estructura de incentivos del sistema per cápita afecte en forma adversa la cantidad y calidad de la atención de salud proporcionada, lo cual lo pone (inclu- yendo a sus beneficiarios) en riesgo de que sus EMP miembros saquen provecho de él. Si ha de cumplir sus promesas, el INSS debe desarrollar aún más algunos de los aspectos estructurales del MSP y asumir un enfoque más proactivo para proteger a los consumido- res y controlar a las EMP. Modificaciones del MSP para Garantizar Una Mejor Calidad de Atención y Generar Competencia Hay cuatro formas en que las influencias negativas de los incentivos financieros podrían mantenerse bajo control: I supervisar en forma decidida la calidad de la prestación de servicios para garanti- zar que no se nieguen ni se deterioren los servicios cubiertos y necesarios; I supervisarlasatisfaccióndelpaciente; I proporcionaralosconsumidoresconocimientosbásicossobresusderechosyres- ponsabilidades en un sistema per cápita; en particular, su capacidad de renunciar a una EMP cuando perciban que ésta está prestando servicios de mala calidad y afi- liarse a una que consideran que proporcionará un mejor servicio; I entregar a los consumidores la información que necesitan para evaluar y compa- rar los resultados de las EMP, para que puedan tomar decisiones informadas. Los consumidores desempeñan un papel importante en el monitoreo de las EMP y en el estímulo de la competencia entre ellas. Sin embargo, hasta la fecha no se ha fomentado en forma adecuada su papel ni sus capacidades. Por ejemplo: ¿de qué recurso disponen en este momento los pacientes insatisfechos? Pueden quejarse ante el MSP, lo que podría originar una visita por parte de éste y provocar algún tipo de sanción, o pueden optar por afiliarse en otra EMP, lo que podría enviar una importante señal del mercado a la EMP. Sin Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central 179 embargo, en una encuesta reciente realizada por el INSS, se observó que una proporción importante (la tercera parte) de los afiliados estaban desinformados o informados inco- rrectamente sobre las normas del MSP para los miembros, incluyendo el derecho a cam- biarse de EMP, y sólo el 44% pudo identificar de manera correcta su beneficio de prescripciones (comunicación personal, Dr. Jaime Fuentes, Director del MSP). Si bien el MSP no mantiene información sobre la frecuencia con la cual los afiliados cambian de EMP, se cree que esto no sucede con frecuencia, lo cual constituye una debilidad estructu- ral fundamental del programa que es necesario abordar si el MSP ha de alcanzar su pleno potencial como sistema focalizado en el consumidor y basado en la competencia que pro- mueve la prestación eficiente de atención de calidad. El MSP sólo ha asumido a medias su papel de fiscalizador y supervisor de la atención prestada por las EMP que adquirió. Aunque reúne algunos datos sobre la prestación de ser- vicios, no recopila todo lo necesario para cumplir con su función. En efecto, el MSP no exige a las EMP informar sobre los servicios de salud que prestan y sólo ha realizado tres encuestas sobre satisfacción del paciente. En este sentido, aún le falta desarrollar un meca- nismo de supervisión de la calidad de la atención, no usa los datos que recopila en forma adecuada y no pone fácilmente a disposición de los consumidores los datos de monitoreo. Si bien es cierto que la información presentada al MSP se publica, no se ha puesto a dis- posición del público en general. En este sentido, la información que el MSP recopila actual- mente la podría usar el INSS para vigilar a las EMP--es decir, iniciar investigaciones especiales que podrían ocasionar sanciones a una EMP--pero hasta la fecha, no se le ha dado tal uso. De manera similar, el INSS pone en marcha encuestas de satisfacción del cliente, pero no ha desarrollado todo el potencial de estas herramientas para educar, informar y hacer participar a los consumidores y promover la competencia entre las EMP. Aunque la idea era realizar estas encuestas cada dos años, las cuales no son costosas y se deberían efectuar cada año, las restricciones financieras habrían provocado la cancelación de la etapa 2002. Los consumidores necesitan información sobre la calidad de la atención y la satisfacción de los usuarios de las EMP, además, la necesitan de manera tal que puedan incorporarla fácilmente en sus procesos de decisiones sobre salud y así obligar a las EMP a orientarse más hacia el consumidor. Mientras que no se desarrolle la capacidad de defensa del con- sumidor del MSP, seguirá sin aprovecharse la posibilidad de que las EMP se enfoquen más hacia el consumidor, de manera que sientan mayor necesidad de competir por la clientela y que estén más capacitadas para hacerlo. Éste es un punto importante que necesita mayor atención por parte del MSP, entre otros aspectos, a través de la creación de mecanismos estructurales para recopilar y difundir esta información, ya que es hora de comenzar a ins- truir a los afiliados sobre sus derechos y sobre cómo pueden aprovechar al máximo el MSP. Otro medio posiblemente complementario para aumentar la competencia de las EMP sería cambiar el procedimiento de contratación. Actualmente, cualquier EMP que cumpla con los requisitos de certificación del MSP tiene posibilidades de ser un proveedor de aten- ción. Si lo es o no depende de si los afiliados al Régimen Integral deciden inscribirse en ellas. Una alternativa sería introducir una licitación competitiva o una contratación selectiva para determinar a cuáles EMP se les permite proporcionar atención o aplicar un proceso de certificación más estricto. Algunos analistas del sector salud sostienen que la contrata- ción abierta o no competitiva ofrece pocos incentivos para que las EMP superen los requi- sitos mínimos y podría estar estimulando el desarrollo excesivo del mercado. Según ellos, 180 Documento de Trabajo del Banco Mundial esto podría estar fragmentando la base de afiliados entre una cantidad excesivamente grande de EMP, lo que podría comprometer su viabilidad financiera. De aliviarse esta situación, las EMP podrían competir más en cuanto a calidad de atención, tipo de servi- cios ofrecidos (más allá del paquete mínimo requerido) y mayor conveniencia de acceso a atención respecto de la actual. Los funcionarios del INSS sostienen que el mercado de las EMP aún está demasiado inmaduro para ser un enfoque viable. Por cierto, en la actualidad, sólo tres de los 17 depar- tamentos de Nicaragua tienen más de una o dos EMP, lo que sugiere que la introducción de ese sistema sería prematura; simplemente no existen suficientes EMP para que la com- petencia sea significativa, por lo menos, fuera de Managua. En ese sentido, se necesita mayor motivación para desarrollar las EMP, en especial fuera de la capital. A la larga, es probable que la contratación selectiva sea una opción atractiva, pero no lo es todavía. Cuando y en caso de que finalmente se realice, sería mejor que en un principio se limitara a Managua, donde el mercado de las EMP se encuentra más maduro y son más numero- sas, grandes y tal vez, estén mejor organizadas y administradas. Sin embargo, antes de implantar la contratación selectiva a nivel nacional, el MSP debe organizarse internamente, lo que implica mejorar el monitoreo de las EMP y las funciones de educación del consu- midor, aspectos que también mejorarían la competencia y motivarían a las EMP a ofrecer más que el paquete de servicios básico mínimo.8 No hay motivos para dejar el desarrollo de las EMP al mercado, pues constituyen ins- trumentos para aplicar el Modelo de Salud Previsional. ¿Por qué no ayudarlas a superar sus dudas, incertidumbres e inexperiencia? Existen varias medidas que el MSP podría tomar para garantizar mejor la viabilidad permanente de las EMP que ya están en funcionamiento y motivar el desarrollo más rápido de las nuevas, con lo que se aceleraría la expansión y la cobertura del propio modelo: I Proporcionarasistenciafinancieraytécnicaparacampañaspublicitarias,conelfinde: G promover la comprensión del MSP y estimular la creación de nuevas EMP, en especial, fuera de Managua; G informar a los trabajadores afiliados al MSP sobre sus derechos; G proporcionar a los consumidores la información necesaria para que controlen sus EMP y con ello motivarlas para que entreguen atención de mejor calidad y fomentar la competencia; G informar al público en general sobre el derecho a afiliarse en forma voluntaria a una EMP, con el único propósito de adquirir un seguro de salud. I AyudaralasEMP,yainstaladasyenciernes,asuperarlosembotellamientosadmi- nistrativos proporcionándoles un conjunto de paquetes de software especialmente diseñados para que puedan crear sistemas de administración y cumplir con las exi- gencias de información del Modelo de Salud Previsional. I Crear un mecanismo de reaseguro o estimular un mercado de reaseguros para las EMP. I Realizaranálisisactuarialesdelasuficienciadelatasapercápita. 8. La mayoría de las EMP de Managua ya están ampliando el paquete de servicios para mejorar su posición competitiva, por ejemplo, a través de la oferta de exámenes dentales gratuitos o de atención gra- tuita a niños entre seis y diez años o entre seis y quince años, los cuales no están cubiertos por el paquete del INSS. Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central 181 I Realizar análisis de factibilidad que examinen la posibilidad de introducir tasas per cápita variables o cambios en la composición del paquete de beneficios para las zonas rurales y de otro tipos, que de lo contrario no serán atendidas por las EMP. La Base de la Experiencia: Comenzar en Forma Simple y Aprender con la Práctica Durante los nueve años de existencia del Modelo de Salud Previsional, la estructura y las operaciones del programa han cambiado significativamente. El diseño inicial del sistema era más simple y más restrictivo; en especial para el consumidor. A medida que el programa y las EMP maduraron, desarrollaron mayor capacidad administrativa, aprendieron con la práctica y modificaron varios aspectos originales fundamentales del programa para entre- gar mayor cobertura, más alternativas y mayor flexibilidad. En ese sentido, las caracterís- ticas más importantes son las siguientes: I En 1997, se extendió la cobertura del MSP aumentando el límite de edad para los niños con derechos, de menos de tres años a menos de seis años de edad. Con esto, se produjo un aumento estimado del 16% en la cantidad de beneficiarios. I Inicialmente, la elección de una EMP estaba ligada al lugar de trabajo. Una vez al año, todos los trabajadores asegurados del Régimen Integral en un lugar de trabajo votaban por la EMP de su preferencia y cada uno debía afiliarse a aquella que ganaba la elección. Este mecanismo respondía al deseo de minimizar las exigencias administrativas que supondría para el MSP y las EMP un sistema basado en la elec- ción de cada trabajador. A partir de enero de 1997, se permitió que los trabajado- res asegurados en el Régimen Integral se afiliaran en forma individual en la EMP de su elección y que se cambiaran de EMP una vez al año. I Originalmente, los empleados del gobierno central asegurados en el Régimen Integral no podían elegir su EMP, pero estaban obligados a inscribirse en la Poli- clínica Oriental del MINSA en Managua. Como resultado, en el segundo semes- tre de 1994, esta EMP tenía 24.000 afiliados, lo que representaba el 38% de todos los afiliados del Modelo de Salud Previsional. Este enfoque conservador minimi- zaría la participación del sector privado y aseguraría al mismo tiempo ciertos beneficios del nuevo sistema para el MINSA, lo cual representaba un compro- miso entre el INSS y los sindicatos del Ministerio de Salud. Posteriormente, cuando el "experimento" se logró comprender mejor y se había debilitado la opo- sición, se extendió a los trabajadores del gobierno central el derecho a elegir su EMP (a partir de enero de 1997).9 I Laprimeraencuestadesatisfaccióndelpacienteserealizóen1996,yluegoen1998 y 2000; se espera que se lleve a cabo en forma habitual aproximadamente cada dos 9. Cuando se le consultó a los funcionarios del MSP la razón por la cual la mayoría de los emplea- dos del gobierno central que trabaja en Managua siguen afiliados a la Policlínica Oriental, indicaron que es probable que muchos no sepan que ahora pueden afiliarse a la EMP de su elección. Éste es otro ejem- plo de la baja prioridad que el programa le ha asignado a la educación de los afiliados y de la falta de comu- nicación con sus beneficiarios. 182 Documento de Trabajo del Banco Mundial años. Aunque se esperaba realizar estas encuestas cada dos años, las restricciones financieras provocaron la cancelación de la etapa de 2002. I En 2002 se comenzó a incorporar en forma gradual un paquete de beneficios de atención más restringido para los 27.000 adultos mayores pensionados del INSS a nivel nacional. I En2001seamplióelpaquetedebeneficiosparaincluirotrasenfermedades,medi- camentos y exámenes de diagnóstico. I En2002secomenzaronaaplicarrequisitosdecertificaciónmásexigentesparalas EMP, que se completaron y evaluaron en 2004.10 Es poco probable que la serie de modificaciones del MSP termine aquí. Los funcionarios del INSS informan que actualmente el MSP está investigando las posibilidades de: I seguir aumentando los medicamentos, el diagnóstico y los exámenes especiales incluidos en el paquete de beneficios, I incorporar enfermedades graves adicionales al paquete de beneficios (con el fin específico de reducir el subsidio proporcionado por el MINSA), I extenderlacoberturaaseccionesdelsectorinformal. Además, la posibilidad de extender y modificar fundamentalmente el papel del MSP en el futuro es materia de cada vez más discusiones. Un escenario consiste en convertir final- mente al MSP en el administrador de un subsidio basado en la demanda proveniente del Gobierno de Nicaragua que permitiría a aquellos grupos que no están cubiertos por el INSS, incluyendo a los pobres, "comprar" atención a la EMP de su elección. Luego, el Modelo de Salud Previsional podría convertirse en una institución asociada al Ministerio de Salud, que se concentraría en la atención de salud personal, en especial la atención curativa, mien- tras que el ministerio se especializaría más en salud pública, prevención de enfermedades y promoción de la salud. Conclusiones y Lecciones Aprendidas La introducción del Modelo de Salud Previsional marcó un cambio radical con respecto a los sistemas anteriores de atención de salud en Nicaragua. La subcontratación de la pres- tación de atención de salud a entidades de terceros y el pago de un cargo per cápita fijo representó incentivos para controlar costos y mantener a los consumidores satisfechos (pacientes). La tasa de consultas ambulatorias del conjunto de EMP supera diez veces a aquella del Ministerio de Salud, la tasa de hospitalización la supera en 30% y la de hospi- talizaciones sin incluir partos en aproximadamente 60%. Al parecer, las EMP también proporcionan atención de mayor calidad, como lo indica su capacidad de resolver pro- blemas médicos. El 60% de todas las visitas ambulatorias de las EMP fueron primeras visi- tas, en comparación con menos del 20% correspondiente al MINSA. Las EMP en general 10. El nuevo sistema provocó la clausura de cuatro EMP que no pudieron cumplir con los requisitos de certificación. Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central 183 Figura 5.5. Evolución de la Participación de Mercado de Atención de Salud Curativa del MINSA y del Sector Privado, 1993­98 90% 83% 77% 80% 67% 70% 60% 50% 33% 40% 23% 30% 17% 20% 10% 0% 1993 1996 1998 MINSA Privado, comercial han alcanzado altos niveles de satisfacción entre los pacientes y los médicos y el sistema actual proporciona cobertura a más de 450.000 personas que residen en 16 de los 17 departamentos de Nicaragua. Como lo indica la Figura 5.5, la participación del sector pri- vado en el total del mercado de la atención de salud ha crecido con rapidez y en forma sig- nificativa durante la década del noventa,11 tendencia en la cual el MSP ha hecho aportes considerables. Al parecer, el Modelo de Salud Previsional también controla los costos de manera eficaz. Dada la cantidad de atención que proporciona, el MSP parece ser un "buen negocio" para Nicaragua, en especial para sus afiliados. El costo por beneficiario del sistema de prestación directa previo al régimen sandinista del INSS (en términos reales) fue superior en 54% 11. En la Figura V.5, privado se define como el sector "privado, comercial", el cual incluye sólo a médi- cos privados, hospitales privados y policlínicas del INSS. (Las fuentes son las siguientes: para 1993, Fied- ler [1994]; para 1996, David y otros [1996]; y para 1998, cálculos de los autores a partir de la base de datos de la Encuesta sobre Medios de Vida de 1998). 184 Documento de Trabajo del Banco Mundial durante 1974­1978 respecto de 1994­1998 (Ubilla, Espinosa y Bitán 2000).12 En parte, este "buen negocio" refleja el hecho de que las EMP respondieron a los incentivos financieros del sistema per cápita requiriendo una autorización previa para las hospitalizaciones y redu- ciendo la estadía promedio (que está en alrededor de la mitad de la correspondiente a los esta- blecimientos del MINSA). A pesar de los considerables logros, existen varias posibilidades y la necesidad impe- riosa de cambios en el MSP para cumplir de mejor forma su función y desplegar todo su potencial. Ahora, con más de diez años de existencia, el programa aún cubre sólo al 8% de la población y al 17% de la fuerza de trabajo y no se lleva a cabo ningún tipo de super- visión de la calidad de la atención proporcionada. El nivel de pago per cápita se ha modi- ficado cuatro veces desde el comienzo del programa, pero nunca ha recuperado por completo su nivel inicial real. El nivel per cápita relativamente bajo, además del control inadecuado de la calidad de la atención y la proporción considerable de afiliados que ignoran sus derechos y beneficios, allana el terreno para que las EMP cometan abusos. Además, actualmente no existe un mecanismo adecuado mediante el cual determinar si las EMP están cumpliendo con las condiciones de sus contratos con el INSS. En 2000, una proporción importante (17%) de afiliados a las EMP informaron haber tenido que buscar atención en otra parte para resolver un problema de salud. Además, gran parte de la satisfacción con el sistema puede tener que ver con las comparaciones que tanto los médicos como los pacientes hacen con el desempeño del Ministerio de Salud durante la era sandinista. Esa etapa se caracterizó por la casi inexistencia del sector privado, pocas alternativas viables para los pacientes y bajas remuneraciones de los profesionales de la salud. Dado este punto de referencia, ¿es suficientemente bueno el resultado de 59% de afiliados que declaran encontrarse "satisfechos" con su EMP? Por último, fuera de Mana- gua, existen sólo dos departamentos en que los consumidores tienen una alternativa entre más de una o dos EMP en las cuales inscribirse. Como es evidente, la competencia de mercado es relativamente baja y las EMP no han ideado métodos de pago para esti- mular el control de costos entre su personal médico u hospitales asociados subcontrata- dos. Como resultado, el efecto del Modelo de Salud Previsional en términos de la eficiencia del sistema de atención de salud no ha sido tan importante como se podría haber esperado. Hasta la fecha, el INSS ha desempeñado un papel demasiado pasivo en el desarrollo de este nuevo mercado y, como resultado, ha puesto innecesariamente a los consumidores en riesgo de recibir menos atención y servicios de calidad inferiores que lo que podría suce- der de no mediar su acción. El INSS se ha contentado con establecer normas de orienta- ción y parámetros básicos para estimular el crecimiento en este nuevo mercado. Sin embargo, no ha desempeñado un papel decidido en términos de garantizar la previsión y el control de los impulsos negativos inherentes a un sistema per cápita. Éste es un aspecto que debe ser abordado antes de que el naciente sistema acumule demasiadas experiencias negativas y manche su reputación. Ya existen elementos en el interior de la sociedad nica- 12. El análisis de los cambios observados entre las etapas anterior y posterior a la introducción del MSP está lleno de dificultades debido a las modificaciones del paquete de seguros del INSS, la tecnología y el perfil epidemiológico de la población cubierta. Estos factores que inducen a confusión también son la causa de por lo menos una parte de los cambios observados. Con los datos disponibles, no se puede determinar la magnitud de las contribuciones relativas de estos factores. Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central 185 ragüense que exigen el restablecimiento del Sistema Nacional Único de Salud y no hay motivos por los cuales la población tenga que aceptar un sistema más equitativo pero menos productivo, menos eficiente y menos prometedor. Consideraciones en Torno a la Duplicación El Modelo de Salud Previsional presenta un caso importante y que sienta precedentes en materia de reformas basadas en modelos de adquisiciones. El modelo se desarrolló (y continúa evolucionando) en el contexto político, institucional y de mercado de Nicara- gua y tal como lo ha demostrado este estudio, la aplicación eficaz de esa reforma com- prende una curva de aprendizaje larga, pronunciada e irregular. Cabe señalar que la introducción de un modelo de adquisiciones es una alternativa factible de reforma que merece ser considerada--incluso en los países pobres y pequeños con débil capacidad institucional y poca experiencia previa en la adquisición pública de servicios de salud en el sector privado--y no se debe considerar simplemente como una opción estratégica poco factible en tales escenarios. Sin embargo, los determinantes importantes de la pro- babilidad de éxito, y finalmente, del nivel de eficacia del programa, incluyen una com- binación de persistencia, desarrollo de conocimientos técnicos y capacidad de negociar y realizar cambios progresivos sin apartarse del enfoque estratégico fundamental y más general. Las diferentes estructuras del mercado de la atención de salud proporcionan variados obstáculos, restricciones y oportunidades. Las opciones de las que dispone un país en par- ticular para aplicar un modelo competitivo basado en la contratación mediante la cual adquieren la prestación de servicios para su instituto de seguridad social o su ministerio de salud, dependen de varios factores políticos y técnicos. Las consideraciones técnicas más pertinentes son diversos aspectos relacionados con la estructura del mercado de atención de salud, más específicamente, el tamaño, la composición, el nivel de organización y la uti- lización de capacidades del sector privado. La política, las instituciones y la historia de un país son parámetros importantes que determinarán lo que podrá ser y será considerado necesario, factible y conveniente y la marcha adecuada de un proceso de reforma. No obs- tante, existen algunos elementos comunes en términos de la estructura de la reforma, los factores de motivación y las condiciones del mercado, al igual que en términos de los enfo- ques estratégicos. Estructura y secuencia Los elementos básicos de un paquete de reformas similar al Modelo de Salud Previsional incluyen: 1. un sistema de identificación, inscripción y monitoreo de los miembros; 2. un paquete de beneficios definido; 3. un pago per cápita, con una tasa (o tasas ajustadas por riesgo) fundada en un análisis actuarial y un mecanismo para actualizar la o las tasas en forma regular y periódica. 4. un sistema para certificar las entidades proveedoras de atención de salud o sus con- tratistas; 186 Documento de Trabajo del Banco Mundial 5. un sistema de información de los servicios de salud, con exigencias específicas de información identificadas; 6. una oficina de defensa del consumidor con un departamento de educación del consu- midor y de comercialización (interna, subcontratada o alguna de sus combinaciones); 7. un sistema de monitoreo y revisión con sanciones claramente identificadas y notifi- cadas en el caso de que se produzcan infracciones; 8. una capacidad de auditoría médica (interna, subcontratada o alguna de sus combi- naciones). Existe una secuencia lógica para establecer la mayor parte de estos componentes, lo cual coin- cide con el orden antes indicado. Es poco probable que se siga estrictamente la secuencia de los puntos cinco al siete, porque posiblemente se trabajará en estos puntos en forma simul- tánea y tal vez su pleno desarrollo sea un proceso lento. Lo anterior no significa que estos puntos son de menor importancia. Son decisivos y, como lo demuestra la experiencia nica- ragüense, se pueden descuidar o despreciar con facilidad, pero no sin que a la larga surjan consecuencias adversas. Además, es posible que los factores políticos o técnicos no admitan o no permitan seguir esta secuencia específica, o tal vez no se pueda abordar en forma plena un componente en particular del paquete, lo cual terminará por aparecer como necesario o conveniente. Por ejemplo, es probable que la creación de la capacidad de auditoría médica-- que podría suponer la creación de protocolos de tratamiento, posiblemente con la asistencia de la asociación nacional de médicos--sea un proceso largo. Además, algunas de las activi- dades cambiarán significativamente durante la ejecución del proyecto. Por ejemplo, en las etapas iniciales de la reforma, será esencial que la oficina de defensa del consumidor realice una importante campaña de información pública. Luego, una vez que el proyecto esté en marcha durante uno o dos años, el énfasis puede cambiar para que esta oficina desempeñe más bien una función similar a la de mediadora, que sirva como el punto crucial de contacto entre el instituto y sus asegurados. En esta función, es posible que mantenga una base de datos de información relacionada con el desempeño de las EMP, la cual pondrá a disposición de los consumidores. Elementos Relacionados con la Estrategia La mayoría de los países de ingresos bajos y medianos (y en particular en América Latina y África) carecen de conocimientos acerca del sector de salud privado. En la mayor parte de los países, en general, el sector está relativamente desorganizado y fragmentado; es decir, la norma son las consultas médicas individuales y la excepción son las consultas multidisci- plinarias de médicos. Debido a esto, el desarrollo y la administración de un plan competi- tivo del tipo del MSP--uno que subcontrata a proveedores de terceros--constituye una tarea difícil y lenta, y probablemente se incurra en altos costos de puesta en marcha y altos costos fijos de administración. Tal situación sugiere que es razonable comenzar modesta- mente (por ejemplo sólo en la capital), tener un horizonte de planificación relativamente largo (entre cinco y diez años o más), pensar en formas de reducir las exigencias adminis- trativas (las que seguirán actuando como embotellamiento), y, en caso de basarse en estruc- turas similares a las EMP, ayudarlas en forma activa, al principio, en el proceso de creación y organización y también para que puedan ser capaces de participar en el programa. Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central 187 Como se ha demostrado, gran parte de la historia del Modelo de Salud Previsional con- siste en la introducción de una serie de cambios progresivos que en conjunto reflejan un enfoque estratégico general seguido por el INSS en la aplicación del programa: comenzar de manera simple, ver cómo funcionan las cosas, concentrarse en la situación general, el des- tino, y evaluar en forma permanente cómo el cambio en las circunstancias y las capaci- dades permiten introducir nuevos aspectos. Las modificaciones deben incorporarse gradualmente y con ello lograr un enfoque que permita promover el fortalecimiento de mayor capacidad administrativa y establecer una comprensión más informada en torno al comportamiento de los participantes y sus respuestas ante el cambio (tanto pasado como propuesto), lo que a su vez permite perfeccionar aún más el enfoque. Se trata de un buen enfoque estratégico general, recomendable para los interesados en reformar sus sistemas de atención de salud. El caso de Nicaragua es único, en gran parte debido a que la estructura de mercado de su sector salud es muy diferente al resto. Dado el minúsculo tamaño del sector pri- vado, el proceso a través del cual se establecieron las adquisiciones de atención por parte del instituto de seguridad social fue mucho más circunscrito y prolongado que lo que sucedería en otras partes. El INSS se vio obligado casi por omisión a trabajar con el Ministerio de Salud para aplicar la reforma, simplemente porque la presencia del minis- terio era mayoritaria en el sector, mientras que el sector privado se mantenía reducido y desorganizado. Tal situación no es común en la mayoría de los demás países de América Latina. Por lo tanto, otros países tendrán la posibilidad de decidir si desean que el minis- terio sea un participante activo en la reforma. Aunque en Nicaragua la participación del Ministerio de Salud en el Modelo de Salud Previsional ha creado algunas dificultades debido a la limitación e irregularidad de la participación del personal y de los estableci- mientos, además de involucrarse aspectos políticos de corto plazo en el esfuerzo, reco- mendamos la necesidad de estimular la participación del ministerio de salud en otros países. Lo anterior es especialmente válido si se desea mantener abiertas la posibilidad de extender la reforma con el tiempo para incorporar también al ministerio (creando así un sistema de pagador único). Factores Habilitadores Desde otra perspectiva, el caso de Nicaragua también es único. Desde 1979 hasta la intro- ducción del MSP a fines de 1993, los afiliados del Régimen Integral del INSS no recibían nada a cambio de sus impuestos sobre la nómina para fines específicos de salud. El INSS podía comenzar de cero y no tenía que lidiar con un mecanismo de prestación de servicios restringido por tener que luchar contra un grupo atrincherado de proveedores de servicio, quienes, por ejemplo, con la introducción de la contratación de servicios debían asumir el riesgo o ver cerrar sus operaciones a causa de los proveedores de servicios recién contrata- dos. En otros países, es mucho más importante realizar un análisis de las partes interesa- das con el fin de identificar a los demás actores clave que participarán o se verán afectados por la reforma; y comprender cuáles serán los efectos de la reforma en ellos y sus posibles reacciones. Esta información se debe usar para estructurar la reforma, para evitar o por lo menos minimizar la oposición. Se deben hacer todos los esfuerzos necesarios con el fin de diseñar la reforma de manera que, por lo menos al principio, la participación sea voluntaria tanto para los proveedores como para los asegurados. Con esto llegará a ser más aceptable 188 Documento de Trabajo del Banco Mundial para todos y se reducirá la probabilidad de que la oposición política se una en un princi- pio y arruine el esfuerzo. Pocos otros países podrán partir de cero. Más bien, la mayoría enfrentará la difícil tarea de tener que tomar en cuenta los intereses creados presentes en el actual sistema. Además, para muchos serán otras las condiciones habilitadoras que proporcionan un conjunto distinto de oportunidades; algunas de las cuales son prometedoras en cuanto a la posibilidad de aplicar reformas. Entre estas condiciones habilitadoras y beneficiosas, las principales son el exceso de capacidad en el sector privado (lo que con frecuencia se debe a un exceso de oferta de médicos privados) y la insatisfacción generalizada con res- pecto a una cantidad diversa y significativa de aspectos estructurales fundamentales de los sistemas en funcionamiento.13 El exceso de capacidades significa que existe la opor- tunidad de mantener los costos de la reforma relativamente bajos, lo que implica aho- rros para el instituto de seguridad social y tal vez, para el gobierno y el bolsillo del público general, y al mismo tiempo, más pacientes e ingresos para los médicos privados y las instituciones de atención de salud. Se trata de posibilidades atractivas que generarán importante apoyo político. En muchos países latinoamericanos en particular, la gran insa- tisfacción con respecto al sistema actual ha originado que proporciones considerables de asegurados en el seguro social y sus empleadores tengan que pagar en efectivo por la atención privada, aun cuando continúen pagando el impuesto específico para la salud del seguro social. Este nivel de descontento significa que una porción importante del público general de estos países probablemente aceptará con entusiasmo la idea de crear un sistema alternativo. En muchos países (en particular, en los países andinos de América Latina y las repúbli- cas de América Central), el sector privado ha sido lento para organizarse y consolidarse en términos relativos, debido a que históricamente se ha visto desplazado por la combinación de servicios gratuitos o a bajo precio ofrecidos por el ministerio de salud y por la inscrip- ción obligatoria en los sistemas de seguridad social, los que cuentan con sus propios siste- mas de prestación de salud. La reciente transformación de estos mercados históricamente reducidos, fragmentados e ineficientes ha creado una gran brecha en el potencial de servi- cio que podría ser aprovechada por un plan competitivo como el Modelo de Salud Previ- sional de Nicaragua. Por cierto, desde hace un tiempo las organizaciones de atención controlada locales, extranjeras y multinacionales han comenzado a reconocer esta situación y a avanzar en el mercado latinoamericano (Freudenheim y Krauss 1999). Los inversionis- tas privados reconocen esta oportunidad; ahora también deben hacerlo los institutos de seguridad social, los ministerios de salud y los gobiernos. 13. Incluso en varios países africanos, donde hay relativamente pocos médicos privados, las restric- ciones por el lado de la demanda generan capacidad no utilizada en el sector privado (Fiedler y Wight 2003). Por ejemplo, en una encuesta del Banco Mundial de 1995 en El Salvador, se observó que: (a) el promedio de consultas por hora de los médicos privados era de sólo 1,2; (b) el 20% de los médicos declaró que podía aumentar la cantidad de consultas privadas que proporcionaba entre un 50% y un 100%, y otro 20% señaló que podría aumentarla en más del 100%; y (c) los hospitales privados tenían una tasa de ocupación promedio de sólo 54% (Iunes 1995, págs. 12­13). Igualmente, en un estudio de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional realizado en Quito y Guayaquil, Ecua- dor, se observó que los médicos privados con fines de lucro funcionaban sólo con el 2% de su capacidad de prestación de servicios, y menos del 10% respecto del sector salud considerado en su conjunto (Fiedler y Nelson 1996, pág. 5). Anexo Figura 5A.1. Evolución del PIB Real y el Número de Afiliados al INSS, 1987­2000 3 0 , 0 0 0 3 5 0 , 0 0 0 3 0 0 , 0 0 0 2 5 , 0 0 0 programas) 1980) 2 5 0 , 0 0 0 de los 2 0 , 0 0 0 Innovaciones (todos 2 0 0 , 0 0 0 rdobas ó c 1 5 , 0 0 0 de INSS al 3 . 0 % 1 5 0 , 0 0 0 en 7 . 4 % el - 0 . 7 % 5 . 1 % Sistema 1 0 , 0 0 0 (millones - 1 . 7 % - 0 . 2 % - 0 . 4 0 % afiliados 4 . 3 % 5 . 5 % 1 0 0 , 0 0 0 de 4 . 1 % real - 1 2 . 4 de - 0 . 1 % 0 . 4 % 3 . 3 % 4 . 8 % PIB 5 , 0 0 0 Salud mero 5 0 , 0 0 0 ú N de América 0 0 1 9 8 7 1 9 8 8 1 9 8 9 1 9 9 0 1 9 9 1 1 9 9 2 1 9 9 3 1 9 9 4 1 9 9 5 1 9 9 6 1 9 9 7 1 9 9 8 1 9 9 9 2 0 0 0 2 0 0 1 2 0 0 2 P I B r e a l ( e t i q u e t a s = t a s a d e c r e c i m i e n t o a n u a l T o d o s l o s a f i l i a d o s a l I N S S Central 189 190 Documento de Trabajo del Banco Mundial Anexo Figura 5A.2. La Proporción de Todos los Afiliados al INSS con Derecho a Participar en el MSP y la Proporción que Participa 90% 84% 80% 80% 76% 77% 75% 72% 73% 75% 69% 67% 68% 70% 67% 64% 63% 56% 60% 53% 49% 50% 43% 40% 30% 27% 20% 10% 1% 0% 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 Afiliados con derecho al MSP como % de todos los afiliados al INSS Afiliados que participan en el MSP como % de todos los afiliados al INSS Anexo Figura 5A.3. Crecimiento en el Número de Beneficiarios del MSP, Incluidos los Afiliados al INSS Inscritos en Una EMP y sus Cargas Familiares con Derecho 450,000 427,139 417,453 400,000 351,470 350,000 312,190 300,000 238,997 250,000 190,871 200,000 167,105 150,000 128,128 100,000 78,349 50,000 2,024 0 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central 191 Anexo Figura 5A.4. Crecimiento en el Número de EMP, 1994­2000 50 45 40 35 30 EMP de 25 48 48 46 meroú 40 20 38 N 30 15 24 20 10 5 8 0 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 Bibliografía Baeza, Cristian. 2005. "Taking Stock of Health Sector Reform in Latin America: Trends and Challenges of Health Sector Reform." En Beyond Survival: Protecting Households against the Impoverishing Effects of Health Shocks. Washington, D.C.: Banco Mundial. Barry, Patricia y Sharon Connors. 1997. "Medicaid Managed Care Contracting Guide." Center for Health Care Strategies, Princeton, N.J. Chollet, Deborah J. y Maureen Lewis. 1997. "Private Insurance: Principles and Practices." En George J. Schieber, ed., Innovations in Health Care Financing. Washington, D.C.: Banco Mundial. (Originalmente publicado como Documento de Trabajo del Banco Mundial 365). David, V., M. Largaespada, M. J. Fredersdorff y I. M. Fajardo. 1996. "Estudio de demanda de servicios de salud en Nicaragua." 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Este programa se puso en marcha en 1990, porque si bien la mortalidad infantil se había reducido drás- ticamente en el país, la tasa de desnutrición, muy elevada entre los niños pequeños, se mantuvo casi inalterada. En sus siete años de evolución desde su concepción inicial hasta la consolidación, la AIN-C transitó de un programa de manejo y control integral de enfermedades en centros de salud a uno comu- nitario de nutrición y salud preventiva cimentado en la estimulación mensual del crecimiento, el manejo de las enfermedades de niños menores de cinco años y la derivación basada en la demanda y la atención de los recién nacidos. Entre las características innovadoras del programa están la prevención de la desnutrición de todos los niños menores de dos años a través de la asesoría negociada y adaptada a cada caso concreto en relación con los cambios de con- ducta, la elaboración de mensajes de asesoría en la comunidad a través de los Ensayos de Prácticas Mejoradas (TIPS), el uso de equipos de voluntarios comunitarios y la utilización de un sistema de información sencillo y completo de supervisión, movilización comunitaria, generación de estadísticas de cober- tura de salud, seguimiento, control y evaluación. En este momento, el pro- grama cubre a casi el 50% de las zonas de salud de Honduras. Una evaluación de los efectos llevada a cabo en 2002 constató que gracias a la AIN-C habían mejorado considerablemente tanto la altura como el peso de los niños benefi- ciarios, en comparación con los niños que no participaron en el programa, y se 195 196 Documento de Trabajo del Banco Mundial habían modificado de manera sustancial las conductas familiares críticas en materia de salud y nutrición. Un minucioso estudio de costos realizado ese mismo año arrojó que la AIN-C costaba US$2,73 en gastos corrientes anuales por niño menor de cinco años en las comunidades participantes, o US$1,60 en costos corrientes e incrementales al año. Muchos otros países, tanto en América Latina como en África y Asia, han examinado el programa AIN-C y han adaptado el modelo a sus propias circunstancias específicas. E l presente capítulo trata sobre un innovador programa comunitario de salud y nutrición en Honduras llamado AIN-C (Atención Integral a la Niñez en la Comu- nidad). El capítulo investiga si se justifica aplicar un programa de este tipo en la reforma de la salud y profundiza en la historia y la evolución del programa. Luego exa- mina su marco conceptual, sus repercusiones y los procesos básicos y, por último, destaca las innovaciones en el diseño consideradas cruciales para la eficacia de la AIN-C como componente clave de la reforma del sector de la salud. Antecedentes Dos documentos de publicación reciente que resumen los objetivos y pasos a seguir para superar las disparidades en la salud demuestran claramente el papel que puede desempe- ñar un programa como el de la AIN-C para superar las brechas más importantes. Según el último Informe sobre el Desarrollo Mundial del Banco Mundial, los servicios públicos no están satisfaciendo las necesidades de los pobres por cuatro razones: el gasto público no se asigna a los servicios que requiere la población pobre, el dinero no siempre llega a los proveedores de primera línea, los proveedores tienen pocos incentivos para brindar ser- vicios a los pobres y este segmento posiblemente no aprovecha los servicios disponibles por falta de información, y factores socioculturales o problemas de accesibilidad (Banco Mun- dial 2003). El Informe menciona además que los servicios de salud muchas veces no llegan a los pobres porque los clientes no participan activamente en el ajuste de los servicios a sus pro- pias necesidades ni en la supervisión de los proveedores. El programa hondureño que se des- cribe en este capítulo aborda todos estos aspectos. AIN-C es un programa de servicios basado en la comunidad, financiado y ejecutado por el gobierno (o por organizaciones no guberna- mentales [ONG] en lugares específicos), que aborda las necesidades de salud más urgentes de los niños pobres. El programa enlaza el sistema de salud pública del gobierno con las fami- lias a través de un programa de estimulación del crecimiento de los niños ejecutado por moni- toras (voluntarias de la comunidad). Las monitoras de la AIN-C dotan a las familias de los medios necesarios para criar niños saludables al proporcionar a los padres asesoría mensual adecuada a sus necesidades sobre nutrición infantil, atención de las enfermedades más habi- tuales en el hogar y un mejor aprovechamiento de los servicios de salud. La participación comunitaria es un principio fundamental del programa AIN-C ya que la comunidad es la responsable de seleccionar el equipo del programa, revisar los avances de los niños y resolver los problemas detectados que afectan la salud de los menores. El sistema de información simple, pero óptimo de la AIN-C constituye un medio objetivo para medir el desempeño de las familias, las monitoras y los servicios de salud locales y genera las prue- Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central 197 bas cuantitativas requeridas por la comunidad para identificar y resolver problemas habi- tuales y para solicitar recursos a las autoridades locales. El programa responde a las fallas de mercado en la prestación de los servicios de salud al superar las asimetrías en la información: los padres y las comunidades ahora disponen de la información necesaria para evaluar la salud de sus propios hijos. Dos de los ocho Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) no se podrán cumplir a menos que mejore la desnutrición infantil: el primer ODM, erradicar la pobreza extrema y el hambre, se mide en términos de niños de bajo peso menores de cinco años y el cuarto ODM, reducir en dos tercios la mortalidad de los menores de cinco años, también está directamente relacionado con la nutrición infantil. Existen pruebas fehacientes de que la desnutrición es una causa directa o implícita de la muerte de más de la mitad de los niños menores de cinco años (Pelletier 1994). Es posible reducir drásticamente la desnutrición y la mortalidad de estos niños si se impide que los recién nacidos saludables se atrasen en el crecimiento durante los primeros 18 a 24 meses de vida, aunque ello implica estar pre- parado para prestar atención al crecimiento infantil, a los métodos de nutrición, a la inmunización, a las conductas en materia de salud e higiene y al cuidado de los niños enfermos. El programa de Atención Integral a la Niñez en la Comunidad enfoca todas estas causas del retraso en el crecimiento mediante un procedimiento de bajo costo apli- cado a nivel de la comunidad y convierte así en realidad el marco causal (ver la Figura 6.1) Figura 6.1. Marco de la UNICEF Desnutrición Manifestación Ingesta inadecuada Enfermedad de alimentos Causas directas Atención Insuficiente seguridad Servicios de salud Causas maternoinfantil alimentaria a nivel de insuficientes y entorno implicitas poco adecuada hogar poco saludable Educación poco adecuada Recursos y control Causas básicas Superestructura politica e ideológica Estructura económica Recursos potenciales 198 Documento de Trabajo del Banco Mundial planteado por el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) en 1992 res- pecto de la desnutrición. Fundamentos de los Programas de Tipo AIN-C de la Reforma de la Salud La participación activa, la autoría y la administración de los programas por parte de la comunidad son factores esenciales para el desarrollo democrático y económico. Para que este último sea sostenible y equitativo (lo cual implica tener una población saludable), debe incluir una participación de amplia base en el proceso. La experiencia adquirida en pro- gramas y proyectos indica que la comunidad organizada es uno de los factores imprescin- dibles para garantizar el éxito de los programas de agua y saneamiento, educación, salud, reforestación, ordenación de cuencas hidrográficas y obras públicas. En numerosas cultu- ras (Indonesia, por ejemplo) existe un largo historial de cooperación y acción de las comu- nidades y éstas pueden ser una fuente de redistribución y socorro (a modo de ejemplo, algunas comunidades de África mantienen almacenes de socorro alimentario). Ahora bien, la comunidad se concibe como una fuente de mano de obra para la ejecución de progra- mas en la mayoría de los países en desarrollo y también como una fuente de apoyo polí- tico y financiero para muchos programas públicos. Una medida del éxito es que los recursos lleguen a los pobres y, como señala el Informe sobre el Desarrollo Mundial 2004, un medio para asegurar que esto suceda es transferir la responsabilidad a los clientes y la comunidad (Banco Mundial 2003). Sin embargo, en raras ocasiones se consigue cumplir el ideal de participación y admi- nistración comunitaria de base amplia. Los programas de desarrollo se diseñan con dema- siada frecuencia en la capital o en la sede central del respectivo donante y se ponen en marcha en las comunidades sin que medie ningún proceso de consulta local previo. Los programas suelen estar impulsados por la oferta, proporcionando bienes, servicios o ambos, pero al mismo tiempo esperando que la comunidad brinde mano de obra, bienes y y utilización de los mismos. Los programas que llegan a comunidad muy a menudo son capturados por las elites locales y rara vez llegan a los más menesterosos. En otros casos sucede que, pese a mostrar un mayor compromiso con el programa, los miembros de la comunidad no participan de su gestión y si bien se da por sentado que aportarán mano de obra, rara vez reciben el debido reconocimiento, salvo durante los períodos de elecciones o situaciones de catástrofe. El sector de la salud requiere de la participación de la comunidad al menos con la misma intensidad que los demás sectores. Las medidas básicas de prevención en salud y la utilización correcta de los servicios por parte de los pobres exigen que los líderes y tra- bajadores locales de la salud lleguen con educación e información a la población más difícil de alcanzar y movilicen y dirijan las acciones comunitarias de manera responsa- ble. Para poder actuar, los ciudadanos-clientes deben estar informados acerca de los días de inmunización, los nuevos servicios disponibles en la posta de salud local, los criterios de idoneidad para calificar para nuevos programas, la disposición de basura, el mante- nimiento de las fuentes de agua locales y la ayuda de urgencia. La comunidad también debe retroactuar con el sistema de salud, ya que para ser eficaz, la vigilancia epidemio- lógica necesita recibir información del nivel local y no sólo de los establecimientos (ver el Cuadro 6.1). Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central 199 Cuadro 6.1. ¿Por qué la Participación de la Comunidad es tan Importante en la Reforma de la Salud? Suministro público Se requiere la participación de la comunidad Cadena de frío, vacunas y Comunidad organizada en los días en que se realizan las inmu- personal que administra las nizaciones vacunas Servicios de salud preventivos, Educación y seguimiento de conductas básicas en materia de tales como nutrición, control de cuidados salud preventivos para la familia, tales como atención diarrea, atención prenatal, en el hogar y autotratamiento, utilización adecuada de los planificación familiar, suministros básicos y conductas que favorezcan un mejor estado mosquiteros, etc. de salud. Personal y establecimientos de Detección, derivación y transporte de personas gravemente salud para cuidados intensivos enfermas a establecimientos de cuidados intensivos; segui- miento y cumplimiento de regímenes de tratamientos y fárma- cos indicados una vez que el paciente regresa a casa. Infraestructura de suministro Educación en materia de higiene y mantenimiento de los siste- de agua y saneamiento mas de suministro de agua y saneamiento; sistemas de pago Reglamentos y normas de Organización de la comunidad para la limpieza del aire, agua y higiene ambiental; recolección tierra; presión social para la eliminación adecuada de los de basura en las ciudades desechos Estadísticas del servicio Entrega de información para la vigilancia epidemiológica, regis- tro civil e inscripciones de nacimientos y defunciones La reforma del sector salud afecta a un amplio espectro de sistemas que influyen en la prestación de servicios de salud eficaces en función de los costos, y por este motivo es nece- sario diseñar también el sistema en torno a la participación comunitaria en la salud. Se debe recurrir a la comunidad para asegurar resultados positivos en materia de salud ya que la participación comunitaria facilita la reforma de la salud al llevar los servicios a los clientes necesitados, organizar la demanda, recabar información para la oferta, supervisar al per- sonal, identificar las necesidades no satisfechas y educar al consumidor. La participación comunitaria de base amplia aumenta la probabilidad de que los servicios de salud estén al alcance de los pobres y necesitados, uno de los objetivos cruciales de cualquier reforma de la salud. No obstante, en la mayoría de los programas de reforma de la salud, no se ha pres- tado la atención debida a los hogares y a la comunidad. Al mismo tiempo, para ser sostenible en el largo plazo, la participación comunitaria depende de la reforma de la salud. Es necesario que cuente con el respaldo del sistema de salud, ya sea en términos de suministros, capacitación o supervisión de los trabajadores comunitarios o de una atención oportuna y de alta calidad en el establecimiento. Si bien el Programa de Penetración Rural de Honduras tuvo varios logros destacables, una evalua- ción del programa en la década de los ochenta constató que no alcanzó su pleno potencial debido a la falta de respaldo de parte del sistema de salud (Bossert et al. 1988). La mayoría de las reformas se llevan a cabo en el nivel central o ministerial y centran sus esfuerzos en cambiar las políticas y normas desde una perspectiva institucional. Incluso la descentralización y los contratos basados en resultados no pasan del nivel de los distri- tos de salud y no llegan a la mayoría de los servicios del ámbito periférico. Honduras ha estado aplicando reformas a su sistema de salud desde principios de la década del ochenta 200 Documento de Trabajo del Banco Mundial (si bien a intervalos, con cambios de administración y de personal) y fortaleciendo la par- ticipación comunitaria como parte de una estrategia integral. El país trascendió la simple descentralización y construyó establecimientos adicionales que están ubicados más cerca de la población. Ha mejorado el acceso, la equidad y los resultados mediante la formula- ción de varios programas comunitarios (en particular para la inmunización y detección y tratamiento de la deshidratación y neumonía). El paso final ha sido la delegación del pro- grama en la comunidad la cual está a cargo de su gestión y sólo recibe asistencia de parte de los servicios de salud. Historia Los avances de Honduras en el mejoramiento de los resultados y de la entrega de acceso equitativo a los servicios de salud han sido enormes, más aun si se considera su ingreso per cápita bastante bajo (el producto nacional bruto per cápita sólo era US$920 en 2002 [Banco Mundial 2003]). Y si bien la economía en general es poco justa, la atención de salud tiene una distribución equitativa. A modo de ejemplo, el ingreso del quintil más pobre de la población ascendía a penas el 3% del ingreso total a mediados de la década del noventa, pero utilizaba el 21% de la atención preventiva, el 17% de la atención ambulatoria y el 15% de las hospitalizaciones (Banco Mundial 1997). La diferencia de uso de los servicios de atención de salud total entre el quintil más rico y el más pobre es bastante reducida, aun- que los pobres recurren en forma abrumadora a los servicios de salud públicos, mientras los ricos utilizan los servicios privados (Banco Mundial 1997). La mortalidad infantil se redujo bruscamente de 110 por 1.000 nacidos vivos en 1970 a 39 por cada 1.000 en 1990 y la esperanza de vida se incrementó a un ritmo acelerado. El descenso de la tasa fue rápido incluso para América Latina, cambio especialmente notable si se considera que Honduras es uno de los países más pobres de la región. Entre 1990 y 1995, la mortalidad materna disminuyó de 182 por cada 10.000 a 108 por 10.000 (Walker 2003). Sin embargo, el descenso de la mortalidad infantil disminuyó su ritmo a partir de 1990 y en el año 2000 era de 35 por cada 1.000. La brusca reducción inicial en la mortalidad infantil no se atribuye tanto a la cantidad de dinero invertido en el sistema de salud (cerca de US$20 per cápita en 19951), sino más bien a la eficacia de los programas (Walker 2003). En este sentido destacan los programas de vacunación que recurrieron a monitoras para abordar las enfermedades diarreicas y res- piratorias (Banco Mundial 2001b). Parte de esta notoria reducción en las tasas de morta- lidad se puede atribuir también a la disminución de las tasas de fecundidad de 7,5 en 1970 a 4,4 en 2001 (Walker 2003). Sin embargo, la salud va mucho más allá de la ausencia de la muerte y si bien Hondu- ras tuvo buenos resultados en la prevención de muertes y el control de agentes causantes de enfermedades infecciosas, no logró los mismos buenos resultados en las causas no infec- ciosas de las enfermedades, como por ejemplo, la desnutrición. Mientras Honduras sal- vaba vidas a través de las inmunizaciones y el tratamiento oportuno de las infecciones agudas, hacía mucho menos para promover la salud. La desnutrición siguió siendo persis- 1. Banco Mundial (1997). Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central 201 tentemente elevada en las décadas de los setenta y ochenta a pesar de los programas de ayuda alimentaria masiva y el Programa de Asignación Familiar (PRAF) que brindaba transferencias condicionadas en efectivo. Afortunadamente la nutrición mejoró en el transcurso de la década del noventa. En 1987, la tasa de enanismo nutricional era de 44%, pero bajó a 38% en 1996 y a 33% en 2001. La desnutrición total, medida por el peso por edad, disminuyó de 24% a 18% durante el mismo período (ver la Figura 6.2). Figura 6.2. Mortalidad y Desnutrición en Honduras 120 Corta estatura por causa nutricional 100 Tasa de mortalidad infantil 80 Tasa de mortalidad de niños menores de 5 años entejocre 60 P 40 20 0 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 Año No se conocen bien los motivos de la persistente desnutrición presente hasta media- dos de la década del noventa ni su reciente descenso ya que ni el crecimiento económico ni la reducción de la pobreza pueden explicar el cambio en las tasas. La desnutrición se con- centra entre los pobres, pero un mayor ingreso familiar no se traduce de inmediato en una mejor nutrición infantil (Haddad et al. 2002). El crecimiento económico anual fue de 2,5% entre 1981 y 1990 y aumentó a 3,1% en la década del noventa (Banco Mundial 2001b). Sin embargo, esta tasa de crecimiento se vio atenuada por el crecimiento demográfico de 2,9% anual entre 1990 y 2000 (Banco Mundial 2002). La Evolución del Programa AIN-C En 1990, la Secretaría de Salud se percató de la persistencia de la desnutrición y sospechó que podía ser el motivo del estancamiento de las tasas de mortalidad, aprensión que quedó confirmada por la literatura internacional. Ésta mostraba que más del 50% de la mortalidad en niños menores de cinco años a nivel mundial se debía a la desnutrición y, en especial, a la desnutrición leve y moderada (Pelletier 1994). Por otra parte, investigaciones realizadas en la vecina Guatemala indicaban que el efecto de la desnutrición en los primeros años de vida no se revertía en la vida adulta (Martorell 1990; Martorell, Khan y Schroeder 1994). Al examinar más de cerca las curvas de crecimiento de los niños pequeños en Honduras, se 202 Documento de Trabajo del Banco Mundial constató lo que estaba sucediendo: la desnutrición comenzaba a los 3 ó 4 meses de edad en la mayoría de los niños y su gravedad iba en aumento hasta que el niño cumplía alrededor de 18 meses, momento en el cual el crecimiento del niño se había retrasado de manera con- siderable (ver la Figura 6.3). Figura 6.3. Estado Nutricional de Niños Hondureños en Descenso, en Desviaciones Estándares Bajo la Norma, Encuesta Nacional de Epidemiología y Salud Familiar 1991­1992 0 3 6 9 12 15 18 2 1 2 4 ­0.2 )z ­0.4 edad nó ­0.6 ­0.8 por ­1 Peso puntuaci( ­1.2 ­1.4 ­1.6 Edad (meses) Las autoridades hondureñas de salud tomaron conciencia de la frecuente desnutrición que afectaba a los niños que acudían con regularidad a los centros de salud sin que el sis- tema de salud lo detectara. Con el tiempo, el crecimiento de los niños refleja todo lo que sucede en su hogar y entorno comunitario y que afecta la salud: enfermedad, nutrición, estimulación psicosocial y puericultura. La desnutrición no afecta al niño en cuestión de días, del mismo modo que una enfermedad infecciosa. Es insidiosa, en un comienzo sus síntomas parecen apuntar a una anorexia y gradualmente se refleja en un menor creci- miento. La percepción habitual que tenemos de la desnutrición--abdomen hinchado, pelo cobrizo y extremidades que parecen palillos--no corresponde al aspecto típico del 90% de los desnutridos del mundo. Contrariamente a la práctica común, el estado nutricional (peso por edad en cualquier momento de la vida) no es una herramienta programática muy útil para detectar la desnutrición, ya que ésta constituye un proceso dinámico, vale decir, el producto de las tensiones diarias que implican una alimentación inadecuada, frecuen- tes ataques de enfermedades (con frecuencia dolencias de menor importancia) y cuidados poco adecuados. Resulta imposible diagnosticar la desnutrición en sus etapas iniciales si no se mantiene un registro del crecimiento del niño (aumento de peso) de un mes a otro. Calcular el aumento adecuado de peso es como vigilar el inicio de alguna enfermedad, desde el malestar general a la fiebre alta o la viruela. Al percatarse de que el insuficiente aumento de peso era el primer síntoma del pro- blema, las autoridades de salud hondureñas modificaron las normas de los centros de salud para exigir la pronta detección de cualquier merma en el crecimiento de los niños y utili- zarla como medio adicional de detección de los niños que requerían atención. Cualquier niño que tuviera aumentos de peso insuficientes era sometido a un examen minucioso de su estado de salud o de los cuidados que recibía en el seno del hogar. El crecimiento insu- ficiente era la clave para explorar múltiples causas e integrar los protocolos de salud nece- Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central 203 sarios. Se utilizó un formulario especial, una lista de control de las causas del crecimiento deficiente, para dirigir la exploración. La utilización del crecimiento insuficiente (la ausen- cia del aumento de peso mínimo esperado) como activador del proceso resultó ser muy exitoso. En el transcurso de tres años, las tasas de desnutrición disminuyeron 25% en los centros de salud que participaron en el programa.2 En 1994, cuando la Secretaría estaba modificando la estrategia basada en centros de salud, tomó conciencia de que no lograría repercusiones positivas en la salud pública a menos que pudiera poner las medidas en manos de la comunidad y llegar a todos los niños. El enfoque de Atención Integral a la Niñez en la Comunidad (AIN-C), con su accionar con- centrado en estimular el crecimiento, se aplicó en forma experimental en alrededor de una decena de comunidades de dos zonas de salud. El ensayo se realizó de manera ad hoc y fue dejado en manos de los administradores locales, quienes lo combinaron de diversas for- mas con los programas comunitarios de control de diarrea e infecciones respiratorias agu- das (IRA) existentes. En 1995, la aplicación experimental se tradujo en un informe sobre la experiencia, pero con resultados no concluyentes. En una reunión nacional sobre la AIN- C se solicitó la sistematización del proceso del programa y el cambio del contenido técnico para incluir sólo los componentes esenciales más eficaces a nivel comunitario, el perfec- cionamiento del cálculo del aumento de peso suficiente (cómo cuantificar una trayectoria adecuada de crecimiento) y más énfasis en un mejor asesoramiento y perfeccionamiento de la alimentación de los niños pequeños. Simultáneamente al interés de la Secretaría de Salud hondureña en sistematizar su pro- grama comunitario para ampliarlo a nivel nacional, el Banco Mundial había terminado de revisar la experiencia mundial con programas de estimulación del crecimiento (Griffiths, Dickin y Favin 1996). Las mejores prácticas que se destacan en esa revisión, además de las lec- ciones aprendidas en las comunidades en que se aplicó experimentalmente la estrategia en Honduras, marcaron la pauta para el desarrollo del programa AIN-C. En ese momento de la formulación del programa, la Secretaría de Salud solicitó asistencia técnica del proyecto de supervivencia infantil de USAID, BASICS. En el transcurso de aproximadamente 18 meses (de mediados de 1996 hasta fines de 1997), los procedimientos del programa se elaboraron en conjunto con unas pocas comunidades y algunas autoridades de diferentes niveles de la Secretaría de Salud. Se realizaron investigaciones para comprender mejor las prácticas fami- liares de alimentación y se redactaron, ensayaron y publicaron manuales, guías de capacita- ción y materiales didácticos, incluyendo un juego detallado de tarjetas de orientación individual. A principios de 1998, la Secretaría de Salud puso nuevamente en marcha el pro- grama en nueve de las 47 zonas de salud más pobladas del país. A partir de ese año, el pro- grama AIN-C ha sido ampliado a los establecimientos de la secretaría con el fin último de abarcar las comunidades de cada uno de los centros de 24 zonas de salud. Al menos ocho ONG han aplicado el programa AIN-C y, en comunidades adicionales, el programa se ofrece por medio de una iniciativa de asistencia especial, el Programa de Asignación Familiar (PRAF), desde la oficina presidencial y en colaboración con la Secretaría de Salud. La expansión de la AIN-C ha seguido adelante cada año, al igual que las adiciones y ajustes técnicos y gerenciales (ver el Recuadro 6.1). En los ajustes, fue crucial el perfeccio- 2. El Dr. Gustavo Corrales relató esta historia en un Curso de capacitación en nutrición del Banco Mun- dial realizado en octubre de 1998. El Dr. Corrales ocupaba el cargo de Director General de Salud cuando se inauguró el programa AIN basado en centros de salud y era consultor para el diseño de AIN-C. 204 Documento de Trabajo del Banco Mundial Recuadro 6.1. Búsqueda Continua del Perfeccionamiento Con el propósito de asegurarse de que las actividades del programa Atención Integral a la Niñez en la Comunidad (AIN-C) influyeran realmente en los resultados esperados, la Agencia de los Esta- dos Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) respaldó el programa BASIC (proyecto de Apoyo Básico para la Institucionalización de la Sobrevivencia Infantil) elaborado en conjunto con el Ministerio de Salud de Honduras, a fin de efectuar una evaluación integral del impacto. La encuesta básica se realizó en julio de 1998 y la de mediano plazo en julio y agosto de 2000. Una de las suposiciones del diseño del programa AIN-C es que el porcentaje de niños que reciben todas las vacunas hasta los 12 meses de vida mejoraría considerablemente en las comunidades que cuentan con el programa AIN-C gracias a su énfasis en la inscripción universal y temprana (en los primeros meses de vida) y en el contacto frecuente (mensual). Los resultados a mediano plazo demostraron que, aún en un país con altas tasas de vacunación, la cobertura puede aumentar cuando se instaura un programa comunitario como el de la AIN-C. A mediano plazo, por ejemplo, las comunidades con AIN-C registraron porcentajes de vacuna tri- ple bacteriana, contra el polio y el sarampión correspondientes a 88,1%, 87,7% y 86,0%, respecti- vamente en comparación con las comunidades de control en las cuales los porcentajes fueron de 83,7%, 82,5% y 77,6%. La única excepción fue la vacuna contra el bacilo de Calmette-Guérin (BCG), para la cual la tasa de cobertura en las comunidades con AIN-C fue inferior a aquella de las comu- nidades de control (85% en comparación con 94%). La explicación según la cual menos mujeres de las comunidades con AIN-C daban a luz en un establecimiento de salud significaba que el pro- grama necesitaba llevar los servicios de atención a los bebés que nacían en casa. En respuesta a lo anterior, a la AIN-C se le agregó una actividad que se concentra en los recién nacidos y que incluye una monitora que se hace cargo de visitar a los recién nacidos y de inscribirlos en el pro- grama AIN-C dentro de las 48 horas después del parto en el domicilio, o bien después del regreso a casa de la madre luego de dar a luz en una institución. Entre otras actividades, es fundamental verificar que el bebé reciba la BCG. Si el bebé no está vacunado, la monitora se asegura de que reciba la vacuna mediante una derivación activa, o bien notificando a la enfermera para que se haga cargo en su próxima visita comunitaria. De esta manera, este servicio vital cubre también a aquellos más "difíciles de contactar." namiento de las actividades en torno a la salud infantil para reflejar mejor las recomenda- ciones de la Organización Mundial de la Salud y de la UNICEF respecto de la Atención Inte- grada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI). En 2002, el programa intensificó la atención que se brinda a los recién nacidos. Resumiendo, el programa AIN-C es ahora un paquete básico integral para la atención de los niños pequeños en la comunidad. ¿Funciona el Programa AIN-C? ¿Cuál es su Costo? En 1998, el Gobierno de Honduras realizó una encuesta básica sobre el programa AIN-C, en 2000 llevó a cabo una evaluación a mitad de período (Van Roekel et al. 2002) y en 2002, un estudio de impacto final (Plowman et al. 2004). La evaluación a mitad de período mos- tró que si bien las comunidades en que se estaba aplicando el programa AIN-C eran más desfavorecidas que los pueblos de control, habían avanzado enormemente en conocimien- tos, actitudes y prácticas respecto de las enfermedades más comunes de la niñez, alimenta- ción infantil, aplicación de vacunas y suplementos micronutricionales. Las comunidades del programa AIN-C quedaron a la par o superaron a las comunidades de control en práctica- mente todos los indicadores (ver los Cuadros 6.2 y 6.3). Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central 205 Cuadro 6.2. Participación y Exposición de las Cuidadoras y Utilización de los Servicios de Salud Esenciales AIN-C Control 1998 2000 1998 2000 Variable (nivel básico, %) (%) (nivel básico, %) (%) Las cuidadoras conocen el programa 27 96 7 15 comunitario de estimulación del crecimiento (CBGP) en su comunidad Las cuidadoras participan en el programa 30 92 21 23 CBGP en su comunidad Las cuidadoras asisten a las sesiones de 30 70 38 44 control de peso, tres veces o más en los últimos tres meses Las cuidadoras tienen totalmente 62 76 65 66 inmunizados a todos los niños a su cargo a los 12 meses de edad Las cuidadoras se encargan de que los 2 47 4 4 niños de cuatro meses o mayores tomen suplementos de hierro Cuadro 6.3. Prácticas Esenciales de Promoción de la Salud por las Cuidadoras AIN-C Control 1998 2000 1998 2000 Variable (nivel básico, %) (%) (nivel básico, %) (%) Lactancia materna exclusiva de 21 39 15 13 niños menores de seis meses Propuesta de alimentación 70 76 70 63 complementaria en el momento oportuno Suministro de sales de rehidratación 32 50 30 32 oral a niños que sufran de diarrea Suministro de terapia de rehidratación 37 57 36 42 oral a niños que sufran de diarrea Suministro de líquidos y alimentación 21 33 17 16 continua a los niños durante un episodio de diarrea La evaluación de impacto de 2002 examinó la mayoría de los mismos indicadores sobre impacto y resultados del programa que la evaluación a mitad de período, pero tam- bién midió el estado nutricional. En 2002, el 24% de los niños de las comunidades de con- trol estaba participando en programas de estimulación del crecimiento, ya sea en la comunidad o en el establecimiento de salud local, factor que causó confusión en el diseño de la evaluación. Por este motivo, el análisis de los resultados de la evaluación de 2002 se basa en la participación o no participación en programas de estimulación del crecimiento (ya sea comunitarios o basados en establecimientos de salud), sin importar la designación 206 Documento de Trabajo del Banco Mundial inicial de la comunidad como participante en el programa o como de control. Los partici- pantes en los programas comunitarios de estimulación del crecimiento (CBGP) y de la AIN-C continuaron en desventaja en prácticamente todos los indicadores de patrimonio y bienestar (salvo en fuente de agua), pero las diferencias de conducta entre los partici- pantes de la AIN-C y el grupo de control a mitad de período (2000) seguían siendo consi- derables en 2002 cuando se comparó a los niños que no pertenecían a programas de estimulación del crecimiento con los que sí participaban. En general, se mantuvieron las ventajas observadas a mitad de período, pero no aumentaron. Por ejemplo, las tasas de ali- mentación exclusiva con lactancia materna de niños menores de seis meses eran conside- rablemente más altas entre los niños participantes en el programa AIN-C que entre los que no participaban (57% contra 42%) y la alimentación total de los niños también era mucho mejor en los primeros que en los segundos: 72% de los niños del programa AIN-C reci- bieron alimentación adecuada, contra 60% del segundo grupo. Pero la evaluación de 2002 contiene importante información nueva en dos áreas: la búsqueda de atención para infec- ciones respiratorias agudas (IRA) y el estado nutricional. La llegada del módulo de manejo de enfermedades marcó la diferencia en la búsqueda de atención para los participantes en los programas de estimulación del crecimiento. Sus familias acudieron a solicitar atención para los episodios de IRA casi un día completo antes del momento en que normalmente acudían previamente a su participación en las actividades de manejo de enfermedades. Es más, el tratamiento de la diarrea al interior del hogar (mayor suministro de líquidos, incluida la leche materna) fue considerablemente más elevado entre los participantes en el programa AIN-C que entre los no participantes: 51% contra 38%. Además, el tratamiento adecuado de las diarreas en el hogar (62% contra 38% administró solución de rehidrata- ción oral o cualquier líquido) y la búsqueda de atención médica para casos de diarrea (45% contra 33% solicitó atención) también fue sustancialmente mejor entre los participantes en la AIN-C que entre los no participantes y, en comparación con éstos últimos, muchos más participantes supieron reconocer los síntomas de peligro de IRA. Los miembros de este grupo también fueron los que más habían recibido suplementos de hierro y de vita- mina A. Es decir, la participación en programas de estimulación del crecimiento parece tra- ducirse en niños mucho mejor alimentados después de realizar ajustes por las variables socioeconómicas y aquellas relativas a la persona a cargo de los niños. La plena participa- ción en la AIN-C estuvo relacionada tanto con el mayor peso por edad (P<.01) como con la mayor altura por edad (P<.05), lo cual se traduce en un incremento de 0,395 en la pun- tuación zeta de peso por edad para los participantes respecto de los no participantes. Los niños que participaban en programas de estimulación del crecimiento basados en los esta- blecimientos no mostraron diferencia alguna con los no participantes luego de realizar ajustes por los factores socioeconómicos y relativos a la persona a cargo de los niños. En el año 2002 también se llevó a cabo un detallado análisis de costo (Fiedler 2003) que fue uno de los estudios empíricos en esta área más integrales realizado hasta la fecha respecto de un programa comunitario de salud. Se constató que la AIN-C tenía un costo de US$1,60 por niño participante menor de cinco años en costos corrientes incrementales anuales de largo plazo o US$0,44 per cápita de la población cubierta. El programa comu- nitario cuesta la novena parte del valor que tiene el programa de monitoreo del crecimiento en un establecimiento y brinda más de tres veces la cobertura en niños menores de dos años. Cuando se compara con el gasto público en salud de US$34 per cápita en 2000, el costo de la AIN-C debe considerarse marginal y el monto también es bajo en comparación Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central 207 con programas similares en otros países y en relación con programas de reparto de ali- mentos (ver el Cuadro 6.4). ¿Cómo Funciona el Programa AIN-C? Cuadro 6.4. Costos Comparativos de los Programas de Nutrición para La AIN-C centra su atención en muchos Niños Menores de Cinco Años de los principios que se aplicaron en la Costo unitario anual reforma de la salud, pero a nivel de fami- Programa por participantea lia y comunidad, y utiliza datos objetivos AIN-C Programa US$1,60 (costo sobre el crecimiento para determinar las comunitario de incremental) o necesidades. Para designar a los benefi- estimulación del US$6,80 crecimiento (CBGP)b costo total (2003) ciarios de los servicios, da prioridad a los TINP (India) CBGP, más US$9,00 (1985) niños menores de dos años, en particu- alimentación selectivac lar a aquellos que están comenzando a Iringa (Tanzania) CBGPc US$10,00 (1991) atrasarse en su crecimiento, y concentra BINP (Bangladesh) CBGP, US$18,00 (2001) la atención en prácticas adecuadas de más alimentaciónd nutrición, atención y cuidados de salud Indonesia CBGPe US$2,00 (1985) en lugar de onerosos sistemas de trata- Suplementación US$46,00 (1985) miento y de alimentación suplementa- alimentariaf ria. Aporta equidad al insistir en el 100% Alimentación escolare US$12,00 (1985) de cobertura de niños menores de dos BINP Programa de nutrición integral de Bangladesh; años y delega la toma de decisiones a la TINP Programa de nutrición integral de Tamil Nadu. comunidad y las familias al reconocer a. Las cifras en dólares indicadas equivalen al costo que la raíz de muchos problemas es de en moneda local en el año indicado entre paréntesis ámbito local. b. Fiedler (2003). c. Gillespie, Mason y Martorell (1996, Cuadro 5.2). El eje central del programa de la d. Mason et al. (2001, Cuadro 4.3). AIN-C es el contacto frecuente y aseso- e. Ho (1985). ría concreta a los padres de los niños en f. Kennedy y Alderman (1985). riesgo (todos los niños desde su naci- miento hasta los 24 meses), porque es una edad de crecimiento extremadamente acelerado y de alta susceptibilidad a traumas ambientales. El fundamento de la AIN-C es que la mayo- ría de los niños nacen saludables, pero sufren la mayor parte de las "lesiones" que le impone la vida durante los primeros 24 meses de vida. Por consiguiente, la meta de la AIN-C es mantener la salud de los recién nacidos (o recuperar el bajo peso al nacer) y, para este fin, asegurar que su crecimiento mensual (aumento de peso) sea suficiente hasta la edad de 24 meses y, a continuación (hasta los cinco años), ver sólo a los niños cuando están enfermos para garantizar que reciban atención oportuna y adecuada. Todos los niños menores de dos años de edad de la comunidad califican para el pro- grama y se fomenta la asistencia de los padres a la sesión mensual de estimulación del cre- cimiento, sesión que incluye pesar al niño y entregar asesoría respecto de su crecimiento.3 Para determinar si crece satisfactoriamente, se compara su peso real con el peso esperado 3. En el Anexo 6.1, se presenta un esquema del peso mensual. 208 Documento de Trabajo del Banco Mundial Figura 6.4. Resultados Conceptuales y Marco Operacional de los Programas Comunitarios de Estimulación del Crecimiento (CBGP) Community-Based Growth Promotion framework Community Frequent contact Caregiver adoption Improved adopts and early of health-promoting Improved nutritional CBGP detection of practices and child status and problems timely care seeking growth and reduced Results health mortality Community identifies and Community takes collective action to address supports a team of volunteers problems affecting child growth. and encourages all families to have under 2s weighed each Volunteers weigh children to month and all sick under 5s detect faltering, counsel mothers, Volunteers inform taken to volunteers for care. treat or refer (or both) sick community about children, and make home visits progress and support health system. (participation, child framework programs. growth). Trains, supervises and provides material support for volunteers Provides health services in the Monitors program community (for example, progress (participation, immunization, micronutrient Operational Mobilizes immunization supplements) community coverage, children failing to grow) Health center nurse or NGO Health sector support Municipal or local government Fuente: Manoff Group (2004). sobre la base de su peso del mes anterior y las normas regionales de aumento de peso.4 Las cifras respecto del crecimiento del niño activan el diálogo con la persona encargada de cui- dar al niño. Este diálogo permite que la monitora conozca los aspectos de salud, nutrición y cuidados del niño durante el mes previo que podrían incidir en su crecimiento. Luego, con la ayuda de un juego de tarjetas de orientación individual específicas, según la edad, el aumento de peso suficiente o insuficiente, el estado de salud y la condición de lactancia del niño, la monitora adapta la asesoría que brinda a la madre del respectivo niño. Cada tar- jeta contiene indicaciones gráficas para la madre y mediante el diálogo y los dibujos, la monitora determina exactamente lo que la madre hace (o no hace) y negocia con ella para especificar la práctica que la madre estaría dispuesta a modificar durante el mes siguiente para mejorar la situación. Es posible que la tarjeta de orientación individual sugiera varias áreas susceptibles de mejorar, pero la monitora escoge sólo una (o dos) que la madre acepta seguir ese mes. La práctica perfeccionada podría ser tan sencilla como amamantar con ambos pechos o dar media tortilla al niño en dos comidas durante el día. El mes siguiente, la madre obtiene retroalimentación (en el aumento de peso del niño) que muestra si el 4. La tabla de mínimo aumento de peso esperado se elaboró recurriendo a dos estudios de Martell et al. (1981) del Centro Latino-Americano de Perinatología (CLAP) de Uruguay que examinan el creci- miento de 112 niños de 0 a 23 meses de edad. Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central 209 cambio de conducta tuvo resultados positivos. En aquellos casos en que la madre no pudo cumplir con los cambios acordados, la monitora intenta descubrir los motivos y lo que se puede hacer al respecto para ayudar a la madre. Cuando el niño está gravemente enfermo o sufre de aguda o persistente falta de crecimiento, la monitora remite a la madre/persona encargada de cuidar al niño al centro de salud (y en ocasiones acompaña a la madre). Luego, una vez que la enfermera ha examinado al niño, se envía una papeleta de contra- derivación a la monitora para indicarle el tipo de seguimiento que debe realizar a nivel comunitario. Muchas veces, la enfermera auxiliar de la posta de salud cercana asiste a la sesión men- sual de estimulación del crecimiento y aprovecha para poner al día las inmunizaciones; entregar medicamentos a niños con neumonía, fiebre o gusanos; fijar citas de atención, y discutir la planificación familiar con madres que recién se incorporan. Existen otras actividades importantes del programa AIN-C que surgen de la sesión men- sual dedicada al crecimiento. La primera de éstas es la visita a domicilio, que tiene mayor prio- ridad para aquellos niños que tienen problemas o que no asisten a la sesión para pesarlos. La visita a domicilio es el momento de realizar observaciones más directas y conversar para reforzar los mensajes. Estas visitas habitualmente se realizan todos los meses para 30% a 50% de los niños menores de dos años y permiten estrechar el contacto con la familia, reforzar los mensajes, prevenir el empeoramiento de situaciones difíciles y ayudar a fortalecer la con- fianza de la madre y la familia de que son capaces de cuidar correctamente al niño. La segunda actividad complementaria de enorme importancia es la información que se entrega a la comunidad acerca del crecimiento de los niños (ver el Recuadro 6.2). Todos Recuadro 6.2. Una Monitora Busca Apoyo en un Grupo de Hombres Es fin de mes y Gladys completa el informe correspondiente a Laura, la enfermera del centro de salud, respecto del estado de los niños de la comunidad atendidos por el programa de AIN-C. En el gráfico de barras se aprecia claramente que había controlado el peso de casi todos los niños ese mes, pero debía visitar a más niños de lo normal para pesarlos. Si bien este aspecto la incomoda, lo que más la inquieta es que más niños no lograron subir de peso ese mes. En el mes anterior una serie de niños también había crecido poco y durante el mes en curso seis niños menores de dos años, de un total de 18, no habían logrado llegar al peso adecuado en dos meses consecuti- vos. Gladys conoce cada uno de los casos y tiene la sensación que la familia puede hacer algo más si cuenta con la motivación adecuada. Por ello, pintó el gráfico de barras de colores con la enfer- mera y ambas lo analizaron con las madres de los niños durante la visita de la profesional. Gladys percibía que la comunidad no había entendido la importancia del sentido de controlar a cada niño y la necesidad de preocuparse cuando uno de ellos deja de crecer durante dos meses. Des- pués de aproximadamente una semana de la reunión con las madres, un grupo de hombres repa- raba una pequeña pasarela sobre una acequia de desagüe de lluvias a poca distancia de su casa. Mientras Gladys los observaba trabajar se dio cuenta de que la mayoría de los hombres eran los padres de los niños del programa de AIN-C. Durante un descanso, les mostró el gráfico del creci- miento de los niños y se los explicó. Los hombres se interesaron bastante en lo que ella exponía; querían saber sobre la situación de sus hijos y lo que ellos podían hacer al respecto. Se aborda- ron varios temas, entre ellos destinar el dinero familiar para comprar alcohol y la evacuación del humo del fuego para cocinar. Obviamente los hombres compartieron lo aprendido con sus espo- sas, ya que Gladys pudo consignar en su informe participación casi total y mejoras en la cantidad de niños que logró un peso adecuado el mes siguiente. Las madres también le agradecieron el haber llamado la atención de los hombres sobre el cuidado de los niños. Fuente: Laura Molina, supervisora de AIN-C de la Región II, comunicación personal, 2003. 210 Documento de Trabajo del Banco Mundial los trimestres se realizan reuniones comunitarias para que la comunidad completa tome decisiones y trabaje colectivamente en mejorar la situación de sus niños. Estas medidas comunitarias son cruciales porque la rectificación de muchos problemas que inciden en el deficiente crecimiento de los niños escapa del poder o facultad de la familia. Las fuentes de agua contaminadas, la disposición de desechos, el acceso a adecuadas guarderías infantiles y el deficiente alcance del centro de salud son situaciones que cuando las familias cuando trabajan mancomunadamente pueden ayudar a solucionar. Otra medida importante adoptada en el marco del programa AIN-C es la detección, evaluación y tratamiento de enfermedades comunes en la niñez, en especial la diarrea y las neumonías, en niños menores de cinco años. La monitora sabe de estos casos ya sea durante sus actividades de asesoría o por conversación espontánea y, entonces, trata la enfermedad o, en los casos graves, remite a la madre de inmediato al centro de salud. Una vez que las monitoras tienen pleno dominio de las actividades más importantes de la AIN-C para los niños menores de dos años (centradas principalmente en medidas preventivas en el hogar), son capacitadas en los módulos de enfermedades y recién nacidos que se centran más bien en identificar los síntomas de peligro, apurar las derivaciones e iniciar algunos tratamien- tos en la comunidad. Luego, para diagnosticar neumonías, se entregan cronómetros a las monitoras (para ayudarlas en el diagnóstico contando la cantidad de respiraciones por minuto) y un antibiótico para tratarlas. De la misma forma que la sesión mensual es la actividad más importante, la determi- nación del aumento de peso correcto es el indicador principal en torno al cual se estruc- tura el sistema de información. La monitora mantiene un registro de todos los niños menores de dos años, el cual se actualiza en forma permanente con los nacimientos o la lle- gada de nuevos miembros a la comunidad. Todos los meses, se registra el peso de cada uno de los niños y se anota si el aumento de peso fue o no suficiente respecto del mes anterior. Este dato también se registra en la ficha de salud del niño que guarda la madre. Al final del mes, las monitoras reúnen la información del crecimiento de cada uno de los niños y la registran en gráficos de barras que utilizan cinco indicadores muy sencillos: cantidad de niños menores de dos años en la comunidad, cantidad de niños que fueron pesados ese mes, cantidad de niños que aumentaron bien de peso, cantidad de niños que no aumenta- ron bien de peso y cantidad de niños que no aumentaron bien de peso en dos meses o más (ver la Figura 6.5). Estos cinco indicadores se utilizan para orientar las visitas a domicilio (se pone mayor atención en los casos de enfermedad y de falta de crecimiento persistente), para orientar y concentrar la supervisión, para movilizar a la comunidad y para informar al sistema de salud. El sistema de información para la administración importa los mismos cinco indicadores y los utiliza desde el nivel más alto hasta el nivel más bajo del sistema de salud. El sistema de la AIN-C es visual y no requiere destrezas matemáticas avanzadas (como largas divisiones o la habilidad de calcular porcentajes). Las barras definen clara- mente el objetivo: las monitoras desean que las tres primeras barras sean de igual altura, o si esto no ocurre, que la cuarta barra sea lo más baja posible y que la quinta barra sea igual a cero o que la columna esté vacía. Además de la determinación del crecimiento adecuado del niño es necesario entregar información sobre mejores prácticas nutricionales y de salud a nivel de comunidad y de hogar, ya que la medición del crecimiento no tendrá efectos positivos en la salud si no se hace nada una vez que se detecta algún atraso. También en este caso, el programa AIN-C ha intentado simplificar al máximo una tarea relativamente compleja mediante la entrega Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central 211 Figura 6.5. Indicadores Mensuales del Programa 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 Indicators: 1. Number of children younger than 2 years listed in the register 2. Number of children younger than 2 years who attended the weighing session this month 3. Number of children younger than 2 years with adequate growth this month 4. Number of children younger than 2 years with inadequate growth this month 5. Number of children younger than 2 years with inadequate growth this month and last month de asesoría individual adaptada. El juego de tarjetas de orientación individual descrito anteriormente en este capítulo es la fuente del contenido técnico nutricional y de salud del programa y permite que la monitora adapte la asesoría general a situaciones específicas. Por otra parte, al utilizar la investigación sobre los beneficiarios realizada para la formulación de las tarjetas, fue posible crear otros materiales de comunicación para otros fines y para los medios de prensa. Las enfermeras de los centros de salud disponen de pequeños rota- folios, se difunde un programa radial que divulga conductas clave a comunidades con y sin la AIN-C y estos mismos conceptos genéricos se difunden en iglesias, grupos femeninos y clases de alfabetización en el marco del "Programa de Comunicación en Salud Infantil" (COMSAIN), de alcance nacional. El programa AIN-C dedicó considerable atención y tiempo a la formulación de su modelo y de los materiales de capacitación y recurrió a los principios más modernos de educación de adultos para lograrlo. Primero se capacita al personal de la zona de salud y a 212 Documento de Trabajo del Banco Mundial las enfermeras del nivel sectorial para garantizar que comprendan plenamente el programa y lo apoyen. La enfermera zonal es una protagonista decisiva de la AIN-C y está a cargo de la supervisión general del programa en su zona. El programa de capacitación de cinco días para el personal de zona sirve al mismo tiempo de instrucción para el personal de la zona de salud y de formación de los instructores. Incluso cuando estos instructores pasan a capa- citar al personal del establecimiento de salud y a los voluntarios de la comunidad, en un comienzo van acompañados de instructores guía para garantizar que la capacitación se lleve a cabo correctamente. El personal de zona y de sector capacita simultáneamente a los voluntarios de la comunidad y a las auxiliares de enfermería que los supervisarán, también durante cinco días. Además, los voluntarios reciben capacitación en el servicio durante las reuniones mensuales que se celebran en el centro de salud. Cuando se incorporan nuevos módulos a la AIN-C (como el módulo de manejo de enfermedades), se lleva a cabo el mismo tipo de capacitación en cascada, pero durante dos días a nivel de zona de salud y tres días para el nivel comunitario. La capacitación representa el 54% del costo en el pri- mer año (Fiedler 2003, Cuadro 10) y disminuye a 41% en el segundo año. Recuadro 6.3. Municipalización y AIN-C A medida que avanza la descentralización de los sistemas gubernamentales de Honduras, los municipios asumen más responsabilidad y poder en las políticas de salud y la prestación de ser- vicios médicos. Ahora que los propios municipios deben adoptar decisiones sobre cómo respon- der a las necesidades de salud de la comunidad, la información generada a partir del programa de AIN-C sobre desarrollo infantil es de gran utilidad. En efecto, gracias a las comparaciones de los gráficos de barras mensuales (ver la Figura 6.6) es posible observar cuando los niños dejan de crecer debido a situaciones como malas cosechas, interrupción del trabajo o epidemias de neu- monía. Así, el municipio puede responder de manera más oportuna movilizando atención sani- taria o aplicando nuevas políticas. Un ejemplo de lo anterior proviene de un municipio en la región montañosa occidental de Hon- duras. Dos niños pequeños murieron de neumonía en un período de dos meses. Cuando los fun- cionarios municipales de salud investigaron el deceso de estos niños, notaron que si bien es cierto eran de las comunidades que cuentan con el programa AIN-C, no habían sido derivados a la moni- tora para recibir tratamiento. En vez de esto, los padres esperaron y luego viajaron con sus hijos durante varias horas hasta el servicio de salud, donde llegaron demasiado tarde para recibir ayuda. Debido a estos dos casos, las autoridades municipales y de los centros de salud se están reuniendo con la comunidades que cuentan con programas de AIN-C y con las monitoras para hablar sobre la necesidad de que las madres recurran a las monitoras cuando detecten el primer indicio de un problema para luego ser derivadas al centro de salud. Para reforzar la idea de acudir primero a la monitora, el municipio está poniendo a prueba una nueva política. El personal del centro de salud atenderá a los niños enfermos sólo si primero los ha visto la monitora de su comunidad. Para evitar problemas, la nueva política está siendo difundida a través de una amplia campaña de educación. En el centro de salud se exhibe un afiche de grandes dimensiones y se les recuerda amablemente a los padres de los niños enfermos acerca de esta política. Fuente: Victoria de Alvarado, representante nacional de Basics II, comunicación personal, 2003. La supervisión de parte del personal del sistema de salud intenta desempeñar un papel de apoyo, ser periódica y metódica y, si bien es el aspecto menos sólido del programa, es más intensa que lo habitual en los sistemas de salud y representa un desafío en constante aumento en la medida en que se amplía el programa para cubrir a todas las comunidades Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central 213 y se agregan nuevos módulos (como el módulo de manejo de enfermedades). El sistema de salud hondureño está dividido en zonas de salud en el nivel más alto, sectores de salud en el siguiente nivel y centros de salud (Centros de Salud Rural, CESAR, y Centros de Salud con Médicos y Otros, CESAMO) dependientes de los sectores. En cada zona de salud hay unas 300 comunidades que se reparten en cinco sectores de salud y cada uno de estos últi- mos incluye unos seis centros de salud con un promedio de 10 comunidades cada uno (todos los años, el personal del centro de salud adopta el modelo AIN-C en dos comuni- dades adicionales, lo que implica que se necesitan cerca de seis años para cubrir totalmente a todas las comunidades del área de captación del centro de salud). La supervisión es más intensa en un comienzo cuando el programa recién se introduce en una comunidad o esta- blecimiento de salud que después, cuando los voluntarios y auxiliares dominan plena- mente los conocimientos básicos del programa. La carga de supervisión es de 52,5 personas-días al año en el nivel de zona de salud, 78,0 días al año en el nivel de sector salud y 30,0 días al año en el nivel de centro de salud (Fiedler 2003). El primer año de supervi- sión del primer grupo de comunidades (habitualmente dos) consume 39% del costo del programa en una zona de salud y 33% para los grupos siguientes (Fiedler 2003, Cuadro 10). En los años posteriores, el costo de supervisión aumenta proporcionalmente (porque disminuye el costo de capacitación) hasta representar prácticamente el costo total del pro- grama en el sexto año (Fiedler 2003, Cuadro 12). Este costo proporcional bastante elevado de la supervisión se debe al costo extremadamente reducido de la entrega del servicio y apunta además con toda claridad a la convicción de Honduras de que los programas basa- dos en la comunidad necesitan supervisión frecuente y experta. En los primeros seis años de ejecución del programa, la enfermera del centro o del sec- tor salud asiste a cada una de las sesiones para pesar a los niños de la comunidad. Todos los voluntarios que trabajan en el área de captación de cada centro se reúnen una vez al mes en el centro de salud, mientras dura el programa, para analizar los problemas y recibir nue- vos insumos, una modalidad que constituye a la vez supervisión y capacitación. ¿Cuáles son las Demás Características del Modelo? El diseño del programa no refleja la totalidad de la AIN-C y la razón por la cual es un pro- grama tan excepcional. De hecho, diversas peculiaridades del programa lo diferencian de otros que a primera vista podrían parecer similares y lo transforman en la alternativa obvia para llevar los principios de la reforma de la salud a la comunidad. Toma de decisiones basada en pruebas. Quizás el atributo más importante de la AIN- C es que proporciona un mecanismo para identificar las necesidades de la comunidad que está directamente relacionado con el mejoramiento del estado de la salud. El indicador objetivo, esto es, el crecimiento suficiente del niño, entrega a la comunidad un medio estructurado para analizar sus propios problemas (el crecimiento de los niños muy peque- ños es un buen sustituto de muchos problemas sociales, económicos y biológicos que afli- gen a la comunidad), medir los avances y presentar su situación, ideas o necesidades de mejora a las entidades externas (por ejemplo, municipios, ONG, donantes). Los datos del estado de crecimiento del niño reaccionan ante cualquier cambio en la comunidad en un tiempo bastante breve y son sensibles a un amplio abanico de tensiones 214 Documento de Trabajo del Banco Mundial Figura 6.6. Gráfico de Cinco Barras Presentado a la Comunidad para Estimular el Debate Acerca del Cambio en el Crecimiento de los Niños a Través del Tiempo Abril Mayo Junio Julio 25 2 25 25 5 24 2 24 24 4 23 2 23 23 3 22 2 22 22 2 21 2 21 21 1 20 2 20 20 0 19 1 19 19 9 18 1 18 18 8 17 1 17 17 7 16 1 16 16 6 15 1 15 15 5 14 1 14 14 4 13 1 13 13 3 12 1 12 12 2 11 1 11 11 1 10 1 10 10 0 9 9 9 9 8 8 8 8 7 7 7 7 6 6 6 6 5 5 5 5 4 4 4 4 3 3 3 3 2 2 2 2 1 1 1 1 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Indicador Indicador Indicador Indicador Indicadores: 1. Cantidad de niños menores de 2 años incluidos en el registro. 2. Cantidad de niños menores de 2 años que asistieron este mes a la sesión de determinación del peso. 3. Cantidad de niños menores de 2 años que tuvieron un crecimiento suficiente este mes. 4. Cantidad de niños menores de 2 años que no tuvieron un crecimiento suficiente este mes. 5. Cantidad de niños menores de 2 años que no tuvieron un crecimiento suficiente este mes y el mes anterior. que van más allá de los problemas de salud. De este modo, la utilización del crecimiento del niño como principio indicador de la comunidad abre espacio para analizar y abordar una cantidad de problemas sociales, entre otros la falta de guarderías infantiles adecuadas, VIH/SIDA, agua y saneamiento deficientes, alcoholismo, violencia intrafamiliar, analfa- betismo y fallas en la educación, productividad agrícola, asignación de recursos al interior del hogar, relaciones entre los géneros y más. El programa AIN-C está estructurado de forma tal que pone al descubierto, para todos por igual, las necesidades locales así como ideas del ámbito local para solucionarlas. Equidad. La AIN-C está orientada hacia todos los niños menores de dos años de la comunidad y su individualización y registro es un indicador importante del desempeño del programa. Al incluir a todos los niños, se envía un claro mensaje de preocupación por el crecimiento adecuado de los niños de todos, no solamente por los niños pobres, los des- nutridos y los que están en mayor riesgo. La participación en el programa no implica estig- matización alguna. Al mismo tiempo, el programa AIN-C hasta la fecha ha estado orientado geográficamente a las zonas más menesterosas y, dentro de esas zonas, a las Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central 215 comunidades más desprotegidas. Las comunidades seleccionadas para incorporarse pri- mero al programa son aquellas que tienen menos acceso a la atención de salud o pertene- cen a los quintiles socioeconómicos de peor situación en el área de captación del centro de salud. Esta focalización permite que el sistema de salud logre ser más equitativo en la entrega de los servicios de salud. Empoderamiento. La AIN-C se basa en el supuesto inicial de que la familia tiene el deber y el derecho de mantener a sus hijos saludables y bien alimentados. El programa da orienta- ción acerca de pequeños cambios de conducta que implican cambios menores en la asigna- ción de los recursos dentro del hogar (quizás de no más de 300 calorías o media hora de tiempo). Al diseñar la AIN-C, sus creadores opinaron que ése era el mejor punto para comen- zar: brindar la oportunidad y la confianza a la familia de alimentar a sus niños sobre la base de sus propios recursos. La investigación realizada en Honduras sobre la nutrición de los niños pequeños indicó que sólo una reducida minoría de familias (8%) no podía hacer nada más que lo que ya hacía para mejorar la ingestión nutricional de sus hijos (Maradiaga, Griffiths y Núñez 1997). En los casos en que un hogar intenta mejorar el nivel, pero no le alcanzan los recursos, se pide a la comunidad que se haga cargo de parte de la responsabilidad. Finalmente, si los recursos de la comunidad no son suficientes, se puede recurrir a fuentes externas (como programas de ayuda alimentaria, de transferencias en efectivo y de asistencia social). Esta actitud que propicia la autosuficiencia de la familia difiere de la práctica habitual de asumir desde un comienzo que las familias de niños desnutridos no pueden cubrir por sus propios medios las necesidades de sus hijos y ofrecerles de inmediato alimentos, cupo- nes o efectivo. En ocasiones, estas donaciones terminan en fracaso: el clásico caso del programa de suplementación alimentaria que entrega alimentos a niños que ya están des- nutridos. Algunos programas proporcionan cupones equivalentes a dinero a sus clientes con la condición de que utilicen un paquete definido de servicios de salud. Este tipo de transfe- rencias resta valor tanto a los servicios contingentes como a la familia. Cuando el motivo para no utilizar los servicios es la deficiente calidad (largo tiempo de espera, horario poco conveniente, falta de personal médico o de fármacos) o la inaccesibilidad de los servicios, las transferencias podrían profundizar el problema al causar congestión en los centros de salud y crear demanda por servicios de baja calidad o no deseados por un consumidor no informado. Cuando la transferencia es un sustituto para comunicaciones efectivas con las familias acerca del cambio de conducta, la demanda por los servicios desaparece tan pronto se elimina el incentivo en efectivo o en especie. En ese caso, el objetivo de las familias, en lugar del mejoramiento del estado de salud, pasa a ser la obtención de tales incentivos y los miembros de la familia no se convierten en consumidores informados. Sentido de pertenencia. Se sostiene con cierta frecuencia que, para garantizar el éxito permanente de algún programa, es necesario generar un sentido de pertenencia en el ámbito local y esta afirmación ha sido confirmada en Honduras (Bossert et al. 1988). La AIN-C es un programa de pertenencia local, porque fue conceptualizado y desarrollado por hondureños en la Secretaría de Salud y desde el principio tuvo defensores locales que repetían incansablemente los conceptos clave y la razón de ser del programa. Si bien la ayuda externa tuvo alguna ingerencia, la trayectoria y dirección del programa estuvo a cargo de un grupo de profesionales de la salud de Honduras. Un importante paso en la consolidación del programa como parte del sistema de salud hondureño fue su adopción como política nacional de salud en el año 2000. 216 Documento de Trabajo del Banco Mundial No sólo son los gestores de las políticas públicas los "dueños" de programa, sino que el diseño y ejecución del programa se llevó a cabo de manera tal que cada comunidad fuera también la "dueña" de sus actividades y de los avances logrados en el crecimiento de sus niños. La orientación de la AIN-C no especifica con exactitud cómo deben realizar su tarea los trabajadores comunitarios. En su lugar, el programa fija las metas o los resultados que hay que lograr, pero cómo alcanzará la comunidad o el grupo de trabajadores esas metas es únicamente asunto de ellos. Por ejemplo, todo niño menor de dos años debe ser con- trolado una vez al mes por la monitora, pero es responsabilidad de ésta hacerlo por medio de visitas casa a casa, reuniones en el barrio o reuniones de toda la comunidad. En la AIN- C, la comunidad decide si desea contar con el programa, cuántas y quiénes serán las moni- toras, cómo llegarán cada mes a cada uno de los niños menores de dos años, cómo crearán un ambiente en la comunidad que resulte propicio para el crecimiento adecuado del niño y cómo interactuarán con la infraestructura de salud del gobierno. Enfoque en las tareas. La descripción de trabajo de la monitora es la base para determi- nar todas las actividades del programa porque estas actividades sirven para apoyar el esfuerzo de la comunidad. Cada punto en la descripción de trabajo y el plan de la comunidad está rela- cionado con el objetivo central del programa: estimular el crecimiento saludable de los niños. El manual de la monitora contiene los detalles prácticos de descripción del trabajo. De manera similar, la labor de los instructores y de los supervisores se sustenta en el trabajo de las monitoras y sus manuales y herramientas se basan, a su vez, en los manuales y herramientas de éstas. Las monitoras reciben capacitación y supervisión de la enfermera local del centro de salud quien recurre al manual de las monitoras como guía. La enfer- mera de zona capacita y supervisa a las enfermeras de los centros y su trabajo nuevamente es un afinamiento de la labor de quienes ella supervisa. Esto implica que existe una cone- xión ininterrumpida entre el trabajo comunitario y el sistema de salud formal. Trabajo en equipo con especialización. Un procedimiento de importancia crucial apli- cado por el programa AIN-C es la utilización de un equipo de voluntarios de la comunidad en lugar de depender únicamente de una persona. Al tener un equipo, cada miembro aporta diferentes puntos fuertes: uno puede ser diestro en pesar y confeccionar los gráficos, otro en brindar asesoría. Además, un equipo minimiza los efectos negativos de la rotación y per- mite que todos los miembros se ayuden mutuamente en la tarea de aprender y recordar las lecciones recibidas durante la capacitación. El trabajo en equipo también implica que el tra- bajo no es una carga demasiado pesada para una sola persona. Es por este motivo que Hon- duras puede confiar en voluntarios que dedican unas cuatro horas semanales a labores del programa AIN-C, además de las labores periódicas para la Secretaría de Salud (movilizar a la comunidad para los días de inmunización y otras múltiples campañas). El trabajo en equipo se aplica también a cómo percibe la Secretaría de Salud la ejecu- ción de la AIN-C. Desde el comienzo, la secretaría estimuló y recibió con beneplácito la colaboración de las ONG en la aplicación del nuevo programa. De hecho, en 2000, año de institución de la AIN-C como programa nacional de salud infantil, la secretaría avisó a las ONG que trabajaban en el campo de la salud infantil que la AIN-C era el paquete básico que debían aplicar: podían agregar la AIN-C, pero no podían dejar de lado sus prestacio- nes. Esta insistencia y apoyo de la secretaría se tradujo en que, a la fecha, al menos 800 comunidades más disponen del programa debido a la colaboración de las ONG. Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central 217 Recuadro 6.4. Las Comunidades Periurbanas Solicitan Asistencia el día Sábado El primer indicador del funcionamiento del programa AIN-C es la cobertura. Se espera que las moni- toras controlen mensualmente por lo menos al 90% de los niños menores de dos años y que nin- gún niño falte a más de dos consultas al año. En este sentido, cuando se compartieron los datos del monitoreo del AIN-C con las comunidades periurbanas, la baja cifra de participación fue una causa inmediata de preocupación. Así, se descubrió que para las madres asalariadas era difícil llevar a los niños a las consultas durante la semana; ellas señalaron que podían asistir sólo los días sábado des- pués de horario hábil. Las monitoras estaban de acuerdo en cambiar las consultas al día sábado, pero el personal del centro de salud se mostraba reacio a trabajar ese día. Sin embargo, cuando los líderes comunitarios se reunieron con el centro de salud, se negoció un acuerdo para que la enfer- mera auxiliar estuviera disponible el sábado y atendiera las consultas de promoción del desarrollo de la AIN-C. La actual participación en las comunidades periurbanas es de alrededor del 80%. Fuente: Tesla Gutiérrez, supervisora de la Región III de AIN-C, comunicación personal, 2000. La única desventaja que trajo consigo la expansión de cobertura del programa de parte de las ONG es que cuando algunas de éstas se retiran de una zona, la secretaría debe super- visar a más comunidades que aquellas para las cuales se habían previsto recursos. Una ONG, al percatarse de este problema, restringió la cantidad de comunidades que abarcaba y asignó los recursos adicionales a brindar supervisión complementaria, capacitación adi- cional y vigilancia de todas las comunidades con la AIN-C dentro de la zona. La idea era que una vez que abandonara la zona, dejaría tras sí un sistema permanente fortalecido que podría ser mantenido con los recursos de la secretaría. Las actividades de esta ONG incluían dos supervisores de instructores regionales, la adquisición de una computadora y la ayuda de un analista de datos para formular un programa que permitiera compilar los cinco indicadores de la AIN-C para toda la región. Apoyo sistemáticos a los voluntarios. Los profesionales del campo del desarrollo discu- ten acerca de la confiabilidad del trabajo de los voluntarios. En el lado positivo, es obvio que los trabajadores voluntarios son menos onerosos que los trabajadores asalariados y que con frecuencia están más motivados para hacer bien las cosas (más allá del mero hecho de recibir un cheque). En el lado negativo, se dice que los voluntarios permanecen poco tiempo en el cargo, se piensa que el voluntariado es una práctica explotadora y que con fre- cuencia los voluntarios pertenecen a grupos de mayor posición social o ingreso dentro de la comunidad. Ninguna de estas afirmaciones es siempre valedera. Honduras tiene una larga historia de espíritu comunitario y voluntariado, pero esto por sí sólo no basta para sustentar un programa durante décadas. El programa AIN-C fue diseñado pensando en los voluntarios. El trabajo de las monitoras de AIN-C en particular es una tarea que una voluntaria puede perfectamente manejar ya que requiere en prome- dio 14,9 horas al mes--de las cuales 4,5 horas se dedican a la sesión mensual de estimula- ción del crecimiento--, es decir, se trata de una carga de trabajo razonable para un voluntario (Fiedler 2003). Por otra parte, la AIN-C entrega incentivos sistemáticos a sus voluntarios y éstos tienen tanto un valor intrínseco como un valor de mercado. Lo que Honduras ha aprendido es que los incentivos deben planificarse y entregarse a intervalos regulares, del mimo modo en que se planifican los aspectos operacionales del programa. Como ejemplo de incentivos se pueden nombrar una carta de la Secretaría de Salud en que agradece a la familia de la monitora por su generosidad, una tarjeta de identificación con 218 Documento de Trabajo del Banco Mundial la fotografía de la monitora y fiestas periódicas en honor de la festividad del día de la madre o del día del niño. La capacitación y las reuniones mensuales en el centro de salud también se utilizan cómo incentivo para los voluntarios. En Honduras, los voluntarios han estado realizando trabajo de salud comunitaria durante décadas. Muchas de las monitoras trabajaron en labores de saneamiento y control de la diarrea en el pasado, o son parteras tradicionales. La cantidad de monitoras ha per- manecido estable en el transcurso del tiempo, pero las personas que realizan el trabajo han cambiado. Puesto que existe un equipo de monitoras, las personas que recién se integran al trabajo aprenden de sus antecesoras y la enfermera del centro de salud refresca los con- ceptos olvidados (Griffiths 2004). El hecho de que seis a ocho personas hayan trabajado en el programa AIN-C de su comunidad en un período de cinco años, y no sólo tres, fortalece el compromiso, conocimiento y sentido de pertenencia del proceso y, en consecuencia, también el programa en la comunidad. Monitoreo y desarrollo del programa. Como se mencionó anteriormente, el sistema de información es sencillo, práctico y sirve para diversos propósitos: movilizar a la comuni- dad, presentar informes sobre el sistema de salud y, en el caso de las monitoras, tomar deci- siones. Si las tasas de participación son insuficientes, los dirigentes tendrán que movilizar más apoyo entre las familias de la comunidad. Ahora bien, si la participación es suficiente, pero son demasiados los niños con atraso en el crecimiento, el supervisor tendrá que visi- tar algunos hogares para observar la asesoría que proporcionan las monitoras. Si hay algún problema generalizado, quizás la comunidad deba tomar medidas para conseguir apoyo externo. Además de los cinco indicadores básicos, la AIN-C también controla las tasas de inmunización, enfermedades y derivaciones, y la distribución de suplementos de micro- nutrientes, información que ayuda a la enfermera auxiliar en su tarea de enfocar mejor su propio trabajo. La situación básica, actualizaciones regulares y reuniones trimestrales ayu- dan a la comunidad a hacer un monitoreo de sus propios avances para mejorar el bienes- tar de sus miembros más vulnerables y, por este medio, de su propio desarrollo. Conclusiones La reforma de la salud tiene que llegar a todas las comunidades y conseguir la participa- ción de éstas para poder cumplir las metas nacionales de salud y los ODM. Sin embargo, no son muchos los modelos disponibles para conseguir la participación activa de la comu- nidad para mejorar el impacto, la eficiencia y la calidad de los servicios de salud. El programa AIN-C ofrece un modelo de ese tipo que se ha beneficiado de una década de cuidadosos ajustes y la incorporación de las mejores prácticas provenientes del estudio de otros programas comunitarios. El estímulo del crecimiento de los niños conlleva la adap- tación de la atención a cada niño en particular y una frecuente interacción entre el agente comunitario y la familia. El Banco Mundial (2003) sostiene que una interacción de esa natu- raleza es muy difícil de supervisar y, sin embargo, eso es justamente lo que hace el sistema de información de la AIN-C, compuesto de cinco indicadores. Desarrollado basándose en el concepto de que un niño saludable es un niño que crece, la AIN-C utiliza el crecimiento adecuado mensual de los niños menores de dos años como indicador de la salud infantil, familiar y comunitaria. Además, los datos sobre el crecimiento se utilizan como herramienta para catalizar el análisis de la comunidad y su compromiso por solucionar los problemas que afectan a todos los niños de la comunidad. El programa promueve la equidad al incluir Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central 219 a todos los niños menores de dos años y orientarse, de preferencia, hacia los grupos socio- económicos más desfavorecidos de las comunidades. Está estrechamente ligado a los servi- cios de los establecimientos de salud a través del papel crucial que desempeña el personal de salud en la capacitación y supervisión y a través de las derivaciones y contra-derivaciones. Su costo es muy reducido, pero sus repercusiones son profundas y generalizadas. Anexo 6.1 Flujo de Actividades para la Introducción y Operación del Programa AIN-C en un Distrito Train district health team and facilitators. Train health subdistrict and health center teams. Agreement with community to run the program and select the group of volunteers. Carry out community baseline. Train volunteers from communities under one or more health centers. Monthly growth promotion session 1. Weighs child. 2. Compares weight 3. Caregiver 4.Nurse immunizes to expected weight; counseled on children, advises informs the mother of adequate or mothers on family weight and adequacy inadequate growth planning, and sees of gain. sick children and and illness status. those with acute weight loss. Volunteers Home visit to sick complete monthly children or those report on weight with inadequate gain. weight gain. Five bars for HC. Health center nurse and volunteers hold quarterly meetings with the Meet monthly at community to discuss health center to growth of all under twos review report, check and develop projects. supplies, and get in-service education. 220 Documento de Trabajo del Banco Mundial Bibliografía Asociación Hondureña de Planificación de Familia. 2001. "Honduras Encuesta Nacional de Epidemiología y Salud Familiar (ENESF-2001), Encuesta Nacional de Salud Mas- culina (ENSM-2001), Informe Resumido." Secretaría de Salud, Asociación Hondu- reña de Planificación de Familia y USAID, Tegucigalpa. Banco Mundial. 1997. "Honduras--Improving Access, Efficiency, and Quality of Care in the Health Sector." Informe 17008-HO. Banco Mundial, Washington, D.C. ------. 2001a. "Honduras Poverty Diagnostic 2000." Informe 20531-HO. Banco Mun- dial, Washington, D.C. ------. 2001b. "Honduras--Public Expenditure Management for Poverty Reduction and Fiscal Sustainability." Informe 22070. 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"A Health Reform Strategy for Honduras." Banco Mundial, Washington, D.C. Multicopiado. CAPÍTULO 7 Innovaciones para mejorar la eficacia y el impacto de los servicios de atención de salud-- lecciones de América Central Maureen Lewis Descripción General Todos los gobiernos deben enfrentar el desafío de garantizar el buen desempeño y el impacto deseado de los sistemas de prestación de salud. En gran parte del mundo en desa- rrollo, que incluye la mayoría de los países de América Latina, el modelo integrado de financiamiento y prestación pública de servicios coexiste con partidas presupuestarias, infraestructura y empleados públicos y disposiciones burocráticas. Las recientes reformas al sector salud en América Latina han intentado abordar, con resultados variados, algunos de los problemas relacionados con los incentivos que están en la base de la prestación de los servicios de salud, tanto en términos del financiamiento como de la prestación misma de la atención. Por ejemplo, las radicales reformas aplicadas en Brasil, Chile y Colombia implicaron cambios ambiciosos y profundos. Sin embargo, precisamente debido a su amplitud y envergadura, además de una falta de recopilación de datos de referencia, no se pudo observar los efectos y las lecciones aprendidas se volvieron inconclusas. Muchos de los desafíos de las reformas al sector salud implican desplazar incentivos a fin de mejorar la productividad, la calidad y el desempeño del sistema. Sin embargo, la manera de lograr esos objetivos sigue siendo un tema difícil de tratar en todos los sistemas de salud, y la experiencia de América Latina no es la excepción. Las lecciones que aquí se presentan demuestran que incluso reformas modestas pueden tener efectos impresionan- tes en el desempeño y la satisfacción de los pacientes, constituyendo así componentes fun- damentales de reformas futuras. Los capítulos anteriores trataron temas de suma importancia en el contexto de Amé- rica Central, región donde los gobiernos han emprendido experimentos que implican la contratación de servicios de salud de organizaciones no gubernamentales (ONG), y han 223 224 Documento de Trabajo del Banco Mundial diseñado incentivos para aumentar la productividad, fortalecer el alcance de los servicios de salud pública, a menudo en zonas subatendidas, y mejorar la satisfacción de los usua- rios. Estos experimentos han tratado el delicado tema de la prestación privada de salud, y si bien se trata de un fenómeno presente en toda América Latina, la interacción y comple- mentariedad entre ambos sectores (público y privado) en la salud suele ser polémica. En efecto, utilizar entidades privadas para prestar servicios de salud a los habitantes de bajos ingresos es un tema controvertido. Así, debido a la insuficiencia y falta de flexibilidad inhe- rente a los sistemas del sector público, los gobiernos de América Central se vieron impul- sados a emprender cambios radicales en la estructura y el funcionamiento de los servicios de salud y nutrición e incorporar al proceso a las ONG y a otros grupos privados. Este proceso implicó no sólo la contratación de actores privados, sino la competencia implícita con el sistema público y, en algunos casos, permitió que el personal sujeto a con- tratos privados prestara servicios de administración o funciones fiduciarias en el ministe- rio de salud o el sistema de seguro social. Lo anterior también significó que, por primera vez, los proveedores públicos enfrentaran competencia directa. Varios experimentos que se incluyen en este libro recopilaron específicamente información que permite hacer com- paraciones en términos de la productividad, los costos y el desempeño. Debido a la falta histórica de puntos de referencia, el desempeño del sector público solía evaluarse sólo en términos de las tendencias o los reclamos de los proveedores y consumidores; los costos e impactos eran prácticamente desconocidos a causa de la falta de datos. Las experiencias de los países analizadas en este estudio presentan temas complejos para los gobiernos con sistemas públicos ineficaces, pero también presentan alternativas al modelo tradicional de prestación de servicios de salud, y sus múltiples propuestas son lo suficiente- mente amplias como para afirmar que las diferentes alternativas pueden funcionar y de hecho lo hacen. Las mejoras pueden lograrse incluso en entornos difíciles e imperfectos. En efecto, las conclusiones por sí mismas constituyen un aliciente para emprender reformas en el sec- tor salud y para realizar cambios que mejoren el desempeño a menor escala. Por último, los experimentos demuestran lo importante que son los incentivos a la hora de mejorar el desempeño y la productividad y también los beneficios que pueden obtener las autoridades y los gestores de los programas a partir de una mayor cantidad de datos y e información de mejor calidad. Sin ese tipo de innovaciones, la prestación de ser- vicios de salud seguirá siendo una "caja negra" que traga recursos y produce un conjunto de productos en gran medida indefinidos. Los datos y los experimentos ofrecen nueva información y también nuevas formas de prestar servicios. Enfoques Alternativos a la Prestación de Atención de Salud En la mayoría de las naciones de América Central, la rendición de cuentas de los servicios públicos se caracteriza por la irregularidad. Por cierto, las recientes iniciativas descentrali- zadoras se convirtieron en una ansiada panacea para solucionar el tema de la excesiva cen- tralización y rigidez de las burocracias, las cuales enfrentaban enormes dificultades a la hora de asegurar el funcionamiento de la atención de la salud y la llegada de los servicios a las poblaciones destinatarias. Con todo, las deficiencias del sector público han ayudado a res- tringir los beneficios de la descentralización y han minado la posibilidad de emprender reformas significativas en el sector salud (Kaufman y Nelson 2004). Las iniciativas que aquí Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central 225 se analizan representan una forma de abordar el tema de la rendición de cuentas a través de reformas parciales fundadas en la experimentación, tarea que se ha emprendido con la suficiente información como para evaluar el desempeño. Como resultado, los experimentos reflejan cambios considerables respecto de las for- mas tradicionales de prestación de servicios de salud que emplea el gobierno. El enfoque de estos experimentos está en la creación de incentivos destinados a mejorar el desempeño y la eficacia de la prestación y toma como punto de referencia el sistema público existente. En este sentido, la iniciativa más lógica es la subcontratación, pero también existen otras igualmente innovadoras como los sistemas de pago, la recopilación y uso de información de determinación de costos y la incorporación de perspectivas y satisfacción de los usua- rios. En algunos de los casos prácticos estudiados también se abordan temas políticos e ins- titucionales, particularmente en países como Nicaragua y Guatemala, donde el proceso institucional se presenta como complemento del análisis sobre los experimentos. La subcontratación comprende muchos tipos diferentes de adquisiciones públicas (Loevinsohn y Harding 2004), e incluye desde contratar servicios para realizar tareas espe- cíficas no clínicas, como alimentación, lavandería y limpieza (ver Mills 1998), hasta la con- tratación al por mayor de una empresa que asume la responsabilidad de todos los aspectos relacionados con la prestación de servicios de salud para un grupo de habitantes específi- cos y por una suma acordada. En ambos casos, el gobierno sigue siendo responsable de ase- gurar que efectivamente se presten los servicios. En el primer caso, sin embargo, la función estatal implica administrar la prestación de los servicios mientras que, en el segundo, se requiere la selección y gestión de los contratistas, tarea muy diferente que exige una amplia gama de habilidades. No obstante, en ambas situaciones los organismos públicos deben mantenerse involucrados para asegurar el cumplimento de las condiciones y un nivel de desempeño aceptable. Lograr que el gobierno garantice el desempeño de los contratistas privados constituye una alternativa a la simple transferencia de las responsabilidades a niveles inferiores de gobierno. Algunas de las iniciativas detalladas en este libro, como el experimento de con- trol del crecimiento aplicado en Honduras, incorporaron fructíferamente a las comunida- des locales en los programas nacionales sin recurrir a la simple transferencia a niveles inferiores. El fin de largos períodos de conflicto en Guatemala y Nicaragua permitió inten- tar llegar a segmentos subatendidos de la población con una herramienta más flexible que no requería inversiones públicas de largo plazo. En Guatemala, el proceso involucró a los pobres y aislados, en Nicaragua en cambio, involucró a los segmentos de ingresos media- nos afiliados al Instituto Nicaragüense de Seguridad Social (INSS) cuya cobertura se había restringido durante el gobierno sandinista. La idea de aumentar la flexibilidad y ofrecer incentivos para mejorar el desempeño en zonas subatendidas tuvo amplia aceptación en ambos países y no sólo incrementó las actividades de extensión sino que también dio pie a que surgieran más proveedores dispuestos a asociarse con el gobierno. Las prestaciones a través de las ONG y otro tipo de agentes privados están presentes desde hace tiempo en el ámbito de la atención de salud en los países en desarrollo y han sido particularmente importantes en América Central durante los últimos decenios, a medida que los países de la región se vieron atrapados en conflictos civiles y de guerrillas. Datos nuevos provenientes de Uganda indican que las ONG ofrecen servicios de mayor calidad a menor costo en comparación con los sistemas estatales, en parte debido a moti- vaciones altruistas, pero también debido a que la mayor flexibilidad también abre paso a 226 Documento de Trabajo del Banco Mundial una mayor eficacia y calidad (Dehn, Reinikka y Svensson 2003). Guatemala, El Salvador y Nicaragua utilizaron organizaciones privadas para prestar servicios, particularmente en zonas rurales, durante los períodos de conflicto y la integración de estas organizaciones en el período después del conflicto fue una extensión natural de la situación anterior, aunque su participación no estuvo del todo asegurada. Si bien es habitual que surjan tensiones entre las ONG y los servicios públicos a cargo de prestar servicios cuando existe una com- petencia implícita, la tensión se calma cuando el gobierno se transforma en el comprador. Los ejemplos de Guatemala y Nicaragua ofrecen ejemplos sobre este tipo de relaciones y de interacción. Las experiencias en América Latina--Brasil con su red de hospitales privados que pro- veen el grueso de la atención a los pacientes hospitalizados (Banco Mundial 1994), Chile con su dependencia en compañías de administración de la atención para proveer servicios a los grupos más acomodados (Sapelli 2004) y la subcontratación de proveedores privados en Colombia (Ramírez 2004)--apuntan a desarrollar esta incipiente idea de que la presta- ción privada puede ser de provecho para los programas públicos. Las experiencias de Amé- rica Central descritas aquí simplemente amplían esas iniciativas hacia ámbitos de menores ingresos donde suele vivir la gente que es difícil alcanzar. Resumen de Experimentos y Características Más Notables Las experiencias de los cinco países de América Central representan un amplio abanico de alternativas y, en ciertos casos, esquemas realmente innovadores. El Cuadro 7.1 muestra un resumen de las características de cada una de ellas con un enfoque especial en la natu- raleza de la prestación, el financiamiento y las formas de medir el desempeño. A diferen- cia de los experimentos de alcance nacional, donde casi todo se somete a cambios, estos programas incluyen gran cantidad de documentación y mediciones que permiten evaluar sus contenidos y componentes. Pese a depender mayoritariamente de la subcontratación, los experimentos aplicados en estos países comprenden múltiples elementos de las reformas de la salud, entre ellos incentivos para aumentar la productividad, separación entre proveedores y compradores de atención, autonomía hospitalaria, colaboración con las ONG, uso de instrumentos finan- cieros para racionar la atención de salud y colaboración con la comunidad para propiciar servicios de salud preventivos. En el proceso, todas las experiencias descritas han incorpo- rado elementos fundamentales de las reformas. En la mayoría de los casos, los países evalúan experimentos naturales que luego se com- paran con enfoques nuevos o ya en uso. Por ejemplo, el Hospital San Miguelito (Hospital Integrado San Miguel de Arcángel [HISMA]) de Panamá puso a prueba un enfoque radi- cal. CONSALUD, una cooperativa pública de adquisiciones (fondo común de adquisiciones) del Ministerio de Salud y del Instituto de Seguro Social, compra un paquete integral de ser- vicios hospitalarios del HISMA para atender a los residentes asegurados y sin seguro del sec- tor de San Miguelito en Ciudad de Panamá. El Directorio del HISMA luego compra los servicios médicos, administrativos, de hotelería y otros necesarios para prestar atención de salud a la población del área de captación, todo ello casi sin intervención del gobierno, fenó- meno sin precedentes en América Latina. Se trata de un sistema de pago previsto a través del cual se reemplaza el presupuesto por partidas con precios predeterminados para visitas Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central 227 Cuadro 7.1. Resumen de Características de la Subcontratación País y Experimento Disposiciones para la Prestación Disposiciones Financieras Costa Rica: · Las ONG arriendan clínicas · Pago per cápita a las ONG a Compara la prestación de de la CCSS por US$1 al año y través de un contrato de servicios integrales de una cooperativa ofrece el administración. atención primaria brindada mantenimiento. Compran · Presupuestos históricos de la por el seguro social (CCSS) los insumos de la CCSS al CCSS. y por los proveedores costo + 15%. Contratación y · Bono de garantía de desem- subcontratados de las ONG gestión propias. peño que garantiza el cum- usando un análisis trans- · CCSS: Prestación tradicional plimiento de al menos el 85% versal y de multivariables de atención de salud pública de las metas de desempeño. de series cronológicas para con contratación y gestión Los proveedores públicos clínicas tipo III y IV. rígidas. arriesgan el 2,5% del presu- puesto si el desempeño es bajo. Guatemala: · ONG proveedoras de servi- · Directa: pago per cápita y Comparación de tres cios de salud contratadas vacunas en especie. modelos de contratación directamente por el PSS para · Mixta: pago per cápita por del Ministerio de Salud llegar a zonas remotas a tra- servicios. (MSPAS) para brindar vés de centros de extensión · MSPAS: asignación presu- servicios a los pobres comunitarios y visitas men- puestaria y vacunas en rurales: directamente por suales a la comunidad. Con- especie. los PSS, indirectamente a trata todo el personal y través de apoyo adminis- administradores. trativo al MSPAS y a través · Sistema mixto ADMSS: admi- de servicios tradicionales nistradores financieros pri- del MSPAS. vados del MSPAS. Contrata la mayor parte del personal y el MSPAS supervisa. · Modelo tradicional del MSPAS con médicos y parte- ras voluntarias. Nicaragua: · MSP: Atención integral con · Pagos per cápita mensuales Compara el Modelo de beneficios definidos y exclu- por trabajador afiliado, con Salud Provisional (MSP) del siones específicas. Se nece- cierta cobertura para el o la INSS que subcontrata sita aprobación previa para cónyuge y los hijos. atención administrada por exámenes y procedimientos · Selección de EMP. EMP en zonas remotas con costosos; subcontratación de · El reaseguro del INSS se el enfoque tradicional del atención hospitalaria mejo- financia con el 5% de pagos MINSA. rada en el MINSA. per cápita. · MINSA: Prestación de aten- · El INSS cumple una función ción primaria tradicional supervisora de monitoreo de con contratación y adminis- médicos tración rígidas. Honduras: · AIN-C propicia programas · Las enfermeras públicas reali- Compara la participación comunitarios de control del zan control del crecimiento comunitaria en actividades crecimiento. en los establecimientos. de promoción del creci- · La prestación se hace a tra- · La capacitación y supervisión miento de la AIN-C con vés de las instalaciones de la de los voluntarios está a las comunidades de control. Secretaría de Salud o de per- cargo de las enfermeras de la sonas voluntarias en la Secretaría de Salud. comunidad (monitoras). (continuacion) 228 Documento de Trabajo del Banco Mundial Cuadro 7.1. Resumen de Características de la Subcontratación (Continuacion) País y Experimento Disposiciones para la Prestación Disposiciones Financieras Panamá: Compara el experimento · Hospital San Miguelito: CON- · Hospital San Miguelito: sis- de un comprador inter- SALUD compra servicios de tema de pago previsto con mediario, CONSALUD, gestión, médicos y de otro techos anuales de producción puesto en práctica en el tipo. Controla su propia área en la atención de pacientes Hospital de San Miguelito de captación y tiene autono- hospitalizados y externos. El con otros dos hospitales mía para contratar, adminis- reembolso por sobreproduc- tradicionales. trar y subcontratar. ción se hace a tarifas más · Otros hospitales: Prestación bajas. tradicional de salud pública · Pago de los contratistas del con prácticas rígidas de con- Hospital San Miguelito fun- tratación y gestión. dada en auditorías externas tanto del servicio médico como de otros servicios pres- tados por los proveedores subcontratados y encuestas mensuales de usuarios. · Otros hospitales: presupuesto por partidas. ADMSS: Administradora de Servicios de Salud; AIN-C Atención Integral a la Niñez en la Comunidad; CCSS Caja Costarricense de Seguro Social; EMP Empresas Médicas Previsionales; INSS: Instituto Nicara- güense de Seguridad Social; MINSA: Ministerio de Salud; MSP: Modelo de Salud Previsional; MSPAS: Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social; PSS Proveedor de Servicios de Salud. hospitalarias, consultas médicas y cirugías. Por su parte Costa Rica, apartándose de todo el enfoque público que caracteriza el buen funcionamiento de su sistema de salud, acepta el "arrendamiento" de sus instalaciones públicas a grupos privados con autonomía en térmi- nos de administración y prestación. Guatemala y Nicaragua han contratado a empresas pri- vadas y a las ONG para atender a las poblaciones difíciles de alcanzar y el programa comunitario de control del crecimiento aplicado en Honduras compara los avances en las comunidades beneficiarias con comunidades de control a fin de demostrar el poder que poseen los voluntarios locales capacitados y sujetos a la supervisión del sector público. De estas experiencias surge una variedad de elementos dignos de mención: I La voluntad de permitir la autonomía de una entidad privada en la prestación de atención de salud cuando hay fondos públicos involucrados, un paso significativo para los sistemas públicos de salud; I Larecopilacióndedatosbásicosodecomparación,incluyendocostosyproducti- vidad; I Lavoluntaddelgobiernodecompararsistemasnuevosytradicionalesdeprestación de servicios y financiamiento corriendo el riesgo de que fracase el enfoque aplicado; I Lasupervisiónyfiscalizacióndeloscontratistas,sibienconenormesdesafíos; I Lapreocupaciónpor lasatisfacciónyla participación de los consumidores. El Cuadro 7.2 resume los resultados de los estudios de cada país en la medida en que se relacionan con el desempeño, los costos y la eficacia y la satisfacción de los usuarios. Cuadro 7.2. Hallazgos de la Evaluación Selectiva País y Métodos Mediciones del Desempeño Eficacia y Costos Desempeño General Satisfacción del Usuario Costa Rica: · La CCSS aplicó 23 indica- · Los subcontratistas brinda- · La mortalidad es igual en · Tiempo de espera: 68% dijo que Comparaciones dores básicos ron más consultas con ambos grupos. la espera era breve para recibir transectoriales y · El análisis recurrió a médicos generales pero · Desempeño comparativo de atención en la ONG; 55% informó análisis multi- 7 indicadores clave: tasas menos servicios de laborato- la CCSS y de subcontratistas: una breve espera en la CCSS. variable de series de cobertura de distintos rio, medicamentos y deriva- mejor desempeño del sub- cronológicas. servicios o grupos benefi- ciones a especialistas, con lo contratista en 5 de 7 indica- ciarios (por ejemplo, tasa cual redujeron los costos dores y diferencia en de frotis cervical--Pap promedio; 30% menos del 2 de 7. en mujeres mayores de gasto en general. 35 años) · Las regresiones muestran · Tasa de mortalidad gene- constantemente un mayor Innovaciones ral e infantil desempeño (mejor calidad y · Volumen de indicadores menos costos) de los sub- del servicio en clínicas contratistas. Guatemala: · Comparación de costos y · PSS: mayor producción y · Los PSS arrojaron mejores · Las mujeres prefieren el ADMSS y en Comparación de productividad en los productividad laboral y indicadores de desempeño, los PSS a las PS; cambio a provee- el tres modelos; servicios por tipo de pro- mayores costos (viajes, capa- cobertura prenatal y de dores mixtos de servicios. Sistema comparadores de veedor citación, bonificaciones vacunación y resultados en · Los servicios del MSPAS ocuparon datos transver- · Incidencia de enferme- para atraer al personal a comparación con los provee- el último lugar. Poco uso donde sales y regresión dad y prevención selec- zonas remotas). dores tradicionales. no había médicos en el personal. de logística. cionada · MSPAS: Menores costos y · La ADMSS mostró mejor · Cambios frecuentes de los Salud · Uso por parte del consu- productividad: cobertura en la atención pacientes entre PS y ADMSS o PSS. midor de servicios espe- Costo per cápita Costo prenatal, vacunación contra de cíficos y su satisfacción, promedio el tétano y la fiebre tifoidea América por tipo de PSS Q 5,70 Q 40.000 y distribución de micro- proveedor ADMSS Q 8,50 Q 30.000 nutrientes. · Cobertura de vacuna- PS Q 7,60 Q 24.000 · El control de la diarrea Central ción, uso de la atención · Los gastos fijos indirectos son infantil fue mejor en ADMSS prenatal y el control del del 20% en el MSPAS central y similar en PSS y MSPAS. crecimiento, por tipo de contra el 7% en PSS. Gastos proveedor fijos directos 3%, MSPAS 0%. 229 (continuacion) 230 Documento Cuadro 7.2. Hallazgos de la Evaluación Selectiva (Continuacion) País y de Métodos Mediciones del Desempeño Eficacia y Costos Desempeño General Satisfacción del Usuario Trabajo Honduras: · Cinco (5) indicadores · Los costos son exclusiva- · Los conocimientos y la parti- · El programa ha seguido cre- Comparación relacionados con la mente para efectos de cipación se triplicaron en el ciendo y atrae a nuevos partici- entre comunidades exposición o participa- supervisión porque los servi- grupo de control. En 10 cate- pantes. del participantes y ción de los profesionales cios son ejecutados por gorías, el cambio fue insigni- Banco grupo de control de la salud y uso de ser- voluntarios. Los costos del ficante salvo cuando se de comunidades. vicios de salud clave primer año fueron de 39% sabía de la CBGP. · Cinco (5) indicadores de para supervisión y 54% para · Los suplementos de hierro Mundial las prácticas que pro- la capacitación de los volun- infantil aumentaron de 2% a mueven la salud tarios y el personal auxiliar. 47%; sin cambios en el emprendidas por profe- · Los gastos ordinarios anua- grupo de control. sionales de la salud les en AIN-C son de US$2,73 · La terapia de rehidratación por niño menor de 5 años. oral y la alimentación aumentó en 50%; poco o ningún cambio en el grupo de control. Nicaragua: · Comparación del desem- · La productividad en las EMP · Las sanciones impuestas por · Creciente satisfacción del Comparación del peño financiero del MSP fue 3 veces superior que en las EMP incluyen 25 infrac- paciente con las EMP, sin datos desempeño de y del INSS; aumento en el MINSA, en las unidades ciones menores, 31 repri- para el MINSA. subcontratistas y cobertura, ingresos y gas- de emergencia y pacientes mendas verbales, 22 multas, · Tiempo medio de espera: el MINSA en la tos; volumen de servicios externos. 10 suspensiones y 7 cancela- 55 minutos en las EMP, 78 minu- prestación de prestados, por tipo de · Casi 50% más de eficiencia ciones definitivas. tos en el MINSA. servicios. servicio en la atención al paciente · Compras externas de medi- · 23 indicadores de satis- hospitalizado. camentos por parte de los facción del consumidor · La estadía promedio del pacientes: 16% en las EMP y MSP es casi la mitad de la 40% en el MINSA. del MINSA. · La participación de mercado · Los costos disminuyeron en del MSP aumentó de 17% en 39% en 15 años. 1993 a 33% en 1998 Panamá: · Siete (7) indicadores de · El Hospital San Miguelito · El puntaje sumario corres- · Según muestras aleatorias de Comparación del producción que incluyen registró una mayor eficien- pondiente al cumplimiento pacientes, mucho más satisfac- nuevo hospital dadas de alta, número cia general. de la acreditación del Hospi- ción respecto del Hospital San con otros dos de visitas y cirugías · El tiempo de estadía prome- tal San Miguelito supera en Miguelito. hospitales. · Nueve (9) indicadores de dio es más breve. más del 50% al de otros hos- eficiencia, entre ellos la · La mayor productividad pitales. (Algunas compara- estadía promedio y tasas estuvo en servicios de emer- ciones fueron difíciles de de uso de camas gencia y cirugía; en segundo hacer debido a la falta de · Diez (10) mediciones de lugar las dadas de alta. datos en los demás hospita- costo unitario para servi- · Menor costo unitario en les.) cios de pacientes hospi- todo menos en maternidad. talizados y externos · Mayores costos de gestión. · Ocho (8) indicadores de calidad que cubren acre- ditación, tasas de morta- Innovaciones lidad y partos por cesárea. PS postas de salud; Q quetzales (moneda de Guatemala). en el Sistema de Salud de América Central 231 232 Documento de Trabajo del Banco Mundial La evaluación suele plantear problemas políticos sensibles. Si los programas públicos no funcionan, ¿tendrá esto costos personales para los funcionarios públicos? Los experimentos indican que las autoridades del sistema de seguridad social y de salud en los cinco países estu- diados estaban dispuestas a correr el riesgo y, si bien los resultados fueron estimulantes en términos de las políticas aplicadas, sugieren también que las actuales disposiciones del sector público siguen siendo insuficientes en relación con su potencial. El nivel de desempeño de los contratistas fue consistentemente mejor sin tomar en cuenta las mediciones o indicado- res utilizados y los servicios preventivos. Los servicios preventivos, especialmente las vacu- naciones, la terapia de rehidratación oral, la atención prenatal y el uso de micronutrientes, mejoraron con la incorporación de subcontratistas en Costa Rica, Guatemala, Honduras y Nicaragua. Las disposiciones que combinan el sector público y privado, como las aplicadas en Guatemala, también mejoraron el nivel de los servicios públicos tradicionales de salud. Los cuatro países que subcontrataron servicios aumentaron sistemáticamente la eficacia y la productividad, lo cual se refleja en una menor estadía promedio (ALOS). En Nicaragua, este último factor registró niveles tres veces superiores en los establecimientos privados en com- paración con el desempeño de los establecimientos públicos tradicionales. Los costos de la prestación tanto pública como privada deben ser evaluados en con- junto con el desempeño y los resultados. En Costa Rica, los costos disminuyeron, pero los supervisores también se encargaron de garantizar el uso moderado de derivaciones, medi- camentos y exámenes de laboratorio, lo cual produjo reducción de volumen. Guatemala y Panamá registraron costos de administración más altos a nivel de proveedores, donde la pro- ductividad también aumentó. También se incurrió en mayores costos para mejorar la pro- ductividad y llegar a grupos destinatarios marginales, como en el caso de Guatemala. Sin embargo, las medidas incorporadas para contener los costos y el volumen de la atención resultaron eficaces: los proveedores se mantuvieron dentro de los presupuestos y demos- traron capacidad de ahorro en la prestación de los servicios. Uno de los principales riesgos que enfrentan los contratistas públicos es la actitud complaciente o la falta de autoridad del gobierno. Los contratos deben incluir cláusulas que le permitan al gobierno actuar en caso de faltas de cumplimiento sin limitarse al sim- ple corte del flujo de fondos. Si se terminan los fondos, lo mismo sucederá con los servi- cios, quedando la población sin atención. Por lo tanto, se necesitan pasos y sanciones que impidan llegar a ese punto así como (des)incentivos que propicien un correcto desempeño. Los experimentos que mostramos aquí han incorporado procedimientos flexibles y de "incentivos y amenazas" para fomentar un buen rendimiento. Por ejemplo, Costa Rica exi- gió un bono de garantía para asegurar que los contratistas cumplieran las metas e impuso un tributo similar, aunque más modesto, para el desempeño público; Nicaragua proveyó un fondo de reaseguro virtual que tomó la forma de una asignación especial del 5% desti- nada a satisfacer costos altos y requisitos de revisión del uso; y Panamá redujo los niveles de reembolso en el caso de servicios que excedían las metas de producción con el fin de desincentivar la sobreproducción. Así, estas herramientas aplican modernos conceptos de incentivos destinados a racionalizar la atención y controlar costos, pero han sido adapta- das a entornos menos complejos, y en realidad funcionan. La evolución de los reglamen- tos queda bastante clara en el caso de Guatemala, y la capacidad de los gobiernos de bajo ingreso de adoptar disposiciones reglamentarias viables, aunque imperfecta, demuestra no sólo que es factible hacerlo sino que también puede redundar en mejoras susceptibles de ser medidas entre los proveedores. Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central 233 La supervisión y fiscalización de los contratistas impuso un serio desafío a los cinco países. En lugar de asumir labores de prestación de servicios y de gestión de la administra- ción y los insumos públicos, se les exigió a los ministerios del Estado redefinir sus roles y funciones. Y si bien algunos países estuvieron en un principio concentrados sólo en con- trolar la corrupción, ese trabajo se vio reemplazado rápidamente por funciones reglamen- tarias más complejas. La experiencia guatemalteca descrita en este estudio indica que el proceso fue a la vez irregular e iterativo e implicó la constante necesidad de hacer ajustes en respuesta a los nuevos requerimientos. Aunque a menudo este aspecto fue frustrante y demandó mucho tiempo, no se trata de fenómenos del todo inesperados para los ministe- rios de los países centroamericanos dada la novedad de la subcontratación. El diseño de los programas de reforma del sector salud no suele tomar en cuenta a los consumidores. No obstante, la totalidad de los programas nacionales analizados en este estudio emprendieron esfuerzos decididos con el fin de suscitar la retroalimentación, entre los cuales se pueden nombrar el tiempo de espera en Costa Rica y Nicaragua, las preferen- cias en Nicaragua y Panamá y el seguimiento de patrones y cambios de inscripción en Gua- temala y Honduras. Para conseguirlo, los programas utilizaron entrevistas, cifras de inscripción, encuestas domiciliarias y de usuarios con las cuales generaron un contundente arsenal de datos e información. Fundado en percepciones respecto de la calidad y la con- veniencia, en todos los casos los consumidores prefirieron las alternativas privadas y en muchos casos, fueron consecuentes con sus intereses económicos al acudir a los nuevos proveedores en busca de atención de salud. Conclusiones y Consecuencias en Materia de Políticas Las innovaciones emprendidas en América Central constituyen un conjunto valioso de lec- ciones para los países y naciones en desarrollo que consideran aplicar reformas. Con la ayuda de los subcontratistas privados es posible expandir y aun mejorar los servicios, inclu- sive en zonas lejanas, pero esta elección exige voluntad política y autoridad para supervi- sar y hacer cumplir las reglas. Los procesos de inicio y aprendizaje pueden parecer tiempo perdido al principio, pero como lo demuestra la experiencia guatemalteca, resultan fun- damentales para la viabilidad de la iniciativa a largo plazo. La mayor parte de estas inno- vaciones se caracterizan por el aprendizaje a través de la práctica, en parte debido a su naturaleza innovadora, a la falta de experiencia y a que los gobiernos no cuentan con una planificación detallada. Es posible contar con documentación sobre la ejecución fructífera de los programas sólo gracias a los esfuerzos de recopilación de datos y a la incorporación de objetivos de desempeño, ambos aspectos fundamentales para una correcta evaluación y efectos ade- cuados en materia de políticas. La gestión efectiva del proceso de reforma exige que el gobierno supervise y documente constantemente las tendencias y los impactos a fin de ajustar los incentivos y las reglas a lo largo del tiempo en respuesta a los cambios en las cir- cunstancias. Por ejemplo, los pagos per cápita deben mantenerse al nivel de la inflación o los subcontratistas desertarán porque los costos exceden a los ingresos, como sucedió en Nicaragua y Guatemala. También es necesario compensar a los subcontratistas en caso de que se soliciten actividades nuevas o diferentes o se incorporen grupos más costosos. De lo contrario, el sistema se pone en riesgo. 234 Documento de Trabajo del Banco Mundial Algunas de las deficiencias de los estudios guardan relación con la estructura de las eva- luaciones, la naturaleza de las iniciativas nuevas y la sostenibilidad. La falta de asignación aleatoria de los afiliados a los programas subcontratados genera una autoselección de los usuarios insatisfechos con las clínicas de salud pública, lo cual introduce un sesgo a los retornos de la inversión alternativa. Las nuevas instalaciones también suelen atraer usua- rios sólo por la calidad del nuevo entorno, lo cual puede exagerar el aumento de la canti- dad y satisfacción de los clientes. De igual modo, la falta de datos básicos en todos los casos, salvo en el de Honduras, compromete los impactos medidos. Todos los casos substituyen comparaciones con alternativas públicas disponibles, medida que representa la segunda mejor opción. La disponibilidad de series cronológicas de datos mejora enormemente la información acumulada y los análisis multivariables complementan los antecedentes cua- litativos y transversales. Lo óptimo sería que todos los estudios pudieran controlar tanto el sesgo de selección como la multiplicidad de factores que afectan la producción y el con- sumo de atención de salud. Cada una de las innovaciones representa un nicho relativamente pequeño en un sistema de prestación de salud en esencia público y no existen pruebas de que se pretenda ampliar- las más allá de las comunidades involucradas desde un comienzo. La consolidación de los experimentos es parte esencial del proceso, pero la falta de planes para expandir las iniciati- vas más fructíferas genera cierta inquietud en relación con la posibilidad de reforma efectiva de un desempeño público más bien mediocre. En este sentido, el programa de Nicaragua es el que ha demostrado la mayor expansión, pero sólo cubre a 8% de la población. Todos estos experimentos están en marcha desde hace por lo menos cinco años, pero su sostenibilidad es una preocupación importante. El enorme éxito registrado en el Hos- pital de San Miguelito bien podría convertirse en blanco del descontento político de otros actores del sistema de salud pública. La falta de planes para ampliar el modelo genera inquietud respecto de su supervivencia política. Otro ejemplo es el programa voluntario "monitora" de Honduras, el que podría sufrir debido a la fatiga de las monitoras ya que los voluntarios se cansan del esfuerzo, el interés del gobierno se desvanece, las comunidades deciden que la preocupación por el control del crecimiento infantil ya no es tan impor- tante o alguna combinación de cualquiera de estas situaciones. ¿Es realista esperar que las reuniones de las comunidades giren siempre en torno a los mismos temas relacionados con el crecimiento infantil? Un tema como éste podría fácilmente quedar de lado si surgen otros con más adeptos o de carácter más urgente (por ejemplo, un desastre natural). Se necesita desarrollar y contar con el apoyo político para que las empresas que están empe- zando tengan éxito y sobrevivan. Las presiones políticas, ya sean para relajar la supervisión o para que se abandone el intento de innovación, son frecuentemente fuertes, lo cual hace incluso más impresionante la perseverancia de estas innovaciones en América Central. Aunque no son perfectos, estos programas ofrecen una amplia gama de posibilidades para poner a prueba alternativas a los servicios prestados y financiados por el sector público. Entre otras cosas, demuestran que es posible adaptar complejos conjuntos de incentivos a entornos menos elaborados con resultados, que aunque no sean ideales, al menos son acertados. Sin embargo, algo aún más esencial es que estos estudios destacan la importancia que revisten los datos y las evaluaciones para las políticas de salud. Sin ellos, las autoridades del sector avanzan a tientas en la oscuridad. Afortunadamente, América Central cuenta con experiencias concretas que pueden orientar las políticas respecto de la reforma en la prestación y financiamiento de la atención de salud. Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central 235 Bibliografía Banco Mundial. 1994. The Organization, Delivery and Financing of Health Care in Brazil: Agenda for the 90s. Informe del Banco Mundial 12655-BR. Washington, D.C.: Banco Mundial. Dehn, J., R. Reinikka y J. Svensson. 2003. "Survey Tools for Assessing Performance in Ser- vice Delivery." En F. Bourguignon y L. Pereira da Silva L., eds., The Impact of Econo- mic Policies on Poverty and Income Distribution: Evaluation Techniques and Tools. Washington, D.C., y Nueva York: Banco Mundial y Oxford University Press. Kaufman, R., y J. Nelson. 2004. Crucial Needs, Weak Incentives: Social Sector Reform, Demo- cratization, and Globalization in Latin America. Washington, D.C.: Woodrow Wilson Center Press y The Johns Hopkins University Press. Loevinsohn, B., y A. Harding. 2004. "Contracting for the Delivery of Community Health Services: A Review of Global Experience." Documento de análisis sobre salud, nutri- ción y población. Banco Mundial, Washington, D.C. Londoño, Juan Luis, y Julio J. Frenke. 1997. "Structured Pluralism: Towards an Innova- tive Model for Health System Reform in Latin America." Health Policy 41(1):1­36. Mills, A. 1998. "To Contract or Not to Contract? Issues for Low and Middle Income coun- tries." Health Policy and Planning 13(1):32­40. Ramírez, P. 2004. "A Sweeping Health Reform: The Quest for Unification, Coverage, and Efficiency in Colombia." En R. Kaufman y J. Nelson, eds., Crucial Needs, Weak Incen- tives: Social Sector Reform, Democratization, and Globalization in Latin America. Was- hington, D.C.: Woodrow Wilson Center Press y The Johns Hopkins University Press. Sapelli, C. 2004. "Risk Segmentation and Equity in the Chilean Mandatory Health Insu- rance System." En W. Jack and M. Lewis, guest eds., Edición especial sobre "Adjusting for Market Failure: Challenges in Public Health Alternatives." Social Science and Medi- cine 58(2):259­65. Colaboradores R icardo A. Bitrán es economista de la salud con 24 años de experiencia en Chile, los Estados Unidos y más de 35 países en desarrollo. Tiene un Ph.D. en Econo- mía, un M.B.A. en Finanzas de la Universidad de Boston y un M.S. en Ingeniería Industrial de la Universidad de Chile. Sus áreas de conocimiento incluyen la definición de prioridades en materia de gastos en salud; la evaluación económica de proyectos de inversión y de reforma del sector salud; el análisis de equidad, eficiencia y sostenibilidad financiera y la formulación y evaluación de políticas de salud. Desde 1995, es presidente de Bitrán & Asociados, una destacada firma de consultoría internacional ubicada en Santiago, Chile, especializada en economía y financiamiento de la salud. Trabajó diez años como economista de la salud y luego como científico senior en Abt Associates Inc., Cambridge, Massachussets. Mientras se desempeñaba en Abt, dirigió la investigación del proyecto Financiamiento y Sostenibilidad de la Salud. Antes de incorporarse a Abt, el doc- tor Bitrán se desempeñó como analista financiero del Departamento de Salud Pública de Boston, Massachussets. Durante los últimos veinte años, ha sido consultor del Banco Mundial, del Banco Interamericano de Desarrollo, de la Organización Mundial de la Salud y de gobiernos de más de veinte países en desarrollo. Su experiencia académica se extiende por más de veinte años con posiciones de docencia o trabajos en Chile, los Esta- dos Unidos, Francia, China, República Democrática del Congo y una docena de países en desarrollo. Desde el año 2000, el doctor Bitrán es el director académico del Programa Emblemático del Instituto del Banco Mundial sobre Reforma y Financiamiento Sosteni- ble de la Salud en América Latina y el Caribe. Es además autor de artículos académicos, capítulos de libros y ensayos de investigación. Rodrigo Briceño es economista de la salud de Sanigest International, una firma de consultoría dedicada al tema. Sus investigaciones más recientes incluyen el análisis 237 238 Documento de Trabajo del Banco Mundial macroeconómico aplicado al sector salud, el desempeño del sector salud en los países de América Central y el estudio de nuevos tipos de organizaciones para la prestación de ser- vicios de salud. Ha trabajado en proyectos relacionados con los procesos de reforma del sector salud en América Latina y Europa oriental y ha realizado varias evaluaciones eco- nómicas de proyectos sobre el VIH/SIDA y tuberculosis, salud familiar y el sector educa- ción de Costa Rica. Uno de sus últimos trabajos consistió en el desarrollo de un marco para el análisis económico de proyectos que implican el lavado de manos, tomando como base las experiencias de América Central y el Perú. El señor Briceño es además profesor de esta- dística y macroeconomía de la Universidad Nacional de Costa Rica. En 2002 obtuvo el título de M.Sc. en Economía del Desarrollo de la Universidad Nacional de Costa Rica. James Cercone es economista y presidente de Sanigest Internacional, una compañía consultora y administradora de cuidados de la salud. Después de graduarse de la Univer- sidad de Michigan en Economía Matemática, el señor Cercone se interesó por la economía y la reforma del sector salud a través de sus contratos con el Banco Mundial (entre 1990 y 1994) y el Gobierno de Costa Rica (entre 1994 y 1997). El señor Cercone tiene más de catorce años de experiencia en el ámbito de la salud, especialmente en América Latina y los países en transición. Ha trabajado en más de cuarenta países en la formulación y creación de soluciones en torno al impacto de la corrupción en el sector, la reestructuración hospi- talaria, las estrategias de adquisición, los mecanismos de pagos a los proveedores, el mejo- ramiento del desempeño, el análisis económico de proyectos de salud, la supervisión y la evaluación, el desarrollo de estrategias del VIH/SIDA y la gestión de servicios de atención médica. Ha trabajado extensamente en el diseño, la ejecución y la evaluación de proyectos para el Banco Mundial, el Banco Interamericano de Desarrollo, la Organización Mundial del Trabajo y otras organizaciones para el desarrollo. Carmen Cerezo es médica, nació en Guatemala y ha trabajado en la formulación de modelos de atención de salud para la población rural subatendida en su país natal. En 1984 se graduó de médica en la Universidad San Carlos de Guatemala y se especializó en pediatría, alternando entre Guatemala y Estados Unidos. Después de practicar la medi- cina clínica por algún tiempo, la doctora Cerezo desplazó su interés profesional hacia los problemas de salud pública y en 1988 fundó una organización sin fines de lucro llamada GuateSalud, donde se desempeñó como Directora Médica durante ocho años. El propó- sito de esta organización fue poner en marcha modelos innovadores de prestación de aten- ción básica de salud a campesinos y trabajadores migrantes que vivían y trabajaban en las grandes plantaciones de la costa sur y de la zona noroccidental del país. De 1997 a 2002 tra- bajó para el Ministerio de Salud en el programa de extensión denominado Sistema Inte- gral de Atención en Salud, SIAS Después de dejar el Ministerio de Salud, la doctora Cerezo trabajó como consultora independiente hasta 2004 cuando se incorporó a la Iniciativa del Fondo Mundial para combatir el VIH-SIDA de Guatemala como Coordinadora de la Uni- dad de Planificación y Programación. Isabella Danel es especialista senior en salud pública destinada al Banco Mundial por los Centros para la Prevención y el Control de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos. Recibió un M.D. del Albany Medical College y un M.Sc en salud comunitaria de los países en desarrollo del London School of Hygiene and Tropical Medicine (LSHTM). Se desem- peña en el CDC como epidemióloga y especialista en salud pública desde 1993, interesán- dose inicialmente en salud materno infantil y reproductiva. Ha colaborado ampliamente con la Organización Panamericana de la Salud y otros organismos para el desarrollo en Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central 239 temas de supervisión y evaluación. Ha prestado asistencia técnica a la Oficina Regional para América Latina y el Caribe del Banco Mundial en salud materna, enfermedades no trans- misibles y funciones esenciales de la salud pública, con énfasis en la vigilancia de la salud pública. Trabaja actualmente en proyectos en Argentina y Brasil. Fue asistente de investi- gación del LSHTM donde trabajó principalmente en América Central. Ha publicado varios artículos sobre salud en los Estados Unidos y en el ámbito internacional. John L. (Jack) Fiedler, es economista senior en salud de la Oficina Regional para Amé- rica Latina y el Caribe del Banco Mundial desde 2003. Obtuvo su Ph.D. en la Universidad de Vanderbit, donde se especializó en Economía de la Salud y Desarrollo con mención en Estudios Latinoamericanos. Antes de trabajar en el Banco Mundial, fue consultor interna- cional por veinte años en más de treinta países. Su trabajo abarca una gran variedad de temas, entre los que se hallan estudios de costos y demanda, análisis de eficiencia en fun- ción de los costos, diseño y evaluación de programas de nutrición, evaluación de sistemas de tarifas al usuario, evaluaciones longitudinales del desempeño de los ministerios de salud, análisis del mercado privado de atención de la salud y de la industria aseguradora privada y diseño de sistemas de seguros y privatización. Ha publicado un libro y más de 35 artícu- los sobre una gran variedad de temas relacionados con la economía de la salud. Virun Gauri es economista del Grupo de Investigaciones para el Desarrollo (equipo de servicios públicos). Sus investigaciones actuales incluyen temas como el uso y el impacto de los derechos económicos y sociales, la economía política de las respuestas guberna- mentales al VIH/SIDA y la gobernabilidad de las ONG en los países en desarrollo. Ha tra- bajado y liderado una gran variedad de tareas ejecutivas en el Banco Mundial y en la Corporación Financiera Internacional, entre las que se incluyen evaluaciones operaciona- les, inversiones en hospitales privados de América Latina, un préstamo de ajuste para el sector social de Brasil, varios proyectos de atención de salud en Brasil y un estudio sobre la descentralización de la atención de salud en Nigeria. El señor Gauri ha dictado cursos sobre políticas públicas de salud, bioética y políticas de educación en los Estados Unidos y Chile. En 1996 recibió su Ph.D. en Políticas Públicas de la Universidad de Princeton. Paulina Gómez es Doctora en Medicina de la Universidad Católica de Chile y Magís- ter en Salud Pública de la Universidad de Chile. Se especializa en salud pública y economía de la salud y tiene más de quince años de experiencia en Chile y otros países de América Latina. Actualmente es gerente médico de Integramédica, la mayor red privada de servi- cios de salud de Chile. Previo a este cargo fue directora del Hospital Público San Borja- Arriarán. Su trabajo de investigación más reciente sobre políticas públicas está relacionado con equidad financiera, evaluación de las redes de atención de salud, determinación de cos- tos y precios para los servicios de atención de salud, diseño de un proyecto de reforma de la seguridad social en salud y capacitación de autoridades responsables en políticas públi- cas de salud para el Instituto del Banco Mundial. También es responsable del diseño de las listas de precios del seguro médico público de Chile. MarciaGriffiths encabeza el Grupo Manoff, una compañía especializada en programas de salud pública y mercadeo social. La señora Griffiths se graduó como antropóloga y tiene un M.Sc en Ciencias de la Nutrición de la Universidad de Wisconsin. Por más de 25 años ha prestado asistencia técnica en varios programas de América Latina, África, el Medio Oriente y Asia. Se ha especializado en salud materno infantil, especialmente en el desarro- llo de sistemas que ayudan a las comunidades a participar en la prestación de servicios de salud y nutrición y a las familias e individuos a mejorar las prácticas de promoción de la 240 Documento de Trabajo del Banco Mundial salud. Durante los últimos diez años, la señora Griffiths se ha dedicado a trabajar con orga- nizaciones gubernamentales y no gubernamentales en el desarrollo de programas de con- trol del crecimiento, como el programa de Atención Integral a la Niñez en la Comunidad AIN-C de Honduras. Actualmente, estos sistemas se han puesto en marcha en once países. La señora Griffiths es autora de numerosas publicaciones, dentro de las que destacan: "Pro- moting The Growth of Children: What Works" del Banco Mundial y IMCI Nutrition Food Box Adaptation Guide de la Organización Mundial de la Salud. Gerard M. La Forgia es especialista principal en salud del Banco Mundial. Se graduó en la Universidad de Northwestern y obtuvo un Sc.D. en la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Pittsburgh. Actualmente vive y trabaja en Brasil, donde supervisa las inves- tigaciones y las operaciones de préstamos para la salud del Banco Mundial. Antes de tras- ladarse a Brasil, se dedicó diez años a dirigir investigaciones en materia de políticas públicas y operaciones de préstamos en América Central. También se desempeñó como especialista en salud del Banco Interamericano de Desarrollo y como investigador asociado en el Urban Institute. Ha publicado numerosos artículos y elaborado varios informes técnicos y mono- grafías sobre temas relacionados con los sistemas de salud en América Latina. Actualmente participa en proyectos e investigaciones destinados a mejorar la atención primaria y el desempeño de los hospitales de Brasil. Maureen Lewis es senior fellow del Centro para el Desarrollo Mundial. Obtuvo su Ph.D. en la Universidad Johns Hopkins. Se desempeñó como economista en jefe de la Red de Desarrollo Humano del Banco Mundial y previamente administró una unidad del Banco dedicada a investigaciones y programas sobre políticas económicas y de desarrollo humano en Europa oriental y Asia central. Antes de vincularse al Banco Mundial, la doc- tora Lewis creó y dirigió la Unidad de Salud Internacional y de Políticas Demográficas en el Urban Institute. Ha publicado numerosas obras sobre salud y población en desarrollo y actualmente es Profesora Adjunta del Programa de Postgrado de la Universidad George Washington. Cecilia Má es médica de la Universidad Nacional de San Marcos en Perú. Tiene una Maestría en Políticas Públicas de la Universidad de Chile y un Magíster en Ciencias en Administración de la Salud de la Universidad Cayetano Heredia del Perú. Se especializó en salud y políticas públicas y en la evaluación de proyectos de salud, con experiencia prác- tica en más de una docena de países de América Latina y el Caribe. Actualmente es asesora del Banco Interamericano de Desarrollo en Panamá y en El Salvador y asesora a los gobier- nos de ambos países en el diseño y la ejecución de proyectos de reforma del sector salud. Su experiencia profesional en el Perú incluye el diseño y la ejecución de políticas públicas de salud a nivel nacional, la puesta en marcha de una planificación estratégica para aumen- tar los recursos de capital humano en el ámbito de la salud y la realización de estrategias innovadoras para la educación de la salud. Durante cinco años fue administradora del Ins- tituto de Salud Infantil y del Hospital Nacional Cayetano Heredia de Lima. Tiene además dos años de experiencia como consultora de establecimientos de salud y redes de servicios de salud en el Perú. Judith S. McGuire es actualmente consultora independiente y se desempeña fuera de Washington, D.C. Ha trabajado extensamente en programas de nutrición en América Latina, África sub-sahariana, África septentrional y Asia. En el año 2001, dejó su cargo después de doce años como nutricionista senior del Banco Mundial. Antes de incorpo- rarse al Banco, fue miembro residente de Resources for the Future. Obtuvo un B.A. en Innovaciones en el Sistema de Salud de América Central 241 Biología en el Wellesley College y un Ph.D. en Bioquímica y Metabolismo Nutricional en el Massachussets Institute of Technology, MIT. En 2005 recibió un M.S. en Aprendizaje Social y Organizacional de la Escuela de Políticas Públicas de la Universidad George Mason. En 1985 fue premiada con el International Affairs Fellowship del Consejo de Rela- ciones Exteriores. Patricia H. Mintz es consultora independiente y durante los últimos 25 años ha tra- bajado con temas de atención de salud en diferentes organizaciones públicas y no guber- namentales de América Latina y los Estados Unidos. Actualmente se desempeña como directora de proyectos y consultora de la Iniciativa de Expansión de la Cobertura Local de California Health Care Foundation, institución que coopera con los gobiernos locales con el fin de aumentar la cobertura de salud de los niños no asegurados y de bajos ingresos y de los trabajadores que ganan sueldo mínimo. Previo a este trabajo se desempeñó como consultora del Banco Mundial y del Banco Interamericano de Desarrollo en temas como las reformas del seguro de salud y la ampliación de la cobertura de la seguridad social para los pobres. Inició su carrera en salud con Kaiser Permanente. La señora Mintz tiene un pre- grado de la Universidad de Yale y un M.B.A. de la Escuela de Postgrados en Negocios de la Universidad de Stanford. La obra Innovaciones en el sistema de salud de América Central forma parte de la serie de documentos de trabajo del Banco Mundial, los cuales se publican con el fin de difundir los resultados de investigaciones permanentes del Banco y estimular un debate más amplio. De modo similar a los países en desarrollo de otras regiones del mundo, durante la década de los noventa, los países de América Central enfrentaron fuertes presiones para mejorar el desempeño de sus sistemas de salud. En la mayoría de los países, existió un consenso de que los sistemas no estaban a la altura de su verdadero potencial. En vez de iniciar un cam- bio generalizado en el sistema, cada país optó por dar curso a reformas lanzando innovaciones que abordaran problemas específicos o bien deficiencias de algún programa, función o intervención particular. Los estudios que aquí presentamos dan cuenta del devenir de estas experiencias: un hospital en Panamá, un programa de nutrición en Honduras, una ampliación de la atención primaria en Guatemala, un subcon- junto de hospitales y unidades de atención primaria en Costa Rica y un programa de salud en Nicaragua administrado por el seguro social. Los estudios dan cuenta del desempeño de las innovaciones, del contexto en cuanto a políticas públicas en el que se desarrollaron y de otros rasgos más específicos y pro- cesos propios del diseño e implementación de dichas innova- ciones. Los documentos de trabajo del Banco Mundial están disponibles por separado o a través de una suscripción, tanto impresos como en formato electrónico. ISBN 0-8213-6334-4 TMxHSKIMBy363348zv":':.:.:% BANCO MUNDIAL 1818 H Street, NW Washington, DC 20433 USA Teléphono: 202 473-1000 Internet: www.worldbank.org E-mail: feedback@worldbank.org