Programme plurinational de lutte contre le SIDA en Afrique 2000–2006 Bilan des interventions de la Banque mondiale face à une crise de développement Programme plurinational de lutte contre le SIDA en Afrique 2000–2006 Bilan des interventions de la Banque mondiale face à une crise de développement Programme plurinational de lutte contre le SIDA en Afrique 2000–2006 Bilan des interventions de la Banque mondiale face à une crise de développement Équipe d’appui à la surveillance et à l’évaluation du SIDA au niveau mondial ACTAfrica ©2007 Banque internationale pour la reconstruction et le développement / Banque mondiale 1818 H Street NW Washington DC 20433 Téléphone : 202-473-1000 Internet : www.worldbank.org Courriel : feedback@worldbank.org Tous droits réservés 1 2 3 4 5 10 09 08 07 Le présent document a été établi par les services de la Banque internationale pour la reconstruc-tion et le développement. Les constatations, interprétations et conclusions qui y sont présentées ne reflè- tent pas nécessairement les vues des Administrateurs de la Banque mondiale ou des pays qu’ils représentent. La Banque mondiale ne garantit pas l’exactitude des données contenues dans ce document. Les frontières, les couleurs, les dénominations et toute autre information figurant sur les cartes du pré- sent document n’impliquent de la part du Groupe de la Banque mondiale aucun jugement quant au statut juridique d’un territoire quelconque et ne signifie nullement que le Groupe re-connaît ou accepte ces frontières. Droits et licences Le contenu de cette publication fait l’objet d’un dépôt légal. Aucun passage du texte ne peut être reproduit ou transmis sans l’autorisation préalable de la Banque mondiale. La Banque interna-tio- nale pour la reconstruction et le développement/Banque mondiale encourage la diffusion de ses études et, normalement, accorde sans délai l’autorisation d’en reproduire des passages. 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ISBN-10: 0-8213-7109-6 ISBN-13: 978-0-8213-7109-1 eISBN-10: 0-8213-7110-X eISBN-13: 978-0-8213-7110-7 DOI: 10.1596/978-0-8213-7109-1 Photo de la couverture : © Curt Carnemark/World Bank Table des matières Avant-propos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ix Remerciements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xi Sigles. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xiii Aperçu général . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1 Le Programme plurinational de lutte contre le SIDA . . . . . . . 13 Bilan des interventions de la Banque mondiale contre le VIH/SIDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Evolution du contexte associé au VIH/SIDA depuis le début du PPS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 2 Objectif et méthodologie de l’étude . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Objectif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Conception et méthodologie de l’étude . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 3 Résultats obtenus par le PPS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Financements du PPS : engagements et décaissements. . . . . . . . . . . . 37 Résultats auxquels le PPS a contribué : extrants . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Résultats auxquels le PPS a contribué : réalisations . . . . . . . . . . . . . . 47 4 Ceux que les chiffres masquent. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Ethiopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 Ouganda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 Rwanda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 v Table des matières 5 Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Réalisation des principaux objectifs de la Phase 1 du PPS . . . . . . . . 133 Répondre aux besoins des pays . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 Limites de l’évaluation et recommandations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 6 Evaluations et rapports relatifs aux futurs programmes SIDA . . financés par la Banque mondiale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 Evaluer l’apport de la Banque dans l’action globale face au VIH : Cadre générique et Fiche de résultats . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 ANNEXES A Résumé de l’évaluation des projets PPS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 B Projet PPS du Ghana : Résumé des Résultats. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 C Guide d’entretien des Chargés de projets. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 D Fiche d’évaluation par pays . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 E Liste de tous les projets PPS approuvés en Afrique . . . . . . . . . . . . . . 165 F Présentation d’ACTAfrica, du programme global de lutte contre le VIH/SIDA, et de l’équipe GAMET . . . . . . . . . . . . . . . 169 G Résultats des projets PPS dans les pays africains . . . . . . . . . . . . . . . . 171 H Cadre générique de résultats des projets de lutte contre le VIH. . . . 183 Références . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 vi Table des matières Graphiques 1 Engagements et décaissements de fonds de la Phase 1 du PPS, par secteur, septembre 2006 (en millions de USD) . . . . . . . . . . . . . . 3 2 Distribution des fonds du PPS par activité (millions USD). . . . . . . . 4 1.1 Taux de prévalence et nombre de personnes vivant avec le VIH en Afrique sub-saharienne, 1985–2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 1.2 Engagements cumulatifs de la Banque mondiale en matière de VIH/SIDA, 1988–2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 2.1 Pourcentage des 35 pays du PPS et de l’IDF en Afrique subsaharienne qui ont soumis un Rapport UNGASS présentant les valeurs correspondantes pour les indicateurs UNGASS habituels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 3.1 Engagements du PPS et décaissements en Afrique, FY 2001–06 . . . 39 3.2 Degré auquel les pays PPS ont réalisé les « Trois principes » . . . . . . 49 3.3 Augmentation des allocations gouvernementales consacrées au VIH/SIDA (n= 29) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 3.4 Financement total (excluant le financement du PPS) accordé aux pays bénéficiaires du PPS par les gouvernements et les partenaires au développement depuis 2001. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 3.5 Augmentation du pourcentage de femmes enceintes bénéficiant du programme de PTME. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 3.6 Progrès obtenus dans la mise en œuvre d’activités de prévention dans le secteur de l’éducation, 2002–06 . . . . . . . . . . . . . 58 3.7 Jeunes femmes possédant un niveau élevé de connaissances sur le VIH, 2003 et 2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 3.8 Pourcentage de jeunes hommes ayant déclaré avoir utilisé un préservatif au cours de leur dernier acte sexuel avec un partenaire non-régulier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 3.9 Pourcentage de jeunes femmes ayant déclaré avoir utilisé un préservatif au cours de leur dernier acte sexuel avec un partenaire non-régulier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 3.10 Augmentation des visites du CDV au cours du temps (différentes années) entre 2001 et 2006 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 3.11 Augmentation du pourcentage de personnes séropositives recevant une TAR dans les pays financés par le PPS . . . . . . . . . . . . . 65 4.1 Nombre cumulé de patients sous ART dans les établissements PPS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 4.2 Nombre de tests de dépistage du VIH effectués. Comparaisons avant et après. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 vii Table des matières Tableaux 1 Extrants auxquels le PPS a contribué depuis septembre 2006 . . . . . . 5 2 Réalisations (ou effets directs) auxquelles le PPS a contribué . . . . . . 7 1.1 Engagements financiers de la Banque mondiale, du PEPFAR et du GFATM envers les pays d’Afrique bénéficiaires du PPS, 2001–06. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 2.1 Données utilisées pour rendre compte des résultats du PPS . . . . . . 30 2.2 Description et limites des sources de données utilisées pour l’étude . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 3.1 Engagements financiers de la Banque dans le cadre du PPS pour la Région Afrique, exercice budgétaire 2001–06 reas. . . . . . . . 38 3.2 Estimation des engagements et des décaissements au titre du PPS en Afrique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 3.3 Estimation des engagements envers les pays participant au PPS, par type de prestation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 3.4 Estimation des décaissements au profit des bénéficiaires de fonds PPS en Afrique, par type de prestation . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 3.5 Intrants et extrants dans les pays depuis septembre 2006a. . . . . . . . 45 3.6 Progrès dans l’opérationnalisation des systèmes nationaux de S&E du VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 6.1 Fiche de résultats des actions de contrôle du VIH et du SIDA . . . 139 G.1 Résultats des projets PPS dans les pays africains . . . . . . . . . . . . . . . 172 Encadrés 1.1 Financements de la Banque hors PPS en matière d’action contre le VIH/SIDA en Afrique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 1.2 « Les Trois Principes » . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 2.1 Engagement de collaboration pour la gesion axée sur les résultats de développement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 2.2 Définition de la prestation de services en matière de VIH/SIDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 2.3 La prévalence du VIH ne constitue pas un instrument adéquat pour mesurer les changements intervenus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 viii Avant-propos La Banque mondiale a lancé en 1999 une nouvelle stratégie d’Intensification de l’action contre le VIH / SIDA en Afrique : Réponse à une grave crise de déve- loppement. Notre intention était alors d’offrir un appui d’urgence qui per- mettrait aux pays africains d’élargir leurs programmes de lutte contre les ravages de l’épidémie. La stratégie proposait une démarche nouvelle et souple, mettant rapidement les ressources nécessaires à la disposition des gouvernements et de la société civile, dans des cadres stratégiques soigneuse- ment pensés. C’est ainsi que le programme plurinational de lutte contre le VIH/SIDA (PPS) a été le premier à apporter aux pays africains un finance- ment substantiel à long terme destiné à appuyer les programmes SIDA d’en- vergure nationale. La réponse a été considérable et, en peu de temps, le PPS fournissait une assistance à la quasi-totalité des pays africains à faible revenu. Aujourd’hui, à l’heure où la Banque prépare son nouveau Programme d’action contre le SIDA pour l’Afrique, les progrès réalisés par rapport à la dif- ficile situation qui prévalait en 2000 sont frappants. Avant cette date, le finan- cement mondial de la lutte contre le VIH/SIDA était dérisoire, l’inaction politique généralisée et le déni de la réalité profondément enraciné. Le PPS a été conçu pour y remédier, notamment en visant le leadership de haut niveau, en encourageant un engagement soutenu de la société civile, et en pourvoyant un volume de financement et d’assistance technique sans précé- dent. Par cet appui unifié (mais non uniforme) aux pays africains, le PPS mit en évidence le fait que le VIH constituait une menace commune à l’ensemble du continent, aidant ainsi les dirigeants à rompre le silence plus facilement. Il a permis aux pays d’entamer la mise en œuvre de programmes véritable- ment nationaux, tout en renforçant les institutions et en promouvant la res- ix Avant-propos ponsabilisation des autorités. Sa démarche a eu un impact immédiat sur la portée du programme et ouvert la voie à son expansion rapide, à mesure que d’autres financements devenaient disponibles au cours des années suivantes. Le présent ouvrage décrit et rend hommage aux succès qu’ont obtenus les pays, à partir des fondements établis avec l’appui du PPS. Il est désormais évident qu’il n’existe pas de programme idéal unique de lutte contre le SIDA. Chaque pays doit trouver sa propre solution, en s’appuyant sur les réalités locales, mais aussi en tirant les enseignements des réussites et des erreurs. Malgré les difficultés rencontrées, et dont certaines persistent, le processus d’apprentissage et d’auto-amélioration qui sous-tend le PPS per- met de continuer à appuyer les services nationaux de prévention, de traite- ment, de prise en charge et d’atténuation des pertes, au bénéfice de millions de personnes infectées et affectées par le VIH en Afrique. Les exigences de la lutte contre l’épidémie du SIDA dépassent largement la simple distribution de préservatifs et de traitements, et impliquent un boule- versement des normes, des croyances, des perceptions et des comportements, tant pour l’individu que pour la société. Si une telle évolution est aujourd’hui en cours, c’est grâce à l’engagement courageux de milliers d’hommes, de femmes et d’organisations de la société civile. Soutenus par les moyens cana- lisés entre autres par le PPS, les efforts et l’énergie prodigués par tous, dans leurs pays respectifs, permettent de renforcer les systèmes immunitaires sociaux, contribuant ainsi à faire reculer le VIH et amoindrir les ravages dus au SIDA. Pour pouvoir multiplier les résultats présentés dans ce livre, l’appui apporté aux programmes efficaces de lutte contre le SIDA doit être continu. Des actions nationales, qui soient : élaborées à partir d’un examen minutieux de l’épidémie locale et de ses vecteurs actifs ; axées sur les résultats ; ration- nellement mises en œuvre, par un éventail pertinent d’intervenants ; et enfin adéquatement suivies, gérées et coordonnées, constituent le seul moyen durable de vaincre le SIDA. Nous espérons que les témoignages rapportés dans ce livre parviendront à transmettre quelque peu le vécu de ces hommes et femmes africains déterminés, dans les efforts héroïques qu’ils déploient au quotidien pour inverser la progression de l’épidémie. Efforts auxquels nous avons le privilège, à la Banque mondiale, d’apporter notre contribution. Debrework Zewdie Keith Hansen Elizabeth Lule Directrice du Programme Directeur du Département Directrice d’ACTAfrica mondial de lutte contre de Santé, nutri tion et Banque mondiale le VIH/SIDA population Banque mondiale Région Amérique latine Directrice ACTAfrica et Caraïbes 1999 à 2002. Banque mondiale Directeur d’ACTAfrica 2002 à 2005 x Remerciements L’Équipe d’appui au suivi et à l’évaluation de la lutte contre le SIDA au niveau mondial (GAMET), ACTAfrica et le Programme global de lutte contre le VIH/SIDA de la Banque mondiale souhaitent exprimer leurs sincères remer- ciements aux gouvernements et aux équipes du Projet du Couloir de trans- port Abidjan-Lagos, de l’Angola, du Bénin, du Burkina Faso, du Burundi, du Cameroun, du Cap Vert, du Tchad, de la République du Congo (Brazzaville), de la République démocratique du Congo, de l’Erythrée, de l’Ethiopie, de la Gambie, du Ghana, de l’Initiative des pays des Grands Lacs sur le SIDA, de la Guinée, de la Guinée-Bissau, du Kenya, de Madagascar, du Malawi, du Mali, de la Mauritanie, du Mozambique, du Niger, du Nigeria, du Rwanda, du Sénégal, de la Sierra Leone, du Projet de traitement accéléré, de l’Ouganda et de la Zambie, pour avoir largement contribué à la collecte des données dans les pays respectifs, et nous les félicitons pour leurs apports aux études com- prises dans le présent ouvrage. Notre reconnaissance va également à tous ceux qui ont donné si généreusement de leur temps afin de nous faire part de leurs points de vue et expériences quant aux effets positifs du PPS. Nous tenons par ailleurs à leur exprimer notre gratitude pour l’autorisation qu’ils nous ont donnée de publier leurs narrations, ainsi que leurs photographies. Le présent travail a été financé par le Budget-plan de travail intégré de l’ONUSIDA. Marelize Görgens-Albino en est l’auteur principal, et Nadeem Mohammad, David Blankhart et Oluwole Odutolu y ont apporté leur sub- stantielle collaboration. Janet Leno a rédigé les narrations recueillies en Éthiopie et en Ouganda. Miriam Schneidman a compilé les récits entendus au Rwanda, avec la participation des intéressés et celle de l’équipe du PPS, xi Remerciements qui, pour les uns, ont eu la générosité de partager leurs expériences, et pour les autres, la compétence de systématiquement rassembler toute ces études de cas. L’équipe GAMET était menée par Jody Zall Kusek, sous la direction de Debrework Zewdie (Directrice du Programme mondial de lutte contre le SIDA) et Elisabeth Lule (Directrice d’ACTAfrica). Joy de Beyer a dirigé a publication de cet ouvrage, avec le concours précieux de Paola Scalabrin, Rick Ludwick et Kathy Kelly. Nous sommes reconnaissants à Paul Gertler, Elisabeth Lule, Jonathan Brown, David Wilson, Rosalia Rodriquez-Garcia, Julie Victor-Ahuchogu, Miriam Schneidman, Keith Hansen, Robert Oelrichs et Susan Stout pour leurs très pertinents commentaires et contributions. Nos remerciements sin- cères vont également à GAMET qui a facilité l’exercice de compilation des données dans les pays du PPS, ainsi qu’aux Chargés de projet qui se sont gra- cieusement prêtés à nos entretiens: Nicolas Ahouissoussi, Jean Delion, John Elder, Eugenie Marinova, Maryanne Sharp, Joseph Valadez, Albertus Voet- berg et Giuseppe Zampaglione. Nous sommes particulièrement redevables à Ravi Cherukupalli pour le recueil et l’analyse de données, ainsi qu’à l’équipe d’appui au Programme mondial de lutte contre le VIH (Narin Jameson et Eve Bemova), à Ted Schreiber et Naylor Design pour la conception de la couver- ture, et à Circle Graphics pour la mise en page, et enfin à Carol Levie pour la célerite avec laquelle elle a effectu la composition artistique. Saluons pour finir la belle performance de Bernadette Etienne-Millot, Catherine Gibeault- Becq, Dounia Loudiyi, Guy Massamba et Nicole Rosenvaigue, qui se sont attelés toutes affaires cessantes à la traduction du texte original, et nous ont permis de produire l'édition française de notre livre en un temps record. xii Sigles ACTAfrica Équipe multisectorielle de la Campagne de lutte contre le SIDA en Afrique AQ Questionnaire (annuel) d’ACTAfrica ART Traitement antirétrovirale ARV Médicaments antirétroviraux BCC Communication pour le changement de comportement BSS Enquête de surveillance comportementale CBO Organisation communautaire CDC Centre de contrôle et de prévention des maladies CFF Formulaire de rétroaction pour les pays CHAI Initiative communautaire de lutte contre le VIH/SIDA CNLS Commission nationale (ou Conseil national) de lutte contre le SIDA DAC Comité de zone SIDA DFID Département du Royaume Uni pour le développement international DTS Droits de tirage spéciaux EDS Enquête démographique et de santé ESE Etude économique et sectorielle FBO Organisation confessionnelle GAMET Equipe d’appui à la surveillance et à l’évaluation du SIDA au niveau mondial GFATM Fonds mondial pour la lutte contre le SIDA, la tuberculose et le paludisme xiii Sigles IDA Association internationale de développement IDF Fonds de développement institutionnel IEC Information, éducation et communication IEG Groupe indépendant d’évaluation (a remplacé le Département de l’évaluation des opérations) IST Infection sexuellement transmissible ISR Rapport sur l’exécution et les résultats MARP Populations les plus exposées (populations vulnérables) MDG Objectifs du Millénaire pour le développement (OMD) MoH Ministère de la Santé OED Département de l’évaluation des opérations (présentement Groupe indépendant d’évaluation) OEV Orphelins et enfants vulnérables OI Infection opportuniste OMD Objectifs du Millénaire pour le développement (MDG) OMS Organisation mondiale de la Santé ONG Organisation non gouvernementale ONU Organisation des Nations Unies OSC Organisation de la société civile PAD Document d’évaluation de projet PAT Projet de traitement accéléré PDO Objectif de développement du Programme PEPFAR Plan présidentiel d’urgence pour la réduction du SIDA (Etats-Unis) PMTCT Prévention de la transmission mère-enfant PNUD Programme des Nations Unies pour le développement PPS Programme plurinational de lutte contre le VIH/SIDA PSN Plan stratégique national PVVIH Personnes vivant avec le VIH RDC République démocratique du Congo S&E Suivi et évaluation TAP Projet de traitement accéléré TB Tuberculose TTL Chargé de projet UNAIDS Programme conjoint des Nations Unies pour la lutte contre le SIDA UNGASS Session extraordinaire de l’Assemblée générale des Nations Unies sur le VIH/SIDA VCT Conseil et dépistage volontaires xiv Aperçu général Cette étude répond à la question suivante: quels sont, à ce jour, les résultats du Programme plurinational de lutte contre le VIH/SIDA (PPS) de la Banque mondiale en Afrique? Elle consigne les contributions du PPS au cours des cinq dernières années, s’inspirant des enquêtes nationales et des données de programmes n’apparaissant habituellement pas, de façon régulière, dans les systèmes de transmission des données de la Banque mondiale. Elle propose également une nouvelle Fiche de résultats et un Cadre générique de résultats afin de mieux mesurer et rendre compte des résultats des programmes de lutte contre le VIH/SIDA appuyés par la Banque mondiale en Afrique. Ce travail fut motivé par plusieurs facteurs. Tout d’abord, le désir de consigner systématiquement les activités financées et de quantifier les résul- tats auxquels le PPS a contribué. Ensuite, ce travail fait partie des plus vastes efforts de réflexion sur l’expérience et les leçons dégagées durant la pre- mière phase du PPS, ainsi que sur l’évolution du contexte mondial de la lutte contre le SIDA, contribuant ainsi à l’actualisation de la stratégie de lutte contre le SIDA de la Banque en Afrique - Programme d’action en matière de lutte contre le SIDA. Enfin, la Banque mondiale tient à une vaste diffusion et utilisation des informations, en vue d’améliorer le PPS et de procéder à une « gestion visant des résultats de développement ». Toute- fois, l’intention n’était pas d’évaluer le PPS, ou de juger de son impact ; mais plutôt de vérifier si la première phase du PPS a été appliquée confor- mément à sa conception, et de rendre compte des résultats des contri- butions du PPS aux niveaux des intrants, des extrants, et des réalisations des pays participants à l’échelle nationale. 1 Programme plurinational de lutte contre le SIDA en Afrique 2000–2006 Contexte et objectifs du PPS La Banque mondiale agit en matière de lutte contre le VIH depuis 1986. Elle a accentué ses efforts et marqué son leadership après 1998. À la fin des années 1990, il était clair que la réponse au SIDA portait trop étroitement sur le sec- teur de la santé, et n’était pas proportionée à la charge totale que représentait l’épidémie pour un pays, particulièrement en Afrique sub-saharienne. Des actions intensifiées, multisectorielles étaient nécessaires, surtout dans cette région. Le programme novateur multi-pays de lutte contre le VIH pour l’Afrique, créé en 2001, tenait une place centrale dans la stratégie rédefinie de la Banque, présentée dans le rapport Intensifier l’action de lutte contre le VIH/SIDA en Afrique: Réponse à une crise du développement (Banque mondiale 2000a). Le PPS avait pour objectif général de développement d’augmenter de manière considérable l’accès aux programmes de prévention, de prise en charge et de traitement du VIH, en mettant l’accent sur l’incitation à l’action locale, et la participation multisectorielle de la prévention de la transmission mère-enfant, l’assistance aux enfants extension affectés, le renforcement des capacités thérapeutiques, et le lancement de programmes régionaux pour trai- ter les questions transfrontalières et l’échange de connaissances. La Phase 1 du PPS avait pour objectifs précis (1) d’étendre et d’intensi- fier la prévention, les soins, le soutien et le traitement et (2) de préparer les pays à répondre aux défis sans précédents qui se présenteront à eux lorsque les millions de personnes vivant aujourd’hui avec le VIH auront atteint le stade du SIDA, au cours de la prochaine décennie. Après un inventaire rigoureux (y compris le travail rapporté dans ce livre), la Phase 2 serait conçue de façon à intégrer les innovations qui se sont révélées efficaces; à atteindre une couverture nationale là où cela n’a pas été réalisé pendant la Phase 1; à multiplier les interventions de prise en charge, d’appui et de trai- tement; et à tenter d’inclure tous les pays intéressés n’ayant pas participé à la première phase. D’ici la Phase 3, un nombre réduit de nouvelles infections était anticipé, ce fui permettrait de focaliser les efforts sur des secteurs ou des groupes de population chez qui les infections continuaient d’augmenter (Banque mondiale 2000c). Le mécanisme de financement du PPS était différent des financements anté- rieurs affectés par la Banque à l’action contre le SIDA. Le caractère exception- nel de l’épidémie et la nature novatrice du PPS se reflètent dans les modalités de conception, d’approbation et de mise en oeuvre : le PPS visait la rapidité, la souplesse, l’apprentissage par l’action, le remaniement des projets selon les besoins, et le recours à plusieurs agences de mise en œuvre. Pour atténuer les risques associés à cette démarche, le PPS a établi des critères d’admissibilité aux- quels les pays doivent répondre pour bénéficier d’un financement du PPS. 2 Aperçu général Le PPS devait répondre à quatre grands besoins au niveau national : (1) générer un profond engagement politique et étatique face au SIDA ; (2) créer un envi- ronnement institutionnel porteur, y compris en termes de disponibilité de res- sources, de manière à déployer les interventions les plus efficaces sur toute l’étendue du pays ; (3) faire de l’action contre le SIDA une affaire locale – c’est à dire accroître la participation de la communauté, et contribuer à ce que celle-ci prenne sur elle la responsabilité de l’action – en apportant des ressources finan- cières, et en renforçant les capacités ; et (4) adopter progressivement une approche multisectorielle impliquant tous les secteurs du gouvernement, et assortie d’une part, d’une meilleure coordination au niveau national et d’autre part, d’une décentralisation vers les structures intermédiaires et locales de l’Etat. Résultats du PPS : intrants et extrants Le PPS a engagé et décaissé des fonds destinés à une grande variété de sec- teurs, comme l’indique le graphique 1. Graphique 1 Engagements et décaissements de fonds de la Phase 1 du PPS, par secteur, septembre 2006 (en millions de USD) Secteur Santé 223 engagés 137 décaissés (17%) Action locale 502 engagés 306 décaissés (38%) Secteur public 172 engagés 104 décaissés (13%) Renforcement institutionnel 423 engagés 258 décaissés (32%) Source : Estimations de l’auteur. 3 Programme plurinational de lutte contre le SIDA en Afrique 2000–2006 L’objectif de développement du PPS porte sur les extrants, plutôt que sur les résultats à court et à moyen terme ou sur les impacts. Chaque secteur ayant reçu un financement s’en est servi pour offrir des prestations VIH/SIDA, renforcer les institutions, et afin de surveiller et évaluer la mise en œuvre du Programme. La répartition du financement par type d’activité est indiquée au graphique 2. Le PPS a contribué aux résultats indiqués au tableau 1. Sauf mention contraire, les résultats ne peuvent être uniquement attribués à l’appui du PPS. Les pays n’ont pu rendre compte des résultats obtenus grâce au PPS spécifiquement que dans le cas de certains extrants. Conclusions Le PPS atteint-il ses objectifs ? Les résultats présentés dans ce rapport mon- trent clairement que le PPS est en voie d’atteindre les objectifs qu’il s’est fixés en termes d’intrants et de produits. Le PPS a contribué à l’élargissement Graphique 2 Distribution des fonds du PPS par activité (millions USD) Renforcement des systèmes 534 engagés Prévention 319 décaissés 451 engagés (41%) 287 décaissés (34%) S&E 53 engagés 34 décaissés Prise en charge et (4%) Atténuation traitement de l’impact 210 engagés 72 engagés 120 décaissés 45 décaissés (16%) (5%) Source : Estimations de l’auteur. Note : Montants estimés en septembre 2006. 4 Aperçu général Tableau 1 Extrants auxquels le PPS a contribué depuis septembre 2006 Domaine Extrants Renforcement des systèmes Augmentation du financement des 2 240% partenaires au développement Gestion du PPS intégrée aux activités de la 59% Commission nationale de lutte contre le SIDA (CNLS) Nombre de personnes formées grâce aux fonds 562 366 (23 pays) du PPS Nombre de structures étatiques 10 938 (25 pays) décentralisées ayant mis en œuvre les plans de travail de la lutte contre le VIH Employés sensibilisés par programmes VIH sur le 2 258 844 (23 pays) lieu de travail Nombre d’organisations recevant d’un appui 41 107 (25 pays) technique CNLS coordonnant à la fois les programmes PPS et 38% ceux du Fonds mondial de lutte contre le SIDA, la tuberculose et le paludisme (GFATM) Prévention du VIH Nombre de femmes inscrites aux programmes 1 546 388 (23 pays) PTME (prévention de la transmission mère-enfant) depuis le lancement du PPS Nombre de structures de conseil et dépistage 8 812 (23 pays) volontaire (CDV) dans tous les pays PPS Nombre de nouvelles structures CDV mise en place 1 512 (17 pays) grâce au PPS Nombre de personnes ayant reçu les résultats de 6 999 528 (25 pays) leur test VIH Nombre de préservatifs masculins distribués 1 294 369 023 (25 pays) Nombre de préservatifs féminins distribués 4 041 973 (15 pays) (suite) 5 Programme plurinational de lutte contre le SIDA en Afrique 2000–2006 Tableau 1 Extrants auxquels le PPS a contribué depuis septembre 2006 (suite) Renforcement des systèmes Extrants Nombre de personnes sensibilisées à travers les 173 333 043 programmes d’IEC/CCC (information, éducation et (21 pays) communication ; communication pour le changement des comportements) Nombre d’activités IEC/BCC 726 876 (20 pays) Prise en charge et traitement Nombre de structures offrant un traitement 3 012 (26 pays) antirétroviral (TAR) Nombre total de personnes sous TAR 554 648 au total (27 pays) (26 699 grâce aux fonds du PPSa) Nombre de personnes vivant avec le VIH qui sont 287 805 (20 pays) sous traitement d’infections opportunistes Atténuation de l’impact Nombre de personnes infectées/affectées 502 958 (21 pays) recevant d’un soutien Nombre d’enfants vulnérables recevant 1 779 872 (22 pays) d’un soutien Nombre d’activités génératrices de revenus recevant 32 854 (18 pays) un appui Suivi et évaluation (S&E) Nombre moyen d’enquêtes/surveillance par pays 2 avant le PPS Nombre moyen actuel d’enquêtes/surveillance 4 Sources : Formulaires de rétroaction des pays 2006 ; questionnaire ACTAfrica 2005 ; Rapport d’évaluation du Projet d’accélération du traitement (PAT) 2006. a) Ce chiffre comprend 13 972 personnes déclarées dans le questionnaire ACTAfrica 2005 (prove- nant de 23 pays PPS, hors PAT, et 12 727 personnes supplémentaires provenant des données du PAT concernant la prestation du TAR dans les trois pays participants. 6 Aperçu général Tableau 2 Réalisations (ou effets directs) auxquelles le PPS a contribué Renforcement des systèmes Le PPS a : Ⅲ contribué à un engagement politique accru au plus haut niveau gouverne- mental. Ⅲ donné un avantage aux pays pour la réalisation des « Trois principes » (un cadre d’action, une autorité de coordination, un système de suivi et évaluation). Ⅲ contribué au renforcement des institutions et à la consolidation des CNLS. Ⅲ aidé à mobiliser des ressources gouvernementales additionnelles pour la lutte contre le VIH. Ⅲ joué le rôle de catalyseur pour l’accroissement du financement international. Ⅲ provoqué un élargissement considérable de l’échelle de l’action nationale de lutte contre le VIH. Ⅲ contribué à l’amélioration de la législation relative au VIH/SIDA. Ⅲ réussi à promouvoir et faciliter une réponse multisectorielle. Ⅲ soutenu la décentralisation de la réponse au VIH. Ⅲ soutenu une meilleure coordination de la réponse au VIH de la part des CNLS et aux niveaux décentralisés. Ⅲ appuyé les partenariats internationaux relatifs au VIH au niveau national. Ⅲ renforcé les capacités de planification, coordination, surveillance, évaluation, et mise en œuvre des services de lutte contre le VIH. Prévention du VIH Le PPS a : Ⅲ permis d’augmenter le nombre de femmes ayant accès aux services de PTME. Ⅲ appuyé l’éducation sur le VIH dans les écoles et le dépistage du VIH pour le per- sonnel du secteur de l’éducation. Ⅲ contribué à une meilleure connaissance des modes de transmission du VIH. Ⅲ contribué à réduire les pratiques sexuelles à haut risque dans certains pays. Ⅲ porté, jusqu’à un certain point, sur les populations les plus vulnérables et les plus à risque. Ⅲ contribué à l’augmentation de l’utilisation des préservatifs. Ⅲ permis à plus de personnes de connaître leur statut à l’égard du VIH. Ⅲ aidé à la prévention de la transmission du VIH dans les milieux de soins de santé. Prise en charge et traitement du VIH Ⅲ le financement du PPS a établi des structures qui fournissent des médicaments antirétroviraux, et élargi l’accès au TAR. Ⅲ le PPS a renforcé les infrastructures de prestation de soins de santé. (suite) 7 Programme plurinational de lutte contre le SIDA en Afrique 2000–2006 Tableau 2 Réalisations (ou effets directs) auxquelles le PPS a contribué (suite) Atténuation de l’impact Le PPS a : Ⅲ soutenu et encouragé l’assiduité scolaire pour les orphelins et les enfants vulné- rables. Ⅲ augmenté l’accès à une prise en charge psychosociale de qualité pour les ménages et les enfants affectés. Ⅲ contribué à une prise en charge communautaire durable. Monitoring and Evaluation (M&E) Résultats du PPS : Ⅲ la plupart des pays disposent de cellules de S&E avec un budget approuvé. Ⅲ la plupart les pays disposent également d’équipes chargées du S&E qui se réunis- sent au moins une fois par trimestre. Ⅲ la plupart les pays ont élaboré des documents de formation en S&E (bien qu’ils ne soient pas toujours harmonisés) Ⅲ la plupart des pays disposent d’un cadre ou stratégie de S&E approuvés, avec des indicateurs convenus par tous les partenaires (y compris tous les indicateurs UNGASS) et qui sont liés aux objectifs de la stratégie nationale de lutte contre le SIDA. Toutefois, la stratégie de S&E est souvent insuffisamment coordonnée ou mise en œuvre. Ⅲ de nombreux pays disposent d’un plan de travail détaillé de S&E ; cependant, seul un petit nombre de ces plans comportent une estimation des coûts. Ⅲ la plupart des pays ont commencé à mettre en place une base de données pour le VIH/SIDA, mais la collecte de données des MSP est encore faible. Ⅲ l’acheminement des informations stratégiques est meilleur; des directives rela- tives à la collecte de données existent à l’intention des services non médicaux de lutte contre le VIH, et les enquêtes et la surveillance se sont accrues. Ⅲ selon des indications concrètes, les données ont été utilisées. Sources : Formulaires des observations des pays 2006 ; questionnaire ACTAfrica 2005 ; Rapport d’évaluation du PAT 2006. considérable des services de lutte contre le VIH. Unique source majeure de financement jusqu’en 2003, il servit de catalyseur, permettant de mobiliser des financements supplémentaires auprès d’autres sources. Il permit aux gouvernements et à la société civile de bâtir et renforcer les institutions à tous les niveaux en vue de leur participation à la réponse au VIH. Par exemple, le financement du PPS a fourni un appui technique à plus de 41 000 établisse- ments. Ces capacités permirent aux pays de mieux utiliser les financements additionnels au fur et à mesure de leur disponibilité. Le PPS a également lancé 8 Aperçu général plusieurs programmes transfrontaliers destinés aux populations les plus à risque et aidé à améliorer l’accès au TAR. Le PPS a fourni un appui au sec- teur de la santé et contribué au renforcement du système de santé; 17 % du financement du PPS ont été consacrés aux Ministères de la santé. Le PPS a tenté dès le départ d’harmoniser ses efforts: 59 pourcent des financements du PPS sont gérés sans cellule distincte de gestion de projet et 38 pourcent des CNLS indiquent que les subventions du GFATM et les financements du PPS sont gérés par la même cellule de coordination. Le PPS répond-t-il aux besoins des pays ? Oui. Toutes les sources concou- rent à montrer que le PPS a : contribué à affermir le leadership politique ; mis en place, au centre comme à la périphérie, les conditions institutionnelles qui favoriseront une action nationale vigoureuse face au SIDA ; posé les fonde- ments nécessaires à une importante mobilisation des ressources ; apporté une aide financière à de nombreux secteurs, leur donnant les moyens de pas- ser à l’action. Le PPS a également commencé à se pencher plus particulière- ment sur les populations vulnérables, ou celles pour lesquelles le risque est le plus élevé. On doit par ailleurs au PPS, d’avoir travaillé avec les pays, le GAMET et d’autres sources, à partiellement améliorer le système de suivi et évaluation (il convient toutefois de mentionner que la présente étude, l’éva- luation intérimaire de 2004, et celle de l’OED en 2005 insistent toutes trois sur la nécessité d’intensifier cet effort). Le soutien direct et à grande échelle qu’apporte le PPS à plus de 50 000 communautés et associations de base, constitue une démarche unique, en comparaison des approches des princi- paux bailleurs de fonds. Un tel financement a permis aux communautés et aux individus vivant avec le VIH de prendre eux-mêmes la responsabilité d’agir face au SIDA, de formuler leurs besoins et d’œuvrer ensemble à satis- faire ceux-ci, notamment : en s’occupant des orphelins ; en offrant des soins à domicile pour les malades nécessiteux ayant atteint le stade du SIDA ; en offrant un appui psychosocial ; en sensibilisant à la prévention et au traite- ment ; en encourageant le dépistage ; et enfin, en stimulant l’essor d’activités génératrices de revenus. Ce livre va bien au-delà des données cumulatives pour donner un bref aperçu des vies de quelques personnes, sur des millions, ayant bénéficié ou aidé à atteindre les résultats présentés dans cet ouvrage. Ces anecdotes personnelles provenant de l’Éthiopie, de l’Ouganda, et du Rwanda ne sont qu’un minuscule échantillon des résultats des subventions financées par le PPS à travers l’Afrique. Comment les fonds ont-ils été affectés ? Comme l’on pouvait s’y attendre, les montants affectés au secteur de la santé ont été principalement consacrés aux traitements, alors que ceux accordés à la société civile et autres ministères ont 9 Programme plurinational de lutte contre le SIDA en Afrique 2000–2006 financé surtout les activités de prévention et de prise en charge. Les finance- ments accordés aux commissions nationales de lutte contre le SIDA furent consacrés au renforcement institutionnel, la coordination, la recherche, le suivi et évaluation (S&E), le renforcement des capacités, les coûts opération- nels, et les consultants (dans le cadre du renforcement des capacités). Des efforts continus sont essentiels pour renforcer les systèmes de suivi et éva- luation à l’avenir. Plus particulièrement, l’appui aux enquêtes fournissant les données UNGASS permettront à la Banque d’éviter la transmission de don- nées répétitives et spécifiques aux agences et les évaluations de l’impact ex ante devraient être explicitement intégrées et financées dans les prochaines phases du PPS. Fiche de résultats et Cadre générique de résultats futurs Afin de soutenir les mesures et la transmission des résultats à l’avenir, une Fiche de résultats et un Cadre générique de résultats ont été élaborés en matière d’assistance à la lutte contre le VIH/SIDA en Afrique. La Fiche de résultats est un ensemble d’indicateurs que tous les projets de lutte contre le VIH/SIDA financés par la Banque devront inclure dans leurs rapports. Le Cadre générique de résultats propose aux projets un choix étendu d’indica- teurs (qu’ils peuvent aussi compléter). Les indicateurs de la Fiche de résultats et du Cadre font partie des indicateurs mondialement normalisés dans le cadre d’UNGASS, des objectifs du Millénaire pour le développement (OMD), et de l’Association internationale de développement (IDA). De plus, ils sont fondés sur les capacités des pays en matière de transmission de données et la dispo- nibilité des données de base et pour harmoniser et aligner les exigences de communication des données avec les partenaires majeurs, particulièrement ONUSIDA, GFATM, et le Plan d’urgence d’atténuation des effets du SIDA du Président des États-Unis (PEPFAR). La Fiche de résultats et le Cadre facilite- ront la transmission de données relatives au Plan d’action pour l’Afrique de la Banque mondiale, et le Plan d’action de lutte contre le SIDA, surtout une fois intégrés aux rapports sur l’exécution et les résultats de la mise en œuvre (Implementation Status and Results Reports – ISRs) et une fois que les indica- teurs employés dans les accords de crédit au développement et les documents d’évaluation de projets auront été mis en cohérence. La voie à suivre Sans précédent, la riposte globale au VIH en Afrique – que le PPS a contri- bué à stimuler – a également donné lieu à des défis considérables. L’accrois- 10 Aperçu général sement du financement international, l’expansion rapide du traitement et l’engagement en matière d’accès universel sont prometteurs. En même temps, ils pèsent lourdement sur les systèmes de santé nationaux, et ont créé des tensions sur le financement des soins de santé, des prestations de service, de l’engagement communautaire et de la collaboration au niveau mondial. L’enjeu, au moment où la seconde phase du PPS commence, réside dans une collaboration entre pays et avec les autres partenaires visant une utilisation efficace des fonds disponibles de sorte que l’appui aux réponses efficaces, nationales et régionales pour le VIH/SIDA soit maintenu. La Banque mondiale peut contribuer à « fructifier les ressources » en particulier en (1) aidant les pays à élaborer des stratégies plus solides de lutte contre le VIH/SIDA, concentrées sur les résultats et fondées sur des données concrètes; (2) aidant à établir des systèmes nationaux de S&E pour évaluer et gérer les programmes conformément aux résultats à atteindre; (3) aidant à intégrer la lutte contre le VIH à un programme élargi de déve- loppement; et (4) en continuant à canaliser les fonds destinés aux com- munautés, appuyant les actions sur le terrain qui sont essentielles pour la réduction de la stigmatisation, la modification des comportements, ainsi que la prise en charge les personnes infectées et affectées par le VIH. 11 1 Le Programme plurinational de lutte contre le SIDA Contexte et objectifs Bilan des interventions de la Banque mondiale contre le VIH/SIDA La Banque mondiale a commencé à financer les programmes de lutte contre le VIH/SIDA en 1988. Cependant, au cours de la décennie suivante, alors que le VIH se répandait rapidement à travers l’Afrique (graphique 1.1), peu de gouvernements africains ont mis en place des programmes d’envergure ou ont reçu plus qu’un appui symbolique de la part de la Banque. Les acti- vités nationales étaient dispersées, la couverture fournie par les programmes était limitée, et rares étaient les ressources atteignant la société civile ou les communautés. Pour sa part, la Banque n’avait aucune stratégie globale de lutte contre le VIH/SIDA et s’impliquait très peu dans l’analyse afin de com- Le SIDA pèse sur les systèmes sociaux et constitue une entrave à la santé et au développement de l’éducation qui permet aux populations pauvres (spécialement les enfants) d’échapper à la pauvreté. Il en découlera des demandes sans précédent en matière de sécurité sociale pour des pays déjà sous le poids de vastes défis liés au développement. Des familles entières se dissolvent puisque les parents meurent et les enfants, ainsi que les personnes âgées dépendantes, sont dispersés vers d’autres membres de famille qui pourraient prendre soin d’eux (ONUSIDA 2004a, 22). 13 Programme plurinational de lutte contre le SIDA en Afrique 2000–2006 Graphique 1.1 Taux de prévalence et nombre de personnes vivant avec le VIH en Afrique sub-saharienne, 1985–2005 30 15 Nombre de personnes vivant Cette marque indique la dispersion autour de l’estimation. % prévalence VIH, adultes 25 avec le VIH (millions) 12 20 Nombre de personnes vivant (15–49) 9 avec le VIH (millions) 15 6 10 % prévalence VIH, adultes (15–49) 3 5 0 0 1985 1990 1995 2000 2005 Source : ONUSIDA 2006a. prendre les implications du VIH pour le développement ou pour motiver les pays à faire davantage. Les prêts de la Banque pour la lutte contre le SIDA en Afrique s’élevaient en moyenne à seulement 18 millions de dollars par an de 1988 à 1999. En outre, peu d’autres donateurs étaient actifs dans ce domaine. De plus, les demandes d’appui en provenance des gouvernements autant que l’aide fournie par la communauté des bailleurs de fonds étaient à un niveau déplorable. Tant l’Afrique que la Banque étaient sur la voie d’un échec retentissant dans la lutte contre le SIDA, un problème de développe- ment capable de menacer le bien-être humain, les avancées socio- économiques, la productivité, la cohésion sociale et même la sécurité nationale. En 1998, la Banque mondiale a reconnu le besoin de réévaluer son approche de lutte contre l’épidémie et les mécanismes par lesquels elle pouvait appuyer les pays. Par conséquent en 1999, en partenariat avec des gouvernements africains et l’ONUSIDA, la Région Afrique de la Banque a développé et amorcé la mise en œuvre d’une nouvelle stratégie baptisée «Intensifying Action Against HIV/AIDS in Africa : Response to a Develop- ment Crisis». La stratégie a mis en évidence la propagation foudroyante du VIH, ses énormes impacts économiques, sociaux et démographiques et le besoin impératif d’une action urgente, multisectorielle, efficace pour empêcher de nouvelles infections et prendre soin des personnes infectées et affectées. 14 Le Programme plurinational de lutte contre le SIDA Cette stratégie appelait la Banque à agir sur quatre orientations clefs : (1) intensification du plaidoyer pour présenter la demande d’une action concer- tée contre le VIH/SIDA comme une question primordiale de développe- ment, (2) renforcement de la capacité de la Banque à faire face à l’augmentation anticipée de la demande, (3) augmentation des ressources à consacrer aux programmes de SIDA et (4) diffusion des connaissances sur l’épidémie et sur la manière d’y répondre efficacement. Le but était de mettre le VIH/SIDA au centre des préoccupations de développement en Afrique et d’encourager les pays clients de la Banque à élargir leurs réponses nationales. La Banque mondiale a commencé alors à assumer le leadership et à effec- tuer un plaidoyer au niveau d’instances supérieures ; elle a interpellé la com- munauté internationale sur la question du VIH et a inscrit le VIH/SIDA à l’ordre du jour des réunions annuelles de printemps avec les ministres des finances. Répondant au besoin reconnu dans la stratégie de lutte contre le SIDA en Afrique – à savoir la nécessité de créer un meilleur instrument pour soutenir les pays - la Banque a créé en 2001 un type nouveau et novateur de programme : le Programme plurinational de lutte contre le VIH/SIDA pour l’Afrique (PPS). Des consultations élargies avec des pays clients de la Banque et avec d’autres partenaires ont montré que la Banque était perçue comme lente, possédant une vision trop étroite et dont l’implication à long terme dans les programmes de VIH était incertaine. En réponse à cette perception, la Banque a conçu le PPS de façon à en faire un instrument rapide, à portée exhaustive, multisectoriel et renouvelable pour financer les secteurs publics et non publics, répondre à l’urgence du VIH en utilisant des moyens excep- tionnels et à fournir l’appui nécessaire à long terme. Le Programme plurinational de lutte contre le SIDA Le Conseil d’administration de la Banque mondiale a approuvé le PPS lors de l’exercice budgétaire finissant en juin 2001 (ex. 2001) comme le premier instrument de programme de prêt adaptable (APL) plurinational (par opposition à une approche de projet individuel). Le Conseil a donné à la Région Afrique l’autorité d’approuver des crédits (de l’IDA) et des subven- tions pour des pays pris séparément ou dans des cadres sous-régionaux sur une base rapide et par avis de non objection, et ce jusqu’à un total de 500 millions de dollars, pour soutenir des programmes de VIH nationaux et régionaux. Pour se qualifier, les pays devaient remplir des critères d’admis- sibilité suivants : (1) avoir une approche stratégique au VIH/SIDA, (2) avoir une structure de haut niveau chargée de la coordination des activités de lutte contre le VIH/SIDA, (3) accepter d’utiliser des dispositifs de mise en œuvre 15 Programme plurinational de lutte contre le SIDA en Afrique 2000–2006 accélérés et, (4) accepter de canaliser une partie de l’appui fourni par le pro- jet à des acteurs non gouvernementaux, y compris des ONG, des groupes confessionnels et le secteur privé. Le PPS est un mécanisme essentiel de mise en œuvre de la stratégie de lutte contre le SIDA dans la Région Afrique, et il a conduit à une augmenta- tion rapide de l’appui de la Banque aux actions des pays contre le VIH/SIDA à partir de l’année 2000. Le nombre de projets portant sur le VIH a aug- menté considérablement et les investissements cumulés portant sur le VIH et le SIDA ont atteint 2,75 milliards de dollars vers la fin de l’année budgé- taire 2005 (Graphique 1.2). En utilisant le mécanisme de financement du PPS, la Banque a engagé 1,286 milliards de dollars pour la lutte contre le VIH et le SIDA en Afrique en six ans (FY 2001–06), soit 47 % de l’investissement global de la Banque dans le VIH et le SIDA. Le caractère exceptionnel du SIDA et la nature innovatrice du PPS sont reflétés dans la conception, l’approbation et les dispositifs de mise en œuvre du PPS. “L’approche du PPS face au VIH/SIDA représente pour la Banque mondiale une nouvelle approche de gestion dans une situation où : (i) une performance de haute qualité sauvera des vies humaines ; et (ii) la réputa- tion de la Banque est en jeu” (Banque mondiale 2001a). La philosophie consistait à centrer la conception et la mise en œuvre du PPS sur l’approba- tion rapide des projets par la Banque, la flexibilité, le partenariat, l’appren- tissage sur le tas, la modification des projets sur la base des résultats collectés par le système de suivi et d’évaluation et, enfin l’utilisation de systèmes de Graphique 1.2 Engagements cumulatifs de la Banque mondiale en matière de VIH/SIDA, 1988–2005 3000 2000– Introduction du PPS 2500 Millions de $E.U. 2000 1500 1000 500 0 88/89 90/91 92/93 94/95 96/97 98/99 00/01 02/03 04/05 Source : ACTAfrica 2006a. 16 Le Programme plurinational de lutte contre le SIDA mise en œuvre multisectoriels faisant intervenir de multiples agences du sec- teur public et de la société civile. Le PPS a innové de plusieurs façons : (1) en premier lieu, il a offert un appui global aux programmes nationaux, allant pour la première fois au- delà de l’appui traditionnel fourni par les projets ; (2) ce fut le premier pro- gramme de cette ampleur à soutenir des investissements stratégiques et systémiques au niveau national, plutôt que des interventions ciblées. Cela a aidé à renforcer les capacités et a, par la suite, ouvert la voie à d’autres dona- teurs ; (3) ce programme a directement canalisé le financement vers les com- munautés et les organisations de la société civile, reconnaissant leur rôle de mobilisation sociale dans le combat contre le VIH ; (4) l’action du PPS s’est matérialisée rapidement. À l’époque, la préparation d’un projet à la Banque prenait en moyenne plus de 18 mois. En adoptant une approche pro- gramme, les projets du PPS ont pu être préparés en deux fois moins de temps ; (5) en engageant un demi-milliard de dollars dans l’immédiat (et peut être plus dans le futur), il a créé un nouveau point de référence en matière de financement pour les autres bailleurs de fonds. Ce niveau d’en- gagement - et la forte demande qui a suivi – a aidé à paver le chemin pour le GFATM, PEPFAR et d’autres initiatives estimées à des milliards de dollars. Finalement, ce programme a garanti aux pays un appui à long terme en engageant la Banque à continuer à octroyer un financement pendant au moins 12 à 15 ans à n’importe quel pays ayant une stratégie cohérente et un plan d’action de lutte contre le VIH/SIDA. Le PPS a été conçu pour faire face à quatre besoins urgents qui avaient été identifiés dans les pays à l’époque : (1) le besoin d’un engagement politique et gouvernemental fort en réponse au VIH, (2) le besoin de créer un envi- ronnement institutionnel propice doté de ressources adéquates pour per- mettre l’extension au niveau national d’interventions réussies contre le VIH et le SIDA, (3) le besoin d’accroître la participation communautaire et son appropriation des différentes interventions destinées à combattre le SIDA en lui fournissant des ressources financières et en renforçant ses capacités et, (4) le besoin de passer à une approche multisectorielle impliquant plusieurs secteurs gouvernementaux et non gouvernementaux, avec une meilleure coordination au niveau national et une décentralisation vers les structures gouvernementales périphériques (Banque mondiale 2000b). Les efforts initiaux entrepris pour faire face au VIH étaient trop centrés sur le secteur de la santé. Dans les années 1990, on a été amené à réaliser que les comportements sociaux et individuels complexes impliqués dans la transmission du VIH et l’impact à facettes multiples du SIDA, signifiaient qu’en plus de la santé, d’autres secteurs devaient être impliqués dans l’atté- nuation de l’impact et dans la prévention de nouvelles infections. Le Pro- 17 Programme plurinational de lutte contre le SIDA en Afrique 2000–2006 gramme commun des Nations Unies sur le VIH/SIDA (ONUSIDA) a été créé en 1996 comme un secrétariat et une agence de coordination au sein de l’Organisation des Nations Unies – non pas comme une agence d’exécution - en reconnaissance du besoin d’une réponse multisectorielle (ONUSIDA 2004a). Ainsi, un autre signe distinctif de l’approche du PPS est l’accent mis au niveau de la conception sur la participation de plusieurs agences gouver- nementales couvrant beaucoup de secteurs, ainsi que celle des secteurs privé et à but non lucratif et celle de la société civile. L’objectif global du PPS est d’augmenter de façon radicale l’accès à la pré- vention du VIH, aux soins et aux programmes de traitement, avec un accent particulier sur l’encouragement d’une réponse locale, l’utilisation d’une approche multisectorielle, l’augmentation de la prévention de la transmis- sion mère-enfant du VIH (PTME), le soutien aux orphelins et aux enfants vulnérables, le renforcement des capacités de traitement, l’établissement de programmes régionaux pour faire face aux questions transfrontalières et le partage des connaissances (Banque mondiale 2000b, c ; Banque mondiale 2001b, c). « L’impact ultime du PPS sera d’empêcher des millions d’infections par le VIH, d’alléger la souffrance de dizaines de millions d’individus et d’aider à préserver les perspectives de développement de nations entières. » — PPS I Document d’évaluation du projet, 14 août 2000 Trois phases d’appui par le PPS, chacune d’une durée de quatre à cinq ans, ont été prévues (Banque mondiale 2000c). Les objectifs de la Phase 1 du PPS étaient : (1) d’augmenter la prévention, les soins, l’appui et les pro- grammes de traitement, et (2) de préparer les pays à faire face au fardeau sans précédent auquel ils seront confrontés lorsque les millions de personnes vivant avec le VIH développeront le SIDA au cours de la décennie suivante. La Phase 1 allait établir les fondations de réponses à long terme au VIH et qui seraient spécifiques à chaque pays. Après un inventaire rigoureux, la Phase 2 était conçue pour intégrer dans le courant dominant les innovations qui se seraient révélées efficaces ; pour étendre la couverture à l’ensemble du pays, dans le cas où cela n’aurait pas été réalisé pendant la Phase 1 ; pour développer les soins, l’appui et les programmes de traitement ; et pour essayer d’inclure tous les pays intéressés qui n’auraient pas participé à la pre- mière phase. A la Phase 3, on s’attendait à ce que les nouvelles infections aient décliné, permettant un recentrage plus précis vers des secteurs ou des groupes où la diffusion de la maladie avait continué (Banque mondiale 2000c). Pendant que la capacité nationale et les cadres et systèmes de suivi 18 Le Programme plurinational de lutte contre le SIDA et évaluation étaient en cours de développement, la stratégie du PPS devait être d’utiliser le suivi du processus et de favoriser l’apprentissage. Plus tard, quand des systèmes de S&E et la capacité nationale auraient été établis, les évaluations d’impact de programme pourraient être effectuées. Evaluation des résultats obtenus à ce jour La première phase du PPS s’achève et les pays sont en train de développer les projets suivants prévus pour la deuxième phase. La prise en compte minutieuse des résultats et des leçons tirés de la première phase aidera les pays à ajuster et à augmenter proportionnellement les réponses nationales à la lumière des preuves recueillies sur les tendances et les paramètres de l’épi- démie dans chaque pays, aussi bien que des preuves recueillies sur les inter- ventions les plus à même d’empêcher de nouvelles infections et d’augmenter l’accès aux soins et au traitement pour les personnes affectées et infectées. Cette étude contribue à cet effort. L’objectif principal de cette étude est de faire un compte-rendu des résul- tats obtenus jusqu’à présent par la Phase 1 du PPS à l’aide d’enquêtes effec- tuées dans les pays et de données sur les programmes qui ne sont pas d’habitude capturées par les systèmes ordinaires de rapport de la Banque mondiale. Cette étude présente aussi la Fiche de résultats et le Cadre géné- rique de résultats, deux outils permettant de mieux mesurer et rendre compte à l’avenir des résultats obtenus dans l’appui à la lutte contre le VIH et le SIDA. Le reste de ce premier chapitre décrit comment le contexte du PPS a changé depuis le début du programme. Le chapitre 2 explique le but, les principes, les objectifs et la méthodologie de l’étude. Les résultats auxquels le PPS a contribué sont présentés dans le chapitre 3. Le chapitre 4 va au-delà des don- nées et présente quelques histoires personnelles montrant comment l’appui du PPS a changé les vies de certaines des personnes affectées en Éthiopie, au Rwanda et en Ouganda. Le chapitre 5 tire des conclusions basées sur les résul- tats présentés et le chapitre 6 offre des recommandations sur la manière dont les pays et la Banque peuvent régulièrement mesurer et rendre compte des résultats auxquels le financement des programmes de VIH/SIDA en Afrique par la Banque contribuera à l’avenir. Evolution du contexte associé au VIH/SIDA depuis le début du PPS L’environnement dans lequel s’effectuait la lutte contre l’épidémie du VIH en Afrique a changé radicalement depuis que le PPS a été introduit en 2000. L’appui politique à tous les niveaux a augmenté, stimulé par la Déclaration 19 Programme plurinational de lutte contre le SIDA en Afrique 2000–2006 Encadré 1.1 Financements de la Banque hors PPS en matière d’action contre le VIH/SIDA en Afrique Le PPS n’est pas le seul moyen utilisé par la Banque pour soutenir la réponse au VIH en Afrique subsaharienne. Quatre pays ayant des taux de prévalence parmi les plus élevés en Afrique—le Botswana, la Namibie, l’Afrique du Sud et le Swaziland—n’étaient pas éligibles dans le cadre du financement du PPS parce que leurs niveaux de revenu dépassent le seuil de prêt concessionnel de la Banque mondiale. Les subventions du Fonds institutionnel pour le développement (IDF) étaient plutôt utilisées pour soutenir la Commission nationale de lutte contre le SIDA du Swaziland et la Coalition des entreprises et l’Association des personnes vivant avec le VIH/SIDA de la Namibie, dans le cadre du développement des capacités institutionnelles pour une coordination, un suivi et une évaluation effi- caces de la réponse nationale face au VIH. La nouvelle stratégie de lutte contre le VIH/SIDA pour l’Afrique australe propose des activités de la Banque mondiale qui seraient centrées en premier lieu sur le Botswana, le Lesotho, le Swaziland et la Namibie, des pays parmi les plus sérieuse- ment affectés par le SIDA en Afrique, mais aussi des pays où les activités de la Banque demeurent les plus limitées. L’appui technique à ces pays pourrait comprendre les domaines suivants : Ⅲ Elargissement des modèles existants d’assistance technique sous- régionale Ⅲ Réseau régional Ⅲ Travail analytique économique et sectoriel—par exemple, un regard sur l’approvisionnement groupé des médicaments, le lien entre la mobi- lité du travail et le VIH, et les implications financières du soutien aux programmes de traitement Ⅲ La formation Ⅲ Le renforcement des partenariats, y compris ceux avec le secteur privé Ⅲ Un système régional innovateur de financement et de prêt Source : Banque mondiale 2006c. d’engagement dans la lutte contre le SIDA que tous les 189 états membres des Nations Unies ont signé en 2001. Il y a eu un intérêt sans précédent de la part des médias et des campagnes internationales pour des réponses natio- nales, croissantes et appropriées au VIH. Les campagnes ont été lancées par des groupes internationaux et nationaux pour promouvoir les intérêts de groupes spécifiques ou des aspects particuliers de la réponse (par exemple, 20 Le Programme plurinational de lutte contre le SIDA «VIH et genre» ou «VIH et protection sociale») ou pour augmenter pro- portionnellement la réponse. L’Organisation mondiale de la santé (OMS) et l’ONUSIDA, par exemple, ont lancé la campagne 3 × 5 en 2002 (avec l’ob- jectif de mettre 3 millions de personnes sous traitement antirétroviral avant la fin de l’année 2005), suivie d’une campagne pour l’accès universel au trai- tement, à la prévention et aux soins avant la fin de l’année 2010. La surveillance ainsi que le suivi et l’évaluation (S&E) ont fait l’objet de plus d’attention et ont obtenu un financement et une assistance technique bien plus conséquents qu’auparavant. L’ONUSIDA a demandé à la Banque mondiale d’accueillir une Équipe mondiale de suivi et évaluation du SIDA (GAMET) en 2003 (annexe F). L’ONUSIDA a aussi nommé dans beaucoup de pays des conseillers nationaux et régionaux en S&E. L’accumulation de données de surveillance et une analyse détaillée ont montré que l’épidémie de VIH est beaucoup plus différenciée entre les pays et à l’intérieur des pays qu’on ne le pensait initialement. On comprend de mieux en mieux les différentes tendances et modèles et les facteurs com- plexes qui régissent cette transmission. Le traitement est devenu plus simple et plus accessible. Le coût des médicaments antirétroviraux a baissé de façon radicale. Les pays du G-8 se sont engagés à lutter pour rendre “l’accès universel” au traitement avant 2011, ce qui exigerait une hausse de plus de 100 % des dépenses (par rap- port au niveau actuel) consacrées au VIH et au SIDA. Plus de 800 000 afri- cains sont maintenant sous traitement, soit environ 28 % de la population qui en a besoin. Cela représente, pour 2005, 8 fois plus qu’en 2003. Le trai- tement implique de moins en moins de pilules, prises à des intervalles plus espacés et avec moins d’effets secondaires, et il a été clairement démontré, face au scepticisme largement répandu, que l’on pouvait atteindre des niveaux élevés d’adhésion et de réussite dans les traitements même dans des situations d’extrême rareté des ressources et avec des patients pauvres et très peu éduqués. Le financement mondial consacré au VIH a plus que quadruplé entre 2001 et 2005, passant de moins de 2 milliards à plus de 8 milliards de dol- lars. Le PPS de la Banque mondiale a été un des catalyseurs de cet accroisse- ment du financement mondial et national pour la lutte contre le VIH. Beaucoup de gouvernements ont fortement augmenté leurs allocations consacrées aux dépenses pour la lutte contre le VIH et le SIDA. Le Fonds mondial pour la lutte contre le SIDA, la tuberculose et le paludisme (GFATM) a été créé en 2001 et le gouvernement américain a annoncé le Plan d’urgence présidentiel pour la réduction du SIDA (PEPFAR) en 2003. Le tableau 1.1 montre les engagements financiers de la Banque mondiale, de PEPFAR et du GFATM envers les pays bénéficiaires du PPS depuis 2001. 21 Programme plurinational de lutte contre le SIDA en Afrique 2000–2006 Malgré l’augmentation significative du financement, on est toujours bien au-dessous du niveau nécessaire pour une réponse complète (de Lay et al. 2007 ; Horton 2006). Les bonnes nouvelles portant sur l’accroissement du financement consa- cré au VIH sont tempérées par la complexité croissante de l'architecture de l'aide globale à la santé, crûment décrite par plusieurs comme “une pagaille.” Une partie de la solution se trouve dans le concept des « Trois principes d’unicité », un ensemble de principes directeurs pour améliorer la coordination des efforts internationaux et l'harmonisation avec les réponses nationales au VIH pour mieux soutenir les gouvernements dans la mise en œuvre des stratégies nationales de lutte contre le VIH (voir l’encadré 1.2). De nombreux partenaires au développement ont signé, en avril 2004 lors de la Réunion annuelle de la Banque mondiale, un accord engageant leurs orga- nisations derrière ce concept de « Trois principes d’unicité ». Une équipe mondiale chargée de l’Amélioration de la coordination des institutions multilatérales et des bailleurs de fonds internationaux impliqués dans la lutte contre le SIDA a été créée en 2005 lors d’une réunion dont le thème était “comment faire travailler l'argent”. Cette équipe, dont l’acro- nyme est GTT, devait s’atteler à voir comment accélérer la progression vers les « Trois principes d’unicité » et vers une utilisation plus efficace des res- sources disponibles. Le GTT a recommandé des actions spécifiques devant Tableau 1.1 Engagements financiers de la Banque mondiale, du PEPFAR et du GFATM envers les pays d’Afrique bénéficiaires du PPS, 2001–06 Sources Engagements financiers envers de financement les pays PPS (en milliards de dollars) Banque mondiale (2001–06) 1,286 PEPFAR (2003–06) 1,820 GFATM (2002–06) 1,222 Total 4,328 Sources : World Bank Client Connection, site Internet du PEPFAR, site Internet du GFATM Nota : Les montants indiqués pour le PEPFAR et le GFATM sont tels qu’ils sont indiqués sur leurs sites Internet. Pour la Banque mondiale, il s’agit des engagements réels en équivalents dollars de l’année courante. Cependant, en tenant compte des variations du taux de change entre le dollar et les droits de tirage spéciaux, la valeur totale, en septembre 2006, des enga- gements envers les pays bénéficiaires du PPS était de 1.32 milliards de dollars E.U. 22 Le Programme plurinational de lutte contre le SIDA Encadré 1.2 « Les Trois principes » 1. Un cadre convenu d’action sur le SIDA fournissant la base pour la coordination du travail de tous les partenaires. 2. Une autorité de coordination nationale de la lutte contre le SIDA, ayant une base élargie et dotée d’un mandat multisectoriel, (désignée comme la Commission nationale de lutte contre le SIDA) 3. Un système national convenu de suivi et évaluation des activités de lutte contre le VIH/SIDA permettre d'améliorer le leadership et l’appropriation nationale, de s’assu- rer que l’appui des bailleurs de fonds était mieux harmonisé, d’obtenir une réponse multilatérale plus efficace, et de promouvoir la responsabilité et la surveillance (incluant un meilleur suivi/évaluation), tous des sujets essen- tiels dans la conception du PPS. 23 2 Objectif et méthodologie de l’étude Objectif La présente étude enregistre les résultats auxquels le PPS a contribué jus- qu’ici, dans les pays africains participants. Elle propose aussi un nouveau tableau de résultats et un Cadre générique de résultats qui permettront à l’avenir de mesurer et de rendre compte des résultats des programmes de VIH/SIDA financés par la Banque en Afrique. L’étude est destinée aux ges- tionnaires et aux équipes chargées de programmes de la Banque mondiale, aux pays clients de la Banque et à d’autres qui pourraient s’intéresser à l’ap- pui apporté par la Banque à la lutte contre le VIH en Afrique. Trois points méritent d’être soulignés. Premièrement, les résultats obtenus par le PPS et présentés dans ce rapport ne sont qu’un instantané des progrès; plusieurs projets du PPS sont en cours de réalisation et leurs résultats seront décrits dans les Rapports d’achèvement du projet.1 Deuxièmement, les résultats présentés portent uniquement sur la région Afrique (bien que la Banque soutienne des programmes de lutte contre le VIH dans d’autres régions). Et troisièmement, cette étude n’évalue pas le PPS ou n’identifie pas des secteurs qui auraient besoin d’amélioration (ce que d’autres études ont fait et qui exige un travail de terrain minutieux). L’étude n’évalue pas non plus l’im- pact du PPS ; elle cherche plutôt à déterminer si la mise en œuvre du PPS a été effectuée conformément à ce qui avait été initialement conçu et rend 1 Un aperçu des résultats d’un projet du PPS achevé (au Ghana) est présenté dans l’an- nexe B. 25 Programme plurinational de lutte contre le SIDA en Afrique 2000–2006 compte des intrants, extrants, et réalisations (ou effets directs, à court ou moyen terme) auxquels le PPS a contribué. Six facteurs ont motivé cette étude : 1. Le désir d’ACTAfrica et du Programme mondial de lutte contre le VIH/SIDA de consigner les résultats du PPS. 2. Le désir d’ACTAfrica et du Programme mondial de lutte contre le VIH/SIDA de développer, à la lumière de l’expérience du PPS et des leçons apprises à ce jour, de nouvelles stratégies de financement du VIH/SIDA conformes à une approche “d’apprentissage par la pratique” du PPS. 3. Le travail de la Région Afrique pour développer un programme de lutte contre le VIH/SIDA en Afrique pour la période 2007–2011. 4. Le programme mondial de lutte contre le VIH/SIDA de la Banque mon- diale qui préconise l’appui aux régions et le partage des connaissances en la matière. 5. L’engagement de la Banque à partager l’information sur ses programmes de lutte contre le VIH/SIDA, lequel remplit une des recommandations du GTT, à savoir mettre en œuvre des pratiques générales de dissémina- tion des connaissances avant décembre 2005. 6. L’engagement de la Banque à appliquer une gestion axée sur les résultats de développement (voir l’encadré 2.1) En ce qui concerne le premier facteur, trois évaluations portant sur l’en- semble du PPS ont été lancées par la Banque : le Rapport d’évaluation de la mise en œuvre (publié en avril 2001), la Revue intérimaire du PPS (publiée en octobre 2004) et l’évaluation par le Département d’évaluation des opérations (OED) de l’aide apportée par la Banque à la lutte contre le VIH/SIDA publiée en mai 2005 (voir l’annexe A).2 Toutes ces évaluations ont fait des recomman- Encadré 2.1 Engagement de collaboration pour la gesion axée sur les résultats de développement « Nous comptons sur—et renforcerons—les systèmes nationaux de suivi et d’évaluation pour suivre et évaluer les résultats. En tant qu’agences de portée régionale et mondiale, nous nous engageons à mieux sélectionner les leçons apprises à travers les expériences nationales et à disséminer la connaissance de ce qui donne des résultats dans les différents contextes nationaux. » Source : BAD et al. 2004. 2 Ces trois évaluations ont été entreprises en plus des supervisions des programmes PPS nor- malement effectuées dans les pays par la Banque dans le cadre de ses fonctions de surveillance. 26 Objectif et méthodologie de l’étude dations utiles sur la supervision, la conception, le ciblage et l’atténuation des risques et ont souligné, de façon générale, les premiers accomplissements du PPS. Cependant, aucune d’entre elles n’a évalué quantitativement et de façon systématique les résultats obtenus jusqu’à présent par le PPS, et cela pays par pays (les premiers projets du PPS sont à peine achevés). Cette étude est basée sur l’analyse intitulée «Where is the Bank’s Money Going?» effectuée par ACTAfrica en 2006 (ACTAfrica 2006b). L’étude vise à analyser de façon plus approfondie, non seulement quelles institutions ont été financées, mais aussi quelles activités l’ont été et comment les activités financées par le PPS ont contribué aux résultats obtenus jusqu’à présent dans chacun des pays. Conception et méthodologie de l’étude Principes et portée de l’étude L’étude suit le principe de “chaîne de résultats” internationalement reconnu en matière de suivi et évaluation du VIH (Rugg, Peersman et Carael 2004); ce principe suppose qu’une amélioration au niveau des intrants (par exemple, la formation et les ressources) est nécessaire si l’on veut réaliser des résultats en termes d’extrants (la prestation de services en matière de lutte contre le VIH/SIDA; voir l’encadré 2.2). Les résultats en termes d’extrants conduisent, s’ils sont adéquats, à des résultats au niveau des réalisations (ou effets dircts, tels que : meilleure connaissance du VIH/SIDA, moins de stigmatisation et de discrimination et réduction des comportements à haut risque). Les résultats en termes d’effets directs mènent en définitive à des résultats au niveau des impacts (réduction du nombre de nouvelles infections par le VIH, ce qui pourrait réduire la prévalence du VIH et conduire à l’amélioration de la qua- lité de vie pour ceux qui sont infectés ou affectés par le VIH). A partir du concept de chaîne de résultats, l’étude évalue les d’intrants, ainsi que les résultats en termes d’extrants et de réalisations auxquels le PPS a contribué. Les données ne sont pas disponibles pour évaluer quantitative- ment les contributions du PPS aux effets. L’étude n’évalue pas non plus les résultats au niveau des impacts pour trois raisons : Ⅲ Les objectifs du PPS pour la première phase ont été définis en termes d’intrants et d’extrants et non en termes de résultats au niveau de l’im- pact (c’est-à-dire réduire la prévalence ou l’incidence du VIH).3 3 Bien que beaucoup de projets du PPS aient établi des objectifs (en termes de prévalence) qui semblent maintenant inappropriés à la lumière des nouvelles données obtenues et d’un meilleur accès à des traitements qui sauvent la vie. 27 Programme plurinational de lutte contre le SIDA en Afrique 2000–2006 Encadré 2.2 Définition de la prestation de services en matière de VIH/SIDA La définition de la prestation de services dans la lutte contre le VIH/SIDA doit comprendre : Ⅲ Les interventions au niveau de la prévention Ⅲ Les interventions au niveau du traitement et des soins médicaux Ⅲ Les interventions au niveau de l’atténuation de l’impact Ⅲ La création d’un environnement propice à la prévention et au traite- ment, favorisant les interventions au niveau de l’atténuation de l’impact Ⅲ Le suivi et l’évaluation des interventions Ⅲ Les changements dans la prévalence ou l’incidence du VIH ne peuvent être attribués aux efforts d’un seul partenaire; ils reflètent la totalité des réponses nationales et internationales au VIH. Ⅲ Il existe de sérieux doutes sur le bien-fondé d’utiliser la prévalence du VIH comme unité de mesure (voir l’encadré 2.3), et estimer le nombre de nouvelles infections présente aussi des difficultés et des coûts prohibitifs. Encadré 2.3 La prévalence du VIH ne constitue pas un instrument adéquat pour mesurer les changements intervenus La prévalence du VIH est une mesure du nombre total d’infections dans une population donnée à un temps donné (exprimé en pourcentage de la population). La prévalence du VIH n’est pas un indicateur adéquat pour les raisons suivantes : (1) le nombre total d’infections comprend les personnes récemment infectées, ainsi que celles qui ont été infectées au cours des années précédentes et qui sont encore en vie. Le plus grand usage des ARV, lequel augmente la longévité, peut induire l’augmenta- tion de la prévalence au fil du temps, même si le nombre de nouvelles infections diminue. (2) Il existe différentes techniques pour estimer la prévalence et les résultats dégagés de différents types d’études peuvent ne pas être comparables. Les résultats des dépistages basés sur les popu- lations ne peuvent pas, par exemple, être comparés avec ceux de la sur- veillance clinique prénatale. 28 Objectif et méthodologie de l’étude Se basant sur des principes internationalement acceptés, l’équipe chargée de l’étude a utilisé des données produites par les projets du PPS pour éva- luer des résultats en termes d’intrants et d’extrants (mais sans vérifier indé- pendamment les données) et a présenté des données indépendantes – tirées d’enquêtes représentatives du niveau national ou d’évaluations indépen- dantes réalisées à l’échelle du pays - sur des résultats en termes d’effets aux- quels le PPS a contribué. Étant donné l’inclination du PPS à privilégier l’apprentissage et l’appui intensif fourni aux pays par l’Équipe de S&E du programme mondial de lutte contre le SIDA pour rendre opérationnel leurs systèmes de S&E des activités de lutte contre le VIH, cette étude pourrait utiliser des données sur les résultats du PPS qui auraient été collectées dans les pays (ce qui signifie- rait utiliser des données secondaires ou déjà existantes). L’équipe chargée de l’étude a utilisé des fichiers de données qui ont fourni deux points de réfé- rence dans autant de pays du PPS que possible. Bien que quelques données sur des résultats du PPS soient enregistrées dans les Rapports sur l’état de mise en œuvre et les résultats (ISR), l’équipe savait, à partir du travail qu’elle avait effectué avec les pays, que des données complémentaires sur les résultats du PPS étaient disponibles. Ainsi, des don- nées primaires supplémentaires sur les pays participant au PPS ont été col- lectées et analysées. L’étude s’est intéressée à des projets du PPS entrepris au niveau national ou régional et aux pays bénéficiaires du Fonds de développement institu- tionnel (IDF) s’intéressant au VIH (comme le Lesotho, la Namibie et le Swa- ziland). Questions de recherche Ⅲ Question de recherche 1 : Qu’a fait le PPS ? a. Quels montants ont été engagés et décaissés par le PPS (intrants) ? b. Quels groupes ont reçu un financement du PPS (intrants) ? c. A quels résultats, en termes d’extrants, le PPS a-t-il contribué ? d. A quels résultats, en termes d’effets, le PPS a-t-il contribué ? e. Le PPS réalise-t-il ses objectifs ? Ⅲ Question de recherche 2 : Comment le PPS devrait-il mesurer et rendre compte des résultats à l’avenir ? 29 Programme plurinational de lutte contre le SIDA en Afrique 2000–2006 Méthodologie Sur la base des principes énoncés précédemment pour l’étude, la méthodo- logie suivante a été adoptée : Dans un premier temps, une revue de la documentation existante a été effec- tuée. Tous les documents clefs, y compris les Documents d’évaluation de pro- jet du PPS ; l’évaluation du PPS effectuée par l’OED (rebaptisé IEG), la réponse apportée par les dirigeants à cette évaluation et les recommandations de CODE ; la revue intérimaire du PPS ; l’étude Where is the Bank’s Money Going? et les fichiers d’analyse qui lui sont associés ; l’article sur le SIDA préparé par le Comité de développement ; le Rapport sur l’évaluation de la mise en œuvre du PPS élaboré en 2001 ; la note conceptuelle sur le Programme d’action SIDA préparée par la Région Afrique de la Banque ; les dossiers PPS fournis par ACTAfrica ; et l’ensemble des indicateurs utilisés par le PEPFAR et le Fonds mondial (GFATM). Dans un deuxième temps, des données secondaires ont été rassemblées et analysées pour mesurer les résultats en termes d’intrants et d’extrants et des changements au niveau des effets sur le pays, utilisant les fichiers de don- nées apparaissant au le tableau 2.1. Tableau 2.1 Données utilisées pour rendre compte des résultats du PPS Réalisations Intrants et extrants (ou effets directs) Ⅲ Questionnaire annuel d’ACTAfrica Ⅲ Rapports sur l’état de mise en administré aux équipes du PPS œuvre et les résultats (ISR) pour tous les PPS. Ⅲ Données provenant des systèmes Ⅲ Enquêtes démographique et de financiers de la Banque (Business santé (EDS) pour les pays du PPS Warehouse et Client Connection) Ⅲ Données des pays du PPS tirées Ⅲ Rapports des pays PPS sur les d’une enquête « Trois principes » indicateurs de la Session extraor- effectuée par l’ONUSIDA en dinaire de l’Assemblée générale 2005 des Nations Unies sur le VIH/SIDA (indicateurs UNGASS) Ⅲ Analyse des questionnaires Ⅲ Analyse des questionnaires adminis- administrés aux chefs d’équipe et trés aux chefs d’équipe et aux direc- aux directeurs-pays dans le cadre teurs-pays dans le cadre de l’éva- de l’évaluation de l’assistance luation de l’assistance fournie par fournie par la Banque à la lutte la Banque à la lutte contre le contre le VIH/SIDA (effectuée en VIH/SIDA (effectuée en 2005 par 2005 par l’OED) l’OED) 30 Objectif et méthodologie de l’étude Dans un troisième temps, des instruments de collecte des données pri- maires sur les résultats en termes d’intrants et d’extrants ont été conçus et éva- lués. Ces outils ont inclus un guide pour les entrevues avec les chefs d’équipe et un formulaire des observations nationales pour rassembler les données brutes de couverture par les services dans les pays bénéficiaires du PPS (annexes C et D). Finalement, sept chargés de projet ont été sélectionnés et interviewés et les données des formulaires des observations nationales ont été analysées (données recueillies dans des formulaires de saisie MS Access). Descriptions des sources de données et limites Le tableau 2.2 décrit les sources de données secondaires et primaires qui ont été utilisées et leurs limitations. Le graphique 2. 1 montre que la plupart des indicateurs d’UNGASS (l’axe des ordonnées) avaient une donnée pour une seule année (2003 ou 2005) ou n’en avaient ni pour 2003 ni pour 2005. Le graphique indique aussi les domaines où un appui important est exigé pour améliorer le suivi des résultats. Tableau 2.2 Description et limites des sources de données utilisées pour l’étude Description des sources de données secondaires Limites Rapports sur l’état de mise en Ⅲ Les indicateurs diffèrent selon les œuvre et les résultats (ISR). L’ISR ISR, ce qui rend impossible toute présente les données administra- analyse comparative. tives, les observations et Ⅲ Seulement 16% des indicateurs d’ISR remarques, les points saillants et les ont au moins 2 valeurs (bien que 30 actions clefs devant être portés à des 39 PPS aient commencé en 2003 l’attention des gestionnaires, les ou avant et auraient dû avoir fait niveaux des indicateurs et le classe- l’objet d’une revue à mi-parcours, et ment (n = 39). par conséquent des valeurs de base et à mi-parcours pour les indica- teurs). Sept ISR attendaient des résul- tats imminents provenant d’enquêtes démographiques et de santé. (suite) 31 Programme plurinational de lutte contre le SIDA en Afrique 2000–2006 Tableau 2.2 Description et limites des sources de données utilisées pour l’étude (suite) Description des sources de données secondaires Limites Données de surveillance comporte- Ⅲ 15 des 30 pays bénéficiaires du PPS mentale. Des données provenant en Afrique (50%) disposaient de 2 des enquêtes démographique et de valeurs observées. santé (EDS), des données portant sur la surveillance comportementale et d’autres données relatives aux com- portements ont été téléchargées (pour tous les pays bénéficiaires du PPS et de l’IDF) du site Internet d’ORCMacro (http://www.measu- redhs.com) (n = 15). Les données portant sur la période 1998–2000 ont servi de données de base tandis que des données portant sur la période 2002–2006 ont servi comme deuxième observation. Questionnaire annuel d’ACTAfrica. Ⅲ Le contenu du questionnaire variait Chaque année en janvier/février, légèrement d’année en année, ce ACTAfrica fait parvenir, à toutes les qui ne permet pas toujours d’ana- Commissions nationales de lutte lyser les tendances. contre le SIDA et à tous les chargés Ⅲ Ce ne sont pas tous les pays qui de projet de la Banque mondiale, ont fourni des données chaque un questionnaire PPS pour recueillir année (79% en ont soumis en des données sur les intrants et les 2005). extrants de l’année précédente (n [2005]) = 26). Rapports de l’UNGASS pour 2003 Ⅲ 31 pays bénéficiaires de finance- et 2005. Les rapports de l’UNGASS ment PPS/IDF (soit 86% du total) font partie de la Déclaration d’en- ont présenté des rapports à l’UN- gagement de lutte contre le GASS en 2003 et 2005, mais ce VIH/SIDA signée en 2001. La pre- n’était pas tous les rapports qui mière ronde des rapports UNGASS, contenaient des chiffres pour les portant sur 13 indicateurs 13 indicateurs initiaux de l’UN- UNGASS, a été présentée en 2003 GASS (voir figure 2.1). et la seconde en 2005 (n = 35). 32 Objectif et méthodologie de l’étude Tableau 2.2 Description et limites des sources de données utilisées pour l’étude (suite) Description des sources de données secondaires Limites Données sur les « Trois principes » Ⅲ Il s’agissait d’une seule enquête de l’ONUSIDA. L’ONUSIDA a effectuée en 2005; il n’existe pas effectué, en 2005, une enquête de données disponibles pour unique sur l’état des « Trois prin- d’autres années. cipes » dans 83 pays du monde Ⅲ Des données complètes ne sont (n = 25). disponibles que pour 25 des pays bénéficiaires du PPS/IDF. Ⅲ C’est un questionnaire auto-admi- nistré, ce qui peut entraîner des partis pris et des inexactitudes. Il se trouve, par exemple, que 9 pays sur 25 ont estimé le montant du financement du PPS à un niveau différent de ce qui apparaît dans les registres de la Banque. Analyse des questionnaires admi- Ⅲ Seuls 19 PPS étaient opérationnels nistrés aux chefs d’équipe et aux quand le questionnaire a été admi- directeurs-pays dans le cadre de nistré. l’évaluation effectuée par OED en 2005. L’évaluation par l’OED de l’assistance en matière de lutte contre le VIH/SIDA fournie par la Banque comportait des question- naires devant être remplis en juin 2004 par les chargés de projets et les directeurs-pays de la Banque. (suite) 33 Programme plurinational de lutte contre le SIDA en Afrique 2000–2006 Tableau 2.2 Description et limites des sources de données utilisées pour l’étude (suite) Description des sources de données primaires Limites Entrevues des Chefs d’équipe. Les Ⅲ Seulement 6 des 7 chefs d’équipe Chefs d’équipe ont été choisis spé- sélectionnés étaient disponibles. cialemont et les entrevues ont eu lieu avec six Chefs d’équipe : Giu- seppe Zampaglione (PPS de Sierra Leone); John Elder (PPS du Nigeria); Nicolas Ahouissoussi (PPS du Benin); Jean Delion (PPS du Came- roun et de la République Centrafri- caine; entrevue incomplète); Maryanne Sharp (PPS du Tchad); Albertus Voetberg (Program d’Accé- lération du Traitement –TAP-). Les directives pour l’entrevue sont pré- sentées à l’annexe C du présent document. Ⅲ 93% (29 sur 31) des PPS nationaux Formulaires des observations ou régionaux en cours d’exécution nationales ont présenté des données (celui de Les formulaires des observations la RCA n’était pas en vigueur, et le nationales ont été conçus et utilisés formulaire n’était pas pertinent par l’équipe chargée de l’enquête pour le PAT). (voir annexe D). Ⅲ C’est un questionnaire auto-admi- nistré; les résultats en termes d’ex- trants n’ont pas fait l’objet d’un audit ou d’une vérification ; ce ne sont pas tous les pays qui ont pré- senté les données par catégorie de récipiendaire des fonds du PPS. Ⅲ Certains pays n’ont pas rempli toutes les sections du formulaire. L’Angola n’a pas complété les sec- tions A, B et C; le Nigéria n’a pas complété la section C; le Tchad n’a pas complété la section D; Le Cameroun et le Cap-Vert n’ont pas complété la section E. 34 Objectif et méthodologie de l’étude Graphique 2.1 Pourcentage des 35 pays du PPS et de l’IDF en Afrique subsaharienne qui ont soumis un Rapport UNGASS présentant les valeurs correspondantes pour les indicateurs UNGASS habituels (n = 35) GE 14 (Ratio de présence 7 23 5 des orphelins en classe) GE 13 (Utilisation de préservatifs durant comportements 5 22 8 sexuel à risque) GE 12 (Comportement 19 12 4 sexuel à risque) GE 10 (Connaissance de la 14 16 5 transmission du VIH) GE 9 (% d’unités testées 3 20 12 pour le VIH) GE 7 (% de personnes 8 14 13 sur ARVs) GE 6 (% femmes enceintes receivant des ARVs 8 21 6 pour PMTCT) GE 5 (% patients diagnostiqués 26 8 1 et traités adéquatement) GE 4 (Lieux de travail avec 16 14 5 programmes de VIH) GE 3 (Sensibilisation sur les comportements face 23 7 5 au VIH) GE 1 (Fonds dépensés par les 7 11 17 gouvernements) 0 10 40 50 60 20 30 70 80 90 100 Pourcentage Pas de valeurs UNGASS rapportées pour 2003 et 2005 Valeurs UNGASS rapportées pour 2003 ou 2005 Valeurs UNGASS rapportées pour 2003 et 2005 Source : Rapports de situation par pays de l’UNGASS, 2003, 2005. 35 3 Résultats obtenus par le PPS Financements du PPS : engagements et décaissements Engagements totaux pris par le PPS Le tableau 3.1 montre qu’à la fin de l’année 2006 la Banque avait engagé un total de 1 286 millions de dollars dans 39 projets du PPS pour l’Afrique, y compris quatre projets dans leur seconde phase (Burkina Faso, Érythrée, Ghana et Madagascar) et quatre projets sous-régionaux couvrant plusieurs pays (voir l’annexe E pour une liste des projets). L’absorption par des pays africains du financement fourni par le PPS a été forte et rapide, excédant les attentes de la Banque. Au cours de l’exercice budgétaire 2002, le Conseil d’administration de la Banque a approuvé une seconde tranche de 500 millions de dollars (tirée des ressources de l’IDA 13) pour le PPS de la Région Afrique. Au début de l’exercice budgétaire 2004, des projets du PPS avaient été approuvés ou en voie de l’être pour tous les pays d’Afrique ayant accès au guichet de l’IDA et qui avaient des pro- grammes en cours avec la Banque. A la fin de l’exercice budgétaire 2004, le montant initial de 1 milliard de dollars disponible pour le PPS avait été entièrement engagé. Plusieurs raisons expliquent la faiblesse des nouveaux engagements en 2005 et 2006. La plupart des pays éligibles avaient déjà des projets PPS en cours d’exécution. Les pays avaient la possibilité de demander des subven- tions au GFATM et, tandis que l’IDA 13 avait fourni tout le financement pour le SIDA sous forme de subventions, l’IDA 14 ne fournissait des sub- 37 Programme plurinational de lutte contre le SIDA en Afrique 2000–2006 Tableau 3.1 Engagements financiers de la Banque dans le cadre du PPS pour la Région Afrique, exercice budgétaire 2001–06 reas Output Total 00/01 00/02 00/03 00/04 00/05 00/06 2000–06 Nombre de projets 7 10a 5 9 5 3 39b approuvés Nouveau engagements 287 221 239 356 80 103 1 286 (en millions de dollars)c Valeur actuelle des engagements courants (millions de dollars) 1 320 Note : l’exercice budgétaire de la Banque mondiale commence le 1er juillet et se termine le 30 juin. a. Le projet de la République centrafricaine, d’une valeur de 17 millions de dollars, approuvé au cours de l’exercice budgétaire 2002, n’a jamais été mis en vigueur, le pays étant en situation de défaut de paiement. Les données présentées ci-dessus incluent ce projet. b. Quatre pays inclus dans le tableau (Burkina Faso, Érythrée, Ghana et Madagascar) se sont vus approuver des projets de seconde génération pour un montant de 122 millions de dollars. Les projets de l’Angola, du Burkina Faso et de l’Érythrée contiennent d’autres composantes en plus du VIH/SIDA. Un financement supplémentaire a été approuvé pour le Burkina Faso au cours de l’exercice budgétaire 2005 (et pour le Cap Vert et le Rwanda au cours de l’exercice budgétaire 2007 ; ce financement n’est pas inclus dans le tableau). c. Les montants en dollars sont basés sur la valeur du dollar au moment de la signature de l’accord de prêt (1.286 milliards de dollars). La valeur actuelle des engagements totaux est de 1.320 mil- liards de dollars, en raison de l’appréciation du taux de change des droits de tirage spéciaux (DTS). ventions que sur la base du poids de la dette. Les pays qui souhaitent utili- ser les crédits de l’IDA pour lutter contre le VIH ne bénéficient habituelle- ment que de montants limités et sont obligés de faire des arbitrages difficiles entre les priorités en compétition. La perception subsiste dans certains pays que des programmes autres que celui du SIDA sont davantage prioritaires. Les ministères des finances préfèrent souvent un appui budgétaire global à un appui à des projets spécifiques, parce que cela leur donne plus de flexibi- lité dans l’allocation des fonds. Quelques pays où les projets du PPS sont en voie d’achèvement, comme la Gambie, le Rwanda, le Sénégal, la Sierra Leone, l’Ouganda et la Zambie, ne prévoient pas encore de lancer des pro- jets de seconde génération bien que leurs programmes nationaux de lutte contre le SIDA indiquent que des financements devront être recherchés pour combler les déficits constatés (ACTAfrica 2006b). Décaissements totaux effectués par le PPS Le graphique 3. 1 montre qu’en juillet 2006, 805 millions de dollars avaient été décaissés dans le cadre du PPS de la Région Afrique (ACTAfrica 2006b). Le pourcentage des engagements totaux décaissés est passé de 44 % à la fin 38 Résultats obtenus par le PPS Graphique 3.1 Engagements du PPS et décaissements en Afrique, FY 2001–06 1600 Engagements cumulés 1400 Montants en millions de dollars Décaissements cumulés 1286 1200 1183 1103 1000 800 805 747 600 519,3 400 508 110,1 288,1 287 200 42,1 12,9 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Exercice budgétaire Source : ACTAfrica ; “Business Warehouse” de la Banque mondiale (consultation du 28 septembre 2006). Note : les engagements sont les valeurs en dollars au moment de l'engagement ; les décaissements sont les valeurs en dollars courants. de l’exercice budgétaire 2005 à 63 % à la fin de 2006. Sur la quantité décais- sée, 709 millions de dollars avaient été dépensés par les pays et il restait 96 millions de dollars dans les comptes spéciaux des projets. Ces montants incluent trois projets déjà achevés. Groupes ayant reçu un financement du PPS, et montants reçus Une analyse des Documents d’évaluation de projet (PAD) du PPS montre que le PPS canalise toujours ses fonds vers trois types de destinataires : les organisations de la société civile, le secteur public et les Commissions natio- nales de lutte contre le SIDA (CNLS). Un PPS comprend habituellement les composantes suivantes : 1. Une composante pour le décaissement des fonds à destination de la société civile ; cette composante va soit octroyer directement des fonds aux organisations de la société civile, soit les fournir à des organisations intermédiaires ayant la capacité financière et technique d’accorder une partie de ces fonds à des institutions plus petites. 39 Programme plurinational de lutte contre le SIDA en Afrique 2000–2006 2. Une composante pour le décaissement des fonds au secteur public, y com- pris le ministère de la Santé (MdS) et d’autres ministères. Certains PPS (Burundi, Éthiopie et Ghana) n’avaient pas de composante MdS parce qu’il y avait déjà des projets en cours ou en préparation impliquant le ministère de la Santé et financés par la Banque ou par d’autres parte- naires. 3. Une composante pour fournir des fonds aux CNLS, aux structures de coor- dination sous-nationales, aux associations de tutelle et à d’autres pour le renforcement institutionnel. Le PPS a fourni un important financement pour le renforcement institutionnel, la coordination et le développe- ment des capacités. Il a offert un appui à différents secteurs impliqués dans la lutte contre le VIH aux niveaux central et décentralisés. Le ren- forcement institutionnel inclut l’appui de la Banque pour établir ou renforcer des institutions, pour le suivi et l’évaluation, la recherche opérationnelle, l’acquisition de médicaments pour combler les manques dus à l’insuffisance ou aux retards dans le financement fourni par le PEPFAR ou par le GFATM, ou pour le renforcement des capaci- tés aux niveaux central et périphérique. De plus, il aide à financer les revues ou le développement de politiques ou de stratégies de façon à créer un environnement propice à une meilleure exécution des pro- grammes nationaux de VIH soutenus par les nombreux partenaires au développement et par le gouvernement. Le tableau 3.2 présente de façon succincte les pourcentages et les mon- tants alloués à chaque type de bénéficiaire des fonds PPS (comme le minis- tère de la Santé reçoit un pourcentage significatif, les montants qui lui sont alloués sont présentés séparément). Ces pourcentages ont été évalués à par- tir des Documents d’évaluation de projet ou des accords de financement et ont été comparés aux données inscrites par les pays dans le questionnaire annuel d’ACTAfrica. On remarque quelques différences dans les divers sys- tèmes de la Banque, principalement en raison des fluctuations des taux de change (entre DTS, dollar et monnaie nationale ; dans leurs rapports, les pays utilisent des valeurs en dollars courants). Résultats auxquels le PPS a contribué : extrants Les récipiendaires utilisent les fonds provenant du PPS pour délivrer une gamme de prestations dans le cadre de la lutte contre le VIH (prévention, traitement, appui) ; pour créer un environnement favorable à la prestation de services ; ou pour suivre et évaluer les services. La détermination des 40 Résultats obtenus par le PPS Tableau 3.2 Estimation des engagements et des décaissements au titre du PPS en Afrique Areas Output Pourcentage Engagements Décaissements Organisations recevant du financement (millions de (millions de habituellement des fonds PPS total dollars) dollars) Organisations de la société civile 38 502 306 Organisations du secteur 13 172 104 public (exc. ministère de la Santé) Ministère de la Santé 17 223 137 Fonds gérés par les CNLSa 32 423 258 Total 100 1 320 805 Sources : Documents d’évaluation des projets (PAD) PPS et « Client Connection system » de la Banque mondiale, septembre 28, 2006. Note : On a dû utiliser les données tirées des PAD pour estimer le pourcentage moyen de finan- cement alloué à chaque type de récipiendaire (ce sont donc les montants budgétisés). Les mon- tants réels ne sont pas disponibles car les pays ne conservent pas le détail des dépenses par type de composantes, tandis que le système de la Banque conserve ces dépenses uniquement par caté- gorie (ACTAfrica 2006b). Ces pourcentages ont été appliqués au total des fonds engagés et décaissés pour obtenir une estimation des engagements et des décaissements effectués pour chaque type de récipiendaire des fonds PPS. a. Voir la composante 3, à la page 40, pour une description de la manière dont la CNLS utilise ces fonds. résultats en termes d’extrants, auxquels le PPS a contribué, a été réalisée en trois étapes : 1. Dans un premier temps, l’étude a évalué le pourcentage et le montant du financement fourni par le PPS et alloué sous forme d’engagements à chaque catégorie de bénéficiaire pour chaque type de prestation VIH (voir tableau 3.3). 2. Ensuite, utilisant les pourcentages du tableau 3.2, cette étude a évalué le montant du financement fourni par le PPS et décaissé par chaque caté- gorie de bénéficiaire pour chaque type de prestation VIH (voir tableau 3.4). 3. Finalement, les extrants auxquels le PPS a contribué ont été calculés par une analyse des Formulaires nationaux de rétroaction et combinés avec le total des décaissements évalués au tableau 3.4 (voir tableau 3.5). 41 42 Tableau 3.3 Estimation des engagements envers les pays participant au PPS, par type de prestation Areas Output Domaine de prestation VIH (millions de dollars) et pourcentage du total) Esimation des engagements Soins et Atténuation Renforcement totaux (millions Type de bénéficiaire Prévention traitement des impacts S&E des systèmes (de dollars E.U.) Organisations de la société civile 282a (56%) 73b (15%) 56c (11%) 91d (18%) 502 ⎫ Ministère de tutelle autre que celui de la 108e (62%) 32f (19%) 8g (5%) ⎪ 24h (14%) 172 santé ⎪ ⎪ Ministère de la Santé 62i (28%) 105j (47%) 8k (4%) ⎬ 48l (22%) 223 ⎪ Fonds gérés par le CNLS pour le renforce- 370n (87%) 423 Programme plurinational de lutte contre le SIDA en Afrique 2000–2006 53m (13%) ⎪ ment institutionnel, le S&E, le renforce- ⎪ ment des capacités, le développement ⎭ des systèmes, et la coordination Total 451 (34%) 210 (16%) 72 (5%) 53 (4%) 534 (40%) 1 320 Sources : Questionnaires d’ACTAfrica (pourcentages) ; PAD et tableau 3.2 (estimations des allocations par bénéficiaire et type de services) Note : Les pourcentages s’additionnent horizontalement, ainsi le pourcentage (entre parenthèses) est calculé par rapport au total alloué au type de béné- ficiaire. a. Généralement, les services de prévention comprennent l’éducation des pairs, les campagnes de sensibilisation et autres efforts de la société civile pour communiquer l’information sur le VIH, pour accroitre l’utilisation des préservatifs ainsi que celle du conseil et du dépistage volontaires (CDV) et pour communiquer l’information sur les infections sexuellement transmissibles (IST). b. Soins à domicile et appui par les organisations de la société civile et les organisations non gouvernementales fournissant des ARV ou des traitements pour des infections opportunistes (IO). c. Activités génératrices de revenus, appui aux orphelins et enfants vulnérables, accès aux dispositifs communautaires de santé. d. Appui, formation et renforcement des capacités des ONG. Les associations de tutelle déboursent des fonds à de plus petites organisations non gouver- nementales pour renforcer leurs capacités, les encadrer et leur servir de mentor. e. Des fonds généralement utilisés par des ministères pour financer des programmes de prévention du VIH pour leurs employés. f. Les programmes de TAR de ministères qui possèdent et gèrent leurs propres cliniques, par exemple, le Ministère de la défense nationale et la police. g. Les programmes des ministères de tutelle pour atténuer l’impact du VIH pour les employés affectés/infectés. h. Activités des ministères dans le cadre de la lutte contre le VIH, y compris les évaluations d’impact, la planification et le développement des capacités. i. Conseil et dépistage volontaires, prévention de la transmission mère-enfant du VIH et autres mesures de prévention VIH gérées par le secteur de la santé. j. Généralement utilisés pour mettre sur pied des aménagements pour les ARV, des traitements ARV, etc. k. Généralement, l’appui nutritionnel et les services de conseil fournis aux patients sous ARV. l. Le renforcement des capacités des ministères pour la prestation de services VIH, y compris le développement d’infrastructures. m. S&E de programmes dans tous les types de prestation de services consacrés à la lutte contre le VIH, tous les secteurs (4 % du total des allocations). n. Les CNLS et leurs partenaires utilisent ce financement pour renforcer les capacités, coordonner, mettre sur pied des structures de coordination décen- tralisées, faire une revue du Plan stratégique national (PSN), améliorer la gestion de la chaîne d’approvisionnement, concevoir des politiques de lutte contre le VIH, mettre sur pied une coalition du secteur privé contre le VIH/SIDA, etc. 43 Résultats obtenus par le PPS 44 Tableau 3.4 Estimation des décaissements au profit des bénéficiaires de fonds PPS en Afrique, par type de prestation Output Domaine de prestation de services de lutte contre le VIH Estimations de (millions de dollars E.U. et pourcentage du total) décaissements Soins et Atténuation Renforcement totaux (millions Type de bénéficiaire Prévention traitement des impacts S&E des systèmes de dollars E.U.) Organisations de la société civile 171 (56%) 46 (15%) 34 (11%) 55 (18%) 306 ⎫ Ministères de tutelle autres que celui 29 (28%) 49 (47%) 4 (4%) ⎪ 22 (22%) 104 de la santé ⎪ ⎪ Ministère de la santé 87 (62%) 25 (19%) 7 (5%) ⎪ 19 (14%) 137 ⎬ Toute autre organisation, y compris les 34 (13%) ⎪ 224 (87%) 258 CNLS, les structures décentralisées, les ⎪ institutions de formation, consultants pour ⎪ le renforcement des institutions, S&E, ⎪ ⎭ coordination, développment des capacités Total 287 (35%) 120 (15%) 45 (6%) 34 (4%) 319 (40%) 805 Programme plurinational de lutte contre le SIDA en Afrique 2000–2006 Sources : Questionnaires d’ACTAfrica (pour les pourcentages) ; PAD et tableau 3.3 de ce rapport (pour le total des allocations estimées par secteur). Note : Les pourcentages s’additionnent horizontalement, ainsi le pourcentage (entre parenthèses) est calculé par rapport au total fourni au type de bénéfi- ciaire. Les explications liées au tableau 3.3 expliquent comment les différentes institutions ont dû utiliser l’argent. Tableau 3.5 Intrants et extrants dans les pays depuis septembre 2006a Areas Output Intrants Résultats Renforcement des systèmes de prestation VIH/ (décaissements estimés à 319 millions de dollars) Accroissement, en pourcentage, du financement octroyé par les partenaires au développement 2 240% Gestion du PPS intégrée aux fonctions de la CNLS ; pas d’unité de projet séparée pour le PPS 59% Personnel des ministères autres que celui de la Santé et des gouvernements locaux, formé avec les fonds du PPS 74 793 (23 pays) Personnel des ministères de la Santé (y compris le personnel clinique) formé avec les fonds du PPS 13 181 (23 pays) Membres de la société civile formés avec les fonds du PPS 474 391 (23 pays) Nombre total de personnel formé avec les fonds du PPSb 562 366 (23 pays) Proportion de toute la formation de personnel et de volontaires financée par le PPS 56%c Nombre de structures d’état décentralisées ayant mis en œuvre des plans de travail VIH 10 938 (25 pays) Nombre d’employés dans des lieux de travail sensi- bilisés à travers les programmes de lutte contre le VIH 2 258 844 (23 pays) Nombre d’organisations ayant bénéficié d’un appui technique 41 107 (25 pays) Pourcentage de postes vacants au CNLS Median 7,5%, mode 0% Pourcentage de postes de S&E vacants au CNLS Median 1,5%, mode 0% Subventions du GFATM et du PPS coordonnées par une seule entité 38% Prévention du VIH (décaissements estimés à 287 millions de dollars) Nombre de femmes inscrites dans des programmes de prévention de la transmission mère-enfant depuis le début du PPS 1.546.388 (23 pays) Nombre de sites de conseil et dépistage volontaires (CDV) dans tous les pays bénéficiaires du PPS 8812 (23 pays) Nombre de nouveaux sites de CDV mis sur pied avec l’aide du PPS 1 512 (17 pays) (suite) 45 Tableau 3.5 Intrants et extrants dans les pays depuis septembre 2006a (suite) Output Intrants Résultats Nombre de personnes ayant reçu des résultats du test de HIV 6 999.528 (25 pays) Nombre de préservatifs masculins distribués 1 294 369 023 (25 pays) Nombre de préservatifs féminins distribués 4 041 973 (15 pays) Nombre de personnes sensibilisées à travers les programmes d’IEC/CCCd 173 333 043 (21 pays) Nombre de campagnes d’IEC/CCC 726 876 (20 pays) Nombre d’unités de transfusion sanguine depistées pour le VIH 2 245 759 (23 pays) Nombre de patients traités pour des IST 4 811 751 (18 pays) Traitements, soins et appui à la lutte contre le VIH/SIDA (décaissements estimés à 120 millions de dollars) Nombre de sites offrant un traitement antirétroviral (TAR) 3 012 (26 pays) Nombre cumulé de patients sous TAR 554 648 au total (27 pays) (26 699 avec le financement du PPSe) Nombre de personnes vivant avec le VIH et recevant un traitement contre les infections opportunistes 287 805 (20 pays) Atténuation de l’impact du VIH (décaissements estimés à 45 millions de dollars) Nombre de personnes affectées/infectées recevant une aide extérieuref 502 958 (21 pays) Nombre d’enfants vulnérables recevant une aideg 1 779 872 (22 pays) Nombre d’activités génératrices de revenus bénéficiant d’un appui 32 854 (18 pays) S&E des efforts de lutte contre le VIH/SIDA (décaissements estimés à 34 millions de dollars) Nombre moyen de surveillance/enquêtes avant l’arrivée du PPS 2 Nombre moyen de surveillance/enquêtes actuelles 4 Sources : Formulaires de rétroaction pour les pays 2006 ; questionnaire d’ACTAfrica 2005 ; Rapport d’évaluation de PAT 2006. Note : Les données proviennent des Formulaires de rétroaction pour les pays (complétés par 93% des pays bénéficiaires du PPS en Afrique), auxquelles on a ajouté des données provenant du questionnaire d’ACTAfrica de 2005 et de celles provenant du Projet d’accélération du traitement 46 Tableau 3.5 Intrants et extrants dans les pays depuis septembre 2006a (suite) (PAT). Il n’existe pas de valeurs pour les indicateurs dans certains pays parce que la com- posante n’a pas été mise en œuvre, des données n’ont pas été fournies dans le question- naire ou parce que, bien que la composante ait été mise en œuvre, les données ne sont pas disponibles. Sauf lorsque cela est spécifiquement mentionné, le PPS a contribué à ces résultats ; ces résultats ne sont pas attribués uniquement au PPS. a. À moins que ce ne soit spécifiquement mentionné, ces résultats ne sont pas attribués uniquement à l’appui fourni par le PPS. Les pays n’ont pu rendre compte séparément de résultats réalisés avec l’appui du PPS que dans le cas de certains extrants. b. Pour replacer ceci dans son contexte, les 31 pays du PPS apparaissant à l’annexe G comprennent au total à peine plus qu’un demi-million de docteurs et d’infirmières (Rap- port sur la santé dans le monde 2006). c. Dénominateur : nombre de personnes formées, selon le Formulaire des observations nationales (998 123 personnes pour 25 pays). Numérateur : nombre de personnes formées grâce au financement du PPS, selon le questionnaire d’ACTAfrica de 2005 (562 366 per- sonnes pour 23 pays). d. La population totale des 31 pays du PPS dans l’annexe G s’élève à près de 600 millions de personnes, dont environ la moitié est âgée de 15 ans ou plus, ce qui implique un taux de couverture de la population cible d’environ 60 %. e. Le questionnaire d’ACTAfrica indique que 13 972 personnes étaient sous thérapie anti- rétrovirale (TAR) vers la fin de l’année 2005 (23 pays du PPS, excluant le PAT) ; le PAT quant à lui, fait état de 12 727 personnes sous TAR. f. L’appui externe est défini comme n’importe quelle forme d’appui psychosocial : appui émotionnel, nutritionnel, financier, ou médical (excluant les ARV) g. Il y a environ 9 millions d’orphelins du SIDA dans les 31 pays du PPS apparaissant dans l’annexe G. Résultats auxquels le PPS a contribué : réalisations Bien que le PPS se soit concentré sur les intrants et les extrants, de bons résultats au niveau des extrants devraient abouter à des changements au niveau des effeets directs. La présente section fournit des données sur les résultats en termes d’effets directs auxquels le PPS a contribué en Afrique. Les résultats en termes d’effets directs ne sont pas disponibles pour toutes les sources de données. Les résultats cités dans cette section ont été tirés du Formulaire de rétroaction pour les pays sauf indication contraire. Il convient de préciser que la Banque est l’un de trois organismes à finan- cer des interventions SIDA à l’échelon national (voir tableau 2.2). Les chan- gements au niveau de l’environnement ou les changements d’attitudes et de comportements consécutifs aux services offerts ne peuvent pas être attri- bués uniquement aux financements PPS. Résultats au niveau du renforcement des systèmes Le tableau 3.2 indique que près de 32 % du financement fourni par le PPS a été alloué au renforcement des institutions pour contribuer à générer une réponse multisectorielle et pour développer la capacité de gestion des réponses 47 Programme plurinational de lutte contre le SIDA en Afrique 2000–2006 au VIH aux niveaux central et décentralisés. Le financement fourni par le PPS pour le renforcement des systèmes a contribué à augmenter l’engagement politique ; à évoluer vers les « Trois principes », y compris le fait d’asseoir les CNLS comme seule autorité de coordination nationale et dotée d’un mandat multisectoriel. Il a aussi aidé à catalyser le financement complémentaire pro- venant des gouvernements et des partenaires au développement ; suscité une augmentation significative des réponses nationales qui sont devenues plus multisectorielles et décentralisées ; amélioré la législation et les politiques ; et renforcé les capacités, permettant ainsi de mieux coordonner la réponse natio- nale. Les résultats globaux agrégés sur tous les pays et des exemples de pays spécifiques sont présentés dans les paragraphes suivants. L’annexe G présente des résultats au niveau des effets pour chaque pays. Le PPS a contribué à susciter l’engagement politique aux niveaux les plus élevés du gouvernement. La preuve de l’engagement politique est un critère d’admissibilité au PPS. 68 % des chargés de projet qui ont été inter- viewés en 2005 ont noté des changements institutionnels - création d’un CNLS ou présidence du CNLS confiée à un ministre - générés par les critères d’admissibilité au PPS. Dans des pays financés dans le cadre du PPS, 33 % des CNLS sont présidés par le Premier ministre ou le Président ou son Vice- président, et tous les autres CNLS sont présidés par un ministre siégeant au Cabinet (ONUSIDA 2006a). Dans l’enquête de l’OED, 53 % des chargés de projet ont indiqué qu’un engagement politique accru dans la lutte contre le VIH/SIDA est au moins partiellement attribuable au financement fourni par le PPS, et 47 % de ces chargés de projet ainsi que 71 % des Directeurs-pays ont perçu l’engagement politique accru comme un impact positif du PPS (Banque mondiale 2005a). A Madagascar, des leaders politiques ont démontré leur engagement dans la lutte contre le VIH en allant publiquement passer le test de VIH pour motiver la population à se faire tester elle aussi. Le PPS a aidé des pays à s’engager sur la voie des « Trois principes ». Les critères d’admissibilité du PPS, à savoir une structure unique de coor- dination, un plan stratégique national de lutte contre le VIH et un sys- tème de S&E du VIH/SIDA ont précédé l’accord sur les « Trois principes ». Le graphique 3.2 montre que 57 % des pays du PPS en Afrique ont réalisé les « Trois principes » et que 19 % des pays restants ont réalisé deux des « Trois principes » (mesurés en regardant si un pays a un Plan stratégique national de lutte contre le VIH, une Autorité natio- nale de coordination du SIDA reconnue légalement et un plan national de S&E du VIH). 48 Résultats obtenus par le PPS Graphique 3.2 Degré auquel les pays PPS ont réalisé les « Trois (n = 30) Données non 5 (17%) disponibles Aucun des “Trois Un” 0 (0%) en place Un des “Trois Un” 2 (1%) en place Deux des “Trois Un” 6 (19%) en place Tous les “Trois Un” 17 (57%) en place 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Source : ONUSIDA 2006a. Le PPS a contribué au développement des institutions et au renforce- ment du CNLS. Le PPS a été responsable de la création du CNLS dans beau- coup de pays ou a aidé à renforcer ceux qui existaient déjà. Quatre-vingt-neuf pour cent des chargés de projet ont déclaré que le PPS avait aidé à renforcer les institutions impliquées dans la lutte contre le VIH (OED 2005). La capacité accrue des CNLS est reflétée dans leur capacité de mobiliser des ressources gouvernementales et internationales addition- nelles, dans leur capacité de coordination, leur capacité d’association et de création d’une réponse multisectorielle, leur capacité de gérer de grosses subventions et, finalement leur capacité de suivre et évaluer les programmes. Le PPS a financé plus de 900 consultants en 2005 pour aider les CNLS à rem- plir différents aspects de leurs responsabilités (questionnaire d’ACTAfrica pour l’année 2005). Deux PPS ont aussi aidé à créer ou à renforcer des ins- titutions régionales centrées sur des populations mobiles, qui sont souvent plus exposées au risque de contracter et de répandre le VIH. 49 Programme plurinational de lutte contre le SIDA en Afrique 2000–2006 Au Nigéria il “a fallu deux à trois ans pour amener les agences, parties de zéro, à un statut enviable.” Selon le chargé de projet pour le Nigéria, “le manque de rôles et de responsabilités clairs a créé des conflits qui ont gêné la mise en œuvre du programme de lutte contre le VIH au Nigéria; la clarification des rôles a conduit à une meilleure coordination de la réponse nationale.” Il a dit que le CNLS est “bien structuré avec un organigramme fonctionnel et des descriptions de tâches détaillées pour tout le personnel” contrairement à la situation chaotique qui prévalait au début du PPS. Le GFATM et PEPFAR travaillent maintenant avec des CNLS bien établies (entrevue avec le chargé de projet, 2006). L’Initiative des Grands Lacs pour la lutte contre le SIDA (GLIA) a été créée sous la forme d’une institution régionale, approuvée par les parle- ments des six pays de la région des Grands Lacs en Afrique, comme une résultante directe du PPS, du Fonds japonais pour les politiques et déve- loppement des ressources humaines et du financement et de l’assistance technique de l’IDF. Le financement du PPS a contribué à permettre aux CNLS de mobili- ser des ressources supplémentaires de l’État pour combattre le VIH. Les CNLS renforcés ont pu mieux négocier des financements additionnels et rassurer les ministères des finances quant à leur capacité de gérer des fonds plus importants. Les données de l’UNGASS pour les années 2003 et 2005 montrent une croissance soutenue du financement gouvernemental consa- cré au VIH/SIDA entre 2002 et 2005. Collectivement les gouvernements des 29 pays ayant présenté des rapports ont alloué près de 757 millions de dol- lars à la lutte contre le VIH/SIDA au cours de cette période, avec une crois- sance annuelle stable, comme l’indique le Graphique 3.3. Le PPS a servi de catalyseur à un financement international accru et a donc permis d’augmenter le montant du financement total accordé aux pays. La Banque mondiale, par le canal du PPS, a été d’une des premières agences à fournir un financement substantiel aux pays pour leur permettre d’établir des institutions et de canaliser le financement vers les exécutants pour qu’ils puissent ainsi contribuer à accroissementde la réponse au VIH. Elle a été un catalyseur pour le GFATM et le PEPFAR, une vision partagée par 32 % des Chargés de projet (OED 2005). Le PPS a aidé à créer dans les pays un environnement dans lequel ces derniers ont pu demander et rece- voir des fonds et où les partenaires au développement ont fourni des fonds pour un accroissement des réponses nationales. Des partenaires clefs, comme DFID, ont canalisé leur aide au pays bénéfi- ciaires du PPS en utilisant les mécanismes de financement du PPS déjà exis- tants. Le PPS et le GAMET ont aidé les pays à développer des systèmes nationaux de S&E du VIH, ce qui était une condition préalable au finance- 50 Résultats obtenus par le PPS Graphique 3.3 Augmentation des allocations gouvernementales consacrées au VIH/SIDA (n= 29) 350 300 Millions de dollars 250 200 150 100 50 0 2001 2002 2003 2004 2005 Source : Rapports de l’UNGASS sur les pays, 2003, 2005. ment par le GFATM. Le graphique 3.4 indique que le financement total accordé aux 21 pays africains du PPS par d’autres sources a augmenté de 2 240 %, passant de 27 millions de dollars en 2002 à 624 millions de dollars en 2006. Le PPS a suscité un changement spectaculaire dans l’échelle des actions entreprises par les pays contre le VIH. La visibilité, l’échelle et la nature novatrice du PPS ont permis aux pays de répondre au VIH plus ouvertement et sous tous les aspects. Des programmes qui avaient précédemment touché seulement de petites enclaves ont subi une rapide montée en puissance et l’engagement politique a augmenté de façon radicale (comme le prouve l’ac- croissement des allocations gouvernementales, la participation accrue du secteur public et la création de structures publiques de coordination du VIH). Grâce à leur large appui à la société civile, les projets financés par le PPS à travers le continent ont soutenu la vaste mobilisation sociale contre le VIH (ACTAfrica 2006b). Au Congo (Brazzaville), le PPS a facilité l’apparition d’une ONG qui s’est spécialisée dans la fourniture de soins aux enfants affectés par le SIDA. Cela a entraîné une amélioration des services fournis à cette population. Au Malawi, la flexibilité des donateurs en matière d’allocation des fonds mis en commun a contribué à une rapide montée en puissance des interventions. Les fonds du PPS, avec d’autres fonds mis en commun, ont aidé le Malawi à : (1) augmenter le nombre de personnes qui ont eu accès aux services de conseil et dépistage volontaires ; (2) organiser une Semaine nationale de dépistage du VIH très réussie pendant laquelle 51 Programme plurinational de lutte contre le SIDA en Afrique 2000–2006 environ 100 000 personnes ont été testées ; (3) augmenter la proportion de jeunes âgés de 15 à 19 ans qui s’abstiennent d’avoir des relations sexuelles ; et (4) améliorer la capacité des autorités locales à coordonner la réponse nationale en permettant de fournir du personnel, le transport, des équipements et l’appui opérationnel. En Éthiopie, trois associations nationales ont été renforcées à plusieurs niveaux les incitant à remplir leur rôle de plaidoyer plus efficacement. Une des trois associations nationales, Dawn of Hope Ethiopia (DHEA), qui avait vu le jour en 1998 avec 11 membres fondateurs, regroupe actuellement plus de 13 800 membres au sein de 13 branches réparties dans beaucoup de localités du pays. L’association, financée surtout par des fonds du PPS, est activement impliquée dans les soins et l’appui (soins à domicile, activités génératrices de revenus, conseil par les pairs et aide financière aux orphelins et aux enfants vulnérables); la préven- tion (éducation par les pairs et IEC/CCC ; le plaidoyer; et d’autres activi- tés de partenariat. Par ses services et activités, DHEA effectue des campagnes agressives contre la stigmatisation et la discrimination et aide ses membres à adopter des styles de vie responsables tout en encourageant les changements de comportement positifs. Graphique 3.4 Financement total (excluant le financement du PPS) accordé aux pays bénéficiaires du PPS par les gouvernements et les partenaires au développement depuis 2001 700 (n = 21) 600 624 603 500 Millions de dollars 468 400 413 378 300 200 180 100 0 27 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Source : ONUSIDA 2003a. Note : les données du Graphique 3.4 sont telles que reportées par les CNLS. La faiblesse des financements indiqués pour 2007 et 2008 reflète probablement l’information incomplète sur les flux futurs de fonds plutôt qu’un financement en baisse. 52 Résultats obtenus par le PPS Le PPS a contribué à améliorer la législation. Dans beaucoup de cas, des politiques nationales ont été développées et les lois ont été amendées ou pro- mulguées pour faciliter la lutte contre le VIH. Ces politiques et ces lois tou- chent beaucoup de questions sensibles, comme la distribution des préservatifs, l’éducation sexuelle dans les écoles, les lois traditionnelles rela- tives aux droits de succession foncière et la situation des femmes. Au Ghana et au Malawi, Le PPS a soutenu le développement d’une poli- tique nationale de lutte contre le VIH et une politique nationale de lutte contre le VIH sur les lieux de travail. Au Rwanda, une politique natio- nale d’utilisation et de promotion des préservatifs a été développée avec l’appui du PPS. Le PPS a réussi à promouvoir et à faciliter une réponse multisectorielle. Le PPS a promu, créé, renforcé et permis des partenariats entre les CNLS, la société civile, le secteur public et le secteur privé. Le PPS a mobilisé plus de 66 000 organisations de la société civile (OSC) et 234 ministères à travers l’Afrique et les a amenés à s’impliquer dans la lutte contre le VIH (ACTAfrica 2004, 2005»). Les OSC ont déclaré que ce financement leur avait donné une capacité de mise en œuvre des activités de VIH sans précédent. Jusqu’ici, de 30 à 40 % des budgets du PPS consacrés aux pays ont été alloués aux initia- tives locales comme le « HIV/AIDS Fund » (Nigéria), le « Community and Civil Society Initiative » (Gambie), le « Community AIDS Response Fund » (CARF) en Tanzanie et le « HIV/AIDS Community Initiative » (Kenya). Beaucoup d’OSC ont utilisé des approches innovatrices pour accélérer la mise en œuvre dans les différents pays, y compris, par exemple, le « Rapid Results Approach » en Érythrée, le « Cascade Approach » au Cameroun et le « Wide Collaboration » au Ghana. Au Kenya, KHADREP a mobilisé et financé environ 6 000 agences d’exécution pour mener des activités de lutte contre le VIH, ce qui leur a permis de solliciter aussi des fonds auprès d’autres sources. Le PPS a pris fin, mais il aura laissé une capacité durable. Au Ghana, on a annoncé que le PPS a amélioré les partenariats entre musulmans et chrétiens qui aident des personnes vulnérables, infectées et affectées dans la communauté. La Commission de lutte contre le SIDA de l’Ouganda (UAC) a déclaré : “une des meilleures pratiques identifiées dans les groupes d’initiative communautaire de lutte contre le VIH/SIDA (CHAI) a été l’établissement d’alliances et de liens avec d’autres bailleurs de fonds, avec les struc- tures administratives locales et les ONG/OBC. Ces alliances traitent de questions d’appui financier, de renforcement et de développement des 53 Programme plurinational de lutte contre le SIDA en Afrique 2000–2006 compétences et de prestation de services. Certains groupes CHAI ont eu accès au financement d’agences autres que l’UAC. Si le financement fourni par le PPS à CHAI venait à cesser, de tels groupes continueraient à profiter des alliances qui ont été créées. Parmi ces groupes, on peut citer « Nakatunya Parish HIV/AIDS Foundation » dans le district de Soroti, qui a obtenu de l’administration locale Soroti un financement de cinq ans, ou « Abenda Emu » à Masaka, qui a obtenu qu’une ONG, « Send a Cow », lui fournisse des vaches. La police nationale du Rwanda a : créé huit clubs anti-SIDA regroupant 30 membres chacun ; a intégré les activités de lutte contre le VIH dans le plan stratégique national de la police ; et fourni l’accès et des soins et traitements aux membres de la police qui étaient séropositifs ainsi qu’à leurs conjoints. Le PPS a encouragé une meilleure coordination des acteurs impliqués dans la lutte contre le VIH, tant au niveau des CNLS qu’aux niveaux décentralisés. Cette coordination accrue a permis aux CNLS d’établir et de maintenir des partenariats, de décentraliser les activités de lutte contre le VIH et d’assurer une meilleure participation de beaucoup de secteurs au combat contre le VIH. En Éthiopie, le PPS a financé la création d’un Forum national pour le partenariat le « National Partnership Forum » ainsi que d’autres coalitions comme la « National Women’s Coalition Against AIDS ». Le financement fourni par le PPS a encouragé la décentralisation de la réponse au VIH. La décentralisation des structures gouvernementales est une tendance qui s’est généralisée en Afrique. Le PPS a soutenu le processus de décentralisation en fournissant infrastructure, consultants et renforce- ment des capacités à des structures décentralisées au Ghana, au Nigéria, en Gambie, au Cameroun, au Kenya, au Malawi, en Tanzanie et au Rwanda. La Commission de lutte contre le SIDA au Ghana, «The Ghana AIDS Commission », a annoncé que “le PPS avait responsabilisé les structures locales et les districts dans le combat contre le VIH/SIDA en décentrali- sant l’autorité financière et le processus décisionnel et en fournissant aux comités de districts chargés de la lutte contre le SIDA un appui pour ce qui est de leurs responsabilités en matière de suivi et évaluation de leurs programmes.” Au Swaziland, le programme IDF centré sur le VIH a financé la forma- tion de personnel du niveau régional et a acheté des ordinateurs pour tous les 80 «Tinkundla» (i.e. structure d’administration locale décentrali- sée) du pays. 54 Résultats obtenus par le PPS Au Sénégal, le PPS a financé la planification multisectorielle au niveau des zones, impliquant tous les secteurs, ce qui a produit un plan d’acti- vités de lutte contre le VIH vraiment décentralisé et chiffré au niveau de la zone. Au Nigéria, le PPS a financé directement les Comités d’action étatique sur le SIDA (State Action Committees on AIDS) et a aussi renforcé leur capacité en matière de gestion de projet et de gestion financière. En échange, l’administration locale a fourni un financement aux centres de conseil et dépistage volontaires des districts. Le PPS a encouragé les partenariats internationaux pour la lutte contre le VIH au niveau des pays, partenariats qui ont abouti à beaucoup de pro- grammes de soutien à la lutte contre le VIH. Les chargés de projet consul- tent d’autres bailleurs de fonds pour une meilleure harmonisation et le PPS aide à mettre en œuvre un certain nombre d’initiatives et de partenariats mondiaux dans les pays comme le Fonds mondial pour la lutte contre le SIDA, la tuberculose et le paludisme ; l’Équipe mondiale pour l’améliora- tion de la coordination de la lutte contre le SIDA entre les institutions mul- tilatérales et les bailleurs de fonds internationaux ; le Programme d’accès universel et les « Trois principes », y compris l’appui pour établir des sys- tèmes nationaux de suivi et d’évaluation. Plusieurs projets du PPS ont effec- tué des missions de supervision conjointes, une des recommandations de l’Équipe mondiale. Le PPS a développé les capacités de planification, de coordination, de suivi, d’évaluation et de mise en œuvre des services de lutte contre le VIH. Les CNLS ont formé beaucoup d’organisations de la société civile à sollici- ter et à gérer des fonds du PPS et à aider à mettre en œuvre des projets de lutte contre le VIH. Le renforcement des capacités est allé au-delà de simples ateliers de formation. Le PPS a aussi financé des consultants qui ont trans- féré leurs compétences au personnel local, et il a aussi financé la participa- tion à des conférences régionales permettant ainsi aux personnes chargées de la coordination et de la mise en œuvre des PPS d’échanger des connais- sances et d’apprendre. En Ouganda, de petites OCB ont été renforcées. Pour paraphraser le CNLS : “un bon exemple est Anamany, dans le district de Soroti, qui a commencé comme petite OCB, mais est maintenant devenue une grande OCB qui a été engagée par UWESO pour fournir des services techniques et superviser d’autres organisations non gouvernementales dans la région.” 55 Programme plurinational de lutte contre le SIDA en Afrique 2000–2006 En Tanzanie, toutes les OCB admissibles (plus de 600) ont été formées dans la préparation de demandes de financement, la gestion de projets et la préparation de rapports. En Sierra Leone, les Conseils de districts ont été responsabilisés et des procédures ont été établies pour la formation et l’engagement des orga- nisations communautaires. En Angola, on a annoncé que “des équipes d’appui focales ont été créées et formées dans sept Ministères considérés prioritaires (c’est-à-dire l’édu- cation, l’intérieur, la jeunesse, la famille, l’aide sociale, le travail et la santé) et que 250 ONG ont été formées dans la prestation de services. En Zambie, Son Altesse Royale le Chef Mumena du District de Solwezi dans la Province du Nord-Ouest, a déclaré que “CRAIDS“ (appellation locale du PPS) est la seule institution qui développe les capacités des communautés à mettre en œuvre des activités de lutte contre le VIH/SIDA. Les gens (du PPS) discutent avec nos communautés, montrent comment gérer les finances et tenir des rapports. Les autres se contenent de déposer l’argent, et ils disparaissent. Donc, les projets sous CRAIDS sont très bien gérés en raison du développement des capacités des com- munautés à gérer ces projets.” Résultats en termes d’effets au niveau de la prévention Le PPS a aidé à augmenter le nombre et le pourcentage de femmes qui ont eu accès aux services de PTME dans les cliniques prénatales (voir graphique 3.5). Dans certains cas, le programme de PTME a élargi l’accès aux bénéfices pour inclure aussi le mari et la famille. En République Démocratique du Congo, le concept de prise en charge globale qui a été introduit, ne se concentre plus seulement sur la mère séropositive, mais tient aussi compte d’autres membres de la famille et soutient tous les services dont ils ont besoin, que ce soit des activités génératrices de revenus ou un appui légal. Le PPS a aidé à répandre l’enseignement de la problématique du VIH dans les écoles et à protéger les enseignants. Dans le secteur de l’éducation, le VIH peut être abordé selon deux perspectives : (1) son impact sur les étu- diants et l’effet de l’éducation sur les attitudes, la connaissance et les com- portements, et (2) son impact sur le système éducatif et sur la capacité de ce dernier à fournir des services. Avec l’aide du PPS, 36 pays d’Afrique subsa- harienne ont participé à un effort conjoint de plusieurs agences destiné à “accélérer la réponse du secteur de l’éducation au VIH et au SIDA en 56 Résultats obtenus par le PPS Graphique 3.5 Augmentation du pourcentage de femmes enceintes bénéficiant du programme de PTME Burkina Faso données UNGASS 2003 Burundi données UNGASS 2005 Cameroun Ethiopie Gambie Ghana Guinée Kenya Mali Mozambique Namibie Nigéria Ouganda Sénégal Swaziland Zambie 0 5 10 15 20 25 30 % couverture Source : Rapports de l’UNGASS 2003 et 2005 sur la situation des pays bénéficiaires du PPS et de l’IDF. 57 Programme plurinational de lutte contre le SIDA en Afrique 2000–2006 Afrique” (graphique 3. 6). Par exemple, le Ghana, la Guinée, le Niger, le Sénégal et la Tanzanie ont utilisé des ressources du PPS pour développer des programmes d’études qui réduisent la stigmatisation. En plus de la forma- tion des enseignants et du développement de programmes d’études et d’ou- tils pour la formation des enseignants, le PPS a appuyé des services de conseil et dépistage volontaires (CDV) pour des enseignants et du personnel édu- catif, qui représentent plus de 60 % de la main-d’œuvre du secteur public dans beaucoup de pays. En Éthiopie, le PPS a aidé plus de 12 000 clubs scolaires de lutte contre le SIDA qui fournissent l’information et l’appui nécessaires à la préven- tion et à la lutte contre la stigmatisation et la discrimination. Le Nigéria, confronté aux défis particuliers que posent une très nom- breuse population et une structure fédérale, a utilisé le PPS pour établir un centre de formation national qui, en deux ans, a aidé 28 des 36 départements d’éducation des différents états de la fédération à mettre en œuvre des réponses au VIH. Graphique 3.6 Progrès obtenus dans la mise en œuvre d’activités de prévention dans le secteur de l’éducation, 2002–06 40 35 Activités au niveau sous-régional 30 Activités au niveau national Nombre de pays 25 Prévention du VIH entamée dans 20 les écoles 15 Formation de formateurs 10 entamée 5 0 2002 2003 2004 2005 2006 Source : Banque mondiale. 58 Résultats obtenus par le PPS Le PPS a contribué à accroître les connaissances sur les modes de trans- mission du VIH ou à maintenir des niveaux de connaissance élevés, par la communication interpersonnelle et par des campagnes de mass-médias. Des moyens très variés et des méthodes innovatrices ont été utilisés, y compris la radio, des feuilletons de télévision avec des messages sur le VIH, des ciné- mas mobiles, des centres d’aide gratuits et des messages sous forme de textes courts s’affichant sur les écrans des téléphones portables. La communication interpersonnelle s’est concentrée sur l’éducation par les pairs, principale- ment pour les jeunes et dans beaucoup d’environnements différents. Un suivi proche est nécessaire à cause du besoin de mises à jour techniques et parce que l’éducation par les pairs est dispensée par des personnes qui reçoi- vent des montants nominaux (pour ne pas dire minimes) et que l’enthou- siasme peut s’évanouir rapidement. Cependant, lorsque la communication interpersonnelle a réussi, elle s’est révélée très efficace, et le PPS appuie l’édu- cation par les pairs dans presque tous les pays. Le graphique 3. 7 montre une augmentation des connaissances chez les jeunes femmes dans trois des cinq pays du PPS pour lesquels des données étaient disponibles. La diminution des connaissances au Burundi est le résultat de la forte mobilité des popula- tions et de l’instabilité qui sévit dans ce pays. Au Malawi, la baisse apparente du niveau des connaissances sur le VIH s’explique par l’utilisation d’une nouvelle méthode de calcul de la valeur de l’indicateur. Graphique 3.7 Jeunes femmes possédant un niveau élevé de connaissances sur le VIH, 2003 et 2005 70 2003 60 2005 50 Pourcentage 40 30 20 10 0 Burundi Cameroun Kenya Malawi Zambie Source : Rapport de l’UNGASS sur la situation par pays, 2003, 2005. 59 Programme plurinational de lutte contre le SIDA en Afrique 2000–2006 Madagascar a annoncé une augmentation du niveau de connaissances sur le VIH parmi les jeunes et une hausse du pourcentage des femmes qui avaient entendu parler du VIH/SIDA de 69 à 79 %. Le pourcentage identifiant l’utilisation du préservatif comme une méthode de prévention est monté de 27 à 51 %. Le pourcentage de femmes qui savent que la fidélité peut aider à empêcher d’attraper le VIH a augmenté de 38 à 60 %. (Il est aussi encourageant de voir que le CNLS a utilisé des don- nées de l’EDS pour décrire les résultats du PPS.) Le Secrétariat National du VIH/SIDA (CNLS) de Sierra Leone a annoncé que “Un autre groupe de bénéficiaires sont les membres des sociétés secrètes féminines traditionnelles qui aussi, par les activités de sensibili- sation et de conscientisation effectuées par les OSC utilisent maintenant des instruments stérilisés ou modernes dans leurs opérations afin d’em- pêcher la transmission du VIH. Récemment, des leaders traditionnels/locaux financés par le CNLS ont pris l’initiative de com- battre le VIH/SIDA dans leurs divers fiefs. L’information sur le VIH/SIDA peut maintenant être transmise aux individus par le canal des dialectes locaux dans le cadre de l’éducation des pairs. Les Chefs ont aussi fait une déclaration sur les avantages, en termes de prise de conscience, que leur implication dans la campagne de lutte contre le VIH/SIDA avait apporté à leurs constituants.” Il est possible que le PPS ait contribué à une réduction des comporte- ments sexuels à haut risque dans certains pays. Les données des Enquêtes démographiques et de Santé (EDS) indiquent que le pourcentage de jeunes qui ont des partenaires multiples est en régression au Bénin, au Burkina Faso, au Kénya et en Ouganda. Le pourcentage de jeunes hommes annon- çant avoir eu des relations sexuelles avant le mariage a baissé au Bénin et le pourcentage a baissé tant parmi les jeunes femmes que parmi les hommes au Kénya et en Tanzanie. Cependant, les données tirées des EDS ne mon- trent aucun changement notoire de l’âge médian de la première relation sexuelle ou du pourcentage de jeunes gens ayant eu des relations sexuelles avant l’âge de 15 ans. Il existe des preuves que le PPS s’est concentré sur les populations les plus vulnérables et les plus à risque. Bien que l’évaluation de l’OED en 2005 ait critiqué le PPS pour ne s’être pas concentré sur les populations les plus vulnérables et les plus à risque, des données provenant tant de l’évaluation par les bénéficiaires au Rwanda que de la République du Congo indiquent que, dans ces pays, le PPS cible son appui et permet aux communautés de se concentrer sur les populations qui sont les plus affectées ou les plus vulné- rables. Le CNLS du Congo a annoncé que le PPS a conduit à “Une meilleure organisation de l’ONG spécialisée dans la réduction du VIH/SIDA chez les 60 Résultats obtenus par le PPS groupes vulnérables.” Au Rwanda, le PPS a conduit à une augmentation spectaculaire du nombre d’organisations regroupant des personnes vivant avec le VIH. La montée en puissance du programme de TAR au Rwanda a été initialement soutenue par le PPS et était plus ciblée sur les pauvres ; ce programme a étendu l’accès aux soins à des gens vivant à l’extérieur de la capitale, et les deux-tiers des patients sous ARV soutenus par le PPS sont des femmes pauvres. Deux PPS régionaux - le Corridor de transport Abidjan- Lagos et l’Initiative des Grands Lacs sur le SIDA - sont focalisés exclusive- ment sur les populations les plus à risque, c’est à dire des populations mobiles et des travailleurs du sexe. La Sierra Leone et le Rwanda ont aussi annoncé les programmes spécifiques qui visent ces populations. L’équipe d’évaluation du Projet du corridor de transport Abidjan-Lagos a raconté que “Dans un hôtel (Le Rocher) d’Aboisso en Côte d’Ivoire, nous sommes arrivés dans l’hôtel, où nous n’avons donné aucune indi- cation de l’objet de notre mission et pendant que nous attendions que notre nourriture soit servie, un réceptionniste est venu près de nous. Il s’est engagé dans des discussions avec nous, ce qui nous a alors conduits à aborder des questions portant sur le VIH/SIDA. Nous avons feint de ne pas être intéressés par ‘ces histoires farfelues.’ Mais nous avons alors été étonnés par la capacité de l’homme à parler du VIH et par son degré de conviction personnelle. Finalement, il nous a remis une boîte de préservatifs. Nous avons vécu une expérience similaire quand nous avons été mis au courant par deux conducteurs ghanéens, qui avaient participé à une campagne de sensibilisation donnée par une organisation non gouvernementale. Nous avons été simplement séduits par le niveau de connaissances de ces deux conducteurs sur ces ques- tions et par leur capacité à en parler dans un langage simple et facile- ment compréhensible.” Le PPS a contribué à une augmentation de l’utilisation des préservatifs. L’utilisation de préservatifs a augmenté de façon significative bien que la dis- tribution de préservatifs féminins reste limitée). Les données tirées des EDS effectuées dans les pays confirment que l’utilisation de préservatifs pendant des comportements sexuels risqués a augmenté dans un certain nombre de pays. Les graphiques 3.8 et 3.9 montre des augmentations considérables chez les hommes et les femmes au Bénin, au Cameroun, au Ghana, et au Kénya, et chez les hommes (non pas les femmes) en Éthiopie et au Malawi. Le PPS s’est assuré qu’un plus grand nombre de personnes connaissaient désormais leur statut par rapport au VIH. Cette composante essentielle de la prévention du VIH a été facilitée par l’implication accrue des communau- tés dans les interventions contre le VIH. En Éthiopie, par exemple, il y a eu une augmentation de 300 % du nombre de visites de CDV, au cours d’une 61 Programme plurinational de lutte contre le SIDA en Afrique 2000–2006 Graphique 3.8 Pourcentage de jeunes hommes ayant déclaré avoir utilisé un préservatif au cours de leur dernier acte sexuel avec un partenaire non-régulier 70 2003 60 2005 50 40 % 30 20 10 0 Bénin Cameroun Éthiopie Ghana Kenya Malawi Zambie Source : Rapports de l’UNGASS sur la situation par pays, 2003 et 2005. Graphique 3.9 Pourcentage de jeunes femmes ayant déclaré avoir utilisé un préservatif au cours de leur dernier acte sexuel avec un partenaire non-régulier 60 2003 50 2005 40 % 30 20 10 0 Bénin Cameroun Éthiopie Ghana Kenya Malawi Zambie Source : Rapports de l’UNGASS sur la situation par pays, 2003 et 2005. 62 Résultats obtenus par le PPS période de deux ans. Des preuves supplémentaires de l’augmentation du nombre d’individus ayant utilisé des services de CDV (et par conséquent du nombre d’individus qui connaissent leur statut) sont présentées dans le gra- phique 3. 10. Le Nigéria a rapporté ce commentaire d’un des pharmaciens de la com- munauté formé dans le cadre du PPS : “Avant cela, je ne savais pas quand les patients venaient avec des symptômes. Maintenant je suis capable d’identifier de tels patients, de leur conseiller d’aller se faire tes- ter, de les référer quand ils se révèlent être séropositifs et de les aider continuellement en leur fournissant du conseil. Cela a donné une nou- velle vie à ma pratique dans la communauté et un sentiment d’accom- plissement.” Le PPS a contribué à la prévention de la transmission du VIH dans les institutions sanitaires. Le PPS a financé des mesures pour garantir la sécu- rité des transfusions sanguines et a fait la promotion de précautions univer- selles contre la transmission du VIH parmi le personnel de santé. Un certain nombre de plans de gestion des déchets médicaux ont été développés et des incinérateurs construits dans le cadre des conditions de mise en vigueur de projets du PPS. Graphique 3.10 Augmentation des visites du CDV au cours du temps (différentes années) entre 2001 et 2006 300 000 2001–03 2005–06 Nombre de visites du CDV 250 000 200 000 150 000 100 000 50 000 0 Burkina Burundi Rwanda DRC Madagascar Source : Données ISR 2006. 63 Programme plurinational de lutte contre le SIDA en Afrique 2000–2006 La Sierra Leone a utilisé le financement du PPS pour construire 17 inci- nérateurs rattachés à des institutions sanitaires et est en train de mettre en œuvre des prophylaxies pour ceux qui auraient été exposés à la contamination. Résultats au niveau du traitement, des soins et de l’appui Le PPS a contribué à l’augmentation du nombre d’institutions sanitaires capables de fournir des Thérapies Antirétrovirales (TAR) et du nombre d’individus sous TAR. La thérapie antirétrovirale ne faisait pas initialement partie du PPS, mais des ARV ont été achetés avec des fonds fournis par le PPS et, vers la fin de 2005, le PPS avait financé des ARV pour 27 000 per- sonnes. Comme mesure intérimaire, certains projets du PPS ont financé des ARV et des médicaments pour le traitement d’infections opportunistes pen- dant que les pays attendaient un financement du GFATM ou lorsqu’il y avait des ruptures de stocks. Dans quelques cas, le PPS a été la principale source d’approvisionnement ; par exemple, dans le Projet du corridor de transport Abidjan-Lagos, le PPS est le principal fournisseur d’ARV aux communau- tés frontalières qui n’auraient autrement aucun accès aux médicaments ou auraient été forcées de franchir de longues distances pour obtenir ces médi- caments. Le PPS a aussi permis aux ministères de la santé de construire, rénover et équiper des cliniques et de former des prestataires de services de santé dans la gestion des TAR et le traitement d’infections opportunistes. Les organisations communautaires locales ont fourni des soins à domicile et une formation en prévention des infections (des précautions universelles) et en techniques de conseil. Les statistiques portant sur le taux de couverture montrent une augmentation de l’accès aux TAR (voir graphique 3. 11), à laquelle le PPS a contribué. Le PPS a contribué à l’amélioration des prestations de services de santé. Le PPS a financé la formation du personnel, des améliorations de l’infra- structure et l’achat d’équipements, en plus de l’établissement des sites d’ARV. Par exemple, l’ « Uganda Drug Authority » a utilisé des fonds four- nis par le PPS pour acheter une machine servant à tester les préservatifs, ce qui a réduit les dépenses du gouvernement consacrées aux tests après livrai- son et a augmenté la confiance du public envers les préservatifs importés dans le pays. Au Rwanda, le PPS a renforcé 12 hôpitaux de district servant environ 2 millions de Rwandais, renforçant leur capacité à fournir des soins non liés au SIDA ainsi que de la TAR, avec de meilleurs laboratoires, un appui logistique et des ressources humaines additionnelles. Le projet a aussi augmenté l’accès aux soins de santé en subventionnant l’assurance-santé communautaire pour environ 52 000 ménages pauvres. 64 Résultats obtenus par le PPS Graphique 3.11 Augmentation du pourcentage de personnes séropositives recevant une TAR dans les pays financés par le PPS Personnes ayant atteint un stade avancé d’infection sous traitement antirétroviral Cameroun 2003 2005 République centrafricaine Éthiopie Ghana Kenya Malawi Mali Nigéria Rwanda Ouganda 0 10 20 30 40 50 60 % Source : Rapports de l’UNGASS sur la situation par pays, 2003 et 2005. En Érythrée, le PPS a aussi soutenu le traitement du paludisme et de la tuberculose (qui est la principale infection opportuniste). Cela a contri- bué à une baisse continue de la morbidité causée par le paludisme. En Guinée-Bissau, après environ un an et demi de mise en œuvre, on rapporte que le PPS commence à changer les services de santé dans le pays, responsabilisant et renforçant les institutions sanitaires régionales et nationales ainsi que le personnel dans cinq régions prioritaires du pays (Bissau, Bafata, Cacheu, Gabu et Oio). 65 Programme plurinational de lutte contre le SIDA en Afrique 2000–2006 Effets en matière d’atténuation d’impact Le PPS a soutenu et incité à la scolarisation des orphelins et enfants vul- nérables. Dans le tiers des pays du PPS en Afrique, la scolarisation des orphelins a augmenté par rapport à celle des non-orphelins. Rien qu’au Rwanda, le PPS a permis à plus de 25 000 enfants de rester à l’école en payant leurs frais de scolarité. Au Burundi, des données collectées dans le cadre d’une enquête sur les effets de la guerre montrent que la qualité de vie des orphelins et des enfants vulnérables s’est améliorée suite au financement fourni par le PPS. Au Rwanda, une association qui a été établie pour les groupes de tra- vailleurs du sexe et les femmes vulnérables a fourni un réseau d’appui, les a aidés à trouver des sources alternatives de revenu, a réduit les com- portements à haut risque et a servi à leurs familles. L’association paye les frais de scolarité de près de 500 orphelins et a financé la formation professionnelle pour certains orphelins plus âgés qui s’étaient engagés dans le commerce du sexe. Un des bénéficiaires, une femme, a expliqué que le fait de joindre l’association lui a donné accès “aux bons canaux.” Elle est maintenant impliquée dans un commerce productif, a une source de revenu stable et a regagné le respect d’elle-même. En Zambie, une veuve a annoncé :… “mes enfants qui n’allaient pas à l’école à cause du manque d’argent vont maintenant à l’école à cause de cette aide que nous avons reçue.” Le PPS a augmenté l’accès à des soins psychosociaux de bonne qualité pour les ménages affectés et les enfants vulnérables. La participation directe dans le PPS d’organisations confessionnelles et d’organisations de personnes vivant avec le VIH a aidé à satisfaire les besoins sociaux et psycho- logiques des personnes infectées et affectées par le VIH dans leurs commu- nautés. La stigmatisation et la discrimination ont été réduites, ce qui a aidé à atténuer l’impact. En Éthiopie, Mekdim, l’Association nationale des orphelins du SIDA et des personnes vivant avec le VIH/SIDA a été créée avec des fonds du PPS. L’association a commencé en 1997 avec trois personnes très enga- gées et porteuses du virus et avec neuf orphelins du SIDA. Aujourd’hui, elle accueille plus de 5 000 membres regroupés dans six branches. En plus de son plaidoyer et des activités d’appui légal, l’association (surtout grâce au financement apporté par le PPS) fournit des soins à domicile, un appui social et des services psychologiques aux personnes vivant avec le VIH. Elle offre aussi au public des séances d’éducation sur le VIH/SIDA. Le PPS a aussi financé les activités de l’Association nationale 66 Résultats obtenus par le PPS d’orphelins Tesfa Birhan pour apporter un changement significatif dans la vie des orphelins. Le PPS a encouragé les soins communautaires, y compris les projets visant la pérennisation. Au niveau communautaire, les projets du PPS ont fourni, par le canal d’organisations communautaires locales, du microcré- dit et de la nourriture aux indigents vivant avec le VIH. Malgré les défis liés aux activités génératrices de revenus (particulièrement celui de trouver des marchés où on peut écouler les produits de ces activités), des exemples de réussite existent dans plusieurs pays. L’approche communautaire du PPS semble avoir contribué à une meilleure compréhension de la maladie et à une meilleure préparation des communautés à faire face ensemble à ce fléau. En Sierra Leone, un exemple de bonnes pratiques est le «Camp Women’s Vocational Training Institute» (l’Institut de formation profes- sionnelle pour les femmes) situé à Freetown et qui œuvre avec les tra- vailleuses sexuelles. Cet institut forme les travailleuses sexuelles dans des activités diverses et les responsabilise en leur permettant, sur une base de commission pendant 3-6 mois, d’entreprendre des activités dans le commerce, la restauration, la couture, ou la fabrication de savon. Les économies qu’elles tirent de leurs commissions sont utilisées comme des fonds de démarrage pour la création de leurs propres entreprises. Une grande partie de celles qui ont réussi dans ce programme est main- tenant indépendante et gère diverses affaires. En Éthiopie, les membres de l’association «Dawn of Hope Ethiopia» (DHEA) ont réussi à s’intégrer sur le plan socio-économique, à redécou- vrir et développer leur potentiel et à accroitre le respect de soi. Cette association pense que la plupart de ses membres pourraient maintenant s’engager dans des activités génératrices de revenus (AGR) ou dans d’autres emplois rémunérateurs si on leur fournissait un fonds de démar- rage et la formation appropriée. Actuellement, 1 037 membres de l’asso- ciation (623 femmes et 414 hommes) sont engagés dans des diverses AGR comme la métallurgie ou l’ébénisterie, l’embouche de bétail, l’éle- vage de la volaille et l’industrie laitière, la mouture du grain, l’horticul- ture et les petites activités commerciales. La plupart de ces AGR appartiennent à des groupes qui les gèrent. En Ouganda, certains groupes membres du CHAI, comme les groupes de femmes « Nakatunya Serere » et « Kasana », se sont engagés dans les récoltes et la reproduction animale pour générer des revenus et pour satisfaire leurs besoins de consommation. Les revenus ont servi à scola- riser les enfants, à couvrir les dépenses ménagères de base (y compris l’alimentation) pour les personnes vivant avec le SIDA et les orphelins et à transporter les membres du groupe à des séances de sensibilisation 67 Programme plurinational de lutte contre le SIDA en Afrique 2000–2006 communautaire ou à des séminaires et des visites de districts. D’autres activités innovatrices incluent le théâtre et l’artisanat par le groupe Kani- hiro de Bushenyi, les « Lira Veterans », le « Community Mobile Theater Association » et la Chorale Agora de Soroti. Un commissaire de district zambien a remarqué que “les activités géné- ratrices de revenus ont fait une très grande différence. Avant que nous ne soyons financés par le CRAIDS (appellation locale du PPS), d’autres donateurs se contentaient juste de nous donner de la nourriture à distri- buer à nos clients. Quand la nourriture était finie, nous n’avions plus rien à donner à nos clients. Maintenant que CRAIDS nous a fourni ce moulin pour en faire une activité génératrice de revenus, nous avons toujours un certain revenu et de la nourriture pour nos clients.” Les effets en matière de suivi et évaluation L’opérationnalisation d’un système national de S&E de lutte contre le VIH implique qu’un pays ait mis en place un système comprenant les compo- santes suivantes : Composante 1. Ressources pour le S&E du VIH aux niveaux national et décentralisé, et au niveau de ceux qui vont assurer la mise en œuvre Composante 2. De solides partenariats pour coordonner la mise en œuvre d’un système de S&E Composante 3. Un plan opérationnel national de S&E avec lequel mesu- rer les résultats Composante 4. Un plan de travail intégré et chiffré portant sur le S&E Composante 5. Une base de données nationale comportant les informa- tions clefs Composante 6. Un flux stratégique d’information et de données Composante 7. Audit de données et procédures de supervision Composante 8. Renforcement harmonisé des capacités de S&E Composante 9. Un programme d’apprentissage et d’évaluation Composante 10. Plaidoyer et communication pour le S&E propre au VIH Composante 11. Stratégies de dissémination et d’utilisation des données 68 Résultats obtenus par le PPS Dans les formulaires des observations nationales, on a demandé aux CNLS d’évaluer chacune de ces 11 composantes de leur système national de S&E du VIH, notant le statut avant le début du PPS et le statut actuel. Le tableau 3.6 montre les résultats de cette partie de l’enquête, en donnant la médiane de toutes les réponses portant sur la période précédant l’arrivé du PPS et sur la période actuelle. L’analyse des « Trois principes d’unicité » de l’ONUSIDA montre aussi les progrès réalisés dans le développement de sys- tèmes nationaux de S&E du VIH. Le tableau 3.6 identifie des secteurs où une attention accrue est encore nécessaire : sources de données spécifiques, sur- veillance et audit des données, renforcement harmonisé des capacités, pro- grammes d’évaluation et d’apprentissage, suivi de programme routinier pour les données non sanitaires, et plaidoyer et communications pour le S&E du VIH. En décembre 2005, Zanzibar avait déjà effectué une évaluation des capacités de S&E et élaboré du matériel pédagogique de S&E et de stra- tégie de S&E du VIH, mais le système de S&E n’était pas opérationnel. Sept mois plus tard, en juillet 2006, la Commission de lutte contre le SIDA de Zanzibar (ZAC) avait lancé le système national de S&E du VIH, finalisé la préparation d’outils pédagogiques, mobilisé un important financement et de l’assistance technique en vue de rendre opérationnel le système de S&E. Elle était aussi en train de former 200 agents de mise en œuvre de la stratégie de lutte contre le VIH dans les îles d’Unguja et Pemba sur la façon de faire un rapport sur une base régulière au ZAC. Ces réalisations ont été rendues possibles par l’élaboration et l’approba- tion d’une feuille de route portant sur le système national de S&E du VIH. La feuille de route a été utilisée pour rapprocher tous les parte- naires au développement ; elle a édifié le groupe de travail technique relatif au S&E sur ce qu’ils devraient coordonner; elle a développé les compétences nécessaires à la gestion et à l’opérationnalisation d’un sys- tème national de S&E ; elle a permis au ZAC et à ses associés d’obtenir auprès d’autres partenaires le financement et l’assistance technique pour des activités spécifiques de S&E énoncées dans la feuille de route. La feuille de route n’est pas une collection des plans de travail existants, mais plutôt un plan de travail complet indiquant tout ce qui est néces- saire pour que le système de S&E soit entièrement opérationnel, par conséquent, elle a aussi été utilisée pour faire apparaître les domaines qui n’avaient pas été encore financés, et qui furent par la suite inclus dans la demande de financement faite par Zanzibar dans le cadre du sixième cycle de négociation du GFATM (GFATM Round 6). Le Rapport d’évaluation du Projet d’accélération du traitement (PAT) daté de juin 2006, a fait des remarques sur le partage des connais- sances, une partie importante du projet. Les participants ont reconnu que la première réunion avait été très pertinente et s’était focalisée sur 69 Programme plurinational de lutte contre le SIDA en Afrique 2000–2006 Tableau 3.6 Progrès dans l’opérationnalisation des systèmes nationaux de S&E du VIH Composante d’un système national de S&E du VIH Statut avant le PPS Statut en septembre 2006 1. Unité de S&E du Dans la plupart des pays, il Dans la plupart des pays, il VIH n’existait pas d’unité de existe une unité de S&E dis- S&E et il n’y avait pas de posant d’un budget. personnel. 2. Equipe de S&E ou La plupart des pays Il existe, dans la plupart des groupe de travail n’avaient pas de groupe de pays, une équipe de travail travail technique sur le S&E ou un groupe de travail technique sur le S&E et qui se réunit au moins tous les trimestres. 3. Stratégie de S&E La plupart des pays n’avait La plupart des pays ont éla- du VIH ou cadre pas de stratégie ou de cadre boré et approuvé une stra- expliquant toutes de S&E. tégie de S&E liée aux les 11 compo- objectifs du Plan straté- santes du système gique national et incluant de S&E, y compris un ensemble d’indicateurs un ensemble d’in- (y compris ceux de l’UN- dicateurs GASS) acceptés par tous les partenaires. 4. Plan d’actions de La plupart des pays n’avaient Plusieurs pays ont un plan S&E du VIH chif- pas de plan d’actions de S&E d’action même si peu fré intégré et chiffré. d’entre eux l’ont chiffré. 5. Base de données La plupart des pays La plupart des pays sont en nationale du VIH n’avaient pas de base de train d’établir une base de données sur le VIH. données sur le VIH. 6. Flux d’informations stratégiques 6.1 Enquêtes En moyenne, une seule En moyenne, deux avait eu lieu dans chaque enquêtes par pays ont été pays. effectuées. 6.2 Données de rou- La plupart des pays La plupart des pays ont éla- tine sur les ser- n’avaient pas de directives boré et développé des vices non- pour le suivi de pro- directives mais n’ont pas médicaux por- grammes non médicaux. encore formé les différentes tant sur le VIH parties prenantes à leur uti- lisation. (suite) 70 Résultats obtenus par le PPS Tableau 3.6 Progrès dans l’opérationnalisation des systèmes nationaux de S&E du VIH (suite) Composante d’un système national de S&E du VIH Statut avant le PPS Statut en septembre 2006 6.3 Données de rou- En moyenne, deux types de En moyenne, quatre types tine sur les ser- données étaient collectés de données sont collectés vices médicaux par la plupart des pays. par la plupart des pays. relatifs au VIH 7. Supervision et Les pays n’avaient pas Les responsabilités de vérification des développé de directives. supervision sont mainte- données nant intégrées dans les des- criptions de postes, mais des directives de supervi- sion n’ont toujours pas été élaborées. 8. Renforcement La plupart des pays La plupart des pays rap- harmonisé des n’avaient pas de matériel porte qu’ils possèdent du capacités pédagogique pour le S&E. matériel pédagogique de S&E qui n’est toutefois pas harmonisé. 9. Programme La plupart des pays ont fait La plupart des pays ont une d’évaluation et savoir qu’il n’y avait pas de stratégie de recherche, mais d’apprentissage programme ou de stratégie elle n’est pas coordonnée. de recherche pour coor- donner la recherche sur le VIH (recherche biomédi- cale et en sciences sociales). 10. Plaidoyer et La plupart des pays Les pays ont élaboré des communication n’avaient pas de plan de plans mais ceux-ci n’ont pour le S&E du plaidoyer et de communi- pas encore été mis en VIH cation sur le S&E du HIV. œuvre. 11. Dissémination et Les données n’étaient pas Il existe certaines preuves utilisation des en train d’être utilisées. de l’utilisation des données. données Source : Formulaires des observations nationales soumis par les CNLS 2006 (annexe D dans ce rapport). 71 Programme plurinational de lutte contre le SIDA en Afrique 2000–2006 les questions qu’ils espéraient voir débattues. La réunion a encouragé l’échange de leçons et d’expériences sur les systèmes de suivi des patients et de suivi de la résistance aux médicaments. De plus, la réunion a amené les participants à envisager des activités complémen- taires à réaliser dans leurs pays respectifs. Les activités mentionnées sont de : (i) mettre en place un système de S&E qui leur permettra de suivre à la trace des patients et d’effectuer un suivi du traitement ; (ii) entre- prendre des activités liées à la résistance aux médicaments ; et (iii) por- ter un regard plus sérieux à la pérennité financière et initier un dialogue avec le Ministère des finances pour l’amener à prendre la relève du PAT en matière de financement après la fin de ce projet. Les résultats du PPS pour la Banque mondiale en tant qu’institution En plus des avantages apportés aux pays, le PPS a aussi eu des effets positifs pour la Banque. L’approche innovatrice et les avantages du PPS pour la Banque incluent : Ⅲ C’était le premier programme majeur de VIH/SIDA à soutenir des investissements stratégiques portant sur les systèmes au niveau national plutôt que sur des interventions sélectives. Ⅲ L’approche du PPS a été utilisée comme modèle pour d’autres pro- grammes. Elle a montré qu’il était possible de répondre rapidement à des situations d’urgence, en utilisant un programme innovateur de grande envergure. Un programme PPS a été mis sur pied dans les Caraïbes et une approche similaire au PPS a été appliquée en Asie Cen- trale. À cause de sa rapidité et de sa flexibilité, le PPS a été utilisé comme modèle pour le programme de grippe aviaire de la Banque. Ⅲ De plus, le PPS a donné à la Banque une réputation de leader en matière de lutte contre le SIDA, une maladie grandement négligée au cours des années 1990. Les attitudes des personnes vivant avec le VIH, des ONG, des organisations communautaires et des organisations reli- gieuses face à la Banque ont radicalement changé suite au PPS. Pour la première fois en 2003 et de nouveau en 2005, la Banque a été chaleu- reusement félicitée pour ses efforts par les représentants de la société civile lors de la Réunion internationale sur le VIH/SIDA et les infec- tions sexuellement transmissibles tenue en Afrique (ICASA). 72 4 Ceux que les chiffres masquent comment le PPS a changé la vie des gens Le chapitre précédent indique que 38 % des financements au titre du PPS ciblent des communautés, des organisations de la société civile, des groupes confessionnels et autres organisations non gouvernementales. Plus de 50 000 dons modestes auraient ainsi contribué à la mise en place de toute une série d’interventions et d’activités destinées à responsabiliser et mobiliser les com- munautés en vue de prévenir et parer aux infections par le VIH, venir en aide aux personnes infectées et affectées par le VIH et lutter contre l’ostracisme et la discrimination. Ce chapitre va au-delà des chiffres pour rencontrer quelques personnes parmi toutes celles dont la vie a d’abord été changée par le VIH avant de l’être par le PPS. Ces témoignages en provenance d’Ethiopie, de l’Ouganda et du Rwanda ne donnent qu’un simple aperçu des consé- quences de milliers de dons financés par le PPS en Afrique, permettant d’en- trevoir le visage de quelques personnes parmi toutes celles qui ont bénéficié des résultats documentés dans le présent rapport. Encourager l’engagement et les initiatives communautaires est au cœur de la conception du PPS. Les communautés et leurs institutions doivent d’une façon ou d’une autre faire face à la maladie, aux décès et à la dépendance qu’en- traîne le SIDA et jouent un rôle fondamental dans la mesure où elles peuvent inciter à changer d’attitude pour faire obstacle au SIDA. La plupart des déter- minants du comportement sexuel sont profondément enracinés dans les pra- tiques culturelles, le milieu social (y compris la contrainte de la pauvreté), tout un ensemble de croyances, de rôles prescrits et d’usages qui sont établis, perpé- 73 Programme plurinational de lutte contre le SIDA en Afrique 2000–2006 tués, imposés et modifiés localement et l’influence de l’Etat n’y peut rien. Les théories les plus répandues sur le changement de comportement reconnaissent le rôle central des communautés. Ainsi, la théorie de la « diffusion sociale » fait observer que l’individu est davantage enclin à se laisser influencer favorable- ment par le témoignage et l’exemple de voisins et amis qui lui sont proches, plu- tôt que par des experts du dehors. D’éminents spécialistes en sciences sociales travaillant sur le VIH soulignent qu’il est essentiel de travailler avec les commu- nautés et de les mobiliser pour changer les comportements. « La probabilité selon laquelle les gens adopteront des comportements favorables à la santé dépend de... la mesure dans laquelle leur milieu social y est favorable». —Campbell 2000, 481 « L’être humain ne change pas d’attitude sans raison, il est fortement motivé par ses fréquentations et les codes de son groupe. Sa perception du danger dans le milieu où il évolue lui est inculquée et est alimentée par ses pairs. Les comportements humains doivent être confirmés et ren- forcés par ’échelle des valeurs de la société qui les suscite ». —Ray et al. 1998, 1439 La plupart des mécanismes qui font évoluer les normes sociales sont impré- visibles, ils procèdent de l’essence de l’être et sont indescriptibles. C’est pourquoi le PPS a adopté, pour la société civile et l’appui à la communauté, un modèle axé sur la demande. L’ostracisme et le silence, notamment, ne peuvent être surmontés que là où le secteur associatif favorise une partici- pation véritablement active du groupe ciblé, tablant sur la responsabilisa- tion et la diffusion sociale. Dans l’évolution sociale, savoir « ce qui convient le mieux » n’est pas une question d’expertise technique, mais de sagesse populaire et d’adhésion à une culture. Par définition, cela peut être encou- ragé- et non imposé - de l’extérieur. Préparer et guider la mobilisation des communautés et évaluer et docu- menter son impact a demandé beaucoup d’efforts. Le rapport « Rural Wor- kers’ Contribution to the Fight against AIDS : A Framework for District and Community Action » (Schapink et al. 2001) a posé les jalons du processus de mobilisation des communautés, présentant les objectifs, les coûts et ensei- gnements tirés de dix années d’expérience en Tanzanie et ailleurs. Ce rap- port a fait l’objet d’un examen approfondi lors d’un atelier dirigé par une institution spécialisée en matière de participation et regroupant 400 per- sonnes provenant de 30 pays africains. Les participants se sont rendus dans des communautés qui avaient pris des mesures contre le SIDA puis ont revu 74 Ceux que les chiffres masquent le document avant de s’en inspirer pour lancer une stratégie de mobilisation communautaire contre le SIDA. La rentabilité des actions communautaires une fois évaluée a été comparée par la suite à celle des actions menées par les ONG, le secteur public et privé. De nombreux rapports ont également étudié les démarches, les procédés et l’impact de la mobilisation communautaire, notamment l’évaluation à mi- parcours du PPS, à l'occasion de plusieurs missions de supervision et mis- sions d’assistance technique (cf :, Delion, Peters et Klofkorn, Bloome 2004). Des outils et indicateurs simples mesurent les impacts, et des dispositifs de S&E, spécialement mis au point, évaluent les résultats et intégrent systémati- quement dans les opérations les enseignements tirés de l’expérience. Le Bénin et le Cameroun, par exemple, émettent des « bulletins de notes ». Suite à ces évaluations, maintes communautés ont considérablement modifié leurs plans d’action communautaire. Le présent chapitre ne fait pas état des conclusions tirées des diverses évaluations systématiques et ne prétend pas offrir un échantillonnage représentatif sur le plan scientifique. En revanche, les comptes rendus qu’il contient témoignent de la réussite impressionnante obtenue grâce à l’affectation de certains dons au renforcement des capacités, à l’élargissement de la couverture des services fournis, à la diminution de l’os- tracisme et de la discrimination dans les communautés. Il existe des centaines d’expériences analogues qui mériteraient d’être racontées. Ethiopie Le PPS pour l’Ethiopie et les dons aux communautés pour des interventions destinées à combattre le VIH Le Programme plurinational de lutte contre le VIH/SIDA en Ethiopie (PPS pour l’Ethiopie) a été l’un des premiers approuvés parmi les 39 projets au titre du PPS. En effet, un crédit IDA de 59,7 millions de dollars accordé au gouver- nement éthiopien a été approuvé le 12 septembre 2000 et décaissé dans sa tota- lité au 30 décembre 2006. L’Ethiopie a mis à profit le projet pour engager une action participative, décentralisée et communautaire face au VIH/SIDA. Cette opération prévoyait la création de Conseils de lutte contre le SIDA et de Bureaux de contrôle et prévention du VIH/SIDA (HAPCO) au niveau fédé- ral, régional et à celui des woreda (les collectivités locales). Près de la moitié des financements du projet a été affectée directement à quelques 6 000 initiatives lancées par des communautés et des ONG à tra- vers le Fonds d’urgence pour le SIDA aux fins de sensibilisation, prévention, prise en charge et soutien dans les communautés. Cet appui unique et sys- tématique aux organisations de la société civile luttant contre le SIDA et à 75 Programme plurinational de lutte contre le SIDA en Afrique 2000–2006 l’action communautaire en Ethiopie a permis de créer le dispositif local et décentralisé qui existe aujourd’hui. Le Fonds d’urgence pour la lutte contre le SIDA a consenti des concours financiers aux ONG, et aux organisations du secteur privé de même qu’aux communautés et organisations interve- nant au niveau des kebele et des woreda. Les Bureaux de contrôle et préven- tion du VIH/SIDA (HAPCO) desservant le niveau régional et celui des woreda et leurs comités d’examen multisectoriels connexes ont fourni une assistance technique aux kebeles et aux communautés à l’appui de leurs propres efforts de lutte contre l’épidémie. Le PPS pour l’Ethiopie a financé des activités locales propres à modifier les comportements à l’égard des personnes vivant avec le VIH, promotion du dépistage, qui ont abouti à un foisonnement remarquable d’associations de personnes vivant avec le VIH. Des groupes de femmes, de jeunes, des chefs religieux et des iddirs (organisations de voisinage) se sont ainsi constitués pour discuter des risques encourus par leurs communautés et de leurs responsabi- lités afin d’intervenir directement par exemple, pour prendre en charge les orphelins et les malades du SIDA alités. Le projet assurait également le finan- cement d’activités génératrices de revenus pour les personnes vivant avec le VIH et celles courant le risque d’être infectées en raison de leur pauvreté. En outre, il a pris en charge le traitement des infections opportunistes bénignes et l’alimentation des indigents porteurs du VIH, de sorte que de nombreux éthiopiens séropositifs ont survécu et bénéficié du traitement antirétroviral (ARV) disponible en 2004. “Les conversations communautaires” sur le VIH/SIDA se sont multipliées pendant l’exécution du projet, habilitant les populations à exiger de leurs élus locaux une responsabilisation et des services, tout en vérifiant le bien-fondé de leurs propres initiatives. Les personnes vivant avec le VIH font également état d’une diminution sensible de la stig- matisation et de la discrimination qu’ils rencontraient dans la société. Un suivi du PPS pour l’Ethiopie, appelé PPS II, servira à consolider les acquis, à étendre le programme aux zones rurales, à renforcer et simplifier les procédures d’exécution des sous-projets, à pourvoir à l’alimentation de nombreuses personnes totalement démunies et porteuses du VIH tout en proposant un appui supplémentaire aux instances régionales dont le rôle est déterminant dans la lutte à l’échelon communautaire. Offrir aux personnes vivant avec le VIH les moyens d’une meilleure qualité de vie et la possibilité de survivre – Dawn of Hope, section régionale de Nazareth Les ateliers de ferronnerie et de menuiserie au coeur de Nazareth, en Ethio- pie, ressemblent à n’importe quels autres ateliers de la ville, quoiqu’ils ne 76 Ceux que les chiffres masquent produisent pas que des meubles, en effet ils fournissent un emploi, un revenu et un regain de confiance et de fierté à 15 personnes infectées ou affectées par le VIH, ou appartenant à un groupe particulièrement exposé au risque d’infection. Ces travailleurs - parmi lesquels quelques menuisiers et ferronniers qualifiés - sont pris en charge par la section de Dawn of Hope établie à Nazareth, une ONG locale qui vient en aide aux personnes infectées ou affectées par le VIH. Grâce aux JANET LEN0 concours du PPS pour l’Ethiopie, cette ONG met à disposition des locaux, du matériel, permettant à ces Un emploi rémunéré peut aider des jeunes personnes de gagner leur vie. Le femmes comme celle-ci à éviter de s’exposer au VIH groupe comprend 12 personnes infec- tées et deux personnes affectées par le VIH. S’y trouve également une jeune femme de 20 ans qui bénéficie d’une formation lui offrant une option éco- nomique autre que le travail sexuel, réduisant pour elle le risque d’infection. Les articles confectionnés à l’atelier sont exposés à la vente dans une salle située en haut d’une rue qui n’est qu’une longue succession d’espaces com- merciaux construits par Dawn of Hope sur un financement du PPS. L’orga- nisation réserve deux autres emplacements à des activités génératrices de revenus. L’un est un magasin de vente de céréales en gros, et l’autre sert à vendre toute sortes d’épices locales. Ces trois commerces sont gérés par des groupes d’environ 10 à 12 membres de Dawn of Hope, qui se partagent le travail et les bénéfices. Les sourires qui éclairent leurs visages reflètent leur fierté d’être capables de pourvoir à leur entretien et celui de leurs familles par leur travail (quoique certains demeurent très pauvres). Outre les 34 membres de ces trois groupes IGA, 116 autres personnes ont bénéficié d’une aide pour entreprendre une activité commerciale indépen- dante. A ces avantages économiques, l’organisation ajoute le produit de la location du reste des espaces commerciaux. La section de Dawn of Hope à Nazareth représente un total de 2 500 membres dont 380 orphelins, tous séropositifs. L’organisation propose gra- tuitement des médicaments pour traiter les infections opportunistes bénignes et prend en charge les frais d’hôpitaux. Elle verse 50 birr par mois 77 Programme plurinational de lutte contre le SIDA en Afrique 2000–2006 (6 dollars environ) à chaque orphelin, dont la plupart vivent chez des parents ou des voisins. L’ONG dirige également un Centre de rétablissement, où des trai- tements salvateurs sont administrés aux patients que l’hôpital local a jugés condamnés à mourir. Ces personnes sont extrêmement démunies, leur emploi consistant autrefois à être ser- veurs dans les bars, petits marchands, ou manœuvres occasionnels. Bien que nombre d’entre eux soient sous traitement aux ARV, leur santé ne se JANET LEN0 rétablit pas en raison d’une grave sous-alimentation. Depuis son ouverture il y a un an, le Centre a accueilli 190 patients, beaucoup se Marchand d’épices désormais capable d’avoir un revenu et de vivre positivement avec le sont présentés avec un taux de lym- VIH/SIDA. phocytes T4 atteignant à peine 5 - lit- téralement à l’article de la mort. Cependant, malgré les déclarations des médecins qui les ont renvoyés au Centre en posant le diagnostic : « ce patient n’a plus que quelques heures à vivre », à l’exception de 10 patients sur les 190 patients du Centre, tous se sont rétablis. Ce qui s’explique par la prise en charge, les conseils et le régime nutritif qui leur ont été proposés. Ce centre compte parmi son personnel une infirmière/conseillère agréée, un directeur et 15 volontaires séropositifs, dont la plupart sont d’anciens patients. Parmi eux se trouve une jeune femme qui est arrivée au Centre il y a plusieurs mois dans un état pré-coma- teux. C’est aujourd’hui la boulangère du Centre. Dawn of Hope/Nazareth a bénéficié d’un modeste soutien financier et d’aide en nature de la part de l’Eglise orthodoxe locale, il a aussi compté sur une aide en nature de l’Association des chauffeurs de taxi de Nazareth, mais ses principales ressources proviennent du PPS, par le biais du guichet des dons au niveau régional. Il n’en demeure pas moins que l’absence de finan- cement entre l’achèvement du PPS pour l’Ethiopie en décembre 2006 et le projet de suivi envisagé courant 2007 est problématique, car elle placera cette ONG (comme d’autres) dans l’impossibilité de rétribuer son person- nel, acquitter son loyer, ou continuer son encadrement des orphelins. La mission de l’organisation a été renforcée par la contribution de sept personnels qualifiés, mais elle est restée limitée par le manque de moyens de 78 Ceux que les chiffres masquent transport lui permettant de se déplacer dans sa zone de responsabilité. Les activités génératrices de revenus lancées par les membres n’ont à ce jour, toujours pas rapporté suffisamment afin de garantir aux membres du groupe une alimentation suffisante. Malgré tout, le coordonnateur de projet du groupe, Meslin Feyisa, constate avec une fierté justifiée, des changements positifs dans l’attitude des membres : « Alors qu’au début, ils venaient mendier cinq ou dix birr (près de 1 dollar), aujourd’hui, ils viennent demander une mise de fonds initiale pour créer une entreprise. Tout ce changement est dû au fait qu’on leur a donné une occasion d’améliorer leurs propres vies ». Le témoignage de Sileshi Betelei, Directeur de Dawn of Hope, Addis-Abeba En 2000, tandis qu’il terminait sa spécialisation en botanique, puis lorsqu’il travaillait ensuite comme ingénieur agronome, Sileshi Betelei a été victime de deux infections graves et a été diagnostiqué séropositif. Les services de conseil l’ont aidé à prendre courage, pour révéler sa séropositivité aux JANET LENO Personnel du Centre de rétablissement Dawn of Hope avec des enfants dont les mères sont des patientes. 79 Programme plurinational de lutte contre le SIDA en Afrique 2000–2006 membres de sa famille, qui lui a offert son soutien résolu. Leur réaction posi- tive s’explique à son avis, par le fait qu’ils comprennent que n’importe qui peut contracter le VIH, y compris les cadres travailleurs et sérieux comme Sileshi. JANET LENO Sileshi est retourné travailler et a continué de vivre normalement jus- qu’en 2001, moment où son taux de Sileshi radieux devant une photo de son fils lymphocyte T4 est tombé à 52 et qu’il célébrant son premier anniversaire. est devenu extrêmement faible. Bien que Sileshi ait voulu commencer un traitement antirétroviral, il n’avait pas les moyens de se procurer les médi- caments en vente à l’époque dans le pays. Il évoque cette période de sa vie en parlant de : « l’ère du désastre ». C’est en 2002 que Sileshi a vu à la télévision les fondateurs de Dawn of Hope - une organisation non gouvernementale locale de personnes vivant avec le VIH/SIDA - et qu’il a décidé de se joindre à eux et de collaborer à la campagne de sensibilisation pour l’accès gratuit, dans le secteur public, aux trithérapies antirétrovirales (ART). Dawn of Hope – bénéficiant à l’époque de crédits au titre du Programme plurinational de lutte contre le VIH/SIDA (PPS pour l’Ethiopie) - lui a fourni des médicaments destinés à traiter les infections opportunistes dont il était victime ; ce qui lui a permis de demeu- rer en assez bonne santé pour tenir bon et, se marier. Sa femme est égale- ment séropositive. Sileshi a participé à la 15ème Conférence internationale sur le SIDA à Bangkok, en tant que militant aux côtés d’autres éthiopiens vivant avec le VIH. C’est à cette occasion qu’ils ont rencontré Peter Piot (Directeur Exé- cutif d’ONUSIDA) et Richard Feachem (alors directeur du Fonds mondial de lutte contre le SIDA, la tuberculose et le paludisme, (GFATM). Ensemble ils ont exposé à Piot et Feachem leur difficulté à survivre en n’ayant pas la possibilité de recevoir d’ART et la nécessité urgente de mettre en place un programme de traitement dans leur pays. Les deux leaders internationaux de la lutte contre le SIDA ont transmis ce message au Premier ministre et, en 2004, le programme ART pour l’Ethiopie a été lancé avec un financement du Fonds mondial pour la lutte contre le SIDA la tuberculose et le paludisme (GFATM). Après 18 mois de traitement, le taux de lymphocytes T4 de Sileshi s’est amélioré pour remonter à 185 et il s’est senti suffisamment fort et optimiste face à l’avenir pour préparer un second diplôme universitaire, de gestion 80 Ceux que les chiffres masquent cette fois, et fonder une famille. Aujourd’hui, son taux de lymphocytes T4 se situe à 550, il est devenu un leader dans la communauté combattant le SIDA en Ethiopie, représentant les personnes vivant avec le VIH au Conseil national de lutte contre le SIDA et au Conseil d’administration du comité national de lutte contre le SIDA. Il est aussi fier d’être le père d’un petit gar- çon de 18 mois. (Son fils n’a pas le VIH, grâce au traitement qui empêche la transmission mère-enfant.) S’il est vrai que l’accès gratuit aux antirétroviraux les maintiennent, son épouse et lui, en bonne santé aujourd’hui, Sileshi dit clairement que ce sont les médicaments gratuits pour le traitement des infections opportunistes (OI) financés par EMSAP qui lui ont permis ainsi que « beaucoup, beaucoup d’autres éthiopiens » de vivre assez longtemps pour finalement profiter des bienfaits de l’ART. « Le PPS a changé nos vies : sans lui nous ne pourrions même pas parler de thérapie antirétrovirale, puisque avant l’ART les gens mouraient d’infections opportunistes (OI). Le PPS nous a permis de parvenir à l’ère de l’ART. » Sileshi signale de surcroît, que le service de conseil et les soins à domicile fournis grâce au PPS étaient essentiels : « sans le soutien du conseil, on ne peut pas vivre sereinement, il n’y a plus d’espoir ». Un orphelin du SIDA qui tient à réussir sa vie ou, l’histoire de Zerihun Gashaw Le sourire réservé et l’attitude posée de Zerihun Gashaw ne laissent guère deviner les traumatismes qu’il a vécus en tant qu’orphelin du SIDA, le poids des responsabilités qu’il a assumées pour élever ses jeunes frères et soeurs et des succès qu’il a remportés dans sa jeune vie. En tant que membres de Dawn of Hope, une ONG locale en Ethiopie qui vient en aide aux personnes infectées et affectées par le VIH, les parents de Zerihun ont bénéficié d’une aide financière leur permettant de payer leur loyer, se procurer des céréales, des médicaments pour le traitement d’infec- tions opportunistes, du savon et autres articles de première nécessité pen- dant les dernières années de leur vie. Ils ont également reçu de l’argent pour défrayer les frais de scolarité de leurs enfants. Zerihun, l’aîné des quatre enfants, a pu ainsi poursuivre sa scolarité et entrer à l’université même si, entre temps, le SIDA lui a d’abord enlevé son père, puis sa mère. L’aide accordée par Dawn of Hope a été financée par le Programme plurinational de lutte contre le VIH/SIDA pour l’Ethiopie (PPS). 81 Programme plurinational de lutte contre le SIDA en Afrique 2000–2006 Après la mort de leurs parents, les enfants sont devenus naturellement membres de Dawn of Hope, en qualité d’orphelins du SIDA. La fratrie de Zerihun avait 9, 7 et 5 ans à l’époque, et à 17 ans, il est donc devenu chef de famille. Dawn of Hope a continué d’aider la famille et Zerihun a complété le revenu familial en donnant des cours particuliers à des écoliers et en tra- vaillant au chargement et au déchargement de marchandises chaque fois qu’il le pouvait. Pour travailler, il a toutefois été obligé d’abandonner l’uni- versité. Un an plus tard, soutenu par Dawn of Hope, une autre organisation et le Ministère de l’éducation, il lui a été possible de reprendre ses études à l’Uni- versité d’Addis-Abeba. Sa famille réussit à survivre avec la contribution mensuelle continue de 150 birr (18 dollars) assurée par Dawn of Hope. Le paiement du loyer est pris en charge par un ami qui croit au potentiel de Zerihun. Des dons de nourriture leur sont accordés par les membres de la communauté lors des cérémonies religieuses. Le soutien des résidents du village où vit maintenant sa famille reflète ce que Zerihun décrit comme : « un changement d’attitude national face au VIH/SIDA » car « les gens ont fini par comprendre que le problème du VIH/SIDA est leur problème ». Auparavant, cependant, la famille avait vécu dans un village où les enfants étaient « étiquetés » et rejetés à cause de la séro- positivité de leurs parents. Une fois retourné à l’université, Zerihun est devenu un militant du SIDA. Il a relaté son expérience devant ses camarades des clubs anti-SIDA et, auprès de communautés dans le cadre d’efforts de proximité (ces deux types d’activités ont été financés par Le PPS pour l’Ethiopie). Son expérience a aussi été partagée à l’occasion d’ateliers et de conférences. Il a intitulé sa thèse « Défis et enjeux des Objectifs du Mil- lénaire pour le développement, et particulièrement, la riposte au : VIH/SIDA en Ethiopie » (“Challenges and Prospects of the Millenium Deve- JANET LENO lopment Goals, with Particular Emphasis on Combatting HIV/AIDS in Ethiopia”). Peu avant l’obtention de Zerihun Gashaw (à gauche), avec son ami son diplôme, il publiait dans une revue Sileshi Betelei, au bureau de Dawn of Hope à Addis-Abeba, Ethiopie. universitaire un article intitulé : « Les 82 Ceux que les chiffres masquent politiques de lutte contre le SIDA en Ethiopie » (“The Politics of AIDS in Ethiopia”). Son diplôme – avec double spécialisation en sciences politiques et en relations internationales – obtenu, Zerihun incarne l’exemple à suivre, non seulement pour les orphelins du SIDA, mais pour toute la jeunesse. Il pré- tend que d’autres, à sa place, se seraient « retrouvés à la rue ». Il est invité à des forums de jeunes, publie des articles dans la presse locale et s’efforce maintenant de créer une organisation pour les orphelins du SIDA qui serait dirigée par eux afin que leur voix puisse se faire entendre « de plus en plus fort ». Le sens des responsabilités familiales chez ce jeune homme, son intelli- gence et sa profonde motivation alliée aux apports financiers consentis par le PPS pour l’Éthiopie et d’autres organisations à sa famille - ont conduit Zerihun Gashaw là où il est aujourd’hui. Il se prépare à la prochaine étape de sa vie : « lutter pour les droits de cette partie de la société », comme il le dit lui-même. Une Initiative confessionnelle de lutte contre le VIH/SIDA offre de l’aide et de l’espoir : Projet de l’Église orthodoxe Tewahido Sunday School d’Ethiopie Le Père Aba Serekebirhan Woldesamuel et son équipe dévouée de jeunes collègues du Projet de prévention et de contrôle du VIH/SIDA de l’Église orthodoxe Tewahido Sunday School d’Ethiopie illustrent le rôle prépondé- rant joué par les nombreuses organisations confessionnelles bénéficiant de concours financiers au titre du Projet multisectoriel de lutte contre le SIDA en Ethiopie. Le projet de l’Eglise avait pour objectif à l’origine, d’instruire ses jeunes membres (jusqu’à l’âge de 30 ans), mais il a vite été élargi et s’adresse main- tenant aux jeunes défavorisés de 12 communautés par le biais des paroisses régionales de l’église. L’équipe du projet estime que, vu la vaste couverture géographique des activités de l’église et considérant le respect et la confiance que leurs commu- nautés lui réserve, elle est à même de contribuer utilement à la mobilisation nationale face au VIH en Ethiopie. Au cours des trois dernières années, avec l’appui financier exclusif du PPS, le projet a permis d’offrir les prestations sui- vantes quelle que soit l’appartenance religieuse des bénéficiaires : Ⅲ Formation et financement de départ pour les jeunes vivant avec le VIH (jusqu’à l’âge de 30 ans). Les bénéficiaires reçoivent 1 000 birr 83 Programme plurinational de lutte contre le SIDA en Afrique 2000–2006 JANET LENO Aba Serekebirhan et deux jeunes leaders du programme de VIH/SIDA de l’Église orthodoxe Tewahido Sunday School (à gauche), avec un jeune homme et sa famille (des participants au projet d’activités génératrices de revenus). (120 dollars) pour les aider à démarrer et la plupart d’entre eux ont uti- lisé l’argent pour débuter une micro-entreprise : un petit commerce, une menuiserie à petite échelle. Jusqu’à présent, le projet a aidé 240 personnes atteintes du SIDA dans chacune de ses 12 paroisses (soit un total de 720 personnes), et toutes sont maintenant devenues auto- nomes. Cependant, en raison des faibles niveaux de revenus qu’ils par- viennent à gagner, certains n’ont toujours pas les moyens de se nourrir comme ils devraient, notamment lorsqu’ils sont traités aux ARV. Ⅲ Soutien aux orphelins du SIDA, dont le nombre croissant met à rude épreuve la capacité des communautés à réagir. Les enfants se heurtent à toutes sortes de difficultés allant de l’absence d’amour et de protection familiale à la stigmatisation et l’hostilité au sein de leur communauté en passant par le manque de ressources financières. Le projet a proposé en contrepartie un service de conseil psychosocial, une sensibilisation de la communauté mettant à disposition des uniformes scolaires et du maté- riel pédagogique pour leur permettre de rester à l’école et non dans les rues. Il a aussi accordé 100 birr (12 dollars) par mois à chaque orphelin, pour aider les voisins, les amis et les membres de la famille élargie qui 84 Ceux que les chiffres masquent s’occupent de ces enfants. Un total de 900 orphelins (75 par paroisse), a bénéficié de cette aide. Ⅲ Soins à domicile pour les per- sonnes alitées souffrant du SIDA. Ce service essentiel aux commu- nautés est assuré directement par les volontaires du Programme de VIH/SIDA de l’église, qui reçoi- vent de l’argent pour leurs dépla- cements. Outre la compassion et les soins qu’ils prodiguent dans les foyers des personnes dans le besoin, ces volontaires prennent JANET LENO en charge la toilette des malades, la lessive, le ménage et la cuisine. Lors de leurs visites quotidiennes, La vente d’épices dans la rue, grâce à l’appui ils s’assurent aussi que les médica- de l’initiative : « activités génératrice de reve- nus » de l’Eglise orthodoxe Tewahido qui per- ments sont pris correctement et à met à cette jeune femme de subvenir à ses l’heure. besoins. Son rêve serait d’agrandir son petit Ⅲ Service de conseil et soutien spiri- commerce dans des locaux abrités. tuel à l’intention de ceux qui sont infectés ou affectés par le virus. Encouragé par l’Archevêque, qui préside le conseil d’administration du pro- jet, le Père Aba Serekebirhan estime que la situation très difficile dans laquelle se trouvent les communautés éthiopiennes est meilleure aujourd’hui qu’avant le PPS, et ce, malgré les défis constants que représentent la pauvreté, la stigma- tisation et la discrimination. A l’avenir, dit-il : « Nous devrons redoubler d’ef- forts car notre but n’est pas encore atteint ». En revanche, avec son enthousiasme habituel, il fait remarquer que le Projet de lutte contre le VIH/SIDA de l’Eglise orthodoxe Tewahido Sunday School d’Ethiopie : « pré- voit de mieux faire, si nous arrivons à obtenir un soutien continu ». Prise en charge des orphelins du SIDA et des enfants vulnérables en Ethiopie - Abebech Gobana Children’s Care and Development Organization (AGCCDO) Abebech Gobana voyageait dans le nord de son pays il y a 27 ans quand la rencontre fortuite de deux petites filles dans un camp pour les éthiopiens touchés par la famine, a fait basculer sa vie. Remarquant qu’elles étaient 85 Programme plurinational de lutte contre le SIDA en Afrique 2000–2006 seules et sans ressources, elle les a ramenées avec elle à Addis-Abeba puis, a décidé peu après d’accueillir 19 enfants démunis vivant dans la rue. C’est à ce moment-là qu’elle a tiré un trait sur sa vie antérieure, choisissant de se consacrer à la prise en charge et à la protection des enfants vulné- rables. Au début, Abebech Gobana s’est débrouillée et a pu subvenir aux besoins de son foyer en vendant des produits alimentaires locaux, mais JANET LENO elle a fini par mobiliser les concours financiers publics et privés qui ont permis à son association de devenir Un enfant pris en charge par AGCCDO l’une des principales organisations du pays prenant en charge des orphelins et autres enfants nécessiteux. Aujourd’hui l’organisation qui porte son nom – plus connue par son sigle AGCCDO – emploie 226 personnes, couvre deux régions du pays, s’occupe de près de 12 000 orphelins et offre une gamme impressionnante de services. Au cours des dernières années, une attention particulière au VIH/SIDA est venue s’ajouter à sa longue dévotion à la cause des orphelins et des enfants vulnérables. Aidée par le Projet multisectoriel de lutte contre le SIDA en Ethiopie (EMSAP), l’organisation a réussi à octroyer aux communautés concernées des fonds et des vivres pour aider les familles élargies à prendre en charge les orphelins du SIDA, Proposant un service de conseil, un soutien psycholo- gique, des tests de dépistage, des médicaments pour traiter les infections opportunistes bénignes et, développant des cours de nutrition et d’hygiène, l’organisation a encouragé la création d’activités rentables tout en veillant au renforcement des capacités. Pour mieux sensibiliser les populations et changer les comportements, Abebech Gobana, par le biais du PPS, a fait circuler des informations rela- tives à la prévention du VIH et s’est efforcée de faire régresser l’ostracisme pratiqué par les communautés en formant des éducateurs pour les pairs, les membres des clubs anti-SIDA et les enseignants. Elle s’est attachée en outre, à entraîner les femmes dirigeantes dans les communautés afin qu’elles orien- tent les débats sur le cas des orphelins et des enfants vulnérables lors des « cérémonies de café » exhortant les responsables des iddirs locales (organisa- tions de voisinage) à faire de même avec leurs membres. Enfin, Abebech 86 Ceux que les chiffres masquent Gobana a mis au point des documents d’information, d’éducation et de com- munication (IEC). L’organisation a utilisé des fonds au titre du PPS pour s’assurer que les orphe- lins du SIDA étaient logés (principale- ment dans des familles élargies, ou à défaut, dans les dortoirs de l’organisa- tion, quoique d’une capacité limitée), profitaient d’un régime alimentaire nourrissant et recevaient une éducation. Pour les orphelins séronégatifs, cela revient à investir dans un avenir sans JANET LENO VIH, dans la mesure où ils sont tenus loin des rues où ils pourraient courir le risque d’être infectés. L’organisation L’AGCCDO permet à cette femme de offre également aux personnes infectées prendre en charge ses six petits-enfants tous orphelins du SIDA, parmi lesquels ou affectées par le virus des possibilités de deux vivent avec le VIH. formation et elle dispense des soins à domicile à ceux qui sont alités à cause du SIDA. L’impact de ces activités se reflète dans le nombre croissant d’orphelins capables de rester à l’école et la prolongation de l’espérance de vie des parents au point que les enfants demeurent sous la garde et la protection de leurs familles. D’aucuns constatent également la diminution des cas de har- cèlement social envers les personnes vivant avec le VIH et une meilleure image de soi chez ces dernières, liée à l’apprentissage de nouvelles compé- tences favorisant l’autonomie financière. La régression de l’ostracisme et de la discrimination, accompagnée des services de conseil et de dépistage volontaire, a permis à un plus grand nombre de personnes dans ces com- munautés de vérifier leur statut sérologique, un geste très important dans l’effort de prévention. En outre, grâce à une plus grande sensibilisation, la demande de préservatifs est passée de 56 000 en 2005 à 241 000 en 2006. Enfin, les iddirs ont élargi leur rôle traditionnel au sein de la communauté ajoutant à la collecte de fonds pour les obsèques, une autre collecte, assortie d’une sensibilisation villageoise, destinée à la cause des orphelins et des enfants vulnérables. De l’avis de ce protagoniste incontournable dans la lutte nationale contre le VIH/SIDA en Ethiopie, ces impacts et la vie saine que mènent de nom- breux enfants affectés par le SIDA n’auraient jamais pu se concrétiser sans le concours du PPS pour l’Ethiopie. 87 Programme plurinational de lutte contre le SIDA en Afrique 2000–2006 Ouganda Projet de prévention du SIDA en Ouganda et dons communautaires destinés aux initiatives de lutte contre le VIH Le Projet de prévention du SIDA en Ouganda a été le cinquième des 39 pro- jets approuvés dans le cadre du PPS ; il était assorti d’un crédit IDA d’une valeur de 47,5 millions de dollars accordé au gouvernement de l’Ouganda. Approuvé le 15 janvier 2001, le financement du projet a été entièrement décaissé et a pris fin le 31 décembre 2006. Sur les 55,2 millions de dollars que représentait le montant total de ce projet, 38 % ont été affectés directement au soutien de l’action locale, 8,5 millions de dollars ont été versés à 233 départements dans les districts, à des ONG et à des organisations commu- nautaires tandis que 12,5 millions de dollars bénéficiaient à 3 629 initiatives communautaires de lutte contre le VIH /SIDA (CHAI). Les communautés concernées par les CHAI ont contribué elles-mêmes à hauteur de 5 % du montant total des coûts du sous-projet, en espèces ou en nature. Les initiatives communautaires de lutte contre le VIH/SIDA constituent une démarche novatrice consistant à financer directement les communau- tés - définies comme étant des groupes possédant des intérêts ou des besoins communs - pour leur permettre de développer et mettre en œuvre leurs propres initiatives, plutôt que de compter essentiellement sur les ONG pour intervenir auprès des communautés (ce qui ne produisait pas l’impact escompté). Une chaîne de soutien partant des Comités de district pour la lutte contre le SIDA (DAC), d’ONG établies dans les districts jusqu’aux organisations à assise communautaire (CBO) a formé les groupes commu- nautaires à la planification, mise en œuvre, suivi et préparation de rapport. Elle a créé des capacités à même de passer des marchés et gérer des finance- ments. Les procédures régissant la participation des communautés au pro- jet étaient claires, simples et annoncées à grand renfort de publicité, elles se sont améliorées au fil du temps grâce à l’expérience acquise par le gouver- nement et l’attitude souple manifestée par la Banque mondiale. Le fait de rendre les groupes redevables de leurs actes s’est traduit par une utilisation judicieuse des fonds. Toutes les personnes impliquées savaient quel mon- tant avait été reçu et ce qui avait été dépensé, de sorte qu’il a été possible d’as- surer que la plupart des projets se déroulent comme prévu. Les communautés ont identifié leurs besoins prioritaires et ont été habili- tées à les satisfaire. Les résultats attestent d’un recours plus soutenu au préser- vatif et au service de conseil et de dépistage volontaire, d’un accès plus large à la prise en charge médicale par le biais de prescriptions de traitement aux ARV et de médicaments pour soigner les infections opportunistes. Egalement, un appui accru a été offert aux orphelins et veuves du SIDA outre la mise en place 88 Ceux que les chiffres masquent de services de soins à domicile et d’activités rémunératrices qui profitent à la communauté. Les groupes de personnes vivant avec le VIH ont démontré leur capacité à gérer des fonds et fournir des services utiles, améliorant ainsi l’image qu’ils se font d’eux mêmes et la perception que la communauté a de leur potentiel à soutenir une action nationale, tout en diminuant la stigmatisation et la discrimination. Ce volet du PPS a sensiblement aidé à renforcer et élargir la réaction locale face au SIDA. Néanmoins, le nombre croissant d’orphelins nécessiteux, de tuteurs âgés, de familles dont le chef est un enfant et de per- sonnes vivant avec le VIH – allié à la pauvreté et au manque de financements fiables sur le long terme – constituent une gageure redoutable dès lors qu’il faut répondre aux attentes des communautés. Aider les gens à vivre sereinement avec le VIH et prévenir de nouvelles infections - Association Mukono d’aide aux victimes du SIDA (MASA) En 1992, un groupe de six personnes infectées et affectées a commencé de lutter contre le VIH dans sa communauté. Partie d’une démarche expéri- mentale modeste, l’Association Mukono d’Aide aux personnes affectées et infectées par le SIDA (MASA) est devenue un grand prestataire de services dans le District de Mukono. Un de ses fondateurs, Ruth Kaweesa, est une infirmière et une clinicienne devenue veuve après que le SIDA ait emporté son mari, elle dirige MASA aujourd’hui. Cette association accueille en moyenne 50 clients par jour. A ses débuts, MASA comptait surtout sur des volontaires et des contri- butions modestes en nature comme des bancs et de la nourriture fournis par quelques donateurs et par l’administration locale. Plus tard, des médica- ments pour traiter les infections opportunistes lui sont parvenus par le biais du projet d’infections sexuellement transmissibles de l’Ouganda financé par l’IDA. Ces dernières années, une part importante de l’aide financière de l’or- ganisation émanait du PPS pour l’Ouganda. Travaillant avec le centre d’in- formation sur le SIDA (une ONG nationale), MASA offre des services de conseil avant et après les tests, effectue des tests de dépistage du VIH dans son mini-laboratoire et fournit des médicaments pour le traitement d’infec- tions opportunistes. (33 % des personnes testées sont séropositives.) MASA a également réparti 120 partenaires (qui ne sont plus considérés comme des clients ou des patients) entre divers clubs post-test qui offrent leur aide en tant que groupe aux personnes dont le test s’est révélé positif. Entre les services que ces clients reçoivent directement de MASA et le trai- tement ARV fourni par le Ministère de la santé, 40 membres du club post- test de MASA se sont organisés pour devenir un moyen puissant de 89 Programme plurinational de lutte contre le SIDA en Afrique 2000–2006 communication des messages essentiels concernant le SIDA. Avec des chan- sons mélodieuses et des rythmes bien enlevés, ils font passer une informa- tion indispensable à la communauté lui indiquant comment, où et pourquoi solliciter des services. Ils sont de vrais exemples de la façon dont on peut vivre sereinement avec le virus. L’information technique qui ressort de leurs messages provient directe- ment des panneaux d’affichages pédagogiques communautaires produits et fournis par le bureau IEC du PPS pour l’Ouganda qui a aussi pris en charge une formation quant à la meilleure manière de transmettre les messages. Avec l’appui du PPS, le groupe des chanteurs, danseurs et percussionnistes de MASA – arborant tous la même tenue rouge vif – chantent la confiance qu’ils ont en eux-mêmes et leur espoir en l’avenir. Dans une de leurs chansons, au rythme irrésistible dont le refrain scande : « We are people of HIV » (le VIH : c’est nous) les membres du groupe racon- tent leur histoire. Une femme prénommée Marie, dont l’enthousiasme est pal- pable, chante qu’elle est veuve avec sept enfants, qu’elle suit un traitement aux ARV et que c’est pour ces raisons que nous la voyons forte, et qu’elle chante, et qu’elle danse! Le couplet suivant est chanté par Richard, le leader du groupe, père d’un petit garçon, heureusement né séronégatif grâce aux médicaments qui empêchent la transmission mère-enfant. Richard chante que le VIH n’est pas une fin, que les gens doivent se soumettre au test et commencer à prendre des médicaments s’ils sont séropositifs. Quant à la prévention, il recommande vivement aux jeunes l’abstinence et aux autres, d’utiliser des préservatifs ou d’être fidèle. Il termine son couplet en chantant de toutes ses forces : « We shall overcome AIDS, let HIV stop with me ». (Nous vaincrons le SIDA et le VIH s’arrête ici avec moi). Une autre chanson concerne exclusivement les ARV racontant com- ment ces traitements qui étaient trop chers sont maintenant fournis gratui- tement à la communauté ; comment les gens qui mourraient autrefois du paludisme ou de diarrhée, ont désormais un avenir ; ajoutant que les membres du groupe MASA espèrent vivre jusqu’au jour où un remède sera trouvé. Tout en chantant, les membres du groupe désignent leurs montres en suivant le rythme pour indiquer qu’il est important de prendre ses médi- caments deux fois par jour ponctuellement à certaines heures. Un troisième message musical porte sur la nécessité de faire la sourde oreille aux rumeurs et à la désinformation. Il explique que le VIH est un virus transmis par contact sexuel et non par sorcellerie et qu’il ne fait pas de distinction entre ses victimes (tout comme il ne provient pas uniquement des hommes d’affaires qui se sont rendus en Tanzanie!). La chanson recom- mande vivement à l’auditoire de venir à MASA faire le test : « If you’re posi- 90 Ceux que les chiffres masquent JANET LENO Orchestre du Club Post-test de MASA diffusant son message de prévention, de traitement et d’espoir. tive, be strong you are not the first to live with HIV » (Si vous êtes séroposi- tifs, soyez courageux, vous n’êtes pas les premiers à vivre avec le VIH). Ce message musical s’achève sur un éloge de MASA. Certes, le travail de cette ONG de district appuyée par le PPS est digne d’éloges. Outre ses services de conseil, sa prise en charge clinique et les mes- sages qu’elle diffuse, MASA aide aussi ses membres à s’organiser en groupes pour générer des revenus d’appoint pour eux et leurs familles. Actuellement, il est question de monter un petit projet d’élevage de porc. Cela a commencé avec quelques porcs dont les portées seront confiées à d’autres membres jus- qu’à ce que chaque membre ait une truie pour continuer le cycle de repro- duction. Les profits résultant de la vente des porcs serviront à l’entretien des orphelins du SIDA. MASA a aussi lancé un projet d’élevage de volaille, uti- lisant le produit de la vente des œufs pour venir en aide aux malades, parti- ciper aux frais des obsèques et parer à d’autres urgences. Grâce aux concours financiers obtenus au titre du PPS, MASA a pu prendre en charge cinq groupes de personnes vivant avec le VIH dans des 91 Programme plurinational de lutte contre le SIDA en Afrique 2000–2006 lieux reculés en leur inculquant des notions de développement organisation- nel, de mobilisation communautaire, de services de conseil et de soins à domicile. Dans les localités où vivent ces groupes, MASA a aussi entrepris des tests de dépistage du VIH sur le terrain, un service indispensable pour ceux qui sont dans l’impossibilité de se rendre à la ville de Mukono. Enfin, Le PPS pour l’Ouganda en favorisant la formation en suivi et évaluation du directeur de MASA, Ruth Kaweesa, en a fait une référence en matière de techniques de S&E pour d’autres districts, dans la mesure où elle partage lar- gement son expérience et ses compétences. De l’avis de Ruth : « Le PPS a permis que la réaction de l’Ouganda face au VIH/SIDA se déplace vers les communautés, permettant aux gens de révéler leur séro- positivité et vivre sereinement. En conjuguant leurs talents ces personnes nous ont ouvert les yeux et montré comment nous prendre en charge. Ceux qui avaient l’habitude de mendier autrefois ont relevé la tête ». Malgré cette réussite, MASA constate que le nombre croissant de personnes vivant avec le VIH rend difficile la fourniture adéquate de médicaments nécessaires au traitement des infections opportunistes liées au VIH, sans compter que les orphelins ont besoin d’être nourris et soignés et que les frais de scolarité sont payants. Des moyens financiers sont également nécessaires pour continuer les visites à domicile, proposer des tests de dépistage sur le terrain et venir en aide à de nouveaux groupes de personnes séropositives, autant de services qui ont dû être suspendus faute de crédits. Mobilisation des communautés pour venir en aide aux veuves et aux orphelins - Hadijah Hajati Nabukenya et le projet d’appui à la lutte contre le VIH/SIDA Agali Awamu (Vaincre tous ensemble) Hadijah Hajati Nabukenya était autrefois la jeune épouse, riche et jolie d’un homme d’affaires prospère, vivant dans un grand appartement de la capi- tale du district de Mukono. Aujourd’hui Hadijah est une veuve du SIDA séropositive en milieu rural ougandais. Si elle a fini par perdre peu à peu tous ses biens matériels, cette femme remarquable s’est toutefois acquis l’amour et le respect des veuves séropositives et de bien d’autres personnes par le tra- vail qu’elle accomplit dans sa communauté et au delà. Elle coordonne les activités de lutte contre le VIH/SIDA partout dans sa circonscription de Nnama et l’organisation qu’elle préside- le Projet Agali Awamu (Vaincre tous ensemble) d’Appui à la lutte contre le VIH/SIDA - est une des 3 629 CHAI bénéficiant du PPS pour l’Ouganda. 92 Ceux que les chiffres masquent L’histoire d’Hadijah a vraiment commencé en 1988, année où son époux est décédé et où elle a appris qu’elle était séropositive. Elle s’est alors rendue à l’Association d’Aide aux victimes du SIDA de Mukono (MASA) pour un service de conseil. A partir de ce moment, elle a décidé de s’occuper seule de ses deux filles et de vivre ouvertement et de manière positive avec le virus. Selon son conseiller à l’Association, Ruth Kaweesa : « Hadijah est passée de l’opulence au dénuement ; elle est tombée très bas et a commencé à s’associer avec ceux d’en bas. Elle mène désormais une nouvelle vie, et les membres de son organisation communautaire sont ses partenaires ». Son travail a commencé de façon tout à fait fortuite, après qu’elle se soit ren- due de son village (qu’elle avait dû quitter après que ses biens lui aient été repris par la famille de son mari) à la capitale du district pour bénéficier avec ses enfants, de la nourriture offerte par MASA. Très vite, elle s’est mise à col- lecter des vivres non seulement pour elle et sa famille, mais aussi pour d’autres femmes de son secteur qui étaient alitées : trois d’abord, puis cinq et bientôt le nombre d’affamés qu’elle secourait, veuves et autres, s’est agrandi. Lorsque MASA a commencé à dispenser des médicaments pour traiter les infections opportunistes (OI) liées au VIH, l’organisation a décidé d’ouvrir un centre de proximité au niveau de la circonscription, pour que les femmes venant voir Hadijah pour de la nourriture puissent se soumettre à des tests de dépistage du VIH et être traitées pour des OI. Au fil du temps, Hadijah a commencé à offrir son conseil aux femmes de son secteur et s’est vu décerner par la suite, un certificat de TASO (L’Organisa- tion de services de lutte contre le SIDA) en qualité de responsable communau- taire à titre bénévole. Elle s’est également mise à faire des visites à domicile : une bicyclette lui a été fournie par le chef de la circonscription en 2000. Quand le PPS pour l’Ouganda a lancé le concept d’initiatives commu- nautaires de lutte contre le VIH/SIDA, le groupe de veuves, veufs et orphe- lins d’Hadijah a représenté « une sorte de solution traditionnelle, à portée de tous » qui a été soumise au district pour approbation et demande de financement au titre du PPS. Un don était prévu pour l’entretien des orphe- lins (frais de scolarité, manuels scolaires, couvertures, matelas et mousti- quaires) ainsi que pour les veuves (notamment des semences et des outils de jardinage). L’expérience Jardinage a eu pour conséquence de permettre aux membres de produire des haricots pour améliorer leur régime alimentaire. Une partie de ces haricots a été réservée pour être replantée lors de la pro- chaine saison des pluies lorsque l’appui du PPS aura cessé. Ils essayent aussi de cultiver le fruit de la passion. 93 Programme plurinational de lutte contre le SIDA en Afrique 2000–2006 JANET LENO « Vaincre tous ensemble » - les membres d’Agali Awamu réunis devant la maison d’Hadijah Le travail accompli par cette excellente organisation communautaire a été renforcé par l’assistance technique fournie par Marguerite Nakityo, une res- ponsable de la MASA, elle-même veuve du SIDA et vivant avec le VIH. Les compétences transmises par Marguerite à Hadijah, concernent notamment la façon d’aborder la communauté, comment amener les membres à accep- ter de se soumettre au dépistage et comment sensibiliser le chef de la circons- cription. Avec un financement du PPS pour l’Ouganda, Marguerite a pu rendre visite au groupe pour parler de diététique, de la façon d’entretenir le jardin et de la manière de partager et stocker leurs haricots. Elle s’est atta- chée à mettre les membres en contact avec le responsable local de la vulga- risation agricole pour tout avis complémentaire. Marguerite est heureuse à juste titre, de l’appui qu’elle a pu offrir à Hadijah et à ses membres. Les deux femmes estiment que le PPS a permis aux membres du groupe d’avoir une attitude plus naturelle face à leur séropositivité, à échanger des renseignements, à se soutenir mutuellement et à vivre plus sereinement. Les membres constatent que de ce fait, le VIH n’est plus un motif de discrimina- tion au sein de la communauté. De surcroît, en prenant soin des orphelins, le groupe montre le bon exemple aidant les villageois à comprendre que le VIH ne signifie pas la fin et que les séropositifs peuvent être vaillants et productifs. 94 Ceux que les chiffres masquent Les enfants des membres du groupe sont désormais scolarisés, y compris les deux filles d’Hadijah qui achèvent leurs études secondaires. Tout en fré- quentant l’école, ces jeunes ont été formés et envoyés en groupe, transmettre en chanson, des messages concernant la prévention du SIDA, son traitement et les services disponibles. Avec son « cœur de bénévole », Hadijah et ses membres ont obtenu des résultats probants et fait la preuve du succès de l’initiative du PPS consistant à transférer des ressources aux communautés. Soutien des districts à une action multisectorielle en Ouganda – Opinions recueillies à Mukono, Rakai et Soroti Pour encourager une action multisectorielle au niveau des districts et leurs différent secteurs, le PPS pour l’Ouganda a permis aux Comités de district de lutte contre le SIDA (DAC) du pays de mettre en place une chaîne de sou- tien qui a donné aux organisations locales de la société civile et à 3 651 CHAI des crédits et le savoir-faire technique nécessaires à une mobilisation natio- nale contre le VIH/SIDA. Rôle des comités de district dans la lutte contre le SIDA Les DAC constituent le premier maillon de la chaîne. Ils coordonnent la pla- nification, l’évaluation, le financement, la mise en œuvre, la gestion et la comptabilité. Ils assurent également le suivi de toutes les activités VIH menées par les ministères, les ONG installées dans les districts, les organisations com- munautaires (CBO) et les CHAI. Chaque DAC est présidé par le principal res- ponsable de l’administration du district. Les membres du DAC regroupent des chefs de département et des représentants des huit directions administratives, des ONG et des Organisations Communautaires choisies par des organisa- tions locales de la société civile, et les représentants des personnes vivant avec le VIH. Un Point focal pour la lutte contre le VIH/SIDA dans le District coor- donne le travail du DAC, outre les responsabilités qui lui sont propres. Parce que le DAC rassemble des partenaires issus de l’ensemble de la structure administrative du district, le Point focal pour la lutte contre le VIH/SIDA à Mukono, le docteur Khonde Anthony, constate que ses col- lègues relevant d’autres ministères ont commencé à comprendre que le VIH/SIDA n’est pas seulement un problème de santé et que tous ont un rôle à jouer. Son homologue du district de Rakai, Ereazer Mugisha, souligne aussi l’importance de « l’intégration des communautés avec d’autres pres- tataires de services afin de mieux asseoir l’impact de leurs activités ». Avec le soutien financier du PPS pour l’Ouganda, les districts ont consenti des cré- dits pour les tâches suivantes : 95 Programme plurinational de lutte contre le SIDA en Afrique 2000–2006 Ⅲ Formation des membres des DAC pour qu’ils puissent aider les organi- sations locales de la société civile et les communautés à se mobiliser, préparer des projets et à gérer leurs actifs. Ⅲ Evaluations sur le terrain par les ONG établies dans les districts et les Organisations communautaires (CBO) des projets présentés par les CHAI. Ⅲ Appui continu en matière d’acquisition de biens et services, de mise en œuvre, de tenue des comptes, de préparation de rapport et de gestion financière. Ⅲ Facilitation de la création de réseaux de relations avec les collègues spé- cialisés (notamment ceux du Ministère de l’agriculture, du développe- ment communautaire et de la santé) et avec des spécialistes issus des organisations communautaires (CBO) établies dans les districts. Ⅲ Suivi périodique. Le Point focal pour la lutte contre le VIH/SIDA du District de Soroti, Godfrey Eretu, explique que « le travail des technocrates consistait à vérifier si le travail était fait et s’il avait été bien fait ». Les points focaux de ces trois districts constatent que l’apport de fonds et le renforcement des capacités techniques des organisations de la société civile établies dans les districts (le deuxième maillon de la chaîne) pour aider les CHAI (le troisième maillon) témoignent d’un changement de stratégie. Plutôt que d’aider les ONG à venir se consacrer aux communautés (définies comme un groupe avec un intérêt ou un besoin commun lié au VIH), les aides ont cette fois ciblé direc- tement les communautés elles-mêmes, les autres ne faisant qu’aider. Selon Godfrey Eretu, cela a permis aux communautés « de concrétiser leurs aspi- rations » et d’entreprendre les activités qui répondaient le mieux à leurs besoins. Le Docteur Khonde Anthony met l’accent sur l’importance d’une identification avec leurs propres priorités pour les communautés : l’idée étant de s’assurer que les fonds reçus seront affectées « aux activités souhai- tées et aux personnes appropriées ». Initiatives communautaires de lutte contre le VIH/SIDA Le SIDA étant désormais réputé capable de réduire à néant les moyens de défense de chaque famille, notamment les foyers dirigés par des enfants, les communautés se sont concertées afin de réfléchir aux meilleurs moyens de parer aux effets du SIDA sur les groupes les plus vulnérables. Dans la plupart des districts ces groupes étaient composés de personnes vivant avec le VIH, de veuves, d’orphelins et de tuteurs âgés. Ils comprenaient également, des mouvements de jeunes, des handicapés, des chauffeurs de taxi, des groupes de femmes et d’hommes, des agriculteurs et des instituteurs entre autres. 96 Ceux que les chiffres masquent Dans le district de Soroti, les pêcheurs migrants et leurs associés représentent un groupe particulière- ment vulnérable. Bien qu’il ait été dif- ficile de travailler avec eux en raison de leurs fréquents déplacements, le DAC de Soroti a fourni une aide spé- ciale en faisant un repérage de leurs lieux d’établissement les orientant dans le montage d’un projet CHAI susceptible de répondre à leurs besoins essentiels d’informations et d’attention médicale. Considérant leurs entrées et sorties du district, le JANET LENO point focal de Soroti a collaboré par radio avec les districts avoisinants pour s’assurer que des informations Le Point focal pour la lutte contre le VIH/SIDA et des services sur la prévention du dans le district de Soroti, Godfrey Eretu VIH étaient continuellement mis à la disposition des pêcheurs. Conséquences pour les personnes vivant avec le VIH Les trois Points focaux estiment que les activités du CHAI ont eu des consé- quences profondes et résolues sur les personnes vivant avec le VIH dans leurs districts. Dans le district de Rakai, par exemple, Ereazer Mugisha affirme que les CHAI ont encouragé des attitudes saines, de sorte que les per- sonnes vivant avec le VIH font l’objet désormais d’une meilleure prise en charge avec disponibilité de préservatifs. Dans le District de Mukono, le Docteur Khonde Anthony explique que les personnes vivant avec le VIH s’entraident pour se communiquer des renseignements et chercher des ser- vices et que les porteurs sains s’investissent pour aider les autres dans la com- munauté. Concernant le district de Soroti, Godfrey Eretu remarque que, dès qu’un membre séropositif d’un CHAI ne se présente pas à une réunion, le groupe prend contact avec l’agent de santé local pour que ce dernier fasse une recherche. Les membres séropositifs des CHAI jouent un rôle important dans la mesure où ils engagent les familles de leurs membres à se soumettre aux tests. Forts de leur propre expérience, ils entreprennent d’orienter vers un premier établissement de santé. Au début tout se faisait au niveau com- munautaire, mais le DAC les a aidés par la suite à se constituer en réseau à l’échelle du comté. En outre, assumer la responsabilité de gérer un don a 97 Programme plurinational de lutte contre le SIDA en Afrique 2000–2006 renforcé la confiance des gens. Une veuve du SIDA, par exemple, a eu le cou- rage de faire face à ses beaux-frères pour conserver son lopin de terre. Elle a pu compter sur l’appui de son groupe CHAI, qui a également aidé à régler d’autres différends dans la communauté. Ce groupe a aussi amené les col- lectivités locales à appliquer les lois foncières et celles relatives aux droits de propriété pour les personnes vivant avec le VIH et pour les veuves du SIDA. Renforcement des capacités et direction communautaire responsable Outre leurs services, les initiatives CHAI ont tiré parti des DAC pour déve- lopper leur capacité à présenter des demandes de financement, à mettre en œuvre des projets, rendre compte des progrès, tout en se dotant d’une for- mation en gestion financière et administration responsable. A preuve, cette responsabilisation des membres du CHAI du District de Soroti qui se sont rendus ensemble au marché acheter des bœufs avec l’argent du projet pour que la transaction soit publique et transparente. Chaque membre du groupe sait exactement comment l’argent du projet est utilisé. Le fait de se sentir redevable de ses actes parmi ses pairs (pas seulement face à ses supérieurs) est devenue la règle qui va se perpétuer et s’appliquer à toutes les activités communautaires dans le cadre du CHAI. Enrichissement des connaissances sur le VIH et régression consécutive de l’ostracisme Les Points focaux (comme d’autres) pensent qu’en aidant des clubs post-test à s’organiser eux-mêmes en orchestres et troupes théâtrales qui présentent des témoignages personnels et communiquent des messages sur les services et les bienfaits de l’ART, CHAI a favorisé la dissémination de l’information essentielle relative à la prévention et à la prise en charge, incitant les gens à utiliser les services. L’implication croissante des communautés a pour sa part contribué à réduire la stigmatisation et la discrimination vécues par les personnes vivant avec le virus du SIDA. L’attitude des personnes vivant avec le VIH, démontrant qu’elles peuvent exécuter des tâches elles-mêmes et le faire bien, s’est révélée déterminante à cet égard. Lutte contre la pauvreté Selon Godfrey Eretu, l’Initiative communautaire de lutte contre le VIH/SIDA (CHAI) a également ciblé la pauvreté en aidant les communau- tés à « amortir le choc de problèmes qui dépassent le SIDA ». Par l’achat de charrues tirées par des bœufs, l’achat de chèvres, de bœufs et de vaches, ou par l’apiculture et l’agriculture à petite échelle avec des semences résistant aux ravageurs, les CHAI ont pu réunir les fonds nécessaires au paiement des 98 Ceux que les chiffres masquent frais de scolarité, à l’achat d’uniformes et de fournitures scolaires, à l’amé- lioration du régime alimentaire ou à la remise en état des centres d’accueils pour orphelins et à la fourniture d’intrants ménagers de base pour les veuves et les personnes vivant avec le VIH. Dans les zones où des orphelins du SIDA ont bénéficié d’un cours de formation professionnelle d’un an, certains d’entre eux sont maintenant capables de payer eux-mêmes leurs frais de sco- larité et de se prendre en charge en travaillant comme tailleurs, menuisiers et maçons. Ainsi, aujourd’hui, bien que le financement au titre du PPS pour l’Ouganda ait cessé, les groupes communautaires de Soroti viennent tou- jours au DAC pour montrer ce qu’ils font pour contribuer au bien-être de leurs membres. Croissance et transformation des CHAI en CBO Certains groupes sont devenus suffisamment institutionnalisés au point de se faire enregistrer en qualité d’organisations communautaires. Cela a été confirmé par l’administrateur du Réseau ougandais des organisations de service de lutte contre le SIDA (UNASO), Syakula Hannigton, qui déclare que son organisation, qui ne comptait que 600 membres avant le PPS pour l’Ouganda, en possède aujourd’hui 1 000. L’évolution est intéressante dans la mesure où elle élargit les liens entre le niveau communautaire et le niveau national, favorisant la transmission de l’information exacte dans les deux sens tout en veillant à ce que les communautés soient informées des der- nières découvertes en matière de recherche et des possibilités de finance- ment tandis que les défenseurs de cette cause au niveau national, situent leur message dans les besoins et réalités locales. Planification stratégique des DAC Le PPS pour l’Ouganda a aidé les DAC à établir des plans stratégiques quin- quennaux, produits avec la participation de toutes les parties prenantes. Dans le district de Mukono, par exemple, l’atelier de planification straté- gique a fait appel aux entreprises locales qui souhaitaient installer des distri- buteurs de préservatifs dans leurs toilettes. Il a aussi attiré la participation d’un propriétaire d’hôtel, qui est venu se renseigner sur la façon de protéger les clients qui utilisaient son établissement pour des rencontres sexuelles occasionnelles. Selon le Point focal du district pour la lutte contre le VIH/SIDA : avant le PPS, ces gens n’auraient pas même parlé d’interven- tions sur les lieux de travail. Défis Les Comités de Zone SIDA (DAC) et la démarche de l’Initiative communau- taire de lutte contre le VIH/SIDA (CHAI) n’ont pas manqué de défis à rele- 99 Programme plurinational de lutte contre le SIDA en Afrique 2000–2006 ver. Les groupes CHAI les plus stables sont ceux qui ont été financés plus d’une fois et la pérennité de ceux d’entre eux qui n’ont reçu qu’un seul paie- ment est sujette à caution. Il convient de noter qu’un petit nombre de dis- tricts a rencontré des difficultés de comptabilité. En outre, le renouvellement des Points focaux de district pour la lutte contre le VIH/SIDA a occasionné des retards, dans la mesure où les nouveaux venus avaient besoin d’être for- més avant de pouvoir coordonner et effectuer le travail. Enfin, les Points focaux se sont retrouvés contraints de concilier leurs responsabilités au niveau du DAC avec un emploi à temps plein, ce qui n’est pas une situation idéale. Évaluation positive de la chaîne d’appui du DAC aux initiatives communautaires Il convient de préciser toutefois que confrontés à la question de savoir quelle aurait été la nature de la réaction face au VIH/SIDA dans les districts, sans les interventions soutenues du PPS pour l’Ouganda, les Points focaux de dis- trict pour la lutte contre le VIH/SIDA ont été unanimes à donner une éva- luation positive du PPS. A Mukono, le docteur Khonde Anthony affirme qu’il n’ose même pas imaginer ce que son district serait aujourd’hui sans le PPS. La sensibilisation serait plus faible, la stigmatisation serait plus forte, il y aurait moins de gens informés de leur état en train de décider de se procurer des médica- ments, les PMTCT seraient moins utilisées en l’absence d’informations communiquées par les clubs post-test et il y aurait une plus faible demande de préservatifs. Grâce au travail du DAC et de ses partenaires décentrali- sés soutenus par le PPS, l’engagement multisectoriel est désormais plus fort et il existe un plan stratégique pour l’orientation des interventions des cinq prochaines années. Dans le District de Rakai, Ereazer JANET LENO Mugisha explique que sans le PPS, les orphelins ne seraient pas à l’école ou ne seraient pas aussi bien traités, l’in- Docteur Khonde Anthony, Point focal pour la formation sur le virus serait plus limi- lutte contre le VIH/SIDA dans le district de tée et la stigmatisation dans les Mukono, devant son bureau 100 Ceux que les chiffres masquent communautés, plus répandue, quant aux personnes vivant avec le VIH, elles seraient moins soucieuses de leur santé. La capacité des communautés à pré- parer des demandes de financements ; à se concerter avec d’autres presta- taires de service pour améliorer la qualité des interventions ; à établir des budgets, préparer des rapports et à rendre compte de leurs opérations ne serait pas ce qu’elle est aujourd’hui. Il signale en dernier lieu la cohésion sociale renforcée qui règne aujourd’hui, ajoutant que : « c’est la meilleure manière d’obtenir une plus grande participation ». A Soroti, Godfrey Eretu déclare avec conviction que sans le PPS, rien ne se passerait au niveau communautaire. Aucune assistance technique n’au- rait été fournie et les communautés n’auraient pas pu se rendre compte de leurs propres moyens de gérer et contribuer par leur action à affronter le VIH/SIDA. Les CHAI ont permis aux communautés de découvrir qu’elles avaient des ressources pour satisfaire leurs besoins sur le plan social et sur le plan santé et qu’elles étaient tout à fait à même d’aller de l’avant. Grâce à leur expérience avérée en matière de gestion financière, certains CHAI de Soroti ont réussi à obtenir des financements de l’Union européenne, de USAID / PEPFAR et autres sources. Les communautés ayant eu l’expérience du CHAI pour des projets agricoles, reçoivent maintenant des dons par le biais des Services consultatifs agricoles nationaux de l’Ouganda. Il mentionne en outre, que les rapports entre les autorités et les commu- nautés dans son district reposent aujourd’hui sur le respect mutuel, ce qui a permis aux opérations d’être menées à bien comme prévu et aux comptes rendus d’être effectués : « Le PPS était le premier projet du genre à donner aux communautés la chance de rédiger elles mêmes leurs propres rapports. Chaque shilling décaissé a profité aux communautés les encourageant à se dire : oui, j’en suis capable. Le bénéfice a été considérable, dans la mesure où une fois l’argent arrivé dans la communauté, il y est resté : personne n’irait enle- ver une charrue tirée par des bœufs ». Renforcer et étendre l’appui décentralisé de la première organisation de services de lutte contre le SIDA en Ouganda : l’histoire de TASO Fondée en 1987 à partir d’une petite initiative d’un groupe de volontaires, comprenant des personnes vivant avec le VIH, TASO (l’Organisation de ser- vices de lutte contre le SIDA) s’est développée pour devenir un des princi- paux partenaires de la lutte contre le VIH/SIDA en Ouganda et dans la région. Elle est réputée avoir été une organisation pionnière dans le domaine des ser- 101 Programme plurinational de lutte contre le SIDA en Afrique 2000–2006 vices de conseil, des soins médicaux, des soins à domicile et des services médi- caux de proximité offerts aux communautés. Depuis peu, TASO a commencé à introduire progressivement la thérapie antirétrovirale (ART) le dépistage et le service de conseil à domicile. Elle offre aussi des services d’aide sociale pour valoriser une vie constructive : l’acquisition de compétences ; la musique éducative, la danse, le théâtre ; et la camaraderie parmi les clients du centre d’accueil de jour. Avec un effectif de 840 personnes et 142 volontaires, TASO exploite des centres de service dans 10 districts (dont chacun fournit des ser- vices aux districts voisins) Elle a ainsi créé cinq mini-TASO dans le pays. TASO a été choisie par le PPS pour l’Ouganda en raison de son expé- rience confirmée, afin d’intervenir au niveau des districts à titre de membre des Comités de district pour la lutte contre le SIDA (DAC) dans les secteurs suivants Ⅲ Sensibilisation des groupes à risque élevé d’infection (par exemple, les professionnel(le)s du sexe, les pêcheurs et les groupes de motocyclistes regroupant des jeunes qui ont abandonné l’école) Ⅲ Développement des soins à domicile, y compris la fourniture de médi- caments, des services de conseil et la formation de ceux qui s’occupent des personnes vivant avec le VIH, en collaboration avec les infirmières communautaires. Ⅲ Concertation avec les spécialistes locaux en droit afin de sensibiliser les communautés sur les droits des personnes infectées ou affectées par le VIH (exemple, le droit pour une veuve du SIDA de conserver sa pro- priété) En outre, en qualité de membre des DAC, le personnel de TASO a appuyé les CBO locales et des initiatives communautaires de lutte contre le VIH/SIDA (CHAI) au niveau de la planification, la mise en œuvre, du suivi et de la préparation de rapports concernant les activités entreprises avec l’ap- pui du PPS. Sophie Nantume, la représentante de TASO au DAC du district de Masaka (actuellement coordonnatrice des services de conseils concernant les ART au quartier général de TASO), a été formée par le district pour aider les communautés à solliciter des ressources au titre de l’Initiative (CHAI). Elle s’est alors réunie avec les groupes communautaires pour les aider à iden- tifier leurs problèmes et préparer leurs réponses. Elle souligne qu’elle n’a pas planifié à leur place, mais qu’elle a plutôt facilité leurs discussions, leur mode d’analyse et de planification. Maintes initiatives communautaires de lutte contre le VIH/SIDA (CHAI) auxquelles elle collaborait étaient confrontées à la lourde charge de fournir aux orphelins du matériel scolaire, des uni- formes, de la nourriture, de la literie et, dans certains cas, un logis. 102 Ceux que les chiffres masquent Sophie a demandé aux communautés avec lesquelles elle travaillait ce que ces communautés pouvaient faire d’autre pour pérenniser l’appui. Cela a conduit au lancement d’une gamme d’activités génératrices de revenus, notamment garder les génisses pour la production de lait, planter du maïs pour fabriquer de la farine utilisée ensuite pour confectionner de la bouillie pour les orphelins qui n’ont rien à manger et fournir des machines à coudre aux jeunes filles pour qu’elles apprennent un métier utile. D’autres groupes CHAI ont préparé des phytothérapies à distribuer au cours de visites à domicile à ceux qui sont alités, se sont lancés dans la pisciculture, toujours pour venir en aide aux indigents. Les groupes de personnes vivant avec le VIH ont entrepris les mêmes types d’activités que les autres groupes et ont pu s’assumer en étant capable de montrer qu’ils étaient toujours utiles à la communauté. En ce qui concerne l’impact de l’appui du PPS de l’Ouganda aux initia- tives communautaires, Sophie Nantume déclare : « le fardeau est si lourd, qu’on ne peut pas s’en remettre à une seule entité pour s’en charger » ; cha- cun doit s’impliquer, y compris les communautés. Selon sa perspective, en qualité de membre du DAC de Masaka, les CHAI ont contribué à la mobi- lisation nationale en diffusant des informations sur le mode de propa- gation du VIH et sur la manière dont les gens peuvent se protéger. Pour elle, c’est aux CHAI que l’on doit d’avoir rendu possible l’oc- troi de fonds aux communautés, où il a été utilisé pour améliorer la qua- lité de vie des orphelins et des per- sonnes alitées. Quant aux aptitudes des CHAI, Sophie juge sur la base de ses visites bimensuelles aux groupes, que le renforcement des capacités a été « une grande réussite : les com- munautés ont appris à tenir des comptes, dresser des bilans et gérer leur argent. Elles savent désormais préparer des soumissions et étaient très reconnaissantes de recevoir JANET LENO des crédits. Elles ont fait tout ce qu’elles avaient prévu et s’y sont bien prises ». Si elle a pu craindre Sophie Nantume au quartier général de TASO au début, comme d’autres, qu’une 103 Programme plurinational de lutte contre le SIDA en Afrique 2000–2006 partie des fonds puisse être volée, elle est heureuse de conclure : « Elles n’ont pas volé, elles ont bien utilisé l’argent ». Sophie Nantume pense aussi que les CHAI ont soutenu TASO dans sa mission tant il est vrai qu’avant le PPS - TASO n’avait jamais les moyens de venir en aide aux orphelins et aux enfants vulnérables ou de motiver les gens pour travailler. Distribuer des t-shirts et offrir une bicyclette ne suffisait pas. Si les communautés TASO s’étaient fixées des plans de travail, elles ne pou- vaient pas, à défaut d’un financement, les exécuter. Le PPS, par le biais de son soutien aux CHAI, a aidé à combler ces lacunes. Qui plus est, en fournissant un concours pour le carburant et les repas dans le cadre du service de visites à domicile, le PPS a permis à la représentation de TASO à Masaka de doubler le nombre de bénéficiaires qu’il était possible de prendre en charge au titre des activités de proximité. Il a aussi également amélioré l’image du rôle des organisations de la société civile auprès des communautés. Sophie achève son témoignage en indiquant que venir en aide aux com- munautés avec un seul véhicule pour quelques 150 CHAI dans son district constituait une gageure, n’eût été la chaîne de solidarité partie du DAC, en passant par les ONG du district et autres partenaires intervenant dans le dis- trict, jusqu’aux initiatives menées par les communautés. « On voyait bien que la situation avait changé et que les communautés s’en ressentaient favorablement » Le Caractère adaptable des concours financiers du PPS favorise la diffusion de nouvelles connaissances face à la phytothérapie traditionnelle et le traitement du VIH - THETA (Praticiens traditionnels et modernes unis contre le SIDA) Avec une population à 80 % rurale pour laquelle l’accès aux services de santé modernes est limité, il n’est pas surprenant que lorsque les gens tombent malades en Ouganda, la plupart d’entre eux se rendent chez le guérisseur traditionnel. Le mouvement THETA, (Praticiens traditionnels et modernes unis contre le SIDA et d’autres maladies), a été lancé en 1992 en réponse à la nécessité pour les communautés de faire face au VIH/SIDA à une époque où le secteur biomédical avait peu à offrir. THETA aspire à améliorer la prise en charge médicale et la rendre plus accessible aux populations, tout en res- pectant le savoir des guérisseurs traditionnels et en veillant à établir un lien entre ces derniers et la santé moderne. Face au succès des guérisseurs traditionnels dans le traitement d’infec- tions opportunistes comme les éruptions cutanées (facteur de rejet social) et dans le soulagement des pertes d’appétit et de poids, THETA a entrepris 104 Ceux que les chiffres masquent d’étudier les produits à base de plantes qui semblaient efficaces et les a com- parés aux médicaments de première intention utilisés dans le secteur conventionnel. Les remèdes à base de plantes se sont révélés souverains dans le soulagement des symptômes courants du VIH et des infections opportu- nistes qui y sont liées. Grâce à un financement de la Fondation Rockefeller, THETA a travaillé avec des guérisseurs traditionnels pour documenter leurs résultats. Avec l’appui du PPS pour l’Ouganda, les découvertes concernant les plantes médicinales les plus utilisées dans le traitement et la gestion des pathologies liées au VIH ont été publiées dans une brochure pratique intitulée : « Plantes généralement utilisées pour le traitement du VIH/SIDA et infections connexes ou autres maladies courantes ». Après avoir collaboré avec THETA à cette recherche, les guérisseurs ont demandé une formation sur le VIH et le SIDA en vue d’améliorer leurs pra- tiques. Les services de THETA se sont alors développés comme suit : Ⅲ Formation et renforcement des capacités pour souscrire des partena- riats en assurant la formation conjointe de praticiens traditionnels et modernes, afin d’encourager une collaboration au niveau communau- taire et favoriser une synergie des deux systèmes pour une meilleure prise en charge. Ⅲ Soins holistiques, pour examiner produits et pratiques et entreprendre, en collaboration avec le Service de Pharmacologie de l’Université Make- rere, une recherche basée sur l’observation afin d’améliorer l’hygiène, la sécurité, la posologie et l’efficacité des préparations à base de plantes. Ⅲ Programme d’initiatives Communautaires. Ce volet d’activité a résulté des efforts de formation et de renforcement des capacités de THETA, amenant les guérisseurs à prendre des mesures, seuls ou en collabora- tion avec les communautés, pour la prise en charge des orphelins, l’aide aux veuves, les projets d’agriculture et d’élevage le recours aux spec- tacles de danse et au théâtre pour instruire la communauté. Ⅲ Information, documentation et sensibilisation, propres à faire connaître le travail des guérisseurs traditionnels africains et diffusion de ces enseignements à travers le continent. L’organisation a lancé une ini- tiative régionale (avec l’appui de la Fondation Rockefeller, de l’OMS/AFRO et ONUSIDA) pour capter l’attention internationale et lutter contre la confusion faite entre les pratiques traditionnelles et la sorcellerie. L’organisation préconise la reconnaissance officielle des pra- ticiens traditionnels et encourage la mise en place de politiques visant à réglementer leurs méthodes. 105 Programme plurinational de lutte contre le SIDA en Afrique 2000–2006 Soutenue par le PPS, THETA a aussi aidé des groupes, à travers l’Ou- ganda, à mettre en forme une infor- mation, une instruction pédagogique et des messages de communication concernant la prévention du VIH, les traitements et prises en charge tradi- tionnels qui soient culturellement acceptables, utilisant la musique ins- trumentale et le théâtre. Bien que le concours du PPS n’ait été prévu que pour une année, les messages et les moyens utilisés alors pour les trans- mettre ont toujours cours aujour- d’hui, deux ans après que le JANET LENO financement ait pris fin. L’adminis- trateur de THETA, le docteur Doro- thy Balaba (Docteur en médecine, Dr. Dorothy Balaba, administrateur de maîtrise ès santé publique) dit que les THETA, mouvement oeuvrant à tisser un lien entre les praticiens traditionnels et biomédi- fonds du PPS ont également été caux pour une meilleure maîtrise du VIH. importants pour l’organisation, dans la mesure où ils lui ont permis de faire ce qui lui semblait nécessaire, confor- mément à ce que voulaient les communautés. A la différence des bailleurs qui refusent de financer la recherche ou le développement de la médecine traditionnelle, le PPS pour l’Ouganda a soutenu sans réserve certaines des activités principales de THETA. Le docteur Balaba fait observer que le PPS, en évitant une concurrence entre les Organisations Communautaires (CBO) et les ONG, a favorisé un bon travail de terrain de la part de ceux qui étaient moins habilités à mettre en forme puis soumettre des offres. Selon elle, grâce au soutien PPS aux CHAI, en dépit d’un financement limité, « l’incidence du Programme et ses conséquences pour les vies humaines qu’il a touché, ont été considérables ». Rwanda Lorsque le Projet multi-sectoriel de lutte contre le VIH/SIDA au Rwanda a été monté en 2002, ce pays comptait parmi les plus gravement touchés par le VIH. La dernière guerre et le génocide avaient laissé place à de lourdes carences en moyens et ressources humaines. Le traitement antirétroviral n’était disponible que dans de rares établissements en zone urbaine pour ceux qui pouvaient en acquitter le prix fort. 106 Ceux que les chiffres masquent Depuis son adoption le 31 mars 2003, sous l’égide du gouvernement, les résultats du PPS pour le Rwanda n’ont jamais cessé d’être satisfaisants : ses objectifs atteints voire surpassés. Le don d’un montant de 30,5 millions de dollars a été décaissé sur trois ans soit avec deux ans d’avance sur les prévi- sions. A l’actif de son bilan, on recense : (1) Service de conseil et dépistage volontaire pour près d’un demi million de personnes ; (2) distribution de 12 millions de préservatifs ; (3) administration critique de plus de 5 000 traite- ments antirétroviraux ; (4) indemnité accordée pour frais de scolarité à plus de 27 000 orphelins et enfants vulnérables ; (5) accès à une assurance médi- cale communautaire subventionnée pour plus de 52 000 ménages (250 000 personnes environ) ; (6) participation pour près de 100 000 personnes à une activité génératrice de revenus. Les témoignages confirment l’incidence positive du PPS sur la vie du rwandais moyen vivant avec moins de 0,70 dol- lar par jour. Dons consentis aux communautés au titre du PPS pour des initiatives de lutte contre le VIH leur offrant de nouveaux moyens d’existence Le PPS pour le Rwanda reposait sur un dispositif efficace permettant à ses crédits de cibler les groupes de la société civile qui ont bénéficié de près de la moitié du financement total du Programme. Toute une variété d’organi- sations admises à utiliser ces fonds (ONG, commissions de développement communautaire) ont été sélectionnées, accréditées et recrutées pour aider de plus petites associations à préparer des sous-projets susceptibles d’être financés par le PPS. Sur l’ensemble du territoire, plus de 100 organisations de la société civile ont été retenues pour assurer une gamme complète de prestations (prévention, services médicaux, services d’appoint) aux per- sonnes vivant avec le VIH. Ces activités, dont le financement est conditionné par la demande, reflètent les besoins de la communauté et des groupes de la société civile. Les bénéficiaires se déclarent très satisfaits de la démarche adoptée par le PPS, qui les a responsabilisés en les laissant trouver eux-mêmes des solutions tout en leur accordant directement des crédits, les rendant responsables des résultats obtenus. Cette méthode éminemment participative a favorisé les pratiques novatrices dans la prestation des services et a contribué au renfor- cement du capital social par l’utilisation généralisée des mécanismes de soli- darité. Ces activités ont souvent eu un impact spectaculaire. De nombreux bénéficiaires ont rapporté qu’une petite somme d’argent a parfois suffit à rétablir la santé de personnes infectées tout en proposant des solutions aux personnes vulnérables afin qu’elles subviennent à leurs besoins. Les mes- 107 Programme plurinational de lutte contre le SIDA en Afrique 2000–2006 sages de lutte contre le VIH ont été judicieusement assortis de stratégies de réduction de la pauvreté. Des mesures destinées à pérenniser les efforts ont de plus en plus été intégrées dans la conception. Les bilans des organisations de la société civile (OSC) et les taux de décaissement constamment élevés reflètent la réussite du programme dans la prestation de services aux popu- lations cibles, comme le succès de ses efforts de renforcement des capacités. L’aptitude à planifier, mettre en œuvre et suivre les projets a été renforcée à tous les niveaux et les groupes locaux ont démontré leur capacité de gérer des fonds de façon transparente et efficace. Nouvelles possibilités de gagner leur vie pour les femmes vulné- rables affectées par le VIH : l’Association Turwanye Ubukene : « luttons contre la pauvreté » Epiphanie explique comment sa vie a changé en raison des opportunités nouvelles offertes par le PPS pour le Rwanda aux femmes vulnérables. Elle avait l’habitude de se prostituer, comme la plupart de ses congénères qui se débrouillent pour survivre dans les faubourgs pauvres, surpeuplés et très animés situés dans la périphérie de Kigali. Le commerce du sexe n’est ni une activité durable ni une manière digne de gagner sa vie. L’Association Tur- wanye Ubukene lui « a ouvert les bonnes portes ». Les autorités les ont MIRIAM SCHNEIDMAN Membres de l’Assocation Turwanye Ubukene 108 Ceux que les chiffres masquent aidées, elles et ses compagnes, à s’organiser en une association d’anciennes professionnelles du sexe et à monter leurs propres activités génératrices de revenus. Maintenant, elle pratique une activité lucrative, perçoit un revenu stable et, le plus important, a retrouvé sa fierté ainsi que son désir d’avoir des enfants. Les femmes que le génocide ou le SIDA ont rendu veuves ou orphelines se sont rassemblées pour trouver des solutions communes et briser le cycle de la pauvreté et du SIDA. La similarité entre leurs histoires est saisissante. Elles ont fait preuve d’une détermination et d’une résistance que Saumura Tioulong, députée cambodgienne participant à une visite parlementaire au Rwanda en 2006, présente comme celles d’un « phœnix renaissant de ses cendres » se fai- sant l’écho des 15 autres parlementaires qui l’accompagnaient, unanimement impressionnés par le travail du groupe et son goût à la vie. Emmaculette a cinq enfants, elle n’a pas de terre. Quand son époux est mort, elle a essayé de se lancer dans le commerce, mais son succès a été limité. Lorsque les autorités du district ont lancé un appel aux femmes inté- ressées, Emmaculette a répondu avec empressement. Aujourd’hui, avec plu- sieurs de ses amies, elle affirme « renaître » à la faveur de ce projet -perçu comme un succès- qui offre aux femmes une source stable de revenus. L’as- sociation Turwanye Ubukene paye à présent les frais de scolarité, les four- nitures scolaires et l’adhésion aux mutuelles de santé communautaires de ses enfants. Autre membre de l’association, Faida, 19 ans, explique que sa famille l’a reniée quand elle s’est lancée dans le commerce du sexe. Aujour- d’hui, elle a regagné leur confiance tandis qu’elle bénéficie d’un programme de formation professionnelle de l’Association. Comment ces femmes ont- elles réussi à briser le cycle de la pauvreté et que tirer de leurs expériences ? -plusieurs enseignements importants à l’évidence. Mobilisation sociale Le premier enseignement est que des champions locaux peuvent changer le cours des événements en mobilisant la population. Dans le district autrefois connu sous le nom de Kanombe, les autorités se sont attachées à soutenir résolument des femmes vulnérables pour qu’elles puissent mettre au point des projets générateurs de revenus et modifier leur comportement sexuel. Le maire adjoint chargé de la protection sociale au sein de la commission de lutte contre le VIH/SIDA du district s’est personnellement engagé dans la conception du programme, faisant ainsi preuve d’un grand leadership et d’empathie. Ce ne fut pas en vain car tout le monde y gagnait : les autorités du district se sont attaquées à un problème social sérieux et les femmes se sont vues offrir la chance de gagner leur vie autrement. Cet exemple montre comment le secteur public peut s’associer à des groupes de la société civile 109 Programme plurinational de lutte contre le SIDA en Afrique 2000–2006 et mettre en place une intervention réussie dont l’impact est tangible au quo- tidien pour de pauvres femmes. Fin 2004, 150 femmes de tous les coins du district ont répondu à l’appel pour manifester leur intérêt à participer. Les adhésions se sont rapidement accrues pour atteindre 350 personnes en deux ans, sans compter le nombre croissant de femmes qui s’inscrivent régulière- ment, inspirées par le succès de leurs voisines, amies et collègues. SIDA et pauvreté Le deuxième enseignement est que les mesures préventives ne suffisent pas, à moins d’être accompagnées d’actions visant à atténuer les effets de la maladie. En très peu de temps, le programme a créé d’autres moyens d’existence : les bénéficiaires perçoivent actuellement des salaires mensuels de 10 000 francs rwandais (à peu près 20 dollars). Plusieurs femmes, davantage entreprenantes ont réussi à obtenir des crédits auprès des banques/coopératives locales pour fonder des petites entreprises. Plusieurs programmes ont intégré des éléments d’autosuffisance. C’est ainsi que quelques membres de l’association ont uti- lisé les revenus tirés du projet d’hygiène et de protection de l’environnement pour acheter un lopin de terre pour leurs diverses activités et un camion pour transporter les déchets solides collectés auprès des ménages. Un projet d’éle- vage de chèvres est un autre exemple qui, dans sa conception, vise l’autosuffi- sance et la solidarité. Les membres de l’association garderont les chèvres à tour de rôle et chacun aura la possibilité de s’en approprier une, ce qui encouragera l’esprit d’entreprise individuel et four- nira une source régulière de revenu. Permettre aux femmes de s’assumer Un troisième enseignement mérite d’être souligné : à savoir que le fait de permettre aux femmes de s’assumer, présente de nombreux avantages pour la famille toute entière. Au début, les MIRIAM SCHNEIDMAN enfants de ces femmes sans ressources n’allaient pas à l’école ou n’avaient pas accès à la prise en charge médicale. L’Association Turwanye Ubukene a permis aux femmes d’inscrire leurs enfants à l’école (où le matériel péda- Les dirigeants du district, notamment le maire adjoint de Kanombe à l’époque, ont aidé les gogique est compris) et de se faire soi- femmes vulnérables, membres de L’Associa- gner en adhérant aux mutuelles de tion Turwanye Ubukene, à se lancer dans des santé. projets générateurs d’emploi. 110 Ceux que les chiffres masquent Défis actuels Le succès initial du programme a motivé et servi d’exemple, mais il est encore tôt et la prudence s’impose. Changer de comportement prend du temps et tout dépendra du succès remporté par ces activités généra- trices de revenus. Les directeurs de MIRIAM SCHNEIDMAN programmes savent que ces femmes persistent à être vulnérables et pour- raient facilement être déçues au point de retourner à leurs anciennes activi- Le soutien du PPS a changé de nombreuses tés : aussi ont-elles besoin d’un sou- vies. Les membres de l’Association Turwanye tien constant de la part de la direction Ubukene, comme cette jeune femme affir- et des chefs de projets tandis qu’elles ment : « nous ressentons l’impact de l’initia- rencontrent de nouveaux obstacles et tive puisque nous avons cessé d’être exclues de notre société » relèvent de nouveaux défis. Les res- ponsables à l’origine de l’initiative sont sur le point d’étendre cette expérience réussie au reste du pays. Les champions de Kanombe ne se laissent pas intimider par l’énorme défi que représente cette expansion du programme. Ils sont très motivés et se laissent porter par leur premier succès tant ils sont déterminés à permettre à d’autres rwandaises d’être épargnées par le piège du SIDA et de la pauvreté. Formation professionnelle à Kibungo - aide aux orphelins et enfants vulnérables Une des conséquences du génocide au Rwanda en 1994 a été de laisser une génération d’orphelins et d’enfants vulnérables livrée au travail forcé, à l’ex- ploitation sexuelle et à la délinquance en l’exposant au risque de contracter le VIH. Beaucoup d’entre eux ont perdu leurs parents et luttent pour satis- faire leurs besoins élémentaires. Pour ces raisons, l’école de formation pro- fessionnelle de Kibungo a été implantée dans une zone très peuplée de la Province orientale proche de la frontière où le taux de chômage est élevé et la pauvreté endémique. L’école de Kibungo a débuté avec environ 40 jeunes issus de familles monoparentales ou de foyers dont le chef est un enfant. Les bénéficiaires expliquent qu’avant l’ouverture de l’école : « les enfants vul- nérables et les orphelins menaient une vie misérable et n’avaient aucun moyen fiable de garder un niveau de vie convenable. Ils se sentaient l’objet de discrimination, vivaient une aliénation sociale et craignaient pour leur avenir ». 111 Programme plurinational de lutte contre le SIDA en Afrique 2000–2006 Apprentissages Après un programme de formation de neuf mois financé par le PPS, la majo- rité de ces jeunes gens a acquis de nouvelles techniques de confection. Pour favoriser leur indépendance, ils ont reçu, dès la réception de leur diplôme, des machines à coudre et ont été aidés à former une association. Ces jeunes diplômés ont par la suite réussi à négocier un contrat pour confectionner des uniformes scolaires pour leur district. Ils affirment avoir des revenus régu- liers leur permettant d’acheter de la nourriture, du savon et des vêtements. Ils bénéficient de la mutuelle communautaire d’assurance maladie. Cette expérience leur a redonné confiance en eux dans la mesure où ils forcent le respect de leurs pairs et des membres de la communauté. Leur association leur a ouvert un compte bancaire qui leur permet d’économiser collective- ment une partie de leur revenu afin de réinvestir dans leur entreprise. Sensibilisation au VIH/SIDA Le projet a réussi à associer des activités génératrices de revenus avec une sensibilisation au VIH /SIDA, une information sur la santé sexuelle et repro- ductive, et autres renseignements pratiques indispensables dans la vie. Bon nombre de ces jeunes s’investissent auprès d’autres orphelins et enfants marginalisés dans leurs communautés pour les renseigner sur le risque que représente le VIH et les moyens de se protéger. Impact sur les vies des personnes vulnérables Les témoignages se rejoignent : Jeanne d’Arc raconte : « Avant d’entrer en apprentissage à l’atelier de couture, ma vie semblait sans issue : je n’espérais pas vivre heureuse dans la mesure où j’étais totalement orpheline. Désormais, grâce à la formation de couturière que l’on m’a donné, j’ai un revenu quotidien ... ma vie a changé et s’est améliorée.” Pour sa part Ernestine menait une vie misérable de paysanne : « pendant la période de sécheresse les cultures ont cessé… je me suis retrouvée inutile, sans solution de rechange ». Grâce au programme, elle a eu « la chance d’apprendre de nouvelles techniques ». Sonia ajoute qu’elle est également devenue à même, après son apprentissage, de « converser avec des personnes d’horizons différents et échanger des idées sur des questions de développement » Enseignements tirés de l’expérience et défis pour l’avenir Selon les organisateurs du programme et les bénéficiaires, l’expérience (1) souligne l’importance des mouvements de solidarité offrant aux enfants vul- 112 Ceux que les chiffres masquent MIRIAM SCHNEIDMAN L’école de formation professionnelle Kibungo a proposé un apprentissage aux jeunes femmes, leur donnant une machine à coudre et une meilleure chance dans la vie. nérables les moyens de résoudre leurs difficultés et se donner un but, (2) démontre qu’il est opportun de donner aux bénéficiaires l’occasion de ser- vir d’exemple pour changer les comportements et (3) s’attaque à la cause sous jacente du SIDA : la pauvreté et la vulnérabilité. Le succès du pro- gramme a entraîné de nouvelles exigences : les coûts des fournitures aug- mentent, des contraintes d’espace commencent à se poser et les demandes d’inscriptions se multiplient. Certains futurs stagiaires ont parcouru de longues distances pour participer au programme ; ils ont besoin d’être pris en charge, ne serait-ce que pour leur nourriture. Le succès de cette initiative dépendra des changements de comportement avérés et de l’aide à la créa- tion de nouvelles entreprises. Le Conseil national de la jeunesse du Rwanda - un programme novateur reposant sur la distribution de bons pour élargir le dépistage du VIH Permettre aux gens de connaître leur sérologie VIH est une démarche essen- tielle en vue d’un changement de comportement. Le Conseil national de la jeunesse du Rwanda a mis en place un système original consistant à distri- buer des bons pour accroître le dépistage du VIH chez les jeunes (de 10 à 24 ans) qui représentent près de 40 % de la population. Les concepteurs du pro- gramme ont prévu une opération en deux temps. 113 Programme plurinational de lutte contre le SIDA en Afrique 2000–2006 Ils ont d’abord mobilisé toutes les principales parties prenantes (c’est-à- dire, les jeunes, le personnel de santé et les porte-drapeaux locaux de la jeu- nesse) et les ont sensibilisées au besoin de vérifier si elles sont porteuses du virus, à l’utilité des préservatifs et renseignées sur l’existence de services locaux. La mobilisation sociale a utilisé plusieurs voies de communication, y compris les clubs antisida et les activités sportives et culturelles, ce qui était une façon très populaire d’atteindre ce groupe cible. Le Conseil a formé un total de 230 éducateurs pour les pairs en communication sur les changements de compor- tements. Plus de la moitié des provinces ont été visées par ces activités. Dans un deuxième temps, ils ont conçu un simple système de bons per- mettant aux jeunes de se rendre dans les dispensaires locaux, à des dates pré- cises pour réduire au minimum le temps d’attente. Les établissements concernés sont remboursés pour ces services à partir des fonds du PPS. Cette approche novatrice présente deux avantages. Elle est rentable : le service ne coûte que 2 dollars par personne, soit une fraction de ce que cela aurait coûté (10 dollars) si l’on avait utilisé des unités mobiles pour toucher ces jeunes. Ensuite, cette méthode permet de rentabiliser les services de conseil et de dépistage volontaires (VCT) des institutions sanitaires qui étaient financées sur un don du Fonds Mondial. Les résultats obtenus après les quatre pre- miers mois ont été impressionnants : 120 000 jeunes gens ont été touchés par les efforts massifs de mobilisation mis en place et près de 70 000 se sont soumis au dépistage. Environ 6 % se sont révélés être séropositifs. Modification du comportement Pendant la campagne du Conseil National de la Jeunesse, Nicolas Niyonsaba, un jeune homme âgé de 29 ans qui devait bientôt se marier, a été encouragé à se faire tester, ce qui a révélé son sta- tut séronégatif. « Avant la campagne financée par le PPS, je n’avais pas d’opinion arrêtée sur le service de dépistage et de conseil volontaire, j’ai depuis mis de côté mes préjugés. » dit-il. « Je suis parvenu à engager ma compagne à se soumettre au test, aujourd’hui nous vivons heureux, MIRIAN SCHNEIDMAN conscients de ne pas être infectés. J’ai compris à quel point la fidélité conju- gale a de l’importance face au SIDA. Nicolas explique aussi qu’une plus grande sensibilisation au VIH lui a permis de revoir son avis sur l’utilisa- Un jeune homme devant le centre de Butare. 114 Ceux que les chiffres masquent tion des préservatifs et ses sentiments sont passés « de la honte à la fierté ». Nicolas compte bien faire profiter de son exemple, et signale : « J’ai réussi à mobiliser mes pairs pour aider les gens infectés qui vivent dans mon secteur, quitte à utiliser nos congés pour construire des logements pour ceux qui n’ont pas d’hébergement minimum ». CLEMENT KAYITARE Lutter contre la stigmatisation et la discrimination Madine Kayitesi, vingt-six ans, a créé un club anti- La campagne du Conseil sida à l’école secondaire. « J’ai toujours eu peur du National de la Jeunesse a test, pendant cinq ans je me suis contentée des slo- convaincu Nicolas Niyonsaba gans » dit-elle. Quand Madine a adopté l’enfant de faire le test de dépistage et lui a fait prendre conscience d’un voisin décédé, elle a supposé que l’enfant était des moyens propres à le proté- infecté : « J’ai vraiment eu le sentiment d’avoir ger de l’infection par le VIH cédé à la discrimination lorsque j’ai découvert qu’il était séronégatif » reconnaît-elle. Madine a rassemblé son courage pour aller se faire tester quand elle a été élue leader de la campagne du Conseil de la Jeu- nesse. Ses notions concernant la maladie se sont enrichies et elle comprend maintenant l’importance du dépistage. Elle annonce fièrement : « J’ai beaucoup découvert après la campagne de VCT, j’ai ainsi com- pris que la séropositivité n’est pas visible à l’œil nu, mais qu’elle se détecte lors d’un test. J’ai mainte- nant lancé une association qui plaide pour la cause des enfants affectés et infectés par le fléau.” Musulmane dont l’orientation reli- gieuse accepte la polygamie, Madine CLEMENT KAYITARE estime maintenant qu’elle « sera capable de lutter contre la polygamie ... et en fera une condition préalable au mariage ». Soulignant l’importance Madine, musulmane, dit que la participation d’une plus grande responsabilité indi- aux campagnes du Conseil de la Jeunesse lui a donné la force d’aller au-delà de ses viduelle, elle conclut en disant : « les croyances religieuses. gens ne peuvent plus être limités par 115 Programme plurinational de lutte contre le SIDA en Afrique 2000–2006 des pratiques culturelles ou religieuses susceptibles d’être une menace, voire la cause d’infections par le VIH ». Enseignements tirés et défis à venir La campagne de mobilisation à grande échelle du Conseil de la Jeunesse et le programme de distribution de bons se sont révélés un franc succès pour ce qui est de sensibiliser des jeunes comme Nicolas et Madine. L’utilité de la démarche a été confirmée par la rapidité des résultats obtenus : un grand nombre de jeunes ont été touchés en très peu de temps. Le programme de bons est envi- sagé comme référence pour proposer le dépistage dans d’autres groupes. Les bénéficiaires ont tiré trois enseignements de leur expérience : Ⅲ Le dépistage du VIH est essentiel à la modification du comportement sexuel et à l’expansion de l’utilisation des préservatifs. Ⅲ Une meilleure information conduit à une plus grande solidarité et une plus grande empathie envers les personnes vivant avec le VIH. Ⅲ Les campagnes de sensibilisation favorisent une culture de responsabi- lité, de confiance et de fidélité chez les jeunes couples. Malgré les premiers succès de cette initiative, de nombreux écueils per- sistent : en effet, même si les responsables du programme on fait un excel- lent travail de mobilisation du personnel de santé en l’impliquant, quelques sites VCT n’ont pas pu faire face à la forte demande qui s’est rapidement manifestée pour ces services. De surcroît, dans certains cas, les jeunes avaient à parcourir de longues distances ce qui les a empêchés de profiter du système de bons. Enfin, les services de conseils après le test n’étaient pas toujours facilement accessibles de sorte que certains jeunes ont vite été désabusés et ne sont pas revenus, ce qui tendrait à montrer l’utilité d’un soutien psycho- social pour ceux qui se sont révélés séropositifs. Associer le message sur le VIH à des activités génératrices de revenus : l’exemple de la ville de Giseyi Les collectivités locales ont joué un rôle positif dans la diffusion des mes- sages de prévention du VIH en aidant les associations à bénéficier des fonds du PPS. Le maire de Gisenyi a manifesté sa reconnaissance pour le travail des huit associations de personnes vivant avec le VIH, opérations qui ont lit- téralement changé la vie des gens ordinaires. Les héros méconnus de ces associations jouent un rôle remarquable d’organisation et de soutien auprès des personnes vulnérables pour leur permettre de mettre sur pied des acti- vités génératrices de revenus. Gisenyi est une destination touristique située 116 Ceux que les chiffres masquent au nord du pays, à la frontière entre le Rwanda et la République démocra- tique du Congo. Dans cet endroit, le manque de débouchés et une mobilité élevée de la population ont laissé aux femmes et aux jeunes filles peu d’al- ternatives à la prostitution. Associations et activités génératrices de revenus Les responsables locaux ont aidé les bénéficiaires à s’organiser en associa- tions et fait un effort concerté pour accroitre la sensibilisation par tous les moyens, y compris les clubs antisida, les manifestations culturelles et les compétitions sportives. Les associations ont bénéficié de crédits au titre du PPS et font actuellement état –avec fierté- de leurs premiers succès. Leurs récits se recoupent. L’Association Tuvugibyayo, qui vient en aide à quelques 50 hommes et femmes, explique qu’au début, ses membres étaient dans « un état déses- péré ». Aujourd’hui, ils se livrent à des petites activités commerciales et exercent un emploi lucratif. Ils ont acheté des conteneurs (de petits maga- sins de fortune) et les ont ensuite loués aux futurs marchands, ce qui s’est révélé très profitable. Une partie du loyer collecté par les bénéficiaires a été utilisée pour monter une petite centrale de crédit qui leur permet d’aider d’autres membres de l’association. Les prêts modestes consentis doivent être remboursés dans les trois mois, libérant ainsi des ressources qui seront prêtées au groupe suivant. Par delà les activités génératrices de revenus qui les ont aidés à nourrir leurs familles, il faut compter d’autres avantages importants notamment, la régression de l’ostracisme et de la discrimination. Selon une personne : « Bientôt on cessera de nous qualifier de personnes vivant avec le VIH parce que notre situation s’améliore de jour en jour ». Les membres de l’associa- tion ont mis en place des mécanismes de solidarité par lesquels chacun contribue au financement de visites au domicile de personnes malades et ali- tées. Appartenir à l’association offre l’avantage de pouvoir accéder à de nou- velles possibilités de gagner sa vie et permet de compter sur l’appui social et psychosocial de ses pairs. Demande de tests de dépistage du VIH Les personnels de santé de Gisenyi attribuent la croissance rapide de la demande en matière de dépistage du VIH en grande partie aux activités de mobilisation sociales des diverses associations. Ils font observer que les gens se prêtent d’autant plus facilement au test de dépistage que cela leur permet ensuite d’être membres des associations, et partant, admis à bénéficier des acti- vités génératrices de revenus. Le nombre de personnes testées est passé d’envi- ron 400 en 2004 à 1 000 en 2005 pour se situer aux alentours de 3 000 fin 2006. 117 Programme plurinational de lutte contre le SIDA en Afrique 2000–2006 Réseau des organisations confessionnelles contre le VIH/SIDA au Rwanda Les organisations confessionnelles (FBO) ont de tout temps, joué un rôle important dans la réaction face au VIH/SIDA au Rwanda. Elles ont offert leur réconfort moral, spirituel et financier, à ceux qui étaient affectés ou infectés par cette maladie qui appauvrit. Ces dernières années, les FBO ont étendu la gamme et la portée de leurs activités et ont mieux structuré leur appui en créant un organe de coordination financé principalement par le PPS du Rwanda. Les FBO touchent pratiquement tous les rwandais - musulmans, protestants, évangélistes, épiscopaliens et catholiques – grâce à leurs réseaux nationaux d’églises, de mosquées, de diocèses et de paroisses. Le réseau des organisations confessionnelles a joué un rôle central dans la mobilisation des leaders religieux et dans la direction et la coordination des investissements. Prévention Les leaders religieux ont été exhortés à jouer un rôle de plus en plus impor- tant dans la réaction face au SIDA, cette maladie qui affecte profondément leurs ouailles. Ce sont des exemples pour leurs fidèles dans la mesure où ils parlent régulièrement du VIH et du SIDA, encouragent le dépistage et prô- nent la fidélité. Le réseau des FBO a renforcé les moyens des membres. Stigmatisation et discrimination La culture de tolérance et de solidarité que prônent les FBO aide à enrayer la stigmatisation et la discrimination. Les leaders religieux organisent des quêtes mensuelles pour venir en aide aux fidèles les plus vulnérables tout en offrant un réconfort spirituel à ceux qui vivent avec la maladie. Le réseau des FBO estime que ces activités ont lieu dans 70 % des églises et mosquées à tra- vers tout le pays. L’Association AGAPE est une association confessionnelle créée en 2001 sous les auspices de l’Église de la Restauration Évangélique pour fournir un appui holistique à ceux qui chancellent à la lisière de la vie et sont confrontés à de nombreux risques, y compris le VIH. Les administrateurs du programme constatent que Rwamagana, où ils sont installés, connaît une forte expansion et se heurte à maintes difficultés résultant du géno- cide qui a laissé un grand nombre d’orphelins, de veuves et de victimes de viol. L’association, dont 175 des membres sont des adultes et 325 des orphelins et enfants vulnérables (OEV), a utilisé un crédit PPS de près de 9 000 dollars pour venir en aide aux OEV, lancer des activités généra- trices de revenus, offrir des soins à domicile et l’accès à l’assurance- maladie communautaire. 118 Ceux que les chiffres masquent Orphelins et enfants vulnérables Bien que le nombre d’enfants vulnérables demeure modeste comparé au nombre total d’enfants que compte le pays, les organisations confession- nelles ont fait la preuve de leur efficacité dès lors qu’il a fallu identifier les OEV, leur faire parvenir des financements, suivre leur utilisation et vérifier les résultats. Les FBO ont vocation à fournir des soins de manière holistique. Près de 12 200 OEV ont étés guidés en vue de souscrire une assurance-mala- die, 5 000 enfants ont reçu une aide alimentaire, les frais de scolarité dans les écoles secondaires ont été payés pour environ 8 600 enfants, 90 jeunes ont bénéficié d’une formation professionnelle et plus de 2 200 autres été l’objet d’aides variées. À l’École Primaire Shakina, fondée par l’Association AGAPE, les yeux de Macrine se remplissent de larmes lorsqu’elle explique sa situation. Activités génératrices de revenus Plusieurs groupes religieux servent de tutelle pour d’autres organisations financées par le PPS, aidant les associations de taille modeste et des organi- sations communautaires à obtenir des fonds puis mettre en place des pro- jets générateurs de revenus. Les groupes religieux sont proches des CLEMENT KAYITARE « Macrine dit : Ma mère est de plus en plus alitée et mon père est mort. Le PPS prend en charge toutes mes dépenses scolaires. J’ai peur que la fin du PPS ne signifie aussi la fin de mes études ». 119 Programme plurinational de lutte contre le SIDA en Afrique 2000–2006 communautés et la confiance, le respect et la compassion qu’ils inspirent sont autant d’atouts pour tendre la main aux personnes vulnérables. Les FBO ont été parmi les premières institutions à venir au secours des per- sonnes affectées par le SIDA et les organiser dans le cadre d’associations. Ces associations ont servi des forums de solidarité et de moyens efficaces de créer des activités génératrices de revenus sur le plan, notamment, de la forma- tion professionnelle (plomberie, mécanique, sciage et travail du bois) ; du petit commerce (alimentation, boissons, zootechnie et pêche) ; et des ser- vices (taxis et vélos). Les FBO s’assurent que ces activités génératrices de revenus profitent à tous les membres des associations de façon à promou- voir « l’unité, l’équité, la transparence et la compassion ». Le réseau estime que 80 000 personnes ont profité de ces activités à travers 600 sous-projets, dont plus de 70% d’entre eux ont été financés par le PPS. Faire renaître l’espoir À l’Association AGAPE de Rwamagana, Sylvie, 24 ans, raconte comment on lui a appris les techniques de la confection au Centre «Freedom in the Sun International». CLEMENT KAYITARE Sylvie au Centre « Freedom in the Sun International » 120 Ceux que les chiffres masquent « Après que mon père ait été tué lors du génocide de 1994 et que ma mère soit devenue handicapée, ce fut comme si le pont qui me reliait à mon avenir avait été coupé. J’étais l’aînée mais encore trop jeune pour pouvoir prendre en charge mes deux jeunes frère et sœur qui comptaient sur moi. J’ai été contrainte de quitter l’école en quatrième année de pri- maire pour assumer la responsabilité de faire vivre ma famille. Je me suis sacrifiée pour nourrir ma fratrie et ... maintenant Dieu Tout-Puis- sant à travers le PPS et l’Église de la Restauration et l’Association AGAPE m’a rendu l’espoir ». Traitement du VIH et du SIDA Les établissements de santé tenus par des missions religieuses (qui gèrent près de 40 % du secteur santé au Rwanda) ont joué un rôle clef dans l’élar- gissement de l’accès à une gamme complète de services de lutte contre le VIH, y compris son dépistage, la prévention de la transmission mère-enfant et la thérapie antirétrovirale. Ces services sont dispensés dans un climat de confidentialité et de confiance avec un sens profond de la compassion et le désir de réconforter moralement. Un grand nombre de ces services cliniques sont liés à l’appui communautaire, offrant aux patients l’accès à un ensemble intégré de services, ce qui est indispensable pour les malades du SIDA. Près de la moitié des sites de traitement soutenus par le PPS (c’est-à-dire, Gikonko, Gakoma, Kiziguro, Gahini, Mibilizi, Kibogora) sont gérés par des missions religieuses. L’Histoire d’une mère L’histoire de Gloriose Murebwayire est une source d’inspiration pour d’autres femmes confrontées à des situations aussi pénibles. Gloriose est passée de la dénégation à l’acceptation et a fini par s’assumer et assumer la responsabilité de son fils. « Mon fils Olivier est né séropositif. Mon mari est décédé en 1996 et je n’étais pas consciente qu’il était mort du SIDA. Je craignais toujours d’être testée. Cela a changé en 2004 quand j’ai été sensibilisée par le pasteur de l’As- sociation AGAPE financée par le PPS ». Cette femme de 34 ans ajoute « c’était trop dur d’accepter que j’étais posi- tive, et pourtant : je ne me sentais pas en bonne santé et mon enfant était toujours maladif ». Les services de conseil de l’association l’ont aidée à accepter son statut et à se soigner. Gloriose et Olivier sont maintenant sous Bactrim (un médicament utilisé pour combattre la pneumonie chez les patients atteints de SIDA dont les systèmes immunitaires sont affaiblis) et reçoivent une aide alimentaire. Elle note avec assurance : « Qui remarque maintenant que nous avons le SIDA ? ». 121 Programme plurinational de lutte contre le SIDA en Afrique 2000–2006 La fierté transparaît dans ses mots et illumine son visage lorsqu’elle dit aux visiteurs qu’Olivier, son fils de 10 ans, « est toujours le premier de sa classe, avec des notes excellentes, il a cessé d’être malingre ». En absence du programme de traitement largement disponible du gouvernement, la vie du jeune Olivier n’aurait peut-être pas été épargnée. Gloriose, comme d’autres membres de l’association, bénéficie d’activités génératrices de revenus qui de plus en plus intègrent des mesures qui ren- forcent la pérennité. « Je suis une des bénéficiaires du régime de prêts tour- nants. J’ai un petit commerce pour faire vivre ma famille », dit-elle. Gloriose fait savoir qu’elle a été capable d’économiser de l’argent et de le déposer à la banque locale, compléter le matériel scolaire payé par le projet, adhérer au système d’assurance-maladie communautaire et fournir une alimentation saine à sa famille. « Le PPS est en train de sauver la vie de milliers de per- sonnes infectées et affectées par le VIH/SIDA, » dit Gloriose. Principales leçons Les gestionnaires de programmes citent cinq leçons clefs qui découlent du grand choix d’activités du PPS soutenues par les groupes confessionnels : Ⅲ L’engagement et l’implication de leaders religieux dans le combat contre le VIH/SIDA sont essentiels. Le réseau d’organisations confessionnelles s’est avéré être un mécanisme efficace pour mobiliser les leaders reli- gieux et en faire les champions de la lutte contre le SIDA et des modèles à suivre. Le SIDA, précédemment perçu comme un châtiment divin et un sujet tabou, est en train d’être lentement démystifié. CLEMENT KAYITARE Gloriose et son fils, Olivier 122 Ceux que les chiffres masquent Ⅲ Les organisations confessionnelles ont un avantage comparatif dans le tra- vail avec les populations vulnérables. Elles sont souvent proches des bénéficiaires et ont une bonne appréhension de leur situation. Elles sont réputées traiter ces personnes avec respect et compassion. Ces organisations ont des établissements et des antennes dans tout le pays pour pouvoir venir en aide aux personnes vulnérables et peuvent facile- ment ajouter un volet VIH à leurs activités. Ⅲ La Coordination des activités des FBO en réseau est un moyen efficace d’élargir le champ de celles-ci. Le Réseau des confessions religieuses s’est révélé une structure efficace pour orienter les investissements, coordon- ner et assurer le suivi des interventions en veillant à réduire au mini- mum les doublons. Il est prévu de renforcer davantage la coordination en comptant sur un plan consolidé d’activités couvrant toutes les confessions assorti d’un dispositif unique de suivi et d’évaluation. Ⅲ L’attention porte de plus en plus sur le lien entre les activités de lutte contre le VIH et la réduction de la pauvreté. De nombreuses personnes infectées ou affectées par le VIH vivent dans une extrême pauvreté. Il convien- drait de s’intéresser davantage aux aspects non-médicaux de cette mala- die : la paupérisation qu’elle entraîne, la sécurité alimentaire qu’elle remet en cause. Ⅲ La souplesse inhérente à l’utilisation des financements du PPS a permis d’innover. La démarche du Programme consistant à encourager les par- ties prenantes à trouver leurs propres solutions et concevoir leurs propres programmes favorise le choix de solutions novatrices et la reprise de l’intervention à leur compte par les intéressés. L’extension et la décentralisation de l’accès au traitement antirétroviral : priorité aux pauvres La Banque mondiale a été un des premiers bailleurs de fonds à se déclarer favorable à l’intensification du recours au traitement antirétroviral au Rwanda. Le programme est essentiellement axé sur les pauvres, dans la mesure où il vise trois provinces mal desservies. Les deux- tiers des bénéfi- ciaires sont des femmes, qui sont affectées par le VIH de façon dispropor- tionnée. Un nombre croissant d’enfants a été pris en charge au fur et à mesure que le gouvernement mettait l’accent sur les soins pédiatriques. L’ART a prolongé les vies et amélioré la qualité de vie de personnes en marge de la société qui, faute de secours, auraient pu succomber à une maladie reliée au VIH. Le PPS a également renforcé les capacités des dispensaires en zone rurale qui assistent 2 millions de personnes dans certaines des pro- vinces les plus reculées et les plus pauvres du pays. 123 Programme plurinational de lutte contre le SIDA en Afrique 2000–2006 MIRIAM SCHNEIDMAN Une mère et son bébé attendent leur traitement au centre de santé. Une démarche ordonnée Le succès de ces activités est dû en grande partie à la démarche ordonnée mise en place par le gouvernement. En s’engageant dès le début à fournir le traitement, le Rwanda a réussi une synergie des efforts de ses partenaires et une mobilisation des ressources. Les autorités ont en effet mis en place un plan de traitement avec l’appui de la Fondation Clinton assorti d’une tarifi- cation régressive pour le bénéficiaire. La plupart des Rwandais reçoivent des soins gratuits parce qu’ils vivent au-dessous du seuil de pauvreté. Sous la direction du gouvernement, la Banque a souscrit de solides partenariats avec la Fondation Clinton, le Fonds mondial et PEPFAR en vue de concevoir, mettre en œuvre et assurer le suivi du plan de traitement. Solides partenariats La Banque mondiale a engagé les services des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) - l’organisme américain de contrôle et de prévention épi- démiologique - pour faire un état des lieux et proposer des choix de modules de soins aux établissements de santé bénéficiant de l’appui du PPS. L’analyse a été faite en étroite collaboration avec le Centre de traitement et de 124 Ceux que les chiffres masquent recherches sur le SIDA du ministère de la santé du Rwanda, ce qui a permis une plus grande appropriation par les Rwandais et garanti une continuité dans la mise en œuvre et dans la supervision. Les moyens propres à l’évalua- tion des établissements et leur accréditation ont été mis au point et utilisés pour soutenir l’extension de la couverture à l’échelle nationale. Le modèle d’hôpital de district développé pour le PPS a stimulé l’intensification du nombre de sites comptant sur l’aide du Fonds mondial et de PEPFAR. Par la suite, l’expérience de ces partenaires a été mise à profit par les établissements bénéficiant du PPS. L’harmonisation des stratégies et des moyens a été cru- ciale dans le succès de l’expansion des services. Le solide partenariat avec le CDC s’est traduit par une rallonge de 4 millions de dollars destinée à des acti- vités concernant le PPS et un appui technique au suivi de laboratoire. Résultats probants Le bilan des établissements de santé visés par le PPS a été positif. En moins de trois ans, plus de 5 000 patients ont été mis sous ART, par rapport aux 2 350 personnes envisagées dans l’évaluation initiale du PPS (Graphique 4.1). Trois pour cent seulement ont échappé au suivi et tous les patients suivent un pro- tocole où le premier médicament utilisé est celui qui est le plus rentable. Les moyens de poser des diagnostics, de traiter et de suivre les patients malades du SIDA existent dans 12 hôpitaux de district et un dispensaire. Ces institu- tions mises à niveau ont aussi amélioré leurs possibilités d’offrir des soins sans rapport avec le SIDA, dans la mesure où la plupart ont bénéficié de la moder- nisation de leurs laboratoires, de rénovations, d’appui logistique et de res- sources humaines complémentaires. Le programme du PPS est décentralisé ces temps-ci en 18 établissements de santé supplémentaires, ce qui va rac- courcir la durée du voyage des patients pour s’y rendre et abaisser le coût du système. En somme, le Rwanda a fait des progrès sensibles pour la couverture des traitements, avec environ 32 000 patients sous ART dans 130 sites à tra- vers tout le pays (comparé à 870 patients répartis dans 7 sites à la fin de 2002), ce qui représente bien plus de 50 % de ceux qui ont besoin d’être soignés (c’est-à-dire, ceux dont la maladie se situe à un stade plus avancé). Soins d’importance vitale L’impact de l’intensification des traitements mis à la portée des populations a été remarquable. Edouard, 36 ans, était condamné à garder le lit avec son épouse séropositive pour s’occuper de lui. Quand il est arrivé à l’hôpital de Butare, un des hôpitaux financés par le PPS, il ne pesait que 35 kilos. Il avait été soigné auparavant d’une méningite, de la tuberculose, d’une pneumonie et autres infections. 125 Programme plurinational de lutte contre le SIDA en Afrique 2000–2006 Graphique 4.1 Nombre cumulé de patients sous ART dans les établissements PPS 6000 5000 5000 4000 3000 3093 2000 1000 948 0 2004 2005 2006 Source : Ministère de la santé du Rwanda. Mis sous ART, son poids est remonté à 56 kilos et son taux de lympho- cytes T4 a bondi jusqu’à atteindre environ 650. Edouard a eu la possibilité de profiter des services subventionnés par l’état (comme la plupart des rwandais bénéficiant du programme, ses revenus quotidiens de 0,70 dollar à peine, l’habilitaient à être soigné gratuitement). La santé d’Edouard s’est améliorée et il a été capable de retourner aux champs pour cultiver de quoi nourrir sa famille de nouveau. Son épouse qui venait d’accoucher a été orientée vers le programme ART pour déterminer si elle avait besoin du trai- tement. De l’avis d’une infirmière de l’hôpital de Butare, « La disponibilité de médicaments ARV d’une importance vitale offre un espoir aux personnes désespérément malades. Cela entraîne égale- ment une plus grande tolérance à l’égard des personnes vivant avec le VIH/SIDA. On observe un rapport manifeste entre la régression de l’os- tracisme et l’accès élargi à la thérapie ARV ». La diminution de la stigmatisation se reflète dans la baisse du nombre de patients dénonçant un comportement discriminatoire à leur endroit au sein de la communauté. Elle se manifeste aussi par une meilleure disposition pour parler ouvertement de leur séropositivité et par une demande accrue de tests de dépistage VIH. 126 Ceux que les chiffres masquent Innovations en matière de prestations de services Les innovations en matière de prestations de services, de gestion des médi- caments et ressources humaines ont profité tant aux patients pris individuel- lement qu’au système de santé. Trois exemples méritent d’être relevés. Cofinancement de médicaments. Le cofinancement de médicaments anti- rétroviraux en utilisant le système national de passation de marché a permis une épargne considérable sur les coûts et favorisé des schémas de médica- ment normalisés tout en renforçant la planification et la prévision. Confor- mément à cette entente, la Banque mondiale et le Fonds mondial financent les médicaments génériques et PEPFAR paie pour les médicaments de marque. La collaboration avec la Fondation Clinton a contribué à abaisser les prix payés pour les médicaments et les diagnostics tout en permettant au PPS pour le Rwanda de défrayer la facture de la thérapie antirétrovirale d`un nombre supérieur de patients par rapport aux prévisions. Système d’information rapide. Le système TRACNet du Centre de traite- ment et de recherche sur le SIDA se sert de téléphones portables pour trans- mettre l’information. Il fournit aux responsables des informations actualisées sur les patients et les résultats du programme (c’est-à-dire le nombre de patients sous traitement ARV, la quantité de médicaments admi- nistrés, etc.). Ce système financé par PEPFAR est mis en œuvre à travers tout le pays, y compris dans les établissements de santé financés par le PPS. Outre l’avantage d’une gestion plus efficace et d’un meilleur suivi du plan de trai- tement et des stocks, les patients sont mieux pris en charge grâce au dispo- sitif avertisseur intégré dans TRACNet qui élimine les ruptures de stock de médicaments (qui provoquaient des interruptions dans le traitement et majoraient les coûts). Contrats en fonction du rendement. L’introduction de contrats au rende- ment pour les services liés au VIH a commencé dans les établissements de santé financés par le PPS pour ensuite être adoptée dans le cadre de la poli- tique nationale. Ce système a été soutenu par PEPFAR et par d’autres et a contribué à la consolidation des services de santé. Des objectifs de services ont été fixés pour chaque établissement et le personnel pouvait gagner une prime s’il atteignait ou dépassait ces objectifs (Graphique 4. 2). Le person- nel de chaque établissement avait toute latitude de choisir les moyens lui permettant d’accroître la couverture de ses services. La mise en place de contrats au rendement s’est traduite par une expan- sion rapide des principaux services de lutte contre le VIH en un temps rela- tivement court. Ce système a été à l’origine d’innovations en matière de prestations de services, telles les activités de proximité pour élargir le dépis- tage VIH et encourager les couples à s’y prêter. Le versement de primes a 127 Programme plurinational de lutte contre le SIDA en Afrique 2000–2006 Graphique 4.2 Nombre de tests de dépistage du VIH effectués. Comparaisons avant et après. 2500 avant après 2000 1500 1000 500 0 Cyangugu Butare Cyangugu Butare Cyangugu Butare CDV PTME couples testés Source : CORDAID (Cyangugu, Ecole de Santé Publique du Rwanda ; Butare, service des statistiques). majoré les revenus du personnel participant à ce programme et les établisse- ments en cause ont pu investir une partie des recettes supplémentaires dans leurs installations. L’administrateur de l’Hôpital Nyanza a signalé une baisse de l’absentéisme dans son établissement tant la motivation du personnel s’est accrue. Dans le cadre de la politique nationale, les pouvoirs publics ont décidé de conditionner les futurs paiements des services liés au VIH suivant l’amé- lioration de la qualité des services de santé de base, montrant comment l’oc- troi de fonds pour le traitement d’une seule maladie peut attirer l’attention sur une plus vaste qualité de soins et de services. Une évaluation de cet arran- gement est en cours pour déterminer l’impact du régime de primes sur la quantité et la qualité de services fournis et sur les résultats sur le plan santé. Parmi les prestataires de services et les administrateurs de programmes interviewés, il s’en est trouvé un pour dire : « La mise en place du système de contrat au rendement a libéré l’esprit d’entreprise ». Pour un autre : « Le fait de se sentir responsabilisé et d’avoir l’impression que son avis est pris en compte est beaucoup plus important pour la motivation que la rétribution financière effectivement perçue ». Après tout : « l’argent n’a pas d’odeur… quelle que soit son origine, il améliore les revenus du personnel soignant ». 128 Ceux que les chiffres masquent Subventions des hôpitaux Lors de la mise en place des contrats au rendement, tous les établissements de santé financés par le PPS ont reçu de petites subventions (à hauteur de 60 000 dollars par an), qui ont été utilisées pour parer aux pénuries de per- sonnel et améliorer le fonctionnement général des institutions. Les entre- tiens du groupe d’orientation avec des prestataires ont révélé un niveau élevé de satisfaction face à la responsabilité que confèrent ces petites subventions. Elles ont en effet, permis au personnel des établissements concernés, de déci- der du nombre, du profil et du niveau de rétribution des effectifs supplé- mentaires. Les prestataires précisent que ces effectifs (médecins, infirmières et techniciens de laboratoire) ne sont pas exclusivement affectés aux services où l’on traite le VIH et qu’ils aident les hôpitaux de district de façon géné- rale. Le barème des salaires les concernant est comparable à celui du person- nel existant de façon à éviter de créer des effets pervers. Le financement des dépenses ordinaires (par exemple, l’entretien des véhicules et de l’équipe- ment, le matériel de bureau, les communications) était modeste, mais a aidé au fonctionnement général des hôpitaux. Ces dons ont été assortis de réamé- nagements mineurs des installations, notamment l’achat de nouveaux inci- nérateurs pour l’élimination des déchets et une modernisation des laboratoires qui servaient non seulement pour les malades du SIDA, mais aussi pour d’autres patients. Le temps de voyage a été réduit pour ceux qui n’avaient plus besoin de faire un long trajet pour aller effectuer diverses ana- lyses en laboratoire. Un prestataire de l’Hôpital récemment rénové de Kizi- guro (dirigé par une mission religieuse) confirme : “Le PPS a contribué à améliorer la qualité des soins tant pour les malades du SIDA que pour les autres patients. Nous sommes mainte- nant à même de proposer des ARV et des médicaments pour les infec- tions opportunistes. Nous n’avons plus besoin de renvoyer nos patients à Kigali car nous pouvons assurer une gamme complète de services de laboratoire sur place.” Le défi de la viabilité financière L’intensification rapide des traitements a fait apparaître de nouveaux défis. Le plus important tient à la pérennité du financement de ces investissements dans la mesure où le coût de l’ART dépasse les moyens de la plupart des rwandais et où le gouvernement fait face à de nombreux arbitrages et à des contraintes budgétaires. A moyen terme, l’état devra absorber les coûts imputables aux effectifs supplémentaires et aux dépenses ordinaires finan- cés par l’IDA dans les établissements de santé ressortant au PPS. Le gouver- 129 Programme plurinational de lutte contre le SIDA en Afrique 2000–2006 nement a déjà assumé la responsabi- lité de financer les contrats au rende- ment pour les services de santé de base dans les centres de santé comme pour les hôpitaux de district. Le Ministère MIRIAM SCHNEIDMAN de la Santé est aussi sur le point d’in- tégrer la prise en charge du VIH dans les services de santé en général, dans un souci de rentabilité et de viabilité. La décentralisation des soins liés au Technicien dans le laboratoire modernisé de VIH a également bien progressé. Cela l’hôpital de Nyagatare. rapprochera les services des patients et permettra de conserver des niveaux d’adhésion élevés. Suivi et évaluation - Une démarche ordonnée Un suivi et une évaluation ordonnés constituent un objectif fondamental du PPS pour le Rwanda. Dès le début du programme, des indicateurs et un sys- tème de compte rendus périodiques ont été mis en place à cet effet. Le sys- tème de rapport du PPS a été relié au système national de suivi et évaluation du HIV/SIDA. Le système de S&E du projet a tiré toutes ses données sur les niveaux de résultat à partir d’enquêtes nationales, s’assurant ainsi qu’il n’y aurait pas de doublons. Le système de collectes de données périodiques du PPS vient d’être adopté par la Commission nationale de lutte contre le VIH/SIDA. Désormais la norme nationale sera appliquée à tous les projets dans la planification et la communication de données sur une base trimes- trielle au niveau des districts (suivant ce que l’on appelle le principe du tronc commun). La technique des « Changements les plus significatifs » (méthode d’évaluation participative permettant aux bénéficiaires d’analyser et prendre acte des changements consécutifs à un projet) introduite dans le cadre du PPS, a été adoptée comme modèle national pour préparer des études de cas reflétant les pratiques optimales. Des partenariats solides, rentables et mutuellement avantageux ont été souscrits en vue d’assurer un suivi de la politique nationale de lutte contre le VIH/SIDA au Rwanda, la Banque mondiale a joué un rôle déterminant à cet égard. L’équipe du PPS prend une part active aux activités de suivi et éva- luation nationales du groupe de travail technique. La Banque assure un sou- tien technique résolu au PPS et à la politique de lutte nationale en général, travaillant en étroite collaboration avec d’autres parties prenantes (ONU- SIDA et PEPFAR partenaires). 130 Ceux que les chiffres masquent Conclusion Se livrant à une rétrospective sur l’expérience du PPS, le docteur Agnès Binagwaho, secrétaire exécutif de la Commission Nationale de lutte contre le SIDA, résume : « Le PPS a démontré qu’il est possible d’assurer efficacement une prise en charge holistique et de grande qualité aux personnes vivant dans des régions éloignées. Des sommes d’argent modestes, jouant un rôle de catalyseur, ont permis de créer des opportunités économiques. Le finan- cement de démarrage a suffi à mettre en place les capacités institution- nelles que le gouvernement continuera à soutenir.” Même avec l’appui résolu de l’ensemble des parties prenantes, ce jeune pro- gramme exigera un soutien financier continu pour préserver les progrès accomplis jusqu’à présent pour enrayer la propagation de l’épidémie. Le gou- vernement et ses partenaires devront s’assurer sur le long terme, qu’un finan- cement durable est disponible pour dispenser un traitement à tous ceux qui pourraient en avoir besoin et qu’un effort concerté est maintenu afin de ren- forcer les capacités du système de santé appelé à fournir un large éventail de soins de qualité, pour que les générations à venir soient à l’abri du SIDA. 131 5 Conclusion Ce que le PPS a accompli Réalisation des principaux objectifs de la Phase 1 du PPS Quel est le but du PPS ? Le principal objectif de développement du Pro- gramme plurinational de lutte contre le VIH/SIDA est d’élargir considéra- blement l’accès à la prévention, aux soins et au traitement du VIH et du SIDA, particulièrement chez les populations vulnérables et à risque (jeunes, femmes en âge de procréer, et autres groupes à haut risque). Pour soutenir cet objectif de développement, les objectifs spécifiques de la Phase 1 sont : (1) d’étendre et d’intensifier la prévention, les soins, le soutien et le traite- ment et, (2) de préparer les pays à répondre aux défis sans précédents qui se présenteront à eux lorsque les millions de personnes vivant aujourd’hui avec le VIH auront atteint le stade du SIDA, au cours de la prochaine décennie (Banque mondiale 2000b, c). La Phase 1 subventionne par ailleurs des ini- tiatives transfrontalières, ainsi que des essais pilotes visant à accroître l’ac- cès aux antirétroviraux. Le PPS est-il en voie de réaliser ses objectifs ? Les résultats présentés au cha- pitre 3 sont éloquents : le PPS devait obtenir une série de résultats, tant sous forme d’intrants que sous forme d’extrants, et il est sur le point d’y parve- nir. Agissant comme un catalyseur, le PPS a permis une forte extension des services associés au VIH et au SIDA dans les pays où il a été exécuté. A l’ori- gine, étant le seul bailleur de fonds d’envergure engagé dans la riposte mon- diale au SIDA, le PPS a aidé les pays à amplifier leur action, à mesure que des 133 Programme plurinational de lutte contre le SIDA en Afrique 2000–2006 financements complémentaires arrivaient en provenance d’autres sources ; les gouvernements ont ainsi pu instaurer et renforcer des institutions de tous niveaux, qui seraient engagées dans l’action contre le SIDA (les fonds du PPS ont assisté plus de 41 000 institutions à travers l’Afrique). Le PPS a contri- bué à fournir des ressources permettant de renforcer les systèmes de santé : 17 % des fonds PPS ont été alloués aux ministères de la Santé. Des projets transfrontaliers ciblant des populations à haut risque d’infection sont actuellement en cours ; d’autre part, le PPS facilite l’approvisionnement en ARV, et teste différentes formules de partenariats public-privés, susceptibles d’améliorer l’accès au traitement. Répondre aux besoins des pays A l’échelon national, quels besoins le PPS visait-il à satisfaire ? Le PPS a été conçu pour répondre à quatre grands besoins au niveau national : (1) géné- rer un profond engagement politique et étatique face au SIDA ; (2) créer un environnement institutionnel porteur, y compris en termes de disponibilité de ressources, de manière à déployer les interventions les plus efficaces sur toute l’étendue du pays ; (3) faire de l’action contre le SIDA une affaire locale – c’est à dire accroître la participation de la communauté, et contribuer à ce que celle-ci prenne sur elle la responsabilité de l’action – en apportant des ressources financières, et en renforçant les capacités ; et (4) adopter pro- gressivement une approche multisectorielle impliquant tous les secteurs du gouvernement, et assortie d’une part d’une meilleure coordination au niveau national, et d’autre part d’une décentralisation vers les structures intermédiaires et locales de l’Etat. Le PPS satisfait-il aux besoins de ces pays ? Oui. Toutes les sources concou- rent à montrer que le PPS a : contribué à affermir le leadership politique ; mis en place, au centre comme à la périphérie, les conditions institution- nelles qui favoriseront une action nationale vigoureuse face au SIDA ; posé les fondements nécessaires à une importante mobilisation des ressources ; apporté une aide financière à de nombreux secteurs, leur donnant les moyens de passer à l’action. Le PPS a également commencé à se pencher plus particulièrement sur les populations vulnérables, ou celles pour lesquelles le risque est le plus élevé. On doit par ailleurs au PPS un début d’amélioration du système de suivi et évaluation (il convient toutefois de mentionner que la présente étude, l’évaluation intérimaire de 2004, et celle de l’OED en 2005 insistent toutes trois sur la nécessité d’intensifier cet effort). Dès le départ, le PPS a cherché à harmoniser les diverses interventions : 59 % des projets PPS sont gérés sans qu’il y ait eu besoin de constituer un Bureau de projet séparé, 134 Conclusion : ce que le PPS a accompli et 38 % des CNLS indiquent que les dons du GFATM et le financement du PPS sont gérés par la même unité de coordination. Le soutien direct et à grande échelle qu’apporte le PPS à de très nom- breuses communautés et associations de base constitue une démarche unique, en comparaison des approches des principaux bailleurs de fonds. Le PPS a été la seule grande source d’aide pour plusieurs milliers d’initiatives touchant les communautés pauvres et isolées. Un tel financement a permis aux communautés et aux individus vivant avec le VIH de prendre eux- mêmes la responsabilité d’agir face au SIDA, de formuler leurs besoins et d’œuvrer ensemble à satisfaire ceux-ci, notamment : en s’occupant des orphelins ; en offrant des soins à domicile pour les malades nécessiteux ayant atteint le stade du SIDA ; en offrant un appui psychosocial ; en sen- sibilisant à la prévention et au traitement ; en encourageant le dépistage ; et enfin, en stimulant l’essor d’activités génératrices de revenus. Les bénéficiaires des fonds PPS investissent ceux-ci dans un éventail de prestations liées au VIH ou au SIDA : à l’évidence, les dépenses du secteur santé sont consacrées prioritairement au traitement ; d’autres ministères, de même que le secteur associatif, engagent généralement leurs fonds dans la prévention et les soins ; les CNLS allouent les leurs au renforcement institu- tionnel, et aux activités liées à la coordination, à la recherche, au S&E, et à la valorisation des capacités ; les CNLS couvrent aussi, grâce au PPS, les dépenses de fonctionnement et les honoraires des consultants (sous la rubrique du renforcement des capacités). Qu’en est-il des résultats en termes d’impacts ? Certains pays d’Afrique voient baisser l’incidence du VIH, ou sa prévalence se stabiliser ou diminuer au sein d’un ou de plusieurs groupes de population : c’est le cas du Burkina Faso, de la Côte d’Ivoire, du Ghana, du Kénya, du Malawi, du Rwanda, du Sénégal, de la Tanzanie, de l’Ouganda et du Zimbabwe.4 Dans tous ces pays hormis les trois derniers, le PPS a subventionné des programmes et était jus- qu’à tout récemment le principal bailleur de fonds pour plusieurs d’entre eux. Si les progrès enregistrés sont le résultat des efforts conjugués de mul- tiples acteurs de niveau national et d’agences internationales, et ne peuvent donc être attribués à un partenaire en particulier, le PPS a néanmoins contri- bué à produire ces effets positifs au niveau de l’impact. 4Hors de l’Afrique, c’est aussi le cas aux Bahamas, à la Barbade, au Brésil, au Cambodge, en République Dominicaine, en Haïti, au sud de l’Inde et en Thaïlande. L’Ouganda, le pre- mier pays d’Afrique ayant réussi à faire régresser la prévalence du VIH, enregistre cependant de préoccupantes tendances à une recrudescence de l’infection dans certains groupes de population. 135 Programme plurinational de lutte contre le SIDA en Afrique 2000–2006 Limites de l’évaluation et recommandations Contrainte par la disponibilité relative de certaines données, la présente étude n’a pas pu déterminer si les fonds du PPS ont été dépensés le plus rationnellement possible, ni évaluer le rapport des dépenses aux réalisations finales. Son but, plus modeste, est d’examiner la mesure dans laquelle le PPS est mis en œuvre tel qu’il a été prévu au stade de sa conception, et d’identi- fier les intrants et les extrants qui ont été financés. Cette évaluation de pro- cessus met distinctement en lumière le remarquable succès de la mise en œuvre du PPS, malgré des contextes très difficiles. L’évaluation ne portant pas sur les impacts, il n’est pas question ici de déterminer comment le PPS a agi sur les résultats ni sur les indicateurs d’impact ; au vu de la netteté des acquis enregistrés, elle permet toutefois d’affirmer que le PPS a contribué aux changements positifs qui sont intervenus, par rapport à la situation de départ. Il conviendra cependant, dans la prochaine phase du PPS, d’intégrer formellement aux projets une évaluation d’impact ex-ante, et de la financer. Un tel dispositif permettra au PPS de mieux s’aligner sur le principe d’une programmation axée sur les résultats, que prône la Banque. Le soutien aux systèmes de suivi et évaluation doit également être main- tenu, particulièrement en ce qui concerne les enquêtes qui alimentent les données de l’UNGASS (et dont la Banque se sert également, évitant ainsi la rédaction de rapports spécifiques à chaque bailleur de fonds, mais redon- dants). Un tableau conçu pour l’enregistrement périodique des résultats issus du PPS et leur communication systématique à la Banque sont proposés au cha- pitre 6. 136 6 Evaluations et rapports relatifs aux futurs programmes SIDA financés par la Banque mondiale L’évaluation des réalisations du portefeuille d’investissement de la Banque en matière de VIH/SIDA a fait ressortir toute l’importance que revêtent l’en- registrement, la collecte et l’analyse des données. La richesse et le degré de détail des données obtenues sont une indication des progrès accomplis dans la création, le développement et le renforcement des systèmes nationaux de suivi et évaluation du VIH/SIDA. L’approche “apprentissage par la pra- tique” adoptée par le PPS d’une part, le caractère changeant et complexe de l’épidémie d’autre part, et enfin la diversité de situations qui existent entre pays, ou à l’intérieur d’un même pays, sont autant d’arguments justifiant la nécessité de disposer d’un système de S&E encore plus efficace que ne le prescrit la norme. Le PPS a, dès le départ, reconnu ce fait et pris note du risque que les jeunes systèmes nationaux de S&E ne soient pas en mesure de fournir toutes les données requises. Dans le cadre des opérations de la Banque, le S&E pose un défi constant, difficile à relever, quels que soient les secteurs d’intervention. C’est pourquoi un effort sans précédent a été consenti pour fournir un appui en S&E aux pays concernés par le PPS. En vue d’aider ces pays à instituer et faire fonctionner des systèmes nationaux 137 Programme plurinational de lutte contre le SIDA en Afrique 2000–2006 de S&E du VIH/SIDA, la Banque a offert d’héberger une équipe de suivi et évaluation du SIDA (GAMET), sous l’égide de l’ONUSIDA. Le GAMET apporte son expertise sur le terrain et offre un appui, des outils et des conseils concrets. Pour autant, les résultats du PPS qui figurent dans le présent rapport n’ont pas été obtenus en suivant une démarche directe, et il a été nécessaire de rassembler des données secondaires et primaires auprès de sources diverses. C’est pourquoi la première section de ce rapport propose une nouvelle Fiche de résultats et un Cadre générique de résultats, ainsi qu’un mécanisme de communication de l’information susceptible de faciliter l’ac- tualisation régulière de ces résultats. Evaluer l’apport de la Banque dans l’action globale face au VIH : Cadre générique et Fiche de résultats Plusieurs facteurs motivent l’élaboration de nouveaux Cadre et Fiche de résultats pour les projets VIH et SIDA de la Banque. En premier lieu, nombre de projets du PPS ont pris pour indicateur d’objectif de développe- ment du projet (PDO) la prévalence du VIH ; mais certaines difficultés intrinsèques aux opérations de mesure et d’attribution des changements observés ont fini par faire de la prévalence du VIH un indicateur de projet inadapté (voir encadré 2.3). La Fiche et le Cadre de résultats proposent une série de directives pour la sélection des indicateurs à l’intention des Chargés de projet. Deuxièmement, un effort global est actuellement entrepris pour l’harmonisation des indicateurs dans tous les manuels d’indicateurs associés au VIH/SIDA déjà composés. Il est donc logique que la Banque produise un Cadre de résultats qui concorde avec le Cadre de résultats international actuellement en préparation. Plus les indicateurs utilisés par les principaux bailleurs sont harmonisés, moins pesante est la charge supplémentaire de rédaction de rapports pour les pays. Enfin, la Région Afrique de la Banque a récemment formulé un Programme d’action SIDA, et les nouveaux Cadre et Fiche de résultats pourront servir à effectuer le suivi de l’exécution de ce Programme, ainsi que la mise en place du Plan d’action pour l’Afrique. L’uniformité de ce noyau d’indicateurs, que l’on retrouvera dans tous les projets figurant dans la Fiche de résultats, simplifiera la préparation de rap- ports concernant la totalité des réalisations des projets financés par la Banque. La Fiche de résultats (tableau 6.1) est constituée d’un ensemble d’indica- teurs clefs dont l’évolution devra être suivie et rapportée pour tous les pro- jets VIH et SIDA financés par la Banque, et qui mesurent de manière globale les progrès accomplis par chaque pays. Le Cadre de résultats générique (voir 138 Evaluations et rapports relatifs aux futurs programmes SIDA financés par la Banque mondiale Tableau 6.1 Fiche de résultats des actions de contrôle du VIH et du SIDA Origine de Indicateur Unité l’indicateur Source des données A. Démographie 1. Population totale Nombre Banque Base de données WDI (millions) mondiale B. Enjeux 2. Estimation du nombre Nombre ONUSIDA Rapport mondial de d’adultes et d’enfants l’ONUSIDA vivant avec le VIH 3a. Hommes et femmes de Pourcen- UNGASS, Rapport mondial de 15 à 24 ans vivant avec le tage IDA 14 l’ONUSIDA, estima- VIH (devra peut-être être estimé à partir tions de l’OMS des données prénatales) 3b. Travailleurs du sexe Pourcen- Indicateur Rapport mondial de habitant dans la capitale tage de substitu- l’ONUSIDA, estima- et vivant avec le VIH tion de tions de l’OMS l’UNGASS C. Effets finaux 4a. Utilisation de préserva- Pourcen- UNGASS ISR (à partir des rapports-pays de tifs : Hommes et femmes tage l’UNGASS) âgés de 15 à 49 ans disant avoir utilisé un pré- servatif lors de leur der- nier rapport sexuel (parmi les hommes et femmes disant avoir eu des rap- ports sexuels au cours des 12 derniers mois) 4b. Utilisation de préservatifs : Pourcen- UNGASS ISR (à partir des rapports-pays de Travailleurs du sexe tage l’UNGASS) disant avoir utilisé un pré- servatif avec leur client le plus récent (parmi les tra- vailleurs du sexe ayant participé à l’enquête et disant avoir eu des rap- ports sexuels avec au moins un client au cours des 12 derniers mois) (suite) 139 Programme plurinational de lutte contre le SIDA en Afrique 2000–2006 Tableau 6.1 Fiche de résultats des actions de contrôle du VIH et du SIDA (suite) Origine de Indicateur Unité l’indicateur Source des données 5. Femmes et hommes âgés Pourcen- UNGASS ISR (à partir des rapports-pays de de 15 à 24 ans disant tage l’UNGASS) avoir eu des rapports sexuels avec plus d’un partenaire au cours des 12 derniers mois D. Résultats intermédiaires 6. Hommes et femmes dont Nombre UNGASS ISR (à partir des rapports-pays de l’UNGASS) l’infection a atteint un stade avancé qui reçoi- vent un traitement anti- Pourcen- ISR (à partir des rapports-pays de rétroviral tage l’UNGASS) 7. Femmes enceintes vivant Nombre UNGASS ISR (à partir des rapports-pays de l’UNGASS) avec le VIH qui reçoivent une prophylaxie antirétro- virale complète afin de Pourcen- ISR (à partir des rapports-pays de réduire le risque de trans- tage l’UNGASS) mission à l’enfant (MTCT) 8. Orphelins et enfants vul- Nombre UNGASS ISR (à partir des rapports-pays de nérables dont les foyers l’UNGASS) ont reçu des soins ou de l’aide au cours des 12 Pourcen- ISR (à partir des rapports-pays de derniers mois tage l’UNGASS) 9. Personnes âgées de 15 Nombre Banque ISR (du système de S&E du pays) ans et plus ayant eu mondiale recours au conseil et dépistage qui ont obtenu Pourcen- ISR (du système de S&E du pays) les résultats de leurs tests tage 10. Préservatifs masculins et Nombre Banque ISR (du système de S&E du pays) féminins distribués mondiale 11. Organisations de la Nombre Banque ISR (du système de S&E du pays) société civile ayant reçu mondiale un appui pour des sous- projets (ONG, CBO et Montant ISR (du système de S&E du pays) FBO) 12. Organisations du secteur Nombre Banque ISR (du système de S&E du pays) public ayant reçu un mondiale appui Montant ISR (du système de S&E du pays) du finan- cement 140 Evaluations et rapports relatifs aux futurs programmes SIDA financés par la Banque mondiale Tableau 6.1 Fiche de résultats des actions de contrôle du VIH et du SIDA (suite) Origine de Indicateur Unité l’indicateur Source des données 13. Instances nationales de Pourcen- Banque ISR (du système de S&E du pays) coordination SIDA sui- tage mondiale vant annuellement au moins 75% des indica- teurs compris dans le cadre national de S&E du VIH, qui transmettent ces informations : aux responsables de niveau national d’au moins trois organisations du secteur public ; à des représen- tants du secteur associa- tif ; et à des représentants du secteur privé E. Engagements financiers 14. Estimation des investis- Montant Banque Données générales de sements nécessaires mondiale l’ONUSIDA pour maîtriser le VIH/SIDA, en dollars 15. Engagements totaux Montant Banque Calcul dans la maîtrise du mondiale (15a + 15b + 15c) VIH/SIDA, en dollars 15a. Engagements du pays Montant Banque ISR (à partir des rapports-pays de mondiale l’UNGASS) 15b. Engagements financiers Montant Banque Programme «Business de la Banque mondiale mondiale Warehouse» de la dans le contrôle du Banque mondiale SIDA (en millions de dollars) 15c. Engagements des Montant Banque Sites web des parte- autres partenaires au mondiale naires au développe- développement ment (suite) 141 Programme plurinational de lutte contre le SIDA en Afrique 2000–2006 Tableau 6.1 Fiche de résultats des actions de contrôle du VIH et du SIDA (suite) Origine de Indicateur Unité l’indicateur Source des données 16. Ecart de financement à Montant Banque Calcul (14−15) combler pour atteindre mondiale les objectifs SIDA, en dollars F. Décaissements 17. Décaissements de la Montant Banque Programme «Client Banque mondiale pour mondiale Connection» de la le contrôle du SIDA, en Banque mondiale dollars Note : Tous les indicateurs figurant dans la Fiche de résultats sont issus du dernier accord inter- national sur la formulation des indicateurs en date. L’exercice d’harmonisation des indi- cateurs étant actuellement en cours, les indicateurs pourraient être légèrement révisés en 2008, une fois achevé le processus d’harmonisation. annexe H) est un ensemble plus large d’indicateurs parmi lesquels les diffé- rents projets peuvent choisir, ou qu’ils peuvent compléter par d’autres indi- cateurs. Les indicateurs compris dans le Cadre de résultats ont été choisis parmi un sous-ensemble d’indicateurs arrêtés en commun et utilisés dans les cadres de l’UNGASS, des OMD et de l’IDA (les indicateurs de la Fiche sont un sous-groupe des indicateurs du Cadre). La sélection des indicateurs a été effectuée en fonction des capacités de surveillance dont disposent les pays, de la disponibilité de données de base, et du degré d’harmonisation et de congruence entre les normes de présentation de résultats appliquées dans les pays et celles des principaux partenaires (l’ONUSIDA, le GFATM et le PEPFAR, en particulier). Bon nombre des indicateurs retenus sont également employés dans le cadre de l’UNGASS et des OMD, de sorte que les pays devraient en principe les avoir déjà utilisés, rapportés à d’autres instances, et inclus dans le cadre national de S&E. Les indicateurs n’ont pas vocation à évaluer l’attribution (c’est-à-dire la part des effets observés qui est attribuable spécifiquement aux interventions financées par la Banque), mais plutôt la contribution du finan- cement de la Banque aux avancées globales relevées dans le pays. Ainsi, une bonne partie des données entrant dans le calcul des indicateurs de la Fiche de résultats peut être extraite des rapports établis dans le contexte d’actions de développement internationales, ou de sources de données validées, tan- 142 Evaluations et rapports relatifs aux futurs programmes SIDA financés par la Banque mondiale dis que certaines données devront être restituées dans les Rapports sur l’état de mise en œuvre et les résultats (ISRs) pour tous les projets VIH/SIDA. La Fiche ne constitue donc pas un dispositif de S&E distinct qui soit propre à la Banque, mais plutôt un instrument grâce auquel les données relatives aux indicateurs provenant des systèmes nationaux de S&E seront régulièrement transmises à la Banque. Les données de la Fiche de résultats ne sont désagrégées ni par tranches d’âge, ni par sexe. Cette disposition sera révisée ultérieurement, lorsque des fichiers de données plus complets seront disponibles. Les caractéristiques du Cadre générique de résultats (dans l’annexe H) peuvent être résumées comme suit : 1. Il existe deux variantes du Cadre de résultats – une pour les épidémies généralisées et une pour les épidémies concentrées. 2. Le Cadre est destiné à être utilisé pour tout financement de projet VIH/SIDA en Afrique. 3. Il suit le format de la dernière stratégie de résultats de la Région Afrique, et est axé sur les résultats aux niveaux des intrants, des extrants et des effets directs. 4. Le Cadre générique de résultats rassemble des données sur la couverture en services SIDA, parce que ces données sont nécessaires pour détermi- ner les progrès accomplis en direction des objectifs d’accès universel. 5. S’agissant des résultats au niveau des extrants, le Cadre a été harmonisé avec les pratiques utilisées dans le cadre du PEPFAR et du GFATM, les- quelles incluent le recensement du nombre de points de prestation de services, du nombre de personnes formées à la prestation d’un service, et du nombre de personnes qui ont utilisé ce service. 6. Même si le Cadre de résultats est générique, les pays ont la latitude d’y ajouter des indicateurs s’ils le jugent opportun. Par ailleurs, ils peuvent aussi éliminer certains des indicateurs du Cadre, au cas, par exemple, où les fonds du PPS ne visent pas un champ spécifique de prestation de services. Pour être entièrement opérationnel, le Cadre de résultats doit d’abord figurer dans un Manuel d’opérations général adapté aux projets du PPS. Il sera peut-être nécessaire de remplacer les indicateurs actuellement utilisés dans le Document d’évaluation de projet (PAD), y compris l’Annexe 3 stan- dard du PAD, dans le Rapport sur l’état de mise en œuvre et les résultats (ISR), ainsi que dans l’Accord de crédit de développement (DCA), par les indicateurs du nouveau Cadre de résultat. Puis les indicateurs devront être rapportés dans les ISRs et régulièrement actualisés. 143 ANNEXE A Résumé de l’évaluation des projets PPS A l’initiative de la Banque mondiale, trois principales évaluations des pro- jets PPS ont été effectuées depuis leur période de lancement, et ce parallèle- ment aux missions de supervision et de revue a mi-parcours actuellement en cours. Revue de la mise en œuvre, avril 2001 Cette revue, qui résulte d’un effort conjoint de la Banque mondiale et de l’ONUSIDA, a mis l’accent sur l’analyse des méthodes et procédés de super- vision utilisés par les chargés de projets PPS ; elle a été suivie d’une série de recommandations (Banque mondiale 2001a). Revue à mi-parcours, octobre 2004 Une équipe comprenant la Banque, DFID, la société civile, et l’ONUSIDA a évalué la pertinence des objectifs des PPS et les progrès réalisés, l’adéquation des interventions financées, et les leçons et expériences qui pourraient être incorporées dans la phase suivante. La mission a conclu que les objectifs étaient globalement adéquats et sur le point d’être réalisés, que la mise en oeuvre était confrontée à de nombreuses difficultés, que la plupart des pro- jets avaient besoin d’une période de maturation, que le contexte de finance- ment de la lutte contre le VIH/SIDA avait significativement changé depuis le lancement des PPS en 2001, et que le financement des PPS devait devenir plus stratégique, collaboratif et davantage basé sur les résultats (Banque mondiale 2004). Evaluation des PPS par l’OED, mai 2005 Le Département de l’évaluation des opérations (OED), aujourd’hui rebap- tisé Groupe indépendant d’évaluation (GIE), a évalué les interventions de la Banque mondiale en matière de VIH/SIDA. Leur étude a porté sur l’assis- tance directe fournie aux pays, que ce soit au niveau du dialogue politique, des travaux d’analyse, ou du financement. Par ailleurs, l’étude a également 145 Programme plurinational de lutte contre le SIDA en Afrique 2000–2006 tâché d’apprécier l’efficacité des précédents programmes d’assistance et les leçons qui en avaient été tirées, et d’analyser les hypothèses, la structure et les risques compris dans les projets PPS actuellement en cours d’exécution en Afrique. Une série de recommandations, endossées par le Comité du développement (CODE), ont été approuvées et sont actuellement mises en oeuvre par ACTAfrica et le Programme Global de lutte contre le VIH/SIDA (Banque mondiale 2005a). 146 ANNEXE B Projet PPS du Ghana : Résumé des résultats Chiffres Chiffres Commentaires estimatifs Objectifs effectifs à la des à la mission pour la fin fin du projet responsables Indicateur d’évaluation du projet (source, année) du PPS Maintenir au même 3,8% (Sur- Inférieur 2,7% (Sur- Satisfaisant. niveau le taux de veillance à 6% veillance Prévalence prévalence du VIH Sentinelle Sentinelle du VIH infé- chez les femmes de 2002) de 2005) rieure au taux enceintes ciblé Réduire la prévalence 15% pour les Réduction 24% pour les Moyenne- des infections au VIH itinérants de 75% itinérants ment satisfai- chez les travailleurs 54% pour les 39% pour les sant sexuels à Kumasi fixes fixes (WAPCAS, (WAPCAS, 2002) 2006) Accroître la 60% 75% Non Non évalué. proportion d’hommes disponibles Etude com- et de femmes ayant portementale réduit le nombre de effectuée en leurs partenaires 2006 ; résul- sexuels suite à une tats non dis- prise de conscience ponibles à la du risque préparation du rapport de fin de projet. Elever l’âge moyen 17 ans 18 ans 18,3 ans pour Satisfaisant. au premier rapport les femmes La prochaine sexuel 20,2 ans pour enquête les hommes démogra- (EDS Ghana, phique et 2003) sanitaire (EDS) pour le Ghana sera effectuée en 2008. 147 Programme plurinational de lutte contre le SIDA en Afrique 2000–2006 Chiffres Chiffres Commentaires estimatifs Objectifs effectifs à la des à la mission pour la fin fin du projet responsables Indicateur d’évaluation du projet (source, année) du PPS Accroître la propor- 15% 30% 39% Satisfaisant. tion d’hommes établis (EDS Ghana, La prochaine en couple qui ont uti- 2003) EDS pour le lisé un/des préserva- Ghana sera tif(s) lors de leur effectuée en dernier rapport sexuel 2008. Accroître le nombre 6% 20% 15% Modérément de femmes établies (EDS Ghana, satisfaisant. La en couple qui ont 2003) prochaine utilisé un/des EDS pour le préservatif (s)lors de Ghana sera leur dernier rapport effectuée en sexuel 2008. Accroître le pourcen- 40% d’hommes 75% 86% d’hommes Très satisfai- tage d’hommes et de 22% de femmes d’hommes 77% de femmes sant. Objectif femmes qui savent 50% de (EDS Ghana, dépassé. qu’ils peuvent femmes 2003) éviter le VIH en utilisant des préservatifs Accroître le nombre 60% 90% 95% d’hommes Satisfaisant. d’hommes et de 90% de femmes Objectif femmes qui savent (EDS Ghana, dépassé. qu’ils peuvent éviter 2003) le VIH en limitant leurs rapports à un ou une partenaire non infecté/e Résultat général Satisfaisant Accroître le finance- 0% 20% 96% (2 934 sur Très satisfai- ment accordé aux 3 026) des sant. Objectif sous-projets présentés institutions dépassé. par des organisations financées via communautaires les guichets B (à travers les guichets et C (ONG et B et C) CBO) 148 Annexe B Chiffres Chiffres Commentaires estimatifs Objectifs effectifs à la des à la mission pour la fin fin du projet responsables Indicateur d’évaluation du projet (source, année) du PPS Accroître la propor- 0% 100% 100% en 2003 Satisfaisant. tion des districts 80% en 2004 Objectif ayant conçu et 80% en 2005 d’abord partiellement entamé atteint, mais la mise en œuvre chutant de de programmes 20% en fin de d’action contre projet du fait le VIH/SIDA de l’augmen- tation du nombre de districts (de 110 à 138). Accroître la propor- 0% sur les sites 30% 45% Satisfaisant. tion de sous-projets de projets; Objectif comportant l’élabora- information non dépassé sur tion de matériels disponible pour tous les plans. d’IEC spécifiquement ce pays adaptés aux popula- tions rurales (en langues/dialectes locaux) Pourcentage d’écoles Non disponibles 50% 100% de 7 281 Moyenne- primaires et écoles secon- ment satisfai- secondaires dispen- daires sant. Objectif sant des cours sur le (collèges) atteint au VIH/SIDA niveau des écoles secon- daires. Don- nées relatives aux écoles primaires non disponibles. Pourcentage des 0% 100% 100% pour les Satisfaisant. ministères de tutelle districts Objectif ayant formé des atteint, en formateurs au niveau moyenne un des districts formateur formé par district. 149 Programme plurinational de lutte contre le SIDA en Afrique 2000–2006 Chiffres Chiffres Commentaires estimatifs Objectifs effectifs à la des à la mission pour la fin fin du projet responsables Indicateur d’évaluation du projet (source, année) du PPS Pourcentage des 0% 30% 35% Très satisfai- districts ayant sant. Objectif organisé la prise en dépassé ; les charge des orphelins districts sont du SIDA et des responsables enfants vulnérables de cette prise en charge. Pourcentage des 0% 50% 50% Très satisfai- districts ayant sant. Objectif organisé la prise en dépassé ; les charge des personnes districts sont vivant avec le VIH responsables au niveau de la de cette prise communauté en charge. Pourcentage de 0% 40% non disponibles Non évalué. districts ayant établi Aucune infor- un réseau adéquat et mation dispo- opérationnel d’orien- nible sur ce tation et de coordi- réseau de nation des soins soins et de entre le domicile du référence patient et le milieu hospitalier Pourcentage de fonds 0% 30% 1% Insatisfaisant. déboursés par la Objectif non composante 1 vers atteint. Il des associations n’existe pas d’encadrement d’associations capables de gérer d’encadre- de plus petites ment bien organisations de la organisées. société civile, ou d’autres prestataires de services Accroître de 10% 0% 30% 91% du Moyenne- par an la proportion premier lot ment satisfai- de sous-projets d’appel d’offres sant. Aucune effectivement mis en analyse n’a œuvre et ayant été exécutée atteint les objectifs pour les appels prévus d’offres sui- vants (2ème, 3ème, et 4ème). 150 Annexe B Chiffres Chiffres Commentaires estimatifs Objectifs effectifs à la des à la mission pour la fin fin du projet responsables Indicateur d’évaluation du projet (source, année) du PPS Pourcentage de 0% 100% 100% Satisfaisant. districts ayant reçu Objectif une information atteint; infor- régulière sur les mation sur les interventions modèles interventions en matière de modèles dif- VIH/SIDA fusées dans tous les districts. Note : Les indicateurs de base sont comparés aux objectifs au début et à la fin projet. 151 ANNEXE C Guide d’entretien des Chargés de projets 1. Avez-vous rempli le questionnaire annuel soumis par ACTAfrica? 2. Avez-vous rempli le questionnaire avec la particpation du Bureau national de la Banque mondiale ? 3. Ce questionnaire vous a-t-il paru utile ? 4. Quels sont les avantages spécifiques de l’approche PPS de la Banque mondiale ? 5. Selon vous, quelle a été la contribution du PPS dans votre pays? 6. Comment cette contribution peut-elle être mesurée ? 7. Le système national de Suivi et Evaluation vous a-t-il aidé dans l’exé- cution de vos tâches ? 8. Quels types d’informations recevez-vous actuellement du Centre National de Lutte Contre le VIH/SIDA (CNLS), et sous quelle forme (synthèse, détails, tableaux) ? 9. Quels types d’informations souhaiteriez-vous recevoir régulièrement du CNLS, et sous quelle forme (synthèse, détails, tableaux) ? 10. De quels types d’informations auriez-vous besoin pour établir des comptes-rendus à l’intention des responsables de la Banque mondiale ? 11. Le rapport sur l’état d’avancement et les résultats (ISR) vous semble t-il adéquat pour rendre compte aux responsables de la Banque mon- diale ? 12. Que pensez-vous de la présentation actuelle de l’ISR que vous utili- sez ? 13. Comment jugez-vous la coopération avec les autres bailleurs de fonds ? 153 ANNEXE D Fiche d’évaluation par pays Qu’a fait le PPS ? L’objectif du questionnaire est de déterminer la portée des services financés par le PPS en réponse à la pandémie du SIDA, afin de satisfaire à la demande des res- ponsables de la Région Afrique à la Banque mondiale. Il est préférable d’avoir recours à des données approximatives et proches de la réalité, plutôt que de ne pas répondre à la question. Notes générales relatives au questionnaire Ⅲ Cet exercice fait suite aux travaux de la Conférence de Nairobi au cours desquels il a été conclu que certains des indicateurs et des objectifs des PPS méritaient d’être révisés. Ⅲ Ce questionnaire fait partie d’un processus plus large de collecte de données. A ce stade, seules les données portant sur la couverture de service seront col- lectées ; les données relatives aux résultats seront recueillies à partir d’autres sources (voir www.measuredhs.com, pour toutes les données EDS). Ⅲ Ce questionnaire ne constitue pas le Cadre de résultats du PPS ; il représente cependant une source d’information qui sera utilisée pour ce Cadre. Note sur les sections (a) à (c) du questionnaire: Ⅲ Les valeurs ne devront être portées que pour les indicateurs liés aux résultats d’actions financées par une contribution du PPS. Ⅲ Si vous connaissez les chiffres—exacts ou estimatifs—par secteur, remplissez les colonnes A, B et C. Si vous avez rempli ces colonnes, ne remplissez pas la colonne D. Si vous ne connaissez pas les chiffres par secteur, complétez la colonne D (Total) uniquement. Ⅲ Colonne E : répondez par OUI si la valeur quantifiant la réalisation de l’objec- tif résulte d’activités financées exclusivement par le PPS. Ⅲ Colonne E : répondez par NON si la valeur quantifiant la réalisation de l’ob- jectif résulte d’activités financées conjointement par le PPS et par d’autres bailleurs de fonds. 155 Programme plurinational de lutte contre le SIDA en Afrique 2000–2006 Information générale Pays: __________________________ Nom du chargé de projet actuel: ___________________ Année de lancement du premier PPS: ________ Structure opérationnelle du MAP: Intégrée au CNLS Ⅺ Unité de gestion indépendante Ⅺ Année de lancement du second PPS: _______________________________________________ Coordonnées de la personne remplissant le questionnaire: Nom: _________________________________________________________________________ Titre (poste au sein de l’organisation): ___________________________________________ Nombre d’années d’expérience de S&E du VIH dans le pays: ___________________________ Adresse e-mail: __________________________________________________________________ Données relatives à la couverture de service a) Prévention du VIH Valeur attribuable Société Secteur Secteur au PPS civile privé public Total uniquement ? Indicateur A B C D E 1. Nombre de femmes inscrites Oui Non au PMTCT depuis le démarrage du projet PPS 2. Nombre total de centres de Oui Non Conseil et dépistage volon- taires (VCT) dans le pays 3. Nombre de centres de VCT mis Oui Non en place depuis le démarrage du projet, grâce à un financement PPS 4. Nombre de personnes Oui Non dépistées suite à une consulta- tion dans un centre de VCT, depuis le déamarrage du projet 5. Nombre de préservatifs mascu- Oui Non lins distribués depuis le démarrage du projet 6. Nombre de préservatifs fémi- Oui Non nins distribués depuis le démarrage du projet 156 Annexe D Valeur attribuable Société Secteur Sector au PPS Civile Privé Public Total uniquement ? Indicateur A B C D E 7. Nombre estimatif de personnes Oui Non sensibilisées à travers des pro- grammes d’Information- Education-Communication (IEC), et de Changement des Comportements (BCC), depuis le démarrage du projet 8. Nombre d’actions IEC ou BCCa Oui Non menées à bien depuis le lancement du projet 9. Nombre de pochettes de sang Oui Non dépistées depuis le démarrage du projet 10. Nombre de personnes traitées Oui Non pour IST depuis le démarrage du projet b) Traitement, soins et soutien Valeur attribuable Société Secteur Secteur au PPS Indicateur civile privé public Total uniquement ? 11a. Nombre de centres fournis- Oui Non sant des antirétroviraux (y compris la PTMCT) depuis le démarrage du projet 11b. Nombre cumulatif de per- Oui Non sonnes recevant un traitement ARV depuis le lancement du PPS 12. Nombre de PVVIH recevant Oui Non une prophylaxie contre les infections opportunistes (tuberculose, etc.) a. Les activités IEC/BCC comprennent toutes les actions d’information, d’éducation et de communica- tion (IEC) et de changement de comportement (BCC) menées pendant la période évaluée, au cours des- quelles les thèmes suivants ont été abordés: prévention, soins et traitement, conseil et dépistage volontaires (VCT), comment déclarer sa séropositivité et encourager son partenaire à se faire dépister, comment répondre à la stigmatisation et à la discrimination. 157 Programme plurinational de lutte contre le SIDA en Afrique 2000–2006 c) Attenuation de l’impact Valeur attribuable Société Secteur Secteur au PPS Indicateur civile privé public Total uniquement ? 13. Nombre de personnes infectées Oui Non ou affectées par le VIH, âgées de 18 ou plus, ayant pu bénéfi- cier d’un soutien externe minimumb, fourni au niveau de la communauté, depuis le démarrage du projet. 14. Nombre d’enfants vulnérables Oui Non [personnes de moins de 18 ans] ayant reçu un soutien minimum, fourni au niveau de la commu- nauté, de l’école ou de la famille, depuis le démarrage du projet [voir ci-dessous la définition du soutien externe minimum, y compris la prise en charge des frais de scolarité] 15. Nombre d’activités généra- Oui Non trices de revenus recensées depuis le démarrage du projet d) Créer un environnement susceptible d’engendrer un grand effort national de réponse au VIH Valeur attribuable au PPS Indicateur Total uniquement ? 16. Nombre de personnes ayant reçu une formation de Oui Non base portant sur la prévention, le traitement, les soins, le soutien et l’atténuation des effets, depuis le démarrage du projet 17. Nombres de structures gouvernementales décentralisées Oui Non chargées de la coordination des activités VIH, ayant un budget et un programme de travail en matière deVIH, depuis le démarrage du projet 18. Nombre d’employés (secteurs public, privé, ou société civile) Oui Non sensibilisés au travers des programmes conçus pour le lieu de travail, depuis le démarrage du projet a. Le soutien externe minimum est défini comme une assistance nutritionnelle, affective, domestique ou finan- cière qui n’est pas fournie par un membre de la famille. b. La formation de base comprend l’acquisition de connaissances en matière de planification, mise en oeuvre, demande de financement, coordination, suivi et évaluation des services VIH. 158 Annexe D Valeur attribuable au PPS Indicateur Total uniquement ? 19. Nombre d’organisations ayant bénéficié d’une assistance Oui Non technique dans les domaines de : planification, coordination, gestion, renforcement des capacités, mise en œuvre, ou suivi/évaluation 20. Pourcentage de postes actuellement vacants au sein des % Oui Non structures organisationnelles du CNLS 21. Pourcentage de postes actuellement vacants au sein de % Oui Non l’unité de suivi et d’évaluation du CNLS 22. Toutes les principales sources de financement —GFATM, Oui Non PEPFAR, PPS et autres — sont-elles coordonnées par un même bureau ? e) Donnes qualitatives Illustrer la manière dont le PPS a participé à la réponse que votre pays a opposée au SIDA. Existe-t-il des indications qualitatives — témoignages, incidents démontrant la survenue de changements positifs dans les comportements — de l’impact du PPS sur la vie des personnes ciblées, ou sur des institutions soutenues par le PPS ? Les exemples utilisés peuvent avoir été recueillis formellement, dans le cadre d’une enquête qualitative (observation d’une intervention modèle au cours d’une visite de terrain), ou de manière anecdotique (changements décrits verbalement au cours d’une réunion). 159 Programme plurinational de lutte contre le SIDA en Afrique 2000–2006 f) Suivi et évaluation (S&E) Inscrivez un classement dans les cases ci-dessous, permettant Volet d’un système d’évaluer chaque volet du S&E national de S&E avant le lancement du PPS puis à du VIH Indice de classement la date du 31 août 2006. 1. Unité de S&E du 1 = Unité de S&E non éta- Indice avant le lancement VIH/SIDA blie, personnel inexistant du PPS: Ⅺ 2 = Unité de S&E établie, ne Indice au 31 août 2006: Ⅺ disposant pas de tout le personnel requis 3 = Unité de S&E établie, avec tout son personnel 4 = Unité de S&E ayant un budget approuvé 5 = Unité de S&E exécutant les activités de S&E selon son plan de travail 2. Plan de S&E du 1 = Pas de plan de S&E Indice avant le lancement VIH/SIDA 2 = Plan de S&E formulé, non du PPS: Ⅺ approuvé Indice au 31 août 2006: Ⅺ 3 = Plan de S&E formulé et approuvé 4 = Plan de S&E formulé, approuvé et budgétisé 3. Indicateurs 1 = Indicateurs inexistants Indice avant le lancement 2 = Ensemble d’indicateurs du PPS: Ⅺ approuvés par tous les Indice au 31 août 2006: Ⅺ partenaires, indicateurs UNGASS exclus 3 = Ensemble d’indicateurs approuvés par tous les partenaires, indicateurs UNGASS inclus 4 = Ensemble d’indicateurs approuvés par tous les partenaires, indicateurs UNGASS compris, et reliés aux objectifs du Plan stratégique national 160 Annexe D Inscrivez un classement dans les cases ci-dessous, permettant Volet d’un système d’évaluer chaque volet du S&E national de S&E avant le lancement du PPS puis à du VIH Indice de classement la date du 31 août 2006. 4. Système d’infor- 1 = Base de données non éta- Indice avant le lancement mation blie du PPS: Ⅺ 2 = Spécifications de la base Indice au 31 août 2006: Ⅺ de données formulées, base de données en phase préparatoire 3 = Base de données établie, située au CNLS 4 = Base de données établie et opérationnelle aux niveaux décentralisés 5 = Base de données alimen- tée de façon continue, à partir des informations rapportées périodique- ment 5. Supervision et 1 = Guide de procédures éla- Indice avant le lancement audit des don- boré du PPS: Ⅺ nées 2 = Définition des activités Indice au 31 août 2006: Ⅺ de supervision précisée dans les descriptions de postes 3 = Visites de supervision effectuées comme prévu 6. Renforcement 1 = Manuels de formation en Indice avant le lancement des capacités S&E inexistants du PPS: Ⅺ harmonisé 2 = Manuels de formation en Indice au 31 août 2006: Ⅺ S&E existants mais non harmonisés 3 = Ensemble normalisé d’ouvrages de formation en S&E disponibles dans le pays 4 = Formations en S&E har- monisées, en cours dans le pays 161 Programme plurinational de lutte contre le SIDA en Afrique 2000–2006 Inscrivez un classement dans les cases ci-dessous, permettant Volet d’un système d’évaluer chaque volet du S&E national de S&E avant le lancement du PPS puis à du VIH Indice de classement la date du 31 août 2006. 7. Circuit de l’information 7.1 Enquêtes et Sur- Indiquez les enquêtes et sur- Enquêtes achevées avant veillance veillances qui ont été le lancement du PPS: menées dans le cadre du (vous pouvez choisir toutes plan national de S&E: les options applicables) Ⅺ Enquêtes achevées avant 1 = Surveillance biologique du 31 août 2006: (vous 2 = Surveillance des compor- pouvez choisir toutes les tements options applicables) Ⅺ 3 = Surveillance de seconde génération 4 = Enquête en milieu de tra- vail 5 = Enquêtes sur les struc- tures de santé (axées sur la quantité de services offerts dans le secteur de la santé; par exemple, évaluation des services disponibles) 6 = Etude de la qualité des services VIH (axée sur la qualité des services offerts dans le secteur de la santé; par exemple, évaluation des services disponibles) 7 = Enquête sur la disponibi- lité des préservatifs 7.2 Données de 1 = Procédures de suivi des Indice avant le lancement base sur les ser- programmes non médi- du PPS: Ⅺ vices VIH à caux inexistantes Indice au 31 août 2006: Ⅺ caractère non 2 = Procédures formulées et médical approuvées, mais parties prenantes non encore formées 3 = Parties prenantes formées aux procédures de suivi des programmes 4 = Données relatives au suivi des programmes répercutées au CNLS 162 Annexe D Inscrivez un classement dans les cases ci-dessous, permettant Volet d’un système d’évaluer chaque volet du S&E national de S&E avant le lancement du PPS puis à du VIH Indice de classement la date du 31 août 2006. 7.3 Données de Indiquez les services médi- Systèmes avant le lancement du base sur les ser- caux disposant d’un système PPS: (inscrire toutes les options vices VIH à vertical de suivi où le flux de applicables) Ⅺ caractère médi- données remonte au Minis- Indice au 31 août 2006: (ins- cal tère de la santé et au CNLS: crire toutes les options appli- 1 = VCT cables) Ⅺ 2 = Distribution de préserva- tifs 3 = BCC 4 = PMTCT 5 = ART 6 = IST 8. Evaluation et 1 = Plan ou stratégie de Indice avant le lancement plan de forma- recherche destinés à la du PPS: Ⅺ tion coordination de la Indice au 31 août 2006: Ⅺ recherche en matière de VIH inexistants (recherche biomédicale et sciences sociales) 2 = Stratégie existante, mais mal coordonnée 3 = Tous les aspects de la stratégie de recherche sont entièrement mis en place 9. Activisme et 1 = Stratégie d’activisme et Indice avant le lancement communication de communication en du PPS: Ⅺ en matière de matière de S&E du VIH Indice au 31 août 2006: Ⅺ S&E du VIH inexistants 2 = Stratégie d’activisme et de communication en matière de S&E du VIH élaborée (ou incluse dans la stratégie nationale de communication) 3 = Activités de communica- tion et activisme en matière de S&E du VIH déployés (p.ex, affiches, réunions avec le minis- tère) 163 Programme plurinational de lutte contre le SIDA en Afrique 2000–2006 Inscrivez un classement dans les cases ci-dessous, permettant Volet d’un système d’évaluer chaque volet du S&E national de S&E avant le lancement du PPS puis à du VIH Indice de classement la date du 31 août 2006. 10. Partenariats de S&E du VIH 10.1 Plan d’action du 1 = Plan d’action inexistant Indice avant le lancement S&E du VIH 2 = Plan d’action incomplet du PPS: Ⅺ budgétisé 3 = Plan d’action finalisé, Indice au 31 août 2006: Ⅺ mais non budgétisé 4 = Plan d’action approuvé et budgétisé 5 = Plan d’action approuvé et budgétisé, ressources mobilisées pour toutes les activités du plan d’ac- tion 6 = Activités du plan d’action mises en œuvre 10.2 Equipe de S&E 1 = Equipe de S&E non exis- Indice avant le lancement (groupe de tra- tante du PPS: Ⅺ vail, comité 2 = Equipe de S&E existante, Indice au 31 août 2006: Ⅺ technique ou ne se réunit pas réguliè- groupe de réfé- rement rence) 3 = Equipe de S&E existante et se réunit au moins une fois par trimestre 164 Liste de tous les projets PPS approuvés en Afrique au 30 mars 2007 Montant Estimatif Montant de l’Alloc- Année Total (Net) ation SIDA Date Fiscale en millions en millions Numéro d’Appro- d’Appro- Date de dollars de dollars de Projet Pays Titre du Projet bation bation Statut de clôture Type US US P069886 Ethiopie Projet multisectoriel de lutte 12/09/2000 FY01 Fermé 30/06/2006 Crédit IDA 59.70 59.70 contre le VIH/SIDA P070920 Kenya Projet de lutte contre le VIH/SIDA 12/09/2000 FY01 Fermé 31/12/2005 Crédit IDA 50.00 50.00 P065713 Eritrée Projet de lutte contre le VIH/SIDA, 18/12/2000 FY01 Fermé 31/03/2006 Crédit IDA 40.00 13.9.00 le paludisme, les infections sexuellement transmissibles et la tuberculose (HAMSET) P071617 Ghana Projet de Réponse au SIDA 28/12/2000 FY01 Fermé 31/12/2005 Crédit IDA 25.00 25.00 P060329 Gambie Réponse rapide au VIH/SIDA 16/01/2001 FY01 Fermé 31/12/2006 Crédit IDA 15.00 15.00 P072482 Ouganda Projet de Contrôle du VIH/SIDA 18/01/2001 FY01 Fermé 31/12/2006 Crédit IDA 47.50 47.50 P073065 Cameroun Projet multisectoriel de lutte 21/01/2001 FY01 Actif Crédit IDA 50.00 50.00 contre le VIH/SIDA P071433 Burkina Faso Projet de la réponse au désastre 06/07/2001 FY02 Actif Crédit IDA 22.00 22.00 du VIH/SIDA P070291 Nigeria Projet de Réponse au SIDA 06/07/2001 FY02 Actif Crédit IDA 90.30 90.30 P072226 *Tchad Le projet Population et Lutte 12/07/2001 FY02 Actif Crédit IDA 24.56 19.50 contre le SIDA – Phase II P072987 Madagascar Projet multisectoriel de 13/12/2001 FY02 Actif Crédit IDA 20.00 20.00 prévention du VIH/SIDA P073525 République Projet VIH/SIDA 14/12/2001 FY02 Non Crédit IDA 17.00 17.00 Centrafricaine mis en vigueur P073118 Bénin Projet multisectoriel de lutte 04/01/2002 FY02 Fermé 15/09/2006 Crédit IDA 23.00 23.00 ANNEXE contre le VIH/SIDA P074059 Sénégal Projet de Prévention du VIH/SIDA 07/02/2002 FY02 Actif Crédit IDA 30.00 30.00 P073883 Sierra Leone Projet de Réponse au SIDA 26/03/2002 FY02 Actif Crédit IDA 15.00 15.00 P074249 Cap Vert Projet de lutte contre le VIH/SIDA 28/03/2002 FY02 Actif Crédit IDA 9.00 9.00 E (Suite sur la page suivante.) Montant Estimatif 166 Montant de l’Alloc- Année Total (Net) ation SIDA Date Fiscale en millions en millions Numéro d’Appro- d’Appro- Date de dollars de dollars de Projet Pays Titre du Projet bation bation Statut de clôture Type US US P071371 Burundi Projet multisectoriel de lutte 27/06/2002 FY02 Actif Crédit IDA 36.00 36.00 contre le VIH/SIDA et d´appui aux orphelins P073378 Guinée Projet multisectoriel de 19/12/2002 FY03 Actif Don IDA 20.30 20.30 lutte contre le VIH/SIDA P003248 Zambie Réaction nationale de la Zambie 30/12/2002 FY03 Actif Don IDA 42.00 42.00 au VIH/SIDA (ZANARA) P078053 Mozambique Projet de Réponse au SIDA 28/03/2003 FY03 Actif Don IDA 55.00 55.00 P071374 Rwanda Projet multisectoriel de lutte 31/03/2003 FY03 Actif Don IDA 30.50 30.50 contre le VIH/SIDA P071612 Niger Projet d’Appui a la lutte contre 04/04/2003 FY03 Actif Don IDA 25.00 25.00 le SIDA P078368 Mauritanie Projet multisectoriel de lutte 07/07/2003 FY04 Actif Don IDA 21.00 21.00 contre le VIH/SIDA P071014 Tanzanie Projet multisectoriel de lutte 07/07/2003 FY04 Actif Don IDA 70.00 70.00 contre le VIH/SIDA P073821 Malawi Projet multisectoriel de lutte 25/08/2003 FY04 Actif Don IDA 35.00 35.00 contre le VIH/SIDA P074850 Afrique Projet de prévention et de prise 13/11/2003 FY04 Actif Don IDA 16.60 16.60 Occidentale en charge des IST/VIH/SIDA le Programme plurinational de lutte contre le SIDA en Afrique 2000-2006 long du Corridor de Migration Abidjan – Lagos P082516 Rép. Dem. Projet multisectoriel de lutte 26/03/2004 FY04 Actif Don IDA 102.00 102.00 du Congo contre le VIH/SIDA P077513 Rép. du Congo Projet VIH/SIDA et Santé 20/04/2004 FY04 Actif Don IDA 19.00 19.00 P073442 Guinée-Bissau Projet Multisectoriel de lutte 02/06/2004 FY04 Actif Don IDA 7.00 7.00 contre Les IST/VIH SIDA P082613 AFR Projet d’accélération du traitement 17/06/2004 FY04 Actif Don IDA 59.80 59.80 Subrégionale du SIDA (TAP) P082957 Mali Projet multisectoriel de lutte 17/06/2004 FY04 Actif Don IDA 25.50 25.50 contre le VIH/SIDA Project P087843 *Lesotho Renforcement des capacités et 06/07/2004 FY05 Actif Don IDA 5.00 5.00 assistance technique pour la lutte contre le VIH/SIDA P080406 AFR Réseau Régional du Développe- 22/09/2004 FY05 Actif Don IDA 10.00 10.00 Subrégionale ment des Capacités pour la prévention le soin et le traite- ment du VIH/SIDA (ARCAN) P083180 Angola Projet de lutte contre le VIH/SIDA, 21/12/2004 FY05 Actif Don IDA 21.00 8.33 le paludisme, les infections sexuellement transmissibles et la tuberculose (HAMSET) P080413 AFR Initiative des Grands Lacs contre 15/03/2005 FY05 Actif Don IDA 20.00 20.00 Subrégionale le VIH/SIDA P088879 Burkina Faso Projet de la réponse au désastre 03/05/2005 FY05 Actif Don IDA 5.00 5.00 du VIH/SIDA – Supplément P094694 Eritrée Projet de lutte contre le VIH/SIDA, 30/06/2005 FY05 Actif Don IDA 24.00 24.00 le paludisme, les infections sexuellement transmissibles et la tuberculose (HAMSET II) P090615 Madagascar Second projet multisectoriel pour 12/07/2005 FY06 Actif Crédit IDA 30.00 30.00 la prévention du SIDA (MSPPII) P088751 * Rép. Dem. Projet d’appui à la réhabilitation 01/09/2005 FY06 Actif Don IDA 150.00 19.50 du Congo du secteur santé Supplément P088797 Ghana Projet multisectoriel de lutte 15/11/2005 FY06 Actif Crédit IDA 20.00 20.00 contre le VIH/SIDA - Phase II P093987 Burkina Faso Projet d’Appui au Secteur de la 27/04/2006 FY06 Actif Crédit IDA 47.70 21.00 Santé & à la lutte contre le SIDA P101950 Cap Vert Projet multisectoriel de lutte 19/12/2006 FY07 Actif BIRD et 5.00 5.00 contre le VIH/SIDA – IDA (mixte) Supplément P104189 Rwanda Projet multisectoriel de lutte 01/02/2007 FY07 Actif Crédit IDA 10.00 10.00 contre le VIH/SIDA – Supplément P098031 Ethiopie Second Projet multisectoriel de 03/08.2007 FY07 Actif Crédit IDA 30.00 30.00 lutte contre le VIH/SIDA Total 1,480.46 1,279.43 167 Annexe E *Exclus du financement MAP, mais répondant à ses critères d’éligibilité ANNEXE F Présentation d’ACTAfrica, du Programme global de lutte contre le VIH/SIDA, et de l’équipe GAMET ACTAfrica La Banque a mis en place une équipe multisectorielle de lutte contre le SIDA pour la Région Afrique, dénommée ACTAfrica, avec pour objectif de soute- nir les activités d’exécution de la stratégie de lutte contre le VIH. L’équipe agit comme point focal pour la région, et fournit une gamme de services, tels que : (1) soutenir la mise en oeuvre des projets PPS ; (2) procéder au par- tage et à la diffusion des connaissances avec les pays de la région ; (3) ins- crire la problématique du VIH et du SIDA dans tous les secteurs où intervient la Banque ; (4) aider les équipes-pays de la Banque à intégrer la problématique du VIH dans leur stratégies respectives d’aide aux pays ; (5) intégrer aux activités systématiques d’évaluations environnementales et sociales une évaluation d’impact du VIH ; et (6) renforcer et développer le partenariat de la Banque avec l’ONUSIDA, ainsi qu’avec les agences clés, les organisations non gouvernementales et les bailleurs de fonds. Le Programme global de lutte contre le VIH/SIDA de la Banque—GHAP Le Programme global de lutte contre le VIH/SIDA (GHAP), établi en 2002, a pour but de vouer spécifiquement et tangiblement une partie de la capa- cité institutionnelle de la Banque au contrôle de l’épidémie, dans le cadre de son programme général de développement, et en tant que priorité institu- tionnelle ; d’offrir l’expertise nécessaire en la matière, de favoriser la trans- versalité et la cohérence multisectorielle (au niveau de la conception comme 169 Programme plurinational de lutte contre le SIDA en Afrique 2000-2006 à celui de l’opérationnalisation) ; d’intensifier l’action et d’en amplifier la visibilité. Les mandats du GHAP, consistent entre autres à : encourager et renfor- cer l’intégration de l’action VIH/SIDA dans tous les secteurs économiques et sociaux ; stimuler l’effort de maîtrise de l’épidémie et d’atténuation de son impact, tant au plan mondial qu’au sein de l’institution ; échanger et dissé- miner les savoirs et les savoir-faire à travers l’institution, que ce soit en matière de prévention, de soins ou de traitement ; de servir de contrepartie technique au Fonds mondial pour la lutte contre le SIDA, la tuberculose et le paludisme (GFATM); de représenter la Banque en tant que membre de l’ONUSIDA, et comme interlocuteur de nombreux partenaires ; de repré- senter la Banque dans les échanges de niveau national, régional et interna- tional ; et, au nom de l’ONUSIDA, d’héberger l’Equipe de suivi et d’évaluation du SIDA (GAMET). L’Equipe de suivi et d’évaluation du SIDA—GAMET La mission principale de GAMET est d’améliorer la qualité du suivi et de l’évaluation (S&E) du VIH et de renforcer les capacités de l’Etat aux fins d’appuyer la réalisation de l’un des « Trois principes », à savoir, un système de S&E unique, qui appartienne au pays et soit géré par lui. Le GAMET tra- vaille en étroite collaboration avec l’ONUSIDA et d’autres partenaires, dont certains organismes des Nations Unies et agences bilatérales, ainsi que le GFATM. GAMET contribue à consolider les systèmes nationaux de S&E, à travers le travail d’une équipe de spécialistes basés essentiellement dans les pays en développement. GAMET et ses partenaires s’efforcent d’aligner leur assistance en matière de S&E sur l’action nationale face au VIH/SIDA, pour permettre une utilisation rationnelle des ressources disponibles. Parmi les responsabilités relevant de GAMET, il convient de mentionner celle, et non la moins importante, de soutenir les activités de S&E au sein des projets de la Banque, en améliorant la capacité des pays à mettre en oeuvre, suivre et mesurer les progrès de l’action nationale, mais également d’utiliser les infor- mations recueillies en retour dans un processus continu d’ajustement et d’amélioration des programmes. Source: http://www.worldbank.org/aids, accédé le 28 Septembre 2006. 170 ANNEXE G Résultats des projets PPS dans les pays africains Le Tableau G.1 présente les résultats des projets PPS dans les pays afri- cains. Ces résultats sont basés sur les données existantes tirées des ISRs, les données sur les comportements publiées dans les EDS et les données tirées des rapports de l’UNGASS. Ils ont été regroupés selon les domaines de prestations de services de lutte contre le VIH définies dans l’encadré 2.2 de ce rapport. Le tableau indique également les pays bénéficiant d’un financement parallèle du secteur de la santé. Aucun résultat portant sur les effets n’est disponible pour le Cap Vert, la Guinée-Bissau et le Lesotho. 171 Tableau G.1 Résultats des projets PPS dans les pays africains 172 Financement Banque Atténuation Pays mondiale Environnement Prévention Traitement de l’impact Angola Fonds national de lutte contre le VIH (2001–2005) 8,9 millions de dollars (UNGASS); politique de traitement approuvée sur le plan national et protocole mise en œuvre (ISR) Bénin Fonds national de lutte contre le Augmentation du taux d’utilisa- Couverture à 32,7% VIH (2001–2005) 10,9 millions tion du préservatif lors de rap- du traitement ARV de dollars (UNGASS); renforce- ports avec un partenaire (UNGASS) ment des capacités au sein de occasionnel - jeunes hommes: 2 000 communautés dans 57 de 34 à 59,5%; jeunes femmes : des 77 communes (ISR) de 19 à 50,8% (UNGASS); réduction des rapports sexuels avec des partenaires multiples – jeunes hommes : de 54 à 35% (EDS), augmentation du pour- centage de femmes infectées recevant des ARV dans le cadre de la prévention de la transmis- sion mère enfant (PMTCT) : de 0 à 18% (UNGASS) Botswana Fonds national de lutte contre le Couverture à 70% du Pro- VIH (2001–2005) 234,8 millions gramme VIH en milieu de tra- de dollars (UNGASS) vail en 2003 (UNGASS); utilisation de préservatifs lors du dernier rapport sexuel à haut risque: hommes 78%, femmes 70% (Etude de l’impact du VIH/SIDA au Botswana 2001) Burkina Faso OUI Fonds national de lutte contre le Réduction de 39 à 23% du taux Couverture à 8,9% VIH/SIDA (2001–2005) 35,90 de relations sexuelles avec des du traitement ARV millions de dollars (UNGASS); partenaires multiples parmi les (UNGASS), 9 538 renforcement des capacités en jeunes hommes (EDS personnes sous trai- matière d’activités de lutte 1999/2003); augmentation de tement en juin contre le VIH/SIDA dans près de l’utilisation de préservatifs au 2006 (ISR) 2 000 communautés – soit 34% cours du dernier rapport sexuel de l’ensemble des communau- à risque - de 57 à 69% chez les tés (ISR) jeunes hommes et 39 à 52% chez les jeunes femmes (EDS 1999/2003) Burundi OUI Fonds national de lutte contre le Accroissement de 1,2 à 2,4% Couverture à 9,5% VIH (2001–2005) 44 millions de du programme de PMTCT (ISR); du traitement ARV dollars (UNGASS) augmentation des tests de dépis- (UNGASS); aug- tage volontaires de 31 000 à mentation du 103 951 en 4 ans. nombre de PVVIH sous traitement ART de 1 200 à 6 416 en 3 ans (ISR) Cameroun Fonds national de lutte contre le Augmentation du nombre de Augmentation de 1 Augmentation VIH (2001–2005) 4.4 millions jeunes hommes et femmes ayant à 17,8% du nombre de 60 à 84% du de dollars (UNGASS); augmen- une meilleure connaissance du de personnes pourcentage tation du nombre d’organisa- VIH/SIDA: de 16 à 27,2% atteintes d’infec- d’orphelins pas- tions de la société civile (UNGASS); augmentation de tions graves et sant en classe recevant des fonds du Comité l’utilisation du préservatif lors recevant un traite- supérieure à National de Lutte contre le SIDA de rapports avec un partenaire ment ARV l’école primaire (CNLS)- de 0 à 355 occasionnel : de 31 à 55,4% (UNGASS) (basé sur le chez les jeunes hommes et 16 à nombre estimatif 42,5% chez les jeunes femmes d’orphelins) (ISR) (UNGASS); augmentation de la couverture du programme VIH en milieu de travail de 0 à 173 17,6% (UNGASS) (suite) Tableau G.1 Résultats des projets PPS dans les pays africains (suite) 174 Financement Banque Atténuation Pays mondiale Environnement Prévention Traitement de l’impact République Fonds national de lutte contre le Augmentation de 0 à 60% du Augmentation de centrafri- VIH (2001–2005) 1,3 millions taux de couverture du counsel- <1 à 4,2% du caine de dollars (UNGASS) ling et des tests de dépistage nombre de per- volontaires (ISR) sonnes atteintes d’infections graves du VIH (UNGASS) Tchad Fonds National de lutte contre Augmentation de 15 à 67% de Couverture à 4,7% le VIH/SIDA (2001–2005) 1,6 l’utilisation du préservatif parmi du traitement ARV millions de dollars (UNGASS) les militaires en 5 ans (ISR) (UNGASS) République OUI Fonds national de lutte contre le 40 795 ont reçu du counselling Augmentation de 0 démocra- VIH (2001–2005) 3,6 millions et effectué le test de dépistage à 2,7% du nombre tique du de dollars (UNGASS) volontaire (ISR); Augmentation de personnes grave- Congo de 1,5 à 35% de la PMTCT en 2 ment infectées par ans (ISR) le VIH et sous trai- tement aux ARV (UNGASS) République Fonds national de lutte contre le Programme VIH en milieu de du Congo VIH (2001–2005) 4,9 millions travail : 28,3% (UNGASS) de dollars (UNGASS) Eritrée Augmentation du pourcentage Taux de traitement de réponses reflétant une bonne de la tuberculose connaissance du VIH de 44 à (pourcentage de 88% (ISR) nouveaux cas décla- rés positifs) 75% Ethiopie Nombre d’associations commu- Réduction des rapports sexuels Augmentation de nautaires woredas financées par à haut risque parmi les jeunes <1 à 7,1% du le CNLS (EMSAP) – 266 en hommes de 64 à 37,9% nombre de per- 5 ans (ISR) (UNGASS); augmentation du sonnes atteintes taux d’utilisation du préservatif d’infections graves lors de rapports avec un parte- du VIH (UNGASS) naire occasionnel : jeunes hommes de 30 à 36,1% (UNGASS); augmentation du pourcentage de femmes enceintes infectées recevant un traitement ARV complet : de 1 à 3% Gambie Fonds national de lutte contre le Couverture à 16,6% de la VIH (2001–2005) 5,5 millions PMTCT (ISR) de dollars (UNGASS), 4 000 dons reçus Ghana OUI Fonds national de lutte contre le Augmentation du taux d’utilisa- Augmentation de VIH (2001–2005) 11,8 millions tion du préservatif lors de rap- 1.8 à 5% du de dollars (UNGASS) ports avec un partenaire nombre de per- occasionnel : jeunes hommes sonnes gravement de 33 à 49,6% et jeunes femmes infectées par le VIH de 20 à 32,2% (UNGASS) et sous traitement aux ARV (UNGASS) Guinée OUI Fonds national de lutte contre le Programme en cours : 30% en Couverture du trai- VIH (2001–2005) 0,7 million de 2005 (UNGASS) tement ARV à 9% dollars (UNGASS) 175 (suite) Tableau G.1 Résultats des projets PPS dans les pays africains (suite) 176 Financement Banque Atténuation Pays mondiale Environnement Prévention Traitement de l’impact Kenya Fonds national de lutte contre le Augmentation du pourcentage Augmentation de 3 Augmentation VIH (2001–2005) 88,3 millions de femmes recevant un traite- à 19,7% du nombre du ratio d’orphe- de dollars (UNGASS) ment aux ARV dans le cadre de de personnes grave- lins scolarisés la PMTCT : de 1 à 9,3%; Aug- ment infectées par par rapport aux mentation du nombre de jeunes le VIH et sous trai- autres enfants : gens ayant une meilleure tement aux ARV de 0,74 à 0,97% connaissance du VIH/SIDA : de (UNGASS (UNGASS) 26 à 58,3%; baisse du taux de rapports sexuels à haut risque (parmi les jeunes hommes) de 92 à 15,5%; augmentation du taux d’utilisation du préservatif lors de rapports sexuels avec un partenaire occasionnel : parmi les jeunes hommes de 43 à 46,1%, parmi les jeunes femmes de 14 à 25,2% (UNGASS); baisse du pourcentage de jeunes hommes ayant des relations avec des partenaires multiples: de 49 à 24% (EDS) Madagascar OUI Fonds national de lutte contre le Augmentation VIH (2001–2005) 0,5 million de de 0,65 à 0,80% dollars (UNGASS) du ratio d’orphe- lins scolarisés par rapport aux autres enfants (UNGASS) Malawi OUI Fonds national de lutte contre le Augmentation du taux d’utilisa- Augmentation de Augmentation VIH (2001–2005) 32,4 millions tion du préservatif lors de rap- 1,8 à 17% du taux de 0,93 à 0,97% de dollars (UNGASS) ports sexuels occasionnels : de couverture des de la proportion jeunes hommes, de 38 à ART (UNGASS); d’orphelins sco- 45,6%, jeunes femmes de 32 à nombre de patients larisés parmi 33% (UNGASS); augmentation sous ART: 3 700 l’ensemble des du taux de couverture du pro- (ISR) enfants gramme en milieu de travail de (UNGASS) 17,5 à 47% (UNGASS) Mali Fonds national de lutte contre le Augmentation de VIH (2001–2005) 3,5 millions 2,5 à 11% du de dollars (UNGASS) nombre de per- sonnes gravement infectées au VIH et sous ARV (UNGASS) Mauritanie OUI Allocation de 37,1 millions de dollars aux OSC - Source ISR Mozambique Fonds national de lutte contre le Augmentation du taux de cou- Augmentation de 0 VIH (2001–2005) 2,6 millions verture de la PMTCT de 1,4 à à 7,4% du nombre de dollars (UNGASS) 3,4% (UNGASS) de personnes grave- ment infectées au VIH et sous ARV (UNGASS) (suite) 177 Tableau G.1 Résultats des projets PPS dans les pays africains (suite) 178 Financement Banque Atténuation Pays mondiale Environnement Prévention Traitement de l’impact Namibie Fonds national de lutte contre le Augmentation de 7 à 25% du Augmentation de 0 Augmentation VIH (2001–2005) 73,6 millions taux de femmes infectées rece- à 35% du nombre de 0,92 à 0,97% de dollars (UNGASS) vant un traitement ARV dans le de personnes grave- du ratio d’orphe- cadre de la PMTCT (UNGASS) ment infectées par lins scolarisés le VIH et sous trai- par rapport aux tement aux ARV autres enfants (UNGASS Niger OUI 795 OSC approuvées (ISR) Nigéria OUI Fonds national de lutte contre le Augmentation de 36 à 42% du Augmentation de VIH (2001–2005) 12,9 millions taux d’utilisation du préservatif 1,5 à 7% du de dollars (UNGASS) lors du dernier rapport sexuel à nombre de per- risque chez les jeunes hommes; sonnes gravement augmentation de l’âge moyen infectées par le VIH du premier rapport sexuel chez et sous traitement les jeunes hommes de 19,4 à aux ARV (UNGASS) 20,3 ans (EDS) Rwanda OUI Fonds national de lutte contre le 250 000 personnes ont reçu le 5 000 personnes Environ 25 000 VIH (2001–2005) 5,7 millions counselling et dépistage volon- reçoivent des ART orphelins et de dollars (UNGASS) taires; distribution de préserva- (objectif de la mis- enfants vulné- tifs d’une valeur de 10 millions sion d’évaluation – rables reçoivent de dollars (Revue à mi-parcours) 2 350 – largement une assistance dépassé); deux tiers financière pour des bénéficiaires les frais de sco- sont des femmes larité, et 38 000 pauvres (estima- foyers ont accès à tion d’octobre l’assurance médi- 2006); Couverture cale communau- du traitement aux taire (Revue à ARV au Rwanda mi-parcours) de plus de 50% Sénégal Fonds national de lutte contre le Augmentation de 0,4 à 1,4% du Augmentation à VIH (2001–2005) 17,8 millions taux de couverture PMTCT 52,3% du taux de de dollars (UNGASS) (UNGASS) couverture du trai- tement aux ARV (UNGASS) Sierra Leone OUI 318 petites OSC et 44 larges Pourcentage de jeunes utilisant 840 personnes OSC sont financées le préservatif lors de rapports sous traitement sexuels occasionnels: 14,2% ART (ISR) (2005) (ISR) Swaziland Fonds national de lutte contre le Augmentation de 1,7 à 11,9% Augmentation de VIH (2001–2005) 6,6 millions de la PMTCT (UNGASS) 1,7 à 44% du de dollars (UNGASS) pourcentage de personnes grave- ment infectées par le VIH et sous trai- tement aux ARV (UNGASS) 179 Tableau G.1 Résultats des projets PPS dans les pays africains (suite) 180 Financement Banque Atténuation Pays mondiale Environnement Prévention Traitement de l’impact Tanzanie OUI Fonds national de lutte contre le Réduction de 57 à 43% du taux Augmentation VIH (2001–2005) 75,5 millions de rapports sexuels avant le de 0,9 à 0,98% de dollars (UNGASS); 20 minis- mariage chez les jeunes du ratio d’orphe- tères de tutelle sur 26 ont mis en hommes, et 39 à 29% chez les lins scolarisés œuvre leur plan de travail res- jeunes femmes (EDS); améliora- par rapport aux pectif (ISR) tion de 26 à 44% du taux de autres enfants connaissances générales sur le (UNGASS) VIH/SIDA (UNGASS/EDS); réduction de 39 à 33% du taux de rapports sexuels avec des partenaires multiples chez les jeunes hommes, et de 15 à 5% chez les jeunes femmes (UNGASS); 1 200 proviseurs et 995 enseignants du secondaire ont reçu une formation sur les comportements essentiels Ouganda Fonds national de lutte contre le Augmentation de 4,6 à 12% du Augmentation de Augmentation VIH (2001–2005) 18,8 millions taux de femmes infectées rece- 6,3 à 56% du de 0,88 à 0,94% de dollars (UNGASS) vant des ARV dans le cadre du nombre de per- du ratio d’orphe- PMTCT (UNGASS); augmenta- sonnes gravement lins scolarisés tion de l’âge moyen du premier infectées par le VIH par rapport aux rapport sexuel de 17,6 à 18,3 et sous traitement autres enfants ans (hommes) et de 16,7 à 17,3 aux ARV (UNGASS) (UNGASS) (femmes) EDS; augmentation du taux d’utilisation du préservatif lors de rapports sexuels à haut risque : 36 à 59% chez les jeunes hommes et de 20 à 38% chez les jeunes femmes (EDS) Zambie Fonds national de lutte contre le Augmentation de 0 à 25% du Augmentation de VIH (2001–2005) 32 millions de taux de femmes infectées rece- 0 à 20% du dollars (UNGASS) vant des ARV dans le cadre du nombre de per- PMTCT (UNGASS); Augmenta- sonnes gravement tion du nombre de jeunes gens infectées par le ayant une meilleure connais- VIH et sous traite- sance du VIH/SIDA : de 25,6 à ment aux ARV 40,5% ; augmentation du taux (UNGASS) d’utilisation du préservatif lors de rapports sexuels avec un par- tenaire occasionnel : 38 à 38,4% chez les jeunes hommes (EDS) Zanzibar 39 groupes de support Accroissement du nombre d’éta- VIH/SIDA établis blissements de santé offrant des services de PMTCT : de 6 à 100% Sources: EDS, Rapport de la Banque mondiale sur l’Etat d’exécution et les Résultats (ISR), et données de l’UNGASS. 181 ANNEXE H Cadre générique de résultats des projets de lutte contre le VIH Cadre générique de résultats pour les épidémies généralisées LÉGENDE Ⅲ Le fond orange représente les données devant être incluses dans tous les ISR pour les épidémies généralisées dans la mesure où la Banque mondiale finance ce domaine de prestations de services de lutte contre le VIH. Ⅲ Le fond gris représente les données que recueillent déjà l’UN- GASS, la Banque mondiale, l’ONUSIDA ou d’autres rapports, et qui seront compilées par ACTAfrica–le Programme Global de lutte contre le VIH/SIDA de la Banque (GHAP) pour tous les pays où sont menées des actions contre le VIH. Par conséquent, pour toutes les informations sur fond gris, il n’est pas nécessaire de collecter des données au niveau du pays. Ⅲ Chaque projet PPS est libre d’inclure des données complémentaires par pays. Ⅲ Résultats intermédiaires : toutes les données doivent être fournies par le système national de S&E et doivent refléter l’ensemble de la réponse nationale et non pas uniquement les activités financées par le PPS. 183 Catégorie et indicateur Source des données 1. Démographie 1.1 Population totale (millions) Statistiques Banque mondiale 2. Le défi du VIH 2.1 Nombre estimatif de personnes vivant Rapport sur l’épidémie mondiale du avec le VIH SIDA (ONUSIDA) 2.2 Nombre de décès liés au SIDA Rapport sur l’épidémie mondiale du SIDA (ONUSIDA) 3. Résultats finals (effets directs) 3.1 Pourcentage d’enfants nés de mères séro- Méthode de calcul basée sur le pro- positives et déclarés séropositifs à la nais- gramme de données du Ministère sance (Indicateur de l’UNGASS et des OMD) de la Santé (données également dis- ponibles dans le rapport de situa- tion par pays de l’UNGASS) 3.2 Relations sexuelles à haut risque—Pour- EDS ou autre enquête de sur- centage de personnes ayant affirmé n’avoir veillance comportementale (don- pas eu de rapports avec plus d’un partenaire nées également disponibles dans le (Indicateur UNGASS) rapport de situation par pays de l’UNGASS) 3.3 Abstinence primaire—Pourcentage de EDS ou autre enquête de sur- jeunes de 15 à 24 ans ayant rapporté n’avoir veillance comportementale (don- jamais eu de relations sexuelles (Indicateur nées également disponibles dans le UNGASS) rapport de situation par pays de l’UNGASS) 3.4 Abstinence secondaire—Pourcentage de EDS ou autre enquête de sur- personnes ayant rapporté n’avoir pas eu plus veillance comportementale (don- d’un partenaire au cours des 12 derniers nées également disponibles dans le mois (Indicateur UNGASS) rapport de situation par pays de l’UNGASS) 3.5 Utilisation de préservatifs—Pourcentage EDS ou autre enquête de sur- de jeunes gens ayant utilisé un préservatif au veillance comportementale (don- cours du dernier rapport sexuel à haut risque nées également disponibles dans le (Indicateur UNGASS) rapport de situation par pays de l’UNGASS) 3.6 Accès aux ARV—Pourcentage de per- Méthode de calcul basée sur le pro- sonnes gravement infectées par le VIH et gramme de données du Ministère recevant des ARV (Indicateur UNGASS) de la Santé (données également contenues dans le rapport UNGASS de situation par pays) 4. Résultats intermédiaires (en termes d’extrants) Prévention du VIH 4.1 Nombre de femmes enceintes couvertes Données du système national de par le PMTCT S&E 184 Catégorie et indicateur Source des données 4.2 Nombre de préservatifs distribués Données du système national de S&E 4.3 Nombre de personnes conseillées et Données du système national de dépistées S&E 4.4 Nombre d’évènements IEC/BCC Données du système national de S&E Traitement du VIH, soins et soutien 4.5 Nombres de personnes touchées par les Données du système national de programmes communautaires S&E 4.6 Nombre de personnes sous ARV Données du système national de S&E Atténuation de l’impact 4.7 Nombre de personnes ayant bénéficié Données du système national de des programmes d’atténuation d’impact S&E 4.8 4.8 Nombre d’activités génératrices de Données du système national de revenus S&E Environnement favorable et S&E 4.9 Nombre de personnes formées à la pres- Données du système national de tationa de services de lutte contre le VIH au S&E cours des six derniers mois 4.10 Pourcentage d’organisations de la Données du système national de société civile mettant en œuvre des pro- S&E grammes d’intervention contre le VIH 4.11 Pourcentage de structures gouverne- Données du système national de mentales décentralisées ayant mis en œuvre S&E un plan d’action de lutte contre le VIH au cours des 12 derniers mois 4.12 Pourcentage d’organisations ayant sou- Données du système national de mis un formulaire de suivi au CNLS S&E 4.13 Le pays applique t-il tous les “Trois prin- Interview des chargés de cipes d’unicité”? projets/GAMET avec des informa- teurs clés 5. Engagements financiers des projets (en termes d’intrants) 5.1 Nombre d’organisations financées (par Rapport de gestion financière des types d’organisation) projets PPS préparé au niveau national 5.2 Pourcentage de financement pour Rapport de gestion financière des chaque type d’organisation par domaine de projets PPS préparé au niveau prestation de services de lutte contre le VIH national (suite) 185 Programme plurinational de lutte contre le SIDA en Afrique 2000-2006 Catégorie et indicateur Source des données 5.3 Contribution nationale à la lutte contre le Rapport de gestion financière des VIH/SIDA (en millions de dollars) projets PPS préparé au niveau national 6. Décaissements effectués par les projets de lutte contre le VIH 6.1 Montant décaissé par la Banque mon- Programme “Client Connection” de diale pour la lutte contre le VIH/SIDA la Banque mondiale 7. Financement global pour la lutte contre le VIH/SIDA 7.1 Engagements financiers des autres parte- Sites Internet du Plan présidentiel naires au développement pour la lutte contre d’urgence pour la lutte contre le le VIH/SIDA (en millions de dollars) SIDA (PEPFAR), et du Fonds mon- dial de lutte contre le Sida, la Tuberculose et le Paludisme (GFATM) 7.2 Engagements financier du Groupe Programme “Client Connection” de Banque mondiale pour la lutte contre le la Banque mondiale VIH/SIDA (en millions de dollars) 7.3 Montant estimatif des investissements Collecte de données financières par requis pour la lutte contre le VIH/SIDA (en l’ONUSIDA; Site Internet des parte- millions de dollars) naires au développement 7.4 Ecart financier à combler pour atteindre Formule de calcul mathématique les objectifs de lutte contre le VIH/SIDA (en millions de dollars) a. La formation inclut tous les aspects associés aux services de lutte contre le VIH : la planifica- tion, la gestion financière, la préparation des projets, les aptitudes techniques en matière de pré- vention, les soins et le soutien, l’atténuation de l’impact des résultats, l’administration et la coordination des activités de lutte contre le VIH. 186 Annexe H Cadre générique de résultats pour les épidémies concentrées LÉGENDE Ⅲ Le fond orange représente les données devant être incluses dans tous les ISR pour les épidémies concentrées dans la mesure où la Banque mondiale finance ce domaine de prestation de services de lutte contre le VIH. Ⅲ Le fond gris représente les données que recueillent déjà l’UN- GASS, la Banque mondiale, l’ONUSIDA ou d’autres rapports, et qui seront compilées par ACTAfrica/ le Programme Global VIH/SIDA de la Banque (GHAP) pour tous les pays où sont menées des actions contre le VIH. Par conséquent, pour toutes les informations sur fond gris, il n’est pas nécessaire de collecter des données au niveau national. Ⅲ Chaque projet est libre d’inclure des données complémentaires par pays. Ⅲ Résultats intermédiaires : toutes les données doivent être fournies par le système national de S&E et doivent refléter l’ensemble de la réponse nationale et non pas uniquement les activités financées par le PPS. 187 Programme plurinational de lutte contre le SIDA en Afrique 2000-2006 Catégorie et indicateur Source des données 1. Démographie 1.1 Population totale (millions) Statistiques Banque Mondiale 2. Le défi du VIH 2.1 Nombre estimatif de personnes vivant Rapport sur l’épidémie mondiale du avec le VIH SIDA 2.2 Nombre de décès liés au SIDA Rapport sur l’épidémie mondiale du SIDA 3. Résultats finals (effets directs) 3.1 Pourcentage des groupes de population Etude comportementale des les plus à risque (MARPs) ayant reçu un test groupes vulnérables (données éga- de dépistage du VIH au cours des douze der- lement disponibles dans le rapport niers mois de situation par pays de l’UNGASS) 3.2 Pourcentage des MARPs touchées par les Etude comportementale des programmes de prévention du VIH/SIDA groupes vulnérables (données éga- lement disponibles dans le rapport de situation par pays de l’UNGASS) 3.3 Pourcentage des MARPs ayant correcte- Etude comportementale des ment identifié des méthodes de prévention groupes vulnérables (données éga- de la transmission du VIH par voie sexuelle, lement disponibles dans le rapport et qui ont rejeté les principales idées fausses de situation par pays de l’UNGASS) sur la transmission du VIH 4. Résultats intermédiaires (en termes d’extrants) Prévention VIH Données du système national de 4.1 Nombre de personnes faisant partie des S&E MARPs touchées par les programmes de pré- vention, de soins, de support, d’atténuation des risques liés au VIH (classification par type de programme et de MARPs) Données du système national de 4.2 Nombre d’organisations fournissant des S&E services aux MARPs Données du système national de Traitement, soins et soutien en matière de S&E VIH Données du système national de 4.3 nombre de personnes bénéficiant des S&E programmes de soins à domicile Données du système national de 4.4 Nombre de personnes sous traitement S&E ARV 188 Annexe H Catégorie et indicateur Source des données Atténuation de l’impact 4.5 Nombre de personnes touchées par les Données du système national de programmes d’atténuation de l’impact S&E Environnement favorable et S&E 4.6 Nombre de personnes formées à la pres- Données du système national de tationa de services de lutte contre le VIH au S&E cours des six derniers mois 4.7 Pourcentage d’organisations de la société Données du système national de civile mettant en œuvre des programmes S&E d’intervention contre le VIH 4.8 Pourcentage de structures gouvernemen- Données du système national de tales décentralisées ayant mis en oeuvre un S&E plan d’action de lutte contre le VIH au cours des 12 derniers mois 4.9 Le pays applique t-il tous les “Trois prin- Interview des chargés de projets/ cipes d’unicité”? GAMET avec les informateurs clés 5. Engagements financiers des projets de lutte contre le VIH/SIDA 5.1 Nombre d’organisations financées (par Rapport de gestion financière des types d’organisation) projets PPS préparé au niveau national 5.2 Pourcentage de financement pour Rapport de gestion financière des chaque type d’organisation par domaine de projets PPS préparé au niveau prestation de services de lutte contre le VIH national 5.3 Contribution nationale à la lutte contre le Rapport de gestion financière des VIH/SIDA (en millions de dollars) projets PPS préparé au niveau national 6. Décaissements effectués par les projets de lutte contre le VIH 6.1 Montant décaissé par la Banque mon- Programme “Client Connection” de diale pour la lutte contre le VIH/SIDA la Banque mondiale 7. Financement global pour la lutte contre le VIH/SIDA 7.1 Engagements financiers des autres parte- Sites Internet du PEPFAR et du naires au développement pour la lutte contre GFATM le VIH/SIDA (en millions de dollars) (suite) 189 Programme plurinational de lutte contre le SIDA en Afrique 2000-2006 Catégorie et indicateur Source des données 7.2 Engagement financier du Groupe de la Programme “Client Connection” de Banque mondiale pour la lutte contre le la Banque mondiale VIH/SIDA (en millions de dollars) 7.3 Montant estimatif des investissements Collecte de données financières par requis pour la lutte contre le VIH/SIDA (en l’ONUSIDA millions de dollars) 7.4 Ecart financier à combler pour atteindre Formule de calcul mathématique les objectifs de lutte contre le VIH/SIDA (en millions de dollars) a. La formation inclut tous les aspects associés aux services de lutte contre le VIH : la planifica- tion, la gestion financière, la préparation des projets, les aptitudes techniques en matière de pré- vention, les soins et le soutien, l’atténuation de l’impact des résultats, l’administration et la coordination des activités de lutte contre le VIH. 190 Références ACTAfrica. 2003, 2004, 2005. ”MAP Project Questionnaire.” Équipe de la Campagne contre le SIDA en Afrique, Banque Mondiale, Washington, DC. ACTAfrica. 2006a. “The World Bank’s Multi-Country HIV/AIDS Program (MAP) for Africa—Background and Status.” Juillet. Non publié. ACTAfrica. 2006b. “Where Is the Bank’s Money Going?” Équipe de la Campagne contre le SIDA en Afrique. Août (version préliminaire). Non publié. BAD (Banque Africaine de Développement), Banque Asiatique de Développement, Banque Européenne pour la Reconstruction et le Développement, Banque Inter- Américaine de Développement, Banque Mondiale, et Comité d’Assistance au Déve- loppement de l’OCDE. 2004. “Joint Marrakech Memorandum: Managing for Development Results, Second International Roundtable,” Marrakech, Maroc, 4–5 février. http://www.mfdr.org/documents/1JointMemorandum05feb04.pdf. BAIS (Botswana AIDS Indicator Survey). 2001. Conseil National de Lutte contre le SIDA (National AIDS Council) en collaboration avec le Bureau Central de Statistiques du Botswana (Botswana Central Statistical Office) et les partenaires au développement, Gaborone, Botswana. Banque Mondiale. 2000a. Intensifying Action against HIV/AIDS in Africa: Responding to a Development Crisis. Washington, DC: Banque Mondiale. 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Banque Mondiale. 2001a. “The US$500 Million Multi-Country HIV/AIDS Program (PPS) for Africa, Progress Review Mission – FY01.” http://siteresources.world bank.org/INTAFRREGTOPHIVAIDS/Resources/prog_rpt_01.pdf. 191 Programme plurinational de lutte contre le SIDA en Afrique 2000-2006 Banque Mondiale. 2001b. “Project Appraisal Document on a proposed Credit to the Republic of Nigeria for a HIV/AIDS Program Development Project.” Report No. 21457-UNI. Banque Mondiale, Washington, DC. Banque Mondiale. 2001c. Document d’Evaluation de Projet (PAD) pour un crédit de. . . à la République du Sénégal pour un projet de Prévention et de Contrôle du VIH/SIDA en appui à la seconde phase des 500 million de dollars US du programme plurinatio- nal de lutte contre le VIH/SIDA (PPS2) (APL) de la Région Afrique. Rapport No. 23094-SE 20 Décembre, Banque Mondiale, Washington, DC. Banque Mondiale. 2003. 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Enquêtes Démographiques et de Santé. http://www.measuredhs.com. 193 Le Programme plurinational et la Banque mondiale ont véritablement modifié l’évolution de la lutte contre le SIDA. Dr. Peter Piot Directeur de l’ONUSIDA En finançant le Programme plurinational contre le SIDA (PPS), la Banque mondiale a permis un considérable élargissement de l’accès aux services de prévention, de soins et de traitement liés au VIH en Afrique. C’est ce que démontre le présent Programme plurinational de lutte contre le SIDA en Afrique 2000–2006 : bilan des interventions de la Banque mondiale face à une crise de développement, lequel se base largement sur les données recueillies dans le cadre d’enquêtes nationales ou de programmes VIH/SIDA spécifiques. Les fonds du PPS ont fourni les moyens d’apporter une aide tant aux enfants qu’aux adultes affectés par le SIDA ; de prévenir la transmission du virus de la mère à l’enfant ; de soutenir les pays qui entreprennent de renforcer les capacités de leurs institutions afin d’être en mesure d’améliorer et d’étendre leurs services, y compris en matière de soins thérapeutiques ; et enfin d’attirer de très substantiels suppléments de financement. Les données recueillies à travers 30 pays – dont certaines ne sont pas encore publiées – sont rassemblées ici pour offrir un premier aperçu des résultats obtenus, notamment par l’entremise du PPS. Le PPS a la particularité de privilégier un acheminement direct des fonds vers les collectivités, associations de base, organisations de la société civile et ONG. Les témoignages d’individus et de groupes, rapportés de l’Ouganda, d’Ethiopie et du Rwanda, proposent d’édifiants exemples des progrès accomplis grâce aux efforts de la base, et à l’échange des savoirs et des pratiques entre pays, que ce soit sous forme de ACTAfrica gains de santé, de qualité de vie et de longévité, ou de recul des préjugés et de l’ostracisme. Ils attestent par ailleurs The World Bank l’avènement d’un sentiment nouveau d’espoir, chez les 1818 H Street, NW personnes séropositives ou affectées par le VIH. Washington, DC 20433 USA Cet ouvrage introduit enfin des outils nouveaux, conçus pour mesurer et rendre compte plus justement des Tel +1 202 458 0606 réalisations des programmes SIDA financés par la Banque en Fax + 1 202 522 7396 Afrique : ce sont le Cadre des résultats d’une part, et les actafrica@worldbank.org Feuilles de résultats d’autre part. Tous ceux qui interviennent dans les domaines de la mobilisation de la société civile, de www.worldbank.org/afr/aids la santé publique, du recul de la pauvreté, du développement social, ou de la démographie et de la santé de la reproduc- The Global HIV/AIDS Program tion, ou encore qui se livrent à l’examen des actions The World Bank entreprises face au SIDA en Afrique, au niveau national ou au niveau mondial, liront avec un intérêt certain la 1818 H Street, NW présentation des acquis décrits ici. Washington, DC 20433 USA Tel +1 202 458 4946 Fax + 1 202 522 1252 wbglobalHIVAIDS@worldbank.org ISBN: 0-8213-7109-6