Apoyo técnico a la implementación gradual del Subsistema Nacional de Apoyos y Cuidados – SNAC INFORME FINAL Banco Mundial – Ministerio de Desarrollo Social de Chile - P159331 – Diciembre 2016 Veronica Silva [Date] [Course title] P159331 – Banco Mundial y Ministerio de Desarrollo Social TABLA DE CONTENIDOS Tabla de Contenidos 1 Índice de Figuras y Tablas 2 Siglas 3 PRESENTACIÓN 4 I. ACTIVIDADES DE ASISTENCIA TÉCNICA REALIZADAS 6 a. Implementación piloto del Modelo de Gestión del SNAC a nivel local b. Creación del SNAC como Subsistema del Sistema Intersectorial de Protección Social c. Apoyo Técnico directo a la Coordinación Nacional del SNAC II. DISEÑO ACTUALIZADO DEL SNAC 16 a. Iniciativas Local de Apoyos y Cuidados b. Objetivos del SNAC y Población Objetivo c. Componentes, Servicios y Prestaciones del SNAC d. El Programa Eje del SNAC: Red Local de Apoyos y Cuidados III. MODELO DE GESTIÓN LOCAL ACTUALIZADO DEL SNAC 30 IV. DESAFÍOS DE LA IMPLEMENTACIÓN DEL SNAC 38 a. Actualización del plan de trabajo para la implementación gradual del SNAC b. Formalización de la creación del Subsistema de Apoyos y Cuidados c. Necesidad de una Estrategia Comunicacional d. Contribución del SNAC a la actualización de información del Registro Social de Hogares. e. Inserción del nuevo subsistema en la estrategia local de coordinación y funcionamiento del Sistema Intersectorial de Protección Social f. Mantener el trabajo de análisis de información de estudios y encuestas relacionadas con el SNAC g. Plan de ampliación de cobertura de comunas en la implementación del SNAC V. ANEXOS 44 Pg. 1 P159331 – Banco Mundial y Ministerio de Desarrollo Social INDICE DE FIGURAS Y TABLAS FIGURAS Página Figura 1: Subsistemas y componentes del Sistema Intersectorial de Protección 4 Social Figura 2: Preguntas del módulo de salud del RSH 19 Figura 3: Servicios y Prestaciones del SNAC 22 Figura 4: Ciclo y actividades de seguimiento de la trayectoria de los hogares 23 beneficiarios del SNAC Figura 5: Estructura y fases del programa eje del SNAC 24 Figura 6: Implemento de apoyo a Cuidadores – Organizador 28 Figura 7: Ejemplos de Fichas Educativas sobre Apoyos y Cuidados 29 Figura 8: Flujograma del SNAC a nivel local 32 Figura 9: Sincronización de intervenciones en el ciclo de seguimiento a la 33 trayectoria de los hogares beneficiarios del SNAC Figura 10: Estructura y Módulos del Sistema de Registro y Monitoreo del SNAC 37 TABLAS Página Tabla 1: Plan de Trabajo 2015-2017, SNAC 6 Tabla 2: Síntesis de actividades realizadas en el marco del proyecto P159331 15 Tabla 3: Intervenciones de Apoyos y Cuidados incluidas en las experiencias 17 municipales apoyadas por el FIL Tabla 4: Graduación y Medición de Dependencia – Módulo de Salud - RSH 20 Tabla 5: Estructura de contenidos del Instrumento de Evaluación de Necesidades 25 de Apoyos y Cuidados del SNAC Tabla 6: Matriz de Resultados – Gestión de la Red 33-34 Tabla 7: Matriz de Resultados – Servicio de Atención Domiciliaria 35 Tabla 8: Categorías y Tipo de Servicios Especializados 36 Tabla 9: Matriz de Resultados – Servicios Especializados de Apoyos y Cuidados 36 Pg. 2 P159331 – Banco Mundial y Ministerio de Desarrollo Social SIGLAS ABVD Actividades Básicas de la Vida Diaria AIVD Actividades Instrumentales de la Vida Diaria APS Aporte Previsional Solidario BM Banco Mundial CASEN Encuesta de Caracterización Socioeconómica Nacional CESFAM Centro de Salud Familiar CHCC Subsistema Chile Crece Contigo COMPIN Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez COTEP Comité Técnico Provincial COTER Comité Técnico Regional DIDECO Dirección de Desarrollo Comunitario ELEAM Establecimiento de Larga Estadía del Adulto Mayor FIL Fondo de Iniciativas Locales FONASA Fondo Nacional de Salud IPS Instituto de Previsión Social MDS Ministerio de Desarrollo Social OMIL Oficina Municipal de Información Laboral OTEC Organismo Técnico de Capacitación PBS Pensión Básica Solidaria RSH Registro Social de Hogares SDM Subsidio Deficiencia Mental SIGEC Sistema de Gestión de Convenios SIPS Sistema Intersectorial de Protección Social SNAC Subsistema Nacional de Apoyos y Cuidados SSOO Subsistema Seguridades y Oportunidades SUF Subsidio Único Familiar TTMM Transferencias Monetarias Pg. 3 P159331 – Banco Mundial y Ministerio de Desarrollo Social PRESENTACIÓN Hacia fines del año 2015, el Comité Interministerial de Desarrollo Social1 aprobó la propuesta de lineamientos para el diseño del Subsistema Nacional de Apoyos y Cuidados - SNAC, como un subsistema del Sistema Intersectorial de Protección Social, cuya creación implica el cumplimiento de los requisitos que establece la Ley 20.379 para la conformación de nuevos subsistemas. De acuerdo a la mencionada ley, le corresponde al Ministerio de Desarrollo Social (MDS) la “administración, coordinación, supervisión y evaluación de la implementación del Sistema Intersectorial de Protección Social y los subsistemas que lo conformen”2. Como muestra la Figura 1, el SNAC viene a sumarse a los Subsistemas Chile Crece Contigo (CHCC) y Seguridades y Oportunidades (SSOO) actualmente en operación en todo el país. En la medida que el SNAC se integra como nuevo subsistema del Sistema Intersectorial de Protección Social (SIPS), sus componentes deben considerar uno o más programas de acceso, un conjunto de prestaciones garantizadas (un subconjunto pertinente de aquellas ya creadas por ley con antelación), y el establecimiento y formalización de los mecanismos de acceso preferente a otros programas, servicios o beneficios de la oferta pública que sean pertinentes y adecuados a las características y necesidades de los beneficiarios del Subsistema. Figura 1: Subsistemas y componentes del Sistema Intersectorial de Protección Social 1 Instancia superior de decisión intersectorial en materia de políticas sociales, presidida por el Ministro de Desarrollo Social, creada por la Ley 20.530 del año 2011. 2 Artículo 1 de la ley 20.379 de 2009. Pg. 4 P159331 – Banco Mundial y Ministerio de Desarrollo Social Durante el año 2015, a través de un proyecto de asistencia reembolsable, un equipo de Protección Social y Pobreza del Banco Mundial proveyó insumos de experiencia internacional y asistencia técnica directa al Ministerio de Desarrollo Social, en el proceso de generación de los lineamientos para el diseño del SNAC, en las tareas de diseño propiamente tales y en las acciones de coordinación de la Mesa Técnica Intersectorial, creada para los efectos del diseño del SNAC. En el marco del proyecto mencionado, se entregaron informes en las materias que se señalan a continuación, los cuales sirvieron como insumos para el diseño y las decisiones tomadas por el Comité Interministerial de Desarrollo Social. 1. Notas para discusión sobre experiencias internacionales en el diseño de sistemas integrados de cuidado. 2. Identificación de la demanda potencial al sub-Sistema Nacional de Apoyos y Cuidados (SNAC): tamaño de la población a atender y perfiles de hogares donde se encuentra dicha población. 3. Oferta pública disponible para el Subsistema Nacional de Apoyos y Cuidados (SNAC). 4. Recomendaciones para el diseño del Modelo de Gestión del Subsistema Nacional de Apoyos y Cuidados (SNAC). El Ministerio de Desarrollo Social solicitó al Banco Mundial la realización de un nuevo proyecto de asistencia técnica reembolsable durante el año 2016, con el fin de apoyar al Ministerio en la primera fase de implementación del SNAC, la que contempla el diseño del modelo de gestión, el diseño o ajuste de las intervenciones sociales a ser incluidas en el Sistema, y la preparación de la implementación del SNAC en un número de Municipalidades a definir. Adicionalmente, se solicitó al equipo del Banco Mundial continuar proveyendo insumos técnicos para la tarea de coordinación intersectorial del SNAC a nivel nacional. Se acordó como objetivo de la asistencia técnica asesorar al Ministerio de Desarrollo Social en la primera fase de la implementación gradual del Subsistema Nacional de Apoyos y Cuidados, dirigido a hogares con personas en situación de dependencia –adultos mayores dependientes y personas en situación de discapacidad –, en el marco de la ampliación y fortalecimiento del Sistema Intersectorial de Protección Social. El informe que se presenta a continuación da cuenta de las actividades desarrolladas en el marco del proyecto, y sintetiza el estado del diseño e implementación del SNAC en su fase inicial. El equipo del Banco Mundial agradece al Ministerio de Desarrollo Social y en particular al equipo técnico responsable de la coordinación nacional del SNAC, por la confianza depositada y la constante y valiosa colaboración prestada para el desarrollo de las actividades contempladas en el proyecto de asistencia técnica. El presente documento ha sido preparado por Ana María Muñoz y Verónica Silva, Especialistas Senior del Banco Mundial de las Prácticas Globales de Pobreza y Protección Social, respectivamente. El informe ha sido enriquecido con los aportes de la revisión de pares realizada por Victoria Levin, Economista Senior de la Práctica Global de Protección Social y Alan Fuchs, Economista Senior de la Práctica Global de Pobreza. Pg. 5 P159331 – Banco Mundial y Ministerio de Desarrollo Social I. ACTIVIDADES DE ASISTENCIA TÉCNICA REALIZADAS Los lineamientos aprobados por el Comité Interministerial de Desarrollo Social para el diseño del SNAC, establecieron que el Subsistema Nacional de Apoyos y Cuidados tendrá como misión “acompañar, promover y apoyar a las personas dependientes y a su red de apoyo”. “Comprende acciones públicas y privadas, coordinadas intersectorialmente, que consideran los distintos niveles de dependencia y el ciclo vital. El Subsistema integra acciones en el ámbito del hogar, en la comunidad o a través de instituciones, teniendo en cuenta las preferencias y necesidades específicas de las personas dependientes, sus cuidadoras y sus hogares”. Se definió que la población objetivo del SNAC serán los hogares con uno o más integrantes en situación de dependencia por razones de edad o discapacidad, incluyendo a las cuidadoras como parte de la población objetivo del Subsistema. Como objetivos del SNAC fueron definidos los siguientes: a. Promover el bienestar individual y de los hogares con al menos un integrante en situación de dependencia. b. Asegurar la coordinación y articulación de acciones y prestaciones públicas y privadas. c. Promover la autonomía y prevenir la progresividad de la dependencia. d. Mitigar la carga de trabajo de la red de apoyo a dependientes con énfasis en las cuidadoras. e. Establecer y supervisar el cumplimiento de estándares de calidad para servicios de apoyo y cuidados, públicos y privados. Adicionalmente a las definiciones anteriores, el mencionado Comité Interministerial aprobó un Plan de Trabajo 2015 – 2017 para la implementación gradual del SNAC. La tabla siguiente resume las acciones comprometidas para cada año. Tabla 1: Plan de Trabajo 2015 – 2017, SNAC Año 2015 Año 2016 Año 2017 Diseño del modelo de gestión del SNAC. Implementación primera fase en las Inicio de la comunas seleccionadas. implementación del SNAC a nivel nacional. Identificación de programas prioritarios e Implementación y perfeccionamiento del Implementación del(os) identificación y evaluación de programas de modelo de gestión. programa(as) de seguimiento. seguimiento. Diseño del sistema de información gerencial Implementación y perfeccionamiento del del SNAC. sistema de información gerencial. Identificación y cierre de brechas en Articulación y expansión de la oferta prestaciones monetarias garantizadas. existente (listas de espera). Formulación y reformulación de programas. Identificación y selección de comunas para Preparación del(os) programa(as) de la primera fase del SNAC. seguimiento. Desarrollo de la Mesa de Trabajo Sociedad Diseño y adaptación de sistemas de Civil. certificación de calidad y estándares. Pg. 6 P159331 – Banco Mundial y Ministerio de Desarrollo Social De aquellas actividades comprometidas por la Coordinación Nacional del SNAC para el año 2016, la asistencia técnica acordada con el Banco Mundial estuvo dirigida a tres áreas fundamentales: a. La implementación piloto del Modelo de Gestión del SNAC a nivel local, y b. La creación del SNAC como Subsistema del SIPS. c. El apoyo técnico directo a la Coordinación del SNAC a nivel nacional, principalmente en aseguramiento de la calidad técnica de los documentos preparados y los estudios encargados. A. IMPLEMENTACIÓN PILOTO DEL MODELO DE GESTIÓN DEL SNAC A NIVEL LOCAL Como producto de la asistencia técnica provista por el Banco Mundial en el año 2015, se formularon un conjunto de recomendaciones para el diseño del modelo de gestión del SNAC a nivel local. Cabe precisar que dentro de los requerimientos que establece la ley 20.379 (que crea y regula el Sistema Intersectorial de Protección Social) se indica que la implementación de los subsistemas debe ser preferentemente local (municipal), teniendo en cuenta los roles y funciones relevantes que cumplen las Municipalidades en la implementación de las acciones, programas, servicios y beneficios asociados al ámbito de la protección social. Dentro de las recomendaciones formuladas, se destacó la importancia de considerar en el diseño la experiencia acumulada por las Municipalidades en la implementación de los demás subsistemas del SIPS (Chile Crece Contigo, Seguridades y Oportunidades), principalmente en materia de activación y funcionamiento de las redes locales de instituciones y actores relevantes a nivel comunal, como soporte fundamental para el funcionamiento del SNAC. El modelo de gestión local que se implemente debe maximizar el funcionamiento de las instancias de coordinación interinstitucional existentes y al mismo tiempo contar con las herramientas metodológicas y de recursos que aseguren una implementación de calidad. Una de las claves de la experiencia acumulada por las Municipalidades dice relación con la importancia que asume el programa eje o programa de acceso al subsistema, que es ejecutado directamente por las Municipalidades. Se trata de la intervención a partir de la cual se despliegan los servicios y beneficios que serán entregados a los beneficiarios del subsistema respectivo. En la práctica, es el mecanismo clave para la participación efectiva de los beneficiarios, por una parte, y para la coordinación y articulación de los diferentes actores institucionales que participan de la operación del subsistema, por la otra. Lo anterior, debido a que el programa eje es una suerte de “ventanilla única” para los beneficiarios y la fuente de derivaciones y referencias para la atención de los beneficiarios por parte de las instituciones proveedoras de servicios y beneficios. La asistencia técnica provista en esta materia se centró en: (i) La elaboración de una propuesta de metodología para la selección de comunas en las diferentes fases de ampliación del SNAC, hasta su instalación en todo el país. Dicha metodología permitió la selección de las comunas donde iniciar la implementación de la fase piloto del subsistema en el año 2016. El anexo 1 de este informe presenta el documento con la metodología propuesta y los resultados de su aplicación para las 345 comunas del país. Pg. 7 P159331 – Banco Mundial y Ministerio de Desarrollo Social (ii) El apoyo al diseño del programa eje del SNAC – Red Local de Apoyos y Cuidados, incluyendo la metodología de intervención, el proceso de priorización y selección de los hogares, el instrumento de evaluación de las necesidades de apoyo y cuidados por parte de los beneficiarios, materiales de trabajo con los hogares. Todo lo anterior, se plasmó en el documento que establece y regula la modalidad de operación del programa eje, ratificada por Resolución Exenta n° 01014, de fecha 10 de Noviembre de 2016 que aprueba la modalidad de transferencia de recursos a las Municipalidades que ejecutarán el programa. El texto de la Resolución Exenta señalada se encuentra en el anexo 2 de este informe. Si bien los términos de referencia acordados incluían un informe con resultados del proceso de monitoreo de la implementación de la primera fase (piloto) del SNAC en las comunas seleccionadas, producto de la realización de un taller con los equipos técnicos de las Municipalidades correspondientes, dado que el calendario de implementación se retrasó, no fue posible realizar esta actividad antes de la fecha de cierre del convenio de asistencia técnica. Los recursos humanos y financieros destinados a esta actividad fueron dedicados al apoyo al diseño del programa eje, incluyendo el desarrollo del instrumento de evaluación de las necesidades de apoyo y cuidados (formulario y manual de aplicación) y el diseño de materiales de trabajo con los beneficiarios. Lo anterior, fue debidamente acordado, oportunamente, con la contraparte técnica del Ministerio y registrado en la ayuda memoria correspondiente. El detalle del diseño del programa eje, se presenta en la sección III del presente informe. Cabe precisar que la implementación de la fase piloto se inició en las Municipalidades priorizadas en el mes de Noviembre de 2016 y se extenderá hasta fines del primer semestre de 2017. B. CREACIÓN DEL SNAC COMO SUBSISTEMA DEL SIPS La Ley 20.379, en sus artículos 3° y 4° establece un conjunto de requisitos que deben cumplir las iniciativas de política pública que quieran transformarse en un nuevo subsistema del Sistema Intersectorial de Protección Social. Dichos requisitos son los siguientes: 1. “Atender a un grupo de familias y/o personas, de carácter homogéneo, claramente identificable y vulnerable socioeconómicamente. 2. Poseer un programa eje, esto es, una acción o prestación social base que determine el acceso. 3. Entregar prestaciones o beneficios sociales específicos que hayan sido creados por ley. 4. Diseñar y llevar a cabo acciones y prestaciones sociales que requieran de una gestión coordinada intersectorialmente por distintos órganos públicos y cuya ejecución sea preferentemente municipal. 5. Responder a criterios de pertinencia en las prestaciones. 6. Considerar procedimientos de medición y evaluación de, a lo menos, resultados a nivel de producto (…). El Subsistema deberá diseñar y poner en funcionamiento un mecanismo de información que permita (…) el seguimiento de los avances y resultados de su implementación. 7. Contemplar mecanismos de retiro gradual de los beneficiarios del subsistema. 8. Disponer de un análisis regional del impacto social del subsistema y sus necesarias adecuaciones a la realidad de cada región”. Pg. 8 P159331 – Banco Mundial y Ministerio de Desarrollo Social La asistencia técnica provista en esta materia entregó insumos para el informe que debe preparar el Ministerio de Desarrollo Social certificando el cumplimiento de los requisitos señalados por parte del SNAC, principalmente para los siguientes puntos: (i) Mecanismos de retiro gradual de los beneficiarios: se analizaron los criterios de ingreso, los instrumentos de evaluación de la elegibilidad de los beneficiarios, los criterios de salida gradual o procesos de graduación y la temporalidad definida de todos los programas de la oferta pública identificada para la implementación del SNAC. Este análisis comparativo sirvió de base para las decisiones adoptadas en materia de duración de las intervenciones del SNAC en la población objetivo y la sincronía que dichas intervenciones debe garantizar para la eficiencia y efectividad de la aplicación de los programas en el mismo hogar beneficiario. En el anexo 3 se presenta el documento provisto a la Coordinación Nacional del SNAC comparando los programas considerados. (ii) Análisis regional del impacto social del subsistema: se recomendaron los elementos a analizar y destacar para fundamentar los impactos diferenciados por región que podría tener la implementación del SNAC. En el anexo 4 se presenta la minuta con insumos en esta materia. (iii) Procedimientos de medición de resultados del subsistema: se apoyó la elaboración de la matriz de resultados del SNAC, organizada por objetivos del subsistema y asociando los programas a dichos objetivos. La matriz contiene para cada programa, respecto del subsistema, el propósito, tiempo de intervención, el objetivo específico asociado al SNAC, el efecto esperado transitorio, el efecto esperado permanente, el nombre del indicador, la propuesta de fórmula de cálculo, la fuente de información y la temporalidad de la medición. En el anexo 5 se encuentra el detalle de la matriz de resultados discutida, a ser incluida en el informe técnico de cumplimiento de requisitos. A la fecha, se encuentra terminada la versión del documento técnico que se someterá a discusión de un comité consultivo creado para estos efectos, tal cual lo señalan las normas vigentes de creación de un nuevo subsistema. En su sesión de Diciembre de 2016 se someterá a decisión del Comité Intersectorial de Desarrollo Social la propuesta de mecanismo de discusión del documento técnico que demuestra el cumplimiento por parte del SNAC de los requisitos que establece la ley para la creación del Subsistema a través de un Decreto Supremo. El MDS cuenta con un cronograma para el proceso completo (de discusión y aprobación) que implicaría contar con el Decreto Supremo para firma de la Presidenta durante el segundo semestre de 2017. De esta forma, quedaría formalizada la creación del SNAC como un nuevo subsistema de Sistema Intersectorial de Protección Social. Los insumos provistos por la asistencia técnica fueron considerados e incluidos, prácticamente en su totalidad, en el documento que se someterá a discusión y sanción. Adicionalmente a lo anterior, se llevó a cabo la Sistematización de resultados del Fondo de Iniciativas Locales de Apoyos y Cuidados. El Fondo de Iniciativas Locales (FIL) corresponde a una de las actividades recomendadas por la asistencia técnica del equipo del Banco Mundial en el año 2015 e implementada por el Ministerio durante 2016. Su principal objetivo fue documentar y capturar experiencias de apoyos y cuidados existentes a nivel municipal que no se relacionaran con programas derivados desde el gobierno central, a fin de aumentar el conocimiento e información Pg. 9 P159331 – Banco Mundial y Ministerio de Desarrollo Social sobre dichas iniciativas, su fortalecimiento y documentación, y funcionar como un piloto de apoyo a iniciativas locales que pudiera suplir y/o complementar las actividades y cobertura de los servicios del SNAC. El Fondo apoyó 40 iniciativas (31 seleccionadas en una primera etapa y otras 9 en una segunda) en diferentes regiones del país. Las iniciativas apoyadas tenían como requisito estar apoyando a personas u hogares perteneciente a la población objetivo del SNAC (60 o más años y/o personas en situación de discapacidad dependientes) y debía tratarse de iniciativas ya en curso en las siguientes modalidades de atención: visitas domiciliarias, centros diurnos, servicios residenciales, servicios de apoyo/alivio a las cuidadoras, y/o programas de capacitación en cuidados. Los fondos destinados a cada iniciativa fueron usados tanto para apoyo como para sistematización de los resultados, en cuanto a: (a) Diagnóstico que dio lugar a la iniciativa, (b) Descripción del proyecto, (c) Aspectos más importantes de la implementación, fortalezas y debilidades, (d) Instituciones y organizaciones de la sociedad civil involucradas y coordinación, (e) Actividades más y menos eficaces, y necesidad de reformulación de las mismas en la implementación, (f) Recursos, (g) Evaluación, y (h) Resultados y aprendizajes de la experiencia. Los informes de sistematización fueron revisados y sus principales resultados integrados en las áreas anteriormente descritas.3 El anexo 6 de este informe presenta el informe de sistematización con las experiencias que alcanzaron a entregar sus informes y documentación de respaldo a la fecha de cierre del informe. Una síntesis de los hallazgos es presentada en la sección II de este informe. C. APOYO TÉCNICO DIRECTO A LA COORDINACIÓN NACIONAL DEL SNAC Dentro de las actividades desarrolladas por la asistencia técnica en apoyo a la Coordinación Nacional del SNAC, aquellas de mayor relevancia se relacionaron la provisión de comentarios y recomendaciones a informes y productos intermedios y finales de consultorías o estudios contratados por el Ministerio de Desarrollo Social. En el marco del proyecto de asistencia técnica del Banco Mundial en el año 2015, el equipo recomendó la priorización de algunas áreas de investigación que requerían de mayor profundidad y participó activamente en la revisión de calidad de términos de referencia, propuestas técnicas y primeras entregas. Este proceso continuó durante el presente proyecto con aquellos estudios que estaban aún en curso. Específicamente se entregó retroalimentación a: (a) El informe final del estudio de “Costos y estándares de calidad de servicios sociales relacionados con apoyos y cuidados a personas dependientes”, que identificó costos reales de los servicios sociales de apoyos y cuidados financiados por el Estado a organizaciones proveedoras de los mismos, su variación y dispersión, y su relación con criterios de calidad de servicios, a fin de informar el proceso presupuestario (costos y tarifas) para esos servicios, que serán aplicadas en el futuro por el Sistema Nacional de Apoyo y Cuidados (SNAC). El estudio revisó documentación de programas asociados a SNAC de diversas instituciones, y recogió información directa con 70 instituciones 3 Al momento de preparación de este informe solo 24 reportes habían sido recibidos por MDS. Pg. 10 P159331 – Banco Mundial y Ministerio de Desarrollo Social públicas y privadas prestadoras de servicios sociales de apoyos y cuidados beneficiarias de financiamiento público total o parcial. (b) El informe final y productos asociados (instrumento y manual de operación) del estudio “Propuesta de instrumento de evaluación de dependencia”, que evaluó instrumentos aplicados tanto a nivel nacional como internacional en diferentes áreas relacionadas a la dependencia, y realizó una propuesta en base a esta evaluación, sugerencias realizadas por la ciudadanía a través de un foro online, y consultas con expertos en mesas de trabajo temáticas. El reporte entrega resultados del piloto en casos reales (50) del instrumento, incluyendo entrevistas cognitivas y con entrevistadores. Los resultados de este estudio informaron el diseño del instrumento de evaluación de necesidades de apoyos y cuidados, desarrollado por la presente asistencia técnica, en el marco del diseño del programa eje del SNAC. Los detalles del instrumento se encuentran en la sección IV de este informe. (c) Los instrumentos y manuales de aplicación en terreno, informes de avance e informe final del estudio “Identificación y Descripción de la Oferta de Servicios de Cuidado para personas dependientes en al menos tres comunas”. El estudio adaptó la metodología para evaluación de oferta de cuidados desarrollada por el Banco Mundial para ser aplicada en otros contextos, lo adaptó a las condiciones locales y realizó un pilotaje del mismo en 4 comunas. El estudio expandió la evaluación a la demanda de servicios de cuidados en los mismos hogares. Se entregaron comentarios tanto al informe de análisis, como a la batería de instrumentos elaborada para catastrar instituciones de cuidado y evaluar los servicios que entregan, realizar mapas de geo-referenciación de servicios, así como evaluación de demanda de servicios por parte de cuidadores. Otra actividad complementaria a la anterior, se relacionó con la provisión de comentarios y recomendaciones a documentos preparados por la Coordinación Nacional del SNAC y otras entidades asociadas al diseño del subsistema. Se destacan: (a) Documentos elaborados como parte del proceso de coordinación inter-institucional de SNAC por ejemplo, la Minuta de transversalización de género en SNAC elaborada en conjunto con el Ministerio de la Mujer y Equidad de Género; las bases técnicas del concurso público del programa de Servicios Sociales de la Subsecretaría del Trabajo, a través del cual se realizó el primer llamado para la formación de cuidadoras domiciliarias asociadas al programa de respiro al cuidador familiar, entre otros. (b) Documentos relacionados a iniciativas asociadas a SNAC desde el Ministerio, como por ejemplo el formulario de resumen de implementación del Fondo de Iniciativas Locales (en base a los cuales se elaboró la sistematización del FIL), o el informe sobre estándares de calidad de servicios de cuidado preparado por la cooperación técnica con EUROSOCIAL, y estudio de dependientes institucionalizados, entre otros. (c) Materiales informativos, educativos y de difusión del SNAC, en materia de cuidados. Se trabajaron propuestas de contenidos para la página web de servicios que contempla el programa educativo masivo del SNAC, para materiales educativos de distribución masiva relacionados con los cuidados que requieren las personas en situación de dependencia y sus cuidadores y para el diseño de una estrategia comunicacional de Pg. 11 P159331 – Banco Mundial y Ministerio de Desarrollo Social apoyo a la implementación del SNAC. Entre las propuestas, se recomendó la creación de una app dirigida a los cuidadores de personas en situación de dependencia, de forma que encuentren con facilidad información relevante, conexión con servicios y puedan mantener un registro de las actividades de cuidado desarrolladas. Desafortunadamente no estuvieron disponibles recursos para poder concretar la creación de la aplicación, pero la propuesta quedó dentro de las prioridades futuras. (d) Apoyo a la preparación de las presentaciones del SNAC a distintas instancias de decisión – Comité Técnico Intersectorial y Comité de Ministros. (e) Preparación de resúmenes de los productos entregados en la asistencia técnica anterior (2015) de forma de contribuir a la diseminación de sus contenidos entre las entidades participantes del diseño y posterior implementación del SNAC. Como referencia, las notas breves se presentan en el anexo 7 de este informe. Adicionalmente a las actividades señaladas anteriormente, la asistencia técnica entregó insumos y comentarios para 3 procesos centrales para la implementación del SNAC: 1. Proceso de evaluación ex ante de programas Como parte de los procesos regulares anuales asociados a la formulación de la ley de presupuesto fiscal, le corresponde al Ministerio de Desarrollo Social el otorgamiento de recomendación técnica favorable, tanto a los programas sociales nuevos como a las modificaciones que se realicen a los programas sociales existentes. Este proceso se denomina “evaluación ex ante” y es vinculante con la asignación presupuestaria anual. Es decir, los programas deben contar con la recomendación técnica favorable de la evaluación ex ante para ser considerados en la propuesta de presupuesto fiscal anual. En el caso del SNAC, fue necesario completar el proceso de evaluación ex ante para dos grupos de programas considerados como prestaciones del subsistema: Programas nuevos (creados para el SNAC) a. Red Local de Apoyos y Cuidados (programa eje del subsistema) b. Respira (cuidado domiciliario de reemplazo del cuidador principal) c. Adapta (adaptación funcional de viviendas) d. Acción Educativa (prestación universal de información sobre cuidados de personas en situación de dependencia). Programas reformulados (que forman parte de la oferta preferente) a. Cuidados domiciliarios (ejecutado por el Servicio Nacional del Adulto Mayor) b. Tránsito a la vida independiente (ejecutado por el Servicio Nacional de la Discapacidad) El proceso se inicia con la preparación y presentación de un formulario que describa el programa nuevo o la reformulación del programa que se solicita sea evaluado. Se trata de un formulario estandarizado que dé cuenta de los siguientes elementos: Pg. 12 P159331 – Banco Mundial y Ministerio de Desarrollo Social  Diagnóstico de la necesidad del programa (problema que el programa busca resolver, datos cuantitativos que permitan dimensionar el problema, evidencia de experiencias nacionales o internacionales y/o estudios que sirven de base al diseño, factores que pondrían en riesgo el cumplimiento del objetivo).  Definición de los objetivos del programa.  Caracterización de la población potencial.  Descripción de la población objetivo (incluye metas anuales de atención en los próximos 4 años).  Estrategia de intervención (componentes del programa, entrega de bienes y servicios, criterios de egreso del programa, duración de la intervención del programa en los beneficiarios, mecanismos de participación ciudadana).  Articulaciones y complementariedades (instituciones ejecutoras y sus roles y funciones en el programa, instituciones con las que el programa se articula y descripción de las articulaciones, intervenciones con las que el programa se complementa y tipo de complementariedad).  Incorporación de enfoques diferenciales (género, territorial, pueblos originarios, discapacidad, otros).  Definición de indicadores (a nivel de propósito y de componentes).  Sistemas de información del programa (para gestión e identificación de beneficiarios).  Gastos (desagregados por componentes, gastos administrativos y totales). La asistencia técnica apoyó la preparación de los formularios de todos los programas mencionados proveyendo insumos y comentarios a los documentos preparados por los programas. Como resultado, todos los programa obtuvieron la recomendación técnica favorable del proceso de evaluación ex ante para ser considerados en la formulación presupuestaria para el año 2017. 2. Formulación del presupuesto 2017 Al igual que en el caso de la evaluación ex ante, la asistencia técnica contempló recomendaciones para la formulación presupuestaria 2017, principalmente de los programas nuevos y de la organización de recursos a ser considerados en los programas que incluyen la transferencia de recursos a las Municipalidades para su implementación. En el anexo 8 se incluye el archivo con los insumos para la formulación del presupuesto del programa eje del SNAC, los que sirvieron de base de la presentación en el proceso presupuestario 2017. 3. Revisión de los criterios para determinar la población objetivo del SNAC, considerando los resultados de la aplicación de la Encuesta de Caracterización Socioeconómica Nacional - CASEN 2015. Como parte de la asistencia técnica 2015, el equipo del Banco Mundial apoyó a la Coordinación Nacional del SNAC en las estimaciones de población objetivo del subsistema en base a los resultados de la Encuesta CASEN 2013. Durante el proceso de implementación de la asistencia técnica 2016, se contó con datos actualizados de la Encuesta CASEN 2015. Si bien inicialmente el propósito fue la actualización de la información de población objetivo en base a CASEN 2015, este ejercicio no fue posible. Las dos encuestas difieren en su formulación de las preguntas dirigidas a estimar dependencia, así como en la propuesta de graduación y clasificación de diferentes niveles de dependencia. En función de ello, se preparó una nota técnica Pg. 13 P159331 – Banco Mundial y Ministerio de Desarrollo Social que incluye una revisión de los datos y formulaciones en CASEN 2015 en cuatro áreas, para aportar a la discusión y finalización de estimaciones con los datos actualizados: a. Estimación de características individuales de población objetivo que se mantienen constantes entre las dos encuestas (población con condición de salud permanente). b. Cuasi-replicación o aproximación de replicación a resultados de dependencia de 2013. c. Estimación de dependencia funcional en base a minuta propuesta por MDS para CASEN 2015. d. Identificación de población que potencialmente estaría no siendo considerada dentro de la nueva definición de dependencia para CASEN 2015. La Encuesta CASEN 2015 incluye una mayor riqueza de preguntas sobre cuidados y dependencia, y cambia la formulación de las preguntas para medir dependencia. Las principales modificaciones se refieren a la introducción de una graduación auto reportada de la dificultad para la realización de actividades básicas e instrumentales de la vida diaria, una nueva graduación de la frecuencia en que se recibe ayuda de un tercero, la eliminación de la referencia a ayudas técnicas, y la introducción de otras actividades básicas o instrumentales. En el anexo 9 de este informe, se presenta la nota técnica con el análisis realizado. La nota formula dos recomendaciones principales para consideración de la Coordinación Nacional del SNAC: 1. La necesidad de identificar los determinantes en el cambio en números absolutos de personas con condición de salud permanente entre CASEN 2013 y CASEN 2015 y su relación con el total de personas en el grupo etario de menores de 15 años y adultos de 15 a 59 años. 2. La necesidad de revisar la nueva definición de dependencia a fin de: a. Asegurar que es inclusiva de todas las personas que reportan dificultades con Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD) y Actividades Instrumentales de la Vida Diaria (AIVD), con atención a que la variable sobre frecuencia de ayuda no es una indicación adecuada del nivel de ayuda necesitada, sino solo de la ayuda disponible/recibida. b. Asegurar que en su nueva definición, las categorías definidas para distintos niveles de dependencia son inclusivas y las decisiones de corte entre niveles están claramente identificadas. c. Establecer una definición de “no dependiente” y “autovalente” y/u otras donde puedan incorporarse aquellas personas que no son consideradas como dependientes si bien reportan dificultad y recepción de ayuda. d. Considerar expandir la definición a combinaciones de severidad de necesidad/recepción de ayuda. Pg. 14 P159331 – Banco Mundial y Ministerio de Desarrollo Social Tabla 2: Síntesis de las actividades realizadas en el marco del proyecto P159331 Actividades realizadas por el equipo del BM Actividades realizadas en conjunto BM-MDS Metodología para la priorización y selección de Diseño del programa eje del SNAC: Red Local comunas para las diferentes fases de de Apoyos y Cuidados instalación nacional del SNAC. Sistematización de resultados del Fondo de Mecanismos de retiro gradual de Iniciativas Locales de Apoyos y Cuidados beneficiarios (incluyendo videos de difusión de modalidades) Revisión de los criterios para determinar la Análisis regional del impacto social del población objetivo del SNAC en base a subsistema resultados de la CASEN 2015 Instrumento de Evaluación de Necesidades de Procedimientos de medición de resultados Apoyos y Cuidados y su guía de aplicación. del subsistema. Diseño del Organizador para Cuidadores y sus Diseño de programas nuevos del SNAC: respectivas especificaciones técnicas. RESPIRA, ADAPTA, Acción Educativa. Diseño de Fichas Educativas de Apoyos y Informe técnico de cumplimiento de Cuidados requisitos para la creación del SNAC como nuevo subsistema, a través de la dictación de un Decreto Supremo. Comentarios y recomendaciones a informes y productos intermedios y finales de consultorías o estudios contratados por el MDS Comentarios y recomendaciones a documentos preparados por la Coordinación Nacional del SNAC Pg. 15 P159331 – Banco Mundial y Ministerio de Desarrollo Social II. DISEÑO ACTUALIZADO DEL SNAC – ELEMENTOS PRINCIPALES A. INICIATIVAS LOCALES DE APOYOS Y CUIDADOS: INSUMOS PARA EL DISEÑO DEL SNAC Como se señaló anteriormente, en el marco de la asistencia técnica se realizó una sistematización de las experiencias municipales en materia de Apoyos y Cuidados, apoyadas por el Fondo de Iniciativas Locales (FIL). La revisión de estas iniciativas sirvieron de insumo importante para la definición de las intervenciones relevantes a ser incluidas como parte del SNAC, así como para la incorporación de un componente de Servicios Especializados en la modalidad de operación del programa eje – Red Local de Apoyos y Cuidados, de forma que las Municipalidades cuenten con la posibilidad de seleccionar los servicios que sean más relevantes para su población objetivo, de forma flexible y pertinente a la realidad local, tanto de las necesidades de la población como de la oferta existente para atender esas necesidades. Al mismo tiempo, muchos de los materiales de apoyo presentados por las Municipalidades en la documentación de respaldo de la experiencia, sirvieron de insumo para el diseño de los materiales de trabajo con las familias que consideran, tanto el programa eje como el programa de acción educativa. La tabla siguiente, da cuenta de las experiencias locales sistematizadas, por comuna, según tipo de actividades implementadas. Pg. 16 P159331 – Banco Mundial y Ministerio de Desarrollo Social Tabla 3: Intervenciones de Apoyos y Cuidados en las experiencias municipales apoyadas por el FIL Region Comuna Cobertura INTERVENCIONES Visitas Servicios Alivio Visitas Capacitación domicilio Capacitación residenciales cuidadores/ Domicilio en cuidados (a. a cuidadores ayudas (cuidadores) (a. mayores) a terceros mayores) técnicas Arica y Parinacota Arica 20 X X Monte Patria 100 X X X X Coquimbo Vicuña 135 X X X La Calera 157 X X Valparaíso Concon 30 X X X Quillota 300 X X Malloa 80 O Higgins Navidad 54 X X Rengo 90 Curico 40 X X Maule Yerbas Buenas 75 Bio Bio Concepcion 150 X X Carahue 92 X X Collipulli 81 X X X Araucanía Curacautin 40 X X X Puren 300 La Union 50 X Los Ríos Lanco 140 X X Paillaco 20 X X X X Calbuco 106 Frutillar 104 Los Lagos Los Muermos 143 X X X Maullin 60 Coyhaique 15 Aysén Guaitecas 30 Magallanes Punta Arenas 250 X X Peñaflor 78 X X X X Pudahuel 30 Metropolitana Puente Alto 350 X X X Recoleta 70 Santiago 60 A modo de resumen, los principales hallazgos de la sistematización incluyen: 1. Diagnósticos  Los grupos identificados como aquellos con mayor necesidad de apoyo son adultos mayores con problemas de salud que viven solos o con otro adulto mayor, en condiciones económicas precarias, y/o aislados geográficamente, condición que se agudiza en zonas rurales.  Existe una preferencia por la asistencia en el hogar por factores como protección de la intimidad, personalización y menores costos para la familia, pero la provisión de servicios especializados a domicilio es más costosa/compleja. Pg. 17 P159331 – Banco Mundial y Ministerio de Desarrollo Social  Un grupo importante de cuidadores familiares no tiene preparación necesaria para ello, lo que les lleva a experimentar diferentes problemas físicos, psicológicos y sociales; lo que en algunos casos también se aplica a los cuidadores pagados por servicios de la municipalidad. 2. Beneficios de un programa local  La existencia de un programa local desarrollado y la existencia adicional de una red local con experiencia en implementación, incluyendo apoyo y experiencia de los servicios municipales existentes y la coordinación con otros departamentos locales, constituyen un capital importante para la efectividad de estas intervenciones.  El diseño local es más cercano a uno basado en las necesidades de los beneficiarios, más integral, y flexible –tanto en servicios como en uso de recursos. 3. Desafíos de un programa local  Los equipos encuentran dificultades para acceder a los beneficiarios por razones como aislamiento –ausencia de familiares cercanos a los dependientes, problemas de acceso a zonas rurales y dispersión geográfica- incompatibilidades horarias entre hogares y personal municipal, dificultades de desplazamiento de recursos a programas domiciliarios.  Insuficiencia de los recursos disponibles para dar cobertura a diferentes gastos, o para planificar (por ejemplo, bases de datos no actualizadas), carencias de materiales necesarios/adecuados para las prestaciones no regulares (por ejemplo, servicios de podología domiciliarios) 4. Evaluaciones y resultados de los servicios  Solo la mitad de los casos documentados está intencionalmente evaluando la iniciativa, y en su mayoría es en base a reportes de satisfacción de usuarios. Solo 4 casos están evaluando medidas objetivas –conocimiento, cambio en condiciones observables.  Consistentemente se evalúan los servicios como mejorando la calidad de vida y estado de salud de los dependientes y/o la reducción de la carga de los cuidadores en el desarrollo de su labor. Asimismo, los dependientes mejoran en factores psicosociales como percepción de autonomía, expectativas futuras y situación socio-emocional.  Las actividades de capacitación de cuidadores se reflejan en reducción en uso del tiempo en tareas regulares, mejor programación, menor frustración y mejora en la calidad del cuidado, incluyendo la relación y trato con el dependiente.  Las actividades de autocuidado de cuidadores reduce significativamente los niveles de estrés, sobrecarga física y emocional, sensación de aislamiento y permiten construir redes de apoyo. 5. Costos  Las iniciativas locales presentan muchos problemas en reportes de costos unitarios y desglose de gastos. Entre aquellos que reportan costos unitarios la variación es amplia, aun tratándose de servicios similares (por ejemplo, la Municipalidad de La Unión reporta costos unitarios –por beneficiarios de $279.733 (426 USD) y la Municipalidad de Concepción de $12.500 (19 USD)). Pg. 18 P159331 – Banco Mundial y Ministerio de Desarrollo Social  Una mejor identificación de costos y áreas de gastos permitiría una mayor eficiencia en la distribución de recursos. Para el caso de recursos del nivel central, éstos presentan mayores restricciones en su uso que aquellos que destina el nivel local a las actividades. B. OBJETIVOS DEL SNAC Y P OBLACIÓN OBJETIVO En el diseño actualizado se ratificaron los objetivos del SNAC aprobados en los lineamientos en el año 2015. Estos son:  Promover el bienestar individual y de los hogares con al menos un integrante en situación de dependencia.  Asegurar la coordinación y articulación de acciones y prestaciones públicas y privadas.  Promover la autonomía y prevenir la progresividad de la dependencia.  Mitigar la carga de trabajo de las/los cuidadores/as y su red de apoyo.  Establecer y supervisar el cumplimiento de estándares de calidad para servicios de apoyo y cuidado, públicos y privados. El Sistema estará enfocado en la provisión de servicios sociales para prevenir la dependencia y promover la autonomía en los hogares con integrantes hombres y/o mujeres con dependencia, que corresponden a los siguientes: 1. Personas de 60 años y más en situación de dependencia. 2. Personas en situación de discapacidad de cualquier edad con dependencia. 3. Los/as cuidadoras no remuneradas y/o red de apoyo de las personas en situación de dependencia. 4. Población en situación de dependencia que reside en instituciones. La población objetivo será identificada a través del Registro Social de Hogares (RSH), que en su módulo de salud considera un conjunto de preguntas que permiten identificar a los miembros del hogar que se encontrarían en situación de dependencia, al mismo tiempo que el registro le otorga una Calificación Socioeconómica (CSE) a los hogares, la que es actualizada mensualmente. Además, el RSH es el instrumento que se utiliza para determinar la elegibilidad socioeconómica de la mayor parte de los beneficios y prestaciones sociales provistas por el Estado. Figura 2: Preguntas del Módulo de Salud del Registro Social de Hogares Pg. 19 P159331 – Banco Mundial y Ministerio de Desarrollo Social Las preguntas del módulo de salud permiten determinar el nivel de dependencia en función de las categorías de Auto Valente, Dependencia Leve, Dependencia Moderada y Dependencia Severa o “Postrado”. La medición o valoración de la dependencia se realiza a partir de la combinatoria y dificultad para realizar las actividades descritas precedentemente. La siguiente tabla da cuenta de la combinación de respuestas que permiten establecer el nivel de dependencia de una persona. Tabla 4: Graduación y Medición Dependencia Módulo Salud - RSH. El SNAC considera acciones de carácter universal y prestaciones y servicios focalizados en los distintos grupos de población objetivo mencionados anteriormente. La estrategia de intervención aborda la atención integral de estos hogares a través de la provisión de servicios de apoyos y cuidados, tales como, cuidados en el hogar, apoyo a la habitabilidad, alivio al cuidador/a, prevención de la severidad, capacitación en cuidados a personas con dependencia, transferencia de ingresos, entre los principales. C. COMPONENTES, S ERVICIOS Y PRESTACIONES DEL SNAC Siguiendo el esquema requerido por el Sistema Intersectorial de Protección Social, el SNAC se estructura en: a. Una prestación universal denominada Acción Educativa, cuyo fin es “contribuir en la prevención de la dependencia y promoción de la autonomía en los hogares con integrantes en situación de dependencia”. El propósito del programa es que “los miembros de las familias con integrantes en situación de dependencia y de su entorno comunitario adquieren los conocimientos necesarios en apoyos y cuidados requeridos por las personas en situación de dependencia”. Se trata de la elaboración, producción y distribución de material educativo a los hogares, con información acerca de las necesidades de cuidado de las personas en situación de dependencia, a través del sitio web del SNAC (en construcción), el Fono Cuidados, un programa radial, redes sociales y entrega directa (cartillas educativas, manuales, guías de orientación). El programa contempla también la entrega de un Set de estimulación funcional, motora y cognitiva, a un número de hogares por definir. Pg. 20 P159331 – Banco Mundial y Ministerio de Desarrollo Social b. El programa eje o de acceso al subsistema denominado Red Local de Apoyos y Cuidados, cuyo fin es realizar un seguimiento personalizado a los hogares con integrantes en situación de dependencia, de forma que éstos accedan a la oferta de servicios y prestaciones sociales en apoyos y cuidados, disponibles, de manera organizada y acorde a sus necesidades. El programa provee servicios de evaluación de necesidades, derivación, seguimiento y acompañamiento a los hogares beneficiarios. Más detalles sobre el programa se encuentran en la siguiente sección del informe. c. Prestaciones garantizadas a quienes cumplan los requisitos de elegibilidad. En el caso del SNAC, se trata de las siguientes transferencias monetarias: (i) pensión básica solidaria de vejez o invalidez (PBS), (ii) aporte previsional solidario de vejez o invalidez (APS), (iii) Subsidio Familiar Duplo, y (iv) Subsidio Deficiencia Mental (SDM). En la práctica, el SNAC debería contribuir a cerrar las brechas de cobertura de estas prestaciones sociales. d. Acceso preferente a programas y servicios sociales disponibles. En este caso, se incluyen en este componente 2 programas nuevos, diseñados especialmente para el SNAC y un conjunto de programas y servicios ya existentes que se ponen en el circuito de atención del SNAC a sus hogares beneficiarios. Los programas nuevos son: a. RESPIRA, cuyo objetivo es mitigar la sobrecarga de las/os cuidadoras/es principales, mayores de 18 años, no remunerados, de personas en situación de dependencia severa, de hogares al 60% de la Calificación Socioeconómica otorgada por el RSH, derivados por la Red Local de Apoyos y Cuidados. El programa ofrece un servicio de cuidado domiciliario de 8 horas semanales, provisto por cuidadores/as de respiro capacitadas/os y supervisados, de forma de permitir que el/la cuidador/a familiar pueda realizar otras actividades y participar en actividades de respiro y alivio. b. ADAPTA, cuyo objetivo es que los integrantes del hogar en situación de dependencia moderada y severa aumenten su auto valencia mediante la implementación de adaptaciones funcionales en la vivienda. El programa está dirigido a hogares con integrantes mayores de 3 años de edad en situación de dependencia moderada o severa y que se encuentren calificados socioeconómicamente al 60% en el RSH. El programa ofrece la implementación de adaptaciones de la vivienda en los ámbitos de seguridad (barras y manillas), accesibilidad (rampas, nivelación de pisos) y equipamiento apropiado a las condiciones de movilidad y funcionalidad de la o las personas del hogar, en situación de dependencia. Los beneficiarios de este programa son derivados por la Red Local de Apoyos y Cuidados. Los programas existentes de acceso preferente son: a. Cuidados Domiciliarios - Servicio Nacional del Adulto Mayor b. Tránsito a la Vida Independiente - Servicio Nacional de la Discapacidad c. Atención Domiciliaria de personas con dependencia severa - Ministerio de Salud d. Ayudas Técnicas – Servicio Nacional de la Discapacidad y Ministerio de Salud Pg. 21 P159331 – Banco Mundial y Ministerio de Desarrollo Social e. Establecimientos de Larga Estadía para Adultos Mayores (ELEAM) – Servicio Nacional del Adulto Mayor f. Centros Diurnos del Adulto Mayor – Servicio Nacional del Adulto Mayor g. Centros Diurnos de atención a la demencia – Ministerio de Salud h. Residencias y hogares protegidos – Ministerio de Salud El diagrama siguiente, resume el conjunto de prestaciones que contempla el SNAC, que como puede apreciarse se encuentran organizadas dependiendo del nivel de severidad de la dependencia de la población objetivo, y considera los servicios para las/los cuidadores/as de las personas en situación de dependencia. Figura 3: Servicios y Prestaciones del SNAC D. EL PROGRAMA EJE (DE ACCESO AL SNAC): RED LOCAL DE APOYOS Y CUIDADOS El Programa Red Local de Apoyos y Cuidados, se constituye en el programa de acceso al subsistema de Apoyos y Cuidados para los efectos de que cada hogar beneficiario sea sujeto de un proceso de acompañamiento y seguimiento personalizado, que les permita acceder a los servicios y prestaciones sociales de manera integral, oportuna y articulada, de acuerdo a sus necesidades y características. Para efectos de los hogares beneficiarios, el programa se transforma en una suerte de ventanilla única para el acceso a las prestaciones de apoyo proporcionadas por diferentes proveedores. Pg. 22 P159331 – Banco Mundial y Ministerio de Desarrollo Social Los objetivos específicos del programa son:  Conformar e implementar la red local de apoyos y cuidados, mediante la preparación y ejecución de un plan de trabajo.  Generar los mecanismos de trabajo para identificar los hogares elegibles para el programa, de acuerdo a los criterios de focalización proporcionados por el MDS.  Implementar acciones de formación y capacitación que permitan dotar gradualmente de especialidad y práctica a las (os) profesionales integrantes de la red local y cuidadoras (es) en materias relacionadas a la provisión de apoyos y cuidados.  Preparar la instalación de un servicio de atención domiciliaria, mediante el reclutamiento y selección de cuidadoras, apoyo al proceso de evaluación y articulación interna.  Identificar las necesidades de apoyos y cuidados no cubiertas por la oferta existente y proveer de servicios que permita cubrir la brecha identificada, en materia de servicios especializados. La tarea central del programa es el seguimiento a la trayectoria de los hogares beneficiarios, por hasta 3 años, de forma de proveer de forma oportuna los servicios de apoyo y cuidados que los hogares requieran. Dicho seguimiento se organiza en actividades de evaluación, intervención y seguimiento. Como muestra el diagrama siguiente, se trata de un proceso iterativo de evaluación de las necesidades de apoyo y cuidados que permite la elaboración de un plan de intervención específico para cada hogar, que incluye la derivación y acceso a los servicios que provee el SNAC. Dicho plan está sujeto a un proceso de seguimiento periódico basado en contactos telefónicos o domiciliarios con cada hogar beneficiario. El proceso de seguimiento se extiende por 3 años, disminuyendo la frecuencia de seguimiento en el tercer año, de forma de facilitar la salida de los beneficiarios del programa. En base a la última evaluación que se realiza en el año 3, la Red puede recomendar la continuidad del hogar en el sistema. Figura 4: Ciclo y actividades de seguimiento de la trayectoria de los hogares beneficiarios del SNAC Pg. 23 P159331 – Banco Mundial y Ministerio de Desarrollo Social Por su parte, el siguiente diagrama da cuenta del proceso de intervención de la Red Local, organizado en 4 etapas: 1. Ingreso al Subsistema. Los hogares potenciales beneficiarios son identificados a través del Registro Social de Hogares, a los cuales se les aplica en el domicilio un instrumento de evaluación de las necesidades de apoyos y cuidados que determina su entrada o no al proceso de seguimiento que ofrece el programa. 2. Plan de Acción. A partir de los resultados de la evaluación de necesidades de apoyos y cuidados se propone al hogar un plan específico de intervención que permite activar el acceso y uso de las prestaciones que contempla el SNAC, que en caso de ser aceptado por el hogar inicia su proceso de implementación. 3. Entrega de servicios. Aquellos servicios comprometidos en el plan de intervención se ponen a disposición de forma ordenada y sincronizada al hogar beneficiario. Se proveen servicios especializados así como servicios educativos que permitan habilitar a los hogares en la provisión de apoyos y cuidados a sus integrantes en situación de dependencia. 4. Seguimiento, que se extiende por tres años para cada hogar beneficiario del SNAC, a través de contactos telefónicos y visitas domiciliarias, de acuerdo a una metodología especialmente diseñada para estos efectos. Figura 5: Estructura y fases del programa eje del SNAC Pg. 24 P159331 – Banco Mundial y Ministerio de Desarrollo Social INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN DE NECESIDADES DE APOYOS Y CUIDADOS Para los efectos de determinar el acceso efectivo al programa eje del SNAC y el paquete de intervenciones que es necesario desplegar con cada uno de los hogares beneficiarios, se estimó necesario el diseño de un instrumento de caracterización de la situación del hogar potencial beneficiario, con especial foco en las condiciones de la persona en situación de dependencia y de su cuidador(a) principal. A partir de los hallazgos de un estudio encargado en el año 2015 que analizó los diferentes instrumentos existentes y probó algunas herramientas de diagnóstico, la asistencia técnica provista por el proyecto diseñó un instrumento de evaluación de las necesidades de apoyo y cuidado de los hogares que conforman la población objetivo del SNAC. El instrumento dispone de una versión para personas de 6 a 14 años de edad en situación de dependencia y otra para personas de 15 años y más en situación de dependencia. Se encuentra organizado en las secciones y elementos que se señalan en la tabla siguiente: Tabla 5: Estructura de contenidos del Instrumento de Evaluación de Necesidades de Apoyos y Cuidados SECCIÓN DETALLE DE ASPECTOS CONSIDERADOS 1. Identificación de la persona que requiere acceso al SNAC. 2. Situación de las 2.1. Dificultades permanentes. dificultades permanentes 2.2. Capacidad funcional sin ayuda de terceros. de la persona en situación 2.3. Percepción de autonomía personal. de dependencia. 3. Identificación de la 3.1. Datos de identificación. persona cuidador(a) 3.2. Perfil del(a) cuidador(a). principal. 3.3. Apoyos y cuidados proporcionados a la persona en situación de dependencia. 4. Caracterización del grupo 4.1. Integrantes (nombre, edad, parentesco, posición familiar de la persona en familiar). situación de dependencia. 4.2. Tamaño del hogar. 4.3. N° personas menores de 15 años. 4.4. N° personas dependientes. 4.5. Situación de vivienda. 4.6. Subsidios y pensiones. 5. Caracterización de las 5.1. Ayudas técnicas disponibles y condición en que se necesidades de apoyo de la encuentran. persona en situación de 5.2. Requerimiento de ayudas técnicas. dependencia. 5.3. Servicios y atenciones que recibe. 5.4. Requerimientos de atención de la Red Local. 5.5. Ayuda social recibida en los últimos 6 meses. 5.6. Requerimiento de ayudas sociales. 6. Caracterización 6.1. Tipo de apoyos y cuidados proporcionados. actualizada de los trabajos 6.2. Comparte tareas con otras personas. Pg. 25 P159331 – Banco Mundial y Ministerio de Desarrollo Social SECCIÓN DETALLE DE ASPECTOS CONSIDERADOS de apoyo y cuidado 6.3. Trabajos más difíciles y qué tipo de apoyo desarrollados por el(a) requiere. cuidador(a) principal. 6.4. Horas diarias dedicadas a los trabajos de cuidado. 6.5. Atención de salud. 6.6. Enfermedad o dolencia crónica diagnosticada. 6.7. Desarrolla otra actividad fuera del hogar. 6.8. Hace cuánto tiempo realiza las tareas de cuidado. 7. Caracterización de la Screening en base a afirmaciones de percepción y sobrecarga de la persona frecuencia. cuidadora principal. 8. Condiciones de Observación y registro de condiciones de habitabilidad de la persona accesibilidad, desplazamiento y seguridad de: en situación de 8.1. Acceso a la vivienda. dependencia. 8.2. Acceso a la habitación. 8.3. Interior del dormitorio. 8.4. Recinto de baño. 8.5. Recinto de comedor. 8.6. Recinto de cocina. 9. Registro del entrevistador. 9.1. Descripción de la presentación de la persona entrevistada y del entorno familiar. 9.2. Perfil de necesidades de cuidado y atenciones de la persona en situación de dependencia. 9.3. Perfil de necesidades de apoyo y servicios del(a) cuidador(a) principal. 9.4. Perfil de condiciones de habitabilidad. 9.5. Situación de acceso al SNAC y seguimiento. Junto a los formularios de recolección de información fue desarrollada una guía de aplicación del instrumento por parte de los entrevistadores. En el anexo 10 se encuentran los formularios desarrollados y la guía de aplicación de los mismos. MATERIALES PARA EL TRABAJO CON LOS HOGARES BENEFICIARIOS Durante el proceso de diseño del programa eje y el desarrollo de la metodología de intervención para el seguimiento personalizado a los hogares, se estimó necesario estudiar opciones de materiales que se pudieran entregar a los hogares para posicionar el concepto de apoyos y cuidados, al mismo tiempo que proveer insumos útiles a las tareas cotidianas de cuidado por parte de los/as cuidadores/as. La asistencia técnica contempló el diseño industrial de un implemento para ser entregado a los hogares, acompañado de un conjunto de fichas coleccionables con información práctica y útil para facilitar las tareas de cuidado de personas en situación de dependencia. El producto resultante será incorporado a las prestaciones del programa eje. Pg. 26 P159331 – Banco Mundial y Ministerio de Desarrollo Social Se proveyó el diseño industrial y gráfico de un organizador de apoyo a la labor de la cuidadora familiar, entendido como un servicio del SNAC cuyo objetivo es apoyar la tarea del cuidado. Se consideraron como criterios de diseño, los siguientes:  Implemento orientado a estimular el autocuidado de la cuidadora,  Le ayude a hacer más efectiva su tarea (a mayor efectividad, menor estrés) a través de consejos prácticos sobre cuidados básicos, estimulación cognitiva, auto cuidado y corresponsabilidad.  Permita organizar la información sanitaria de la persona dependiente. Medicamentos, carnet de control de salud de la persona en situación de dependencia, recetas médicas, exámenes de laboratorio que deben ser trasportados a la consulta de salud.  Le ayude a organizar o ampliar su red de apoyo,  Le facilite la respuesta ante emergencias.  El implemento deber ser liviano y seguro. Durante el proceso de desarrollo de la solución se realizaron visitas domiciliarias a 4 hogares potenciales beneficiarios del SNAC y se entrevistó a profesionales municipales que trabajan prestando servicios a la población objetivo. Como resultado de las indagaciones, se constató que las personas utilizan los muros de la vivienda para instalar información útil acerca de los medicamentos y dosis correspondientes, los teléfonos de emergencia que deben estar fácilmente disponibles, utilizan bolsas plásticas para guardar medicamentos, las cuales se cuelgan en las paredes del dormitorio. Todas las familias visitadas utilizan estuches de plástico para guardar información de salud, de modo de poder transportarla a las consultas médicas, sin que se dañen o deterioren. Una vez diseñada la maqueta del producto, se realizaron nuevas visitas domiciliarias a las familias para que evaluaran la propuesta de implemento. Todas las familias valoraron positivamente la propuesta de diseño y recomendaron que el implemento fuera fácilmente transportable y lavable. Como parte de la asistencia técnica se definieron además las especificaciones técnicas del producto de forma de facilitar el proceso de licitación nacional del implemento, de forma de iniciar su entrega el 2017. Pg. 27 P159331 – Banco Mundial y Ministerio de Desarrollo Social Figura 5: Implemento de apoyo a cuidadores - ORGANIZADOR Pg. 28 P159331 – Banco Mundial y Ministerio de Desarrollo Social Adicionalmente al implemento presentado anteriormente, se desarrolló un conjunto de fichas de información para los hogares beneficiarios, que tienen un espacio para ser guardadas en el mismo implemento. La siguiente es solamente una muestra del diseño de información. Figura 7: Ejemplos de Fichas Educativas sobre Apoyos y Cuidados de personas en situación de dependencia Se produjeron 25 fichas de contenido que también serán utilizadas en el programa universal Acción Educativa, de manera de homogeneizar los mensajes y contenidos en todos los medios de información y educación que el SNAC utilice. Pg. 29 P159331 – Banco Mundial y Ministerio de Desarrollo Social III. MODELO DE GESTIÓN LOCAL ACTUALIZADO DEL SNAC – ELEMENTOS PRINCIPALES Tomando como base las recomendaciones formuladas en el producto de la asistencia técnica 2015 referido al modelo de gestión local para la implementación del SNAC, la Coordinación Técnica Nacional requirió apoyo al equipo del Banco Mundial para la operacionalización del modelo de gestión local, expresada en la formulación de la Modalidad de Operación para la Transferencia de Recursos a las Municipalidades ejecutoras del SNAC (en su fase piloto) y de las Orientaciones Técnicas para la creación y funcionamiento de la Red Local de Apoyos y Cuidados, encargada de la ejecución del programa eje del subsistema. Para efectos de la conformación y estructuración de la Red Comunal del SNAC, es necesario identificar los actores claves a nivel local, los que se presentan desagregados en actores permanentes y actores colaboradores-ocasionales. a) Actores locales permanentes: Son aquellos de los que se requiere su participación activa y estable dado que son los que coordinan/ejecutan las que se han definido como prestaciones garantizadas y de acceso preferente del SNAC. En esta categoría, es posible ubicar a lo menos los siguientes actores, identificados por función, aun cuando una misma persona puede ejercer más de una función:  Unidad(es) del Adulto Mayor  Unidad Personas en Situación de Discapacidad.  Oficina Organizaciones Comunitarias  Departamento Social (Encargado(a) de Asistencia Social, Encargado(a) de Subsidios Sociales, Encargado(a) del Registro Social de Hogares, jefe Departamento).  Departamento Salud Municipal (Director Salud Municipal, Director CESFAM /Hospital u otra entidad en Salud).  Otros que en cada Municipalidad coordinen servicios a la población objetivo del SNAC (por ejemplo, OTEC municipal-si corresponde- y OMIL). b) Actores colaboradores. Corresponden a aquellos cuya participación facilita y apoya la gestión de prestaciones y servicios a la población objetivo. La identificación de éstos debe ser pertinente a cada una de las Municipalidades y su estructura interna. De acuerdo a la realidad de los territorios y la evaluación de la propia red, la gestión de esa red puede ser colaborativa y agregada en grupos de comunas, pudiendo ser coincidente para algunas regiones con la división administrativa de la provincia u otras instancias de coordinación del SIPS ya existentes como el COTER (Comité Técnico Regional) y COTEP (Comité Técnico Provincial). Estas instancias pueden facilitar la coordinación y articulación de prestaciones sociales de entidades con representación regional –provincial como por ejemplo: Pg. 30 P159331 – Banco Mundial y Ministerio de Desarrollo Social  IPS: Gestión de pago de transferencias monetarias (TTMM)  Servicio de Salud-Seremi Salud-: programas postrados, estipendio, articulación de prestación de salud en ámbito primario-secundario (FONASA-COMPIN).  Depto. Social Intendencia: Gestión del Subsidio de Discapacidad mental (SDM)  Depto. Social Gobernaciones: Gestión del Subsidio Único Familiar (SUF). En general, en las Municipalidades todas las unidades señaladas forman parte de la Dirección de Desarrollo Comunitario (DIDECO), la cual es el actor municipal principal en el funcionamiento del Sistema Intersectorial de Protección Social a nivel local. Para la organización de la Red Comunal del SNAC es necesario considerar que ya están funcionando a nivel local Redes Comunales de los otros dos subsistemas del Sistema Intersectorial de Protección Social (Chile Crece Contigo y Seguridades y Oportunidades). De esta forma, el SNAC permitirá a las Municipalidades que busquen y definan cuál será la organización más pertinente para no recargar la estructura municipal, en la medida que se cumplan las funciones previstas por el subsistema. Se trata más de entregar lineamientos para la organización de la Red Comunal del SNAC que instrucciones acerca de cómo organizarla. Teniendo en cuenta los antecedentes anteriormente expuestos, la Modalidad de Operación para la Transferencia de Recursos a las Municipalidades, considera financiamiento para 3 líneas de acción: (a) Gestión de la Red Local, (ii) Servicio de Atención Domiciliaria, y (iii) Prestación de Servicios Especializados de Apoyos y Cuidados. La primera Línea de Acción corresponde a la GESTIÓN DE LA RED LOCAL que tiene como funciones principales las siguientes: 1. La construcción de la nómina de potenciales beneficiarios para la selección de hogares a ser invitados a integrarse al programa eje del SNAC. 2. Identificar las necesidades de apoyo y cuidados de los hogares a través de la aplicación del instrumento de evaluación de necesidades de apoyos y cuidados a cada uno de los hogares seleccionados. 3. Establecer un plan de atención personalizado, acordado con cada uno de los hogares beneficiarios (Plan de intervención). 4. Seguimiento del acceso oportuno de los beneficiarios a los servicios socio-sanitarios disponibles en la comuna. 5. Realizar el seguimiento y la evaluación del conjunto de servicios otorgados. El diagrama siguiente muestra el flujograma de etapas y acciones que la Red Local del SNAC debe asegurar para el funcionamiento del subsistema en la comuna respectiva. Pg. 31 P159331 – Banco Mundial y Ministerio de Desarrollo Social Figura 8: Flujograma del SNAC a nivel local En el marco del seguimiento a la trayectoria de los hogares beneficiarios del SNAC es necesario asegurar la sincronía y oportunidad en la prestación de distintos servicios a los mismos hogares beneficiarios. El desafío de coordinación de la oferta es de gran magnitud y requiere de un funcionamiento óptimo de la instancia local de coordinación y articulación, cual es la Red Local del SNAC. El diagrama siguiente da cuenta del ejercicio realizado por la Coordinación Nacional del SNAC con el apoyo de la asistencia técnica, para consolidar la secuencia y la complementariedad de los apoyos al mismo hogar por parte de distintos programas, articulados a través del programa eje que define la trayectoria esperada en los tres años de duración del proceso de seguimiento personalizado los hogares beneficiarios. Pg. 32 P159331 – Banco Mundial y Ministerio de Desarrollo Social Figura 9: Sincronización de intervenciones en el ciclo de seguimiento a la trayectoria de los hogares beneficiarios del SNAC La Modalidad de Operación aprobada incluye una matriz de resultados esperados a nivel local para la línea de acción Gestión de la Red, los cuales son monitoreados regularmente por la Coordinación Nacional del SNAC. Los recursos que se transfieren están asociados al cumplimiento de los productos y metas indicados en la matriz siguiente. Tabla 6: Matriz de resultados – GESTIÓN DE LA RED Productos Meta Actividades Tiempo Red Local de Apoyos y Cuidados 100% de actores locales Elaboración de Mapa actores Mes 1 conformada identificados suscriben locales de la red. constitución de red Reunión Constitución de la red local de apoyos y local cuidados. Red Local de apoyos y cuidados con 100% actores locales Revisión y validación colectiva de Mes 1 plan de trabajo validado por sus identificados participan plan de trabajo. miembros. de la validación de plan de trabajo red. Red local dispone de nómina de 100% actores locales Revisión de nómina potenciales Mes 1 usuarios potenciales trabajada. participan de la beneficiarios. construcción de nómina definitiva Pg. 33 P159331 – Banco Mundial y Ministerio de Desarrollo Social potenciales Construcción nomina definitiva beneficiarios. mediante análisis de casos, cuando corresponda. Red Local con planificación de trabajo 100% actores locales de Elaboración planificación Mes 1 de equipo elaborada. la red participan y jornadas de trabajo según suscriben planificación capacidad de carga. de jornadas equipo trabajo red local. Red Local identifica necesidad de 100% evaluaciones Planificación de aplicación de Mes 2(*) apoyo y cuidado de los hogares necesidades apoyos y instrumento evaluación de contenidos en nómina definitiva de cuidados /mes necesidades de apoyos y beneficiarios. aplicadas y registradas cuidados en Sistema. Aplicación de instrumento evaluación de necesidades de apoyos y cuidados. Análisis y registro en Sistema de evaluación de necesidades de apoyos y cuidados. Red local dispone de plan de 100% planes de Elaboración de planes Mes 2(*) cuidados para hogares evaluados en cuidados /mes personalizados de cuidado para situación de dependencia. elaborados y personas identificadas con registrados en sistema. necesidades de apoyos y cuidados evaluados en hogares según nómina. 100% planes de cuidados /mes Devolución plan de cuidados en entregados a hogares. domicilio a personas en situación de dependencia de hogares evaluados que ingresan a SNAC Red local con sistema de seguimiento 100% Hitos de Planificación e inicio ejecución Mes 3 al mes a la trayectoria de Hogares SNAC seguimiento mensual plan de seguimiento a trayectoria 6(*) implementado. ejecutados y de hogares SNAC beneficiarios registrados en sistema. (*) Esta secuencia de actividades consiste en procesos iterativos de acuerdo a las cohortes de ingreso de hogares al SNAC. La segunda Línea de Acción es la PREPARACIÓN DE LA INSTALACIÓN DEL SERVICIO DE ATENCIÓN DOMICILIARIA que tiene como funciones principales las siguientes: 1. Instalación del equipo técnico municipal que coordinará la implementación del Servicio de Cuidados Domiciliarios. 2. Selección y reclutamiento de los/as cuidadores/as domiciliarios que proveerán las horas semanales de reemplazo del/a cuidador/a principal de la persona en situación de dependencia, de acuerdo a los perfiles definidos. 3. Capacitación y certificación de los/as cuidadores/as domiciliarios seleccionados. 4. Coordinar la implementación del servicio de atención domiciliaria de respiro (provisto por la Municipalidad o por otro ejecutor local en base a las orientaciones y reglas de servicio aprobadas). Pg. 34 P159331 – Banco Mundial y Ministerio de Desarrollo Social La Modalidad de Operación aprobada incluye una matriz de resultados esperados a nivel local para la línea de acción Instalación del Servicio de Atención Domiciliaria, los cuales son monitoreados regularmente por la Coordinación Nacional del SNAC. Los recursos que se transfieren están asociados al cumplimiento de los productos y metas indicados en la matriz siguiente. Tabla 7: Matriz de Resultados – SERVICIO DE ATENCIÓN DOMICILIARIA Productos Metas Actividades Tiempo Red local dispone de un plan 100% acciones de Diseñar el plan estratégico de Mes 1 estratégico de difusión para difusión propuestas, difusión para el reclutamiento de las reclutamiento de ejecutadas. cuidadoras/es remuneradas/os o de cuidadoras/es de respiro. respiro. Cuidadoras/es de reemplazo 80% cuidadoras/es Reclutamiento y capacitación de las Mes 2 al mes 6 reclutadas/os y reclutadas/os cuidadoras que realizarán el capacitadas/os para el SAD. capacitadas/os en reemplazo de acuerdo al perfil cuidados. definido. Red local dispone de 100% de los actores de Planificación de Servicios de Mes 2 al mes 6 planificación de servicios de la red conoce, Atención Domiciliaria. atención domiciliaria. preparar e instala la planificación diseñada. Red Local identifica 100% de las Apoyo en la aplicación, análisis y Mes 2 en necesidades de apoyos y evaluaciones registro del instrumento de adelante. cuidados de los hogares necesidades apoyos y evaluación SNAC. contenidos en nómina cuidados aplicadas y definitiva de beneficiarios. registradas en Sistema de Registro SNAC, de acuerdo a nómina definitiva. La tercera Línea de Acción es la PRESTACIÓN DE SERVICIOS ESPECIALIZADOS DE APOYOS Y CUIDADOS. Esta línea de acción es una importante innovación respecto del funcionamiento local de los demás subsistemas del Sistema Intersectorial de Protección Social y es el resultado de dos elementos importantes: 1. La experiencia acumulada por los subsistemas CHCC y SSyOO a nivel local, que indica la pertinencia de contar con recursos a nivel municipal para prestar servicios que no están disponibles en programas nacionales de ejecución municipal y que son necesarios para atender las necesidades de los beneficiarios. 2. La sistematización de las iniciativas locales del FIL permitió identificar un conjunto de servicios que las Municipalidades han puesto en operación y que responden de buena forma a las particularidades de la población comunal. De esta forma, esta línea de acción permite destinar y administrar recursos para adquirir bienes o servicios que faciliten la atención integral y centrada en las personas de acuerdo a los planes de cuidado acordados con los hogares beneficiarios, teniendo en consideración sus características y necesidades de apoyo específicas, y que no puedan ser provistos desde la red de servicios que se encuentre presente en el territorio. Pg. 35 P159331 – Banco Mundial y Ministerio de Desarrollo Social La línea supone contar con una identificación de requerimientos de la población y que en el territorio no exista oferta adecuada o suficiente, de manera que el uso de los recursos permita complementar servicios que no estén disponibles. La tabla siguiente resume las categorías de servicio especializado identificadas y los tipos de servicio que son elegibles para el uso de los recursos transferidos a las Municipalidades para estos efectos. Tabla 8: Categorías y Tipos de Servicios Especializados Categorías de Servicio Especializado Tipo de Servicio Atención psiquiátrica, neurológica, psicológica, Recursos Humanos gerontológica, kinesiológica, fonoaudiológica, terapeuta ocupacional, asistentes personales y/o cuidadores, podología, peluquería a domicilio. Compra de medicamentos de especialidad, Insumos pañales y/o sabanillas, alimentos o suplementos, insumos para el cuidado, entre otros. Transporte Transporte y movilización de beneficiarios. Adaptaciones Adaptaciones funcionales de la vivienda. Compra, reparaciones, mantención de ayudas Ayudas Técnicas técnicas, confección de ayudas técnicas. Al igual que en las líneas de acción anteriores, la Modalidad de Operación aprobada incluye una matriz de resultados esperados a nivel local para la línea de acción Instalación del Servicio de Atención Domiciliaria, los cuales son monitoreados regularmente por la Coordinación Nacional del SNAC. Los recursos que se transfieren están asociados al cumplimiento de los productos y metas indicados en la matriz siguiente. Tabla 9: Matriz de Resultados – SERVICIO ESPECIALIZADO DE APOYOS Y CUIDADOS Productos Meta Actividades Tiempo Red local dispone de 100% actores de la red Levantamiento de oferta local y Mes 3 levantamiento de oferta conoce oferta local de provisión de servicios local servicio especializado. especializados de apoyos y cuidados para cubrir necesidades a los beneficiarios identificados priorizados. Red Local dispone de 100% actores de la red Elaboración catastro de Mes 2 catastro de necesidades de conoce catastro de necesidades de apoyos y cuidados apoyos y cuidados no necesidades de apoyos y no cubiertas por oferta (catastro cubiertas en el territorio. cuidados no cubiertas a local) existente en base a resultados nivel local. de instrumento evaluación. Red local con servicio 80% hogares (personas) Análisis de casos en la red para la Mes 4 en especializado de apoyos y beneficiarios SNAC con provisión de servicios adelante cuidados para hogares requerimientos especializados de apoyos y beneficiarios identificados identificados es provista cuidados. implementado de servicios especializados. Pg. 36 P159331 – Banco Mundial y Ministerio de Desarrollo Social Toda la operación local descrita anteriormente, es apoyada por un Sistema de Información Gerencial del SNAC. Como producto de la asistencia técnica 2015, se formularon recomendaciones y orientaciones para el desarrollo del diseño lógico del Sistema de Registro y Monitoreo del SNAC. La Coordinación Nacional del SNAC tomó en cuenta prácticamente la totalidad de las recomendaciones formuladas y generó el diseño lógico del sistema informático que se sintetiza en el diagrama siguiente. Figura 10: Estructura y Módulos del Sistema de Registro y Monitoreo del SNAC Como puede observarse, el sistema informático contempla la gestión electrónica de todos los procesos y subprocesos de implementación de la gestión local del SNAC, considerando los módulos y aplicativos de atención de los hogares beneficiarios (en azul en el diagrama), incluyendo los procesos de derivación, así como todos los procesos administrativos de gestión interna del subsistema (en verde en el diagrama). A la fecha, el sistema informático se encuentra en fase de programación informática para entrar en operación a comienzos de 2017. Pg. 37 P159331 – Banco Mundial y Ministerio de Desarrollo Social IV. DESAFÍOS DE LA IMPLEMENTACIÓN DEL SNAC Habiendo tenido la oportunidad de acompañar de cerca el diseño del SNAC como nuevo subsistema del Sistema Intersectorial de Protección Social a través de los proyectos de asistencia técnica reembolsable de los años 2015 y 2016, es posible identificar algunos desafíos que enfrentará la implementación del SNAC ya desde la primera fase piloto hasta la instalación estable del subsistema en todo el país. Se ofrecen las siguientes reflexiones desde una perspectiva externa a la responsabilidad de la operación y coordinación del SNAC, con las limitaciones que dicha perspectiva tiene. El objetivo de esta sección final del informe es destacar aquellos aspectos que se estima importante que la Coordinación Nacional del SNAC y las distintas unidades técnicas del Ministerio de Desarrollo Social les pongan atención especial en las fases siguientes. A. ACTUALIZACIÓN DEL P LAN DE TRABAJO PARA LA IMPLEMENTACIÓN GRADUAL DEL SNAC APROBADO POR EL COMITÉ INTERSECTORIAL DE DESARROLLO SOCIAL El Comité Intersectorial de Desarrollo Social aprobó un Plan de Trabajo para la implementación gradual del SNAC entre los años 2015 y 2017, previendo que el año 2017 se iniciaría la implementación del nuevo subsistema a nivel nacional. Si bien buena parte de las actividades previstas en dicho plan de trabajo se han concluido o bien se encuentran avanzadas, el ritmo de la implementación gradual del SNAC pareciera que será más lento de lo previsto, principalmente en razón de las restricciones del presupuesto fiscal. La escala en la que se implementará el SNAC será menor y quedarán fases pendientes para la siguiente administración gubernamental. La única tarea que no registra avance a la fecha es el diseño y adaptación de sistemas de calidad y estándares, que requiere prioridad para la instalación completa del SNAC en el mediano plazo. Teniendo en cuenta el nivel de desarrollo del plan de trabajo aprobado, se recomienda un ejercicio de actualización del mismo en base a la información presupuestaria y de gestión que actualmente se encuentra disponible. Asimismo, se han ido desarrollando acciones que no estuvieron previstas en el plan de trabajo y que requieren quedar establecidas en dicho instrumento de planificación. B. FORMALIZACIÓN DE LA CREACIÓN DEL S UBSISTEMA DE APOYOS Y CUIDADOS COMO ESTRATEGIA DE SOSTENIBILIDAD DEL NUEVO SUBSISTEMA La decisión política del Comité Interministerial de Desarrollo Social de formalizar la creación del SNAC, estaría dirigida a asegurar la sostenibilidad de la iniciativa más allá de un determinado período de gobierno. Las disposiciones legales vigentes ofrecen dos alternativas para llevar a cabo este proceso: (i) la presentación de un proyecto de ley del creación del SNAC, como fue el caso de la creación del Subsistema Seguridades y Oportunidades, en reemplazo de Chile Solidario, o (ii) el mecanismo que determina la Ley 20.379, que crea y regula el Sistema Intersectorial de Protección Social, que establece la posibilidad de crear un nuevo subsistema a través de la dictación de un Decreto Supremo luego de seguir un procedimiento que asegura el cumplimiento de los requisitos copulativos que establece el artículo 4° de la mencionada ley. Pg. 38 P159331 – Banco Mundial y Ministerio de Desarrollo Social El Ministerio de Desarrollo Social está gestionando el segundo mecanismo que se enuncia anteriormente. Aplicar este mecanismo implica preparar los informes técnicos que demuestran el cumplimiento de los requisitos estipulados, someter la propuesta a la discusión de un Comité Consultivo con representantes de diversos estamentos de la sociedad, y la sanción favorable del Comité Interministerial de Desarrollo Social que le recomienda a la Presidenta de la República dictar el Decreto Supremo correspondiente. Si bien este proceso se encuentra encaminado y la asistencia técnica de 2016 aportó insumos significativos para la preparación del informe técnico de cumplimiento de requisitos, es posible identificar algunos riesgos que sería recomendable tener en cuenta para efectos de monitorear el proceso focalizadamente. 1. El tiempo disponible para llevar a cabo el proceso completo no excede de un año, teniendo en cuenta que el período gubernamental concluye a comienzos de marzo de 2018 y el proceso electoral, en términos prácticos, se inicia en el segundo semestre de 2017. Si bien se cuenta con un cronograma del proceso que se discutirá en la sesión de Diciembre del Comité Intersectorial de Desarrollo Social, los tiempos parecen bastantes ajustados, dejando poco espacio para retrasos. La composición en el más breve plazo del Comité Consultivo y la aprobación de su reglamento de funcionamiento es un aspecto crucial para avanzar en el proceso. 2. Otro riesgo a considerar es el grado de disponibilidad del Ministerio de Hacienda y en particular de la Dirección de Presupuesto (integrantes del Comité Interministerial de Desarrollo Social) para apoyar decididamente la creación del SNAC en un escenario de restricción fiscal y de múltiples reformas e iniciativas prioritarias, en la práctica compitiendo por los mismos recursos disponibles. 3. Adicionalmente, parece necesario el despliegue de una estrategia de búsqueda de aliados (actores políticos, organizaciones de la sociedad civil, líderes en el tema, entre otros) que permita generar adhesión a la iniciativa que se propone. No es conveniente que la creación del SNAC quede reducida a una discusión técnica interna al sector de desarrollo social. La importancia del SNAC para los efectos de hacer frente al proceso de envejecimiento rápido de la población chilena y anticiparse a las necesidades crecientes de este tipo de servicios, requiere de una prioridad no sólo política sino social. 4. Como medida de precaución, sería recomendable diseñar una estrategia de sostenibilidad alternativa en el caso que el proceso para la dictación del Decreto Supremo experimente demoras o no prospere. C. NECESIDAD DE UNA ESTRATEGIA COMUNICACIONAL QUE APOYE EL PROGRAMA DE ACCIÓN EDUCATIVA COMO PRESTACIÓN UNIVERSAL DEL SNAC El Programa de Acción Educativa que ha sido diseñado como prestación universal del SNAC es de la mayor relevancia para sensibilizar a la sociedad en materia de apoyos y cuidados de las personas en situación de dependencia. Muchas de las necesidades de apoyo a los dependientes y a sus cuidadores se encuentran invisibilizadas por falta de información y de conocimientos sobre cómo Pg. 39 P159331 – Banco Mundial y Ministerio de Desarrollo Social enfrentar la situación, tanto a nivel de los hogares como del entorno donde dichos hogares se desenvuelven. El SNAC pretende entre sus fines promover la corresponsabilidad en el cuidado de las personas en situación de dependencia y el Programa Educativo es una excelente herramienta para avanzar en el cumplimiento de dicho propósito. Cabe destacar que el éxito del Programa Educativo Masivo de Chile Crece Contigo ha implicado relevar el desarrollo infantil temprano y la valoración del período de primera infancia como crucial para el desarrollo de las sociedad. El Programa de Acción Educativa del SNAC ha tomado en cuenta los aprendizajes y logros de su equivalente en CHCC. La asistencia técnica 2016 proveyó insumos para avanzar en el desarrollo de los contenidos educativos. Resulta crucial, asimismo, avanzar en el desarrollo de los contenidos educativos que se pondrán a disposición en los distintos medios de contacto con los usuarios que ha previsto en programa (sitio web de servicios, Fono Cuidados, programa radial, distribución de material educativos, entre los principales) y se conforme un equipo en la Coordinación Nacional del SNAC dedicado a la generación y validación de contenidos especializados en materia de apoyos y cuidados de población dependiente. Se recomienda que lo anterior vaya acompañado, respaldado y apoyado por una estrategia comunicacional que ponga en la agenda pública el tema del cuidado y la corresponsabilidad en su provisión. No se trata solamente de la difusión del SNAC propiamente tal ni del posicionamiento del Ministerio de Desarrollo Social y sus autoridades, sino de una estrategia de mediano plazo que vaya instalando progresivamente el tema y las conductas deseables por parte de la sociedad y sus actores. Un énfasis o foco especial en los/as cuidadores/as es altamente recomendable toda vez que son ellos/as quienes requieren del mayor apoyo del entorno directo y de las políticas públicas. D. CONTRIBUCIÓN DEL SNAC A LA ACTUALIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN DEL R EGISTRO SOCIAL DE HOGARES Si bien está contemplado que el SNAC construya sus nóminas de potenciales beneficiarios a partir de la información disponible en el RSH, resulta importante identificar las potencialidades que esta interacción RSH-SNAC tiene para el propio RSH y para la provisión de servicios pertinentes a la población objetivo. 1. El RSH puede verificar la situación de dependencia que afecta a las personas registradas a través del trabajo que realizará el programa eje del SNAC. La aplicación en el domicilio del instrumento de evaluación de necesidades de apoyo y cuidados a los hogares identificados a través del RSH, es un mecanismo privilegiado para la actualización y verificación de la información del módulo de salud que se completa por auto reporte del informante calificado del hogar registrado. El desafío es que el RSH reconozca formalmente e incorpore a los protocolos correspondientes la información que provea el programa eje del SNAC sin necesidad que sea el cuidador del dependiente el que tenga que hacer los trámites de actualización. Es de la máxima importancia reconocer las limitaciones que tienen los cuidadores de personas en situación de dependencia para hacer presencialmente las gestiones que se requieren para acceder al RSH y en general a las prestaciones sociales disponibles. Pg. 40 P159331 – Banco Mundial y Ministerio de Desarrollo Social 2. La detección de hogares con integrantes en situación de dependencia a través del trabajo de la Red Local del SNAC, que no se encuentren registrados en el RSH, es una fuente relevante de información para aumentar la cobertura del RSH precisamente en hogares vulnerables como son aquellos que constituyen la población objetivo del SNAC. Al igual que en el caso anterior, es necesario que el RSH genere protocolos especiales y diferenciados para el registro de estos hogares. Certificar funcionarios municipales de la Red Local del SNAC como “encuestadores” del RSH y flexibilizar el mecanismo de presentación de solicitudes al RSH por parte de estos hogares, son ajustes fundamentales que tendrían que implementarse en el marco del SNAC. En la composición y funcionamiento de la Red Local del SNAC se ha indicado la importancia de incorporar al encargado comunal del RSH de forma de facilitar el proceso de registro y actualización de información por parte de los hogares SNAC. 3. Durante el desarrollo de la asistencia técnica se identificaron los aspectos centrales a abordar con el RSH, se levantaron los flujos de procesos tanto del RSH como del programa eje del SNAC de forma de avanzar en las discusiones y decisiones necesarias de tomar por parte de la administración nacional del RSH. E. INSERCIÓN DEL NUEVO S UBSISTEMA EN LA ESTRUCTURA LOCAL DE COORDINACIÓN Y FUNCIONAMIENTO DEL S ISTEMA INTERSECTORIAL DE PROTECCIÓN S OCIAL La creación de un nuevo subsistema de implementación local a nivel municipal tiene el riesgo de tensionar la estructura de funcionamiento del Sistema Intersectorial de Protección Social en ese nivel territorial. La tendencia más frecuente es a crear una nueva estructura que responda a los requerimientos que hace el nivel central, en este caso el MDS, más que a ajustar la estructura existente a la incorporación de un nuevo grupo objetivo con sus respectivas prestaciones y servicios. Por su parte, el mecanismo de transferencia de recursos desde el MDS para la operación del SNAC a nivel municipal, a través de un nuevo convenio de transferencia de recursos que se suma a los demás que el MDS mantiene con cada Municipalidad, no facilita ni promueve el ajuste de la estructura municipal en materia de protección social, sino que, en la práctica, incentiva la compartimentación de iniciativas que por definición deben ser integradas. Las instancias de coordinación y articulación local que funcionan para Chile Crece Contigo y para Seguridades y Oportunidades tendrían que potenciarse con la incorporación del SNAC como nuevo subsistema. Es una oportunidad valiosa para armonizar los mecanismos de coordinación de servicios a nivel municipal, sin embargo el riesgo de duplicidades en la gestión es alto toda vez que los instrumentos de apoyo a la gestión (tanto técnicos como presupuestarios) que pone a disposición el MDS no se ofrecen de forma articulada a la Municipalidad. Es recomendable avanzar en el análisis de los modelos de gestión que han ido desarrollando las Municipalidades para la implementación local del Sistema Intersectorial de Protección Social, su eficacia, y el funcionamiento de los instrumentos que provee el MDS, principalmente los convenios de transferencias de recursos para los distintos programas de ejecución municipal. La herramienta de gestión de convenios que administra el MDS (Sistema de Gestión de Convenios – SIGEC) contiene información valiosa del uso que hacen las Municipalidades de los recursos transferidos y Pg. 41 P159331 – Banco Mundial y Ministerio de Desarrollo Social del desempeño de ellas en el cumplimiento de los resultados comprometidos en cada convenio suscrito. Un estudio de desempeño municipal en la ejecución de programas con recursos transferidos por el MDS, usando como fuente la información del SIGEC, puede ser un insumo importante para proponer modelos de gestión diferenciados para la implementación local del Sistema Intersectorial de Protección Social y la adecuada inclusión de nuevos subsistemas de ejecución municipal. F. MANTENER EL TRABAJO DE ANÁLISIS DE INFORMACIÓN DE ESTUDIOS Y ENCUESTAS RELACIONADAS CON APOYOS Y CUIDADOS A PERSONAS EN SITUACIÓN DE DEPENDENCIA Tanto en la asistencia técnica del año 2015 como en aquella provista en el 2016, se han identificado fuentes de información disponibles que permiten aportan a la caracterización y análisis de la situación de los hogares con integrantes en situación de dependencia. La explotación de la información de las Encuestas CASEN 2013 y 2015 ha permitido estimar el tamaño y características distintivas de la población objetivo del SNAC. Los resultados de la Encuesta Nacional de Discapacidad (ENDISC) también se constituyen en insumos relevantes para el diseño e implementación del SNAC. La recién publicada Encuesta Nacional de Uso del Tiempo puede contribuir de forma significativa a la caracterización de los/as cuidadores/as de personas dependientes. Realizar un análisis de la información que provee la Encuesta Nacional de Uso del Tiempo es recomendable para continuar contando con insumos que permitan perfeccionar el diseño del SNAC, toda vez que la información más específica para perfiles a las cuidadoras familiares es escasa en otros instrumentos de recolección de información. De igual forma, continuar con la identificación y realización de estudios acerca de las materias abordadas por el SNAC es muy conveniente de forma de mantener la generación de insumos que orienten la toma de decisiones de programas y servicios asociados al SNAC. Una de las materias que sería recomendable estudiar con mayor profundidad, son las razones para la existencia de brechas de cobertura en las prestaciones garantizadas para la población objetivo del SNAC (PBS, APS, SUF duplo, SDM). Para cumplir con el objetivo de cerrar dichas brechas, es necesario saber hasta qué medida la situación se explica por problemas información o comunicación, costos de transacción, criterios de elegibilidad de los beneficios garantizados, u otras razones que son necesarias de identificar. G. PLAN DE AMPLIACIÓN DE COBERTURA DE COMUNAS EN LA IMPLEMENTACIÓN DEL SNAC HASTA SU INSTALACIÓN ESTABLE A NIVEL NACIONAL Por último, es posible identificar un desafío de la mayor importancia que se relaciona con la instalación estable del SNAC en todo el país. En atención a los recursos disponibles para la instalación nacional del SNAC, es probable que la cobertura nacional del SNAC no se logre en el corto plazo. Resulta indispensable contar con un plan Pg. 42 P159331 – Banco Mundial y Ministerio de Desarrollo Social de ampliación de cobertura del SNAC con escenarios alternativos en base a estimaciones de recursos disponibles en el presupuesto fiscal. El monitoreo permanente del desempeño del SNAC en las comunas donde se implementará en el 2017 y una evaluación de los resultados que se vayan alcanzando en la operación del subsistema, es fundamental para validar el modelo y enfrentar la discusión presupuestaria 2018 con evidencias provenientes de la implementación del SNAC. La explotación intensiva de la información que estará disponible en el Sistema de Registro y Monitoreo del SNAC es crucial para generar los insumos necesarios, tanto para la evaluación de la implementación como para la discusión presupuestaria. Se recomienda trabajar a la brevedad un plan de análisis de la información que estará disponible así como el diseño de una evaluación de implementación del SNAC en las comunas seleccionadas para el año 2017. Pg. 43 P159331 – Banco Mundial y Ministerio de Desarrollo Social V. ANEXOS ANEXO 1 – P159331 Output Selección de Comunas: Propuesta de metodología para la selección de Municipalidades piloto y resultados (en archivo adjunto). ANEXO 2 – Ministerio de Desarrollo Social: Resolución Exenta 01014 de noviembre de 2016 (en archivo adjunto). ANEXO 3 – P159331 – Comparación de programas – Retiro gradual de beneficiarios (en archivo adjunto). ANEXO 4 – P159331 – Insumos para análisis regional (en archivo adjunto). ANEXO 5 – Matriz de Resultados y Evaluación SNAC (en archivo adjunto). ANEXO 6 – P159331 – OUTPUT: Sistematización de experiencias municipales de apoyos y cuidados (Fondo de Iniciativas Locales) (en archivo adjunto). ANEXO 7 – Notas resumen de productos de la asistencia técnica 2015 (en archivo adjunto). ANEXO 8 – P159331 – Insumos para la formulación presupuestaria 2017 - RED LOCAL SNAC (en archivo adjunto). ANEXO 9 – P159331 – OUTPUT: Nota Técnica – Ejercicio de Revisión de la población Objetivo SNAC con CASEN 2015 (en archivo adjunto). ANEXO 10 – P159331 – OUTPUT: Instrumento de evaluación de necesidades de apoyo y cuidados (en archivo adjunto). Pg. 44