Document of  The World Bank  FOR OFFICIAL USE ONLY  Report No: PAD2596     INTERNATIONAL DEVELOPMENT ASSOCIATION    PROJECT APPRAISAL DOCUMENT  ON A  PROPOSED GRANT    IN THE AMOUNT OF SDR17.2 MILLION  (US$ 25 MILLION EQUIVALENT)    TO THE    REPUBLIC OF GUINEA‐BISSAU    FOR THE   STRENGTHENING MATERNAL AND CHILD HEALTH SERVICE DELIVERY IN   GUINEA‐BISSAU PROJECT    MAY 9, 2018                 Health, Nutrition & Population Global Practice  Africa Region          CURRENCY EQUIVALENTS     (Exchange Rate Effective March 31, 2018)    Currency Unit =     CFA Franc (FCFA)  FCFA532 =   US$1         US$0.6916 =  SDR 1      FISCAL YEAR  January 1 ‐ December 31      ABBREVIATIONS AND ACRONYMS      ADPP  From People‐to‐People Development Aid (Ajuda de Desenvolvimento de Povo  para Povo)  AfDB  African Development Bank  AIFO  Italian Association “Amici di Raoul Follereau”  AMI  International Medical Assistance (Assistência Médica Internacional)   ASC  Community Health Agents (Agentes de Saúde Comunitária)  BHP  Bandim Health Project  CBA  Cost‐Benefit Analysis  CDC  Center for Disease Control and Prevention  Management Unit of the National Health Development Plan (Célula de  CG‐PNDS  Gestão do Plano Nacional de Desenvolvimento Sanitário)  CPF  Country Partnership Framework  DA  Designated Account  DALYs  Disability‐Adjusted Life Years   General Directorate of Administration of the Health System (Direção Geral de  DGASS  Administração do Sistema de Saúde)  DHIS2  District Health Information System  DRS   Regional Health Directorates (Direção Regional de Saúde)  EMI  International Medical Assistance (Entraide Médicale Internacionale)  EU  European Union  FCV  Fragility, Conflict and Violence  FGM  Female Genital Mutilation   FM  Financial Management  FY  Fiscal Year  GAVI  Global Alliance for Vaccines and Immunization  IGAS  General health inspectorate (Inspeção‐Geral para Assuntos de Saúde)   GDP  Gross Domestic Product  GNI  Gross National Income  GRS  Grievance Redress Service  HDI  Human Development Index  HDSS  Health and Demographic Surveillance System  IDA  International Development Association  IMR  Infant Mortality Rate  IVA  Independent Verification Agent  IMVF  Marques Valle Flor Institute (Instituto Marques Valle Flor)  ILAP II  Poverty Assessment Survey II (Inquérito Ligeiro para Avaliação de Pobreza II)  MICS  Multiple Indicator Cluster Survey  MINSAP   Ministry of Public Health (Ministerio da Saúde Pública)   NGOs  Non‐Governmental Organizations  MCH  Maternal and Child Health  MDG  Millennium Development Goal  MMR  Maternal Mortality Rate  MWMP  Medical Waste Management Plan  MWFSC  The Ministry of Women, Family and Social Cohesion  NMR  Neonatal Mortality Rate  OOP  Out of Pocket  PBF  Performance Based Financing  PEPFAR  President's Emergency Plan for AIDS Relief  The Integrated Mother and Child Health Program (Programa para a Redução  PIMI  da Mortalidade Materno Infantil)  PCU  Project Coordination Unit  PDO  Project Development Objective  PHC  Primary Health Care   PHCPI  Primary Health Care Performance Initiative  National Health Development Plan (Plano Nacional de Desenolvimento  PNDS   Sanitário)  PPP  Purchasing Power Parity  PFM   Public Financial Management  REDISSE II  Regional Disease Surveillance Systems Enhancement II  R4D  Research for Development  RMNCH  Reproductive, Maternal, Newborn, and Child Health  SDI  Service Delivery Indicator  SDG  Sustainable Development Goal  SIDA  Swedish International Development Cooperation Agency  SPL  Social Protection and Labor  STEP  Systematic Tracking of Exchanges in Procurement   Organization for the Harmonization of Business Law in Africa (Organisation  SYSCOHADA  pour l'Harmonisation en Afrique du Droit des Affaires)  THE  Total Health Expenditure  USAID  United States Agency for International Development  UNDP  United Nations Development Program  U5MR  Under‐Five Mortality Rate  UNICEF  United Nations Children’s Fund  UNFPA  United Nations Population Fund  UNWFP  United Nations World Food Program  VIDA   International Volunteering for African Development (Voluntariado  Internacional for o Desenvolvimento Africano)  WAEMU  West African Economic and Monetary Union  WASH  Water, Sanitation and Hygiene  WHO  World Health Organization          Regional Vice President: Makhtar Diop  Country Director: Louise J. Cord  Senior Global Practice Director: Timothy Grant Evans  Practice Manager: Gaston Sorgho  Task Team Leader(s): Edson Correia Araújo    The World Bank Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea-Bissau (P163954)      BASIC INFORMATION   BASIC INFO TABLE  Country(ies)  Project Name  Guinea‐Bissau  Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea‐Bissau  Project ID  Financing Instrument  Environmental Assessment Category  Investment Project  P163954  B‐Partial Assessment  Financing    Financing & Implementation Modalities  [  ] Multiphase Programmatic Approach (MPA)  [  ] Contingent Emergency Response Component (CERC)  [  ] Series of Projects (SOP)  [✓] Fragile State(s)  [  ] Disbursement‐linked Indicators (DLIs)  [  ] Small State(s)  [  ] Financial Intermediaries (FI)  [  ] Fragile within a non‐fragile Country  [  ] Project‐Based Guarantee  [  ] Conflict   [  ] Deferred Drawdown  [  ] Responding to Natural or Man‐made Disaster  [  ] Alternate Procurement Arrangements (APA)     Expected Approval Date  Expected Closing Date  31‐May‐2018  31‐Dec‐2023  Bank/IFC Collaboration  No    Proposed Development Objective(s)    To improve coverage of essential maternal and child health services in the Recipient’s territory.      Components      Component Name   Cost (US$, millions)    1. Institutional Strengthening of MINSAP      2.86    2 ‐ Health Workforce Development      3.23  Page 1 of 96 The World Bank Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea-Bissau (P163954)   3. Performance‐Based financing to deliver a package of essential maternal and child    10.09  health and community health services     4 ‐ Community Health and Social Mobilization      8.82    5. Contingent Emergency Response      0.00    Organizations    Borrower:    Republic of Guinea‐Bissau   Implementing Agency:   Ministry of Public Health     PROJECT FINANCING DATA (US$, Millions)    SUMMARY   ‐NewFin1 Total Project Cost  25.00  Total Financing  25.00  of which IBRD/IDA   25.00  Financing Gap  0.00      DETAILS   ‐NewFinEnh1 World Bank Group Financing       International Development Association (IDA)  25.00            IDA Grant  25.00       IDA Resources (in US$, Millions)    Credit Amount  Grant Amount  Total Amount   National PBA  0.00  25.00    25.00  Total      0.00    25.00    25.00      Expected Disbursements (in US$, Millions)    WB Fiscal Year            2018  2019  2020  2021  2022  2023  Annual             0.07     3.35     6.13     6.69     5.62     3.13  Page 2 of 96 The World Bank Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea-Bissau (P163954) Cumulative             0.07     3.42     9.55    16.24    21.87    25.00         INSTITUTIONAL DATA     Practice Area (Lead)  Contributing Practice Areas  Health, Nutrition & Population      Climate Change and Disaster Screening  This operation has been screened for short and long‐term climate change and disaster risks    Gender Tag    Does the project plan to undertake any of the following?  a. Analysis to identify Project‐relevant gaps between males and females, especially in light of  Yes  country gaps identified through SCD and CPF  b. Specific action(s) to address the gender gaps identified in (a) and/or to improve women or  Yes  men's empowerment  c. Include Indicators in results framework to monitor outcomes from actions identified in (b)  Yes    SYSTEMATIC OPERATIONS RISK‐RATING TOOL (SORT)   Risk Category  Rating    1. Political and Governance   High    2. Macroeconomic   Substantial    3. Sector Strategies and Policies   Substantial    4. Technical Design of Project or Program   Substantial    5. Institutional Capacity for Implementation and Sustainability   High    6. Fiduciary   Substantial    7. Environment and Social   Moderate    8. Stakeholders   Substantial    Page 3 of 96 The World Bank Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea-Bissau (P163954) 9. Other       10. Overall   Substantial      COMPLIANCE   Policy  Does the project depart from the CPF in content or in other significant respects?  [  ] Yes      [✓] No    Does the project require any waivers of Bank policies?   [  ] Yes      [✓] No      Safeguard Policies Triggered by the Project  Yes  No    Environmental Assessment OP/BP 4.01  ✔     Performance Standards for Private Sector Activities OP/BP 4.03    ✔   Natural Habitats OP/BP 4.04    ✔   Forests OP/BP 4.36    ✔   Pest Management OP 4.09    ✔   Physical Cultural Resources OP/BP 4.11    ✔   Indigenous Peoples OP/BP 4.10    ✔   Involuntary Resettlement OP/BP 4.12    ✔   Safety of Dams OP/BP 4.37    ✔   Projects on International Waterways OP/BP 7.50    ✔   Projects in Disputed Areas OP/BP 7.60    ✔     Legal Covenants    Sections and Description  1.Project Steering Committee (“PSC”)  (a)  Without limitation upon the provisions of Section I.A.1 of the Financing Agreement Schedule 2, the Recipient  shall create not later than three months after the Effective Date and thereafter operate and maintain, at all times  until the completion of the Project, a Project Steering Committee, chaired by MINSAP and with a composition,  mandate and resources satisfactory to the Association, including representatives from, inter alia, the Recipient’s  Ministry of Economy and Finance, the Recipient’s Ministry of Education, the Recipient’s Ministry of Women, Family  Page 4 of 96 The World Bank Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea-Bissau (P163954) and Social Cohesion, and civil society.  .  (Schedule 2, Section I.A 2(a) of the Financing Agreement)      Sections and Description  1. The Recipient shall update not later than three months after the Effective Date and thereafter maintain the  Project Implementation Manual (PIM) in form and substance satisfactory to the Association.    (Schedule 2, Section I.B of the Financing Agreement)      Sections and Description  1. To facilitate the carrying out of Part 3.2 of the Project, the Recipient, through MINSAP, shall sign Performance  Agreements with the health facilities and Regional Health Directorates, under terms and conditions approved by  the Association, as further described in the PIM.    2.  In case of any conflict between the terms of the Performance Agreements and the terms of this Agreement,  the terms of this Agreement shall prevail.    3.  The Recipient shall:  (a)  hire under a service contract with terms and conditions and in form and substance satisfactory to the  Association (including the obligation to present regular Verification Reports, as further described in the PIM) and  thereafter maintain the Independent Verification Agency in charge of verifying quantity and quality of services  provided under Part 3.2 of the Project.  (b)  exercise its rights under said service contract with the Independent Verification Agency in such manner as to  protect its interests and those of the Association to accomplish the purposes of the Financing. Except as the  Association shall otherwise agree, the Recipient shall not assign, amend, abrogate or waive the service contract  with the Independent Verification ‐ Agency or any of its provisions.     (Schedule 2, Section I.D of the Financing Agreement)      Sections and Description  The Recipient shall, not later than twenty‐four (24) months after the Effective Date furnish to the Association the  Institutional Reform Action Plan for MINSAP, in form and substance satisfactory to the Association.    (Schedule 2, Section IV.3 of the Financing Agreement)      Sections and Description  1. To facilitate the carrying out of selected activities under Part 4 of the Project, the Recipient shall, not later than  three months after the Effective Date, enter into an agreement (the Agreement for the Provision of Technical  Page 5 of 96 The World Bank Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea-Bissau (P163954) Assistance) with UNICEF, and thereafter maintain said Agreement for the Provision of Technical Assistance during  the implementation of the Project, on terms and conditions acceptable to the Association, including, inter alia: the  Recipient’s obligation to make part of the proceeds of the Financing allocated to Category (1) available to UNICEF in  order to assist the Recipient in the carrying out selected activities under Part 4 of the Project in accordance with the  Anti‐Corruption Guidelines, the Procurement Regulations, the Safeguard Documents and the Project  Implementation Manual.    (Schedule 2, Section I.G of the Financing Agreement)      Sections and Description  The Recipient shall, not later than six (6) months after the Effective Date, hire the external auditors for the Project,  with adequate qualification and terms of reference and in form and substance satisfactory to the Association.  (Schedule 2, Section IV.2 of the Financing Agreement)        Conditions    Type  Description  Effectiveness  the Recipient has confirmed that the PCU is in charge of the implementation of the Project  in form and substance satisfactory to the Association (Article IV, 4.01)       Type  Description  Disbursement  No withdrawal shall be made under Category (2) until and unless the Association has  received adequate evidence that at least two Health Facility Grant Agreements have been  signed in form and substance satisfactory to the Association. (Schedule 2, Section III, B.1 (b) )       Type  Description  Disbursement  No withdrawal shall be made under Category (3) until and unless the Association has  received adequate evidence that: (i) the contract with the Independent Verification Agency  has been signed; (ii) the first Verification Report has been completed; both in form and  substance satisfactory to the Association and as further detailed in the PIM. (Schedule 2,  Section III, B.1 (c))       Type  Description  Disbursement  No withdrawal shall be made under Category (4), for Emergency Expenditures under Part 5  of the Project, unless and until the Association is satisfied, and has notified the Recipient of  its satisfaction, that all of the following conditions have been met in respect of said  activities:   (i)  the Recipient has determined that an Eligible Emergency has occurred, has furnished  to the Association a request to include said activities in the CERC Part in order to respond to  said Eligible Emergency, and the Association has agreed with such determination, accepted  said request and notified the Recipient thereof;  (ii)  the Recipient has prepared and disclosed all safeguards instruments required for said  Page 6 of 96 The World Bank Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea-Bissau (P163954) activities, and the Recipient has implemented any actions which are required to be taken  under said instruments, all in accordance with the provisions of Section I.I.3(b) of the  Financing Agreement;  (iii)  the Recipient’s Coordinating Authority has adequate staff and resources, in  accordance with the provisions of Section I.I.2 of  the Financing Agreement, for the purposes  of said activities; and  (iv)  the Recipient has adopted the CERC Manual in form, substance and manner  acceptable to the Association and the provisions of the CERC Manual remain, or have been  updated in accordance with the provisions of Section I.I.1 of the Financing Agreement so as  to be appropriate for the inclusion and implementation of said activities under the CERC  Part.    (Schedule 2, Section III, B.1 (d) )                  Page 7 of 96 The World Bank Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea-Bissau (P163954)   GUINEA‐BISSAU  STRENGTHENING MATERNAL AND CHILD HEALTH SERVICE DELIVERY IN GUINEA‐BISSAU    TABLE OF CONTENTS    1.  STRATEGIC CONTEXT ...................................................................................................... 10  A. Country Context ................................................................................................................ 10  B. Sectoral and Institutional Context .................................................................................... 11  C. Higher Level Objectives to which the Project Contributes ............................................... 20  2.  PROJECT DEVELOPMENT OBJECTIVES ............................................................................. 21  .................................................................................................................................... 21  A. PDO  B. Project Beneficiaries .......................................................................................................... 22  ............................................................................................. 22  C. PDO‐Level Results Indicators  3.  PROJECT DESCRIPTION ................................................................................................... 22  .......................................................................................................... 22  A. Project Components  B. Project Cost and Financing ................................................................................................ 27  C. Lessons Learned and Reflected in the Project Design ...................................................... 27  4.  IMPLEMENTATION ......................................................................................................... 29  A. Institutional and Implementation Arrangements ............................................................. 29  B. Results Monitoring and Evaluation ................................................................................... 30  C. Sustainability ..................................................................................................................... 31  ................................................................................................................. 32  D. Role of Partners  5.  KEY RISKS ....................................................................................................................... 34  .............................................................. 34  A. Overall Risk Rating and Explanation of Key Risks  6.  APPRAISAL SUMMARY ................................................................................................... 36  A. Economic and Financial Analysis ....................................................................................... 36  B. Technical ............................................................................................................................ 37  C. Financial Management ...................................................................................................... 37  D. Procurement ..................................................................................................................... 37  E. Social (including Safeguards) ............................................................................................. 39  F. Environment (including Safeguards) ................................................................................. 39  G. World Bank Grievance Redress ......................................................................................... 40  Page 8 of 96 The World Bank Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea-Bissau (P163954) 7. RESULTS FRAMEWORK AND MONITORING ........................................................................ 41  ANNEX 1: DETAILED PROJECT DESCRIPTION .......................................................................... 55  ANNEX 2: IMPLEMENTATION ARRANGEMENTS ..................................................................... 66  ANNEX 3: IMPLEMENTATION SUPPORT PLAN ........................................................................ 78  ANNEX 4: PERFORMANCE‐BASED FINANCING ....................................................................... 80  ................................................................... 86  ANNEX 5: ECONOMIC AND FINANCIAL ANALYSIS            Page 9 of 96 The World Bank Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea-Bissau (P163954) 1. STRATEGIC CONTEXT    A. Country Context    1. Guinea‐Bissau,  the  12th  poorest  country  in  the  world,  has  faced  continuous  political  instability,  poverty and poor human development outcomes since its independence in 1973.  With a Gross National  Income (GNI) per capita of US$620 (2016), around 70 percent of the population lives in moderate poverty  (Purchasing Power Parity, PPP, US$2 per day) and about 33 percent in extreme poverty (PPP US$1 per  day).1  Guinea‐Bissau  ranks  178th  out  of  188  countries  in  the  2016  Human  Development  Report.  The  country’s Human Development Index (HDI) is 0.420, which is below the average among countries in the  low human development category (0.497) and well below the average among countries in Sub‐Saharan  Africa (0.523).2  The population of Guinea‐Bissau is estimated at 1.8 million (2016) of which around 50  percent lives in urban areas, most in the capital Bissau.3  The majority of the population, particularly the  rural  poor,  has  limited  access  to  basic  goods  and  services  that  directly  influence  the  wellbeing  of  households.  Poverty rates are higher in rural Guinea‐Bissau (76 percent) than in the capital Bissau (51  percent).    2. The economy is dominated by agriculture, accounting for over 40 percent of gross domestic product  (GDP) and employing about 80 percent of the workforce.  The production and export of raw cashew nuts  constitute the main source of income for more than two thirds of households (and for virtually all small  farmers) and represent over 85 percent of the country’s total export earnings. In contrast with the trends  in most of the countries in the region, manufacturing contributes to approximately 16 percent of GDP.  The country has experienced strong economic growth in the recent years with an average GDP growth of  4.3 percent between 2014 and 2016 (5.6 percent in 2016), influenced by increased prices and demand for  cashew on the international markets.  Despite the good economic prospects and the associated increase  in tax revenues, the fiscal deficit continues to be a challenge at 4.2 percent of GDP in 2016. Tax revenues  as a proportion of GDP amounts to only 10 percent (2016), ranking among the lowest performers in Sub‐ Saharan Africa. The economy is characterized by a high level of vulnerability to external developments  due to the dependence on a single export (cashew).  Binding constraints on growth include, among others,  chronic underinvestment in infrastructure and human capital.4    3. Ongoing  political  instability  imposes  large  costs  on  economic  and  social  development  in  the  country.  Since its independence in 1973, there have been many coups attempts including four successful  ones.   Following  the  most  recent  coup  d’état  in  2012,  Guinea‐Bissau  underwent  a  period  of  political  transition, with general elections successfully held in 2014. A short‐lived period of political stability after  the elections fostered important steps toward a set of reforms. However, political tensions emerged again  in mid‐2015 and continue until today. Political instability and fragility is also manifested in the frequent  government turnovers.  Between 1999 and 2009, there was a change of government every year and in  the last 18 months the country has had four governments.  Instability has led to a weak State and weak  institutions  and  Guinea‐Bissau  scores  in  the  bottom  10th  percentile  on  all  indicators  measuring  public  sector  capacity  in  the  World  Bank’s  Worldwide  Governance  Indicator.  Fragility  has  led  to  weak  governance, which results in limited provision of basic public goods and services and high economic costs  1 World Bank, 2015. Poverty Mapping Report.  2 UNDP, 2016. Human Development Report 2016. Briefing note for countries (Guinea‐Bissau).   3 World Development Indicators, 2016.   4 Guinea‐Bissau ‐ Country Economic Memorandum: Terra Ranca! A Fresh Start. Washington: DC: World Bank Group, 2015.   10 The World Bank Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea-Bissau (P163954) – after the last coup, the economy contracted by 1.8 percent in 2012 and barely recovered in 2013.    B. Sectoral and Institutional Context    4. Guinea‐Bissau meets many if not all the criteria that characterize health systems in fragile states.   The  country’s  health  system  faces  persistent  challenges  related  to  low  public  spending,  poor  infrastructure, inadequate supply of health workers, inadequate clinical and managerial training systems,  malfunctioning  referral  system,  non‐operational  health‐information  systems,  weak  governance  and  inadequate  management  capacity  and  systems  (such  as  budgeting,  public  financial  management  and  human resources management).  Public spending accounts for about 20 percent of total health spending  and is mostly used to pay staff salaries, while donors finance nearly 90 percent of the recurrent costs of  the sector, including medicines and other critical health inputs.     5. The  country  faces  persistent  challenges  in  the  health  sector  with  a  high  burden  of  infectious  diseases and high rates of child mortality.  The country's life expectancy is 55 years, which is lower than  the average for Guinea‐Bissau’s regional (59) and income peers (60).  Malaria is the single biggest cause  of deaths, followed by HIV/AIDS, neonatal disorders, lower respiratory infections, diarrheal diseases and  nutritional  deficiencies.  The  burden  of  HIV  in  Guinea‐Bissau  is  the  highest  in  West  Africa  and  it  disproportionately affects more women than men (female adults with HIV represent 58.6 percent of the  population above 15 years old with HIV).5 Progress has been made to reduce infant mortality, but both  the infant mortality rate (IMR) and under‐five mortality rate (U5MR) remain among the highest in the  world, 60 and 88.8 per 1,000 live births, respectively.      6. Guinea‐Bissau has one of the highest maternal mortality rates in the world. According to the last  Multi Indicators Cluster Survey (MICS) the maternal mortality rate (MMR) is estimated at 900 maternal  deaths per 100,000 live births, which is higher than the average among West Africa countries (579), among  other  low‐income  countries  (542)  and  in  Sub‐Saharan  Africa  (494).    The  country  did  not  achieve  the  Millennium  Development  Goal  (MDG)  for  maternal  health,  set  to  lower  MMR  to  229  per  100,000  live  births  and  is  unlikely  to  achieve  the  Sustainable  Development  Goals  (SDGs)  target  for  2030  along  the  current trend.6      7. Neonatal mortality rate (NMR), 35.8 per 1,000 live births, is higher than the average for West Africa  and is strongly associated with birth spacing and birth order, indicating a lack of access to reproductive  health  services.    The  rate  of  NMR  is  comparable  for  any  of  the  first  six  children  born  to  a  woman  (approximately 36 per 1000 live births), but is 2.5 times higher for children born seventh or later in the  birth order. This pattern is also true for birth spacing; children born less than two years after their previous  sibling are almost twice as likely to die than if they were born at least three years after their previous  sibling. These same patterns hold true for U5MR, currently at 89 per 1000 live births.5 Given constraints  in the access pointed out above, birth spacing and maternal knowledge seem to be more important factors  influencing child health outcomes. Unsurprisingly, only 16 percent of women ages 15‐49 who are married  or  in  a  stable  union  report  using  any  contraceptive  method,7  and  the  adolescent  pregnancy  rate  is  estimated at 28 percent.     5 World Bank, 2016. Guinea‐Bissau Health Sector Diagnostic. World Bank, Washington, DC.  6 World Development Indicators, 2016.  7 Guinea‐Bissau Multiple Indicator Cluster Survey (MICS5), 2015.   11 The World Bank Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea-Bissau (P163954) 8. The utilization of obstetric services by expecting mothers in Guinea‐Bissau is significantly low. Only  45 percent of the deliveries take place within health facilities.5 A recent assessment by a European Union  (EU)  funded  health  project  showed  only  38  percent  of  women  met  the  standard  four  antenatal  consultations and that out of every 100 women having at least one antenatal care visit, only 37 percent  delivered their babies in a health facility.8  In addition, there is large variation in the burden of maternal  and child health deaths distribution within Guinea‐Bissau.  U5MR, for example, varies from 41.8 per 1,000  in the region of Biombo to 158.9 per 1,000 in Gabú and 125.6 per 1,000 in Bafatá (Table 1).  When looking  across regions, Gabú and Bafatá consistently underperform in nearly all potential factors affecting child  health outcomes.     Table 1:  Extreme Poverty and Maternal and Child Health Indicators, Guinea‐Bissau regions (2014)          Region  Extreme Pov. Rate*  NMR**  U5MR**  Bissau  0.17  33.5  68.7  Bolama  0.23  36.4  75  Biombo  0.37  11.5  41.8  Tombali  0.41  38.3  82.4  Bafatá  0.41  45.7  125.6  Gabú  0.43  49.5  158.9  Cacheu  0.45  43  95.7  Oio  0.5  30.4  63.7  Quinara  0.51  19.9  76.8  Guinea‐Bissau  0.33  35.8  88.8  Source: World Bank, 2016 and MICS, 2015.  * Extreme Poverty Rate is the proportion of people who live on < $1 per day (PPP);  ** NMR and U5MR are per 1,000 live births.     9. Guinea‐Bissau has a very high burden of malnutrition, which directly correlates with maternal and  child mortality.  Per a national food security assessment conducted by the United Nations World Food  Program (UNWFP) in 2013, only 7 percent of the population in Guinea‐Bissau is food secure. The level of  food insecurity is particularly high in rural areas at 93 percent and requires immediate assistance.9 Food  insecurity leads to malnutrition, which is a public health challenge of major concern. Indeed, the national  prevalence  of  acute  malnutrition  (wasting,  defined  as  weight  for  height  lower  than  two  standard  deviations below the mean) is 6 percent overall, reaching approximately 8 percent in some areas, while  the prevalence of stunting among children under five years is 27.6 percent.10 Moreover, Guinea‐Bissau  has a higher burden of deaths and Disability‐Adjusted Life Years (DALYs) due to nutritional deficiencies  compared to structural and regional peers.  There is strong evidence showing that malnutrition is perhaps  the  single  greatest  cause  of  child  mortality  in  developing  countries,  as  malnutrition  weakens  a  child’s  8 PIMI Report. European Union, 2016.   9 World Food Programme, 2013. Synthesis of Rapid Food Security Assessment. Bissau, Guinea‐Bissau.  10 UNICEF, 2015. Multi Indicators Cluster Survey.  12 The World Bank Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea-Bissau (P163954) ability to recover from a disease that would otherwise not kill a well‐nourished child.11 Malnutrition also  contributes to the high‐rates of anemia among women, which put pregnant women at increased risk for  hemorrhage and other birth complications.    Health Financing     10. As a percentage of GDP, the level of health spending in Guinea‐Bissau is comparable to its regional  and economic peers, but the composition of its spending is highly problematic.  Total health expenditure  (THE) in Guinea‐Bissau represents 5.6 percent of its GDP, which is close to the average of its regional (5.8  percent) and economic peers (5.7 percent).  However, the country relies more on out‐of‐pocket (OOP)  payments and external resources to fund health services.  Neither of these is a desirable means to secure  financial  protection  and  of  revenue  collection:  high  OOP  payments  increases  the  risk  of  exposing  households  to  financial  shocks  associated  with  ill  health,  and  a  continuous  dependence  on  external  resources has implications for sustainable health financing, while it also limits Guinea‐Bissau’s ability to  plan systematically for the long term.  In per capita terms, health spending (US$37) is well below the per  capita average among West African countries (US$65.3) and approximately a third of the Sub‐Saharan  African countries average (US$97). This is largely driven by low public health spending, which accounts for  only 20 percent of THE, or 7.8 percent of total government spending (2014 figures).     11. Despite the limited public health spending, the Ministry of Public Health (MINSAP) has not been  able to entirely execute its budget.  The MINSAP budget execution was approximately 50 percent in 2014  and decreased to 42 percent in 2015.  The only category with high execution was staff costs (93 percent  in 2014 and 79 percent in 2015).  The low execution rates indicate the limited government capacity to  strategically  plan  and  implement  health  policy  actions.    Additionally,  no  Public  Financial  Management  (PFM)  System  is  in  place.    Comprehensive  data  on  resources  received  by  health  facilities  are  lacking.   Patients  generally  pay  for  consultations,  drugs  and  other  medical  procedures.    Most  of  these  OOP  payments are managed at the facility level for maintenance of the facility and purchase health care goods  (mostly drugs). There is little data to indicate the true volume of these payments and the use to which  these are being put, given that the entire system is essentially informal.  Even in respect of use of central  health care funds, there is no record of all health care expenditures, particularly the funds that are not  used to pay staff salaries.12    12. Households bear a high proportion of THE in Guinea‐Bissau. A recent World Bank report shows that  households  spend  on  average  15  percent  of  their  non‐food  expenditures  on  health  care,  with  lower  income groups spending a larger proportion of their household income on health than the highest income  group.13  OOP payments are not associated with improved access to health services: households in Gabú  and  Bafatá  spend  more  on  health  care  through  OOP  payments  and  face  higher‐than‐average  rates  of  neonatal and child mortality.  Approximately 12 percent of the households incurred catastrophic health  expenditures.    The  incidence  of  catastrophic  payments  is  higher  in  Gabú,  Bolama  and  Biombo,  and  catastrophic payments are more common among households in rural areas (16 percent) than in urban  areas (11.3 percent).  Payments for health care increase the absolute and extreme poverty headcount  11 Benson T and Shekar M, 2006. Trends and Issues in Child Undernutrition. Chapter 8. In: Jamison DT, Feachem RG, Makgoba  MW, et al., editors. Disease and Mortality in Sub‐Saharan Africa. 2nd edition. Washington (DC).  12 UNIOGBIS, 2017.Thematic report on the right to health in Guinea‐Bissau. UN HR, Bissau, Guinea‐Bissau.  13 World Bank, 2016. Guinea‐Bissau Health Sector Diagnostic. World Bank, Washington, DC.  13 The World Bank Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea-Bissau (P163954) ratio by 1.4 and 1.1 percentage points.  It means health care payments push more households into poverty  and deepen the poverty of the already poor.14  Every year in Guinea‐Bissau approximately 15,000 people  are pushed into extreme poverty due to health care payments.    Health Service Delivery     13. Health service delivery in Guinea‐Bissau is structured around 11 sanitary regions, and organized in  local, regional and central levels.15   The local level is divided between 114 sanitary areas, which are the  primary locus for implementation of primary health care (PHC) activities through 132 health centers. The  regional level provides technical support and coordination for the sanitary areas. This level contains an  administrative structure, the regional health directorates (DRS, Direção Regional de Saude), and technical  units such as drugs warehouses, diagnostic centers, and secondary level regional hospitals. The central  level is responsible for setting health policies, strategies and regulations. At this level are the National  Hospital (Hospital Nacional Simão Mendes), specialized hospitals (for conditions such as tuberculosis and  mental health) and satellite health centers.  PHC facilities are classified into three types of health centers  (A, B, and C), distinguished by their capacity to deliver complex health interventions. Health centers type  A, for example, are defined by the capacity to perform surgeries, and they are in sanitary regions where  there are no regional health hospitals.  The PHC centers are responsible for the implementation of the  minimum benefits package (Pacote Minimo de Atividades), defined by the MINSAP, which is composed of  five groups of activities: curative, preventive, population health (communication and health promotion),  outreach activities, and support services (diagnostics, referral).     Table 2: Organization of Guinea‐Bissau Public Health Care Delivery System          Health Centers       Regions  Population  Regional  MCH  Type A  Type  Type   Total  ASCs  (2017)  Hospital  Center  B  C  Health  (Estimate)  facility  Bafata  217,045  1  1  ‐  1  12  13  574  Gabu  259,570  1  1  ‐  1  17  18  587  Cacheu  229,204  1  2  1  1  17  19  529  Bolama  11,510  ‐  ‐  1  ‐  4  5  29  Bijagos  24,007  ‐  ‐  1  ‐  10  11  68  Oio  180,428  1  ‐  ‐  1  8  9  615  SAB  513,846  ‐  1  ‐  3  6  9  1,043  Farim  58,060  ‐  ‐  1  1  4  6  141  Quinara  77,465  ‐  ‐  1  3  10  14  174  Tombali  116,994  1  ‐  ‐  2  19  21  260  Biombo           54,507   ‐  ‐  ‐  1  6  7  267   Total      1,742,636   5  5  5  14  113  132  4,287  Source: MINSAP, 2017.      14 The headcount ratio is the proportion of a population that exists, or lives, below the poverty line. 15 Republica da Guinea‐Bissau, 2008. Plano Nacional de Desenvolvimento Sanitário. Ministerio da Saúde Publica. Bissau, Guinea‐ Bissau.  14 The World Bank Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea-Bissau (P163954) Access to health care    14. Health  care  costs  and  distance  to  health  providers  were  reported  as  the  main  reasons  for  not  seeking health care when needed.  On average, 44 percent of the Poverty Assessment Survey II (Inquérito  Ligeiro para Avaliação de Pobreza, ILAP II) respondents were discouraged to seek treatment due to health  care costs when falling  ill.  Surprisingly, the percentage of those reporting  costs as the main barrier is  higher for the richest group (39 percent) than for the poorest group (35 percent).  Across regions, there  was no evidence that relatively better‐off regions have more affordable healthcare.   The percentage of  those reporting health care costs as the main barrier to seeking care was higher than the national average  in Cacheu (58 percent), Bissau (51 percent) and Gabú (51 percent). The second main reason for not seeking  care was distance of health care providers (10.5 percent).  Approximately 52 percent of Bissau‐Guineans  travel for over an hour to reach the nearest health care facility, which is usually a ‘type C’ facility providing  only the most basic health care interventions.16 The regions of Quinara (26 percent), Oio (21 percent), and  Bolama (20 percent) have the highest percentage of people not seeking care due to distance.  A recent  qualitative assessment conducted by the World Bank showed that these concerns can be translated in  two words: roads and vehicles.  Respondents reported that health centers usually don’t have ambulances  to transport  pregnant women to facilities when  needed; additionally roads are usually in a precarious  condition which makes it difficult to travel to health facilities.17    Health Workforce    15. The  country’s  health  system  faces  persistent  challenges  related  to  the  inadequate  supply  and  maldistribution of health workers. The public health sector currently officially employs 2,173 workers in  Guinea Bissau, of which 264 are physicians and 1,027 are nurses. In relation to the served population,  there were 1.7 physicians and 11.5 health workers per 10,000 inhabitants in 2016.  Over the recent years,  the impact of the war‐related diaspora on the workforce has been noticeable, particularly in terms of the  loss of skilled cadres between 1996 and 2007 (Table ). Although on balance the health workforce has been  relatively stable during the last two decades, progress has been registered in terms of the upgrade of  auxiliary health personnel, and of the reduction of support staff in favor of training general nurses and  physicians.18  In 2016, 60 percent of all health workers were female, although women represented only  31 percent of physicians.                          16 UNIOGBIS, 2017.Thematic report on the right to health in Guinea‐Bissau. UN HR, Bissau, Guinea‐Bissau.  17 World Bank ‐ Qualitative Assessment of Demand Side Constraints to Access Maternal and Child Health Services in Guinea‐ Bissau (forthcoming).  18 MINSAP. “Plano Nacional de Desenvolvimento Sanitário 1997‐2001”  15 The World Bank Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea-Bissau (P163954) Table 3: Evolution of the health workforce between 1996 and 2016, by categories  Category  1996  2007  2016  Physicians   165    104    264   Nurses   357    300    1,027   Midwives  67  177  141  Technical staff   276    199    244   Support   417    642    98   Other (aux.)   1,043    696    399   Total   2,325    2,118    2,173   Sources: PNDS I (1997); PNDS II (2008); MINSAP (2016)    16. The  available health workers  are concentrated in  urban areas, and vast, remote regions are left  without a minimum health team.  Fifty‐one percent of all physicians, and 40 percent of all nurses are  based  in  the  Bissau  Autonomous  Area  (SAB),  home  to  just  25  percent  of  the  country’s  population.   Populous regions such as Bafatá and Gabú show a systematic disadvantage in the deployment of all types  of health personnel in favour of the Bissau and neighbouring Biombo areas.  Medical specialists are all  concentrated in the Bissau area – home to the country’s level 3 hospital, and of a few private practices.  When crossed with output indicators, it becomes apparent that workloads are extremely low across the  country, with most health centres hosting around 20 birth deliveries per month, and regional hospitals  carrying out fewer than 15 C‐sections for the same period.      17. Scarcity of funds, political instability, and commercialization from within, emerge as the three key  forces shaping human resources for health in Guinea Bissau. Noticeably little is currently allocated to  health salaries by the state budget; the total wage bill for the health sector in 2015 was FCFA 216 million  per month (US$393,392) for the 2,173 health workers employed in the public sector. Remarkably, the  State only pays for healthcare‐related salaries, with all other expenses (medicines, goods and services,  investments) being partially covered by external funds and by health facilities’ own revenues. Incomplete  data on external assistance combine with absent information on paid user fees to obscure true financing  levels.  ‘Commercialization from within’ means that most of the services and goods dispensed through  the public national health system are paid for OOP, through a multiplicity of statutory legal charges, and  a myriad of illegal ones, some used to pay for health facilities expenses, but the majority pocketed by the  health workers.  As no financial system seems to be in place to truly recover the facilities’ non‐drugs costs,  revenues  from  charges  are  likely  to  be  entirely  captured  and  managed  by  health  workers  acting  as  managers.19    18. This system of informal charges appears to be so institutionalized among health professionals and  users  alike,  that  it  seems  to  be  taken  for  granted  as  the  official  way  of  supplementing  meagre  and  irregular salaries. The health workers appear to see the issue of charges as intimately related to their low  and  erratic  remuneration,  with  many  declaring  feeling  “abandoned”  by  the  State,  which  barely  and  irregularly  pays  for  salaries,  and  leaves  health  professionals  fending  for  themselves  for  the  facilities’  recurrent expenses. As no effective inspection system is in place for the health sector, the nature and  19 Russo, Giuliano, Enrico Pavignani, Catia Sá Guerreiro, and Clotilde Neves. 2017. ‘Can We Halt Health Workforce Deterioration  in Failed States? Insights from Guinea‐Bissau on the Nature, Persistence and Evolution of Its HRH Crisis’.  Human Resources for  Health 15 (1): 12.   16 The World Bank Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea-Bissau (P163954) extent of illegal charges seem to depend exclusively on the goodwill (and creativity) of the most senior  officials in charge, on their ability to enforce those charges, and on consumers’ ability to pay for the price.    19. The huge accountability deficit in the public health sector reflects the overall weak governance in  the public sector.  There is widespread impunity at all levels of the national health system and very few  mechanisms to hold staff accountable for their actions.20 Guinea‐Bissau provides an extreme example of  an ungoverned health workforce. Indeed, with little supervision, health workers have gradually become  the de facto operators of the health system. They run the system in their favor, charging under the table  fees and setting quality standards according to their will, which resulted in the creation of a private sector  within the public health system.21 The prospects of a stable public health sector job, with the potential to  engage  in  additional  profit‐making  activities  within  the  system,  resulted  in  the  increased  demand  for  health workers’ training in the country and, consequently, a rapid expansion of private sector training  (widely perceived as low quality).      20. Health personnel training increased dramatically between 2009 and 2015, but quality of training  remains  a  concern.  Cuban  doctors  run  the  public  medical  school,  as  part  of  a  cooperation  agreement  between the governments of Cuba and Guinea‐Bissau. However, medical students are taught by only a  small number of Cuban doctors, often not per se specialists in the field they teach, such as pediatrics and  obstetrics.  It  has  been  reported  that  teaching  facilities  lack  basic  infrastructure  such  as  electricity,  computers and textbooks, and a lack of specialty staff to supervise and conduct on‐the‐job training of  junior  medical  staff.    The  training  of  nurses  was  expanded  between  2009  and  2015,  recurrent  expenditures for nurses’ courses have been supported exclusively by student fees ‐ despite the relatively  high fees (approximately US$500 over the two‐year course), such courses were reported to be routinely  oversubscribed.  Additionally, there is no official accredited specialty training, nor policy on continuing  clinical  education.22  Recently,  two  private  medical  schools  started  operating  in  Bissau,  although  programmes and facilities are still to receive accreditation from the MINSAP, and one of the schools was  shut down for irregularities in 2016‐17.  Factors like (a) applicants’ education level, (b) poor competence  of teachers, (c) teachers to student ratios,23 and (d) sub‐optimal clinical practice were identified as key  constrains to quality training.    Health Sector Partnerships    21. The  main  international  partners  supporting  the  health  sector  include  EU,  Global  Fund,  Global  Alliance  for  Vaccines  and  Immunization  (GAVI),  World  Health  Organization  (WHO),  United  Nations  Children’s Fund (UNICEF), United Nations Population Fund (UNFPA), African Development Bank (AfDB),  UNWFP,  and  a  several  non‐governmental  organizations  (NGOs).    The  AfDB  supported  health  sector  funding for activities such as infrastructure for the national hospital through 2015.  GAVI has provided  support  to  the  Pentavalent  and  Yellow  Fever  vaccine  programs  since  2009,  and  added  support  to  Pneumococcal vaccine in 2014, Rotavirus in 2015 and HPV and Meningitis in 2016.  The Global Fund has  20 UNIOGBIS, 2017.Thematic report on the right to health in Guinea‐Bissau. UN HR, Bissau, Guinea‐Bissau.  21 Russo et al., 2017. Can we halt health workforce deterioration in failed states? Insights from Guinea‐Bissau on the nature,  persistence and evolution of its HRH crisis.  Human Resources for Health Journal.  22 UNIOGBIS, 2017. Thematic report on the right to health in Guinea‐Bissau. UN HR, Bissau, Guinea‐Bissau.  23  The  National  School  of  Public  Health  has  14  students  per  teacher  (15  full  time  professors  and  59  contracted  part‐time  professors), and the School of Medicine has 13.8 students per teacher (32 medical doctors, all teaching in Bissau through an  agreement with the Cuban government)  17 The World Bank Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea-Bissau (P163954) been  supporting  the  sector  since  2005,  and  contributed  US$10  million  in  2016  for  programs  to  fight  HIV/AIDS, Malaria and Tuberculosis.  The Global Fund is expected to continue supporting the health sector  through  2020.  Significant  bilateral  support  is  provided  by  the  Swedish  International  Development  Cooperation Agency (SIDA), the Portuguese Cooperation and the governments of Brazil and French.     22. Since 2013, the EU and the SIDA have been supporting the delivery of a basic package of maternal  and child health (MCH) services.  The EU funded the Integrated Mother and Child Health Program (PIMI  I, PIMI‐Gabu and PIMI II) and the EU‐Saude.  The SIDA, together with other partners, funded the H4+ in  the country since 2013.24  Through a combination of interventions, these projects covered all 11 regions  of Guinea‐Bissau at different times (see table 4).  The interventions included in these projects were: (i)  gratuity (user fees waiver) of selected MCH services (including diagnostic, transfers/referrals, and drugs);  (ii) in‐service training for health professionals in key MCH practices; (iii) payment of incentives to health  facility  administrators  and  health  workers  to  reward  good  management  practices  and  the  delivery  of  selected  medical  interventions,  respectively;  (iv)  support  the  community  health  strategy  through  the  provision of equipment, training, supervision and payments of incentives to community health workers;  and (v) facility maintenance and rehabilitation, supply chain, and purchase of equipment.    23. These projects were implemented by international NGOs and UNICEF.   The French NGO  Entraide  Médicale  Internacionale  (EMI)  implemented  the  payment  of  gratuity,  payment  of  incentives  to  health  facilities  (management  incentives),  verification  and  monitoring,  capacity  building  on  management  practices.  The  Instituto Marques Valle Flor (IMVF), a Portuguese NGO, provided in‐service training (on  Emergency Obstetric Neonatal Care, Integrated Management of Childhood Illnesses, and hematology),  purchase and distribution of drugs, and the payment of incentives to health workers (clinical incentives).   The community health component in all these projects was implemented by UNICEF, which contracted  NGOs (Voluntariado Internacional for o Desenvolvimento Africano – VIDA,  Italian Association “Amici di  Raoul  Follereau”  –  AIFO,  Ajuda  de  Desenvolvimento  de  Povo  para  Povo  –  ADPP,  Assistência  Médica  Internacional – AMI, Plan‐International, and  Médicos da Comunidade) to select, train, equip, supervise,  and pay incentives to the community health agents (Agentes de Saúde Comunitária, ASC).  The PIMI II,  launched in October 2017, will cover all regions and keep the same implementation arrangements with  EMI, IMVF, UNICEF and its collaborating NGOs.               24 H4+, currently H6+, The partnership comprises six United Nations agencies: UNAIDS, UNFPA, UNICEF, UN Women, WHO and  the World Bank, with the objective to provide support to countries to improve women’s and children’s health.   18 The World Bank Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea-Bissau (P163954) Table 4: Key Maternal and Child Health Initiatives in Guinea‐Bissau, 2013‐2021            PIMI  H4+  EU‐Saúde  PIMI II      Farim, Oio, Cacheu,  Bafata, Quinara,  Bafata, Bolama, SAB,  National (all 11 health  Coverage  Biombo, Gabu*  Tombali, Bijagos,  Bijagos, Quinara,  regions)  Bolama, SAB  Tombali    European Union (90%)  European Union,  European Union (80%)  European Union (80%)  Funding agency  and partners (10% ‐  Swedish International  and partners (20% ‐  and partners (20% ‐  UNICEF, Cooperação  Development Agency  UNICEF, UNFPA, WHO,  UNICEF, Cooperação  Portuguesa, NGOs)  EMI)  Portuguesa, NGOs)  Budget  8,877,904 €  6,900,000 USD  10,000,000 €  22,000,000 €    July 2013 – July 2016  July 2013 – August  February 2016 ‐ May  November 2017 –  Timeline  2015  2018  October 2021     Gratuity (EMI)   Gratuity (EMI)   Gratuity (EMI)   Gratuity (EMI)     P4P (EMI & IMVF)   P4P (EMI, UNFPA)   Community Health   P4P (EMI & IMVF)   Community Health   Community Health  (UNICEF and NGOs)27   Community Health    (UNICEF and NGOs)25  (UNICEF and NGOs)26   Rehabilitation of  (UNICEF and NGOs)28  Activities   Supply Chain/Drugs   Supply Chain/Drugs  health   Drugs (IMVF &  (Implementing  (IMVF & UNICEF)  (UNFPA e UNICEF)  centers/hospitals  UNICEF)  agencies)   In‐service training   In‐service training  (electricity and water   In‐service training  (IMVF)  (UNFPA, UN‐Aids,  – UNICEF)  (IMVF)   Rehabilitation of  WHO)     Rehabilitation of  health   Rehabilitation of  health  centers/hospitals  health  centers/hospitals  (IMVF)  centers/hospitals  (IMVF)    (UNFPA, UNICEF)    * PIMI Gabu started implementation in 2014    24. The private sector is small and largely unregulated.  In 2016, only two of the 28 private health clinics  visited by the General Health Inspectorate (Inspeção‐Geral para Assuntos de Saúde, IGAS) had adequate  working  conditions,  yet  they  lacked  the  required  documentation.  No  information  is  available  on  the  condition  of  private  health  facilities  outside  Bissau.    In  2014,  there  was  an  estimated  138  private  pharmacies and medication sales facilities in the country.  Of 111 inspected by IGAS, five were considered  acceptable, and 70 were recommended to be closed. In 2016, a MINSAP decree established the principles  to develop an accreditation process of health care providers.     Maternal and Child Health Challenges     25. The Guinean‐Bissau health system faces structural challenges  to  provide  essential services  to its  population.  Low  levels  of  public  spending  on  health,  high  dependency  on  external  financing,  high  household OOP payments, mal‐distribution of the existing health workforce and acute shortages of key  specialties of health personal, are the main challenges.  Despite the obstacles, Guinea‐Bissau, with the  support of the international community, managed to make progress in extending coverage of basic MCH  25 VIDA, ADPP and AIFO.   26 AIFO, AMI.  27 AIDA, AMI, PLAN, VIDA, and Médicos da Comunidade.  28 AIDA, AMI, PLAN, VIDA, AIFO, and Médicos da Comunidade.  19 The World Bank Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea-Bissau (P163954) services, immunization coverage and reducing infant and child mortality.  On the other side, the extremely  high rate of maternal mortality, the low uptake of antenatal services and limited percentage of assisted  deliveries,  mean  that  some  of  the  recent  interventions  have  not  yet  achieved  the  full  potential.    An  Assessment conducted by the World Bank team identified both supply side and demand‐side factors that  influence the low uptake of services and the persistent low outcomes:  (a) Lack  of  functional  surgical  capacity  in  the  field.  Despite  the  observed  presence  of  surgeons  and  surgical equipment, operation theatres may not be able to function and effectively provide services,  because of lack of support personnel (anesthetists were reported to be particularly in scarce supply),  or basic conditions, such as electricity, water or medical supplies;  (b) Geographical  barriers  to  accessing  surgical  services.  Either  because  of  considerable  geographical  distance, and often difficult access between  tabancas and regional hospitals, or the lack of effective  reference (transportation) between health centers and hospitals;  (c) Financial barriers to services. Surgical operations may be unaffordable because of the combination  of formal (official user charges by health facilities) and informal charges (requested by health staff).  There is anecdotal evidence on this (with reports of a C‐section in SMH costing FCFA 75,000 in addition  to all the surgical supplies), although the PIMI program, in principle, guarantees free access through  gratuity.  Additionally, indirect costs with transportation and food are relatively high, particularly in  rural areas;   (d) Presence of alternative services and poor reputation of public services. Women may prefer to follow  traditional ways of assisted birth, and only resort to public services in case of complications during  delivery. Perceived poor quality of services may also discourage seeking care at health centers and  hospitals;  (e) Lack of accountability: There is also a large accountability deficit in the Guinean‐Bissau health system.  The MINSAP has recognized the “widespread impunity at all levels” of the national health system;  even where managers try to enforce technical and financial standards, they face a lack of support and  inevitably become frustrated and demotivated.  A recent UN‐report concludes that important deficits  in accountability are among the key factors stymying progress in the health care system.    C. Higher Level Objectives to which the Project Contributes    26. The proposed project is aligned with the Country Partnership Framework (CPF) for the period of  2018‐2021 and the World Bank Health, Nutrition and Population Global Practice (HNP GP) objectives  and priority directions.  More specifically, the proposed project is directly linked with the CPF Objective  2 (increased access to quality maternal and child health services) and the HNP GP Priority Direction #2  (Ensuring equitable access to affordable, quality HNP services). This includes improving access to basic  maternal  and  child  health  services,  particularly  in  the  context  of  high  mortality  rates  among  pregnant  women, mothers, and children in Guinea‐Bissau. Improving health outcomes, through improved access to  quality care and increased accountability within the public health system, is a priority to help improve  productivity, especially among the poorest, and to build the human capital of the next generation. The  project will provide financial and technical support to the government of Guinea‐Bissau to strengthen and  expand its community‐based primary healthcare service delivery system, which is directly linked with the  HNP  GP  Priority  Direction  of  ‘Establishing  systems  for  fair,  efficient  and  sustainable  financing  for  HNP  outcomes.’    20 The World Bank Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea-Bissau (P163954) 27. The  proposed  project  activities  are  intrinsically  linked  to  the  CPF  for  the  period  of  2018‐2021  crosscutting  themes:  gender  and  governance.  The  current  Guinea‐Bissauan  health  system  penalizes  women  disproportionally,  impacting  their  economic  and  social  well‐being.  Improving  utilization  of  reproductive  and  maternal  health  care  services  is  key  to  promoting  gender  equality  in  Guinea‐Bissau.   Additionally, 45 percent of women aged 15 to 49 years and 30 percent of girls under 14 years, are affected  by female genital mutilation (FGM) in the country.29  The project will have a strong focus on improving  governance  and  accountability  within  the  Guinea‐Bissauan  public  health  system  by  combining  interventions  targeted  at  improving  demand‐side  (community  health,  citizen  engagement)  and  supply  side  issues  (results‐based  financing,  improved  MINSAP  capacity  to  manage  human  resources,  financial  management, and monitoring and evaluation).     28. The proposed project is aligned with the new National Sanitary Development Plan (Plano Nacional  de Desenvolvimento  Sanitário 2018‐2022  – PNDS III).   PNDS III  defines three pillars through which to  achieve eight strategic objectives: better access and quality of care, reduced inequality in access to and  use of services among the population, a better distributed, educated and motivated health workforce,  more efficiency, better management of resources, increased transparency and accountability as well as a  stronger  relation  and  coordination  between  health  partners  (NGOs,  international  donors,  etc.).  These  objectives are to be supported by three pillars, namely: (i) Governance and mobilization of resources; (ii)  Prioritized programs; and (iii) Provision of essential services.    29. The  project  is  part  of  a  wider  World  Bank  program,  building  synergies  with  other  World  Bank  financed operations in Health, Transport, and Social Protection and Labor (SPL) Global Practices. In the  health  sector,  the  proposed  project  will  have  strong  synergies  with  the  Regional  Disease  Surveillance  Systems Enhancement Phase II Project (P159040) to strengthen health information systems and disease  surveillance  in  the  country.    In  addition,  the  Health,  Transport  and  SPL  teams  are  working  to  target  investments for the refurbishment of feeder roads leading to health facilities in the regions of Oio, Cacheu,  and Bafatá, which will contribute to improving access of women, especially pregnant ones, and children  to health care services.  Improvement of feeder roads will be financed both through the Guinea‐Bissau  Rural  Transport  Project  (P161923)  and  through  the  Rural  Community‐Driven  Development  Project  (P090712), which allocates grants for community‐proposed activities that can include refurbishment of  roads.  The Health and SPL teams collaborated in the design of community‐level nutrition interventions  that will serve as accompanying measures for the cash‐transfer program of the Guinea‐Bissau Safety Nets  and Basic Services Project (P163901). The Safety Nets project will also finance an impact evaluation (IE) of  the cash transfer program and accompanying measures (including training on nutrition, safe delivery, and  sensitization on FGM).      2. PROJECT DEVELOPMENT OBJECTIVES A. PDO    30. To improve coverage of essential maternal and child health services in the Recipient’s territory.    29 UNICEF, 2016. Female Genital Mutilation/Cutting: A Global Concern.   21 The World Bank Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea-Bissau (P163954) B. Project Beneficiaries    31. The  immediate  project  beneficiaries  are  women  and  children  who  rely  on  public  primary  and  secondary care for their health care needs, particularly pregnant women and children under five.  The  number of women at reproductive age is estimated at 383,380 (with an estimate of 78,500 pregnancies  per year) and 296,000 children are under five, thus the project will benefit a total of 649,800 beneficiaries  per  year.    Given  the  focus  of  the  first  two  components  of  the  projects  on  strengthening  institutional  capacity of the Ministry of Public Health and on health workforce development, actions related to these  components will potentially benefit the entire population in the medium and long terms.      C. PDO‐Level Results Indicators    32. PDO‐level indicators:  (a) Pregnant women attending at least four prenatal care consultations during pregnancy (Number);  (b) Institutional deliveries (Number);   (c) Use of modern contraceptive methods among women of reproductive age (Number);   (d) Number of children (0‐11 months) fully vaccinated.      3. PROJECT DESCRIPTION    A. Project Components    33. The Project comprises four components that together will address the key challenges to improve  maternal  and  child  health  outcomes  in  the  country.    The  first  two  aiming  at  strengthening  national  MINSAP  capacity  to  perform  key  health  systems  functions  and  to  improve  the  availability,  quality  and  distribution of the health personnel.  Components 3 and 4 aim at improving the access to and quality of  maternal and child health services and increase accountability within the health care system through a  performance‐based financing (PBF) and community health interventions.  The four components are as  follows: (i) Institutional strengthening of MINSAP; (ii) Health workforce development; (iii) Performance‐ Based  Financing  to  deliver  a  package  of  essential  maternal  and  child  health  and  community  health  services; and (iv) Community health and social mobilization. A fifth component, the Contingent emergency  response component (CERC), is added to allow funds to be quickly reallocated to emergency activities in  the event of a natural or man‐made disaster or crisis that has caused.    34.  These  components  seek  to  combine  supply  and  demand  sides  interventions  to  address  the  challenges laid out in the sectoral context.  On the supply‐side, the Project will support the rehabilitation  of health facilities, improving the skills of existing and future health personnel, increasing accountability  within the health care system and decreasing the widespread practice of informal charges through the  introduction  of  a  PBF  scheme  and  strengthening  governance  at  all  levels  of  the  MINSAP.  The  fourth  component will support strategies that address demand‐side challenges, including supporting the existing  community health agents program, and social mobilization to stimulate citizen engagement to bring about  behavioral change. Although the Project will indirectly contribute to improvements in the quality of health  services,  due  to  constraints  in  the  availability  of  data  in  the  country,  the  PDO  and  PDO  indicators  will  largely capture improvements in the utilization of MCH services. Nonetheless, the combined action of all  22 The World Bank Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea-Bissau (P163954) project  components  will  improve  both  quality  of  care  and  utilization  of  MCH  services  and,  ultimately,  improve health outcomes, as described in the project theory of change (Figure 1).     Figure 1: Theory of Change between interventions and project development outcome  Component 1: Improved capacities Investments in at all levels for institutional planning planning, monitoring, and management and implementation of capacity of MINSAP MCH interventions Component 2: Increased availability Investments in health of skilled health workforce skills and workers, more quality of training equitable distribution of workers Improved utilization of Increased MCH Component 3: i Investments in health accountability, service delivery transparency and through outputs (PBF) more efficient allocation and use of health care resources Component 4: Investments in Increased health community level seeking behavior and initiatives to foster community engagement with verification of quality health services of health services     35. Component 1: Institutional Strengthening of MINSAP (US$2.9 million).  This component will support  institutional  strengthening  at  the  national,  regional,  and  local  levels  to  increase  transparency  and  accountability  across  the  health  system.    This  component  will  also  support  analytical  work  and  policy  dialogue to facilitate the implementation of key institutional reforms. This component includes two main  subcomponents.    36. Subcomponent 1.1: Institutional reform of MINSAP (US$0.8 million): This subcomponent will focus  on strengthening the MINSAP’s management capacity at all levels. It will support technical assistance to  review the current organizational structure of the MINSAP and to provide recommendations for reform.  The review of the organizational structure entails a thorough revision of the terms of reference, roles, and  responsibilities of units and roles across all levels of the ministry. The goal of the MINSAP institutional  reform is to establish roles and responsibilities within the ministry, to strengthen accountability between  actors  at  the  national,  regional  and  local  levels,  and  to  improve  the  distribution  and  management  of  human  resources  management  across  all  levels  of  the  public  health  system.    Activities  under  this  subcomponent include: (i) A comprehensive assessment of the MINSAP organization, revising units and  staff  positions  terms  of  reference;  (ii)  Support  the  implementation  of  an  institutional  reform  of  the  MINSAP  based  on  the  findings  and  recommendations  of  the  institutional  assessment;  (iii)  Review  and  strengthen human resources management (HRM) practices at all levels of the public health system; (iv)  23 The World Bank Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea-Bissau (P163954) Support  health  workforce  regulatory  reforms  needed  to  improve  availability  of  skilled  health  professionals, particularly in rural areas; and (v) Support MINSAP staff development by building capacity  in areas such as HRM, public financial management (PFM), and monitoring and evaluation.  37. Subcomponent 1.2: Project Management and Monitoring & Evaluation (US$2.1 million).   This sub‐ component will provide support to the operation of the project coordination unit (PCU), which will be the  same PCU as the REDISSE II Project (P159040).  The PCU will support the day‐to‐day project management,  fiduciary tasks, M&E, and other logistical support to the implementation of Project activities.  The sub‐ component will also support the IE of the PBF pilot, which will inform the scale up strategy of the PBF  program, and fund the implementation of a Service Delivery Indicators (SDI) survey during the final year  of the project (one wave of the SDI was implemented, during the first semester of 2018, by the National  Statistical Office (INE) in collaboration with the MINSAP and the World Bank).   38. Component 2: Health workforce development (US$3.2 million). This component aims to address key  health  workforce  shortcomings  that  limit  the  country’s  capacity  to  improve  service  delivery  to  its  population.    The  health  workforce  challenges  include  low  quality  of  training,  insufficient  skills  and  competencies  from  clinical  cadres,  acute  shortages  of  key  clinical  cadres  (such  as  pediatricians,  obstetricians,  and  gynecologists),  absence  of  quality  assurance  mechanisms  to  guarantee  minimum  standards  of  training  and  practice,  and  the  uneven  distribution  of  health  workers  across  the  country  (concentrated in the capital Bissau).  Given the sub‐component 1.1 support to improving HRM practices  and procedures, component 2 will focus on health workforce challenges through strategic investments to  improve the country’s training capacity, support decentralized training, improve competencies of existing  health workers, and implementing mechanisms to enforce minimum standards of training and practice.    This component has two sub‐components, as follows:   39. Sub‐component  2.1:  In‐service  training  (US$1.4  million).  This  sub‐component  will  target  health  workers currently employed in the public health system with the goal of upgrading specific competencies  related to MCH service delivery.  These competencies include but are not limited to emergency obstetric  and neonatal care skills, obstetric surgical skills, anesthesia, echography, and provision of routine care for  mothers,  neonates  and  infants.  The  sub‐component  will  also  support  the  development  of  training  curricula  related  to  healthcare  services  that  will  be  incentivized  through  the  PBF  mechanism,  thus  supporting  the  delivery  of  sexual  and  reproductive  health,  maternal  and  adolescent  health,  and  prevention services.  Furthermore, the sub‐component will support training of health personnel on clinical  management of FGM, and identification of FGM‐related obstetric complications (such as obstructed labor  and obstetric fistula).  Activities under this subcomponent include the development and implementation  of  in‐service  training  modules  across  all  sanitary  regions.  This  sub‐component  will  also  support,  in  collaboration with UNICEF and the EU, the development of continuing education plans and materials for  health personnel and community health agents.     40. Sub‐component  2.2:  Pre‐service  training  (US$1.8  million).  This  sub‐component  will  support  the  National School of Public Health and the National School of Medicine to improve the quality of nursing,  midwifery  and  medical  education.  This  sub‐component  will  support  activities  such  as  faculty  development, curriculum reform (to implement competency‐based training), the development of training  capacity to produce basic medical specialties in the country, introduction of mechanisms to assess and  control quality at entry and at graduation, development of standards to measure quality of training (in  public and private schools), and purchase and installation of didactic equipment for the National School  of Public Health and the National School of Medicine, including the creation of the National Public Health  24 The World Bank Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea-Bissau (P163954) Library.  In line with the CPF 2018‐21, the subcomponent will support improvements in the physical and  training capacity in the three regional campuses of the National School of Public Health with the goal of  increasing the availability of skilled professionals, nurses and midwives, at the local level.  41. Component 3: Performance‐based financing to deliver a package of essential maternal and child  health and community health services (US$10.1 million).  This component will focus on strengthening  PHC service delivery in the entire country.  Such a model would involve coordination and care provision  by integrated frontline PHC teams including nurses, midwives, physicians within health centers, regional  hospitals and the national hospital, linked to community and outreach services provided by community  health  agents.    This  component  will  combine  investments  to  improve  health  facilities  conditions  and  incentives  to  boost  health  workers’  performance,  accountability  and  transparency  within  the  health  service delivery chain.  Three sub‐components are envisioned under this component:  42. Sub‐component 3.1: Health facility grants (US$2.9 million).  The sub‐component will provide grants  to health facilities to improve health service delivery capacity.  These grants could be used for small repairs  inside health facilities (painting, electricity and equipment installation, etc.), to improve surgical capacity,  and to purchase essential equipment and supplies.  At the beginning of the PBF scheme health facilities  will be invited to submit  grant proposals which will be assessed and approved by the PCU within  pre‐ defined parameters for investments.  These proposals would include a detailed description of how the  facilities would manage and use the PBF funds, including how communities will participate in the decision  of use the grant and PBF funds.  These grants would ensure that all facilities entering the PBF scheme  would have adequate operating conditions.  43. Sub‐component 3.2: Performance‐based payment (US$5.9 million). This subcomponent will provide  performance bonuses to: (i) health facilities, conditional on list of quantity and quality indicators linked to  the delivery of a package of MCH services; and (ii) the 11 Regional Health Directorates (DRS) for verifying  the quantity  and quality of services  provided at both  community and health  facility levels. Contracted  health facilities will use PBF payments to provide financial incentives to health personnel to increase the  quality and the quantity of health services provided at the facility and through outreach strategies, and to  fund facility operating costs.  The PBF scheme will channel financial resources to health facilities that are  severely  underfunded  by  the  Government,  which  will  improve  fiscal  decentralization.    The  ultimate  objective of the PBF program is to change health personnel behavior to improve accountability in service  delivery.  The introduction of PBF in Guinea‐Bissau would rest on the assumption that, through its sub‐ components,  the  intervention  would  have  a  direct  effect  on  the  supply‐side  barriers  hampering  the  provision of services that can reduce maternal and infant mortality.    44. Sub‐component  3.3:  Performance‐Based  Payments  Implementation  and  Supervision  (US$1.3  million).  This  subcomponent  will  support  the  implementation  of  Performance‐Based  Payments  by  strengthening  a  dedicated  technical  unit  within  the  PCU  and  contracting  an  Independent  Verification  Agency (IVA), which will verify the quantity and quality of services provided by health facilities, all in line  with the Recipient’s national regulations.      45. The  implementation  of  the  PBF  component  will  be  phased.  The  PBF  will  be  rolled  out  in  priority  regions  from  the  first  year  of  the  project  alongside  the  IE  that  will  identify  key  factors  enabling  (or  disenabling)  the  successful  implementation  of  the  PBF.    Implementation  of  the  PBF  will  start  in  Gabu,  Bafata and Farim, regions with the lowest percentage of assisted delivery, over the first 12 months of the  Project implementation.  The PBF will be gradually scaled‐up, informed by the impact‐evaluation, to cover  25 The World Bank Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea-Bissau (P163954) all regions of the country by the third year of Project implementation.    46. Facility  payments  will  be  made  quarterly  based  on  a  set  of  incentivized  indicators  emphasizing  reproductive,  maternal,  adolescent  and  child  health,  and  nutrition  interventions.    A  list  of  output  indicators will be defined for primary and tertiary care.  In addition to the payments based on the quantity  of services provided, a quality bonus will be provided and which will increase up to 30 percent of the total  payment based on health service quantity.  This percentage depends on the health facility quality score.   A quality checklist will be designed for each level of the service package and will focus on the availability  of medicines and supplies, good maintenance of facilities, listing user charges, privacy, the condition of  the waiting area and consultation room, proper documentation of health services, and other aspects of  service delivery.  A remoteness bonus will be included to health facilities located in hard‐to‐reach areas  of the country.  This bonus aims to provide further incentives to health personnel to practice in these  areas and to provide financial conditions to these health facilities to implement outreach activities.  The  sub‐component  will  also  support  PBF  implementation  by  contracting  an  IVA  and  proving  technical  assistance to support the implementation of the PBF program.    47. Component  4:  Community  Health  and  Social  Mobilization  (US$8.8  million).  This  component  will  support the continuation of the community health strategy in the country and will engage communities  to promote health‐seeking behavior, dissemination of information, and monitoring of service providers.   The objectives are to improve the demand of key reproductive, maternal and child health services, and to  sensitize  the  population  on  health  promoting  and  disease  preventing  behaviors  through  community‐ based  interventions.  These  interventions  are  particularly  relevant  for  changing  behaviors  related  to  reproductive  health,  family  planning,  and  nutrition,  given  the  ability  of  community  actors  to  influence  social  norms  –  engaging  with  male  and  female  community  members.    Activities  included  in  this  component  will  range  from  recruitment,  training,  and  payment  of  incentives  to  community  health  workers; outreach activities to inform, sensitize and raise awareness about harmful cultural practices such  as FGM; facilitate monitoring of health services; and involving communities on planning and execution of  improvements of health centers.  The component will include the following sub‐components.  48. Sub‐component  4.1:  Community  Health  (US$7.6  million).  This  sub‐component  will  support  the  implementation  of  the  community  health  strategy  in  the  country.    The  project  will  provide  financial  incentives to Community Health Agents (Agentes de Saude Comunitaria, ASC) based on the delivery of a  package of essential community and preventive services defined by the MINSAP.  The package relies on  ASCs  as  liaisons  between  health  services  and  communities  to  deliver  health  education  and  behavior  change communication on key topics such as family planning and reproductive health ‐ working with both  male and female community members (as this relates to changing social norms).  Payments to ASCs will  be  made  directly  through  mobile  money  transfers  (already  tested  for  that  purpose).    Performance  payments will be linked to a pre‐defined list of 16 activities listed in the National Community Health Plan  2016‐2020. These include household visits, health promotion and prevention, referral to health centers,  and the distribution of basic health care inputs.  The sub‐component will finance incentive payments to  community  health  agents  (4,287  ASCs  in  the  country  with  a  monthly  payment  of  approximately  CFA  15,000), and it will support UNICEF and its associated NGOs in the provision of training and supervision of  the ASCs (including verification of service delivery by ASCs).  49. Subcomponent  4.2:  Social  Mobilization  and  Support  (US$1.2  million).  Activities  under  this  subcomponent  include:  (i)  support  community  mobilization  and  organization  for  monitoring  of  health  service  delivery;  (ii)  promotion  of  social  and  behavior  change  communication;  and  (iii)  support  the  26 The World Bank Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea-Bissau (P163954) maintenance of maternal waiting homes.  The sub‐component will support the creation and functioning  of  women’s  groups  to  engage  communities  in  the  monitoring  of  service  delivery  at  facility  level  and  incentivize  social  accountability.    This  sub‐component  will  also  support  the  development  and  implementation  of  community  scorecards  to  assess  health  facilities’  infrastructure  and  equipment  (including accessibility, staffing, infrastructure, water, electricity, and availability of essential drugs), and  quality  of  services  provided  (including  information  exchange,  client‐provider  interaction,  and  illegal  charges). Scorecards will be piloted in PBF pilot regions before scaling‐up nationally.  Other activities under  this  component  include  support  to  the  development  and  delivery  behavior  change  messages  on  intersecting  topics  (reproductive  health,  nutrition  practices,  hygiene,  safe  delivery,  and  harmful  traditional practices such as FGM) that influence MCH outcomes, and maintenance of maternal waiting  homes (Casa das Mães).     50. Component 5: Contingent Emergency Response Component (CERC) (US$0).  This component would  allow  funds  to  be  quickly  reallocated  to  emergency  activities  in  the  event  of  a  natural  or  man‐made  disaster or crisis that has caused, or is likely to imminently cause, a major adverse economic and/or social  impact.    B. Project Cost and Financing       Table 5: Overview of costs by component in US$ million  Project Components and Subcomponents  Project cost  % IDA Financing  1. Institutional Strengthening of MINSAP  2.9  100  1.1 Institutional reforms of MINSAP   0.8  100  1.2 Project management and M&E  2.1  100  2. Health workforce development  3.2  100  2.1 In‐service training  1.4  100  2.2. Pre‐service training  1.8  100  3. Performance‐Based financing to deliver a package of essential  10.1  100  maternal and child health and community health services  3.1. Health Facility grants  2.9  100  3.2. Performance‐Based Payment   5.9  100  3.3 Performance‐Based Payments Implementation & Supervision  1.3  100  4. Community Health and Social Mobilization  8.8  100  4.1 Community Health   7.6  100  4.2 Social Mobilization and Support  1.2  100  5. Contingent Emergency Response  0.0  0.0  Total Project Costs  25.0  100    C. Lessons Learned and Reflected in the Project Design    51. The project design builds upon the experiences of ongoing initiatives aiming at strengthening health  service  delivery  and  improving  MCH  outcomes  in  the  country.  The  European  Union  PIMI  included  interventions that focused on user fee waivers for a basic package of MCH services, payments of incentives  to health facility administrators and health workers, support to the community health strategy, supply of  essential drugs, and functioning of the supply chain.  The main lessons are:     27 The World Bank Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea-Bissau (P163954) (a) Prior efforts to decrease financial barriers to accessing MCH services in Guinea‐Bissau lacked  appropriate verification systems. Even though PIMI guaranteed user fees exemptions, informal  payments remain a common practice (either directly for the services, or indirectly for supplies and  overnight stays).  A more robust verification system, which includes community‐led verification,  has the potential to reduce these informal payments;    (b) PIMI  offered  small  performance  incentives  for  health  personnel,  which  did  not  produce  the  expected changes in behavior. PBF experiences have shown that the size of the incentive must  be large enough to counteract all other factors, such as the cost and effort required to improve  performance;    (c) Importance of the community‐health strategy for maintaining engagement with communities  and incentivize the uptake of MCH services.   However, challenges remain in the links between  community health workers and PHC facilities and the size and frequency of payments community  health  agents  receive  vis‐à‐vis  the  number  and  complexity  of  tasks  they  are  expected  to  undertake.  The Project will provide support to the continuation of the community‐health strategy  and will use PBF to improve collaboration between community health agents and PHC facilities.   Additionally,  the  Project  will  increase  the  bonuses  to  community  health  agents  and  establish  monthly payments of all incentives;    (d) PBF  experience  in  other  countries  has  shown  the  importance  of  continuous  monitoring  and  timely  and  effective  course  corrections  (enabling,  for  example,  the  revision  of  performance  frameworks  and  increased  value‐for‐money).    Additionally,  to  be  effective  PBF  needs  to  be  accompanied  by  demand‐side  interventions  and  improved  health  personnel  competencies  to  improve quality of care;    (e) The project adopts an adaptive approach that allows flexibility as implementation challenges  arise.  This is necessary given the complex context of Guinea‐Bissau, particularly as it relates to  the  limited  capacity,  frequent  political  instability,  and  the  high  level  of  fragmentation  (which  requires close coordination with health sector donors).     Alternative approaches    52. Alternative approaches to PBF, including a focus on demand‐side barriers to access services (such  as cash transfers), and on the improvement of physical capacity were considered as part of the Project.   Although it is well‐recognized that demand‐side barriers (traditional practices, low levels of education,  etc.) are important determinants of the utilization of MCH services, there are also interconnected factors  that influence pregnant women and mothers to seek care when needed.  For example, in Guinea‐Bissau  quality of care is widely recognized as low, due limited health workers’ competences (lack of training),  efforts  (lack  of  incentives),  and  poor  working  conditions.  Additionally,  in  the  absence  of  minimal  accountability mechanisms to ensure that health personnel are present to work and do not charge under‐ the‐table fees, there is almost no guarantee that services will be available even if demand‐side barriers  are reduced through cash transfer programs. It has been shown that community interventions can only  be  effective  if  the  provider  is  accessible  and  can  be  held  accountable.    Experience  in  Pakistan  demonstrates that interventions such as community driven development (CDD) can only be effective as a  28 The World Bank Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea-Bissau (P163954) complement  to  formal  provision  of  services.30    The  project  will  combine  the  PBF  intervention  with  community  health  interventions  and  workforce  development  (training)  to  address  these  critical  bottlenecks and introduce changes that will lead to more responsive and transparent health system in the  medium  and  long  terms.  Other  donors  currently  support  the  health  sector  with  equipment  and  infrastructure  (UNFPA,  European  Union,  AfDB,  Global  Fund),  and  the  MINSAP  receives  support  from  bilateral agencies.  The Project will complement these investments in physical capacity by strengthening  governance at all levels of the public health system.  Improved governance will, for example, reduce the  probability of equipment not being used appropriately or misused.       4. IMPLEMENTATION  A. Institutional and Implementation Arrangements    53. The General Directorate of Administration of the Health System (DGASS) of the Ministry of Public  Health  (MINSAP)  will  be  the  government  unit  responsible  for  the  implementation  of  the  proposed  project.    The  Project  Coordination  Unit  (PCU)  will  be  the  same  PCU  that  was  established  for  the  coordination of the REDISSE II Project, which became effective in September 2017, and works under the  coordination of  Célula de Gestao do Plano Nacional de Desenvolvimento Sanitário (CG‐PNDS).  The PCU  will report directly to the Secretary‐General of the MINSAP and will be responsible for the day‐to‐day  management  of  the  project  and  will:  (i)  coordinate  the  project  activities;  (ii)  ensure  the  financial  management of the project activities in all components; (iii) act as “payer” for the incentives under the  PBF  under  component  3;  and  (iv)  prepare  consolidated  annual  work  plans,  budgets,  monitoring  and  evaluation, and the implementation report of the project to be submitted to the steering committee and  the World Bank.      54. A Project Steering Committee (PSC) will be established to provide strategic direction and monitor  the overall progress of the project.  Membership of the PSC will consist of representatives from MINSAP,  Ministry of Finance, Ministry of Education, The Ministry of Women, Family and Social Cohesion (MWFSC),  representatives  of  local,  regional  and  global  partners  (European  Union,  UNICEF,  UNFPA,  WHO,  USAID,  Global Fund and others), and civil society representatives.  The PSC will approve annual work plans and  annual reports. It will be chaired by a ranking official of the Ministry of Public Health (possibly the General  Secretary of the MINSAP).     30 Gine, X, Khalid, S, and Mansuri, G. (2018). The Impact of Social Mobilization on Health Service Delivery and Health Outcomes:  Evidence from Rural Pakistan. Policy Working Paper 8313, World Bank.   29 The World Bank Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea-Bissau (P163954) Figure 2: Project Implementation arrangements       B. Results Monitoring and Evaluation    55. A  detailed  results  framework  is  included  in  Section  VII.    The  progress  and  results  of  project  implementation will be monitored on a routine basis throughout the life of the project.     56. The  general  principle  underlying  the  M&E  approach  is  the  alignment  with  routine  health  data  systems of the Ministry of Public Health.   Currently, the World Bank, through the REDISSE II Project, is  supporting the strengthening of the health information system in the country.  Additionally, as described  above, Component 1 of the proposed project (Institutional Strengthening of MINSAP), includes activities  that will strengthen MINSAP capacity to collect and process health service delivery and epidemiological  data at the local and regional levels.  The monitoring of project performance will directly benefit from  those  activities.    Existing  information  systems  include  the  District  Health  Information  System  (DHIS2),  which  integrates  information  from  vertical  programs  such  as  Immunizations,  HIV/AIDS,  Malaria  and  Tuberculosis programs, and routine data from health facilities.  The M&E specialist of the PCU will compile  and report data for all indicators in the results framework based on the DHIS2 routine data collection and  on  activities  carried  out  by  the  respective  MINSAP  units  (e.g.  Human  Resources  Directorate  regarding  training of health personnel).     57. Since selected indicators will also be monitored as part of the Project’s PBF scheme, the IVA will  collect and report data on the progress towards achievement of indicators.  As the PBF program aims to  improve service delivery and quality of MCH services, close monitoring of service delivery quantities and  quality  will  be  made.    These  include  the  record  of  PHC  visits,  assisted  deliveries,  immunizations,  and  utilization of nutrition services and other MCH related services.  It will allow the Project to identify low  performing areas and take remedial action during the life of the project. That process is inherent to any  PBF program and will ensure that data to assess project impact will be collected in a timely manner.       58. In addition to the routine data, the M&E strategy will also use survey data to measure the Project  30 The World Bank Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea-Bissau (P163954) implementation  progress.  The  Project  will  support  the  implementation  of  an  SDI  survey.  The  SDI  is  a  facility survey aiming to assemble objective and quantitative information to benchmark the performance  of  frontline  service  delivery  units.    Currently,  the  World  Bank  is  implementing  a  first  SDI  survey  in  partnership with the MINSAP and the National Statistics Office (Instituto Nacional de Estatisticas), as part  of the Guinea‐Bissau Health Sector Diagnostic (P159516).  The data collection for the SDI was concluded  in April 2018 and will serve as a baseline to monitor progress of the project.  One wave of the SDI survey  will be carried out during the lifetime of the Project, in 2022.      59. A rigorous impact evaluation is planned to assess the impact of the PBF intervention. The Project  will work with the Bandim Health Project (BHP), which monitors mortality, birth outcomes, vaccination  coverage, and nutritional status for a nationally representative randomly selected sample of 182 clusters.  The  BHP  has  implemented  two  Health  and  Demographic  Surveillance  System  (HDSS)  sites  in  Guinea‐ Bissau. The urban HDSS covers 100,000 individuals in six suburbs of the capital Bissau (corresponding to a  one third of the capital) with intensive follow‐up and registration of preventive and curative services at  the point of care. The rural HDSS covers women and children in a population in a nationally representative  sample of villages. Data is collected among the Project’s target populations (women of reproductive age  and children) from these clusters in six‐month intervals, which will be utilized for baseline, midpoint and  endpoint results of the pilot interventions. The evidence generated through this evaluation will provide  information to inform the scale‐up of the PBF program to the other regions of the country.      60. Finally, a process evaluation will be conducted as part of the mid‐term review (2021) to understand  success and barriers to the implementation and achievement of results under the Project. The findings  will  inform  discussions  with  key  national,  regional  and  global  stakeholders  and  contribute  to  course  corrections as needed.     C. Sustainability    61. Sustainability of any project intervention in Guinea‐Bissau is a risk, and external financing is likely  to remain a key source of financing in the short‐ and medium‐term. The goal of this project is to support  service  delivery  in  the  short  term  where  needs  are  greatest  and  simultaneously  use  this  support  to  strengthen capacity and governance within the health system.     62. All service delivery supported through the project is closely linked to activities outlined in the new  national  health  strategies.  These  were  discussed  with  the  government,  development  partners,  non‐ governmental organization and related stakeholders, which maximizes potential for complementary and  subsequent government and partner funding to become available to sustain the interventions. However,  all are embedded in the provision of existing public‐sector services (e.g., recruitment and remuneration  of health personnel, training of new healthcare professionals).    63. Sustainability  arguments  also  largely  determined  the  goal  of  continuing  and  strengthening  interventions at the primary level (community, health centers and regional hospital levels), for example  focusing on frontline health workers and delivering key maternal and child health services by supporting  their  training  and  supervision.  Primary  healthcare  workers,  including  ASCs,  are  specifically  trained  for  service  delivery  at  the  community  and  primary  level.  They  are  less  expensive  and  more  likely  to  be  retained and absorbed at that level than higher‐level health workers, who are currently trained in urban  settings, more expensive to employ, and unlikely to remain in rural areas.  31 The World Bank Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea-Bissau (P163954) 64. The PBF pilot scheme is unlikely to be fully funded through domestic resources in the short‐term.  The goal is rather to demonstrate how resources can reach primary level facilities and workers, and spur  changes in health workers’ behaviors to reduce barriers to access and increase utilization of key services.  If successful, PBF can become a tool for coordinating external financing for maternal and child health and  to introduce a focus on outcomes and results.      65. These  efforts  will  also  require  continued  capacity  building  at  all  levels  of  the  system  and  close  collaboration with other development partners. Collaboration with all development partners is key to  ensuring alignment in sector strategies and continuity of investments in MCH.    D. Role of Partners    66. The  proposed  operation  will  build  synergies  with  other  donor‐financed  projects  supporting  the  health sector in Guinea‐Bissau. Currently, other partners are developing new investments in the health  sector in the country: The Global Fund is expected to allocate 29 million Euros for the period of 2017‐ 2019, the European Union is expected to expand the current investments by 22 million Euros (2017  –  2020) and GAVI expects to fund 8 million Euros for the next three years (2017‐2019). The World Bank’s  health  donor  coordination  group  will  serve  as  a  platform  to  coordinate  partners’  activities  and  share  information, this group includes UNICEF, UNWFP, UNICEF‐Water, Sanitation and Hygiene (WASH), UNDP,  UNFPA, the Portuguese Cooperation, European Union, Center for Disease Control and Prevention (CDC),  Global Fund, and GAVI.    67. The Project, through its Project Coordination Unit (PCU) will work closely with the implementers of  the PIMI II.   In addition to the overall donor’s coordination, which has been started during the Health  Sector donors’ coordination group, the most relevant interventions of PIMI II that will complement the  proposed Project are: (i) gratuity (user fees waiver) for selected MCH services (including consultations,  diagnostic,  transfers/referrals,  and  drugs);  (ii)  in‐service  training  for  health  professionals  in  key  MCH  practices; (iii) support the community health strategy through the provision of equipment, training, and  supervision; and (iv) strengthening of governance and training capacity of the public health system.  The  implementers of PIMI II are the French NGO EMI (responsible for payment of gratuity), the Portuguese  NGO  IMVF  (in‐service  training,  supply  chain  arrangements),  UNICEF  and  associated  NGOs  (selection,  training  and  supervision  of  the  community  health  agents),  and  the  Instituto  Camoes  (governance  and  training capacity).                             32 The World Bank Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea-Bissau (P163954) Table 5: Complementarity between the World Bank‐financed Project and PIMI II         PIMI II  Implementer   World Bank Project          Gratuity (user fees waiver for a list of  Entraide Médicale Internacionale (EMI)  Project will pay performance bonuses for  MCH services)    the  delivery  of  this  package  of  MCH    services  at  hospital  and  health  center  levels.        In‐service  training,  supply  chain  Instituto Marques Valle Flor (IMVF)   Project  will  complement  the  training  arrangements    provided  by  the  IMVF  in  three  ways:  (i)  expansion  of  training  to  regions/providers  not  covered;  (ii)  inclusion of additional training (those not  in  the  PIMI  II/IMVF  package,  such  as  neonatal  care  and  obstetric  surgical  skills); and (iii) continue the provision of  training  after  PIMI  II  closes  (November  2022).         Community health strategy (Selection,  UNICEF  and  associated  NGOs  (VIDA,  The  Project  will  pay  incentives  to  training  and  supervision  of  the  AIFO,  ADPP,  AMI,  Plan‐International,  community  health  agents  and  support  community health agents)  and Médicos da Comunidade)   UNICEF  and  associated  NGOs  with  funding  for  training  and  supervision  of  the community health agents.         Strengthening  governance  (mostly  at  Instituto Camoes   The Project will support complementary  local  level,  strengthening  reforms  at  central  level  (PFM,  human  management  capacity  at  the  regional  recourses  management,  etc.)  and  will  health  directorates)  and  training  support the strengthening of the physical  capacity  (focus on  medical  specialties  capacity  of  the  training  institutions  (in  such  as  orthopedics,  anesthesiology,  the capital as well as outside the capital)  cardiology, etc.).   and  will  focus  on  basic  specialties  for    MCH service delivery.     68. The Primary Health Care Performance Initiative (PHCPI) partnership.  The PHCPI partnership of the  World  Bank  Group,  World  Health  Organization  (WHO),  Bill  and  Melinda  Gates  Foundation  with  the  collaboration  of  two  think‐tanks,  Ariadne  Labs  and  Research  for  Development  (R4D),  aims  to  catalyze  improvements in PHC in low‐ and middle‐income countries through better measurement and knowledge‐ sharing – will be available to provide technical assistance to the Government of Guinea‐Bissau to support  its effort to improve utilization of essential maternal and child health services in Guinea‐Bissau.    69. The PHCPI team will provide technical support for the development of the PHC Vital Signs Profile  for Guinea Bissau at national, sub‐national/facility‐level balance scorecards. The results of this national  scorecard can be part of the deliverable during the first year of the implementation of the project. Once  the scorecard is complete and has been shared with the relevant stakeholders in the country, the results  will be made public on the PHCPI website and on any other source that the government wishes to use.       33 The World Bank Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea-Bissau (P163954) 5. KEY RISKS    A. Overall Risk Rating and Explanation of Key Risks    70. The  overall  risk  is  rated  as  substantial.  There  are  significant  risks  for  the  implementation  of  the  proposed operation, as described below and summarized in Table 6.     71. Political and governance  risks here are rated as  high following the CPF 2018‐2021.  The project will  commence  implementation  in  the  run‐up  to  election  years  (parliamentary  elections  in  2018  and  presidential  elections  in  2019),  which  adds  to  the  already  difficult  political  environment  and  on‐going  tensions  between  the  President,  the  Prime  Minister  and  the  Parliament  making  significant  legislative  reforms  extremely  challenging.    Close  coordination  with  other  donor  partners  (within  and  outside  the  health sector) will play an important role in mitigating the political and governance risks.      72. Macro‐economic risk for Guinea‐Bissau is rated as substantial. While real GDP growth is estimated at  5.2 percent in 2016 and is projected to remain robust for the next years, the country economy remains  vulnerable to shocks.  The narrow economic base oriented towards cashews, particularly on the fiscal side,  makes the macroeconomic environment very vulnerable to external and internal shocks. The proposed  project  aims  to  improve  efficiency  within  public  health  service  delivery,  which  may  ease  pressures  on  public health sector budget.     73. Sector  strategies  and  policies  are  weak  and  the  risk  category  is  rated  as  substantial.  The  existing  National  Health  Sector  Development  and  the  National  Health  Workforce  Plans  were  not  fully  implemented, in part due to the disconnect of these documents with the fiscal reality of the country (for  example,  The  National  Health  Workforce  Plan  suggests  an  increase  of  34  percent  in  the  number  of  employed health workers with a corresponding increase of 80 percent in the health sector wage bill for  the period of 2007‐2017). The WBG is supporting efforts to build “core state” functions, including sectoral  strategies  and  capacities,  and  is  also  working  with  alternative  stakeholders.  The  use  of  results‐based  financing will incentivize reforms and stronger implementation and results.     74. Technical  design  of  projects  and  programs  is  considered  substantial  in  Guinea‐Bissau  because  of  weak human resources capacities and the difficult operating environment for technical specialists.  This  risk is being partially mitigated through increased in‐country presence by the World Bank and strong PCU  with experienced staff.     75. Institutional capacity for implementation and sustainability is low with respect to both technical and  operational skills, thus this  risk category is rated as high.   To address this risk, the project proposed to  work directly with non‐state‐actors (civil society, communities and the private sector), while also building  capacity to ensure that the State has the capacity to regulate and monitor health service provision.  This  risk  is  being  partially  mitigated  through  capacity  building  actions  with  PCU  staff,  who  have  previous  experience  with  World  Bank  Projects.  Despite  the  use  of  a  PCU  for  project  implementation,  the  sustainability aspect is partially mitigated by placing the units under the oversight of the Health System  Administration department of the MINSAP.  There are also risks related to the implementation of the PBF  scheme.  These  are:  a)  a  substantial  risk  related  to  identifying  a  qualified  IVA  to  be  part  of  the  implementation of PBF activities; b) complexity of the PBF scheme and the limited technical capacity to  implement it; and c) the reliance on complementary interventions by other donors.  These risks will be  34 The World Bank Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea-Bissau (P163954) mitigated  through  preliminary  discussions  to  identify  NGOs  with  experience  in  PBF  schemes  currently  present  in  Guinea‐Bissau  and  other  neighboring  countries,  by  creating  a  PBF  technical  unit  within  the  MINSAP, and by establishing coordination mechanisms, such as the existing health sector partners group,  to  coordinate  interventions  with  partners  (especially  funder  and  implementers  of  PIMI  II,  namely:  European Union, UNICEF, Instituto Camoes, and other international NGOs).      76. Fiduciary  risks  are  substantial  mainly  because  of  weak  human  resources  capacity,  unclear  institutional and policy frameworks, and lack of proper regulations. Although the procurement risk for the  Project is rated as High, The New Procurement Framework (NPF) offers flexibility and extra support to  fragile and conflict affected (FCV) countries.  To mitigate these risks the project used a simplified template  to  prepare  the  project’s  Procurement  Strategy  for  Development  and  simplified  procurement  arrangements, and the additional hands‐on support for implementation.      77. The social and environmental risks are moderate given the relatively weak government capacity to  manage for environmental and social impacts. To partially mitigate this risk, the project will seek support  from the Environmental Impact Assessment Agency to support assessments for the health sector.     78. Stakeholder risk is substantial.  Civil society is weak and fragmented in Guinea‐Bissau.  Additionally,  even though donor investments have been stable in the health sector, fragmentation and lack of a well‐ defined health sector strategy risk the achievement of sustainable medium and long‐term impacts.   The  lack of strategy has resulted in sub‐optimal results in previous donor investments. The project includes  components and activities focusing on citizen engagement and community based health service delivery.  These  components  will  support  the  design  and  implementation  of  activities  that  can  leverage  citizen  participation to increase accountability in health service delivery. The project will also seek to work with  both state and non‐state actors. The World Bank has led the efforts to establish a donor coordination  mechanism that will continue to be supported under the proposed project.     Table 6. Systematic Operations Risk‐ Rating Tool (SORT)   Risk categories  Rating  1. Political and Governance  High  2. Macroeconomic  Substantial  3. Sector Strategies and Policies  Substantial  4. Technical Design of Project or Program  Substantial   5. Institutional Capacity for Implementation and Sustainability  High  6. Fiduciary  Substantial  7. Environmental and Social  Moderate  8. Stakeholders  Substantial  Overall  Substantial                  35 The World Bank Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea-Bissau (P163954) 6. APPRAISAL SUMMARY  A. Economic and Financial Analysis    79. The economic analysis of the proposed Project will: (i) provide an overview of the macro‐fiscal and  health  financing  context  of  the  country;  (ii)  analyze  the  economic  rationale  for  investing  in  the  health  sector in Guinea‐Bissau; (iii) investigate the costs and benefits of the proposed project’s components and  activities and through a Cost‐Benefit Analysis (CBA). Annex 5 provides a discussion of the macro‐fiscal and  health  financing  contexts  in  the  country,  and  presents  the  estimated  expected  returns  of  the  Project  interventions.    80. There  is  a  strong  economic  case  for  investing  in  the  Guinea‐Bissau  health  sector  and,  more  specifically,  on MCH care services.    The  country's life expectancy is 57 years, which is lower than  the  average for Guinea‐Bissau’s regional (59) and income peers (60). The burden of HIV in Guinea‐Bissau is  the highest in West Africa and it disproportionately affects more women than men (female adults with  HIV  represents  58.6  percent  of  the  population  above  15  years  old  with  HIV).  Maternal  mortality  rate  (MMR) is estimated at 900 maternal deaths per 100,000 live births, which is the third highest maternal  mortality rate in the world.    Infant mortality rate (IMR) and under‐five  mortality rate (U5MR) remain  among the highest rates in the world, 60 and 89 per 1,000 live births, respectively.  Demand for MCH  services is persistently low, only 45 percent of the deliveries take place within health facilities.31    81. The  proposed  Project  interventions  will  strengthen  key  health  systems  functions  to  improve  utilization of MCH services and, ultimately, improve health outcomes for women and children.   Given  the critical situation of the health care system in Guinea‐Bissau, the Project will combine interventions to  address immediate health service delivery needs, incentivize health workers to increase productivity and  improve  quality  of  services,  while  also  working  toward  medium‐  and  long‐term  strengthening  of  the  health  system  by  investing  in  the  training  of  health  personnel,  and  improving  governance  and  accountability  across  the  public  health  sector.  Additionally,  the  Project  will  engage  and  mobilize  communities to bring about behavioral change.  These interventions are expected to produce economic  gains by increasing the utilization of MCH services (which will ultimately reduce mortality and morbidity  among women and children) and improving technical and allocative efficiency within the public health  system.     82. The discounted total benefits of the project, estimated in productive life years gained, is estimated  at US$133.62 million. Of these, 67 percent comes from the benefits of reducing child mortality, 19 percent  from reducing maternal mortality, and 13 percent from efficiency gains on government health spending  (indirect  benefit).    The  net  present  value  of  the  total  benefit  of  the  Project,  estimated  at  US$133.62  million, is significantly higher than the net present value of the project cost, US$23.53 million.  The benefit‐ cost ratio is estimated at US$5.68 (133.62/23.53 = 5.68); this means that for each US$1 invested through  the Project, there will be an expected return of US$5.68.  Although relatively high, this result is based on  conservative  assumptions  on  the  effects  of  Project  interventions  and  likely  underestimates  the  total  project benefits. A sensitivity analysis explored how uncertainties around Project impact would affect the  estimated  cost‐benefit  ratio.    Results  show  that  even  when  considering  the  lowest  impacts,  the  cost‐ benefit ratio was approximately US$2 (ranging from 1.96 to 9.5).  31 Guinea‐Bissau Multiple Indicator Cluster Survey (MICS5), 2015  36 The World Bank Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea-Bissau (P163954) B. Technical    83. The Project design is relevant and consistent with the aim of strengthening the health systems of  Guinea‐Bissau.  The Project will support the delivery of a basic package of MCH services with a focus on  community and primary care interventions.  Given the persistent challenges facing the country’s health  system  (low  public  spending,  poor  infrastructure,  inadequate  clinical  and  managerial  training  systems,  malfunctioning  referral  system,  non‐operational  health‐information  systems,  weak  governance  and  inadequate  management capacity and systems),  the Project  design combines interventions to address  short term service delivery needs with medium and long term actions such as institutional strengthening  and workforce development.  Such a strategy is highly recommended for fragile contexts such as Guinea‐ Bissau, which permit the country to build the foundations of a more responsive and efficient health system  in the future.      C. Financial Management    84. A  Financial  Management  (FM)  assessment  of  the  General  Directorate  of  Administration  of  the  Health  System  (DGASS)  within  the  Ministry  of  Public  Health  (MINSAP)  was  carried  out  in  December  2017.   The objective of the assessment was to determine whether the DGASS maintains acceptable FM  arrangements to manage the proposed project and to ensure that the IDA Project proceeds would be  used  only  for  the  intended  purposes,  with  due  attention  to  economy  and  efficiency.  The  financial  management assessment was carried out in accordance with the Financial Management Practices Manual  issued by the Financial Management Board on March 1, 2010 and retrofitted on February 4, 2015.    85. The PCU for the Project will be the same as the PCU that is being established within DGASS for the  coordination  of  the  REDISSE  II  Project.  The  FM  arrangements  for  this  project  would  be  based  on  the  proposed arrangements of the REDISSE II Project that must be set up.     86. As a result of the financial management capacity constraints within the DGASS, the MINSAP will  complete the recruitment process of the key staff of the PCU including the financial and administrative  officer dedicated to this project and update the existing manual of PNDS including a specific annex on the  verification and payment procedures of the Performance Based Financing (PBF) by effectiveness to ensure  that  financial  management  satisfies  the  World  Bank’s  minimum  requirements  under  the  World  Bank  Policy and Directive on Investment Project Financing (IPF) effective in 2017. In order to strengthen the  internal control environment and accommodate the project in the existing financial management system,  the following measures should be taken: (i) the recruitment of an accountant dedicated to the Project; (ii)  the customization of the accounting software to integrate the bookkeeping of the new project and the  training of the accountants of regional health directorates and health centers by three (3) months after  effectiveness; and (iii) the recruitment of an external auditor by six (6) months after effectiveness.    D. Procurement    87. Procurement activities under the Project shall be carried out in accordance with the World Bank’s  Procurement  Regulations  for  IPF  Borrowers:  ‘Procurement  in  Investment  Project  Financing,  Goods,  Works, Non‐Consulting, and Consulting Services’, dated July 1, 2016; and ‘Guidelines on Preventing and  Combating Fraud and Corruption in Projects Financed by IBRD Loans and IDA Credits and Grants’, revised  37 The World Bank Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea-Bissau (P163954) as of July 1, 2016.    88. All Goods, Works, Non‐Consulting, will be procured in accordance with the requirements of section  VI.  Approved  selection  methods:  Goods,  works  and  non‐consultant  services  of  the  "Procurement  Regulations"  and  consulting  services  will  be  procured  in  accordance  with  the  requirements  set  out  or  referred  to  in  Section  VII.  Approved  Selection  Methods:  Advisory  services  of  the  "Guidelines  for  Procurement  by  Borrowers  through  Financing  of  Investment  Projects"  of  July  1,  2016  and  the  Project  Procurement Strategy for Development (PPSD), the Procurement plan approved by the World Bank.    89. Risk assessment: The Procurement Risk Assessment System Questionnaire was applied in November  2017 and the risk is estimated as high.     90. IDA would provide oversight of procurement activities through prior reviews, which would be based  on the risk level assessed during appraisal and would be updated annually.  Based on the risk rating, the  Borrower would seek IDA’s prior review for contracts as set out in Table 7. In addition, the PCU would: (i)  appoint an independent procurement auditor to have the procurement activities of the project audited  annually; and (ii) submit the procurement audit report to IDA for its review.    Table 7. Prior Review and Procurement Approaches and Methods Thresholds     Prior Threshold  Procurement Methods Thresholds    Review            Short List of National  Category  Prior Review  Open  Open  RFQ  Consultants  (US$ millions)  International  National  Consulting  Engineering  Services  and  Construction  Supervision  Works  ≥5  ≥3  <3  ≤0.2  n.a.  n.a.  Goods, IT, and non‐ ≥1.5   ≥0.3  <0.3  ≤0.1  n.a.  n.a.  consulting services  Consultants (Firms)  ≥0.5  n.a.  n.a.  n.a.  ≤0.2  ≤0.2  Individual  ≥0.2  n.a.  n.a.  n.a.  n.a.  n.a.  Consultants      91. The Borrower prepared the Project Procurement Strategy for Development (PPSD) which forms the  basis for a Procurement Plan for the first 18 months of the Project implementation and provides the  basis for the selection methods. This plan was agreed between the Borrower and the Project team and is  available  in  the  Borrower/PCU  project’s  database  and  in  the  World  Bank’s  external  website.  The  Procurement Plan would be updated by the project team annually or as required to reflect the actual  Project  implementation  needs  and  improvements  in  institutional  capacity.  The  project  will  use  the  Systematic Tracking of Exchanges in Procurement (STEP) to prepare, clarify and update its procurement  plan to ensure its implementation.      38 The World Bank Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea-Bissau (P163954) E. Social (including Safeguards)    92. The project is expected to have a positive social impact by empowering communities to improve the  health and nutritional status of women and children and by improving accessibility of health care for the  poorest households. Beyond investing in capacity development at the Ministry and health worker level,  the  project  will  increase  transparency  and  accountability  of  health  services  delivery  through  a  performance‐based system. The project will also enhance community ownership, particularly through the  establishment  of  women’s  groups,  who  will  be  involved  in  priority  setting  and  the  scoring  of  health  services. Finally, broader social benefits are expected from the various communication activities aimed at  behavior change in areas such as hygiene and FGM.     93. The  project  is  also  committed  to  a  robust  Citizen  Engagement  approach  in  collaboration  with  the  Advisory  Services  and  Analytical  focusing  on  Mainstreaming  Citizen  Engagement  in  Guinea  Bissau  (P163990),  which  will  encompass  beneficiary  feedback  and  grievance  redress  mechanisms.  Moreover,  none of the activities is expected to entail negative economic or social impacts through the involuntary  taking of land, and therefore OP 4.12 has not been triggered.     F. Environment (including Safeguards)    94. The project is classified as Category B ‐ Partial Assessment for Environmental Assessment purposes. It  triggers OP 4.01 Environmental Assessment because of the anticipated increase in biomedical waste due  to  improved  coverage  and  quality  of  maternal  and  child  health  services  across  the  country.  Sub‐ component 3.1 will finance health facility grants that may be used for small repairs inside selected health  facilities  (painting,  electricity  and  equipment  installation,  etc.),  to  improve  surgical  capacity,  and  to  purchase essential equipment and supplies. Such activities are consistent with a Category B classification  and  will  be  implemented  according  to  the  relevant  national  laws  and  with  appropriate  mitigation  measures as needed. Beyond these small interior repairs and improvements, the project will not finance  any works.    95. While the increase of biomedical waste is an indirect impact of the project activities, it is important  to ensure that this Health Risk Waste will be properly handled, collected, transported and eliminated to  avoid the spread of infectious diseases. In this context, a Medical Waste Management Plan (MWMP) for  Guinea‐Bissau was prepared under the REDISSE II Project (P154807) and disclosed in country on January  13, 2017 and at the World Bank on January 12, 2017.  The MWMP provides: a) measures for addressing  shortcomings  identified  in  the  waste  management  system  including  guidelines  for  improving  the  legal  framework;  b)  institutional  arrangements  for  proper  HCW  management  in  the  country;  c)  an  implementation  action  plan  with  an  associated  budget;  d)  guidance  on  training  for  health  care  practitioners; e) monitoring and evaluation plan; and f) awareness raising strategies for the public.     96. The  MWMP  was  reviewed  and  deemed  appropriate  as  the  safeguards  instrument  for  this  project  given the indirect impacts discussed above. It was updated to reflect this dual coverage and disclosed in‐ country on February 21, 2018 and at the World Bank on February 23, 2018. The MWMP will serve as the  safeguards instrument for this project as its effective implementation will help mitigate, reduce or even  eliminate the potential adverse impacts of this project.     97. Concerning  the  Health  Facility  Grants  and  the  small  interior  repairs  and  improvements  they  may  39 The World Bank Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea-Bissau (P163954) finance,  the  Borrower will review the  proposals carefully prior  to approval to (1) ensure  that  they are  aligned with these guidelines; and (2) will be implemented according to the relevant national laws and  appropriate mitigation measures if needed.    G. World Bank Grievance Redress    98. Communities  and  individuals  who  believe  that  they  are  adversely  affected  by  a  World  Bank  (WB)  supported project may submit complaints to existing project‐level grievance redress mechanisms or the WB’s  Grievance Redress Service (GRS). The GRS ensures that complaints received are promptly reviewed in order to  address project‐related concerns. Project affected communities and individuals may submit their complaint to  the WB’s independent Inspection Panel which determines whether harm occurred, or could occur, because of  WB non‐compliance with its policies and procedures. Complaints may be submitted at any time after concerns  have been brought directly to the World Bank's attention, and Bank Management has been given an opportunity  to  respond.    For  information  on  how  to  submit  complaints  to  the  World  Bank’s  corporate  GRS,  please  visit  http://www.worldbank.org/en/projects‐operations/products‐and‐services/grievance‐redress‐service.  For  information  on  how  to  submit  complaints  to  the  World  Bank  Inspection  Panel,  please  visit  www.inspectionpanel.org.  .  40 The World Bank Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea-Bissau (P163954) 7. RESULTS FRAMEWORK AND MONITORING            Results Framework    Project Development Objective(s)    To improve coverage of essential maternal and child health services in the Recipient’s territory.      RESULT_FRAME_TBL_PDO            Unit of  PDO Indicators by Objectives / Outcomes  DLI  CRI  Baseline  End Target  Measure              To improve coverage of essential maternal and child health services in the Recipient’s territory.  Pregnant women attending at least 4 prenatal care consultations        Number  19,580.00  45,000.00  during pregnancy  Institutional deliveries        Number  27,288.00  45,000.00  Use of modern contraceptive methods among women of        Number  27,866.00  55,000.00  reproductive age  Number of children (0‐11 months) fully vaccinated        Number  38,838.00  45,000.00      RESULT_FRAME_TBL_IO            Unit of  Intermediate Results Indicators by Components  DLI  CRI  Baseline  End Target  Measure              Health workforce development  Number of primary health workers trained in RMNCH competencies       Number  0.00  1,100.00  Percentage of healthcare workers that recommend the correct        Percentage  0.00  60.00  41 The World Bank Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea-Bissau (P163954) treatment for a basic case of childood malaria, pneumonia or  diarrhea  Institutional Strengthening of the Ministry of Public Health  Health Workers Absenteeism        Percentage  36.00  10.00  Performance‐Based financing  People who have received essential health, nutrition, and    Yes  Number  0.00  735,000.00  population (HNP) services  Number of children immunized    Yes  Number  0.00  230,000.00  Number of women and children who have received basic nutrition    Yes  Number  0.00  330,000.00  services  Number of deliveries attended by skilled health personnel    Yes  Number  0.00  175,000.00  Children 12‐59 months of age attending at least one healthcare        Number  122,535.00  160,000.00  consultation  Percentage of primary health care facilities (type A, B, and C) with all        Percentage  0.00  50.00  essential drugs available on the day of the visit  Number of health centers participating in the PBF scheme with a        Number  0.00  80.00  signed contract with the Independent Verification Agency  Facilities with beneficiaries reporting illegal charges from  providers        Number  128.00  70.00  for essential maternal and child health services  Community Health and Social Mobilization  Women referred to antenatal care, postnatal care, family planning,        Number  0.00  170,000.00  or delivery by community health workers  Women of reproductive age attending at least one family planning        Number  19,233.00  75,000.00  consultation  Number of pregnant women receiving folic acid and iron        Number  0.00  35,000.00  supplementation  42 The World Bank Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea-Bissau (P163954) Project‐supported organization publishing findings of citizen led        Number  0.00  1.00  monitoring  Satisfaction of users with basic MCH services provided        Percentage  0.00  60.00      Monitoring & Evaluation Plan: PDO Indicators    Indicator Name  Pregnant women attending at least 4 prenatal care consultations during pregnancy  The number of pregnant women who received four or more antenatal care consultations with a  Definition/Description  healthcare provider during their pregnancy    Annually   Frequency    Sistema de Informacao em Saude (SIS) ‐ DHIS2  Data Source     Final project target aims to increase ANC coverage from 26% to 60% of women with at least 4 ANC  Methodology for Data Collection  consultations      MINSAP/PCU  Responsibility for Data Collection        43 The World Bank Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea-Bissau (P163954)   Indicator Name  Institutional deliveries  The number of women of reproductive age who had births at health facilities (health centers type A, B, C,  Definition/Description  regional hospitals and national hospital)    Annually   Frequency    DHIS2  Data Source     Final project target aims to increase institutional deliveries from 36% to 60%   Methodology for Data Collection    MINSAP/PCU  Responsibility for Data Collection      Indicator Name  Use of modern contraceptive methods among women of reproductive age  Women of reproductive age who receive one or more forms of modern contraceptives (including  Definition/Description  injections, pills, implants, IUDs)    Annually  Frequency    DHIS2  Data Source    Considering all women of reproductive age using modern methods such as injections, pills, implants,  Methodology for Data Collection  IUDs and condoms. Final target aims at increasing use of any contraceptive method from 7.5 to 14.8%    MINSAP/PCU  Responsibility for Data Collection      44 The World Bank Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea-Bissau (P163954)   Indicator Name  Number of children (0‐11 months) fully vaccinated  The number of children under 1 year who received full immunization according to national immunization  Definition/Description  policies for their age group    Annually  Frequency    DHIS2  Data Source    Considers children <12 months with BCG, Polio, Measles, Yellow Fever, and Penta 3 immunizations.  Methodology for Data Collection  Project aims to increase coverage from 74.1 to 85.8%    MINSAP/PIU  Responsibility for Data Collection          45 The World Bank Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea-Bissau (P163954) Monitoring & Evaluation Plan: Intermediate Results Indicators    Indicator Name  Number of primary health workers trained in RMNCH competencies  Number of medical doctors and non‐physician clinicians who participate in trainings for competencies  Definition/Description  relevant to reproductive, maternal, neonatal, child and adolescent health throughout the project     Twice annually  Frequency    MINSAP  Data Source    Methodology for Data Collection    MINSAP/PCU  Responsibility for Data Collection      Percentage of healthcare workers that recommend the correct treatment for a basic case of childood  Indicator Name  malaria, pneumonia or diarrhea  Healthcare workers recommending the correct treatment for childhood illnesses as assessed by the SDI  Definition/Description  survey. Baseline 2018, endline measure estimated 2022.  Baseline and endline  Frequency    SDI Survey  Data Source    Methodology for Data Collection    MINSAP/INE  Responsibility for Data Collection      46 The World Bank Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea-Bissau (P163954)   Indicator Name  Health Workers Absenteeism  Percentage of health workers absent during unannounced visit to health facility (as part of the Service  Definition/Description  Delivery Indicators survey)  Baseline and endline  Frequency    SDI survey  Data Source    Methodology for Data Collection    MINSAP/INE  Responsibility for Data Collection      Indicator Name  People who have received essential health, nutrition, and population (HNP) services  Definition/Description    Annually  Frequency    PBF M&E  Data Source    Methodology for Data Collection    MINSAP/PCU  Responsibility for Data Collection      47 The World Bank Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea-Bissau (P163954)   Indicator Name  Number of children immunized  Definition/Description    Annually  Frequency    PBF M&E  Data Source    Methodology for Data Collection    MINSAP/PCU  Responsibility for Data Collection      Indicator Name  Number of women and children who have received basic nutrition services  Definition/Description    Annually  Frequency    PBF M&E  Data Source    Methodology for Data Collection    MINSAP/PCU  Responsibility for Data Collection      48 The World Bank Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea-Bissau (P163954)   Indicator Name  Number of deliveries attended by skilled health personnel  Definition/Description    Annually  Frequency    PBF M&E  Data Source    Methodology for Data Collection    MINSAP/PCU  Responsibility for Data Collection      Indicator Name  Children 12‐59 months of age attending at least one healthcare consultation  Children ages 1 to 5 attending at least one consultation at health centers and hospitals  Definition/Description    Annually  Frequency    DHIS2  Data Source    Methodology for Data Collection    MINSAP/PCU  Responsibility for Data Collection      49 The World Bank Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea-Bissau (P163954)   Percentage of primary health care facilities (type A, B, and C) with all essential drugs available on the day  Indicator Name  of the visit  Proportion of all health centers (type A, B and C) stocked with essential medicine   Definition/Description    Twice annually  Frequency    PBF M&E  Data Source    Methodology for Data Collection    MINSAP/PCU  Responsibility for Data Collection      Number of health centers participating in the PBF scheme with a signed contract with the Independent  Indicator Name  Verification Agency  Number of primary care centers participating in the PBF scheme with a signed performance‐based  Definition/Description  contract with the IVA    Annually  Frequency    PBF M&E  Data Source    Methodology for Data Collection    MINSAP/PCU  Responsibility for Data Collection      50 The World Bank Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea-Bissau (P163954)   Facilities with beneficiaries reporting illegal charges from  providers for essential maternal and child  Indicator Name  health services  Number of facilities for which beneficiaries report illegal charges for maternal and child health services  Definition/Description  that are free to users     Twice annually  Frequency    PBF M&E  Data Source    Considers facilities type A (5), B (15), and C (108)  Methodology for Data Collection    MINSAP/PCU  Responsibility for Data Collection      Women referred to antenatal care, postnatal care, family planning, or delivery by community health  Indicator Name  workers  Female patients referred to health facilities by CHWs that participate in the PBF program  Definition/Description    Twice annually  Frequency    PBF M&E  Data Source    Methodology for Data Collection    MINSAP/PCU  Responsibility for Data Collection      51 The World Bank Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea-Bissau (P163954)   Indicator Name  Women of reproductive age attending at least one family planning consultation  Women of reproductive age who attend family planning consultations at health centers and hospitals  Definition/Description    Annually  Frequency    DHIS2  Data Source    Methodology for Data Collection    MINSAP/PCU  Responsibility for Data Collection      Indicator Name  Number of pregnant women receiving folic acid and iron supplementation  Women who took iron folic acid tablets for 90 or more days during their pregnancy.   Definition/Description    Twice annually  Frequency    DHIS2  Data Source    Methodology for Data Collection    MINSAP/PCU  Responsibility for Data Collection      52 The World Bank Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea-Bissau (P163954)   Indicator Name  Project‐supported organization publishing findings of citizen led monitoring  Project‐supported organizations that report findings or citizen monitoring on availability of essential  Definition/Description  health services and drugs    Annually  Frequency    MINSAP/PIU  Data Source    Methodology for Data Collection    MINSAP/PIU ‐ responsibility for verifying role of organizations publishing results of citizen led monitoring,  Responsibility for Data Collection  established as a citizen engagement initiative through the project      Indicator Name  Satisfaction of users with basic MCH services provided  The number of pregnant women and mothers of under five years old who report to be sufficiently  satisfied or highly satisfied with the services provided by the respective heath facility in their catchment  Definition/Description  area, divided by the total number of pregnant women and mothers of under five years old who have  been surveyed.     Frequency    PBF M&E  Data Source    Methodology for Data Collection    MINSAP/PCU  Responsibility for Data Collection            53 The World Bank Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea-Bissau (P163954)     54 The World Bank Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea-Bissau (P163954)   ANNEX 1: DETAILED PROJECT DESCRIPTION    COUNTRY : Guinea‐Bissau   Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea‐Bissau     Project Components  1. The  proposed  project  aims  to  improve  access  to  essential  maternal  and  child  health  (MCH)  services  by  strengthening core health systems functions in the country.  Given the vast challenges of the health sector, the  proposed  project  adopts  a  flexible  two‐pronged  approach  that  combines  interventions  to  address  immediate  needs  in  the  provision  of  quality  essential  MCH  services  while  also  working  toward  medium‐  and  long‐term  strengthening of the health system by investing in the training of health personnel, and improving governance  and accountability across the public health sector. The proposed project is aligned with the strategic priorities to  improve governance and the provision of essential health services and programs delineated in the National Health  Sector Development Plan (PNDS III 2018‐2022), the Country Partnership Framework (CPF 2018‐2021), and the  National Strategic Plan (2015‐2025).     Figure 1: Theory of Change between intervention and project development outcome  Component1: Improved capacities Investments in at all levels for institutional planning planning, monitoring, and management and implementation of capacity of MINSAP MCH interventions Component 2: Increased availability Investments in health of skilled health workforce skills and workers, more quality of training equitable distribution of workers Improved utilization of Increased MCH services Component 3: accountability, Investments in health transparency and service delivery through more efficient outputs (PBF) allocation and use of health care resources Component 4: Investments in Increased health community level seeking behavior and initiatives to foster community engagement with verification of quality health services of health services   2. The  Project  comprises  four  components  that  together  will  address  the  key  challenges  to  improve  MCH  outcomes in the country.  The first two aim at strengthening the Ministry of Public Health’s (MINSAP) capacity to  perform key health systems functions and to improve quality and distribution of the health workforce (Figure 1).   Components  3  and  4  aim  at  improving  the  utilization  and  quality  of  MCH  services  and  increase  accountability  within the health care system through Performance‐Based Financing (PBF) and community health interventions.  55 The World Bank Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea-Bissau (P163954) The four components are as follows: (i) Institutional strengthening of the Ministry of Public Health (MINSAP); (ii)  Health workforce development; (iii) PBF to deliver a package of essential MCH services; and (iv) Community health  and social mobilization.     3. Component  1:  Institutional  Strengthening  of  MINSAP  (US$2.9  million).    This  component  will  support  institutional  strengthening  at  the  national,  regional,  and  local  levels  to  improve  accountability  and  efficiency  across the different levels of the public health system.  This component will also support analytical work and policy  dialogue to facilitate the implementation of key institutional reforms to improve health system performance.  This  component includes two sub‐components, as follows:     4. Subcomponent  1.1:  Institutional  reform  of  MINSAP  (US$0.8  million):  This  subcomponent  will  focus  on  strengthening  the  MINSAP’s  management  capacity.  It  will  support  technical  assistance  to  review  the  current  organizational  structure  of  the  MINSAP  and  provide  recommendations  for  reform.  The  review  of  the  organizational structure entails a thorough revision of the terms of reference, roles, and responsibilities of units  and  roles  across  all  levels  of  the  ministry.    The  goal  of  the  institutional  reform  is  to  establish  roles  and  responsibilities within the ministry, to strengthen accountability between actors at the national, regional and local  levels, and to improve the distribution and management of human resources across all levels of the public health  system.    Activities  under  subcomponent  1.1  will  include:  (i)  A  comprehensive  assessment  of  the  MINSAP  organization,  revising  units  and  staff  positions  terms  of  reference;  (ii)  Support  the  implementation  of  an  institutional reform of the MINSAP based on the findings and recommendations of the institutional assessment;  (iii)  Review  and  strengthen  human  resources  management  (HRM)  practices  at  all  levels  of  the  public  health  system;  (iv)  Support  health  workforce  regulatory  reforms  needed  to  improve  availability  of  skilled  health  professionals, particularly in rural areas; and (iv) Support MINSAP staff development by building capacity in areas  such as HRM, public financial management (PFM), and monitoring and evaluation. 5. Subcomponent  1.2:  Project  Management  and  Monitoring  &  Evaluation  (US$2.1  million).    This  sub‐ component will support the creation and operation of the project coordination unit (PCU), which will be placed  within the MINSAP.  The PCU will support the day‐to‐day project management, fiduciary tasks, M&E, and other  logistical support to the implementation of Project activities.  Under this sub‐component, the Project will support  the  implementation  of  Service  Delivery  Indicators  (SDI)  survey  and  a  rigorous  impact  evaluation  (IE).  The  SDI  survey will measure progress on key aspects of service delivery using as baseline the SDI implemented, during the  first semester of 2018, by the National Statistics Office (Instituto Nacional de Estatistica) in collaboration with the  MINSAP and the World Bank.  The IE will, among other things, assess the impact of the PBF pilot to inform the  scale‐up of the PBF program to the entire country.  For the IE, the Project will work with the Bandim Health Project  (BHP) which is under the National Institute of Health (INASA) of the MINSAP. The BHP monitors mortality, birth  outcomes, vaccination coverage, and nutritional status for a nationally representative randomly selected sample  of 182 clusters (more than 200,000 individuals in urban and rural Guinea‐Bissau).  By working with local partners,  the Project will contribute to strengthen country’s capacity to collect and analyze key health systems data.      6. Component 2: Health workforce development (US$3.2 million). This component aims to address key health  workforce shortcomings that limit the country’s capacity to improve service delivery to its population.  The health  workforce challenges include low quality of training, insufficient skills and competencies from clinical cadres, acute  shortages  of  key  clinical  cadres  (such  as  pediatricians,  obstetricians,  and  gynecologists),  absence  of  quality  assurance mechanisms to guarantee minimum standards of training and practice, and the uneven distribution of  health workers across the country (concentrated in the capital Bissau).  Given that sub‐component 1.1 will support  the  improvement  of  HRM  practices  and  procedures,  Component  2  will  focus  on  health  workforce  challenges  56 The World Bank Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea-Bissau (P163954) through strategic investments to improve the country’s training capacity, support decentralized training, improve  competencies  of  existing  health  workers,  and  implementing  mechanisms  to  enforce  minimum  standards  of  training and practice.  This component has two sub‐components, as follows:     7. Sub‐component  2.1:  In‐service  training  (US$1.4  million).  This  sub‐component  will  target  health  workers  currently employed in the public health system with the goal of upgrading specific competencies related to MCH  service delivery.  These competencies include but are not limited to emergency obstetric and neonatal care skills,  obstetric surgical skills, anesthesia, echography, and provision of routine care for mothers, neonates and infants.  Activities under this subcomponent include the development and implementation of in‐service training modules  across all sanitary regions. This sub‐component will also support, in collaboration with UNICEF and the European  Union (EU), the development of continuing education plans and materials for health personnel and community  health agents.     8. Sub‐component  2.2:  Pre‐service  training  (US$1.8  million).  This  sub‐component  will  support  the  National  School of Public Health and the National School of Medicine to  improve the quality of nursing, midwifery and  medical education. This sub‐component will support activities such as faculty development, curriculum reform (to  implement competency‐based training), the development of training capacity to produce basic medical specialties  in the country, introduction of mechanisms to assess and control quality at entry and at graduation, development  of standards to measure quality of training (in public and private schools), and purchase and installation of didactic  equipment for the National School of Public Health and the National School of Medicine, including the creation of  the National Public Health Library.  In line with the CPF 2018‐21, the subcomponent will support improvements in  the physical and training capacity in the three regional campuses of the National School of Public Health with the  goal of increasing the availability of skilled professionals, nurses and midwives, at the local level.    9. Component 3: Performance‐based financing to deliver a package of essential maternal and child health and  community health services (US$10.1 million). This component will focus on strengthening PHC service delivery in  the entire country.  Such a model would involve coordination and care provision by integrated frontline PHC teams  including nurses, midwives, physicians within health centers, regional hospitals and the national hospital, linked  to  community  and  outreach  services  provided  by  community  health  agents.    This  component  will  combine  investments  to  improve  health  facilities  conditions  and  incentives  to  boost  health  workers’  performance,  accountability and transparency within the health service delivery chain.  Three sub‐components are envisioned  under this component:    10. Sub‐component 3.1: Health facility grants (US$2.9 million).  The sub‐component will provide grants to health  facilities to improve health service delivery capacity.  These grants could be used for small repairs inside health  facilities  (painting,  electricity  and  equipment  installation,  etc.),  to  improve  surgical  capacity,  and  to  purchase  essential equipment and supplies.  At the beginning of the PBF scheme health facilities will be invited to submit  grant proposals which will be assessed and approved by the PCU within pre‐defined parameters for investments.   These proposals would include a detailed description of how the facilities would manage and use the PBF funds,  including how communities will participate in the decision of use the grant and PBF funds.  These grants would  ensure that all facilities entering the PBF scheme would have adequate operating conditions.    11. Sub‐component  3.2:  Performance‐based  payment  (US$5.9  million).  This  subcomponent  will  provide  performance bonuses to: (i) health facilities, conditional on list of quantity and quality indicators linked to the  delivery of a package of MCH services; and (ii) the 11 Regional Health Directorates (DRS) for verifying the quantity  and quality of services provided at both community and health facility levels.  Health facilities contracted health  57 The World Bank Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea-Bissau (P163954) facilities will use PBF payments to provide financial incentives to health personnel to increase the quality and the  quantity of health services provided at the facility and through outreach strategies, and to fund facility operating  costs.    12. Sub‐component 3.3: Performance‐Based Payments Implementation and Supervision (US$1.3 million): This  subcomponent will support the implementation of Performance‐Based Payments by strengthening a dedicated  technical unit within the PCU and contracting an IVA, which will verify the quantity and quality of services provided  by health facilities, all in line with the Recipient’s national regulations.        13. The ultimate objective of the PBF program is to change the health personnel behavior and to improve the  accountability in the service delivery.  The introduction of PBF in Guinea‐Bissau would rest on the assumption  that, through its sub‐components, the intervention would have a direct effect on the demand‐ and supply‐side  barriers hampering the provision of services that can reduce maternal and infant mortality. The PBF intervention  will  encompass  a  few  interventions,  among  which,  grants  for  improvement  in  infrastructure  and  equipment,  performance incentives to health workers, increased overall financing of health services, improved supervision,  monitoring and evaluation for data collection for reimbursement, and bonuses to eliminate illegal charges. Such  specific  interventions  aim  to  address  specific  demand‐side  and  supply‐side  barriers  patients  experience  when  accessing services. These range from lack of services, lack of drugs, or functional surgical capacity (supply‐side  factors),  to  illegal  charges,  poor  reputation  of  services  and  service  conditions  (demand‐side  factors).    There  is  international  evidence  that  such  interventions  are  effective,  for  example,  in  improving  job  satisfaction  and  retention  among  health  workers  (Shen  et  al.  2017),  improving  accountability  and  reducing  illegal  charges  (de  Walke et al, 2017), and increasing coverage of assisted deliveries and preventive care visits (Basinga et al., 2011).     Figure 2: PBF in Guinea‐Bissau ‐ Theory of Change      14. International evidence suggests  that  such specific interventions may be able to increase  the  quantity  of  services  provided,  improve  the  surgical  referral  system,  availability  of  drugs,  and  handling  of  patients.  Such  expected outputs should have the final effect of increasing the supply of quality maternal services, but also the  demand  of  such  services  by  the  population,  which  is  believed  will  contribute  to  reducing  the  country’s  high  58 The World Bank Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea-Bissau (P163954) maternal mortality rate.     15. The implementation of the PBF component will be phased. The PBF will be rolled out in priority regions from  the first year of the project alongside the IE that will identify key factors enabling (or disenabling) the successful  implementation of the PBF.  Implementation of the PBF will start in Gabu, Bafata and Farim, regions with lowest  percentage of assisted delivery, over the first 12 months of the Project implementation.  Based on PBF projects in  other Sub‐Saharan African countries, the cost per capita per year ranges from US$3.5 to US$5.00.   For the context  of Guinea‐Bissau, given that the European Union project is already funding gratuity (user fees exemptions) of MCH  services and supply chain management, the PBF costs is estimated at US$3.5 per capita/year.      16. Facility  payments  will  be  made  quarterly  based  on  both  a  set  of  incentivized  indicators  emphasizing  reproductive, maternal and child health, and nutrition interventions.  A list of output indicators will be defined  for primary and tertiary care (see Appendix A).  In addition to the payments based on the quantity of services  provided, a quality bonus will be provided and which will increase up to 30 percent of the total payment based on  health service quantity.  This percentage depends on the health facility quality score. A quality checklist will be  designed for each level of the service package and will focus on the availability of medicines and supplies, good  maintenance of facilities, listing user charges, privacy, the condition of the waiting area and consultation room,  proper  documentation  of  health  services,  and  other  aspects  of  service  delivery.    A  remoteness  bonus  will  be  included  to health facilities located in  hard‐to‐reach areas of the country.  This bonus aims to provide further  incentives  to  health  personnel  to  practice  in  these  areas  and  to  provide  financial  conditions  to  these  health  facilities to implement outreach activities.  Remoteness bonuses will range from 30 percent to 60 percent of the  basic subsidy, based on the following criteria: (i) Geographical inaccessibility (hard‐to‐reach) that makes it difficult  the retain staff; and (ii) The size of the health area and low population densities that results in more outreach  activities.  In addition to pay incentives to health facilities, the subcomponent will also pay incentives to DRSs (11  in the entire country), which is estimated at 10 percent of the amount to be paid in incentives to health facilities.    17. The  sub‐component  will  also  support  PBF  implementation  by  contracting  an  independent  verification  agency (IVA) and providing technical assistance.   The Project will maintain a PBF Technical Unit within the PCU  to  coordinate  the  PBF  interventions  and  to  contract  an  IVA,  which  will  verify  quantity  and  quality  of  services  provided.  The Technical Unit and IVA will work with the DRSs to ensure delivery of health interventions is in line  with national regulations.  The contract management and verification for PBF implementation is estimated to be  at 18 percent of the total PBF budget, which is in‐line with international experience.  This sub‐component also  includes technical assistance (TA) to support the implementation of the PBF program.  The TA aims to develop  capacity  to  lead  the  implementation  of  the  PBF,  it  will  include  training,  national  and  regional  workshops,  and  consultancy with PBF experts.       59 The World Bank Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea-Bissau (P163954) Figure 3: PBF Implementation Arrangements  18. Component 4: Community Health and Social Mobilization (US$8.8 million). This component will support the  continuation of the community health strategy in the country and will engage communities to promote health‐ seeking  behavior,  dissemination  of  information,  and  monitoring  of  service  providers.    The  objectives  are  to  improve the demand for key reproductive, maternal and child health services, and to sensitize the population on  health promoting and disease preventing behaviors through community‐based interventions.  Activities included  in this component will range from recruitment, training, and payment of incentives to community health workers;  outreach activities to inform, sensitize and raise awareness about harmful cultural practices such as female genital  mutilation (FGM); facilitate monitoring of health services; and involving communities on planning and execution  of improvements of health centers.  The component will include the following sub‐components.   19. Sub‐component  4.1:  Community  Health  (US$7.6  million).  This  sub‐component  will  support  the  implementation of the community health strategy in the country.  The project will provide financial incentives to  ASCs based on the delivery of a package of essential community and preventive services defined by the MINSAP.   Payments  to  ASCs  will  be  made  directly  through  mobile  money  transfers  (already  tested  for  that  purpose).   Performance payments will be linked to a pre‐defined list of 16 activities listed in the National Community Health  Plan 2016‐2020, these include household visits, health promotion and prevention, referral to health centers, and  the distribution of basic health care inputs.  The sub‐component will finance incentive payments to community  health agents (4,287 ASCs in the country with a monthly payment of approximately CFA 15,000), and it will support  UNICEF and its associated NGOs in the provision of training and supervision of the ASCs (including verification of  service delivery by ASCs).     20. Subcomponent 4.2: Social Mobilization and Support (US$1.2 million).  Activities under this  subcomponent  include:  (i)  support  community  mobilization  and  organization  for  monitoring  of  health  service  delivery;  (ii)  promotion of social and behavior change communication; and (iii) support  the expansion and  maintenance of  maternal waiting homes.  The sub‐component will support the creation and functioning of women’s groups to  engage communities in the monitoring of service delivery at facility level and incentivize social accountability.  This  sub‐component  will  support  the  development  and  implementation  of  community  scorecards  to  assess  health  facilities’  infrastructure  and  equipment  (including  accessibility,  staffing,  infrastructure,  water,  electricity,  and  availability of essential drugs), and quality of services provided (including information exchange, client‐provider  60 The World Bank Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea-Bissau (P163954) interaction, and illegal charges). Scorecards will be piloted in PBF pilot regions before scaling‐up nationally.     21. This  sub‐component  will  also  support  the  development  and  delivery  behavior  change  messages  on  intersecting  topics  (reproductive  health,  nutrition  practices,  hygiene,  safe  delivery,  and  harmful  traditional  practices such as genital mutilation) that influence maternal and child health outcomes. Activities include the  development  and  dissemination  of  media  materials,  hosting  of  workshops,  awareness  campaigns,  and  sensitization  of  community  opinion  leaders  to  advocate  for  the  reduction  of  female  genital  mutilation  (FGM),  promotion of health care seeking behavior for antenatal care and birth, promotion and use of family planning  methods, and awareness of nutritional needs of pregnant women, children and adolescents.  These strategies and  materials  will  support  and  complement  activities  incentivized  through  the  sub‐components  4.1  (payment  to  community health workers) and sub‐component 3.2 (PBF to health facilities).     22. This sub‐component will support the operation of maternal waiting homes (Casa das Mães). Currently, three  maternal waiting homes operate in the country, two linked to regional health hospitals and one linked to a type  A health center.  Maternal waiting homes in Guinea‐Bissau serve as a bridge between communities and the health  system, not only to overcome distances, but also to provide key education to expecting mothers on infant care,  feeding, and healthy delivery. Maternal homes are frequently mentioned by users, community health workers,  and regional health directorates as an effective strategy to improve accessibility of maternal care for women with  high‐risk pregnancies and for those for whom distance is a key barrier to accessing services.     23. Component 5: Contingent Emergency Response (US$0).   This component would allow funds to be quickly  reallocated to emergency activities in the event of a natural or man‐made disaster or crisis that has caused, or is  likely to imminently cause, a major adverse economic and/or social impact.    24. Project  implementation  will  be  phased.    The  first  year  of  the  Project  (2018‐2019)  will  be  dedicated  to  implement  analytical  work  and  policy  dialogue  around  the  institutional  reform  of  the  MINSAP,  workforce  development, community participation, and the PBF component.  For the PBF component, preparation will include  the development of the PBF manual, preparing calls for grants, establishing PBF contracts in the pilot regions, and  contracting with an IVPA.  The PBF pilot is expected to start around the second quarter of 2019 and scale‐up is  expected by the second year of project implementation).       61 The World Bank Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea-Bissau (P163954) Project Cost and Financing  Table 1: Overview of costs by component in US$ million  Project Components and Subcomponents  Project cost  % IDA Financing  1. Institutional Strengthening of MINSAP  2.9  100  1.1 Institutional reforms of MINSAP   0.8  100  1.2 Project management and M&E  2.1  100  2. Health workforce development  3.2  100  2.1 In‐service training  1.4  100  2.2. Pre‐service training  1.8  100  3. Performance‐Based financing to deliver a package of essential  10.1  100  maternal and child health and community health services  3.1. Health Facility grants  2.9  100  3.2. Performance‐Based Payment    5.9  100  3.3 Performance‐Based Payments Implementation and Supervision  1.3  100  4. Community Health and Social Mobilization  8.8  100  4.1 Community Health   7.6  100  4.2 Social Mobilization and Support  1.2  100  5. Contingent Emergency Response  0.0  0.0  Total Project Costs  25.00  100        62 The World Bank Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea-Bissau (P163954) Appendix A: Output quantitative indicators      Table A.1: Output Indicators for the Minimum Package of activity – Health Centers Type A, B, and C  N°  Curative Care  Definition  Support documents for data  collection  1  PHC Consultations (home  Number of persons aged < 5 years consulting  Outpatient consultation register  visits) < 5years (new cases):  the health center with a new episode of illness  or register used for curative care  Nurse   (seen by a qualified by nurses)  consultations for < 5 years  2  PHC Patient Consultations  Number of persons aged >5 years consulting the  Outpatient consultation register  (home visits) > 5 years (new  health center with a new episode of illness  or register used for curative care  cases): Nurse  (seen by qualified nurses)  consultations for > 5years  3  Minor surgery cases   Total number of new cases of minor surgery  Minor surgery register  treated in the health facility (incision of  abscesses, wound sutures, circumcisions etc.)     Preventive Services/Care      4  Children Completely  Children 0‐11 months who received all of the  Vaccination register of the health  Vaccinated  following vaccines (BCG, Pentavalent 1,  facility  Pentavalent 2, Pentavalent 3 yellow fever and  measles)  5  Cases of TB diagnosed  Number of new cases diagnosed positive by  TB and Lab registers  positive by Microscopy   Microscopy in the health facility   6  Cases of TB treated and  Total number of positive TB cases on treatment  TB register, Lab register  healed   who were completely healed in the month (new  and/or relapsed  7  Voluntary Counseling and  Number of people who came to the health  VCT Register  Testing for HIV/AIDS  facility for HIV/AIDS voluntary counseling and    testing and who collected their results  8  Newborn management of a  Number of babies born of HIV positive mothers  PMTCT Register  baby born of an HIV positive  who are placed on PMTCT protocol in the  mother.  month according to National directive   9  HIV positive Pregnant  Number of HIV positive Pregnant Women put  PMTCT Register  Women put on ARV  on ARV prophylactic treatment according to the  prophylactic treatment  national PMTCT protocol in the month   10  Case infant with  Total number of children 6‐59 months treated  Nutrition Register  uncomplicated severe acute  for uncomplicated severe acute malnutrition in  malnutrition   treated  the month  11  Vitamin A supplementation  Number of children 6 to 59 months who  Vit A supplementation register,  (distribution)  received Vit A  Vaccination Register    Reproductive Health      12  Normal Assisted Delivery  Total number of normal deliveries carried out by  Deliveries Register (Maternity  qualified (or skilled) staff (nurses) in the facility  Register)  in the month followed by partogram  13  Referral of pregnant woman   Total number of referred pregnant women who  Referral register of the health  are received at the referral hospital from PHC  center, referral forms at the level  of the Hospital, consultation  registers of the hospital,  Hospitalization registers  14  FP: Implants and IUD  Number of new cases of Implants and/or IUD  Family planning register  carried out in the month   63 The World Bank Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea-Bissau (P163954) 15  Post‐abortive Curettage  Total number of new cases of curettage (post‐ Maternity and theater register  (spontaneous or induced)  abortive) carried out in the facility in the month   16  ANC1 or ANC2 or ANC3 or  Total number of pregnant women who  ANC Register  ANC4  consulted the health facility in the month either  for ANC1 or ANC2 or ANC3 or ANC4  17  ANC1  Total number of pregnant women who  ANC Register  consulted the ANC1 service of the facility in the  month   18  Post‐natal care(PNC)  Total number women who consulted the health  Post Natal visit register  facility in the month before 15 days  Table A.2: Output Indicators for the Complementary Health Package – Regional Hospitals  N°  Curative Care  Definition  Support documents for data  collection  1  Out Patient Consultations > 5  Number  of  persons  >  5  years  consulting  the  Outpatient consultation register or  years (new cases): Doctor  health  center  with  a  new  episode  of  illness  register  used  for  curative  care  (consulted by Medical Doctors)  consultations  2  Out Patient Consultations < 5  Number  of  persons  <  5  years  consulting  the  Outpatient consultation register or  years (new cases): Doctor  health  center  with  a  new  episode  of  illness  register  used  for  curative  care  (consulted by Medical Doctors)  consultations  3  Hospital bed days for  Total Number of days spent by all the  Inpatient (hospitalization register  patients < 5 years  inpatients < 5 years in the health center (for  of the health facility  (observation/Hospitalization)  observation or awaiting referral) period limited  to a maximum of 48 hours    4  Hospital bed days for  Total Number of days spent by all the  Inpatient (hospitalization register  patients > 5 years  inpatients> 5 years in the health center (for  of the health facility  (observation/Hospitalization)  observation or awaiting referral) period limited  to a maximum of 48 hours    5  Counter  Referral  received  in  Total number of counter referred patients who  Counter  Referral  register  of  the  the Health Center   are received at the health center   health  center,  counter‐referral  forms  at  the  level  of  the  health  center  6  Major Surgery  Total number of major surgical cases carried out  Surgical theater register  in  the  hospital  in  the  month  under  general  or  local  or  regional  anesthesia  except  cesareans  and minor surgery  7  Minor surgery cases   Total  number  of  New  cases  of  minor  surgery  Minor surgery register  treated  in  the  health  facility  (incision  of  abscesses, wound sutures, circumcisions, dental  extractions,  reduction  of  dislocations  and  fractures etc.)   8  Malaria  Number  of  infant  <  5  years  treated  for  Hospitalization (Malaria) register  complicated malaria during the month    Reproductive Health      9  Normal Assisted Delivery  Total number of normal deliveries carried out by  Deliveries  Register  (Maternity  qualified (or skilled) staff (nurses) in the facility  Register)  in the month followed with partogram  64 The World Bank Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea-Bissau (P163954) 10  Cesarean Surgery   Total  number  of  justified  cesarean  surgeries  Maternity Register, Surgical theater  carried out in the Hospital in the month  register  11  Dystocique Delivery  Total number of difficult deliveries (according to  Maternity Register  MOH  definition)  carried  out  in  the  month  followed with partogram  12  FP:  Permanent  methods  Number  of  new  cases  of  tubal  ligations  or  Family planning register  (Vasectomy, Tubal Ligation)  vasectomies  carried  out  in  the  hospital  in  the  month  13  Post‐abortive  Curettage  Total number of new cases of curettage (post‐ Maternity and theater register  (spontaneous or induced)  abortive) carried out in the facility in the month   14  Postnatal visit  Total  number  women  who  consulted  the  PNC  PNC Register  service  of  the  facility  in  the  month  after  the  delivery  15  Nutrition  Total number of complicated acute malnutrition  Nutrition register  treated at the hospital in the month.   16  GBV  Total number of GBV completely support at the  GBV Register  hospital during the month  17  Newborn management of a  Number of babies born of HIV positive mothers  PMTCT Register  baby born of an HIV positive  who are placed on PMTCT protocol in the  mother.  month according to National directive   18  HIV positive Pregnant  Number of HIV positive Pregnant Women put  PMTCT Register  Women put on ARV  on ARV prophylactic treatment according to  prophylactic treatment  the national PMTCT protocol in the month   29  Malaria  Number  of  pregnant  women  treated  for  Hospitalization(Malaria) register  complicated malaria during the month        Table A. 3: Output Indicators for ASCs  Prevention and Promotion  Curative   Behavior change communication;   Identify warning signs and assist in the   Promotion of essential family practices adopted  evacuation of newborns, children, pregnant  at the national level;  women, and post‐partum women;   Monitoring of growth and promoting adequate   Community‐based assistance for uncomplicated  nutrition;  cases of malaria, pneumonia, diarrhea, and   Supporting outreach strategy (information  acute moderate malnutrition;  sharing, evacuation, identifying follow‐up   Simple newborn care;  cases);   Screening and referral of severe acute   Community‐based distribution of non‐medicinal  malnutrition cases (based on middle‐upper arm  approved products including contraceptives  circumference);  (condoms, combined oral contraceptive pills,   Support epidemiological surveillance of  emergency contraceptives);  communicable and non‐communicable   Administration of products and distribution of  diseases;  inputs during mass campaigns (Vitamin A, Oral   Follow‐up of tuberculosis patients and children  Polio Vaccine, deworming medicine, insecticide‐ in families with TB cases;  treated nets).   Regular collection of patient information and  submission to health centers.    65 The World Bank Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea-Bissau (P163954) ANNEX 2: IMPLEMENTATION ARRANGEMENTS    COUNTRY : Guinea‐Bissau   Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea‐Bissau    Project Institutional and Implementation Arrangements    1. The  General  Directorate  of  Administration  of  the  Health  System (DGASS)  of  the  Ministry  of  Public  Health  (MINSAP) will be the government unit responsible for the implementation of the proposed project.  The Project  Coordination Unit (PCU) will be the same PCU that was established for the coordination of the REDISSE II Project,  which became effective in September 2017, and works under the coordination of the Management Unit of the  National Health Development Plan (Célula de Gestão do Plano Nacional de Desenvolvimento Sanitário, CG‐PNDS).   The PCU will report directly to the Secretary‐General of the MINSAP and will be responsible for  the day‐to‐day  management of the project and will: (i) coordinate the project activities; (ii) ensure the financial management of  the project activities in all components; (iii) act as “payer” for the incentives under the PBF under component 3;  and (iv) prepare consolidated annual work plans, budgets, monitoring and evaluation, and the implementation  report of the project to be submitted to the steering committee and the World Bank.      2. A Project Steering Committee (PSC) will be established to provide strategic direction and monitor the overall  progress of the project.  Membership of the PSC will consist of representatives from MINSAP, Ministry of Finance,  Ministry of Education, The Ministry of Women, Family and Social Cohesion (MWFSC), representatives of local,  regional and global partners (European Union, UNICEF, UNFPA, WHO, USAID, Global Fund and others), and civil  society representatives.  The PSC will approve the annual work plans, and annual reports. It will be chaired by a  ranking official of the Ministry of Public Health (possibly the General Secretary of the MINSAP).     Figure 1: Project Implementation arrangements         66 The World Bank Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea-Bissau (P163954) Financial Management and Disbursements  3. The FM arrangements for the proposed project would be based on the arrangements defined under the REDISSE  II Project. The recruitment of the key staff of the PCU including a Finance and Administrative Officer is ongoing.  The FM staff would be responsible for collecting and controlling invoices, maintaining the books, entering data in  the accounting software, managing the project’s bank account, keeping the books of account and preparing the  financial reports as well as the withdrawal and direct payments applications.    4. The World Bank’s financial management assessment of the Ministry of Public Health (MINSAP) concluded that  the  project’s  financial  management  arrangements  will  satisfy  the  Bank’s  minimum  requirements  under  Bank  Policy  and  Directive  on  Investment  Project  Financing  (IPF)  effective  in  2017  once  the  proposed  mitigation  measures are met. Given the capacity constraints with DGASS and the fact that the FM system is not yet in place,  the overall FM residual risk rating for the project is rated as Substantial.    5. The financial management action plan below outlines the mitigating measures which, if implemented, would  strengthen the financial management arrangements.      Table 1.  Financial Management Action Plan    Action  Date due by  Responsible  1  Recruitment of Financial and  By effectiveness  MINSAP  Administrative Officer   2  Update the manual to include a  Within 3 months of  MINSAP  specific annex to cover procedures  effectiveness  related to the management of the  Performance‐Based Financing  (PBF)  3  Customization of accounting  Within 3 months of  MINSAP  software  effectiveness  4  Recruitment of an Accountant  Within 3 months of  MINSAP  dedicated to the project  effectiveness  5  Appointment of an external  Within 6 months of  MINSAP  auditor completed and contract  effectiveness  signed       Project Financial Management Arrangements     Budgeting Arrangements    6. Budgeting. The Project budgeting process will be defined in the revised PNDS Manual applicable to projects in  the health sector. The budget would be reviewed and adopted by the Project Steering Committee, before the  beginning of each fiscal year. Annual draft budgets would be submitted to IDA’s non‐objection before adoption  and implementation. Any changes in the budget and work plans would be approved by the Steering Committee  and receive a World Bank non‐objection. The Steering Committee would also: (i) discuss and review the quarterly  budget execution report; and (ii) monitor and assess the implementation progress and results of the project.    7. The  budget  will  be  monitored  through  the  accounting  software  which  will  be  customized  and  through  the  67 The World Bank Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea-Bissau (P163954) unaudited  quarterly  financial  reports,  which  will  measure  actual  performance  against  targets  for  each  period.  Significant  differences  between  planned  and  actual  expenditures  will  also  need  to  be  documented  on  the  quarterly reports.    Accounting Arrangements    8. The  Organization  for  the Harmonization  of  Business  Law  in  Africa  (Organisation  pour  l'Harmonisation  en  Afrique  du  Droit  des  Affaires,  SYSCOHADA)  and  the  West  African  Economic  and  Monetary  Union  (WAEMU)  accounting system applicable in Guinea‐Bissau. Project accounts would be maintained on a cash basis, supported  with  appropriate  records  and  procedures  to  track  commitments  and  to  safeguard  assets.  Annual  financial  statements would be prepared by the PCU in accordance with the SYSCOHADA, considering IDA requirements and  specificities related to external financed investment projects. The accounting policies and financial procedures  will be documented in the revised Manual. The PCU would prepare Quarterly Interim Unaudited Financial Reports  (IFRs) reflecting operations of the designated account (DA) and submitted to the World Bank, within 45 days after  the end of each calendar quarter. The IFR format would comprise the following: (i) report on the sources and use  of funds by disbursement category and by component, on a cumulative basis (project‐to‐date; year‐to‐date) and  for  the  period,  showing  budgeted  amounts  versus  actual  expenditures,  including  a  variance  analysis;  and  (ii)  forecast  of  sources  and  uses  of  funds.  The  current  PCU’s  accounting  software  would  be  customized  to  accommodate the bookkeeping of the project.    9. In  addition  to  the  accounting  system  to  be  installed  and  the  books  needed  to  maintain  an  accurate  and  complete record of transactions, the DGASS will maintain a set of additional books of registry for control purposes.  These books will include at least (i) a Fixed Asset Register; (ii) contracts Register and; (iii) gasoline log books.    10. The  provider  of  the  accounting  software  will  train  the  accountants  of  MINSAP  and  an  adequate  technical  assistance contract should be concluded to ensure just‐in‐time support and as needed that is country‐based.    Internal Control Arrangements    11. The  internal  control  system  is  aimed  to  ensure  (i)  the  effectiveness  and  efficiency  of  operations,  (ii)  the  reliability of financial reporting, and (iii) the compliance with applicable laws and regulations. The Ministry already  has  an  overall  implementation  manual  that  has  some  internal  control  procedures,  and  documents  some  responsibilities related to the project management, but which will need to have an annex on procedures related  to the Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery Project. The annex will be more specific to cover  procedures related  to the management of the Performance Based Financing  (PBF), to reporting (including the  agreed format of quarterly reports) to IDA, preparation of withdrawal applications, detailed processes for filing,  as well any other issues that may be relevant from the accounting software system.    12. The Ministry also has an internal controller (CI) who reports directly to the coordinator, and whose function  is to ensure that project transactions are occurring in accordance with agreed guidelines. The CI will also perform  similar responsibilities on the funds from IDA. In addition, MINSAP has its own Internal Audit activity, the General  Inspectorate, which is responsible for conducting assurance services on the activities of the Ministry and the unit  should include project activities on its audit plan.         68 The World Bank Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea-Bissau (P163954)   Funds Flow and Disbursement Arrangements    13. Designated  accounts  (DA):  MINSAP  will  open  Two  DAs:  DA  A  for  the  PBF  component  and  DA  B  for  the  remaining components at a commercial bank acceptable to IDA and will be denominated in CFAs to receive IDA  advances, and pay for project eligible expenditures. Its ceiling would be determined in the disbursement letter  based on the disbursement forecast for the first four months. The PCU Coordinator and the FM specialist would  be joint signatories of the DA. The account would be set up to fund eligible expenditures based on the approved  annual budget and work program. Disbursements would comply with specific procedures included in the Manual  prepared for this Project.    14. Disbursement  methods  and  processes.  Disbursements  under  the  Project  would  be  transaction‐based.  In  addition  to  making  advances  to  the  DAs,  other  disbursement  methods  would  be  available  for  use  under  the  Project, such as reimbursement, direct payment and special commitment. Further instructions on disbursement  and  details  on  the  operations  of  the  Withdrawal  Applications  and  Direct  Payments  would  be  outlined  in  the  Disbursement Letter (DL).    15. Disbursement of funds to PBF beneficiaries will be processed after the verification of quantity and quality of  services  conducted  by  an  Independent  Verification  Agency  (IVA).  The  PCU  will  make  payments  to  contracted  health facilities, community health workers, regional health directorates and other beneficiaries regarding the  specified activities in the  components  of the project. Payments  will be  made in accordance with  the  payment  modalities, as specified in the respective conventions/contracts. Specifically, the PCU will transfer the funds to  PBF  beneficiaries  (health  facilities,  community  health  works,  regional  health  directorates)  based  on  predetermined  health  services  delivered  that  have  been  reviewed  and  approved  by  the  IVA.  The  criteria  for  payment  and  reimbursement  and  evidence  for  services  delivered  will  be  detailed  in  the  annex  of  the  project  operations manual. The CI and the FM staff will reserve the right to verify the expenditures ex‐post, and refunds  might  be  requested  for  non‐respect  of  contractual  clauses.  Misappropriated  activities  could  result  in  the  suspension of financing for a given entity.    Auditing arrangements  16. Annual  audited  financial  statements  with  the  respective  management  letter  will  be  submitted  by  the  MINSAP to the Bank within six months of the end of the year being audited. The audit reports will be publicly  disclosed  on  the  Bank’s  external  website  and  the  audits  will  be  conducted  in  accordance  with  International  Standards on Auditing (ISA). The Annual Financial Statements for the project will incorporate all activities, and  include:  (a) A Statement of Sources and Uses of Funds;  (b) A Summary of Expenditures analyzed by both Component and Category;   (c) The supporting notes in respect of significant accounting policies and accounting standards adopted  by management; and  (d) Summary listing of withdrawal applications by reference number, date and amount.     69 The World Bank Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea-Bissau (P163954)          Table 2.  Table of Audit Compliance Requirements   Audit Report  Periodicity  Due date  Project audit reports (opinion on the financial  Annually  Not later than 6 months  statements and management letter)  after the end of the  fiscal year    17. Implementation  Support  Plan.  Based  on  the  outcome  of  the  FM  risk  assessment,  the  following  implementation  support  plan  is  proposed.  The  objective  of  the  implementation  support  plan  is  to  ensure  the  project maintains a satisfactory financial management system throughout the project’s life.            Table 3. Implementation Support Plan  FM Activity  Frequency  Desk reviews    Interim financial reports review  Quarterly  Audit report review of the project  Annually  Review of other relevant information such as interim internal  Continuous as they become available  control systems reports.   On site visits    Review of overall operation of the FM system  Twice per year  (Implementation Support Mission)   Monitoring of actions taken on issues highlighted in audit reports,  As needed  auditors’ management letters, internal audit and other reports  Transaction reviews (if needed)  As needed  Capacity building support    FM training sessions  During implementation and as and  when needed.    Procurement    18. Procurement  under  the  Project  shall  be  carried  out  in  accordance  with  the  World  Bank’s  Procurement  Regulations for IPF Borrowers: ‘Procurement in Investment Project Financing, Goods, Works, Non‐Consulting, and  Consulting Services’, dated July 1, 2016; and ‘Guidelines on Preventing and Combating Fraud and Corruption in  Projects Financed by IBRD Loans and IDA Credits and Grants’, revised as of July 1, 2016.    19. All  Goods,  Works,  Non‐Consulting,  will  be  procured  in  accordance  with  the  requirements  of  section  VI.  Approved selection methods: Goods, works and non‐consultant services and consulting services will be procured  in accordance with the requirements of Section VII. Approved Selection Methods of the Procurement Regulations  of  July  1,  2016.  The  Team  has  prepared  the  Project  Procurement  Strategy  for  Development  (PPSD)  and  the  Procurement plan have been submitted and approved by the World Bank. The procurement plan stipulates, for  each  contract:  a)  a  brief  description  of  the  activities/contracts,  b)  the  selection  methods  to  be  applied;  c)  the  estimated  cost;  d)  the  schedules;  and  e)  the  World  Bank  requirements  for  assessment  and  other  relevant  information  on  public  procurement.  The  Procurement  Plan  will  cover  the  first  18  months  of  project  implementation.  The project will  use  the  Systematic  Tracking of Exchanges in Procurement (STEP) to  prepare,  clarify and update its procurement plan to ensure its implementation.    70 The World Bank Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea-Bissau (P163954) 20. The  PNDS  Management  Unit,  under  the  supervision  of  the  General  Directorate  of  Health  System  Administration is a service created in 1998 for the administrative, programmatic and financial management of the  funds delegated by the partners. It has an organizational chart with definitions of the role of each stakeholder in  the management of the delegated funds.    21. The Procurement Officer (PO) was hired based on a competitive selection. The PO will handle both REDISSE  II Project and the proposed Projects and will answer directly to the Coordinator of the REDISSE II Project.  The PCU  will be strengthened with the selection of a procurement assistant (national) funded by the proposed Project.     22. The MINSAP has prepared terms of reference for each PCU staff with the respective tasks and responsibilities.   the MINSAP has also prepared a Manual of Administrative, Financial, Accounting Procedures of the MINSAP, that  includes a procurement component of the Ministry.  A Project Implementation Manual has been prepared by the  MINSAP, and approved by the World Bank, whose applications is mandatory for all CG‐PNDS staff including the  PCU team of the REDISSE II Project.      23. According to an assessment carried out, the overall procurement risk has been evaluated as  high. It will be  updated during implementation.    Assessment of risks related to procurement and mitigation measures     a) Acquisition of computer equipment    24. The acquisition of computer equipment (computers and laptops in this case) presents a substantial level of  risk because of the small number of suppliers identified as capable of executing this market and the unavailability  of financial means to ensure stocks locally. However, by using mitigation measures (described in table 4 below),  this risk could be mitigated to a moderate level.  The table below presents the potential risks of this market as  well as the mitigation measures to reduce them to a moderate level.    Table 4: Summary of Findings and Actions (Risk Mitigation Matrix)        Description of Risk  Mitigation Masures  Responsible    Delay in the delivery time which could affect the  Application of penalties provided for in the    schedule of activities  contractual clauses  Project  Offset of the calendar of activities.  Quality of the equipment not meeting the  Requirement in the bidding for the manufacturer's    standards  certificate and an equipment manual.  Project       Delay in the payment of the supplier's invoice  Financial records will be processed on time and the  Project   project accountant will regularly monitor the  contracts. Definition of payment periods will be well  defined in the clause "Payment" contracts  Poor description of the supplies during the  Involve IDA in the quality review of technical  Project   assembly of the Tender Dossier involving the IT  specifications  department in the assembly of the file.        71 The World Bank Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea-Bissau (P163954) b) Recruitment of Individual Consultants    25. The  recruitment  of  individual  consultants  (both  national  and  foreign)  presents  a  substantial  level  of  risk  because of the low attractiveness of the local market (because of the socio‐political situation) and the possible  availability  of  local  competent  consultants.  To  reduce  this  risk  to  a  moderate  level,  mitigation  measures  are  planned.  The table below presents the potential risks of this market as well as mitigation measures to minimize  market risks.    Table 5: Summary of Risk Mitigation Measures   Description of risk  Mitigation Measures  Responsible  Low attractiveness of the  Publication in national newspapers (for national consultants) and in    local market  UNDB online (for international consultants) regardless of the amount of  Project  the contract  Lack of availability of  Open competition (possibility for both national and foreign resident    competent local consultants  consultants to apply)  Project  Lack of Competence of the  A careful analysis of the curriculum vitae made by the Bid Evaluation    Consultant  Committee.  Project/IDA  Expanded support from line ministries in the evaluation of applications    IDA Preliminary Review for Approval    The delay in the payment of  Financial records will be processed on time and supported by the    the consultant's service  accountant. The payment deadlines will be well defined in the  Project  "Payment" clause of the contracts  The poor description of the  Involve all the beneficiary heads of services in the description of the    skills required when editing  skills required.  Project   the ToRs  IDA Preliminary Review by IDA for Approval    Summary of the PPSD    26. In view of the above, it can be concluded that the environment is favorable for the procurement of goods  intended for the implementation of the project. 27. The domestic market is still weak to meet the needs for computer hardware, which will be purchased using  the open Quotation Request procedure; for this the possibility of establishing a consortium with foreign suppliers  is acceptable. 28. For  individual  consultants  who  will  provide  technical  support,  the  client  will  widely  disseminate  the  solicitation of expression of interest that will be published in the national newspapers and/or UNDB to generate  the maximum interest. 72 The World Bank Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea-Bissau (P163954) Table  6:    List  of  Major  Contracts  for  Works,  Goods,  Non‐Consulting  Services,  and  Consulting  Assignments  Contract Title, Description, and  Estimated  Bank  Procurement Approach/  Selection  Evaluation  Category  Cost (Risk  Oversight  Competition  Method  Method  Rating)  Supply of equipment for central  US$50,00  Post  Open/International/  RFQ  Qualifying  archives of the Ministry   (Substantial)  review  National  criteria/lowest    evaluated cost  Supply of equipment (didactic, IT)  US$400,00  Prior  Open/  AOI  Qualifying  for the public‐school poles  (Substantial)  review    criteria/lowest    evaluated cost  Purchase of equipment for human  US$30,00  Post  Limited  Shopping  Qualifying  laboratory  (Substantial)  criteria/lowest  evaluated cost  Purchase of equipment for health  US$1.00  Prior  Open/international  AOI  Qualifying  centres including laboratory  million  review    criteria/lowest  consumables  (High)    evaluated cost  Purchase of medical equipment for  US$100,00  Post  Open/ International  RFQ  Qualifying  mothers' homes  (High  review  criteria/lowest  evaluated cost  Technical assistance for results‐ US$300,00  Prior  Open/International/National  SBQC  Technical and  based financing  (High)  Review  financial  scores  combined    US$  Prior  National/international  Direct  Negotiations  Supervision and training    1.573,60  Review  Agreement    (High)  Management of payments to  US$ 786,80  Prior  National /International  SBQC  Technical and  Community Health Workers  (High)  Review  financial  scores  combined  Note: TOR = Terms of reference; CQS = Selection Based on the Consultants’ Qualifications; IC = Individual Consultant; CV = Curriculum vitae.     73 The World Bank Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea-Bissau (P163954) Environmental and Social (including safeguards)  Social    29. The project is expected to have a positive social impact by empowering communities to improve the health  and  nutritional  status  of  women  and  children  and  by  improving  accessibility  of  health  care  for  the  poorest  households. Beyond investing in capacity development at the Ministry and health worker level, the project will  increase transparency and accountability of health services delivery through a performance‐based system. The  project will also enhance community ownership, particularly through the establishment of women’s groups, who  will be involved in priority setting and the scoring of health services. Finally, broader social benefits are expected  from the various communication activities aimed at behavior change in areas such as hygiene and FGM.     30. The project is also committed to a robust Citizen Engagement approach in collaboration with the ASA on  Mainstreaming Citizen Engagement in Guinea Bissau, which will encompass beneficiary feedback and grievance  redress mechanisms. Moreover, none of the activities is expected to entail negative economic or social impacts  through the involuntary taking of land, and therefore OP 4.12 has not been triggered.     Environmental  31. The project is classified as Category B ‐ Partial Assessment for Environmental Assessment (EA) purposes. It  triggers  OP  4.01  Environmental  Assessment  because  of  the  anticipated  increase  in  biomedical  waste  due  to  improved coverage and quality of maternal and child health services across the country. Sub‐component 3.1 will  finance health facility grants that may be used for small repairs inside selected health facilities (painting, electricity  and equipment installation, etc.), to improve surgical capacity, and to purchase essential equipment and supplies.  Such activities are consistent with a Category B classification and will be implemented according to the relevant  national  laws  and  with  appropriate  mitigation  measures  as  needed.  Beyond  these  small  interior  repairs  and  improvements, the project will not finance any works.    32. While the increase of biomedical waste is an indirect impact of the project activities, it is important to ensure  that this Health Waste Risk  will be properly handled, collected, transported and eliminated to avoid the spread  of  infectious  diseases.  For  this  purpose,  a  Medical  Waste  Management  Plan  (MWMP)  for  Guinea‐Bissau  was  prepared under the REDISSE II Project (P154807) and disclosed in country on January 13, 2017 and at the World  Bank on January 12, 2017.  The MWMP provides: a) measures for addressing shortcomings identified in the waste  management system including guidelines for improving the legal framework; b) institutional arrangements for  proper HCW management in the country; c) an implementation action plan with an associated budget; d) guidance  on training for health care practitioners; e) monitoring and evaluation plan; and f) awareness raising strategies for  the public.     33. The MWMP was reviewed and deemed appropriate as the safeguards instrument for this project given the  indirect impacts discussed above. It was updated to reflect this dual coverage and disclosed in‐country on February  21, 2018 and at the Bank on February 23, 2018. The MWMP will serve as the safeguards instrument for this project  as its effective implementation will help mitigate, reduce or even eliminate the potential adverse impacts of this  project.     34. Concerning the Health Facility Grants and the small interior repairs and improvements they may finance, the  Borrower  will  review  the  proposals  carefully  prior  to  approval  to  (1)  ensure  that  they  are  aligned  with  these  74 The World Bank Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea-Bissau (P163954) guidelines;  and  (2)  will  be  implemented  according  to  the  relevant  national  laws  and  appropriate  mitigation  measures if needed.    Monitoring and Evaluation    35. The general principle underlying the M&E approach is the alignment with routine health data systems of the  Ministry  of  Public  Health.    Currently,  the  World  Bank,  through  the  REDISSE  II  Project,  is  supporting  the  strengthening of the health information system in the country.  Additionally, as described above, Component 1 of  the  proposed  project  (Institutional  Strengthening  and  Governance),  includes  activities  that  will  strengthen  MINSAP capacity to collect and process health service delivery and epidemiological data at the local and regional  levels.  The  monitoring of project performance will directly benefit from those activities.   Existing information  systems  include  the  District  Health  Information  System  (DHIS2),  which  integrates  information  from  vertical  programs such as the Advanced Vaccination Program (Programa Avançado de Vacinação), HIV/AIDS, Malaria and  Tuberculosis programs, and routine production data from healthcare facilities.  The M&E specialist of the PCU will  compile and report data for all indicators in the results framework based on the DHIS2 routine data collection and  on activities carried out by the respective MINSAP units (e.g. Human Resources Directorate regarding training of  health personnel).     36. Since PDO Indicators will also be monitored as part of the Project’s PBF scheme, the PBF program through its  independent verification agency (IVA), will collect and report data on the progress towards achievement of PDO  indicators.  As the PBF program aims to improve service delivery and quality of MCH services, close monitoring of  service delivery quantities and quality will be made.  These include the record of PHC visits, assisted deliveries,  immunizations, and utilization of nutrition services and other MCH related services.  It will allow the Project to  identify low performing areas and take remedial action during the life of the project. That process is inherent to  any PBF program and will ensure that data to assess project impact will be collected in a timely manner.       37. In  addition  to  the  routine  data,  the  M&E  strategy  will  also  use  survey  data  to  measure  the  Project  implementation  progress:  a)  Service  Delivery  Indicators  [SDI]  survey;  and  b)  population‐based  health  survey  (Multiple  Indicator  Cluster  Survey  [MICS]).  The  SDI  is  a  facility  survey  aiming  to  assemble  objective  and  quantitative information to benchmark the performance of frontline service delivery units.  The data collected  through SDI will provide a comprehensive picture of the service delivery capacity, the effective amount of public  resources  each  provider  receives  and  how  efficiently  they  use  the  resources.      Currently,  the  World  Bank  is  implementing  a  first  SDI  survey  in  partnership  with  the  MINSAP  and  the  National  Statistics  Office  (Instituto  Nacional de Estatisticas).  The SDI survey was implemented during the first semester of 2018 and will serve as a  baseline to monitor progress of the project (e.g., the survey will assess knowledge, competencies and efforts of  health  workers,  which  will  be  measured  before‐and‐after  the  implementation  of  the  project  and  will  allow  to  assess how the project impacted on health workers’ behavior as well as quality of care).  Another wave of the SDI  survey  will  be  carried  out  during  the  final  year  of  the  project.  The  Project  will  also  provide  support  to  the  implementation of the MICS in Guinea‐Bissau (the last MICS was carried out in 2014). The UNICEF is leading the  efforts in the implementation of the new wave of the MICS and the Project, along with other partners will co‐ finance the implementation of the MICS 2018.     38. A rigorous impact evaluation is planned to assess the impact of the PBF intervention. The Project will work  with  the  Bandim  Health  Project  (BHP),  which  monitors  mortality,  birth  outcomes,  vaccination  coverage,  and  nutritional  status  for  a  nationally  representative  randomly  selected  sample  of  182  clusters.  The  BHP  has  implemented two Health and Demographic Surveillance System (HDSS) sites in Guinea‐Bissau. The urban HDSS  75 The World Bank Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea-Bissau (P163954) covers 100,000 individuals in six suburbs of the capital Bissau (corresponding to a one‐third of the capital) with  intensive follow‐up and registration of preventive and curative services at the point of care. The rural HDSS covers  women and children in a population in a nationally representative sample of villages. Data is collected among the  Project’s target populations (women of reproductive age and children) from these clusters in six month intervals,  which  will  be  utilized  for  baseline,  midpoint  and  endpoint  results  of  the  pilot  interventions.  The  evidence  generated through this evaluation will provide information to inform the scale‐up of the PBF program to the other  regions of the country.      39. Finally, a process evaluation will be conducted as part of the mid‐term review (2021) to understand success  and  barriers  to  the  implementation  and  achievement  of  results  under  the  Project.  The  findings  will  inform  discussions with key national, regional and global stakeholders and contribute to course corrections as needed.    Role of Partners   40. The Project will build synergies with other donor‐financed projects supporting the health sector in Guinea‐ Bissau. Currently, other partners are developing new investments in the health sector in the country: The Global  Fund is expected to allocate 29 million Euros for the period of 2017‐2019, the European Union is expected to  expand the current investments by 22 million Euros (2017 – 2020) and GAVI expects to fund 8 million Euros for  the next three years (2017‐2019). The World Bank’s health donor coordination group will serve as a platform to  coordinate  partners’  activities  and  share  information,  this  group  includes  UNICEF,  United  Nations  World  Food  Program  (UNWFP),  UNICEF‐Water,  Sanitation  and  Hygiene  (WASH),  UNDP,  United  Nations  Population  Fund  (UNFPA), the Portuguese Cooperation, European Union, Center for Disease Control and Prevention (CDC), Global  Fund, and GAVI.    41. The Project, through its Project Coordination Unit (PCU), will work closely with the implementers of the  PIMI II.   In addition to the overall donor coordination, which has been started during the Health Sector donors’  coordination group, the most relevant interventions of PIMI II that will complement the proposed Project are: (i)  gratuity (user fees waiver) for selected MCH services (including consultations, diagnostic, transfers/referrals, and  drugs); (ii) in‐service training for health professionals in key MCH practices; (iii) support the community health  strategy through the provision of equipment, training, and supervision; and (iv) strengthening of governance and  training capacity of the public health system.  The implementers of PIMI II are the French NGO EMI (responsible  for payment of gratuity), the Portuguese NGO IMVF (in‐service training, supply chain arrangements), UNICEF and  associated NGOs (selection, training and supervision of the community health agents), and the Instituto Camoes  (governance and training capacity).                             76 The World Bank Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea-Bissau (P163954) Table 7: Complementarity between the World Bank‐financed Project and PIMI II   PIMI II  Implementer   World Bank Project        Gratuity  (user  fees  waiver  for  a  list  of  Entraide Médicale Internacionale (EMI)  Project  will  pay  performance  bonuses  for  MCH services)    the  delivery  of  this  package  of  MCH    services  at  hospital  and  health  center  levels.        In‐service  training,  supply  chain  Instituto Marques Valle Flor (IMVF)   Project  will  complement  the  training  arrangements    provided  by  the  IMVF  in  three  ways:  (i)  expansion of training to regions/providers  not  covered;  (ii)  inclusion  of  additional  training  (those  not  in  the  PIMI  II/IMVF  package,  such  as  neonatal  care  and  obstetric  surgical  skills);  and  (iii)  continue  the provision of training after PIMI II closes  (November 2022).         Community  health  strategy  (Selection,  UNICEF and associated NGOs (VIDA, AIFO,  The  Project  will  pay  incentives  to  training  and  supervision  of  the  ADPP,  AMI,  Plan‐International,  and  community  health  agents  and  support  community health agents)  Médicos da Comunidade)   UNICEF and associated NGOs with funding  for  training  and  supervision  of  the  community health agents.         Strengthening  governance  (mostly  at  Instituto Camoes   The  Project  will  support  complementary  local  level,  strengthening  management  reforms  at  central  level  (PFM,  human  capacity  at  the  regional  health  recourses  management,  etc.)  and  will  directorates) and training capacity (focus  support the strengthening of the physical  on  medical  specialties  such  as  capacity of the training institutions (in the  orthopedics,  anesthesiology,  cardiology,  capital as well as outside the capital) and  etc.).   will  focus  on  basic  specialties  for  MCH    service delivery.         77 The World Bank Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea-Bissau (P163954) ANNEX 3: IMPLEMENTATION SUPPORT PLAN    COUNTRY : Guinea‐Bissau   Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea‐Bissau    Strategy and Approach for Implementation Support  1. The proposed implementation plan is consistent with the other World Bank PBF operations and carefully  considers the capacity of the project implementation unit.  The Project implementation unit will be placed within  the Management Unit of the MINSAP; the unit has considerable expertise in managing funds and implementing  programs  from  other  donors  (currently  the  Global  Fund  and  GAVI,  and  World  Bank  projects  in  the  past).   The  Project will provide support to strengthen technical capacity in procurement, financial management, governance  and anti‐corruption, and monitoring and evaluation.  The Bank’s implementation support will consist of:     Capacity building activities to strengthen the national and local levels’ ability to implement the program,  covering the technical, fiduciary, and social and environmental dimensions.   Provision  of  technical  advice  and  implementation  support  geared  to  the  attainment  of  the  Project  Development Objectives.   On‐going  monitoring  of  implementation  progress,  including  regularly  reviewing  key  outcome  and  intermediate indicators, and identification of bottlenecks.   Monitoring risks and identification of corresponding mitigation measures.   Close  coordination  with  other  donors  and  development  partners  to  leverage  resources,  ensure  coordination of efforts, and avoid duplication.  2. An annual fiduciary review will be conducted for the project; adequate budget will need to be allocated for  this review.  This review will be supplemented by on‐site visits done by the Bank’s fiduciary staff at least twice a  year. Reliance will also be placed on the annual audit reports produced by the Controller and Auditor General.  In  addition, desk reviews will be done for audit, financial, procurement and any other reports received during the  financial year. In‐depth reviews may also be commissioned by the Bank whenever deemed necessary.   3. Additionally, the Project will provide technical assistance to support the implementation of the PBF program.  The technical assistance aims to develop capacity to lead the implementation of the PBF in the medium and long  terms, it will include training, national and regional workshops, and consultancy with PBF experts.   78 The World Bank Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea-Bissau (P163954) Table 1: Implementation Support Plan  Time  Focus  Skills Needed  Resource Estimate  Partner Role  First twelve months  Development of  HRH Specialist  200,000 (IDA)    institutional reform plans    for Ministry of Health,  schools of Medicine and  Public Health  Capacity building and  PBF expert  Identification and  development of  selection of  instruments for PBF pilot  Independent  Verification agency  Capacity building on FM,  FM, Procurement    procurement, internal  and Safeguards  audit and safeguard  staff, and  implementation and  consultants  compliance  12‐48 months  Implementation support  Same as above  150,000 each    subsequent year  Table 2: Skills Mix Required  Skills Needed  Number of Staff Weeks  Number of Trips  Comments  Task team leader  15 SWs annually  Field trips as required  Washington based  Public Health Specialist  10 SW annually  Field trip as required  Washington/CO based  Procurement Specialist  5 SWs annually  Field trips as required  CO based  FM Specialist  5 SWs annually  Field trips as required  CO based  Operations Analyst/  6 SW annually  Field trip as required  Washington based  Officer  Natural resources  4 SW annually  Field trip as required  Washington based  management specialist  PBF Specialist  6 SW annually  Field trips as required  Washington based  Community Health  4 SW annually  Field trips as required  Washington based  Specialist  Governance Specialist    4 SW annually  Field trips as required  Washington based  Administrative Support   10 SW annually  Field trips as required  Washington and CO based  79 The World Bank Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea-Bissau (P163954) ANNEX 4: PERFORMANCE‐BASED FINANCING    COUNTRY : Guinea‐Bissau   Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea‐Bissau    Performance‐Based Financing in fragile contexts: experiences, designs and results  1. Performance based financing (PBF) schemes typically aim to improve health services by providing bonuses  to service providers, based on the verified quantity of outputs produced, often adjusted by quality indicators.   PBF is a provider payment mechanism which uses information on provider activities to drive health care resources  allocations to achieve health system’s objectives.  PBF is materialized by a contractual relationship between the  different actors of the health system and it is different from traditional input‐type financing where health facilities  received inputs for their operations activities often without any obligation of results.  As such, PBF is considered  a strategic purchasing tool that helps to translate the population’s health priorities into services.  The introduction  of PBF schemes has brought clear benefits, such as: (i) shifting the focus from executing the budget to output  orientation (service delivery); (ii) explicitly linking resources and results; and (iii) moving resources to frontline  providers.      2. PBF  schemes  have  been  expanding  rapidly  across  low  and  middle  countries  (LMICs)  in  the  past  decade,  often focusing on maternal and child health services.  A recent review by Bertone and colleagues (2017) found  documents on PBF programs (on‐going or implemented over the period) in 23 out of the 53 Fragile and Conflict‐ Affected States (FCAS) identified (Bertone et al, in press). The World Bank’s Performance‐Based Financing Toolkit  reports that in 2015 there were 34 PBF schemes, at either pilot or national level, among the 51 countries of sub‐ Saharan Africa (Fritsche, Soeters, and Meessen 2014). Of these, 56 percent are implemented in countries that are  included  in  the  FCAS  list.  These  numbers  may  be  suggesting  a  higher  rate  of  adoption  of  PBF  among  FCAS  countries. PBF programs seem to have been scaled‐up at national level earlier in FCAS settings compared to other  LMICs. Indeed, three countries to have introduced PBF nation‐wide are Rwanda (2008), Burundi (2010) and Sierra  Leone (2011), all FCAS countries. The implementation of the early PBF programs followed the introduction of the  ‘contracting’ approach in other FCAS settings, such as Cambodia, Haiti, Afghanistan and Liberia (Figure 1).    Figure 1: Health sector PBF projects in Africa in 2017, by external funder    Source: Bertone et al (in press).  80 The World Bank Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea-Bissau (P163954) 3. The evidence around the effectiveness of PBF on health outcomes in LMICs is plentiful. Studies have shown  a positive impact of PBF on health service coverage, at times coupled with improvements in quality; an evaluation  in  Rwanda  where  districts  were  randomly  assigned  to  treatment  (PBF)  and  comparison  (input  financing  with  matched financial resources) found large and statistically significant positive impacts on institutional deliveries  and  preventive  care  visits  (Basinga  et  al.  2010).    Binyaruka  and  colleagues  found  an  8.2  percent  increase  of  institutional deliveries linked to PBF program in Tanzania, and a 10.2 percent increase in antimalarial distribution,  but no effect on eight other service indicators (Binyaruka et al., 2015). In Burundi, one PBF program was found to  increase the share of women delivering their babies in an institution by 22 percentage points, and the share of  women using modern family planning services by 5 percentage points; however, no effect on the self‐reported  quality of care as reported by patients (Bonfrer et al., 2014).  In Burundi, PBF was associated with a 20 percent  increase in the number of anti‐tetanus vaccination of pregnant women in the target population (p < 0.10), and  with not‐significant positive effects on institutional deliveries and prenatal consultations (Falisse et al., 2015). A  2013  study  evaluated  the  separate  and  combined  impact  of  PBF  and  international  support  on  PHC's  service  delivery in Haiti’s health sector, and found that support alone increased the quantities of PHC services over 3 years  by 35 percent, and support plus incentives increased these amounts by 87 percent over 3 years (Zeng et al., 2013).    Table 1: Summary of PBF experiences in selected LICs  Country  Design features  Results  Lessons    Impact evaluation of the PBF  ‐  Significant increases in  The Cameroonian experience shows that  Cameroon  package in Cameroon to  utilization in the PBF arm for  there was a clear effect of additional  (de Walke et  understand the role of  several services (child and  financing, irrespective of whether it was  al, 2017)  explicit financial incentives as  maternal vaccinations and  linked to incentives,  opposed to additional  use of modern family  in combination with reinforced supervision  funding not linked to  planning);  through performance‐based financing.   performance, as well as  ‐  Reduction in informal    separating the impact of  charges;  The authors discuss that enhanced  enhanced supervision and  ‐  No significant effects on  supervision and monitoring on their own  monitoring. The evaluation  antenatal care visits and  are not sufficient to improve maternal and  compared four arms: (1) the  facility‐based deliveries  child health outcomes.  standard PBF package (T1),    (2) the same level of  financing as T1 but not linked  to performance, and with the  same levels of supervision,  monitoring, and autonomy as  PBF (C1), (3) no additional  resources or autonomy, but  the same levels of  supervision and monitoring  as PBF (C2), and (4) pure  comparison (C3).    Rwanda  Evaluation of the impact of  P4P had a large and  The authors conclude that P4P financial  (Basinga et  P4P on the use and quality of  significant positive impact on  performance incentives can improve both  al, 2010)  prenatal, institutional  institutional deliveries and  the use of and the quality of health  delivery, and child preventive  preventive care visits by  services.   care using data produced  young children, and    from a prospective quasi‐ improved quality of prenatal  Because the analysis isolates the incentive  81 The World Bank Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea-Bissau (P163954) experimental evaluation  care.   effect from the resource effect in P4P, the  nested into the national  No effect on the number of  results indicate that an equal amount of  rollout of P4P in Rwanda.   prenatal care visits or on  financial resources without the incentives  The data were collected from  immunization rates.   would not have achieved the same gain in  166 facilities and a random  P4P had the greatest effect  outcomes.  sample of 2158 households.  on those services that had    Treatment facilities were  the highest payment rates  enrolled in the P4P scheme in  and needed the lowest  2006 and comparison  provider effort.  facilities were enrolled two    years later.    Tanzania  Evaluation of the effects of a  Significant increase (8.2%) in  The authors argue that while P4P achieved  (Binyaruka  P4P scheme on utilization of  coverage of institutional  limited effects on targeted maternal and  et al, 2015)  all maternal and child  deliveries among women in  child health services, overall progress  immunization services  the intervention area, and a  towards universal coverage was mixed.  targeted by the scheme, and  10.3% increase in the  non‐targeted general  provision of anti‐malarials  outpatient service use in 150  during pregnancy.   facilities across all 7  Use of non‐targeted services  intervention districts over 13‐ reduced at dispensaries by  months in January 2012 and  57.5 visits per month among  February 2013.   children under five and by  The scheme provides  90.8 visits per month for >5  financial payments to health  years.  facilities and district and  There was no evidence of an  regional health managers as a  effect of P4P on patient  bonus based on achievement  experience of care for  of targets relating to  targeted services. P4P was  maternal and child health  associated with a 5.0%  care and for specific services.   reduction in those paying out  The programme stipulates  of pocket for deliveries, but  that at least 75% of bonus  no evidence of an effect on  payments are distributed  the average amount paid.  among health workers with    the remainder being retained  by the facility for investment  in drugs, supplies or minor  renovation. Payments are  made if at least 75% of the  target is achieved. Full  payment is made if 100% of  the target is achieved;  otherwise 50% of the  potential pay‐out is made.     Burundi  The core mechanism of PBF  PBF is associated with an  In Burundi, the implementation of  (Falisse et al,  in Burundi consists  increase in the number of  performance‐based financing (PBF)  2014)  in establishing results‐ based  anti‐tetanus vaccination of  schemes is associated with an increase in  contracts with health  pregnant women (around .20  the use of some maternal and child health‐ facilities. Through these  percentage points in target  care services.   82 The World Bank Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea-Bissau (P163954) contracts, the implementing  population, P<0.10).  PBF has no visible impact on the use of  agency (i.e. an NGO or the  Non‐robust positive effects  other services.  MoH) pays subsidies for  are also found on  It is suspected that a substantial part of the  services delivered by the  institutional deliveries and  apparently positive correlation between  health facility. When health  prenatal consultations.  PBF and the use of maternal and child  facility delivers a contracted  Changes in outpatient visits,  health‐care services is due to the  service, it is eligible for a unit  postnatal visits and children  interaction between PBF and the removal  subsidy that can be assigned  vaccinations are not  of user fees for pregnant women and  to: (1) health facility day‐to‐ significantly correlated with  children below 5 years old. PBF supposedly  day operations (drug  PBF. It is also found that  acted on improving the supply of services  purchase,  more qualified nurses  while free health‐care services led to an  cleaning materials, etc.), (2)  headed to PBF‐supported  increase in the demand.  small investments in  provinces.    equipment and facilities to    The authors suggest it is complicated to  improve the quality of care  assess what exactly led to the positive  and (3) financial motivation  impact on the use of maternal and child  of health workers, traditional  health‐care service;  the exact role of the  birth attendants or  PBF incentive mechanisms could not be  community health workers.   pinpointed.     Afghanistan  Between 2004‐2008 in  No substantial differences in  Despite high expectations, pay for  (Engineer et  Afghanistan P4P bonuses  any of the five MCH coverage  performance (P4P) incentives to improve  al, 2016)  were provided quarterly to  indicators (P4P vs  maternal child health services do not  health workers, based on the  comparison): modern  always work as intended at the population  volume of nine health  contraception (10.7% vs  level, as demonstrated in the Afghanistan  services at each facility  11.2% (P .  0.90)); antenatal  P4P intervention.  reported through the Health  care (56.2% vs 55.6% (P    Management Information  .  0.94)); skilled birth  P4P is intended to improve health worker  System, with additional  attendance (33.9% vs 28.5%,  motivation and satisfaction, but this did  annual payments also made  P .  0.17); postnatal care  not occur in the Afghanistan study. Despite  based on two measures of  (31.2% vs 30.3%, P .  0.98);  this, the P4P still had a positive effect on  equity of service provision, a  and childhood pentavalent3  health worker behaviour related to  balanced scorecard that  vaccination (49.6 vs 52.3%, P  improvements in three measures of  addresses quality of services,  .  0.41), or in the equity  technical quality of care at outpatient  and contraceptive prevalence  measures.   facilities, although the intervention did not  rates (CPR) in HF catchment  Substantial increases in the  have any impact on any of the other 17  areas. Funds to the health  quality of history and physical  measures of quality at health facilities that  workers were channelled  examinations index (P  were less directly under health worker  through the NGOs managing  .  0.01); client counselling  control.  those facilities, and paid on  index (P.  0.01); and time    top of their regular budgets.  spent with patients (P  The inattention to demand‐side factors and  The NGOs’ central offices  .  0.05). Health workers  difficulty in communicating to health  retained 10% of the  reported limited  workers about the intervention may have  performance payment.  understanding  undermined the potential effects of the    about the bonuses.  P4P intervention. More attention needs to       be given to these factors in the design,  management and implementation of P4P  programmes.        83 The World Bank Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea-Bissau (P163954) Designs and adaptation to context in fragile states    4. In terms of type of program implemented, the PBF arrangements that are most commonly in place across  FCAS are those described in the World Bank’s PBF Toolkit. Most of the programs analyzed cover a comprehensive  list  of  indicators,  usually  related  to  the  basic  and  complementary  health  service  package  that  facilities  are  supposed to provide, with a focus on maternal and child health. However, a few programs, early and small‐scale  ones had a disease‐specific focus. This is the case, for example, for the early pilots implemented with President's  Emergency Plan for AIDS Relief (PEPFAR) funding in Cote d’Ivoire since 2006 (MSHP, 2010).    5. After  its  early  development,  PBF  has  been  designed  and  implemented  in  a  very  similar  way  in  most  countries.  There  have  been  adaptations  to  accommodate  unexpected  contextual  events  such  as  the  Ebola  epidemic in West Africa, resurgence of armed conflict in Nigeria, Mali and CAR, or influx of refugees from other  regions in Cameroon. In Guinea, a new PBF scheme is currently being adapted to include health system functions  that  are  relevant  to  epidemics,  such  as  notification  and  confirmation  of  Ebola  cases,  contact  searching,  and  appropriate burial measures (Camara et al. 2017). In northern Nigeria, during the humanitarian crisis caused by  Boko Haram’s insurgency, PBF contracts continued with the clinics that were still functioning, providing funds for  facilities and incentives for health workers. Following the 2013‐2014 humanitarian crisis in CAR and Cameroon,  the existing PBF programs were adapted to increase the proportion of population exempted from fees. In CAR,  while under normal conditions facilities are allowed to provide services for free to the very poor for a maximum  of 20 percent of the costs of services provided, the exemptions can increase to 50 percent or 100 percent to the  same population group in case of humanitarian crisis (Banga‐Mingo et al. 2014).     6. There  is  a  noticeable  synergy  between  PBF  and  the  removal  of  user  fees.  In  Burundi,  for  example,  PBF  replaces facility income that would have been collected through user charges (Falisse et al. 2014).  PBF funding  maintained the cash flows and replaced the incentives previously associated with the user‐fees while reducing  financial barriers to users (Soucat et al., 2017).  While this is not specific to FCAS, there is an even stronger case  for removing fees for essential services during crises, and in countries or sub‐regions affected by conflict – this has  been a rationale for PBF introduction in Mali for example (Toonen 2017).  However, this link between PBF‐related  incentives and scrapping user‐charges is also problematic if the funding for PBF is limited and there is also an  expectation that PBF will incentivize and fund quality improvements; clearly if it merely substitutes user fees in  an underfunded system, then quality improvements cannot realistically be expected (Kiendrébéogo et al. 2015).    7. PBF can be a catalyst for the institutionalization of an integrated purchasing strategy that underpins the  entire health financing system.  In donor‐dependent countries, such as Guinea‐Bissau, PBF offers an instrument  to rationalize donor assistance around a package of basic priority services. PBF will help to move the focus away  from supporting programs and parallel vertical schemes, to delivering priority services. The institutionalization of  PBF, which encompasses a transition from ‘program’ to ‘policy’, requires a commitment to a sustained level of  funding, internal and external.  The last phase of PBF expansion from policy to system for the whole country and  to  multiple  sectors,  has  been  seen  in  Rwanda;  this  experience  shows  that  incorporating  internal  and  external  resources and the government’s choice to use PBF as the preferred mode of financing were the pre‐requisites for  the transition.            84 The World Bank Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea-Bissau (P163954) Table 2. Scaling‐up Phases of Performance‐Based Financing Programs (enabling factors)    Phases    Generation  Adoption  Institutionalization  Expansion  Country  Chad, Mozambique,  Kenya, Tanzania  Burundi, Cambodia,  Rwanda  examples  Uganda  Cameroon  Key  enabling  Global development  Existence of  Domestic financial  Stable and sustained  factors  context prioritizing aid  favorable pre‐ resources made  internal and external  effectiveness  existing policies and  available  funding  institutions  RBF perceived as  A political context  Legislative and financing  Expansion of PBF  addressing a “felt need”  favoring  structures that enhance  policies to multiple  at the national level  transparency and  facility autonomy  sectors  results  RBF’s success in Rwanda  Critical mass of key  Political and technical  Choice of PBF as the  as a policy example  actors with technical  leadership within and  country’s main  capacity in RBF at the  beyond the Ministry of  financing strategy  national level  Health  Global health financing  Presence of national  Expanded national    experts convince funders  policy entrepreneurs  “ownership” and policy  and implementing  influence  agencies        85 The World Bank Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea-Bissau (P163954) ANNEX 5: ECONOMIC AND FINANCIAL ANALYSIS    1. The proposed Project interventions will strengthen key health systems functions to improve utilization of  maternal and child health (MCH) services and ultimately improve health outcomes for women and children.   Given the critical situation of the health care system in Guinea‐Bissau, the Project will combine interventions to  address immediate health service delivery needs, incentivize health workers to increase productivity and improve  quality  of  services,  while  also  working  toward  medium‐  and  long‐term  strengthening  of  the  health  system  by  investing in the training of health personnel, and improving governance and accountability across the public health  sector. Additionally, the Project will engage and mobilize communities to bring about behavioral change.  These  interventions will contribute to improve the distribution of health care resources by increasing the provision and  uptake of MCH services in rural and remote areas where needs are the greatest.    2. There is a strong economic case for investing in the Guinean‐Bissau health sector and, more specifically, on  MCH care services.  The country's life expectancy is 57 years, which is lower than the average for Guinea‐Bissau’s  regional (59) and income peers (60). Malaria is the single biggest cause of deaths (15.8 percent), followed by HIV,  neonatal disorders, lower respiratory infections, diarrheal diseases and nutritional deficiencies. The burden of HIV  in Guinea‐Bissau is the highest in West Africa and it disproportionately affects more women than men (female  adults with HIV represent 58.6 percent of the population above 15 years old with HIV). Maternal mortality rate  (MMR) is estimated at 900 maternal deaths per 100,000 live births, which is the third highest maternal mortality  rate in the world.32  The country did not achieve the Millennium Development Goal (MDG) for maternal health,  set to lower MMR to 229 per 100,000 live births and is unlikely to achieve the Sustainable Development Goals  (SDGs) target for 2030 along the current trend.  Progress has been made to reduce child mortality, but both infant  mortality rate (IMR) and under‐five mortality rate (U5MR) remain among the highest rates in the world, 60 and  89  per  1,000  live  births,  respectively.33  Demand  for  MCH  services  is  persistently  low.    Only  45  percent  of  the  deliveries take place within health facilities.5     3. There are strong rationales for public provision of maternal and child health services in Guinea‐Bissau and  the strengthening of public health service more broadly.  The first is simply the overwhelming economic burden  that a fragile health system places on households and the government.  Guinea‐Bissau faces persistent challenges  related  to  high  maternal  and  infant  mortality,  which  hinders  the  country’s  human  capital  accumulation.    For  example, using WHO data, Kigia and colleagues conclude that 83,409 maternal deaths in a selected group of low‐ income  Africa  countries  resulted  in  a  total  non‐health  GDP  loss  of  US$1.3  billion  in  2010  (0.29  percent  of  the  group’s total GDP). 34,35 Analyzing the consequences of malnourished children in Africa and South Asia, Hoddinot  and colleagues (2011) and Horton and Steckel (2013) demonstrate that young children who were stunted were 3  percent less likely to escape poverty as adults and the consequences can add up to overall GDP losses of 4 to 11  percent.36, 37  Chronically undernourished children are short in physical stature, but the development of their brains  is also affected. Fewer neural connections are formed in the brain of undernourished children, and these gaps  cannot  be  closed  later  in  life,  generating  long‐term  personal  deficits  for  the  individual  and  overall  economy.  32 UNICEF, 2015. Multi Indicators Cluster Survey.)   33 World Development Indicators, 2016.  34 KIRIGIA, Joses Muthuri et al. Indirect cost of maternal deaths in the WHO African Region in 2010. BMC pregnancy and childbirth, v. 14,  n. 1, p. 299, 2014.  35 Countries included: Benin, Burkina Faso, Burundi, Central African Republic, Chad, Comoros, DRC, Eritrea, Ethiopia, Gambia, Guinea,  Guinea‐Bissau, Kenya, Liberia, Madagascar, Malawi, Mali, Mozambique, Niger, Rwanda, Sierra Leone, South Sudan, Togo, Uganda, United  Republic of Tanzania and Zimbabwe.   36 Hoddinot et al. 2011.  37 Horton and Steckel (2013).  86 The World Bank Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea-Bissau (P163954) Additionally,  large  share  of  the  burden  of  morbidity  and  mortality  among  adults  are  mostly  due  to  infectious  diseases,  which  constraint  national  economic  development.    Communicable  diseases  decrease  productivity,  undermine the human resource base and deter foreign investment in Africa.  For example, tuberculosis causes  approximately US$12 billion in annual losses to the global economy.  Tuberculosis patients lose an average of 3‐4  months  of  work  time  annually  with  lost  earnings  amounting  to  between  20‐30  percent  of  household  income  (Fonkwo, 2008).  It has been shown that malaria inhibits economic growth by 1.3  percent per year in  malaria‐ endemic countries (Gallup and Sachs, 2000).  The impact of AIDS on the economic growth is estimated to be 1.5  percent per year; which means that over 25 years their economies would be 31 percent smaller than otherwise  expected.      4. Additionally, Households bear a high proportion of health spending in Guinea‐Bissau. Payments for health  care increase the absolute and extreme poverty headcount ratio by 1.4 and 1.1 percentage points.  It means health  care payments push more households into poverty and deepen the poverty of the already poor.   Every year in  Guinea‐Bissau approximately 15,000 people are pushed into extreme poverty due to health care payments.  By  strengthening governance, providing incentives for quality and accountability, the project will help the country to  reduce household’s vulnerability.  These direct and indirect impacts justify World Bank interventions to reduce  poverty and boost Guinea‐Bissau economic development.    5. Economic analysis plays a crucial role in informing the choice of project alternatives, especially in resource‐ constrained  environments.  It  is  often  used  to  make  decisions  on  how  a  project  could  enable  efficient  and  equitable use of resources.  It also helps estimate the economic returns of sector‐specific investments and the  sustainability of these investments in the medium and long terms.  The economic analysis of the proposed Project  will:  (i)  provide  an  overview  of  the  macro‐fiscal  and  health  financing  context  of  the  country;  (ii)  analyze  the  economic rationale for investing in the health sector in Guinea‐Bissau; (iii) investigate the costs and benefits of  the proposed project’s components and activities and through a Cost‐Benefit Analysis (CBA).      Macro‐fiscal and Health Financing Context   6.  Guinea‐Bissau is one of the poorest countries in the World, with Gross National Income (GNI) per capita  estimated at US$620 in 2016.  The country ranks 178th out of 188 countries of the 2016 Human Development  Report.  The country’s Human Development Index (HDI) is 0.420, which is below the average among countries in  the low human development category (0.497) and well below the average among countries in Sub‐Saharan Africa  (0.523).38   Most of the population, particularly the rural poor, has limited access to basic goods and services that  directly influence the wellbeing of households.  Poverty rates are higher in rural Guinea‐Bissau (76 percent) than  in  the  capital  Bissau  (51  percent).  The  GNI  per  capita  grew  at  an  annual  average  rate  of  0.6  percent  per  year  between 2000 and 2015, significantly below the average 2.2 percent recorded for Sub‐Saharan Africa (SSA) during  the same period (Figure 1).                  38 UNDP, 2016. Human Development Report 2016. Briefing note for countries (Guinea‐Bissau).   87 The World Bank Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea-Bissau (P163954)   Figure Error! No text of specified style in document.: Average GNI growth in Africa (2000‐2015)   7.0 6.0 5.0 4.0 Sub-Saharan Africa 3.0 2.5 World 1.2 2.0 Guinea-Bissau 0.6 1.0 0.0 -1.0 -2.0 -3.0   Source: IMF, 2016.    7. Guinea‐Bissau’s economy is dominated by the production and  sale of  unprocessed cashew.  Agriculture,  mostly cashew nuts, accounts for over 40 percent of Gross Domestic Product (GDP) and employs about 80 percent  of the workforce.  The production and export of raw cashews nuts constitute the main source of income for more  than two thirds of households (and for virtually all small farmers) and represent over 85 percent of the country’s  total export earnings. The increases in prices and demand for cashew on the international markets has boosted  the economy recently, resulting in an average GDP growth of 4.1 percent between 2014 and 2016 (5.6 percent in  the last year).  In contrast with the trends in most of the countries in the region, manufacturing contributes to  approximately 16 percent of GDP.     8. Although  the  external  current  account  balance  has  remained  in  surplus  in  recent  years,  budgetary  developments are still volatile. As the price of Guinea‐Bissau’s dominant export product, cashew nuts, increased  by 8 percent and as fuel and non‐fuel import prices fell, Guinea‐Bissau’s terms of trade improved by 14 percent in  2016. This helped raise the surplus in merchandise trade, despite a halting of wood exports and an increase in  construction‐related imports. The economy is still largely vulnerable to fluctuations in aid flows and terms of trade  shock due to the reliance on cashew nuts. The last three cashew seasons (2014 ‐ 2016) were very successful in  terms  of  exports  with  an  increase  of  30  percent,  and  despite  a  volatile  environment  with  new  regulatory  uncertainty at the beginning of the year.39   The fiscal deficit is expected to decline from 4.8 percent in 2016 to 1.8  percent  of  GDP  in  2017,  supported  by  increased  revenue  and  tightened  budget  execution.  Public  debt  has  stabilized at a little over 50 percent of GDP and the risk of external debt distress remains moderate. Inflation has  39 A draft decree, approved by the Council of Ministers, would have limited cashew buying (currently dominated by  foreigners) to domestic operators but was ultimately not signed by the President.  88 The World Bank Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea-Bissau (P163954) been stable below 2 percent.40    9. Regular  tax  collections  picked  up  in  2017  due  to  the  stronger  economic  environment,  ‐but  significant  challenges  remain  with  other  revenue  components  falling  below  expectations.  Tax  revenues  peaked  at  10  percent of GDP in 2016 (Table 1), which ranks Guinea‐Bissau among the worst performers in the region in terms  of revenue mobilization, despite receiving significant technical assistance from international organizations, such  as the IMF and the World Bank, to modernize its tax system.  Direct taxes constitute an important revenue source  (2.8 percent of GDP) but collection has been undermined by high level of discretion and governance weaknesses.  Indirect  taxes  correspond  to  more  than  70  percent  of  government  revenue  (domestic  sales  taxes  alone  are  responsible for a third of the total amount). Guinea Bissau is the only West African Economic and Monetary Union  (WAEMU) member country that has not yet introduced the valued‐added tax (VAT). Finally, grants fell short of  expectation by 0.6 percent of GDP and represent a somewhat declining path.    Table 1: Fiscal Indicators (in % of GDP)  2016 2015 Prog. Prel. Revenue and grants  20.3 17.9 16.4 Revenue  13.8 13.2 12.4 Tax revenue  10.1 9.3 9.3 Direct taxes  2.8 2.5 2.7 Indirect taxes  7.3 6.8 6.6 Import duties  1.8 1.6 1.6 Domestic sales tax  3.2 3 3 Other indirect taxes  2.3 2.1 2.1 Nontax revenue  3.7 3.9 3.1 Grants  6.5 4.6 4 Expenditure 23.3 22.4 21.2 Current 15.2 15.3 14.9 Wage 5.2 4.8 5.1 Non‐wage 9.3 9.8 9.1 Interest 0.7 0.7 0.7 Capital 8 7.1 6.2 Domestic primary expenditure 15.3 14.9 14.4   Source: IMF, 2016.    10. Recent analysis by the IMF shows that there is scope for the country to perform at a higher level in terms  of  revenue  mobilization.41    For  this  to  happen,  the  authorities  will  need  to  accelerate  reforms  in  both  tax  administration and customs. This includes, among other things, implementation of the universal use of the tax  identification numbers to broaden the tax base; proper use of tax segmentation on business classification, and  recovery  of  areas  possibly  through  an  amnesty.  Medium‐term  reforms  should  focus  on  modernizing  the  legislation,  including  the  introduction  of  a  simple,  transparent  regime  for  taxing  small  and  medium‐sized  40 PER   41 IMF Country Report No. 17/228    89 The World Bank Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea-Bissau (P163954) businesses  and  the  harmonization  of  regulations  with  WAEMU  standards.  The  IMF  estimated  that  the  overall  effect of the project could contain the fiscal deficit to 2 percent of GDP in 2017 and 2018.    11. Government health expenditures is relatively low in Guinea‐Bissau. In 2014, the health sector received less  than 8 percent of the total government budget, which accounted for about 20 percent of total health spending.   Out‐of‐pocket (OOP) payments represent the largest source of financing, 49.5 percent. A recent World Bank report  shows that OOP payments for health care increase the absolute and extreme poverty headcount.42 In addition to  being limited, government spending on health is also hugely skewed towards staff costs. In 2014, 93 percent of  the health budget was spent to cover personnel costs, more than half of which was used to pay salaries alone.  In  2015 staff costs decreased to 79 percent of the total government health expenditures, mainly due to a reduction  in “other compensation,” while the amount allocated to salaries continued to be around 56 percent of the total  government health expenditures, with an increase of 17 percent compared to the previous year. 43   Between 2014  and 2015, salaries for non‐tenured staff dramatically reduced (Table 2) due to more strict controls in the inclusion  of new staff in the government payroll.  Nearly all recurrent costs, including medicines and other health inputs,  are financed by donors and user‐fees.    Table 2: Government Health Expenditure by categories (CFA Francs) – Guinea‐Bissau, 2014/2015    2014  2015       Budget Executed  %  Budget Executed  %  YoY  Personal           3,028,102.00   93%           2,953,932.00   79%  ‐2%  Salaries           1,783,355.00   55%           2,091,283.00   56%  17%  Salaries of tenure  staff           1,337,445.00   41%           1,958,417.00   52%  46%  Salaries of other  staff               445,910.00   14%               132,866.00   4%  ‐70%  Other compensation           1,244,747.00   38%               862,649.00   23%  ‐31%  Purchase of goods and  services               217,973.00   7%               737,040.00   20%  238%  Expenditure                 18,491.00   1%                 65,253.00   2%  253%  Total           3,264,566.00               3,756,225.00      15%  Source: World Bank, 2016.    12. Public spending on health in Guinea‐Bissau is significantly lower than its regional and economic peers.  At  20 percent of total health expenditures (THE), public spending is significantly lower than the average among the  West African countries (32 percent), but close to the average for Sub‐Saharan African countries (22 percent).  As  a share of total government expenditure, Guinea‐Bissau is below the average among its regional and economic  peers (Figure 2a).  The percent share of OOP payments in Guinea‐Bissau has been steadily higher than 45 percent  relative to the THE (Figure 2b), which is also higher than Guinea‐Bissau regional and economic peers ‐ on average  these countries have managed to decrease OOP below 40 percent of the THE.        42 World Bank (2016).  Health Sector Diagnostic. Washington, DC.    43 “other compensation” includes mainly bonus and incentives given to the ministry employees.   90 The World Bank Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea-Bissau (P163954) Figure 2: Health Spending in Guinea‐Bissau and its peers – 1995/2014  a) Public health expenditure as % government budget     b) OOP as % of THE       Source: World Bank, 2016.    Cost‐Benefit Analysis     13. The economic analysis is expected to determine whether the costs in achieving the objectives of the project  are reasonable in relation to the expected benefits of the project.  The main challenge in economic evaluations  is to combine all possible outcomes into a single, composite, measure of effectiveness (or benefits).  This is usually  overcome  by  conducting  a  cost‐benefit  analysis  (CBA).    In  a  CBA,  costs  and  outcomes  are  valued  in  a  commensurate unit, often money.  This allows a direct comparison of costs and benefits of the project; the costs  and  benefits  of  alternative  uses  of  the  project  resources  (economic  costs)  and  compare  costs  and  benefits  of  interventions beyond the health sector.     14. The project  will support  the government of Guinea‐Bissau  to increase utilization of MCH services in the  country.  To  achieve  its  project  objective,  proposed  interventions  are  organized  around  four  complementary  components: The four components are as follows: (i) Institutional strengthening of MINSAP; (ii) Health workforce  development; (iii) Performance‐Based Financing to deliver a package of essential maternal and child health and  community health services; (iv) Community health and social mobilization.   These four components will address  the key challenges to improve MCH health outcomes in the country.  Therefore, the impacts of the project can be  modeled as a series of interventions that affect the following health indicators applicable to the beneficiaries of  the project: maternal mortality rate and infant mortality rate.     Economic benefits of improving MCH outcomes    15. The economic benefits of improving MCH outcomes can be described in two separate benefits: direct health  benefits  and  indirect  health  benefits.  The  direct  health  benefits  are  those  related  to  reduced  morbidity  and  mortality.  The indirect health benefits are defined here as those with no direct impact on the population’s health  91 The World Bank Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea-Bissau (P163954) but with a straightforward impact on the economy, either as productivity gains of avoided mortality and reduced  morbidity, or as health care costs saved from avoided hospitalizations (and efficiency gains in the service delivery  chain).     16. There is well‐documented evidence on the impacts of community based primary health care interventions  on maternal  mortality  and child malnutrition  with significant impacts from interventions.  Major issues arise  from the ethical and equity debate around the task of how to value a life saved. Analyzing the coverage of maternal  and newborn health (MNH) interventions in Burkina Faso and how often is influenced by concerns with equity  issues; Hounton and Newlands (2012) conclude that relatively low‐cost interventions resulted in 30‐10 percent  increase on institutional births and a significant reduction on perinatal mortality rates.44 Prevention of unwanted  pregnancies is one of the four pillars of prevention of maternal mortality; if the unmet needs for contraception  were fully met, maternal deaths would further decline by 29 percent.45  Bhutta and colleagues (2015) show that  improving maternal and child health in Bangladesh could reduce the maternal mortality rate by 75 percent as well  as cut by half the proportion of malnourished children under five.46      17. Total  gains  from  reduced  birth  mortality  and  child  nutrition  deficiencies  have  crucial  and  long‐standing  effects on the overall economy.   Not only are chronically undernourished children short in physical stature, but  the development of their brains is also affected. Between the third trimester and third year of life, one million  synapses are formed every second and these connections are the foundation upon which all learning, behavior,  and health depend. Fewer neural connections are formed in the brain of undernourished children, and these gaps  cannot be closed later in life, generating long term personal deficits for the individual and overall economy. Studies  show  that  young  children  who  were  stunted  were  3  percent  less  likely  to  escape  poverty  as  adults  and  the  consequences can add up to overall GDP losses of 4 to 11 percent in Africa and Asia.47 The effectiveness of MNH  in  diagnosing  and  treating  childhood  malnutrition  (leading  cause  of  under‐five  mortality  globally)  is  well‐ established: a meta‐analysis of several published studies from Bangladesh, India, Nepal, Pakistan, the Philippines,  and  Tanzania  demonstrate  a  reduction  in  total  mortality  of  24  percent  and  a  reduction  in  pneumonia‐specific  mortality of 36 percent in under‐five children.48  Adopting more conservative parameters, this analysis opted for  increasing benefits on reducing mortality for both children under five and pregnant woman from 2 percent to 10  percent, over the project time frame.     Modelling approach    18. To  model  the  benefit  size  of  the  project,  a  conservative  approach  was  adopted  given  the  uncertainties  related to the magnitude of the impacts of interventions and project implementation. It is assumed that the  project  interventions  will  reduce  maternal  mortality  and  child  mortality.  As  previously  described,  we  use  a  conservative approach based on international experience with the potential impact of 24 percent and 20 percent  on  the  mortality  rate  for  the  total  number  of  children  under  five  with  malnutrition  symptoms  and  pregnant  woman, respectively.    19. The indirect benefits of the project are calculated in terms of productivity gains to reduced morbidity and  44  Hounton S and Newlands D (2012).  45  Ahmed et al., 2012.  46  Bhutta, Zulfiqar A., et al. Evidence‐based interventions for improvement of maternal and child nutrition: what can be  done and at what cost?. The lancet 382.9890 (2013): 452‐477.  47  Hoddinot et al. 2011.  48 Sazawal & Black, 2003.  92 The World Bank Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea-Bissau (P163954) avoided mortality, and efficiency gains in the service delivery system.   Improving health service performance  requires that budgets be built around outputs linked to priority services and populations. Uncertain demands on  health  services  makes  accurate  budgeting  more  difficult,  and  spending  needs  to  be  flexible  enough  to  be  reallocated when demand for certain services surges, e.g. following disease outbreaks. Setting spending controls  at the level of health programs would provide flexibility without compromising financial controls. The indirect  benefits will be computed together with direct benefits and their potential impact.    Figure 3: Economic benefits of Project Interventions      20. The analysis adopts a comprehensive perspective by modeling the health and economic impacts of reducing  the likelihood of death and morbidity, the two groups of interest (pregnant women and children) in addition  to gains of economic efficiency.  The benefit‐cost ratio is given by:     ∑            (1)    21. Where: BT  and CT  are total benefit and  cost from the project.  BD  is the total health related benefits of the  project (avoided mortality and reduced morbidity) and  BI represents the indirect economic benefits of the  project interventions (avoided health care costs, labor productivity gains and efficiency gains in the health  service delivery).     22. Health benefits can be modelled as:    ∑          (2)    23. Where:    is the health‐related benefits from each Project intervention  i, reduced morbidity and avoided  mortality for pregnant women and children under five.     24. The indirect economic benefits are given by:    93 The World Bank Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea-Bissau (P163954) ∑              (3)    25. Where:    is the economic benefit resulting from improved technical and allocative efficiency of the public  health system, and health care costs avoided.    26. The  analysis  uses  population  health  and  demographic  indicators  (table  3)  and  applies  the  following  assumptions  to estimate  the (economic) benefits of reducing  child malnutrition and maternal mortality as  follows:49    - For children, productive years are assumed to range from 13 to 57 (Guinea‐Bissau’s life expectancy at  birth).  This means their  productive life years will start when a  child is 13 years old and the same will  contribute with 44 years of labor.  It is also assumed the average year of a saved child is 2 years old;    - We assume that the average pregnant woman is 20 years old and the maximum age for being active in  the labor force is 59 (Life expectancy for woman), which means that the average active years added to  the economy is 39 years for the woman. In addition to that, we consider that every woman saved will also  result in one new newborn that will contribute with 44 productive years of life;    - The GNI per capita is used to value each productive life years gained (i.e., additional years of life due to  project interventions). GNI per capita in 2016 was US$620. After the recent political turmoil on the cashew  nuts  production  was  resolved,  GNI  per  capita  growth  seems  to  have  recovered  to  a  stable  positive  trajectory.    - The  analysis  adopts  a  five‐year  time  frame  following  the  project  implementation  proposed.  Both  cost  (project  total  amount)  and  benefits  (productive  life  years  gained)  are  discounted  with  a  3  percent  discounting rate which is the country’s basic interest rate and close to commonly used rates in similar  economic evaluations (WHO, 2003; Drummond et al., 2005).  The disbursement rate is in average US$5  million across the five years, yielding a net present value of US$23.53 million as we show in greater detail  in table 4 below;    Table 3: Guinea‐Bissau Population Health and Demographic Indicators  Population under five with nutrition deficiencies  (2016)  296,248  Number of pregnant women (2016)  78,419  GNI per capita (US$, 2016)  620  Life expectancy at birth   57  Infant Nutritional Deficiencies (per 1,000)  5,300  Maternal Mortality ratio (per 100,000)  1,100  Newborn mortality (per 1,000)  3,600  Population growth rate   2.05%  GDP growth rate  4.5%  Sources: World Bank, WDI; UNICEF 2016.    27. Table  4  contains  the  results  of  the  analysis.  The  discounted  total  benefits  of  the  project,  estimated  in  productive life years gained, is estimated in US$133.62 million which is derived from 67 percent of benefits on  49 Some of the assumptions are taken from previous cost‐benefits analysis of Bank’s projects (e.g., Zambia, Guinea and Indonesia).   94 The World Bank Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea-Bissau (P163954) reducing  children  mortality,  19  percent  from  maternal  mortality,  and  13  percent  from  efficiency  gains  on  government health spending (indirect benefit).  The net present value of the total benefit of the Project, estimated  at US$133.62 million, is significantly higher than the net present value of the project cost, US$23.53 million.  The  benefit‐cost ratio is estimated at US$5.68 (133.62/23.53 = 5.68). This means that for each US$1 invested through  the  Project  there  will  be  an  expected  return  of  US$5.68.    Although  relatively  high,  this  result  is  based  on  conservative  assumptions  on  the  effects  of  Project  interventions  and  likely  underestimates  the  total  project  benefits.     28. A sensitivity analysis was performed to explore how uncertainties around Project impact would affect the  estimated cost‐benefit ratio.  The analysis tested changes the benefits by assuming lower and higher impacts of  the  Project  interventions  from  more  superficial  scenarios  with  zero  impact  to  twice  the  size  of  the  baseline  (maximum of 20 percent reduction in mortality).  The analysis shows average variation in the cost‐benefit (from  1.96 to 9.5), but even in the worst‐case scenario, the result is still approximately US$2.     Figure 4: Sensitivity analysis results  10.00 9.00 8.00 7.00 Benefit‐Cost Ratio 6.00 5.00 4.00 3.00 2.00 1.00 0.00 0% 5% 10% 15% 20% Expected Impact of Project Interventions Benefit on Children Benefit on Woman and newborn       95 The World Bank Strengthening Maternal and Child Health Service Delivery in Guinea-Bissau (P163954) Table 4: Cost Benefit Analysis  2018  2019  2020  2021  2022  Total  Direct Health impact                     Child under 5 Nutrition deficiencies Benefit                    Number of Children under five  30,8518.7  31,4843.3  32,1297.6  32,7884.2  33,4605.8    Benefited Children under five  549  1,121  1,716  2,335  2,978  8,698  Gained productive life‐years per child under five (Present Value)  18.04  17.50  16.99  16.49  16.00  85.02  Total Gained productive life‐years (present value)                          9,904   19,619   29,147   38,490   47,651   144,812   Economics Gains due to improved child health (US$ million, present value)                          6.14   12.16   18.07   23.86   29.54   89.78   Maternal Health Benefit                    Number of pregnant women   80,026.2  81,666.7  83,340.9  85,049.4  86,792.9    Averted deaths (women and newborns)  72.02  147.00  225.02  306.18  390.57  1,141  Gained productive life‐years per saved women (Present value)  23  22  21  21  20  108  Gained productive life‐years per saved newborn (Present value)  17  16  16  16  15  80  Total Gained productive life‐years (present value)                          2,866   5,679   8,438   11,145   13,801   41,930   Economics Gains due to improved maternal and newborn health (US$ million,                          present value)  1.78   3.52   5.23   6.91   8.56   26.00   Indirect Health impact                                             Efficiency gains 10% (US$ million, present value)  ‐    1.7   3.5   5.4   7.3   17.84   Total Benefit                    Economics Gains due to improved maternal, newborns and child health (US$                          million, present value)  7.9   15.7   23.3   30.8   38.1   115.8   Total indirect benefits (US$ million, present value)                          ‐    1.7   3.5   5.4   7.3   17.8   Total benefits (US$, million, present value)                          7.92   17.40   26.80   36.13   45.38   133.62   Total Costs                     Total Costs (Nominal, US$ million)                          4.01   5.11   5.67   5.44   4.76   25.00   Total Costs (present value, US$ million)                          4.01   4.97   5.35   4.98   4.23   23.53   BENEFITS/COSTS RATIO  1.98  3.50  5.01  7.26  10.72  5.68    96