Document of  The World Bank  FOR OFFICIAL USE ONLY                    Report No: PAD4895     INTERNATIONAL DEVELOPMENT ASSOCIATION    PROJECT PAPER  ON A   PROPOSED ADDITIONAL GRANT  IN THE AMOUNT OF SDR 11.5 MILLION  (US$16.0 MILLION EQUIVALENT)     AND A PROPOSED ADDITIONAL CREDIT  IN THE AMOUNT OF EUR 14.3 MILLION  (US$16.0 MILLION EQUIVALENT)     TO     REPUBLIC OF RWANDA     FOR THE    THIRD ADDITIONAL FINANCING FOR THE COVID‐19 EMERGENCY RESPONSE PROJECT    March 31, 2022    UNDER THE COVID‐19 STRATEGIC PREPAREDNESS AND RESPONSE PROGRAM (SPRP)  USING THE MULTIPHASE PROGRAMMATIC APPROACH (MPA)  WITH A FINANCING ENVELOPE OF  UP TO US$ 6 BILLION APPROVED BY THE BOARD ON APRIL 2, 2020, AND  UP TO US$ 12 BILLION ADDITIONAL FINANCNG APPROVED BY THE BOARD    ON OCTOBER 13, 2020    Health, Nutrition and Population Global Practice  Eastern and Southern Africa Region    This document has a restricted distribution and may be used by recipients only in the performance of  their official duties.  Its contents may not otherwise be disclosed without World Bank authorization.      CURRENCY EQUIVALENTS     Exchange Rate Effective March 24, 2022    Rwandan Franc  Currency Unit  =    RWF   1,014.003 RwF =  US$1  US$ 1 =  SDR .7169       FISCAL YEAR  July 1‐June 30                                  Regional Vice President: Hafez M. H. Ghanem  Country Director: Keith E. Hansen  Regional Director: Amit Dar  Practice Manager: Francisca Ayodeji Akala  Task Team Leader: Amparo Elena Gordillo‐Tobar      ABBREVIATIONS AND ACRONYMS      AEFI  Adverse Events Following Immunization  AF  Additional Financing  AFD  French Development Agency  Afreximbank  The African Export‐Import Bank  AMC  Advance Market Commitment  AU  African Union   AVAT  African Vaccine Acquisition Trust  BFP  Bank Facilitated Procurement   BNR  National Bank of Rwanda  CDC  Centers for Disease Control and Prevention  CEHO  Chief Environmental Health Officer  CHW  Community Health Workers  COVAX  COVID‐19 Vaccines Global Access  COVID‐19  Coronavirus Disease 2019  CPF  Country Partnership Framework   CVS  Central Vaccine Store  DC  Direct Contract  DH1S2  District Health Information Software  E&S  Environment and Social   EHO  Environmental Health Officer   EMA  European Medicines Agency   ERP  Emergency Response project   ESCP  Environmental and Social Commitment Plan   ESMF  Environmental and Social Management Framework   ESRS  Environmental and Social Review Summaries  EUL  Emergency Use Listing   FDA  Food and Drug Administration  FM  Financial management   GDP  Gross Domestic Product  GFF  Global Financing Facility   GoR  Government of Rwanda  GRM  Grievance Redress Mechanism   GRS  Grievance Redress Service   HMIS  Health Management Information System  HPV  Human papillomavirus  HSSP4  Fourth Health Sector Strategic Plan (of Rwanda’s Ministry of Health)  IBRD  International Bank for Reconstruction and Development   IDA  International Development Association  IFC  International Finance Corporation  IFRs  International Financial Reporting Standards  IRI  Intermediate Result Indicators  ISR  Implementation Status and Results Report  JTFC  Joint Task Force Coordination  KAP  Knowledge, Attitude and Practice  M&E  Monitoring and Evaluation  MPA  Multiphase Programmatic Approach     NCD  Non‐communicable Diseases  NDVP  National Development Vaccine Plan  NITAG  National Immunization Technical Advisory Group  NITWG  National Immunization Technical Working Group  OPM  Office of the Prime Minister   PCR  Polymerase Chain Reaction  PDO  Project Development Objective  PEF  Pandemic Emergency Financing Facility  PPR  Post procurement review  PPSD  Project Procurement Strategy for Development   PQ  Prequalification  PRAMS  Procurement Risk Assessment and Management System   RBC  Rwanda Biomedical Center   RBC‐SPIU  Rwanda Biomedical Center – Supervision Project Implementation Unit   RHCC  Rwanda Health Communication Center   RMNCH ‐ N  Reproductive Maternal Neonatal Child Health, and Nutrition  SARS  Severe Acute Respiratory Syndrome   SARS‐CoV‐2  Severe Acute Respiratory Syndrome ‐ Coronavirus 2  SEP  Stakeholders Engagement Plan   SOEs  Statement of Expenditures   SPIU  Single Project Implementation Unit   SPRP  Strategic Preparedness and Response Program   SRAs  Stringent Regulatory Authority (SRAs)   STEP  Systematic Tracking of Exchanges in Procurement   UNICEF  United Nations International Children's Emergency Fund  USFDA  United States Food and Drug Administration  VIRAT  Vaccine Introduction Readiness Assessment Tool  VRAF  Vaccine Readiness Assessment Framework  WB  World Bank   WHO  World Health Organization         Rwanda    Third Additional Financing for the COVID‐19 Emergency Response Project  TABLE OF CONTENTS    I.  BACKGROUND AND RATIONALE FOR ADDITIONAL FINANCING ........................................ 9  A.  ................................................................................................................  9  Introduction  Figure 1. Vaccine coverage of total population by district, January 16, 2022 .................................... 11  B.  .................................. 11  Consistency with the Country Partnership Framework (CPF)  C.  Original Project Design and Scope ...........................................................................  11  D.  Project Performance ................................................................................................  12  E.  ...........................................................................  13  Rationale for Additional Financing  F.  National Capacity and COVID‐19 Vaccination Plan .................................................. 15  Table 1: Summary of Vaccination Readiness Findings from the VIRAT/VRAF 2.0 Assessment .......... 15  Table 2: National Vaccine Coverage and Acquisition Plan .................................................................. 19  II.  DESCRIPTION OF ADDITIONAL FINANCING ..................................................................... 21  A.  Proposed Changes ....................................................................................................  21  Table 3: Priority Groups for Vaccination in Rwanda ...........................................................................  23  Table 4: Project Cost and Financing ....................................................................................................  24  Table 5: Summary of COVID‐19 Vaccine Sourcing and World Bank Financing ................................... 25  B.  Sustainability ............................................................................................................  27  III.  KEY RISKS ....................................................................................................................... 27  IV.  APPRAISAL SUMMARY  ................................................................................................... 28  Table 6: Climate Adaptation Activities Financed by the AF’s IDA Resources ..................................... 32  Table 7: Climate Mitigation Activities Financed by the AF’s IDA Resources ....................................... 33  V.  WORLD BANK GRIEVANCE REDRESS ............................................................................... 34  VI    SUMMARY TABLE OF CHANGES ...................................................................................... 35  VII   DETAILED CHANGE(S)  ..................................................................................................... 35  VIII. RESULTS FRAMEWORK AND MONITORING .................................................................... 40  Annex 1: Summary Table on Vaccine Development and Approval Status ......................................... 52  Annex 2: Latest COVID‐19 Situation in the Country ...........................................................................  55  Annex 3: Summary of the Parent Project Components ......................................................................  58    The World Bank Third Additional Financing for the COVID-19 Emergency Response Project (P178282)     BASIC INFORMATION – PARENT (Rwanda COVID-19 Emergency Response Project - P173855) Country Product Line Team Leader(s) Rwanda IBRD/IDA Amparo Elena Gordillo-Tobar Financing Project ID Resp CC Req CC Practice Area (Lead) Instrument P173855 Investment Project HAEH2 AECE2 Health, Nutrition & Financing (10210) (6542) Population     Implementing Agency: Rwanda Biomedical Center    ADD FIN TBL1  Is this a regionally tagged  project? No Bank/IFC Collaboration No Expected Closing Guarantee Environmental and Social Risk Approval Date Date Expiration Classification Date 07-Apr-2020 30-Jun- Substantial 2023     Financing & Implementation Modalities  Parent [✓] Multiphase Programmatic Approach [MPA]  [ ] Contingent Emergency Response Component (CER [ ] Series of Projects (SOP)  [ ] Fragile State(s)  [ ] Performance‐Based Conditions (PBCs)  [ ] Small State(s)  [ ] Financial Intermediaries (FI)  [ ] Fragile within a Non‐fragile Country  [ ] Project‐Based Guarantee  [ ] Conflict  [ ] Deferred Drawdown  [✓] Responding to Natural or Man‐made disaster  [ ] Alternate Procurement Arrangements (APA)  [ ] Hands‐on Expanded Implementation Support (HEIS   1 The World Bank Third Additional Financing for the COVID-19 Emergency Response Project (P178282) Development Objective(s)   MPA Program Development Objective (PrDO)  The Program Development Objective is to prevent, detect and respond to the threat posed by COVID-19 and strengthen national systems for public health preparedness  Project Development Objectives (Phase 018) The objective of the Project is to prevent, detect and respond to the threat posed by COVID-19   and strengthen national systems for public health preparedness in the Republic of Rwanda. Ratings (from Parent ISR)     RATING_DRAFT_YES   Implementation 13-Jul-2020 26-Jan-2021 03-Nov-2021 Progress towards S  S  S  achievement of PDO       Overall Implementation S  S  S  Progress (IP)       Overall ESS S  S  S  Performance       Overall Risk S    S    H    Financial Management S    S    S    Project Management S    S    S    Procurement S    S    MS    Monitoring and S  S  S  Evaluation           BASIC INFORMATION – ADDITIONAL FINANCING (Third Additional Financing Rwanda   COVID-19 Emergency Response Project - P178282) ADDFIN_TABLE Additional Financing Urgent Need or Project ID Project Name Type Capacity Constraints P178282 Third Additional Restructuring, Scale Up No Financing Rwanda COVID-19 Emergency 2 The World Bank Third Additional Financing for the COVID-19 Emergency Response Project (P178282) Response Project Financing instrument Product line Approval Date Investment Project IBRD/IDA 31-Mar-2022 Financing Projected Date of Full Bank/IFC Disbursement Collaboration 30-Jun-2025 No Is this a regionally tagged project? No   Financing & Implementation Modalities  Child [✓] Multiphase Programmatic Approach [MPA]  [  ] Series of Projects (SOP)  [ ] Fragile State(s)  [ ] Performance‐Based Conditions (PBCs)  [ ] Small State(s)  [ ] Financial Intermediaries (FI)  [ ] Fragile within a Non‐fragile Country  [ ] Project‐Based Guarantee  [ ] Conflict  [✓] Responding to Natural or Man‐made disaster  [ ] Alternate Procurement Arrangements (APA)  [ ] Hands‐on, Enhanced Implementation Support (HEI [✓] Contingent Emergency Response Component (CERC)     Disbursement Summary (from Parent ISR)    Net   Total  Source of Funds  Remaining Balance  Disbursed  Commitments  Disbursed  IBRD % IDA 44.25 44.80 0.09 100 % Grants 15.93 1.93 14.00 12 %   MPA Financing Data (US$, Millions)   Financing MPA Program Financing Envelope   18,000,000,000.00    MPA FINANCING DETAILS (US$, Millions)   MPA FINANCING DETAILS (US$, Millions) Approved  3 The World Bank Third Additional Financing for the COVID-19 Emergency Response Project (P178282) Board Approved MPA Financing Envelope:   18,000,000,000.00  MPA Program Financing Envelope:  18,000,000,000.00  of which Bank Financing (IBRD):  9,900,000,000.00  of which Bank Financing (IDA):  8,100,000,000.00  of which other financing sources:  0.00      PROJECT FINANCING DATA – ADDITIONAL FINANCING (Third Additional Financing Rwanda COVID-19 Emergency Response Project - P178282)            FINANCING DATA (US$, Millions)   PROJECT  SUMMARY-NewFin1 SUMMARY (Total Financing) Proposed Current Total Proposed Additional Financing Financing Financing Total Project Cost 60.19 32.00 92.19 Total Financing 60.19 32.00 92.19 of which IBRD/IDA   44.25 32.00 76.25 Financing Gap 0.00 0.00 0.00   DETAILS - Additional Financing NewFinEnh1 World Bank Group Financing International Development Association (IDA) 32.00 IDA Credit 16.00 IDA Grant 16.00    IDA Resources (in US$, Millions) Guarantee  Credit Amount  Grant Amount  Total Amount  Amount  Rwanda 16.00  16.00  0.00 32.00  National PBA 16.00  16.00  0.00 32.00  4 The World Bank Third Additional Financing for the COVID-19 Emergency Response Project (P178282) Total 16.00 16.00 0.00 32.00   COMPLIANCE    Policy Does the project depart from the CPF in content or in other significant respects?  [    ] Yes   [ ✔ ] No  Does the project require any other Policy waiver(s)?  [    ] Yes   [ ✔ ] No  5 The World Bank Third Additional Financing for the COVID-19 Emergency Response Project (P178282)   ESStandards Environmental and Social Standards Relevance Given its Context at the Time of Appraisal E & S Standards Relevance Assessment and Management of Environmental and Social Risk Relevant and Impacts Stakeholder Engagement and Information Disclosure Relevant Labor and Working Conditions Relevant Resource Efficiency and Pollution Prevention and Management Relevant Community Health and Safety Relevant Land Acquisition, Restrictions on Land Use and Involuntary Not Currently Relevant Resettlement Biodiversity Conservation and Sustainable Management of Livin Not Currently Relevant Natural Resources Indigenous Peoples/Sub-Saharan African Historically Underserv Not Currently Relevant Traditional Local Communities Cultural Heritage Not Currently Relevant Financial Intermediaries Not Currently Relevant ESStandardsNote NOTE: For further information regarding the World Bank’s due diligence assessment of the Projec potential environmental and social risks and impacts, please refer to the Project’s Appraisal Environmental and Social Review Summary (ESRS). INSTITUTIONAL DATA   Practice Area (Lead) Health, Nutrition & Population   Contributing Practice Areas   Climate Change and Disaster Screening This operation has been screened for short and long-term climate change and disaster risks   6 The World Bank Third Additional Financing for the COVID-19 Emergency Response Project (P178282) PROJECT TEAM   Bank Staff  Name Role Specialization Unit Amparo Elena Team Leader (ADM Sr. Health Economist HAEH2 Gordillo-Tobar Responsible) Procurement Specialist Mulugeta Dinka Procurement EAERU (ADM Responsible) Financial Management Mkombozi Bosco Specialist (ADM Financial Management EAEG1 Karake Responsible) Social Specialist (ADM George Bob Nkulanga Social Development SAES2 Responsible) Yacob Wondimkun Environmental Specialist Environmental Specialist SAEE2 Endaylalu (ADM Responsible) Alfred Jean-Marie Team Member Sr. Finance Officer WFACS Borgonovo Antoinette Kamanzi Team Member Operations Analyst AEMRW Ben Okindo Ayako Team Member Environmental SAEE2 Miranga Denis Rugege Team Member Environment and Social HAEH2 Dimitrie Mukanyiligira Procurement Team Operations AEMRW Sissi Jacqueline Beatriz Counsel Counsel LEGLE Veloz Lockward Katelyn Jison Yoo Team Member WBG Analyst HAEH2 Michel De Marigny Team Member Finance Assistant WFACS Nancy Umwiza Team Member Team Assistant AEMRW Nataliya De Francisco Team Member Health Economist HAEH2 Serpa Ndiga Akech Odindo Counsel Legal LEGAM Patrice Mwitende Team Member Public Health/Economics HAEH2 Raykhona Team Member Operations HAEH2 Atakhodjaeva Rebecca Chepkemboi Team Member Finance Assistant WFACS Choge Rogers Kayihura Team Member Communications ECRAE Sandra M Kuwaza Team Member Finance Analyst WFACS 7 The World Bank Third Additional Financing for the COVID-19 Emergency Response Project (P178282) Sujani Eli Team Member Program Assistant HAEH2 Svetlana Khvostova Team Member Environment specialist SAEE2 Tamika Emilia Zaun Team Member Legal Assistant LEGAM Tamru Demsis Temam Team Member Environment specialist SAEE2   Extended Team  Name Title Organization Location        8 The World Bank Third Additional Financing for the COVID-19 Emergency Response Project (P178282) I. BACKGROUND AND RATIONALE FOR ADDITIONAL FINANCING    A. Introduction  1. This  Project  Paper  seeks  the  approval  of  the  World  Bank’s  Vice  President  for  the  Eastern  and  Southern Africa Region to provide additional International Development Association (IDA) financing to  the  COVID‐19  Emergency  Response  Project  for  a  total  amount  of  SDR30  million  (US$32  million  equivalent) as follows: (a) an IDA Grant in the amount of SDR11.50 million (US$16 million equivalent);  and (b) an IDA Credit in the amount of EUR14.30 million (US$16 million equivalent). The parent Project  was  approved  on  April  7,  2020,  and  became  effective  on  April  20,  2020.    Since  then,  two  additional  financings  (AF)  have  been  approved.  The  first  AF  (P175252)  of  US$0.94  million,  financed  from  the  insurance  window  of  the  Pandemic  Emergency  Financing  Facility  (PEF),  to  support  procurement  of  test  kits, was approved on November 30, 2020, with the funds fully utilized by February 28, 2021. The second  AF  (P176304)  of  US$45  million,  financed  from  IDA  Credit  (US$15  million),  IDA  Grant  (US$15  million)  and  Global Financing Facility (GFF) grant funds (US$15 million), was approved on April 16, 2021. The proposed  third  AF  would  be  part  of  the  COVID‐19  Strategic  Preparedness  and  Response  Program  (SPRP)  using  the  Multiphase Programmatic Approach (MPA), approved by the Board of Executive Directors on April 2, 2020,  and the vaccines AF to the SPRP approved on October 13, 2020.    2. The  proposed  AF  aims  to  scale‐up  project  activities  and  introduce  new  activities  designed  to  contribute to the achievement of the Project Development Objective (PDO) and to enhance the ongoing  Project’s impact. It will provide upfront financing  to  support  the  purchase and  deployment  of COVID‐19  vaccines  that  meet  the  World  Bank’s  vaccine  approval  criteria1  (VAC)  and  strengthen  relevant  related  aspects  in  the  Government  of  Rwanda’s  (GoR)  health  system.  The  AF  will  contribute  3,969,987  vaccine  doses (including 2,189,196 pediatric doses) to cover 8.4 percent of the population between 5 to 11 years  of  age  and  1,780,791  doses  to  be  administered  as  a  booster  dose  to  cover  about  14  percent  of  the  population  over  18  years  of  age.  The  government  expects  to  proceed  with  bilateral  agreements  for  the  procurement of pediatric doses and to receive Moderna Vaccine through the African Vaccine Acquisition  Trust (AVAT) mechanism2. This funding will support the government’s decision to expand coverage to the  1 As of April 16, 2021, the World Bank will accept as threshold for eligibility of IBRD/IDA resources in COVID‐19 vaccine acquisition  and/or  deployment  under  all  World  Bank  financed  projects:  (i)  the  vaccine  has  received  regular  or  emergency  licensure  or  authorization from at least one of the SRAs identified by WHO for vaccines procured and/or supplied under the COVAX Facility,  as  may  be amended  from  time  to  time  by  WHO;  or  (ii)  the vaccine  has  received WHO  Prequalification  (PQ)  or  WHO  Emergency  Use Listing (EUL). The country will provide free of cost vaccination to the population.  2 Vaccines Purchased through AVAT (African Vaccine Acquisition Trust).  The African Union beginning in late 2020 embarked on  an ambitious effort to vaccinate at least 60 percent of Africa’s population as quickly as possible through a continental approach.  The  effort  to  acquire  more  vaccines  has  been  led  by  the  AU  Vaccine  Acquisition  Task  Team  (AVATT)  –the  AU  Special  Envoys  for  COVID‐19,  Africa  CDC,  the  African  Export‐Import  Bank  (Afreximbank)  and  UNECA.  The  AU  sees  this  effort  as  complementary  to  COVAX  and  the World  Bank  has worked  alongside  AVATT  since  January  2021  to  inform  the  design  of  the  AVAT  (African  Vaccine  Acquisition  Trust)  mechanism  and  to  ensure  that  World  Bank  financing  can  be  used  by  participating  member  countries  to  purchase vaccine doses.  On June 21, 2021, the African Union and the World Bank held a joint meeting with African Ministers of  Finance  to  officially  launch  the  partnership  to  accelerate  vaccination  in  Africa.  AVAT  has  already  successfully  negotiated  220  million doses of Johnson & Johnson’s Janssen (J&J/Janssen) COVID‐19 vaccine for use by African countries, with an option for 180  million  more  based  on  demand.  AVAT  is  negotiating  with  other  suppliers  and  expected  to  secure  more  doses.  World  Bank  financing  and  technical  assistance  is  available  to  help  countries  obtain  vaccines  from  eligible  suppliers  through  AVAT  and  to  effectively  deploy  them.  Once  [the  member  country]  enters  into  a  commitment  undertaking  with  AVAT  to  purchase  eligible  vaccines under the mechanism, and signs an agreement with UNCEF as the procurement agency, World Bank financing under this  Project will be made available for the purchase.  9 The World Bank Third Additional Financing for the COVID-19 Emergency Response Project (P178282) population under 18 years of age, thus advancing from the initial target of 60 percent to 86 percent of the  population (from 5 years and above).  The government plans to continue the provision of vaccination, free  of  charge,  and  to  administer  a  booster  dose  to  adults  18  years  and  above.  As  these  changes  are  fully  aligned  with  the  original  PDO  and  fall  under  existing  components,  the  PDO  and  the  project  components  will remain unchanged. The request of the AF was formally discussed by the GoR and the World Bank on  September 30, 2021  and the official request letter was submitted by the Ministry of Finance and Economic  Planning (MINECOFIN) on February 7, 20223.      COVID‐19 Vaccination in Rwanda  3. Rwanda  has  reported  that  it  has  received  enough  doses  to  vaccinate  up  to  70  percent  of  the  population  by  June  20224.  Since  the  initiation  of  the  vaccination  campaign  on  March  5,  2021,  over  8.8  million  people  (equivalent  to  68  percent  of  the  population)  have  been  reached  with  at  least  one  dose,  including  7.8  million  people  (60  percent  of  the  population)  fully  vaccinated,  and  1.7  million  people  (13  percent of the population) reached with a booster dose as of February 28, 2022.     4. Still, the challenge is to reach, with two doses, all districts and increase the coverage among all  municipalities. By January 2022, only two districts have reached 70 percent coverage with one dose and  only  one  district  with  two  doses.  The  actual  regional  disparities  can  be  attributed  to  the  government's  initial intention to primarily focus vaccination efforts on the sites with the highest population density and  prevalence  rates  such  as  the  capital  city.  Ruhango,  Ngororero,  and  Rutsiro,  rural  less  densely  populated  districts  of  hilly  landscape  and  fewer  cases,  are  now  the  focus  of  the  vaccination  despite  their  complex  logistic  conditions  for  vaccine  cold  chain  management.  Given  different  levels  of  accessibility  not  all  municipalities might have been fully covered by the state communication strategy.  Thus, while almost all  districts  are  reaching  the  above  50  percent  immunization  coverage  target  (Figure  1),  the  government’s  plan  is  to  increase  the  rate  to  the  revised  70  percent  rate  recommended  by  WHO  by  addressing  the  additional 10 percent in hard‐to‐reach districts and then to the 86 percent National goal. As the pandemic  evolves,  the  public  adherence  to  the  social  and  public  health  measures  becomes  more  challenging  providing  an  opportunity  for  enhanced  communication  and  community  engagement synchronized  with  the scaling up of the COVID‐19 vaccination.  Impact of COVID‐19 on Sector Growth    5. The  country  also  reported  advances  in  building  partnerships  in  addressing  health  system  challenges and to enable production of COVID‐19 vaccines5, while successfully managing initial disruptions  3  Letter  No  1177/10/22/MIN  dated  February  4,  2022  with  subject  Request  for  Additional  Financing  to  Rwanda  “COVID‐19  ERP  “CREDIT  NUMBER  6615‐RW”:  US$32  million  required  financing  of  the  gap  for  vaccine  procurement,  vaccine  deployment  and  Health System Strengthening.  4  As  of  end‐February  2022,  Rwanda  has  cumulatively  performed  over  4.84  million  tests  (about  370  tests  per  1,000  people)  and  reported over 129,500 COVID‐19 cases (attack rate of 9,922 per 1 million people). Overall, 1,457 people have succumbed to the  disease (representing a case fatality rate of 1.13 percent and a mortality rate of 112 per 1 million people).  5  On  October  2021,  the  government  of  Rwanda  signed  an  agreement  with  BioNTech,  the  German‐based  biotech  startup  which  developed  the  Pfizer‐BioNTech  COVID‐19  vaccine,  to  house  the  first  vaccine  manufacturing  plant  to  make  messenger  RNA  vaccines  in  Africa.  The  construction  of  the  plant  was  scheduled  to  start  in  in  June  2022  with  the  aim  to  produce  first  vaccines  within a 22‐month period. In addition to COVID‐19 vaccines, the facility was planned to expand to making mRNA vaccines against  other  diseases  such  as  malaria  or  tuberculosis  depending  on  future  development  progress  and  medical  needs.  However,  the  current  government’s  plans  would  be  focused  on  enhancing  human  capital  capacities  for  the  biotech  factory  by  sending  designated personnel for training to Germany and Sweden.  10 The World Bank Third Additional Financing for the COVID-19 Emergency Response Project (P178282) in the delivery of essential health and nutrition services.    Figure 1. Vaccine coverage of total population by district, January 16, 2022      Source: Rwanda Ministry of Health, Daily COVID‐19 Update    B. Consistency with the Country Partnership Framework (CPF)    6. The proposed AF is aligned with the World Bank Group Country Partnership Framework (CPF),  FY21– FY26 for Rwanda (Report No. 148876‐RW)6 discussed by the Board of Executive Directors on July  9, 2020.  The CPF (FY21‐FY26) for Rwanda was developed and finalized jointly with the GoR as the COVID‐ 19 pandemic was unfolding.  The proposed AF will contribute to Objective 1 of the CPF, Improved Human  Capital,  which  aims  to  deepen  Rwanda’s  human  capital  base,  while  supporting  poor  and  vulnerable  groups. The AF is also well aligned with Rwanda’s National Strategy for Transformation (NST1; 2017‐2024),  which  aims  to  strengthen  disease  prevention  awareness  and  reduce  the  spread  of  communicable  diseases.  The AF builds and deepens support provided under the COVID‐19 Emergency Response Project  (P173855),  supporting  the  government  to  prevent,  detect  and  respond  to  the  threat  posed  by  the  pandemic  and  strengthen  national  systems  for  public  health  preparedness.  The  AF  is  also  fully  aligned  with the government’s health sector strategies, including the Health Sector Strategic Plan 4 (HSSP4 2018‐ 2024), under which the health security chapter, underscores the importance of preventing and controlling  epidemic  diseases  and  other  public  health  threats  through  a  sustainable,  effective  and  efficient  national  epidemiological surveillance, response and recovery system.    C. Original Project Design and Scope     7. The PDO of the parent Project is “to prevent, detect and respond to the threat posed by COVID‐ 19  and  strengthen  national  systems  for  public  health  preparedness  in  the  Republic  of  Rwanda”  and  remains unchanged. The Project includes five components: Component 1: Case Detection, Confirmation  6 https://imagebank2.worldbank.org/Search/32160312 11 The World Bank Third Additional Financing for the COVID-19 Emergency Response Project (P178282) and  Contact  Tracing;  Component  2:  Public  Health  Measures  and  Clinical  Care  Capacity;  Component  3.  Implementation  Management  and  Monitoring  and  Evaluation;  Component  4.  Contingent  Emergency  Response Component (CERC); and Component 5. Protecting Essential Health Services.    8. While  the  first  AF  (P175252)  scaled  up  the  original  Project  without  affecting  the  Project’s  structure,  the  Second  AF  (P1763047)  scaled  up  the  project  and  added  Component  58.  The  allocation  of  the second AF was done strategically, it supported the procurement and deployment of vaccines to reach  a larger share of the population; other vaccine‐related costs (e.g., communications, training, surveillance)  and  health  system  strengthening  (e.g.,  oxygen  therapy,  non‐communicable  disease  (NCD)  screening).  Moreover, Component 5 introduced the opportunity to respond to the loss of balance in the provision of  routine health care, especially to women and children fully funded by a GFF grant.    D. Project Performance   9. The  parent  Project’s  progress  towards  achievement  of  the  PDO  and  overall  implementation  progress  were  rated  Satisfactory  in  the  last  Implementation  Status  and  Results  Report  (ISR)  of  November 2021. As of March 29, 2022, disbursements amounted to US$46.73 million of the total Project  cost (76.84 percent). Out of four PDO indicators, one has surpassed the end line Project target, two have  met the target and one is on track to achieve the end line Project target.  A total of US$24.85 million has  been  allocated  to  the  payment  of  vaccines,  which  will  ensure  a  coverage  of  up  to  14  percent  (about  1.8  million  people)  of  the  Rwanda  population.  In  addition  to  the  vaccine  procurement,  the  Project  has  contributed to the roll out of COVID‐19 vaccines and to the implementation of important health measures  to  curb  the  spread  of  the  virus,  such  as  risk  communication,  community  engagement,  contact  tracing,  enhanced  testing,  case  management,  program  coordination,  and  monitoring.  The  Project  has  supported  health facilities and health workers response to the pandemic through increased capacity of laboratories  for the diagnosis of COVID‐19 cases in more sites, both in Kigali and outside Kigali, including mass sample  collection sites. Currently, 110 laboratory staff have been trained through the Project to conduct COVID‐ 19 diagnostic testing and the country has 11 public laboratories, offering Polymerase Chain Reaction (PCR)  tests. All health centers across the country are offering rapid diagnostic tests for COVID‐19. A total of 448  health  staff  in  public  hospitals  and  private  clinics  as  well  as  2,825  people  from  different  fields  (schools,  hotels,  religious  congregations,  banks,  etc.)  were  trained  on  Infection  Prevention  and  Control  (IPC).  Moreover,  the  Project  is  also  supporting  case  management  as  well  as  screening  for  NCDs.  The  Project  continues  to  be  effectively  implemented  through  an  experienced  implementation  unit  which  has  a  solid  track record working with the World Bank.     10. The  E&S  instruments  for  the  Rwanda  COVID‐19  ERP  comprising  the  ESRS,  SEP,  ESMF  (LMP  integrated) and ESCP were updated with measures to address potential risks and impacts that may arise  from  activities  of  the  AF.    The  ESCP  and  SEP  were  disclosed  on  GoR  website  on  Mar  24,  2022.  The  implementing  agency,  Rwanda  Biomedical  Center  (RBC),  has  assigned  one  Environment,  one  Social  Risk  Management  and  one  Occupational  Health  and  Safety  Specialist  to  support  the  project.  In  addition,  the  center has supported the  training of 241 Environmental Health Officers (EHOs) and Chief  Environmental  Health Officers (CEHOs) to effectively implement interventions linked to the Project’s Grievance Redress  7  More details and explanation on this subject are provided in the Second Additional Financing (P176304) 8 The first AF (P175252) was for US$0.94million and the second AF (P176304) was for US$45 million of which US$15 million are  GFF grant. 12 The World Bank Third Additional Financing for the COVID-19 Emergency Response Project (P178282) Mechanism.     E. Rationale for Additional Financing    11. The  AF  will  bring  much‐needed  support  to  the  Government  of  Rwanda  in  the  response  to  the  COVID‐19  pandemic  by  contributing  to  the  vaccination  of  the  population  and  to  the  strengthening  of  the health system against recurrent surges of COVID‐19 and future outbreaks.  This AF will enhance the  ongoing  response  to  the  pandemic  including  the  roll  out  of  Rwanda’s  National  Deployment  and  Vaccination  Plan  (NDVP)  reflecting  the  adjusted  86  percent  vaccination  target9,  over  the  70  percent  proposed  by  WHO  and  African  Union  (AU).  The  AF  will  play  a  key  role  in  enabling  affordable,  safe,  and  equitable  access  to  vaccines  in  the  country.  COVID‐19  vaccination,  along  with  improved  diagnostics  and  therapeutics,  is  essential  to  protecting  lives  and  enabling  the  country  to  interact  safely  with  the  neighboring countries.    12. Furthermore,  the  proposed  AF  will  support  scaling  up  the  COVID‐19  response  in  Rwanda  from  US$60.19 million to US$92.19 million.  The AF will be allocated to Component 2, increasing the financing  from  US$37.25  million  to  US$69.25  million.  It  will  support  the  vaccine  procurement,  deployment  and  communications as well as health systems strengthening. The AF will include up to 35 percent retroactive  funding  that  will  allow  the  GoR  to  reimburse  the  delivery  of  goods  and  services  needed  to  support  the  vaccination  program.  This  includes  the  purchase  of  vaccines,  ancillary  supply  kits,  warehousing,  communication activities and distribution costs.    13. The proposed AF will form part of an expanded health response to the pandemic led by the GoR  and supported by several international partners. The list of donors, roles and corresponding support are  described in Box 1, below.     Box 1: Supportive Roles of Development Partners during Implementation  Amount (US$  Partner  Roles, Responsibilities and Financing  million/technical  agency  cooperation  Supporting  development  of  the  NDVP  and  providing  financing  77.00  (including  for  vaccines  procurement  and  deployment  and  health  system  62  million  for  World Bank  strengthening; protecting essential services  COVID‐19  vaccine  operation)  Providing  a  60‐million‐euro  budget  loan  to  support  the  COVID‐ 67.72 dollars for  19  Health  and  Social  Protection  Response  Plans,  including  Health and social  EURO40  million  allocated  to  the  implementation  of  the  overall  protection,  COVID‐19 response plan (detection, case management, logistical  including 45.15  and  human  resources  support  for  the  national  vaccination  for COVID‐19  AFDB  campaign,  information  and  awareness‐raising  for  the  general  response, of  public, continuity of care for the entire population).  which 34.00   According to the vaccine budget gap shared by the government,  allocated to  the  equivalent  of  US$34  million  of  the  EURO40  million  for  the  vaccine  health  sector  budget  support  will  be  allocated  to  the  national  procurement  9 This target includes population >5 years of age.   13 The World Bank Third Additional Financing for the COVID-19 Emergency Response Project (P178282) Amount (US$  Partner  Roles, Responsibilities and Financing  million/technical  agency  cooperation  COVID‐19 vaccination plan  and deployment  Providing  technical  leadership  for  vaccine  introduction,  In technical  including:  (i)  development  of  the  NDVP,  design  of  guidelines,  cooperation, not  WHO  provision of training on Adverse Events Following Immunization  in quantifiable    (AEFI)  surveillance;  (ii)  upgrading  regulatory  capacity;  (iii)  funds    strengthening  COVID‐19  surveillance,  post  introduction  evaluation of effectiveness and impact.  Supporting  procurement  and  distribution  of  vaccines;  providing  In technical  UNICEF  technical  support  for  the  NDVP;  developing  materials  for  risk  cooperation, not    communication and community engagement.  in quantifiable    funds  Mobilizing and providing fully funded vaccine doses for the first  Over 60.00  Gavi  /  20%  of  the  population  and  subsequent  stage  of  the  vaccination  COVID‐19  campaign,  selective  supplies,  cold  chain  equipment,  and  Vaccines  technical support.  Global  Negotiating subsidized vaccine doses under the Advance Market  Access  Commitment  (AMC)’s  Cost  Sharing  Framework  Agreement  (COVAX)  signed  between  the  government  and  Gavi  Alliance  (June  30,  2021)  Providing  technical  support  in  the  development  and  costing  of  Technical and  the  NDVP;  assisting  the  Rwanda  Food  and  Drug  Administration  monetary  USAID/CDC  (FDA) to strengthen its capacities; and helping bolster the policy  contribution not  environment to trace medicines and vaccines through the supply  yet quantified.   chain.  Defeat‐NCD  Providing technical support for preparing the NDVP with a focus  300 thousand  Partnership  on estimating the population with underlying chronic conditions    and costing out alternative screening strategies.  Supporting the development of the NDVP.  In technical  Belgium  cooperation  The  African  Union’s  (AU)  AVAT  initiative  complements  the  The government  COVAX  Facility’s  aim  of  ensuring  rapid  and  equitable  access  to  will use funds  COVID‐19  vaccines  worldwide.  The  trust  aims  to  secure  from different  additional  vaccine  doses  to  help  AU  Member  States  attain  a  sources to cover  target  immunization  of  70  per  cent  of  Africa’s  population.  the cost of  Partners in the initiative include the African Export‐Import Bank  vaccines  African  (Afreximbank),  the  Africa  Centres  for  Disease  Control  and  procured  Union /  Prevention  (Africa  CDC)  and  the  World  Bank;  while  UNICEF  will  through AVAT  AVAT’  procure and deliver COVID‐19 vaccines on behalf of AVAT to AU  Member  States,  with  the  additional  opportunity  to  provide  supplemental  logistics  and  related  services  for  countries  that  request it. For Rwanda specifically, 2.19 million J&J vaccine doses  for up to 2.19 million people equivalent to 17% of the population  and  estimated  at  US$21.91  have  been  ordered  and  will  be  shipped in several installments between 2021 and 2022.   Other  Mobilizing  and  providing  vaccine  donations  from  specific  Estimated  value  Bilateral  countries to complement government, COVAX, AVAT, and World  to  be  reported  14 The World Bank Third Additional Financing for the COVID-19 Emergency Response Project (P178282) Amount (US$  Partner  Roles, Responsibilities and Financing  million/technical  agency  cooperation  Cooperation  Bank initiatives  during  project  Agencies  implementation  International  Supporting the development of the NDVP.  In technical  NGO’s  support, not in  (Clinton  quantifiable  HIV/AIDS  funds  Initiative,  Partners  in  Health)  F. National Capacity and COVID‐19 Vaccination Plan     Vaccine Readiness Assessment.     14. The GoR has conducted a vaccine readiness assessment to identify gaps and options to address  them,  as  well  as  to  estimate  the  cost  of  vaccine  deployment,  with  the  support  of  international  organizations (see Table 1). The assessment has become an instrument for planning and has l continued  to  evolve.  It  is  revised  and  updated  as  necessary  to  continue  to  improve  the  implementation  of  the  National Vaccination Plan.    Table 1: Summary of Vaccination Readiness Findings from the VIRAT/VRAF 2.0 Assessment  Readiness  Readiness of Government    Latest progress before  domain   deployment   The  government  organized  a  COVID‐19  National  Steering  Committee,  a  multi‐ ministerial organ which operates under the supervisory authority of the Office of the  Prime  Minister  (OPM).  The  committee  supervises  the  work  of  COVID‐19  Joint  Task  The National  Force  Coordination  (JTFC),  a  multidisciplinary  team  with  the  mandate  to  assess  and  Deployment and  strengthen preparedness and response to the epidemic. The government also has a  Vaccination Plan (NDVP)  ministerial  level  Strategic  Procurement  Committee  for  COVID‐19  health  equipment  for COVID‐19 Vaccine  and supplies. The following national and district planning and coordination structures  Planning and  has been updated taking  are operational:  coordination  into account revised   National COVID‐19 vaccine readiness and delivery Task Force   WHO and AU   Interagency Coordination Committee (ICC)  vaccination target‐ to   National Immunization Technical Advisory Group (NITAG)  population >5 years of   National  Immunization  Technical  Working  Group  (NITWG)  and  its  sub‐ age.  committees and National Immunization Logistics Working Group  The NDVP for COVID‐19 Vaccine has been developed and submitted to WHO and Gavi  after stakeholder consultation exercise  The NDVP for COVID‐19 Vaccine was initially costed at about US$127.3 million for a  However, the  two‐year  period  (2021  –  2022),  and  later  increased  by  12%  to  reach  US$142.98  government should  million.  revise the budget to  Item   Required Budget (US$)   Share  include the cost for (i)  Budgeting  Vaccines, Supplies & Related Logistics  133,760,260   94%  the booster doses and  PPEs  2,552,981   2%  pediatric doses (5‐11  Vaccines Deployment & Implementation  5,913,890   4%  years old), (ii) the  Public Awareness & Communication  726,053   1%  estimated cost of  Vaccine Safety Surveillance  30,625   0%  interventions that will  15 The World Bank Third Additional Financing for the COVID-19 Emergency Response Project (P178282) Readiness  Readiness of Government    Latest progress before  domain   deployment   TOTAL REQUIRED BUDGET  142,983,810   100%  be directly implemented  TOTAL AVAILABLE BUDGET  111,250,000   78%  by UN agencies (WHO,   WB  30,000,000   21%  UNICEF) and other   AFD  34,000,000   24%  bilateral development   COVAX (20%)  47,250,000   33%  partners (USAID, and  Required Funding (Funding Gap)  31,733,810   22%  the Belgium  Source: Rwanda Ministry of Finance and Economic Planning (MINECOFIN)  Development Agency  The  gap  of  US$31.73  million  (later  rounded  to  US$32  million  upon  MoH  request  to  Enabel), as well as (iii)  include  a  health  system  strengthening  sub‐component)  will  be  covered  by  the  the estimated cost of  present AF.  doses that will be  donated by countries  under bilateral  cooperation  arrangements  Rwanda’s  national  regulatory  authority  (Rwanda  FDA,  The government still  https://rwandafda.gov.rw/web/)  uses  existing  abridged  procedures  relying  on:  (i)  needs to ensure  WHO  prequalification  procedures;  (ii)  decisions  of  Stringent  Regulatory  Authorities  continuous capacity  (SRAs)  such  as  EMA  or  USFDA;  and/or  (iii)  WHO  Emergency  Use  Listing  (EUL).   The  building for AEFI Review  FDA  is  a  member  of  WHO  Collaborative  Registration  Procedure  and  East  African  Committee members  Community  (EAC)  Joint  Assessment  mechanisms,  which  is  expected  to  facilitate  and extend the  Regulatory  adoption of national regulatory decisions.    committee’s  membership to include  additional relevant  specialists, such as  immunologist and  epidemiologist.  The  vaccination  campaign  kicked  off  on  March  5,  2021,  starting  with  frontline  Finalize the updated  workers,  elderly  population  and  people  with  chronic  underlying  health  conditions.  vaccination plan to  Beginning  November  23,  2021,  Rwanda  has  been  administering  the  COVID‐19  include adolescent aged  vaccine  to  adolescents  from  12  years  old;  and  from  December  13,  2021,  a  booster  12‐17 years and children  Prioritization,  dose has been provided to specific categories of the population, including those aged  5‐11 years.  targeting,  50  and  above,  people  of  ages  30‐49  who  live  with  any  of  the  Non‐Communicable  surveillance  Diseases (NCDs) or immunocompromising conditions, as well as frontline workers. In  accordance with current scientific evidence and recommendations, the government  is updating the vaccination plan to include children aged 5 to 11 years (estimated at  2.19 million) from April 2022 to reach the target of 86% of the population equivalent  to 11.29 million people.  COVID‐19  vaccination  is  primarily  done  in  public  health  facilities,  including  45  Conduct refresher  hospitals  and  507  health  centers,  plus  a  few  private  health  facilities  in  Kigali  with  training on good  sufficient  capacity.  The  government  has  deployed  special  measures  to  reach  out  to  immunization practices,  people  with  reduced  mobility,  such  as  elderly  and  people  with  disabilities.  The  including vaccination for  national  COVID‐19  vaccine  plan  defines  the  following  delivery  strategies  and  children aged 5‐11  vaccination sites, by target group:  years.    Target group  Delivery strategy  Vaccination sites  1  Health  frontline  workers  Fixed sites  Public  and  private  Service delivery  /managers  and  security  health facilities and  organs  designated sites  2  Elderly  people  (>65  years),  Fixed,  outreach  Nearest  Health  People  living  with  NCDs  and  sites and    facility,  designated  other  underlying  conditions  mobile strategy   site  for  outreach  and  other  high‐risk  workers  and mobile clinics  /populations  3  Refugees  Fixed sites  HCs in camps  16 The World Bank Third Additional Financing for the COVID-19 Emergency Response Project (P178282) Readiness  Readiness of Government    Latest progress before  domain   deployment   4  Inmates  Fixed sites  HCs in prisons  There  are  trained  vaccinators  in  each  vaccination  site.  At  health  center  level,  the  vaccination  team  is  composed  of  one  nurse  and  a  Data  Manager.  At  hospital  level,  the team is composed of two nurses, a Data manager, a Medical doctor responsible  for AEFI monitoring and a vaccine logistician.  Depending  on  the  number  of  doses  available,  the  country  has  the  capacity  to  administer over 100,000 doses per day. The country is able to administer whichever  vaccine  is  available  on  the  market.  Since  the  start  of  the  vaccination  campaign,  5  vaccines have been administered: Pfizer, Moderna, AstraZeneca, Sinopharm, J&J and  Sputnik V  There  are  trained  vaccinators  in  each  vaccination  site.  At  health  center  level,  the  Training of vaccinators  vaccination  team  is  composed  of  one  nurse  and  a  Data  Manager.  At  hospital  level,  on vaccinating children  Training  and  the team is composed of two nurses, a Data manager, a Medical doctor responsible  aged 5‐11 years old,  supervision  for  AEFI  monitoring  and  a  vaccine  logistician.    The  national  vaccination  plan  has  including AEFI  allocated  sufficient  budget  on  continuous  training  and  administrative,  clinical  and  monitoring  supportive supervision activities  Ministry  of  Health  is  using  an  electronic,  web‐based  registry  incorporated  into  the  national health information system built on the District Health Information Software  The system is not  (DHIS2).  The  system  automatically  generates  a  valid,  QR  code  scannable  electronic  producing the data  Monitoring  and  vaccination certificate with the names and identification number of the vaccinee, the  disaggregated by sex at  evaluation  name  and  batch  number  of  the  vaccine  given,  and  the  date  each  dose  has  been  the same speed of the  administered.  In  addition,  the  system  is  able  to  disaggregate  people  vaccinated  by  requested information.   sex, age group, vaccine dose, vaccination schedule, and geographical location.    In  May  2019,  the  Government  of  Rwanda,  Ministry  of  Health  in  partnership  with  While the storage of the  GAVI,  inaugurated  the  National  Vaccines  Warehouse.  The  warehouse  is  equipped  highly demanding cold  with  10  modern  cold  rooms,  which  help  in  routine  vaccines  storage  and  COVID‐19  temperature vaccines is  vaccines  as  well.  The  warehouse  is  also  used  to  keep  vaccines  requiring  ultra‐low  guarantee at the central  temperature  storage,  8  Ultra  Low  Temperature  freezers  specific  for  Pfizer  vaccines  level, the same  storage  with  the  capacity  of  storing  1.5  million  doses  at  once.  The  Remote  management of the  Temperature  Monitoring  Devices  are  available  to  keep  monitoring  vaccines  vaccine at the rural level  temperature. There are two refrigerated trucks which are used to pick vaccines from  is quite complicated. In  KIA  to  the  national  warehouse.   The  in‐country  delivery  of  the  vaccine  is  channeled  addition, there is a  through  hospitals  to  the  vaccination  sites  including  hospitals  and  health  centers.  challenge with different  There  are  45  cold  storage  points  at  Hospital  level,  which  correspond  to  the  number  vaccines and  Vaccine,  cold  of hospitals. At a lower level, there are 507 cold storage points, which correspond to  presentation boxes that  chain,  logistics,  the number of health centers. The transport and distribution system in Rwanda is a  define the potential for  infrastructure   Hybrid model (combining PUSH and PULL10) from Central Vaccines Store (CVS) Store  storage and distribution   to Intermediate/hospital stores and to the Health Centers. The CVS is responsible for  the delivery of vaccines to Hospital Stores. The PULL system is applied at a lower level  i.e. between hospital stores and Health Centers/Services delivery points. The health  center  staff/vaccinators  are  responsible  for  collecting  vaccines  at  Hospitals  stores.   The distribution of vaccines to the intermediate level or Hospital stores is done once  a month but there is a plan to change distribution frequency to a quarterly basis. The  distribution frequency between intermediate level/stores and Health Centers is also  done on a monthly basis.  The  national  logistic  management  information  system  (LMIS)  is  used  to  provide  strategic information on the allocation of vaccines per district, the rate of utilization  of received vaccines, shelf life, as well as the wastage rate.  10 Push and Pull are considered strategies in the Vaccination Program. Push is when the national program determines the number  of doses to send to each vaccination site; and pull is when each vaccination site submits a request to the national program  indicating the number of doses they need.   17 The World Bank Third Additional Financing for the COVID-19 Emergency Response Project (P178282) Readiness  Readiness of Government    Latest progress before  domain   deployment   The  national  immunization  program  strengthened  the  AEFIs  monitoring  and  A physical inventory of  surveillance  for  the  past  decade,  including  training  at  the  national  and  subnational  the waste management  levels.  The  national  AEFI  review  committee,  with  a  wide  range  of  specialists  infrastructures to  (pediatrics,  neurology,  internists,  forensic  physicians,  pathologists,  and  determine their status  microbiologists),  established  in  2017,  is  playing  a  key  role  in  this  process.    The  and quantify additional  Safety  recently  established  FDA  has  been  strengthening  vaccine  pharmacovigilance  at  all  needs is missing. The  surveillance  levels  of  the  health  system.  AEFI  reporting  forms  and  protocol  are  available  at  National Guidelines on  vaccination  sites;  then  Rwanda  FDA  works  in  collaboration  with  RBC  for  review  and  Healthcare Waste  investigation  of  cases.  It  is  also  possible  to  report  cases  through  a  hotline  number,  Management need to be  SMS and phone calls.  reviewed to include  Rwanda  has  developed  National  Guidelines  on  Healthcare  Waste  Management  and  specific waste related to  appointed an Environmental Health Officer at each health facility  COVID‐19 vaccines.   Demand  Through  the  RHCC  of  RBC,  the  government  has  developed  and  implemented  a  There is a need for a  generation  and  COVID‐19  Vaccine  Communication  strategy  that  seeks  to  support  COVID‐19  vaccine  continuous  communication   rollout  to  generate  confidence,  acceptance  and  access  to  vaccines  including  communication on  advocacy, timely communication, social mobilization, risk and safety communication,  vaccination benefit and  community  engagement,  capacity  building  and  a  crisis  communications  counteracting rumors  preparedness planning. The strategy also serves as national guiding document for all  stakeholders from central to village level for all Social Behavior change interventions  so  that  the  information  on  the  COVID‐19  vaccines  and  vaccination  process  reaches  all targeted people across the country. On a daily basis, the MoH publishes through  social  media  platforms  the  number  of  people  vaccinated  and  the  names/types  of  vaccination sites where people can go for vaccination. Through social media, TV and  radio, people are encouraged to go to nearby sites for vaccination. So far, a total of  100  mass  media  campaigns  have  been  carried  out.  The  findings  of  the  latest  KAP  survey indicated that 90 percent of survey participants had knowledge of COVID‐19  vaccines and expressed acceptance of COVID‐19 vaccines. The number of doses and  type of vaccines shipped in the country, as well as the number of people vaccinated  each  day  and  per  schedule  (first  dose,  fully  vaccinated)  are  also  publicly  communicated  which  allows  the  general  population  to  have  up  to  date  information  on the progress of the vaccination campaign.  15. The  GoR  developed  a  national  vaccine  coverage  and  purchase  plan  that  is  currently  under  implementation.  The plan has facilitated the coordination between the Government, both at central and  local levels, and development  partners.  Coordination has been key to a successful COVID‐19  vaccination  campaign. Success is grounded in the proactive actions of the Government ensuring availability of vaccines  and  ensuring  distribution  across  the  nation,  working  with  all  levels  of  government.  The  central  government has met daily with local governments to identify challenges arising at district level, regarding  the supply of vaccines, data, health care workers, and relies on local skills and competencies to use digital  tools. The project has implemented over 76 percent of the funds and supported transcendental activities  in  the  response  to  the  pandemic  ranging  from  immediate  funds  for  the  procurement  of  vaccines  to  the  expansion  of  the  oxygen  network  among  health  facilities  in  the  country.  Table  2  provides  details  of  the  national vaccine coverage and purchase plan. A summary of this table is also presented in Annex 3.   18 The World Bank Third Additional Financing for the COVID-19 Emergency Response Project (P178282) Table 2: National Vaccine Coverage and Acquisition Plan  [Based on the current available estimates as of November 30, 2021]   Note: The information in the following table shows all sources of vaccines and will be updated as more accurate information becomes available.   Source of  Population  financing  World  (IBRD, IDA,  Bank’s  Number  Trust Fund  Estimated  VAC  Contract  Vaccines already arrived  Targeted (out of  Vaccines  of doses  (TF), Govt,  total US$  Status of  Status  in the country  needed  Other)  the  13,051,778 total       vaccine    population)  Number/  VAC  Price  Shipping  Status of     Percent  Source  Name  (US$/dose)  (US$/dose)  Million  Million  the     Name  Doses  million  vaccine  Phase 1 and Phase 2 Health frontline workers/managers, social workers, and security organs. Elderly people (>65 years).  Persons with underlying chronic  health conditions, 35‐64 years old, People with disabilities (15‐64 years old) Refugees, inmates, Other frontline and high‐risk workers and    AstraZeneca  1.15  Country  Any  allocations  COVAX fully  Approved  and donations  Moderna  1.6  COVAX  20%  3.5  funded  Vaccine to  TBD  TBD  7  47.25  Approved   from specific  doses  cover 20%  countries  Pfizer  2.56  by COVAX  communicated  progressively  Sinopharm  0.4   Executed:  100% of  Bilateral  IDA  13%  1.75  Pfizer         3.5  23.629  Approved  contracted  Pfizer  2.95  agreement  doses so far  shipped  COVAX  Executed:  AMC Cost  100% of  IDA  0.40%  0.05  Sharing  Moderna  10  0.9  0.1  1.098  Approved  Moderna  0  contracted  Framework  doses shipped  Agreement  Cumulative  33.40%  5.3              3.6  24.727           8.66  total  Phase 3 and 4: All people aged 18‐64 with no high‐priority qualifying conditions and Adolescent Population aged 12‐17 years of age  19 The World Bank Third Additional Financing for the COVID-19 Emergency Response Project (P178282) Source of  Population  financing  World  (IBRD, IDA,  Bank’s  Number  Trust Fund  Estimated  VAC  Contract  Vaccines already arrived  Targeted (out of  Vaccines  of doses  (TF), Govt,  total US$  Status of  Status  in the country  needed  Other)  the  13,051,778 total       vaccine    population)  Any  COVAX  J&J  0  approved  Framework  AMC Cost  Govt &  vaccines  Agreement  15%  2  Sharing        2  20  Approved   Other  (Sinopharm;  signed on June  Framework  Sinopharm  0.29  J&J,  30, 2021  Agreement  Moderna  Agreement  signed and  Govt &  17%  2.19  AVAT  J&J        2.19  21.91  Approved   shipments  J&J  0.41  Other  done  progressively  Contract  Bilateral  signed,  Govt  2.00%  0.25  AZ        0.5  1.65  Approved   AstraZeneca  0  agreement  shipped  delayed  Donations  from  Donations  AstraZeneca  1.7  specific  Any  from specific  Other  2.60%  0.34  countries  approved  TBD  TBD  TBD  TBD  TBD  countries  Sinopharm  0.61  under  vaccines  shipped  bilateral  progressively  Sputnik  0.01  cooperation  Cumulative  70.00%  9.83              >5 million  >40.91           11.68  total  Phase 5: Population aged 5‐11 years old  Bilateral  To be  IDA  8.40%  1.095  Pfizer        2.19  TBD  TBD  Not yet  NA  agreement  negotiated  To be  Other  8.40%  1.095  TBD  Pfizer        2.19  TBD  TBD  Not yet  NA  negotiated  Expected  16.80%  2.19              4.37  TBD  TBD           fifth phase  Grand  86%   11.25                                total  20 The World Bank Third Additional Financing for the COVID-19 Emergency Response Project (P178282) 16. As  part  of  the  vaccine  procurement  and  acquisition  process,  Rwanda  is  addressing  indemnity  and liability issues as described in Box 2 below. During the initial planning stage, it was expected that the  COVAX  Facility  would  provide  vaccine  doses  for  the  first  20  percent  of  the  population,  but  this  did  not  materialize  as  planned.  As  a  result,  the  vaccination  was  conducted  in  waves,  reaching  out  to  different  population  groups  according  to  the  vaccine  availability  from  different  sources  (COVAX,  donations  from  countries  under  bilateral  cooperation  and  the  World  Bank‐supported  COVID‐19  vaccine  operation).  Furthermore, since December 13, 2021, a booster dose has been made available for the adult population  aged 18 years and above.    17. Liability and indemnification issues in vaccine acquisition and deployment have been described in  Box 2 of the previously approved Project Paper Second Additional Financing to the COVID‐19 Emergency  Response Project and would still apply.    II. DESCRIPTION OF ADDITIONAL FINANCING    A. Proposed Changes    18. The  proposed  AF  involves  changes  that  are  fully  aligned  with  the  original  PDO  and  fall  under  existing components.  Hence, the PDO “to prevent, detect and respond to the threat posed by COVID‐19  and  strengthen  national  systems  for  public  health  preparedness  in  Rwanda”  remains  unchanged.  Scaled  up  and  new  activities  will  be  incorporated  into  Component  2.  Public  Health  Measures  and  Clinical  Capacity; with the rest of components remaining unchanged. In addition, the AF will bring changes in the  results  framework  and  an  extension  of  the  closing  date.  There  are  no  changes  on  the  institutional  arrangements.     19. The  AF  will  increase  the  overall  cost  of  the  Project  to  US$92.19.   Scaled  up  activities  and  new  activities  will  be  included  in  Component  2,  including  Vaccine  Purchasing  (US$23  million),  Vaccine  Deployment  (US$3.7  million),  and  Health  System  Strengthening  (US$5.3  million).  Among  the  vaccines  to  be  procured,  the  government  will  consider  vaccines  with  authorization  for  use  among  children,  and  the  Moderna  vaccine  as  the  booster  for  the  general  population.   Vaccine  deployment  includes  the  payment  of  salary  for  short‐term  vaccinators,  travel  cost  and  per  diem  for  national  and  district  level  staff,  health  facility  staff,  volunteers  and  decentralized  level  personnel  involved  in  the  vaccination  campaign,  as  well  as  community  mobilization,  sensitization,  and  educational  activities  for  vaccination  update.  The  Health  System  Strengthening  (HSS)  includes:  (i)  procurement  of  an  international  vaccination  status  monitoring  system,  that  is  interoperable  with  global  platforms,  in  order  to  ensure  acceptance  and  recognition  of  Rwanda’s COVID‐19 digital certificates (vaccination and testing); (ii) procurement of cold chain equipment  (two  cold  rooms  and  one  freezer  room);  (iii)  procurement  of  a  mechanical  ventilation  system  for  the  vaccines  warehouse;  (iv)  procurement  of  refrigerated  vehicles  to  support  the  distribution  of  vaccines  countywide;  (v)  procurement  of  smoke‐free  incinerators  for  COVID‐19  and  vaccination  waste  management;  (vi)  procurement  of  a  solar  panel  system  for  the  newly  established  mobile  isolation  and  treatment hospital11; and (vii) provision of preventive and curative medical equipment. The installation of  the solar system at this center complements the efforts on climate protection for the country.   11 The treatment center for emerging infectious diseases was recently constructed by Rwanda MoH with the support from The  Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria. The current AF will complement this investment with the installation of  the solar energy system. 21 The World Bank Third Additional Financing for the COVID-19 Emergency Response Project (P178282) 20. The Results Framework (RF) will reflect changes. The current results framework is comprised of  20 indicators, including 4 PDO‐level indicators, and 16 intermediate results indicators (IRI), which include  9 indicators for COVID‐19  emergency response and  vaccination roll out as well as 7 indicators related to  health systems strengthening /continuation of essential health services. For the proposed AF, the RF will  be  modified  to  take  into  account  the  current  situation  where  the  country  has  got  enough  doses  for  a  successful  vaccination  campaign  and  is  on  track  toward  the  achievement  of  70  percent  target  by  June  2022, including the administration of a booster dose to the population 18 years and above. Therefore, the  listed indicators will be modified as follows:       PDO Indicators:  Proposed Adjustments  Justification         Proportion  of  population  Revised  indicator.   Percentage  of  The indicator will include age and  fully  vaccinated,  which  is  the  population  fully  vaccinated  location. The target has changed from  included  in  the  priority  which  is  included  in  the  priority  60 to 86 at the National Level.  It  population  targets as  population  targets  as  defined  in  includes  the  population  which  would  defined in the national plan  the  national  plan  disaggregated  benefit  directly  from  a  vaccine  that  (disaggregated by gender12)   by sex, age group and location.*  was  purchased  with  resources  from    this AF.        NEW  indicator  Potential  New  The project is funding booster vaccine  Indicator:  Percentage  of  procurement.   population  18  years  and  above  receiving  a  booster,  which  is  included in the population targets  defined  in  the  national  plan  disaggregated by sex.    New  indicator.  Number  of  doses  The  indicator  will  help  to  monitor  the  of  COVID‐19  vaccine  procured  number of doses procured in Africa.   with Project funding    * Indicator description aligned to current situation: (i) vaccination currently open to all (from 12 years), (ii) there is a plan to  reach children aged 5‐11 years; (iii) the Project supports vaccine procurement, as well as the deployment cost for any approved  vaccines irrespective of the source of the vaccines.   21.  Extension  of  the  closing  date.  The  overall  Project’s  closing  date  will  be  extended  by  24  months  from  June  20,  2023  to  June  30,  2025,  to  allow  for  sufficient  time  to  implement  the  activities  related  to  immunization  considering  global  supply‐side  constraints  resulting  in  longer  procurement  and  delivery  timelines and the complexity of rolling out nationwide vaccination.  22. Disbursement  arrangements.  Disbursement  arrangements  have  been  updated  to  reflect  the  funding from the Additional Financing.     23. The AF will support the population groups as summarized in Table 3 below:     12 Male and female are sex disaggregation’s, Gender disaggregation’s implies additional categories not possible to disaggregate.    22 The World Bank Third Additional Financing for the COVID-19 Emergency Response Project (P178282) Table 3: Priority Groups for Vaccination in Rwanda  Ranking of vulnerable  Number of     group, or inclusion in which  Population group  % of the total population  people  phase  Health frontline  1  First  workers/managers, social  391,553  3.00%  workers, and security organs  2  Second  Elderly people (>65 years)  449,069  3.98%  Persons with underlying  3  Second  chronic health conditions, 35‐ 1,228,300  10.87%  64 years old  People with disabilities (15‐64  4  Second  538,718  4.13%  years old)  5  Second  Refugees  144,920  1.11%  6  Second  Inmates  65,259  0.50%  Other frontline and high‐risk  7  Second  262,401  2.01%  workers  All people aged 18‐64 with no  8  Third  high‐priority qualifying  4,215,371  32.30%  conditions  Adolescent population aged  9  Fourth  1,812,419  13.89%  12‐17 years  10  Fifth   Children aged 5‐11 years  2,189,196  16.77%  (*) Revised vaccination target  Total   11,297,206  86.56%  by 2022  Booster dose phase (**)        People aged 50 and above  1  Booster dose  1,431,145  10.97%  (est.)  Health frontline  2  Booster dose  workers/managers, social  391,553  3.00%  workers, and security organs  People aged 30‐49 who live  with any of the Non‐ Communicable Diseases  3  Booster dose  826,131  6.33%  (NCDs) or  immunocompromising  conditions (est.)  Other frontline and high‐risk  4  Booster dose  262,401  2.01%  workers  The rest of the population  5  Booster dose  4,339,596  33.25%  aged 18 and above  Total   Booster dose target   7,250,826  55.55%  Rwanda population (est. 2021)  13,051,778  100.00%  Source:  Rwanda Ministry of Health, (*) National COVID‐19 Vaccination plan and (**) estimates using Daily COVID‐19 Updates  23 The World Bank Third Additional Financing for the COVID-19 Emergency Response Project (P178282) 24. The  expanded  scope  outlined  above  will  be  reflected  in  an  increase  in  the  cost  allocation  of  Component 2 from US$ 29.25 million to US$69.25 million, as indicated in Table 4.     Table 4: Project Cost and Financing     PROPOSED Third  SECOND AF (P176304)  AF (P178282)  PARENT PROJECT (P173855)         Refugee  AF +  TF    PROJECT  All  Window   All  IDA  Parent  IDA  COMPONENTS   IDA  Sources   Sources   (Credit  Total  Parent  (Credit &  (Credit  PEFF  2nd AF  WHR IDA  Third AF  &     Total  Grant)  GFF  &  (Revised)  Total  *  Grant  Total  Grant)  [1]    Grant)  Component 1:  Case Detection,  6.84  5.90  0.94  0.00  0.00  0.00  0.00  0.00  0.00  0.00  6.84  Confirmation and  Contact Tracing  Component 2:  Public Health  Measures and  8.00  8.00  0.00  29.25  29.25  0.00  0.00  0.00  32.0  32.00  69.25  Clinical Care  Capacity  Component 3:  Program/Project  0.35  0.35  0.00  0.75  0.75  0.00  0.00  0.00  0.00  0.00  1.10  Management and  M&E  Component 4:  0.00  0.00  0.00  0.00  0.00  0.00  0.00  0.00  0.00  0.00  0.00  CERC  Component 5:  Protecting  Essential Health  0.00  0.00  0.00  15.00  0.00  0.00  0.00  15.00  0.00  0.00  15.00  and Nutrition  Services   Total Project  15.19  14.25  0.94  45.00  30.00  0.00  0.00  15.00  32.00  32.00  92.19  Costs  * The Window for Host Communities and Refugees (WHR) supports countries that host significant refugee populations to create  medium‐ to long‐term development opportunities for both the refugees and their host communities. 24 The World Bank Third Additional Financing for the COVID-19 Emergency Response Project (P178282) Table 5: Summary of COVID‐19 Vaccine Sourcing and World Bank Financing  Source of vaccine financing and population  Doses purchased  National  coverage (percent)  with World Bank  plan target  World Bank‐financed  Estimated allocation of  Specific vaccines and sourcing plans  financing  (population  COVAX  Through  World Bank financing  Through  Through  Other*  (2 doses or single  (percent13)  grant  direct  COVAX  AVAT  dose)  purchase  Phase  1:  20%  ‐  ‐  ‐  ‐  Any approved vaccine.      20%  Rwanda has so far received from the COVAX Facility  (including  donations  from  specific  countries  in  support of the facility, such as USA, UK, Canada and  Team Europe) a total of 5.72 million doses for up to  2.8  million  people  equivalent  to  22%  of  the  population,  disaggregated  as follows:  (i)  Pfizer:  2.56  million  doses;  (ii)  Moderna:  1.60  million  doses;  (iii)  AstraZeneca: 1.15 million doses; and (iv) Sinopharm:  0.40 million doses  Phase  2:  ‐  0.4%  13%  ‐  ‐  (i)  Pfizer:  3.5  million  doses  for  up  to  1.7  million  3.6  million  doses  (i)  US$24.64  million  for  13.4%  people  equivalent  to  13%  purchased  through  a  (2‐dose schedule)  vaccine  procurement    bilateral  agreement  between  the  government  and  (international  shipment  the manufacturer; (ii) Moderna: 0.1 million doses for  costs  inclusive);  (ii)  US$  50K  people  equivalent  to  0.4%  of  the  population  2.16 million for  paid  under  a  COVAX  AMC  Cost  Sharing  agreement  vaccine  deployment  and  between the government and Gavi Alliance  other  vaccine  related  costs,  including  communication,  in‐ country  deployment  cost,  immunization  monitoring  and  program  management; and (iii)   US3.2  million  non‐vaccine  costs  for  health  system  strengthening,  including  NCD  screening,  and  oxygen therapy.  13 The information presented in Table 5 does not include the planning for booster doses   25 The World Bank Third Additional Financing for the COVID-19 Emergency Response Project (P178282) Source of vaccine financing and population  Doses purchased  National  coverage (percent)  with World Bank  plan target  World Bank‐financed  Estimated allocation of  Specific vaccines and sourcing plans  financing  (population  COVAX  Through  World Bank financing  Through  Through  Other*  (2 doses or single  (percent13)  grant  direct  COVAX  AVAT  dose)  purchase  Phase  3:  ‐  4%  ‐  ‐  32.6%  It  is  expected  that  the  country  will  acquire  4.19      36.6%  million  J&J  vaccine  doses,  including  2  million  doses  through COVAX AMC Cost Sharing arrangement and  2.19  million  doses  through  AVAT.  Furthermore,  the  country  has  been  receiving  donations  from  other  countries under bilateral cooperation arrangements.  Based on current vaccine shipment information, the  country  has  so  far  received  a  total  of  2.31  million  vaccine doses (for up to 1.15 million people or 8.9%  of  the  population)  from  8  different  countries  under  bilateral  cooperation  arrangements,  including  (i)  AstraZeneca:    1.698  million  doses;  (ii)  Sinopharm:  0.605 million doses and (iii) Sputnik: 10,000 doses.  Another  0.285  million  doses  of  Sinopharm  vaccine  were  shipped  under  COVAX  AMC  Cost  Sharing  arrangement  Phase  4:  ‐  ‐  8.4%%  ‐  8.4%  Pediatric form of Pfizer vaccine  2.19  million  doses  (i)  US$23.0  million  for  16.8%  (pediatric form)  vaccines  –  pediatric  form  plus  additional  booster  doses  (ii)  US$3.7  million  for  vaccine  deployment  and  communication;  and  (iii)    US$5.3  million  for  health  system strengthening  Total: 86%  20%  4.4%  21.5%  ‐  41.10%        26 The World Bank Third Additional Financing for the COVID-19 Emergency Response Project (P178282) 25. Retroactive  financing.    In  view  of  multiple  uncertainties  associated  with  the  pandemic,  the  proposed  AF  will  provide  the  option  of  using  up  to  35  percent  of  retroactive  financing  of  the  total  IDA  credit  to  cover  expenses  that  responded  in  expedite  fashion  with  the  delivery  of  goods  and  services  needed to support the vaccination program. This includes the purchase of vaccines14, ancillary supply kits,  warehousing,  and  distribution  costs.  Retroactive  financing  will  be  allowed  for  eligible  expenditures  incurred  by  the  government  for  the  period  between  12  months  before  the  date  of  the  signed  Financing  Agreement, in line with management approval. Expenditures to be financed by retroactive financing must  be consistent with three eligibility criteria: (i) the expenditures shall be relevant to the PDO; (ii) the goods  or  services  shall  have  been  procured  in  a  manner  consistent  with  the  World  Bank’s  procurement  regulations; and (iii) the expenditures shall cause low environmental and social risks and impacts and be  aligned  with  the  World  Bank’s  environmental  and  social  standards.    To  this  end,  the  proposed  AF  will  contribute  3,969,987  vaccine  doses  (including  2,189,196  pediatric  doses)  to  cover  8.4  percent  of  the  population  between  5  to  11  years  of  age  and  1,780,791  doses  to  be  administered  as  a  booster  dose  to  cover about 14 percent of the population over 18 years of age. Vaccines have been procured through the  AVAT  mechanism,  and  cost  would  include  deployment  and  communication  costs  for  a  total  of  US$11  million dollars.     B. Sustainability  26. The  sustainability  of  the  proposed  activities  will  continue  to  hinge  on  continued  strong  government commitment; enhanced institutional capacity; and predictable financing. The commitment  of  the  GoR  to  a  rapid  and  efficient  national  COVID‐19  response,  including  vaccination,  remains  unparalleled,  which  augurs  well  for  sustainability.  Key  stakeholders  at  the  national  and  decentralized  levels have been mobilized and continue  to  demonstrate strong  ownership. The  institutional capacity of  the national vaccination program is relatively strong with a well‐functioning child immunization program  and experience with (Human Papilloma Virus (HPV) and Ebola vaccination that will continue to contribute  to  the  COVID‐19  vaccination  effort.    The  AF  will  support  activities  that  further  strengthen  vaccine  deployment and delivery capacities and will also contribute to creating a strong enabling environment for  other  development  partners  to  support  the  government  to  mobilize  additional  resources,  leveraging  domestic financing for the vaccination campaign.    III. KEY RISKS    27. The overall project risk rating has been reassessed from Substantial to Moderate as supported  by the evidence of effective and coherent approach of the Government implementing the parent project  satisfactorily  and  achieving  successful  development  outcomes  since  the  project  inception.  The  main  continuing  moderate  risks  include:  (i)  adverse  effects  on  the  macroeconomic  and  fiscal  situation  of  the  GoR stemming from COVID‐19; (ii) health sector institutional capacity, which can be overwhelmed if there  is  a  surge  in  the  number  of  new  cases  or  more  widespread  local  transmission;  (iii)  fiduciary  concerns,  including  procurement  related  problems,  stemming  from  potential  difficulties  in  procuring  critical  equipment  given  the  disruptions  in  global  supply  chains,  and  (iv)  environmental  related  concerns.  The  government’s national plan identifies a series of strategies and mitigation measures to lower the logistical  and  implementation  risks,  including  strengthening  regulatory,  storage,  and  distribution  capacities;  performance  monitoring  to  identify  and  address  constraints  quickly;  community  engagement  to  sustain  14 27 The World Bank Third Additional Financing for the COVID-19 Emergency Response Project (P178282) acceptance  and  uptake.  The  World  Bank  will  closely  monitor  the  project  during  implementation  and  provide  support  to  identify  issues  early  and  address  them  promptly.  Based  on  the  assessment  of  these  important risks, the overall risk of the proposed AF is Moderate.    28. Environmental  and  Social.    The  COVID‐19  vaccination  activities  maintain  potential  adverse  environmental, health and safety (EHS) risks if an appropriate system for  collection,  transportation and  disposal  of  medical  wastes  is  not  put  place.  The  E&S  instruments  for  the  Rwanda  COVID‐19  ERP  comprising  the  ESRS,  SEP,  ESMF  (LMP  integrated)  and  ESCP  were  updated  with  measures  to  address  potential  risks  and  impacts  that  may  arise  from  activities  of  the  AF.  The  updated  instruments  prescribe  E&S  mitigation  measures  to  be  affected  by  the  implementing  agency  entailing  the  establishment  and  maintenance  of  an  appropriate  EHS  risk  management  system  for  monitoring  and  surveillance  of  AEFIs;  safe  storage  and  injections;  for  proper  collection,  transportation,  and  disposal  of  hazardous  medical  wastes; and for minimization of occupational health  and safety risks. In the facilities with  proposed use  of  oxygen  supplies,  there  are  risks  of  accidents  including  fires  and  explosions  during  installation  and  operation  phases.  The  updated  E&S  instruments  prescribe  various  activities  that  should  be  undertaken  to  minimize  health  and  safety  risks  to  health  workers  and  the  community  during  immunization  and  immunization  campaigns  as  well  as  during  the  use  of  oxygen  supplies.  Measures  stipulate  that  immunization activities should be undertaken only if aligned with WHO Infection Prevention and Control  (IPC)  guidance  of  July  21,  2021  on  minimizing  COVID‐19  transmission  and  on  vaccine  management  according to the WHO Framework for decision‐making: implementation of mass vaccination campaigns  in  the  context  of  COVID‐19  of  May  22,  2020.  The  AF  has  also  been  screened  for  short  and  long‐term  climate  change  and  disaster  risks,  and  noted  that  Rwanda  is  at  high  risk  for  climate  shocks,  based  on  Project activities and Rwanda’s climate policy framework. The overall E&S risk is therefore maintained at  “Substantial”  IV. APPRAISAL SUMMARY    A. Technical, Economic and Financial Analysis    29. The  COVID‐19  pandemic  had  a  significant  negative  impact  on  Rwanda’s  economic  and  social  performance.  The  country’s  economy  faced  its  first  recession  since  1994  with  gross  domestic  product  (GDP) in real terms falling by 3.6 percent in the third quarter of 2020, following a 12.4 percent contraction  in the second quarter. GDP is estimated to have dropped by 0.2 percent for 2020, compared to a projected  expansion  of  8  percent  before  the  COVID‐19  outbreak.15  While  the  pandemic  affected  all  major  sectors,  the  education  and  Rwandan  strategic  sectors  such  as  travel  and  hospitality  declined  the  most.  The  employment  to  population  ratio  fell  by  5  percent  during  the  lockdown  from  February  to  May  2020.  Unemployment  soared  over  this  same  period  from  13  to  22  percent  of  the  labor  force,  while  nearly  60  percent  of  workers  who  kept  their  jobs  through  the  lockdown  reported  receiving  lower  salaries.  The  headcount  poverty  rate  is  likely  to  rise  by  5.1  percentage  points  (more  than  550,000  people)  in  2021,  compared  to  the  pre‐COVID  scenario16.  The  increase  in  urban  areas  is  greater  than  the  increase  in  rural  areas,  as  the  agriculture  sector  is  less  affected  by  the  pandemic  than  are  services  and  manufacturing.  However,  the  number  of  new  poor  households  in  the  rural  area  is  3.2  times  higher  than  the  number  of  new poor in the urban area in 2021, because initially more than 90 percent of poor people live in the rural  15 Rwanda Economic Update. January 2021, Edition 16    16 Idem  28 The World Bank Third Additional Financing for the COVID-19 Emergency Response Project (P178282) areas.  According  to  Rwanda  Economic  Update  (REU)17,  ‘Protect  and  Promote  Human  Capital  in  a  Post‐ COVID‐19  World’,  the  cost  of  the  Economic  Recovery  Plan  initiated  to  mitigate  the  economic  impacts  of  COVID‐19  is  estimated  at  US$900  million  over  the  two  fiscal  years  2019/20  and  2020/21  (about  4.4  percent of GDP on average per year). Public debt is now estimated to have reached nearly 66 percent of  GDP  in  2020,  or  about  6  percentage  points  higher  than  anticipated  in  REU‐15  end  of  2019.  Accordingly,  the  June  2020  Debt  Sustainability  Analysis  revised  the  risk  rating  of  debt  distress  from  “low”  to  “moderate.”    30. There  is  a  strong  economic  case  for  investing  in  COVID‐19  vaccination,  considering  the  substantial  health  and  economic  benefits  as  well  as  the  public  good  nature  of  immunization.  The  equitable deployment of safe and effective COVID‐19 vaccines will be the single most important measure  for  fully  opening  the  economy  and  restoring  economic  growth  in  Rwanda.   The  activities  to  be  financed  will  yield  substantial  returns  in  terms  of  reduced  morbidity  and  mortality  from  COVID‐19  and  averted  health  and  economic  costs.   The  proposed  investments  will  have  positive  spillover  effects  on  the  health  system  by  strengthening  community  platforms  and  protecting  essential  services.   Financial Management    31. The  proposed  AF  will  leverage  the  existing  financial  management  and  disbursement  arrangements  of  the  parent  project.  The  AF  will  rely  on  the  existing  accounting  capacity  at  the  Rwanda  Biomedical  Center  –  Supervision  Project  Implementation  Unit  (RBC‐SPIU).  The  implementing  entity  has  adequate financial management (FM) capacity, including staff and internal controls adequately captured  in  a  FM  manual  to  guide  the  operation  of  the  project.  The  RBC‐SPIU  will  continue  deploying  a  dedicated  project  accountant  or  FM  Specialist  to  ensure  effective  discharge  of  financial  management  activities,  including  timely  maintenance  of  project  accounting  records,  payments  and  reconciliations,  and  financial  reporting to  the World Bank.  The SPIU  will submit  quarterly interim financial reports (IFRs)  to the World  Bank within 45 days after the end of the quarter. External auditing of the project financial statements will  be  conducted  by  the  Office  of  the  Auditor  General  and  the  audit  report  will  be  submitted  to  the  World  Bank within six months of the financial year end.     32. The AF includes several potential FM risks with mitigation measures identified to address them.  Key potential risks include  confirmation  of delivery of the right  quality and quantity of vaccines, medical  supplies  and  equipment;  possibility  of  payments  being  made  for  substandard  products  or  services  or  to  unintended  beneficiaries;  lack  of  adequate  controls  over  transparent,  prioritized  distribution  and  deployment  of  vaccines,  particularly  for  the  most  vulnerable  population  groups.  There  could  also  be  challenges of project supervision due to the inability to conduct onsite visits during the ongoing pandemic,  as well as delayed IFRs and audit reports due to government‐implemented measures to contain the spread  of COVID‐19. To address these risks, the project will rely on the country‐level internal control framework  used under the parent project. This includes  confirmation of delivery of the right quantity  and quality of  vaccines,  medical  supplies  and  equipment  and  certification  of  services  rendered  before  payment.  Payment will be made to beneficiary bank accounts to mitigate the risk of loss or diversion of funds. The  funds flow arrangements include flexibility of direct disbursement to suppliers and contractors to mitigate  the risks associated with holding funds in the Designated Account. As much as possible, direct payments  will  be  used  to  facilitate  efficient  implementation  of  the  vaccination  program  and  mitigate  potential  17 January 2021 29 The World Bank Third Additional Financing for the COVID-19 Emergency Response Project (P178282) fiduciary  risks.  The  World  Bank  will  continue  to  closely  monitor  the  project  and  provide  appropriate  FM  support  in  response  to  the  evolving  COVID‐19  crisis.  In  particular,  the  World  Bank  will  enhance  virtual  engagement  with  the  Government  project  team  to  obtain  relevant  information  regarding  the  effectiveness  of  project  financial  management  arrangements.  This  includes  desk  review  of  IFRs,  audit  reports  and  similar  reports,  use  of  questionnaires  for  FM  supervision,  and  reliance  on  third  party  confirmation  of  existence  of  project  outputs,  including  any  social  accountability  mechanisms.  In  cases  where the RBC‐SPIU team would be unable to submit quarterly IFRs and annual reports on time, the World  Bank  will  explore  available  flexibilities  of  extending  submission  dates  or  combining  periods  covered  by  IFRs  and/or  audit  reports  in  line  with  World  Bank  Directive  and  World  Bank  Procedure  for  IPFs.  During  implementation the mitigation measures will be reviewed, and the FM risks will be reassessed as part of  the continuous implementation support to the project.  33. The  disbursements  will  be  based  on  Statements  of  Expenditure  (SOEs),  with  the  World  Bank  reviewing underlying expenditures in the SOEs on a quarterly basis. Given uncertainties with the global  COVID‐19 vaccine supplies, disbursement projections may be affected. The RBC‐SPIU will continue to use  the Designated Account at the National Bank of Rwanda (BNR) under the parent project, where payments  for the project activities will be made. A local currency project account will also be opened at the BNR for  payments denominated in local currency, should be found necessary. The residual FM risk is assessed as  “Substantial”.  Procurement  34. Procurement  under  the  proposed  AF  will  be  carried  out  in  accordance  with  the  World  Bank’s  Procurement  Regulation.  Procurement  will  follow  the  World  Bank’s  Procurement  Regulations  for  IPF  Borrowers for Goods, Works, Non‐Consulting and Consulting Services, dated November 20, 2020.  The AF  will be subject to the World Bank’s Anticorruption Guidelines, dated October 15, 2006, revised in January  2011, and as of July 1, 2016. The implementing agency (RBC) will use the Systematic tracking of Exchanges  in Procurement (STEP) to plan, record, and track procurement transactions. 35. The  major  planned  procurement  under  the  AF  is  vaccines  and  related  health  systems  strengthening  inputs  for  effective  distribution  and  deployment.   To  this  end,  the  AF  would  support  the  procurement of the COVID‐19 vaccines, and related investments, including, vaccine deployment, vaccine  communications  and  installation  of  a  solar  system  at  the  recently  constructed  treatment  center  for  emerging infectious diseases (including COVID‐19) which corresponds to the Strengthening of the Health  Systems  within  the  Project.  GoR  updated  the  Project  Procurement  Strategy  for  Development  (PPSD)and  the  Procurement  Plan.  Given  the  nature  of  the  Project  procurement  arrangement,  procurement  of  vaccines  will  use  the  most  appropriate  methods  including  direct  contract  (DC).    the  most  appropriate  methods including direct contract (DC).     36. Country  procurement  approaches  will  continue  to  utilize  the  flexibility  provided  by  the  World  Bank’s  Procurement  Framework  when  approaching  the  national  market.  Key  measures  include:  (i)  streamlined  competitive  procedures  with  shorter  bidding  time;  (ii)  use  of  framework  agreements  including  existing  ones,  (iii)  procurement  from  United  Nations  (UN)  Agencies  enabled  and  expedited  by  World  Bank  procedures  and  standard  agreements;  and  (iv)  increased  thresholds  for  Requests  for  Quotations and national procurement, among others.    37. All  procurements  of  vaccine,  under  the  AF  shall  be  subject  to  prior  review,  irrespective  of  their  30 The World Bank Third Additional Financing for the COVID-19 Emergency Response Project (P178282) value.  In  case  of  advance  contract,  complete  procurement  documents,  including  copies  of  invoices  and  contract  agreement  should  be  made  available  for  World  Bank  review  and  clearance.  Advance  contracts  should have provision for World Bank Anti‐corruption guidelines.    38. All  the  procurement  options  remain  available  depending  on  Rwanda’s  preference  to  provide  the most efficient and effective support given the specific circumstances.  These options will be discussed  and agreed on during appraisal/negotiations.    39. Procurement  implementation  will  be  undertaken  by  the  RBC,  the  implementing  agency  of  the  Ministry of Health through the Single Project Implementation Unit. Retroactive financing may be applied  to  the  contracts  procured  in  advance  for  the  purpose  of  this  project  using  procurement  procedures  consistent with Sections I, II and III of the World Bank’s Procurement Regulations and consistent with the  Financing Agreement.    40. Procurement  Risks  and  Mitigation  Measures.  Procurement  capacity  and  risk  assessments  have  been  carried  out  by  the  World  Bank  for  the  RBC  to  review  the  organizational  structure  for  implementing  this AF. The agency has adequate experience in implementation of similar procurements.  In addition, there  is  an  adequate  number  of  experienced  procurement  staff  at  the  SPIU/RBC.    The  key  procurement  risk  is  lack  of  adequate  global  supply  of  vaccines,  essential  medical  consumables,  and  equipment,  as  there  are  significant  disruptions  in  the  supply  chain,  especially  for  vaccines  and  related  supplies.   All  these  factors  could  lead  to  difficulties  and  delays  in  meeting  the  deadlines  for  the  roll  out  of  the  national  COVID‐19  vaccination campaign. Despite this challenge, RBC has acquired good experience in proactively identifying  and  contacting  vaccine  suppliers  and  is  now  in  a  better  position  to  meet  the  target  and  therefore  the  procurement  risk  is  rated  “Moderate”.  The  Procurement  Risk  Assessment  and  Management  System  (PRAMS) has also been updated and rated ‘Moderate’.  Legal Operational Policies      Triggered?  Projects on International Waterways OP 7.50  No  Projects in Disputed Areas OP 7.60  No      Environmental and Social    41.  The AF has been screened for short and long‐term climate change and disaster risks, and while  18 Rwanda  is  at  high  risk  for  climate  shocks,  based  on  project  activities  and  Rwanda’s  climate  policy  framework,  the  project  is  at  moderate  risk.    Rwanda  is  highly  vulnerable  to  climate  shocks,  including  droughts, floods, earthquakes, landslides, storms (windstorms, lightning, rainstorms, and thunderstorms),  wildfire,  diseases,  and  epidemics.  Rising  temperatures  and  increased  rainfall  over  the  last  30‐60  years  have  resulted  in  increased  frequency  and  severity  of  drought  and  heavy  rainfall.  Floods  and  landslides  have been increasingly reported in the high altitude western and northern provinces, while droughts have  caused severe damage in the eastern province. In Rwanda, the effects of floods have worsened as recent  18 31 The World Bank Third Additional Financing for the COVID-19 Emergency Response Project (P178282) population growth and land scarcity have pushed people to settle in flood‐prone areas. Heavy rainfall and  at  times  flash  flooding  have  become  increasingly  common,  especially  in  the  northern  and  western  provinces,  and  can  cause  flooding  which  can  trigger  landslides  and  mudslides,  leading  to  infrastructure  damage and deaths. Rwanda is also susceptible to many diseases that are influenced by climatic factors,  including  malaria,  meningitis,  and  cholera.  Malaria  affects  the  largest  share  of  the  population  and  is  second in mortality (following AIDS) responsible for approximately 23 percent of all deaths. It is expected  that  in  the  future  malaria  will  infiltrate  into  highland  areas  of  East  Africa  (above  2,000  m),  and  these  regions will experience increases in malaria epidemics.     42. Rwanda  has  demonstrated  its  commitment  to  tackling  climate  change,  increasing  climate  resiliency, and reducing climate vulnerabilities. In 2011, Rwanda developed a Green Growth and Climate  Resilience  Strategy  to  guide  the  country’s  response  to  climate  change.  Additionally,  although  characterized  as  a  low‐income  country,  Rwanda  has  experienced  tremendous  economic  growth,  with  a  GDP  of  US$10.2  billion  in  2020  and  an  annual  economic  growth  rate  of  9.5  percent  in  2019.  Rwanda’s  strong  economic  growth  has  been  accompanied  by  substantial  improvements  in  living  standards,  with  a  2/3  drop  in  child  mortality  and  near‐universal  primary  school  enrollment.  Improved  health  and  educational  (and  subsequently  socio‐economic)  outcomes  have  been  shown  to  decrease  vulnerabilities  to the impact of climate hazards. Additionally, the most recent Nationally Determined Contribution (May  2020)  highlights  specific  Adaptation  initiatives  relevant  to  this  project,  including  upgrading  high  density  buildings, storm water management, strengthening  preventing  measures to adapt to  disease outbreaks,  improving transport infrastructure, disaster risk monitoring, and establishing an integrated early warning  system and disaster response plan.    43. The  AF  intends  to  address  these  vulnerabilities  and  enhance  climate  resilience,  through  the  following activities:    Table 6: Climate Adaptation Activities Financed by the AF’s IDA Resources    Project Component  Climate‐related action  How  will  the  activity  address  climate‐related vulnerabilities?  Component 2: Public  Climate  sensitive  vaccine  planning  and  Increase  vaccination  campaigns  Health Measures and  deployment:  vaccination  planning  and  resilience to climate shocks  Clinical Care Capacity  deployment  will  incorporate  actions  to  (US$32 million, AF;  maintain  vaccination  campaigns  in  the  event  vaccine deployment and  of  the  climate  shocks  to  which  Rwanda  is  operations costs  vulnerable, particularly floods and landslides  (US$2.053 million, AF)19    Component 2: Public  Support  for  the  emerging  infectious  disease  Improve  the  health  system’s  Health Measures and  center,  which  will  identify  and  address  resilience  to  the  impacts  of  Clinical Care Capacity  emerging  infectious  diseases,  including  climate change  (US$32 million, AF; solar  climate‐related emerging infectious diseases  power for emerging  19 Total vaccine deployment is US$3.672 million: 1.62 million to vaccinator salaries and 2.053 to vaccine deployment and  operations costs 32 The World Bank Third Additional Financing for the COVID-19 Emergency Response Project (P178282) infectious disease center  (US$1.0156 million, AF)    44. In addition, the AF intends to take the following actions to mitigate climate change:                Table 7: Climate Mitigation Activities Financed by the AF’s IDA Resources      Project Component  Climate‐related action  How  will  activity  mitigate  against climate change?  Component 2: Public Health  Purchase  US$1.0156  million  in  solar  Contribute  to  reductions  in  Measures and Clinical Care  panels  for  Rwanda’s  emerging  greenhouse gas emissions  Capacity (US$32 million, AF;  infectious disease center  solar power for emerging  infectious disease center  (US$1.0156 million, AF)    45. The  Second  AF  was  Gender  Tagged  20  and  therefore,  the  proposed  AF,  which  streamlines  the  same gender‐oriented perspective including analysis, operative actions and indicators is expected to be  tagged. Rwanda has a strong commitment to gender equality and women’s empowerment as reflected in  various  programs,  policies,  laws,  and  conventions.    Substantial  progress  has  been  made  in  improving  female representation in the government, parliament and gender‐responsive budgeting processes as well  as  in  enhancing  health  services  and  education  opportunities  for  women  and  girls.  Nevertheless,  the  Government  acknowledged  that  the  pandemic  has  affected  the  normal  provision  of  health  care  to  the  population  in  particular  to  women  and  pregnant  women.  Therefore,  the  COVID‐19  Project  (second  AF)  introduced an additional component (Component 5) to prevent the loss in the advances on the provision  of  Maternal  and  Child  care  (US$15  million);  along  with  the  component  the  following  indicators  were  added: Number  of outpatient  consultations, disaggregated  by  age and  sex; Number  of  new  acceptors  of  modern  contraception;  Number  of  deliveries  conducted  within  the  facility;  Number  of  pregnant  women  receiving four antenatal care visits; Number of infants receiving Pentavalent 3 vaccine. In addition, aligned  with  the  introduction  of  the  COVID‐19  vaccine  in  the  country,  the  Project  added  two  indicators  to  track  women’s fair access to vaccine: Percentage of population fully vaccinated, which is included in the priority  target  group  defined  in  national  plan  by  sex,  and  total  tests  performed  by  the  Government  facilities,  disaggregated by sex.    46. Grievance redress mechanism (GRM). The parent project incorporates a comprehensive project  wide GRM which will enable a broad range of stakeholders to channel concerns, questions, and complaints  to  the  various  implementation  agencies  and  COVID‐19  Call  centers.  The  project  supports  COVID‐19  Call  Centers  with  call‐free  numbers.  These  numbers  have  been  publicly  disclosed  throughout  the  country  in  the  broadcast  and  print  media.  The  GRM  will  be  equipped  to  handle  cases  of  SEA/SH,  as  rapid  guidance  on how to respond to these cases will be developed and shared with operators. This will follow a survivor‐ centered  approach.  The  GRM  will  continue  to  be  publicized  by  the  MOH  and  GHS  and  other  relevant  20  A Project is Gender Tagged when it incorporates: (i) the identification of a gender related problem, (ii) activities to  close the identified gap and (iii) at least one indicator to measure the gap closure or change.   33 The World Bank Third Additional Financing for the COVID-19 Emergency Response Project (P178282) agencies. RBC has informed that no grievances have been reported so far in the COVID‐19 ERP and its AFs.    V. WORLD BANK GRIEVANCE REDRESS  47. Communities and individuals who believe that they are adversely affected by a World Bank (WB)  supported  project  may  submit  complaints  to  existing  project‐level  grievance  redress  mechanisms  or  the  WB’s Grievance Redress Service (GRS). The GRS ensures that complaints received are promptly reviewed  in  order  to  address  project‐related  concerns.  Project  affected  communities  and  individuals  may  submit  their complaint to the WB’s independent Inspection Panel which determines whether harm occurred, or  could  occur,  as  a  result  of  WB  non‐compliance  with  its  policies  and  procedures.  Complaints  may  be  submitted at any time after concerns have been brought directly to the World Bank's attention, and World  Bank  Management  has  been  given  an  opportunity  to  respond.    For  information  on  how  to  submit  complaints  to  the  World  Bank’s  corporate  Grievance  Redress  Service  (GRS),  please  visit  http://www.worldbank.org/en/projects‐operations/products‐and‐services/grievance‐redress‐service.  For  information  on  how  to  submit  complaints  to  the  World  Bank  Inspection  Panel,  please  visit  www.inspectionpanel.org      34 The World Bank Third Additional Financing for the COVID-19 Emergency Response Project (P178282)          VI    SUMMARY TABLE OF CHANGES   Changed Not Changed  Results Framework ✔ Components and Cost ✔ Loan Closing Date(s) ✔ Disbursements Arrangements ✔ Implementing Agency ✔ Project's Development Objectives ✔ Cancellations Proposed ✔ Reallocation between Disbursement ✔ Categories Legal Covenants ✔ Institutional Arrangements ✔ Financial Management ✔ Procurement ✔ Other Change(s) ✔     VII   DETAILED CHANGE(S)     MPA PROGRAM DEVELOPMENT OBJECTIVE Current MPA Program Development Objective  The Program Development Objective is to prevent, detect and respond to the threat posed by COVID-19 and strengthen national systems for public health preparedness  Proposed New MPA Program Development Objective        35 The World Bank Third Additional Financing for the COVID-19 Emergency Response Project (P178282) EXPECTED MPA PROGRAM RESULTS Current Expected MPA Results and their Indicators for the MPA Program  Progress towards the achievement of the PDO would be measured by outcome indicators. Individual country-specific projects (or phases) under the MPA Program will identify relevant indicators, including among others:   • Country has activated their public health Emergency Operations Centre or a coordination mechanism for COVID-19; • Number of designated laboratories with COVID-19 diagnostic equipment, test kits, and reagents; • Number of acute healthcare facilities with isolation capacity; • Number of suspected cases of COVID-19 reported and investigated per approved protocol; • Number of diagnosed cases treated per approved protocol; • Personal and community non-pharmaceutical interventions adopted by the country (e.g., installation of handwashing facilities, provision of supplies and behavior change campaigns, continuity of water and sanitation service provision in public facilities and households, schools closures, telework and remote meetings, reduce/cancel mass gatherings); • Policies, regulations, guidelines, or other relevant government strategic documents incorporating a multi-sectoral health approach developed/or revised and adopted; • Multi-sectoral operationalmechanism for coordinated response to outbreaks by human, animal and wildlife sectors in place; • Coordinated surveillance systemsin place in the animal health and public health sectors for zoonotic diseases/pathogens identified as joint priorities; and • Mechanisms for responding to infectious and potential zoonotic diseases established and functional; and • Outbreak/pandemic emergency risk communication plan and activities developed and tested   Proposed Expected MPA Results and their Indicators for the MPA Program    36 The World Bank Third Additional Financing for the COVID-19 Emergency Response Project (P178282)   COMPONENTS  Current Component  Current Cost  Action  Proposed Component  Proposed Cost  Name  (US$, millions)  Name  (US$, millions)  Component 1. Case 6,840,000.00    Component 1. Case 6,840,000.00  Detection, Confirmation Detection, and Contact Tracing  Confirmation and Contact Tracing  Component 2: Public 37,250,000.00  Revised  Component 2: 69,250,000.00  Health Measures and Public Health Clinical Care Capacity  Measures and Clinical Care Capacity  Component 3. 1,100,000.00    Component 3. 1,100,000.00  Implementation Implementation Management and Management and Monitoring and Monitoring and Evaluation  Evaluation  Component 4. 0.00    Component 4. 0.00  Contingency Contingency Emergency Response Emergency Component (CERC)  Response Component (CERC)  Component 5. 15,000,000.00    Component 5. 15,000,000.00  Protecting Essential Protecting Essential Health Services  Health Services  TOTAL  60,190,000.00      92,190,000.00    LOAN CLOSING DATE(S)  Ln/Cr/Tf  Status  Original  Current  Proposed   Proposed  Closing  Closing(s)   Closing   Deadline for        Withdrawal  Applications  IDA-66150  Effective  30-Jun-2022  30-Jun-2022  30-Jun-2025  30-Oct-2025  IDA-68710  Effective  30-Jun-2023  30-Jun-2023  30-Jun-2025  30-Oct-2025  IDA-D8050  Effective  30-Jun-2023  30-Jun-2023  30-Jun-2025  30-Oct-2025  TF-B4324  Closed  31-Jan-2021  28-Feb-2021  28-Feb-2021  28-Jun-2021  TF-B6226  Effective  30-Jun-2023  30-Jun-2023  30-Jun-2025  30-Oct-2025     37 The World Bank Third Additional Financing for the COVID-19 Emergency Response Project (P178282) DISBURSEMENT ARRANGEMENTS  Change in Disbursement Arrangements  Yes       Expected Disbursements (in US$)   DISBURSTBL  Fiscal Year  Annual  Cumulative  2020  7,998,119.52  7,998,119.52  2021  22,785,222.16  30,783,341.68  2022  14,204,558.03  44,987,899.71  2023  20,000,000.00  64,987,899.71  2024  18,000,000.00  82,987,899.71  2025  9,202,100.29  92,190,000.00      SYSTEMATIC OPERATIONS RISK‐RATING TOOL (SORT)  Risk Category  Latest ISR Rating  Current Rating  Political and Governance  Low  Low Macroeconomic  Substantial  Moderate Sector Strategies and Policies  Moderate  Moderate Technical Design of Project or Program  High  Moderate Institutional Capacity for Implementation and  Substantial  Moderate Sustainability Fiduciary  Substantial  Moderate Environment and Social  Substantial  Substantial Stakeholders  Moderate  Moderate Other Overall  High  Moderate     LEGAL  COVENANTS2  LEGAL COVENANTS – Third Additional Financing Rwanda COVID‐19 Emergency Response Project (P178282) Sections and Description 38 The World Bank Third Additional Financing for the COVID-19 Emergency Response Project (P178282) The Recipient shall, no later than thirty (30) days after the Effective Date, prepare a revised and updated project implementation manual containing detailed arrangements and procedures for implementation of the Project (Section I.B.1 of Schedule 2 to the FA). The Recipient shall no later than thirty (30) days after the Effective Date: (i) prepare and furnish to the Association a proposed work plan and budget (“WPB”) for Project implementation (Section I.D.1 of Schedule 2 to the FA).       Conditions Type Financing source Description Effectiveness IBRD/IDA The Recipient has updated the ESMF in accordance with Section I.E.6 of Schedule 2 to   this Agreement (Section 4.01(a) of the FA). Type Financing source Description Effectiveness IBRD/IDA The Recipient has recruited a social risks management specialist and an environmental risks management specialist in accordance with Section I.A.4(a) of Schedule 2 to the Financing Agreement (Section 4.01(b) of the   FA). Type Financing source Description Disbursement IBRD/IDA Notwithstanding the provisions of Section III.A of Schedule 3 to the Financing Agreement, no withdrawal shall be made for Emergency Expenditures under Category (2), unless and until all of the CERC conditions have been met in respect of said expenditures (Section   III.B.1(b) of Schedule 2 to the FA).                        39 The World Bank AF3 Rwanda-COVID-19 Emergency Response Project (P178282) VIII. RESULTS FRAMEWORK AND MONITORING               Results Framework COUNTRY: Rwanda RESULT NO PDO Third Additional Financing Rwanda COVID-19 Emergency Response Project Project Development Objective(s)    The objective of the Project is to prevent, detect and respond to the threat posed by COVID-19 and strengthen national systems for public health preparedness in the Republic of Rwanda.   Project Development Objective Indicators by Objectives/ Outcomes   RESULT_FRAME_TBL_PDO          Indicator Name  PBC  Baseline  Intermediate Targets  End Target  1  Prevent, detect and respond to the threat posed by COVID‐19 and strengthen national systems   Proportion of suspected cases of COVID‐19  reported and investigated based on national    80.00    100.00  guidelines (Percentage)   Number of designated laboratories with COVID‐19    1.00    151.00  diagnostic capacity (Number)   Rationale:   Action: This indicator has been Revised   The  end‐ target date has been updated to reflect the new Project's closing date.    Proportion of designated healthcare facilities with    20.00    100.00  isolation capacity (Percentage)   40 The World Bank Third Additional Financing for the COVID-19 Emergency Response Project (P178282) RESULT_FRAME_TBL_PDO          Indicator Name  PBC  Baseline  Intermediate Targets  End Target  1  COVID‐19 Vaccine Coverage (Action: This Objective has been Revised)  Percentage of population 18 years and above  receiving a booster, which is included in the    0.00    50.00  population targets defined in the national plan,  disaggregated by sex (Percentage)   Rationale:   The concept of population receiving booster is defined as the population receiving the third doses, excluding J&J ‐sputnik lite recipients  who will have two doses. This includes the population which benefited directly from a vaccine that was purchased with resources from this  AF    Action: This indicator is New   Percentage of the eligible population for whom the project will support COVID‐19 vaccination boosters through financing the vaccine  The  AF will contribute 3,969,987 vaccine doses (including 2,189,196 pediatric doses) to cover 8.4 percent of the population between 5 to 11  years of age and 1,780,791 doses to be administered as a booster dose to cover about 14 percent of the population over 18 years of age.    Percentage of the population fully vaccinated  which is included in the priority population targets  as defined in the national plan disaggregated by    0.00  7.00  86.00  sex, age group and location. (Percentage)   Rationale:   Target has changed from 60 to 86 for the National Level.  Action: This indicator has been Revised   includes the population which would benefit directly from a vaccine that was purchased with resources from this AF       Number of doses of COVID‐19 vaccine procured    0.00    6,000,000.00  with Project funding (Number)   Rationale:   This indicator measures the number of doses purchased with the AF resources that matches with the PDO indicator of priority populations  Action: This indicator is New   groups vaccinated      PDO Table SPACE   41 The World Bank Third Additional Financing for the COVID-19 Emergency Response Project (P178282) Intermediate Results Indicators by Components    RESULT_FRAME_TBL_IO  Indicator Name  PBC  Baseline  Intermediate Targets  End Target  1  Component 1: Case Detection, Confirmation and Contact Tracing   Number of laboratory staff trained to conduct    0.00    50.00  COVID‐19 diagnosis (Number)   Percentage of grievances documented, processed    0.00    100.00  and resolved within 30 days (Percentage)   Rationale:   Action: This indicator has been Revised   This in an indicator reported annually. End date has changed.    Total tests performed by the Government    0.00    0.00  facilities, disaggregated by sex (Number)   Rationale:   Action: This indicator has been Revised   The indicator will read by sex as gender has a different dimension in the analysis.    Time response to COVID‐19   Proportion of targeted healthcare facilities with  clinical capacity for COVID‐19 patients    20.00    100.00  (Percentage)   Number of health staff trained in infection    20.00    2,000.00  prevention and control (Number)   COVID‐19 Vaccine Knowledge, Acceptance, and Safety   Number of mass media campaigns on COVID‐19    0.00    90.00  prevention and vaccination (Number)   Proportion of targeted beneficiaries who have  knowledge of COVID‐19 vaccines, by gender    85.00  90.00  90.00  (Percentage)   42 The World Bank Third Additional Financing for the COVID-19 Emergency Response Project (P178282) RESULT_FRAME_TBL_IO  Indicator Name  PBC  Baseline  Intermediate Targets  End Target  1  Rationale:   The indicator was appropriate during the initial phase of the introduction of the vaccine. At this stage where the country is on track to  Action: This indicator has been Marked for  achieve 70% vaccination rate, the indicator is no longer relevant. Communication activities will focus on sensitization and tailored  Deletion   educational /information sessions targeting those who hesitate to get vaccinated due to fear or misconception about the vaccine and to  parents with children aged 5 to 17 years    Proportion of targeted beneficiaries who express  acceptance of COVID‐19 vaccines, by gender    85.00  90.00  90.00  (Percentage)   Rationale:   The indicator was appropriate during the initial phase of the introduction of the vaccine. At this stage where the country is on track to  Action: This indicator has been Marked for  achieve 70% vaccination, the indicator is no longer relevant. Communication activities will focus on sensitization and tailored educational  Deletion   /information sessions targeting those who hesitate to get vaccinated due to fear or misconception about the vaccine and to parents with  children aged 5 to 17 years    Proportion of serious events following  immunization (AEFI) reported and investigated, by   0.00  95.00  95.00  sex (Percentage)   Rationale:   In the new description, “gender” is replaced with “sex”.  The World Health Organization describes sex as characteristics that are  Action: This indicator has been Revised   biologically defined, whereas gender is based on socially constructed features, therefore this indicator is based on a sex disaggregation.     Health System Strengthening   Number of people screened for underlying chronic  conditions, disaggregated sex and age group    0.00    300,000.00  (Number)   Rationale:   Action: This indicator has been Revised   In the new description, “gender” is replaced with “sex”; and “age group” is added  The disaggregation by medical condition makes the reporting difficult.  43 The World Bank Third Additional Financing for the COVID-19 Emergency Response Project (P178282) RESULT_FRAME_TBL_IO  Indicator Name  PBC  Baseline  Intermediate Targets  End Target  1    Percentage of targeted hospitals with functioning    0.00    100.00  oxygen therapy system (Percentage)   Maintaining Essential Health Services during and beyond COVID‐19   Number of outpatient consultations,    18,860,619.00  19,238,800.00  19,622,500.00  disaggregated by age and sex (Number)   Rationale:   Action: This indicator has been Revised   In the new description, “gender” is replaced with “sex”    Number of new acceptors of modern    238,392.00  243,160.00  248,023.00  contraception (Number)   Number of deliveries conducted within the facility    315,814.00  322,130.00  328,573.00  (Number)   Number of pregnant women receiving four    0.00  186,550.00  190,280.00  antenatal care visits (Number)   Number of infants receiving Pentavalent 3 vaccine    345,423.00  347,150.00  352,330.00  (Number)     IO Table SPACE   Monitoring & Evaluation Plan: PDO Indicators  Mapped Methodology for Data  Responsibility for Data Indicator Name  Definition/Description  Frequency  Datasource  Collection  Collection  Proportion of suspected cases of  COVID‐19 reported and investigated          based on national guidelines 44 The World Bank Third Additional Financing for the COVID-19 Emergency Response Project (P178282) National  Number of laboratories  Reference  with trained staff,  Laboratory  equipment, test kits and  (Laboratory  Number of designated laboratories  Annual   Project monitoring  RBC/NRL Division reagents capable of  network  with COVID‐19 diagnostic capacity     doing COVID‐19 testing‐  supervision/    assessment    report)    All 51 public hospitals  have isolation capacity  for at least 2 rooms.  Health centers and  private health facilities  Proportion of designated healthcare  do not have isolation        facilities with isolation capacity capacity; however, they  may avail a holding room  where they may keep an  identified COVID‐19 case  before the referral.  The concept of  population receiving  Percentage of population 18 years and  booster is defined as the  above receiving a booster, which is  population receiving the  included in the population targets  third doses and the        defined in the national plan,  population receiving one  disaggregated by sex doses of J&J and Sputnik  Light who will have two  doses.   45 The World Bank Third Additional Financing for the COVID-19 Emergency Response Project (P178282)       Target population  includes the population  18 years and older.      Numerator: Percentage  of the population fully  vaccinated in accordance  with recommended  vaccination schedule  (including any booster  dose), disaggregated by  sex, age group and  location ‐ as defined in  Percentage of the population fully  vaccinated which is included in the  the national vaccination  MOH/HMIS/ MoH /RBC (Vaccine plan  Quarterly  Routine health data  Preventable priority population targets as defined  Vaccination  Denominator:  Country’s      Disease Unit) in the national plan disaggregated by    population,  sex, age group and location. disaggregated by sex,  age and location    Percentage of the  eligible population for  whom the project will  support COVID‐19  vaccination through  financing the vaccine  46 The World Bank Third Additional Financing for the COVID-19 Emergency Response Project (P178282) MoH /RBC  MoH /RBC (Vaccine  Number of doses  (Vaccine  Procurement  Number of doses of COVID‐19 vaccine  Annual  Preventable Disease  procured under the  Preventable  contracts   procured with Project funding   Unit)  project  Disease Unit)          ME PDO Table SPACE   Monitoring & Evaluation Plan: Intermediate Results Indicators  Mapped Methodology for Data  Responsibility for Data  Indicator Name  Definition/Description  Frequency  Datasource  Collection  Collection  Laboratory  Pending the reporting of  Number of laboratory staff trained to  Quarterly  training  Project monitoring  RBC/NRL Division  this indicator  conduct COVID‐19 diagnosis    report          Percentage of grievances  There have been no  Annual.  documented, processed and resolved  grievances to date.          within 30 days    The reported figures are  as of September 2021.  Sex disaggregation are:     Total tests performed by the  Female: 1,056,548  Government facilities, disaggregated            by sex  Male: 1,654,309    Unknown: 398    Proportion of targeted healthcare            47 The World Bank Third Additional Financing for the COVID-19 Emergency Response Project (P178282) facilities with clinical capacity for  COVID‐19 patients  Indicator pending  IPC training  RBC (PHS/EPR  Number of health staff trained in  Quarterly  Project monitoring  reporting  report  Division)  infection prevention and control            The overachievement  can be explained by the  fact that by the time the  Communicati project was approved  on strategy  Number of mass media campaigns on  and signed, the Vaccine  Quarterly  Project monitoring  RBC/RHCC Division  execution  COVID‐19 prevention and vaccination  communication strategy        report  was not yet developed    and validated by the  Ministry of Health    Numerator: Number of  survey respondents who  have acceptable  knowledge level of  COVID‐19 vaccines as  defined by the Rwanda  Proportion of targeted beneficiaries  COVID‐19  Biomedical Center. Data  Semester  KAP survey  RBC/RHCC Division  who have knowledge of COVID‐19  KAP Survey  to be disaggregated by        vaccines, by gender    sex (Male, Female).  Denominator: Number of  survey participants who  willingly responded on  COVID‐19 vaccine  related questions  48 The World Bank Third Additional Financing for the COVID-19 Emergency Response Project (P178282) Numerator: Number of  survey respondents who  are willing to accept  COVID‐19 vaccines once  available. Data to be  Proportion of targeted beneficiaries  COVID‐19  disaggregated by gender  Semester  KAP survey  RBC/RHCC Division  who express acceptance of COVID‐19  KAP Survey  (Male, Female)        vaccines, by gender    Denominator: Number of  survey participants who  willingly responded on  COVID‐19 vaccine  related questions  Numerator: Number of  AEFI events reported  that are investigated in  accordance with  National AEFI Monitoring  and Surveillance  MoH (Rwanda FDA,  Standards /  National AEFI  National AEFI Review  Proportion of serious events following  Pharmacovigilance  Review  AEFI Reporting and  Committee);  Annually  immunization (AEFI) reported and  standards. Data  Committee  Investigation System  RBC (Vaccine    investigated, by sex  disaggregated by sex  Report    Preventable Disease  (Male, Female).    Unit)  Denominator: Total    number of AEFI events  reported by vaccine  points of deliveries  (POD) that meet AEFI  definition  49 The World Bank Third Additional Financing for the COVID-19 Emergency Response Project (P178282) Number of people screened for  Quarterly  HMIS  Routine health data  RBC/NCD Division  underlying chronic conditions,            disaggregated sex and age group  Project  Regular respiratory  Percentage of targeted hospitals with  Quarterly  monitoring  therapy assessment /  RBC/MTI Division    functioning oxygen therapy system    report  supervision        HMIS / OPD  MoH/PMEHF  Number of outpatient consultations,  Quarterly  Routine health data    Registry  Directorate  disaggregated by age and sex          HMIS /  Family  Number of new acceptors of modern  Quartelry  Routine health data  RBC/MCCH Division    Planning  contraception        Registry    HMIS /  Number of deliveries conducted  Quarterly  Deliveries  Routine health data  RBC/MCCH Division    within the facility    Registry        HMIS / ANC  Number of pregnant women receiving  Quartertly  Routine health data  RBC/MCCH Division    Registry  four antenatal care visits          MoH /RBC (Vaccine  HMIS / EPI  Number of infants receiving  Quarterly  Routine health data  Preventable Disease    Register  Pentavalent 3 vaccine      Unit)        ME IO Table SPACE     50 The World Bank Third Additional Financing for the COVID-19 Emergency Response Project (P178282)           51 The World Bank Third Additional Financing for the COVID-19 Emergency Response Project (P178282) Annex 1: Summary Table on Vaccine Development and Approval Status  As of March 21, 2022  Country: The Republic of Rwanda  Third Additional Financing for the COVID‐19 Emergency Response Project        Manufacturer /  Name of  SRA approval  WHO EUL*  WHO EUL holder  Vaccine  received  Platform  NRA of  Status of assessment  Record  for WHO  EUL  1.  BNT162b2/CO  United Kingdom:  Nucleoside  EMA   Finalized: December 31, 2020    MIRNATY  December 2, 2020  modified mNRA   Additional sites:    Tozinameran   Canada:   Baxter Oncology GmbH Germany (DP).  BioNTech  (INN)  December 9, 2020  June 30, 2021  Manufacturing   United States of   Novartis Switzerland. July 08, 2021  GmbH  America:   Mibe (Dermapharm) Germany (DP). July  December 11,  16, 2021  2020   Delpharm, Saint‐Remy FRANCE (DP).   European Union:  September 17, 2021  December 21,   Siegfried Hameln GmbH, Germany (DP).  2020  November 11, 2021   Switzerland:   Patheon Italia S.p.A, Italy (DP). December  December 19,  07, 2021  2020   Shelf‐life extension: 09 months at ‐70 to ‐   Australia: January  90°C. September 20, 2021  25, 2021   Sanofi‐Aventis Deutschland GmbH,  Germany October 06, 2021   Diluent suppliers:   Pfizer Perth, AustraliaFresenius Kabi, USA.  June 18, 2021   Fresenius Kabi, USA. September 20, 2021   Pfizer Manufacturing Belgium. November  30, 2021   Booster dose approved for adults 18 years of  age and older. December 17, 2021   Age extension to children 5‐11 years of age.  February 12, 2022  USFDA   Additional sites:   Pharmacia & Upjohn, Kalamazoo (DP)PGS  McPherson (DP). July 16, 2021   Exelead, Inc. Indianapolis USA. September  30, 2021  2.  AZD1222   UK: December 30,    EMA   Core data finalized. 16 April 16, 2021      Vaxzevria  2020  Recombinant   Additional sites:  AstraZeneca, AB     EU: January 29,  ChAdOx1   SK‐Catalent  2021  adenoviral   Wuxi (DS). April 16, 2021   Australia:  vector encoding   Chemo Spain. April 30, 2021   52 The World Bank Third Additional Financing for the COVID-19 Emergency Response Project (P178282) February 16, 2021  the Spike   Amylin Ohio US (DP). July 23, 2021  (overseas  protein  MFDS   Finalized. February 15, 2021  manufacturing);  antigen of the  KOREA  March 21, 2021  SARS*‐CoV‐2.  Japan   Finalized. July 09, 2021  (for local    MHLW/P  Additional site:  manufacturing  MDA   Nipro Pharma Corporation Ise, Japan.  by CSL – Seqirus)  October 11, 2021   Canada: February  Australia   Finalized. July 09, 2021  26, 2021  TGA   Additional site:     Siam Bioscience Co., Ltd Thailand. October  11, 2021  COFEPRIS  Finalized. December 23, 2021  (Mexico)  ANMAT  (Argentin a)  3.  Covishield    Recombinant  DCGI   Finalized. February 15, 2021  (ChAdOx1_nCo ChAdOx1   DS and DP Manjari Bk Pune. December 11,  Serum Institute  V‐19)  adenoviral  2021  of India Pvt.  Ltd  vector encoding    the Spike  protein antigen  of the SARS‐ CoV‐2.    4.   COVOVAX™    Recombinant  DCGI   Finalized. December 17, 2021  COVID‐19  nanoparticle  vaccine (SARS‐ prefusion spike  CoV‐2 rS  protein  Protein  formulated with  Nanoparticle  Matrix‐M™  [Recombinant] adjuvant  )  5.  mRNA‐1273   USA: December  mNRA‐based  EMA   Finalized. April 30, 2021    18, 2020  vaccine   Shelf‐life extension to 09 months ‐ 20±5°C.   Canada:  encapsulated  in  February 14, 2022  December 23,  lipid  USFDA   Additional Sites. August 06, 2021  2020  nanoparticle   ModernaTx. Norwood (DS)   EU: January 6,  (LNP)   Catalent Indiana, LLC (DP)  2021     Lonza Biologics, Inc. Portsmouth, USA (DS)   Switzerland:   Baxter, Bloomington, USA (DP)  January 12, 2021  MFDS   Finalized. December 23, 2021   UK: January 8,  2021  6.  SARS‐CoV‐2    Inactivated,  NMPA   Finalized. May 07, 2021   Sinopharm  Vaccine (Vero  produced in   2 and 5 dose presentation (new  /Beijing Institute  Cell),  Vero cells  manufacturing site) ‐‐ TBC after ongoing  of Biological  Inactivated  inspection  Products Co.,  (lnCoV)  53 The World Bank Third Additional Financing for the COVID-19 Emergency Response Project (P178282) Ltd. (BIBP)  7.  COVID‐19    Inactivated,     Finalized. June 01, 2021    Sinovac Life  Vaccine  (Vero  produced in   2 dose presentation. September 30, 2021  Sciences Co., Ltd. Cell),  Vero cells  Sinovac Life  Inactivated/  TM Sciences Co., Ltd. Coronavac   8.  Ad26.COV2.S   USA: February 27,  Recombinant,  EMA   Core data finalized (US +NL sites). March 12,  2021  replication‐  2021   Canada: March 05, incompetent   Additional sites:  2021  adenovirus type   Aspen RSA (DP). June 25, 2021  Janssen–Cilag   EU: March 11,  26 (Ad26)   Catalent Agnani Italy (DP). July 02, 2021  International NV  2021  vectored   Grand River Aseptic Manufacturing Inc.,   Switzerland:  vaccine  USA. November 05, 2021  March 22, 2021  encoding the   MSD (Merck), West Point/PA, USA (DP).   UK: May 28, 2021  (SARS‐CoV‐2)  November 05, 2021   Australia: June 25,  Spike (S)   Sanofi Pasteur France (DP). January 27,  2021  protein  2022  9.  SARS‐CoV‐2    Whole‐Virion  DCGI   Finalized. November 03, 2021  Vaccine,  Inactivated    Inactivated  Vero Cell  Bharat Biotech,  (Vero Cell)/  India  COVAXIN  10.  NVX‐   Recombinant  EMA   Finalized. December 20, 2021  CoV2373/Nuva nanoparticle  xovid  prefusion spike  protein  formulated with  Matrix‐M™  adjuvant  * Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS‐CoV‐2) and defined as the causal agent of Coronavirus.  Food and Medical Technology); DCGI‐Drugs Controller General of India; COFEPRIS‐Comisión Federal para la Protección contra  Riesgos Sanitarios (Federal Committee for Protection from Sanitary Risks); DP‐Drug Product; DS‐Drug Substance; EMA‐European  Medicines Agency; EU‐European Union; FDA‐Food and Drug Administration; EUL‐Emergency Use Listing; MFDS‐Ministry of Food  and Drug Safety; MHLW‐Ministry of Health, Labour, and Welfare; NMPA‐National Medical Products Administration; PDMA‐ Pharmaceuticals and Medical Devices Agency; SRA‐Stringent Regulatory Authority; and TGA‐Therapeutic Goods Administration  54 The World Bank Third Additional Financing for the COVID-19 Emergency Response Project (P178282)   Annex 2: Latest COVID‐19 Situation in the Country    1. The  Government’s  swift  management  of  the  pandemic  has  minimized  cases  and  fatalities.  As  of  end‐February 2022, Rwanda has cumulatively performed over 4.84 million tests (about 370 tests per 1,000  pop.)  and  reported  over  129,500  COVID‐19  cases  (attack  rate  of  9,922  per  1  million  pop.).   Sadly,  1,457  people  have  succumbed  to  the  disease  (representing  a  case  fatality  rate  of  1.13  percent  and  a  mortality  rate  of  112  per  1  million  pop).  Since  the  kickoff  of  the  vaccination  campaign  on  March  5,  2021,  over  8.8  million people (equivalent to 68 percent of the pop.) have been reached with at least one dose, including  7.8 million people (60 percent of the pop.) fully vaccinated, and 1.7 million people (13 percent of the pop.)  reached with a booster dose as of February 28, 2022. The Government has reviewed its vaccination target  of 60 percent of the population by December 31, 2022, to 70 percent by June 30, 2022, and to 86 percent  of  the  population  by  the  end  of  2022.  The  revised  vaccination  objectives  include  children  aged  5  to  11  years and administering a booster dose to all adult people from the age of 18 years.    Figure 2.1 Daily and Cumulative Confirmed Cases Figure 2.1 COVID-19 Test Positivity Rate: of COVID-19: March 14, 2020 to Feb. 28, 2022 March 14, 2020 to Feb. 28, 2022  3,000  135,000 19.0% Number of new confirmed cases reported in the last 24 hours  2,800  125,000 18.0% Daily positivity rate (PR) Smoothed cases: 7‐day moving average 17.0%  2,600  115,000 Cumulative number of confirmed cases 16.0% Cumulative positivity rate  2,400  105,000 15.0%  2,200 14.0%  95,000  2,000 13.0%  85,000 12.0%  1,800  75,000 11.0%  1,600 10.0%  65,000  1,400 9.0%  55,000 8.0%  1,200  45,000 7.0%  1,000 6.0%  35,000  800 5.0%  600  25,000 4.0% 3.0%  400  15,000 2.0%  200  5,000 1.0%  ‐  (5,000) 0.0% Source: Rwanda MoH. Daily COVID-19 Updates Source: Rwanda MoH. Daily COVID-19 Updates 2. Testing  capacity  /  infrastructure  /  approach:  There  are  currently  11  PCR  testing  centers  in  the  country (6 in Kigali, 1 in Eastern Province, 1 in Northern Province, 2 in Western Province and 1 in Southern  Province) with trained staff; 7 sites are operational 24 hours per day, the remaining 5 are working 12 hours  per day. The country has decentralized COVID‐19 testing services with Antigen Rapid Tests down to health  center  level  and  has  accredited  100  private  clinics  countrywide  (54  clinics  in  Kigali  City,  the  Capital;  14  clinics in the Southern Province; 14 clinics in the Eastern Province; 11 clinics in the Western Province and  7 in the Northern Province) to provide the testing service.     3. Case management: Furthermore, provider‐initiated COVID‐19 testing, and case management has  been  included  in  the  Health  Benefit  Package  (HBP)  covered  by  public  and  community‐based  health  55 The World Bank Third Additional Financing for the COVID-19 Emergency Response Project (P178282) insurance schemes. A Home Based Care (HBC) strategy for the management of asymptomatic and minor  cases  has  been  developed  and  updated  regularly,  and  Community  Health  Workers  (CHW’s)  have  been  trained  on  the  follow‐up  of  cases  in  their  community  (COVID‐19  Home  based  Care  Guideline:   https://rbc.gov.rw/fileadmin/user_upload/annoucement/Guidelines_for_home‐based_care_COVID‐ 19.pdf).    4. Regarding  the  management  of  severe  and  critical  cases,  the  government  has  constructed  and  equipped  a  new,  state‐of‐the‐art,  isolation  and  treatment  center  for  current  and  future  emerging  infectious  diseases  (EID)  in  Nyamata,  Bugesera  District  (Eastern  Province)  and  sustainably  deal  with  current  and  future  EID  of  greater  public  health  concern.  The  new  center  is  a  multi‐donor  collaboration,  achieved  through  innovative  financing  with  strong  government  commitment,  estimated  at  US$6.41  million  so  far  co‐financed  by  the  GoR  and  The  Global  Fund  to  Fight  AIDS,  Tuberculosis  and  Malaria  (The  Global  Fund).  The  proposed  IDA’s  third  AF  for  COVID‐19  Emergency  Response  Project  will  complement  the  existing  investment  with  supporting  the  installation  of  solar  energy  system  to  guarantee  consistent  and regular power supply at the center. The center is a sort of a “mobile field hospital” currently serving  as the national COVID‐19 isolation and treatment center. It was designed in such a way to serve as a One‐ Stop Center for COVID‐19 patients with comorbidities or any other health conditions requiring particular  medical  attention.  It  is  currently  staffed  with  23  dedicated  health  professionals,  and  equipped  with  an  oxygen  plant  and  100  beds,  including  68  hospital  beds,  22  critical  care  beds  (8  beds  for  the  High  Dependency  Care  Unit,  HDU;  8  beds  for  the  Intensive  Care  Unit,  ICU;  6  beds  for  the  Emergency  Unit),  6  beds in the Maternity Unit and 2 beds in the delivery room.  It was put on the rails on February 17, 2022,  with 16 functioning services.  5. Current  health  measures:  Facemask  wearing  while  in  public  and  hand  washing  still  remain  primary  prevention  measures.  Other  measures  are  regularly  reviewed  by  the  Cabinet  and  widely  communicated to the public through TV, national and community radio channels, social media platforms  and  at  workplace  (markets,  offices,  etc.)  for  compliance  and  to  trained  youth  volunteers,  CHW’s,  community leaders and local security organs for ensuring enforcement. The most recent health measures  are  dated  March  5,  2022,  subject  to  review  in  a  month’s  time  upon  a  health  assessment,  and  transcript/summarized as follows:  6. Citizens  and  Rwanda  residents  must  be  fully  vaccinated  (two  doses  and  a  booster  shot  when  eligible  administered  three  months  after  the  second  dose)  to  access  public  places.  People  attending  any  event must present a negative COVID‐19 test result taken within 48 hours prior to meeting.   a. Land  borders shall re‐open, starting Monday March 7th, 2022. People  may  be  subject  to random  COVID_19 testing by the Ministry of Health upon entry.  b. Curfew is lifted. However, night clubs, live bands, bars, receptions, and betting activities shall close  by 2:00 AM.  c. Arriving and departing passengers at Kigali International Airport must present a negative COVID‐ 19 PCR test taken 72 hours prior to departure. All departing Rwandans must be vaccinated. d. Private businesses and public offices will operate at full capacity. e. Business  owners  must  ensure  employees  are  fully  vaccinated.  The  Ministry  of  Health  may  temporarily  close  public  or  private  premises  with  identified  clusters  of  people  infected  with  COVID‐19. f. Public transport will continue with buses operating at full capacity with seated passengers and 75  56 The World Bank Third Additional Financing for the COVID-19 Emergency Response Project (P178282) percent of non‐seated passengers. Windows must be open for proper ventilation. Bus operators  must ensure all passengers are vaccinated. Penalties will be applied for non‐compliance.  g. Motorbike  and  bicycle  taxis  are  permitted  to  carry  passengers  and  must  comply  with  COVID‐19  preventive measures. Operators and passengers must be vaccinated. Penalties will be applied for  non‐compliance.  h. Tourism  activity  will  continue  in  strict  adherence  to  COVID‐19  health  guidelines.  This  includes  hotels, tour operators and transport services facilitating guests.  i. Physical  conferences  and  meetings  will  continue  at  full  venue  capacity.  All  participants  must  be  fully  vaccinated  and  possess  a  negative  COVID‐19  test  result  taken  within  48  hours  prior  to  the  meeting. j. Social gatherings shall continue at full venue capacity. All guests must be fully vaccinated and test  negative for COVID‐19 prior to events. As much as possible, gatherings should take place outdoors  or  in  well‐ventilated  spaces.  Event  organizers  will  be  penalized  for  non‐compliance  with  health  measures.  k. Services  held  at  places  of  worship  shall  continue  to  operate  at  full  venue  capacity.  All  attendees  must be fully vaccinated. l. Restaurants shall continue to operate at full venue capacity. Clients must be fully vaccinated.  m. Bars  shall  continue  to  operate  at  full  venue  capacity,  in  adherence  to  COVID‐19  preventive  measures. Clients must be fully vaccinated. n. All  sports  activities  are  permitted.  Sport  fans  in  stadiums  are  permitted  and  must  be  fully  vaccinated.  o. Gyms and fitness centers will continue to operate at full venue capacity. Customers must be fully  vaccinated (except persons under 12 years of age). p. Swimming  pools,  massage  parlors,  saunas  shall  continue  to  open  gradually.  Customers  must  be  fully vaccinated (except persons under 12 years of age).  q. People attending a wake/vigil (Ikiriyo) and funeral gatherings must be fully vaccinated.           57 The World Bank Third Additional Financing for the COVID-19 Emergency Response Project (P178282) Annex 3: Summary of the Parent Project Components    1. Below  is  the  description  of  each  component  under  the  parent  project  which  includes  the  modifications and additions of the previous two additional financing processes.  2. Component  1.  Case  Detection,  Confirmation  and  Contact  Tracing.  This  component  supports the  government to enhance disease surveillance, improve sample collection  and ensure rapid laboratory  confirmed diagnoses to promptly detect all potential COVID‐19 cases  and to carry out contact tracing  to  quickly  contain  COVID‐19.  The  activities  include:  (i)  screening  travelers  at  31  Ports  of  Entry;  as  well as priority communities and targeted health facilities; (ii) diagnosing cases and referring them  for treatment; (iii) carrying out contact tracing; (iv) conducting risk assessments to identify hot spot  areas  of  transmission;  and  (v)  carrying  out  multi‐ sectoral  simulation  exercises  for  COVID‐19  and  other disease outbreaks.   3. Component  2.  Public  Health  Measures  and  Clinical  Care  Capacity  This  component  supports  the  reinforcement  of  public  health  measures  and  establishment  of  critical  clinical  care  capacity  at  a  network of public sector district hospitals.  The proposed activities are aligned with both t h e National  Deployment  and  Vaccination  Plan  and  informed  by  the  VIRAT/VRAF  findings.  In  line  with  the  government’s  long‐standing  strategy  of  using  a  health  systems  approach  to  tackle  major  public  health  challenges,  the  roll  out  of  the  COVID‐19  vaccines  will  leverage  the  immunization  infrastructure  and play  a  catalytic  role  in  building  capacity  of  the  health  care  system  to  immunize  adults and vulnerable groups  across the  life  cycle and address underlying risk  factors.  To this end,  the AF will support: o Vaccine acquisition and deployment, including: (a) purchase of    COVID‐19 vaccines including  assistance  to  support  Rwanda’s  advance  purchase  mechanisms, such  support  to  complement  financing  under  the  COVAX  facility  and  (b)  deployment  and  other  vaccine‐related  costs.  The  latter  includes: (i) supporting training of health providers, and other personnel responsible for the delivery,  storage,  handling,  transportation,  tracking  and  safety of  vaccines;  (ii)  conducting  assessments  to  inform the deployment of vaccines; (iii) strengthening the policy environment through production of  guidelines,  standard  operating  procedures  and  protocols;  (iv)  reinforcing  the  regulatory  capacity  of  the  Rwanda  FDA  to  expedite  the  registration  and  approval  processes,  in  line  with  WHO  prequalification  procedures  and  World  Bank  requirements  for  financing  of  vaccines;  (v)  supporting  planning and coordination of the vaccine deployment, leveraging existing coordinating mechanisms  under  the  national  immunization  program;  and  (vi)  strengthening  health  care  waste  management  and  occupational  health.  To  this  end,  the  AF  would  support  procurement  of  vaccines;  medical  supplies and  consumables  (e.g. PPEs, syringes and safety boxes, vaccine  sharp disposal containers);  vehicles; technical assistance; and operating costs.  o Vaccine communication to ensure continued acceptance and uptake, and take into account  lessons learned from Rwanda’s pioneer work on the HPV and  Ebola vaccines, support will be provided  to  the  Rwanda  Health  Communication  Center  (RHCC)  /Rwanda  Biomedical  Center  (RBC)  to:  (i)  conduct  well  targeted  communication  campaigns  to  increase  awareness,  foster  demand,  and  address  vaccine  hesitancy  through  mass  media, radio,  social  media  and  community  outreach  campaigns;  (ii)  track  and  monitor  correct  knowledge  of  COVID‐19  vaccination,  and  identify  views,  perceptions,  attitudes  in  order  to  continually  improve  implementation  strategies  and  tailor  58 The World Bank Third Additional Financing for the COVID-19 Emergency Response Project (P178282) communications;  and  (iii)  facilitate citizen  engagement  mechanisms  for  feedback  and  grievance  redressal.  In  addition,  the  risk  communication  campaigns  will  integrate  messages  about  climate‐ induced risks, such as heat, climate‐related disease outbreaks, including how to identify, prevent and  mitigate their spread.  To this end, the AF will fund technical assistance, and operating costs.  o Screening high‐risk groups  to maximize  the impact of  the  COVID‐19 vaccination  program, it  will be critical to identify and reach individuals living with underlying chronic conditions, as a sizable  proportion  are  not  aware  of  their  condition(s)  and  go  undiagnosed.  This  will  also  help  these  more  vulnerable groups to adapt to climate change impacts. To this end, the AF will support the following  activities  at  select  facilities  and  targeted  locations:  (i)  conducting  community  sensitization  and  mobilization  to  encourage  people  to  be  screened  and  vaccinated;  (ii)  screening  for  conditions  that  elevate  the risk of COVID‐19 (e.g., hypertension,  diabetes); and (iii) referral for initial treatment for  these  conditions.  To  this  end,  the  AF  will  fund:  equipment,  drugs,  and  supplies;  staff  training;  and  operating costs.  o Oxygen  therapy:  Given  the  rise  in  severe  cases  and  considering   the  findings  from  a  recent  assessment  conducted  by  the  Clinton  Health  Access  Initiative,  the AF  will  strengthen  oxygen  availability.  This  will  allow  for  the  safe  and  efficient  supply  directly  to  patients,  including  procurement  of:  (i)  basic  respiratory  therapy  equipment  and  supplies  that  support  climate  safe  technologies  (i.e.  oxygen  piping,  oxygen  cylinders  and  concentrators,  pulse  oximeters,  patient  monitors,  and  additional  ventilators);  and  (ii)  climate‐smart  technologies,  such  as  LED  lights  and  temperature monitoring devices for district hospitals located in remote, rural areas and medicalized  health  centers  operating  in  high  population  density  locations.  The  AF  will  fund  equipment,  and  supplies.    4. Component  3.  Implementation  Management  and  Monitoring  and  Evaluation.  This  component  supports  program  coordination,  management,  and  monitoring;  operational  support  and  logistics;  and  project  management.  The  AF  will  support  COVID‐19  vaccination  specific  monitoring  and  evaluation  (M&E),  including:  (i)  training  CHWs  on  surveillance  activities  and  related  COVID‐19  testing;  (ii)  strengthening  capacity  of  districts  and  sectors  to  conduct  vaccine  related  surveillance  activities;  (iii)  conducting disease surveillance to monitor the impact of the vaccination program and make corrections  during  implementation;  (iv)  monitoring  coverage  and  safety;  (v)  evaluating  effectiveness  and  impact;  and(vi)  providing  vaccination  certificates  to  all  people  vaccinated.  To  this  end,  the  AF  will  fund  technical  assistance, goods, and operating costs.     5. Component 4. Contingency Emergency Response Component. A zero cost CERC component will  provide support for future emergency responses.  6. Component 5. Protecting Essential Health Services. The AF will strengthen and protect essential  health  and  nutrition  services  which  remain  vulnerable  to  shocks  during  the  ongoing  pandemic.  To  this  end,  the  grant  supports  for  the  following  activities:  (i)  conducting  outreach  activities and  catch  up  campaigns, especially for immunization and reproductive, maternal and child health services(ii)  providing  nutrition  commodities  to  prevent  an  exacerbation  of  stunting,  and  expand  coverage;  (iii)  reducing  bottlenecks  faced  by  patients  and  providers  by  organizing  transport  systems  to  ensure  safe  and  timely  access;  (iv)  incentivizing  eligible  CHWs  to  play  a  pivotal  role  in  enhancing  awareness,  mobilizing  the  population, and conducting basic screening for both reproductive, maternal, neonatal, child health, and nutrition  59 The World Bank Third Additional Financing for the COVID-19 Emergency Response Project (P178282) (RMNCH) and COVID‐19; (v) building capacity of health  providers and CHWs to use innovative technologies  and approaches for delivering essential health services; (vi) testing a new multi‐disciplinary competence‐ based  approach  to  the  delivery  of  services  by  CHWs;  (vii)  strengthening  the  health  resources  tracking  system and promote interoperability for improved data visualization and analytics and enhanced data for  decision  making,  including  Geographical  Information  system  (GIS)  tools;  (viii)  screening  for  chronic  conditions  (such  as  hypertension  and  diabetes) using  innovative  strategies  that  leverage  maternal,  reproductive,  and  child  health  services,  including  during  community  mobilization  campaigns;  couple  screening  during  antenatal  care  visits  or  pre‐  conception care visits; and/or workplace programs; and (ix)  performing periodic monitoring of the  impact  of  COVID‐19  on essential  health  and  nutrition  services and  institutionalize the production of monthly and  quarterly reporting.    7. This  Project  has  contributed  to  the  GoR  success  in  the  vaccination  plan  is  due  to  the  proactive  bilateral  agreements  to  procure  the  vaccine  earlier  in  the  pandemic  and  the  existing  in  place  cold  chain  network  that  has  ensured  organized  and  prompt  vaccine  deployment.  The  county  continues  ensuring  vaccine arrival to cover missing hard to reach population with the first doses, complete the second doses  and  provide  with  booster  shots  to  the  population.  Below  is  the  summary  of  the  vaccines  procured  until  December 31, 2021    Table A3.1: Summary of national vaccine acquisition plan  March 24, 2022  Mechanism of  Population  Number of  Doses  Amount (US$)  Comment  acquisition  people  All the categories  Including specific country  COVAX ‐ Fully  of targeted  donations through COVAX  3,500,000   7,000,000   47,250,000   funded doses   population aged 12  (USA, UK, Canada, Team  and above  Europe, etc.)  COVAX ‐ Advance  All the categories  Market  of targeted  J&J: 2 M doses; Moderna:  Commitment  2,050,400   2,100,800   21,008,000   population aged 12  100.8 K does  Cost Sharing  and above  Agreement  All the categories  of targeted  AVAT  2,191,191   2,191,191   21,911,910   J&J: 2.19 M doses  population aged 12  and above  All the categories  Bilateral  of targeted  Pfizer : 3.5 M doses ; AZ :  2,000,320   4,000,640   25,279,320   Agreement   population aged 12  500 K doses  and above  Bilateral  All the categories  It is not easy to predict the  Cooperation ‐  of targeted  number of doses the  TBD  TBD  TBD  Specific country  population aged 12  country will receive under  donations  and above  bilateral cooperation  Bilateral  Children aged 5 to  2,189,196  4,378,392  TBD  Pediatric form of Pfizer  60 The World Bank Third Additional Financing for the COVID-19 Emergency Response Project (P178282) Mechanism of  Population  Number of  Doses  Amount (US$)  Comment  acquisition  people  Agreement and  11 years  vaccine  donations     Total      11,297,206  19,671,023     61