72128 v3           In Sweet Harmony?     A Review of Health and Education Sectorwide Approaches  (SWAps)  in the South Pacific  Desk Study    Appendix 2: Samoa Health SWAp        May 3, 2012        by  Denise Vaillancourt                    Cosponsored by:  Australian Agency for International Development (AusAID)  New Zealand Ministry of Foreign Affairs and Trade (NZAID/MFAT)  Asian Development Bank (ADB)  The World Bank    Table of Contents    Abbreviations and Acronyms .......................................................................................... 3  1  Samoa Health SWAp .................................................................................................. 4  2  To What Extent Have the Anticipated Benefits of the Approach Been Realized to  Date? ....................................................................................................................... 10  3  To What Extent Have the National Health Objectives Been Achieved? ..................... 13  4  How is the Adoption and Implementation of the SWAp Affecting Program Results? 14  5  How Has the SWAp Affected the Efficacy of Each of the Donors Involved? .............. 22  6  Program Relevance, Efficacy, Efficiency and Sustainability ........................................ 23  7  Preliminary Lessons and Information Gaps .............................................................. 25    Annex 1. Samoa Health SWAp Timeline ........................................................................ 29  Annex 2. Government of Samoa Health Sector Plan 2008â€?2018: Objectives, Outputs,  Indicators and M&E ................................................................................................. 35  Annex 3. Content of Key Documents Relevant to Health SWAp .................................... 45  Bibliography ................................................................................................................. 45      Boxes    Box 1: Strategic Objectives of GoS’s Health Sector Plan (2008â€?2018) .................................. 5  Box 2: Health Sector Program 2009â€?13: Strategic Objectives and Indicators ....................... 6  Box 3: Program Components and Areas of Intervention (2009â€?13) ..................................... 7        2   Abbreviations and Acronyms    ACEO  Assistant Chief Executive Officer  ADB  Asian Development Bank  AusAID  Australian Agency for International Development  CDP  Coordinating Development Partner  CEO  Chief Executive Officer  DHS  Demographic and Health Survey  GoFAR  GoS’ Finance and Reporting System  GoS  Government of Samoa  HPSC  Health Program Steering Committee  HQ  Headquarters  HRH  Human Resources for Health  HSMP  Health Sector Management Project  IBRD  International Bank for Reconstruction and Development  IDA  International Development Association  JPA  Joint Partnership Arrangement  JRM  Joint Review Meeting  JSPS  Joint Samoa Program Strategy  MCH  Maternal and child health  MDG  Millennium Development Goals  MoF  Ministry of Finance  MoH  Ministry of Health  MTEF  Mediumâ€?term Expenditure Framework  NCD  Noncommunicable disease  NGO  Nongovernmental Organization  NHS  National Health Service  NZAID/MFAT  New Zealand Agency for International Development/Ministry of Foreign  Affairs and Trade  PAD  Project Appraisal Document  PMR  Program Management Report  PoW  Program of Work  PP  Pooling partners  SCU  SWAp Coordination Unit  SDS  Strategy for the Development of Samoa  SPC  South Pacific Commission  SWAp  Sectorwide approach  TA  Technical Assistance  TB  Tuberculosis  ToR  Terms of Reference  UN  United Nations  UNFPA  United Nations Population Fund  UNICEF  United Nations Children's Fund  WHO  World Health Organization  3   1  Samoa Health SWAp1    Evolution of the Health Sectorwide Approach2    As  early  as  2001,  a  joint  Australian  Agency  for  International  Development  (AusAID)  and  New  Zealand  Agency  for  International  Development  (NZAID)  harmonization  document  highlighted  the  suitability  of  Samoa  for  support  through  a  SWAp.  In  2002  Samoa  attended  the  International  Conference  on  Financing  for  Development  in  Monterrey,  which  called  for  improved aid effectiveness. Samoa also signed the Paris Declaration on Aid Effectiveness (2005)  and the Accra Agenda for Action on Aid Effectiveness (2008). In 2006 GoS cosigned with AusAID  and NZAID a Joint Samoa Program Strategy (JSPS, 2006), which laid out guiding principles for DP  harmonization,  highlighting  the  importance  of:  Samoan  leadership  and  ownership;  mutual  accountability;  use  and  further  strengthening  of  national  capacities  and  systems;  and  use  and  strengthening  of  local  analytic  work.  The  evolution  toward  a  SWAp  was  further  underpinned  that  same  year  with  the  creation  of  an  Aid  Coordination  Unit  within  the  Ministry  of  Finance,  whose  head  championed  greater  harmonization  and  aid  coordination  and  contributed  to  the  development of the Pacific Aid Effectiveness Principles.      Within  the  health  sector,  in  2007–one  year  after  the  National  Health  Services  Act  and  Ministry  of  Health  (MoH)  Act  were  promulgated3–MoH  issued  a  new  tenâ€?year  Health  Sector  Plan  (2008â€?2018).  In  support  of  the  overarching  goal  to  improve  the  health  outcomes  of  the  Samoan  population,  this  Plan  is  articulated  around  six  strategic  objectives  (Box  1).4 The  Plan  also  notes  the  GoS’  intention  to  employ  a  SWAp  model  to  coordinate  support  for  its  implementation,  “…with  the  caveat  that  the  SWAp  take  into  consideration  the  unique  institutions and features of the health sector in Samoa.     That  same  year  two  major  health  projects  were  completed:  AusAIDâ€?NZAID’s  cofunded  Samoa Health Project and the World Bankâ€?financed Health Sector Management Project (HSMP).  In  designing  their  followâ€?on  support  to  the  health  sector,  these  three  partners  undertook  joint  missions  to  explore  with  GoS  the  feasibility  of  channelling  their  support  through  a  SWAp.  A  World  Bankâ€?managed  Japanese  grant  supported  preparation  costs,  focusing  particularly  on  essential  building  blocks:  a  Mediumâ€?term  Expenditure  Framework  (MTEF),  M&E  framework,  Program  Operational  Manual,  and  capacity  assessments  and  strengthening  for  procurement  and  financial  management.  In  midâ€?2008,  a  Joint  Partnership  Arrangement  (JPA)  document  for  the  health  sector  was  cosigned  by  GoS,  three  pooling  donors  (AusAID,  NZAID,  and  the  World                                                               1  For a brief overview of health sector issues and challenges, see Chapter 1 and Annex 1 of the Main Report.  2  This synthesis is based on a timeline of key Health SWAp events, presented in Annex 1.  3  These  acts  created  a  National  Health  Service  (NHS)  in  Samoa,  responsible  for  health  service  delivery,  and  redefined  the  role  and functions of the MoH, focusing on policy formulation and sector management and oversight.  4  These  same  six  objectives  are  highlighted  and  endorsed  in  Samoa’s  Strategy  for  Development  (SDS),  which  identifies  “Improved Health Outcomesâ€? as one of seven national development goals for 2008â€?12, consistent with the previous three SDS,  which  also  place  health  among  the  top  development  priorities.  Annex  2  presents  the  Health  Sector  Plan  in  more  detail,  itemizing outputs and indicators for each strategic objective.  4   Bank)5 and  three  UN  agencies  (UNFPA,  UNICEF,  and  the  World  Health  Organization–WHO).  With  a  view  to  supporting  the  implementation  of  the  first  five  years  of  GoS’  Health  Sector  Plan  (2008â€?2018)  through  a  more  coordinated  front,  the  GoS  and  some  of  its  key  development  partners reached agreement on a Health Sector Program covering the period 2009â€?13 as a basis  for their joint collaboration and coordination under a SWAp.      Box 1: Strategic Objectives of GoS’s Health Sector Plan (2008â€?2018)  GoS’s Health Sector Plan (2008â€?2018) is articulated around six strategic objectives, each grounded in a key  strategy:  1. Strengthen health promotion and primordial prevention (health promotion and primordial prevention);  2. Improve access to, and strengthen, quality health care delivery in Samoa (quality health care service  delivery);  3. Strengthen regulatory, governance, human resources for health (HRH) and leadership role of the MoH  (governance, human resources for health and health systems);  4. Strengthen health systems through processes between the ministry and health sector partners (partnership  commitment);  5. Improve health sector financial management and longâ€?term planning of health financing (financing health);  and  6. Ensure greater development of partner participation in the health sector (donor assistance).    Source: Government of Samoa (2007).  Note: See also Annex 2, which presents the Health Sector Plan in more detail.    Program Objectives and Design Features6    The  objectives  of  the  Health  Sector  Program  (2009â€?2013)  articulate  and  distinguish  between  SWAp  and  sectorâ€?specific  objectives.  “Consistent  with  the  priorities  of  the  Health  Sector  Plan,  the  institutional  development  objective  of  the  health  SWAp  is  to  improve  the  effectiveness  of  the  Government  of  Samoa  in  managing  and  implementing  the  Plan,  using  results  from  sector  performance  monitoring.  The  Program’s  development  objective  in  the  mediumâ€?term  (Financial  Years  2009â€?2013)  is  to  improve  access  to,  and  utilization  of,  effective,  efficient  and  quality  health  services  to  improve  the  health  status  of  the  Samoan  population.â€?  The  documents  also  articulate  expected  outcomes  and  strategic  indicators,  as  a  basis  for  framing  the  M&E  of  the  joint  Health  SWAp  Program,  keeping  the  distinction  between  SWAp  and  sector  program  outcomes  (Box  2).  The  Program  is  organized  around  three  components  in  support  of  these  objectives:  (i)  Health  Promotion  and  Prevention;  (ii)  Quality  Health  Care  Service  Delivery;  and  (iii)  Policy  Monitoring,  Regulatory  Oversight  Capacity.  Designed  to  align  with  the  six  strategies  of  the  Health  Sector  Plan,  areas  of  intervention  under  each  component  are summarized in Box 3.                                                               5  The  poolers’  financing  was  provided  through,  respectively:  (i)  Samoa  Health  Sector  Program  Grant  Funding  Agreement  between AusAID and Ministry of Finance; (ii) a Grant Funding Arrangement between NZAID and Ministry of Finance, cosigned in  August,  providing  up  to  a  maximum  of  NZ$6  million  for  the  Health  SWAp;  and (iii)  a  Health  Sector  Management  Program  Support Project supported by an IDA credit of SDR 1.9 million (US$3 million equivalent), approved in June. 6  This section is drawn from three key documents: (i) Joint  Partnership Arrangement between Independent State of Samoa and  AusAID, NZAID, IDA (pooling partners), and UNFPA, UNICEF, WHO (nonpooling partners), August 2008; (ii) Program Operational  Manual  for  SWAp,  September  2008;  and  (iii)  the  World  Bank’s  Project  Appraisal  Document  (PAD),  all  of  which  reflect  the  same  statements of objectives, components and indicators.  5   Box 2: Health Sector Program 2009â€?13: Strategic Objectives and Indicators  Healthâ€?Specific  General Objective  Outcome Indicators  To improve access to, and utilization  ï‚· Prevalence of diabetes;  of, effective, efficient and quality  ï‚· Improved maternal and child health (MCH);  health services to improve the health  ï‚· Perinatal mortality rate;  status of the Samoan population.  ï‚· Universal access to reproductive health services;    ï‚· Adolescent birth rate;  ï‚· Incidence of waterâ€? and foodâ€?borne infections; and  ï‚· Injuries in children (under 15 years).  Componentâ€?Specific  Objectives  Intermediate Outcome Indicators by Component  To support the transformation of the  ï‚· Proportion of the population overweight or obese;  health sector from a medical model  ï‚· Percentage of children under 1 year receiving at least one dose of  towards wellness orientation and  measles vaccine; and  health promotion.  ï‚· Improved medical waste management.  To improve the quality of health  ï‚· Primary care utilization by gender, age, domicile;  services through strengthened human  ï‚· Antenatal care coverage for at least one visit; and  resources, standards, supplies,  ï‚· Proportion of rheumatic heart disease patients complying with  equipment and infrastructure.  treatment.  To improve policy, monitoring and  ï‚· Staff mix and distribution according to national standards;  regulatory oversight of the health  ï‚· Evidence of performance monitoring leading to policy and  sector.  regulatory action to improve health services; and  ï‚· Demonstrated outcomes of training plan by component.  SWApâ€?Specific  General Objective  Process Indicators  To improve the effectiveness of the  ï‚· Percentage of health sector budgets and disbursements that  GoS in managing and implementing the  conform to policy objectives and Program priority areas (public  Health Sector Program based on the  health, primary care, hospital services, and administration); and  use of results from sector performance  ï‚· Share of annual outpatient visits by poorest quintile of population.   monitoring.  Intermediate Objectives  Process Indicators  Policies and plans implemented  ï‚· MTEF and related procurement plan updated and adjusted based  according to agreed priorities.  on recommendations from sector reviews; and  ï‚· Key sector partners’ corporate plans and government investments  aligned with Program priorities.  Greater efficiency in use of resources.  ï‚· Percentage of SWAp Program funds released according to agreed  schedule; and  ï‚· Number of reported drug stockouts by facility.  National ownership and commitment  ï‚· Health expenditure as percentage of government expenditure; and to health sector program.  ï‚· Stakeholders’ participation in program planning and  implementation reviews.  Results of performance monitoring  ï‚· Disaggregation of data by sex, age and domicile enhances planning  used in shaping program  for services.  implementation.  Improved health sector governance.  ï‚· MoH financial audits submitted on time and action plan agreed for  resolving outstanding issues; and  ï‚· Demographic and Health Survey (DHS) and other statistical reports  completed within stated timeframe and made public.    6   Box 3: Program Components and Areas of Intervention (2009â€?13)  1. Health Promotion/Prevention  2. Quality Health Care Service  3. Policy, Monitoring,  Delivery  Regulatory Oversight  Capacity  ï‚· Development/implementation of  ï‚· Clinical standards and  ï‚· Implement human  priority health promotion policies  protocols for disease  resources development  and plan of action.  management.  strategy for health.  ï‚· Noncommunicable disease (NCD)  ï‚· Upgrading health worker  ï‚· M&E through improved  prevention through behavior change  skills.  information systems,  promotion and screening.  ï‚· Improving reproductive,  surveys, annual joint  ï‚· Activities to reduce anemia among  MCH services.  health reviews,  children.  ï‚· Improving primary health  implementation of M&E  ï‚· Communicable disease prevention,  care and community health  system to monitor the  including surveillance, screening and  outreach.  Program and SWAp  prophylaxis for postâ€?streptococcal  ï‚· Improving pharmaceuticals  performance.  rheumatic heart disease and control  procurement, management,  ï‚· Publicâ€?private partnerships  of vectorâ€?borne diseases (dengue  use.  through competitive  and filariasis).  ï‚· Physical disability services.  contracting with private  ï‚· Sexual and reproductive health  ï‚· Oral health and dentistry.  sector, nongovernmental  interventions.  ï‚· Blood safety collection and  organizations (NGOs) for  ï‚· Injury prevention.  storage.  service delivery.  ï‚· Health care waste management and  ï‚· Mental health services.  ï‚· Enhancement of quality  control of bioâ€?safety hazards.  ï‚· Infrastructure rehabilitation,  assurance and regulatory  medical equipment,  function.  maintenance.  ï‚· Capacity building of MoH  SWAp Coordination Unit  (SCU).  Source: MoH (2008); and World Bank (2008b).    Over  and  above  the  SWApâ€?specific  objectives  and  indicators  articulated  for  this  Program,  the  SWAp  is  specified  in  a  number  of  relevant  documents  on  a  range  of  fronts  .7 A  review  of  the  salient  definitions,  principles  and  expected  benefits  laid  out  in  various  GoS  and  Health  SWApâ€?related  documents  (provided  in  Annex  3)  indicates  that  the  health  SWAp,  as  envisaged by GoS and its partners, addresses all elements of the conceptual framework applied  in  this  study  (top  panel  of  Figure  1â€?1,  Chapter  1):  (i)  the  building  blocks  (or  tools)  for  sector  planning,  resource  allocation  and  coordination;  (ii)  the  harmonization  and  alignment  of  development assistance through countryâ€?led partnerships for strategic sector management and  the  increasing  reliance  on  country  systems  and  capacities  for  lower  transaction  costs;  and  (iii)  enhanced  sector  stewardship,  culminating  in  the  optimal  use  of  sector  resources,  a  greater  focus  on  results,  and  enhanced  accountabilities.  While  not  conflicting,  different  statements  of  SWAp  principles  and  expected  benefits  are  not  systematically  stated  across  all  documents,  leaving room for different interpretations and possible confusion.                                                               7  Ministry  of  Health’s  Health  Sector  Plan  2008â€?2018;  Gos,  AusAID  and  NZAID  (JSPS  2006â€?2010);  Aid  Coordination  Unit,  Ministry  of Finance; Joint Partnership Arrangement, August 2009; World Bank PAD; Ministry of Health’s Program Operational Manual for  the  Health  SWAp;  Guiding  Principles  for  DP  Harmonization;  HSP’s  Working  Definition  of  a  SWAp;  Expected  institutional  development  outcomes  of  the  SWAp;  Partnership  Principles;  Core  Elements  of  the  Health  SWAp  in  Samoa,  in  addition  to  references to globally and regionally adopted principles of aid effectiveness (Paris, Accra, Pacific).  7   Management and Oversight    The  MoH  is  the  implementing  agency  with  overall  responsibility  for  Program  administration,  financial  management  and  procurement,  coordination  of  health  partners,  and  oversight  of  health  institutions  responsible  for  implementation.  One  focal  person  is  assigned  responsibility  for  each  component  in  accordance  with  line  responsibilities.8 The  Ministry  of  Finance  (MoF)  is  the  executing  agency,  sharing  with  the  MoH  the  management  of  the  DPs’  financial contributions.      A  Health  Program  Steering  Committee  (HPSC)  is  responsible  for  overseeing  policy,  Program  steering  and  implementation.  Comprised  of  highâ€?level  GoS  officials,  coordinating  representatives  from  the  DPs  and  others  representing  the  other  health  institutions,  the  private  sector  and  NGOs,  this  body  meets  on  a  quarterly  basis.  An  SCU  serves  as  Secretariat  to  the  HPSC  and  is  also  responsible  for:  (i)  procurement  and  financial  management  under  the  Program;  (ii)  coordinating  the  preparation  of  annual  Programs  of  Work  (PoW)  and  budget  forecasts;  (iii)  coordinating  the  preparation  of  quarterly  and  annual  Program  Management  Reports (PMR); (iv) preparing Financial Monitoring Reports; and (v) supporting the organization  of health summits and joint reviews.      The  procurement  of  goods,  works  and  services  for  the  Program  is  undertaken  by  the  GoS  in  accordance  with  agreed  procurement  rules 9  and  for  the  management  and  implementation  of  the  resulting  contracts.  The  World  Bank,  on  behalf  of  the  three  pooling  partners  (PPs),  is  responsible  for  procurement  supervision,  including  prior  and  postreviews  of  contracts.  A  threeâ€?year  rolling  Annual  Procurement  Plan,  quarterly  Procurement  Monitoring  Reports, and semiâ€?annual procurement supervisions in the initial years of the Program are tools  put in place to facilitate oversight and quality assurance.       The  MoF  and  MoH  are  expected  to  maintain  adequate  financial  management  systems  to  account  for  the  Program’s  resources  and  expenditures.  Components  of  the  system  include:  adequate  MoF  and  SCU  staff,  with  clearly  defined  roles  and  responsibilities;  a  proper  accounting  system; 10  an  internal  control  system  ensuring  reliability  and  completeness  of  financial  records;  financial  monitoring  reports,  provided  quarterly,  in  accordance  with  GoS  requirements and responsive to  PP  exigencies; and regular auditing and monitoring  of Program  activities.                                                                   8  The focal person for Component 1 is the ACEO for Health Promotion and Prevention, MoH. The focal person for Component 2  is  the  General  Manager  of  NHS;  and  the  focal  person  for  Component  3  is  the  ACEO  for  Strategic  Development  and  Planning,  MoH.  9  The  World  Bank  Guidelines  (Procurement  under  IBRD  Loans  and  IDA  Credits,  May  2004,  revised  October  2006,  and  Selection  and  Employment  of  Consultants  by  World  Bank  Borrowers,  May  2004,  revised  October  2006)  will  be  used  for  international  competitive  bidding.  National  competitive  bidding  contracts  will  be  procured  in  accordance  with  Samoa’s  Guidelines  for  Government  Procurement  by  Public  Tender  (February  2003)  with  some  modifications  to  ensure  consistency  with  World  Bank  guidelines.  10  The  Program  will  use  GoS’  Finance  and  Reporting  System  (GoFAR),  which  has  the  capability  to  expand  the  one  line  reporting  currently used for donorâ€?financed projects to enable a more detailed reporting process.  8   Annual Reviews, Monitoring and Evaluation     An  annual  health  summit  in  March  of  each  year,  attended  by  key  national  and  international  partners,  reviews  the  draft  PoW  for  the  next  year  in  terms  of  its  consistency  with  the  MTEF  and  agreed  criteria.  The  pool  partners  are  expected  to  confirm  at  this  meeting  their  contributions  for  the  next  financial  year.11 An  annual  joint  review  in  September  monitors  the  performance of the Program, reviews the preliminary financial statements and quarterly PMRs,  and  discusses  salient  issues,  as  they  arise.  Program  reporting  requirements  include:  quarterly  and annual PMRs; a Midâ€?Term Review Report and an Implementation Completion Report.     M&E  arrangements  were  defined  during  Program  design.  Critical  components  include:  (i)  clearly  defined  objectives  and  components;  (ii)  a  structured  set  of  indicators  of  Program  impact  and  results  and  SWAp  process;  (iii)  baseline  data  (through  various  surveys);  (iv)  agreement  on  data  collection  instruments  and  strategies;  (v)  reporting  requirements  and  procedures  for  collection  and  analysis  of  data;  (vi)  systems  and  processes  for  the  use  of  results  in dialogue and decision making; (vii) analytical and advisory services of the DPs to complement  M&E  that  is  generated  locally;  and  (viii)  adequate  M&E  capacity  in  Samoa.  Not  all  of  these  criteria  were  fulfilled  at  the  Program’s  outset,  with  various  aspects  of  M&E  capacity  building  to  be supported under the Program.                                                                     11  In the Program’s first two years, the pool partners are scheduled to contribute the following shares of total pooled funds: GoS  6  percent;  AusAID  45  percent;  NZAID  24  percent;  World  Bank  25  percent.  Other  nonpooling  partners  (especially  UNFPA,  UNICEF, and WHO) are expected to align their financial and technical support with Program priorities and annual PoWs.  9   2  To What Extent Have the Anticipated Benefits of the Approach Been  Realized to Date?    This  section  provides  a  brief  tally  of  progress  to  date  against  anticipated  capacity  and  efficiency benefits of the SWAp (top panel of Figure 1â€?1 of the Main Report). Underlying factors  and  challenges  related  to  progress  in  realizing  these  benefits  and  their  possible  effect  on  the  achievement  of  sector  objectives  are  discussed  and  further  developed  later  in  this  chapter,  as  part  of  the  response  to  Study  Question  3.  In  summary,  as  of  the  midpoint  of  the  Health  Sector  Program implementation period, some of the anticipated capacity and efficiency benefits of the  SWAp  have  been  partially  realized,  but  most  of  them  have  yet  to  be  achieved.  What  has  been  achieved  to  date  (discussed  below)  is  particularly  noteworthy,  given  other  emergencies  Samoa’s  health  sector  was  facing  in  the  early  years  of  the  SWAp:  the  H1N1  pandemic  response  effort and the tsunami.    Most  of  the  tools  for  improved  sector  management  and  coordination  have  been  developed, but not all of them fully. Samoa’s strategic framework for the health sector consists  of the Health Sector Plan (2008â€?2018) and the Health Sector Program (2009â€?2013).  The latter is  a  subset  of  the  former,  and  each  one  has  its  own  set  of  objectives  and  indicators,  overlapping  partially.  The  first  health  MTEF,  issued  by  MoH  in  September  2008,  presents  a  plan  of  expenditures and resource flows over the fiveâ€?year period 2008â€?09 to  2012â€?13, itemized by the  donorâ€?financed  development  budget  and  the  GoSâ€?financed  recurrent  budget.  SWAp  documentation  indicated  the  intention  to  update  the  MTEF  on  an  annual  basis,  but  as  of  this  writing  (November  2010)  the  second  MTEF  still  has  not  been  issued.  No  mediumâ€?term  (fiveâ€? year) PoW with full costs is available.     The  first  MTEF  notes  the  need  to  cost  out  what  needs  to  be  done  in  the  sector  for  the  coming  five  years.  An  initial  18â€?month  PoW  was  issued  in  August  2009,  covering  the  period  January  2009–June  2010,  based  on  the  first  MTEF;  and  a  second  PoW,  covering  the  12â€?month  timeframe  of  GoS’  2010â€?11  financial  year  (July  2010–June  2011)  has  been  issued.  These  PoWs  are  a  collection  of  activities  proposed  by  the  various  units  to  address  Health  Sector  Program  objectives,  but  evidence  suggests  that  proposed  activities  are  not  necessarily  the  best  possible  interventions to achieve Program objectives, thus falling short of a strategic, costâ€?effective plan.      Structures  and  processes  for  working  partnerships  are  articulated  in  a  JPA,  cosigned  in  August  2008  by  the  GoS,  three  PPs  and  three  nonpooling  partners.  The  JPA  documents  the  intentions  and  commitments  of  all  parties,  lays  out  the  principles  of  partnerships  under  the  SWAp,  the  roles  and  responsibilities  of  GoS  and  its  national  and  international  partners,  and  defines the timing and purposes of two annual meetings (March Health Summit and September  Joint  Review).  NZAID  is  designated  as  Coordinating  Development  Partner  (CDP)  to  support  coordination  among  the  DPs  and  between  the  DPs  and  GoS.  The  JPA  also  specified  the  selection,  by  the  signatory  DPs,  of  a  multilateral  DP  to  share  the  CDP  role,  but  there  is  no  evidence that this selection has yet been made.      10   Plans  for  common  implementation  arrangements,  based  on  systems  and  capacity  assessments  and  coherent  with  national  systems  and  reform  were  developed  at  the  Program’s  outset  for  procurement  and  financial  management,  but  were  not  as  systematically  developed  for  M&E.  A  Program  Operational  Manual  (issued  September  11,  2008)  provides  detailed  guidelines,  procedures,  roles,  and  responsibilities  for  procurement,  financial  management  and  disbursements,  based  on  capacity  assessments  and  aiming  to  strengthen  and  use  national  systems and capacities, while adhering to minimum fiduciary standards. The World Bank led the  design  and  oversees  the  implementation  of  these  arrangements  on  behalf  of  the  three  pooling  agencies.     With  regard  to  M&E  systems  and  capacity,  MoH’s  Health  Sector  Plan  2008â€?2018  itemizes  outputs  and  indicators  for  each  of  the  Plan’s  six  strategic  objectives.  The  Program  Operational  Manual  and  World  Bank  PAD  include  an  M&E  framework  that  itemizes  indicators  for  tracking  progress  of  the  SWAp  process  and  Program  outcomes.  A  draft  M&E  Operational  Manual  prepared  by  MoH  proposes  indicators  for  its  tenâ€?year  plan,  incorporating  some  of  the  SWAp and Program indicators for the fiveâ€?year Health Sector Program. The Operational Manual  is  not,  however,  a  fullâ€?fledged  manual  in  that  it  does  not  describe  or  assess  systems  and  processes,  roles  and  responsibilities,  required  staffing,  standards,  quality  assurance  or  guidelines  for  strengthening  and  using  government  systems.  Baselines  and  targets  have  not  been  fully  incorporated  into  the  manual.  The  recently  issued  DHS  will  be  a  useful  source  to  this  end.    The  SWAp  is  facilitating  a  move  toward  greater  harmonization  and  alignment  of  development  assistance,  with  progress  differing  on  the  various  indicators.  The  SWAp  in  Samoa  is  countryâ€?led.  This  is  evidenced  by  government  (MoF  Chief  Executive  Officer–CEO–or  ACEO) chairing the health summit meetings and the leadership role of the MoH in the planning,  administration, financial management, procurement and implementation of the Program. Plans  produced by the various units of MoH are financed under the SWAp, meaning that the SWAp is  financing action plans prepared by government. Ownership by centralâ€?level GoS appears strong,  taking  into  account  the  SWAp  content  of  national  strategic  documents  (Strategy  for  the  Development  of  Samoa–SDS–and  the  Health  Sector  Plan,  in  particular).  There  is,  however,  no  evidence  to  assess  ownership  of  the  SWAp  by  other  national  actors,  especially  the  NHS,  both  central and peripheral level staff and managers.      The  Samoa  SWAp  has  culminated  in  the  alignment  of  the  support  of  the  three  pooling  agencies,  which  together  use  national  systems  for  common  implementation  arrangements.  The  MTEF  is  linked  with  GoS’  mediumâ€?term  (threeâ€?year)  planning  process,  and  may  even  influence  its  refinement.  The  MTEF  and  annual  PoWs  use  GoS’  official  budget  categories  and  cycles.  Procurement under national competitive bidding is reliant on GoS procedures, modified slightly  to ensure adherence to minimum exigencies of World Bank NCB Guidelines, while procurement  under international competitive bidding using pooled funds is reliant on World Bank guidelines.  The  agencies  rely  upon  GoFAR,  which  has  the  capability  to  expand  the  oneâ€?line  reporting  used  for donorâ€?financed projects to enable a more detailed reporting process.     11   There  was  insufficient  evidence  for  this  desk  study  to  assess  the  alignment  of  aid  flows  with  national  priorities.  It  would  be  interesting  for  fieldwork  to  assess  more  fully  the  answer  to  these  questions  for  all  aid  flows.  AusAID  and  NZAID,  and  other  aid  agencies  provide  health  sector  support  outside  of  the  SWAp  as  well  as  inside.  Likewise,  there  was  insufficient  evidence  for  this  desk  study  to  assess  the  extent  to  which  any  reduction  in  transaction  costs  may  have  been  achieved.  Documents  indicate  that,  while  the  Health  SWAp  may  have  reduced  some  transaction  costs  associated  with  the  old  business  model  (under  which  DPs’  dialogues,  projects  and  missions  were  not  coordinated  and  generated  many  interactions  between  GoS  and  individual  DPs),  it  has  also  generated  substantial,  new  transaction  costs,  linked  to  the  demands  of its management.      To  date  (two  years  into  the  SWAp  implementation  phase)  the  SWAp  has  not  substantially  enhanced  sector  stewardship,  but  this  is  a  goal  that  cannot  be  expected  to  be  achieved  in  a  short  timeframe.  Nevertheless,  this  study  has  revealed  some  issues  that  could  potentially  undermine  the achievement of this mediumâ€?term goal, if not addressed. Evidence  is  lacking  to  assess  the  efficiency  in  resource  use  to  support  national  policy,  strategy  and  priorities.  Among  the  missing  elements  to  generate  such  evidence  are:  (i)  the  definition  of  a  costâ€?effective  basic  package  of  services  (covering  curative,  preventive  and  promotional/outreach activities) to be delivered through the health system (public and private);  (ii)  the  full  costs  (investment  and  recurrent)  of  delivering  these  services;  and  (iii)  more  regular  public  expenditure  reviews  (and/or  more  detailed  national  health  accounts).12 Among  the  positive  trends  in  resource  use  reported  on  at  Joint  Review  Meetings  (JRM)  are  a  healthy  ratio  of  salary  to  nonsalary  expenditures  and  growing  expenditure  on  promotion  and  prevention.  Documents reviewed provided no indication of changes in expenditure on evacuations or in the  equity of expenditure.      There  is  no  evidence  of  a  strong  results  focus  under  the  SWAp,  the  Health  Sector  Program  SWAp  and  Sector  Program  indicators  notwithstanding.  The  M&E  Operational  Manual  proposes  indicators  for  the  Health  Sector  Plan  2008â€?2018,  incorporating  some  from  the  Health  Sector Program (2009â€?13), but still missing are some critical baseline data, targets, and a results  chain.  The  DHS  should  help  advance  things  to  some  extent  on  this  front.  There  is  also  a  weak  link  between  plans,  expenditures  and  results.  Activities  proposed  by  individual  units  for  financing  under  the  SWAp  are  not  necessarily  defined  around  (or  driven  by)  results  and  thus  linked  to  the  sector’s  strategic  objectives.  The  M&E  Operational  Manual  highlights  ingredients  and actions necessary for sector M&E, but does  not assess the current system, capacities, roles  and  responsibilities,  the  needs  and  costs  of  strengthening  capacity  or  the  expected  use  of  the  results  for  decision  making  and  accountabilities.  It  does  not  include  a  results  chain,  linking  inputs,  outputs,  outcomes  and  impacts  or  learning  agenda,  nor  does  it  define  accountabilities  for  sector  performance  and  delivering  results.  While  Samoa  put  a  lot  of  effort  into  preparing  the  draft  M&E  Operational  Manual,  some  observe  that  it  is  considered  by  government  to  be  a  donor requirement and is donor driven.                                                               12  National  Health  Accounts  are  produced  about  every  two  years,  but  they  do  not  show  the  costâ€?effectiveness  of  health  expenditures.  12   3  To What Extent Have the National Health Objectives Been Achieved?13    At  the  time  of  this  study’s  data  collection  and  analysis  phase,  a  midâ€?term  review  of  the  Health  Sector  Program  was  scheduled  for  early  2011.  Indeed  a  midâ€?term  redevelopment  of  the  SWAp was undertaken in 2011, culminating in a final redevelopment report issued in December  201114 which  was  too  late  to  be  taken  into  account  in  this  study.  Thus,   this  desk  study  did  not  have  adequate  documentation  to  assess  progress  against  health  performance  and  outcome  indicators.  It  should  be  noted,  in  the  meantime,  that  the  preparation  and  publication  of  the  DHS  is  a  significant  achievement  of  the  SWAp.  Carried  out  by  Macro  International  in  conjunction  with  Samoa’s  National  Bureau  of  Statistics,  the  learningâ€?byâ€?doing  process  built  substantial  capacity  for  Samoa  to  take  on  a  similar  exercise  in  the  future  with  more  independence. The quality of the final product was substantial, with Macro International noting  that it was one of the best DHS they had seen.     The  DHS  provided  evidence  that  facilitated  a  critical  dialogue  about  the  overall  strategy  and  priorities  of  the  health  sector.  Samoa  is  on  track  to  achieving  most  Millennium  Development  Goals  (MDGs),  having  made  substantial  gains  in  MCH  and  in  the  fight  against  communicable diseases. It is  undergoing an epidemiological transition,  with lifestyles and NCDs  assuming  prominence  both  in  the  country’s  disease  profile  and  in  the  health  strategic  framework.  The  DHS  results  have  pointed  to  an  unfinished  agenda  with  regard  to  MCH  and  communicable  diseases.  This  evidence  is  critical  for  substantiating  the  policy  dialogue  in  the  context  of  the  SWAp  and  for  refining  priorities,  plans  and  expenditures  with  a  view  to  enhancing  expenditure  efficiency  that  is  supportive  of  this  unfinished  agenda  as  well  as  the  NCD/lifestyle  agenda.  The  latest  joint  aideâ€?memoire  noted  the  possibility  of  adjusting  priorities  in  light  of  DHS  findings,  something  which  is  at  the  heart  of  the  SWAp  rationale.  Other  sectorâ€? specific  accomplishments  in  these  early  years  of  the  SWAp  include:  new  work  to  promote  healthy  lifestyles,  analytical  work  on  obstetrics  and  midwifery  needs  and  the  initiation  of  nationwide screening work on critical health issues, including rheumatic fever.                                                                     13  This chapter addresses the bottom panel of Figure 1â€?1 of the Main Report.  14  Government of Samoa, Ministry of Health, Redevelopment of the Health SWAp Program, Final Draft, December 2011.  13   4  How  is  the  Adoption  and  Implementation  of  the  SWAp  Affecting  Program  Results?    This section explores four factors that affect the ability of SWAps to contribute to better  health  sector  outcomes  (middle  panel  of  Figure  1â€?1  of  the  Main  Report):  (i)  the  quality  and  relevance of the sector strategic framework; (ii) the strength of country capacity and incentives;  (iii)  the  quality  and  functionality  of  partnerships;  and  (iv)  the  predictability,  flow  and  use  of  sector resources.      Quality and Relevance of the Strategic Sector Framework    Samoa  has  made  important  strides  in  developing  some  building  blocks  for  a  sector  strategic  framework,  but  the  quality  and  relevance  of  this  documentation  fall  short  of  what  is  essential  for  facilitating  the  SWAp’s  goal  of  efficient  resource  use  for  better  health  outcomes.  This  is  clearly  a  work  in  progress,  only  two  years  into  an  ambitious  undertaking.  The  following  observations  on  the  strategic  framework  are  provided  in  the  spirit  of  supporting  GoS  and  its  DPs  in  their  proactive  quest  to  learn  and  fineâ€?tune  the  SWAp  as  experience  unfolds.  In  short,  the strategic sector framework is made up of some documents that cover the entire sector and  others  that  cover  only  those  activities  financed  by  the  three  PPs.  The  links  across  these  various  documents are not clear, in terms of both coverage and content; and the results focus is weak.    The  Health  Sector  Plan  (2008â€?2018)  is  very  broad,  and  the  numerous  outputs  and  indicators  under  each  of  the  six  objectives  are  not  clearly  defined  (Annex  2).  It  does  not  articulate  a  coherent  results  chain,  appropriate  indicators,  established  baselines  and  targets.  Neither  does  the  M&E  framework, produced  in  draft  in  2009  to  accompany  the  Plan,  articulate  a results chain with indicators, or include a full set of baselines and targets that would reveal or  guide  priorityâ€?setting  around  results.  For  example,  changes  in  diet  and  lifestyle  that  could  have  a  major  impact  on  the  NCD  burden  do  not  seem  to  be  sufficiently  exploited,  especially  in  the  multisectoral arena.    The  feasibility  of  implementing  the  Health  Sector  Plan  in  light  of  human  and  financial  resources  available  to  the  sector  was  not  fully  assessed,  nor  does  the  Plan  provide  any  indication  of  priorities  and  phasing  to  accommodate  any  such  constraints.  In  addition,  the  Plan  does  not  articulate  the  challenges  of  its  implementation  through  the  new  institutional  and  organizational  framework  for  the  health  sector  (particularly  the  split  responsibilities  between  MoH  and  NHS,  and  responsibilities  for  prevention  and  promotion)  or  provide  guidance  on  how  this would play out in practice, or be evaluated and fineâ€?tuned.      The  Health  Sector  Program  covers  a  fiveâ€?year  horizon  and  constitutes  a  subset  of  activities  to  be  implemented  under  the  first  half  of  the  Health  Sector  Plan.  The  Program  is  a  package of support identified for the financing and technical assistance (TA) of the three pooled  funders,  with  counterpart  funding  from  GoS.  It  thus  excludes  all  other  activities  to  be  implemented  during  that  timeframe  covered  by  all  other  financing  sources:  GoS,  and  (other)  14   project  support  of  poolers,15 nonpoolers,  and  other  DPs,  NGOs,  regional  entities  and  private  sector entities operating outside of the SWAp.    The  Health  Sector  Program  sets  good  SWAp  and  healthâ€?related  objectives  and  indicators,  but  does  not  articulate  a  results  chain.  The  Program  was  not  fully  costed  for  its  entire  fiveâ€?year  time  frame.  Annual  PoWs  prepared  and  supported  under  the  Program  are  costed, but they are a collection of activities proposed by individual units and joint reviews have  found  that  they  are  not  sufficiently  strategic  or  resultsâ€?based  and  that  SWAp  financing  of  these  activities  is  perceived  to  be  more  supplemental  than  integral  to  their  normal  activities  and  financing.  The  Program’s  Operational  Manual  does  not  adequately  address  how  the  split  of  responsibilities  between  MoH  and  NHS  works  in  practice  and  how  Program  management  and  implementation would work within this institutional/organizational framework.      There  appears  to  be  no  full  costing  of  the  first  half  of  the  government’s  full  Health  Sector  Plan.  The  first  MTEF  appears  to  be  more  resourceâ€?based  than  needsâ€?  or  resultsâ€?based  and  it  will  be  difficult  for  the  MTEF  to  assess  the  costs  of  Plan  implementation  (for  the  entire  sector)  in  the  absence  of  essential  building  blocks:  a  clear  definition  of  the  package  of  services  that  will  be  delivered  through  the  health  system  (public  and  private)  that  responds  to  the  epidemiology  and  new  available  evidence  in  the  country;  and  a  more  overt  focus  on  the  “missing  middleâ€?  of  the  results  chain,  especially  health  system  and  serviceâ€?delivery  strengthening.  The  allocation  of  available  resources  to  the  highestâ€?priority,  highestâ€?impact  interventions,  aligned  with  Samoa’s  epidemiological  needs,  will  only  be  possible  when:  (i)  the  Plan  is  resultsâ€?driven,  based  on  the  epidemiology;  (ii)  the  full  costs  of  the  Plan  implementation  are  calculated;  (iii)  a  complete  picture  of  all  available  resources  is  compiled;  and  (iv)  the  costs  and resources are reconciled through a resultsâ€?driven prioritization process.    Strength of Country Capacity and Incentives    The use of country systems and capacities is an important tenet of the SWAp, especially  for  three  key  functions:  (i)  strategic  sector  management  (planning,  programming,  budgeting,  M&E);  (ii)  financial  management;  and  (iii)  procurement.  This  section  explores  how  the  use  of  country systems has enabled or undermined the achievement of national health objectives. The  use  of  country  systems  under  Samoa’s  Health  SWAp  represents  a  radical  change  and  a  rather  sudden,  additional  incremental  burden  on  the  health  sector’s  systems  and  capacities.  Before  the  SWAp,  bilateral  donorâ€?funded  projects,  which  represented  the  lion’s  share  of  external  assistance,  were  implemented  through  management  contractors.  The  successful  move  toward  reliance  on  country  systems  and  the  strengthening  of  these  systems  and  capacities  obviously  takes  time.  This  section  takes  a  look  at  the  status  quo  and  points  to  issues  that  may  have  slowed  implementation  and  might  be  addressed  midstream  to  improve  prospects  of  achieving  sector objectives.                                                                 15  Over  and  above  their  pooled  support,  AusAID  and  NZAID  provide  other  support  to  Samoa’s  health  sector  outside  of  the  Health Sector Program.  15   Strategic Sector Management    The  previouslyâ€?cited  documents  that  make  up  the  sector  strategic  framework  (SDS,  Health Sector Plan, MTEF) guide sector planning and budgeting; and they link well with country  tools  and  systems  at  large.  Since  2008â€?09  the  entire  GoS  budget  has  been  prepared  within  an  MTEF,  with  explicit  linkages  to  the  priorities  of  the  SDS.  While  planning,  programming  and  budgeting are carried out regularly, thanks in part to the processes set up under the SWAp, the  quality  and  relevance  of  plans,  programs  and  resource  allocation  give  reasons  for  concern,  as  raised  in  the  previous  section.  Even  within  specific  components  or  programs,  weak  capacity  to  prioritize  for  the  most  effective  use  of  allocated  resources  has  been  noted  in  joint  reports.  Because  strategic  documents  are  not  complete,  and  some  do  not  necessarily  cover  the  entire  sector  while  others  do,  the  basis  for  allocating  resources  and  for  resultsâ€?driven  planning  is  weak.      Systems  and  capacities  for  monitoring  and  evaluation  are  particularly  lacking,  with  different  parts  of  the  sector  having  differing  information  and  reporting  requirements.  Health  and  patient  information  management  systems  are  not  generating  adequate  data  for  strategic  monitoring  of  performance  and  results.  There  is  little  evidence  of  the  regular  use  of  systems  data for decision making and expenditure tracking is irregular. There does not appear to be any  tradition of operations research and evaluation to support a learning process that would lead to  improvements in service delivery and outcomes.      There is limited capacity for undertaking operations research and evaluation inâ€?country,  but  this  should  not  prevent  the  health  sector  from  establishing  a  set  of  learning  objectives  that  would form  a demandâ€?driven agenda for evaluation and operations research.16 Neglect of M&E  systems and capacity and the quality of data/health and management information systems may  have undermined the results focus and strategic management capacity of MoH, especially in its  new  oversight  function  (the  noteworthy  production  of  the  DHS,  notwithstanding).  There  does  not  appear  to  be  any  staffing  in  the  SCU  for  M&E.  It  appears  that  GoS  considers  M&E  requirements  to  be  donorâ€?required  and  driven.  There  are  indications  that  MoH  has  long  resisted rigor in M&E; and the SWAp was the first effort to address this issue.    Financial Management     Under the SWAp, financial management is carried out using government systems. There  do  not  appear  to  be  any  issues  related  to  the  use  of  financial  management  systems  that  stand  to slow implementation and undermine the achievement of national health objectives.    Procurement                                                               16  There  is  an  externally  funded  Output  Trust  Fund  managed  by  the  Bank  to  support  operations  research:  evaluation,  health  financing options paper, and analytic work. The MoH Corporate Services Division, in charge of M&E/analytic and advisory work,  wanted  control  on  how  funds  would  be  spent.  The  preparation  of  an  evaluation/operations  research  agenda  by  Corporate  Services may have incited demand for–and effective use of–this Fund.      16   Procurement  issues  are  reported  to  be  an  important  drag  on  program  implementation,  consuming  the  bulk  of  time  and  efforts  under  the  SWAp,  and  causing  major  delays  in  acquiring  goods,  works  and  services  needed  to  achieve  project  objectives.  The  reasons  underlying  slow  procurement  are  both  systemsâ€?  and  capacityâ€?related.  With  regard  to  the  system,  World  Bank  procurement procedures are used under the SWAp, as agreed by all partners. These procedures  are entirely consistent  with government procurement procedures, and MoF supports their use.  But  MoH,  AusAID  and  NZAID  see  the  use  of  Bank  procedures  as  an  important  constraint  to  SWAp  implementation.  There  is  some  indication  that  the  use,  in  effect,  of  two  sets  of  procedures,  even  though  they  are  consistent,  causes  delays  for  reviews  and  approvals;  and  there  is  a  call  for  the  reliance  on  government  procedures  only.  This  issue  might  be  further  pursued through fieldwork and consultation.      Limited  procurement  capacity  appears  to  be  the  main  constraint  to  more  accelerated  implementation.  The  SCU  is  responsible  for  procurement  under  the  Health  Sector  Program,  with  the  support  of  component  heads  to  this  end.  It  was  staffed  with  a  local  procurement  expert,  supported  by  an  international  procurement  advisor,  to  manage  and  plan  procurement.  The  international  advisor  was  not  performing  well  and  has  since  been  replaced  by  a  national  advisor. Component heads are responsible for preparing technical documents for procurements  (ToRs,  and  specifications  for  procurement  of  equipment  and  other  goods)  necessary  to  fulfill  Bank  and  GoS  procedures.   However,  they  do  not  have  the  capacity  or  experience  to  carry  out  this  responsibility  expeditiously  or  well.  Procurement  capacity  is  weak  in  the  NHS  which  is  responsible for service delivery in Samoa and the largest component of the Health Program, but  the  SCU  has  not  provided  NHS  with  sufficient  support.  The  Corporate  Services  Division  of  MoH  has procurement capacity and experience but, to date, SCU has not sought its assistance.       Institutional/Organizational Framework Underlying Systems and Capacities    In  keeping  with  the  exigencies  of  the  World  Bank’s  standards  and  procedures,  procurement  and  financial  management  systems  and  capacities  were  assessed  during  Program  design  and  plans  were  developed  for  their  strengthening  and  use  as  common  implementation  arrangements.  M&E  systems  and  capacities  were  less  rigorously  assessed  or  adequately  strengthened,  even  though  they  were  recognized  as  important  to  the  strategic  management  of  the  sector  under  the  SWAp.  In  retrospect,  none  of  these  designs  took  adequately  into  account  the  new  institutional/organizational  framework  created  under  the  National  Health  Services  Act  and  the  Ministry  of  Health  Acts  of  2007.  In  principle,  these Acts  split  the  policy, regulatory,  and  oversight  functions  (the  responsibility  of  MoH)  from  the  serviceâ€?delivery  functions  (the  responsibility  of  the  new  NHSs).17 In  practice,  these  Acts  have  created  tensions  and  ambiguity  of roles and responsibilities.                                                                17  The  Program  Operational  Manual  states  that  “MoH  and  NHS  roles  and  responsibilities  in  Program  implementation  are  to  be  consistent  with  the  major  structural  reforms  initiated  in  2006  and  currently  under  implementation.  Under  the  new  mandates,  provided  by  the  MoH  Act  2006  and  the  NHS  Act  2006:  (i)  the  MoH  is  responsible  for  regulatory  oversight  of  the  health  sector,  including  operational  budgets  of  state  health  entities  and  human  resources,  monitoring  of  health  system  performance,  as  well  as  primordial  health  promotion  and  prevention  services;  and  (ii)  NHS  is  the  major  government  agency  responsible  for  the  provision of public health care services, including secondary prevention, primary health care and hospital services.  17   Within  the  Health  Sector  Program,  MoH  has  primary  oversight  responsibility  and  manages  all  financing  under  the  SWAp,  including  the  bulk  of  financing  that  is  ultimately  allocated  to  the  NHS  for  Component  2  (Quality  of  Services).  Outside  of  the  SWAp,  the  government  budget  for  the  NHS  does  not  pass  through  MoH;  but  is  transferred  directly  from  MoF  to  NHS.  Under  the  new  2007  Act,  MoH  has  some  responsibility  for  prevention  and  health  promotion,  but  NHS  also  has  a  role  to  play  in  its  delivery  of  programs  and  services  through  its  network  of  health  facilities  and  community  outreach.  There  is  thus  ambiguity  about  which  agency is responsible for activities under Component 1.    The  SCU  was  established  within  MoH  but  has  the  responsibility  to  support  both  MoH  and  NHS  with  regard  to  procurement  under  the  SWAp.  The  NHS  does  not  effectively  seek  the  support  of  the  SCU  because  of  its  autonomous  status.  It  is  not  clear  why  already  existing  procurement  capacity  in  the  MoH  (Corporate  Services  Division)  was  not  drawn  upon–and  strengthened,  if  needed–for  SWAp  implementation.  MoH  and  NHS  have  different  needs  and  interests  in  terms  of  information,  data,  monitoring,  evaluation  and  reporting  on  sector  performance.  It  is  possible  that  SWAp  implementation  may  have  been  smoother  had  the  sector’s  institutional/organizational  framework  been  more  fully  considered  and  incorporated  into  the  design.  MoH  is  legally  empowered  to  be  the  donor  gateway  to  the  sector,  and  continues to assert this position.    Quality and Functionality of the Partnership     It  is  not  possible  to  assess  the  quality  and  functionality  of  the  various  partnerships  involved  in  the  SWAp  on  the  basis  of  a  desk  study.  This  section  presents  some  information  gathered, with some modest analysis. It is clear, however, that interviews and field visits will be  necessary for an inâ€?depth assessment of this very important criterion of SWAp success.      Who is in the partnership?    MoF  is  the  executive  agency  for  the  Health  Sector  Program  and,  as  well  as  being  responsible  for  the  Program’s  financial  management,  chairs  the  SWAp  Program  Steering  Committee.  MoH  is  the  overall  implementing  agency  for  the  Program,  although  both  MoH  and  the  NHS  will  be  implementing  the  Program,  and  both  have  representatives  on  the  Program  Steering  Committee.  Other  national  partners  in  the  SWAp  with  seats  on  this  Committee  include: Ministry of Women, Community and Social Development; Ministry of Education, Sports  and  Culture;  and  representatives  of  the  Samoa  Family  Health  Association,  Medcen  Hospital,  Samoa  Red  Cross  and  National  Council  of  Churches.18 A  representative  of  the  DPs  (NZAID)  also  sits  on  the  Committee.  The  three  PPs  (AusAID,  NZAID  and  World  Bank)  are  key  SWAp  partners,  with  nonpooling  signatories  to  the  JPA  (WHO,  UNICEF  and  UNFPA)  also  participating  to  some  extent  in  joint  activities.  Based  on  documents  reviewed,  it  appears  that  nonsignatories  to  the                                                               18  Other  institutions  envisaged  to  contribute  to  implementation  include:  the  government’s  Tenders  Board,  the  Attorney  General’s  Office,  the  National  Kidney  Foundation  of  Samoa  and  the  National  University  of  Samoa’s  Faculty  of  Nursing  and  Health Sciences.  18   JPA  are  not  routinely  invited  to  joint  meetings  and  reviews.  There  is  no  indication  of  whether,  or to what extent, regional entities (especially SPC and the Pacific Forum) are involved.    To do what?    The  GoSâ€?DP  partnership  routinely  comes  together  to:  (i)  support  and  review  plans  and  budgets with a view to coordinating, streamlining and allocating technical and financial support  in  line  with  national  priorities;  and  (ii)  participate  in  joint  reviews  of  sector  performance.  These  interactions  and  their  results  are  recorded  in  joint  aideâ€?memoires  synthesizing  the  issues  discussed  and  agreements  reached.  Aideâ€?memoires  note  that  plans  and  resource  allocations  in  the  SWAp  are  not  yet  made  in  the  context  of  overall  sector  priorities  and  all  funds  available  to  the  sector  as  a  whole.  The  (admittedly)  limited  documentation  reviewed  did  not  provide  sufficient  indication  of  the  frequency  and  depth  of  policy/strategic  discussions  in  this  partnership.     DPs  are  acknowledged  to  have  supported  and  participated  in  the  preparation  of  the  Health  Sector  Plan  2008â€?2018;  and  documents  do  indicate  that  the  DHS  results  prompted  strategic  discussions  about  the  need  to  address  the  unfinished  agenda  for  communicable  diseases  and  MCH.  There  are,  however,  also  indications  that  planning  and  review  of  sector  performance  discussions  are  not  sufficiently  focused  on  policy  and  strategy.  Rather,  they  tend  to  be  too  immersed  in  the  details  of  individual  inputs  and  activities.  There  is  evidence  of  an  increased understanding on the part of MoH/NHS that the SWAp is not meant to be a separate  pool  of  resources  to  supplement  the  budget.  The  documents  reviewed  provided  little  evidence  of  any  partnership  formed  around  a  multisectoral  agenda,  both  advocacy  and  joint  action.  Given  that  other  sectors  have  strong  bearing  on  lifestyle  and  diet  (agriculture,  land,  food  import/export [mutton flaps], taxes, and trade) this may be an important omission.    How do they interact?    The  three  PPs  together  appear  to  have  leverage  to  discuss  issues  with  MoH.  NZAID  acts  as  the  CDP  on  behalf  of  the  three  partners.  Up  until  2009,  AusAID  had  contracted  NZAID  to  represent  them  in  their  interactions  with  GoS,  serving  in  essence  as  a  silent  partner  despite  its  large  share  of  total  external  resources  for  health.  This  arrangement  has  since  evolved,  with  a  change in AusAID personnel.      The  focus  of  DPs’  dialogue  and  scrutiny  at  the  level  of  input  quantities  and  activity  details is thought to be inappropriate by both DPs and GoS. There is consensus that that level of  detail  is  best  left  to  implementing  agencies  and  government  systems  and  that  DPs  would  do  best  to  focus  on  policy/strategic  elements.  Fieldwork  might  be  appropriate  for  understanding  the  cause  of  this  dynamic  and  how  it  might  be  changed.  In  the  meantime  DPs  did  try  to  evolve  towards a programmatic approach during a February 2009 joint review, during which time they  focused  on  a  few  strategic  interventions:  rheumatic  fever,  pharmaceuticals,  laboratory  services  and reproductive health.  19   The  GoS  has  assumed  very  strong  leadership  and  ownership  of  the  SWAp  and  has  a  strong sense of how they want the SWAp to unfold. DPs dialogue reasonably well on the whole,  bringing  a  range  of  international  knowledge  and  experience.  It  is  always  a  challenge  to  achieve  a  balanced  dialogue,  one  that  is  rigorous  and  candid  on  the  one  hand,  and  also  respectful  of  government  leadership  and  sovereignty,  on  the  other.  The  evidence  generated  by  the  DHS  of  an  unfinished  agenda  for  communicable  diseases  and  MCH  nurtured  a  candid,  evidenceâ€?based  dialogue about the challenges of addressing this unfinished agenda. The strategic generation of  more  evidence,  based  on  evaluations,  operations  research,  and  surveys  could  build  on  this  experience.      DP  coordination  and  interaction,  among  the  three  poolers  themselves,  is  working  and  improving  through  a  learningâ€?byâ€?doing  process.  It  is,  however,  not  clear  to  what  extent  DPs  bring the right skills and capacities to support government in the SWAp process and to carry out  a  sufficiently  rigorous,  technical  dialogue–individually  and  collectively.  This  might  be  further  analyzed  through  fieldwork,  drawing  on  the  perspectives  of  both  GoS  and  the  DPs.  This  fieldwork  could  also  explore  the  issue  of  the  lack  of  a  fullâ€?time  Bank  health  expert  based  in  the  country.     The three DPs are united in their support for the Samoa SWAp, but these agencies share  somewhat  different  visions  of  how  to  move  forward  to  achieve  improved  aid  effectiveness.  AusAID  envisages  evolving  its  health  sector  assistance  to  budget  support.  NZAID  emphasizes  the  importance  of  prioritizing  and  linking  financing  to  results  and  is,  therefore,  interested  in  moving  toward  a  resultsâ€?based  financing  approach.  The  World  Bank  wants  to  continue  the  strengthening  of  procurement  as  an  important  means  of  accelerating  implementation  and  results.     Each  agency  is  obliged  to  respond  to  the  policies  and  practices  of  their  respective  HQs,  but  they  also  need  to  unify,  collaborate  and  adapt  their  agendas  and  policies,  to  the  extent  possible,  to  present  a  unified  front  in  support  of  national  policies,  priorities  and  practices.  Fieldwork might better assess the extent to which the right equilibrium has been achieved. The  coordination of TA is raised as an issue in the various documents reviewed and might be further  assessed  in  the  field.  There  does  not  appear  to  be  a  coordinating  mechanism  that  routinely  brings  together  all  DPs  supporting  the  health  sector–signatories  to  the  JPA  and  nonsignatories,  alike.      Predictability, Flow and Use of Assistance    Overall  sector  financing  is  not  sufficiently  predictable  although,  within  the  Health  Sector  Program,  financing  is  predictable  but  needs  to  be  managed  closely.  Government  sends  an  annual  request  for  World  Bank  funds;  and  AusAID  and  NZAID  make  their  annual  pooled  commitments,  ultimately  deposited  into  a  joint  SWAp  account.  The  financing  from  these  three  is  available, and  thus  is  not  a  constraint,  but  outside  of  the  SWAp,  the  predictability of  external  funding  provided  through  a  range  of  projects  and  funding  assistance  is  not  firm.  A  wholeâ€?ofâ€? sector SWAp (and MTEF) would help.    20   The  varying  flow  of  funds  within  the  SWAp  and  outside  of  the  SWAp  causes  tension  and  confusion.  MoH  has  considerable  incentive  to  work  within  a  SWAp  mode,  under  which  it  manages  and  oversees  all  pooled  support  to  the  Health  Sector  Program,  including  the  substantial share allocated to NHS. Outside of the SWAp, MoF allocates recurrent budget funds  directly  to  NHS,  bypassing  MoH,  rather  than  going  through  them.  This  arrangement  has  caused  tensions  between  MoH  and  MoF,  and  between  MoH  and  NHS,  which  could  impact  implementation  performance  and  efficiency.  The  flow  of  funds  to  NHS  might  be  made  consistent,  inside  and  outside  of  the  SWAp,  so  as  to  clarify  and  institutionalize  one  system,  no  matter  the  source  of  financing.  The  desk  study  did  not  find  any  evidence  on  how  funds  flow  to  service  facilities  and  other  implementing  agencies  and  how  they  are  managed,  or  on  budget  execution  rates  and  utilization.  Regular  public  expenditure  reviews  would  be  helpful  in  this  regard.        21   5  How Has the SWAp Affected the Efficacy of Each of the Donors Involved?    The  review  of  documents  did  not  uncover  adequate  responses  to  how  the  SWAp  has  affected  the  efficacy  of  each  of  the  donors  involved.  Analysis  of  DP  efficacy  will  require  more  engagement  with  the  four  sponsoring  partners  of  this  study,  including  their  staff  based  in  Samoa,  and  especially  the  perspectives  of  governments.  Field  visits  (to  the  countries  and  to  each of the DPs’ headquarters) could address these questions in a more systematic way.    What  this  desk  review  does  raise  is  a  question  about  the  relevance  of  the  business  models  of  the  development  partners.  From  the  government’s  perspective,  SWAps  represent  a  quantum  leap  from  the  previous  way  of  doing  business  (projects  were  largely  managed  by  contractors  hired  by  DPs)  to  the  assumption  of  lead  responsibility  for:  sectorwide  strategic  management  (policy  making,  planning,  programming,  budgeting,  monitoring  and  evaluation);  effective  resource  use  and  accountability  (procurement,  financial  management);  and  the  coordination  of  financial  and  technical  support  of  DPs.  While  this  is  desirable  to  both  government and DPs, it is difficult, if not impossible, to achieve all at once.       The  government’s  business  model  for  working  with  DPs  has  changed  significantly  with  the  onset  of  the  SWAp,  but  the  business  model  of  the  DPs  may  not  have  adapted  itself  to  new  and  emerging  needs  generated  by  the  SWAp.  Governments  will  need  substantial  guidance  and  support.  A  second  phase  of  this  study  needs  to  take  a  hard  look–within  and  across  agencies–to  assess  their  current  business  models  and  levels  of  support  against  the  needs  and  learningâ€?byâ€? doing approach generated by a SWAp. In focusing on the three main DPs supporting the Health  Sector  Program  (AusAID,  NZAID  and  World  Bank),  the  adequacy  and  availability  of  their  respective  technical  expertise  would  be  an  important  topic  to  pursue  as  well  as  the  costs  and  benefits  of  new,  better  DP  models  that  would  provide  for  capable  people  on  the  ground  to  accompany government in the SWAp journey.        22   6    Program Relevance, Efficacy, Efficiency and Sustainability    This  is  a  learning  initiative  rather  than  an  evaluation  so  ratings  will  not  be  assigned  to  these  evaluation  criteria.  At  the  same  time,  a  brief  discussion  of  the  program  performance  against  each  evaluation  criterion  is  offered  as  a  means  to  point  to  progress  to  date  and  opportunities  to  improve  performance  where  it  risks  falling  short  of  satisfying  these  criteria  while it is still being implemented.    Relevance of Objectives19     The  Health  Sector  Plan  is  aligned  with  the  GoS’  overall  development  policy  (SDS),  both  of  which  articulate  the  same  six  strategic  health  sector  goals.  The  Health  Sector  Program  supports  the  Plan,  and  appropriately  articulates  SWApâ€?  and  healthâ€?specific  objectives  and  indicators.       Relevance of Design20      The design does distinguish between SWAp and health objectives, but it does not lay out  a  results  chain  that  specifies  and  links  inputs,  processes,  output,  outcomes,  and  impacts.  The  Program  costs  were  not  fully  developed,  particularly  the  costs  of  key  programs  and  services  addressing  the  greatest  disease  burden.  Some  would  consider  the  SWAp  to  be  premature  in  light  of  the  absence  of  epidemiological  evidence  on  the  disease  burden.  The  design  did  not  adequately  assess  the  institutional/organizational  framework  for  sector  management  or  M&E  capacity.  Such  assessment  might  have  helped  clarify  and  respect  roles  and  responsibilities  for  sector  management,  implementation  and  financial  flows,  especially  as  they  relate  to  the  MoHâ€? NHS  split,  and  would  have  provided  a  basis  on  which  M&E  capacity  could  have  been  nurtured  and further strengthened.    Efficacy21    There  are  no  trend  data  to  assess  the  extent  to  which  health  objectives  have  been  achieved  to  date.  These  may  be  available  at  the  level  of  the  various  facilities  and  could  be  looked  at  through  fieldwork.  Capacity  and  efficiency  objectives  of  the  SWAp  have  not  yet  been  achieved.    Efficiency22                                                                 19  The  extent  to  which  the  Program’s  objectives  are  consistent  with  the  country’s  current  development  priorities  and  with  the  current Bank country and sectoral assistance strategies and corporate goals.  20  The  extent  to  which  the  project’s  design  is  consistent  with  the  stated  objectives,  including  an  assessment  of  the  results  framework, and risk assessment/mitigation.  21  The  extent  to  which  the  development  intervention’s  objectives  were  achieved,  or  are  expected  to  be  achieved,  taking  into  account their relative importance.   22  A measure of how economically resources/inputs (funds, expertise, and time) are converted to results.  23   The review of documentation indicates that resources for the Health Sector Program are  not  used  optimally.  PoWs  are  not  sufficiently  resultsâ€?based  and  strategic  and  do  not  consistently  focus  on  the  highestâ€?impact  interventions  to  address  Samoa’s  epidemiology  in  transition.  Component  managers  may  lack  the  capacity  to  manage  and  use  their  allocations  optimally  within  their  respective  components.  Efficiency  also  appears  to  be  constrained  by  a  lack of clarity of roles and responsibilities inherent in the institutional/organizational framework  for  the  SWAp  and  for  the  sector  at  large;  and  capacity  constraints,  especially  in  the  areas  of  procurement and implementation management, also undermine efficiency.    Sustainability23    Financial  sustainability  will  be  dependent  in  part  on  the  continued  availability  of  donor  financing,  especially  AusAID.  The  sustainability  of  the  SWAp  will  be  contingent  on  the  ability  of  the  sector,  and  all  of  its  DPs,  to  expand  the  approach  to  cover  the  whole  sector  and  all  major  stakeholders.  It  will  also  be  contingent  on  its  alignment  with  the  respective  roles  and  responsibilities of MoH and NHS and the quality of their communication and collaboration.                                                                     23  The  continuation  of  benefits  from  a  development  intervention  after  major  development  assistance  has  been  completed.  The  probability of continued longâ€?term benefits. The resilience to risk of the net benefit flows over time.  24   7  Preliminary Lessons and Information Gaps    With the support of its  partners, Samoa has established many important building blocks  for  a  SWAp  and  is  acquiring  experience  through  a  learningâ€?byâ€?doing  process.  This  includes  the  refinement  of  the  SWAp  design  and  implementation,  as  lessons  are  learned.  The  following  lessons gleaned from the document review are offered as a contribution to this end. In keeping  with  the  spirit  of  this  desk  review,  these  lessons  are  articulated  around  what  the  DPs  can  do  to  better support the SWAp.      Enhancing the Results Focus    This  is  at  the  heart  of  the  Health  Program’s  SWAp  objective,  which  emphasizes  the  achievement  of  results  through  the  monitoring  of  progress  and  its  use  in  decision  making.  The  desk study has pointed to a number of opportunities for enhancing the results focus of Samoa’s  Health SWAp, on which the DPs would be well advised to focus their efforts.  ï‚· DPs should continue to support, develop and nurture a stronger evidence base to inform  national  policies,  strategies  and  priority  setting  and  the  alignment  of  resources  to  the  highestâ€?impact  interventions.  The  evidence  generated  by  the  DHS  and  its  potential  to  enrich policy dialogue and influence priorities and resource allocation is a positive lesson  to cite, but more can be done. Existing evidence (such as the DHS) can be fully exploited  to  fill  out  benchmarking,  baselines  and  targets  in  the  national  M&E  framework.  The  generation of additional evidence might also be prioritized through the strengthening of  health  and  patient  information  systems  and  capacities  and  the  support  of  discrete  exercises, including specially tailored surveys, operations research and evaluation.  ï‚· DPs  should  reflect  on  how  they  might  stimulate  within  GoS  a  greater  appreciation  of,  and  a  stronger  demand  for,  learning  through  evaluation.  Discussion  of  M&E  in  the  documentation  reviewed  essentially  only  covers  monitoring.  The  M&E  requirements  of  the  SWAp  seem  to  be  perceived  by  GoS  as  donorâ€?driven;  and  GoS  is  reported  to  be  resistant  to  evaluation.  Nevertheless,  documents  do  reveal  GoS’  understanding  that  the  SWAp  and  different  modes  and  mixes  of  service  delivery,  especially  for  NCDs,  are  learning processes.   ï‚· DPs  might  seize  the  opportunity  to  support  GoS  in  developing  an  explicit  agenda  for  learning  to  provide  the  basis  for  developing  a  program  of  operations  research.  This  might  clarify  that  operations  research  and  evaluation  can  serve  as  tools  for  GoS  to  improve  processes  and  enhance  efficiencies  and  outcomes  based  on  evidence,  rather  than  an  exigency  that  is  imposed  from  the  outside.  The  redevelopment  of  the  SWAp,  envisaged  as  a  part  of  the  MTR,  could  be  better  informed  through  a  wellâ€?designed  evaluation  of  experience  to  date.  Annual  independent  evaluations,  envisaged  as  part  of  the design, could indeed better document and exploit the lessons of experience and link  more  overtly  SWAp  implementation  and  its  impact  on  sector  performance  and  outcomes.  ï‚· DPs  should  provide  intensive  and  supportive  assistance  to  improve  the  results  framework  for  the  SWAp  and  the  sector,  which  should  drive  and  render  more  coherent  25   the entire national strategic framework. The M&E manual needs to be finished, not only  in  terms  of  its  results  framework,  results  chain,  and  completion  of  baseline  and  targets.  It  also  needs  to  assess  capacity  (of  information  systems  as  well  as  of  M&E  functions),  document  the  current  systems,  capacities,  roles  and  responsibilities,  and  propose  its  strengthening.  A  fleshedâ€?out  results  chain  will  allow  the  clarification  of  the  “missing  middleâ€? (or the health system) which will provide the underlying logic of how inputs and  activities  are  translated  into  outcomes  and  facilitate  the  monitoring  and  evaluation  of  the links in the chain.   ï‚· DPs  should  support  the  regular  conduct  of  sectorwide  public  expenditure  reviews  as  a  means of tracking and refining the allocation of expenditures with a strong results focus.  ï‚· DPs should help GoS to ground its multisectoral approach to certain health challenges in  the  expected  results.  For  example,  diet  and  lifestyle  changes  would  clearly  warrant  the  inputs of a range of sectors and agencies beyond the health sector.  ï‚· DPs might garner information and resources to help GoS identify opportunities to evolve  its  management  structures  and  incentives  to  manage  for  results.  The  GoS  is  already  moving toward outputâ€?based financing, but has not been successful to date.    Capacity Strengthening    Capacity  building  is  clearly  a  mediumâ€?  if  not  longâ€?term  endeavor.  At  the  same  time,  the  adoption of the health SWAp has generated immediate and substantial incremental transaction  costs.  The  following  opportunities  for  DP  support  of  capacity  building  during  this  period  of  transition emerge from the desk study.  ï‚· DPs  might  be  more  holistic  in  their  approach  to  capacity  building.  The  SWAp,  in  and  of  itself,  is  a  capacityâ€?enhancement  strategy.  Government  systems  are  assuming  lead  responsibility  for  strategic  management,  procurement,  and  financial  management  of  significant  levels  of  development  assistance,  which  were  previously  undertaken  largely  through  management  contractors  hired  by  bilateral  donors.  TA  and  training  have  been  programmed  and  implemented  to  develop  and  sometimes  to  supplement  MoH  skills,  but  often  in  isolation  of  the  wider  context  of  capacity  issues,  which  involve  institutional/organizational  frameworks,  roles  and  responsibilities,  systems  and  processes,  availability,  allocation  and  management  of  human  resources.  The  development of a holistic capacityâ€?building plan, with costs, might be considered.  ï‚· A  SWAp  should  enable  greater  diversity  of  TA,  as  opposed  to  the  previous  model  which  risked  being  supply  driven.  Donors  have  the  opportunity  to  support  GoS  in  defining  more strategically their needs for TA (in the context of a broader capacityâ€?building plan)  and  to  coordinate  among  themselves  to  ensure  that  highâ€?quality  assistance,  responsive  to  needs  and  demands,  is  provided.  Donors  might  also  support  government  in  the  monitoring and evaluation of TA and in holding it accountable for wellâ€?defined results.  ï‚· Over  and  above  these  suggestions,  needed  strengthening  of  procurement  capacity  and  decisions  on  the  evolution  towards  the  exclusive  use  of  government  procurement  procedures would be facilitated by donor consensus on this point.   26   ï‚· SWAp  capacityâ€?building  efforts  might  better  consider  that  highly  qualified,  wellâ€?trained  medical  experts  are  not  necessarily  wellâ€?trained  or  experienced  in  the  management  exigencies  of  a  SWAp  (strategic  sector  management  [including  M&E],  procurement,  financial  management)  or  in  dealing  with  DPs.  The  training/orientation  of  key  staff  to  this end could help prepare them to be more effective.  ï‚· There  are  two  ways  of  ensuring  adequate  capacity  for  a  SWAp.  The  first  and  most  emphasized  is  the  strengthening  and  further  expansion  of  that  capacity.  The  second  is  the  reduction  of  the  level  of  ambition  of  the  SWAp  (in  terms  of  both  SWApâ€?  and  healthâ€? related  objectives)  to  match  existing  capacity.  DPs  could  help  GoS  on  this  front  starting  with  the  cutting  back  of  unnecessary,  duplicative  tasks,  such  as  complex,  demanding,  multiple reporting requirements.      DP’s Effectiveness under a SWAp    Capacity building and learningâ€?byâ€?doing are not limited to GoS. DPs must also assess and  strengthen  their  own  capacity  and  effectiveness  under  a  SWAp,  as  they,  too,  learn  from  experience.  The  effectiveness  of  DPs  cannot  be  easily  assessed  through  a  document  review.  Nonetheless, this desk study uncovered a few points that could be the focus of initial reflection  among the DPs and of more inâ€?depth analysis through fieldwork.  ï‚· Pooling  DPs  have  expressed  the  desire  to  be  more  strategic  in  their  discussions  during  Joint  Reviews,  rather  than  getting  too  immersed  in  the  details  of  inputs  and  actions  in  the annual plans. This elevation of the dialogue would be highly appropriate, and greatly  facilitated by the setting of targets and sound, rigorous M&E.  ï‚· Pooling  DPs  have  also  expressed  their  desire  to  include  all  DPs,  and  not  just  those  who  signed  the  JPA,  to  be  involved  in  joint  missions,  and  planning  and  review  meetings.  Pooling DPs could assist GoS to invite, coordinate and institutionalize this process as the  SWAp is expanded to include the entire sector.  ï‚· DPs  would  do  well  to  review  their  respective  business  models  to  examine  whether  they  are able to provide the right assistance at the right time. This means assessing their skills  and  knowledge  mix,  and  their  availability  and  accountability  to  GoS.  GoS’  perspectives  on this would be an important input to this review.  ï‚· DPs  have  the  opportunity  to  harmonize  their  visions  and  approaches  to  the  SWAp  to  present a unified and supportive front to GoS. This would mean undertaking the delicate  work  to  reconcile  their  obligations  to  HQ  and  HQ  policies  with  the  needs  and  demands  of GoS, for example, agreement on procurement procedures, and on modes and models  of development.    SWAp Issues Particular to the Context of the Pacific Islands    Fieldwork  will  be  required  to  flesh out  those  SWAp  issues that  are  specific  to  the Pacific  Islands  context.  In  the  meantime,  a  few  points  emerge  from  the  desk  study:  (i)  the  politics/leverage/prominence of bilateral donors and their influence on GoS; (ii) limited capacity  resulting  from  the  small size  and  isolation  of  the  country; (iii)  the  substantial  amount  of  TA  and  27   training,  especially  that  provided  by  the  bilateral  donors;  and  (iv)  the  existence  of  regional  programs  of  support  to  the  health  sector,  and  the  existence  of  regional  bodies  involved  in  health (SPC, Pacific Forum).     Information Gaps/Areas for Fieldwork    Information  gaps  are  defined  throughout  the  report.  In  summary,  the  capacity  issues  and  the  quality  and  functionality  of  the  partnerships  can  only  be  well  understood  through  field  visits and interviews with GoS staff. The Main Report proposes a protocol for fieldwork.      28   Annex 1. Samoa Health SWAp Timeline  Year  GoS  AusAID  NZAID  World Bank  WHO  Partnership  2000    HSMP  becomes  effective  (November  15).    2001    A  2001  joint  AusAID  and  NZAID  harmonization  document  highlights  the  suitability  of  Samoa  for  support  under  a  SWAp (Negin, 2010b).    2002  Samoa  attends  the  International  Conference  on  Financing  for  Development,  Monterrey,  which  calls  for  improved  aid  effectiveness.    2003    2004    Midâ€?term  review  of  HSMP  culminates  in  key  findings/actions   (May/June).    2005  Samoa  signs  the  Paris  World  Bank  issues  Declaration  on  Aid  Opportunities  to  Effectiveness.  Improve  Social  Services,  Human  Development  in  the  Pacific  Islands,  which  calls  for  better  management  for  more  effective  utilization  of  socialâ€?sector  resources  for results.      29     Ministry  of  Health  officially  launches  the  Noncommunicable  Disease  Policy,  Strategy  and  Plan  of  Action,  coinciding  with  NCD  Awareness  Week  in  Samoa   (November).    2006  Ministry  of  Health  NZAID  and  AusAID commit  to  greater  HSMP  closes  (December  GoS details  in  the  JSPS  issues  Samoa  Health  harmonization  and  collaboration  with  the  31).  2006â€?10  cosigned  with  Sector  Situational  cosigning  with  GoS  of  the  JSPS  which  AusAID  and  NZAID  its  Analysis (May).  explicitly  endorses  the  holding  of  Guiding  Principles  for  governmentâ€?led  donorâ€?sector  meetings  DP  Harmonization,  (Health Sector Plan, p. 70).  highlighting  the  importance  of    Samoan  leadership  and  ownership;  mutual  accountability;  use  and  further  strengthening  of  national  capacities  and  systems;  and  the  use  and  strengthening  of local analytic work.      The  National  Health  Services  Act  creates  a  National  Health  Service in Samoa.  The  Ministry  of  Health  Act  defines  the  role  and  functions  of  this  ministry.      An  Aid  Coordination  Unit  is  established  30   within  the  Ministry  of  Finance,  whose  head  championed  greater  harmonization  and  aid  coordination  and  contributed  to  the  development  of  the  Pacific  Aid  Effectiveness  Principles.    2007  Ministry  of  Health  Cofunded  AusAIDâ€?NZAID  health  project  is  Implementation  First  SWAp  scoping  issues  the  Health  completed.  Completion  and  Results  mission  takes  place   Sector  Plan  2008â€? Report  on  HSMP  (March) (Negin 2010b.).  2018.  highlights  lessons  relevant  to  SWAp   (June).        A  Japanese  Policy  and  Human  Resources  Development  Agreement  is  signed  by  GoS  and  the  World  Bank  (on  behalf  of  the  Government  of  Japan)  for  a  $0.5  million  grant  to  finance  SWAp  preparation costs (July).        Exchange  of  letters  between  AusAID  and  Joint  Health  SWAp  NZAID  confirms  agreement  of  two  Preparation  Mission,  agencies  on  their  levels  of  engagement  in  comprised  of:  GoS  and  the  Samoan  health  sector,  in  light  of  their  partners  (NZAID,  joint  strategy  and  NZAID’s  role  as  lead  AusAID  and  World  coordinating donor in the sector.  Bank). Aideâ€?memoire on  this  mission  notes  that  NZAID  has  been  appointed  CDP,  serving  31   as  the  focal  point  for  receiving  and  disseminating  records  and  information  on  behalf  of  all  DPs.   Mission  focused  on  establishing  two  building  blocks  for  SWAp:  MTEF  and  M&E  Framework.  Program  Operational  Manual,  procurement  and  financing  capacity  assessments  and  draft  JPA (October 22â€?26).      2008  Ministry  of  Health  Grant  Funding  World  Bank  appraisal  of  JPA  document  signed  issues  the  Program  Arrangement  HSMP  Support  Project.   by  CEO,  Ministry  of  Operational  Manual  between  NZAID  and  (April)  Finance  (July  23);  and  for  the  Samoa  Health  Ministry  of  Finance  cosigned  by  AusAID,  SWAp  Program  (Draft  is  cosigned  in  NZAID,  World  Bank,  Version  4)   August,  providing  a  UNFPA,  UNICEF  and  (September).  maximum  of  NZ$6  WHO (July/August).  million  for  the  Health  SWAp   (August).      Samoa  attends  the  HSMP  supported  by  an  Highâ€?Level  Forum  on  IDA  credit  of  SDR  1.9  Aid  Effectiveness  in  million  (US$3  million  Accra,  and  signs  the  equivalent)  is  approved  Accra  Agenda  for  (June)  and  becomes  Action  on  Aid  effective (October 21).  Effectiveness.        IDAâ€?financed  HSMP  is  Joint  Implementation  formally  launched  in  Support  Mission,  Samoa  during  Joint  comprised  of:  GoS,  32   Implementation  NZAID,  AusAID,  UNFPA,  Support  Mission   WHO and World Bank  (October).  (October 27â€?30).    2009  First  year  of  first  fiveâ€? First  Health  Summit is  year  period  of  held  (March  11),  Samoa’s  Health  coinciding  with  Joint  Sector  Plan  (2009â€? Implementation  2013) (Negin, 2010a.)  Support  Mission,  comprised  of:  GoS,  NZAID,  AusAID,  UNFPA  and  World  Bank  (March  9â€?13).  Initial  payments  made  of  about  360  grants  approved  for  health  promotion  activities  during  mission.   National  and  international  procurement  support  for  the  Program  now  in  place.  SWAp  Assistants  to  Component  Focal  Points  appointed.  PoW  not  completed  in  time  for  Summit,  given  project  effectiveness:  10/08.      Ministry  of  Health  Joint  Implementation  issues  “Monitoring  Support  Mission,  and  Evaluation  comprised  of:  GoS,  Operational  Manual  NZAID,  AusAID,  WHO,  (Health  Sector  UNFPA,  UNICEF  and  Performance).    World  Bank.   (September 14â€?18).  Second tranche of small  33   grants  made  to  communities  with  ongoing  projects  (October).      HPSC  takes  place  in  GoS  and  DPs  MoH (April 6).  collaborate  to  provide  health  sector  responses  to  H1N1  pandemic  and  tsunami.      DHS  preliminary  report  issued   (December).    2010  Final  DHS  report  Supplemental  financing  Second  Health  Summit  issued (Summer).  in  the  amount  of  SDR  is  held  (March  29â€?30),  2.0 million (US$3 million  coinciding  with  Joint  equivalent)  for  the  Implementation  HSMP  is  approved  (May  Support  Mission,  4).  comprised  of:  GoS,  NZAID,  AusAID,  WHO,  UNFPA,  UNICEF,  World  Bank (March 25â€?31).          34   Annex  2.  Government  of  Samoa  Health  Sector  Plan  2008â€?2018:  Objectives,  Outputs,  Indicators  and  M&E  Operational Manual Indicators  Outputs  Indicators (Health Sector Plan)  Indicators (M&E Operational Manual)  Objective 1: Strengthen health promotion and primordial prevention Effective  healthy  ï‚· Evidence  of  the  implementation  of  the  National  Health  Promotion  and  ï‚· Recommendations  from  policies  are  public  health  Prevention Council decisions;  implemented; and  policies  developed  ï‚· Develop and implement an infant and young child feeding policy;  ï‚· Recommendations  from  annual  policy  review  and implemented.  ï‚· Develop and implement a communicable disease policy and plan of action;  fully  taken  into  consideration  in  policy  ï‚· Compliance with international health regulations;  development and revision.  ï‚· Evidence of increasing healthy living practices;  ï‚· Evidence  of  appropriate  policies  developed  in  response  to  emerging  health  issues, including health threats arising from increased urbanization;  ï‚· Annual reduction in sales of tobacco in Samoa; and  ï‚· Implementation  of  legislative  restrictions  on  passive  smoking  exposure  in  public places.    Improve  ï‚· Evidence  of  collaboration  with,  and  between,  health  sector  partners  to  create  ï‚· Evidence  of  improved  water  quality  from  environmental  safe and healthy village environments for Samoan families and children;  villageâ€?level testing and monitoring systems;  health.  ï‚· Evidence  of  strengthened  programs  related  to  poverty,  vulnerability  and  ï‚· Incidence  of  water,  food  and  vectorâ€?borne  hardship;  infections; and  ï‚· Design  and  implement  effective  programs  to  reduce  endemic  typhoid,  ï‚· Medical  waste  management  program  in  place  diarrhea, filariasis, and tuberculosis (TB) in Samoa;  that  follows  international  and  national  ï‚· Design  and  implementation  of  programs  to  reduce  all  communicable  diseases  standards.  in Samoa; and  ï‚· Implement and monitor the Health Care Waste Policy.    Community  ï‚· Evidence  of  collaboration  with  community,  cultural  and  religious  social  ï‚· Increase  in  proportion  of  schools  that  meet  actions  structures in health promotion and primordial prevention campaigns;  standards  of  nutrition  education  and  strengthened.  ï‚· Evidence  of  community  action  to  support  improved  diet  and  exercise  options  promotion; and  for  Samoans–for  example  domestic  fruit  and  vegetable  gardens;  work  with  ï‚· Increase in number of districts and community  school canteens;  groups  that  collaborate  in  health  promotion  ï‚· Evidence of communityâ€?initiated actions on health; ad  and prevention programs.  ï‚· Evidence of collective advocacy on health.        35   Build  up  personal  ï‚· Evidence of increasing healthy living practices;  ï‚· Increase  in  proportion  of  people  eating  healthy  life  skills  ï‚· Evidence  of  increasing  sector  partner  programs  aimed  at  enhancing  life  skills  sufficient daily servings of fruit or vegetables;  and  choices  for  and healthy choices;  ï‚· Increase  in  proportion  of  adults  sufficiently  individuals.  ï‚· Evidence  of  increasing  awareness  on  available  health  options  and  health  physically active to obtain a health benefit;  choices;  ï‚· Decrease in proportion of the population aged  ï‚· Evidence of regular evaluation of the effectiveness of existing programs;  18  years  and  over  at  risk  of  longâ€?term  harm  ï‚· Annual  reduction  in  amount  of  alcohol  consumed  and  monitoring  of  from alcohol;  meaningful indicators of alcoholâ€?related injury and/or illness; and  ï‚· Decrease in proportion of adults who are daily  ï‚· Annual  reduction  in  tobacco  consumed  and  monitoring  of  indicators  of  smokers;  tobaccoâ€?related illnesses.  ï‚· Prevalence  of  high  blood  pressure  (population  aged 25â€?64 with high blood pressure);  ï‚· Prevalence  of  total  cholesterol  >  5  mmol/l;  and  ï‚· People 18 years and older who are overweight  (by BMI).    Continue  and  ï‚· Evidence  of  the  share  of  health  responsibilities  by  districtâ€?level  health  services  ï‚· Increase  in  number  of  private  health  strengthen  health  and nongovernment health sector; and  providers,  NGOs,  and  civil  society  and  services  ï‚· Increase over time in share of resources dedicated to health promotion.  community  buyâ€?ins  for  reorientation.  outsourcing/contractual  arrangements  for  the  provision of health services; and  ï‚· Increase  over  time  in  share  of  resources  dedicated to health promotion.    Objective 2: Improve access and strengthen quality health care delivery in Samoa Control  and  ï‚· Developments  in  priority  order  of  clinical  protocols  that  are  evidence  based,  ï‚· Increase in proportion of people with diabetes  manage  selected  adapted  to  local  conditions  and  cover  the  range  of  health  care  settings  in  mellitus  who  have  received  an  annual  cycle  of  communicable  and  Samoa, including specific patient referral pathways;  care according to diabetes guidelines;  noncommunicable  ï‚· By  2018,  all  communicable  and  noncommunicable  diseases  of  significance  in  ï‚· Rate of amputations among diabetics;  diseases.  Samoa will be managed by these clinical protocols;  ï‚· Women  aged  20â€?69  years  receiving  bilateral  ï‚· Protocols  specify  resource,  staffing,  training  and  technology  implications  and  mammography within past 12 months;  program implementation;  ï‚· Annual  reduction  in  the  incidence  of  ï‚· Regular clinical audits of the implementation of these protocols;  rheumatic fever;  ï‚· Strengthen  closer  working  relationships,  including  negotiating  referral  ï‚· Decrease  in  the  proportion  of  women  pathways with traditional healers, involving village mayors;  attending  antenatal  clinics  who  are  anemic  at  ï‚· Decrease  hospital  readmission  and  postoperative  infection  rates  (this  indicator  36â€?40 weeks;  will  require  development  to  hospital  patient  information  system  report  ï‚· Decrease in the number of infants admitted to  36   programming);  Tupua  Tamasese  Meaole  Hospital  (TTM) with  ï‚· Establishment  of  chronic  disease  registers  and  evidenceâ€?based  programs  for  acute diarrhea;  screening  and  early  intervention,  including  at  least  cancers,  diabetes  and  ï‚· Decrease in the number of infants admitted to  rheumatic heart disease; and  TTMH with acute respiratory tract infections;  ï‚· Compliance with international health regulations.  ï‚· Decrease in the number of children brought to  hospitals suffering from injuries; and  ï‚· Incidence of injuries.    Improved  ï‚· Clinical  audits  of  the  implementation  of  safe  motherhood  protocols  across  ï‚· Annual  increase  in  the  proportion  of  pregnant  reproductive,  health care system;  women  attending  antenatal  clinics  in  the  first  MCH.  ï‚· Increased intake of vegetables and fruits by households;  20 weeks of gestation (alternatively: antenatal  ï‚· Increase  in  preschools  and  schools  complying  with  school  healthy  care  coverage  for  at  least  one  visit  and/or  at  food/canteen standards;  least four visits);  ï‚· Increased  availability  of  micronutrient  fortified  foods  in  shops  (for  example  ï‚· Increase  in  births  attended  by  skilled  health  iodized salt, flour fortified with iron and other micronutrients);  personnel;  ï‚· Each  annual  audit  shows  evidence  of  increasing  compliance  of  main  hospitals  ï‚· Decrease in delivery by Cesarean Section;  with WHO/UNICEF Babyâ€?Friendly Hospital protocol;  ï‚· Decrease  in  the  proportion  of  babies  born  ï‚· Annual  increase  in  the  proportion  of  pregnant  women  attending  antenatal  <2,500 grams or > 4,500 grams;  clinics in the first 20 weeks of gestation;  ï‚· Increase  in  the  proportion  of  babies  ï‚· Evidenceâ€?based interventions to reduce anemia in children are implemented;  exclusively breastfed at six months;  ï‚· Decrease  in  the  proportion  of  babies  born  less  than  2,500  grams  or  over  4,500  ï‚· Number  of  health  facilities  offering  basic  and  grams;  comprehensive emergency obstetric care; and  ï‚· Annual  decrease  in  the  proportion  of  women  attending  antenatal  clinics  who  ï‚· Percentage of fully immunized children.  are anemic at 36â€?40 weeks;  ï‚· Strengthen  closer  working  relationships,  including  negotiating  referral  pathways with traditional birth attendants, involving village mayors;  ï‚· Increase in the proportion of babies exclusively breastfed at five months;  ï‚· Annual  decrease  in  the  number  of  infants  admitted  to  Malietoa  Tanumafili  II   (MTII) and TTM hospitals with diarrhea and respiratory tract infections;  ï‚· Annual  increase  in  the  proportion  of babies  fully  vaccinated  at 18  months  to  at  least 90 percent for all vaccines on schedule within five years;  ï‚· Annual reduction in the incidence of rheumatic fever;  ï‚· Annual  increase  in  the  proportion  of  rheumatic  fever  patients  complying  with  treatment;  ï‚· Develop and implement a national pap smear screening program;  ï‚· Develop  and  implement  a  national  well  women’s  health  screening  program  (to  include  pap  smear,  breast  screening,  blood  pressure  and  blood  glucose  37   checks);  ï‚· Increase  the  proportion  of  new  school  entrants  who  receive  a  comprehensive  community health assessment;  ï‚· Sexually  transmitted  infections  program  designed,  resourced  and  effective  at  measuring and then reducing prevalence rates;  ï‚· Increase in the proportion of women using modern contraceptive methods;  ï‚· Evidence  of  strengthened  coordination  of  health  services  with  family  and  children services in MoH for women; and  ï‚· Evidence  of  decreasing  rates  of  children  brought  to  hospital  suffering  from  injuries.    Improved  health  ï‚· Establishment  of  an  Asset  Management  Policy  and  Plan  for  all  publicly  funded  ï‚· Health  facilities  and  service  providers  are  care  physical  health care facilities and equipment;  accredited and certified;  infrastructure  and  ï‚· Priority medical equipment purchased/upgraded and utilized;  ï‚· Medical  equipment  maintenance  program  equipment.  ï‚· Establishment  and  monitoring  of  regular  preventive  maintenance  program  for  implemented;  health care infrastructure; and  ï‚· Proportion  of  population  with  access  to  ï‚· Standardized  physical  infrastructure  and  equipment  for  different  levels  of  care  affordable  essential  drugs  on  a  sustainable  at  referral  and  districtâ€?level  hospitals  in  line  with  services  to  be  provided  at  basis; and  these different locations and levels of health care.  ï‚· Blood  transfusion  system  performing  according  to  accepted  international  standards.    Implementation  of  ï‚· Applicable  health  service  standards  developed  for  each  professional  group  and  ï‚· Increasing  compliance  of  main  hospitals  with  professional  and  health service provider;  WHO/UNICEF Babyâ€?Friendly Hospital protocol; service standards.  ï‚· Performance  indicators  and/or  audit  strategy  developed  for  each  health  ï‚· All  health  service  providers  and  professions  profession;  have  developed,  and  follow,  service  ï‚· Regular,  timely  and  comprehensive  reports  by  NHS  and  other  health  services  standards;  against these performance indicators to MoH;  ï‚· Number  of  prescriptions  for  oral  antibiotics  ï‚· Evidence  of  policy  and  regulatory  action  taken  by  MoH  in  response  to  for  the  treatment  of  upper  respiratory  tract  performance reporting; and  infections;  ï‚· Quarterly  clinical  audits  completed  and  aggregated  results  reported  to  MoH,  ï‚· Admissions  to  hospital  that  could  have  been  highlighting areas of concern.  prevented  through  the  provision  of  appropriate nonhospital health services;  ï‚· Decrease in postoperative infection rates; and  ï‚· Decrease in readmission rates.    Skilled  and  ï‚· Increase in number of Samoan students undertaking healthâ€?related studies;  No specific indicators. 38   competent  health  ï‚· Reduction in staff turnover rate in all health sector employers every year;  professionals  and  ï‚· Development  and  implementation  of  appropriate  career  paths  for  health  support staff.  workers;  ï‚· Median  age  of  staff  cohorts,  reflecting  succession  planning  and  workforce  sustainability;  ï‚· Professional  supervision  structures  and  processes  for  both  clinical  and  professional staff developed that reflect professional standards;  ï‚· Implementation of staff appraisals for MoH and NHS staff; and  ï‚· Progress  toward  workforce  progress  targets  across  the  health  sector,  starting  with their development.    Accessibility  and  ï‚· Improve  public  access  for  all  Samoans  to  publicly  funded  health  care  facilities  ï‚· Proximity  to  health  services,  both  rural  and  affordability  of  with  clear  guidelines  on  accessibility  and  affordability,  complementary  to  urban;  health  care  private sector;  ï‚· Waiting times in emergency departments; and  services  and  ï‚· Elimination  of  deficits  in  NHS  pharmacy  stock  of  WHO  essential  medicines  list;  ï‚· Health facilities and services utilization rates.  supplies.  and  ï‚· Development  of  public  dental  health  program  with  clear  guidelines  on  accessibility and affordability, complementary to private sector.    Strengthened  ï‚· Development  of  community  health  capacity  and  program  activities  and  ï‚· Percentage  of  children  under  one  year  of  age  community  health  standards in districts;  who  have  received  at  least  one  dose  of  care sector.  ï‚· Development  and  implementation  of  distinct  roles,  standards  and  workforce  measles vaccine;  ï‚· Percentage  for  district  hospital  services  and  development  and  implementation  of  referral  of  nonreferred  hospital  protocols for patients being referred to MTII and TTM hospitals;  admissions,  by  department  and  place  of  ï‚· Increase  in  the  proportion  of  suspected  mental  health  cases  referred  to  the  residence;  mental health unit who are followed up;  ï‚· Percentage  of  referred  hospital  cases  for  ï‚· Rate  and  type  of  preventable  hospital  admissions  decrease  consistently  over  palliative care, elderly and home care;  the plan period; and  ï‚· Increase  in  the  proportion  of  suspected  ï‚· Reduction  in  the  rate of  amputation  amongst  diabetics  as a  measure  of  system  mental  health  cases  referred  to  the  mental  of care effectiveness.  health unit that are followed up; and  ï‚· Decrease  in  rate  and  type  of  preventable  hospital admissions.    Essential  clinical  ï‚· Establishment  and  annual  progress  in  the  implementation  of  a  development  No specific indicators. and  diagnostic  program  for  laboratory,  pharmacy,  sterilization,  radiology  and  allied  health  supportive  health  services; and  services.  ï‚· Service standards for each of these services established and implemented.  39     Establish  ï‚· Consumer  complaints  mechanism  required  by  MoH  Act  designed  and  ï‚· Percentage  of  patients/clients  satisfied  with  consumer  implemented; and  health services provided (public and private).  complaints  ï‚· Decreased rates of complaints received by MoH.  mechanism  and  community  engagement  for  health  care  services.    Objective 3: To strengthen regulatory governance and leadership role of the Ministry of Health  Strengthened  ï‚· Health Sector Plan approved, funded and implemented;  ï‚· Evidence  that  sector  partners’  Corporate  strategic  linkages  ï‚· Evidence  that  sector  partners’  Corporate  Plans,  development  partners  plans,  Plans,  DPs’  plans,  and government  investment  with  other  sectors  and  government  investment  are  increasingly  aligned  with  the  Health  Sector  are increasingly aligned with the Health Sector  and  sector  Plan;  Plan.  partners.  ï‚· MoUs  and  contracts  agreed  and  implemented  with  sector  partners  and  service  providers to reflect this alignment;  ï‚· Coordinating and financial planning role of MoH strengthened; and  ï‚· NGO health sector strengthened as integrated component of health system.    Increased  ï‚· Sector  partner  specific  communication  strategies  developed,  approved  and  ï‚· Internal  and  external  audit  reports  reveal  accountability  and  implemented;  good  financial  probity  including  procurement;  transparency  at  all  ï‚· Internal  and  external  audit  reports  reveal  good  financial  probity,  including  and  levels.  procurement;  ï‚· Satisfaction  of  major  stakeholders  with  ï‚· Public  Service  Commission  monitoring  finds  appropriate  implementation  of  contractual and collaborative arrangements.  human resource policies; and  ï‚· MoF and Audit offices monitoring finds accurate financial accounting, reporting  and probity.    Increased  ï‚· HRH Plan 2008â€?2015 developed, approved and implemented;  ï‚· Reduction  in  staff  turnover  rate  in  all  health  availability  of  ï‚· Increase  over  time  of  qualified  specialists  in  Samoa,  consistent  with  priorities  sector employers;  appropriately  identified in the HRH Plan;  ï‚· Increased  utilization  of  Samoa  nationals  with  qualified  and  ï‚· Increasing  utilization  of  Samoa  nationals  with  relevant  expertise  and  relevant expertise and competencies to fill key  skilled  health  competencies to fill key positions in Samoan health sector;  positions in Samoan health sector;  workforce.  ï‚· Professional  credentialing  for  health  service  providers  introduced  for  all  ï‚· Increase  percentage  of  skilled  and  competent  professions and strengthened;  health professionals and support staff;  ï‚· Evidence  of  continuing  professional  education  and  competencyâ€?based  ï‚· Staff  mix/distribution  advance  toward  40   recredentialing;  international  standards  (staff  per  1,000  ï‚· Evidence of increasing numbers of midwives to meet demand;  population by category);  ï‚· Develop,  approve  and  implement  Health  Service  Marketing  Strategy  to  ï‚· Percentage  of  health  practitioners  aged  55  aggressively attract Samoans to health careers; and  years and over; and  ï‚· Twoâ€?yearly review of the implementation of HRH Plan 2008â€?2015.  ï‚· Existence  of  evidence  of  succession  planning    and workforce sustainability across the sector.    Effective  statutory  ï‚· Accountable  and  effective  Professional  Boards/Councils  established  under  No specific indicators. bodies.  legislation:  o NHS,  Medical,  Nursing,  Dental,  Pharmacy,  Allied  Health  Service  Providers; and  ï‚· MoH  monitoring  reports  and  NHS  reports  to  NHS  Board  and  CEO  indicate  quality standards being met within budget with transparent due diligence.    Evidenceâ€?based  ï‚· Consolidate and communicate existing policies across health sector;  No specific indicators. policies,  ï‚· Establish  performance  monitoring  and  regulatory  framework  for  MoH  with  monitoring  and  NHS and all other health service providers;  regulatory  ï‚· Evidence  of  performance  monitoring  leading  to  policy  and  regulatory  action  to  frameworks.  improve health services;  ï‚· Professional  and  service  standards  developed,  approved  and  implemented  for  all health service providers; and  ï‚· Evidence of effectiveness of monitoring and regulating by MoH.    Legislative  ï‚· All healthâ€?related legislation reviewed and updated by 2008; and  No specific indicators. framework  in  ï‚· Evidence  of  sound  administration  of  legislation,  including  legislation  specified  place.  in Schedule 1 of MoH Act 2006.    Strengthened  ï‚· Evidence  that  National  University  of  Samoa,  Faculty  of  Nursing  and  Health  No specific indicators. national  Science  and  Oceania  University  of  Medicine  curriculum  are  acceptable  to  educational  health professions, employers and students;  institutions.  ï‚· Curriculum quality assured by Samoan Quality Assurance Authority; and  ï‚· Increase in yearly numbers of new health graduates in all health professions.    Health  systems  ï‚· Health  sector  research  and  surveillance  capacity  improved  for  evidenceâ€?based  No specific indicators. strengthened  in  policy and clinical strategies;  Samoa.  ï‚· Establish  information  database  on  all  human  resources  for  health  in  Samoa;  and  41   ï‚· Compliance  with  healthâ€?related  regulations  and  conventions  endorsed  by  Samoa–Compliance  International  Health  Regulations,  Committee  on  the  Elimination  of  Discrimination  against  Women,  WHO,  and  Tobaccoâ€?Free  Initiative.    Objective 4: Strengthen health systems through processes between the MoH and health sector partners Complementarities  ï‚· Health indicators link evidence in other sector plans and policies.  No specific indicators. in sector planning.    Strengthened  ï‚· Sector partner specific communication strategies implemented;  ï‚· Percentage of contractual arrangements; and  communication  ï‚· Evidence  that  private  practitioners  are  effectively  utilized  in  public  sector,  ï‚· Percentage  of  private  practitioners  who  are  and collaboration.  where cost effective;  utilized in the public sector.  ï‚· Effectiveness of national councils and advisory committees in health;  ï‚· Strategic sector policies and strategies widely consulted and approved; and  ï‚· Public feedback is positive.    Effective  response  ï‚· International  and  regional  initiatives  translated  and  applied  where  appropriate  ï‚· Compliance  with  all  international  health  to  international  to sector programs; and  regulations and conventions; and  and  regional  ï‚· Sharing  of  information  on  development  assistance  funding  schemes  and  ï‚· Number  of  surveys  and  research  programs  programs.  programs.  successfully completed.    Objective 5: Improve health sector financial management and longâ€?term planning of health financing  Improve  equitable  ï‚· Funding  allocation  based  on  wellâ€?researched  health  priorities  guided  by  ï‚· Budgets  and  disbursements  conform  to  policy  allocation  of  governance principles;  objectives  and  Health  Sector  Plan  priority  resources.  ï‚· Establish  benchmarks  for  accessibility  and  affordability  for  vulnerable  groups  areas; and  and annually monitor against these benchmarks; and  ï‚· Accessibility  and  affordability  benchmarks  ï‚· National  Health  Accounts  produced  annually  and  findings  incorporated  into  show  increasingly  equitable  access  to  health  health financial decision making by government and health care financiers.  care services.    Improvement  on  ï‚· High standards of performance measures monitored and reported;  No specific indicators. efficiency,  ï‚· Partnerâ€?specific performance management system implemented;  accountability  and  ï‚· Sector partnerâ€?specific communication strategy implemented;  transparency  of  ï‚· Evidence  of  outsourcing  and  subcontracting  based  on  performance,  efficiency  the health sector.  and cost effectiveness;  ï‚· Audit reports verify compliance with GoS probity/requirements;  ï‚· Effective  contractual  relationships  between  the  MoH  and  partners  in  place,  including  monitoring  systems  to  ensure  safety  of  practice  and  most  42   effective/efficient use of financial resources; and ï‚· Public feedback.    Longâ€?term  ï‚· Health  Resourcing  Policy  and  Action  Plan  developed  and  implemented,  led  by  ï‚· MTEF  and  related  procurement  and  financing  plan  for  MoH.  investment  plan  updated  and  adjusted  based  Samoa  health  on recommendations from sector reviews.  sector.    Objective 6: Ensure greater development partner participation in the health sector Increased  donor  ï‚· Evidence of 10 percent increase in effective donor assistance to the sector;  No specific indicators. participation  in  ï‚· Increased  harmonization  of  donor  assistance  with  government  prioritized  health.  areas; and  ï‚· Evidence of countryâ€?led, as opposed to donorâ€?led, assistance.    Increased  access  ï‚· Evidence  of  10  percent  increase  in  regional  and  international  programs  based  ï‚· Increase  in  joint  activities  in  regional  and  and  utilization  of  on Government of Samoa prioritized programs.  international programs.  donor  resources  under  regional  and  international  programs  for  health programs.    Increased  number  ï‚· Evidence  of  increase  in  number  of  stakeholders  participating  at  health  sector  ï‚· Stakeholders  participation  in  joint  sector  of  stakeholders  meetings.  review; and  and  donors  at  ï‚· Results from stakeholder meetings resulting in  health  sector  revised plans of action and work programs.  meetings.    Additional SWAp indicators not covered in the main list of indicators above Component 1    ï‚· People  aged  18  years  and  over  who  are  overweight or obese.    Component 2    ï‚· Primary  care  utilization  by  gender,  age  and  domicile.    Component 3    ï‚· Staff  mix  and  distribution  according  to  national standards; and  43   ï‚· Demonstrated  outcomes  of  training  play,  by  component.    Indicators for Improved Health Outcomes (Goal 4) in Strategy for the Development of Samoa 2008â€?2012     ï‚· Infant mortality rate;  ï‚· Underâ€?five mortality rate;  ï‚· Proportion  of  one  year  olds  immunized  against measles;  ï‚· Maternal mortality ratio;  ï‚· Immunization  rate  of  children  in  Samoa  (rural  areas);  ï‚· Percentage  of  births  attended  by  skilled  health personnel;   ï‚· Prevalence  of  diabetes,  hypertension  and  obesity;  ï‚· Number  of  attempts  and  deaths  associated  with suicide;  ï‚· Prevalence  and  death  rates  associated  with  HIV/AIDS;  ï‚· Prevalence  rate  of  Sexually  Transmitted  Infections; and  ï‚· Prevalence and death rates of TB.          44   Annex 3. Content of Key Documents Relevant to Health SWAp  Expected SWAp Benefits and Measures of Program Outcomes  Expected Institutional Development Outcomes   Expected Strategic Health Outcomes/Impacts  of the SWAp  (Impact Indicators)  ï‚· Policies and plans implemented according to  ï‚· Control of noncommunicable diseases     agreed priorities;  (prevalence of diabetes);  ï‚· Efficiency in public health expenditures;  ï‚· Improved MCH   ï‚· National ownership and commitment to health  (perinatal mortality rate);  sector program;  ï‚· Universal access to reproductive health services     ï‚· Results of performance monitoring used in  (adolescent birth rate);  shaping the program implementation; and  ï‚· Control of communicable diseases      ï‚· Improved health sector governance.  (incidence of waterâ€? and foodâ€?borne infections); and  ï‚· Injury prevention  and management   (injuries in children under 15).    Source: Joint Partnership Arrangement 2008 and World Bank 2008.      The  joint  partnership  documents  provide  even  further  detail  on  both  the  SWAp  and  the  Program  that  are  pertinent  to  this  evaluation.  With  regard  to  the  SWAp,  the  JPA  for  Samoa’s  Health Sector Program (Financial Years 2009â€?2013) lists partnership principles for this particular  SWAp and aid effectiveness principles under the Paris Declaration, to which all signatories have  committed.  These  various  articulations  of  the  SWAp  principles,  characteristics,  and  development  objectives,  while  somewhat  different,  are  not  conflicting.  Together,  they  provide  a fuller picture of the definitions, expectations and commitments of the Health SWAp approach  in  Samoa  and  a  more  solid  basis  for  its  evaluation.  The  Program  Operational  Manual  for  the  Health SWAp also presents the core elements of the SWAp (see following boxes).          45   SWAp Partnership Commitments Under Samoa’s Health Sector Program (Financial Years  2009â€?2013)  Partnership Principles  AID Effectiveness Principles Espoused in  the Paris Declaration  ï‚· Samoan leadership and ownership of the Program is  ï‚· Ownership: Support GoS to exercise  maximized.  effective leadership over its development  ï‚· The support provided and its implementation is well  policies, strategies and implementation of  aligned to GoS needs and priorities.  development activities.  ï‚· Fairness, transparency, openness, accountability and  ï‚· Alignment: Where possible, ensure that  mutual trust in all dealings.  the PPs align their support with the GoS  ï‚· A focus on sustainable and equitable development that  country strategies and inâ€?country systems.  meets the needs of the beneficiary communities.  ï‚· Harmonization: PPs harmonize their  ï‚· The strategic orientation of policies and strategies.  respective approach, arrangements and  ï‚· Quality, relevance, professionalism and excellence in the  inputs.  implementation of the Program.  ï‚· Managing for Results: Manage and  ï‚· The effective and efficient use of funding and resources.  implement the provision of aid in a way  ï‚· A commitment to coordinated monitoring and evaluation  that focuses on the desired results and  within a resultsâ€?based model, focusing on improved  uses information to improve decision  decision making.  making.  ï‚· The pace of implementation is appropriate and responds  ï‚· Mutual Accountability: Enhance mutual  to the absorptive capacity of the GoS.  accountability and transparency in the use  ï‚· Where possible, harmonization of DPs’ commitments and  of development resources by jointly  collaboration on implementation to simplify procedures  assessing GoS progress in implementing  and provide for a complementary division of labor.  agreed commitments.    Source: Joint Partnership Arrangement (2008.      Core Elements of the Health SWAp in Samoa According to the Program Operational Manual  ï‚· A clear sector policy and strategy as articulated in the Samoa Development Strategy (2008â€?2012), the  Health Sector Plan (2008â€?2018), and corresponding threeâ€?year health entity Corporate Plans;  ï‚· Health sector expenditure program (MTEF) with prioritized activities aligned with the Health Sector  Program over the period 2009â€?2013 financial years (government and DP funds);  ï‚· A common performance management system for the sector with common program indicators and  mechanisms for donor coordination and partnership arrangements;  ï‚· Processes for harmonization of budgeting, financial management, procurement and reporting; and  ï‚· Consultative mechanism for dialogue among public and private health sector providers, clients, and civil  society led by the government (use of MoUs, where appropriate).    Source: Government of Samoa MoH (2008).     Further  details  on  the  Health  SWAp  Program  are  articulated  in  the  joint  documentation  around  its  three  components:  (i)  health  promotion  and  prevention;  (ii)  quality  health  care  delivery; and (iii) policy, monitoring and regulatory oversight capacity building (see Box 3 of the  main  text  of  this  Appendix  for  details).  Designed  to  align  with  the  six  strategic  strategies  of  the  Health  Sector  Program,  these  components  include  activities  to  improve  health  sector  performance  and  outcomes,  with  some  other  activities  (especially  under  the  third  component)  supporting SWAp capacity building and efficiency objectives (Box 1).  46   SWAp Objectives    Over  and  above  these  elements  of  the  Health  Sector  Program’s  strategic  objectives  supportive  of  a  SWAp,  the  Program  is  very  specific  in  its  discussion  of  the  approach.  It  notes  that  “…a  SWAp  model  will  be  employed  to  coordinate  support  for  the  implementation  of  the  HSP, with the caveat that the SWAp take into consideration the unique institutions and features  of the health sector in Samoaâ€? (World Bank, 2008a). It also presents GoS’ “Guiding Principles for  DP  Harmonizationâ€?  and  a  working  definition  of  the  SWAp  provided  by  the  Aid  Coordination  Unit,  Ministry  of  Finance  which,  together,  provide  Samoa’s  vision  of  the  SWAp  approach  in  health (see following box).    Definitions of SWAps Cited in Samoa’s Health Sector Plan 2008â€?2018  Guiding Principles for DP Harmonization  Health Sector Plan’s Working Definition of a  SWAp  ï‚· Donor harmonization being Samoanâ€?driven, led and  A SWAP is an approach characterized by the  owned;  existence of a comprehensive sector policy  ï‚· Mutual accountability;  framework, with a clear strategy and priorities  ï‚· Clear and simplified processes and mechanisms  (supported by):  tailored to local circumstances and institutional  ï‚· Shortâ€? and mediumâ€?term sectoral  capacity;  expenditure programs in place (recurrent and  ï‚· Work within Samoa’s national development  development);  frameworks and systems;  ï‚· Ongoing participation of key stakeholders;  ï‚· Provide development assistance in ways that build  ï‚· Sectoral activities within a sound  sustainable national capacity, including civil society,  macroeconomic framework;  NGOs and the public sector; and  ï‚· Governmentâ€?led donor coordination;  ï‚· Utilize existing analytical work to the maximum extent  ï‚· Donor support identified within the sector  possible and strengthen GoS capacity to undertake  policy framework and directed to priorities;  this work.  and  ï‚· Donors’ move to the use of GoS systems.    Sources: Government of Samoa, Government of Australia, Government of New Zealand (2006).        47   Bibliography    Government of Samoa. 2007. Health Sector Plan 2008â€?2018.    Government  of  Samoa,  Government  of  Australia,  Government  of  New  Zealand.  2006.  Joint  Samoa Program Strategy 2006–2010.    Government of the Independent State of Samoa, Ministry of Health. 2008. Program Operational  Manual for Health Sectorâ€?Wide Approach (SWAp) Program.    Joint Partnership Arrangement between Independent State of Samoa and Australian Agency for  International Development (AusAID), New Zealand Agency for International  Development (NZAID), International Development Association (IDA), United Nations  Population Fund (UNFPA), United Nations Children’s Fund (UNICEF), World Health  Organization (WHO) – Samoa Health Sector Program, FY 2009–2013. 2008.  Negin.  J.  2010a.  Sectorâ€?Wide  approaches  for  Health:  A  Comparative  Study  of  Experiences  in  Samoa  and  the  Solomon  Islands.  Sydney  School  of  Public  Health  and  Menzies  Centre  for  Health  Policy,  University  of  Sydney,  Australia,  The  Nossal  Institute  for  Global  Health,  Health Policy and Health Finance Knowledge Hub. Working Paper Series Number 3.    ———  2010b.  Sectorâ€?Wide  approaches  for  Health:  An  Introduction  to  SWAps  and  Their  Implementation  in  the  Pacific  Region.  Sydney  School  of  Public  Health  and  Menzies  Centre  for  Health  Policy,  University  of  Sydney,  Australia,  The  Nossal  Institute  for  Global  Health, Health Policy and Health Finance Knowledge Hub. Working Paper Series Number  3.    World Bank. 2008. Program Appraisal Document on a Proposed Credit in the Amount of SDR 1.9  million (US$3 million equivalent) to the Independent State of Samoa in Support of Health  Sector  Management  Program  Support  Project.  Human  Development  Sector  Unit,  East  Asia and Pacific Region.          48 Â