61895 Partenariats pour la santé Comment l’État collabore avec le secteur privé pour améliorer la santé en Afrique Société financière  Banque mondiale internationale Groupe de la Banque mondiale Partenariats pour la santé Comment l’État collabore avec le secteur privé pour améliorer la santé en Afrique Société financière internationale Groupe de la Banque mondiale ©2011 Banque internationale pour la reconstruction et le développement / Banque mondiale 1818 H Street NW Washington DC 20433 Téléphone : 202-473-1000 Internet : www.worldbank.org Courriel : feedback@worldbank.org Tous droits réservés Le présent rapport a été établi par les services de la Banque internationale pour la reconstruction et le développement / Banque mondiale. Les observations, interprétations et conclusions qui y figurent ne reflètent pas nécessairement les vues du Conseil des administrateurs de la Banque mondiale ni celles des pays qu’ils représentent. La Banque mondiale ne garantit pas l’exactitude des données présentées dans cette publication. Les frontières, les couleurs, les dénominations et toute autre information figurant sur les cartes du présent ouvrage n’impliquent de la part de la Banque mondiale aucun jugement quant au statut juridique d’un territoire quelconque et ne signifient nullement que la Banque reconnaît ou accepte ces frontières. Droits et licences Le contenu de cette publication fait l’objet d’un dépôt légal. La reproduction ou la transmission d’une partie ou de l’intégralité de la présente publication peut constituer une violation de la loi applicable. La Banque internationale pour la reconstruction et le développement/Banque mondiale encourage la diffusion de ses études et, normalement, accorde sans délai l’autorisation d’en reproduire des extraits. 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Table des matières Remerciements vii Préface ix Sigles et abréviations  xi Résumé analytique  xiii Introduction 1 Chapitre premier : Signification et importance de la collaboration  9 Observation 1 : Les systèmes de santé africains doivent être améliorés de toute urgence  11 Observation 2 : Le secteur privé de la santé est trop important pour être ignoré, mais il n’est que partiellement — et souvent mal — intégré dans le système de santé  14 Observation 3 : Un niveau minimum de collaboration est un élément important de la solution  20 Chapitre 2 : Observations tirées de nos recherches sur la collaboration  31 Résultats de la collecte de données  33 Une autre forme de collaboration : partenariats entre l’État et les organisations confessionnelles 55 Collaboration dans un environnement caractérisé par le manque de ressources  58 Le niveau d’organisation du secteur privé de la santé est un facteur important  59 Chapitre 3 : Conclusions et plan d’action pour les parties prenantes  63 Intégration des réformes dans le processus politique national  64 Renforcement des systèmes de santé pour resserrer la collaboration  65 Principales conclusions dégagées dans chaque domaine  65 Mesures recommandées pour les différents groupes d’acteurs  68 Plan d’action pour le programme de recherche  71 Module d’information complémentaire  72 Annexes 73 Annexe 1 — Fiches-pays  74 Annexe 2 — Tableaux de données  123 Annexe 3 — Fondements théoriques du cadre de collaboration  131 Annexe 4 — Méthode utilisée pour la collecte des données  138 Annexe 5 — Évolution future du marché privé de la santé  142 Notes 144 Bibliographie 146 Partenariats pour la santé |  iii Encadrés Encadré 01  Le rôle des indicateurs du climat des affaires dans l’effort de réforme  6 Encadré 1.1 Contexte du rapport sur les « Partenariats pour la santé »  10 Encadré 1.2  Aide financière ou technique de l’État à l’appui des activités de santé publique dans le secteur privé  23 Encadré 1.3 Que se passe-t-il lorsqu’on ne tient pas compte du secteur privé ?  24 Encadré 1.4 Quel est le bon niveau de collaboration ?   26 Encadré 1.5 Le franchisage (social), un moyen d’améliorer la qualité des services  27 Encadré 2.1 Focalisation sur les prestataires autofinancés  32 Encadré 2.2 Politiques publiques et dialogue : exemple de bonne pratique au Ghana  34 Encadré 2.3 Exemple de bonne pratique : le Burkina Faso  38 Encadré 2.4  Forte collaboration pour la Coupe du monde de la FIFA 2010 en Afrique du Sud  39 Encadré 2.5 Mobilisation contre la fièvre de dengue au Cap-Vert  41 Encadré 2.6 Un exemple de bonne pratique : l’Afrique du Sud  43 Encadré 2.7 Un registre incomplet à Maurice  45 Encadré 2.8 Il faut du temps pour ouvrir un dispensaire  46 Encadré 2.9 Système facultatif de certification par des organismes tiers  48 Encadré 2.10 République démocratique du Congo : un programme d’incitation « sélectif »  52 Encadré 2.11 Participation du secteur privé aux programmes publics — le cas de la Tanzanie  52 Encadré 2.12 Fortes subventions pour les médicaments antipaludéens  54 Encadré 2.13 La Christian Health Association of Lesotho  57 Encadré 2.14 L’exemple du Sud-Soudan  59 Encadré 2.15 Les associations professionnelles peuvent servir d’intermédiaires pour la collaboration avec le secteur privé  61 Encadré A4.1 Liste idéale de personnes à interroger  138 Figures Figure x.1  Synthèse des résultats : politiques publiques et dialogue ; échange d’informations  xv Figure x.2 Synthèse des résultats : réglementation  xvi Figure x.3 Synthèse des résultats : financement et prestation de services par l’État  xvii Figure 01 Carte de l’Afrique, montrant la portée géographique de cette étude  4 Figure 1.1  Répartition des dépenses de santé en Afrique subsaharienne, par source  11 Figure 1.2 Évolution des indicateurs de santé en Afrique subsaharienne, 1990–2008  12 Figure 1.3  Taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans, comparaison régionale, 1990–2009 12 Figure 1.4 Manque d’accès aux services de santé en Afrique subsaharienne  13 Figure 1.5 Disparités internes dans la qualité des soins  13 Figure 1.6  Répartition public/privé des soins de santé des ménages en Afrique subsaharienne, par quintile de richesse  14 Figure 1.7  Répartition des soins de santé entre les secteurs public et privé, pour le quintile de ménages le plus riche, et type de prestataire consulté par les ménages en Afrique subsaharienne  17 Figure 1.8 Répartition des établissements par type de régime de propriété  18 Figure 1.9 Contributions du secteur privé de la santé  19 Figure 1.10 Incidence des avantages des dépenses de santé publique  20 Figure 1.11 Comparaison des indicateurs du climat des affaires dans les régions  21 Figure 1.12 Accès aux services de base en Afrique subsaharienne  22 Figure B1.2 Prestataires privés recevant une aide financière ou technique pour la prestation de services de santé publique, Ghana et Kenya  23 Figure 2.1 Bonne pratique et résultats dans le domaine « Politiques publiques et dialogue »  33 Figure 2.2 Politiques publiques et dialogue : classement des pays d’Afrique subsaharienne  34 Figure 2.3 Politique de collaboration : la règle et la pratique  35 Figure 2.4 Le dialogue dans la pratique  36 iv  | Partenariats pour la santé Figure 2.5 Échange d’informations : bonnes pratiques et résultats  37 Figure 2.6 Échange d’informations : classement des pays d’Afrique subsaharienne  38 Figure 2.7 Échange d’informations dans les pays de la région  39 Figure 2.8  Communication de données sanitaires : la règle et la pratique  40 Figure 2.9 Réglementation : bonnes pratiques et résultats  42 Figure 2.10 Réglementation : classement des pays d’Afrique subsaharienne  44 Figure 2.11 Qualité du registre des dispensaires privés  44 Figure 2.12 Inspections — théorie et pratique  47 Figure 2.13 Financement : bonnes pratiques et résultats  48 Figure 2.14 Prestation de services par l’État : bonnes pratiques et résultats  53 Figure 2.15 Organisation du secteur privé de la santé  60 Figure B2.15a Affiliation à une organisation professionnelle, Ghana et Kenya  61 Figure B2.15b Rôle des associations professionnelles dans la collaboration avec l’État  61 Figure 3.1 Note dans chaque domaine : l’exemple du Rwanda  64 Figure 3.2  Correspondance entre les domaines inclus dans le cadre et les éléments constitutifs des systèmes de la santé  65 Figure 3.3 Récapitulatif du plan d’action pour les pouvoirs publics  69 Figure 3.4 Récapitulatif du plan d’action pour les prestataires privés  69 Figure 3.5 Récapitulatif du plan d’action pour les bailleurs de fonds  70 Figure 3.6 Récapitulatif du plan d’action pour les organismes tiers  70 Figure 3.7 Récapitulatif du plan d’action pour le futur programme de recherche  71 Figure A3.1  Modèle logique simplifié des contributions du secteur privé de la santé aux résultats obtenus en matière de santé  131 Figure A3.2  Modèle logique des contributions du secteur privé de la santé aux résultats obtenus en matière de santé  132 Figure A5.1 Afrique : dépenses de santé, par source  143 Tableaux Tableau 2.1 Vue d’ensemble des résultats  31 Tableau 2.2 Cadre général de l’évaluation  33 Tableau 2.3  Proportion de prestataires privés qui fournissent régulièrement des données au ministère de la Santé (Ghana et Kenya)  40 Tableau 2.4 Documents à fournir pour le SIGS (Burundi et Tanzanie)  40 Tableau 2.5  Proportion de prestataires privés invités à suivre une FMC dans le secteur public au cours des trois dernières années (Ghana et Kenya)  46 Tableau 2.6 Manque de ressources pour les inspections  47 Tableau 2.7 Exemples de PPP dans la région  49 Tableau 2.8 Principales incitations offertes aux prestataires privés  50 Tableau 2.9  Taux de couverture par des régimes d’assurance-maladie permettant (en théorie) le remboursement des soins dispensés dans le secteur privé  51 Tableau 2.10 Consultations privées dans des établissements publics  55 Tableau 2.11 Exemples d’aiguillage de patients entre les établissements publics et privés de la région  55 Comparaison des règles applicables aux établissements de la CHAL et aux prestataires Tableau B2.13  autofinancés 57 Tableau 2.12 Influence positive de l’organisation du secteur privé sur la collaboration public-privé  60 Tableau A1.1 Définition des indicateurs utilisés dans les fiches-pays, obtenus auprès de sources tierces 121 Tableau A2.1 Sélection d’indicateurs sur l’Afrique subsaharienne  124 Tableau A2.2 Sélection d’indicateurs tirés des enquêtes démographiques et sanitaires  128 Tableau A2.3 Définitions des indicateurs des Évaluations de la politique et des institutions nationales et des indicateurs des enquêtes démographiques et sanitaires présentés au tableau A2.2  130 Tableau A3.1 Matrice représentant les différents domaines pour l’élaboration des indicateurs  134 Tableau A4.1 Principes suivis pour le codage de chaque élément  139 Partenariats pour la santé |  v vi  | Partenariats pour la santé Remerciements L e présent rapport a été établi dans le cadre de l’initiative « Investir dans la santé en Afrique », grâce à un financement de la Fondation Bill et Melinda Gates et de la Société financière internationale (IFC). Les constatations et conclusions présentées sont celles des auteurs et ne reflètent pas nécessairement les vues ou les politiques de la Fondation Gates ou de l’IFC. L’auteur principal du rapport et chef d’équipe du projet est Connor Spreng. Alexander Preker, Scott Featherston, Khama Rogo, April Harding, Marie-Odile Waty, Cecile Fruman et Pierre Guislain ont défini les grandes lignes du projet, qui avait pour partenaires extérieurs la société RAND ainsi que le Results for Development Institute et le service de renseignements de la revue Economist (Economist Intelligence Unit — EIU). Les coauteurs sont Ryan Marshall, Ifelayo Ojo, Leo Abruzzese, Dominic Montagu, Tatiana Popa, David Bishai, April Harding et Alexander Preker. Le cadre conceptuel du rapport, la collecte de données complémentaires (enquête auprès des prestataires) et l’analyse des publications universitaires citées dans le rapport sont le fruit d’une collaboration avec la société RAND, principalement avec Neeraj Sood, Joanne Yoong et Nicholas Burger. L’enquête auprès des prestataires a été effectuée en consultation avec l’Institute for Health Metrics and Evaluation de l’Université of Washington et le Schaeffer Center for Health Policy and Economics de l’Université de Californie du Sud, ainsi qu’avec des consultants extérieurs. Le nouveau cadre analytique et le texte du rapport ont fait l’objet de plusieurs réunions consultatives. Les auteurs tiennent à remercier tout particulièrement Ke Xu et Eyob Asbu, représentants de l’Organisation mondiale de la Santé (au siège et pour la région Afrique, respectivement), pour leur contribution à l’établissement du rapport. L’équipe chargée de recueillir des données sur la participation du secteur privé se composait de Jean-Baptiste Blanc, Maria Bouskela, Sandrine Kouamé-Amani, Ryan Marshall, Ifelayo Ojo et Paula Tavares. L’examen critique de la méthode de collecte des données a été effectué par Jishnu Das et Carolin Geginat. Nous exprimons notre profonde reconnaissance aux plus de 750 personnes et aux équipes de pays de la Banque mondiale et de l’IFC qui nous ont aidés à recueillir des données sur le terrain dans les 45 pays. Nous adressons également nos remerciements aux personnes chargées de vérifier les données codées, dont la liste figure sur le site Web du rapport (www.wbginvestmentclimate.org/health). Peer Benjamin Loevinsohn, Philip Musgrove et Vincent Palmade ont procédé à un examen critique du rapport. Therese Fergo a fourni un appui pour la gestion du projet. Le rapport a été mis en forme par Leo Abruzzese (EIU) et Diane Stamm. La conception et la photocomposition ont été assurées par Naylor Design, Inc. Partenariats pour la santé |  vii Préface I l est urgent d’améliorer les systèmes de santé en Afrique. En dépit de l’action concertée menée dans la région, de nombreux pays d’Afrique subsaharienne ne se trouvent pas sur une trajectoire qui leur permettra d’atteindre les objectifs de développement pour le Millénaire. Pour que la région puisse réaliser son énorme potentiel au cours des prochaines années, il faut que davantage d’Africains aient accès à des services de santé abordables et de bonne qualité. Les ressources publiques consacrées à la santé sont insuffisantes. De fait, la moitié des services de santé fournis aux habitants de la région, riches ou pauvres, est assurée par le secteur privé. Les Africains vivant en milieu rural ou dans les quartiers pauvres des villes n’ont souvent pas d’autre choix que de s’adresser à des prestataires privés pour leurs soins de santé. Dans la plupart des pays d’Afrique subsaharienne, ces prestataires ne sont pratiquement soumis à aucun contrôle. Les pays de la région et les partenaires internationaux reconnaissent de plus en plus que l’amélioration des services de santé demande une collaboration plus étroite entre les secteurs public et privé de la santé. Une collaboration plus efficace entre les deux secteurs permettrait d’améliorer les politiques, la réglementation, le partage de l’information et les mécanismes de financement, notamment en faveur des pauvres, et donc le fonctionnement des systèmes de santé africains, ce qui sauverait des vies. C’est pourquoi je suis heureux de présenter ce rapport, intitulé « Partenariats pour la santé », à nos clients, à nos partenaires et à tous les autres intéressés. Il s’agit de la première évaluation systématique et normalisée de la collaboration entre l’État et le secteur privé de la santé. Le rapport fournit également des conseils sur les moyens d’améliorer la collaboration entre les secteurs publics et privé de la santé. Je suis persuadé que cet ouvrage inspirera des débats concrets et des réformes tangibles qui renforceront la contribution du secteur privé à la santé publique et créeront des possibilités d’investissement répondant aux objectifs nationaux en matière de santé. L’IFC et la Banque mondiale comptent soutenir ces réformes et ces investissements dans le cadre de l’Initiative « La santé en Afrique », entre autres travaux. Je tiens à remercier la Fondation Bill et Melinda Gates de son soutien, ainsi que la société RAND et l’Economist Intelligence Unit de leur concours. Je félicite l’équipe de projet et nos services travaillant dans la région de leur contribution à l’établissement de ce rapport. Leur collaboration avec nos partenaires extérieurs et nos clients a permis de rapprocher les perspectives des acteurs publics et privés, contribuant ainsi à mieux cerner les moyens d’élargir l’accès de tous les Africains à des soins de santé de qualité. Lars H. Thunell Vice-président exécutif et directeur général de l’IFC Partenariats pour la santé |  ix Sigles et abréviations ACT polythérapies à base d’artémisinine AMFm Fonds pour des médicaments antipaludéens à des prix abordables CHAL Christian Health Association of Lesotho CPIA évaluation de la politique et des institutions nationales CT scan tomographies par ordinateur DCT diphtérie, coqueluche et tétanos DHS enquête démographique et sanitaire DOTS traitement de brève durée sous surveillance directe FMC formation médicale continue GHS Service de santé du Ghana HMO réseaux de soins coordonnés IED investissement étranger direct IFC Société financière internationale INSALUD organisme de coordination couvrant plus d’une centaines d’ONG IOM Institute of Medicine IRAI infection respiratoire aiguë ISO Organisation internationale de normalisation JCI Joint Commission International MS Ministère de la santé NHIF National Health Insurance Fund OCDE Organisation de coopération et de développement économiques ODM objectifs de développement pour le Millénaire OHADA Organisation pour l’Harmonisation en Afrique du Droit des Affaires OMS Organisation mondiale de la santé ONG organisation non gouvernementale PCIME prise en charge intégrée des maladies de l’enfant PIB produit intérieur brut PPP partenariat public-privé SIDA syndrome d’immunodéficience acquise SIGS système d’information sur la gestion de la santé SPS secteur privé de la santé TVA taxe sur la valeur ajoutée VIH Virus de l’immunodéficience humaine Partenariats pour la santé |  xi Résumé analytique I l est urgent d’améliorer les systèmes de santé en participation du secteur privé, et d’améliorer ainsi Afrique. On ne saurait compter sur le secteur les résultats d’ensemble du secteur de la santé. public pour fournir à lui seul les services La collaboration entre le gouvernement et le nécessaires, ce qui serait du reste impossible secteur privé de la santé n’est pas un phénomène compte tenu de la situation actuelle des systèmes nouveau en Afrique. Les prestataires privés, de santé africains. Par conséquent, pour apporter notamment les organisations confessionnelles, les améliorations voulues, les pouvoirs publics desservent les communautés africaines depuis des devront faire davantage appel au secteur privé de décennies et existaient même souvent avant la santéi. De fait, les prestataires privés jouent déjà l’accès à l’indépendance politique. Mais la colla- un rôle important dans le secteur de la santé en boration entre l’État et les services de santé à but Afrique, desservant toutes les catégories de revenu lucratif ou financièrement autonomesii est beau- en Afrique subsaharienne, et ils continueront coup moins fréquente, bien que la majorité des probablement à jouer un rôle de premier plan. prestataires privés s’autofinancent. Selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS) Un nouveau cadre a été élaboré pour le rapport et d’autres instances, l’un des meilleurs moyens afin d’évaluer le niveau de collaboration entre les d’améliorer les systèmes de santé est de renforcer services de santé publique et les prestataires la collaboration entre les secteurs public et privé privés. Une équipe de chercheurs a recueilli des — et la contribution de ce dernier — dans le données dans le cadre d’entretiens menés dans domaine de la santé . Dans l’ensemble du continent 45 pays d’Afrique subsaharienne, complétés par africain, de nombreux ministères de la Santé des recherches documentaires. Plus de 750 entre- s’emploient activement à accroître la contribution tiens personnels ont été réalisés avec les princi- du secteur privé aux services de santé.1 Mais on paux acteurs dans chaque pays : hauts responsables sait relativement peu de choses sur le rôle et les politiques, représentants du secteur privé — responsabilités des acteurs concernés, ou sur les notamment médecins et personnel d’infirmerie méthodes efficaces et celles qui le sont moins. Il — et experts indépendants. Les résultats mettent importe de mieux comprendre comment l’État en lumière les pays dans lesquels la collaboration collabore avec le secteur privé de la santé et public-privé donne de bons résultats et ceux dans comment cette collaboration pourrait être lesquels elle laisse à désirer. Le cadre et ses indica- améliorée. teurs permettent également de définir des moyens Le présent rapport évalue et compare la de renforcer la contribution du secteur privé de manière dont les gouvernements africains la santé. collaborent avec les prestataires privés de services En tant que responsable du système de santé, de santé. Le terme collaboration désigne une l’État devrait trouver des moyens de mobiliser les collaboration délibérée et systématique des acteurs ressources disponibles pour améliorer l’accès aux publics et privés du secteur de la santé, fondée sur les services et leur qualité. Nos recherches reposent priorités nationales et ne se limitant pas à des sur trois constatations : interventions ou à des programmes ponctuels. Une collaboration efficace permettrait d’éliminer l’un • Les systèmes de santé africains doivent être des principaux obstacles à une plus grande améliorés. i.  Dans le présent rapport, le terme « secteur privé de la santé » désigne tous les prestataires ne relevant pas de l’État. ii. Les termes « à but lucratif » et « financièrement autonome » sont utilisés sans distinction, comme indiqué dans l’introduction du rapport. Partenariats pour la santé |  xiii • Le secteur privé de la santé est trop important de la solution. On entend parfois dire que les pour ne pas être pris en compte. dépenses publiques de santé bénéficient surtout • La collaboration peut améliorer l’utilisation et aux pauvres. En fait, les dépenses publiques profi- l’efficacité des ressources existantes. tent généralement de manière disproportionnée aux privilégiés, et non aux pauvres. L’écart est Les piètres résultats des systèmes de santé frappant en Afrique subsaharienne, où les 20 % les nationaux donnent à réfléchir. Moins de la moitié plus pauvres bénéficient de seulement 13 % des des femmes africaines accouchent dans un ressources publiques allouées à la santé, contre établissement de santé, et seulement 50 % des près de 29 % pour les 20 % les plus riches7. enfants atteints d’infections graves sont traités Lorsque les secteurs public et privé de la santé dans des dispensaires ou des hôpitaux2. Ces collaborent, les résultats ont tendance à s’amé- moyennes masquent de fortes disparités dans liorer. Les études réalisées sur les soins maternels l’accès aux services de santé : les femmes et infantiles montrent qu’une coordination plus appartenant au quintile supérieur sont près de six étroite entre le secteur public et le secteur privé fois plus nombreuses à accoucher dans un améliore l’accès aux services de planning familial établissement de santé que celles appartenant au et accroît la proportion de naissances assistées par quintile inférieur3. Et lorsque les femmes des accoucheuses qualifiées, deux améliorations bénéficient de soins prénatals, ils sont souvent de qui ont sauvé des vies8. Il peut également s’avérer mauvaise qualité. efficace de faire appel à des services privés, moyen- La solution passe par le secteur privé, ne serait- nant des contrats de service ou de sous-traitance ce qu’en raison de sa taille. Plus de la moitié des appropriés. Là encore, les programmes de soins dépenses de santé en Afrique subsaharienne sont maternels et néonatals ont donné des résultats le fait d’entités privées4, et la moitié au moins des impressionnants. services sont assurés par des prestataires privés5 — et ce pour tous les groupes de population, Constatations riches ou pauvres, urbains ou ruraux6. De nombreux patients s’adressent à des prestataires Bien que la collaboration public-privé ne soit pas privés parce qu’ils préfèrent les soins proposés, et une idée nouvelle, nous avons utilisé un nouveau d’autres parce qu’ils ne trouvent pas de prestataire cadre pour l’évaluer. En nous référant au cadre de public. Bien que la qualité des services de santé l’économie publique, nous avons recensé cinq privés soit très variable, elle est comparable à celle domaines de collaboration : des services offerts dans le secteur public, souvent parce que bon nombre de médecins et infirmières • Politiques publiques et dialogue travaillent dans les deux secteurs. Non seulement • Échange d’informations le secteur privé de la santé élargit l’accès aux soins, • Réglementation il apporte aussi les capitaux et les compétences de • Financement gestion nécessaires pour gérer les systèmes • Prestation de services par l’État complexes que sont les hôpitaux, tout en favori- sant l’innovation et la souplesse dans la prestation La collaboration est plus étroite avec le secteur des services de santé ainsi que la concurrence à but non lucratif qu’avec les prestataires financiè- entre les prestataires. Il est donc essentiel de tirer rement autonomes, quel que soit le domaine ou le parti de ces atouts. pays considéré. L’État fait généralement confiance L’objet de ce rapport n’est pas de plaider en aux organisations confessionnelles, le principal faveur d’un accroissement ou d’une diminution type de prestataire à but non lucratif, en raison de du rôle du secteur privé dans le domaine de la leur vocation sociale et de leur attachement à ser- santé, mais en faveur d’une collaboration plus vir l’intérêt public. La collaboration avec ces orga- étroite entre le public et le privé et d’une plus nisations est également plus étroite parce qu’elles grande contribution du secteur privé à la réalisa- sont relativement bien organisées et souvent plus tion des objectifs nationaux en matière de santé. anciennes que le système de santé publique. Dans Les politiques et les pratiques recommandées ici de nombreux pays, les établissements relevant visent à améliorer la collaboration public-privé. d’organisations confessionnelles sont assimilés aux Puisque le secteur public ne peut à lui seul fournir établissements publics et servent dans certains cas des soins de santé plus équitables et accessibles d’hôpitaux publics de référence. La collaboration à tous, le secteur privé doit faire partie intégrante entre ces organisations et le secteur public de la xiv  | Partenariats pour la santé santé souffre cependant de lacunes dans chacun d’Afrique subsaharienne n’appliquent pas cette des cinq domaines recensés, ce qui réduit son effi- politique. Dans l’ensemble de la région, le dialogue cacité. Vu que la distinction entre les organisations entre les pouvoirs publics et le secteur privé de la confessionnelles et les établissements de santé santé est limité. Cela étant, les pays sont de plus publique est souvent floue, il n’a pas été possible en plus nombreux à lancer ou relancer le dialogue de procéder à une évaluation et une comparaison afin d’améliorer la collaboration. Au Ghana, par générales de la collaboration avec le secteur à exemple, la collaboration public-privé s’est sensi- but non lucratif. Les principales constatations blement renforcée depuis la redynamisation de la et conclusions dans chaque domaine, qui sont politique relative au secteur privé de la santé, décrites ci-après, s’appliquent donc à la collabora- grâce à la création d’un nouveau cadre de concer- tion entre le secteur public et les prestataires à tation. Pour sa part, le secteur privé a créé une but lucratif ou autofinancés, qui représentent organisation coiffant tous les prestataires privés, l’essentiel du secteur privé de la santé. étape cruciale pour engager le dialogue. Dans la plupart des autres pays, cette étape reste à Politiques publiques et dialogue franchir, le secteur privé ne s’étant pas encore Ce domaine représente le cadre directif du sec- organisé. teur privé, tel qu’il est conçu et appliqué, et le On trouvera à la Figure x.1 une synthèse régio- niveau de dialogue entre les secteurs public et nale des résultats concernant les politiques privé. Ces deux éléments sont les bases d’une col- publiques et le dialogue ainsi que l’échange d’in- laboration efficace ; ils définissent le rôle et les res- formations. Pour de plus amples renseignements ponsabilités des différents acteurs. Un dialogue sur chaque indicateur, voir l’Annexe 4 du rapport. fructueux avec les prestataires privés signifie que les pouvoirs publics sont conscients de leur exis- tence, en tiennent compte et les considèrent Échange d’informations comme des partenaires. Ce domaine concerne l’échange d’informations Bien que plus de 85 % des pays étudiés aient entre les secteurs public et privé, et la participa- pour politique officielle de collaborer avec le tion du secteur privé aux systèmes nationaux secteur privé de la santé, la majorité des pays d’information pour la gestion sanitaire et de Figure x.1 Synthèse des résultats : politiques publiques et dialogue ; échange d’informations Indicateurs Résultats pour les 45 pays Politiques publiques Politique de collaboration avec le SPS et dialogue Application effective de cette politique (1–4) Mécanisme officiel de dialogue avec le SPS Dialogue effectif (1–4) Échange d’informations avec le SPS (1–4) Échange d’informations Obligation pour le SPS de fournir des informations au MS, en dehors du programme de surveillance des maladies Le SPS fournit des informations au MS, en dehors du programme de surveillance des maladies Le SPS participe au programme de surveillance des maladies Le SPS reçoit du MS des données actualisées sur la surveillance des maladies dans les situations d’urgence Source : Données « Partenariats pour la santé », 2010 Oui / non Note : SPS = secteur privé de la santé; MS = Ministère de la santé. Notation de 1 à 4 : bon / moyen / médiocre / très mauvais Pour des définitions détaillées, voir l’annexe 4 du rapport. Partenariats pour la santé |  xv surveillance des maladies. L’existence de données Réglementation exactes sur la nature et la portée des services de Ce domaine concerne l’aptitude des pouvoirs santé privés est un aspect essentiel de la collabora- publics à créer et mettre en œuvre un cadre tion. Les systèmes d’information demeurent réglementaire pour le secteur privé de la santé. incomplets s’ils ne tiennent pas compte du secteur L’enregistrement des établissements de santé est privé. Cette question est encore plus importante une condition indispensable à la planification du lorsque le secteur privé assure une grande partie système de santé. Les pouvoirs publics ont des services de santé. Il n’est pas nécessaire, et pas tendance à accorder une importance excessive à la plus efficace, d’avoir un système d’information réglementation, sans tenir suffisamment compte distinct pour le secteur privé de la santé. du manque de moyens d’application des règles. L’échange d’informations est insuffisant dans Peu de prestataires privés sont officiellement la plupart des pays, où il reste à mettre en place les enregistrés dans la plupart des pays, ce qui permet éléments indispensables au bon fonctionnement difficilement de savoir « qui fait quoi » dans le du système. Bien que le secteur privé soit légale- système de santé. En outre, la réglementation est ment tenu de fournir des données au Ministère de souvent inadaptée ou obsolète, et mal appliquée. la santé, celui-ci reçoit rarement des informations. Les règles sont trop complexes et contradictoires, S’agissant des programmes de surveillance des ou ne peuvent être appliquées comme prévu, ce maladies, le niveau de participation du secteur qui crée des incertitudes et des risques d’applica- privé de la santé est légèrement plus élevé. Durant tion arbitraire. Les prestataires privés se plaignent les épidémies graves, en particulier, les autorités eux-mêmes d’un contrôle réglementaire incohé- font systématiquement appel aux prestataires rent qui permet aux prestataires incompétents de privés et les associent aux programmes officiels. continuer à fournir des services. Il est essentiel que Dans quelques pays, comme le Burkina Faso et les autorités et les prestataires privés compren- le Rwanda, les autorités tiennent le secteur privé nent que l’autoréglementation peut remplacer le bien informé et incluent les prestataires privés contrôle exercé par l’État. dans les circuits d’information du système de Dans ce contexte général de réglementation santé publique, en ce qui concerne notamment insuffisante, l’Afrique du Sud est une exception les données du système informatique de gestion notable. Son secteur privé de la santé, qui est stric- de la santé. tement réglementé, est considéré comme l’un des FigurE x.2 Synthèse des résultats : réglementation Indicateurs Résultats pour les 45 pays Qualité du registre des opérateurs de santé privés (1–4) Qualité perçue de la réglementation Réglementation appliquée comme prévu Règles normalisées pour l’ouverture d’un dispensaire privé Contrôle de la qualité des dispensaires — de jure Réglementation Contrôle de la qualité des dispensaires privés — de facto Même contrôle de la qualité dans les secteurs public et privé Formation médicale continue obligatoire pour le renouvellement de licence Possibilités de formation continue pour les professionnels du secteur privé de la santé Politique de collaboration avec les praticiens de la médecine traditionnelle Source : Données « Partenariats pour la santé », 2010. Oui / Non Note : SPS = secteur privé de la santé. Notation de 1 à 4 : bon / moyen / médiocre / très mauvais Pour des définitions détaillées, voir l’annexe 4 du rapport. xvi  | Partenariats pour la santé meilleurs au monde. Outre le fait que les presta- services de santé privés par les compagnies d’assu- taires publics et privés disposent de moyens rance sert à déterminer si une grande proportion importants, le secteur privé est essentiellement de la population peut faire appel à ces services financé par les assurances, système qui incite forte- sans devoir payer de sa poche. ment à appliquer la réglementation en vigueur. Selon le rapport, un tiers des pays d’Afrique Voir la Figure x.2 pour une synthèse régionale subsaharienne font appel à des prestataires autofi- des résultats. nancés pour fournir des services de santé, et la moitié de ces pays offrent également des incita- Financement tions financières. Sept pays offrent des incitations Le financement concerne les recettes publiques financières, mais pas de contrats de service. Le mises à la disposition du secteur privé de la santé, pourcentage de la population bénéficiant d’une ou susceptibles de l’être, et les mécanismes par assurance-maladie qui permette le rembourse- lesquels l’État influence l’utilisation de ces fonds. ment des soins dispensés dans un établissement L’essentiel est de veiller à ce qu’il existe un privé est faible : dans la plupart des pays africains, mécanisme permettant aux pauvres d’avoir accès moins de 15 % de la population y a accès. Mais la aux services, et à ce que les deniers publics servent couverture santé augmente et des efforts sont à payer des services publics ou privés d’un bon activement déployés pour l’élargir. Plusieurs pays, rapport qualité-prix, sans avantager personne. Ce dont l’Éthiopie, le Kenya, le Nigéria et l’Ouganda, principe d’achats stratégiques, qui consiste à faire sont sur le point d’adopter un régime public élargi appel aux meilleurs prestataires, qu’ils soient d’assurance-maladie. Voir la Figure x.3 pour une publics ou privés, est particulièrement important synthèse des résultats concernant le financement dans les pays où le secteur privé est bien développé. et la prestation de services par ‘État. Pour évaluer la détermination des pouvoirs publics à utiliser les ressources publiques de Prestation de services par l’État manière plus efficace, nous avons recensé les Ce domaine concerne la manière dont l’État contrats conclus avec des prestataires privés. Pour utilise les produits et services de santé directement déterminer si les autorités cherchent à améliorer fournis par le secteur public pour collaborer avec le climat d’investissement dans le secteur privé de le secteur privé de la santé. Moyennant une la santé, nous avons utilisé les incitations finan- allocation stratégique des ressources, l’État peut cières offertes aux établissements de santé privés. utiliser les produits et services publics pour Enfin et surtout, le niveau de prise en charge des compléter les services de santé privés, créer des FigurE x.3 Synthèse des résultats : financement et prestation de services par l’État Indicateurs Résultats pour les 45 pays L’État sous-traite à des opérateurs privés de la santé Financement Les opérateurs privés de la santé reçoivent des incitations Assurance-maladie universelle (0–4) Le SPS reçoit des vaccins, médicaments, de services Prestation par l’État etc. aux fins de distribution Système d’aiguillage fonctionnel entre établissements publics et privés Source : Données « Partenariats pour la santé », 2010. Oui /Non Note : SPS = secteur privé de la santé. Notation de 1 à 4 : bon / moyen / médiocre / très mauvais Pour des définitions détaillées, voir l’annexe 4 du rapport. Partenariats pour la santé |  xvii conditions favorables à ces services, ou les évincer. sous-estimer l’importance du processus politique. En outre, le secteur public peut assurer l’accès aux Les formules perfectionnées et techniquement services de base et à un appui institutionnel. De appropriées sont inutiles si elles ne sont pas même que le secteur privé en général, le secteur appliquées par les intéressés. De fait, le défi à privé de la santé ne peut fonctionner sans relever — l’application du cadre proposé ici, ainsi infrastructures de base telles que la distribution que l’adoption de meilleures politiques et de d’eau et d’électricité et un bon réseau routier. meilleures pratiques — est d’ordre politique Dans de nombreux pays, il y a des raisons de plutôt que technique. Tous les acteurs (pouvoirs penser que le secteur public et le secteur privé publics, prestataires privés, mais aussi bailleurs de peuvent collaborer relativement bien au niveau fonds et autres parties) sont concernés par ces des programmes de vaccination et de lutte contre réformes. les maladies. La plupart des pays possèdent Les principales mesures à prendre sont les également des systèmes d’aiguillage des patients suivantes : d’un secteur vers l’autre. Ces exemples de collaboration dans certains domaines — • S’agissant des pouvoirs publics, il importe dans collaboration qui est parfois imposée par les l’immédiat d’éviter les interventions trop bailleurs de fonds (par exemple, les patients lourdes pour les prestataires privés. Au-delà de soignés dans le secteur privé doivent aussi avoir cette règle de base, il s’agit d’engager un accès aux médicaments fournis gratuitement) — dialogue suivi avec le secteur privé afin de bien donnent bon espoir d’étendre la collaboration à apprécier sa taille et ses activités : qui sont les l’ensemble du système de santé. acteurs privés, quels services ils fournissent, et où ils se trouvent. Par exemple, pour mettre en œuvre des programmes de santé publique Plan d’action efficaces, il faut savoir quels types de prestataires privés desservent les pauvres. À plus long Bien que le rapport mette l’accent sur les aspects terme, il s’agit de modifier les instruments clés, techniques de la collaboration, on ne saurait notamment la réglementation. Bien souvent, il xviii  | Partenariats pour la santé s’agit de simplifier les règles de manière à ce encourageant la collaboration, et en aidant les qu’elles puissent être appliquées. En ce qui prestataires privés à améliorer leurs services. concerne en particulier les instruments délicats sur les plans technique et politique, tels que le Pour ce qui est des travaux analytiques, le plan financement, il est préférable de commencer d’action consiste à tirer parti de cette première par prendre des mesures relativement simples étape importante pour évaluer plus systématique- mais concrètes. Cela permettra d’acquérir ment la collaboration. Il s’agira d’affiner encore le progressivement les moyens et l’expérience cadre d’évaluation et de l’appliquer dans des voulus. domaines qui dépassent le cadre de ce rapport. Les systèmes de santé africains et leurs patients • S’agissant du secteur privé de la santé, la ont tout à gagner d’études complémentaires sur première étape indispensable est de créer des les moyens d’améliorer la collaboration entre les associations crédibles ou des organismes secteurs public et privé. représentatifs. S’ils sont bien représentés, les Certaines ressources sont à la disposition de prestataires privés pourront engager un tous ceux qui souhaitent contribuer activement dialogue fructueux avec les pouvoirs publics, à améliorer la collaboration public-privé. Ils notamment pour fixer les priorités et définir les trouveront un dossier d’information complet moyens disponibles. Un domaine de sur les réformes possibles et les mesures concrètes collaboration particulièrement important à à prendre à l’adresse suivante : long terme est la qualité des soins. La création www.wbginvestmentclimate.org/health. de réseaux de prestataires, l’amélioration des Le présent rapport devrait être utilisé comme contrôles internes de la qualité des soins et la outil de mobilisation en faveur des réformes, formation en gestion sont de bons moyens parallèlement aux autres ressources disponibles d’améliorer la qualité des services fournis par et aux compétences nationales. Le cadre le secteur privé. d’évaluation de la collaboration public-privé en Afrique subsaharienne présenté ici constitue un • Les bailleurs de fonds doivent encourager une point de référence qui permettra à chaque pays de plus grande collaboration à tous les niveaux et définir son propre programme de réforme. Une associer au besoin les prestataires privés aux collaboration plus étroite peut aider à réformer programmes d’intervention. L’aide extérieure le secteur de la santé dans son ensemble. et la conception des projets ne devraient pas Malgré l’ampleur des défis à relever et l’ur- reposer sur des idées préconçues concernant la gence des améliorations à apporter aux systèmes taille, les capacités et les motivations du secteur de santé africains, le fait que les intéressés soient privé de la santé. disposés à jeter un regard nouveau sur les systèmes de santé — et l’exigent même — donne bon espoir. • Les tiers, tels que les compagnies d’assurance Les partenariats public-privé sont un bon moyen et les organisations de la société civile, peuvent d’améliorer l’accès des Africains à des soins de jouer un rôle important en facilitant et santé abordables et de bonne qualité. Partenariats pour la santé |  xix xx  | Partenariats pour la santé Introduction L es systèmes de santé africains sont en crise. et ne se limitant pas à des interventions ou à des L’Afrique subsaharienne abrite 12 % de la programmes ponctuels. population mondiale mais supporte 26 % de Le chapitre 2 décrit un ensemble de mesures la charge mondiale des maladies9. Les résultats permettant d’évaluer et de comparer différentes dans le domaine de la santé sont médiocres, loin formes de collaboration. L’accent est mis sur un derrière les autres régions du monde. Les patients niveau minimum de collaboration, moyennant ont trop rarement accès à des produits et services l’incorporation des services de santé privés dans de qualité, et la région n’a guère de chances les politiques, la planification et la mise en œuvre d’atteindre les objectifs de développement pour le des programme au niveau national. Pour que le Millénaire (ODM) relatifs à la santé (objectifs 4, 5 système de santé fonctionne bien, il est essentiel et 6). Les infrastructures et équipements néces- d’associer le secteur privé à l’action menée dans saires pour fournir des produits et services de les cinq domaines retenus, tout particulièrement santé adéquats font cruellement défaut dans la dans les pays où ce secteur est important. La plus grande partie de la région, qui souffre égale- collaboration doit être de nature stratégique ment d’une grave pénurie de personnel médical plutôt que fragmentaire, et tenir compte des qualifié : à peine 3 % du personnel de santé priorités et des choix politiques nationaux. mondial travaille en Afrique subsaharienne. Dans ce rapport, le terme « partenariat public- Il ne suffit pas de demander aux pouvoirs privé (PPP) » s’applique uniquement à des publics d’améliorer la portée et la qualité des opérations particulières. Ainsi, un hôpital géré services. Vu la grande taille du secteur privé, la comme une entreprise mixte publique-privée focalisation sur l’amélioration des services serait un exemple de PPP. Le terme n’est pas publics donnera tout au plus des résultats utilisé ici au sens général de coopération public- partiels. Bien que la taille du secteur privé varie privé. Nous examinons les PPP qui représentent selon les pays, ce secteur occupe une grande une forme particulière de collaboration pour place et constitue un élément important des certains projets. systèmes de santé de la région, avec des prestataires nombreux et divers : les services de Définition du secteur privé santé privés représentent près de la moitié des Aux fins du présent rapport, le terme « secteur dépenses de santé10 au niveau régional. Il est privé de la santé » désigne les prestataires ne donc impératif d’aider les prestataires privés à relevant pas de l’État, c’est-à-dire les pharmacies, offrir un plus large éventail de services de qualité. les hôpitaux, les détaillants et les médecins qui La solution doit venir en partie d’une meilleure fonctionnent comme des entités à but lucratif ou collaboration entre les secteurs public et privé non. Dans de nombreux pays, les guérisseurs de la santé. traditionnels jouent également un rôle important. L’objet de ce rapport est de proposer des poli- Il existe plusieurs formes d’organisation : tiques et des pratiques qui améliorent la collabo- ration public-privé dans le domaine de la santé, en • De manière générale, les entités à but lucratif tenant compte des besoins et des priorités de empruntent aux taux du marché et facturent chaque pays. Aux fins du présent rapport, le terme leurs produits et services aux prix du marché. « collaboration » désigne une collaboration délibérée Le terme « à but lucratif » risque cependant de et systématique des acteurs publics et privés du prêter à confusion, car bon nombre de ces secteur de la santé, fondée sur les priorités nationales entités ne déclarent pas officiellement leurs Partenariats pour la santé |  1 bénéfices et certaines fonctionnent même à Le rôle du secteur privé dans la prestation perte. Pour tenir compte de cette situation, et le financement des services de santé nous utilisons le terme « autofinancé » au lieu Le rôle du secteur privé de la santé est une de « à but lucratif », ou en parallèle. question à la fois importante et controversée. Ce rapport ne recommande pas une taille idéale pour • Les entités à but non lucratif sont générale- le secteur privé, notamment en ce qui concerne la ment associées à une organisation non gouver- prestation de services de soins de santé. Dans le nementale, nationale ou internationale, qui leur secteur public comme dans le secteur privé, la fournit dans certains cas un appui financier ou qualité des soins et la couverture des besoins dans administratif. Certaines entités à but non lucra- les zones mal desservies sont très variablesiii. tif qui sont enregistrées comme telles sont en L’objet du rapport n’est pas l’expansion du secteur fait très rentables et facturent tous leurs ser- privé de la santé. Les autorités nationales devraient vices aux prix du marché. Dans bon nombre de cependant tirer le meilleur parti possible des pays africains, les organisations confessionnelles ressources disponibles pour relever les énormes sont les principaux prestataires de services de défis qui se posent dans le domaine de la santé. santé à but non lucratif, tellement imbriquées N’en déplaise à ceux qui persistent à vouloir dans le secteur public de la santé qu’elles en remplacer à tout prix les soins de santé privés par sont indissociables11. Cependant, comme on le un système de santé entièrement public, ce n’est verra au chapitre premier, bien que ces organi- pas la voie de l’avenir en Afrique. sations soient les principaux prestataires à but S’agissant du financement des soins de santé, le non lucratif, elles n’occupent pas une place lecteur est renvoyé aux conclusions du Rapport aussi importante qu’on le pense généralement 2010 sur la santé dans le monde, qui appelle l’at- dans le système de santé. Globalement, les éta- tention sur la forte proportion des frais de santé blissements autofinancés ou à but lucratif assu- qui est à la charge des patients dans les pays rent une beaucoup plus grande partie des pauvres, notamment en Afrique12. Le rapport services de santé dans la plupart des pays. recommande vivement de réduire cette propor- tion tout en élargissant la portée des mécanismes • Les praticiens de la médecine traditionnelle et de partage des risques, publics ou privés. La même les prestataires informels représentent un conclusion se dégage du rapport 2008 de la groupe important dans de nombreux pays, mais Société financière internationale, intitulé « Investir il n’est pas facile de les convaincre de se plier dans la santé en Afrique », qui mettait l’accent sur aux règles et de collaborer au niveau du le secteur privé de la santé en Afrique13. Il devrait système. Il importe de bien comprendre leur être possible de réduire dans une certaine mesure rôle dans le système de santé si l’on entend les frais acquittés par le patient en accroissant la améliorer ce dernier. prise en charge par l’État et en réduisant la contri- bution globale du secteur privé de la santé au Les chapitres suivants examinent plus en détail financement des soins. On trouvera à l’Annexe 5 ces différentes entités qui constituent le secteur des prévisions concernant l’évolution du finance- privé de la santé, ainsi que leur collaboration ment de la santé et la répartition des dépenses avec le secteur public. entre le secteur public et le secteur privé au cours Deux autres groupes d’acteurs méritent d’être des prochaines années. mentionnés, bien qu’ils ne soient pas considérés Le présent rapport porte essentiellement sur comme un élément du secteur privé de la santé : les services fournis et leurs prestataires (hôpitaux, a) les intermédiaires ou organismes tiers, tels que dispensaires, pharmacies et, dans une moindre les compagnies d’assurance, les entités privées mesure, laboratoires d’analyse médicale), et non extérieures au secteur de la santé ou les organisa- sur le rôle du secteur privé sur les marchés tions de la société civile (comme les associations d’intrants (médicaments et fournitures médicales, de défense du consommateur) ; et b) les bailleurs de fonds, qui contribuent pour beaucoup à financer les programmes de santé et influencent Le secteur privé de la santé est considéré plus efficace pour les iii.  indirectement les politiques nationales dans ce soins curatifs que pour les soins préventifs, même lorsque ces domaine. derniers pourraient être plus économiques. Cette perception tient cependant davantage au mode de financement des soins (qui sont essentiellement payés par les patients) qu’aux types de services pouvant être efficacement fournis par le secteur privé. 2  | Partenariats pour la santé formation du personnel médical, etc.). Ce choix Les services de santé sont souvent assurés par est simplement dicté par la nécessité de focaliser des petits prestataires formels ou informels, y l’analyse ; il ne signifie pas que le secteur privé n’a compris des parents ou amis. Bien que les pas un rôle à jouer sur les marchés d’intrants. La politiques et réglementations n’aient guère collaboration avec le secteur privé en dehors de la d’emprise sur ce type de soins, les prestataires prestation de services (par exemple, pour les informels qui dispensent des soins sans être services de base non médicaux fournis aux hôpi- enregistrés, mais au même titre que des entités taux publics) est examinée au chapitre 3, afin de commerciales, jouent un rôle important dans de montrer qu’il est possible de commencer par de nombreux systèmes de santé africains. La qualité petites réformes. D’autres études seront consa- des soins ainsi dispensés est très variable. Il est crées au rôle essentiel du secteur privé de la santé essentiel de tenir compte de cette catégorie de sur les marchés d’intrants et aux indicateurs prestataires dans l’organisation et la planification susceptibles de mesurer la collaboration public- du secteur de la santé dans son ensemble. Les privé sur ces marchés. meilleures stratégies de collaboration avec ces groupes dépendent du contexte national, mais il Types de prestataires étudiés y aurait de grands avantages à collaborer Le présent rapport met l’accent sur la collabora- davantage avec eux. tion entre le secteur public et tous les acteurs du secteur privé de la santé, notamment les petits Portée géographique de l’étude prestataires, parce qu’ils sont les plus nombreux et L’étude couvre 45 pays d’Afrique subsaharienne, les plus accessibles pour la plupart des patients. sauf Djibouti, l’Érythrée et la Somalieiv. On Les établissements modernes très spécialisés, tels trouvera à la page 4 la liste complète des pays que les hôpitaux tertiaires privés desservant les assortie d’une carte (figure 01). couches aisées de la population urbaine, occupent Il convient de noter que le cadre d’analyse et également une place importante. Nous y consa- de réforme du modèle de collaboration présenté crons cependant moins de temps, bien qu’ils pré- dans ce rapport pourrait également s’appliquer sentent un intérêt pour les investisseurs. La aux pays en développement ailleurs qu’en Afrique. collaboration avec ces établissements ne pose pas de problème : en raison de leur taille et de leur importance, ils traitent directement — et efficace- ment en général — avec les pouvoirs publics. Les Tous les pays étudiés font partie de la région Afrique du Groupe iv.  de la Banque mondiale. Djibouti fait partie de la région Moyen- partenariats avec ces établissements font l’objet Orient et Afrique du Nord. Il n’a pas été possible de recueillir des d’une section distincte ci-dessous. données sur l’Érythrée et la Somalie. Partenariats pour la santé |  3 L’étude porte sur l’Afrique subsaharienne dans son ensemble, et plus précisément sur les pays suivants (en bleu à la Figure 01) : • Afrique du Sud • Ghana • Ouganda • Angola • Guinée République centrafricaine •  • Bénin • Guinée-Bissau • Rwanda • Botswana • Guinée équatoriale • São Tomé-et-Principe • Burkina Faso • Kenya • Sénégal • Burundi • Lesotho • Seychelles • Cameroun • Libéria • Sierra Leone • Cap-Vert • Madagascar • Soudan • Comores • Malawi • Swaziland Congo, République •  • Mali • Tanzanie démocratique du • Maurice • Tchad • Congo, République du • Mauritanie • Togo • Côte d’lvoire • Mozambique • Zambie • Éthiopie • Namibie • Zimbabwe • Gabon • Niger • Gambie • Nigéria FigurE 01 Carte de l’Afrique, montrant la portée géographique de cette étude Tunisie Maroc Algérie Égypte, ancien Sahara Libye République espagnol arabe d’ Mauritanie Cap-Vert Mali Niger Érythrée Sénégal Tchad Gambie Soudan Burkina Guinée-Bissau Faso Djibouti Guinée Bénin Côte Nigéria Éthiopie Sierra Leone d’Ivoire Ghana Libéria République centrafricaine Togo Cameroun Guinée équatoriale Somalie Ouganda São Tomé-et-Principe Kenya Gabon Rwanda Congo République Burundi démocratique du Congo Tanzanie Seychelles Comores Angola Malawi Mayotte Zambie Zimbabwe Mozambique Namibie Maurice Madagascar Botswana Réunion Swaziland Afrique du Sud Lesotho 4  | Partenariats pour la santé La santé maternelle et infantile sert codées dans chacun des cinq domaines et des d’indicateur indirect 45 pays. Comme indiqué au chapitre 2, ces Le rapport porte sur les systèmes de santé en données comprenaient à la fois des informations général, sans mettre l’accent sur une maladie écrites (de jure) et des données empiriques — particulière. Toutefois, lorsqu’il est utile d’être c’est-à-dire sur les pratiques observées (de facto). plus précis, nous utilisons la santé maternelle et On a appliqué des directives normalisées pour infantile (SMI) comme indicateur indirect. Ce la collecte des données et établi une liste des choix est approprié puisque la SMI est l’un des personnes à interroger pour garantir que le trois objectifs de développement pour le nombre et les catégories de répondants étaient Millénaire (ODM) consacrés à la santé et retiendra approximativement les mêmes dans tous les pays donc l’attention des responsables politiques et (responsables gouvernementaux, planificateurs, autres acteurs. Sur un plan plus technique, les représentants d’organismes de contrôle, presta- mesures SMI donnent une bonne idée de la taires privés, représentants d’organismes de déve- performance du système de santé, surtout en loppement et experts indépendants). Les données Afrique. De fait, les meilleures sources de recueillies lors des entretiens ont été complétées données concernant la santé sont les enquêtes au besoin par des données provenant de recherches démographiques et sanitaires, qui font le tour documentaires. L’équipe a codé les données des questions de santé maternelle et infantile. d’entretien pour les besoins de comparaison entre pays. Les résultats ont ensuite été validés Évaluer la collaboration à l’échelle de la région par deux experts locaux afin de garantir leur Comme mentionné, le rapport vise à améliorer exactitude. la collaboration entre les secteurs public et privé de la santé. Nous avons recensé cinq « domaines » Pourquoi effectuer des mesures de collaboration : Il est particulièrement difficile d’introduire de nouvelles mesures de comparaison dans le secteur • Politiques publiques et dialogue : le cadre de de la santé, vu les normes élevées qui sont politique générale qui sous-tend le secteur appliquées pour démontrer l’impact. Pour les privé de la santé et la place faite à ce secteur interventions ou les programmes individuels, il dans le débat sur les politiques et les pratiques. est indispensable d’effectuer des évaluations scientifiquement rigoureuses pour démontrer • Échange d’informations : l’échange de données l’impact. Au niveau des systèmes, ces outils sont opérationnelles entre le secteur privé de la difficiles à utiliser, notamment pour les politiques santé et le ministère de la Santé. ou les pratiques concernant le secteur privé de la santé. La plupart des effets que l’on espère • Réglementation : les règles qui gouvernent le pouvoir attribuer directement aux changements secteur privé de la santé, notamment de politique seront éclipsés par d’autres variables l’enregistrement des prestataires et le contrôle telles que la modification de politiques extérieures de la qualité. au secteur de la santé, l’économie (par exemple, la récente récession mondiale), le climat, la • Financement : les sources de financement et les production agricole et la nutrition. modalités d’acquisition des produits et services Cela ne devrait pas être une raison d’ignorer le fournis par des prestataires privés. lien qui existe entre les secteurs public et privé de la santé. Les politiques et les méthodes de • Prestation de services par l’État : les produits et collaboration public-privé peuvent et doivent être services directement fournis par le secteur étudiées14. Comme on le verra au chapitre 2, la public qui ont un impact sur le fonctionnement collaboration est une réalité dans de nombreux du secteur privé de la santé. pays de la région ; lorsqu’elle fonctionne bien, les résultats parlent d’eux-mêmes, et lorsqu’elle La méthode de collecte des données utilisées dans fonctionne moins bien, les inefficacités persistent. ce rapport est décrite ci-après. Nous avons également étudié le lien plus ténu Entre février et juillet 2010, une équipe de six entre la collaboration et les résultats dans le consultants a procédé à plus de 750 entretiens domaine de la santé. Ces résultats ne sont individuels avec des acteurs clés dans les 45 pays cependant pas présentés ici, en raison de leur susmentionnés. Des données ont été recueillies et caractère préliminaire et expérimental. Partenariats pour la santé |  5 ENCADRÉ 01 Le rôle des indicateurs du climat des affaires dans l’effort de réforme L es organisations internationales qui doivent évaluer et comparer le cadre des affaires dans différents pays utilisent des références telles que le classement Doing Doing Business 2010, il s’est classé en tête des pays réformateurs, passant du 143e au 67e rang. Le Rwanda a introduit des réformes dans sept des dix Business établi par la Banque mondiale, l’indice mondial catégories, réduisant par exemple les délais nécessaires de compétitivité établi par le Forum économique mondial, pour créer une entreprise à trois jours (avec seulement et les profils de risque des pays établis par l’Economist deux formalités à accomplir), ce qui est moins long que Intelligence Unit. Aussi imparfaits soient-ils, ces indicateurs dans la plupart des pays développés. Il a également réduit du climat des affaires donnent une idée des obstacles de 255 jours les délais d’enregistrement, facilité l’accès au politiques, économiques, juridiques et réglementaires crédit en permettant d’utiliser un plus large éventail d’ac- auxquels se heurtent les entreprises implantées tifs comme caution, et éliminé les goulets d’étranglement localement. En Afrique subsaharienne, où le secteur de la au niveau de l’administration fiscale. Enfin, le Rwanda a santé se compose de prestataires nombreux et divers, la maintenu sa place parmi les dix pays au monde qui ont qualité du « climat des affaires » est particulièrement engagé le plus de réformes selon le rapport Doing importante et constitue probablement un facteur Business 2011, se classant au deuxième rang, et s’est hissé déterminant pour la prestation de services de santé au 58e rang sur 183 pays en ce qui concerne la facilité de privés. l’activité économique. La plupart des pays d’Afrique subsaharienne figurent Cependant, le secteur de la santé étant différent des en bas de l’échelle selon les indices mondiaux qui autres secteurs d’activité, la plupart des mesures du climat mesurent le climat des affaires. Dans le classement Doing des affaires sont insuffisantes. Tous les indicateurs Business pour 2011, les 46 pays d’Afrique subsaharienne mondiaux du climat des affaires supposent que les se situaient en moyenne au 137e rang sur 183 pays, le plus entreprises fournissent des biens et services sur un marché mauvais classement au monde. La plupart des pays dominé par le secteur privé, où la loi de l’offre et de la africains ont un classement comparable selon les autres demande l’emporte sur la réglementation. Ces hypothèses indices. Bien que ces classements ne mesurent pas les ne sont pas toujours valables dans le secteur de la santé. conditions dans lesquelles opèrent les prestataires — par Les soins médicaux sont généralement considérés comme exemple, le nombre de formalités à accomplir pour ouvrir un droit fondamental et non comme un service facultatif. un dispensaire ou une pharmacie — il est intéressant L’État est donc appelé à jouer un rôle de supervision, en d’étudier le cas des petites entreprises locales du fait que fixant les politiques et les objectifs nationaux et, la plupart des prestataires privés se trouvent dans cette idéalement, en intégrant le secteur privé dans un catégorie. programme global. Compte tenu du caractère semi- Certaines mesures ont été particulièrement efficaces public des soins de santé, l’État se charge généralement pour ce qui est d’encourager les réformes. Par exemple, d’assurer l’accès à des services de qualité, tâche qui le Rwanda a systématiquement réformé ses lois et incombe normalement aux entreprises privées dans les ses institutions commerciales : selon le rapport secteurs autres que celui de la santé. Source : Banque mondiale, éditions 2010 et 2011 du rapport Doing Business. L’encadré 01 examine l’efficacité de mesures plus en plus à penser qu’il importe de mieux normalisées pour encourager les réformes, même comprendre le rôle du secteur privé dans les ser- si le secteur de la santé ne peut être assimilé au vices de santé, et de mieux en tirer parti. Même les secteur commercial, où l’offre de produits et esprits sceptiques sont de plus en plus nombreux services obéit aux lois du marché. à reconnaître l’importance de la collaboration, et les grandes organisations internationales souscri- Consensus international et régional vent à cette vue. En 2010, l’Organisation mondiale sur la question — nécessité de cette étude de la Santé a souligné qu’il importait de « renforcer Ce rapport n’est pas le seul à recommander qu’on la capacité des gouvernements d’associer de accorde une plus grande attention à la collabora- manière constructive le secteur privé à la fourni- tion. Au niveau international, on s’accorde de ture des services de santé essentiels15 ». 6  | Partenariats pour la santé Aussi et surtout, les responsables politiques et haut. Des exemples positifs et négatifs illustrent les professionnels de la santé africains sont de les défis à relever et les possibilités de réforme plus en plus conscients qu’il importe d’améliorer à saisir. la collaboration. Les responsables politiques Le chapitre 3 examine les étapes suivantes, en reconnaissent la nécessité d’utiliser les ressources ce qui concerne les études et les réformes à nationales et de tenir compte des préférences de entreprendre à l’avenir. Un plan d’action est la population, lorsqu’elle se tourne par exemple présenté pour chaque partie prenante : pouvoirs vers les prestataires privés plutôt que publics. publics, secteur privé, bailleurs de fonds et De fait, dans chaque pays nos travaux ont reçu organismes tiers. Les questions à prendre en un ferme appui parmi les rangs des dirigeants, compte pour orienter les futurs débats sont des représentants du secteur privé et des brièvement examinées. experts indépendants. Il existe un consensus Cinq annexes présentent des indicateurs quasi-universel sur le fait que le secteur privé, y supplémentaires pour les pays étudiés dans ce compris les entités à but lucratif, devrait être rapport et décrivent la méthode utilisée. mieux intégré dans le système de santé national L’annexe 1 donne une vue d’ensemble de chacun et pourrait faire une plus grande contribution. des 45 pays. L’annexe 2 contient des tableaux de données assortis de la liste complète des indicateurs Plan du rapport utilisés dans le rapport. L’annexe 3 présente des Le chapitre premier explique l’importance de la informations générales sur les principes qui sous- collaboration et pourquoi il est opportun de tendent le cadre de collaboration. L’annexe 4 présenter un cadre d’analyse et de réforme. décrit la méthode de collecte des données Le chapitre 2 présente les résultats de notre concernant la collaboration. Enfin, l’annexe 5 étude comparative de la collaboration dans présente des scénarios d’évolution du financement 45 pays d’Afrique subsaharienne. En utilisant un de la santé et de la répartition des dépenses de cadre d’économie publique, nous analysons la santé entre le secteur public et le secteur privé au collaboration dans les cinq domaines décrits plus cours des prochaines années. Partenariats pour la santé |  7 8  | Partenariats pour la santé Signification et importance Chapitre premier :  de la collaboration En juillet 2010, Yaaba, une jeune femme de 27 ans, a été admise en pleine nuit à l’hôpital All Saints en Afrique occidentale, un établissement privé dirigé par le Dr Kwabena. Transférée de la Maternité Sophie, également un établissement privé, Yaaba a été hospitalisée dans un état grave, souffrant d’une rupture utérine après 36 heures de contractions. Malgré l’intervention d’urgence effectuée par le Dr Kwabena, des transfusions sanguines et un remplacement liquidien, Yaaba et son enfant n’ont pas survécu. L’arrêt de la progression du travail n’est pas forcément fatal. Il est quasiment certain que l’identification rapide du problème et l’hospitalisation immédiate de Yaaba lui auraient sauvé la vie et celle de son enfant. Comme elle, plusieurs autres femmes enceintes avaient été transférées de la Maternité Sophie trop tard pour être sauvées, alors que leur mort était évitable. Deux semaines après le décès de Yaaba à l’hôpital All Saints, Efue, une autre jeune femme de 22 ans, a été admise au même hôpital, également après un arrêt de la progression du travail et 10 heures de contractions douloureuses. Mais le problème avait été diagnostiqué relativement vite et son transfert — d’une autre maternité privée — a eu lieu à temps pour la sauver. Assisté de deux infirmières, le Dr Kwabena a effectué une césarienne et Efue a accouché d’une petite fille qui a été brièvement placée en réanimation. La mère et son bébé se sont rapidement rétablies. Au bout d’une semaine, on a enlevé les points de suture d’Elue et elle a pu rentrer chez elle avec sa fillev. C ertaines des mesures qui permettraient son enfant auraient eu une chance de survivre. d’améliorer le fonctionnement des sys- Plus généralement, le secteur privé de la santé tèmes de santé africains ne sont pas diffi- aurait eu une chance de contribuer à améliorer ciles à prendre, comme le montre l’histoire de la qualité des services. Yaaba et Efue. Du point de vue clinique et admi- Les prestataires privés ont un rôle important à nistratif, la vie de Yaaba aurait pu être sauvée. Si jouer en Afrique. Les soins fournis dans le secteur la sage-femme avait correctement diagnostiqué privé sont généralement de bonne qualité. En tant l’arrêt de la progression du travail et si Yaaba que responsables des systèmes de santé nationaux, avait été hospitalisée plus tôt, elle et son enfant les gouvernements devraient trouver des moyens auraient probablement survécu. Efue a eu la d’améliorer la contribution du secteur privé dans main plus heureuse en choisissant un prestataire l’ensemble de la région. Beaucoup s’y emploient qui a su reconnaître les limites de sa compétence déjà, mais on en sait peu sur les fonctions exer- et l’a fait hospitaliser à temps. Si cette solution cées, sur les différences entre pays, ou sur ce qui clinique relativement simple pourrait grande- marche et ce qui ne marche pas16. On en sait ment améliorer la prise en charge des femmes encore moins sur les formes de collaboration enceintes en Afrique, le fait que des établisse- public-privé qui servent le mieux l’intérêt public ments comme la Maternité Sophie continuent à dans un contexte africain. Ce rapport vise à fonctionner met en danger les femmes atteintes combler cette lacune en présentant et en exami- de complications gravidiques. Si un organe de nant nos résultats de manière à encourager le contrôle ou un conseil des sages-femmes avaient débat aux niveaux régional et national. (Voir l’en- exercé un droit de regard, aussi limité soit-il, la cadré 1.1 pour un examen du contexte général de Maternité Sophie aurait été obligée d’améliorer l’initiative « La santé en Afrique » dans lequel ce ses services ou de fermer ses portes, et Yaaba et rapport a été établi.) Tous les noms ont été modifiés. v.  Partenariats pour la santé |  9 ENCADRÉ 1.1 Contexte du rapport sur les « Partenariats pour la santé » L’ étude de la collaboration entre les secteurs public et privé, qui fait l’objet du présent rapport, s’inscrit dans le cadre de l’initiative « La santé en Afrique », un Le rapport « Investir dans la santé en Afrique » recense un certain nombre d’obstacles à la création d’un système de santé privé plus viable, plus équitable sur le plan social projet commun de la Banque mondiale et de la Société et intégré dans les stratégies globales élaborées par les financière internationale (IFC) (consulter le site www. pays de la région : manque d’accès aux capitaux, pénurie wbginvestmentclimate.org/health pour de plus amples de main-d’œuvre qualifiée, absence de mécanismes de renseignements). Cependant, l’évaluation et l’amélioration partage des risques permettant d’accroître les recettes des de la collaboration public-privé n’étant que deux des prestataires, et cadre d’activité économique inapproprié. éléments nécessaires pour accroître la contribution du Pour améliorer ce cadre, le rapport recommande : secteur privé de la santé dans la région, il est utile de a) d’élaborer des normes de qualité dont le respect sera préciser le contexte dans lequel ce rapport a été établi. assuré par l’État ou par un système d’autoréglementation, Avec le concours de la Fondation Bill et Melinda Gates, b) d’encourager les gouvernements et les bailleurs de IFC a publié en décembre 2007 un rapport intitulé « Investir fonds à collaborer plus étroitement avec le secteur privé, et dans la santé en Afrique — le secteur privé : un partenaire c) de modifier les politiques et les réglementations locales pour améliorer les conditions de vie des populations ». afin de promouvoir et mobiliser davantage le secteur privé. Ce rapport fait les constatations suivantes : Ces constatations permettent de guider l’action menée dans le cadre de l’initiative « La santé en Afrique » pour a) Les prestataires privés jouent déjà un rôle important élargir l’accès aux produits et services liés à la santé et dans le secteur de la santé en Afrique. Il y a autant de améliorer le bien-être des populations. La collaboration chances qu’une Africaine pauvre amène son enfant directe avec les secteurs public et privé de la région est un malade dans un hôpital ou un dispensaire privé que aspect essentiel de cette initiative, de même que la mise en dans un établissement public. place de mécanismes de financement à l’intention des prestataires privés. b) Dans les régions rurales et les quartiers pauvres, le sec- Dans le cadre de cet effort, le présent rapport revient teur privé est parfois la seule option possible pour se sur certaines constatations faites dans le rapport « Investir faire soigner. Les prestataires privés, qui desservent tou- dans la santé en Afrique » et évalue la collaboration entre tes les catégories de revenu et couvrent une vaste zone les gouvernements africains et les prestataires privés. géographique, continueront à jouer un rôle essentiel L’évaluation approfondie et les recommandations présen- dans les systèmes de santé en Afrique subsaharienne. tées dans ce rapport contribueront à améliorer les partena- c) Les secteurs public et privé doivent œuvrer ensemble riats. Si l’on en sait davantage sur les modalités de pour créer des systèmes de santé plus viables et plus collaboration, il sera possible d’éliminer l’un des principaux équitables en Afrique subsaharienne. Le secteur privé obstacles à une plus grande contribution du secteur privé, peut élargir l’accès des pauvres aux services et alléger la et partant, d’améliorer la performance du système de charge financière du secteur public. santé dans son ensemble. La collaboration public-privé dans le secteur de constitutifs de la collaboration au sens où nous la santé n’a rien de nouveau en Afrique. De fait, le l’entendons. secteur privé fournissait des services de santé Ce rapport examine essentiellement l’ampleur avant même l’accès à l’indépendance politique et de la collaboration avec le secteur privé. Par l’apparition d’un secteur de la santé publique conséquent, conformément à notre définition de dans la plupart des pays. Il existe de nombreux la collaboration, nous examinons les éléments de exemples de collaboration public-privé dans base de la collaboration au niveau du système de certains sous-secteurs de la santé et programmes santé afin de déterminer dans quelle mesure les de lutte contre les maladies, et des partenariats pouvoirs publics tiennent fondamentalement sont souvent créés pour des projets ou des compte du secteur privé et tirent le meilleur parti hôpitaux particuliers. Nous y reviendrons plus des ressources disponibles dans tous les sous- loin, car ces partenariats sont des éléments secteurs du système de santé national. 10  | Partenariats pour la santé FigurE 1.1 Ce rapport repose sur trois observations : Répartition des dépenses de santé en Afrique subsaharienne, par source • Les systèmes de santé africains doivent être 100 améliorés de toute urgence17. • Le secteur privé de la santé est trop important 90 49,5 Secteur 27,6 Mutualisation pour être ignoré, mais il n’est que partiellement 80 public des risques et — et souvent mal — intégré dans le système autres dépenses 70 privées de santé18. Pourcentage • Même un niveau minimal de collaboration 60 pourrait améliorer l’utilisation des ressources 50 existantes et contribuer à améliorer la qualité des soins de santé en Afrique19. 40 30 50,5 Secteur 72,4 Dépenses directes privé des ménages 20 Observation 1 10 Les systèmes de santé africains doivent 0 être améliorés de toute urgence Source : Banque mondiale, « Indicateurs du développement dans le monde, 2010 ». Note : Les moyennes pour l’Afrique subsaharienne tiennent compte des 45 pays Les dirigeants africains ont d’énormes défis à étudiés. relever. Même dans les domaines où les solutions sont bien connues, comme l’amélioration de la santé maternelle, bon nombre de systèmes de 28 % depuis 1990 en Afrique subsaharienne, mais santé fonctionnent mal20. L’histoire de Yaaba n’est les progrès sont beaucoup plus sensibles dans que trop commune. Trop de pays accusent un toutes les autres régions et le taux de mortalité retard dans la réalisation des objectifs de demeure près de deux fois plus élevé que partout développement pour le Millénaire (ODM) et ailleurs (figure 1.3)27. sont en mauvaise voie21. Parallèlement, les Tels qu’ils fonctionnent actuellement, les dépenses de santé à la charge des ménages sont systèmes de santé africains sont incapables élevées, ce qui peut avoir des effets dévastateurs d’améliorer les résultats déplorables dans ce pour les pauvres (figure 1.1)22. domaine. En termes d’accès et de qualité des soins, Une femme africaine a une chance sur seize les systèmes de santé de la région sont très en de mourir en cours de grossesse ou lors d’un retard, et les pauvres sont les premiers à s’en accouchement ; dans les pays développés, le ressentir. En moyenne, dans un pays donné, rapport est de 1 sur 4 00023. Malgré les progrès seulement une naissance sur deux a lieu dans un accomplis sur plusieurs fronts, sur celui de la établissement de santé, et moins de la moitié des santé la situation est généralement sombre en enfants présentant les symptômes d’une infection Afrique et donne peu de signes d’amélioration. respiratoire aiguë (IRA) sont transférés dans un En  Afrique subsaharienne, l’espérance de vie à centre de soins28 (voir la figure 1.4). la naissance n’était que de 53 ans en 1990. En Seulement 15 % des femmes en âge de procréer 2008, elle n’avait augmenté que d’un an, à cause affirment utiliser des méthodes modernes de des effets de l’épidémie de sida (syndrome planification familiale, et un quart des femmes d’immunodéficience acquise)24. Dans certains cas, indiquent que leurs besoins de contraception ne l’Afrique recule : le nombre annuel de nouveaux sont pas satisfaits29. Près d’un quart des enfants cas de tuberculose a plus que doublé dans la âgés de 12 à 23 mois ne sont pas vaccinés contre région au cours des vingt dernières années la rougeole, la diphtérie, la coqueluche et le (figure 1.2)25. En 2004, l’Afrique subsaharienne tétanos (DCT)30 (voir la figure 1.4). affichait près de 43 % du nombre de décès dans le Ces moyennes régionales masquent d’impor- monde causés par des maladies transmissibles, des tantes disparités, tant dans les pays qu’entre eux. maladies maternelles et une mauvaise nutrition, Au Bénin, la plupart des femmes accouchent dans alors qu’elle n’abrite que 12 % de la population un établissement de santé ; en Éthiopie, la grande mondiale26. Même dans les domaines qui ont majorité des femmes accouchent chez elles, 6 % progressé, les gains ont été inégaux. La mortalité seulement accouchant en milieu médical31. chez les enfants de moins de cinq ans a baissé de Pour les enfants atteints d’IRA, le taux de Partenariats pour la santé |  11 FigurE 1.2 Évolution des indicateurs de santé en Afrique subsaharienne, 1990–2008 Espérance de vie et taux de mortalité maternelle Prévalence du VIH et incidence de la tuberculose (% de la population âgée de 15 à 49 ans) 55,0 800 8 0,40 Taux de mortalité maternelle 54,5 Incidence de la tuberculose 700 7 0,35 Espérance de vie (années) 54,0 (% de la population) 600 6 0,30 Prévalence du VIH 53,5 (pour 100 000) 53,0 500 5 0,25 52,5 400 4 0,20 52,0 300 3 0,15 51,5 200 2 0,10 51,0 100 1 0,05 50,5 50,0 0 0 0,00 1990 1995 2000 2005 2008 1990 1995 2000 2005 2008 Espérance de vie à la naissance, total (années) Prévalence du VIH, total (% de la population Taux de mortalité maternelle (estimation modélisée, âgée de 15 à 49 ans) pour 100 000 naissances vivantes) Incidence de la tuberculose (% de la population) Source : Banque mondiale, « Indicateurs du développement dans le monde, 2010 ». Note : Les moyennes pour l’Afrique subsaharienne tiennent compte des 45 pays étudiés. FigurE 1.3 médicalisation est très variable. En Ouganda, Taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans, 76 % des enfants malades sont soignés dans un comparaison régionale, 1990–2009 établissement médical, contre seulement 9 % au 200 Tchad32. Au Niger, 16 % des femmes en âge de procréer disent que leurs besoins de contraception 180 Afrique subsaharienne ne sont pas satisfaits ; au Rwanda, le chiffre est de moins de 5 ans (pour 1 000) Taux de mortalité des enfants 160 plus de deux fois plus élevé (37 %)33. Dans des 140 Asie du Sud pays aussi divers que Cap-Vert, l’Érythrée, 120 Moyen-Orient et Afrique du Nord Maurice, le Rwanda et les Seychelles, la couver- 100 Asie de l’Est et Pacifique ture vaccinale de DCT est quasiment universelle 80 (97 à 99 %), mais au Tchad, 80 % des enfants ne Amérique latine 60 et Caraïbes sont pas vaccinés34. 40 Europe et Asie centrale Même dans les pays où des services existent et 20 Amérique du Nord sont utilisés, la qualité est loin d’être garantie. Près 0 Union européenne de 80 % des femmes interrogées dans les pays de 1990 1995 2000 2005 2009 la région ont indiqué avoir été suivies par un Source : Banque mondiale, « Indicateurs du développement dans le monde, 2010 ». professionnel de la santé durant leur grossesse35. Note : Les moyennes régionales sont les données régionales citées dans les indicateurs En Namibie, au Rwanda, en Tanzanie et en du développement dans le monde. Ouganda, 94 % des femmes enceintes ont indiqué qu’elles recevaient des soins prénatals36. Le tableau est cependant beaucoup plus sombre si l’on y regarde de plus près : à la question de savoir si elles avaient reçu les cinq services prénatals de base durant leur grossesse (mesure de la pression artérielle, examen hématologique, analyse des urines, suivi du poids et examen des complica- tions), seulement 53 % des femmes ont répondu avoir reçu les cinq services en Namibie, 20 % en Tanzanie, et moins de 5  % au Rwanda et en Ouganda (figure 1.5)37. 12  | Partenariats pour la santé FigurE 1.4 Manque d’accès aux services de santé en Afrique subsaharienne Enfants de moins de 3 ans souffrant d'infections respiratoires aiguës traités dans un établissement de santé (%) Femmes enceintes suivies par un médecin (%) Accouchements assistés par du personnel qualifié (%) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Enfants vaccinés contre la rougeole (%) Enfants vaccinés contre la diphtérie, la coqueluche et le tétanos (%) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Source : Enquêtes démographiques et sanitaires, Banque mondiale, « Indicateurs du développement dans le monde, 2010 ». Note : Les moyennes en Afrique subsaharienne pour les données DHS couvrent les pays pour lesquels ces données sont disponibles (voir l’annexe 1). Les moyennes pour les indicateurs du développement dans le monde couvrent les 45 pays étudiés. Pire encore, il subsiste de fortes disparités entre FigurE 1.5 groupes socioéconomiques dans presque tous les pays. Si la qualité des soins prénatals est relative- ment homogène en Namibie, les femmes tanza- Disparités internes dans la qualité des soins niennes appartenant au quintile de revenu 70 supérieur ont quatre fois plus de chances de rece- Femmes recevant les 5 types 63,6 voir les cinq services que celles appartenant au 60 de services prénatals (%) : population totale quintile inférieur38. Les écarts de qualité des soins Femmes recevant les 5 types dispensés aux femmes sont encore plus marqués 50 de services prénatals (%) : 50,8 48,0 au Rwanda et en Ouganda, comme le montre la quintile le plus pauvre figure 1.5. Il existe également de fortes disparités Quintile le plus riche Pourcentage 40 dans l’accès aux soins. Dans l’ensemble de la région, les femmes appartenant au quintile de revenu supérieur ont près de six fois plus de 30 chances d’accoucher dans un établissement de santé que celles appartenant au quintile inférieur, 20 et les femmes vivant en milieu urbain sont trois 13,2 12,4 fois plus nombreuses que les femmes rurales à 10 accoucher dans un centre médical39. Le manque 3,0 1,4 d’accès accroît les disparités, comme le montrent 0 0,3 les exemples susmentionnés. En Éthiopie, l’inéga- Rwanda Ouganda Tanzanie Namibie lité d’accès aux services médicaux est flagrante : les femmes les plus riches sont 35 fois plus Source : Analyse RAND des données des enquêtes démographiques et sanitaires nombreuses que les femmes les plus pauvres à (y compris l’enquête la plus récente). accoucher dans un centre médical, et le rapport est de 18 pour 1 entre les citadines et les femmes rurales40. Même dans le pays où les inégalités sont les moins marquées, le Bénin, les femmes riches ont 1,6 fois plus de chances d’accoucher dans un établissement de santé que les femmes pauvres, et les citadines ont 1,2 fois plus de chances de le faire que les femmes rurales41. Partenariats pour la santé |  13 Observation 2 Les choix des patients comptent Le secteur privé de la santé est trop De nombreux patients peuvent choisir où ils se important pour être ignoré, mais il font soigner et décident après mûre réflexion, indépendamment de la distance à parcourir ou du n’est que partiellement — et souvent coût des services47. Des études ont montré que les mal — intégré dans le système de santé gens choisissent leurs prestataires de soins en Cette situation est mal appréciée, même par les partie sur la base de la qualité perçue48. Selon des responsables politiques. Le secteur privé contribue études effectuées dans des régions rurales du nord pour beaucoup au financement et à la prestation de la Tanzanie, les gens ne s’adressent pas toujours des soins de santé en Afrique. Sur les quelque au prestataire le plus proche (ou le moins cher) et 55 milliards de dollars consacrés aux soins de parcourent de longues distance pour soigner des santé en Afrique en 2007, 55 % étaient d’origine maladies particulières49. La gravité de la maladie privée et l’essentiel de ces dépenses étaient à la et la réputation d’un prestataire sont les principaux charge des ménages42. Environ la moitié de ces facteurs de décision. paiements ont été effectués à des prestataires Les patients préfèrent souvent s’adresser à un privés43. Bon nombre des transactions entre prestataire privé à cause des types de soins offerts patients et prestataires ont lieu indépendamment dans le secteur privé et de leur qualité. Il est de la politique gouvernementale. Bien que les important que les pouvoirs publics soient établissements de santé publics fournissent des conscients de ces préférences et en tirent parti au services essentiels gratuits dans certains pays, les lieu de les ignorer50. Le secteur privé de la santé établissements privés assurent encore une grande offre un riche éventail de services qui contribuent partie des services. En Ouganda, par exemple, globalement à améliorer le secteur de la santé. plus de 60 % des enfants souffrant d’IRA qui reçoivent des soins sont traités dans le secteur privé44. FigurE 1.6 Le secteur privé dessert les pauvres Répartition public/privé des soins de santé des ménages Les soins de santé privés ne sont pas en Afrique subsaharienne, par quintile de richesse l’apanage des riches qui ont les moyens de payer. Dans des pays comme la Namibie 100 48 49 51 51 48 et l’Afrique du Sud, le secteur privé 90 dessert principalement les ménages aisés 80 couverts par une assurance privée, mais ce n’est pas vrai pour l’ensemble de la région. 70 De nombreuses études montrent que le 60 Pourcentage secteur privé dessert différents groupes 50 52 de revenu, y compris les pauvres et les 52 51 49 49 populations rurales45. Au Tchad, au Niger 40 et en Ouganda, plus de 40 % personnes 30 appartenant au quintile de revenu inférieur qui font soigner leurs enfants 20 atteints d’IRA s’adressent à des 10 prestataires privés autofinancés46. Dans 0 l’ensemble du continent africain, le Quintile Deuxième Troisième Quatrième Quintile pourcentage de ménages qui se font le plus quintile quintile quintile le plus pauvre riche soigner par des prestataires privés est le même dans le quintile de revenu inférieur Secteur public Secteur privé et le quintile supérieur, soit 52 % Source : Analyse des enquêtes DHS (y compris la plus récente) ; Montagu 2010. (figure 1.6). Comme le montre la figure, Note : toutes les données sont tirées de la somme des données d’enquête la part des services de santé assurée par DHS recueillies après 2000 en Afrique subsaharienne, pondérées par le le secteur privé dans la région est nombre d’habitants. La répartition des soins entre secteur public et privé relativement constante dans tous les est basée sur les réponses des personnes ayant indiqué qu’elles avaient fait soigner des enfants de moins de 5 ans au cours des deux semaines quintiles de revenu. précédentes pour cause de diarrhée et de fièvre/toux. 14  | Partenariats pour la santé L’exemple de Taiwo Road certains demandent au pharmacien ou au Un trajet en voiture sur Taiwo Road, à Ilorin, dans détaillant de recommander le meilleur traitement l’État de Kwara (Nigéria) donne une idée du contre leur maladie, la décision finale dépend caractère cosmopolite des villes africaines. Des parfois de leurs moyens financiers. édifices de tous âges, tailles et formes émaillent Ilorin compte également un grand nombre de la route ; des immeubles résidentiels haut et bas rebouteux réputés pour soigner les fractures en de gamme jouxtent des banques, des magasins tous genres. Mais ces guérisseurs traditionnels d’électroménager et des bureaux intercalés avec envoient les patients qui ont des problèmes graves des dispensaires, des pharmacies et, en haut de au service orthopédique de l’hôpital universitaire. la rue, le centre hospitalier universitaire d’Ilorin, Bien que certains rebouteux se fassent payer plus qui est financé par le gouvernement fédéral. Sur cher que l’hôpital pour soigner les fractures, ce tronçon de près de cinq kilomètres, les gens certains patients préfèrent s’adresser à eux. viennent acheter tout ce dont ils ont besoin L’hôpital baptiste, un établissement confes- — vêtements, matériel électronique, produits sionnel, se trouve non loin de là, à Ogbomoso. d’épicerie et médicaments. Ils vont aussi à la Créé en 1917 sous le nom de Centre médical banque, chez le coiffeur ou la manucure, et chez baptiste, il est devenu un centre de soins intensifs le docteur. doté du statut d’hôpital universitaire. Les gens L’hôpital universitaire ne facture pas les viennent des villages voisins, et même d’autres consultations, mais toutes les interventions États, pour se faire soigner à l’hôpital d’Ogbo- chirurgicales sont facturées suivant un barème moso parce que, comme de nombreux établisse- normalisé. La pharmacie de l’hôpital vend des ments confessionnels au Nigéria, il est jugé plus médicaments et des fournitures médicales à prix accessible et moins cher que les autres hôpitaux. fixe. L’hôpital Hassanat Memorial, également De nombreux pays africains ont un secteur situé sur Taiwo Road, est un établissement privé privé de la santé qui affiche un dynamisme et une où de nombreuses femmes pauvres font soigner diversité dont Ilorin, au Nigéria, n’est qu’un leurs enfants malades. Les prix restent faibles exemple parmi d’autres. grâce à l’utilisation de médicaments génériques et les patients atteints de paludisme — qui Un large éventail de prestataires face constituent l’essentiel des cas traités à l’hôpital — à des besoins et des opportunités multiples paient 1 000 naira (environ 7 dollars) pour leur Comme le montre l’exemple de Taiwo Road, les traitement. Plus loin sur Taiwo Road, se trouve services de santé en Afrique sont fournis par un l’hôpital privé Joe-Steve, apprécié pour ses large éventail de prestataires privés — médecins interventions chirurgicales non vitales, surtout par diplômés, vendeurs ambulants de médicaments ceux qui ne veulent pas s’inscrire sur les longues d’origine douteuse, et guérisseurs traditionnels listes d’attente de l’hôpital universitaire et installés au fond d’une échoppe. attendre indéfiniment leur tour. L’écart de prix Comme indiqué plus haut, le pourcentage des entre l’hôpital privé et l’hôpital public n’est pas services de santé assurés par le secteur privé est considérable pour les interventions chirurgicales, le même pour tous les quintiles de revenu. et les chirurgiens ont le même niveau de Cependant, à mesure que leur revenu augmente, compétence dans les deux établissements, bien les gens ont davantage tendance à faire appel aux que l’hôpital universitaire soit mieux équipé. services de prestataires plus reconnus et mieux Les patients qui ont besoin d’antibiotiques, de qualifiés. La figure 1.7 montre les types de services produits hospitaliers et de médicaments non privés utilisés, par tranche de revenu. Les services disponibles à la pharmacie de l’hôpital universitaire formels figurent en bleu et les services informels vont à la pharmacie privée Momrota, qui se trouve en rouge. à proximité. La pharmacie Ekundayo, un autre Dans certains pays, les praticiens de la médecine établissement privé situé 300 mètres plus loin, traditionnelle sont officiellement reconnus et ont stocke également toutes sortes de médicaments le droit de vendre certains types de médicaments ; vendus sans ordonnance et produits intraveineux. dans d’autres pays, ils doivent être supervisés par D’autres boutiques de médicaments génériques un pharmacien. Ils travaillent le plus souvent en ou de marque se trouvent à quelques pas sur cette milieu rural et ne sont pratiquement jamais rue très fréquentée. Les clients présentent soumis au contrôle de l’État. généralement une « ordonnance » signée par un Chaque prestataire applique les politiques et ami, un collègue ou un agent de santé. Bien que les pratiques officielles à sa façon, selon le degré Partenariats pour la santé |  15 auquel l’intervention de l’État est une obligation population d’environ 1,2 million d’habitants51. ou une nécessité pour lui. Les pouvoirs publics ne Dans d’autres pays, l’Organisation mondiale de la peuvent espérer améliorer la collaboration avec le Santé (OMS) fait état d’écarts tout aussi secteur privé sans savoir quels sont ses acteurs et frappants. L’OMS cite des études réalisées en ses capacités. Il s’agit notamment d’évaluer le Tanzanie, en Ouganda et en Zambie, selon rayon d’action et l’importance relative des lesquelles il y a un guérisseur traditionnel pour différents types de prestataires dans chaque pays. 200 à 400 personnes, mais généralement moins Certaines politiques reposent sur une image d’un médecin pour 20 000 personnes52. La méde- incomplète ou inexacte des acteurs du système de cine traditionnelle est une profession très lucrative santé. Il est donc essentiel de recueillir des dans certains pays, et les patients paient parfois informations de base sur les activités des secteurs plus cher pour recevoir ce type de soins que public et privé, et ce de manière systématique. pour  des  soins cliniques modernes. La Zambie, Comme indiqué en introduction, ce rapport par exemple, compte quelque 40 000 guérisseurs porte sur l’ensemble du secteur privé de la santé, qui représentent près de 60 % des dépenses de y compris les nombreux petits prestataires privés santé des ménages53. — médecins, infirmières et sages-femmes Ces chiffres montrent que les patients restent travaillant dans de petits établissements de santé, nombreux à se tourner vers la médecine et membres du personnel de santé moins qualifié traditionnelle, malgré les risques qu’elle présente. qui dispense des soins primaires aux populations La persistance à utiliser un remède traditionnel mal desservies dans de nombreux pays (appelés peut entraîner des complications médicales, et la cliniciens, assistants médicaux, médecins consommation prolongée de plantes médicinales auxiliaires ou agents de santé, selon les pays). Bon dans des proportions quasi-toxiques peut causer nombre de ces agents de santé travaillent des néphropathies54. Des femmes enceintes ont également dans le secteur public ou complètent développé des fistules vésico-vaginales aux mains les services fournis par les médecins dans les d’accoucheuses traditionnelles trop zélées qui établissements publics. Ils peuvent procéder à un ignorent les limites de leurs compétences55. triage des patients et traiter les maladies les plus Certains guérisseurs peu scrupuleux concoctent courantes, mais ils se heurtent à divers obstacles des « plantes médicinales » en mélangeant divers lorsqu’ils exercent dans le privé. produits pharmaceutiques sans se soucier du Les agents de santé non titulaires d’un diplôme dosage, des effets secondaires, des interactions de médecine se plaignent souvent de l’inégalité médicamenteuses ou de la toxicité. des chances professionnelles. Ils peuvent diriger Les soins informels dispensés par certains des établissements publics, mais dans le secteur prestataires à leurs proches et amis continueront privé ils doivent travailler sous la supervision d’un probablement d’échapper à toute réglementa- médecin. Certaines restrictions sont imposées tion, en Afrique comme ailleurs. Mais la taille du pour des raisons de sécurité — certains prestataires secteur informel peut être influencée par les trop zélés proposent des services qui dépassent règles et pratiques en matière d’enregistrement. leurs compétences. Mais d’autres contraintes sont À une extrémité de l’éventail se trouvent les simplement dues à un manque de planification ou grands hôpitaux privés qui peuvent généralement à des politiques trop générales. Les organes de traiter directement avec le ministère de la Santé. réglementation semblent débordés et mal équipés Ils sont souvent assujettis à des règles particu- pour faire face à la diversité des acteurs et de leurs lières et échappent donc à la réglementation niveaux de formation, et ont du mal à fournir des générale. La collaboration avec ces établissements directives normalisées pour l’exercice de leur pourrait être considérée comme un cas particu- profession. lier, en raison de leur taille. Le nouvel hôpital Les praticiens de la médecine traditionnelle Reine Elizabeth II à Maseru (Lesotho), est un sont un bon exemple. Les responsables de santé exemple. La collaboration entre les pouvoirs (et les organisations internationales s’occupant de publics et un consortium dirigé par Netcare, une ce secteur) ont des difficultés à intégrer pleine- grande société privée sud-africaine qui assure la ment ces praticiens dans les systèmes de santé. gestion de l’hôpital, a reçu une grande attention Mais dans certains pays africains, les guérisseurs et est souvent citée en exemple. Cet hôpital, le sont beaucoup plus nombreux que les médecins. premier du pays, a bénéficié d’un investissement Le Swaziland compte environ 11 000 guérisseurs, de près de 100 millions de dollars et à ce titre, il contre seulement 200 médecins, pour une n’est pas soumis aux mêmes règles que la plupart 16  | Partenariats pour la santé FigurE 1.7 Répartition des soins de santé entre les secteurs public et privé, pour le quintile de ménages le plus riche, et type de prestataire consulté par les ménages en Afrique subsaharienne 100 100 Autres (secteur informel) 90 90 Amis / famille 49,2 Secteur 33,1 Secteur Praticien traditionnel 80 80 public informel Boutique 70 70 Autres (secteur formel) 60 60 Pourcentage Pourcentage Hôpital confessionnel Moyenne 50 50 Agent de santé communautaire 40 40 Dispensaire itinérant 30 50,8 Secteur 66,9 Secteur 30 privé formel Médecin privé 20 20 Pharmacie 10 10 Hôpital 0 0 Tous Prestataires Quintile Deuxième Troisième Quatrième Quintile prestataires privés le plus quintile quintile quintile le plus pauvre riche Source : Analyse des enquêtes DHS (y compris la plus récente) ; Montagu 2010. Note : toutes les données sont tirées de la somme des données d’enquête DHS recueillies après 2000 en Afrique subsaharienne, pondérées par le nombre d’habitants. La répartition des soins entre secteur public et privé est basée sur les réponses des personnes ayant indiqué qu’elles avaient fait soigner des enfants de moins de 5 ans au cours des deux semaines précédentes pour cause de diarrhée et de fièvre/toux. des autres établissements de santé. Ce type de représentent la majorité des établissements de partenariat montre qu’il est possible d’améliorer santé privés, les données de fréquentation (issues la collaboration avec le secteur privé de la santé. d’une enquête auprès des ménages effectuée Des règles différentes s’appliquent également en 2003) indiquent un plus grand nombre de au secteur à but non lucratif, notamment aux consultations dans le secteur commercial privé organisations confessionnelles. Ces différences ont que dans des établissements confessionnels, en tendance à persister même lorsque la distinction milieu urbain comme rural. Ces chiffrent cadrent entre les sous-secteurs s’estompe ou disparaît avec le fait que les établissements privés à but entièrement. Là encore, le mode d’organisation et lucratif sont 280 % plus nombreux (1 400 de plus) l’histoire de chaque pays sont des facteurs impor- que les établissements confessionnels au Kenya56. tants. Les organisations non gouvernementales Selon l’évaluation du secteur privé de la santé (ONG) sont des organisations à but non lucratif, au Ghana, les prestataires privés (autofinancés et bien que certaines soient très rentables. On confessionnels) fournissent 56 % de tous les suppose souvent que les organisations confession- services utilisés par les Ghanéens, d’après la répar- nelles dominent le secteur privé de la santé, mais tition déclarée par les sujets. Le secteur confes- des évaluations approfondies réalisées dans sionnel représente seulement 7 % du total57. plusieurs pays montrent qu’elles occupent une Bien que la proportion de prestataires privés place moins importante qu’on ne le pense (autofinancés ou à but lucratif) et publics varie généralement. considérablement d’un pays à un autre, les chiffres Au Kenya, par exemple, 43  % des établisse- présentés à la figure 1.8 pour le Ghana et le Kenya ments figurant dans la base de données du minis- sont représentatifs des moyennes régionales. Une tère de la Santé pour 2006 étaient des étude antérieure sur la répartition des dépenses entités privées, 41 % étaient sous contrôle de l’État de santé entre les prestataires à but lucratif ou et seulement 16 % étaient des entités à but non autofinancés et les prestataires à but non lucratif lucratif, ce qui comprend les établissements dans l’ensemble de la région avait donné des confessionnels. Bien que les petits dispensaires résultats comparables58. Partenariats pour la santé |  17 Le secteur privé de la santé offre des services récentes, la qualité des soins et la compétence des de qualité très variable prestataires publics et privés sont comparables La qualité des soins dispensés dans le secteur (figure 1.9)62. privé n’est pas toujours aussi bonne qu’elle devrait Selon une étude récemment effectuée dans les l’être. Dans les pays où ce secteur est vaste et pays d’Afrique subsaharienne, il existe une étroite divers, les exemples de pratiques peu scrupu- corrélation entre la participation du secteur privé, leuses ne sont que trop nombreux. La prescrip- d’une part, et le bon fonctionnement du système tion de soins inutiles ou inférieurs aux besoins, de santé, l’amélioration de l’accès et la réduction l’établissement de fausses factures et la manipu- des disparités entre riches et pauvres et entre lation des prix sont particulièrement préjudi- population urbaine et rurale, d’autre part. Les ciables lorsque beaucoup de patients sont pauvres, résultats sont solides si l’on élimine le produit mal informés ou analphabètes. On cite de nom- intérieur brut par habitant et l’éducation des breux cas de prestataires qui aiguillent leurs mères, deux importants facteurs parasites qui sont patients vers d’autres services dans lesquels ils corrélés avec la participation accrue du secteur ont un intérêt financier59. Et tout comme leurs privé et un meilleur accès aux soins de santé homologues du secteur public, même les presta- (figure 1.9)63. taires privés consciencieux ne dispensent pas tou- Une forte présence du secteur privé peut jours les soins voulus60. soulever des questions sur les frais généralement L’impact global des prestataires du secteur associés aux services de santé privés. La factura- privé sur les systèmes de santé et sur l’équité est tion des services de santé donne à penser que leur une question très controversée. Plusieurs études privatisation accrue limitera leur utilisation par les ont montré que les soins dispensés dans le secteur pauvres qui n’ont pas les moyens de les payer, privé sous-réglementé de certains pays en déve- réduisant donc l’accès et l’équité64. L’expérience loppement peuvent être de qualité médiocre, avec montre cependant que ces questions ne concer- des effets néfastes sur la santé, notamment en nent pas seulement le secteur privé de la santé. De termes de lutte contre les maladies et de pharma- fait, dans l’ensemble de la région, les établissements corésistance61. Mais la mauvaise qualité des soins de santé publics facturent leurs prestations alors est aussi un problème dans le secteur public, et qu’ils sont censés fournir des services gratuits. les patients préfèrent souvent s’adresser à des Les patients des petits hôpitaux ou dispensaires prestataires privés qui sont à leurs yeux plus publics doivent généralement payer pour consulter qualifiés, plus accessibles et plus attentifs à un médecin65. Dans certains pays, c’est une leurs besoins. Selon des études multinationales pratique courante sur laquelle le ministère de la FigurE 1.8 Répartition des établissements par type de régime de propriété 7% 16 % 41 % Publics 44 % Privés autofinancés 43 % 49 % Privés à but non lucratif Kenya, 2006 Ghana, 2005–06 Source : Barnes, et al. 2010 ; Results for Development Institute (à paraître). Note : Les données pour le Kenya proviennent du ministère de la Santé. Les données pour le Ghana représentent le type de prestataire consulté le plus récemment, selon les réponses à l’enquête sur le niveau de vie au Ghana (cinquième cycle). 18  | Partenariats pour la santé FigurE 1.9 Santé ferme les yeux pour conserver le personnel de santé publique, qui est mal rémunéré. Dans Contributions du secteur privé de la santé d’autres pays, ces « dessous de table » versés aux établissements publics sont vus d’un mauvais œil COMPLÉMENTAIRES ou même criminalisés. Globalement, rien ne Les services de santé fournis par les prestataires publics et privés se permet d’affirmer que les honoraires facturés dans complètent ; ils sont équivalents en termes de le secteur public sont moins élevés que dans le —qualité des services secteur privé66. Par exemple, selon les patients —frais à la charge des patients interrogés dans le cadre d’une étude réalisée au Au niveau des systèmes, une plus grande participation du secteur privé Ghana en 2009, les frais à la charge des patients n’est pas associée à une réduction de l’accès ou à un accroissement des inégalités d’accès dans les pays d’Afrique subsaharienne sont comparables dans les deux secteurs (figure 1.9)67. Le meilleur moyen d’élargir l’accès aux soins SPÉCIFIQUES ET SUPPLÉMENTAIRES est de tirer parti des ressources d’un secteur Le secteur privé de la santé apporte aussi des contributions spécifiques privé  qui assure déjà en grande partie cet accès, au système de santé : compte tenu du manque de moyens des systèmes i) technologie et innovation ; de santé existants 68. Outre les ressources finan- ii) capitaux nécessaires ; cières qu’il apporte, le secteur privé de la santé concurrence, ce qui peut améliorer le fonctionnement général iii)  peut encourager l’innovation, la concurrence du système; iv) compétences de gestion ; et et l’attention aux besoins des patients dans v) souplesse d’adaptation à des situations difficiles et souvent en l’ensemble du système, tout en améliorant ses évolution rapide. moyens de gestion. L’expérience montre que de On trouve en outre des exemples de collaboration (pour des interventions nombreuses mesures prises pour améliorer ponctuelles) qui ont rapidement produit des résultats tangibles. Ils l’accès aux services et l’équité grâce à la partici- sont examinés ci-après, sous le point 3 des observations. pation des prestataires autofinancés ont été très concluantes (figure 1.9) 69. Source : Das, Hammer et Leonard 2008 ; Yoong et al. 2010 ; Results for Development Institute, à paraître ; Patouillard, Goodman et Hanson 2007. Tirer meilleur parti des ressources disponibles Le présent rapport ne vise pas à promouvoir la privatisation des soins de santé, mais à démontrer sein du système de santé sont indispensables l’importance du rôle du secteur privé dans l’uni- pour accroître la contribution de tous les acteurs. versalisation des soins. On croit souvent que les Bien que le secteur privé occupe une place pauvres sont les premiers bénéficiaires des importante, il ne répond souvent pas aux priorités dépenses de santé publique. En réalité, ce sont les nationales en matière de santé. Au Kenya, par riches, et non les pauvres, qui en bénéficient le exemple, tous les intéressés se plaignent d’un plus, et pas seulement en Afrique. Selon une étude net écart entre les taux d’occupation des lits d’hô- réalisée en 2010, 17 % des dépenses de santé pitaux publics et privés : alors que plusieurs hôpi- publique sont en faveur du quintile de revenu taux privés ont des lits vides, les hôpitaux publics inférieur, contre 23 % pour le quintile de revenu sont engorgés72. Dans certains cas, les établisse- supérieur (voir la figure 1.10). En Afrique subsa- ments privés sous-utilisés et les établissements harienne, l’écart est encore plus prononcé : les publics surchargés se trouvent côte-à-côte. chiffres sont de 13 % et 29 % respectivement70. Ailleurs, le rapport entre les taux d’occupation des Une autre étude a mis en lumière une répartition lits est inversé, mais le problème reste le même : comparable des avantages au Ghana : un tiers des dans une situation caractérisée par le manque dépenses de santé publique concerne le quintile de ressources, les gaspillages coûtent cher et il de revenu supérieur, à peine 12 % allant au quin- importe d’améliorer la coordination. tile inférieur. Les chiffres sont les mêmes pour La question que nous posons est de savoir la Tanzanie.71 comment faire en sorte que le secteur privé serve Les chiffres cités ici montrent que le secteur mieux l’intérêt public. Il n’est pas réaliste de privé de la santé peut contribuer pour beaucoup remplacer des services entièrement privés par à relever les énormes défis auxquels sont des services publics — qui devraient être moins confrontés les systèmes de santé africains, même chers, plus faciles d’accès et de meilleure qualité, si la question de la privatisation des services reste comme on le fait souvent valoir — du fait que à régler. La collaboration et les partenariats au l’infrastructure médicale a évolué dans un sens Partenariats pour la santé |  19 Figure 1.10 Le rôle de l’État dans la détermination Incidence des avantages des dépenses de santé publique du cadre d’activité La collaboration n’est pas le seul facteur Quintile le plus pauvre Quintile le plus riche déterminant du cadre dans lequel opère le secteur privé de la santé. Les caractéristiques du Total (%) 16,9 23,2 système de santé et la politique générale à l’égard Afrique subsaharienne (%) 12,9 28,6 du secteur privé et du secteur de la santé sont tout aussi importantes. Pour présenter un tableau plus complet, nous comparons les mesures de la Répartition par type d’établissement de santé en Afrique subsaharienne collaboration avec d’autres aspects du cadre Centres de soins général de l’activité économique. Les fiches-pays de santé primaires (%) 15,3 22,7 présentées à l’annexe 1 illustrent certaines de ces 14,5 23,7 mesures dans chaque pays. Centres de santé (%) L’une des principales fonctions du gouverne- Hôpitaux (%) 12,2 30,9 ment est de créer un climat des affaires qui soit favorable à l’investissement et à la croissance, Source : Davoodi et al. 2010. moyennant des « règles du jeu » équitables pour Note : L’analyse couvre 12 pays (Afrique du Sud, Côte d’Ivoire, Djibouti, Ghana, toutes les entreprises privées, y compris les presta- Guinée, Kenya, Madagascar, Malawi, Mauritanie, Mozambique, Ouganda et Tanzanie). taires du secteur de la santé. Mais comment l’État joue-t-il ce rôle ? Les indicateurs Doing Business de la Banque mondiale permettent d’évaluer le climat des affaires dans l’ensemble du secteur privé, comme indiqué en introduction entièrement différent au cours des cinquante (encadré 01). Les moyennes régionales Doing dernières années. Les services de santé Business montrent que l’Afrique est à la traîne privés devraient compléter judicieusement les pour plusieurs indicateurs et pour le climat programmes publics. général des affaires. La figure 1.11 compare certaines mesures supplétives pour la région Afrique avec les résultats obtenus dans d’autres Observation 3 régions et dans les pays membres de l’Organisa- Un niveau minimum de collaboration tion de coopération et de développement écono- est un élément important de la solution miques (OCDE). S’agissant des délais d’exécution d’un contrat, la moyenne pour les pays d’Afrique Les pouvoirs publics sont chargés d’améliorer les subsaharienne est comparable aux moyennes pour systèmes de santé nationaux, obligation consacrée les autres régions. S’agissant des délais nécessaires par la constitution de la plupart des pays. Mais le pour s’acquitter des obligations fiscales ou créer manque de ressources publiques — à quoi s’ajoute une entreprise, en revanche, les chiffres sont la taille du secteur privé de la santé en Afrique — nettement moins bons pour l’Afrique. La région donne à penser que l’État ne peut s’acquitter de Amérique latine et Caraïbes est la seule région où cette tâche sans un niveau minimum de ces délais sont plus longs. C’est également en collaboration. De fait, les éléments de base de la Afrique que le coût de création d’une entreprise collaboration sont les plus importants — il s’agit est le plus élevé par rapport au revenu. d’associer pleinement le secteur privé de la santé à Le chapitre 2, qui examine plus en détail la définition, la planification et la mise en œuvre l’environnement dans lequel opèrent les des politiques. prestataires de soins du secteur privé, met en Le chapitre 2 donne des exemples, tirés des lumière d’importantes différences entre le secteur évaluations effectuées dans l’ensemble de la privé de la santé et les autres secteurs. région, des modalités de collaboration, le cas L’infrastructure et les services essentiels échéant, entre le gouvernement de chaque pays et comme la distribution d’eau et d’électricité sont le secteur privé de la santé. Des données importants pour toutes les entreprises, y compris qualitatives fiables illustrent les effets les plus dans le secteur de la santé. L’accès à ces services, positifs de la collaboration. De même, les données notamment en milieu rural, est un facteur qui montrent que l’absence de collaboration limite pèse lourdement sur le coût de fonctionnement l’efficacité des programmes de santé publique. des entreprises. Vu le caractère collectif de ces 20  | Partenariats pour la santé FigurE 1.11 Comparaison des indicateurs du climat des affaires dans les régions SSA: 644 Délai d’exécution d’un contrat (nombre de jours) LAC 0 EAP 1,100 ECA MENA SA OECD SSA: 317 Temps passé à s’acquitter des obligations fiscales 400 (nombre d’heures par an) 0 SA MENA EAP ECA LAC OECD SSA: 96 Coût de création d’une entreprise (en % du revenu par habitant) 0 ECA EAP MENA 100 OECD SA LAC SSA: 44 Délai de création d’une entreprise (nombre de jours) 60 0 OECD MENA EAP LAC ECA SA Source : Banque mondiale, Doing Business 2011. Note : EAP = Asie de l’Est et Pacifique, ECA = Europe et Asie centrale ; LAC = Amérique latine et Caraïbes ; MENA = Moyen-Orient et Afrique du Nord ; OECD = Organisation de coopération et de développement économiques ; SA = Asie du Sud ; SSA = Afrique subsaharienne. servicesvi, c’est généralement l’État qui se charge Si l’alphabétisation des mères est un déterminant de les assurer. L’accès à l’eau potable et aux de la santé des enfants, l’éducation des femmes services d’assainissement, entre autres services de étant un moyen indirect d’améliorer le bien-être base, est particulièrement important pour les des enfants, cet indicateur permet aussi d’évaluer établissements privés soucieux de pouvoir la mesure dans laquelle les patients du secteur garantir aux patients la continuité de leurs soins privé peuvent prendre des décisions mieux de santé. À titre de mesures supplétives de informées. l’accès aux services essentiels, nous avons utilisé Comme le montre la figure 1.12, le secteur l’approvisionnement en eau et l’accès à des instal- privé en Afrique ne peut guère considérer l’accès lations d’assainissement améliorées, deux des indi- aux services essentiels comme un atout en sa cateurs du développement dans le monde retenus faveur. Le lien entre les indicateurs de la par la Banque mondiale. Ces indicateurs sont collaboration public-privé et les autres indicateurs repris dans les fiches-pays. En outre, pour évaluer du cadre de l’activité économique est décrit plus les services de base fournis par l’État, nous avons en détail à l’annexe 4. utilisé le taux d’alphabétisation des femmes. Un moyen relativement peu contesté de collaborer avec le secteur privé consiste à fournir une aide financière ou technique pour les activités qui contribuent à améliorer la santé publique. La lutte contre les maladies pour lesquelles il existe Les services ayant de nombreux bénéficiaires, nul ne veut en vi.  des vaccins et autres maladies infectieuses est un assumer seul la charge. Il faut donc un mécanisme qui répartisse les coûts entre tous les membres de la collectivité qui profitent de bon exemple. La fourniture de produits destinés ces services — autrement dit, un système de financement public. au secteur privé peut accroître l’efficacité de ces Partenariats pour la santé |  21 FigurE 1.12 L’expérience concluante des programmes de Accès aux services de base en Afrique subsaharienne santé maternelle menés avec la participation du secteur privé montre qu’il est possible de 80 reproduire ces expériences à plus grande échelle 70 pour améliorer les résultats en matière de santé. L’impact positif des trois interventions suivantes 60 sur la santé maternelle a été largement démontré : 50 40 • Planning familial : Il n’est plus à démontrer que le planning familial est un moyen essentiel 30 d’améliorer la santé maternelle et infantile, et 20 que la participation du secteur privé permet d’élargir la portée de ces programmes. Un tiers 10 des décès maternels pourrait être évité si toutes 0 les familles avaient accès aux méthodes de % de la population % de la population Taux planning familial75. Par exemple, la distribution ayant accès à ayant accès à d’alphabétisation des installations une source d’eau des femmes de préservatifs et de contraceptifs oraux par le d’assainissement améliorée adultes (%) secteur privé donne de bons résultats depuis améliorées des décennies dans plusieurs pays. De fait, Source : Banque mondiale, « Indicateurs du développement dans le monde, 2010 ». quelque 57 % des dépenses de planning fami- lial dans les pays en développement sont effec- tuées par les ménages76, essentiellement au profit du secteur privé. En termes de qualité, il a été démontré que les pharmaciens, agents de santé, volontaires et autres travailleurs programmes de santé publique. L’encadré 1.2 traite communautaires sont capables d’administrer cet exemple du point de vue des prestataires de en toute sécurité des contraceptifs sous soins du secteur privé. forme injectable au niveau des ménages77. Impact sur les résultats • Distribution de misoprostol aux ménages pour S’il est utile de mettre en évidence la nécessité de la prévention des hémorragies postpartum : des la collaboration public-privé au niveau des études menées par des groupes de recherche systèmes de santé, le critère ultime est l’impact en obstétrique ont démontré l’efficacité du sur les résultats intermédiaires (accès et équité), misoprostol pour le traitement des hémorragies voire même sur les issues en matière de santé postpartum, comme substitut de l’oxytocine78 (mortalité maternelle, mortalité chez les enfants lorsque ce produit n’est pas disponible. de moins de 5 ans, espérance de vie, etc.). Ces L’administration de misoprostol ne vise pas à estimations feront l’objet de futures recherches. décourager les accouchements en maternité, À ce stade, les résultats des études d’impact des mais c’est une méthode pratique, facile à géné- programmes donnent une idée de l’utilité raliser et relativement bon marché qui permet d’associer le secteur privé de la santé à certaines de réduire les risques d’hémorragie postpartum interventions. fatale et donne aux femmes le temps d’être hospitalisées. De nombreuses études montrent Résultats des études d’impact des programmes qu’il serait bon que les pouvoirs publics ou de santé maternelle et infantile les ONG partenaires s’emploient davantage à L’idée générale qui se dégage des études sur la former les accoucheuses traditionnelles et santé maternelle et infantile (SMI) est que les autres agents de santé locaux pour qu’ils puis- stratégies doivent commencer par définir les sent administrer le misoprostol aux femmes moyens disponibles afin d’en tirer parti73. Il est qui accouchent à domicile79. Pour élargir l’ad- de plus en plus évident — et reconnu — que ministration de misoprostol, il importe d’appli- ces stratégies doivent être conçues et mises en quer des mesures de sécurité garantissant que œuvre au niveau local. Cette approche a permis le produit n’est pas administré avant la troi- d’améliorer plus rapidement les résultats dans sième phase du travailvii et qu’il n’est pas utilisé les pays d’Afrique subsaharienne74. à d’autres finsviii. Selon de nombreuses études 22  | Partenariats pour la santé ENCADRÉ 1.2 Aide financière ou technique de l’État à l’appui des activités de santé publique dans le secteur privé N ous avons effectué une enquête auprès des dispen- saires privés au Ghana et au Kenya pour déterminer s’ils recevaient une aide financière ou technique de l’État pauvres ne profitera pas des interventions de santé publique si les établissements publics sont les seuls visés. C’est d’autant plus regrettable que les ressources pouvant pour leurs activités susceptibles d’améliorer la santé être consacrées à ces interventions sont limitées, et que le publique, comme les programmes de vaccination des fait d’empêcher les patients indigents d’avoir accès aux enfants et de lutte contre le VIH/sida, le paludisme et la prestataires privés risque de réduire la productivité des tuberculose. Comme le montre la Figure B1.2, les dispen- dépenses publiques. saires privés sont relativement peu nombreux dans ces deux pays à recevoir une assistance pour ces activités essentielles en matière de santé publique. FigurE B1.2 Au Kenya, par exemple, environ 20 % des dispensaires Prestataires privés recevant une aide financière ont indiqué qu’ils recevaient une aide pour la vaccination ou technique pour la prestation de services des enfants, 36 % pour la lutte contre le VIH/sida et de santé publique, Ghana et Kenya environ 25 % pour la lutte contre le paludisme ou la 100 tuberculose. Au Ghana, l’aide publique au secteur privé pour ces activités sanitaires essentielles est encore plus 90 Ghana faible. Seulement 12 % des dispensaires privés recevaient 80 Kenya une aide financière ou technique pour la vaccination des 70 enfants et environ 15 % pour les programmes de lutte Pourcentage 60 contre le VIH/sida, le paludisme et la tuberculose. Ces 50 chiffres montrent que la collaboration public-privé est relativement faible pour les activités essentielles en matière 40 de santé publique. 30 Une collaboration renforcée ne produira sans doute 20 guère d’avantages sensibles, du fait qu’une grande partie 10 de la population du Ghana et du Kenya — et des autres 0 pays d’Afrique subsaharienne — se fait soigner dans des Vaccination Lutte contre Lutte contre établissements privés. Étant donné que bon nombre de des enfants le VIH/SIDA le paludisme ménages pauvres en Afrique subsaharienne s’adressent à ou la tuberculose des établissements privés pour leurs besoins de santé Source : Enquête auprès des prestataires, « Partenariats pour la (voir l’observation 2 ci-dessus), une grande partie des santé », 2010. de deuxième génération, la formation des soins obstétriques d’urgence sont accoucheuses traditionnelles à l’administration indispensables. Les meilleurs moyens d’assurer de misoprostol évite des décès80 tout en rédui- la qualité des soins sont les programmes de sant les coûts — ce qui confirme formation des sages-femmes, l’accès aux soins l’excellente rentabilité de cette option81. obstétriques, le financement des établissements de santé privés, le franchisage et l’accréditation83. • Promouvoir les accouchements assistés par du L’administration avant la troisième phase est associée à un plus vii.  personnel qualifié : Les femmes enceintes ont grand risque de rupture utérine. de bien meilleures chances de survivre si elles Le misoprostol pouvant être utilisé comme abortif, ce produit viii.  accouchent en présence de personnel qualifié est vendu au marché noir. Sans mesures de sauvegarde, la et si elles ont accès à un obstétricien en milieu distribution bien intentionnée de misoprostol pour prévenir les hémorragies pourrait conduire au retrait de ce produit dans les hospitalier en cas d’urgence82. Comme on l’a pays où les groupes opposés à l’avortement risquent d’utiliser vu dans le cas de Yaaba et Efue au début de ce les cas de détournement de misoprostol comme argument en chapitre, le suivi obstétrique et l’accès à des leur faveur. Partenariats pour la santé |  23 Outre les effets positifs de la participation du financement des produits ou des services fournis, secteur privé aux interventions, l’inverse a plutôt que des intrants ou des coûts de fonction- également été démontré : lorsque les interventions nement des établissements, suscitent un intérêt sont conçues et mises en œuvre sans tenir compte grandissant. Les prestataires privés sont beaucoup du secteur privé, elles sont moins efficaces. plus enclins à s’organiser et à collaborer avec le L’encadré 1.3 en donne un exemple dans le secteur public s’iIs peuvent raisonnablement domaine de la santé infantile. compter sur des contrats de sous-traitance pour les services cliniques. Pour sa part, l’État peut faire Sous-traitance de services appel aux services de prestataires — publics ou ou achat de produits privés — au lieu de simplement allouer des crédits Une question importante, et qui revient souvent, aux établissements publics. Il peut également est celle de savoir si le secteur privé devrait être allouer ses ressources limitées aux services les plus chargé de fournir des produits et des services de essentiels, en choisissant de manière souple entre santé au nom du secteur public. Bien que ce ne les établissements publics ou privés. Il faut cepen- soit qu’un élément de la collaboration, les résultats dant pouvoir contrôler ces mécanismes de finan- de notre étude montrent que la relation entre les cement. Des dossiers d’information pratique sur secteurs public et privé de la santé tourne souvent la sous-traitance ont été élaborés à l’intention des autour de cette question. Les mécanismes de pouvoirs publics84. ENCADRÉ 1.3 Que se passe-t-il lorsqu’on ne tient pas compte du secteur privé ? L e programme de prise en charge intégrée des maladies de l’enfant (PCIME), qui vise à améliorer la santé infantile dans les pays en Mais aussi et surtout, il n’a pas permis d’élargir les activités de sensibilisation des collectivités ni produit des résultats durables. Bien que la qualité développement, montre ce qui se passe des soins se soit améliorée dans les grands lorsqu’on ne tient pas compte du secteur privé. établissements de santé publics de certains pays, L’idée de base du programme est que les la Tanzanie est le seul pays où le programme a maladies infantiles devraient être traitées de sensiblement amélioré la santé infantile. Autre manière globale et intégrée, en optimisant les lacune importante, le programme n’a pas avantages sanitaires de tous les soins dispensés examiné le rôle et la contribution potentielle du aux enfants malades dans les établissements secteur privé : les activités menées dans le cadre de santé publics. Le programme a été mis en du programme visaient uniquement à améliorer place entre 1996 et 2001 dans la plupart des les services fournis par les établissements publics, pays affichant un taux de mortalité infantile même dans les pays où la majorité des enfants relativement élevé, l’accent étant mis sur malades étaient soignés dans le secteur privé. Les trois domaines : a) qualité des soins cliniques, auteurs du programme pensaient apparemment b) fonctionnement des installations de base, et que s’ils pouvaient sensiblement améliorer les c) efficacité des activités de sensibilisation. services fournis dans les établissements publics, L’action menée consistait généralement à former les nombreuses familles qui allaient ailleurs (ou le personnel de terrain au traitement des ne faisaient pas soigner leurs enfants) maladies infantiles les plus courantes, à améliorer changeraient rapidement d‘établissement. Mais le fonctionnement des établissements publics en l’expérience montre que les gens continuent termes d’encadrement du personnel et de de s’adresser aux prestataires en qui ils ont médicaments disponibles, et à mieux informer confiance et qui sont faciles d’accès — or il les ménages sur les bonnes pratiques sanitaires. s’agit souvent de prestataires privés. Le programme s’est heurté à plusieurs obstacles d’ordre stratégique et systémique. Source : Harding (à paraître). 24  | Partenariats pour la santé Les arrangements de sous-traitance ou d’achat privé n’a pas toujours besoin de l’intervention de ont donné d’excellents résultats lorsqu’ils étaient l’État pour accroître sa présence. En Mauritanie, bien conçus. Un examen systématique des études les établissements de santé privés doivent appar- réalisées dans des pays en développement85 a tenir exclusivement à des ressortissants natio- mis en évidence huit exemples dans lesquels la naux et seuls les ressortissants de quelques pays sous-traitance des services de santé maternelle et étrangers sont autorisés à y travailler. Ces restric- infantile au secteur privé avaient permis tions empêchent les investisseurs et les médecins d’améliorer la qualité, l’accès ou les deux à la fois. étrangers d’ouvrir des dispensaires privés qui font De fait, les études montrent que la sous-traitance cruellement défaut. Les Comores et la République améliore la couverture dans tous les cas, même démocratique du Congo ont alourdi la pression dans les régions pauvres et reculées, avec une fiscale sur le secteur privé de la santé et supprimé amélioration médiane de l’ordre de 3,4 à 26 % les aides à l’investissement dans ce secteur, tout par rapport aux zones non couvertes par le en épargnant le reste du secteur privé87. programme. Dans six études, les mesures de la La distinction entre collaboration avec le couverture et de la qualité des soins montrent que secteur privé et intervention excessive de l’État les prestataires contractuels étaient plus efficaces est très fine. Le regain d’attention pour la que les prestataires publics. Une évaluation du collaboration public-privé doit s’inscrire dans système de rémunération aux résultats adopté au la démarche engagée sur ce front au niveau Rwanda (Basinga et al, 2001) a mis en évidence régional. Les niveaux et les formes appropriés une amélioration statistiquement significative de collaboration sont définis dans le contexte des indicateurs de santé maternelle et néonatale régional, comme l’explique l’encadré 1.4. liés à l’accouchement en maternité et à la qualité des soins prénatals, qui ont augmenté L’intervention de l’État n’est pas toujours de 21 % et de 7,6 % respectivement dans les indispensable pour contrôler le secteur privé districts appliquant ce système86. L’État n’est pas toujours le mieux placé pour contrôler le secteur privé de la santé. De fait, l’au- Les risques d’une intervention excessive toréglementation et l’accréditation par des tiers se L’intervention de l’État n’est pas toujours une sont souvent avérées plus efficaces88. On en trouve bonne chose. Si nous prônons une collaboration un bon exemple aux États-Unis : la Joint plus étroite entre le secteur public et le secteur Commission on Accreditation of Healthcare privé de la santé, il importe de reconnaître que les Organizations, une organisation créée par les pro- interventions publiques inappropriées peuvent fessionnels de la santé et les groupes hospita- avoir des effets négatifs. Certains gouvernements liers américains et canadiens pour accréditer les manquent à leur devoir fondamental d’encadre- établissements de santé qui en font la demande. ment de l’activité économique. Cela peut être dû La Commission accrédite plus de 18 000 orga- à un manque de capacités, mais aussi à la corrup- nismes et programmes de santé aux États-Unis. tion ou à une négligence délibérée. Il importe Ses accréditations sont reconnues à l’échelon de tenir compte de ces contraintes lorsqu’on national comme gage de qualité et preuve de l’en- examine les différentes formes d’intervention gagement d’un organisme à respecter certaines efficace. On trouve de nombreux exemples d’in- normes de performance.89. tervention inappropriée de l’État dans le secteur On trouve également de bons exemples privé de la santé, souvent sous la forme d’une d’autoréglementation en Amérique latine90. En réglementation excessive. Certains de ces République dominicaine, INSALUD, un orga- exemples sont décrits au chapitre 2. nisme de coordination couvrant plus d’une En dehors du secteur de la santé, l’action centaines d’ONG et membre de la Commission menée pour améliorer le climat d’investissement nationale de qualification et d’accréditation des dans les pays en développement consiste dans ONG, collabore avec les pouvoirs publics pour une large mesure à limiter au minimum néces- veiller à ce que les ONG recevant un financement saire l’interaction entre l’État et le secteur privé de l’État respectent des normes minimales. De (encadré 1.4). Chaque interaction ouvre la voie à même, le ministère salvadorien de la Santé a des retards, à l’application arbitraire des règles, à chargé une ONG d’établir des critères de qualité la corruption ou à l’imposition de contraintes par des soins de santé et d’en évaluer le respect. l’État pour empêcher l’expansion du secteur Le chapitre 2 examine d’autres exemples en privé. Dans le domaine de la santé, le secteur Afrique, où l’autoréglementation se généralise Partenariats pour la santé |  25 ENCADRÉ 1.4 Quel est le bon niveau de collaboration ? L e cadre d’évaluation de la collaboration public-privé s’applique ici au contexte africain (voir les annexes 3 et 4 pour de plus fonctionner lorsque ces éléments de base sont en place. Ce cadre s’applique moins aux pays d’Europe amples renseignements sur le cadre et les occidentale où ces éléments de base existent indicateurs). Dans l’ensemble, la collaboration depuis des décennies et où le niveau de public-privé est très faible en Afrique. Nous collaboration est élevé. Comme l’a fait observer nous sommes donc bornés à étudier les un responsable de l’OCDE, le secteur privé de la éléments les plus élémentaires de la santé dans les pays de l’OCDE « ne peut pas collaboration. Le but n’était pas d’évaluer et respirer sans l’intervention de l’État ». Mais le comparer des niveaux avancés de collaboration, débat continue sur le bon niveau d’intervention mais de recenser les mesures permettant de de l’État dans les pays de l’OCDE ; dans certains créer un niveau minimum de collaboration. cas, cette intervention va peut-être trop loin. Cette approche est appropriée pour deux Malgré ces réserves, le cadre fournit des raisons : a) les différents niveaux de informations qui sont également utiles et collaboration observés en Afrique donnent à importantes pour les systèmes de santé des pays penser qu’il est préférable de s’intéresser africains plus riches, comme le Botswana, d’abord aux éléments constitutifs de la Maurice et l’Afrique du Sud. Ces pays se collaboration, et b) on peut raisonnablement rapprochent des pays de l’OCDE en termes de dire que ces éléments de base sont importants capacités d’organisation des secteur public et pour les systèmes de santé dans lesquels le privé de la santé. Cela étant, bien que ces pays secteur privé occupe une grande place. Par aient une assez bonne notation générale, nos conséquent, les systèmes de santé mixtes évaluations montrent que la collaboration peut (public-privé) ont plus de chances de mieux et doit être renforcée dans certains domaines. Source : Données « Partenariats pour la santé », 2010 progressivement. Le franchisage social, une moyens limités de l’État qu’il serait utile de colla- forme d’accréditation accordée sans l’interven- borer de manière judicieuse avec le secteur privé tion ou le contrôle de l’État, est examiné dans — par exemple pour engager un dialogue l’encadré 1.5. productif — même si le coût initial est élevé. Il se peut également que les pouvoirs publics ne soient Obstacles à la collaboration, notamment pas enclins à collaborer, soit en raison de conflits au niveau du système de santé d’intérêts (le ministère de la Santé est chargé non La collaboration entre les secteurs public et privé seulement de fixer les grandes orientations mais de la santé n’est pas automatique, et elle nécessite aussi de gérer les services de santé fournis par les une volonté politique. Il existe des obstacles prestataires publics), soit à cause de la structure de taille de part et d’autre. Les coûts de cette des programmes financés par des bailleurs de collaboration demeurent élevés et, comme fonds. La collaboration doit commencer par d’autres l’ont souligné91, assurer une collaboration reconnaître l’importance du secteur privé et la efficace entre les pouvoirs publics et le secteur volonté d’effacer les stéréotypes, notamment privé n’est pas une tâche aisée. Il reste de ceux associés aux prestataires à but lucratif ou nombreuses questions sans réponse. autofinancés. Il ressort des entretiens organisés Du point de vue de l’État, les obstacles à la pour les besoins de ce rapport que les prestataires collaboration sont, d’une part, le manque de à but lucratif suscitent encore une certaine moyens, et d’autre part, une faible motivation. En méfiance dans de nombreux pays de la région, outre, comme on le verra plus loin, le manque de mais pas tous. Et pourtant, bon nombre de presta- confiance est également un problème. Ce rapport taires privés offrent des services de qualité aux fait valoir que c’est précisément à cause des patients qui en ont besoin, élargissant l’accès bien 26  | Partenariats pour la santé ENCADRÉ 1.5 Le franchisage (social), un moyen d’améliorer la qualité des services L e franchisage consiste à appliquer un modèle d’activité économique efficace et un nom de marque commun à plusieurs entreprises. Pour sous franchise. En échange, les franchisés doivent appliquer certaines normes de qualité, publier leurs chiffres de vente et statistiques de service et, les prestataires privés de soins de santé, c’est un dans certains cas, verser des droits de franchise. bon moyen de tirer parti d’une bonne image de Plusieurs pays africains utilisent le système marque moyennant le respect de rigoureux cri- de la franchise sociale. Bon nombre de grands tères de qualité ou de prix. Le franchisage social réseaux franchisés fournissent des services de est une forme dérivée de ce concept, dans planning familial et de santé procréative ; d’autres laquelle le franchiseur propose un modèle fournissent des services de santé plus généraux. éprouvé de prestation de services. Les presta- Que le prestataire de santé privé fonctionne taires participants, ou franchisés, utilisent ce entièrement ou partiellement sous les auspices modèle et reçoivent souvent une assistance pour de la franchise, des études montrent que la garantir qu’ils sont en mesure d’appliquer les formation dispensée améliore la qualité des normes requises. L’objectif social, parfois associé services couverts, ce qui devrait se répercuter à des subventions au titre des services fournis, sur les autres aspects des soins offerts par ces est un aspect particulier de cette approche. prestataires. Bien que l’efficacité du franchisage Cependant, comme pour les franchises commer- social pour améliorer la qualité des services ciales, les entreprises pratiquant le franchisage reste à démontrer, les premiers résultats de social peuvent utiliser une marque ou un logo l’évaluation du programme donnent à penser connus qui permettent aux consommateurs de que ce modèle est très prometteur. reconnaître les points de prestation de services Source : Organisation mondiale de la Santé et Agence des États-Unis pour le développement international (USAID) 2007 ; Bishai et al. 2008 ; Koehlmoos et al. 2009 ; Prata et al. 2005. au-delà de ce que peuvent offrir les prestataires privé de la santé n’apprécie pas pleinement les publics sous-financés. avantages à en tirer. Bien que nous mettions davantage l’accent sur le rôle de l’État, la collaboration est un processus La confiance et la prévisibilité sont deux bilatéral. Les intermédiaires, tels que les éléments essentiels compagnies d’assurance-maladie, peuvent même Pour mener des interventions efficaces, il faut qu’il transformer la collaboration en un processus existe un climat de confiance entre les pouvoirs multilatéral. Mais les prestataires privés doivent publics, le secteur privé et les intermédiaires92. La être prêts à jouer leur rôle lorsque l’État leur tend stabilité au sein du gouvernement est une condi- la main, même s’il le fait à contrecœur et parfois tion indispensable pour instaurer la confiance sous la pression des donateurs internationaux. Le et améliorer la collaboration public-privé93. processus de collaboration sera forcément engagé Inversement, l’incertitude a un effet négatif sur en partie à cause des avantages convoités de part les investissements commerciaux. De même que et d’autre. des politiques et pratiques inappropriées, que La collaboration peut s’avérer difficile pour les nous examinerons au chapitre 2, tout change- prestataires privés s’il n’existe aucun organisme ment imprévu dans la fiscalité, la législation, chargé de coordonner cette démarche, et en raison l’application de la réglementation et les subven- du temps et des efforts requis pour assister aux tions accordées est un obstacle majeur à l’accrois- réunions, examiner les documents, etc. Le secteur sement des investissements. De tels changements privé est généralement composé d’entités diverses, déstabilisent les marchés privés de services de ce qui complique son organisation. La collabora- santé en Afrique, accroissent le coût du capital et tion peut avoir un coût prohibitif si le secteur freinent l’investissement et la croissance94. Partenariats pour la santé |  27 santé, cinq secrétaires permanents et trois directeurs en une seule année (2009). Le Niger a eu dix ministres de la santé successifs en sept ans (de 2003 à 2010). Dans plusieurs pays de la région, le Ministre de la santé ne conserve son poste que six ou sept mois. À l’instabilité vient s’ajouter la méfiance qui règne entre les secteurs public et privé, ce qui empêche dans une certaine mesure d’allouer au secteur privé des ressources publiques à la hauteur des financements privés96. La notion que le secteur privé est motivé par la recherche du profit demeure un obstacle à la sous-traitance, à l’adoption de nouvelles lois et à la reconnaissance des établissements privés par les pouvoirs publics, ce qui les conduit à fonctionner sans être enregis- trés et incite les praticiens des établissements publics à travailler aussi dans le secteur privé97. Les praticiens privés, quant à eux, craignent que l’État ne les assujettisse à des réglementations, des impôts ou des prélèvements, par des moyens officiels ou non98. Lorsque les prestataires privés opèrent dans un climat d’incertitude et d’imprévi- sibilité, la croissance et l’investissement s’en ressentent lourdement99. La corruption, réelle ou perçue, est un obstacle majeur à la collaboration public-privé dans de nombreux pays100. Lorsque la corruption est un phénomène réel, c’est un énorme facteur d’inefficacité et de dissuasion sur le marché de la santé, ce qui alourdit les coûts de fonctionnement des prestataires privés, réduit la qualité en raison de l’opacité des critères d’octroi de subventions et des modes de fonctionnement, et accroît considérablement les obstacles à l’entrée et à l’expansion des établissements de soins. Réelle ou perçue, la corruption réduit la confiance et la transparence dans les relations entre l’État et ses partenaires privés, et donc l’efficacité de la L’État  jouant un rôle prépondérant dans de nom- collaboration. breux pays africains, les changements de gouver- nement entraînent souvent des revirements dans Accroître le degré de confiance la législation, les partenariats ou les relations nou- et de prévisibilité velles. En Sierra Leone, le secteur privé a collaboré En dépit de ces obstacles, il est possible d’amélio- avec le secteur public pour créer un centre de dia- rer la confiance entre les secteurs public et privé lyse dans un hôpital public qui pourrait être uti- de la santé et d’approfondir le dialogue entre eux, lisé par des entités publiques ou privées. Alors que comme en témoigne l’expérience de plusieurs des locaux avaient déjà été prévus et l’équipement pays. Au Ghana, au Kenya et au Mali, par exemple, acheté, le projet a été abandonné à la suite d’un le dialogue a évolué d’un échange de vues géné- remaniement de personnel dans l’équipe de rales sur les priorités vers une collaboration et des direction du ministère de la Santé95. réformes concrètes. À Maurice, le gouvernement L’instabilité causée par des remaniements encourage activement les professionnels de la ministériels est un problème courant dans la santé et les investisseurs nationaux et internatio- région. La Gambie a eu quatre ministres de la naux dans ce secteur à améliorer la qualité des 28  | Partenariats pour la santé services de santé. D’autres pays s’emploient à réta- blir un climat de confiance fondé sur la prévisibilité. La prise de conscience des réserves exprimées de part et d’autre peut être un premier résultat positif de cette évolution. Du côté privé, il s’agit d’effacer la notion que l’État est responsable de tout mais n’a ni les moyens ni la volonté de faire quoi que ce soit. Du côté public, il s’agit de supprimer la notion que le secteur privé ne s’intéresse qu’au profit et n’est ni capable ni désireux de s’employer véritablement à poursuivre des objectifs de santé publique. La première étape d’une collaboration véritable consiste à effacer ou assouplir ces vues et à bien apprécier les obstacles financiers et bureaucratiques de part et d’autre. L’instauration de partenariats durables entre les secteurs public et privé de la santé est un processus bidirectionnel. À terme, la collaboration ne produira des résultats positifs que si les deux secteurs sont prêts à travailler ensemble et à approfondir leur collaboration. Le chapitre 2 examine la collaboration du point de vue du gouvernement : comment le responsable du système de santé doit-il aborder la question ? Dans la deuxième partie du chapitre 2, nous soulignons le rôle que le secteur privé de la santé doit jouer dans le processus de collaboration. Partenariats pour la santé |  29 30  | Partenariats pour la santé Observations tirées de nos recherches Chapitre 2 :  sur la collaboration De Dakar à Dar es salaam, les pays d’Afrique subsaharienne cherchent des moyens efficaces de s’attaquer aux problèmes les plus pressants dans le secteur de la santé. Comme on l’a vu au chapitre premier, il s’agit d’obtenir la collaboration de tous les acteurs du système de santé, y compris dans le secteur privé. I l existe certaines formes de collaboration entre au tableau 2.1, reposent sur les recherches les pouvoirs publics et le secteur privé de la effectuées pour les besoins de ce rapportix. santé dans tous les pays, comme en témoignent On peut faire trois observations générales : les initiatives de collaboration public-privé visant à améliorer la qualité, l’accessibilité et l’efficacité • Les pouvoirs publics ont engagé des formes des soins de santé. Mais le niveau général de colla- de collaboration au niveau des systèmes. boration reste faible dans de nombreux pays, et les L’État collabore déjà dans une certaine mesure prestataires à but lucratif ou autofinancés brillent avec le secteur privé de la santé. Par exemple, par leur absence à cet égard. Les dirigeants poli- il existe une collaboration générale avec tiques sont de plus en plus conscients du pro- les organisations confessionnelles et les blème et cherchent des moyens d’accroître et prestataires privés pour les programmes de d’améliorer la collaboration. Il existe de nom- lutte ou de vaccination contre des maladies breuses possibilités, qu’il incombe aux dirigeants spécifiques. de saisir. Ce chapitre examine la manière dont les • La collaboration avec les prestataires pouvoirs publics collaborent avec les prestataires autofinancés est faible. privés dans les cinq domaines susmentionnés. Il est urgent d’améliorer la collaboration avec Les résultats de cette analyse, qui sont récapitulés les prestataires à but lucratif au niveau des Tableau 2.1 Vue d’ensemble des résultats Politiques publiques Les pouvoirs publics ont établi des politiques pour le secteur privé de la santé, mais leur mise en et dialogue œuvre est difficile; le dialogue doit s’approfondir pour améliorer la collaboration. Échange L’échange d’informations est limité et doit s’élargir, mais il existe un bon niveau de coopération d’informations pour la surveillance des maladies. Réglementation  e secteur privé est réglementé, mais les textes sont parfois périmés ou contradictoires ; L l’application de la réglementation pose de graves problèmes. Financement Dans de nombreux pays, les pouvoirs publics consacrent des ressources financières (limitées) à la collaboration avec les prestataires privés et sont prêts à accroître ces ressources. Prestation de services La coopération est bonne au niveau des systèmes d’aiguillage des patients et des programmes par l’État de vaccination et de lutte contre les maladies. Sauf indication contraire, toutes les données citées au chapitre 2 ix.  proviennent des enquêtes menées entre février et juillet 2010 pour le rapport « Partenariats pour la santé ». Partenariats pour la santé |  31 systèmes. Bien que des politiques soient déjà domaines correspondant chacun à un aspect en place, leur mise en œuvre laisse généralement essentiel de la relation entre les pouvoirs publics à désirer, et les prestataires autofinancés sont et le secteur privé de la santé. Chaque domaine souvent exclus, sauf dans le cas de ceux qui peut être considéré comme bidirectionnel (en collaborent à un programme de vaccination ou direction et en provenance du secteur privé) et de lutte contre une maladie spécifique. (Voir interactif avec les autres. Le domaine Politiques l’encadré 2.1 pour un bref examen des raisons publiques et dialogue concerne le cadre de pour lesquelles nous centrons notre attention l’action publique dans le secteur privé de la santé sur les prestataires autofinancés.) et sa mise en œuvre, ainsi que le niveau de dialogue entre les secteurs public et privé. Les • Il existe de nombreuses possibilités autres domaines couvrent l’éventail des d’accroître la collaboration public-privé au instruments utilisés par les pouvoirs publics pour niveau des systèmes. collaborer avec les prestataires privés : échange Pour accroître la collaboration, il ne s’agit pas d’informations, réglementation, financement et de réinventer la roue. S’ils veulent tirer parti prestation de services par l’État. On trouvera aux des capacités du secteur privé de la santé, annexes 3 et 4 de plus amples renseignements sur les gouvernements peuvent commencer par les méthodes utilisées pour la collecte des associer les prestataires privés aux dispositifs données, notamment la sélection des indicateurs, déjà en place. et sur les principes d’élaboration du cadre. Le cadre général d’évaluation est décrit au Collecte des données et cadre d’évaluation tableau 2.2. Étant donné que la collaboration Cette section fournit des informations générales présente deux aspects, à savoir les politiques sur le cadre d’évaluation utilisé pour mesurer la publiques et leur mise en œuvre, le cadre collaboration. Comme indiqué en introduction, contient des indicateurs de jure et de facto afin des données ont été recueillies lors d’enquêtes sur de couvrir tous les moyens par lesquels les le terrain effectuées entre février et juillet 2010 pouvoirs publics collaborent avec les prestataires dans 45 pays. Les résultats présentés ici reposent privés. Les indicateurs de jure reposent sur des sur des entretiens menés dans la région avec plus mesures factuelles de l’existence de politiques, de 750 fonctionnaires, responsables de l’action lois ou réglementations. Les indicateurs de facto publique et de la réglementation, prestataires reposent sur des avis d’experts concernant privés et autres spécialistes. l’application des  politiques ou la participation Comme indiqué, le cadre d’évaluation mis en des prestataires privés à des programmes ou place pour mesurer la collaboration couvre cinq mécanismes publics. ENCADRÉ 2.1 Focalisation sur les prestataires autofinancés L es résultats présentés dans ce chapitre concernent uniquement la collaboration avec les entités du secteur privé à but lucratif ou autofinancées. Ils ne portent pas sur la collaboration avec les prestataires à but non lucratif, qui est plus importante qu’avec les prestataires autofinancés dans tous les domaines et dans tous les pays. Les organisations confessionnelles sont assimilées au secteur public. Bon nombre d’établissements confessionnels servent d’hôpitaux publics de référence. Le haut degré d’interaction entre le secteur public et les organisations confessionnelles complique les comparaisons entre pays car ces organisations sont considérées comme une extension du secteur public dans de nombreux pays. Leur collaboration est examinée plus en détail à la fin de ce chapitre. Source : Données « Partenariats pour la santé », 2010. 32  | Partenariats pour la santé Tableau 2.2 Cadre général de l’évaluation Domaine Sous-domaine Indicateurs Politiques Politiques publiques • Politique de collaboration avec le secteur privé de la santé publiques • Politique mise en œuvre et dialogue Dialogue • Mécanisme officiel de dialogue avec le secteur privé de la santé • Dialogue constructif Échange Circulation de l’information • Le secteur privé de la santé a accès aux informations émanant du gouvernement. d’informations Participation du secteur privé • L  e secteur privé de la santé est tenu par la loi de fournir des données sanitaires. de la santé au système national Les pouvoirs publics reçoivent ces informations du secteur privé de la santé. •  d’information sur la santé Participation du secteur privé de  e secteur privé de la santé participe au programme national de surveillance • L la santé au programme national des maladies. de surveillance des maladies Le gouvernement communique régulièrement au secteur privé de la santé des mises •  à jour sur le programme de surveillance. Réglementation Qualité du registre des prestataires • Qualité du registre des établissements de santé privés de santé privés Qualité du cadre réglementaire • Évaluation de la qualité du cadre réglementaire • Règles normalisées applicables à l’ouverture d’établissements de santé privés • Inspection des établissements de santé privés • Mêmes règles d’inspection que dans le secteur public • Obligation pour les professionnels du secteur privé de la santé de suivre  une formation médicale continue (FMC) • Politique concernant la médecine traditionnelle Application de la réglementation • Réglementation appliquée comme prévu. • Inspection des établissements de santé privé. • Mêmes possibilités de FMC dans le secteur privé de la santé que dans le secteur public. Financement Sous-traitance  ontrats avec des établissements de santé ou des praticiens privés (à tous les • C échelons de l’administration). Incitations financières • Incitations financières fournies à certains établissements de santé privés. Remboursement des soins  ourcentage de la population couvert par un régime d’assurance-maladie public • P de santé privés par une caisse ou privé qui rembourse (éventuellement) les services fournis par des établissements d’assurance-maladie privés. Prestation Distribution de vaccins ou de  e gouvernement distribue des vaccins ou des médicaments aux prestataires privés • L de services médicaments aux prestataires privés dans le cadre d’un programme financé par l’État. par l’État Système d’aiguillage efficace • Système d’aiguillage efficace entre les établissements de santé publics et privés. Source : Données « Partenariats pour la santé », 2010. FigurE 2.1 Résultats de la collecte de données Bonne pratique et résultats dans le domaine « Politiques Politiques publiques et dialogue publiques et dialogue » Le domaine « Politiques publiques et dialogue » Il y a quatre règles de bonne pratique dans ce domaine : concerne le cadre — théorique et pratique — de • Politique de collaboration avec le secteur privé pour la prestation l’action publique dans le secteur privé et le des services de santé dialogue entre les secteurs public et privé. Il donne • Application systématique de cette politique une vue d’ensemble de la collaboration engagée • Mécanisme de dialogue en place par les pouvoirs publics, puisque les politiques • Dialogue suivi entre les pouvoirs publics et le secteur privé de la santé publiques et le dialogue sont les éléments de base des autres domaines. Voir la figure 2.1 pour une description des bonnes pratiques et la synthèse Notre étude a mis en lumière les points suivants : des résultats concernant les politiques publiques • Plus de 85 % des pays d’Afrique subsaharienne ont une politique explicite de collaboration avec le secteur privé de la santé et le dialogue. • La mise en œuvre de cette politique laisse beaucoup à désirer dans Les pays les plus performants dans ce domaine la majorité des pays. (note de 8 ou plus sur 10) sont le Kenya, l’Afrique • Le dialogue est faible dans l’ensemble de la région mais il s’améliore. du Sud, le Burkina Faso, le Ghana, Maurice, Source : Données « Partenariats pour la santé », 2010. Partenariats pour la santé |  33 ENCADRÉ 2.2 Politiques publiques et dialogue : exemple de bonne pratique au Ghana A u Ghana, la collaboration entre les pouvoirs publics et le secteur privé de la santé s’est sensiblement accrue au cours des dernières années. Bien qu’il reste stratégies de mise en œuvre. Il précise également la composition du secteur privé et les moyens dont il dispose. Cette politique a été mise en œuvre sur plusieurs encore beaucoup à faire sur le plan de la mise en œuvre, fronts, notamment avec la participation des prestataires en ce qui concerne notamment l’application de règles privés au régime national d’assurance-maladie du Ghana. appropriées, ce pays peut être cité en exemple dans le Bien qu’il reste de nombreux problèmes à régler, les domaines des politiques publiques et du dialogue. La personnes interrogées ont indiqué que la récente reprise Politique nationale pour le secteur privé de la santé décrit du dialogue avait un impact positif. Même si une politique en détail la manière dont les secteurs public et privé était déjà en place pour le secteur privé, elle n’a été peuvent œuvrer ensemble à la réalisation des objectifs réellement appliquée qu’après la relance du dialogue. nationaux de santé. Ce document couvre les grands Pour sa part, le secteur privé a formé un organisme obstacles à la croissance et à la participation du secteur regroupant des représentants de prestataires privés des privé, la raison d’être et les objectifs de la politique, les différents sous-secteurs de la santé et des associations domaines particuliers de collaboration public-privé et les professionnelles. Source : Données « Partenariats pour la santé », 2010. le  Nigéria (État du Lagos), le Rwanda et la Tanzanie. L’encadré 2.2 décrit un exemple de FIGURE 2.2 bonne pratique au Ghana. Politiques publiques et dialogue : classement des pays Résultats d’Afrique subsaharienne Globalement, la situation est encourageante dans le domaine des politiques publiques et du dialo- gue. Plusieurs pays ont mis en place un bon cadre d’intervention publique dans le secteur privé et les mesures prévues sont bien appliquées. Les pays les plus performants ne sont pas seulement des pays plus développés comme Maurice et l’Afrique du Sud, mais aussi des pays à faible revenu comme le Burkina Faso et le Rwanda (figure 2.2), ce qui montre qu’une collaboration efficace demande à la fois des ressources et une volonté politique assortie de mesures positives. Groupes de pays Les pays se distinguent généralement par le (note dans ce domaine) niveau de mise en œuvre. Bien que de nombreux Meilleure note (8–10) Note moyenne, pays aient défini des politiques ou des mécanismes tranche supérieure (6–7) de dialogue, la mise en œuvre est un problème Note moyenne, majeur et laisse souvent à désirer. Par exemple, la tranche inférieure (3–5) Mauvaise note (0–2) Zambie a lancé plusieurs initiatives en faveur du secteur privé de la santé, y compris l’adoption d’une politique de partenariats public-privé (PPP) et la création d’un groupe de travail chargé de promouvoir ces partenariats. Le pays a également organisé un salon professionnel sur le secteur privé de la santé. La mise en œuvre laisse Source : Données « Partenariats pour la santé », 2010. cependant à désirer, et ce pour diverses raisons telles que l’instabilité politique. Toute mesure 34  | Partenariats pour la santé nouvelle est difficile à appliquer, pas seulement en La mise en œuvre des politiques est Zambie mais également dans des pays comme la un problème majeur Gambie et le Niger, où les changements fréquents Si l’adoption d’une politique pour le secteur de ministre de la santé et de secrétaire permanent privé de la santé est un préalable à une bonne entraînent des changements de priorités et de collaboration, la mise en œuvre est encore plus politiques dans le secteur privé de la santé. Dans importante. On peut généralement classer les l’ensemble de la région, le bilan reste toutefois pays en quatre groupes, comme le montre la globalement positif et la plupart des dirigeants figure 2.3. reconnaissent la nécessité d’accorder la priorité à Les pays inclus dans les deux barres supérieures une réelle collaboration public-privé. de la figure 2.3 appliquent bien leur politique. Le Rwanda en est un bon exemple. Le secteur privé Des politiques sont souvent en place de la santé figure dans tous les documents dans le secteur privé d’orientation et de stratégie pour le secteur de La majorité des pays de la région (plus de 85 %) la  santé rwandais établis au cours des dernières ont une politique concernant le secteur privé de années. Le dernier plan stratégique (2009–12) la santé. Le Ghana et le Soudan sont les seuls souligne combien il importe que « tous les pays à avoir défini des politiques distinctes (le prestataires privés contribuent à l’amélioration Soudan a en fait deux politiques, l’une pour le de l’accès et de la qualité ». Pour ce faire, le secteur autofinancé et à but lucratif et l’autre ministère de la Santé a créé un Bureau de la pour le secteur à but non lucratif). D’autres pays médecine privée qui est l’interlocuteur des évoluent dans ce sens, bien que le secteur privé prestataires privés. Il existe une ferme volonté de la santé fasse déjà l’objet d’autres documents d’appliquer la politique. Le secteur public a stratégiques. En Afrique du Sud, les acteurs expressément associé les prestataires privés à publics et privés collaborent à l’élaboration d’une plusieurs grandes initiatives de santé publique « Charte pour les secteurs public et privé de la tels que les programmes de lutte contre le VIH et santé ». L’Éthiopie et l’Ouganda sont sur le point la tuberculose (TB), de planning familial et de de ratifier des politiques distinctes, et le Mali et ressources humaines pour la santé. Il existe la République du Congo élaborent une politique également une forte collaboration public-privé pour le secteur privé de la santé. dans le domaine du financement de la santé. Les Ailleurs, la politique applicable au secteur privé de la santé est généralement décrite dans le plan stratégique du ministère de la Santé, plus ou moins en détail. En Angola, par exemple, elle fait l’objet d’un additif à la Constitution nationale, FigurE 2.3 qui reconnaît simplement le rôle du secteur privé de la santé. En revanche, le plan stratégique de la Politique de collaboration : la règle et la pratique Tanzanie accorde un rôle important au secteur privé. Au lieu de simplement reconnaître l’exis- Une politique existe tence du secteur privé, il décrit en détail le rôle et elle est bien que peuvent jouer les prestataires privés dans la appliquée stratégique nationale pour le secteur de la santé. Pas de politique écrite, Il définit également les domaines possibles de mais collaboration collaboration public-privé pour réaliser les objec- en pratique tifs nationaux en matière de santé. Une politique existe, Six pays n’ont pas défini de politique pour le mais elle est mal appliquée secteur privé de la santé. Cela ne signifie pas forcément qu’il n’existe aucune collaboration, Pas de politique écrite ; mais que cette collaboration ne repose pas sur aucune collaboration en pratique un document directif ni sur un cadre d’action publique, ce qui la rend encore plus difficile. 0 5 10 15 20 25 30 Comme l’indique le cadre d’évaluation, la Nombre de pays majorité des pays qui n’ont pas défini de politique obtiennent de moins bons résultats dans les cinq Source : Données « Partenariats pour la santé », 2010. domaines. Partenariats pour la santé |  35 prestataires privés participent au programme de Mécanismes de concertation mais absence financement public fondé sur les résultats, et ils de dialogue peuvent se faire accréditer pour participer au Le dialogue entre les secteurs public et privé de la régime public d’assurance-maladie qui couvre santé est un élément essentiel d’une bonne 86 % de la population. collaboration, et un mécanisme spécifique de Le Lesotho et les Seychelles se distinguent par concertation peut aider à officialiser le processus. le fait qu’ils n’ont pas de politique distincte pour Un tel mécanisme existe dans 50 % environ des le secteur privé de la santé mais sont bien notés pays, sous des formes diverses. Le Ghana et le pour la mise en œuvre. Le Lesotho offre de Kenya, par exemple, ont mis en place un nombreux exemples de forte collaboration mécanisme de concertation public-privé dans le public-privé, en particulier le PPP mis en place secteur de la santé pour améliorer encore la pour le nouvel hôpital Queen Elizabeth II. Aux collaboration. L’établissement d’un tel mécanisme Seychelles, où la plupart des gens se font soigner est la première chose à faire dans les pays dans des établissements publics bien gérés, et où dépourvus de solides bases de collaboration le secteur privé est embryonnaire (moins de public-privé. Le Mali et la République du Congo 10 prestataires privés), le ministère de la Santé ont établi un mécanisme de concertation pour collabore au besoin avec le secteur privé dans intensifier la collaboration. certains domaines, sans directives explicites ni Ailleurs, en l’absence d’un mécanisme mention de ce secteur dans le plan national ou la spécifique, le secteur privé de la santé participe stratégie nationale pour le secteur de la santé. souvent à un processus de concertation générale Les pays inclus dans les deux barres inférieures entre tous les acteurs du secteur de la santé. En de la figure 2.3 — soit environ 75 % des pays Ouganda, les opérateurs de santé privés jouent étudiés — ont des difficultés à appliquer leur un rôle prépondérant dans l’instance nationale de politique pour le secteur privé de la santé, s’ils en coordination de la santé qui se réunit quatre fois ont une. La majorité des pays appartiennent à ce par an. Ils participent à une réunion annuelle groupe. Bien qu’il puisse exister certaines formes avec toutes les parties prenantes pour examiner de collaboration public-privé dans ces pays — par les progrès accomplis, définir les stratégies et exemple, pour les programmes de lutte contre fixer les priorités pour l’année suivante. les maladies ou les systèmes d’aiguillage des Bien que l’existence d’un mécanisme de patients — la mise en œuvre au niveau des concertation témoigne d’un bon niveau de systèmes est loin d’être à la hauteur des objectifs collaboration, la communication est faible dans déclarés. Les gouvernements ratent des occasions de nombreux pays, comme le montre la figure 2.4. importantes de collaborer avec le secteur privé. Le dialogue est le plus avancé au Kenya et à Maurice, suivis de près par le Ghana et treize autres pays. Dans les pays les performants, le secteur public et le secteur privé entretiennent un dialogue suivi — pas seulement dans le cadre d’un mécanisme officiel, mais aussi grâce à la FigurE 2.4 participation de représentants du secteur privé aux réunions des comités ou autres instances du Le dialogue dans la pratique ministère de la Santé. À Maurice, le secteur privé participe aux réunions des comités ministériels 2 chargés de la nutrition, du tabagisme et des plans d’urgence. Bon nombre des personnes interrogées Solide dialogue 11 pour cette étude ont indiqué que le renforcement Dialogue, mais possibilités 14 du dialogue avait amélioré la confiance entre les d’amélioration secteurs public et privé et créé les bases d’une Faible dialogue collaboration au niveau des systèmes. La majorité 18 Dialogue très insuffisant ou inexistant des pays dans lesquels le dialogue est solide ou du moins satisfaisant obtiennent de bien meilleurs résultats dans tous les domaines. Cela n’a rien de Source : Données « Partenariats pour la santé », 2010. surprenant, sachant qu’un cadre d’action publique établi sans concertation avec le secteur privé de 36  | Partenariats pour la santé la santé a peu de chances d’être suivi d’effet à Les pays les plus performants dans ce domaine long terme. (note de 6 ou plus sur 8) sont Maurice, les En dehors de ces pays, le dialogue public-privé Seychelles, le Botswana, le Burkina Faso, est faible. Dans un nombre non négligeable de l’Éthiopie, le Libéria et le Rwanda. L’encadré 2.3 pays (18), où il n’existe parfois aucun mécanisme décrit un exemple de bonne pratique au de concertation entre les acteurs publics et privés, Burkina Faso. la communication reste embryonnaire. Dans ces pays, le dialogue est le plus souvent informel Résultats et dicté par les circonstances, par exemple en L’échange d’informations entre les secteurs public cas d’épidémie. Dans ce cas, le dialogue est et privé est généralement faible dans la région. généralement engagé en réponse aux exigences Comme le montre la figure 2.6, seuls quelques d’un donateur, comme le Fonds mondial de lutte pays procèdent à un échange d’informations contre le sida, la tuberculose et le paludisme, qui systématique. Les plus performants dans ce demande aux secteurs public et privé de domaine, comme le Burkina Faso et le Rwanda, collaborer dans ces domaines. Dans plusieurs tiennent le secteur privé bien informé et pays, dont le Botswana et Madagascar, les distribuent des informations publiques aux personnes interrogées ont indiqué que le dialogue prestataires privés, notamment les données du se limitait essentiellement ou exclusivement à SIGS. Le secteur public doit savoir ce qui se ces programmes. passe dans le secteur privé pour avoir une bonne Bien que les résultats du processus de idée de la manière dont le système de santé concertation n’aient pas été mesurés, dans fonctionne. Les prestataires privés, quant à eux, quelques pays les personnes interrogées ont doivent être tenus au courant des questions qui indiqué que le temps et les efforts consacrés au pèsent sur l’exercice de leur profession. Dans renforcement du dialogue n’avaient pas abouti à presque tous les pays, les personnes interrogées une collaboration tangible entre les secteurs public et privé. Au Niger, les représentants des deux secteurs se sont réunis régulièrement pour élaborer une « stratégie de sous-traitance » dans le cadre du Plan de développement sanitaire de FigurE 2.5 2005. Depuis lors, cependant, aucune mesure concrète n’a été prise pour mettre en œuvre cette Échange d’informations : bonnes pratiques et résultats stratégie, malgré la poursuite de réunions régulières pendant quelque temps. Les causes profondes de cette inaction sont difficiles à Les cinq règles de bonne pratique : cerner. L’élan initial s’est dissipé et les prestataires • Échange d’information bidirectionnel entre l’État et le secteur privé privés n’ont plus assisté aux réunions. Bien que le de la santé. Niger soit un exemple d’échec au stade de la mise • Le secteur privé de la santé est tenu par la loi de fournir des données en œuvre, les personnes interrogées dans d’autres sur la santé. pays ont exprimé le même sentiment face à • Le gouvernement reçoit bien les informations émanant du secteur privé. l’absence de mesures concrètes. Le mécanisme de • Le secteur privé de la santé participe au programme national de concertation devrait déboucher sur une réelle surveillance des maladies. collaboration public-privé au lieu de se borner à • Le gouvernement fournit des mises à jour régulières sur la des discussions qui n’aboutissent à rien. surveillance au secteur privé. Échange d’informations Ce domaine couvre les échanges d’information Notre étude a mis en lumière les points suivants : entre les secteurs public et privés, ainsi que la • L’échange d’informations est insuffisant dans la plupart des pays : moins de la moitié des règles de bonne pratique sont appliquées. participation du secteur privé aux programmes publics concernant les systèmes nationaux • Le gouvernement ne reçoit pas les données des prestataires privés, malgré les dispositions légales à cet effet. d’information sur la gestion de la santé (SIGS) • Les niveaux de participation aux programmes de surveillance des et la surveillance des maladies. Voir la figure 2.5 maladies sont légèrement meilleurs. pour une description des bonnes pratiques et une synthèse des résultats concernant l’échange Source : Données « Partenariats pour la santé », 2010. d’informations. Partenariats pour la santé |  37 ENCADRÉ 2.3 Exemple de bonne pratique : le Burkina Faso S’ agissant de citer un exemple de bonne pratique, il ressort de notre évaluation que l’échange d’informa- tions est insuffisant dans presque tous les pays de la conformité à cette règle semblent satisfaisants (80 % selon les personnes interrogées, le consensus étant que la majorité des prestataires privés fournissent des informations). Les région. Le Burkina Faso est l’un des pays qui a enregistré prestataires privés participent généralement au programme des progrès et semble prendre en mains les problèmes en de surveillance des maladies, bien que — curieusement — le suspens. Au cours des dernières années, le gouvernement taux de participation des grands établissements de santé soit a mené une action concertée pour améliorer le cadre d’ac- plus faible. Le ministère de la Santé a un numéro d’appel tivité du secteur privé, notamment sa réglementation. Il y gratuit pour signaler les urgences, mais seuls quelques pres- a quelques années, le ministère de la Santé a créé un tataires privés y ont actuellement accès. Bien que le gouver- mécanisme de concertation public-privé et une Direction nement ne publie pas de données ventilées entre le secteur pour le secteur privé au sein de l’administration centrale, public et le secteur privé, les prestataires privés sont avec des antennes au niveau des districts spécialement généralement tenus informés. chargées d’assurer la liaison avec les prestataires privés. La Direction générale des impôts a récemment reconnu Suite à ces réformes, les personnes interrogées s’accor- les établissements de santé privés comme des « entreprises dent à penser que l’échange d’informations est civiles », ce qui les exonère de l’impôt sur les sociétés relativement satisfaisant et continuera de s’améliorer. commerciales. Cette modification explique probablement Pour assurer un bon échange d’informations, il ne s’agit les relations relativement bonnes entre le gouvernement pas de créer des structures parallèles pour les prestataires et le secteur privé, et le fait que les prestataires privés privés, mais de veiller à ce qu’ils participent aux méca- soient nombreux à fournir les informations requises. nismes en place. Au Burkina Faso, les prestataires privés sont tenus de fournir des informations, et les taux de Source : Données « Partenariats pour la santé », 2010. FIGURE 2.6 ont indiqué qu’il fallait améliorer l’échange Échange d’informations : classement des pays d’Afrique d’informations, du fait notamment de son subsaharienne influence sur les autres domaines. L’échange d’informations est très faible dans l’ensemble de la région Les pouvoirs publics ne communiquent pas aux prestataires privés les informations essentielles dont ils ont besoin. Comme le montre la figure 2.7, l’échange d’informations est systématique dans deux pays seulement, Maurice et les Seychelles : le gouvernement diffuse des informations sur les nouvelles réglementations, les protocoles de trai- Groupes de pays (note dans ce domaine) tement et autres programmes, et reçoit à son tour Meilleure note (7–8) des informations des prestataires privés. Douze Note moyenne, autres pays affichent également de bons résultats tranche supérieure (5–6) dans ce domaine. Par exemple, en Afrique du Sud, Note moyenne, tranche inférieure (3–4) le ministère de la Santé affiche sur son site Web les Mauvaise note (0–2) modifications apportées aux règles et formulaires concernant les prestataires privés. Ailleurs, l’échange d’informations laisse à désirer et le gouvernement n’informe pas réguliè- rement le secteur privé de la santé. Au Cameroun, par exemple, un responsable du ministère de la Source : Données « Partenariats pour la santé », 2010. Santé qui dirige également un hôpital privé a indiqué qu’il n’avait été informé de certaines 38  | Partenariats pour la santé FigurE 2.7 Échange d’informations dans les pays de la région 2 Bon échange d’informations 14 Assez bon échange d’informations, 12 mais pourrait être amélioré Échange d’information insuffisant ; limité à certains sous-secteurs 17 Échange d’information très insuffisant ou inexistant Source : Données « Partenariats pour la santé », 2010. règles applicables à son travail dans le privé que ENCADRÉ 2.4 lorsqu’il avait pris ses fonctions au Ministère. Dans presque un tiers des pays, il n’existe pas d’échange tangible d’informations entre les Forte collaboration pour la Coupe du monde secteurs public et privé. Au Burundi, les presta- de la FIFA 2010 en Afrique du Sud taires privés ont indiqué qu’ils ne recevaient aucune information du ministère de la Santé. Au Soudan, ils ont indiqué que les établissements de santé recevaient la visite d’inspecteurs ayant en I l n’y a souvent aucune raison fondamentale qui justifie un mauvais échange d’informations, comme le montrent des exemples où des événements extérieurs ont mobilisé toute mains des textes réglementaires et des instruc- l’attention des parties prenantes. tions dont personne n’avait connaissance. Dans un Prenons le cas des préparatifs de la Coupe du monde 2010 : cas, un prestataire privé a indiqué qu’il n’avait pas les secteurs public et privé de l’Afrique du Sud ont étroitement entendu parler de la nouvelle politique pour le collaboré à l’organisation de la Coupe du monde de la FIFA secteur privé de la santé. En pareilles circons- (Fédération Internationale de Football). Entre autres initiatives, le tances, on peut difficilement attendre des presta- gouvernement a établi un « Système de surveillance et d’alerte taires privés qu’ils appliquent une réglementation avancée sur les maladies à déclaration obligatoire » en ligne qui ou suivent des protocoles de traitement dont ils permet aux prestataires privés (et au grand public) de suivre ignorent l’existence. On trouvera à l’encadré 2.4 l’évolution d’une épidémie et de signaler les cas nouveaux. un exemple d’amélioration sensible de l’échange d’informations dans un cas particulier. Source : Données « Partenariats pour la santé », 2010. Le ministère de la Santé ne reçoit pas d’informations des prestataires privés Étant donné qu’une grande partie des soins sont requises pour le SIGS. En République dispensés par des prestataires privés dans de démocratique du Congo, ces chiffres sont de nombreux pays, les dirigeants ont besoin des 46 % et moins de 10 % respectivement. statistiques essentielles du SIGS pour se faire une Cependant, lorsque des produits consom- bonne idée des tendances nationales. Dans la mables tels que des médicaments antirétroviraux plupart des pays, les prestataires privés doivent ou des vaccins sont distribués aux prestataires fournir ces données, mais ils sont peu nombreux privés pour les encourager à fournir des informa- à le faire (voir la figure 2.8). Dans quelques pays, tions, ils s’acquittent généralement bien de cette il n’existe même pas de règle à cet égard. obligation. Les établissements de santé privés L’absence de données émanant du secteur reçoivent des médicaments ou des vaccins à privé pose un problème aux dirigeants, condition qu’ils indiquent les quantités adminis- notamment dans les pays où les soins sont trées et leurs bénéficiaires. Ainsi, on a observé dispensés en grande partie par des prestataires que l’obligation d’information était mieux privés. En Ouganda, le secteur privé assure 58 % respectée dans le cadre des programmes de trai- des services de santé, mais moins de 20 % des tement du VIH financés par des bailleurs de prestataires privés fournissent les données fonds, ainsi que des interventions régulières de Partenariats pour la santé |  39 FigurE 2.8 mieux reconnus et à avoir même parfois des Communication de données sanitaires : la règle et la pratique arrangements contractuels avec le secteur public, auquel cas ils doivent fournir des informations. Le SPS n’est pas obligé de communiquer Le SPS est Pourquoi le ministère de la Santé ne reçoit-il pas des données tenu de d’informations des prestataires privés ? 12 communi- quer des Le ministère De nombreuses raisons ont été avancées pour de la Santé données 33 ne reçoit expliquer pourquoi les prestataires privés ne com- pas les données muniquent pas d’informations au gouvernement. 30 Dans certains pays, les personnes interrogées dans Le ministère de la Santé les secteurs public et privé ne savaient pas s’il était reçoit les données 3 obligatoire de fournir des données pour le SIGS, un obstacle évident à l’échange d’informations. Source : Données « Partenariats pour la santé », 2010. Note : SPS = secteur privé de la santé. Dans d’autres pays, il y a tellement de formulaires à soumettre que bon nombre de prestataires n’en- voient rien. Le tableau 2.4 indique le nombre de formulaires à fournir au Burundi et en Tanzanie. santé publique. Par exemple, dans la ville de Dans ces deux pays, les faibles taux de conformité Bulawayo au Zimbabwe, la direction municipale s’expliquent en partie par le fait que les presta- de la santé fournit des vaccins aux établissements taires privés estiment qu’on leur demande trop de santé privés en échange de rapports mensuels d’informations. En Tanzanie, les prestataires inter- sur l’administration de ces vaccins. Les données rogés ont indiqué qu’un membre de leur ainsi communiquées sont ensuite agrégées au personnel devait se consacrer entièrement à la niveau national. compilation des données. Les petits dispensaires La participation des prestataires privés au n’en ont pas les moyens et n’envoient donc rien au SIGS national demeure toutefois problématique ministère de la Santé. Inversement, certains diri- même dans les pays où l’échange d’informations geants estiment que l’obligation d’information est satisfaisant. Les informations tirées des devrait être encore plus rigoureuse. Au Nigéria, enquêtes auprès des prestataires privés au Ghana un haut fonctionnaire a déclaré que tous les éta- et au Kenya donnent une meilleure idée de la blissements devraient communiquer toutes leurs proportion d’hôpitaux et dispensaires privés données chaque semaine, alors que la plupart des qui fournissent des données. Le tableau 2.3 prestataires considèrent qu’il est déjà excessif montre que moins de 50 % des dispensaires de leur demander des rapports mensuels. privés  au Kenya fournissent régulièrement des Dans de nombreux autres pays, il n’existe informations ; au Ghana, le chiffre dépasse à aucun système d’échange de données sanitaires. peine un tiers. Faute d’informations adéquates, Beaucoup de prestataires privés se plaignent de le ministère de la Santé a des difficultés à évaluer difficultés à fournir des informations en l’absence le fonctionnement du système de santé. Bien de formulaires ou d’instructions sur le mode que les hôpitaux privés soient plus enclins à de présentation des données. Même lorsqu’un fournir des informations, ces établissements sont système est en place, les désaccords sont fréquents. moins nombreux que les dispensaires. C’est En Zambie, des formulaires sont fournis aux pourquoi les hôpitaux ont tendance à être prestataires privés qui attendent ensuite que le Tableau 2.3 Proportion de prestataires privés qui fournissent régulièrement des données Tableau 2.4 Documents à fournir pour le SIGS au ministère de la Santé (Ghana et Kenya) (Burundi et Tanzanie) Pays Hôpitaux Dispensaires Pays Documents requis Ghana 7/10 (70 %) 12/33 (36 %) Burundi 27 formulaires par mois Kenya 2/3 (67 %) 17/35 (49 %) Tanzanie 12 relevés par mois Source : Enquête auprès des prestataires « Partenariats pour Source : Données « Partenariats pour la santé », 2010. la santé », 2010. 40  | Partenariats pour la santé ministère de la Santé vienne les ramasser. Mais le Les établissements privés angolais sont encore ministère de la Santé estime qu’il incombe aux connectés à un réseau téléphonique spécial — un prestataires privés de lui faire parvenir les système d’information d’urgence mis en place formulaires. Cela a conduit à une impasse, et le durant la guerre civile — qui permet de trans- ministère de la Santé ne reçoit aucune donnée mettre rapidement les données de surveillance. sanitaire des prestataires privés. Dans presque tous les pays, les personnes inter- Dans certains pays, les prestataires privés rogées ont indiqué que la diffusion d’informations interrogés étaient également consternés par le par l’État était nettement meilleure durant les manque d’information en retour. À Madagascar, épidémies. À Maurice, même les petits établisse- ils ont indiqué qu’ils n’avaient aucune idée de ce ments de santé privés sont invités aux réunions qu’on faisait de leurs formulaires d’information d’information. Bien que ces échanges d’informa- une fois qu’ils les avaient déposés au bureau local tion soient un signe de bonne collaboration, il de la santé. Face à un tel manque de suivi, ils ne reste à les systématiser. Au Bénin, par exemple, sont pas enclins à communiquer leurs données au les établissements privés reçoivent un rapport gouvernement. annuel de surveillance des maladies, mais c’est En outre, certains prestataires privés évitent de l’exception et non la règle dans la région. communiquer leurs données pour des raisons L’encadré 2.5 décrit un bon exemple de commu- financières. En République centrafricaine et au nication au Cap-Vert durant une épidémie de Niger, le taux d’imposition des établissements de fièvre de dengue. santé privés est lié au taux d’utilisation de leurs services. En d’autres termes, plus le nombre de Réglementation patients traités augmente, plus la tranche d’impo- Ce domaine concerne la capacité des pouvoirs sition est élevée. De nombreux établissements publics d’élaborer un cadre réglementaire pour le hésitent donc à fournir des données SIGS au secteur privé de la santé et de l’appliquer. Nous ministère de la Santé. Il sera difficile de régler le utilisons les dispensaires privés comme indicateur problème sans éliminer ce facteur dissuasif. indirect pour l’ensemble des établissements de santé privés. On trouvera à la figure 2.9 une Forte participation du secteur privé description des bonnes pratiques et une synthèse aux programmes nationaux de surveillance des résultats concernant la réglementation. des maladiesx Les pays les plus performants dans ce domaine Le taux de participation des prestataires privés est (note de 11 ou plus sur 13) sont l’Afrique du plus élevé dans le cas des programmes nationaux Sud, les Seychelles, Maurice et la Namibie. de surveillance des maladies. Bon nombre des per- sonnes interrogées ont fait état d’une forte colla- boration public-privé dans ce domaine. Dans les deux tiers des pays, les établissements privés par- ENCADRÉ 2.5 ticipent aux programmes de surveillance des maladies, mais dans une moindre proportion que Mobilisation contre la fièvre de dengue les établissements publics : au Libéria, tous les dis- au Cap-Vert pensaires publics reçoivent la visite d’agents de L surveillance des maladies, contre seulement 40 % e Cap-Vert est un autre exemple qui montre jusqu’où peut des établissements privés. À Maurice, les agents de aller la collaboration lorsque les deux parties sont bien santé locaux sont libres de fixer le nombre d’éta- disposées ou motivées par des événements extérieurs. Durant blissements privés participant au programme. l’épidémie de fièvre de dengue qui a éclaté dans l’île en 2009, Durant les situations d’urgence ou les épidémies, les opérateurs de santé publics et privés — y compris les comme l’épidémie de grippe H1N1, la collabora- dispensaires, les pharmacies et les laboratoires — sont restés tion public-privé s’intensifie dans ce domaine. en contact étroit et ont échangé des informations en temps réel afin de coordonner les mesures à prendre pour faire face à l’épidémie. Les acteurs publics et privés interrogés ont x.  Les deux principaux types de programmes de surveillance des indiqué que cette étroite collaboration leur a permis maladies sont, par ordre d’importance, ceux dans lesquels les d’endiguer l’épidémie beaucoup plus rapidement. établissements privés ne sont tenus de fournir des informations que sur les maladies à déclaration obligatoire, et ceux dans lesquels un Source : Données « Partenariats pour la santé », 2010. certain pourcentage d’établissements servent d’unités sentinelles de surveillance. Partenariats pour la santé |  41 FigurE 2.9 Réglementation : bonnes pratiques et résultats Il y a dix règles de bonne pratique dans ce domaine : • Le gouvernement sait qui fait quoi, grâce à un registre complet et actualisé des établissements privés en service. • Le cadre réglementaire est bien conçu et approprié. • Il existe des règles écrites normalisées sur l’ouverture d’établissements de santé privés. • Il existe un régime d’inspection pour les établissements privés. • Le contrôle de la qualité n’est pas explicitement discriminatoire à l’égard des établissements privés. • On s’efforce de couvrir toutes les catégories de prestataires du secteur de la santé (la médecine traditionnelle sert d’indicateur indirect) grâce à une politique ou un bureau désignés à cet effet. • La réglementation est bien appliquée. • Les établissements privés sont inspectés. • Les professionnels du secteur privé de la santé doivent suivre une formation médicale continue (FMC) afin de pouvoir renouveler leur licence d’exploitation. • Les mêmes possibilités de FMC sont offertes aux professionnels de la santé dans le public et le privé. Notre étude a mis en lumière les points suivants : • Le registre des établissements privés en service est incomplet dans la plupart des pays. • Il existe souvent une réglementation mais elle est généralement inappropriée ou dépassée. • La réglementation est mal appliquée dans l’ensemble de la région. Source : Données « Partenariats pour la santé », 2010. L’encadré 2.6 décrit un exemple de bonne privés se sont plaints du manque de contrôle pratique en Afrique du Sud. réglementaire, ce qui peut avoir de lourdes réper- cussions sur la qualité des soins : les charlatans Résultats peuvent exercer en toute impunité et ternir la Dans la plupart des pays, le gouvernement consi- réputation du secteur tout entier. dère la réglementation comme l’aspect le plus important de la collaboration avec le secteur privé Les établissements de santé privés de la région de la santé. Si c’est à l’évidence un élément essen- sont mal répertoriés tiel, notre étude montre que les gouvernements La mauvaise qualité des registres de dispensaires ont généralement du mal à élaborer et appliquer privés donne une idée des problèmes de un cadre réglementaire adéquat. Dans la plupart réglementation dans la région. Un registre exact des pays, la liste des prestataires privés apparte- est l’un des éléments essentiels d’une bonne nant au réseau de santé national est incomplète. Il collaboration. C’est un moyen pour le ministère existe généralement des dispositions réglemen- de la Santé de savoir qui fait quoi dans le secteur taires, mais elles sont souvent dépassées ou inadé- de la santé. Or dans la plupart des pays, le quates et ne portent pas sur la qualité des soins. Ministère ne sait pas quelle place occupe le secteur Mais le problème se situe surtout au niveau de privé dans les services de santé, comme le montre l’application de la réglementation. La plupart des la figure 2.11. Seulement six pays de la région gouvernements n’ont pas les moyens d’exercer disposent d’un registre complet, fonctionnel et le moindre contrôle. Comme le montre la régulièrement actualisé. Deux de ces pays sont le figure 2.10, seuls quelques pays obtiennent une Cap-Vert et les Seychelles, où il y a peu de bonne note globale dans le domaine de la régle- prestataires privés. mentation, et les résultats seraient encore plus Ces petits États insulaires sont l’exception et mauvais si l’application de la réglementation avait non la règle. La plupart des registres sont très une plus forte pondération. Même les prestataires incomplets et souvent inexacts. Certains pays 42  | Partenariats pour la santé ENCADRÉ 2.6 Un exemple de bonne pratique : l’Afrique du Sud L’ Afrique du Sud se distingue des autres pays d’Afrique subsaharienne en ceci que son secteur privé de la santé est régulièrement classé parmi les plus avancés et Comparée à d’autres pays de la région, l’Afrique du Sud a une réglementation très poussée et, de l’avis général, généralement bien appliquée. Étant donné que l’application les plus efficaces au monde. Mais seulement 14 % de la des dispositions réglementaires relève des départements population, essentiellement les couches aisées, se font provinciaux de la santé, la qualité du contrôle dépend des soigner dans le privé. Outre le fait que les organismes de ressources de chaque province (par exemple, Gauteng et santé publics et privés sont dotés de moyens importants, Western Cape disposent de moyens beaucoup plus les établissements privés sont principalement financés par importants qu’Eastern Cape). le régime d’assurance, ce qui les incite à appliquer la Selon les personnes interrogées, le régime d’inspection réglementation. Le solide cadre juridique et réglementaire était généralement bien conçu, bien coordonné, équitable en place en Afrique du Sud se traduit par une multitude et transparent. L’inspection initiale est suivie d’inspections — sinon un excès — de règles. Cette situation a égale- annuelles, et bien que certains établissements privés se ment engendré un secteur privé robuste, parfois même soient plaints d’être traités plus sévèrement que les établis- combatif : en 2010, il a intenté (avec succès) une action sements publics, il n’y a pas de discrimination explicite. en justice contre le ministère de la Santé pour annuler une L’ouverture d’un établissement de santé privé est réglementation visant à imposer un barème de prix pour régie par des dispositions normalisées. Une personne n’ap- les produits pharmaceutiques. partenant pas au corps médical peut ouvrir un établisse- L’Afrique du Sud obtient la meilleure note pour les ment privé, et la plupart des hôpitaux et dispensaires ou règles de bonne pratique. Se faisant l’écho du sentiment groupements d’hôpitaux et dispensaires appartiennent à exprimé par le représentant de l’Organisation de des sociétés cotées en bourse. Les professionnels de la coopération et de développement économiques (OCDE) santé doivent s’inscrire auprès du Conseil des professions cité plus haut dans ce rapport, une personne interrogée médicales et suivre une formation médicale continue (FMC). a déclaré « tout est réglementé à outrance en Afrique Ceux qui ne respectent pas cette règle sont radiés du du Sud ». registre. La règle est strictement appliquée du fait que, Le registre des établissements privés est tenu à jour. Un conformément à la loi, les compagnies d’assurance ne facteur important est l’existence d’un régime d’assurance- peuvent rembourser que les médecins enregistrés. maladie en vertu duquel les compagnies d’assurance ne Conformément aux recommandations de l’Organisation peuvent rembourser que les établissements agréés et mondiale de la Santé, le ministère de la Santé a créé une enregistrés auprès du ministère de la Santé. Les personnes Direction de la médecine traditionnelle en 2006 et adopté interrogées ont exprimé des vues divergentes sur le cadre une loi relative aux praticiens de la médecine traditionnelle réglementaire. Dans le secteur public, on estimait que la en 2007. L’État finance également des études sur les réglementation était insuffisante ou inadaptée, comparée moyens d’associer les praticiens traditionnels aux à celle d’autres pays développés, tandis que dans le programmes de lutte contre les maladies. secteur privé, on jugeait la réglementation excessive. Source : Données « Partenariats pour la santé », 2010 ; Worrall-Clarre, 2008. essaient tant bien que mal d’actualiser régulière- interrogés sur le service responsable du registre ment leur registre. Au Niger, par exemple, un ont cité trois services différents, sans pouvoir service ministériel a indiqué qu’il n’existait aucune trouver ce registre. D’autres pays ne mettent à liste des prestataires privés ; un autre a dit qu’il jour leur registre que de manière irrégulière. Le existait uniquement un registre des pharmacies ; ministère gabonais de la Santé le fait tous les trois un troisième a indiqué qu’il existait un registre ans. Plusieurs pays ne disposent d’aucun registre mais qu’il n’avait pas été mis à jour depuis début fonctionnel. Certains gouvernements sont moins 2009 ; et un quatrième a montré une liste plus ou bien informés sur l’ampleur du secteur privé qu’ils moins à jour, mais uniquement pour la région de ne le pensent, comme le montre la situation à Niamey. Dans un autre pays, trois fonctionnaires Maurice (voir l’encadré 2.7). Partenariats pour la santé |  43 FIGURE 2.10 La situation laisse beaucoup à désirer dans les Réglementation : classement des pays d’Afrique pays ayant un vaste secteur informel, où bon subsaharienne nombre de prestataires ne sont pas enregistrés et opèrent à l’insu des pouvoirs publics. De nombreux prestataires privés soulignent eux- mêmes la nécessité de contrôler et réglementer le secteur informel. Pour bien contrôler l’ensemble du secteur privé de la santé, il faut encourager les prestataires non enregistrés à régulariser leur situation et à collaborer avec les pouvoirs publics. À court terme, les enquêtes couvrant tous les types d’établissements de santé, publics et privés, sont un autre moyen de recueillir des données de meilleure qualité. Groupes de pays (note dans ce domaine) Les fonctions de base sont réglementées, Meilleure note (11–13) mais la réglementation est globalement inefficace Note moyenne, tranche Les fonctions de base dans le secteur de la santé supérieure (8–10) Note moyenne, sont généralement réglementées. Par exemple, tranche inférieure (5–7) dans tous les pays de la région, l’ouverture d’un Mauvaise note (0–4) dispensaire privé et l’inspection des établisse- ments privés sont soumis à des règles normali- sées. Bien ce que soit un signe de collaboration, d’autres aspects doivent être pris en considéra- tion. Dans la plupart des pays, les personnes Source : Données « Partenariats pour la santé », 2010. interrogées dans le secteur public comme privé ont indiqué que la réglementation était incohé- rente, souvent dépassée et incomplète. Les personnes interrogées jugent le cadre réglementaire satisfaisant dans seulement 15 % des pays. À Maurice, en Namibie et en Afrique du Sud, par exemple, on a indiqué que les règles applicables aux normes cliniques étaient fondées sur les meilleures pratiques internationales en vigueur et qu’elles étaient régulièrement révisées pour garantir que les prestataires publics et privés appliquent les normes les plus rigoureuses. FigurE 2.11 Plusieurs pays ont entrepris de remplacer leurs règles périmées. Le Bénin, la Guinée équatoriale Qualité du registre des dispensaires privés et le Togo ont mis en place une réglementation entièrement nouvelle pour le secteur privé de la 6 Qualité du registre des dispensaires privés santé, souvent élaborée en concertation avec 4 Il existe peut-être un registre, des prestataires privés. Mais dans 85 % des pays mais il est introuvable. étudiés, les personnes interrogées ont indiqué que 14 Il existe un registre, et il est utilisé. le cadre réglementaire était inadéquat. Dans Il existe un registre, qui est utilisé certains pays, la réglementation du secteur privé 21 et actualisé. de la santé n’avait pas été révisée depuis près de Il existe un registre complet, qui est utilisé. 50 ans. Au Cameroun, au Tchad et au Lesotho, par exemple, la réglementation date de plus de 40 ans, et en République démocratique du Congo, Source : Données « Partenariats pour la santé », 2010. les principaux textes réglementaires datent d’avant l’indépendance (1960). Dans d’autres pays, les personnes interrogées jugeaient la réglementation inadéquate. À 44  | Partenariats pour la santé ENCADRÉ 2.7 Un registre incomplet à Maurice M aurice dispose d’un bon cadre réglementaire et est relativement bien noté au regard de tous les indicateurs. Mais le contrôle laisse à désirer en ce qui compte puisque notre évaluation porte sur le registre des dispensaires. Une telle lacune n’est pas très grave dans un pays où tous les habitants peuvent — en théorie — se concerne l’enregistrement des établissements de santé faire soigner gratuitement dans un établissement public, privés. Un médecin en règle (c’est-à-dire inscrit auprès du comme c’est le cas à Maurice. Mais dans de nombreux Conseil médical et dentaire) peut ouvrir un cabinet privé autres pays, il semblerait qu’en dépit de la gratuité des sans l’enregistrer. Ce type d’établissement n’est pas soins dans les établissements publics, une grande partie considéré comme un dispensaire mais comme un simple des soins sont dispensés par des prestataires privés, bien cabinet de consultation. Or, s’il existe une liste complète qu’il n’existe pas de statistiques officielles exactes. des dispensaires privés, le gouvernement n’a aucune liste des cabinets de consultation. C’est une lacune dans la réglementation, bien que la notation n’en tienne pas Source : Données « Partenariats pour la santé », 2010. Sao Tomé-et-Principe, par exemple, la seule traditionnelle. L’existence d’une réglementation réglementation en vigueur dans le secteur privé particulière pour les praticiens de la médecine de la santé concerne l’ouverture d’un dispensaire. traditionnelle (PMT) est cependant un pas dans Ailleurs, le régime d’inspection — en place dans la bonne direction, vu leur forte présence dans tous les pays — permet rarement de bien de  nombreux pays. Au Swaziland, ils sont au contrôler la qualité des soins. nombre de quelque 11 000, contre seulement Les personnes interrogées dans le secteur privé 200 médecins. En Guinée équatoriale, près de ont également indiqué que les normes de qualité 80 % des personnes ayant besoin de se faire n’étaient pas les mêmes pour le secteur public que soigner consultent un PMT avant de s’adresser pour le secteur privé ; plus de la moitié des pays à un médecin. L’existence d’une réglementation font une distinction entre les deux. En Éthiopie, ou d’un programme pour ce groupe important les établissements privés sont soumis à des normes de prestataires montre que le pays a un cadre de contrôle plus rigoureuses, mais les personnes réglementaire qui couvre tout les acteurs du interrogées ont indiqué que les établissements secteur privé, pas seulement les dispensaires et publics ne satisferaient pas à ces normes. Il en les pharmacies. allait de même dans d’autres pays, notamment en Angola, où les prestataires privés ont indiqué FMC et renouvellement de licence non obligatoires, qu’ils étaient tenus à des normes plus élevées que et absence de possibilités de FMC leurs homologues publics. Alors que la formation médicale continue est La réglementation devrait s’appliquer à tous les obligatoire pour les professionnels de la santé acteurs du système de santé. La notion agréés dans la plupart des pays développés, elle ne d’exhaustivité n’a pas le même sens dans tous l’est que dans 20 % des pays étudiés. les pays. Vu que la médecine traditionnelle Il est clair que certains pays doivent revoir les occupe une place importante dans la région mais conditions applicables aux licences médicales. échappe en grande partie à la réglementation (la Dans certains cas, le renouvellement de la licence plupart des règles et des organismes de contrôle n’est pas obligatoire. Au Sénégal et au Togo, par [interne] couvrent uniquement l’allopathie), il exemple, il n’est pas nécessaire de renouveler une serait bon d’utiliser sa prise en compte dans le licence médicale, et encore moins de suivre une cadre réglementaire d’un pays comme un FMC. Une fois sa licence en main, un médecin la indicateur indirect. conserve toute sa vie. Ce laxisme est contrebalancé Près de 75 % des pays ont une réglementation dans une certaine mesure par le fait que les ou un programme couvrant la médecine autorités reconnaissent l’intérêt de rendre la FMC traditionnelle. Mais tout comme pour la obligatoire, et les conseils médicaux de plusieurs réglementation générale, le plus important est pays prévoient d’imposer cette règle. la mise en œuvre — qui n’a pas été évaluée Dans les deux tiers des pays, les prestataires séparément dans le cas de la médecine privés peuvent suivre un programme public de Partenariats pour la santé |  45 ENCADRÉ 2.8 Il faut du temps pour ouvrir un dispensaire L es délais nécessaires pour ouvrir un dispensaire varient d’un pays à un autre. Par exemple, cela peut prendre à peine quelques jours au Rwanda et en Ouganda, mais au d’un dispensaire privé sont très différentes d’un pays à l’autre, et souvent à l’intérieur d’un pays, selon la taille de l’établissement et le type ou le niveau de service fourni. Tchad, les personnes interrogées ont indiqué qu’il fallait Dans certains pays, les principales conditions d’ouverture jusqu’à neuf mois pour obtenir une autorisation officielle. concernent l’accréditation professionnelle, et on y consacre Face à ces lenteurs, bon nombre d’établissements ouvrent donc le plus de temps. Dans d’autres pays, les démarches à leurs portes sans passer par les voies officielles. Il convient accomplir concernent surtout l’établissement proprement de noter qu’il n’existe pas (encore) de mesure normalisée dit. Il n’est donc pas possible d’utiliser un seul cas de figure pour évaluer la facilité avec laquelle il est possible d’ouvrir comme indicateur indirect pour l’ensemble de la région. En un dispensaire en Afrique, bien que l’on considère les outre, il serait difficile de recueillir les données nécessaires à délais d’inscription d’une entreprise au registre du cette évaluation, notre étude ayant montré que peu de commerce comme un bon indicateur indirect pour évaluer personnes savent quelles sont les conditions à remplir ou le cadre général de l’activité économique dans les secteurs comment elles sont appliquées. autres que celui de la santé (par exemple, l’indicateur Doing Business relatif à la création d’entreprises), comme Source : Données « Partenariats pour la santé », 2010 ; Banque mondiale, mentionné au chapitre premier. Les règles d’ouverture Doing Business 2011. FMC qui leur permet de respecter les règles à cet des deux pays montrent que bon nombre de pres- égard sans trop de difficultés. Leur participation tataires privés ne sont pas invités à suivre la forma- au programme est cependant assez faible, tion offerte dans le secteur public, bien que les souvent pour des raisons évitables. De nombreux médecins ghanéens et kenyans soient tenus de prestataires se sont plaints de recevoir leur suivre une FMC et que des cours soient proposés invitation le jour même de la formation, voire aux professionnels du secteur public. Les taux même après coup. En Guinée, la formation d’invitation relativement faibles dans ces deux dispensée par l’État est tellement désorganisée pays illustrent l’expérience des prestataires privés que les praticiens privés vont se recycler dans de nombreux autres pays de la région. d’autres pays de la région, ou même en France. Même dans les pays où la FMC est obligatoire, L’application de la réglementation constitue les niveaux effectifs de participation peuvent être un problème de taille faibles. Le tableau 2.5 indique le pourcentage de La réglementation des services de santé est mal prestataires privés invités à suivre un programme appliquée dans la quasi-totalité des pays africains. de FMC dans le secteur public au cours des trois Notre étude n’a recensé que six pays où elle était dernières années au Ghana et au Kenya. Les bien appliquée, ce qui témoigne de l’ampleur du chiffres correspondant aux dispensaires privés problème. De fait, la plupart des fonctionnaires interrogés ont reconnu que les règles n’étaient pas bien appliquées. La figure 2.12 met en lumière le non-respect des règles dans la région. Bien que chaque pays Tableau 2.5 Proportion de prestataires privés dispose d’un régime d’inspection, en pratique invités à suivre une FMC dans le secteur public cinq pays seulement procèdent à des inspections au cours des trois dernières années (Ghana régulières. Dans les autres pays, les inspections et Kenya) sont tout au plus irrégulières. Au Niger, par Pays Hôpitaux Dispensaires exemple, les prestataires privés interrogés ont Ghana 2/10 (20 %) 12/33 (36 %) déclaré ne pas avoir été inspectés depuis plus de Kenya 2/3 (67 %) 9/35 (26 %) dix ans. À Madagascar, un prestataire privé a Source : Enquête auprès des prestataires, « Partenariats pour la indiqué que les établissements de la capitale santé », 2010. n’avaient pas été inspectés depuis quinze ans. Note : FMC = formation médicale continue. Ailleurs, on ne procédait apparemment à 46  | Partenariats pour la santé FigurE 2.12 Tableau 2.6 Manque de ressources pour les inspections Inspections — théorie et pratique Côte d’Ivoire Les inspecteurs procèdent aux inspections par leurs  propres moyens. Éthiopie  e ministère de la Santé ne fournit pas de véhicule L aux inspecteurs, qui doivent utiliser les transports Pas en commun à leurs propres frais pour inspecter plus Il existe en principe un régime d’inspection d’inspections de 400 dispensaires privés à Addis-Abeba. 40 45 Ouganda  ’ils veulent ouvrir leur dispensaire à temps, les S prestataires privés doivent payer des inspecteurs pour effectuer les inspections nécessaires. Inspections République Il y a peu d’inspections car les inspecteurs n’ont pas 5 démocratique été payés depuis des mois. Source : Données « Partenariats pour la santé », 2010 du Congo Source : Données « Partenariats pour la santé », 2010. une inspection que lorsqu’un problème avait été Ce type de contrôle est indispensable car la signalé au ministère de la Santé. Commission médicale n’a pas les moyens d’ins- La réglementation peut être difficile à appli- pecter systématiquement tous les établissements quer si plusieurs organismes sont chargés du pour recenser ceux qui ne sont pas accrédités et contrôle des services de santé. Au Kenya, le les frapper d’interdiction. Conseil médical et dentaire, le Service du minis- Les grands établissements de santé privés en tère de la Santé chargé des normes et de la régle- Afrique s’emploient à améliorer la qualité de leurs mentation, et les services de santé locaux ont tous services. Par exemple, les hôpitaux modernes un droit de regard sur les opérateurs de santé essaient de faire reconnaître leurs efforts en obte- privés, mais il est difficile de savoir qui est chargé nant une accréditation internationale, comme d’effectuer les inspections. Au Lesotho, le minis- l’explique l’encadré 2.9. tère de la Santé, le Conseil municipal de Maseru et les services de santé locaux sont tous chargés Financement d’inspecter les établissements de santé privés dans Ce domaine couvre les ressources publiques la région de Maseru et chacun compte sur les allouées au secteur privé de la santé, ou suscep- autres pour le faire. Résultat : il n’y a souvent pas tibles de l’être, et les différents mécanismes pré- d’inspection. Dans plusieurs pays, en revanche, les vus à cet effet. On trouvera à la figure 2.13 une médecins de district sont chargés de contrôler la description des bonnes pratiques et une synthèse qualité des soins dans tous les établissements des résultats concernant le financement. publics et privés de leur district, tout en assurant Les pays les plus performants dans ce domaine la gestion des établissements publics. Cette double (note de 4 ou plus sur 6) sont le Cap-Vert, le responsabilité crée manifestement un conflit Rwanda, le Burundi, la Guinée équatoriale, le d’intérêts. Ghana, la Mauritanie, Maurice et le Soudan (État Le manque de ressources est l’une des princi- de Khartoum). pales raisons pour lesquelles la réglementation est Pour évaluer le financement, nous avons dû mal appliquée dans de nombreux pays, selon les utiliser des indicateurs supplétifs imparfaits : opérateurs publics interrogés (voir le tableau 2.6). achats stratégiques, attention au climat d’investis- Bien que le manque de ressources soit un sement et accès de la population générale aux problème grave, d’autres pays ont essayé par des services de santé. Il aurait été possible d’élaborer moyens divers d’assurer un meilleur respect des des mesures normalisées plus précises, mais cette règles. Au Botswana et au Ghana, les établisse- tâche aurait dépassé le cadre de notre rapport car ments de santé privés doivent être inspectés par des études complémentaires sont nécessaires pour l’administration des assurances pour être accré- donner une image exacte de ce domaine crucial. dités (et avoir droit aux remboursements). Au Entretemps, les indicateurs retenus donnent une Libéria, l’Association des dispensaires privés a bonne vue d’ensemble des tendances. Nous ne engagé des pourparlers avec la Commission médi- présentons pas d’exemple de bonne pratique cale du Libéria pour participer à la réglementation générale ni de carte des points chauds en Afrique. des établissements non dirigés par des médecins. Cependant, malgré la polémique qui entoure la Partenariats pour la santé |  47 ENCADRÉ 2.9 Système facultatif de certification par des organismes tiers Certification par l’Organisation internationale Joint Commission International (JCI) de normalisation (ISO) La JCI est la branche internationale de la Joint Commission Depuis son ouverture en 1954, l’hôpital de Nairobi on Accreditation of Healthcare Organizations. Elle a accré- (Kenya) s’est imposé comme un modèle de pratique dité plus de 18 000 organismes et programmes de santé médicale à bien des égards. L’hôpital a également aux États-Unis, où la Commission a été créée en 1951, démontré sa détermination à offrir les meilleures soins et plus de 350 organismes en dehors des États-Unis. possibles à ses patients : au lieu de se borner à respecter International Clinical Laboratories, à Addis-Abeba les normes locales, il s’est aligné sur les normes (Éthiopie) a reçu sa première accréditation de la JCI en internationales en se faisant homologuer par l’ISO. 2004 et été réaccrédité à deux reprises. En 2010, c’était L’hôpital répond à la norme ISO 9001 : 2008, ce qui le seul établissement à être accrédité par la JCI en Afrique. signifie que son système de gestion de la qualité est D’autres établissements prévoient d’obtenir cette homologué. L’hôpital a également obtenu les certifications accréditation internationale, essentiellement pour attirer ISO 2200 : 2005 (pour son système de gestion de la des patients étrangers. sécurité alimentaire) et ISO 14001 : 2004 (pour son système de gestion environnementale). Ces différentes certifications témoignent de l’attachement de l’hôpital de Nairobi aux principes d’amélioration de la qualité. Chaque organisme affilié à l’ISO est censé établir un Source : Organisation internationale de normalisation, 2011 ; Joint système de gestion de la qualité, l’exploiter et l’améliorer Commission International, 2011 ; Hôpital de Nairobi, 2011 ; International constamment, preuves à l’appui. Clinical Laboratories, 2011. FigurE 2.13 question de savoir si le financement public des prestataires privés est avantageux pour le système Financement : bonnes pratiques et résultats de santé dans son ensemble, les gouvernants s’intéressent de près aux possibilités de finance- Il y a trois règles de bonne pratique dans ce domaine : ment public des services fournis par les presta- • Le gouvernement s’emploie à utiliser plus efficacement les taires privés, ce qui est à l’évidence une forte ressources publiques en confiant une partie des services de santé motivation pour ces derniers. au secteur privé (indicateur indirect : existence de contrats de Un facteur crucial en matière de financement sous-traitance signés entre l’État et des opérateurs de santé privés). est la mise en place d’un mécanisme qui permette • Le gouvernement s’emploie à améliorer le climat d’investissement dans le secteur privé de la santé (indicateur indirect : incitations aux pauvres d’avoir accès à tous les services de financières offertes aux établissements de santé privés). santé, aussi bien dans le secteur public que dans • Une grande partie de la population peut se faire soigner dans le le secteur privé, si tel est leur choix. Ces services privé sans devoir payer de sa poche (indicateur indirect : couverture ne devraient pas ruiner le patient ni entraîner de des soins privés par les compagnies d’assurance publiques lourdes pertes pour le prestataire privé. Bien ou privées). qu’on puisse en principe refuser de soigner un patient qui n’est pas en mesure de payer, ce n’est pas facile à faire en pratique. Lorsqu’un patient Notre étude a mis en lumière les points suivants : ne peut pas payer ou que des difficultés • Dans un tiers des pays, l’État sous-traite à des prestataires autofinancés, surviennent durant le traitement, c’est souvent le qui reçoivent aussi des incitations financières dans la moitié des cas. prestataire qui doit en assumer les conséquences. • Dans sept pays, l’État offre des incitations financières mais ne Il est généralement difficile de transférer un sous-traite pas. patient insolvable dans un établissement public. • La couverture des soins de santé privés par l’assurance-maladie reste faible mais on observe une nette tendance à la hausse. Source : Données « Partenariats pour la santé », 2010. 48  | Partenariats pour la santé La formule de la sous-traitance se généralise interrogées ont mentionné un cas où le principal et les dirigeants cherchent à l’utiliser davantage hôpital public n’avait pas de radiologue. Alors que Dans la moitié des pays, l’État sous-traite à des le secteur privé ne manquait pas de spécialistes, prestataires privés sous des formes diverses, ce et que les prestataires privés proposaient leur qui témoigne d’une forte collaboration entre les services, le ministère de la Santé refusait de secteurs public et privéxi. Dans plusieurs pays, travailler avec eux. Résultat : les interventions certains établissements fonctionnent entièrement chirurgicales avaient été suspendues pendant dans le cadre d’un partenariat public-privé (voir plus de deux semaines à l’hôpital. le tableau 2.7). Dans d’autres cas, l’État préfère concurrencer Dans certains pays, l’État confie des services ou les prestataires privés plutôt que de collaborer des procédures cliniques à des prestataires privés. avec eux. Au Soudan, les tomographies par Au Rwanda, par exemple, la décentralisation de la ordinateur (CT scan) n’étaient offertes que dans gestion budgétaire dans le secteur public a permis le secteur privé, au coût relativement élevé de aux hôpitaux publics de sous-traiter certains 100 dollars. Le prix a baissé à 60 dollars lorsque services cliniques à des entreprises privées. Au des établissements publics ont acquis des scanners Nigéria, un arrangement informel entre le Centre et proposé ce service pour 50 dollars. Au lieu de hospitalier universitaire de l’État de Lagos et collaborer avec le secteur privé pour effectuer des l’hôpital Saint Nicholas a été officialisé, ce qui tomographies dans les établissements publics, permet d’effectuer des greffes du rein dans le l’État concurrence aujourd’hui le secteur privé. secteur public. En Guinée-Bissau, l’État a chargé Selon certaines personnes interrogées, les patients des laboratoires privés d’effectuer des dépistages préfèrent souvent s’adresser au secteur privé, du VIH. En Angola, le ministère de la Santé sous- même si cela leur coûte plus cher. Le ministère de traite à des laboratoires privés d’hémodialyse. Les la Santé n’a cependant aucun accord avec le personnes interrogées dans les secteurs public et secteur privé pour les services de dialyse. privé se sont déclarées généralement satisfaites des accords en place, notamment dans le cas des Des incitations financières sont parfois offertes petits contrats de sous-traitance. aux prestataires privés, mais le secteur privé Le manque de compétences spécialisées n’est de la santé est souvent traité sans merci cependant pas toujours un facteur qui incite à Bien que l’ampleur et la portée des incitations la collaboration. Aux Comores, les personnes financières soient très variables dans la région, les L’indicateur mesure uniquement les services cliniques sous- xi.  traités par l’État et non les services auxiliaires assurés par des prestataires privés dans des établissements publics. Tableau 2.7 Exemples de PPP dans la région Afrique du Sud  L’hôpital Settlers dans la province d’Eastern Cape est un PPP entre les hôpitaux Nalithemba, Netcare et le Département de la santé d’Eastern Cape. L’hôpital Port Alfred est le fruit des efforts de collaboration déployés par ce consortium. Lesotho Il est prévu de remplacer l’hôpital Queen Elizabeth II par un complexe regroupant l’hôpital et deux  dispensaires satellites, dans le cadre d’un PPP avec Netcare (Afrique du Sud). Madagascar L  ’Institut médical de Madagascar (IMM) à Antananarivo est un PPP entre un opérateur privé qui fournit le matériel, General Electric Corporation (GE), et l’État, qui fournit les locaux. L’établissement est géré par une société privée et propose des services à tarif réduit. Nigéria  ’hôpital Garki d’Abuja est un autre exemple de PPP dans lequel un opérateur privé gère un établissement L public. Les services offerts aux patients sont de meilleure qualité que dans un hôpital public et moins onéreux que dans le privé. Soudan  e ministère de la Santé a ouvert les portes de plusieurs établissements publics à des prestataires privés L qui s’engagent à fournir des services à prix réduit et à contribuer à la formation des étudiants en médecine soudanais. Source : Données « Partenariats pour la santé», 2010. Note : PPP = partenariat public-privé. Partenariats pour la santé |  49 prestataires privés bénéficient d’au moins un les entreprises interrogées, il ne s’agit pas avantage dans 33 % des paysxii. Les types d’avan- d’obtenir des faveurs mais d’être traitées comme tage les plus courants sont les exonérations de toute autre entreprise privée (encadré 2.10). Aux droits de douane et de taxe sur la valeur ajoutée Comores, par exemple, le secteur privé de la (TVA), ainsi que l’exonération d’impôt sur les santé est plus lourdement imposé que le reste du sociétés, comme indiqué au tableau 2.8. Certains secteur privé. pays, comme l’Éthiopie et le Rwanda, offrent tous ces avantages aux prestataires privés, mais d’autres Couverture des soins de santé privés : pays sont moins généreux. Bon nombre de per- vue d’ensemble sonnes interrogées dans le public et le privé, Dans le cadre de la collecte des données, nous notamment dans les petits dispensaires, ont indi- avons cherché à estimer la proportion de qué que leur établissement ne pourrait pas sur- personnes couvertes par un régime d’assurance- vivre sans ces avantages. Mais encore faut-il qu’ils maladie — public, privé ou communautaire — soient faciles à obtenir. Au Lesotho, les personnes susceptible de rembourser les soins dispensés interrogées ont indiqué que les démarches dans un établissement privé. nécessaires pour en bénéficier étaient tellement Le tableau 2.9 indique les taux de couverture longues et compliquées que la plupart des actuels par pays. Dans l’ensemble, ces taux sont prestataires privés préféraient s’en passer. faibles. Dans les quatre pays où la couverture est Plusieurs pays ont mis en place des programmes supérieure à 50 %, la majorité des habitants sont d’incitation pour promouvoir une collaboration couverts par un régime public d’assurance- stratégique avec le secteur privé. En Éthiopie et au maladie qui leur permet de se faire soigner dans le Soudan, par exemple, les établissements privés privé s’ils le souhaitent. Le Ghana et le Rwanda qui s’installent en dehors d’Addis-Abeba ou de sont des exemples récents. Les patients ont le Khartoum reçoivent des avantages. En offrant des choix entre des établissements publics ou privés terrains à prix réduit (ou gratuits dans certains (qui doivent être accrédités), et la caisse publique cas) et moins lourdement taxés, l’État espère d’assurance-maladie rembourse les prestataires réduire la concentration des établissements privés privés. Comme le montre l’exemple de la Tanzanie, dans la capitale. L’État peut également offrir des le secteur privé peut devenir un partenaire mesures d’incitation pour élargir l’accès des important du système de santé publique services de santé aux personnes financièrement (encadré 2.11). défavorisées. À Madagascar, les prestataires privés Bien que les personnes interrogées soient qui acceptent de prendre en charge un certain globalement satisfaites de leur régime d’assu- nombre de patients indigents bénéficient rance, au Ghana on s’est plaint de retards de d’allégements fiscaux. remboursement. À l’évidence, la participation du Ailleurs, les prestataires de santé privés secteur privé aux programmes publics dépend de opèrent dans des conditions plus difficiles. Selon la possibilité de se faire rembourser rapidement par la caisse d’assurance-maladie. La participa- Tableau 2.8 Principales incitations offertes tion du secteur privé peut présenter d’autres aux prestataires privés avantages. Au Botswana, par exemple, la caisse nationale d’assurance-maladie joue un rôle Type d’incitation Incidence important dans le dialogue public-privé, tout en Exonération de droits de douane sur 17 recueillant des données sur l’utilisation des les médicaments ou les fournitures services de santé privés. médicale Maurice, la Namibie et l’Afrique du Sud sont Exonération de TVA 13 les seuls pays où plus de 10 % des habitants sont Exonérations fiscales générales 9 couverts par un régime d’assurance privée — par Source : Données « Partenariats pour la santé», 2010. opposition à une assurance publique. Le Botswana Note : TVA = taxe sur la valeur ajoutée. et le Sénégal ont un petit secteur privé de l’assu- rance-maladie, mais ce secteur se développe. Il Seules les incitations financières spécifiquement offertes aux xii.  prestataires de soins de santé privés sont prises en compte. Dans existe un petit marché de l’assurance privée un certain nombre de pays, ces prestataires ont droit aux mêmes en République démocratique du Congo, essentiel- avantages généraux que l’ensemble du secteur privé, mais sans plus. Ces pays ne sont pas pris en compte dans le chiffre lement pour les patients qui peuvent se faire mentionné. soigner à l’étranger. 50  | Partenariats pour la santé Tableau 2.9 Taux de couverture par des régimes d’assurance-maladie permettant (en théorie) le remboursement des soins dispensés dans le secteur privéa Pays Public Privé Communautaire Total Afrique du Sud 0 14 — 14 Angola — 2–4 — 2–4 Bénin — 1–2 — 1–2 Botswana 7–9 8–9 — 15–18 Burkina Faso — 1–2 — 1–2 Burundi — 12 <1 12 Cameroun — 2–4 <1 2–4 Cap-Vert 55 5 — 60 Comores — 3–5 <1 3–5 Congo, République dém. du — 1–2 <1 1–2 Congo, République du — 1–3 — 1–3 Côte d’Ivoire 10–12 3–5 <1 13–17 Éthiopie — 1–2 — 1–2 Gabon 55–60 1–2 — 56–62 Gambie -- — — 0 Ghana 60 1 — 61 Guinée — 1–2 — 1–2 Guinée-Bissau — 1–2 — 1–2 Guinée équatoriale 25–28 1–2 — 26–30 Kenya 9–18b 1–2 <1 10–20 Lesotho — 3 — 3 Libéria — 1 — 1 Madagascar — 5–10 — 5–10 Malawi — 1–2 — 1–2  es chiffres sont ceux indiqués par les a. L personnes interrogées dans les entités clés. Mali — 3–5 <1 3–5 Ils ont été vérifiés par des études sur Mauritanie 8–10 5–8 — 13–18 dossier et par des consultants indépendants. Ils ne sauraient toutefois Maurice — 10–15 — 10–15 rendre pleinement compte des complexités Mozambique — 1 — 1 du financement de la santé (par exemple, les remboursements théoriquement Namibie 1 15–19 — 16–20 possibles ne couvrent peut-être pas toutes Niger — 1 — 1 les dépenses, auquel cas les prestataires privés risquent de les refuser), et ils ne Nigéria 1 3–5 — 4–5 tiennent pas compte des services de santé Ouganda — 1–2 — 1–2 publique fournis sans assurance. Mais ils République centrafricaine — 1–2 — 1–2 indiquent le taux de couverture des services fournis par des prestataires privés Rwanda 86 6 1 93 au moment de la collecte des données, São Tomé-et-Principe — — — 0 tel que défini dans chaque pays. Sénégal 5–8 8-10 — 13–18  es taux de couverture par le régime b. L public d’assurance-maladie au Kenya Seychelles — — — 0 (National Health Insurance Fund — NHIF) Sierra Leone — 1–2 — 1–2 proviennent de deux sources. Selon des études antérieures basées sur les données Soudan 10–12 5–8 — 15–20 des enquêtes DHS et les estimations des Swaziland — 1–2 — 1–2 experts consultés, la couverture totale serait de l’ordre de 10 %, mais des études Tanzanie 5–8 1–2 — 6–10 plus récentes donnent des chiffres Tchad — 1–2 — 1–2 nettement supérieurs, ce qui explique que la couverture totale varie entre 10 et 20 %. Togo — 1 — 1 L’écart entre ces chiffres illustre l’absence Zambie — 1–2 — 1–2 de données fiables et la difficulté de faire Zimbabwe — 8 — 8 des estimations précises. Source : Données « Partenariats pour la santé», 2010. Note : — = donnée non disponible. Partenariats pour la santé |  51 ENCADRÉ 2.10 République démocratique du Congo : un programme d’incitation « sélectif » E n République démocratique du Congo, un programme d’incitation permet de réduire le coût des services d’infrastructure pour les entreprises privées, mais pas dans le secteur de la santé. En outre, tous les prestataires ne bénéficient pas des avantages théoriquement offerts aux entreprises privées. Pratiquement toutes les personnes interrogées ont indiqué que l’État avait offert de nombreux avantages, tels que des services d’ambulance gratuits, pour la construction et l’exploitation d’un grand hôpital appartenant à un Congolais expatrié bien connu, sans rien offrir aux dispensaires qui desservaient leur communauté depuis plus de 20 ans. Source : Données « Partenariats pour la santé », 2010. ENCADRÉ 2.11 L’évolution vers un régime d’assurance- Participation du secteur privé maladie universel a changé les règles du jeu dans les nombreux pays qui ont suivi cette voie, tout aux programmes publics — le cas particulièrement lorsque le programme verse une de la Tanzanie subvention aux pauvres pour leurs primes d’assurance, assortie de modifications concernant L a caisse nationale d’assurance-maladie de la Tanzanie applique un système de pré- accréditation des établissements publics qui les prestataires ayant droit à remboursement et les modalités de remboursement. Au Ghana et au Nigéria, les subventions accordées aux pauvres défavorise les prestataires privés. En dépit de pour les aider à payer leurs primes d’assurance ce déséquilibre, la plupart des patients se ont sensiblement accru le taux d’utilisation des font soigner dans le privé. Soixante-quinze services de santé par les groupes défavorisés. Au pour cent des établissements accrédités sont Nigéria, les personnes couvertes par des réseaux publics, mais 75 % des remboursements de soins coordonnés (HMO) ont un plus grand vont aux 25 % d’établissements accrédités choix de prestataires. On a observé un net qui sont privés. changement de comportement des prestataires Source : Données « Partenariats pour la santé», 2010. lorsque le remboursement n’est plus basé sur la facturation à l’acte mais sur le type de pathologie traité (case-mix) ou sur le principe de paiement par capitation, comme on a pu le constater en Hongrie et dans d’autres pays d’Europe de l’Est. De même, les prestataires de soins ghanéens ont L’assurance-maladie est une question priori- changé de comportement lorsque le case-mix a taire dans les pays de la région. Bon nombre remplacé les services facturés pour le calcul des d’entre eux cherchent à adopter un système remboursements. public de mutualisation des risques, sur le modèle du Ghana ou du Rwanda. L’Éthiopie, le Kenya, le Prestation de services par l’État Nigéria et l’Ouganda ont bien avancé sur cette Ce domaine concerne la manière dont l’État voie. D’autres pays étudient les possibilités de utilise la fourniture directe d’intrants et de près. Malgré les difficultés que pose la mise en services de santé pour collaborer avec le secteur place d’un tel système, l’opinion générale qui se privé de la santé. On trouvera à la figure 2.14 dégage dans la région est que l’assurance-maladie une description des bonnes pratiques et une va se généraliser au cours des cinq prochaines synthèse des résultats concernant la prestation années. Cette extension de la couverture profi- de services par l’État. tera également aux prestataires privés qui Beaucoup de pays obtiennent un bon score peuvent participer au système. dans ce domaine. À la liste des pays qui se 52  | Partenariats pour la santé distinguent par leurs bons résultats dans les autres une formation et une accréditation. Le programme domaines, il faut ajouter ici l’Angola, le Cameroun, permet de dispenser davantage de médicaments le Mali et l’Ouganda. de qualité tout en officialisant la situation des distributeurs formés et accrédités à cette fin. Forte collaboration public-privé au niveau Une forme connexe de collaboration est le des programmes de vaccination ou de lutte contre financement supranational visant à subventionner une maladie spécifique les technologies essentielles qui apportent de Le secteur privé participe aux programmes publics nombreux avantages externes, en faisant par de vaccination et de lutte contre les maladies dans exemple appel au secteur privé pour des l’ensemble de la région, signe d’une bonne interventions contre des maladies spécifiques, collaboration dans ce domaine. Les prestataires comme dans le cas du Fonds pour des médicaments privés participent à ces programmes dans 66 % antipaludéens à des prix abordables (AMFm), qui des pays. Les programmes financés par des est hébergé par le Fonds mondial (voir bailleurs de fonds, comme le Fonds mondial, sont l’encadré 2.12). l’un des principaux moteurs de cette collaboration, et des programmes de lutte contre le sida et la Des systèmes d’aiguillage qui ne fonctionnent tuberculose sont en place dans tout le continent pas toujours bien africain. Cette collaboration a d’importantes Le système d’aiguillage entre les établissements retombées positives, notamment en renforçant le publics et privés est un autre domaine de dialogue et les échanges d’information. Mais il collaboration à l’échelle nationale. Le plus souvent, reste beaucoup à faire. D’une manière générale, la il s’agit de patients qui sont transférés d’un petit collaboration public-privé au niveau des établissement privé dans un grand hôpital public programmes de lutte contre certaines maladies pour recevoir un traitement plus poussé. La pourrait catalyser la collaboration dans d’autres procédure est plus systématique dans certains domaines. En Éthiopie, par exemple, les personnes pays que dans d’autres. En Éthiopie, par exemple, interrogées ont indiqué que le programme les établissements privés remplissent une fiche appliqué dans le secteur public comme privé pour le traitement de brève durée de la tuberculose sous surveillance directe (stratégie DOTS) avait permis de renforcer la collaboration et d’élaborer une politique spécifique pour le secteur privé de la santé. Lorsque les pouvoirs publics constatent FigurE 2.14 les avantages tangibles de la collaboration avec le secteur privé de la santé, ils sont plus enclins à Prestation de services par l’État : bonnes pratiques collaborer dans d’autres domaines. et résultats En Angola, les prestataires privés participent au programme public de lutte contre le paludisme. Il y a deux règles de bonne pratique dans ce domaine : Les patients qui se font soigner dans le privé • L’État fait appel au secteur privé de la santé pour les programmes doivent parfois payer une somme symbolique de santé publique (indicateur indirect : distribution par les établissements privés de vaccins et médicaments utilisés dans le cadre pour la consultation mais le traitement est gratuit. des programmes de santé publique). De même, en Tanzanie, le ministère de la Santé a • Les établissements publics et privés collaborent si nécessaire chargé l’Association des établissements de santé (indicateur indirect : existence d’un système d’aiguillage entre privés de faire distribuer des médicaments les secteurs public et privé). antirétroviraux par ses membres. En collaborant avec le secteur privé, le Ministère a sensiblement accru la distribution d’antirétroviraux dans le Notre étude a mis en lumière les points suivants : pays. L’État collabore également avec les petits • Il existe une bonne collaboration public-privé au niveau des détaillants accrédités pour dispenser des programmes de vaccination et de lutte contre les maladies. médicaments. Dans le cadre de la stratégie de mise • Il existe un système d’aiguillage plus ou moins efficace dans tous en place du programme à l’échelle nationale, les les pays. petits détaillants qui s’engagent à dispenser des médicaments de qualité et à participer à une Source : Données « Partenariats pour la santé», 2010. campagne de sensibilisation du public reçoivent Partenariats pour la santé |  53 que le patient apporte à l’hôpital public pour économise les fonds publics. Elle n’est cependant assurer la continuité des soins. pas utilisée très souvent dans la région, et certaines De nombreux patients sont également aiguillés personnes interrogées dans le secteur privé ont du secteur public vers le secteur privé, bien que ce indiqué que l’État préférait envoyer à l’étranger soit moins fréquent qu’en sens inverse. Lorsque les patients qui sont des personnalités connues les établissements privés sont en mesure de plutôt que de les soigner sur place. dispenser un traitement moderne, ils reçoivent L’État utilise également le système d’aiguillage souvent des patients initialement admis dans un pour officialiser la situation des prestataires établissement public. Au Botswana, l’hôpital informels. En Guinée-Bissau, le ministère de la public Prince Marina envoie à l’hôpital privé Santé a collaboré avec les matronas (accoucheuses Gabarone les patients qui doivent suivre une traditionnelles) en leur offrant une formation radiothérapie. Cette pratique est relativement pour améliorer la qualité des accouchements et courante dans la région (tableau 2.10). atténuer les risques de complications. La Les transferts de patients d’un établissement formation visait surtout à aider les matronas à public dans un établissement privé sont égale- reconnaître les cas difficiles et à envoyer ces ment un moyen d’éviter de les envoyer à l’étranger femmes enceintes dans des établissements publics pour leur traitement (tableau  2.11). Au Malawi, ou privés reconnus. l’hôpital Mwaiwathu reçoit régulièrement de Le système d’aiguillage pourrait certes être l’hôpital public Queen Elizabeth des patients amélioré. Les personnes interrogées dans le public qu’il aurait probablement fallu envoyer à comme dans le privé se sont plaintes de dérapages. l’étranger, y compris des cas graves ou des fonc- Les patients sont parfois transférés sans leur tionnaires. Étant donné que le traitement sur place dossier médical et doivent recommencer leur trai- revient moins cher qu’à l’étranger, cette formule tement dans un établissement public ou subir des ENCADRÉ 2.12 Fortes subventions pour les médicaments antipaludéens C onscient que la plupart des patients atteints de paludisme dans les pays pauvres sont trai- tés dans le secteur privé, l’Institute of Medicine Les premières commandes d’ACT subven- tionné par le Fonds pour des médicaments anti- paludéens à des prix abordables (AMFm) ont été (IOM) a lancé en 2005 un appel à la création approuvées en mai 2010. Une subvention indi- d’un nouveau mécanisme de subventionnement recte aussi importante est sans précédent. Il s’agit des polythérapies à base d’artémisinine (ACT) d’une subvention indirecte parce qu’elle est à l’échelle mondiale afin d’aligner le prix du accordée au fabricant ; le prix acquitté à tous les traitement sur le coût de la chloroquine en le niveaux de la chaîne d’approvisionnement — par ramenant dans une fourchette de 0,20 à les importateurs, les grossistes, les détaillants et 0,50 dollar. L’idée était d’accorder une subven- les consommateurs — est donc moins élevé. Il tion globale en amont de la chaîne de distribu- reste à savoir quel sera l’impact de l’AMFm. tion de médicaments, ce qui permettrait aux D’après les premiers résultats obtenus au Ghana centrales d’achat du secteur public comme privé et au Kenya, il semblerait cependant que les prix d’acheter l’ACT à un prix fortement subven- au détail de l’ACT aient sensiblement diminué. tionné. De cette façon, ce traitement serait À Accra, une dose d’ACT coûtait environ commercialisé par les mêmes voies publiques et 0,70 dollar, contre 9 dollars avant l’application du privées que tout autre médicament, y compris programme de subvention. Au Kenya, on pouvait la chloroquine. désormais acheter des doses d’ACT pour 0,60 dollar environ, contre 6 dollars en moyenne Source : Global Subsidies Initiative, 2008 ; Fonds mondial 2011. sans subvention. 54  | Partenariats pour la santé Tableau 2.10 Consultations privées public. Bien que cela puisse accélérer le traitement, dans des établissements publics le coût est généralement beaucoup plus lourd. Namibie Les médecins du privé qui acceptent de traiter gratuitement des patients hospitalisés dans des établissements publics peuvent Une autre forme de collaboration : tenir des consultations privées dans ces partenariats entre l’État établissements. et les organisations confessionnellesxiii Zambie L’hôpital public Prince Marina a demandé à des médecins du privé de réserver des heures Comme mentionné, l’État collabore davantage de consultation au secteur public. avec les organisations confessionnelles qu’avec les Zimbabwe Les médecins du privé qui acceptent de autres acteurs du secteur privé, dans tous les réduire leurs honoraires peuvent faire hospitaliser leurs patients dans des hôpitaux domaines et tous les paysxiv. Cette collaboration publics. étroite tient en partie au fait que les gouvernants Source : Données « Partenariats pour la santé », 2010. considèrent que le secteur public et les organisa- tions confessionnelles partagent les mêmes objectifs sociaux et le même attachement à Tableau 2.11 Exemples d’aiguillage de patients l’amélioration de la santé publique. Des études entre les établissements publics et privés de la région montrent également que certaines organisations confessionnelles ont pour mission fondamentale Afrique Le ministère de la Santé envoie vers des d’améliorer le sort des pauvres101. Dans de nom- du Sud  hôpitaux privés les patients inscrits sur breux pays, les établissements de santé gérés par les listes d’attente de certains services, notamment pour les examens IRM. ces organisations existent depuis plus longtemps que le système de santé publique, notamment Angola Les partenariats créés avec des dispensaires privés pour l’hémodialyse dans le secteur rural, et leurs services coûtent par- évitent les évacuations médicales vers fois moins cher que dans les autres établissements le Brésil ou le Portugal. privés. Les associations d’établissements confes- Guinée-Bissau Clinica Madrugada est le centre de sionnels ont aussi tendance à être bien organisées cardiologie de référence à l’échelon et à avoir une structure de direction qui facilite national. Cet établissement privé reçoit les contacts avec les responsables de la santé. des patients d’établissements publics. Malgré un relativement bon niveau d’intégra- Source : Données « Partenariats pour la santé », 2010. tion entre l’État et les organisations confession- nelles, la collaboration n’en pose pas moins d’énormes difficultés. Le manque de ressources publiques se ressent souvent au niveau des examens qui leur ont déjà été facturés par un établissements confessionnels, à quoi s’ajoutent établissement privé. Dans certains cas, les patients des doubles emplois au niveau du contrôle et envoyés par un établissement privé sont victimes des systèmes d’information. de discrimination. Au Mali, des personnes interro- Sur le terrain, le haut degré de collaboration gées dans le secteur privé ont indiqué que des repose sur le financement public — total ou patients transportés en ambulance dans un hôpital partiel — des établissements confessionnels, public s’étaient vu refuser tout traitement. Aux comme on a pu le constater dans 75 % des pays. Seychelles, un patient envoyé par un établisse- En général, l’État ne finance pas seulement un ment privé doit payer pour être admis dans un établissement ou un service, comme il le fait établissement public, alors que ceux envoyés par souvent pour certains prestataires à but lucratif un autre établissement public sont pris en charge ou autofinancés, mais il fournit des financements gratuitement. Les médecins qui exercent à la fois dans le public et le privé abusent parfois du système Comme mentionné plus haut, la majorité des prestataires à but xiii.  d’aiguillage. Dans de nombreux pays, les personnes non lucratif sont des organisations confessionnelles. Cette interrogées dans le secteur public ont indiqué que section porte sur ces organisations, bien que la discussion et les les médecins exerçant dans les deux secteurs cas de forte collaboration concernent essentiellement les organisations laïques à but non lucratif. Les meilleurs exemples, avaient tendance à aiguiller les patients des comme au Libéria dans le domaine du financement, sont cités établissements publics vers leur propre cabinet ci-après. privé au lieu de poursuivre le traitement dans le xiv.  Il n’existe pas d’organisations confessionnelles aux Seychelles. Partenariats pour la santé |  55 pour l’ensemble du réseau d’établissements Réglementation confessionnels. Bien que leur gestion soit souvent Dans de nombreux pays, l’organisation confes- assurée par le personnel du groupe confessionnel, sionnelle tient un registre complet de ses établis- ces établissements sont traités comme une sements de santé. Elle applique généralement son extension du secteur public et considérés comme propre régime d’inspection, auquel l’État se réfère tels par la population, ce qui change la nature de pour le contrôle de la qualité. En Ouganda, par la collaboration (voir l’encadré 2.13). Dans la exemple, le Bureau médical catholique envoie ses pratique, ils sont systématiquement intégrés au propres inspecteurs dans ses établissements deux secteur public — par exemple, les grands fois par an, qui établissent des rapports d’inspec- établissements confessionnels servent souvent tion et communiquent tous les renseignements d’hôpitaux publics de référence. nécessaires au représentant local du Ministère La plupart des indicateurs du cadre de la santé. En général, les établissements déjà d’évaluation figurent dans le contrat ou l’accord inspectés par leur organisation mère ne reçoivent signé avec les prestataires confessionnels, comme pas la visite d’inspecteurs publics. Au Libéria, où le montrent les exemples cités dans tous les les soins de santé sont assurés en grande partie par domaines. Même en l’absence d’un accord, la des organisations laïques à but non lucratif, les collaboration entre l’État et les organisations organismes coiffant les prestataires à but non confessionnelles demeure plus forte du fait qu’ils lucratif gèrent des zones sanitaires tout entières et poursuivent les mêmes objectifs sociaux. sont responsables des inspections. Politiques publiques et dialogue Financement Dans de nombreux pays, les contrats ou accords Les organisations confessionnelles reçoivent une signés avec les organisations confessionnelles sont aide financière de l’État sous des formes diverses, essentiellement des cadres d’orientation générale. en dehors des contrats et accords de service. Dans Ils constituent les bases pratiques de la collabora- de nombreux pays, un mécanisme de soutien tion en définissant le rôle et les responsabilités des budgétaire est prévu pour l’exploitation des prestataires privés. L’application de ces accords établissements confessionnels. Il peut s’agir d’une demande une étroite coordination entre le minis- aide financière directe, mais l’assistance consiste tère de la Santé et chaque organisation, comme souvent en un apport de personnel. Au Zimbabwe, l’illustre l’exemple du Lesotho. Dans la plupart par exemple, l’État fournit des infirmières aux des pays, des réunions sont régulièrement organi- petits centres de santé à but non lucratif, tandis sées pour coordonner les activités et qu’au Rwanda, il détache des agents de santé contrôler l’application du contrat. communautaire dans les petits postes sanitaires ruraux appartenant à des organisations à but non Échange d’informations lucratif. En outre, les organisations confessionnelles Lorsque les organisations confessionnelles sont bénéficient souvent d’avantages financiers, tels étroitement intégrées au réseau de santé publique, qu’un taux d’imposition réduit ou l’exonération leurs établissements font généralement partie des droits de douane sur le matériel et les intégrante du système national d’information sur médicaments. la gestion de la santé. La fourniture d’informations fait généralement partie des clauses contractuelles, Prestation de services par l’État de même que la participation au programme Nombre des accords examinés pour ce rapport national de surveillance des maladies. Les organi- stipulent que l’État doit fournir des vaccins et sations confessionnelles communiquent leurs médicaments au secteur à but non lucratif. En ce informations au ministère de la Santé suivant la qui concerne le système d’aiguillage, beaucoup même procédure que les établissements publics. d’établissements confessionnels secondaires ou Dans certains pays, les organisations confession- tertiaires servent d’hôpitaux publics de référence nelles sont chargées de recueillir et transmettre les et constituent à ce titre un élément essentiel du données. Par exemple, dans certains districts système national d’aiguillage. Au Rwanda, deux sanitaires de la République démocratique du des cinq hôpitaux publics de référence à Kigali Congo, les établissements de santé publics sont des établissements à but non lucratif qui ont envoient leurs données sanitaires à un des accords de longue date avec le Ministère de établissement confessionnel plus important. la santé. 56  | Partenariats pour la santé ENCADRÉ 2.13 La Christian Health Association of Lesotho L a Christian Health Association of Lesotho (CHAL) assure 40 % des soins de santé dans ce pays. En 2007, le Gouvernement du Lesotho a signé un protocole Bien que le cadre réglementaire soit archaïque, la CHAL applique les mêmes règles que les établissements publics. Tous les hôpitaux et dispensaires de la CHAL doivent être d’accord avec la CHAL en vertu duquel 80 % du budget accrédités par Le ministère de la Santé. En cas de mauvais de l’Association serait financé par l’État. En échange, résultats, un établissement peut se voir privé d’aide la CHAL s’engageait à assurer des services de santé financière de l’État. Les dirigeants de la CHAL participent à répondant à des normes de qualité et à appliquer les des équipes communes chargées d’inspecter régulièrement mêmes règles que les établissements publics. Les hôpitaux tous les établissements publics et confessionnels d’un et dispensaires restent sous le contrôle de la CHAL. district sanitaire. En vertu du mémorandum d’accord, le groupe confes- L’une des principales dispositions du mémorandum sionnel fait partie intégrante du système de santé d’accord est que la CHAL applique les mêmes tarifs que les publique. L’instance chargée de coordonner la mise en établissements publics pour les services de santé. Son œuvre de l’accord est la Commission mixte de coopéra- barème des traitements doit également être aligné sur tion, qui se compose de représentants du ministère de la celui du secteur public. Pour sa part, l’État fournit des Santé et de la CHAL. Des réunions sont tenues chaque médicaments et des vaccins aux établissements membres mois pour évaluer les résultats et examiner les questions de la CHAL dans le cadre des programmes nationaux. d’intérêt commun. La collaboration étroite entre l’État et les établissements Les établissements de la CHAL doivent publier des de la CHAL, par opposition aux prestataires à but lucratif, rapports mensuels d’information sanitaire et participent illustre le traitement spécial accordé aux prestataires pleinement au programme de surveillance des maladies. confessionnels. Cette situation s’observe également ailleurs Ils procèdent à des échanges d’information au même en Afrique. titre que tout établissement public. Tableau B2.13 Comparaison des règles applicables aux établissements de la CHAL et aux prestataires autofinancés Domaine Établissements CHAL Prestataires autofinancés Politiques publiques • Politique définie dans un mémorandum • Pas de politique explicite et dialogue d’accord • Aucun mécanisme de dialogue Échange d’informations • Obligation de communiquer des données • Aucune obligation d’information • Règle appliquée à100 % • Très peu de prestataires privés communiquent • Pleine participation au programme de des données de leur propre chef surveillance des maladies Ne participent pas au programme de surveillance •  des maladies Réglementation • Les établissements de la CHAL appliquent • Cadre réglementaire archaïque et inapproprié la réglementation publique, bien qu’elle soit dépassée • Obligation d’appliquer les mêmes tarifs que les établissements publics Financement • Financement public des établissements de • Sous-traitance de certains services spécialisés la CHAL à hauteur de 80 % à des prestataires privés • Pas de mesures d’incitation explicites • Pas de mesures d’incitation explicites Prestation de services • Forte participation aux programmes de lutte • Forte participation aux programmes de lutte par l’État contre les maladies contre les maladies • Servent d’établissements de référence pour • Système d’aiguillage peu efficace le secteur public Source : Données « Partenariats pour la santé », 2010. Partenariats pour la santé |  57 Le renforcement de la collaboration ne va pas Collaboration dans un environnement sans mal caractérisé par le manque de ressources La collaboration peut toujours être améliorée, même lorsqu’elle est déjà bonne — comme c’est Lorsque l’État manque de ressources, comme le cas entre les établissements confessionnels et c’est souvent le cas en Afrique, il est le secteur public. Les subventions publiques, particulièrement important qu’il hiérarchise ses par exemple, n’arrivent pas toujours dans les activités ou ses responsabilités dans le secteur meilleurs délais. Au Lesotho, la Christian Health privé de la santé. Association of Lesotho a indiqué que le ministère S’agissant de définir les réformes prioritaires, de la Santé tardait toujours à effecter ses verse- les pays sortant d’un conflit se heurtent à des ments, ce qui causait des interruptions de service. obstacles de taille. Ils doivent se poser la question Les mêmes problèmes ont été mentionnés au suivante : si le ministère de la Santé a les moyens sujet des médicaments et autres fournitures. En de faire seulement une ou deux choses, que outre, les règles à respecter alourdissaient le tra- devrait-il faire ? Il pourrait être relativement plus vail d’administration, qu’il s’agisse des données efficace de confier aux associations et organisa- sanitaires à fournir, des rapports financiers à éta- tions faîtières certaines activités classées parmi blir ou des autres règles imposées par l’État. En les bonnes pratiques dans notre cadre d’analyse, République démocratique du Congo, la directrice même s’il s’agit de mesures d’autoréglementation d’un hôpital confessionnel de taille intermédiaire qui ne relèvent donc pas de l’État. Dans les pays a indiqué qu’elle passait son temps à réunir les en conflit, le secteur privé de la santé se déve- dossiers requis pour le contrat et avait engagé du loppe de manière désordonnée parce que l’État personnel supplémentaire uniquement à cette ne peut plus assurer les services de santé essen- fin. Au Lesotho, en Zambie et ailleurs, certaines tiels. Ces prestataires privés sont souvent des personnes interrogées ont estimé que les soins individus installés à leur compte ou dirigeant fournis dans les établissements confessionnels différents types d’établissements à but non étaient en fait de moins bonne qualité depuis que lucratif. Ces cabinets privés peuvent être tenus ces établissements recevaient une aide financière par des professionnels qualifiés, mais aussi par de l’État. des individus non qualifiés qui ne seraient 58  | Partenariats pour la santé normalement pas en droit d’exercer, ce qui crée établissements qui ne sont pas gérés par du un large éventail de prestataires. Il faut long- personnel en règle, ce qui assure un certain temps pour mettre en place les moyens publics et niveau de qualification professionnelle. les dispositifs de contrôle nécessaires, surtout au Les autorités libériennes ont également pris lendemain d’un conflit. Les organisations exis- une initiative plus délibérée : elles ont confié la tantes doivent donc continuer de fournir des gestion des systèmes de santé locaux à des services dans différents domaines ou coordonner organisations non gouvernementales (ONG) qui elles-mêmes leurs activités pour assurer un collaborent actuellement avec les différents contrôle qui est traditionnellement considéré services de santé locaux pour renforcer leurs comme la responsabilité du ministère de la Santé. moyens de contrôle. Un tel système est Au Libéria, les prestataires privés ont formé actuellement mis en place au Sud-Soudan, mais une association chargée d’assurer des fonctions il en est encore à un stade embryonnaire (voir d’autoréglementation. La Private Clinics l’encadré 2.14). Association of Liberia a été créée par des auxi- liaires médicaux, des sages-femmes brevetées et des infirmières diplômées. Pour officialiser leur Le niveau d’organisation du secteur classification, ils ont mis en place un système privé de la santé est un facteur d’autoréglementation parallèlement aux activités important de la Commission médicale, qui manque de ressources. Avec l’aval de la Commission, qui est L’un des éléments clés d’une bonne collaboration chargée d’enregistrer tous les dispensaires privés, public-privé est l’organisation du secteur privé. l’Association effectue la première inspection Comme mentionné plus haut, les personnes pour vérifier que le personnel est dûment habilité interrogées dans le public comme dans le privé et que les établissements peuvent être homolo- estiment que le manque d’organisation est l’un gués. Les établissements doivent également être des principaux obstacles au renforcement de la inspectés avant que la Commission médicale collaboration. Même si l’on considère l’organisation renouvelle leur permis. L’Association est en au sens le plus élémentaire, le secteur privé n’est mesure d’inspecter des établissements dans des organisé que dans 40 % des pays de la région. Dans zones difficiles à atteindre par la Commission les autres pays, soit il n’existe aucun organisme médicale, et elle est chargée de fermer les représentatif soit il est inactif (figure 2.15). ENCADRÉ 2.14 L’exemple du Sud-Soudan L e gouvernement semi-autonome du Sud-Soudan a été formé après la signature, en 2005, d’un accord de paix historique entre le Gouvernement soudanais et le été détruites durant le conflit, il n’est pas surprenant que le système de santé soit encore embryonnaire. Le Gouvernement fait lourdement appel aux bailleurs de fonds Mouvement populaire de libération du Soudan. En vue pour le financement du ministère de la Santé et des services du référendum sur l’indépendance qui devait se tenir en de santé. Plus de 80 % des services de santé sont assurés 2011, l’équipe chargée de l’enquête sur les « Partenariats par des organisations non gouvernementales collaborant pour la santé » s’est rendue à Juba en mars 2010, alors avec l’État. Il existe également un nombre limité mais gran- que le Sud-Soudan n’existait pas encore en tant que tel. dissant de prestataires privés à but lucratif ou autofinancés, La présente évaluation porte sur la collaboration dans principalement à Juba. Le ministère de la Santé semble prêt l’ensemble du Soudan, en utilisant Khartoum comme à collaborer avec le secteur privé et reconnaît que ce sera un indicateur indirect pour le système fédéral. partenaire essentiel au cours des prochaines années. Du fait que le Sud-Soudan sort de plusieurs décennies de guerre civile et que la plupart des infrastructures ont Source : Données « Partenariats pour la santé », 2010. Partenariats pour la santé |  59 FigurE 2.15 Tableau 2.12 Influence positive de l’organisation Organisation du secteur privé de la santé du secteur privé sur la collaboration public-privé République L’Association des pharmaciens a obtenu du Congo  du Gouvernement qu’il collabore avec elle Organisation du secteur en acceptant de vendre les antirétroviraux à un prix raisonnable. 19 Le secteur est organisé; il existe un organisme représentatif actif. Tanzanie L’Association des établissements privés Le secteur n’est pas organisé; de Tanzanie a été chargée par l’État de 26 il n’existe pas d’organisme distribuer, dans le cadre des programmes représentatif actif. de santé publique, des vaccins et autres fournitures aux prestataires privés pour qu’ils puissent les dispenser aux patients. Source : Données « Partenariats pour la santé », 2010. Togo L’Association des médecins privés a entrepris de réglementer les honoraires de consultation des généralistes en 1993 et a révisé ce règlement en 2009. Dans certains pays, un seul organisme coiffe Source : Données « Partenariats pour la santé », 2010. l’ensemble du secteur privé. Ailleurs, un ou plusieurs organismes représentent différentes catégories de services de santé privés. Le Ghana, le Kenya, le Nigéria et l’Afrique du Sud ont un comme au Lesotho, il y a tellement d’associations organisme coiffant l’ensemble du secteur privé. professionnelles que le ministère de la Santé ne Le groupe en place au Kenya, qui existe depuis sait pas à qui s’adresser. Le tableau 2.12 met en peu, a contribué à l’élaboration de la stratégie lumière l’influence positive de l’organisation du nationale de financement des soins de santé. secteur privé sur la collaboration public-privé. Dans de nombreux pays, la mauvaise organisa- Comme on pouvait s’y attendre, il existe une tion du secteur privé de la santé est un obstacle forte corrélation entre, d’une part, le degré majeur pour les responsables qui souhaitent d’organisation du secteur privé de la santé, et élargir la collaboration au-delà des contrats indi- d’autre part, les politiques publiques et le viduels ou des contacts avec les établissements les dialogue : la qualité du dialogue est directement plus importants. En Angola, les prestataires liée au degré d’organisation. Aussi peu surprenant privés n’ont pas pu prendre part aux négociations que ce soit, une bonne organisation du secteur sur la nouvelle réglementation de la santé parce privé peut aussi avoir des effets positifs dans les qu’ils n’étaient pas représentés par une associa- autres domaines. Dans bien des cas, la bonne tion professionnelle. En revanche, l’Association organisation du secteur privé de la santé a des cliniques privées de Côte d’Ivoire, un groupe contribué à encourager la collaboration public- bien organisé, et le syndicat national des méde- privé. L’encadré 2.15 cite des exemples précis. cins privés de Côte d’Ivoire ont convaincu le Plus généralement, les organismes du secteur ministère de la Santé de tenir compte de leurs privé de la santé peuvent s’autoréglementer dans vues dans le plan stratégique national 2009–13 une certaine mesure, ce qui évite au secteur pour le secteur de la santé. Dans quelques cas, public de devoir tout prendre en charge. 60  | Partenariats pour la santé ENCADRÉ 2.15 Les associations professionnelles peuvent servir d’intermédiaires pour la collaboration avec le secteur privé A fin de clarifier la question de savoir si les associations professionnelles peuvent servir d’intermédiaires pour la collaboration avec le secteur privé, nous présentons les La figure B2.15b montre le degré auquel les associa- tions professionnelles aident leurs membres à communi- quer avec les pouvoirs publics et à se faire officiellement données recueillies lors d’une enquête effectuée auprès enregistrer. Près des trois quarts des prestataires ghanéens des prestataires privés au Ghana et au Kenya qui examine et kenyans indiquent que les associations professionnelles a) la popularité des associations professionnelles dans le servent d’intermédiaires entre les établissements et les secteur privé de la santé, et b) la mesure dans laquelle ces pouvoirs publics, les établissements ghanéens étant légè- associations collaborent avec les pouvoirs publics. rement plus nombreux à recevoir ce type de soutien. En La figure B2.15a montre que la grande majorité des revanche, seulement 25 % des prestataires ghanéens affir- prestataires privés ghanéens — près de 80 % — sont ment avoir reçu un aide pour leur enregistrement. La affiliés à des associations professionnelles. La situation proportion d’établissements kenyans ayant reçu une telle est très différente au Kenya : le chiffre est inférieur à assistance de leur association est plus forte. 20 %. Il est intéressant de noter que, dans les deux pays, Globalement, il ressort des données recueillies que les le taux d’affiliation à une association professionnelle est associations professionnelles peuvent représenter un large pratiquement le même pour tous les types d’établisse- éventail de prestataires privés. Ceci dit, le rôle joué par ces ment, ce qui donne à penser que les associations profes- associations et le taux d’affiliation sont très différents d’un sionnelles pourraient être un intermédiaire efficace pour pays à l’autre. Dans certains pays du moins, comme le communiquer avec différents types de prestataires, qu’il Ghana, les relations avec les associations professionnelles s’agisse d’hôpitaux, de dispensaires ou de pharmacies. pourraient être un bon moyen pour l’État de collaborer avec le secteur privé. FigurE B2.15a  Affiliation à une organisation FigurE B2.15b Rôle des associations professionnelle, Ghana et Kenya professionnelles dans la collaboration avec l’État 100 100 Ghana 90 Kenya 90 Ghana Kenya 80 80 70 70 Pourcentage Pourcentage 60 60 50 50 40 40 30 30 20 20 10 10 0 0 Hôpitaux Dispensaires Pharmacies Total Représente les Fournit établissements une aide pour auprès des l’enregistrement pouvoirs publics Source : Enquête auprès des prestataires, « Partenariats pour la santé », 2010. Partenariats pour la santé |  61 62  | Partenariats pour la santé Conclusions et plan d’action Chapitre 3 :  pour les parties prenantes La thèse centrale de ce rapport est que la collaboration public-privé peut aider à tirer meilleur parti des faibles ressources disponibles dans le secteur de la santé et à améliorer l’accès à des soins de qualité en Afrique subsaharienne. Comme mentionné au chapitre premier, l’amélioration des systèmes de santé est un impératif urgent mais c’est une tâche que le secteur public ne peut assumer seul. La contribution du secteur privé aux systèmes de santé africains est déjà considérable. On ne peut donc améliorer le fonctionnement et l’efficacité de ces systèmes sans tenir compte du secteur privé. Mais l’intervention de l’État pour accroître la collaboration avec le secteur privé de la santé n’est pas toujours concluante. Comment les gouvernements devraient-ils s’y prendre pour relever ce défi ? L es résultats présentés au chapitre 2 donnent peuvent servir de liste de référence pour recenser une idée de l’ampleur et des multiples facettes les lacunes, telles que la nécessité d’améliorer le de la collaboration entre l’État et le secteur cadre réglementaire en établissant notamment un privé et mettent en lumière de bons exemples de mécanisme d’inspections régulières de tous les collaboration public-privé. Globalement, la coor- établissements, et l’attention insuffisante accordée dination entre les secteurs public et privé de la à la formation médicale continue des profession- santé a tendance à s’améliorer en Afrique. Mais il nels de la santé dans le secteur privé. Il importe faut l’appui de tous les acteurs concernés pour également au plus haut point d’intégrer tous les renforcer cette dynamique et faire en sorte que la prestataires privés dans le système national collaboration soit plus systématique. d’information sur la gestion de la santé. Il s’agit Comment l’évaluation de la collaboration dans là de réformes prioritaires dont la nécessité a été les cinq domaines peut-elle aider à définir les reconnue par les parties prenantes au Rwanda. réformes prioritaires ? Il est encourageant de noter que, grâce à une À titre d’exemple, nous examinons le cas du ferme volonté politique de renforcer la collabora- Rwanda. Comme indiqué au chapitre 2, le Rwanda tion public-privé, les dirigeants rwandais ont figure en relativement bonne place dans les cinq commencé à s’attaquer à ces problèmes domaines ; il obtient la meilleure note moyenne particuliers. dans la catégorie des pays à faible revenu. Ce Les recommandations importantes issues de résultat n’est pas surprenant : il est étayé par des cette étude sont présentées aux sections suivantes. études antérieures sur le secteur rwandais de la Nous donnons tout d’abord quelques idées sur la santé102 et par des rapports récents sur manière d’utiliser les résultats pour adopter des l’amélioration du climat des affaires103. Ces études réformes éclairées. Ensuite, nous plaçons le cadre extérieures et les résultats de notre évaluation d’évaluation dans le contexte des éléments des donnent à penser qu’il existe de bons rapports de systèmes de santé. Nous tirons des conclusions collaboration entre le Gouvernement rwandais et dans les cinq domaines et indiquons les grandes le secteur privé de la santé (figure 3.1). mesures à prendre par les différents groupes Cependant, en dépit des bons résultats obtenus, d’acteurs pour renforcer la collaboration public- l’évaluation montre qu’il reste de nombreux privé en Afrique. Enfin, nous présentons un plan problèmes à régler au Rwanda. Les règles de d’action pour le programme de recherche à mettre bonne pratique énoncées pour chaque domaine en œuvre à la lumière de ce rapport. Partenariats pour la santé |  63 FigurE 3.1 Intégration des réformes Note dans chaque domaine : l’exemple du Rwanda dans le processus politique national Politiques publiques et dialogue Rwanda* Après des années d’indifférence bienveillante, les 100 Afrique subsaharienne* gouvernants s’ouvrent peu à peu à l’idée de *notes normalisées collaborer avec le secteur privé de la santé. Le (0–100) Prestation 50 cadre proposé ici est un bon point de départ. de services Échange Nonobstant les conclusions formulées, il convient par l’État d’informations 0 de rappeler que les réformes ont lieu dans un contexte national particulier et dépendent du processus politique de chaque pays. Financement Réglementation Ce rapport propose un cadre qui permettra aux pouvoirs publics et aux autres acteurs concernés d’aborder cette question cruciale. L’introduction Politiques publiques et dialogue des changements nécessaires n’est généralement Politique de collaboration avec le SPS ✓ pas une question technique, mais une question Application effective de cette politique ✓¾ Mécanisme officiel de dialogue avec le SPS ✓ politique. Il faut donc apporter la même attention Dialogue effectif ✓¾ au processus politique qu’aux aspects techniques. Échange d’informations Les solutions techniquement complexes sont Échange d’informations avec le SPS ✓¾ inutiles si elles n’entraînent aucun changement Obligation pour le SPS de fournir des informations au MS, ✓ dans le système de santé national. Pour négocier en dehors du programme de surveillance des maladies les complexités politiques du processus de Le SPS fournit des informations au MS, en dehors du ✖ réforme, les parties prenantes peuvent s’inspirer programme de surveillance des maladies Le SPS participe aux programmes de surveillance des maladies ✓ de l’expérience des pays qui ont mené à bien ce Le SPS reçoit du MS des données actualisées sur la surveillance ✓ processus, comme en témoignent les exemples des maladies dans les situations d’urgence susmentionnés. Les réformes peuvent également Réglementation s’appuyer sur l’exemple du soutien dont bénéficie Qualité du registre des opérateurs de santé privés ✓¾ le processus de réforme dans plusieurs pays Qualité perçue de la réglementation ✖ africains, dans le cadre de l’initiative « La santé en Réglementation appliquée comme prévu ✓ Afrique »104. Il faut aussi être vigilant lorsqu’il Règles normalisées pour l’ouverture d’un dispensaire privé ✓ Contrôle de la qualité des dispensaires — de jure ✓ s’agit d’appliquer concrètement des solutions Contrôle de la qualité des dispensaires privés — de facto ✖ techniques ; les gouvernements doivent collaborer Même contrôle de la qualité dans les secteurs public et privé ✖ avec le secteur privé de la santé d’un bout à Formation médicale continue obligatoire pour le renouvellement ✖ l’autre du cycle de réforme. de licence L’objectif est d’intégrer pleinement le secteur Possibilités de formation continue pour les professionnels ✓ du secteur privé de la santé privé au système de santé, de sorte que tous les Politique de collaboration avec les praticiens de la médecine ✖ prestataires, publics et privés, se disputent les traditionnelle mêmes ressources, publiques ou privées, pour Financement fournir des services de qualité. La mise en place L’État sous-traite aux opérateurs privés de la santé ✓ des structures et des moyens nécessaires pour Les opérateurs privés de la santé reçoivent des incitations ✓ gérer un tel système demande du temps. Tous les Assurance-maladie universelle ✓ 4/4 acteurs — pouvoirs publics, secteur privé de la Prestation de services par l’État santé, bailleurs de fonds et organismes tiers — Les prestataires privés reçoivent des vaccins, des médicaments ✓ devront procéder à des ajustements. Cela vaut ou autres produits aux fins de distribution Système d’aiguillage fonctionnel entre établissements publics ✓ également pour les prestataires confessionnels qui et privés collaborent plus étroitement avec les pouvoirs publics, souvent dans le cadre d’arrangements ✖ = non, ou 0 pour cet indicateur informels. ✓ = oui, ou 1 pour cet indicateur S’agissant de hiérarchiser les réformes, le ✓ ¾ ou ✓ 4/4 =  3 ou 4, respectivement, pour cet indicateur processus politique est également important. (notation de 1 à 4 ou 0 à 4) Lorsque la collaboration porte sur des mesures Source : Données « Partenariats pour la santé », 2010. réalistes et concrètes, les réformes ont de Note : SPS = secteur privé de la santé ; MS = ministère de la Santé. meilleures chances de s’inscrire dans la durée, car le succès engendre le succès. 64  | Partenariats pour la santé FigurE 3.2 Correspondance entre les domaines inclus dans le cadre et les éléments constitutifs des systèmes de la santé Politiques publiques Leadership et gouvernance — largement couvert et dialogue pour le SPS Échange Information — largement couvert pour le SPS d’informations Réglementation Prestation de services — largement couvert pour le SPS Financement Financement — largement couvert pour le SPS Prestation de services Personnel de santé — pas entièrement couvert par l’État dans ce rapport Produits médicaux, etc. — pas entièrement couvert dans ce rapport Correspondance étroite Source : Données « Partenariats pour la santé », 2010 ; Organisation mondiale Partiellement couvert de la Santé, 2010a. Certains aspects couverts Note : SPS = secteur privé de la santé. Et puisque certains changements, tels que le mobiliser et allouer des crédits ; et assurer la contrôle des contrats signés avec le secteur privé, direction et la gouvernance du système (on nécessitent la mise en place des moyens voulus, il emploie aussi le terme « intendance » [stewardship est préférable du point de vue politique et tech- en anglais], qui recouvre le contrôle et l’enca- nique de commencer par des mesures concrètes et drement du système tout entier)105. relativement faciles à prendre. La figure 3.2 montre qu’il existe une correspon- dance étroite entre les domaines couverts par notre Renforcement des systèmes de santé cadre et les éléments constitutifs des systèmes de pour resserrer la collaboration santé. Mais, comme mentionné en introduction, notre étude ne portait pas sur les marchés d’in- Étant donné qu’il est désormais largement admis trants. Les éléments « personnel de santé » et que l’approche systémique est un moyen logique « produits médicaux, etc. » ne sont donc traités d’améliorer les résultats dans le secteur de la que partiellement ici. Les questions particulières santé, les recommandations peuvent aussi être concernant la collaboration public-privé sur les considérées dans le contexte des éléments marchés d’intrants feront l’objet d’autres études. constitutifs des systèmes de santé, tels que définis par l’Organisation mondiale de la Santé (OMS). Il y a une autre bonne raison d’utiliser une Principales conclusions dégagées approche systémique : tous les pays ne réforment dans chaque domaine pas toujours l’ensemble du secteur de la santé. C’est particulièrement le cas des projets financés Les observations faites ici, et le plan d’action par des bailleurs de fonds, qui portent proposé ci-après, concernent le secteur de la santé généralement sur des problèmes ou des systèmes dans son ensemble, y compris les organisations spécifiques. Cette approche permet aux parties confessionnelles qui sont également intéressées prenantes d’engager des réformes partielles. par des réformes. De fait, les efforts déployés Comme indiqué dans un rapport récemment pour renforcer la collaboration offrent à ces publié par l’OMS : organisations une bonne occasion de redéfinir et approfondir leurs relations de travail avec les « Pour atteindre ses objectifs, tout système pouvoirs publics. Pour renforcer la collaboration, de santé doit remplir certaines fonctions essen- il faut réunir tous les acteurs du système de santé tielles, quel que soit son mode d’organisation : il d’un pays pour qu’ils puissent trouver un moyen doit fournir des services ; former des agents de plus efficace d’œuvrer ensemble à la poursuite santé et valoriser les autres ressources de base ; des priorités nationales. Partenariats pour la santé |  65 Politiques publiques et dialogue • Les prestataires privés peuvent être encouragés Les politiques publiques et le dialogue entre à communiquer des données au Ministère de l’État et le secteur privé de la santé sont les bases la santé, par exemple en les associant aux d’une bonne collaboration. Notre étude montre interventions de santé publique. Pour les motiver que de nombreux pays ont défini le cadre de davantage, on pourrait à tout le moins accuser l’action publique mais que la mise en œuvre réception des données qu’ils ont fournies et laisse à désirer. leur communiquer les résultats de l’analyse des données. • Seul un dialogue constructif entre le secteur privé de la santé et les pouvoirs publics sur les • L’obligation de divulgation et l’accès des attentes et les contraintes débouchera sur des patients aux informations dont ils ont besoin mesures concrètes de la part des parties pour prendre des décisions en connaissance prenantes. S’il est utile d’établir un processus de cause sont des questions importantes pour officiel, il est beaucoup plus important de l’ensemble du système de santé. La non- veiller à ce que le dialogue se poursuive. divulgation de l’information reste un problème trop courant dans le secteur privé. • La mise en œuvre est importante. Il faut prendre des mesures concrètes pour montrer • Les enquêtes auprès des établissements de qu’il existe une réelle volonté de collaboration santé qui portent sur tous les types entre le secteur privé de la santé et les pouvoirs d’établissements privés peuvent fournir des publics. Un mécanisme de suivi de la mise en renseignements essentiels aux planificateurs. œuvre, par exemple par un organisme tiers, peut instaurer un climat de confiance. Réglementation • L’absence d’un registre complet et à jour des • Pour engager le dialogue, il faut que le secteur établissements de santé privés rend la privé de la santé soit organisé : il a besoin d’un planification difficile dans le secteur de la santé. organisme crédible pour le représenter auprès Lorsqu’il n’est pas possible à moyen terme des pouvoirs publics. d’établir un tel registre, il existe d’autres moyens d’actualiser les données sur qui fait Échange d’informations quoi, tels que les enquêtes susmentionnées. • Les systèmes d’information existants restent Le ministère de la Santé ne doit pas forcément incomplets si le secteur privé de la santé en est remplir lui-même cette tâche, d’autres exclus. Il n’est ni nécessaire ni plus efficace organismes faîtiers pouvant s’en charger et lui d’avoir des systèmes d’information distincts communiquer ensuite leurs données. pour le secteur privé de la santé. • Des réglementations complexes et contradic- • La multitude de rapports demandés aux toires ou difficiles à appliquer à la lettre créent prestataires privés est un obstacle. Seules un climat d’incertitude et des risques d’appli- devraient être requises : cation arbitraire. Bien qu’une révision com- plète ne soit pas possible à court terme, il – Les informations que les prestataires privés importe de recenser les lacunes les plus graves peuvent raisonnablement fournir dans la réglementation et d’y remédier. Cette révision est nécessaire pour garantir que la – Les informations que le secteur public peut réglementation : raisonnablement utiliser et publier (la col- lecte de données qui ne seront pas dépouillées, – est appropriée pour le système de santé analysées ou publiées impose une charge national, compte tenu de la taille et de la injustifiée aux prestataires privés) composition du secteur privé de la santé. – Les informations qui répondent aux priorités – établit un régime d’octroi de licences aux nationales. professionnels de la santé et aux établissements qui soit à la fois simple et Sur ces trois points, le dialogue avec les adapté aux besoins nationaux en matière prestataires privés est important. de soins de santé. Il convient d’examiner 66  | Partenariats pour la santé de près le bien-fondé des réglementations douane excessifs sur les intrants (produits qui limitent la concurrence, par exemple pharmaceutiques, matériel, etc.), sont en protégeant les praticiens locaux contre préjudiciables pour le système de santé dans les praticiens ou les investisseurs étrangers. son ensemble. Les questions d’imposition et d’incitation financière peuvent être d’une – est simple et applicable, compte tenu des grande complexité technique, ce qui souligne moyens de contrôle disponibles. Les organi- une fois encore l’importance d’engager un sations ou associations privées peuvent assu- dialogue sur les questions prioritaires entre rer une partie des fonctions de contrôle ; le l’État (par exemple, l’administration fiscale) et terme « moyens de contrôle » doit être le secteur privé de la santé. Du point de vue entendu dans ce sens large. fiscal, les établissements de santé privés peuvent être considérés comme des entreprises – aborde les questions de qualité d’une non commerciales s’ils s’engagent à desservir manière ou d’une autre : soit au niveau des aussi les pauvres et fournissent donc des établissements (inspections) soit au niveau services en partie publics. professionnel (formation médicale continue obligatoire et accessible à tous les profes- • L’évolution vers des systèmes d’assurance- sionnels). L’expérience montre que la recon- maladie universelle — comme c’est le cas de naissance des initiatives individuelles est plusieurs pays africains — pourrait transformer un bon moyen d’encourager à améliorer la radicalement la dynamique des systèmes de qualité des services. Par exemple, on peut santé nationaux et améliorer leur fonctionne- décerner aux établissements un certificat ou ment. Non seulement l’assurance réduit le une autre distinction qu’ils mettent à portée risque de sombrer dans la pauvreté en cas de de vue des patients et des visiteurs. maladie, surtout lorsqu’elle vise à élargir la cou- verture aux indigents, mais le remboursement • L’autoréglementation peut remplacer la régle- d’une plus grande proportion des soins de santé mentation par l’État. La portée et la nature des privés assure aussi aux prestataires privés des pouvoirs conférés peuvent être déterminées en revenus plus réguliers, ce qui est un argument concertation avec les associations profession- de plus pour investir davantage dans le secteur nelles ou des organismes tiers. de la santé. En outre, la procédure d’accrédita- tion requise pour obtenir le remboursement Financement des soins est une puissante incitation à amélio- En matière de financement, il est essentiel de faire rer la qualité. L’intermédiation de la procédure en sorte qu’il existe un mécanisme permettant d’accréditation du système d’assurance (ou une aux pauvres d’avoir accès aux services, et que les fonction équivalente) allège le problème du deniers publics soient utilisés au mieux pour four- manque de ressources publiques pour appli- nir des services publics ou privés soumis aux quer la réglementation. mêmes règles de concurrence. Il est particulière- ment important de tenir compte du principe • Il est techniquement et politiquement difficile d’achat stratégique (achat de services au meilleur de jouer sur le financement pour encourager la prestataire, qu’il soit public ou privé) dans les pays collaboration. Bien qu’il existe une nette où il existe un important secteur privé. volonté de transformation en profondeur (dans le secteur des assurances, par exemple), de • La participation des prestataires privés aux petits ajustements permettent de renforcer les programmes de santé publique et le moyens techniques et d’instaurer la confiance financement public (partiel) des services privés politique dans le principe. Si ce n’est déjà fait, peuvent améliorer la performance des systèmes on pourrait commencer par sous-traiter les de santé. Lorsque le secteur privé fournit des services auxiliaires dans les hôpitaux publics, services de santé efficaces et accessibles aux par exemple, pour acquérir l’expérience pauvres, le financement public des soins de voulue avant d’octroyer d’importants contrats santé peut être justifié. de services. • Les régimes fiscaux qui pénalisent le secteur privé de la santé, tels que des droits de Partenariats pour la santé |  67 Prestation de services par l’État • Créer un mécanisme de dialogue avec le secteur Dans les domaines où il n’existe pas de marché privé de la santé pour définir des priorités viable ou lorsqu’il y a d’importantes externalités, communes et renforcer les partenariats. Il le secteur public doit intervenir pour garantir importe au plus haut point d’améliorer la l’accès aux services essentiels et au soutien communication dans de nombreux pays. institutionnel. Comme le secteur privé en général, L’exemple de bonne pratique au Ghana le secteur privé de la santé a aussi besoin des souligne les avantages d’instaurer (ou relancer) services financés par l’État, tels que l’eau, le dialogue public-privé dans le secteur de l’électricité et l’éducation de base. la santé. • Dans ce domaine comme celui du financement, • Procéder à une analyse de base du secteur de la notre étude montre que la participation du sec- santé, portant notamment sur la composition teur privé de la santé aux programmes de santé et la capacité des prestataires privés. Cette publique, qui comprennent la fourniture ou le étude ne devrait pas demander beaucoup de financement de biens et services par l’État, temps, d’argent ou de moyens techniques. peut améliorer l’efficacité des systèmes de Il est essentiel d’établir un niveau minimum santé. Les programmes de vaccination, par d’information qui permette de cerner le secteur exemple, seront moins efficaces si les presta- privé de la santé, faute de quoi toute taires privés et leurs patients en sont exclus. planification stratégique sera impossible. • À cet égard, la prise en compte explicite des • Commencer par introduire des changements prestataires privés sur les cartes sanitaires des réalistes et concrets ; le succès engendre le administrations locales (municipalités, comtés, succès. Par exemple, les obstacles techniques et districts ou provinces) et dans leurs systèmes politiques à l’utilisation du financement d’aiguillage contribuera à accroître l’efficacité comme instrument peuvent être surmontés en du système de santé dans son ensemble, surtout donnant confiance dans le principe même de si elle s’accompagne d’un dialogue public-privé collaboration. sur les modalités techniques. À LONG TERME Mesures recommandées • Formuler une politique de collaboration si ce pour les différents groupes d’acteurs n’est déjà fait, ou redynamiser ou revoir la politique en place ; cette politique devrait On trouvera ci-après des directives concernant mettre l’accent sur les mesures qui peuvent et l’élaboration d’un plan d’action pour chaque doivent être mises en œuvre en priorité. groupe d’acteurs — pouvoirs publics, prestataires privés, bailleurs de fonds et intermédiaires ou • Utiliser toute la panoplie d’instruments, dans organismes tiers. Les plans d’action respectifs les cinq domaines, pour collaborer avec le sont résumés aux figures 3.3, 3.4, 3.5 et 3.6. secteur privé de la santé. Le cadre présenté ici comprend les éléments de base de la Pouvoirs publics collaboration et fournit un guide utile. Il peut À COURT TERME également aider à définir les réformes prioritaires. Au-delà de ces directives de base, • Supprimer les interventions qui sont il est impératif que chaque pays adopte un préjudiciables pour les prestataires de santé programme de réforme plus détaillé et adapté privés ; tenir compte des effets de toutes les à la situation nationale. interventions sur le secteur privé de la santé. Pour bien collaborer avec le secteur privé de la • Simplifier la réglementation. L’essentiel est de santé, il ne faut pas toujours en faire plus ; il hiérarchiser les priorités et de les aligner sur s’agit parfois d’en faire moins. Comme on l’a celles définies en concertation avec le secteur vu au chapitre 2, certaines interventions privé de la santé. publiques créent d’énormes distorsions ; elles devraient être supprimées dans les plus • Encourager les prestataires privés et les brefs délais. organismes tiers à participer activement aux 68  | Partenariats pour la santé FigurE 3.3 Figure 3.4 Récapitulatif du plan d’action Récapitulatif du plan d’action pour les prestataires privés pour les pouvoirs publics • Créer une organisation crédible et représentative, au besoin un organisme coiffant tous les prestataires privés. • Instaurer ou renforcer le dialogue avec le secteur privé de la santé. • Rechercher un dialogue constructif avec les pouvoirs publics. • Formuler ou affiner la politique de collaboration. • Renforcer les capacités pour permettre une autoréglementation crédible et équitable dans des domaines convenus avec les • Savoir qui fait quoi dans le secteur privé de pouvoirs publics, notamment celui de la qualité des soins. la santé. • Renforcer la gestion et le contrôle interne de la qualité dans • Simplifier la réglementation pour l’aligner sur les établissements privés. des normes applicables. • Confier des responsabilités de contrôle aux organisations du secteur privé. Source : Données, « Partenariats pour la santé », 2010. • Offrir les mêmes possibilités aux prestataires publics et privés. • Commencer par des mesures modestes mais concrètes pour accroître les capacités lorsque les réformes posent des difficultés d’ordre — même sous la forme la plus simple — pour technique ou politique. que les pouvoirs publics sachent qui fait quoi dans le système de santé. L’enregistrement ne sera efficace que si la procédure est simple, Source : Données, « Partenariats pour la santé », 2010. rapide et peu coûteuse. • Développer les possibilités de financement stratégique des services et de sous-traitance au efforts faits pour améliorer la qualité des soins. secteur privé de la santé. Cela peut servir à Si les compétences et les responsabilités sont combler les lacunes dans certains services de clairement définies, l’autoréglementation — ou santé, régions ou groupes de population, en ce un mécanisme apparenté — peut aider à qui concerne en particulier les soins préventifs, promouvoir la qualité sans imposer une charge qui sont rarement dispensés dans le privé du excessive aux prestataires privés. fait que ces dépenses doivent être couvertes en grande partie par les patients. • Garantir l’accès des professionnels de la santé à la formation médicale continue dispensée par des institutions publiques ou privées. En Secteur privé de la santé particulier, les professionnels du secteur privé • Former un organisme représentatif pour parti- devraient y avoir accès au même titre que leurs ciper au processus de collaboration. Bien qu’il collègues du secteur public. semble exister un certain degré d’organisation du secteur privé de la santé dans la région, le • Créer une fonction de contrôle de base pour le secteur n’est pas bien organisé dans la plupart secteur privé de la santé, ou renforcer celle qui des pays. Lorsque le même type d’établisse- existe, qui permette notamment de suivre et ment est représenté par plusieurs organismes, évaluer l’impact des politiques publiques sur ce le secteur privé devrait envisager de les regrou- secteur. Idéalement, le ministère de la Santé per ou de créer un organisme coiffant tout le devrait désigner un coordonnateur spéciale- secteur pour que l’État collabore avec un seul ment chargé des relations avec le secteur privé interlocuteur, qui représentera l’ensemble des de la santé. prestataires privés et indiquera clairement la manière dont ils contribuent à la réalisation des • Établir un registre complet et à jour des objectifs de santé nationaux. opérateurs privés de la santé. C’est une condition essentielle pour une bonne • Engager un dialogue constructif. C’est la collaboration. Il est indispensable d’encourager première étape nécessaire pour améliorer la les prestataires informels à se faire enregistrer collaboration public-privé. Comme indiqué à Partenariats pour la santé |  69 la section précédente, c’est sur l’initiative du secteur public comme privé pour améliorer la secteur privé que le processus de collaboration collaboration. a été lancé dans certains pays. • Associer le secteur privé aux discussions bilaté- • Collaborer avec les pouvoirs publics pour rales et à la conception des projets ; soutenir s’attaquer à la question de la qualité des soins. le processus de collaboration ; s’employer La création de réseaux de prestataires, le activement à améliorer la communication. renforcement des capacités cliniques (grâce à la formation médicale continue) et la formation à • Financer les activités qui contribuent à la réali- la gestion sont des moyens pour les groupes sation des grands objectifs de développement. privés d’améliorer la qualité des prestations de Le financement des prestations de services soins de leurs membres. devrait être équilibré entre les secteurs public et privé afin de mieux tirer parti des avantages • Proposer des solutions crédibles qui permet- de chaque secteur. Les choix de financement tent à l’État de transférer certaines de ses devraient être essentiellement dictés par les responsabilités de contrôle à l’organisme repré- priorités nationales en matière de santé. sentatif. Bien que l’État continue d’assurer la gestion du système de santé, une autorégle- • Dans les processus d’harmonisation de l’aide, mentation efficace peut améliorer le secteur éviter de s’accrocher à des idées préconçues dans son ensemble et remédier au problème du sur les mérites relatifs des services publics manque de capacités de l’État. et privés. • Renforcer le contrôle interne de la qualité et les • Accroître la prévisibilité de l’aide et la durée méthodes de gestion dans les établissements des engagements pour faciliter la planification privés. La plupart des prestataires privés ont à long terme. Cela contribuera également à un grand retard à combler, surtout en matière éviter des pertes à long terme, par exemple de gestion. Les associations de prestataires pri- en supprimant temporairement les marchés vés peuvent conseiller leurs membres pour les intérieurs de produits et services de santé créés aider à améliorer leurs méthodes de gestion. grâce à des gains à court terme. • Pour les organisations confessionnelles  : • Éviter que l’aide ne fasse pas plus de mal que s’employer à améliorer les relations avec les de bien ; par exemple, les financements qui pouvoirs publics dans le cadre du processus permettent l’achat de médicaments antipalu- global de collaboration. déens de qualité à un prix largement subven- tionné risquent de décourager la fabrication Bailleurs de fonds locale de médicaments génériques (option qui Les bailleurs de fonds peuvent jouer un rôle pourrait être plus viable pour les pays important en soutenant les efforts faits par le concernés). FigurE 3.5 FigurE 3.6 Récapitulatif du plan d’action pour les bailleurs de fonds Récapitulatif du plan d’action pour les organismes tiers • Associer le secteur privé de la santé aux discussions et à la conception de nouveaux projets. • Aider le secteur privé de la santé à mieux • Encourager le dialogue entre l’État et le secteur privé ; aligner les projets s’organiser. sur les priorités nationales définies dans le cadre de ce dialogue. • Fournir une formation et un appui si nécessaire, • Veiller à ce que l’aide fournie ne sape pas les marchés locaux de y compris en matière de gestion. produits et services de santé. • Contribuer à une meilleure information des patients. Source : Données, « Partenariats pour la santé », 2010. Source : Données, « Partenariats pour la santé », 2010. 70  | Partenariats pour la santé Organismes tiers collaboration sur cet environnement. Nous Les organismes tiers peuvent être des caisses comptons procéder à d’autres évaluations des publiques d’assurance-maladie, des organisations niveaux et formes de collaboration afin de de la société civile (par exemple, des associations mesurer et examiner les progrès accomplis, de défense du consommateur), etc. ainsi que l’efficacité relative de diverses réformes. Il sera important de baser les futures • Pousser le secteur privé de la santé à mieux évaluations sur le présent rapport, l’idée étant s’organiser, et l’aider dans cette tâche. d’affiner le cadre et les indicateurs. • Fournir une formation et un appui aux • Évaluation de l’impact. On pourrait commencer prestataires privés qui en ont besoin, par examiner le lien entre la collaboration et les notamment dans le domaine de la gestion. résultats intermédiaires (accès, qualité, équité) ou les résultats dans le domaine de la santé • Aider les patients à prendre des décisions (par exemple, mortalité maternelle ou infan- en connaissance de cause. Les organismes tile), en utilisant les indicateurs retenus. À tiers peuvent souvent fournir aux patients mesure que les indicateurs de collaboration des renseignements utiles sur la qualité des sont affinés, ces analyses pourront aider à prestataires ainsi que sur leurs droits et leurs mieux cerner les formes de collaboration qui options. donnent les meilleurs résultats. • Élargissement des thèmes couverts. Trois points Plan d’action pour le programme sont inscrits au programme de recherche de recherche (actuel et futur). Outre le plan d’action proposé pour les différents – Ce rapport porte sur la prestation de ser- acteurs, nous examinons le plan d’action à mettre vices. Des études complémentaires sont en en œuvre pour aller de l’avant : quelle est la suite cours pour mieux cerner le rôle du secteur à donner à ce rapport, en termes de travaux privé sur les marchés d’intrants (par d’analyse ? Les éléments suivants sont envisagés exemple, dans la fabrication, l’importation, pour le programme de recherche (voir la figure 3.7 la distribution et la vente au détail de pro- pour une récapitulation) : duits pharmaceutiques et de fournitures médicales). Le secteur privé a également un • Reproduction. Les travaux présentés ici consti- rôle important à jouer dans l’éducation du tuent une première étape importante pour éva- personnel de santé. Le cadre d’évaluation luer l’environnement dans lequel opère le de la collaboration peut faciliter les discus- secteur privé de la santé et l’influence de la sions dans ce domaine. FigurE 3.7 Récapitulatif du plan d’action pour le futur programme de recherche • Effectuer d’autres évaluations similaires pour mesurer les progrès accomplis. • Affiner le cadre et les indicateurs. • Évaluer l’impact de la collaboration sur les résultats. • Élargir l’évaluation à d’autres questions thématiques, notamment : a) le rôle du secteur privé dans les marchés d’intrants et l’éducation du personnel de santé ; b) les investissements privés dans le secteur de la santé ; et c) la collaboration au niveau sous-régional. • Élargir la portée géographique du cadre pour l’appliquer aux systèmes de santé des pays en développement d’autres régions. Source : Données, « Partenariats pour la santé », 2010. Partenariats pour la santé |  71 – L’Afrique attire de plus en plus d’investis- Module d’information complémentaire seurs étrangers sur le marché des soins de santé. Bien que ce rapport ne porte pas spé- Un dossier en ligne est à la disposition de tous cifiquement sur l’investissement étranger ceux qui souhaitent en savoir plus sur les direct, cette question revêtira une impor- moyens d’améliorer la collaboration public- tance grandissante pour les pouvoirs publics. privé dans le secteur de la santé. Plusieurs pays de la région s’emploient déjà (www.wbginvestmentclimate.org/health). activement à attirer les investisseurs, tant Ce rapport devrait être utilisé comme sur le marché des services que sur celui instrument de sensibilisation en faveur des des intrants. réformes, parallèlement aux autres ressources et aux compétences disponibles au niveau – Dimension sous-régionale : ce rapport exa- national. Le cadre élaboré et utilisé ici pour mine uniquement la collaboration au niveau évaluer la collaboration en Afrique national. Les planificateurs africains étu- subsaharienne peut servir de point de départ dient les possibilités de coordination au à l’élaboration d’un programme de réforme niveau sous-régional. Une structure existe propre à chaque pays, tandis qu’une meilleure déjà en Afrique de l’Ouest dans le domaine collaboration peut conduire à des réformes des affaires — l’Organisation pour l’harmo- dans l’ensemble du secteur de la santé. nisation en Afrique du droit des affaires Malgré l’ampleur des défis à relever et (OHADA) — et la mise en place d’un cadre l’urgente nécessité d’améliorer les systèmes similaire pour le secteur privé de la santé de santé en Afrique, les pressions exercées promet d’améliorer la supervision avec les pour que l’on examine ces systèmes sous un modestes ressources disponibles. nouvel angle — ou la simple volonté de le faire — donnent bon espoir. Lorsque les • Les recherches futures pourraient porter sur secteurs public et privé collaborent ensemble, les moyens d’appliquer le cadre et les indica- il est possible d’élargir l’accès des Africains à teurs élaborés ici aux pays en développement des soins de haute qualité et d’un coût d’autres régions. abordable. 72  | Partenariats pour la santé ANNEXES ANNEXE 1 — Fiches-pays 74 ANNEXE 2 — Tableaux de données 123  ondements théoriques du cadre ANNEXE 3 — F de collaboration 131  éthode utilisée pour la collecte ANNEXE 4 — M des données 138  volution future du marché privé ANNEXE 5 — É de la santé 142 Partenariats pour la santé |  73 ANNEXE 1 — Fiches-pays Remarques générales sur les fiches-pays 1. Informations générales Le haut de chaque fiche fournit quelques statistiques élémentaires sur le pays et sa situation sanitaire générale. La Cette annexe contient des fiches-pays présentant une population totale et le revenu par habitant (tels que définis par sélection d’indicateurs pour chacun des 45 États d’Afrique les Indicateurs du développement dans le monde) donnent subsaharienne couverts dans le rapport. L’ensemble de ces une indication de la taille (potentielle) du marché de la santé. L’espérance de vie et les mesures des objectifs de développe- indicateurs offre une photographie instantanée de l’envi- ment pour le Millénaire (ODM) 4, 5 et 6 reflètent la situation ronnement dans lequel opèrent les acteurs privés de la sanitaire générale de la population. Les ODM sont également santé dans chaque pays. En complément des nouvelles les objectifs primordiaux à atteindre en matière de santé de la données sur la collaboration étudiées tout au long de ce population. On notera que l’indicateur standard pour l’ODM 6 rapport, des informations sont apportées sur l’environne- qui rend compte du nombre de cas de VIH, tuberculose et paludisme diagnostiqués a été transformé en un pourcentage. ment de fonctionnement du secteur privé en général (auquel sont aussi soumises les entreprises privées hors Sources des données : Indicateurs du développement dans le monde (WDI), 2010 (à noter que les données citées dans le santé) et sur celui du secteur de la santé (auquel sont WDI peuvent être plus anciennes de quelques années que soumis également les prestataires de santé publics). Afin de l’année de publication du WDI) ; Division de la statistique des pouvoir compléter le cadre logique examiné à l’annexe 4, Nations Unies pour les cas notifiés de paludisme107. les résultats intermédiaires et finaux sont également inclus. Parmi les indicateurs fournis, beaucoup sont des 2. Collaboration indicateurs indirects. Ils n’ont pas vocation à donner une Les informations relatives à la collaboration sont les nouvelles image parfaite du thème pour lequel ils sont choisis, mais données recueillies qui sont examinées en détail dans le représentent la meilleure donnée standardisée existante présent rapport. Les notes normalisées pour chaque domaine permettant des comparaisons entre pays. Le caractère dans un pays sont figurées sur le diagramme en étoile imparfait des indicateurs traduit le manque général de pentagonal qui donne une représentation graphique des points forts et des points faibles du pays. Les moyennes pour données fiables. Ainsi, dans beaucoup de pays d’Afrique l’Afrique subsaharienne sont également représentées sur le subsaharienne, il n’existe quasiment pas de données d’état- diagramme pentagonal (ligne bleue) aux fins de comparaison. civil fiables (naissances et décès, avec la cause du décès)106. Il convient de noter que la moyenne de l’Afrique subsaha- Les gouvernants ont donc la délicate mission d’améliorer rienne est calculée dans ce tableau et les suivants pour les les systèmes de santé souvent sans disposer d’informations 45 pays couverts par l’étude, à chaque fois dans tous les pays pour lesquels des données sont disponibles. élémentaires, par exemple qui est décédé et de quoi. Il est indispensable d’avoir un plus grand volume de données Source des données : Données « Partenariats pour la santé » (voir à l’annexe 4 la méthode utilisée pour chacun des pour pouvoir prendre des décisions en connaissance de indicateurs de collaboration). cause, et de savoir utiliser au mieux les données existantes. Alors qu’il est difficile de trouver des informations complètes et fiables, les fiches-pays et les données de l’annexe 2 constituent un grand progrès pour évaluer les contributions du secteur privé de la santé et l’environnement dans lequel opèrent les acteurs privés de la santé. Les différentes parties de chaque fiche-pays sont expliquées ci-après. À la fin de l’annexe, le tableau A1.1 fournit des détails complémentaires sur les indicateurs utilisés dans les fiches-pays qui proviennent de sources tierces. 74  | Partenariats pour la santé Angola Population : 18,5 millions ODM 4 Taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans (pour 1 000) 161 RNB par habitant (méthode Atlas) : 1 USD 3 330 Espérance de vie : 47 ans ODM 5 Taux de mortalité maternelle (pour 100 000 naissances vivantes) 610 ODM 6 Prévalence du VIH (chez les 15–49 ans) 2,1 (% de la Incidence de la tuberculose 0,3 population) Malaria (cas notifiés) 21,6 4. Dépenses de santé 2 Collaboration Dépenses de santé 4 Les données sur le profil de dépenses du Politiques publiques et dialogue Angola* ASS* Angola Moyenne ASS consommateur/patient type apportent des 100 Dépenses de santé par habitant en dollars courants 85,7 95,3 *notes normalisées (0–100) Pourcentage des dépenses de santé publiques (%) 80,3 49,5 informations supplémentaires sur le marché de Prestation de services 50 Échange Pourcentage des dépenses de santé privées (%) 19,7 50,5 la santé : combien d’argent est actuellement d’informations Dépenses directes des ménages 100,0 72,4 par l’État 0 (% des dépenses privées) dépensé pour chaque personne (dépenses de santé par habitant) et qui dépense cet argent Financement Réglementation Environnement des affaires 5 (part relative des secteurs privé et public dans Note Maximum Angola Moyenne ASS le total des dépenses de santé). La moyenne Politiques publiques et dialogue 6 10 Délai d’exécution d’un contrat (jours) 1 011 644 élevée de la part des dépenses privées corres- Échange d’informations 4 8 Réglementation 5 13 Temps passé à s’acquitter des obligations fiscales (heures par an) 282 317 pondant aux dépenses directes des ménages Financement 3 6 Délai de création d’une entreprise (jours) Coût de création d’une entreprise 68 163 44 96 montre combien les populations pauvres sont Prestation de services par l’État 2 2 (% du revenu par habitant) particulièrement vulnérables au risque d’appau- vrissement à la suite d’un problème de santé. Résultats intermédiaires 3 Accès et qualité Services de base 6 Elle indique souvent aussi la principale source de Couverture vaccinale financement des prestataires privés. 100 100 90 90 Source des données : Indicateurs du 80 80 développement dans le monde, 2010. 70 70 60 60 5. Environnement des affaires 50 50 Un certain nombre d’indicateurs Doing Business 40 77 40 30 73 30 57 57 de la Banque mondiale illustrent la facilité ou la 20 47 20 50 difficulté qu’ont les entreprises privées à exercer 10 10 leurs activités. Quatre indicateurs ont été 0 DCT Rougeole % de naissances 0 Taux d’alphabétisation % de la population % de la population sélectionnés comme étant les plus pertinents (% des enfants de 12 à 23 mois) (% des enfants de 12 à 23 mois) assistées par du personnel adulte féminin (%) ayant accès à une source ayant accès à une installation pour le secteur de la santé. Les opérateurs de médical qualifié d’eau améliorée d’assainissement Angola ASS Angola ASS améliorée santé privés doivent généralement se faire enregistrer en tant qu’entreprise privée, une ASS = moyenne Afrique subsaharienne procédure qui peut être extrêmement longue et Partenariats pour la santé | 77 coûteuse. Ils doivent aussi payer des taxes et des impôts et, occasionnellement, demander à faire exécuter un contrat. La facilité avec laquelle une entreprise privée réalise ces opérations s’applique aussi aux prestataires de santé privés. 3. Résultats intermédiaires : accès et qualité Les fiches des pays pour lesquels on dispose d’enquêtes démographiques et Source des données : Doing Business 2011. sanitaires (DHS) donnent des mesures de l’accès aux services de santé et de leur qualité, à titre de résultats intermédiaires. Là encore, les indicateurs choisis ne 6. Services de base sont qu’indirects. L’annexe 2 fournit un ensemble plus complet de mesures pour L’existence de services de base tels que la les résultats intermédiaires. L’accès aux services de soins de santé est mesuré distribution d’eau et d’électricité a des répercus- d’après la  source de soins déclarée pour les enfants présentant des symptômes sions importantes sur le coût de fonctionnement d’infection respiration aigüe (IRA). En ce qui concerne la qualité des soins dans un de toute entreprise privée, en particulier des pays, l’indicateur indirect utilisé est le pourcentage de femmes qui bénéficient des prestataires de santé privés. On utilise l’accès à cinq services prénatals de base durant leur grossesse (vérifications de la tension une source d’eau propre et à une installation artérielle, analyses de sang, analyses d’urine, contrôle du poids et explications sur d’assainissement comme indicateur indirect, en les complications possibles). Les données sur le pourcentage de naissances assistées l’absence d’autres indicateurs du même type par du personnel médical qualifié (données WDI) sont fournies à titre d’indicateur pour l’électricité. D’autre part, l’accès à indirect supplémentaire de la qualité des services de santé disponibles. l’éducation a un impact important sur les clients Pour les pays où il n’existe pas de données DHS, les fiches utilisent les taux de des prestataires privés et donc indirectement sur couverture vaccinale pour la diphtérie, la coqueluche et le tétanos (DCT) et pour la les prestataires privés. Nous utilisons comme rougeole comme indicateur indirect imparfait de l’accès aux services de soins. indicateur indirect le taux d’alphabétisation À noter que les moyennes des données DHS sont calculées sur les seuls 27 pays pour féminin, qui est fortement corrélé à des résultats lesquels les données correspondantes existent. positifs en matière de santé. Source des données : Indicateurs du développement dans le monde, 2010 ; enquêtes Source des données : Indicateurs du développe- démographiques et sanitaires, année variable suivant les pays (voir le tableau A1–1). ment dans le monde, 2010. Partenariats pour la santé |  75 Afrique du Sud Population : 49,3 millions ODM 4  Taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans (pour 1 000) 62 RNB par habitant (méthode Atlas) : ODM 5  Taux de mortalité maternelle USD 5 870 (pour 100 000 naissances vivantes) 410 Espérance de vie : 51 ans ODM 6 Prévalence du VIH (chez les 15–49 ans) 18,1 (% de la Incidence de la tuberculose 1,0 population) Malaria (cas notifiés) 0,1 Collaboration Dépenses de santé Politiques publiques et dialogue Afrique du Sud* Afrique ASS* du Sud Moyenne ASS 100 *notes normalisées Dépenses de santé par habitant en dollars courants 497,1 95,3 (0–100) 50 Pourcentage des dépenses de santé publiques (%) 41,4 49,5 Prestation de services Échange Pourcentage des dépenses de santé privées (%) 58,6 50,5 par l’État d’informations 0 Dépenses directes des ménages 29,7 72,4 (% des dépenses privées) Financement Réglementation Environnement des affaires Note Maximum Afrique Politiques publiques et dialogue 9 10 du Sud Moyenne ASS Échange d’informations 5 8 Délai d’exécution d’un contrat (jours) 600 644 Réglementation 13 13 Temps passé à s’acquitter des obligations fiscales (heures par an) 200 317 Financement 3 6 Délai de création d’une entreprise (jours) 22 44 Prestation de services par l’État 2 2 Coût de création d’une entreprise 6 96 (% du revenu par habitant) Résultats intermédiaires Accès et qualité Services de base Couverture vaccinale 100 100 90 90 80 80 70 70 60 60 50 50 91 88 91 40 62 40 69 77 30 30 20 20 10 10 0 0 DCT Rougeole % de naissances Taux d’alphabétisation % de la population % de la population (% des enfants (% des enfants assistées par adulte féminin (%) ayant accès ayant accès de 12 à 23 mois) de 12 à 23 mois) du personnel à une source à une installation médical qualifié Afrique du Sud ASS d’eau améliorée d’assainissement améliorée Afrique du Sud ASS ASS = moyenne Afrique subsaharienne 76  | Partenariats pour la santé Angola Population : 18,5 millions ODM 4  Taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans (pour 1 000) 161  RNB par habitant (méthode Atlas) : ODM 5  Taux de mortalité maternelle USD 3 330 (pour 100 000 naissances vivantes) 610 Espérance de vie : 47 ans ODM 6 Prévalence du VIH (chez les 15–49 ans) 2,1 (% de la Incidence de la tuberculose 0,3 population) Malaria (cas notifiés) 21,6 Collaboration Dépenses de santé Politiques publiques et dialogue Angola* Angola Moyenne ASS 100 ASS* Dépenses de santé par habitant en dollars courants 85,7 95,3 *notes normalisées (0–100) Pourcentage des dépenses de santé publiques (%) 80,3 49,5 Prestation 50 Pourcentage des dépenses de santé privées (%) 19,7 50,5 de services Échange par l’État d’informations Dépenses directes des ménages 100,0 72,4 0 (% des dépenses privées) Financement Réglementation Environnement des affaires Note Maximum Angola Moyenne ASS Politiques publiques et dialogue 6 10 Délai d’exécution d’un contrat (jours) 1 011 644 Échange d’informations 4 8 Temps passé à s’acquitter des obligations Réglementation 5 13 fiscales (heures par an) 282 317 Financement 3 6 Délai de création d’une entreprise (jours) 68 44 Prestation de services par l’État 2 2 Coût de création d’une entreprise 163 96 (% du revenu par habitant) Résultats intermédiaires Accès et qualité Services de base Couverture vaccinale 100 100 90 90 80 80 70 70 60 60 50 50 40 77 40 73 30 30 57 57 47 50 20 20 10 10 0 0 DCT Rougeole % de naissances Taux d’alphabétisation % de la population % de la population (% des enfants (% des enfants assistées par adulte féminin (%) ayant accès ayant accès de 12 à 23 mois) de 12 à 23 mois) du personnel à une source à une installation médical qualifié d’eau améliorée d’assainissement Angola ASS améliorée Angola ASS ASS = moyenne Afrique subsaharienne Partenariats pour la santé |  77 Bénin Population : 8,9 millions ODM 4  Taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans (pour 1 000) 118 RNB par habitant (méthode Atlas) : USD 700 ODM 5  Taux de mortalité maternelle Espérance de vie : 61 ans (pour 100 000 naissances vivantes) 410 ODM 6 Prévalence du VIH (chez les 15–49 ans) 1,2 (% de la Incidence de la tuberculose 0,1 population) Malaria (cas notifiés) 35,6 Collaboration Dépenses de santé Politiques publiques et dialogue Bénin* Bénin Moyenne ASS 100 ASS* Dépenses de santé par habitant en dollars courants 31,9 95,3 *notes normalisées Pourcentage des dépenses de santé publiques (%) 51,8 49,5 (0–100) Prestation 50 Pourcentage des dépenses de santé privées (%) 48,2 50,5 de services Échange Dépenses directes des ménages 94,9 72,4 par l’État d’informations 0 (% des dépenses privées) Financement Réglementation Environnement des affaires Note Maximum Bénin Moyenne ASS Politiques publiques et dialogue 7 10 Délai d’exécution d’un contrat (jours) 825 644 Échange d’informations 4 8 Temps passé à s’acquitter des obligations Réglementation 8 13 fiscales (heures par an) 270 317 Financement 2 6 Délai de création d’une entreprise (jours) 31 44 Prestation de services par l’État 2 2 Coût de création d’une entreprise 153 96 (% du revenu par habitant) Résultats intermédiaires Accès et qualité Services de base % d’enfants atteints d’une IRA emmenés consulter 100 100 90 90 35 80 80 70 47 70 69 60 60 50 50 39 17 40 74 40 75 30 30 9 20 20 36 28 22 26 10 10 16 12 0 0 Bénin : Bénin : ASS % de femmes % de naissances Taux d’alphabétisation % de la population % de la population + pauvres + riches recevant assistées par adulte féminin (%) ayant accès ayant accès tous les soins du personnel prénatals médical à une source à une installation de base qualifié d’eau améliorée d’assainissement Établissement public améliorée Établissement privé Aucun Bénin ASS Bénin ASS ASS = moyenne Afrique subsaharienne 78  | Partenariats pour la santé Botswana Population : 1,9 million ODM 4  Taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans (pour 1 000) 57 RNB par habitant (méthode Atlas) : ODM 5  Taux de mortalité maternelle USD 6 550 (pour 100 000 naissances vivantes) 190 Espérance de vie : 54 ans ODM 6 Prévalence du VIH (chez les 15–49 ans) 23,9 (% de la Incidence de la tuberculose 0,7 population) Malaria (cas notifiés) 0,6 Collaboration Dépenses de santé Politiques publiques et dialogue Botswana* Botswana Moyenne ASS 100 ASS* Dépenses de santé par habitant en dollars courants 372,0 95,3 *notes normalisées Pourcentage des dépenses de santé publiques (%) 74,6 49,5 (0–100) Prestation 50 Pourcentage des dépenses de santé privées (%) 25,4 50,5 de services Échange Dépenses directes des ménages 27,3 72,4 par l’État d’informations 0 (% des dépenses privées) Financement Réglementation Environnement des affaires Note Maximum Botswana Moyenne ASS Politiques publiques et dialogue 7 10 Délai d’exécution d’un contrat (jours) 625 644 Échange d’informations 6 8 Temps passé à s’acquitter des obligations Réglementation 6 13 fiscales (heures par an) 152 317 Financement 3 6 Délai de création d’une entreprise (jours) 61 44 Prestation de services par l’État 2 2 Coût de création d’une entreprise 2 96 (% du revenu par habitant) Résultats intermédiaires Accès et qualité Services de base Couverture vaccinale 100 100 90 90 80 80 70 70 60 60 50 50 95 96 95 94 40 40 84 30 30 60 20 20 10 10 0 0 DCT Rougeole % de naissances Taux d’alphabétisation % de la population % de la population (% des enfants (% des enfants assistées par adulte féminin (%) ayant accès ayant accès de 12 à 23 mois) de 12 à 23 mois) du personnel à une source à une installation médical qualifié d’eau améliorée d’assainissement Botswana ASS améliorée Botswana ASS ASS = moyenne Afrique subsaharienne Partenariats pour la santé |  79 Burkina Faso Population : 15,8 millions ODM 4  Taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans (pour 1 000) 166 RNB par habitant (méthode Atlas) : ODM 5  Taux de mortalité maternelle USD 480 (pour 100 000 naissances vivantes) 560 Espérance de vie : 53 ans ODM 6 Prévalence du VIH (chez les 15–49 ans) 1,6 (% de la Incidence de la tuberculose 0,2 population) Malaria (cas notifiés) 45,3 Collaboration Dépenses de santé Politiques publiques et dialogue Burkina Faso* Burkina Faso Moyenne ASS 100 ASS* Dépenses de santé par habitant en dollars courants 29,3 95,3 *notes normalisées Pourcentage des dépenses de santé publiques (%) 56,1 49,5 (0–100) Prestation 50 Pourcentage des dépenses de santé privées (%) 43,9 50,5 de services Échange Dépenses directes des ménages 91,3 72,4 par l’État d’informations 0 (% des dépenses privées) Financement Réglementation Environnement des affaires Note Maximum Burkina Faso Moyenne ASS Politiques publiques et dialogue 8 10 Délai d’exécution d’un contrat (jours) 446 644 Échange d’informations 6 8 Temps passé à s’acquitter des obligations Réglementation 8 13 fiscales (heures par an) 270 317 Financement 2 6 Délai de création d’une entreprise (jours) 14 44 Prestation de services par l’État 1 2 Coût de création d’une entreprise 50 96 (% du revenu par habitant) Résultats intermédiaires Accès et qualité Services de base % d’enfants atteints d’une IRA emmenés consulter 100 100 90 90 23 80 80 70 16 47 70 71 60 60 50 50 17 40 40 76 30 2 61 30 54 donnée non disponible 20 20 36 27 10 10 6 11 0 0 Burkina Burkina ASS % de femmes % de naissances Taux d’alphabétisation % de la population % de la population Faso : Faso : recevant assistées par tous les soins du personnel adulte féminin (%) ayant accès ayant accès + pauvres + riches à une source à une installation prénatals médical de base qualifié d’eau améliorée d’assainissement Établissement public améliorée Établissement privé Aucun Burkina Faso ASS Burkina Faso ASS ASS = moyenne Afrique subsaharienne 80  | Partenariats pour la santé Burundi Population : 8,3 millions ODM 4  Taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans (pour 1 000) 166 RNB par habitant (méthode Atlas) : ODM 5  Taux de mortalité maternelle USD 140 (pour 100 000 naissances vivantes) 970 Espérance de vie : 50 ans ODM 6 Prévalence du VIH (chez les 15–49 ans) 2,0 (% de la Incidence de la tuberculose 0,4 population) Malaria (cas notifiés) 48,5 Collaboration Dépenses de santé Politiques publiques et dialogue Burundi* Burundi Moyenne ASS 100 ASS* Dépenses de santé par habitant en dollars courants 17,3 95,3 *notes normalisées Pourcentage des dépenses de santé publiques (%) 37,7 49,5 (0–100) Prestation 50 Pourcentage des dépenses de santé privées (%) 62,3 50,5 de services Échange Dépenses directes des ménages 60,5 72,4 par l’État d’informations 0 (% des dépenses privées) Financement Réglementation Environnement des affaires Note Maximum Burundi Moyenne ASS Politiques publiques et dialogue 3 10 Délai d’exécution d’un contrat (jours) 832 644 Échange d’informations 2 8 Temps passé à s’acquitter des obligations Réglementation 5 13 fiscales (heures par an) 211 317 Financement 4 6 Délai de création d’une entreprise (jours) 32 44 Prestation de services par l’État 1 2 Coût de création d’une entreprise 129 96 (% du revenu par habitant) Résultats intermédiaires Accès et qualité Services de base Couverture vaccinale 100 100 90 90 80 80 70 70 60 60 50 50 92 40 91 40 72 30 30 60 20 20 46 34 10 10 0 0 DCT Rougeole % de naissances Taux d’alphabétisation % de la population % de la population (% des enfants (% des enfants assistées par adulte féminin (%) ayant accès ayant accès de 12 à 23 mois) de 12 à 23 mois) du personnel à une source à une installation médical qualifié d’eau améliorée d’assainissement Burundi ASS améliorée Burundi ASS ASS = moyenne Afrique subsaharienne Partenariats pour la santé |  81 Cameroun Population : 19,5 millions ODM 4  Taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans (pour 1 000) 154 RNB par habitant (méthode Atlas) : ODM 5  Taux de mortalité maternelle USD 1 140 (pour 100 000 naissances vivantes) 600 Espérance de vie : 51 ans ODM 6 Prévalence du VIH (chez les 15–49 ans) 5,1 (% de la Incidence de la tuberculose 0,2 population) Malaria (cas notifiés) 27,8 Collaboration Dépenses de santé Politiques publiques et dialogue Cameroun* Cameroun Moyenne ASS 100 ASS* Dépenses de santé par habitant en dollars courants 54,3 95,3 *notes normalisées Pourcentage des dépenses de santé publiques (%) 25,9 49,5 (0–100) Prestation 50 Pourcentage des dépenses de santé privées (%) 74,1 50,5 de services Échange Dépenses directes des ménages 94,5 72,4 par l’État d’informations 0 (% des dépenses privées) Financement Réglementation Environnement des affaires Note Maximum Cameroun Moyenne ASS Politiques publiques et dialogue 4 10 Délai d’exécution d’un contrat (jours) 800 644 Échange d’informations 4 8 Temps passé à s’acquitter des obligations Réglementation 6 13 fiscales (heures par an) 654 317 Financement 1 6 Délai de création d’une entreprise (jours) 19 44 Prestation de services par l’État 2 2 Coût de création d’une entreprise 51 96 (% du revenu par habitant) Résultats intermédiaires Accès et qualité Services de base % d’enfants atteints d’une IRA emmenés consulter 100 100 90 90 29 80 80 70 47 70 69 60 60 40 50 50 17 40 40 74 63 30 68 30 6 20 20 47 31 36 26 25 10 10 0 0 Cameroun : Cameroun : ASS % de femmes % de naissances + pauvres + riches recevant assistées par Taux d’alphabétisation % de la population % de la population tous les soins du personnel adulte féminin (%) ayant accès ayant accès prénatals médical à une source à une installation de base qualifié d’eau améliorée d’assainissement Établissement public améliorée Établissement privé Aucun Cameroun ASS Cameroun ASS ASS = moyenne Afrique subsaharienne 82  | Partenariats pour la santé Cap-Vert Population : 0,5 million ODM 4  Taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans (pour 1 000) 28 RNB par habitant (méthode Atlas) : ODM 5  Taux de mortalité maternelle USD 2 830 (pour 100 000 naissances vivantes) 94 Espérance de vie : 71 ans ODM 6 Prévalence du VIH (chez les 15–49 ans) — (% de la Incidence de la tuberculose 0,2 population) Malaria (cas notifiés) 0,02 Collaboration Dépenses de santé Politiques publiques et dialogue Cap-Vert* Cap-Vert Moyenne ASS 100 ASS* Dépenses de santé par habitant en dollars courants 132,3 95,3 *notes normalisées Pourcentage des dépenses de santé publiques (%) 74,6 49,5 (0–100) Prestation 50 Pourcentage des dépenses de santé privées (%) 25,4 50,5 de services Échange Dépenses directes des ménages 99,7 72,4 par l’État d’informations 0 (% des dépenses privées) Financement Réglementation Environnement des affaires Note Maximum Cap-Vert Moyenne ASS Politiques publiques et dialogue 4 10 Délai d’exécution d’un contrat (jours) 425 644 Échange d’informations 5 8 Temps passé à s’acquitter des obligations Réglementation 8 13 fiscales (heures par an) 186 317 Financement 6 6 Délai de création d’une entreprise (jours) 11 44 Prestation de services par l’État 2 2 Coût de création d’une entreprise 19 96 (% du revenu par habitant) Résultats intermédiaires Accès et qualité Services de base Couverture vaccinale 100 100 90 90 80 80 70 70 60 60 50 50 40 77 78 40 79 84 73 30 30 54 20 20 10 10 0 0 DCT Rougeole % de naissances Taux d’alphabétisation % de la population % de la population (% des enfants (% des enfants assistées par adulte féminin (%) ayant accès ayant accès de 12 à 23 mois) de 12 à 23 mois) du personnel à une source à une installation médical qualifié d’eau améliorée d’assainissement Cap-Vert ASS améliorée Cap-Vert ASS ASS = moyenne Afrique subsaharienne Partenariats pour la santé |  83 Comores Population : 7 millions ODM 4  Taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans (pour 1 000) 104 RNB par habitant (méthode Atlas) : ODM 5  Taux de mortalité maternelle USD 750 (pour 100 000 naissances vivantes) 340 Espérance de vie : 65 ans ODM 6 Prévalence du VIH (chez les 15–49 ans) 0,1 (% de la Incidence de la tuberculose 0,0 population) Malaria (cas notifiés) 24,6 Collaboration Dépenses de santé Politiques publiques et dialogue Comores* Comores Moyenne ASS 100 ASS* Dépenses de santé par habitant en dollars courants 23,5 95,3 *notes normalisées Pourcentage des dépenses de santé publiques (%) 57,2 49,5 (0–100) Prestation 50 Pourcentage des dépenses de santé privées (%) 42,8 50,5 de services Échange Dépenses directes des ménages 100,0 72,4 par l’État d’informations 0 (% des dépenses privées) Comores Financement Réglementation Environnement des affaires Note Maximum Comores Moyenne ASS Politiques publiques et dialogue 4 10 Délai d’exécution d’un contrat (jours) 506 644 Échange d’informations 2 8 Temps passé à s’acquitter des obligations Réglementation 6 13 fiscales (heures par an) 100 317 Financement 1 6 Délai de création d’une entreprise (jours) 24 44 Prestation de services par l’État 0 2 Coût de création d’une entreprise 177 96 (% du revenu par habitant) Résultats intermédiaires Accès et qualité Services de base Couverture vaccinale 100 100 90 90 80 80 70 70 60 60 50 50 95 83 40 79 40 68 30 62 30 20 20 36 10 10 0 0 DCT Rougeole % de naissances Taux d’alphabétisation % de la population % de la population (% des enfants (% des enfants assistées par adulte féminin (%) ayant accès ayant accès de 12 à 23 mois) de 12 à 23 mois) du personnel à une source à une installation médical qualifié d’eau améliorée d’assainissement Comores ASS améliorée Comores ASS ASS = moyenne Afrique subsaharienne 84  | Partenariats pour la santé Congo, République démocratique du Population : 66,0 millions ODM 4  Taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans (pour 1 000) 199 RNB par habitant (méthode Atlas) : ODM 5  Taux de mortalité maternelle USD 150 (pour 100 000 naissances vivantes) 670 Espérance de vie : 48 ans ODM 6 Prévalence du VIH (chez les 15–49 ans) — (% de la Incidence de la tuberculose 0,4 population) Malaria (cas notifiés) 37,4 Collaboration Dépenses de santé Politiques publiques et dialogue Congo, Rép. dém.* Congo, RD Moyenne ASS ASS* Dépenses de santé par habitant en dollars courants 9,2 95,3 100 *notes normalisées (0–100) Pourcentage des dépenses de santé publiques (%) 20,8 49,5 Prestation 50 Pourcentage des dépenses de santé privées (%) 79,2 50,5 de services Échange d’informations Dépenses directes des ménages 51,7 72,4 par l’État 0 (% des dépenses privées) Financement Réglementation Environnement des affaires Note Maximum Congo, RD Moyenne ASS Politiques publiques et dialogue 2 10 Délai d’exécution d’un contrat (jours) 625 644 Échange d’informations 2 8 Temps passé à s’acquitter des obligations Réglementation 5 13 fiscales (heures par an) 336 317 Financement 1 6 Délai de création d’une entreprise (jours) 84 44 Prestation de services par l’État 1 2 Coût de création d’une entreprise 735 96 (% du revenu par habitant) Résultats intermédiaires Accès et qualité Services de base % d’enfants atteints d’une IRA emmenés consulter 100 100 90 90 25 80 80 47 70 47 70 60 60 50 50 62 17 40 29 74 40 30 30 56 46 20 20 36 24 23 10 18 10 13 0 0 Congo, RD : Congo, RD : ASS % de femmes % de naissances + pauvres + riches recevant assistées par Taux d’alphabétisation % de la population % de la population tous les soins du personnel adulte féminin (%) ayant accès ayant accès prénatals médical à une source à une installation de base qualifié d’eau améliorée d’assainissement Établissement public améliorée Établissement privé Aucun Congo, RD ASS Congo, Rép. dém. ASS ASS = moyenne Afrique subsaharienne Partenariats pour la santé |  85 Congo, République du Population : 3,7 millions ODM 4  Taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans (pour 1 000) 128 RNB par habitant (méthode Atlas) : ODM 5  Taux de mortalité maternelle USD 1 980 (pour 100 000 naissances vivantes) 580 Espérance de vie : 54 ans ODM 6 Prévalence du VIH (chez les 15–49 ans) 3,5 (% de la Incidence de la tuberculose 0,4 population) Malaria (cas notifiés) 34,3 Collaboration Dépenses de santé Politiques publiques et dialogue Congo, Rép.* Congo, Rép. Moyenne ASS ASS* Dépenses de santé par habitant en dollars courants 51,8 95,3 100 *notes normalisées (0–100) Pourcentage des dépenses de santé publiques (%) 70,4 49,5 Prestation 50 Pourcentage des dépenses de santé privées (%) 29,6 50,5 de services Échange Dépenses directes des ménages 100,0 72,4 par l’État d’informations 0 (% des dépenses privées) Financement Réglementation Environnement des affaires Note Maximum Congo, Rép. Moyenne ASS Politiques publiques et dialogue 6 10 Délai d’exécution d’un contrat (jours) 560 644 Échange d’informations 2 8 Temps passé à s’acquitter des obligations Réglementation 6 13 fiscales (heures par an) 606 317 Financement 1 6 Délai de création d’une entreprise (jours) 160 44 Prestation de services par l’État 2 2 Coût de création d’une entreprise 111 96 (% du revenu par habitant) Résultats intermédiaires Accès et qualité Services de base % d’enfants atteints d’une IRA emmenés consulter 100 100 90 17 90 80 80 70 47 70 27 66 60 60 50 50 17 84 40 40 4 71 30 56 30 donnée non disponible 20 20 30 36 32 30 10 10 0 0 Congo, Rép. : Congo, Rép. : ASS % de femmes % de naissances + pauvres + riches recevant assistées par Taux d’alphabétisation % de la population % de la population tous les soins du personnel adulte féminin (%) ayant accès ayant accès prénatals médical à une source à une installation de base qualifié d’eau améliorée d’assainissement Établissement public améliorée Établissement privé Aucun Congo, Rép. ASS Congo, Rép. ASS ASS = moyenne Afrique subsaharienne 86  | Partenariats pour la santé Côte d’Ivoire Population : 21,1 millions ODM 4  Taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans (pour 1 000) 119 RNB par habitant (méthode Atlas) : ODM 5  Taux de mortalité maternelle USD 980 (pour 100 000 naissances vivantes) 470 Espérance de vie : 57 ans ODM 6 Prévalence du VIH (chez les 15–49 ans) 3,9 (% de la Incidence de la tuberculose 0,4 population) Malaria (cas notifiés) 36,5 Collaboration Dépenses de santé Politiques publiques et dialogue Côte d’Ivoire* Côte d’Ivoire Moyenne ASS 100 ASS* Dépenses de santé par habitant en dollars courants 40,7 95,3 *notes normalisées Pourcentage des dépenses de santé publiques (%) 24,0 49,5 (0–100) Prestation 50 Pourcentage des dépenses de santé privées (%) 76,0 50,5 de services Échange Dépenses directes des ménages 88,7 72,4 par l’État d’informations (% des dépenses privées) 0 Financement Réglementation Environnement des affaires Note Maximum Côte d’Ivoire Moyenne ASS Politiques publiques et dialogue 5 10 Délai d’exécution d’un contrat (jours) 770 644 Échange d’informations 5 8 Temps passé à s’acquitter des obligations Réglementation 6 13 fiscales (heures par an) 270 317 Financement 2 6 Délai de création d’une entreprise (jours) 40 44 Prestation de services par l’État 1 2 Coût de création d’une entreprise 133 96 (% du revenu par habitant) Résultats intermédiaires Accès et qualité Services de base Couverture vaccinale 100 100 90 90 80 80 70 70 60 60 50 50 40 40 80 81 30 67 30 57 44 20 20 10 10 23 0 0 DCT Rougeole % de naissances Taux d’alphabétisation % de la population % de la population (% des enfants (% des enfants assistées par adulte féminin (%) ayant accès ayant accès de 12 à 23 mois) de 12 à 23 mois) du personnel à une source à une installation médical qualifié d’eau améliorée d’assainissement Côte d’Ivoire ASS améliorée Côte d’Ivoire SSA ASS = moyenne Afrique subsaharienne Partenariats pour la santé |  87 Éthiopie Population : 82,8 millions ODM 4  Taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans (pour 1 000) 104 RNB par habitant (méthode Atlas) : ODM 5  Taux de mortalité maternelle USD 280 (pour 100 000 naissances vivantes) 470 Espérance de vie : 55 ans ODM 6 Prévalence du VIH (chez les 15–49 ans) 2,1 (% de la Incidence de la tuberculose 0,4 population) Malaria (cas notifiés) 11,5 Collaboration Dépenses de santé Politiques publiques et dialogue Éthiopie* Éthiopie Moyenne ASS 100 ASS* Dépenses de santé par habitant en dollars courants 9,2 95,3 *notes normalisées Pourcentage des dépenses de santé publiques (%) 58,1 49,5 (0–100) Prestation 50 Pourcentage des dépenses de santé privées (%) 41,9 50,5 de services Échange Dépenses directes des ménages 80,6 72,4 par l’État d’informations 0 (% des dépenses privées) Financement Réglementation Environnement des affaires Note Maximum Éthiopie Moyenne ASS Politiques publiques et dialogue 7 10 Délai d’exécution d’un contrat (jours) 620 644 Échange d’informations 6 8 Temps passé à s’acquitter des obligations Réglementation 7 13 fiscales (heures par an) 198 317 Financement 2 6 Délai de création d’une entreprise (jours) 9 44 Prestation de services par l’État 2 2 Coût de création d’une entreprise 14 96 (% du revenu par habitant) Résultats intermédiaires Accès et qualité Services de base % d’enfants atteints d’une IRA emmenés consulter 100 100 90 90 80 80 70 47 70 64 78 60 60 50 50 17 40 40 30 14 30 20 3 20 38 36 19 22 10 10 23 3 6 12 0 0 Éthiopie : Éthiopie : ASS % de femmes % de naissances + pauvres + riches recevant assistées par Taux d’alphabétisation % de la population % de la population tous les soins du personnel adulte féminin (%) ayant accès ayant accès prénatals médical à une source à une installation de base qualifié d’eau améliorée d’assainissement Établissement public améliorée Établissement privé Aucun Éthiopie ASS Éthiopie ASS ASS = moyenne Afrique subsaharienne 88  | Partenariats pour la santé Gabon Population : 1,5 million ODM 4  Taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans (pour 1 000) 69 RNB par habitant (méthode Atlas) : ODM 5  Taux de mortalité maternelle USD 7 320 (pour 100 000 naissances vivantes) 260 Espérance de vie : 60 ans ODM 6 Prévalence du VIH (chez les 15–49 ans) 5,9 (% de la Incidence de la tuberculose 0,5 population) Malaria (cas notifiés) 29,5 Collaboration Dépenses de santé Politiques publiques et dialogue Gabon* Gabon Moyenne ASS 100 ASS* Dépenses de santé par habitant en dollars courants 372,6 95,3 *notes normalisées Pourcentage des dépenses de santé publiques (%) 64,5 49,5 (0–100) Prestation 50 Pourcentage des dépenses de santé privées (%) 35,5 50,5 de services Échange Dépenses directes des ménages 100,0 72,4 par l’État d’informations 0 (% des dépenses privées) Financement Réglementation Environnement des affaires Note Maximum Gabon Moyenne ASS Politiques publiques et dialogue 3 10 Délai d’exécution d’un contrat (jours) 1 070 644 Échange d’informations 2 8 Temps passé à s’acquitter des obligations Réglementation 6 13 fiscales (heures par an) 488 317 Financement 3 6 Délai de création d’une entreprise (jours) 58 44 Prestation de services par l’État 1 2 Coût de création d’une entreprise 22 96 (% du revenu par habitant) Résultats intermédiaires Accès et qualité Services de base Couverture vaccinale 100 100 90 90 80 80 70 70 60 60 50 50 86 87 40 40 83 30 30 45 55 20 20 33 10 10 0 0 DCT Rougeole % de naissances Taux d’alphabétisation % de la population % de la population (% des enfants (% des enfants assistées par de 12 à 23 mois) de 12 à 23 mois) du personnel adulte féminin (%) ayant accès ayant accès médical qualifié à une source à une installation Gabon ASS d’eau améliorée d’assainissement améliorée Gabon SSA ASS = moyenne Afrique subsaharienne Partenariats pour la santé |  89 Gambie Population :1,7 million ODM 4  Taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans (pour 1 000) 103 RNB par habitant (méthode Atlas) : ODM 5  Taux de mortalité maternelle USD 400 (pour 100 000 naissances vivantes) 400 Espérance de vie : 56 ans ODM 6 Prévalence du VIH (chez les 15–49 ans) 0,9 (% de la Incidence de la tuberculose 0,3 population) Malaria (cas notifiés) 31,9 Collaboration Dépenses de santé Politiques publiques et dialogue Gambie* Gambie Moyenne ASS 100 ASS* Dépenses de santé par habitant en dollars courants 21,9 95,3 *notes normalisées Pourcentage des dépenses de santé publiques (%) 47,9 49,5 (0–100) Prestation 50 Pourcentage des dépenses de santé privées (%) 52,1 50,5 de services Échange Dépenses directes des ménages 48,4 72,4 par l’État d’informations 0 (% des dépenses privées) Financement Réglementation Environnement des affaires Note Maximum Gambie Moyenne ASS Politiques publiques et dialogue 4 10 Délai d’exécution d’un contrat (jours) 434 644 Échange d’informations 2 8 Temps passé à s’acquitter des obligations Réglementation 7 13 fiscales (heures par an) 376 317 Financement 0 6 Délai de création d’une entreprise (jours) 27 44 Prestation de services par l’État 2 2 Coût de création d’une entreprise 200 96 (% du revenu par habitant) Résultats intermédiaires Accès et qualité Services de base Couverture vaccinale 100 100 90 90 80 80 70 70 60 60 50 50 98 96 92 40 40 30 30 67 58 20 20 34 10 10 0 0 DCT Rougeole % de naissances Taux d’alphabétisation % de la population % de la population (% des enfants (% des enfants assistées par adulte féminin (%) ayant accès ayant accès de 12 à 23 mois) de 12 à 23 mois) du personnel à une source à une installation médical qualifié Gambie ASS d’eau améliorée d’assainissement améliorée Gambie ASS ASS = moyenne Afrique subsaharienne 90  | Partenariats pour la santé Ghana Population :  23,8 millions ODM 4  Taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans (pour 1 000) 69 RNB par habitant (méthode Atlas) : ODM 5  Taux de mortalité maternelle USD 1 150 (pour 100 000 naissances vivantes) 350 Espérance de vie : 57 ans ODM 6 Prévalence du VIH (chez les 15–49 ans) 1,9 (% de la Incidence de la tuberculose 0,2 population) Malaria (cas notifiés) 31,2 Collaboration Dépenses de santé Politiques publiques et dialogue Ghana* Ghana Moyenne ASS 100 ASS* Dépenses de santé par habitant en dollars courants 54,1 95,3 *notes normalisées Pourcentage des dépenses de santé publiques (%) 51,6 49,5 (0–100) Prestation 50 Pourcentage des dépenses de santé privées (%) 48,4 50,5 de services Échange Dépenses directes des ménages 79,3 72,4 par l’État d’informations 0 (% des dépenses privées) Financement Réglementation Environnement des affaires Note Maximum Ghana Moyenne ASS Politiques publiques et dialogue 8 10 Délai d’exécution d’un contrat (jours) 487 644 Échange d’informations 5 8 Temps passé à s’acquitter des obligations Réglementation 7 13 fiscales (heures par an) 224 317 Financement 4 6 Délai de création d’une entreprise (jours) 12 44 Prestation de services par l’État 2 2 Coût de création d’une entreprise 20 96 (% du revenu par habitant) Résultats intermédiaires Accès et qualité Services de base % d’enfants atteints d’une IRA emmenés consulter 100 100 90 90 80 80 48 70 47 70 66 60 60 50 50 14 17 40 40 82 30 60 57 15 30 59 20 38 20 36 19 10 10 13 0 Ghana : Ghana : ASS % de femmes % de naissances 0 + pauvres + riches recevant assistées par Taux d’alphabétisation % de la population % de la population tous les soins du personnel adulte féminin (%) ayant accès ayant accès prénatals médical à une source à une installation de base qualifié Établissement public d’eau améliorée d’assainissement Établissement privé Aucun Ghana ASS améliorée Ghana ASS ASS = moyenne Afrique subsaharienne Partenariats pour la santé |  91 Guinée Population : 10,1 millions ODM 4  Taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans (pour 1 000) 142 RNB par habitant (méthode Atlas) : ODM 5  Taux de mortalité maternelle USD 340 (pour 100 000 naissances vivantes) 680 Espérance de vie : 58 ans ODM 6 Prévalence du VIH (chez les 15–49 ans) 1,6 (% de la Incidence de la tuberculose 0,3 population) Malaria (cas notifiés) 40,6 Collaboration Dépenses de santé Politiques publiques et dialogue Guinée* Guinée Moyenne ASS 100 ASS* Dépenses de santé par habitant en dollars courants 25,6 95,3 *notes normalisées Pourcentage des dépenses de santé publiques (%) 11,0 49,5 (0–100) Prestation 50 Pourcentage des dépenses de santé privées (%) 89,0 50,5 de services Échange Dépenses directes des ménages 99,5 72,4 par l’État d’informations 0 (% des dépenses privées) Financement Réglementation Environnement des affaires Note Maximum Guinée Moyenne ASS Politiques publiques et dialogue 3 10 Délai d’exécution d’un contrat (jours) 276 644 Échange d’informations 3 8 Temps passé à s’acquitter des obligations Réglementation 6 13 fiscales (heures par an) 416 317 Financement 1 6 Délai de création d’une entreprise (jours) 41 44 Prestation de services par l’État 1 2 Coût de création d’une entreprise 147 96 (% du revenu par habitant) Résultats intermédiaires Accès et qualité Services de base % d’enfants atteints d’une IRA emmenés consulter 100 100 90 90 80 40 80 70 47 70 69 60 60 14 50 50 17 40 40 71 30 30 8 46 20 46 20 36 10 23 26 12 10 19 0 0 Guinée : Guinée : ASS % de femmes % de naissances + pauvres + riches recevant assistées par Taux d’alphabétisation % de la population % de la population tous les soins du personnel adulte féminin (%) ayant accès ayant accès prénatals médical à une source à une installation de base qualifié d’eau améliorée d’assainissement Établissement public améliorée Établissement privé Aucun Guinée ASS Guinée ASS ASS = moyenne Afrique subsaharienne 92  | Partenariats pour la santé Guinée-Bissau Population : 1,6 million ODM 4  Taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans (pour 1 000) 193 RNB par habitant (méthode Atlas) : ODM 5  Taux de mortalité maternelle USD 460 (pour 100 000 naissances vivantes) 1 000 Espérance de vie : 48 ans ODM 6 Prévalence du VIH (chez les 15–49 ans) 1,8 (% de la Incidence de la tuberculose 0,2 population) Malaria (cas notifiés) 34,0 Collaboration Dépenses de santé Politiques publiques et dialogue Guinée-Bissau* Guinée-Bissau Moyenne ASS 100 ASS* Dépenses de santé par habitant en dollars courants 15,5 95,3 *notes normalisées Pourcentage des dépenses de santé publiques (%) 25,9 49,5 (0–100) Prestation 50 Pourcentage des dépenses de santé privées (%) 74,1 50,5 de services Échange Dépenses directes des ménages 55,7 72,4 par l’État d’informations 0 (% des dépenses privées) Financement Réglementation Environnement des affaires Note Maximum Guinée-Bissau Moyenne ASS Politiques publiques et dialogue 3 10 Délai d’exécution d’un contrat (jours) 1 140 644 Échange d’informations 2 8 Temps passé à s’acquitter des obligations Réglementation 6 13 fiscales (heures par an) 208 317 Financement 0 6 Délai de création d’une entreprise (jours) 216 44 Prestation de services par l’État 2 2 Coût de création d’une entreprise 183 96 (% du revenu par habitant) Résultats intermédiaires Accès et qualité Services de base Couverture vaccinale 100 100 90 90 80 80 70 70 60 60 50 50 40 40 30 68 76 30 61 20 39 20 37 10 10 21 0 0 DCT Rougeole % de naissances (% des enfants (% des enfants assistées par Taux d’alphabétisation % de la population % de la population de 12 à 23 mois) de 12 à 23 mois) du personnel adulte féminin (%) ayant accès ayant accès médical qualifié à une source à une installation Guinée-Bissau ASS d’eau améliorée d’assainissement améliorée Guinée-Bissau ASS ASS = moyenne Afrique subsaharienne Partenariats pour la santé |  93 Guinée équatoriale Population : 0,7 million ODM 4  Taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans (pour 1 000) 145 RNB par habitant (méthode Atlas) : ODM 5 Taux de mortalité maternelle USD 14 980 (pour 100 000 naissances vivantes) 280 Espérance de vie : 50 ans ODM 6 Prévalence du VIH (chez les 15–49 ans) 3,4 (% de la Incidence de la tuberculose 0,1 population) Malaria (cas notifiés) 27,7 Collaboration Dépenses de santé Politiques publiques et dialogue Guinée Guinée éq. Moyenne ASS équatoriale* 100 Dépenses de santé par habitant en dollars courants 347,5 95,3 ASS* *notes normalisées Pourcentage des dépenses de santé publiques (%) 80,4 49,5 (0–100) Pourcentage des dépenses de santé privées (%) 19,6 50,5 Prestation 50 de services Échange Dépenses directes des ménages 75,6 72,4 par l’État d’informations 0 (% des dépenses privées) Financement Réglementation Environnement des affaires Note Maximum Guinée éq. Moyenne ASS Politiques publiques et dialogue 3 10 Délai d’exécution d’un contrat (jours) 553 644 Échange d’informations 2 8 Temps passé à s’acquitter des obligations Réglementation 7 13 fiscales (heures par an) 492 317 Financement 4 6 Délai de création d’une entreprise (jours) 136 44 Prestation de services par l’État 1 2 Coût de création d’une entreprise 104 96 (% du revenu par habitant) Résultats intermédiaires Accès et qualité Services de base Couverture vaccinale 100 100 90 90 80 80 70 70 60 60 50 50 40 89 40 30 66 30 51 donnée non disponible 20 20 33 10 10 0 0 DCT Rougeole % de naissances Taux d’alphabétisation % de la population % de la population (% des enfants (% des enfants assistées par adulte féminin (%) ayant accès ayant accès de 12 à 23 mois) de 12 à 23 mois) du personnel à une source à une installation médical qualifié d’eau améliorée d’assainissement Guinée équatoriale ASS améliorée Guinée équatoriale ASS ASS = moyenne Afrique subsaharienne 94  | Partenariats pour la santé Kenya Population : 39,8 millions ODM 4  Taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans (pour 1 000) 84 RNB par habitant (méthode Atlas) : ODM 5  Taux de mortalité maternelle USD 730 (pour 100 000 naissances vivantes) 530 Espérance de vie : 54 ans ODM 6 Prévalence du VIH (chez les 15–49 ans) — (% de la Incidence de la tuberculose 0,3 population) Malaria (cas notifiés) 30,3 Collaboration Dépenses de santé Politiques publiques et dialogue Kenya* Kenya Moyenne ASS 100 ASS* Dépenses de santé par habitant en dollars courants 33,8 95,3 *notes normalisées Pourcentage des dépenses de santé publiques (%) 42,0 49,5 (0–100) Prestation 50 Pourcentage des dépenses de santé privées (%) 58,0 50,5 de services Échange Dépenses directes des ménages 77,2 72,4 par l’État d’informations 0 (% des dépenses privées) Financement Réglementation Environnement des affaires Note Maximum Kenya Moyenne ASS Politiques publiques et dialogue 9 10 Délai d’exécution d’un contrat (jours) 465 644 Échange d’informations 5 8 Temps passé à s’acquitter des obligations Réglementation 7 13 fiscales (heures par an) 393 317 Financement 2 6 Délai de création d’une entreprise (jours) 33 44 Prestation de services par l’État 2 2 Coût de création d’une entreprise 38 96 (% du revenu par habitant) Résultats intermédiaires Accès et qualité Services de base % d’enfants atteints d’une IRA emmenés consulter 100 100 90 23 90 80 35 80 70 47 70 60 13 60 41 50 50 17 40 40 83 30 30 59 52 20 36 44 20 36 29 31 10 10 0 0 Kenya : Kenya : ASS % de femmes % de naissances + pauvres + riches recevant assistées par Taux d’alphabétisation % de la population % de la population tous les soins du personnel adulte féminin (%) ayant accès ayant accès prénatals médical à une source à une installation de base qualifié d’eau améliorée d’assainissement Établissement public améliorée Établissement privé Aucun Kenya ASS Kenya SSA ASS = moyenne Afrique subsaharienne Partenariats pour la santé |  95 Lesotho Population : 2,1 millions ODM 4  Taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans (pour 1 000) 84 RNB par habitant (méthode Atlas) : ODM 5  Taux de mortalité maternelle USD 1 010 (pour 100 000 naissances vivantes) 530 Espérance de vie : 45 ans ODM 6 Prévalence du VIH (chez les 15–49 ans) 23,2 (% de la Incidence de la tuberculose 0,6 population) Malaria (cas notifiés) ­ — Collaboration Dépenses de santé Politiques publiques et dialogue Lesotho* Lesotho Moyenne ASS 100 ASS* Dépenses de santé par habitant en dollars courants 51,1 95,3 *notes normalisées Pourcentage des dépenses de santé publiques (%) 58,3 49,5 (0–100) Prestation 50 Pourcentage des dépenses de santé privées (%) 41,7 50,5 de services Échange Dépenses directes des ménages 68,9 72,4 par l’État d’informations 0 (% des dépenses privées) Financement Réglementation Environnement des affaires Note Maximum Lesotho Moyenne ASS Politiques publiques et dialogue 4 10 Délai d’exécution d’un contrat (jours) 785 644 Échange d’informations 3 8 Temps passé à s’acquitter des obligations Réglementation 6 13 fiscales (heures par an) 324 317 Financement 2 6 Délai de création d’une entreprise (jours) 40 44 Prestation de services par l’État 2 2 Coût de création d’une entreprise 26 96 (% du revenu par habitant) Résultats intermédiaires Accès et qualité Services de base % d’enfants atteints d’une IRA emmenés consulter 100 100 90 18 90 80 80 51 70 47 70 60 44 60 50 50 95 17 85 40 19 40 30 62 30 20 38 20 30 36 28 29 10 10 0 0 Lesotho : Lesotho : ASS % de femmes % de naissances + pauvres + riches recevant assistées par Taux d’alphabétisation % de la population % de la population tous les soins du personnel adulte féminin (%) ayant accès ayant accès prénatals médical à une source à une installation de base qualifié d’eau améliorée d’assainissement Établissement public améliorée Établissement privé Aucun Lesotho ASS Lesotho ASS ASS = moyenne Afrique subsaharienne 96  | Partenariats pour la santé Libéria Population : 4,0 millions ODM 4  Taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans (pour 1 000) 112 RNB par habitant (méthode Atlas) : ODM 5  Taux de mortalité maternelle USD 170 (pour 100 000 naissances vivantes) 990 Espérance de vie : 58 ans ODM 6 Prévalence du VIH (chez les 15–49 ans) 1,7 (% de la Incidence de la tuberculose 0,3 population) Malaria (cas notifiés) 30,0 Collaboration Dépenses de santé Politiques publiques et dialogue Libéria* Libéria Moyenne ASS 100 ASS* Dépenses de santé par habitant en dollars courants 21,5 95,3 *notes normalisées Pourcentage des dépenses de santé publiques (%) 26,2 49,5 (0–100) Prestation 50 Pourcentage des dépenses de santé privées (%) 73,8 50,5 de services Échange Dépenses directes des ménages 52,2 72,4 par l’État d’informations 0 (% des dépenses privées) Financement Réglementation Environnement des affaires Note Maximum Libéria Moyenne ASS Politiques publiques et dialogue 6 10 Délai d’exécution d’un contrat (jours) 1 280 644 Échange d’informations 6 8 Temps passé à s’acquitter des obligations Réglementation 8 13 fiscales (heures par an) 158 317 Financement 1 6 Délai de création d’une entreprise (jours) 20 44 Prestation de services par l’État 2 2 Coût de création d’une entreprise 55 96 (% du revenu par habitant) Résultats intermédiaires Accès et qualité Services de base % d’enfants atteints d’une IRA emmenés consulter 100 100 10 90 90 80 80 53 37 70 47 70 60 60 50 50 17 40 40 19 68 30 30 53 53 46 20 20 28 36 10 19 10 17 0 Libéria : Libéria : ASS % de femmes % de naissances 0 + pauvres + riches recevant assistées par Taux d’alphabétisation % de la population % de la population tous les soins du personnel adulte féminin (%) ayant accès ayant accès prénatals médical à une source à une installation de base qualifié d’eau améliorée d’assainissement Établissement public améliorée Établissement privé Aucun Libéria ASS Libéria ASS ASS = moyenne Afrique subsaharienne Partenariats pour la santé |  97 Madagascar Population : 19,6 millions ODM 4  Taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans (pour 1 000) 58 RNB par habitant (méthode Atlas) : ODM 5  Taux de mortalité maternelle USD 420 (pour 100 000 naissances vivantes) 440 Espérance de vie : 60 ans ODM 6 Prévalence du VIH (chez les 15–49 ans) 0,1 (% de la Incidence de la tuberculose 0,3 population) Malaria (cas notifiés) 3,7 Collaboration Dépenses de santé Politiques publiques et dialogue Madagascar* Madagascar Moyenne ASS 100 ASS* Dépenses de santé par habitant en dollars courants 16,3 95,3 *notes normalisées Pourcentage des dépenses de santé publiques (%) 66,2 49,5 (0–100) Prestation 50 Pourcentage des dépenses de santé privées (%) 33,8 50,5 de services Échange Dépenses directes des ménages 67,9 72,4 par l’État d’informations 0 (% des dépenses privées) Financement Réglementation Environnement des affaires Note Maximum Madagascar Moyenne ASS Politiques publiques et dialogue 6 10 Délai d’exécution d’un contrat (jours) 871 644 Échange d’informations 5 8 Temps passé à s’acquitter des obligations Réglementation 8 13 fiscales (heures par an) 201 317 Financement 3 6 Délai de création d’une entreprise (jours) 7 44 Prestation de services par l’État 2 2 Coût de création d’une entreprise 13 96 (% du revenu par habitant) Résultats intermédiaires Accès et qualité Services de base % d’enfants atteints d’une IRA emmenés consulter 100 100 90 90 34 80 80 70 47 70 67 60 60 50 38 50 17 40 40 3 65 30 30 44 20 20 41 30 28 36 10 10 12 11 0 0 Madagascar : Madagascar : ASS % de femmes % de naissances + pauvres + riches recevant assistées par Taux d’alphabétisation % de la population % de la population tous les soins du personnel adulte féminin (%) ayant accès ayant accès prénatals médical à une source à une installation de base qualifié d’eau améliorée d’assainissement Établissement public améliorée Établissement privé Aucun Madagascar ASS Madagascar ASS ASS = moyenne Afrique subsaharienne 98  | Partenariats pour la santé Malawi Population : 15,3 millions ODM 4  Taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans (pour 1 000) 110 RNB par habitant (méthode Atlas) : ODM 5  Taux de mortalité maternelle USD 260 (pour 100 000 naissances vivantes) 510 Espérance de vie : 53 ans ODM 6 Prévalence du VIH (chez les 15–49 ans) 11,9 (% de la Incidence de la tuberculose 0,3 population) Malaria (cas notifiés) 33,8 Collaboration Dépenses de santé Politiques publiques et dialogue Malawi* Malawi Moyenne ASS 100 ASS* Dépenses de santé par habitant en dollars courants 16,7 95,3 *notes normalisées Pourcentage des dépenses de santé publiques (%) 59,7 49,5 (0–100) Prestation 50 Pourcentage des dépenses de santé privées (%) 40,3 50,5 de services Échange Dépenses directes des ménages 28,4 72,4 par l’État d’informations 0 (% des dépenses privées) Financement Réglementation Environnement des affaires Note Maximum Malawi Moyenne ASS Politiques publiques et dialogue 7 10 Délai d’exécution d’un contrat (jours) 312 644 Échange d’informations 4 8 Temps passé à s’acquitter des oblisgations Réglementation 9 13 fiscales (heures par an) 157 317 Financement 2 6 Délai de création d’une entreprise (jours) 39 44 Prestation de services par l’État 2 2 Coût de création d’une entreprise 108 96 (% du revenu par habitant) Résultats intermédiaires Accès et qualité Services de base % d’enfants atteints d’une IRA emmenés consulter 100 100 90 90 80 80 56 70 47 70 69 60 60 50 50 17 40 40 80 14 66 30 30 8 54 56 20 20 23 30 36 10 10 11 0 Malawi : Malawi : ASS % de femmes % de naissances 0 + pauvres + riches recevant assistées par Taux d’alphabétisation % de la population % de la population tous les soins du personnel adulte féminin (%) ayant accès ayant accès prénatals médical à une source à une installation de base qualifié d’eau améliorée d’assainissement Établissement public améliorée Établissement privé Aucun Malawi ASS Malawi SSA ASS = moyenne Afrique subsaharienne Partenariats pour la santé |  99 Mali Population : 13,0 millions ODM 4  Taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans (pour 1 000) 191 RNB par habitant (méthode Atlas) : ODM 5  Taux de mortalité maternelle USD 610 (pour 100 000 naissances vivantes) 830 Espérance de vie : 48 ans ODM 6 Prévalence du VIH (chez les 15–49 ans) 1,5 (% de la Incidence de la tuberculose 0,3 population) Malaria (cas notifiés) 25,4 Collaboration Dépenses de santé Politiques publiques et dialogue Mali* Mali Moyenne ASS 100 ASS* Dépenses de santé par habitant en dollars courants 34,3 95,3 *notes normalisées Pourcentage des dépenses de santé publiques (%) 51,4 49,5 (0–100) Prestation 50 Pourcentage des dépenses de santé privées (%) 48,6 50,5 de services Échange Dépenses directes des ménages 99,5 72,4 par l’État d’informations 0 (% des dépenses privées) Financement Réglementation Environnement des affaires Note Maximum Mali Moyenne ASS Politiques publiques et dialogue 7 10 Délai d’exécution d’un contrat (jours) 620 644 Échange d’informations 3 8 Temps passé à s’acquitter des obligations Réglementation 7 13 fiscales (heures par an) 270 317 Financement 3 6 Délai de création d’une entreprise (jours) 8 44 Prestation de services par l’État 2 2 Coût de création d’une entreprise 80 96 (% du revenu par habitant) Résultats intermédiaires Accès et qualité Services de base % d’enfants atteints d’une IRA emmenés consulter 100 100 90 90 30 80 80 70 47 70 73 60 60 27 50 50 17 40 40 30 30 56 4 donnée non disponible 20 43 20 36 36 49 23 10 10 9 0 0 Mali : Mali : ASS % de femmes % de naissances + pauvres + riches recevant assistées par Taux d’alphabétisation % de la population % de la population tous les soins du personnel adulte féminin (%) ayant accès ayant accès prénatals médical à une source à une installation de base qualifié d’eau améliorée d’assainissement Établissement public améliorée Établissement privé Aucun Mali ASS Mali ASS ASS = moyenne Afrique subsaharienne 100  | Partenariats pour la santé Maurice Population : 1,3 million ODM 4  Taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans (pour 1 000) 17 RNB par habitant (méthode Atlas) : ODM 5  Taux de mortalité maternelle USD 6 720 (pour 100 000 naissances vivantes) 36 Espérance de vie : 73 ans ODM 6 Prévalence du VIH (chez les 15–49 ans) 1,7 (% de la Incidence de la tuberculose 0,0 population) Malaria (cas notifiés) — Collaboration Dépenses de santé Politiques publiques et dialogue Maurice* Maurice Moyenne ASS 100 ASS* Dépenses de santé par habitant en dollars courants 246,9 95,3 *notes normalisées Pourcentage des dépenses de santé publiques (%) 49,0 49,5 (0–100) Prestation 50 Pourcentage des dépenses de santé privées (%) 51,0 50,5 de services Échange Dépenses directes des ménages 81,5 72,4 par l’État d’informations 0 (% des dépenses privées) Financement Réglementation Environnement des affaires Note Maximum Maurice Moyenne ASS Politiques publiques et dialogue 8 10 Délai d’exécution d’un contrat (jours) 645 644 Échange d’informations 8 8 Temps passé à s’acquitter des obligations Réglementation 11 13 fiscales (heures par an) 161 317 Financement 4 6 Délai de création d’une entreprise (jours) 6 44 Prestation de services par l’État 1 2 Coût de création d’une entreprise 4 96 (% du revenu par habitant) Résultats intermédiaires Accès et qualité Services de base Couverture vaccinale 100 100 90 90 80 80 70 70 60 60 50 99 99 99 50 99 91 40 40 85 30 30 20 20 10 10 0 0 DCT Rougeole % de naissances Taux d’alphabétisation % de la population % de la population (% des enfants (% des enfants assistées par de 12 à 23 mois) de 12 à 23 mois) du personnel adulte féminin (%) ayant accès ayant accès médical qualifié à une source à une installation d’eau améliorée d’assainissement Maurice ASS améliorée Maurice ASS ASS = moyenne Afrique subsaharienne Partenariats pour la santé |  101 Mauritanie Population : 3,3 millions ODM 4  Taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans (pour 1 000) 117 RNB par habitant (méthode Atlas) : ODM 5  Taux de mortalité maternelle USD 980 (pour 100 000 naissances vivantes) 550 Espérance de vie : 57 ans ODM 6 Prévalence du VIH (chez les 15–49 ans) 0,8 (% de la Incidence de la tuberculose 0,3 population) Malaria (cas notifiés) 17,3 Collaboration Dépenses de santé Politiques publiques et dialogue Mauritanie* Mauritanie Moyenne ASS 100 ASS* Dépenses de santé par habitant en dollars courants 21,7 95,3 *notes normalisées Pourcentage des dépenses de santé publiques (%) 65,3 49,5 (0–100) Prestation 50 Pourcentage des dépenses de santé privées (%) 34,7 50,5 de services Échange Dépenses directes des ménages 100,0 72,4 par l’État d’informations 0 (% des dépenses privées) Financement Réglementation Environnement des affaires Note Maximum Mauritanie Moyenne ASS Politiques publiques et dialogue 2 10 Délai d’exécution d’un contrat (jours) 370 644 Échange d’informations 1 8 Temps passé à s’acquitter des obligations Réglementation 5 13 fiscales (heures par an) 696 317 Financement 4 6 Délai de création d’une entreprise (jours) 19 44 Prestation de services par l’État 1 2 Coût de création d’une entreprise 34 96 (% du revenu par habitant) Résultats intermédiaires Accès et qualité Services de base Couverture vaccinale 100 100 90 90 80 80 70 70 60 60 50 50 40 40 30 64 59 61 30 50 49 20 20 26 10 10 0 0 DCT Rougeole % de naissances Taux d’alphabétisation % de la population % de la population (% des enfants (% des enfants assistées par adulte féminin (%) ayant accès ayant accès de 12 à 23 mois) de 12 à 23 mois) du personnel à une source à une installation médical qualifié d’eau améliorée d’assainissement Mauritanie ASS améliorée Mauritanie ASS ASS = moyenne Afrique subsaharienne 102  | Partenariats pour la santé Mozambique Population : 22,9 millions ODM 4  Taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans (pour 1 000) 142 RNB par habitant (méthode Atlas) : ODM 5  Taux de mortalité maternelle USD 380 (pour 100 000 naissances vivantes) 550 Espérance de vie : 48 ans ODM 6 Prévalence du VIH (chez les 15–49 ans) 12,5 (% de la Incidence de la tuberculose 0,4 population) Malaria (cas notifiés) 32,6 Collaboration Dépenses de santé Politiques publiques et dialogue Mozambique* Mozambique Moyenne ASS 100 ASS* Dépenses de santé par habitant en dollars courants 18,1 95,3 *notes normalisées Pourcentage des dépenses de santé publiques (%) 71,8 49,5 (0–100) Prestation 50 Pourcentage des dépenses de santé privées (%) 28,2 50,5 de services Échange Dépenses directes des ménages 42,1 72,4 par l’État d’informations 0 (% des dépenses privées) Financement Réglementation Environnement des affaires Note Maximum Mozambique Moyenne ASS Politiques publiques et dialogue 4 10 Délai d’exécution d’un contrat (jours) 730 644 Échange d’informations 3 8 Temps passé à s’acquitter des obligations Réglementation 7 13 fiscales (heures par an) 230 317 Financement 0 6 Délai de création d’une entreprise (jours) 13 44 Prestation de services par l’État 1 2 Coût de création d’une entreprise 14 96 (% du revenu par habitant) Résultats intermédiaires Accès et qualité Services de base % d’enfants atteints d’une IRA emmenés consulter 100 100 90 90 33 80 80 70 58 47 70 7 60 60 50 50 1 17 40 40 60 30 30 55 47 20 41 20 40 36 10 16 10 17 0 Mozambique : Mozambique : ASS % de femmes % de naissances 0 + pauvres + riches recevant assistées par Taux d’alphabétisation % de la population % de la population tous les soins du personnel adulte féminin (%) ayant accès ayant accès prénatals médical à une source à une installation de base qualifié d’eau améliorée d’assainissement Établissement public améliorée Établissement privé Aucun Mozambique ASS Mozambique ASS ASS = moyenne Afrique subsaharienne Partenariats pour la santé |  103 Namibie Population : 2,2 millions ODM 4  Taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans (pour 1 000) 48 RNB par habitant (méthode Atlas) : ODM 5  Taux de mortalité maternelle USD 4,260 (pour 100 000 naissances vivantes) 180 Espérance de vie : 61 ans ODM 6 Prévalence du VIH (chez les 15–49 ans) 15,3 (% de la Incidence de la tuberculose 0,8 population) Malaria (cas notifiés) 4,6 Collaboration Dépenses de santé Politiques publiques et dialogue Namibie* Namibie Moyenne ASS 100 ASS* Dépenses de santé par habitant en dollars courants 318,5 95,3 *notes normalisées Pourcentage des dépenses de santé publiques (%) 42,1 49,5 (0–100) Prestation 50 Pourcentage des dépenses de santé privées (%) 57,9 50,5 de services Échange Dépenses directes des ménages 5,8 72,4 par l’État d’informations 0 (% des dépenses privées) Financement Réglementation Environnement des affaires Note Maximum Namibie Moyenne ASS Politiques publiques et dialogue 6 10 Délai d’exécution d’un contrat (jours) 270 644 Échange d’informations 5 8 Temps passé à s’acquitter des obligations Réglementation 11 13 fiscales (heures par an) 375 317 Financement 3 6 Délai de création d’une entreprise (jours) 66 44 Prestation de services par l’État 2 2 Coût de création d’une entreprise 19 96 (% du revenu par habitant) Résultats intermédiaires Accès et qualité Services de base % d’enfants atteints d’une IRA emmenés consulter 100 100 3 90 90 80 40 80 70 56 47 70 60 60 7 50 50 88 92 17 40 81 40 30 53 30 53 20 20 41 36 33 10 10 0 0 Namibie : Namibie : ASS % de femmes % de naissances + pauvres + riches recevant assistées par Taux d’alphabétisation % de la population % de la population tous les soins du personnel adulte féminin (%) ayant accès ayant accès prénatals médical à une source à une installation de base qualifié d’eau améliorée d’assainissement Établissement public améliorée Établissement privé Aucun Namibie ASS Namibie ASS ASS = moyenne Afrique subsaharienne 104  | Partenariats pour la santé Niger Population : 15,3 millions ODM 4  Taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans (pour 1 000) 160 RNB par habitant (méthode Atlas) : ODM 5  Taux de mortalité maternelle USD 330 (pour 100 000 naissances vivantes) 820 Espérance de vie : 51 ans ODM 6 Prévalence du VIH (chez les 15–49 ans) 0,8 (% de la Incidence de la tuberculose 0,2 population) Malaria (cas notifiés) 38,0 Collaboration Dépenses de santé Politiques publiques et dialogue Niger* Niger Moyenne ASS 100 ASS* Dépenses de santé par habitant en dollars courants 16,4 95,3 *notes normalisées Pourcentage des dépenses de santé publiques (%) 52,8 49,5 (0–100) Prestation 50 Pourcentage des dépenses de santé privées (%) 47,2 50,5 de services Échange Dépenses directes des ménages 96,4 72,4 par l’État d’informations 0 (% des dépenses privées) Financement Réglementation Environnement des affaires Note Maximum Niger Moyenne ASS Politiques publiques et dialogue 7 10 Délai d’exécution d’un contrat (jours) 545 644 Échange d’informations 5 8 Temps passé à s’acquitter des obligations Réglementation 6 13 fiscales (heures par an) 270 317 Financement 0 6 Délai de création d’une entreprise (jours) 17 44 Prestation de services par l’État 1 2 Coût de création d’une entreprise 119 96 (% du revenu par habitant) Résultats intermédiaires Accès et qualité Services de base % d’enfants atteints d’une IRA emmenés consulter 100 100 90 90 26 80 80 70 47 70 63 60 27 60 50 50 17 40 40 30 16 30 47 donnée non disponible 48 20 20 36 10 21 33 10 5 9 0 0 Niger : Niger : ASS % de femmes % de naissances + pauvres + riches recevant assistées par Taux d’alphabétisation % de la population % de la population tous les soins du personnel adulte féminin (%) ayant accès ayant accès prénatals médical à une source à une installation de base qualifié d’eau améliorée d’assainissement Établissement public améliorée Établissement privé Aucun Niger ASS Niger ASS ASS = moyenne Afrique subsaharienne Partenariats pour la santé |  105 Nigéria Population : 154,7 millions ODM 4  Taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans (pour 1 000) 138 RNB par habitant (méthode Atlas) : ODM 5  Taux de mortalité maternelle USD 1 170 (pour 100 000 naissances vivantes) 840 Espérance de vie : 48 ans ODM 6 Prévalence du VIH (chez les 15–49 ans) 3,1 (% de la Incidence de la tuberculose 0,3 population) Malaria (cas notifiés) 38,3 Collaboration Dépenses de santé Politiques publiques et dialogue Nigéria* Nigéria Moyenne ASS 100 ASS* Dépenses de santé par habitant en dollars courants 74,2 95,3 *notes normalisées Pourcentage des dépenses de santé publiques (%) 25,3 49,5 (0–100) 50 Pourcentage des dépenses de santé privées (%) 74,7 50,5 Prestation de services Échange Dépenses directes des ménages 95,9 72,4 par l’État d’informations 0 (% des dépenses privées) Financement Réglementation Environnement des affaires Note Maximum Nigéria Moyenne ASS Politiques publiques et dialogue 8 10 Délai d’exécution d’un contrat (jours) 457 644 Échange d’informations 5 8 Temps passé à s’acquitter des obligations Réglementation 8 13 fiscales (heures par an) 938 317 Financement 2 6 Délai de création d’une entreprise (jours) 31 44 Prestation de services par l’État 2 2 Coût de création d’une entreprise 79 96 (% du revenu par habitant) Résultats intermédiaires Accès et qualité Services de base % d’enfants atteints d’une IRA emmenés consulter 100 100 90 90 25 80 80 49 70 47 70 60 60 50 47 50 17 40 40 37 30 30 58 49 20 39 20 28 36 30 32 10 10 14 0 0 Nigéria : Nigéria : ASS % de femmes % de naissances + pauvres + riches recevant assistées par Taux d’alphabétisation % de la population % de la population tous les soins du personnel adulte féminin (%) ayant accès ayant accès prénatals médical à une source à une installation de base qualifié d’eau améliorée d’assainissement Établissement public améliorée Établissement privé Aucun Nigéria ASS Nigéria ASS ASS = moyenne Afrique subsaharienne 106  | Partenariats pour la santé Ouganda Population : 32,7 millions ODM 4  Taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans (pour 1 000) 128 RNB par habitant (méthode Atlas) : ODM 5  Taux de mortalité maternelle USD 420 (pour 100 000 naissances vivantes) 430 Espérance de vie : 53 ans ODM 6 Prévalence du VIH (chez les 15–49 ans) 5,4 (% de la Incidence de la tuberculose 0,3 population) Malaria (cas notifiés) 36,2 Collaboration Dépenses de santé Politiques publiques et dialogue Ouganda* Ouganda Moyenne ASS 100 ASS* Dépenses de santé par habitant en dollars courants 27,8 95,3 *notes normalisées Pourcentage des dépenses de santé publiques (%) 26,2 49,5 (0–100) Prestation 50 Pourcentage des dépenses de santé privées (%) 73,8 50,5 de services Échange Dépenses directes des ménages 51,0 72,4 par l’État d’informations 0 (% des dépenses privées) Financement Réglementation Environnement des affaires Note Maximum Ouganda Moyenne ASS Politiques publiques et dialogue 7 10 Délai d’exécution d’un contrat (jours) 490 644 Échange d’informations 5 8 Temps passé à s’acquitter des obligations Réglementation 8 13 fiscales (heures par an) 161 317 Financement 2 6 Délai de création d’une entreprise (jours) 25 44 Prestation de services par l’État 2 2 Coût de création d’une entreprise 94 96 (% du revenu par habitant) Résultats intermédiaires Accès et qualité Services de base % d’enfants atteints d’une IRA emmenés consulter 100 100 16 13 90 90 80 80 70 47 70 60 47 60 69 50 50 17 40 40 67 67 30 30 48 20 37 42 20 36 10 18 10 4 0 0 Ouganda : Ouganda : ASS % de femmes % de naissances + pauvres + riches recevant assistées par Taux d’alphabétisation % de la population % de la population tous les soins du personnel adulte féminin (%) ayant accès ayant accès prénatals médical à une source à une installation de base qualifié d’eau améliorée d’assainissement Établissement public améliorée Établissement privé Aucun Ouganda ASS Ouganda ASS ASS = moyenne Afrique subsaharienne Partenariats pour la santé |  107 République centrafricaine Population : 4,4 millions ODM 4  Taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans (pour 1 000) 171 RNB par habitant (méthode Atlas) : ODM 5 Mortalité maternelle USD 410 (pour 100 000 naissances vivantes) 850 Espérance de vie : 47 ans ODM 6 Prévalence du VIH (chez les 15–49 ans) 6,3 (% de la Incidence de la tuberculose 0,3 population) Malaria (cas notifiés) 35,8 Collaboration Dépenses de santé Politiques publiques et dialogue République RCA Moyenne ASS centrafricaine* Dépenses de santé par habitant en dollars courants 16,5 95,3 100 ASS* *notes normalisées Pourcentage des dépenses de santé publiques (%) 34,7 49,5 (0–100) Pourcentage des dépenses de santé privées (%) 65,3 50,5 Prestation 50 de services Échange Dépenses directes des ménages 95,0 72,4 par l’État d’informations (% des dépenses privées) 0 Financement Réglementation Environnement des affaires Note Maximum RCA Moyenne ASS Politiques publiques et dialogue 4 10 Délai d’exécution d’un contrat (jours) 660 644 Échange d’informations 2 8 Temps passé à s’acquitter des obligations Réglementation 6 13 fiscales (heures par an) 504 317 Financement 1 6 Délai de création d’une entreprise (jours) 22 44 Prestation de services par l’État 1 2 Coût de création d’une entreprise 228 96 (% du revenu par habitant) Résultats intermédiaires Accès et qualité Services de base Couverture vaccinale 100 100 90 90 80 80 70 70 60 60 50 50 40 40 67 62 30 54 30 44 20 20 41 34 10 10 0 0 DCT Rougeole % de naissances Taux d’alphabétisation % de la population % de la population (% des enfants (% des enfants assistées par adulte féminin (%) ayant accès ayant accès de 12 à 23 mois) de 12 à 23 mois) du personnel à une source à une installation médical qualifié d’eau améliorée d’assainissement République centrafricaine ASS améliorée République centrafricaine ASS ASS = moyenne Afrique subsaharienne 108  | Partenariats pour la santé Rwanda Population : 10,0 millions ODM 4  Taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans (pour 1 000) 111 RNB par habitant (méthode Atlas) : ODM 5  Taux de mortalité maternelle USD 410 (pour 100 000 naissances vivantes) 540 Espérance de vie : 50 ans ODM 6 Prévalence du VIH (chez les 15–49 ans) 2,8 (% de la Incidence de la tuberculose 0,4 population) Malaria (cas notifiés) 11,4 Collaboration Dépenses de santé Politiques publiques et dialogue Rwanda* Rwanda Moyenne ASS 100 ASS* Dépenses de santé par habitant en dollars courants 37,2 95,3 *notes normalisées Pourcentage des dépenses de santé publiques (%) 47,0 49,5 (0–100) Prestation 50 Pourcentage des dépenses de santé privées (%) 53,0 50,5 de services Échange Dépenses directes des ménages 44,4 72,4 par l’État d’informations 0 (% des dépenses privées) Financement Réglementation Environnement des affaires Note Maximum Rwanda Moyenne ASS Politiques publiques et dialogue 8 10 Délai d’exécution d’un contrat (jours) 230 644 Échange d’informations 6 8 Temps passé à s’acquitter des obligations Réglementation 7 13 fiscales (heures par an) 148 317 Financement 6 6 Délai de création d’une entreprise (jours) 3 44 Prestation de services par l’État 2 2 Coût de création d’une entreprise 9 96 (% du revenu par habitant) Résultats intermédiaires Accès et qualité Services de base % d’enfants atteints d’une IRA emmenés consulter 100 100 90 90 33 80 80 70 47 70 57 60 60 50 34 50 17 40 40 17 66 30 30 65 54 20 20 33 52 26 36 10 10 1 0 Rwanda : Rwanda : ASS % de femmes % de naissances 0 + pauvres + riches recevant assistées par Taux d’alphabétisation % de la population % de la population tous les soins du personnel adulte féminin (%) ayant accès ayant accès prénatals médical à une source à une installation de base qualifié d’eau améliorée d’assainissement Établissement public améliorée Établissement privé Aucun Rwanda ASS Rwanda ASS ASS = moyenne Afrique subsaharienne Partenariats pour la santé |  109 São Tomé-et-Príncipe Population : 0,2 million ODM 4  Taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans (pour 1 000) 78 RNB par habitant (méthode Atlas) : ODM 5  Taux de mortalité maternelle USD 1 020 (pour 100 000 naissances vivantes) — Espérance de vie : 66 ans ODM 6 Prévalence du VIH (chez les 15–49 ans) — (% de la Incidence de la tuberculose 0,1 population) Malaria (cas notifiés) 2,0 Collaboration Dépenses de santé Politiques publiques et dialogue São Tomé- São Tomé- et-Príncipe* et-Príncipe Moyenne ASS 100 ASS* Dépenses de santé par habitant en dollars courants 102,7 95,3 *notes normalisées 50 (0–100) Pourcentage des dépenses de santé publiques (%) 47,1 49,5 Prestation de services Échange Pourcentage des dépenses de santé privées (%) 52,9 50,5 par l’État d’informations 0 Dépenses directes des ménages 58,9 72,4 (% des dépenses privées) Financement Réglementation Environnement des affaires Note Maximum São Tomé- Politiques publiques et dialogue 3 10 et-Príncipe Moyenne ASS Échange d’informations 4 8 Délai d’exécution d’un contrat (jours) 1 185 644 Réglementation 3 13 Temps passé à s’acquitter des obligations fiscales (heures par an) 424 317 Financement 0 6 Délai de création d’une entreprise (jours) 144 44 Prestation de services par l’État 0 2 Coût de création d’une entreprise 77 96 (% du revenu par habitant) Résultats intermédiaires Accès et qualité Services de base Couverture vaccinale 100 100 90 90 80 80 70 70 60 60 50 50 82 89 40 90 40 83 98 30 30 20 20 10 26 10 0 0 DCT Rougeole % de naissances Taux d’alphabétisation % de la population % de la population (% des enfants (% des enfants assistées par adulte féminin (%) ayant accès ayant accès de 12 à 23 mois) de 12 à 23 mois) du personnel médical qualifié à une source à une installation São Tomé-et-Príncipe ASS d’eau améliorée d’assainissement améliorée São Tomé-et-Príncipe ASS ASS = moyenne Afrique subsaharienne 110  | Partenariats pour la santé Sénégal Population : 12,5 millions ODM 4  Taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans (pour 1 000) 93 RNB par habitant (méthode Atlas) : ODM 5  Taux de mortalité maternelle USD 980 (pour 100 000 naissances vivantes) 410 Espérance de vie : 56 ans ODM 6 Prévalence du VIH (chez les 15–49 ans) 1,0 (% de la Incidence de la tuberculose 0,3 population) Malaria (cas notifiés) 7,1 Collaboration Dépenses de santé Politiques publiques et dialogue Sénégal* Sénégal Moyenne ASS 100 ASS* Dépenses de santé par habitant en dollars courants 54,2 95,3 *notes normalisées Pourcentage des dépenses de santé publiques (%) 56,0 49,5 (0–100) Prestation 50 Pourcentage des dépenses de santé privées (%) 44,0 50,5 de services Échange Dépenses directes des ménages 78,5 72,4 par l’État d’informations 0 (% des dépenses privées) Financement Réglementation Environnement des affaires Note Maximum Sénégal Moyenne ASS Politiques publiques et dialogue 5 10 Délai d’exécution d’un contrat (jours) 780 644 Échange d’informations 5 8 Temps passé à s’acquitter des obligations Réglementation 7 13 fiscales (heures par an) 666 317 Financement 3 6 Délai de création d’une entreprise (jours) 8 44 Prestation de services par l’État 2 2 Coût de création d’une entreprise 63 96 (% du revenu par habitant) Résultats intermédiaires Accès et qualité Services de base % d’enfants atteints d’une IRA emmenés consulter 100 100 90 90 30 80 80 70 47 70 62 60 60 28 50 50 17 40 1 40 69 30 30 52 donnée non disponible 42 51 20 37 20 36 10 20 10 0 0 Sénégal : Sénégal : ASS % de femmes % de naissances + pauvres + riches recevant assistées par Taux d’alphabétisation % de la population % de la population tous les soins du personnel adulte féminin (%) ayant accès ayant accès prénatals médical à une source à une installation de base qualifié d’eau améliorée d’assainissement Établissement public améliorée Établissement privé Aucun Sénégal ASS Sénégal ASS ASS = moyenne Afrique subsaharienne Partenariats pour la santé |  111 Seychelles Population : 0,1 million ODM 4  Taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans (pour 1 000) 12 RNB par habitant (méthode Atlas) : ODM 5  Taux de mortalité maternelle USD 10 530 (pour 100 000 naissances vivantes) — Espérance de vie : 73 ans ODM 6 Prévalence du VIH (chez les 15–49 ans) — (% de la Incidence de la tuberculose 0,0 population) Malaria (cas notifiés) — Collaboration Dépenses de santé Politiques publiques et dialogue Seychelles* Seychelles Moyenne ASS 100 ASS* Dépenses de santé par habitant en dollars courants 564,0 95,3 *notes normalisées Pourcentage des dépenses de santé publiques (%) 70,2 49,5 (0–100) Prestation 50 Pourcentage des dépenses de santé privées (%) 29,8 50,5 de services Échange Dépenses directes des ménages 62,5 72,4 par l’État d’informations 0 (% des dépenses privées) Financement Réglementation Environnement des affaires Note Maximum Seychelles Moyenne ASS Politiques publiques et dialogue 5 10 Délai d’exécution d’un contrat (jours) 720 644 Échange d’informations 8 8 Temps passé à s’acquitter des obligations Réglementation 12 13 fiscales (heures par an) 76 317 Financement 1 6 Délai de création d’une entreprise (jours) 39 44 Prestation de services par l’État 1 2 Coût de création d’une entreprise 18 96 (% du revenu par habitant) Résultats intermédiaires Accès et qualité Services de base Couverture vaccinale 100 100 90 90 80 80 70 70 60 60 50 99 50 97 92 40 40 30 30 donnée non disponible 20 20 donnée non disponible 10 10 0 0 DCT Rougeole % de naissances Taux d’alphabétisation % de la population % de la population (% des enfants (% des enfants assistées par adulte féminin (%) ayant accès ayant accès de 12 à 23 mois) de 12 à 23 mois) du personnel à une source à une installation médical qualifié Seychelles ASS d’eau améliorée d’assainissement améliorée Seychelles ASS ASS = moyenne Afrique subsaharienne 112  | Partenariats pour la santé Sierra Leone Population : 5,7 millions ODM 4  Taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans (pour 1 000) 192 RNB par habitant (méthode Atlas) : ODM 5  Taux de mortalité maternelle USD 320 (pour 100 000 naissances vivantes) 970 Espérance de vie : 48 ans ODM 6 Prévalence du VIH (chez les 15–49 ans) 1,7 (% de la Incidence de la tuberculose 0,6 population) Malaria (cas notifiés) 36,1 Collaboration Dépenses de santé Politiques publiques et dialogue Sierra Leone* Sierra Leone Moyenne ASS 100 ASS* Dépenses de santé par habitant en dollars courants 13,5 95,3 *notes normalisées Pourcentage des dépenses de santé publiques (%) 31,3 49,5 (0–100) Prestation 50 Pourcentage des dépenses de santé privées (%) 68,7 50,5 de services Échange Dépenses directes des ménages 58,8 72,4 par l’État d’informations 0 (% des dépenses privées) Financement Réglementation Environnement des affaires Note Maximum Sierra Leone Moyenne ASS Politiques publiques et dialogue 6 10 Délai d’exécution d’un contrat (jours) 515 644 Échange d’informations 4 8 Temps passé à s’acquitter des obligations Réglementation 8 13 fiscales (heures par an) 357 317 Financement 1 6 Délai de création d’une entreprise (jours) 12 44 Prestation de services par l’État 2 2 Coût de création d’une entreprise 111 96 (% du revenu par habitant) Résultats intermédiaires Accès et qualité Services de base % d’enfants atteints d’une IRA emmenés consulter 100 100 90 90 38 80 80 70 47 70 57 60 60 50 50 30 17 40 8 40 30 30 49 20 35 42 20 32 36 29 26 10 10 13 0 0 Sierra Leone : Sierra Leone : ASS % de femmes % de naissances + pauvres + riches recevant assistées par Taux d’alphabétisation % de la population % de la population tous les soins du personnel adulte féminin (%) ayant accès ayant accès prénatals médical à une source à une installation de base qualifié d’eau améliorée d’assainissement Établissement public améliorée Établissement privé Aucun Sierra Leone ASS Sierra Leone ASS ASS = moyenne Afrique subsaharienne Partenariats pour la santé |  113 Soudan Population : 42,3 millions ODM 4  Taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans (pour 1 000) 108 RNB par habitant (méthode Atlas) : ODM 5  Taux de mortalité maternelle USD 1 120 (pour 100 000 naissances vivantes) 750 Espérance de vie : 58 ans ODM 6 Prévalence du VIH (chez les 15–49 ans) 1,4 (% de la Incidence de la tuberculose 0,1 population) Malaria (cas notifiés) 12,8 Collaboration Dépenses de santé Politiques publiques et dialogue Soudan* Soudan Moyenne ASS 100 ASS* Dépenses de santé par habitant en dollars courants 40,5 95,3 *notes normalisées Pourcentage des dépenses de santé publiques (%) 36,8 49,5 (0–100) Prestation 50 Pourcentage des dépenses de santé privées (%) 63,2 50,5 de services Échange Dépenses directes des ménages 100,0 72,4 par l’État d’informations 0 (% des dépenses privées) Financement Réglementation Environnement des affaires Note Maximum Soudan Moyenne ASS Politiques publiques et dialogue 6 10 Délai d’exécution d’un contrat (jours) 810 644 Échange d’informations 5 8 Temps passé à s’acquitter des obligations Réglementation 10 13 fiscales (heures par an) 180 317 Financement 4 6 Délai de création d’une entreprise (jours) 36 44 Prestation de services par l’État 2 2 Coût de création d’une entreprise 34 96 (% du revenu par habitant) Résultats intermédiaires Accès et qualité Services de base Couverture vaccinale 100 100 90 90 80 80 70 70 60 60 50 50 84 40 40 82 30 30 60 57 49 20 20 34 10 10 0 0 DCT Rougeole % de naissances Taux d’alphabétisation % de la population % de la population (% des enfants (% des enfants assistées par adulte féminin (%) ayant accès ayant accès de 12 à 23 mois) de 12 à 23 mois) du personnel à une source à une installation médical qualifié Soudan ASS d’eau améliorée d’assainissement améliorée Soudan ASS ASS = moyenne Afrique subsaharienne 114  | Partenariats pour la santé Swaziland Population : 1,2 million ODM 4  Taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans (pour 1 000) 73 RNB par habitant (méthode Atlas) : ODM 5  Taux de mortalité maternelle USD 2 560 (pour 100 000 naissances vivantes) 420 Espérance de vie : 46 ans ODM 6 Prévalence du VIH (chez les 15–49 ans) 26,1 (% de la Incidence de la tuberculose 1,2 population) Malaria (cas notifiés) 0,1 Collaboration Dépenses de santé Politiques publiques et dialogue Swaziland* Swaziland Moyenne ASS 100 ASS* Dépenses de santé par habitant en dollars courants 151,1 95,3 *notes normalisées Pourcentage des dépenses de santé publiques (%) 62,5 49,5 (0–100) Prestation 50 Pourcentage des dépenses de santé privées (%) 37,5 50,5 de services Échange Dépenses directes des ménages 42,3 72,4 par l’État d’informations 0 (% des dépenses privées) Financement Réglementation Environnement des affaires Note Maximum Swaziland Moyenne ASS Politiques publiques et dialogue 3 10 Délai d’exécution d’un contrat (jours) 972 644 Échange d’informations 4 8 Temps passé à s’acquitter des obligations Réglementation 7 13 fiscales (heures par an) 104 317 Financement 2 6 Délai de création d’une entreprise (jours) 56 44 Prestation de services par l’État 2 2 Coût de création d’une entreprise 33 96 (% du revenu par habitant) Résultats intermédiaires Accès et qualité Services de base % d’enfants atteints d’une IRA emmenés consulter 100 100 17 90 90 33 80 80 70 47 70 36 60 13 60 50 50 17 86 40 69 40 69 30 30 55 47 20 54 20 47 36 10 10 0 0 Swaziland : Swaziland : ASS % de femmes % de naissances + pauvres + riches recevant assistées par Taux d’alphabétisation % de la population % de la population tous les soins du personnel adulte féminin (%) ayant accès ayant accès prénatals médical à une source à une installation de base qualifié d’eau améliorée d’assainissement Établissement public améliorée Établissement privé Aucun Swaziland ASS Swaziland ASS ASS = moyenne Afrique subsaharienne Partenariats pour la santé |  115 Tanzanie Population : 43,7 millions ODM 4  Taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans (pour 1 000) 108 RNB par habitant (méthode Atlas) : ODM 5  Taux de mortalité maternelle USD 460 (pour 100 000 naissances vivantes) 790 Espérance de vie : 56 ans ODM 6 Prévalence du VIH (chez les 15–49 ans) 6,2 (% de la Incidence de la tuberculose 0,2 population) Malaria (cas notifiés) 24,1 Collaboration Dépenses de santé Politiques publiques et dialogue Tanzanie* Tanzanie Moyenne ASS 100 ASS* Dépenses de santé par habitant en dollars courants 21,7 95,3 *notes normalisées Pourcentage des dépenses de santé publiques (%) 65,8 49,5 (0–100) Prestation 50 Pourcentage des dépenses de santé privées (%) 34,2 50,5 de services Échange Dépenses directes des ménages 75,0 72,4 par l’État d’informations 0 (% des dépenses privées) Financement Réglementation Environnement des affaires Note Maximum Tanzanie Moyenne ASS Politiques publiques et dialogue 8 10 Délai d’exécution d’un contrat (jours) 462 644 Échange d’informations 5 8 Temps passé à s’acquitter des obligations Réglementation 7 13 fiscales (heures par an) 172 317 Financement 2 6 Délai de création d’une entreprise (jours) 29 44 Prestation de services par l’État 2 2 Coût de création d’une entreprise 31 96 (% du revenu par habitant) Résultats intermédiaires Accès et qualité Services de base % d’enfants atteints d’une IRA emmenés consulter 100 100 12 90 22 90 80 80 70 47 70 47 60 33 60 50 50 17 40 40 66 30 30 54 45 43 20 41 20 36 24 10 20 10 0 0 Tanzanie : Tanzanie : ASS % de femmes % de naissances + pauvres + riches recevant assistées par Taux d’alphabétisation % de la population % de la population tous les soins du personnel adulte féminin (%) ayant accès ayant accès prénatals médical à une source à une installation de base qualifié d’eau améliorée d’assainissement Établissement public améliorée Établissement privé Aucun Tanzanie ASS Tanzanie ASS ASS = moyenne Afrique subsaharienne 116  | Partenariats pour la santé Tchad Population : 11,2 millions ODM 4  Taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans (pour 1 000) 209 RNB par habitant (méthode Atlas) : ODM 5  Taux de mortalité maternelle USD 540 (pour 100 000 naissances vivantes) 1 200 Espérance de vie : 49 ans ODM 6 Prévalence du VIH (chez les 15–49 ans) 3,5 (% de la Incidence de la tuberculose 0,3 population) Malaria (cas notifiés) 39,5 Collaboration Dépenses de santé Politiques publiques et dialogue Tchad* Tchad Moyenne ASS 100 ASS* Dépenses de santé par habitant en dollars courants 31,7 95,3 *notes normalisées Pourcentage des dépenses de santé publiques (%) 56,3 49,5 (0–100) Prestation 50 Pourcentage des dépenses de santé privées (%) 43,7 50,5 de services Échange Dépenses directes des ménages 96,2 72,4 par l’État d’informations 0 (% des dépenses privées) Financement Réglementation Environnement des affaires Note Maximum Tchad Moyenne ASS Politiques publiques et dialogue 3 10 Délai d’exécution d’un contrat (jours) 743 644 Échange d’informations 2 8 Temps passé à s’acquitter des obligations Réglementation 4 13 fiscales (heures par an) 732 317 Financement 0 6 Délai de création d’une entreprise (jours) 75 44 Prestation de services par l’État 1 2 Coût de création d’une entreprise 227 96 (% du revenu par habitant) Résultats intermédiaires Accès et qualité Services de base % d’enfants atteints d’une IRA emmenés consulter 100 100 90 90 80 80 70 47 70 76 60 60 50 90 50 17 40 40 30 30 3 50 20 20 36 10 21 10 22 8 14 3 9 2 0 0 Tchad : Tchad : ASS % de femmes % de naissances Taux d’alphabétisation % de la population % de la population + pauvres + riches recevant assistées par tous les soins du personnel adulte féminin (%) ayant accès ayant accès prénatals médical à une source à une installation de base qualifié d’eau améliorée d’assainissement Établissement public améliorée Établissement privé Aucun Tchad ASS Tchad ASS ASS = moyenne Afrique subsaharienne Partenariats pour la santé |  117 Togo Population : 6,6 millions ODM 4  Taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans (pour 1 000) 98 RNB par habitant (méthode Atlas) : ODM 5  Taux de mortalité maternelle USD 410 (pour 100 000 naissances vivantes) 350 Espérance de vie : 63 ans ODM 6 Prévalence du VIH (chez les 15–49 ans) 3,3 (% de la Incidence de la tuberculose 0,4 population) Malaria (cas notifiés) 30,4 Collaboration Dépenses de santé Politiques publiques et dialogue Togo* Togo Moyenne ASS 100 ASS* Dépenses de santé par habitant en dollars courants 32,9 95,3 *notes normalisées Pourcentage des dépenses de santé publiques (%) 24,9 49,5 (0–100) Prestation 50 Pourcentage des dépenses de santé privées (%) 75,1 50,5 de services Échange Dépenses directes des ménages 84,2 72,4 par l’État d’informations 0 (% des dépenses privées) Financement Réglementation Environnement des affaires Note Maximum Togo Moyenne ASS Politiques publiques et dialogue 6 10 Délai d’exécution d’un contrat (jours) 588 644 Échange d’informations 3 8 Temps passé à s’acquitter des obligations Réglementation 8 13 fiscales (heures par an) 270 317 Financement 1 6 Délai de création d’une entreprise (jours) 75 44 Prestation de services par l’État 1 2 Coût de création d’une entreprise 178 96 (% du revenu par habitant) Résultats intermédiaires Accès et qualité Services de base Couverture vaccinale 100 100 90 90 80 80 70 70 60 60 50 50 89 40 84 40 30 62 30 60 54 20 20 10 10 12 0 0 DCT Rougeole % de naissances Taux d’alphabétisation % de la population % de la population (% des enfants (% des enfants assistées par adulte féminin (%) ayant accès ayant accès de 12 à 23 mois) de 12 à 23 mois) du personnel à une source à une installation médical qualifié d’eau améliorée d’assainissement Togo ASS améliorée Togo ASS ASS = moyenne Afrique subsaharienne 118  | Partenariats pour la santé Zambie Population : 12,9 millions ODM 4  Taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans (pour 1 000) 141 RNB par habitant (méthode Atlas) : ODM 5  Taux de mortalité maternelle USD 960 (pour 100 000 naissances vivantes) 470 Espérance de vie : 45 ans ODM 6 Prévalence du VIH (chez les 15–49 ans) 15,2 (% de la Incidence de la tuberculose 0,5 population) Malaria (cas notifiés) 13,5 Collaboration Dépenses de santé Politiques publiques et dialogue Zambie* Zambie Moyenne ASS 100 ASS* Dépenses de santé par habitant en dollars courants 57,1 95,3 *notes normalisées Pourcentage des dépenses de santé publiques (%) 57,7 49,5 (0–100) Prestation 50 Pourcentage des dépenses de santé privées (%) 42,3 50,5 de services Échange Dépenses directes des ménages 67,6 72,4 par l’État d’informations 0 (% des dépenses privées) Financement Réglementation Environnement des affaires Note Maximum Zambie Moyenne ASS Politiques publiques et dialogue 7 10 Délai d’exécution d’un contrat (jours) 471 644 Échange d’informations 4 8 Temps passé à s’acquitter des obligations Réglementation 9 13 fiscales (heures par an) 132 317 Financement 3 6 Délai de création d’une entreprise (jours) 18 44 Prestation de services par l’État 2 2 Coût de création d’une entreprise 28 96 (% du revenu par habitant) Résultats intermédiaires Accès et qualité Services de base % d’enfants atteints d’une IRA emmenés consulter 100 100 90 90 28 80 40 80 70 47 70 19 60 60 9 50 50 17 40 40 61 60 30 51 30 53 47 49 20 20 36 10 16 10 0 0 Zambie : Zambie : ASS % de femmes % de naissances + pauvres + riches recevant assistées par Taux d’alphabétisation % de la population % de la population tous les soins du personnel adulte féminin (%) ayant accès ayant accès prénatals médical à une source à une installation de base qualifié d’eau améliorée d’assainissement Établissement public améliorée Établissement privé Aucun Zambie ASS Zambie ASS ASS = moyenne Afrique subsaharienne Partenariats pour la santé |  119 Zimbabwe Population : 12,5 millions ODM 4  Taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans (pour 1 000) 90 RNB par habitant (méthode Atlas) : ODM 5  Taux de mortalité maternelle USD — (pour 100 000 naissances vivantes) 790 Espérance de vie : 44 ans ODM 6 Prévalence du VIH (chez les 15–49 ans) 15,3 (% de la Incidence de la tuberculose 0,8 population) Malaria (cas notifiés) 7,5 Collaboration Dépenses de santé Politiques publiques et dialogue Zimbabwe* Zimbabwe Moyenne ASS 100 ASS* Dépenses de santé par habitant en dollars courants 78,6 95,3 *notes normalisées Pourcentage des dépenses de santé publiques (%) 46,3 49,5 (0–100) Prestation 50 Pourcentage des dépenses de santé privées (%) 53,7 50,5 de services Échange Dépenses directes des ménages 50,4 72,4 par l’État d’informations 0 (% des dépenses privées) Financement Réglementation Environnement des affaires Note Maximum Zimbabwe Moyenne ASS Politiques publiques et dialogue 6 10 Délai d’exécution d’un contrat (jours) 410 644 Échange d’informations 4 8 Temps passé à s’acquitter des obligations Réglementation 10 13 fiscales (heures par an) 242 317 Financement 1 6 Délai de création d’une entreprise (jours) 90 44 Prestation de services par l’État 2 2 Coût de création d’une entreprise 183 96 (% du revenu par habitant) Résultats intermédiaires Accès et qualité Services de base % d’enfants atteints d’une IRA emmenés consulter 100 100 90 90 80 41 80 70 47 70 60 60 79 50 50 26 89 17 82 40 40 60 30 33 30 20 20 44 7 36 29 10 14 10 0 0 Zimbabwe : Zimbabwe : ASS % de femmes % de naissances + pauvres + riches recevant assistées par Taux d’alphabétisation % de la population % de la population tous les soins du personnel adulte féminin (%) ayant accès ayant accès prénatals médical à une source à une installation de base qualifié d’eau améliorée d’assainissement Établissement public améliorée Établissement privé Aucun Zimbabwe ASS Zimbabwe ASS ASS = moyenne Afrique subsaharienne 120  | Partenariats pour la santé Tableau A1.1 Définition des Indicateursa utilisés dans les fiches-pays, obtenus auprès de sources tierces Indicateur Année Définition Source Population (millions) 2009 Comprend toutes les personnes résidant de facto dans le pays, quel que soit leur Indicateurs du développe- statut juridique ou leur nationalité, à l’exclusion des réfugiés qui ne sont pas installés ment dans le monde, définitivement dans le pays d’accueil, ces derniers étant généralement comptabilisés Banque mondialeb dans la population de leur pays d’origine. Les valeurs indiquées sont des estimations de milieu d’année. RNB par habitant, 2008 Le RNB (anciennement le PNB) est la somme des valeurs ajoutées par tous les produc- Indicateurs du développe- méthode Atlas (dollars teurs résidents, plus tout impôt sur la production (moins les subventions) non inclus dans ment dans le monde, courants) la valeur de la production, plus les revenus primaires nets (rémunération des salariés et Banque mondiale revenus de la propriété) à recevoir du reste du monde. Espérance de vie 2008 L’espérance de vie à la naissance indique le nombre d’années qu’un nouveau-né Indicateurs du développe- (années) devrait vivre si les schémas de mortalité observés au moment de sa naissance ment dans le monde, restaient les mêmes tout au long de sa vie. Banque mondiale Taux de mortalité des 2009 Probabilité qu’un nouveau-né meure avant d’atteindre l’âge de cinq ans s’il est Indicateurs du développe- enfants de moins de soumis aux taux de mortalité par âge actuels. ment dans le monde, 5 ans (pour 1000) Banque mondiale Taux de mortalité 2008 Nombre de femmes qui meurent pendant la grossesse ou l’accouchement pour Indicateurs du développe- maternelle (estimation 100 000 naissances vivantes. Les données sont établies au moyen d’un modèle de ment dans le monde, modélisée pour 100 000 régression à partir de données sur la fécondité, le nombre d’accoucheurs qualifiés, Banque mondiale naissances vivantes) et la prévalence du VIH. Prévalence du VIH, total 2007 Pourcentage des personnes âgées de 15 à 49 ans qui sont infectées par le VIH. Indicateurs du développe- (% des 15–49 ans) ment dans le monde, Banque mondiale Incidence de la 2008 L’indicateur standard de l’incidence de la tuberculose est le nombre estimatif de nouveaux Indicateurs du développe- tuberculose (% de cas de tuberculose pulmonaire à frottis positif ou extra-pulmonaire pour 100 000 ment dans le monde, la population) habitants. Pour les besoins du présent rapport, il est transformé en pourcentage. Banque mondiale Cas de paludisme 2008 L’incidence du paludisme est le nombre de nouveaux cas notifiés par un ministère Indicateurs des ODM, notifiés (% de la de la Santé, ajusté pour tenir compte : a) du caractère incomplet des systèmes de Division de la statistique population) notification ; b) des patients qui se font soigner dans le secteur privé, se soignent par des Nations Unies automédication ou ne se soignent pas ; et c) du risque de surdiagnostic du fait de l’absence de confirmation des cas par des analyses de laboratoire. Pour certains pays d’Afrique, la qualité du système de notification est jugée insuffisante et les estimations sont calculées à partir d’études longitudinales de l’incidence du paludisme publiées dans la littérature, en les ajustant pour tenir compte de la distribution démographique et des programmes de santé publique. L’indicateur standard, pour 100 000 habitants, est transformé en pourcentage pour les besoins du présent rapport. Dépenses de santé par 2007 Somme des dépenses de santé publiques et privées, divisée par la population totale. Indicateurs du développe- habitant (dollars Ce chiffre englobe la prestation de services de santé (préventifs et curatifs), les ment dans le monde, courants) activités de planification familiale, les activités de nutrition et l’aide d’urgence en Banque mondiale matière de santé, mais pas la fourniture d’eau et d’installations d’assainissement. Les données sont en dollars courants. Pourcentage des 2007 Les dépenses de santé publiques comprennent les dépenses récurrentes et Indicateurs du développe- dépenses de santé d’investissement des budgets des gouvernements (central et locaux), les emprunts ment dans le monde, publiques (%) extérieurs et les financements à titre gracieux (y compris les dons d’organismes Banque mondiale internationaux et d’organisations non gouvernementales, et les fonds des assu- rances-maladie sociales (ou obligatoires). Pourcentage des 2007 Les dépenses de santé privées comprennent les dépenses directes des ménages, les Indicateurs du développe- dépenses de santé assurances privées, les organismes caritatifs, et les paiements directs d’entreprises ment dans le monde, privées (%) privées pour des services de santé. Banque mondiale Dépenses directes de 2007 Comprennent tous les paiements versés directement par les ménages, y compris les Indicateurs du développe- santé des ménages (% gratifications et les paiements en nature, aux personnels soignants et aux fournis- ment dans le monde, des dépenses de santé seurs de produits pharmaceutiques, d’appareils thérapeutiques et d’autres biens et Banque mondiale privées) services ayant pour vocation première d’aider au rétablissement ou à l’amélioration de l’état de santé d’un individu ou d’un groupe de population. Elles font partie des dépenses de santé privées. Délai d’exécution d’un 2010 Nombre de jours écoulés entre l’introduction d’un recours devant la justice et le Doing Business 2011 contrat (jours) rendu de la sentence et, le cas échéant, le paiement. Les indicateurs sur l’exécution des contrats mesurent la capacité du système judiciaire à résoudre rapidement un différend commercial. Temps passé à s’ac- 2010 Nombre d’heures nécessaires chaque année pour préparer, déclarer et payer (ou Doing Business 2011 quitter des obligations prélever à la source) trois grands types d’impôts : l’impôt sur les bénéfices des fiscales (heures/an) sociétés, la taxe sur la valeur ajoutée ou sur les ventes, et les impôts sur la masse salariale, notamment les cotisations et les charges sociales. Délai de création d’une 2010 Nombre de jours calendaires nécessaires pour accomplir toutes les formalités légales Doing Business 2011 entreprise (jours) préalables à l’exploitation légale d’une entreprise. Partenariats pour la santé |  121 Tableau A1.1, suite Indicateur Année Définition Source Coût de création d’une 2010 Comprend toutes les redevances légales et les honoraires versés à des juristes ou Doing Business 2011 entreprise (% du revenu d’autres prestataires de services si ces services sont imposés par la loi. Le coût est par habitant) donné en pourcentage du RNB par habitant. % d’enfants du quintile Variable Pourcentage d’enfants de moins de 3 ans au moment de l’enquête, du quintile le Enquêtes démographiques le plus pauvre (le plus selon les plus pauvre (le plus riche) ayant présenté des symptômes de fièvre/respiration rapide et sanitairesc riche) souffrant d’une pays au cours des 2 semaines précédentes, que l’on a emmenés consulter uniquement IRA emmenés consulter dans un établissement de santé public. uniquement dans un établissement public % d’enfants du quintile Variable Pourcentage d’enfants de moins de 3 ans au moment de l’enquête, du quintile le Enquêtes démographiques le plus pauvre (le plus selon les plus pauvre (le plus riche) ayant présenté des symptômes de fièvre/respiration rapide et sanitaires riche) souffrant d’une pays au cours des 2 semaines précédentes, que l’on a emmenés consulter dans un IRA emmenés consulter établissement de santé privé (y compris une pharmacie). dans un établissement privé % d’enfants du quintile Variable Pourcentage d’enfants de moins de 3 ans au moment de l’enquête, du quintile le Enquêtes démographiques le plus pauvre (le plus selon les plus pauvre (le plus riche) ayant présenté des symptômes de fièvre/respiration rapide et sanitaires riche) souffrant d’une pays au cours des 2 semaines précédentes, que l’on n’a pas emmenés consulter dans un IRA non emmenés établissement de santé. consulter % de femmes ayant reçu Variable Pourcentage de mères ayant accouché au cours des 3 années ayant précédé Enquêtes démographiques les 5 services de soins selon les l’enquête, à qui l’on a vérifié la tension artérielle, fait des analyses de sang et et sanitaires prénatals de base pays d’urine, et expliqué les complications possibles pendant les consultations prénatales. Accouchements assistés Variable Pourcentage des accouchements au cours desquels était présent du personnel formé Indicateurs du développe- par du personnel selon les à surveiller, soigner et conseiller les femmes durant leur grossesse, leur accouchement ment dans le monde, médical qualifié (% du pays et le postpartum ; à réaliser des accouchements de façon autonome ; et à assurer les Banque mondiale total) soins aux nouveau-nés. [Les données présentées sont les plus récentes disponibles entre 2000 et 2009 pour chaque pays, la moyenne est celle de l’Afrique subsaha- rienne pour 2009. Couverture vaccinale 2009 Pourcentage d’enfants âgés de 12 à 23 mois ayant reçu trois doses de vaccin contre Indicateurs du développe- DCT (% des enfants de la diphtérie, la coqueluche et le tétanos (DCT) avant 12 mois ou à tout moment ment dans le monde, 12 à 23 mois) avant l’enquête. Banque mondiale Couverture vaccinale 2009 Pourcentage d’enfants âgés de 12 à 23 mois ayant reçu une dose de vaccin contre Indicateurs du développe- rougeole (% des enfants la rougeole avant 12 mois ou à tout moment avant l’enquête. ment dans le monde, de 12 à 23 mois) Banque mondiale Taux d’alphabétisation 2008 Pourcentage de femmes de plus de 15 ans capables de lire et écrire un texte court Indicateurs du développe- adulte féminin et simple sur leur vie quotidienne, en en comprenant le sens. ment dans le monde, Banque mondiale % de la population 2008 Pourcentage de la population qui bénéficie d’un accès raisonnable à une quantité Indicateurs du développe- ayant accès à une source suffisante d’eau provenant d’une source améliorée, par exemple un raccordement ment dans le monde, d’eau améliorée du logement au réseau, une borne-fontaine publique, un trou de forage, une source Banque mondiale ou un puits protégé, ou un dispositif de récupération de l’eau de pluie. Les sources non améliorées sont les vendeurs d’eau, les camions-citernes, et les sources et puits non protégés. L’accès raisonnable est défini comme étant la disponibilité d’au moins 20 litres d’eau par personne et par jour provenant d’une source située à moins d’un kilomètre de l’habitation. % de la population 2008 Pourcentage de la population qui bénéficie d’un accès au moins adéquat à une Indicateurs du développe- ayant accès à une installation d’évacuation des excréments permettant de prévenir effectivement le ment dans le monde, installation d’assainisse- contact des humains, des animaux et des insectes avec les excréments. Les Banque mondiale ment améliorée installations améliorées vont des latrines à fosse simples mais protégées, aux toilettes avec chasse d’eau raccordées à des égouts. Pour que ces installations soient efficaces, il faut qu’elles soient construites et entretenues correctement. Note : RNB = revenu national brut, PNB = produit national brut, IRA = infection respiratoire aigüe. a. L’indicateur de collaboration est examiné dans le présent rapport ; les fondements théoriques et les aspects méthodologiques sont présentés aux annexes 3 et 4. b. Les Indicateurs du développement dans le monde sont la principale base de données d’indicateurs de développement de la Banque mondiale, compilée à partir de sources internationales officiellement reconnues. Cette base de données offre les statistiques de développement les plus actuelles et les plus fiables qui existent et comprend des estimations nationales, régionales et mondiales. Elle est mise à jour trois fois par an, et les indicateurs du présent rapport correspondent à la mise à jour de décembre 2010. Les enquêtes démographiques et sanitaires (DHS) fournissent des données représentatives sur la santé maternelle et infantile, la planification familiale et d’autres c.  indicateurs de santé dans les pays. Les données DHS présentées dans cette annexe proviennent de la dernière enquête DHS standard disponible. Les données présentées ici ont fait l’objet d’autres analyses de l’équipe de projet RAND. Les pays et années inclus dans les analyses DHS sont : Bénin 2006, Burkina Faso 2003, Cameroun 2004, Tchad 2004, République démocratique du Congo 2007, République du Congo 2005, Éthiopie 2005, Ghana 2008, Guinée 2005, Kenya 2008, Lesotho 2004, Libéria 2006, Madagascar 2008, Malawi 2004, Mali 2006, Mozambique 2003, Namibie 2006, Niger 2006, Nigéria 2008, Ouganda 2006, Rwanda 2005, Sénégal 2005, Sierra Leone 2008, Swaziland 2006, Tanzanie 2004, Zambie 2007, et Zimbabwe 2005. 122  | Partenariats pour la santé ANNEXE 2 — Tableaux de données Partenariats pour la santé |  123 Tableau A2.1 : Sélection d’indicateurs sur l’Afrique subsaharienne Informations générales Objectifs de développement pour le Millénaire Collaboration Taux de mortalité des enfants de moins de 5 Échange d’informations : note sur 8 (2010) Taux de mortalité maternelle (estimation Réglementation : note sur 13 (2010) modélisée, pour 100 000 naissances RNB par habitant (méthode Atlas) Espérance de vie (années) (2008) Politiques publiques et dialogue : Financement : note sur 6 (2010) (% de la population) (2008) (% de la population) (2008) Incidence de la tuberculose Population (x 1000) (2009) Cas notifiés de paludisme (% des 15-49 ans) (2007) (dollars courants) (2008) ans (pour 1 000) (2009) note sur 10 (2010) Prévalence du VIH vivantes) (2008) Pays Afrique du Sud 49 320 5 870 51 62 410 18,1 1,0 0,1 9 5 13 3 Angola 18 498 3 330 47 161 610 2,1 0,3 21,6 6 4 5 3 Bénin 8 935 700 61 118 410 1,2 0,1 35,6 7 4 8 2 Botswana 1 950 6 550 54 57 190 23,9 0,7 0,6 7 6 6 3 Burkina Faso 15 757 480 53 166 560 1,6 0,2 45,3 8 6 8 2 Burundi 8 303 140 50 166 970 2,0 0,4 48,5 3 2 5 4 Cameroun 19 522 1 140 51 154 600 5,1 0,2 27,8 4 4 6 1 Cap-Vert 506 2 830 71 28 94 — 0,2 0,0 4 5 8 6 Comores 659 750 65 104 340 0,1 0,0 24,6 4 2 6 1 Congo, Rép. dém. du 66 020 150 48 199 670 — 0,4 37,4 2 2 5 1 Congo, Rép. du 3 683 1 980 54 128 580 3,5 0,4 34,3 6 2 6 1 Côte d’Ivoire 21 075 980 57 119 470 3,9 0,4 36,5 5 5 6 2 Éthiopie 82 825 280 55 104 470 2,1 0,4 11,5 7 6 7 2 Gabon 1 475 7 320 60 69 260 5,9 0,5 29,5 3 2 6 3 Gambie 1 705 400 56 103 400 0,9 0,3 31,9 4 2 7 0 Ghana 23 837 1 150 57 69 350 1,9 0,2 31,2 8 5 7 4 Guinée 10 069 340 58 142 680 1,6 0,3 40,6 3 3 6 1 Guinée-Bissau 1 611 460 48 193 1,000 1,8 0,2 34,0 3 2 6 0 Guinée équatoriale 676 14 980 50 145 280 3,4 0,1 27,7 3 2 7 4 Kenya 39 802 730 54 84 530 — 0,3 30,3 9 5 7 2 Lesotho 2 067 1 010 45 84 530 23,2 0,6 — 4 3 6 2 Libéria 3 955 170 58 112 990 1,7 0,3 30,0 6 6 8 1 Madagascar 19 625 420 60 58 440 0,1 0,3 3,7 6 5 8 3 Malawi 15 263 260 53 110 510 11,9 0,3 33,8 7 4 9 2 Mali 13 010 610 48 191 830 1,5 0,3 25,4 7 3 7 3 Maurice 1 275 6 720 73 17 36 1,7 0,0 — 8 8 11 4 Mauritanie 3 291 980 57 117 550 0,8 0,3 17,3 2 1 5 4 Mozambique 22 894 380 48 142 550 12,5 0,4 32,6 4 3 7 0 Namibie 2 171 4 260 61 48 180 15,3 0,8 4,6 6 5 11 3 Niger 15 290 330 51 160 820 0,8 0,2 38,0 7 5 6 0 Nigéria 154 729 1 170 48 138 840 3,1 0,3 38,3 8 5 8 2 Ouganda 32 710 420 53 128 430 5,4 0,3 36,2 7 5 8 2 République centrafricaine 4 422 410 47 171 850 6,3 0,3 35,8 4 2 6 1 Rwanda 9 998 410 50 111 540 2,8 0,4 11,4 8 6 7 6 São Tomé-et-Príncipe 163 1 020 66 78 — — 0,1 2,0 3 4 3 0 Sénégal 12 534 980 56 93 410 1,0 0,3 7,1 5 5 7 3 Seychelles 88 10 530 73 12 — — 0,0 — 5 8 12 1 Sierra Leone 5 696 320 48 192 970 1,7 0,6 36,1 6 4 8 1 Soudan 42 272 1 120 58 108 750 1,4 0,1 12,8 6 5 10 4 Swaziland 1 185 2 560 46 73 420 26,1 1,2 0,1 3 4 7 2 Tanzanie 43 739 460 56 108 790 6,2 0,2 24,1 8 5 7 2 Tchad 11 206 540 49 209 1 200 3,5 0,3 39,5 3 2 4 0 Togo 6 619 410 63 98 350 3,3 0,4 30,4 6 3 8 1 Zambie 12 935 960 45 141 470 15,2 0,5 13,5 7 4 9 3 Zimbabwe 12 523 — 44 90 790 15,3 0,8 7,5 6 4 10 1 Moyenne 18 353 1 934 55 115 536 6,0 0,4 24,5 5 4 7 2 124  | Partenariats pour la santé Gouver- nance du Dépenses de santé Environnement des affaires Services de base secteur public % de la population ayant accès à une source Délai d’exécution d’un contrat (jours) (2010) (% des dépenses de santé privées) (2007) Temps passé à s’acquitter des obligations Dépenses de santé directes des ménages Délai de création d’une entreprise (jours) procedures ((% du revenu par habitant) installation d’assainissement améliorée Taux d’alphabétisation adulte féminin % de la population ayant accès à une Pourcentage des dépenses de santé Pourcentage des dépenses de santé Coût de création d’une entreprise Prestation de services par l’État : (de 1=faible à 6=élevée) (2009) Dépenses de santé par habitant Note CPIA sur la qualité de fiscales (heures/an) (2010) l’administration publique (dollars courants) (2007) d’eau améliorée (2008) publiques (%) (2007) privées (%) (2007) note sur 2 (2010) (2010) (2010) (2008) (2008) 2 — 497,1 41,4 58,6 29,7 600 200 22 6 88,1 91 77 2 2,5 85,7 80,3 19,7 100,0 1 011 282 68 163 57,0 50 57 2 3 31,9 51,8 48,2 94,9 825 270 31 152,6 28,1 75 12 2 — 372,0 74,6 25,4 27,3 625 152 61 2,2 83,5 95 60 1 3,5 29,3 56,1 43,9 91,3 446 270 14 49,8 — 76 11 1 2,5 17,3 37,7 62,3 60,5 832 211 32 129,3 59,9 72 46 2 3 54,3 25,9 74,1 94,5 800 654 19 51,2 67,8 74 47 2 4 132,3 74,6 25,4 99,7 425 186 11 18,5 79,3 84 54 0 2,5 23,5 57,2 42,8 100,0 506 100 24 176,5 67,8 95 36 1 2 9,2 20,8 79,2 51,7 625 336 84 735,1 56,1 46 23 2 2,5 51,8 70,4 29,6 100,0 560 606 160 111,4 — 71 30 1 2 40,7 24,0 76,0 88,7 770 270 40 133 44,3 80 23 2 3,5 9,2 58,1 41,9 80,6 620 198 9 14,1 22,8 38 12 1 — 372,6 64,5 35,5 100,0 1 070 488 58 21,9 83,2 87 33 2 3 21,9 47,9 52,1 48,4 434 376 27 199,6 34,3 92 67 2 3,5 54,1 51,6 48,4 79,3 487 224 12 20,3 59,3 82 13 1 3 25,6 11,0 89,0 99,5 276 416 41 146,6 26,4 71 19 2 2,5 15,5 25,9 74,1 55,7 1 140 208 216 183,3 36,5 61 21 1 — 347,5 80,4 19,6 75,6 553 492 136 104,3 89,1 — — 2 3,5 33,8 42,0 58,0 77,2 465 393 33 38,3 82,8 59 31 2 3 51,1 58,3 41,7 68,9 785 324 40 26 95,1 85 29 2 2,5 21,5 26,2 73,8 52,2 1 280 158 20 54,6 53,0 68 17 2 3,5 16,3 66,2 33,8 67,9 871 201 7 12,9 65,3 41 11 2 3,5 16,7 59,7 40,3 28,4 312 157 39 108,4 65,8 80 56 2 3 34,3 51,4 48,6 99,5 620 270 8 79,7 — 56 36 1 — 246,9 49,0 51,0 81,5 645 161 6 3,8 84,8 99 91 1 3 21,7 65,3 34,7 100,0 370 696 19 33,6 49,5 49 26 1 3 18,1 71,8 28,2 42,1 730 230 13 13,9 40,1 47 17 2 — 318,5 42,1 57,9 5,8 270 375 66 18,5 87,7 92 33 1 3 16,4 52,8 47,2 96,4 545 270 17 118,6 — 48 9 2 3 74,2 25,3 74,7 95,9 457 938 31 78,9 48,8 58 32 2 3 27,8 26,2 73,8 51,0 490 161 25 94,4 66,8 67 48 1 2,5 16,5 34,7 65,3 95,0 660 504 22 228,4 41,1 67 34 2 3,5 37,2 47,0 53,0 44,4 230 148 3 8,8 66,1 65 54 0 3 102,7 47,1 52,9 58,9 1 185 424 144 77,3 83,3 89 26 2 3,5 54,2 56,0 44,0 78,5 780 666 8 63,1 — 69 51 1 — 564,0 70,2 29,8 62,5 720 76 39 17,5 92,3 — — 2 3 13,5 31,3 68,7 58,8 515 357 12 110,7 28,9 49 13 2 2,5 40,5 36,8 63,2 100,0 810 180 36 33,6 59,6 57 34 2 — 151,1 62,5 37,5 42,3 972 104 56 33 85,6 69 55 2 3,5 21,7 65,8 34,2 75,0 462 172 29 30,9 66,3 54 24 1 2,5 31,7 56,3 43,7 96,2 743 732 75 226,9 21,9 50 9 1 2 32,9 24,9 75,1 84,2 588 270 75 178,1 53,7 60 12 2 3 57,1 57,7 42,3 67,6 471 132 18 27,9 61,0 60 49 2 1,5 78,6 46,3 53,7 50,4 410 242 90 182,8 88,8 82 44 2 2,9 95,3 49,5 50,5 72,4 644 317 44 96 61,8 69 34 fin du tableau page suivante Partenariats pour la santé |  125 Tableau A2.1 (suite) Accès et qualité des soins de santé atteints d’une IRA emmenés consulter uniquement atteints d’une IRA emmenés consulter dans un Vaccination rougeole (% des enfants de 12 à pauvre atteints d’une IRA emmenés consulter pauvre atteints d’une IRA emmenés consulter PRIVÉ — % d’enfants du quintile le plus riche % de naissances assistées par du personnel PUBLIC — % d’enfants du quintile le plus riche dans un établissement privé (2003–2008)* AUCUN — % d’enfants du quintile le plus AUCUN — % d’enfants du quintile le plus PUBLIC — % d’enfants du quintile le plus uniquement dans un établissement public Vaccination DCT (% des enfants de 12 à PRIVÉ — % d’enfants du quintile le plus pauvre atteints d’une IRA non emmenés dans un établissement public 2003–2008)* riche atteints d’une IRA non emmenés % de femmes ayant reçu les 5 soins établissement privé (2003–2008)* prénatals de base (2003–2008)* médical qualifié (2000–2009)* consulter (2003–2008)* consulter (2003–2008)* 23 mois) (2009) 23 mois) (2009) Pays Afrique du Sud 69 62 — — — — — — — 91,2 Angola 73 77 — — — — — — — 47,3 Bénin 83 72 22 9 69 26 39 35 16,0 74 Botswana 96 94 — 94,6 Burkina Faso 82 75 27 2 71 61 16 23 5,8 53,5 Burundi 92 91 — 33,6 Cameroun 80 74 25 6 69 31 40 29 25,7 63 Cap-Vert 99 96 — — — — — — — 77,5 Comores 83 79 — 61,8 Congo, Rép. dém. du 77 76 24 29 47 13 62 25 18,2 74 Congo, Rép. du 91 76 30 4 66 56 27 17 32,0 83,4 Côte d’Ivoire 81 67 — — — — — — — 56,8 Éthiopie 79 75 19 3 78 22 14 64 2,8 5,7 Gabon 45 55 — — — — — — — 85,5 Gambie 98 96 — — — — — — — 56,8 Ghana 94 93 38 14 48 66 15 19 60,0 57,1 Guinée 57 51 23 8 69 46 14 40 12,4 46,1 Guinée-Bissau 68 76 — — — — — — — 38,8 Guinée équatoriale 33 51 — — — — — — — 64,6 Kenya 75 74 52 13 35 36 41 23 28,8 43,8 Lesotho 83 85 30 19 51 38 44 18 28,4 61,5 Libéria 64 64 28 19 53 53 37 10 18,7 46,3 Madagascar 78 64 30 3 67 28 38 34 12,4 43,9 Malawi 93 92 23 8 69 30 14 56 11,2 53,6 Mali 74 71 23 4 73 43 27 30 9,1 49 Maurice 99 99 — — — — — — — 99,2 Mauritanie 64 59 — — — — — — — 60,9 Mozambique 76 77 41 1 58 60 7 33 16,0 55,3 Namibie 83 76 53 7 40 41 56 3 53,1 81,4 Niger 70 73 21 16 63 47 27 26 5,1 32,9 Nigéria 42 41 14 37 49 28 47 25 29,6 38,9 Ouganda 64 68 37 47 16 18 69 13 4,2 41,9 République centrafricaine 54 62 — — — — — — — 43,7 Rwanda 97 92 26 17 57 33 34 33 0,8 52,1 São Tomé-et-Príncipe 98 90 — — — — — — — 81,7 Sénégal 86 79 37 1 62 42 28 30 20,1 51,9 Seychelles 99 97 — — — — — — — — Sierra Leone 75 71 35 8 57 32 30 38 25,5 42,4 Soudan 84 82 — — — — — — — 49,2 Swaziland 95 95 54 13 33 47 36 17 46,6 69 Tanzanie 85 91 45 33 22 41 47 12 20,2 43,4 Tchad 23 23 2 8 90 21 3 76 3,3 14,4 Togo 89 84 — — — — — — — 62 Zambie 81 85 53 19 28 51 9 40 15,5 46,5 Zimbabwe 73 76 14 7 79 33 26 41 29,1 60,2 Moyenne 77,4 75,69 30 13 57 39 31 30 20,39 44,4 Note : — donnée non disponible. * Les données se rapportent à la dernière année de la période indiquée pour laquelle elles étaient disponibles. 126  | Partenariats pour la santé Les tableaux de données redonnent les informations des fiches-pays en les complétant par d’autres indicateurs tirés des enquêtes démographiques et sanitaires (DHS) et des Évaluations de la politique et des institutions nationales (CPIA) de la Banque mondiale. Le tableau A2.2 fournit des données DHS supplémentaires afin de donner une image plus complète des contributions du secteur privé de la santé, et le tableau A2.3 donne les définitions de ces indicateurs DHS. Partenariats pour la santé |  127 Tableau A2.2 : Sélection d’indicateurs tirés des enquêtes démographiques et sanitaires Connaissance des Utilisation des services Obstacles à l’accès Part de marché services de santé de santé modernes aux services du secteur privé modernes infection respiratoire aigüe emmenés consulter % d’enfants atteints d’IRA emmenés consulter Femmes se procurant un moyen de contracep- % de femmes mariées connaissant un moyen % de femmes déclarant que le coût des soins de l’établissement de santé est un problème tion moderne auprès du secteur privé, en % dans un établissement privé, en % du total % de femmes déclarant que l’éloignement emmené dans un établissement de santé Enfants de moins de 3 ans atteints d’une % de femmes mariées ayant des besoins santé privé, en % des naissances dans Naissances dans un établissement de % de naissances ayant eu lieu dans % de mères connaissant les SRO dans un établissement de santé de contraception non satisfaits un établissement de santé de contraception moderne du total des utilisatrices un établissement est un problème Pays Bénin 90,1 70,7 29,9 80,1 41,7 — — 34,7 17,9 36,4 Burkina Faso 90,4 66,7 28,8 38,9 39,4 46,4 63,0 13,8 1,8 11,8 Cameroun 88,5 54,9 20,2 60,0 50,3 38,7 65,6 25,0 30,6 41,0 Congo, Rép. dém. du 76,7 78,0 24,4 72,0 59,0 40,4 75,6 58,4 29,4 59,8 Congo, Rép. du 96,3 54,3 16,2 82,6 57,0 — — 26,4 9,8 24,1 Éthiopie 87,4 45,8 33,8 5,8 22,4 67,7 75,6 16,9 8,4 25,3 Ghana 97,8 89,6 35,3 58,0 63,8 25,9 45,1 47,1 17,0 27,7 Guinée 92,6 88,9 21,2 31,3 47,1 55,0 73,3 19,3 5,2 19,1 Kenya 96,2 78,7 25,6 43,4 66,4 — — 35,9 25,5 34,7 Lesotho 98,1 88,1 31,0 52,4 61,6 27,5 39,1 15,4 25,6 38,9 Libéria 86,7 91,0 35,6 39,9 68,6 48,6 53,6 30,5 26,3 40,6 Madagascar 95,0 40,5 18,9 34,8 45,4 20,6 27,0 19,6 7,7 32,4 Malawi 98,6 93,9 27,6 56,8 36,7 59,9 61,5 3,3 27,2 23,8 Mali 75,0 65,3 31,2 47,3 40,2 38,4 52,5 36,9 5,6 16,8 Mozambique 90,4 86,9 18,4 49,1 58,4 51,6 57,1 10,7 0,4 3,2 Namibie 99,0 90,3 20,6 81,4 68,3 41,5 38,9 10,1 5,5 17,7 Niger 68,3 78,4 15,8 18,6 48,5 51,1 64,9 24,1 2,3 42,3 Nigéria 76,2 65,0 16,9 35,4 61,3 24,4 30,4 56,7 42,9 65,1 Ouganda 96,9 86,1 40,6 42,4 81,9 54,5 65,2 51,7 28,2 66,4 Rwanda 97,5 86,4 37,9 29,3 47,9 40,0 70,8 14,1 4,9 42,8 Sénégal 93,1 64,4 31,6 63,6 53,9 36,2 53,3 21,9 6,5 23,9 Sierra Leone 66,2 90,8 27,6 24,8 51,6 52,9 80,0 38,9 10,9 25,8 Swaziland 99,9 98,0 23,8 75,1 77,1 24,5 25,2 30,5 41,0 32,8 Tanzanie 97,4 95,5 21,8 47,5 87,5 37,6 39,9 15,5 20,5 45,6 Tchad 48,6 64,5 19,1 13,6 8,7 — — 12,8 13,9 28,5 Zambie 98,7 94,3 26,5 47,7 68,0 40,8 33,6 16,5 10,2 18,2 Zimbabwe 99,2 — 12,0 66,7 27,5 41,3 57,8 22,1 18,2 24,0 Moyenne 89,1 76,3 25,9 48,1 52,4 42,0 54,3 25,8 16,1 31,6 128  | Partenariats pour la santé Disparités dans l’accès aux soins de santé privés Qualité des soins Enfants de moins de 3 ans atteints d’une secondaires du moyen de contraception utilisé, Femmes se procurant un moyen de Naissances dans un établissement infection respiratoire aigüe emmenés contraception moderne auprès du secteur de santé privé, en % des naissances consulter dans un établissement privé, % des femmes ayant reçu les 5 services de établissements publics (% des naissances) base pendant les consultations prénatales établissements privés (% des naissances) privé, en % du total des utilisatrices dans un établissement en % du total emmené dans un établissement de santé Taux de mortalité néonatale dans les Taux de mortalité néonatale dans les % de femmes connaissant les effets Quintile le plus riche Quintile le plus pauvre Quintile le plus pauvre Quintile le plus pauvre Quintile le plus riche en % des utilisatrices Quintile le plus riche Campagne Campagne Campagne Ville Ville Ville 45,6 16,5 16,7 52,0 25,1 13,5 12,7 30,9 50,0 28,1 30,3 59,6 49,0 16,0 2,2 2,1 20,3 4,7 2,1 20,1 5,1 0,5 0,0 4,8 22,7 8,6 6,2 20,7 63,0 5,8 2,0 0,0 26,8 18,4 14,7 28,7 31,5 29,2 29,1 28,8 51,5 26,5 19,4 56,7 44,0 25,7 2,0 2,0 60,4 54,4 43,0 69,4 46,0 13,8 9,5 56,9 72,6 50,0 54,7 82,4 40,0 18,2 2,4 2,2 31,7 15,4 7,2 37,1 13,1 6,1 6,6 9,2 22,1 27,4 10,9 32,3 — 32,0 3,1 1,9 24,0 13,1 0,1 21,6 5,9 11,9 15,3 5,8 42,4 23,2 14,3 39,5 34,0 2,8 5,1 0,0 53,9 40,3 30,2 52,6 20,8 12,4 7,4 24,4 22,4 31,4 27,1 18,9 49,0 60,0 2,8 0,6 21,2 15,3 6,8 19,9 9,5 1,2 0,0 13,2 14,8 20,7 26,6 23,2 51,0 12,4 3,4 4,3 45,8 31,7 16,2 47,0 31,1 22,7 11,6 36,9 45,8 32,2 20,4 53,0 45,0 28,8 3,8 5,1 16,4 14,9 3,4 19,8 20,6 27,1 20,9 26,1 45,9 37,9 38,6 54,0 — 28,4 2,4 2,9 33,3 25,3 17,4 43,3 30,2 21,8 17,3 39,2 39,4 41,0 40,5 41,0 — 18,7 1,8 2,8 41,2 14,4 5,4 42,0 19,5 5,0 0,9 19,3 63,7 24,6 9,9 57,5 45,0 12,4 2,3 1,1 3,3 3,4 2,9 3,3 21,8 28,5 21,0 30,6 15,8 24,7 24,8 31,0 69,0 11,2 1,7 1,7 49,0 17,1 18,2 48,2 5,3 5,7 8,6 6,3 35,2 6,0 13,6 38,6 42,0 9,1 2,7 3,7 13,9 3,9 4,2 15,5 0,5 0,4 0,5 0,8 6,8 0,8 1,4 10,1 58,0 16,0 2,3 0,0 15,2 2,9 0,0 26,6 9,3 2,1 0,3 21,2 30,8 10,7 11,8 58,2 45,0 53,1 2,0 0,4 32,7 13,6 8,2 30,9 3,5 0,5 2,7 3,5 35,7 44,0 44,1 36,6 36,0 5,1 2,3 0,0 56,3 57,3 51,8 55,6 48,4 37,2 35,4 53,2 68,5 63,6 72,4 62,7 42,0 29,6 3,3 3,7 56,8 49,4 37,7 58,3 26,3 28,7 22,6 31,6 71,4 65,9 56,4 79,4 50,0 4,2 2,1 1,6 29,9 7,6 4,4 23,2 10,9 2,7 4,2 8,6 55,0 39,4 40,0 50,9 53,0 0,8 2,9 0,0 25,4 12,4 5,2 32,0 9,0 3,8 0,9 17,1 33,0 13,9 3,6 40,4 49,0 20,1 2,0 2,8 45,7 22,9 18,9 45,2 20,7 3,7 4,6 31,5 46,9 20,8 18,2 48,6 — 25,5 2,8 5,0 41,2 25,4 19,8 43,4 50,6 37,4 39,1 47,2 47,1 30,8 18,9 43,4 49,0 46,6 2,0 0,5 25,3 7,2 6,9 26,1 12,2 24,7 21,8 16,3 46,6 45,4 42,1 53,6 64,0 20,2 2,4 3,5 14,5 6,4 0,0 14,5 7,6 25,8 47,6 6,5 15,4 42,3 83,4 11,4 — 3,3 1,6 2,4 23,6 8,6 4,5 27,6 5,2 15,5 17,4 7,9 9,6 22,3 26,1 14,5 67,0 15,5 2,9 3,2 40,2 9,2 4,7 44,5 13,2 21,5 23,4 21,2 47,2 13,8 33,9 43,9 45,0 29,1 2,1 0,6 32,7 18,4 13,0 35,1 18,6 14,5 14,1 22,2 38,9 28,7 29,2 43,0 47,3 20,4 2,6 2,0 Note : — donnée non disponible. Partenariats pour la santé |  129 Tableau A2.3 Définitions des indicateurs des Évaluations de la politique et des institutions nationalesa et des indicateurs des enquêtes démographiques et sanitairesb présentés au tableau A2.2 Indicateur Définition Note CPIA sur la qualité de l’administration Mesure la capacité des fonctionnaires du gouvernement central à élaborer et mettre en œuvre publique (de 1=faible à 6=élevée) la politique publique et à assurer convenablement les services gouvernementaux % de femmes mariées connaissant un moyen Pourcentage de femmes mariées au moment de l’enquête qui déclarent connaître une méthode de contraception moderne moderne de contraception % de mères connaissant les SRO Pourcentage de mères d’enfants de moins de 3 ans au moment de l’enquête qui déclarent connaître les SRO pour soigner la diarrhée % de femmes mariées ayant des besoins de Pourcentage de femmes mariées au moment de l’enquête qui sont supposées être fertiles mais contraception non satisfaits n’utilisent pas de moyen de contraception et a) ont un besoin non satisfait d’espacement des naissances (veulent attendre >2 ans avant la prochaine naissance, ne sont pas sûres de vouloir un autre enfant ou ne savent pas quand, ou bien ont ou ont eu récemment une grossesse à un moment inopportun) ou b) ont un besoin non satisfait de limitation des naissances (ne veulent plus d’autre enfant, ou bien ont ou ont eu récemment une grossesse non désirée) % de naissances ayant eu lieu dans un établisse- Pourcentage des accouchements survenus dans les 3 ans ayant précédé l’enquête qui ont eu lieu ment de santé dans un établissement de santé % d’enfants atteints d’une IRA emmenés consulter Pourcentage d’enfants de moins 3 ans au moment de l’enquête, ayant présenté des symptômes dans un établissement de santé de fièvre/respiration rapide au cours des 2 semaines précédentes, que l’on a emmenés consulter dans un établissement de santé (y compris une pharmacie) % de femmes déclarant que l’éloignement de Pourcentage de femmes en âge de procréer déclarant que la distance pour se rendre dans un l’établissement de santé est un problème établissement de santé est un problème pour se faire soigner % de femmes déclarant que le coût des soins est Pourcentage de femmes en âge de procréer déclarant que le coût est un problème pour se faire un problème soigner Femmes se procurant un moyen de contraception Pourcentage de femmes en âge de procréer déclarant utiliser actuellement un moyen de moderne auprès du secteur privé, en % du total contraception moderne (pilule, stérilet, progestatif injectable, stérilisation féminine ou implants) des utilisatrices qu’elles se sont procurées auprès d’un prestataire privé (y compris une pharmacie) Femmes se procurant un moyen de contraception Pourcentage de femmes en âge de procréer déclarant utiliser actuellement un moyen de moderne auprès du secteur privé, en % du total contraception moderne qu’elles se sont procurées auprès d’un prestataire privé (y compris des utilisatrices (ville, campagne, quintile le + une pharmacie), en fonction du lieu de résidence et du quintile de richesse pauvre, quintile le + riche) Naissances dans un établissement de santé privé, Nombre d’accouchements survenus dans les 3 ans ayant précédé l’enquête qui ont eu lieu dans en % des naissances dans un établissement un établissement de santé privé, en % du nombre total d’accouchements survenus dans les 3 ans ayant précédé l’enquête qui ont eu lieu dans un établissement de santé Naissances dans un établissement de santé privé, Nombre d’accouchements survenus dans les 3 ans ayant précédé l’enquête qui ont eu lieu dans en % des naissances dans un établissement (ville, un établissement de santé privé, en % du nombre total d’accouchements survenus dans les 3 ans campagne, quintile le + pauvre, quintile le + riche) ayant précédé l’enquête qui ont eu lieu dans un établissement de santé, en fonction du lieu de résidence et du quintile de richesse Enfants de moins de 3 ans atteints d’une infection Nombre d’enfants de moins de 3 ans au moment de l’enquête, ayant présenté des symptômes de respiratoire aigüe emmenés consulter dans un fièvre/respiration rapide au cours des 2 semaines précédentes, que l’on a emmenés consulter dans établissement privé, en % du total emmené dans un établissement de santé privé (y compris une pharmacie), en % du nombre d’enfants de moins un établissement de santé de 3 ans au moment de l’enquête, ayant présenté des symptômes de fièvre/respiration rapide au cours des 2 semaines précédentes, que l’on a emmenés consulter dans un établissement de santé Enfants de moins de 3 ans atteints d’une infection Nombre d’enfants de moins de 3 ans au moment de l’enquête, ayant présenté des symptômes de respiratoire aigüe emmenés consulter dans un fièvre/respiration rapide au cours des 2 semaines précédentes, que l’on a emmenés consulter dans établissement privé, en % du total emmené dans un établissement de santé privé (y compris une pharmacie), en % du nombre d’enfants de moins un établissement de santé (ville, campagne, de 3 ans au moment de l’enquête, ayant présenté des symptômes de fièvre/respiration rapide au quintile le + pauvre, quintile le + riche) cours des 2 semaines précédentes, que l’on a emmenés consulter dans un établissement de santé, en fonction du lieu de résidence et du quintile de richesse % de femmes connaissant les effets secondaires Pourcentage de femmes en âge de procréer déclarant utiliser un moyen de contraception du moyen de contraception utilisé, en % des moderne et en connaître les effets secondaires utilisatrices % des femmes ayant reçu les 5 services de base Tableau A1.1 pendant les consultations prénatales Taux de mortalité néonatale dans les établisse- Nombre de naissances dans les établissements publics d’enfants déclarés décédés avant l’âge de 1 ments publics (% des naissances) semaine, en % du total des accouchements ayant eu lieu dans les établissements publics Taux de mortalité néonatale dans les établisse- Nombre de naissances dans les établissements privés d’enfants déclarés décédés avant l’âge de ments privés (% des naissances) 1 semaine, en % du total des accouchements ayant eu lieu dans les établissements privés Note : IRA = infection respiratoire aigüe, SRO = sels de réhydratation orale. L’Évaluation de la politique et des institutions nationales (CPIA) évalue les pays par rapport à un ensemble de 16 critères répartis en 4 groupes : la gestion économique, les poli- a.  tiques structurelles, les politiques d’intégration sociale et d’équité, et les institutions et la gestion du secteur public. Les notes vont de 1 (faible) à 6 (élevée). Nous ajoutons les notes de la CPIA 2009 sur la qualité de l’administration publique pour donner une mesure supplémentaire de l’environnement dans lequel les prestataires de santé privés opèrent. Les enquêtes démographiques et sanitaires (DHS) fournissent des données représentatives sur la santé maternelle et infantile, la planification familiale et d’autres indicateurs de  b.  santé dans les pays. Les données DHS présentées dans cette annexe proviennent de la dernière enquête DHS standard disponible. Les données présentées ici ont fait l’objet d’autres analyses de l’équipe de projet RAND. Les pays et années inclus dans les analyses DHS sont : Angola 2006, Bénin 2006, Burkina Faso 2003, Cameroun 2004, Tchad 2004, République démocratique du Congo 2007, République du Congo 2005, Éthiopie 2005, Ghana 2008, Guinée 2005, Kenya 2008, Lesotho 2004, Libéria 2006, Madagascar 2008, Malawi 2004, Mali 2006, Mozambique 2003, Namibie 2006, Niger 2006, Nigéria 2008, Ouganda 2006, Rwanda 2005, Sénégal 2005, Sierra Leone 2008, Swaziland 2006, Tanzanie 2004, Zambie 2007, et Zimbabwe 2005. 130  | Partenariats pour la santé ANNEXE 3 —Fondements théoriques du cadre de collaboration La présente annexe présente plus en détail le Le fait d’avoir identifié un obstacle (l’environ- cadre de collaboration exposé dans ce rapport, nement général de fonctionnement) freinant la ainsi que ses fondements théoriques. Il est participation du secteur privé de la santé repré- l’aboutissement d’un large processus consultatif sente un progrès car, si l’on pouvait augmenter les qui a duré plus de deux ans. On trouvera sur le contributions apportées par le secteur privé, les site www.wbginvestmentclimate.org/health le performances des systèmes de santé s’en trouve- document de référence décrivant le processus raient relevées, ce qui améliorerait en bout de d’élaboration lui-même et les autres cadres chaîne les résultats finaux (le niveau de santé de la envisagés et finalement écartés au profit de celui population, par exemple). Ce cadre logique a été présenté ici. évoqué dans le rapport, mais il est examiné ici un Le point de départ du rapport et du cadre de peu plus en détail et schématisé à la figure A3.1. collaboration est l’idée que l’environnement Le thème central de ce rapport, à savoir la dans lequel les différents acteurs du secteur collaboration public-privé, se fonde donc sur privé de la santé opèrent les empêche de contri- l’idée que seules des relations de collaboration buer davantage aux performances des systèmes permettront d’identifier et d’améliorer les prin- de santé. Cette idée ressort du récent rapport de cipaux aspects qui posent problème dans l’envi- la Société financière internationale « Investir ronnement de fonctionnement des opérateurs dans la santé en Afrique » et est confirmée par privés. Il sera ainsi possible de lever l’un des l’intérêt accru porté par les États et les parte- obstacles majeurs à l’augmentation des contribu- naires internationaux à l’environnement de tions du secteur privé de la santé et à l’améliora- fonctionnement du secteur privé de la santé108. tion des systèmes de santé en général. Figure A3.1 Modèle logique simplifié des contributions du secteur privé de la santé aux résultats obtenus en matière de santé influe sur Environnement Contributions Résultats Collaboration de fonctionnement du secteur privé (intermédiaires) influe sur et fait partie de influe sur Partenariats pour la santé |  131 Ce modèle est une simplification et une pouvoirs publics. Le Rapport 2000 sur la santé adaptation schématique du modèle logique plus dans le monde publié par l’Organisation exhaustif habituellement utilisé pour le secteur mondiale de la santé décrit l’administration de la santé, tel que celui représenté à la générale comme impliquant l’encadrement de figure A3.2, mais le fondement est le même. « l’ensemble du système de santé » (p.140), privé La figure A3.2 schématise aussi les fondements aussi bien que public. Cette mission gouverne- théoriques du modèle : la collaboration peut agir mentale — confiée d’habitude au ministère de la sur les caractéristiques du secteur privé et donc Santé — nécessite de planifier, réglementer, sur la contribution du secteur privé de la santé suivre et évaluer, et définir et appliquer les règles au système de santé dans son ensemble. Au final, et les mécanismes incitatifs qui caractérisent l’impact sera celui que nous recherchons : de l’environnement et influencent le comportement meilleurs indicateurs de santé et une protection des acteurs du système de santé. contre les risques financiers. L’accent mis dans ce rapport sur la collabora- tion des pouvoirs publics avec le secteur privé de la santé ne signifie pas que les autres fonctions La collaboration fait partie d’une bonne d’administration générale sont moins impor- administration générale tantes pour atteindre les objectifs de santé. Il traduit simplement le fait que l’on s’est relative- La collaboration avec le secteur privé de la ment peu intéressé jusqu’à présent à la manière santé s’inscrit dans la notion plus globale d’admi- dont les autorités gouvernementales collaborent nistration générale du secteur de la santé par les avec le secteur privé au niveau des systèmes. Figure A3.2 Modèle logique des contributions du secteur privé de la santé aux résultats obtenus en matière de santé Contextes social, politique, réglementaire, économique, Contextes physique, démographique et politique publique Ressources Ressources Ressources Intrants humaines budgétaires matérielles pour la santé la collaboration Thème central de l’étude sur Activités et décisions au niveau de la politique publique et de la gouvernance Activités (processus permettant la fourniture de services par Activités et décisions au niveau de la gestion des soins de santé les opérateurs de santé privés) Activités et décisions au niveau clinique Produits et services proposés par le secteur privé Réalisations de la santé : type et qualité des soins disponibles (produits et services) (traitement, diagnostic, maternité, prévention des maladies, etc.) Maintenir en place les Diminution des risques Diminution des risques Résultats intermédiaires professionnels de santé et des effets et de la durée (directs) privés ou améliorer leurs des problèmes des problèmes conditions de travail de santé chroniques de santé aigus Efficacité Accès — lieux Résultats intermédiaires et prestataires Équité du système du système de santé (indirects) appropriés de soins Contextes et facteurs Amélioration du niveau externes Système de Améliorer et/ou Résultats finaux maintenir la santé et de la distribution santé viable de la santé de des individus la population Source : Adapté de Watson, Broemeling, et Wong 2009. 132  | Partenariats pour la santé Compte tenu des performances médiocres de services, et au ministère de la Santé, chargé nombreux systèmes de santé africains et de la d’élaborer les politiques de santé. On observe les taille importante du secteur privé de la santé, mêmes changements dans d’autres pays il est particulièrement important d’étudier de d’Afrique, notamment la Namibie, le Nigéria, le plus près les modes actuels de collaboration et Rwanda et l’Ouganda. de chercher à les améliorer. C’est dans ce contexte d’évolution des fonctions des ministères, ou de constat de changement dans les ministères des pays voisins, Évolution du rôle d’administration que les gouvernants demandent de l’aide. L’une générale des États en Afrique des difficultés majeures pour eux, et donc aussi pour ce rapport, est que la collaboration avec le Ces dernières années, les États ont beaucoup secteur privé de la santé nécessite de prendre en évolué dans leur manière d’assurer leurs fonc- compte non seulement le point de vue de la tions d’administration générale. En même temps santé et des systèmes de santé, mais aussi la que les mécanismes de contrôle non gouverne- question du développement du secteur privé et mentaux deviennent plus performants au sein du celle de l’environnement des affaires. système de fourniture privée de soins, les interac- tions entre secteurs public et privé s’institution- nalisent et le rôle des pouvoirs publics se déplace Élaboration du cadre de collaboration davantage vers la stratégie et vers le suivi et l’ajustement permanents des règles établies afin L’équipe de projet a entrepris de créer un cadre d’assurer un fonctionnement du marché efficient conceptuel permettant de mesurer et comparer et juste, une distribution équitable et des niveaux la manière dont les pouvoirs publics collaborent de qualité acceptables. Deux tendances impor- avec les opérateurs de santé privés dans chaque tantes se dessinent dans différents pays de la pays. La « collaboration » a été définie comme région Afrique : étant une collaboration délibérée et systéma- tique des acteurs publics et privés du secteur de • la séparation des fonctions d’administration la santé, fondée sur les priorités nationales en générale telles que la définition des politiques matière de santé et ne se limitant pas à des inter- publiques et des stratégies, de celles de gestion ventions ou à des programmes ponctuels. Le de la fourniture publique des services ; cadre de collaboration est basé sur le rôle habi- • la séparation des fonctions d’administration tuel de l’État et sur les moyens d’action dont générale de celles d’ordre financier telles que disposent les autorités gouvernementales pour la génération de recettes, l’assurance-maladie influencer le comportement du secteur privé de et les achats. la santé, selon l’adaptation de Harding et Preker (2003). La collaboration est donc répartie en Dans les pays membres de l’Organisation de cinq domaines, et fait intervenir des échanges coopération et de développement économiques, bidirectionnels avec le secteur privé de la santé à on est passé de la fourniture directe des soins à l’intérieur de chacun d’eux, ainsi que des interac- un équilibre plus nuancé. L’Afrique évolue dans tions de l’un à l’autre. Ces cinq domaines sont les le même sens, à des rythmes différents selon les suivants : pays, mais le mouvement général sur le continent ne fait aucun doute. L’exemple le plus flagrant • Politiques publiques et dialogue est celui du Ghana : en 1997, le pays a créé le • Échange d’informations Service de santé du Ghana (GHS), séparant ainsi • Réglementation la fourniture des services (assurée à présent par • Financement le GHS) des fonctions de définition des politiques • Prestation de services par l’État qui restent dévolues au ministère de la Santé. En 2004, le Ghana est allé plus loin et a séparé Chaque domaine représente un aspect très l’essentiel des fonctions financières et important de la collaboration des pouvoirs publics d’assurance-maladie de celles de définition des avec le secteur privé de la santé. Bien qu’il ne politiques, en créant la Caisse nationale constitue pas un moyen d’action spécifique, le d’assurance-maladie du Ghana et en lui conférant domaine « politiques publiques et dialogue » une certaine autonomie par rapport au GHS, mesure le cadre de politique publique s’appliquant responsable de la fourniture publique des au secteur privé de la santé et le dialogue qui Partenariats pour la santé |  133 existe avec ce secteur. Les autres domaines de santé. Les zones en vert foncé sont celles qui couvrent l’ensemble des instruments utilisables sont privilégiées pour le cadre d’analyse, et celles par les autorités gouvernementales pour collaborer en vert clair sont examinées à titre secondaire avec le secteur privé de la santé : l’échange compte tenu de leur importance pour la collabo- d’informations, la réglementation, le financement ration public-privé. et la prestation de services par l’État. Les différents domaines sont brièvement passés en revue ci-dessous, avec pour chacun Définition des éléments à mesurer d’eux une description des éléments à mesurer ainsi que des explications sur leurs liens avec les Pour une meilleure compréhension du problème, mesures étudiées au chapitre 2 de ce rapport. l’environnement dans lequel opèrent les acteurs privés de la santé peut être décomposé en trois Politiques publiques et dialogue éléments interconnectés : Les politiques publiques et le dialogue sont le point de départ pour mesurer la collaboration • la partie santé, qui touche tous les opérateurs des autorités gouvernementales avec le secteur du secteur de la santé ; privé de la santé. Ce domaine permet de mettre • la partie secteur privé, qui concerne toutes les en évidence et de résumer les intentions des entreprises privées de n’importe quel secteur ; pouvoirs publics concernant l’emploi des autres • les éléments de l’environnement de fonction- moyens d’action. Du fait du climat de défiance et nement qui sont propres au secteur privé de la de suspicion qui règne entre les autorités gouver- santé, c’est-à-dire les problèmes qui touchent nementales et les opérateurs privés dans beau- les entreprises privées fournissant des services coup de pays, le fait d’établir un cadre de de santé. politique générale pour le secteur privé de la santé peut contribuer à jeter les bases d’une Le tableau A3.1 délimite les zones spécifiques au collaboration concrète en indiquant la volonté secteur privé de la santé, ainsi que les zones plus d’instaurer une relation de collaboration et non générales relevant du secteur privé et du système de concurrence. L’existence d’un mécanisme de Tableau A3.1 Matrice représentant les différents domaines pour l’élaboration des indicateurs Secteur privé Secteur privé de la santé Santé Politiques Politique générale, prise en Politiques publiques et dialogue spécifiques Degré d’implication de l’État publiques compte et attitude des pouvoirs au secteur privé de la santé dans son rôle d’administrateur et dialogue publics vis-à-vis du secteur privé du système de santé Échange Moins applicable au secteur privé ; Échange d’informations Inclusion totale du Qualité du système d’informations les informations liées à l’enregistre- spécifique au secteur privé secteur privé dans général de gestion de ment et à l’agrément relèvent du de la santé le système l’information sanitaire domaine « réglementation » d’information Réglementation Charge réglementaire Applicabilité de la Cadre réglementaire Traitement égal Capacité des pouvoirs pesant sur le secteur charge réglementaire spécifique au secteur sur le plan des publics à exercer un privé (ex. : facilité générale aux privé de la santé restrictions rôle de surveillance d’entrée) prestataires de santé qualitatives, des du secteur public en privés inspections, etc. général Financement Recours à des prestataires privés Argent public injecté dans le secteur privé Capacités publiques en matière pour la fourniture de services publics de la santé pour la fourniture de services de financement décentralisé et dans d’autres secteurs (éducation, existence ou performances des infrastructures, eau, etc.) assurances-maladie Prestation de Fourniture de services de base Fourniture publique de Inclusion totale du Couverture et qualité services par nécessaires aux opérations du services pour évincer les secteur privé dans la des services fournis via l’État secteur privé, par exemple prestataires privés distribution de biens le système de santé l’électricité, l’eau, l’éducation (ex. : à cause du manque publics (ex : programmes public de qualité perçu) de vaccination) Source : Données « Partenariats pour la santé », 2010. Aspects étudiés à titre principal Aspects étudiés à titre secondaire 134  | Partenariats pour la santé dialogue avec les opérateurs privés qui fonc- pour le secteur privé de la santé. Les autorités tionne effectivement montre que les autorités gouvernementales, qui gèrent l’ensemble du gouvernementales sont conscientes de leur système de santé, doivent impérativement présence, les prennent en compte et les considè- disposer d’informations de base sur tous les rent comme des partenaires dans l’optique établissements de santé, qu’ils soient publics ou d’améliorer les performances générales des privés, afin d’être à même de décider des mesures systèmes de santé. Ensemble, les politiques à prendre et de les planifier. De plus, les autorités publiques et le dialogue présentent le contexte doivent informer les prestataires et les établisse- global de fonctionnement du secteur privé de la ments privés des changements de réglementa- santé dans la région. tion, des épidémies de maladies infectieuses, des Le rôle d’administration générale des autorités nouveaux protocoles thérapeutiques, et leur gouvernementales pouvant être sensiblement communiquer d’autres informations utiles à différent envers les prestataires de santé publics leurs activités ou à la fourniture des soins. Dans et les prestataires de santé privés, nous nous ces conditions, il ne s’agit pas de créer des intéressons ici aux politiques publiques et au systèmes propres au secteur privé de la santé dialogue propres au secteur privé de la santé. venant se superposer à ceux utilisés pour le L’élément à mesurer ici est donc les intentions secteur public, mais d’intégrer le secteur privé de des pouvoirs publics vis-à-vis du secteur privé de la santé dans les différentes fonctions d’informa- la santé et les mesures prises en la matière. Le tion assurées par les autorités gouvernementales. domaine « politiques publiques et dialogue » L’élément à mesurer pour le domaine de rend compte à la fois de ces intentions générales l’échange d’informations est donc de savoir si le et du niveau actuel de collaboration avec le secteur privé de la santé est inclus dans les secteur privé de la santé, en mesurant deux systèmes d’information des structures gouverne- choses : mentales, notamment s’il existe un canal de transmission d’informations élémentaires entre • l’existence d’un cadre de politique générale à les pouvoirs publics et les prestataires privés, l’égard du secteur privé de la santé, et la aussi bien pour les informations générales sur manière dont il est appliqué ; l’environnement de fonctionnement que pour le • la présence d’un mécanisme de dialogue entre système de gestion de l’information sanitaire. La les pouvoirs publics et le secteur privé de la participation du secteur privé aux programmes santé, ainsi que les niveaux actuels de dialogue. nationaux de surveillance épidémiologique, une mission essentielle des ministères de la Santé, est Échange d’informations également mesurée. La collecte, la diffusion et la Pour qu’une collaboration fructueuse puisse gestion des informations, en intégrant pleine- s’instaurer, les autorités gouvernementales ment les prestataires privés, devraient faire partie doivent disposer d’informations fiables sur le de la stratégie des pouvoirs publics en matière de secteur privé de la santé. Sur le plan pratique, il santé et en constituer un élément indispensable est nécessaire de mettre en place un dispositif pour obtenir les résultats recherchés. d’échange d’informations entre les pouvoirs publics et le secteur privé de la santé. Les Réglementation premiers ont besoin de collecter des données La plupart des gouvernements de la région consi- importantes sur la taille et le champ d’activités dèrent qu’ils ont principalement un rôle de régle- des prestataires privés afin de les utiliser à bon mentation vis-à-vis du secteur privé de la santé. escient pour que les soins de santé privés contri- C’est pourquoi ils ont souvent fortement buent autant que possible aux objectifs généraux tendance à user de la réglementation — en de santé. De fait, un préalable à toute réforme établissant des règles pour imposer ou influer sur est d’obtenir des informations plus systéma- le comportement des prestataires privés — pour tiques sur les marchés de la santé. Cela est parti- résoudre les problèmes. Dans le catalogue des culièrement vrai lorsque le secteur privé de la interventions de la puissance publique, le recours santé assure une part notable des services de à la réglementation est d’habitude justifié, du soins dans un pays, comme c’est le cas dans une point de vue économique, par la volonté de bonne partie de la région Afrique. remédier à une défaillance du marché. Or, si l’on Contrairement aux autres domaines toutefois, observe ce qui se passe dans d’autres pays, il l’échange d’informations n’est pas une activité semble que les relations avec le secteur privé de ayant besoin d’être organisée spécifiquement la santé soient presque toujours excessivement Partenariats pour la santé |  135 axées sur la réglementation, laquelle impose enregistrés. Pour comparer les pays, on s’est donc souvent des obligations irréalistes en matière concentré sur l’exécution de cette procédure et d’enregistrement, d’agrément, d’utilisation non sur son contenu, en examinant la qualité du d’équipements médicaux, ou de type de profes- registre des prestataires privés dans chaque pays. sionnels autorisés à fournir certains services. La Le deuxième élément à mesurer est l’existence rigueur de ces règles est souvent contrebalancée d’une réglementation encadrant la qualité, c’est-à- par une application presque toujours déficiente, dire de règles couvrant les fonctions réglemen- qui est l’une des premières explications données taires de base : l’ouverture d’un établissement à la médiocrité des services proposés par les privé, un traitement identique pour les centres de prestataires privés109. santé publics et privés, et des règles en place pour Une partie de ce problème de réglementation l’inspection d’un centre de santé privé. Bien vient du fait que l’on n’est pas d’accord sur ce entendu, ces règles doivent être définies en fonc- qu’est une « bonne » réglementation en dehors tion du contexte local, en tenant compte des d’un contexte particulier. Très peu de travaux ont capacités du pays à faire appliquer la été publiés sur les succès et les échecs des cadres réglementation. réglementaires mis en place par les États pour Mais sans une certaine cohérence dans la garantir que le secteur privé fasse bien ce que l’on manière d’aborder la réglementation de la attend de lui. Les études réalisées ont surtout qualité, la collaboration avec le secteur privé de cherché à évaluer la manière dont les autorités la santé ne peut être considérée comme complète. gouvernementales ont tenté de réglementer les Un autre sous-élément important ici est de déli- pharmacies privées, sans se pencher expressé- miter le périmètre du cadre réglementaire et de ment sur la prestation de services110. En fait, les savoir si les principaux prestataires de services du critères utilisés pour juger de la qualité d’une pays y sont soumis. Du fait de la place impor- réglementation sont assez généraux. Un dispositif tance occupée par la médecine traditionnelle réglementaire est considéré comme bon s’il est dans la plupart des pays de la région Afrique, il ciblé, proportionné, rationnel, cohérent et trans- serait sans doute utile de les inclure dans le cadre parent111 — en d’autres termes, si les règles sont réglementaire. compréhensibles, si elles s’attaquent au problème Le troisième élément à mesurer est l’applica- auquel elles sont censées remédier, si elles ne sont tion effective de la réglementation qui est, rappe- pas en contradiction avec d’autres règles, si elles lons-le, une mission essentielle des autorités indiquent clairement ce qui se passe en cas d’in- gouvernementales. Cela suppose non seulement fraction, et si la sévérité des règles est en rapport de procéder régulièrement à des inspections des avec la gravité des problèmes. Pour évaluer la établissements privés, mais aussi de garantir réglementation, la difficulté est donc de définir l’existence des services d’accompagnement des éléments à mesurer qui ont un impact positif appropriés, par exemple pour que le secteur privé sur le fonctionnement du système de santé, quel ait accès à des possibilités de formation médicale que soit le contexte national. continue. La capacité à faire appliquer la régle- Les éléments à mesurer pour le domaine de la mentation est extrêmement variable d’un pays à réglementation sont trois aspects simples mais l’autre, c’est pourquoi toute réglementation doit essentiels de la fonction réglementaire dévolue être conçue en fonction des capacités nationales. aux pouvoirs publics. Le premier élément est l’enregistrement des Financement nouveaux acteurs arrivant sur le marché. Bien Les incitations financières constituent la princi- que l’équipe ait recueilli des données sur le pale motivation du secteur privé et sont détermi- processus d’enregistrement lui-même (ses diffé- nantes pour le succès de la collaboration rentes étapes et le temps nécessaire), ce type public-privé. Financer judicieusement des pres- d’information ne peut pas être intégré dans une tataires privés par des fonds publics peut être mesure de la collaboration. Il est difficile de dire une source de profit mutuel, permettant de en effet si des barrières d’entrée faibles favorisent mieux utiliser l’argent public disponible et d’ex- l’accès aux services de santé (impact positif) ou ploiter davantage les capacités du secteur privé. si elles diminuent le niveau de qualité requis des Cependant, le gain net pour le système de santé nouveaux entrants sur le marché (impact est controversé, surtout dans les pays où le négatif). Toutefois, indépendamment des système public assure la plus grande partie des barrières d’entrée, les nouveaux acteurs arrivant soins et où le secteur privé de la santé est peu sur le marché doivent être officiellement développé. En revanche, là où le secteur privé 136  | Partenariats pour la santé fournit une part importante des soins, les finan- par le secteur public, améliorent de manière cements publics permettent d’avoir une idée de tangible l’environnement de fonctionnement des la mesure dans laquelle les États tirent parti des prestataires privés. Dans d’autres domaines, les capacités du secteur privé. services gouvernementaux peuvent présenter L’élément à mesurer dans le domaine du moins d’intérêt pour le secteur privé de la santé, financement est l’injection de fonds publics dans mais avoir un impact positif plus important sur le secteur privé de la santé. Elle peut prendre la la santé en général. forme de contrats passés avec des prestataires On va donc chercher à mesurer comment les privés pour fournir des services particuliers. autorités gouvernementales utilisent la fourniture L’organisation stratégique des achats permet aux directe d’intrants et de services de santé pour autorités gouvernementales d’utiliser le peu de promouvoir et encourager la collaboration entre ressources dont elles disposent pour assurer la les secteurs public et privé. L’élément à mesurer fourniture des services les plus nécessaires, quel ici est le degré d’inclusion expresse du secteur que soit le type de prestataire retenu. Il peut privé dans les programmes gouvernementaux s’agir aussi d’incitations financières ciblées sur les qui peuvent et doivent être ouverts à tous les investissements ou les coûts de fonctionnement prestataires qualifiés, qu’ils viennent du secteur (par exemple des exonérations fiscales), suscep- public ou privé. Il peut s’agir par exemple de tibles de diminuer les charges d’exploitation des faire participer le secteur privé à des programmes établissements privés. de vaccination publics ou cautionnés par les En matière de financement, les États ont un pouvoirs publics. Cette mesure prend aussi en autre rôle à jouer en favorisant la mise en place compte l’intégration du secteur privé dans les d’un dispositif d’assurance-maladie et de processus du système de santé public, notamment mécanismes destinés à assurer le financement le système d’aiguillage des patients du privé vers viable du système de santé. La collaboration avec le public et vice-versa. le secteur privé de la santé consiste alors aussi à favoriser l’extension de la couverture de l’assurance-maladie et l’accès des assurés aux Difficultés à définir un niveau optimal prestataires de santé privés. de collaboration Prestation de services par l’État L’objectif de ce rapport est d’aider les États à La fourniture directe par le secteur public d’in- atteindre un niveau optimal de collaboration, du trants et de services de santé a des répercussions point de vue non seulement quantitatif mais sur l’environnement de fonctionnement du aussi qualitatif. Définir ce niveau permettrait secteur privé de la santé. L’intégration délibérée d’évaluer directement les performances des pays des opérateurs de santé privés dans les méca- en mesurant la distance séparant le niveau de nismes d’utilisation des ressources publiques collaboration observé et le niveau optimal. Le permet aux prestataires à but lucratif d’exercer problème est qu’il n’existe pas actuellement de leurs activités dans de meilleures conditions et base empirique pour définir ce qui constitue un contribue à améliorer globalement les indica- niveau optimal de collaboration. C’est pourquoi teurs de santé. L’affectation stratégique des l’on s’intéresse aux composantes de la collabora- ressources disponibles peut consister pour les tion dont tout le monde s’accorde plus ou moins États à faire appel à des prestataires publics pour à penser qu’elles sont nécessaires. Le niveau de compléter les services assurés par le secteur collaboration étant très bas dans beaucoup de privé, pour évincer le secteur privé ou pour systèmes de santé africains, ces composantes ne mettre en place un environnement favorable aux couvrent que les éléments les plus fondamen- marchés privés de la santé. taux de la collaboration. En d’autres termes, si la Par exemple, même sans être spécifiquement plupart de ces composantes ne sont pas là, les ciblés sur le secteur privé de la santé, des services pays auront du mal à mettre en place avec le d’infrastructure fiables et abordables sont secteur privé de la santé des modes de collabora- essentiels au développement du secteur privé et tion favorisant l’amélioration de l’accès, de la à la croissance économique. Pour les entreprises qualité et de l’efficience de la fourniture des fournissant des services de santé, l’électricité, services de santé. Enfin — autre difficulté — il l’eau et les équipements d’évacuation des eaux faudra ensuite continuer d’affiner en perma- usées sont des intrants techniques indispensables. nence le cadre de collaboration établi et la Tous ces services, s’ils sont assurés convenablement définition du niveau optimal de collaboration. Partenariats pour la santé |  137 ANNEXE 4 — Méthode utilisée pour la collecte des données Collecte, analyse et validation Le nombre minimum d’entretiens a été fixé des données à 8 par pays ; l’équipe a mené des entretiens avec plus de 750 personnes pour une moyenne Les données ont été recueillies pour 45 pays de 16 personnes interrogées par pays. entre février et juillet 2010. Les seuls pays de la La collecte de données dans les pays a été région Afrique de la Banque mondiale qui ne complétée par une étude documentaire réalisée sont pas couverts dans le rapport sont l’Érythrée avant et pendant la visite sur place, en particulier et la Somalie. afin de collecter et vérifier les indicateurs de jure. Un ensemble standardisé de directives Source et collecte des données détaillées sur la conduite des entretiens, couvrant La principale méthode utilisée pour collecter les les différents domaines, a été utilisé pour données a été l’entretien confidentiel en face à recueillir les données. Pendant les deux séries face pendant une visite d’une semaine dans les d’essais pilotes, des questions moins pertinentes pays. Une liste « idéale » de personnes à inter- ont été éliminées pour que les directives soient roger a été établie. Cette liste (encadré A4.1) aussi concises que possible. Les questions figurant couvre un échantillon des principales parties dans les directives prenaient diverses formes ; concernées des secteurs public et privé, notam- pour les indicateurs de jure, il était demandé s’il ment du ministère de la Santé, des autorités existait effectivement une politique publique ou réglementaires et des prestataires privés à but une réglementation en place ; pour les indicateurs lucratif et non lucratif, et des experts de facto, il s’agissait de demander aux personnes indépendants. Le but de la liste était de standar- interrogées d’évaluer, sur une échelle catégorielle, diser le plus possible les listes entre les pays, et un aspect particulier de la collaboration telle d’aider à planifier le calendrier des entretiens qu’elle était observée dans la pratique. dans les pays. Les notes obtenues dans les différents domaines et l’évaluation de la collaboration plus généralement concernent principalement les centres urbains puisque c’est là que la collecte ENCADRÉ A4.1 des données et les entretiens ont eu lieu (dans la capitale et dans le plus grand centre économique, Liste idéale de personnes à interroger le cas échéant). Le degré et la nature des relations de collaboration dans les zones rurales n’ont pas Dans chaque pays, la liste idéale de personnes à interroger comprenait : fait l’objet d’une évaluation séparée. Les chiffres • deux à quatre experts indépendants : représentants de donateurs, obtenus pour les indicateurs représentent anciens hauts fonctionnaires, universitaires ; vraisemblablement le haut de la fourchette en • deux à cinq représentants du ministère de la Santé, des services termes de quantité et de qualité de la collaboration s’occupant de la planification, de la gestion de l’information sani- existant dans un pays. On retrouve le même biais taire, de l’inspection, des normes et de la réglementation, et des urbain dans d’autres indicateurs de la politique partenariats public-privé ; publique, par exemple les indicateurs Doing • un à quatre représentants des autorités réglementaires ; Business. Il convient de noter que les mesures • un fonctionnaire de santé de la province ou du district ; obtenues pour le Nigéria et le Soudan constituent • deux à six représentants du secteur privé de la santé, comprenant un cas particulier en la matière, car dans ces deux des représentants des associations professionnelles concernées ou pays, c’est principalement au niveau des États d’associations d’établissements privés et des propriétaires de que s’exerce une autorité gouvernementale grands établissements privés à but lucratif et non lucratif. envers le secteur privé de la santé. De ce fait, pour plusieurs mesures effectuées au Nigéria et Source : Données « Partenariats pour la santé », 2010. au Soudan, l’évaluation a dû être réalisée au 138  | Partenariats pour la santé niveau des États de Lagos et de Khartoum, a procédé à deux grandes séries de validation respectivement, et non au niveau national. de données. Dans un premier temps, l’équipe a effectué Codage des données une vérification initiale en comparant les données Une fois la collecte des données terminée, l’équipe codées au fichier des données brutes contenant a codé sous une forme quantitative une partie des les entretiens conduits dans chaque pays. données recueillies. Les données ont été codées Dans un deuxième temps, deux experts des principalement sous une forme binaire (1 ou 0). pays (habituellement des experts indépendants) Cinq indicateurs de facto ont été codés sur une ont analysé l’évaluation de l’équipe en remplis- échelle catégorielle (de 1 à 4) pour permettre de sant un document contenant les données codées donner des réponses plus nuancées dans les diffé- pour le pays et les principes de codage. Toute rents pays, et d’attribuer une note plus importante incohérence a été tirée au clair par courrier élec- à la collaboration effectivement observée dans la tronique ou téléphone avec les experts du pays pratique. Un ensemble de principes de codage a concerné. été élaboré pour chacun des indicateurs afin de faciliter le travail de codage. Principes de codage Validation des données Le tableau A4.1 précise les principes suivis pour Pour assurer l’exactitude des données codées, le codage de chaque élément. l’équipe de l’Initiative pour la santé en Afrique Tableau A4.1 Principes suivis pour le codage de chaque élément Domaine Indicateur Principe de codage (sauf mention contraire, codage binaire [1/0]) Politiques publiques Une politique de collaboration Les pouvoirs publics ont une politique établie régissant spécifiquement le secteur privé de la et dialogue avec le secteur privé de la santé, ou bien le secteur privé de la santé est inclus dans la principale politique ou plan santé existe sur le papier. stratégique en vigueur au ministère de la Santé pour le secteur de la santé. Cette politique ou ce plan doit faire plus que mentionner brièvement le secteur privé de la santé ; elle ou il doit inclure au minimum une définition du rôle du secteur privé de la santé et identifier des sphères de collaboration possibles. La politique de collaboration Les pouvoirs publics appliquent effectivement la politique de collaboration avec le secteur avec le secteur privé de la privé de la santé ; évalué sur une échelle de 1 à 4 comme suit : santé est effectivement 4 — la politique de collaboration est pleinement appliquée appliquée. 3 — des éléments de la politique de collaboration sont bien appliqués, avec une marge d’amélioration importante 2 — le niveau de collaboration au quotidien est faible, ou bien la collaboration est limitée à des sous-secteurs ou à des programmes ciblés sur des maladies particulières 1 — la politique de collaboration est peu ou pas du tout appliquée Note : il peut y avoir collaboration au quotidien en l’absence de politique de collaboration expressément définie. Une collaboration limitée aux principaux acteurs n’est suffisante qu’en cas d’impossibilité d’établir une collaboration plus large dans le contexte du moment (par exemple dans les pays touchés par un conflit). Il existe un mécanisme officiel Il existe un mécanisme officiel de dialogue entre le ministère de la Santé et le secteur privé de de dialogue avec le secteur la santé. Il peut s’agir d’une instance spécialisée, de réunions régulières, de commissions privé (de jure). conjointes, ou d’autres structures où le secteur privé de la santé est délibérément invité à participer. Les mécanismes de dialogue se limitant à un programme ciblé sur une maladie particulière ne comptent pas — par exemple les échanges sur le VIH/sida imposés par le Fonds mondial. Il existe un dialogue avec le Il existe un dialogue actif en place entre le ministère de la Santé et le secteur privé de la santé secteur privé de la santé dans dans le cadre de l’une des structures mentionnées ci-dessus ou dans un autre cadre, différent la pratique (de facto). des espaces de dialogue mis en place pour des maladies particulières. Les réponses agrégées des personnes interrogées ont été notées sur une échelle de 1 à 4 comme suit : 4 — dialogue actif et exhaustif en place avec tous les acteurs du secteur privé de la santé 3 — dialogue en place avec le secteur privé de la santé, avec une marge importante d’amélioration 2 — dialogue en place se limitant à des sous-secteurs ou des maladies particulières 1 — dialogue très peu développé ou inexistant. À noter que le codage ne porte pas sur la qualité du dialogue ni sur les résultats qu’il produit (ces aspects sont traités dans la rubrique sur l’application de la politique de collaboration) mais sur son existence au moment de l’enquête. suite Partenariats pour la santé |  139 Tableau A4.1, (suite) Domaine Indicateur Principe de codage (sauf mention contraire, codage binaire [1/0]) Échange Il existe un échange effectif Il y a une circulation d’informations, en pratique, entre le ministère de la Santé et le secteur d’informations d’informations spécifiques à privé de la santé. Ces informations sont notamment des statistiques d’état-civil et d’autres la santé entre le ministère de statistiques sur les services (allant dans les deux sens), ainsi que d’autres informations utiles la Santé et le secteur privé de communiquées par les autorités gouvernementales aux opérateurs privés de la santé la santé. (ex : actualisation de directives thérapeutiques, changements dans la réglementation, etc.). Les réponses agrégées des personnes interrogées ont été codées de 1 à 4 comme suit : 4 — échange d’informations actif et exhaustif en place avec tous les acteurs du secteur privé de la santé 3 — échange d’informations en place avec le secteur privé de la santé, avec une marge importante d’amélioration 2 — échange d’informations en place se limitant à des sous-secteurs ou des maladies particulières 1 — échange d’informations très peu développé ou inexistant. Le secteur privé de la santé Le ministère de la Santé impose aux établissements de santé privés de fournir régulièrement est tenu de fournir certaines des statistiques d’état-civil (par exemple naissances et décès) ou des données sur l’utilisation informations sanitaires au des services de santé. Cette obligation est expressément inscrite dans la législation ou la ministère de la Santé. réglementation et va au-delà des informations à communiquer a) dans le cadre du programme national de surveillance épidémiologique et b) du fait de la participation à des programmes ciblés sur une maladie particulière, par exemple les programmes de lutte contre le VIH ou contre la tuberculose. Le ministère de la Santé reçoit Les établissements de santé privés envoient régulièrement et dans les délais les informations effectivement du secteur privé demandées au ministère de la Santé, lequel reçoit ces informations. Le code 1 pour « oui » a de la santé les informations été attribué si au moins les deux tiers des opérateurs de santé privés interrogés indiquent prévues. qu’ils (et/ou d’autres opérateurs comme eux) fournissent des informations, lorsque ces renseignements sont corroborés par le ministère de la Santé. Le secteur privé de la santé Le ministère de la Santé (ou un organe désigné) intègre le secteur privé de la santé dans le participe au programme de programme national de surveillance épidémiologique tel que défini par les autorités surveillance épidémiologique gouvernementales. Il n’est pas nécessaire que tous les acteurs privés de la santé participent, du ministère de la Santé. tant que les pouvoirs publics n’excluent pas du programme les établissements de santé privés. Les opérateurs de santé privés Le ministère de la Santé envoie rapidement aux opérateurs de santé privés des bulletins reçoivent du ministère de la épidémiologiques, au minimum dans les cas d’urgence. Les opérateurs de santé privés Santé des bulletins reçoivent ces informations en temps utile. épidémiologiques. Réglementation Qualité du registre des La connaissance que l’autorité de réglementation a des prestataires de santé privés est prestataires de santé privés. évaluée. Les réponses agrégées sur la qualité du registre (c’est-à-dire la liste des prestataires de santé privés) sont codées sur une échelle de 1 à 4 comme suit : 4 — Il existe un registre complet et à jour des prestataires de santé privés en activité. Le code 4 est réservé aux pays où la qualité du registre implique le respect de l’obligation d’enregistrement et une bonne tenue du registre, et où il y a peu de prestataires informels. 3 — Un registre des prestataires de santé privés existe et est utilisé (c’est-à-dire mis à jour au moins une fois par an). Bien qu’utilisé, le registre n’est pas complet ou pleinement représen- tatif du secteur privé de la santé. 2 — Un registre des prestataires de santé privé existe mais n’est pas utilisé ou actualisé de manière pratique. 1 — Aucun registre des prestataires de santé privés n’a pu être produit par la personne ou l’entité responsable. La qualité de la réglementa- La législation et la réglementation qui régissent le secteur privé de la santé sont jugées de tion est bonne. bonne qualité. Le codage se fonde sur les réponses des personnes interrogées à la question, et une évaluation positive n’est donnée qu’aux pays où les personnes interrogées s’accordent à dire que la législation et la réglementation sont appropriées et raisonnables. On ne regarde pas si la législation et la réglementation sont activement appliquées. La réglementation est Le ministère de la Santé (ou un organe désigné) fait appliquer, globalement, la législation et convenablement appliquée. la réglementation relative aux établissements de santé privés. Le codage se fonde sur les réponses des personnes interrogées à la question, et une évaluation positive n’est donnée qu’aux pays où les personnes interrogées s’accordent à dire que la législation et la réglemen- tation sont appliquées conformément aux textes en vigueur. Il existe des règles standardi- Il existe un ensemble clair de règles définissant les obligations et les démarches nécessaires sées pour ouvrir un établisse- pour ouvrir et faire enregistrer officiellement un établissement de santé privé. ment de santé privé. suite 140  | Partenariats pour la santé Tableau A4.1, (suite) Domaine Indicateur Principe de codage (sauf mention contraire, codage binaire [1/0]) Réglementation, Il existe un régime d’inspec- Le ministère de la Santé (ou un organe désigné) a, sur le papier, des procédures établies pour suite tion, sur le papier, pour les l’inspection des établissements de santé privés. On ne regarde pas si les inspections sont établissements de santé privés. effectivement réalisées. Le régime d’inspection est Le ministère de la Santé (ou un organe désigné) procède aux inspections prévues. Le niveau effectivement appliqué aux de détail ou de qualité de l’inspection n’est pas pris en compte. Le codage se fonde sur un établissements de santé privés. consensus des personnes interrogées. Le processus de contrôle Il n’y a pas de différence institutionnalisée dans la manière dont les opérateurs de santé qualité ou le régime publics et privés sont inspectés. Le code 1 est attribué par défaut, sauf lorsqu’une distinction d’inspection, sur le papier, est est faite dans le processus d’inspection et dans les obligations imposées aux prestataires selon le même pour les prestataires qu’ils sont privés et publics. Le code 0 est attribué lorsqu’il existe un règlement ou que des de santé privés et publics. informations sont citées montrant une telle distinction, et que les personnes interrogées corroborent l’information. Des obligations de formation Les médecins ont une obligation de formation médicale continue pour conserver leur licence médicale continue sont professionnelle. Une preuve du respect de cette obligation est demandée. L’existence d’une imposées pour le renouvelle- obligation de formation médicale continue non liée au renouvellement de la licence ment de la licence professionnelle ne compte pas. professionnelle. Des formations du ministère Des formations, ateliers et autres possibilités de formation médicale continue proposés aux de la Santé ou d’autres professionnels de santé du secteur public sont ouverts aux professionnels privés, même possibilités de formation lorsqu’ils doivent payer pour participer. Le codage se fonde sur les réponses des personnes médicale continue sont interrogées ; des preuves de participation sont demandées. ouvertes aux professionnels de santé privés. Il existe une politique établie Il existe une politique, un service ou un programme du ministère de la Santé (ou d’un organe sur la collaboration avec les désigné du secteur de la santé) chargé de collaborer avec les praticiens de la médecine praticiens de la médecine traditionnelle ou leurs représentants. L’existence de l’un quelconque de ces éléments suffit. traditionnelle, qui est effectivement appliquée. Financement Les autorités gouvernemen- Les autorités gouvernementales achètent des services cliniques précis auprès du secteur privé, tales concluent des contrats notamment en passant des contrats avec des praticiens individuels. Les accords sur les prix avec les opérateurs de santé conclus entre les opérateurs de santé privés et les assurances-maladie publiques ne comptent privé. pas. Les contrats de sous-traitance passés par des hôpitaux publics avec des hôpitaux privés pour la fourniture de services pour lesquels ils sont responsables et rémunérés sur des fonds publics comptent comme des contrats. Des incitations financières Les autorités gouvernementales ont mis en place des incitations financières ciblées sur le sont en place pour les secteur privé de la santé, comprenant, sans s’y limiter, des exonérations fiscales, des crédits opérateurs de santé privés. d’impôt, des droits d’importation réduits, et des exonérations de la taxe à la valeur ajoutée. Les incitations doivent être spécifiques au secteur privé de la santé : les incitations dont bénéficient toutes les entreprises privées ne comptent pas. Des preuves de l’application du dispositif d’incitation sont nécessaires. Si ce dispositif existe sur le papier mais n’est jamais utilisé par les opérateurs de santé privé, il ne compte pas. Population couverte par une Le pourcentage approximatif des habitants couverts par une assurance-maladie publique ou assurance-maladie. privée, y compris une assurance-maladie communautaire, remboursant les soins reçus dans un établissement privé, est codé en fonction des réponses des personnes interrogées : 4 — plus de 50 % 3 — plus de 20 % 2 — plus de 10 % 1 — moins de 10 % 0 — pas d’assurance. Prestation de Les opérateurs de santé privés Les autorités gouvernementales fournissent des vaccins ou des médicaments aux opérateurs services par l’État reçoivent des vaccins, des de santé privé pour distribution à l’ensemble de la population. Ces opérateurs privés peuvent médicaments ou d’autres ou non être autorisés à facturer des honoraires pour la consultation ou le service rendu. articles similaires du ministère de la Santé ou d’un programme géré par un donateur avec l’accord des pouvoirs publics. Il existe un processus Un processus est en place pour aiguiller les patients du secteur privé vers le secteur public (ou d’aiguillage des patients du vice-versa) lorsque la poursuite de leur traitement le nécessite. Ce processus n’a pas besoin public vers le privé. d’être formalisé, tant qu’il existe un moyen de faciliter le transfert des patients. Les patients qui passent du secteur public au secteur privé ou vice-versa de leur propre initiative ne sont pas comptés. Partenariats pour la santé |  141 ANNEXE 5 —Évolution future du marché privé de la santé La taille du secteur de la santé dans un pays est montant total et de la part relative des dépenses déterminée dans une large mesure par la dimen- privées et publiques dans les années à venir sion et la croissance de l’économie nationale. Ces (figure A5.1). Bien que ces calculs soient incom- deux caractéristiques influent aussi sur la part plets, ils donnent une idée de la direction que les relative des dépenses publiques et privées consa- tendances globalement observées font prendre crées aux services de santé. Dans les pays à faible aux marchés africains de la santé. revenu, un pourcentage important de la popula- Ces projections ont une incidence importante tion vit souvent en milieu rural et travaille dans sur la collaboration du secteur public avec le le secteur informel. La capacité fiscale des États secteur privé et sur le développement du secteur s’en trouve limitée. Dans les pays à revenu inter- privé au cours des dix ou vingt années à venir. Par médiaire ou élevé, la population travaille davan- exemple, davantage d’argent sera dépensé dans le tage en ville et dans le secteur formel. De ce fait, secteur de la santé, et la part des dépenses il est relativement facile de prélever les impôts directes des ménages va diminuer régulièrement sur le revenu à la source et de mettre en place un au profit des dépenses collectives imposées par système de soins financé par les pouvoirs publics les pouvoirs publics. Toutefois, les dépenses ou les cotisations prélevées sur les revenus des publiques supplémentaires ne doivent pas néces- travailleurs. Dans la plupart des revenus à faible sairement être réservées au secteur public. Les revenu, l’emploi urbain formel est peu déve- autorités gouvernementales ont souvent peu de loppé par rapport à l’emploi rural informel. marge de manœuvre sur l’utilisation de leurs D’après les données des comptes nationaux enveloppes budgétaires à cause des contraintes officiels de la santé, le total des dépenses de santé liées à la masse salariale et aux obligations de en Afrique subsaharienne s’est élevé à fourniture de services publics. Mais sous réserve 68 milliards de dollars en 2008, dont 45 % ont d’une bonne planification, la hausse future des été dépensés dans le secteur public et 55 % dans dépenses publiques pourrait (et devrait) aller à le secteur privé. Entre 2001 et 2006, les écono- des services fournis par des prestataires publics mies africaines ont affiché des taux de croissance ou privés, selon leur efficacité respective. Il est remarquables (environ 5 %), et la part relative probable et souhaitable que les dépenses directes des dépenses publiques de santé a augmenté de des ménages reculent et que les dispositifs d’as- 1 % par an, tandis que la part relative des surance-maladie, par exemple financés sur des dépenses privées de santé a diminué de 1 % par fonds publics, se développent. Les gouverne- an. Ces évolutions sont conformes à celles enre- ments auront tout intérêt à exploiter au mieux gistrées dans d’autres régions ayant connu une les possibilités offertes par les secteurs public et croissance rapide. Nous utilisons des calculs très privé du moment, afin qu’ils puissent contribuer grossiers pour prévoir l’évolution possible du le plus possible aux objectifs de santé publique. 142  | Partenariats pour la santé Figure A5.1 Afrique : dépenses de santé, par source 120 Milliards de Dollars des États-Unis 100 80 60 40 20 0 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018 Aide des donateurs avec croissance 2020 Total des dépenses de santé avec croissance de l’aide des donateurs Dépenses de santé privées avec croissance Aide des donateurs sans croissance Total des dépenses de santé sans croissance de l’aide des donateurs Dépenses de santé publiques avec croissance Source : Analyse « Partenariats pour la santé » et projection à partir des données WDI, 2010. Partenariats pour la santé |  143 Notes 1. WHO 2010a ; IFC 2008 ; Lagomarsino, Nachuk, and 24. Banque mondiale, base de données des Indicateurs du Kundra 2009. développement dans le monde, décembre 2010. 2. Données provenant des enquêtes démographiques 25. Banque mondiale, base de données des Indicateurs du et sanitaires (DHS) ; année la plus récente disponible. développement dans le monde, décembre 2010. Analyse RAND. Pour une liste complète des pays et 26. OMS, années diverses, Statistiques sanitaires mondiales. des années inclus dans l’analyse RAND DHS, voir 27. Banque mondiale, Indicateurs du développement dans l’annexe 2. le monde, décembre 2010. 3. Données provenant des DHS ; année la plus récente 28. Données provenant des DHS ; année la plus récente disponible. Analyse RAND. disponible. Analyse RAND. 4. IFC 2008. 29. Ibid. 5. Données provenant de la somme de toutes les 30. Banque mondiale, base de données des Indicateurs du enquêtes démographiques et sanitaires conduites après développement dans le monde, décembre 2010. 2000 en Afrique subsaharienne et pondérées en 31. Données provenant des DHS ; année la plus récente fonction de la population. Analyse de Dominic disponible. Analyse RAND. Montagu, 2010. Pour une liste complète des pays et des années inclus dans l’analyse DHS, voir www.ps4h. 32. Ibid org/globalhealthdata. 33. Ibid 6. Voir le chapitre 1 pour plus de détails sur l’utilisation 34. Banque mondiale, base de données des Indicateurs du des services de santé par quintile de richesse. développement dans le monde, décembre 2010. 7. Davoodi, Tiongson, and Asawanuchit 2010. 35. Données provenant des DHS ; année la plus récente 8. Voir l’examen de la littérature au chapitre 1 du disponible. Analyse RAND. rapport, section Observation 3. 36. Ibid 9. Banque mondiale, base de données des Indicateurs du 37. Ibid développement dans le monde, décembre 2010 ; OMS, 38. Ibid base de données de l’Observatoire de la santé 39. Ibid mondiale, février 2011. 40. Ibid 10. IFC 2008. 41. Ibid 11. Reinikka and Svensson 2010. 42. Banque mondiale, base de données des Indicateurs du 12. WHO 2010b. développement dans le monde, décembre 2010. 13. IFC 2008. 43. IFC 2008. 14. Cette analyse emprunte à d’autres mesures élaborées 44. Données provenant des DHS ; année la plus récente pour les systèmes de santé, par exemple le cadre de disponible. Analyse RAND. l’OMS pour l’évaluation des performances des 45. Marek et al. 2005. systèmes de santé, et le diagramme de fonctionnement des systèmes de santé élaboré par la Banque mondiale 46. Données provenant des DHS ; année la plus récente (control knobs framework). disponible. Analyse RAND. 15. WHO 2010a. 47. Klemick, Leonard and Masatu 2008. 16. Lagomarsino, Nachuk, and Kundra 2009. 48. Klemick, Leonard and Masatu 2008; Leonard 2007. 17. WHO 2008a. 49. Leonard 2007. 18. IFC 2008; Jütting 2002; Hozumi et al. 2009. 50. Leonard 2004. 19. WHO 2007a. 51. Données « Partenariats pour la santé », 2010. 20. WHO 2005. 52. WHO 2002. 21. OMS, années diverses, Statistiques sanitaires mondiales. 53. IFC 2008. 22. WHO 2010d. 54. Kadiri, Arije and Salako 1999; Isnard et al. 2004. 23. UNICEF 2010. 55. Wall, et al. 2004. 144  | Partenariats pour la santé 56. Barnes et al. 2010. 85. Loevinsohn and Harding 2005. 57. Results for Development, pas de date. 86. Basinga et al. 2010. 58. IFC 2008. 87. Données « Partenariats pour la santé », 2010. 59. Hongoro and Kumaranayake 2000. 88. Tangcharoensathien et al. 2008; Shaw 2003. 60. IFC 2008. 89. The Joint Commission 2010. 61. Brugha and Zwi 1998; Sauerborn 2001; Zwi, Brugha, 90. Rosenthal 2000. and Smith 2001; Chakraborty and Frick 2002; Kamat 91. Ensor and Weinzierl 2007; Hanson and Berman 1998; 2001; Gilson et al. 2007. Hanson et al. 2008. 62. Das, Hammer, and Leonard 2008. 92. Hozumi et al. 2009. 63. 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