SERIE DE PRUEBAS DE LAC COVID-19 Refuerzo de la vigilancia de la salud pública mediante pruebas de aguas residuales: Una inversión esencial para la pandemia de COVID-19 y las futuras amenazas para la salud Refuerzo de la vigilancia de la salud Enero 2022 pública mediante Doug Manuel dmanuel@ohri.ca Carlo Alberto Amadei camadei@worldbank.org pruebas de aguas Jonathon R. Campbell jonathon.campbell@mail.mcgill.ca Jean-Martin Brault jbrault@worldbank.org residuales: Amy Zierler Jeremy Veillard jveillard@worldbank.org Una inversión esencial para la pandemia de COVID-19 y las futuras amenazas para la salud © 2022 International Bank for Reconstruction and Development / The World Bank 1818 H Street NW, Washington DC 20433 Teléfono: 202-473-1000; Internet: www.worldbank.org Este trabajo es un producto del personal directo del Banco Mundial con aportes externos. Los hallazgos, interpretaciones y conclusiones expresados en esta publicación no necesariamente reflejan los puntos de vista del Banco Mundial, su Junta de Directores Ejecutivos, o los gobiernos que representan. El Banco Mundial no garantiza la precisión, completitud, o vigencia de los datos incluidos en este trabajo y no asume responsabilidad por cualesquier errores, omisiones, o discrepancias en la información, o responsabilidad con respecto al uso de o fallo en el uso de la informa- ción, métodos, procesos, o conclusiones presentadas. Las fronteras, colores, denominaciones y demás información expuestos en cualquier mapa en este trabajo no implican juicio alguno por parte del Banco Mundial acerca del estado legal de ningún territorio ni la aprobación o aceptación de tales fronteras. Nada en la presente constituirá ni se interpretará o considerará como limitación sobre o exención de los privilegios e inmunidades del Banco Mundial, todo cual será reservado en forma específica. Derechos y Permisos El material en este trabajo está sujeto a derechos de autor. Debido a que el Banco Mundial fomenta la difusión de sus conocimientos, este trabajo puede reproducirse, en todo o en parte, con fines no comer- ciales, siempre que se otorgue la atribución completa a este trabajo. Atribución—Favor citar el trabajo de la siguiente manera: Manuel, Dou- glas G., Carlo Alberto Amadei, Jonathon R. Campbell, Jean-Martin Brault, Amy Zierler y Jeremy Veillard. 2021. Refuerzo de la vigilancia de la salud pública mediante análisis de aguas residuales: Una inversión esencial para la pandemia de COVID-19 y las futuras amenazas para la salud. Washington, DC: World Bank. Todas las consultas sobre derechos y licencias, incluidos los derechos subsidiarios, se deben dirigir a World Bank Publications, The World Bank Group, 1818 H Street NW, Washington, DC 20433, USA; fax: 202-522- 2625; e-mail: pubrights@worldbank.org. Portada foto: Mariana Ceratti / Banco Mundial Todas las fotos se utilizan con permiso y cualquier reutilización requiere el permiso del titular de los derechos de autor. Diseño de portada: Danielle Willis Polio Influenza Resumen Ejecutivo Explorando los puntos fuertes y desafíos potenciales del uso de pruebas de aguas residuales para controlar el COVID-19 en Antimicrobial América Latina y el Caribe. Hepatitis A resistence Un nuevo papel para una antigua herramienta de salud pública ectious pat Polio Influenza inf ho g Usos futuros er Usos históricos Uso actual Bajo costo Salud humana en Basado en h Resistencia • Infecciones Ot Influenza s is A Polio antimicrobiana COVID-19 población emergentes Detección Current • Pandemias (una sola ns temprana wastewater One ge Antimicrobial • Más de 70 Health salud) ect io Au s testing supports Hepatitis pat ho resistence enfermedades nf ho detection of ri endémicas pat e g SARS-CoV-2 • Drogas, toxinas, Other en ious pat h ect pesticidas Salud Salud Ot inf ho s he animal ds ambiental C r Current g m i en todo el n e Más de 3.000 sitios wastewaterde prueba activos en 58 cal co mpou países mundo en h testing supports Ot s detection of SARS-CoV-2 Current wastewater testing supports Pesticides he detection of Drugs Más del 85 por ciento de los ds C mi c a l c o mAGUASo un SARS-CoV-2 sitios se encuentran en países de pNÚMERO DE LUGARES DE RESIDUALES POR PAÍS Toxins ingresos altos o medianos altos. he Los países de ingresos más bajos, ds ALTO MEDIO BAJO C u n100 incluidas las zonas sin un sistema INGRESO INGRESO INGRESO m i 100 o c 10 a l c o m 100 10 p 10 de alcantarillado sanitario, Drugs 1 Pesticides 1 1 también pueden beneficiarse de 0 0 0 las pruebas de aguas residuales. SIN DATOS Toxins BIRF 46113 | AGOSTO 2021 Drugs Pesticides Fuente: Datos proporcionados ToxinsVer referencia por Covid Poops. a Naughton et al. 2021. Mapa generado por Banco Mundial. Resumen Ejecutivo Reporte Completo Resumen Ejecutivo Cómo funciona Una herramienta de alerta temprana Vigilancia basada en aguas residuales 4–6 días Al principio de la pandemia actual, se descubrió Vigilancia sindrómica el SARS-CoV-2, el virus que causa el COVID-19, en La detección en esta y pruebas clínicas etapa (sombreada) las heces humanas. El virus es detectable en las interrumpe la cadena de heces tan pronto como las personas se infectan, transmisión, reduciendo la propagación días antes de que desarrollen síntomas e incluso si de COVID-19 y la permanecen asintomáticos. La diseminación viral probabilidad de es más alta en los primeros días de la infección y brotes y aumento súbitos. las personas pueden transmitir el virus antes de Excreción viral saber que lo tienen. 2 semanas Etapas asintomático de los síntomas presintomático sintomático recuperación Puede ocurrir hospitalización y muerte El método Accesible para todas las comunidades RT-qPCR Las pruebas se pueden realizar en muestras recolectadas en cualquier lugar donde las aguas residuales fluyan o sean tratadas: salidas en lugares específicos, lagunas Ensayos Prueba de aguas de aguas residuales o sistemas de zanjas abiertas, o grandes instalaciones de clínicos residuales tratamiento en áreas con sistemas de recolección bien desarrollados. Forma complementaria de vigilancia La reacción en cadena de la polimerasa con trans- Las pruebas de aguas residuales complementan (no reemplazan) otros métodos de cripción inversa en tiempo real (RT-qPCR) El ensayo vigilancia de la salud pública. es tan sensible que puede detectar niveles míni- mos de material genético del SARS-CoV-2, incluso cuando las heces se diluyen con agua de lluvia o efluentes industriales. Resumen Ejecutivo Reporte Completo Resumen Ejecutivo Pasos para la prueba de aguas residuales 1 2 Las personas se SARS-CoV-2 en infectan con el las heces se lavan SARS-CoV-2 por el inodoro 3 Las partículas de 4 virus viajan a La muestra de través del sistema aguas residuales de alcantarillado se toma a lo largo del cobertizo de alcantarillado o en 5 la instalación de Las muestras se transportan tratamiento y almacenan en el laboratorio 6 Las medidas virales y de otro tipo se toman en el laboratorio, después de la filtración, concentración y aislamiento del ARN 7 La acción de salud pública se informa compartiendo datos e informes Abierta y transparentemente Avance ciencia de las aguas Interpretar resultados junto con compartir para involucrar al público en residuales y nuestra comprensión otros datos de vigilancia las medidas de prevención y control de COVID-19 Quién Quién Quién Público, actores políticos Salud pública local, regional, Investigadores, estudiantes y y periodistas nacional e internacional junto con público informado colaboradores ambientales y de aguas residuales Resumen Ejecutivo Reporte Completo Resumen Ejecutivo Puntos fuertes y beneficios Desafíos y limitaciones Es necesario desarrollar las mejores prácticas de Admite una detección temprana y medición y generación de informes. amplia Mejora necesaria: Es necesario mejorar las garantías de Se detecta infección en todas las etapas, calidad entre los diversos métodos analíticos para medir incluidos los casos asintomáticos el SARS-CoV-2 en las aguas residuales. Desafío: Muchos factores influyen en la cantidad de material viral medible en las aguas residuales, lo que da Apoya la vigilancia sostenible* como resultado una amplia variación diaria en la señal Las pruebas de aguas residuales cuestan dentro y entre sitios. $ menos que las pruebas clínicas y no requieren ningún esfuerzo por parte de los residentes locales Interpretar los resultados requiere colaboración y coordinación. Mejora necesaria: La salud pública, los laboratorios de pruebas y los servicios públicos de aguas residuales Apoya el control deben trabajar juntos para garantizar que las pruebas de La detección temprana permite el control aguas residuales proporcionen inteligencia procesable. mediante la identificación rápida de brotes y oleadas Desafío: Como cualquier esfuerzo interinstitucional, un programa de análisis de aguas residuales es una cadena en la que la fuerza proviene de cada eslabón. Apoya la equidad y la vigilancia Los programas de análisis de aguas residuales basada en la población necesitan una infraestructura sostenible. Las pruebas de aguas residuales incluyen Mejora necesaria: Los programas locales necesitan apoyo a todos y permiten centrarse en las para la transición de programas piloto a sistemas de poblaciones vulnerables vigilancia expandidos, organizados y sostenibles. Desafío: En el rápido crecimiento de las pruebas de * Una estrategia nacional de análisis de aguas residuales cuesta aguas residuales durante esta pandemia, la mayoría US$1 por persona para el primer año. Sin embargo, los costos de los programas nuevos han sido proyectos piloto de pueden variar de US$0,20 a más de $3 por persona, dependiendo laboratorios académicos. de la proporción de la población atendida por las instalaciones de tratamiento de aguas residuales, la frecuencia de las pruebas y otros factores Resumen Ejecutivo Reporte Completo Resumen Ejecutivo Pasos para el éxito Al margen del COVID-19 El éxito de las pruebas de aguas residuales durante la 1 pandemia de COVID-19 ha destacado este enfoque como una Valorar enfoques de herramienta multifacética con roles potenciales al margen de vigilancia existentes y la pandemia actual. recursos disponibles • Las aguas residuales pueden ser una lente para la salud por ejemplo, ¿qué sabe en general de nuestras comunidades. Se puede anali- actualmente? ¿Qué es lo que no sabe? zar una sola muestra para una variedad de patógenos: influenza, hepatitis A, poliomielitis y otras enfermedades. Y las pruebas de aguas residuales pueden ayudar a una comunidad a monitorear la exposición local a drogas, 4 2 toxinas, pesticidas y otros compuestos químicos. Evaluar la estrategia, Considerar las prioridades • Construir las alianzas y la infraestructura necesarias para adaptarla y renovar el ciclo y desarrollar una realizar pruebas exitosas de aguas residuales puede por ejemplo, ¿qué funcionó en el estrategia preliminar primer ciclo de implementación? por ejemplo, ¿su programa se llevar tiempo. Pero las inversiones de hoy pueden producir ¿Puede asegurarse de que los enfocará en una población beneficios a largo plazo al fortalecer la capacidad de un datos se utilicen y comuniquen de manera más eficaz? amplia o en grupos específicos, o país para dar una respuesta de salud pública oportuna y en ambos? bien informada para una variedad de temas. • El análisis de aguas residuales es parte de un enfoque 3 One Health que explícitamente integra la salud humana, animal y ambiental con un resultado final de mejorar la Involucrar a las partes interesadas para refinar, seguridad sanitaria global y lograr ganancias en desarollo. optimizar y implementar la estrategia por ejemplo, ¿quién dirigirá el programa? ¿Es adecuada la capacidad del laboratorio? Resumen Ejecutivo Reporte Completo Contenido Reconocimientos xi 1: Resumen de la situación 1 El camino hacia la endemicidad.................................................................... 1 Prueba de aguas residuales: Una herramienta de vigilancia emergente para COVID-19........................................................................................ 2 2: ¿Por qué realizar pruebas de aguas residuales para el SARS-CoV-2? 3 Alerta temprana, costo relativamente bajo........................................................ 3 Utiliza el mismo ensayo confiable que en las pruebas clínicas............................ 5 Adecuado para muchos entornos..................................................................... 5 Aborda los cuatro impulsores clave de la pandemia .......................................... 6 Admite una detección amplia en todas las etapas........................................... 10 Apoya la vigilancia sostenible......................................................................... 10 Apoya el control de brotes, picoas y olas........................................................ 13 Apoya la equidad y la vigilancia basada en la población................................... 14 Las aguas residuales son una lente para la salud de nuestra comunidad.......... 15 3: Caja de herramientas de vigilancia de aguas residuales 16 Cómo se realizan las pruebas de aguas residuales......................................... 17 Cuatro usos de las pruebas de aguas residuales............................................ 19 Usos potenciales futuros .............................................................................. 20 Ejemplos de casos de usos........................................................................... 21 Se requieren personas y asociaciones............................................................ 25 Desafíos de implementación.......................................................................... 26 Ejemplos de uso en América Latina y el Caribe ............................................... 30 4: Hacia un programa nacional de vigilancia de aguas residuales 34 Fase 1 — Evaluar 36 Fase 2 — Desarrollar 40 Fase 3 — Implementar 45 Fase 4 — Evaluar 49 El proceso es cíclico 52 Referencias 53 Figuras Figura 1. Mapa mundial de análisis de aguas residuales por país.............................4 Figura 2. El tamaño de la población de la ubicación de la muestra conduce a diferentes acciones de salud pública...............................................................6 Figura 3. Motores de la pandemia de COVID-19 y cómo las pruebas de aguas residuales los abordan......................................................................................7 Figura 4. Las pruebas de aguas residuales identifican personas a lo largo de una enfermedad aguda COVID-19................................................................10 Figura 5. Requisitos de recursos para las pruebas clínicas frente al costo de as pruebas de aguas residuales......................................................................12 Figura 6. Recursos de pruebas clínicas y de aguas residuales................................13 Figura 7. La identificación temprana de picos y olas es fundamental para el control......13 Figura 8. Cobertura poblacional de los enfoques de vigilancia de COVID-19.......... 14 Figura 9. Usos de las pruebas de aguas residuales más allá de la pandemia actual......15 Figura 10. Pasos para la prueba de aguas residuales............................................18 Figura 11. Cuatro usos de las pruebas de aguas residuales..................................19 Figura 12. Tres disciplinas para el éxito de la vigilancia de las aguas residuales......25 Figura 13. Desafíos de implementación................................................................26 Figura 14. Factores que afectan la variación diaria en la medición..........................27 Figura 15. Influencias clave para la medición de aguas residuales..........................28 Figura 16. Fases de una estrategia de vigilancia de aguas residuales.................... 35 Figura 17. Preguntas para un inventario de datos de vigilancia (contenido a continuación)...............................................................................37 Figura 18. Poniendo su estrategia en acción.........................................................45 Recuadros Recuadro 1. Villa 31: Los brotes aíslan densos vecindarios informales.....................9 Recuadro 2. Un ejemplo de estimación del costo de las pruebas de aguas residuales para una población.........................................................................43 Recuadro 3. Un ejemplo de estimación del costo de las pruebas clínicas para una población.........................................................................................43 Reconocimientos Este trabajo ha sido posible gracias a la subvención del Fondo de Aso- ciación Corea-Banco Mundial (KWPF), una iniciativa del Ministerio de Economía y Finanzas de la República de Corea y el Banco Mundial, y a las contribuciones financieras de la Asociación Mundial para la Seguridad del Agua y el Saneamiento (GWSP). Los autores desean reconocer y agrade- cer a la diseñadora gráfica Danielle Willis y al traductor Antonio Posada. 1 1 Resumen de la Desde principios de 2020, un brote de la enfermedad por coronavirus situación (COVID-19) causado por el nuevo coronavirus de 2019 (SARS-CoV-2) se ha propagado rápidamente por todo el mundo. América Latina y el Caribe siguen siendo un epicentro de la pandemia, con algunas de las tasas La necesidad de mortalidad más altas del mundo. Todos los países de la región se de mejores han visto afectados y más de 1,5 millones de personas han fallecido. Con sus implacables consecuencias sociales y económicas, el COVID-19 estrategias de amenaza con deshacer los recientes avances en materia de resultados sanitarios en América Latina y el Caribe y desvía la atención del trabajo vigilancia para relativo a los restantes retos del sector sanitario. COVID-19 El camino hacia la endemicidad Aunque la cobertura mundial de vacunas está aumentando, las varian- tes altamente transmisibles presentan desafíos para el control de la pandemia. Las desigualdades en la carga de morbilidad por COVID-19 seguirán siendo un desafío en muchas áreas. Al igual que otras regiones, América Latina y el Caribe pueden esperar brotes y picos en el futuro pre- visible. La vigilancia y la planificación serán fundamentales para permitir la detección temprana y el manejo de los brotes locales, que ocurrirán con más frecuencia en comunidades desfavorecidas y pueden abrumar la atención de salud local. Los países deben abordar la necesidad constante de vigilancia de la salud pública de las amenazas actuales y nuevas para la salud. Hay oportunidades y lecciones de COVID-19 que pueden ayudar a los países crédito de la fotografia: Xavi Guatemala er Donat a prepararse mejor para el futuro. Why qué ¿Por realizar conduct pruebas wastewater Caja de herramientas Wastewater surveillance Hacia un programa de aguas residuales para el testing for SARS-CoV-2? de vigilancia toolbox de aguas nacional de vigilancia de SARS-CoV-2? residuales aguas residuales 2 Prueba de aguas residuales: Una herramienta de vigilancia emergente para COVID-19 Los estudios han demostrado que la mayoría de las personas infectadas con SARS-CoV-2 eliminan el virus en las heces, generalmente antes de que comiencen los síntomas (Zhang et al. 2020; Stanoeva et al. 2021). En áreas con alcantarillado sanitario, cuando alguien con COVID-19 va al baño, arroja el virus al sistema de aguas residuales. Analizar las aguas residuales puede, a un costo relativamente bajo, mostrar dónde está circulando el virus y si el número de personas infectadas en un área local está aumentando o disminuyendo. Este informe explora el valor, el potencial y los desafíos de las pruebas de aguas residuales para el SARS-CoV-2 en América Latina y el Caribe, incluso en áreas sin un sistema de alcantarillado sanitario. Al proporcio- nar ejemplos de todo el mundo, el informe también describe lo que los países deberían considerar al crear un programa nacional de vigilancia de aguas residuales como parte de sus esfuerzos más amplios para controlar los impactos de COVID-19. ¿Por qué realizar pruebas Caja de herramientas Hacia un programa de aguas residuales para el de vigilancia de aguas nacional de vigilancia de SARS-CoV-2? residuales aguas residuales 3 2 ¿Por qué realizar pruebas de aguas Las pruebas de aguas residuales tienen una larga historia de información residuales para el sobre las acciones de salud pública. En el pasado, se ha utilizado para monitorear amenazas para la salud como la poliomielitis y la resistencia SARS-CoV-2? a los antimicrobianos (Zhang et al. 2020; Stanoeva et al. 2021). Estas experiencias sentaron las bases para el rápido desarrollo de métodos para analizar las aguas residuales para detectar el COVID-19. Esto ha posicio- Un nuevo papel para una nado la vigilancia de las aguas residuales dentro del conjunto de herra- mientas central de los sistemas de vigilancia modernos a nivel mundial. antigua herramienta de vigilancia Alerta temprana, costo relativamente bajo En los primeros meses de la pandemia, se descubrió el SARS-CoV-2 en las heces, y los investigadores de varios países identificaron el SARS- CoV-2 en las aguas residuales (Bivins et al. 2020). El potencial de las aguas residuales para actuar como un sistema de alerta temprana para los brotes de COVID-19 impulsó a los laboratorios académicos de todo el mundo a comenzar a analizar las aguas residuales en sus regiones. En el transcurso del primer verano de la pandemia, en 2020, una acele- ración del número de centros de análisis de aguas residuales confirmó la detección temprana del SARS-CoV-2 en una serie de entornos, desde los sistemas municipales de aguas residuales hasta los campus univer- sitarios y otros lugares (Keshaviah et al. 2021). En comparación con las pruebas clínicas, las pruebas de aguas resi- duales son una herramienta de vigilancia de COVID-19 relativamente asequible y oportuna que se adapta bien a todos los países (Keshaviah et al. 2021). Estas cualidades han ayudado a impulsar la expansión de las pruebas de aguas residuales durante la pandemia. A diciembre de crédito de la fotografia: UN Women/Ryan Brown 2021, hay más de 3.000 sitios de prueba en todo el mundo (Naughton et al. 2021a). Sin embargo, la mayoría de los sitios se encuentran en países más ricos (figura 1). En septiembre de 2021, se estaban reali- zando pruebas de aguas residuales en 55 países: 36 (65%) eran países de ingresos altos, 11 (20%) eran países de ingresos medianos altos, 8 (15%) eran países de ingresos medianos bajos y ninguno era países de ingresos bajos (Naughton et al. 2021b). ¿Por qué realizar pruebas Caja de herramientas Hacia un programa Resumen de la situación de aguas residuales para el de vigilancia de aguas nacional de vigilancia de SARS-CoV-2? residuales aguas residuales 4 Figura 1. Mapa mundial de análisis de aguas residuales por país NÚMERO DE LUGARES DE AGUAS RESIDUALES POR PAÍS ALTO MEDIO BAJO INGRESO INGRESO INGRESO 100 100 100 10 10 10 1 1 1 0 0 0 SIN DATOS BIRF 46113 | AGOSTO 2021 Fuente: Datos proporcionados por Covid Poops. Ver referencia a Naughton et al. 2021. Mapa generado por Banco Mundial. ¿Por qué realizar pruebas Caja de herramientas Hacia un programa Resumen de la situación de aguas residuales para el de vigilancia de aguas nacional de vigilancia de SARS-CoV-2? residuales aguas residuales 5 Utiliza el mismo ensayo confiable que en las pruebas clínicas El método de análisis de las aguas residuales para el SARS-CoV-2 es el mismo que el de las pruebas clínicas: reacción en cadena de la polime- rasa con transcripción inversa en tiempo real, o RT-qPCR, el método de laboratorio más preciso y sensible para detectar el SRAS-CoV-2. En las pruebas clínicas, un individuo proporciona una muestra de saliva La vigilancia de las o moco nasal. En el laboratorio, el proceso RT-qPCR amplifica el material aguas residuales requiere que personas genético de la muestra. A continuación, se agregan cebadores o secuencias de diferentes disciplinas de material genético específicas de SARS-CoV-2. Los cebadores emiten fluo- trabajen juntas. rescencia (se iluminan) si el SARS-CoV-2 está presente. Cuando se identifica una nueva variante de interés, los científicos desarrollan nuevos cebadores para la mutación específica y la secuencia genética de la variante. Afortunadamente, la prueba o ensayo RT-qPCR se puede realizar en cual- quier tipo de muestra, incluidas las aguas residuales. El ensayo es tan sensible que puede detectar niveles mínimos de material genético del SARS-CoV-2, incluso cuando las heces se diluyen con agua de lluvia o Photos credit: Escuela Superior Politécnica del Litoral (ESPOL) / Luis Dominguez efluentes industriales (Wu et al. 2021). Adecuado para muchos entornos Las pruebas para el SARS-CoV-2 se pueden realizar en muestras tomadas en cualquier lugar donde fluyan o sean tratadas aguas residuales. En comunidades con sistemas de recolección bien desarrollados, como las de las ciudades más grandes de América Latina y el Caribe, las pruebas de aguas residuales se realizan con mayor frecuencia en instalaciones de tratamiento de aguas residuales. Los entornos de vivienda conjugada (edificios en los que la gente vive muy cerca, como residencias universi- tarias, prisiones e instalaciones de cuidados a largo plazo) también son sitios de recolección comunes para la vigilancia de COVID-19. El uso de pruebas de aguas residuales también está aumentando en sistemas de Se pueden tomar saneamiento menos desarrollados o específicos del sitio, como lagunas muestras en cualquier de aguas residuales, recolección de aguas residuales en zanjas abiertas, lugar donde haya aguas aguas residuales en camiones y sistemas de recolección de aviones. residuales. ¿Por qué realizar pruebas Caja de herramientas Hacia un programa Resumen de la situación de aguas residuales para el de vigilancia de aguas nacional de vigilancia de SARS-CoV-2? residuales aguas residuales 6 Figura 2. El tamaño de la población de la ubicación de la muestra conduce a diferentes acciones de salud pública Existe un equilibrio y una compensación entre los diferentes tipos de ubicaciones de recolección de muestras, con poblaciones grandes y pequeñas que brindan usos complementarios y asequibilidad (figura 2). En una gran ciudad, una sola muestra de una gran instalación de trata- 50.000 to miento puede cubrir un millón de personas o más, proporcionando así 1+ millones una medida muy eficiente del nivel general de SARS-CoV-2 que circula 1.000 a 50.000 personas en una población. Pero esa prueba proporciona poca información sobre personas dónde está circulando específicamente el virus y dónde específicamente <1.000 personas puede haber un nuevo riesgo de transmisión. Por el contrario, las pruebas en un vecindario o área con un sistema de aguas residuales menos desarrollado a menudo requieren más muestreo porque cada prueba representa una población pequeña. Pero medir el SARS-CoV-2 en una población pequeña puede ayudar a señalar el comienzo EDIFICIOS SITIOS PLANTAS DE de un nuevo brote o un pico en una población específica. Luego, esa pobla- e INSTALACION COMUNITARIOS o TRATAMIENTO ción específica puede ser objeto de pruebas clínicas individuales para iden- AGUAS ARRIBA DE AGUAS tificar a las personas asintomáticas o al comienzo de su período infeccioso. Valor: Identifica nuevos Valor: Moviliza recursos Valor: Mejora la vigilancia de conglomerados y brotes, (sitios de prueba toda la población de nuevas En la actualidad, existen ejemplos en todo el mundo de análisis de aguas que luego desencadenan temporales) a áreas de oleadas, la detección de residuales en poblaciones pequeñas, desde cientos de personas hasta la investigación y la acción. “puntos calientes”. variantes y el efecto de los decenas de miles, donde la identificación temprana de brotes y picos ha Cómo: Los entornos Cómo: Prueba de aguas esfuerzos de prevención. colectivos (prisiones, residuales ayuda Cómo: Las pruebas de llevado a mejores pruebas clínicas, control de salud pública y, en última residencias universitarias, vecindarios y comunidades aguas residuales refuerzan instancia, una interrupción en la propagación de COVID-19 (Manuel et hogares colectivos, de difícil acceso y “puntos otros enfoques de vigilancia, cuidados a largo plazo) al. 2021). utilizan análisis de aguas calientes” mediante la particularmente donde las identificación temprana de pruebas clínicas son residuales para identificar brotes y aumento súbito. limitadas. A su vez, una nuevas infecciones antes Aborda los cuatro impulsores clave de la pandemia de que se diagnostiquen Costo: US$0,006 hasta mejor información y los casos individuales. $0,3 por prueba por planificación promueve la Para contener y controlar el COVID-19, los países necesitan planes estra- vigilancia y el cumplimiento Luego, a todos los persona. tégicos multifacéticos. Para las pruebas, no existe un enfoque único para residentes se les ofrece la de las medidas de salud todos. Las actividades de vigilancia a nivel de población, como las pruebas prueba de COVID-19 y la pública como las pruebas transmisión se puede clínicas, el distanciamiento de aguas residuales, son un componente subestimado pero vital de la pla- físico y las campañas de interrumpir aislando a las nificación nacional para la preparación y la respuesta ante una pandemia. personas que dan positivo, inmunización. a menudo antes de que Costo: US$0,0003 hasta Las pruebas de aguas residuales han ganado atención porque tienen el desarrollen síntomas. $0,006 por prueba por potencial de abordar cuatro factores clave que impulsan los desafíos de Costo: > US$0,3 por persona. esta pandemia (figura 3). prueba por persona * * Basado en un costo de US$300 por prueba de aguas residuales. Ver página 42, Estimar el costo y los recursos necesarios, para obtener más detalles sobre la estimación de los costos de las pruebas. ¿Por qué realizar pruebas Caja de herramientas Hacia un programa Resumen de la situación de aguas residuales para el de vigilancia de aguas nacional de vigilancia de SARS-CoV-2? residuales aguas residuales 7 Figura 3. Motores de la pandemia de COVID-19 y cómo las pruebas de aguas residuales los abordan Impulsores de la Pandemia Beneficios de Pruebas de Aguas Residuales COVID-19 es: Difícil de detectar Soporta detección amplia La respuesta a la infección varía Cuando se implementan Se detecta infección en todas las etapas, desde la ausencia de síntomas hasta incluidos los casos asintomáticos la enfermedad extrema y la muerte las pruebas de aguas residuales Difícil de diagnosticar Soporta vigilancia sostenible El diagnóstico requiere muchos Las pruebas de aguas residuales cuestan recursos y requiere que las personas tengan capacidad, oportunidades y $ menos que las pruebas clínicas y no requieren ningún esfuerzo por parte de motivación los residentes locales Difícil de controlar Apoya el control La propagación se produce al La detección temprana permite el principio de la infección y en control mediante la identificación rápida personas asintomáticas de brotes y oleadas Difícil de monitorear de manera Apoya la equidad y la vigilancia equitativa y completa basada en la población La detección de casos es deficiente Las pruebas de aguas residuales para algunos grupos (muchos casos incluyen a todos y tienen la capacidad no se diagnostican), llevando a una de centrarse en las poblaciones carga sanitaria desigual vulnerables ¿Por qué realizar pruebas Caja de herramientas Hacia un programa Resumen de la situación de aguas residuales para el de vigilancia de aguas nacional de vigilancia de SARS-CoV-2? residuales aguas residuales 8 COVID-19 es: 1) Difícil de detectar. La gravedad de la enfermedad varía mucho. Las personas infectadas pueden no presentar ningún síntoma o enfermarse gravemente y eventualmente morir. 2) Difícil de diagnosticar. Los diagnósticos individuales son costo- sos, lo que dificulta que los países mantengan su infraestructura de diagnóstico a medida que aumenta el número de casos. 3) Difícil de controlar. Una vez que se produce un brote o una ola, la propagación de la enfermedad es difícil de controlar. La trans- misión ocurre comúnmente en las primeras etapas de la infec- ción de una persona y en personas asintomáticas. Las variantes de preocupación son cada vez más transmisibles. Identificar los brotes, las sobretensiones y las olas lo antes posible es, por lo tanto, fundamental. 4) Difícil de monitorear de manera equitativa y completa. Las des- igualdades entre los grupos de población se manifiestan en todos los aspectos de esta pandemia. Desde una perspectiva de salud pública, existen inequidades en la detección de casos, la vigilancia y la carga de morbilidad. La prevención, el control y el tratamiento de la COVID-19 ha supuesto un desafío para poblaciones enteras y para grupos de difícil acceso, especialmente en los países de ingresos bajos y medios. Los brotes se propagan rápidamente en densos asentamientos informales (recuadro 1). La atención médica eficaz ha reducido las muertes por COVID-19 en más del 50 por ciento donde dicha atención está disponible. Sin embargo, las des- igualdades en el acceso a la atención médica son generalizadas en América Latina y el Caribe y se agravan durante los brotes cuando las instalaciones de atención médica locales se ven abrumadas. Las pruebas de aguas residuales ofrecen una forma relativamente econó- Las pruebas clínicas, como se crédito de la fotografia: U.S. Pacific Fleet mica de ayudar a los países a hacer frente a estos cuatro desafíos (para muestra aquí, han sido el pilar de la obtener más información sobre los costos, consulte a continuación, así vigilancia de Covid-19. Las pruebas de como la sección 4, Hacia un programa nacional de vigilancia de aguas aguas residuales complementan las residuales). Al superar las brechas importantes en la caja de herramien- pruebas clínicas para una detección tas de vigilancia, las pruebas de aguas residuales permiten una detec- amplia, sostenible, temprana y equitativa (en toda la población) de la ción amplia, sostenible, temprana y equitativa (en toda la población) de propagación de COVID-19. la propagación del COVID-19. La Figura 3 describe estos beneficios, y los ampliamos brevemente en las páginas siguientes. ¿Por qué realizar pruebas Caja de herramientas Hacia un programa Resumen de la situación de aguas residuales para el de vigilancia de aguas nacional de vigilancia de SARS-CoV-2? residuales aguas residuales 9 Recuadro 1. Villa 31: Los brotes aíslan densos vecindarios informales En el Gran Buenos Aires, que fue la zona cero de la pandemia de COVID-19 en Argentina, las “villas” de barrios de bajos ingresos eran las más afectadas al comienzo de la crisis del COVID-19. Había dos factores principales que impulsaban la alta vulnera- bilidad de las villas: 1) Condiciones de vida amontonadas. Es posible que más de 10 personas vivan en un mismo hogar confinado y amontonado con estrecho contacto y, a menudo, sin fácil acceso a agua potable y saneamiento. 2) Gran dependencia de las actividades económicas infor- males. El cumplimiento de las políticas de bloqueo es un desafío sin apoyo económico o estabilidad. Por ejemplo, Villa 31 es la más antigua de las villas de Buenos Aires. Se desarrolló en la década de 1940 sobre los restos de la Villa Desocupación, un asentamiento construido tras la crisis económica de 1929 por inmigrantes europeos, y des- truido por las autoridades argentinas en 1935. Cuando se fundó, la Villa 31 reunía principalmente a inmigrantes, y fue una de las pocas villas de Buenos Aires que no fue demolida. En estos barrios pobres y densamente poblados, el virus se propagó rápidamente, dando lugar a períodos de aislamiento crédito de la fotografia: Jimmy Baikovicius obligatorio del resto de la ciudad. Durante el aislamiento, las autoridades llevaron a cabo programas de pruebas masivas Villa 31, un barrio de bajos ingresos en que revelaron la propagación del virus entre el 5 y el 10 por Buenos Aires, Argentina, donde COVID-19 ciento de la población. se propagó rápidamente. Las condiciones de vida amontonadas y la dependencia de actividades informales fueron factores contribuyentes. ¿Por qué realizar pruebas Caja de herramientas Hacia un programa Resumen de la situación de aguas residuales para el de vigilancia de aguas nacional de vigilancia de SARS-CoV-2? residuales aguas residuales 10 Admite una detección amplia en todas las etapas $ Apoya la vigilancia sostenible Las pruebas de aguas residuales incluyen a personas en todas las etapas Las pruebas de aguas residuales requieren menos recursos que las de la enfermedad, lo que las convierte en una herramienta valiosa para la pruebas clínicas y no necesitan servicios clínicos ni laboratorios clínicos detección temprana de brotes. Como se muestra en la figura 4, las personas que se ven sometidos a muchas demandas pandémicas. En cambio, las excretan el SARS-CoV-2 en las heces antes de desarrollar síntomas o si pruebas de aguas residuales utilizan ingenieros de aguas residuales y permanecen asintomáticas, y la diseminación viral es mayor en los primeros personal de servicios públicos municipales. El ensayo de diagnóstico días de la infección, cuando las personas se encuentran en las primeras (RT-qPCR) para pruebas de aguas residuales sigue el mismo enfoque que etapas de la enfermedad. Otros tipos de vigilancia, como las pruebas de las las pruebas clínicas, pero las pruebas son realizadas por laboratorios de personas enfermas u hospitalizadas, solo capturan los casos después de pruebas ambientales (figuras 5 y 6). que las personas han desarrollado síntomas, aunque el rastreo de contactos Las pruebas de aguas residuales tampoco requieren ningún esfuerzo por identifica a las personas que están presintomáticas o asintomáticas. parte de las personas que están incluidas en esta vigilancia de COVID-19 Para la detección temprana de un brote, las pruebas de aguas residuales (OMS 2020a, 2020b). Las pruebas clínicas requieren que las personas deben realizarse con frecuencia y en los lugares correctos. Para obtener tengan la capacidad tanto física como mental para obtener una prueba más información sobre este tema, consulte Cómo se realizan las pruebas clínica, junto con suficientes oportunidades y motivación. Se ha descu- de aguas residuales en la sección 3, Caja de herramientas de vigilancia bierto que la motivación para las pruebas clínicas es mayor durante el de aguas residuales. pico de las ondas COVID-19, pero las pruebas continúan siendo esen- Vigilancia basada en aguas residuales Figura 4. Las pruebas de 4–6 días aguas residuales identifican Vigilancia sindrómica La detección en esta y pruebas clínicas personas a lo largo de una etapa (sombreada) enfermedad aguda COVID-19 interrumpe la cadena de transmisión, reduciendo la propagación de COVID-19 y la probabilidad de brotes y aumento súbitos. Excreción viral 2 semanas Etapas asintomático de los Nota: Los plazos de excreción síntomas presintomático sintomático recuperación viral son aproximados. Puede ocurrir hospitalización y muerte ¿Por qué realizar pruebas Caja de herramientas Hacia un programa Resumen de la situación de aguas residuales para el de vigilancia de aguas nacional de vigilancia de SARS-CoV-2? residuales aguas residuales 11 ciales durante los períodos de baja transmisión para identificar nuevos brotes y oleadas (Hasell et al. 2020). Los requisitos de recursos para las pruebas de aguas residuales suelen ser mucho más bajos que para las pruebas clínicas. El costo total de las pruebas clínicas aumenta considerablemente durante los picos y oleadas, mientras que para las pruebas de aguas residuales el costo general- mente permanece constante (figura 7). Esto se debe a que los costos de las pruebas clínicas son proporcionales a la cantidad de personas analizadas, mientras que los costos de las pruebas de aguas residuales son proporcionales al número de lugares en los que se toman muestras, lo que no cambia mucho con la cantidad de personas cubiertas por la prueba. Las pruebas de aguas residuales se realizan normalmente dos o tres veces por semana, pero la frecuencia puede aumentar o disminuir según el nivel de SARS-CoV-2 circulante y también las características locales del sistema de aguas residuales. El costo de implementar y mantener un programa de análisis de aguas residuales puede variar 10 veces o más. Un punto de partida para pla- nificar una estrategia nacional de análisis de aguas residuales es US$1 por persona durante el primer año. Sin embargo, los costos pueden variar de US$0,20 a más de $3 por persona, dependiendo de la proporción de la población atendida por las instalaciones de tratamiento de aguas residuales, la frecuencia de las pruebas y otros factores (Hart y Halden 2020; Gawlik et al. 2021; Keshaviah et al. 2021). La Sección 4, Hacia un Programa Nacional de Vigilancia de Aguas Residuales (Fase 2 – Desa- rrollar) describe más en detalle los requisitos de recursos y, brevemente, cómo se pueden estimar los costos. Varios países y regiones comienzan de a poco, poniendo a prueba las Centrífuga que se utiliza para pruebas de aguas residuales en unos pocos sitios, y luego se expanden concentrar muestras de aguas a sitios adicionales después de haber establecido la infraestructura nece- residuales antes de medir el nivel de crédito de la fotografia: AySA saria, incluida la logística y la integración con el sistema de vigilancia de SARS-CoV-2. Las pruebas de aguas residuales requieren más pasos de la salud pública. medición en comparación con las pruebas clínicas de SARS-CoV-2. ¿Por qué realizar pruebas Caja de herramientas Hacia un programa Resumen de la situación de aguas residuales para el de vigilancia de aguas nacional de vigilancia de SARS-CoV-2? residuales aguas residuales 12 Figura 5. Requisitos de recursos para las pruebas clínicas frente al costo de las pruebas de aguas residuales Equipo de Reactivos de laboratorio ensayo Suministros, Pruebas $$ a $$$ a equipo de clinicas laboratorio y $$$ $$$$$ requisitos de ensayo para Prueba de realizar pruebas aguas $ $ residuales Requisitos de Pruebas a a -- -- recursos clinicas humanos para las pruebas Prueba de aguas -- -- a residuales Personal municipal Personal Personal de Personal de Analistas y Personal de y ambiental clínico laboratorio clínico laboratorio personal de TI salud pública ambiental El personal debe El personal clínico El personal clínico Los analistas de El personal $ Costo mantener el equipo de muestra; tomar, varía según la cantidad de varía según la cantidad de Algunas configuraciones datos realizan la compleja tarea de interpreta los resultados de las almacenar y pruebas. En pruebas. El tienen pruebas interpretar y pruebas de aguas Personal de transportar momentos de alta personal de centralizadas que correlacionar los residuales junto con laboratorio muestras; y recoger infección, se hace laboratorio puede resultados de las otros datos de cubren muchos el sistema de aguas exigente para el enfrentar una mayor sitios. Otros pruebas clínicas y de vigilancia para Personal de residuales y las personal clínico, demanda de otras aguas residuales. El evaluar el nivel de entornos realizan campo características tanto para las pruebas clínicas pruebas a nivel local personal de TI transmisión actual y ambientales. pruebas como el durante o regional, lo que garantiza que los futura de COVID-19. cuidado de los Olas COVID-19. requiere más sistemas de Luego, el personal pacientes enfermos. laboratorios, pero información para desarrolla e con menos almacenar, analizar y implementa planes transporte y menos visualizar datos sean de respuesta. retrasos en el confiables y estén transporte. integrados en todas las agencias. ¿Por qué realizar pruebas Caja de herramientas Hacia un programa Resumen de la situación de aguas residuales para el de vigilancia de aguas nacional de vigilancia de SARS-CoV-2? residuales aguas residuales 13 Figura 6. Recursos de pruebas clínicas y de aguas residuales Figura 7. La identificación temprana de picos y olas es fundamental para el control Pruebas clinicas los recursos son Escenario A proporcionales al Recursos humanos y de laboratorio número de personas probadas, que aumenta durante olas y aumentos súbitos. SARS-CoV-2 ininterrumpido se Prueba de aguas propaga rápida y residuales los recursos exponencialmente. son proporcionales al número de sitios muestreados, que fluctúa mínimamente con la cantidad de personas probadas. Personas a las que se hace la prueba * * cantidad no especificada Escenario B Apoya el control de brotes, picoas y olas Las pruebas de aguas residuales han identificado grupos de casos antes ! Cuando se captura de que progresen a una transmisión sostenida. Esta alerta temprana crí- la infección con tica de posibles brotes y oleadas ha permitido a los funcionarios de salud las pruebas de pública involucrar a las comunidades e implementar rápidamente medi- aguas residuales, das de control (figura 7). Como se muestra en la figura 2, las pruebas de se pueden promulgar medidas comunitarias. aguas residuales pueden ayudar a controlar COVID-19 en entornos con poblaciones pequeñas a grandes. En la sección 3, describimos cuatro usos diferentes de pruebas de aguas residuales con son utilizadas en Aumento de las pruebas, la identificación todo el mundo para controlar COVID-19. de casos y las medidas de control. ¿Por qué realizar pruebas Caja de herramientas Hacia un programa Resumen de la situación de aguas residuales para el de vigilancia de aguas nacional de vigilancia de SARS-CoV-2? residuales aguas residuales 14 Apoya la equidad y la vigilancia basada en la población Figura 8. Cobertura poblacional de los enfoques de vigilancia de Las pruebas de aguas residuales se pueden utilizar para poblaciones COVID-19 amplias o con un enfoque en grupos de difícil acceso y desatendidos. Debido a que captura a todos los que usan ese sistema de aguas resi- duales, las pruebas de aguas residuales incluyen a las personas que no Asintomático/ tienen acceso a las pruebas clínicas para COVID-19. Las poblaciones Sin COVID-19 Presintomático Sintomático vulnerables pueden ser un objetivo específico mediante la recolección de aguas residuales de vecindarios o entornos de congregación con un Vigilancia mayor riesgo de COVID-19. hospitalaria Personas con enfermedad grave Hasta el 100 por ciento de las personas en un área definida pueden ser Personas con síntomas y acceso a pruebas o identi cadas con capturadas mediante pruebas de aguas residuales, según el tipo y la tamizaje activo o rastreo de contactos extensión del sistema de alcantarillado. Como se ilustra en la figura 8, Pruebas otros enfoques para la vigilancia de COVID-19 cubren proporciones mucho clinicas más pequeñas de la población: • La vigilancia hospitalaria captura a las personas con COVID-19 que Personas con síntomas que participan en se enferman gravemente y reciben atención hospitalaria, aproximada- la recopilación de datos Vigilancia mente el 5 por ciento de las personas con COVID-19 en general. Este sindrómica enfoque funciona bien para crear una estimación basada en la pobla- ción de enfermedades graves donde hay buen acceso a la atención médica. La proporción de personas hospitalizadas ha sido menor entre los más jóvenes, aunque la transmisión es más común entre ellos. Vigilancia Todas las personas que son atendidas y de aguas • Las pruebas clínicas capturan aproximadamente del 10 al 50 por ciento medidas por medio del sistema de alcantarillado. residuales de las personas con COVID-19, dependiendo de qué tan disponibles estén las pruebas en el área, qué tan activamente se promuevan las pruebas y qué etapa de la pandemia está experimentando el área local. Población atendida por vigilancia Población realmente medida por vigilancia Algunos grupos tienen menos probabilidades de hacerse la prueba y existe la preocupación de que las pruebas voluntarias disminuyan a medida que la pandemia disminuya a nivel local. Nota: Para poblaciones específicas, ubique sitios de prueba de aguas residua- • La vigilancia sindrómica captura a las personas que tienen y notifican les en vecindarios de alto riesgo, comunidades de difícil acceso y convivencia síntomas de COVID-19. Este enfoque es adecuado para poblaciones (hogares de cuidado a largo plazo, prisiones, residencias universitarias, etc.) específicas, como escuelas y lugares de trabajo. Entre el 20 y el 70 por ciento de las personas con COVID-19 tienen síntomas (proporciones más bajas entre las personas más jóvenes), pero es probable que menos del 1 por ciento de la población general participe en la vigilan- cia sindrómica continua, como informar los síntomas a través de una aplicación de teléfono inteligente. ¿Por qué realizar pruebas Caja de herramientas Hacia un programa Resumen de la situación de aguas residuales para el de vigilancia de aguas nacional de vigilancia de SARS-CoV-2? residuales aguas residuales 15 Las aguas residuales son una lente para la salud de Figura 9. Usos de las pruebas de aguas residuales más allá de la nuestra comunidad pandemia actual El surgimiento y el éxito de las pruebas de aguas residuales durante la pandemia de COVID-19 han puesto de manifiesto su potencial como una herramienta de vigilancia de la salud pública multifacética con funciones Polio Influenza que van más allá de la pandemia actual (figura 9). Las aguas residuales se describen como una herramienta de vigilancia Resistencia «subterránea» que complementa la vigilancia «sobre el suelo» al propor- Hepatitis A antimicrobiana cionar una lente a la salud amplia y oculta de nuestras comunidades de dos maneras. Primero, gran parte de lo que comemos o ingerimos sale en nuestras heces, incluidos medicamentos, toxinas, pesticidas y otros g enos infe compuestos químicos a los que hemos estado expuestos. Existe una p ató cc i creciente apreciación a través de la metagenómica (el estudio de las s os comunidades microbianas) de que nuestra salud se refleja en nuestras ro os heces. En segundo lugar, una variedad de patógenos infecciosos, que cau- Ot san influenza, hepatitis A, poliomielitis u otras enfermedades además de Las pruebas COVID-19, se excretan en las heces. Se puede analizar una sola muestra actuales de de aguas residuales en busca de múltiples patógenos para proporcionar aguas residuales información sobre las tendencias de infección en una comunidad. respaldan la Más allá de la salud humana, el análisis de aguas residuales es parte detección de de un enfoque One Health que explícitamente integra la salud humana, SARS-CoV-2 animal y ambiental con un resultado final de mejorar la seguridad sanita- om os C ria global y lograr ganancias en desarrollo (Banco Mundial 2021a; Banco pu i c Mundial 2021b). Setenta y cinco por ciento de las enfermedades infec- estos q u í m ciosas emergentes en humanos tienen su origen en animales (Ogden et al. 2017). La siguiente sección, Caja de herramientas de vigilancia de aguas resi- duales, describe cómo se están utilizando las pruebas de aguas residua- Drogas Plaguicidas les en la pandemia actual, cómo se realizan, qué recursos se requieren y qué desafíos esperar en la implementación de un programa de pruebas de aguas residuales para COVID-19. Toxinas ¿Por qué realizar pruebas Caja de herramientas Hacia un programa Resumen de la situación de aguas residuales para el de vigilancia de aguas nacional de vigilancia de SARS-CoV-2? residuales aguas residuales 16 3 Caja de herramientas de vigilancia de aguas residuales En esta sección, describimos lo que implica realizar pruebas de Los requisitos, puntos fuertes y desafíos de aguas residuales y destacamos implementar un programa de vigilancia de aguas tanto los puntos fuertescomo las limitaciones actuales de esta residuales para COVID-19 herramienta. Describimos cuatro usos de las pruebas de aguas residuales para el SARS-CoV-2: detección temprana de brotes y picos, vigilancia de toda la pobla- ción, vigilancia de poblaciones específicas y vigilancia de varian- tes motivo de preocupación. Para cada tipo de uso, presentamos un ejemplo del mundo real entre el creciente número de ejemplos en todo el mundo. En cada ejemplo de caso, las pruebas de aguas resi- duales han informado la acción de la salud pública para controlar la propagación de COVID-19. En ejemplos en todo el mundo, las pruebas de aguas residuales han dado como resultado una acción política que condujo a una inte- rrupción o reducción de la transmi- sión de COVID-19. Este resultado ha convencido a los funcionarios locales de que sus primeros esfuerzos para realizar pruebas piloto de aguas residuales pro- dujeron un valioso retorno de la inversión. Por ejemplo, numerosos campus universitarios que utiliza- ron pruebas de aguas residuales crédito de la fotografia: JEC / WATERLAT GOBACIT, Paraguay ¿Por qué realizar pruebas Caja de herramientas Hacia un programa Resumen de la situación de aguas residuales para el de vigilancia de aguas nacional de vigilancia de SARS-CoV-2? residuales aguas residuales 17 en el año académico 2020 identificaron casos asintomáticos de COVID- incluso agencias y expertos internacionales. El papel fundamental de 19 en residencias de estudiantes. Estos esfuerzos tuvieron tanto éxito estas asociaciones es un tema a lo largo de este informe. que, en algunas jurisdicciones, los laboratorios de pruebas de aguas La colaboración y la coordinación entre los socios de análisis de aguas residuales han tenido dificultades para satisfacer la creciente demanda residuales son fundamentales para el éxito de los programas de análisis de vigilancia universitaria en 2021. de aguas residuales. Muchos programas han luchado durante las altas Al mismo tiempo, existe la preocupación de que las pruebas de aguas demandas de la pandemia para formar equipos altamente integrados residuales requieran un mayor desarrollo antes de pasar a un uso gene- entre los socios clave: servicios públicos de aguas residuales municipa- ralizado. Los críticos tienen varias preocupaciones. En primer lugar, por les, laboratorios de análisis de aguas residuales y salud pública. cada caso de uso que muestre beneficios, es probable que haya más situaciones en las que las aguas residuales no aporten valor respecto a los enfoques de vigilancia ya existentes de COVID-19. Las evaluacio- nes han consistido en revisiones de informes de casos y pueden estar sesgadas hacia la descripción de beneficios (Manuel et al. 2021). En segundo lugar, a pesar del rápido desarrollo de la vigilancia de las aguas residuales durante la pandemia, aún se está desarrollando y evaluando mucho el método. En tercer lugar, muchos programas se enfrentan al desafío de migrar de proyectos piloto dirigidos por laboratorios académi- cos a programas sostenibles a escala gestionados por la salud pública u otras agencias gubernamentales. Cómo se realizan las pruebas de aguas residuales La Figura 10 ilustra los pasos básicos en las pruebas de aguas residua- les como una herramienta de vigilancia de COVID-19. El último paso es de vital importancia: Una vez que se analizan las mues- tras, los hallazgos deben comunicarse a las agencias de salud pública y ambientales locales, regionales, nacionales e internacionales, donde se pueden interpretar junto con otros datos de COVID-19. Los datos también crédito de la fotografia: AySA deben compartirse ampliamente con investigadores y otros en todo el mundo para avanzar en nuestra comprensión del COVID-19. Las pruebas de aguas residuales son “locales” en términos de dónde El muestreo de aguas residuales de flujo libre se utiliza se recolectan las muestras, pero los pasos necesarios para usar esas para la vigilancia de vecindarios, campus universitarios y, en pruebas para informar una respuesta de salud pública — el análisis, la algunos entornos, instituciones grandes como hospitales y interpretación, la comunicación y la toma de decisiones — requieren una hogares de ancianos. coordinación cuidadosa con las organizaciones regionales, nacionales e ¿Por qué realizar pruebas Caja de herramientas Hacia un programa Resumen de la situación de aguas residuales para el de vigilancia de aguas nacional de vigilancia de SARS-CoV-2? residuales aguas residuales 18 Figura 10. Pasos para la prueba de aguas residuales 1 2 Las personas se SARS-CoV-2 en infectan con el las heces se lavan SARS-CoV-2 por el inodoro 3 Las partículas de 4 virus viajan a La muestra de través del sistema aguas residuales de alcantarillado se toma a lo largo del cobertizo de alcantarillado o en 5 la instalación de Las muestras se transportan tratamiento y almacenan en el laboratorio 6 Las medidas virales y de otro tipo se toman en el laboratorio, después de la filtración, concentración y aislamiento del ARN 7 La acción de salud pública se informa compartiendo datos e informes Abierta y transparentemente Avance ciencia de las aguas Interpretar resultados junto con compartir para involucrar al público en residuales y nuestra comprensión otros datos de vigilancia las medidas de prevención y control de COVID-19 Quién Quién Quién Público, actores políticos Salud pública local, regional, Investigadores, estudiantes y y periodistas nacional e internacional junto con público informado colaboradores ambientales y de aguas residuales ¿Por qué realizar pruebas Caja de herramientas Hacia un programa Resumen de la situación de aguas residuales para el de vigilancia de aguas nacional de vigilancia de SARS-CoV-2? residuales aguas residuales 19 Cuatro usos de las pruebas de aguas residuales Detección temprana de brotes y picos Según sus atributos clave, identificación temprana de la circulación viral Debido a que el ARN del SARS-CoV-2 se puede detectar en las aguas resi- y vigilancia en toda la población, hay cuatro usos actuales de las pruebas duales antes de que una comunidad o población tenga casos clínicos de de aguas residuales en la pandemia de COVID-19 (figura 11) (Keshaviah COVID-19 confirmados por laboratorio, las pruebas de aguas residuales et al. 2021; Manuel et al. 2021; OMS 2020a, 2020b). se utilizan para detectar brotes antes de que se confirme la transmisión y para identificar picos u olas en las que haya una transmisión estable- cida. El nivel de detección varía según las características del sistema de aguas residuales y el método de análisis, pero varía entre 1 y 50 casos Figura 11. Cuatro usos de las pruebas de aguas residuales nuevos de COVID-19 por día para una población de 100.000 personas (Wu et al. 2021). Detección temprana de Vigilancia de toda Vea el ejemplo de caso de Yellowknife, Territorios del Noroeste, Canadá. brotes y aumentos súbitos la población Vigilancia de toda la población Debido a que las pruebas de aguas residuales brindan datos para toda la ! población (se incluye a todos los que usan el sistema de alcantarillado), se están utilizando para complementar otras formas de vigilancia para informar la necesidad y monitorear la efectividad de las medidas de pre- vención y control como la vacunación. Vea el ejemplo de caso de los Países Bajos. Vigilancia de poblaciones específicas Debido a que las pruebas de aguas residuales también se pueden reali- Vigilancia de Vigilancia de zar en sitios específicos, es ideal para la detección temprana en pobla- población específica Variantes de cuidado ciones específicas y entornos congregados, como centros de atención a largo plazo, correccionales, refugios, residencias universitarias y lugares de trabajo. Las personas que no se someten a las pruebas clínicas pue- den ser incluidas en las pruebas de aguas residuales. Vea el ejemplo de caso de la Universidad de Arizona, Estados Unidos. ¿Por qué realizar pruebas Caja de herramientas Hacia un programa Resumen de la situación de aguas residuales para el de vigilancia de aguas nacional de vigilancia de SARS-CoV-2? residuales aguas residuales 20 Variantes de vigilancia de inquietudes Usos potenciales futuros Las pruebas de aguas residuales pueden evaluar la prevalencia de varian- Además de las cuatro formas en que se utilizan principalmente las prue- tes preocupantes (VOC), utilizando el enfoque de dos pasos que se usa bas de aguas residuales para COVID-19, se han identificado otros usos típicamente en las pruebas de muestras clínicas. En primer lugar, las potenciales: muestras de aguas residuales pueden analizarse en busca de variantes • Vigilancia en etapas posteriores. Monitoreo de brotes, oleadas y rea- de virus mediante pruebas clínicas de RT-qPCR. La prueba RT-qPCR para parición del SARS-CoV-2 una vez que se haya logrado una cobertura variantes puede examinar mutaciones en uno o más VOC, o puede buscar de vacunación generalizada las secuencias de ARN para una variante específica (Lee et al. 2021). En segundo lugar, el ARN de una muestra determinada se puede secuenciar • Seguimiento de otros patógenos y riesgos para la salud. Aplicar las completamente para confirmar el tipo específico de una variante conocida pruebas de aguas residuales a otros patógenos y riesgos para la y detectar potencialmente nuevas mutaciones. Para las pruebas de aguas salud, como la resistencia a los medicamentos antimicrobianos y el residuales, se pueden determinar secuencias genómicas de SARS-CoV-2 monitoreo de medicamentos para el uso de drogas ilegales (Zuccato casi completas utilizando ensayos de metagenoma, también conocidos et al. 2005). como genoma de la comunidad de consenso (Landgraff et al. 2021). Los países tienen distintos niveles de capacidad para realizar pruebas de COV en el entorno clínico. La secuenciación se puede realizar en una muestra de población o en un subconjunto de pruebas de detección posi- tivas entre grupos de interés, como viajeros, personas con enfermedades graves o personas con una carga viral alta. Uno de los puntos fuertes de las pruebas de aguas residuales es la capacidad de proporcionar una evaluación de los COV en toda la población en países que, de otro modo, solo podrían examinar poblaciones específicas. En el ámbito clínico, la evaluación de los COV en toda la población es difícil y costosa, mientras Las aguas residuales se describen como una que las pruebas de los COV en las aguas residuales requieren menos herramienta de vigilancia «subterránea» que recursos porque una evaluación puede abarcar a toda la población. complementa la vigilancia «sobre el suelo» Vea el ejemplo de caso sobre la vigilancia de COV a nivel nacional de los al proporcionar una lente a la salud amplia y Estados Unidos. oculta de nuestras comunidades. ¿Por qué realizar pruebas Caja de herramientas Hacia un programa Resumen de la situación de aguas residuales para el de vigilancia de aguas nacional de vigilancia de SARS-CoV-2? residuales aguas residuales 21 Ejemplos de casos de usos Detección temprana de brotes y picos — capacidades. El programa Yellowknife ha demostrado ser tan útil que se ha expandido a otras comunidades mucho más pequeñas en los Yellowknife, Territorios del Noroeste, Canadá Territorios del Noroeste, desde una pequeña comunidad con solo 250 Contexto. Pruebas municipales en una comunidad remota en el norte de personas hasta la aldea de Tuktoyaktuk ubicada dentro del Círculo Polar Canadá, población de 20.000 Ártico. La mayoría de las comunidades participantes se abastecen de aguas residuales en camiones: los tanques de almacenamiento de los Resumen de la situación. Como comunidad remota, la ciudad de Yellowk- hogares se vacían con regularidad y se transportan en camiones a las nife ha podido mantener COVID-19 “cero” durante períodos de un mes. lagunas de aguas residuales. En estas comunidades, las muestras se El 9 de diciembre de 2020, con muy pocos casos (todos importados) recolectan a medida que descargan los camiones. y sin transmisión comunitaria, Yellowknife informó resultados positivos en las pruebas de aguas residuales. En respuesta, el Director de Salud Fuente: Servicios Sociales y de Salud, Gobierno de los Territorios del Noroeste, Pública de los territorios emitió un anuncio y amplió las pruebas clínicas 2021; Heather Hannah, comunicación personal, noviembre de 2021 en la comunidad. Aproximadamente 1.500 viajeros recientes fueron con- tactados por teléfono y/o correo electrónico y se les animó a hacerse la prueba, incluso si no tenían síntomas. Además, también se recomendó a cualquier persona con síntomas que se hiciera la prueba. El 10 de diciembre, se identificaron cinco casos clínicos en viajeros recientes a los que luego se les extendió su período de autoaislamiento, y sus contactos fueron rastreados y puestos en cuarentena. No se informaron casos adicionales de COVID-19 y el ARN del SARS-CoV-2 en las aguas Photos credit: Heather Hannah residuales cayó a niveles indetectables. Valor en la estrategia de vigilancia. Las aguas residuales ofrecen a los municipios un sistema de alerta temprana cuando o si pueden lograr un nivel bajo de casos de COVID-19. En Yellowknife, a la oficina territorial de salud pública le preocupaba que los viajeros recientes no siempre se autoaislaran, como era necesario. Consideraron que las pruebas de aguas residuales indudablemente evitaron la transmisión comunitaria sostenida. Encima: El ensayo Desafíos y lecciones aprendidas. Como pequeña comunidad remota, GeneXpert de Yellowknife no tenía la capacidad de analizar sus muestras de aguas Yellowknife proporciona residuales a nivel local. Las muestras se envían en avión a Winnipeg, resultados de PCR locales rápidamente. Manitoba, y se analizan en el Laboratorio Nacional de Microbiología de Canadá, a más de 1.500 km de distancia. Los tiempos de respuesta fue- ron de una semana a diez días. Desde entonces, el laboratorio ambiental Imágenes de la izquierda: El suelo permanentemente congelado (permafrost) en el remoto norte de Canadá significa que las aguas residuales están por local de Yellowknife ha agregado pruebas RT-qPCR y GeneXpert a sus encima del suelo o se transportan en camiones. A pesar de los desafíos de las pruebas, la epidemiología basada en aguas residuales es una piedra angular de la vigilancia de COVID-19. ¿Por qué realizar pruebas Caja de herramientas Hacia un programa Resumen de la situación de aguas residuales para el de vigilancia de aguas nacional de vigilancia de SARS-CoV-2? residuales aguas residuales 22 Ejemplos de casos de usos Vigilancia de toda la población — • Identificación de pruebas insuficientes en un área de la ciudad. En res- puesta, el programa agregó 10 ubicaciones de pruebas clínicas, incluido Rotterdam, Holanda el uso de «autobuses de prueba» móviles para mejorar el acceso. Contexto. Pruebas en toda la población en una ciudad europea, con una • Evidencia adicional. Las autoridades locales valoran una evaluación población de 400.000 del estado de COVID-19 en áreas de la ciudad que sea independiente de las pruebas clínicas o la vigilancia sindrómica. Resumen de la situación. Los holandeses son líderes en la vigilancia basada en aguas residuales y fueron uno de los primeros lugares en aislar Desafíos y lecciones aprendidas. El programa de Rotterdam se enfrentó el SARS-CoV-2 en las aguas residuales. Las pruebas de aguas residuales inicialmente a los retos de su cadena de suministro para la recogida y en Rotterdam comenzaron como un proyecto de investigación para identi- las pruebas de aguas residuales; los complejos análisis de datos que ficar su valor agregado y evaluar si el SARS-CoV-2 detectado reflejaba una implicaban el examen y la correlación de los resultados de las pruebas infección clínica por COVID-19. Seis socios locales y nacionales colabora- clínicas y de las aguas residuales; y el limitado número de puntos de ron estrechamente en las pruebas, la interpretación y la acción de salud recogida de aguas residuales situados en toda la ciudad, que no permi- pública. El éxito inicial demostró que la vigilancia de las aguas residuales tían una vigilancia de toda la ciudad en alta resolución. identificó de manera confiable el SARS-CoV-2 antes del resurgimiento de Las lecciones clave aprendidas son que el éxito depende de estos factores: los casos clínicos, y el programa se integró en la práctica de salud pública. • Colaboración entre las autoridades locales de salud pública y del agua Las pruebas de aguas residuales se realizan tres veces por semana en nueve sitios de aguas residuales: cuatro estaciones de bombeo y cinco • Normalización de datos clínicos para retrasos en las pruebas y afluentes de plantas de tratamiento de diferentes áreas de la ciudad. Se número de pruebas realizó un emparejamiento cuidadoso mediante códigos postales con la • Normalización de los datos del alcantarillado en cuanto a caudal y población atendida y los datos de vigilancia clínica. Los resultados de las población pruebas clínicas y de aguas residuales se analizan después de ajustar el • Evaluación continua de datos de alcantarillado versus datos de inci- flujo de aguas residuales y la población, mientras que las pruebas clíni- dencia cas se ajustan para los retrasos de las pruebas y el número de pruebas. • Muestreo frecuente para respaldar el análisis de tendencias de la Los modelos de datos de aguas residuales se desarrollaron comparando concentración normalizada de SARS-CoV-2 en aguas residuales los resultados con las pruebas de aguas residuales. La ciudad continúa Fuente: https://storymaps.arcgis.com/stories/8888f5bfb4704180afeda3d476f2aa63 monitoreando el COVID-19 usando vigilancia clínica y de aguas residuales. Valor en la estrategia de vigilancia. La vigilancia de las aguas residuales crédito de la fotografia: proporciona a Rotterdam información valiosa más allá de lo que pueden proporcionar las pruebas clínicas. Los beneficios del valor agregado incluyen: Pouw Vervoer • Identificación temprana del resurgimiento. En septiembre de 2020, la vigilancia de las aguas residuales proporcionó una advertencia con seis días de anticipación. Desde entonces, las pruebas clínicas aumentaron y, para diciembre de 2020, la advertencia avanzada se redujo a 1,5 días. Centro de pruebas móvil para mejorar el acceso cuando las pruebas de aguas residuales mostraron más infecciones por SARS-CoV-2 que las detectadas por las pruebas clínicas. ¿Por qué realizar pruebas Caja de herramientas Hacia un programa Resumen de la situación de aguas residuales para el de vigilancia de aguas nacional de vigilancia de SARS-CoV-2? residuales aguas residuales 23 Ejemplos de casos de usos Vigilancia de poblaciones específicas — Universidad de Arizona, Estados Unidos Contexto. Pruebas de residencia en campus en la Universidad de Arizona, población de 9.000 Resumen de la situación. La Universidad de Arizona tiene una población de campus diversa, con estudiantes provenientes de muchos estados de EE. UU. La Universidad de Arizona realizó pruebas de aguas residuales tres veces por semana cuando los estudiantes regresaron al campus en agosto de 2020. El 24 de agosto comenzaron las clases. El 25 de agosto se informó de una primera prueba positiva de aguas residuales. Mediante pruebas clínicas mejoradas durante los siguientes cuatro días, se identificaron tres casos clínicos. Los residentes fueron aislados y no se identificaron más casos. Valor en la estrategia de vigilancia. El uso exitoso inicial de las pruebas de aguas residuales, junto con las pruebas clínicas, brindó la confianza de que el sistema de alerta temprana podría evitar brotes. La experiencia llevó a un mayor control de 13 dormitorios a principios de septiembre. Se identificaron casos clínicos y pruebas de aguas residuales positivas adicionales después del feriado del Día del Trabajo el 7 de septiembre. De estos casos, el 70 por ciento eran asintomáticos al momento del diagnóstico. Desafíos y lecciones aprendidas. Hay muchos informes de vigilancia de aguas residuales en campus universitarios y universitarios con informes similares de detección temprana de SARS-CoV-2 que conducen a mejo- crédito de la fotografia: JR P res pruebas y control de brotes. Una revisión de las pruebas de aguas residuales en 25 campus identificó una amplia gama de experiencias que incluyen desafíos inesperados y un rápido aprendizaje y adaptación de programas y expectativas. La colaboración -tanto dentro como fuera de la institución- resultó ser esencial (Harris-Lovett et al. 2021). Fuente: Centro de Tecnología Sostenible de Agua y Energía de la Univer- sidad de Arizona, 2020. Campus de la Universidad de Arizona, Tuscon, donde comenzaron las pruebas de aguas residuales en agosto de 2020. ¿Por qué realizar pruebas Caja de herramientas Hacia un programa Resumen de la situación de aguas residuales para el de vigilancia de aguas nacional de vigilancia de SARS-CoV-2? residuales aguas residuales 24 Ejemplos de casos de usos Variantes de vigilancia de inquietudes: la cepa original del SARS-CoV-2 o variantes anteriores. A medida que la variante alfa ganaba terreno en las comunidades a diferentes velocidades Programa Nacional, Estados Unidos en la primavera de 2021, comprender la proporción de virus circulante atri- Contexto. Pruebas de variantes de preocupación en los Estados Unidos, buible a la variante alfa fue una información muy útil para los funcionarios que representan a más de 90 millones de personas en los 50 estados de salud pública y los responsables de la toma de decisiones. Les ayudó y territorios. a medir la magnitud del riesgo de propagación viral en sus comunidades y les informó cómo debían asignar los recursos. La secuenciación clínica Resumen de la situación. En el verano de 2021, el Departamento de del SARS-CoV-2 requiere mucha mano de obra y, a menudo, se realiza en Salud y Servicios Humanos (HHS) En el verano de 2021, Biobot recibió poblaciones específicas, como pacientes hospitalizados, lo que plantea un contrato del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Esta- desafíos a la hora de estimar la proporción de una variante en la población. dos Unidos (HHS) en colaboración con los Centros para el Control y la Las pruebas de aguas residuales ayudan a llenar ese vacío. Prevención de Enfermedades (CDC) para medir la cantidad de COVID-19 que circula en las comunidades analizando muestras de aguas residuales Desafíos y lecciones aprendidas. Los resultados preliminares confirma- de todo Estados Unidos. ron la promesa de aprovechar la vigilancia basada en aguas residuales como una herramienta para complementar la vigilancia genómica como La vigilancia de la variante de preocupación se realizó durante dos perío- un método adicional para detectar y cuantificar variantes de preocupa- dos clave y utilizando dos enfoques: monitoreo de la variante alfa usando ciones (por ejemplo, alfa, delta), así como otras variantes más raras (por RT-qPCR desde mediados de marzo hasta principios de junio de 2021, ejemplo, mu, lambda). y secuenciación genómica para monitorear las variantes delta, alfa y otras durante junio y agosto 2021, mientras Biobot trabajaba con HHS. Fuente: Biobot Biobot es una empresa de análisis del sector privado que se especializa en epidemiología basada en aguas residuales y se asoció con Ginkgo Bioworks en los esfuerzos de secuenciación genómica, con Biobot reali- zando la preparación de muestras y análisis de datos y Ginkgo Bioworks realizando la secuenciación. La secuenciación clínica El monitoreo de RT-qPCR se realizó en 753 muestras de 83 ubicaciones requiere mucha mano de obra para clientes selectos de Biobot, incluidas las plantas de tratamiento para estimar la proporción de de aguas residuales y edificios. En este análisis dirigido, Biobot analizó una variante en la población. tres mutaciones que son específicas de la variante alfa. Los resultados Las pruebas de aguas residuales incluyeron tanto el título viral total encontrado en la muestra como el ayudan a llenar ese vacío. porcentaje que estaba compuesto por virus alfa vs. no alfa (Lee et al. 2021). La secuenciación genómica se realizó en más de 2.000 muestras de aguas residuales recolectadas de cientos de plantas de tratamiento de aguas residuales en los 50 estados de los Estados Unidos. Valor en la estrategia de vigilancia. Es importante monitorear las nuevas variantes de interés porque pueden ser más transmisibles o virulentas que ¿Por qué realizar pruebas Caja de herramientas Hacia un programa Resumen de la situación de aguas residuales para el de vigilancia de aguas nacional de vigilancia de SARS-CoV-2? residuales aguas residuales 25 Se requieren personas y asociaciones El análisis de datos es un ejemplo en el que la experiencia abarca a los tres socios principales, pero también incluye enfoques de modelado La interpretación de los resultados de las pruebas de aguas residuales avanzados de socios adicionales. El análisis de datos es un ejemplo en se basa en la experiencia colaborativa a nivel local donde se realizan las el que la experiencia abarca a los tres socios principales, pero también pruebas. Los tres socios principales son personal de salud pública local, incluye enfoques de modelado avanzados de socios adicionales. servicios de aguas residuales municipales y laboratorios de análisis de aguas residuales (figura 12). El personal de salud pública entiende los diferentes enfoques de la vigilancia de COVID-19. Saben cómo interpretar las pruebas de aguas residuales para el SARS-CoV-2 junto con las métricas tradicionales de enfermedades infecciosas que se utilizan para monitorear el COVID-19. Figura 12. Tres disciplinas para el éxito de la vigilancia de las También desarrollan e implementan una respuesta de salud pública con- aguas residuales siderando la probabilidad de transmisión adicional, los recursos disponi- bles y la efectividad de la intervención. Personal de salud pública El personal de los servicios públicos de aguas residuales municipales comprende el sistema de aguas residuales y los factores que potencial- mente afectan el tiempo de tránsito y la viabilidad del ARN. El personal municipal recolecta muestras de aguas residuales y aporta datos sobre el flujo de aguas residuales, la temperatura y otras medidas que se utilizan para ajustar y calibrar los niveles de detección viral. El personal de laboratorio de aguas residuales (ingenieros, científicos y técnicos de aguas residuales) comprende las características de rendi- miento del ensayo y la relación entre los sistemas de aguas residuales, la recolección de muestras y el nivel de virus informado. Realizan pruebas RT-qPCR para SARS-CoV-2 y otros virus que se excretan regularmente. Los laboratorios de aguas residuales informan los niveles virales a la salud pública después de la estandarización, la calibración y múltiples evaluaciones de control de calidad. Al comienzo de la pandemia, los ingenieros y los científicos de aguas resi- duales generalmente lideraron el desarrollo de programas piloto. La parti- cipación del personal de salud pública es esencial, ya que la salud pública tiene la responsabilidad de traducir la vigilancia de COVID-19 en acciones de salud pública. A medida que se desarrollaron programas de análisis de Personal de los servicios Personal de laboratorio aguas residuales durante la pandemia, una característica clave de los pro- públicos de aguas de aguas residuales gramas exitosos ha sido la colaboración estrecha y eficaz entre los socios. residuales municipales ¿Por qué realizar pruebas Caja de herramientas Hacia un programa Resumen de la situación de aguas residuales para el de vigilancia de aguas nacional de vigilancia de SARS-CoV-2? residuales aguas residuales 26 Desafíos de implementación Figura 13. Desafíos de implementación Los métodos y prácticas en las pruebas de aguas residuales para pató- genos como la poliomielitis se han desarrollado durante varias décadas. Es necesario desarrollar las mejores prácticas Con la rápida expansión de las pruebas de aguas residuales en la pan- de medición y generación de informes. demia de COVID-19, han surgido algunos desafíos importantes. Mejora necesaria: Es necesario mejorar las garantías de calidad entre los diversos métodos analíticos para Se han identificado tres cuestiones: la necesidad de mejores prácticas medir el SARS-CoV-2 en las aguas residuales. en la medición y presentación de informes para tener en cuenta las variaciones esperadas en la señal viral, la necesidad de colaboración y Desafío: Muchos factores influyen en la cantidad de coordinación multidisciplinarias y la necesidad de una infraestructura de material viral medible en las aguas residuales, lo que programa sostenible (figura 13). da como resultado una amplia variación diaria en la señal dentro y entre sitios. Estos desafíos, que se describen con más detalle a continuación, requie- ren atención a nivel local, regional, nacional e internacional. Interpretar los resultados requiere colaboración y coordinación. Mejora necesaria: La salud pública, los laboratorios de pruebas y los servicios públicos de aguas residuales deben trabajar juntos para garantizar que las pruebas de aguas residuales proporcionen inteligencia procesable. Desafío: Como cualquier esfuerzo interinstitucional, un programa de análisis de aguas residuales es una cadena en la que la fuerza proviene de cada eslabón. Los programas de análisis de aguas residuales necesitan una infraestructura sostenible. Mejora necesaria: Los programas locales necesitan apoyo para la transición de programas piloto a crédito de la fotografia: AySA sistemas de vigilancia expandidos, organizados y sostenibles. Desafío: En el rápido crecimiento de las pruebas de aguas residuales durante esta pandemia, la mayoría de los programas nuevos han sido proyectos piloto de laboratorios académicos. ¿Por qué realizar pruebas Caja de herramientas Hacia un programa Resumen de la situación de aguas residuales para el de vigilancia de aguas nacional de vigilancia de SARS-CoV-2? residuales aguas residuales 27 Las mejores prácticas de medición y generación de • Variaciones en la recolección de muestras y método de medición informes necesitan desarrollo de la carga viral del SARS-CoV-2. Las muestras de aguas residuales se pueden recolectar de los pozos de servicios públicos para el flujo La variación de la medición es típica de los sistemas de vigilancia ambien- libre de aguas residuales en las calles, afluentes (donde las aguas tal, como las pruebas de aguas residuales, y se están desarrollando residuales ingresan a una cuenca de recolección o depósito) o lodos rápidamente métodos para mejorar la medición de COVID-19. Muchos primarios en plantas de tratamiento de aguas residuales, entre otros factores influyen en la cantidad de material viral en las aguas residuales y, entornos. Hay disponible un número cada vez mayor de métodos de por lo tanto, en la cantidad de ARN viral que se puede medir en cualquier muestreo, incluida una muestra “al azar” de aguas residuales, una sitio de prueba. A menudo se observa una amplia variación de la señal muestra pasiva que absorbe partículas virales en una membrana que día a día dentro y entre sitios. se mantiene en aguas residuales que fluyen libremente y muestrea- Los factores que afectan los resultados de las pruebas se agrupan en dores automáticos que capturan pequeñas cantidades de aguas resi- tres categorías (figura 14, figura 15): duales en intervalos de tiempo específicos. El SARS-CoV-2 se adhiere a las partículas de heces y se pueden encontrar niveles más altos • Variaciones entre personas. El nivel de ARN viral excretado en las de recuperación de virus cuando se analizan los lodos residuales en heces aumenta rápidamente durante las primeras etapas de la enfer- comparación con el efluente líquido. medad, luego se estabiliza antes de disminuir a medida que la enfer- medad sigue su curso. Las pruebas de aguas residuales capturan el Cada método de muestreo tiene sus propias ventajas y limitaciones. ARN excretado durante todas estas fases, y el ARN de las heces de También existen diferentes enfoques para transportar, almacenar y con- una sola persona ingresará al sistema de alcantarillado durante varios centrar una muestra antes de la extracción y la medición de ARN. En días o semanas. El nivel general de ARN excretado o que ingresa al todo el mundo, la medición del SARS-CoV-2 se realiza principalmente sistema de aguas residuales varía según la edad de las personas, mediante RT-qPCR o RT-d (d) PCR con cebadores similares, aunque con los patrones de excreción fecal y otras características individuales. una variación más amplia en los enfoques de calibración, garantía de calidad y estandarización. • Variaciones en la infraestructura de aguas residuales y el medio ambiente. En los sistemas de aguas residuales, existen diferencias en el tiempo de tránsito y la cantidad de ARN que permanece intacto entre los puntos donde las heces de un individuo ingresan al sis- Figura 14. Factores que afectan la variación diaria en la medición tema y donde se recolecta la muestra. Estas diferencias surgen de la variación en el tamaño y el diseño de las cuencas cloacales, la infiltración de aguas subterráneas (que se filtran en las tuberías del alcantarillado), las lluvias que drenan en las alcantarillas combinadas, el uso de tanques de retención y estaciones de bombeo, la fragilidad del ARN viral y factores como la temperatura o sustancias que afecten la integridad del ARN viral o inhiban la identificación viral. Personas Infraestructura de Toma y medición aguas residuales y de muestras medio ambiente ¿Por qué realizar pruebas Caja de herramientas Hacia un programa Resumen de la situación de aguas residuales para el de vigilancia de aguas nacional de vigilancia de SARS-CoV-2? residuales aguas residuales 28 Figura 15. Influencias clave para la medición de aguas residuales Las mejores prácticas para la medición y la presentación de informes no están firmemente establecidas, aunque hay un progreso rápido. Existen varios enfoques para mejorar la variación en la medición de aguas resi- duales, que incluyen: La recuperación viral varía • Identificar el método o la frecuencia de muestreo óptimos. La varia- Recuperación viral (cantidad de virus recuperada en aguas residuales) considerablemente ción en la medición viral puede reducirse tomando muestras de forma de un día a otro. continua o realizando pruebas con frecuencia. La medición se puede realizar tanto en residuos sólidos como líquidos. Los nuevos sitios Los promedios pueden comenzar realizando pruebas con frecuencia y utilizando dife- móviles ayudan rentes enfoques de muestreo. Los análisis de datos iniciales pueden a identificar identificar la frecuencia de prueba óptima y el enfoque de muestreo tendencias más confiable. • Ajuste de la recuperación viral (estandarización o normalización de la medición). La medición del virus SARS-CoV-2 se puede ajustar para Modelado avanzado compuestos estándar o caudal de aguas residuales. Los compuestos se ajusta para que se utilizan para ajustar las mediciones del SARS-CoV-2 incluyen múltiples factores virus como el virus del moteado suave de la pimienta que se encuen- ambientales, tales tra en todo el mundo y es eliminado por personas con y sin COVID-19. como el flujo y la temperatura de • Suavizado y modelado. Los resultados de las aguas residuales se aguas residuales pueden suavizar informando promedios móviles, en un enfoque simi- lar al informe de promedios móviles de 7 días para pruebas clínicas. El modelado más complejo utiliza el mismo enfoque que el ajuste de recuperación viral, pero puede incluir múltiples medidas de ajuste, períodos de retraso e interacciones y otras medidas de variabilidad descritas en la sección anterior. El aprendizaje automático y estadís- tico avanzado (inteligencia artificial) se utiliza cuando se modelan muchos parámetros. • Control y aseguramiento de la calidad. Hay muchos pasos en la cuantificación de virus en las aguas residuales, incluido el muestreo, el transporte, el almacenamiento, la medición y la generación de Tiem informes. Cada paso tiene el potencial de generar errores de medi- ción. Se han propuesto estándares de control y garantía de calidad y se utilizan en algunas jurisdicciones (Ministerio de Medio Ambiente, Conservación y Parques de Ontario 2021). ¿Por qué realizar pruebas Caja de herramientas Hacia un programa Resumen de la situación de aguas residuales para el de vigilancia de aguas nacional de vigilancia de SARS-CoV-2? residuales aguas residuales 29 Un enfoque de ciencia abierta para la vigilancia de las aguas residua- Los programas de prueba requieren una infraestructura les busca avanzar rápidamente en las mejores prácticas de medición sostenible y presentación de informes a través de un conocimiento transparente Antes de la pandemia de COVID-19, pocas jurisdicciones en todo el y accesible (Academias Nacionales de Ciencias, Ingeniería y Medicina mundo habían establecido programas de análisis de aguas residuales 2018). Compartir datos de vigilancia dentro y entre programas y países para enfermedades virales específicas. Los programas desarrollados proporciona un recurso clave para comprender las fuentes clave de la durante esta pandemia han sido típicamente proyectos piloto de labora- variabilidad de la medición. Existen varios modelos de datos y reposi- torios académicos. Un número limitado de países y regiones del mundo torios para facilitar el almacenamiento de datos estándar y el acceso a han iniciado programas organizados: datos abiertos siguiendo los principios de intercambio de datos FAIR (por ejemplo, consulte el Modelo de datos abiertos de vigilancia ambiental de • La Comisión Europea ha instituido pruebas de aguas residuales para salud pública [PHES-ODM]; el Proyecto Global de Patógenos del Agua; y el SARS-C0V-2 como parte de su programa de vigilancia de los Esta- el sistema de base de datos Norman, SARS-CoV-2 en aguas residuales dos miembros bajo el programa de incubadora de la Autoridad de [SC2S]). Respuesta y Preparación para Emergencias Sanitarias (HERA, por su sigla en inglés) para la vigilancia de variantes. En toda la Unión Euro- La interpretación de los resultados requiere colaboración y pea, se planearon 600 sitios de prueba de aguas residuales para fines de julio de 2021, con 6.000 sitios planeados para un sistema coordinación completamente implementado (Gawlik y Medema 2021; Comisión La interpretación de los resultados de las pruebas de aguas residuales Europea 2021). es un desafío porque la señal (el nivel de ARN viral detectable) se ve afectada por muchos factores, como se describió anteriormente. El perso- • Estados Unidos ha incorporado las pruebas de SARS-CoV-2 en el nal de salud pública a menudo no está familiarizado con las pruebas de Sistema Nacional de Vigilancia de Aguas Residuales (CDC 2021). aguas residuales como una herramienta de vigilancia de COVID-19 y tiene Además, Estados Unidos anunció recientemente financiación nacio- la carga de muchas otras prioridades y tareas de vigilancia durante esta nal para la evaluación de aguas residuales de variantes de interés pandemia. Como resultado, puede resultarles difícil encontrar tiempo en 320 sitios que cubren a 100 millones de personas (Tecnología para coordinar sus actividades con los científicos de aguas residuales. En gubernamental 2021). muchas jurisdicciones, el personal de salud pública, ciencias ambientales • En Australia y Nueva Zelanda, el Proyecto de Colaboración en la y servicios de aguas residuales ha tenido oportunidades limitadas para Vigilancia de Aguas Residuales del SARS-CoV-2 (ColoSSoS) está inte- colaborar antes de esta pandemia. Además, sus diferentes enfoques grando los datos de las pruebas de aguas residuales con los datos disciplinarios, el hecho de que no «hablan el mismo idioma», pueden de vigilancia clínica (Water Research Australia 2020). aumentar los desafíos de la colaboración. Estos socios clave deben comprender sus objetivos comunes y contar con el apoyo de una clara • Canadá tiene más de 250 sitios de prueba que cubren todas las coordinación de todas las partes móviles involucradas en las pruebas provincias y dos territorios (Manuel et al. 2021). de aguas residuales, de modo que el programa dé como resultado inte- Para las jurisdicciones sin este tipo de apoyo nacional o internacional, ligencia de salud pública oportuna y procesable. existe la necesidad de desarrollar una hoja de ruta clara para escalar o sostener proyectos piloto. ¿Por qué realizar pruebas Caja de herramientas Hacia un programa Resumen de la situación de aguas residuales para el de vigilancia de aguas nacional de vigilancia de SARS-CoV-2? residuales aguas residuales 30 Ejemplos de uso en América Latina y el Caribe Ecuador: Creación de capacidad local para pruebas de aguas residuales para el control de COVID-19 Antecedentes y objetivo En marzo de 2020, Ecuador fue uno de los países del mundo más afecta- dos por el COVID-19, y la ciudad de Guayaquil, en la provincia de Guayas, fue el epicentro del brote. Los recuentos de casos en Guayas superaron los 4.300 por semana en una población de 3 millones. Si bien la pande- mia disminuyó localmente, se extendió por todo el país y el número de muertos por COVID-19 en Ecuador aumentó (32.000 confirmados hasta agosto de 2021). Desde el principio, los retrasos en la notificación de casos fueron evi- dentes en Ecuador, como en muchos otros países, lo que dificultó al gobierno evaluar el verdadero alcance de la pandemia en tiempo real y obstaculizó los esfuerzos para adelantarse al virus. A fines de junio de 2020, el Banco Mundial y Biobot, una firma de análisis global especia- lizada en epidemiología de aguas residuales, se asociaron para ayudar a abordar este problema. La iniciativa tenía dos objetivos: desarrollar la capacidad local en Guayaquil para realizar pruebas de aguas residuales para el SARS-CoV-2 y desarrollar orientación técnica sobre cómo difundir esta capacidad en países de ingresos medianos y bajos. Socios locales y roles del proyecto Para implementar con éxito las actividades de creación de capacidad, el Banco Mundial y Biobot trabajaron con cuatro partes interesadas locales principales: crédito de la fotografia: Anthony Surace • Empresa Municipal de Agua Potable y Alcantarillado de Guayaquil (EMAPAG), una autoridad municipal de agua en Guayaquil que super- visa las actividades de agua y saneamiento. En este proyecto, EMA- PAG fue responsable de brindar apoyo financiero para el análisis de Vista de la ciudad de aguas residuales y coordinar las actividades. Guayaquil, Ecuador ¿Por qué realizar pruebas Caja de herramientas Hacia un programa Resumen de la situación de aguas residuales para el de vigilancia de aguas nacional de vigilancia de SARS-CoV-2? residuales aguas residuales 31 • Interagua, una concesionaria privada que opera los sistemas de agua Cantonal mostraron interés en utilizar datos basados en aguas resi- potable, alcantarillado y drenaje pluvial de Guayaquil con un contrato duales, especialmente para respaldar las estimaciones de casos de de 30 años con EMAPAG. Interagua fue responsable de seleccionar COVID-19. Al final del proyecto, ESPOL celebró un contrato de un año los lugares de muestreo, proporcionar información sobre las áreas con EMAPAG para analizar 520 muestras en diferentes áreas de Gua- de captación y recolectar las muestras. yaquil. Este contrato es un testimonio de que Ecuador ha construido una infraestructura de prueba de aguas residuales con suficiente • Escuela Superior Politécnica del Litoral (ESPOL), una universidad de capacidad de laboratorio y liderazgo local. investigación local que también participa en contratos de servicios. La ESPOL se incorporó al proyecto para participar en la fase de análisis • Desafíos. Dos desafíos principales fueron la identificación de un labo- de laboratorio de las actividades. ratorio para el preprocesamiento de muestras y la coordinación entre todos los actores involucrados. El problema de la coordinación se • Comité de Operaciones de Emergencia (COE) Provincial, el comité resolvió con el nombramiento de un coordinador del programa que diri- de operaciones de emergencia y la principal entidad responsable de giera el esfuerzo y garantizara un flujo de información fluido entre los la respuesta local al COVID-19 en Ecuador. Más recientemente, esta socios. Desde una perspectiva técnica, aunque existen numerosos función, incluida la función de la autoridad de salud pública para la artículos publicados con los que uno puede aprender y kits analíticos respuesta local al COVID-19, se ha trasladado al COE Cantonal. disponibles comercialmente para parte del proceso de análisis de Actividades aguas residuales, es difícil seleccionar y desarrollar métodos desde cero en un laboratorio que no tiene experiencia en vigilancia de aguas Las principales actividades se centraron en la creación de capacidad para residuales. La experiencia técnica (en este caso Biobot) fue impor- el análisis de muestras. La ESPOL y el equipo de Biobot se reunieron tante para guiar el desarrollo de métodos de laboratorio. semanalmente en línea para discutir métodos. Para identificar métodos de laboratorio óptimos, ESPOL llevó a cabo una serie de experimentos, revisando el diseño y los resultados junto con Biobot. ESPOL también Argentina: Movilización rápida para pruebas de aguas desarrolló métodos de cuantificación de virus para títulos virales con residuales para el control de COVID-19 (y más allá) la orientación de Biobot. Al final del proyecto, se realizó una prueba de verificación de métodos para validar la sensibilidad y precisión de los Antecedentes y objetivo métodos de laboratorio. El primer caso de COVID-19 en Argentina se informó el 3 de marzo de 2020, y a fines de junio de 2020, el país de 44 millones de personas Resultados y lecciones aprendidas había informado más de 62.000 infecciones y 1.200 muertes por COVID- • Creación de capacidad. Como resultado del proyecto, ESPOL desa- 19, con la Ciudad y La provincia de Buenos Aires como zona cero de la rrolló la capacidad para detectar y cuantificar de manera confiable el pandemia y las zonas más afectadas de Argentina, con más del 90 por SARS-CoV-2 en las aguas residuales. ciento de los casos y el 50 por ciento de las muertes. • Uso de datos. En septiembre de 2020, los socios clave del proyecto Como parte de su estrategia de innovación y desarrollo tecnológico antes se reunieron para presentar los resultados de la iniciativa de prue- del inicio de la pandemia, el operador de agua y saneamiento de GBA, bas de aguas residuales de Guayaquil. Tanto EMAPAG como el COE Agua y Saneamientos Argentinos SA (AySA), había adquirido equipos de ¿Por qué realizar pruebas Caja de herramientas Hacia un programa Resumen de la situación de aguas residuales para el de vigilancia de aguas nacional de vigilancia de SARS-CoV-2? residuales aguas residuales 32 PCR para desarrollar capacidad en métodos moleculares aplicados en el campo de aguas residuales. Por lo tanto, AySA pudo movilizar rápidamente a su personal para iniciar la aplicación de estos métodos para el COVID- 19. En julio de 2020, con el asesoramiento inicial de KWR (un instituto de investigación sobre el agua con sede en los Países Bajos) y de la entidad regional de saneamiento y depuración de aguas residuales de Murcia, España (ESAMUR), AySA estaba tomando muestras y analizando las aguas residuales en una zona que representa más del 90 por ciento de la pobla- ción de Buenos Aires, y compartiendo los resultados con el Ministerio de Salud de la Nación, como aportes para la toma de decisiones. Socios locales y roles del proyecto AySA es responsable de la prestación de servicios de agua potable y saneamiento a más de 14 millones de personas, y este programa de vigilancia de aguas residuales fue responsable del muestreo, almacena- miento, procesamiento y análisis de las aguas residuales con su propio equipo de PCR y personal de laboratorio. Para iniciar y mejorar con éxito su programa de vigilancia de aguas residuales, AySA también trabajó con dos partes interesadas principales: • El Ministerio de Salud de la Nación recibe la información y el conoci- miento generado por el Laboratorio Central de AySA. Esta información se utiliza para informar la toma de decisiones de salud pública a nivel nacional. • La Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud Dr. Carlos Malbrán (ANLIS Malbrán), un instituto de investigación médica dependiente del Ministerio de Salud de la Nación con sede en Buenos Aires, inicialmente brindó apoyo a AySA en la calibración de métodos y protocolos (por ejemplo, proporcionando un sustituto control de virus En Buenos Aires, el operador para ayudar con la cuantificación desde el principio). regional de saneamiento, AySA, pudo movilizarse rápidamente crédito de la fotografia: AySA Actividades para comenzar a analizar las AySA recolecta muestras directamente de las alcantarillas ubicadas en aguas residuales para el SARS- la salida de 43 alcantarillas en la región de Buenos Aires, así como en la CoV-2. Fotografia de Planta entrada de seis plantas de tratamiento de aguas residuales. La estrategia Depuradora Norte. ¿Por qué realizar pruebas Caja de herramientas Hacia un programa Resumen de la situación de aguas residuales para el de vigilancia de aguas nacional de vigilancia de SARS-CoV-2? residuales aguas residuales 33 de muestreo incluye muestras semanales en cada planta de tratamiento • Desafíos. La iniciativa experimentó dos desafíos principales. La baja y muestras quincenales en cada pozo. Se prefirieron las muestras toma- disponibilidad de insumos importados durante la pandemia afectó la das en el momento en que el flujo de aguas residuales está en su punto capacidad de realizar las pruebas RT-qPCR. La adquisición de algunos máximo durante el día (verificadas mediante análisis de cargas de E. coli productos químicos fue a veces tan complicada que AySA invirtió en a lo largo del día) a las muestras compuestas, después de un análisis investigación para identificar productos alternativos que les permitie- cuidadoso de ambos métodos en términos de cargas virales y posibles ran continuar con las pruebas semanalmente. Por ejemplo, el cloruro efectos de dilución. de aluminio (no disponible en Argentina) fue reemplazado por cloruro de polialuminio (PAC), utilizado por AySA en sus instalaciones de Como resultado de la interacción positiva entre AySA y ANLIS Malbrán, tratamiento de agua potable, y los protocolos se ajustaron en conse- estos socios firmaron en octubre de 2021 un acuerdo marco a más largo cuencia. El segundo desafío fue encontrar un equilibrio entre invertir plazo para continuar desarrollando nuevos protocolos y oportunidades el tiempo necesario para establecer protocolos de muestreo y análisis de investigación relacionadas con otros virus como el poliovirus y con el (un proceso largo en sí mismo), responder a la presión de innovar aumento de la resistencia a los antimicrobianos. Es el objetivo de esta en estos tiempos difíciles y seguir respondiendo a las emergencias colaboración generar de forma conjunta nuevos conocimientos e informa- diarias como parte de un proyecto de agua y responsabilidades pri- ción crítica para la toma de decisiones con las autoridades sanitarias. marias de la empresa de saneamiento. AySA también aspira a compartir esta experiencia con otros proveedores de servicios de agua y saneamiento en Argentina en asociación con el Consejo Federal de Entidades de Agua y Saneamiento (COFES, por su sigla en inglés). Una primera actividad de capacitación e intercambio de conocimientos se realizó con éxito con el operador municipal de Mar del Plata (OSSE Mar del Plata), que ahora ha tomado un camino similar con el apoyo del Instituto Nacional de Epidemiología Dr. Juan H. Jara, con sede en la misma ciudad. Resultados y lecciones aprendidas • Expansión (y beneficios) más allá del COVID-19. Tanto los actores del agua como de la salud han visto el potencial de la vigilancia basada en aguas residuales para ayudar a responder, recuperarse y planificar mejor no solo para el brote actual de COVID-19 en Buenos Aires y Argentina, sino también para futuras pandemias y otras amenazas para la salud pública. AySA está incorporando la vigilancia basada en aguas residuales en su sistema y estrategia general de gestión de riesgos y, a través de esta experiencia reciente, se ha dado cuenta de que el desarrollo de la capacidad de biología molecular en sus laboratorios también puede ayudar a mejorar las operaciones de tratamiento de aguas residuales. ¿Por qué realizar pruebas Caja de herramientas Hacia un programa Resumen de la situación de aguas residuales para el de vigilancia de aguas nacional de vigilancia de SARS-CoV-2? residuales aguas residuales 34 4 Hacia un programa nacional de vigilancia de aguas residuales Resumen del ciclo del programa de vigilancia. Estimación de costos y necesidades de recursos crédito de la fotografia: Magdalena Wiklund ¿Por qué realizar pruebas Caja de herramientas Hacia un programa Resumen de la situación de aguas residuales para el de vigilancia de aguas nacional de vigilancia de SARS-CoV-2? residuales aguas residuales 35 Los países de todo el mundo, incluidos América Latina y el Caribe, se Figura 16. Fases de una estrategia de vigilancia de aguas encuentran en diferentes etapas en la implementación de la vigilancia residuales de aguas residuales para COVID-19. Pocas jurisdicciones, si es que hay alguna, tienen programas bien desarrollados. La mayoría de los países de bajos ingresos no han comenzado a realizar pruebas, a pesar del acuerdo uniforme de que estos países son los que más se benefician de las pruebas de aguas residuales, dados sus bajos requisitos de recursos en comparación con otros enfoques de vigilancia. 1 Valorar enfoques de Independientemente de la experiencia de un país con las pruebas de vigilancia existentes y aguas residuales, el proceso de diseño de una estrategia de prueba a recursos disponibles nivel nacional es cíclico, con cuatro fases clave (figura 16): por ejemplo, ¿qué sabe actualmente? ¿Qué es lo que 1) Valorar enfoques de vigilancia existentes y recursos disponibles no sabe? 2) Considerar las prioridades (metas, objetivos y resultados) y desarrollar una estrategia preliminar 3) Involucrar a las partes interesadas para refinar, optimizar y imple- mentar la estrategia 4 2 Evaluar la estrategia, Considerar las prioridades y 4) Evaluar la estrategia, adaptarla (en base a hallazgos y nuevas adaptarla y renovar el ciclo desarrollar una estrategia realidades) y renovar el ciclo. por ejemplo, ¿qué funcionó en el preliminar Las estrategias variarán según la estrategia de vigilancia de COVID-19 primer ciclo de implementación? por ejemplo, ¿su programa se actual de un país. Los países con pocas lagunas en la vigilancia y una ¿Puede asegurarse de que los enfocará en una población amplia datos se utilicen y comuniquen de o en grupos específicos, o en infraestructura subdesarrollada para las pruebas de aguas residuales manera más eficaz? ambos? pueden beneficiarse mejor de comenzar con sitios piloto. Los programas piloto pueden, por ejemplo, ayudar a desarrollar asociaciones entre la salud pública, los laboratorios de análisis de aguas residuales y los ser- vicios públicos de aguas residuales municipales. En otros países, puede 3 ser imperativo implementar un programa de análisis de aguas residuales Involucrar a las partes de manera generalizada si existen preocupaciones sobre las grandes interesadas para refinar, brechas en la vigilancia de COVID-19 o la capacidad de sustentar pruebas optimizar y implementar clínicas de uso intensivo de recursos. la estrategia por ejemplo, ¿quién dirigirá el Aquí describimos las cuatro fases de implementación. En cada fase, el programa? ¿Es adecuada la proceso de planificación será informado por: capacidad del laboratorio? • Los tipos de datos de vigilancia ya disponibles • La capacidad del país para recolectar, analizar e interpretar pruebas de aguas residuales, con la colaboración necesaria entre socios. • La capacidad del país para implementar estrategias con éxito. ¿Por qué realizar pruebas Caja de herramientas Hacia un programa Resumen de la situación de aguas residuales para el de vigilancia de aguas nacional de vigilancia de SARS-CoV-2? residuales aguas residuales 36 Fases de una estrategia de vigilancia de aguas residuales Fase 1 — Valorar Haga un inventario de los enfoques de vigilancia existentes y emergentes y los recursos disponibles. Identificar brechas y necesidades 1 Antes de comenzar o expandir una estrategia de análisis de aguas resi- duales, es esencial realizar un inventario honesto de las actividades y la 4 2 capacidad de vigilancia de COVID-19 actuales de su país. Esta evalua- Valorar Fase 1 ción puede identificar puntos conflictivos actuales (áreas de debilidad) y puntos ciegos (lagunas de datos). Considere este inventario desde 3 dos puntos de vista: el enfoque de vigilancia general del país para el Inventario de COVID-19 y el papel de las pruebas de aguas residuales dentro de esa estrategia general. ¿Cómo se sumarían las pruebas de aguas residuales vigilancia actual a su estrategia de vigilancia actual? La evaluación debe constar de cinco inventarios: un inventario de los Inventario del sistema datos de vigilancia actuales, un inventario del sistema de aguas resi- de aguas residuales duales, un inventario de recursos humanos y capacidad, un inventario del sistema analítico y de información, y un inventario de políticas y receptividad pública. Inventario de recursos Inventario de vigilancia actual humanos ¿Qué vigilancia de COVID-19 realiza actualmente su país (o comunidad)? Inventario de sistemas de Reúna sus fuentes de vigilancia y desarrolle un plan de: información • Lo que sabe actualmente • Lo que actualmente no sabe • Sobre qué le gustaría obtener más información. Inventario de receptividad Considere cómo los puntos fuertes potenciales de las pruebas de aguas política y pública residuales podrían subsanar las deficinecias de vigilancia. Mire su sis- tema de datos actual con estos elementos en mente (figura 17): • Oportunidad • Vigilancia de toda la población • Vigilancia de población específica • Recursos disponibles • Variantes de preocupación ¿Por qué realizar pruebas Caja de herramientas Hacia un programa Resumen de la situación de aguas residuales para el de vigilancia de aguas nacional de vigilancia de SARS-CoV-2? residuales aguas residuales 1 37 4 2 3 Figura 17. Preguntas para un inventario de datos de vigilancia Inventario del sistema de aguas residuales (contenido a continuación) ¿Cómo se recolectan y tratan las aguas residuales en sus Puntualidad comunidades? Considere el sistema de aguas residuales ¿Hay retrasos en la notificación de las pruebas clínicas? desde dos perspectivas críticas: ¿Las pruebas clínicas están pasando por alto nuevos • Porcentaje de la población atendida por instalaciones de aguas resi- brotes o picos? ¿Tiene actualmente suficiente tiempo de duales. Las pruebas de aguas residuales se pueden realizar en casi espera para responder a los brotes y los picoscuando se cualquier tipo de sistema de aguas residuales, desde instalaciones identifican? de tratamiento grandes y bien desarrolladas que cubren a 1 millón de personas hasta camiones de aguas residuales y lagunas o incluso Vigilancia de toda la población zanjas de aguas residuales sin tratar. Los países tienen menos pro- ¿Actualmente existen brechas en la cobertura de blemas de implementación cuando la mayoría de la población cuenta las pruebas? ¿Anticipa los desafíos continuos para con instalaciones de tratamiento de aguas residuales, pero también mantener la capacidad de prueba y la aceptación? Como se pueden considerar las pruebas de aguas residuales para áreas fuente complementaria de datos, ¿las pruebas de aguas con poca cobertura de instalaciones. Las poblaciones o vecindarios residuales apoyan la acción de salud pública? que carecen de un tratamiento formal de aguas residuales también pueden enfrentar una mayor carga de COVID-19 y, como describimos Vigilancia de población específica en la sección 3, las pruebas de aguas residuales pueden ayudar a ¿Son difíciles de detectar los “puntos calientes” (brotes abordar estas desigualdades. en campus, hospitales, prisiones, barrios de bajos ingresos)? ¿Son algunas poblaciones de difícil acceso? • Número de sitios de prueba. El costo y la infraestructura de las prue- ¿Existen preocupaciones de equidad (brechas de bas de aguas residuales están muy relacionados con la cantidad de vigilancia para poblaciones desfavorecidas)? sitios de prueba. Las pruebas en una sola instalación de tratamiento pueden costar lo mismo si la instalación atiende a una ciudad con Recursos disponibles 1 millón de personas o a una ciudad de 1.000 personas. Un primer ¿Cuáles son los costos iniciales y continuos, incluidas paso es calcular la cantidad de sitios de prueba en el programa de su $ las contribuciones en especie y los recursos humanos, país, que puede incluir tanto la vigilancia de toda la población como la vigilancia de grupos específicos de alto riesgo, como espacios de para la vigilancia de las aguas residuales? ¿Hay suficientes recursos dado que las pruebas clínicas son vida conjugados o vecindarios desatendidos. Empiece a considerar un requisito continuo? la accesibilidad del sitio y los métodos de muestreo. Los sitios con acceso limitado requerirán más personas y esfuerzo para el muestreo Variantes de preocupación (inventario de recursos humanos). Sin embargo, hay mucha innova- ¿Existe la capacidad de secuenciación para identificar ción en el muestreo para muestreadores automáticos y pasivos que variantes de interés y calcular su prevalencia y está reduciendo rápidamente el esfuerzo de muestreo. diseminación? Se pueden lograr economías de escala si un solo laboratorio puede servir a muchos sitios de prueba. Por ejemplo, los Países Bajos realizan todas ¿Por qué realizar pruebas Caja de herramientas Hacia un programa Resumen de la situación de aguas residuales para el de vigilancia de aguas nacional de vigilancia de SARS-CoV-2? residuales aguas residuales 1 38 4 2 3 las pruebas de aguas residuales de un laboratorio nacional. Del mismo modo, los servicios de datos y análisis pueden servir a países enteros o incluso a varios países. Wastewater Sphere es un proyecto que integra y desarrolla enfoques de visualización para datos de aguas residuales en todo el mundo (Global Water Pathogens Project 2021). La cantidad de pruebas realizadas se puede reducir reuniendo muestras o utilizando sitios centinela. La puesta en común es la combinación de muestras de comunidades o vecindarios que comparten un riesgo de transmisión similar y ningún caso conocido de COVID-19. Si se detecta el SARS-CoV-2, se pueden analizar las muestras originales para localizar la fuente de infección. La vigilancia centinela de las aguas residuales se centra en las poblaciones en las que es probable que aparezcan por primera vez brotes, picos o nuevas variantes antes de propagarse. La vigilancia centinela se puede utilizar en poblaciones con alto riesgo de nuevos casos o transmisión como comunidades de migrantes o viajeros, en áreas donde hay baja inmunidad (baja cobertura de vacunación), o en grupos con alto riesgo de complicaciones o eventos adversos (hospitales, comunidades, con personas mayores). Inventario de recursos humanos ¿Quién realiza o puede realizar muestreos, pruebas, análisis y comunicación de aguas residuales? Un programa de vigilancia de aguas residuales requiere un grupo diverso de personas con diferentes áreas de experiencia en el número correcto. Hemos descrito las tres disciplinas principales involucradas (ver sección 3): personal de salud pública, ingenieros y científicos de aguas residuales y personal de servicios públicos de aguas residuales municipales. Un Una muestra de aguas requisito esencial es la capacidad de estas disciplinas para trabajar juntas. residuals pasa por varias Además, se necesita una variedad de otras personas para apoyar la etapas de separación de crédito de la fotografia: AySA vigilancia de las aguas residuales, incluidas las personas que trabajan sólidos, concentración y en la planificación de programas, transporte de muestras, soporte del extracción viral antes que la sistema de información, análisis y modelado de datos avanzados y ser- muestra—mostrada aquí de vicios de comunicación. El personal clave requerido para un programa Argentina—se encuentre lista para el análisis. ¿Por qué realizar pruebas Caja de herramientas Hacia un programa Resumen de la situación de aguas residuales para el de vigilancia de aguas nacional de vigilancia de SARS-CoV-2? residuales aguas residuales 1 39 4 2 3 exitoso de análisis de aguas residuales puede identificarse siguiendo los conciencia puede ser una barrera para el apoyo. Las pruebas de aguas siete pasos en la figura 10, desde la recolección de muestras hasta la residuales tienen pocas preocupaciones sobre la privacidad porque los acción de salud pública. resultados representan a toda una comunidad, no a individuos específi- cos. Sin embargo, existen preocupaciones éticas de que las pruebas de Inventario de sistemas de información aguas residuales pueden estigmatizar a las comunidades si el propósito y los resultados de las pruebas no se comunican bien. ¿Qué sistemas de información están disponibles o son necesarios para respaldar la recopilación, el análisis, la Anticípese a las preocupaciones potenciales creando conciencia a través comunicación y el intercambio de datos? de los medios públicos y establezca un plan de comunicación sólido. Eje- cute un piloto de pruebas de aguas residuales, si es necesario, y revise Para que las pruebas de aguas residuales proporcionen una alerta tem- cualquier problema de comunicación y ética que surja. Para ser eficaz, prana de los brotes y picos de COVID-19, la difusión rápida y amplia de cualquier tipo de programa de vigilancia de la salud pública debe generar los resultados de las pruebas es fundamental. Es importante compren- y mantener la confianza del público. der y abordar los desafíos de la información que pueden obstaculizar la capacidad de su país para publicar, interpretar y utilizar rápidamente los Como programa multidisciplinario y de múltiples agencias, las pruebas datos de las pruebas. de aguas residuales requieren la aceptación de varios departamentos gubernamentales y organizaciones políticas que pueden no estar fami- Existen varios desafíos de información comunes con las pruebas de liarizadas con el enfoque. Ante un nuevo programa propuesto, los socios aguas residuales. Primero, el control de calidad y la estandarización para potenciales querrán evaluar críticamente el papel de la vigilancia de las tener en cuenta la variabilidad de la medición son complejos. Además, aguas residuales. Sea sensible a la realidad de que las agencias rea- los análisis y la visualización de datos para interpretar los datos pueden lizarán tales revisiones y considerarán sus prioridades en el marco de ser más sofisticados que para otros datos de vigilancia de COVID-19. Por recursos competitivos y limitados, con un curso pandémico incierto. El último, los datos sobre aguas residuales deben integrarse y difundirse enfoque para evaluar una nueva tecnología o un enfoque de vigilancia entre los diferentes departamentos de toma de decisiones. Los enfoques variará según la agencia y la disciplina. Algunas agencias querrán una para ayudar en el análisis y la interpretación de datos están cada vez más “prueba definitiva” de la efectividad de la vigilancia de las aguas residua- disponibles, pero es importante darse cuenta de que, como enfoque de les, y lo que constituye evidencia para un grupo diferirá de otro. vigilancia ambiental, las pruebas de aguas residuales requieren el apoyo de sistemas de información modernos y análisis avanzados. Para realizar una evaluación multidisciplinaria de las pruebas de aguas residuales, es importante desarrollar primero un consenso sobre cómo Inventario de receptividad política y pública se evaluará el valor potencial del programa y cómo se aplicarán los resul- tados. Durante la pandemia, ha habido un cambio de “ciencia en acción” ¿Qué tan preparados y receptivos están el gobierno y el a “ciencia por acción” (Jasanoff 2015). En una evaluación de «ciencia público a la vigilancia de las aguas residuales? para la acción», las pruebas de aguas residuales deben cumplir dos crite- ¿Los entornos políticos, gubernamentales y sociales de su país apoyan rios: ¿Resiste el escrutinio científico? ¿Y proporciona una base para una las pruebas de aguas residuales? Muchas personas no están familia- acción oportuna? Otro enfoque similar utiliza cuatro criterios para evaluar rizadas con las pruebas de aguas residuales, es posible que muchas el uso de la ciencia para la toma de decisiones: relevancia, credibilidad, no sepan que el SARS-CoV-2 se excreta en las heces, y esta falta de legitimidad y posicionamiento para el uso (Belcher et al. 2016, 2021). ¿Por qué realizar pruebas Caja de herramientas Hacia un programa Resumen de la situación de aguas residuales para el de vigilancia de aguas nacional de vigilancia de SARS-CoV-2? residuales aguas residuales 40 Fases de una estrategia de vigilancia de aguas residuales Fase 2 — Desarrollar Considere las prioridades y desarrolle un programa preliminar 1 La evaluación en la fase 1 debería ayudarlo a articular prioridades claras para un programa de vigilancia de aguas residuales. Por ejemplo, ¿desea datos para una población amplia o para grupos o ubicaciones específicos? 4 2 Desarrollar Fase 2 Establecer metas y objetivos De acuerdo con las prioridades nacionales y locales, cree 3 sus objetivos generales para las pruebas de aguas residua- les. Los objetivos deben centrarse en reducir la carga de Establecer metas y enfermedad en la comunidad o para grupos o áreas específicas. Luego, objetivos desarrolle objetivos a corto, mediano y largo plazo para el programa, describiendo más específicamente lo que el programa pretende lograr. Reúna a su equipo Al establecer metas y objetivos, sea realista sobre qué esperar de las pruebas de aguas residuales. Recuérdelo: • Las pruebas de aguas residuales complementan, en lugar de reem- plazar, otros enfoques de vigilancia. Considere estas preguntas clave de implementación • Las asociaciones y la infraestructura pueden tardar en desarrollarse si aún no existen. • Los resultados de las pruebas pueden ser difíciles de interpretar Estimar costos y recursos (consulte Desafíos de implementación en la sección 3). necesarios • Es posible que deba equilibrar los objetivos a corto y largo plazo. Las pruebas de aguas residuales pueden ofrecer soluciones a largo plazo para monitorear una variedad de riesgos para la salud más allá Asegurar que los de COVID-19, y la creación de capacidad para las pruebas de aguas residuales puede tener otros beneficios a largo plazo. resultados informen la acción de salud pública En este punto, también considere su estrategia de evaluación (vea la Fase 4, a continuación). ¿Cómo sabrá que su programa de análisis de aguas residuales es exitoso? Elabore al menos un plan de evaluación preliminar antes de comenzar la prueba. Esto ayudará a identificar los desafíos de implementación temprano, aumentará la probabilidad de éxito del programa y mejorará la calidad de los datos de su evaluación. ¿Por qué realizar pruebas Caja de herramientas Hacia un programa Resumen de la situación de aguas residuales para el de vigilancia de aguas nacional de vigilancia de SARS-CoV-2? residuales aguas residuales 1 41 4 2 3 Reúna a su equipo La frecuencia óptima para las pruebas de aguas residuales no está bien Reúna a su equipo de aguas residuales, laboratorio y per- establecida. Normalmente, las pruebas se realizan de dos a tres por sonal de salud pública (consulte Personas y asociaciones semana. Las pruebas más frecuentes (y/o más sitios de prueba) per- necesarias en la sección 3) e identifique una organización líder. Los inge- miten una detección más rápida de patógenos. Las pruebas a menudo nieros de aguas residuales generalmente han liderado estas iniciativas, se realizan con frecuencia al comenzar un nuevo sitio de pruebas para pero los programas exitosos están estrechamente integrados con la salud formar una línea de base para la interpretación. Las pruebas frecuentes pública para garantizar que los datos se utilicen para informar las medidas también pueden mejorar la capacidad de su equipo para interpretar las de salud pública para controlar la propagación de COVID-19. variaciones diarias en la señal de las aguas residuales, particularmente durante los períodos de transmisión continua de COVID-19. • Organizar las estructuras de apoyo del programa. Para ayudar a que el programa funcione sin problemas, obtenga un acuerdo y claridad ¿Cómo se abordarán las cuestiones transversales? sobre los roles y responsabilidades en todo el equipo. Con los socios implementadores, revise el pensamiento preliminar del • Estructuras de rendición de cuentas. ¿Quién es responsable de la equipo sobre cómo el alcance del programa de prueba de aguas residua- toma de decisiones a medida que avanza el programa? les podría verse afectado por cada una de las siguientes áreas: • Estructuras de dirección o asesoramiento. ¿Qué experiencia o super- • Infraestructura, capacidad y cadena de suministro del laboratorio. visión adicional necesitará el programa? Se necesita tiempo para desarrollar la capacidad de laboratorio nacio- nal y local y validar los protocolos de prueba, especialmente cuando la • Estructuras de implementación. Cualquier programa que involucre a cadena de suministro y la logística son limitadas. La implementación varias organizaciones debe tener claro dónde se encuentran las res- segura de una estrategia de prueba requiere cadenas de suministro ponsabilidades de cada parte del plan del programa. ¿Cómo obtendrá seguras para la compra, adquisición y distribución de los materiales su programa el apoyo de cada una de las organizaciones involucradas? necesarios, incluidos los reactivos y el equipo de protección personal. • Estructuras de denuncia y actuación en salud pública. ¿Cómo se Considere lo que se necesita para respaldar cadenas de suministro comunicarán los resultados de las pruebas y a quién? ¿Cómo se seguras. Considere colaborar con países o aprovechar el sector pri- tomarán las decisiones sobre la respuesta de salud pública? ¿Existen vado. Dentro de la capacidad y los objetivos de la estrategia, ¿cuál las estructuras necesarias para apoyar la respuesta de salud pública? es el volumen realista de pruebas que se pueden analizar diaria y semanalmente? ¿Existe un proceso simplificado para la recepción de Considere estas preguntas clave de muestras y el informe de resultados? implementación • Recursos humanos. Considere los recursos humanos en cada uno de los tres socios principales: salud pública, servicios públicos munici- ¿De qué poblaciones tomará muestras y con qué pales y laboratorios de análisis de aguas residuales. ¿Hay suficiente frecuencia? personal clínico disponible para respaldar las pruebas específicas Para cumplir con las metas y objetivos del programa, ¿las pruebas se rea- en respuesta a un aumento en las infecciones identificadas por la lizarán en toda la población o se centrarán en poblaciones prioritarias, o vigilancia de las aguas residuales? El personal adicional requerido una combinación de ambas? Puede ser importante adoptar una estrategia incluye personal administrativo y de oficina, administradores y analis- flexible que pueda reaccionar y adaptarse a las condiciones cambiantes. tas de datos, administradores de sistemas y transporte, entre otros. ¿Por qué realizar pruebas Caja de herramientas Hacia un programa Resumen de la situación de aguas residuales para el de vigilancia de aguas nacional de vigilancia de SARS-CoV-2? residuales aguas residuales 1 42 4 2 3 • Redes de transporte. La entrega de muestras de alta calidad y la de salud pública. La Unión Europea estimó que cada país miembro gastó entrega rápida de los resultados de las pruebas dependen, en parte, entre US$1 millón y $3,5 millones para iniciar un programa de vigilancia del movimiento eficiente de las muestras de aguas residuales a los de aguas residuales (Gawlik et al. 2021). En Alemania, el desarrollo de su laboratorios para su análisis. Considere lo que se necesita para respal- programa CORONA Warn costó US$26,5 millones ($0,3 por persona) con dar la entrega eficiente de muestras en un almacenamiento adecuado. un costo mensual estimado de US$3,5 millones a $4,9 millones ($0,04 a $0,06 por persona/año). En Ontario, Canadá, el costo inicial y operativo • Infraestructura de vigilancia y comunicación de datos. Para asegu- fue de US$0,7 estadounidenses por persona durante el primer año de rar que las actividades de vigilancia sean útiles y viables, considere su nuevo programa de análisis de aguas residuales SARS-CoV-2 (US$10 si todos los apoyos clave están en su lugar: recopilación de datos millones para una población de 14,7 millones) (Manuel et al. 2021). confiable e integrada; sistema de información de laboratorio; base de datos o repositorio de datos, análisis y visualización; y difusión de Los costos estimados (operativos y de puesta en marcha) varían conside- resultados. ¿Pueden los datos generados por las pruebas conducir rablemente según las entradas de cálculo o los costos reales realizados. a una acción oportuna? Los países y los programas internacionales han comenzado a colaborar en las mejores prácticas para la presentación de informes y la tecnología Estimar costos y recursos necesarios de la información estándar, con la expectativa de que estas tecnologías Los costos y recursos requeridos para las pruebas de se puedan compartir con los países de bajos ingresos. Los costos más aguas residuales se estiman comúnmente utilizando cál- bajos de recursos humanos en los países de bajos ingresos pueden culos simples de hoja de cálculo basados en el número de sitios, la resultar en costos más bajos del programa. frecuencia de las pruebas y las estimaciones de los costos de equipos La Organización Mundial de la Salud recomienda que los costos de la y reactivos. Los costos se estiman por persona o por sitio durante un vigilancia de las aguas residuales se comparen con los costos sociales período de tiempo, como un año. El recuadro 2 muestra un ejemplo típico que se evitan mediante la acción de salud pública oportuna que resulta de cómo calcular los costos por persona. El resultado de la estimación es de los sistemas de vigilancia bien implementados (OMS 2020a). Además, de US$0,50 por persona por año para análisis de aguas residuales para la comparación de los costos de las pruebas de aguas residuales y las una población de 100.000 habitantes, sin incluir el costo de muestreo, pruebas clínicas ha informado a los países sobre el retorno relativo de la transporte e interpretación. Se utiliza un cálculo similar para estimar el inversión para establecer un programa de vigilancia de aguas residuales. costo por sitio de prueba de aguas residuales por año. Utilizando estima- Según el costo promedio y el nivel de las pruebas clínicas, los países ciones de costos de una encuesta de país, la Unión Europea estimó que de América Latina y el Caribe gastaron aproximadamente US$14,5 por el costo anual de cada sitio en sus estados miembros es de US$30.000 persona en pruebas clínicas en 2020/21 (Recuadro 3), más de 10 veces (25.000 euros) (Gawlik et al. 2021), lo que se traduce en un rango de el costo estimado de establecer una vigilancia de aguas residuales en costos de US$3 por persona para un sitio que cubre de 10.000 personas la primera año. a US$0,3 para una población de 100.000. Además de los costos operativos, los costos de puesta en marcha inclu- yen el equipo de muestreo, el equipo de pruebas de laboratorio y la tec- nología de la información para administrar los datos de los resultados de las pruebas e integrar los datos en los sistemas de vigilancia e informes ¿Por qué realizar pruebas Caja de herramientas Hacia un programa Resumen de la situación de aguas residuales para el de vigilancia de aguas nacional de vigilancia de SARS-CoV-2? residuales aguas residuales 1 43 4 2 3 Recuadro 2. Un ejemplo de estimación del costo de las pruebas de aguas residuales para una población Costo de prueba de aguas = (costo por prueba) x (pruebas por año) residuales por persona personas por sitio de prueba Costo por prueba de aguas residuales COVID-19 (costo por prueba): US$300 $300 por prueba x 100 pruebas por año = = $0,50 por persona Frecuencia de las pruebas de aguas residuales (pruebas por año): 100 (aproximadamente 2 veces por semana) 100.000 personas por sitio de prueba por año Tamaño de la cuenca (personas por sitio de prueba): 100.000 por sitio Recuadro 3. Un ejemplo de estimación del costo de las pruebas clínicas para una población Costo de las pruebas = (costo / prueba) x (pruebas / personas / año) En América Latina y el Caribe, septiembre de 2020 a septiembre de 2021, costos por país clínicas por persona Costo por prueba: aproximadamente US$40, rango de $20 a $100 Número de pruebas: = $20 / prueba x 29 pruebas / 100 personas = $5,80 por persona aproximadamente de 29 a 94 pruebas por cada 100 por año personas El costo estimado más bajo de las pruebas clínicas en América Latina y el Caribe Costo por prueba clínica: US$20 Número de pruebas por año: 29 pruebas por cada 100 personas ¿Por qué realizar pruebas Caja de herramientas Hacia un programa Resumen de la situación de aguas residuales para el de vigilancia de aguas nacional de vigilancia de SARS-CoV-2? residuales aguas residuales 1 44 4 2 3 Asegurar que los resultados informen la acción de salud pública El propósito de las pruebas de aguas residuales como parte de la vigilan- cia de COVID-19 es informar la respuesta de salud pública de un país. Es importante prepararse para cómo se analizarán, notificarán, interpretarán y utilizarán los datos. Varios factores clave pueden afectar la usabilidad de los datos. • Enfoque multidisciplinario. El análisis y la interpretación requieren un enfoque multidisciplinario con personal de salud pública, servicios públicos municipales y personal de ingeniería de aguas residuales que trabajen en estrecha colaboración para comprender e informar los datos. Muchas jurisdicciones en todo el mundo informan sobre la importancia de las buenas asociaciones entre disciplinas, la falta de una asociación bien establecida antes de la pandemia y el desa- fío de desarrollar esas asociaciones durante la pandemia cuando la salud pública puede verse abrumada por demandas que exceden su capacidad (Manuel et al. 2021; OMS 2020a). • Los ensayos de alta calidad son fundamentales. Los resultados del ARN del SARS-CoV-2 se ven afectados por muchas variables ambien- tales y del sistema de aguas residuales, como se describió ante- riormente (consulte Desafíos de implementación en la sección 3). Las mejores prácticas aún están surgiendo. Incorpore el control y la garantía de calidad a su programa de vigilancia participando en estudios de validación. La señal de prueba viral puede variar entre sitios y se esperan variaciones en la calidad e interpretaciones, par- ticularmente durante las pruebas en sitios nuevos. Sea transparente crédito de la fotografia: IMF Photo/Raphael Alves con respecto al desempeño de las pruebas de aguas residuales para generar confianza y establecer. El objetivo es mejorar la calidad y la interpretación de los ensayos a lo largo del tiempo. • Establezca un plan de respuesta antes de que comience la prueba. Como hemos señalado, es fundamental establecer cómo se utilizarán los informes y quién lo hará. ¿Existen ya procesos para comunicar los riesgos para la salud ambiental, como las advertencias sobre el agua potable? Los procesos existentes pueden proporcionar una hoja de ruta para comunicar los resultados de la vigilancia de aguas residuales para COVID-19. ¿Por qué realizar pruebas Caja de herramientas Hacia un programa Resumen de la situación de aguas residuales para el de vigilancia de aguas nacional de vigilancia de SARS-CoV-2? residuales aguas residuales 45 Fases de una estrategia de vigilancia de aguas residuales Fase 3 — Implementar Ponga en acción la iniciativa de vigilancia de aguas 1 residuales. Involucrar a las partes interesadas para optimizar la estrategia 4 2 Involucre a las partes interesadas y perfeccione su Implementar Fase 3 estrategia para optimizar la implementación Cuando se ha desarrollado una estrategia general, es decir, se ha identi- 3 Involucre a las partes ficado la población que se va a probar, la siguiente fase clave es ampliar interesadas y perfeccione el alcance de las partes interesadas involucradas mientras se prepara su estrategia para optimizar para ajustar e implementar la estrategia. la implementación La participación de los socios de implementación debe comenzar una vez que se haya definido el enfoque general. Esto ayudará a cultivar la Pilotear y escalar, o propiedad y la aceptación de la estrategia y mejorará las posibilidades lanzar un programa de éxito en cada fase del ciclo. generalizado coordinado Poner su estrategia en acción implica los siguientes pasos (figura 18): 1) El equipo de prueba y los suministros Fortalecer, Adaptar, Sostener 2) Recolección de muestras y condiciones ambientales/del sistema 3) Transporte, almacenamiento, concentración, aislamiento de ARN 4) Medición y control de calidad 5) Gestión y análisis de datos 6) Difusión de datos, interpretación y medidas de control de salud pública. ¿Por qué realizar pruebas Caja de herramientas Hacia un programa Resumen de la situación de aguas residuales para el de vigilancia de aguas nacional de vigilancia de SARS-CoV-2? residuales aguas residuales 1 46 4 2 3 Figura 18. Poniendo su estrategia en acción El equipo de prueba y los suministros Medición y control de calidad Asegúrese de que el personal, los procesos de Establezca métodos de control de calidad y garantía de transporte, los suministros de prueba y los sistemas calidad en el laboratorio de pruebas, donde se aísla el ARN de tecnología de la información necesarios sean y se realiza la RT-qPCR. Decidir qué controles de calidad se adecuados y estén listos. realizarán. Decida el método de calibración y si se realizarán mediciones repetidas o estudios de validación para garantizar Recolección de muestras y condiciones que los resultados sean consistentes y confiables. ambientales/del sistema Gestión y análisis de datos Decida dónde y cómo se recolectarán las muestras (quién recolectará la muestra de aguas residuales y Asegúrese de que se recopilen los datos clave, incluidos los qué equipo se utilizará). Si es posible, recolecte las resultados del ARN, la garantía de calidad y el sistema de aguas residuales y las características ambientales aguas residuales y las condiciones ambientales (consulte (es decir, tasas de flujo de las aguas residuales, la Fase 2, más arriba). Realizar análisis para mejorar la temperatura ambiente y de las aguas residuales, interpretación de los hallazgos. El análisis incluye el ajuste y lluvia). También considere recopilar información la normalización de los sistemas de aguas residuales y las sobre la población atendida por el sistema de condiciones ambientales. Utilice sistemas de información y recolección de aguas residuales (es decir, tamaño gestión de laboratorio con diccionarios de datos estándar y de la población y pruebas clínicas de COVID-19 para métricas de control de calidad. personas dentro del área de captación de aguas Difusión de datos, interpretación y medidas de residuales). control de salud pública Transporte, almacenamiento, concentración, Comparta datos abiertamente con las partes interesadas aislamiento de ARN locales. Compare los resultados con otra información de Decida cómo se transportarán las muestras al vigilancia de COVID-19 colaborando con epidemiólogos, laboratorio de pruebas y cómo se almacenarán en personal de servicios públicos municipales y de aguas las instalaciones. ¿Existe una refrigeración adecuada residuales y personal de laboratorio de aguas residuales. para el almacenamiento, mientras que las muestras Interprete los datos y desarrolle medidas de control de salud pasan por varios pasos de filtración y concentración? pública según sea necesario. Comparta datos con otras partes interesadas de manera más amplia, incluida la comunidad de investigación y los científicos de salud pública de todo el mundo que analizan los resultados de las aguas residuales de varios sitios para comprender y mejorar los métodos de vigilancia y la interpretación de las aguas residuales. ¿Por qué realizar pruebas Caja de herramientas Hacia un programa Resumen de la situación de aguas residuales para el de vigilancia de aguas nacional de vigilancia de SARS-CoV-2? residuales aguas residuales 1 47 4 2 3 Pilotear y escalar, o lanzar un programa generalizado coordinado Durante la pandemia, la mayoría de las jurisdicciones en todo el mundo comenzaron la vigilancia de las aguas residuales del SARS-CoV-2 con proyectos piloto. Estos programas a menudo fueron dirigidos por labora- torios académicos altamente comprometidos que trabajaban con sus socios de servicios públicos municipales existentes. Una característica fundamental para el éxito fue el acercamiento temprano al personal de salud pública y la estrecha colaboración con todos los socios. Luego, los sitios piloto pasaron a programas organizados más grandes dirigidos o apoyados por las agencias gubernamentales que supervisan el tratamiento de aguas residuales a nivel regional o nacional. Estas agencias coordinaron el crecimiento progresivo de los programas incorporando nuevos sitios de recolección. Las pruebas de aguas residuales se realizaron ampliando los laboratorios académicos existentes o agregando otros laboratorios académicos o comerciales. Otras jurisdicciones iniciaron con éxito programas de vigilancia de aguas resi- duales utilizando pruebas más grandes en varios sitios. Estos programas ya tenían redes de tratamiento de aguas residuales bien organizadas u operaban instalaciones de tratamiento en varios sitios. Necesitaban una mayor capaci- dad de prueba al inicio, lo que requería laboratorios comerciales o académicos con suficiente capacidad de prueba. Como ocurre con todos los programas exitosos, la estrecha colaboración con la salud pública fue fundamental. Fortalecer, Adaptar, Sostener Cada sitio de muestreo de aguas residuales tiene carac- terísticas locales únicas. Cuando un programa de pruebas incorpora un nuevo sitio de muestreo, hay un período para comprender cuál es la mejor manera de recolectar muestras, cómo el sistema local de aguas residuales afecta la recuperación viral y cómo se comparan los informes de aguas residuales con los informes clínicos. crédito de la fotografia: AySA Además, el programa a menudo implicará nuevas colaboraciones de per- sonas que trabajan juntas de diferentes organizaciones y disciplinas. En conjunto, esto equivale a un período de fortalecimiento, en el que su programa debería ver ganancias de eficiencia rápidas y una mejor com- prensión de los resultados de las pruebas de aguas residuales. ¿Por qué realizar pruebas Caja de herramientas Hacia un programa Resumen de la situación de aguas residuales para el de vigilancia de aguas nacional de vigilancia de SARS-CoV-2? residuales aguas residuales 1 48 4 2 3 Financiación absorbibles que se colocaron en el flujo de aguas residuales para reali- Considere cómo financiará las pruebas de aguas residuales. El éxito de zar muestras de forma pasiva de las aguas residuales (Kreier 2021). En una estrategia de prueba puede aprovechar los recursos individuales e cinco meses, cuando los sitios de prueba adoptaron la nueva práctica, institucionales, desde las agencias municipales que ayudarán a obtener se exportaron más de 2.500 torpedos en todo el mundo, y las instruc- muestras hasta los funcionarios de salud pública que implementarán la ciones de código abierto para fabricar los torpedos utilizando impresoras política basada en los hallazgos de la vigilancia. Sin embargo, una mejor 3-D permitieron que otros sitios también los adoptaran rápidamente. El vigilancia de la salud pública requiere una financiación estable, sostenida exitoso programa de Canadá en los remotos Territorios del Noroeste ha y a largo plazo, generalmente dirigida desde los niveles nacional y regional. comenzado a utilizar y evaluar analizadores de PCR GeneXpert, lo que les permite realizar mediciones de SARS-CoV-2 en aguas residuales de forma Las pruebas de aguas residuales durante la pandemia comenzaron en local, rápida y con pocas consideraciones técnicas (Heather Hannah, todo el mundo como proyectos piloto o de investigación con programas comunicación personal, noviembre de 2021; ver también el ejemplo del en transición a programas a más largo plazo. En algunos entornos, los caso de Yellowknife en la sección 3). Se está produciendo una innovación proyectos piloto se han detenido, a pesar del éxito, porque no han podido similar en todo el sistema de vigilancia de aguas residuales. obtener financiación a largo plazo. Existen diferentes modelos de financia- ción sostenida con financiación y recursos en especie compartidos entre Enfermedades emergentes y otras amenazas para la salud municipios nacionales, regionales y locales. Las universidades, empresas El esfuerzo por desarrollar un sistema de vigilancia de aguas residuales tiene e instituciones locales también financian las pruebas de aguas residuales beneficios potenciales más allá de la pandemia actual. Gran parte del trabajo para su entorno, después de realizar análisis de costos que muestran que y el costo de las pruebas de aguas residuales están relacionados con la las pruebas de aguas residuales pueden proporcionar un retorno favorable recolección de muestras, el transporte, el tratamiento, y la presentación de de su inversión. Sin embargo, los programas más grandes generalmente informes. Estos procesos se pueden reutilizar en gran medida para analizar dependen de la financiación nacional y regional para la mayoría de los las aguas residuales en busca de otros patógenos y productos químicos costos, incluidas las pruebas de laboratorio y los sistemas de información. que se excretan a través de las heces u orina. El uso de opioides, la resis- Los municipios locales pueden financiar las pruebas en algunos entornos tencia a los medicamentos antimicrobianos, la influenza, la hepatitis A y la y los municipios a menudo comparten los costos de muestreo e incorpora- poliomielitis se encuentran entre los ejemplos de riesgos para la salud que ción de los resultados de las pruebas en la política de salud pública local. pueden monitorearse mediante la vigilancia de las aguas residuales (Bade et al. 2019; Bosch et al. 2008; Gracia-Lor et al. 2017; Łuczkiewicz et al. Adaptarse a la innovación 2010; Sinclair et al. 2008; Vitale et al. 2021; OMS 2003). La práctica de las pruebas de aguas residuales se ha desarrollado rápi- damente durante la pandemia y es probable que la innovación continúe a Además, el enfoque para detectar el SARS-CoV-2 en las aguas residuales se un ritmo rápido. Se puede esperar que los nuevos programas modifiquen puede utilizar para realizar pruebas en el aire y en la superficie, que también sus enfoques en los próximos años. tienen el potencial de identificar patógenos que no se excretan en las heces (Cherrie et al. 2021). El SARS-CoV-2 y otros patógenos también pueden identi- Un ejemplo es la dependencia inicial de los inyectores automáticos cos- ficarse por sus proteínas en lugar de su ARN. Las aguas residuales contienen tosos que usaban bombas eclécticas para extraer las muestras de aguas muchas más partículas de proteínas virales que de ARN, lo que sugiere que residuales (Schang et al. 2021). A principios de 2021, investigadores en los ensayos de proteínas para detectar el SARS-CoV-2 pueden ser incluso Australia comenzaron a probar «torpedos» de bajo costo con membranas más sensibles que los ensayos de ARN actuales (Neault et al. 2020). ¿Por qué realizar pruebas Caja de herramientas Hacia un programa Resumen de la situación de aguas residuales para el de vigilancia de aguas nacional de vigilancia de SARS-CoV-2? residuales aguas residuales 49 Fases de una estrategia de vigilancia de aguas residuales 1 Fase 4 — Evaluar Evaluar el programa, adaptarlo (en base a hallazgos y nuevas realidades) 4 2 y renovar el ciclo Evaluar Fase 4 Las estrategias de aguas residuales deben evaluarse de manera crítica e 3 integral para comprender sus éxitos y desafíos y, si es necesario, adaptar o refinar la estrategia. Considere el desarrollo y la implementación de estra- Propósito del tegias como un proceso iterativo, volviendo a pasar por las cuatro fases programa utilizadas para iniciar el programa de vigilancia de las aguas residuales. Una evaluación cuidadosa lo preparará para mejorar la estrategia donde sea necesario y estará listo para adaptarla al panorama de COVID-19 que Utilidad de los datos cambia rápidamente. Las recomendaciones establecidas para evaluar los sistemas de vigilancia se basan en siete áreas clave (adaptadas de Groseclose y Buckeridge 2017): Costo y aceptabilidad de • Propósito del programa la estrategia • Utilidad de los datos • Costo y aceptabilidad de la estrategia • Viabilidad, flexibilidad y sostenibilidad Viabilidad, flexibilidad y • Barreras y facilitadores sostenibilidad • Posibles adaptaciones para el próximo ciclo • Equidad y cuestiones éticas Barreras y facilitadores Propósito del programa Revise el propósito y los objetivos del programa. Para muchos programas de vigilancia de aguas residuales, el propósito Posibles adaptaciones principal es orientar la acción inmediata para la prevención A B para el próximo ciclo y el control de la salud pública. Sin embargo, otros propósitos pueden ser relevantes, como asegurar que el COVID-19 no aumenta durante los períodos de baja transmisión y establecer datos de referencia para la investigación epidemiológica y para la vigilancia de otros riesgos para la Equidad y cuestiones salud y pandemias futuras. éticas ¿Por qué realizar pruebas Caja de herramientas Hacia un programa Resumen de la situación de aguas residuales para el de vigilancia de aguas nacional de vigilancia de SARS-CoV-2? residuales aguas residuales 1 50 4 2 3 Utilidad de los datos Costo y aceptabilidad de la estrategia Una vez recopilados los datos de las pruebas, analizados Las estrategias de aguas residuales están diseñadas para y puestos en práctica, su evaluación puede empezar a responder a las ajustarse a presupuestos específicos y servir a propósitos específicos. preguntas clave: ¿La estrategia de prueba proporcionó los datos reque- Los costos previos a la implementación previa deben revisarse contra los ridos? ¿Los datos apoyaron la toma de decisiones? costos realizados (reales) de implementación de la estrategia. Si los datos recopilados no resultaron útiles para el propósito previsto, Esta revisión debe investigar áreas donde los costos realizados fueron es importante revisar las posibles explicaciones. ¿Es posible abordar las más altos o más bajos de lo anticipado. Es importante considerar por explicaciones? ¿Si es así, cómo? Examine las posibles soluciones en el qué se desviaron los costos. contexto de otras consideraciones, incluida la aceptabilidad, la viabilidad • ¿Hay áreas en las que se podrían ahorrar costos en el futuro? Iden- y los costos adicionales. tificar el potencial de economía de escala al realizar la transición de Para guiar su evaluación de la utilidad de los datos, examine estos aspec- programas piloto a programas a gran escala. tos del desempeño de la vigilancia: • ¿Dónde fue más común el exceso de gastos en términos de tipos de • Calidad de datos. ¿Fueron los datos completos y válidos? ¿Se rea- costos (por ejemplo, personal, materiales) y cuándo se incurrió (por lizaron controles y aseguramiento de la calidad y cuáles fueron los ejemplo, coordinación, muestreo, transporte, análisis)? resultados? Considere también los costos de manera más amplia, no solo los finan- • Sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo. ¿Las pruebas cieros, sino también los recursos humanos, de laboratorio y otros recur- de aguas residuales identificaron con precisión nuevos brotes, picos sos comunitarios necesarios para una implementación eficiente y efec- y olas? tiva. Una estrategia de prueba ineficaz es una presión sobre los recursos sanitarios limitados. • Estabilidad. ¿Se recopilaron, administraron y proporcionaron los datos sin fallas (confiabilidad) y los datos estuvieron operativos • ¿Fue la implementación de la estrategia de prueba un uso eficiente cuando fueron necesarios (disponibilidad)? de los recursos? • Uso de estándares. ¿Se utilizaron estándares de tecnología de la • ¿Se puede mejorar la eficiencia, por ejemplo, haciendo uso de nuevas información para el intercambio de datos y la mensajería? tecnologías? • Disponibilidad. ¿Los datos sobre aguas residuales estaban disponi- bles para todas las partes interesadas? ¿Los datos estaban disponi- bles públicamente? ¿Se mantuvieron los datos de manera confiden- cial y privada cuando fue necesario? • Puntualidad. ¿Las medidas relativas a las aguas residuales se pusie- ron a disposición de los responsables de la toma de decisiones en materia de salud pública de manera oportuna? ¿Hubo retrasos entre los pasos del proceso de vigilancia? ¿Por qué realizar pruebas Caja de herramientas Hacia un programa Resumen de la situación de aguas residuales para el de vigilancia de aguas nacional de vigilancia de SARS-CoV-2? residuales aguas residuales 1 51 4 2 3 Viabilidad, sostenibilidad y flexibilidad Posibles adaptaciones para el próximo ciclo Si se va a repetir una estrategia, o se va a implementar La vigilancia de las aguas residuales está mejorando rápi- A B una nueva estrategia en su lugar, es importante examinar damente. Una evaluación de su estrategia de aguas resi- si la próxima iteración será factible y sostenible. La evaluación actual lo duales debe incluir la revisión de sus prácticas actuales con las mejores ayudará a considerar preguntas clave: prácticas en todo el mundo. La discusión con otros programas de análisis • ¿Qué tensión impuso la estrategia de análisis de aguas residuales de aguas residuales es un buen paso en ese proceso. sobre los recursos humanos y la capacidad del laboratorio? ¿Es esto Con el panorama de COVID-19 que cambia rápidamente, las estrategias algo que se puede mantener? no pueden permanecer estancadas. Deben responder a importantes inno- • ¿Qué materiales y suministros se necesitaron? ¿Son estables las vaciones que pueden cambiar la precisión, el costo y la eficiencia de los cadenas de suministro de materiales de diagnóstico? enfoques de vigilancia. Su evaluación debería ayudarlo a prepararse para adaptar la próxima iteración de la estrategia para beneficiarse de nuevos métodos, tecnologías u otras innovaciones. Barreras y facilitadores Al implementar la estrategia de aguas residuales, ¿qué Equidad y cuestiones éticas barreras debían superarse? ¿Qué factores apoyaron la implementación? La representación y la cobertura de toda la población es un beneficio potencial de las pruebas de aguas residuales, en Estas preguntas se responden mejor a través de evaluaciones cualitati- comparación con las pruebas clínicas y otros enfoques. ¿Se materializó vas, interactuando con las personas involucradas en la implementación este potencial? Si no es así, ¿por qué? de la estrategia para saber qué les ayudó a llevar a cabo sus tareas, qué se interpuso en el camino y qué marcaría la diferencia en el futuro. Más específicamente, las preguntas clave para hacer y aprender de ellas incluyen: Las discusiones abiertas o estructuradas, con el personal involucrado en la implementación y con las personas que se están probando, son útiles • ¿Cuál fue la cobertura de población de los sitios de prueba de aguas para identificar los aspectos negativos y de apoyo de la implementación, residuales? basándose en una variedad de experiencias y perspectivas. A menudo, • ¿Las poblaciones incluidas eran representativas de toda la población? los encuestados brindan información útil y ofrecen posibles soluciones • ¿Se logró la equidad? ¿El muestreo incluyó grupos (como asentamien- a las barreras comunes. tos informales, prisiones y hogares de cuidados a largo plazo) que Los resultados deberían utilizarse para apoyar y consolidar los facilita- tenían un mayor riesgo o eran más vulnerables a una mayor carga dores y para eliminar, o al menos mitigar, los posibles obstáculos para de salud? mejorar la eficacia y la utilidad de la estrategia. • ¿Surgieron problemas éticos? ¿Alguien o algún grupo sufrió daños por la estrategia de vigilancia? ¿Por qué realizar pruebas Caja de herramientas Hacia un programa Resumen de la situación de aguas residuales para el de vigilancia de aguas nacional de vigilancia de SARS-CoV-2? residuales aguas residuales 52 El proceso es cíclico Primera iteración 1 Valorar enfoques de En el contexto de una pandemia continua y cambiante, un ciclo estraté- vigilancia existentes y gico repetitivo es vital para garantizar la entrega eficiente de recursos recursos disponibles escasos, maximizar la salud de la población y mitigar los impactos socia- les y económicos del COVID-19. Un proceso iterativo, que consiste en evaluar sus recursos, renovar o rediseñar una estrategia en torno a las prioridades identificadas, compro- 4 2 meterse con los actores clave para darle a su implementación la mejor Evaluar la estrategia, Considerar las prioridades adaptarla y renovar el y desarrollar una oportunidad de éxito y reevaluar los procesos y resultados, ayudará a ciclo estrategia preliminar sus enfoques de vigilancia a responder a las nuevas condiciones y a las nuevas oportunidades. 3 Primera iteración: Cuando se ha realizado una evaluación exhaustiva, se Involucrar a las partes repite el proceso de priorización de poblaciones, desarrollo y optimización interesadas para refinar, optimizar y implementar de una estrategia e implementación de la estrategia. la estrategia Iteraciones posteriores: Este proceso puede acelerarse en comparación con la primera iteración, utilizando la experiencia y los conocimientos adquiridos. Si bien es acelerado, este proceso no debe evitarse. Las prioridades cambian y también lo hacen los recursos disponibles. ¿Qué se necesita ahora? ¿Qué es realista? En el mundo real, por supuesto, no siempre es posible implementar y Valorar evaluar la vigilancia en fases distintas y ordenadas. Habrá muchas super- Iteraciones posteriores posiciones desordenadas, muchos momentos de “construir el avión en el Este proceso puede aire”, como ha sucedido a lo largo de esta pandemia mundial. acelerarse en comparación con la primera iteración, Evaluar Desarrollar A pesar de estos desafíos, una estrategia de prueba de aguas residuales utilizando la experiencia bien diseñada y cuidadosamente ejecutada puede ser una parte produc- y los conocimientos tiva del conjunto de herramientas de vigilancia de cualquier país para adquiridos. responder y controlar el COVID-19. Implementar ¿Por qué realizar pruebas Caja de herramientas Hacia un programa Resumen de la situación de aguas residuales para el de vigilancia de aguas nacional de vigilancia de SARS-CoV-2? residuales aguas residuales Referencias Bade, R., M. Ghetia, L. Nguyen, B. J. Tscharke, J. M. White, y C. Gerber. 2019. Centro de Tecnología Sostenible de Agua y Energía de la Universidad de Ari- “Simultaneous Determination of 24 Opioids, Stimulants and New Psychoactive zona. 2020. “Wastewater Testing at UArizona Stops Coronavirus Spread; Gar- Substances in Wastewater.” MethodsX 6: 953–960. https://doi.org/10.1016/j. ners National Attention.” 31 de agosto de 2020. https://west.arizona.edu/ mex.2019.04.016 news/2020/08/wastewater-testing-uarizona-stops-coronavirus-spread-gar- ners-national-attention Banco Mundial. 2021a. “Safeguarding Animal, Human and Ecosystem Health: One Health at the World Bank.” Banco Mundial Nota. 3 Junio 2021. Recupe- . C. Cherrie, A. Davis, D. Holmes, S. Semple, S. 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