43721 SERVICIOS DE SALUD 2008 PARA LOS POBRES Brasil Servicios de Atención de Salud para la Población Pobre. Cómo Subsanar las Fallas de la Cobertura Sanitaria Universal Programas nacionales de atención universal los servicios de atención primaria, cuyo suministro estaría a de salud cargo de equipos de dispensadores de asistencia sanitaria. En 1998, según lo dispuesto en la constitución, para prestar Los programas de atención universal de salud suelen crearse atención sanitaria universal se creó el Sistema Único de Salud con el objetivo de mejorar el acceso de la población pobre a (SUS), con la convicción de que la salud es un derecho de la asistencia sanitaria y de tratar de corregir desigualdades todos, independientemente de los ingresos. Este esfuerzo tuvo persistentes. La experiencia de Brasil descrita en el presente por objeto corregir la desigualdad resultante de la incapaci- trabajo indica que es posible concluir que, para lograr igua- dad para pagar los servicios. les resultados sanitarios, la cobertura universal se debe com- Además de las actividades oficiales, hubo otras iniciativas plementar con otras estrategias orientadas a mejorar la utili- de entidades sin fines de lucro que también procuraron llegar zación de los servicios por parte de los pobres. a la población pobre. Como ejemplo cabe citar la Pastoral de Brasil se encuentra entre los 12 países del mundo con los Niños, programa que la Iglesia Católica instrumentó en mayor desigualdad de ingresos. Se ha reconocido que la dis- 1983 en beneficio de los niños desnutridos y más pobres. paridad de resultados de salud es uno de los principales pro- blemas sanitarios del continente americano. Brasil ha puesto en marcha una serie de iniciativas tendientes a mejorar el Atención universal que no llega a la mayor acceso de los miembros más pobres de la sociedad a la aten- parte de la población más pobre ción de salud, entre ellas programas universales de atención El programa nacional de inmunización brasileño, creado en primaria de salud; programas sanitarios específicos dirigidos 1973, está dirigido a la totalidad de la población y tiene por a los pobres; programas que distribuyen premios e incentivos finalidad erradicar enfermedades prevenibles mediante vacu- monetarios a las municipalidades que brindan atención a las nación, como la poliomielitis, el sarampión, la tuberculosis, la familias de menos recursos, e incentivos en efectivo para esti- difteria, la tos ferina y el tétanos. Se ejecutó a través de los ser- mular a las familias más pobres de las municipalidades a uti- vicios de atención primaria preventiva de los establecimientos lizar correctamente los servicios de salud y educación pública. de salud. Para ampliar la penetración del programa, se lleva- El programa nacional de inmunización brasileño, creado ron a cabo campañas nacionales de inmunización encamina- en 1973 con carácter universal, se implementó a través de los das a crear mayor conciencia de la importancia de las vacu- servicios de atención primaria preventiva de policlínicas y nas para la prevención de las enfermedades. Además, también centros de salud pública. El programa de asistencia prenatal se incrementó la oferta de servicios, ya que estos comenzaron es uno de los más tradicionales que prestan los servicios de a prestarse en lugares donde la población de menos recursos atención primaria de Brasil. El Programa de salud familiar suele congregarse o adonde suele acudir, como supermerca- (PSF) se estableció en 1994, en un esfuerzo por reorganizar dos, centros comerciales y centros comunitarios. www.worldbank.org/wbi/healthandaids Los resultados de las actividades de inmunización llevadas Cuadro 1. Prevalencia de vacunación incompleta entre a cabo en Brasil mostraron que, si bien hubo aumentos con- niños de 12 meses y más, por quintil de riqueza e índices de concentración, según la EDS de Brasil (1996) y el siderables de la cobertura de vacunación en el período 1994- estudio de Sergipe (2000) 2000, la prevalencia de planes de vacunación incompletos se concentró en los niños de los hogares del 20% más pobre (o Quintiles EDS (1996) Sergipe (2000) de riqueza n = 3827 n = 1436 quintil inferior) de la población. En un estudio sobre Sergipe, ciudad del nordeste brasileño, realizado en 2000, se descu- 1 33,4 28,0 brió que los niños de las familias del 20% más pobre de la 2 16,4 20,4 población eran los que menos se beneficiaban con los servi- 3 14,2 20,6 cios proporcionados, a diferencia de los niños de los hogares del 20% más rico, lo que revelaba la desigualdad de la cober- 4 11,9 15,5 tura. En el Cuadro 1, a partir de los datos nacionales de 1996 5 15,3 17,8 y el estudio de Sergipe, se observa la desigualdad sistemática Todos 19,3 20,5 en perjuicio de los hogares más pobres. p < 0,001 p = 0,176 El programa nacional de asistencia prenatal, de antigua data, tampoco logra llegar a las mujeres más pobres de Bra- IC = ­21,8 IC = ­10,8 sil. La utilización nacional de los servicios de atención prena- EDS Encuesta de demografía y salud; IC Índices de concentración. tal es elevada, ya que más del 90% de las mujeres se someten Fuentes: BEMFAM, EDS/Brasil 1996 y J.A. Cesar, Estudio de Sergipe 2000. a un control, como mínimo, y, en promedio, el número de consultas por persona es superior a seis. Si bien la cobertura general del programa de asistencia prenatal es buena, al pare- Cuadro 2. Proporción de madres que recibieron asistencia cer las madres que viven en los hogares menos pobres se han prenatal insuficiente, por quintil de riqueza e índices de concentración, según dos estudios beneficiado en mayor medida de los servicios ofrecidos, lo que refleja la desigualdad de la cobertura. La mayor concen- Quintiles EDS Sergipe tración de mujeres que recibieron insuficientes cuidados pre- de riqueza (1996) (2000) natales se observó en familias del quintil más pobre, indicio 1 70,0 49,1 de la mala focalización (Cuadro 2). Se llegó a la conclusión 2 43,5 48,3 de que tanto la orientación hacia los pobres como el nivel de 3 27,4 35,3 cobertura del programa de asistencia prenatal fueron inferio- res a los registrados en el programa de inmunización. 4 19,1 30,2 A pesar de que se logró mejorar en gran medida la capa- 5 13,6 18,7 cidad del país para abordar los problemas vinculados con la Todos 38,4 35,7 vacunación incompleta y la insuficiente asistencia prenatal, la desigualdad se mantuvo. Las familias del 20% más pobre de p < 0,001 p < 0,001 la población se encontraban sistemáticamente entre las que IC = ­31,7 IC = ­18,3 no recibían ningún servicio en absoluto o recibían servicios EDS Encuesta de demografía y salud; SUS Sistema Único de Salud; IC Índices incompletos o insuficientes en comparación con las familias de concentración. de los grupos de ingresos más altos. Fuentes: BEMFAM, EDS/Brasil 1996; NA Neumann; J.A. Cesar, Estudio de La Pastoral de los Niños es ejemplo de una iniciativa no Sergipe 2000. gubernamental dirigida específicamente a los niños más pobres. Puesto en marcha en 1983 por la Iglesia Católica, este programa recurre a voluntarios seleccionados entre los investigación ha demostrado que este programa tuvo una líderes de la comunidad local, en su mayoría mujeres, que cobertura general deficiente y que la mayor concentración de donan un día al mes para brindar información y asesora- niños beneficiados no se registró en los hogares más pobres, miento sobre la atención de la salud materno-infantil, en ni entre los más desnutridos. El programa no funcionó den- especial la inmunización. Se orienta a los niños desnutridos y tro del sistema público estructurado de atención primaria, se a los de las familias más pobres. No obstante su misión, la basó en el voluntariado y seleccionó a los líderes voluntarios dentro de las comunidades atendidas. Con esa modalidad, las sistemas tradicionales, en los cuales el paciente o la fami- comunidades con capacidad de organización e infraestruc- lia acuden al establecimiento sanitario para solicitar la tura menos desarrolladas, normalmente las más pobres, que- atención de problemas específicos, los equipos se acerca- daron en desventaja a la hora de beneficiarse de los servicios ban a sus pacientes mediante visitas a los hogares y activi- ofrecidos. dades comunitarias. La composición de los equipos se ideó para facilitar la Superar los obstáculos al acceso a los identificación de los factores que representan posibles ame- servicios de salud nazas para la salud de la comunidad. Las intervenciones se Con estos antecedentes, en 1994 el gobierno de Brasil creó concibieron para hacer frente a esas amenazas y enseñar a los el Programa de salud familiar (PSF), en un esfuerzo por miembros de la comunidad a prevenirlas. Cada equipo reorganizar los servicios de atención primaria y mejorar el estaba integrado por un médico general, un enfermero gra- servicio prestado a la población pobre. El PSF tenía como duado, un asistente de enfermería y cuatro agentes de salud principal objetivo llegar a toda la población y, en particular, comunitarios. Por intermedio del Ministerio de Salud, se a los pobres, para lo cual contaba con dos elementos fun- ofrecieron a las municipalidades recompensas monetarias si damentales: lograban mantener una cobertura del 70% de la población. El PSF se ha ejecutado por etapas en todo el país, y en I. Ubicación prevista para las etapas de ampliación: La eje- 1996 la cobertura nacional se estimaba entre el 49,8% en el cución del programa se centró primero en las zonas más nordeste y el 26% en la región sudoriental. En 2003 en Porto pobres, así como en aquellas que nunca habían recibido Alegre, donde el programa había comenzado a instrumen- servicios de atención primaria, y tarse poco tiempo antes, se registraba la proporción más alta de establecimientos situados en zonas con familias de hoga- II. Actividades de extensión: La prestación de los servicios res del quintil más pobre, con una representación mínima de del PSF estuvo a cargo de equipos de salud, cada uno de hogares del quintil de ingresos más altos (Gráfico 1). El pro- los cuales tenía la tarea de vigilar la salud de determina- grama de Sergipe, vigente desde 1996, presentaba la mayor dos hogares y familias. A diferencia de lo que ocurre en los Gráfico 1. [PLEASE PROVIDE TRANSLATION] Distribution of wealth status for residents of areas covered by the family health program (PSF), Porto Alegre and Sergipe, and for PSF users, Porto Alegre 50 50 41,0 usuarios PSF residentes PSF 40 40 35,7 residentes PSF (%) (%) 30 ón 28,0 26,4 30 ón 27,3 ci ci 24,1 23,8 orp 20,021,1 20 orp 20 rop 12,3 rop 13,2 11,5 10,0 10 10 4,6 2,0 0 0 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 quintiles de riqueza--Porto Alegre quintiles de riqueza--Sergipe Fuentes: [PLEASE PROVIDE TRANSLATION] Neumann and others 1999. concentración de familias del quintil más pobre, aunque tam- versales de inmunización y asistencia prenatal implementa- bién había aumentado considerablemente la participación de dos en Brasil ponen de relieve el hecho de que, para llegar a las familias del quintil de ingresos más altos. los pobres y vulnerables, se requieren medidas orientadas Si bien en ambas ciudades el programa estaba orientado a específicamente a mejorar el acceso de esa población a los favorecer a los pobres, en Porto Alegre la focalización resultó servicios. El Programa de salud familiar constituye un exce- más precisa. Los hogares más pobres tenían nueve veces más lente ejemplo de la forma de hacerlo mejorando la focaliza- probabilidades de beneficiarse del programa que los menos ción de los programas universales. En comparación con los pobres. En Sergipe, esa relación era de solo 2,5 veces. Es posi- programas oficiales de inmunización y asistencia prenatal ble que las diferencias observadas obedezcan a las distintas evaluados y el programa focalizado de la Pastoral de los etapas en que se hallaba la ejecución del programa en los dos Niños, el PSF beneficia a los pobres en mayor proporción que lugares. Al principio, la cobertura es baja y la focalización en a otros grupos. La evaluación del PSF indica que se puede los pobres es alta, como ocurría en Porto Alegre. Posterior- lograr una mayor participación de los pobres en el sistema de mente, al aumentar la cobertura general, la focalización en salud si la atención se concentra en la población escogida los pobres disminuye, pero la cobertura entre ellos se sigue como objetivo, se intensifica la sensibilización mediante acti- manteniendo elevada. vidades de educación individual y comunitaria, y se amplía el alcance de los servicios por medio de visitas a los hogares y de establecimientos sanitarios bien ubicados. Los estudios Conclusión concebidos para identificar factores que impulsen las distin- En muchos casos, cuando se habla de programas universales tas modalidades de uso pueden suministrar información se hace referencia a la intención de poner servicios a disposi- valiosa sobre estas cuestiones y ayudar a promover la crea- ción de todos los habitantes y no necesariamente a la cober- ción de sistemas aún más apropiados para que el sector más tura real de toda la población de un país. Los programas uni- pobre de la población mejore la utilización de los servicios. www.worldbank.org/wbi/healthandaids