Converter Burocratas em Combatentes Preparando e Implementando Programas Multi-sectoriais sobre o HIV/SIDA em Africa Um Manual de Operações Genérico Jonathan C. Brown, Didem Ayvalikli and Nadeem Mohammad i ©2004 O Banco Internacional para a Reconstrução e Desenvolvimento/ O Banco Mundial 1818 H Street NW Washington, DC 20433 USA Este material pode ser copiado, traduzido e divulgado (desde que não haja qualquer lucro derivado destas acções) As descobertas, interpretações e conclusões expressas aqui são as dos autores e não reflectem necessariamente a visão do Quadro de Directores Executivos do Banco Mundial. Para mais informações ou para pedido de cópias impressas do Manual de Operações Genérico ou CD-ROMs contactar ACTafrica através da internet em www.worldbank. org/afr/aids Ou por email actafrica@worldbank.org Ou por correio postal ACTafrica (AIDS Campaign Team for Africa) The World Bank 1818 H Street, N.W. Washington, D.C. 20433 Tel.: 202 458 0606 Fax: 202 522 7396 www.worldbank.org/afr/aids Global HIV/AIDS Program of the World Bank 1818 H Street, NW MSN # G 8-121 Wasington DC 20433 USA Tel.: 202 473-9414 Fax: 202 522-3235 Layout e design de Robert Schreiber Layout e design de Robert Schreiber i i PREFÁCIO i i i i v Prefácio No final de 2003, a ONUSIDA estimou que aproximadamente 26.6 milhões de pessoas, na Africa Sub-sahariana, viviam com HIV, que existiam aproximadamente 10 milhões de órfãos da SIDA e que as mortes acumuladas pela epidemia tinham alcançado os 20.4 milhões. A braços com este desafio, a comunidade internacional e os governos nacionais aumentaram drasticamente o financiamento da prevenção, cuidado e tratamento e mitigação do HIV-SIDA. Enquanto ainda existe a necessidade de aumento do financiamento, o desafio mais imediato é demonstrar que o financiamento existente pode ser usado com eficiência, eficácia e transparência. Apesar da origem do financiamento e da sua "intencionada flexibilidade", o dinheiro flúi através de canais burocráticos, no sector público e na sociedade civil, de acordo com políticas, procedimentos e práticas fiduciárias cuja implementação e interpretação, pelos burocratas, poderão tanto "dar poder" como "pesar" sobre as agências implementadoras. A experiência recente demonstra que os burocratas em países e organizações doadoras têm escolhas: eles podem tanto interpretar as políticas e práticas para maximizar a sua flexibilidade como podem "jogar pelo seguro" e interpretá-las restritivamente. O objectivo deste Manual de Operações Genérico (MOG) para Programas Multi-Estatais sobre o HIV-SIDA (MAP) em Africa é proporcionar uma orientação e lições obtidas para converter burocratas de HIV- SIDA, onde quer que estejam, em "Combatentes do HIV-SIDA", para reconhecerem quedeteroalastramentodaepidemiaereduziroseuimpactorequerumcompromisso tal como na guerra e uma mentalidade de combatente. O negócio como de costume, permite que a epidemia continue a devastar Africa e o mundo. Uma declaração de guerra e converter burocratas em combatentes são os melhores meios de dar poder aos soldados da linha da frente, nas agências de implementação do sector público e da sociedade civil e aos que vivem nas comunidades, com as armas e munições para ganhar a guerra. Estas linhas orientadoras sobre preparação e implementação de Programas multi- sectoriais de luta contra o HIV/SIDA são baseadas em muitas lições obtidas em Africa ao longo dos últimos três anos e são desenhadas como um Manual de Operações Genérico (MOG) a partir do qual países e agências implementadoras podem aprender e adaptar para seu próprio uso. O MOG também pretende dar suporte aos princípios para a acção concertada ao nível nacional, os recém promovidos "Os Três" têm como intuito alcançar o uso mais eficaz e eficiente dos recursos disponíveis e assegurar a rápida acção e gestão baseada em resultados: · Uma Estrutura de Acção de luta contra o HIV-SIDA acordada que fornece a base para a coordenação do trabalho de todos os parceiros; v · Uma Autoridade de Coordenação Nacional de combate à SIDA, com um mandato multi-sectorial alargado; · Um Sistema de Monitorização e Avaliação acordado a nível nacional. O MOG é um documento em evolução,aprendendo com a experiência e adaptando-se continuamente. O MOG foi originalmente projectado em 2002 e revisto numa variedade de seminários ao longo de mais de dois anos, incluindo (i) três seminários em Nairobi e Dakar para agências de implementação e de coordenação do MAP do sector público e da sociedade civil de mais de 25 países de Africa; (ii) dois seminários em Addis Abeba e Accra para organizações religiosas africanas; e um seminário na África do Sul para vinte equipas nacionais de gestão financeira e de Procurement do MAP compostas por pessoal fiduciário do MAP e do Banco Mundial. Para mais, versões do MOG foram partilhadas com agências implementadoras do MAP e as lições obtidas incluem a experiência de preparar e implementar programas MAP na Africa Sub-sahariana nos últimos três anos. Os principais autores são Jonathan Brown, Didem Ayvalikli e Nadeem Mohammad, mas um grande número de pessoas tanto do Banco como de fora, fizeram grandes contribuições para o esforço total e para capítulos específicos, incluindo: Elisabeth Ashbourne, John Cameron, Frode Davanger, Cassandra de Souza, Sheila Dutta, Keith Hansen, Amadou Konare, Ayse Kudat, Kate Kuper, Jane Miller, John Nyaga, Sangeeta Rajá, Dan Ritchie, Nina Schuler, Richard Seifman, Yolanda Tayler e David Wilson. O MOG foi produzido sob a orientação de Keith Hansen, Gerente, ACTafrica e Debrework Zewdie, Director, Programa Global de luta contra o HIV- SIDA. O MOG está presentemente organizado num número de capítulos alguns dos quais, especialmente sobre agências de implementação, são feitos para serem autónomos, e como tal há uma considerável repetição, especialmente no que diz respeito a aspectos fiduciários, para que possam ser usados como peças soltas para discussão com grupos de intervenientes. A maioria dos capítulos no MOG é complementada com Anexos relevantes contendo exemplos de países específicos. A lista de todos os anexos encontra-se na tabela de conteúdos sob o seu capítulo relevante e podem ser localizados no CD-ROM, que está anexado à contracapa desta publicação juntamente com outras informações de suporte . O MOG pretende ser um"documento vivo", para ser actualizado continuamente com base em experiências de terreno e para ser usado por qualquer pessoa envolvida em programas relativos ao HIV/SIDA que o considere útil. O MOG está também disponível em http://www.worldbank.org/afr/aids/ através do link dos manuais MAP. Sub-manuais mais detalhados também foram produzidos sobre monitorização e avaliação, gestão financeira, desembolso e elaboração de relatórios, aquisições e aprovisionamento geral (Procurement), Procurement de ARVs e de dispositivos médicos, desenvolvimento da primeira infância, governos locais e o sector privado. Por favor consulte a tabela de conteúdos do cd-rom para a lista de documentos/manuais que estão incluídos no cd-rom. v i TABELA DE CONTEÚDOS Parte I ­ Contexto e Justificação Capítulo 1. Contexto 1 Capítulo 2. Lições Obtidas na Preparação e Implementação de Programas 5 Capítulo 3. Alargando a Escala 11 Parte II ­ Descrição do Projecto Capítulo 4. Descrição do Projecto 17 Capítulo 5. Lista de Verificação da Aptidão do Projecto 19 Capítulo 6. Gestão de Resíduos Hospitalares 23 Parte III ­ Acordos Institucionais Capítulo 7. O Papel da CNS e do SNS 25 Capítulo 8. Parcerias 31 Capítulo 9. Avaliação da Capacidade das Organizações da Sociedade Civil 37 Capítulo 10. Organizações da Sociedade Civil 43 Capítulo 11. Comunidades 53 Capítulo 12. O Sector Privado 59 Capítulo 13. O Sector Publico (outro que não o da Saúde) 63 Capítulo 14. A Resposta do Sector da Saúde 67 Capítulo 15. Agências Descentralizadas do Sector Público 73 Capítulo 16. Resposta dos Governos Locais ao HIV/SIDA 83 Capítulo 17. Serviços de Contratação 93 Capítulo 18. Gestão da Cadeia de Abastecimento em Programas relativos ao HIV/SIDA 99 Parte IV ­ Gestão Fiduciária Capítulo 19. Gestão Financeira 111 Capítulo 20. Desembolso 119 Capítulo 21. Aquisição Eficaz e Transparente de Recursos (Procurement) Geral 127 Capítulo 22. Procurement de Medicamentos e Mercadorias relativos ao HIV/SIDA 145 Parte V ­ Monitorização & Avaliação & Supervisão Capítulo 23. Monitorização e Avaliação 153 Capítulo 24. Avaliação Social 161 Capítulo 25. Supervisão do Programa 167 Parte VI ­ Temas dos Programas Capítulo 26. Prevenção 173 Capítulo 27. Cuidados de Saúde e Apoio 177 Capítulo 28. Mitigação 183 Capítulo 29. Desenvolvimento na Primeira Infância (DPI) 189 Capítulo 30. Refugiados 195 NOTE: Some chapters do not have annexes v i i Conteúdos do CD-ROM Sub-Manuais · Manual de Procurement Genérico para OCs e ONGs Locais (Inglês/Francês) · Gestão Fiduciária para Projectos de Desenvolvimento Conduzidos por Comunidades, Um Guia de Referência (Inglês) · Guia para a Preparação de Manuais de Gestão Financeira para Projectos MAP Específicos (Inglês/Francês) · Guia para o Sector Privado ­ Linhas Orientadoras da Comissão Nacional de luta contra a SIDA para Responder ao HIV/SIDA (Inglês/Francês) · Guia Operacional para Apoio ao Desenvolvimento na Primeira Infância (DPI) em Programas Multi- Sectoriais de luta contra o HIV/SIDA em Africa (Inglês/Francês) · Manual de Monitorização e Avaliação (Inglês/Francês) · Combatendo o HIV/SIDA: Um Guia para Decisores relativo ao Procurement de Medicamentos e Mercadorias Relacionadas (Inglês) · Respostas dos Governos Locais ao HIV/SIDA: Um Manual (Inglês/Francês/Português) · Linhas Orientadoras de Aprovisionamento de Preservativos (Inglês/Francês) · A Educação e o HIV/SIDA: Uma Janela de Esperança (Inglês) Conteúdos do CD-ROM Burkina Faso Manual Operacional Cabo Verde Manual Financeiro e de Contabilidade Plano de Gestão de Resíduos Waste Management Plan Gambia Manual Operacional Iniciativas Comunitárias e da Sociedade Civil (ICSC) Manual/Documentos Malawi Manual Operacional sobre Subsídios da CNS Guia para Propostas à CNS Acordos sobre Subsídios da CNS Fundo de Subsídios da CNS Uganda Manual Operacional de Projectos v i i i ANNEXES (on CDROM) Anexo 4: Descrição do Projecto Anexo 4.1 Lista de Actividades Elegíveis Anexo 4.2 Quadro Lógico do Projecto Anexo 6: Gestão de Resíduos Hospitalares Anexo 6.1 Amostra de Plano de Gestão de Resíduos Anexo 7: Os Papéis da CNS e do SNS Anexo 7.1 Responsabilidades (Termos de Referência para a CNS) Anexo 7.2 Exemplo de Formulário de Contracto para Agências de Implementação Anexo 7.3 Exemplo de Formulário para Agências Comunitárias Anexo 7.4 Exemplo de Formulário de Avaliação da Capacidade Organizacional Anexo 7.5 Termos Genéricos de Referência da CNS/SNS Anexo 10: Organizações da Sociedade Civil Anexo 10.1 Exemplo de Formulário de Candidatura de ONG Anexo 10.2 Exemplo de Formulário de Candidatura de OC Anexo 10.3 Exemplo de Lista de Verificação da Avaliação da Capacidade Organizacional Anexo 10.4 Exemplo de Formulário de Avaliação da Capacidade da ONG-OC Anexo 10.5 Critérios de Selecção Anexo 10.6 Exemplo de Relatório de Progressos de ONG-OC Anexo 11 Comunidades Anexo 11.1 Formulário de Avaliação de Projecto Comunitário Anexo 11.2 Formulário de Avaliação de Campo de Sub-Projectos Comunitários Anexo 11.3 Formulário de Monitorização de Actividade de Campo de Sub-Projectos Comunitários Anexo 11.4 NACC ­ Publicação sobre Lições Obtidas em Programas Comunitários Anexo 12 Sector Privado Anexo 12.1 Termos de Referência para o Orientador do Sector Privado e Coordenador das Comunicações Anexo 12.2 Critérios Gerais de Elegibilidade para firmas do Sector Privado Anexo 12.5 Linhas Orientadoras da CCNS para Avaliação de Propostas Anexo 12.6 Formulário de Candidatura à CCNS HIV/SIDA Anexo 12.7 Plano de Implementação Detalhado da CCNS HIV/SIDA Anexo 12.9 Sumário do Scorecard da CCNS HIV/SIDA Anexo 12.10 Guia de Utilizador para preenchimento do Formulário de Candidatura à CCNS HIV/ SIDA Anexo 12.11 Sumário Financeiro da CCNS HIV/SIDA Anexo 12.12 Relatórios Trimestrais de Progressos da CCNS HIV/SIDA Anexo 12.14 PROCESSO DE APROVAÇÃO DE PROPOSTA DA CCNS Anexo 12.15 Termos de referencia para agente facilitador Anexo 12.16 Termos de referencia para Director de Programa Anexo 12.17 Descrevendo os Objectivos e Actividades numa Proposta Anexo 12.18 Modelo para Plano Anual de Projecto Anexo 12.19 Modelo para Monitorização de Actividade de Projecto Anexo 12.20 Modelo para Indicadores de Progresso de Projecto i x Anexo 12.21 Modelo para Proposta de Orçamento, sumário total Anexo 12.22 Modelo para Formato de Planeamento de Procurement Anexo 12.23 Modelo para Score Sheet de Revisão de Propostas Anexo 12.24 Lista de Verificação para Avaliação de Gestão Organizacional e Financeira Anexo 12.25 GHI ­ Estudo de Caso ­ AngloGold Anexo 12.26 GHI ­ Estudo de Caso ­ BarrickGold Anexo 12.27 GHI ­ Estudo de Caso ­ BMW Anexo 12.28 GHI ­ Estudo de Caso ­ Lafarge Anexo 12.29 GHI ­ Estudo de Caso ­ Nedcor Anexo 12.30 GHI ­ Estudo de Caso ­ Unilever Anexo 12.31 Impacto Económico da SIDA em Negócios na África do Sul Anexo 12.32 Revisão de Literatura sobre o Desenvolvimento do HIV/SIDA no Sector Privado Anexo 12.33 Pacote de Recursos sobre Terapia Anti-RetroViral para o Sector Privado Anexo 12.34 TDR para Agência de Gestão do Sector Privado Anexo 12.35 Páginas Privadas de Países Anexo 12.36 TDR para Agência de Gestão do Sector Privado no Malawi Anexo 12.37 Formulário de Candidatura para Sector Privado (Francês) Anexo 12.38 TDR para Coordenador do sector Privado (Francês) Anexo 12.39 Amostra de Perfil de Sensibilização (Francês) Anexo 12.40 Programa de Aconselhamento de Pares (Francês) Anexo 13: Sector Público (Outro que não o da Saúde) Anexo 13.1 Planos de Trabalho Sectoriais/Ministeriais (Quénia) Anexo 13.2 Planos de Trabalho Sectoriais/Ministeriais (A Gambia) Anexo 13.3 Planos de Trabalho Genéricos para Ministérios Anexo 13.4 MDE Genérico para Ministérios Anexo 13.5 Plano de Trabalho do Ministério do Turismo Anexo 13.6 Plano de Trabalho do Ministério da Educação Anexo 14: Resposta do Sector da Saúde Anexo 14.1 Avaliação das Necessidades de Preservativos (A Gambia) Anexo 19: Gestão Financeira Anexo 19.1 Exemplo de TDR de uma Agência de Gestão de Projecto Anexo 19.2 Exemplos de Requisitos de Relatório para Projectos MAP Anexo 19.3 Relatório de Monitorização Financeira (RMF) ­ Guia para o Pessoal Anexo 19.4 Procedimentos Operacionais e Politica Operacional do Banco Mundial (BP10.02/ OP10.02) Anexo 19.5 Exemplo de um Relatório de Auditoria Não Qualificado Anexo 19.6 Exemplo de Carta de Gestão de Auditor Anexo 19.7 Exemplo de TDR para Revisão Contabilidade Governamental e Acordos de Auditoria Anexo 19.8 Exemplo de TDR e Carta de Compromisso Anexo 19.9 Exemplo de Questionário para Avaliação de Auditores Anexo 19.10 Exemplo de TDR para o Auditor da Declaração Financeira do Projecto Anexo 19.11 Exemplo de TDR para Agências de Gestão Financeira Anexo 19.12 Matriz Sumária dos Temas e Recomendações sobre Gestão Financeira, Desembolso e Elaboração de Relatórios ­ Sumário do Seminário George Anexo 20 Desembolso Anexo 20.1 Exemplo de Reconciliação de Contabilidade do Projecto Anexo 20.2 Exemplo de items a serem referidos em Acordos Comunitários de Financiamento Anexo 20.3 Pontos-chave a considerar para Controlo Interno Anexo 20.4 Circular de Desembolso de Departamento de Empréstimos x Anexo 21: Aquisição Eficaz e Transparente de Recursos (Procurement) Geral Anexo 21.1 Passos em Procedimentos de Procurement Anexo 21.2 Amostra de Formato de Planeamento de Procurement Anexo 21.3 Amostra de Memorando de Entendimento Anexo 21.4 Amostra de Contracto de Consultadoria Anexo 21.5 Limiares de Procurement Anexo 21.6 Exemplo de Formulário para Acordo para Pequenos Trabalhos Anexo 21.7 Exemplo de Documentos de Procurement para Comunidades Anexo 21.8 Exemplo de Documentos de Concurso para Fornecimento de Bens Anexo 21.9 Exemplo de Formato para Propostas Financeiras Anexo 21.10 Exemplo de Formato para Propostas Técnicas Anexo 21.11 Exemplo de Convite para Consultorias Anexo 21.12 Exemplo de Ordem de Compra Anexo 21.13 Procedimentos para Concursos Nacionais para Formecimento de Bens Anexo 21.14 Exemplo de Pedido de licitações Anexo 21.15 Exemplo de Procedimento para Subsídio de Sub-Projectos Anexo 21.16 Exemplo de TDR para Auditoria de Procurement Anexo 21.17 Guia do Banco Mundial de Procurement de Consultores Anexo 21.18 Guia do Banco Mundial de Procurement de Bens Anexo 21.19 Lista de Verificação de Auto-Avaliação de Procurement para OC Anexo 23: Monitorização e Avaliação Anexo 23.1 TDR para Facilitador de Seminários sobre M&A Anexo 23.2 TDR para Consultor de M&A Anexo 23.3 TDR para M&A Anexo 24: Contribuição Social Anexo 24.1 TDR para uma Avaliação Social de MAP Anexo 25: Supervisão Anexo 25.1 Exemplo de Formulário de Relatório de Progresso Trimestral de ONG Anexo 25.2 Exemplo de Formulário para Submissão de Relatório Consolidado para Secretariados Regionais Anexo 25.3 Exemplo de Formulário para Submissão de Relatório de Progressos para Agências de Implementação Anexo 25.4 Exemplo de Formulário de Relatório Comunitário Anexo 25.5 Exemplo de TDR para Revisão Conjunta Anexo 25.6 Relatório de Revisão a Meio termo do MAP dos Camarões Anexo 25.7 Termos de Referência para Investigadores de Campo Anexo 25.8 Exemplo de Relatório de Investigação Anexo 25.9 Modelo de Monitorização de Progressos de Implementação do MAP Anexo 27: Cuidados e Apoio Anexo 27.1 Documento de Discussão sobre cuidados relativos ao HIV/SIDA do Banco Mundial Anexo 27.2 TDR para Orientador em Cuidados e Apoio Anexo 29: Desenvolvimento da Primeira Infância (DPI) Anexo 29.1 Matriz de Intervenção no DPI Anexo 30: Refugiados Anexo 30.1 Instrumento de Enquadramento para a Avaliação e Planeamento de Acções Relativas ao HIV/SIDA em Pessoas Deslocadas e Vítimas de Conflitos Armados x i ABBREVIATIONS AND ACRONYMS USAID Agência dos Estados Unidos para o Desenvolvimento Internacional ATV Aconselhamento e Testagem Voluntária AGF Agente de Gestão Financeira AID Associação Internacional para o Desenvolvimento ARV Anti-RetroViral CD Cuidados Domiciliários CENUA Comissão Económica das Nações Unidas para África CI Concurso Internacional CN Concurso Nacional CNS Comissão Nacional de luta contra a SIDA DFID Departamento para o Desenvolvimento Internacional ­ GB DST/DTS Doença Sexualmente Transmissível/ Doença Transmitida Sexualmente FGSTM Fundo Global de luta contra o HIV/SIDA,Tuberculose e Malária FNUAP Fundo das Nações Unidas para a População HIV Vírus da Imunodeficiência Humana ICD Iniciativa Comunitária de Desenvolvimento IEC/CMC Informação,Educação e Comunicação/Comunicação para Mudança Comportamental IO Infecção Oportunista M&A Monitorização e Avaliação MAP Programa Multi-Estatal sobre o HIV/SIDA para África ­ (ou Programa para Africa Multi-Country HIV/AIDS) MDE Memorando de Entendimento MDS Ministério da Saúde MOG Manual de Operações Genérico OC Organização Comunitária OR Organização Religiosa OMS Organização Mundial da Saúde ONG Organização Não-Governamental ONUSIDA Programa Conjunto da ONU sobre o HIV/SIDA OSC Organização da Sociedade Civil PAM Programa Alimentar Mundial PNHIV/SIDA Programa Nacional de luta contra o HIV/SIDA PNUD Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento PTMFAF/PTMFAF+ Prevenção da Transmissão de Mãe para Filho e Apoio Familiar PVCHS Pessoas que Vivem Com o HIV/SIDA RMF Relatório de Monitorização Financeira SEAGNU Sessão Especial da Assembleia Geral das Nações Unidas sobre HIV/SIDA SGF Sistemas de Gestão Financeira SIDA Sindroma da Imunodeficiência Adquirida SNS Secretariado Nacional de luta contra a SIDA TAR Terapia Anti-RetroViral TB Tuberculose TDR Termos de Referência TMF Transmissão de Mãe para Filho TSC Trabalhador Sexual Comercial UE União Europeia UGP Unidade de Gestão de Projecto UNICEF Fundo das Nações Unidas para a Infância x i i PARTE I Contexto e Justificação Capítulo 1. Contexto Capítulo 1 Contexto Co ntexto 1. O Objectivo das Linhas Orientadoras Converter Burocratas em Combatentes ­ Preparando e Implementando Programas Multi-Sectoriais sobre o HIV/SIDA em África, é um Manual de Operações Genérico (MOG) que foi preparado para fornecer conselhos, lições obtidas e exemplos práticos, atempados, operacionais e relevantes para aqueles que estão envolvidos no combate contra a epidemia do HIV/SIDA em África. Este MOG tem três principais audiências: (i) Comissões Nacionais de luta contra a SIDA (CNS) e seus parceiros de implementação no sector público e na sociedade civil, abrangendo os diversos sectores e desde a aldeia ao nível nacional; (ii) instituições externas envolvidas na assistência da preparação e implementação de programas sobre o HIV/SIDA, incluindo agências especializadas e doadores, tais como o Banco Mundial; e (iii) instituições e pessoas em todo o mundo que estão geralmente mais envolvidas nos aspectos práticos de aumentar a eficácia e eficiência da implementação de programas sobre o HIV/SIDA. O MOG pode ser especialmente relevante para a preparação e implementação de programas multi-sectoriais nacionais sobre o HIV/SIDA que serão apoiados por doadores, incluindo o Banco Mundial. Ele reflecte a substancial flexibilidade disponível para entidades de implementação que levam a cabo a prevenção, cuidado e tratamento do HIV/SIDA bem como actividades de mitigação, uma vez que seja instaurada uma "arquitectura fiduciária"demecanismosdegestãofinanceira,deprocurement,dedesembolsoedemonitorizaçãoeavaliação. Assim, o ênfase está no "como" e não no "o quê", na arquitectura fiduciária e nos canais de implementação para alcançar os beneficiários e não nas próprias actividades dos programas, as quais são assunto de outros guias e exemplos de boas práticas da autoria de instituições especializadas. Ainda que o MOG inclua capítulos sobre programas de actividades, o ênfase destes capítulos estará na experiência de preparação e implementação à medida que esta ficar disponível ao longo dos próximos anos, em vez de focar quais os programas de prevenção, cuidado e tratamento e mitigação que funcionam melhor quando, onde e para quem. O MOG incluí lições obtidas e exemplos de boas práticas e pretende, enquanto documento vivo, que possam ser adicionadas lições e boas práticas por praticantes em tempo-real através de: (i) um portal de internet interactivo; (ii) reuniões de praticantes; e (iii) revisões nacionais anuais. Pode ser especialmente apropriado para países que estão a preparar programas sobre o HIV/SIDA ou expandindo programas existentes desde que a experiência, através dos países, possa ajudar as agências de implementação do sector público e sociedade civil que participam extensiva e intensivamente na preparação de manuais operacionais. O MOG representa uma série genérica de lições obtidas que podem ser adaptadas a países específicos e às condições dos beneficiários. Assim é aplicável tanto para países de alta como de baixa prevalência, para aqueles com alta ou baixa densidade populacional, para aqueles em situação de conflito ou de pós-conflito assim como para aqueles com ambientes políticos estáveis. Estas lições, contidas no MOG irão evoluir com a experiência operacional e o tempo. 1 CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES 2. O que é o Programa Multi-Estatal sobre a SIDA (MAP) O HIV/SIDA é a principal causa de morte na África Subsahariana. No final de 2003, mais de 20 milhões de Africanos tinham morrido, existiam então 10 milhões de órfãos da SIDA, e outros 27 milhões de Africanos viviam com o vírus, dos quais a maioria no auge das suas vidas como trabalhadores e pais. A esperança média otxetn de vida continua a decair, os rendimentos familiares estão a ser dizimados, e a eficiência na agricultura e na indústria está em declínio devido à epidemia. Em 16 países, mais de um em dez adultos é seropositivo (tem Co o vírus). Em cada dia mais de 10,000 Africanos são infectados, aproximadamente quatro milhões todos os anos. Se não é levada a cabo uma acção eficaz, o Programa Conjunto da ONU sobre o HIV/SIDA (ONUSIDA) estima que 40% daqueles que hoje têm 15 anos de idade irão adquirir o HIV/SIDA em países como a Etiópia e a Costa do Marfim e 60% em países como a África do Sul e Zâmbia. As nações Africanas e a comunidade internacional reconheceram o desastre que é a epidemia que alastra no continente e concluíram que os esforços que têm sido efectuados para combater o vírus falharam devido a: · Não haver suficiente compromisso e liderança entre as nações para combater a epidemia tanto dentro como fora do continente; · O combate estava a ser feito com muito poucos recursos humanos e financeiros; · Programas que eram eficazes, muitas vezes levados a cabo pela sociedade civil, raramente eram alargados a nível de abrangência ou expandidos aos níveis nacionais; · Os recursos não estavam a alcançar as comunidades, as quais provaram ser um dos implementadores mais eficazes da prevenção, cuidado e tratamento e mitigação do HIV/SIDA; e · Os programas eram muitas vezes demasiado focalizados exclusivamente no sector da saúde. Uma nova estratégia foi desenvolvida por países Africanos e pela comunidade de doadores nos fins dos anos 90, para combater com maior eficácia. A estratégia baseia-se em: · Definir estratégias nacionais de prevenção, cuidado e apoio, mitigação e planos de implementação através de um processo participativo e mais abrangente (i.e. maior atenção a uma estratégia multi- sectorial e aos temas do género, dos direitos humanos, e à relação entre o HIV/SIDA e a pobreza). · Estabelecer Comissões Nacionais de luta contra a SIDA como entidades legais com uma maior representação partilhada pelo sector público, pelo sector privado e pela sociedade civil, e com acesso aos mais altos níveis de tomada de decisão, incluindo o governo; · Dar poder e mobilizar intervenientes da aldeia para o nível nacional com dinheiro e poder de decisão numa estrutura multi-sectorial; e · Utilizar acordos de implementação excepcionais, tais como canalizar dinheiro directamente para as comunidadeseorganizaçõesdasociedadecivilecontratarserviçosparaváriasfunçõesadministrativas tais como: a gestão financeira e procurement , a monitorização e avaliação, elementos de aprovação de programas bem como o desenvolvimento de capacidades e IEC/CMC. O ênfase da nova estratégia, dada a natureza da epidemia, está na rapidez, no alargamento dos programas existentes, na capacitação, no "aprender pela experiência" e em contínuas remodelações do projecto, ao invés de fazer análises técnicas exaustivas de intervenções individuais. A nova estratégia apoia-se na monitorização e avaliação (M&A) imediata dos programas para determinar quais as actividades que são eficientes e eficazes 2 Capítulo 1. Contexto e devem ser expandidas e quais as que não o são e devem ser eliminadas ou beneficiar de maior capacitação. Financiar "bons" programas rapidamente é mais importante que financiar "boas práticas" com atraso o que pode resultar em mais vítimas do HIV/SIDA. A abordagem MAP representa a primeira fase de um programa de 12 a 15 anos do Banco Mundial, para Co apoiar a mobilização nacional nos países da África Subsahariana contra a epidemia do HIV/SIDA.1 ntexto Na sua estrutura, o MAP não tem precedentes quanto à sua flexibilidade e cobertura. Os programas nacionais estão desenhados para: · Dar poder com financiamento e poder de decisão aos intervenientes; · Envolver actores a todos os níveis, de indivíduos e aldeias a regiões e autoridades centrais; · Fornecer apoio nos sectores público e privado e na sociedade civil; e · Reunir todos os sectores e a totalidade do conjunto de actividades de prevenção, cuidado e tratamento, e mitigação. Esta nova estratégia está a ser apoiada por um número de doadores, incluindo agências bilaterais, instituições de desenvolvimento regional e o Banco Mundial, que estão a comprometer-se a canalizar através de Programas Multi-Estatais sobre o HIV/SIDA (MAP) cerca de 1 bilião de dólares, para África2. Até agora, como mostra a Tabela 1.1, 28 países Africanos e dois programas regionais receberam 1.028,4 milhões de dólares no âmbito da estratégia MAP e projectos MAP estão a ser preparados em outros dez países e para programas regionais. TABELA 1.1 ­ FINANCIAMENTO APROVADO NO ÂMBITO DO MAP (Milhões de dólares) País Compromisso Abidjan-Lagos3 16.6 Rede Regional de Capacitação para a prevenção, cuidado e tratamentos do 10.0 HIV/SIDA (ARCAN)4 Benim 23.0 Burkina Faso 22.0 Burundi 36.0 Camarões 50.0 Cabo Verde 9.0 RÉPUBLICA CENTRO AFRICANA 17.0 Congo - Brazzaville 19.0 1Uma vez que a mitigação da epidemia é um desafio de médio-longo prazo, o MAP vai ser faseado em 12 a 15 anos. A fase 1, nos primeiros três a quatro anos, iria expandir programas existentes de prevenção, cuidado e apoio, mitigação e capacitação. A fase 2, seguindo um rigoroso inventário, iria, pelos cinco anos seguintes, difundir os programas que provaram ser eficazes, alcançar cobertura nacional, e expandir intervenções de cuidado, apoio e tratamento. A fase 3, numa altura que se espera que as novas infecções tenham diminuído, iria permitir uma maior concentração na prevenção em áreas ou grupos onde o alastramento da epidemia contínua. O número de casos de SIDA irá provavelmente atingir o pico durante a fase 3, requerendo um máximo esforço no cuidado e apoio. 2Em Setembro, 2000, o Quadro de Directores aprovou o Programa Multi-Estatal sobre o HIV/SIDA para África (MAP1) de 500 milhões de dólares americanos seguido de outro financiamento (MAP2) do mesmo montante em Fevereiro de 2002. 3Projecto Regional para a Nigéria, Benin, Costa do Marfim, Ghana, Togo 4Negociado mas ainda não aprovado para a Republica Unida da Tanzânia, Etiópia e Quénia 3 CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES País Compromisso Republica Democrática do Congo 102.0 Eritreia 40.0 otxetn Etiópia 59.7 Gâmbia 15.0 Co Ghana 25.0 República da Guiné 20.3 GUINÉ-BISSAU 7.0 Quénia 50.0 Madagáscar 20.0 Malawi 35.0 MALI5 25.5 Mauritânia 21.0 Moçambique 55.0 Níger 25.0 Nigéria 90.3 Ruanda 30.5 Senegal 30.0 Serra Leoa 15.0 Tanzânia 70.0 Uganda 47.5 Zâmbia 42.0 Total 1.028,4 5Negociado mas ainda não aprovado 4 Capítulo 2. Lições Obtidas na Preparação e Implementação de Programas Capítulo 2 Lições Obtidas na Preparação e Implementação de Programas Liç Implemen Prepar ões Obtidas ação 1. Porque é importante este capítulo ? tação e na A estratégia MAP é experimental e baseada no aprender-fazendo. Os últimos três anos da preparação e implementação do projecto geraram valiosas lições a partir da experiência. São fornecidas neste capítulo lições gerais para os futuros Projectos MAP e para melhorar a implementação de programas existentes. As lições sobre aspectos particulares são apresentadas nos capítulos que se seguem. 2. Quais são os elementos mais importantes dos programas bem sucedidos? A experiência inicial com o programa MAP, como também geralmente com projectos de investimento, sugere que os seguintes aspectos de preparação irão ajudar a determinar o sucesso global: · Posse/Campeões ­ O programa tem o compromisso de todos os principais intervenientes num país e a liderança contínua de "campeões" ­ instituições ou indivíduos, nos sectores público e privado e na sociedade civil, determinados a fazê-los funcionar. São estabelecidos mecanismos para permitir que campeões, que tenham apoiado a preparação do programa, se mantenham envolvidos durante a implementação; · Capacidade para Implementar ­ Há pessoas e organizações com a capacidade para implementar o programa com eficácia, especialmente alargar a abrangência de programas existentes, ou que podem adquirir as capacidades necessárias para lidar com níveis mais elevados de actividade; · Clareza de Objectivos ­ O programa tem objectivos muito claros que as pessoas entendem e aceitam: ganhar a guerra contra o HIV/SIDA mobilizando todas as partes da sociedade para expandir e melhorar a prevenção, cuidado e apoio e programas de mitigação; · A Qualidade do Design - As actividades do projecto identificadas irão conduzir o programa aos seus objectivos, e os papeis e responsabilidades de cada participante na implementação, e a relação entre si, estão claramente articulados; · Envolvimento dos Intervenientes ­ Os grupos de pessoas e as instituições que beneficiam, que fornecem os serviços e que gerem o projecto e os recursos estão todos envolvidos na preparação (e implementação) do programa; e · Prontidão ­ Elementos importantes dos programas estão prontos a ser implementados assim que os fundos ficam disponíveis. 5 CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES A experiência sugere que existem também diversos aspectos da implementação do projecto que irão igualmente contribuir para resultados bem sucedidos (Ver também o Capítulo 25 sobre supervisão): · Flexibilidade e Adaptação ­ O programa é ajustado e "trabalhado" continuamente para se adaptar a mudanças circunstanciais. O design original é um guia, não um plano; · Concentração nos Objectivos ­ Os objectivos são sempre mantidos em mente quando se tomam decisões: como irá esta acção ajudar-nos a alcançar o nosso propósito? · Monitorização e Avaliação - Um bom sistema de M&A é essencial para nos dizer o quão bem vai na e o programa, até onde irá e como precisa de ser ajustado; e tação ação · Envolvimento dos Intervenientes ­ Envolver os intervenientes não é menos importante na Obtidas implementação que no design. Deve haver uma abertura à inovação e a parceiros não-tradicionais ões eparrP Implemen Liç · Supervisão Intensiva ­ A complexidade, a abrangência e o "aprender-fazendo" da estratégia do MAP requerem uma supervisão mais intensa tanto por parte dos países como dos doadores. · Harmonização ­ Quanto mais os doadores concordam em harmonizar os seus procedimentos e trabalhar numa estrutura comum, seja adoptando o "Três Uns"6 ou concentrando os fundos, maiores são as possibilidades de alcançar o uso mais eficaz e eficiente dos recursos disponíveis e assegurar a acção rápida e a gestão baseada em resultados. 3. Quais são as lições iniciais específicas dos projectos MAP que podem ajudar novas operações e recomendações? A experiência com as operações iniciais do MAP geraram lições úteis sobre aquilo que funciona e aquilo que pode ser melhorado. Auscultações às Comissões Nacionais de luta contra a SIDA, secretariados das CNS, doadores, organizações técnicas, governos, ONGs, o sector privado e fundações identificaram lições importantes para a "próxima geração" de projectos sobre o HIV/SIDA. 1. Os fundamentos são sadios: o conceito básico, o design e estrutura do MAP são apropriados. A abordagem MAP já começou a produzir resultados. Tem havido um maior esforço e mais recursos para prevenção, mitigação, cuidado e tratamento do HIV/SIDA, parcerias mais fortes, fundos directamente canalizados para as comunidades, uma preparação mais rápida do projecto e uma mais forte capacidade de implementação. As forças básicas da abordagem MAP incluem: Confiança em programas existentes Design flexível adaptado às condições locais Mecanismos para canalização directa de apoios à sociedade civil e comunidades Estratégia multi-sectorial Concentração nas parcerias Rapidez na preparação 6Uma Estrutura de Acção relativa ao HIV-SIDA acordada entre as partes que fornece a base para a coordenação do trabalho de todos os parceiros; Uma Autoridade Nacional de Coordenação relativa à SIDA, com um mandato multi-sectorial amplo; Um Sistema de Monitorização e Avaliação acordado a nível nacional. 6 Capítulo 2. Lições Obtidas na Preparação e Implementação de Programas 2. A preparação e implementação necessitam de ser melhoradas em alguns aspectos básicos. Enquanto as bases estão no seu lugar e constituem pilares apropriados para o desenvolvimento de novas operações, alguns aspectos não estão a funcionar correctamente. Cada ponto abaixo identifica áreas em que os projectos MAP podem ser melhor desenhados e levados a cabo (aproximadamente pela ordem de posição no processamento do projecto): Envolver os intervenientes Entendimento de factores sociais fundamentais Liç Implemen Pensar e agir de forma diferente Prepar ões Começar bem Obtidas ação tação Capacitar e alargar e na Gerir e monitorizar todo o programa Partilhar as boas práticas, e Trabalhar em conjunto com mais eficácia I. O Envolvimento Genuíno dos Intervenientes tanto na preparação como na implementação é fundamentalparaprogramaseficazes.Isto não é apenas teoria ou teologia; é uma verdade demonstrada ­ os programas são mais eficazes quando as pessoas que vivem com SIDA, os que prestam cuidados, os profissionais de saúde, os gestores de programas, os fornecedores, os membros da sociedade civil e outros que são tocados pela doença estão activamente envolvidos em decidir o que deve ser feito e em assegurar que é feito. Em termos práticos, significa a sua participação no planeamento do projecto (tais como em seminários sobre Caixa 2.1: Elementos de Boa Preparação o "quadro lógico"), nas consultas sobre programas específicos, a) Preparação dos manuais operacionais o seu envolvimento na preparação do Manual de Operações e do programa do primeiro ano, do Projecto, na implementação do sistema de monitorização b) Ensaio de actividades de alargamento e avaliação e servir de cães de guarda para assegurar que os através de financiamento retroactivo serviços são prestados. Até hoje, tem havido mais retórica que ou de outros meios, substância no que diz respeito ao envolvimento da comunidade c) Alvos da actuação do primeiro ano, em particular. A participação genuína dos intervenientes d) Desenvolver mecanismos para consome menos tempo que lidar com programas que falham "campeões" de difusão se manterem devido à sua ausência. envolvidos durante a implementação, e) Atribuir responsabilidades chave às agências já envolvidas, especialmente II. Uma boa análise social é um pré-requisito para a mudança ao Ministério da Saúde, e comportamental. O HIV/SIDA é uma doença social, é f) Lançar avaliações ao impacto do disseminada (e controlada) pelo comportamento. Uma boa HIV/SIDA nos ministérios e iniciar análise social é necessária logo no início do ciclo do projecto, o desenvolvimento do programa por parte das agências de implementação, para identificar no primeiro estádio. É possível arrancar rapidamente usando fundos as condições sociais específicas, os valores e as normas que de preparação do projecto (tais contribuem para disseminar o HIV/SIDA afectando o seu como Subsídios PHRD), o Fundo de tratamento e mitigação. A análise social ainda não faz parte Preparação de Projecto IDA (FPP) ou recursos governamentais que possam da rotina de preparação, mas deveria fazer, especialmente para ser reembolsados no âmbito do programas específicos de prevenção, cuidado e mitigação e projecto (financiamento retroactivo) para a monitorização e avaliação. 7 CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES III .A gestão de programas sobre o HIV/SIDA exige medidas excepcionais. Não são "negócios como de costume". Em muitos países a resposta inicial a programas MAP tem sido tratá-los como qualquer outro, quando a urgência do problema e a sua devastação exigem respostas não convencionais. De qualquer modo, as Comissões Nacionais de luta contra a SIDA (CNS) e os Secretariados (SNS) têm sido mais eficazes quando se vêm como guias, facilitadores e coordenadores em vez das tradicionais burocracias de "controlo" e implementação do projecto. A implementação de aspectos-chave, incluindo a gestão financeira, procurement, monitorização e avaliação e prestação seleccionada de serviços, tem sido usualmente mais eficaz quando é "contratada" em vez de levada a cabo por "prata da casa". Isto na pode ser particularmente importante no arranque, usando agências externas respeitadas para iniciar e tação uma avaliação dos impactos e projectarem um plano de trabalho inicial. ação Obtidas ões eparrP Implemen Liç IV. Começarbem,acabarbem. A experiência sugere que os projectos têm sucesso quando a implementação se inicia prontamente, assim que os fundos ficam disponíveis. Isto ajuda a demonstrar resultados rapidamente e constrói e mantém o compromisso. Os projectos MAP iniciais geralmente arrancaram lentamente, com uma perda de impulso e entusiasmo. Isto sugere a finalização de uma série de actividades preparatórias antes dos fundos de Crédito estarem disponíveis como é indicado na Caixa 2.1; V. Alargar projectos existentes e capacitar relativamente a actividades sobre o HIV/SIDA tem sido mais duro que o originalmente esperado. Os dois grandes objectivos para a primeira fase do programa MAP são (i) alargar a abrangência de programas relativos ao HIV/SIDA existentes e (ii) criar capacidades onde for necessário para a implementação dos programas, tanto no sector público como na sociedade civil. Isto tem sido mais difícil que o previsto. A capacitação necessária para o alargamento tem dois componentes distintos; (i) desenvolver competências; e (ii) aumentar a quantidade de competências existentes e infra-estruturas institucionais. Os doadores estão mais preparados para financiar o ponto (i) que o (ii). O maior desafio da abordagem MAP é financiar, numa base sustentada, o aumento da competência Africana, que já existe e a expansão da infra-estrutura institucional, incluindo o incremento de custos operacionaiselogísticos.Aexpansãopodeseracelerada seoprocessodepreparação:(i)avaliaraqualidade de programas existentes; (ii) seleccionar, por um processo transparente, os programas a ser apoiados no primeiro ano; e (iii) se o SNS tiver poder para aprovar programas rapidamente. A capacitação pode também ser acelerada se o SNS contratar organizações locais com recursos técnicos experientes para dar formação e se as agências do sector público estabelecerem uma unidade de coordenação para a SIDA responsável pela formação. A capacitação é um processo contínuo e sem fim que necessita de atenção a tempo inteiro. As organizações da sociedade civil precisam de: (i) compromissos de financiamento para dois a três anos para investirem no alargamento do seu nível de operações; e (ii) de financiamento para administração e gestão assim como de incremento nos custos operacionais tais como pessoal, equipamento e materiais e transporte apropriado. Ossistemasdemonitorizaçãoeavaliaçãosãoachavedaimplementaçãoeficaz.Numprocessoexperimental e de aprendizagem, um bom sistema de M&A é essencial. Não se pode aprender se não se souber de onde se está a partir e não se verificar periodicamente como se está a evoluir relativamente ao que estava planeado. A maioria dos projectos MAP ainda não têm um sistema eficaz para medir o progresso e avaliar resultados. Todos deveriam tê-lo. (Ver Capítulo 23). Para mais, o emprego de investigadores de 8 Capítulo 2. Lições Obtidas na Preparação e Implementação de Programas campo para visitas a uma amostra de organizações beneficiárias com o intuito de avaliar a sua eficiência, eficácia e transparência na implementação do programa provou ser útil na avaliação do impacto e na publicitação do programa MAP, tanto nacional como internacionalmente. VI. Programas bem sucedidos baseiam-se na experiência de outros, beneficiando da colaboração sobre "boas práticas". A "gestão do conhecimento" sobre aquilo que funciona e porquê facilitam a eficácia da implementação do programa, o alargamento e a capacitação. A experiência e conhecimento obtidos Liç num país e transversalmente através de países podem ser partilhados pela criação (e financiamento Implemen ões externo) de Grupos de Recursos Técnicos nacionais e de organizações especializadas, animadas pelos Prepar Obtidas SNSs e pelos Grupos Temáticos do ONUSIDA. O desafio não é criar novos conhecimentos mas sim ação tação partilhar os conhecimentos relevantes existentes com mais eficácia entre coordenadores de programas e e na implementadores, todos aqueles que estão sobrecarregados com trabalho e informação. VII. As parcerias são importantes: andar juntos ou sozinhos. O combate eficaz HIV/SIDA só pode ser levado a cabo através da colaboração genuína ­ com o governo, entre os sectores público e privado e a sociedade civil, entre cidadãos e com e entre doadores e agências internacionais especializadas. A parceria envolve partilhar poder e responsabilidade durante a elaboração e implementação do projecto, o que nem sempre é fácil para organizações habituadas a serem dominantes nos seus campos. (Ver Capítulo 8 sobre Parcerias). VIII.O valor dos múltiplos esforços. Lições do sector privado, especialmente de empresas que lidam com consumidores, demonstram que modificar o comportamento requer que múltiplas mensagens, de diferentes conteúdos, sejam difundidas pelos vários media, com diversos patrocínios para que afecte a forma como os indivíduos, famílias e comunidades agem. Resumindo, ganhar o combate contra o HIV/ SIDA requer múltiplos esforços. Os jovens prestes a embarcar no seu primeiro encontro sexual são um grupo alvo do programa sobre o HIV/SIDA. Mudar o seu comportamento é um desafio e estas pessoas precisam de ser alcançadas através de diversos mecanismos ­ pais, pares, igrejas, escolas, governo local, organizações culturais, meios de comunicação de massas de todo o tipo, etc. Enviar mensagens para a juventude através de todos estes mecanismos não é uma duplicação, o que seria um desperdício, mas sim um multiplicar de esforços, o que é eficaz. IX. O MAP é baseado na procura; isto resultou do maior ênfase, por parte das agências de implementação na prevenção e mitigação que no tratamento. Enquanto que isto poderá mudar agora que os preços dos ARV baixaram significativamente, é agora claro que os programas de tratamento irão necessitar de um esforço internacional massivo, especialmente para alargar programas tão rapidamente quanto a necessidade o exige. Para encorajar o tratamento e para testar diferentes modelos de implementação, o Banco Mundial está a disponibilizar 60 milhões de dólares em subsídios para parcerias do sector público da saúde e da sociedade civil em três países Africanos, bem como para a OMS e CENUA para apoio especializado e partilha de conhecimento. No Burkina-Faso, a parceria irá centrar-se sobre organizações de pessoas que vivem com SIDA, no Ghana sobre o sector privado e em Moçambique sobre organizações não-governamentais, incluindo organizações religiosas. 9 CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES X. A bem vinda redução dos preços dos ARVs significa que um número substancial de doentes com SIDA irão receber tratamento. No entanto, enquanto os preços dos medicamentos baixaram, os outros custos associados ao tratamento ­ pessoal médico e de apoio, terapias não-ARVs, monitorização biológica, etc. ­ têm-se mantido em grande parte constantes (Ver abaixo Tabela 2.1). Muitos destes custos do tratamento são custos locais, e não de fora, são operacionais e não de investimento, são salários e não mercadorias ­ todas áreas que muitos doadores têm evitado financiar, especialmente a longo prazo. Enquanto o MAP irá financiar todos os custos associados ao tratamento, isto precisa de se tornar norma entre doadores e não a excepção. na e tação ação Tabela 2.1 Obtidas ões eparrP Categoria de Custos Cenário de custos mais Cenário de custos mais alto Implemen Liç baixo (USD) (USD) Terapia ARV 140 1,000 Outros medicamentos 80 80 Monitorização Biológica 150 400 Pessoal 200 200 Equipamento 50 50 Custo Total 620 1,730 1 0 Capítulo 3. Alargando a Escala Capítulo 3 Alargando a Escala 1. Porquê que o alargamento é importante? A questão mais importante no combate ao HIV/SIDA é como alargar os programas já existentes, que estão apenas a alcançar um pequeno número de pessoas, para o nível nacional e capacitar para que novos programas, A tendo provado a sua eficiência e eficácia, possam igualmente ser expandidos. O alargamento tornou-se um lar Escala gando meio importante de abordar a pandemia do HIV/SIDA porque; · As organizações que se dedicam à epidemia, especialmente da sociedade civil mas também do sec- a tor público, têm falta de escala e impacto; · Os implementadores de programas relativos ao HIV/SIDA são inovadores e influentes mas podem ser relutantes ou sentir dificuldades de expandir a abrangência e intensidade das suas actividades; · O combate contra o HIV/SIDA requer um alargamento de volume e tipo de serviços prestados por parte de todos os parceiros. · Muitos programas eficazes mantêm-se a uma escala piloto não tirando vantagem dos recursos financeiros adicionais que estão a ser disponibilizados. · No que respeita ao HIV/SIDA falta o histórico organizacional/de actividades ­ i.e. muitas das intervenções (ATV, programas de tratamento, etc.) podem ser novas num país e os mecanismos de coordenação (i.e. CNSs) serem relativamente recentes. Isto é diferente de outros tipos de alarga- mento que foram debatidos no passado como a imunização, o planeamento familiar, etc. Alargar pode ajudar a assegurar o sucesso de programas enquanto se expandem rapidamente para dar resposta às crescentes necessidades das comunidades afectadas. Alargar é também uma consideração importante para a aceleração dos programas de tratamento, com o intuito de expandir programas eficazes para uma cobertura mais vasta. Tendo em vista os recursos limitados, é importante planear programas que possam alcançar o maior número possível de população alvo. Alargar os programas relativos ao HIV/SIDA leva-nos a questões tais como: · O aumento do acesso e das necessidades; · O melhoria da qualidade; · Alcançar novos públicos-alvo; · Introduzir novas tecnologias (e.g., prevenção, terapia anti-retroviral, etc.); · Expandir/Alargar os mecanismos de coordenação para assegurar cobertura, prevenir a duplicação e melhorar a comunicação; · Aumentar a M&A 1 1 CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES · Expandir a capacidade das instituições, tanto em termos de financiamento dos níveis existentes de competência e da provisão de recursos à infra-estrutura administrativa/logística, como em termos da actualização das competências se for apropriado. 2. O que é Alargar a Escala? "Alargar a Escala" é o processo de expandir a escala de actividades e de instituições com o objectivo final de aumentar o número de pessoas alcançadas e/ou o impacto sobre o HIV/SIDA. Alargar pode englobar: estender a cobertura, alterar o tipo e intensidade da cobertura, aumentar o impacto ou melhorar a qualidade. Enquanto não existe uma definição precisa, alargar a escala dos programas permite geralmente atingir (ou fornecer acesso a) uma parte mais substancial da população alvo numa área específica. O desafio de hoje não é apenas decidir o que alargar, mas como, incluindo: a · Avaliar quais os sistemas, qual a liderança, e que investimentos serão necessários para passar de uma gando Escala colecção aleatória de organizações que prestam diversos serviços destinados a abordar a epidemia lar A do HIV/SIDA, para um programa integrado capaz de prestar e sustentar serviços a um número cada vez maior de clientes. · Determinarcomooperaraosníveisdoprogramaoquerequerumaliderançalocalforteeamobilização de diversos intervenientes locais, de agências de desenvolvimento e doadores, que podem pensar que têm pouco em comum uns com os outros. · Para alcançar credibilidade e sustentabilidade, o programa deve ser liderado por parceiros locais (Público, ONG/OR, OC, etc.) os quais têm a autoridade e liderança para conquistar o seu desenvolvimento. · Assegurar mecanismos financeiros sustentados para apoio do programa. Há uma considerável preocupação com o alargamento quando não há segurança de financiamento a médio e longo prazo. Este é um desafio particular já que é pedido às organizações para alargarem a escala das suas actividades enquanto apenas se lhes assegura um ano de financiamento. A realidade é que o desenvolvimento da infra-estrutura organizacional pode levar muitos meses, sem ter em conta as próprias actividades. Há diversos passos que devem ser considerados antes de alargar; · Ter uma visão/um plano de alargamento desde o início do projecto Desde o início de um programa de alargamento, deve haver um guia claro sobre como uma estratégia específica, se for bem sucedida, pode ser alargada. Um planeamento adequado é um componente importante do processo de alargamento. Uma política de apoio, liderança, redes de comunicação e financiamento estão inter-relacionados para a viabilidade do "caminho do alargamento". É decisivo que todas as organizações e "actores" que irão ser tidos em conta para proceder ao alargamento programa estejam envolvidos desde o início para melhor apoiar os esforços de expansão. O potencial e passos possíveis para alcançar a escala desejada devem ser discutidos e os responsáveis devem ser identificados e providosdetempoerecursosadequadosparaqueospassosnecessáriossejamassegurados.Seaactividade é desenhada como projecto-piloto ou projecto de demonstração devem ser considerados durante a fase de planeamento, os requisitos para traduzir tais actividades para uma escala maior. 1 2 Capítulo 3. Alargando a Escala · Determinar a eficácia da abordagem É importante garantir que a intervenção técnica, metodologia ou estratégia que esteja a ser considerada para o alargamento conduza aos resultados desejados através de uma monitorização e avaliação cuidadosamenteponderadaedocumentada.Anecessidadedeestratégiasinovadorasenovasparaenvolver comunidades na melhoria das suas intervenções leva, em alguns casos, ao alargamento demasiado rápido de algumas novas estratégias, sem prova de que estas realmente melhoram os programas ou levam a outros resultados positivos. · Avaliar o potencial de alargamento Nem todos os programas têm o potencial de alargamento, ou pelo menos não na sua forma actual. É importante avaliar as possibilidades de expansão e as possíveis barreiras. A lar Escala · Construir um consenso para o alargamento gando Construir um consenso para o alargamento entre os decisores, implementadores e líderes daqueles a que participam no programa é muito importante. As intervenções propostas devem ser apresentadas e a mais valia para indivíduos e grupos chave deve ser demonstrada claramente para assegurar o seu envolvimento. · Advogar por políticas de apoio Antes de expandir um programa de alargamento relativo ao HIV/SIDA, devem ser avaliadas as políticas existentes no país para determinar se estas apresentam barreiras à implementação efectiva de programas em larga escala. · Assegurar o financiamento necessário O montante de financiamento necessário para programas de larga escala muitas vezes não está disponível através de apenas um doador. Isto é, apenas o financiamento de um "grupo" de doadores irá assegurar a completa cobertura financeira, incluindo financiamento do custo de operações, especialmente salários, logística, administração, etc. Pode haver necessidade de negociar contratos, orçamentos, e planos de trabalho com um número de parceiros técnicos e de doadores. · Estabelecer e manter um sistema de monitorização e avaliação Os implementadores nacionais de programas sobre o HIV/SIDA devem reunir-se regularmente aos níveis local, regional e nacional para monitorizar o progresso, identificar problemas, desenvolver soluções inovadoras, alargar capacidades e formar equipas. É importante estabelecer sistemas participativos que forneçam uma regular monitorização do processo e dos indicadores de resultados. Devem ser desenvolvidos instrumentos e ferramentas para ajudar as equipas do programa a monitorizar o seu progresso e estes devem ser usados para sintetizar informação e detectar tendências que irão alimentar, no futuro, o planeamento e a revisão da implementação do programa de alargamento. 1 3 CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES · Apoiar o desenvolvimento institucional para alargar Para que a acção comunitária seja sustentada a longo prazo numa escala maior, é necessário que dependa, não dos indivíduos mas das organizações e/ou redes dedicadas ao HIV/SIDA 3. Lições Obtidas e Recomendações · Alargar envolve expandir instituições bem como programas. Alargar instituições requer investimentos iniciais em infra-estruturas administrativas e fiduciárias, em aumento do numero de pessoal, em níveis de mobilidade e logística, etc., antes de poder ser usado o financiamento directo de programas. Alargar instituições requer que os doadores estejam preparados para financiar custos locais e operacionais, incluindo salários a médio e longo prazos em vez de o fazerem numa base de "declínio". O alargamento não deve ser iniciado a não ser que os financiadores externos estejam preparados para manter o seu apoio institucional a longo prazo, especialmente em países pobres em recursos, que são os particularmente a afectados pelo HIV/SIDA. · Para alargar com sucesso, os sistemas de coordenação e gestão do programa devem ser cuidadosamente gando Escala lar planeados para que a informação, os recursos humanos e financeiros possam ser usados com mais A eficácia para alcançar maiores números da população alvo. E as parcerias e redes que fornecem o apoio infraestrutural e liderança para a expansão devem ser envolvidas desde o início do planeamento e design do programa. · Os programas que se pretendem alargar devem ser pilotos, devem ser examinados e avaliados para determinar se a expansão é praticável. Isto deve incluir uma estimativa detalhada dos custos. · Aprender com a experiência. Qualquer esforço para alcançar a escala e aumentar o raio de serviços disponíveis irá beneficiar das "lições obtidas" com dificuldade noutro local. A transferência de conhecimento deve apoiar a aprendizagem através da experiência, especialmente no ambiente dinâmico que rodeia a epidemia do HIV/SIDA. Novas tecnologias e redes estão agora disponíveis para criar comunidades e práticas relativas a áreas críticas. A estrutura de alargamento deve incluir um contexto de aprendizagem que irá ajudar a estruturar o conhecimento, a ser aplicado a problemas que surjam durante Caixa 3.1: Ter um bom entendimento daquilo que precisa de ser alargado é muito importante para que os programas sejam bem sucedidos Em 2002, o Governo Federal da Nigéria decidiu alargar o programa de tratamento ARV. O arranque foi bastante lento, dado não haver um alargamento simultâneo do AEV. No entanto, à medida que o programa avançava, as necessidades eram enormes e no final de 2003 acabaram-se os medicamentos, sendo em certos locais muito pobre a qualidade do programa. Agora os medicamentos ARV estão de novo de volta às instalações de saúde mas alguns pacientes estiveram sem medicamentos três meses. Aprenderam-se diversas lições com o alargamento. O mais importante é definir claramente o "pacote" que está a ser alargado. Neste caso, os medicamentos foram alargados sem se expandir primeiramente o AEV, a gestão logística (cadeia de abastecimento, etc.) a formação do pessoal de saúde, o tratamento de IOs, serviços laboratoriais e os sistemas de M&A. Esta história conta-nos que apesar das boas intenções em alargar os programas de tratamento, se o alargamento é gerido de forma pobre pode levar a danos a longo prazo, tais como a resistência ao tratamento ou pôr em causa a credibilidade do programa. 1 4 Capítulo 3. Alargando a Escala a expansão. · Com o intuito de alargar programas do nível distrital para o nível nacional, governos, instituições multilaterais e doadores bilaterais devem estar disponíveis para dar poder às comunidades, bem como a comités locais e sectoriais relativos ao HIV/SIDA, com recursos financeiros e listar aquelas pessoas, que implementaram com sucesso os programas em pequena escala para formar e guiar o maior número de voluntários locais credíveis, necessários para alcançar a população inteira. · Devemserfornecidasformaçãoeassistênciatécnicaaummaiornúmerodepopulação,sobremetodologias de programas de sucesso, e as campanhas de IEC devem ser usadas para disseminar a metodologia, as ferramentas e as lições obtidas aos níveis regional, nacional ou internacional. Pode ser estabelecida uma pequena equipa nacional para fornecer assistência técnica e formação a outras organizações ou comunidades que escolham alargar os seus programas. · Trabalhar com comunidades/organizações que tenham participado num alargamento piloto inicial de sucesso para as estabelecer como "universidades vivas" onde aqueles que pretendem aprender a metodologia podem ir para se envolverem em experiências de formação e de campo. · Disseminar o uso de métodos bem sucedidos e de ferramentas através de seminários/conferências A lar regionais ou internacionais. As ferramentas de formação podem ser apresentadas em seminários onde Escala gando os participantes podem praticar, usando-as. Podem ser estabelecidos grupos de apoio de formandos para que estes possam aprender com as experiências uns dos outros e dar assistência a questões comuns. a · Desenvolver mecanismos para ajudar as comunidades que estão interessadas em replicar ou adaptar a metodologia ou utilizar as ferramentas que já deram prova do seu sucesso.7 · Ir para além de parcerias lineares ou de um-para-um. A aprendizagem inter-organizacional envolve não só partilhar as capacidades especiais de cada um, mas também reunir recursos técnicos que possam estar disponíveis através de redes estabelecidas. · Considerar o alargamento de actividades relativas ao HIV/SIDA, primeiramente nas organizações que já possuem infra-estrutura e cobertura. Por exemplo, as organizações religiosas têm um enorme alcance/ cobertura. · Investir e manter uma M&A contínua e uma boa supervisão do programa. Alargar tem a ver com o "aprender-fazendo" o que requer a disposição e capacidade para redesenhar, ajustar e ser flexível continuamente. 7Informação de contacto no fim de programas de televisão ou rádio ou histórias impressas podem levar a audiência a um portal de internet ou a uma morada postal para obterem mais informação para partilharem lições aprendidas. 1 5 CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES a gando Escala lar A 1 6 PARTE II Descrição do Projecto Capítulo 4. Descrição do Projecto Capítulo 4 Descrição do Projecto 1. Introdução Esta secção é um marcador ­ um lembrete de que o Manual Operacional e de Implementação do Projecto, o qual é uma parte da preparação do projecto MAP, contem a descrição do Projecto MAP. Uma vez que o Manual, para a maioria dos intervenientes, é muitas vezes o guia principal para a implementação, a Descrição do Projecto necessita ser clara e concisa. Deve conter uma descrição dos componentes do projecto8, dos custos e dos resultados esperados. No âmbito do MAP, os projectos nacionais irão incluir tipicamente alguma versão dos componentes que se seguem: · Capacitação das agências governamentais e da sociedade civil: Para melhorar a capacidade dos Descrição sectores público e privado e da sociedade civil para implementarem um vasto leque de actividades sobre o Projec HIV/SIDA. Isto inclui uma particular atenção em fortalecer as comissões nacionais de luta contra o HIV/SIDA to do e seus secretariados, os ministérios da tutela (outros que não o da Saúde), o Ministério da Saúde, bem como a capacitação de ONGs e Organizações Comunitárias (OCs) ao nível local. · Alargar a resposta do serviço público: Apoiar a resposta do governo ao HIV/SIDA num largo número de sectores, com particular atenção no fortalecimento de sistemas de saúde. Os recursos irão fluir para ministérios sectoriais e outras agências governamentais para que estas levem a cabo programas sectoriais relativos ao HIV/SIDA de acordo com os objectivos e calendários acordados. Dada a enorme importância do Ministério da Saúde, no que diz respeito aos serviços clínicos relacionados com o HIV/SIDA, a vigilância e o procurement de equipamento médico e provisões (incluindo medicamentos, preservativos, Kits de teste, seringas, etc.), poderá ser apropriado ter uma componente específica do projecto para capacitação do MDS e financiamento das suas actividades relativas ao HIV/SIDA. · Concentração nas organizações da sociedade civil e nas comunidades: Estabelecer um Fundo de emergência para o HIV/SIDA, para canalizar subsídios directamente para a sociedade civil e organizações comunitárias, incluindo ONGs, grupos de Pessoas que Vivem com o HIV/SIDA (PVCHS) e o sector privado, para iniciativas locais relativas ao HIV/SIDA. Este Fundo opera tipicamente a partir de uma Conta Especial diferente da conta especial para o sector público e desembolsa com base em planos desenvolvidos por intervenientes locais. · Coordenação do Projecto: Assegurar uma coordenação, facilitação, monitorização e avaliação do projecto eficazes. Isto inclui o desenvolvimento de sistemas comuns de gestão e o estabelecimento de redes de partilha de conhecimentos no interior de e entre países. Para manter o conceito de "coordenação", muitos aspectos da implementação do projecto podem ser contratados a outras organizações dos sectores público e privado e da sociedade civil. 8Os programas MAP não têm uma lista daquilo que pode ser financiado (uma lista positiva) mas sim uma lista daquilo que não pode ser financiado (uma lista negativa) que é geralmente restrita a grandes edifícios e armas. 1 7 CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES do to ojecrP Descrição Ver Anexo 4 (CD-ROM) para mais referências 1 8 Capítulo 5. Lista de Verificação da Aptidão do Projecto Capítulo 5 Lista de Verificação da Aptidão do Projecto 1. Introdução A aptidão do projecto é a chave para uma implementação de sucesso. Os projectos que arrancam prontamente, logo após a disponibilização dos fundos, são muito mais passíveis de ser implemen- tados eficiente e eficazmente. Lições de projectos MAP sublinham a necessidade de efectuar planos essenciais de análise, design, de aspectos organizacionais, de pessoal e implementação, de gestão financeira e procurement e de monitorização e avaliação, antes da aprovação financeira. O objectivo da lista de verificação é assegurar que a implementação efectiva do projecto possa ser iniciada imediatamente após a aprovação do financiamento. Isto significa que existirão poucas, se algumas, condições para a eficácia do projecto2. O Quadro da pagina seguinte identifica os aspectos mais importantes que devem estar prontos no inicio de um projecto. Os marcos representam os pontos principais de decisão no processo de aprovação do Banco Mundial (ver página seguinte). ção 2. Lições obtidas e recomendações Lista da de · Os atrasos na implementação do projecto estão muitas vezes ligados à sua preparação inadequada. Projec A ptidão V to erifi ca- · Comunicações claras entre intervenientes são a chave do sucesso durante a preparação e do implementação do projecto. · Os intervenientes, incluindo parceiros de desenvolvimento, necessitam de participar na delineação e preparação do projecto e aqueles que estão envolvidos na preparação devem permanecer envolvidos na implementação. Para além do seu direito básico de estarem envolvidos em decisões que dizem respeito ao seu futuro, a implementação do projecto é fortalecida por esta participação. · A arquitectura fiduciária e os manuais essenciais necessitam de ser desenvolvidos com, e testados por, pessoas chave envolvidas na implementação. · Acordos institucionais claros e Termos de Referência para diferentes postos e responsabilidades importantes devem ser acordados durante a preparação; isto pode ser facilitado por avaliações institucionais, especialmente para intervenientes comunitários e da sociedade civil. A capacidade das agências implementadoras precisa de ser cuidadosamente avaliada e serem definidas medidas no próprio desenho do projecto para a melhoria de capacidades, especialmente no que diz respeito à elaboração e documentação de relatórios financeiros e de progresso. · A disponibilidade dos programas no seu primeiro ano, tanto para organizações públicas como da sociedade civil acelera toda a implementação do MAP. 1 9 CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES · Recrutar o pessoal do SNS cedo e de diversas fontes, especialmente em organizações do sector privado, da sociedade civil e do serviço público fora do Ministério da Saúde. Isto deve ser feito com transparência utilizando um processo competitivo para assegurar a qualidade e objectividade. · As agências implementadoras necessitam de preparar uma avaliação do impacte social quando estão a preparar os seus programas. · O fornecimento de uma IPP (Estrutura para a Preparação do Projecto) é importante para actividades piloto e acelera a eficácia do projecto. Tabela 5.1 ­ MAP ­ Lista de Verificação da Aptidão do Projecto9 Elementos Chave para a Preparação do Etapas para ficar Apto Projecto Por Avaliação Por Por Aprovação Negociação do Comité 1 Carta de compromisso e política do governo recebidas e CNS estabelecida no arranque da preparação do projecto. REQUISITO 2 Plano Estratégico nacional relativo ao Adoptado HIV/SIDA que reflicta uma estratégia multi-sectorial para ser posta em marcha e adoptada pela CNS. REQUISITO 3 SNS estabelecido e Conselheiros ou/ TDR dos Outro pessoal Restante pessoal do ca- Comissários do CNS e Director do SNS profissionais chave seleccionado e erifi to V nomeados na altura da preparação. acordados, nomeado nomeado ptidão de A ojecrP REQUISITO escritório e escritório da estabelecido estabelecido Lista ção 4 Pessoal chave do SNS formado em Plano de Formação de procurement, gestão financeira, & formação pessoal chave monitorização & avaliação como é estabelecido iniciada requerido. REQUISITO 5 Manuais de Operações, Plano de Esboços do Documentos Manuais de Implementação do Projecto (PIP) e Manual de finais Operações, PIP & Plano de Procurement (PP) para o Operações, do acordados PP emitidos Primeiro Ano desenvolvidos, incluindo PIP e do PP programa de implementação e plano discutidos de orçamento detalhados (e orçamento local) e TDR requeridos. REQUISITO 6 Manual de Operações preparado. Esboço do Documento REQUISITO Documento final acordado 7 Avaliação da Gestão de Resíduos Completo Hospitalares. REQUISITO 9A lista de verificação assume que: (a) existirão poucas, se algumas, condições de eficácia; e (b) o período acordado para preencher os requisitos da Lista de Verificação de Aptidão é realista. Os fundos para levar a cabo as tarefas anotadas na lista de verificação estão disponíveis a partir de fontes como os subsídios PHRD, os fundos PPF, subsídios de outros doadores, e fundos de contra-partes. 2 0 Capítulo 5. Lista de Verificação da Aptidão do Projecto Elementos Chave para a Preparação do Etapas para ficar Apto Projecto Por Avaliação Por Por Aprovação Negociação do Comité 8 Operações a serem contratadas Acordo Pré- Fornecedores (ex., gestão financeira, procurement, alcançado qualificação e nomeados auditoria ao procurement, M&A, entre governo e pré-selecção mobilização comunitária, avaliação doador e TDR completas técnica de propostas de subsídio, aprovados capacitação) acordadas. REQUISITO 9 Nomeação do auditor externo exigido. Acordo Pré- Auditor nomeado REQUISITO alcançado qualificação entre governo e e lista final doador e TDR completa aprovados 10 Avaliação Institucional. REQUISITO Completa 11 Plano de formação preparado para Esboço do Acordado o pessoal geral do SNS e para Plano discutido outras instituições e comunidades. DESEJÁVEL 12 Gestão financeira, procurement & Requisitos Hardware Sistema funcional sistema de monitorização & avaliação determinados e Software estabelecidos no SNS. REQUISITO preparados 13 Documentos do concurso para o 1º ano Pacotes de do projecto preparados. Documentos concurso e ção Lista emitidos após efectivação. REQUISITO documentos da normalizados Projec A de ptidão de concurso V to erifi discutidos e ca- do acordados 14 Conta Especial aberta e fundos locais Contas abertas disponíveis. REQUISITO e com fundos. 15 Preparação do primeiro ano do Esboço Documento Aprovação da programa para agências públicas e final acordado CNS das propostas iniciais do programa para a sociedade civil, incluindo as avaliações sociais por parte de agências de implementação. ALTAMENTE DESEJÁVEL 2 1 CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES do ca- erifi to V ptidão de A ojecrP da Lista ção 2 2 Capítulo 6. Gestão de Resíduos Hospitalares Capítulo 6 Gestão de Resíduos Hospitalares 1. Porque é importante a atenção para com o ambiente? A principal consequência ambiental natural e potencialmente adversa dos programas sobre o HIV/SIDA é a proliferação de resíduos hospitalares contaminados. O diagnóstico das condições médicas, o cuidado de pes- soas infectadas com HIV/SIDA ou outras doenças sexualmente transmissíveis irá requerer o uso de reagen- tes, agulhas, luvas, medicamentos, e outros artigos farmacêuticos. Um manejo e eliminação desadequados dos resíduos hospitalares e a gestão desadequada dos respectivos locais de eliminação em áreas urbanas ou no perí-urbanas, onde os resíduos domésticos e hospitalares podem ser misturados e onde rebuscar o lixo é uma forma de ganhar a vida, causarão provavelmente impactes ambientais e sociais negativos. 2. O que é que precisa ser feito? Caixa 6.1 Grupos específicos a serem Dadas estas potenciais consequências, a preparação de consultados durante a preparação do Plano de Gestão de Resíduos Hospitalares podem projectos MAP inclui agora um Plano de Gestão de Resíduos incluir: Hospitalares, pois: · A associação nacional de PVCHSs e famílias · Um manejo desadequado dos residuais hospitalares afectadas constitui um risco não só para o pessoal nos hospitais e · Os Ministérios sectoriais implicados (i.e. nas municipalidades que está envolvido no manejo dos Ambiente/Recursos Nacionais e Planeamento resíduos, mas também para famílias e crianças de rua Urbano; Obras Públicas e Transporte; Hospitalar G que vivem junto às lixeiras/aterros. Protecção Social; Turismo Resíduos estão · Alguns aspectos da implementação do projecto · Gestores/proprietários de empresas privadas de es propostos (e.g., o estabelecimento de clínicas de teste, subcontratadas para recolha e despejo de resíduos municipais a compra de equipamento por parte das comunidades para cuidados domiciliários dos doentes, etc.) podem · Pessoal da saúde pública responsável por constituir um aumento do risco ambiental e social no falhas na gestão dos resíduos clínicos das instalações hospitalares e de saúde que diz respeito ao manejo de resíduos infectados com HIV/SIDA · Os fabricantes dos incineradores construídos localmente; crianças de rua, proprietários de Paralidarcomoproblemadosresíduosperigosos,os bares e discotecas, residentes próximos de projectos MAP incluem normalmente o seguinte: aterros/lixeiras e as pessoas que remexem o lixo. · Os planos de construção e equipamento para novas unidades de saúde, a todos os níveis de prestação de serviços, devem incluir instalações de incineração de resíduos hospitalares. OR a capacidade de manejar e eliminar em segurança os resíduos perigosos hospitalares. Isto deve conter o requisito da capacidade dos recursos humanos relativa à gestão e eliminação de resíduos hospitalares contaminados, assim como o da disponibilidade de tecnologias rentáveis e testadas ambiental e socialmente. 2 3 CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES · Serão estabelecidos indicadores de monitorização e avaliação no seguimento da conclusão da Avaliação da Gestão de Resíduos Hospitalares para inclusão na categoria apropriada (i.e. mobilização social, cuidado e apoio, política) no manual comum de M&A de projecto. 3. Lições obtidas e recomendações Enquanto ainda é cedo para retirar lições definitivas da experiência, há um número de áreas que justificam atenção: · Os projectos devem proporcionar formação sistemática e fortalecer capacidades (sobre o tema da gestão de resíduos relativos ao HIV/SIDA) de todo o pessoal da saúde responsável pela gestão de unidades de incineração e gestão de resíduos existentes nas instalações hospitalares. · Os Planos de Gestão de Resíduos Hospitalares devem normalmente · Avaliar a estrutura legal do país no que respeita à gestão e tratamento de resíduos hospitalares bem como a necessidade de requisitos de regulação adicionais; · Fazer o levantamento de tecnologias alternativas e dimensões das instalações para tratamento e eliminação; Analisar a informação existente sobre aterros; · Recolher informação de base sobre tecnologias actuais, práticas de gestão e a estrutura institucional relativa à recolha, manejamento e eliminação de resíduos médicos, no país; · Avaliar o impacto ambiental e social de práticas de gestão actuais; · Avaliar o potencial do sector privado como fornecedor de serviços, bem como parcerias público- privado e recuperação de custos; e · Preparar uma avaliação das necessidades de formação de trabalhadores municipais e gestores, de pessoal do MDS, de famílias que rebuscam o lixo e do público em geral, direccionada para a construção de um consenso sobre os benefícios económicos da boa gestão de resíduos es hospitalares. de · Propor acordos institucionais para a implementação salutar e a monitorização do plano, com níveis estão G Resíduos de responsabilidade claros para os diversos actores envolvidos e um calendário de implementação; Hospitalar e · Apresentar os custos detalhados das despesas com as diversas medidas de mitigação, incluindo a sensibilização e actividades de reforço de capacidades e o plano de monitorização. · Um programa de campanhas de sensibilização bem dirigido pode ser criado para o público em geral e mais especificamente para trabalhadores da saúde, trabalhadores municipais, gerentes de aterros/lixeiras, para operadores de incineradoras, enfermeiros/as, para aqueles que rebuscam o lixo e crianças de rua. Ver Anexo 6 (CD-ROM) para mais referências 2 4 PARTE III Acordos Institucionais Capítulo 7. O Papel da CNS e do SNS Capítulo 7 O Papel da CNS e do SNS 1. Porque é que este capítulo é importante? Para participar no MAP, cada país estabeleceu um órgão de coordenação a alto nível para o HIV/SIDA compreendendo representantes de uma base alargada de intervenientes, e desenvolveu uma abordagem estratégica e multisectorial para o HIV/SIDA. A criação de um órgão a alto nível foi um processo relativamente fácil. A definição do seu papel e sua operacionalização provaram ser bastante mais difíceis. De forma semelhante, foram formuladas políticas e estratégias nacionais, mas a tradução destes princípios num programa de implementação que conceda poderes aos agentes de implementação desde o nível de aldeia até ao nível nacional provou ser um dos principais desafios. Este capítulo fornece sugestões práticas quanto ao papel de uma Comissão Nacional de luta contra o HIV/ SIDA (CNS) e do Secretariado Nacional de luta contra o HIV/SIDA (SNS), e os seus papeis na conversão da estratégia num processo concreto de implementação. 2. Quais são os papeis típicos da CNS e do seu Secretariado? (a) O papel da Comissão Nacional de luta contra o HIV/SIDA (CNS) Em cada país do MAP, foi criado um órgão a alto nível para orientar o programa nacional multisectorial de luta contra o HIV/SIDA. A CNS inclui representantes de todos os principais intervenientes preocupados com a epidemia ­ instituições do sector público, sector privado, ONGs, OR, OC, pessoas que vivem com o HIV/SIDA-- e é liderado pelo chefe de estado, primeiro ministro ou outro funcionário público sénior. (Ver a Figura 7.1.) Figura 7.1: Comissão Nacional contra o HIV/SIDA (CNS) O e Papel O Presidente da República (ou equivalente) como Presidente do SNS da CNS Ponto focal no Gabinete da Secretario da Comissão Órgãos religiosos Presidência Câmara de Comércio Comissão da Juventude Representante da Assembleia da Representante do Ministério da República Saúde Grupo de PVCHS Representantes de ONGs Representantes de Ministérios Representantes da Sociedade Sindicato de Professores de Tutela Seleccionados (ou Civil ministros) Comissão de Mulheres Rádio e Televisão Representantes dos Doadores 2 5 CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES Em princípio, a CNS é responsável por: (i) guiar a elaboração, Figura 7.2 aprovação e revisão da estratégia e plano de acção nacional para o HIV/SIDA, (ii) definir políticas, (iii) aprovar grandes Uma Comissão, Comité ou projectos de âmbito nacional, (iv) rever e aprovar programas Conselho Nacional de luta anuais de trabalho e orçamentos globais, (v) rever o progresso contra o HIV/SIDA a alto nível de implementação do programa, e (vi) servir como principal Um Secretariado da promotor da atenção em relação à epidemia de HIV/SIDA Comissão que possui os Na realidade, o seu papel é frequentemente definido de forma profissionais essenciais imperfeita. A Comissão pode reunir-se de uma forma regular mas não frequentemente, particularmente se for presidido Conselhos ou comités pelo Presidente ou pelo Primeiro Ministro, e os seus membros a nível sub-nacional poderão possuir pouca formação no que se refere às suas sob os auspícios de um responsabilidades. A maioria das CNS não desempenharam governo sub-nacional até ao momento um papel na aprovação de programas, ou na supervisão do próprio MAP. Em alguns países, as CNS são apoiadas por um Comité Técnico de Aconselhamento que fornece assessoria quanto a assuntos profissionais. Figura 7.3: Estrutura e Composição ilustrativas do corpo de pessoal do SNS Presidente Comissão Nacional de luta contra o HIV/SIDA Director Secretariado do CNS Especialista de M&A Director Adjunto (coord. Fundos comunitários) Especialista de IEC/BCC Facilitadores/coordena- dores a nível regional, provincial, distrital Coordenador do Ministério de Tutela Especialista de capacitação CNS (ou instituição) da SNS do apelP e Especialistas de gestão O financeira e procurement (ou instituição) (b) O papel do secretariado que apoia a CNS (SNS) A CNS é apoiada por um secretariado ou uma unidade coordenadora (em alguns países é um secretariado especial11 dentro do MS, ou uma Unidade de Coordenação do Projecto separada10), responsável pela gestão diária do programa nacional relativo ao HIV/SIDA - o "SNS". De país para país, o SNS assume diferentes formas, usa diferentes nomenclaturas, e possui diferentes responsabilidades. 10Por exemplo em Moçambique 11Por exemplo no Uganda 2 6 Capítulo 7. O Papel da CNS e do SNS Assumindo que a CNS é presidida pelo chefe de estado ou pelo primeiro ministro, o SNS opera a partir dos seus gabinetes. O SNS é composto por um corpo limitado de pessoal chave o qual gere os serviços de contratação a nível administrativo e a nível programático, e é complementado por pontos focais sectoriais (ver a Figura 3). Em geral o SNS é o principal apoio administrativo e técnico da Comissão Nacional de luta contra o HIV/SIDA e é o principal coordenador e facilitador do programa nacional multisectorial de HIV/SIDA, quer este seja financiado pelo Banco Mundial quer por outros doadores. O SNS é tipicamente responsável por: (i) apoiar a planificação e implementação, formação, investigação, monitorização e avaliação do programa multisectorial de HIV/SIDA; (ii) guiar as respostas ao HIV/SIDA dentro dos ministérios de tutela assim como a níveis infra- nacional (regional, distrital, municipal), ONGs e outros parceiros, de forma a potenciar a coordenação; (iii) rever os planos anuais de trabalho e os orçamentos elaborados pelos ministérios, regiões e municípios, para apresentação e aprovação da CNS; (iv) gerir o programa nacional de HIV/SIDA de acordo com o manual de operações administrativas, financeiras e de procurement; (v) monitorizar e avaliar os programas de HIV/SIDA a todos os níveis; (vi) compilar e submeter relatórios regulares à CNS (quer sejam estes mensais /trimestrais ou anuais); e (vii) estabelecer a ligação com os doadores. Tanto para a CNS como para o SNS a tarefa mais crítica é a monitorização e avaliação da resposta nacional. A contribuição de um esforço forte de M&A não pode ser subestimada e deve ser regularmente sublinhada. Os Capítulos 23-24 abordam com mais detalhe o M&A e a monitorização do impacto social. 3. CNS/SNS e o Mecanismo de Coordenação Nacional (MCN) Em alguns países onde a CNS/SNS está estabelecida e possui suficiente capacidade de gestão, esta desempenha igualmente as responsabilidades de Mecanismo de Coordenação Nacional para o Fundo Global (por exemplo, a Gambia). No caso, por exemplo, de Angola (em preparação) o MCN será o responsável pelo papel de supervisão do apoio do MAP. Tais disposições pretendem assegurar que as instituições governamentais não sejam sobrecarregadas com responsabilidades desnecessárias de coordenação para alcançar os mesmos objectivos. 4. Lições aprendidas e recomendações O SNS pode por vezes tornar-se um ponto de estrangulamento para uma implementação eficaz da actividade. O propósito da abordagem MAP era possuir uma unidade de estrutura O laboral ligeira a nível do SNS, que iria conduzir programas e facilitar a implementação e contratar e Papel serviços para a maioria das suas actividades especializadas. A regra básica consiste em que o SNS do SNS somente deverá ter o número mínimo de pessoal necessário para gerir os serviços de contratação. da CNS Na realidade, algumas unidades dos SNS estão a emergir como burocracias governamentais, criando capacidade interna e poder nelas próprias em vez de criar poder nos agentes implementadores, a nível dos ministérios, sociedade civil e comunidades. Estas consideram-se unidades de implementação com autoridade de "comando e controlo". Igualmente, em alguns países, todo o corpo de pessoal do MDS que trabalha com o HIV/SIDA foi deslocado para o SNS, enfraquecendo consequentemente o sector de saúde e diminuindo a natureza multisectorial do SNS. A tendência de alguns SNS de mudar do papel de "coordenação e facilitação" para o papel de "comando e controlo" pode constituir o maior risco para a implementação de acções rápidas e sustentáveis pelo programa nacional multisectorial de HIV/SIDA. Esta tendência pode ser evitada através das seguintes medidas: 2 7 CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES · Contratar serviços para o desempenho de tarefas como a gestão financeira, procurement, M&A, IEC/CMC, capacitação, e aos elementos de aprovação do programa e desembolso de fundos. A experiência indica que a contratação de serviços constitui uma alternativa mais eficiente e mais eficaz do que a alternativa do SNS proceder à contratação de pessoal para desempenho de tais funções; · Supervisão rígida, pela CNS, da resposta nacional com programas anuais de trabalho, padrões de serviços e avaliações de desempenho para o SNS e o seu pessoal; · O número de funcionários do SNS deverá ser reduzido mas altamente qualificado e recrutado, não somente do serviço público, mas também do sector privado e da sociedade civil. A contratação de funcionários para o SNS não deverá resultar no enfraquecimento da capacidade do Ministério da Saúde, já por si limitada para desempenhar as suas funções; · Destacamento de pessoal do sector privado e ONGs para o SNS para desempenho de actividades de alta prioridade; e · Separação das duas áreas funcionais chave da CNS e do SNS: (i) Aspectos programáticos incluindo preparação, aprovação e coordenação, monitorização e avaliação, chamada de atenção. (ii) Administração do Programa ­ o desembolso de fundos, gestão financeira e procurement. Toda a administração do programa e muitos aspectos deste podem ser providenciados por serviços contratados do sector público ou privado de forma a que a CNS não se torne numa burocracia incómoda. A contratação de serviços é tanto eficiente quanto eficaz. Uma vez que o HIV/SIDA domina os sistemas públicos, a contratação de serviços é uma forma de trazer reforços. Através do envolvimento de mais pessoas e organizações na luta, reduz-se a carga de trabalho que qualquer uma delas tem que suportar. Cria igualmente interesse dentro do sector privado, para o seu envolvimento mais íntimo na resposta ao HIV/SIDA. É assim, desejável por si só, e providencia igualmente várias vantagens funcionais: · A contratação promove uma divisão eficiente da mão de obra. Muitas tarefas são tão especializadas ou repetitivas que são melhor levadas a cabo por entidades que tenham desenvolvido experiência e competência para as mesmas. Muitas destas não têm nada a ver com o HIV/SIDA; incluem tarefas tão mundanas e detalhadas como a recolha de dados do programa, gestão financeira e procurement. A delegação destas tarefas para aqueles que as melhor sabem desempenhar liberta os funcionários públicos para que estes desempenhem CNS funções específicas relacionadas com o HIV/SIDA, que apenas podem ser desempenhadas da SNS do por eles (tais como o estabelecimento de políticas). apelP e O · A contratação privada de tais serviços tende também a ser menos onerosa. A competição nos concursos para contratação resultará no melhor preço disponível, e no decurso do contrato a empresa procurará os meios mais rentáveis para o cumprimento das suas obrigações. · Os quadros do SNS por vezes temem que a contratação de serviços venha a significar uma perda de controlo. De facto, o oposto é verdadeiro. A contratação de facto aumenta o controlo do SNS. Quando um SNS adquire serviços a um fornecedor, pode especificar no contrato de forma clara a natureza, nível, combinação e padrões de serviço esperados. O contratado possui o incentivo de trabalhar bem, tanto para assegurar a renovação do seu 2 8 Capítulo 7. O Papel da CNS e do SNS contrato como para realçar a sua reputação comercial, dado o elevado perfil associado aos programas nacionais de HIV/SIDA. Se o contratado falhar no seu desempenho, pode ser legalmente obrigado a responder por qualquer demora ou danos resultantes de tal facto, e o SNS pode rescindir o contrato. Em contraste, quando um SNS depende da prestação de serviços do sector público, não existem geralmente padrões de serviço, e o SNS não possui o recurso a mecanismos jurídicos para resolver problemas relacionados com desempenhos de baixo nível, nem a autoridade para rescindir os serviços de tal prestador. Dada a rigidez da maior parte dos sistemas de serviço público este facto deixa o SNS à mercê de um prestador único de serviços. A CNS deverá ser um órgão nacional, multisectorial, e constituído por múltiplos intervenientes, localizado ao mais alto nível executivo do Governo, endossado pelo corpo legislativo. Dada a natureza de desenvolvimento do problema do HIV/SIDA, a criação de poder da CNS deveria ser trans-sectorial e inclusiva em vez de exclusiva. A CNS deveria constituir o canal para o diálogo e compromisso com doadores e outros parceiros. A composição, tamanho, e funções da CNS irão reflectir a situação do país, mas de qualquer forma esta deveria estar localizada ao mais alto nível do governo para que possa existir a autoridade necessária e um sustentado compromisso para a acção por forma a desempenhar programa de sucesso. A CNS deve possuir um mandato claro para funcionar eficazmente. A CNS e o seu secretariado de apoio (SNS), devem ter os seus papeis, funções e responsabilidades bem definidos. Isto é particularmente importante no que se refere a qualquer função de coordenação e à Caixa de Texto 7.1: Subcomissões da CNS relação com os pontos focais (especialmente pontos focais nos ministérios de tutela que No Quénia, a Comissão Nacional de luta con- representam os seus ministros). A eficácia da tra o SIDA estabeleceu subcomissões para li- CNS é amplamente entendida como assentando dar com responsabilidades específicas, cada nas suas funções de promoção do tema12, política, uma dirigida por um especialista (tal como o representante do sector privado dirigir as mobilização de recursos e monitorização mais finanças): do que na supervisão da intervenção directa ou coordenação. Os mandatos e prioridades · Finanças da CNS/SNS devem ser claros de forma a que · Monitorização e avaliação os seus parceiros tanto no sector público como · Gestão do programa privado e na sociedade civil percebam, cooperem · Capacitação institucional O com, e apoiem a CNS/SNS. De forma a que e Papel Adicionalmente, criou um Executivo Nacio- do sejam credíveis e eficazes, os membros da CNS nal que actua em representação da CNS nos SNS da necessitarão de dedicar tempo à capacitação períodos entre as reuniões. CNS e formação. Isto não é sempre fácil dado o alto nível dos cargos e posição dos representantes da CNS. Em alguns países como o Quénia, a CNS estabeleceu subcomissões centradas em aspectos específicos do programa MAP, tal como indicado na Caixa de Texto 7.1. As necessidades de formação do SNS e entidades implementadoras devem ser melhor focadas e coordenadas. Em contraste com a falta de acções de formação para os representantes da CNS, tem havido "demasiada" formação do corpo de pessoal do SNS disponibilizados por 12A CNS contrata frequentemente empresas especializadas para estabelecimento e operação de uma estratégia de comunicação tanto para a chamada de atenção como para a publicidade das muitas actividades relacionadas com o HIV/SIDA que possam ser, ou sejam financiadas. 2 9 CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES uma miríade de doadores e agencias técnicas. A formação nem sempre foi focada nos assuntos certos. O SNS deverá ter um programa sistemático e coordenado de formação para si mesmo e para as entidades de implementação a si associadas, centrado em: (i) competências de facilitação, coordenação e comunicação; (ii) conhecimento actualizado quanto à prevenção, cuidados e apoio e mitigação de impactos do HIV/SIDA; (iii) competências para gestão, incluindo desenvolvimento de planos de trabalho realistas, gestão financeira e utilização de computadores; e (iv) monitorização e avaliação. A programação do trabalho deve ser mais forte. Uma das tarefas mais difíceis na gestão de projectosétraduzirasestratégiaseplanosemacçãoefectiva. AsunidadesdoSNS estãoencarregadas de coordenar o desenvolvimento e agregação dos planos anuais de trabalho das instituições que com cooperam. Embora os critérios de selecção de projectos tenham sido desenvolvidos, nem sempre são partilhados com os pontos focais ministeriais. No futuro, talvez o mais importante papel do SNS venha a ser o desenvolvimento de um plano anual integrado e orçamentado de implementação do projecto para aprovação da CNS, que inclua uma clara definição de responsabilidades, resultados e orçamentos. A contratação de serviços deve ser a regra. A meta do SNS possuir uma estrutura leve e evitar uma nova estrutura de cariz burocrático somente será cumprida com uma contratação extensiva de serviços, e não com a expansão do corpo de pessoal permanente do SNS. Isto é aplicável tanto às responsabilidade administrativas como técnicas. CNS da SNS do apelP e O Consulte o Anexo 7 (CD-ROM) para mais detalhes 3 0 Capítulo 8. Parcerias Capítulo 8 Parcerias 1. Parcerias Externas A primeira fase da abordagem MAP enfatiza a expansão dos programas existentes, criação de capacidades nos países africanos, e o envolvimento de todos os potenciais intervenientes. Muitos parceiros externos têm vindo a apoiar os programas africanos de HIV/SIDA há vários anos, tanto com financiamento como com aconselhamento técnico; o MAP pretende construir a partir desses programas ou ajudar a expandir os mesmos--e não suplantá-los ou competir com estes. Consequentemente, todas as fases da preparação e implementação do MAP envolvem de variadas formas outros actores relevantes, incluindo os parceiros externos. Os parceiros externos na guerra contra o HIV/SIDA em África incluem: · Os principais financiadores tais como o Fundo Global de luta contra o HIV/SIDA, a TB e a Malária ­ FGSTM(GlobalFundforAIDS,TBandMalaria-GFATM),doadoresbilaterais,instituiçõesfinanceiras regionais, e instituições multilaterais. · Fornecedores de conhecimento técnico tais como instituições especializadas das Nações Unidas, organizações nacionais e entidades independentes. · ONGseinstituiçõesinternacionaisespecializadasemprogramasrelacionadoscomaprevenção,cuidado e tratamento e mitigação do HIV/SIDAbem como investigação. · Parceiros de desenvolvimento não tradicionais, tais como Organizações Religiosas, autoridades tradicionais, e empresas afectadas do sector privado (ver Caixa de Texto 8.1), que estão frequentemente na linha da frente da luta contra o HIV/SIDAe podem atingir maiores audiências. As combinações de parcerias variam de limitadas (a simples troca de informação sobre o que os parceiros individuais estão fazendo) a extensas (a partilha de dinheiro e tomada de decisão, tal como em Financiamento "conjunto" de programas e as medidas de "confluência " de fundos). 2. As parcerias externas estão envolvidas nas operações do MAP de diferentes formas em diferentes fases: Par cerias Coordenação de Programas. Espera-se que as Comissões Nacionais de luta contra o HIV/SIDA coordenem as actividades dos agentes de implementação, tanto a nível do sector público quanto da sociedade civil. Os mesmos deverão igualmente coordenar as contribuições dos vários doadores, com o apoio da ONUSIDA para a facilitação. Os grupos temáticos da ONU a nível dos países assistem contam com a presença dos chefes de instituições internacionais e agências bilaterais por forma a potenciar a coordenação do programa dentro da comunidade de doadores; 3 1 CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES Preparação Conjunta/Complementar. O conhecimento e experiência dos vários agentes quanto à epidemia de HIV/SIDA estão a ser crescentemente aplicados na preparação de projectos nacionais do MAP. O acesso a subsídios do Japanese PHRD Trust Fund tem sido importante na preparação de operações do MAP, tal como tem sido a assistência de Instituições da ONU e instituições bilaterais. A ONUSIDA desempenha um papel chave ajudando a apoiar tal colaboração multilateral; Financiamento Complementar/Paralelo/Conjunto. O financiamento do MAP é somente uma das várias fontes de financiamento e assistência técnica, cada uma das quais contribui para a implementação efectiva de uma estratégia nacional de luta contra o HIV/SIDA. O Departamento para o Desenvolvimento Internacional - GB (DFID) está a ajudar a expansão da iniciativa de resposta distrital para o acesso aos fundos em países tais como Camarões, Quénia e Nigéria. Vários doadores, tais como instituições da ONU, o Fundo Global contra o HIV/SIDA, a TB e a Malária (FGCSTM), a Agence Française de Développement, a Agência dos Estados Unidos para o Desenvolvimento Internacional (USAID), a Holanda, a Agência Alemã para a Cooperação Técnica (GTZ), a União Europeia (UE), a Agência Canadiana de Desenvolvimento Internacional (CIDA), fundações tal como a Gates, e outros, contribuem para o fortalecimento e implementação de programas nacionais de luta contra o HIV/SIDA. A Fundação Clinton está a trabalhar no sentido de baixar os preços dos medicamentos e encorajar financiamentos adicionais por parte dos doadores, acima dos seus níveis normais de ajuda bilateral e multilateral, por forma a melhorar o acesso ao tratamento; Implementação Conjunta/Complementar. Existem vários exemplos de países que usam a vantagem comparativa dos vários agentes à medida que efectuam a expansão ou replicação da implementação dos programas. Estes incluem: redes de monitorização e avaliação e recursos técnicos com a ONUSIDA; vigilância e coordenação com os Ministérios da Saúde, com a Organização Mundial da Saúde (OMS); iniciativas para a juventudeePTMFAFcomoFundodasNaçõesUnidasparaaInfância(UNICEF);actividadesrelacionadascom refugiados/migração com o ACNUR e a OIM; intervenções na área de direitos humanos e local de trabalho com a Organização Internacional do Trabalho (OIT); capacitação comunitária e de instituições religiosas com a USAID, o Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (PNUD) e outras organizações; sistemas de inventários e logística com os Governos do Japão e Índia; e a Itália está activamente envolvida no apoio ao estabelecimento de bancos de sangue, entre outras áreas; Harmonização ­ quanto mais os doadores acordarem em harmonizar os seus procedimentos e trabalhar dentro de um quadro comum melhor será. Desta forma, adoptar o "Três Uns" potenciará a hipótese de conseguir a utilização mais eficaz e eficiente dos recursos disponíveis e assegurar uma acção rápida e uma gestão baseada nos resultados. · Uma Estrutura de Acção relativa ao HIV-SIDA acordada entre as partes que fornece a base para coordenação do trabalho de todos os parceiros; · Uma Autoridade Nacional de Coordenação relativa à SIDA, com um mandato multi-sectorial amplo; · Um Sistema de Monitorização e Avaliação acordado a nível nacional. Confluência de Fundos. A parceria mais extrema e eficaz é a "confluência" de fundos pelos doadores. No eriasc caso do Malawi, por exemplo, um certo número de doadores e o Banco Mundial acordaram em "reunir" os arP seus fundos numa só conta. A seguir ao acordo anual com o Governo no que se refere ao plano anual de trabalho e resultados esperados, é acordado um plano financeiro detalhado identificando que actividades serão financiadas por doadores "marcados", aqueles que disponibilizam financiamento individualmente, e por doadores "reunidos", aqueles que providenciam financiamento geral para o programa numa conta comum 3 2 Capítulo 8. Parcerias que está disponível para financiar quaisquer despesas elegíveis do programa. Supervisão Conjunta. A supervisão conjunta dos programas nacionais relativos ao HIV/SIDA, liderados pela CNS e envolvendo todos os parceiros externos, é a melhor forma para assegurar um apoio centrado e coordenado. Contudo, a coordenação deve ser constante ao longo do ano e não ter somente lugar durante analises periódicas. Caixa de Texto 8.1: Parcerias na Supervisão A primeira missão formal de supervisão do Projecto MAP na Etiópia foi um exemplo de parceria entre doadores e instituições da ONU. Ao dividir a missão de supervisão em cinco áreas focais, os parceiros partilharam os esforços de supervisão da seguinte forma: Foco da Supervisão Responsabilidade Institucional 1. Capacitação CRDA, Holanda, ONUSIDA, 2. Resposta do Sector Público UNICEF, USAID, Banco Mundial 3. Resposta da Sociedade Civil OIT, PNUD, OMS, Banco Mundial 4. Coordenação do Projecto Banco Mundial ONUSIDA, Banco Mundial 5. Gestão Financeira & Procurement Banco Mundial 3. Lições aprendidas e recomendações Parcerias mais fortes é melhor. A experiência de todos os países do MAP mostra que quando os parceiros externos acordam quanto a combinações intensivas e extensivas de parceria, os países do MAP beneficiam de um enquadramento mais focado e uma utilização mais eficaz e eficiente dos parcos recursos humanos e financeiros; Recomendação: a parceria forte entre os parceiros externos é beneficiada se todos os parceiros participarem em analises anuais conjuntas do programa nacional para o HIV/SIDA, conduzidas pela CNS/ SNS e os agentes de implementação (i) no final do ano fiscal para avaliar o desempenho passado e elaborar recomendações para o melhoramento do programa; e (ii) a meio do ano fiscal para avaliar o programa do ano seguinte e estabelecer compromissos financeiros. Em alguns casos, os países decidiram combinar (i) e (ii) mas em outros casos o benefício de ter duas avaliações anuais, pelo menos inicialmente, é considerado importante. A avaliação anual está descrita em mais detalhes no Capítulo 25 sobre supervisão. A " confluência" de fundos é outro exemplo de uma parceria forte. Falta de parcerias regulares pode conduzir à passagem de mensagens discrepantes às CNS, à atribuição ineficaz de recursos e impedir a implementação do programa a nível nacional. Num dado país com uma insuficiente coordenação de parcerias, um doador que oferecia assistência técnica enviou uma missão para estabelecer capacidade interna para M&A na CNS enquanto que o principal doador estava a impulsionar a contratação externa de M&A. Noutro país, um seminário sobre a elaboração de quadros lógicos iniciado por um doador foi seguido na semana seguinte por um seminário sobre indicadores financiado por outro doador. Recomendações: (i) As CNS deveriam estabelecer a capacidade de gestão das relações globais com os parceiros externos; e (ii) todos os doadores deveriam usar o Grupo Temático da ONUSIDA como um fórum Par mensal para troca de informação e pontos de vista entre si e com a CNS. Mesmo nos casos em que a CNS cerias é fraca no papel de coordenação dos doadores, estes têm a responsabilidade de assegurar que não estão a trabalhar com objectivos sobrepostos ou a deixar abertas lacunas importantes; Redes de Recursos Técnicos (RRT). Em vários países, os parceiros externos decidiram estabelecer RRT em áreas onde é adequada uma abordagem concentrada, tal como explicado na caixa de texto abaixo: 3 3 CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES Caixa de Texto 8.2: Utilizando Redes de Recursos Técnicos para Potenciar a Implementação do Programa Existe, em África e outros locais, uma riqueza de competência técnica e experiência pratica que pode ser trazida para os programas nacionais de HIV/SIDA, e disponibilizada a todos os níveis nos diferentes países. Os especialistas devem ser seleccionados de acordo com o seu conhecimentoexcepcionaleexperiênciapraticadentrodefaixavariadadeáreastécnicas,eformar redes flexíveis de recursos técnicos (RRT) em áreas tais como: mobilização social; Informação, Educação e Comunicação (IEC); Aconselhamento e Testagem Voluntária (ATV); cuidados ao domicílio e a nível comunitário; vigilância biológica e comportamental; prevenção e tratamento de doenças sexualmente transmissíveis (DSTs); marketing social ; controlo de tuberculose (TB); e competências de processos tais como métodos de avaliação participativa rápida, sistemas de gestão de informação, competências para gestão e resolução de conflitos, monitorização e avaliação, avaliação social e monitorização do impacto social O estabelecimento de RRT é uma parte integrante da utilização da gestão do conhecimento e parcerias como instrumento essencial na mobilização social e intelectual contra o HIV/SIDA. A experiência sugere que os agentes executores que utilizam serviços técnicos do seu corpo de pessoal enfrentam dificuldades. Os utilizadores potenciais do conhecimento técnico necessitam de saber se tais serviços estão de facto disponíveis. Eles devem tornar-se requerentes críticos e eficazes de serviços técnicos especializados. No que se refere à oferta, as CNS/SNS e RRT seleccionadas deverão ser proactivas na promoção da disponibilidade de tais serviços, especialmente até que os agentes de implementação desenvolvam o hábito de integrar serviços externos. Para que tal dinâmica se estabeleça, duas coisas deverão ocorrer: (a) Um mínimo crucial de TRN tem que ser desenvolvido na fase inicial . Caixa de Texto 8.3: Vantagens do Engajamento de Organizações Religiosas As organizações religiosas e confessionais possuem uma história de 2,000 anos de trabalho dentro das comunidades locais e de ajuda às mesmas na resolução dos seus problemas ­ o HIV/SIDA é somente a preocupação mais actual. Em África, os grupos religiosos providenciaram 30-50% de todas as camas hospitalares disponíveis em diferentes países. Com o empenho da comunidade doadora na manutenção na luta contra o HIV/SIDA a longo prazo, as organizações religiosas e de fé são bons parceiros porque possuem um empenho semelhante em ficar nas comunidades, mesmo quando os outros mudam para uma nova agenda de trabalho. O programa MAP já reconhece que as chaves para criar algum impacto na luta contra a epidemia são as eriasc arP parcerias e a resposta abrangente, com cada actor/jogador trazendo os melhores recursos do seu arsenal para o programa. As Organizações Religiosas possuem todos os critérios positivos que as OSCs possuem (ver Capítulo 6) mas também possuem a autoridade moral para influenciar a mudança de comportamento, possuem acesso a uma audiência mais ampla numa base regular, possuem maior envolvimento a nível das bases, e uma abordagem holística quanto à epidemia, ao providenciar tanto alívio físico como psicossocial e espiritual. O programa MAP apoia essa 3 4 Capítulo 8. Parcerias abordagem holística em respostas a nível comunitário e assim deverá estar melhor integrado no trabalho das Organizações Religiosas. O envolvimento das organizações religiosas e confessionais na resposta nacional ao HIV/SIDA pode levar a uma maior influência no comportamento e justiça social. Por exemplo, o estudo de Melhores Práticas da ONUSIDA sobre a Associação Médica Islâmica do Uganda (AMIU) mostra que as actividades de prevenção de SIDAlevadas a cabo através de líderes religiosos possuem um impacto directo e significativo na epidemia naquele país. De facto, o Uganda oferece um exemplo específico da forma como as parcerias com organizações religiosas podem ter um forte impacto; o envolvimento de OR e líderes religiosos na resposta nacional ao HIV/SIDAfoi uma política nacional intencional institucionalizada dentro da CNS de forma que a resposta nacional fosse potenciada pelas mensagens de fidelidade e abstinência dos líderes Anglicanos, Católicos e Muçulmanos, os quais apoiavam a abordagem inclusiva do Presidente Museveni. Da mesma forma que o MAP tem muito a aprender das OR no processo de ligação com as comunidades locais, as OR também podem aprender com o MAP. A disponibilidade de redes para os agentes de implementação promovida pelo MAP pode ser útil na partilha de lições tiradas da implementação, assim como providenciar oportunidades para identificação de áreas onde existem lacunas. Em particular, o estabelecimento de redes de comissões e associações inter-religiosas em vários paísesAfricanos ajudou na identificação de obstáculos críticos que as OR enfrentam relativamente ao acesso aos recursos dos MAP, suas áreas de semelhança e complementaridade e novas formas de trabalhar em conjunto para apoiar as suas comunidades constituintes. Existem também dificuldade das quais se deve estar ao corrente ao estabelecer parcerias com as OR: embora estas possuam a maior taxa de penetração nas comunidades, são muitas vezes relutantes em lidar com o assunto de uso de preservativos, e as mensagens de prevenção poderão estar limitadas às mensagens de abstinência. O financiamento do MAP não define qual é a mensagem correcta mas esta deve tentar incluir todas as mensagens relacionadas com a prevenção e encorajar as OR a promover o uso de preservativo quando necessário, ou abster- se de fazer comentários sobre o uso destes. Adicionalmente, as OR frequentemente não estão acostumadas a providenciar relatórios financeiros e programáticos como outras OSC e ONG, pelo que constitui um desafio instituir a responsabilidade financeira, requisito crucial para a continuação do financiamento do MAP, pelo que deve ser feito um esforço extra para desenvolver esta capacidade, como por exemplo a recente realização dos seminários das OR emAddisAbaba (Maio de 2003) e Acra (Janeiro de 2004). Par cerias 3 5 CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES Caixa de Texto 8.4 Exemplos de Programas bem sucedidos Contra o HIV/SIDA levados a cabo por Organizações Religiosas Matthew 25 House Um Centro Pastoral Extensionista Católico que desempenha actividades de extensão na área do HIV/SIDA e apoio para as Pessoas que Vivem com o HIV/SIDA (PVHS) em Koforidua na Região Oriental do Gana. Financiado pelo Rev. Bobby Benson, o centro oferece um local para as PVHS receberem cuidados e apoio de capelães laicos e obterem apoio mútuo através de várias iniciativas: · Programa Pastoral de Educação Clínica que treina homens e mulheres comuns durante um ano em quatro módulos, cada um com a duração de três meses. Os capelães recebem informação sobre o HIV/ SIDA e poder para ir ao encontro do povo e educá-lo, e ir ter com PVCVS e oferecer cuidados através de aconselhamento individual e visitas a casa. · Um grupo de apoio para PVCVS cresceu de 8 membros em 1999 para cerca de 60 em 2003, os quais se reúnem quinzenalmente para discutir preocupações e obter aconselhamento, apoio mútuo e tratamen- to de infecções oportunistas. · Identificação de orfãos a necessitar de apoio em uniformes escolares, propinas, sapatos ou sandálias, material escolar e sacolas/mochilas. Os órfãos necessitados são identificados por dependentes dos membros do grupo de apoio às PVCVS ou por membros das comunidades onde as PVCVS são visita- das. Foram já identificados 112 órfãos e 50 estão a receber apoio para pagamento de propinas e em uniformes. · Actividades de disseminação de forma a melhor educar as comunidades municipais quanto ao HIV/ SIDA e reduzir o estigma e discriminação sofridos pelas PVCVS. · Clubes JUVENTUDE VIVA criados para providenciar educação sobre saúde reprodutiva aos jovens nas escolas regionais através de conselheiros seus colegas que recebem três semanas de treino intensi- vo sobre o HIV/SIDA. Os clubes permitem aos jovens obter informação mais precisa sobre o HIV a partir dos seus colegas, os quais servem também como actores (em jogos didácticos) e são acompanhados por PVCVS que descrevem as suas experiências em primeira mão e transmitem a mensagem que o HIV pode infectar qualquer um. GARFUND, o fundo da sociedade civil no Ghana, aprovou um sub-projecto de 220 milhões de GHC para apoio e cuidados aos órfãos e actividades de apoio, o qual tem sido uma fonte importante de financiamento para as actividades do Matthew 25 House. eriasc arP 3 6 Capítulo 9. Avaliação da capacidade das organizações da sociedade civil Capítulo 9 da capacidade A valiação Avaliação da capacidade das organizações da sociedade civil 1. Introdução O desafio da avaliação da capacidade das OSCs para uma expansão eficaz das actividades para realizar/ implementar os objectivos do programa nacional de luta contra o HIV/SIDA é reconhecido como sendo um desafio chave para a implementação do Programa Nacional contra o HIV/SIDA (PNHIV/SIDA). Existe uma grande variedade de OSCs com diferentes tamanhos, capacidade, conhecimento, competências e abrangência geográfica que estão a responder à epidemia de HIV/SIDA. A avaliação da capacidade é efectuada a dois níveis: (a) capacidade global das OSCs a nível nacional para realização/implementação dos objectivos do PNHIV/SIDA; e (b) avaliação individual das OSCs para obtenção de subsídios do PNHIV/SIDA. Este capítulo aborda as metodologias e necessidades de avaliação da capacidade das OSC, e sugere ainda aspectos essenciais de avaliação a partir da experiência do MAP. Existe um número variado de ferramentas de avaliação de OSC (ONG/OC) desenvolvidos pelas várias organizações, que estão disponíveis na internet. Este capítulo não pretende recriar nada de novo mas reproduz o que parece ser mais relevante para um programa de HIV/SIDA. 2. Porque é importante a avaliação de OSC? Anecessidade da avaliação de capacidade das OSC é importante por variadas razões: · Para determinar a capacidade geral de implementação de um país; · Para avaliar até que ponto a expansão de iniciativas relacionadas com o HIV/SIDA pode ser realisticamente seguida num dado país; · Ajudar na planificação de políticas, estratégias e planos realistas para potenciar a resposta de determinado país ao HIV/SIDA, em parceria com as OSC; · Desenvolver relações práticas de trabalho com as OSC na luta contra o HIV/SIDA desde o nível comunitário ao nacional; · Determinar a capacidade individual de cada OSC na altura do seu pedido de financiamento às fontes do MAP (e outras). Isto com o intuito de assegurar que a OSC é capaz de alcançar os resultados necessários para o programa de HIV/SIDA de uma forma transparente e responsável; e · Mobilizar o maior número possível de recursos para gerar uma resposta rápida contra a epidemia. 3. Que tipo de OSC e que níveis de avaliação ? Tipos de OSC e os níveis de avaliação. É necessário entender os tipos de OSC existentes num país e as suas características básicas, e o nível de avaliação necessário ao abrigo de um PNHIV/SIDA. A tabela abaixo ilustra estes aspectos com base na experiência do MAP: 3 7 CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES Tabela 9.1 Tipos de OSC Características Básicas Nível de Avaliação necessário aliaçãov Grupo O líder é usualmente o chefe da Deverá ser incluída na avaliação nacional A capacidade comunitário a comunidade ou o seu líder religioso. uma amostra de tais grupos. da nível das bases O grupo possui algum conhecimento É necessária uma avaliação básica para quanto à condução de actividade(s) determinar se eles podem levar a cabo comunitária(s). iniciativas de HIV/SIDA a uma escala limitada, na altura em que se candidatam Possui acesso a pessoas que podem ler, aos fundos. escrever e manter registos básicos de entradas e saídas de dinheiro. Organização Possui uma estrutura formal de gestão Uma amostra de tais OSCs deve ser Comunitária (usualmente 3 ou + pessoas). incluída na avaliação nacional. incluindo Abrange locais alvo bem identificados, ou A avaliação na altura da candidatura a 1-5 aldeias ou pequenos assentamentos financiamento deve incluir: experiência Grupos de populacionais. anterior na implementação de actividades interesse de desenvolvimento social; conhecimento específicos Possui algum conhecimento sobre os sobre o HIV/SIDA e desafios a este (mulheres, requisitos contabilísticos e normalmente associados; aceitação pelas comunidades juventude, TSC tem acesso a um contabilista ou guarda (líderescomunitários)comquemtrabalham; etc.) livros a tempo inteiro ou parcial. capacidade de gestão fiduciária. Possui conhecimento básico sobre assuntos relacionados com o HIV/SIDA, mobilizaçãocomunitáriaedesenvolvimento com base nas comunidades. ONG Local Possui uma estrutura formal de gestão Deve ser incluída uma amostra destas (usualmente 10 ou + pessoas). ONGs na avaliação nacional. Abrange mais aldeias ou assentamentos A avaliação a ser efectuada na altura da populacionais. candidatura a financiamento deve incluir: experiência anterior na implementação Possui um conhecimento satisfatório sobre de actividades de desenvolvimento os requisitos contabilísticos e acesso a um social; actividades relacionadas com HIV/ contabilista a tempo inteiro ou parcial. SIDA, conhecimento sobre o HIV/SIDA Possui um conhecimento geral sobre os e desafios a este associados; aceitação assuntos relacionados com o HIV/SIDA e pelas comunidades com quem trabalham; mobilização comunitária, desenvolvimento capacidade de gestão fiduciária incluindo com base comunitária, requisitos de declaraçõesfinanceirasdeanosanteriores; monitorização e avaliação. conhecimento e prática de monitorização & avaliação; escritórios estabelecidos com Está presentemente a receber fundos consumíveis, equipamento e orçamento (não necessariamente para o HIV/SIDA regular de actividade, capacidade para ) de ONGs de maior porte (locais ou mobilizar fundos adicionais e estratégia internacionais), doadores ou governo. para expansão das actividades de HIV/ SIDA . 3 8 Capítulo 9. Avaliação da capacidade das organizações da sociedade civil Tipos de OSC Características Básicas Nível de Avaliação necessário da capacidade A ONG Possui uma estrutura formal de gestão Deve ser incluída na avaliação nacional valiação Internacional que inclui funcionários administrativos e uma amostra destas ONGs. técnicos. A avaliação a ser efectuada na altura da Estabeleceu procedimentos contabilísticos candidatura a financiamento deve incluir: de acordo com padrões internacionais. experiência anterior na implementação de actividades de desenvolvimento social; Abrange um variado número de actividades relacionadas com o HIV/ assentamentos populacionais. SIDA, conhecimento sobre o HIV/SIDA Possui conhecimento aprofundado de e desafios a este associados; aceitação assuntos relacionados com o HIV/SIDA, pelas comunidades (líderes comunitários) mobilização comunitária, desenvolvimento com quem trabalham; capacidade de com base comunitária, requisitos de gestão fiduciária; conhecimento e prática monitorização e avaliação. de monitorização & avaliação; escritórios estabelecidos com consumíveis, Possui anos consideráveis de experiência equipamento e ter um orçamento regular. no país (ou internacionalmente) nas áreas de cuidados básicos de saúde e/ou HIV/ SIDA . Quando avaliar? Existem duas alturas nas quais é requerida a avaliação de capacidade das OSC num PNHIV/SIDA: (a) Durante a preparação do projecto, é necessária uma avaliação global de forma a estabelecer a capacidade de um país em desenvolver um programa contra o HIV/SIDA. Nesta fase, deve ser seleccionada uma amostra adequada de grupos comunitários, OCs, ORs, ONG-L, e ONG internacionais e efectuada uma avaliação global13; e (b) Qualquer candidato ao acesso a fundos do PNHIV/SIDA deve ser avaliado pela CNS/ SNS (ou uma entidade autorizada, tal como o agente de gestão do programa) para determinar se o candidato possui conhecimentos satisfatórios e capacidade de desenvolver o que está a propor efectuar. Fase de Preparação do Projecto (a) O que avaliar? As abordagens para ambos os casos são diferentes, é necessária uma avaliação mais ampla de forma a estabelecer a capacidade global do país: · Área geográfica abrangida, tipo (tabela 9.1), experiência em HIV/SIDA ou áreas relacionadas com cuidados básicos de saúde, orçamentos & fontes de financiamento, funcionários, beneficiários a servir, tipo de sub-projectos a serem implementados ou praticados; · Consciencialização em relação ao HIV/SIDA no corpo de pessoal da OSC; · Atenção quanto aos assuntos de género, apropriação comunitária do projecto; · Participação comunitária na concepção/desenvolvimento de projectos e resposta aos assuntos levantados pela comunidade; · Relação entre os contra-partes do sector público e os doadores relevantes; · Capacidade de planificação, administração e gestão de projectos; · Capacidade para gestão financeira e de procurement ­ sustentabilidade, experiência e fraquezas; · Capacidade de monitorização e avaliação de programas; 13 Esta avaliação não só providencia informação sobre o que é necessário para expandir as operações das OSC mas também sobre o tipo de arquitectura fiduciária ­ gestão financeira e desembolso, procurement e monitorização e avaliação de programas ­ apropriada, relevante, eficaz e eficiente. 3 9 CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES (b) O que deduzir da avaliação? · Pontos fracos da capacidade global e actividades de mitigação dos riscos de capacidade; aliaçãov · Critérios de avaliação para os candidatos a fundos do PNHIV/SIDA; A capacidade da · Requisitos de M&A; · Processo(s) de candidatura a sub-financiamentos; · Opções de contratação externa de avaliação de sub-projectos, revisão, supervisão, gestão fiduciária, serviços de aconselhamento fiduciário para as OSCs; · Se comunidade esteve envolvida na concepção do projecto e se este aborda as preocupações apresentadas pela comunidade; · Níveis de mecanismos governamentais e não governamentais para conseguir recursos para as OSCs tão rápido quanto possível; · Plano de capacitação com estimativas de custos e estratégia de implementação; e · Definição do âmbito do MAP. Fase de proposta de candidatura a sub-financimento (a) O que avaliar? Avaliação especifica, caso a caso, de cada OSC na altura da candidatura aos fundos do PNHIV/SIDA. Tal avaliação inclui geralmente: · Geral. Estatuto legal, localização dos escritórios/escritórios de campo e área geográfica abrangida, tipo (tabela 9.1), infra-estrutura, orçamento & fontes de financiamento, capacidade de pessoal, beneficiários a servir, tipo de sub-projectos a ser implementados ou praticados; · Institucional. Inclui experiência nas áreas de HIV/SIDA e/ou cuidados básicos de saúde e/ou nas áreas de mobilização comunitária e capacitação; corpo de trabalhadores e sua consciencialização sobre o HIV/SIDA e níveis de formação; relação com as contrapartes do sector publico e doadores relevantes; capacidade de planificação, administração e gestão de projectos; capacidade de monitorização e elaboração de relatórios; disputas legais ou débitos que poderiam afectar materialmente a capacidade das OSCs em levar a cabo o sub-projecto; · Coerência. Entendimento dos problemas e suas causas, entendimento dos assuntos técnicos; adequação das actividades indicadas na proposta de sub-projecto; racionalidade dos indicadores de resultado/produtos; orçamento e se este é razoável para as actividades propostas; entendimento e adequação do plano de monitorização; adequação do pessoal/recursos para monitorização da implementação; e capacidade de inovação ou criatividade; · Fiduciária. Gestão financeira e desembolso, capacidade de gestão de procurement em termos de pessoal (ou acesso a); manutenção de registos; acessibilidade a serviços bancários; relevância das actividades e itens de despesas; e elaboração de relatórios; · Sustentabilidade. Participação comunitária na preparação da proposta; maximização da implementação com base na experiência, conhecimento e/ou competências existentes (e da comunidade local); estratégia para sustentação dos custos operacionais/ de manutenção uma vez finalizada a implementação; papel das mulheres na comunidade/sub-projecto e o impacto que este terá; 4 0 Capítulo 9. Avaliação da capacidade das organizações da sociedade civil · Social. Atenção a assuntos de género, apoderamento comunitário do projecto; entendimento das da característicasdacomunidade(étnicas/culturais,socio-económicas,principaisfontesderendimento, capacidade A valiação literacia, estado de saúde, etc.); bom entendimento das pessoas e comunidade; reconhecimento das preocupações das mulheres, idosos e outros grupos vulneráveis; participação comunitária; riscos dos grupos locais ou instituições que possam ser um obstáculo ao sucesso da iniciativa. (b) O que deduzir da avaliação? · Pontos fracos da capacidade global e actividades de mitigação dos riscos de capacidade propostas e incluídas na proposta das OSCs; · Relevância das actividades propostas quanto à capacidade e conhecimento existentes; · Estabelecimento do âmbito das actividades propostas e orçamento relevante; · Estabelecimento dos requisitos do programa de M&A com base na duração da proposta e indicadores de resultados; · Estabelecimento de necessidades essenciais de capacitação e inclusão no plano de capacitação da CNS/SNS; · Determinar a associação com outras OSCs experientes para apoio na implementação, apoio fiduciário e capacitação; 4. Lições aprendidas As avaliações globais de OSC a nível de país não têm sido abrangentes. Algumas avaliações efectuadas durante as preparações do MAP ou são muito detalhadas em algumas áreas mas pouco abrangentes; ou carecem de alguns aspectos importantes. As avaliações globais não possuem geralmente a combinação correcta de diferentes OSCs; Existe défice de profissionais relevantes para a condução de tais avaliações. A contratação de consultores locais para desempenho deste trabalho é um investimento adequado; Embora não seja estritamente necessária, uma abordagem padrão poderia ser útil para determinar a capacidade das OSCs de um dado país. Ao nível da avaliação de sub-projecto, nem todos os candidatos são avaliados de forma equitativa. Em alguns países do MAP existem muitos níveis envolvidos na avaliação da mesma OSC o que leva um tempo desnecessário e desencoraja as OSCs. Em alguns países do MAP a avaliação das OSCs é tão informal que a implementação se torna um problema. Em alguns casos, as comunidades não foram suficientemente envolvidas na concepção do projecto e o parceiro de implementação desenvolveu o projecto sem uma proposta real de projecto. Uma avaliação pode detectar estes casos. 4 1 CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES aliaçãov A capacidade da 4 2 Capítulo 10. Organizações da Sociedade Civil Capítulo 10 Organizações da Sociedade Civil Sociedade Or ganizaç ões Civil 1. Introdução da As Organizações da Sociedade Civil (OSCs) representam uma faixa variada de actores que se encontram fora do governo e do sector lucrativo, incluindo organizações não governamentais nacionais e internacionais (ONGs),OrganizaçõesReligiosas(OR),associaçõesprofissionais,sindicatos,gruposdePVCHSeOrganizações Comunitárias (OC). Estas variam de organizações a nível nacional tais como grandes ONGs ou organizações profissionais a grupos de base, tais como Clubes Femininos de Poupança. 2. Porque é que as OSCS são importantes? As OSCS desempenham um papel vital nos programas contra o HIV/SIDA pelas seguintes razões: · OsgovernosporsisónãopodemserbemsucedidosnalutacontraoHIV/SIDA.Existeoconsenso que os factores que determinam a transmissão do HIV estão completamente fora da influência dos governos. Especialmente nos casos em que os valores culturais e as normas comunitárias são de importância crítica, as OSCs possuem um papel vital nas actividades relacionadas não só com a prevenção como também com cuidados de saúde e mitigação; · O sector público está no limite. A capacidade pública de resposta ao SIDA está já no limite e não pode acompanhar a sociedade nas suas necessidades de expansão da prevenção, cuidados e luta, sem o envolvimento extensivo das OSCs; · Resposta rápida. As OSCs podem, com frequência, responder mais rapidamente do que outros agentes. · Partilha da sobrecarga. As OSCs podem ajudar a proteger os serviços de saúde e sociais do sector público de ficarem sobrecarregados pela luta contra o HIV/SIDA; · Resposta a Crise. A expansão da crise de HIV/SIDA necessita do maior envolvimento possível das OSCSS em todos os níveis. A maior parte das pessoas infectadas pelo HIV ou doentes de SIDA receberam a maior parte do seu apoio e cuidados a partir da comunidade e não dos esforços das instituições formais. Somente através do envolvimento da comunidade podem ser alcançados programas suficientes em número, âmbito, abrangência e valor para os recursos e esforços empregues. Ainda existe uma descontinuidade entre as respostas formais e informais que não foi adequadamente tratada. As resposta formal raramente alcança ou providencia apoio adequado às iniciativas comunitárias e as comunidades raramente conseguem ter acesso ao apoio formal; · Aumento do poder comunitário. O envolvimento de OSCs leva ao aumento do poder, liderança e gestão comunitárias das respostas ao HIV/SIDA; 4 3 CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES · Sensibilidade ao HIV/SIDA. Devido à natureza íntima, pessoal e sensível do HIV/SIDA, a maior parte das respostas relacionadas com a prevenção, cuidados de saúde, apoio e mitigação são melhor abordadas através de iniciativas comunitárias locais; · Resposta "Contextualizada". O contexto altamente especifico e localizado no qual ocorre a transmissãodoHIV,enoqualasrespostaspreventivas,decuidadoselutasãosustentadas,necessitade uma faixa ampla de iniciativas comunitárias localmente definidas e socialmente "contextualizadas"; da · Alcançando os pobres e os mais difíceis de alcançar. As OSCs são capazes de providenciar Civil ões formação e recursos aos membros mais pobres e mais marginalizados da sociedade, incluindo as comunidades escondidas, marginais ou sub-servidas. Assegurar que a formação e recursos atingem ganizaç tais pessoas é um objectivo cardinal da abordagem do MAP; Or ociedadeS · Valor. As respostas das OSCs representam uma forma económica e eficaz de alcançar e servir um grande número de beneficiários. Numerosas actividades comunitárias na área da saúde ilustram que os recursos dirigidos directamente a nível comunitário podem ter um valor muito maior que recursos comparáveis dirigidos às estruturas formais; · Inovação. As OSCs frequentemente desenvolvem respostas contra o HIV/SIDA inovadoras e rentáveis; e · Impacto. Evidências do declínio de infecção pelo HIV em jovens mulheres no Uganda e Zâmbia são amplamente atribuídas às mudanças nas normas comunitárias trazidas pelas OSCs, que levam à mudança comportamental a nível das comunidades. 3. Que papel desempenham as OSCs? Quais os principais tipos de OSCs? É útil distinguir pelo menos quatro diferentes tipos de OSCs reconhecendo que algumas destas poderão pertencer a mais do que uma categoria: · Organizações Não governamentais (ONGs). As ONGs são normalmente organizações oficialmente registadas, que possuem uma estrutura formal, incluindo membros associados, membros de direcção e trabalhadores assalariados. São normalmente solicitadas a submeter relatórios periódicos de progresso e declarações financeiras devidamente submetidas a auditoria a um ministério "parente" (ou ao financiador), de forma que possuem pelo menos alguma capacidade de gestão financeira. Existe igualmente uma variabilidade considerável: desde ONGs locais operando em áreas geograficamente definidas, a ONGs nacionais e ONGs internacionais com milhares de trabalhadores operando em vários países. A capacidade de gestão financeira, recursos humanos e experiência em programação aumentam normalmente à medida que se passa de uma ONG local para uma nacional e finalmente para uma internacional. As ONGs podem também ser classificadas por foco temático, tal como por exemplo ONGs que trabalham em desenvolvimento, direitos humanos, meio ambiente ou saúde. Muitas ONGs possuem capacidade considerável para adicionar ou dar prioridade o HIV/SIDA dentro das suas actividades existentes. Organizações de Serviços para o SIDA (OSS) representam uma categoria especializada de ONGs, centrada especificamente nas respostas de prevenção, cuidados, apoio e mitigação contra o HIV/SIDA. · Associações Profissionais e Sindicatos. Estas são associações vocacionais cujos membros formam associaçõesousindicatosparapromoverosseusinteressesocupacionais,normalmenteestabelecendo padrõesocupacionais,oferecendocreditação,negociandocompensaçãoedesenvolvendoumaposição 4 4 Capítulo 10. Organizações da Sociedade Civil pública quanto a assuntos de interesse comum. Exemplos destas incluem associações de advogados, contabilistas, professores e enfermeiros ou sindicatos para trabalhadores dos ramos dos transportes, construção ou agricultura. Quase todos os trabalhadores do sector formal são representados por uma ou mais associações e sindicatos. A sua maior força é o número de membros que possuem. Por exemplo, a Associação Nacional de Professores do Quénia (ANPQ) possui aproximadamente 200,000 membros. a maior parte das associações ou sindicatos possuem trabalhadores assalariados e pelo menos alguma capacidade de gestão financeira. Representam um canal pouco usado e altamente Or promissor para alcançar milhares de trabalhadores e suas famílias, em todos os sectores de actividade Sociedade ganizaç e níveis de emprego. ões · Organizações Religiosas (OR). Estes são grupos de afinidade religiosa, incluindo Cristãos, Civil da Independentes,Islâmicos,Hindus,Judaicos,tradicionaiseoutrasfés.Emboraoseuobjectivoprimário seja a educação e orientação espirituais, a maioria é ordenada pela fé para levar a cabo uma missão social que inclui ensino, cuidados e bem estar. Antes do desenvolvimento do estado administrativo moderno no ultimo século, as OR eram virtualmente os únicos prestadores de serviços de educação, cuidados e bem estar social. Estas continuam a desempenhar um importante papel nestas áreas. Variam de instituições a nível nacional, com um secretariado central e significativa capacidade de gestão financeira, tal como a Igreja Católica, a comunidades religiosas de bases e independentes, com experiência administrativa limitada. Possuem muito pontos fortes importantes: possuem um forte empenho com serviços de educação, cuidados e sociais; numerosos aderentes, particularmente no mundo em desenvolvimento; e uma inserção rural sem rival. Muitas possuem uma estrutura de cobertura, na qual as comunidades religiosas locais tais como paróquias, estão ligadas a estruturas provinciais tais como dioceses, as quais por sua vez estão ligadas a um secretariado nacional. Existe assim um grande campo de acção para canalização de recursos e formação através de um secretariado nacional para uma província ou mesmo país. · Organizações Comunitárias (OC). Estas são tipicamente organizações de membros de base, frequentemente sem estrutura formal ou sem estarem registadas. São marcadamente diversas. Exemplos podem incluir associações de comerciantes, associações de camponeses, grupos de poupança, clubes desportivos, grupos de PVCHS e grupos locais de jovens. Enquanto que muitas ONGs servem comunidades, as OC são elas mesmas pertencentes dessas comunidades e são destas representativas. Representam tanto os canais de implementação como os beneficiários. Enquanto que as ONGs são frequentemente valorizadas pela sua flexibilidade e competências profissionais, as OCs são valorizadas porque usualmente representam directamente os beneficiários finais. Devido ao facto de as OCs poderem não possuir estruturas formais e sistemas de gestão financeira, é importante ligá-las a ONGs ou desenvolver sistemas simplificados de gestão financeira, tipicamente ligados a uma comissão, uma conta bancária, um livro de caixa e um arquivo de recibos (ver Capítulo 13). Muitos dos programas contra o HIV/SIDA tentam construir parcerias entre ONGs e OCs. As ONGs providenciam recursos, sistemas simples, formação e apoio às OCs. Existe um grande campo de acção para aumentar o apoio às OCs através do desenvolvimento de procedimentos simplificados de gestão financeira, concebidos especificamente para as OCs e através da promoção de parcerias de aconselhamento entre ONGs e OCs. 4. Que actividades desempenham as OSCs? As OSCs desempenham um papel de liderança na mudança de valores culturais e normas das comunidades e na assistência às respostas comunitárias de apoio, cuidados de saúde e mitigação. Estes pontos fortes são evidenciados no resumo tabular abaixo correspondente às actividades das OSCs na luta contra o HIV/SIDA. 4 5 CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES Tabela 10.1 - Actividades das OSCs na luta contra o HIV/SIDA Associações/ Actividade ONG OR OC Sindicatos Advocacia: Advocacia OSCs, tais como grupos de PVCHS possuem um papel importante na divulgação para melhoramento da resposta ao HIV/SIDA da Formação As OSCs desempenham um importante papel na formação Civil ões Prevenção: Comunicação de massas As OSCs possuem um papel a desempenhar na promoção de discussão de ganizaç campanhas para os meios de comunicação Or ociedadeS Comunicação As OSCs possuem um importante papel na promoção da comunicação de de mudanças mudanças comportamentais e apoio à educação de homólogos comportamentais Distribuição e promoção As OSCs de maior dimensão tais como ONGs Nacionais ligadas à saúde de preservativos reprodutiva podem promover e distribuir preservativos, frequentemente através de redes de OCs a jusante Cuidados com ITS ONGs de maior ORs com As OCs podem porte, com hospitais de promover instalações missão oferecem cuidados com sanitárias poderão cuidados para ITS através do prestar cuidados ITS. comportamento. limitados para ITS mas as ONGs não são um canal óptimo para cuidados com ITS Aconselhamento e As ONGs Outras OSCS podem desempenhar um papel importante na Controle voluntários de podem operar promoção de ATV. Por exemplo, as ORs podem promover HIV centros de ATV o adiamento do início da vida sexual e o aconselhamento especialmente e testagem de HIV para os casais antes do casamento, localizados como estratégia eficaz de prevenção do HIV. As OSCs em centros de também jogam um papel de referência vital oferecendo colheita multi- aconselhamento, cuidados e apoio tanto para clientes HIV- propósito positivos como HIV-negativos Garantia de segurança do Grandes ONGs, Outras OSCs podem desempenhar um importante papel no sangue tais como a Cruz desenvolvimento de redes de dadores de sangue Vermelha podem operar programas de "sangue seguro" em alguns países Prevenção da transmissão Algumas OSCs tais como ORs que gerem hospitais podem oferecer ARV para mãe-filho evitar a transmissão de mãe para filho. Muitas OSCs possuem um papel principal na promoção de serviços e prestação de serviços de referência, particularmente no aconselhamento e apoio a mães seropositivas e cuidados para mães doentes com SIDA e crianças identificadas durante os testes como sendo seropositivas 4 6 Capítulo 10. Organizações da Sociedade Civil Associações/ Actividade ONG OR OC Sindicatos Cuidados, apoio e Mitigação: Apoio às PVCHS Muitas ONGs Associações Muitas ORs Os PVCHS são "adoptam" grupos profissionais também adoptam OCs importantes de apoio das e sindicatos grupos de , frequentemente OCs às PVCHS, possuem um apoio das OCs ligados a ONGs Or providenciando papel importante às PVCHS ou ORs, e Sociedade ganizaç financiamento, na protecção providenciando desempenham apoio técnico e dos direitos das fundos, apoio um papel ões administrativo PVCHS técnico e importante na Civil da administrativo provisão de cuidados de saúde e apoio Cuidados para casos de ONGs maiores, As associações As ORs que As OCs jogam SIDA clínico com unidades profissionais e possuem um papel de sanitárias podem laborais possuem hospitais de advocacia, e prestar cuidados um importante missão são uma estabelecimento clínicos para papel no importante fonte de lobbies doentes com estabelecimento de cuidados para cuidados SIDA de lobbies para clínicos para melhorados de cuidados de doentes de SIDA saúde para os saúde para os doentes de SIDA seus membros Cuidados comunitários e ONGs, OCs e em particular ORs desempenham um papel de liderança nos domiciliários para doentes cuidados domiciliários para os doentes de SIDA a nível das comunidades e apoio de SIDA aos órfãos e crianças vulneráveis Órfãos e crianças vulneráveis Monitorização do programa das OSCs A monitorização é essencial, e a monitorização das actividades do programa das OSCs deve ser tão simples quanto possível. Cada parceiro da OSCs irá acordar com o CNS/SNS e suas estruturas descentralizadas o estabelecimento das suas metas chave, usando a Ficha de Planificação, Monitorização e Avaliação contida no Anexo 5 do Manual Operacional de Monitorização & Avaliação (M&A) da ONUSIDA/ Banco Mundial para as Comissões Nacionais contra o SIDA (CNS). Cada OCS parceira irá então reportar regularmente os resultados usando a Ficha Planificação, Monitorização e Avaliação. Estes resultados serão conferidos e verificados pelos menos a cada seis meses pelo agente de monitorização designado. O agente de monitorização nomeado irá avaliar o progresso de cada OSC parceira em comparação com as metas estabelecidas, numa base semestral, e classificar o progresso utilizando a Ficha de Planificação, Monitorização e Avaliação. O agente designado irá compilar, analisar e submeter à CNS relatórios resumidos das actividades agregadas das OSCs a cada seis meses, usando uma ficha simples estruturada de apresentação de Relatórios Progresso. A CNS e os intervenientes chave das OSCs irão reunir-se a cada seis meses para rever os relatórios de M&A, identificar as lições chave aprendidas e emitir recomendações e decisões estratégicas. A CNS e as OSCs chave intervenientes irão actualizar os seus manuais e procedimentos de M&A com base nas lições aprendidas. É necessário urgentemente um investimento significativo na capacitação, por forma a equipar as OSCs a todos os níveis para que estas levem a cabo a monitorização das actividades do programa. 4 7 CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES 5. Quais são os principais indicadores do desempenho para as OSCs? Os indicadores devem ser relevantes e tão simples quanto possível. Indicadores ilustrativos das principais actividades das OCSs estão apresentados na Tabela abaixo: Tabela 10.2 ­ Indicadores para as OSCs da Capacidade das OSCs Civil ões Número de organizações da sociedade civil que recebem fundos da CNS Percentagem de fundos globais atribuídos aos serviços da sociedade civil ganizaç Or ociedadeS Número de novos parceiros da sociedade civil introduzidos na programação contra o HIV/SIDAcom apoio da CNS Total de serviços de luta contra o SIDA desempenhados pela sociedade civil Número e percentagem estimada de rapazes/raparigas órfãos que recebem apoio em propinas escolares Serviços das OSCs Comunicação Número de programas de HIV/SIDAde rádio/televisão programas produzidos e (b) número de horas no ar Número de brochuras/livros sobre prevenção contra o HIV/SIDA (a) produzidos e (b) quantidades distribuídas Prevenção Número de (a) pessoal trabalhando na prevenção contra HIV e (b) voluntários treinados Número de (a) encontros sobre prevenção do HIV realizados e (b) homens/mulheres alcançados Número de preservativos vendidos/distribuídos Númerodehomens/mulheresquerecebemcuidadosemrelaçãoaITSapartirdeunidadessanitárias com pessoal formado e abastecimento ininterrupto de medicamentos Número e percentagem de homens/mulheres alvo de testes e aconselhamento sobre o HIV Número e (b) percentagem de mulheres testadas e que recebem PTMF caso sejam seropositivas (nos raros casos em que as OSCs prestam PTMF) Cuidados e apoio Número (a) trabalhadores dos cuidados de saúde e (b) voluntários treinados Número de grupos de apoio a PVCHS e (a) Número e (b) percentagem de homens/mulheres envolvidos Número de (a) projectos comunitários de cuidados para doentes de SIDA e (b) Número e (c) percentagem de homens/mulheres envolvidos Número de (a) projectos comunitários de apoio a órfãos e (b) Número e (c) percentagem estimada de órfãos do sexo feminino/masculino envolvidos Nível de participação (pessoal de realização, formação, Equipamento e Fundos) Pessoal assalariado, voluntários recrutados, formação efectuada, equipamento e recursos providenciados 4 8 Capítulo 10. Organizações da Sociedade Civil 6. Gestão Financeira É provável que existam diferenças muito significativas de capacidade entre as organizações que fazem parte da sociedade civil. É provável que estas sejam particularmente relevantes nas áreas de gestão financeira e desembolso. Será assim muito importante, desde o início, avaliar a capacidade de gestão financeira das organizações da sociedade civil que irão requerer fundos do MAP. A gestão financeira é particularmente importante porque um dos objectivos fundamentais da abordagem do MAP é a movimentação de fundos para os beneficiários tão rápido quanto possível. A necessidade de avaliação cuidadosa, formação e sistemas Sociedade Or ganizaç eficientes é também realçada pelo facto de que muitas organizações da sociedade civil passarão a implementar sub-projectos em representação da CNS/SNS assim como assegurar a supervisão de projectos a nível ões comunitário e a gerir os seus requisitos de financiamento. No Capítulo 19 e 20, respectivamente, é fornecida Civil da informação detalhada sobre Sistemas de Gestão Financeira (SGF) e desembolso. Segue abaixo um resumo das directrizes chave: · Os SGF da sociedade civil devem complementar aqueles da CNS/SNS de forma a que todas a contas dos projectos possam ser consolidadas e preparadas de forma eficiente; · Procedimentos padrão de contabilidade de custos e outros procedimentos contabilísticos internacionais aplicam-se aos SGF da sociedade civil. É provável que os registos sejam mantidos num sistema computadorizado; · Poderão ser estabelecidos arranjos específicos entre a sociedade civil e a CNS/SNS para o pagamento de grandes contas, mas em geral as organizações da sociedade civil irão operar contas bancárias do projecto que serão abastecidas de acordo com formulas pré acordadas e com a preparação e apresentação ao CNS/SNS dos relatórios financeiros e físicos prescritos; · Todas as organizações da sociedade civil que participam na CNS devem ser submetidas a uma auditoria interna anual de revisão; e · Deve ter lugar uma auditoria anual completa às organizações da sociedade civil se a organização está desembolsar mais de $50,000 por ano. As organizações que desembolsem menos que este valor devem ser submetidas a uma auditoria aleatória de verificação. 7. Administração do processo de Procurement Na generalidade, devem ser seguidos pelas OSCs (especialmente as ONGs e o sector privado) os mesmos procedimentos de procurement seguidos pela CNS/SNS. Contudo, isto dependerá muito do valor financeiro dos bens e serviços a serem adquiridos mediante um acordo entre a CNS/SNS e determinada OSC. O Capítulo 21 providencia uma descrição dos métodos, procedimentos e processo de procurement. Por outro lado as OSCs, incluindo grupos mais pequenos da sociedade civil, associações etc., deveriam usar os Procedimentos Simplificados de procurement acordados entre o governo e os doadores durante a avaliação do projecto. O Capítulo 21 providencia informação relevante sobre o processo de procurement para tais organizações. Abaixo, está apresentado um resumo das directrizes chave: · As OSCs deverão seguir procedimentos simplificados de procurement tal como acordado com a CNS/SNS (dentro das regras governamentais acordadas com os doadores durante a preparação do projecto); 4 9 CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES · Estas deverão preparar um plano de procurement que indique o que vai ser adquirido, em que quantidade, qual o preço estimado, de onde e quando irão ser adquiridos; · Estas deverão adoptar um processo claro e transparente para aquisição de cotações para adjudicação de contratos aos fornecedores locais; · Todas as OSCs deverão manter registos e recibos de todos os itens/serviços adquiridos e submete-los à CNS/SNS (ou entidade por esta autorizada) quando solicitado; da · Todas as OSCs formarão uma comissão de avaliação de aquisições dentro da sua organização, a Civil ões qual irá avaliar as cotações recebidas e adjudicar o contrato. ganizaç Or ociedadeS 8. Lições aprendidas e recomendações O acesso aos fundos do MAP deve ser simples, transparente e eficaz. As fichas de candidatura para as organizações da sociedade civil requisitarem financiamento ao abrigo de programas do MAP devem ser extremamente simples, de forma a deduzir a informação necessária sem sobrecarregar as OSCs. A ficha de candidatura deve incluir essencialmente: o que vai ser financiado, quem o será, com que nível de envolvimento dos vários intervenientes, com que objectivo, e qual a estrutura fiduciária. O processo de documentação das despesas das OSCs deve ser simplificado. Uma vez recebidos os fundos pelas OSCs, a documentação sobre a utilização de fundos para permitir financiamentos posteriores da CNS e a documentação entre a CNS e o doador devem ser simplificadas. As OSCs necessitam de financiamentos abrangentes, incluindo fundos para cobrir os custos administrativos e operacionais, durante vários anos, de forma a investir na expansão. Ao contrário das instituições do sector público que usualmente orçamentam os seus custos numa base anual, as OSCs necessitam de aumentar de tamanho de forma a expandir as actividades, processo esse que requer investimento na capacidade administrativa, pessoal, equipamento e instalações. O financiamento de despesas gerais (overheads) administrativas incluindo transportes e outras actividades logísticas, pessoal adicional e sua formação, e incrementonoscustosoperacionaissãodespesasinerentesàexpansãoquedevemserfinanciadas pelos programas nacionais contra o HIV/SIDA. A maioria das OSCs requer um compromisso de financiamento de dois a três anos de forma a poder comprometer-se com a expansão. Os investimentos nos custos gerais administrativos e infra-estruturas necessárias para a expansão são frequentemente injectados no primeiro ano; Conceito de um Órgão de Cobertura ou Agente Facilitador para as OSCs. Alguns estados do MAP estão a tentar acelerar o acesso das organizações da sociedade civil ao financiamento e a aprender um certo número de lições importantes. Organizações nacionais de cobertura podem desempenhar um importante papel como facilitadores. ONGs de grande porte ou por outro lado com bastante experiência e relativamente bem dotadas financeiramente podem também servir como mentores e facilitadores para ONGs e OCs mais pequenas tanto na formulação organizacional como na planificação do processo de expansão. Um exemplo do papel de um agente facilitador na Etiópia está apresentado na Caixa de Texto 10.1 abaixo 5 0 Capítulo 10. Organizações da Sociedade Civil Caixa de Texto 10.1: O Papel de Agentes Facilitadores na Criação de Capacitação na Sociedade Civil AACCORD é uma ONG internacional que trabalha na Etiópia desde 1986. Actualmente trabalha em quatro áreas da Etiópia: Addis, Dire Darwa, Gambella e Shashemene, principalmente nas áreas relacionadas com os modos de vida dos agregados urbanos e rurais e capacitação comu- nitária. A ACCORD possui um programa intensivo de capacitação de OCs em Addis, sendo os Or elementos deste injectados no trabalho da ACCORD noutras regiões. O programa da ACCORD Sociedade ganizaç para as OCs pretende promover o papel das OCs tradicionais (Edirs) como parceiros das comu- nidades de base, através de três componentes: advocacia, apoio financeiro directo e formação. ões Civil O programa serviu para aumentar a rede de OCs e a confiança no acesso aos recursos e dar da início a diversas actividades de desenvolvimento. Uma equipa da ONUSIDA/Banco Mundial visi- tou a ACCORD e as OCs suas parceiras em Shashemene e observou que sistemas simples de gestão de projectos e administração financeira partilhados pela ACCORD se enraizaram genui- namente nas OCs.As OCs visitadas possuíam registos de membros, recibos simples numerados e livros de caixa informais providenciados pela ACCORD. Utilizavam sistemas de formação e planificação partilhados pela ACCORD. Os seus registos eram simples, claros e actualizados. O apoio daACCORD aumentou de forma significativa a capacidade das organizações comunitárias em se candidatar, receber gerir, programar e responsabilizar pelos recursos da EMSAP. Capacitação das OSCs. A maior parte dos projectos do MAP não iniciaram programas sistemáticos de capacitação na sociedade civil. Existe a necessidade de identificar necessidades de capacitação e contratar organizações ou grupos de recursos técnicos com clara experiência na área de capacitação e metas de desempenho para levar a cabo, em parceria com as organizações locais, formação e orientação quanto às boas práticas nacionais e internacionais para as actividades dos programas contra o HIV/SIDA; Importância de redes horizontais de ensino. Lições tiradas da experiência prévia indicam que as OSCs aprendem melhor através de redes horizontais e informais de ensino, nas quais as OSCs levam a cabo visitas de estudo a projectos já estabelecidos, organizam estágios ou colocações com pessoal competente das OSCs, criam parcerias de formação e orientação entre projectos já realizados e novos projectos, e desenvolvem redes locais de aprendizagem onde OSCs geograficamente próximas se encontram regularmente para abordar e resolver assuntos de interesse comum; Existência de uma riqueza de conhecimento técnico. Existe a nível nacional e internacional uma riqueza de conhecimento técnico e experiência prática que deve ser trazida para os programas nacionais contra o HIV/SIDA, e disponibilizada para todos os sectores e níveis nos diferentes países. O conhecimento técnico e experiência pratica variam desde IEC, TAR, cuidados domiciliários e comunitários, vigilância biológica e comportamental, prevenção e tratamento de ITS, marketing social, controlo de TB e competências de processo tais como métodos de avaliação participativa rápida, avaliação social, gestão de sistemas de informação, resolução de conflitos e M&A; "Comissão de Avaliação da Sociedade Civil": EnquantoqueasOSCsestãoquasesemprebem representadas nas Comissões Nacionais contra o SIDA, as CNS estão principalmente envolvidas nas áreas de desenvolvimento estratégico e avaliação de monoprogramas. As OSCs possuem o interesse e capacidade técnica para ajudar a assegurar que os programas contra o HIV/SIDA apresentam um desempenho que vai de encontro às expectativas. O relatório progresso conjunto do MAP elaborado pela ONUSIDA/Banco Mundial em 2001 recomenda que os países deveriam considerar a criação de uma "Comissão de Avaliação da Sociedade Civil 5 1 CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES (CASC) constituída por divulgadores reconhecidos da luta contra o HIV/SIDA, que deveria representar elementos tão importantes quanto as PVCHS, sindicatos, organizações religiosas, organizações ligadas aos direitos humanos e organizações de mulheres, a media e o sector privado. O CASC deveria ser mandatado para avaliar a taxa e quantidade de fundos desembolsados em relação às metas estabelecidas, a imparcialidade, objectividade e qualidade das doações e também o desempenho global do MAP. O CASC deveria possuir um coordenador a tempo inteiro com um da orçamento de actividade de forma a desenvolver ligações eficazes com todos os intervenientes; Civil ões Expansão piloto. Para expandir os programas existentes na sociedade civil existe a necessidade de: (i) guiar a expansão do financiamento do programa; (ii) contratar "Agentes de Apoio Técnico" ganizaç Or ociedadeS para facilitar a preparação de programas para ONGs de pequeno e médio porte e para organizações comunitárias; e (iii) considerar o reembolso de despesas elegíveis (a definir) às ONGs por análise ex-post e o reembolso reportado à data de finalização da avaliação como medida de disponibilizar capital de trabalho para as ONGs que podem expandir rapidamente as suas actividades. Não racionar os fundos.Ocasionalmente,asnecessidadesdasONGspodemsermaioresqueos fundos indicativos disponíveis. Atendendo aos recursos adicionais disponíveis de uma variedade de doadores incluindo o MAP, o financiamento às OSCs não deveria ser racionado. Ver o Anexo 10 (CD-ROM) para mais informações 5 2 Capítulo 11. Comunidades Capítulo 11 Comunidades 1. Introdução O Capítulo precedente, sobre a sociedade civil, abordou organizações com variados graus de complexidade, desde as ONGs altamente organizadas às OCs relativamente informais. O Capítulo sobre a sociedade civil Comunidades focou o alcance das comunidades, principalmente através de intermediários tais como as ONGs, ORs e OCs. O presente capítulo descreve de que forma as ONGs e ORs trabalham frequentemente com OCs a jusante, providenciando fundos e apoio técnico às OCs, as quais por sua vez providenciam serviços às comunidades. As OSCs constituem um importante canal para atingir as comunidades. Este Capítulo centra- se nas abordagens para facultar fundos directamente às comunidades, particularmente aquelas que não são servidas pelas ONGs, ORs ou OCs. 2. Porque são importantes as Comunidades? As comunidades desempenham um papel central nos programas de luta contra o HIV/SIDA por variadas razões: · Ascomunidades"CompetentesquantoaoSIDA"sãocentraisparaosprogramasnacionaisde luta contra o SIDA. O objectivo global destes programas é desenvolver comunidades competentes quanto à temática do HIV/SIDA, que sejam capazes de avaliar a realidade do problema do SIDA, analisar os factores específicos que as colocam em risco e desenvolver estratégias para responder a estes factores; · Criar poder e mobilizar as Comunidades. A teoria da criação de poder enfatiza a importância de criar poder e preparar as comunidades com o grau de responsabilidade e os recursos para se protegerem contra o HIV/SIDA; · Mudar as normas e valores das comunidades. Evidências do Uganda e Zâmbia sublinham a importância de mudar as normas e valores comunitários de forma a proteger as comunidades contra o HIV/SIDA. Isto requer participação e liderança em larga escala por parte das comunidades, tanto as organizadas como as não organizadas; · As Comunidades providenciam serviços chave para assuntos relacionados com o SIDA. As comunidades estão já a prestar muitos serviços chave na área do HIV/SIDA. Por exemplo, a maior parte dos indivíduos com SIDA recebe cuidados, não do sector formal de saúde ou mesmo de programas comunitários de cuidados domiciliários, mas sim dos seus vizinhos, familiares mais próximos e comunidades. A maior parte dos orfãos recebe cuidados não do sector público ou ONGs, mas sim de iniciativas comunitárias informais. As respostas formais raramente atingem as comunidades ou providenciam apoio apropriado às iniciativas comunitárias, e as comunidades 5 3 CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES raramente conseguem ter acesso ao apoio formal. Por isso, é vital estabelecer acesso directo de forma a que as comunidades possam obter apoio; · As comunidades são centrais para respostas de grande-escala. A escala da crise de HIV/SIDA necessita do envolvimento mais amplo possível a nível nacional. Somente através de um envolvimento comunitário o mais completo possível podem ser concebidas respostas de intensidade, âmbito e cobertura suficientes contra o HIV/SIDA. 3. O que deve ser efectuado para apoiar as comunidades? De forma a atingir tanto as comunidades organizadas como as não organizadas, os seguintes princípios provaram ser úteis: Estabelecer canais múltiplos de apoio. Cada comunidade compreende uma multiplicidade de sub- comunidades as quais podem ser alcançadas de diferentes formas. É vital estabelecer tantos canais de apoio quanto possível. Por exemplo, alguns segmentos das comunidades estão organizados em associações pais- professores as quais podem ser alcançadas através do Ministério da Educação. Outros segmentos podem estar organizados na forma de OC, tais como grupos de mulheres, clubes da juventude ou associações de PVCVS, omunidadesC as quais podem ser ligadas a outras ONGs. Outros segmentos podem ser organizados numa variedade de pequenas comunidades religiosas as quais podem ser ligadas a organizações religiosas de maior porte. Muitos segmentos das comunidades podem não estar formalmente organizados e pode ser necessário atingi-los através de mecanismos estabelecidos especificamente para alcançar grupos não registados. O princípio chave é que são necessários canais múltiplos de apoio para mobilizar e apoiar efectivamente as comunidades. Assegurar mecanismos para atingir as comunidades não organizadas. Os mecanismos para alcançar comunidades formalmente organizadas tais como ONGs e OCs, estão melhor desenvolvidos que os mecanismos para alcançar comunidades não organizadas. Os programas nacionais de luta contra o HIV/ SIDA deveriam incluir uma componente especificamente virada para comunidades não organizadas; Localizar os canais de apoio tão perto quanto possível das comunidades. Quanto mais perto das comunidades estiverem os canais de apoio mais fácil será para as comunidades, tanto as organizadas como as não organizadas, ter acesso directo ao apoio sem terem que se valer de intermediários. Assim, os mecanismos de apoio às comunidades devem ser descentralizados a níveis distritais e mesmo sub-distritais; Divulgar os canais de apoio. Os mecanismos de apoio devem ser divulgados amplamente através de canais locais adequados, incluindo estruturas governamentais locais, escolas, igrejas e associações de residentes. Estes devem ser divulgados tanto oralmente como por escrito de forma a promover o acesso; A primeira prioridade é a mobilização. Primeiro, a mobilização das comunidades é mais importante que a determinação especifica do que deve ser feito. Por exemplo, as comunidades podem querer focar primeiro nos cuidados comunitários e o apoio aos orfãos. De início é mais importante mobilizar e apoiar tais iniciativas, do que impor um equilíbrio entre a prevenção, cuidados de saúde e tratamento e mitigação. À medida que as comunidades se mobilizam, os programas podem encorajar gradualmente uma resposta mais balanceada de luta contra o SIDA. Contudo, a primeira prioridade é mobilizar e apoiar as respostas comunitárias contra o SIDA à medida que estas surgem; Simplificar os procedimentos de elegibilidade. Para permitir às comunidades ter um acesso directo aos fundos sem presença de intermediários, os procedimentos de elegibilidade devem ser o mais simples possível. Por exemplo, podem ser propostos os seguintes critérios de elegibilidade; 5 4 Capítulo 11. Comunidades · Uma conta bancária comunitária onde tais contas possam ser facilmente abertas (opcional) · Uma pequena comissão para aceitar os fundos e ser responsável por estes · Um livro de caixa simples · Um arquivo de recibos simples Simplificarosprocedimentosdecandidatura.Damesmaforma,sãorequeridosprocedimentossimples de candidatura de forma a permitir às comunidades ter acesso directo aos fundos. Procedimentos complexos de candidatura simplesmente desencorajam as candidaturas das comunidades. As fichas e requisitos narrativos devem estar elaborados nas línguas locais e ser simples. Devem ser tomadas medidas para que existam funcionários alfabetizados para ajudar as comunidades a preparar as candidaturas ou para que as candidaturas orais sejam avaliadas e aprovadas; Ajudar as comunidades a articular as suas necessidades. As comunidades frequentemente possuem Comunidades falta de capacidade para identificar e articular as suas necessidades. Existem métodos bem desenvolvidos para ajudar as comunidades a desenvolver a sensibilidade para organizar e responder aos assuntos, tomar as rédeas do seu próprio conhecimento e discernimento. Por exemplo, técnicas como a aprendizagem e acção participativas (AAP) ou avaliação participativa rural (APR) são especificamente desenhadas para conferir às comunidades o entendimento e discernimento que estas requerem para desenvolver as suas próprias respostas a problemas tais como o HIV/SIDA; Encorajar agentes catalisadores. Mesmo se os canais de apoio estão tão perto das comunidades quanto possível e os procedimentos de elegibilidade e candidatura foram simplificados, os agentes catalisadores podem desempenhar um importante papel. Estes compreendem instituições comunitárias tais como departamentos do governo local, instituições de educação, ONGs, ORs ou OCs, que divulgam mecanismos locais de apoio, ajudam as comunidades a mobilizar-se e a preparar e submeter candidaturas bem como a levar a cabo actividades; o trabalho dos catalisadores deve ser financiado pelos programas nacionais de luta contra o SIDA; Promoveraresponsabilidadecomunitária.Ascomunidadespodemsubmeterrelatóriosdeprogresso efinanceirossimpleseserãoefectuadasauditoriasaleatóriasaosfinanciamentoscomunitários.Évital promover a responsabilidade comunitária, através de, por exemplo, requerer que as comunidades apresentem em público as suas candidaturas, publicitem os financiamentos recebidos nos quadros locais de afixação de notícias e efectuar encontros regulares para informar as comunidades quanto ao progresso e despesas efectuados. A publicidade e a divulgação pública constituem formas poderosas e eficazes de responsabilização, já que as comunidades compreender ter a motivação e conhecimento para assegurar que os fundos são usados como proposto e reportado; Desenvolver indicadores simples de desempenho. Os indicadores de desempenho devem ser tão simples quanto possível. Indicadores comunitários ilustrativos podem incluir, sem se limitar, aos seguintes: · Número de comunidades que recebem fundos do MAP · Percentagem global de fundos ao quais as comunidades tiveram acesso directo · Número de novas comunidades que foram introduzidas nas actividades relativas ao HIV/SIDA · Número de membros das comunidades mobilizados através de programas comunitários 5 5 CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES Caixa de Texto 11.1: Um estudo de caso comunitário na Etiópia Na Etiópia, os fundos comunitários estão a ser descentralizados ao nível administrativo mais inferior, equivalente a uma comuna/aldeia. As comunidades são informadas da ex- istência de fundos comunitários e encorajadas a submeter candidaturas simples, nas quais só são requeridas: uma comunidade amplamente definida, os membros que serão respon- sabilizados pelos fundos e uma proposta geral para uso dos mesmos. Os candidatos devem apresentar as suas candidaturas em fóruns comunitários. As candidaturas são aprovadas a nível distrital e podem ser facilmente aprovados fundos num valor até US$1,000. Requer- se que as comunidades submetam declarações financeiras simples e mantenham recibos básicos. Requer-se igualmente que sejam efectuadas apresentações públicas regulares dos progressos nos fóruns comunitários. Através deste simples mecanismo, duas mil co- munidades em toda a Etiópia foram mobilizadas nos primeiros 18 meses de implementa- ção do programa e estão a receber fundos. 4. Gestão Financeira omunidadesC Embora uma alta taxa de variação entre os grupos comunitários impeça regras e procedimentos generalizados, aplicam-se alguns princípios gerais de gestão financeira e procedimentos de trabalho. As regras e directrizes aplicam-se aos projectos comunitários mas a aplicação destas regras deve corresponder à capacidade das comunidades. A norma requer que as comunidades mantenham sistemas de gestão financeira e procedimentos adequados, de forma a assegurar que podem fornecer à CNS/SNS ou uma sua instituição, informação precisa e atempada relativa aos recursos do projecto e suas despesas. Os capítulos 19 e 20 apresentam informação detalhada quanto aos sistemas de gestão financeira (SGA) e desembolso. Abaixo, está apresentado um resumo das directrizes chave. · Avaliar a capacidade dos SGF das comunidades e desenvolver acções de formação quando necessário. · Determinar um local seguro para guardar os adiantamentos em dinheiro caso não esteja disponível uma conta bancária. · Instalar um sistema simples de registo em língua local baseado em entradas e saídas de dinheiro. · Estabelecer o tipo e regularidade de relatórios financeiros e declarações a apresentar e fornecer exemplos. · Assegurar que as comunidades entendam quem são os seus contactos e a estrutura de apresentação de relatórios a nível comunitário. · As comunidades devem ser submetidas a auditorias aleatórias tanto internas como externas. · Os procedimentos de desembolso a partir da conta comunitária devem estar bem delineados e entendidos. Nas áreas fora do sistema bancário, os desembolsos podem ser efectuados através de uma variedade de instituições que estejam já em funcionamento mas que não são normalmente utilizadas pelos doadores, incluindo igrejas, organizações de auxílio e organizações de comércio formal e informal. · Deve ser implementada uma metodologia para avaliar e registar as contribuições comunitárias. 5 6 Capítulo 11. Comunidades 5. Gestão de Procurement Em geral, recomenda-se a utilização de procedimentos muito simples de procurement para as comunidades ao abrigo da abordagem do MAP. Estes incluem essencialmente (a) compras a nível local, (b) procedimentos de concursos a nível local. Estes procedimentos são explicados em maior detalhe no Capítulo 15. Seguem-se os requisitos mínimos de gestão do procurement: · Uma comissão comunitária que irá recolher cotações e/ou lançar concursos para aquisição de bens, pequenos trabalhos de construção civil e serviços, avaliar os concursos e adjudicar um contrato; · Estes irão adoptar um processo claro e transparente para adquirir cotações, lançar concursos e adjudicar contratos a fornecedores/empreiteiros locais; · Todos os grupos comunitários irão manter registos e recibos de todos os itens/serviços adquiridos e submete-los à CNS/SNS (ou entidade por si autorizada) quando requerido. O 6. Lições aprendidas Sec tor Não chegaram directamente às comunidades fundos suficientes. A experiência mostrou que priv no primeiro ano de implementação somente chegou directamente às comunidades uma proporção ado notavelmente baixa de recursos para luta contra o HIV/SIDA. São necessários mecanismos excepcionais para alcançar directamente as comunidades. Estes mecanismos incluem a maior descentralização possível, ampla divulgação local em relação aos financiamentos comunitários, critérios de elegibilidade significativamente simplificados, aceitação dos procedimentos de candidatura e apresentação de relatórios e dos mecanismos de responsabilização das comunidades como sendo uma garantia eficaz. Valor dos agentes catalisadores. Os agentes facilitadores trazem um valor significativo e devem ser conscientemente promovidos. Por exemplo as CNSs podem encorajar as autoridades locais, ONGs, ORs e OCs a candidatar-se a fundos especificamente para catalisar as comunidades, com o entendimento de que o desempenho relacionado com o financiamento será avaliado pelo grau de sucesso da promoção e apoio prestado às candidaturas das comunidades. Ver o Anexo 11 (CD-ROM) para mais detalhes 5 7 CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES ado priv ort ecS O 5 8 Capítulo 12. O Sector privado Capítulo 12 O Sector privado 1. Porque deve ser envolvido o Sector privado? Para além do enorme impacto do HIV/SIDA no Sector privado no que diz respeito aos custos humanos, financeiros e sociais, as empresas e associações profissionais do ramo de negócios representam intervenientes poderosos e parceiros eficazes na luta contra a epidemia. Muitas empresas privadas estão já a implementar programas de prevenção, cuidados e tratamento e mitigação do HIV/SIDA que podem ser facilmente expandidos. · Cobertura e influência. Uma grande proporção de Africanos passa a maior parte da sua vida a trabalhar em empresas privadas que estão numa posição única para influenciar o comportamento tanto dentro da sua própria força de trabalho (e suas famílias) como numa audiência mais ampla com O quem estes lidam. Os trabalhadores de certas indústrias, tais como a mineira e transportes possuem Sec tor altos graus de vulnerabilidade ao HIV e assim carregam consigo um fardo significativo; priv · Abordagem com base nos Resultados. A disciplina "de fundo" e a abordagem virada para os ado resultados, com o seu ênfase na eficiência e eficácia, são importantes para os programas de luta contra o HIV/SIDA. Muitos programas eficazes relativos ao HIV/SIDA foram iniciados e conduzidos no sector privado tanto em África como no resto do mundo; · Conhecimento especial. O sector privado possui várias competências base que podem ser de particularusonaguerracontraaepidemia.Estasincluem:competênciasfinanceirasedecontabilidade, conhecimento técnico, entendimento dos meios de comunicação e o marketing e venda de produtos e serviços. O sector privado possui igualmente um conhecimento particularmente valioso para atingir e mudar o comportamento/opiniões de um grande número de pessoas; · Recursos Financeiros. Muitas empresas privadas podem estar preparadas para suportar uma muito mais alta percentagem dos custos dos programas contra o HIV/SIDA que o sector público ou outras instituições da sociedade civil, influenciando assim os fundos dos doadores. 2. O papel do Sector privado hoje O sector privado deu início a programas de luta contra o HIV/SIDA por si mesmo, tanto nas indústrias cujos trabalhadores são severamente afectados por, ou transmissores do HIV/SIDA, como mais globalmente. Contudo, a habilidade de pequenas e médias empresas em disponibilizar apoio financeiro e recursos técnicos suficientes tem sido bastante menor que a de grandes empresas e filiais locais de empresas internacionais. O sector privado participou também nas CNS e começou a mobilizar, frequentemente através de associações profissionais, recursos paras várias actividades de luta contra o HIV/SIDA. A participação do sector privado na luta contra esta epidemia deveria estar dentro do âmbito das estratégias globais nacionais para o HIV/ 5 9 CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES SIDA, e as empresas que procuram recursos dos doadores deveriam cumprir os critérios de elegibilidade estabelecidos. Estes critérios podem ser diferentes dependendo do tamanho da empresa, e do ambiente de negócios local. Os recursos da CNS deveriam complementar os fundos já mobilizados dentro do sector privado. Contudo,aexperiênciaatéàdatamostraqueosfundosdosdoadoresfrequentementenãoforamutilizadospara apoiar empresas privadas mesmo apesar dos fundos dos doadores preverem o financiamento de organizações da sociedade civil, incluindo empresas privadas individuais e vários tipos de associações do sector privado14. Adicionalmente, está disponível um certo número de parcerias do sector privado internacional15. 3. Lições aprendidas O sector privado não é um monólito mas sim um sector muito diversificado. Dentro do sector privado podem ser definidos muitos tipos de organizações. O sector privado pode compreender trabalhadores comerciais do sexo, camionistas independentes, trabalhadores estrangeiros, micro- empresas, sector não-formal, PMEs, serviços farmacêuticos e serviços de saúde privados, associações profissionais, e grandes empresas nacionais e multi-nacionais. Os programas que são definidos e implementados para atingir o sector privado, devem reconhecer as diferentes necessidades e tipos de intervenções necessárias para produzir impacto. As PMEs e o sector informal merecem atenção especial. As PMEs e o sector informal formam a ado maior proporção do sector privado nos países em desenvolvimento e mercados emergentes. Estes são priv também a parte do sector privado a nível mundial que apresenta crescimento mais rápido. Contudo, ort estes são menos fáceis de atingir de uma forma eficiente e coordenada. As opções podem incluir ecS estratégias de exploração para os envolver através de associações industriais e grupos informais, O frequentemente a nível comunitário. Adicionalmente, empresas maiores podem ser encorajadas a estender-se até aos seus fornecedores e cadeias de abastecimento, e desenvolver programas e prestar assistência técnica aos prestadores de serviços que podem ser financiados por uma Comissão Nacional de luta contra o HIV/SIDA (CNS). Não esquecer os para-estatais. Os para-estatais ocupam uma posição invulgar. Estes constituem frequentemente grandes empregadores e podem ser semi-privados. Se estas organizações não se encaixarem dentro da porção do sector público de um programa do MAP, podem ser englobadas no sector privado uma vez que muitos dos seus assuntos são semelhantes. A CNS não atinge ­ o sector privado não é englobado. Apesar da representação nas CNSs, o sector privado não está a receber a mensagem de que os recursos estão disponíveis para apoiar os seus programas. Como consequência, as oportunidades para atingir um grande número de pessoas afectadas e infectadas e partilhar experiências e lições aprendidas são mais limitadas do que poderiam ser. Da mesma forma, o sector privado não procurou activamente um envolvimento sistemático com a CNS na maior parte dos países. Em muitos países, o sector privado está activamente a participar nas Coligações Nacionais Empresariais contra o HIV/SIDA, como uma estratégia para coordenar os seus interesses e influenciar as políticas nacionais e agendas sobre o HIV/SIDA. Embora tenham resultado ganhos significativos, o sector privado gostaria de ser chamado a participar e isto pode ser feito através do apoio financeiro a coligações emergentes, e uma campanha dirigida de comunicação. 14O sector privado tem até agora estado envolvido nos projectos do MAP como prestador de bens e serviços financiados pelo MAP para as instituições implementadoras ou como contratados nos casos em que a CNS ou agentes de implementação contrataram externamente funções tais como gestão financeira e desembolso, procurement, e monitorização e avaliação 15A resposta empresarial ao HIV/SIDA ( e Business Response to HIV/AIDS) - www.unaids.org;" Conselho Empresarial Global relativo ao HIV/ 6 0 SIDA (www.GBCAIDS.com); Fórum Económico Mundial (www.weforum.org). Doadores, receptores, ou ambos? Algumas empresas do sector privado são capazes de levar a cabo programas de luta contra o HIV/SIDA com o seus próprios recursos e de contribuir tecnicamente e financeiramente para outros. Contudo, a maior parte das empresas privadas, especialmente as pequenas e médias empresas que empregam o maior número de trabalhadores globalmente, não estão nesta posição, e deveriam receber fundos da CNS com o valor apropriado de contraparte financeira. Somente desta forma o sector privado será totalmente envolvido na luta contra o HIV/ SIDA e dará a importante contribuição de que é capaz. O sector privado de saúde é frequentemente deixado de fora. O sector privado de saúde é um parceiro crítico na habilidade de alguns países em prestar cuidados gerais de saúde assim como em alargar o acesso a e implementação de tratamentos. Contudo, este é frequentemente deixado de fora da estratégia nacional contra o HIV/SIDA, da estratégia da maior parte dos Ministérios da Saúde, e dos membros base de muitas Coligações Empresariais emergentes. Em muitos países o sector privado da saúde frequentemente providencia entre 12% ­ 70% dos serviços, e é um parceiro valioso nos programas nacionais de luta contra o HIV/SIDA. Comunicação eficiente. Responder em "tempo real" aos assuntos de interesse do sector privado, tais como pedidos de informação e decisões financeiras é essencial uma vez que o sector privado trabalha num ciclo de rotação mais rápido que os doadores/sector público; Começar com empresas grandes e bem financiadas para conduzir intervenções piloto. O sucesso conseguido com os esforços de empresas altamente visíveis do sector privado providencia um efeito de demonstração e prepara o caminho para outras e mais pequenas empresas o seguirem; Promover geminação de empresas maiores com PMEs para partilha de conhecimentos quanto a intervenções eficazes contra o HIV/SIDA. 4. Recomendações Assegurar que as políticas são bem divulgadas. O sector privado precisa de saber que está explicitamente incluído no acesso aos recursos da CNS. A representação do sector privado na liderança da CNS. De forma a assegurar que as políticas e práticas da CNS são tomadas em consideração no desenvolvimento da estratégia geral nacional, será útil ter um representante do sector privado como membro da CNS, ou num alto posto dentro do Secretariado Nacional de luta contra o SIDA. O acto de convidar um Presidente ou Director Executivo de uma grande ou influente empresa nacional ou internacional traria uma perspectiva útil e o envolvimento do sector privado nos níveis mais altos de tomada de decisão. Efectuar o marketing do MAP junto ao sector privado. Os SNS devem efectuar o marketing da abordagem do MAP junto ao sector privado da mesma forma agressiva que o fazem com outros elementos da sociedade, através de uma variedade de mecanismos tais como: (i) estabelecer na SNS um ponto focal para o sector16; (ii) contratar a associações empresariais o marketing e preparação do projecto do MAP para pequenas e médias empresas; e (iii) estabelecer ligações formais de parceria com organizações internacionais e nacionais do sector privado; 16Os benefícios plenos de trabalhar com sector privado serão reconhecidos caso uma CNS seja capaz de contratar um ponto focal do sector privado. Devido à diversidade do sector privado, é necessário um conhecimento especializado para se tirar partido da energia, oportunidades e recursos do sector privado. Este pode incluir, (i) uma pessoa a tempo inteiro dentro do SNS (recrutada do Sector privado ou com o conhecimento do sector de forma a entender os assuntos essenciais), ou (ii) procurar a função de ponto focal num parceiro do sector privado tal como se pode ver no Anexo 12 (CD_ROM) (ex. Conselho Empresarial, Câmara de Comércio) de forma a que o direccionamento/divulgação seja efectuado por um homólogo 6 1 CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES Critérios para o sector privado. Os países devem definir termos financeiros precisos para o sector privado de forma a ter acesso aos recursos da CNS em cada país, e o sector privado deveria ser encorajado a aumentar a sua participação como "doador". Financiamento. Se a CNS pede ao sector privado que este trabalhe em conjunto para mitigar o impacto da doença, quer como parceiro quer como doador, as empresas necessitarão provavelmente mais de incentivos do que conselhos grátis. As empresas e organizações esperarão poder receber assistência financeira para expandir programas, testar novas iniciativas e atingir os seus membros para implementar os programas. Em troca, as empresas deveriam oferecer financiamento e contribuições em espécie incluindo: uma rede de contactos, canais de comunicação para parceiros de negócios; bens materiais, tais como instalações, locais para reuniões, ATV, campanhas de patrocínio, equipamento, bens, remédios, transporte; e competências ­ tais como capacidades de gestão, monitorização e avaliação ­ tecnologia de informação e recursos humanos; Critérios simples e transparentes para elegibilidade, candidatura e processo de selecção. Seria útil trabalhar com o sector privado para desenvolver critérios e um processo de candidatura para acesso aos fundos dos doadores através da CNS. Estes critérios devem distinguir entre diferentes categorias e tamanhos das empresas do sector privado (ex. micro-empresas, PMEs, grandes empresas nacionais, multi-nacionais), numa abordagem "tamanho único não se aplica a todos". É sempre útil produzir um pequeno guia para o sector privado de "como fazer" para aceder a fundos do CNS. Considerar destinar uma percentagem dos fundos para programas do sector privado. Pode ser útil demonstrar a intenção do SNS em assegurar que a colaboração com o sector privado resulte em benefícios reais para ambos. De forma a poder faze-lo, a percentagem de fundos anuais disponíveis através do SNS pode ser negociada e reservada numa base anual para apoiar a participação do sector privado na luta contra o HIV/SIDA. Usar uma associação industrial ­ uma associação já existente tal como um conselho empresarial privado nacional para o HIVSIDA, sindicatos, federações de trabalhadores, e coligações de associações constituem grupos lógicos para trabalho com a CNS quanto à participação do sector privado. Tais grupos tendem a incluir todos os tipos de membros e organizações representativas que o SNS gostaria de atingir de forma a fornecer materiais, informação e aconselhamento. Estas entidades possuem ainda o valor acrescentado de ter capacidade para coordenar a mobilização de recursos para os seus associados. Desenvolver e implementar uma estratégia de comunicação dirigida ao sector privado. A CNS deveria desenvolver uma estratégia eficaz de divulgação que use o poder dos parceiros dos meios de comunicação para passar a mensagem às empresas sobre a sua responsabilidade cívica em participar na luta contra o HIV/SIDA. Isto irá também permitir às empresas saber que existem recursos disponíveis para programas de arranque e para expandir projectos piloto bem sucedidos, bem como evidenciar a importância das ligações do sector privado às ONGs para potenciar a IEC. A campanha deveria também incluir informação específica sobre como ter acesso aos recursos humanos e técnicos que podem orientar as empresas interessadas iniciar actividades. Ver o Anexo 12 (CD-ROM) para mais detalhes 6 2 Capítulo13. Sector Público(outro que não a Saúde) Capítulo 13 Sector Público(outro que não a Saúde) 1. Porque é que outras instituições do sector público são Importantes? O HIV/SIDA é muito mais amplo do que somente um problema de saúde pública. Atinge virtualmente todos os sectores da economia. Disponibilizar prevenção, cuidado e tratamento e mitigação requer o envolvimento de muitas partes do serviço público e estes esforços devem ser expandidos e coordenados. Mais ainda, cada sector irá ser afectado pelo SIDA tanto entre o seu corpo de funcionários como na carteira de clientes e precisa planificar cuidadosamente de forma a mitigar este impacto. Por exemplo, em alguns países o número de professores a morrer de HIV/SIDA por ano é superior ao número de professores a serem formados, o que ameaça todo o sector da educação. Na agricultura, a produtividade dos trabalhadores é muito afectada pela epidemia, levando a um decréscimo na produção agrícola17 e faltas de alimentos. 2. Quais são as principais responsabilidades, para além da saúde, das instituições do sector público? As outras instituições do sector público que não o Ministério da Saúde constituem importantes instrumentos para a divulgação de informação e serviços essenciais sobre o HIV/SIDA. O MDS é o responsável primário pelos serviços clínicos ­ testes, diagnósticos e tratamento ­ e pela vigilância, bem como por outras prioridades Públic não da saúde pública tais como a segurança sanitária do sangue e o abastecimento de medicamentos. Mas os a o(outr Sec outros ministérios são responsáveis por uma ampla variedade de actividades de prevenção e mitigação. Os Saúde) tor o principais ministérios, incluem tipicamente a Educação (estudantes, professores e Associações de Pais), que Defesa (militares), Transportes (motoristas de camião), Agricultura (com a sua ampla rede de contactos a nível dos agricultores), Juventude, Trabalho e Assuntos Sociais, Género, Informação, Construção e Habitação e outros. Os ministérios estão também entre os principais empregadores. Em muitos países em desenvolvimento, o sector público representa a maioria dos empregos do sector formal. Sendo assim, os trabalhadores do sector público representam uma das principais audiências para a informação e serviços relacionados com o HIV/ SIDA. Consequentemente, o programa MAP apoia três principais actividades a nível dos ministérios: (i) provisão de educação, formação, investigação, aconselhamento, preservativos, envio de indivíduos para tratamento e cuidados, assim como outro apoio aos trabalhadores dos ministérios e suas famílias sobre a temática do HIV/SIDA e DTS; (ii) potenciação da capacidade dos ministérios em oferecer aos seus clientes e audiências os meios para a prevenção eficaz e formas de acesso às unidades e cuidados sanitários; e (iii) planificação sectorial relativa à preparação para, e mitigação do, impacte do HIV/SIDA no sector. Os ministérios de tutela deveriam também preparar-se para futuras perdas e substituição de pessoal. 17Dados do Zimbabwe mostram que em famílias com um óbito devido ao SIDA a produção agrícola das principais culturas decresce substancialmente: milho em 61%, algodão em 47%, vegetais em 49%, amendoim em 39% e gado bovino 29%. 6 3 CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES Os fundos para potenciar a capacidade e implementar programas são providenciados com base em planos anuais de trabalho e orçamentos apresentados à Comissão/Secretariado Nacional de Luta contra o SIDA (CNS/SNS). 3. De que forma os Ministérios de Tutela abordaram o desafio? Na generalidade, sob apoio do MAP, os ministérios de tutela constituíram equipas inter-ministeriais para os assuntos relacionados com o HIV/SIDA, com a nomeação de um ponto focal. A equipa prepara o plano anual de actividades, estima os requisitos de orçamento e submete um pedido para aprovação da CNS/ SNS . Os planos ministeriais são normalmente faseados. Na primeira fase, os planos estabelecem geralmente como meta a criação de conhecimento a nível interno e a capacidade para prestar apoio aos funcionários e seus familiares, através do estabelecimento de um escritório onde funciona o ponto focal para o HIV/ SIDA, constituindo uma equipa para os assuntos relacionados com o HIV/SIDA, sensibilizando o corpo de trabalhadores e expandindo as actividades de sensibilização aos dependentes dos seus funcionários. Ao mesmo tempo, os ministérios tratam dos assuntos a nível de política dentro do ministério, através da realização de iniciativas de implementação da política nacional contra o HIV/SIDA. Na segunda fase um dado ministério expande as suas actividades para atingir os seus clientes externos. Isto inclui geralmente a sensibilização e prevenção, especialmente a IEC. Os alvos internos e externos mobilizados num dado ministério, beneficiam então da componente de resposta local do MAP através da submissão de propostas de sub-financiamentos e tomando a seu cargo actividades de prevenção, cuidado, apoio e mitigação contra o HIV/SIDA. 4. Lições aprendidas e recomendações Os ministérios de tutela são parceiros essenciais para dar prioridade o HIV/SIDA, mas não que o estão ainda totalmente envolvidos. Existem três razões que contam para este facto. Primeiro, ort aúde)S muitos ministérios continuam a encarar o HIV/SIDA como sendo mandato do Ministério da Saúde e ecS o(outr a sendo responsabilidade deste a resolução do "problema". Isto decorre de uma falta de entendimento não úblicP da relação entre o HIV/SIDA e outros sectores. Cada sector precisa de entender a relação de "vaivém" entre o HIV/SIDA e as suas actividades sectoriais. O HIV/SIDA afecta cada sector, e cada sector pode ajudar a responder ao HIV/SIDA. O HIV/SIDA está progressivamente a destruir os investimentos e programas numa ampla variedade de sectores, tornando difícil atingir as metas estabelecidas, como acontece por exemplo na educação ou desenvolvimento rural. Reciprocamente, cada sector tem um papel único a desempenhar para ajudar a responder à epidemia (ex. incorporando mensagens adequadas contra o HIV/SIDA, incluindo aquelas contra a estigmatização, no curriculum escolar). A segunda razão é que mesmo para aqueles ministérios que entenderam a importância do HIV/ SIDA, não foram até ao momento disponibilizados recursos adequados. E por fim, frequentemente os ministérios de tutela não são envolvidos porque não possuem capacidade para dar prioridade o HIV/SIDA nas suas áreas de influência. A Expansão está a levar mais tempo do que o esperado, em parte devido às fraquezas institucionais dentro dos ministérios. Os ministérios deveriam ter criado "pontos focais" para o HIV/SIDA e submeter planos de acção ao SNS para a expansão das suas actividades. Até à data, muitos dos ministérios de tutela têm sido lentos a assumir estas responsabilidades e não estão certos quanto a como prosseguir. Os "pontos focais" dentro dos ministérios são escassos ou com muito pouco poder. O papel do ponto focal é frequentemente dado a indivíduos que já possuem outras 6 4 Capítulo13. Sector Público(outro que não a Saúde) responsabilidades a tempo integral. Estes não possuem autoridade para abrir caminho a programas de acção para os seus próprios departamentos de tutela ou para iniciar um esforço de capacitação para potenciar os serviços prestados aos clientes do sector. É necessária uma atenção prioritária para estabelecer e financiar unidades dedicadas, e não somentepontosfocais, nos ministérios de tutela com funcionários a tempo inteiro, com a capacidade para desenvolver planos anuais e a autoridade para os implementar, particularmente para o grupo crítico mais em risco ­ os jovens. Os ministérios de tutela deveriam avançar valendo-se da experiência de outros países, dar autoridade aos seus "pontos focais" (profissionais de gabarito a tempo inteiro, empossados com recursos adequados, incluindo funcionários e linhas orçamentais identificadas) e instruir os seus "guardiães" (e.g. Secretários Permanentes) É necessária vontade política para mobilizar os ministérios. Os ministérios ouvem os líderes políticos. Se o Presidente, Primeiro Ministro, ou Parlamento mostrarem que esperam acção destes contra o HIV/SIDA e se investirem num acompanhamento regular, é provável que os ministérios levem a epidemia mais a sério. Num dado país, o Presidente pede ao executivo informação actualizada e regular sobre os programas ministeriais contra o HIV/SIDA. Outro país requer a cada ministério a inclusão de um item para as actividades relacionadas com o HIV/SIDA na sua solicitação anual de orçamento, de contrário o pedido é devolvido. O Ministério de Educação é um pivot na luta contra o HIV/SIDA, mas frequentemente é o mais difícil de mobilizar. Os Ministérios de Educação são os principais empregadores na maior parte dos países e alcançam todas as comunidades. Interagem diariamente com a audiência mais importante para as mensagens sobre o HIV/SIDA -- a juventude. Mas, devido ao seu tamanho e à dificuldade inerente em alcançar consenso ou mudanças nos curricula, os ME tem sido normalmente lentos em responder eficazmente ao desafio. A primeira prioridade para um programa multisectorial deve ser a construção de capacidade a tempo integral no ME para mobilizar o seu enorme potencial, para influenciar atitudes, valores e comportamentos em relação a esta doença. O ME deve intensificar a informação para todos (incluindo o estabelecimento de centros de recursos nas escolas), introduzir Públic não e/ou identificar assuntos de HIV/SIDA a nível terciário e construir pontes entre o ME e outros a o(outr Sec ministérios que lidem com as crianças. O HIV/SIDA deveria um assunto do curriculum escolar. Saúde) tor o Começar: deve começar-se com: uma avaliação do impacto em cada sector; "sensibilização" e que divulgação para gestores seniores de forma a criar sentido e posse e redução da estigmatização; e elaboração de um programa inicial. O começo de um novo programa dentro de uma organização é sempre um desafio. Não faz parte da rotina burocrática. No que se refere ao HIV/SIDA, existe frequentemente falta de entendimento da necessidade de um esforço dedicado. A experiência sugere que uma boa sequência para iniciação dentro dos ministérios de tutela pode ser (i) efectuar uma análise da situação do impacto do HIV/SIDA (a) no interior do próprio ministério e do nível de consciencialização entre os trabalhadores; e (b) entre os clientes do ministério18 (ii) usar a informação gerada para sensibilizar os trabalhadores seniores quanto à magnitude do problema dentro da sua própria instituição; (iii) dar início à preparação de uma estratégia e programa inicial para avaliação com o SNS; e (iv) estabelecer pontes de ligação inter-estatais. Para assegurar a criação de pertença, é preferível que este processo seja liderado ou orientado por pessoal do próprio ministério com a assistência de consultores nos quais o ministério tenha confiança. Raramente têm os trabalhadores do sector capacidade para conduzir o esforço de preparação da avaliação/programa; quase sempre é necessária a intervenção de consultores locais especializados. 18A avaliação do impacto do HIV/SIDA entre os clientes de um ministério é de importância crítica e pode frequentemente beneficiar de estudos já disponíveis na literatura sobre o HIV/SIDA. Os sectores de minas e transportes têm sido particularmente activos na abordagem ao impacto do HIV/SIDA nos seus sectores. 6 5 CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES A parceria com o SNS deve ser mais forte. Mesmo quando existem pontos focais a relação com o secretariado da CNS e outros ministérios não tem sido suficientemente eficaz. A maior parte dos ministérios submeteu já algum programa de trabalho ao SNS para análise. Normalmente os planos denotam falta de inovação e de conhecimento de boas práticas e parecem ser baseados num único padrão. Tendem igualmente a ser muito ambiciosos no que se refere à capacidade. Isto sugere que muitos dos ministérios de tutela ainda não apreciam a importância dos seus papéis na luta contra o HIV/SIDA. A qualidade dos planos de trabalho varia amplamente, criando frequentemente tensões entre o ministério e o SNS. O apoio técnico a estas unidades de luta contra o HIV/SIDA do SNS, a grupos de apoio técnico ou talvez destacamentos de outras unidades ajudariam no desenvolvimento de programas anuais de trabalho, mais adequados e harmonizados. No outro extremo, os ministérios podem ter levado a cabo um trabalho considerável na área de HIV/SIDA antes do início do MAP, o que nem sempre é reconhecido pelos SNS. Os ministérios de tutela e o SNS devem trabalhar em conjunto mais eficazmente e encarar a sua relação como sendo mais de beneficio mútuo do que de adversários. O SNS deve compilar bases de dados de boas práticas para actividades relativas ao HIV/ SIDA e realizar encontros anuais de análise conjunta com os ministérios de tutela; A contratação de apoio adicional é uma opção. Muitos ministérios de tutela estão já sobrecarregados pelas suas actuais responsabilidades e não têm capacidade para assumir novas funções. Mesmo com o fortalecimento decorrente do programa MAP os ministérios podem considerar que a subcontratação da prestação de serviços a funcionários, clientes e audiências será maiseficazdoqueaadiçãodestatarefaàstarefasjáexistentes.Nestecaso,oministériodetutelareteria a responsabilidade pela planificação e orientação mas contrataria a actividade de implementação ao sector privado, ONGs ou outras instituições públicas com capacidade comprovada. Falta de fundos para o alargamento da resposta sectorial. Os ministérios de tutela que beneficiam do MAP implementaram com sucesso os seus planos anuais. Contudo, a "insuficiência de fundos" para o alargamento dos esforços do seu sector é um desafio crescente, mesmo estando disponíveis fundos adicionais do MAP. Os Secretariados Nacionais de Luta contra o SIDA muitas que o vezes sentem-se compelidos a "racionalizar" os financiamentos, apesar de estarem disponíveis, e ort aúde)S serem necessários, fundos adicionais. Por exemplo, o sector de educação necessita de muito mais ecS o(outr a financiamento para incorporar assuntos relacionados com o HIV/SIDA no curriculum, formação não úblicP de professores, materiais escolares etc., que o financiamento "simbólico" que é normalmente disponibilizado pela CNS/ SNS . Embora deva ser dada igual oportunidade a todos os ministérios para início de actividades relacionadas com o HIV-SIDA, deve dar-se a liderança a alguns ministérios no primeiro ano. Nem todos os ministérios estão igualmente bem preparados. Durante a preparação do projecto e primeiro ano de implementação é uma boa ideia dar a liderança da implementação a alguns ministérios "defensores da causa" que tenham já desenvolvido bons planos contra o HIV/ SIDA. Estes podem constituir um modelo para os outros ministérios seguirem, e ajudar a testar mecanismos que possam ser mais tarde refinados e aplicados a outros ministérios. Durante esta fase inicial, os ministérios que não estão tão preparados deveriam receber apoio para desenvolver bons planos por si mesmos. Ver o Anexo 13 (CD-ROM) para informação adicional 6 6 Capítulo14. Resposta do Sector da Saúde Capítulo 14 Resposta do Sector da Saúde 1. Introdução A resposta do sector da saúde envolve uma ampla gama de parceiros, incluindo o Ministério da Saúde, organizações da sociedade civil e sector privado. No que se refere à política e programas nacionais de luta contra o HIV/SIDA, tal como os outros sectores chave como a educação, defesa ou transportes, o sector da saúde irá colaborar com a Comissão Nacional de luta contra o HIV/SIDA no cumprimento das funções de orientação, coordenação e facilitação global do programa que a CNS possui. A CNS coordena as actividades relacionadas com o HIV/SIDA em todos os sectores no contexto da resposta multisectorial contra o HIV/ SIDA. O Ministério da Saúde (MDS) pode trabalhar em conjunto com a CNS para coordenar os parceiros governamentais e não governamentais do sector da saúde assim como implementar muitos programas essenciais de luta contra o HIV/SIDA. O sector da saúde possui conhecimento técnico especializado e responsabilidades mandatadas na área de HIV/ SIDA e doenças com este relacionadas. O MDS, no seu papel de liderança técnica no sector da saúde, possui a responsabilidade normativa pelo desenvolvimento de políticas do sector da saúde, vigilância epidemiológica, estabelecimento de padrões e regulamentos relacionados com a Testagem Voluntária, protocolos de gestão de casos, sistema de fornecimento de sangue e controlo da sua qualidade, provisão de ARV e medicamentos para DTS, TB e outras infecções oportunistas. O sector da saúde possui igualmente um duplo papel como principal fornecedor de serviços de saúde aos seus clientes externos e como prestador de serviços a nível interno para os seus próprios trabalhadores. É importante que o sector da saúde não negligencie as necessidades dos seus clientes internos no que diz respeito às actividades de prevenção, cuidados e tratamento do HIV. Dentro do contexto do programa nacional de luta contra o HIV/SIDA, pelo menos três grandes áreas estão Sec especificamente relacionadas com o sector da saúde: primeira, o pessoal do sector da saúde irá requerer Resposta tor formação adicional sobre como prestar serviços sobre o HIV/SIDA19,aconselhamento relacionado com estes da serviços e/ou produtos, assim como medidas preventivas a utilizar ao interagir com os pacientes. Segundo, Saúde do as unidades de saúde podem servir como unidades de referência para apoio às actividades relacionadas com o HIV/SIDA levadas a cabo por outros ministérios, organizações não governamentais, sector privado e comunidades, mas numa base mais aberta. Neste sentido, pode ser do interesse dos servidores do sector da saúde atingir outras instituições sectoriais e fortalecer a sua capacidade de prestar certos serviços básicos. Terceiro, o pessoal do sector da saúde a todos os níveis é um aliado chave na luta contra o HIV/SIDA, nas suas vertentes de prevenção, tratamento e cuidados. A viragem de uma situação de foco limitado no sector da saúde para uma abordagem multi-sectorial, e a consequente colocação da Comissão/Secretariado de luta contra o HIV/SIDA fora deste sector resultou por 19O MAP do Quénia (Unidade de Coordenação MDS - SIDA) avaliou as lacunas de formação em 40,000 trabalhadores e identificou as necessidades de formação para funcionários públicos de saúde, parteiras, nutricionistas, pessoal clínico, etc. 4000 trabalhadores do MDS foram formados num programa piloto 6 7 CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES vezes em confusão e preocupações dentro de alguns funcionários do sector da saúde. Por forma a lidar com tais preocupações, alguns programas nacionais de luta contra o HIV/SIDA financiaram componentes separadas do sector da saúde para responder especificamente às preocupações do MDS. 2. Porque é importante a resposta do sector da saúde? A capacidade técnica e serviços únicos que o sector da saúde pode prestar para o alcance dos objectivos do programa nacional de luta contra o HIV/SIDA não devem ser esquecidas. A equipa que prepara um quadro nacional de luta contra o HIV/SIDA deveria prestar atenção especial às necessidades do sector da saúde na luta contra o HIV/SIDA. Abaixo apresentam-se as principais razões para o envolvimento do sector da saúde no programa nacional: · O papel histórico do sector da saúde na luta contra o HIV/SIDA, e a capacidade existente que pode ser mobilizada; · O MDS, sendo uma instituição especializada do sector, desempenha um papel único na prestação de serviços técnicos essenciais para combater o HIV/SIDA, tais como o diagnóstico clínico e tratamento de DTS, TB, outras IO e TAR; · O MDS é a instituição primariamente responsável pela vigilância epidemiológica; · Este sector possui a rede geográfica mais ampla de infra-estruturas/instalações sanitárias (tanto públicas como privadas) na maior parte dos países; · O sector emprega um grande número de pessoal ligado aos cuidados de saúde e providencia vias para formação prática; · É um participante importante na comunicação relativa a mudanças comportamentais; · O papel do sector da saúde crescerá rapidamente e amplamente à medida que os preços dos medicamentos ARV decrescerem e mais fundos forem disponibilizados para estes medicamentos, tornando a expansão do tratamento financeiramente viável. 3. Quais são os papeis e responsabilidades do sector da saúde? Um forte sistema de saúde é uma componente importante para o sucesso da luta contra o HIV/SIDA. Dentro do sector público, o sistema de saúde possui a responsabilidade primária pelo tratamento e cuidados de do aúdeS saúde e desempenha um papel pivot em muitas actividades de prevenção. O Ministério da Saúde e, de forma da mais abrangente, a comunidade da área da saúde, a qual inclui instituições de ensino superior e profissionais ort Resposta privados (incluindo praticantes de saúde tradicionais/indígenas), desempenham papeis especializados na ecS prevenção e gestão do HIV/SIDA, DTS, e outras infecções oportunistas. A TB merece uma atenção e ênfase específicos porque representa uma área para a qual o sector da saúde pode contribuir e melhorar a eficácia do programa de controlo do HIV/SIDA, e que tem sido muito utilizada na maior parte dos países. O sector da saúde pode desempenhar um papel bastante proeminente na resposta nacional, através de provisões para a prevenção, cuidados de saúde e tratamento do HIV. O sector da saúde, quer público quer privado, pode providenciar directrizes técnicas para cuidados de saúde e apoio, providenciar cuidados clínicos e levar a cabo a vigilância epidemiológica (Ver Capítulos 21-23 relacionados com temas específicos do programa e o papel do sector da saúde). Adicionalmente, o sector da saúde possui responsabilidades em relação as seus próprios trabalhadores, alguns dos quais poderão não ser formados na área de medicina 6 8 Capítulo14. Resposta do Sector da Saúde e necessitar por isso de intervenções dirigidas no que se refere à prevenção, cuidados e apoio em relação ao HIV. Os produtos específicos do sector da saúde abrangem uma continuidade de serviços que variam da prevenção aos cuidados e apoio, e podem incluir o seguinte: · Expansão do sistema nacional de vigilância sentinela, monitorização epidemiológica, e contribuir para a avaliação do programa; · Coordenação do processo de procurement de preservativos, apoio a um programa de marketing social, e um papel significativo na distribuição de preservativos · Serviços de prevenção da transmissão de mãe para filho (PTMF) incluindo aconselhamento sobre amamentação, planeamento familiar, apoio materno e cuidados para mulheres grávidas e crianças seropositivas; · Desenvolvimento de políticas de cuidados de saúde e tratamento para HIV/SIDA, estabelecimento de directrizes e padrões para cuidados de saúde (clínicos e domiciliários), protocolos de aconselhamento e testagem voluntária (ATV), assim como desempenho de actividades de ATV, e promoção de mudanças comportamentais (ver Caixa de Texto 14.1 que contém um exemplo de uma ONG do sector da saúde fundada por um prestador privado de serviços de saúde, envolvida na prestação de serviços de ATV na Etiópia); · Fortalecimento do sistema nacional e outros hospitais de referência para lidar com o HIV/SIDA, DSTs, e outras infecções oportunistas, especialmente a TB; · Formação prática dos trabalhadores da saúde e técnicos de laboratório; · Orientação na provisão e monitorização de terapias Anti-retrovirais; · Desenvolvimento, aprovação e implementação de um plano de gestão de resíduos produzidos pelas actividades relacionadas com HIV/SIDA incluindo formação do pessoal (nos casos em que a capacidade de formação é limitada, deve ser considerada a procura externa de prestação de serviços de formação); · Alargamento de actividades a grupos vulneráveis ao HIV ou grupos "fulcrais" em colaboração com outros parceiros, incluindo actividades de apoio nutricional; · Estabelecimento e/ou apoio a outros do nível primário de cuidados de saúde, para pessoas infectadas e afectadas pelo HIV/SIDA, incluindo programas comunitários e outros no sector público; Health Response Caixa de Texto 14.1: A Experiência do Projecto ATV Bethzata - Etiópia Sec tor O projecto ATV de Bethzata foi desenvolvido por uma ONG com experiência na prestação privada de ser- viços de ATV. A sua proposta para providenciar ATV a uma escala muito mais abrangente foi financiada em conjunto pelo EMSAP e a organização de prestação de serviços de saúde parente da ONG (Centro Médico Bethzata). Nos dois primeiros meses após o lançamento do projecto, mais de 1200 clientes foram aconsel- hados e testados num único local, e a entrada de clientes continuou a crescer. Algumas características contribuíram para o sucesso do projecto ATV Bethzata, incluindo: avaliação pre- coce dos beneficiários usando avaliações sociais; consultas amplas com os diferentes intervenientes; fortes esforços de divulgação; agilização e simplificação de processos; e rede forte de referência para apoio, cui- dados e tratamento das pessoas cujo resultado do teste foi HIV positivo. 6 9 CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES Gestão Financeira Existem duas maneiras possíveis pelas quais o MDS pode receber fundos para implementar as suas actividades: · O MDS não opera nenhuma conta bancária e todos os desembolsos são efectuados através da conta do projecto gerida pela CNS/SNS; e · O MDS possui uma conta separada do projecto e encarrega-se da sua gestão. A primeira opção é recomendada nos casos em que o MDS não possui uma capacidade existente de gestão financeira para um projecto de desenvolvimento financiado por doadores. A segunda opção é viável caso exista já uma capacidade satisfatória de gestão financeira e o MDS possa gerir os recursos financeiros com riscos mínimos. A gestão financeira é tratada em detalhe nos Capítulos 19 e 20) Gestão do Procurement Se um MDS possui capacidade para gerir as finanças do projecto, pode igualmente gerir algum procurement de bens, serviços e trabalho. Esta situação é ideal quando um MDS está já a implementar um projecto de desenvolvimento sectorial financiado por doadores e possui um funcionário de procurement a tempo integral. De outra forma, sugere-se que todo o procurement para o MDS seja gerido pela CNS/SNS (ou entidade por si autorizada). Os aspectos de procurement são discutidos em detalhe no Capítulo 21. 4. Lições aprendidas e recomendações para os projectos do MAP O Ministério da Saúde tem, com frequência, sido menos envolvido do que deveria ser nas fases iniciais da iniciativa MAP. O MDS deve ser uma parte integrante da resposta nacional e ser activamente envolvido no programa nacional. O MDS presta serviços técnicos relacionados com a saúde que somente ele pode oferecer e nos quais os outros confiam e dependem. Isto significa que, dentro do MDS, a estrutura organizacional deve ter a capacidade de responder ao HIV/SIDA dentro de um contexto multisectorial. A mudança para uma abordagem multisectorial e a colocação da Comissão/Secretariado de luta contra o HIV/SIDA fora do sector da saúde resultou, em alguns casos, na criação de preocupações por parte de alguns funcionários da saúde. Deve existir uma clara definição de papeis e funções e um diálogo aberto e regular entre o SNS e a estrutura do MDS para o HIV/SIDA. A função do SNS é de ort ecS coordenar a resposta nacional enquanto que o MDS lidera a implementação da resposta sanitária, que constitui uma componente importante do programa nacional. Estes papeis de coordenação e Response Health implementação devem ser entendidos pelo MDS e pelo SNS e também por todos os parceiros das actividades relacionadas com o HIV/SIDA; O corpo de funcionários do SNS deve ser diversificado sem esgotar as competências técnicas do MDS. O MDS precisa de todo o pessoal qualificado que pode reunir de forma a preencher todas as responsabilidades do sector da saúde. O SNS possui um conjunto diferente de responsabilidades que requer uma combinação multisectorial de competências. Caso o MDS preserve o seu pessoal e o SNS adquira pessoal de outros sectores poderá criar-se uma situação em que "ambos ganham" na qual tanto o MDS quanto o SNS adquirem e mantêm competências que necessitam. 7 0 A capacidade de gestão financeira do MDS deve ser avaliada e caso exista uma capacidade adequada, o Ministério deverá gerir uma conta individual do programa; O procurement de bens, obras e serviços do sector da saúde deve ser gerido por uma instituição especializada do sector da saúde tal como o MDS, desde que exista capacidade de procurement satisfatória. O procurement de ARVs e equipamentos médicos são exemplos de situações onde os processos genéricos de procurement poderão não ser aplicáveis; A experiência mundial indica que embora um MDS possa ajudar com a prestação de serviços clínicos a grupos vulneráveis, as ONGs são por vezes melhores em abarcar outros grupos tais como pessoas que vivem da prostituição, órfãos ou crianças vulneráveis, e existem já esforços promissores de ONGs em muitos países; As organizações religiosas desempenham um papel particularmente importante nos programas comunitários para os quais o MDS pode desenvolver padrões e fornecer apoio; Procurement de preservativos e marketing social através de mecanismos globais (ex., através do FNUAP) requer atenção especial. Deve ser dada atenção adequada à gestão da logística e abastecimento. As mercadorias do sector da saúde possuem peculiaridades em termos de complementos necessários, prazo de validade, padrões e as medidas necessárias para assegurar a qualidade. É importante fazer tais considerações durante o processo de planificação do procurement, e assegurar que esteja implementado um sistema logístico adequado para a distribuição de mercadorias. Ver o Anexo 14 (CD-ROM) para mais informação 7 1 CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES 7 2 Capítulo 15. Instituições Descentralizadas do Sector Público Capítulo 15 Instituições Descentralizadas do Sector Público 1. Introdução As instituições descentralizadas do sector público desempenham um importante papel na aproximação dos recursos do MAP aos beneficiários em geral e às comunidades em particular. Ao abrigo do MAP, aspectos importantes relacionados com o processo de tomada de decisões, implementação, gestão financeira e monitorização e avaliação de projecto são transferidos para níveis descentralizados do governo. Este capítulo fornece as directrizes para ajudar um país do MAP na definição de um processo adequado de gestão e coordenação descentralizadas de projectos. 2. Porquê a resposta a nível sub-nacional? O principal objectivo da descentralização da responsabilidade de implementação do projecto ao abrigo do MAP é aproximar os recursos do projecto dos seus beneficiários, criar um sentimento de posse alargado e capacitar as estruturas governamentais de prestação de serviços para tomar decisões, para o benefício dos seus constituintes, na luta contra o HIV/SIDA. 3. Quais as possíveis entidades governamentais a nível sub-nacional que são parte do MAP? Respostas sub-nacionais através da CNS/SNS Habitualmente existem duas linhas de estrutura de gestão Figura 15.1 envolvidas nos projectos do MAP: (a) Uma Comissão, Conselho ou Comité de alto nível de luta contra o HIV/SIDA Uma Comissão, Comité ou Con- (CNS), a qual é apoiada por um secretariado que engloba um selho Nacional de luta contra o grupo de profissionais; e (b) uma comissão contra o HIV/ HIV/SIDA a alto nível SIDA a nível sub-nacional, estabelecida sob os auspícios de uma estrutura a um nível adequado do governo (Figura Um Secretariado da 15.1). Comissão que possui Desc o pessoal profissional Instituiç Os membros da CNS devem representar igualmente os essencial en sectores público e não-público. A CNS estabelece o seu tr alizadas ões secretariado (SNS), com um corpo de profissionais e pessoal Comissões ou Conselhos técnico que desempenham essencialmente a coordenação a nível sub-nacional do projecto MAP mas não o implementam sob os auspícios de um governo sub-nacional Tipicamente, a CNS/SNS cria comissões de luta contra o HIV/SIDA a níveis inferiores do governo para a coordenação 7 3 CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES e facilitação de sub-projectos a nível comunitário. Em princípio, tais comissões devem ser estabelecidas ao nível mais descentralizado possível com uma taxa de representação recomendada de 50% do sector público e 50% do sector não público. Por favor consulte o Capítulo 7 sobre a CNS e SNS que contém uma descrição geral dos seus papeis e responsabilidades. Hierarquias governamentais típicas A estrutura governamental difere de um país para o outro; assim sendo, a identificação de nível(s) adequado(s) de uma entidade descentralizada do governo para o MAP deve ser efectuada em conformidade com a estrutura do país. Na Figura 15.2 são apresentados exemplos da hierarquia governamental em alguns países do MAP. Figure 15.2 Figura 15.2 Etiópia Gâmbia Serra Leoa Governo Federal Gabinete do Presidente Gabinete do Presidente Administrações Regionais Comissário Divisional Gabinetes Regionais (Governo Federal) (Governo Local) Ministeriais (Governo Local) Gabinetes de Zona (Governo Federal) District level Local Gabinetes Distritais Government offices (Governo Local) Administração Woreda (Governo Local) Chefaturas Aldeia (Comissões de De- Aldeias senvolvimento em Aldeias algumas) Critérios para selecção de um órgão apropriado do governo para o MAP O governo estabelece frequentemente Comissões ou Conselhos para o HIV/SIDA nos três níveis seguintes ões alizadas sob os auspícios de um órgão governamental relevante: tr en · Uma Comissão Nacional de luta contra o HIV/SIDA e seu Secretariado (CNS/SNS) ­ nível de topo, Instituiç Desc de preferência afecta ao Gabinete do presidente ou vice-presidente. A CNS (directamente ou através do seu secretariado) pode constituir comissões para o HIV/SIDA aos níveis: 7 4 Capítulo 15. Instituições Descentralizadas do Sector Público · Regional, divisional, ou provincial­ nível intermédio. Este nível pode ser adequado para países geograficamente extensos ou muito populosos; pode depender de um órgão local de governação. Por exemplo, o governo regional (Etiópia) ou gabinete do comissário distrital (A Gambia). · Distrital (ou sub-distrital) ­ nível inferior, sob a alçada do governo local. Por exemplo, a nível de Woreda (Distrito) na Etiópia. Geralmente, a comissão sub-nacional deve ser estabelecida ao nível mais descentralizado, no qual os seguintes intervenientes estão presentes. · Existência de um órgão local de governação; · Presentes os representantes dos ministérios chave (por exemplo, ministérios da agricultura, educação e saúde); · Presença de ONGs; · Presença de Organizações Comunitárias. Quantos níveis de descentralização? A questão de somente possuir comissões sub-nacionais para o HIV/SIDA ao nível mais descentralizado possível, ou de os ter a vários níveis das estruturas governamentais deve ser avaliada com cuidado. Ambas as opções possuem pontos negativos e positivos. Para países maiores (geograficamente ou em termos populacionais), pode ser vantajoso possuir órgãos governamentais a nível intermediário (provincial/regional/divisional) que sejam subsequentemente responsáveisporumcertonúmerodecomissõesparaoHIV/SIDAanívelinferior(distrito/woreda/jurisdições; por exemplo na Etiópia e Quénia). Contudo, isto dependerá da existência da capacidade suficiente na CNS/ SNS para: (a) estabelecer estas comissões, (b) mobilizá-las, e (c) fornecer rapidamente os recursos necessários para estas ­ e manter o apoio. A coordenação das actividades de implementação até agora tem provado ser um grande desafio em muitas comissões a níveis múltiplos da hierarquia governamental. A desvantagem de tais estruturas é que estas tendem a criar uma burocracia adicional que leva tempo a ser estabelecida e mobilizada, e que atrasa o processo de colocação dos recursos nos beneficiários o mais rápido possível, o qual é um dos principais objectivos do MAP. A opção preferencial é possuir comissões para o HIV/SIDA a nível sub-nacional tão perto dos beneficiários quanto possível, com um número mínimo de intermediários. Contudo, deve ser primeiro efectuada uma avaliação cuidadosa das capacidades de gestão. Isto significa que, se o sistema governamental inclui comissões a nível distrital e se existem muitos distritos, as tarefas de supervisão e coordenação podem tornar-se um nó de estrangulamento bastante sério durante a implementação do projecto. Assim, poderá ser mais apropriada uma comissão para o HIV/SIDA a nível provincial/divisional (ou a um nível superior). Desc Instituiç en O principal benefício de possuir uma Comissão sub-nacional para o HIV/SIDA competente, sob um local de tr governação é que um grande número de sub-projectos comunitários de pequena escala terá uma probabilidade alizadas ões maior de ser avaliado mais rapidamente e aprovado e implementado sem ser levado à CNS/SNS para uma aprovação mais demorada. 7 5 CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES Figura 15.3a Os subsídios podem ser canalizados através de todos os órgãos governamentais possíveis (ONG usada como exemplo) Figura 15.3: As Figuras 15.3 a, b e c representam 3 possíveis cenários (as setas mostram o fluxo de fundos) CNS/SNS Nacional Provincial, Regional ou Divisional Nível Distrital ONGs (intermediários) Comunidades, OCs, etc. Figura 15.3b Os subsídios podem ser canalizados somente através dos órgãos a nível Nacional and Provincial (ONG usada como exemplo) Figura 15.3 b: Cenário 2 CNS/SNS Nacional Provincial, Regional ou Divisional ONGs (intermediários) ões Comunidades, OCs, etc. alizadas tr en Instituiç Desc 7 6 Capítulo 15. Instituições Descentralizadas do Sector Público Figura15.3cOsfundosdasdoaçõespodemsercanalizadossomenteatravésdosórgãosanível Nacional and Distrital (ONG usada como exemplo). Este parece ser um cenário particularmente potenciador de "responsabilidade". Figura 15.3 c: Cenário 3 CNS/SNS Nacional Nível Distrital ONGs (intermediários) Comunidades, OCs, etc. Existem duas principais cascatas de descentralização dos fundos do sector público ao nível sub-nacional: (a) governo local, e (b) entidades do sector público (ou ministérios de tutela tais como os de agricultura, educação e saúde). Os projectos do MAP deveriam assegurar que estas duas cascatas estão ligadas operacionalmente ao nível sub-nacional o que garante a representação pelo menos dos sectores públicos chave. Outro canal para disponibilização dos recursos do MAP às comunidades tão rápido quanto possível seria o uso dos mecanismos existentes de financiamento social (caso exista algum). Um mecanismo de financiamento social operacional e experimentado poderia ser uma forma mais rápida de canalizar os recursos do MAP às comunidades. As CNS/SNS podem assinar um memorando de entendimento com a administração do fundo social nacional para o efeito20. Contudo, existem também constrangimentos (Ver Capítulo 11). Composição de uma Comissão descentralizada para o HIV/SIDA Os membros das comissões sub-nacionais para o HIV/SIDA podem incluir, por exemplo, o administrador comunal (como membro permanente mas não necessariamente como presidente), representantes de ONGs/ OCs, representantes de ministérios de tutela participantes do programa, grupos religiosos, mulheres e juventude, e pessoas que vivem com o HIV/SIDA. É recomendável que o presidente seja seleccionado entre os membros para um mandato de um ano (idealmente) numa base rotativa. A selecção de membros e as suas Desc responsabilidades devem ser determinadas de uma forma participativa. Instituiç en Todas as actividades comunitárias são normalmente implementadas através de ONGs/OCs e OSCs (incluindo tr alizadas o sector privado). A comissão receberia candidaturas a sub-projectos de pequena a média escala, avaliaria a ões proposta para aprovação e monitorizaria a implementação de tais projectos. 20Num dado país, um fundo social reúne-se inicialmente com uma comunidade para discutir as prioridades para projectos tradicionais de desenvolvimento para os quais a comunidade pode ter acesso a fundos de "empréstimo". Somente depois deste processo estar completo, o fundo social discute com a comunidade projectos na área do HIV/SIDA que são providenciados na forma subsídios. Esta separação mantém a integridade do fundo social tradicional ao mesmo tempo que permite ao programa MAP utilizar este mecanismo na guerra contra o HIV/SIDA 7 7 CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES Respostas sub-nacionais através de ministérios de tutela participantes Os ministérios de tutela participantes no projecto MAP poderiam essencialmente focar-se na implementação através dos seus canais já existentes das suas actividades planificadas. Estes canais podem incluir: (i) A nível nacional · Nomeação de um ponto focal a nível central ministerial, sendo (a) um novo posto a tempo inteiro sob alçada do MAP, ou (b) um destacamento a tempo inteiro de um funcionário relevante já existente (financiado pelo governo). Esta pessoa teria a responsabilidade de coordenar e proceder à supervisão de todas as iniciativas relevantes ligadas ao HIV/SIDA no seu ministério, e reportaria ao mais alto nível (um secretário permanente ou o ministro); · Constituição de uma equipa intra-ministerial para o HIV/SIDA. Esta equipa constituída por algumas pessoas, com a assistência do ponto focal, poderia ser criada em cada ministério de tutela participante. Isto facilita o processo de várias formas: (a) domínio de iniciativas e planos, (b) partilha de responsabilidades durante a planificação e implementação, (c) uma abordagem de equipa quanto aos objectivos do MAP. (ii) A nível sub-nacional · Os recursos do MAP podem ser usados para desenvolver capacidade nos níveis governamentais subsequentes dentro dos ministérios de tutela. Por exemplo, uma equipa base de 2-3 pessoas ao nível regional/divisional/provincial e distrital sensibilizada quanto à temática do HIV/SIDA e assuntos com este relacionados que se tornaria "defensora" das iniciativas do MAP junto aos seus colegas e clientes; · Em certos casos, por exemplo no Ministério da Educação, poderia também criar-se uma equipa base, a partir de um grupo de professores, para actuar num grupo de escolas e tornar-se ponto focal desse grupo; · Estas equipas base a nível sub-nacional podem ser abastecidas com os recursos necessários, à medida que se torne necessário, para implementação das iniciativas do MAP; · Os representantes dos ministérios de tutela deveriam ser membros das comissões sub-nacionais relativas ao HIV/SIDA de forma a integrar os seus esforços e coordenar as suas actividades a níveis sub-nacionais. Harmonização/coordenação Os ministérios de tutela (ou os seus gabinetes sub-nacionais) não gerem os fundos dos subsídios comunitários do MAP. Estes fundos são geridos pelas comissões nacionais de luta contra o HIV/SIDA. Contudo, ões os representantes dos ministérios de tutela seriam membros da comissão e o seu principal papel seria a alizadas tr mobilização dos seus colegas e clientes para ter acesso aos fundos comunitários e levar a cabo iniciativas en Instituiç comunitárias de acordo com as suas prioridades e dentro dos objectivos do MAP. Desc 7 8 Capítulo 15. Instituições Descentralizadas do Sector Público 4. Gestão Financeira Todas as Comissões Sub-nacionais para o HIV/SIDA deveriam ter capacidade para: · Gerir uma conta bancária (por exemplo, o contabilista distrital ou um contabilista contratado ao abrigo do projecto em nome individual ou através de uma empresa de gestão financeira,); · Avaliar os sub-projectos comunitários de forma a assegurar que os aspectos básicos de gestão financeira estão claros; · Consolidar as apresentações de despesas e preparar relatórios financeiros periódicos (consulte também os Capítulos 19 e 20 relacionados com a gestão financeira e desembolsos). Os ministérios de tutela (incluindo o Ministério da Saúde) não necessitam de possuir um esquema descentralizado de gestão financeira. Considerando o seu espectro de actividades, o qual será na generalidade a mobilização dos seus trabalhadores e clientes, estes podem gerir as suas finanças a nível central. Existem duas opções para a gestão financeira dos ministérios de tutela participantes: (a) gestão financeira efectuada pela CNS/SNS e desembolso financeiro directamente pela CNS/SNS; e (b) cada ministério de tutela que participa no programa opera uma conta bancária do projecto MAP e leva a cabo a sua gestão financeira. A segunda opção somente é viável quando existe uma capacidade satisfatória de gestão das finanças do projecto. Os desembolsos podem ser efectuados com base nos planos anuais de trabalho. 5. Gestão do Procurement (i) Comissões a nível Sub-nacional relativas ao HIV/SIDA · As comissões a nível sub-nacional seguiriam os procedimentos estabelecidos pelo governo que tenham sido acordados com as instituições financiadoras durante a preparação do projecto. Existem dois tipos de procurement que estas podem levar a cabo: (a) procurement relacionado com as despesas operacionais e consumíveis incluindo a contratação de serviços de consultoria, empresas, ONGs e indivíduos; e (b) gestão de contratos da componente de financiamento comunitário. Para mais informação, pode consultar o Capítulo 21 que aborda o processo de procurement; · Os recursos do MAP a nível da CNS/SNS podem ser utilizados para formar o pessoal das comissões sub-nacionais planificação e gestão básicas do procurement, incluindo a avaliação e monitorização de actividades de procurement levadas a cabo pelos implementadores dos sub-projectos. (ii) Ministérios de tutela · Se um ministério de tutela a nível nacional possui suficiente capacidade de procurement, então o projecto MAP pode permitir que os ministérios efectuem o seu próprio procurement e sejam responsáveis perante o CNS/SNS. O Ministério da Saúde, devido à sua responsabilidade ímpar Desc Instituiç e técnica, deveria, em condições ideais, possuir a sua própria unidade de gestão do procurement. en Contudo, esta possibilidade deve ser cuidadosamente avaliada durante a preparação do projecto. tr alizadas ões · Até à data, não existe necessidade de descentralizar as responsabilidades de procurement dos ministérios de tutela para nível sub-nacional. 7 9 CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES 6. Monitorização e Avaliação · Todasasentidadesanívelnacionalesub-nacionaldevemserresponsáveisporreportarperiodicamente quanto a três aspectos da implementação do projecto: (a) implementação física; (b) estado financeiro; e monitorização das actividades do programa; · A frequência, conteúdo e formato dos relatórios devem ser acordados durante a preparação do MAP e revistos sempre que adequado, durante o processo de implementação; · As Comissões Sub-nacionais relativas ao HIV/SIDA devem reportar as actividades levadas a cabo desde a elaboração do ultimo relatório incluindo as declarações financeiras, e reportar igualmente os sub-projectos processados e respectivos valores desembolsados; · Os ministérios de tutela devem reportar as actividades levadas a cabo desde a elaboração do ultimo relatório e os aspectos financeiros. 7. Lições aprendidas e recomendações O processo de criação de poder deve ser mantido. Se a criação de poder nos agentes implementadores é uma característica central da concepção do MAP, a qual é efectuada conferindo- lhes:(a)autoridadeparadecidirqueprogramasparaoHIV-AIDSdesejamlevaracabo;e(b)odinheiro para cumprir (a), criando estruturas sub-nacionais, esta não deveria resultar numa mentalidade de "comando e controlo" que tira o poder às organizações implementadoras especialmente aquelas a nível comunitário. As comissões relativas ao HIV/SIDA a nível sub-nacional devem ser estabelecidas ao nível mais descentralizado possível, no qual estão presentes os principais intervenientes. Quanto menor o número de níveis da hierarquia governamental envolvidos na disponibilização de recursos às comunidades,melhoremaisrápidaéaresposta.Contudo,oestabelecimentodonúmerodecomissões descentralizadas para o HIV/SIDA deve ser directamente ligado à capacidade de coordenação do Secretariado Nacional de luta contra o HIV/SIDA; existe um sério desafio de coordenação associado com os sistemas descentralizados, especialmente se o país é grande (geograficamente ou em termos populacionais); Participação 50-50% de representantes governamentais e não governamentais na CNS e nas Comissões Sub-nacionais relativas ao HIV/SIDA ajudou a manter a transparência e igualdade no uso de recursos do projecto, e conseguir compromissos de alto nível do sector governamental e não- governamental; Deve ser dado ênfase à capacitação dos membros de órgãos descentralizados no processo de planificação e gestão do programa relativo ao HIV/SIDA. Devem existir programas regulares de reciclagem; Na generalidade, o representante do mais alto nível governamental (por exemplo um comissário ou um membro do parlamento) por vezes actua como o presidente permanente ões alizadas tr da comissão relativa ao HIV/SIDA a nível sub-nacional. Dado que estes possuem muitas outras en responsabilidades, usualmente não têm tempo para dirigir regularmente os encontros da comissão Instituiç Desc e aprovar os projectos comunitários. Assim sendo, é mais prático que o presidente seja seleccionado entre os membros através de uma abordagem participativa e que o seu cargo seja de rotatividade anual. Isto assegurará uma comissão relativa ao HIV/SIDA operacionalmente funcional. 8 0 Capítulo 15. Instituições Descentralizadas do Sector Público As políticas locais podem influenciar o processo de análise das propostas assim como o controlo dos fundos. Isto pode ser mitigado pela participação mais ampla de intervenientes e pela realização de reuniões abertas; Uma comissão sub-nacional relativa ao HIV/SIDA integra outros ministérios de tutela a esse nível. Por exemplo, um funcionário distrital do sector de educação ou um extensionista distrital, etc. participam, melhorando assim a planificação e coordenação multisectorial a nível sub-nacional; A presença de uma equipa base (2-3 pessoas) em cada ministério de tutela a todos os níveis de governação, sensibilizada em pleno quanto à prevenção e cuidados de saúde em relação ao HIV/SIDA e aos objectivos do MAP, com acesso a materiais relevantes e outros recursos de IEC necessários incluindo recursos financeiros, pode beneficiar amplamente outros funcionários ministeriais, os seus dependentes e clientes em geral. Aduraçãoeoprocessoenvolvidosnoprocessamentodeumacandidaturaparafinanciamento a nível sub-nacional devem ser claros para os candidatos ao financiamento. Os candidatos devem ter o direito de reclamar junto ao gabinete da CNS/SNS caso um gabinete sub-nacional não actue dentro do tempo de processamento da candidatura. Os critérios para os financiamentos devem estar claros de forma a que os candidatos se possam essencialmente "auto-seleccionar". Devem ser considerados meios motivadores para os membros das comissões relativas ao HIV/SIDA a nível sub-nacional (dentro do sistema descentralizado) nos acordos institucionais e alocações financeiras; Existem casos nos quais a descentralização a todos os níveis governamentais encorajou o estabelecimento de ONGs/OCs `de pasta' (i.e. de gestão) com diversas motivos. Contudo, desde que estas ONGs/OCs demonstrem competência básica para gestão de sub-projectos, um projecto MAP pode financiar as suas propostas, mas a prioridade deve ser atribuída inicialmente à expansão das actividades de ONGs/OCs existentes/experientes; A procura de financiamento para sub-projectos em alguns países pode exceder os fundos imediatamente disponíveis. Contudo, algumas medidas podem ser tomadas para financiar actividades que foram priorizadas nas propostas submetidas. Devem ser distribuídas instruções/ directrizes específicas aos órgãos descentralizados para lidar com tais situações. Uma vez ser provável a disponibilização de fundos adicionais pelos doadores, mesmo através do programa MAP, a "racionalização" de fundos a médio prazo não parece necessária; Deve ser preparada e implementada uma estratégia integrada de comunicação entre as instituições descentralizadas a todos os níveis (nacional, regional/provincial, distrital e de aldeia); Deve ser desenvolvido e implementado um sistema de apresentação de relatórios fiduciários (financeiros e de procurement) antes do financiamento das sub-propostas. Muitos países do MAP estão actualmente a enfrentar problemas nesta área. Desc Instituiç en tr alizadas ões 8 1 CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES ões alizadas tr en Instituiç Desc 8 2 Capítulo 16. Respostas dos Governos Locais ao HIV/SIDA Capítulo 16 G ao HIV/AIDS Responsesovernos LocalRespostas HIV/SID G overnmen Respostas dos Governos Locais ao HIV/SIDA 21 Locais dos A to t 1. Introdução Existem três elementos das respostas a nível sub-nacional: (i) respostas de governos locais22 (direccionamento, política no local de trabalho, etc.), (ii) coordenação descentralizada e apoio das actividades da sociedade civil, sector privado e sector público a nível local (financiamento de sub-projectos comunitários e assegurar um sistema continuado de cuidados a nível local) e (iii) funções desconcentradas do sector público (ministério da educação, agricultura, etc.)23. A forma como um Programa Nacional de luta contra o SIDA estrutura, apoia e gere estas respostas dependerá de uma variedade de factores, mas será provavelmente ligado à abrangência e capacidade da descentralização existente no país. As autoridades locais que representam o nível governamental mais perto das comunidades, desempenham um importante papal na resposta descentralizada ao HIV/SIDA tanto no que diz respeito ao pessoal do governo local e suas famílias como aos numerosos clientes do governo local. Na maior parte dos países, as cidades e vilas possuem a mais alta incidência (devido à alta concentração de grupos vulneráveis, sistemas centrais de transportes, etc.) e as rotas de transportes das cidades e vilas são peças centrais na disseminação do HIV/SIDA para as áreas rurais. Para mais, as autoridades locais enfrentam uma crescente procura de serviços (serviços de saúde, terra, cuidados com orfãos, etc.) e uma decrescente capacidade das populações em pagar pelos serviços. O clima de investimento local é afectado, tal como o gabinete do governo local, à medida que os recursos financeiros e humanos diminuem. O principal benefício de possuir uma Comissão competente para o HIV/SIDA a nível sub-nacional sob, ou ligada a, um orgão governamental local é que um grande número de sub-projectos comunitários de pequena escala tem mais hipótese de ser rapidamente avaliado, aprovado e implementado sem ter que ser submetidos à CNS/SNS e passar por um processo mais lento de aprovação. As autoridades locais estão também muito bem posicionadas para facilitar a coordenação real a nível local ­ com as organizações da sociedade civil e os ministérios de tutela descentralizados­ de forma a assegurar a cobertura e uma continuidade de prevenção 21 Os assuntos discutidos neste Capítulo foram adaptados de: Respostas dos Governos Locais ao HIV/SIDA: Um Manual (Local Government Responses to HIV/SIDA: A Handbook) o qual fornece mais detalhes bem como exemplos práticos e instrumentos para as Respostas do um Governo Local ao HIV/SIDA. Consulte www.worldbank.org/urban/hivaids. Também disponíveis em Francês e Português. 22O nível mais descentralizado de governação onde os sectores chave e os representantes eleitos estão representados. Em muitos países os governos locais são responsáveis pela identificação e implementação da planificação do desenvolvimento local. 23Este tópico é abordado em mais detalhes no Capítulo 13 sobre a Resposta do Sector Público 8 3 CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES e cuidados para os infectados/afectados pela doença. Através da utilização das instituições governamentais A dos locais existentes e integração ao longo do tempo do HIV/SIDA nos Planos de Desenvolvimento Local, as ocaisL respostas sub-nacionais ao HIV/SIDA podem ser institucionalizadas e os esforços de promoção de governação HIV/SID Respostas ernosvo local eficaz podem ser potenciados. ao G 2. O que se ganha em descentralizar a implementação do Programa Nacional de luta contra o SIDA? Uma resposta bem sucedida a nível sub-nacional irá efectivamente coordenar e apoiar (com fundos da CNS) os actores locais (sociedade civil, sector público, sector privado, e autoridades locais) no desempenho de uma variedade de actividades de prevenção, tratamento, cuidados e mitigação em relação ao HIV/SIDA. Tabela 16.1 Apoio às Respostas da Coordenando as Actividades Actividades próprias da AL Comunidade (pelas ONGs, Locais (pelo GL e/ou CDS) (pelo GL) OSCs, ORs Sector Privado, etc.) TAV Identificação de todos os Uma política de local de prestadores de serviços trabalho do governo local Prevenção e advocacia relacionados com o SIDA (incluindo uma política de não- Cuidados domiciliários nas áreas locais e assegurar discriminação) que existem as ligações e Apoio jurídico Educação e prevenção referências chave entre estes por homólogos para os Apoio a grupos vulneráveis Levar a cabo análises funcionários municipais (trabalhadores comerciais de de situação de forma a sexo, camionistas, juventude) Contactos para referência aos determinar as prioridades cuidados e tratamento para o Cuidados com os orfãos locais corpo de pessoal e agregados familiares Identificar lacunas ou vulneráveis Regularização das actividades sobreposições nos serviços relacionadas com o HIV/SIDA Apoio de grupos homólogos Desenvolver um plano em todos os departamentos para as PVCHS distrital para o HIV/SIDA (educação, saúde, terra, Tratamento de IO, ARVs que seja coordenado com estradas, etc.) todos os ministérios de tutela Actividades de geradoras de descentralizados, e planos de rendimentos desenvolvimento do governo local. Fornecer mecanismos claros e transparentes para reportar todas as actividades Melhorar o ambiente e oportunidades para as actividades geradoras de rendimento 8 4 Capítulo 16. Respostas dos Governos Locais ao HIV/SIDA 3. Quantos níveis para uma resposta sub-nacional? G ao overnos Respostas O governo estabelece frequentemente Comissões ou Conselhos para o HIV/SIDA nos três níveis que HIV/SID se seguem, sob os auspícios de um orgão governamental relevante: Locais dos A · Uma Comissão Nacional de luta contra o HIV/SIDA e seu Secretariado (CNS/SNS) ­ nível de topo, de preferência sob o gabinete do Presidente ou Vice-presidente. A CNS (directamente ou através do seu secretariado) pode constituir comissões para o HIV/SIDA a: · Nível regional, divisional, ou provincial­ nível médio. Este nível pode ser adequado para países geograficamente extensos ou populosos; pode estar ao abrigo de um orgão governamental sub-nacional. Por exemplo, o governo regional (Etiópia) ou governador provincial (Moçambique). · Nível distrital (ou sub-distrital) ­ nível inferior, sob o governo local. Por exemplo, a nível de Woreda (Distrito) na Etiópia. Normalmente, a comissão sub-nacional deveria ser estabelecida ao nível mais descentralizado, no qual estão localizados todos os seguintes intervenientes. · um orgão governativo local; · representantes dos ministérios chave (por exemplo, ministérios da agricultura, educação e saúde); · ONGs; · Organizações Comunitárias. · Nível governamental mais descentralizado de planeamento e orçamento formal (ex. Planos Distritais (ou Municipais) de Desenvolvimento) 4. Como estruturar o nível mais local de resposta: a Comissão Distrital contra o SIDA24 (CDS)? Modelo 1: CDS sob a Autoridade Governamental Local MGL/MDF NAC Reportar AL Equipa Interna CDS Fundos relativa ao HIV/SIDA Suas próprias actividades Respostas Comunitárias 24O termo CDS é aqui utilizado como um termo genérico para se referir às comissões que têm a tarefa de coordenar o nível mais descentralizado de uma resposta sub-nacional 8 5 CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES Na maioria dos casos, o estabelecimento de uma Comissão contra o HIV/SIDA a nível Distrital (ou mesmo A dos ocaisL Municipal) será uma importante componente no apoio às respostas sub-nacionais. As CDS podem ser coordenadas pelo governo local ou podem ser comissões independentes que operam sob a alçada da CNS HIV/SID (ou nível provincial). Os três modelos seguintes ilustram as diferentes abordagens à coordenação da resposta Respostas ernosvo ao G sub-nacional -- mas cada um tem o mesmo mandato de apoio e coordenação das respostas locais (ver Caixa de Texto 16.1) Modelo 1: CDS sob a Autoridade Governamental Local (AGL) Fundos através da CNS para aAGLe para as CDS.AAutoridadeGovernamentalLocalcoordenaas NoModelo1,ogovernolocalassumeopapeldecondutorprimáriodosfundossub-nacionais(paraasrespostas comunitárias e as suas próprias actividades). A CDS, neste cenário, é uma comissão multi-interveniente que funciona como unidade de gestão do projecto (ao abrigo da AGL) para coordenar as respostas comunitárias. A Modelo 2: CDS sob o CNS MGL/MDF CNS Reportar CDS Fundos AL Respostas Comunitárias Equipa Interna relativa ao HIV/SIDA Suas próprias actividades Equipa Interna relacionada com o HIV/SIDA é composta por pontos focais de departamentos governamentais locais e é responsável pela coordenação das próprias actividades do governo local (política, orientação, etc.). Este modelo é o mais avançado e mais eficazmente integrado nas instituições locais existentes e requer um governo local que desempenhe estas funções ou que rapidamente adquira a capacidade. Fundos através da CNS para as CDS que coordenam as respostas sub-nacionais de luta contra o HIV/ SIDA. A CDS coordena todas as actividades e os fundos flúem para a CDS para a resposta da sociedade civil e para a Autoridade Governamental Local para as suas próprias actividades. respostas sub-nacionais ao HIV/SIDA através das CDS como mecanismo de planificação e implementação. A CDS planeia, coordena e financia as respostas da sociedade civil. Os fundos para as actividades da AGL não fluem através da CDS mas a partilha de processos de planificação e informação é importante. 8 6 Capítulo 16. Respostas dos Governos Locais ao HIV/SIDA G ao Modelo 3: Fluxos separados de Fundos de nível Nacional overnos Respostas HIV/SID Locais dos MGL/MDF CNS A Reportar AL CDS Fundos Equipa Interna relativa ao HIV/SIDA Suas próprias actividades Respostas Comunitárias No Modelo 2, a CDS é uma comissão de multi-intervenientes que inclui representantes do governo local, mas funciona como uma unidade independente de gestão do projecto (responde perante a CNS ou Comissão de nível Provincial) para coordenar as respostas comunitárias e também analisar as candidaturas das, e oferecer apoio às, autoridades locais no desempenho das suas próprias actividades. Os fundos fluem da CNS para a CDSparacoordenaçãoefinanciamentodasrespostasdasociedade civil. Os fundos fluem do MdGL/MDF para as "próprias actividades" da AGL ao abrigo da resposta do sector público. A CDS e AGL deveriam estabelecer interligação a nível local através da CDS. No Modelo 3, existem dois fluxos de fundos distintos--um para as autoridades locais conduzirem as suas próprias actividades (fundos provavelmente canalizados através da Componente do Sector Público da CNS) e um para a CDS coordenar as respostas da comunidade. Este modelo não é o ideal uma vez que as actividades podem não ser eficazmente coordenadas entre a CDS e o governo local e as respostas desconcentradas do sector público através dos ministérios são frequentemente lentas e ineficazes. 5. Apoio Nacional para as respostas sub-nacionais A tabela abaixo resume algumas das instituições chave do governo e de apoio, que podem estar envolvidas numa resposta descentralizada ao HIV/SIDA. 8 7 CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES Tabela 16.2 A dos ocaisL Instituições Providenciam o quadro político e as estruturas para apoio a Governamentais respostas descentralizadas HIV/SID Comissão Nacional de luta Assegura que todos os níveis de governação estão referenciados e Respostas ernosvo ao G contra o HIV/SIDA apoiados no Plano Nacional de luta contra o SIDA Função de apoio ou capacitação para liderança para os Governos Locais que estão a assumir novas responsabilidades na resposta ao HIV/SIDA. Facilita ou lidera parcerias para actividades de capacitação. Apoia o desenvolvimento de directrizes claras para avaliação e reporta sobre todos os sub-projectos Clarifica procedimentos e políticas relacionados com fluxos de financiamento para as autoridades locais Ministério de Governo Assegura que todas as AGL são encorajadas a incluir o HIV/SIDA como Local/Assuntos Urbanos parte de seu mandato Apoia os procedimentos para autoridades locais levarem a cabo avaliações do impacto do HIV/SIDA Coordena e apoia quadros de monitorização e avaliação (sobre o HIV/ SIDA e outros tópicos) Integra o HIV/SIDA nas actividades descentralizadas de planeamento e capacitação (ligado com transferências inter-governamentais) Identifica e apoia as necessidades de capacitação das AGL na resposta ao HIV/SIDA Autoridade Governamental Providencia liderança na promoção das iniciativas de luta contra o HIV/ Local SIDA, e luta contra os estigmas Estabelece a política de local de trabalho para as autoridades locais Conduz análises da situação local por forma a identificar prioridades locais e necessidades dos intervenientes locais Regulariza a consideração de temas relacionados com HIV/SIDA nas actividades da AGL (em cada departamento) Coordena as respostas locais (tanto no sector público quanto entre as organizações da sociedade civil) Integra o HIV/SIDA na planificação e monitorização do desenvolvimento Instituições de Apoio Apoiam as respostas descentralizadas (i.e. capacitação, partilha de informação, etc.) Associação do Governo Apoiam as redes para partilha de informação entre as autoridades locais Local a lidar com assuntos do HIV/SIDA Facilitam com o MdGL, CNS e autoridades locais a abordagem de assuntos de política e capacitação relacionados com o HIV/SIDA a nível local AIPACS5 Providencia redes de liderança e advocacia para presidentes/ administradores municipais e actua possivelmente como Facilitador Líder na Resposta do Governo Local (normalmente em aliança com Associação do LG) 25AMICAALL é a Aliance of Mayors' Initiative for Community Action on AIDS (Aliança da Iniciativa dos Presidentes/Administradores de Municípios para Acção Comunitária contra o SIDA - AIPACS) a nível Local, uma organização regional Africana que providencia assistência aos governos locais em África, inter alia, para estabelecer programas contra o HIV-SIDA que possam ser financiados por recursos internos ou submetidos para financiamento de doadores externos como o MAP. Ver www.amicaall.org 8 8 Capítulo 16. Respostas dos Governos Locais ao HIV/SIDA G Instituições Providenciam o quadro político e as estruturas para apoio a ao Respostas Governamentais respostas descentralizadas overnos HIV/SID Institutos de Formação do Integram módulos sobre o HIV/SIDA nos processos de formação Locais Governo Local existentes para as autoridades locais dos A ONGs (que providenciam Apoiam as autoridades locais nos desafios relacionados com a capacitação para AGLs) abordagem, planificação, gestão e coordenação no desenvolvimento e implementação das respostas ao HIV/SIDA 6. Capacitação para respostas sub-nacionais Um passo chave na concepção e apoio às respostas sub-nacionais ao HIV/SIDA é a identificação logo à partida de uma organização ou indivíduo que possa actuar como coordenador/facilitador local para prestar o apoio técnico à consciencialização dos Governos Locais, apoiar na planificação da luta contra o HIV/SIDA e facilitar o acesso a fundos nacionais e fontes de informação, incluindo as CNSs (a ajuda para estabelecer esta facilitação pode ser requisitada a organizações especiais tais como a AIPACS ­ ver nota de rodapé 26). Tanto quanto possível este facilitador deveria estar localizado numa organização com mandato para criar e monitorizar a capacidade do GL numa base contínua, tal como a Associação do Governo Local ou MdGL, e reportar à CNS. A localização dos facilitadores na CNS é igualmente uma possibilidade. Os fundos para o facilitador viriam provavelmente do MdGL ou AGL mas as CNSs podem necessitar de financiar este posto a curto-prazo. A pessoa deve ser suficientemente qualificada e prestar esse serviço a tempo inteiro. 7. O que se espera das Comissões ou Conselhos Distritais para o HIV/SIDA? Dependendo de que estrutura de resposta sub-nacional é usada, as funções da CDS/AL irão variar. Funções para Respostas Comunitárias & Coordenação Local · Desenvolvimento de planos de trabalho Caixa de Texto 16.1: Gestão do Procurement consolidados para o HIV/SIDA a nível distrital As comissões a nível sub-nacional devem seguir que projectem os assuntos prioritários a serem os procedimentos de procurement delineados tratados,eincluamtantoasrespostasdasociedade pelo governo/CNS que foram acordados com as instituições financiadoras durante a preparação civil quanto as actividades descentralizadas do do projecto. sector público e as próprias actividades da AGL. Existem dois tipos de procurement que estas · Trabalhar com outros parceiros (ex. Associações, levariam a cabo: MdGL, CNS) para identificar fontes de procurement relacionado com gastos financiamento e assistência técnica para operacionais e consumíveis incluindo a elaboração de sub-projectos a nível local e contratação de serviços a consultores, candidatura a fundos das CNS/outros empresas, ONGs e indivíduos gestão de contratos da componente de · Preparar e implementar uma estratégia subsídios comunitários. Consulte também o transparente de comunicação quanto aos Capítulo 21 sobre procurement; procedimentos (incluindo numero de dias para NOTA: os recursos do MAP a nível de CNS/SNS podem cada passo) para candidatura a subsídios e serusadosparaformarpessoaldacomissãosub-nacional processos de aprovação. quanto aos aspectos básicos da planificação e gestão de procurement, incluindo actividades de avaliação e · Identificaçãoecandidaturaaapoioparacriaçãode monitorização de procurement levadas a cabo pelos capacitação dentro das CDS, AGL, e OSCs. Este implementadores de sub-projectos 8 9 CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES pode incluir elementos de gestão financeira e procurement, planificação estratégica, monitorização A dos e avaliação, e desenvolvimento de propostas. ocaisL · Avaliação de sub-projectos comunitários de forma a assegurar que estes cumprem os requisitos HIV/SID mínimos (serão estas organizações legítimas e os serviços por elas oferecidos necessários e rentáveis) Respostas ernosvo ao G e que os aspectos básicos de gestão financeira e procurement são claros. · Consolidar as declarações de gastos e preparação de relatórios financeiros periódicos (ver também os Capítulos 13 e 14 relacionados com gestão financeira e desembolsos). · Recolher e compilar relatórios de todos os beneficiários de subsídios (das OSCs, e AGLs) e estabelecer processos coordenados de monitorização e avaliação. (ver caixa de Texto 16.2) Caixa de Texto 16.2: MONITORIZAÇÃO e AVALIAÇÃO Todas as entidades a nível nacional e sub-nacional deveriam ser responsáveis por reportar periodicamente em relação a três aspectos da implementação do projecto: (a) implementação física; (b) estado financeiro; e (c) monitorização das actividades do programa; A frequência, conteúdo e formato dos relatórios deveriam ser acordados durante a preparação do MAP e revistos sempre que adequado durante a implementação; As comissões sub-nacionais de luta contra o HIV/SIDA deveriam reportar quanto às actividades levadas a cabo desde o último relatório apresentado, incluindo declarações financeiras e sobre os sub-projectos processados e respectivos valores desembolsados. O Manual para o Governo Local fornece uma lista de verificação útil para M&A que pode servir como referência para monitorização das actividades e processo sem a necessidade de sistemas complexos/recolha de dados. Funções de apoio às actividades próprias do governo Local · Apoio ao desenvolvimento de uma Equipa Interna relativa ao HIV/SIDA (composta por pontos focais de cada departamento) · Desenvolver directrizes para o desenvolvimento, submissão e revisão de planos de trabalho para as actividades próprias do GL de Regularização e Política de Local de Trabalho · Integrar as actividades próprias do GL na Planificação do Desenvolvimento Distrital (produzida pelo GL para submeter ao MdGL/MF) e/ou planos de trabalho distritais de luta contra o HIV/SIDA (produzidos pela CDS para submeter à CNS) Nota: se as Autoridades Locais canalizarem os fundos para as respostas comunitárias serão necessárias funções adicionais para além das suas próprias actividades. Funções de Gestão Quer seja a CDS ou a AGL o orgão central de coordenação, será necessário levar a cabo o seguinte: · Gerir uma conta bancária (por exemplo, o contabilista distrital ou um contabilista individual ou empresa de gestão financeira contratada ao abrigo do projecto). 9 0 Capítulo 16. Respostas dos Governos Locais ao HIV/SIDA · Preparar relatórios periódicos de monitorização financeira e das actividades (ver também os G ao Respostas Capítulos 19 e 20 sobre gestão financeira e desembolsos). overnos HIV/SID · Levar a cabo gestão simplificada de procurement (ver a Caixa de Texto 16.1) Locais dos A De forma a efectuar com eficácia as tarefas acima descritas, a CDS e/ou AL deverá possuir um ou mais funcionários permanentes ou semi-permanentes cujos TDR incluam estas actividades, e aos quais serão atribuídos recursos adicionais para apoio às mesmas. A sobrecarga dos membros voluntários pode afectar a moral, atrasar as actividades e destruir a gestão do projecto. Adicionalmente, em muitos casos faz sentido contratar fora algumas actividades a grandes ONGs ou parceiros do sector privado (ex. no Uganda, grandes ONGs são contratadas para apoiar na revisão e relatórios de subcontratos comunitários.) 8. Mecanismos de financiamento para os governos locais Estão disponíveis várias opções para financiamento de acções de capacitação e para as próprias actividades do GL dentro da estrutura típica das componentes do MAP dependendo do país. Ao abrigo dos MAPs, os GLs são elegíveis para (a) ter acesso a fundos da Componente do Sector Público, e/ou (b) acesso a fundos do Fundo de Subsídios dado que as AGLs e as CDSs incluirão actores do GL e Sociedade Civil nas suas propostas. O último usualmente permite procedimentos fiduciários simplificados que poderão ter a flexibilidade adequada para os governos locais. 9. Lições aprendidas e recomendações Os Governos Locais devem avançar rapidamente na preparação de programas de luta contra o HIV- SIDA tanto para os seus próprios funcionários e famílias como para os muitos clientes servidos pelos governos locais. Desta forma os clientes podem ser servidos pelos governos locais sem necessitar como noutros casos da coordenação com outras instituições, particularmente ministérios de tutela tais como educação e saúde. É necessária uma abordagem de parceria nacional para a coordenação das respostas locais e criação de capacidade ­ Ministério de Governo Local /Descentralização, Associação do Governo Local (AGL), AIPACS, CNS, Doadores, outros. Um facilitador líder deve ser identificado entre os parceiros, ser provido de recursos adequados e mandatado para liderar o programa. Os pontos focais para o SIDA no governo local devem ter um regime de tempo inteiro e ser adequadamente providos de recursos. A preparação de um programa de luta contra o HIV/SIDA usualmente requer um processo de avaliação social e preparação de programas que resulta melhor quando efectuado por consultores locais especializados contratados, cujos serviços podem ser financiados ao abrigo do MAP. É Necessária uma abordagem de Parceria Local ­ os Governos Locais trabalham com comunidades e OSC para implementar o programa do GL e efectuar a coordenação entre as organizações locais prestadoras de serviços relativos ao SIDA no sector público e privado. Todos os parceiros devem decidir de forma colectiva quem deve canalizar os fundos para a sociedade civil e quem os canalizará para as actividades do GL e como coordenar a informação e planificação (ie. Escolha de Modelos) Os planos de trabalho dos Governos Locais (especialmente para capacitação, regularização e política do local de trabalho) devem ser elegíveis para financiamento ao abrigo do PNHIV/SIDA, distinto dos planos ministeriais nacionais. As actividades de regularização podem ser financiadas por si só pela CDS ou Programas Sectoriais (segunda melhor opção). 9 1 CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES A São necessárias diversas acções de capacitação e de programa para que os Governos Locais dos ocaisL possam actuar como agentesdegestãofinanceiraquecanalizamfundosparaasociedade HIV/SID civil.Estanotanãolidaemdetalhecomestaabordagem. Respostas ernosvo ao G A M&A do GL deve ser integrada num sistema nacional de cumprimento e monitorização para GL e/ou Sistema de M&A do PNHIV/SIDA. As políticas locais podem influenciar o processo de revisão das propostas assim como o controlo de fundos. Isto pode ser mitigado através uma participação mais ampla de intervenientes e assegurar a realização de reuniões abertas e contas publicamente disponíveis. Existem casos onde a descentralização a todos os níveis governamentais encorajou o estabelecimento de ONGs/OCs `de pasta' (administrativas) com diversos motivos. As ONGs/OCs devem demonstrar um empenho básico com as actividades de luta contra o HIV- SIDA e competências de gestão de sub-projectos. Inicialmente deve ser dada prioridade à expansão das actividades de ONGs/OCs existentes/experientes; Deve ser preparada e implementada nas instituições descentralizadas a todos os níveis (nacional, regional/provincial, distrital e de aldeia) uma estratégia integrada de comunicação; esta deve informar os potenciais candidatos sobre todos os critérios de elegibilidade, procedimentos e cronograma. Deve ser desenvolvido um sistema fiduciário (financeiro e de procurement) simples e claro para elaboração de relatórios (2-3 páginas no máximo!) e implementado antes do financiamento de propostas de sub-projectos, de forma a assegurar responsabilidade adequada e fiável sem sobrecarregar desnecessariamente as instituições. A potenciação de capacidade nesta área é elegível para financiamento pelo MAP. Ver o sub-manual (CD-ROM) sobre Respostas dos Governos Locais ao HIV/SIDA: Um Manual (CD-ROM) 9 2 Capítulo 17. Contratação de Serviços Capítulo 17 Contratação de Serviços Con Ser tr viç atação os de 1. O que é a Contratação de Serviços? Contratação de Serviços é o uso dos conhecimentos existentes nas instituições públicas (ex. Ministério das Finanças e Ministério da Saúde), entidades externas (ex., ONGs), empresas privadas especialmente empresas de consultoria de gestão e contabilidade, e outras organizações, para desempenharem funções básicas administrativas e de gestão de projectos tais como gestão financeira, procurement, desembolso, monitorização e avaliação, análises sociais e monitorização de impactos sociais e aprovação de sub-projectos. A Contratação de Serviços pode ser providenciada por um contratado interno ao SNS ou de outro local. 2. Porque é importante a Contratação de Serviços? · Permite às instituições de implementação e de supervisão concentrarem-se mais nas actividades centrais de "coordenação e facilitação" do que na gestão do projecto; · Acelera a prestação de benefícios aos grupos alvo de forma rentável; Caixa de Texto 17.1: O Exemplo do · Envolve mais intervenientes e sectores de um país na Quénia implementação de um projecto. O SNS do Quénia contratou um Agente de Gestão Financeira (AGF) para desembolsar todos os fundos do projecto que tenham 3. O que pode ser contratado interna ou como alvo a sociedade civil. O custo deste externamente? serviço é igual a cerca de 9 porcento dos fundos a serem desembolsados pelo AGF. O papel dos projectos do MAP é prestar serviços aos grupos Este custo está bem abaixo dos custos gerais alvo tão rápido quanto possível nas quatro áreas centrais de: (overhead) de muitas instituições e ONGs prevenção, cuidados, tratamento e mitigação, e criar poder nas que levam a cabo tarefas semelhantes. comunidadeslocaisparaqueestasprópriasconsigamimplementar Para além disso, e provavelmente também projectos. Isto pode não ser possível ao usar as combinações importante,esteserviçolibertapessoalsénior do SNS de muitos assuntos financeiros do mais tradicionais de implementação de projectos (por exemplo, dia a dia, de forma a que estes se possam uma estrutura típica de Unidade de Implementação do Projecto concentrar nos assuntos chave do programa. - UIP) que desempenha todas as actividades de implementação. O pessoal do AGF que não está baseado no As CNS/SNS são novas estruturas e podem não ter a capacidade, campo possui os seus gabinetes no SNS. escala ou orçamento para cumprir as expectativas dos vários Estes participam nos encontros regulares de operação e gestão do SNS e está claro que intervenientes para uma implementação do eficaz e veloz estão a transferir conhecimentos de gestão projecto. Isto pode também ser verdade para outros prestadores financeira aos trabalhadores regulares do de serviços. Uma opção lógica é a contratação a empresas SNS. O AGF paga também renda ao SNS o externas de todos ou alguns dos serviços que constituem deveres que ajuda a cobrir os custos gerais. ou actividades fundamentais da CNS/SNS. 9 3 CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES A Contratação de Serviços pode ser bastante rentável. A competição no processo de concurso produzirá o melhor preço possível e no decurso do contrato, a empresa procurará a forma mais rentável possível para cumprir as suas obrigações. Caso aconteça o improvável facto de que o custo incrementado da Contratação de Serviços exceda o custo estimado pelo SNS, o tempo poupado na implementação e a prestação mais rápida de benefícios irá provavelmente sobrepor-se a qualquer custo adicional. A experiência com os projectos do MAP oferece uma ampla referência para chegar a esta conclusão. A Caixa de Texto 17.1 ilustra a experiência bem sucedida do Quénia na contratação do sector privado para de desempenho de parte das suas tarefas de gestão financeira. os taçãoa viç À medida que o HIV/SIDA domina os sistemas públicos, a Contratação de Serviços é uma forma de trazer tr erS reforços. Ao envolver mais pessoas e organizações na luta, reduz-se a carga de trabalho de cada uma delas. A onC Contratação de Serviços promove uma divisão eficiente de trabalho. Muitas tarefas são tão especializadas que são melhor executadas por entidades que desenvolveram esse conhecimento especializado. A maior parte das tarefas, que nada tem a ver com o HIV/SIDA, inclui tarefas tão detalhadas (e mundanas) como a gestão financeira e o procurement. A delegação destas tarefas a especialistas liberta os funcionários públicos para desempenharem funções específicas relacionadas com o HIV/SIDA que apenas eles podem desempenhar (tais como o estabelecimento de políticas e a melhoria da coordenação). Os funcionários do SNS por vezes temem que a contratação de serviços signifique uma perda de controlo. Pelo contrário, de facto a contratação aumenta o controlo do SNS. Quando um SNS adquire os serviços de um contratado, pode especificar precisamente no contrato a natureza, nível, combinação e padrões de serviço esperados. O contratado possui um incentivo para efectuar um bom desempenho, tanto para assegurar a renovação do contrato como para potenciar a sua reputação comercial, dado o elevado perfil dos programas nacionais contra o HIV/SIDA. Caso o contratado apresente falhas no seu desempenho, pode ser considerado legalmente responsável por qualquer atraso ou dano resultantes de tal facto, e o SNS pode rescindir o contrato. Em contraste, quando um SNS depende dos prestadores internos (sector público) de serviços, não existem normalmente padrões de serviço e o SNS não possui o recurso legal para recorrer em casos de desempenho abaixo dos padrões nem a autoridade para terminar o contrato. Dada a rigidez da maior parte dos sistemas de serviço civil, isto deixa o SNS à mercê de um único prestador de serviços. Alguns dos Serviços chave de projectos do MAP para os quais podem ser contratados serviços incluem: i. Todos, ou parte dos requisitos do sistema de gestão financeira (SGF), desembolsos e auditorias internas. Isto pode ser efectuado: · Inteiramente- por exemplo, todos os serviços de gestão financeira e desembolso no país. · Funcionalmente- por exemplo, todos os desembolsos, manutenção da escrituração geral do projecto e auditorias internas. · Geograficamente- por exemplo, todos os serviços numa dada província. · De acordo com o nível de descentralização do projecto - por exemplo, todos os SGF de ONGs intermediárias ou todos os SGF das comunidades locais. · De acordo com serviços específicos necessários num dado ambiente de gestão financeira, na administração regional ou local de projectos. · Uma combinação de qualquer uma das alternativas acima listadas. 9 4 Capítulo 17. Contratação de Serviços Exemplos de uma Contratação de Serviços bem sucedida em projectos do MAP nesta categoria incluem: · Um pacote amplo de serviços de gestão financeira, incluindo serviços de contabilidade e de desembolso contratados ao sector privado no Senegal; · Serviços de contabilidade e a maioria dos outros serviços tradicionais para unidades de gestão de projectos contratados a uma UIP sectorial em Cabo Verde; · Serviços de desembolso das doações à sociedade civil contratados a uma empresa privada no Con Quénia; Ser tr viç atação · A contabilidade do SNS contratada ao Ministério das Finanças na Zâmbia. os de ii. Toda ou parte da gestão de procurement. Isto pode ser efectuado das seguintes formas: · Inteiramente- por exemplo, todas as instituições de implementação para a totalidade dos bens, equipamento, obras e serviços; · Geograficamente- por exemplo, todo o procurement numa dada área geográfica; · De acordo com o nível de descentralização do projecto - por exemplo, para todos os prestadores intermediários de serviços; · De acordo com um limiar financeiro - por exemplo, todo o procurement acima de $10,000 [USD] ou valor equivalente na moeda local; · De acordo com os itens específicos de procurement - por exemplo, todos os bens; · De acordo com os serviços específicos necessários - por exemplo, os serviços de um especialista de procurement no gabinete central da CNS/SNS; · Uma combinação de qualquer uma das alternativas acima listadas. Um exemplo de uma Contratação de Serviços nos projectos do MAP nesta categoria inclui o MAP de Cabo Verde que contrata todos os serviços de procurement. iii. A gestão da componente de iniciativas comunitárias e da sociedade civil que pode envolver: · Ajuda às comunidades locais na preparação de propostas; · Recepção de propostas; · Avaliação de propostas e visitas ao local onde necessário; · Aprovação simplificada de propostas ou de acordo com um limite financeiro estabelecido; · Supervisão de implementação; · Desembolso; · Todas, ou uma combinação de qualquer uma das alternativas acima, de acordo com a localização geográfica ou de acordo com o tema do sub-projecto. 9 5 CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES Exemplos de Contratação de Serviços bem sucedida incluem: Os projectos MAP no Senegal e Serra Leoa contratam serviços de avaliação de candidaturas e a avaliação técnica de sub-projectos, e diversos países que contratam externamente serviços de ONGs regionais para a mobilização e coordenação do programa iv. A mobilização comunitária pode incluir: · Identificação de necessidades comunitárias. de · Preparação de propostas. os taçãoa viç · Gestão de fundos; tr erS onC · Medição do Impacto. v. Marketing Social de preservativos a nível nacional ou regional. vi. Sensibilização, avaliação do impacto social do HIV/SIDA e desenvolvimento de programas de capacitação para: · Ministérios e instituições nacionais. · Ministérios descentralizados. · ONGs. · Organizações de Serviços à Comunidade. vii. Monitorização e Avaliação: · Por região geográfica ou outras estratificações de população · Recolha de dados de referência · Medição do impacto das intervenções do projecto Como exemplo cita-se o Senegal, que subcontrata ao Ministério da Saúde serviços relacionados com os aspectos de vigilância, no âmbito da monitorização e avaliação. viii. Auditorias financeiras obrigatórias através do sector privado em vez do auditor governamental. ix. Auditorias ao Procurement. x. Serviços de manutenção de equipamento e veículos. 9 6 Capítulo 17. Contratação de Serviços Tal como para muitos outros aspectos da implementação de projectos do MAP, um modelo ou método de Contratação de Serviços não se aplica necessariamente em todas as situações ou projectos. Contudo, um dos quatro critérios de acesso para que os países beneficiem do financiamento do MAP é a vontade em utilizar procedimentos excepcionais de implementação na luta contra o HIV/SIDA. "Excepcional" é definido como: (i) canalização de dinheiro directamente para os beneficiários, especialmente comunidades; (ii) contratação de aspectos de gestão e administração do programa de forma a evitar a criação de novas burocracias e acelerar a implementação do programa. Con Ser tr viç atação 4. Lições aprendidas e recomendações os de A Avaliação do Progresso do MAP em 2001 concluiu que o maior perigo para uma acção rápida e sustentável é a tendência da CNS/SNS em actuar como burocrata, criar capacidade interna em vez de contratar serviços e criar poder em si mesmo em vez de o criar em departamentos/ unidades de ministérios, na sociedade civil e nas comunidades. Uma forma de ultrapassar este problema é contratar serviços com base na eficiência e eficácia em vez de assumir que a CNS/SNS tem o direito de se tornar uma grande máquina burocrática. A implementação do programa MAP é mais bem sucedida nos países onde a CNS/SNS definiu o seu papel como sendo de facilitação e coordenação, mais que de controlo e implementação. A Contratação de Serviços para avaliação do impacto e desenvolvimento do programa de instituições governamentais é crítico para que os programas sejam eficazes e oportunos. Todos os países possuem uma multiplicidade de organizações públicas que têm um enorme potencial para produzir um impacto positivo na guerra contra o HIV/SIDA. Muitas destas instituições não possuem a capacidade de levar a cabo a avaliação de impacto ou desenvolvimento do programa e consequentemente muitas oportunidades se perdem. As avaliações e desenvolvimento do programa devem ter lugar durante a preparação do projecto. O financiamento para tal pode vir de um subsidio de PHRD, Unidade de Preparação do Projecto ou financiamento retroactivo. As instituições envolvidasemMAPsemcurso,quetenhamsidoindicadascomoapresentandoavaliaçõeseprogramas inadequados deveriam contratar esta avaliação de imediato. O processo de avaliação de impacto e desenvolvimento de programa é essencial para criar empenho dentro de uma instituição pública, especialmente se for levada a cabo por consultores familiarizados com a instituição e que possuem a sua confiança. A Contratação de Serviços tem adoptado diferentes formas. desde a contratação extensiva de todos os serviços essenciais no Senegal (SGF, desembolsos, aprovação, monitorização e avaliação de programas, etc.) à contratação selectiva de serviços para uma ou varias das funções acima descritas noutros países. Maior contratação de serviços facilita a implementação do programa. A contratação de gestão financeira incluindo serviços de desembolso é considerada a forma mais eficaz de gerir fundos do projecto e cumprir os requisitos fiduciários dos doadores. Contudo, existe a necessidade da CNS/SNS divulgar uma informação clara acerca do MAP e das directrizes e informação relacionadas com as operações, fluxo de fundos e requisitos de apresentação de relatórios tanto à sociedade civil como a outros intervenientes do sector público e reter a responsabilidade global da orientação da implementação. 9 7 CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES de os taçãoa viç tr erS onC 9 8 Capítulo 18. Gestão da Cadeia de Abastecimento nos Programas relativos ao HIV/SIDA Capítulo 18 GestãodaCadeiadeAbastecimentonosProgramas relativos ao HIV/SIDA 1. Introdução Os programas de prevenção, cuidados e tratamento e mitigação do HIV/SIDA não podem ser bem sucedidos sem um abastecimento fiável e consistente de preservativos, medicamentos de alta qualidade, kits de testes Gestão Abast para HIV, reagentes de laboratório e consumíveis médicos, etc. necessários para apoiar a realização dos eciment da serviços. Programas abrangentes e eficazes de prevenção, diagnóstico, aconselhamento e tratamento por Cadeia vezes requerem mais de 120 produtos distintos. Embora os esforços para expansão das intervenções na área o de do HIV/SIDA incluam o aumento do investimento no procurement de artigos não foi dada uma atenção suficiente à Cadeia de Abastecimento responsável pela gestão e entrega de tais artigos. O volume total de artigos necessários para a prestação de serviços relacionados com o HIV/SIDA, a milhares de pessoas de início, e talvez milhões depois, pode ser desconcertante e complexo de gerir. Adicionalmente, alguns destes produtos são novos para o sistema de cuidados de saúde e alguns requerem manuseamento especial tais como os produtos da cadeia de frios ou refrigerados. O investimento numa Cadeia de Abastecimento eficaz e eficiente pode maximizar o uso de recursos, reduzir a produção de resíduos, melhorar a qualidade de serviços e por último, assegurar que os clientes recebem os produtos que precisam e os doadores são persuadidos a injectar ainda mais recursos. 2. O que é uma Cadeia de Abastecimento? O termo Cadeia de Abastecimento descreve as ligações entre muitas organizações, pessoas e procedimentos envolvidos no abastecimento de produtos aos consumidores. Tipicamente, uma Cadeia de Abastecimento inclui parceiros dos sectores de produção, transportes, armazenagem e prestação de serviços. Juntas, estas organizações orquestram o fluxo de produtos, informação e fundos. Um ingrediente chave de uma Cadeia de Abastecimento bem sucedida é que os parceiros estão centrados na melhoria da coordenação e partilha de informação, mas mais importante, todos estão empenhados em melhor servir os consumidores finais. Os negócios em todo o mundo mostraram que as cadeias de abastecimento viradas para o consumidor26beneficiam todos os parceiros e consumidores. Tal como ilustrado na Figura 1, os parceiros da Cadeia de Abastecimento no sector da saúde, incluem usualmente produtores, empresas farmacêuticas, doadores ou instituições financiadoras, agentes de procurement incluindo instituições da ONU, ministérios da saúde, unidades de administração do sector da saúde, depósitos de medicamentos a nível central, regional e distrital, sector privado, ONGs e pontos de prestação de serviços (PPS). 26Todos os parceiros da Cadeia de Abastecimento se centram no cliente. 9 9 CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES Figura 1: Parceiros da Cadeia de Abastecimento PPS Os quais são Lojas locais ou Armazéns Gestores de programa Produtores Fornecedores abastecidos por regionais Que Que recebem e decisores políticos a de matéria são clientes de o produto nível Central prima produzido por que são clientes de Doadores e financiadores Que adquirem produtos a Source: DELIVER/John Snow Inc. Fonte: DELIVER/John Snow Inc. Enquanto que o termo Cadeia de Abastecimento descreve as inter-relações entre organizações, a logística27 de ot refere-se a funções específicas que devem ser levadas a cabo por cada parceiro da Cadeia de Abastecimento, Cadeia tais como selecção de produtos, previsão de procura, aquisições/encomenda, armazenagem e entrega, de um da eciment nível ao seguinte, até que as mercadorias cheguem aos clientes. Abast Gestão A Figura 18.2, descreve todas as actividades e recursos que são necessários de forma contínua para uma operação eficaz. Este conjunto é também conhecido como Ciclo Logístico. Figura 18.2: O Ciclo Logístico Source: DELIVER/John Snow Inc. 27Embora os conceitos Cadeia de Abastecimento e logística sejam diferentes, na prática estes termos são frequentemente utilizados alternadamente 1 0 0 Capítulo 18. Gestão da Cadeia de Abastecimento nos Programas relativos ao HIV/SIDA A determinação do equilíbrio entre a maximização dos serviços e a minimização dos custos do sistema é um desafio constante para os gestores de programas na área da saúde. Contudo, devido ao alto risco de resistência aos medicamentos causado por tratamentos intermitentes, torna-se absolutamente crítico assegurar a disponibilidade, abastecimento total e contínuo e produtos sanitários. Por outro lado, a manutenção de níveis excessivos de medicamentos pode ser muito onerosa. Independentemente do tipo de sistemas de fornecimento utilizados para disponibilizar os produtos ao consumidor, quer geridos através do sector público quer através do privado, as metas estabelecidas para a disponibilidade de mercadorias e sua acessibilidade dependem de uma boa logística ­ a capacidade de prever com precisão, encomendar/adquirir, transportar e entregar os bens certos, nas quantidades certas, nas condições adequada, no local certo e na devida altura pelo preço certo. Mesmo para aqueles que não estão familiarizados com as componentes técnicas do processo logístico, estas metas parecem ser evidentes por si só. Tabela 18.1: Importância das Funções Logísticas Gestão Abast Este passo é importante eciment da Ciclo Logístico O que pode causar atrasos neste passo? Cadeia porque: Selecção de Especifica os produtos que Falta de protocolos, directrizes ou políticas clinicas o de Produtos devem ser adquiridos Previsão Projecta os requisitos totais a Falta de dados sobre os padrões de consumo e curto, médio e longo prazo níveis de existência em armazém no país Procurement Permite a aquisição dos Especificações incompletas/inadequadas, produtos projecções incompletas, procedimentos de procurement pouco claros Armazenagem Armazena mercadorias de O pessoal responsável pela armazenagem não acordo com as directrizes ser informado do procurement em curso de forma a assegurar que a vida útil do produto é adequadamente mantida Administração de Permite aos gestores do Falta de um sistema instalado, falta de fichas de inventários programa conhecer os níveis existências em armazém de existências Transportes Transporta os artigos ao seu Procedimentos de transporte pouco claros, destino transporte de artigos como se fossem secundários ou parte de outros programas, o transporte ser gerido de forma ad-hoc Reabastecimento Permite aos prestadores Falta de procedimentos para o processo de de serviços conseguir reabastecimento. reabastecimentos Servindo os clientes Serve os pacientes e melhora Indisponibilidade de produtos os resultados do sector de saúde 3. Porque é que a gestão da Cadeia de Abastecimento é importante? A Cadeia de Abastecimento ajuda a alcançar o impacto desejado para o programa, incluindo: · Aumento do impacto do programa e diminuição da resistência aos medicamentos através de um fornecimento consistente e fiável de produtos essenciais. 1 0 1 CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES · Potenciação da qualidade dos cuidados assegurando que os produtos estão disponíveis para os serviços a prestar. · Melhoramento da rentabilidade e responsabilidade através da redução de perdas e desperdícios. · Aumento da satisfação dos consumidores e confere racionalidade ao sistema. Adicionalmente, cada uma das actividades do ciclo logístico é também importante, porque a conclusão coordenada de cada uma das actividades permite a disponibilização dos produtos aos consumidores. 4. O que é preciso para garantir a eficácia das operações de gestão da Cadeia de Abastecimento? A operação eficaz da Cadeia de Abastecimento requer: de ot Apoio Político Cadeia da eciment Os decisores políticos devem entender o papel vital da logística; valorizar os benefícios tangíveis e assegurar Abast que todos os clientes são abastecidos de forma fiável. Um aspecto chave para assegurar o apoio político é Gestão a inclusão de um "defensor" da logística no secretariado nacional do programa de luta contra o SIDA (ou instituição coordenadora). Foco no Cliente O foco das operações logísticas deve ser a satisfação do cliente. Um aspecto chave para conseguir focar o processo no cliente é o conhecimento, por parte de todo o pessoal envolvido nos programas nacionais de luta contra o HIV/SIDA, dos seus clientes e das necessidades destes. Por exemplo, um sistema logístico bem sucedido assegura que os produtos são simples de utilizar e que podem ser administrados no local e entregues nos locais convenientes para o consumidor. Planeamento Estratégico As funções da Cadeia de Abastecimento devem ser encaradas como uma função crítica para a missão, que constitui uma mais valia para os resultados das intervenções sanitárias. Um aspecto chave para conseguir efectuar o planeamento estratégico é assegurar que seja efectuada uma avaliação da Cadeia de Abastecimento numa fase precoce do processo de desenvolvimento do programa nacional contra o HIV/SIDA, e que os resultados desta sejam usados para conceber e fortalecer o sistema. Deve ser estabelecido, e tornar-se o guia do sistema, um sistema de medição do desempenho das funções logísticas que avalie a pontualidade das entregas, disponibilidade dos produtos nos locais adequados (medido como percentagem de disponibilidade de produtos ou taxas de quebra de estoques), redução de resíduos, etc.. Pessoas e Dinheiro O investimento em dinheiro e em pessoal treinado é crítico para a gestão eficaz de um sistema logístico. Um aspecto chave para conseguir sistemas logísticos eficazes é investir pelo menos 15 ­ 20 porcento dos custos dos artigos nos aspectos logísticos28. À medida que o sistema se torna mais eficiente, o custo global do sistema deverá decrescer. As competências do pessoal no que se refere às actividades logísticas devem ser avaliadas e ram caso necessário elaborar-se planos para melhoramento da capacidade. Sistema de Gestão da Informação Logística (SGIL) 28de acordo com os relatórios dos analistas da indústria de cuidados de saúde, o custo da logística é estimado entre 15% a 45% do custo dos artigos ou gastos hospitalares. Existe actualmente falta de dados sobre os custos operacionais de sistemas logísticos para cuidados de saúde nos países em desenvolvimento. 1 0 2 Capítulo 18. Gestão da Cadeia de Abastecimento nos Programas relativos ao HIV/SIDA O sistema deve igualmente ser guiado por uma informação logística fiável, precisa e pontual. Três parâmetros logísticos são essenciais na gestão diária da Cadeia de Abastecimento: consumo, existências e perdas e ajustamentos. Esta informação é importante não somente para a gestão diária de existências mas, agregada e analisada, permite aos gestores projectar as necessidades futuras e melhor negociar com, e gerir os, fornecedores. Um aspecto chave para atingir a melhoria da gestão da Cadeia de Abastecimento é conceber e implementar o manual básico de SGIL que foca estes três parâmetros chave essenciais. 5. Como assegurar que a planificação da Cadeia de Abastecimento é adequada? Os sistemas logísticos ou sistemas de gestão da Cadeia de Abastecimento podem ser continuamente melhorados por forma a oferecer melhor serviço aos clientes e melhorar a eficiência ou eficácia. Contudo, existem quatro áreas que devem ser abordadas precocemente no processo de planificação. Gestão Abast Selecção de Produtos eciment da Cadeia O primeiro passo no processo de planificação da Cadeia de Abastecimento é conhecer as iniciativas que o programa nacional de luta contra o SIDA irá apoiar e os artigos necessários para cumprir a prestação desses o de serviços. Figura 18.3: Um programa Abrangente Figura 18.3: Sistemas e serviços médicos Contra o HIV/SIDA para um programa abrangente contra o HIV/ SIDA Genericamente, o quadro de um programa GEST TAR medica- nacional para o HIV/SIDA abrangente ilustra mentos ARV a gama de serviços, artigos e infra-estruturas TORIAL ÃO Cuidados paliativos necessárias à prestação de serviços. DA Medicamentos e con- sumíveis médicos CADEIA Cada uma das componentes do programa deve ser LABORA Tratamento considerada como parte de uma acção contínua de Medicamentos e consumíveis DE médicos cuidados para com as pessoas que vivem com o ABASTECIMENT Detecção HIV/SIDA e para a prevenção do HIV/SIDA. Agentes de diagnóstico e artigos laboratoriais A selecção do produto certo é essencial. As HIV DSTs TB IOs directrizes padrão para tratamento, lista de INFRAESTRUTURA Prevenção medicamentos essenciais (LME), protocolos de Contraceptivos, preservativos, lubrificantes, luvas, e equipamento protector O testagem para HIV e formulários nacionais devem Planeamento familiar servir de base para a selecção do produto. Os critérios de selecção de produtos são normalmente PRESTAÇÃO E PRESTADOR DE SERVIÇOS baseados nas directrizes padrão fornecidas pela EDUCAÇÃO COMUNITÁRIA E DOS CLIENTES Organização Mundial de Saúde (OMS)29 Adicionalmente aos critérios padrão da OMS, a escolha do produto deve ter também em conta as implicações para a gestão da logística. 29Estes incluem: a relevância dos produtos para os problemas prioritários da saúde; eficácia e segurança comprovadas para uma variedade de cenários; qualidade de produto; taxa custo-benefício favorável; e acessibilidade financeira. 1 0 3 CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES As considerações logísticas para a selecção do produto incluem: · Padronização e limitação do número de mercadorias duplicadas. Um número limitado de produtos torna as funções logísticas mais fáceis de operar. · Redução dos artigos que necessitam acessórios adicionais, tais como testes semi-rápidos. · Adquirir mercadorias que aliviam a carga sobre o fornecedor e o cliente. Por exemplo, o uso de testes rápidos de ensaio de HIV que permitam efectuar a testagem e o teste de confirmação no mesmo local e dia de forma a que os clientes não tenham que regressar numa data posterior para receber os resultados. Planificação e Previsão30 de ot Nos casos em que existe limitação de dados históricos é difícil prever com precisão as necessidades. A Cadeia quantificação dos requisitos de produtos relacionados com o HIV/SIDA deve ter em conta os seguintes da eciment factores: Abast Gestão · Protocolos normas e padrões de tratamento. · Estimativa de números de beneficiários a atingir. · Capacidade de absorção dos serviços tal como competências de pessoal, infra-estruturas, etc. · Infra-estruturalaboratorialecapacidadeparaefectuarserviçosquerequeremdiagnósticolaboratorial (ex. Tratamento de TB, IOs e ARVs). · Situação do fluxo de produtos e níveis de existências no país. Programas novos ou em expansão relativos ao HIV/SIDA, e tecnologias em rápida mudança tornam particularmente importante que a Cadeia de Abastecimentos seja capaz de se adaptar às alterações de necessidades. De forma a assegurar uma resposta eficaz e pontual às mudanças na procura é crítico: a) Iniciar/estabelecer um sistema de gestão de informação logística (SGIL), o mais cedo possível no ciclo do projecto, que capture os três parâmetros essenciais ­ consumo, existências e, perdas e ajustamentos, e que agregue e analise rotineiramente estes dados a nível nacional. b) Assegurar mecanismos flexíveis de procurement que permitam mudanças nas quantidades e formulação dos produtos. c) Negociar esquemas flexíveis de entrega com os fornecedores de forma a ajustar as demandas do programa. Procurement De um ponto de vista logístico, a incerteza das previsões, mudanças rápidas de tecnologias e tempo de vida 30Para mais informações consulte o Guia Técnico: "Lutando contra o HIV/SIDA: Um Guia para os Decisores quanto ao Procurement de Medicamentos e mercadorias relacionadas" Capítulo 4- Selecção, Quantificação e Garantia de qualidade do produto 1 0 4 Capítulo 18. Gestão da Cadeia de Abastecimento nos Programas relativos ao HIV/SIDA útil mais curto de alguns produtos, requer uma flexibilidade no processo de procurement31 que permita a aquisição de menores quantidades, entregas mais frequentes e mudanças na selecção dos produtos, por forma a tirar vantagens dos novos e melhores produtos à medida que estes são disponibilizados. Embora os custos deste tipo de procurement possam ser elevados, o custo final poderá ser reduzido, dado que diminuem os riscos de perdas devido à expiração dos prazos de validade, furtos, ou mau armazenamento. Os artigos podem ser procuradas tanto por: (a) o Programa Nacional de luta contra o HIV/SIDA usando os métodos de Concurso Nacional, Concurso Internacional ou Concurso Internacional Limitado (veja também o Capítulo sobre procurement para consulta de outros métodos); (b) um agente de Procurement, como por exemplo uma instituição do sector privado ou instituições da ONU. O melhor método de procurement dependerá da natureza dos bens, capacidade, etc. é importante que a flexibilidade e o escalonamento da entrega sejam incluídas no procurement, independentemente do tipo de método de procurement que é utilizado. Gestão Abast Registo de Produtos e Garantia de Qualidade32 eciment da Cadeia O registo e garantia de qualidade do produto e fornecedor podem durar um tempo substancial o que pode o prolongar o processo de procurement e resultar na quarentena dos produtos. No início do planeamento do de procurement, o processo de registo e garantia de qualidade deve ser claramente delineado e regularizado e devem ser obtidas declarações oficiais caso necessário. Distribuição33 A distribuição inclui armazenamento, gestão de inventários, procedimentos de reabastecimento e transporte. Existem vários métodos de entrega de produtos aos prestadores de cuidados de saúde e consumidores/ beneficiários. Estes incluem um sistema de distribuição do sector público, um sistema gerido por uma ONG, sistemas comerciais ou uma combinação de alguns destes. De forma a mobilizar rapidamente para programação da aquisição alargada de produtos relacionados com o HIV, é provável que muitas ou todas as redes de distribuidores sejam usadas para fazer chegar o produto ao prestador e ao cliente tão rápido quanto possível. Um princípio chave que pode melhorar substancialmente a gestão do processo de distribuição e armazenamento é a redução do número de pontos intermediários de armazenamento tais como armazéns regionais e distritais. Esta estratégia permite a diminuição dos custos de armazenagem e inventário requeridos para a operação. Um dos principais obstáculos à regularização das redes de distribuição do sector público é que muitas das Cadeias de Abastecimento são um espelho das estruturas administrativas governamentais. A cadeia de abastecimento necessita cada vez mais de se desligar das estruturas administrativas governamentais. Este facto é ainda mais crítico para os produtos relacionados com a luta contra o HIV que possuem um prazo de validade curto, uma vez que cada nível intermédio de armazenamento alonga a cadeia, o que aumenta o risco de expiração do prazo de validade dos produtos antes mesmo que estes cheguem ao prestador de serviços ou ao consumidor. O primeiro passo para conseguir um melhor entendimento da eficiência e eficácia destes sistemas de distribuição é efectuar uma avaliação que identifique as limitações e desafios de cada um dos sistemas. 31Para mais informações consulte o Guia Técnico: "Lutando contra o HIV/SIDA: Um Guia para os Decisores quanto ao Procurement de Medicamentos e mercadorias relacionadas" Capítulo 5-Procurement e GOM Capítulo 22 "Procurement de medicamentos e produtos contra o HIV/SIDA" 32Para mais informações consulte o Guia Técnico: "Lutando contra o HIV/SIDA: Um Guia para os Decisores quanto ao Procurement de Medicamentos e mercadorias relacionadas" Capítulo 4- Selecção, Quantificação e Garantia de qualidade do produto 33 Para mais informações consulte o Guia Técnico: "Lutando contra o HIV/SIDA: Um Guia para os Decisores quanto ao Procurement de Medicamentos e mercadorias relacionadas" Capítulo 3- Gerindo o Ciclo de Abastecimento para melhores Resultados" 1 0 5 CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES Adicionalmente aos resultados desta avaliação, existem princípios genéricos da gestão de distribuição que possuem um impacto específico nos produtos contra o HIV e que devem ser aplicados universalmente. Armazenamento · Deve estar disponível o armazenamento adequado e apropriado a nível nacional, e a cada nível intermediário até atingir o consumidor final. · Os planos de procurement devem ter em conta a capacidade de armazenamento. · O espaço de armazenamento deve ser seguro, especialmente para ARVs, os quais são onerosos e potenciam o risco de furto. · Deve existir um sistema de cadeia de frio para os produtos contra o HIV que o requeiram. Gestão de Inventário de ot · Sistemas de Inventários de Existências Máximas e Mínimas estabelecidos. Cadeia da eciment · Devem ser utilizados procedimentos de PEPE (Primeiro a Expirar ­ Primeiro a Eliminar) ao distribuir Abast os produtos. Gestão · Devem ser usadas fichas de existência para manter registos diariamente de forma a gerir o inventário. Transportes · Deve assegurar-se a existência de sistemas e procedimentos de transporte em segurança de mercadorias de valor elevado. · Deve assegurar-se a existência de cadeia de frio durante o transporte dos produtos que o requeiram. · Um programa de entrega fiável, pontual e programado trará confiança ao sistema e reduzirá a comportamentos de sobrecarga. Reabastecimento · Desequilíbrios de abastecimento ocorrerão inevitavelmente caso alguém dentro do sistema não entenda ou adira aos procedimentos adequados de reabastecimento. · Um sistema de "empurrão" é uma melhor abordagem quando a demanda de produtos excede o abastecimento34. Sistema de Gestão da Informação Logística (SGIL) · É necessária a existência de um SGIL de forma a que o sistema logístico opere eficientemente e para assegurar a disponibilidade de produtos ao consumidor. · Sistemas automatizados de SGIL são ainda mais críticos devido ao volume intenso de dados que se espera sejam gerados na gestão dos produtos relacionados com o HIV35. 34O reabastecimento pode ser baseado num "empurrão" ­ nos casos em que os níveis administrativos mais elevados determinam a quantidade a encomendar; ou "puxão" ­ nos casos em que o sistema que recebe os artigos determina a quantidade. Ambos os sistemas podem ser funcionais, e um não é melhor que o outro, caso exista um fluxo adequado de comunicação e dados ente os diferentes níveis. 35Os sistemas de Logística devem ser baseados na troca de informação. Os Sistemas de Gestão da Informação Logística (SGIL) são a máquina que conduz a Cadeia de Abastecimento. Os dados permitem aos gestores programa melhorar as previsões e os planos de procurement. 1 0 6 Capítulo 18. Gestão da Cadeia de Abastecimento nos Programas relativos ao HIV/SIDA 6. Quais são os assuntos específicos relacionados com os programa de luta contra o HIV/SIDA? A Tabela 2, apresenta os assuntos específicos relacionados com a gestão dos produtos relativos ao HIV que agregam complexidade aos sistemas logísticos existentes. Tabela 18.2: Implicações Logísticas para os produtos relacionados com o HIV Programa Complexidade Logística Potenciais Soluções Distribuição de A distribuição de preservativos deve incluir Considerar a segmentação do preservativos locais não comuns tais como bares, hotéis, mercado e usar programas de etc. marketing comercial e ou social para complementar o sector público. Testagem e Muitos dos reagentes possuem um curto Encurtar o processo de Aconselhamento prazo de validade. encaminhamento dos produtos Gestão Abast Voluntários Kits de testes semi-rápidos contra o HIV Considerar a realização de somente eciment da requerem acessórios adicionais e trazem testes rápidos Cadeia uma sobrecarga ao processo de gestão. Considerar a utilização de testes o de Os testes de HIV são levados a cabo rápidos, os quais podem ser externamente, o que requer um sistema utilizados no local e fornecer os logístico fiável para transporte das amostras resultados no mesmo dia. de sangue, resultados dos testes e requer que os clientes façam múltiplas viagens para o centro de serviços. Infecções Alguns dos antibióticos usados para tratar Considerar o cumprimento das Sexualmente ITS são utilizados também para tratamento necessidades de medicamentos Transmitidas de outras doenças, especialmente quando o tanto para as ITS como para outras sistema geral de medicamentos não possui doenças. quantidades suficientes Ajudar no desenvolvimento de uma estratégia de racionamento Melhorar o uso racional dos medicamentos Cuidados Os medicamentos e produtos para cuidados Considerar o suprimento das Paliativos paliativos podem ser utilizados para outras necessidades totais. doenças. Ajudar no desenvolvimento de uma estratégia de racionamento Melhorar o uso racional dos medicamentos ART Os ARVs são caros Assegurar o sistema logístico. Os ARVs devem ser geridos num sistema de As necessidades financeiras a plena provisão de outra forma existe um alto longo prazo devem ser planificadas risco de resistência às drogas. para o programa O custo de manutenção da provisão plena de Normalizar o sistema de logística produtos pode ser elevado 7. Lições aprendidas e recomendações Dar prioridade à gestão da Cadeia de Abastecimento. 1 0 7 CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES · Os países normalmente subestimam a complexidade, requisitos de planificação e recursos e o financiamento necessário para uma gestão adequada da Cadeia de Abastecimento. Em resultado disso o inicio dos programas é acompanhado por problemas, aborrecendo os beneficiários e frustrando os doadores. A planificação e investimento na gestão da Cadeia de Abastecimento devem ser efectuadas no arranque do programa de implementação. Contratação · A contratação de serviços para efectuar muitos dos aspectos relacionados com a gestão da Cadeia de Abastecimento deve ser considerada uma prioridade e não um último recurso. Finanças · O uso da segmentação do sector comercial e do mercado pode permitir aos governos usar os seus recursos mais estrategicamente ­ providenciando produtos e serviços grátis ou subsidiados aos clientes mais pobres e àqueles de maior risco. de ot Acesso Cadeia da eciment · Programas de marketing comercial ou social podem ser utilizados para complementar o sector Abast publico. Estes podem também facultar aos clientes uma saída alternativa para aquisição de Gestão produtos. Impacto das reformas do sector da saúde · Para uma descentralização eficaz dos sistemas de logística, o pessoal a nível local deve ser bem treinado e a partilha de informação entre os níveis é vital. · A integração de sistemas de abastecimento deve ser adequadamente planificada e executada. As metodologias de re-engenharia do processo devem ser utilizadas para conduzir o processo de integração e simplificação do sistema. Política · Ao lançar um novo programa de luta contra o HIV/SIDA, a recolha de dados de referência sobre a capacidade e desempenho do sistema logístico podem fornecer informações para a concepção do sistema e requisitos de recursos. Estes dados podem também ser utilizados para conseguir recursos suficientes e monitorizar o desempenho do sistema ao longo do tempo de forma a efectuar os ajustamentos à medida que estes se tornam necessários. A identificação e resposta à raiz da causa de cada problema requer o entendimento da situação particular do contexto de cada país e a adaptação de enquadramentos e processos genéricos de forma a se ajustarem às necessidades de cada país. Selecção de Produtos · Deve ser seleccionado um número limitado de marcas de kits de testes rápidos de HIV com base no seu desempenho técnico (alta sensibilidade e especificidade); deve ser dada preferência aqueles que não requerem uma cadeia de frio para armazenamento. Previsão e Procurement · A provisão de caixas para itens afiados ou caixas de segurança é necessária de forma a assegurar a descarga segura dos objectos afiados contaminados. Os produtos fornecidos actualmente continuam a ser inadequados para responder às necessidades de uma disposição segura dos resíduos hospitalares infecciosos nas unidades sanitárias. 1 0 8 Capítulo 18. Gestão da Cadeia de Abastecimento nos Programas relativos ao HIV/SIDA · Programas de expedição flexíveis e escalonados de forma a permitir envios mais frequentes e menores, de mercadorias relacionadas com o HIV/SIDA, irá maximizar a vida útil do produto, reduzir perdas de produto e evitar a sobrecarga da via de abastecimento interna. Distribuição: Armazenamento, Gestão de Inventários, Encomenda e Transporte · O alto preço dos ARVs e a natureza da sua utilização para o prolongamento do tempo e a qualidade de vida dos pacientes com HIV/SIDA torna os ARVs mais sujeitos a furtos e fuga para outros mercados. Assim, é necessária uma monitorização rígida dos níveis inventariados e sistemas seguros de transporte e instalações de armazenamento. Os novos procedimentos de manuseamento de ARVs devem ser o mais consistentes possível em relação aos procedimentos existentes para manuseamento de medicamentos de alto valor ou acesso restrito nas unidades sanitárias. Sistemas de Gestão da Informação Logística (SGIL) Gestão · Um SGIL em bom funcionamento é necessário para que o sistema de logística opere de forma eficiente e Abast assegure a disponibilidade de produtos de qualidade nos pontos de prestação de serviços. A monitorização eciment da cuidadosa do consumo de produtos e os níveis de existências através de um sistema de apresentação de Cadeia relatórios de rotina torna-se particularmente importante para assegurar uma provisão adequada de produtos o de de qualidade, responder a alterações na procura, gerir os volumes crescentes de mercadorias e minimizar os furtos e má utilização. É essencial que o SGIL seja concebido e esteja em funcionamento para recolher, analisar e disseminar a informação sobre as existências em armazém, dados de fornecimento ao utilizador e perdas, e ajustamentos antes do início da distribuição dos produtos ao utilizador. Uso de Produtos · Algoritmos clínicos podem ajudar o uso adequado dos produtos Gestão dos resíduos hospitalares · A planificação e orçamentação para o uso consistente de seringas auto-inutilizáveis ajuda a assegurar que as injecções são administradas em seringas e agulhas estéreis uma vez que estes dispositivos não podem novamente ser usados. Assegurar administração segura das injecções reduz o risco de transmissão iatrogénica de HIV, assim como de outros patógenos sanguíneos. · A provisão de caixas para itens afiados ou caixas de segurança é necessária para assegurar a disposição segura dos objectos contaminados. Os produtos fornecidos actualmente são inadequados para suprir a necessidade de uma disposição segura dos resíduos hospitalares infecciosos nas unidades sanitárias. · Juntar as caixas para objectos afiados com as quantidades correspondentes de seringas/agulhas pode assegurar que os dois sejam distribuídos juntos e em quantidades suficientes. 1 0 9 CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES de ot Cadeia da eciment Abast Gestão 1 1 0 PARTE IV Gestão Fiduciária Chapter 19. Gestão Financeira Capítulo 19 Gestão Financeira 1. Porque é importante a gestão financeira? · Para facilitar a atribuição de um elevado volume de financiamentos, de forma rápida e transparente, através do MAP; · Para satisfazer os requisitos fiduciários: garantia de que os recursos do projecto estão a ser utilizados com parcimónia, eficácia e eficiência para o objectivo previsto; · Para construir a confiança dos agentes na abordagem do MAP e na sua forma de negociar; · Para prestar apoio no controle de fraudes e de outras práticas de corrupção. · Se as finanças forem utilizadas indevidamente, o acesso a posteriores financiamentos será dificultado, ou mesmo bloqueado. Financ G estão eir a 2. Quais as características necessárias para um sistema de gestão financeira eficaz? Introdução. Quadro 19.1: Gestão Financeira O dinheiro torna possível o desenvolvimento de projectos, a gestão financeira e o controlo tratam de Planeamento e orçamento garantir que o dinheiro, bem como os demais recursos Desembolso (vd. Capítulo 20) são utilizados com parcimónia e eficiência e que Registo de transacções financeiras estão disponíveis onde necessários para satisfazer as Relatórios de transacções financeiras e de necessidades do projecto. A gestão financeira engloba desenvolvimento físico. cinco elementos básicos (vd. Quadro 19.1). Garantia da integridade dos sistemas Devido à natureza do programa e da estrutura do MAP, internos e de controlo e dos relatórios a gestão financeira e controle do MAP, especialmente financeiros. Proporcionar um mecanismo nos sistemas financeiros internos (essenciais para de auditoria interna que seja uma mais-valia eficaz e uma auditoria externa independente uma correcta implementação), são mais complexos igualmente eficaz. que nos projectos de investimento tradicionais. Este facto deve-se à existência de diferentes níveis e canais financeiros envolvidos na implementação com êxito de um MAP. Estes níveis são: em primeiro lugar, a organização primária (CNS/SNS) que é responsável pela coordenação global do projecto, pela gestão financeira e pela administração; em segundo lugar, as organizações secundárias que implementam e supervisionam programas em nome da CNS/SNS; e, em terceiro lugar, as organizações terciárias ou as comunidades locais, 1 1 1 CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES que implementam subprojectos a nível local. A circulação dos fundos por estes diferentes níveis implica também que a gestão financeira e o controlo se estendam em cascata do nível da CNS/SNS nacional para a comunidade. À semelhança deste processo, os relatórios financeiros farão o percurso inverso (em cascata), partindo do nível da comunidade, passando pelo distrito e por outros níveis intermédios, para chegar à organização nacional ou à CNS/SNS Na opinião de muitas pessoas, o cumprimento das exigências de gestão financeira é uma tarefa difícil e atemorizante. Muitas vezes essas mesmas pessoas pensam que a gestão financeira, os sistemas de controlo interno e os sistemas de auditoria tornam o processo de cumprimento ainda mais complicado. Na realidade, trata-se do inverso, especialmente quando as principais funções de gestão financeira estão a cargo de um especialista com formação e experiência na matéria. Os regulamentos e requisitos de gestão financeira do Banco Mundial são especificamente concebidos para proporcionar flexibilidade aos projectos e, ao mesmo tempo, fornecer um controlo financeiro proveitoso, mantendo a integridade dos objectivos do programa. Os projectos MAP proporcionam uma flexibilidade superior à da maioria dos outros projectos financiados pelo Banco, especialmente ao nível da comunidade ou distrito. É evidente que as regras têm que ser aplicadas, mas estas são relativamente simples, escassas em número, muito flexíveis e podem ser facilmente aplicadas, em particular por pessoas competentes e com formação. Requisitos para o sistema de gestão financeira sugerido Os programas MAP são concebidos de forma a seguir as regras de gestão financeira dos governos financiadores/ a financiados e em consulta com as instituições doadoras. O sistema de gestão financeira deve garantir que (i) eir estão o registo dos bens, responsabilidades, recibos e despesas do projecto é mantido em conformidade com as G inancF exigências estatutárias e outros; e que (ii) é fornecida informação financeira para facilitar a gestão do projecto e para melhorar continuamente o desempenho do mesmo. A tabela 19.1 apresentada no final deste capítulo mostra uma matriz dos requisitos para um sistema de gestão financeira sugerido para um MAP, em diferentes níveis de implementação. A matriz encontra-se subdividida em três categorias ou níveis de implementação e em elementos de gestão financeira. O número e tipo de organizações de implementação em diferentes MAP serão consideravelmente variados, mas as três categorias genéricas seguidamente referidas cobrem a maioria das possibilidades. Assim, temos: Categoria A Organizações primárias tais como a CNS/SNS, responsáveis por: (i) manutenção e gestão da(s) Conta(s) Especial(ais) e das outras responsabilidades fiduciárias globais do MAP; (ii) coordenação do programa MAP; (iii) desembolso de fundos às organizações secundárias ou intermediárias (Categoria B); e (iv) desembolso de fundos às comunidades (Categoria C). Categoria B Organizações secundárias ou intermediárias tais como as ONG, prestadores de serviços do sector privado, ministérios da tutela, ou outros prestadores de serviços descentralizados. Estas organizações são responsáveis por: (i) manutenção de uma conta bancária do programa MAP; (ii) prestação de serviços; (iii) o desembolso de fundos às comunidades (Categoria C); e (iv) supervisão e implementação dos programas MAP. Categoria C Organizações terciárias ­ sobretudo comunidades que implementam subprojectos, não tendo necessariamente que manter uma conta bancária. 1 1 2 Chapter 19. Gestão Financeira A matriz anexa (Tabela 19.1) apresenta um resumo de directrizes ordenadas por categorias (A, B e C) para: · Métodos contabilísticos; · Livros de contabilidade, tais como o diário de caixa e o diário de vendas; · Declarações e relatórios financeiros, tais como as fontes e destinos dos fundos, o balanço, as declarações de receitas e despesas e as demonstrações de despesas; · Relatórios em cascata (o percurso pelos diferentes níveis); · Auditoria interna; · Auditoria anual externa, incluindo a carta de auditoria; Estas directrizes não são exaustivas, mas oferecem uma arquitectura em torno da qual podem ser preparados o manual contabilístico do projecto ou o manual de gestão financeira. Outras considerações-chave A informação específica relevante para a gestão financeira dos MAP que não está incluída na tabela 19.1, encontra-se explicada abaixo. O tema do desembolso está contemplado no capítulo 20. Financ G estão eir Relatório financeiro a As finanças do MAP são administradas pelas unidades financeiras e administrativas da Comissão Nacional de luta contra o HIV/SIDA (CNS) ou pelo Secretariado Nacional de Luta Contra o HIV/SIDA (SNS). A CNS/ SNS é responsável, ou na maioria das vezes subcontrata uma agência pública especial tal como o Ministério das Finanças, ou uma firma privada, pela coordenação do projecto, gestão das contas bancárias, consolidação de todos os relatórios36 dos projectos e pela ligação entre o governo, o Banco e os outros doadores Durante a preparação do projecto, os doadores e o governo ou a CNS/SNS devem decidir quais os requisitos mínimos em matéria de dados financeiros e devem concordar em recolher apenas esses dados. É altamente desejável que se evite a comunicação dos mesmos dados em formatos diferentes, para satisfazer diferentes agentes. Os idealizadores do relatório deverão considerar um dos seguintes aspectos: (i) adoptar os formatos e requisitos de relatórios existentes ou governamentais; ou (ii) adaptar o formato governamental, de modo a que fique em conformidade com as normas de um programa com a complexidade do MAP. Todas as transacções serão iniciadas com base num documento fonte, tal como uma nota de débito, um recibo ou uma factura. Estes documentos serão alvo de avaliação antes de serem efectuados os pagamentos, sendo posteriormente arquivados para que possam ser consultados em auditorias futuras. Relatórios de Monitorização Financeira Recentemente, o Banco simplificou as exigências em matéria de relatórios para os seus clientes. Dos Relatórios de Monitorização Financeira (RMF) constará simplesmente: um relatório global das despesas do projecto e de 36Os formatos do Relatório devem ser claramente especificados no manual de operações que será acordado durante a preparação do projecto. O prazo para a apresentação dos relatórios deverá ser igualmente especificado. 1 1 3 CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES outros dados financeiros cruzados com o desenvolvimento físico do projecto e com o estado de implementação do plano de aquisições numa determinada data, que é normalmente no final de um período de três meses, ou - muito raramente - seis meses. A preparação dos RMF (anteriormente denominados RGP ­ Relatórios de Gestão de Projecto) é obrigatória para os projectos financiados pelo Banco, cuja data de aprovação seja posterior a 1 de Julho de 1998. Alguns projectos usam também os RMF como base de desembolso (baseado em relatório). Neste caso os RMF assumem uma dupla função, i.e. funcionam como instrumento de monitorização e como alavanca para posteriores desembolsos de fundos de Crédito/Empréstimo/Subsídio à entidade de implementação. A apresentação dos RMF é geralmente efectuada dentro dos 45 dias posteriores ao final período de reporte. A CNS/SNS é responsável pela regularização dos RMF antes do início da implementação do projecto e ao Banco cabe a função de monitorizar e rever a sua utilização ao longo de todo o ciclo do MAP. Os RMF têm que fornecer a informação suficiente para que se possa determinar: (i) se os fundos desembolsados estão a ser utilizados conforme previsto; (ii) se a implementação do projecto está a decorrer conforme previsto; e (iii) se os custos não estão a ir além do orçamento. A informação financeira deverá ser cruzada com a informação relativa ao desenvolvimento físico e ao estado de implementação do plano de aquisições e coincidir com os resultados da monitorização e avaliação do programa. O formato e o conteúdo dos RMF deverão ser estabelecidos durante a preparação do projecto, estando sujeitos a acordo mediante negociações. Para que o projecto seja eficaz, é necessária a regularização de disposições financeiras adequadas, incluindo-se nestas a capacidade de produzir RMFs. A referência 13.2 (Directrizes dos RMF, Referência A, amostra 3) apresenta exemplos de requisitos para os relatórios de projectos MAP. a eir Estes exemplos incluem: (i) Discussão sobre o Desenvolvimento do Projecto; (ii) Declarações sobre Fontes e estão Aplicações de Fundos; (iii) Utilização dos Fundos por Tipo de Despesa; (iv) Relatório de Monitorização de G inancF Resultados; e (v) Relatório de Procurement. Auditoria ­ procedimentos e disposições Quadro 19.2: É necessário incluir nos relatórios de auditoria: Auditoria Externa Uma avaliação da adequabilidade da contabilidade Âmbito da Auditoria: Todos os projectos e dos sistemas de controlo internos para monitorizar MAP estão sujeitos a auditorias anuais as despesas e demais transacções financeiras e externas e estas devem cumprir os para garantir a boa custódia dos bens financiados do regulamentos governamentais e as Politicas projecto; Operacionais do Banco (PO/PB 10.02). UmaconsideraçãoquerefiraseaCNS/SNSeasoutras entidades de implementação, ou indivíduos mantêm a Nas referências deste manual são documentação adequada sobre todas as transacções apresentados exemplos de relatórios relevantes do MAP; de auditoria não acreditados para uma A verificação da elegibilidade das despesas organização, para uma declaração financeira documentadas ao banco, e a identificação de quaisquer de um projecto incluindo uma demonstração despesas não elegíveis; de despesas e para uma conta especial. Um parecer independente que refira se as declarações financeiras da(s) Conta(s) Especial(ais) apresentam As auditorias à Demonstração de Despesas uma visão verdadeira e justa da posição financeira (DDD) ­ [quando aplicáveis] deverão da(s) Conta(s) Especial(ais); e ser consideradas como uma parte da Uma carta de gestão do auditor que avalia o auditoria global das declarações financeiras desempenho de gestão global no interior da CNS/ específicas do projecto, exigindo, no SNS entanto, um esforço maior de verificação de 1 1 4 Chapter 19. Gestão Financeira conformidade. Isto porque os pedidos de levantamento que são feitos ao Banco Mundial para transferência de fundos (do Banco) para a Conta Especial podem não ter documentação de suporte. O principal objectivo desta parte da auditoria é o de verificar que existe um suporte adequado de auditoria para cada transacção individual que engloba as despesas baseadas na DDD. Selecção e nomeação do auditor. Em princípio, sempre que possível, deve recorrer-se a empresas de auditoria independentes. Devem fazer-se todos os esforços para nomear auditores que se enquadrem nos critérios exigidos pelas Normas Internacionais de Auditoria. Os auditores do governo podem ser uma alternativa aos auditores privados, mas é necessário avaliar cuidadosamente seu nível de independência, bem como a sua capacidade para conduzir uma auditoria a um MAP, dado que acumulam outras funções. No entanto, sempre que haja disponibilidade, deverá fazer-se referência à Comissão de Avaliação da Contabilidade Financeira Nacional (ACFN), que se terá pronunciado sobre esta matéria e fornecido recomendações de actuação. Caso se considere que o auditor do governo não tem a capacidade necessária para auditar MAP complexos, o governo deverá contratar o serviço de auditoria a uma empresa de auditoria privada e independente, cumprindo as Directrizes do Banco para a Selecção de Consultores. Os auditores deverão ser nomeados preferencialmente no início do primeiro ano de implementação do projecto, criando-se assim uma oportunidade prévia para aconselhamento ao tomador de crédito sobre sistemas de gestão financeira e outras disposições de implementação que envolvam transacções financeiras. Financ Durante este período o auditor deve também aconselhar o tomador de crédito sobre a adequabilidade dos G estão procedimentos de controlo interno planeados para a administração do projecto. eir a A CNS/SNS deve aconselhar os doadores relativamente aos auditores propostos, mesmo quando se pretenda recorrer aos serviços do auditor do governo mediante acordo por negociação. O doador irá verificar o candidato da CNS/SNS e emitirá a sua não-objecção caso conclua que o auditor nomeado tem o perfil adequado para satisfazer os requisitos do projecto. Controlo interno e auditoria interna As directrizes do Banco Mundial não Quadro 19.3: O papel do auditor interno exigem a instalação de um serviço de Os aspectos que o auditor interno deve avaliar e a auditoria interna. No entanto, devido à respeito dos quais deve informar a administração vasta abrangência geográfica e à natureza superior incluem: dos planos de implementação do MAP, é A eficiência do controlo contabilístico financeiro e altamente recomendada a criação de um operacional, e quaisquer necessidades de revisões; serviço interno de auditoria competente O grau de conformidade com as politicas prescritas, no âmbito da CNS/SNS ou, o que talvez com os planos e com os procedimentos. seja mais apropriado, a contratação de uma A fiabilidade dos sistemas contabilísticos, dos dados e empresa externa para desempenhar esta dos relatórios financeiros. função. É necessário contar com os custos A utilização de métodos para remediar controlos que este serviço envolve. Um auditor interno débeis, ou criar novos métodos quando inexistentes; e deverá trabalhar num quadro bem definido A verificação dos bens e das responsabilidades. de programas e requisitos em matéria de relatórios. 1 1 5 CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES A implementação dos requisitos de gestão financeira do projecto Estão disponíveis duas opções elementares: a primeira - realizar todos os registos financeiros e relatórios ao abrigo do SNS, usando para o efeito membros da sua equipa; a segunda ­ contratar estes serviços a uma empresa de profissionais relevantes, devidamente qualificada, (Agente de Gestão Financeira ­ AGF), que possa igualmente prestar serviços de procurement. Devido à resposta a emergências que os MAP têm que enfrentar, há uma necessidade acrescida de garantir a integridade e a competência na gestão financeira dos MAP. Para este fim, o recurso ao AGF é altamente desejável. É um dado incontestável que de todas as vezes que se recorreu aos serviços de um AGF, o desempenho a nível de gestão financeira do projecto foi bem sucedido. 3. Lições aprendidas e recomendações Têm-se aprendido inúmeras lições, desde o primeiro projecto: A contratação de serviços de gestão financeira tem provado ser a forma mais eficaz de gerir os fundos do projecto e de cumprir as condições de conformidade com o governo e com os requisitos fiduciários dos doadores. No entanto, é necessário que a CNS/SNS forneça informações claras sobre o MAP e que forneça igualmente directrizes e informações sobre as operações, o fluxo dos fundos e sobre os requisitos em matéria de relatórios tanto à sociedade civil como aos demais agentes do a sector público; eir estão G Os planos de acção tanto para a gestão financeira bem como para a monitorização e avaliação inancF devem ser acordados desde o início. Dado o tipo de despesas, a natureza multi-sectorial e a abrangência geográfica do programa, a contabilidade e a desvinculação fiduciária impõem diferentes meios de controlo ex-post. A contabilidade deve ser complementada por um sistema eficaz de monitorização e de avaliação. Assim, é importante que a gestão financeira e a monitorização e avaliação estejam integradas e regularizadas desde o início; A capacitação interna da agência de gestão financeira e a implementação dos conceitos de gestão financeira e dos planos de acção têm sido consideravelmente morosas. De futuro, poder- se-á conseguir uma maior rapidez, através da gestão do conhecimento e do recurso aos sistemas e documentos anteriormente utilizados. A reutilização de materiais desenvolvidos, de sistemas concebidos e de aplicações de hardware e software desenvolvidas podem poupar tempo e dinheiro; O atraso na devolução da documentação exigida e nas justificações para os adiantamentos têm implicado uma redução nos desembolsos. Os formulários e demais procedimentos necessitam ser simplificados no futuro, porém, no sentido de assegurar uma contabilidade atempada e completa, é necessária uma equipa financeira sólida, liderada por um profissional devidamente qualificado, dotado de uma forte capacidade de liderança; A implementação de sistemas de GF tem sido amplamente bem sucedida nas CNS, mas é necessária uma maior atenção com os níveis mais descentralizados do sector público e da sociedade civil, onde a capacidade é variável; O desembolso de fundos para os MAP já foi iniciado, mas há sinais que indicam que esses desembolsos se têm processado com lentidão. É necessário que o sistema de gestão financeira inclua um sistema de monitorização adequado, de forma a detectar problemas reais e potenciais e constrangimentos; 1 1 6 Chapter 19. Gestão Financeira Os sistemas de controlo financeiro e interno do governo podem ser inconsistentes e nem sempre eficazes. Além disso, o conceito de auditoria interna não é bem entendido e o modelo e capacidade para a função de auditoria interna não são adequados. Para garantir procedimentos satisfatórios de controlo interno e de auditoria interna, é essencial a existência, desde o início, de aconselhamento local e de uma ligação estreita com o governo A temática dos workshops realizados nas cidades capitais versa sobre generalidades e não irá detectar nem abordar os detalhes cruciais que constrangem as operações do dia-a-dia. Os especialistas em gestão financeira e aquisições devem visitar todos os ministérios e entidades regionais, para discutir e rever as disposições em matéria de aquisições, gestão financeira e resoluções; A contabilidade do sector público relativa a fundos de MAP tem-se revelado inadequada em alguns países. As questões relacionadas com formação adequada, procedimentos rigorosos, cumprimento e auditoria deverão estar regularizadas a partir da data de início efectivo do projecto ou, o que seria desejável, ainda durante a fase preparação do projecto. Os tectos orçamentais do governo para os níveis de despesas podem ser problemáticos. As equipas de preparação do projecto devem rever este assunto e resolver quaisquer eventuais conflitos com os objectivos do projecto, antes do início efectivo do projecto. Financ G estão eir a Ver Anexo 19 (CD-ROM) para mais referencias e ver sub-manual sobre Gestão Financeira 1 1 7 CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES ão )ii(i;P A do do por utençn da M ano por nalfi cos) do o ma)(i: maar exclusivo nalfi Fundos após individuais, directamente orps prog específi do Despesas pelos vei ano do mais meses ão para fundos 6 do e meses ­ contabilidade 3 a nalfi nanciadasfi onsáps re de C, contas; detalhes do directamente e ordenaç as ano B para acordadas nidas, sãose manual do 14 Levantamentos Especial(ais) meses ;P no todas de nalfi 2 A co)i(i;P predefi ano a do do nanciadasfi açõzin A M para A Categorias Ms xadosfi categorias Capítulo Conta(s) Anual e nalfi das por orgasa maar do Fundos (vd. meses categorias à(s) do 3 bancária stE. siab prog numerário de a nas nanciamento,fi Categoria fundos glo 10.02 fundos, incluindo: Despesa meses de da a ados dos acordados em Projecto Resultados Declaração de auditoria 2 PB de + ão sairá numerário do de reposição e a izla aç entrada em sejam tipo Despesas meses Fundos relativas Banco reconciliação Utilizações para e e a por 12 scentr ucidfi 39 s do detalhados numerário não de Financeira, Utilização Externa Interna, dupla analítica e de A plement Francês/ em que crédito Progresso responsabilidades Especial(ais) ade e de essencial mi emitidos Fontes de idl é anuais Fundos Monitorização Receitas relativas de Procurement actividades . içosv próximos bi pagamentos e sobre desembolso Auditoria Auditoria ad de de Origem bens de Inglês e de os as ser de de de global Monitorização Conta(s) da de A Procedimentos procedimentos contabilidade cheques operações DDD des sãoiv transacções utilização anual de acordadas para todas onsaps anual anual actividades contínuo anual re os os idioma: contabilístico da informático caixa existências imobilizado endasV recibos da(s) anual anual Categoria dos das da das aplicável de o de de de das de quinzenais Discussão Declaração Utilização Relatórios Relatório as mais, bprojectosus adore sa de C) Categoria erpus) A, ai soma da ma st (iv Cumpre Cumpre projecto. Utiliza Sistema Histórico Sistema Livro Diário Diário Diário Registo Registo Diário Registo Registo Diário Mapas Relatórios a. b. c. d. e. Documentação Extracto categorias Resumo quando Balanço Declaração Relatório ano Relatório Orçamento odasT pre outr A Processo Auditoria e C); sad ategor Fundo . . . . . i. ii. iii. iv v vi. i. ii. iii. iv v vi. vii viii. ix. x. i. ii. iii. iii. iv .v vi. vii. viii. ix. i. Categoria ii. Fundos i. i. plement utroso ai a mi ou al ade eir nalfi que ategor e)sial(a C(s e estão ano. nas do B mais tute C(s idnu G ou inancF do ano. da ad quinzenal B, da scal,fi por B airá ade do antes nanceira.fi anuais ecipsE) anuais despesas. bens mês ncab ios idnu a(s comsà numerário necessário. ano mês Categoria a ont das de Fundos fundos, do meses da categoria a gestão em ultimo exclusivos Categoria despesas stérini C) o de 3 m ndosuf ultimo da da de despesas cont comsà numerário apresentação registo ­ compra o com de entrada em sejam e conforme fundos Fundos relativas com da mau a(sd so ivado, Despesas a Fundo ão st ol 38 durante seguinte numerário não e Fundos pr ndosuf contas Financeira dupla analítica durante Utilizações nter ge B fundos fundos, caso pelo de em que bancária e semb de física no incluindo scalfi por contas e USD20.000 ma emitidos de de so exequível. relativas procedimentos para ão informático actividades a sector ol pagamentos incorridas Receitas ano para de) que Inglês/Francês ou e scal,fi Fontes do o as dos (iv de global semb e Gestão contabilidade cheques operações execução das quando ano para directamente nanciadasfi utençn );B transacções reposição USD20.000 içosv reconciliação Reposição acordadas, C, todas anual C aleatória a idioma: contabilístico da manual caixa existências imobilizado vendas de actividades recibos do predeterminadas, anual superiores ser ai Categoria dos das da de o de de de das de de de menteair as ou de Resumo cação para ssa des de)ii(i; ma)(i: ano. anual; soma orp ategor Utiliza Sistema Histórico Sistema Livro Diário Diário Diário Registo Registo Diário Registo Diário Mapas e Pedido Relatório Balanço responsabilidades Demonstração rubricas Um categorias Categoria Orçamento do odasT nanciadasfi A Categoria erifiV Selecção inferiores Auditoria iguais nece içosv s adore ser vei Fundo . . st . . têm i. ii. iii. iv i. ii. iii. iv v vi. vii viii. ix. i. ii. iii. iv .v vi. vii. i. ii. i. i. ii. de não pre, G onsáps C(sairái mento re med 37 (vd. Sugeridos das ON C em nas ques são em de de de fundos neci nteri de custos de ade dos registo de documentos espécie. necessário. de de das fundos fundos género gestão idnu que S local um comosiat possível de for)i(i;P N ousairá registadas dos operações de em de de em mensal anual anual metas com A S/S nd Reposição rubricas predeterminadas aleatória M N de actividades aleatória iosrái idioma simples das C Categoria o de conforme Requisitos mínimo nas as a o cação med secuse suporte mentela maar de nanceira Utiliza ransacçõesT formatos Registo numerário Mantutenção de Usa formulários Manutenção contribuições Declaração reconciliação caixa. Pedido fundos, Declaração reconciliação caixa preestabelecidas. Declaração contribuições categorias exemplo). Relatório odasT erifiV procedimentos fi Selecção ecipse nteri prog como o açõzin Fundo . . siat i. ii. i. ii. iii. iv i. ii. iii. iv .v i. i. i. Matriz ­sairá ousairá arap ­ nd airá sair orgasà mái e anual de tercise secuse ncab pr se ndosuf 19.1 a de de açõzin açõzin cont açõzin so ol nanceiras rga rga rga abelaT Método Contabilístico Livros Contabilidade Demonstrações fi relatórios Cascata reporte Auditoria Interna Auditoria externa O O mau O semb 37 38 de39 de 1 1 8 Capítulo 20. Desembolso Capítulo 20 Desembolso 1. O que é o"desembolso"? Desembolsar significa levantar fundos das contas bancárias dos respectivos projectos ou de um cofre (nível comunitário), para pagar os investimentos elegíveis do projecto, os custos operacionais e para fazer e repor os adiantamentos ao projecto. As contas incluem a(s) conta(s) do projecto mantidas pelo doador, a Conta Especial, as contas em moeda local, mantidas pela CNS/SNS, pelas ONG e por outros intermediários, e as contas bancárias e numerário mantidos pelas comunidades locais. Também é possível o doador (por exemplo a AID) efectuar pagamentos directos a terceiros, a pedido da CNS/SNS. A figura seguinte mostra um exemplo básico do fluxo de fundos para um projecto MAP. Figura 20.1- Exemplo Básico do Fluxo de Fundos do MAP Doador Governo Credito / Subsídio) (Fundos de Desembolso Contrapartida) Pagamento Directo CNS /SNS (Conta(s) Especial (ais) Ministérios da Sociedade Civil SNS descentralizados Tutela (contas em moeda (contas em moeda (contas em moeda local) local) local) Comunidades Locais (Contas em moeda local e caixa-forte) 1 1 9 CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES 2. Porque é importante a eficácia do desembolso? · Para que o dinheiro chegue aos grupos beneficiários o mais rápido possível e da forma mais simples. · Para satisfazer os requisitos fiduciários das entidades que emprestam, do governo e dos beneficiários. 3. Quais os requisitos para um sistema de desembolso eficaz? Introdução Devem ser desenvolvidos procedimentos específicos de desembolso com a participação dos intervenientes para Quadro 20.1: Desembolsos cada projecto nacional ou sub-regional, com base na situação e concepção específica de cada projecto. Estes As considerações-chave para os procedimentos procedimentos devem estar em conformidade com as de desembolso incluem: políticas de desembolso, com os procedimentos do · Uma ligação entre a execução física e as financiador (ex: o Banco Mundial, o governo e outros despesas do projecto; doadores) e com o objectivo do projecto: canalizar os · Um fluxo de fundos adequado e eficaz fundos para os beneficiários de forma rápida e simples. para satisfazer as necessidades do projecto durante um período de implementação Tal como referido no capítulo dedicado à Gestão relativamente curto; financeira, o número e tipo de organizações de · A necessidade de existir saldo suficiente na implementação pode variar conforme o tipo de MAP. Conta Especial para actividades descentral- No sentido de simplificar esta matéria, o presente izadas e de emergência; capítulo utiliza os mesmos três modelos genéricos: · Os requisitos relativos a Relatórios de Monitorização Financeira para fundos do (i) organizações primárias tais como uma CNS/SNS; Banco Mundial. (ii) organizações secundárias ou intermediárias, incluindo as ONG e outros prestadores de serviços descentralizados; e (iii) as organizações terciárias, compostas essencialmente por comunidades. À semelhança do que acontece com a gestão financeira, muitas pessoas consideram que os requisitos dos doadores para o desembolso de fundos são difíceis e atemorizantes. Neste capítulo dedicado ao Desembolso Desembolso podem fazer-se comentários semelhantes aos que foram assinalados no capítulo da Gestão Financeira. Em particular, que as politicas e requisitos do Banco Mundial para o desembolso, são especificamente formulados para proporcionar uma maior flexibilidade aos projectos, fornecendo ao mesmo tempo um controlo financeiro vantajoso. Os projectos MAP apresentam maior flexibilidade do que a maioria dos outros projectos financiados pelo Banco, particularmente a nível da comunidade ou do distrito. Os procedimentos de desembolso são relativamente simples, bastante flexíveis e podem ser facilmente incorporados, especialmente quando estão envolvidas pessoas competentes e qualificadas. As categorias de desembolso e despesas tiveram que ser simplificadas para os MAP. No caso da CNS/SNS, as categorias de desembolso englobam bens, trabalhos de construção civil, serviços de consultoria e custos com formação e operacionalização. As comunidades não têm que apresentar uma lista de desembolsos por categorias, basta que apresentem uma lista dos itens de despesa. Desembolsos à CNS/SNS para actividades financiadas pelo Banco Mundial A experiência existente com a implementação de programas MAP tem demonstrado que a capacidade de gestão de desembolso não é igual para todas as CNS/SNS. Geralmente, o desembolso para projectos financiados pelo Banco Mundial pode assumir duas abordagens. As CNS/SNS, ou seus agentes com capacidade comprovada para o desempenho de gestão financeira adequada e que utilizam procedimentos adequados e regularizados, podem optar por uma de duas abordagens, i.e. desembolso "com base em transacções" ou "com base em relatórios" 1 2 0 Capítulo 20. Desembolso (ver abaixo). As CNS/SNS, ou seus agentes que não disponham de capacidade suficiente terão que optar pelos procedimentos de desembolso com base em transacções. No caso dos desembolsos com base em transacções, as CNS/SNS deverão submeter a documentação de suporte, sempre que solicitem o desembolso de um empréstimo ao Banco (com a excepção do depósito inicial na Conta Especial). Para reembolsos ou pagamentos directos, a documentação de suporte é apresentada junto com o pedido de levantamento, antes de se efectuar o desembolso. No entanto, nos casos em que a utilização do procedimento de desembolso com Declarações de Despesas (DDD) permitiu o detalhe das despesas, a documentação de suporte fica retida nas instalações da CNS/SNS para posterior verificação por funcionários do Banco Mundial e para ser auditada numa etapa posterior. Nos casos em que se utilizam as DDD, as despesas elegíveis encontram-se detalhadas numa folha de resumo, que é anexada ao pedido de levantamento. No que respeita às medidas aplicadas à Conta Especial, a documentação de suporte para cada desembolso é submetida com o pedido de reposição seguinte. Isto permite ao Banco confirmar as anteriores despesas elegíveis, antes de proceder ao adiantamento seguinte. Os desembolsos com base em relatórios oferecem maior flexibilidade. A utilização deste procedimento implica um acordo entre a CNS/SNS e o Banco relativamente à previsão das despesas do projecto para o actual período de reporte, bem como para o período seguinte. Após este acordo, todos os pedidos de desembolso que não excedam o montante previsto serão pagos pelo Banco. As despesas incorridas serão descritas e submetidas com o RMF seguinte a fim de serem verificadas pelo Banco, que confirmará a sua elegibilidade. A maioria da documentação de suporte ficará retida na CNS/SNS para verificação posterior por equipas do Banco e para fins de auditoria. As despesas deverão, tanto quanto possível, estar em harmonia com a execução física do projecto. O RMF também faz uma nova previsão para os dois períodos de reporte seguintes. As diferenças-chave entre os desembolsos baseados em transacções e os desembolsos baseados em relatórios são: (i) o prazo para submissão dos relatórios de despesas; e (ii) o cruzamento entre as despesas e a execução física do projecto e o estado de desenvolvimento do plano de implementação. A tabela 20.1 apresentada no final deste capítulo mostra os detalhes relativos ao prazo e tipo de documentação Desembolso de suporte para o método de desembolso. As tabelas 20.2 e 20.3 (ver final deste capítulo) descrevem a documentação de suporte que o Banco exige ao SNS para o desembolso com base em transacções e para o desembolso com base em relatórios, respectivamente. Desembolsos: da CNS/SNS aos intermediários (ex. Ministérios da tutela, ONG) Quadro 20.2: Documentação para o Desembolso A documentação anexa ao pedido de desembolso deverá incluir no mínimo: · Um relatório de execução física · A reconciliação do diário de caixa com o extracto bancário e cópia do extracto bancário · A reconciliação da Conta Especial do projecto · Um resumo dos financiamentos às comunidades · Um resumo das despesas dos intermediários, por categorias de desembolso · Uma lista dos bens adquiridos pelo intermediário e das responsabilidades incorridas · Documentos comprovativos de despesas do intermediário, cujos montantes excedam os $--, e · Um resumo das necessidades de numerário previstas para os dois períodos de reporte seguintes. 1 2 1 CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES Antes do início efectivo do projecto, a CNS/SNS deverá ter avaliado a capacidade de gestão financeira das agências intermediárias propostas. Da mesma forma, caso sejam identificados novos intermediários durante a implementação do projecto, também estes serão sujeitos a uma avaliação. Só deverão ser transferidos fundos para intermediários após: avaliação dos intermediários; determinação e formalização dos acordos; a realização de briefings e acções de formação sobre os procedimentos de gestão financeira adoptados pelo MAP. OsprocedimentosdedesembolsoentreaCNS/SNSeosintermediáriosecomunidadesdependerãograndemente dos procedimentos adoptados entre o Banco e a CNS/SNS. O elemento-chave para o trânsito da documentação entre a CNS/SNS e os intermediários assenta numa consistência e complementação dessa documentação com os procedimentos relativos a relatórios e os requisitos da CNS/SNS para desembolsos rápidos. A submissão dos relatórios deverá estar sujeita a prazo ou a um nível especial da conta do projecto mantida pelo intermediário. Desembolsos: da CNS/SNS e intermediários às comunidades Introdução Apesar do elevado grau de variação entre projectos comunitários impedir a homogeneização das regras e procedimentos, podem ser aplicados alguns princípios e procedimentos de trabalho gerais. As regras e directrizes são aplicadas aos projectos comunitários da mesma forma que o são a qualquer outro projecto. No entanto, a aplicação destas regras deverá ser feita à escala do projecto e da capacidade da comunidade. A política exige que as comunidades mantenham sistemas e procedimentos de gestão financeira adequados para garantir que a CNS/SNS tenha informações exactas, fiáveis e atempadas sobre os recursos e despesas do projecto. Isto traduz-se geralmente na manutenção de um simples sistema de registo, baseado nas operações de entrada e saída de fundos. Os tópicos apresentados abaixo clarificam os procedimentos associados a actividades-chave ao nível da comunidade. Procedimentos e considerações chave Selecção do canal. Os arquitectos de projectos MAP devem identificar qual o canal mais apropriado para Desembolso desembolso de fundos, consultando para o efeito membros da comunidade e outros agentes, e garantindo assim que o canal seleccionado seja compatível com os restantes atributos de uma boa gestão. O recurso a canais que já foram tentados no passado e que foram bem sucedidos, em vez da criação de novos canais, pode reduzir o risco dos fundos não chegarem ao local adequando no tempo devido e fortalecer a capacidade da comunidade para planear e levar a cabo os seus programas. Canalização dos fundos. A regra geral é: os fundos devem ser canalizados para o nível onde as actividades estão a ser efectivamente levadas a cabo. Desta forma, os fundos devem ser transferidos para a conta bancária ou cofre da entidade que tem a seu cargo a implementação (ex: a comunidade, a ONG, ou o governo local), excepto quando não existam condições adequadas a nível bancário, de segurança ou de capacidade de implementação. Nestes casos os fundos poderão ser geridos por uma agência intermediária. Acordos de financiamento. O processo de aprovação para os projectos comunitários implica que a comunidade planeie, programe e orçamente os seus projectos. A estrutura dos planos e orçamentos deverá ser simples e encontra-se normalmente documentada no acordo de financiamento entre a comunidade beneficiária e a CNS (ou a entidade por esta nomeada). Os acordos devem conter: 1 2 2 Capítulo 20. Desembolso · Umalistaglobaldasactividades,asuaduraçãoaproximada,oscustosprevistosefontesdefinanciamento (incluindo as contribuições comunitárias) e os benefícios previstos. · Uma listagem das responsabilidades para cada aspecto do sub-projecto antes, durante e após a implementação. Análise do sub-projecto. Os planos de sub-projectos complementados com especificações básicas e estimativas orçamentais deverão, salvo em circunstâncias excepcionais, ser sempre sujeitos a revisão antes da sua aprovação para financiamento. Mesmo que de forma muito simples, os planos deverão identificar as acções necessárias para completar o projecto, o seu custo e duração aproximados e o impacto esperado, bem como as potenciais fontes de financiamento e o processo para a sua obtenção. Um simples planeamento de aquisições poderá servir de apoio na identificação dos bens, obras e serviços que a comunidade poderá adquirir para si, e que irão exigir uma assistência adicional. Aspectos fiduciários da análise do sub-projecto. O processo de revisão do sub-projecto deverá incluir todos os aspectos fiduciários pertinentes. Por exemplo: a equipa nomeada para gerir o processo em nome da comunidade tem um tesoureiro ou um guarda-livros? Caso não tenha, quem poderá receber formação rápida para assumir estas responsabilidades e de que forma se procederá a esta formação? Os fundos do projecto poderão ser mantidos em ambiente seguro? Contribuição da CNS/SNS. O acordo de financiamento entre a CNS/SNS ou ONG ou outro intermediário deve especificar as condições de pagamento à comunidade, podendo ser seleccionado um dos dois processos seguintes: Desembolso com base em prestações. O acordo de financiamento irá determinar um adiantamento cujo valor que será uma percentagem do montante global do subsídio - esta percentagem dependerá da natureza do projecto. As prestações posteriores dependerão da realização de determinadas metas físicas, não estando sujeitas a quaisquer níveis específicos de despesas por parte da comunidade. Desembolso Desembolso com base na execução. O acordo de financiamento irá determinar o adiantamento de uma percentagem do montante global do subsídio, que dependerá da natureza do projecto. Os pagamentos posteriores serão efectuados com base em relatórios financeiros e relatórios de execução de determinadas metas físicas. Para se precaverem contra situações imprevistas e eventuais atrasos nos desembolsos da CNS/SNS ou da organização intermediária, as comunidades não deverão esperar que o montante dos seus adiantamentos desça dos 50 porcento do valor do subsídio inicial, para efectuarem um pedido de adiantamento adicional, que deverá ser complementado por uma cópia do orçamento aprovado para o sub-projecto. Nos casos em que os fundos se destinam a um sub-projecto específico, como por exemplo a construção de uma clínica, o custo deverá estar totalmente reflectido na proposta e, caso surjam défices no orçamento, a única solução residirá nas contribuições comunitárias ou na redução do âmbito do sub-projecto. Nos casos em que existem excedentes/poupanças no orçamento, uma boa prática geralmente utilizada é a de permitir à comunidade a utilização destas para financiar despesas elegíveis do projecto, sem necessidade de passar pelo processo formal de aprovação. Arecusadedesembolsodefundosdeprojectoàscomunidades,apartirdeRelatóriosdeDespesasede Execução de Implementação Física. Uma das lições aprendidas com os sub-projectos comunitários traduz- se na necessidade constante da fundos disponíveis para assegurar que a implementação das actividades decorra sem dificuldades. Para permitir este trabalho, as comunidades devem, por seu turno, garantir que a CNS/SNS recebe os relatórios de despesas - que incluem o progresso na implementação - de forma regular e atempada. 1 2 3 CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES Muitasvezesistonãofoipossível,devidoàincapacidadedascomunidadesparafornecerdocumentaçãocomercial formal, comprovativa de que os fundos foram utilizados de forma eficaz e com parcimónia relativamente aos objectivos pretendidos. Muitos destes casos resultaram na rejeição, por parte da CNS/SNS, das despesas das comunidades. Esta questão afectou seriamente os fluxos de caixa disponíveis nas comunidades, originando estagnações nas suas actividades e aumentando a sua frustração e apatia. Os doadores admitiram já este problema e, por conseguinte, o Banco tomou a decisão de permitir que as directrizes da Iniciativa Comunitária de Desenvolvimento (ICD) fossem explicitamente aplicadas nas actividades comunitárias de luta contra o HIV/ SIDA. A notificação desta decisão à equipa do Banco está incluída nos anexos relevantes. Os tópicos do acordo de financiamento. Os aspectos que devem ser referidos nos acordos de financiamento comunitários encontram-se descritos nas referências. Asdisposiçõesrelativasàsagênciasintermediárias.Na maioria dos casos, o mais adequado para a CNS/SNS é estabelecer acordos básicos com a agência canalizadora dos fundos, incluindo-se aqui os aspectos relacionados com o tempo máximo e mínimo necessário para transferir fundos entre cada nível, os pagamentos à agência canalizadora e o uso dos juros ganhos pela agência canalizadora por fundos mantidos. Estas disposições têm que ser transparentes e devem ser explicadas de forma adequada no manual operacional do projecto As contribuições comunitárias. As contribuições comunitárias reduzem os custos globais do projecto e são essenciais para sustentar resultados a longo prazo. As contribuições devem constar como elemento no plano de financiamento do projecto e no contrato com a comunidade e devem ser determinadas durante a fase de concepção. A contribuição pode ser feita em género, podendo estas ser posteriormente convertidas em valor financeiro. O rastreio das contribuições comunitárias. O cálculo das contribuições comunitárias depende da concepção global e justificação do projecto, mas, na maioria dos casos, é possível fazer-se um cálculo (não muito exacto), com base nas propostas iniciais ou numa comparação entre o valor total previsto para o projecto e o montante total de fundos recebidos pelo projecto. O sistema que as comunidades usam para rastrear as contribuições será variável e poderá basear-se no tipo de contribuição. Os sistemas usados para contribuições em numerário deverão poder monitorizar o numerário recebido, os saldos em numerário e os pagamentos efectuados. Os sistemas de contribuições em género irão variar, consoante a contribuição seja medida em inputs (ex: número de dias de trabalho) ou em resultados (outputs) (ex: a extensão de uma vala). Desembolso Quadro 20.3: Experiência na Etiópia O desembolso de fundos na Etiópia é efectuado: (i) da CNS/SNS directamente para as organizações governamentais a nível federal e para as ONG e organizações privadas que trabalham em mais do que uma região; (ii) através de onze comissões regionais para os departamentos governamentais, ONG, organizações privadas, organizações religiosas e outros grupos, e (iii) para cerca de 11.000 Kebeles (unidades de aldeias), através de 550 woreda (comissões sub-dis- tritais de luta contra a SIDA). As woredas recebem fundos para as kebeles e respondem directamente à CNS. Com vista à preparação do projecto, as kebeles recebem um adiantamento de $1.000 em duas tranches através da sua respectiva woreda, que aprova projectos da kebele até ao valor máximo de $2.500. Depois da aprovação por parte da woreda, uma parte dos fundos da kebele (conforme determinado no plano de trabalhos) é transferida da CNS para a woreda, que os faz chegar à kebele. A reposição dos adiantamentos é feita pela CNS, via woreda, após os trabalhos do projecto terem sido verificados pelo Secretariado Regional de luta contra a SIDA e após o preenchi- mento de um simples formulário que inclui uma exposição do trabalho realizado e do montante gasto. 1 2 4 Capítulo 20. Desembolso A Minimização de riscos e o controle interno. A CNS/SNS deve garantir que os riscos associados aos projectos comunitários sejam minimizados, utilizando para o efeito regras transparentes e outros métodos de geração de poder e de formação das comunidades para exercerem o controlo fiduciário e para a utilização de procedimentos adequados de controlo interno. Este sistema de minimização deverá ser simples e eficaz. A Etiópia desenvolveu mecanismos e canais eficazes para o desembolso de fundos do MAP, conforme descrito no quadro seguinte. 4. Lições aprendidas e recomendações A utilização do mesmo mecanismo de desembolso não se adequa a todos os projectos. Os arquitectos do projecto devem mostrar flexibilidade durante a preparação do projecto e devem moldar os sistemas de desembolso, adaptando-os às necessidades do programa e à capacidade das agências de implementação e das comunidades. Deve igualmente ser facultada formação adequada; A contratação de serviços de gestão financeira, incluindo serviços de desembolso tem-se vindo a revelar como o meio mais eficaz de gerir os fundos do projecto e de cumprir as exigências fiduciárias dos doadores. No entanto, é necessário que a CNS/SNS forneça à sociedade civil e aos agentes do sector público informações claras relativamente ao MAP, bem como directrizes e informações sobre as operações, o fluxo dos fundos e os requisitos em matéria de relatórios A experiência anterior mostra que, quando o sistema de gestão financeira não monitoriza rigorosamente o progresso na implementação ou não está preparado para a detecção prévia e resolução de problemas, os fundos flúem lentamente, ou não flúem de todo. Os projectos que se iniciam rapidamente após a aprovação dos fundos têm maiores probabilidades de serem bem sucedidos. Mecanismos como o financiamento retroactivo podem melhorar significativamente as perspectivas de uma implementação eficaz. O MAP deverá considerar o reembolso das despesas elegíveis pela verificação à posteriori e o reembolso (incluindo retroactivos para despesas cuja data se reporta ao momento da conclusão das negociações), como medida para facilitar capital de trabalho às ONG, que podem rapidamente expandir as Desembolso suas actividades. Tabela 20.1 : Prazos para a Submissão da Documentação de Suporte pelo Método de Desembolso Método de Desembolso com Desembolso com base em Transacção Desembolso base em Relatório Título da submissão Antes de cada Após cada Após um ou mais do documento de desembolso, com o desembolso, com o desembolsos, com o suporte formulário de pedido pedido seguinte de RMF seguinte de levantamento reposição da Conta Especial Reembolso - Pagamento directo - Reposição da Conta - Especial 1 2 5 CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES Tabela 20.2 Documentação Necessária para Desembolsos com Base em Transacção Método de Documentação necessária Desembolso Reembolso i. Para contratos acima do nível de verificação prévia · Folha de Resumo e toda a documentação de suporte - Factura do fornecedor - Comprovativo de pagamento ao fornecedor - Guias de transporte de mercadorias ou comprovativos de prestação de serviços ii. Para contratos abaixo do nível de verificação prévia · Declaração de Despesas (a documentação de suporte será retida pelo SNS para verificação, quando solicitada) Pagamento Directo 1. Bens: factura do fornecedor e guias de transporte de mercadorias. 2. Serviços: comprovativo do pagamento e prova da prestação de serviços. Reposição da Conta i. Mapa de reconciliação da Conta Especial Especial ii. Extracto bancário da Conta Especial iii. Documento de reembolso Tabela 20.3 Documentação Necessária para Desembolsos com Base em Relatório Método de Documentação necessária Desembolso O RMF inclui i. Conteúdos mínimos exigidos para o RMF relativamente aos aspectos financeiros, procurement e execução física, e ainda ii. Declarações com informações institucionais · Informações sobre a fonte de fornecimento a. Para contratos acima do nível de verificação prévia Desembolso · Nome do contratado/consultores, nacionalidade e código postal · O montante desembolsado para cada contrato b. Para contratos abaixo do nível de verificação prévia · Desembolsos agrupados por país fornecido · Lista detalhada dos desembolsos agrupados em categorias de desembolso legal e percentagem de desembolso iii. Mapa de reconciliação da Conta Especial iv. Extracto bancário da Conta Especial v. Previsão das despesas para os próximos dois períodos de reporte de RMF ver Anexo 20 (CD-ROM) para mais referências 1 2 6 Capítulo 21. Procurement Geral Capítulo 21 Procurement Geral 40 1. Introdução O procurement é um processo de aquisição de recursos que facilitam a implementação da actividade de um projecto, com vista à obtenção de um objectivo claramente definido. Estes recursos incluem bens (equipamentos, materiais, consumíveis, incluindo medicamentos e outros artigos medicinais), trabalhos de construção civil (construção/reparação/reabilitação/extensão) e serviços (consultores individuais, empresas de consultoria, formação, seminários) que são adquiridos nos mercados nacionais e internacionais, mediante um processo transparente e competitivo. Os Programas Nacionais contra o HIV/SIDA (PNS) são invulgares, quando comparados com projectos de investimento mais tradicionais financiados por doadores, em que se pode adquirir mais software40 do que hardware. Os procedimentos para as procurement constituem um auxiliar para se conseguirem atingir estes objectivos. Dado que o MAP convida à participação activa do governo (incluindo os seus ministérios da tutela), do sector privado, dos grupos da sociedade civil, das comunidades, etc., e a vários níveis da sociedade ­ do nacional ao municipal - os procedimentos para procurement têm diferentes âmbitos e aplicabilidade (uma única versão não se adapta à totalidade). Neste capítulo serão salientados os aspectos fundamentais dos procedimentos relativos a procurement relevantes para o PNS e seus parceiros-chave de implementação. Pretende-se assim apoiar as equipas que levam a cabo a implementação dos projectos. As referências respeitantes a este capítulo fornecem detalhes e apresentam exemplos de vários países. 2. Para que é necessário um perfeito entendimento do que são os procedimentos de procurement? Procur Ge · Para que os responsáveis pela provisão dos objectivos do projecto possam, num determinado prazo, ral emen obter os recursos necessários, como bens, trabalhos de construção civil e serviços de consultoria; t · Para que se possam obter os recursos adequados, atempadamente e a um preço competitivo, adoptando um processo claro e transparente que proporcione aos fornecedores oportunidades iguais e competitivas; · Para aumentar a responsabilidade pela aquisição de bens, equipamentos e serviços, através de processos justos, transparentes e competitivos; · Para evitar custos acrescidos e atrasos graves na implementação do projecto. 40 Campanhas de informação, educação e campanhas de comunicação, aconselhamento sobre capacitação, mobilização da comunidade e marketing social de preservativos, etc. 1 2 7 CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES 3. O que é o processo de procurement? Quadro 21.1: Exemplos de lotes O processo de procurement implica um perfeito entendimento sobre (a) o que comprar, (b) como comprar e (c) quais as Cerca de 85% do procurement nos pro- formalidades envolvidas no processo. Se estes procedimentos jectos de desenvolvimento no sector da saúde, financiados pelo Banco Mundial, é forem correctamente entendidos e seguidos, o procurement efectuado mediante um processo de con- será mais facilmente gerido. curso público nacional, através dos regula- O procurement no âmbito do PNS constitui um desafio, dado mentos nacionais. O procurement através de concurso público internacional é muito que envolve a gestão de procurement por parte de: menos frequente. · CNS/SNS (e suas estruturas análogas nos níveis sub- nacionais); · ONG/OC/OR e sector privado; · OC, OR e outras organizações da sociedade civil; · Ministérios da tutela e entidades governamentais (incluindo agencias governamentais locais); e · O Ministério da Saúde. 4. O que é a política de procurement? A política de procurement serve para garantir que: · Osrecursosnecessáriosparalevaracabooprojectosãoadquiridoscomadevidaatençãorelativamente aos aspectos económicos e de eficácia (baixos custo, melhor qualidade e disponibilidade atempada); · Os fundos são utilizados para pagar os recursos necessários; e · Todos os fornecedores de bens, serviços e trabalhos de construção civil dispõem de igualdade de oportunidades competitivas. Os aspectos fundamentais do processo de procurement referidos de seguida41 são, por norma, comuns aos procedimentos do governo e do Banco Mundial: · A transparência, equidade e prevenção de fraudes são aspectos importantes para que todos saibam t que os fundos estão a ser gastos de forma honesta e responsável; emen lar · A igualdade de oportunidades garante aos fornecedores/vendedores a igualdade no acesso aos Ge ocurrP concursos; · A economia e a eficácia demonstram que os bens e serviços serão adquiridos a um preço razoável, indicando também que a capacidade das organizações beneficiárias para planear42 o procurement é satisfatória; · A Eficácia43 indica que os bens e serviços irão cumprir os objectivos do sub-projecto; 41Recomendações do seminário dos Profissionais ligados aos Programas Nacionais de luta contra o HIV/SIDA, realizado em Nairobi, em Janeiro de 2003. 42ver Secção 3.3.4 43A eficácia e a eficiência são muitas vezes asseguradas através de concurso público, no qual os licitantes disponibilizam os bens e serviços ao mais baixo preço possível, com qualidade aceitável. 1 2 8 Capítulo 21. Procurement Geral · A capacidade do fornecedor/vendedor para fornecer os bens e serviços tem que ser documentada, para que exista a garantia de que se cumpre o que foi prometido. É importante saber que os fundos do PNS são compostos por dinheiros públicos, daí que a prestação de contas pela sua utilização seja fundamental. 5. O que comprar? Para as CNS/SNS, ministérios da Tutela, ONG de maiores dimensões Estasinstituiçõespodemadquirirtodosostiposdebens,serviçosde consultoria e alguns trabalhos de construção civil (ver tabela 15.1), Quadro 21.2: Exemplos excepto equipamento militar, medicamentos ilícitos e construções Na Serra Leoa, o Ministério da Saúde já de grande porte. No entanto, durante a fase de preparação do está em processo de implementação projecto (ou durante a sua revisão), é recomendável uma avaliação de um projecto financiado pela AID e da capacidade de gestão de procurement em todas as agências possui uma unidade capacitada para o processo de procurement. Assim, este envolvidas. Com base nesta avaliação deverão ser tomadas decisões ministério pode realizar todas as suas sobre os itens - dentro das categorias referidas - que poderão ser actividades de procurement no quadro adquiridos pela(s) instituição(ões). do projecto do MAP. Da mesma for- ma, se outros ministérios da tutela de Caso as instituições não possuam capacidade suficiente, a CNS/ países com programas MAP possuírem SNS deverá chamar a si esta responsabilidade, ou contratar para já uma unidade funcional de procure- o efeito um intermediário (uma agência de aconselhamento sobre ment, poderão também levar a cabo a procurement ou um agente de procurement). aquisição de itens sob financiamento do MAP. Refira-se que o objectivo do PNS não é o estabelecimento de novas estruturas de gestão de procurement nas agências públicas e privadas. Assim, é aconselhável a contratação desta responsabilidade como forma de promover a eficiência e a eficácia. No entanto, a CNS/SNS tem a responsabilidade de garantir formação básica aos parceiros-chave da implementação, sensibilizando-os para e formando-os em procedimentos essenciais sobre procurement; esta formação é normalmente contratada a empresas especializadas ou a ONG qualificadas. Para as OC, Grupos da Sociedade Civil, etc. Na componente de Resposta Local do PNS existe uma enorme flexibilidade relativamente àquilo que as comunidades podem comprar. Os seguintes itens gerais (apresentados a título de exemplo44) podem ser Procur Ge adquiridos pelos grupos beneficiários do subsídio. Durante a revisão da proposta de sub-projecto, a autoridade ral emen de aprovação (CNS/SNS) deve avaliar a capacidade de gestão de procurement dos candidatos ao subsídio t e decidir se o candidato poderá ter esta responsabilidade. A tabela 21.1 ilustra os artigos que podem ser adquiridos pelas OC/OR 44 Todos os exemplos são informativos, dado que um elemento importante da abordagem do MAP se traduz na facilitação da flexibilidade máxima às agências de implementação sobre o conteúdo do programa 1 2 9 CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES Tabela 21.1 Pelos Intermediários (grupos que apoiam Pelas Comunidades, OSC e OC as comunidades) Trabalhos de renovação ou construção Artigos relacionados com a capacitação a nível relacionados com centros de acolhimento diurno ou comunitário; com salas para PVCHS; Despesas com deslocações para prestar Medicamentos genéricos, como aspirinas e loções; assistência às comunidades; Sementes/rebentos para colheita e utilização de Materiais/equipamentos de Informação, plantas e ervas medicinais indígenas; Educação e Comunicação (IEC) e sua distribuição. Rações de alimentos (ou suplementos) para PVCHS; Materiais de educação para a vida familiar (EVF); Provisões (ex.: lençóis plásticos, luvas, redes mosquiteiras); Promoção da prevenção contra o HIV/SIDA (distribuição de preservativos e educação Contratação de pessoas/organizações (ex.: ONG sobre a sua utilização); locais) para prestar apoio técnico na preparação de propostas comunitárias, ou na implementação de Despesas de monitorização e supervisão; e quaisquer actividades relacionadas com projectos Outras despesas relevantes. de base comunitária; Artigos relacionados com actividades geradoras de rendimento; Apoio a órfãos, por exemplo o pagamento das propinas escolares, etc. Outras despesas relevantes. Quais são as categorias de procurement? TodososartigoscompradospelaCNS/SNS,ministériosdatutela,ONG/OC/ORpertencemaumadeterminada categoria, conforme apresentado na tabela 21.2 t emen lar Ge ocurrP 1 3 0 Capítulo 21. Procurement Geral Tabela 21.2. Categorias de procurement Categorias de Exemplos procurement 1. Bens Equipamentos (mobiliário, computadores e periféricos, entre outros) Veículos(bicicletas,motociclos,carrinhas,veículos4x4,carrinhasdecaixaaberta (pick-ups), mono-volumes, ambulâncias, etc.) Materiaisimpressos(materiaisIEC/BCC,livros,materiaisdeensino/aprendizagem, guias, etc.) Consumíveis (de escritório, clínicos, etc.) Equipamento biomédico (para análises e armazenamento de testes de HIV) Medicamentos (para infecções oportunistas e ARV) Kits de testes de HIV e provisões afins Preservativos Outros 2. Serviços de Consultores individuais (nacionais ou estrangeiros para missões individuais). consultoria São necessários para funções que não requeiram uma equipa (os consultores individuaispodemsercontratadosporentidadesquebeneficiemdefinanciamentos doPNS,incluem-seaquiosserviçosdeprofissionaisdecontabilidade,escrituração e de procurement, etc.); Empresas de consultoria, gestão financeira, gestão de procurement, análises, pesquisas, estudos, investigações, avaliações, monitorização, supervisão, IEC, tempo de antena em televisão/rádio, produção de materiais de IEC, desenvolvimento de sistemas e instalações, ex: MIS, outras ONG ou OC; Formação ­ Formação de pessoal, sensibilização, seminários, visitas de estudo, campanhas através de seminários. Note que TODAS as despesas relacionadas com a condução de uma actividade formativa, incluindo custos com recursos humanos, consultores, locais de realização, diárias, ajudas de custo e os custos com os respectivos materiais estão incluídos na categoria dos Serviços de Consultoria. 3. Trabalhos de As obras maiores envolvem a construção de novos centros clínicos ou grandes construção civil reabilitações ou extensões (ex: a extensão de um centro de cuidados de saúde, Procur Ge para incluir uma unidade de ATV). ral emen As obras menores envolvem pequenas reparações em escritórios edifícios/ t divisões, clínicas, podendo incluir reparações eléctricas, pintura, pequenas reparações, etc. 4. Subsídios às Nesta categoria de procurement, a CNS/SNS (ou órgão governamental ou não- comunidades governamental designado) assina um contrato com um candidato a subsídio. Ou a ONG/OC assina um acordo com outras instituições ou indivíduos para apoiar as actividades subsidiadas, como o apoio a órfãos e as actividades geradoras de receitas para as PVCHS. 1 3 1 CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES 6. Como comprar? Processo geral de procurement Existem diferentes métodos, consoante aquilo que se está a comprar e o respectivo preço. A figura 21.1 ilustra o processo geral de procurement. Figura 21.1: Processo geral de procurement CRIAÇÃO DE UMA COMISSÃO DE COMPRAS AGRUPAR ARTIGOS OU SER VIÇOS A SEREM ADQUIRIDOS EM LOTES PREPARAÇÃO UM PLANO DE PROCUREMENT Colocação de anúncio público de oportunidades de negócio num local público Escolha de um método de procure- ment para efectuar a compra MÉTODO 1 MÉTODO 1 MÉTODO 1 Assinatura de contrato (ou Selecção de 1 entre 3 propo- t compra com um recibo nentes e assinatura de um Outro...... emen lar assinado)quiridos em lotes contrato ou recibo Ge ocurrP INTERVENÇÕES/ACTIVIDADES DE IMPLEMENTAÇÃO ACTUALIZAÇÃO DO PLANO DE PRO CUREMENT E IDENTIFICAÇÃO DAS NECESSIDADES PARA O PRÓXIMO PERÍODO 1 3 2 Capítulo 21. Procurement Geral Comissão de Compras Todas as entidades45 beneficiárias do PNS devem criar uma Comissão de compras ou procurement, que seja responsável pelo procurement no âmbito do projecto. O comité deverá ser composto por, pelo menos, 3 membros que sejam peritos em assuntos técnicos, financeiros e de gestão. A composição da comissão poderá ser alargada. Esta comissão será responsável por: · Elaborar um plano de procurement e actualizá-lo com regularidade; · Dar a sua aprovação relativamente ao que comprar e ao momento para fazê-lo; · Finalizar especificações técnicas e termos de referência (na maioria das vezes são muito simples) para bens/trabalhos de construção civil e serviços de consultoria, respectivamente; · Levar a cabo as resoluções definidas no manual de procurement elaborado pela CNS/SNS; e · Manter os registos relativos a procurement e finanças organizados para efeitos de auditoria. A selecção do método de procurement De uma maneira geral, a selecção de um método de procurement depende do valor financeiros do(s) recurso(s) que se pretende adquirir. Por exemplo, a CNS/SNS pode decidir que todas as compras acima de USD 1.000 deverão usar o Método de Concurso Público Local, enquanto que as compras abaixo do referido valor deverão utilizar o método baseado em Cotações. Assim, este valor (1.000 USDólares) será o limite entre ambos os métodos. Nota: cabe ao PNS fixar estes limites. (i) Limites para a CNS/SNS, ministérios da tutela e ONG (e entidades análogas) A tabela 21.3 apresenta alguns exemplos de Limites. Tabela 21.3. Limites para procurement Valor financeiro de um lote (limites) Método de Procurement Lotes de bens com um custo igual a, por exemplo, 100.000 USD ou Concurso Público superior (o limite é determinado durante a fase de preparação do projecto) Internacional (CPI) Lotes de bens cujo custo previsto é inferior a 100.000 USD, equivalente a Concurso Público Nacional um montante agregado que pode ascender (durante toda a existência do (CPN) Procur projecto) até aos 300.000 USD. Ge emen Procurement de bens imediatamente disponíveis em prateleira que não Compra (C) ral podem ser agrupados e cujo custo previsto é por exemplo inferior a 30.000 t USD, equivalente a um montante agregado que pode ascender (durante toda a existência do projecto) até aos 650.000 USD Os preservativos podem ser adquiridos mediante CIL ou, em alternativa Concurso Internacional podem ser comprados às Agências das Nações Unidas (ex UNICEF, Limitado (CIL) FNUAP, OMS ou Departamentos de Serviços de Procurement Inter- Agências (IAPSO)), com a condição de que cada contrato não exceda, por exemplo, os 100.000 USD. Serviços de consultoria ­ geralmente 100.000 USD, ou mais. Selecção com base na qualidade e no Custo (SBQC) 45Ministérios da tutela, SNS/CNS, ONG/OC/OR 1 3 3 CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES Valor financeiro de um lote (limites) Método de Procurement Consultores Individuais ­ geralmente superior a 50.000 USD Consultor Individual (CI) Consultores Individuais ­ geralmente Inferior a 50.000 USD Selecção de um entre, pelo menos, 3 currículos e adjudicação de contrato (ii) Limites para OC, Grupos da Sociedade Civil, etc. A tabela 21.4 apresenta alguns exemplos de limites Tabela 21.4 Limite: Quando o valor de um Utiliza-se este método artigo ou lote é: Superior a 1.000 USD Método de concurso (abre-se concurso e selecciona-se um licitante/fornecedor) Entre 500 e 999,99 USD Método das três cotações Inferior a 500 USD Compra directa ou compra directa de artigo em prateleira (compra de acordo com o melhor preço e arquivo do recibo) (iii) Considerações especiais sobre procurement para OC/OR de pequena dimensão No seminário internacional sobre Gestão Fiduciária, realizado na Africa do Sul, em Julho de 2003, os temas relacionados com os métodos de concursos e de cotações a nível comunitário foram debatidos pelos agentes de implementação do programa nacional de HIV/SIDA, pelas ONG e pela equipa fiduciária e decisores do Banco Mundial. Estas entidades concluíram que os artigos que são semelhantes em todo o país, como por exemplo as fardas, manuais e materiais escolares (para OVC), as provisões para cuidados domiciliários, incluindo medicamentos e provisões disponíveis em prateleira, podem ser adquiridos mediante o método de compra directa. É necessário que a CNS/SNS identifique esses artigos e que os inclua no acordo de subsídio com a OC. t 7. Qual a composição do Quadro 21. 3 Exemplos de pacotes emen lar Ge plano de procurement? ocurrP Artigos de papelaria:livrosdeescrituração,lápis,esferográ- O plano de procurement é essencialmente ficas, pastas de arquivo e flipcharts. composto por uma lista descritiva das Medicamentos: Analgésicos, Antidiarreicos, solução de diferentes fases envolvidas na aquisição de retratação oral (SRO), anti-ácidos, xaropes anti-tússicos bens, obras e serviços e pela identificação kits de cuidados domiciliários: (a) Toalha, sabonete, saco de respostas às seguintes questões: O para lixo, balança de casa de banho; (b) Tesouras, lâminas de que comprar? Quando comprar? Que barbear, algodão em rama, gaze, luvas descartáveis, frascos de colheita para análises clínicas, termómetros, ligaduras (c) vários quantidade? Onde Comprar? e Qual o produtos alimentares, incluindo sacos de arroz e de feijão (d) montante a disponibilizar para pagamentos? produtos para fabrico de sabão, para actividades geradoras de rendimento. (e) Outros 1 3 4 Capítulo 21. Procurement Geral a) Lotes Para se conseguir melhores preços para os bens, serviços ou trabalhos de construção civil, os artigos semelhantes deverão ser agrupados em lotes. Por exemplo, registadoras, lápis, esferográficas, pastas de arquivo poderão ser agrupados num pacote, passando a designar-se "artigos de papelaria". O procurement em lotes possui algumas vantagens: · Oferece melhores oportunidades de negócio para os fornecedores que conseguem desta forma vender por grosso; · Osartigoscompradosemlotesapresentammuitasvezesumcustounitáriomaisbaixo­conseguindo- se assim poupar nos custos; · Simplifica a compra real. Todos os artigos semelhantes são comprados em apenas uma transacção para um dado período, reduzindo-se assim os aborrecimentos inerentes à compra descontínua de artigos semelhantes; e · Reduz os custos gerais tais como aberturas de concurso público frequentes, contabilidade e logística. Depois de elaborados os lotes com os artigos semelhantes, poder-se-á dividi-los em diferentes "conjuntos", para cobrir um determinado período de tempo (ex: a duração do projecto, 12 meses, 18 meses, etc.). Os "conjuntos" destinam-se a garantir que os bens/serviços são adquiridos de forma a assegurar a sua disponibilidade durante o período de duração do projecto. b) A preparação do plano de procurement Após a elaboração dos lotes, os restantes artigos individuais e os lotes deverão ser registados nas tabelas apresentadas na parte das referências46. Isto resultará numa lista consolidada de todos os recursos necessários para o projecto ou sub-projecto. Por questões de conveniência, todos os bens, serviços e trabalhos de construção civil estão agrupados em tabelas diferentes. O plano de procurement ficará pronto após o preenchimento das tabelas. c) O desembolso de fundos face ao planeamento de procurement ACNS/SNSpodeescolherentreumdosmétodosseguintes para desembolsar fundos às organizações beneficiárias Procur Quadro 21.4. Período de reposição de Ge que implementam sub-projectos: fundos ral emen Método 147 Desembolso com base na submissão trimestral t Caso uma organização termine antes do tem- (ou outro período conveniente) de relatórios de execução, po as actividades previstas para um trimestre, incluindo relatórios financeiros. Através deste procedimento, não necessitará de esperar que termine esse trimestre (90 dias ou outro período) para sub- (i) uma organização recebe fundos para um trimestre, (ii) meter o seu relatório trimestral. Logo após a implementa as actividades previstas para o trimestre, (iii) implementação das actividades planeadas e presta contas relativamente ao dinheiro gasto (submete a prestação de contas, a organização deverá enviar, de imediato, um relatório à CNS/SNS relatório), (iv) e recebe fundos para o trimestre seguinte. para solicitar mais fundos. A entidade que recebe o subsídio irá manter os recibos em local seguro, para serem auditados posteriormente. 46 Nota: é necessária a introdução de mais informações nas tabelas 21.2 das referências, por exemplo, na coluna "Qual o método de procurement que se irá utilizar?". Estes métodos estão explicados na secção 3.3.5 47Por exemplo, o Método 1 é usado no Quénia e o Método 2 é usado na Etiópia e na Gambia. 1 3 5 CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES Método 2. O desembolso baseado na submissão da Demonstração de Despesas (DDD). Com este procedimento, (i) uma organização recebe um adiantamento inicial (ex: 40%), (ii) implementa as actividades planeadas para esse período de adiantamento, (iii) quando o montante inicial de adiantamento para despesas atinge por exemplo os 50-60%, essa organização presta contas pelo dinheiro que gastou (através da submissão de relatórios e recibos), e (iv) recebe a reposição ou o montante para a próxima fase. Partindo do princípio que há um claro entendimento relativamente ao Método 1, este será o mecanismo preferencial para o desembolso de fundos, pelas seguintes razões: · Uma organização pode fazer planos para períodos menores (ex. trimestres), centrando-se em actividades específicas e bem definidas, que podem ser concluídas em cada trimestre. · Tanto a organização como o PNS têm conhecimento prévio do prazo para a entrega dos relatórios; por isso o planeamento das necessidades a nível de numerário será melhor para ambos, facilitando e agilizando o processo de desembolso de fundos; · Reduz a quantidade de registos a manter e os relatórios financeiros a conferir. · Não há necessidade de anexar recibos de despesas aos relatórios periódicos. Os recibos são mantidos pela organização que recebeu o subsídio, para serem posteriormente auditados pela CNS/SNS. O plano de procurement não deverá ser afectado pelo tipo de método de desembolso utilizado. O plano é essencialmente recomendado para facilitar uma melhor gestão e implementação das actividades do sub- projecto, e para rentabilizar o dinheiro. Todas as organizações deverão preparar e actualizar regularmente os seus planos de procurement, independentemente do método de desembolso utilizado. Caso existam fornecedores e capacidade para armazenamento de bens, as aquisições devem efectuar-se por grosso. Métodos de procurement (i) Métodos de procurement para a CNS/SNS, Ministérios da Tutela, ONG (e entidades análogas O ponto 21.1 das Referências fornece todos os passos envolvidos nestes métodos de procurement. Tabela 21.5 Métodos de Procurement Método de O que é? Aplica-se a: Procurement t BENS e TRABALHOS DE CONSTRUÇÃO CIVIL emen lar Concurso Público Este procedimento é utilizado para incitar os CNS/SNS Ge ocurrP Internacional (CPI) fornecedores/empreiteiroslocaiseinternacionais Ministérios da Tutela (com a apresentarem as suas propostas de bens e capacidade suficiente para serviços num prazo (mínimo) de 45 dias antes procurement) da abertura das propostas. Este procedimento destina-se habitualmente aos grupos de artigos ONG (ou outras organizações de maior valor monetário e/ou a artigos que não envolvidas em procurement estão disponíveis a nível local. Os documentos internacional, com capacidade modelo do Banco Mundial para concursos são suficiente. obrigatórios. 1 3 6 Capítulo 21. Procurement Geral Método de O que é? Aplica-se a: Procurement Concurso Público Esta pode ser a forma mais eficaz e económica CNS/SNS Nacional (CPN) para a aquisição de bens ou trabalhos de Ministérios da Tutela (com construção civil, dada a natureza dos programas capacidade suficiente para MAP. Este procedimento é muito semelhante ao procurement) do CPI, consistindo a diferença no prazo para a publicação na imprensa nacional dos avisos de ONG (ou outras com concurso. Esta publicação deverá ser efectuada capacidade suficiente). (no mínimo) 35 dias antes da abertura das propostas. Não existem documentos modelo obrigatórios, aplicando-se procedimentos governamentais previamente acordados com o Banco Mundial, durante a fase de preparação do projecto. Comparação de Este método é utilizado para a aquisição de CNS/SNS Preços a Nível artigos disponíveis em prateleira que não podem Entidades públicas e privadas NacionalNT48 (CN) seragrupadosemlotesdemercadorias.Comeste método, o procurement é efectuado com base ONG, OC, OSC. em cotações de, pelo menos, 3 fornecedores nacionais elegíveis. Os pedidos de cotações deverão incluir a descrição/especificação dos Nota: Após esta tabela, serão artigos, bem como as quantidades. Deverão explicados os métodos de também ser incluídos os prazos e locais de procurement aplicáveis às entregadosbensouserviços,incluindoquaisquer comunidades. necessidades de instalação, quando aplicável. Comparação de Através deste método são necessárias cotações CNS/SNS Preços a Nível de, pelo menos, 3 fornecedores em 2 países Internacional (CI) diferentes. A comparação de preços a nível nacional pode ser utilizada quando os bens que se deseja adquirir estão disponíveis, a preços competitivos, em mais do que uma origem num país com MAP. Concurso Este é essencialmente um método de CPI, CNS/SNS Internacional através de aviso directo, sem abertura pública de Limitado (CIL) concurso.Poderáserummétodoapropriadopara procurementnoscasosemque:(i)osvaloresdos contratos são baixos, ou (ii) existe apenas um Procur Ge número de fornecedores limitado, ou (iii) outras emen razões de ordem excepcional possam justificar o ral afastamentodosprocedimentosintegraisdoCPI. t Para o caso do CIL, são necessárias propostas a partir de uma lista razoavelmente abrangente de potenciais fornecedores, para que seja garantida acompetitividadedepreços,(alistadeveráincluir todos os fornecedores, quando estes sejam em número limitado). Com as devidas ressalvas para as disposições em matéria de preferências e publicidade, os demais procedimentos do CPI são aplicáveis. 48O termo original - Shopping - é o método de procurement baseado na comparação de cotações de preços obtidas de diversos Fornecedores (no caso de bens) ou de vários Empreiteiros (no caso de obras civis) 1 3 7 CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES Método de O que é? Aplica-se a: Procurement Procurement a Poderão ocorrer situações em que a aquisição CNS/SNS uma agência das junto de agências especializadas das Nações Ministério da Saúde Nações Unidas Unidas (ONU), agindo na qualidade de (ONU) fornecedores com procedimentos próprios, pode ser o meio mais económico e eficaz de aquisição de pequenas quantidades de bens em stock, por exemplo preservativos. Contratação Este método aplica-se nas seguintes CNS/SNS Directa ou circunstâncias: (a) quando um contrato de bens Selecção de Fonte ou obras em vigor, outorgado de acordo com os Única (SFU) procedimentos,possaserestendidoparabensou obras adicionais de natureza similar; (b) quando a padronização de equipamento ou de peças de reposição, com o objectivo de compatibilizá-los com o equipamento existente, possa justificar aquisições adicionais ao Fornecedor original; (c) quando o equipamento necessário é patenteado, só podendo ser obtido de uma única fonte; (d) quando o Contratado responsável por um determinado processo requer a compra de itens essenciais de um determinado Fornecedor como condição de garantia de desempenho; (e) em circunstâncias excepcionais, tais como as decorrentes de desastres naturais. CONSULTORIA (empresas e indivíduos) Selecção pelo Esteéométodomaisapropriadoparaaselecção CNS/SNS Custo Mínimo (CM) de consultores para funções de natureza Ministérios da Tutela (com padronizada ou rotineira (auditorias, projectos capacidade suficiente para de engenharia civil para obras pouco complexas, procurement) etc.), onde existam práticas e normas bem definidas, e quando o valor do contrato não seja ONG (ou outras organizações elevado (o valor é determinado durante a fase de com capacidade suficiente) preparação do projecto). Selecção com Base A SBQC é utilizada para a aquisição de serviços CNS/SNS t na Qualidade e no a indivíduos ou a empresas, quando a principal Ministérios da Tutela (com preocupação assenta na qualidade do resultado, emen lar Custo (SBQC) capacidade suficiente para Ge seguindo-se-lhe o custo. O método SBQC utiliza ocurrP procurement) um processo competitivo entre empresas pré- seleccionadas que tem em consideração a ONG (ou outras organizações qualidade da proposta e o custo dos serviços com capacidade suficiente) para a selecção do vencedor. O custo como factor de selecção é utilizado judiciosamente. O nível de ponderação a atribuir à qualidade e ao custo é determinado para cada caso, conforme a natureza do serviço. 1 3 8 Capítulo 21. Procurement Geral Método de O que é? Aplica-se a: Procurement Selecção com Base Este método pode ser utilizado para a prestação CNS/SNS na Qualificação do de pequenos serviços, para os quais não se Ministérios da Tutela (com Consultor (SBQC) justificaanecessidadedepreparaçãoeavaliação capacidade suficiente para de propostas competitivas. procurement) ONG (ou outras organizações com capacidade suficiente) Selecção de Fonte O método de selecção de fonte única só será CNS/SNS Única ­ (SFU) apropriado se apresentar uma clara vantagem Ministérios da Tutela (com em relação à concorrência: (a) para funções capacidade suficiente para que representem uma continuidade natural de procurement) um trabalho realizado pela empresa/consultor, (b) nos casos em que seja fundamental uma ONG (ou outras organizações selecção rápida (por exemplo numa operação com capacidade suficiente) urgente), (c) para pequenos serviços, ou (d) quando existe apenas uma empresa com qualificação ou experiência excepcionais que justifiquem a sua selecção para o serviço. (ii) Métodos de Procurement para OC, Grupos da Sociedade Civil, etc. Existem três métodos que se podem aplicar às OC, ONG Locais e organizações análogas, mas apenas dois deles são habitualmente utilizados. Os três métodos serão explicados seguidamente: a) Método de compra directa Através do método de compra directa, a OC/ONG Local procura um fornecedor/vendedor conhecido da comunidade para o fornecimento de bens ou serviços de consultoria. Após negociação, o bem/serviço é adquirido (ou, se necessário, é assinado um contrato) pelo preço negociado. Quadro 21.5: Exemplos de Compra Este método aplica-se a todas as compras cujo valor que Directa se situe abaixo do limite financeiro definido pelo PNS (por exemplo vd. Tabela 21.) Quaisquer bens ou serviços de consultoria que se situem abaixo do No entanto, podem existir casos em que sejam necessários limite estabelecido pelo PNS numa Procur Ge bens/serviços, cujo valor financeiro previsto esteja acima do tabela semelhante à tabela 15.3 ral emen limite que possibilita o recurso ao método de compra directa. constante deste manual. t Esta situação pode ter como causa os seguintes factores: Quando os bens ou serviços estejam situados acima do limite, existindo · Osmétodoscompetitivos49nãopodemserutilizados apenas um fornecedor ou prestador de devido a razões de ordem excepcional tais como serviços qualificado na comunidade. a distância, a disponibilidade dos bens/serviços, Quando os bens ou serviços estejam custos acrescidos, etc.; situados acima do limite, existindo · Apenas um dos fornecedores ou prestadores de uma necessidade imediata/urgente de contratar os serviços de um especialista serviços apresenta qualificações ou experiência de ou de comprar algumas provisões. natureza excepcional que justifiquem a sua selecção; ou 49Os métodos baseados em cotações ou em concursos locais serão explicados posteriormente 1 3 9 CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES · A função a desempenhar representa uma continuidade natural ou directa de um contrato prévio outorgado competitivamente, se o desempenho do fornecedor ou prestador de serviço tiver sido satisfatório; ou · Quando seja fundamental uma selecção rápida do fornecedor, por exemplo em caso de emergências. A decisão sobre a utilização deste método é tomada com base em justificações fortes e convincentes, e nos casos em que esta opção ofereça uma clara vantagem relativamente ao método por concurso. Recomenda-se a apresentação destas justificações na proposta de sub-projecto. No entanto, quando existir necessidade de se efectuar uma compra directa, cujo valor seja superior ao limite estabelecido para aquele método, as vantagens incluem: disponibilidade imediata dos recursos em menor período de tempo e facilitação da resposta a situações urgentes ou a necessidades imprevistas. E as desvantagens incluem: falta de transparência e risco de não se ter dado oportunidade a outros potenciais fornecedores/prestadores de serviços, capazes de oferecer um melhor serviço a preços mais baixos. b) Método com base em cotações50 Estemétodoenvolvearecolhade,pelomenos,trêscotações(oufacturaspró-forma)dediferentesfornecedores/ prestadores de serviços. Primeiramente a comissão de compras da OC/ONG determina o que comprar, de seguida solicitam-se (no mínimo) três cotações, sendo seleccionada e adquirida a proposta que for menos dispendiosa e cuja qualidade seja aceitável. As vantagens deste método incluem: a rentabilização do dinheiro, através da concorrência, transparência e facilidade no processo de contabilidade/auditoria, e oportunidades de negócio para os fornecedores/ prestadores de serviços. As desvantagens incluem: dispêndio de energia e tempo para a obtenção das três cotações (que podem não estar disponíveis num local), custos com a selecção de um fornecedor e manutenção dos registos c) Método de concurso local Este método é mais elaborado do que o método anterior, sendo aplicável a compras de maior valor e exigindo maior experiência a nível de procurement. Este método requer a publicitação dos bens e serviços necessários, sendo dado um prazo para que todos potenciais proponentes apresentem as suas cotações em envelopes fechados e entreguem as suas propostas. A abertura das propostas é feita na presença de todos os proponentes, comparando-se os serviços oferecidos e respectivos custos, seguindo-se a selecção da melhor proposta e a adjudicação ou assinatura de um contrato formal. t Dado que este método não é actualmente muito utilizado pelas OC/ONG na implementação das suas emen lar Ge actividades relacionadas com o HIV/SIDA, a sua explicação detalhada, com os respectivos formulários e ocurrP formatos pode ser consultada na parte das referências. No entanto, com o crescimento das actividades das OC/ONG, com o aumento do apoio financeiro por parte do PNS e com a subida do número de procurement de bens e serviços, é natural que aquelas organizações venham a utilizar este método. 50Também conhecido como método com base em Factura Proforma ou em Comparação Local de Preços. 1 4 0 Capítulo 21. Procurement Geral 8. Quais são as relações contratuais possíveis num projecto MAP? Tipos de contratos A obtenção de fundos para procurement depende de acordos contratuais entre as entidades financiadoras e as entidades de implementação. A figura seguinte mostra vários tipos de relações contratuais entre parceiros MAP. Os tipos de contratos representados na Figura 21.2 são: Contrato-tipo 1: Contratos padrão; Contrato-tipo 2: contratos simplificados (ou procedimentos de procurement simplificados); Contrato-tipo 3: Contratos relativos a procurement a nível comunitário. Figura 21.2: Relação Contratual Procur Ge ral emen t 1 4 1 CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES Ao acordo legal assinado entre o doador (ex.: o Banco Mundial) e uma instituição governamental autorizada (como o Ministério das Finanças) dá-se o nome de Acordo de Desenvolvimento de Crédito/Subsídio ou ADC/ADS. A equipa de implementação do projecto da CNS/SNS deverá ter um conhecimento profundo dos conteúdos do ADC/ADS. O Governo (ou respectiva autoridade assinante do ADC/ADS) delega a responsabilidade de coordenação do projecto a uma instituição nacional. No caso dos programas MAP será a Comissão Nacional de Luta Contra o HIV/SIDA e/ou o seu Secretariado (CNS/SNS). A CNS/SNS assina um Memorando de Entendimento ou MDE (a Referência 15.3 apresenta um exemplo) com outros órgãos governamentais que inclui os Ministérios da Tutela participantes (ou departamentos estatais); os órgãos governamentais de nível sub-nacional, tais como os Governos Distritais, os Comissariados ou as Comissões Distritais de luta contra o HIV/SIDA; a gestão do Fundo Social, Departamentos Centrais de Estatística, Universidades e outras instituições. O MDE engloba um acordo para fornecimento de resultados/objectivos bem definidos, de acordo com medidas de financiamento acordadas; A CNS/SNS pode assinar Acordos Contratuais com: (a) ONG (locais ou internacionais) ou entidades similares; (b) sector privado, associações e outras entidades organizadas; (c) OC/Comunidades (caso necessário); (d) fornecedores/ empreiteiros. ver igualmente capítulo relativo a Contratos. O fornecimento de resultados claros a apresentar com estes acordos deverão estar descritos nos (a) Termos de Referência (para os serviços que incluam a assistência técnica, a formação e a mobilização) e/ou (b) nas Especificações Técnicas (para os bens e trabalhos de construção civil); A CNS/SNS também poderá celebrar directamente contratos com Organizações Comunitárias (ou grupos) que estejam devidamente organizadas e que tenham capacidade para gerir as finanças e fornecer resultados. Este procedimento pode tornar-se necessário em locais onde não exista nenhum outro órgão intermediário (por exemplo uma Comissão distrital de luta contra o HIV/SIDA ou uma estrutura governamental ­ pode ser este o caso numa situação de pós-conflito). Outra situação possível para a aplicação destes contratos dá-se quando existe efectivamente um órgão intermediário, mas não está preparado para assumir as responsabilidades associadas ao MAP, existindo uma OC com capacidade para levar a cabo um sub-projecto. Num cenário ideal, caberia ao grupo comunitário a celebração de um contrato de assistência técnica (caso necessário) com uma ONG local. A Organização Comunitária ou a Organização da Sociedade Civil (grupos organizados) pode assinar acordos contratuais com fornecedores/empreiteiros mediante procedimentos simplificados para o procurement comunitário. Geralmente, o procurement de bens e serviços a nível das comunidades envolve procedimentos muito simples, baseados na transparência e na simples manutenção de um registo. t emen lar Quadro 21.6 Contratos de Serviços ou contratos com base em Ge ocurrP resultados O Programa de HIV/SIDA do Gana assina contratosdeserviços/resultadoscomOC/OR Um contrato de serviços constitui um acordo entre o PNS e uma sobre resultados acordados para pequenos ONG/OC com capacidades fiduciárias satisfatórias para fornecer subsídios. A OC/OR subsidiada recebe um produtos/resultados, mediante um preço negociado e um prazo. adiantamentode100%paraaapresentação dos resultados.AComissão de luta contra o Neste caso, a ONG/OC pode aplicar o seu próprio processo HIV/Sida do Gana monitoriza a entrega de fiduciário e mantém um registo de todas as despesas. resultados através dos seus departamentos A ONG/OC fica responsável pela apresentação de provas que de M&A localizados no Distrito. garantam que os resultados/produtos serão fornecidos com a O Gana será o primeiro país a implementar qualidade e matéria acordadas com o CNS/SNS no acordo/contrato o projecto MAP antes da data prevista para de subsídio. a sua conclusão. 1 4 2 Capítulo 21. Procurement Geral 9 Lições aprendidas e recomendações A contratação das principais funções operacionais aumenta significativamente a eficácia. Entre os aspectos-chave para a contratação contam-se: a) A gestão financeira (contabilidade, procurement e relatórios, etc.); b) A gestão de procurement (gestão de procurement, serviços de aconselhamento sobre procurement ou ambos); c) A componente de gestão de iniciativas comunitárias ou da Sociedade Civil, que envolve a recepção de propostas de sub-projectos, bem como a avaliação, aprovação, implementação, supervisão e o desembolso (todas as operações ou apenas as seleccionadas); d) Desenvolvimento de materiais de IEC e campanhas a nível nacional; e) A mobilização de comunidades (para identificação das suas necessidades, preparação de propostas e gestão de fundos); f) O marketing social de preservativos; g) A capacidade de desenvolvimento de pontos focais do MAP; h) A Recepção de subsídio para o sub-projecto e a avaliação técnica; i) A sensibilização dos funcionários dos ministérios da tutela participantes e a preparação de programas para os funcionários ministeriais e clientes; j) A Auditoria Financeira (obrigatória); k) A Auditoria ao Procurement; l) A manutenção de equipamentos; m) A manutenção de veículos. As normas/procedimentos do Banco Mundial são extensíveis e flexíveis, mas nem sempre são bem entendidas; assim, o manual de operações deverá clarificá-los detalhadamente. Estas regras/ procedimentos deverão ser bem entendidas pelos agentes, antes da fase de implementação, para que haja uma correcta gestão das expectativas. As agências de implementação (a todos os níveis) necessitam de sensibilização e formação em matéria de procurement financiadas pela CNS; A disponibilidade de peritos locais em planeamento e gestão de procurement é muitas Procur Ge vezes insuficiente, dado que o MAP disponibiliza fundos a um grande número de entidades ral emen independentes nos sectores público e privado e à sociedade civil. Os projectos deverão identificar t alternativas antecipadamente, incluindo a contratação de especialistas/empresas internacionais de procurement na fase inicial do projecto; Os procedimentos de procurement não deverão ser pesados, especialmente no que diz respeito a pequenas quantias (subsídios comunitários); Os maiores estrangulamentos ocorrem quando uma entidade (ou pessoa) responsável por uma componente do projecto não prepara devidamente os termos de referência (para os serviçosdeconsultoria)ouasespecificaçõestécnicas(paraosbenseobras);ouquandoodepartamento de procurement da CNS/SNS não prepara devidamente os documentos de concurso. 1 4 3 CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES A situação é semelhante em relação às ONG (ou entidades organizadas) que prestam serviços ao abrigo de um contrato com a CNS/SNS e que estão igualmente envolvidas num processo de subcontratação. Estas ONG (ou entidades similares) devem entender perfeitamente as normas, procedimentos e formatos do processo de procurement do projecto; A tarefa de planeamento de procurement deverá ficar concluída durante a fase de preparação do projecto e ser revista com regularidade, para evitar atrasos. O plano de procurement deverá constituir parte integral dos planos anuais de trabalho; O processo de Concurso Público Internacional (CPI) é bastante moroso (dura em média 5 a 7 meses). Tendo em conta o cariz urgente das iniciativas MAP, o Banco Mundial deverá considerar a revisão do procedimento e simplificá-lo. No entanto, é de referir que o método CPI não é utilizado com frequência nos projectos MAP; a maioria dos bens provenientes de CPI é habitualmente adquirida durante os primeiros 12 a 18 meses do projecto; Podem sugerir-se procedimentos simplificados e rápidos para bens e serviços perecíveis, especialmente medicamentos; Omanualdeoperaçõesdoprojectodevedestacardeformaacentuadaosdiversosacordoscontratuais entre o SNS e (a) instituições governamentais, (b) com fornecedores/empreiteiros; e fornecer modelos de documentos de contratos/acordos para bens e serviços; A aquisição de preservativos e o marketing social associado, bem como algum procurement de produtos médicos requerem especial atenção; Em certos casos, os órgãos de revisão do governo (tais como a tesouraria, o Ministério das Finanças, o comité Central de Concursos, etc.) podem ser muito morosos na revisão dos documentos de concurso. Convém assinalar que 85% do procurement para projectos de desenvolvimento no sector da saúde financiados pelo Banco Mundial tem sido efectuado através de Concurso Público Nacional, aplicando-se as normas governamentais acordadas aquando da preparação do projecto; Devem ser efectuadas auditorias (e monitorização) ao procurement dos principais sub-projectos de ONG/OC/OSC. As auditorias aos sub-projectos comunitários serão efectuadas sem aviso prévio; Devia ser organizado separadamente um manual de procedimentos simples de procurement para as OC, ou grupos comunitários. O manual seria bastante claro no que respeita às responsabilidades e relatórios, e a sua distribuição contemplaria versões no idioma local; t Os limites de procurement para os sub-projectos comunitários devem ser aumentados para os grupos comunitários que tenham obtido experiência comprovada; emen lar Ge ocurrP Os resultados de procurement devem ser publicitados, para permitir a partilha de informações e o aumento da transparência; Os contratos de serviços (ou baseados em resultados) para pequenos subsídios às OC/OR/ONG são mais fáceis de gerir. No entanto, a CNS/SNS deverá ter capacidade suficiente para monitorizar os resultados fornecidos; O PNS pode conceber uma simples lista de procurement que seja semelhante em todo o país. Para adquirir os artigos constantes da lista, os grupos comunitários não necessitarão de solicitar 3 cotações nem de passar por um processo de concurso. ver Anexo 21 (CD-ROM) para mais referências e ver sub-manual de Procure- ment Genérico para OCs e ONGs Locais. 1 4 4 Capítulo 22. Procurement de Medicamentos e Mercadorias relativos ao HIV/SIDA Capítulo 22 Procurement de Medicamentos e Mercadorias relativos ao HIV/SIDA (Sumario executivo de Combatendo o HIV/SIDA: Um Guia para Decisores relativo ao Procurement de Medicamentos e Mercadorias Relacionadas) 1. Introdução51 A terapia Anti-retroviral (TAR) alterou radicalmente o panorama para as pessoas que a ela têm acesso. O aumento da sua longevidade, e as condições de vida mais saudáveis ajudam-nas a tornarem-se mais produtivas e a serem capazes de cuidarem de si. A TAR não é uma cura, mas ajuda a diminuir a carga viral, reduzindo assim os danos no sistema imunitário. Reduz igualmente o risco, em termos estatísticos, de transmissão do vírus através de qualquer das vias ­ sangue, leite materno, e fluidos sexuais ou outros fluidos corporais. Apesar de terem sofrido reduções drásticas nos últimos três anos, os custos associados aos anti-retrovirais (ARV) e outros medicamentos para problemas relacionados com o HIV, estes são ainda muito elevados e podem permanecer assim. A negociação hábil e o lobbying em nome ­ e pelas ­ pessoas que vivem com o HIV já produziram alguns efeitos na redução dos preços. Mas mesmo quando se obtêm todas as vantagens dos preços mais baixos possíveis no mercado global, o custo total anual da terapia anti-retroviral é ainda superior ao orçamento nacional de que alguns países dispõem para os cuidados de saúde. Estes custos serão ainda mais elevados para os países que não consigam provisões a baixo custo, devido a patentes ou outras razões de mercado. Os custos serão igualmente mais elevados caso se desenvolva resistência à medicação, havendo necessidade de recorrer a medicações alternativas ainda mais dispendiosas. Assim, para muitos países a assistência do Banco Mundial, do Fundo Global de luta contra a SIDA, a Tuberculose e a Malária, e de outros doadores fundamentais é essencial para tornar reais as promessas de saúde pública relativas à terapia anti-retroviral, pelo menos numa perspectiva de futuro. Os responsáveis pelo planeamento e pela tomada de decisões devem ter um claro entendimento face à importância do tratamento no combate ao HIV e devem garantir a inclusão dos serviços e instalações necessários ao trabalho envolvido: · Aconselhamento sobre HIV, serviços de análises e acompanhamento para adesão ao tratamento e apoio psicológico. · Capacidade para uma gestão adequada do vírus HIV e das infecções oportunistas. · Serviços de laboratório para monitorização do tratamento. Medicamen · Fornecimento contínuo de ARV, de outros medicamentos para as doenças relacionadas com o HIV, Mer Procur provisões para análises laboratoriais e precauções preventivas. cadorias emen · Mecanismosreguladoresfiáveisparagarantiraqualidadedotratamento,protegendosimultaneamente tos o direito das pessoas ao tratamento. tde e A experiência mostra que o custo da medicação ARV constitui apenas uma parte da terapia anti-retroviral e que 51 Este capítulo é um resumo do Guia de Combate ao HIV/SIDA: Um Guia para os Decisores em matéria de Procurement de Medicamentos e Afins publicado pelo Banco Mundial e disponível no seguinte endereço electrónico do Banco Mundial: http://web.worldbank.org/WBSITE/EXTERNAL/PROJECTS/PROCUREMENT/0,,pagePK:84271~theSitePK:84266,00.html 1 4 5 CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES outros custos, tais como medicamentos adicionais, monitorização biológica, recursos humanos, equipamentos, análises, etc. são normalmente tão ou mais elevados do que os custos associados aos ARV. A garantia de financiamento de todo o pacote de apoio é essencial para o sucesso da terapia anti-retroviral. O procurement é um mero elo desta grande rede de factores que afectam a epidemia de HIV. Contudo, a sua importância é vital. O sucesso do tratamento depende do fornecimento fiável e contínuo dos medicamentos necessários e produtos afins. Sem um acesso de forma sustentada a anti-retrovirais, não se poderá enfrentar o desafio do tratamento ­ e a destruição provocada pela epidemia irá continuar. 2. O cálculo de necessidades a nível de recursos O cálculo de necessidades a nível financeiro e de recursos de um programa de tratamento anti-retroviral é um factor-chave para a sua exequibilidade e sustentabilidade. Os recursos necessários para o tratamento directo não são o único obstáculo à introdução e desenvolvimento de um programa anti-retroviral. A falta de infra-estruturas físicas humanas em matéria de saúde e a inadequabilidade dos sistemas para a distribuição de medicamentos essenciais afectam a disponibilidade dos medicamentos e a exequibilidade financeira. Em todos os casos, os fundos para um programa deste tipo deveriam incluir as despesas relacionadas com a capacitação (caso não seja adequada) e a aquisição de medicamentos e provisões e serviços médicos afins ­ mas em proporções variáveis, dependendo dos conhecimentos profissionais a utilizar, dos níveis de rendimento, das proporções epidémicas, e das necessidades locais para cada situação. 3. Com lidar com as patentes Grande parte dos medicamentos e produtos laboratoriais contra o HIV/SIDA são relativamente recentes, encontrando-se ainda protegidos por patentes atribuídas a quem os desenvolveu, normalmente nos países em que estes têm, ou esperam ter, um mercado significativo. Mas a situação das patentes varia significativamente entre diferentes países, sendo afectada por acordos internacionais, tais como o Acordo sobre os Aspectos Comerciais Relacionados com os Direitos da Propriedade Intelectual (CRDPI). Assim, é importante que a equipa responsável pela implementação do projecto assimile a informação constante deste guia. O esclarecimento prévio da situação dos direitos da propriedade intelectual (e das necessidades de registo e regulamentos relativos à importação) irá impedir potenciais frustrações, dispêndios desnecessários de tempo e de dinheiro e potenciais litígios. Como consequência da Declaração de Doha sobre o Acordo CRDPI e a Saúde Pública, adoptada pelos Membros da Organização Mundial de Comércio em Novembro de 2001, os países "menos desenvolvidos" estão autorizados a abdicar da aplicação de patentes nos produtos farmacêuticos, pelo menos até 1 de Janeiro de 2016. Quando o governo de um país menos desenvolvido e a sua autoridade para procurement tiram partido desta flexibilidade máxima, os medicamentos para o HIV/SIDA podem ser importados (ou produzidos a nível local) sem preocupações no que diz respeito à cessão de patentes para aquele país. e Para os países em via de desenvolvimento que não sejam "menos desenvolvidos", o instrumento mais importante det tos para enfrentar os obstáculos apresentados pelos detentores de patentes é a "licença obrigatória" ou a autorização emen "para utilização pelo governo". Uma patente é uma concessão do governo que permite ao seu detentor a exclusão cadorias de terceiros do mercado para o mesmo produto, por exemplo um medicamento relacionado com o HIV/SIDA. ocurrP Mer Medicamen Uma "licença obrigatória" é uma autorização que o governo outorga a si mesmo ou a um terceiro para utilização da patente sem a permissão do detentor da mesma. Quando o governo autoriza para sua própria utilização, esta será designada também por autorização ou licença "para utilização pelo governo", que é uma forma de licença obrigatória. 1 4 6 Capítulo 22. Procurement de Medicamentos e Mercadorias relativos ao HIV/SIDA Os medicamentos ou provisões importantes contra o HIV/SIDA estão a coberto de uma ou mais patentes em muitos países. Se a autoridade para o procurement desejar adquirir um medicamento bio-equivalente (uma versão genérica) a uma entidade que não seja o detentor da patente ou um distribuidor autorizado, incluindo-se neste processo a importação do medicamento, poderá necessitar de recorrer à licença obrigatória para poder adquiri-lo. O artigo 31.º do acordo sobre CRDPI autoriza todos os governos a conceder licenças obrigatórias. 4. A gestão do ciclo de fornecimentos para obtenção de melhores resultados O fornecimento de medicamentos engloba todos os elementos necessários à criação e continuidade de fornecimentosdeprodutosparaasaúde,incluindoosmedicamentoseprovisõesafins.Esteprocessocompreende quatro etapas-chave: (i) selecção; (ii) aquisição; (iii) distribuição; e (iv) utilização. Além disto, é necessário que haja requisitos essenciais para um correcto apoio à gestão, e um entendimento da política e dos aspectos legais do ciclo de fornecimentos, bem como uma noção de que os medicamentos são produtos com características especiais no que diz respeito à segurança a nível da qualidade, armazenamento e utilização. Os dois elementos fundamentais do ciclo são a selecção e a aquisição. Mas para se obterem bons resultados, é evidente que estes dois elementos não devem ser considerados isoladamente. Todos os elementos do ciclo devem funcionar bem, devendo o contexto global ser bem entendido, para que se possa fazer uma abordagem holística e realista no sentido de obter os melhores resultados possíveis em todas as fases. Em muitos países, a política nacional em matéria de medicamentos estabelecerá abordagens para se conseguir alcançar estas prioridades no contexto nacional. Essa política poderá eventualmente incluir a definição de requisitos para o registo de medicamentos e limitações relativas a quem os pode receitar, dispensar, ou vender. As políticas nacionais de tratamento do HIV/SIDA devem igualmente ser consultadas, dado que estabelecem as directrizes para a aprovação dos regimes de tratamento do HIV, bem como quem os poderá receitar. Alguns dos aspectos políticos ou legais que afectam a aquisição são: · A legislação dos medicamentos no que diz respeito à propriedade intelectual (patente) ­ o caso da patente nacional irá afectar directamente o tipo de produtos que podem ser adquiridos, a que fornecedores se pode recorrer e qual será o âmbito da negociação de preços; ver figura 2.3 do guia técnico das referências (CD-ROM), intitulado Medicamentos para o HIV-SIDA e Provisões Afins: O Contexto Actual e as Aquisições. · Os direitos da saúde e o acesso a tratamentos relacionados com HIV ­ quando o fornecimento é limitado, nomeadamente no que diz respeito a ARV, serão aplicados critérios de elegibilidade para seleccionar os elementos da população que estão aptos para receber o tratamento. Este aspecto afectará a selecção do produto e a quantificação, podendo haver alterações à medida que a escala aumenta. · Os aspectos relacionados com a segurança ­ os medicamentos anti-retrovirais para tratamento de Medicamen HIV possuem elevado valor e, por consequência, estão sujeitos a furtos e a desvios para mercados Mer Procur ilegais ­ ou para indivíduos que não são utentes prioritários de programas de tratamento de HIV. cadorias emen Assim, o planeamento do ciclo de fornecimento terá de incluir a incorporação de medidas de tos segurança, bem como um sistema legal que aplique sanções contra furtos ou desvios. tde e 5. A decisão sobre quem faz o quê Deverá ser feita uma avaliação numa fase inicial para averiguar quem já se encontra a desempenhar funções relacionadas com o ciclo de fornecimento e para aferir se é necessário financiamento para o estabelecimento 1 4 7 CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES de novos sistemas e para recursos humanos, ou se serão utilizados os existentes, ou ainda uma combinação de ambos. Poderá ser efectuado um exercício preliminar, desenhando-se um mapa para identificação dos diferentes sistemas e recursos humanos relevantes para o procurement relacionado com o HIV. Deverão ser examinados os pontos fortes e fracos de cada um, ponderando-se a sua vontade e capacidade. Com o aumento da escala dos projectos, virá um num período de rápido crescimento dos programas de tratamento de HIV. Este aspecto poderá conduzir a uma sobrecarga das capacidades e financiamento de todos aqueles contribuem para o processo de tratamento, podendo assim surgir efeitos imprevistos na sua capacidade de cooperação, à medida que os programas se desenvolvem. Depois de se determinar quem faz o quê no processo de procurement relacionado com HIV num determinado país, deve proceder-se a uma avaliação dos sistemas de procurement propostos. A verificação da situação inicial irá igualmente conduzir ao estabelecimento de critérios de monitorização e avaliação e de instrumentos para o decurso do desempenho da monitorização do procurement. Serão esperados indicadores de desempenho e procedimentos de monitorização, responsabilidades e finanças. 6. Como proceder à selecção de medicação para tratamento de doenças relacionadas com HIV Os critérios de saúde pública para a selecção de medicação anti-retroviral e de medicação para infecções oportunistas assentam em medicamentos da maior importância para satisfazer as necessidades da maioria da população seropositiva: · A selecção de medicamentos deve ser levada a cabo por um grupo multidisciplinar, que inclua representantes da comissão ou comité nacional de luta contra a SIDA e do comité nacional de receituário de medicamentos, em conjunto com um médico e uma enfermeira especialistas em HIV, um farmacêutico conhecedor dos medicamentos disponíveis para HIV, e um especialista em procurement. Poderá optar-se pela participação de membros adicionais, numa base ad hoc. · Os medicamentos deverão ser identificados, em todo o material impresso, pelo seu nome genérico, ou pelo seu nome internacional não patenteado. No entanto, os nomes químicos abreviados e as marcas serão igualmente usados, sempre que pertinente. · A selecção de medicamentos deverá basear-se em critérios pré-estabelecidos, tal como recomendado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) ou em directrizes dos programas nacionais de medicação ou de luta contra a SIDA. 7. A decisão a respeito de quantidades É importante ter em mente que nas situações em que a epidemia de HIV/SIDA ou resposta a esta se encontram em expansão, é necessário uma apreciação cuidadosa para se aferir das quantidades correctas de cada produto necessário para aquisição e decidir quanto se deve comprar. Em caso de erro de cálculo por defeito, haverá e det pessoas privadas de tratamentos ou análises necessários. Se o erro for por excesso, o resultado traduzir-se-á no tos desperdício de recursos, caso o prazo dos produtos de validade expire antes da sua utilização, especialmente emen cadorias quando os protocolos de tratamento e as preferências de diagnóstico são alterados. ocurrP Mer Medicamen 1 4 8 Capítulo 22. Procurement de Medicamentos e Mercadorias relativos ao HIV/SIDA Podem ser utilizados três métodos de quantificação: · O método de utilização (consumo) que se baseia em registos de utilização (consumo) anteriores para cálculo das necessidades futuras. · O método de utilização adaptada (consumo adaptado) que recorre a dados de outros serviços, regiões, ou países, adaptando-os ou extrapolando-os à situação específica com base na amostra de população escolhida ou no nível de serviço. · O método standard de tratamento da morbidez nos pacientes que faz um cálculo de necessidades a nível de medicamentos específicos, com base no número esperado de consultas, na persistência ou incidência de doenças e orientações para o tratamento standard de problemas de saúde que carecem de tratamento. 8. A análise da capacidade Em muitos países as agências de implementação poderão não ter capacidade para prever, adquirir, armazenar e distribuir medicamentos anti-retrovirais e outras provisões medicinais constantes do pacote de cuidados contra o HIV/SIDA. Por este motivo, é essencial aferir a capacidade que as farmácias centrais possuem para a aquisição deste tipo de medicamentos e provisões especializados, antes da decisão sobre a estratégia e plano de procurement do projecto. Se a farmácia central apresentar insuficiências ou uma gestão débil, deve procurar-se uma terceira alternativa (tal como o recurso a uma agência especializada em procurement ou uma agência da ONU). Os serviços desta agência poderão ser requisitados, como parte integrante das suas obrigações contratuais, de forma a incluir formação, capacitação, e a componente de transferência de tecnologia, com vista ao aumento da capacidade da farmácia central. 9. Os produtos que servem de apoio ao programa de luta contra o HIV/SIDA O pacote de produtos contra o HIV/SIDA apresenta uma complexidade maior relativamente a outros produtos e provisões geridos pelo sector público: · É essencial a existência de uma infra-estrutura laboratorial funcional para apoiar o serviço de distribuição (equipamentos, provisões e recursos humanos). · A cadeia de fornecimentos deverá ser expedita e ter capacidade de resposta em situações de mudança, fazendo a entrega dos produtos antes de expirado o seu prazo de validade ou antes que estes sejam desviados. · Ao contrário dos programas de saúde que já se encontram bem implantados, o fornecedor e a entrega do serviço, o cliente e a educação comunitária encontram-se na fase inicial de desenvolvimento. Medicamen · É necessária a prestação de um conjunto de serviços inclusivos e interdependentes. Mer Procur cadorias · A descentralização das intervenções na comunidade constitui um apoio no que diz respeito à emen complexidade do planeamento, coordenação, distribuição e gestão ­ dado que as competências tos tde técnicas para a gestão destes produtos podem apresentar falhas ou ser insuficientes. e 1 4 9 CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES O pacote de produtos contra o HIV/SIDA engloba três categorias principais de produtos: os produtos de origem múltipla ou genéricos; os produtos provenientes de origem limitada e os produtos de origem única. Cada uma destas categorias corresponde a uma estratégia de aquisição diferente: · Os produtos de origem múltipla são produtos equivalentes a nível farmacêutico, podendo ser ou não equivalentes a nível terapêutico. Estes produtos encontram-se disponíveis em diversos produtores, estando bem estabelecidos no mercado e, normalmente, não estão protegidos por patente, nem estão sujeitos a restrições por continuidade de acordos de propriedade intelectual ou por outras disposições de exclusividade de mercado. Estão geralmente disponíveis num grande número de produtores, têm padrões de qualidade farmacopeia publicados e disponibilizam padrões de referência para análise de controlo da qualidade. · Os produtos de origem limitada são produtos equivalentes a nível farmacêutico, disponíveis num número limitado de produtores. Trata-se de produtos mais recentes e normalmente protegidos por patentes ou por regime de exclusividade no mercado em alguns países. Os padrões de qualidade farmacopeia e os padrões referência públicos para a análise de controlo da qualidade podem não se encontrar ainda disponíveis. · Os produtos de origem única encontram-se geralmente protegidos por patentes, sem lugar a acordos de licenciamento que permitam a outras empresas produzir esses medicamentos. A disponibilidade dos produtos de origem única poderá estar sujeita a patentes, a exclusividade de mercado, a concorrência de técnicas de produção ou a uma falta de incentivos de ordem económica para a sua produção por terceiros. Os padrões de qualidade farmacopeia e padrões de referência para a análise de controlo da qualidade poderão não se encontrar disponíveis ao público 10. A selecção dos métodos de aquisição A situação de mercado de cada produto, a natureza dos medicamentos e provisões médicas e as datas críticas de entrega são factores importantes para se determinar a selecção do método de procurement. A selecção é restringida pelas características dos medicamentos e provisões do pacote de produtos relativos ao HIV/SIDA. Tal como já foi referido, a maioria dos anti-retrovirais, bem como alguns medicamentos relacionados com o HIV são produtos de origem única ou de origem limitada. Existem outros medicamentos e produtos para o tratamento de infecções oportunistas, ou destinados a cuidados básicos ou paliativos que podem ser de origem múltipla, mas que em muitos casos se encontram efectivamente restringidos a origens limitadas. Assim, o concurso público internacional (ou nacional) sem pré-qualificação não poderá ser o método de aquisição habitualmente preferido. Os métodos mais apropriados serão o concurso internacional limitado, a contratação directa ou a comparação de preços. O exercício chave consiste em perceber qual dos métodos será o mais apropriado para cada situação (cf. Referências - Figura 5.2 do guia técnico de Medicamentos para o HIV-SIDA e Provisões Afins: O Contexto Actual e as Aquisições, disponível no CD-ROM). e det 11. O preço tos emen O preço dos medicamentos poderá ser uma barreira significativa ao tratamento do HIV/SIDA, especialmente cadorias no que diz respeito à terapia anti-retroviral, que é um tratamento crónico que requer a ingestão diária de uma ocurrP Mer Medicamen combinação de compostos farmacêuticos. A cobertura do seguro de saúde é frequentemente limitada em muitos 1 5 0 Capítulo 22. Procurement de Medicamentos e Mercadorias relativos ao HIV/SIDA países. E quando os medicamentos são adquiridos sem comparticipação, o preço dos anti-retrovirais poderá fazer toda a diferença na capacidade de aquisição do tratamento por parte das pessoas mais desfavorecidas. Até mesmo os preços mais baixos disponíveis no mercado são incomportáveis para a maioria dos pacientes dos países em desenvolvimento, onde cerca de 3 biliões de pessoas vivem com menos de 2 USD por dia. Muitos dos doentes infectados com o vírus HIV dependem do subsídio ou da prestação gratuita de tratamento anti- retroviral por parte do sector público. Para os governos dos países mais pobres com constrangimentos a nível de recursos, o preço de compra dos compostos farmacêuticos afecta directamente o número de doentes que podem ser tratados. E os preços mais baixos deixam maior margem de manobra para investimentos em infra- estruturas de saúde complementares necessárias à eficácia do tratamento anti-retroviral. Quadro 22.1: Acordos da Fundação Clinton para Medicamentos e Diagnósticos mais económicos Em Abril de 2004 o Fundo Global, a UNICEF e o Banco Mundial aderiram à Iniciativa da Fundação Clinton sobre HIV/ SIDA (IFCHS) que anuncia acordos que possibilitarão aos países em desenvolvimento a aquisição de medicamentos para a SIDA e diagnósticos de qualidade elevada e aprovados pela OMS, aos mais baixos preços disponíveis no mer- cado e, em muitos casos, a um preço inferior em 50% ao praticado. Estes preços foram negociados pela IFCHS com cinco fabricantes de ARV e cinco fabricantes de análises de diagnóstico de SIDA e estão disponíveis em 16 países das Caraíbas e de África, onde a Fundação Clinton tem actualmente parcerias. Os acordos de Abril irão facilitar aos receptores de fundos do Banco Mundial e do Fundo Global o acesso a preços muito reduzidos. Ao mesmo tempo que muitos dos fornecedores não terão capacidade para servir todos os países, devido à limitação das redes de dis- tribuição, aos aspectos relacionados com o registo dos medicamentos e a outros factores, haverá fornecedores em todos os países que irão aderir ao programa. Os países que manifestem interesse em aceder ao programa deverão contactar a Iniciativa da Fundação Clinton sobre HIV/SIDA, antes de qualquer contacto directo com os fornecedores. As informações de contacto da Fundação Clinton sobre HIV/SIDA são as seguintes: Clinton HIV/AIDS Initiative Tel: +1 617 774 0110 225 Water Street Fax: +1 617 774 0220 Email: procurement@hivaidsinitiative.org Quincy, MA 02169 USA Website: www.clintonpresidentialcenter.com/AIDS_overview.html 12. Análise do impacto económico da terapia anti-retroviral O primeiro desafio que se coloca aos decisores políticos consiste em calcular os benefícios da terapia anti- retroviral. No curto prazo, podem utilizar-se modelos simples de cálculo de recursos para determinação das implicações orçamentais imediatas da terapia anti-retroviral. Dado o elevado volume de recursos necessários para a administração da terapia anti-retroviral, é essencial garantir a eficácia e a segurança. Pode provar-se que os tratamentos funcionam não apenas em experiências clínicas "ideais", com uma monitorização atenta aos pacientes em ambiente hospitalar, mas também num contexto semelhante caso o programa seja aplicado a dimensões maiores. Um estudo realista deverá considerar a anuência e a adesão ao tratamento através de estratégias alternativas, tais como estratégias TOD (terapia de observação directa), para prevenir a eventual utilização imprópria de medicamentos. Medicamen Mer Procur Os constrangimentos de ordem económica ­ o facto de serem necessárias outras considerações a nível de cadorias emen saúde ­ exigem uma avaliação dos prós e contras de todas as intervenções técnicas exequíveis, e premeiam tos a distribuição racional de recursos, para que as necessidades a nível de saúde possam ser geridas de forma tde e holística. 1 5 1 CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES 13. Lições aprendidas e recomendações para os projectos MAP A terapia anti-retroviral requer um pacote completo de apoio, incluindo financiamento e disponibilidade atempada de ARV e de outros medicamentos, equipamentos de análises, monitorização, recursos humanos, logística, etc. Os doadores deverão estar dispostos a financiar custos locais e a efectuar despesas inerentes à extensão e manutenção da disponibilização da terapia anti-retroviral a um elevado número de pessoas. Dado que a aquisição de ARV é complexa e pouco frequente, muitos países beneficiariam da contratação desta capacidade a agências e agentes especializados. Um esclarecimento prévio da situação dos Direitos de Propriedade Intelectual (e necessidades a nível de registo e regulamentos de importação) evitaria frustrações, dispêndios de tempo e de dinheiro, e possíveis situações de litígio. Deveria efectuar-se uma análise numa fase inicial, para identificar aqueles que já se encontram a desempenhar funções relacionadas com o ciclo de fornecimento e para aferir se haverá necessidade de financiamento para o estabelecimento de novos sistemas e recursos humanos, para a utilização dos existentes, ou se será feita uma combinação de ambos. e det tos ver sub-manual (no CD-ROM), guia técnico de (Combatendo o HIV/SIDA: Um Guia para emen cadorias Decisores relativo ao Procurement de Medicamentos e Mercadorias Relacionadas) ocurrP Mer Medicamen 1 5 2 PARTE V Monitorização & Avaliação & Supervisão Capítulo 23. Monitoring & Evaluation Capítulo 23 Monit A valiação orização Monitorização e Avaliação e 1. Introdução A M&A é resumida neste capítulo e tratada em profundidade no Manual Operacional de Monitorização e Avaliação(M&A)daONUSIDA/BancoMundialComissõesNacionaisContraaSIDA(CNS).Parainformações mais pormenorizadas relativas a M&A, os leitores devem consultar a secção Referências deste manual. O MAP não pretende promover o seu próprio sistema de M&A mas, antes, apoiar o sistema nacional global de M&A, que engloba as componentes apoiadas pelo MAP. Este capítulo de M&A centra-se mais na M&A de programas do que na vigilância da epidemia e não inclui avaliações de necessidades, que são tratadas no capítulo em que se fala de avaliação social. 2. Qual a importância da M&A de programas? Uma M&A sólida e fiável é fundamental para: · Determinar a Eficácia dos Programas: Como um dos objectivos principais do MAP é analisar a possibilidade de reforçar os programas existentes sem a tradicional técnica apriorística de avaliação da eficácia e eficiência desses programas, é fundamental ter resultados de M&A desde o inicio e o mais completos possível para se poder determinar quais os programas que estão a ter sucesso e devem ser alargados e os estão a ter menos sucesso e devem ser interrompidos ou melhorados; · Identificar e Tratar dos Problemas: Detectar e tratar dos problemas, de forma a que a reformulação e melhoramento contínuos dos projectos passem a ser os procedimentos operacionais padrão; · Mostrar o Impacte: Fornecer provas do impacte do programa ao longo do tempo; · Recolher Provas das Actividades e Resultados: Recolher provas das actividades e dos resultados, para se poderem relatar aos infectados e afectados pelo HIV/SIDA, de forma transparente e objectiva, os esforços que estão a ser feitos para melhorar os programas de prevenção, cuidado, tratamento e mitigação do sofrimento; e · Reforçar a Responsabilidade Fiduciária e a Responsabilização Financeira: A M&A é uma componente fundamental da arquitectura fiduciária da gestão financeira, de procurement e M&A. · MostrarTransparência:AM&Apermiteaosorganismosfinanciadoresestabeleceremprocedimentos de financiamento e supervisão transparentes, bem como sistemas transparentes para comunicar o desenvolvimento dos programas, aumentando dessa forma a confiança pública na sua transparência global. 1 5 3 CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES 3. O que É a M&A? e Distinção entre Monitorização e Avaliação orização aliaçãov É comum existir uma confusão entre monitorização e avaliação. Há uma forma simples de as distinguir que A Monit pode ser útil. A monitorização é a avaliação diária e continua das actividades que estão ser desenvolvidas e da forma como progridem. Por outro lado, a avaliação é a verificação esporádica dos resultados obtidos globais. A monitorização pergunta: "O estamos a fazer?" A avaliação pergunta: "O que conseguimos fazer até agora?" ou "Qual o impacte que tivemos?" Enquadramento da M&A Uma M&A eficaz baseia-se em traçar um caminho claro e lógico para os resultados, no qual se espera que os resultados a um nível conduzam a resultados no nível seguinte, conduzindo à realização do objectivo global. Os principais níveis são: · O que vem do exterior · O que vai para o exterior · Resultados · Impactes Estes níveis são descritos a tabela seguinte: Tabela 23.1 Nível Descrição O que vem do Ésimplesmenteoconjuntodaspessoas,formação,equipamento,instalaçõeserecursos exterior que colocamos num projecto, para que possam sair contribuições para o exterior O que vai para o É o conjunto de actividades ou serviços que prestamos, incluindo prevenção contra exterior a SIDA, serviços de acompanhamento, cuidados de saúde, apoio e mitigação do sofrimento, para podermos atingir resultados. Os processos que estão associados à prestação de serviços são muito importantes. Os processos fundamentais incluem a qualidade, os custos unitários, o acesso e a cobertura Resultados A partir de serviços de qualidade, económicos, acessíveis e com uma boa cobertura, deverão ocorrer resultados fundamentais. Os resultados são alterações de comportamento ou de capacidades técnicas, em especial, práticas de prevenção contra o HIV e uma capacidade acrescida de lidar e reduzir a gravidade das consequências da SIDA Impactes Pretende-se que os resultados tenham importantes impactes ao nível da saúde e que estes sejam mensuráveis, em especial, a redução da transmissão de DTS/HIV. Os resultados na última camada de impacte poderão levar vários anos a ser observados, pelo que é importante estabelecer objectivos realistas ao nível do impacte. 1 5 4 Capítulo 23. Monitoring & Evaluation Componentes de M&A Monit A A M&A é composta pelas seguintes componentes principais: valiação orização Tabela 23.2 e Componente Descrição Sistema global Um organigrama orientador que descreve com precisão a forma como as informações são recolhidas e introduzidas numa base de dados global, que integra a informação especificada no organigrama Vigilância Vigilância biológica, comportamental e social a nível nacional de comportamentos sexuais e taxas e tendências sociais relativas a DTS/HIV/ SIDA/Tuberculose Investigação Investigação fundamental relativa à prevalência, incidência e avaliação, para complementar a vigilância a nível nacional Monitorização financeira Monitorização da gestão financeira, a nível nacional, da forma como a CNS, o sector público e a sociedade civil utilizam os recursos Monitorização das acções Monitorizaçãodasacçõesdoprograma,anívelnacional,daformacomoaCNS do programa realiza os contratos e distribui os financiamentos e a importância, quantidade e qualidade dos serviços prestados pelo sector público e pela sociedade civil Estas componentes estão relacionadas com o enquadramento e os níveis acima apresentados. O sistema global abrange todos os níveis. A vigilância e a investigação fornecem informação fundamentalmente relativa a resultados e impactes. A monitorização financeira e das acções do programa fornece informação sobretudo a nível dos fluxos do que vem do exterior e do que vai para o exterior. Características Positivas da M&A As características positivas de cada M&A variam grandemente: · Sistema Global: Poucos países possuem um sistema global de M&A, com um organigrama orientador e uma base de dados integrada; · Vigilância: A vigilância está bem desenvolvida em muitos países, particularmente naqueles que têm epidemias de SIDA já bastante desenvolvidas, e é bem apoiada pelos organismos internacionais, que, para ela, conceberam sólidas e bem estabelecidas linhas de orientação; · Investigação: A vigilância deverá ser complementada com investigação fundamental. As CNSs desempenham um papel estratégico na recolha, interpretação e disseminação das descobertas da investigação; · Monitorização Financeira: A monitorização da gestão financeira é bastante bem apoiada; e · Monitorização das Acções do Programa: A monitorização das acções do programa é a componente menos desenvolvida e é a que requer mais cuidados. É parcialmente tratada através de manuais operacionais, mas necessita ainda de ser bastante trabalhada. As CNSs assumirão um importante papel de distribuição de financiamentos, ao apoiarem centenas de actividades de prevenção, cuidados de saúde e mitigação relativos ao HIV/SIDA. Não dispõem, no entanto, de sistemas e procedimentos fundamentais. A monitorização das acções do programa deverá ser combinada com a monitorização da gestão financeira e encomendada a uma única entidade independente. 1 5 5 CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES Em resumo, as componentes mais desenvolvidas são: a vigilância (em especial, a vigilância biológica); a e investigação; e a monitorização financeira. E as componentes menos desenvolvidas são: o sistema global de M&A; e a monitorização do programa. Estas componentes requerem, por conseguinte, uma particular orização aliaçãov atenção. A Monit Caixa: 23.1: Papel da Equipa de M&A do Programa Mundial de Luta Contra o HIV/SIDA Embora a ONUSIDAseja responsável pela coordenação da M&Aa nível mundial, os seus patrocinadores financiam o Banco Mundial para melhorar a coordenação da M&A ao nível dos países. A Equipa de M&A do Programa Mundial de luta contra o HIV/SIDAdo Banco Mundial, em parceria com a ONUSIDAe outros importantes parceiros de ajuda ao desenvolvimento, apoia a coordenação da criação de capacidades de M&A ao nível dos países e fornece assistência técnica de M&A. A Equipa de M&A do Programa Mundial de luta contra o HIV/SIDA tem três principais preocupações: Assistência da Equipa de Apoio a Nível Nacional aos Sistemas Nacionais de M&A O Programa Mundial de luta contra o HIV/SIDA (PMLCHS) recrutou e formou uma Equipa de Apoio a Nível Nacional (EANN), composta por 10 especialistas internacionais de M&A, para fornecer assistência aos sistemas nacionais de M&A. Cada especialista de M&Adará assistência a um conjunto de 2-4 países. A sua principal tarefa é promover o recrutamento de especialistas de M&A nacionais em cada um desses países e, subsequentemente, acompanhá-los de perto, através de visitas regulares de apoio no terreno e contactos por e-mail e telefone.Até Fevereiro de 2004, a EANN do PMLCHS fez 85 visitas de assistência de M&Ano terreno, a 31 países/projectos, tendo prestado aproximadamente 10.000 horas de assistência de M&A pessoal e intensiva no terreno. A EANN ajudou as CNSs a desenvolver estruturas de M&A, a preparar planos operacionais de M&A, a calcular orçamentos operacionais de M&A, a recrutar pessoal e consultores de M&A, a reforçar a vigilância biológica e comportamental e a investigação e monitorização do programa, e, ainda, a estabelecer sistemas de M&A plenamente funcionais. Iniciativa de Resultados Rápidos Na Eritreia, a Equipa de M&A do Programa Mundial de luta contra o HIV/SIDA desenvolveu uma Iniciativa de Resultados Rápidos que utiliza a M&A como uma ferramenta de motivação e de melhoria do desempenho. Os gestores desta iniciativa, assistidos por especialistas, determinam os objectivos principais que pretendem atingir num prazo de 100 dias e, em seguida, analisam os passos necessários para os atingir. Na Eritreia, os gestores do projecto utilizaram a abordagem de Resultados Rápidos para eliminar as infecções causadas por agulhas infectadas nos hospitais e para expandir o mais possível a cobertura doATV. É uma abordagem muito motivadora e que fomenta a autonomia e a responsabilização, o que fez com que despertasse imenso interesse, tanto na Eritreia como noutros países. A Comunidade e a Aprendizagem do Programa No Uganda e na Etiópia, a Equipa de M&A do Programa Mundial de luta contra o HIV/SIDA está a utilizar a Amostragem de Garantia da Qualidade da Amostra (AGQA) para avaliar a qualidade da cobertura, a própria cobertura e a eficácia do programa. A AGQA é uma técnica de amostragem sofisticada que permite tirar conclusões bastante seguras a partir de amostras extremamente reduzidas. É uma técnica altamente estruturada e apoiada em manuais de formação e ferramentas de aplicação no terreno, desenvolvidas e apuradas ao longo de muitos anos. É também muito participativa, envolvendo os gestores e o pessoal de prestação de serviços na avaliação dos serviços. Fornece informações que permitem aos gestores identificar áreas com desempenhos abaixo do necessário e efectuar rápidas mudanças tácticas para melhorar o desempenho. A AGQA tem tido imenso sucesso, por exemplo, ao conferir autonomia e responsabilização aos ugandeses para avaliarem o desempenho da Iniciativa Comunitária de luta contra o HIV/SIDA (ICHS) e para realizarem importantes mudanças tácticas no sentido de melhorar o desempenho dessa iniciativa. 1 5 6 Capítulo 23. Monitoring & Evaluation Pôr em Prática a M&A Monit A São propostos os seguintes procedimentos operacionais para pôr em prática a M&A ao nível da valiação orização implementação. · Estabelecer Incentivos: Os organismos internacionais deverão estabelecer incentivos para os e sistemas funcionais de M&A, fazendo com que essa funcionalidade seja um pré-requesito para futuros apoios. Este é um princípio fundamental, por exemplo, do Fundo Global de luta contra a SIDA, a Tuberculose e a Malária (FGSTM); · Coordenação: As CNSs deverão tornar claro o seu papel de coordenação e aumentar a sua capacidade para coordenar e não implementar a M&A; · Contratar exteriormente: As CNSs deverão adoptar um enquadramento em que contratem exteriormente, a entidades especializadas, a implementação da M&A. Neste sentido, (i) a vigilância, (ii) a investigação, (iii) a monitorização financeira e a monitorização do programa deverão ser contratadas a várias entidades públicas, privadas e da sociedade civil; · Aprovação do Programa: É fundamental introduzir a M&A do organismo de implementação no processo de aprovação das acções do programa; · Processo Participativo: As CNSs e as pessoas ligadas ao programa deverão envolver-se num processo intensivo de participação para que se reapropriem do programa e o sintam como seu, especialmente no que diz respeito ao sistema global de M&A e à monitorização do programa; · Objectivos Combinados: Cada um dos parceiros que implementam o programa deverá combinar os objectivos que pretende atingir com as CNSs, utilizando para o efeito um simples Formulário de Planeamento, Monitorização e Avaliação; · Relatórios Mensais: Cada um dos parceiros que implementam o programa deverá comunicar os resultados mensais através de um simples Formulário de Planeamento, Monitorização e Avaliação; · Verificação: Estes resultados deverão ser verificados a intervalos de tempo apropriados pela entidade de monitorização especializada; · Avaliação do Progresso: A entidade especializada deverá avaliar, de seis em seis meses, os progressos conseguidos por cada parceiro de implementação em relação aos objectivos fixados e determinar e apresentar esses progressos através de um simples Formulário de Planeamento, Monitorização e Avaliação; · Comunicação às CNSs: A entidade especializada deverá comparar, analisar e submeter às CNSs relatórios resumidos semestrais, através de um simples Formulário de Comunicação dos Progressos Feitos; · Reuniões de Análise com os Intervenientes no Programa: As CNSs e os principais intervenientes no programa deverão reunir-se regularmente para analisar os relatórios de M&A, no sentido de assegurar a utilização da informação por parte dessas pessoas, identificar o que se foi aprendendo ao longo do desenvolvimento do programa e fazer recomendações e decisões estratégicas; e · Actualização dos Manuais e dos Procedimentos: As CNSs e os principais intervenientes no programa deverão actualizar os seus manuais e procedimentos de M&A, com base no que foram aprendendo. 1 5 7 CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES e Caixa: 23.2: Exemplo de M&A de um organismo implementador O Grupo de Apoio a Projectos (GAP) é uma organização regional com sede na África do Sul e programas orização aliaçãov A de cuidados de saúde e prevenção contra o HIV/SIDA em oito países do sul da África. Desde a sua criação, Monit em 1986, o GAP tem sublinhado a importância de uma monitorização eficaz, incluindo a monitorização das acções de programas, através da utilização de sistemas muito práticos e simples. Este investimento na monitorização de programas permite ao GAP demonstrar o alcance dos serviços fornecidos aos parceiros e aos beneficiários. Por exemplo, desde 1990 até meados de 2001, os projectos do GAP de parceria para a prevenção recrutaram e formaram 2.467 educadores comunitários, realizaram milhares de encontros de informação comunitária para a alteração de comportamentos, chegaram a centenas de milhar de pessoas, incluindo pessoas que participaram várias vezes nessas acções, e distribuíram mais de 140 milhões de preservativos. Durante o mesmo período, os projectos de cuidados de saúde em partenariado do GAP recrutaram 5.400 formadores de cuidados saúde, registaram mais de 400.000 pacientes com HIV/ SIDAe levaram a cabo dezenas de milhar de visitas de cuidados de saúde. O GAP pode também estabelecer a ligação dos serviços que presta à obtenção de resultados importantes, como a redução da transmissão de DTS e a melhoria da qualidade vida das pessoas infectadas. O que de mais importante se aprendeu com a acção do GAP é que, ao escrutinar rigorosamente os serviços de prevenção e de cuidados de saúde fornecidos às populações, este organismo consegue demonstrar aos parceiros e às comunidades que ambos são importantes fornecedores de serviços fundamentais de prevenção e cuidados de saúde a nível nacional e regional, utilizando essa informação para atrair cada vez mais apoios de financiadores internacionais, governamentais e do sector privado. As ONGs que não submetem os seus serviços a este escrutínio perdem uma oportunidade vital de demonstrar como esses seus serviços são importantes e de influenciar as decisões de financiamento e de políticas de acção. 4. Lições aprendidas e recomendações Aprendeu-se o seguinte relativamente à M&A: Incentivos: Se não haver fortes incentivos ao estabelecimento de sistemas funcionais de M&A, não é muito provável que eles se venham a estabelecer. A realidade sugere que os "sistemas de gestão baseados no desempenho", como os que são exigidos pelo FGSTM, tendem a desenvolver sistemas de M&A de uma forma mais segura e rápida. A revisão intercalar de 2004 do MAP, que foi financiada pelo Banco Mundial, recomendou que o estabelecimento de um sistema de M&A plenamente funcional durante a vigência dos actuais subsídios MAP passe a ser um pré-requesito para futuros financiamentos MAP. Simplicidade: Os sistemas de M&A devem ser o mais simples possível. Grande parte dos programas recolhem muito mais informação do que a que acabam por utilizar. Quanto mais complexo for um sistema de M&A, mais probabilidade tem de vir a falhar; Subestimação das necessidades de criação de capacidades: A experiência demonstra que as necessidades de aconselhamento técnico e criação de capacidades a nível nacional para desenvolver sistemas funcionais de M&A têm sido subestimadas. O que resultou num subfinanciamento dessas componentes. Financiamento: As CNSs têm falta de financiamentos abrangentes de longo prazo para todas as componentes de M&A mais importantes, que incluem os custos locais e os custos marginais de funcionamento. O Banco Mundial, através de créditos MAP pode fornecer financiamentos de M&A abrangentes e de longo prazo, nos casos em que o financiamento através de subsídios não seja possível. O Banco Mundial recomenda que sejam utilizados até 10% de créditos MAP para cobrir os custos de investimento e funcionamento de um sistema de M&A a longo prazo; 1 5 8 Capítulo 23. Monitoring & Evaluation Linha de orçamento específica para M&A: A realidade mostra que, se a M&A não for protegida Monit através de uma componente não-fungível ou uma linha de orçamento própria, as afectações de A valiação orização recursos de M&A tendem a ser absorvidas pelos salários e pelas despesas administrativas, não restando quaisquer recursos para M&A. É fundamental estabelecer uma componente orçamental separada e protegida para M&A. e Para além dos indicadores: Até à data, as atenções internacionais têm-se centrado mais nos conjuntos de indicadores do que nos sistemas necessários para recolher esses indicadores. Os programas MAP deverão procurar ir para além dos conjuntos de indicadores e centrar-se em sistemas de M&A periódica. Plano e orçamento operacional: Existem obras sobre estratégia de M&A. Porém, devemos ir para além do que tem sido escrito sobre estratégia de M&A para conceber planos operacionais detalhados de M&A, em que estejam perfeitamente discriminadas as responsabilidades, as fases mais importantes e um orçamento de M&A com os custos plenamente avaliados. Este é um passo fundamental na evolução para sistemas funcionais de M&A. Colaboração dos interessados no processo: Por muito bom que um sistema de M&A possa ser, não resultará sem a colaboração alargada das pessoas e entidades envolvidas . É, por conseguinte, fundamental que haja uma participação em larga escala, para criar nas pessoas o sentimento de que o processo lhes pertence e que fazem parte dele logo desde o início; Capacidades dos organismos de implementação: Os organismos implementação muitas vezes não possuem sistemas de M&A adequados e necessitam de apoio técnico e financeiro do organismo de monitorização das acções do programa para poderem utilizar com eficácia o sistema de M&A que lhes é proposto; Os sistemas de M&A devem estar operacionais antes do início das actividades: A M&A deve fazer parte da concepção de um programa e estar perfeitamente operacional quando se inicia o processo de concessão de subsídios, e não ser adicionada posteriormente. É bastante mais difícil e menos eficaz fazer retrospectivamente a M&A quando o processo de concessão de subsídios já está em andamento; Contratação: A monitorização das acções do programa deve normalmente ser acompanhada de monitorização financeira e ser contratada com uma única entidade independente, por razões económicas e para possibilitar verificação cruzada dos aspectos financeiros do programa; Padronização: Os sistemas de M&A devem possuir um núcleo padronizado. Se cada parceiro de implementação utilizar sistemas ou instrumentos diferentes, a informação não poderá ser tratada de uma forma coerente. A necessidade da existência de um núcleo padronizado não implica que cada parceiro de implementação deixe de recolher informação de M&A adicional e específica52; M&A da gestão: Muitos MAPs tiveram alguma tendência para se centrar em objectivos a mais longo prazo, que não ajudam grandemente a corresponder às necessidades imediatas de gestão dos programas. Deverão estabelecer-se subobjectivos de curto prazo, nos quais se específica e avalia o que se conseguiu alcançar após três meses, seis meses, um ano, etc. O que fará com que a M&A passe a estar mais no centro das tomadas de decisão. 52Os patrocinadores da ONUSIDA, incluindo o Banco Mundial, aprovaram a noção de "um único sistema combinado de monitorização e avaliação ao nível dos países". 1 5 9 CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES Avaliação interna e verificação externa: A M&A exige que se façam avaliações a nível interno e e verificações por entidades externas. Nesse sentido, os parceiros de implementação deverão recolher a sua própria informação interna e uma entidade externa deverá verificar até que ponto essa informação orização aliaçãov é completa e exacta. As visitas de supervisão deverão basear-se na análise da autoavaliação interna e A Monit em informações obtidas em primeira-mão verificadas externamente. Utilizar a M&A para recolher ensinamentos: Um dos ensinamentos mais importantes que se podem obter consiste em criar mecanismos para utilizar o que se aprendeu no âmbito da M&A no sentido de melhorar a futura concepção de programas. Ver Anexo 23 (CD-ROM) para mais informações e o sub-manual em Manual de Operações de Monitorização e Avaliação das Comissões Nacionais de luta contra a SIDA 1 6 0 Capítulo 24. Avaliação Social Capítulo 24 Avaliação Social A Social valiação 1. Porque é a avaliação social importante? O HIV/SIDA é uma doença social que só pode ser enfrentada com profundas alterações dos valores, atitudes e comportamentos. Compreender quais são as causas sociais e comportamentais e as consequências fundamentais do HIV/SIDA e fornecer um mecanismo de consulta para todas as pessoas e entidades envolvidas são os principais objectivos da avaliação social levada a cabo ao abrigo do MAP. O sistema social e os valores de cada país são diferentes. Conhecer e divulgar esses sistemas e os valores que lhes estão subjacentes é fundamental para compreender as características da epidemia e formular estratégias sustentáveis para a combater. A utilizaço da avaliação social como forma de estimular, entre as pessoas e entidades envolvidas, a discussão acerca do impacto do HIV/SIDA e de como combater a epidemia é outra das consequência do processo de avaliação social. A avaliação social é um importante instrumento de desenvolvimento de intervenção, que orienta a concepção de intervenções de prevenção contra o HIV/SIDA, cuidados de saúde, apoio e mitigação do sofrimento. 2. O que é necessário para revelar as dimensões sociais do HIV/SIDA? A avaliação social (AS) é: · Um instrumento para revelar as causas e impactes sociais associados aos projectos de investimento, incluindo os relativos ao HIV/SIDA; · Um processo através do qual os organismos de implementação de projectos avaliam de que forma um contexto social, cultural, político e institucional de um país ou de uma comunidade influencia as consequências a nível social; · Um meio de melhorar a equidade da distribuição de benefícios às comunidade afectadas e de reforçar a inclusão social; e · O mecanismo através do qual (a) a coesão social pode ser reconstruída nas comunidade afectadas pelo HIV/SIDA, (b) a responsabilização e a transparência podem ser promovidas durante a prestação de serviços financiados pelo MAP e (c) os grupos de pessoas pobres afectadas podem ser ajudados a ganhar autonomia e capacidade para se juntarem à luta contra a epidemia. Nos programas MAP, a avaliação social é particularmente importante ao: · Fornecer o enquadramento para um diálogo com as comunidade afectadas relativamente às prioridades de desenvolvimento e à criação de parcerias no sentido da mudança; 1 6 1 CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES · Identificar oportunidades, limitações, impactos e riscos associados à implementação dos programas MAP bem como mecanismos para mobilizar as pessoas e entidades envolvidas na luta contra a epidemia; · Complementar a análise económica e institucional, para aprofundar o conhecimento dos impactos negativos sobre as pessoas pobres, e definir medidas de redução da pobreza. · Uma boa avaliação social conseguirá descrever o "mosaico" social, analisar as instituições formais e informais, identificar os principais grupos de interesses e definir estratégias para dar capacidade aos indivíduos e grupos de se juntarem na guerra contra o HIV/SIDA. E também permitirá uma aliaçãov ocialS capacidade de reavaliação contínua, no sentido de garantir que se atingem os resultados e impactos A sociais pretendidos. 3. São quatro os"pilares"da avaliação social Primeiro Pilar -- Análise da Diversidade Social e do Género. Os ambientes sociais são, pela sua própria natureza, complexos e diversificados, pelo que, para se conseguirem entender plenamente, é necessária uma abordagem multidisciplinar e um conjunto variado de instrumentos qualitativos e quantitativos. É fundamental dispor-se de informações de base, tendo em vista a natureza experimental do programa MAP. A AS tem por objectivo reunir as diferentes necessidades, expectativas e potenciais contribuições de todos os intervenientes: homens e mulheres, grupos éticos religiosos e culturais e outros. O verdadeiro valor acrescentado da AS resulta do facto de se centrar em situações concretas e específicas. Quanto mais concreto for o conhecimento dos factores sociais da epidemia em cada país, região e comunidade, maiores serão as possibilidades de se conseguir identificar com sucesso quais são os programas de prevenção, mitigação do sofrimento e cuidados saúde mais adequados. As questões do género são fulcrais para o conhecimento da epidemia e, por conseguinte, fazem também parte do núcleo central da análise social. As mulheres e as raparigas são muitíssimo vulneráveis. Só na África a incidência do HIV/SIDA é superior entre as mulheres do que entre os homens. Os conceitos culturalmente definidos de masculinidade, domínio, direitos e responsabilidade sexuais, relações e cuidados conjugais e pré-conjugais devem ser entendidos logo no início e durante toda a fase de concepção e apuramento das estratégias. Conferir capacidade e autonomia às mulheres, através de um enquadramento legal dos direitos das mulheres e do reajuste dos papéis e das relações de poder no interior da família e da sociedade são componentes fundamentais da estratégia de igualização do acesso das mulheres à informação e aos serviços, o que implica também a mobilização dos homens e dos rapazes para assumirem uma maior responsabilização pelas suas acções. Os órfãos são um dos mais importantes grupos a ter em conta relativamente ao MAP. A concepção e implementação de projectos depende do entendimento dos arranjos sociais que tiveram de ser feitos para os acomodar. (Ver capítulo 23 -- Mitigação). Normalmente, o conhecimento detalhado da diversidade social é útil para a concepção de estratégias apropriadas de informação, educação e comunicações, e para o desenvolvimento de estratégias no sentido de dar capacidade e autonomia às mulheres e aos jovens para assumirem a responsabilidade da sua própria protecção. 1 6 2 Capítulo 24. Avaliação Social Segundo Pilar -- Análise e Participação dos Intervenientes. Este conceito de intervenientes diz respeito aos grupos de pessoas, ligadas por laços formais ou informais, que são abrangidas de alguma forma pelos programas MAP. O conhecimento de quais são as suas perspectivas e do impacto provável que o projecto terá nelas é fundamental para uma boa concepção do projecto. Para se fazer uma boa análise é necessário tempo, paciência, recursos e bastantes conhecimentos e experiência locais, o que, muitas vezes, é mais facilmente conseguido se for feito comunidade a comunidade. A participação é fundamental para se desenvolverem e implementarem projectos com sucesso (ver Capítulo 2 -- Lições da Experiência), mas, normalmente, é uma das maiores dificuldades do processo de AS. As pessoas A Social valiação e entidades envolvidas, e em especial os grupos veneráveis e excluídos, devem ser envolvidos na concepção e execução do projecto. É necessário que haja um plano de acção no sentido da participação (que, no entanto, muitas vezes não está presente na AS), que se baseie no nível de consciência do problema que existe entre os diferentes grupos e nas atitudes que têm em relação a métodos alternativos de prevenção, cuidados de saúde e mitigação do sofrimento. Os programas de desenvolvimento e os fundos sociais dirigidos às comunidades são mecanismo eficazes de estimular a participação, mas podem não ser possíveis em intervenções relativas ao HIV/SIDA em que a consciência do problema possa ser limitada. (Ver Capítulo 11 -- Comunidades). Terceiro Pilar - Instituições, Regras e Comportamentos Sociais. Além da necessária compreensão da complexa diversidade social e das atitudes e relações pessoais das pessoas e entidades envolvidas, cabe à AS a avaliação das instituições e redes formais e informais que estarão envolvidas na implementação do projecto, o que inclui o conhecimento das suas capacidades, estrutura, regras e incentivos. A análise institucional centra-se na viabilidade das medidas de acção propostas, na sustentabilidade dos arranjos de participação propostos e na interacção entre os beneficiários e as instituições implementadoras. Permite identificar o "capital social" que pode ser utilizado para desenvolver actividades de desenvolvimento e mobilizar as pessoas e entidades envolvidas locais. Os grupos pobres e vulneráveis aos quais o programa de luta contra o HIV/SIDA se dirige têm muitas vezes dificuldade em aceder aos recursos do projecto. Existem muitas razões para isso, tanto formais como informais: atitudes, costumes, leis, práticas e informação. É importante que a análise social avalie qual é a base de exclusão e o sucesso potencial de novas intervenções e arranjos institucionais, incluindo uma revisão e análise da legislação, das práticas empresariais e das normas comunitárias, sugerindo formas de criar um ambiente mais favorável e de mobilizar o apoio da comunidade aos pobres e a outras populações afectadas. QuartoPilar-MonitorizaçãodoImpacteSocial(MIS).Amonitorizaçãodosimpactossociaisdosprojectosde luta contra o HIV/SIDA é fundamental para avaliar a eficácia das iniciativas do projecto e retirar ensinamentos da experiência. Os indicadores que se deve procurar seguir deverão incluir os padrões de inclusão/exclusão, os direitos humanos, a concessão de capacidades e autonomia e a mitigação do risco social. O objectivo é garantir que todas as pessoas tenham acesso a informação, prevenção, cuidados de saúde e apoio social relativos ao HIV/SIDA. A concessão de capacidades e autonomia significa que todas as pessoas e entidades envolvidas passem a ter competências e conhecimentos relativos à SIDA e ajam no sentido de se protegerem a si próprias e cuidarem das pessoas afectadas. 1 6 3 CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES Caixa 24.1: Entre os principais indicadores a ser utilizados na monitorização do impacte social, incluem-se: A consciência e conhecimento preciso por parte do grupo social dos métodos de transmissão e prevenção contra o HIV/SIDAe avaliação de qual é a ideia generalizada da população relativamente às pessoas que vivem com a SIDA A taxa de participação, por grupo social, nas actividades de aconselhamento e testagem voluntária (ATV) e notícias das mudanças de comportamento desejáveis O acesso não discriminatório de todos os grupos àATV, ao tratamento de DSTe a cuidados de saúde ao domicílio, bem como o comportamento não-discriminatório dos prestadores de serviços aliaçãov ocialS A A percentagem dos membros da comunidade que participam nos cuidados de saúde às vitimas do HIV/SIDA e às suas famílias O aumento das capacidades das ONGs/OCs para conceberem e gerirem intervenções eficazes, incluindo aspectos de gestão financeira A recuperação do equilíbrio económico das pessoas e famílias que vivem com a SIDA A inscrição continuada dos órfãos na escola A redução da violência relacionada com a SIDA (tanto a que parte das vitimas da SIDA como a que lhes é dirigida) 4. Lições aprendidas e recomendações A Avaliação Social é talvez o elo mais fraco na concepção de Projectos MAP. É essencial que exista um conhecimento adequado das características dos grupos de clientes e intervenientes, incluindoosseusvalores,crenças,comportamentos,etc.,paraquesepossaconceberaimplementação de estratégias nacionais e projectos específicos. Isto é muitas vezes difícil durante a fase de concepção do projecto, tendo em conta o tempo e recursos necessários e a grande diversidade de ambientes envolvida. A necessidade de uma boa AS é particularmente relevante ao nível da comunidade. Deverá exigir-se que o os organismos que executam os programas comunitários, que serão tanto as organizações públicas como as privadas, apresentem uma avaliação social para poderem receber os apoios. As "Comunidades de Interesses" não estão bem estudadas. A informação básica acerca de grupos como os trabalhadores migrantes, os refugiados, os prisioneiros, os trabalhadores sexuais, os militares, os homossexuais e os consumidores de drogas, que têm todos características sociais diferentes, é muitas vezes inadequada. O que constitui um obstáculo à eficácia do programa e ao esforço para ir aumentando a escala das ajudas. As organizações sociais informais são fundamentais nos programas de luta contra o HIV/ SIDA. A avaliação social muitas vezes não tem suficientemente em conta as organizações e redes sociais informais que podem combater a infecção pelo HIV/SIDA, como, por exemplo, os curandeiros tradicionais. A avaliação social contínua, ou a monitorização do impacto social, é fundamental para se poder compreender qual é o desempenho do programa. De acordo com que se pode ler no Capítulo16­M&A­determinarqualéodesempenhoeoimpactodaimplementaçãoéespecialmente importante nos projectos MAP, na medida em que eles são, por natureza, experimentais. A monitorização do impacto social é um aspecto de M&A particularmente importante e muitas vezes 1 6 4 Capítulo 24. Avaliação Social negligenciado, tendo em conta que tanto a base da epidemia como os meios para a combater têm a ver com comportamentos sociais. As estratégias e as actividades devem ser ajustadas e reajustadas regularmente, para garantir que chegam às pessoas certas de uma maneira eficaz. Os indicadores sociais devem fazer parte de um processo regular de monitorização M&A. É fundamental a criação de capacidades de avaliação social. A integração de preocupações sociais nos projectos de luta contra o HIV/SIDA só pode ser conseguida se forem criadas capacidades locais de AS, tanto ao nível dos organismos implementadores (públicos e privados) como ao nível não-técnico, relativamente às CNSs e SNSs. A Social valiação Os organismos públicos, e em especial os ministérios do sector, deverão fazer uma avaliação social da sua própria força de trabalho e dos seus clientes. Os ministérios do sector deverão avaliar os factores sociais que existem no interior das suas próprias organizações e nos públicos que servem, antesdeporemempráticaactividadesfinanciadaspeloMAP,comoformadeestabeleceremprogramas verdadeiramente eficazes e com um forte apoio e encorajamento à participação dos intervenientes. Ver Anexo 24 (CD-ROM) para mais informações 1 6 5 CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES aliaçãov ocialS A 1 6 6 Capítulo 25. Supervisão do programa Capítulo 25 Supervisão do programa 1. Porque é a supervisão53importante? O objectivo da abordagem MAP é aumentar a escala das ajudas aos programas existentes e criar capacidades e autonomia nos intervenientes, tanto ao nível da aldeia como do país, em todos os sectores, e tanto no sector público como na sociedade civil, para que se juntem na guerra contra a epidemia. Os países têm a Super pr responsabilidade de supervisionar a implementação dos programas MAP, para garantirem que: ogr visão ama · As acções do programa são levadas a cabo como planeado; do · Os programas que têm sucesso vêem a escala das suas ajudas aumentada e os que não o têm ou se procede ao aumento das suas capacidades ou são interrompidos; · Os fundos são gastos com eficiência, eficácia e transparência; · Tanto os beneficiários como os organismos financiadores recebem informação atempada e comple- ta sobre a aplicação e distribuição apropriada dos fundos. 2. O que é uma boa supervisão? Uma boa supervisão inclui a análise dos resultados de monitorização e avaliação, visitas para observar o desenvolvimento das actividades no terreno e a discussão com diferentes intervenientes acerca da forma como a implementação do programa está a decorrer e dos necessários melhoramentos a fazer nos planos do programa. Existe uma considerável experiência, tanto do sector público como do privado, sobre quais são os elementos fundamentais para uma boa supervisão, como se sugere na caixa 25.1. Caixa 25.1: O que é uma Boa Supervisão? · O desempenho só pode ser avaliado através de uma combinação de monitorização programática/fi- nanceira/social quantitativa e qualitativa que resulta da participação tanto dos intervenientes como de especialistas independentes · O desempenho operacional e de gestão é avaliado realisticamente, com base nos desenvolvimentos no terreno e não em expectativas e promessas. · Os problemas são identificados rapidamente e comunicados com franqueza e honestidade, tendo sempre em mente os objectivos do programa. · A reformulação do programa é uma parte normal do processo contínuo de consulta e recolha das reacções dos intervenientes e em especial dos organismos de implementação e supervisão. · Os assuntos que vão surgindo são tratados de uma forma proactiva, procurando incorporar boas práticas desen- volvidas em todo o mundo, adaptando-as às circunstâncias do país · Os aspectos fiduciários são monitorizados de perto para garantir que os padrões estabelecidos são alcançados. · Tendo em vista a importância das alterações de comportamento necessárias para se ganhar a guerra contra o HIV/SIDA, toda a supervisão deverá dar particular ênfase tanto à participação dos intervenientes como à moni- torização do impacto social. 53 Este capítulo tem a ver com a supervisão operacional e de gestão dos programas de luta contra o HIV/SIDA e não com a supervisão técnica das actividades de prevenção, cuidados de saúde, apoio e mitigação do sofrimento relativamente ao HIV/SIDA, que são 1 6 7 tratadas de forma mais alargada noutras partes do texto. CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES A supervisão do programa num país MAP desenvolve-se a vários níveis: · Os organismos implementadores do sector público e da sociedade civil são responsáveis pela su- pervisão de primeira linha, especialmente no que diz respeito às exigências financeiras básicas de: (i) gestão e comunicação financeira; (ii) aquisição de bens e serviços; (iii) distribuição de fundos aos beneficiários; e (iv) monitorização e avaliação inicial das acções do programa. As disposições de supervisão dos organismos implementandores deverão fazer parte das disposições financeiras acor- dadas entre as CNS e esses organismos; · As CNS, através dos seus secretariados, são responsáveis pela supervisão operacional e programática global, responsabilidade que pode ser delegada e/ou contratada externamente, no todo ou em parte, a organismos especializados. Essa supervisão inclui a monitorização de várias fases das acções do programa: (i) comunicação financeira e supervisão da informação que chega ao programa, normal- mente numa base mensal; (ii) análises conjuntas com organismos implementadores, normalmente numa base mensal, para detecção de problemas e, numa base trimestral, para a análise do desem- do penho54; e (iii), numa base anual, para a análise formal do programa com os doadores e os organismos ama beneficiários e para angariação de fundos. (Talvez seja conveniente planear análises semianuais, no visão ogr início do projecto). As análises anuais são descritas na caixa seguinte. pr Super Caixa 25.2: Análise Anuais do Programa As análises anuais feitas pelos principais intervenientes internos e externos podem: · Analisar os progressos feitos, no sentido de implementar um plano estratégico de luta con- tra o HIV/SIDA no país; · Desenvolver um mecanismo eficaz de colaboração e distribuição de fundos no âmbito dos objectivos nacionais; · Avaliar o desempenho das acções do MAP durante os 12 meses anteriores, tendo em vista a melhoria do desempenho e questões como a equidade, a cobertura e a inclusão; e · Estabelecer quais as principais prioridades e o programa de actividades anual para os 12 meses seguintes, incluindo a garantia da disponibilidade de suficientes fundos nacionais e internacionais. · Reduzir o fardo administrativo que representa, para um país MAP, a supervisão ao longo do ano de numerosos doadores descoordenados. · Os doadores também supervisionarão os programas MAP aos quais fornecerem financiamento e aconselhamento técnico como parte da sua responsabilidade financeira e do seu objectivo de desen- volvimento de disponibilizarem os benefícios da gestão do conhecimento e das boas práticas que provêm de todo mundo. · Os SNS devem utilizar vários mecanismos, entre os quais as investigações no terreno, para avaliar os organismos implementadores, tanto do sector público como da sociedade civil. No Gana, por exem- plo, a autoridade central empregou investigadores no terreno para visitar organizações beneficiárias e verificar se as ONGs e as OCs que receberam financiamentos para subprojectos os estão a aplicar para os fins pretendidos. 54No Anexo 20.1 existe uma amostra de um relatório de progresso do projecto de uma NGO do Quénia. O Anexo 20.2 tem um relatório regional do progresso dos trabalhos, da Etiópia. O Anexo 20.3 tem um relatório do progresso dos trabalhos a nível local. O Anexo 20.4 tem um formulário de comunicação de um subprojecto comunitário do Uganda. 1 6 8 Capítulo 25. Supervisão do programa Tabela 25.1 Lista de Verificação de uma Supervisão no Terreno Preparativos 1. Identificar as actividades de supervisão. Por exemplo, reuniões, visitas ao terreno, consulta a intervenientes , etc. 2. Garantir que todos os documentos com a informação básica necessária e relevante estão disponíveis. Por exemplo, o documento do projecto, o plano anual de actividades, relatórios de M&A, mapas da situação financeira e anteriores relatórios de supervisão. 3. Identificar os objectivos, a metodologia, o tipo e o calendário da supervisão. 4.Informarasentidades/pessoas55quefarãopartedaacçãodesupervisãoeestabelecercomelasosobjectivos Super e as datas de supervisão. pr ogr visão Termos de Referência (TDR) ama do 5. Especificar claramente quais são os objectivos da supervisão, incluindo as informações que entram e resultam das acções do projecto, bem como os seus resultados e impacto. 6. Identificar se houve alterações dos compromissos dos receptores de financiamentos desde o início do projecto. 7. Conseguir a aprovação e colaborar com a direcção56. Composição da equipa 8. Identificar os membros da equipa de acordo com as áreas que serão cobertas pela supervisão. 9. Assegurar uma continuidade adequada da equipa. 10. Integrar especialistas das matérias em questão nas equipas. 11. Comunicar quais são os TDR e qual é a composição da equipa às principais intervenientes na supervisão. 12. Incorporar as contribuições dessas pessoas, incluindo propostas de reajustamento das questões logísticas. 13. Garantir que as actividades de supervisão e os respectivos calendários são adequados para todos. Proceder à supervisão 55 Estas entidades/pessoas podem incluir CNS/SNS, MDS, ministérios da tutela que participem no projecto, doadores, ONG/OC; dependendo de quem fará parte da supervisão. 56Colaborar com o principal responsável da entidade gestora do projecto. Por exemplo, se a equipa do Banco Mundial está a fazer uma supervisão, o Chefe da Equipa de Trabalho do Banco deverá colaborar com o principal responsável da unidade de gestão do projecto (ou SNS). 1 6 9 CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES Lista de Verificação de uma Supervisão no Terreno 14. Todos os membros da equipa deverão analisar os documentos do projecto antes de procederem à supervisão. 15. Acompanhar os progressos diários de cada membro da equipa e registar questões, novos dados, recomendações e decisões estabelecidas com as contra-partes (homólogos) -- traçando permanentemente a estratégia dos novos passos a dar. 16.Realizarreuniõescomasequipas/indivíduoshomólogoseintervenientes noprojecto(incluindobeneficiários de financiamentos) centrando-se nas questões fundamentais e nas dificuldades de implementação. 17. Fazer visitas ao terreno. Cobrir, pelo menos, 1-5 locais de subprojectos, se possível. Registar as opiniões, os problemas e as observações dos beneficiários. 18.Combinarreuniõesdeequipacomoshomólogosediscutirosnovosdadosencontradoseasrecomendações (tendo em conta da capacidade existente do organismo implementador). do 19. Incorporar as opiniões dos homólogos. ama visão ogr Preparação do relatório pr Super 20. Abordar os temas listados nos TDR e outras questões identificadas durante a supervisão. 21. Discriminar as sugestões específicas e aconselhamento adequado que devem ser dados ao receptor do financiamento, quanto às acções a empreender, por quem e quando. 22. Avaliar até que ponto o projecto/subprojecto conseguiu, até à data, atingir os objectivos estabelecidos no seu início. 23. Recolher as observações e sugestões dos homólogos. 24. Realizar uma reunião com a equipa receptora do financiamento e chegar a acordo quanto aos novos dados do relatório, recomendações e objectivos a atingir. 25. Concluir e partilhar o relatório com as intervenientes no projecto. 3. Lições aprendidas e recomendações Embora seja cedo para se já ter aprendido um grande número de lições acerca da supervisão, há recomendações a fazer em várias áreas. · Deverá ser introduzida responsabilidade e mecanismos de supervisão na concepção do projecto. Estabelecer o que deve ser financiado, através de que mecanismos e em que áreas geográficas pres- supõe que estas actividades possam ser supervisionadas para garantir eficiência e eficácia. Ter a funcionar um sistema de monitorização e avaliação adequado é uma das exigências fundamentais da supervisão. · As CNSs deverão contratar uma supervisão especializada e delegar determinadas áreas de super- visão conforme for mais apropriado. As CNS/SNS não precisarão de integrar nos seus quadros todas as especializações necessárias para a supervisão da maioria das actividades do programa ou para disporem dos elementos fiduciários de todas as actividades do programa. Deverão, por conseguinte, contratar organismos especializados para fazerem a gestão financeira e das despesas, a supervisão de compras e muitos dos elementos de monitorização e avaliação. A monitorização da epidemia é 1 7 0 Capítulo 25. Supervisão do programa quase sempre delegada nos Ministérios da Saúde e outras instituições especializadas. As CNS/SNS permanecem responsáveis pela supervisão geral da implementação do projecto e o desempenho dos contratados. .· Os principais beneficiários e intervenientes deverão estar ligados à supervisão de programas. Apesar de a própria natureza alargada dos membros das CNS assegurar que muitos intervenientes ficam, por esse facto, ligados à supervisão de programas MAP, é muitas vezes útil dispor de representantes especializados de pessoas e instituições envolvidas; embora isso nem sempre seja fácil de implemen- tar, pode ser conseguido através da criação de um corpo de supervisão da sociedade civil, com num pequeno mas bem delimitado orçamento e quadro de pessoal. · As análises anuais são meios fundamentais de interessar e empenhar todas os intervenientes na análise do desempenho e na preparação e financiamento do orçamento57. Estas análises são melhor conseguidas se for estabelecida uma missão de preparação que redigida relatórios a serem apresen- tados às pessoas e instituições envolvidas e aos decisores. Se necessário, poderão ser feitas análises Super trimestrais sobre temas específicos. pr ogr visão · Os parceiros externos poderão desempenhar um papel importante na supervisão do programa, es- ama pecialmente ao contribuírem com exemplos de boas práticas desenvolvidas em todo mundo. O papel do das redes de recursos técnicos, do Grupo Temático da SIDA da ONU e dos doadores individuais é tratado no capítulo sobre parceiros externos. No entanto, as provas até agora recolhidas, fundamen- talmente provenientes do Banco Mundial, sugerem que os doadores podem subestimar bastante a necessária supervisão do seu cumprimento das exigências fiduciárias e da melhoria de qualidade que pode resultar de uma mais intensa interacção e provisão de boas práticas internacionais. As reco- mendações específicas sobre supervisão do Banco que resultaram das análises conjuntas UNAIDS/ Banco Mundial sobre progressos dos trabalho do MAP e do desempenho do Banco incluem: · As estratégias de supervisão deverão ser preparadas por equipas do Banco, como parte da prepara- ção do projecto e de modo a que forneçam o mesmo nível de apoio, tanto durante a supervisão como durante a preparação do projecto; · A complexidade dos programas MAP exige equipas de supervisão do Banco maiores e que cubram áreas fiduciárias e temáticas mais vastas do que o habitual, exigindo, assim, mais do dobro do nível médio dos recursos orçamentais administrativos do Banco; · O funcionário superior do Banco no país deverá ser responsável pela contribuição do Banco para o partenariado externo; · Embora a assistência de supervisão do dia-a-dia possa ser útil, é fundamental que exista um enfoque estratégico e uma análise geral de missões de supervisão formal, especialmente no sentido de melho- rar as boas práticas internacionais; · As missões de supervisão conjunta entre os parceiros externos, especialmente através de análises anuais conjuntas, promovem a coordenação e a colaboração, ao mesmo tempo que aliviam aos países MAP o fardo das múltiplas e descoordenadas missões de doadores. 57As análises anuais podem suplementar as análises trimestrais, sendo estas normalmente sobre questões operacionais urgentes, temas especiais e a supervisão regular do desempenho dos organismos implementadores. 1 7 1 CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES do ama visão ogr pr Super Ver Anexo 25 (CD-ROM) para mais informações 1 7 2 PARTE VI Temas dos Programas Capítulo 26. Prevention Capítulo 26 Prevenção 1. Introdução O presente capítulo (Prevenção), o Capítulo 27 (Cuidados de Saúde e Apoio) e o Capítulo 28 (Mitigação) são identificadores, como lembrete de que o material sobre estes temas será acrescentado e revisto regularmente. Os programas nacionais de luta contra o HIV/SIDA centram-se naquilo que é preciso fazer para promover a prevenção, os cuidados de saúde, o apoio e a mitigação relativamente ao HIV/SIDA. Estes capítulos do MOG fornecerão informações úteis que resultam da experiência sobre a forma como melhor dirigir os esforços nestas áreas temáticas, quer esses programas envolvam a transmissão de mãe para filho ou a assistência a comunidades de difícil acesso. Trata-se de um documento vivo, que será completado e alargado à medida que se forem aprendendo novas lições. Pretende-se que a lista seguinte de temas de prevenção seja apenas ilustrativa e não exaustiva. Prevenção Comunicações de massa · Quais são os principais elementos das campanhas de comunicação de massa? · Quais são os exemplos de boas práticas que estão presentes nas comunicações de massa? · Que materiais existem disponíveis para as comunicações de massa? · Quais as organizações que, nos diversos países, dão formação em comunicações de massa? · Quais são os principais custos e fontes de apoio para as comunicações de massa? · Quais as principais lições a retirar da experiência de implementação em comunicações de massa? Comunicações interpessoais. · Quais são os principais elementos das campanhas de comunicação interpessoal? · Que exemplos de boas práticas existem nas comunicações interpessoais? · Que materiais existem disponíveis para as comunicações interpessoais? · Quais as organizações que, nos diversos países, dão formação em comunicações interpessoais? · Quais são os principais custos e fontes de apoio para as comunicações interpessoais? · Quais as principais lições a retirar da experiência de implementação em comunicações interpes- soais? 1 7 3 CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES Distribuição e promoção do uso do preservativo · Quais são os principais elementos da distribuição e promoção do uso do preservativo? · Que exemplos de boas práticas existem na distribuição e promoção do uso do preservativo? · Que materiais existem disponíveis para a distribuição e promoção do uso do preservativo? · Quais as organizações que, nos diversos países, dão formação em distribuição e promoção do uso do preservativo? · Quais são os principais custos e fontes de apoio para a distribuição e promoção do uso do preserva- tivo? · Quais as principais lições a retirar da experiência de implementação em distribuição e promoção do uso do preservativo? Cuidados de saúde relativos a DTS · Quais são os principais elementos dos cuidados de saúde relativos a DTS? · Que exemplos de boas práticas existem nos cuidados de saúde relativos a DTS? · Que materiais existem disponíveis para os cuidados de saúde relativos a DTS? · Quais as organizações que, nos diversos países, dão formação em cuidados de saúde relativos a DTS? · Quais são os principais custos e fontes de apoio para os cuidados de saúde relativos a DTS? ençãoverP · Quais as principais lições a retirar da experiência de implementação dos cuidados de saúde relativos a DTS? Aconselhamento e testagem do HIV · Quais são os principais elementos de aconselhamento e testagem do HIV? · Que exemplos de boas práticas existem no aconselhamento e testagem do HIV? · Que materiais existem disponíveis para aconselhamento e testagem do HIV? · Quais as organizações que, nos diversos países, dão formação em aconselhamento e testagem do HIV? · Quais são os principais custos e fontes de apoio para aconselhamento e testagem do HIV? · Quais as principais lições a retirar da experiência de implementação em aconselhamento e testagem do HIV? Segurança relativa ao contacto com o sangue e ao uso de agulhas hipodérmicas · Quais são os principais elementos de segurança relativa ao contacto com o sangue e ao uso de agul- has hipodérmicas? · Que exemplos de boas práticas existem de segurança relativa ao contacto com o sangue e ao uso de agulhas hipodérmicas? · Que materiais existem disponíveis para a segurança relativa ao contacto com o sangue e ao uso de agulhas hipodérmicas? 1 7 4 Capítulo 26. Prevention · Quais as organizações que, nos diversos países, dão formação em segurança relativa ao contacto com o sangue e ao uso de agulhas hipodérmicas? · Quais são os principais custos e fontes de apoio para a segurança relativa ao contacto com o sangue e ao uso de agulhas hipodérmicas? · Quais as principais lições a retirar da experiência de implementação da segurança relativa ao con- tacto com o sangue e ao uso de agulhas hipodérmicas? Prevenção da transmissão de mãe para filho e apoio familiar (PTMFAF) · Quais são os principais elementos da PTMFAF? · Que exemplos de boas práticas existem na PTMFAF? · Que materiais existem disponíveis para a PTMFAF? · Quais as organizações que, nos diversos países, dão formação em PTMFAF? · Quais são os principais custos e fontes de apoio para a PTMFAF? · Quais as principais lições a retirar da experiência de implementação da PTMFAF? 2. Lições aprendidas e recomendações A prevenção funciona -- os países que conseguem combinar com sucesso os programas de preven- ção, cuidados de saúde e apoio obtêm grandes benefícios sociais e económicos Prevenção O investimento na prevenção entre os jovens é fundamental e representa a maior esperança de al- terar o curso da epidemia Entre as componentes dos programas de prevenção eficazes, incluem-se modificações na forma de transmitir as mensagens (incluindo a educação para a saúde sexual) e nos comportamentos, a criação de um ambiente sociopolítico que permita às pessoas protegerem-se a si próprias contra o vírus, a promoção do uso do preservativo, o aconselhamento e a testagem voluntários e confidenciais e o tratamento das doenças transmitidas sexualmente Os programas deverão garantir a coerência, a relevância e o faseamento das mensagens transmitidas a partir das diversas fontes O âmbito dos programas de prevenção é muitas vezes inadequado, havendo mais probabilidade de os mais vulneráveis à infecção e os grupos marginalizados ficarem fora do alcance dos esforços de prevenção As PVCHS podem desempenhar um papel fundamental na concepção e implementação dos pro- gramas de prevenção A prevenção eficaz deve partir das comunidades, tendo muitas vezes origem em acções e no activ- ismo de base Os programas deverão ser desenvolvidos respeitando o contexto local O apoio à investigação (por exemplo, estudos comportamentais e testes de vacinas) é importante e deve estar em equilíbrio com outros factores no contexto de cada país 1 7 5 CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES ençãoverP 1 7 6 Capítulo 27. Cuidados de saúde e apoio Capítulo 27 Cuidados de saúde e apoio 1. Introdução Como foi referido atrás, pretende-se que o presente capítulo funcione como um identificador. 2. Qual a importância dos cuidados de saúde e apoio? Os cuidados de saúde relativos ao HIV/SIDA são fundamentais para: · Reduzir a Angústia e Melhorar a Saúde, a Produtividade e a Longevidade. Os cuidados de saúde relativos ao HIV/SIDA reduzem a angústia, promovem a dignidade e melhoram a saúde, a produ- tividade e a longevidade. · Descongestionar os Serviços de Saúde Formais. Uma linha eficaz de cuidados de saúde ajuda a descongestionar os serviços de saúde formais, já assoberbados por outros tipos de procura, ao mesmo tempo que fornece cuidados de saúde eficazes em casa dos pacientes e ao nível da comu- nidade. · Corresponder às Prioridades da Comunidade: As famílias e as comodidades consideram os cui- saúde dados de saúde uma prioridade urgente e os programas de luta contra o HIV/SIDA devem cor- Cuidados responder a essa urgência. e apoio · Reforçar a Prevenção: Os cuidados de saúde relativos ao HIV/SIDA fornecem óptimas oportuni- de dades para reforçar a prevenção. 3. O que são os cuidados de saúde relativos ao HIV/SIDA? Níveis de Cuidados de Saúde Os cuidados de saúde relativos ao HIV/SIDA abrangem um leque cada vez mais alargado e complexo de opções. É, por isso, útil descrever os diferentes níveis de cuidado saúde relativos ao HIV/SIDA e definir quais são os seus elementos principais, complexidade e custos. Um maior conhecimento desses níveis ajudar-nos-á a garantir que tratamos cada um deles de forma apropriada. Ao apoiar o acesso cada vez mais alargado ao conjunto total dos serviços de tratamento, cuidados de saúde e apoio, dentro do contexto dos sistemas locais de cuidados de saúde e dos planos estratégicos nacionais de luta contra o HIV/SIDA, a OMS e a ONUSIDA desenvolveram um modelo para ajudar a estabelecer as prioridades das intervenções. A OMS e a ONUSIDA sugerem três níveis principais de cuidados de saúde. Cada um deles é progressivamente mais complexo e dispendioso do que o anterior, com se pode ver na tabela abaixo. Esta tabela descreve três níveis alargados de actividades relativas ao HIV/SIDA, classificadas 1 7 7 CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES com base na sua complexidade e custo. Idealmente, todas as componentes deveriam ser disponibilizadas no âmbito dos sistemas de saúde, mas o facto de os países disporem de recursos limitados faz com que tenham de fazer escolhas bastante difíceis relativamente ao conteúdo e à escala das componentes que incluem nos planos nacionais. À medida que mais recursos comecem a estar disponíveis, as intervenções de apoio e os cuidados de saúde relativos ao HIV/SIDA podem e devem ser alargados, para aumentar a sua cobertura, devendo, sempre que se considere adequado, ser posta a hipótese de se adicionarem novos elementos. Tabela 27.1 Níveis das intervenções de tratamento, cuidados de saúde e apoio, de acordo com as necessidades, a complexidade e os custos Acções Aconselhamento e testagem voluntária do HIV. fundamentais Cuidados de saúde e tratamento paliativo das infecções oportunistas comuns: pneumonia, candidíase oral e vaginal e tuberculose pulmonar (DOTS) Cuidados nutricionais Serviços de cuidados de saúde relativos às DTS e de planeamento familiar Profilaxia com cotrimoxazole entre as PVCHS Actividades comunitárias para a mitigação do impacto da infecção pelo HIV (incluindo estruturas legais contra a estigmatização) Complexidade e TODOS OS PONTOS ACIMA, MAIS: custos intermédios Rastreio da tuberculose entre as PVCHS e nos locais onde se proceda ao ATV Terapia preventiva contra a tuberculose entre as PVCHS Aplicação de antifúngicos sistémicos contra as micoses sistémicas (como a criptococose) de Tratamento das doenças cancerígenas associadas ao HIV: sarcoma de Karposi, apoio linfoma e cancro cervical e uidadosC Tratamento do herpes generalizado. saúde Prevenção da transmissão do HIV de mãe para filho Profilaxia pós-exposição da exposição profissional ao HIV e após uma violação Complexidade e TODOS OS PONTOS ACIMA, MAIS: custos elevados Terapia anti-retroviral tripla Diagnóstico e tratamento de infecções oportunistas que são difíceis de diagnosticar e de tratamento dispendioso, como a tuberculose multirresistente, a toxoplasmose, etc. Tratamento avançado de doenças cancerígenas relacionadas com o HIV Serviços públicos específicos que reduzam os impactos económicos e sociais das infecções pelo HIV Nota: A despistagem do HIV no sangue disponível para transfusões, a promoção de cuidados universais de precaução e as acções de política de saúde, como a regulação da prestação de cui- dados de saúde e da distribuição de medicamentos, deverão ser realizadas a todos os níveis, sendo também, por consequência, actividades fundamentais do sector de saúde. [Fonte: WHO/UNAIDS (2000). Key elements in HIV/AIDS care and support -- OMS/ONUSIDA (2000). Elementos funda- mentais para os cuidados e o apoio relativos ao HIV/SIDA]. 1 7 8 Capítulo 27. Cuidados de saúde e apoio 4. Lições aprendidas e recomendações Reforçar cada um dos níveis dos cuidados de saúde. Actualmente, poucas PVCHS em África têm acesso a cuidados paliativos primários, já para não falar em TARAA. É fundamental que haja a preo- cupação de reforçar progressivamente cada nível dos cuidados de saúde, começando pelo acesso universal aos cuidados paliativos. Reforçar os cuidados de saúde relativos à tuberculose. É extremamente importante melhorar a colab- oração entre os programas de cuidados de saúde paliativos e de luta contra a tuberculose, ajudando, igualmente, os programas de cuidados de saúde paliativos a gerir a luta contra a tuberculose de forma mais eficaz. Estabelecer um equilíbrio entre a prevenção e os cuidados de saúde. O aumento do acesso aos cuida- dos de saúde relativos ao HIV/SIDA deve ser contrabalançado por um reforço da prevenção contra o HIV. As necessidades das PVCHS e dos seus agregados familiares estendem-se muito para além do acesso aos medicamentos e aos cuidados de saúde -- é também fundamental que exista apoio relativamente às consequências sociais, psicológicas e económicas O fornecimento de serviços eficazes de tratamento, cuidados de saúde e apoio reforça os esforços de prevenção em geral Sistemas de saúde fortes e bem estruturados são a base para programas abrangentes de tratamento, cuidados de saúde e apoio O conteúdo e a escala dos programas nacionais variam, no que diz respeito à complexidade e ao custo das suas componentes Regimes de tratamento mais simples e redução do custo dos medicamentos significam que as ideias anteriores relativas à viabilidade de fornecer protocolos de tratamento mais avançados (como a TAR) saúde devem ser reavaliadas, país a país Cuidados e As comunidades, as organizações comunitárias e, em particular, as associações de PVCHS têm um apoio papel fundamental na concepção, prestação de serviços e avaliação de programas eficazes. É tam- de bém bastante importante que o papel desempenhado pelos curandeiros tradicionais no interior das comunidades seja tomado em consideração. 5. Perguntas"identificadoras"de cuidados de saúde relativos ao HIV/SIDA Cuidados de Saúde Paliativos · A que condições se destinam os cuidados de saúde paliativos? · Quais são os principais elementos dos cuidados de saúde paliativos? · Que exemplos de boas práticas existem nos cuidados de saúde paliativos? · Que materiais existem disponíveis para os cuidados de saúde paliativos? · Quais as organizações que, nos diversos países, dão formação em cuidados de saúde paliativos? · Quais são os principais custos e fontes de apoio para os cuidados de saúde paliativos? · Quais as principais lições a retirar da experiência nos cuidados de saúde paliativos? 1 7 9 CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES Tuberculose · Que pré-requisitos do sistema de saúde são necessários antes da DOTS poder ser introduzida? · Quais as principais combinações de medicamentos de DOTS, quanto custam e qual a sua eficácia? · Que exemplos de boas práticas existem na DOTS? · Que materiais existem disponíveis para a DOTS? · Quais as organizações que, nos diversos países, dão formação em DOTS, e em particular relativa- mente à forma como é implementada nos países em vias de desenvolvimento? · Quais são os principais custos e fontes de apoio para a DOTS, incluindo as empresas farmacêuti- cas? · Quais as principais lições a retirar da experiência relativamente à DOTS? · Quais as abordagens e lições da experiência que podem ajudar a garantir a expansão de serviços DOTS? Gestão das Infecções Oportunistas · Quais são as principais infecções oportunistas associadas ao HIV/SIDA? · Quais os tratamentos recomendados para as principais infecções oportunistas, quanto custam e qual a sua eficácia? · Que exemplos de boas práticas existem na gestão de infecções oportunistas, e em particular na gestão da tuberculose? · Que exemplos existem de integração eficaz de programas de cuidados de saúde relativos ao HIV/ SIDA e à tuberculose? de apoio · Que materiais existem disponíveis para a gestão de infecções oportunistas, e em particular para a e gestão da tuberculose? uidadosC saúde · Quais as organizações que, nos diversos países, dão formação em gestão de infecções oportunistas? · Quais são os principais custos e fontes de financiamento para o tratamento paliativo? · Quais as principais lições a retirar da experiência na gestão de infecções oportunistas, e em particu- lar na gestão da tuberculose? Profilaxia/Terapia Preventiva · Quais são as principais condições que podem ser tratadas através da profilaxia e da terapia preven- tiva? · Quais são as principais estratégias profiláticas e preventivas, quanto custam e qual a sua eficácia · Que exemplos de boas práticas existem em cada uma das áreas da terapia profilática e preventiva? · Que materiais existem disponíveis para profilaxia e terapia preventiva? 1 8 0 Capítulo 27. Cuidados de saúde e apoio · Quais as organizações que, nos diversos países, dão formação em profilaxia e terapia preventiva? · Quais são os principais custos e fontes de apoio para a profilaxia e a terapia preventiva? · Quais as principais lições a retirar da experiência em profilaxia e terapia preventiva? TAR · Que pré-requisitos do sistema de saúde são necessários antes de a TAR poder ser introduzida? · Quais as principais combinações de medicamentos de TAR, quanto custam e qual a sua eficácia? · Que exemplos de boas práticas existem na TAR? · Que materiais existem disponíveis para a TAR? · Quais as organizações que, nos diversos países, dão formação em TAR, e em particular relativamente à forma como é implementada nos países em vias de desenvolvimento? · Quais são os principais custos e fontes de apoio para a TAR, incluindo as empresas farmacêuticas? · Quais as principais lições a retirar da experiência na TAR? · Quais as abordagens e lições da experiência que podem ajudar a garantir uma introdução equitativa da TAR? saúde Cuidados e apoio de Ver Anexo 27 (CD-ROM) para mais informações 1 8 1 CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES de apoio e uidadosC saúde 1 8 2 Capítulo 28. Mitigação Capítulo 28 Mitigação 1. Introdução Como foi referido atrás, pretende-se que o presente capítulo funcione como identificador. 2. Qual a importância da mitigação? Embora este capítulo utilize o tema dos órfãos e das crianças vulneráveis como exemplo de necessidades críticas de mitigação, deverá referir-se que as análises e os esforços de mitigação deverão alargar-se a todos os sectores (no que diz respeito às questões de recursos humanos e planeamento), às questões do género, aos enquadramentos legais (direitos de propriedade, etc.) e também alargado às populações idosas que cuidam dos netos, entre outros. A escala gigantesca do problema. As crianças que ficaram órfãs devido à SIDA em África -- 12 milhões no final de 2001 -- são muito mais do que em qualquer outra parte do mundo. Os sistemas de relações interpessoais profundamente enraizados que existem em África, redes familiares alargadas de tias e tios, primos e avós, constituem uma antiquíssima rede de segurança para as crianças das sociedades africanas que se tem mostrado, desde sempre, extremamente eficaz, mesmo em face de grandes mudanças sociais. Mas, actualmente, começa a desfazer-se e a entrar rapidamente em ruptura, devido à pressão da SIDA e ao enorme crescimento do número de órfãos nos países mais afectados. Uma infra-estrutura enfraquecida devido à SIDA. o impacto da epidemia é sentido em todas as comodidades e sociedades, na medida em que professores e agricultores, pessoal especializado dos serviços de saúde e trabalhadores de todos os sectores da economia têm vindo a morrer em números muitíssimo elevados. Como as pessoas que morrem estão, normalmente, na sua idade mais produtiva, muitas escolas, hospitais, empresas privadas e serviços públicos têm muita falta de pessoal. Esse M itigação esgotamento em praticamente todos os sectores das comunidade e dos países significa que os recursos ou serviços que ainda subsistem destinados aos órfãos são bastante insuficientes e poucos podem ser fornecidos ou prestados aos órfãos que mais deles necessitam. A vulnerabilidade dos órfãos. As crianças que ficam órfãs devido à SIDA são muitas vezes as primeiras que não recebem educação escolar, porque as suas famílias alargadas não lhes podem custear a educação. Essas crianças podem também não vir a receber os cuidados de saúde de que necessitam, porque, por vezes, se julga que estão infectadas pelo HIV, sendo, por isso, a sua doença incurável e sem possibilidade de tratamento. Os órfãos da SIDA correm um risco muito maior do que os seus pares de poderem vir a ser infectados pelo HIV. As crianças órfãs, que, normalmente, estão emocionalmente vulneráveis e desesperadas do ponto de vista financeiro, estão mais sujeitas a ser abusadas sexualmente e arrastadas para outras situações de abuso, como a prostituição, como meio de sobrevivência. 1 8 3 CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES O desgosto e a dor perante a morte e a tragédia de perder ambos os pais. Uma criança cuja mãe ou pai está infectado pelo HIV começa a ter uma sensação de perda, dor e sofrimento muito antes da morte desse seu familiar. As crianças que acompanham a dor e a doença dos pais sofrem frequentemente de depressão, angústia e ansiedade. E muitas dessas crianças perdem tudo o que lhes dava conforto, segurança e esperança para o futuro. O estigma da SIDA. A angústia e o isolamento social que as crianças sentem, tanto antes como depois da morte dos seus pais, são fortemente exacerbados pela vergonha, o medo e a rejeição que, muitas vezes, rodeia as pessoas afectadas pelo HIV/SIDA. Devido a essa estigmatização e ao medo muitas vezes irracional que rodeia a SIDA, as crianças podem vir a encontrar-se numa situação em que lhes é negado o acesso à escolaridade e aos cuidados de saúde. 3. O que pode fazer cada país para proteger as suas crianças? Mobilizar a vontade política e redistribuir os recursos nacionais. É fundamental que exista uma liderançavisíveleinfluentenosentidodeajudarassociedadesaultrapassaremosmedoseaestigmatização associados à infecção pelo HIV/SIDA. Estimular e fortalecer as respostas comunitárias de cuidado e apoio aos órfãos. As ONGs e os parceiros das comunidades devem ser apoiados com assistência técnica, políticas de planeamento e orientação, formação e recursos. Cuidados e apoio comunitário a: famílias de substituição e de adopção, que são quem pode cuidar dessas crianças, de uma forma formal ou informal, quando os membros da família biológica não estão disponíveis; lares colectivos dirigidos por crianças, que são constituídos por crianças que estão ao cuidado dos irmãos mais velhos; e orfanatos. Todas estas são formas importantes para corresponder às necessidades dos órfãos. Reforço das capacidades das famílias e as comunidades para cuidarem e apoiarem os órfãos. São as famílias que podem proporcionar o melhor ambiente para criar e educar as crianças e, se forem convenientemente apoiadas, serão elas que melhor poderão providenciar os cuidados necessários às crianças que ficaram órfãs devido à SIDA. O apoio de que essas famílias necessitam abrange um melhor acesso a serviços básicos como cuidados de saúde, água e serviços sanitários de boa qualidade, educação e assistência e cuidados infantis. As políticas devem ser concebidas de forma a evitar que as famílias com órfãos se afundem na pobreza. O que pode ser feito através da promoção de actividades de criação de rendimentos, cooperativas de pequenas actividades económicas, formação profissional e esquemas de microcrédito. E, para que se possa quebrar o ciclo da pobreza, é fundamental manter os órfãos na escola. itigação Garantir que os governos protejam as crianças mais vulneráveis. É fundamental que os governos se M empenhem nos esforços de educação e prevenção dos jovens contra a SIDA. E também deverão proceder à revisão e reformulação das leis e políticas ligadas às crianças e às mulheres, e em especial às mais vulneráveis, porque as mortes na família muitas vezes deixam os órfãos e as viúvas em risco de perderem os seus direitos de propriedade e de herança -- que são, normalmente, as suas principais fontes de rendimento e de alimentos. A monitorização por parte do governos do impacto que o HIV/SIDA tem sobre as crianças e as famílias é também muito importante para se poderem planear as intervenções e determinar a sua eficácia. É vital dispor de uma informação precisa sobre o número das crianças que ficaram órfãs, onde estão, as circunstâncias das suas vidas e a natureza das suas necessidades, para se poder agir em favor delas; essa informação poderá também ajudar a despertar as consciências para o impacto social da SIDA e a compreender quais são os direitos das crianças. 1 8 4 Capítulo 28. Mitigação Ajudar as crianças a compreenderem quais são os seus direitos e a proverem às suas necessidades. É essencial prover às necessidades emocionais das crianças que estão num estado de profunda angústia após a morte dos seus pais devido à SIDA. Sempre que possível, deverá ser dado apoio emocional, através de aconselhamento individual e familiar, tanto às crianças como às suas famílias, antes da morte dos pais. Os pais que estão infectados com o HIV/SIDA devem também ser ajudados a enfrentar e a lidar com a sua morte próxima e a planear a sobrevivência e o bem-estar futuro dos seus filhos. 4. Lições aprendidas e recomendações · É necessário pôr em prática medidas abrangentes e de longo prazo, no sentido de mitigar o impacto do HIV/SIDA sobre as populações vulneráveis · As medidas de reforço das redes de segurança a nível social que apoiam os órfãos e outras crianças vulneráveis impõem um conjunto de intervenções que variam, tanto de país para país, como dentro de cada país · Os programas, e em particular os que dizem respeito aos órfãos e a outras crianças vul- neráveis, são normalmente iniciados já quando a epidemia vai bastante avançada, numa escala de- masiado reduzida e têm constituído uma reacção bastante fragmentada e com vistas muito curtas · Os programas não deverão tratar os órfãos da SIDA de maneira diferente, no que diz res- peito à prestação de serviços · A institucionalização da maioria dos órfãos e de outras crianças vulneráveis não é o ideal em termos de desenvolvimento nem é uma opção financeiramente viável Os membros das comunidades deverão desempenhar um papel fundamental na determinação de quais são os indivíduos em maior risco e na validação de quais são as respostas e as formas de assistência adequadas · Deverão seleccionar-se cuidadosamente os tipos de intervenção mais adequados para lidar com os riscos específicos que os órfãos enfrentam no ambiente de um dado país, e ajudar as comu- nidades a reforçar as estratégias que encontraram para lidar com o problema, em vez de as ignorar · Não existe um tipo único de "boas práticas" que possa ser aplicado a todos os países e em todas as circunstâncias. A escolha do programa e o método de definição de objectivos depende das circunstâncias do país e da natureza e intensidade do problema. Por exemplo, em países como M o Benim, o Gabão, a Nigéria e o Togo, há notícia de muitas crianças vulneráveis estarem a ser itigação compradas e vendidas para irem trabalhar nos países vizinhos. O cuidado e o apoio a estas crianças impõe uma forma de actuação diferente do que se se tratar de cuidar de crianças órfãs em regiões onde as estruturas comunitárias sejam ainda fortes. · A "adopção" dos órfãos pelos familiares é a opção mais comum no ambiente sociocultural africano. Esta é a opção mais comum em quase toda a África. Quem está a cuidar dos órfãos é a família alargada, os amigos ou outros parentes. No entanto, é preciso garantir que essas adopções não conduzam ao abuso das crianças. · É importante que existam subsídios directos e indirectos (como isenções do pagamento de propinas escolares e suplementos alimentares), no sentido de promover a "adopção" em países com condições normais ou em situação de pós-conflito. Os subsídios indirectos, como 1 8 5 CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES as isenções do pagamento de propinas são preferíveis, porque podem ser facilmente monitorizados, de forma a garantir que beneficiam realmente o órfão. O que minimiza o desencaminhamento de fundos e pode ser apoiado pelo apoio das comunidades e pela supervisão das ONGs e dos grupos religiosos. Uma abordagem com base na comunidade será bastante adequada para se poder identi- ficar os órfãos e prestar-lhes a assistência necessária. · Como as famílias que adoptam os órfãos são, muito provavelmente, também elas próprias pobres e vulneráveis, os esforços no sentido de promover esquemas de geração de rendi- mentos têm tido bastante sucesso em países como o Uganda e a Eritreia. Mas muito difi- cilmente terão sucesso, se não forem apoiadas por uma liderança eficaz e com algum carisma e acompanhadas por uma apoio de formação e marketing. · Em países onde existem muitos órfãos e a adopção no seio das comunidades ou das famí- lias já atingiu o seu limite, começa a surgir uma necessidade de inovações institucionais como a das aldeias de crianças. Existem alguns exemplos na Eritreia, no Uganda, na Zâmbia, e o desafio é conseguir que os custos não se tornem demasiado elevados. · Os orfanatos são muito dispendiosos e os resultados das avaliações feitas revelam que as crianças se sentem estigmatizadas. No entanto, os orfanatos não se podem pôr de parte nos ambientes urbanos. E mesmo em ambientes rurais, o conceito de orfanato poderia ser convertido para o ambiente rural africano criando "casas de crianças" dentro das aldeias com uma supervisão significativa da comunidade. 5. Perguntas"identificadoras"de mitigação do HIV/SIDA Capital social · Quais são os principais elementos de capital social? · Que exemplos de boas práticas existem na criação de capital social? · Que materiais existem disponíveis para os programas de capital social? · Quais as organizações que, nos diversos países, dão formação em análise e reforço do capital social? · Quais são os principais custos e fontes de apoio para os programas de criação de capital social? · Quais as principais lições a retirar da experiência de implementação de programas de capital so- cial? Apoio psicossocial comunitário itigação M · Quais são os principais elementos dos programas de apoio psicossocial comunitário? · Que exemplos de boas práticas existem nos programas de apoio psicossocial comunitário? · Que materiais existem disponíveis para os programas de apoio psicossocial comunitário? · Quais as organizações que, nos diversos países, dão formação em apoio psicossocial comunitário? · Quais são os principais custos e fontes de apoio para os programas de apoio psicossocial comuni- tário? · Quais as principais lições a retirar da experiência de implementação de programas de apoio psicos- social comunitário? 1 8 6 Capítulo 28. Mitigação Segurança alimentar · Quais são os principais elementos dos programas de segurança alimentar? · Que exemplos de boas práticas existem nos programas de segurança alimentar? · Que materiais existem disponíveis para os programas de segurança alimentar? · Quais as organizações que, nos diversos países, dão formação em programas de segurança alimen- tar? · Quais são os principais custos e fontes de apoio para os programas de segurança alimentar? · Quais as principais lições a retirar da experiência de implementação de programas de segurança alimentar? Rendimento familiar · Quais são os principais elementos dos programas de rendimento familiar? · Que exemplos de boas práticas existem nos programas de rendimento familiar? · Que materiais existem disponíveis para os programas de rendimento familiar? · Quais as organizações que, nos diversos países, dão formação em programas de rendimento famil- iar? · Quais são os principais custos e fontes de apoio para os programas de rendimento familiar? · Quais as principais lições a retirar da experiência de implementação de programas de rendimento familiar? M itigação 1 8 7 CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES itigação M 1 8 8 Capítulo 29. Desenvolvimento na Primeira Infância (DPI) Capítulo 29 Desenvolvimento na Primeira Infância (DPI) What is ECD? 1. O que é o DPI? O desenvolvimento na primeira infância (DPI) tem a ver com o desenvolvimento físico mental e social durante os primeiros anos de vida. É durante o início da infância que os padrões de comportamento, capacidades e aprendizagem se iniciam e estabelecem; os factores socioambientais começam a modificar a herança genética e as células cerebrais crescem muitíssimo. Qualquer falha significativa pode ter um impacto negativo sobre o desenvolvimento ao longo da vida. Os primeiros anos duram para uma vida inteira. O desenvolvimento na primeira infância inclui todas as intervenções dirigidas às crianças ou às pessoas que cuidam delas, especialmente quando integradas num pacote de serviços que apoiam o desenvolvimento global e harmonioso da criança. 2. Qual a sua importância? A primeira infância é o período de desenvolvimento mais rápido da vida humana. Para o melhor e para o pior, o período dos 0-8 tem um enorme efeito sobre o futuro da saúde, do desenvolvimento cognitivo, das atitudes culturais e da produtividade de um indivíduo. Enquanto a maior parte dos programas de luta contra o HIV/SIDA advogam que a cobertura abranja crianças de todas as cidades e têm, pelo menos, o potencial de beneficiar as crianças mais novas, os elementos de programas concebidos especialmente para ir de encontro às necessidades das crianças em idade de frequentarem a pré-primária são ainda raros. Poucos programas reconhecem e lidam adequadamente com as necessidades das crianças mais novas afectadas pelo HIV/SIDA Se as crianças mais novas afectadas pelo HIV/SIDA não dispuserem dos cuidados de que necessitam para se desenvolverem plenamente, não terão as capacidades nem estarão convenientemente preparadas para viver vidas produtivas e para reagir adequadamente e participar em acções de prevenção contra o HIV/SIDA. Um investimento em acções de DPI ligado ao HIV/SIDA nesta faixa etária traria inúmeros benefícios de longo Desen Infância prazo, tanto para os indivíduos como para a sociedade. na Primeir volvimen Os programas de desenvolvimento na primeira infância são actualmente reconhecidos como um poderoso (DPI) investimento económico. Os investimentos em DPI não só criarão as condições para melhorar a saúde, o a desempenho mental e físico e a produtividade dos indivíduos como também ajudarão significativamente a to minimizar ou, até, a prevenir uma quantidade de problemas sociais associados, como a delinquência juvenil, a gravidez na adolescência, a violência social e o HIV/SIDA. 1 8 9 CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES A integração das acções de DPI nos programas multi-sectoriais nacionais de luta contra o HIV/SIDA reforçará esses programas e fará com que cheguem aos membros mais jovens da sociedade. A ligação dessas iniciativas a outras medidas de desenvolvimento nacional aumentará o potencial de convergência dos serviços nas áreas mais afectadas pelo HIV/SIDA e o potencial de melhoria e reforço da ajuda às acções de DPI. Esse tipo de ligações permitirá que sejam salvaguardados e defendidos os interesses de todas as crianças. 3. Que actividades seriam levadas a cabo? Idealmente, as intervenções de DPI ligado ao HIV/SIDA deveriam incluir uma combinação de melhoria e económica, programas sectoriais, apoio material e psicológico e medidas para ajudar os pais infectados com HIV/SIDA a viverem mais tempo. Principais categorias de intervenção · Prestação de serviços às crianças mais novas. Inclui, entre outras coisas, doações de alimentos, cuidados de dia, oportunidades educativas, serviços sociais, protecção e cuidados de saúde. Desen- volvimento de centros de DPI de qualidade -- que devem incluir actividades de apoio à aprendizagem, apoio e assistência às pessoas que cuidam das crianças e apoio às várias necessidades das crianças mais novas, as quais incluem cuidados médicos imediatos e apoio nutricional, quando necessário. · Educação e apoio às famílias e às pessoas que cuidam das crianças. Pode consistir em acções de formação tem capacidades para a vida, aconselhamento, e apoio a programas de ensino e con- sciencialização dos pais; mensagens de prevenção contra o HIV/SIDA; acções de informação sobre nutrição, aconselhamento e testagem voluntária (ATV), PTMFAF e TAR; actividades de melhoria económica; e serviços psicossociais · Formação e apoio aos prestadores de cuidados. Inclui a criação de capacidades e o desenvolvi- mento de materiais para assistentes sociais, trabalhadores dos serviços de saúde e educadores infan- tis. · Sensibilização através dos mass media. Pode envolver um conjunto de media, que incluem as comunicações tradicionais e interpessoais ou a Imprensa, a rádio e a televisão, com o objectivo de: disseminar mensagens informativas sobre tópicos relacionados com as crianças mais novas e as famílias afectadas pelo HIV/SIDA; reduzir a estigmatização e a discriminação das famílias que têm indivíduos afectados pelo HIV/SIDA; reforçar o enquadramento legal relacionado com a protecção das crianças mais novas e com os direitos propriedades; defender a ratificação de políticas através da acção dos governos; e assegurar a implementação de políticas. · Mobilização da comunidade e reforço das actividades comunitárias. Pode incluir acções de protecção das crianças e de melhoria dos cuidados que lhes são prestados; apoio ao desenvolvimento de parcerias entre as ONGs, as organizações religiosas (ORs), o sector privado e os governos; e cria- to a ção de capacidades no seio das organizações comunitárias (OCs). (DPI) olvimenv rimeirP na 4. Quem o faria? Infância Desen Os programas governamentais directos de luta contra o HIV/SIDA não conseguem fazer tudo sozinhos. Devem colaborar estreitamente e apoiar os esforços complementares das ONGs, das OCs, das ORs, dos líderes tradicionais, do sector privado, das pessoas que vivem com o HIV/SIDA (PVCHS). 1 9 0 Capítulo 29. Desenvolvimento na Primeira Infância (DPI) Normalmente, o grupo central de DPI ligado ao HIV/SIDA que planeia a coordenação e o acesso aos programas é composto por: (i) o SNS, o chefe e os membros da Equipa de Projecto do Banco Mundial, os pontos focais de DPI e HIV/SIDA da UNICEF, especialistas do sector e pontos focais das ONGs; (ii) ministros do sector preocupados com o bem-estar das crianças mais novas e das pessoas que delas cuidam; e (iii) o pessoal de saúde local e internacional ligado ao tratamento do HIV/SIDA. A liderança será assegurada pelos especialistas que conheçam devidamente o sector e pelo SNS. Este grupo central comunica regularmente e interage com, pelo menos, três tipos de públicos: (i) os representantes das comunidades; (ii) os funcionários governamentais aos níveis nacional, regional, distrital e municipal; e (iii) colaboradores internacionais, o Grupo Temático da ONU para o HIV/SIDA, o Programa Conjunto da ONU para o HIV/SIDA (ONUSIDA) e doadores bilaterais. Principais sistemas de distribuição · Contratos com OSCs, como, por exemplo, as ONGs, para implementar acções em colaboração com organizações comunitárias formais e informais; · Subvenções locais para as comunidades e para organizações comunitárias e do sector privado; · Prestação de serviços sociais por parte dos ministérios da tutela a quem promove o DPI, de forma a estabelecer a ligação entre os centros de cuidados infantis e as escolas e outras componentes do sistema formal de ensino; · Distribuição directa de alimentos, dinheiro e apoio técnico por parte dos organismos internacionais, das ONGs locais e internacionais e das instituições privadas. Principais fases para tornar operacionais as acções de DPI ligado ao HIV/SIDA · Identificar os mistérios envolvidos nos cuidado a prestar às crianças mais novas afectadas pelo HIV/ SIDA. · Proceder à criação de capacidades no sentido de fortalecer esses ministérios. Identificar as capaci- dades e conhecimentos necessárias nos ministérios que estão mandatados para supervisionar e/ou coordenar os programas de DPI. Organizar sessões de sensibilização para os principais mistérios relativamente às acções de DPI ligado ao HIV/SIDA. Fornecer assistência aos ministérios, no sentido de incorporar o DPI ligado ao HIV/SIDA nos seus planos de trabalho iniciais, centrando-se nos con- hecimentos do pessoal e no entendimento das questões e das potenciais respostas. · Identificar as pessoas e instituições envolvidas, que podem incluir, entre outros, as OCs, o sector privado, as ORs, as ONGs locais e internacionais e os organismos da ONU [i.e., a UNICEF, o FNUAP, o ACNUR, o PAM e a Organização Mundial de Saúde (OMS)]. · Recolher informação de base e proceder a uma análise da situação. Escolher um "defensor da causa Desen Infância na nomeado" (i.e., uma entidade governamental) responsável por esta medida. Primeir volvimen · Consolidar a informação disponível e criar e desenvolver uma base de dados integrada a nível nacio- (DPI) nal que possa manter-se a par do estatuto das crianças com menos de 8 anos de idade. a to · Elaborar um relatório que sistematize a informação recolhida e que inclua os programas planeados e já em desenvolvimento, bem como os obstáculos que podem impedir ou dificultar os cuidados e apoio efectivo às crianças mais novas afectadas pelo HIV/SIDA. 1 9 1 CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES 5. Quais são os principais indicadores de desempenho? A monitorização a nível nacional e multi-sectorial do DPI ligado ao HIV/SIDA deve ser "realista" -- i.e., que a recolha de informação seja realizável e que valha a pena ir acompanhando as acções seleccionadas. Por outras palavras, deve ser possível, em termos práticos, proceder à recolha de informação, e deve haver uma entidade que se responsabilize por assegurar que essa informação é recolhida numa base sustentável e analisada de forma a que os decisores das políticas e dos programas possam agir adequadamente. Normalmente, os indicadores fundamentais de desempenho relativos a um programa de DPI ligado ao HIV/ SIDA tratam de questões como: · O número de crianças mais novas e pessoas que delas cuidam que são beneficiadas por programas sociais sectoriais; · O número de crianças mais novas e pessoas que delas cuidam que são alvo de acções de ajuda da sociedade civil; · O número de comunidades mobilizadas para suprirem as necessidades mais urgentes das crianças mais novas afectadas pela SIDA e as pessoas que delas cuidam. Os indicadores gerais podem ser suficientes para descrever um esforço de mobilização comunitário, mas os indicadores mais específicos, se forem definidos por um organismo externo, podem excluir ou impedir as comunidades de assumirem a responsabilidade de terem uma acção afectiva. O que se recomenda é que se elaborem indicadores gerais no início e, em seguida, se procure que cada comunidade crie indicadores específicos que estejam em relação com os primeiros. Os indicadores específicos reflectirão as preocupações prioritárias e as acções planeadas pelas comunidades. Os indicadores específicos para avaliar as informações que entram e que saem e os resultados dos projectos são, normalmente, os seguintes: Indicadores da informação que entra no projecto: · Número de pessoas formadas; · Distribuição dos sistemas utilizados, do apoio social disponível às famílias e das populações alvo envolvidas; · Criação de mensagens de IEC e BCC com conteúdo relacionado com bebés, crianças mais novas e HIV/SIDA; · Número de grupos informais e de OSCs que prestam ajuda nestas actividades. to Indicadores da informação que sai do projecto: a (DPI) · Número de indivíduos do grupo alvo que recebem cuidados completos; olvimenv rimeirP · Número de indivíduos no grupo alvo que recebem serviços de apoio; na Infância Desen · Número e percentagem da população que tem conhecimentos acerca de (i) as causas do HIV/SIDA, (ii) boas práticas de prestação de cuidados a crianças mais novas e (iii) necessidades e vulnerabili- dades das crianças mais novas afectadas pelo HIV/SIDA. 1 9 2 Capítulo 29. Desenvolvimento na Primeira Infância (DPI) Indicadores dos resultados: · Consciência, sensibilização e reconhecimento do público em geral acerca da importância das neces- sidades das crianças mais novas infectadas e afectadas pelo HIV/SIDA; · Número e percentagem das crianças mais novas afectadas pelo HIV/SIDA que recebem algum apoio melhorado; · Nível de má nutrição entre as crianças mais novas afectadas pelo HIV/SIDA (i.e., percentagem das crianças com tamanho e peso reduzidos para a sua idade); · Número e percentagem de indivíduos que alteram as suas atitudes e comportamentos; · Aumento dos recursos financeiros e humanos fornecidos para o DPI. 6. Lições aprendidas e recomendações Gerais As crianças mais novas afectadas pelo HIV/SIDA que não recebem níveis adequados de cuidados de saúde, nutrição e interacção psicossocial têm grande probabilidade de ficar afectadas de várias maneiras -- se sobreviverem. A primeira linha de ataque ao HIV/SIDA é constituída pelas famílias e comunidades afectadas. É, por isso, fundamental reforçar as capacidades das famílias e das comunidades, no sentido de reagirem com eficácia ao HIV/SIDA. O impacto da doença dos adultos sobre as crianças começa quando um dos pais é diagnosticado como portador ou adoece com HIV/SIDA. A estigmatização, um dos obstáculos mais importantes à eficácia das acções de DPI ligado ao HIV/ SIDA, deverá ser devidamente tratada no início de qualquer acção planeada. As estratégias de apoio comunitário ou de família adoptivas, ou uma combinação de ambas, são nor- malmente das melhores opções para o DPI ligado ao HIV/SIDA. E quando incluem a mobilização da comunidade e o desenvolvimento de capacidades, estas estratégias são bastante eficazes do ponto de vista financeiro e promovem ambientes que conduzem ao desenvolvimento normal das crianças. Os programas iniciados localmente que são dirigidos por membros activos e capazes das famílias e das famílias alargadas e por líderes comunitários fazem mais sentido, sã mais eficazes financeira- mente e mais sustentáveis do que os programas nacionais formais. Tanto os governos como os organismos doadores consideram a institucionalização o último recurso e uma medida temporária até que se possa encontrar uma colocação permanente para uma criança. O financiamento externo, nos montantes apropriados e no momento certo, pode ajudar a promover, Desen reforçar e apoiar as acções comunitárias, mas não deve ser utilizado para liderar o processo de mobi- Infância na lização de uma comunidade. Porque, se tal acontecer, as comunidades começam e continuam sempre Primeir volvimen a estar dependentes de recursos financeiros externos. (DPI) a Os projectos que têm o apoio das comunidades começam invariavelmente de uma forma lenta, mas to acabam por ser mais sustentáveis do que aqueles que não gozam desse apoio. 1 9 3 CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES Conteúdo do programa As acções de prevenção deverão fazer parte, desde o início, das intervenções de DPI. As acções de apoio e cuidados de saúde e outros podem muitas vezes ser bons pontos de partida para discutir as- suntos relacionados com o HIV/SIDA e para promover medidas de prevenção. A qualidade dos cuidados prestados pode ser melhorada através de formação estandardizada. Os jovens, e, em especial, os que são responsáveis pelo cuidado de crianças mais novas, deverão ser apoiados e envolvidos nos programas de DPI ligado ao HIV/SIDA. Deve-se considerar que os jovens fazem parte da solução. Deverão ser apoiados no sentido de desempenharem papéis de liderança no planeamento dos programas, nas campanhas de educação, de defesa das populações afectadas e de avaliação. Avaliação e monitorização do programa A informação qualitativa acerca da percepção que uma comunidade tem de um programa é tão im- portante quanto a informação quantitativa. A M&A deve ser mais aberta, participativa e ligada às decisões que têm a ver com as crianças e com os programas. Os programadores deverão desenvolver medidas no sentido de documentar os efeitos a longo prazo dos programas. Os índices acerca da vulnerabilidade das crianças e das comunidades deverão ser concebidos de modo a serem utilizados no mapeamento e no estabelecimento de prioridades geográficas para as intervenções. Os processos, as medidas e os modelos deverão ser feitos de acordo com os ambientes onde serão aplicados -- urbanos, semiubanos ou rurais. to a (DPI) VeroSubmanual(CD-ROM)sobreGuiaOperacionalparaApoioaoDesenvolvimentonaPrimeiraInfância olvimenv rimeirP (DPI) em Programas Multi-Sectoriais de luta contra o HIV/SIDA em Africa, para mais informações na Infância Desen 1 9 4 Capítulo 30. Refugiados Capítulo 30 Refugiados Refugiados 1. O que Está em Causa? Centenas de milhões de pessoas são actualmente afectadas, em todo mundo, por conflitos armados, tanto directa como indirectamente. Os conflitos armados fazem com que as pessoas tenham de fugir em busca de refúgio, dentro dos seus próprios países, como deslocados internos (DI), ou atravessando uma fronteira internacional, tornando-se, desse modo, refugiados. A África Subsahariana (ASS) é afectada de uma forma desproporcionada pela epidemia do HIV/SIDA, pela pobreza e pelos conflitos armados. Em zonas onde se regista uma elevada prevalência do HIV e de conflitos armados, como é o caso da ASS, o HIV/SIDA pode funcionar como uma espada de dois gumes. A epidemiologia do HIV/SIDA durante os conflitos é bastante complicada, mas tem-se demonstrado que estes estão associados a vários factores que tornam as populações afectadas mais vulneráveis à transmissão do HIV. Além disso, o HIV/SIDA pode debilitar e reduzir a resistência e os mecanismos que as populações afectadas pelos conflitos têm para lidar com a situação. Embora as pessoas afectadas pelos conflitos armados não tenham necessariamente taxas mais elevadas de prevalência do HIV, estas estão ligadas a qualquer esforço que possa ter sucesso no sentido de combater esta epidemia catastrófica, devendo fazer parte de toda a programação relativa ao HIV/SIDA. As populações que são forçadas a migrar têm interacções complexas com várias comunidades e com grupos de alto risco com os quais entram em contacto. 2. Qual a Importância de Tudo Isto? Os refugiados têm sido excluídos de muitos Planos Estratégicos Nacionais de luta contra o HIV/SIDA e as suas necessidades não tem sido tidas em conta nas propostas apresentadas aos principais doadores. Os refugiados e as populações locais interagem diariamente. A exclusão desta população que vem de fora põe em causa a eficácia dos esforços nacionais de cuidados e prevenção contra o HIV/SIDA. Além disso, os refugiados são muitas vezes deslocados para zonas remotas e inacessíveis, muito distantes das cidades onde os programas de luta contra o HIV/SIDA estão mais desenvolvidos. Se forem melhoradas as intervenções ligadas ao HIV/SIDA para com os refugiados, de uma forma integrada com a população local que está em contacto com eles, isso acabará inevitavelmente por melhorar os serviços prestados a ambas as comunidades. Entre os grupos da população particularmente afectados, contam-se: As mulheres As mulheres correm um risco crescente de sofrerem violência e abusos sexuais. A insegurança alimentar, a fome e a distribuição desigual de bens materiais põem as mulheres e as raparigas numa situação de risco de exploração e abuso, incluindo o serem coagidas à prática de sexo comercial para sobreviverem. A deslocação 1 9 5 CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES das populações pode fazer com que as famílias e as comunidades se desmembrem, destruindo as estruturas comunitárias e os sistemas de apoio que tradicionalmente servem para proteger as mulheres e as crianças. Esta fragmentação das comunidades pode também levar os homens e as mulheres a envolverem-se em comportamentos sexuais de risco. As mulheres e as crianças constituem a maioria das populações deslocadas Refugiados em todo mundo, enquanto que os membros masculinos das famílias é mais provável estarem envolvidos no próprio conflito. As mulheres deslocadas encontram-se muitas vezes na situação de terem de assumir a chefia da família, passando a ser responsáveis pelo sustento desta, além de terem de cuidar dos filhos. São por isso fundamentais as intervenções ligadas ao HIV/SIDA que se destinam a proteger, formar e educar as mulheres. Crianças Nas zonas de conflito e onde existe uma elevada prevalência do HIV, a vulnerabilidade das crianças aumenta e o número de órfãos que resultam da morte de um dos pais ou de ambos pode também aumentar. As oportunidades de escolaridade podem ser bastante limitadas em situações de conflito armado. Do mesmo modo que acontece com as mulheres, também as crianças deslocadas, e em especial os órfãos e as crianças mais vulneráveis devido ao HIV/SIDA, correm um risco acrescido de serem sujeitas a vários tipos de abuso e exploração, podendo, igualmente, ser coagidas à prática de sexo comercial para sobreviverem. Além disso, a utilização abusiva de crianças enquanto soldados e as acções de extrema violência e risco que são obrigadas a cometer fazem com que este grupo corra um risco bastante grande de vir a ser infectado pelo HIV. Pessoal das Forças Armadas O pessoal das forças armadas em presença pode constituir um factor importante de transmissão de doenças transmitidas sexualmente (DTSs), incluindo o HIV/SIDA, entre as populações afectadas pelo conflito e deslocadas. (Os estudos feitos acerca das taxas de infecção pelo HIV entre os militares de alguns países revelaram que estas são 2-5 vezes mais elevadas do que as das populações civis respectivas.) Muitos dos conflitos entre forças do mesmo país são disputados por exércitos irregulares e indisciplinados e milícias. Além disso, as forças de paz da ONU que vêm de países com elevadas taxas de HIV podem também transmiti- lo às populações afectadas pelo conflito e deslocadas, devido ao acesso que têm aos civis e ao terem dinheiro e poder. E, em consequência, as populações dos países com taxas reduzidas de HIV podem correr um risco acrescido de serem infectadas pelo vírus. Trabalhadores Humanitários O pessoal humanitário que trabalha em situações de conflito pode muitas vezes encontrar-se em ambientes isolados, instáveis e que não conhece. Devido às funções que desempenha, pode estar sujeito a uma exposição acrescida ao HIV no local onde presta os cuidados de saúde, estando também mais exposto à violência sexual. Além disso, pode ter um comportamento sexual de alto risco, que, no entanto, poderá normalmente evitar. 3. Quais São as Actividades? O ACNUR concebeu um enquadramento para a avaliação e o planeamento de acções em situações relativas ao HIV/SIDA em que existam populações deslocadas e vítimas de conflitos armados (ver Anexo "Instrumento 1 9 6 Capítulo 30. Refugiados de Enquadramento para a Avaliação e Planeamento de Acções Relativas ao HIV/SIDA em Pessoas Deslocadas Refugiados e Vítimas de Conflitos Armados".) É o instrumento que trata das intervenções mais importantes relativas ao HIV/SIDA, organizando-as de uma forma hierárquica. Toma como ponto de partida a ideia de que devem ser efectuadas intervenções fundamentais mínimas relativas ao HIV/SIDA antes de se iniciarem as acções mais vastas. A partir daí, é essencial que haja uma abordagem hierárquica, tendo em conta as dificuldades de segurança e de acesso aos recursos e o facto de a maior parte dos conflitos deflagrarem e as populações deslocadas se encontrarem em zonas muito remotas. Os serviços essenciais (por exemplo, reservas de sangue para transfusão seguras, precauções generalizadas e universais, tratamento de DTSs, distribuição de preservativos, materiais de informação-educação-comunicação) devem estar disponíveis antes de serem postasempráticaintervençõesmaiscomplicadasecomnecessidadesintensivasderecursos,comoaprevenção da transmissão de mãe para filho (PTMF) ou a terapia anti-retroviral (TAR) de longa duração. No fundo, devem ser introduzidos programas abrangentes que estabeleçam a ligação entre a prevenção contra o HIV/SIDA, os programas de prestação de cuidados e tratamento e as populações deslocadas e afectadas por conflitos armados, logo que as acções mínimas relativas ao HIV/SIDA tenham sido implementadas. Em determinadas circunstâncias, têm vindo a ser implementadas entre essas populações, ao longo dos últimos anos, intervenções que vão desde o aconselhamento e testagem voluntária (ATV), à PMTF, à vigilância e despistagem dos comportamentos de risco, aos levantamentos populacionais e até à TAR. A terapia anti-retroviral (TAR) é mais complexa em contextos humanitários do que naqueles que se caracterizam pela escassez de recursos devido à deslocação da populações e às consequentes dificuldades de acesso e de seguimento das situações. É necessário estabelecer projectos pilotos para avaliar quais as melhores formas de distribuição de medicamentos e outros factores logísticos, laboratoriais, de conformidade, de vigilância, de efeitos colaterais e de resistência. E, para isso, deve ser utilizada uma infra-estrutura comunitária adaptada à situação específica. Devem ser seguidos, normalmente, nos contextos de conflito armado e em que há populações deslocadas, os protocolos e orientações nacionais existentes no país em causa. Há, porém, situações em que esses protocolos e orientações não existem, já não estão em vigor ou não estão a ser implementados nas zonas remotas onde os refugiados e os DIs estão situados. As diversas línguas e culturas exigem que se modifiquem os materiais de IEC e outro tipo de intervenções, para que se possam adequar às populações variadas que, normalmente, coexistem nas situações de conflito armado. A interacção entre pessoas deslocadas e a população local que está em contacto com elas exige que haja uma grande coordenação e cooperação entre o governo do país de acolhimento, as organizações internacionais e locais e as próprias comunidades. E a repatriação dos refugiados representa também um problema a ter em conta, já que muitas vezes regressam a países com menos recursos do que o país de acolhimento. O que faz com que, a curto prazo, os refugiados possam estar a receber TAR nos países de acolhimento, mas não a possam continuar quando regressem ao seu país de origem. Por outro lado, se nunca se sabe por quanto tempo os refugiados permanecerão nos países de acolhimento, isso não deve impedir que tenham a mesma oportunidade de beneficiarem da TAR do que a população local. (O ACNUR está actualmente a desenvolver uma política de TAR para os refugiados.) É necessário que exista uma perspectiva mais alargada para lutar contra a epidemia de HIV/SIDA sem os constrangimentos das fronteiras internacionais. Assistiu-se, por exemplo, nos conflitos recentes da Costa do Marfim, da Libéria e da República Democrática do Congo, a grupos militares armados, refugiados e migrantes económicos que atravessavam várias fronteiras da África Ocidental e Central. Os planos nacionais isolados não serão suficientes, pelo que terão de existir abordagens sub-regionais em situações de conflito e deslocação de populações, para se poder combater eficazmente a epidemia. Algumas iniciativas sub-regionais, como a Iniciativa de luta contra a SIDA nos Grandes Lagos (ISGL), o Projecto de luta contra o HIV/SIDA do Corredor 1 9 7 CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES de Transportes Abidjan/Lagos, a Iniciativa de luta contra o HIV/SIDA Oubangi-Chiari e a Iniciativa de luta contra o HIV/SIDA da União do Rio Mano, estão ainda nas fases iniciais de execução ou de desenvolvimento. Pelo que não existe ainda grande experiência neste tipo de esforços conjuntos sub-regionais. Refugiados Ver abaixo a Matriz para as Intervenções de luta contra o HIV/SIDA em Contextos de Emergência. 4. A Quem Cabe a Responsabilidade da Implementação? A coordenação e a integração são componentes fundamentais nos contextos de conflito armado e deslocação de populações, devido à sua natureza multissectorial e transfronteiriça. Nestes contextos, vários grupos bastante diferentes têm de chegar a acordo, melhorar a sua comunicação e coordenação e integrais as suas actividades. Entre esses variados autores, contam-se: 1. As ONGs, incluindo os organismos de ajuda e desenvolvimento 2. Os organismos da ONU e as organizações internacionais. 3. Os organismos governamentais, em especial os que estão envolvidos na luta contra o HIV/SIDA, os dos assuntos internos, da segurança social, da saúde e da educação, bem como os líderes políticos. 4. Os doadores. 5. Os profissionais de saúde, advogados, antropólogos, professores e líderes religiosos. 6. Os grupos armados em conflito. 7. Os refugiados, os DIs e as populações locais que estão em contacto com eles. A coordenação e a integração devem existir a todos os níveis. Eis alguns exemplos: Ao Nível Local e Provincial Comissões multissectoriais de luta contra o HIV/SIDA que incluam um conjunto alargado de pessoas da comunidade, entre as quais, prestadores de serviços, líderes políticos e religiosos, grupos de mulheres, estudantes, jovens, professores e todas as comunidades afectadas pelo conflito armado. Ao Nível Nacional Gestores de programas nacionais de luta contra o HIV/SIDA e organismos supervisores de políticas (Comissões Nacionais de luta contra a SIDA ­ CNSs), parceiros importantes do sector público como os ministérios da saúde, dos assuntos internos, da defesa, bem como a ONUSIDA, o Grupo Temático da ONU para o HIV/SIDA e grupos técnicos de trabalho associados. Ao Nível Sub-regional/Regional Várias iniciativas sub-regionais, como a Iniciativa de luta contra a SIDA nos Grandes Lagos, a União do Rio Mano, a Autoridade Inter-Governamental para o Desenvolvimento e as Equipas Inter-Países da ONUSIDA. 1 9 8 Capítulo 30. Refugiados 5. O que Pode Ser Monitorizado e Avaliado? Refugiados Apesar da dificuldade de realizar avaliações, monitorização e avaliação (M&A) em contextos de conflito armado e em que há pessoas deslocadas, é possível proceder a levantamentos de vigilância e despistagem do HIV, levantamentos populacionais relativos ao HIV e levantamentos de vigilância comportamental relativa ao HIV, nesses contextos. Este tipo de vigilância comportamental e serológica permite às organizações estabelecer prioridades e objectivos para os programas, dispor de um ponto de partida e de tendências que lhes permitam avaliar a sua eficácia e funcionar como um instrumento no qual podem basear as suas políticas. Além disso, essas informações possibilitarão uma melhor compreensão das complexas interacções entre os conflitos armados, o deslocamento das populações e a transmissão do HIV, que nos ajudarão a combater de uma forma mais eficaz a epidemia. O ACNUR, o PAM e a UNICEF desenvolveram recentemente um projecto operacional e de pesquisa conjunto sobre o HIV/SIDA, os alimentos e a nutrição, na Zâmbia e no Uganda, com o objectivo de explorar as possibilidades de utilização eficaz da ajuda alimentar para melhorar a prevenção, os cuidados e o tratamento do HIV/SIDA em contextos de campos de refugiados. (os resultados existem desde 2004.) 6. Lições Aprendidas e Recomendações A matriz da página seguinte engloba os diversos tipos básicos de respostas em diversos contextos específicos. As recomendações básicas gerais são as seguintes: 1. as populações deslocadas e afectadas por conflitos armados (mais de 10 milhões) devem ser abrangi- das por planos estratégicos, propostas e intervenções de luta contra o HIV/SIDA; 2. as intervenção essenciais para com essas populações deverão ser as primeiras a ser aplicadas, sendo depois apoiadas por projectos piloto de intervenções mais abrangentes de luta contra o HIV/SIDA; e 3. essas situações exigem respostas que vão para além das fronteiras nacionais. Ver Anexo 30 (CD-ROM) para mais informações 1 9 9 CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES Table 30.1 e de de separa- sanea- fase discrimi- e em fardadas pessoas Refugiados da a exploração exploração e para fundos à água estabilidade): HIV HIV/SIDA crianças conhecimento forças de de ao programas de reduzir de das os actualizada para resposta órfãos, violência sensibilização comunicação informação desenvolvimento gestão (fase humana e a de de de relativas de todos impacto de saneamento, angariação dados prevalência, e e avaliações HIV formação a fase de de a HIV/SIDA, HIV redes avaliar das ao com partilha da e autoridades protecção comités as prevenção de a a capacidade campanhas higiene actividades às base praticas dados e as a sexual pelo não-discriminação abrangente a lições de relativa e as jovens e matéria Prosseguir Fortalecer Promover Construir Ligar urgência Manter Monitorizar Analisar atitudes Retirar Envolver nação Expandir violência Fortalecer das Institucionalizar em sexual Estabelecer mento Organizar matéria afectadas Resposta e dados dos e a de separadas paz, conduzida urgência) humanitários água violência da de ser de base à preservativos relativas a (a base uma crianças de e coordenação gerir actividades acesso situação e responder o trabalhadores de manutenção Mínima dados e órfãos planeamento sexual de dos em considerações no e Urgência Estabelecer Analisar Constituir Monitorizar Prevenir Proteger Assegurar forças Incluir de Resposta mesmo 1.1 mecanismos 2.1 2.2 partilhada 2.3 3.1 exploração 3.2 3.3 das militares 4.1 HIV/SIDA saneamento na capaci- locais ao explo- Situações nos coordena- de e HIV/SIDA, formar humani- e trabal- em de relacionada e humanitárias ciários melhores de e ferramentas os contingência e e não-discrimina- parceiros HIV/SIDA protecção violência e de situação benefi relativamente de do e de de sexual. matéria estruturas da humanos actividades humanitária fardada em HIV/SIDA a lista trabalhadores das nanciamentofi género planos as os riscos descriminação da e ao de de indicadores temática analise politicas e que os violência para a acção forças à direitos instituições e pessoal as humanitários sexual, cação de o leis sexual HIV o relativas Determinação ção Identifi Angariação Preparação Introduzir planos conformidade tários Proceder dades Desenvolver Envolver Rever Promover praticas Assegurar minimizam ração com Formar hadores HIV/SIDA Formar violência ção. Preparação Emergência intervenções e Sectorial e para valiação Coordenação A Protecção Água Resposta 1. 2. monitorização 3. 4. Saneamento Matriz 2 0 0 Capítulo 30. Refugiados Table 30.1 Continued de Refugiados longo ob- a afecta- domi- os vul- acesso SR procura campos sexual lhofi ao sua program- nutricional de e agrícola da de na nos para formação domicilio incluir estratégias jovens para pessoas grupos deslocados seguros estabilidade): protecção ao precauções apoio base a de violência cuidados mãe as do humano dos preservativos sobre oluntáriaV para de extensão sangue com de saúde para focando oportunistas regulares, actividades os homólogos de assegurar sobre nível cumprimento cuidados de de (fase direito ordeiro a; medicamentos alimentar ao no o e programas outras de educação estagemT reprodutiva pessoal TB incluindo e e os o infecções co da estratégias estratégias com transmissão cuidados educadores programas paliativo de transfusão preservativos trafi saúde com respeitar abrangentes risco da segurança governos movimento para fornecimentos DTS, de em HIV/SIDA de o de os do do de abrangente da comunitários os de necessidades de controlo pelo e de comida. ratamento ratamento Desenvolver prazo das Desenvolver neráveis Colaborar cilio Apoiar rigação à Planear Prever adequada T T as Serviços Assegurar preservativos Reavaliar Gestão Programas Controlo Utilização aconselhamento redução Aconselhamento Serviços Prevenção Potenciar/monitorizar/reforçar universais Resposta SV com prática de e e em agregados nutricionais alta risco agregados cuidados mais conduzida urgência) em PVCHS a a DTS adequados afectadas com saúde em a afectadas aos ser de de segurança familiares ou desenhados distribuição (a a acesso universais alimentar o saúde consequências uma sangue cuidados fornecimentos alimentar preservativos necessidades população de HIV adequada campos de tratamentos das 2 situação as cuidados afectadas Mínima ajuda comunidades da de proteger agregados ajuda comunidades IDU e segurança em a e car de e de Assegurar básicos vulneráveis Assegurar segura Fornecer Instituir sindrómicos Assegurar de Gestão Assegurar segurança Precauções comida Focar Planifi Promover alimentação Apoiar Distribuir Estabelecer de Resposta mesmo 5.1 familiares 5.2 e prevalência 5.3 de 5.4 alimentar comunidades 5.5 familiares 6.1 normas 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 7.8 e de para e cui- cam- de e SR necessi- afectadas programas agregados HIV/SIDA, homólogos de utilização médicos de de de cação cuidado a apoio nos injecções instruções e nutricional potenciais correntes de do HIV/SIDA de temas de certifi contingência/pré- com matéria populações matéria não-discriminação PVCHS produtos protocolos de em de alimentar pelo e injectável educadores urgência em acerca em praticas saúde e a das das educação e a de iniciativas planos de pessoal segurança género prevalência brochuras com abastecimentos a material para pessoal afectados a de segurança pessoal de armazenar apoiar pessoal o serviços e mecanismos de e especiais informação a o pessoal o SR HIV/SIDA nutricional 1 SR kits Estabelecer posicionar Formar dades pelo Incluir dado comunitários Apoiar familiares Assegurar pos Formar questões Mapear Planear de Adaptar/desenvolver Formar Planear qualidade Determinar medicamentos Desenvolver limpeza Mapear prevenção Formar Formação relacionados de Preparação Emergência de nutrição Sectorial e e Saúde Segurança Abrigos Resposta 5. alimentar 6. Planeamento campos/agregados populacionais 7. 2 0 1 CONVERTER BUROCRATAS EM COMBATENTES Table 30.1 Continued a às de e não- e contra laxia Refugiados exploração PVCHS profi e (formal competências trabalho estabilidade): de actividades grupos de regular de rapazes violência das e à local base âmbito apoiar (fase de no educacional CMC/IEC de HIV/SIDA de PCVHS numa avaliação raparigas e responder de (PPE) sobre e politicas de educação contexto escala abrangente vida no a capacidade disponível a a famílias Educação formal) Fornecer para Monitorizar sexual Alargar Monitorização Criar suas Estabelecer discriminação Manter pós-exposição Resposta à de o estatuto laxia para humanos conduzida urgência) crianças por profi ser de das (a para recursos disponível de acesso situação o (PPE) discriminação Mínima materiais em gestão na Prevenir Manter Assegurar HIV Resposta mesmo 8.1 educação 10.1 de 10.2 pós-exposição pessoal hu- pós- em rapari- gestão de e HIV/ correc- CMC/ áreas à existam, de de de discrimina- sexual não laxia operações fora para educação rapazes básica relativas em profi sensibilização matéria de chave quando para culturalmente de chave para em exploração pessoal potencial e a opções locais ciários estratégias de trabalham o politicas, as urgência que materiais (PPE) para de mensagens uma benefi campanhas documentos professores violência línguas e politicas minimizem em urgência PVCHS Determinar situação gas Formar SIDA Preparar tas Preparar IEC Envolver Conduzir Arquivar de Rever de manitárias Desenvolver que ção Armazenar exposição Preparação Emergência local de no Sectorial e Educação Comunicação HIV/SIDA mudança Informação, trabalho Resposta 8. 9. e comportamento e Educação Comunicação 10. de 2 0 2