RAPPORT SUR LE DEVELOPPEMENT DANS LE MONDE 1993 Bà.,ji mord Il EMBARGO ou dlii-u-r j,.n lh heure. heure de %aâhungin 3 4 1 2 9 h21)ht.re; ai -'endien us G4e2nu ,h, French IVESTIR- DANS LA SANIE E S U M E A;~~~~~~~~~~~~ Rapport sur le développement dans le monde 1993 Investir dans la santé Résumé Banque mondiale Washington Copyright (© 1993 Banque internationale pour la reconstruction et le développement / Banque mondiale 1818 H Street, N.W. Washington, D.C. 20433, Etats-Unis d'Amérique Fait aux Etats-Unis d'Amérique Premier tirage: juin 1993 Imprimé sur du papier recyclé conforme aux normes des Etats-Unis (American National Standard for Permanence of Paper for Printed Library Materials, Z39.49-1984). Le présent résumé est extrait du Rapport sur le développement dans le monde 1993, publié par la Banque mondiale. Ce Rapport est une étude des services de la Banque et les opinions qui y sont exprimées ne reflètent pas nécessairement celles de ses Administrateurs ou des gouvernements qu'ils représentent. Les cartes qui accompagnent le texte sont uniquement destinées à faciliter sa lecture; les dénominations et les indications qui y figurent n'impliquent, de la part de la Banque mondiale, de ses institutions affiliées, de son Conseil ou de ses pays membres, aucun jugement quant au statut juridique d'un pays, territoire, ville, ou zone quelconque, ou de ses autorités, de même qu'en ce qui concerne le tracé de ses frontières ou son appartenance nationale. La carte qui figure sur la page de couverture, où l'on montre les huit régions démographiques utilisées pour les besoins de l'analyse dans le Rapport, cherche à donner une idée de l'amélioration générale de la santé dans le monde au cours des 40 dernières années. Le Rapport que voici a été établi par une équipe dirigée par Dean T. Jamison et composée de José-Luis Bobadilla, Robert Hecht, Kenneth Hill, Philip Musgrove, Helen Saxenian, Jee-Peng Tan et, à temps partiel, Seth Berkley et Christopher J. L. Murray. Anthony R. Measham a rédigé et coordonné le travail réalisé à cette fin par le Département de la population, de la santé et de la nutrition de la Banque. La contribution et les conseils fournis par Susan Cochrane, Thomas W. Merrick, W. Henry Mosley, Alexander Preker, Lant Pritchett et Michael Walton ont été des plus précieux. Un Comité directeur présidé par Jean-Paul Jardel a coordonné les nombreux concours que l'Organisation mondiale de la santé a apportés à la réalisation du Rapport; et, dans tout ce qui touche à l'établissement de celui-ci, de précieux conseils ont été fournis par un Comité consultatif présidé par Richard G. A. Feachem. Les membres de ces comités sont énumérés à la rubrique « Remerciements >. Peter Cowley, Anna E. Maripuu, Barbara J. McKinney, Karima Saleh et Abdo S. Yazbeck ont fait un travail d'associés de recherche. Lecia A. Brown, Caroline J. Cook, Anna Godal et Vito Luigi Tanzi ont travaillé à l'établissement du Rapport en qualité de stagiaires. L'ensemble du travail a été réalisé sous la direction générale de Lawrence H. Summers et de Nancy Birdsall. Beaucoup d'autres personnes, de la Banque et d'ailleurs, ont fourni d'utiles observations et contributions (voir la Notice bibliographique). On doit au Département de l'économie internationale de la Banque les données figurant en annexe ainsi que les Indicateurs du développement dans le monde. La production du Rapport a été assurée par Ann Beasley, Stephanie Gerard, Jane Gould, Kenneth Hale, Jeffrey N. Lecksell, Nancy Levine, Hugh Nees, Kathy Rosen et Walton Rosenquist. Le personnel d'appui, dirigé par Rhoda Blade-Charest, comprenait Laitan Alli et Nyambura Kimani. Trinidad S. Angeles a servi d'assistante administrative. John Browning a été le principal éditeur du Rapport et Rupert Pennant-Rea a revu deux chapitres. L'établissement du présent Rapport a immensément profité du concours des participants à une série de consultations et de séminaires dont les thèmes et les noms des participants sont énumérés dans la rubrique « Remerciements ». Ces consultations n'auraient pas pu avoir lieu sans la coopération financière des organismes ci-après, que l'on remercie chaleureusement de leur aide: l'Agence canadienne de développement international (ACDI), l'Agence danoise de développement international (DANIDA), la Fondation Edna McConnell Clark, le Ministère norvégien des affaires étrangères, la Fondation Rockefeller, la Direction de la coopération au développement et de l'aide humanitaire (Suisse), l'Agence des Etats-Unis pour le développement international, l'Overseas Development Administration du Royaume- Uni et l'Organisation mondiale de la santé (Division de l'hygiène du milieu et Programme spécial de recherche et de formation sur les maladies tropicales). L'Organisation mondiale de la santé et le Fonds des Nations Unies pour l'enfance ont contribué à l'établissement des annexes statistiques. Trois établissements universitaires -Harvard Center for Popula- tion and Development Studies, London School of Hygiene and Tropical Medicine et Institut tropical suisse - ont apporté un important concours à l'établissement du Rapport. Avant-propos Seizième de la série annuelle, le Rapport sur le dévelop- commencent à être confrontés aux problèmes d'aug- pement dans le monde 1993 examine les interactions mentation du coût de la santé que connaissent main- entre santé humaine, politique de santé et développe- tenant les pays à revenu élevé. ment économique. Les trois plus récents - sur l'envi- Le présent Rapport préconise, à l'intention des ronnement, sur les stratégies de développement et gouvernements, une stratégie à trois angles d'attaque sur la pauvreté - ont donné une vue d'ensemble des pour améliorer la santé des populations dans les pays buts et moyens du développement. Celui de cette en développement. Il s'agit tout d'abord de mettre en année, qui a pour thème la santé, examine en profon- place un environnement économique de nature à deur, comme le fera celui de l'an prochain sur l'infra- donner aux ménages la possibilité d'améliorer eux- structure, un secteur unique où l'impact des finances mêmes leur santé. Une politique de croissance (assor- et politiques publiques prend une importance tie, au besoin, de mesures d'ajustement économique) particulière. qui assure aux pauvres des gains de revenu est essen- A tous les niveaux de revenu, les pays ont réalisé tielle. Un investissement éducatif accru, particulière- d'énormes progrès dans le domaine de la santé. Bien ment pour les filles, l'est aussi. que le risque que court un enfant de pays en dévelop- Il s'agit ensuite de redistribuer les dépenses pu- pement de mourir avant l'âge de 5 ans demeure dans bliques de santé en faveur de programmes d'un meil- un rapport de un sur dix, ce qui est encore inaccepta- leur rapport coût-efficacité qui fassent davantage ble, c'est quand même là un niveau inférieur de plus pour aider les pauvres. Ces dépenses représentent la de moitié à ce qu'il était en 1960. Le recul de la pau- moitié des 168 milliards de dollars à quoi s'élèvent les vreté a permis aux ménages de dépenser davantage dépenses annuelles de santé dans les pays en déve- pour leur consommation alimentaire, pour leur ap- loppement. Une trop grande partie de cette somme provisionnement en eau salubre et pour leur loge- va aux soins spécialisés dispensés dans des établis- ment, conditions d'une bonne santé. L'élévation sements de soins tertiaires sans que l'état de santé du constante des niveaux d'instruction fait que les gens pays y gagne beaucoup pour l'argent dépensé. Une sont mieux à même d'appliquer les progrès de la trop petite partie va à des opérations peu coûteuses, science à l'amélioration de leur propre santé ainsi que mais fort efficaces, comme le dépistage et le traite- de celle de leur famille. Les systèmes de santé ont ment des maladies infectieuses et de la malnutrition. répondu à la demande de populations plus sou- L'ensemble des pays en développement pourrait ré- cieuses de leur santé par la mise en place d'une duire de 25 % sa charge de morbidité - ce qui gamme élargie de services capables de réaliser des équivaudrait à maintenir en vie plus de 9 millions de interventions d'une efficacité toujours plus grande. nouveau-nés - en réorientant vers des programmes Et pourtant, les pays en développement, et en par- de santé publique et des services cliniques essentiels ticulier leurs pauvres, continuent à supporter un la moitié environ, en moyenne, des dépenses pu- lourd fardeau de maladies qu'il ne coûterait pas cher, bliques qui vont maintenant à des services d'un faible souvent, de prévenir ou de guérir. (Si, dans les pays rapport coût-efficacité. en développement, le taux de mortalité juvénile tom- Il faut, enfin, promouvoir la diversité et la concur- bait au niveau qui est celui des pays à revenu élevé, il rence dans le financement et la fourniture des ser- mourrait 11 millions de moins d'enfants par an.) En vices de santé. Le financement de la santé publique et outre, de plus en plus de pays en développement des services cliniques essentiels par l'Etat laisserait la iii couverture du reste des services cliniques à la charge conception du Rapport, l'OMS a joué un rôle actif, des particuliers, généralement par assurance interpo- fournissant des données sur les divers aspects du dé- sée, ou de l'assurance sociale. La réglementation des veloppement de la santé et apportant un concours marchés de l'assurance privée peut renforcer ceux-ci systématique pour de nombreuses consultations en les incitant à rechercher un large taux de couver- techniques. Peut-être l'aspect le plus important de la ture et à maîtriser leurs coûts. Même quand il s'agit contribution de l'OMS a-t-il été sa participation, aux de services cliniques financés par l'Etat, on peut en- côtés de la Banque mondiale, à l'évaluation de la courager la concurrence et l'intervention du secteur charge de morbidité globale, qui est un élément clé privé dans l'offre de services et contribuer à améliorer du présent Rapport. Il nous sera agréable de conti- l'efficacité du secteur privé en générant et en diffu- nuer à collaborer avec l'OMS dans la discussion et sant des éléments d'information dont la connaissance l'application des messages du présent Rapport. Le est essentielle. La combinaison de toutes ces mesures Fonds des Nations Unies pour l'enfance (UNICEF), se traduira par une amélioration de l'état de santé et des organismes bilatéraux et d'autres institutions aura pour effet de contenir les coûts tout en augmen- nous ont également aidés de leurs compétences, et la tant la satisfaction du consommateur. Banque mondiale leur est également reconnaissante. L'expérience qu'en ont faite plusieurs pays en dé- Ces remerciements adressés à titre personnel figurent veloppement a montré qu'une réforme en profon- dans une autre partie du Rapport. deur des politiques de santé est possible. La commu- Comme les précédents, le Rapport sur le développe- nauté des bailleurs de fonds peut y contribuer en en ment dans le monde 1993 comprend les Indicateurs du finançant le coût initial, en particulier dans les pays à développement dans le monde, qui présentent un faible revenu. La mise en place des réformes dont on certain nombre de statistiques sociales et économi- présente ici les grandes lignes donnera aux gens, et ques sur 127 pays. Le Rapport est une étude des ser- surtout au milliard et quelques de pauvres que vices de la Banque mondiale, et les opinions qui y compte le monde, la possibilité de vivre plus long- sont exprimées ne reflètent pas nécessairement celles temps, en meilleure santé, une vie plus productive. des Administrateurs ni des gouvernements qu'ils L'Organisation mondiale de la santé (OMS) a plei- représentent. nement collaboré avec la Banque mondiale à chaque stade de l'établissement du Rapport, qui a beaucoup profité de ses nombreuses compétences techniques. Je voudrais dire ici toute ma gratitude à l'OMS et à Lewis T. Preston ses nombreux fonctionnaires qui, aux niveaux mon- Président dial et régional, ont facilité ce partenariat. Dès la Banque mondiale 31 mai 1993 iv Table des matières du Rapport sur le développement dans le monde 1993 Définitions et notes sur les données Sommaire Les systèmes de santé et leurs problèmes Rôles respectifs de l'Etat et du marché dans le domaine de la santé Politiques à suivre pour atteindre l'objectif de santé pour tous Améliorer l'environnement économique Investir dans la santé publique et les services cliniques essentiels Réformer les systèmes de santé: promouvoir la diversité et la concurrence Ce qu'il faudrait faire 1 La santé dans les pays en développement: succès et défis Pourquoi la santé est importante Les succès enregistrés Mesurer la charge de morbidité Des défis pour l'avenir Les leçons du passé : explication de la baisse de la mortalité Le potentiel d'action efficace 2 Les ménages et la santé La capacité des ménages : revenu et scolarisation Des mesures propres à renforcer la capacité d'action des ménages Qu'est-ce qui peut être fait? 3 Les rôles de l'Etat et du marché dans le secteur de la santé Dépenses de santé et résultats obtenus Justification d'une action de l'Etat Un bon rapport qualité-prix dans le secteur de la santé Politique de santé et performances des systèmes de santé 4 Santé publique Services de santé axés sur la population Alimentation et nutrition Fécondité Lutte contre le tabagisme, l'alcoolisme et la toxicomanie Influence de l'environnement sur la santé Le SIDA: menace pour le développement Le programme minimum de santé publique v 5 Les services cliniques Financement public et privé des services cliniques Choix et financement de l'ensemble de services cliniques essentiels Assurance et financement des services cliniques discrétionnaires Organisation des services cliniques Réorientation des services cliniques et au-delà 6 Facteurs de santé Réorienter les investissements d'équipement et de matériel Mieux équilibrer les ressources humaines Améliorer le choix, l'achat et l'utilisation des médicaments Générer l'information et renforcer la recherche 7 Ce qu'il faudrait faire Réforme des politiques de santé dans les pays en développement Aide internationale à la santé Relever les défis que pose la réforme des politiques de santé Remerciements Notice bibliographique Annexe A. Données sur la population et la santé Annexe B. La charge de morbidité globale, 1990 Indicateurs du développement dans le monde vi Sommaire Les 40 dernières années ont vu l'espérance de vie s'amé- Ghana et en Indonésie, un enfant sur cinq environ mou- liorer plus qu'elle ne l'avait fait pendant toute la période rait avant d'atteindre l'âge de 5 ans - taux de mortalité précédente de l'histoire humaine. De 40 ans dans les juvénile typique d'un grand nombre de pays en déve- pays en développement en 1950, elle y était passée à 63 loppement. En 1990, ce taux avait baissé, en Indonésie, en 1990. En 1950, sur 100 enfants, 28 mouraient avant de moitié environ par rapport à 1960, mais il n'avait que leur cinquième anniversaire; en 1990, ils n'étaient plus légèrement baissé au Ghana. Le Tableau 1 présente, par que dix. La variole, qui tuait plus de 5 millions de per- région, les progrès réalisés dans la réduction de la morta- sonnes par an au début des années 50, a entièrement lité entre 1975 et 1990. (La Figure 1 illustre les régions disparu. Les vaccins ont réduit de manière spectaculaire démographiques utilisées dans le Tableau 1 et en divers les cas de rougeole et de poliomyélite. Ce ne sont pas endroits du Rapport.) seulement des gains de bien-être, directs et importants, Après les cas de mortalité prématurée, une part que l'on doit à ces progrès: on leur doit aussi d'avoir considérable de la charge de morbidité est à mettre sur le réduit le fardeau que représentent, pour l'économie, des compte de l'invalidité, qu'elle soit le fait de la paralysie travailleurs en mauvaise santé et des écoliers malades ou causée par la poliomyélite, de la cécité ou des souf- absents. Ces succès sont le résultat en partie de la crois- frances qu'entraînent les psychoses graves. Pour mesu- sance des revenus et des progrès que l'éducation a faits rer la charge de morbidité, le présent Rapport utilise le un peu partout dans le monde, et en partie des efforts concept d'année de vie corrigée du facteur invalidité déployés par les gouvernements pour étendre la couver- (AVCI), mesure qui tient compte à la fois des années de ture de services de santé que le progrès technologique vie pleine que fait perdre un décès prématuré et de celles venait, par ailleur, enrichir. qui sont perdues pour cause d'invalidité. Mais, pour remarquables que soient ces améliorations, Les pertes d'AVCI par personne varient énormément d'énormes problèmes continuent à se poser. Dans les selon les régions, variations qui tiennent principalement pays en développement, les taux de mortalité demeu- à des différences de mortalité prématurée; les pertes rent, en valeur absolue, à un niveau inacceptable. Les d'AVCI pour cause d'invalidité varient, elles, beaucoup taux de mortalité juvénile y sont dix fois supérieurs envi- moins (Figure 2). On appellera charge de morbidité glo- ron à ce qu'ils sont dans les pays à économie de marché bale (CMG) le total des AVCI perdues. bien établie. Si les taux de mortalité des enfants de pays Le monde est confronté aujourd'hui à de nouveaux pauvres arrivaient à n'être plus supérieurs à ce qu'ils défis, et non des moindres. D'ici à l'an 2000, le tribut de sont dans les pays riches, il mourrait 11 millions d'en- plus en plus lourd payé au syndrome immunodéficitaire fants de moins par an. Près de la moitié de ces décès acquis (SIDA) dans les pays en développement pourrait évitables sont dus à des affections diarrhéiques et respi- facilement dépasser 1,8 million de décès par an, effaçant ratoires aggravées par la malnutrition. De plus, 7 mil- ainsi les gains de réduction de mortalité obtenus au lions d'adultes meurent chaque année d'affections qui terme de décennies de durs efforts. La résistance accrue auraient pu être évitées ou guéries à peu de frais; à elle du parasite du paludisme aux médicaments actuelle- seule, la tuberculose cause 2 millions de ces décès. Envi- ment utilisés pourrait conduire, en l'espace d'une dé- ron 400.000 femmes meurent de complications de gros- cennie, à un doublement du nombre des décès causés sesse et d'accouchement. Les taux de mortalité mater- par cette maladie, nombre qui passerait ainsi à près de nelle sont, en moyenne, 30 fois plus élevés dans les pays 2 millions par an. Avec les progrès rapides réalisés dans en développement que dans les pays à revenu élevé. la réduction de la morbidité juvénile et des taux de fé- Si la santé s'est améliorée jusque dans les pays les condité, les systèmes de soins de santé devront répon- plus pauvres, le rythme en a été inégal. En 1960, au dre à de nouvelles demandes à mesure que le vieillisse- 1 Les six premières régions indiquées dans la légende en sont aux stades intermédiaires de la transition démographique. Figure 1 Régions démographiques utilisées dans ce Rapport ; * . ' I z . . ;-~\"' I ! Afrique subsaharienne Amérique latine et Caraïbes Inde * Croissant moyen-oriental Chine Anciennes économies socialistes d'Europe Autres pays et îles d'Asie Economies de marché bien établies Tableau 1 Population, indicateurs économiques et progrès de santé par région démographique, 1975-90 Revenu par habitant Tauix de croissance Espérance de cie Population, Décès, 1975-90 à la naissance 1990 1990 Dollars, (pourcentage Mortalité juvénile (années) Région (millions) (millions) 1990 annuel) 1975 1990 1975 1990 Afrique subsaharienne 510 7,9 510 -1,0 212 175 48 52 Inde 850 9,3 360 2,5 195 127 53 58 Chine 1.134 8,9 370 7,4 85 43 56 69 Autres pays et îles d'Asie 683 5,5 1.320 4,6 135 97 56 62 Amérique latine et Caraïbes 444 3,0 2.190 -0,1 104 60 62 70 Croissant moyen-oriental 503 4,4 1.720 -1,3 174 111 52 61 Anciennes économies socialistes d'Europe (AESE) 346 3,8 2.850 0,5 36 22 70 72 Economies de marché bien établies (EMBE) 798 7,1 19.900 2,2 21 il 73 76 Groupe des pays en transition démographique, 4.123 39,1 900 3,0 152 106 56 63 AESE et EMBE 1.144 10,9 14.690 1,7 25 15 72 75 Monde 5.267 50,0 4.000 1,2 135 96 60 65 Note La mortalité juvénile désigne, exprimée par millier de naissances vivantes, la probabilité qu'a un enfant de mourir avant son cinquième anniversaire; l'espérance de vie à la naissance est le nombre moyen d'années qu'une personne aurait normalement à vivre au taux de mortalité par âge qui lui est applicable. a. Les pays des régions démographiques suivantes: Afrique subsaharienne, Inde, Chine, Autres pays et îles d'Asie, Amérique latine et Caraïbes et Croissant moyen-oriental. Source: Pour le revenu par habitant, données de la Banque mondiale; pour le reste, Annexe A. 2 ment des populations fera passer au premier plan de cliniques ont sauvé de la mort des millions de personnes coûteuses maladies non transmissibles d'adultes et de souffrant de maladies ou de blessures infectieuses. Mais personnes âgées. Les seuls décès de maladies de coeur et il se pose aussi, à propos des systèmes de santé, de gros de cancers dus au tabac auront probablement doublé problèmes qui, s'ils ne sont pas résolus, ralentiront la pour atteindre 2 millions par an dans les dix premières marche du progrès vers la réduction de la charge de années du prochain siècle et, si la physionomie actuelle mortalité prématurée et d'invalidité et contrarieront les de la consommation de tabac se maintient, les pays en efforts déployés pour relever les nouveaux défis lancés développement enregistreront plus de 12 millions de contre la santé et répondre aux menaces de maladies décès par an dans le second quart du prochain siècle. d'apparition récente. Les systèmes de santé et leurs problèmes * Mauvaise allocation des ressources. On dépense des deniers publics en interventions de santé à faible coût- Bien que les services de santé ne constituent qu'un seul efficacité - en opérations chirurgicales pour la plupart facteur dans l'explication des succès passés, l'impor- des cancers, par exemple - alors que des interventions tance de leur rôle dans le monde en développement ne critiques et d'un excellent rapport coût-efficacité, comme fait aucun doute. Les mesures de santé publique qui ont le traitement de la turberculose et des maladies sexuelle- été prises ont provoqué l'éradication de la variole et ont ment transmissibles (MST), demeurent insuffisamment été déterminantes dans la réduction des décès causés par financées. Dans certains pays, un seul centre hospitalo- des maladies de l'enfance contre lesquelles un vaccin universitaire peut absorber jusqu'à 20 % ou davantage peut immuniser. L'expansion et l'amélioration des soins du budget du ministère de la santé, alors que la quasi- La charge de morbidité est la plus forte dans les pays pauvres, mais l'invalidité demeure partout un problème. Figure 2 Charge de morbidité imputable aux décès prématurés et aux invalidités, par région démographique, 1990 E Décès prématuré E2 Invalidité AVCI perdues par millier de personnes 600 500 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 400 300 200 100 I_ -- Z-T -- - l Afrique Inde Croissant Autres Amérique Chine Anciennes Economies subsaharienne moyen- pays et îles latine et économies de marché oriental d'Asie Caraibes socialistes bien d'Europe établies Source: Annexe B. 3 totalité des interventions d'un bon rapport coût-effica- eu beau, dans les années 80, faire des efforts concertés cité se fait parfaitement bien dans des établissements de pour améliorer les services de santé pour les pauvres, les catégorie inférieure. subventions publiques de santé au dixième le plus riche a Inéquité du système. Les pauvres n'ont pas accès aux des ménages étaient encore, en 1990, près du triple de services de santé de base et les soins qu'ils reçoivent sont celles qui allaient au dixième le plus pauvre. de piètre qualité. Une part disproportionnée des dé- Dans les pays à revenu intermédiaire, les gouvernements penses de santé de l'Etat va aux catégories aisées, que ce subventionnent fréquemment un système d'assurance soit sous forme de soins gratuits ou à coût réduit dis- qui ne protège que les relativement riches - petite mino- pensés dans des établissements de soins de santé ter- rité aisée dans le cas de l'assurance privée en Afrique du tiaires ultramodernes ou sous forme de subventions ver- Sud et au Zimbabwe et, en Amérique latine, la catégorie sées aux caisses d'assurances privées et publiques. plus nombreuse de la main-d'oeuvre industrielle cou- * Inefficacité du système. Une grande partie de l'argent verte par l'assurance publique obligatoire (dite assu- dépensé pour la santé est de l'argent gaspillé parce rance sociale). Le gros de la population doit le plus sou- qu'on achète des produits pharmaceutiques de marque vent, surtout les pauvres, payer de sa poche les soins au lieu de se contenter de médicaments de dénomina- qu'elle reçoit et s'en remettre à des services publics par- tion commune, parce que le déploiement et l'encadre- fois largement inaccessibles. Au Pérou, par exemple, ment des agents de santé sont mal organisés et parce que plus de 60 % des pauvres doivent faire plus d'une heure les lits d'hôpitaux sont sous-utilisés. de route pour se rendre dans un centre de soins de santé * Explosion des coûts. Dans certains pays en dévelop- primaires, contre moins de 3 % dans le cas des riches. Et pement à revenu intermédiaire, les dépenses de soins de les soins qu'ils reçoivent sont de piètre qualité: insuffi- santé augmentent beaucoup plus que les revenus. sance de médicaments et d'équipements; longues at- L'augmentation du nombre des généralistes et des spé- tentes et consultations brèves; fréquence des erreurs de cialistes, l'apparition de nouvelles technologies médi- diagnostic et des traitements contre-indiqués. cales et l'expansion de l'assurance maladie liée au sys- Dans les anciennes économies socialistes, où il est de tra- tème du paiement à l'acte se conjuguent pour générer dition que l'Etat finance et dispense les soins de santé, une demande en croissance rapide de tests, d'interven- ceux-ci sont gratuits en principe et la population est lar- tions et de traitements coûteux. gement protégée. Il en est résulté - mais en apparence Les dépenses mondiales de santé - et donc aussi les seulement - une plus grande équité. En réalité, les gens possibilités de mésallocation, de gaspillage et de réparti- de condition plus aisée paient discrètement de leur po- tion inéquitable des ressources - sont énormes. En che pour être mieux soignés: environ 25 % des coûts de 1990, pour l'ensemble du monde, le total des dépenses santé en Roumanie et 20 % en Hongrie, par exemple, en services de santé, tant publiques que privées, s'est représentent des dessous-de-table versés en échange de élevé aux alentours de 1.700 milliards de dollars, soit 8 % produits pharmaceutiques et des gratifications glissées à du produit mondial. Les pays à revenu élevé ont dé- des personnels de santé. L'inefficacité est également ré- pensé près de 90 % de ce montant, pour une moyenne pandue du fait que ce système est fortement centralisé, de 1.500 dollars par personne. A eux seuls, les Etats- bureaucratique et fermé à ce que peut souhaiter la popu- Unis consommaient 41 % du total mondial, soit plus de lation. Les gouvernements ont mis du temps à assurer la 12 % de leur produit national brut (PNB). Les pays en sécurité des travailleurs et à protéger l'environnement et développement dépensaient environ 170 milliards de ils ont négligé de lancer des campagnes efficaces contre dollars, soit 4 % de leur PNB, pour une moyenne de des comportements personnels malsains - notamment 41 dollars par personne - moins de un trentième du contre la consommation d'alcool et de cigarettes. Ces montant dépensé par les pays riches. dernières années, le passage progressif de ces économies Dans les pays à faible revenu, les hôpitaux et dispen- à l'économie de marché s'est accompagné d'une très saires publics, qui représentent la plus grande partie des forte chute des dépenses publiques de santé en valeur soins dispensés par la médecine moderne, sont souvent réelle. Le secteur public a souffert de graves pénuries de inefficaces: la prise des décisions y est fortement centra- médicaments et d'équipement, ainsi que de compé- lisée, leurs allocations budgétaires sont sujettes à de tences pour gérer des établissements de soins en pleine grandes fluctuations et leurs équipes dirigeantes ainsi transformation. Cela a eu pour conséquences une baisse que leur personnel de santé manquent de motivation. de moral parmi le personnel et une dégradation de la Les producteurs de soins du secteur privé - principale- qualité des soins. ment des organisations non gouvernementales (ONG) religieuses en Afrique et la médecine privée ainsi que Rôles respectifs de l'Etat et du marché des praticiens non patentés en Asie du Sud - sont sou- dans le domaine de la santé vent d'une plus grande efficacité technique que le sec- teur public et assurent un service réputé de meilleure Trois considérations, qui plaident pour un rôle majeur de qualité, mais l'Etat ne fait rien pour les aider. Dans les l'Etat dans le secteur de la santé, devraient guider la pays à faible revenu, les pauvres se trouvent souvent réforme de celui-ci. lésés parce qu'une très forte part des dépenses pu- * Beaucoup de services qui ont rapport avec la santé, bliques de santé va à des services hospitaliers très coû- comme l'information et la lutte contre les maladies teux dont bénéficient de manière disproportionnée des contagieuses, sont des biens publics. Qu'une personne populations urbaines mieux loties. En Indonésie, l'Etat a utilise des informations de santé ne signifie pas que 4 d'autres en auront, de ce fait, moins: il n'est pas possi- coûts s'envolent sans que la santé du patient y gagne ble qu'une personne bénéficie des mesures de lutte beaucoup. Les gouvernements ont donc un important contre les moustiques agents de transmission du palu- rôle à jouer à cet égard, soit en réglementant le marché disme et pas une autre personne de la même région. privé de l'assurance maladie, soit en pourvoyant à la Parce que le marché tout seul produit trop peu de biens mise en place de formules alternatives, comme l'assu- publics d'une importance cruciale pour la santé, il faut rance sociale, afin de réaliser une protection aussi large que l'Etat intervienne pour en accroître l'offre. D'autres que possible de la population et d'empêcher les coûts de services de santé ont d'importantes externalités: leur monter indûment. consommation par un individu a des incidences sur Si les pouvoirs publics interviennent, il faut qu'ils le d'autres. La vaccination des enfants ralentit la transmis- fassent intelligemment sous peine d'exacerber les pro- sion de la rougeole et d'autres maladies, générant ainsi blèmes mêmes qu'il s'agit de résoudre. Lorsqu'ils inter- une externalité positive. Les pollueurs et ceux qui viennent directement dans le secteur de la santé - par la conduisent en état d'ivresse créent des externalités néga- mise en oeuvre de programmes de santé publique ou le tives. Les gouvernements doivent encourager les com- financement de services cliniques de première nécessité portements générateurs d'externalités positives et dé- pour les pauvres - cela oblige à de difficiles décisions courager les autres, touchant l'allocation des ressources publiques. Pour un D Dispenser aux pauvres des soins de santé d'un bon total donné de dépenses, le contribuable et, dans cer- rapport coût-efficacité est un moyen de lutte contre la tains pays, les bailleurs de fonds veulent voir que l'ar- pauvreté efficace et socialement acceptable. La plupart gent dépensé procure le gain maximum de santé. Un des pays considèrent l'accès à des soins de santé de base bon moyen de mesurer ce que l'on obtient pour l'argent comme un droit de l'homme, ce qui rejoint l'objectif de dépensé en services de santé est de considérer le rapport " Santé pour tous d'ici l'an 2000 " de la conférence orga- coût-efficacité de plusieurs interventions et actes médi- nisée à Alma-Ata, en 1978, par l'Organisation mondiale caux - c'est-à-dire le ratio gains de santé/dollars dé- de la santé (OMS) et le Fonds des Nations Unies pour pensés (AVCI gagnées). l'enfance (UNICEF), conférence d'où est issu le mouve- C'est seulement récemment que l'on a commencé à ment des soins de santé primaires. Le marché privé ne appliquer à la santé l'analyse coût-efficacité. Cela donne pas aux pauvres suffisamment accès aux services s'explique en partie par la difficulté de l'opération. On cliniques de première nécessité ou à l'assurance qui est est souvent mal renseigné sur ce que coûtent les inter- souvent nécessaire pour payer ce genre de services. Leur ventions de santé. Ces coûts varient selon les pays et financement par l'Etat se justifie donc au nom de la lutte l'expansion d'un service peut les faire monter ou chuter contre la pauvreté. Ce financement peut prendre plu- brutalement. Certains groupes d'interventions sont réa- sieurs formes: celle de subventions versées à des pro- lisés conjointement, et leurs coûts sont partagés. Néan- ducteurs privés et à des ONG qui servent les pauvres; moins, l'analyse coût-efficacité a déjà fait la preuve de celle de bons que les pauvres peuvent remettre au prati- son utilité comme instrument de choix entre diverses cien de leur choix; celle, enfin, de la prestation, gratuite interventions de santé possibles ainsi que d'approche de ou à coût réduit, de services publics aux pauvres. problèmes particuliers de santé, comme la propagation * L'Etat pourra devoir intervenir pour remédier aux du SIDA. problèmes générés par l'incertitude et la défaillance du mar- Il ne suffit pas qu'une intervention soit d'un bon rap- ché de l'assurance. Les grandes incertitudes qui entourent port coût-efficacité pour qu'il soit justifié d'y affecter des la probabilité de la maladie et l'efficacité des soins sont à fonds publics. Les ménages peuvent acheter de la santé l'origine de l'importance de la demande d'assurance avec leur propre argent et, quand ils sont bien informés, ainsi que des défauts observables dans le fonctionne- ils le font mieux que l'Etat ne peut le faire pour eux. Mais ment du marché de l'assurance privée. L'une des raisons les ménages, eux aussi, veulent en avoir pour leur argent qui font que le marché de l'assurance privée peut ne pas et, en leur communiquant les informations dont ils dis- fonctionner de manière satisfaisante est que les varia- posent sur le rapport coût-efficacité de ce qui les inté- tions du risque de santé tendent à inciter les compagnies resse, les gouvernements peuvent souvent aider le d'assurances à refuser d'assurer ceux-là mêmes qui ont consommateur, le producteur et l'assureur à prendre le plus grand besoin d'assurance maladie - ceux qui leurs décisions en meilleure connaissance de cause. sont déjà malades ou qui risquent fort de l'être. Une autre relève de l'« aléa de moralité" : un assuré est moins * porté à se montrer prudent face au risque et à la dépense de santé pour tous et médecins et hôpitaux peuvent se sentir incités, Le présent Rapport considère principalement la relation puisque la possibilité leur en est offerte, à donner aux entre diverses politiques possibles, tant à l'intérieur qu'à patients plus de soins que leur état ne le justifie. Une l'extérieur du secteur de la santé, et le résultat de cette troisième raison tient à l'asymétrie de l'information politique du point de vue de la santé, et en particulier entre prestataire de soins et patient touchant le résultat pour les pauvres. L'Encadré 1 résume le triple message de l'intervention; le prestataire conseille le patient sur le qui est adressé aux pouvoirs publics et note qu'il est choix du traitement et, lorsqu'il n'est pas désintéressé, important de continuer à investir dans le progrès ce conseil peut conduire à un excès de traitement. Il scientifique. résulte de ces deux dernières observations que, lorsque * Comme croissance économique globale - et en par- le marché de l'assurance privée n'est pas réglementé, les ticulier une croissance de nature à faire reculer la pau- 5 Encadré 1 Investir dans la santé: les messages clés du Rapport Le présent Rapport propose une stratégie à trois angles * Améliorer la gestion des services de santé du secteur d'attaque pour améliorer la santé des populations, public (par la décentralisation, la sous-traitance de services Mettre les ménages à même d'améliorer la santé de leurs membres spécialisés et l'autonomie budgétaire, par exemple). Les décisions que prennent les ménages sont détermi- Promouvoir la diversité et la concurrence nantes pour la santé, mais elles sont fonction du revenu et L'Etat finançant la santé publique ainsi qu'un ensemble de du niveau d'instruction de leurs membres. Outre la crois- services cliniques de première nécessité que chaque pays sance économique globale qu'il leur appartient de promou- définirait pour lui-même, le financement des autres ser- voir, les gouvernements peuvent contribuer à améliorer la vices cliniques serait laissé à la charge des particuliers ou qualité de ces décisions. Ils devront pour cela: de l'assurance sociale dans le cadre d'un dispositif mis en * Poursuivre une politique de croissance économique place par les pouvoirs publics. Ceux-ci peuvent encourager (assortie, au besoin, de mesures d'ajustement destinées à la diversité et la concurrence dans la fourniture de services préserver les dépenses de santé d'un bon rapport coût- de santé et dans le secteur de l'assurance en prenant des efficacité) dont les pauvres pourront bénéficier. mesures de nature à: * Investir davantage dans la scolarisation, en particulier * encourager la prise en charge, par l'assurance sociale celle des filles. ou privée (avec incitations d'ordre réglementaire à l'équité * Promouvoir les droits et la condition de la femme par d'accès et à la maîtrise des coûts), des services cliniques son émancipation politique et économique ainsi que par sa autres que ceux de l'ensemble de services essentiels; protection juridique contre les violences. * encourager les producteurs de soins (du secteur public Améliorer les dépenses publiques de santé comme du secteur privé) à se faire concurrence à la fois pour la prestation des services cliniques et pour la fourni- Le problème, pour la plupart des gouvernements, sera de ture de facteurs de santé, comme les médicaments, à des s'employer à suppléer aux défaillances du marché et à fi- services de santé financés aussi bien par le secteur public nancer de manière efficace des services dont bénéficieront que par le secteur privé. Les producteurs nationaux ne en particulier les pauvres. Plusieurs directions s'offrent à devraient pas être protégés de la concurrence cet égard à leur action : internationale; * Réduire les dépenses publiques en équipements de * générer et diffuser des informations sur le comporte- type tertiaire, en formation de spécialistes et en interven- ment des producteurs de soins, sur les équipements et tions coûteuses pour le gain de santé qui en résulte. médicaments de première nécessité, sur le coût et l'effica- * Financer et mettre en place un ensemble d'interven- cité des interventions, ainsi que sur la situation des divers tions de santé publique pour faire face aux substantielles établissements et producteurs de soins au regard de la pro- externalités inhérentes à la lutte contre les maladies infec- cédure d'agrément. tieuses, à la prévention du SIDA, à la pollution de l'envi- Les progrès de la connaissance scientifique ont été pour ronnement et aux comportements qui, comme la conduite beaucoup dans l'amélioration spectaculaire de l'état de en état d'ivresse, mettent en danger la vie des autres. santé des populations dont notre siècle a été le témoin - * Financer et faire dispenser un ensemble de services en générant l'information sur quoi se fondent les décisions cliniques de première nécessité. La portée et la composi- des ménages et des pouvoirs publics et en étayant le déve- tion de cet ensemble ne pourront être définies que par loppement des techniques de prévention, de soins et de chaque pays en fonction des conditions épidémiologiques, diagnostic. Les investissements qui continueront à être des préférences locales et du revenu. Dans la plupart des faits à cette fin amplifieront l'efficacité de chacun des pays, le financement par l'Etat, ou par l'entremise de éléments de l'approche à trois angles d'attaque préconisée l'Etat, de l'ensemble de services cliniques de première né- dans le présent Rapport. Parce que les fruits de la science cessité donnerait aux gouvernements un moyen politique- profitent à tous les pays, c'est par la collaboration interna- ment acceptable d'améliorer le bien-être des pauvres et de tionale dans l'effort, dont il ne manque pas d'excellents les doter d'un actif productif: une bonne santé. exemples, qu'il conviendra souvent de procéder. vreté - et éducation sont deux facteurs déterminants moins en moyenne - pour des interventions d'un pour l'état de santé des populations, il faut une bonne moins bon rapport coût-efficacité et, au contraire, dou- politique macroéconomique qui fasse une grande place à bler ou tripler ce qu'ils dépensent en programmes de la lutte contre la pauvreté. Il faut aussi développer santé publique de base, comme les vaccinations et la l'éducation de base, et surtout celle des filles, parce que prévention du SIDA, et en services cliniques de pre- la manière dont les ménages, et en particulier les mères, mière nécessité. Un ensemble minimum de services cli- utilisent l'information et leurs moyens financiers pour niques de première nécessité comprendrait soins aux en- choisir leur style de vie - alimentation, nombre d'en- fants malades, planning familial, soins prénatals et fants, soins de santé, etc. - influe énormément sur la d'accouchement ainsi que traitement de la tuberculose et santé des membres du ménage. des MST. Les pays à faible revenu devraient réaménager * Les gouvernements des pays en développement de- et accroître leurs dépenses publiques de santé (et celle de vraient dépenser beaucoup moins - environ 50 % de bailleurs de fonds ainsi que la part payée par les patients 6 devront elles aussi augmenter) pour financer les pro- Les pauvres souffrent de taux de mortalité plus élevés à grammes de santé publique et l'ensemble minimum de tous les âges que les riches. services cliniques essentiels à offrir à leurs populations; un moindre réaménagement serait nécessaire dans les pays à revenu intermédiaire. Soins tertiaires et services d'un moindre rapport coût-efficacité ne disparaîtraient Figure 3 Mortalité infantile et adulte pas pour autant, mais, si ces subventions profitent prin- dans les quartiers pauvres et non pauvres cipalement aux riches, il faudrait, durant une période de de Porto Alegre, Brésil, 1980 transition, y mettre progressivement fin. * Parce que la qualité peut y gagner et que cela peut faire baisser les coûts, les gouvernements devraient fa- Mortalité Mortalité adulte voriser la concurrence et la diversité dans la production infantile (45 à 64 ans) de services et de facteurs de santé, notamment de médi- Décès pour 1.000 Décès par année pour 100.000 caments, de fournitures et d'équipement. Ceci pourrait naissances vivantes personnes du groupe d'âge comprendre, quand ce sera possible, des services de soins de santé financés par l'Etat ou par l'assurance so- 50 2.000 ciale. On peut beaucoup faire aussi pour améliorer la qualité et l'efficacité des services publics de santé par une action combinée qui consisterait à décentraliser, à 40 1.500 _ stimuler le zèle des chefs de service et des cliniciens par des incitations, à assurer la formation correspondante et à mettre en place des systèmes de gestion. La mise en 30 concurrence du secteur public et du secteur privé pourra 1000 _ y contribuer. Il faudra aussi une forte action réglemen- taire des gouvernements, notamment en ce qui concerne 20 les services de santé dispensés par le secteur privé afin d'en assurer la sécurité et la qualité et en ce qui concerne 500 _ aussi le marché de l'assurance privée pour favoriser 10 l'accès de tous à sa protection et décourager des pra- tiques - comme celles du paiement à l'acte remboursé par un assureur en « tiers payant " - qui conduisent à 0 _ 0 une utilisation excessive des services et à une escalade Enfants Hommes Femmes des coûts. en bas âge Améliorer l'environnement économique O Pauvres O Non pauvres Les progrès réalisés en matière de revenu et d'éducation Note: La notion de quartier pauvre a été définie sur la base ont, presque partout, permis aux ménages d'améliorer de critères précis. Ce sont essentiellement des colonies de leur état de santé. Dans les années 80, même dans des squatters, c'est-à-dire des quartiers où logements et pays où la moyenne des revenus a baissé, les taux de infrastructure sont inférieurs à la norme. mortalité des moins de 5 ans ont diminué de près de Source: Barcellos et al., 1986. 30 %. Mais la baisse de mortalité juvénile a été plus de deux fois plus forte dans les pays où la moyenne des revenus avait augmenté de plus de 1 % par an. On voit des programmes de stabilisation macroéconomique et donc que la poursuite de politiques économiques de na- d'ajustement conçus pour remédier à leurs graves désé- ture à générer une croissance soutenue est l'une des quilibres économiques et pour les mettre sur la voie mesures les plus importantes que les gouvernements d'une croissance durable. Pareil ajustement est, de toute puissent prendre pour améliorer l'état de santé de leurs évidence, nécessaire si l'on veut que l'état de santé de la populations. population s'améliore à long terme. Mais, durant la pé- Il n'y a pas de politique économique plus efficace pour riode de transition, et surtout lorsque les premiers pro- l'amélioration de la santé que d'élever le revenu des grammes d'ajustement ont été lancés, la récession et les pauvres, car ceux-ci seraient très probablement portés à coupes qu'il a fallu faire dans les dépenses publiques ont consacrer leur surcroît de revenu à des dépenses de na- ralenti le rythme des améliorations de santé. Toutefois, ture à améliorer leur état de santé : en mangeant mieux, cet effet a été moindre qu'on ne l'avait d'abord craint - en consommant une eau salubre et en améliorant leur ce qui tient en partie aux effets durables de dépenses hygiène et leur logement. Et c'est chez les pauvres qu'il faites précédemment pour améliorer la santé et l'éduca- y a le plus à faire en matière de santé, comme le montre tion. Forts de cette expérience, la plupart des pays s'ef- la Figure 3 pour Porto Alegre, au Brésil. C'est pourquoi forcent aujourd'hui, dans leurs programmes d'ajuste- une politique de promotion simultanée d'équité et de ment, de rationaliser l'ensemble des dépenses de l'Etat croissance fera davantage pour la santé que celle qui tout en continuant à faire, pour la santé et l'éducation, viserait uniquement la croissance. des dépenses d'un bon rapport coût-efficacité. Malgré Beaucoup de pays ont, dans les années 80, entrepris ces améliorations, il reste encore beaucoup à apprendre 7 sur la manière de procéder pour mieux arriver à mener à * Information et choix de services de planification fa- bien les programmes de stabilisation et d'ajustement miliale et de nutrition tout en protégeant les pauvres. * Mise en place de programmes pour réduire la Une politique de promotion de la santé appelle aussi consommation de tabac et d'alcool un plus gros effort de scolarisation. L'instruction conduit * Action réglementaire, diffusion d'informations et davantage les individus à s'informer sur la santé et à réalisation de quelques investissements publics utiliser cette information plus efficacement que ceux qui pour améliorer le cadre de vie n'en ont aucune, ou qui n'en ont guère. Ceci veut dire * Prévention du SIDA. qu'une rapide expansion de l'instruction - ce qui pour- Il faudrait que les gouvernements fassent beaucoup rait se faire, en partie, en élevant la barre du minimum plus d'efforts pour assurer l'expansion du Programme de scolarité (six années pleines, par exemple) exigé de élargi de vaccination (PEV), qui protège actuellement tous - représente un moyen relativement peu coûteux contre six maladies graves près de 80 % des enfants du d'améliorer la santé. L'éducation des filles et des monde en développement pour un coût d'environ femmes est particulièrement bénéfique à la santé des 1,4 milliard de dollars par an. Une extension de la portée ménages, parce que ce sont surtout les femmes qui achè- du PEV à 95 % de tous les enfants du monde aurait un tent et préparent la nourriture, font le ménage, prennent impact significatif sur les enfants de ménages pauvres, soin des enfants et des personnes âgées, et engagent les qui constituent une part disproportionnée du nombre de premiers contacts avec le monde de la santé. Au-delà, ceux que le PEV n'atteint pas encore. D'autres vaccins, une politique gouvernementale d'affirmation des droits et en particulier ceux de l'hépatite B et de la fièvre jaune, des femmes, y compris de leurs droits économiques, pourraient venir s'ajouter aux six actuellement inclus peut aussi contribuer au bien-être général et à l'améliora- dans le PEV de même que des suppléments de vitamine tion de la santé des ménages. A et d'iode. Dans la plupart des pays en développe- Investir dans la santé publique et les services ment, pareille concentration d'interventions durant la clin e . essentiels première année de vie serait plus rentable qu'aucune mesure de santé actuellement possible dans le monde. Le gain de santé par dollar dépensé varie énormément Viendrait ensuite, dans l'ordre des priorités gouverne- selon le type d'interventions actuellement financées par mentales, la fourniture de médications peu coûteuses et les Etats. Une redistribution des ressources aux dépens hautement efficaces pour traiter les enfants d'âge sco- des interventions qui coûtent cher par AVCI gagnée en laire qui souffrent de schistosomiase, de vers intestinaux faveur de celles qui coûtent peu pourrait réduire de ma- et de carences en micronutriments. Pour un coût d'envi- nière spectaculaire la charge de morbidité sans augmen- ron 1 à 2 dollars par enfant et par an, il serait possible de tation des dépenses. Ce financement d'un ensemble distribuer dans les écoles des médications et des supplé- donné de mesures de santé publique et d'interventions ments de micronutriments qui auraient pour effet cliniques essentielles représente une première priorité d'améliorer considérablement l'état de santé, l'assiduité pour l'Etat; cela fait, certains gouvernements pourront aux cours et l'acquis scolaire de centaines de millions vouloir donner un sens plus large à la notion de mini- d'enfants. On pourrait en outre apprendre aux enfants mum national. - enseignement qui pourrait être donné par leurs maî- Santé publique tres ou par la radio - à connaître le corps humain et à éviter ce qui, comme le tabac ou les relations sexuelles L'action de l'Etat dans de nombreux domaines de la sans protection, présente des risques pour leur santé. santé publique a déjà généré d'importants dividendes. Il faut que les gouvernements incitent les individus et Les vaccinations sauvent actuellement quelque 3 mil- les ménages à des comportements meilleurs pour la lions de vies par an. La mise en vente de préservatifs à santé en faisant connaître les avantages de l'allaitement des prix subventionnés dans le but de prévenir la trans- au sein et en informant sur la manière d'améliorer le mission du VIH a donné de très bons résultats en Ou- régime alimentaire des enfants. La Colombie, l'Indoné- ganda, au Zaïre et ailleurs. La diffusion d'informations sie et d'autres pays encore l'ont fait avec succès. Il est sur les dangers du tabac et la taxation de celui-ci et de important aussi d'informer sur les avantages de la plani- l'alcool sont en train de modifier les comportements fication familiale et sur les possibilités qui existent à cet dans certains pays - encore qu'il s'agisse le plus sou- égard. La diffusion de cette information pourra prendre vent, jusqu'ici, de pays riches. des formes originales, ainsi qu'en témoignent les bons Il faudrait que les gouvernements prolongent ces ef- résultats obtenus, au Kenya et au Zimbabwe, grâce à forts et aillent de l'avant en prenant d'autres initiatives l'utilisation qui y a été faite de drames radiophoniques et de santé publique également prometteuses. Plusieurs du théâtre populaire. s'imposent à l'attention en raison de leur excellent rap- L'application de mesures tendant à limiter la consom- port coût-efficacité: une AVCI peut se gagner pour un mation de tabac, d'alcool et d'autres substances créa- coût remarquablement bas, coût qui, parfois, n'atteint trices d'accoutumance - sous la forme, par exemple, de pas 25 dollars et qui se situera souvent entre 50 et campagnes d'information, de taxes, d'interdictions de 150 dollars. Entrent dans cette catégorie les activités publicité et, dans certains cas, de contrôle des importa- suivantes: tions - peut contribuer substantiellement à réduire les * Vaccinations cas de maladies chroniques des poumons, de maladies * Administration de soins de santé à l'école de coeur, de cancer et de blessures. Si aucun change- 8 ment n'intervient dans la consommation de tabac, le Ce que les gouvernements doivent faire est clair: in- nombre de décès prématurés dus au tabac dans le tervenir promptement s'ils ne veulent pas se trouver monde en développement dépassera, dans 30 ans, celui confrontés à une véritable épidémie. Des pays aussi di- que l'on prévoit pour le SIDA, la tuberculose et les com- vers que le Bangladesh, le Ghana et l'Indonésie ont en plications d'accouchement combinés. commun de réunir les conditions préalables à une rapide Les gouvernements doivent s'employer davantage à transmission du VIH - une nombreuse population de favoriser la création d'un environnement plus salubre, prostituées et des taux élevés de prévalence d'autres ma- surtout pour les pauvres, plus fortement menacés dans ladies sexuellement transmises, comme la syphilis, la go- leur santé par les conditions dans lesquelles ils vivent: norrhée et la chancrelle, qui facilitent la propagation du peu ou pas d'assainissement, eau insuffisante et impro- virus du SIDA. Une action énergique des pouvoirs pu- pre à la consommation, mauvaise hygiène personnelle et blics s'impose pour réduire la transmission du VIH. Il est alimentaire, mauvaise évacuation des ordures, pollution particulièrement important que des efforts soient faits en de l'air dans des logements trop petits et de qualité infé- direction des groupes de population à haut risque: in- rieure. A eux tous, ces risques entrent pour près de 30 % former en vue de provoquer un changement dans les dans la charge de morbidité globale. Pour aider les pau- comportements sexuels, faire distribuer des préservatifs vres à améliorer leur cadre de vie, les gouvernements et traiter les autres MST. Il y a beaucoup à gagner à peuvent mettre en place un appareil réglementaire et intervenir de bonne heure pour réduire la transmission administratif de nature à inciter des producteurs perfor- du VIH par les individus à haut risque, mais, par la mants et responsables à offrir aux ménages les services suite, le rapport coût-efficacité des interventions dimi- qu'ils veulent et pour lesquels ils sont disposés à payer nue substantiellement. Ce que l'on dépense actuelle- - approvisionnement en eau, assainissement, ramas- ment en prévention du SIDA dans les pays en dévelop- sage des ordures, fourneaux à combustion améliorée et pement - moins de 200 millions de dollars par an au logements. Les gouvernements ont un rôle vital à jouer total - est d'une insuffisance déplorable. C'est cinq à dans la diffusion d'informations sur l'hygiène et sa pra- dix fois plus qu'il faudrait dépenser pour combattre cette tique. Ils peuvent aussi assurer un meilleur usage des épidémie encore à l'état naissant. ressources publiques en cessant de subventionner des investissements d'eau et d'assainissement, dont bénéfi- Services cliniques de première nécessité cient les classes moyennes. L'adoption de textes législa- Les éléments d'un ensemble très économique de ser- tifs et réglementaires de nature à donner aux pauvres vices cliniques de première nécessité varieront d'un pays une plus grande sécurité de jouissance de la terre qu'ils à l'autre en fonction des besoins de santé et du niveau de occupent encouragerait les familles à faible revenu à in- revenu. Cet ensemble devra comprendre, au minimum, vestir davantage dans des logements plus sûrs et plus cinq groupes d'interventions dont chacun commande de salubres. très fortes charges de morbidité. Ces cinq groupes sont La lutte contre la propagation du SIDA représente un les suivants: défi spécial pour lequel une action de santé publique * Services de soins de grossesse (avant, pendant et concertée s'impose. L'épidémie est déjà devenue un immédiatement après l'accouchement); une action plus problème de santé publique dont l'extrême gravité énergique pourrait prévenir le demi-million ou presque préoccupe beaucoup de pays. Bien que sa propagation de décès maternels qui surviennent chaque année dans par des êtres humains soit relativement récente, le VIH, les pays en développement. le virus qui provoque le SIDA, a, jusqu'ici, causé la mort * Services de planning familial; une amélioration de de 2 millions de personnes et infecté quelque 13 millions l'accès à ces services pourrait maintenir en vie jusqu'à d'autres. Certaines parties du monde en développement 850.000 enfants de plus chaque année et éliminer jusqu'à sont déjà fortement infectées: en Afrique subsaha- 100.000 décès maternels qui surviennent chaque année. rienne, un adulte sur 40 en moyenne est déjà porteur du * Lutte contre la tuberculose, principalement par thé- virus, et, dans certaines villes, le taux est de un sur trois. rapie médicamenteuse, pour combattre une maladie qui En Thadande, un adulte sur 50 est infecté. Plus de 90 % tue plus de 2 millions de personnes par an, et qui en fait des individus infectés sont âgés de 15 à 40 ans, qui sont ainsi la principale cause de décès d'adultes. les années économiquement les plus productives de leur * Lutte contre les MST, qui provoquent chaque année vie. Ils sont condamnés à contracter le SIDA et à mourir plus de 250 millions de nouveaux cas de maladies débili- dans les dix années à venir. Les projections concernant tantes, et parfois mortelles. l'évolution future de l'épidémie sont des plus sombres: * Soins aux jeunes enfants atteints de maladies fré- d'après les prévisions de l'OMS, qui sont prudentes, il y quentes à leur âge - maladies diarrhéiques, infections aura en l'an 2000 26 millions de cas d'infection par le respiratoires aiguës, rougeole, paludisme et malnutri- VIH et 1,8 million de décès du SIDA par an. En détrui- tion aiguë - dont meurent, chaque année, près de sant le système immunitaire de l'individu, le VIH aggra- 7 millions d'enfants. vera aussi considérablement les risques de propagation Ces interventions cliniques sont toutes d'un bon rap- d'autres maladies, et en particulier de la tuberculose. port coût-efficacité - ce coût étant sensiblement infé- Dans les régions durement touchées, la demande de trai- rieur à 50 dollars par AVCI gagnée. tement du SIDA mettra à mal la capacité de traitement Un ensemble minimum de services cliniques essen- clinique et causera une dégradation des soins pour les tiels comprendrait aussi une forme de traitement d'infec- autres maladies. tions et de traumatismes mineurs et, pour les problèmes 9 de santé auxquels les ressources actuelles ne permettent de 24 % dans les pays à faible revenu, et de 11 % dans les pas de répondre pleinement, la fourniture de conseils et pays à revenu intermédiaire, la charge actuelle de morbi- l'administration d'analgésiques. La prestation en hôpital dité (Tableau 2). L'impact estimatif qu'aurait l'applica- de soins de santé d'urgence autres que les interventions tion du minimum de services cliniques est plus du dou- mentionnées ci-dessus se fera au jour le jour, en fonction ble de ce que serait celui des actions de santé publique des capacités du moment ainsi que des ressources dispo- évoquées plus haut; une combinaison de ces deux pro- nibles. Ces urgences comprendront, par exemple, le trai- grammes aurait pour effet de réduire la morbidité de tement de la plupart des fractures ainsi que les appendi- 32 % dans les pays à faible revenu et de 15 % dans les cectomies. En fonction des ressources dont ils disposent pays à revenu intermédiaire, ce qui équivaudrait, calculé et de leurs valeurs sociales, certains pays pourront défi- en nombre d'AVCI gagnées, à maintenir en vie 9 millions nir leur ensemble de services cliniques de première né- de nouveau-nés de plus chaque année. cessité de manière à y faire entrer une gamme d'inter- ventions bien plus large que le minimum envisagé ici. operation On pourrait y inclure, pour le traitement de certaines Tout ce qu'il faut, pour dispenser l'ensemble minimum affections courantes non transmissibles, sans que cela de services cliniques, c'est un hôpital de district, ce qui entraîne une forte augmentation des dépenses, des me- permet de maintenir à des niveaux de coûts modestes les sures relativement peu coûteuses pour l'effet qu'elles versions minimales de l'ensemble de services cliniques auraient. On pourrait ainsi envisager des protocoles de essentiels. Le coût annuel par personne serait d'environ traitement des maladies du coeur par aspirine et médica- 8 dollars dans les pays à faible revenu et de 15 dollars ments antihypertensifs; le traitement du cancer du col de dans les pays à revenu intermédiaire. Cette différence de l'utérus; le traitement de certaines psychoses à l'aide de coût tient à des différences de structures démogra- médicaments; et des opérations de la cataracte. phiques, de conditions épidémiologiques et de coûts de Beaucoup de services de santé ont un niveau de renta- main-d'oeuvre entre les deux catégories de pays. Si l'on bilité tellement bas que les gouvernements devront envi- y ajoute le coût des interventions de santé publique dé- sager de ne pas les inclure dans l'ensemble de services crites ci-dessus, cela représente au total 12 dollars par cliniques essentiels. Dans les pays à faible revenu, ce personne dans les pays à faible revenu et 22 dollars dans pourrait être le cas de la cardiochirurgie; du traitement les pays à revenu intermédiaire. (autre qu'analgésique) des cancers du poumon, du foie L'adoption de ce paquet de mesures dans tous les et de l'estomac, pour lesquels le taux de mortalité est pays en développement exigerait un quadruplement des élevé; des coûteuses thérapies médicamenteuses pour dépenses de santé publique, qui passeraient ainsi de 5 à porteurs du VIH; et des soins intensifs aux bébés nés 20 milliards de dollars par an, et un doublement des très prématurément. Il est difficile de justifier d'utiliser dépenses de services cliniques de première nécessité, des crédits de l'Etat pour ces thérapies, alors qu'on en qui, d'une vingtaine de milliards de dollars, passeraient manque pour des services d'un bien meilleur rapport à 40 milliards. Dans les pays les plus pauvres, l'Etat coût-efficacité dont les principaux bénéficiaires sont les dépense en général pour la santé dans les 6 dollars par pauvres. personne et le total des dépenses de santé s'élève à envi- Largement adopté, l'ensemble minimum de services ron 14 dollars par personne. Dans ces pays, le finance- cliniques aurait un impact des plus positifs sur la santé ment d'un ensemble de services cliniques de première dans les pays en développement. Si l'on pouvait l'appli- nécessité obligera à augmenter simultanément les dé- quer à 80 % de la population, cela permettrait de réduire penses des gouvernements, des organismes donateurs Tableau 2 Coûts et gains de santé à attendre de l'ensemble minimum d'actions de santé publique et de services cliniques essentiels, dans les pays à revenu faible et intermédiaire Coût (dollars Coût en pourcentage Réduction approximative par habitant du revenu de la charge de morbidité Catégorie de pays et par année) par habitant (%) Pays à faible revenu (Revenu par habitant = $ 350) Santé publique 4,2 1,2 8 Services cliniques essentiels- 7,8 2,2 24 Total 12,0 3,4 32 Pays à revenu intermédiaire (Revenu par habitant = $ 2.500) Santé publique 6,8 0,3 4 Services cliniques essentiels- 14,7 0,6 il Total 21,5 0,9 15 a. Les coûts et avantages estimatifs correspondent à un ensemble minimum de services cliniques essentiels, tel qu'il a été défini dans le texte. Beaucoup de pays voudront peut-être, s'ils en ont les ressources, définir plus largement leur ensemble de services cliniques essentiels. Source: Calculs de la Banque mondiale. 10 et des patients et à réorienter les dépenses actuelles de ne découragent pas les pauvres sera probablement plus l'Etat pour la santé. Dans les pays à revenu intermé- utile comme moyen de réaliser des gains d'efficacité diaire, où les dépenses publiques de santé sont en technique (par exemple, en facilitant l'offre de médica- moyenne de 62 dollars par personne, les 22 dollars de ments) que pour mobiliser de substantielles recettes sur l'ensemble minimum de services cliniques représentent une base nationale. un coût financièrement supportable à condition que la volonté politique existe de transférer en faveur de pro- Réformer les systèmes de santé promouvoir grammes de santé publique et de soins cliniques de pre- la diversité et la concurrence mière nécessité des ressources jusqu'ici affectées à des Un gros effort de réforme des systèmes de santé ainsi services discrétionnaires d'un faible rapport coût-effica- que de redistribution des dépenses publiques sera néces- cité. Cela ne pourra pas se faire du jour au lendemain, saire si l'on veut assurer des services de santé publique mais il est important d'engager ces actions et de les me- de base ainsi que des services cliniques de première né- ner à bien aussi rapidement que possible avant que cessité, tandis que le reste du système de santé ira vers groupes d'intérêts et inertie bureaucratique aient eu le l'autofinancement. C'est seulement en cessant, partielle- temps de miner l'élan réformateur. ment ou totalement, de financer des services cliniques Une question critique se pose à propos de la mise en discrétionnaires que les gouvernements pourront place d'un ensemble de services cliniques de première concentrer leurs moyens d'action sur la mise en place de nécessité: quelle doit être la part de l'Etat dans son services de soins cliniques d'un bon rapport coût-effica- financement? Celui-ci doit-il payer pour tout le monde, cité pour les pauvres. Cela pourra se faire, par exemple, ou seulement pour les pauvres? Le gros problème que en faisant payer les patients de condition aisée qui se présente la prise en charge totale du financement par font soigner dans des hôpitaux ou des services publics. l'Etat est que cela revient à subventionner les riches, qui Au Chili, au Kenya, au Lesotho et dans d'autres pays ont les moyens de payer le coût des services qu'ils reçoi- encore, on fait payer une redevance plus élevée aux vent, et que cela laisse d'autant moins de ressources riches et à ceux qui sont couverts par une assurance et on publiques à investir pour les pauvres. Une politique qui y a entrepris le renforcement juridique et administratif oblige ceux qui en ont les moyens à supporter la totalité des systèmes de facturation des patients et de recouvre- ou une partie du coût des services qu'ils reçoivent se ment des recettes. justifie pour des raisons d'équité, mais elle n'est pas La promotion d'un type d'assurance autofinancé, qui sans inconvénients. Souvent, le coût administratif du présenterait l'avantage de ne plus faire bénéficier d'im- ciblage est élevé et l'exclusion des riches et des catégo- portantes et inéquitables subventions des catégories de ries à revenu intermédiaire risque d'entraîner une personnes relativement aisées qui sont couvertes par érosion du soutien politique en faveur du programme, une assurance, contribuerait aussi à libérer des fonds ainsi qu'une baisse dans le financement et une dégrada- publics avec lesquels pourraient être financés des pro- tion de la qualité des soins. De plus, des problèmes d'es- grammes de santé publique et de soins cliniques de pre- calade des coûts et d'accès à l'assurance dans le cas des mière nécessité. En Afrique du Sud, les abattements fis- groupes à haut risque peuvent compliquer les choses en caux que l'Etat consent au titre des contributions à des cas de financement privé. C'est pour ces raisons que, assurances privées représentent près du cinquième de dans la plupart des pays membres de l'Organisation de toutes ses dépenses de santé. L'Amérique latine subven- coopération et de développement économiques, les gou- tionne beaucoup l'assurance sociale, soit sous forme vernements financent (ou font financer), pour la quasi- d'abattements fiscaux, de transferts directs aux caisses totalité de la population, des ensembles de soins et ser- de sécurité sociale en déficit d'exploitation, ou de partici- vices essentiels largement définis. pation de l'Etat aux contributions salariales des em- Dans les pays à faible revenu, où les dépenses pu- ployés. Lorsque ce sont uniquement les couches aisées bliques de santé sont actuellement inférieures au coût de la société qui en profitent, ces subventions doivent d'un ensemble de services de première nécessité, une être réduites. certaine forme de ciblage est inévitable. Si les riches Réformer conduira à cesser d'affecter de nouveaux choisissent déjà de ne pas faire appel aux services du crédits de santé aux personnels, matériels et équipe- secteur public parce qu'ils préfèrent, pour leur qualité et ments spécialisés du sommet de la pyramide sanitaire leur commodité, ceux du secteur privé, le ciblage est pour en faire bénéficier, au contraire, l'ensemble de ser- assez facile. La formule du « financement communau- vices largement accessibles dispensés dans des services taire », selon laquelle centres de santé et pharmacies de et centres de santé communautaires qui en constituent la la communauté font payer un montant modique à ceux base. Très peu d'interventions d'un bon rapport coût- qui font appel à leurs services, peut, elle aussi, contri- efficacité nécessitent des hôpitaux ultramodernes et des buer à la fois à améliorer la qualité des soins et, lorsque médecins spécialisés - tout ce qui figure dans l'ensem- les honoraires sont perçus et gérés localement, à assurer ble minimum de services cliniques de première nécessité le financement des services. Ce type de financement a envisagé dans le présent Rapport peut être dispensé par été pratiqué avec un certain succès par un grand nombre des centres de santé et des hôpitaux de district. Et pour- de pays d'Afrique dans le cadre d'une initiative de tant, ce type d'équipement spécialisé absorbe partout l'UNICEF et de l'OMS, dite « Initiative de Bamako ". une grande quantité de ressources publiques, et c'est un Néanmoins, l'expérience, jusqu'ici, tend à montrer que problème que sont souvent venus exacerber les inves- l'introduction du paiement des actes à des niveaux qui tissements des bailleurs de fonds en établissements de il soins tertiaires. Dans les années 80, pour remédier à une un ensemble de fonctions de gestion à des offices régio- surconcentration de ressources sur des équipements re- naux et de district du Ministère de la santé, et d'autres, lativement spécialisés, la Papouasie-Nouvelle-Guinée a comme le Chili et la Pologne, ont transféré pouvoirs de décidé de limiter les dépenses hospitalières de l'Etat à décision et ressources aux collectivités locales. Leur 40 % du budget de fonctionnement du Ministère de la expérience prouve que le succès est possible, mais aussi santé, ce qui est nettement au-dessous du pourcentage qu'une décentralisation hâtive et sans préparation, par- qu'elles représentent dans la plupart des pays en fois dictée par le seul souci de répondre à des pressions développement. politiques, peut créer de nouveaux problèmes. Il faut que les gouvernements s'emploient plus résolu- On peut encore réaliser des gains d'efficacité en lais- ment à mettre en oeuvre de bonnes politiques de finan- sant une plus grande place au secteur privé dans la four- cement de la formation (y compris les mécanismes du niture des services cliniques, à la fois ceux qu'un pays service national) afin de contribuer à répondre aux be- inclut au nombre des services essentiels et ceux qui sont soins du pays en prestataires de soins primaires, et en discrétionnaires de nature. Le secteur privé sert déjà une particulier de personnel infirmier et de sages-femmes, clientèle nombreuse et diverse dans les pays en dévelop- ainsi qu'en personnel de santé publique, de politique de pement et il y dispense souvent des services de meil- santé et de gestion. Ils devraient, parallèlement, moins leure qualité sans les longues files d'attente et le subventionner, ou cesser complètement de subvention- sous-équipement qui caractérisent souvent les centres de ner, la formation de spécialistes. Et un soutien accru de santé de l'Etat. Dans beaucoup de pays, médecine et leur part aux systèmes d'information et à la recherche pharmacie privées se heurtent à d'arbitraires barrières opérationnelle sur la santé aiderait à déterminer l'orien- juridiques et administratives, et celles-ci doivent dispa- tation à donner à la politique de santé de l'Etat. Une raître. Cela dit, il faut combattre la tendance de ceux qui évaluation de la charge nationale de morbidité, par font commerce des soins de santé à prescrire plus de exemple, conçue sur le modèle de la charge de morbidité médicaments, plus d'interventions et plus de diagnos- globale, dont on utilise le concept dans le présent Rap- tics que cela n'est nécessaire; cela pourrait se faire, par port, ainsi qu'une information locale sur le coût et l'effi- exemple, en encourageant le secteur à but lucratif à cacité relatifs de différentes interventions permettraient abandonner la formule du paiement à l'acte pour adop- aux gouvernements de déterminer leurs priorités de ter celle du prépaiement (formule pratiquée, par exem- santé. ple, dans les organisations de soins de santé intégrés). Des mesures décisives sont à prendre dans tous les On pourrait aussi subventionner les producteurs de pays en développement pour remédier à l'inefficacité soins de santé du secteur privé qui assurent des services partout présente dans des programmes et établisse- cliniques de première nécessité aux pauvres. Cela com- ments de soins de santé cliniques, et surtout dans les mence déjà à se faire et il faut poursuivre sur cette voie. services publics. Faute de médicaments, de moyens de Beaucoup de pays d'Afrique, comme le Malawi, l'Ou- transport et d'entretien, dispensaires et programmes de ganda et la Zambie, subventionnent les dépenses de vulgarisation fonctionnent mal. Les hôpitaux gardent les fonctionnement d'hôpitaux et dispensaires ruraux ratta- malades plus longtemps qu'il ne faudrait et leur organi- chés à des églises ainsi que la formation de leur person- sation ainsi que leur gestion laissent beaucoup à désirer. nel de santé. Au Bangladesh, au Kenya, en Thailande et Les pays paient trop cher des médicaments de faible dans d'autres pays encore, l'Etat, assisté par des bail- efficacité et il se produit des vols ou des gaspillages de leurs de fonds, soutient le travail des accoucheuses tradi- médicaments et de fournitures médicales dans les maga- tionnelles auprès des femmes enceintes pour les aider à sins et hôpitaux d'Etat. mener à terme leur grossesse et à accoucher dans de Dans le court terme, c'est la pharmacie qui offre les bonnes conditions; il le fait aussi pour celui des guéris- plus grandes possibilités de gains d'efficacité. Les gou- seurs traditionnels dans la lutte contre des maladies in- vernements qui ont introduit la concurrence dans la pas- fectieuses comme le paludisme, la diarrhée et le SIDA. sation des marchés de médicaments ont généralement L'action réglementaire est un des principaux moyens réalisé des économies de 40 à 60 %. On peut aussi établir, dont disposent les gouvernements pour encourager le pour les problèmes de santé majeurs de la population, secteur privé à se faire producteur de soins de santé. des listes nationales de médicaments de première néces- Dans la plupart des pays, il appartient aux pouvoirs pu- sité peu coûteux. Beaucoup de pays l'ont fait, mais tous blics d'assurer la qualité des soins de santé dispensés par ne s'en servent pas pour guider le choix et l'achat de le secteur privé - par l'homologation des hôpitaux et médicaments pour le secteur public. On peut aussi réali- des laboratoires, par la délivrance d'autorisations d'exer- ser des gains d'efficacité en adoptant de nouveaux pro- cer aux écoles de médecine et aux médecins, par la régle- tocoles de traitement et en utilisant différemment les mentation de la vente des médicaments et par le contrôle équipements. La chirurgie ambulatoire peut remplacer des pratiques médicales. Certains pays où la capacité de certaines interventions qui se font habituellement en hô- réglementation gouvernementale est particulièrement pital, ce qui entraînerait des économies considérables. faible pourraient, tout en s'employant à renforcer cette Dans le long terme, la décentralisation pourra être gé- capacité, envisager la formule de l'autoréglementation nératrice d'efficacité lorsqu'aux échelons inférieurs du pour les producteurs de soins de santé. Le Brésil en fait système national de santé les capacités et le sens des actuellement l'essai pour les associations locales des hô- responsabilités seront ce qu'ils doivent être. Quelques pitaux et les organismes de déontologie médicale. pays, comme le Botswana et le Ghana, ont délégué tout Il est également important de réglementer l'assurance. 12 Dans certains pays, une partie de la population se voit nages pauvres, outre que cela contribuerait à contenir les privée d'assurance parce qu'elle ne répond pas aux cri- dépenses de soins de santé (Tableau 3). On sauverait des tères appliqués par les sociétés d'assurances privées. millions de vies et on économiserait des milliards de dol- Aux Etats-Unis, des millions de personnes dont l'état de lars. L'application de l'ensemble d'actions de santé pu- santé présente de hauts risques - et qui ont donc grand blique ainsi que de soins cliniques de première nécessité, besoin d'être assurées contre la maladie - ne trouvent la poursuite de stratégies de croissance économique de pas à s'assurer pour un coût abordable. Il y a aussi le fait nature à faire reculer la pauvreté et la réalisation d'inves- que certains organismes d'assurance contribuent, sem- tissements accrus dans la scolarisation des filles auraient ble-t-il, à faire monter les coûts des soins de santé; ceci le plus grand effet sur la prévention des décès et la dimi- est particulièrement vrai des systèmes de prise en charge nution des cas d'invalidité. La réduction des crédits attri- en tiers payant et de ceux qui remboursent les hôpitaux bués aux établissements de soins tertiaires, à la forma- et les médecins à l'acte pour tous les services dispensés. tion de spécialistes et à la prestation de soins cliniques Tant en République de Corée, qui pratique un système d'un coût-efficacité relativement faible ferait beaucoup d'assurance sociale universelle, qu'aux Etats-Unis, où pour l'efficacité des dépenses de santé. Il en irait de l'assurance relève principalement du secteur privé, les même si l'on encourageait la concurrence dans la presta- soins de santé absorbent déjà une part exceptionnelle- tion des services de santé et si l'on entreprenait de régle- ment élevée du PNB - et les coûts continuent à monter. menter l'assurance ainsi que les systèmes de rémunéra- En Corée, par exemple, durant les années 80, les dé- tion des soins. penses de santé sont passées de 3,7 à près de 7 % du Ces recommandations permettront de progresser plus PNB, en grande partie à cause de l'expansion de la cou- aisément vers la réalisation de l'objectif proclamé dans la verture médicale en tiers payant jointe à celle de la for- déclaration de la conférence historique de 1978 à Alma- mule du paiement à l'acte. Ata, à savoir: (' Donner à tous les peuples du monde, Pour mettre fin aux pratiques discriminatoires de cer- d'ici l'an 2000, un niveau de santé qui leur permette de taines compagnies d'assurances et étendre la protection mener une vie socialement et économiquement produc- médicale de la population, on peut obliger les assureurs tive. » L'adhésion à cet objectif a été réaffirmé par le à diversifier davantage la couverture du risque contre Sommet mondial pour les enfants de 1990. Près de 150 lequel ils assurent. Pour ce qui est de la maîtrise des pays ont maintenant signé des engagements touchant la coûts, les gouvernements disposent d'un certain réalisation d'objectifs précis tendant à améliorer la santé nombre d'options pour limiter les montants payés aux des femmes et des enfants (Encadré 2). Ces objectifs producteurs de santé. L'une d'entre elles serait d'encou- comprennent ce qui suit: réduire d'un tiers les taux de rager le paiement préalable d'un montant fixe pour mortalité juvénile (à condition que cela corresponde, au chaque personne, comme cela se fait maintenant dans moins, à 70 pour 1.000 naissances vivantes) au cours des les organisations de soins de santé intégrés et comme le années 90; réduire de moitié les taux de mortalité mater- fait aussi le Service national d'assurance maladie de nelle; vaincre définitivement la polio et réduire substan- Grande-Bretagne. Une autre serait d'inciter les assu- tiellement l'incidence de morbidité et de mortalité de reurs à négocier ensemble des tarifs uniformes avec les plusieurs autres maladies. Des engagements ont été pris médecins et les hôpitaux, comme cela se passe dans le également en vue d'apporter des améliorations à système d'assurance sociale du Japon et dans celui de l'éducation, à la nutrition, à l'approvisionnement en eau l'assurance privée au Zimbabwe; ou bien encore, les as- et à l'assainissement. Ces engagements mettent en lu- sureurs eux-mêmes peuvent, comme au Brésil, fixer les mière le potentiel politique de programmes d'action montants qu'ils paieront pour tel ou tel acte médical. Il conçus pour améliorer l'état de santé des populations. existe une troisième option, dont on a fait, à petite Les principales recommandations du présent Rapport échelle, quelques essais aux Etats-Unis: celle de la seront diversement applicables aux pays selon l'état de concurrence «' contrôlée ». On vise simultanément les leur économie. Dans les pays à faible revenu, l'accent trois objectifs de rentabiisation des dépenses de santé, devra être mis, une fois de plus, sur la nécessité d'assu- d'universalisation de la couverture médicale et de mai- rer la scolarisation des filles, de renforcer les pro- trise des coûts par une régulation minutieuse de la grammes de santé publique et de faire financer par l'Etat concurrence entre compagnies qui proposent un ensem- davantage de services cliniques de première nécessité. ble spécifié de soins de santé pour une prime annuelle Ces recommandations demeurent valables pour la plu- fixe. Chacune de ces formules a fait la preuve de son part des pays à revenu intermédiaire, mais il y aurait efficacité, mais chacune également a montré ses limites intérêt aussi à réduire les subventions dont bénéficient et ses inconvénients. Il n'existe pas de réponse simple l'assurance et les soins discrétionnaires, de sorte que ceci aux problèmes qu'ont à résoudre les responsables de la devrait être un élément clé des nouvelles orientations à politique de santé. mettre en place. Les anciennes économies socialistes de- vraient améliorer la gestion des services de santé pu- Ce qu'il faudrait faire blique et mettre en place des systèmes viables de finan- cement des soins de santé qui maintiennent le principe L'adoption, par les gouvernements des pays en dévelop- de l'universalité de protection tout en encourageant la pement, des principales recommandations du présent concurrence entre prestateurs de soins conscients des Rapport ferait faire un pas énorme vers l'amélioration de coûts, deux domaines où il est particulièrement crucial l'état de santé des populations, et en particulier des mé- d'agir. 13 Tableau 3 Contribution d'un changement de politique à la réalisation des objectifs dans le secteur de la santé Contribution aux objectifs Objectifs et politiques des pouvoirs publics Créer, pour les ménages, un environnement propice à l'amélioration de la santé Poursuivre une politique de croissance économique bonne pour les pauvres Investir davantage dans l'éducation, en particulier celle des filles Protéger l- dr-:.tv et la conlition de 1. trmnie pâr -onr enacipaton politque | et écor.oîmlque et `3 prote;[101n iurid que contre la i,oltnc; I ll Améliorer les investissements publics de santé Réduire 1ie depentes lubl,qutev poulr tes etaJssenentv de 5!,11 tertiaire, 13 formation de specltstev et l1 prevta,ton dt ùer% de nature dI^cretionn,re Financer Ut [tare æe\ecLter un cn-erbl d aCtlOIl` Je -alnc publique \^^ compris 1., preé eltfl ri Lil hID. -\ Financer etr ure \e tcuier uin prokranmme n.atnat de zerî icev JItnqut^ essenrtel'I Améliorer la gEtvi,on ce- -er% te, de sant, publique Promouvoir la diversité et la concurrence El ;couiracer I-su Iranle `ale ouà iss`tiran;e pri et i I\ec J`p%-,!tilon regl;m,nt i,re' U;initant a I eequth:c t I !tt,îciti i pour le; -er% lcet clinique, autre' que d-eu\ u proeranine munnmuoni Enrcoturager la donnu rrenct dan' lat.trnltr d. ,r' rns .r Ilntque4 c..nprrts deU 4'c: r ne llnatn s par I Erati Faurilîr de- ilIti'rmati,'-.r,4 v.r là iut lirt et le dc', se r- ,;- M Très forte M Forte O Assez forte Q Nulle A première vue, il pourrait sembler que l'adoption des demandera des années, car il ne s'agit de rien de moins principales recommandations du présent Rapport sera que d'opérer une réorientation majeure des ressources chose facile. Pour arriver à toucher la majeure partie des publiques et de mettre en place de nouvelles capacités populations du monde en développement avec le pro- institutionnelles. gramme de mesures de santé publique et de services Un certain nombre de pays en développement ont cliniques de première nécessité envisagé, il faudrait réo- déjà montré, ces dernières années, que de larges ré- rienter la moitié de ce que l'Etat dépense actuellement formes du secteur de la santé sont possibles quand il y a pour d'autres soins de nature plus discrétionnaire. En volonté politique et que les changements à apporter au réalité, le changement sera difficile, car cela risque de système de santé sont conçus et mis en oeuvre par des provoquer une levée de boucliers de la part de ceux qui planificateurs et des gestionnaires capables. Le Zim- risquent d'y perdre - depuis les producteurs de services babwe a décrété un moratoire de dix ans sur la réalisa- médicaux jusqu'aux riches bénéficiaires de subventions tion d'investissements nouveaux dans les hôpitaux cen- publiques en passant par les sociétés pharmaceutiques traux et décidé de concentrer son action sur protégées. L'application de certains de ces changements l'amélioration des centres de santé et autres infrastruc- 14 Encadré 2: Le Sommet mondial pour les enfants La déclaration assortie d'un plan d'action adoptée au Som- et dans l'aide extérieure pour réaliser les priorités du déve- met mondial pour les enfants, qui s'est tenu à New York en loppement. Les objectifs de santé prévus par le plan d'ac- 1990, énonce un ensemble politiquement marquant d'ac- tion du sommet sont les suivants: tions de santé. Le sommet s'est attaché en particulier à * Eradication de la polio d'ici l'an 2000 mettre en lumière les besoins des enfants et des femmes, * Elimination du tétanos néonatal d'ici 1995 mais dans le contexte plus large des buts à atteindre pour * Réduction de 90 % des cas de rougeole et de 95 % des l'être humain et les communautés dans lesquelles il vit. décès dus à la rougeole Les 71 chefs d'Etat qui ont assisté au sommet et les 77 * Réalisation (d'ici l'an 2000) et maintien d'un taux autres qui ont, par la suite, signé la déclaration ont pris, au d'immunisation d'au moins 90 % pour les enfants âgés nom de leur pays, l'engagement de mettre en place des d'un an, et immunisation contre le tétanos de toutes les programmes d'action nationaux (PAN) pour la réalisation femmes en âge d'avoir des enfants. de ces objectifs. A ce jour, 85 pays environ ont leur PAN et * Réduction de moitié des décès d'enfants dus à la diar- 60 autres en préparent un. rhée et réduction de 25 % dans l'incidence des maladies Les PAN portent généralement, entre autres sujets de diarrhéiques. préoccupation, sur les soins de santé primaires, la planifi- * Réduction d'un tiers des décès d'enfants causés par cation familiale, l'approvisionnement en eau propre à la des infections respiratoires aiguës consommation, l'hygiène du milieu, la nutrition et * Elimination à peu près totale des affections causées l'éducation de base. La recherche du bien-être des enfants, par des carences en vitamine A et en iode qui est leur objectif majeur, permet ainsi aux PAN de trans- * Réduction dans l'incidence, qui ne devra pas dépasser cender les différences politiques. Ils proposent un moyen 10 %, des cas d'insuffisance pondérale à la naissance de mobiliser l'ensemble de la société civile - comités de (2,5 kg ou moins) quartier et associations municipales, congrégations reli- * Réduction d'un tiers, par rapport aux niveaux de gieuses et organismes professionnels, entreprises, institu- 1990, des cas d'anémie ferriprive chez les femmes tions bénévoles, syndicats et universités - pour la cause * Possibilité, pour toutes les femmes, d'avoir accès à des des investissements de santé. soins prénatals, d'accoucher avec l'aide d'un personnel La plupart des PAN entrent dans la planification du dé- qualifié et de se faire transférer dans des centres de soins veloppement national. Ils proposent des objectifs mesura- spécialisés en cas de grossesse à haut risque ou de compli- bles et accessibles - à atteindre pour l'an 2000 ou avant - cations d'accouchement. adaptés aux réalités du pays. En quantifiant les ressources Le programme d'action du sommet pour la santé des nécessaires pour atteindre ces objectifs, ils contribuent à enfants rejoint, dans ses grandes lignes, les messages du identifier ce qu'il faut changer dans les budgets nationaux présent Rapport. tures de district. La Tunisie a transformé il grands hôpi- pauvreté et compte tenu de l'énorme écart qui existe taux publics en établissements semi-autonomes en leur entre ce qui est actuellement dépensé et ce qu'il faudrait proposant de fortes incitations afin d'en obtenir de meil- dépenser pour les programmes de santé publique et la leurs résultats. Durant les années 80, le Chili a décentra- mise en place d'un minimum de services cliniques. Un lisé tout son système de soins cliniques primaires en apport supplémentaire de 2 milliards de dollars par an faveur des collectivités locales et incité secteur public et permettrait de financer environ un quart de ce que coû- secteur privé à une plus grande concurrence dans la terait la stabilisation de l'épidémie de SIDA (500 millions prestation des services de santé et les assurances. Enfin, de dollars) et le sixième des ressources supplémentaires la Corée et le Costa Rica ont réalisé l'universalité de cou- nécessaires pour que les pays à faible revenu soient à verture de leur population par l'assurance publique. même de mettre en place l'ensemble de soins de santé La communauté internationale peut faire davantage publique et de services cliniques envisagé pour leur po- pour la réforme des politiques de la santé. En 1990, les pulation (1,5 milliard de dollars sur les 10 milliards dont bailleurs de fonds ont décaissé dans les 4,8 milliards de il faudrait disposer). dollars d'aide à la santé, ce qui représente environ 2,5 % Une augmentation de l'aide extérieure aux travaux de de tout ce qui est dépensé pour la santé dans les pays en recherche médicale principalement axés sur les pro- développement. La part de cette aide dans l'effort total blèmes majeurs de santé des pays en développement - consenti pour le développement a légèrement baissé comme la recherche de nouveaux médicaments et de dans les années 80, revenant de 7 à 6 %, et cela malgré vaccins nouveaux ou améliorés contre le paludisme - tous les appels pour un investissement accru en valorisa- pourrait être d'une très grande rentabilité et s'appuierait tion des ressources humaines, et notamment en santé. Il sur l'avantage comparatif des pays donateurs dans la faut, dans un premier temps, que les bailleurs de fonds conduite de la recherche scientifique. Le fait que la ma- portent cette part à son niveau antérieur. Un accroisse- jeure partie des travaux de recherche sur la santé profite ment plus substantiel de cette aide se justifie ample- à beaucoup de pays est une autre justification de la né- ment, vu l'importance de la santé pour la réduction de la cessité d'une aide des bailleurs de fonds, en particulier 15 dans le cadre de mécanismes de collaboration internatio- parmi eux - à appuyer ce type de large réforme secto- nale aussi efficaces que le Programme spécial de recher- rielle. Une meilleure coordination de l'action des bail- che et de formation concernant les maladies tropicales. leurs de fonds, surtout au niveau de chaque pays en Les bailleurs de fonds et les gouvernements des pays développement, ferait aussi beaucoup pour améliorer en développement peuvent également beaucoup pour l'impact positif de l'aide sur la santé, comme le montre rendre plus efficace l'aide à la santé. Ceci prend une l'expérience du Bangladesh, du Sénégal et du importance particulière dans les pays d'Afrique à faible Zimbabwe. revenu, où l'aide représente déjà en moyenne 20 % des Le monde en développement a tout à gagner à adop- dépenses de santé - et plus de la moitié au Burundi, en ter de bonnes politiques de santé. Les dernières années Guinée-Bissau, au Mozambique, en Tanzanie et au de la décennie offrent de grandes possibilités de change- Tchad. Même dans les autres régions en développe- ment: de plus en plus de pays encouragent une large ment, où l'aide ne représente que 2 % ou moins des participation politique et la responsabilisation des ser- dépenses de santé, un meilleur ciblage et une gestion vices publics, les niveaux d'instruction et de connais- plus avisée de cette aide peuvent être les catalyseurs sances s'élèvent et la compréhension que l'on a de la d'une nouvelle politique. biologie humaine, de la santé publique et des systèmes En réorientant l'argent des donateurs de telle manière de soins de santé ne cesse de s'améliorer. Si le choix de la qu'il serve à financer, non plus les dépenses des hôpi- politique à suivre est bon, les gains, pour le pays, seront taux et la formation de spécialistes, mais les programmes énormes. Ce qui a été fait dans le passé pour réduire le de santé publique et de soins cliniques de première né- poids des maladies infectieuses dans les pays en déve- cessité - en particulier la lutte contre la tuberculose, le loppement peut être maintenu et même accéléré. On programme PEV Plus, la prévention du SIDA et la ré- peut ralentir, voire faire reculer, l'épidémie de SIDA. On duction de la consommation de tabac - on ferait un peut, sans augmentation rapide des dépenses de santé, grand pas sur la voie de la réforme. On pourrait en dire pourvoir aux problèmes récents que posent les maladies autant de la mise en place de capacités. Les pays qui sont non transmissibles dans les populations vieillissantes. disposés à réformer profondément leur politique de Au bout du compte, ceci donnera, à l'ensemble des po- santé devraient être de bons candidats à une augmenta- pulations du monde, et surtout au milliard et quelques tion de l'aide, y compris à un financement des coûts de ceux qui vivent dans la pauvreté, la possibilité de récurrents par les bailleurs de fonds. Ceux-ci sont de vivre plus longtemps, et en meilleure santé, une vie plus plus en plus nombreux - et la Banque mondiale figure productive. 16 Encadré 1.3 Mesurer la charge de morbidité La plupart des mesures qui sont faites de l'importance rela- multipliant la durée probable de la maladie ou de l'affection tive des différentes maladies considèrent le nombre de décès (jusqu'à la rémission ou au décès) par un coefficient de pon- qui leur sont imputables. Cette convention a certains avan- dération exprimant le degré de gravité de l'invalidité par tages: le décès est un fait démographique bien défini, et de rapport à la perte de la vie. Les maladies ont été rangées en nombreux pays tiennent régulièrement des statistiques de six classes selon le degré d'invalidité qu'elles entraînent; par mortalité. Cependant, de nombreuses maladies ou affec- exemple, on a assigné un coefficient de gravité de 0,22 aux tions, sans être mortelles, réduisent considérablement la du- affections de la classe 2, qui comprend la plupart des cas de rée de vie valide de ceux qui en sont atteints il en est ainsi, lèpre et 50 % des affections inflammatoires pelviennes, et un par exemple, de l'état dépressif chronique et de la paralysie coefficient de gravité de 0,6 aux affections de la classe 4, qui causée par la polio. Ces affections sont répandues, elles peu- comprend 30 % des cas de démence et 50 % des cas d'affec- vent durer longtemps et elles mettent souvent fortement à tions entraînant la cécité. On a ensuite ajouté dans chaque contribution les systèmes de santé. cas la réduction de la durée de vie à la réduction pondérée de Afin de quantifier aussi précisément que possible l'impact la durée de vie valide, en appliquant un taux d'actualisation de ces affections sur la durée de vie valide, la Banque mon- de 3 % (qui rend dégressive, avec le temps, la valeur assi- diale et l'Organisation mondiale de la santé ont, pour les gnée aux années futures de vie valide) et un coefficient de besoins de la préparation du présent Rapport, entrepris une pondération selon l'âge (qui a pour effet de moduler en étude conjointe. Cette étude a consisté à classer les maladies fonction de l'âge au décès la valeur attribuée aux années de et affections en 109 catégories d'après la Classification interna- vie perdues). La valeur de chaque année de vie perdue, tionale des maladies (neuvième révision). Ces catégories com- indiquée dans la partie gauche de la Figure 1.3 du présent prennent toutes les causes possibles de décès et environ encadré, qui est nulle à la naissance, augmente ensuite ra- 95 % des causes possibles d'invalidité. Sur la base des décla- pidement jusqu'à atteindre un maximum pour l'âge de 25 rations de décès lorsqu'elles en spécifiaient la cause ou, lors- ans, et diminue ensuite progressivement. Les coefficients de que tel n'était pas le cas, d'estimations d'experts, tous les pondération selon l'âge reflètent le consensus d'un certain décès enregistrés en 1990 ont été répartis entre les 109 causes nombre d'experts, mais on aurait pu évidemment recourir à possibles et ventilés selon l'âge, le sexe et la région démogra- d'autres formules d'évaluation - par exemple, ne pas tenir phique. On a calculé la réduction de la durée de vie résultant compte de l'âge au décès et donc attribuer la même valeur à de chaque décès en déduisant l'âge au décès de l'espérance chacune des années de vie perdues, ce qui aurait accru l'im- de vie à cet âge dans une population à faible mortalité. Pour portance relative des maladies de l'enfance. ce qui est des cas d'invalidité, leur incidence selon l'âge, le Ainsi, en appliquant un taux d'actualisation et un coeffi- sexe et la région démographique a été calculée d'après les cient de pondération selon l'âge, on a calculé, pour les diffé- résultats d'enquêtes auprès des populations ou, à défaut, rents âges au décès, la réduction du nombre d'AVCI (années sur la base d'évaluations d'experts; dans chaque cas, la ré- de vie corrigées du facteur invalidité). Comme il ressort de la duction du nombre d'années de vie valide a été calculée en partie droite de la Figure 1.3 du présent encadré, le décès Figure 1.3A Evolution par âge des pondérations en fonction de l'âge et des pertes d'AVCI Valeur d'une année de vie AVC I perdues pour cause de deces à difiérent% àges Valeur relati% e d'une annee tid Vle a lIàge \ \nnee de îe t-orngtcs dul tacteur invalidile 1 A\ CIl 0-1 N__-. 10 il 10 20) 30 40 50 60 70 ',O 90 C' 10 20ù 30 i -1< 0 ho0 70 s(0 qi0 .Age \ Age au deces en anneei Source: Données de la Banque mondiale. 17 Tableau 1.3A Ventilation des pertes d'AVCI par cause et par région démographique, 1990 (pourcentage) Autres Anciennes Economies Afrique pays Amérique Croissant économies de marché sub- et îles latine et moyen- socialistes bien Cause Monde saharienne Inde Chine d'Asie Caraibes oriental d'Europe établies Population (millions d'habitants) 5.267 510 850 1.134 683 444 503 346 798 Maladies transmissibles 45,8 71,3 50,5 25,3 48,5 42,2 51,0 8,6 9,7 Tuberculose 3,4 4,7 3,7 2,9 5,1 2,5 2,8 0,6 0,2 MST et VIH 3,8 8,8 2,7 1,7 1,5 6,6 0,7 1,2 3,4 Affections diarrhéiques 7,3 10,4 9,6 2,1 8,3 5,7 10,7 0,4 0,3 Maladies de l'enfance évitables par vaccination 5,0 9,6 6,7 0,9 4,5 1,6 6,0 0,1 0,1 Paludisme 2,6 10,8 0,3 * 1,4 0,4 0,2 * Affections dues à des vers parasites 1,8 1,8 0,9 3,4 3,4 2,5 0,4 Infections respiratoires 9,0 10,8 10,9 6,4 11,1 6,2 11,5 2,6 2,6 Affections liées à la maternité 2,2 2,7 2,7 1,2 2,5 1,7 2,9 0,8 0,6 Causes périnatales 7,3 7,1 9,1 5,2 7,4 9,1 10,9 2,4 2,2 Divers 3,5 4,6 4,0 1,4 3,3 5,8 4,9 0,6 0,5 Maladies non transmissibles 42,2 19,4 40,4 58,0 40,1 42,8 36,0 74,8 78,4 Cancer 5,8 1,5 4,1 9,2 4,4 5,2 3,4 14,8 19,1 Carences nutritionnelles 3,9 2,8 6,2 3,3 4,6 4,6 3,7 1,4 1,7 Troubles neuropsychiatriques 6,8 3,3 6,1 8,0 7,0 8,0 5,6 11,1 15,0 Affections cérébrovasculaires 3,2 1,5 2,1 6,3 2,1 2,6 2,4 8,9 5,3 Cardiopathies ischémiques 3,1 0,4 2,8 2,1 3,5 2,7 1,8 13,7 10,0 Congestions pulmonaires 1,3 0,2 0,6 5,5 0,5 0,7 0,5 1,6 1,7 Divers 18,0 9,7 18,5 23,6 17,9 19,1 18,7 23,4 25,6 Affections traumatiques 11,9 9,3 9,1 16,7 11,3 15,0 13,0 16,6 11,9 Accidents de la circulation 2,3 1,3 1,1 2,3 2,3 5,7 3,3 3,7 3,5 Blessures volontaires 3,7 4,2 1,2 5,1 3,2 4,3 5,2 4,8 4,0 Divers 5,9 3,9 6,8 9,3 5,8 5,0 4,6 8,1 4,3 Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Millions d'AVCI 1,362 293 292 201 177 103 144 58 94 Nombre équivalent de décès de nourrissons (millions) 42,0 9,0 9,0 6,2 5,5 3,2 4,4 1,8 2,9 Nombre d'AVCI pour 1.000 habitants 259 575 344 178 260 233 286 168 117 Moins de 0,05 %. Note: AVCI = année de vie corrigée du facteur incapacité; MST = maladies sexuellement transmissibles; VIH = virus d'immunodéficience humaine. Source: Données de la Banque mondiale. d'un nouveau-né de sexe féminin représente une perte de tion et que la mesure peut fort bien dépasser une année par 32,5 AVCI; le décès d'une femme de 30 ans entraîne une personne. Ainsi, le décès d'un nourrisson enregistré en 1990 perte de 29 AVCI, et celui d'une femme de 60 ans une perte apporte dans les 32 ans (valeur actualisée d'environ 80 ans de 12 AVCI (les valeurs calculées pour les individus du sexe d'espérance de vie) à la charge de morbidité, mais le nourris- masculin sont légèrement inférieures). La réduction totale son ne compte évidemment que pour une unité dans la du nombre d'AVCI pour tous les âges, toutes les affections et population. Ou encore, pour prendre un exemple extrême, toutes les régions représente la charge de morbidité globale si la population entière de la planète devait s'éteindre en un (CMG). Pour plus de détails concernant la CMG, se reporter an, la charge de morbidité pour 1.000 habitants serait supé- à l'Annexe B. rieure à 20.000 AVCI pour cette année-là. Il n'y a donc pas Uindicateur de la charge de morbidité globale mesure la d'échelle absolue par rapport à laquelle mesurer la CMG valeur actualisée des années futures de vie valide perdues pour 1.000 habitants, les seules comparaisons qui aient un par suite des décès, des maladies et des affections trauma- sens sont celles que l'on peut faire entre catégories de ré- tiques enregistrés en 1990. Ainsi, cet indicateur repose sur gions, facteurs de risque, groupes de maladies ou sexes. Le des faits survenus en 1990, mais rend compte de l'incidence Tableau 1.3 du présent encadré indique comment la CMG se future de ces faits sur le nombre d'années de vie valide. Le décompose par catégorie d'affections et par région présent Rapport exprime la charge de morbidité de trois démographique. manières différentes: par le nombre d'AVCI perdues sous La méthode retenue pour calculer la CMG peut aussi être forme de pourcentage d'un agrégat quelconque (comme le employée pour suivre les progrès de la santé publique dans pourcentage de perte totale imputable à telle maladie), et par tel ou tel pays d'après l'évolution de la charge de morbidité rapport à l'effectif de la population en 1990. Ce dernier indi- dans ce pays. Des plans ont été esquissés pour la réalisation cateur doit être interprété avec prudence, parce qu'il rap- d'études selon cette méthode en Afrique du Sud, au Costa porte toutes les pertes futures à l'effectif actuel de la popula- Rica et en Inde (dans l'Etat de l'Andhra Pradesh). 18 Note relative au Tableau A.3 Structure des adultes à partir des projections propres à chaque pays de et dynamique de la population Bos et al., 1992. Le taux de mortalité de la population adulte de chaque sexe est la probabilité qu'a un individu de décéder entre 15 et 60 ans, exprimée par millier d'habitants. L'âge Les chiffres de population pour 1990 par pays et les pourcen- médian à la mort est l'âge en dessous duquel survient la moitié tages des personnes âgées de moins de 15 ans et de 60 ans et de tous les décès d'une année. plus sont tirés de Bos et al., 1992. Les totaux régionaux ont été Le taux de mortalité périnatale est le nombre de décès périna- obtenus par addition. Le nombre total des habitants de tals (mortalité foetale tardive, survenant à partir de la vingt- chaque région a servi de base aux projections régionales pour huitième semaine de gestation, et mortalité néonatale pré- la période 1950 à 2050 aux fins du présent Rapport. Les don- coce, qui se produit au cours de la première semaine de vie) nées sur lesquelles reposent les hypothèses de mortalité rete- pour mille naissances. Les estimations de mortalité périnatale nues pour ces projections varient selon les régions. Pour les ont été établies à partir de données provenant de diverses économies de marché bien établies et les anciennes économies sources. Les données des registres de l'état civil ont été utii- socialistes d'Europe, on a utilisé les informations produites à sées pour la plupart des pays des économies de marché bien partir des registres de l'état civil à dater de 1990 environ; on a établies ainsi que pour l'Argentine, le Chili, la Chine, Singa- ensuite ajusté l'évolution future de la mortalité pour aboutir pour et l'Uruguay. Les données des registres de l'état civil des aux valeurs indiquées dans Bos et al., 1992 pour 2050. Les républiques de l'ex-Union soviétique ont été corrigées pour chiffres relatifs aux années passées ont été calculés à partir des tenir compte de la sous-déclaration des décès périnatals, au données des registres de l'état civil et des tables de mortalité moyen d'un modèle de régression de la mortalité périnatale officielles ainsi que des valeurs moyennes de la mortalité juvé- sur la mortalité postnéonatale établi sur la base de séries de nile estimées pour chaque région à partir des données des données couvrant environ 45 ans (1945-91) pour 40 pays dis- pays considérés. Dans le cas de la Chine, le nombre des décès posant d'actes d'état civil complets. Les autres estimations par âge déclarés dans le recensement de 1990 ont été révisés ont été tirées d'études réalisées à l'échelon des collectivités et en hausse au moyen d'un facteur de correction de 1,20 pour des établissements hospitaliers dans les districts ou autres les hommes et de 1,25 pour les femmes pour calculer la morta- circonscriptions, dont les résultats ont été rapportés à l'échelle lité en 1990; ces facteurs de correction ont été obtenus par nationale au moyen du pourcentage de la population vivant comparaison du nombre des décès par âge et par sexe et de la en milieu urbain en 1990 ou du pourcentage de naissances pyramide des âges en 1982 et en 1990. Pour l'Inde, on s'est assistées par un personnel sanitaire formé à cet effet. Les fondé sur la table de survie du Système pilote d'inscription à statistiques de l'état civil pour les économies de marché bien l'état civil pour 1990, sans correction. Pour l'Amérique latine établies et la base de données historiques ont été obtenues et les Caraïbes, le taux de mortalité pour 1990 a été établi à auprès du National Center for Health Statistics (NCHS) des partir des données relatives aux nombres de décès et d'habi- Etats-Unis. tants par âge de la base de données de l'Organisation pana- Le taux de mortalité juvénile est la probabilité de décéder méricaine de la santé pour 1990. Pour les pays d'Afrique sub- avant le cinquième anniversaire. Les estimations pour la pé- saharienne, les Autres pays et iles d'Asie et le Croissant riode allant de 1960 à 1990 sont le résultat d'un exercice spé- moyen-oriental, les estimations de la mortalité ont été établies cial effectué conjointement pour le Rapport sur le développement à partir d'estimations de la mortalité juvénile dans chaque dans le monde et le Fonds des Nations Unies pour l'enfance pays et d'indicateurs de la relation entre la mortalité juvénile (UNICEF), dont les résultats seront publiés par l'UNICEF et la mortalité des adultes calculés à partir d'un petit nombre dans un document intitulé The Progress of Nations 1993. (Cette de tables de mortalité fiables. Les estimations de la fécondité méthodologie est décrite dans le document de référence de par région pour la période 1950-90 ont été déterminées par les Hill et Yazbeck.) Les informations sont tirées du rapport Child hypothèses retenues pour la mortalité et la pyramide des âges Mortality since the 1960s (1992) publié par les Nations Unies, de 1990. Les estimations de la fécondité pour la période ainsi que des données d'enquête et de recensement disponi- 1990-2050 sont les moyennes pondérées des valeurs retenues bles depuis peu. Il est fait mention, pour chaque observation pour chaque pays par Bos et al., 1992. Les estimations de la relative à la mortalité juvénile, de la date à laquelle cet indica- migration proviennent indirectement de l'ouvrage World Pop- teur se rapporte. Pour obtenir les estimations ponctuelles de ulation Prospects 1990 de l'Organisation des Nations Unies. Les la mortalité juvénile, il a été procédé à un ajustement linéaire chiffres récapitulatifs par région pour les différentes colonnes des observations par la méthode des moindres carrés pon- du Tableau A.3 - indice synthétique de fécondité, total des nais- dérés, avec les années comme variables indépendantes (pour sances vivantes, espérance de vie à la naissance, âge médian à la prendre en compte les tendances); les poids ont, quant à eux, mort, taux de mortalité juvénile, et taux de mortalité adulte par été déterminés par consensus en fonction de la robustesse sexe - sont tirés directement des projections régionales. relative des estimations établies à partir des différents types Les valeurs de l'indice synthétique de fécondité et le nombre de données. Pour que l'on s'intéresse aux taux de variation, total des naissances vivantes en 1990 propres à chaque pays pro- on a pris pour variable dépendante le logarithme des taux de viennent des bases de données de projections de Bos et al., mortalité juvénile observés. Les estimations relatives à des 1992. Les indicateurs de la mortalité sont basés sur les estima- périodes qui sortent du cadre des observations ont été obte- tions de la mortalité juvénile pour 1960, 1975 et 1990 qui ont nues par extrapolation; toutes les valeurs extrapolées sont été établies, pour les pays en développement, essentiellement indiquées en italique. Pour les pays qui ne sont pas inclus à partir de l'exercice particulier décrit ci-après. dans le rapport Child Mortality since the 1960s, les estimations L'espérance de vie à la naissance, e(O), est la durée probable de de la mortalité juvénile par période proviennent du document vie d'une personne née au cours d'une année donnée, Mortality of Children under Age Five (1988) publié par l'Organi- compte tenu des taux de mortalité correspondant à cette an- sation des Nations Unies. Pour ces pays, les estimations ponc- née de naissance. L'espérance de vie à la naissance en 1960 et en tuelles établies sur la base de l'année civile ont été obtenues 1990 et les taux de mortalité des hommes et des femmes d'âge adulte en calculant la moyenne des estimations de deux périodes de pour 1990 ont été calculés à partir des estimations des taux de cinq ans successives; par exemple, la mortalité juvénile en mortalité juvénile pour cette année et des hypothèses formu- 1960 en Ethiopie est donnée par la moyenne des valeurs esti- lées sur la relation entre la mortalité juvénile et la mortalité mées pour 1955-60 et pour 1960-65. 19 Tableau A.3 Structure et dynamique de la population Populatun et fécond,té Total annuel des Mortalite globale Taux de mortalité par age Habitants Indice naissances Age Taux de Population de moins Habitants de synthetique vivantes, 1990 Espérance de ine médian d nortalité Taux de mortalité adulte, Régions démographiques en t990 de 15ans, 60a,isetplus, defécoidité, centaines de à la naissane lamort, pénuatale, TauxdemortalitéluLinile 1990 1-S9aiis et économies (mîllions) 1990 1%1 1990 (%) 1990 milliers> 1960 1990 1990 1990 1960 1975 1990 Hommes Femmes Afrique subsaharienne 510 t 46 us 5 u 6.4 uw 251.8 t 43 z11 52 u' 5 u 68 a 251 um 212 ua 175 uw 381 u 322 um Mozambique 16 44 5 6,4 7,2 39 43 2 75 280 280 280 490 421 Tanzanie 25 47 5 6,6 11,7 42 49 S 71 242 202 165 379 335 Ethiopie 51 47 5 7,5 26,5 37 48 4 87 294 262 197 404 329 Ouganda 16 49 5 7,3 8,5 44 47 4 85 224 173 185 424 367 Burundi 5 46 5 6,8 2,7 40 47 ll 87 255 209 180 424 367 Tchad 6 42 6 6,0 2,5 35 47 7 74 326 271 212 445 358 Madagascar 12 46 5 6,3 5,3 42 51 ll 76 250 200 170 389 333 Sierra Leone 4 43 5 6,5 l,9 34 38 2 72 391 375 360 503 436 Malawi 9 47 4 7,6 4,6 35 47 4 83 361 313 201 426 369 Rwanda 7 48 4 8,3 3,9 45 44 3 86 210 223 222 453 395 Mali 8 47 5 7,0 4,3 33 48 4 80 413 321 200 417 361 Burkina Faso 9 46 5 6,5 4,2 35 49 4 85 318 254 159 429 352 Niger 8 47 4 7,1 3,9 35 38 3 79 320 320 320 513 454 Nigéria 96 47 4 6,0 42,5 47 49 7 71 204 198 191 406 354 Kenya 24 50 4 6,6 11,1 46 59 15 77 203 139 83 315 259 Bénin S 48 S 6,4 2,2 35 50 6 69 307 228 170 387 316 Rép. centrafricaine 3 42 5 5,8 1,3 35 55 15 64 332 209 132 346 288 Ghana 15 47 S 6,3 6,6 45 52 7 71 213 169 170 344 282 Togo 4 48 S 6,7 1,8 39 54 7 75 264 193 143 325 268 Guinée 6 46 4 6,5 2,7 35 44 2 76 347 297 268 452 395 Zimbabwe 10 45 4 5,0 3,6 52 62 26 55 159 120 58 269 216 Côte d'ivoire 12 47 4 6,7 5,4 40 57 10 68 260 194 90 332 277 Sénégal 7 47 4 6,5 3,4 35 50 15 73 303 265 156 397 340 Cameroun 12 46 6 5,9 4,8 40 57 16 68 265 194 125 316 256 Afrique du Sud 36 38 6 4,3 12,1 48 62 41 50 192 141 91 278 209 Somalie 8 46 S 6,8 3,8 36 45 4 70 294 262 214 443 390 Zaire 37 46 4 6,3 17,0 37 49 6 68 286 223 190 387 319 Soudan 25 46 5 6,3 11,2 46 57 13 78 203 152 104 267 234 Zambie 8 49 4 6,7 4,0 45 47 11 63 213 167 190 422 354 Angola 10 45 5 6,5 4,7 35 46 3 75 346 281 214 434 381 Inde 850 37 7 4,0 258,1 47 58 37 64 235 195 127 272 229 Chine 1.134 27 9 2,5 251,3 43 69 64 25 210 85 43 201 150 Autres pays et îles d'Asie 683 t 37 w 6 w 3,3 um 188,7 t 50 I( 62 w 42 um 49 11 182 w 135 w' 97 um 243 w' 177 wi, Népal 19 42 5 5,7 7,6 44 56 12 90 279 202 135 312 243 Cambodge 8 35 5 4,6 3,3 45 50 30 85 218 239 174 347 274 Bangladesh 107 43 S 4,6 37,2 46 56 12 75 251 236 137 295 244 RDP lao 4 44 5 6,7 2,0 44 50 8 85 232 209 171 345 280 Sri Lanka 17 32 8 2,4 3,5 58 72 73 19 140 69 22 158 92 Indonésie 178 36 6 3,1 45,9 46 59 47 40 214 151 111 278 212 Philippines 61 40 S 3,6 17,8 59 64 49 27 103 75 62 234 172 Papouasie-Nouvelle- Guinée 4 41 5 5,1 1,4 47 52 22 43 204 185 169 374 327 Thaïlande 56 33 6 2,4 12,0 52 68 71 25 149 85 36 242 163 Malaisie 18 38 6 3,8 5,5 58 71 63 25 106 54 20 177 120 Corée, Rép. de 43 26 8 1,8 6,9 53 72 74 10 133 29 10 149 67 Hong Kong 6 21 13 1,5 0,7 64 78 77 8 53 17 7 91 44 Singapour 3 24 8 1,9 0,5 65 74 76 8 48 16 8 135 64 Myanmar 42 37 6 3,9 12,7 43 61 41 50 234 153 101 256 187 VietNam 66 40 7 3,9 20,4 57 67 50 40 105 68 46 180 118 Corée, Rép. pop. dém. de 22 28 7 2,4 4,7 53 70 71 20 133 55 31 179 84 Amérique latine et Caraïbes 444 t 36 a, 7 mw 3,3 w 124,6 t 54 w 70 w, 55w 33 um 161 s' 104 w 60 u 228 u' 163 u' Nicaragua 4 46 4 5,4 1,5 50 62 13 35 191 149 106 283 264 Haïti 6 40 6 4,8 2,3 47 54 18 43 221 208 156 413 406 Honduras 5 45 5 5,3 2,0 49 67 23 39 203 126 62 220 162 Bolivie 7 43 S 4,9 2,6 43 60 13 37 251 205 125 330 269 Guatemala 9 45 5 5,5 3,6 49 64 23 40 205 152 84 287 227 Rép. dominicaine 7 37 6 3,3 2,0 56 68 49 35 149 114 56 212 147 Equateur 10 39 6 3,8 3,1 53 70 57 37 174 120 42 218 157 Pérou 22 38 6 3,8 6,6 45 65 47 40 233 157 73 272 221 El Salvador S 44 6 4,3 1,7 51 69 32 39 188 146 52 318 217 Colombie 32 35 6 2,7 7,9 58 73 66 33 132 88 21 200 109 Paraguay 4 41 S 4,7 1,5 64 70 42 37 92 70 37 261 210 Chili 13 31 9 2,6 2,9 55 73 69 14 155 68 20 214 112 Venezuela 20 38 6 3,6 5,7 67 72 62 26 78 59 26 196 105 Argentine 32 30 13 2,8 6,5 67 72 72 28 73 56 26 168 90 Uruguay 3 26 16 2,3 0,5 71 74 73 17 55 58 23 194 101 Brésil 150 35 7 3,3 40,4 52 66 57 35 179 110 69 250 182 Mexique 86 37 6 3,3 23,8 56 70 60 30 148 95 38 212 164 Porto Rico 4 26 14 2,3 0,6 67 76 75 18 70 27 15 155 77 Cuba il 23 12 1,9 1,9 71 76 77 17 49 34 12 134 95 20 Population et fécondité Total annue des Mortalité globiale Taux de mortalité par âge Habitants Indice naissances Eséac devi Age Taux de Population denmoins Habitants de synthétique livantes, 1990 srnc médian à mortalité Taux de mortalité adulte, Régions à~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ la naissanceTaxdmotltjuéie 19 559ns Régioiisdeniorapliî.jucs e 1990 de tO ans, 60anset plus, de fécomndté, icentlanes de __________ lainort, périnatale, Taxdniratéuéil 91159ns et écononies (millions) 19901(%) 1990 î%î 1990 milliers> 1960 1990 1990 1990 1960 1975 1990 Hommes Femmes Croissant moyen-oriental 503 t 41 uw 6 u, 5,0 w, 195,8 t 44 w 61 ta 24 w 46 w 242 w 174 w 111 w 228 w 174 uw Pakistan 112 44 S 5,9 47,1 49 56 7 65 222 163 139 296 263 Yémen, Rép. du il 49 5 7,7 6,1 33 49 4 60 378 270 183 334 327 Egypte 52 39 6 5,6 16,2 403 64 38 58 256 212 56 214 158 Maroc 25 41 6 4,6 8,7 45 62 41 45 215 174 71 214 183 Tadjikistan 5 45 6 5,0 2,0 65 22 37 115 75 190 133 Jordanie 3 44 4 5,5 1,3 54 69 35 40 145 85 34 138 93 Rép. arabe syrienne 12 48 4 6,5 5,5 47 66 23 45 199 98 44 157 121 Ouzbékistan 21 42 6 4,0 6,6 67 37 33 67 60 225 135 Tunisie 8 38 6 3,7 2,3 41 67 58 40 245 140 45 166 136 Kirghizistan 4 38 9 3,7 1,3 68 64 31 63 53 268 131 Géorgie 5 24 16 2,1 0,9 72 71 24 39 28 218 94 Azerbaidjan 7 33 9 2,7 1,7 69 66 30 69 52 239 106 Turkménistan 4 41 6 4,1 1,2 64 48 41 101 93 270 155 Turquie 56 35 7 3,5 15,9 47 65 52 45 217 172 94 175 107 Algérie 25 44 S 5,2 9,1 43 65 47 40 242 174 82 133 105 Armenie 3 30 il 2,4 0,6 . . 72 67 25 . . 43 32 195 100 Iran 56 44 S 6,3 25,1 42 63 18 56 234 164 64 174 124 Kazakhstan 17 32 10 2,8 3,7 68 65 27 . 48 39 291 131 Arabie saoudite 15 46 4 7,0 6,4 38 64 18 40 292 166 81 175 138 Israél S 31 12 2,9 1,1 72 76 76 il 38 26 10 110 72 Afghanistan 20 45 4 6,9 9,8 34 40 2 75 358 314 307 421 421 Iraq 19 47 4 6,2 8,0 52 63 24 52 163 106 72 194 129 Libye S 46 4 6,7 2,0 39 62 16 35 269 146 82 191 144 Anciennes économies socialistes d'Europe (AESE) 346 t 23 u, 17wu 2,2uw 52,9 t 66 u, 72 w 72 w 19uw 68uw 36uw 22 u, 281uw 112 w Roumanie 23 24 16 2,2 3,7 63 70 71 12 82 43 31 233 119 Pologne 38 25 15 2,2 5,9 65 71 72 15 70 29 20 263 102 Bulgarie 9 20 20 1,9 1,1 67 73 73 il 62 29 21 217 97 Moldova 4 32 il 2,9 0,8 69 68 24 51 32 271 153 Ukraine 52 21 19 2,1 7,5 72 73 22 25 22 270 107 TchécosIovaquiex 16 23 17 2,0 2,2 70 72 73 10 32 23 13 243 98 Lituanie 4 30 16 2,0 0,6 72 73 20 23 18 276 108 Hongrie il 20 19 1,8 1,3 68 71 73 15 57 33 20 305 133 Bélarus 10 23 18 2,2 1,6 73 73 21 22 18 272 64 Fédération de Russie 148 24 17 2,3 23,5 71 71 22 33 27 304 110 Albanie 3 33 8 3,0 0,8 51 70 67 45 164 71 36 250 11O Yougoslavïeb ~ 2 23 15 2,1 2,8 59 71 71 16 113 47 28 195 94 Economies de marché bien établies (EMBE) 798t 19 w 18wu 1,7wu 104,O t 70wu 76 w 75wu 9 w 36 u, 21 w Il w 147 w 73 w Portugal 10 21 18 1,6 1,3 60 75 75 13 108 49 13 169 82 Grèce 10 19 20 1,5 1,1 68 76 76 13 50 29 13 133 71 Irlande 4 27 15 2,2 0,6 70 74 75 10 35 20 10 186 98 Nouvelle-Zélande 3 23 15 2,0 0,6 71 75 75 7 26 18 il 159 86 Espagne 39 20 19 1,5 4,4 68 76 75 10 56 22 10 148 79 Royaume-Uni 57 19 21 1,9 7,9 71 76 77 8 27 18 9 156 87 Australie 17 22 15 1,9 2,5 71 77 76 10 24 16 9 148 74 Italie 58 16 16 1,3 5,7 68 77 77 12 56 25 il 128 72 Pays-Bas 15 18 18 1,6 1,9 73 77 77 10 21 12 9 141 72 Belgique 10 18 21 1,7 1,2 70 76 77 10 38 19 il 156 75 Autriche 8 18 20 1,5 0,9 69 76 77 8 47 24 10 162 76 France 56 20 19 1,8 7,6 70 77 78 9 33 16 9 159 66 Canada 27 21 16 1,8 3,9 71 77 76 8 33 16 9 146 65 Etats-Unis 250 22 17 1,9 38,6 70 76 76 10 31 19 il 157 75 Allemagne 79 16 20 1,6 9,2 69 76 78 7 43 22 9 159 76 Danemark 5 17 20 1,6 0,6 72 75 77 9 25 12 10 162 90 Finlande 5 20 18 1,8 0,7 63 75 76 8 27 il 8 168 86 Norvège 4 19 21 1,9 0,6 73 77 78 8 22 12 10 140 68 Suède 9 17 23 2,0 1,2 73 78 78 7 19 10 8 135 71 Japon 124 18 17 1,6 13,5 68 79 78 6 37 il 6 120 63 Suisse 7 17 20 1,7 0,8 71 78 78 8 25 12 9 136 63 AES etIEMBE 1.144 t 20 u, 18wu 1,9uw 156,81t 69 w 75 w 74 w 12uw 46 w 25 w 15wu 188 w 86 w Groupe des pays en transition démographique 4.123 t 36 uw 7 u, 3,8 w 1.270,3 t 46 w 63 u, 39 w 45 w 226 uw 152 w 106 u, 250 uw 199 w Toutes économies 5.267 1 32 w 9 w 3,4 w 1.427,11t 53 w 65 u, 55 w 40 uw 195 w 135 w % w 234 w 169 w Note: Dans la présente annexe, le groupe des pays en transition démographique» englobe l'Afrique subsaharienne, l'Inde, la Chine, les Autres pays et îles d'Asie, l'Amérique latine et les Caraibes et le Croissant moyen-oriental. Les totaux et mnoyennes par région incluent les intformations pertinentes relatives aux pays moins peuplés qui figurent dans le Tableau A. 10, hormis celles qui se rapportent à la mortalité périnatale. a. En l'absence de données désagrégées, les chiffres indiqués ici se rapportent à l'ex-Tchécoslovaquie. b. En l'absence de données désagrégées, les chiffres indiqués ici se rapportent à l'ex-République socialiste fédérative de Yougoslavie. 21 Tableau A.9 Dépenses de santé et apports totaux d'aide extérieure Aide au développement Dépenses de santé totales dans le domaine de la santé (dollars au taux Dépenses de santé de change officiel) en pourcentage du PIB Apports d'aide Apports enporcentage Par Secteur Secteur totaux en d'aide par des dépenses de Millions, habitant, Totales, public, privé, dollars, 1990 habitant, santé totales, Régions démographiques et économies 1990 1990 1990 1990 1990 (millions)a 1990 1990 Afrique subsaharienne 12.080 t 24 w 4,5 w 2,5 w 2,0 w 1.251 t 2,5 w 10,4 w Mozambique 85 5 5,9 4,4 1,5 45 2,9 52,9 Tanzanie 109 4 4,7 3,2 1,5 53 2,1 48,3 Ethiopie 229 4 3,8 2,3 1,5 43 0,8 18,8 Ouganda 95 6 3,4 1,6 1,8 46 2,8 48,4 Burundi 36 7 3,3 1,7 1,6 15 2,8 42,7 Tchad 76 13 6,3 4,7 1,6 33 5,8 43,0 Madagascar 79 7 2,6 1,3 1,3 17 1,5 21,5 Sierra Leone 22 5 2,4 1,7 0,8 7 1,7 33,0 Malawi 93 il 5,0 2,9 2,1 22 2,5 23,3 Rwanda 74 10 3,5 1,9 1,6 29 4,1 39,5 Mali 130 15 5,2 2,8 2,4 36 4,3 27,7 Burkina Faso 219 24 8,5 7,0 1,5 42 4,7 19,4 Niger 126 16 5,0 3,4 1,6 43 5,6 34,0 Nigéria 906 9 2,7 1,2 1,6 58 0,6 6,4 Kenya 375 16 4,3 2,7 1,6 84 3,5 22,3 Bénin 79 17 4,3 2,8 1,6 33 7,0 41,8 Rép. centrafricaine 55 18 4,2 2,6 1,6 20 6,5 35,8 Ghana 204 14 3,5 1,7 1,8 29 1,9 14,2 Togo 67 18 4,1 2,5 1,6 14 3,9 21,0 Guinée 106 19 3,9 2,3 1,6 20 3,5 23,8 Zimbabwe 416 42 6,2 3,2 3,0 42 4,2 10,0 Côte d'Ivoire 332 28 3,3 1,7 1,6 il 0,9 3,4 Sénégal 214 29 3,7 2,3 1,4 36 4,9 16,9 Cameroun 286 24 2,6 1,0 1,6 38 3,3 13,4 Afrique du Sud 5.671 158 5,6 3,2 2,4 2 . Somalie 60 8 1,5 0,9 0,6 27 3,5 45,6 Zaire 179 5 2,4 0,8 1,5 48 1,3 26,7 Soudan 300 12 3,3 0,5 2,8 39 1,5 13,0 Zambie 117 14 3,2 2,2 1,0 6 0,7 4,9 Angola ., , . . .. 28 2,8 Inde 17.740 21 6,0 1,3 4,7 286 0,3 1,6 Chine 12.969 il 3,5 2,1 1,4 77 0,1 0,6 Autres pays et îles d'Asie 41.752 t 61 w 4,5 w 1,8 u 2,7 w 594 t 0,9 w 1,4 w Népal 141 7 4,5 2,2 2,3 33 1,8 23,6 Cambodge . . . . .. . . Bangladesh 715 7 3,2 1,4 1,8 128 1,2 17,9 RDP lao 22 5 2,5 1,0 1,5 5 1,2 22,7 Sri Lanka 305 18 3,7 1,8 1,9 26 1,5 7,4 Indonésie 2.148 12 2,0 0,7 1,3 159 0,9 7,4 Philippines 883 14 2,0 1,0 1,0 69 1,1 7,8 Papouasie-Nouvelle-Guinée 142 36 4,4 2,8 1,6 7 1,8 4,9 Thailande 4.061 73 5,0 1,1 3,9 36 0,7 0,9 Malaisie 1.259 67 3,0 1,3 1,7 3 0,1 0,2 Corée, Rép. de 16.130 377 6,6 2,7 3,9 32 . . 0,2 Hong Kong 4.060 699 5,7 1,1 4,6 . . Singapour 658 219 1,9 1,1 0,8 1 0,2 0,1 Myanmar ,, .. . .. .. 12 0,3 Viet Nam 157 2 2,1 1,1 1,0 25 0,4 15,9 Corée, Rép. pop. dém. de .. .. . . . .. . Amérique latine et Caraïbes 46.660 t 105 w 4,0 w 2,4 w 1,6 w 591 t 1,3 w 1,3 w Nicaragua 133 35 8,6 6,7 1,9 27 6,6 20,0 Haiti 193 30 7,0 3,2 3,8 33 5,1 17,0 Honduras 134 26 4,5 2,9 1,6 20 4,0 15,1 Bolivie 181 25 4,0 2,4 1,6 37 5,1 20,3 Guatemala 283 31 3,7 2,1 1,6 32 3,4 11,1 Rép. dominicaine 263 37 3,7 2,1 1,6 il 1,5 4,1 Equateur 441 43 4,1 2,6 1,6 31 3,0 7,0 Pérou 1.065 49 3,2 1,9 1,3 29 1,4 2,7 El Salvador 317 61 5,9 2,6 3,3 44 8,5 13,9 Colombie 1.604 50 4,0 1,8 2,2 26 0,8 1,6 Paraguay 160 37 2,8 1,2 1,6 10 2,4 6,4 Chili 1.315 100 4,7 3,4 1,4 10 0,7 0,7 Venezuela 1.747 89 3,6 2,0 1,6 2 0,1 0,1 Argentine 4.441 138 4,2 2,5 1,7 il 0,3 0,2 Uruguay 383 124 4,6 2,5 2,1 5 1,7 1,4 Brésil 19.871 132 4,2 2,8 1,4 84 0,6 0,4 Mexique 7.648 89 3,2 1,6 1,6 65 0,8 0,9 Porto Rico . .. .. . .. . . .. Cuba . . . ., .. 3 0,3 . 22 Aide au développement Dépenses de santé totales dans le domaine de la santé (dollars au taux Dépenses de santé Apports d'aide de change officiel) en pourcentage du PIB Apports d'aide Apports en pourcentage Par Secteur Secteur totaux en d'aide par des dépenses de Millions, habitant, Totales, public, privé, dollars, 1990 habitant, santé totales, Régions démographiques et économies 1990 1990 1990 1990 1990 (millions)a 1990 1990 Croissant moyen-oriental 38.961 t 77 w 4,1 uw 2,4 w 1,7 w 453 t 0,9 w 1,2 w Pakistan 1.394 12 3.4 1,8 1,6 76 0,7 5,4 Yémen, Rép. du 217 19 3,2 1,5 1,7 25 2,2 11,6 Egypte 921 18 2,6 1,0 1,6 111 2,1 12,1 Maroc 661 26 2,6 0,9 1,6 20 0,8 3,0 Tadjikistan 532 100 6,0 4,4 1,6 .. . Jordanie 149 48 3,8 1,8 2,0 18 5,9 12,4 Rép. arabe syrienne 283 23 2,1 0,4 1,6 20 1,6 7,1 Ouzbékistan 2.388 116 5,9 4,3 1,6 .. . Tunisie 614 76 4,9 3,3 1,6 18 2,3 3,0 Kirghizistan 517 118 5,0 3,3 1,6 .. . Géorgie 830 152 4,5 2,8 1,7 .. . Azerbaïdjan 785 98 4,3 2,6 1,7 .. . Turkménistan 459 125 5,0 3,3 1, 7 2 0,5 0,4 Turquie 4,281 76 4,0 1,5 2,5 23 0,4 0,5 Algérie 4.159 166 7,0 5,4 1,6 2 0,1 0,1 Arménie 506 152 4,2 2,5 1,7 .. . Iran 3.024 54 2,6 1,5 1,1 2 . Kazakhstan 2.572 154 4,4 2,8 1,7 .. . Arabie saoudite 4.784 322 4,8 3,1 1,7 1 0,1 Israël 2.301 494 4,2 2,1 2,1 3 0,6 0,1 Afghanistan .. .. .. .. .. 53 2,6 Iraq . . .. . . .. 4 0.2 Libye.. ... ........ Anciennes économies socialistes d'Europe (AESE) 49.143 t 142 w 3,6 w 2,5 w 1,0 w .. Roumanie 1.455 63 3,9 2,4 1,5 .. . Pologne 3.157 83 5,1 4,1 1,0 .. .. Bulgarie 1.154 131 5,4 4,4 1,0 .l. . Moldova 623 143 3,9 2,9 1,0 . . l Ukraine 6.803 131 3,3 2,3 1,0 .. .. Tchécoslovaquieb 2.711 173 5,9 5,0 0,9 .. . Lituanie 59,4 159 3,6 2,6 1,0 .l. . Hongrie 1.958 185 6,0 5,0 0,9 .. .. Bélarus 1.613 157 3,2 2,2 1,0 .. .. Fédération de Russie 23,527 157 3,0 2,0 1,0 .. .. Albanie 84 26 4,0 3,4 0,6 .. . Yougoslaviec 4.512 205 3,0 4,0 1,0 .. .. Economies de marché bien établies (EMBE) 1.483.196 t 1.860 uw 9,2 w 5,6 w 3,5 w .. . Portugal 3.970 383 7,0 4,3 2,7 .. . Grèce 3.609 358 5,5 4,2 1,3 .. . Irlande 3.068 876 7,1 5,8 1,4 .. . Nouvelle-Zélande 3.150 925 7,2 5,9 1,3 .. . Espagne 32.375 831 6,6 5,2 1,4 .. . Royaume-Uni 59.623 1.039 6,1 5,2 0,9 .. .. Australie 22.736 1.331 7,7 5,4 2,3 .. . Italie 82.214 1.426 7,5 5,8 1,7 .. . Pays-Bas 22.423 1.500 7,9 5,7 2,2 .. . Belgique 14.428 1.449 7,5 6,2 1,3 .. . Autriche 13.193 1.711 8,3 5,5 2,8 .. . France 105.467 1.869 8,9 6,6 2,3 .. . Canada 51.594 1.945 9,1 6,8 2,4 .. . Etats-Unis 690.667 2.763 12,7 5,6 7,0 .. . Allemagne 120.072 1.511 8,0 5,8 2,2 .. . Danemark 8.160 1.588 6,3 5,3 1,0 .. .. Finlande 10.200 2.046 7,4 6,2 1,2 .. . Norvège 7.782 1.835 7,4 7,0 0,3 .. . Suède 20.055 2.343 8,8 7,9 0,9 .O. . Japon 189.930 1.538 6,5 4,8 1,6 .. . Suisse 16.916 2.520 7,5 5,1 2,4 .. .. AESE et EMBE 1.532.340 t 1.340 w 8,7 w 5,4 w 3,4 w .. . Groupe des pays en transition démographique 170.115 t 41 w 4,7 w 2,3 w 2,5 w 3.252 t 0,8 w 1,9 w Toutes économies 1.702.455 t 323 o 8,0 w 4,9 w 3,2 w .. . . Note: Les totaux et les moyennes par région incluent les informations pertinentes relatives aux pays moins peuplés qui figurent dans le Tableau A.10. Les notes techniques relatives à ce tableau apparaissent dans le Rapport sur le développement dans le monde 1993. a. Les apports d'aide recouvrent l'aide publique au développement et une partie seulement des apports privés, à savoir l'aide d'ONG. b. En l'absence de données désagrégées, les chiffres indiqués ici se rapportent à l'ex-Tchécoslovaquie. c. En l'absence de données désagrégées, les chiffres indiqués ici se rapportent à l'ex-République socialiste fédérative de Yougoslavie. 23 Dépositaires des publications de la Banque mondiale AFRIQUE DU SUD, BOTSWANA COTE D'IVOIRE INDONESIE Pour abonnements: Pour commandes individuelles: Centre d'édition et de diffusion Pt. Indira Limited IPS Joumals Oxford University Press africaines (CEDA) Jalan Borobudur20 Ul. Okrezna 3 Southem Africa 04 BP. 541 PO. Box 181 02-916 Varsovie PO. Box 1141 Abidjan 04 Plateau Djakarta 10320 Le Cap 8000 CHYPRE IRLANDE Livraria Portugal Pour abonnements: Center of Applied Research Govemment Supplies Agency Rua Do Carmo 70-74 Intemational Subscription Service Cyprus College 4-5 Harcourt Road 1200 Lisbonne PO. Box 41095 6, Diogenes Street, Engomi Dublin 2 RPBIU O IIAN Craighall PO. Box 2006 REPUBLIQUE DOMINICAINE Johannesburg 2024 Nicosie ISRAEL Editora Taller, C. por A. Yozmot Literature Ltd. Restauracion e Isabel la Catoilica 309 ALLEMAGNE DANEMARK PO. Box 56055 Apartado de Correos 2190 Z- I UNO-Verlag SamfundsLitteratur Tel Aviv 61560 Saint-Domingue Poppelsdorfer Allee 55 Rosenoerns Allé Il1 D-5300 Bonn I DK- 1970 Frederiksberg C ITALIE ROYAUME-UNI Licosa Commissionaria Sansoni SPA Microinfo Ltd. ARABIE SAOUDITE, QATAR EGYPTE, REPUBLIQUE ARABE D' Via Duca Di Calabria. 1/1 PO. Box 3 Jarir Book Store AI Ahram Casella Postale 552 Alton, Hampshire GU34 2PG PO. Box 3196 AI Galaa Street 50125 Florence Angleterre Riyad 11471 Le Caire JAPON SINGAPOUR, TAIWAN, ARGENTINE The Middle East Observer Eastern Book Service MYANMAR, BRUNEI Carlos Hirsch, SRL 41, Sherif Street Hongo 3-Chome, Bunkyo-ku 113 Information Publications Galena Guemes Le Caire Tokyo Private, Ltd. Florida 165, 4th Floor-Ofc. 453/465 Golden Wheel Building 1333 Buenos Aires ESPAGNE KENYA 41, Kallang Pudding, #04-03 Mundi-Prensa Libros. S.A. Afnca Book Service (E.A.) Ltd. Singapour 1334 AUSTRALIE, PAPOUASIE- Castello 37 Quaran House. Mfangano Street NOUVELLE-GUINEE, FIDJI 28001 Madrid PO. Box 45245 SRI LANKA ET MALDIVES ILES SALOMON, VANUATU Nairobi Lake House Bookshop ET SAMOA-OCCIDENTAL Libreria Intemacional AEDOS PO. Box 244 D.A. Information Services Consell de Cent, 391 MALAISIE 100, SirChittampalam A. 648 Whitehorse Road 08009 Barcelone University of Malaya Cooperative Gardiner Mawatha Mitcham 3132 Bookshop. Limited Colombo 2 FINLANDE PO. Box 1127, Jalan Pantai Baru Victoria Akateeminen Kiqjakauppa 59700 Kuala Lumpur SUEDE AUTRICHE PO. Box 128 Pour commandes individuelles: Gerold and Co. SF-00101 Helsinki 10 MEXIQUE Fritzes Fackboksforetaget Graben 31 FRANCE ~~~~~~~~~~~~~~~INFOTEC Regeringsgatan 12. Box 16356 Graben 31 FRANCE ~~~~~~~~~~~Apartado Postal 22-860 S-103 27 Stockholm A-l I Vienne Publications de la Banque mondiale 14060 Tlalpan, Mexico D. F. BANGLADESH 66, avenue d'Iéna Pour abonnements: Micro Industries Development 75116 Paris NIGERIA Wennergren-Williams AB Assistance Society (MIDAS) HONG KONG, MACAO University Press Limited P. O. Box 1305 House 5. Road 16 Asia~HON 2000 , Lt CA Three Crowns Building Jericho S- 171 25 Solna House 5, Road 16 Asia 2000 Ltd. Private Mail Bag 5095 Dhanmondi R/Area 46-48 Wyndham Street Ibadan SUISSE Dacca 1209 Winning Centre Pour commandes individuelles: Succursales 2nd Floor NORVEGE Librairie Payot Pine View, Ist Floor Hong Kong Narvesen Information Center Case postale 3212 100 Agrabad Commercial Area INDE Book Department CH 1002 Lausanne Chittagong 4100 Allied Publishers Private Ltd. N-0602 Oslo 6 Pour abonnements 751 Mount Road Librairie Payot 76, K.D.A. Avenue Madras-600 002 NOUVELLE-ZELANDE Service des abonnements Kulna 9100 EBSCO NZ Ltd. Case postale 3312 BELGIQUE 15iN. HeSuccursales Private Mail Bag 99914 CH 1002 Lausanne BenFeLannoy 15JN eei agNew Market Jean De Lannoy Ballard Estate Auckland THAILANDE Av. du Roi 202 Bombay-400 038 Central Depanment Store 1060 Bruxelles PAKISTAN 306 Silom Road CANADA 13/14 Asaf Ali Road Mirza Book Agency Bangkok Le Diffuseur New Delhi- 110002 65, Shahrah-e-Quaid-e-Azaan PO. Box No. 729 TRINITE-ET-TOBAGO, ANTIGUA Boucherville, Québec 17 Chittaranjan Avenue Lahore 54000 BARBUDA, BARBADE, J4Bouchervil, QuE6 ec Calcutta-700 072 DOMINIQUE, GRENADE, GUYANA, J4B 5E6 PAYS-BAS JAMAIQUE, MONTSERRAT, CHILI Jayadeva Hostel Building De Lindeboom/InOr-Publikaties SAINT-KITTS-ET-NEVIS, Invertec IGT S.A. 5th Main Road. Gandhinagar PO. B, 202 SAINTE-LUCIE, Americo Vespucio Norte 1165 Bangalore-560 009 7480 AE Haaksbergen SAINT-VINCENT-ET-LES Santiago PEROU GRENADINES 3-5-1129 Kachiguda Editorial Desarrollo SA Systematics Studies Unit CHINE Cross Road Apartado 3824 #9 Watts Street China Financial & Economic Hyderabad-500 027 Lima I Curepe Pubhishing House Trinité. Antilles 8, Da Fo Si Dong Jie Prarthana Flats, 2nd Floor PHILIPPINES Beijing Near Thakore Baug. Navrangpura Intemational Book Center TURQUIE COLOMBIE Ahmedabad-380009 Suite 1703. Cityland 10 Infotel InfoenIace LUda. Condominium Tower I Narlabahçe Sok. No. 15 Apartado Aereo 34270 Patiala House Ayala Avenue, H.V. dela Iaganogul Bogota D.Er 16-A Ashok Marg Costa Extension Istanbul Lucknow-226 001 Makati, Manille VENEZUELA COREE, REPUBLIQUE DE Librenadel Este Pan Korea Book Corporation Central Bazaar Road POLOGNE L de. Este PO. Box 101, Kwangwhamun 60Bajaj Nagar Intemational Publishing Service Aptdo. 60.337 Séoul Nagpur440010 UI. Pieknar31/37 00-677 Varsovie Comment se procurer le Rapport sur le développement dans le monde 1993 SI VOUS RESIDEZ AUX ETATS-UNIS: SI VOUS RESIDEZ HORS DES ETATS-UNIS: Remplissez ce bon et renvoyez-le à: Contactez le dépositaire agréé des publications de la World Bank Publications Banque mondiale de votre pays qui vous renseignera sur Box 7247-8619 les prix en monnaie locale et les modalités de paiement. Philadelphia, PA 19170-8619, U.S.A. Si votre pays n'a pas de dépositaire, renvoyez le bon à Si vous souhaitez obtenir votre commande plus rapide- l'adresse indiquée pour les Etats-Unis. Les commandes ment, composez le (202) 473-1155 pour faire débiter votre adressées à World Bank Publications aux Etats-Unis par des carte de crédit, ou renvoyez ce bon rempli par télécopie au clients de pays où il existe un dépositaire seront retournées numéro (202) 676-0581. à l'envoyeur. No de Prix Total commande Titre / version Quantité unitaire ($) 60890 Rapport sur le développement dans le monde 1993 (broché, anglais) 19,95 12360 Rapport sur le développement dans le monde 1993 (broché, français) 19,95 12361 Rapport sur le développement dans le monde 1993 (broché, espagnol) 19,95 60889 Rapport sur le développement dans le monde 1993 (relié, anglais) 37,95 Autres versions disponibles en édition brochée au prix de $ 19,95 (Les dates de publication varient selon la version. Certaines versions paraîtront plus tard dans l'année.) Allemand (# 12362) Arabe (# 12365) Chinois (# 12363) Japonais (# 12364) Portugais (# 12367) Russe (# 12366) * FRAIS D'ENVOI: Pour les commandes réglées par chèque ou carte de crédit, Total $- ajouter $ 3,50. Le montant exact des frais d'envoi sera facturé aux institutions et organismes utilisant des bons de commande. Pour les envois par avion hors des Frais d'envoi* $ Etats-Unis, ajouter $ 6 de frais d'expédition supplémentaires. Prévoir un délai de 6 à 8 semaines pour l'acheminement par voie de surface hors des Etats-Unis. Total $- MODE DE PAIEMENT U Veuillez trouver ci-joint mon chèque à l'ordre de World Bank Publications. U Veuillez débiter ma carte U VISA U Mastercard U American Express Numéro Date d'expiration Signature J Veuillez m'adresser la facture. (Institutions seulement. Prière de joindre le bon de commande.) ECRIRE A LA MACHINE OU EN MAJUSCULES, pour être servi rapidement et sans risque d'erreur. Date A envoyer à: (si le destinataire est différent) Nom Nom Nom de la société Nom de la société Adresse Adresse Ville Etat Ville Etat- Code postal Pays Code postal Pays Téléphone ( ) Téléphone ( ) Merci de votre commande. As> t% VU ç 140r. .0 ; m qè 0> 'O J J, çn ÇA 51, > V Cu Ili 'i'è m tz 0 c (W- M "C 'C n ', .. IV lu , = , çi ÇA V Qi .. 'Q V çn> ço cè tu 'w çtg qj C.J Cu Q) 'Cu Ch Ln 'CU w V fu 'lui 1-n -fi xV çii -É cm, q, n. qo >, -0 çn MIV =,a; w cw çj eu Oi Qi fu U m cn li n, -M Qi CU 1.5 IJ ad qj là QJ Q V fu m ÇA 'm çnM E m M CW- ;., Cu Cu CLO wla > -0 n. -0 - g', , m n Z qk . w Q) - n .. m, -M ÇMj Çh ÇA oj ÇA 0'r = Cu ÇA fu çn  c r. - çn Q, lè>çn 2,m çn qo çn V lqnj t, Cu= lu v=nib jj qj Z fu Cu b r çn Gt ci r. wu Q) In ci ao oi 14 'à çn çn -M Uj= tu Z V çn 'gu Q0 qe Qj V çn > > In Cu ,W z Qé r'CU nj w > 4.. 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