Informe de Conocimiento Práctica Global de Salud, Nutrición y Población El uso de las encuestas de satisfacción para mejorar la prestación de los servicios de salud a la población en Costa Rica Ana Lucia Rosado Valenzuela, Ashley Sheffel, Micaela Mussini, Ana Maria Lara Salinas, Laura Di Giorgio Agosto 2023 MENSAJES CLAVE: • Las encuestas de satisfacción de la Caja Costarricense de Seguro Social visibilizan y mejoran la percepción de los usuarios referente a los servicios de hospitalización y consulta externa. Han sido aplicadas exitosamente durante cinco años consecutivos, incluso ante la pandemia de COVID-19. • La aplicación de las encuestas ha aumentado el interés del personal de salud en conocer la percepción del servicio de los usuarios. Ahora, se pueden mejorar y comparar los servicios de diferentes unidades con base en dimensiones de la calidad, se desarrollan planes de mejora enfocados en las prioridades de los pacientes, y se visibilizan los datos de satisfacción de las poblaciones indígenas. • Con el apoyo de los altos mandos, la comunicación y la capacitación, las encuestas de satisfacción han tomado un lugar importante en la institución. • El camino por seguir integra la sostenibilidad de la herramienta en el tiempo y el rediseño de esta, pero, sobre todo, la traducción de sus resultados en planes de mejora que impacten positivamente en la satisfacción de los usuarios respecto al servicio otorgado. con el objetivo de crear un modelo de evaluación que les Introducción permitiera conocer la satisfacción de sus usuarios. Las Durante cinco años consecutivos, incluso a pesar de la encuestas, son así un medio para lograr una atención más disrupción de procesos por la pandemia de COVID-19, la centrada en las necesidades de los pacientes de la CCSS. Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) ha aplicado y El desarrollo y rediseño de esta herramienta de analizado exitosamente encuestas de satisfacción para evaluación en la CCSS fue impulsada a través del evaluar sus servicios de consulta externa y hospitalización Programa por Resultados (PxR), un instrumento a partir de la opinión de los usuarios. A nivel global, las financiero del Banco Mundial que incentiva el logro de encuestas de satisfacción han sido un modelo de objetivos y metas estratégicas de programas en los que evaluación que permite conocer el grado de conformidad los gobiernos intentan mejorar el uso de los gastos de los usuarios con el servicio prestado en las diferentes públicos generales o mejorar su desempeño utilizando áreas de atención de los sistemas de salud. Sus resultados sus propios procesos e instituciones. En Costa Rica este contribuyen al desarrollo de programas y estrategias para programa se desarrolló entre el 2016-2023 para el el mejoramiento continuo de procesos y aumentar la Fortalecimiento del Seguro Universal de Salud. Sus calidad de la atención de la institución. objetivos iniciales incluyeron el modernizar y fortalecer la Específicamente en la CCSS, las encuestas de satisfacción red de atención primaria de salud, mejorar la calidad de comenzaron a desarrollarse en el año 2015, justamente los servicios, aumentar la cobertura de la población, y Página 1 Informe de Conocimiento HNPGP lograr que la red tuviera mayor capacidad de prevención, expectativas sobre el servicio) y lo que reciben (cómo diagnóstico temprano y control de las enfermedades reciben y valoran el servicio) de los servicios de salud. relevantes para el perfil epidemiológico local, nacional y regional. Además, también fue objetivo mejorar la A pesar de haber desarrollado una gran herramienta, la eficiencia institucional y financiera de la CCSS. (1) Dirección Institucional de Contralorías de Servicios de Salud (DICSS) de la CCSS, quién es la encargada directa de Este informe de conocimiento es parte de una serie más las encuestas de satisfacción, no contaba con los recursos amplia de informes desarrolladas por el Banco Mundial, suficientes para la aplicación, evaluación y seguimiento y busca describir las principales razones del éxito, los de los resultados. Por lo cual, el proyecto no se ejecutó retos y las principales lecciones aprendidas durante el en ese momento. (3) Por otro lado, se desconocía si la rediseño y la implementación de las encuestas de herramienta reflejaba las necesidades y preocupaciones satisfacción, con el objetivo de ofrecer una hoja de ruta reales de los costarricenses, pero tampoco existían los para otros países interesados en implementar programas medios para conocer eso. similares. La nueva Encuesta de Satisfacción Antecedentes La CCSS se interesó en integrar un mecanismo En el 2016, el PxR trajo esfuerzos renovados para mejorar sistemático que les permitiera conocer la voz de los y revitalizar las encuestas de satisfacción. Con la llegada usuarios y su satisfacción con el servicio desde el año del PxR, y las discusiones iniciales entre el Banco Mundial 2015. Por tal motivo, crearon una encuesta de y la CCSS, se reconoció la importancia de escuchar la voz satisfacción con base en el modelo SERVQUAL (acrónimo de los diversos usuarios y no usuarios de los servicios de de las palabras servicio y calidad, en inglés) de calidad de salud de la institución. Por ello, dos de los indicadores servicio. Este modelo es una escala de medición que que se establecieron en el PxR estuvieron ligados al permite la evaluación de la satisfacción de usuarios de rediseño y al seguimiento de los resultados de las servicios mediante cinco dimensiones (Tabla 1). Dentro encuestas de satisfacción. de cada dimensión existen subdimensiones que, en el Rediseño y Piloteo caso de la encuesta desarrollada por la CCSS, integran La encuesta se rediseñó con la aspiración de adaptar los alrededor de cuarenta indicadores que conforman el valores de las dimensiones del cuestionario, previamente cuestionario. desarrollado, a las prioridades de los costarricenses. Para eso, se contrató a un tercero experto en el tema para Dimensión Descripción que, a través de grupos focales y una Encuesta de Elementos Apariencia de instalaciones y Hogares realizada en el 2017, se comprendieran las tangibles equipo prioridades de las personas que usaban, y aquellas que no usaban, los servicios de la CCSS. Los resultados Confiabilidad Provisión del servicio como se pactó reflejaron que la confianza, la facilidad para obtener Capacidad de Voluntad de respuesta a citas, la duración de la atención, y la empatía eran los respuesta necesidades aspectos más importantes para los costarricenses. Lo cual Certeza, llevó a que estos indicadores, de las dimensiones y Conocimiento del prestador de subdimensiones de la encuesta de satisfacción, tuvieran seguridad y servicios sobre atención brindada una mayor ponderación. confianza Prestación de servicios Otra parte fundamental para el Banco Mundial y la CCSS, Empatía personalizados y adaptados a la era conocer la opinión y prioridades en la satisfacción de comprensión y deseos del usuario la población indígena de Costa Rica. Por lo que la investigación cualitativa y los grupos focales realizados Tabla 1. Dimensiones de la metodología SERVQUAL. incluyeron también a este grupo vulnerable. Con este Elaboración propia a partir de Reporte de Verificación. (2) análisis, las preguntas de la encuesta de satisfacción que se les realiza permiten explorar lo que para ellos fue lo La metodología SERVQUAL otorga un resultado acerca de más importante, la dimensión de confiabilidad en el la diferenciación entre lo que los usuarios esperan (las sistema de salud (los tiempos para la atención y la Página 2 Informe de Conocimiento HNPGP • facilidad para obtener la cita). Resultados y planes de mejora La DICSS es quien recibe los resultados de la empresa Una vez que las encuestas ya estaban adaptadas a las encuestadora, informa a la Junta Directiva sobre las prioridades de la población, se ejecutó un piloto para generalidades de los resultados, y canaliza un reporte evaluar la factibilidad y comprensión del cuestionario. individual a cada unidad prestadora de servicios con sus La nueva herramienta resultados de todas las dimensiones. Posteriormente, El rediseño y el piloteo aseguraron tener una herramienta cada unidad prestadora cuenta con un mes para efectiva y con indicadores de satisfacción que evalúan lo proponer a la Gerencia Médica un plan de mejora en un más importante para los costarricenses. El resultado fue mínimo de tres indicadores con base en sus resultados, una encuesta que mide las cinco dimensiones del modelo dando prioridad a las calificaciones más bajas. A su vez, SERVQUAL en hospitalización y en consulta externa, las unidades prestadoras de servicios que den atención a además de una evaluación diferenciada que mide la población indígena deben ejecutar planes específicos dimensión de confiabilidad en la población indígena. para mejorar los servicios con base en sus resultados También, se incluyó la medición del Net Promoter Score desagregados. Por otro lado, las acciones establecidas en (NPS), una escala de puntuación que califica la los planes son ejecutadas por el personal de cada unidad, disposición del usuario en recomendar el establecimiento y las unidades deben responsabilizar a alguien interno con base en el servicio brindado en el último año, y que para darle seguimiento semestral a los planes. Todos los es utilizada para comprender la satisfacción general y la planes de mejora se registran de manera estandarizada lealtad de los pacientes con los servicios de salud (Imagen en una “Matriz Plan de Mejora Encuestas de Satisfacción” 1). para facilitar su seguimiento por las Direcciones de las Redes Integradas de Servicios de Salud y los contralores. EVIDENCIA DEL ÉXITO DE LA INTERVENCIÓN Dos grandes resultados describen el éxito del progreso de las encuestas de satisfacción. El primero, lograr un rediseño de la ponderación del cuestionario y sus indicadores al escuchar las voces de los costarricenses, incluyendo a las poblaciones indígenas. Este hito se cumplió efectivamente en el tiempo establecido en el plan del PxR. El segundo, que las encuestas se ejecuten año tras año desde su comienzo sin importar las adversidades a las que se han enfrentado, incluida la pandemia de COVID-19 y el ciberataque del sistema de Imagen 1. Cálculo del Net Promoter Score. Créditos: Be información institucional en el 2022. A su vez, con la Beyond, 2022. (4) muestra de las encuestas se logra una representatividad total de la población que ingresó a los hospitales y utilizó Implementación y planes de mejora los servicios de consulta externa de la CCSS en el año Implementación previo. Y tan solo en el 2022, se realizaron 2,963 Las encuestas de satisfacción rediseñadas y piloteadas se entrevistas para el área de hospitalización y 18,503 para comenzaron a aplicar en el 2018 por la empresa CID la evaluación de consulta externa.(5) Gallup. Estas se realizan en los últimos tres meses del año Adicionalmente, la integración de las encuestas de a todas las unidades prestadoras de los servicios de salud satisfacción en la CCSS ha generado un interés creciente de la CCSS (áreas de salud, hospitales y centros en los directivos de las unidades prestadoras por conocer especializados). Los primeros dos años (2018 y 2019) se la voz de sus usuarios. Este lenguaje común será vital para encuestó a los usuarios de manera presencial en las la perfección de los planes de mejora que, al final, unidades. Debido a la pandemia COVID-19, las encuestas lograrán el objetivo principal de las encuestas, se tuvieron que realizar por teléfono en el 2020, y en años incrementar la calidad de los servicios con base en las subsecuentes, se decidió continuar con esta modalidad. voces de los usuarios. Incluso, la implementación de las Página 3 Informe de Conocimiento HNPGP encuestas específicas para población indígena ha Encuestador externo: La CCSS tomó la decisión de permitido visibilizar e identificar a estos usuarios en contratar a un tercero para la realización y el análisis de unidades de salud donde no se les reconocía las encuestas. Esto permitió garantizar la transparencia y previamente. mejorar la calidad de la entrevista al permitir la libre expresión de los usuarios. Además, la CCSS no contaba FACILITADORES con la experiencia y el recurso humano para realizar la La ejecución y continuidad de las encuestas se derivó de implementación de las encuestas, y su evaluación, en factores habilitadores que mejoraron el proceso. Entre tiempos cortos para cumplir con los cronogramas. ellos, los siguientes: Comunicación del programa a las unidades: Con el Voluntad política e institucional, y responsabilidades objetivo de mejorar la aceptación de la encuesta por el claramente establecidas: En el 2016 la Presidencia personal de la institución al inicio de su implementación, Ejecutiva de la CCSS publicó un oficio de compromiso la Presidencia Ejecutiva realizó una rueda de prensa para institucional para avanzar en el rediseño y la aplicación comunicar los beneficios y objetivos de la herramienta. de las encuestas de satisfacción. Además, se otorgó la Además, se comunicó el programa en medios internos de responsabilidad de coordinación y seguimiento del la CCSS. Por otro lado, se dio una capacitación a los proyecto a la DICSS, que, a su vez, integró un equipo de directores de redes y unidades sobre los derechos y trabajo multidisciplinario conformado por médicos, deberes de los usuarios con base en el “Protocolo de abogados, estadistas e ingenieros en sistemas para atención a la persona usuaria”.(7) gestionar los avances. Marco legal para la protección de los derechos de las personas usuarias: La Ley 8329 de la Asamblea Legislativa de Costa Rica describe los deberes y derechos a los que tienen acceso todos los usuarios de los servicios de salud del país. Específicamente, el artículo 12 establece que los proveedores de los servicios de salud deben “llevar un registro de las reacciones de los pacientes frente a los servicios, que permita medir el grado de avance en el logro de los cometidos de mejoramiento continuo de la calidad.”(6) Esta ley, fue uno de los principales incentivos para que la CCSS desarrollara inicialmente sus encuestas de satisfacción a usuarios. Reconocimiento público a las unidades mejor evaluadas: Las unidades mejor calificadas en cada una de las regiones de salud son reconocidas públicamente a través de los medios de comunicación y redes sociales de la CCSS (Imagen 2). Esto inspira a las unidades a mejorar su servicio e incrementar sus resultados para formar parte de las mejores unidades que pueden ver los usuarios. Imagen 2. Poster de publicación sobre mejores unidades Publicación de los resultados generales de todas las calificadas en la consulta externa por región. Créditos: unidades al interior de la institución: Año con año los CCSS, 2022. resultados generales de todas las unidades pueden ser visualizados por el personal de la institución en una Sistema de aseguramiento: La Gerencia Médica en conjunto con la Junta Directiva de la CCSS establecieron plataforma de comunicación interna. Esto propicia una posibles acciones sancionatorias en caso de que las competencia sana a través de la comparación y la búsqueda de alcanzar un mejor resultado en próximos unidades de salud incumplan los planes de mejora. Se años. tiene la percepción de que esto funciona como un incentivo para tomar acción hacia la mejora.(8) Aunque Página 4 Informe de Conocimiento HNPGP • afortunadamente aún no se ha sancionado a nadie, ya desconfianza, o simplemente porque no contestan el que, hasta el momento, todas las unidades han cumplido teléfono.(9) Esto se ha resuelto con la sustitución de la con sus planes de mejora. muestra y con la extensión del tiempo para realizar las entrevistas. Conjuntamente, los entrevistadores se están Sistema de información de salud: La muestra necesaria capacitando en métodos para sensibilizar a los usuarios para realizar las encuestas a los usuarios que utilizaron para aceptar la entrevista. los servicios en los últimos meses se obtiene fácilmente gracias al Expediente Digital Único de Salud, Dificultades en alcanzar el tamaño de muestra implementado en forma generalizada en el sistema de representativo en la población indígena por áreas de salud público de Costa Rica. Además de que provee la salud: En los primeros dos años los resultados de las información de contacto para entrevistar a los usuarios. poblaciones indígenas estuvieron desagregados por áreas de salud, pero fue difícil continuarlo así por el Financiamiento destinado: La DICSS recibió un tamaño pequeño de las muestras. Motivo por lo cual se presupuesto asignado específicamente para rediseñar e continuó con una presentación de los resultados a nivel implementar las encuestas. Con esos recursos, se logró nacional. tercerizar el rediseño del cuestionario y la aplicación de las encuestas a organizaciones expertas en esos temas, Lograr planes de mejora con calidad superior: Cada ya que la CCSS no contaba con la capacidad instalada para unidad es responsable de identificar y ejecutar sus planes esas actividades. de mejora. No existe actualmente un departamento de mejora de calidad que otorgue apoyo o seguimiento a Ser un objetivo del PxR: El rediseño de las encuestas de estos planes. Por lo cual, existe heterogeneidad entre los satisfacción y un reporte de sus resultados fueron dos de planes de mejora presentados por cada unidad y sus los indicadores impulsados a través del PxR, de común resultados. Se espera que, a futuro, la Contraloría pueda acuerdo entre la CCSS y el Banco Mundial. Con ello se dar un seguimiento más cercano para aumentar la logró que las acciones establecidas sean efectivas hacia calidad de los planes de mejora de cada centro. alcanzar las metas proyectadas. Pandemia de COVID-19: La conversión a encuestas RETOS ENCONTRADOS Y SOLUCIONES APLICADAS telefónicas presentó retos para localizar a los usuarios ya La transformación abordó barreras y desafíos durante la que la información de contacto contenida en el EDUS implementación de las encuestas. En la mayoría de los podía no estar actualizada. Esto se mejora año con año casos existió una adecuada ejecución de estrategias para con la actualización de la información del EDUS. mitigar estos retos en el desarrollo. EL CAMINO POR SEGUIR Y LAS BRECHAS POR Resistencias de unidades: Al inicio hubo un poco de CERRAR resistencia a la evaluación por parte de las unidades A través de la realización y el análisis de la encuesta de prestadoras de servicios de salud. Esto fue disminuyendo satisfacción del paciente, la CCSS ha aprendido que la paulatinamente al posicionarse como una herramienta satisfacción de sus usuarios no está directamente indispensable para mejorar la atención al usuario. correlacionada con el nivel de recursos asignados a las Procesos burocráticos extensos y dificultosos: El proceso unidades de salud o su infraestructura. Esto indica que de contratación de terceros para realizar la encuesta probablemente, la satisfacción del usuario está más anualmente es muy prolongado y complejo, tanto que influenciada por las relaciones interpersonales entre los incluso, ha puesto en riesgo el comienzo oportuno de la proveedores y los clientes, y no depende únicamente de aplicación de la encuesta. Afortunadamente, la DICSS los insumos físicos o la competencia técnica del personal tiene conocimiento de estos largos procesos de de salud. Esto se evidenció aún más ya que durante la aprobación internos y comienza con las negociaciones pandemia de COVID-19 que la CCSS realizó esfuerzos con mucho tiempo de anticipación. adicionales para atender a la población y mantuvo una comunicación activa y constante con sus usuarios, la No respuesta a la encuesta: El realizar la encuesta por vía satisfacción alcanzada durante la encuesta realizada en telefónica ha retrasado el avance de las mismas debido a ese año del 2020 fue mayor a años previos. De igual una caída en la tasa de respuesta. Los entrevistadores manera, se pudo apreciar esto por una disminución de la reportan que la gente no quiere contestar por Página 5 Informe de Conocimiento HNPGP satisfacción observada después de los ciberataques al sistema en el 2022. Los usuarios mencionaron que, Cuadro 1. Lecciones aprendidas debido al ciberataque, su atención en las unidades de salud se afectó por la ausencia en la disponibilidad de sus • Consultar a los usuarios es el primer paso esencial expedientes clínicos, influenciando negativamente su para diseñar una herramienta de evaluación de la percepción del servicio. satisfacción con base en las preferencias y valor de las personas. La institución continuará aplicando las encuestas de • Conocer a la población objetivo de la encuesta manera anual en los próximos años como lo ha hecho ayuda a adaptar y redactar los cuestionarios con hasta ahora. Uno de los cambios a futuro es el rediseño sensibilidad local. del cuestionario utilizado en la encuesta, ya que el • Generar un piloto permite adaptar la herramienta formato actual ha sido el mismo desde su creación en el al contexto local y hacer modificaciones con base 2017 y podrían existir nuevos servicios, como la tele en los retos encontrados en campo. consulta, que no son evaluados actualmente. A su vez, se • La contratación de un entrevistador externo espera que la DICSS sea la responsable de optimizar la permite que las encuestas sean transparentes y elaboración de los planes de mejora de las unidades y de que los usuarios se puedan expresar darles un seguimiento y apoyo más cercano para catalizar honestamente evitando sesgos en los resultados. resultados más positivos de los servicios de salud. Por • Es necesario contar con un plan de trabajo y ejemplo, uno de los principales resultados negativos de metas claros, ya que los tiempos evolucionan muy las encuestas se concentran en la capacidad de respuesta rápido y es necesario cumplir con las encuestas (por ejemplo, la rapidez en la atención y disposición de anualmente. los proveedores de salud en solucionar los problemas del • Los planes de mejora implementados por las usuario) y los tiempos de atención y espera en las unidades deben de estar vinculados a los unidades, por lo que los planes de mejora deberán estar resultados de las encuestas de satisfacción para más enfocados en ello. tratar de mejorar o resolver las necesidades de Por otro lado, el Área de Estadística en Salud de la CCSS mayor preocupación. Estos planes deben contar está generando estadísticas con enfoque étnico racial y con seguimiento para garantizar su cumplimiento. está en comunicación con organizaciones de la sociedad civil que representan a las poblaciones indígenas para permitirá optimizar el rediseño de los servicios de salud mejorar la medición de su satisfacción.(10) con base en las demandas de la totalidad de la población El camino recorrido y las lecciones aprendidas (cuadro 1) costarricense. de Costa Rica pueden servir de ejemplo para otras instituciones, sistemas de salud o países que se encuentren en búsqueda de implementar una encuesta de satisfacción. La CCSS ya dio el primer e importante paso en el camino de la mejora de los servicios de salud con base en las opiniones de los usuarios al posicionar en la institución a las encuestas de satisfacción como un elemento clave para avanzar hacia la calidad de la prestación y la satisfacción de los usuarios. La voluntad política y la asignación de recursos han sido claves para sostener su aplicación en los años. Su continuidad Los Informes de Conocimiento sobre Salud, Nutrición y Población del Banco Mundial son una referencia rápida sobre aspectos esenciales de temas específicos relacionados con SNP que resumen nuevos hallazgos e información. Éstos pueden destacar un problema y las intervenciones clave que han demostrado ser eficaces en la mejora de la salud, o difundir nuevos conocimientos y lecciones aprendidas de las regiones. Para mayor información sobre el tema, visite: www.worldbank.org/health. El generoso respaldo financiero para esta serie de Informes de Conocimiento fue posible gracias al Fondo Fiduciario Access Accelerated. Página 6 Informe de Conocimiento HNPGP • Referencias 1. The World Bank. Program Appraisal Document for a Strengthening Universal Health Insurance in Costa Rica. Program-for-Results. 2016. 2. Salud OPdl. Reporte Final de Verificación - Indicador ligado al desembolso #6/ Hito 1: Encuesta de satisfacción de personas usuarias rediseñada y aprobada por Junta Directiva.: Organización Panamericana de la Salud 2019. 3. Chacón Sánchez M. Entrevista Encuestas de Satisfacción - Programa por Resultados CCSS/BM In: Rosado Valenzuela AL, editor. 2023. 4. Be Beyond. Net Promoter Score (NPS): ¿Qué es y cómo se calcula? 2021. https://bebeyond.es/nps- que-es-y-como-se-calcula/ 5. Dirección Institucional de Contralorías de Servicios de Salud. Presentación - Resultados de Encuestas de Satisfacción Consulta Externa y Hospitalización 2022. Caja Costarricense de Seguro Social; 2022. 6. Derechos y deberes de las personas usuarias de los servicios de salud públicos y privados, 8329 (2002). 7. Salas AP. Entrevista Encuestas de Satisfacción - Programa por Resultados CCSS/BM. In: Rosado Valenzuela AL, editor. 2023. 8. Dirección Institucional de Contralorías de Servicios de Salud (DICSS). Generalidades Proceso Aplicación y Resultados, Encuestas de Satisfacción de las Personas Usuarias en Consulta Externa y Hospitalización 2018, 2019, 2020, 2021. Caja Costarricense de Seguro Social; 2021. p. 16. 9. Mora Cedeño YJ. Entrevista Encuestas de Satisfacción - Programa por Resultados CCSS/BM In: Rosado Valenzuela AL, editor. 2023. 10. Acuña Carrillo A. Análisis de la población indígena en Costa Rica, su distribución en la atención en la Caja Costarricense de Seguro Social. 2023. Página 7