Informe de Conocimiento Práctica Global de Salud, Nutrición y Población Lecciones Aprendidas en el Marco del Programa Por Resultados en Salud en Costa Rica Micaela Mussini, Ana Maria Lara, Ana Lucia Rosado Valenzuela, Ashley Sheffel, Laura Di Giorgio Agosto 2023 MENSAJES CLAVE: • El Programa por Resultados (PxR) es uno de los tres instrumentos financieros disponibles en el Banco Mundial, que se diferencia de otros instrumentos por poner el foco en el alcance de resultados específicos. • Costa Rica fue uno de los primeros países de la región de América Latina y el Caribe en elegir este tipo de financiamiento, a través del “Programa Por Resultados Para El Fortalecimiento Del Seguro Universal De Salud En Costa Rica”, aprobado en 2016 y aún en implementación. • La elección del instrumento PxR para apoyar la implementación de la Agenda Estratégica para el Fortalecimiento del Seguro de Salud por parte de la Caja Costarricense de Seguro Social, visto en retrospectiva fue una decisión muy acertada. El análisis de las razones de éxito sirve de base para la implementación de este instrumento por otros países. • El PxR en Costa Rica promovió el alcance de resultados y reformas críticas y complejas al sector salud, tales como la implementación de redes integradas de salud, la digitalización del sistema de salud a través del Expediente Digital Único en Salud (EDUS), y la reducción de listas de espera, entre otros. • La continuación de las reformas iniciadas por el PxR será de gran importancia para seguir alcanzando las potenciales ganancias en eficiencia y calidad de la atención que las mismas implican. financiamiento, para apoyar la implementación de la Introducción Agenda Estratégica para el Fortalecimiento del Seguro de El Programa por Resultados (PxR) es uno de los tres Salud por parte de la Caja Costarricense de Seguro Social instrumentos financieros disponibles en el Banco (CCSS). El “Programa por Resultados para el Mundial, que complementa el financiamiento para Fortalecimiento del Seguro Universal de Salud en Costa proyectos de inversión y operaciones de políticas de Rica” se aprobó por el Directorio Ejecutivo del Banco desarrollo. Este tipo de financiamiento comenzó a Mundial en febrero de 2016, con una duración original de ofrecerse por el Banco Mundial en el año 2012. Se trata seis años y con el fin de mejorar la disponibilidad y calidad de un instrumento con características orientadas al del sistema de seguro médico universal, así como mejorar financiamiento de programas, en los que los gobiernos la eficiencia institucional de la CCSS. (1) intentan mejorar el uso de los gastos públicos generales Durante su implementación, el PxR ha implementado o mejorar su desempeño utilizando sus propios procesos reformas críticas y complejas al sector salud, con e instituciones. Los PxR se enfocan en el alcance de implicancias en la calidad y equidad de la atención y la resultados específicos y no en los inputs o procesos, eficiencia del sector salud en Costa Rica, tales como (i) apuntando a promover el desarrollo sostenible de los implementación de redes integradas de salud, (ii) una países y a mejorar la eficiencia y eficacia de los gastos. reforma de la asignación de recursos en la CCSS tanto Costa Rica fue uno de los primeros países en la región de para las unidades de atención primaria de salud como América Latina y el Caribe en elegir este tipo de para hospitales, (iii) la digitalización del sistema de salud Página 1 Informe de Conocimiento HNPGP a través del Expediente Digital Único en Salud (EDUS). envejecimiento y el aumento de las enfermedades no Otros logros notables del PxR son la mejora en el manejo transmisibles (ENT). En segundo lugar, la CCSS requería de enfermedades no transmisibles y la reducción de las una capacidad institucional más efectiva para administrar listas de espera para procedimientos prioritarios a través un sistema cada vez más complejo, enfrentado a nuevas del desplazamiento de cirugías mayores de la atención necesidades. En tercer lugar, era necesario mejorar y hospitalaria a la ambulatoria. (1) modernizar la gestión financiera dentro de la CCSS, para asignar los recursos de manera más eficiente y equitativa, Este informe de conocimiento, parte de una serie más es decir, con base en las necesidades de la población en amplia de informes de conocimiento desarrollados por el lugar de valores históricos. (1) Banco Mundial, busca describir las principales razones del éxito, los retos y las principales lecciones aprendidas En este contexto, para mejorar la eficiencia, equidad y la durante el diseño e implementación de este PxR, con el calidad de la atención, la CCSS decidió presentar un objetivo de ofrecer una hoja de ruta para otros proyectos programa integral en su Agenda Estratégica para el en Costa Rica y en otros países interesados en Fortalecimiento del Seguro de Salud (SASHI, por sus siglas implementar programas similares. en inglés). Dicha agenda incluyó tres áreas prioritarias: (i) fortalecimiento del modelo de atención de salud para Antecedentes integrar mejor la atención primaria en salud (APS) con la atención de nivel secundario en un área de influencia La CCSS es el administrador del sistema público de seguro determinada y la red de proveedores para mejorar de salud de Costa Rica y es el proveedor de atención prevención, diagnóstico precoz y manejo oportuno de las médica más grande del país. Con excepción de un ENT y garantizar un uso más eficiente de los recursos de pequeño conjunto de servicios de salud que cubren las atención médica; (ii) mejorar la gestión institucional de la lesiones laborales, la CCSS es el único proveedor público CCSS al tiempo que aumenta la rendición de cuentas y la de servicios de salud en todos los niveles de atención y capacidad de respuesta a los usuarios; y (iii) adoptar las también es responsable de la recaudación y mejores prácticas internacionales relevantes para Costa mancomunación de los ingresos del seguro público de Rica para mejorar la gestión financiera del Seguro de salud. El modelo de seguro de salud de Costa Rica Salud. (1) proporciona una cobertura verdaderamente universal y tiene muchas fortalezas. El Seguro de Salud proporciona El PxR en Costa Rica nace para apoyar la implementación servicios de salud a toda la población, ya que el de SASHI originalmente durante los seis años de duración porcentaje de la población con seguro formal se del programa, comprendidos en el período 2016-2022. encuentra alrededor del 95 por ciento. Los servicios de (1) El PxR fue reestructurado en 2022, para añadir 20 la CCSS son utilizados por la mayoría de la población a meses más a la implementación, debido a los desafíos en tasas sustancialmente altas en todos los grupos de la implementación ocasionados por la emergencia ingresos. (2) sanitaria por COVID-19 y el hackeo de datos institucionales en mayo de 2022. (3) En Costa Rica todos los servicios públicos de salud se prestan bajo la gestión de la CCSS, abriendo oportunidades para ganar eficiencia en el sector público. A pesar de sus fortalezas, alrededor del 2016, el sistema estaba experimentando algunos desafíos que impulsaron Características del Programa por la necesidad de promover varios cambios para poder Resultados responder a múltiples desafíos de salud pública de una manera financieramente sostenible. (2) En términos generales, los PxR ofrecidos por el Banco Mundial se caracterizan por: Una evaluación realizada por la CCSS, entre 2014-2016, • financiar gastos de programas específicos de identificó tres áreas prioritarias que debían abordarse. En desarrollo; primer lugar, la prestación de atención de salud no se • desembolsar sobre la base del logro de había adaptado plenamente a las necesidades resultados clave en el marco de dichos cambiantes de la población costarricense, dado su programas; Página 2 Informe de Conocimiento HNPGP • • usar y, en algunos casos, mejorar los sistemas del informe de verificación a cargo de una institución programa para garantizar que los fondos se verificadora independiente. (1) utilicen adecuadamente; y • fortalecer la capacidad institucional para que el programa logre los resultados previstos (3). Implementación del Programa por Así, los PxR tienen gastos, actividades y resultados Resultados definidos que buscan promover el desarrollo sostenible de los países ajustándose a sus propios sistemas. El En términos operativos, la CCSS se definió como el financiamiento del PxR se desembolsa contra el logro y implementador del PxR, al ser ésta la única agencia verificación de resultados especificados como ejecutora del SASHI. En concordancia con las indicadores vinculados al desembolso (DLIs, por sus siglas características del instrumento de financiamiento, el PxR en inglés). Dichos desembolsos no dependen ni son se implementó utilizando los arreglos institucionales de atribuibles a transacciones o gastos individuales, lo que la CCSS, en línea con los lineamientos y prioridades de diferencia en gran medida al PxR de otros tipos de SASHI. La Junta Directiva de la CCSS, quien es el máximo instrumentos financieros ofrecidos por el Banco Mundial, órgano jerárquico de la institución, supervisa la como el Financiamiento de Proyectos de Inversión, implementación general de SASHI, mientras que donde se desembolsa con base en gastos elegibles miembros seleccionados de las Gerencias de la CCSS específicos. Para permitir que el programa comience su apoyan la implementación de acuerdo con el área implementación, el Banco y la contraparte pueden específica de implementación del Programa. A su vez, acordar desembolsar una parte de los fondos del dentro de la CCSS se constituyó un equipo de proyecto, financiamiento PxR, como anticipo para DLIs que aún no compuesto por personal de la CCSS, para la coordinación se hayan logrado. (4) general del PxR. Dado que el acuerdo de préstamo se firma con el Ministerio de Hacienda (MH), se firmó un acuerdo subsidiario de implementación entre el MH y la CCSS, para garantizar el flujo de fondos y la implementación de las actividades del PxR. (1) EVIDENCIA DEL ÉXITO DE LA IMPLEMENTACIÓN DEL PROGRAMA POR RESULTADOS EN COSTA RICA El PxR ha logrado cambios sustanciales y críticos para la transformación positiva de la prestación de servicios de la CCSS. Algunos de los grandes logros referenciados en los DLIs son los siguientes: Imagen 1. Indicadores de Desembolso (DLIs) del “Programa por Resultados para el Fortalecimiento del • Expediente Digital Único en Salud (EDUS): En tan Seguro Universal de Salud en Costa Rica”. solo tres años, el EDUS se instaló en todos niveles de atención, cubriendo incluso áreas remotas sin En el caso específico del PxR para Costa Rica, los objetivos electricidad o conectividad a internet del país. de desarrollo del proyecto se definieron como: (i) Costa Rica tiene uno de los expedientes mejorar la oferta oportuna y la calidad de los servicios de electrónicos de salud más integrales de América salud y, (ii) mejorar la eficiencia institucional de la CCSS. Latina, convirtiéndose en una piedra angular e En función de estos objetivos de desarrollo, el PxR cuenta innovadora para garantizar el derecho a la con 7 DLIs (ver Imagen 1). A su vez, cada DLI está cobertura universal de salud, y mejorar la constituido por entre dos y tres subindicadores (hitos). calidad, efectividad y eficiencia de los servicios de De esta forma, cada vez que la meta asociada a un salud. subindicador es alcanzada, el país puede solicitar al Banco el pago del monto asociado, tras completar un • El Sistema Integrado de Ficha Familiar (SIFF): La digitalización de las fichas familiares hacia el Página 3 Informe de Conocimiento HNPGP Sistema Integrado de Ficha Familiar ha clínico óptimo de un 39% (2014) a un 45.7% potencializado los beneficios hacia los usuarios (2021), y el incremento del porcentaje de directos de la herramienta, a la operación y individuos diagnosticados con hipertensión con administración de la CCSS, así como a control clínico óptimo de un 62% (2013) a un instituciones de interés social del país para el 65.7% (2020). seguimiento prioritario de poblaciones • Redes Integradas de Salud: La implementación vulnerables. La integración de recolección de de un modelo de Redes Integradas de Servicios datos a través de tabletas electrónicas ha de Salud (RISS) se inició como piloto en la Región permitido la georreferenciación de las viviendas Huetar Atlántica, dando como resultado la oferta del país, paso importante que generará de servicios más coordinados y de mejor calidad información sobre la concentración de perfiles a la población, y una mejor utilización los epidemiológicos y mapas de riesgos por recursos. Este modelo se basa en la estrategia de comunidades, y facilitará la gestión de futuras atención primaria de salud, que busca fortalecer epidemias y desastres naturales. el primer nivel de atención, e integrarse con la • Cirugías Mayores Ambulatorias: La CCSS atención especializada en la medida y forma que aumentó progresivamente el porcentaje de las necesidades de la población lo requieran. Los cirugías mayores ambulatorias en seis resultados positivos de la implementación de la procedimientos seleccionados, hasta ser más del red se reflejan en la iniciativa de la CCSS de 43% de las cirugías mayores realizadas en estos extender la implementación del modelo al resto procedimientos en el sistema. Con el aumento de del país. cirugías mayores ambulatorias, Costa Rica redujo los tiempos en las listas de espera para otras Agregado a estos éxitos específicos, el personal de la cirugías mayores en un 60%, mejorando uno de CCSS encargado de la planeación, implementación, y los principales temas que aquejan a los logro de DLIs, reconoce que la llegada del PxR catalizó los costarricenses. procesos de estas mejoras en la Institución e impulsó la • Encuestas de satisfacción: Las encuestas de voluntad política por alcanzarlas. Por ejemplo, a través de satisfacción de la CCSS visibilizan y mejoran la las discusiones iniciales con el Banco y su equipo de percepción de los usuarios referente a los expertos en salud, se logró la identificación de temas servicios de hospitalización y consulta externa. prioritarios para la mejora de los servicios de la CCSS, y su Han sido aplicadas exitosamente durante cinco posicionamiento dentro de la agenda institucional. A su años consecutivos, incluso durante la pandemia vez, el seguimiento conjunto y la comunicación activa, de COVID-19. La aplicación de las encuestas ha entre las dos partes, han sido un gran incentivo para el aumentado el interés del personal en conocer la abordaje de barreras en la implementación y el percepción del servicio de los usuarios. Ahora, se cumplimiento oportuno de los DLIs. Algunos encargados pueden mejorar y comparar los servicios de de las intervenciones cubiertas por el PxR incluso hacen diferentes unidades con base en dimensiones de referencia a que sin la llegada del PxR, estos grandes la calidad, se desarrollan planes de mejora avances institucionales no hubieran sido posibles. enfocados en las prioridades de los pacientes, y se visibilizan los datos de satisfacción de las FACILITADORES poblaciones indígenas. Visto en retrospectiva, la elección del PxR, como • Actividades preventivas y de promoción de la instrumento de financiamiento elegido para apoyar a la salud: El PxR promovió las actividades CCSS en la implementación de SASHI, fue una decisión preventivas y de promoción de la salud, que muy acertada. Algunos de los factores más importantes permitieron la mejora en las tasas de control de que actuaron como facilitadores son los siguientes: enfermedades no transmisibles. Por ejemplo, se ejecutó un programa masivo de tamizaje de Existencia de un programa estratégico integral cáncer colorrectal en cinco cantones prioritarios propiedad de la institución implementadora: La CCSS ya de la Región Central Norte; se logró el había desarrollado y contaba con plena propiedad del incremento del porcentaje de individuos programa integral diseñado para mejorar el modelo de diagnosticados con diabetes tipo 2 con control seguro de salud que fue apoyado por el PxR, el SASHI. De Página 4 Informe de Conocimiento HNPGP • esta forma, existía un compromiso por parte de la Dificultades para asignar presupuesto y comprobar el institución a cargo de la implementación (la CCSS) de alcance de indicadores de proceso: El énfasis en los alcanzar los indicadores acordados en el PxR, ya que resultados, implicó que el cumplimiento de un DLI no existía un acuerdo previo a nivel institucional respecto a necesariamente reflejara la implementación de todos los su trascendencia. procesos claves para la institucionalización de ciertos cambios. Énfasis en los resultados: La CCSS buscaba, a través del SASHI, cambiar el énfasis de la gestión de los insumos del Dificultad en el acceso a datos: Existieron retos políticos programa hacia la gestión de los resultados y riesgos del Programa. El hecho de que el financiamiento provisto por para compartir datos de la CCSS con el Banco. Esto retuvo el PxR funcione como un presupuesto operativo adicional el avance de la asesoría técnica provista en el contexto para la CCSS, al desembolsar contra resultados en del PxR y el logro de ciertas reformas relevantes tiempos específicos, provee los incentivos necesarios relacionadas a la mejora en la eficiencia institucional de para alcanzar los mismos. Esto, a su vez, contribuyó a la la CCSS. Es relevante para futuros compromisos trabajar mejora en la rendición de cuentas y al cambio cultural en de manera proactiva, con la CCSS y el Ministerio de Salud la propia organización. (MS), para mejorar la gobernanza de los datos de salud con garantía de la protección de datos, lo que generaría Existencia de sistemas nacionales robustos: El PxR que las entidades se sientan cómodas compartiendo permitía al Gobierno utilizar sus propios sistemas datos con el Banco. nacionales en la aplicación del PxR en apoyo de SASHI. Las evaluaciones del Banco Mundial (técnicas, fiduciarias, y de medioambiente y sociales), realizadas durante la EL CAMINO POR SEGUIR preparación del proyecto, confirmaron la capacidad de los sistemas nacionales para implementar con éxito la Como se mencionó anteriormente, el PxR en Costa Rica operación. dio inicio a reformas muy relevantes en el sector salud de Costa Rica. Entre ellas, el diseño de las redes integradas Asistencia técnica por el Banco Mundial y experiencia de salud y la reforma en la asignación de recursos a global: El PxR fue acompañado con asistencia técnica por hospitales y centros de salud dentro de la CCSS, ambas el Banco Mundial e intercambios con expertos de otros implementadas inicialmente en forma de piloto por el países para apoyar el diseño y la implementación de PxR. La continuación de estas reformas será de gran reformas estratégicas complejas. La combinación de importancia para seguir alcanzando sus beneficios y incentivos financieros, con asistencia técnica ad-hoc generar enormes ganancias en eficiencia y calidad de la brindada por el Banco, ha permitido superar desafíos atención. técnicos encontrados en el camino de las reformas para El PxR permitió asimismo un cambio en la mentalidad de alcanzar los objetivos del programa. la CCSS, focalizando la mejora de la atención hacia los resultados y la necesidad de medir y actuar con base en los mismos. Esto continúa informando a la Institución RETOS ENCONTRADOS Y SOLUCIONES APLICADAS sobre las reformas planificadas, y a la vez, ha permitido Si bien no hay dudas sobre el éxito en la implementación facilitar nuevos acuerdos y lograr una mejor del PxR, algunos factores que actuaron como retos en comunicación con el MH, actor indispensable para este proceso son los siguientes: garantizar la continuidad de los proyectos impulsados por el PxR, una vez que este termine. Página 5 Informe de Conocimiento HNPGP • Referencias 1. Banco Mundial. Documento de Evaluación de Proyecto. Programa por Resultados Para El Fortalecimiento Del Seguro Universal De Salud En Costa Rica Program-for-Results. 2016. 2. Pacheco Jimenez, JF; Alvarado-Prado, R. Financiamiento del Sistema De Salud en Costa Rica. Experiencias y opciones a partir de la evidencia internacional. 2022 3. Banco Mundial. Documento de Reestructuración de Proyecto - Programa por Resultados Para El Fortalecimiento Del Seguro Universal De Salud En Costa Rica - P148435. 2022. 4. Banco Mundial.. Bank Policy Program-for-Results Financing. 2022 Los Informes de Conocimiento sobre Salud, Nutrición y Población del Banco Mundial son una referencia rápida sobre aspectos esenciales de temas específicos relacionados con SNP que resumen nuevos hallazgos e información. Éstos pueden destacar un problema y las intervenciones clave que han demostrado ser eficaces en la mejora de la salud, o difundir nuevos conocimientos y lecciones aprendidas de las regiones. Para más información sobre el tema, visite: http://www.worldbank.org/health. El generoso respaldo financiero para esta serie de Informes de Conocimiento fue posible gracias al Fondo Fiduciario Access Accelerated. Página 6