PROYECTO DE RESPUESTA AL COVID-19 - CONVENIO DE PRÉSTAMO NO. 9377PA FINANCIAMIENTO ADICIONAL MARCO DE GESTIÓN AMBIENTAL Y SOCIAL - ANEXOS ANEXO 1) DEFINICIONES DE DSH. ANEXO 2) PLAN DE PARTICIPACIÓN DE PARTES INTERESADAS. (en documento aparte) ANEXO 3) PLAN DE PUEBLOS ÍNDIGENAS. (en documento aparte) ANEXO 4) PLAN DE GESTIÓN DE MANO DE OBRA. (en documento aparte) ANEXO 5) INSTALACIONES EMISORAS Y RECEPTORAS DE TELEMEDICINA. ANEXO 6) INSTALACIONES DE ADQUISICIÓN DE AMBULANCIAS. ANEXO 7) PLAN DE DISTRIBUCIÓN DE MICRONUTRIENTES. ANEXO 8) TÉRMINOS DE REFERENCIA PARA ELABORACIÓN DE AUDITORÍA AMBIENTAL Y PAMA. ANEXO 9) CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES DE LA ERAS. ANEXO 10) ANÁLISIS DE FACTIBILIDAD TÉCNICA Y ECONÓMICA DEL MINSA ANEXO 11) PLAN DE GESTIÓN INTEGRAL DE DESECHOS HOSPITALARIOS (GIRES) ANEXO 12) UBICACIÓN DE ALMACENES DE MEDICAMENTOS EN LAS REGIONES DE SALUD. ANEXO 13) DECRETO 249 - DISPOSICIÓN DE LOS DESECHOS FARMACÉUTICOS. ANEXO 14) UBICACIÓN DE LOS SITIOS DESTINADOS PARA LA PLANTA DE TRATAMIENTO DE DSH. ANEXO 1) DEFINICIONES DE DSH. Anexo 1. Definiciones según el Decreto Ejecutivo 111 de 23 de junio de 1999: • Almacenamiento: Consiste en acumular los desechos hospitalarios en un lugar seguro, apropiado especialmente acondicionado para este fin. • Descontaminación: Son los procedimientos apropiados y preparados con el material necesario que elimina cualquier vestigio de desecho. • Desechos Hospitalarios: Son todos aquellos desechos generados de servicios asistenciales a los cuales se refiere el artículo 2 del decreto 111. (hospitales, clínicas, dispensarios, centros médicos, odontológicos, centro de salud, policlínicas, clínicas y casa psiquiátricas, clínicas y casas geriátricas y otras especialidades del sector público y privado) • Desinfección: Consiste en la eliminación de los organismos patógenos. • Disposición final: Es la ubicación de los desechos, en rellenos sanitarios u otro destino adecuado después de haber sido debidamente tratados. • Establecimientos de salud: Lugar, sitio o instalación, donde se llevan a cabo actividades o labores relacionadas a la salud humana o animal y con la investigación o enseñanza de la medicina y profesionales afines. • Equipo de protección personal: Son los elementos de uso directo sobre el cuerpo y que el trabajador utiliza con miras a protegerse de los agentes agresores. Van a actuar minimizando la gravedad de la lesión que un trabajador sufriese en un momento dado o evitando que esta se diese. • Fuente de generación: Es el lugar, sitio o instalación, donde se origina el desecho. • Gestión: Conjunto de operaciones dirigidas a darle a los desechos el destino más adecuado de acuerdo con sus características y que se desarrollan desde el momento en que se generan hasta su disposición final. • Inflamable: Todo aquello que es capaz de ocasionar un incendio pro-fricción o por absorción de humedad o producir un cambio químico espontaneo que pueda generar un incendio energético y persistente. • Objetos Punzocortantes: Cualquier artículo que pueda causar corte o punción. • Recolección: Consiste en colectar los desechos en forma segura y rápida para su almacenamiento y/o disposición final. • Segregación: Consiste en separar y seleccionar apropiadamente los desechos según la clasificación adoptada, desde el momento en que se originan. • Tratamiento: Se refiere a los procesos que eliminan o disminuyen las características de peligrosidad de los desechos hospitalarios antes de llevarlos al lugar de disposición final. A continuación, se incluye la “Clasificación de los Desechos” de acuerdo con el Decreto Ejecutivo 111 de 23 de junio de 1999: • Desechos Comunes: Son aquellos desechos no peligrosos, similares por su naturaleza a los desechos domésticos. • Desechos Anatomopatológicos: Tejidos, órganos, partes del cuerpo, fetos humanos y cadáveres de animales, así como sangre y fluido corporales. • Desechos Radiactivos: Son aquellos sólidos, líquidos y gases utilizados para procedimientos de análisis diagnóstico y tratamiento donde se emplean iones con isótopos radioactivos. • Desechos Químicos: Son aquellas sustancias o productos químicos con características de peligro como tóxicos, corrosivos, inflamables, reactivos, explosivos, citotóxicos. • Desechos Infecciosos: Aquellos que contienen patógenos en cantidad suficiente como para representar una amenaza seria, tales como cultivos de laboratorio, desechos de cirugía y autopsias de pacientes de salas de aislamiento o de la unidad de diálisis y desechos asociados con animales infectados. • Desechos Farmacéuticos: Aquellos desechos que restan del empleo de las especialidades farmacéuticas y productos similares una vez vencido, deteriorados, adulterados, que hayan perdido su estabilidad cuando se altera su integridad al verse afectada la temperatura y la humedad original o declaradas en sus etiquetas y en los expedientes que reposan en el Departamento de Farmacias y Drogas del Ministerio de Salud. También aquellos que, por condiciones de transportación, almacenamiento o manejo inadecuados, se hayan deteriorado y perdido sus cualidades terapéuticas. • Desechos Especiales: Son aquellos desechos que no están incluidos en las categorías anteriores y por alguna característica particular necesitan un manejo diferente, que se debe definir para cada caso. Entre ellos encontramos: desechos que por su tamaño y/o de difícil manejo, contenedores presurizados, desechos provenientes de la construcción de obras civiles, maquinaria obsoleta. ANEXO 5) INSTALACIONES EMISORAS Y RECEPTORAS DE TELEMEDICINA. Anexo 5. Instalaciones Emisoras y Receptoras de Telemedicina. Instalaciones Emisoras Nombre de la persona que Región de Salud Instalaciones recibirá el equipo Comarca Ngabe Centro de Salud de Hato Chami Dr. Jaime Castillo Bugle Comarca Ngabe Centro de Salud Hato July Dr. Ariel Vinda Bugle Coclé Centro de Salud La Pintada Dr. César Castro Coclé Centro de Salud Olá Dr. Javier Solis Centro de Salud Materno Infantil Coclé Dr. Angel Alonzo Antón Coclé Centro de Salud Penonomé Dr. Hermes Bustamante Coclé Centro de Salud Pocrí Dr. Zaxarias Baso Chiriquí Centro de Salud San Cristóbal Chiriquí Centro de Salud San Mateo Chiriquí Policentro San José Herrera MINSACAPSI Pesé Herrera MINSACAPSI Ocú Nombre de la persona que Región de Salud Instalaciones recibirá el equipo Herrera Centro de Salud Santa María Herrera Centro de Salud Las Minas Panamá Oeste Centro de Salud Nuevo Chorrillo Dra. Rosa María Kaled Panamá Oeste Centro de Salud Capira Dr. José Y. Pineda Panamá Oeste MINSA CAPSI Burunga Dra. Ofelia Aponte MINSACAPSI Magaly Ruiz (El Panamá Oeste Dra. Jaqueline Guerra Coco) Panamá Oeste Centro de Salud Artemio Jaén Dra. Nelany González Los Santos Centro de Salud Macaracas Dr. Alfredo Flores Los Santos MINSACAPSI Pedasí Dra. Silka Sandoval Panamá Metro Centro de Salud 24 de Diciembre Dr. Luis Echevers Panamá Metro Centro de Salud Pueblo Nuevo Dra. Adis Vasquez Panamá Metro Centro de Salud Tocumén Dr. Rogelio Navarro Panamá Metro Policentro Parque Lefevre Dr. Francisco Reyes Instalaciones Receptoras Velocidad De Instalación De Salud Región De Salud Internet Hospital José Domingo De Obaldía Chiriquí 100MB Hospital Luis Chicho Fábrega Veraguas 100MB Hospital Oriente Chiricano Comarca Ngäbe Bugle 50MB Hospital Santo Tomás Panamá Metro 100MB Hospital José Renán Esquivel Del Niño Panamá Metro 100MB Hospital San Miguel Arcángel San Miguelito 100MB ANEXO 6) INSTALACIONES DE ADQUISICIÓN DE AMBULANCIAS. Anexo 6. Distribución de ambulancias. Distribución de ambulancias Región Alcance Criterios de Priorización Considerando que las Base de la ambulancia: distancias en la zona son muy Región de Salud de Guna largas no se tendría tiempo de Comarca Guna Yala Yala en Cartí respuesta para atender a dos pacientes, adicional que se da un desgaste. Hospital no cuenta con ambulancia, sostiene población de Darién y Comarca Emberá Wounaan. Base de la ambulancia: Darién Considerando que las Hospital de Yaviza distancias en la zona son muy largas no se tendría tiempo de respuesta para atender a dos pacientes, adicional que se da un desgaste. El hospital solo cuenta con una unidad y considerando que las distancias en la zona son muy Base de la ambulancia: Comarca Ngäbe Bugle largas no se tendría tiempo de Hospital San Félix respuesta para atender a dos pacientes, adicional que se da un desgaste. Actualmente el hospital no cuenta con ambulancia para Base de la ambulancia: José traslados desde Chiriquí hasta Chiriquí Domingo de Obaldía Panamá, existe una amplia población de responsabilidad sobre todo de categoría pediátrica que requiere Región Alcance Criterios de Priorización evaluación y manejo por especialidades de tercer nivel. Solo cuentan con dos Base de la ambulancia: ambulancias operativas y Metropolitana Región Metropolitana- manejando una alta población e Cárdenas instalaciones de salud de responsabilidad. Solo cuenta con una Base de la ambulancia: ambulancia, y mantiene una San Miguelito Centro de Salud de Torrijos alta población e instalaciones Carter de salud de responsabilidad. La región no cuenta con Base de la ambulancia: ambulancias operativas para Panamá Norte Junta Comunal Ernesto brindar atención a toda la Córdoba Campos población ANEXO 7) PLAN DE DISTRIBUCIÓN DE MICRONUTRIENTES. REPÚBLICA DE PANAMÁ MINISTERIO DE SALUD DIRECCIÓN DE PROVISIÓN DE SERVICIOS DE SALUD SOLICITUD DE COMPRA DE SUPLEMENTOS DE HIERRO PLAN DE DISTRIBUCIÓN Proyecto de Respuesta de Emergencia a la COVID-19 Ficha Cantidad REGIONES REGIONES REGIONES REGIONES Unidad Física Descripción de los Bienes Total General Técnica Requerida BT CC CL CH DA HE LS VE PE PN PM PO SM NB GY Hidróxido de Hierro (III) Poli- 103177 186,410 Frasco Maltosa o Polimaltosado, 50 B/.559,230.00 0 29,000 20,195 10,800 18,000 4,500 0 37,780 0 3,600 3,735 30,000 0 19,500 9,300 mg/ml, gotas orales Fumarato Ferroso (25mg de 103377 54,348 Frasco Hierro Elemental) 75 mg/5ml, B/.200,000.64 760 10,000 958 7,000 4,500 480 2,046 10,842 300 0 0 8,075 360 8,127 900 suspensión Fumarato Ferroso (45 mg de Comprimido 103376 8,190,084 Hierro Elemental) 135 -140 mg, B/.1,965,620.16 50,000 1,000,000 245,674 1,821,982 312,000 150,000 24,408 1,400,000 160,000 317,000 0 850,620 294,000 1,518,000 46,400 recubierto comprimido recubierto Fumarato Ferroso (60 mg/Hierro Comprimido Elemental) 180 – 200 mg y Ácido 103378 2,735,598 B/.875,391.36 11,500 160,000 98,600 200,600 150,000 69,000 88,140 300,000 80,000 140,000 600,000 437,880 112,800 205,790 81,288 recubierto Fólico 400 mcg; comprimido recubierto Fumarato Ferroso (60 mg de Comprimido Hierro Elemental) 180 a 200 mg y 103375 2,640,000 B/.1,399,200.00 55,000 200,000 61,000 300,000 350,000 150,000 100,100 255,900 100,000 10,000 101,000 640,000 87,000 205,000 25,000 recubierto Ácido Fólico 2.8 mg, comprimido o comprimido recubierto Nota: Las sumatoria de las cantidades por región debe coincidir con la cantidad total requerida por renglón. ANEXO 8) TÉRMINOS DE REFERENCIA PARA ELABORACIÓN DE AUDITORÍA AMBIENTAL Y PAMA. REPÚBLICA DE PANAMÁ – MINISTERIO DE SALUD DEPARTAMENTO DE SANEAMIENTO AMBIENTAL SUBDIRECCIÓN GENERAL DE SALUD AMBIENTAL PROYECTO ADQUISICIÓN Y MANEJO DE LOS EQUIPOS DE TRATAMIENTO Y TRANSPORTE DE LOS DESECHOS HOSPITALARIOS PELIGROSOS TÉRMINOS DE REFERENCIA AUDITORÍA AMBIENTAL Y PAMA REGIONES DE SALUD DE COLÓN, PANAMÁ OESTE Y COCLÉ Fecha del documento: 3er Borrador para Noviembre /2023 Autores del Elaborado por la Unidad de Gestión de Salud, Administrativa y Documento: Financiera del MINSA Resumen del Alcance: Auditoría ambiental y PAMA (DRS Colón, Panamá Oeste y Coclé) Componente 2: Gestión El financiamiento de la consultoría se realizará bajo el componente y seguimiento de 2 del préstamo 9377-PA proyectos Duración de la Sesenta (60) – Préstamo 9377-PA consultoría Tiempo esperado de Al refrendo del contrato por parte de la Contraloría de la República inicio Términos de Referencia-TdR Proyecto Adquisición y Manejo de los Equipos de Tratamiento y Transporte de los desechos peligrosos Tabla de Contenido 1) ANTECEDENTES GENERALES .......................................................................................... 4 2) JUSTIFICACIÓN DEL PROYECTO ..................................................................................... 5 3) MARCO LEGAL..................................................................................................................... 7 4) OBJETIVOS DEL CONTRATO ............................................................................................ 9 5) DESCRIPCIÓN DE LOS SITIOS ......................................................................................... 10 6) DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES ................................................................................... 20 7) ENTREGABLES ................................................................................................................... 24 8) TIEMPO DE EJECUCIÓN ................................................................................................... 26 9) PROPUESTA ECONÓMICA ............................................................................................... 26 10) REQUISITOS DEL PROPONENTE .................................................................................. 27 2 Términos de Referencia-TdR Proyecto Adquisición y Manejo de los Equipos de Tratamiento y Transporte de los desechos peligrosos ABREVIATURAS ANAM: Autoridad Nacional del Ambiente. MEF: Ministerio de Economía y Finanzas. MIA: Ministerio de Ambiente. MINSA: Ministerio de Salud. MIVIOT: Ministerio de Vivienda y Ordenamiento Territorial. MOP: Ministerio de Obras Públicas. PPI: Plan de Pueblos Indígenas PPPI: Plan de Participación de Partes Interesadas MGAS: Marco de Gestión Ambiental y Social PGMO: Plan de Gestión de Mano de Obra DSH: Desechos Sólidos Hospitalarios. SDGSA: Subdirección de salud ambiental, Dirección General de Salud FA: Financiamiento Adicional DHP: Desechos Hospitalarios Peligrosos 3 Términos de Referencia-TdR Proyecto Adquisición y Manejo de los Equipos de Tratamiento y Transporte de los desechos peligrosos 1) Antecedentes generales A nivel nacional, de acuerdo con el Artículo 63 del DE111-1999 por el cual se establece el reglamento para la gestión y manejo de los desechos sólidos procedentes de los establecimientos de salud, indica que a nivel Nacional el Ministerio de Salud es la autoridad encargada de normar, promover, evaluar y vigilar el manejo de los desechos sólidos de los establecimientos de Salud. En este sentido, el Departamento de Saneamiento Ambiental de la Subdirección General de Salud Ambiental del MINSA (SDGSA) es el responsable de fiscalizar y apoyar el manejo de los desechos sólidos de las instalaciones médicas del MINSA y coordina con cada Región de Salud dicha supervisión. Con el aumento en la generación de desechos hospitalarios producto de la pandemia de COVID- 19, la capacidad de respuesta el Ministerio de Salud (MINSA) y la capacidad de manejo de los Residuos Sólidos Hospitalarios (Comunes y Peligrosos) de las instalaciones médicas que prestan servicios de salud, se han visto sobre pasadas. En este sentido, desde principio del 2021, el MINSA ha iniciado la implementación de actividades de fortalecimiento de las capacidades a nivel de Ministerio de Salud-MINSA, de la contratación de especialistas ambientales y sociales; para acompañar la Gestión Integral de Residuos Sólidos Hospitalarios realizadas por los Sistemas Regionales de Salud a través de las instalaciones de los diferentes Niveles de Atención de Salud y liderizados por la Dirección General de Salud Pública, a través del Departamento de Saneamiento Ambiental (DSA) de la Subdirección General de Salud Ambiental (SDGSA) del Ministerio de Salud (MINSA) en la elaboración de planes de manejo de DHP, capacitación al personal sanitario en la implementación de estos a nivel en las instalaciones médicas del MINSA que prestan servicios en todo el país. Sin embargo, los avances en estos aspectos han sido limitados. Estas iniciativas han sido apoyadas a través del Proyecto de Respuesta a Emergencias COVID-19 de Panamá que fue aprobado el 11 de junio de 2020, por un monto de US$20 millones y financiado por el GBM. A principios del 2022, el MINSA a través de DIGESA inició la preparación del Plan para la Gestión Integral de los Desechos Generados en los Establecimientos de Salud como una Estrategia para Minimizar los Efectos del Cambio Climático e Implementación de Tecnologías de Información y Comunicación para el Apoyo de la Gestión en el Manejo de Residuos Sólidos más allá de la Pandemia Covid-19 de mayo de 2023 (P-MINSA-2023). Parte de esta propuesta va a ser apoyada por un Financiamiento Adicional (FA) del GBM de US$100 millones que tiene como objetivo permitir el acceso asequible y equitativo a las vacunas COVID-19 y ayudar a garantizar el despliegue efectivo de vacunas en Panamá a través del fortalecimiento del sistema de vacunación, y fortalecer aún más las actividades de preparación y respuesta en el marco del Proyecto de Respuesta a Emergencias COVID-19. 4 Términos de Referencia-TdR Proyecto Adquisición y Manejo de los Equipos de Tratamiento y Transporte de los desechos peligrosos De acuerdo con la información suministrada por la Unidad de Gestión en Salud Administrativa y Financiera (UGSAF) del MINSA, se ha solicitado al Ministerio de Economía y Finanzas (MEF) para el año 2023 un presupuesto de US$2,1 millones para financiar actividades de fortalecimiento y equipamiento del sistema de manejo de DHP del MINSA 2) JUSTIFICACIÓN DEL PROYECTO La prestación de los servicios de salud a la población producto de la pandemia de COVID-19 provocó que la generación de DHP en las instalaciones de salud se haya incrementado notablemente: desechos tales como insumos para pruebas de COVID-19, insumos médicos utilizados en la atención a pacientes con COVID-19 en salas y UCI, insumos utilizados en el proceso de inmunizaciones (ya se han aplicado 4 dosis a nivel nacional y puede que se requieran más), equipo de protección personal, entre otros. Estos desechos y su deficiente manejo representan un riesgo a la salud para el personal de las instalaciones médicas y otros actores que intervienen en este proceso, como los pepenadores que llegan a los vertederos donde son depositados los desechos peligrosos, los vecinos de las instalaciones médicas, la fauna asociada a estos sitios, así como contaminación de los cuerpos de agua, entre otros. Durante las Visitas de Supervisión realizadas entre diciembre de 2021 y mayo de 2022 por SDGSA a las Regiones de Salud de Colón, Panamá Oeste y San Miguelito (P-MINSA-2023), se pudo constatar que las instalaciones de salud cuentan con personal e insumos necesarios para el manejo de los DHP, así como con el conocimiento general de los procesos de manejo de estos desechos. Por otro lado, el informe de Evaluación Rápida Ambiental y Social para el Financiamiento Adicional Retroactivo de Vacunas Pfizer en Panamá de marzo de 2023 (EA&S) indica que en general todos los centros de vacunación evaluados segregan, etiquetan y manejan los DHP de una manera adecuada. Sin embargo, en los centros de salud ubicados en áreas rurales y de difícil acceso, existen deficiencias con las infraestructuras de almacenamiento temporal de DHP, en cuanto a su: (i) ubicación, ya que algunas se encuentran en sitios cercanos a los salones de consulta médica; (ii) no tienen vías de acceso para su recolección; (iii) tampoco tienen el tamaño que exige la norma; (iv) no cuentan con rejas o puertas de seguridad; y (v) no están refrigerados. En cuanto al transporte, tratamiento y disposición final de los DHP, el 68% de las instalaciones médicas de la República de Panamá indica que no mantienen ningún contrato de servicios de tratamiento y disposición final (EA&S). Algunas de ellas, como la Región de Colón y Panamá Oeste, cuentan con plantas de tratamiento que tienen deficiencias significativas en el almacenamiento y en la capacidad de tratar los desechos, debido al mal funcionamiento de sus 5 Términos de Referencia-TdR Proyecto Adquisición y Manejo de los Equipos de Tratamiento y Transporte de los desechos peligrosos plantas o que están sobre cargadas. Las instalaciones médicas de áreas rurales o de difícil acceso no hacen tratamiento y no cumplen con la adecuada disposición final de los mismos. Por otro lado, el 32% de las instalaciones médicas indica que tienen acuerdos con empresas privadas para realizar la recolección, tratamiento y disposición final de los DHP, sin embargo, el costo de recolección y tratamiento final que están pagando las instalaciones médicas por este servicio es muy alto (P-MINSA-2023). En la Región de Salud de Panamá Oeste, por ejemplo, la Dirección Regional informó que gastan un estimado de US$100 mil anuales en la recolección y tratamiento de los DHP y que previo a la pandemia se gastaban un aproximado de US$54 mil. Sólo el Hospital Nicolas Solano gasta US$300 mil anuales [ 1]. De acuerdo con información suministrada por el MINSA y detallada en la EA&S las empresas están debidamente aprobadas para brindar los servicios de transporte y disposición final. Cumplen con el Permiso Sanitario de Operación emitido por el MINSA. En este sentido, el MINSA con el apoyo financiero del BM ha decidido implementar el Proyecto Piloto de recolección y tratamiento de DHP que, una vez implementado y evaluado, pueda ser replicado en todo el país. Para este Proyecto, se han definido los siguientes criterios para seleccionar las regiones de salud que serán beneficiadas del piloto: • La región de salud a la cual pertenezca la o las instalaciones médicas beneficiarias deberá comprometerse con la administración y supervisión del proyecto a través de un convenio intrainstitucional a firmar con SDGSA. • La región de salud deberá demostrar la asignación del personal (recursos humanos) necesarios para la operación de los equipos de tratamiento de DHP y los recursos para su mantenimiento. Esto deberá estar reflejado en un documento que formalice al equipo técnico designado y el mecanismo de supervisión y coordinación con SDGSA y las instalaciones médicas beneficiarias. • La región de salud deberá contar con el espacio adecuado para la ubicación del equipo de tratamiento, cuyo terreno sea de propiedad del MINSA y tenga acceso a agua y energía trifásica. • La Región de Salud deberá tramitar, previo a la instalación de los equipos de tratamiento de DHP, una auditoría ambiental voluntaria y un Programa de Adecuación y Manejo Ambiental que detalle las medidas de mitigación y los responsables de su implementación. Esta auditoría deberá cumplir, además, con las GMASS para las plantas de manejo de residuos, así como para Centros de Atención Médica del BM. 1 Informe de Visita de Inspección a la Región de Salud de Panamá Oeste de mayo de 2022. Realizado por DIGESA y el GBM donde se mantuvo una entrevista con el Director Regional y su equipo de trabajo . 6 Términos de Referencia-TdR Proyecto Adquisición y Manejo de los Equipos de Tratamiento y Transporte de los desechos peligrosos • Las instalaciones médicas beneficiarias del proyecto deberán tener entrada de acceso adecuado para que permita recibir al equipo de transporte de recolección de DHP. • Las instalaciones médicas beneficiarias del proyecto deberán tener un PM-DHP conforme al contenido mínimo que ha preparado SDGSA, que incluya la información de línea base necesaria sobre recolección, transporte y tratamiento de los DHP, tales como: (i) generación de DHP en kg; (ii) costo de la recolección; y (iii) costo del tratamiento. Además, la instalación médica debe definir sus metas a cumplir en cuanto al manejo, transporte y tratamiento de los DHP. Como resultado de la aplicación de estos criterios, se priorizaron las siguientes regiones Panamá Oeste, Coclé y Colón. 3) MARCO LEGAL A continuación, se incluye el marco legal de la República de Panamá y la normativa del GBM que aplica de manera específica para las instalaciones y adquisición de equipos y maquinarias para el tratamiento y transporte de DHP. Para el Proyecto Piloto, el instrumento ambiental aplicable de acuerdo con la legislación panameña es una Auditoria Ambiental (Decreto Ejecutivo No. 57) Tabla 1) Marco legal que aplica para las instalaciones de tratamiento de DHP Norma Institución Ámbito de aplicación Gestión de DSH: Resolución No. 296 de 17 de mayo del MINSA 2022. Dicta normas sanitarias para la • Definiciones sobre DH (ver operación y vigilancia de las anexo 1) Instalaciones y los Sistemas de • Instalaciones de tratamiento Tratamiento Alternos de Desechos DSH Hospitalarios Peligrosos. MINSA 2022. • Valores límites de Operación de las instalaciones DSH • Monitoreo de las emisiones de instalaciones DSH • Requerimiento de EIA categoría II para instalaciones de tratamiento DSH Gestión de DSH: Decreto Ejecutivo No. 111 de 23 de junio MINSA de 1999. “Por el cual se establece el • Definiciones sobre DSH (ver reglamento para la gestión y manejo de anexo 1) 7 Términos de Referencia-TdR Proyecto Adquisición y Manejo de los Equipos de Tratamiento y Transporte de los desechos peligrosos los desechos sólidos procedentes de los • Almacenamiento Temporal de establecimientos de salud”. DSH y comunes • Tratamiento DSH • Recolección y transporte externo • Disposición final de los desechos Gestión de DSH: Decreto Ejecutivo No. 293 de 23 de MINSA agosto de 2004. “Que dicta normas • Sistemas de incineración y sanitarias para la obtención de los coincineración de DSH permisos de construcción y operación, • Límite de emisiones así como para la vigilancia de los sistemas de incineración y coincineración”. Decreto Ejecutivo No. 1 de 1 de marzo MiAMBIENTE Gestión de DSH. Establece el de 2023 que reglamenta el capítulo III procedimiento de evaluación de impacto del título de texto único de la Ley 41 de ambiental de Proyectos 1998, sobre el proceso de evaluación de EIA. Decreto Ejecutivo No. 57 de 10 de MiAMBIENTE Gestión de DSH. Establece el agosto de 2004 que norma todo lo procedimiento de auditoría ambiental y relativo a las auditorías ambientales y los PAMA de Proyectos. PAMA’s, previstos en el artículo 41 y articulo 44 de la Ley 41 de 1 de julio de 1998. Decreto Ejecutivo No. 249 de 3 de junio MINSA Adquisición de Medicamentos: de 2008. “Que dicta las normas sanitarias Disposición final de desechos en materia de disposición final de los farmacéuticos desechos farmacéuticos y químicos” Guías generales sobre medio ambiente, GBM Gestión de Desechos: Identificación salud y seguridad (GMASS) oportuna de situaciones ambientales y sociales asociadas con el manejo de residuos sólidos, incluyendo los bioinfecciosos, las actividades para garantizar a salud y seguridad ocupacional y de la comunidad Guías sobre Medio Ambiente, Salud y GBM Gestión de Desechos: Seguridad para instalaciones de atención • Higiene y seguridad ocupacional sanitaria • Higiene y seguridad en la comunidad, 8 Términos de Referencia-TdR Proyecto Adquisición y Manejo de los Equipos de Tratamiento y Transporte de los desechos peligrosos • Desempeño medio ambiental y valores de referencia de la industria, con relación a efluentes de aguas servidas y de incineración de residuos. Guía sobre medio ambiente, salud y GBM Adquisición de Ambulancias y seguridad para las plantas de manejo de Gestión de Desechos: Esta guía provee residuos los niveles e indicadores de desempeño que se utilizarán en el subproyecto de adquisición de equipos especializados para el transporte y tratamiento adecuado de los desechos hospitalarios 4) OBJETIVOS DEL CONTRATO Elaborar una Auditoría Ambiental Voluntaria para las tres (3) regiones escogidas donde se instalarán los sistemas para el Manejo y Tratamiento de los Desechos Peligrosos: - Desarrollar la línea base para la auditoría fundamentada en el Decreto Ejecutivo No. 57 del 10 de agosto de 2004 y el Manual de Procedimientos para Auditorías Ambientales – Programa de Adecuación y Manejo Ambiental (PAMA). - Elaborar Informe de Auditoría Ambiental Voluntaria y Programa de Adecuación y Manejo Ambiental (PAMA) en cumplimiento de los artículos 24 y 34 del Decreto Ejecutivo No. 57 que establece los plazos máximos para la realización del informe y PAMA. - Se deberá asegurar una identificación y valoración de todos los posibles impactos sociales y ambientales que se pueden generar por las adecuaciones a los sitios. - La auditoría ambiental voluntaria deberá evaluar el cumplimiento de la normativa ambiental vigente, la observancia de buenas prácticas de adecuación e instalación del sistema de tratamientos de desechos peligrosos, los impactos ambientales y los riesgos inherentes a la operación del sistema. - Se deberá informar inmediatamente al Contratante, la existencia de un riesgo inminente para los ecosistemas, sus componentes o para la salud pública. 9 Términos de Referencia-TdR Proyecto Adquisición y Manejo de los Equipos de Tratamiento y Transporte de los desechos peligrosos 5) DESCRIPCIÓN DE LOS SITIOS El proyecto piloto tiene como objetivo contribuir a disminuir los riesgos ambientales y a la comunidad asociados al manejo de los desechos hospitalarios peligrosos que ha aumentado significativamente debido a la pandemia, así como bajar los costos de trasporte y tratamiento para las instalaciones médicas que subcontratan estos servicios. El 68% de las instalaciones médicas de la República de Panamá no cuentan con servicios de recolección, tratamiento y disposición final de los DSH (ERAS, marzo 2023). Las instalaciones médicas de áreas rurales o difícil acceso no hacen tratamiento y no cumplen con la adecuada disposición final de los mismos. Por otro lado, en las Regiones de Salud de Colón y Panamá Oeste, por ejemplo, cuentan con plantas de tratamiento que tienen deficiencias en el almacenamiento temporal y en la capacidad de tratar los desechos hospitalarios, debido a que sus plantas están sobre cargadas. El 32% de las instalaciones médicas tienen acuerdos con empresas privadas que realizan la recolección, tratamiento y disposición final de los DSH, sin embargo, según P-MINSA-2022 el costo de recolección y tratamiento final que están pagando las instalaciones médicas por este servicio es muy alto. Adicionalmente, la tecnología que utilizan las empresas de tratamiento de DSH que prestan servicios al MINSA, es la de incineración lo cual genera altas emisiones, además que el servicio es intermitente. El Proyecto planea adquirir equipos de transporte y tratamiento de los DSH para las instalaciones que han sido priorizadas: Región de Colón, Coclé y Panamá Oeste; estas fueron sustentadas en el Análisis de Factibilidad Técnica y Económica del MINSA. Estas instalaciones se han venido preparando para mejorar el manejo de los DSH desde el año 2022 y cuentan además con un Plan de Manejo de DSH conforme al contenido mínimo que ha preparado SDGSA que incluye dentro de sus actividades iniciales, la capacitación continua en el manejo de DSH y mejoras a los sitios de almacenamiento temporal, entre otras ( 2). La adquisición y manejo de los equipos de tratamiento y transporte de los DSH incluirá acciones menores de adecuación de infraestructura en las instalaciones médicas en donde se ubicarán las plantas de tratamiento y no se requerirán actividades de construcción que impliquen el movimiento de equipo pesado ni el almacenamiento de hidrocarburos. Tampoco se espera que las actividades de adecuación de infraestructura donde se instalarán las plantas de tratamiento generen ruido, vibraciones o emisiones de GEI de manera significativa, sino únicamente temporal vinculado a los trabajos de adecuación. En el caso de que se requieran materiales de construcción como madera, 2 A la fecha de la elaboración de este MGAS (septiembre 2023) 29 instalaciones médicas cuentan con un PM-DSH adecuado, el resto está en proceso de elaboración por parte de las instalaciones beneficiarias. 10 Términos de Referencia-TdR Proyecto Adquisición y Manejo de los Equipos de Tratamiento y Transporte de los desechos peligrosos arena y piedras, entre otros, se adquirirán con proveedores certificados que tengan su licencia respectiva. El MINSA planea utilizar en el tratamiento de los DSH la tecnología de tratamiento térmico húmedo y trituración que actualmente implementa en la Región de Salud de Colón y Panamá Oeste, cuyas características conoce y tienen un bajo riesgo ambiental y social, ya que generan muy pocas emisiones, y niveles de ruido, y el uso del agua es bajo. Esta tecnología reconocida además en las GMASS de salud y seguridad para centros de atención médica. Tomando como base la exigencia de la normativa panameña ( 3) y la del BM en el tratamiento de los DSH 4, así como las especificaciones de los equipos de tratamiento que actualmente opera el MINSA, se detallan las especificaciones de los equipos que planea adquirir el MINSA: • Capacidad de esterilización por vía térmica con temperatura mínima de 125 grados Celsius y una tasa de desinfección del 99.99%. • Capacidad de trituración de los DSH con una reducción del volumen y peso mínima de 70% que esté integrada en el mismo proceso, cuyos residuos salgan del proceso secos y sin olores desagradables. Los residuos serán inocuos y podrán ser entregados al sistema de recolección de residuos domésticos o reciclados. • Sistema de recirculación y reciclaje de agua mínimo del 80%. Debe tener la capacidad además de recoger, segregar y tratar el agua de lavado y la escorrentía procedentes de las áreas de almacenamiento y manipulación de residuos. • Nivel de ruido no mayor de 80 decibeles. • Sistema de seguridad para los trabajadores del equipo. • Cumplir con los valores límites de emisiones de operación establecidos en la Resolución No. 296 de 17 de mayo de 2022 en cuanto a PM2.5; TCOV’s; y Ozono Este Proyecto Piloto de adquisición de equipos se implementará por fases y se iniciará en la Región de Colón y Panamá Oeste, donde ya existen plantas de tratamiento de DSH que han estado funcionando, por lo que se conoce la ubicación precisa de los sitios donde se instalarán los equipos y cuáles instalaciones médicas entrarán en la red de tratamiento, la ubicación del sitio de almacenamiento temporal y de los equipos. El levantamiento de la línea base ambiental y social se complementará durante la elaboración de una Auditoría Ambiental y Programa de Adecuación y Manejo Ambiental (PAMA) que se ha propuesto para estas regiones de salud. En el caso de la región de Coclé también se conoce las instalaciones médicas que entran en la red de tratamiento de DSH y el sitio donde se establecerá el sistema de tratamiento de desechos que será el Hospital Aquilino Tejeira, área que antiguamente operaba un incinerador, el mismo cuenta con una estructura para la instalación del nuevo sistema, de acuerdo a la necesidad de la tecnología se realizarán las adecuaciones correspondientes El levantamiento de la línea base ambiental y 3 Resolución No. 296 de 17 de mayo de 2022 que dicta normas sanitarias para la operación y vigilancia de las instalaciones y los sistemas de tratamiento alternos de desechos hospitalarios peligrosos del MINSA. 4 Guía sobre medio ambiente, salud y seguridad para Plantas de manejo de desechos hospitalarios – GMASS del BM 11 Términos de Referencia-TdR Proyecto Adquisición y Manejo de los Equipos de Tratamiento y Transporte de los desechos peligrosos social se desarrollará durante la elaboración de una Auditoría Ambiental y Programa de Adecuación y Manejo Ambiental (PAMA) que se ha propuesto para estas regiones de salud. La Gestión de Desechos Hospitalarios en Sitios Seleccionados es la actividad de más alto riesgo ambiental y social de todo el Proyecto de FA (riesgo sustancial). A la fecha se han elaborado varios estudios técnicos, económicos y de gestión que se listan a continuación: • Plan para la gestión integral de los desechos generados en los establecimientos de salud como una estrategia para minimizar los efectos del cambio climático e implementación de tecnologías de información para el apoyo de la gestión en el manejo de residuos sólidos más allá de la pandemia COVID-19. (Departamento de Saneamiento Ambiental – SDGSA – mayo de 2023). • Análisis de Factibilidad Técnica y Económica. Adquisición y Manejo de los Equipos de Tratamiento y Transporte de los Desechos Hospitalarios Peligrosos (Departamento de Saneamiento Ambiental – SDGSA – 2do borrador mayo de 2023). • Plan de Gestión Integral de Residuos de establecimientos de Salud (GIRES – versión de agosto 2023) En las siguientes tablas se resumen las características físico-biológicas y el ambiente socio económico que se han identificado durante las visitas de campo en los tres sitios en donde se planea instalar las plantas de tratamiento de los DHP. Tabla 2. Ambiente Físico – Biológico – Planta de Tratamiento de la Región de Salud de Colón. Aspecto Característica Flora: Es importante mencionar que en el sitio donde se desea instalar la planta de tratamiento de DSH es en el Hospital Amador Guerrero ubicado en la ciudad de Colón, es una zona urbana donde no existe flora ni fauna natural asociada. Adicional, el suelo se encuentra revestido con concreto. Hábitat – Ecosistema – (Flora y Fauna) El área de influencia directa del proyecto se encuentra impactada; por lo cual, no se observó ningún tipo de vegetación de especies catalogadas como flora amenazada o en peligro de extinción. Tampoco se registraron ecosistemas únicos en el sector de estudio o bosque de galería en sus colindancias. Fauna: 12 Términos de Referencia-TdR Proyecto Adquisición y Manejo de los Equipos de Tratamiento y Transporte de los desechos peligrosos Aspecto Característica Debido a la poca frecuencia de una vegetación mayor, así como la presencia constante de personas por el uso del lote y desarrollo urbano en sus colindancias, no se observó la presencia de fauna dentro del área de influencia directa. La fauna está representada por animales domésticos de los vecinos colindantes y aves. Dentro del área de influencia directa del sitio destinado para la planta de tratamiento de DSH de la Región de Colón, no Recursos hídricos existentes existen fuentes de aguas superficiales (ríos, quebradas, lagos), en el área de influencia que se puedan ver afectados, por las descargas de aguas residuales. Se ubica en un área de clima tropical oceánico con estación seca corta (clasificación de acuerdo con el Dr. Alberto A. McKay). Por tratarse de una ciudad ubicada al nivel del mar, sobre un área de rellenos, la ciudad de Colón sufre constantes Riesgos climáticos en el área inundaciones. Se sabe que, en la época lluviosa, se obstruyen de influencia del Proyecto: los drenajes por la disposición inadecuada de desechos y esto impide el ingreso de agua al sistema de bombeo con que cuenta el área; lo que provoca inundaciones en la superficie. No se identificaron sitios propensos a deslizamientos. Suelo: De acuerdo con el mapa de cobertura vegetal y uso de suelo (MiAMBIENTE, 2021), el área de influencia directa donde se ubicará la planta de tratamiento de DSH se ubican en un uso de suelo clasificado como área poblada. El suelo se Suelos y topografía del área encuentra parcialmente pavimentado. del Proyecto Topografía: La topografía del área de estudio se encuentra ubicada en las tierras con pendientes poco inclinadas del país que van de 0° a 3°, están ubicadas, a lo largo de toda la República, en el rango altitudinal que va de 0 a 100 msnm (Atlas Ambiental de Panamá, 2010). 13 Términos de Referencia-TdR Proyecto Adquisición y Manejo de los Equipos de Tratamiento y Transporte de los desechos peligrosos Tabla 3. Ambiente socio económico – Planta de Tratamiento de la Región de Salud de Colón. Aspecto Característica Sitios arqueológicos, históricos El sitio de influencia directa del proyecto se encuentra o sagrados actualmente intervenido por las actividades que se realizan en con la planta de tratamiento existente. Igualmente, el suelo se encuentra pavimentado, por lo cual, la intervención no supone una inminente afectación o impacto negativo a elementos materiales de interés patrimonial. El paisaje de la zona está formado por elementos naturales y urbanos relacionados al desarrollo de las actividades comerciales e industriales que se desarrollan. En las colindancias se cuentan con viviendas, locales comerciales e industrias. De acuerdo con la Ley 21 de 2 de julio de 1997, por la cual se aprueba el Plan Regional para el Desarrollo de la Región Interoceánica y el Plan General de Uso, Conservación y Desarrollo del Área del Canal, el suelo en el área de influencia Paisaje y uso del suelo del directa del Proyecto está categorizado como “Empleo - área del proyecto Industria y Oficina”, “Áreas de Uso Mixto – Centro Urbano”. De acuerdo con el mapa de cobertura vegetal y uso de suelo (MiAMBIENTE, 2021), el área de influencia directa donde se ubicará la planta de tratamiento de DSH se ubican en un uso de suelo clasificado como área poblada. Es importante mencionar que el área de influencia directa no se encuentra ubicado dentro de un territorio indígena ni viviendas vulnerables. Se considera que el paisaje no va a cambiar. Las actividades económicas que se desarrollan en las colindancias del área de influencia directa se destacan Economía básica de la principalmente de: locales comerciales, restaurantes, la Zona comunidad vecina del área de Libre de Colón, empresas dedicadas al sector marítimo y influencia del proyecto y turísticos, las cuales no se verán afectadas por las actividades vecinos que pueden ser que se van a desarrollar afectados El sitio destinado y la comunidad vecina no se encuentra ubicada dentro de un área considerada vulnerable o pueblo indígena. El área de influencia directa cuenta con los servicios e Infraestructura básica instalaciones básicas necesarias como: luz eléctrica, servicios 14 Términos de Referencia-TdR Proyecto Adquisición y Manejo de los Equipos de Tratamiento y Transporte de los desechos peligrosos Aspecto Característica de telefonía e internet, suministro de agua potable, manejo de aguas residuales, seguridad privada y la Policía Nacional; además de vías de acceso que permite el tránsito de transeúntes. El agua potable es suministrada por el Instituto de Acueductos y Alcantarillados Nacionales (IDAAN). La luz eléctrica es suministrada por la empresa ENSA. Se cuenta con instalaciones de salud y educativas tanto privadas como públicas. En las colindancias del área de influencia directa se cuenta con área residencial, locales comerciales, terrenos baldíos y empresas dedicadas al sector marítimo, las cuales no se verán afectadas por las actividades que se van a desarrollar. El sitio se encuentra dentro del muro perimetral del Hospital y tiene vía de acceso por las calles 10 y 11 Saneamiento Los desechos sólidos hospitalarios que se generen deben disponerse de acuerdo con el Decreto Ejecutivo 111 del 23 de junio de 1999 "por el cual se establece el reglamento para la gestión y manejo de los desechos sólidos procedentes de los establecimientos de Salud". El Hospital Amador Guerrero se encuentra conectado al sistema de alcantarillado de la ciudad de Colón. El servicio de saneamiento y alcantarillado en la ciudad de Colón es atendido por el I Evaluación de la tenencia del El terreno donde se va a ubicar la planta de tratamiento de terreno DSH es propiedad de la región de salud de Colón. Tabla 4. Ambiente Físico – Biológico – Planta de Tratamiento de la Región de Salud de Panamá Oeste. Aspecto Característica Flora: Hábitat – Ecosistema – Es importante mencionar que en el sitio donde se desea (Flora y Fauna) instalar la planta de tratamiento de DSH en la Región de Salud de Panamá Oeste, ya existe una planta. La flora en sus 15 Términos de Referencia-TdR Proyecto Adquisición y Manejo de los Equipos de Tratamiento y Transporte de los desechos peligrosos Aspecto Característica colindancias esta principalmente representada por gramíneas y árboles y arbustos frutales y ornamentales. Adicional, el suelo donde se encuentra la planta está revestido con concreto. El área de influencia directa del proyecto se encuentra impactada; por lo cual, no se observó ningún tipo de vegetación de especies catalogadas como flora amenazada o en peligro de extinción. Tampoco se registraron ecosistemas únicos en el sector de estudio o bosque de galería en sus colindancias. Fauna: Debido a la poca frecuencia de una vegetación mayor, así como la presencia constante de personas por el uso del lote y desarrollo urbano en sus colindancias, no se observó la presencia de fauna dentro del área de influencia directa. Se observó aves típicas de árboles frutales y ornamentales. No existen fuentes de aguas superficiales (ríos, quebradas, Recursos hídricos existentes lagos), que se puedan ver afectados, por las descargas de en el área de influencia aguas residuales. Se ubica en un área de clima tropical con estación seca prolongada (clasificación de acuerdo con el Dr. Alberto A. McKay). El clima es cálido, con temperaturas medias de 27 a 28°C. Los totales pluviométricos anuales, siempre inferiores Riesgos climáticos en el área a 2,500 mm son los más bajos de todo el país. de influencia del Proyecto: En el área de influencia directa a la fecha, no se ha reportado ocurrencia de eventos extremos climáticos que generen efectos a la vulnerabilidad por amenazas naturales. No se identificaron sitios propensos a deslizamientos. Suelo: De acuerdo con el mapa de cobertura vegetal y uso de suelo (MiAMBIENTE, 2021), el área de influencia directa donde se ubicará la planta de tratamiento de DSH se ubican en un Suelos y topografía del área uso de suelo clasificado como área poblada. El suelo se del Proyecto encuentra totalmente parcialmente pavimentado. Topografía: La topografía del área de estudio se encuentra ubicada en las tierras con pendientes poco inclinadas del país que van de 0° a 3°, están ubicadas, a lo largo de toda la 16 Términos de Referencia-TdR Proyecto Adquisición y Manejo de los Equipos de Tratamiento y Transporte de los desechos peligrosos Aspecto Característica República, en el rango altitudinal que va de 0 a 100 msnm (Atlas Ambiental de Panamá, 2010). El área de influencia directa se desarrollará sobre las elevaciones aproximadas de 77 y 89 msnm, el terreno posee una topografía suave del 3% Tabla 5. Ambiente socio económico – Planta de Tratamiento de la Región de Salud de Panamá Oeste. Aspecto Característica Sitios arqueológicos, históricos El área del proyecto no es parte de sitios históricos o de o sagrados prospección arqueológica. El paisaje de la zona está formado por elementos naturales y urbanos relacionados al desarrollo de las actividades comerciales e industriales que se desarrollan. En las colindancias se cuentan con un supermercado, viviendas, locales comerciales e industrias. De acuerdo Plan de Desarrollo Urbano de las Áreas Metropolitanas del Pacífico y del Atlántico, el suelo en el área de influencia directa del Proyecto está categorizado como “Mixto Urbano y Mixto Vecinal, Residencial y Residencial Paisaje y uso del suelo del Combinado (mayoritariamente de baja densidad y en dosis área del proyecto muy pequeña, de mediana densidad), Institucional, Industrial, Agroindustrial y Verde urbano”. De acuerdo con el mapa de cobertura vegetal y uso de suelo (MiAMBIENTE, 2021), el área de influencia directa donde se ubicará la planta de tratamiento de DSH se ubican en un uso de suelo clasificado como área poblada. Es importante mencionar que el área de influencia directa no se encuentra ubicado dentro de un territorio indígena ni viviendas vulnerables. Se considera que el paisaje no va a cambiar. Las actividades económicas que se desarrollan en las Economía básica de la colindancias del área de influencia directa se destacan comunidad vecina del área de principalmente de: locales comerciales, supermercado, influencia del proyecto y restaurantes, la región de salud de Panamá Oeste y pequeños vecinos que pueden ser puestos de venta de frutas y verduras, las cuales no se verán afectados afectadas por las actividades que se van a desarrollar 17 Términos de Referencia-TdR Proyecto Adquisición y Manejo de los Equipos de Tratamiento y Transporte de los desechos peligrosos Aspecto Característica El sitio destinado y la comunidad vecina no se encuentra ubicada dentro de un área considerada vulnerable o pueblo indígena. El área de influencia directa cuenta con los servicios e instalaciones básicas necesarias como: luz eléctrica, servicios de telefonía e internet, suministro de agua potable, manejo de aguas residuales, seguridad privada y la Policía Nacional; además de vías de acceso que permite el tránsito de transeúntes. El agua potable es suministrada por el Instituto de Acueductos Infraestructura básica y Alcantarillados Nacionales (IDAAN). La luz eléctrica es suministrada por la empresa Naturgy. Se cuenta con instalaciones de salud y educativas tanto privadas como públicas. En las colindancias del área de influencia directa se cuenta con área residencial, locales comerciales y restaurantes, las cuales no se verán afectadas por las actividades que se van a desarrollar. Los desechos sólidos hospitalarios que se generen deben disponerse de acuerdo con el Decreto Ejecutivo 111 del 23 de junio de 1999 "por el cual se establece el reglamento para la gestión y manejo de los desechos sólidos procedentes de los establecimientos de Salud". Saneamiento El Hospital Nicolas Solano cuenta con un Plan de Gestión Integral de los DSH y un comité de desechos encargados de verificar el cumplimiento. El Hospital Nicolas Solano encuentra conectado al sistema de alcantarillado de Panamá Oeste. El servicio de saneamiento y alcantarillado en Panamá Oeste es atendido por el IDAAN. Evaluación de la tenencia del El terreno donde se va a ubicar la planta de tratamiento de terreno DSH es propiedad del Hospital Nicolás Solano. 18 Términos de Referencia-TdR Proyecto Adquisición y Manejo de los Equipos de Tratamiento y Transporte de los desechos peligrosos Tabla 6. Ambiente Físico – Biológico – Planta de Tratamiento de la Región de Salud de Coclé. Aspecto Característica Hábitat – Ecosistema – El área donde se propone la instalación del sistema no (Flora y Fauna) mantiene vegetación. Los lotes vecinos están ocupados por el patio del Centro Educativo Básico General Clelia F. De Martínez y el otro colindante es una residencia; en ambos mantienen arboles dispersos de características ornamentales y frutales. No existe un bosque de galería. Recursos hídricos existentes No existen cuerpos hídricos en la zona del proyecto en el área de influencia Riesgos climáticos en el área Según la Clasificación Climática de Koppen, en la Provincia de influencia del Proyecto: de Coclé se distinguen tres tipos de climas, todos ellos existentes en el ámbito del Distrito de Penonomé: el templado árido (Cw) predominante en las inmediaciones de la cordillera central; el tropical húmedo (Am) que se encuentra en las mesetas y colinas con elevaciones que oscilan entre 100 y 500 msnm; y el tropical árido (Aw) que se extiende en las tierras bajas y llanos El Distrito de Penonomé se encuentra en una región que presenta totales anuales de lluvia muy bajos, con registros ligeramente inferiores a 1.500 mm e inclusive por debajo de 1.000 mm donde las lluvias se caracterizan por ser abundantes y de intensidad entre moderada a fuerte, acompañadas de actividad eléctrica que ocurren especialmente en horas de la tarde. Suelos y topografía del área El suelo donde se ubicará la planta de tratamiento de los DSH del Proyecto se encuentra pavimentado. La topografía en el sitio es plana, no es un área propensa a erosión altitud mínima 24 m y altitud máxima 472 m Tabla 7. Ambiente socio económico – Planta de Tratamiento de la Región de Salud de Coclé. Aspecto Característica Sitios arqueológicos, El área del proyecto no es parte de sitios históricos o de históricos o sagrados prospección arqueológica. 19 Términos de Referencia-TdR Proyecto Adquisición y Manejo de los Equipos de Tratamiento y Transporte de los desechos peligrosos Aspecto Característica De acuerdo con el Plan de Ordenamiento Territorial del Paisaje y uso del suelo del Distrito de Penonomé El uso de suelo actual corresponde a área del proyecto zona urbana centra. Economía básica de la El entorno al sitio de proyecto está representado por comunidad vecina del área de viviendas, comercios (abarroterías), vendedores ambulantes y influencia del proyecto y colegios, estos no se verán afectados por la instalación del vecinos que pueden ser sistema dado que se utilizará un área ya impactada dentro de afectados la zona hospitalaria. El agua en la zona es abastecida por el IDAAN, la energía eléctrica por la empresa NATURGY, es importante mencionar que en el hospital cuentan con planta eléctrica. Infraestructura básica Existen un colegio próximo a la zona del proyecto, sin embargo, no se verá afectado por la instalación del sistema. Se evidencia vías de acceso pavimentadas, accesos al sitio. De acuerdo con el Plan de El servicio de saneamiento y Saneamiento alcantarillado en la ciudad de Penonomé es atendido por el IDAAN. Evaluación de la tenencia del El terreno donde se va a ubicar la planta de tratamiento de terreno DSH es propiedad de la Región de Coclé. 6) DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES A continuación, se describen las actividades mínimas necesarias para la consecución del objeto de contrato: Actividad No.1. Elaboración e implementación del Plan de Trabajo. En un periodo de siente (7) días calendarios a partir de la reunión inicial el contratista debe presentar el plan de trabajo. Contenido del Plan de Trabajo 20 Términos de Referencia-TdR Proyecto Adquisición y Manejo de los Equipos de Tratamiento y Transporte de los desechos peligrosos El Contratista presentará en el Plan de Trabajo, un cronograma de actividades detallado para cumplir con todas las tareas solicitadas. Este cronograma deberá detallar las actividades, trabajo de campo y gabinete que sean necesarios para cumplir con los entregables finales, intermedios, así como las tareas descritas en este TdR. Deberá tener plasmada las fechas estimadas de inicio y terminación de las tareas descritas, considerando los tiempos que este contrato ha definido para el desarrollo de los entregables requeridos. El Plan de Trabajo debe contener como mínimo un cronograma con los tiempos para llevar a cabo los trabajos de campo y gabinete, considerando todas las secciones e información que solicita el contenido del DE No. 57 y Manual de Procedimientos para Auditorías Ambientales – Programa de Adecuación y Manejo Ambiental (PAMA). Elaboración del Plan de Trabajo de la Auditoría Ambiental Voluntaria: El contratista deberá entregar la oferta metodológica incluyendo todos los monitoreos ambientales y ocupacionales necesarios para evaluar el cumplimiento de los requisitos legales, cronograma de trabajo, organigrama detallado con sus respectivos responsables, el presupuesto detallado por actividades, mecanismos administrativos o de cualquier índole para la ejecución de la auditoría. De este producto se entregarán dos copias en digital en memoria flash (USB). Reuniones de coordinación con la parte contratante. Reuniones de trabajo para evaluar los avances, limitantes y fortalezas encontradas en el proceso, así como para realizar las modificaciones o ajustes que se consideren necesarias, de modo que se pueda garantizar cumplir con el objetivo de la auditoría. Actividad No. 2 Plan de Auditoría Ambiental Voluntaria y Caracterización Ambiental y Social Elaboración de Plan de Auditoría Ambiental Voluntaria. Contenido del Plan de Auditoría Ambiental Voluntaria: De acuerdo con lo establecido en el Decreto Ejecutivo No. 57, del 10 de agosto de 2004, el Plan de Auditoría Ambiental Voluntaria incluirá los siguientes puntos: • Nombre de la instalación a ser auditada, razón social, actividad principal y domicilio legal. • Nombre del Representante Legal, incluyendo fotocopia de su cédula de ciudadanía. 21 Términos de Referencia-TdR Proyecto Adquisición y Manejo de los Equipos de Tratamiento y Transporte de los desechos peligrosos • Localización de la instalación que será auditada. Ésta se debe presentar en un mapa regional (provincial o del corregimiento) con una escala de 1:50.000 u otra legible • Alcance y objetivos de la Auditoría Ambiental Voluntaria • Nombre del auditor ambiental, seleccionado por la empresa para coordinar la realización de la Auditoría Ambiental, así como las responsabilidades asignadas a otros auditores ambientales, personal de apoyo y expertos para el desarrollo de esta. • Breve descripción de las instalaciones y operaciones de la instalación. • Cronograma de ejecución de las actividades de la Auditoría Ambiental, incluyendo reuniones, entrevistas, muestreos, horas de Auditoría Ambiental en sitio • Metodología de análisis y ensayos • Contraparte técnica de la empresa responsable de la coordinación entre el auditor ambiental y la empresa • Declaración por escrito del auditor ambiental o auditores ambientales, en la cual conste el compromiso de mantener la confidencialidad respecto a la información recolectada durante la Auditoría Ambiental Voluntaria y las responsabilidades asignadas. El personal de apoyo y el personal experto que formen parte del equipo auditor también deben firmar dicha declaración de confidencialidad. De requerirse ampliaciones por parte del Ministerio de Ambiente, la empresa auditora o equipo de auditores, contará con un plazo no mayor a 5 días hábiles para remitir la respuesta al contratante para luego ser remitido nuevamente al Ministerio de Ambiente. El Contratista una vez aprobado el plan de auditoría ambiental, iniciará con los trabajos de campo, que tiene el objetivo de complementar la información de la línea base ambiental existente en el área de las instalaciones y a la vez, obtener información específica del área total del proyecto. Durante el levantamiento de línea base se deben incluir los monitoreos ambientales y ocupacionales (ruido ambiental, calidad de aire (ocupacional y ambiental), vibración, ruido ocupacional, iluminación y otro que el equipo auditor considere) Actividad No. 3 Borrador del Informe de Auditoría Ambiental Voluntaria y el Programa de Adecuación y Manejo Ambiental Elaboración de Auditoría Ambiental Voluntaria (posterior a la aprobación del Plan de Auditoría Ambiental por parte de MIAMBIENTE), se deberá entregar el Informe de Auditoría Ambiental. Luego de su aprobación por parte del contratante, el Informe de Auditoría será remitido formalmente al Ministerio de Ambiente. 22 Términos de Referencia-TdR Proyecto Adquisición y Manejo de los Equipos de Tratamiento y Transporte de los desechos peligrosos En caso de que el Informe de auditoría ambiental voluntaria demuestre que se incumple con la normativa ambiental vigente, con normas internacionales o de referencia aceptadas por el Ministerio de Ambiente, así como la implementación de buenas prácticas de operación e ingeniería y un sistema de gestión racional de los recursos naturales, se deberá elaborar el Programa de Adecuación y Manejo Ambiental (PAMA). La ejecución de la auditoría, elaboración del informe de auditoría y la elaboración del Programa de Adecuación y Manejo Ambiental (en caso de requerirse), no podrá exceder los cuarenta y cinco días hábiles posteriores a la recepción del concepto favorable del Ministerio de Ambiente al Plan de Auditoría Ambiental. Para el caso del Informe de Auditoría Ambiental Voluntaria el contenido mínimo según el Decreto Ejecutivo No. 57, del 10 de agosto de 2004, artículo 57, es el siguiente: • Resumen ejecutivo de la Auditoría Ambiental Voluntaria. • Generalidades • Descripción de la actividad y sus instalaciones • Descripción ambiental del área donde se ubica la actividad y su zona de influencia. • Identificación de los requisitos legales aplicables a la empresa y otros lineamientos ambientales. • Percepción de la comunidad vecina sobre la actividad de la empresa. • Identificación, evaluación y caracterización de aspectos e impactos ambientales asociados a las actividades de la empresa tomando en cuenta la racionalización de los recursos naturales por tema ambiental. • Evaluación del riesgo asociado a la salud y al ambiente. • Descripción de los hallazgos de la Auditoría Ambiental. • Anexos Y cualquier otra actividad que contemple la línea base de la auditoría, según lo indicado por el y Manual de Procedimientos para Auditorías Ambientales – Programa de Adecuación y Manejo Ambiental (PAMA). El Programa de Adecuación y Manejo Ambiental - PAMA derivado de una Auditoría Ambiental Voluntaria deberá incluir, como mínimo, los siguientes puntos, de acuerdo con el Decreto Ejecutivo No. 57, del 10 de agosto de 2004, artículo 65: • Objetivos y metas cuantificadas que se deben alcanzar para estar en conformidad con los criterios de la Auditoría Ambiental, incluyendo la gestión racional de los recursos naturales. • Cronograma de cumplimiento de las acciones correctivas y preventivas que se deben implementar para alcanzar cada uno de los objetivos y metas cuantificadas y para corregir los hallazgos encontrados en la Auditoría Ambiental. 23 Términos de Referencia-TdR Proyecto Adquisición y Manejo de los Equipos de Tratamiento y Transporte de los desechos peligrosos • Indicadores que permitan medir y verificar la ejecución y la eficacia del PAMA. • Plan de Gestión Racional de Recursos Naturales. • Plan de Prevención de accidentes. • Plan de Contingencias. • Plan de Monitoreo Ambiental • Anexos Actividad No. 4 Informe de Auditoría Ambiental Voluntaria y el Programa de Adecuación y Manejo Ambiental final Presentación y divulgación de los resultados de las auditorías en las áreas de establecidas junto con la ejecución de la auditoría, elaboración del informe de auditoría y la elaboración del Programa de Adecuación y Manejo Ambiental. 7) ENTREGABLES Producto de esta auditoría se presentarán informes que contengan las actividades realizadas, avances y productos obtenidos en cada período reportado de acuerdo con el cuadro adjunto: Tabla 8. Entregable y alcance Plazo de entrega Entregable Alcance (con respecto a la fecha de inicio del contrato) Plan de Trabajo Requerimiento de Información de listado Acuerdo de Confidencialidad A los siete (7) días calendario después de Producto 1 Borrador de Plan de Auditoría que incluya adjudicado el contrato y de coordinaciones del contrato, cronograma, la reunión inicial verificación del personal, coordinaciones con las regiones 24 Términos de Referencia-TdR Proyecto Adquisición y Manejo de los Equipos de Tratamiento y Transporte de los desechos peligrosos Plazo de entrega Entregable Alcance (con respecto a la fecha de inicio del contrato) Plan de Auditoría Ambiental entregado al Ministerio de Ambiente. A los quince (15) días Producto 2 calendario posterior a la Caracterización ambiental y social junto a todo el orden de proceder contenido mínimo. Borrador del Informe de Auditoría Ambiental Más tardar cuarenta y cinco Voluntaria y el Programa de Adecuación y (45) días calendario Producto 3 Manejo Ambiental posterior a la orden de Monitoreos ambientales y ocupacionales proceder Informe de Auditoría Ambiental Voluntaria y el Más tardar sesenta (60) días Producto 4 Programa de Adecuación y Manejo Ambiental calendario posterior a la final orden de proceder Cada informe deberá ser entregado a más tardar cinco (5) días hábiles posterior al término de entrega de cada producto según el calendario acordado en el contrato de servicios. Los productos deberán ser elaborados en idioma español, en ambiente Microsoft Office y presentados en un (1) original impreso en papel tamaño carta (encuadernados en cartapacio de 3 argollas) y dos (2) copias en formato electrónico. La presentación de los productos en formato electrónico deberá ser en un (1) solo archivo y en formato pdf y un (1) archivo en formato Excel (si así lo amerita) El Contratista deberá entregar para el informe final, ejemplares y copias digitales que especifique la nota de aceptación del plan de auditoría y como mínimo un (1) ejemplar impreso a una cara en papel bond blanco de 20 lb tamaño 8.5” x 11” (encuadernados en cartapacio de 3 argollas); espacio sencillo; márgenes superior, inferior y derecho 2.5 cm, páginas y tablas enumeradas; utilizará los estilos predefinidos para la estructura del documento: para los títulos, se utilizará el estilo Título 1, para los subpuntos o subtítulos, se utilizará el estilo Título 2, utilizando los encabezados, una vez estos estilos sean utilizados, se deberá generar una tabla de contenido automático y la numeración de página correspondiente, basada en los estilos mencionados. Se permitirá entregar un producto impreso en otro tamaño distinto al 8.5"x11", en aquellos casos que el formato original de un producto requiera de impresión en otro tamaño para mejorar su lectura y en esos casos podrán ser encuadernados en espiral para que la misma pueda ser más legible. 25 Términos de Referencia-TdR Proyecto Adquisición y Manejo de los Equipos de Tratamiento y Transporte de los desechos peligrosos Todos los productos deberán contar con la aprobación de la Subdirección de Salud Ambiental, Dirección General de Salud y Visto Bueno del Director Médico de la UGSAF. En el caso de observaciones por parte del Ministerio de Ambiente, el contratista deberá atender los comentarios y /o subsanaciones. 8) TIEMPO DE EJECUCIÓN Contractualmente, este contrato empezará a regir a partir de la fecha de la orden de proceder y tendrá una duración de sesenta (60) días calendarios para desarrollar las actividades propuestas. La Unidad de Gestión de Salud Administrativa y Financiera, podrá prorrogar la extensión de la contratación por un periodo adicional de tres (3) meses basados en los atrasos que incurran las aprobaciones de unidades Externar a la Unidad (Oficina de MiAmbiente). Esta extensión estará sujeta a los planes de trabajo y cronogramas previamente definidos. La UGSAF se compromete a mantener la disponibilidad de recursos presupuestarios y financieros durante la vigencia fiscal correspondiente al año 2024 9) PROPUESTA ECONÓMICA El monto estimado de cada contrato de consultoría será por una suma alzada de CUARENTA Y CINCO MIL DÓLARES AMERICANOS CON 00/100 (USD$45,000.00) (costo unitario por auditoría ambiental voluntaria y PAMA B/15, 00). Tabla 9. Propuesta económica Valor Entregable Alcance Monto Porcentual Plan de Trabajo Borrador de Plan de Auditoría que B/. Producto 1 10% incluya coordinaciones del 4,500.00 contrato, cronograma, verificación 26 Términos de Referencia-TdR Proyecto Adquisición y Manejo de los Equipos de Tratamiento y Transporte de los desechos peligrosos Valor Entregable Alcance Monto Porcentual del personal, coordinaciones con las regiones Plan de Auditoría Ambiental entregado al Ministerio de Ambiente. B/. Producto 2 30% 13,500.00 Caracterización ambiental y social junto a todo el contenido mínimo. Borrador del Informe de Auditoría Ambiental Voluntaria y el B/. Producto 3 25% Programa de Adecuación y Manejo 11,250.00 Ambiental Informe de Auditoría Ambiental Voluntaria y el Programa de B/. Producto 4 35% Adecuación y Manejo Ambiental 15,750.00 final El monto total de la consultoría incluye los impuestos, derechos, gravámenes y demás imposiciones que correspondan según las leyes de la República de Panamá. El contrato será por un monto alzado considerando los honorarios y gastos de movilización. Los pagos se realizarán contra presentación y aceptación de los productos. En caso de que la consultoría sea extendida por necesidades del Proyecto, un monto adicional seria ofrecido para cubrir el tiempo y otros gastos que se considera necesario en ese momento. 10) REQUISITOS DEL PROPONENTE 1. El proponente deberá estar registrado en el registro de Auditores ambientales de acuerdo con el Decreto Ejecutivo No. 57 del 10 de agosto de 2004, con estatus de “actualizado”. 2. El auditor ambiental líder deberá certificar la aprobación del al menos (3) auditorías ambientales ante el MINISTERIO DE AMBIENTE, con sus respectivos Programas de 27 Términos de Referencia-TdR Proyecto Adquisición y Manejo de los Equipos de Tratamiento y Transporte de los desechos peligrosos Adecuación y Manejo Ambiental (PAMA). Se requiere contar con tres auditores como mínimo. 3. El proponente deberá informar a la UGSAF, los miembros de su equipo de auditores y personal de apoyo, el equipo de auditores deberá estar conformado por mínimo los siguientes profesionales: a. Un (1) Ingeniero en Saneamiento Ambiental; b. Un (1) Ingeniero ambiental o Biólogo; c. Un (1) Especialista Social; d. Un (1) Especialista en seguridad ocupacional. 4. Los auditores ambientales solo podrán desempeñarse, durante la auditoría ambiental, en las áreas para las cuales cuenten con la debida formación profesional y experiencia. 5. Los profesionales no inscritos en el registro de auditores ambientales podrán participar en la auditoría ambiental como personal de apoyo, bajo la coordinación de un auditor ambiental titular del área específica en la cual participa el personal de apoyo. 6. Los Auditores y personal de apoyo deberán guardar la confidencialidad de la información a la que tengan acceso durante la realización de la auditoría ambiental voluntaria. 7. Los auditores ambientales deberán estar en disposición de responder las aclaraciones solicitadas por el Ministerio de Salud y/o por el Ministerio de Ambiente. 8. El perfil del personal que participará en la elaboración de la Auditoría Ambiental deberá ser sometido a evaluación del Ministerio de Salud para su aprobación. El contratista deberá remitir al programa, las hojas de vida de los profesionales que llevarán a cabo la auditoría, junto a las debidas certificaciones de auditor, fotocopia simple de los títulos obtenidos, tanto a nivel de licenciatura como de maestría o doctorado, en ciencias relacionadas con la materia que se señalen como experto en la rama correspondiente; cursos, diplomados, capacitaciones diversas mayores a 40 horas, en la especialidad de la rama del saber o ciencia señalada como especialista, certificado de idoneidad (si la carrera exige este tipo de documento) y carta compromiso de disponibilidad de tiempo para ejecutar el trabajo de esta consultoría en el plazo determinado. 28 Términos de Referencia-TdR Proyecto Adquisición y Manejo de los Equipos de Tratamiento y Transporte de los desechos peligrosos Anexos - Informe de Visitas de inspección - Estudio de Factibilidad - MGAS 29 ANEXO 9) CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES DE LA ERAS. Conclusiones y Recomendaciones de la ERAS Elemento de Conclusión Brechas Medidas y acciones correctivas la EA&S Se dieron eventos aislados que Mantener la conexión con las distintas 1) Inclusió Los procesos derivados de la generaron debate, movilización audiencias, mediante la trasmisión de mensajes ny introducción y subsecuente social y acciones de remediación de sensibilización sobre los beneficios de la voluntariedad aplicación de la vacuna sobre: vacunación, desmitificando falsos enunciados de la COVID-19 se caracterizaron sobre la vacuna COVID-19. vacunación por haber sido libres, inclusivos, voluntarios y • Exclusión de personal de salud de establecimientos privados. Realizar consultas a los grupos de actores abiertos. • Obligatoriedad de la interesados para conocer sus inquietudes y vacunación. puntos de vista para retroalimentar la • Vacunación clandestina y comunicación, en particular, mantener el tráfico de influencias diálogo constante con los pueblos indígenas. Además de casos aislados, la Mantener puestos de vacunación en los puntos pérdida de interés en vacunarse de entrada del flujo irregular migratorio en las se fue acentuando para finales de zonas fronterizas y la comunicación con las 2022 requiriendo acciones para agencias de las Naciones Unidas competentes. mantener vivo el interés de la población, mediante mensajes de Fortalecer los procesos de transparencia ante sensibilización. los actores interesados sobre cómo se gestiona el financiamiento de vacunas. Aunque no es competencia del MINSA ni del Proyecto, es preciso que se divulgue cómo avanzan las investigaciones en los casos de vacunación clandestina y de tráfico de Elemento de Conclusión Brechas Medidas y acciones correctivas la EA&S influencias, para que haya certeza del castigo y se consolide la confianza en las autoridades. 2) Gestión El MINSA presentó En Panamá existe una brecha en El MINSA requiere apoyo técnico de desechos debilidades en su capacidad el procedimiento entre lo que se independiente que sistematice cómo se producidos en de gestión de DSH, recoge en el punto de encuentra estructurado y se implementa la la vacunación principalmente, por la falta generación, se traslada al puesto gestión de DSH en la red de servicios de salud de sistematización de las de disposición temporal, cómo se de cada Región tanto intramuros como acciones operativas desde trata y dispone finalmente, no extramuros. que se produce el desecho hay información accesible, hasta su disposición final, actualizada y confiable sobre los Se requiere profundizar en la investigación de que se acentuó en los mecanismos que se utilizan a cómo son tratados y dispuestos finalmente los centros de vacunación nivel de las instalaciones para el DSH en Panamá, incluyendo aquellas regiones externos. desecho final de los residuos. en donde se ha contratado a una empresa Tampoco se cuenta con privada. información de producción y supervisiones de empresas Es preciso y oportuno explorar con el MINSA privadas. opciones viables para el transporte interno de los DSH, habilitar adecuadamente espacios En las Regiones visitadas se pudo temporales para la disposición de desechos observar que, en las áreas abandonando malas prácticas para con el rurales distantes, se utilizan ambiente y disponer de tecnología básica en las métodos como sepultar instalaciones para el tratamiento interno que desechos, con la afectación al ayude a la inactivación y reducción. suelo que conlleva y a la contaminación de la comunidad. Desarrollar un modelo de operación en red para Esto es de larga data y no es el tratamiento externo de los DSH a mayor Elemento de Conclusión Brechas Medidas y acciones correctivas la EA&S coyuntural de la vacunación escala que integre hospitales, policentros y COVID-19. centros de salud con mayor generación de DSH. 3) Gestión de El MINSA presentó En Panamá existe una brecha en El MINSA requiere apoyo técnico desechos debilidades en su capacidad el procedimiento entre lo que se independiente que sistematice cómo se producidos de gestión de DSH, recoge en el punto de encuentra estructurado y se implementa la en la principalmente, por la falta generación, se traslada al puesto gestión de DSH en la red de servicios de salud vacunación de sistematización de las de disposición temporal, cómo se de cada Región tanto intramuros como acciones operativas desde trata y dispone finalmente, no extramuros. que se produce el desecho hay información accesible, hasta su disposición final, actualizada y confiable sobre los Se requiere profundizar en la investigación de que se acentuó en los mecanismos que se utilizan a cómo son tratados y dispuestos finalmente los centros de vacunación nivel de las instalaciones para el DSH en Panamá, incluyendo aquellas regiones externos. desecho final de los residuos. en donde se ha contratado a una empresa Tampoco se cuenta con privada. información de producción y supervisiones de empresas Es preciso y oportuno explorar con el MINSA privadas. opciones viables para el transporte interno de los DSH, habilitar adecuadamente espacios En las Regiones visitadas se pudo temporales para la disposición de desechos observar que, en las áreas abandonando malas prácticas para con el rurales distantes, se utilizan ambiente y disponer de tecnología básica en las métodos como sepultar instalaciones para el tratamiento interno que desechos, con la afectación al ayude a la inactivación y reducción. suelo que conlleva y a la contaminación de la comunidad. Desarrollar un modelo de operación en red para Esto es de larga data y no es el tratamiento externo de los DSH a mayor Elemento de Conclusión Brechas Medidas y acciones correctivas la EA&S coyuntural de la vacunación escala que integre hospitales, policentros y COVID-19. centros de salud con mayor generación de DSH. 4) Cadena de La cadena de frío de la Mejorar la cadena de frío con la Documentar, sistematizar y replicar la frío para el vacuna COVID-19 introducción de fuentes de experiencia singular del PAI en la vacunación transporte (Pfizer/Biontech) cumplió energía renovable y amigable COVID-19 a nivel nacional en especial en áreas y con las 3 opciones con el ambiente, como por de difícil acceso. conservaci recomendadas por el ejemplo energía solar con ón de las fabricante para asegurar su especial atención a las áreas de Existe un espacio de mejora en las tecnologías vacunas correcto almacenamiento y difícil acceso. de energía, para ir migrado a tecnologías más distribución desde el nivel amigables con el ambiente para sostener el nacional hasta el nivel local, funcionamiento de frigoríficos. asegurando una vacunación segura para el usuario y sin En lo que respecta al equipamiento móvil, cajas riesgo para el trabajador de frías y termos portátiles y según su vida útil, la salud. siempre hay oportunidad de renovación. 5) Seguridad y Panamá cumplió con la Si bien se habilitaron centros de Hacia el futuro documentar guías para la protección normalización, capacitación vacunación exprés, centros de adaptación de centros externos como centros de los y dotación de EPP a todo el vacunación en centros de vacunación, así como documentar la trabajador personal de salud comerciales, terminales de actuación de respuesta de los estamentos del es de salud involucrado en la vacunación transporte, gimnasios deportivos COE (SINAPROC y Bomberos puntualmente). involucrad COVID-19, no hay indicios de y centros educativos, todo lo os en la incumplimiento en materia relativo a planes de emergencia a El plan de mantenimiento de las instalaciones vacunación de seguridad y salud desastres debió consignarse en debe incorporar la verificación de los sistemas ocupacional en el período planes específicos o adendas a contra incendio y las señalizaciones e incluir el evaluado. los planes ya existentes, según el plan de acción correctivo. lugar que se tratase. Elemento de Conclusión Brechas Medidas y acciones correctivas la EA&S En las instalaciones de salud no El manejo de emergencias por la vacunación se consideraron adecuaciones debe ser acompañado del desarrollo de adicionales para los sistemas materiales informativos para que antes, contra incendio y atención a durante y posterior el proceso de vacunación emergencias. sea accesible a las personas y pueda informarse oportunamente ante la aparición de una No se pudo constatar el manejo emergencia. de datos sobre accidentes laborales con punzocortantes y casos de personal de salud con COVID-19 retirados de la línea de atención. ANEXO 10) ANÁLISIS DE FACTIBILIDAD TÉCNICA Y ECONÓMICA DEL MINSA REPÚBLICA DE PANAMÁ – MINISTERIO DE SALUD DEPARTAMENTO DE SANEAMIENTO AMBIENTAL SUBDIRECCIÓN GENERAL DE SALUD AMBIENTAL ADQUISICIÓN Y MANEJO DE LOS EQUIPOS DE TRATAMIENTO Y TRANSPORTE DE LOS DESECHOS HOSPITALARIOS PELIGROSOS ANÁLISIS DE FACTIBILIDAD TÉCNICA Y ECONÓMICA REGIONES DE SALUD DE SAN MIGUELITO, COLÓN, DARIÉN, PANAMÁ OESTE, PANAMÁ NORTE, LOS SANTOS, COCLÉ Y HERRERA Fecha del Informe Final documento: 16 de junio /2023 Autores del • Subdirección de Salud Ambiental, Dirección General de Salud – Apoyado por la Unidad de Documento: Gestión de Salud, Administrativa y Financiera del MINSA y el BM Subdirección General de Salud Ambiental Análisis de Factibilidad Técnica y Económica TABLA DE CONTENIDO 1) RESUMEN EJECUTIVO........................................................................................................................ 5 2) ANTECEDENTES GENERALES .......................................................................................................... 11 3) JUSTIFICACIÓN DEL PROYECTO ...................................................................................................... 12 4) MARCO LEGAL.................................................................................................................................. 14 5) OBJETIVOS DEL ESTUDIO ................................................................................................................ 15 6) DIAGNÓSTICO DE LA GENERACIÓN, RECOLECCIÓN Y TRATAMIENTO DE LOS DHP ....................... 16 6.1) REGIÓN DE SALUD DE SAN MIGUELITO ....................................................................................................... 17 6.2) REGIÓN DE SALUD DE COLÓN .................................................................................................................. 18 6.3) REGIÓN DE SALUD DE DARIÉN ................................................................................................................. 20 6.4) REGIÓN DE SALUD DE PANAMÁ OESTE ....................................................................................................... 22 6.5) REGIÓN DE SALUD DE COCLÉ .................................................................................................................. 23 6.6) REGIÓN DE SALUD DE LOS SANTOS........................................................................................................... 25 6.7) REGIÓN DE SALUD DE PANAMÁ NORTE ...................................................................................................... 26 6.8) GESTIÓN INSTITUCIONAL DEL MANEJO DE LOS DHP ....................................................................................... 27 7) DEFINICIÓN Y ANÁLISIS DE ALTERNATIVAS..................................................................................... 29 7.1) ALTERNATIVA TENDENCIAL ..................................................................................................................... 29 7.2) MEJORA DEL SERVICIO DE TRANSPORTE Y TRATAMIENTO DE DHP .................................................................... 30 7.2.1) INSTALACIÓN DE LOS EQUIPOS FIJOS DE TRATAMIENTO DE LOS DHP ......................................................................33 7.2.2) ADQUISICIÓN DE EQUIPOS MÓVILES DE TRATAMIENTO DE LOS DHP ........................................................................34 7.3) EVALUACIÓN FINANCIERA DE LAS ALTERNATIVAS ......................................................................................... 34 7.4) SELECCIÓN DE ALTERNATIVAS ................................................................................................................. 35 8) INVERSIONES PROPUESTAS............................................................................................................ 36 8.1) ASPECTOS AMBIENTALES Y SOCIALES ....................................................................................................... 39 9) CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ......................................................................................... 41 10) BIBLIOGRAFÍA................................................................................................................................. 43 ANEXO 1) Propuesta para la Gestión Integral de los Desechos Generados en los Establecimientos de Salud como una Estrategia para Minimizar los Efectos del Cambio Climático e Implementación de Tecnologías de Información y Comunicación para el Apoyo de la Gestión en el Manejo de Residuos Sólidos más allá de la Pandemia Covid-19 (P-MINSA- 2023) 45 ANEXO 2) Línea Base sobre la situación actual en cuanto a recolección, tratamiento y disposición final de DHP de las instalaciones médicas ................................................................................................................................................46 ANEXO 3) Especificaciones Técnicas del Equipo de Tratamiento de Desechos Sólidos Hospitalarios de la Región de Salud de Colón..........................................................................................................................................................47 ANEXO 4) Especificaciones Técnicas mínimas de los equipos a adquirir ....................................................................48 ANEXO 5) Análisis financiero de los equipos a adquirir por región de salud ................................................................49 ANEXO 6) Definiciones ..........................................................................................................................................50 2 Subdirección General de Salud Ambiental Análisis de Factibilidad Técnica y Económica LISTADO DE TABLAS TABLA 1) MARCO LEGAL QUE APLICA PARA LAS INSTALACIONES DE TRATAMIENTO DE DHP ...................................... 14 TABLA 2) INSTALACIONES DE SALUD DE SAN MIGUELITO BENEFICIARIAS DEL PROYECTO PILOTO .............................. 18 TABLA 3) GASTOS OPERATIVOS Y DE MANTENIMIENTO DE LA PLANTA DE TRATAMIENTO DE COLÓN ........................... 19 TABLA 4) INSTALACIONES DE SALUD DE LA REGIÓN DE COLÓN BENEFICIARIAS DEL PROYECTO ................................ 20 TABLA 5) INSTALACIONES DE SALUD DE LA REGIÓN DE DARIÉN BENEFICIARIAS DEL PROYECTO ................................ 21 TABLA 6) INSTALACIONES DE SALUD DE LA REGIÓN DE PANAMÁ OESTE BENEFICIARIAS DEL PROYECTO ..................... 22 TABLA 7) INSTALACIONES DE SALUD DE LA REGIÓN DE COCLÉ BENEFICIARIAS DEL PROYECTO ................................. 24 TABLA 8) INSTALACIONES DE SALUD DE LA REGIÓN DE LOS SANTOS BENEFICIARIAS DEL PROYECTO ......................... 25 TABLA 9) INSTALACIONES DE SALUD DE LA REGIÓN DE PANAMÁ NORTE BENEFICIARIAS CON EL PROYECTO ................. 26 TABLA 10) RESUMEN DEL CUMPLIMIENTO DE LOS CRITERIOS DE SELECCIÓN POR REGIÓN DE SALUD ............................ 27 TABLA 11) GASTO ESTIMADO DE LAS REGIONES DE SALUD POR LOS SERVICIOS DE RECOLECCIÓN, TRANSPORTE Y TRATAMIENTO DE DHP PROYECTADO A 7 AÑOS.................................................................................. 29 TABLA 12) EQUIPOS DE TRANSPORTE Y TRATAMIENTO A ADQUIRIR SEGÚN TIPO Y REGIÓN ......................................... 32 TABLA 13) RESUMEN DE LA EVALUACIÓN FINANCIERA DE LAS ALTERNATIVAS DEL SISTEMA DE RECOLECCIÓN Y TRATAMIENTO DE DHP POR REGIÓN.................................................................................................................... 34 TABLA 14) PLAN DE INVERSIONES .................................................................................................................. 37 TABLA 15) GASTOS DE OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO ...................................................................................... 39 3 Subdirección General de Salud Ambiental Análisis de Factibilidad Técnica y Económica ABREVIATURAS BM Banco Mundial COVID-19 Enfermedad por coronavirus 2019 CS Centro de Salud DE111-1999 Decreto Ejecutivo No.111 de del 23 de junio 1999 DHP Desechos Hospitalarios Peligrosos DSH Desechos Sólidos Hospitalarios EAS Estándares Ambientales y Sociales EA&S Evaluación Ambiental y Social EIA Estudio de Impacto Ambiental EPP Equipos de Protección Personal FA Financiamiento adicional GoP/GdP Gobierno de Panamá GBM/WBG Grupo del Banco Mundial GMASS Guías generales sobre medio ambiente, salud y seguridad MiAMBIENTE Ministerio de Ambiente MGAS Marco de gestión ambiental y social MINSA Ministerio de Salud OMS Organización Mundial de la Salud O&M Operación y Mantenimiento PAI Programa Ampliado de Inmunizaciones PAMA Programa de Adecuación y Manejo Ambiental PCAS Plan de Compromiso Ambiental y Social PGMO Procedimiento de Gestión de la Mano de Obra PPI Plan de Pueblos Indígenas PPPI Plan de participación de las partes interesadas RAEE Residuos de aparatos eléctricos y electrónicos UGSAF Unidad de Gestión de Salud, Administrativa y Financiera 4 Subdirección General de Salud Ambiental Análisis de Factibilidad Técnica y Económica 1) RESUMEN EJECUTIVO El propósito de este estudio es realizar una evaluación técnica y económica de la mejor alternativa a implementarse en el tratamiento final de los Desechos Hospitalarios Peligrosos (DHP) en las regiones de salud de San Miguelito, Colón, Darién, Panamá Oeste, Panamá Norte, Los Santos y Coclé, así como la formulación de la mejor solución de proyecto que se adapte a cada región de salud seleccionada. En este contexto, se realizaron las siguientes acciones: • Diagnóstico de la generación de DHP en las regiones de salud seleccionadas y proyección para los próximos siete (7) años, tomando en cuenta la situación existente, dónde se almacenan, cuál es su proceso de transporte y qué mecanismo o tecnología se utiliza para su eliminación final. • Análisis técnico y financiero de las alternativas de solución de la adquisición de equipos de transporte y tratamiento final de los DHP que incluya la mejor solución tecnológica, las infraestructuras mínimas a desarrollar, el recurso humano necesario para su funcionamiento, así como los impactos ambientales y sociales que generarán dichos equipos y actividades. • Plan de Inversiones recomendado con el detalle del presupuesto y actividades para el desarrollo u optimización de procesos y las adquisiciones de equipos, infraestructuras y recursos humanos necesarios. • Un Plan de Operaciones y Mantenimiento para el funcionamiento de los sistemas de tratamiento propuestos, que incluya sus presupuestos. Al respecto, se resumen las principales conclusiones y recomendaciones de este estudio: Diagnóstico: • La generación de DHP oscila entre los 2,700 kg estimados anuales en la red de instalaciones médicas de la Región de Salud de Darién hasta los 65,500 kg en la Región de Salud de Panamá Oeste. En las regiones que existe recolección y tratamiento, los costos estimados de este servicio oscilan entre los US$46 mil anuales en la Región de Salud de Los Santos y los US$142 mil en la Región de Panamá Oeste ( 1). (Tabla 11). • El costo de recolección y tratamiento final que están pagando algunas instalaciones médicas es alto, además durante las visitas de inspección, los directores médicos informaron que algunas veces el servicio de recolección se interrumpe, los DHP se acumulan y se desbordan de los sitios de almacenamiento temporal. • No existe ninguna región de salud o instalación médica que cuente con sitios de almacenamiento temporal de DHP que cumpla con el Decreto Ejecutivo 111 del 23 de junio 1999 (DE111-1999). 1 Datos del año 2021. Los datos de generación y costos de los DHP de Panamá Oeste no incluyen el Hospital Nicolás Solano. 5 Subdirección General de Salud Ambiental Análisis de Factibilidad Técnica y Económica Esto implica que todas las regiones de salud que entren a ser beneficiadas por este proyecto deben hacer mejoras de sus infraestructuras de almacenamiento. • Las instalaciones médicas de áreas rurales o difícil acceso no hacen tratamiento y no cumplen con la adecuada disposición final de los mismos. Tampoco existen empresas disponibles en esas áreas que brinden el servicio de recolección y tratamiento. Esto ha obligado a los directores médicos de estas instalaciones a tomar medidas como el entierro de los DHP en fosas dentro del perímetro de las instalaciones. Solución Tecnológica: • La tecnología de tratamiento térmico húmedo y trituración de DHP, que actualmente implementa el Ministerio de Salud (MINSA) en la Región de Colón y Panamá Oeste, tiene un bajo riesgo ambiental y social, ya que generan muy pocas emisiones, tienen niveles de ruido bajo y requieren poco uso del agua. Esta tecnología está incluida además en las Guías generales sobre medio ambiente, salud y seguridad (GMASS) para centros de atención médica del Banco Mundial (BM). • Esta tecnología tiene ventajas ambientales y sociales sobre otras que incineran los DHP por lo que se recomienda el uso continuado de la misma. • Para las instalaciones médicas ubicadas en áreas de difícil acceso, en donde no es técnicamente viable instalar equipos de tratamiento o que no llegan los servicios de recolección de estos, se recomienda explorar la instalación de hornos pequeños de incineración que traten los DHP in situ. Esta modalidad ya se está implementando en algunas áreas, por lo que realizar una evaluación de su uso y luego replicarlas, podría ser una solución para estas zonas apartadas. Plan de Inversiones: • Tomando en consideración la situación existente en la Región de Colón, la adquisición de un sistema de recolección, transporte y tratamiento móvil que fortalezca el actual sistema, mejoraría la solución para la región, aumentando la capacidad y permitiendo llegar a las instalaciones médicas más alejadas del centro urbano. La Tasa Interna de Retorno usada como indicador de análisis financiero, arrojó un valor positivo (4%) lo que hace viable dichas inversiones. • En Panamá Oeste, la adquisición de un equipo de tratamiento fijo a instalar en el Hospital Nicolas Solano con mayor capacidad (capacidad mínima de 12,200 kg x mes) mejoraría significativamente la capacidad de tratamiento. Adicionalmente, la adquisición de un camión para la recolección de los DHP que cumpla con el DE111-199, permitiría ampliar el servicio a otras instalaciones médicas de la región que se encuentran más alejadas de los centros urbanos. La Tasa Interna de Retorno usada como indicador de análisis financiero, arrojó un valor positivo (15%) lo que hace viable dichas inversiones. • En Panamá Norte, Los Santos y Coclé, se requiere que se adquieran equipos de tratamiento fijo con una capacidad mínima de 5,400 kg por mes para cubrir la demanda de servicios y de un transporte para cada una de las regiones, esto último permitiría incorporar a todas las instalaciones médicas de la región a la red para el tratamiento final de los DHP. Para el caso de la región de Panamá Norte y Los Santos, la Tasa Interna de Retorno usada como indicador de análisis financiero, arrojó un valor positivo, aunque bajo (1%) y para la región de Coclé la TIR fue de 20%. 6 Subdirección General de Salud Ambiental Análisis de Factibilidad Técnica y Económica • En las regiones de Panamá Norte, Los Santos y Coclé deben definir la ubicación en donde se instalarán los equipos, que cumpla con los criterios ambientales y sociales que se detallan en la sección 8.1, Aspectos Ambientales y Sociales. • La Región de salud de Darién es compleja por la escasa población y lo disperso de las instalaciones médicas. La mejor solución incluye la adquisición de un equipo fijo con capacidad de tratamiento mínima de 2,300 kg x mes y de un camión de recolección de los DHP. Este camión puede dar servicio a las instalaciones médicas que están cercanas a la Carretera Panamericana, desde Agua Fría hasta Yaviza. Debido a que, en este momento en Darién, no hay empresa que preste el servicio de recolección y tratamiento, esta solución se hace técnica y financieramente viable. • A pesar de que todas las direcciones regionales y las instalaciones médicas visitadas han demostrado interés en acceder a los beneficios del Proyecto, se requiere adquirir un compromiso en materia de recursos humanos y presupuesto para la Operación y Mantenimiento de estos equipos. Se recomienda y diseño y firma de un convenio intrainstitucional, que asegure el compromiso de presupuestos, al menos para el año 2025 cuando se tiene planificada la instalación de los equipos. En la Tabla 15, Presupuesto Estimado de O&M se detalla el alcance de estos compromisos. • Por la alta densidad de la población de la Región de Salud de San Miguelito no se encontró un sitio adecuado para la instalación de los equipos de tratamiento de los DHP. La solución móvil propuesta de tratamiento de los DHP se hace económicamente no viable, debido a que tienen que adquirirse dos plantas de tratamiento móviles para cubrir la demanda de servicio y eso lo hace financieramente no viable (-3% del TIR). 7 Subdirección General de Salud Ambiental Análisis de Factibilidad Técnica y Económica A continuación, se presenta un resumen del Plan de Inversiones: Región de Salud Equipos para adquirir Costo Estimado Total 1 planta fija de tratamiento 520,500 DHP capacidad 12,200 kg x mes Panamá Aire Acondicionado 2,000 597,500 Oeste Camión refrigerado 75,000 Herramientas varias 500 1 planta fija de tratamiento 250,000 DHP capacidad 5,400 kg x mes Panamá Aire Acondicionado 2,000 327,500 Norte Camión refrigerado 75,000 Herramientas varias 500 1 planta móvil de tratamiento 185,000 DHP capacidad 2,300 kg x mes Colón Aire Acondicionado 2,000 260,500 Camión refrigerado 75,000 Herramientas varias 500 1 planta fija de tratamiento 185,000 DHP capacidad 2,300 kg x mes Darién Aire Acondicionado 2,000 260,500 Camión refrigerado 75,000 Herramientas varias 500 1 planta fija de tratamiento 250,000 DHP capacidad 5,400 kg x mes Los Santos Aire Acondicionado 2,000 327,500 Camión refrigerado 75,000 Herramientas varias 500 1 planta fija de tratamiento 250,000 DHP capacidad 5,400 kg x mes Coclé Aire Acondicionado 2,000 327,500 Camión refrigerado 75,000 Herramientas varias 500 8 Subdirección General de Salud Ambiental Análisis de Factibilidad Técnica y Económica Gastos de Operación y Mantenimiento: En la siguiente tabla se resumen los gastos de O&M estimados para los equipos recomendados a adquirir con su rango según sus capacidades de tratamiento (detalle en la sección 8, Inversiones Propuestas): Descripción del gasto de Costo Estimado mensual Operaciones y Total Anual Mantenimiento por año (USD) Recursos Humanos $900 a $1,550 Servicios básicos $395 a $1,976 Mantenimiento preventivo Gastos por $6,000 a $19,000 (reemplazo de insumos) $46,500 a Región de Mantenimiento preventivo $82,956 Salud $420 a $650 cotidiano mensual Mantenimiento Correctivo $400 Combustible $800 a $1,600 Aspectos Ambientales y Sociales El Proyecto de adquisición de equipos de transporte y tratamiento de los DHP en regiones de salud seleccionadas incluirá actividades menores de adecuación de infraestructura donde se ubicarán las plantas de tratamiento de los desechos hospitalarios. No se requerirán actividades de construcción que impliquen el movimiento de equipo pesado ni el almacenamiento de hidrocarburos. Tampoco se espera que las actividades de adecuación de infraestructura donde se instalarán las plantas de tratamiento generen ruido, vibraciones o emisiones de GEI de manera significativa. Los impactos ambientales y sociales de construcción son temporales vinculados a los trabajos de adecuación, que incluye obras menores como mejoras o ampliación de las paredes, pisos, techos, puertas, instalación de equipos de aire acondicionado, tuberías, entre otros. Se espera que en la fase de construcción se generen residuos sólidos como consecuencia de los materiales residuales de las actividades de adecuación e instalación de las plantas de tratamiento, junto con molestias relacionadas con la generación de polvo, vibraciones, ruido y riesgos de seguridad y salud en el trabajo en los sitios. Las actividades durante la Fase de Operación de este Proyecto requerirán atención a riesgos e impactos particulares relativos a: (i) manejo y eliminación de desechos hospitalarios acopiados en los sitios de almacenamiento temporal de la instalación médica que realizará el tratamiento; (ii) riesgos de exposición para la salud de la comunidad en las inmediaciones de los establecimientos debido a la instalación de plantas de tratamiento de DHP; y (iii) Salud y Seguridad en el trabajo. 9 Subdirección General de Salud Ambiental Análisis de Factibilidad Técnica y Económica Para mitigar los riesgos ambientales y sociales la región de salud seleccionada por el Proyecto requerirá las siguientes acciones: Región de Colón y Panamá Oeste • La elaboración de los Planes de Manejo-DHP (PM-DHP) que hacen falta de las instalaciones médicas que serán parte de la red del servicio de tratamiento (Tabla 3 y 4). • Hacer la adecuación del sitio de almacenamiento temporal de los DHP para que cumplan con el DE111-1999. • Elaborar una Auditoria Ambiental y Plan de Adecuación y Manejo Ambiental que pide el Decreto Ejecutivo No.1 de 1 de marzo de 2023 (DE1-2023). • Iniciar con la implementación de las actividades establecidas en los PM-DHP, dando prioridad a la capacitación continua del personal de las instalaciones médicas involucrado. • Elaborar un Manual de Operaciones de contenido mínimo y que incluya un programa de seguridad y salud ocupacional. Para el caso de la región de Panamá Norte, Coclé, Los Santos y Darién • La elaboración de los Planes de Manejo-DHP que hacen falta de las instalaciones médicas que serán parte de la red del servicio de tratamiento (Tablas 5, 8 y 9). • Hacer la adecuación del sitio de almacenamiento temporal de los DHP para que cumplan con el DE111-1999. • Elaborar un Estudio de Impacto Ambiental y Social del proyecto en la ubicación seleccionada, que incluya, además, análisis de riesgos sociales, consultas comunitarias y otros requerimientos establecidos en las Evaluaciones Ambientales y Sociales (EA&S) y el Marco de gestión ambiental y social (MGAS) del Grupo del Banco Mundial (GBM). • Iniciar con la implementación de las actividades establecidas en los PM-DHP, dando prioridad a la capacitación continua del personal de las instalaciones médicas involucrado. 10 Subdirección General de Salud Ambiental Análisis de Factibilidad Técnica y Económica 2) ANTECEDENTES GENERALES A nivel nacional, de acuerdo con el Artículo 63 del DE111-1999 por el cual se establece el reglamento para la gestión y manejo de los desechos sólidos procedentes de los establecimientos de salud, indica que es el MINSA la autoridad encargada de evaluar y vigilar su manejo y la encargada de autorizar los permisos de operación a prestadores de servicios de tratamiento de los DHP [ 2] En este sentido, el Departamento de Saneamiento Ambiental de la SubDirección General de Salud Ambiental del MINSA (DIGESA) es el responsable de fiscalizar y apoyar el manejo de los desechos sólidos de las instalaciones médicas del MINSA y coordina con cada Región de Salud dicha supervisión. Con el aumento en la generación de desechos hospitalarios producto de la pandemia de COVID-19, las capacidades de apoyo de DIGESA, así como las capacidades de manejo de DHP de las instalaciones médicas que prestan servicios de salud, se han visto sobrepasadas. En este sentido, desde principio del 2021, el MINSA ha iniciado la implementación de actividades de fortalecimiento de las capacidades a nivel de DIGESA, con la contratación de especialistas ambientales y sociales; y con la elaboración de planes de manejo de DHP a nivel de las instalaciones médicas públicas que prestan servicios en todo el país. Sin embargo, los avances en estos aspectos han sido limitados. Estas iniciativas han sido apoyadas a través del Proyecto de Respuesta a Emergencias COVID-19 de Panamá (Proyecto) que fue aprobado el 11 de junio de 2020, por un monto de US$20 millones y financiado por el GBM. A principios del 2022, el MINSA a través de DIGESA inició la preparación del Plan para la Gestión Integral de los Desechos Generados en los Establecimientos de Salud como una Estrategia para Minimizar los Efectos del Cambio Climático e Implementación de Tecnologías de Información y Comunicación para el Apoyo de la Gestión en el Manejo de Residuos Sólidos más allá de la Pandemia Covid-19 de mayo de 2023 (P-MINSA-2023) (Anexo 1). Parte de esta propuesta va a ser apoyada por un Financiamiento Adicional (FA) del GBM de US$100 millones que tiene como objetivo permitir el acceso asequible y equitativo a las vacunas COVID-19 y ayudar a garantizar el despliegue efectivo de vacunas en Panamá a través del fortalecimiento del sistema de vacunación, y fortalecer aún más las actividades de preparación y respuesta en el marco del Proyecto de Respuesta a Emergencias COVID- 19. De acuerdo con la información suministrada por la Unidad de Gestión en Salud Administrativa y Financiera (UGSAF) del MINSA, se ha solicitado al Ministerio de Economía y Finanzas (MEF) para el año 2023 un presupuesto de US$3,5 millones para financiar actividades de fortalecimiento y equipamiento del sistema de manejo de DHP del MINSA. 2 Anexo 6: se presenta el listado de definiciones según el Decreto Ejecutivo No.111 de 23 de junio de 1999 y la Resolución No. 296 de mayo de 2022 relacionados a desechos sólidos hospitalarios y su tratamiento. 11 Subdirección General de Salud Ambiental Análisis de Factibilidad Técnica y Económica 3) JUSTIFICACIÓN DEL PROYECTO La prestación de los servicios de salud a la población producto de la pandemia de COVID-19 provocó que la generación de DHP en las instalaciones de salud se haya incrementado notablemente: desechos tales como insumos para pruebas de COVID-19, insumos médicos utilizados en la atención a pacientes con COVID-19 en salas y UCI, insumos utilizados en el proceso de inmunizaciones (ya se han aplicado 4 dosis a nivel nacional y puede que se requieran más), equipo de protección personal, entre otros. Estos desechos y su deficiente manejo representan un riesgo a la salud para el personal de las instalaciones médicas y otros actores que intervienen en este proceso, como los pepenadores que llegan a los vertederos donde son depositados los desechos peligrosos, los vecinos de las instalaciones médicas, la fauna asociada a estos sitios, así como contaminación de los cuerpos de agua, entre otros. Durante las Visitas de Supervisión realizadas entre diciembre de 2021 y mayo de 2022 por la DIGESA a las Regiones de Salud de Colón, Panamá Oeste y San Miguelito (P-MINSA-2023), se pudo constatar que las instalaciones de salud cuentan con personal e insumos necesarios para el manejo de los DHP, así como con el conocimiento general de los procesos de manejo de estos desechos. Por otro lado, el informe de Evaluación Rápida Ambiental y Social para el Financiamiento Adicional Retroactivo de Vacunas Pfizer en Panamá de marzo de 2023 (EA&S) indica que en general todos los centros de vacunación evaluados segregan, etiquetan y manejan los DHP de una manera adecuada. Sin embargo, en los centros de salud ubicados en áreas rurales y de difícil acceso, existen deficiencias con las infraestructuras de almacenamiento temporal de DHP, en cuanto a su: (i) ubicación, ya que algunas se encuentran en sitios cercanos a los salones de consulta médica; (ii) no tienen vías de acceso para su recolección; (iii) tampoco tienen el tamaño que exige la norma; (iv) no cuentan con rejas o puertas de seguridad; y (v) no están refrigerados. En el Anexo 2, Matriz de Línea Base se detallan las instalaciones médicas cuyo sitio de almacenamiento temporal cumple con el DE111-1999. En cuanto al transporte, tratamiento y disposición final de los DHP, el 68% de las instalaciones médicas de la República de Panamá indica que no mantienen ningún contrato de servicios de tratamiento y disposición final (EA&S). Algunas de ellas, como la Región de Colón y Panamá Oeste, cuentan con plantas de tratamiento que tienen deficiencias significativas en el almacenamiento y en la capacidad de tratar los desechos, debido al mal funcionamiento de sus plantas o que están sobre cargadas. Las instalaciones médicas de áreas rurales o de difícil acceso no hacen tratamiento y no cumplen con la adecuada disposición final de los mismos. Por otro lado, el 32% de las instalaciones médicas indica que tienen acuerdos con empresas privadas para realizar la recolección, tratamiento y disposición final de los DHP, sin embargo, el costo de recolección y tratamiento final que están pagando las instalaciones médicas por este servicio es muy alto (P-MINSA-2023). En la Región de Salud de Panamá Oeste, por ejemplo, la Dirección Regional informó que gastan un estimado de US$100 mil anuales en la recolección y tratamiento de los DHP y que previo 12 Subdirección General de Salud Ambiental Análisis de Factibilidad Técnica y Económica a la pandemia se gastaban un aproximado de US$54 mil. Sólo el Hospital Nicolas Solano gasta US$300 mil anuales [ 3]. De acuerdo con información suministrada por el MINSA y detallada en la EA&S las empresas están debidamente aprobadas para brindar los servicios de transporte y disposición final. Cumplen con el Permiso Sanitario de Operación emitido por el MINSA. En este sentido, el MINSA con el apoyo financiero del BM ha decidido implementar el Proyecto Piloto de recolección y tratamiento de DHP que, una vez implementado y evaluado, pueda ser replicado en todo el país. Para este Proyecto, se han definido los siguientes criterios para seleccionar las regiones de salud que serán beneficiadas del piloto: • La región de salud a la cual pertenezca la o las instalaciones médicas beneficiarias deberá comprometerse con la administración y supervisión del proyecto a través de un convenio intrainstitucional a firmar con DIGESA. • La región de salud deberá demostrar la asignación del personal (recursos humanos) necesarios para la operación de los equipos de tratamiento de DHP y los recursos para su mantenimiento. Esto deberá estar reflejado en un documento que formalice al equipo técnico designado y el mecanismo de supervisión y coordinación con DIGESA y las instalaciones médicas beneficiarias. • La región de salud deberá contar con el espacio adecuado para la ubicación del equipo de tratamiento, cuyo terreno sea de propiedad del MINSA y tenga acceso a agua y energía trifásica. • La Región de Salud deberá tramitar, previo a la instalación de los equipos de tratamiento de DHP, un estudio de impacto ambiental y social que detalle las medidas de mitigación y los responsables de su implementación. Este estudio deberá cumplir, además, con las GMASS para las plantas de manejo de residuos, así como para Centros de Atención Médica del BM. En el caso de estar ubicados en territorios indígenas, deberá elaborar además un Plan de Pueblos Indígenas. • Las instalaciones médicas beneficiarias del proyecto deberán tener entrada de acceso adecuado para que permita recibir al equipo de transporte de recolección de DHP. • Las instalaciones médicas beneficiarias del proyecto deberán tener un PM-DHP conforme al contenido mínimo que ha preparado DIGESA, que incluya la información de línea base necesaria sobre recolección, transporte y tratamiento de los DHP, tales como: (i) generación de DHP en kg; (ii) costo de la recolección; y (iii) costo del tratamiento. Además, la instalación médica debe definir sus metas a cumplir en cuanto al manejo, transporte y tratamiento de los DHP. 3 Informe de Visita de Inspección a la Región de Salud de Panamá Oeste de mayo de 2022. Realizado por DIGESA y el GBM donde se mantuvo una entrevista con el Director Regional y su equipo de trabajo. 13 Subdirección General de Salud Ambiental Análisis de Factibilidad Técnica y Económica 4) MARCO LEGAL A continuación, se incluye el marco legal de la República de Panamá y la normativa del GBM que aplica de manera específica para las instalaciones y la adquisición de equipos y maquinarias para el tratamiento y transporte de DHP. Tabla 1) Marco legal que aplica para las instalaciones de tratamiento de DHP Marco legal de la República de Panamá Norma Institución Ámbito de aplicación Resolución No. 296 de 17 de mayo del 2022. Dicta MINSA • Definiciones sobre DH (ver anexo 6). normas sanitarias para la operación y vigilancia de • Instalaciones de tratamiento DHP. las Instalaciones y los Sistemas de Tratamiento • Valores límites de Operación de las Alternos de Desechos Hospitalarios Peligrosos. instalaciones DHP. MINSA 2022. • Monitoreo de las emisiones de instalaciones DHP. • Requerimiento de EIA categoría II para instalaciones de tratamiento DHP. Decreto Ejecutivo No. 111 de 23 de junio de 1999. MINSA • Definiciones sobre DH (ver anexo 6). “Por el cual se establece el reglamento para la • Almacenamiento Temporal de DHP y gestión y manejo de los desechos sólidos comunes. procedentes de los establecimientos de salud”. • Tratamiento DHP. • Recolección y transporte externo. • Disposición final de los desechos. Decreto Ejecutivo No. 293 de 23 de agosto de MINSA • Definiciones. 2004. “Que dicta normas sanitarias para la • Sistemas de incineración y obtención de los permisos de construcción y coincineración de DP. operación, así como para la vigilancia de los • Límite de emisiones. sistemas de incineración y coincineración”. Ley 41 de 1 de julio de 1998 “Por la cual se dicta MiAMBIENTE • Establece el procedimiento de la Ley General de Ambiente de la República de evaluación de impacto ambiental de Panamá. Proyectos. Decreto Ejecutivo No. 249 de 3 de junio de 2008. MINSA • Disposición final de desechos “Que dicta las normas sanitarias en materia de farmacéuticos. disposición final de los desechos farmacéuticos y químicos” Normativa del GBM Guías generales sobre medio ambiente, salud y GBM • Identificación oportuna de situaciones seguridad (GMASS) ambientales y sociales asociadas con el 14 Subdirección General de Salud Ambiental Análisis de Factibilidad Técnica y Económica manejo de residuos sólidos, incluyendo los bioinfecciosos, las actividades para garantizar a salud y seguridad ocupacional y de la comunidad. Guías sobre Medio Ambiente, Salud y Seguridad GBM • Higiene y seguridad ocupacional. para instalaciones de atención sanitaria • Higiene y seguridad en la comunidad. • Desempeño medio ambiental y valores de referencia de la industria, con relación a efluentes de aguas servidas y de incineración de residuos. • Higiene y seguridad ocupacional. Guía sobre medio ambiente, salud y seguridad para GBM • Esta guía provee los niveles e indicadores las plantas de manejo de residuos de desempeño que se utilizarán en el subproyecto de adquisición de equipos especializados para el transporte y tratamiento adecuado de los desechos hospitalarios. 5) OBJETIVOS DEL ESTUDIO El propósito de este estudio es realizar una evaluación técnica y económica de la mejor alternativa a implementarse en el tratamiento final de los DHP en las regiones de salud de San Miguelito, Colón, Darién, Panamá Oeste, Panamá Norte, Los Santos y Coclé, así como la formulación de la mejor solución de proyecto, que se adapte a cada región de salud seleccionada. Esto dentro del contexto del objetivo del Plan para la Gestión Integral de los Desechos Generados en los Establecimientos de Salud que ha preparado el MINSA (P-MINSA-2023). Objetivos Específicos • Realizar un diagnóstico y proyección de la generación de DHP en las regiones de salud seleccionadas para los próximos siete (7) años, tomando en cuenta la situación existente, dónde se almacenan, cuál es su proceso de transporte y qué mecanismo o tecnología se utilizan para su eliminación final. • Definición y análisis de las alternativas de solución, que incluya los análisis técnico y financieros de la adquisición de equipos y su solución tecnológica, las infraestructuras mínimas a desarrollar, el recurso humano necesario para su funcionamiento, así como los impactos ambientales y sociales que generaran dichos equipos y actividades. Entre las alternativas a considerar, se debe tomar en cuenta las capacidades actuales y futuras de la gestión del proceso de recolección y tratamiento. 15 Subdirección General de Salud Ambiental Análisis de Factibilidad Técnica y Económica • Obtener retroalimentación sobre la situación actual de gestión de residuos y sobre las propuestas, mediante consultas con actores internos relevantes, incluyendo direcciones regionales de Salud, directores de las instalaciones médicas y DIGESA. • Propuesta de Proyecto Final consensuada con las autoridades del MINSA que detalle el presupuesto y actividades para el desarrollo u optimización de procesos y las adquisiciones de equipos, infraestructuras y recursos humanos necesarios para el tratamiento de los desechos sólidos hospitalarios que dé solución a las regiones de salud de San Miguelito, Colón y Darién. • Un Plan de Operaciones y Mantenimiento para el funcionamiento de los sistemas de tratamiento propuestos, que incluya sus presupuestos. 6) DIAGNÓSTICO DE LA GENERACIÓN, RECOLECCIÓN Y TRATAMIENTO DE LOS DHP DIGESA, con el apoyo de los consultores ambientales y sociales que contrató la Unidad de Gestión de Salud, Administrativa y Financiera (UGSAF) del MINSA, ha implementado actividades de fortalecimiento de los sistemas de gestión de desechos hospitalarios en varias regiones de salud a nivel nacional. Uno de los productos principales de este fortalecimiento, es la elaboración de los PM-DHP de las instalaciones médicas que han sido beneficiarias del Proyecto. Este documento detalla la situación interna de las instalaciones médicas que han podido visitarse junto con DIGESA, en cuanto a la generación, manejo y tratamiento de los DHP. Al respecto, se ha tenido acceso a un total de once (11) [ 4] planes de manejo que incluyen la información completa requerida para realizar un análisis de este tipo. Dichos planes incluyen actividades relacionadas a: (i) Programa continuo de capacitación para el personal de las instalaciones médicas sobre el manejo de DHP; (ii) actividades para mejorar las deficiencias relacionadas a la infraestructura de los sitios de almacenamiento temporal de los DHP; y (iii) fortalecimiento del personal de DIGESA para la supervisión de los PM-DHP. En ese sentido, este diagnóstico y análisis de alternativas, se focaliza sólo en las actividades de recolección, tratamiento y disposición final de los DHP. Adicionalmente, DIGESA ha estado en conversaciones con las regiones de salud para obtener información actualizada sobre la generación de DHP, debidamente pesada e identificada, por instalación médica. Se ha recibido información de la región de salud de Los Santos y Coclé. Sumado a esto, durante el 2022 y 2023, con el apoyo de DIGESA se han visitado doce (12) instalaciones médicas para corroborar la situación existente sobre el manejo de DHP y además, se cuenta con el informe de EA&S. Con la información suministrada, se ha elaborado una Matriz de Línea Base que resume la situación actual sobre la recolección, tratamiento y disposición final de los DHP de cada instalación médica 4 A la fecha de la redacción de este informe se han recibido un total de 11 PM-DHP que cumplen con el contenido mínimo acordado por DIGESA. 16 Subdirección General de Salud Ambiental Análisis de Factibilidad Técnica y Económica beneficiaria del Proyecto Piloto (Anexo 2). A continuación, se detallan los resultados de dicho diagnóstico. 6.1) REGIÓN DE SALUD DE SAN MIGUELITO Se ubica en el Distrito de San Miguelito, que tiene una extensión territorial de 50 Km2. Fue constituida como área sanitaria el 10 de mayo de 1988. La Región de Salud de San Miguelito está compuesta por una red pública de atención primaria formada por seis (6) Centros de Salud y dos (2) Subcentros. Cuenta con dos (2) hospitales de segundo nivel, el Hospital Regional San Miguel Arcángel y el Hospital Susana Jones, este último pertenece a la Caja de Seguro Social (CSS). La población del distrito de San Miguelito alcanza los 315 mil habitantes con una densidad de 6,280 h/km2 una de las más altas del país. Según el informe P-MINSA-2023 las instalaciones de salud de la Región de San Miguelito cuentan con el recurso humano, infraestructura e insumos para el manejo de DHP, sin embargo, existen limitaciones y deficiencias, que representan oportunidades para mejorar en todas las instalaciones. Los centros de salud cuentan con una buena organización para el manejo de DHP y desde inicios del año 2022 cada instalación médica ha elaborado un Plan de Manejo de Desechos [ 5] cuyo objetivo es establecer los procedimientos y actividades de gestión integral de los DHP de la instalación médica para ajustarse al cumplimiento del DE111-1999. Las instalaciones médicas cuentan con el Servicio de Saneamiento, Mantenimiento y Supervisión, el cual se encarga de la implementación del PM-DHP y comunes. Los DHP son ubicados en el sitio de almacenamiento temporal que está ubicado en la parte exterior del centro de salud, dentro del perímetro de la instalación médica. Los DHP son recogidos por una empresa para transportarlos a la planta de tratamiento y luego hacer la disposición final. Salvo el Hospital San Miguel Arcángel, ninguna de las instalaciones médicas de la Región de Salud de San Miguelito, realiza tratamiento propio a los DHP. A la fecha, la empresa Medic Clean Panamá es que la brinda los servicios de recolección y los lleva a la empresa Auramek Engineering para darle tratamiento final. El MINSA planea incorporar en el Proyecto Piloto a las instalaciones médicas que se listan en la Tabla 2. Esta tabla detalla la información obtenida sobre la generación de DHP por centro de salud. La generación de DHP de las instalaciones de salud listadas en la tabla se estiman en 32,400 kg/año en la región de San Miguelito para el año 2021 (no incluyen los hospitales). Usando como base el costo estimado de US$2.25 [ 6] por kg de recolección y tratamiento final, el gasto anual para la región de San Miguelito se estima en US$72,900 en el 2021. 5 Plan de Manejo de Desechos: en la Región de Salud de San Miguelito se han elaborado 3 planes de manejo que sustentas las actividades que serán implementadas por la Subdirección General de Saneamiento Ambiental con el apoyo financiero del BM. 6 Costo de recolección y tratamiento de los DHP ha sido tomado del informe Plan de Manejo de Desechos y Control de Infecciones del Centro de Salud Amelia Denis De Icaza del 26 de abril de 2022 que indica que la empresa Medic Clean Panamá realiza la recolección y transporte 17 Subdirección General de Salud Ambiental Análisis de Factibilidad Técnica y Económica Tabla 2) Instalaciones de Salud de San Miguelito beneficiarias del Proyecto Piloto PM DHP Almacenamiento ¿Hace DHP cumple Nombre Tipo de Instalación Temporal cumple Tratamiento (Kg) contenido (DE-111) de los DHP? mensual mínimo Nuevo Veranillo Centro de Salud si Empresa 393 si Cerro Batea Clínica Empresa 190 Valle de Urracá Centro de Salud Empresa 140 Torrijos Carter Centro de Salud no Empresa 375 si Amelia Denis de Empresa Centro de Salud no 332 si Icaza San Isidro Centro de Salud Empresa 0 San Miguel Hospital si si 14,786 si Arcángel Don Bosco Sub-Centro de Salud Empresa Tinajita Sub-Centro de Salud Empresa Fuente: Planes de Manejo de los DHP de los centros de salud de Nuevo Veranillo, Torrijos Carter y Amelia Denis de Icaza y Visitas de Inspección realizadas por DIGESA. Las celdas que aparecen en blanco es que no se ha tenido acceso a dicha información. En resumen, la situación actual relacionada a los aspectos de almacenamiento temporal, recolección, tratamiento y disposición final de los DHP es la siguiente: • La Región de Salud de San Miguelito gasta un estimado de US$72,900 anuales en el pago de los servicios de recolección, transporte y tratamiento final de los DHP. • Las instalaciones médicas visitadas se encuentran ubicadas en zonas residenciales altamente pobladas, con vecinos muy cercanos, incluso con áreas recreativas que colindan con el centro de salud, como es el caso de Don Bosco y la cancha deportiva de la comunidad. No se ha logrado identificar un sitio adecuado para la ubicación de una planta de tratamiento de DHP en las instalaciones médicas visitadas. • La Región de Salud de San Miguelito requiere que los DHP se traten fuera de las instalaciones médicas o con una solución móvil. • A la fecha, cuatro (4) de nueve (9) instalaciones médicas cuenta con un PM-DHP que abarca el contenido mínimo requerido por DIGESA. • Los sitios de almacenamiento temporal de los DHP en las instalaciones médicas no cumplen con el DE-111-1999 en cuanto a tamaño, refrigeración, y en algunos casos de seguridad. 6.2) REGIÓN DE SALUD DE COLÓN Se ubica en la Provincia de Colón, que tiene una población estimada de 298 mil habitantes para el año 2020. La red sanitaria de la Región de Salud de Colón está conformada por la Sede Regional, un (1) hospital regional de segundo nivel, un (1) Policentro de Salud, doce (12) Centros de Salud, trece (13) 18 Subdirección General de Salud Ambiental Análisis de Factibilidad Técnica y Económica subcentros y cincuenta (50) puestos de salud. También la conforman tres (3) policlínicas y una (1) ULAP de la Caja de Seguro Social, un (1) centro Penitenciario y un (1) centro de rehabilitación. La generación de DHP de las instalaciones de salud listadas en la tabla se estiman en 32,400 kg/año en la región de San Miguelito para el año 2021 (no incluyen los hospitales). Usando como base el costo estimado de US$2.25 [ 7] por kg de recolección y tratamiento final, el gasto anual para la región de San Miguelito se estima en US$72,900 en el 2021. Con la información suministrada por los PM-DHP, entrevistas realizadas al proveedor del sistema de tratamiento, la visita a la región de salud de Colón, la entrevista al Director Regional de Salud y su personal de apoyo, se elaboró la Tabla 3, Gastos Operativos y de Mantenimiento estimados para la Planta de Tratamiento de Colón y se calcula en US$36,900 anuales. No incluye el transporte de los DHP de los centros de salud hacia la planta. Tabla 3) Gastos operativos y de mantenimiento de la Planta de Tratamiento de Colón Actividad Mensual Anual - US$36,900 Recursos humanos 1,500 18,000 Servicios de luz y agua 395 4,740 Mantenimiento Preventivo de la PTAR c/d 6 meses (consumibles) 3,050 6,100 Mantenimiento Preventivo mensual 420 5,460 Mantenimiento Correctivo 200 2,600 Fuente: Elaboración propia con información suministrada por los proveedores del equipo Newster NW5 y sus especificaciones técnicas. Los centros de salud de Colón tampoco cuentan con infraestructura para el almacenamiento temporal (P-MINSA-2023) en sitios dentro del perímetro de la instalación médica. La Región de Salud de Colón tampoco cuenta con un vehículo adecuado para el transporte de los DHP entre los centros de salud respectivos y la planta de tratamiento. El MINSA planea incorporar en el Proyecto Piloto a las instalaciones médicas que se listan en la Tabla 4 en donde se detalla los datos de generación de DHP por centro de salud. Se ha estimado la generación de DHP de las instalaciones médicas listadas en la tabla en 16,320 kg/año en la región de Colón para el año 2021. Usando como base el costo estimado de US$2.80 [ 8] por kg de recolección y tratamiento final, el gasto anual para la región de Colón se estima en US$45,696 en el 2021 (no se toma en cuenta todos los centros de salud de la región, ya que no han sido priorizados por el MINSA). 7 Costo de recolección y tratamiento de los DHP ha sido tomado del informe Plan de Manejo de Desechos y Control de Infecciones del Centro de Salud Amelia Denis De Icaza del 26 de abril de 2022 que indica que la empresa Medic Clean Panamá realiza la recolección y transporte 8 Costo de recolección y tratamiento de los DHP ha sido informada por la Jefa de Salud de la región de Colón durante la vista del 6 de diciembre de 2022 que se pagaba antes de la operación de la planta existente. 19 Subdirección General de Salud Ambiental Análisis de Factibilidad Técnica y Económica Tabla 4) Instalaciones de Salud de la Región de Colón beneficiarias del Proyecto ¿Hace PM DHP Almacenamiento Tipo de Tratamien DHP (Kg) cumple Nombre Temporal cumple Instalación to de los mensual contenido DE-111 DHP? mínimo Patricia Duncan Centro de Salud No Si 182 Escobal Centro de Salud Si 135 Palmas Bellas Centro de Salud Si Si 165 No Icacal Centro de Salud Si 132 Buena Vista Centro de Salud Si 179 No Sardinilla Centro de Salud Si 194 Portobelo Centro de Salud Si 170 SEDE Colón No Si 180 Fuente: Planes de Manejo de los DHP de los centros de salud y Visitas de Inspección realizadas por DIGESA. Las celdas que aparecen en blanco son debido a que no se ha tenido acceso a dicha información. En resumen, la situación actual relacionada a los aspectos de almacenamiento temporal, recolección, tratamiento y disposición final de los DHP es la siguiente: • Los centros de salud de la región de Colón no cuentan con sitios de almacenamiento temporal adecuados que cumplan con los criterios de ubicación, exclusividad, seguridad, tamaño e higiene establecidos en el DE111-1999. • El sitio de almacenamiento temporal de la sede central de la Región de Salud de Colón, que almacena los DHP provenientes de los centros de salud de la provincia, no cumple con los criterios de ubicación, exclusividad, seguridad, tamaño e higiene establecidos en el DE-111-1999. • La Región de Salud de Colón transporta los DHP en vehículos que no cumplen con el artículo 47 del DE111-1999 en lo relacionado a espacio, aislación térmica, aire acondicionado, dimensiones, seguridad e higiene. • A la fecha, cero (0) de ocho (8) instalaciones médicas cuenta con un PM-DHP que abarque el contenido mínimo requerido por DIGESA. 6.3) REGIÓN DE SALUD DE DARIÉN La Región de Salud de Darién atiende a la provincia del mismo nombre que tiene una superficie de 11,897 km², es la más extensa del país y la menos poblada (58 mil habitantes, estimación 2020 según censo de 2010). La región cuenta con una red pública de servicios, integrada en un flujo de funciones desde las instalaciones más básicas como los puestos de salud hasta los centros maternos infantiles y hospitales. Además, por sus características geográficas de difícil acceso, la red de servicios de salud de Darién mantiene comunicación con los hospitales de Segundo Nivel como el Hospital de Chepo y el Hospital Irma de Lourdes Tzanetatos (24 de diciembre), ubicados en Panamá Este; y de Tercer Nivel 20 Subdirección General de Salud Ambiental Análisis de Factibilidad Técnica y Económica ubicados en la Ciudad de Panamá, como lo son el Hospital Santo Tomás, el Complejo Hospitalario Arnulfo Arias Madrid y el Hospital del Niño. Existe una deficiencia significativa en el manejo de los desechos sólidos comunes y hospitalarios, sobre todo en la fase de segregación y acopio temporal, situación que se agrava en el Complejo Materno Infantil (CMI) de Santa Fe, donde usan bolsas rojas para desechos comunes. Las instalaciones médicas de la región no cuentan con la infraestructura mínima para el acopio y separación de los DHP. Los mismos se depositan en fosas a la intemperie, junto con los desechos sólidos comunes que se encuentran en el mismo perímetro del centro de salud. En algunos casos, los queman y los entierran. No hay tratamiento final de los DHP (P-MINSA-2023). Algunos desechos hospitalarios son llevados y botados en los rellenos sanitarios del municipio, donde existen pepenadores y animales que llegan a esos sitios, además de estar cerca de viviendas y cuerpos de agua. Tabla 5) Instalaciones de Salud de la Región de Darién beneficiarias del Proyecto PM DHP Almacenamiento ¿Hace cumple Temporal Tratamiento DHP (Kg) contenido Nombre Tipo de Instalación cumple DE-111 de los DHP? mensual mínimo Manuel A. Nieto Hospital No No No Metetí Centro Materno Infantil No No No Santa Fe Centro Materno Infantil No No No La Palma Hospital Incineración y botan a la El Real Hospital quebrada Arimae Centro de Salud Si Fuente: Elaboración propia. Las instalaciones médicas no pesan los DHP, por lo que no existe estadística. En las celdas que aparecen en blanco no se ha tenido acceso a dicha información. En resumen, la situación actual relacionada a los aspectos de almacenamiento temporal, recolección, tratamiento y disposición final de los DHP es la siguiente: • Las instalaciones médicas de la región de Darién tales como la de Metetí, Yaviza, Santa Fe, Arimae, entre otras, se encuentran ubicadas a lo largo de la carretera Panamericana en un trayecto de más de 150 km de largo. La única forma de comunicación con tierra firme de las instalaciones médicas de La Palma, El Real, entre otras, es vía acuática, a través de la extensa red pluvial de la provincia, lo que las obliga a contar con embarcaciones para su conexión. • Las instalaciones médicas de la región de Darién no cuentan con sitios de almacenamiento temporal adecuados que cumplan con los criterios de ubicación, exclusividad, seguridad, tamaño e higiene establecidos en el DE111-1999 y tampoco hacen tratamiento de los DHP. 21 Subdirección General de Salud Ambiental Análisis de Factibilidad Técnica y Económica • La región de salud de Darién transporta los DHP en vehículos que no cumplen con el artículo 47 del DE111-1999 en lo relacionado a espacio, aislación térmica, aire acondicionado, dimensiones, seguridad e higiene y a veces depositan los DHP en los vertederos municipales o los entierran dentro de los polígonos de los terrenos de sus instalaciones médicas. • La Provincia de Darién es la “entrada este” del país y recibe a la población migrante proveniente de Colombia, donde se han instalado centros de atención de salud para atender a esta población flotante (se estima que en el 2021 entraron y pasaron por Darién 133 mil migrantes). 6.4) REGIÓN DE SALUD DE PANAMÁ OESTE Comprende la Provincia de Panamá Oeste, que tiene una extensión territorial de 2,786 Km2. Está compuesta por una red pública de atención primaria formada por seis (6) Centros de Salud y dos (2) Subcentros. Cuenta con dos (2) hospitales de Segundo Nivel, el Hospital Regional San Miguel Arcángel y el Hospital Susana Jones, este último pertenece a la Caja de Seguro Social (CSS). La población de la Provincia de Panamá Oeste alcanza los 576 mil habitantes (estimación censo 2019) con una densidad de 233 h/km2. Las instalaciones de salud de la región cuentan con el recurso humano, infraestructura e insumos para el manejo de DHP, sin embargo, existen limitaciones y deficiencias, que representan oportunidades para mejorar en todas las instalaciones. Los centros de salud cuentan con una buena organización para el manejo de DHP y desde inicios del año 2022 cada instalación médica ha estado elaborando su Plan de Manejo de Desechos [ 9], cuyo objetivo es establecer los procedimientos y actividades de gestión integral de los DHP de la instalación médica para ajustarse al cumplimiento del DE111-1999. El MINSA planea incorporar en el Proyecto Piloto a las instalaciones médicas que se listan en la Tabla 5, la cual detalla la generación de DHP por centro de salud. Se estima que la generación de desechos de la región de Panamá Oeste es de 65,472 kg de DHP al año 2021 (no incluyen los hospitales). De acuerdo a información suministrada por el Director Regional de Panamá Oeste, el gasto anual de esta región es de US$100,000 más el Hospital Nicolás Solano que gasta un estimado de US$300,000. A la fecha, la empresa Veolia y la Empresa Metropolitana de Aseo, S.A. han estado brindando los servicios de recolección y tratamiento final. Tabla 6) Instalaciones de Salud de la Región de Panamá Oeste beneficiarias del Proyecto PM DHP Almacenamiento ¿Hace DHP Nombre Tipo de cumple Temporal cumple Tratamiento (Kg) Instalación contenido DE-111 de los DHP? mensual mínimo Nicolás Solano Hospital No Si 9 Plan de Manejo de Desechos: en la Región de Salud de Panamá Oeste se han elaborado planes de manejo que sustentas las actividades que serán implementadas por la Subdirección General de Saneamiento Ambiental con el apoyo financiero del BM. 22 Subdirección General de Salud Ambiental Análisis de Factibilidad Técnica y Económica José Pablo Centro de No Empresa 545.83 Si García Salud Centro de Artemio Jaén No Empresa 819 Si Salud Centro de Nuevo Arraiján Empresa Salud Centro de Nuevo Chorrillo Empresa Salud Centro de Juan Flores Empresa Salud Feuillet (Miguel Centro de Empresa Sayaguez Salud Altos de San Centro de Empresa Francisco Salud Centro de Puerto Caimito Empresa Salud Fuente: Planes de Manejo de los DHP de los centros de salud y Visitas de Inspección realizadas por DIGESA. En las celdas que aparecen en blanco no se ha tenido acceso a dicha información. En resumen, la situación actual relacionada a los aspectos de almacenamiento temporal, recolección, tratamiento y disposición final de los DHP es la siguiente: • La infraestructura para el almacenamiento temporal de los DHP de los centros de salud de la región de Panamá Oeste no cumple con los criterios de ubicación, exclusividad, seguridad, tamaño e higiene establecidos en el DE111-1999. • La planta de tratamiento de DHP que tiene el Hospital Nicolás Solano, al momento de realizar la visita de inspección, se encontraba paralizada con una gran acumulación de desechos. Y la plata de tratamiento del hospital no tiene la capacidad para tratar los desechos que genera[ 10]. • A la fecha, dos (2) de ocho (8) instalaciones médicas cuentan con un PM-DHP que abarca el contenido mínimo requerido por DIGESA. 6.5) REGIÓN DE SALUD DE COCLÉ Se ubica en la Provincia de Coclé, que tiene una población estimada de 261 mil habitantes para el año 2017. La red sanitaria del MINSA en la Región de Salud de Coclé está conformada por la Sede Regional, dos (2) hospitales, tres (3) Policlínicas de Salud, catorce (14) Centros de Salud, tres (3) Centros Materno Infantil. También la conforman un (1) laboratorio y un (1) Centro de Atención de Promoción y Prevención en Salud (CAPPS). El MINSA planea incorporar en el Proyecto Piloto a los centros de salud listados en la Tabla 7. La generación de DHP promedio por instalación médica en la región es de 300 kg/mes y los dos (2) 10 Informe de Inspección de mayo de 2022 realizado por DIGESA en conjunto con el BM. 23 Subdirección General de Salud Ambiental Análisis de Factibilidad Técnica y Económica hospitales generan 35,267 kg/mes. Se estima que la generación total de desechos de la región de Coclé es de 39,373 kg de DHP al año 2021. Usando como base el costo estimado de US$2.80 [ 11] por kg de recolección y tratamiento final, el gasto anual para la región de Coclé se estima en US$12,600 en el 2021. Tabla 7) Instalaciones de Salud de la Región de Coclé beneficiarias del Proyecto PM DHP Almacenamient ¿Hace DHP cumple o Temporal Tratamiento (Kg) contenido Nombre Tipo de Instalación cumple DE-111 de los DHP? mensual mínimo Rafael Estévez Hospital Empresa 18600 Aquilino Tejeira Hospital Si Empresa 15000 Si Coclé Centro de Salud Empresa 800 La Pintada Centro Materno Infantil No Empresa 345 Si Ola Centro de Salud No Empresa Si Jaguito Centro de Salud No Empresa 40 No Manuel Rojas Policlínica Empresa 730 San Juan de Dios Policlínica Empresa 584 Manuel Ocaña Policlínica Empresa 834 Antón Centro Materno Infantil Empresa 467 Coclesito Centro Materno Infantil Empresa 185 El Valle Centro Materno Infantil Empresa 170 Pozo Azul Centro de Salud Empresa 55 Pocrí Centro de Salud Empresa 65 El Cristo Centro de Salud Empresa 40 La Loma Centro de Salud Empresa 40 Penonomé Centro de Salud Empresa 100 Fuente: Elaboración propia con Informe de Recolección de DHP de la región de salud de Coclé en el año 2021 suministrado por DIGESA. En las celdas que aparecen en blanco no se ha tenido acceso a dicha información. En resumen, la situación actual relacionada a los aspectos de almacenamiento temporal, recolección, tratamiento y disposición final de los DHP es la siguiente: 11 Costo de recolección y tratamiento de los DHP ha sido tomado del informe Plan de Manejo de Desechos y Control de Infecciones del Centro de Salud Amelia Denis De Icaza del 26 de abril de 2022 que indica que la empresa Medic Clean Panamá realiza la recolección y transporte 24 Subdirección General de Salud Ambiental Análisis de Factibilidad Técnica y Económica • La infraestructura para el almacenamiento temporal de los DHP de los centros de salud de la región de Coclé no cumple con los criterios de ubicación, exclusividad, seguridad, tamaño e higiene establecidos en el DE111-199. • A la fecha, tres (3) de diecisiete (17) instalaciones médicas cuentan con un PM-DHP que abarca el contenido mínimo requerido por DIGESA. 6.6) REGIÓN DE SALUD DE LOS SANTOS Se ubica en la Provincia de Los Santos, que tiene una población estimada de 95 mil habitantes para el año 2019. La red sanitaria del MINSA en la Región de Salud de Los Santos está conformada por la Sede Regional, tres (3) hospitales, cuatro (4) MINSA CAPSI y dos (2) Centros de Salud. El MINSA planea incorporar en el Proyecto Piloto a los centros de salud listados en la Tabla 8. La generación promedio de DHP por instalación médica es de 227 kg/mes. Se estima que la generación total de desechos de la región de Los Santos es de 21,008 kg de DHP al año 2021. Usando como base el costo estimado de US$2.80 [ 12] por kg de recolección y tratamiento final, el gasto anual para la región de Los Santos se estima en US$58,822 en el 2021. Tabla 8) Instalaciones de Salud de la Región de Los Santos beneficiarias del Proyecto Almacenamien PM DHP to Temporal ¿Hace cumple Tipo de cumple DE- Tratamiento DHP (Kg) contenido Nombre Instalación 111 de los DHP? mensual mínimo La Villa Minsa Capsi 1496 Guararé Centro de Salud 301 Las Tablas Minsa Capsi 2247 Paritilla Centro de Salud 172 Pedasí Minsa Capsi 1163 Tonosí Hospital 2762 Macaracas Minsa Capsi 3633 Joaquín Franco Hospital 6398 Fuente: Elaboración propia con información suministrada por DIGESA a través de la nota SDGSA-DSA-22 por medio de la cual, la región de salud remitió información solicitada. En las celdas que aparecen en blanco no se ha tenido acceso a dicha información. En resumen, la situación actual relacionada a los aspectos de almacenamiento temporal, recolección, tratamiento y disposición final de los DHP es la siguiente: 12 Costo de recolección y tratamiento de los DHP que se ofrecen en la región de Colón. 25 Subdirección General de Salud Ambiental Análisis de Factibilidad Técnica y Económica • La infraestructura para el almacenamiento temporal de los DHP de los centros de salud de la región de Los Santos no cumple con los criterios de ubicación, exclusividad, seguridad, tamaño e higiene establecidos en el DE111-1999. • A la fecha, cero (0) de ocho (8) instalaciones médicas cuenta con un PM-DHP que incluya el contenido mínimo requerido por DIGESA. 6.7) REGIÓN DE SALUD DE PANAMÁ NORTE A partir de mayo del 2015 se crea la Región de Salud de Panamá Norte que cuenta con dos (2) centros de salud que están operando, el centro de salud de Alcalde Díaz que le corresponde atender los corregimientos de Alcalde Díaz, Las Cumbres y Ernesto Córdoba Campos; el centro de salud de Chilibre le corresponde atender el corregimiento de Chilibre y temporalmente el corregimiento de Caimitillo, un (1) subcentro de salud (Subcentro de Agua Buena) y un (1) centro de salud en rehabilitación, al cual le están realizando mejoras y no está en uso (Centro de Salud de Caimitillo). Las instalaciones de salud de la región cuentan con el recurso humano, infraestructura e insumos para el manejo de DHP, sin embargo, existen limitaciones y deficiencias, que representan oportunidades para mejorar en todas las instalaciones. Los centros de salud cuentan con una buena organización para el manejo de DHP y desde inicios del año 2022 cada instalación médica ha estado elaborando su Plan de Manejo de Desechos cuyo objetivo es establecer los procedimientos y actividades de gestión integral de los DHP de la instalación médica para ajustarse al cumplimiento del DE111-1999 El MINSA planea incorporar en el Proyecto Piloto a los centros de salud que se listan en la Tabla 9. La generación de DHP promedio por instalación médica en la región es de 444 kg x mes. Se estima que la generación total de desechos de la región es de 21,312 kg de DHP al año 2021. Los costos de recolección y tratamiento final se estiman en US$37,296 anual en la región de Panamá Norte [ 13]. A la fecha, las empresas Calyper Corporation Bioservices y Grupo Ecos Waste han estado brindando los servicios de recolección y tratamiento final. Tabla 9) Instalaciones de salud de la región de Panamá Norte beneficiarias con el Proyecto PM DHP Almacenamiento ¿Hace DHP cumple Temporal Tratamiento de (Kg) contenido Nombre Tipo de Instalación cumple DE-111 los DHP? mensual mínimo Chilibre Centro de Salud No Empresa 648 No Agua Buena Sub-Centro de Salud 21.3 Alcalde Díaz Centro de Salud No Empresa 664 Si caimitillo Centro de Salud Fuente: Elaboración propia con información suministrada en los informes de PM DHP. En las celdas que aparecen en blanco no se ha tenido acceso a dicha información. 13 Datos obtenidos de los Plane de Manejo de la región de salud de Panamá Norte $1.75 por kg. 26 Subdirección General de Salud Ambiental Análisis de Factibilidad Técnica y Económica En resumen, la situación actual relacionada a los aspectos de almacenamiento temporal, recolección, tratamiento y disposición final de los DHP es la siguiente: • La infraestructura para el almacenamiento temporal de los DHP de los centros de salud de la región de Panamá Norte no cumple con los criterios de ubicación, exclusividad, seguridad, tamaño e higiene establecidos en el DE111-1999. • A la fecha, una (1) de cuatro (4) instalaciones médicas cuenta con un PM-DHP que abarca el contenido mínimo requerido por DIGESA. A continuación, se presenta la Tabla 10, que detalla el resumen del cumplimiento de los criterios de selección de las regiones de salud que pueden ser beneficiarias del Proyecto: Tabla 10) Resumen del cumplimiento de los criterios de selección por región de salud La región de Salud La región La Región de Salud Convenio Instalaciones Cuenta con Espacio cuenta con sitio Instrumento ha designado intrainstitucional Región médicas con adecuado para la de de gestión recursos humanos y acordado entre de Salud PM DHP instalación de los almacenamiento A&S presupuesto para la Región y aprobados Equipos de Tratamiento, temporal requerido O&M de los Equipos DIGESA agua y energía trifásica adecuado San EIAS Miguelito 4 de 9 No No No No Pmá. Si – pero no tiene EIA ni Auditoría y Oeste 2 de 8 PAMA No No No PAMA Pmá. EIAS Norte 1 de 4 No No No No Si – Pero no tiene EIA ni Auditoría y Colón 0 de 8 PAMA No No No PAMA Darién 0 de 8 Hay que definirlo No No No EIAS Los EIAS Santos 0 de 8 Hay que definirlo No No No Coclé 3 de 17 Hay que definirlo No No No EIAS Fuente: Elaboración propia con información suministrada en los informes de PM DHP revisados y por DIGESA. Esta tabla se debe ir actualizando por DIGESA y el Equipo A&S de la UGSAF en la medida que las instalaciones médicas vayan cumpliendo con estos requerimientos. 6.8) GESTIÓN INSTITUCIONAL DEL MANEJO DE LOS DHP El artículo 61 del DE111-1999 indica que todo establecimiento de salud pública o privada que genere DHP debe contar con un “servicio de saneamiento, mantenimiento y supervisión” para el cumplimiento de las normas, el cual se debe preparar con base en un “programa” para manejar adecuadamente los desechos. En el artículo 65 de la misma norma, se especifica que el establecimiento de salud, a través de su Director (a) Médico(a), administrativo o quien él delegué, serán responsables por el cumplimiento de las normas técnicas del manejo adecuado de los desechos, desde su generación hasta su disposición final. 27 Subdirección General de Salud Ambiental Análisis de Factibilidad Técnica y Económica En este sentido, el manejo de los DHP, desde la generación en las salas o consultorios, hasta el almacenamiento temporal dentro de la instalación de salud, lo lleva a cabo el “servicio de saneamiento y mantenimiento” de la instalación médica apoyado con presupuesto propio. Durante las visitas de inspección, los directores médicos han informado que los recursos financieros para estas actividades son limitados y los mismos compiten con las necesidades financieras que se designan para la atención a los usuarios. Los gastos del servicio de recolección, transporte y tratamiento final de los DHP, que en el 32% de las instalaciones médicas es realizado por una empresa externa (EA&S), son pagados por la instalación médica o la oficina regional de salud correspondiente. Ya se ha mencionado en las secciones anteriores que en muchas de las instalaciones médicas de áreas rurales y de difícil acceso (el 68% según EA&S) no se hace recolección, transporte ni tratamiento de los DHP debido a que no existen empresas de tratamiento que presten el servicio o por deficiencias presupuestarias. Durante las visitas de inspección se ha detectado que el proceso de recolección, transporte y tratamiento final, muchas veces, no se lleva a cabo adecuadamente por falta de presupuesto para pagar dichos servicios y los desechos peligrosos se acumulan y mal almacenan en sitios de la instalación médica, lo que provoca riesgos a la salud humana de los colaboradores y vecinos de los centros de salud. Por otro lado, pareciera ser que existe un conflicto de interés institucional sobre las responsabilidades en el manejo de los DHP que corresponde a la instalación médica que lo genera (DE111-1999) y la responsabilidad normativa y supervisora, ya que ambas están amparadas por el MINSA. De acuerdo con la normativa DE176-2019 en su artículo 8 indica que las actividades de recolección, transporte, almacenamiento temporal, tratamiento y disposición final de residuos sólidos peligrosos, es una actividad de “Alto Riesgo” Categoría A cuya supervisión está bajo la responsabilidad del Departamento de Saneamiento Ambiental del MINSA. De acuerdo con la R296 de mayo de 2022 del MINSA, que reglamenta la actividad de tratamiento de DHP, la Adquisición de Equipos Especializados para el Transporte y Tratamiento de los DHP deberá realizar las siguientes acciones para salvaguardar el ambiente y la salud de las comunidades: • EsIA del proyecto. • Permiso Sanitario de Operación. • Prueba de Procesos mediante el uso de indicadores biológicos (BI). • Manual de Procedimientos y Operaciones de la planta de tratamiento. • Programa de Seguridad y Salud Ocupacional por planta de tratamiento. • Programa de Control de Vectores. • Programa de Monitoreo de Emisiones. 28 Subdirección General de Salud Ambiental Análisis de Factibilidad Técnica y Económica 7) DEFINICIÓN Y ANÁLISIS DE ALTERNATIVAS 7.1) ALTERNATIVA TENDENCIAL Por cada región de salud seleccionada se ha analizado la alternativa tendencial (Alternativa T), es decir, seguir con el proceso de recolección, tratamiento y disposición final tal cual lo han estado haciendo a la fecha (escenario no hacer nada o business as usual). En la Tabla 11 se detalla el estimado del gasto que hace cada región de salud por los servicios de recolección, transporte y tratamiento de los DHP (se incluyen sólo las instalaciones médicas que ha seleccionado DIGESA) en el año 2021. La región de salud de Colón pagaba en el 2021 US$2.80 por kg de DHP recogido y tratado (la tarifa más cara), la de San Miguelito pagaba US$2.25, la de Panamá Norte US$1.75 y la de Panamá Oeste US$1.08. Al respecto, para el análisis de la Alternativa T, se ha utilizado la tarifa promedio de US$1.97 kg por DHP recogido y tratado o la tarifa que se pagaba en el 2021 y se ha proyectado a siete (7) años, considerando un crecimiento de la demanda en necesidades de servicio de salud de 5% anual y un aumento del 5% en el costo de la tarifa de los prestadores de servicio. Tabla 11) Gasto estimado de las regiones de salud por los servicios de recolección, transporte y tratamiento de DHP proyectado a 7 años DHP Gasto proyectado por la recolección y tratamiento de los DHP anual Instal. año Región Médicas 2021 año 0 de Salud benefic. en kg (2022) año 1 año 2 año 3 año 4 año 5 año 6 año 7 Total San 9 32,400 80,372 88,610 97,693 107,707 118,746 130,918 144,337 159,132 847,143 Miguelito Pmá. 142,20 8 65,472 156,776 172,845 190,562 210,095 231,629 255,371 281,547 1,498,825 Oeste 0 Pmá. 4 21,312 46,288 51,033 56,263 62,030 68,389 75,398 83,127 91,647 487,887 Norte Colón 8 16,320 50,380 55,544 61,237 67,514 74,434 82,063 90,475 99,749 531,016 Darién 6 2,700 No hace tratamiento – entierra o incinera los DHP en el perímetro de la instalación 29 Subdirección General de Salud Ambiental Análisis de Factibilidad Técnica y Económica Los 8 21,008 45,628 50,305 55,461 61,146 67,413 74,323 81,941 90,340 480,928 Santos Coclé 17 39,373 85,515 94,281 103,944 114,599 126,345 139,295 153,573 169,314 901,191 Fuente: Elaboración propia con información suministrada en los informes de PM DHP y por DIGESA. 7.2) MEJORA DEL SERVICIO DE TRANSPORTE Y TRATAMIENTO DE DHP El 68% de las instalaciones médicas de la República de Panamá indica que no mantienen ningún contrato de servicios de transporte, tratamiento y disposición final (EA&S, 2023). Algunas de ellas, como la Región de Colón y Panamá Oeste, cuentan con plantas de tratamiento propias que tienen deficiencias significativas en el almacenamiento y en la capacidad de tratar los desechos, producto del mal funcionamiento de sus plantas o porque están sobre cargadas. Las instalaciones médicas de áreas rurales o difícil acceso no hacen tratamiento y no cumplen con la adecuada disposición final de los mismos. Por otro lado, el 32% de las instalaciones médicas indica que tienen acuerdos con empresas privadas que realizan la recolección, tratamiento y disposición final de los DHP. Según P-MINSA-2023 el costo de recolección y tratamiento final que están pagando las instalaciones médicas por este servicio es muy alto, además durante las visitas de inspección, los directores médicos informaron que algunas veces el servicio de recolección se interrumpe y los DHP se acumulan y desbordan de los sitios de almacenamiento temporal. Tal cual se ha detallado en el propósito de este proyecto (sección 4, Objetivos del Estudio) se planea adquirir equipos de transporte y tratamiento de los DHP para dar servicio a las instalaciones médicas que cumplen con los criterios de selección detallados en la Sección 3, Justificación. El objetivo principal es eliminar y/o disminuir los DHP generados en las instalaciones médicas del MINSA, así como bajar los costos para las instalaciones médicas. Al respecto, DIGESA planea utilizar en el tratamiento de los DHP la tecnología de tratamiento térmico húmedo y trituración que actualmente implementa en la Región de Colón y Panamá Oeste, cuyas características conoce y tienen un bajo riesgo ambiental y social, ya que generan muy pocas emisiones, niveles de ruido y el uso del agua es bajo. Esta tecnología está detallada además en las GMASS de salud y seguridad para centros de atención médica. La alternativa de mejora del servicio de transporte y tratamiento de los DHP o Alternativa M se define como el costo de las inversiones necesarias a realizar, más los gastos fijos y variables de la operación y mantenimiento de los equipos proyectada a siete (7) años. Tomando como base la exigencia de la normativa panameña y la del GBM en el tratamiento de los DHP, así como las especificaciones de los equipos de tratamiento que actualmente opera el MINSA, se recomienda que los equipos a adquirir deben cumplir con las siguientes características mínimas [ 14]: 14 Resolución No. 296 de 17 de mayo de 2022 que dicta normas sanitarias para la operación y vigilancia de las instalaciones y los sistemas de tratamiento alternos de desechos hospitalarios peligrosos del MINSA. 30 Subdirección General de Salud Ambiental Análisis de Factibilidad Técnica y Económica • Capacidad de esterilización por vía térmica con temperatura mínima de 125 grados Celsius y una tasa de desinfección del 99.99% (en la prueba de procesos de indicadores biológicos). • Capacidad de trituración de los DHP con una reducción del volumen y peso mínima de 70% que esté integrada en el mismo proceso, cuyos residuos salgan del proceso secos y sin olores desagradables. Los residuos deben ser inocuos y poder ser entregados al sistema de recolección de residuos urbanos. • Sistema de filtración con carbón activado y filtros absoluto HEPA. • Sistema de recirculación y reciclaje de agua mínimo del 80%. Debe tener la capacidad además de recoger, segregar y tratar el agua de lavado y la escorrentía procedentes de las áreas de almacenamiento y manipulación de residuos. • Nivel de ruido no mayor de 80 decibeles. • Las emisiones deben cumplir con los valores guía de la Organización Mundial de la Salud (OMS), hasta un radio de 1.5 km de distancia de la fuente emisora. • Cuadro eléctrico con hardware computarizado para el funcionamiento automatizado y la generación de reportes de su funcionamiento y del tratamiento. Debe incluir un sistema de gestión con aplicación y pueda ser monitoreado de manera remota. • Sistema de seguridad para los trabajadores del equipo. • Cumplir con los valores límites de operación establecidos en la Resolución No.296 de 17 de mayo de 2022 en cuanto a PM2.5 ; TCOV’s; Ozono. • Optimización del consumo de energía eficientes con inversor de potencia. • Garantía de fabricación e instalación mínima de 2 años. Se recomienda, además, que el proveedor incluya en su propuesta de licitación un inventario de seguridad de repuestos mínima para 2 años y que tenga la capacidad de brindar soporte postventa en Panamá. En el caso de que el MINSA decida usar otra tecnología de tratamiento de DHP autorizada en la Resolución No.296 de 17 de mayo de 2022, como por ejemplo: (i) tratamiento con desinfección química; (ii) tratamiento por incineración; o (iii) tratamiento por microondas, que no ha sido analizada en este documento, el MINSA deberá hacer un análisis técnico, ambiental y social que tome en consideración los niveles de emisión atmosférico, la generación de agua contaminada y los niveles de ruido que genera la planta y que además están contemplada en la GMASS de Salud y Seguridad para Centros de Atención Médica del GBM. Materiales Para Esterilizar y Triturar: Restos humanos, materiales punzo cortantes, materiales descartables y desechables (EPP), bolsas de laboratorio, de sangre, de orina, de medicamentos, flujos corporales, textiles, materiales ortopédicos (yeso), medicamentos, entre otros. Equipo de transporte a adquirir: Camión con capacidad para trasladar los DHP con: • Vagón de carga mínimo de 6,10 m de largo x 2,40 m ancho y 2,30 m de alto separado de la cabina, refrigerado que mantenga temperatura a 22 grados Celsius. 31 Subdirección General de Salud Ambiental Análisis de Factibilidad Técnica y Económica • Los embalajes de transporte para residuos infecciosos deben incluir una capa interna y estanca de metal o plástico con un sello a prueba de fugas. El embalaje exterior debe ser de resistencia y capacidad adecuadas para el tipo y volumen específicos de residuos. • Sistemas de amarre para bolsas o contenedores que eviten el deslizamiento durante el transporte. • Disponer de un sistema de drenaje de aguas que la conduzca a una única descarga recolectora de aguas producto del lavado. • Equipado con una lámpara de techo de rayos ultravioletas, antibacteriana y germicida. • Rotulado con indicaciones que indiquen la presencia de DHP y logotipos universales reconocidos. Al respecto, en la Tabla 12 se detallan los equipos necesarios a adquirir para cumplir con el servicio de transporte y tratamiento final de DHP en cada región de salud, tomando en consideración la proyección de la generación a siete (7) años. Teniendo en cuenta que las regiones de salud presentan características territoriales diferentes, se ha considerado la necesidad de instalar equipos fijos en lugares específicos o móviles, que tengan la capacidad de recoger y tratar los DHP en el vehículo, dependiendo de las características de la región de salud y el volumen de DHP que generan (Ver Sección 7.2.1). Tabla 12) Equipos de transporte y tratamiento a adquirir según tipo y región Equipo para adquirir kg DHP Región de Instalac. proyectados Fijo Móvil Fijo Salud médicas mensuales al (capacidad máx. (Capacidad Capacidad Equipo de año 7 Máx. 5,400 por Transporte 2,300 kg por mes max. 12,200 mes) San 9 3,989 2 0 0 2 Miguelito Pmá. Oeste 8 8,061 0 0 1 1 Pmá. Norte 4 2,624 0 1 O 1 Colón 8 2,009 1 0 0 1 Darién 6 363 1 (fija) 0 0 1 Los Santos 8 2,586 0 1 0 1 32 Subdirección General de Salud Ambiental Análisis de Factibilidad Técnica y Económica Coclé 17 4,847 0 1 0 1 Costo Unidad 185,000 250,000 520,000 75,000 O&Mx1año 39,950 41,774 82,956 Fuente: Elaboración propia con información suministrada en los informes de PM DHP, por DIGESA, por los directores regionales de salud y las especificaciones técnicas de los equipos de tratamiento y transporte que actualmente se utilizan en Colón y Panamá Oeste. En el Anexo 4, se detallan las especificaciones técnicas mínimas que deben cumplir estos equipos en función de los equipos existentes en el MINSA. 7.2.1) Instalación de los equipos fijos de tratamiento de los DHP Para el caso de los equipos fijos, la región de salud debe tener un sitio seleccionado que tenga la infraestructura adecuada y que cumpla con los siguientes criterios: • Depósito de almacenamiento temporal de los DHP refrigerado a una temperatura de 22 grados Celsius y con el volumen necesario para almacenar un acumulado de DHP que genere la región en diez (10) días. El sitio de almacenamiento debe cumplir, además, con las especificaciones técnicas que se detallan en el DE111-1999 (Artículo 29) y con las especificaciones detalladas en la GMASS de Salud y Seguridad para Centros de Atención Médica, Manipulación, Recogida, Transporte y Almacenamiento in situ. • Infraestructura para la instalación de los equipos de tratamiento se requiere un recinto mínimo de 5m x 5m refrigerado a temperatura de 22 grados Celsius en donde se instalará: (1) un equipo esterilizador – triturador de DHP; (2) la tubería de descarga de agua; (3) suministro de agua continuo; (4) conexión eléctrica trifásica; (5) tubería de descarga de vapor; (6) extractor de aire; (7) paredes con azulejos y suelo con superficies lavables. • Estudio de Impacto Ambiental y Social [ 15] que detalle las características ambientales y sociales del área, identifique los riesgos que pueda generar las actividades a desarrollar en la fase de instalación y operación del proyecto y que diseñe las medidas de mitigación de los riesgos. Este estudio deberá cumplir, además, con las GMASS para las plantas de manejo de residuos, así como para Centros de Atención Médica. En el caso de estar ubicados en territorios indígenas, deberá elaborar además un Plan de Pueblos Indígenas. En la Región de Salud de San Miguelito, que tiene la más alta densidad de población del país, el análisis para la selección del sitio en donde se realizará la instalación de la planta de tratamiento toma una importancia significativa. Durante las visitas a los centros de salud de la región no se logró identificar espacios adecuados para la instalación de la infraestructura necesaria para establecer el centro de acopio temporal que pueda almacenar los DHP de los seis (6) centros de salud que se planea sean beneficiarios del Proyecto. En este sentido, la solución de tratamiento para San Miguelito es dos (2) equipos de tratamiento móvil. Para la Región de Salud de Colón, en la sede central, ya tienen ubicado un equipo de tratamiento que está prestando servicios, aunque el sitio de acopio temporal no cumple con los requerimientos mínimos 15 La Resolución No. 296 de 17 de mayo de 2022 del MINSA establece que las instalaciones de tratamiento de DHP deberán cumplir con un EIA y cumplir con el monitoreo de las emisiones de las instalaciones de tratamiento. 33 Subdirección General de Salud Ambiental Análisis de Factibilidad Técnica y Económica exigidos en la normativa, se deberá adecuar la infraestructura existente. En este sentido y tomando en consideración lo extenso de la región de salud se recomienda adquirir un equipo móvil que pueda apoyar las instalaciones médicas más alejadas de la sede central (ver sección 7.2.2). A la fecha de la elaboración de este informe, se está a la espera que las otras regiones de salud determinen la ubicación del área para la instalación de los equipos y el sitio de acopio temporal, para poder finalizar con un análisis territorial sobre la ubicación de los equipos de tratamiento. 7.2.2) Adquisición de equipos móviles de tratamiento de los DHP En las regiones de salud cuyas instalaciones médicas están dispersas y alejadas una de otras (Región de Salud de Colón) o que no se han identificado sitios específicos para la instalación de equipos de tratamiento debido a que tienen poblaciones vecinas muy cercana (Región de Salud de San Miguelito), se recomienda que se adquiera un camión recolector y en él se instale una planta de tratamiento de los DHP. Este tipo de propuestas ya las ha recibido en MINSA a través de potenciales proveedores y representa una solución propuesta en este estudio. Esta solución tiene la limitante de la capacidad del equipo de tratamiento que se puede instalar en el camión, por lo que sólo resuelve a una red de instalaciones médicas que no genere más de 2,300 kg de DHP por mes. 7.3) EVALUACIÓN FINANCIERA DE LAS ALTERNATIVAS Por cada región de salud seleccionada, se ha analizado la alternativa tendencial (Alternativa T) es decir, seguir con el proceso de recolección, tratamiento y disposición final tal cual lo han estado haciendo a la fecha (Tabla 12). En el Anexo 5, se detalla los resultados del análisis financiero de la alternativa de mejora del transporte y tratamiento de los DHP o Alternativa M por cada región de salud y se calcula la Tasa Interna de Retorno (TIR) de las inversiones. La Alternativa M se define como el costo de las inversiones necesarias a realizar, más los gastos fijos y variables de la operación y mantenimiento de los equipos proyectada a siete (7) años. En la Tabla 13 se resume los resultados del análisis financiero del servicio de transporte y tratamiento de DHP (Alternativa T) y los resultados de la evaluación financiera de la adquisición de equipos de transporte y tratamiento (Alternativa M). Tabla 13) Resumen de la evaluación financiera de las alternativas del sistema de recolección y tratamiento de DHP por región Alternativa T Alternativa M Equipos a Adquirir y Región de Gastos transporte TIR Capacidad Inversiones a Observaciones Salud y tratamiento Máxima de realizar + Gastos (A-M) proyectado a 7 Tratamiento O&M a 7años años mensual 34 Subdirección General de Salud Ambiental Análisis de Factibilidad Técnica y Económica Viabilidad financiera negativa debido a la necesidad de San 1,198,315 847,143 -3% 2 móvil de 2,200 kg adquirir 2 camiones con 2 Miguelito (521,000 + 677,315) plantas de tratamiento pequeñas. 1,193,651 Pmá. Oeste 1,498,825 15% 1 fijo de 12,200 kg (597,500+596,151) No se ha encontrado sitio 630,691 Pmá. Norte 487,887 1% 1 fijo de 5,400 kg para la instalación de los (327,500 + 303,191) equipos. Se propone un equipo móvil 599,158 Colón 531,016 4% 1 móvil de 2,200 kg que apoye la recolección en las (260,500+338,658) zonas rurales de la región 599,158 1 fijo de 2,200 No hacen tratamiento. La Darién (260,500+338,658) kg inversión es necesaria No se ha encontrado sitio 630,943 1 fijo de 5,400 Los Santos 480,928 1% para la instalación de los (327,500+303,443) kg equipos 630,691 1 fijo de 5,400 No se ha encontrado sitio para Coclé 901,351 20% (327,500+303,191) kg la instalación de los equipos Fuente: Elaboración propia con información suministrada en los informes de PM-DHP, por DIGESA, por los directores regionales de salud y las especificaciones técnicas de los equipos de tratamiento y transporte que actualmente se utilizan en Colón y Panamá Oeste. En el Anexo 5, se detallan los análisis financieros de la tasa interna de retorno. 7.4) SELECCIÓN DE ALTERNATIVAS Para seleccionar la mejor alternativa de solución al transporte y tratamiento de los DHP se recomienda utilizar criterios técnicos y financieros. Sin embargo, el MINSA podría tomar en cuenta otras variables como las capacidades institucionales de las instalaciones médicas o las regiones de salud, la designación oportuna de presupuestos, la presencia o no, en ciertas áreas, de empresas que puedan brindar servicios de transporte y tratamiento. También es relevante mencionar la posibilidad de que las tarifas de transporte y tratamiento final de los DHP suban de manera significativa en los próximos años. De acuerdo con información suministrada por DIGESA, las empresas que brindan servicios de tratamiento de los DHP en Panamá utilizan tecnologías de incineración, que son contaminantes en relación a emisiones de GEI y ruidos, aunque sí están aprobadas por la normativa nacional. Esto último, toma relevancia dentro del contexto de que las empresas que brindan el servicio tengan que realizar nuevas inversiones en el futuro para mejorar los aspectos ambientales, lo que acarrearía incrementos en la tarifa. Regiones de Salud de Colón y Panamá Oeste Estas regiones ya tienen experiencia en el tratamiento de los DHP y ya están utilizando las tecnologías de tratamiento térmico húmedo y trituración que se recomiendan en este informe. La adquisición de los 35 Subdirección General de Salud Ambiental Análisis de Factibilidad Técnica y Económica equipos propuestos en la Tabla 13 mejorarían significativamente la gestión de transporte y tratamiento final, los cuales son técnica y financieramente viables. Para cumplir con los requerimientos ambientales establecidos en la legislación nacional, ambas regiones deberían desarrollar una Auditoria Ambiental de las plantas de tratamiento existentes y un Programa de Adecuación y Manejo Ambiental (PAMA) que apoye la gestión ambiental y social de los riesgos. Región de San Miguelito En la Región de Salud de San Miguelito, debido a la falta de un sitio adecuado para la ubicación de los equipos de tratamiento, la alternativa de adquirir dos equipos de tratamiento móviles que puedan tratar la totalidad de los DHP que se proyectan, no es financieramente viable. A la fecha, continuar con el servicio de recolección existente sería financieramente conveniente. A menos que se determine un sitio adecuado, sin riesgos a la comunidad vecina e instale un equipo fijo con una mayor capacidad de tratamiento. Región de Salud de Darién Para la Región de Salud de Darién, la Alternativa M de adquirir los equipos de transporte y tratamiento es viable financieramente, debido a que no realizan tratamiento en este momento. Esta alternativa, solo puede dar solución a las instalaciones médicas que están con acceso vía terrestre, ubicadas a lo largo de la carretera Panamericana. Las instalaciones médicas que están ubicadas en la red fluvial no se han incluido en este análisis. Para cumplir con los requerimientos ambientales establecidos en la legislación nacional, se deberá implementar, además, un Estudio de Impacto Ambiental (EIA) del sitio que se seleccione para la instalación de los equipos de tratamiento. Región de Salud de Coclé y Los Santos Para las Regiones de Salud de Coclé y Los Santos, la Alternativa M de adquirir los equipos de transporte y tratamiento es viable técnica y financieramente, debido a que no realizan tratamiento en este momento. Estas soluciones incluyen el tratamiento de los DHP de los hospitales. Para cumplir con los requerimientos ambientales establecidos en la legislación nacional, se deberá implementar, además, un EIA del sitio que se seleccione para la instalación de los equipos de tratamiento. 8) INVERSIONES PROPUESTAS Tomando en consideración el cumplimiento de los criterios de selección establecidos en la Tabla 10, el proceso de elaboración de los PM-DHP, ya iniciado por DIGESA durante el año 2022 y la viabilidad 36 Subdirección General de Salud Ambiental Análisis de Factibilidad Técnica y Económica económica detallada en la Tabla 13, se recomienda iniciar las inversiones y priorizar las siguientes actividades: Región de Colón y Panamá Oeste • La elaboración de los PM-DHP que hacen falta de las instalaciones médicas que serán parte de la red del servicio de tratamiento (Tabla 3 y 4). • Hacer la adecuación del sitio de almacenamiento temporal de los DHP para que cumplan con el DE111-1999. • Elaborar una Auditoria Ambiental y PAMA. • La asignación presupuestaria para la O&M de la instalación para el año 2025. • Iniciar con la implementación de las actividades establecidas en el PM-DHP, dando prioridad a la capacitación continua del personal involucrado de las instalaciones médicas. • Elaborar un Manual de Operaciones de contenido mínimo [ 16] y que incluya un programa de seguridad y salud ocupacional. Para el caso de la región de Panamá Norte, Coclé, Los Santos y Darién • La elaboración de los PM-DHP que hacen falta de las instalaciones médicas que serán parte de la red del servicio de tratamiento (Tablas 5, 8 y 9). • Hacer la adecuación del sitio de almacenamiento temporal de los DHP para que cumplan con el DE111-1999. • Elaborar un EIA del proyecto en la ubicación seleccionada, que incluya, además, análisis de riesgos sociales, consultas comunitarias y otros requerimientos establecidos en las EAS y MGAS del GBM. • La asignación presupuestaria para la O&M de la instalación para el año 2024 • Iniciar con la implementación de las actividades establecidas en el PM-DHP, dando prioridad a la capacitación continua del personal involucrado de las instalaciones médicas. En la Tabla 14, Plan de Inversiones se desglosa los equipos a adquirir por región de salud, su capacidad mínima necesaria y los costos estimados: Tabla 14) Plan de Inversiones 16 Manual de Operaciones establecido en la Resolución No. 296 de 17 de mayo de 2022 del MINSA. 37 Subdirección General de Salud Ambiental Análisis de Factibilidad Técnica y Económica Región de Equipos para adquirir Costo Estimado Total Salud 1 tratamiento DHP capacidad 520,500 12,200 kg x mes Panamá Aire Acondicionado 2,000 597,500 Oeste Camión refrigerado 75,000 Herramientas varias 500 1 tratamiento DHP capacidad 250,000 5,400 kg x mes Panamá Aire Acondicionado 2,000 327,500 Norte Camión refrigerado 75,000 Herramientas varias 500 1 tratamiento DHP capacidad 185,000 2,300 kg x mes Colón Aire Acondicionado 2,000 260,500 Camión refrigerado 75,000 Herramientas varias 500 1 tratamiento DHP capacidad 185,000 2,300 kg x mes Darién Aire Acondicionado 2,000 260,500 Camión refrigerado 75,000 Herramientas varias 500 1 tratamiento DHP capacidad 250,000 5,400 kg x mes Los Santos Aire Acondicionado 2,000 327,500 Camión refrigerado 75,000 Herramientas varias 500 1 tratamiento DHP capacidad 250,000 5,400 kg x mes Coclé Aire Acondicionado 2,000 327,500 Camión refrigerado 75,000 Herramientas varias 500 Fuente: Elaboración propia con información suministrada en las especificaciones técnicas de los equipos de tratamiento y transporte que actualmente se utilizan en Colón y Panamá Oeste. Tomando en consideración la falta de equipos de transporte adecuados en todas las regiones de salud, se recomienda priorizar la adquisición de los equipos de transporte en la misma medida en que se vaya pasando de un servicio de recolección y tratamiento externo a uno propio de la región de salud. A continuación, se presenta la Tabla 15 que resume los gastos de O&M de los equipos de tratamiento de DHP recomendados a adquirir, para que sirva de referencia a las regiones de salud en su asignación 38 Subdirección General de Salud Ambiental Análisis de Factibilidad Técnica y Económica presupuestaria anual. Los valores mínimos, se refieren a una planta con capacidad de 2,300 kg por mes y los valores máximos a una planta con capacidad de 12,200 kg por mes. Para ver los detalles de estos y los valores intermedios, revisar el Anexo 5. Tabla 15) Gastos de Operación y Mantenimiento Descripción del gasto de Costo Estimado mensual Operaciones y Total Anual Mantenimiento por año (USD) Recursos Humanos $900 a $1,550 Servicios básicos $395 a $1,976 Mantenimiento preventivo Gastos por $6,000 a $19,000 (reemplazo de insumos) $46,500 a Región de Mantenimiento preventivo $82,956 Salud $420 a $650 cotidiano mensual Mantenimiento Correctivo $400 Combustible $800 a $1,600 Fuente: Elaboración propia con información suministrada en las especificaciones técnicas de los equipos de tratamiento y transporte que actualmente se utilizan en Colón y Panamá Oeste. Se incluyen el costo mínimo y máximo. En el Anexo 5, Análisis Económico se detallan los gastos para cada región de salud evaluada. 8.1) ASPECTOS AMBIENTALES Y SOCIALES El Proyecto de adquisición de equipos de transporte y tratamiento de los DHP incluirá actividades menores de adecuación de infraestructura donde se ubicarán las plantas de tratamiento de los desechos hospitalarios. No se requerirán actividades de construcción que impliquen el movimiento de equipo pesado ni el almacenamiento de hidrocarburos. Tampoco se espera que las actividades de adecuación de infraestructura donde se instalarán las plantas de tratamiento generen ruido, vibraciones o emisiones de GEI de manera significativa, sino únicamente de manera temporal, vinculado a los trabajos de adecuación, que incluye obras menores como ampliación de las paredes, pisos, techos, puertas, instalación de equipos de aire acondicionado, tuberías, entre otros. En el caso de que se requieran materiales de construcción como madera, arena y piedras, entre otros, se adquirirán con proveedores certificados que tengan su licencia respectiva. En el documento Marco de Gestión Ambiental y Social (MGAS) que preparó el MINSA (versión Octubre 2022) que rigen las inversiones del Proyecto, en la sección de Instrumentos de Gestión Ambiental y Social propuestos, se incluye el requerimiento de elaborar un EIA que cumpla con los requerimientos de la normativa panameña y del BM (Clasificación de Riesgo Ambiental Considerable) en lo referente a proyectos de construcción de instalaciones que generen desechos hospitalarios peligrosos (DE111-1999). 39 Subdirección General de Salud Ambiental Análisis de Factibilidad Técnica y Económica En este sentido, las actividades del Proyecto que requerirán atención a riesgos e impactos particulares son: (i) manejo y eliminación de desechos hospitalarios almacenados en los sitios de almacenamiento temporal de la instalación médica que realizará el tratamiento; (ii) riesgos de exposición para la salud de la comunidad en las inmediaciones de los establecimientos debido a la instalación de plantas de tratamiento de DHP; (iii) Salud y Seguridad en el trabajo; y (iv) la generación de residuos sólidos a partir de materiales residuales de las actividades de adecuación e instalación de las plantas de tratamiento, junto con molestias relacionadas con la generación de polvo, vibraciones, ruido y riesgos de seguridad y salud en el trabajo en los sitios de obras menores y mejoras. En relación con los riesgos sociales, la calificación de riesgo aplicada en el MGAS es Moderada, ya que tendrá impactos sociales positivos al reducir la potencial propagación de enfermedades producto del tratamiento de los DHP que se generan en las instalaciones médicas. Sin embargo, la selección del sitio para instalar las plantas de tratamiento será prioritaria, debido a que la mayoría de las instalaciones médicas están ubicadas en áreas residenciales, que podrían verse afectadas por contingencias o mal manejo de los desechos hospitalarios durante el proceso de tratamiento final. Para mitigar los riesgos ambientales y sociales en el EIA requerido por la legislación nacional, se tomarán en cuenta los siguientes instrumentos y guías del MINSA y que tiene el BM, que se encuentran en el MGAS, a saber: (i) Plan de Gestión de Desechos y Control de Infecciones del MINSA actualizado a octubre de 2022. (ii) Plan de Gestión de Desechos Médicos del MINSA actualizado a octubre de 2022. (iii) Guías sobre medio ambiente, salud y seguridad para las plantas de manejo de residuos de la Corporación Financiera Internacional del BM. (iv) Plan de Gestión de la Mano de Obra del Proyecto (PGMO) del MINSA actualizado a septiembre de 2022. Adicionalmente, se planea implementar durante las fases de planificación, operación y abandono del subproyecto, las siguientes medidas: 40 Subdirección General de Salud Ambiental Análisis de Factibilidad Técnica y Económica Evidencia de Directrices o Acciones Cumplimiento – Fecha de Responsable Cumplimiento A1) Continuar con el diseño y la implementación de los Planes de Manejo de Desechos Hospitalario para las instalaciones médicas beneficiarias con el Proyecto y garantizar que cumplan con el contenido mínimo acordado con DIGESA. • Plan de Manejo aprobado por A2) Plan de Capacitación para el personal que labora en las instalaciones DIGESA para junio de 2023. médicas sobre el manejo de los desechos hospitalarios que hace énfasis en • Informe sobre las el adecuado proceso de segregación, disposición, transporte interno y capacitaciones realizadas por almacenamiento temporal. DIGESA entregado en A3) Mejoras en los sitios de disposición temporal de los desechos • Instalación diciembre de 2023. hospitalarios en las instalaciones médicas de las áreas seleccionadas por Médica • Informe de Inspección con beneficiaria el Proyecto. Fotografías del sitio de • DIGESA A4) Continuar con la contratación de al menos dos (2) especialistas almacenamiento temporal de ambientales para el fortalecimiento de las capacidades institucionales de • DIGESA DHP entregado en diciembre supervisión ambiental de la DIGESA. Se sugiere que uno (1) de los dos • UGSAF de 2023. (2) especialistas, tenga experiencia en saneamiento ambiental. • UGSAF A5) Para la adquisición e instalación de los equipos de tratamiento de los • Contratos firmados con los DHP se tomará en cuenta la GMASS para las (1) instalaciones de atención especialistas A&S. sanitaria; (2) para las plantas de manejo de residuos; (3) Guías Generales: • Plan de Manejo de los RAEE Higiene y Seguridad de la Comunidad, sección 3.3 Seguridad y entregado al final de la Prevención de Incendios (Corporación Financiera Internacional del grupo instalación de los equipos del BM) A6) Diseño del Plan de Manejo de los Residuos de Aparatos Eléctricos y Electrónicos (RAEE). 9) CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Acorde con los objetivos específicos planteados para este estudio sobre: (i) Diagnóstico y proyección de la generación de DHP; (ii) la solución tecnológica para el tratamiento; (iii) infraestructuras mínimas requeridas; (iv) los recursos humanos; (v) los riesgos ambientales y sociales; (vi) retroalimentación del cliente; (vii) propuesta de mejor solución; y (viii) un plan de O&M; podemos concluir con los siguientes aspectos: Diagnóstico: • La generación de DHP oscila entre los 2,700 kg estimados anuales en la red de instalaciones médicas de la Región de Salud de Darién hasta los 65,500 kg en la Región de Salud de Panamá Oeste. En las regiones que existe recolección y tratamiento, los costos estimados de este servicio oscilan entre los US$46 mil anuales en la Región de Salud de Los Santos y los US$142 mil en la Región de Panamá Oeste ( 17). (Tabla 11). 17 Datos del año 2021. Los datos de generación y costos de los DHP de Panamá Oeste no incluyen el Hospital Nicolás Solano. 41 Subdirección General de Salud Ambiental Análisis de Factibilidad Técnica y Económica • El costo de recolección y tratamiento final que están pagando algunas instalaciones médicas es alto, además durante las visitas de inspección, los directores médicos informaron que algunas veces el servicio de recolección se interrumpe y los DHP se acumulan y desbordan de los sitios de almacenamiento temporal. • No existe ninguna región de salud o instalación médica que cuente con sitios de almacenamiento temporal de DHP que cumpla con el DE111-1999. Esto implica que todas las regiones de salud que entren a ser beneficiadas por este proyecto deben hacer mejoras de sus infraestructuras de almacenamiento. • Las instalaciones médicas de áreas rurales o difícil acceso no hacen tratamiento y no cumplen con la adecuada disposición final de los mismos. Tampoco existen empresas disponibles en esas áreas que brinden el servicio de recolección y tratamiento. Esto ha obligado a los directores médicos de estas instalaciones a tomar medidas como el entierro de los DHP en fosas dentro del perímetro de las instalaciones. Solución Tecnológica: • La tecnología de tratamiento térmico húmedo y trituración de DHP, que actualmente implementa el MINSA en la Región de Colón y Panamá Oeste, tiene un bajo riesgo ambiental y social, ya que generan muy pocas emisiones, tienen niveles de ruido bajo y requieren poco uso del agua. Esta tecnología está incluida además en las GMASS de salud y seguridad para centros de atención médica del BM. • Esta tecnología tiene ventajas ambientales y sociales sobre otras que incineran los DHP por lo que se recomienda el uso continuado de la misma. • Para las instalaciones médicas ubicadas en áreas de difícil acceso, en donde no es técnicamente viable instalar equipos de tratamiento o que no llegan los servicios de recolección de estos, se recomienda explorar la instalación de hornos pequeños de incineración que traten los DHP in situ. Esta modalidad ya se está implementando en algunas áreas, por lo que realizar una evaluación de su uso y luego replicarlas, podría ser una solución para estas zonas apartadas. Plan de Inversiones: • Tomando en consideración la situación existente en la Región de Colón, la adquisición de un sistema de recolección, transporte y tratamiento móvil que fortalezca el actual sistema, mejoraría la solución para la región, aumentando la capacidad y permitiendo llegar a las instalaciones médicas más alejadas del centro urbano. La Tasa Interna de Retorno usada como indicador de análisis financiero, arrojó un valor positivo (4%) lo que hace viable dichas inversiones. • En Panamá Oeste, la adquisición de un equipo de tratamiento fijo a instalar en el Hospital Nicolas Solano con mayor capacidad (capacidad mínima de 12,200 kg x mes) mejoraría significativamente la capacidad de tratamiento. Adicionalmente, la adquisición de un camión para la recolección de los DHP que cumpla con el DE111-199, permitiría ampliar el servicio a otras instalaciones médicas de la región que se encuentran más alejadas de los centros urbanos. La Tasa Interna de Retorno usada como indicador de análisis financiero, arrojó un valor positivo (15%) lo que hace viable dichas inversiones. 42 Subdirección General de Salud Ambiental Análisis de Factibilidad Técnica y Económica • En Panamá Norte, Los Santos y Coclé, se requiere que se adquieran equipos de tratamiento fijo con una capacidad mínima de 5,400 kg por mes para cubrir la demanda de servicios y de un transporte para cada una de las regiones, esto último permitiría incorporar a todas las instalaciones médicas de la región a la red para el tratamiento final de los DHP. Para el caso de la región de Panamá Norte y Los Santos, la Tasa Interna de Retorno usada como indicador de análisis financiero, arrojó un valor positivo, aunque bajo (1%) y para la región de Coclé la TIR fue de 20%. • Las regiones de Panamá Norte, Los Santos y Coclé deben definir la ubicación en donde se instalarán los equipos, que cumpla con los criterios ambientales y sociales que se detallan en la sección 8.1, Aspectos Ambientales y Sociales. • La Región de Salud de Darién es compleja por la escasa población y lo disperso de las instalaciones médicas. La mejor solución incluye la adquisición de un equipo fijo con capacidad de tratamiento mínima de 2,300 kg x mes y de un camión de recolección de los DHP. Este camión puede dar servicio a las instalaciones médicas que están cercanas a la Carretera Panamericana, desde Agua Fría hasta Yaviza. Debido a que, en este momento, en Darién no hay empresa que preste el servicio de recolección y tratamiento, esta solución se hace técnica y financieramente viable. • A pesar de que todas las direcciones regionales y las instalaciones médicas visitadas han demostrado interés en acceder a los beneficios del Proyecto, se requiere adquirir un compromiso en materia de recursos humanos y presupuesto para la Operación y Mantenimiento de estos equipos. Se recomienda y diseño y firma de un convenio intrainstitucional, que asegure el compromiso de presupuestos, al menos para el año 2025 cuando se tiene planificada la instalación de los equipos. En la Tabla 15, Presupuesto Estimado de O&M se detalla el alcance de estos compromisos. • Por la alta densidad de la población de la Región de Salud de San Miguelito no se encontró un sitio adecuado para la instalación de los equipos de tratamiento de los DHP. La solución móvil propuesta de tratamiento de los DHP se hace económicamente no viable, debido a que tienen que adquirirse dos plantas de tratamiento móviles para cubrir la demanda de servicio y eso lo hace financieramente no viable (-3% del TIR). 10) BIBLIOGRAFÍA DE111-1999: Decreto Ejecutivo 111 del 23 de junio 1999 por el cual se establece el reglamento para la gestión y manejo de los desechos sólidos procedentes de los establecimientos de salud. Asamblea Nacional. Gaceta Oficial 23828 publicada el 29 de junio de 1999. EA&S: Informe de Evaluación Rápida Ambiental y Social para el Financiamiento Adicional Retroactivo de Vacunas Pfizer en Panamá (EA&S) realizado en junio de 2022. 43 Subdirección General de Salud Ambiental Análisis de Factibilidad Técnica y Económica Sapag Chain, Nassir y Reinaldo Sapag Chain. Preparación y Evaluación de Proyectos. Cuarta Edición. McGraw Hill. 2000. P-MINSA-2023: Propuesta para la Gestión Integral de los Desechos Generados en los Establecimientos de Salud como una Estrategia para Minimizar los Efectos del Cambio Climático e Implementación de Tecnologías de Información y Comunicación para el Apoyo de la Gestión en el Manejo de Residuos Sólidos más allá de la Pandemia Covid-19. MINSA. Manejo de los Desechos Sólidos Peligrosos en Instalaciones de Salud. Sección de Saneamiento Ambiental, Departamento de Salud Pública, Región de Salud de San Miguelito. 2020. R296-2022: Resolución No. 296 de 17 de mayo del 2022. Dicta normas sanitarias para la operación y vigilancia de las Instalaciones y los Sistemas de Tratamiento Alternos de Desechos Hospitalarios Peligrosos. MINSA 2022. 44 Subdirección General de Salud Ambiental Análisis de Factibilidad Técnica y Económica ANEXO 1) Propuesta para la Gestión Integral de los Desechos Generados en los Establecimientos de Salud como una Estrategia para Minimizar los Efectos del Cambio Climático e Implementación de Tecnologías de A Información y Comunicación para el Apoyo de la Gestión en el Manejo de Residuos N Sólidos más allá de la Pandemia Covid-19 (P- E MINSA-2023) X O 1 45 Subdirección General de Salud Ambiental Análisis de Factibilidad Técnica y Económica A N ANEXO 2) Línea Base sobre la situación actual en cuanto E a recolección, tratamiento y disposición final X de DHP de las instalaciones médicas O 2 46 Subdirección General de Salud Ambiental Análisis de Factibilidad Técnica y Económica A N ANEXO 3) Especificaciones Técnicas del Equipo de E Tratamiento de Desechos Sólidos Hospitalarios de la Región de Salud de Colón X O 3 47 Subdirección General de Salud Ambiental Análisis de Factibilidad Técnica y Económica A N ANEXO 4) Especificaciones Técnicas mínimas de los E equipos a adquirir X O 4 48 Subdirección General de Salud Ambiental Análisis de Factibilidad Técnica y Económica A N ANEXO 5) Análisis financiero de los equipos a adquirir E por región de salud X O 5 49 Subdirección General de Salud Ambiental Análisis de Factibilidad Técnica y Económica A N E ANEXO 6) Definiciones X O 6 50 ANEXO 11) PLAN DE GESTIÓN INTEGRAL DE DESECHOS HOSPITALARIOS (GIRES) “Plan de Gestión Integral de Desechos Hospitalarios (GIRES)” PROYECTO DE RESPUESTA AL COVID‐19 Convenio de Préstamo N° 9377PA Plan de Gestión Integral de Desechos Hospitalarios (GIRES) AGOSTO 2023 1 “Plan de Gestión Integral de Desechos Hospitalarios (GIRES)” CONTENIDO I. INTRODUCCIÓN ............................................................................................. 6 1.1. Objetivos .................................................................................................... 7 1.1.1. Objetivo General .................................................................................... 7 1.1.2. Objetivos específicos ............................................................................. 7 II. MARCO NORMATIVO ..................................................................................... 9 III. PROPUESTA DE ORGANIZACIÓN PARA EL MANEJO DE LOS DESECHOS SÓLIDOS EN LAS INSTALACIONES DE SALUD. ............................................... 22 IV. PLAN DE GESTIÓN INTEGRAL DE DESECHOS HOSPITALARIOS (GIRES). ................................................................................................................ 24 4.1. Definiciones según el Decreto Ejecutivo 111 de 23 de junio de 1999: ..... 24 4.1.1. Desechos comunes: .......................................................................... 27 4.1.2. Desechos peligrosos ......................................................................... 28 4.2. Equipo de protección personal básico para el manejo de los desechos hospitalarios. ...................................................................................................... 30 4.3. Gestión de los desechos sólidos hospitalarios ......................................... 34 4.4. Instalaciones de salud que cuentan con un Plan de gestión integral de residuos sólidos hospitalarios (GIRES) .............................................................. 36 4.5. Fases del proceso del manejo integral de los desechos sólidos de los establecimientos de salud. ................................................................................. 37 4.5.1. Generación: ....................................................................................... 38 4.5.2. Segregación y etiquetado .................................................................. 38 2 “Plan de Gestión Integral de Desechos Hospitalarios (GIRES)” 4.5.3. Almacenamiento temporal in situ de los desechos hospitalarios a ser tratados .......................................................................................................... 45 4.5.4. Tratamiento de los desechos hospitalarios........................................ 51 4.5.5. Recolección y transporte externo ...................................................... 56 4.5.6. Disposición final de los desechos. ..................................................... 57 4.5.7. Disposición de los viales del proceso de vacunación. ....................... 58 V. MEDIDAS SANITARIAS PARA LAS REGIONES DE SALUD POR COVID-19. 58 5.1. Funciones del comité de bioseguridad. .................................................... 59 5.1.1. Manipulación y procesamiento de los desechos hospitalarios. ......... 60 5.1.2. El personal ......................................................................................... 62 5.1.3. Medidas para las instalaciones de salud que cuentan con equipos para el tratamiento interno de los desechos hospitalarios ...................................... 62 5.1.4. Normas y prácticas recomendadas para el manejo de los desechos hospitalarios. .................................................................................................. 63 VI. LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DE SUPERFICIES EN INSTALACIONES SANITARIAS DONDE SE MANEJEN CASOS SOSPECHOSOS O CONFIRMADOS DE INFECCIÓN POR COVID-19. ......................................................................... 65 6.1. Proceso de limpieza y desinfección de superficies .................................. 65 6.2. Equipos y suministros .............................................................................. 66 6.3. Desinfectantes ......................................................................................... 67 6.4. Procedimientos de limpieza y desinfección .............................................. 68 VII. PLAN DE FISCALIZACIÓN ......................................................................... 70 7.1. Indicadores de desempeño ...................................................................... 73 VIII. PLAN CAPACITACIÓN DEL PERSONAL ................................................... 74 3 “Plan de Gestión Integral de Desechos Hospitalarios (GIRES)” XI. MECANISMO DE ATENCIÓN DE CONSULTAS, QUEJAS Y RECLAMOS.76 9.1. Mecanismo propuesto para el proyecto para el FA ..................................... 78 9.2. Mecanismo de quejas los pueblos indígenas .............................................. 82 X. BIBLIOGRAFÍA .............................................................................................. 86 Índice de cuadros Cuadro 1. Normativas aplicables............................................................................. 9 Cuadro 2. Elementos de Protección Personal ....................................................... 31 Cuadro 3. Instalaciones de salud que cuentan con un Plan de gestión integral de residuos sólidos hospitalarios (GIRES) ................................................................. 36 Cuadro 4. Lista de Chequeo de la implementación de la GIRES .......................... 71 Cuadro 5. Lista de Chequeo de la implementación de limpieza y desinfección de superficies. ............................................................................................................ 72 Cuadro 6. Plantilla de Asistencia a las capacitaciones establecidas en el Plan de Gestión de Desechos hospitalarios. ...................................................................... 76 Índice de figuras Figura 1. Plantilla guía para etiquetado ................................................................. 40 Figura 2. Codificación del desecho por color......................................................... 48 Figura 3. Espesor de las bolsas rojas de acuerdo el D.E. 111 del 23 de junio de 1999. ..................................................................................................................... 48 Figura 4.Mecanismo de Quejas y Reclamos ......................................................... 85 4 “Plan de Gestión Integral de Desechos Hospitalarios (GIRES)” ABREVIACIONES Y ACRÓNIMOS COVID-19 Enfermedad por coronavirus 2019 MGAS Marco de gestión ambiental y social DSH Desechos Sólidos Hospitalarios MINSA Ministerio de Salud FA Financiamiento Adicional OPS Organización Panamericana de la Salud 5 “Plan de Gestión Integral de Desechos Hospitalarios (GIRES)” I. INTRODUCCIÓN El manejo de los desechos hospitalarios de los establecimientos de salud es una herramienta de gestión, la misma que nos cerciora una seguridad sanitaria, ambiental y social, iniciándose desde el punto de generación, para continuar su manejo en las diferentes instalaciones de salud, hasta asegurar que llegue a su destino final fuera del establecimiento, para su tratamiento o disposición adecuada. Los desechos hospitalarios (DH 1) generados en las instalaciones de salud se caracterizan por presentar cierto grado de patogenicidad, explosividad, corrosividad, reactividad, radioactividad, entre otras características de peligrosidad. Es por ello, que en las etapas del ciclo del manejo de estos desechos se deben implementar medidas para prevenir cualquier riesgo al personal asistencial, operarios de limpieza y operarios de transporte. En las regiones de salud, existen los comités de bioseguridad y de desechos, los cuales establecen los lineamientos y políticas necesarias para la mitigación de riesgos asociados con los desechos hospitalarios, mejorar las condiciones laborales de los trabajadores dedicados a la recolección y con el manejo y disposición final de los desechos hospitalarios. La cantidad y las características de los desechos hospitalarios generados en los establecimientos de atención de salud varían según la función de los servicios proporcionados. Los centros hospitalarios como instalaciones destinadas a proteger y mejorar el nivel de salud paradójicamente presentan factores de riesgo de mucha importancia y trascendencia en la transmisión de infecciones a pacientes, trabajadores, visitantes y miembros de la comunidad, pudiendo ocasionar repercusiones serias en la sociedad y el ambiente. 1 Desechos Hospitalarios: son todos aquellos desechos generados de establecimientos de salud regulados por el Decreto Ejecutivo No. 111 de 23 de junio de 1999. 6 “Plan de Gestión Integral de Desechos Hospitalarios (GIRES)” El manejo inadecuado de los desechos hospitalarios , conlleva riesgos tales como lesiones con objetos punzocortantes, fluidos y materiales infecto contagiosos, facilitando la transmisión de enfermedades intrahospitalarias, con el aumento en el número de días de hospitalización, costos de tratamiento y la mortalidad; así como repercusiones económicas por incapacidad laboral, sin considerar los impactos negativos que se podrían presentar en el ambiente (Villena et al., 1994; Mata et al., 2004; González, 2005). El Plan de Gestión Integral de Desechos Hospitalarios (GIRES) que se presenta a continuación tiene el objetivo de mejorar la situación actual de la gestión y manejo de los desechos sólidos en las instalaciones médicas del Ministerio de Salud (MINSA) con la contribución de todos los actores involucrados como generadores de los desechos hospitalarios. 1.1. Objetivos EL plan de gestión integral desechos hospitalarios (GIRES) es un documento de guía general para las instalaciones médicas a nivel nacional. 1.1.1. Objetivo General • Fortalecimiento de las capacidades de las instalaciones de salud incluyendo (laboratorio, farmacia, banco de sangre, servicio de extracción de sangre, urgencia) en manejo de los Desechos Sólidos Comunes y Desechos Médicos mediante la implementación de la Gestión Integral de Desechos Sólidos de los establecimientos de Salud conforme a lo establecido en el Decreto Ejecutivo 111 del 23 de junio de 1999 "por el cual se establece el reglamento para la gestión y manejo de los desechos sólidos procedentes de los establecimientos de Salud". 1.1.2. Objetivos específicos • Establecer las actividades y procedimientos de cada una de las etapas de manejo de la gestión integral de desechos sólidos (Desechos sólidos 7 “Plan de Gestión Integral de Desechos Hospitalarios (GIRES)” comunes y desechos hospitalarios) generados por los establecimientos de salud. • Desarrollar cada una de las etapas de la gestión de desechos: segregación, desactivación, movimiento interno, almacenamiento, tratamiento y disposición final, haciendo énfasis en todo el proceso de gestión interna de los desechos hospitalarios, tales como los recipientes adecuados, etiquetas, transporte interno, según el tipo de desecho y, almacenamiento temporal de acuerdo con lo establecido en el DE-111-1999. • Establecer mecanismos para prevenir y/o mitigar los posibles impactos negativos a la salud y al ambiental que se causen por el manejo de desechos sólidos de los establecimientos de salud (comunes y hospitalarios). • Sensibilizar a todo el personal de las Instalaciones de Salud sobre los riesgos y costos que ocasionan el inadecuado manejo de desechos sólidos dando énfasis en la segregación en la fuente de generación. • Establecer mecanismos para prevenir y/o mitigar los posibles impactos negativos a la salud y al ambiental que se causen por el manejo de objetos punzocortantes 2 y viales generados en la vacunación. • Supervisar el uso del equipo de protección personal e insumos a los trabajadores para el cumplimiento de las medidas sanitarias de prevención. • Regular el plan de infecciones • Establecer el procedimiento de recolección, tratamiento y disposición final de los desechos hospitalarios, de acuerdo con lo establecido en el DE-111- 1999, la Resolución No. 296 de 17 de mayo del 2022 que rigen estos procedimientos. 2 Objetos punzocortantes: cualquier artículo que pueda causar corte o punción. Decreto Ejecutivo No. 111 de 23 de junio de 1999 8 “Plan de Gestión Integral de Desechos Hospitalarios (GIRES)” II. MARCO NORMATIVO Cuadro 1. Normativas aplicables Fecha de la Detalle (Qué Factor Norma Norma regula) Constitución de la Título III Capítulo República de VI Salud, Panamá. Seguridad y Todos Asistencia Social, Artículos 109 y 110. Regula Saneamiento Ambiental e Código Sanitario 10 de noviembre Higiene Industrial Ley No 66 de 1947. (G.O. 10467 de 6 de diciembre de 1947). Con el fin de Higiene y Salud prevenir, reducir y eliminar los riesgos que Código del trabajo amenacen la artículo 284 seguridad y la salud de los trabajadores en los lugares de trabajo. 9 “Plan de Gestión Integral de Desechos Hospitalarios (GIRES)” Fecha de la Detalle (Qué Factor Norma Norma regula) 1 de julio de 1998 Por la cual se dicta Gaceta Oficial la Ley General de Nº23,578 de 3 de Ambiente de la República de julio de 1998 Ley No 41 de 1 de Panamá y se crea Todos julio de 1998 la Autoridad Nacional del Ambiente. Artículos 41 y 44. 25 de marzo de “Que crea el Todos Ley No. 8 2015 Ministerio de Ambiente”. Por el cual se establece el reglamento para la gestión y manejo Decreto Ejecutivo 23 de junio de de los desechos No. 111 1999 sólidos Desechos procedentes de Hospitalarios los establecimientos de salud. Que dicta normas Decreto Ejecutivo 23 de agosto de sanitarias para la No. 293 2004 obtención de los 10 “Plan de Gestión Integral de Desechos Hospitalarios (GIRES)” Fecha de la Detalle (Qué Factor Norma Norma regula) permisos de construcción y operación, así como para la vigilancia de los sistemas de incineración y coincineración Que dicta las normas sanitarias en materia de Decreto Ejecutivo 3 de junio de 2008 disposición final No. 249 de los desechos farmacéuticos y químicos. Que establece el registro de las empresas de recolección y transporte de Resolución No. desechos 9 de junio de 2009 455 hospitalarios peligrosos procedentes de los establecimientos de salud. 11 “Plan de Gestión Integral de Desechos Hospitalarios (GIRES)” Fecha de la Detalle (Qué Factor Norma Norma regula) Que reglamenta los sistemas de tratamiento de residuos y/o desechos sólidos Resolución No. 19 de junio de peligrosos 560 2017 procedentes de los establecimientos de salud públicos y privados a nivel nacional. Que establece los requisitos y procedimientos para la obtención del permiso sanitario de operación, para Permiso Resolución No. 8 de noviembre de todo agente sanitario 1029 2008 económico que se dedique o desee dedicarse a realizar actividades relacionadas con Clasificación, 12 “Plan de Gestión Integral de Desechos Hospitalarios (GIRES)” Fecha de la Detalle (Qué Factor Norma Norma regula) envasado, embalaje, recolección, transporte, almacenamiento temporal, tratamiento, trituración, neutralización, reciclado, encapsulado, recuperación reutilización y disposición final de los desechos peligrosos”. Por el cual se aprueba la Política Nacional de Gestión Integral Desechos y Decreto Ejecutivo de Residuos No Residuos 26/02/07 No. 34 Peligrosos y Sólidos Peligrosos, sus principios, objetivos y líneas de Acción 13 “Plan de Gestión Integral de Desechos Hospitalarios (GIRES)” Fecha de la Detalle (Qué Factor Norma Norma regula) Que establece la Política Basura Cero y su marco 30 de mayo de de acción para la Ley N°33 2018 gestión integral de residuos, y dicta otras disposiciones Anexo III (Características peligrosas de los desechos), por la Ley No. 21 12-jun-05 cual Panamá adopta el Convenio de Basilea Que regula la gestión integral de 30 de diciembre Ley No. 276 residuos sólidos de 2021 en la República de Panamá” Guía sobre medio Abarcan aquellas ambiente, salud y instalaciones de 10 de diciembre seguridad para proyectos de 2007 Plantas de manejo dedicados a la de desechos gestión de los 14 “Plan de Gestión Integral de Desechos Hospitalarios (GIRES)” Fecha de la Detalle (Qué Factor Norma Norma regula) hospitalarios – residuos sólidos GMASS del BM municipales y de los residuos industriales, incluida su recolección y transporte; la recepción, descarga, procesamiento y almacenamiento de los residuos; la eliminación en vertedero, el tratamiento fisicoquímico y biológico; y proyectos de incineración 2. Las actividades de manejo de residuos específicas de la industria aplicables, por ejemplo, a los residuos 15 “Plan de Gestión Integral de Desechos Hospitalarios (GIRES)” Fecha de la Detalle (Qué Factor Norma Norma regula) sanitarios, las aguas de alcantarillas municipales, hornos de cemento y otros residuos, así como la minimización y reutilización de los residuos en la fuente, se tratan en las guías sobre medio ambiente, salud y seguridad del correspondiente sector industrial. Crea el Comité Resuelto 248- 27 de septiembre Nacional de DAL de 2000. Bioseguridad. Que establece el Reglamento de los Bioseguridad Comités de 23 de enero de Resolución 011 Bioseguridad del 2002 23 de enero de 2002, gacela 24493. 16 “Plan de Gestión Integral de Desechos Hospitalarios (GIRES)” Fecha de la Detalle (Qué Factor Norma Norma regula) Por la cual se adopta en todas sus partes el protocolo para preservar la higiene y salud en el ámbito laboral para la prevención ante el covid-19, Ley No. 276 16 de marzo de elaborado por el Resolución No. 2020 ministerio de DM-137-2020 trabajo y desarrollo laboral COVID-19 en conjunto con el ministerio de salud, representantes del sector trabajador y del sector empresarial. Que establece medidas de Decreto Ejecutivo 16 de marzo de carácter laboral N° 78 2020 para evitar contagio el COVID-19 en las 17 “Plan de Gestión Integral de Desechos Hospitalarios (GIRES)” Fecha de la Detalle (Qué Factor Norma Norma regula) empresas del país. Que aprueba medidas sanitarias adicionales, para reducir, mitigar y controlar la Decreto Ejecutivo 16 de marzo de propagación de la N° 489 2020 pandemia por la enfermedad del coronavirus COVID-19 en el país. Que adopta los Lineamientos para el retorno a la Resolución No. 11 de mayo de normalidad de las 405 2020 empresas post Covid-19 en Panamá. Por la cual se adopta el formulario de Resolución N° 20 de mayo de requisitos básicos DM-154-2020 2020 para el cumplimiento de los lineamientos 18 “Plan de Gestión Integral de Desechos Hospitalarios (GIRES)” Fecha de la Detalle (Qué Factor Norma Norma regula) para el retorno a la normalidad de las empresas post covid-19, elaborado por el Ministerio de Trabajo y Desarrollo Laboral en conjunto con el Ministerio de Salud. Por medio de la cual es obligatorio el uso de mascarillas en la República de Resolución 1 de junio de 2020 Panamá, como N°1420 parte de las acciones para reducir la propagación del Coronavirus. Que adopta el Protocolo para Decreto Ejecutivo 05 de junio de preservar la No.466 2020 higiene y salud en el ámbito laboral 19 “Plan de Gestión Integral de Desechos Hospitalarios (GIRES)” Fecha de la Detalle (Qué Factor Norma Norma regula) para la prevención ante el Covid-19 en el sector público. Que establece el procedimiento de emergencia para Resolución No. 22 de enero de la gestión de los 039 2021 viales vacíos de vacunas contra el Sars CoV2 (COVID-19). Instalaciones de Incluyen Salud información Guías relativa al manejo ambientales, de de cuestiones de salud y seguridad 30 de abril de medio ambiente, para centros de 2007 salud y seguridad atención médica relacionadas con (GMASS -BM) las instalaciones de salud. Medio Ambiente, Proveen salud y Guías generales lineamientos seguridad sobre medio 30 de abril de generales de ambiente, salud. 2007 apoyo para la Seguridad gestión ambiental y social del 20 “Plan de Gestión Integral de Desechos Hospitalarios (GIRES)” Fecha de la Detalle (Qué Factor Norma Norma regula) proyecto, definiendo los niveles y los indicadores de desempeño que pueden alcanzarse en instalaciones nuevas, con la tecnología existente y a costos razonables. 21 “Plan de Gestión Integral de Desechos Hospitalarios (GIRES)” III. PROPUESTA DE ORGANIZACIÓN PARA EL MANEJO DE LOS DESECHOS SÓLIDOS EN LAS INSTALACIONES DE SALUD. De acuerdo con el artículo 65 del DE-111-1999, el Director Médico o Administrativo (grupo administrativo) de la instalación de salud es el responsable del cumplimiento de las normas técnicas del manejo adecuado de los desechos sólidos de los establecimientos de salud, desde su generación hasta su disposición final. El grupo administrativo será el gestor y coordinador del Plan para la Gestión Interna de Desechos Hospitalarios. Este grupo administrativo contará con un servicio de saneamiento, mantenimiento y supervisión a cargo de un profesional capacitado y con autoridad, que permita el estricto cumplimiento del DE-111-1999 y es este servicio de saneamiento, mantenimiento y supervisión quien deberá implementar el Plan para manejar adecuadamente los desechos (Artículo 62 DE-111-1999). El grupo administrativo se reunirá de forma ordinaria por lo menos una vez al mes, con el fin de evaluar la ejecución del Plan y tomar los ajustes pertinentes que permitan su cumplimiento. Las reuniones extraordinarias se realizarán cuando el grupo lo estime conveniente; se dejará constancia de los temas tratados mediante actas de reunión. Por otro lado, todas las Instalaciones de Salud cuentan con un Comité Local de bioseguridad cuyo objetivo básico es mejorar los niveles de seguridad en la atención a los clientes y, en especial, al personal que labora en la instalación médica, así como el ambiente que la rodea. Este comité es responsable de elaborar los siguientes instrumentos ( 3): (i) Guías de prevención y control; (ii) Plan de Contingencia; (iii) plan de procedimiento seguro de trabajo. De no existir el servicio de saneamiento, mantenimiento y supervisión, los Comités de Bioseguridad ya constituidos podrán ser la base para conformar los comités de desechos o incluir dentro de su alcance la implementación del Plan de Gestión de Desechos Médicos, adecuando su estructura a los requerimientos de este Plan. Al 3 Reglamento del Comité Nacional de Bioseguridad. Resolución No. 011 de 23 de enero de 2002 del MINSA. 22 “Plan de Gestión Integral de Desechos Hospitalarios (GIRES)” respecto, de acuerdo con el artículo 8 (Resolución No. 011 de 23 de enero de 2002 del MINSA) los directores médicos de los establecimientos de salud son responsables de atender, suplir y apoyar, las solicitudes y recomendaciones de los comités de bioseguridad y serán responsables solidarios junto con los infractores por las demandas, en lo que respecta a las sanciones o responsabilidades. En este sentido, el MINSA con el apoyo financiero del BM ha decidido implementar el Proyecto Piloto de recolección y tratamiento de DHP que, una vez implementado y evaluado, pueda ser replicado en todo el país. Para este Proyecto, se ha definido los siguientes criterios para seleccionar las regiones de salud que serán beneficiadas del piloto: • La región de salud a la cual pertenezca la o las instalaciones médicas beneficiarias, se encuentre comprometida con la administración y supervisión del proyecto a través de un convenio intrainstitucional a firmar con DIGESA. • La región de salud deberá demostrar la asignación del personal (recursos humanos) necesarios para la operación de los equipos de tratamiento de DSH y los recursos para su mantenimiento. Esto deberá estar reflejado en un documento que formalice al equipo técnico designado y el mecanismo de supervisión y coordinación con DIGESA y las instalaciones médicas beneficiarias. • La región de salud debe contar con el espacio adecuado para la ubicación del equipo de tratamiento, cuyo terreno sea de propiedad del MINSA y tenga acceso a agua y energía trifásica. • La Región de Salud deberá tramitar, previo a la instalación de los equipos de tratamiento de DHP, un estudio de impacto ambiental y social categoría II que detalle las medidas de mitigación y los responsables de su implementación. Este estudio deberá cumplir, además, con las GMASS para las plantas de manejo de residuos, así como para Centros de Atención 23 “Plan de Gestión Integral de Desechos Hospitalarios (GIRES)” Médica. En el caso de estar ubicados en territorios indígenas, deberá elaborar además un Plan de Pueblos Indígenas. • Las instalaciones médicas beneficiarias del proyecto deberán tener caminos y entrada de acceso que permita recibir al equipo de transporte de recolección de DHP. • Las instalaciones médicas beneficiarias del proyecto deben tener un Plan de Manejo de DHP conforme al contenido mínimo que ha preparado DIGESA, que incluya la información de línea base necesaria sobre recolección, transporte y tratamiento de los DHP, tales como: (i) generación de DHP en kg; (ii) costo de la recolección; y (iii) costo del tratamiento. Además, la instalación médica debe definir sus metas a cumplir en cuanto al manejo, transporte y tratamiento de los DSH. IV. PLAN DE GESTIÓN INTEGRAL DE DESECHOS HOSPITALARIOS (GIRES). El Objetivo del Plan de Gestión Integral de Desechos Hospitalarios (GIRES) es establecer los procedimientos, procesos y actividades para la gestión integral de desechos hospitalarios y similares, en cumplimiento de lo establecido en el Decreto Ejecutivo No. 111 de 23 de junio de 1999. “Por el cual se establece el reglamento para la gestión y manejo de los desechos sólidos procedentes de los establecimientos de salud”. 4.1. Definiciones según el Decreto Ejecutivo 111 de 23 de junio de 1999: • Almacenamiento: Consiste en acumular los desechos hospitalarios en un lugar seguro, apropiado especialmente acondicionado para este fin. • Descontaminación: Son los procedimientos apropiados y preparados con el material necesario que elimina cualquier vestigio de desecho. 24 “Plan de Gestión Integral de Desechos Hospitalarios (GIRES)” • Desechos Hospitalarios: Son todos aquellos desechos generados de servicios asistenciales a los cuales se refiere el articulo 2 del decreto 111. (hospitales, clínicas, dispensarios, centros médicos, odontológicos, centro de salud, policlínicas, clínicas y casa psiquiátricas, clínicas y casas geriátricas y otras especialidades del sector público y privado) • Desinfección: Consiste en la eliminación de los organismos patógenos. • Disposición final: Es la ubicación de los desechos, en rellenos sanitarios u otro destino adecuado después de haber sido debidamente tratados. • Establecimientos de salud: Lugar, sitio o instalación, donde se llevan a cabo actividades o labores relacionadas a la salud humana o animal y con la investigación o enseñanza de la medicina y profesionales afines. • Equipo de protección personal: Son los elementos de uso directo sobre el cuerpo y que el trabajador utiliza con miras a protegerse de los agentes agresores. Van a actuar minimizando la gravedad de la lesión que un trabajador sufriese en un momento dado o evitando que esta se diese. • Fuente de generación: Es el lugar, sitio o instalación, donde se origina el desecho. • Gestión: Conjunto de operaciones dirigidas a darle a los desechos el destino más adecuado de acuerdo con sus características y que se desarrollan desde el momento en que se generan hasta su disposición final. 25 “Plan de Gestión Integral de Desechos Hospitalarios (GIRES)” • Inflamable: Todo aquello que es capaz de ocasionar un incendio pro-fricción o por absorción de humedad o producir un cambio químico espontaneo que pueda generar un incendio energético y persistente. • Objetos Punzocortantes: Cualquier artículo que pueda causar corte o punción. • Recolección: Consiste en colectar los desechos en forma segura y rápida para su almacenamiento y/o disposición final. • Segregación: Consiste en separar y seleccionar apropiadamente los desechos según la clasificación adoptada, desde el momento en que se originan. • Tratamiento: Se refiere a los procesos que eliminan o disminuyen las características de peligrosidad de los desechos hospitalarios antes de llevarlos al lugar de disposición final. A continuación, se incluye la “Clasificación de los Desechos” de acuerdo con el Decreto Ejecutivo 111 de 23 de junio de 1999: • Desechos Comunes: Son aquellos desechos no peligrosos, similares por su naturaleza a los desechos domésticos. • Desechos Anatomopatológicos: Tejidos, órganos, partes del cuerpo, fetos humanos y cadáveres de animales, así como sangre y fluido corporales. • Desechos Radiactivos: 26 “Plan de Gestión Integral de Desechos Hospitalarios (GIRES)” Son aquellos sólidos, líquidos y gases utilizados para procedimientos de análisis diagnóstico y tratamiento donde se emplean iones con isótopos radioactivos. • Desechos Químicos: Son aquellas sustancias o productos químicos con características de peligro como tóxicos, corrosivos, inflamables, reactivos, explosivos, citotóxicos. • Desechos Infecciosos: Aquellos que contienen patógenos en cantidad suficiente como para representar una amenaza seria, tales como cultivos de laboratorio, desechos de cirugía y autopsias de pacientes de salas de aislamiento o de la unidad de diálisis y desechos asociados con animales infectados. • Desechos Farmacéuticos: Aquellos desechos que restan del empleo de las especialidades farmacéuticas y productos similares una vez vencido, deteriorados, adulterados, que hayan perdido su estabilidad cuando se altera su integridad al verse afectada la temperatura y la humedad original o declaradas en sus etiquetas y en los expedientes que reposan en el Departamento de Farmacias y Drogas del Ministerio de Salud. También aquellos que, por condiciones de transportación, almacenamiento o manejo inadecuados, se hayan deteriorado y perdido sus cualidades terapéuticas. • Desechos Especiales: Son aquellos desechos que no están incluidos en las categorías anteriores y por alguna característica particular necesitan un manejo diferente, que se debe definir para cada caso. Entre ellos encontramos: desechos que por su tamaño y/o de difícil manejo, contenedores presurizados, desechos provenientes de la construcción de obras civiles, maquinaria obsoleta. 4.1.1. Desechos comunes: Son aquellos desechos no peligrosos, similares por su naturaleza a los desechos domésticos. Estos desechos son manejados de acuerdo con la legislación aplicable. 27 “Plan de Gestión Integral de Desechos Hospitalarios (GIRES)” 4.1.2. Desechos peligrosos 4.2.2.1 Desechos biopatogénicos: Son aquellos desechos orgánicos e inorgánicos generados durante las diferentes etapas de atención de salud, que presentan características de actividad biológica por sí o debido a su contacto con pacientes o fluidos corporales de estos, representando diferentes niveles de peligro potencial, de acuerdo con el grado de exposición y al tipo y concentración del agente infeccioso presente. Característica peligrosa: infecciosidad. Las subcategorías de los desechos biopatogénicos están relacionadas con las características de las prácticas y con los lugares en donde se generan. • Aislamiento: es uno de los criterios más estrictos porque se considera que todo el material usado en la atención del paciente (haya tenido contacto o no con fluidos corporales) debe ser considerado como un desecho biopatogénico. • Cultivos generados en laboratorio y el material descartable utilizado: Son altamente infecciosos. • Cortopunzantes: son aquellos que por sus características punzantes o cortantes pueden dar origen a un accidente percutáneo infeccioso. Dentro de estos se encuentran: lancetas, cuchillas, agujas, restos de ampollas, pipetas, láminas de bisturí, vidrio, y cualquier otro elemento que por sus características cortopunzantes pueda lesionar y ocasionar un riesgo infeccioso. • Manejo de sangre y hemoderivados en servicios de diálisis y bancos de sangre. • Restos de animales de laboratorios (investigación) • Los desechos provenientes de cirugías y autopsias. En las cuales todo material descartable utilizado por lo general está saturado de sangre) 28 “Plan de Gestión Integral de Desechos Hospitalarios (GIRES)” • Residuos de Vacunas: de cepas vivas o virus atenuados, que estén vencidas o que estén inutilizadas por haber perdido por ejemplo la cadena de frío. • Anatomopatológicos: son los provenientes de restos humanos, muestras para análisis, incluyendo biopsias, tejidos orgánicos amputados, partes y fluidos corporales, que se remuevan durante necropsias, cirugías u otros procedimientos, tales como placentas, restos de exhumaciones entre otros. 4.2.2.2. Desechos químicos Son sustancias químicas residuales, o elementos contaminados con éstas, con características de peligrosidad: fisicoquímica (tales como corrosivas, inflamables, explosivas, muy reactivas), para la salud (tales como tóxicas, irritantes, alergénicas, asfixiantes, narcóticas, carcinogénicas, genotóxicas o mutagénicas) o para el ambiente (ecotóxicas). Por general, estas características vienen definidas en las fichas de seguridad de las sustancias químicas que se utilizan en las prácticas de salud y las actividades relacionadas. Se pueden clasificar en: • Fármacos parcialmente consumidos, vencidos y/o deteriorados: son aquellos medicamentos vencidos, deteriorados y/o excedentes de sustancias que han sido empleadas en cualquier tipo de procedimiento, dentro de los cuales se incluyen los residuos producidos en laboratorios farmacéuticos y dispositivos médicos que no cumplen los estándares de calidad, incluyendo sus empaques. Respecto a los empaques y envases que no hayan estado en contacto directo con los residuos de fármacos podrán ser reciclados, previa inutilización de los mismos. 29 “Plan de Gestión Integral de Desechos Hospitalarios (GIRES)” • Residuos citotóxicos: son los excedentes de fármacos provenientes de tratamientos oncológicos y elementos utilizados en a su aplicación tales como: jeringas, guantes, frascos, batas, bolsas de papel absorbente y demás material usado en la aplicación de los fármacos. 4.2.2.3. Desechos Radiactivos Son aquellos sólidos, líquidos y gases utilizados para procedimientos de análisis diagnóstico y tratamiento donde se emplean iones con isotopos radiactivos, son sustancias emisoras de energía predecible y continúa en forma alfa, beta o de fotones, cuya interacción con materia puede dar lugar a rayos X y neutrones. En la mayoría de las instalaciones no se maneja este tipo de insumos. 4.2.2.4. Desechos especiales Son aquellos desechos que no están incluidos en las categorías anteriores y por alguna característica particular necesitan un manejo diferente que se debe definir para cada caso. Tales como baterías usadas, aerosoles, envases contenidos de líquidos o materiales peligrosos, disolventes, latas de pinturas y bombillos 4.2. Equipo de protección personal básico para el manejo de los desechos hospitalarios. Los elementos de protección personal son un complemento indispensable de los métodos de control de riesgos para proteger al trabajador colocando barreras en las puertas de entrada para evitar la transmisión de infecciones. Este equipo está destinado en principio a un uso personal. Por lo que cada usuario debe ser responsable del mantenimiento y conservación del equipo que se le entrega y ser informado e instruido sobre las características y uso de este. El artículo 27 del DE-111-1999, establece el equipo mínimo de protección del personal que efectúa la recolección y manejo de los desechos hospitalarios y 30 “Plan de Gestión Integral de Desechos Hospitalarios (GIRES)” consiste en un uniforme completo de uso exclusivamente en el establecimiento de salud, el cual deberá cambiarse diariamente y lavarse siguiendo las normas de material contaminado; guantes de goma gruesos, de resistencia adecuada, con características anticortantes e impermeables que cubra los antebrazos; mascarilla y anteojos de protección; botas de hule forradas de tela; faja protectora de columna y protector de cabeza o cubrebocas. Conforme al tipo de establecimiento de salud y el tipo de desechos hospitalarios que genera, la instalación médica deberá contar con un Plan de Procedimiento Seguro de Trabajo que contempla el Reglamento del Comité Nacional de Bioseguridad. Resolución No. 011 de 23 de enero de 2002 del MINSA. Este Plan deberá ser aprobado por el Comité Local de Bioseguridad y deberá incluir los elementos de protección personal para el manejo de desechos hospitalarios. De acuerdo con el procedimiento a realizar, se determina el uso de elementos de protección específicos tales como: Cuadro 2. Elementos de Protección Personal Equipo de Área del cuerpo Uso Factor de Riesgo protección que protege Cortes, pinchazos: Manipulación y Guantes de goma Al entrar en manejo de los largos, con contacto con objetos características anti materiales cortopunzantes. cortantes e Manos y cortopunzantes. impermeables Contacto con antebrazos hongos, virus y bacterias. Guante de látex 31 “Plan de Gestión Integral de Desechos Hospitalarios (GIRES)” Equipo de Área del cuerpo Uso Factor de Riesgo protección que protege Contaminación por Recolección y residuos manipulación de los residuos Químico: Al Exposición de desprenderse residuos Mascarilla gases y vapores de Vías respiratorias radioactivos los desechos fluidos sólidos. contaminantes Salpicaduras: Al Ojos y rostro Aseo, Careta o anteojos manipular los recolección y de protección desechos que transporte contienen lixiviado. interno Cortes, pinchazos y Pies y piernas Recolección y Contacto con zonas manipulación de Botas de hule húmedas: Fuentes los residuos de hongos, virus y bacterias. Salpicaduras: Al Tórax y Abdomen Recolección y Delantal manipular manipulación de Impermeable desechos que los residuos contienen lixiviado. 32 “Plan de Gestión Integral de Desechos Hospitalarios (GIRES)” Equipo de Área del cuerpo Uso Factor de Riesgo protección que protege Contacto con el Cabello Recolección y cabello: Evita el manipulación de contacto de las los residuos manos Gorro contaminadas con el cabello y en caso de sudoración ayuda a contener la misma. El personal involucrado en el manejo de desechos médicos tendrá en cuenta las siguientes medidas de seguridad: • Conocer sus funciones específicas, la naturaleza y responsabilidades de su trabajo y el riesgo al que está expuesto. • Someterse a un chequeo médico general y aplicarse el esquema completo de vacunación. • Encontrarse en perfecto estado de salud, no presentar heridas. • Desarrollar su trabajo con el equipo de protección personal. • Utilizar el equipo de protección personal establecido. • Abstenerse de ingerir alimentos o fumar mientras desarrolla sus labores. • Mantener en completo estado de asepsia el equipo de protección personal. La institución suministrará guarda ropas, unidad sanitaria, sitios y estanterías exclusivas para el almacenamiento de los elementos de protección personal, los cuales deben mantenerse en óptimas condiciones de aseo o en su defecto la 33 “Plan de Gestión Integral de Desechos Hospitalarios (GIRES)” utilización de equipo de protección personal desechable tales como mascarillas y guantes. En caso de accidentes de trabajo por lesión con agujas u otro elemento cortopunzante, o por contacto de partes sensibles del cuerpo humano con residuos contaminados, el colaborador afectado debe notificarlo y ser atendido por el personal médico inmediatamente. 4.3. Gestión de los desechos sólidos hospitalarios El manejo de los desechos hospitalarios es el conjunto de operaciones que se realizan en las instalaciones de salud, a fin de garantizar el manejo seguro. La gestión interna de los desechos comienza con la generación de este, segregación, acopio temporal y finaliza en la recolección o tratamiento de los desechos peligrosos dentro de la instalación de salud. La gestión externa se inicia con la recolección y transporte de los desechos médicos desde la instalación hacia los lugares de tratamiento o disposición final determinados por la normativa nacional vigente. 34 “Plan de Gestión Integral de Desechos Hospitalarios (GIRES)” Proceso de Manejo Integral de los Desechos Hospitalarios Generación de desechos sólidos Segregación Recolección y transporte interno Almacenamiento temporal El manejo de desechos hospitalarios es un proceso de etapas sucesivas desde la generación hasta la disposición final. Cada etapa del proceso condiciona a la siguiente. Es importante tener en cuenta 35 “Plan de Gestión Integral de Desechos Hospitalarios (GIRES)” que no es posible (no debe hacerse) volver atrás en el proceso. Por ejemplo, no se debe volver a manipular un desecho para mejorar su segregación o su acondicionamiento, y este principio se aplica para todas las etapas del proceso. El control del nivel de generación y la separación en origen son determinantes para el éxito de las etapas siguientes. El control de los niveles de generación y la eficacia que logremos en la separación de los desechos van a determinar la complejidad, el riesgo y el costo de este proceso. La responsabilidad de la instalación de salud como generador de desechos, tanto comunes, de riesgo biológico y químicos peligrosos, se mantiene hasta el final del proceso. 4.4. Instalaciones de salud que cuentan con un Plan de gestión integral de residuos sólidos hospitalarios (GIRES) se cuenta con 29 entidades receptoras que tienen un Plan de gestión integral de residuos sólidos hospitalarios (GIRES) elaborado cumpliendo con los requisitos mínimos establecidos según la estructura estándar. De las instalaciones pendientes, una se encuentra cerrada y las otras 3 están elaborando el documento. Cuadro 3. Instalaciones de salud que cuentan con un Plan de gestión integral de residuos sólidos hospitalarios (GIRES) PLAN DE Instalación/Región MANEJO N° GIRES PLAN DE MANEJO DE RESIDUOS DE RESIDUOS 1 Hospital Santo Tomás Cumple Si 2 Hospital del Niño Cumple Si 3 Hospital Panamá Solidario Cerrado Cerrado 4 Hospital de Medicina Física y Rehabilitación Cumple SI 5 Centro de Atención Provisional para Cumple Si Pacientes Moderados (Centro Figali) 6 Hospital Guillermo Sánchez Borbón Pendiente No 36 “Plan de Gestión Integral de Desechos Hospitalarios (GIRES)” PLAN DE Instalación/Región MANEJO N° GIRES PLAN DE MANEJO DE RESIDUOS DE RESIDUOS 7 Hospital San Miguel Arcángel Cumple Cumple Si 8 Hospital Anita Moreno Cumple Si 9 Hospital Aquilino Tejeira Cumple Si 10 Hospital Cecilio Castillero Pendiente No 11 Hospital de la Palma (Darién) Cumple Si 12 Hospital de Yaviza (Darién) Cumple Si 13 Centro de Salud de Santa Fe (Darién) Cumple Si 14 Hospital Joaquín Pablo Franco Cumple Si 15 Hospital Jose Domingo de Obaldía Cumple Si 16 Hospital Luis Chicho Fábrega Cumple si 17 Hospital Nicolás Solano Cumple Si 18 Hospital Regional del Oriente Chiricano Pendiente No 19 Región de Bocas del Toro Cumple Si 20 Región de Coclé Cumple Si 21 Región de Colón Cumple Si 22 Región de Chiriquí Cumple Si 23 Región de Darién Cumple Si 24 Región de Herrera Cumple Si 25 Región de Los Santos Cumple Si 26 Región de Panamá Este Cumple Si 27 Región de Panamá Oeste Cumple (3) Cumple Si 28 Región de Panamá Metro Cumple Si 29 Región de Panamá Norte Cumple Si 30 Región de San Miguelito Cumple Si 31 Región de Veraguas Cumple Si 32 Región de Guna Yala Cumple Si 33 Región de Ngäbe Buglé Cumple Si 4.5. Fases del proceso del manejo integral de los desechos sólidos de los establecimientos de salud. 37 “Plan de Gestión Integral de Desechos Hospitalarios (GIRES)” 4.5.1. Generación: Es el lugar o sitio en donde se origina el desecho. En las instalaciones de salud se deben disminuir la generación de los desechos hospitalarios desde la fuente según el tipo de desecho, y se debe contar una cantidad de recipientes necesarios para el tipo de desecho que se genere. 4.5.2. Segregación y etiquetado Esta etapa consiste en separar y colocar en los recipientes adecuados, debidamente identificados y de fácil manejo, cada desecho, de acuerdo con la clasificación adoptada en su envase correspondiente en la fuente de generación del desecho. Una adecuada segregación de los desechos permite el manejo correcto durante las siguientes etapas de la gestión y determina la calidad del proceso. Los desechos comunes no peligrosos como papel y cartón, vidrio, aluminio y plástico, se deberán recoger por separado y podrían ser reciclados, en el caso de que existan proveedores que brinden ese servicio en el área o disponerse en el sitio de almacenamiento temporal específico para los desechos comunes, nunca con los desechos hospitalarios. Se recomienda que residuos de alimentos se deben segregar y convertir en compost. Para los desechos comunes, el DE-111-1999 establece que deben utilizarse recipientes reutilizables con tapa, dentro de los cuales se colocarán bolsas de polietileno, cuyo borde se despliegue hacia el exterior, tanto los recipientes como las bolsas deberán tener una capacidad acorde a la cantidad de desecho producido en el área de generación. 38 “Plan de Gestión Integral de Desechos Hospitalarios (GIRES)” Fotos 1 y 2. Presencia de envases para desechos punzocortantes y comunes para su debida segregación. • Etiquetado Las Instalaciones de Salud deben cumplir con los siguientes criterios para el etiquetado de los envases y bolsas de desechos peligrosos que se generen en las actividades de prestación del servicio: Todas las bolsas o envases que contengan desechos peligrosos deberán ser rotulados inmediatamente con anterioridad a utilización, almacenamiento y disposición final para su adecuada identificación. La etiqueta debe contener como mínimo: 1. Peligrosidad del producto a. Infeccioso b. Patológico c. Punzocortante d. Inflamable e. Corrosivo f. Radiactivo 39 “Plan de Gestión Integral de Desechos Hospitalarios (GIRES)” g. Toxico h. Citotóxico i. Explosivo 2. Fuente de generación: a. Área b. Turno c. Nombre del responsable del etiquetado d. Fecha Figura 1. Plantilla guía para etiquetado El personal de los servicios que generen desechos peligrosos llenará la etiqueta previa al momento de sellar o amarrar una bolsa o envase. Desechos patológicos e infecciosos 1. Bolsas rojas de polietileno color rojo, impermeables 40 “Plan de Gestión Integral de Desechos Hospitalarios (GIRES)” 2. Espesor entre 0.08 y 0.10 mm 3. Amarres que aseguren el cierre de las bolsas 4. Recipientes rígidos  Identificado como “Desechos peligrosos”  Letra rojo y legible  Logotipo universal de riesgo biológico 5. En caso de que los infecciosos sean tratados por esterilización, las bolsas deben ser de polietileno de alta densidad. Los recipientes rígidos deben estar claramente identificados con el término "Desechos Peligrosos', con letras visibles y legibles de color rojo, incluyendo logotipo universal de riesgo biológico. Deben ser colocados en lugares estratégicos y con apropiada accesibilidad (lejos de ventanas, puertas, escaleras, otros). Debe escribirse su ubicación claramente en un costado de este y siempre mantenerse en el mismo cuarto. Para el caso de los recipientes rígidos de desechos infecciosos deben también estar claramente identificados con él término "Desechos Peligrosos", con letras visibles y legibles de color rojo, incluyendo logotipo universal de riesgos biológico. Deben ser colocados en lugares estratégicos y con apropiada accesibilidad (lejos de ventanas, puertas, escaleras, otros). Debe escribirse su ubicación claramente en un costado de este y siempre debe mantenerse en el mismo cuarto. En caso de que los recipientes infecciosos sean tratados por esterilización, las bolsas deben ser de polipropileno de alta densidad. Objetos punzocortantes Los recipientes deben cumplir con: 1. Ser resistentes a las perforaciones y/o cortaduras 2. Ser impermeables 3. Ser rígidos 4. Que imposibilite recuperar el material colocado en su interior 5. Poseer identificación sobre su contenido. 41 “Plan de Gestión Integral de Desechos Hospitalarios (GIRES)” Fotos 3 y 4. Envases para desechos punzocortantes Desechos Químicos Los desechos químicos deben recolectarse en recipientes especiales, en la mayoría de los casos los mismos que los contenían en el momento de la compra. Desechos radioactivos Los recipientes para la segregación, colección o almacenamiento de los desechos radioactivos deben ser adecuados a las características físicas, químicas biológicas y radiólogas de los productos que contendrán y que mantengan su integridad. Los residuos radiactivos se almacenarán en contenedores que limiten su dispersión y se protegerán tras blindajes de plomo Los recipientes para desechos radioactivos deben poseer un cierre adecuado que evite el escape de sustancias radioactivas y su contaminación superficial externa. No debe superar los siguientes valores promedios: Emisores GAMMA y BETA: 4Bq/cm3, Emisiones Alfa 0.4Bq/cm3 de mediciones realizadas en diferentes áreas de 330 cm2 de la superficie del recipiente. Los desechos radioactivos sólidos compactables, combustibles pueden ser recogidos en bolsas plásticas reforzadas y transparentes que permiten observar el contenido. En caso necesario los desechos pueden ser recolectados en doble bolsa. Para el almacenamiento se recomienda la introducción de las bolsas en tanques plásticos. 42 “Plan de Gestión Integral de Desechos Hospitalarios (GIRES)” Los desechos radioactivos biológicos tales como animales de experimentación u órganos aislados deberán conservarse en bolsas de nylon en congelación o en soluciones adecuadas. El mercurio deberá almacenarse por separado, en contenedores sellados e impermeables, en un lugar seguro Todo contenedor o recipiente reutilizable, empleado para almacenar desechos infecciosos y patológicos, deben ser descontaminados inmediatamente después de cada recolección. Recolección y transporte interno. La recolección es la remoción de los residuos segregados desde los sectores de generación hasta los espacios de acopio transitorio y final. Consiste en retirar las bolsas de los contenedores, tanto comunes, como peligrosos. Se debe tener presente, no llenar las bolsas a su máxima capacidad, sino a sus tres cuartas partes (3/4). La recolección de los desechos deberá realizarse en forma segura y rápida, mínimo una vez en cada turno, con mayor frecuencia en aquellos servicios que así lo requieran. Antes del retiro de las bolsas de los contenedores, se debe efectuar una inspección visual del contenedor, con el propósito de asegurarse de que el mismo no contenga en sus bordes, objetos y residuos que pongan en peligro la seguridad del personal. Posteriormente se deben cambiar las bolsas de cada contenedor. De acuerdo con el Decreto 111 del 23 de junio de 1999 se recomiendan las siguientes medidas: 1. Señalar apropiadamente la ruta de recolección estableciendo horarios y frecuencias en función de la cantidad y tipo de desecho generado por cada área, cuidando que las actividades de recolección y traslado no interfiera con los demás servicios. 43 “Plan de Gestión Integral de Desechos Hospitalarios (GIRES)” 2. Uso de carritos manuales para transportar los desechos internamente, los cuales deben ser estables, silenciosos, permitir el transporte con un mínimo de esfuerzo e incomodidad, y contar con un mantenimiento preventivo. Los mismos deberán tener la leyenda “Uso exclusivo para desechos” marcados con el símbolo universal de riesgo biológico. Al finalizar la actividad serán lavados y desinfectados con un producto adecuado o a vapor que garantice sus condiciones higiénicas. 3. La recolección debe ser diferenciada, es decir se operará con horarios diferentes (comunes y peligrosos). Los desechos especiales y algunos reciclables deben ser recolectados en forma separada y especializada según las características propias del desecho. Los envases de aerosoles y otros recipientes con gas deberán segregarse para evitar su eliminación incineración y evitar los riesgos derivados de explosión. 4. El equipo mínimo de protección del personal que efectúa la recolección consistirá en un uniforme completo de uso exclusivamente en el establecimiento de salud, el cual deberá cambiarse diariamente y lavarse siguiendo las normas de material contaminado; guantes de goma gruesos, de resistencia adecuada, con características anti cortantes e impermeables que cubra los antebrazos; mascarilla y anteojos de protección; botas de hule y protector de cabeza. 44 “Plan de Gestión Integral de Desechos Hospitalarios (GIRES)” F F¿¿ Fotos 5 y 6: Uso de equipo de protección personal por los encargados de la recolección de desechos médicos. 4.5.3. Almacenamiento temporal in situ de los desechos hospitalarios a ser tratados Todas las instalaciones de salud deben seleccionar un ambiente apropiado para el acopio de los desechos sólidos, en espera para ser trasladados a un lugar para su tratamiento, reciclaje o disposición final. El área de almacenamiento temporal debe estar separada, una para los desechos comunes y otra para los desechos hospitalarios. Esta última debe contar con ciertas características de ubicación, exclusividad, seguridad, tamaño, higiene y saneamiento según lo establecido en el D.E, 111/99 que se detallan en las siguientes secciones. En este sitio de almacenamiento temporal no se pueden acopiar residuos radioactivos, desechos químicos u otros desechos peligrosos que deben ser tratados de manera especial, tal cual se detalla en la sección 4, Gestión de Desechos Hospitalarios. 45 “Plan de Gestión Integral de Desechos Hospitalarios (GIRES)” Características: • Sectores independientes para los desechos comunes y los hospitalarios (comunes y peligrosos). Protegidas de la luz solar e inaccesibles para animales y roedores. • Área restringida, uso exclusivo. • Accesible al transporte interno y externo. Que permita la entrada y salida del camión recolector • Características constructivas que favorezcan la limpieza y desinfección diaria, la limpieza de contenedores y carros de transporte. • Debe tener un tamaño lo suficientemente amplio para dar cabido a los desechos acumulados, y proveer de suficiente espacio de trabajo al personal. • Debe identificarse y contar con las señales correctas que adviertan su peligrosidad y estas protegida con cerraduras para restringir el acceso. • Disponer de equipamiento apropiado para higiene y la seguridad. • Techado, correctamente iluminado y ventilado, evitándose que las bolsas con residuos queden expuestos a los rayos solares y pequeños mamíferos. • Poseer paredes y pisos impermeables y fáciles de higienizar. • Piso con pendiente que facilite su limpieza y desinfección y posterior drenado de líquidos. • Debe limpiarse y desinfectarse diariamente, después de la recolección externa. • El área de almacenamiento de desechos peligrosos debe contar con aire acondicionado, recomendada a menos de 22°C. 46 “Plan de Gestión Integral de Desechos Hospitalarios (GIRES)” Fotos 7 y 8: Sitios de acopio temporal de DSH del Hospital del Niño y el Hospital Santo Tomás; con refrigeración y señalizados. 47 “Plan de Gestión Integral de Desechos Hospitalarios (GIRES)” Figura 2. Codificación del desecho por color. Figura 3. Espesor de las bolsas rojas de acuerdo el D.E. 111 del 23 de junio de 1999. 48 “Plan de Gestión Integral de Desechos Hospitalarios (GIRES)” Recolección de los desechos comunes y hospitalarios El transporte de los desechos comunes se efectuará mediante el servicio de recolección domiciliaria, mientras que el resto de los desechos seré transportado en vehículos con características especiales. El transporte de uso exclusivo para los desechos hospitalarios peligrosos debe cumplir con los siguientes criterios: 1- El cajón de carga debe estar completamente separado de la cabina, aislado térmicamente y provisto de aire acondicionado. 2. El espacio de carga debe ser lo suficientemente alto para que un hombre de estatura normal trabaje de pie y lo suficientemente amplio para almacenar los desechos de manera segura y estable. 3. Contar con un sistema que permita sujetar las bolsas y asentar los contenedores, de manera que no s e deslicen durante el transporte. 4. El cajón del camión debe poder cerrarse con llave y el transporte debe efectuarse con el cajón cerrado. 5. La parte inferior del cajón del vehículo debe permitir fácilmente el lavado y disponer de un drenaje que conduzca las aguas a una descarga recolectora. 6. El camión, en el interior, debe estar equipado con una lámpara de techo de rayos ultravioleta, antibacteriana y germicida, para la esterilización interna. 7. Las puertas de carga deben estar en la parte trasera del camión para permitir la mayor abertura posible. 8. El camión debe ser bien maniobrable, estable y de operación silenciosa, de modo que el transporte pueda lograrse con un mínimo de esfuerzos e inconvenientes. 9. El camión llevara rótulos que indiquen la presencia de desechos hospitalarios peligrosos y el logotipo universalmente reconocido. 49 “Plan de Gestión Integral de Desechos Hospitalarios (GIRES)” En el caso de que los servicios de transporte de los desechos hospitalarios los realice una empresa externa, ésta deberá cumplir con los siguientes requisitos (artículo 48 DE-111-1999): 1. Presentar un informe trimestral de los desechos que haya transportado en ese periodo. 2. Conservar el informe de entrega- transporte-recepción, en un periodo de cinco años a partir de la fecha que haya entregado los desechos para su tratamiento y/o disposición final. 3. Proporcionar al personal que estará en contacto con los desechos, capacitación para evitar accidentes durante su recolección y transporte de acuerdo con lo establecido por el Ministerio de Salud. 4. La empresa debe presentar para su aprobación un plan de contingencia en caso de que ocurra algún contratiempo que involucre peligro a operarios, medio ambiente y terceros. 5. Los operarios de los vehículos deben contar con hojas registros para uso de emergencia. 6. La empresa debe contar con seguros, uno de responsabilidad civil de daños a terceros y otro de posibles daños que le puedan ocasionar al ambiente. 7. Los vehículos para transporte de desechos peligrosos hospitalarios deben contar con un adecuado sistema de identificación, mediante símbolos, el cual determinara su peligrosidad y material transportado. 8. Los vehículos para transporte de desechos hospitalarios peligrosos deben contar con un adecuado programa de supervisión para los operarios, así como de mantenimiento del equipo. La recolección de los desechos se deberá realizar en horario que no interfiera con el flujo de vehículos y actividades propias de los servicios asistenciales del establecimiento de salud. La ruta de recolección en vehículos especializados deberá evitar el paso por barriadas, urbanizaciones, mercados públicos o cualquier 50 “Plan de Gestión Integral de Desechos Hospitalarios (GIRES)” otro sitio que en caso de accidentes o derrame represente un peligro para las personas. Cada operario debe revisar el vehículo diariamente como parte de su responsabilidad para mantenerlo en buenas condiciones de operación. De esta revisión se determina el mantenimiento preventivo para realizar los correctivos oportunos. En la operación de carga y descarga de los desechos hospitalarios peligrosos no se permiten esfuerzos de compactación. Al término de cada descarga el camión deberá ser lavado y desinfectado en el sitio de disposición final, aunque no se haya efectuado ningún derrame. 4.5.4. Tratamiento de los desechos hospitalarios Para el tratamiento de los desechos hospitalarios se crea la Resolución No. 560 de 19 de junio de 2017 que ha sido recientemente actualizada por la Resolución No. 296 de 17 de mayo del 2022, que dicta normas sanitarias para la operación y vigilancia de las instalaciones y los sistemas de tratamiento de desechos hospitalarios peligrosos. El tratamiento de los desechos sólidos peligrosos debe ser realizado a través de sistemas o equipo presentes en instalaciones de salud para este fin o empresas externas que cuenten con el permiso sanitarios de operación vigente para dicha actividad y cumplan con lo establecido en las resoluciones de 2017 y 2022. Dicho tratamiento deberá ser realizado por trabajadores capacitados y actualizados en los procesos tecnológicos actuales en esta materia. Los establecimientos de salud al momento de seleccionar un sistema de tratamiento en sitio para los desechos hospitalarios peligrosos generados tendrán en cuenta los siguientes criterios: a. Permiso Sanitario de Operación expedido por la Dirección Regional de Salud responsable b. Presentar “prueba del proceso” mediante el uso de indicadores biológicos (BI) den una tasa de desinfección del 99,99%; que los desechos sean reducidos hasta un 80% del volumen y 20% del peso; que los valores de la 51 “Plan de Gestión Integral de Desechos Hospitalarios (GIRES)” temperatura en la tolva sean de 125°C; que los valores de la calidad de aire cumplan con la guía de la OMS hasta un radio de 1.5km de distancia desde la fuente de emisión. c. Para el caso de las emisiones debe presentar los resultados del Monitoreo de la Instalación de Tratamiento 2 veces al año y que cumpla con los parámetros de las sustancias contaminantes de PM2.5; total de Compuestos Orgánicos Volátiles y Ozono (Resolución 296-2022 del MINSA). d. Presentar un Manual de Procedimientos y Operaciones que debe contar con: (i) Programa de Seguridad y Salud Ocupacional; (ii) Programación del transporte de desechos producidos por el proceso hacia el sitio de disposición final y trazado de la ruta a seguir; (iii) Programa de Capacitación; (iv) Programa de Mantenimiento de los equipos; además de toda la descripción de la actividad. e. Programa de Control de Vectores. f. En el caso de que el sistema de tratamiento incluya incineración y coincineración, el prestador del servicio deberá cumplir con el Decreto Ejecutivo No. 293 de 23 de agosto de 2004 que dicta las normas sanitarias para la obtención de los permisos de construcción y operación de los sistemas de incineración. g. Estudio de Impacto Ambiental categoría II de acuerdo con la legislación vigente 4.5.4.1. Tipos de tratamientos de acuerdo con la Resolución No. 560 de 19 de junio de 2017 y la Resolución 296 de 17 de mayo de 2022. • Tratamiento por desinfección química: es aquel que se hace mediante el uso de germicidas tales como amonios cuaternarios, formaldehído, glutaraldehído, yodóforos, yodopovidona, peróxido de hidrogeno, hipoclorito de sodio y calcio, entre otros, en condiciones que no causen afectación negativa al medio ambiente y la salud humana. 52 “Plan de Gestión Integral de Desechos Hospitalarios (GIRES)” Este tipo de tratamiento es aplicable a desechos tales como: o Infecciosos o Materiales sólidos, y compactos que requieran desinfección de superficie como los punzocortantes y espéculos o Material plástico o metílico desechable utilizados en procedimientos de tipo invasivos, Se excluyen: Los desechos anatomopatológicos, así como sangre, derivados y otros fluidos orgánicos. • Tratamiento térmico: es el proceso de oxidación química en el cual los residuos son quemados bajo condiciones controladas para oxidar el carbón e hidrogeno presentes en ellos, destruyendo con ello cualquier material con contenido de carbón, incluyendo los patógenos. Estos sistemas son distintos a la incineración. Los tipos de desechos que podrán ser tratados por tratamiento térmico son: o Cultivos y cepas o Punzocortantes con tratamiento previo a trituración o Desechos de laboratorios, excluyendo a los desechos químicos o Desechos infecciosos resultantes del cuidado de pacientes, como gasas, venda, bata, sabanas y otros. o Otros que sean autorizados por bioseguridad o • Tratamiento por calor húmedo: es el proceso que utiliza vapor saturado a presión y/o fuerza de fricción y actúa como transportador de energía y su poder calórico penetra en los residuos causando la destrucción de los microorganismos patógenos contenidos en los residuos. Por ejemplo: autoclaves, sistemas combinados de tratamiento por calor húmedo y fuerza de fricción. 53 “Plan de Gestión Integral de Desechos Hospitalarios (GIRES)” Los tipos de desechos que podrán ser tratados en equipo de tratamiento por calor húmedo serán: o Cultivos y cepas o Punzocortantes con tratamiento previo de trituración o Desechos de laboratorio, excluyendo los desechos químicos o Desechos infecciosos resultantes del cuidado de pacientes, como gasas, vendas, batas, sabanas y otros o Otros que sean autorizados por bioseguridad. Se excluyen: los desechos anatomopatológicos, así como sangre, derivado y otros fluidos orgánicos. Fotos 9 y 10. Ejemplo de tratamiento por calor húmedo (autoclaves) utilizado en el Hospital Santo Tomás. • Tratamiento por microondas: es el proceso por el cual se aplica una radiación electromagnética de corta longitud de onda a una frecuencia característica. La energía irradiada a dicha frecuencia afecta exclusivamente a las moléculas de agua que contiene la materia orgánica, provocando cambio en sus niveles de energía manifestados a través de oscilaciones a alta frecuencia, las moléculas de agua al chocar entre sí friccionan y 54 “Plan de Gestión Integral de Desechos Hospitalarios (GIRES)” producen calor elevando la temperatura del agua contenida en la materia, causando la desinfección de los desechos. Los tipos de desechos que podrán ser tratados en los sistemas de tratamiento por microondas, serán: o Cultivos y cepas o Punzocortantes con tratamiento previo de trituración o Desechos de laboratorio, excluyendo a los desechos químicos o Desechos infecciosos resultantes del cuidad de pacientes, como gasas, vendas, batas, sabanas y otros. o Otros que sean autorizados por bioseguridad Se excluyen: los desechos anatomopatológicos, así como sangre, derivado y otros fluidos orgánicos. Foto 11. Ejemplo de tratamiento por microondas utilizado en el Hospital Dr. José Renán Esquivel (Hospital del Niño) En el caso de contar con incineradores en las instalaciones de salud se debe cumplir con lo establecido en el Decreto Ejecutivo No. 293 de 23 de agosto de 2004, que dictan normas sanitarias para la obtención de los permisos de construcción y 55 “Plan de Gestión Integral de Desechos Hospitalarios (GIRES)” operación, así como para la vigilancia de los sistemas de incineración y coincineración. Con relación a las cenizas y escorias producidas por el sistema de incineración, el promotor deberá realizar un análisis químico para determinar las concentraciones de plomo, cadmio, cromo, hierro, manganeso, arsenio, zinc, níquel y cobre para verificar que estén dentro del rango de los límites establecidos (Tabla 1 del Anexo I del DE 293 de 2004. 4.5.5. Recolección y transporte externo Las instalaciones de salud que realicen la recolección y transporte mediante una empresa externa deben verificar que las mismas cumplan con los requisitos establecidos en la sección 8 del Decreto Ejecutivo 111 de 23 de junio de 1999. Esto es responsabilidad de la instalación de salud, regional o departamento de adquisiciones. Los embalajes de transporte de residuos infecciosos deberán incluir una capa interna hermética de metal o plástico y un cierre a prueba de fugas. Los embalajes exteriores deberán tener una capacidad y resistencia adecuadas para el tipo y volumen concreto del residuo; Los embalajes de los contenedores de objetos punzocortantes deberán ser a prueba de pinchazos; Los residuos deberán etiquetarse convenientemente anotando el tipo de sustancia, símbolo de embalaje (por ejemplo, residuo infeccioso, radiactivo), categoría del residuo, masa / volumen, lugar de origen dentro del hospital y destino final; Los vehículos de transporte deberán estar exclusivamente dedicados a los residuos y sus compartimentos, cerrados herméticamente. 56 “Plan de Gestión Integral de Desechos Hospitalarios (GIRES)” 4.5.6. Disposición final de los desechos. La disposición final de los desechos comunes se regirá por lo establecido en las normas para el manejo de los desechos sólidos de origen doméstico, comercial, industrial o de cualquier otra naturaleza que no sean peligrosos. Los desechos comunes serán recogidos por una empresa autorizada y llevados a un relleno sanitario autorizado por la Autoridad de Aseo Urbano y Domiciliaria de Panamá o el municipio correspondiente, para su disposición final. La disposición final de los desechos farmacéuticos y productos químicos se efectuarán atendiendo los métodos y procedimientos conforme a los lineamientos básicos dictados por fabricante y autorizados por el Ministerio de Salud en forma escrita, con un inventario de los desechos, con el personal calificado y de acuerdo con las medias de higiene y seguridad ocupacional. Los fármacos citotóxicos deben ser tratados con los métodos dispuestos por el fabricante, a través del representante legal o apoderado. Los desechos radioactivos 4 deben cumplir con un sistema de disposición final de acuerdo con las normas establecidos. Al respecto, el artículo 42 del DE-111-1999 establece que el material radioactivo que sea calificado por la Dirección General de Salud Pública será reportable y devuelto al proveedor. Los desechos hospitalarios que han sido sometidos a tratamiento térmico, calor húmedo y microondas, que son considerados inertes, se podrán disponer en el relleno sanitario autorizado por el municipio o la AAUD. Para el caso de los desechos hospitalarios que han sido sometidos a un tratamiento químico, deben seguirse tratando como peligrosos y disponerse en un vertedero especial autorizado por el MINSA, a menos que se hayan efectuado pruebas que demuestren que la desinfección es completa (Artículo 35 DE-111-1999) 4 Desechos conformados por insumos médicos que se contaminen durante la preparación y administración de los radiofármacos. 57 “Plan de Gestión Integral de Desechos Hospitalarios (GIRES)” 4.5.7. Disposición de los viales del proceso de vacunación. En relación con la disposición temporal de los viales producto de la vacunación con Pfizer por el COVID-19, el Ministerio de Salud emitió la Resolución 039 del 22 de enero de 2021 donde se establece el procedimiento de emergencia para la gestión de viales vacíos de vacunas contra el COVID-19, para evitar la reutilización de estos, con el objetivo de salvaguardar la salud pública y ambiental. (Leal, 2022) La resolución indica en su artículo 2 que la responsabilidad de la gestión integral de los viales de vacunas contra el COVID-19 recaerá sobre la entidad solicitante de las vacunas, la cual estará encargada de establecer el sitio de acopio recolectará los viales vacíos para el almacenamiento temporal. El artículo 3 de la misma resolución, determina que es la instalación de salud donde se realiza el proceso de vacunación la responsable de colocarlos en recipientes apartes para enviarlos al Centro de Acopio. La disposición final de los desechos punzocortantes (agujas) se realizará en conjunto con los demás desechos peligrosos. V. MEDIDAS SANITARIAS PARA LAS REGIONES DE SALUD POR COVID-19. Las instalaciones de salud cuentan con un comité especial de salud e higiene para la prevención y atención del COVID-19, tomando en cuenta en lo establecido en la Resolución DM-137-2020 de 16 de marzo de 2020 y la Resolución 405 del 11 de mayo del 2020. Las instalaciones de salud cumplen con los siguientes puntos a desarrollar establecidos en la Resolución 405 del 11 de mayo del 2020: 1. Contar con un comité especial de salud e higiene para la prevención y atención del COVID-19. 58 “Plan de Gestión Integral de Desechos Hospitalarios (GIRES)” a. Cumplimiento de los protocolos y guía 2. Medidas de prevención y controles generales para distintos departamentos a. Higiene de manos frecuente: lavado de manos con agua y jabón y uso de gel alcoholado; b. Uso de mascarillas c. Equipo de protección personal según la actividad que realizan y riesgos inherentes a los mismos. d. Limpieza y desinfección de áreas y superficies frecuentemente. e. Manejo adecuado de desechos 3. Establecer horarios especiales y restricción del número de personas de manera que se guarde las medidas de distanciamiento físico de 2 metros, así como otras modalidades como teletrabajo (esta medida se implementó durante la pandemia). 4. Monitoreo de síntomas de los colaboradores y usuarios. 5. Manejo del estrés laboral. (Ministerio de Salud, 2020) 5.1. Funciones del comité de bioseguridad. Las funciones principales del comité de las instalaciones de salud son las siguientes: • Monitorear el cumplimiento de todas las medidas sanitarias, establecidas por el Ministerio de Salud para garantizar la salud de la personal y sus usuarios. • Establecer los mecanismos para detectar oportunamente al personal de salud y usuarios con síntomas respiratorios y realizar las coordinaciones para su diagnóstico, seguimiento y aislamiento en caso de resultar positivo. • Mantener actualizado a todo el personal de salud sobre el comportamiento epidemiológico del COVID-19, realizar capacitaciones sobre la prevención y control post COVID-19 y las Guías y Protocolos de atención, medidas de prevención y control, entre otros establecidos por el Ministerio de Salud. 59 “Plan de Gestión Integral de Desechos Hospitalarios (GIRES)” • Desarrollo y divulgación de material de promoción sobre medidas de prevención (higiene de manos, uso de mascarilla, entre otras) e información sobre COVID-19. (Ministerio de Salud, 2020) Igualmente, es necesario que los comités de bioseguridad cumplan las funciones establecidas en la Resolución 011 del 23 de enero de 2002, por el cual se establece el Reglamento de los Comités de Bioseguridad. 5.1.1. Manipulación y procesamiento de los desechos hospitalarios. La manipulación y procesamiento de los desechos hospitalarios se divide según: A. Su estado: a. Desechos líquidos: • Los desechos líquidos (heces, vómitos, orina, secreciones y otros líquidos corporales) pueden desecharse por el inodoro o equipo sanitario similar. Esto es posible cuando los efluentes son vertidos a la red sanitaria. Si el establecimiento no cuenta con conexión a la red sanitaria deben ser tratados previamente. • Debe tenerse especial cuidado cuando se desechan los líquidos para evitar manchas en las paredes, sanitarios, mobiliario, pisos. • Debe usarse guantes para la manipulación. • Luego de concluido el procedimiento es absolutamente necesario el lavado de manos. El uso de guantes no invalida el lavado de manos. b. Desechos sólidos: • Deben colocarse en bolsas de polietileno con espesor entre 0.08 mm y 0.10mm identificadas adecuadamente. 60 “Plan de Gestión Integral de Desechos Hospitalarios (GIRES)” • Las bolsas deben estar en contenedores resistentes de fácil lavado y con tapa. • El contenedor debe ubicarse en un lugar próximo donde se genera el desecho. • Luego de completarse la capacidad de la bolsa (hasta ¾ partes de su capacidad) cerrarla firmemente y depositarla en un sitio destinado exclusivamente para esto. • Los desechos deben permanecer el menor tiempo posible en las áreas técnicas. • Las bolsas deben trasladarse sin arrastrar (preferentemente en un contenedor que facilite el traslado o un carrito manual). • Es conveniente que cada institución determine el camino de circulación de los desechos y que esto se haga en el horario de menor tránsito de pacientes y personal. B. Su condición de infectantes: Los métodos considerados validos en la actualidad son: • Incineración (hornos pirolíticos) • Esterilización por autoclave (calor húmedo) • Descontaminación química • Inactivación térmica (microondas) • Esterilización por autoclave combinado con trituración y compactación. De acuerdo con la OPS se recomienda de la siguiente manera: (Organización Panamericana de la Salud (OPS)) 1. Desechos microbiológicos: autoclave, incineración y descontaminación química. 2. Sangre y derivados de la sangre: autoclave, incineración, descontaminación química y sistema cloacal. 61 “Plan de Gestión Integral de Desechos Hospitalarios (GIRES)” 3. Tejidos y órganos: Incineración. 4. Material punzocortante: incineración 5. Restos de animales de investigación: incineración. 5.1.2. El personal • El personal que manipula y recolecta los desechos comunes y médicos deberá utilizar guantes de material resistente, mascarilla, lentes de seguridad, protección para la cabeza y calzado adecuado (botas de hule.) • Al terminar la tarea el personal se quitará los elementos de protección, los lavará y desinfectará con hipoclorito de sodio (normas de antisépticos) y luego se quitará los guantes y se lavará las manos con jabón antiséptico. • El personal encargado de esta tarea recibirá periódicamente capacitación relacionada con el tema. • El personal responsable de operar los diferentes sistemas de tratamiento debe ser adecuadamente entrenado. La operación de estos equipos se ajustará estrictamente a las normas del fabricante. (Organización Panamericana de la Salud (OPS)) 5.1.3. Medidas para las instalaciones de salud que cuentan con equipos para el tratamiento interno de los desechos hospitalarios • Si el establecimiento cuenta con equipos especiales de tratamiento debe recibir supervisión y entrenamiento por parte del fabricante. • Los equipos recibirán mantenimiento preventivo. • Periódicamente se verificará la capacidad operativa efectiva (controles microbiológicos.) 62 “Plan de Gestión Integral de Desechos Hospitalarios (GIRES)” • Si el establecimiento contrata un sistema de tratamiento fuera de la institución, se asegurará de su capacidad y confiabilidad operativa. • Asimismo, se asegurará que la empresa encargada de prestar el servicio cuente con todas las autorizaciones pertinentes que establece el Ministerio de Salud. El correcto manejo de los desechos sólidos peligrosos y comunes es de vital importancia en la prevención y control de la transmisión de enfermedades infecciosas a los pacientes, personal, visitas y medio ambiente. (Organización Panamericana de la Salud (OPS)) 5.1.4. Normas y prácticas recomendadas para el manejo de los desechos hospitalarios. • Todos los desechos peligrosos deben ser desechados separadamente de los desechos comunes. • Los desechos infecciosos deben ser descartados lo más cerca posible al sitio donde fueron generados. • Los desechos infecciosos deben ser contenidos en bolsas plásticas rojas, los desechos comunes en bolsas plásticas de otro color y los cortopunzantes en contenedores rígidos. (bolsas de polietileno con espesor entre 0.08 mm y 0.10mm identificadas adecuadamente). • Estas bolsas deben ser cerradas, atadas firmemente y recogidas por el personal de doméstico cuando están ¾ llenas. • Antes del contacto con excreciones, sangre y fluidos corporales, el personal debe colocarse guantes, como lo estipulan las precauciones estándar. • Las manos deben ser completamente lavadas después de quitarse los guantes. 63 “Plan de Gestión Integral de Desechos Hospitalarios (GIRES)” • Los elementos cortantes deben ser descartados en contenedores rígidos provistos en las unidades de enfermería. Las agujas no deben ser recapuchadas, dobladas o rotas. • Los desechos infecciosos generados en el tratamiento de pacientes que requieren precauciones de aislamiento deben ser colocada en receptáculos con bolsas plásticas para material infectante. • Se debe extremar las precauciones de no mezclar otros desechos peligrosos (por ejemplo: drogas citotóxicas, mercurio, etc) con desechos infecciosos. • Los recipientes descartables deben ir cerrados herméticamente para evitar su derrame. • No colocar material explosivo (alcohol, solvente, aerosoles) ni vidrio en bolsas cuyo destino sea la incineración. Se lo debe tratar como residuo especial, colocarlo en cajas rígidas y rotularlo. • El descarte de los desechos patológicos humanos y de los miembros deben seguir las normas nacionales. Los desechos patológicos humanos (mamas, útero, placenta, amputaciones, etc.) deben ser colocados en bolsas bien cerradas, si es necesario doble bolsa para evitar su derrame y ubicados en cajas rígidas cerradas y rotuladas: PELIGRO BIOLÓGICO. • En caso de extremidades de miembros inferiores largos deben ir en doble bolsa, cerrada y rotulada: PELIGRO BIOLÓGICO. • Prestar atención al descartar los desechos patológicos, no mezclarlos con el resto de los desechos aun cuando todos vayan al incinerador. • Rotularlos y descartarlos sin demora. • Se debe programar la circulación y transporte de los desechos hospitalarios. La frecuencia de la recolección va a estar dada según la necesidad de los servicios. Las bolsas cerradas deben ser colocadas en contenedores primarios ubicados en cada sector. Estos serán retirados por el personal designado para tal fin, si fuese necesario dos veces por turno. • Todos los desechos sólidos peligrosos y comunes deben ser transportados a las áreas de almacenado designadas en carros cerrados. 64 “Plan de Gestión Integral de Desechos Hospitalarios (GIRES)” • El personal que manipula y recolecta los desechos sólidos debe utilizar ropa y elementos adecuados. Deberá utilizar guantes de material resistente, delantal plástico (lavable) y calzado adecuado (botas de hule). • Al finalizar la tarea, el personal deberá lavar los carros usados con agua y detergente, enjuagar con agua y luego desinfectar con hipoclorito de sodio. • Por último, el personal se quitará los elementos de protección, los lavará y desinfectará, luego se quitará los guantes y se lavará las manos y los antebrazos. (Organización Panamericana de la Salud (OPS)) VI. LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DE SUPERFICIES EN INSTALACIONES SANITARIAS DONDE SE MANEJEN CASOS SOSPECHOSOS O CONFIRMADOS DE INFECCIÓN POR COVID-19. 6.1. Proceso de limpieza y desinfección de superficies Este proceso involucra tres pasos básicos que deben realizarse en el siguiente orden: 1. Limpieza con un jabón detergente 2. Enjuague y secado de las superficies 3. Colocación de un desinfectante de nivel bajo o intermedio, dependiendo del área. Se debe realizar dos tipos de limpieza: limpieza rutinaria o limpieza terminal. IMPORTANTE: El proceso se limpieza y desinfección se realiza una sola vez de manera correcta, con personal entrenado y realizar la supervisión del proceso. En caso de que la instalación cuente con algún equipo (ejemplo, equipos de bioluminiscencia ATP) realizar el proceso de validación. 65 “Plan de Gestión Integral de Desechos Hospitalarios (GIRES)” 1. Limpieza rutinaria a) Se realiza diariamente en todos los turnos y cuando sea necesario (según solicitud de encargado del área). UNA VEZ POR TURNO. b) Incluye la limpieza de todas las superficies donde ser realiza la atención (mobiliarios, equipos, pisos, puertas y sanitarios). En las salas hospitalarias se debe limpiar la cama del paciente, mesita de noche, atril, equipos de asistencia de los pacientes, envases de desechos y cualquier otro mobiliario que se encuentre cercano al paciente. Hacer énfasis en las superficies de alto contacto con el paciente como son barandas de las camas, interruptores, mesita de noche, timbres, entre otros. 2. Limpieza profunda a) Se realiza de manera programada cada 7 días por tratarse de áreas con alto y muy alto riesgo; también se realiza cuando se da alta al paciente, ante traslados o defunciones o cuando el paciente tiene una larga hospitalización. b) Incluye todas las superficies del área: paredes, pisos, ventanas, puerta, techos, equipos médicos, mesas, armarios, lámparas, camas, colchones, sillas y superficies de alto contacto. 6.2. Equipos y suministros Para el cumplimiento de las tareas de limpieza y desinfección, el personal de aseo debe contar con los siguientes equipos y suministros, en cantidad necesaria: 1. Desinfectantes de uso hospitalario: solución de Hipoclorito de sodio al 5.25% Cloro orgánico, Alcohol al 70% y Amonio Cuaternario de 5ta generación. 2. Jabón detergente en polvo 3. Dispensadores o medidas para la preparación de los desinfectantes 66 “Plan de Gestión Integral de Desechos Hospitalarios (GIRES)” 4. Botellas plásticas rociadoras 5. Carros de conserjería para llevar suministros 6. Lampazos y repuestos 7. Trapeadores y repuestos 8. Exprimidor de trapeador 9. Recogedor de basura 10. Paños desechables de limpieza 11. Baldes plásticos 12. Señalizaciones o letreros de precaución (piso mojado) 13. Envases para desechos punzo cortantes 14. Envases para desechos comunes/bioinfecciosos 15. Bolsas de polietileno el alta densidad negras y rojas 16. Carros con tapa para transporte de desechos 17. Cepillos y esponjas para limpieza de baños y pisos. 18. Esponjas con extensiones para paredes 19. Equipos de protección personal: batas desechables, mascarilla, lentes de protección ocular o pantalla de protección facial y guantes gruesos de caucho. 20. Insumos de reposición: gel alcoholado, jabón líquido antiséptico, papel toalla, papel higiénico. (Ministerio de Salud, 2020) 6.3. Desinfectantes El Coronavirus puede ser inactivado por desinfectantes de nivel bajo o intermedio, los recomendados a utilizar son: 67 “Plan de Gestión Integral de Desechos Hospitalarios (GIRES)” • Compuestos clorados • Compuestos de amonio cuaternario de quinta generación* • Alcoholes (etílico o isopropílico 60 a 90%) Nota: Recordar utilizar los desinfectantes de acuerdo con las indicaciones del fabricante. Los desinfectantes recomendados de primera elección son el cloro orgánico o inorgánico (Hipoclorito de sodio en concentraciones comerciales de 5.25%) preparadas en diferentes concentraciones de uso en el ámbito hospitalario, como se detalla a continuación: Fuente: Guía de limpieza y desinfección de superficies en Instalaciones Sanitarias donde se manejen casos sospechosos o confirmados de infección por COVID-19 6.4. Procedimientos de limpieza y desinfección 1. Seguir los principios básicos de proceso de limpieza y desinfección: • De adentro hacia afuera. • De lo limpio a lo sucio, iniciar en el área más limpia y terminar en las zonas más contaminadas. 68 “Plan de Gestión Integral de Desechos Hospitalarios (GIRES)” • Del centro a la periferia. 2. Equipar el carro de conserjería con todos los insumos necesarios para las tareas de limpieza y desinfección, colocarlo en la entrada de la habitación sin obstruirla. 3. Realizar higiene de manos y colocarse el equipo de protección personal (bata desechable, mascarilla, lentes de protección ocular o pantalla de protección facial y guantes gruesos de caucho o nitrilo), antes de entrar al área o habitación del paciente. Retirarlos una vez termine las tareas, y realizar higiene de manos. 4. Realizar limpieza de pisos utilizando la técnica de dos baldes siguiendo el procedimiento en el siguiente orden: barrido húmedo, enjabonado, enjuague, secado y colocación de desinfectante. Recuerde señalizar las áreas para evitar accidentes. 5. Todo el material debe guardarse en el área de almacenamiento: limpio, desinfectado y escurrido. 6. Recordar hacer mayor énfasis en las superficies de mayor contacto: puertas, barandales, lavamanos, mesas, entre otras superficies. 7. Paso a paso: a) Realice higiene de manos y colóquese el equipo de protección personal. b) Realice recolección de los desechos y colóquelos en el carro de transporte de desechos. Higiene de manos y coloque guantes limpios. c) Limpie la unidad del paciente con paño húmedo: enjabone, enjuague, espere secar y coloque desinfectante. d) Realice limpieza de los pisos utilizando la técnica de dos baldes siguiendo los pasos: barrido húmedo (recoja la basura con un recogedor), enjabonado, enjuague y espere secar para colocar el desinfectante. e) Realice limpieza del baño. Una vez finalizado, retírese los guantes y realice higiene de manos f) Realice reposición de papel higiénico, papel toalla, jabón líquido y gel alcoholado. g) Coloque bolsas de desechos en los envases. h) Recoja todo el material y equipo utilizado en el área. 69 “Plan de Gestión Integral de Desechos Hospitalarios (GIRES)” Previo a la salida del área retírese el equipo de protección personal, deséchelo y realice higiene de manos. (Ministerio de Salud, 2020) VII. PLAN DE FISCALIZACIÓN En las instalaciones de Salud, se debe realizar inspecciones continuas para garantizar el cumplimiento de los objetivos del plan de gestión de desechos hospitalarios, plan de infecciones y Plan COVID así como el cumplimiento de las normativas vigentes en salud y ambiente. El comité de bioseguridad o de desechos incluyendo el encargado de saneamiento deberán implementar la verificación rápida en las instalaciones de manera periódica (frecuencia semanal). A continuación, se muestra plantilla a utilizar, se deberá llevar una bitácora de las revisiones semanales. 70 “Plan de Gestión Integral de Desechos Hospitalarios (GIRES)” Cuadro 4. Lista de Chequeo de la implementación de la GIRES Ministerio de Salud Dirección de Provisión de Servicios Gestión integral de los desechos generados Detalle de la Unidad de la Ejecutora - Región de Salud - Nombre de la Unidad Ejecutora - Cargo que desempeña en la Unidad - Médico - Mantenimiento - Enfermería - Gerencia/ Administración - Auxiliar en Salud - Laboratorio - Técnico en Salud Otro: - Personal Administrativo Especifique CONTROL DE LA GESTION Cumple No Cumple N/A(*) Observaciones 1- Utilización correcta de los equipos básicos de protección individual del personal que maneja los residuos. a) guantes de caucho o cuero b) chaquetas c) calzados de cuero cerrados 2- Cierre de las bolsas 3- Etiquetado de las bolsas 4- Estado general de las bolsas a) Integras b) símbolo universal de riesgo biológico 5- Limpieza de los carros de transporte interno 6- Registro del peso de residuos recolectados por la empresa contratada 7- Cierre de la caseta de almacenamiento temporal (cerradura con llaves) 8- Limpieza del sitio de almacenamiento temporal 9- Símbolo universal de riesgo biológico en caseta de almacenamiento temporal 10- Extintor de incendio en la caseta de almacenamiento temporal 71 “Plan de Gestión Integral de Desechos Hospitalarios (GIRES)” Cuadro 5. Lista de Chequeo de la implementación de limpieza y desinfección de superficies. 72 “Plan de Gestión Integral de Desechos Hospitalarios (GIRES)” 7.1. Indicadores de desempeño Para la efectiva Gestión Integral de los Desechos Hospitalarios en las instalaciones de salud, Dirección General de Salud Pública (DGSP) contempla utilizar la información recabada en las fiscalizaciones y proceder a una evaluación preliminar de la ejecución de la GIRES, mediante los siguientes indicadores:  Porcentaje de instalaciones de salud del proyecto que implementan la GIRES: • Fórmula de cálculo: Número de instalaciones que cumple con una gestión integral de desechos/ número de instalaciones que cuentan plan de manejo • Medio de verificación: Lista de Chequeo de implementación de GIRES en instalaciones de salud  Porcentaje de instalaciones de salud del Proyecto que cuentan con Profesionales capacitados para elaborar e implementar planes de gestión integral de residuos sólidos: • Fórmula de cálculo: número de personal capacitados / No. de trabajadores de la instalación de salud seleccionada • Medio de verificación: Certificados de capacitación de Profesionales para elaborar e implementar planes de gestión integral de residuos sólidos. 73 “Plan de Gestión Integral de Desechos Hospitalarios (GIRES)”  Porcentaje de instalaciones de salud del proyecto que implementan la GIRES satisfactoriamente: • Fórmula de cálculo: N° de instalaciones de salud inspeccionadas con resultado igual o mayor a 80 puntos / N° de instalaciones de salud inspeccionadas • Medio de verificación: Lista de Chequeo de implementación de GIRES en instalaciones de salud. VIII. PLAN CAPACITACIÓN DEL PERSONAL Uno de los factores determinantes en el éxito del Plan de Gestión de Desechos Hospitalarios lo constituye el factor humano, cuya disciplina, dedicación y eficiencia son el producto de una adecuada preparación instrucción y supervisión por parte del personal responsable del diseño y ejecución del Plan. La capacitación la realiza el generador de desechos hospitalarios y similares a todo el personal que labora en la institución, con el fin de dar a conocer los aspectos relacionados con el manejo integral de los desechos; en especial los procedimientos específicos, funciones, responsabilidades, mecanismos de coordinación entre las diferentes áreas funcionales, trámites internos, así como las directrices establecidas en el “Manual de Conductas Básicas en Bioseguridad, Manejo Integral”, del Ministerio de Salud. El programa de formación y educación contemplará las estrategias y metodologías de capacitación necesarias para el éxito del Plan de Gestión Integral de Residuos Hospitalarios: formación teórica y práctica, temas generales y específicos, capacitación en diferentes niveles, capacitación por módulos, sistemas de evaluación, etc. 74 “Plan de Gestión Integral de Desechos Hospitalarios (GIRES)” A continuación, se relacionan los temas mínimos que se deben contemplar en desarrollo de este programa: Temas de formación general: 1. Legislación ambiental y sanitaria vigente 2. Plan de Gestión de Desechos hospitalarios elaborado por el generador, con la divulgación de los diferentes programas y actividades que lo integran. 3. Riesgos ambientales y sanitarios por el inadecuado manejo de los residuos hospitalarios y similares. 4. Seguridad industrial y salud ocupacional. 5. Conocimiento del organigrama y responsabilidades asignadas. Temas de formación específica: Dirigidos al personal directamente involucrado con la gestión interna de desechos hospitalarios y similares: - Aspectos de formación general relacionados anteriormente. 1. Manual de Conductas Básicas de Bioseguridad, Manejo Integral, expedido por el Ministerio de Salud o guía que lo modifique o sustituya. 2. Técnicas apropiadas para las labores de limpieza y desinfección. 3. Talleres de segregación de residuos, movimiento interno, almacenamiento, simulacros de aplicación del Plan de Contingencia, etc. 4. Desactivación de residuos: procedimientos utilizados, formulación y aplicación de soluciones desactivadoras, materiales utilizados y su debida manipulación. Temas de formación a las instalaciones de salud que realizan el tratamiento interno de acuerdo con lo establecido en el artículo 8 de la Resolución No. 560 de 19 de junio de 2017. 1. Manejo del equipo utilizado para tratamiento de residuos y/o desechos peligrosos. 75 “Plan de Gestión Integral de Desechos Hospitalarios (GIRES)” 2. Conceptos básicos de riesgos relacionados al manejo de los desechos peligrosos hospitalarios. 3. Primeros auxilios y acción en casos de emergencia por exposición. 4. Uso adecuado del equipo de protección personal. 5. Salud ocupacional; seguridad e higiene del medio ambiente y condiciones de trabajo. 6. Higiene personal 7. Medidas y equipos de seguridad a utilizar contra incendios u otros desastres. Cuadro 6. Plantilla de Asistencia a las capacitaciones establecidas en el Plan de Gestión de Desechos hospitalarios. REGISTRO DE ASISTENCIA TEMA:__________________________________________________________ Fecha: Hora de inicio: Expositor: Hora de finalización: Nombre de Correo N° Cargo Teléfono Firma participantes electrónico 1 XI. MECANISMO DE ATENCIÓN DE CONSULTAS, QUEJAS Y RECLAMOS. Siguiendo los EAS del Banco Mundial se ha establecido un mecanismo accesible de quejas y reclamos, el mismo que seguirá funcionando para recibir y ayudar a resolver preocupaciones, quejas o reclamos relacionados con el proyecto de 76 “Plan de Gestión Integral de Desechos Hospitalarios (GIRES)” manera oportuna, efectiva y transparente y que además sea culturalmente apropiado y al que puedan acceder fácilmente las partes afectadas por el proyecto, sin costo ni represalias, incluyendo preocupaciones, quejas o reclamos presentados de forma anónima, de acuerdo con el EAS. La UGSAF actualmente cuenta con mecanismo para la recepción y atención de consultas, quejas y reclamos, el primero diseñado específico para el proyecto y que contempla acceso vía online https://www.minsa.gob.pa/proyecto/proyecto-de-respuesta-de- emergencia-Covid-19- panama De acuerdo a la información suministrada en PPI los reclamos se pondrán a disposición del público para recibir y facilitar la resolución de inquietudes y reclamos en relación con el proyecto, de conformidad con la ESS10, de manera aceptable para el Banco. 5 El mecanismo de quejas y reclamos también recibirá, registrará y abordará las preocupaciones, quejas o reclamos relacionados con la Gestión integral de los desechos generados relacionados con el control de la gestión, entrega de los equipos de protección personal para la manipulación de los DSH, necesidad de insumos para el acopio adecuado de los DSH, medidas de bioseguridad, limpieza y desinfección y condiciones laborales, el MINSA deberá tomar las medidas necesarias para abordar el tema con las instancias legales correspondientes. El mecanismo de quejas y reclamos también recibirá, registrará y abordará las preocupaciones que surjan a raíz de consecuencias de salud imprevistas después de la vacunación, especialmente aquellas que den lugar a efectos adversos serios. 6 5 The world bank - Environmental and social commitment plan (escp): Panamá Covid-19 Emergency response (p173881) 6Proyecto de respuesta ante emergencias frente al COVID-19 en Panamá (P173881) y financiamiento adicional (P178011). 77 “Plan de Gestión Integral de Desechos Hospitalarios (GIRES)” 9.1. Mecanismo propuesto para el proyecto para el FA Una de las nuevas invenciones que tratan de solucionar problemas que aparecen en el día a día de millones de personas en todo el mundo es el código QR que ha experimentado numerosos cambios tras la pandemia del Covid-19. Un Quick Response (código de respuesta rápida), permiten que un escáner (insertado normalmente en un Smartphone) procese los datos que incluye y los ejecute de forma instantánea. En este caso, el Quick Response, contribuye en buena medida a recepcionar las quejas y reclamos de los usuarios en las distintas instalaciones de salud. Hoy en día, la mayoría de la población urbana cuenta con un aparato móvil. El formulario de quejas y reclamos puede ser creado en un enlace web (URL) y estar accesible a la población en los hospitales y centros de salud. Los generadores de QR en su versión Premium permiten rastrear los QR y contar con estadísticas de escaneo. Reporta el número de escaneos, lugar, hora y sistema operativo utilizado. Es posible generar códigos dinámicos, para actualizar el contenido del QR en cualquier momento, lo que permitiría al MINSA tener datos precios sobre las quejas y reclamos de los usuarios de forma centralizada en las oficinas de la UGSAF. Escaneado el QR aparece de forma automática el formulario en el teléfono para hacer el debido registro de consultas, quejas o reclamos y una vez llenado debe tener la opción de ENVIAR para que sea recibido en la UGSAF. Se detallan los procesos que podría tener esta nueva estrategia. • Paso 1. RECEPCIONO El MINSA dispone de formulario electrónico publicado en la página web del MINSA donde se mediante el código QR se puede tener acceso virtualmente http://www.minsa.gob.pa/node/15059 este formulario se debe revisar y ajustarse a las necesidades actuales. Mediante un proceso de validación rápida con los trabajadores de la salud y demás usuarios se puede probar el sistema de quejas y 78 “Plan de Gestión Integral de Desechos Hospitalarios (GIRES)” reclamos. A manera de ejemplo se pone la siguiente ilustración, donde el usuario puede rastrear el nombre de la instalación en la que es atendido. Es importante señalar que la UGSAF dispone actualmente cuenta con mecanismo para la recepción y atención de consultas, quejas y reclamos, el primero diseñado específico para el proyecto y que contempla acceso vía online https://www.minsa.gob.pa/proyecto/proyecto-de-respuesta-de-emergencia-Covid- 19- panama. A continuación, se propone un mecanismo adicional para recepcionar las quejas y los reclamos de los usuarios. Para garantizar su uso el MINSA deberá implementar una estrategia de divulgación a través de afiches, trípticos, uso de radio y plataformas virtuales, de esta manera la población tendrá primer conocimiento y acceso al mecanismo de quejas a través de diferentes vías. • Paso 2. REGISTRO Las personas al ingresar al sitio web disponible en la plataforma del MINSA podrán registrase y diligenciar su queja o reclamo. Al ingresar al sistema las quejas deben estar debidamente tipificadas en función de ayudar su diligenciamiento En los casos donde las personas tengan limitaciones tecnológicas, se pueden mantener las consultas, quejas o reclamos podrán recibirse vía telefónica (Tel. 504-1692/1693) siguiendo el protocolo correspondiente. La UGSAF quien deberá nombrar una persona para la recepción de los mensajes, (se tomará el mensaje y llenará el formulario), pero este es un proceso que requiere mayor divulgación puesto que no es conocido. Requiere un proceso de comunicación para todos los usuarios de los servicios ofertados por el MINSA. De forma automática todo usuario que llene el formulario recibirá un mensaje de RECIBIDO con número de caso o código de seguimiento para conocer el estatus de su queja o reclamo. 79 “Plan de Gestión Integral de Desechos Hospitalarios (GIRES)” • Paso 3. CLASIFICO La UGSAF podrá automatizar el formulario y clasificar el tipo de reclamo o queja que se podrá recepcionar a través de QR, formularios en línea. Esta clasificación podrá ser en función de calidad de la atención, prestación del servicio de salud, insumos recibidos, entre otros que sean considerados por la DPSS. 3.1 Clasificación según su contenido: la queja o reclamo deberá recoger los datos generales. Se llevará un registro exclusivo y confidencial de quejas relacionadas y serán automáticamente canalizadas, evitando la manipulación de terceros, por ende, se garantiza que la información gozará de toda confianza. • Paso 4. INFORMO Procesada la información la UGSAF podrá generar un archivo en formato Excel e informar los hallazgos a la DPSS, quien a su vez podrá remitirlos a cada dirección regional para que se consideren las situaciones encontradas y se proceda a tomar las medidas correctivas necesarias. A través del código suministrado al registrar la queja el usuario podrá darle seguimiento. • Paso 5. COMUNICO Elaborado el informe será responsabilidad de la DPSS, remitirlo a cada DRS, quien a su vez deberá tomar las medidas correctivas para subsanar el o los hallazgos encontrados. Para efectos del proyecto, se deberán verificar la queja y establecer si, en efecto, está vinculada a la ejecución de este. En el caso que la queja se considere que está vinculada al proyecto será tramitada por la Oficina de Recursos Humanos del 80 “Plan de Gestión Integral de Desechos Hospitalarios (GIRES)” MINSA en lo que respecta a la aplicación de código de conducta para servidores públicos u otros. Ahora bien, si la queja está relacionada con la gestión integral de desechos generados el especialista social informará a la parte interesada. Todas las acciones serán documentadas en el archivo de la UGSAF para los fines del Proyecto. En este sentido, el especialista social direccionará las quejas y reclamos de acuerdo con la competencia institucional. De esta manera el MINSA podrá contar con una herramienta moderna y de fácil acceso para las áreas urbanas para establecer los reclamos generados por el proyecto de forma inmediata y de registro efectivo. Paso 5 Reiteración de solicitud: La UGSAF en caso de que se presente reiteración de una solicitud o inconformidad con la respuesta procede a: 5.1Convocatoria a las contrapartes del MINSA ampliando la participación a otras direcciones como Asesoría Legal, secretaria general, Despacho Superior (Asesoría Técnica) para ampliar la respuesta y procurar atender la solicitud de forma definitiva. 5.2 Emisión de criterio definitivo por parte del MINSA mediante escrito formal 5.3 Comunicación de respuesta definitiva que incluye los mecanismos de apelación según sea el tema en la vía legal (no aplica para las quejas de EyAS/ASX) 81 “Plan de Gestión Integral de Desechos Hospitalarios (GIRES)” La atención de una reiteración no podrá ser mayor a 30 días calendarios Las consultas, quejas y reclamos serán dirigidas (formulario electrónico del portal web, correo electrónico, formulario completado mediante llamada telefónica, otro documento físico) a la UGSAF como unidad responsable quien coordinará las respuestas e informa a las Direcciones correspondientes para que emitan criterio técnico de acuerdo con el tipo de consulta, queja o reclamo. La UGSAF recibe, registra, clasifica y canaliza. El registro se llevará en una base de datos para tal fin. Se canaliza a la unidad técnica del MINSA encargada de atender. UGSAF da seguimiento y una vez recibida la respuesta se remite a quién realizó la consulta, queja o reclamo. El ciclo estándar se estima tomará 30 días calendario, el cual podrá variar dependiendo del tipo de consulta, queja o reclamo. 9.2. Mecanismo de quejas los pueblos indígenas Las áreas rurales que participan en el proyecto tienen una realidad diferente, por esta misma razón deberá asegurarse que en igualdad de oportunidades sus quejas y reclamos deban ser resueltos. Cónsono a ello, se respetarán los medios o formas tradicionales de cada territorio donde las autoridades escuchan las quejas y reclamos de la población, o bien el Comité de Salud de la comunidad. El proceso de consulta en las comunidades indígenas evidenció que las quejas y reclamos se hacen de forma oral, tanto a las autoridades tradicionales, como a los promotores y al Comité de Salud. A través de formularios sencillos el Comité de Salud integrado por miembros de la comunidad presentará de forma escrita la queja y reclamo y dará seguimiento a la resolución de este. Es importante que se desarrolle un proceso de capacitación en las comunidades e instalaciones que participan del proyecto de telemedicina, a fin de puedan dirigir las consultas al personal indicado dentro del Minsa. 82 “Plan de Gestión Integral de Desechos Hospitalarios (GIRES)” El mecanismo de reclamo puede ser un canal de comunicación oportuno y mejorar la relación con los actores claves y contribuir a: Generar un clima de confianza y comprensión en la comunidad Ayudar a detectar inquietudes de la comunidad y escuchar sugerencias. Oportunidad de mejorar en el proyecto Fomentar la participación de las comunidades en su propio desarrollo. Es importante que el mecanismo de quejas y reclamos se debe adaptar a las condiciones de las comarcas, sin embargo, aquellas que cuentan con acceso a medios digitales también podrán hacer uso de ellas. A través del proceso de consulta con las autoridades de la comarca de Guna Yala se hicieron las siguientes consideraciones para el MQyR: La población formada en las escuelas ha aprendido a leer el idioma español, en su mayoría son personas jóvenes. La población adulta en su mayoría no sabe leer ni escribir. Las lenguas originarias se han aprendido de forma oral, se ha carecido por décadas de un sistema formal, por tanto, la enseñanza de las lenguas originarias a través de la educación bilingüe es bastante reciente. Los textos para la población nativa deben ser claros y precisos. Los mensajes deben ser de carácter audiovisual para que sean más efectivos. Las redes sociales han penetrado en la comarca, porque se deben considerar los mecanismos de comunicación actual para llegar a la población y aprovechar los nichos existentes, sobre todo para combatir la desinformación. 83 “Plan de Gestión Integral de Desechos Hospitalarios (GIRES)” Para las actividades del proyecto en comunidades indígenas el Proyecto deberá contemplar dos enfoques generales para lograr el funcionamiento del mecanismo de quejas. 1. Comunicación constante con las autoridades indígenas a nivel local (congresos locales) y/o regional (congresos regionales) y/o comarcal (congresos y consejos generales). En los lugares donde se implementen actividades del se debe informar a las autoridades sobre las actividades y la posibilidad de dirigir sus preocupaciones al mecanismo de quejas del proyecto (por medio del contacto con DASI o la UGSAF). En las comunidades donde el Comité Salud esté conformado, también puede funcionar como una instancia que canaliza las quejas y los reclamos de la comunidad y los presenta a las instancias locales y regionales para su solución. 2. El Mecanismo de Quejas debe adaptarse a las necesidades de las comunidades, para ello se deberá trabajar en la elaboración de (afiches en idiomas indígenas cuando sea relevante, comunicación por radio, transmisión de mensajes por medio de los promotores locales) para transmitir información sobre el proyecto. 84 “Plan de Gestión Integral de Desechos Hospitalarios (GIRES)” Figura 4.Mecanismo de Quejas y Reclamos 85 “Plan de Gestión Integral de Desechos Hospitalarios (GIRES)” X. BIBLIOGRAFÍA • Banco Mundial Guías para el transporte de productos y residuos peligrosos • Leal, G. (2022). Evaluación Rápida Ambiental y Social FA. Panamá. • Ministerio de Salud. (23 de Junio de 1999). Decreto Ejecutivo 111 de 23 de junio de 1999. Panamá. • Ministerio de Salud. (Febrero de 2020). GUÍA DE LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DE SUPERFICIES . Panamá. • Ministerio de Salud. (Mayo de 2020). Lineamientos para el retorno a la normalidad de las empresas Post COVID-19. Panamá, Panamá. • Organización Panamericana de la Salud (OPS). (s.f.). Manual de Control de Infecciones y Epidemiología Hospitalaria. Obtenido de https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/51545/ControlInfecHospitalari as_spa.pdf 86 ANEXO 12) UBICACIÓN DE ALMACENES DE MEDICAMENTOS EN LAS REGIONES DE SALUD. MINISTERIO DE SALUD DIRECCIÓN DE PROVISIÓN DE SERVICIOS DE SALUD DEPARTAMENTO DE GESTIÓN FARMACEUTICA UBICACIÓN DEL ALMACEN NACIONAL Y REGIONALES DE MEDICAMENTOS IDENTIFICACIÓN UBICACIÓN REFERENCIA GEOGRAFICA RESPONSABLE TELÉFONO Almacén Nacional Terreno contiguo al Instituto de Provincia de Panamá, Distrito de Panamá, Villa Lorena, Lic. Julio De León 66097252 de Insumos Salud Mental (INSAM) e Corregimiento de Rio Abajo Sanitarios (ANIS) Instituto Biológico Nacional, Licda. Dalis Barría 6825-0571 calle Matías Hernández Almacén Regional En la parte de atrás del Hotel Provincia de Bocas del Toro, Distrito de Changuinola, Licdo. Luis Parada 750-0339 de Bocas del Toro Plaza Chanquinola Corregimiento de Changuinola, Finca 11, Avenida principal 6575-4769 Almacén Regional Penonomé, Calle Héctor Conté Provincia de Coclé, Distrito de Penonomé, Corregimiento Lic. Iris Cornejo 997-7111 de Coclé Bermúdez, Barriada La de Penonomé, Barriada La Esperanza Esperanza Almacén Regional Colón, antiguo Hospital Amador Provincia de Colón, Distrito de Colón, Corregimiento de Licdo. Juan Aizpurúa 475-2094 de Colón Guerrero Barrio sur, calle 11 (antiguo Hospital Amador Guerrero) Almacén Regional Terrenos del Instituto de Salud Provincia de Panamá, Distrito de Panamá, Villa Lorena Licda. Ana Gough 6931-1955 de Darién Menta, calle Matías Hernández Corregimiento de Rio Abajo Almacén Regional David, Calle Francisco Clarke, Provincia de Chiriquí, Distrito de David, Corregimiento de Licda. Gustavo De Gracia 774-7410 de Chiriquí Ave. 3 de Noviembre, antiguo David, Ave. 3 este. Hospital José Domingo de Obaldía Almacén Regional Chitré, Vía de Circunvalación Provincia de Herrera, Distrito de Chitré, Corregimiento San Licda. Daysi Rodríguez 996-6712/13 de Herrera Interna, dentro delos terrenos Juan Bautista, Villa Guadalupe. de la Sede del MINSA Herrera Almacén Regional La Villa de Los Santos, Ave. Provincia de Los Santos, Distrito de Los Santos, Licda. Katia Ruíz 6221-0453 de Los Santos Nacional, vía Las Tablas, en los Corregimiento Villa de Los Santos, La Villa de Los Santos terrenos del Hospital Anita Moreno Almacén de la Avenida Justo Arosemena, PH Provincia de Panamá, Distrito de Panamá, Corregimiento Licdo. Maximiliano Valdez 512-9850/51 Región Multiplaza, Local No. 4 de Calidonia, Ave. Justo Arosemena (Frente Escuela Metropolitana República de Venezuela) Almacén Regional Chorrera, Vía principal a Puerto Provincia de Panamá, Distrito de Chorrera, Corregimiento Licda. Lourdes Sánchez 254-8578 de Panamá Oeste Caimito, antiguo Hospital de Playa Leona, Vía principal hacia Puerto Caimito. Nicolás Solano, Corregimiento de Playa Leona. Almacén Regional Vía Jorge Velásquez (Locales Provincia de Panamá, Distrito de Chepo, Corregimiento de Licdo. Edgar Domínguez 6993-6181 de Panamá Este de Peter), Corregimiento de Chepo, Locales de Peter. Chepo Almacén Regional Plaza Princesa de Gales Panamá Norte, corregimiento de Ernesto Córdoba Licda. Yessica Simiti 6692-6175 de Panamá Norte Almacén Regional Los Andes Mall, piso 1, arriba Provincia de Panamá, Distrito de San Miguelito, Licdo. Abel Pedreschi 6313-8841 de San Miguelito de Megadepot Corregimiento de Amelia Dennis de Icaza Licda. Luz Pimentel 6641-5133 Almacén Regional Santiago, Calle 3era. Provincia de Veraguas, Distrito de Santiago, Licda. Massiel González 998-7483 de Veraguas Corregimiento de Santiago, Calle 3ra (Antiguo Hospital de Santiago) Almacén Regional Cartí, Carretera Llano Cartí Comarca Guna Yala, Distrito Guna Yala, Corregimiento Licda. Yaniketh Méndez 512-9442 de Guna Yala Narganá, Vía Carretera de Llano Cartí 6004-9196 Almacén Regional San Félix, frente al Hospital de Provincia de Chiriquí, Corregimiento de San Félix, Distrito Licda. Yazzury Corrales 6611-9920 de Ngobe Buglé Oriente Chiricano MINSA de San Félix, Calle Principal. ANEXO 13) DECRETO 249 - DISPOSICIÓN DE LOS DESECHOS FARMACÉUTICOS. No 26067 Gaceta Oficial Digital, lunes 23 de junio de 2008 1 REPÚBLICA DE PANAMÁ MINISTERIO DE SALUD DECRETO EJECUTIVO No. 249 (De tres de junio de 2008) Que dicta las normas sanitarias en materia de disposición final de los desechos farmacéuticos y químicos. LA MINISTRA DE SALUD, en uso de sus facultades constitucionales y legales, CONSIDERANDO: Que el Ministerio de Salud, mediante el Decreto de Gabinete 1 de 15 de enero de 1969, tiene a su cargo la determinación y conducción de la política de salud del Gobierno en el país, y le corresponde la supervisión y evaluación de todas las actividades que se realicen en el sector, en concordancia con la planificación de los recursos que se destinan o destinen al cuidado de la salud, tanto por las instituciones dependientes del Estado, como por las autónomas y semi-autónomas. Que el Decreto Ejecutivo 111 de 23 de junio de 1999 establece el reglamento para la gestión y manejo de los desechos sólidos procedentes de los establecimientos de salud, dentro de los cuales está incluido el tema de la disposición final de los desechos farmacéuticos y productos químicos. Que el Decreto Ejecutivo 105 de 15 de abril de 2003 modifica el Decreto Ejecutivo 178 de 2001, modificado por el Decreto Ejecutivo 319 de 2001, que reglamenta la Ley 1 de 2001, sobre medicamentos y otros productos para la salud humana, también ventila el tema de la disposición final de los productos farmacéuticos. Que se hace necesario contar con una norma específica que aborde en forma única, la disposición de los desechos farmacéuticos y desechos químicos, por la importancia de la materia objeto de regulación. DECRETA: Artículo 1. El presente Decreto dicta las normas en materia de disposición final de los desechos farmacéuticos y desechos químicos. Artículo 2. Para efectos del presente Decreto, se tendrán las siguientes definiciones: 1. Almacenamiento de productos no aptos para uso y consumo: Acumulación de los desechos en un lugar seguro, delimitado e identificado. 2. Desechos Farmacéuticos: Sustancias no aptas para el empleo con fines farmacéuticos y productos similares, una vez alcancen la fecha de vencimiento; se hayan deteriorados, adulterados o se comprueben sean falsificados y que hayan perdido su calidad; se haya alterado su integridad al ser sometidos a condiciones de almacenamiento inadecuadas o durante el transporte de los mismos; incumplimiento de las condiciones de almacenamiento, manejo y transporte consignados por el fabricante en el expediente de registro sanitario que reposa en la Dirección Nacional de Farmacia y Drogas del Ministerio de Salud. 3. Desechos Químicos: Sustancias o productos químicos con características de peligro como tóxicos, corrosivos, inflamables, reactivos, explosivos y citotóxicos. 4. Disposición final: Ubicación de los desechos en rellenos sanitarios u otro destino adecuado después de haber sido debidamente tratados. 5. Gestión: Conjunto de operaciones orientadas a garantizar la disposición final de los desechos. 6. Recolección: Colectar los desechos en forma segura y rápida para su almacenamiento y/o disposición final. 7. Segregación y/o Delimitación: Separar y seleccionar apropiadamente los desechos según la clasificación adoptada, desde el momento en que se originan. 8. Tratamiento: Procesos que eliminan o disminuyen las características de peligrosidad de los desechos antes de llevarlos al lugar de disposición final. Artículo 3. Los desechos farmacéuticos y químicos que hayan recibido un tratamiento físico y químico se consideran peligrosos, a menos que mediante pruebas se demuestre su inocuidad. Artículo 4. Los desechos farmacéuticos y químicos deben ser tratados con los métodos establecidos o declarados por el fabricante o productor, a través de su apoderado o representante. Artículo 5. La disposición final de los desechos farmacéuticos y productos químicos se efectuará atendiendo los métodos y procedimientos conforme a los lineamientos básicos dictados por el fabricante y autorizados por el Ministerio de Salud en forma escrita, con un inventario de los desechos, con personal calificado y de acuerdo a las medidas de higiene y seguridad ocupacional. No 26067 Gaceta Oficial Digital, lunes 23 de junio de 2008 2 Artículo 6. Los productos retirados del mercado deben ser identificados, clasificados y almacenados separadamente en un área segura e identificada, en espera de la orden de reexportación hacia el laboratorio fabricante o su destrucción en el país, según proceda, conjuntamente por la Dirección Nacional de Farmacia y Drogas y el Departamento de Calidad Sanitaria del Ambiente del Ministerio de Salud, de acuerdo con las disposiciones legales que rijan la materia y el procedimiento de destrucción específico del producto. Artículo 7. Las instituciones del sector salud deberán, al momento de confeccionar los pliegos de cargos para la adquisición de un producto terminado, producto en proceso, a granel, materia prima o cualquier otro insumo de uso para la salud humana, exigir la presentación del método o procedimiento de destrucción o disposición dictado por el fabricante. Artículo 8. El proveedor o distribuidor local, una vez tenga conocimiento de que su producto esté vencido o se compruebe que está deteriorado, debe retirarlo de donde se encuentre, para su disposición final. Esta situación debe ser del conocimiento de la Dirección Nacional de Farmacia y Drogas del Ministerio de Salud, tan pronto suceda. Artículo 9. El laboratorio fabricante y/o distribuidor estará en la obligación de incorporar al expediente de sus productos, copia de la correspondiente ficha técnica, que señale la disposición o destrucción de productos. Parágrafo: La obligación señalada en este artículo se aplica a los productos en trámite de obtención de registro sanitario por primera vez, renovaciones y a los que actualmente cuenten con registro sanitario vigente, a partir de sesenta (60) días calendario una vez entre en vigencia el presente Decreto. Artículo 10. Toda la información referente a un producto químico o farmacéutico debe estar en el idioma español o debidamente traducida, por traductor público autorizado. Artículo 11. Toda persona natural o jurídica que se dedique al expendio al por menor de productos químicos o farmacéuticos, deberá devolver los desechos de sus productos al proveedor correspondiente. Artículo 12. A partir del 1 de junio de 2008, todo distribuidor, proveedor y/o laboratorio fabricante deberá haber retirado del despacho al público cualquier producto farmacéutico o químico vencido o que tenga algún daño en su envoltura o envase. Esto deberá ser coordinado conjuntamente por la Dirección Nacional de Farmacia y Drogas y la Subdirección General de Salud Ambiental del Ministerio de Salud. Artículo 13. La disposición final de los desechos farmacéuticos y químicos deberá ser realizada por profesionales de la química, bioquímica, farmacia o de empresas especializadas en la materia. Los profesionales y las empresas a que se hace mención el presente artículo, deberán estar inscritas, para tales fines, en la Subdirección General de Salud Ambiental del Ministerio de Salud. Parágrafo: Para efectos de la aplicación del presente artículo, el Ministerio de Salud emitirá, mediante resolución, los requisitos para los profesionales y empresas que se dediquen a la disposición final de desechos farmacéuticos y químicos. Artículo Transitorio. El Ministerio de Salud y la Caja de Seguro Social designarán los funcionarios que avalarán los métodos adoptados para la disposición final de los productos farmacéuticos o químicos que a la fecha de entrada en vigencia del presente Decreto ya sean considerados desechos. Ambas instituciones procurarán efectuar las adquisiciones en base a una demanda real para minimizar así el volumen de desechos. Artículo 14. El presente Decreto empezará a regir a partir de su promulgación en la Gaceta Oficial y deroga cualquier disposición que le sea contraria. Dado en la ciudad de Panamá, a los tres días del mes de junio del dos mil ocho (2008). COMUNÍQUESE Y CÚMPLASE. MARTÍN TORRIJOS ESPINO Presidente de la República ROSARIO E. TURNER M. Ministra de Salud ANEXO 14) UBICACIÓN DE LOS SITIOS DESTINADOS PARA LA PLANTA DE TRATAMIENTO DE DSH. 1. Ubicación del Hospital Manuel Amador Guerrero-Región de Salud de Colón 2. Ubicación del Hospital Nicolás Solano-Región de Salud de Panamá Oeste. 3. Ubicación del Hospital Aquilino Tejeira-Región de Salud de Coclé.