Informe de Conocimiento Práctica Global de Salud, Nutrición y Población El incremento en el número de Cirugías Mayores Ambulatorias para reducir la lista de espera en Costa Rica Ana Lucia Rosado Valenzuela, Ashley Sheffel, Micaela Mussini, Ana Maria Lara Salinas, Laura Di Giorgio Agosto 2023 MENSAJES CLAVE: • Las cirugías mayores ambulatorias han mostrado ser modelos de atención costo-efectivos en comparación con las cirugías que requieren hospitalización - reducen los costos hospitalarios, posibilitan el enfoque de los recursos limitados para casos más graves, ayudan a reducir la lista de espera, y permiten que los pacientes se recuperen en casa eliminando el riesgo de infecciones nosocomiales. • La Caja Costarricense de Seguro Social aumentó progresivamente el porcentaje de cirugías mayores ambulatorias hasta ser más del 43% de las cirugías mayores realizadas en el sistema. • Con el aumento de cirugías mayores ambulatorias, Costa Rica redujo un 60% el tiempo (días) de espera para la realización de otras cirugías mayores. • La motivación por la reducción de la lista de espera, la comunicación y colaboración entre niveles de atención y centros implementadores, y la identificación y el aprovechamiento de infraestructura y recursos disponibles, han sido clave para el aumento de las cirugías mayores ambulatorias. • La implementación de cambios en la prestación de los servicios de salud puede presentar retos importantes por la estandarización de guías clínicas y la aprobación de los manuales operativos. Introducción reducción de la lista de espera, y al permitir que los pacientes se recuperen en casa eliminando el riesgo de En tan solo cinco años las Cirugías Mayores Ambulatorias infecciones nosocomiales. (3) (CMA) en Costa Rica pasaron de ser del 18% a más del 43% del total de las cirugías mayores realizadas por la Una de las mayores problemáticas que afronta la CCSS Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS), en seis son las listas de espera en el tercer nivel de atención, lo diagnósticos seleccionados (varicectomía, hernia, que, entre otras cosas, tiene grandes efectos en la salpingectomía, biopsia ósea, remoción de dispositivos judicialización de la salud. Sin embargo, Costa Rica ha óseo-sintéticos y colecistectomía laparoscópica).(1, 2) avanzado en la implementación de un programa de CMA Las CMA han aumentado su popularidad a nivel global al para mejorar la situación y lograr una atención oportuna ser un modelo de atención que ofrece beneficios en la a sus pacientes. (4) reducción de costos hospitalarios al evitar que los pacientes sean hospitalizados (y por tanto, ocupen una Al igual que en muchos otros países, en Costa Rica se ha cama hospitalaria), al ayudar a enfocar los recursos incrementado el renombre de las CMA. Una evaluación limitados para casos más graves, al posibilitar la realizada en el 2018 mostró que los registros históricos de la CCSS evidenciaban un aumento progresivo en estos Página 1 Informe de Conocimiento HNPGP procedimientos desde el año 2010 hasta el 2018. Estas hospitales del tercer nivel de atención comenzaron a cirugías se realizan principalmente en los 29 hospitales de realizar CMA. segundo y tercer nivel de la CCSS, y tan sólo en seis de ellos se concentra cerca del 50% de las CMA que se Posteriormente, en el 2001, y con el entusiasmo de realizan en la Institución.(2) Por otro lado, del total de generar un aumento en estos procesos de atención procedimientos que se encuentran en la lista de espera quirúrgicos, la CCSS seleccionó los procedimientos a ser quirúrgica de la CCSS, el 70% podría realizarse mediante realizados ambulatoriamente, las normas específicas CMA.(5) Lo que permite que las CMA sean un medio para su ejecución, y los reglamentos generales de los idóneo para la reducción en la lista de espera quirúrgica. establecimientos que decidieran implementarlas. Un año después de estas revisiones, se publicó la primera “Lista El acrecentamiento de CMA en la CCSS ha sido catalizado de Intervenciones Ambulatorias” de la Institución, siendo a través del Programa por Resultados (PxR), un actualizada tres años después. Consecutivamente, en el instrumento financiero del Banco Mundial que incentiva 2004, se generó un proyecto de fortalecimiento y el logro de objetivos y metas estratégicas de programas modernización del sector salud que impulsaba todas las en los que los gobiernos intentan mejorar el uso de los soluciones ambulatorias. Además, en el 2006, se incluyó gastos públicos generales o mejorar su desempeño un indicador de evaluación de las CMA en los utilizando sus propios procesos e instituciones. En Costa Compromisos de Gestión de la CCSS. (2, 7) Rica este programa se desarrolló entre el 2016-2023 para el Fortalecimiento del Seguro Universal de Salud. Sus Hasta entonces, los hospitales que realizaban CMA en objetivos iniciales incluyeron el modernizar y fortalecer la Costa Rica lo hacían bajo sus propios manuales internos y red de atención primaria de salud, mejorar la calidad de sin una guía institucional. Motivo por lo cual, en el 2015, los servicios, aumentar la cobertura de la población, y la Gerencia Médica generó el Plan para el Fortalecimiento lograr que la red tuviera mayor capacidad de prevención, Institucional de la Cirugía Ambulatoria. Sin embargo, más diagnóstico temprano y control de las enfermedades trabajo es necesario para implementarlo de manera relevantes para el perfil epidemiológico local, nacional y coordinada e integral, ya que aún persiste la necesidad regional. Además, también fue objetivo mejorar la de institucionalización de un programa de CMA. (5) eficiencia institucional y financiera de la CCSS.(1) Además, el incremento de las CMA fue posible por el Las Cirugías Mayores Ambulatorias ante aprovechamiento de algunos facilitadores que el Programa por Resultados permitieron su adecuado desarrollo y al esfuerzo que se sigue realizando en la CCSS por sobrellevar las barreras y Una de las prioridades establecidas en la planeación del retos encontrados en el camino. Este informe de PxR en el 2016, fue el aumento de CMA para reducir la conocimiento es parte de una serie más amplia de lista de espera en cirugías. La CCSS define a las CMA como informes de conocimiento desarrollados por el Banco los procedimientos con ingreso y egreso en menos de 24 Mundial sobre el PxR en Costa Rica. Este informe tiene horas.(5) Lo cual, evita la hospitalización del paciente y la como objetivo describir facilitadores, retos y principales ocupación de una cama hospitalaria reduciendo entonces lecciones aprendidas durante la iniciativa de aumento de la lista de espera y mejorando el modelo de atención de CMA para reducción de la lista de espera, con el objetivo salud y la reducción de costos hospitalarios.(1) Estos de ofrecer aportaciones importantes para otros países objetivos se vincularon al Indicador Ligado al Desembolso interesados en implementar programas similares. #1 (ILD 1) del PxR: “Porcentaje de cirugías mayores de la lista prioritaria realizadas en forma ambulatoria según las Antecedentes directrices institucionales de la CCSS”. Inicialmente, este indicador se cumpliría si a los cinco años las CMA llegaban En 1985 se comenzaron a implementar los primeros a ser al menos el 43% del total de las cirugías mayores procedimientos de CMA en Costa Rica. Su iniciación fue realizadas en la Institución. Por otro lado, los resultado del interés del personal de salud de los procedimientos acordados como prioritarios para hospitales en implementar métodos innovadores que medirse dentro de este indicador fueron: habían aprendido en su formación en el extranjero. (6) El 1. Varisectomía primer hospital en implementarlas fue el Hospital 2. Hernioplastía México. Siguiendo a este hospital pionero, algunos otros Página 2 Informe de Conocimiento HNPGP • 3. Remoción de material osteo-sintético y procedimientos. Este llamado permitió que los 4. Biopsia ósea hospitales que ya implementaban CMA, desde hace 5. Salpingectomía décadas, encontraran las vías adecuadas para 6. Colecistectomía laparoscópica incrementarlas aún más y que los hospitales que tenían bajo número de estas aumentaran poco a poco su A través del impulso del PxR, y con el interés precedente proporción. Para lograrlo, todos los hospitales tenían a su de algunos hospitales de la CCSS, se generó una nueva alcance la orientación y apoyo técnico de la Comisión de intención de incrementar las CMA. Para lograrlo, en julio Cirugía Mayor Ambulatoria, si lo solicitaban. del 2017 se conformó la Comisión de Cirugía Mayor Ambulatoria, para reanudar lo establecido en el Plan de A su vez, existió una colaboración innovadora entre Fortalecimiento Institucional de la Cirugía Ambulatoria diferentes niveles de atención en algunas de las siete publicado en 2015. En consecuencia, la Comisión se Redes Integradas de Prestación de Servicios de Salud encargó de elaborar documentos estratégicos y técnicos (RIPSS), que son las redes en las que descentraliza la para el avance del plan (5): prestación de los servicios de la Institución. En todo el - Manual Operativo para la Implementación de un sistema de la CCSS existen cuatro Centros de Atención Programa de Cirugía Ambulatoria. Integral en Salud (CAIS). Estas unidades de salud forman - Plan de Trabajo para Fortalecer en el Ámbito parte del primer nivel de atención y cuentan con servicios Institucional la Cirugía Ambulatoria. especializados y capacidad instalada (salas de operación - Taller de Socialización del Manual Operativo. y personal de salud) para la realización de - Encuesta de Diagnóstico de Condiciones Generales procedimientos ambulatorios. Debido a ello, las RIPSS para la Implementación de Programa de Cirugía que cuentan con un CAIS en su territorio generaron Ambulatoria. acuerdos y colaboraciones para transferir procedimientos ambulatorios desde los hospitales hacia El Manual Operativo se presentó ante la Gerencia Médica los CASI, para aprovechar esta capacidad instalada. de la CCSS en noviembre del 2018 pero todavía no se ha EL CUMPLIMIENTO DE LOS INDICADORES DE LA aprobado, limitando la implementación estandarizada INTERVENCIÓN del programa a nivel institucional. En cambio, los hospitales y centros de salud implementadores han En el 2013, el porcentaje de los procedimientos de CMA progresado con el desarrollo del ILD 1, a través de prioritarios dentro del PxR reunían sólo el 18% de todas grandes esfuerzos individuales. A su vez, con el objetivo las cirugías mayores. Tan solo 5 años después, en el 2018, común de reducir la lista de espera, también ha existido se logró incrementar dicho porcentaje por encima del colaboración con la Unidad Técnica de Listas de Espera objetivo del 43% establecido como parte del PxR. Con (UTLE), instancia técnica adscrita a la Gerencia Médica de ello, la CCSS logró el cumplimiento del indicador la CCSS, que analiza y da seguimiento a los datos acordado, en conjunto con el Banco Mundial, al inicio del estadísticos sobre la lista de espera en toda la Institución programa. (cirugías, procedimientos y consulta externa), además, cuenta con presupuesto asignado para implementar Además, existe un indicador intermedio que es de gran modalidades de resolución que las mejoren. interés para este proyecto, la disminución en la lista de espera en cirugías de reemplazo de cadera y de rodilla. Planeación Estratégica e Implementación Este indicador permitió la medición de uno de los La guía técnica y el seguimiento para el incremento de las principales objetivos de las CMA, mejorar la eficiencia y CMA es realizado por la Comisión de Cirugía Mayor disminuir tiempos de espera en la atención. En el 2015 la Ambulatoria.(5) La implementación de estas cirugías se espera para una cirugía de rodilla o cadera era de 1.032 realizó en los 29 hospitales y en algunos centros de días. Gracias a los incrementos en la CMA, y a otros primer nivel de atención del sistema. Los hospitales han programas de eficiencia hospitalaria implementados por sido claves en el incremento de la proporción de las CMA. la CCSS (por ejemplo, el programa de cirugías vespertinas, El principal motivo, para que ellos lograran este cambio cirugías que se realizan fuera del horario ordinario de positivo, fue un llamado a la acción institucional por trabajo para eficientizar el uso de la capacidad instalada), reducir las largas listas de espera en diferentes servicios este indicador bajó en un 60% al 2018, reduciéndose la Página 3 Informe de Conocimiento HNPGP espera a 422 días; una meta que superó ampliamente el aprovechando no sólo la infraestructura, si no el personal objetivo original establecido de una reducción del disponible en ellos.(6) 35%.(1, 8) Existencia de un expediente digital en salud: En el 2018 Por otro lado, aunque aún no se han hecho evaluaciones se completó la integración del Expediente Digital Único institucionales, algunas unidades han realizado encuestas en Salud (EDUS) en todos los hospitales de la CCSS. Un de satisfacción a sus pacientes de CMA y las respuestas componente dentro del EDUS es el sistema EDUS-ARCA, sobre su atención han sido positivas. (6) que permite el seguimiento virtual al historial clínico y quirúrgico de los pacientes desde cualquier centro de FACILITADORES salud. Esta portabilidad de la información entre niveles de atención es vital en procesos ambulatorios ya que El aumento de las CMA se logró en parte por la correcta permite que el expediente clínico sea trazable a lo largo conjunción de algunos factores específicos. del continuo de atención ambulatoria. Atención oportuna como prioridad institucional para la Ser un objetivo del PxR: El aumento de las CMA fue uno CCSS: Existe un gran interés y compromiso institucional de los indicadores impulsados a través del PxR, de común en la reducción en la lista de espera. Derivado de ello, acuerdo entre la CCSS y el Banco Mundial. Con ello se esta prioridad se ha integrado a los Planes Estratégicos logró que las acciones establecidas estén siendo efectivas Institucionales, y se han creado planes de acción (por para alcanzar las metas proyectadas en la reducción de la ejemplo, el Plan de Atención Oportuna) y departamentos lista de espera a través de las CMA. encargados de implementar proyectos (como la UTLE) para reducir dichos tiempos.(4, 9, 10, 11) Todo esto se convierte en una gran plataforma catalizadora para las CMA. Creación de una comisión específica: La creación de la Comisión de Cirugía Mayor Ambulatoria permitió el avance en los acuerdos necesarios para la generación de documentos clave para avanzar en la institucionalización de las CMA, la comunicación y el seguimiento de los indicadores prioritarios en los hospitales, así como la Imagen 1. Centro de Atención Integral en Salud en la capacitación y tutoría en los centros de salud que lo población de Desamparados. Créditos: Soto, Adrián. (12) requirieran. (6) Trabajo en Redes: La CCSS descentraliza la gestión de los RETOS ENCONTRADOS servicios de salud a las siete RIPSS que la integran. En El avance institucional para incrementar la proporción de cada una de ellas ha existido un activo canal de las CMA ha presentado algunas barreras que continúan comunicación entre la Gerencia Médica, los directores de trabajándose hasta ahora. las RIPSS, los hospitales y centros de salud, para Gobernanza y liderazgo: A pesar de que la CCSS ha incentivar el aumento de las CMA. (9) Además, se ha mostrado un gran interés en el tema de la atención generado esta importante colaboración para la oportuna de los pacientes, la falta de una instancia transferencia de pacientes que se encuentran en espera técnica responsable para la implementación de una cirugía en los hospitales hacia los CAIS, para estandarizada del proyecto en los centros de salud ha mejorar la lista de espera. dado lugar a funciones y responsabilidades poco claras. Aprovechamiento de capacidad instalada: Las salas Las acciones se encuentran divididas entre la Comisión y quirúrgicas de los CAIS habían sido creadas originalmente la UTLE. (5) para la atención de nacimientos bajo parto vaginal o Burocracias e ineficiencias administrativas: Los tiempos cesárea, pero la demanda de uso para esos fines ha sido de aprobación del Manual Operativo han sido muy largos baja. Los hospitales vieron esta oportunidad para debido a burocracias internas.(13) Proceso que se transferir y realizar sus CMA en esos centros, intensificó con la disrupción por la pandemia de COVID- 19. Este retraso ha limitado la potencial Página 4 Informe de Conocimiento HNPGP • institucionalización y estandarización del programa de Resistencia al cambio: Al inicio, algunos médicos CMA en la CCSS que incluyen el marco normativo, la mostraron resistencia a la ejecución del modelo de estructura organizada, la programación de cirugías y los atención ambulatorio por temor y desconocimiento de mecanismos de control, entre otros. (5) este. Esta resistencia fue disminuyendo al notar casos de éxito de CMA y por la solicitud de los pacientes por ser Implementación independiente: Los hospitales atendidos ambulatoriamente. Además de atestiguar la implementan sus programas de CMA de manera experiencia positiva en su implementación y los independiente, a falta de la estandarización institucional. beneficios de generar más capacidad en el sistema de A pesar de que esto permitió a los hospitales explorar salud costarricense. enfoques innovadores de los que la Institución podría aprender, también ha generado diferencias en la Avance rápido en las tecnologías y actualización de proporción de CMA realizadas por los hospitales. Uno de procedimientos eligibles como CMA: Debido al gran los motivos de esta diferencia es la disponibilidad de avance tecnológico en cirugías, los procedimientos a ser recursos en cada uno de ellos. La institucionalización de realizados bajo CMA y las guías clínicas necesarias para su un programa de CMA será importante para nivelar estas ejecución cambian rápidamente.(14) Debido a ello, la diferencias entre hospitales y asegurar los mismos lista de procedimientos autorizados para realizarse bajo estándares y procesos, de acuerdo con el contexto local. CMA se tiene que actualizar constantemente. Su última actualización se realizó en el año 2004. Es por lo tanto Diferencias regionales: Aunque exista voluntad de que el importante tener un sistema rutinario de actualización. porcentaje de CMA aumente en todos los hospitales, la realidad contextual y la variabilidad en los recursos COVID-19: La pandemia de COVID-19 generó disponibles (ubicación en zonas rurales y de menos interrupción en la prestación de servicios a nivel presupuesto) lo dificulta. Por ejemplo, existen centros hospitalario y administrativo.(15) Por lo cual, los procesos que no cuentan con acceso oportuno a equipo médico de aprobaciones pendientes sobre el Manual Operativo y especializado en caso de que se presente alguna el incremento acelerado de las CMA se pausó por unos complicación postquirúrgica.(14) Por lo que estos dos años. Afortunadamente, los procesos administrativos establecimientos presentan más desafíos en la y clínicos se están reactivando. implementación y un mayor miedo por el personal de EL CAMINO POR SEGUIR Y LAS BRECHAS POR salud a la realización de CMA. Es por lo tanto importante CERRAR recordar que la implementación de la CMA necesita adaptarse al contexto local. Los próximos pasos, para que la CCSS avance en las CMA de manera institucional, incluyen la aprobación del Recursos humanos limitados: La limitación en el número Manual Operativo y la generación de un sistema de rutina de recursos humanos necesarios para la realización de para la actualización de la lista de procedimientos. Con CMA ha sido una de las principales barreras para reducir ello, se podrán implementar las cirugías mayores la lista de espera. Además de que la distribución es ambulatorias de manera más estandarizada en toda la inequitativa entre las diferentes unidades del país. A Institución. Este progreso permitiría la expansión de pesar de ello, se están estableciendo programas para estos procedimientos a otros centros de salud de primer mejorar la distribución equitativa del personal de salud o segundo nivel, como se ha logrado en los CAIS. Por otro en áreas con mayor rezago y el aprovechamiento de la lado, y con el fin de seguir mejorando la provisión de los infraestructura disponible en otros establecimientos. servicios, se pretende evaluar el impacto de las CMA en Estandarización de guías clínicas: Al inicio, el proceso de la eficiencia hospitalaria (por ejemplo, en la reducción de acuerdo para estructurar las guías clínicas para elección costos hospitalarios) y la satisfacción de los pacientes. de pacientes y los procedimientos seleccionados para El cuadro 1 resume algunas de las lecciones aprendidas CMA fueron complicados. El reto principal fue la en esta iniciativa de aumento de CMA en la CCSS, para diversidad en el criterio clínico entre los profesionales de que estas puedan servir de guía para otras instituciones salud. Afortunadamente, esto se resolvió gracias a la o sistemas que deseen implementar un programa similar. creación de la Comisión de CMA, que favoreció la discusión y el acuerdo de las guías. La CCSS continuará avanzando en su camino hacia la mejora de la eficiencia hospitalaria, al crecer su red de Página 5 Informe de Conocimiento HNPGP implementación de CMA en todo el sistema. Estos y sobre todo, la mejora de la satisfacción de los usuarios avances a futuro traerán mayor reducción en costos y de los servicios de salud. lista de espera, mejor utilización de camas hospitalarias, Cuadro 1. Lecciones aprendidas • Las CMA son uno de los modelos de atención que ha permitido la exitosa disminución de la lista de espera quirúrgica en la Caja Costarricense de Seguro Social. • Obtener la voluntad política y el respaldo de los altos directivos de la Institución es importante para priorizar las acciones para el aumento de las CMA y para agilizar los procesos de aprobación de manuales y guía de implementación. • Permitir que los hospitales implementaran diferentes enfoques para aumentar la CMA logró que la Institución conociera diversas formas de aplicación de los principales ejecutores. • Para garantizar un sistema equitativo, es necesario un proceso de estandarización institucional que contemple las diferencias contextuales por regiones. • La colaboración entre diferentes niveles de atención en los contextos regionales permitió un aprovechamiento de la capacidad instalada para el aumento de la proporción de CMA. • El modelo de colaboración y transferencia de cirugías ambulatorias entre niveles de atención ha sido tan exitoso que para el futuro aumento de la proporción de las CMA se buscarán los medios necesarios para su implementación a nivel nacional. Los Informes de Conocimiento sobre Salud, Nutrición y Población del Banco Mundial son una referencia rápida sobre aspectos esenciales de temas específicos relacionados con SNP que resumen nuevos hallazgos e información. Éstos pueden destacar un problema y las intervenciones clave que han demostrado ser eficaces en la mejora de la salud, o difundir nuevos conocimientos y lecciones aprendidas de las regiones. Para más información sobre el tema, visite: www.worldbank.org/health. El generoso respaldo financiero para esta serie de Informes de Conocimiento fue posible gracias al Fondo Fiduciario Access Accelerated. Página 6 Informe de Conocimiento HNPGP • Referencias 1. The World Bank. Program Appraisal Document for a Strengthening Universal Health Insurance in Costa Rica. Program-for-Results. 2016. 2. Bronstein Krausz LD. Reporte de Verficación: Indicador ligado al desembolso #1/Hito 1: Aumento de cirugías mayores en entornos ambulatorios Organización Panamericana de la Salud; 2018. 3. 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